PDF - Solunum Hastalıkları

Postural Değişikliklerin Plevral Sıvılarda
Light Kriterleri ve Albümin
Gradienti Üzerine Etkisi
Feza UĞURMAN*, Metin TAHHAN*, Nurcihan ARSLANTAŞ**, Gülnur ÖNDE*, Belgin SAMURKAŞOĞLU*
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, ANKARA
** Alanya Devlet Hastanesi, ALANYA
ÖZET
Plevral sıvıların ayırıcı tanısında ilk aşama, sıvının transuda-eksuda ayrımının yapılmasıdır. Bazı yayınlarda, bu konuda kullanılan biyokimyasal testlerin hastanın postürü ile değişiklik gösterdiği öne sürülmektedir. Biz bu amaçla, Light kriterlerine göre 25 eksuda ve 14 transudalı toplam 39 plevral sıvılı hastada, oturur ve yatar durumlarda plevral sıvı total protein,
albümin, LDH ve glukoz değerlerini karşılaştırdık. postural değişiklikler ile bu parametrelerin ortalamalarının anlamlı olarak değişmediğini saptadık. Ancak oturur durumda sınırda eksuda özelliği gösteren iki hastamızda sıvı özellikleri, yatar durumda transudaya döndü. Sonuç olarak biz, postural değişikliklerin Light kriterleri ve albümin gradienti üzerinde belirgin
bir etkisi olmadığı sonucuna vardık. Ama iki hastamızda görülen eksuda-transuda dönüşümü, bize, sınırda eksuda ya da
transuda özelliğindeki hastalar için durumun yeni çalışmalarla değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
ANAHTAR KELİMELER: Plevral sıvı, postural değişiklik, transuda, eksuda, Light kriterleri, albümin gradienti
SUMMARY
EFFECT OF POSTURAL CHANGES ON LIGHT CRITERIA AND ALBUMIN GRADIENT OF PLEURAL EFFUSIONS
First step in the differantial diagnosis of pleural fluids is discriminating exudates from transudates. In the literature, it is
postulated that some biochemical tests used for this purpose can be effected by patient posture. Pleural fluid total protein, albumin, LDH and glucose levels of 39 patients, 25 with exudative and 14 with transudative effusions were eveluated in supine and upright positions. The median value of this parameters did not change significantly by posture. For
two of the patients of which the fluid properties exhibitited on exudative property at boundary in upright position has
turn over to transudate in supine position. As a result, we concluded posture difference did not make any significant effect on Light criteria and albumin gradient. However new evaluations must be made to discriminate exudates and transudates, when our two patients are considered.
KEY WORDS: Pleural effusion, postural changes, transudates, exudates, Light criteria, albumin gradient
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 13-16
13
Uğurman F, Tahhan M, Arslantaş N, Önde G, Samurkaşoğlu B.
GİRİŞ
Günümüzün tanıya yönelik tüm girişimsel olanaklarına rağmen bile, plevral sıvı ile karşılaşan klinisyen, kendisini tanısal bir bilinmezin ortasında bulmaktadır. Bu sorunun çözümünde ilk aşama ise, sıvının transuda mı yoksa eksuda mı olduğunun anlaşılmasıdır. Transuda-eksuda ayrımında Light kriterlerine ek olarak, son yıllarda serum-plevral sıvı
albümin gradienti, plevral sıvı serum bilirübin oranı, plevral sıvı total kolesterol konsantrasyonu gibi
değişik biyokimyasal parametreler tanımlanmıştır
(1-5). Transudatif sıvılar genelde damar içi hidrostatik basınçta artma ya da onkotik basınçta azalma
sonucunda ortaya çıkar ve çoğu kez akciğer dışında bir patolojinin varlığına işaret eder. Oysa birçok
eksudatif sıvıda neden, plevral inflamasyon ya da
drenaj bozukluğudur ve çoğu zaman toraks içi ile
ilgili kompleks bir oluşum mekanizmasının varlığını
gösterir. Bu yüzden, sıvının transuda ya da eksuda
olduğunu belirleyen parametrelerin torasentez yapıldığı sırada vücut postüründen etkilenip etkilenmedikleri, eğer etkileniyorsa bu etkinin yönünün
bilinmesi ve hastaya en uygun postürün verilmesi,
klinisyen için önem taşımaktadır. Biz de postural
değişikliğin, transuda-eksuda ayrımında sık olarak
kullanılan Light kriterleri ve albümin gradienti üzerine etkisi olup olmadığını araştırmak amacıyla bu
çalışmayı planladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya 1995-1996 yılları arasında Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Cerrahi Merkezi’nde yatarak tedavi gören 39 hasta dahil edildi. Light kriterleri
esas alınarak gruplandırıldığında 25 hasta eksuda,
14 hastanın sıvısı ise transuda özelliğindeydi. Eksudatif sıvılı hastaların 12’sinde malign sıvı (4 mezotelyoma, 6 bronş karsinomu, 2 malign epitelyal tümör), 4’ünde parapnömonik sıvı, 4’ünde tüberküloz plörit, 4 hastada kronik fibrinöz plörit (3’ünde
etyoloji bulunamadı, diğer hastada kronik böbrek
yetmezliğine bağlandı) ve 1 hastada aort ve mitral
kapak yetmezliği ile beraber kalp yetmezliği (bu sıvının eksudatif özelliği uzun süredir beklemiş olmasına bağlandı) vardı. Transudatif sıvısı olan hastaların ise 12’sinde konjestif kalp yetmezliği (KKY), birinde nefrotik sendrom ve bir hastada ise atelektazi yapan bronş karsinomu saptandı.
Atelektaziye bağlı transudatif sıvısı olan hasta dışında, tüm malign hastalarda tanı kapalı ya da torakos14
kopik biyopsiler veya sitolojik inceleme ile konuldu.
Tüberküloz ve kronik fibrinöz plöritli hastaların tanıları kapalı iğne biyopsileri ile konulurken, parapnömonik sıvısı olan hastaların tanıları klinik ve sıvı özelliklerine ve sıvının tedavi ile gerilemesine bakılarak
konuldu. Kalp yetmezliklerinin ve nefrotik sendromun tanısına da klinik ve laboratuvar bulgulara dayanılarak varıldı. Atelektaziye bağlı transudatif sıvının tanısı ise, bronkoskopik olarak ana bronşu tam
oblitere eden lezyonun saptanması ve transuda yapan diğer nedenlerin ekarte edilmesi ile konuldu.
Hastaların tümünde postero-anterior ve lateral grafiler alındı. Bu grafilerin ve sıvının az olduğu durumlarda ultrasonografinin eşliğinde torasentez yeri işaretlendikten sonra, tüm hastalar 30 dakika
oturtularak bekletilip, torasentez yapıldı ve kan örneği alındı. Bu işlemi takiben, hastalar yine 30 dakika sırt üstü yatırılarak bekletildi ve sonra kaldırılıp,
hemen aynı yerden tekrar torasentez yapıldı.
Elde edilen veriler, SPSS paket istatistik programı
aracılığı ile ve iki bağımlı değişken arasındaki farkın
önemlilik testi (paired t-test) kullanılarak değerlendirildi. Anlamlılık düzeyi 0.05’in altı olarak kabul
edildi.
SONUÇLAR
Hastalarımızın 30’u erkek ve 9’u kadındı. Yaş ortalamaları 54.4 ± 2.8 yıl olarak bulundu. Eksuda grubunda yaş ortalaması 54.8 ± 3.2 yıl, transuda grubunda ise 54.7 ± 5.2 yıl idi ve fark istatistiksel olarak anlamsızdı (p> 0.05). Değişkenlerin ortalamaları, bütün hastalar için, ayrıca eksuda ve transuda
gruplar için Tablo 1, 2 ve 3’te belirtilmektedir.
Hastalarımızın tümünde oturur ve yatar durumda,
plevral sıvı protein, albümin, LDH ve glukoz düzeyleri, serum-plevral sıvı albümin gradienti, plevral sıvı-serum total protein ve LDH oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık izlenmedi (p>
0.05). Bu durum transuda ve eksuda grupları ayrı
ayrı olarak ele alındığında da değişmedi.
Değişken ortalamalarının vücut postüründen etkilenmemelerine rağmen, oturur pozisyondayken
eksuda özellikleri gösteren iki hastanın, yatar pozisyonda transudaya döndüğü izlendi. Bu hastalardan
birisi, hem tüberküloz plöriti hem de KKY’i olan ve
oturur durumdayken dahi sadece protein oranı açısından sınırda eksuda özelliği gösteren (0.516)
hastaydı. Bu oranın yatar durumda düşmesi ile
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 13-16
Postural Değişikliklerin Plevral Sıvılarda Light Kriterleri ve
Albümin Gradienti Üzerine Etkisi
Tablo 1. Tüm hastaların sıvılarında ortalama değerler (n= 39).
Oturur
Yatar
Total protein
3.32 ± 0.21
3.3 ± 0.21
LDH
158.6 ± 22.1
156.1 ± 22.8
Albümin
1.56 ± 0.1
1.6 ± 0.98
P/S protein oranı
0.52 ± 0.03
0.52 ± 0.03
P/S LDH oranı
0.72 ± 0.11
1.34 ± 0.63
Albümin gradienti
1.36 ± 0.12
1.34 ± 0.12
Glukoz
104 ± 12.1
105.2 ± 11.2
Tablo 2. Eksudatif sıvılarda ortalama değerler (n= 25).
Oturur
Yatar
Total protein
4.10 ± 0.15
4.06 ± 0.17
LDH
209 ± 29.9
209.5 ± 30.4
Albümin
2.84 ± 0.11
1.86 ± 0.98
P/S protein oranı
0.639 ± 0.02
0.644 ± 0.02
P/S LDH oranı
0.98 ± 0.15
1.95 ± 0.97
Albümin gradienti
0.93 ± 0.09
0.93 ± 0.1
92 ± 15.8
93.4 ± 14.3
Glukoz
Tablo 3. Transudatif sıvılarda ortalama değerler (n= 14).
Oturur
Yatar
Total protein
1.92 ± 0.18
1.94 ± 0.18
LDH
67.7 ± 7.7
6.07 ± 9.9
Albümin
1.03 ± 0.12
1.09 ± 0.12
P/S protein oranı
0.29 ± 0.03
0.31 ± 0.03
P/S LDH oranı
0.26 ± 0.04
0.24 ± 0.04
Albümin gradienti
2.13 ± 0.15
2.08 ± 0.15
Glukoz
126.7 ± 17.4
126.3 ± 17
(0.446) sıvı transudaya dönmüştü. Diğer hasta,
uzun süreli aort ve mitral kapak yetmezliği ve KKY’i
olan hastaydı. Bu hasta oturur durumdayken yalnız
LDH oranı açısından (0.63) sınırda eksuda özellikleri gösterirken, yatarken oranın düşmesi (0.44) sonucunda transudaya dönmüştü.
Hastalarımızın hiçbirisinde torasenteze bağlı bir
komplikasyon gelişmedi.
TARTIŞMA
Light kriterleri (plevral sıvı/serum protein oranının
0.5’in, plevral sıvı/serum LDH oranının 0.6’nın üze-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 13-16
rinde ve plevral sıvı LDH’ının, kan için verilen normal laboratuvar aralığının üst değerinin 2/3’ünden
fazla olması; bu üç kriterden bir tanesinin bulunmasının sıvıyı eksuda grubuna sokması) 1972 yılından bu yana transuda-eksuda ayrımında kullanılmaktadır (1). Albümin gradienti ise (serum albümin-plevral sıvı albümin farkının 1.2’den büyük olmasının transudayı göstermesi) daha sonradan kullanıma girmiştir (2). Hastanın postürü ile bağlantılı
olarak bu kriterlerin değişmesi klinisyeni farklı yönlendirebileceği için, böyle bir değişimin olup olmadığının araştırılması önemlidir.
15
Uğurman F, Tahhan M, Arslantaş N, Önde G, Samurkaşoğlu B.
Brandsetter ve arkadaşları, 14 plevral sıvı örneği ile
yaptıkları çalışmalarında, oturur durumdaki sıvıların protein ve LDH konsantrasyonunu, yatar pozisyondaki düzeylere göre anlamlı olarak yüksek bulmuşlardır. Bu farklılığı ağır moleküllerin oturur durumda yerçekimi etkisi ile çökmeleri ile açıklamışlardır. Bu çalışmalarında glukoz düzeylerinde pozisyonla anlamlı değişiklik saptamamışlar ve bu durumu da glukozun molekül ağırlığının düşük olması
(180 dalton) ve yerçekimi etkisi ile çökmemesi şeklinde açıklamışlardır. Sonuç olarak, yatar durumdaki hastaların sınırda transuda özelliğindeki sıvılarının, oturur durumda eksudaya dönebileceklerine
işaret etmişlerdir (6).
Daha sonra yapılan çalışmalarda ise, bu sonuçlar
desteklenmemiştir. Görgüner ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, postural değişiklikler ile biyokimyasal
parametrelerin değişmediğini saptamışlardır (7).
Benzer bir diğer çalışma da Akçay ve Türktaş’tan
gelmiştir. Bu çalışmada da total protein, albümin,
LDH, kolesterol, trigliserid, alkalen fosfataz, pH, total bilirübin, beyaz küre ve kırmızı küre değerlerinin
postür ile değişmedikleri gösterilmiştir (8).
Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edildi.
Ne total olarak tüm hastalarda, ne de eksuda ve
transuda gruplarında, ortalama değerlerde bir anlamlı fark saptanamadı. Buna rağmen, çalışmamızda oturur durumdayken sınırda eksuda özellikleri
gösteren iki hastanın, yatar durumda transudaya
döndükleri gözlendi. Bu iki hastada da benzer tanısal sorunları olan oturur durumda sınırda eksuda
özellikleri gösteren hastalardı. Hastalarımızdan birisi KKY’ne ek olarak tüberküloz plöriti olan bir hastaydı. Diğer hastanın KKY’ne bağlı uzun süredir sıvısı vardı ve belirgin kalp yetmezliği bulguları olmasına rağmen eksudatif sıvısı ile tanının kesinleştirilmesi için ileri araştırma yöntemlerine başvurulmak zorunda kalındı.
Transuda-eksuda ayrımında en büyük sorun, klinik
ve radyolojik olarak net bir ayrımın yapılamadığı
hastalarda ve sıvı özellikleri olarak sınırda transuda
ya da eksudalı hastalarda yaşanmaktadır. Aksine,
total protein veya LDH değerleri belirgin olarak
yüksek ya da düşük olan olgularda, eğer klinik ve
radyolojik bir karışıklık ta yoksa, tanısal sorun zaten
yoktur. Biyokimyasal parametrelerin belirgin biçimde yüksek ya da düşük olduğu bu olgularda, pozisyonla birlikte hastaların grup değiştirmeleri de bek16
lenmez. Brandsetter ve arkadaşları (6); çalışmalarında, gruplar arasında değişken ortalamalarının
anlamlı olarak pozisyondan etkilendiklerini saptamış, yine de sonuç cümlelerinde, bu anlamlı sonuçlara rağmen postürün eksuda-transuda dönüşümünde ciddi bir şekilde etkili olmadığına, ancak
sınırda olgularda anlamlı olabileceğine inandıklarına dikkat çekmişlerdir. Akçay ve Türktaş’ın çalışmasında ise, bizim çalışmamıza benzer şekilde değişken ortalamalarında fark tespit edilememiştir. Ancak bu çalışmada, hastaların eksuda-transuda dönüşümü gösterip göstermedikleri belirtilmemiştir.
Sonuç olarak biz, yukarıda anlatılan sebeplerden
dolayı, sınırda eksuda ya da transuda gruplarının
her biyokimyasal parametre için ayrı ayrı tanımlanıp, bu şekilde daha homojen gruplarla yapılacak
yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu, iki vakamızda
gözlenen bu değişimin tesadüfi olup olmadığının
ancak bu şekilde belirlenebileceğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Light RW, Mac Gregor MI, Luchsinger PC, Ball WC. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates
and exudates. Ann Intern Med 1972;77:507-13.
2. Roth B, O’Meara TF, Cragun WH. The serum effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusion.
Chest 1990;99:1097-102.
3. Agarwal S, Guleria R, Jande JN, Misra A. Pleural fluid
cholesterol in differentiating transudative from exudative pleural effusions. Chest 1995;108:192.
4. Meisel S, Shamiss A, Thaler M et al. Pleural fluid to serum bilirubin concentration ratio for the separation of
transudates from exudates. Chest 1990;98:141-4.
5. Burgess L, Maritz F, Taljaard FF. Comparative analysis of
the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995;
107:1604-9.
6. Brandsetter MD, Velazquez V, Viejo C, Karetzky M. Postural changes in pleural constituents. Chest 1994;105:
1458-61.
7. Görgüner M, Bektaş Y, Mirici A ve ark. Plevral efüzyonlarda transuda-eksuda ayrımında postürel değişikliklerin
etkisi. Toraks Derneği 1. Yıllık Kongresi Bildiri Özet Kitabı 6-10 Mayıs Nevşehir: 1996;41.
8. Akçay Ş, Türktaş H. Plevral efüzyonlarda postural değişikliklerin transuda-eksuda ayırımında etkisinin değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999;10:66-71.
Yazışma Adresi
Feza UĞURMAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Merkezi
Keçiören/ANKARA
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 13-16