Olgu Sunumu / Case Report

Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 79–81
ISSN 1300-2961
Olgu Sunumu / Case Report
İzole Tüberküloz Epididimit Olgu Sunumu
A Case of Isolated Tuberculous Epididymitis
Filiz Çimen1, Dilek Saka1, Ebru Ünsal1, Mine Önal1, Taner Ceylan2, Şükran Atikcan1, Mihriban Öğretensoy1
1
2
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Yenimahalle Devlet Hastanesi, Üroloji, Ankara
Geliş Tarihi: 17 Haziran 2013
Kabul Tarihi: 26 Eylül 2013
Özet
Abstract
Tüberküloz her organı etkileyebilen bir hastalıktır. Sıklıkla akciğer tüberkülozu
görmemize rağmen ekstrapulmoner tutulumlara da rastlamaktayız. Ekstrapulmoner tüberkülozun akciğer tüberkülozuna göre tanı ve tedavisi daha zordur
ve çoğunlukla tanı için invazif girişimler gerekmektedir. Genitoüriner tüberküloz, tüm ekstrapulmoner tüberküloz olgularının %15-20’sini oluşturmaktadır.
Genitoüriner tüberkülozlu olguların yarısında vücudun başka bir yerinde aktif
tüberküloz saptanabilmektedir. Tüberküloz basili en sık hematojen yolla genitoüriner sisteme yayılmaktadır. Bundan başka desendan üriner yol, retroüretral,
lenfatik ve doğrudan yayılım basilin yerleşmesine yol açabilmektedir. Olguların
%50-75’inde akciğer grafisinde çoğunlukla geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonu
ile ilişkili olan lezyonlar saptanmaktadır. Skrotal kitle ile başvurup tüberküloz
epididimit tespit edilen olguyu, skrotal kitle nedeniyle başvuran ve testis tümörü
düşünülen hastalarda genital tüberkülozun hatırlanması gerektiğini belirtmek
amacıyla tartışmayı amaçladık.
Tuberculosis is a disease that may affect every organ. Although we often see
pulmonary tuberculosis, extrapulmonary organ involvement may also be seen.
The diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis is more difficult
and invasive procedures are often required for diagnosis. Genitourinary tuberculosis, is between 15 and 20% of all cases of extrapulmonary tuberculosis.
Half of genitourinary tuberculosis cases detected also have active tuberculosis
elsewhere in the body. The most common way of dissemination to genitourinary system is by hematogenous spread of tuberculosis bacilli. Furthermore,
by the descending urinary tract, retrourethral, lymphatic and direct spread of
bacilli may lead to the disease. On chest X-ray of 50 to 75% of the cases, old
tuberculosis lesions are seen. We discussed a case of tuberculous epididymitis
presenting with scrotal mass, to emphasize that in a case of scrotal mass with
the suspicion of testis tumor, tuberculous epididymitis also must be remembered in differential diagnosis.
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, epididimit, ekstrapulmoner tüberküloz
Keywords: Tuberculosis, epididymitis, extrapulmonary tuberculosis
Giriş
İletişim adresi:
Filiz Çimen
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Hastalıkları, Ankara
Tel.:+90 312 567 71 32;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
Tüberküloz her organı etkileyebilen bir hastalıktır. Sıklıkla akciğer tüberkülozu
görmemize rağmen ekstrapulmoner tutulumlara da rastlamaktayız. Ekstrapulmoner tüberkülozun akciğer tüberkülozuna göre tanı ve tedavisi daha zordur ve çoğunlukla tanı için invazif girişimler gerekmektedir. Genitoüriner tüberküloz, tüm
ekstrapulmoner tüberküloz olgularının %15-20’sini oluşturmaktadır. Genitoüriner
tüberkülozlu olguların yarısında vücudun başka bir yerinde aktif tüberküloz saptanabilmektedir.[1] Tüberküloz epididimit genitoüriner tüberküloz formlarından biridir.
Tüberküloz epididimit genellikle böbrek tutulumu ile birlikte görülmekle beraber,
bu kural değildir. Prostat ve diğer organ tutulumları daha nadir görülmektedir.[2]
Tüberküloz basili en sık hematojen yolla genitoüriner sisteme yayılmaktadır.
Bundan başka desendan üriner yol, retroüretral, lenfatik ve doğrudan yayılım basilin
yerleşmesine yol açabilmektedir.[2] Daha çok gençlerde görülür. Erkeklerde genital
tutulum ağrısız skrotal kitle, prostatit, epididimit ve orşit şeklinde ortaya çıkmak-
© 2013 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi www.solunumhastaliklari.org
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
79
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 79–81
tadır. Skrotal şişlik ile ağrı en sık semptomlardır. Olguların
%50-75’inde akciğer grafisinde çoğunlukla geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonu ile ilişkili olan lezyonlar saptanmaktadır.[3]
Tedavi yetersizliğinde veya tedavi verilmediğinde komplikasyonlar gelişebilir. Böbrek patolojisi eşlik etmediğinde teşhis edilmesi zor bir hastalıktır. Sıklıkla tümör veya infarktüs
ile karıştırılabilmektedir. Skrotal kitle ile başvuran hastalarda
tüberküloz mutlaka akla gelmelidir. Skrotal kitle ile başvurup
tüberküloz epididimit tespit edilen olguyu, skrotal kitle nedeniyle başvuran ve testis tümörü düşünülen hastalarda genital tüberkülozun hatırlanması gerektiğini belirtmek amacıyla
tartışmayı amaçladık.
Olgu
37 yaşında, erkek hasta, skrotal bölgede şişlik nedeniyle
önerilen antibiyotik tedavisine rağmen semptomların geçmemesi üzerine hastanemiz üroloji polikliniğine başvurdu. Olgu infeksiyon/malignite ön tanılarıyla araştırılmaya
başlandı. Hastanemiz üroloji uzmanı tarafından sorgulanan
hastada ayrıca ateş, gece terlemesi, öksürük, iştahsızlık ve
bulantı yakınmaları da olması nedeniyle tarafımızdan araştırılmaya başlandı. Skrotal bölgedeki şişlik ve diğer yakınmaları iki aydır mevcuttu. Dizüri skrotal bölgeye travma,
hematüri öyküsü yoktu.
Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Geçirilmiş
tüberküloz ve tüberküloz temas öyküsü, sigara alkol hikayesi
saptanmadı. Olgunun immün sistemini etkileyebilecek herhangi bir etken bulunmadı.
Fizik muayenede, sağ hemiskrotal bölgede şişlik dışında
patolojik bulgu izlenmedi. Ateş 36,7°C, nabız 88/dk, solunum sayısı 18/dk idi.
Laboratuvar incelemelerinde; hemogram, biyokimya, sedimantasyon hızı, tam idrar tetkiki, idrar mikroskopisi normal
olarak saptandı. Alfa fetoprotein ve Beta hCG düzeyi normaldi. Hepatit markerları ve HIV negatif saptandı.
Hastanın postero-anterior akciğer grafisi normaldi (Resim 1).
Bilgisayarlı akciğer tomografisinde her iki akciğerde parakardiyak alanda ve diyafragma komşuluğunda akciğer parankiminde buzlu cam tarzında infiltrasyon, her iki akciğerde
milimetrik boyutlu birkaç adet subplevral perivasküler nodüler yapılar izlendi (Resim 2).
Hastadan gönderilen 3 balgam ARB, 3 idrar ARB menfi
olup kültürlerinde de üreme saptanmadı.
Skrotal ultrasonografide sol testis boyutları 47x31x21, sağ
testis boyutları 35x28x18 mm olup sola göre azalmıştı. Sağ
testis üst polde ve sağ epididim baş kesiminde jeografik sınırlı
kitle etkisi vermeyen hipoekoik alanlar izlendi (Resim 3).
Hastaya tüberküloz epididimit tanısı ile HRZE içeren standart tüberküloz tedavisi başlandı. Klinik izleminde herhangi
bir komplikasyon izlenmedi. Tedavisi 9 ay olarak planlandı.
Tedavi bitiminde yapılan skrotal ultrasonografi ve skrotal
renkli Doppler ultrasonografide sağ testis üst pol, sağ epididim baş kesiminde jeografik sınırlı kitle etkisi vermeyen hi80
İzole tüberküloz epididimit olgu sunumu F. Çimen ve ark.
Resim 1: Tedavi öncesi normal sınırlarda PA Akciğer grafisi.
Resim 2: Bilgisayarlı akciğer tomografide her iki akciğerde milimetrik boyutlu
birkaç adet nodüler yapı
Resim 3: Sağ testis üst polde ve sağ epididim baş kesminde jeografik sınırlı kitle
etkisi vermeyen hipoekoik alanlar
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 2, 2013, 79–81
poekoik alanlarda gerileme izlendi. Tedavisi tamamlanan olgu
belirli aralarla kontrolde izlenmektedir.
Tartışma
Tüberküloz epididimit zor tanı konan ve nadir görülen enfeksiyonlardan biridir. Genitoüriner tüberküloz ekstrapulmoner
tüberkülozların %30’unu oluşturur. Epididim tutulumu ise
genitoüriner tüberkülozun %15-20’si kadardır.[4]
Genitoüriner sistemde böbrekler genelde tüberküloz basili tarafından etkilenen ilk organdır, sonrasında üreterlerle
mesaneye iner. M. tuberculosis prostat ve seminal vezikülden
retrograd yolla epididime ulaşabilir, ancak lenfatik ve hematojen yayılım da mümkündür.[5] Testiküllerin enfeksiyonu
epididimden direkt yayılım sonucu olur.[6] Genellikle genç
yaş grubunda ve seksüel olarak aktif erkeklerde görülmektedir.[7] Yapılan 40 vakalık retrospektif bir çalışmaya göre izole
tüberküloz epididimitte median yaş 32 olarak saptanmıştır.[8]
Bizim olgumuz bu yaş grubuna uymaktadır.
Olguların %70’inde tüberküloz öyküsü bulunmaktadır.
Başlangıç semptomu genellikle ağrılı skrotal şişliktir (%40).
Bunu sırasıyla skrotal sinüs (%20), akut epididimo-orşit
(%10), infertilite (%10) ve hematospermi (%5) takip eder.[8]
Bu olguda skrotal şişliğe ağrı eşlik etmiyordu.
Üriner sistem yakınmalarına diğer genitoüriner tüberkülozlardan farklı olarak daha az rastlanır.[9] Konstitüsyonel
semptomlar, ateş, kilo kaybı genellikle olmaz.[6] Fakat bu
olguda bu semptomlar mevcuttu. Tüberküloz epididimit
genellikle tek taraflıdır, nadir olarak %12,5 oranında iki taraflı olarak izlenmektedir.[8] Bu olguda üriner sistemin diğer
semptomları yoktu ve tutulum tek taraflı idi.
Genitoüriner tüberkülozlu olguların yarısında vücudun
başka bir yerinde aktif tüberküloz saptanabilmektedir.[1] Bu
olguda başka bir organda tüberküloz saptanmadı.
Tüberküloz epididimitte idrarda ARB genellikle negatiftir, fistül gelişen olgularda pozitif saptanabilir. Tüberkülozun
kesin tanısı tüberküloz kültüründe üreme olması ya da özellikle histopatolojik örnekleme ile konulur.[10] Pozitif tüberkülin testi tüberküloz tanısını destekler, ancak negatif tüberkülin testi, ekstrapulmoner tüberkülozu dışlamaz. Yüzde 88
hastada pozitif tüberkülin cilt testi saptanır.[2] Yüzde 75 hasta
anormal akciğer grafisine sahiptir.[6]
Akut fazda testiste inflamatuar reaksiyon gelişebileceğinden akut epididimoorşitten veya malignitelerden ayrımını
yapmak güç olabilir.[11,12] Bu olgularda özellikle histopatolojik inceleme yol göstericidir.
Histopatolojik inceleme için örneklemede iğne biyopsisi
ya da epididimektomi tercih edilir.[2] Son yıllarda Doppler
ultrasonografi bulgularının histopatolojik bulgularla korele
olduğu ve tüberküloz epididimit ve tüberküloz dışı epididimit olgularının ayırıcı tanısında yararlı olduğu bildirilmektedir.[13] Görüntüleme yapıldığında epididimlerde genişleme,
diffüz veya fokal heterojen lezyonlar, hidrosel, septasyon, eks-
tratestiküler kalsifikasyon, skrotal apse izlenebilmektedir.[14]
HIV enfeksiyonu veya immün sistemi olumsuz etkileyen
faktörler (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, immün sistem hastalıkları vb) genitoüriner tüberküloz riskinin
artmasına neden olabilir.[15]
Genitoüriner tüberkülozda klasik tedavi, sistemik dörtlü
anti-tüberküloz tedavidir. Tedavi süresi olarak, oldukça düşük
bildirilen nüks oranları nedeniyle 6-9 aylık süreler yeterlidir.[16]
Tek başına tüberküloz epididimitte antitüberküloz tedavi yeterli olmakla birlikte apse gelişen, yavaş gerileyen veya malignite şüphesi olan olgularda epididimektomi önerilmektedir.[2]
Uygun şekilde başlangıçta tedavi edilmezse hastalarda intraskrotal apse, skrotal fistül, perineal sinüs, infertilite, Addison hastalığı, tüberküloz menenjit, serebral tüberkülom, uygunsuz ADH sendromu, psoas apsesi gibi komplikasyonlar
gelişebilir.[9]
Sonuç olarak, skrotal şişlik nedeniyle başvuran hastalarda
tüberküloz epididimit mutlaka akla gelmelidir. Erken tanı ve
uygun tedavi ile komplikasyon gelişmeden tedavi edilebilecek ekstrapulmoner tüberküloz formlarından biri olduğunu
vurgulamak amacıyla bu olgu sunulmuştur.
Kaynaklar
1. Türkyılmaz R. Genitoüriner sistem tüberkülozu. In: Kocabaş A, ed. Tüberküloz
kliniği ve kontrolü. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991:175-80.
2. Skoutelis A, Marangos M, Petsas T, et al. Serious complications of tuberculous
epididymitis. Infection 2000;28:193-5.
3. Hopewell PC. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Masson RJ,
Broaddus VC, Murray JE, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. 4th
ed. Philadelphia: W.B. Saunders: 2005: 979-1043.
4. Yang DM, Yoon MH, Kim HS, et al. Comparison of tuberculous and pyogenic
epididymal abscesses: clinical, gray-scale sonographic, and color Doppler
sonographic features. AJR Am J Roentgenol 2001;177:1131-5.
5. Liu HY, Fu YT, Wu CJ, Sun GH. Tuberculous epididymitis: a case report and
literature review. Asian J Androl 2005;7:329-32.
6. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis.
7. Gueye SM, Ba M, Sylla C, et al. Epididymal manifestations of urogenital
tuberculosis. Prog Urol 1998;8:240-3.
8. Viswaroop BS, Kekre N, Gopalakrishnan G. Isolated tuberculous epididymitis: a
review of forty cases. J Postgrad Med 2005;51:109-11.
9. Muttarak M, Peh WC. Case 91: Tuberculous Epididymo-orchitis. Radiology
2006;238:748-51.
10. Beacock CJM, Lynch TH, Hughen MA. Fatal tuberculous menengitis
complicating tuberculous epididymitis. Br J Urol 1991;67:328-9.
11. Koyama Y, Ligaya T, Saito S. Tuberculous epididymoorchitis. Urology 1988;31:
419-21.
12. Wolf JS, Mc Aninch JW, Mc Aninch JR. Tuberculous epididymo-orchitis.
Diagnosis by fine needle aspiration. The J Urol Vol 1991;145:836-8.
13. Uçar N, Saka D, Çalışır H ve ark. Akciğer, plevra ve epididim tüberkülozu (bir
olgu nedeniyle). Solunum Hastalıkları 1999;10:263-6.
14. Muttarak M, Peh WC, Lojanapiwat B, et al. Tuberculous epididymitis and
epididymo-orchitis: sonographic appearances. AJR Am J Roentgenol
2001;176:1459-66.
15. Drudi FM, Laghi A, İanicelli E, et al. Tuberculous epididymitis and orchitis: US
paterns. Eur radiol 1997;7:1076-8.
16. Büyükalpelli R. Genitoüriner sistem tüberkülozu: 21. Yüzyılda Tüberküloz
Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kurs Kitabı.
Samsun. s:141-147, 2003.
A case of isolated tuberculous epididymitis F. Çimen et al.
81