sunum pdf - Birol Özer

AKUT PANKREATİT
MEDİKAL VE ENDOSKOPİK TEDAVİ
DR. BİROL ÖZER
Başkent Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
HEBİPA 2009
24 Eylül 2009 ANTALYA
•  Claude Bernard 1856’da pankreatik
kanala safra reflüsü akut pankreatit
nedeni
•  1901’de ortak kanala düşen taşlar
pankreatit nedeni
Bernard C. Paris. Bailleliere 1856;2:278
Opie EL. John Hopkins Hosp Bull 1901;12:19-21
PROGNOZ
•  İntertisyel pankreatit
%0
•  Nekrotizan pankreatit %10
•  Enfekte nekroz
%30
•  Cr 2 mg/dl, plevral effüzyon, koma, yaşlı hasta,
komorbid hastalık mortalite artar
•  Mortalite ilk 15 gün SIRS ya da organ yetmezliği,
15 günden sonra sepsis ve komplikasyonlar neden
•  Alkol ve safra taşı < idiopatik, postoperatif
Şiddet Tayini
•  Klinik değerlendirme (%34-44 )
Peritonit, şok, respiratuar distres
•  APACHE II (%63) >8
Uygulaması zor ve sıkıcı 12 parametre var
•  Ranson >3 (%80)
•  Balthazar İndeks >5 ise, <5 göre
Mortalite 8 kat, hastanede yatış süresi 17kat,
nekrozektomi 10 kat daha fazla
Balthazar <3 ise morbidite %4, mortalite %0, >6
ise morbidite %92, mortalite %17
Şiddetli Pankreatit
• 
• 
• 
• 
TA <90 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
Cr 2> mg/dL
GIS kanama >500 ml/24 saat
•  Pankreatik nekroz
•  Abse
•  Pseudokist
Serum Belirteçleri
•  CRP 210 mg/L 2,3,4 günler
%95 nekrotizan pankreatiti gösterir
•  Alpha 2 makroglobulin
%85 nekrotizan pankreatiti gösterir
•  IL-6
24-36 saatte yükselir
%91 nekrotizan pankreatiti gösterir
•  Hemokonsantrasyon
Hct %43 erkek, %39,6 kadın
Balthazar , YBU ve total hastanede kalış süresi ile korele
TEDAVİ
•  Komplikasyonları önlemek
•  Spesifik nedeni direk tedavi
•  Komplikasyon oluştu ise erken tanıyıp
agressif bir şekilde tedavi
TEDAVİ
• 
• 
• 
• 
• 
YBU
Gastroenterolog
Genel Cerrah
Radyolog
İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı
TEDAVİ
Hafif pankreatit
•  Ağrı kontrolu
•  Sıvı replasmanı
•  Oral alımın kesilmesi
•  5-7 günde iyileşme
TEDAVİ
•  Sıvı replasmanı 250-300 cc/saat 5- 10 lt
•  Albümin 2 gr/dl altında ise albümin
infüzyonu
•  Hct 25 altında ise eritrosit süspansiyonu
•  ARDS’de PEEP O2 saturasyonu >%95
olmalı
•  Hipokalsemi tedavisi Alb ve Mg düzeltilmeli
AĞRI
•  Meperidin (PCA pompa) 50-100 mg /3 h
Normeperidine nöromuskuler irritasyon ve nadiren nöbet
•  Morfin
•  Fentanil
Solunum depresyonu, Ca kanal blokeri, B bloker birlikte
kullanımında şiddetli hipotansiyon
İnfeksiyondan Korunma
Bakteriyel kontaminasyon (%75 monobakteriyel)
1 hafta %24
3 hafta %71
•  Enteral beslenme
•  Selektif intestinal dekontaminasyon
•  Proflaktik sistemik antibiyotik
(Nekroz %30 ve daha fazla ise düşünülmeli)
Proflaktik Sistemik Antibiyotik
•  İmipenem
• 
• 
• 
• 
• 
3.kuşak Sefalosporin •  Aminoglikozid
Piperasilin
•  Aminopenisilin
Mezlosilin
•  1.kuşak sefalosporin
Kinolonlar
Metronidazol
Biliyer Pankreatitte ERCP
Endikasyon yok ise
komplikasyon çok
• 
• 
• 
• 
Vakaların %2’si ERCP bağlı
ERCP vakalarının %5’inde pankreatit
%5-10 şiddetli seyreder
Pankreatik kanala stent riski %13,1’den
%5,8’e indirir
ERCP n=353 Konservatif n=349
ERCP n=230 Kontrol n= 220
Biliyer Pankreatitte ERCP
•  Tüm vakalara ERCP önerilmez
- Klinik progresyon yok ise
- Sadece biliyer komplikasyon
•  Pankreatit + Normal KCFT= Konservatif ted
•  Pankreatit + yüksek KCFT ve/veya kolanjit =
Erken ERCP
•  Şiddetli pankreatit ve muhtemelen
obstrüksiyon
- EUS vs MRCP vs ERCP
- EUS most cost effective
Koledok Kanülasyonu
Standart Sfinkteretom
İğne Uçlu Sfinkteretom
Balon Sfinkteroplasti
Nutrisyon
•  Enteral ve parenteral nutrisyon
verilenler beslenme desteği
verilmeyenlere göre daha az mortaliteye
sahip
•  Enteral nutrisyon verilenlerde TPN ye
göre daha az infeksiyöz komplikasyon
var
Aliment Pharmacol Ther 2008;28: 704-712
Enteral Beslenme
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Daha güvenli ve ucuz (PN ¼ maliyet)
Komplikasyon az
İntestinal bariyerin devamlılığı
İnfeksiyon, organ yetmezliği
Hastanede yatış süresi, mortalite
Cerrahi ihtiyacı daha az
McClave SA, J Parenter Enteral Nut 2006;30:143
Beslenme
•  IV lipid serum TG 500 mg/dl aşmadığı sürece
azaltılmamalı
•  Şiddetli pankreatitte 2. günden sonra enteral
beslenme
•  Oral beslenme lipaz NUSX3 altına inince
başlanmalı
•  Hafif pankreatitte ağrı azalınca ve amilaz
normale dönünce 3-7 günlerde oral beslenme
Beslenme
•  100-300 ml kalori içermeyen sıvı ile
başlanmalı
•  250 kcal ve 5 gr’dan az yağ içermeli
•  3. 4. günler katı gıdalara geçilmeli
•  5. günde 1700 kcal ve 35 gr yağa
çıkılmalı
•  Tüm öğünlerin %50’si KH olmalı
Tedavide Kısmi Yararlılar
•  Gabexate mesilate
•  Somatostatin
•  Octreotid
Maliyet-yarar oranı ?
Andriulli A, Alim Phar Therapy 1998;12:237
Tedavide Yararsız Olanlar
• 
• 
• 
• 
• 
• 
NG dekompresyon
H2 blokerler
Antikolinerjikler
Glukagon
TDP
Peritoneal lavaj
Şiddetli Pankreatit (nekroz>%30)
İmipenem + Flukanazole 1 hafta
Düzelme yok, organ yetmezliği var
İğne aspirasyon
Enfekte ya da organ yetmezliği düzelmiyor
Cerrahi Debritman
Komplikasyonlar
•  Steril pankreatik nekroz
•  İnfekte pankreatik
nekroz
•  Kronik pankreatit
•  Pankreatik pseudokist
•  Pankreatik fistül
•  Splenik ven trombozu
•  Pankreatik asit
•  Pankreatik ensefalopati
•  GIS kanama
•  Splenik arter
pseudoanevrizma
•  Gastroduodenal arterde
pseudoanevrizma
•  Renal yetmezlik
•  Hipokalsemi
•  Yaygın yağ nekrozu
•  Adult respiratuar
distres sendromu
Pseudokist
• 
• 
• 
• 
• 
• 
%5 -16 oranında görülür
Tanıda USG
EndoSG
CT
ERCP
MRCP
Konservatif İzlem
• 
• 
• 
• 
• 
• 
68 hasta 51 aylık izlem
Komplikasyon %9
İlk 8 haftada görülür
Spontan rezolüsyon %63
3-6 ay CT kontrolu
Pankreatik kanal intakt ve kist ile
ilişkisiz ise
Tedavi Endikasyonları
•  Komplike pankreatik kist
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Büyük damarlara bası
Gastrik duodenal çıkış obstrüksiyonu
Safra kanalına bası
İnfekte pankreatik pseudokist
Kist içine kanama, progressif büyüme
Pankreatikoplevral fistül
•  Semptomatik pankreatik pseudokist
–  Şişkinlik
–  Bulantı, kusma
–  Karın ağrısı
•  Asemptomatik pankreatik pseudokist
–  Pseudokist > 5 cm, 6 haftadan uzun süre
–  Malignite şüphesi
Tedavi yöntemleri
•  Endoskopik drenaj
•  Perkutan drenaj
•  Cerrahi
Endoskopik Drenaj
Başarı %65-81, recurrens %23
•  Kist GI duvara 1 cm daha yakın
•  Transmural yaklaşım için bulgıng
•  Kist >5cm, tek kist, matur kist (3-10mm)
•  Matur kist pankreatik kanal ilişkili ise
transpapiller girişim
•  Malignensi ve pseudoanevrizma yoksa
İnfekte Nekroz
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Tüm vakaların %3-7 görülür
Nekroz %50 ise insidans %40-70
2. veya 3. haftada gelişir
İİA yapılmalı
İmipenem / meropenem başlanmalı
İnfeksiyon doğrulanmaz ise ab kesilmeli
Lancet 2008;371:143
• 
• 
• 
• 
Erken cerrahi (48-72 saat) mortalite %58
Geç cerrahi >12 gün mortalite %27
%20 cerrahisiz spontan düzelme
Nekroz > %50 ve multıorgan yetmezliği var
ise cerrahi
Surgical Infect 2008;9:573
Gelecek
Pankreatik nekrozun yayılımını azaltacak
•  antiinflamatuar mediatörler
•  lokal pankreatik vazodilatörler
geliştirilmesi
TEŞEKKÜRLER