PDF ( 6 ) - DergiPark

Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46
Orijinal makale
Akut Pankreatitde Prognozu ve Hastanede Yatş
Süresini Etkileyen Etyolojik Faktörlerin
Değerlendirilmesi
Yavuz BEYAZİT, İbrahim Koral ÖNAL, Mevlut KURT, Murat KEKİLLİ, Adnan TAŞ, Tuğrul PÜRNAK,
Abdurrahim SAYILIR, Yusuf YEŞİL, Mehmet ARHAN, Mehmet İBİŞ
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Akut pankreatit, pankreasn inflamatuar hastalğ olarak
tanmlanmaktadr. Hastalğn patogenezinde çeşitli teoriler öne sürülmekle birlikte kesin bir görüş birliği sağlanamamştr. Prognozu değerlendirmek üzere Ranson
kriterleri, Imrie skorlama sistemi, APACHE-II skalas,
Balthazar skoru ve “bilgisayarl tomografi şiddet indeksi”
gibi değerlendirme ve skorlama sistemleri bulunmaktadr.
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’ne (TYİH) Haziran 2007
ile Temmuz 2009 tarihleri arasnda başvurarak akut
pankreatit tans alan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar etiyoloji, laboratuar parametreleri, prognoz,
komplikasyonlar ve yatş süreleri açsndan değerlendirildi.
Akut Pankreatit tans ile hospitalize edilen 103 hasta
çalşmaya dahil edildi. Hastalarn 39 (%37,8) tanesi
erkek, 64 (%62,2) tanesi kadn idi. Etiyolojik nedenler
arasnda en sk rastlanan neden safra taş idi. Hastanede
yatş süreleri açsndan gruplar arasnda anlaml bir fark
mevcut değildi. Dokuz hastada pankreatik psödokist, 2
hastada nekroz ve 1 hastada abse oluşumu saptand.
Serum AST düzeyleri ile yatş süresi arasnda pozitif
korelasyon olduğu saptand.
Çalşmamzda hastaneye başvuru esnasndaki serum
AST değerleri ile hastanedeki yatş süreleri arasnda
anlaml bir ilişki saptand. Akut pankreatit nedeniyle
hospitalize edilen hastalarda uzun dönem prognozu ve
hastanede yatş süresinin önceden tahmin edebilecek
yeni skorlama sistemlerine ihtiyaç vardr.
Anahtar Kelimeler: Akut pankreatit, etiyoloji, prognoz
ABSTRACT
Evaluation of etiologic factors that determines
prognosis and hospitalization time in acute
pancreatitis
Acute pancreatitis is an inflamatuar disorder of pancreas.
Although several theories put forward to explain the
pathogenic events, it is still under debate. To evaluate
prognosis, there are a number of evaluation and scoring
systems including Ranson criteria, Imrie scoring system,
APACHE-II scale, Balthazar score and BT severity index.
Patients diagnosed with acute pancreatitis that admitted
to Turkiye Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital
during June 2007 and July 2009 was evaluated
retrospectively.
Their
clinical
profile,
laboratory
parameters, prognosis, complications and hospitalization
time were noted and analyzed.
One-hundred and three patients with a diagnosis of
acute pancreatitis were included in this study.
Male/female rate was 39 (37.8%) and 64 (62.2%)
respectively. Biliary pathologies were the most common
identified etiologic factors in acute pancreatitis etiology.
Hospitalization time was not statistically significant in
groups at different etiology. Radiologic evalaution
showed pancreatic pseudocyst in 9 patients, necrosis in
2 patients and abscess formation in 1 patient.
Correlation between serum AST levels and hospitalisation
time was found to be statistically significant.
In this study, it has been shown that serum AST levels
were associated with prolonged of hospitalization.
Further prospective controlled studies are needed to
evaluate current datas and put forward new scoring
systems to predict prognosis and time of hospitalization
Key Words: Acute pancreatitis, etiology, prognosis
GİRİŞ
Akut pankreatit pankreasn inflamatuar hastalğ
olarak tanmlanmaktadr. Şu üç parametrenin
ikisinin pozitifliği pankreatit için tansal olarak
kabul edilmektedir: 1) Akut pankreatit için karakteristik tarzda olan karn ağrs, 2) Serum amilaz
ve/veya lipaz değerlerinin normalin 3 kat veya
daha fazla olmas,
Yazşma adresi:
Dr. Yavuz BEYAZİT
Yüksek İhtisas Hastanesi, Gastroenteroloji Bölümü, Ankara
email: [email protected]
Yaznn geldiği tarih
: 07.07.2010
Yayna kabul tarihi
: 04.11.2010
3) Bilgisayarl tomografi (BT) de akut pankreatit
için karakteristik bulgularn olmas1.
Hastalğn patogenezinde çeşitli teoriler öne
sürülmekle birlikte halen kesin bir görüş birliği
sağlanamamştr. Olgularn %80’inde pankreatit
hafif seyirli iken %20’sinde mortaliteye neden olabilen komplikasyonlar görülebilmektedir.
Prognozu değerlendirmek amacyla geliştirilen
değerlendirme ve skorlama sistemleri arasnda
Ranson kriterleri, Imrie skorlama sistemi, APACHE-II
skalas, Balthazar skoru ve “bilgisayarl tomografi
şiddet indeksi” yer almaktadr2-5.
43
43
Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46
Y. Beyazit ve ark.
Skorlama sistemlerinde ortak veri takipleri
olmasna karşn, farkl datalarn da mevcut olmas
nedeniyle klinik izlemde skntlar olabilmektedir.
Başvuru annda hastalar snflandrabilecek Imrie,
MOSS gibi diğer skorlama sistemleri mevcut
olmakla birlikte, biz bu çalşmada başvuru esnasndaki skorlama sistemi olarak Ranson kriterlerini
kullandk.
Çalşmamzn amac, akut pankreatit tans ile
kliniğimize kabul edilen hastalarn etiyoloji, labora
tuar parametreleri, prognoz, komplikasyonlar ve
yatş süreleri açsndan karakteristik özelliklerini
incelemektir.
MATERYAL VE METOT
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesine (TYİH)
haziran 2007 ile temmuz 2009 tarihleri arasnda
başvurarak akut pankreatit tans ile hospitalize
edilen hastalar retrospektif olarak incelendi.
Hastane otomasyon sisteminden hasta bilgilerine ulaşlarak çalşma için gerekli olan demografik
veriler, laboratuar sonuçlar, tan esnasndaki radyolojik tetkik sonuçlar ve hospitalizasyon süreleri,
çalşma için hazrlanan formlara kaydedildi.
Klinik, laboratuar ve/veya radyolojik bulgular
sonrasnda akut pankreatit tans konan hastalarn
yatş süreleri, hastalarn hastaneye kabülünden,
gastroenteroloji servisinden taburcu oluncaya kadar
geçen süre olarak kabul edildi. Hastalarn yatşlar
esnasnda pankreatite bağl gelişebilecek komplikasyonlarnn kaydedilmesi amacyla, o dönemde
çekilmiş BT ve/veya abdominal ultrasonografi (USG)
gibi görüntüleme tetkiklerinin raporlar incelendi.
Akut pankreatit ile ilişkili komplikasyonlar
pankreatik psödokist, pankreatik nekroz ve abse
olarak snflandrld. Başvuru esnasndaki hematolojik ve biyokimyasal parametreler incelendi.
Hastalarn başvuru esnasndaki Ranson değerleri kaydedilerek puanland (>55 yaş: 1 puan,
Beyaz Küre >16 x103/μl: 1 puan, AST>250 U/l: 1
puan, LDH>350 U/l: 1 puan, Glukoz >200 mg/dl: 1
puan).
Akut pankreatit tans alan hastalar etyolojiye
göre snflandrldktan sonra hastanede yatş süreleri ve laboratuar verileri arasndaki ilişki olup
olmadğ incelendi.
İSTATİKSEL ANALİZ
Araştrmada elde edilen verilerin istatistiksel
analizleri SPSS 16.0 program kullanlarak yapld.
Oranlarn karşlaştrlmas Ki-kare, ikiden fazla bağmsz gruplarn ortancalarnn karşlaştrlmas
Kruskal Wallis testi kullanlarak yapld. Bu gruplarda Kruskal Wallis testi sonucu p<0,05 olduğunda ikili karşlaştrmalar Mann-Whitney U testi kullanlarak yapld. İstatistiksel anlamllk duzeyi
p<0,05 olarak alnd.
44
44
BULGULAR
Haziran 2007 ve Temmuz 2009 tarihleri arasnda TYİH’ye başvurarak “akut pankreatit” tans
ile hospitalize edilen 103 hasta çalşmaya dahil
edildi. Hastalarn 39 (%37,8) tanesi erkek, 64
(%62,2) tanesi kadn idi. Etiyolojik açdan değerlendirildiğinde akut pankreatitli olgularn %70,8’inde biliyer patoloji, %7,7’sinde alkol öyküsü mevcuttu, geri kalan hastalarda etyoloji belli değildi.
Ortalama hastanede yatş süresi biliyer pankreatitli hastalarda 12 gün (3-27 gün), alkolik
pankreatitli hastalarda 9 gün (4-25 gün), idyopatik pankreatitli hastalarda 9,5 gün (7-13 gün) idi.
Hastanede yatş süreleri açsndan gruplar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark mevcut
değildi (p=0,632) (Tablo 1). Hastalarn laboratuar
verileri incelendiğinde beyaz küre seviyeleri ve
serum amilaz değerleri anlaml derecede yüksekti
ve gruplar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir
fark göstermekteydi (srasyla p=0,016 ve 0,007).
Tablo 1. Akut Pankreatitli Hastalarn Demografik
Özellikleri ve Hastanede Yatş Süreleri
Hasta (n)
Cinsiyet
Erkek (n)
Kadn (n)
Ortalama
yaş (yl)
Ortalama
yatş (gün)
Biliyer
Alkol
İdiyopatik
73
8
22
25
48
60
(26-92)
12
(3-27)
7
1
51
(18-86)
9
(4-25)
7
15
58
(45-68)
9,5
(7-13)
p
0,216
0,632
İdyopatik pankreatit grubunda kabuldeki beyaz
küre seviyesi diğer 2 gruptan yüksek, amilaz değerleri ise biliyer pankreatit grubunda daha yüksekti. Gruplar arasnda istatistiksel açdan fark
izlenmemekle birlikte, serum hCRP, glukoz, LDH,
AST, ve lipaz değerleri akut pankreatit hastalarnda normalden yüksek idi (p>0,05) (Tablo 2).
Çalşmaya alnan 103 hastann incelenen radyoloji raporlarnda; 9 hastada pankreatik psödokist, 2 hastada nekroz ve 1 hastada abse oluşumu
saptand (Tablo 3).
Başvuru esnasndaki Ranson değerleri ile
hastanede kalş süreleri karşlaştrldğnda her 3
grupta da istatistiksel açdan anlaml bir fark izlenmedi (Tablo 4). Pankreatit şiddeti ile hastanede
yatş sürelerini değerlendirmek amacyla hastalar
başvuru esnasndaki Ranson değerlerine göre hafif
(Ranson 0-1) ve şiddetli (Ranson 2-4) pankreatit
olarak tekrar snflandrldlar. Ranson kriterlerine
göre hafif pankreatit olarak değerlendirilen 48
hastann ortalama yatş süresi 9,28±5,73 gün,
şiddetli pankreatit olarak değerlendirilen 55 hastann ortalama yatş süresi 13,72±6,11 gün idi. Bu
fark istatistiksel olarak anlaml idi (p=0,004).
Beyazit ve
ark.
Yeni Tp DergisiY.2011;28:
43-46
Tablo 2. Akut Pankreatitli Hastalarn Başvuru Esnasndaki Laboratuvar Değerleri
Hemoglobin (g/dl)
Beyaz Küre (x103/µl)
Fibrinojen (g/l)
hCRP (mg/L)
Sedimentasyon (mm/saat)
Glukoz (mg/dl)
LDH (U/L)
AST (U/L)
Albumin (g/dl)
Kalsiyum (mmol/L)
Amilaz (U/L)
Biliyer
13,6 (9,8-18,0)
10,6 (5,2-22,8)
3,7 (2,1-7,5)
13,3 (0,64-324)
36 (5-91)
151 (63-339)
400 (184-1017)
175 (13,9-694)
3,83 (2,45-4,94)
2,15 (1,75-3,0)
1536 (110-6811)
Alkol
13,9 (10,8-16,3)
10,8 (6,1-18,4)
3,3 (2,7-5,15)
7,1 (0,56-221)
28 (5-62)
120,5 (92-209)
367 (183-759)
142,5 (16-514)
4,09 (2,5-4,7)
2,18 (1,89-2,53)
1216 (270-4045)
İdiyopatik
15,4 (12,5-15,5)
16,6 (14,2-25,4)
3,2 (2,7-5,0)
14,8 (14-20)
22 (16-46)
199 (82-204)
601 (354-805)
110 (23-124)
3,48 (2,1-4,3)
2,01 (1,79-2,5)
562 (147-1120)
p
0,866
0,016
0,424
0,764
0,638
0,316
0,233
0,065
0,588
0,946
0,007
Tablo 3. Akut Pankreatitli Hastalarda Radyolojik Bulgularn Değerlendirilmesi
Psödokist
Nekroz
Abse
Biliyer (n=73)
6
0
Alkol (n=8)
2
2
İdiyopatik (n=22)
1
0
Toplam (n=103)
9
2
1
0
0
1
Tablo 4. Kabul Esnasndaki Ranson Değerleri İle Hastanede Kalş Sürelerinin Karşlaştrlmas
Hastaneye Başvurudaki
Ranson Değeri
0
1
2
3
4
p
n
7
24
23
15
4
Biliyer (73)
Yatş süresi (gün)
11 (3-24)
9 (4-25)
10 (3-19)
16 (4-27)
14 (4-24)
0,129
Ancak başvuru esnasndaki yaş ve laboratuar
değerleri ile hastanede yatş süreleri birbirinden
bağmsz olarak karşlaştrldğnda sadece serum
AST düzeyleri ile hastanede yatş süresi arasnda
anlaml bir ilişki saptand (Tablo 5). Serum AST
düzeyleri ile hastanede yatş süreleri arasndaki
pozitif korelasyon görülmektedir (Şekil 1).
Tablo 5. Hastanede kalş süresi ile yaş ve laboratuar
değerleri arasndaki ilişki
Hastanede kalş süresi x
Yaş
AST
LDH
Glukoz
Amilaz
Beyaz küre says
HCRP
r*
0,103
0,703
0,112
0,171
0,061
0,132
0,076
p
0,333
<0,001
0,289
0,105
0,565
0,214
0,496
*Spearman korelasyon testi
Şekil 1. Serum AST düzeyleri ile hastanede yatş süreleri
arasndaki pozitif korelasyon
n
0
3
3
2
0
Alkol (8)
Yatş süresi (gün)
12 (11-13)
12,6 (12-13)
7
0,32
n
3
11
6
2
0
İdyopatik (22)
Yatş süresi (gün)
12,5 (11-14)
8 (4-21)
6,5 (4-23)
22 (19-25)
0,102
TARTIŞMA
Literatürde akut pankreatite neden olan
durumlar incelendiğinde alkol kullanmnn ve safra
taş ilişkisinin %70-80’lik bir orana sahip olduğu
görülmektedir6-8. Bizim de bu çalşmaya dahil ettiğimiz akut pankreatit olgularmz etiyolojik açdan
incelendiklerinde hastalarn yaklaşk %80’inde
etiyolojide safra taş ve alkol kullanmnn olduğu
dikkati çekmektedir ve bu açdan literatür ile
uyumlu olduğu gözlenmektedir. Ancak bizim vakalarmzda safra taşnn akut pankreatit etiyolojisi
açsndan alkol kullanmna göre yaklaşk 9 kat
daha sk görüldüğü sonucu dikkat çekicidir.
Bu farkllk toplumumuzda bat toplumlarna
göre alkol tüketim alşkanlğnn farkllk arz etmesi
ve hastanemizin bir referans hastanesi olmasna
binaen safra yollarna endoskopik girişim uygulayabilecek yeterli donanm ve kalifiye personel
bulunmas nedeniyle özellikle bu tür hastalarn
kurumumuza yönlendirilmesinin artmas ile açklanabilir.
Pankreatit vakalarnn yaklaşk %20-30’unda
nekroz gelişimi veya organ yetmezliği gibi komplikasyonlarn gelişimine bağl ölümler görülebilmektedir9,10. Bizim vakalarmzda pseudokist, nekroz
ve apse oluşumu tüm vakalarn %12’sinde gözlenmiş ve buna rağmen bu vakalarda mortalitede
herhangi bir artş izlenmemiştir. Bu sonuç bu tür
hasta gruplarnda özelleşmiş ve tecrübeli sağlk
45
45
Y. Beyazit ve ark.
Yeni Tp Dergisi 2011;28: 43-46
merkezlerinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadr. Ancak, her ne kadar mortalitede artş
gözlenmemiş olsa da, bu hastalarda artmş morbidite ve buna bağl artmş hospitalizasyon süresi
halen önemli bir sorundur. Bu nedenle akut pankreatitli hastalarda prognozu ve hastanede yatş
süresini öngörecek belirteçlere şiddetle ihtyaç
vardr. Literatürde bu grup hastalarda, hastanede
yatş süresini ve prognozu tahmin etmede kulanlabilecek skorlama sistemleri ile ilişkili olarak
çeşitli bilgiler bulunmaktadr11-14. Bu sistemlerden
biri olan Ranson kriterleri’nin prognoz ve komplikasyonlarla ilişkisi olduğu bilinmektedir15. Her ne
kadar Ranson kriterleri hem hasta kabulündeki
hem de 48 saat sonraki belirli baz parametreleri
içermekte ise de, biz çalşmamzda hasta kabülündeki 5 parametrenin prognoz ve hastanede yatş
süresi açsndan önemini incelemeyi amaçladk.
Ancak yaplan diğer çalşmalarn aksine16,17, biz
bu çalşmamzda kabuldeki toplam Ranson kriterleri ile prognoz arasnda anlaml bir fark saptamadk. Pankreatit hastalarmzn hastanedeki yatş
süreleri ile Ranson kriterleri arasndaki ilişkiyi
incelemek amacyla hastalarmz pankreatit şiddetine göre, hafif (Ranson 0-1) ve şiddetli (Ranson
2-4) pankreatit olarak snflandrdk. Şiddetli pankreatit olarak snflandrdğmz hasta grubunda
hastanede kalş süresi anlaml olarak yüksek idi.
Prognozu değerlendirmede bir başka sistem olan
“BT severity skalasnn” bu anlamda Ranson ve
APACHE II ye üstün olduğu öne sürülmüştür18,19.
Akut pankreatitte daha çok geç prognostik faktör
olarak rol oynayabileceği öne sürülen CRP de
hasta grubumuzda yatş süresi ve komplikasyonlarla ilişkili bulunmamştr. Bizim çalşmamzda
diğer Ranson kriterlerinden bağmsz olarak değerlendirilen serum AST düzeyleri ile hastanede yatş
süreleri arasnda pozitif korelasyon saptanmştr.
Hastann kabülündeki serum AST düzeyi ile
hastanede yatş süresi arasndaki muhtemel bir
ilişkiden, konu ile ilgili geçmişte yaplan çalşmalarda bahsedilmemektedir. AST ile yatş süresi
arasndaki ilişki, pankreatitin şiddeti, klinisyenlerin
serum AST değerlerinin belli değerlere inmeden
hastalar taburcu etmek istememeleri gibi nedenlere bağl olabilir.
Çalşmamzn retrospektif olmas nedeniyle baz
kstlamalar mevcuttur. Pankreatite bağl komplikasyonlarn kayt eksikliği nedeni ile tam olarak
değerlendirilemediği dikkate alnmaldr.
Ayrca hasta grubumuzun kabüldeki Ranson
skorunun genel olarak düşük olmas prognoz ve
hospitalizasyon süresi ile ilgili yaptğmz yorumlar
etkilemiştir. Bu nedenle çalşmamzn verileri
değerlendirilirken bu durumun mutlaka göz önüne
alnmas gerektiği bilinmelidir.
REFERANSLAR
1. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2006;101: 2379400.
2. Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute
pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982;77: 633-8.
3. Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic
factors in acute pancreatitis. Gut 1984;25: 1340-6.
4. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE.
APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically
based classification system. Crit Care Med 1981;9: 591-7.
5. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute
pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:
331-6.
6. O'Farrell A, Allwright S, Toomey D, Bedford D, Conlon K. Hospital
admission for acute pancreatitis in the Irish population, 1997 2004: could
the increase be due to an increase in alcohol-related pancreatitis? J Public
Health (Oxf) 2007;29: 398-404.
7. Mennecier D, Pons F, Arvers P, Corberand D, Sinayoko L, Harnois
F, et al. Incidence and severity of non alcoholic and non biliary pancreatitis
in a gastroenterology department. Gastroenterol Clin Biol 2007;31: 664-7.
8. Lévy P, Boruchowicz A, Hastier P, Pariente A, Thévenot T, Frossard
JL, et al. Diagnostic criteria in predicting a biliary origin of acute
pancreatitis in the era of endoscopic ultrasound: multicentre prospective
evaluation of 213 patients. Pancreatology 2005;5: 450-6.
9. Carroll JK, Herrick B, Gipson T, LEE SP. Acute pancreatitis.
Diagnosis, prognosis and treatment. Am Fam Physician 2007;75: 1513-20.
10. Gravante G, Garcea G, Ong SL, Metcalfe MS, Berry DP, Lloyd DM,
et al. Prediction of mortality in acute pancreatitis: a systematic review of
the published evidence. Pancreatology 2009; 9: 601-14.
46
46
11. Brisinda G, Maria G, Ferrante A, Civello IM. Evaluation of prognostic
factors in patients with acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1999;46:
1990–7.
12. Halonen KI, Leppaniemi AK, Puolakkainen PA, Lundin JE,
Kemppainen EA, Hietaranta AJ, et al. Severe acute pancreatitis: prognostic
factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000;21: 266–71.
13. Kong L, Santiago N, Han TQ, Zhang SD. Clinical characteristics and
prognostic factors of severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol
2004;10: 3336–8.
14. Goçmen E, Klc YA, Yoldaş O, Ertan T, Karaköse N, Koc M, et al.
Comparison and validation of scoring systems in a cohort of patients
treated for biliary acute pancreatitis. Pancreas 2007;34: 66–9.
15. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC.
Prognostic signs and the role of operative management in acute
pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139: 69–81.
16. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS. Severity scoring for
prognostication in patients with severe acute pancreatitis: comparative
analysis of the Ranson score and the APACHE III score. Arch Surg 2002;
137: 730-6.
17. Williams M, Simms HH. Prognostic usefulness of scoring systems in
critically ill patients with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 1999;27:
901-7.
18. Leung TK, Lee CM, Lin SY, Chen HC, Wang HJ, Shen LK, et al.
Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson
criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis
outcome. World J Gastroenterol 2005; 11: 6049-52.
19. Takeda K, Yokoe M, Takada T, Kataoka K, Yoshida M, Gabata T, et
al. Assessment of severity of acute pancreatitis according to new prognostic
factors and CT grading. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2010;17: 37-44.