aort cerrah‹s‹ - E-Bem

Transkript

ne¤i
1988
D er
p
T ü r k K al
m ar C errah
is i
Da
TÜRK KALP DAMAR CERRAH‹S‹ DERNE⁄‹
AORT CERRAH‹S‹NDE
TANI VE TEDAV‹
KILAVUZU-2008
TÜRK KALP DAMAR CERRAH‹S‹ DERNE⁄‹ AORT CERRAH‹S‹NDE
TANI VE TEDAV‹ KILAVUZU 2008
Copyright © 2008
ISBN:978-975-277-223-6
ar C erra
h
ne¤i
1988
D er
T ü r k K al
m
Da
is i
p
Bu kitab›n her türlü yay›n hakk› yazarlar›na aittir. Yaz›l› olarak izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, bask› ve di¤er yollarla ço¤alt›lamaz.
Kitab›n Ad›: AORT Cerrahisinde Tan› ve Tedavi K›lavuzu, 2008
Dizgi Düzenleme: Günefl T›p Kitabevleri
Kapak Tasar›m: Günefl T›p Kitabevleri
Bask›: Öncü Bas›mevi - Ali Kabakç› ‹flhan› No: 85/10-2 ‹skitler/Ankara Tel:(0312) 384 31 20
ED‹TÖR
Dr. Fuat Bilgen
Türk Kalp Damar Cerrahisi Derne¤i
Aort Cerrahisi Çal›flma Grubu Yürütme Kurulu Sekreteri
YAZARLAR
Dr. Suat Büket
Dr. Fuat Bilgen
Dr. Bektafl Battalo¤lu
Dr. Ali Gürbüz
Dr. Cem Alhan
iii
ÖNSÖZ
De¤erli Türk Kalp Damar Cerrahisi Derne¤i Üyeleri
TKDCD Aort cerrahisi çal›flma grubu olarak kalp ve damar cerrahisinin zor ve
zahmetli oldu¤u kadar ilgi çekici bir alan› olan aort cerrahisi ile ilgili tan› ve tedavi
k›lavuzu haz›rlamaya çal›flt›k. Bu k›lavuz bir bafllang›çt›r ve sizlerin katk›lar›yla her y›l
güncellenecektir. Amac›m›z ülkemiz koflullar›n›da yans›tan, öz ve sa¤l›kl› bilgiler veren
bu k›lavuzdan özellikle genç meslektafllar›m›z›n heran faydalanmalar›n› sa¤lamakt›r.
Sa¤l›k ve baflar› dileklerimizle
Dr. Fuat Bilgen
TKDCD Yönetim Kuru Ad›na
v
‹Ç‹NDEK‹LER
BÖLÜM I
AORT ANEVR‹ZMALARI ...................................................................... 1
A. PROKS‹MAL AORT ANEVR‹ZMALARI ............................ 3
B. TORAKAL VE TORAKOABDOM‹NAL AORT
ANEVR‹ZMALARI ........................................................ 19
C ABDOM‹NAL AORT ANEVR‹ZMALARI ........................ 36
BÖLÜM II
AORT D‹SEKS‹YONLARI .................................................................... 57
BÖLÜM III
‹NTRAMURAL HEMATOM VE PENETRE AORT‹K ÜLSER ........ 70
BÖLÜM IV
ENDOVESKÜLER TEDAV‹ .................................................................. 78
A. TORAS‹K EVAR .................................................................... 78
B. ABDOM‹NAL EVAR ............................................................ 86
vii
BÖLÜM I
AORT ANEVR‹ZMALARI
Aortada anevrizma deyimi lokalize bir alanda normal çap›n %50’sinden
genifl (1.5 kat) olmas›d›r. (1)
Eriflkinde ortalama aort çaplar› (2,3)
annulus
erkek
2.6±0.3 cm
kad›n
2.3±0.2 cm
sinüs valsalva
erkek
3.4±0.3 cm
kad›n
3.0±0.3 cm
aortik root
3.7 cm >
proksimal assenden aorta
erkek
2.9±0.3 cm
kad›n
2.6±0.3 cm
Assenden aorta
3.7 cm>
Desenden aorta
2.8 cm>
Abdominal aort
erkek
2.1 cm
kad›n
1.9 cm
AORT ANEVR‹ZMALARININ SINIFLAMASI
1. fiekile göre
Fusiform
Sakküler
2. Morfolojiye göre
Gerçek
Yalanc›
Dissekan
3. Lokalizasyona göre
Torasik
Torakoabdominal
Abdominal
4. Etiyolojiye göre
Nonspesifik, dejeneratif (aterosklerotik)
Konjenital lezyonlar
Travmatik
1
2
♦ AORT CERRAH‹S‹NDE TANI VE TEDAV‹ KILAVUZU
‹yatrojenik
Mediyal dejenerasyon, disseksiyon
Genetik sendromlar (marfan v.b.), takayasu, tuberous sclerosis
‹nflamatuar, ‹nfektif (mikotik v.b.), Ba¤ dokusu bozukluklar› (Behçet
v.b.)
KAYNAKLAR
1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery
and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc
Surg 1991;13:452-8.)
2. Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R, O’Loughlin J.Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989; 64:507–12.
3. Drexler M, Erbel R, Muller U, Wittlich N, Mohr-Kahaly S,Meyer J. Measurement of intracardiac dimensions and structures in normal young adult subjects by transesophageal echocardiography. Am J Cardiol 1990; 65: 1491–6.
AORT CERRAH‹S‹NDE TANI VE TEDAV‹ KILAVUZU ♦
PROKS‹MAL AORT ANEVR‹ZMALARI
Proksimal aort anevrizmalar› sol subklaviyan arterin proksimalinde yer alan
aort anevrizmalar›d›r. Assenden aortada anevrizma deyimi 1.5 katl›k genifllemeyi ifade eder. (1)
Klinik
%75 asemptomatikdir. Anevrizmaya ba¤l› en önemli ölüm sebebi rüptürdür.Di¤er bulgu ve semptomlar: kalp yetmezli¤i, miyokard enfarktüsü, superior vena kava sendromu, aritmi, üfürüm, beyin iskemisi ya da geçici nörolojik olaylar, konvülzyon, inme, vertebrobaziler sendrom, noniskemik atipik gö¤üs a¤r›s›, s›rt a¤r›s›, nefes darl›¤›, yutma güçlü¤ü, ses k›s›kl›¤›, aspirasyon, hemoptizi, gö¤üste dolgunluk, çarp›nt›, boyunda flifllik, dijital embolidir.
Diagnostik ve stratejik planlama
Hangi tan› araçlar›n›n kullan›laca¤› hastan›n durumuna, ön tan›ya, hastanenin imkanlar›na, kiflilerin deneyimine ba¤l› olarak de¤iflmektedir.
En çok tercih edilen yaklafl›m anevrizma nedeniyle elektif olarak ameliyat edilecek semptomsuz hastan›n abdomen ve toraks›n›n kontrast BT ile incelenmesidir. Bu inceleme ile bütün aortan›n de¤iflik bölgelerdeki çap›,
anevrizma oluflumuna neden olan etmen ve olaya kat›lan segmentin daha
ileri incelenmesinde kullan›lacak tan› yöntemlerinin saptanmas›n› sa¤lar.
Koroner arterlerin, aort kapa¤›n›n, assendan aorta ve aortik arkusun kardiyak kateterizasyon ile görüntülenmesi s›ras›nda, flash aortagrafi ilede torokaabdominal aorta, abdominal aorta ve ileofemoral arterlerin de görüntülenmesi ço¤u vakada gerekli olmaktad›r. Burada ileofemoral arterlerin görüntülenmesindeki amaç kardiyopulmoner bypass için gerekli femoral kanülasyonun emniyetli yap›l›p yap›lam›yaca¤›n› operasyon öncesinde saptamak içindir. Yine noninvaziv, basit ve ucuz bir tan› yöntemi olan ve kardiyak fonksiyonlar ile kapaklar›n ve aortan›n segmentlerinin incelenmesinde
hassas olan EKO bu tetkiklere eklenmelidir. Hastalar›n uzun dönem takipleri ise s›kl›kla BT ile yap›lmaktad›r. Bu tercihin esas nedeni ise daha önceki kontrollerle karfl›laflt›rman›n daha rahat yap›labilmesinden dolay›d›r.
Aortik hastal›klar›n tan›s› için kullan›lan ana inceleme yöntemleri kontrastl› BT, MR, transözafagial ekokardiyografi ve aortagrafidir.Bütün bu inceleme yöntemlerinin birbirine
üstünlükleri oldu¤u gibi, birtak›m dezavantajlar› da bulunmaktad›r (Tablo 1).
3
4
Tablo 1
Tan›sal test
Proksimal aort anevrizmalar›nda s›kl›kla kullan›lan yöntemler ve özellikleri.
Tan›m
Avantaj
Dezavantaj
Yay›l›m ve çap tespitinde
çok de¤erli, h›zl›, hemoperikard›, aort içeri¤ini ve
aort çevresi doku
kal›nl›¤›n› gösterir. Trombüs içine kanamay› tespit
eder. Ultrafast BT çok küçük arterler, 3 D Spiral BT
ise iç lümen ve dallar hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verir
Kontrast madde
nefrotoksikdir ve alerjik reaksiyon yaratabilir. Aort kapa¤› hakk›nda bilgi vermez. Klasik
BT aort dallar›
stenozunu tespitte
baflar›l› de¤il. Tekrarlayan tetkiklerde
radyasyon riski vard›r.
Aortagrafi
Aortik kapa¤›, visseral ve
‹nvaziv yöntem.
koroner arterleri görüntüKoroner, brakiyoler. Hipotermik sirkulatuar
sefalik ve visseral
arreste gerek görülmeyen
arterler de görünklemp mesafesi olan hastülenmeli.
talar›n tan›nmas›nda yaGiriflim öncesi ve
rarl›. Branfl perüzyonu ve
sonras›nda riskli
spesifik anatomik probhastalar hidrate
lemlerin (kollateral v.s.)
edilmeli ve böbrek
tespitinde kullan›labilir.
fonksiyonlar› aç›s›ndan izlenmeli.
Pahal›, aortun gerçek
çap›n› trombüs içeri¤i
nedeniyle yans›tmayabilir. Kontrast madde
nefrotoksikdir ve alerjik reaksiyon yaratabilir. Katetere ba¤l› %0.5
komplikasyon oran›
mevcut. (akut arter
t›kan›kl›¤›, hematom,
A-V fistül, yalanc›
anevrizma, v.b.)
MR
Aorta, kalp, aort
dallar› ve onun
çevresindeki
dokunun non-invasiv olarak en
kesin flekilde
araflt›r›lmas›n›
sa¤layan yöntem.
Anjiografi ile
kombine edilebilir
(MR anjio)
Aort çevresinde toplanan
s›v›n›n natürü, bu s›v› kan
ise akut olarak m› veya
kronik olarak m› topland›¤›n› saptayabilmesi ve hematom, trombüs ve yavafl
akan bir ak›m› olup olmad›¤›n› ay›rt edebilmede
hassas. Aort duvar› ve
çevresindeki doku hakk›nda ayr›nt›l› bilgi verir,
inflamatuar anevrizmada
de¤erli.
Pahal›, uzun süre
gerektirmesiyle acil
vakalarda kullan›m›
k›s›tl›. Klostrofobi,
metal klipte
kontrendike. Elde
edilen bilgilerin ço¤u
BT ile de elde edilebiliyor.
EKO
TTE basit, ucuz ve
Transtorasik
noninvazivdir. Kapak ve
ekokardiyogrfi
ventrikül fonksiyonlar›,
(TTE) noninvasiv,
anulus-sinüs ve sinotubutransözofagiyal
ler bileflkenin çaplar› hakekokardiyografi
k›nda bilgi verir. Kardiyak
(TEE) invaziv.
tamponad› ve fliddetini
TEE daha hassas.
gösterir. ‹ntraoperatif uygulan›mda ve postoperatif
izlemde de¤erlidir.
Kontrast
BT
Anevrizmal hastal›¤›n multisegmenter natürü nedeniyle torakoabdominal kesitleri
içermelidir.
TEE invaziv yöntem,
özefagus rüptürü gibi
komplikasyonlar› var.
Acil, rüptüre hastada
TEE kullan›m› k›s›tl›.
Tecrübe gerektiriyor.
Kardiyak De¤erlendirme
Acil giriflimlerde önerilmemekle birlikte (2) acil olmayan Assenden ve arkus
aort anevrizmal› tüm hastalarda, koroner arter hastal›¤› semptomlar› ve bulgular› olmasa dahi koroner hastal›¤›n›n ekarte edilebilmesi için koroner anjiyografi önerilmektedir. Ayn› zamanda kapak ve kardiyak fonksiyonlar aç›s›ndan transtorasik EKO’da yap›lmal›d›r. Yap›lan bir çal›flmada assendan
aort anevrizmas› nedeni ile opere edilen hasatalarda %26 oran›nda stenotik
koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤› gösterilmifl (3).
Nonoperatif ‹zlem
Rüptür riski düflük, asemptomatik küçük anevrizmal› (4.5-5.5 cm aras›) olgular 6 ay- 1 y›l aral›klarla izlenmelidir. Marfan sendromlu olgular ise yüksek rüptür riski nedeniyle 5.0 cm çapa ulafl›ncaya dek izlenmeli ve sonras›nda operasyona haz›rlanmal›d›r. ‹zlem EKO veya BT ile yap›labilir.
‹zlem esnas›nda genel risk faktörleri azalt›lmal›d›r. Tansiyon kontrol
edilmeli ve tansiyon kontrolü Marfan sendromlu hastalarda daha önemli olmak üzere tüm hastalarda rüptür ve disseksiyon riskini azaltan beta blokerlerle yap›lmal›d›r. Anevrizma etiyolojisinde rol oynad›¤› düflünülen a-1 antitripsin eksikli¤ine yol açan ve operatif morbiditeyi artt›ran sigaran›n b›rak›lmas› sa¤lanmal›d›r.
Dilate Assenden Aorta: Patolojik ve Klinik Sonuçlar
Assenden aort dilatasyonu klinikte aort kapak yetmezli¤inin en s›k rastlan›lan nedenlerinden birini oluflturmaktad›r. Sinotübüler bileflkenin dilate olmas›na ba¤l› olarak kommisürlerin birbirlerinden uzaklaflmas› lifletlerde gerilmeye neden olur, koaptasyon bozulur, sonuçta aort kapak yetmezli¤i meydana gelir. Bununla birlikte genellikle aort anulusu normal çapta kal›r (4).
Dilate assenden aorta ve biküspit aort kapa¤› aras›nda belirgin bir iliflki
vard›r. Kapakta önemli bir hemodinamik bozukluk olmasa bile, biküspit
aort kapa¤› olan hastalarda assenden aorta dilate olmaya e¤ilimlidir. Bu
anomaliler genellikle aort duvar›ndaki anomalilerle ba¤lant› halindedir (5).
Assenden aortun artan çap› ile rüptür ya da disseksiyon s›kl›¤› aras›nda
belirli baz› ba¤lant›lar vard›r. Bu ba¤lant›lar› flu flekilde s›ral›yabiliriz (6):
1. Assenden aort çap›nda 6 cm önemli bir s›n›rd›r. Bu s›n›r›n ötesinde rüptür olas›l›¤› yaklafl›k olarak %30 artmaktad›r.
2. Akut disseksiyon geliflen olgularda disseksiyon an›nda ölçülen assenden
aort çap› genellikle normalden belirgin derecede daha genifltir. Assen-
5
6
den aortan›n disseke oldu¤u olgularda ortalama assenden aort çap› genellikle 48 mm düzeyindedir.
3. Aort kapak replasman› yap›lan olgularda assenden aort çap›n›n 5 cm ve
üzerinde olmas› halinde postoperatif disseksiyon geliflme s›kl›¤› belirgin
derecede artmaktad›r. 5 cm ve üzerindeki assenden aortas› olan hastalarda postoperatif disseksiyon flans› %27 olarak görülürken bu çap›n alt›ndaki aortalarda bu olas›l›k %0.6 düzeyindedir. Bu da dilate assenden
aortalarda aort kapak replasman› yap›lmas› s›ras›nda geliflebilecek bir
postoperatif disseksiyonun önlenmesi için assenden aortun replase edilmesinin gere¤ini ortaya koymaktad›r.
Dilate assenden aortada aort çap›ndan baflka, rüptür ya da disseksiyon
riskini belirleyen en önemli ikinci faktör assenden aorta duvar›ndaki patolojidir. Aort duvar›ndaki geniflleme için Laplace kanunu geçerlidir. Marfan
Sendromlu olgularda aort duvar› yap›sal olarak zay›ft›r. Rüptür daha küçük
çaplarda ortaya ç›kabilir. Özellikle Marfan sendromlu olgularda, prematür
rüptür yada disseksiyonun s›k oldu¤u ailelerde bu olas›l›k daha da artmaktad›r (7).
Acil cerrahi yap›lmamas› halinde rüptür ya da disseksiyon olgular›n genellikle kaybedilmesine neden olmaktad›r. Bu olgularda acil olarak uygulanan operasyon, elektif cerrahiye göre belirgin derecede daha yüksek bir risk
tafl›maktad›r. Aortun elektif cerrahi endikasyonlar› aras›ndaki en önemli belirleyici faktör; assenden aortada disseksiyon ya da rüptür geliflmesi halinde
çap›n genellikle 6 cm düzeyinde olmas›d›r. Baz› ekoller elektif dejeneratif
assenden aort anevrizmalar›nda 6 cm‘i, Marfan olgular›nda ise 5 hatta 5.5
cm’i endikasyon olarak kabul etmektedir.Fakat çap 6 cm’ye ulaflana kadar
hastalarda ciddi flekilde ölümcül olan komplikasyonlardan biri ile karfl›laflma riski vard›r. Kalp cerrahisinin ilk y›llar›nda assenden aorta replasman›n›n cerrahi riskinin yüksek oldu¤u periyotta 6 cm’e kadar beklemek uygun
bir görüfl olabilirdi. Fakat günümüzde elektif cerrahinin riskinin düflük olmas› bu endikasyonlar› de¤ifltirmifltir (8).
Erken cerrahi müdahele yap›lmas›n› gerektiren di¤er bir faktör de aort
kapa¤›n›n gelece¤idir. Günümüzde aort kapa¤›n› koruyucu operasyonlardan baflar›l› sonuçlar›n al›nmas› nedeni ile kapakta meydana gelebilecek
ileri yetmezlik ve aort kökündeki yap›sal bozulmalar›n önlenmesi aç›s›ndan
aort yetmezli¤i çok ilerlemeden hastalara erken devrede müdahele edilmesi önerilmektedir. Aort kökünün çap› artt›kça baflar›l› bir aort kapak tamiri
yap›lmas› ols›l›¤› azalmaktad›r. Bu nedenle orta derecedeki dilatasyon ile
aort yetmezli¤i olan olgularda cerrahi müdahele yap›lmas› kapak koruyucu
operasyon sonuçlar›n›n daha baflar›l› olma olas›l›¤›n›n yükselece¤i iddia
edilmektedir. Ancak aort yetmezli¤inin çok ileri boyuta ulaflt›¤› olgularda da
aort kapa¤› koruyucu operasyonlar›nda baflar›l› sonuçlar al›nabilmektedir
(9). Afla¤›da proksimal aort anevrizmalar›nda cerrahi endikasyonlar yer almaktad›r.
• Semptom
• 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu asemptomatik olgularda 5.0 cm
ve üzeri çap)
• Sakküler anevrizma
• H›zl› çap art›fl›
• Anevrizma kaynakl› distal embolizasyon
• Anevrizma zemininde geliflen endokardit
• Çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort yetmezli¤i mevcut
• Çap küçük (orta derecede dilate assendan aort) ancak operable biküspid
aort kapak nedeni ile aort kapak replasman› (10).
Asemptomatik anevrizmalarda son y›llarda mutlak aort çap› yerine hastan›n vücut yüzey alan›na göre düzenlenmifl relatif aort çap›n›n operasyon
karar› vermede daha sa¤l›kl› oldu¤u savunulmaktad›r (11). Aflag›daki tabloda hastalar vücut yüzey alanlar›na göre aort çaplar› de¤erlendirilerek düflük
risk, orta risk, yüksek risk olarak kategorize edilmektedir.
Aort Çap›na ve Vücut Yüzey Alan› ile Ilgili Aort Büyüklük Indeksine Ba¤l› Komplikasyon Riski
Aort Çap›
= düflük risk (<%1 her y›l)
= orta risk (<%8 her y›l)
= yüksek risk (<%20 her y›l)
Beyaz alan düflük riski, hafif gri alan orta riski, koyu gru alan yüksek riski göstermektedir.
VYA= vücut yüzey alan›
7
8
Operatif Tekni¤in Seçimi
Günümüzde dilate assenden aortan›n cerrahi tedavisinde seçilebilecek bir
çok teknik bulunmaktad›r. Bu teknikler, separe aort kapak ve assenden aorta replasman›ndan, kompozit greft replasman›na, bu tekni¤in modifikasyonlar›na ve pulmoner otogreft ameliyat› ve aort kapa¤› koruyucu aort kökü
ameliyatlar›na kadar de¤iflmektedir. Uygun tekni¤in seçilmesinde cerrah›n
deneyimi ve hastaya ait risk faktörleri baflta olmak üzere pek çok etken rol
oynamaktad›r. Bu faktörler (6) flunlard›r;
• Yafl ve beklenen yaflam süresi. Yafll› ve yüksek riskli bir hastada basit aort
replasman› ve aortun wrapping edilmesi iyi bir çözüm olabilir. Benzer
flekilde separe kapak replasman› ve separe assenden aort replasman› da
yaflam süresinin k›s›tl› oldu¤u olgularda iyi bir seçenektir.
• Aort duvar›n›n kalitesi ve temelde yatan patoloji. Marfan sendromlu hastalarda oldu¤u gibi zay›f bir aort duvar› ya da aort disseksiyonu, aort ve
aort kökünün dilate bölümlerinin tamamen eksize edilmesini gerektirir.
Günümüzde Bentall operasyonunun buton modifikasyonu en sa¤lam
yöntem olarak gözükmektedir. Aort kapa¤›n›n Marfan sendromlu hastalarda korunmas› tart›flmal› bir konudur. Aort duvar›nda s›kl›kla mediyal
dejenerasyonun oldu¤u bu olgularda aort kökünün de dejeneratif yap›da olaca¤› ve bu tür kapak koruyucu operasyon uygulanan olgularda geç
dönemde aort yetmezliklerinin görülece¤i kuflkusu henüz cerrahlar aras›nda yayg›nd›r ve giderilememifltir.
• Aortik kapaklar›n, annulusun, sinüs ve sinotübüler bileflkenin anatomik
yap›s›. Genellikle aortun elemanlar›n›n anatomik yap›s› kapa¤›n korunup korunamayaca¤›n›n en önemli belirleyicisidir. Günümüzde aort kapa¤› koruyucu operasyonlar›n yap›labilece¤i en ideal hasta, normal bir
kapak ve anulusun bulundu¤u, bunun yan›nda sinotübüler bileflke ve
Valsalva Sinüslerinin dilate olarak aort yetmezli¤inin geliflti¤i olgulard›r.
Separe assenden aort replasman› ve aort kapak replasman› uyguland›¤›nda geride dilate sinüsler kal›r. Bu uzun yaflam beklentisi olan hastalarda kaç›n›lmas› gerekilen bir durumdur.
• Distal aortun durumu, yandafl distal arkus ya da dessenden aort anevrizmas› veya disseksiyonu nedeni ile gelecekte bir operasyon gereklili¤ini
ortaya koyuyor ise, aort kökünün ilk operasyonda güvenli bir flekilde tamir edilmesi büyük önem tafl›maktad›r. Orta derecede bir aort yetmezli¤inin geride b›rak›lmas›, ileride yap›lacak bir distal aort operasyonunu
komplike hale getirebilir ve genellikle hipotermik sirkülatuar arrestin
kullan›lmas›n› zorunlu k›lar. Bu nedenle bu tür olgularda kapak koruyu-
cu operasyonlardan daha çok, kompozit kapak replasman› yap›lmas› tercih edilmelidir.
• Antikoagulasyon riski. Uzun süreli antikoagulasyonun gerekmemesi, kapak koruyucu operasyonlar›n daha s›k tercih edilmesine yol açm›flt›r.
Yafll› olgularda e¤er mümkün ise biyolojik kapak içeren kompozit greftler kullan›lmal›d›r. Son y›llarda klinik kullan›ma sunulan free-style biyolojik aort kökü protezleri özellikle yafll› olgularda tercih edilebilecek iyi
bir seçenek oluflturmufltur.
• Aktif annuler enfeksiyonun varl›¤›. Bu durumda pekçok cerrah elinde olmas› halinde homogreft kapaklar›n kullan›lmas›n› tercih etmektedir.
PROKS‹MAL AORT ANEVR‹ZMALARINDA CERRAH‹ TEDAV‹
Yaklafl›m
Proksimal aort anevrizmalar› sol subklaviyan arterin proksimalinde yer alan
aort anevrizmalar›d›r. Bu terim, anevrizmatik aortaya ulaflmak için sternotomi insizyonunun kullan›ld›¤› ve operasyon s›ras›nda kardiyopulmoner
bypasstan yararlan›lan anevrizma türünü göstermektedir. Subklaviyan arterin distalinde yer alan distal torakal anevrizmalarda tamir s›kl›kla sol torakotomi ya da sol torako-abdominal insizyonla gerçeklefltirilir. Bununla birlikte bu kurala uymayan baz› olgular olabilir. Baz› dessenden aort anevrizmalar›na medyan sternotomi insizyonu ile yaklafl›labilece¤i gibi baz› distal
assenden aort ve arkus anevrizmalar›na da sol torakotomi ile giriflim yap›labilir. Ayr›ca ascenden, arcus ve descenden aortay› kapsayan anevrizmalarda mükemmel exposure sa¤lamas›yla bilateral torakotomi (clamshel) di¤er
bir seçenektir.
Monitörizasyon
Assenden ve arkus replasman› yap›lacak tüm hastalara invaziv arteriyel,
santral ve/veya pulmoner arter kateterlerinin monitörizasyonu gereklidir.
Ayr›ca sirkülatuar arrest uygulanacak hastalarda anestezist ve cerrah›n seçimi do¤rultusunda nörolojik monitörizasyon gerçeklefltirilir (EEG, juguler
bulb venöz oksijen saturasyon kateteri v.b.).
Cerrahi Teknik
Arteriyel kanulasyon yeri s›kl›kla femoral arterdir. Axiller ve proksimal brakial arter de bu amaçla kullan›labilir(12,13). Assenden aort kanulasyonu ancak anevrizman›n proksimal assenden aortada s›n›rl› kald›¤› klemp ve kanu-
9
10
lasyondan sonra bile proksimal anastomozun güvenle sa¤lam aort dokusuna
yap›labilece¤i düflünülen hastalarda uygulanabilir. Venöz kanülasyon elektif
vakalarda sa¤ atriyum yolu ile single kanül konulmas› yeterlidir. Bununla birlikte sirkülatuar arrest gerektiren vakalarda retrograd serebral perfüzyonun
efektivitesinin artt›r›lmas› amac›yla bikaval kanülasyon öneren yazarlar mevcuttur. Baz› redo, rüptüre ve kardiyak tamponad geliflmifl vakalarda kanülasyonun femoral arter ve venden yap›lmas› gerekebilmektedir. Hatta sternotomi yapmadan pompaya girilmesi gereken vakalar olabilmektedir.
Proksimal ve distal anastomozlar›n gerçeklefltirilmesinde dikkate al›nmas› gereken iki temel nokta:
1. Annulus ve sinotübüler bileflkenin korunup korunmad›¤›,
2. Arkus aortan›n büyük bir bölümünün anevrizmadan etkilenip etkilenmedi¤idir.
• Proksimal anastomozda e¤er sinotübüler bileflke korunmuflsa, tüp
greft aort kapak kommisürlerinin hemen üzerine sinotübüler bileflke
hatt› boyunca uç uca anastomoze edilebilir. E¤er aort kapa¤› hastal›kl› ise aort kapa¤› separe olarak replase edilir. Sinotübüler bileflkenin korunmad›¤›, aortik kökünün geniflledi¤i özellikle Marfan Sendromlu olgularda aort kökü total olarak replase edilmelidir. Marfan
sendromunun olmad›¤› baz› seçilmifl yafll› hastalarda kompozit greft
yerine operasyonu k›saltmak üzere separe aortik greft ve separe aort
kapak replasman› tercih edilebilir.
• Distal anastomoz, distal assenden aorta normal çapa iniyor ise ya da
innominat arter düzeyinde hafif bir dilatasyon gösteriyor ise, innominat arterden hemen önce transekte edilen assenden aortaya yap›labilir. Distal assenden aortan›n çap› normale indikten sonra innominat
arterle aras›nda kros-klemp koymaya olanak sa¤layacak bir mesafe
var ise operasyon kros-klemp alt›nda gerçeklefltirilir ve derin hipotermik sirkülatuar arrest gerekmez. Fakat distal assenden aortada çap›n
normale indi¤i bölge ile innominat arter aras›nda klemp konmaya
olanak sa¤layacak yeterli mesafe yok ise hasta derin hipotermiye al›narak, distal anastomoz sirkülatuar arrest alt›nda open teknikle gerçeklefltirilir. Arkus aortan›n geniflledi¤i baz› durumlarda sadece aortan›n iç kurvaturunu replese ederek distal anastomozu beveled tarzda oblik yap›lmas› yeterli olabilmektedir (“hemi arkus replasman›”).
Arkusun ileri derecede anevrizmatik oldu¤u ve geniflledi¤i olgularda
ise total arkus replasman› yaparak, supraaortik dallar›n grefte aç›lan
deliklere implantasyonu gerekli olmaktad›r. Dessenden aortan›n dilate oldu¤u hallerde ise “elephant trunk” ifllemi gerekli olmaktad›r.
Assenden Aortaya Tübüler Greft ‹nterpozisyonu
• Aortada aterosiklerotik plaklar›n bulunmas› halinde, aortaya klemp koyulabilecek mesafe olsa bile hipotermi ve sirkülatuar arrest geliflebilecek
nörolojik komplikasyonlar› önleme aç›s›ndan kullan›labilir (14).
• Greftin implantasyonu s›ras›nda önemli nokta hem proksimalde hem de
distalde aortun tam transekte edilerek greftle aort aras›nda uç uca güvenli bir anastomozun yap›lmas›d›r. Böylece hem kanama kontrolü kolaylafl›r hemde anastomoz hatt›nda geç dönemde geliflebilecek yalanc› anevrizma olas›l›¤› azal›r. Tübüler dakron greftler proksimal arkusa uyacak
flekilde beveled (oblik) haz›rlanarak aorta anastomoze edilir. Anastomozlarda genellikle 3-0 polipropilen sütür kullan›l›r. Aortun sa¤lam görüldü¤ü olgularda teflon felt ile desteklemeye gerek yoktur. Aortun frajil
yap›da oldu¤u olgularda d›fltan bir teflon felt kullanmak kanamalar›
azaltmaktad›r.
Aort Kapa¤› ve Separe Asendan Aort Greft ‹nterpozisyonu
• Separe aort kapak ve assenden aortik greft implantasyonu belirgin anüler dilatasyonu olmad›¤›, sinüs segmentlerinde anevrizmal genifllemenin
bulunmad›¤› aort kapa hastal›¤›yla birlikte assenden aort anevrizmas›
olan hastalarda uygulanan bir yöntemdir.
• Anüler dilatasyonun belirgin oldu¤u yafll› hastalarda ise Wheat ve arkadafllar› taraf›ndan önerilen yöntem kullan›labilir (15). Wheat yönteminde aort kapa¤› eksize edilerek aor kapak protezi aortik anulusa implante edilir. Aort duvar› koroner ostiumlar etraf›nda v nonkoroner sinüste 5
mm’lik bir aort dokusu b›rakacak flekilde eksize edilir. Proksima aort
greft anastomozunda poliprolen sütür kullan›l›r. Sütürler nonkoroner sinüs hizas›nda aort kapak protezinin dikifl halkas›na dikilir. Bu prosedürün kullan›ld›¤› olgularda proksimal anastomozun distal anastomozdan
önce yapmak ifllemi kolaylaflt›rmaktad›r(16).
Aort Kapa¤›n›n Korunmas›
Assenden aort anevrizmalar›n›n cerrahisinde s›kl›kla kullan›lan teknik olan
kapakl› konduit replasman› antikoagulana ve tromboemboliye ba¤l› morbiditeyi beraberinde getirir. Antikoagulan gerektirmeyen biyolojik kapaklar›n
yap›sal dejenerasyon riski kullan›mlar›n› k›s›tlamaktad›r. Seçilmifl vakalarda
aort kapa¤›n›n korunmas› giderek popülarize olan bir yöntemdir. Bu amaçla bafll›ca 2 teknik gelifltirilmifltir. ‹lki Tirone David ve Feindel taraf›ndan tarif edilen ve aort kapa¤› korunarak tubuler bir dakron greft içine resuspanse
11
12
edilerek reimplante edilmesi yöntemidir (17). Tekni¤in uygulanabilmesi için
kapa¤›n triküspit yap›da ve gros yap›sal defekte sahip olmamas› gerekmektedir. Aort kapa¤›n›n›n korunmas› ile iyi erken ve uzun dönem sonuçlar› rapor edilmektedir (9,18). Ayr›ca a¤›r kusp prolapsusu ve asimetrisinde de bu
teknik kullan›labilir (19). Marfan sendromu gibi miksomatöz dejenerasyonun sadece aortla s›n›rl› kalmad›¤› ve aort kusplar›n›n da dejenere oldu¤u
olgulardaki uygulanabilirli¤i tart›flmal› olmakla birlikte son zamanlarda yay›nlanan baz› yay›nlarda marfan sendromunda da bu tekni¤in güvenle kullan›labilece¤i rapor edilmektedir (20-22).
Di¤er bir teknikde aortik remodeling’dir. Aortik sinüsler exise edilir, tubuler dakron greft içine tailoring edilerek neosinüs oluflturulur ve anulusa
sütüre edilir. Teknik anuloaortik ektazilerde aortik anuloplasti ile kombine
edilir.
Kompozit Kapakl› Greft ‹mplantasyonu
Kompozit kapakl› greft raplasman› aort anulusunun ve sinotübüler bileflkenin veya Valsalva Sinüslerinin kombine olarak dilate oldu¤u olgularda gereklidir. Bu ifllem Marfan Sendromlu hastalarda çok s›kl›kla uygulanmaktad›r (23,24).
Bütün kapakl› greft implantasyonlar›nda üç temel yöntem vard›r. Bunlar:
Klasik Bentall yöntemi, buton yöntemi ve Cabrol tekni¤idir (25).
• Klasik Bentall tekni¤inde koroner ostiumlar aort duvar›ndan ayr›lmadan
do¤rudan kompozit grefte aç›lan deliklere implante edilmektedir. Uygulamas› kolay bir yöntem olmakla birlikte kanama ve yalanc› anevrizma
formasyonu nedeni ile erken ve geç devredeki reoperasyon oranlar› yüksektir. Özellikle Marfan sendromlu hastalarda koroner ostium anastomozlar›ndan geliflen yalanc› anevrizmalar önemli sonuçlar do¤urmaktad›r (24,25). Yalanc› anevrizma oluflmas›ndaki esas neden anevrizmatik
aort duvar› ve tübüler greft aras›ndaki mesafe nedeni ile koroner ostium
anastomozlar›nda oluflan gerginliktir. Koroner ostiumlar aort anulusuna
yaklaflt›kça bu sorun daha da fazla ortaya ç›kmaktad›r.
• Bu problemi çözmek için koroner ostiumlar›n buton tarz›nda haz›rlanarak proksimal koroner arterlerin mobilize edilmesi ve grefte aç›lan deliklere reimplante edilmesi önerilmifltir. Koroner arterlerin proksimal bölümlerinin mobilize edilmesi artere ekstra bir uzunluk kazand›rarak
anastomozda gerginlik olmas› olas›l›¤›n› azaltmaktad›r. Bu teknikteki çekince noktalar›, ostiumlar›n haz›rlanmas› için kaybedilen zaman ve diseksiyonda dikkatli olunmazsa sol ana koroner arter sirkumfleks (CX) ar-
ter ile birinci septal dalda meydana gelebilecek yaralanmalard›r. Bundan
baflka, sol koroner ostium implantasyonu tamamland›ktan sonra kompozit greftin posterior yüzünde kald›¤› için sol koroner ostiumdan olan kanamalarda bu bölgeye ulafl›larak kanayan bölgeye sütür koymak ço¤u
zaman imkans›zd›r. Sa¤ koroner ostiumun da pulmoner arter taraf›na bakan yüzüne ulaflmak yine bu teknikle anastomozlar tamamland›ktan
sonra olas› de¤ildir. Buton tekni¤i, klasik Bentall tekni¤ine göre uygulama aç›s›ndan daha zor görünmekle birlikte uzun dönem sonuçlar› mükemmeldir (23,25).
• Üçüncü kompozit greft implantasyon yöntemi Cabrol yöntemidir. (2527) Burada 8-10 mm çap›nda bir tübüler greft koroner ostiumlar aras›na
interpoze edilir. Bu tüp greft, kompozit greftin posterior ve lateral bölgesinden(sa¤ atrium taraf›ndan) yönlendirilip kompozit grefte anastomoze
edilir (25,26).
Bilindi¤i gibi kompozit greft implantasyonunda kullan›lan üç yöntemin
de baz› avantaj ve dezavantajlar› vard›r. Klasik Bentall tekni¤inde anastomozalardaki gerilim geç devrede yalanc› anevrizmaya neden olabilir. Bunun yan›nda anastomozlara ulafl›lamad›¤› için kanamay› kontrol etmek zordur (24,25,28). Buton tekni¤inde sol ana koroneri, sirkumflex koroner arteri ve septal perforatörleri ya da pulmoner arteri yaralama olas›l›¤› vard›r.
Cabrol tekni¤i anastomozlarda kanama oldu¤unda hemostaz› sa¤lamak aç›s›ndan kolayl›k sa¤layan bir tekniktir. Bu teknikteki sak›ncal› yön e¤er interkoroner tüp greft assenden aortik greftin solundan yerlefltirilirse, sol koroner
arterde oluflan bükülmeye e¤ilimdir. Tüp greft assenden aortik kompozit
greftin sa¤ ve posterioruna geçirildi¤inde, tüp greft ile assenden aortik kompozit greft aras›ndaki anastomoz aortik greft üzerinde yüksek düzeyde ve
anterolateral pozisyonda oluflturulmal›d›r. Böylelikle sa¤ koroner arterin bükülmesi önlenir. Bu önlemlere ra¤men Cabrol operasyonu uygulanan olgular›n bir k›sm›nda sa¤ koroner arterin zaman içinde oklüze oldu¤u bildirilmektedir (29).
Sa¤ koroner arterde meydana gelen bu oklüzyonu önlemek için Cabrol
operasyonunda Svensson taraf›ndan bir modifikasyon gerçeklefltirilmifltir.
Bu modifikasyonda sol koroner ostium ile assenden kompozit greft aras›nda
bir tüp greft interpozisyonu yap›l›rken sa¤ koroner arter buton fleklinde
kompozit grefte direk anastomoza edilir. Anastomozlar, di¤er yöntemlerden
daha kolay inspekte edilip, hemostaz›n sa¤lanmas›nda sorun olmaz. Bunun
yan›nda orijinal Cabrol prosedüründe görülen sa¤ koroner arter trombozu
riski de ortadan kald›r›lm›fl olur (29).
13
14
Homogreft, Pulmoner Otogreft veya Stentsiz Hetorogreft
Kullan›larak Aort Kökü Replasman› Yap›lmas›
Aort kapa¤› ve assenden aort replasman›nda homogreft implantasyonu buton tekni¤i ile yap›lan kompozit greft implantasyonuna benzerlik gösterir.
Koroner ostiumlar mobilize edilir. Homogreft separe sütürlerle aortik anulusa yerlefltirildikten sonra, koroner ostiumlar homogrefte aç›lan deliklere buton tarz›nda implante edilir, daha sonra da distal anastomoz gerçeklefltirilir.
Özellikle aort kökü geniflletmesi gerektiren konjeniital aort kapak stenozlu
olgularda bu tür bir operasyon büyük yarar sa¤lamaktad›r. (30) Aortun herhangi bir yerinde kullan›lan homogreftlerde oldu¤u gibi, uzun bir segmentin replasman› gerekti¤inde kalsifikasyon ve anevrizma formasyonu uzun
vadede bu hastay› bekleyen en önemli sorunlard›r. Günümüzde sadece aorta yerlefltirilmifl greft enfeksiyonu olan hastalarda veya endokarditin efllik etti¤i root anevrizmalar›nda bu yöntem önerilmektedir (6,31).
Pulmoner otogreft implantasyonu kompleks ve teknik olarak zor bir cerrahi ifllemdir. Ross operasyonu olarak adland›r›lan pulmoner otogreft operasyonu özellikle çocuklarda genç yetiflkinlerde ve çocuk sahibi olmak isteyen bayanlarda tercih edilmektedir. ‹fllemin en zor aflamas› pulmoner arterin ve pulmoner kapa¤›n mobilize edilerek, sol koroner arter ve özellikle birinci septal dala zarar vermeden yerinden ç›kart›lmas›d›r. Assenden aorta ve
aort kapa¤› eksize edilir, koroner ostiumlar buton olarak haz›rlan›r. Orijinal
konumundan ç›kart›lan pulmoner arter ve kapak ayn› homogreft root replasman›nda oldu¤u gibi aortaya implante edilir. Pulmoner ç›k›m yolu ise homogreft bir aort ya da tercihan pulmoner arter kullan›larak tekrar tamir edilir ve bütünlük sa¤lanm›fl olur. Bu yöntemde pulmoner homogreft implantasyonun en son yap›lmas›ndaki amaç, ifllem s›ras›nda kros-klempin kald›r›lmas› ve aortik klemp süresinin k›salt›lmas›d›r. Aort kökü darl›¤›n›n oldu¤u olgularda ifllem anterior geniflletme de denilen Konno-Rastan operasyonu ile birlikte kombine edilebilir. Pulmoner otogreft tekni¤i anevrizma hastalar›nda kullan›m› nadirdir ve Marfan sendromlu hastalarda kontrendikedir.
Son y›llarda kullan›ma sunulan stentsiz heterogreftler özellikle aort kapa¤›n›n ve asendan aortan›n de¤ifltirilmesi gereken ileri yafll› hastalarda antikoagulan kullan›m›na ihtiyaç göstermemeleri nedeniyle uygun bir seçenek
halini alm›fllard›r.
Mount Sinai grubunun 497 assenden aorta anevrizmal› hasta serisinde
yukar›da belirtilen teknikler aras›nda %79’luk 5 y›ll›k olays›z yaflam oran›
ile en iyi sonucun buton tekni¤inde al›nd›¤› bildirilmifltir (6).
Arkus Aorta Replasman›
‹leri derecedeki yayg›n aort hastal›¤›n›n tedavisindeki en kritik basamak arkus
aortan›n replasman›d›r. Özellikle assenden aortadan bafllayan ve orta-dessenden aortaya kadar uzanan yayg›n aort hastal›klar›nda bu bölgenin greftlenmesi bir sorun oluflturmaya devam etmifltir. Bu sorunun çözümü için Borst ve arkadafllar› iki evreli bir tamir olan elephant trunk(fil hortumu) tekni¤ini tarif etmifllerdir (32,33). Bu yöntemde, öncelikle assenden aorta ve arkus aorta replase edilir ve tüp greftin bir k›sm› dessenden torasik aortun içinde serbest sal›nacak flekilde b›rak›l›r. ‹kinci basamakta bu dessenden aorta içinde serbest
sal›nan greft kullan›larak distal aortik tamir gerçeklefltirilir. ‹lk operasyondan
genellikle 6 hafta ile 3 ay sonra yap›lan ikinci evre operasyonda proksimal
dessenden aorta aç›larak içerde serbest sal›nan greft yakalan›r ve bu grefte satandart dessenden torasik veye torakoabdominal aort anevrzmas› tamirlerinde oldu¤u gibi yeni bir greft anastomoz edilir. ‹kinci evre torakotomi ile yap›ld›¤› için bu evrede sadece kros-klemp kullan›labilece¤i gibi, baz› olgularda
sol atriofemoral by-pass ile distal perfüzyona destek sa¤lanmas› gerekli olabilir (34). Distal sütür hatt›nda oluflabilecek rüptür riski ve dessenden aortada b›rak›lan greftin uzunlu¤u ve bunun etraf›nda geliflen trombozun kritik interkostal arter dallar›n› t›kamas› riski dezavantajlar›d›r. (34,35)
Aortik arkus replasman›nda çeflitli yöntemler kullan›lmaktad›r. Bunlar;
hemi arkus replasman› yada beveled (oblik) anastomoz da denilen arkusun
iç kurvaturunun bir greft fleklinde assenden aort greftiyle birlikte replese
edilmesi, distal dessenden aorta ile uç uca anastomoz yap›larak arkustan ç›kan supra-aortik damarlar›n bir ada fleklinde haz›rlanarak grefte reimplante
edilmesidir (total arkus replasman›). Arkustan ç›kan supra-aortik damarlar
tek ada fleklinde de¤il de ayr› ayr› olarak grefte implante edilebilir. Bu teknikte damarlar grefte direk implante edilebilece¤i gibi supra-aortik damarlarla greft aras›na k›sa interpozisyon greftleri kullan›labilir. Sadece bu amaç
için kullan›lan biri selektif serebral perfüzyonun sa¤land›¤› di¤erleri ise supraaortik damarlara implante edilmek üzere haz›rlanm›fl 4 branfll› arkus greftleri mevcuttur. Arkus aort replasman›ndaki di¤er bir yöntem sol gögüs bofllu¤undan girerek bu bölgeden bir oblik anastomozla hemi arkus replasman› yapmakt›r. (34) Yayg›n anevrizmalarda hangi k›sm›n önce replase edilece¤i kullan›lan tekni¤e ve cerrah›n seçimine ba¤l›d›r. Arkusun ilk olarak
replase edildi¤i arch-first tekni¤inde arrest sonras› arkus damarlar› grefte
anastomoze edilir ve greftin distal ve proksimaline klemp konduktan sonra
greftten antegrad selektif serebral perfüzyon verilirken distal anastomoz gerçeklefltirilir. Yöntem ve modifikasyonlar› yayg›n anevrizmalarda iyi bir seçenek olarak görünmektedir.
15
16
Derin hipotermik sirkülatuar arrestle birlikte retrograt ve antegrad selektif serebral perfüzyonun kullan›lmas› arkus replasman›n›n düflük bir mortalite ve nörolojik komplikasyon oran› ile gerçeklefltirilmesini sa¤lam›flt›r. Arkus aorta replasman›nda operasyon mümkün olan en k›sa sirkülatuar arrest
süresinde gerçeklefltirilmeli ve arkus aortadaki tüm anevrizmatik bölümler
rezeke edilmelidir. Bu hem erken devredeki nörolojik fonksiyon bozukluklar›n› ortadan kald›rmakta, hem de geç postoperatif devredeki nüks ve reoperasyon risklerini elimine etmektedir.
Distal Arkus Aorta Replasman
Dejeneratif anevrizma ve bu patoloji üzerine eklenmifl aterosiklerozu bulunan hastalardaki distal arkus anevrizmalar›n›n cerrahisi, özellikle yafll› hastalarda aort duvar›nda yerleflen gevflek aterom plaklar› ve buna ba¤l› olarak
geliflen strok nedeni ile önemli bir sorun oluflturmaktad›r
Bu tür anevrizmalar›n tamirinde genel yaklafl›m sol torakotomi iledir.
Klemp innominat arter ile sol karotis aras›na yerlefltirilerek greft replasman›
yap›labilir. Daha sonra bu grefte sol karotis arteri ve sol subklaviyan arter
implante edilir.
Di¤er bir yöntem, sol torakotomi ile kardiyopulmoner by-pass ve sirkülatuar arrest alt›nda aç›k yöntemle distal arkusun greftlenmesidir.
Üçüncü yöntem, medyan sternotomi, kardiyopulmoner bypass ve derin
hipotermik sirkülatuar arrest alt›nda arkus ve proksimal dessenden aortaya
greft interpozisyonudur.
Bu üç yöntem de uygun olgularda kullan›ld›¤›nda baflar›l› sonuçlar vermektedir. Yöntemin seçimimde olgudaki patolojinin lokalizasyonu ve yayg›nl›¤› belirleyicidir. Dessenden torakal aortan›n önemli bölümünün replasman› gereken olgularda anterior yaklafl›m teknik zorluklar ortaya koyar. Bu
yöntemde kanayan interkostal arterleri sütüre edip kontrol etmek zordur.
Hangi yöntem kullan›l›rsa kullan›ls›n bu tür anevrizmalarda operatif mortalite yaklafl›k %15’tir. Strok oran› da yine yaklafl›k %15 düzeyindedir. (35)
Son y›llarda hibrid komplet veya distal aortik ark onar›m› özellikle yüksek riskli hastalarda alternatif bir yöntem olarak önerilmektedir. (36,37)
KAYNAKLAR
and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg
1991;13:452-8.
2. Penn MS, Smedira N, Lytle B, Brener SJ. Does coronary angiography before emergency
aortic surgery affect in-hospital mortality. J Am Coll Cardiol 2000;35:889-894.
3. Papadakis MC, Leontiadis E, Manginas A, Voudris V, Pavlides G, Karatasakis G, Foussas S,
Mihalis AS, Cokkinos DV. Frequency of coronary artery in patients undergoing surgery for
ascending aortic aeurysms. Am J Cardiol 2004;94:1433-1435
4. Olson LJ, Subramanian R, Edwards WD. Surgical pathology of pure aortic insufficiency: a
study of 225 cases. Mayo ClinProc 1984;59:835-41.
5. Pachulski RT, Weinberg AL, Chan KL. Aortic aneurysm in patients with functionally normal or minimally stenotic bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 1991;67:781-2.
6. Ergin MA, Spielvogel D, Apaydin A, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when and how? AnnThorac Surg 1999;67:1834-9.
7. Child AH. Marfan syndrome-current medical and genetic knowledge: how to treat and
when. J Card Surg 1997;12(Suppl2):131-6.
8. Elefteriades JA. Natural history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery, and
surgical versus nonsurgical risks. AnnThorac Surg.2002 Nov;74(5):S1877-80; discussion
S1892-8
9. Kallenbach K, Karck M, Leyh GR, Hagl C, Walles T, Harringer W, Haverich A. Valve-sparing aortic root reconstruction in patients witth significant aortic insufficiancy. Ann Thorac
Surg 2002;74:s1765-8.
10. Russo CF, Mazzetti S, Garatti A, Ribera E, Milazzo A, Bruschi G, Lanfranconi M, Colombo T, Vitali E. Aortic complications after bicuspid aortic valve replacement: long-term results. Ann Thorac Surg 2002;74:S1773-6.
11. Davies RR, Gallo A, Coady MA, Tellides G, Botta DM, Burke B, Coe MP, Kopf GS, Elefteriades JA. Novel measurement of relative aortic size predicts rupture of thoracic aortic aneurysms. AnnThorac Surg. 2006;81(1):169-77.
12. Tasdemir O, Saritas A, Kucuker S, Ozatik MA, Sener E. Aortic arch repair with right brachial artery perfusion. Ann Thorac Surg 2002;73:1837-42.
13. Panos A, Murith N, BednarHkiewicz M, Khatchatourov G. Axillary cerebral perfusion for
arch surgery in acute type A dissection under moderate hypothermia. Eur J Cardiothorac
Surg 2006;29:1036-9.
14. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;
106:19-31.
15. Wheat MN Jr, Wilson JR, Bartley TD. Successful replacement of the entire ascending aorta and aortic valve. JAMA 1964;188:717-9.
16. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations and statistical analyses. Part III CurrProbl Surg
1993;30:1-172.
17. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:617-21.
18. David ET, Ivanov J, Armstrong S, Feindel C, Webb G. Aortic-valve-sparing operations in
patients with aneurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann Thorac Surg
2002;74:s1758-61.
19. Schafers HJ, Aicher D, Langer F. Correction of leaflet prolapse in valve-preserving aortic
replacement.pushing the limits. Ann Thorac Surg 2002;74:s1762-64.
20. Vricella LA, Williams JA, Ravekes WJ, Holmes KW, Dietz HC, Gott VL, Cameron DE. Early
experience with valve-sparing aortic root replacement in children. Ann Thorac Surg. 2005
Nov;80(5): 1622-6; discussion 1626-7
21. Karck M, Kallenbach K, Hagl C, Rhein C, Leyh R, Haverich A. Aortic root surgery in Marfan syndrome: Comparison of aortic valve-sparing reimplantation versus composite grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127:391-98.
17
18
22. Briks EJ, Webb C, Child A, Radley- Smith R, Yacoub MH. Early and long-term results of a
valve- sparing operation for Marfan syndro. HCirculation 1999;100(19 Suppl):II29-35
23. Gott VL, Pyeritz RE, Cameron DE, et al. Composite graft repair of Marfan aneurysm of the
ascending aorta: results in 100 patients. AnnThorac Surg 1991;52:38-44.
24. Svensson LG, Crawford ES, Coselli JS, et al. Impact of cardiovascular operation on survival in the Marfan patient. Circulation 1989;80(3 Pt 1):i233-42.
25. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Composite valve graft replacement of the proximal aorta: comparison of techniques in 348 patients. AnnThorac Surg 1992;54:427-39.
26. Cabrol C, Pavie A, Gandjbakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with
reimplantation of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79:388-401.
27. Cabrol C, Pavie A, Mesnildrey P, et al. Long-term results with total replacement of the ascending aorta and reimplantation of the coronary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg
1986;91:17-25.
28. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long term surgical results. Circulation 1990;82(5 Supp):IV 2438.
29. Svensson LG. Approach to the insertion of composite valve graft. Ann Thorac Surg
1992;54:376-8.
30. McKowen RL, Campbell DN, Woelfel GF, et al. Extended aortic root replacement with aortic allografts. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:366-74.
31. Cornelissen PHJ, Hamerlijnck RP, Vermeulen FE. Aneurysmatic dilatation of an aortic homograft more than 30 years after implantation into the thoracic aorta. Eur J Cardiothorac
Surg 1994;8:447-8.
32. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using “elephant trunk”
prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:37-40.
33. Borst HG, Frank G, Schaps D. Treatment of extensive aortic aneurysms by a few multiplestage approach. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:11-3.
34. Svensson LG, Shahian DM, Davis FG, et al. Replacement of entire aorta from aortic valve
to bifurcation during one operation. Ann Thorac Surg 1994;58:1164-6.
35. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;
106:19-31.
36. Schumacher H, Von Tenqq-Kobliqk H, Ostovic M, Henninger V, Ockert S, Bockler D, Allenberg JR. Hybrid aortic procedures for endoluminal arch replacement in thoracic aneurysms and type B dissections. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47:509-17.
37. Matalanis G, Durairaj M, Brooks M. A hybrid technique of aortic arch branch transposition and antegrade stent graft deployment for complete arch repair without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;29:611-2.
TORAKAL VE TORAKOABDOM‹NAL AORT ANEVR‹ZMALARI
TANI VE TEDAV‹ PROTOKOLÜ
Giriflim ve Tan›m
Torakal ve torakoabdominal aort anevrizmalar› distal aort anevrizmalar›
içinde çok önemli bir yer oluflturmaktad›rlar. Sol subklaviyan arterin distalinde desendan torasik aortan›n herhangi bir yerinden bafllayan bu anevrizmalar abdominal aortan›n bazen suprarenal bölümünü, bazen de tümünü
içine alarak çok büyük bir boyuta ulaflabilirler. Torakoabdominal anevrizmalar›n cerrahi tedavisinde hem toraks hem de bat›n›n aç›lmas› gerekmektedir. Anevrizma ne kadar yayg›n olursa hasta segmentten ç›kan interkostal,
lomber ve visseral arter say›s› da o kadar çok olmakta ve uzun süren cerrahi prosedür s›ras›nda bu damarlar›n besledi¤i organ ve dokularda önemli iskemik hasarlar oluflabilmektedir. Torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n
cerrahi tedavisinde en önemli sorunlar:
1. Böbrekler ve medulla spinalis için iskemi
2. Beyin ve kalp için volüm yüklenmesi ve hipertansiyondur.
Desendan aort lezy onlar›n›n cerrahi tedavisinde ortalama %5-10 olarak
bildirilen paraparezi/parapleji riski, yayg›n torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n özellikle de Crawford tip II’nin cerrahi tedavisinde %35’e kadar
yükselebilmektedir (1). Ancak son y›llarda geliflen stratejiler sonras› bu risk
%2 seviyesine kadar inmektedir (2,3).
Dikkatli ve planl› bir preoperatif haz›rl›k dönemi, h›zl› ve do¤ru bir teknik ile uygulanan operasyon, yo¤un ve koordineli bir postoperatif bak›m ile
cerrahi tedavi sonuçlar› oldukça yüz güldürücü olmaktad›r.
Bu çal›flma hekimlerin torakal ve torakoabdominal aort anevrizmalar›nda tan› yöntemlerini h›zl› ve do¤ru kullanmas›n› ve tedavi stratejisini bir
protokol çerçevesinde düzenlemesini sa¤lamak için planlanm›flt›r.
Anatomi
Distal aort anevrizmalar› sol subklaviyen arterin distalinden bafllayan lezyonlar olarak bilinseler de bu anevrizmalar›n proksimal yay›l›m ile arkus ve
asendan aortay› da etkileyebilece¤i unutulmamal›d›r. Desendan aorta yaklafl›k 4. torakal vertebra hizas›ndan bafllar ve 12. torakal vertebra hizas›nda
diyafragmay› geçerek bat›na girer ve abdominal aort ad›n› al›r. Aorta afla¤›ya do¤ru inerken columna vertebralis’in sol taraf›ndan önüne orta hatta
do¤ru yer de¤ifltirir. Aortan›n visceral ve parietal dallar› vard›r.
19
20
Visceral Dallar›:
1.
2.
3.
4.
5.
Çöliyak trunkus
Süperior mezenterik arter
Renal arterler
‹nferior mezenterik arter
Spermatik (Ovarien) arter
Parietal Dallar›:
1. ‹nferior frenik (1 çift)
2. ‹nterkostal arterler
3. Lumbal arterler (4 çift)
Parietal dallar 3. interkostal arterden bafllayarak 4. lomber artere kadar
her bir intervertebral aral›kta posterolateral yüzden bir çift intersegmental arter ç›kar. Torakal düzeyde T3-T4 ve T12 aras›ndaki interkostal arterler ve bat›n bölgesinde L1 ve L4 aras›ndaki lomber arterler spinal kordun ana kan kaynaklar›d›r (4-5). Bu arterler intervertebral foramene do¤ru ilerlerken anterior
ve posterior dallara ayr›l›rlar. Anterior dal toraksta interkostal arter olarak devam ederken, abdominal bölgede kar›n duvar›n›n posterolateral duvar›n›n
beslenmesini sa¤lar. Posterior dal ise spinal arterleri olflturur. Spinal arterler
de daha sonra anterior ve posterior radiküler arterlere ayr›l›r. Anterior radiküler arter ise anterior spinal arter ile birleflerek spinal kordu besler. Anterior
spinal arterin torasik ve üst abdominal düzeydeki en büyük kayna¤› keskin
bir k›vr›m yapar ve arteria radikülaris magna ad›n› al›r. Bu en genifl radiküler
arter Adamkiewicz arteri ad›yla da adland›r›l›r. Arteria radikülaris magna T7L5 aras›nda herhangi bir aral›ktan ç›kabilirse de olgular›n %90’›nda T8 ile
T12 aras›ndan ç›kar. En s›k olarak ç›kt›¤› aral›k ise T10’dur (4-6).
Etiyoloji
1. Mediyal dejeneratif hastal›k: Mukoid dejeneresans. Temel patoloji elastik liflerde azalma ve düzensizliktir. Aort duvar›nda kollagen dokuda düzensizlik, elastik ve kollagen liflerde dejenerasyon, düz kas hücre kayb›
ve kistik oluflumlar mevcuttur. Kistik mediyal nekroz mediyal dejenerasyonun daha ileri bir formudur.
2. Genetik geçiflli hastal›klar: Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu,
Turner hastal›¤› gibi. Marfan sendromunda mediyal dejenerasyona yol
açan patoloji elastik liflerin yap›s›nda bulunan fibrillin ad› verilen proteindeki yap›sal genetik defekttir. (7) Marfan sendromlu hastalarda elastik
lif kayb›na düz kas hücrelerinin kayb› da efllik edebilir.
3. Ateroskleroz: Herhangi bir tip mediyal hastal›kla birlikte olabilir. Genelde kronik anevrizmal› yafll› hastalarda rastlan›r (senil aorta). Aort kapa¤›ndan uzaklaflt›kça aterom ve kalsifikasyon içeren ateroskleroza rastlama olas›l›¤› o derece fazlad›r (8). Aterosklerotik anevrizmalarda aterosklerozun neden mi, yoksa sonuç mu oldu¤u tart›flma konusudur.
4. Aortit: ‹nflamatuar anevrizma olarak da adland›r›l›r. Lenfositler, histiositler ve plazma hücreleri, kronik inflamatuar hücrelerin mikroskopik varl›¤›, intimal fibrozis, mediyal dejenerasyon ve adventisiyal fibrozis ile
birlikte ise inflamatuar aortit düflünülmelidir. Makroskopik olarak aort
duvar›n›n kal›nlaflt›¤›, beyaz veya parlak gri bir renk ald›¤› görülür.
5. Diseksiyon
6. Mikotik: ‹nfeksiyöz torasik aort anevrizmalar›nda en s›k üretilen bakteri
Stafilokok türleri ve Salmonella’d›r.
7. Travma: Travmatik anevrizmalar çok ufak bir yüzdeyi olufltururlar, s›kl›kla psödoanevrizma fleklindedirler.
Patogenez
Aort anevrizmalar›n›n patogenezi karmafl›k olup, tek bir mekanizma ile
aç›klamak mümkün de¤ildir. Aort boyunca de¤iflik segmentlerde farkl› oranlarda elastin ve kollajen içeri¤i vard›r. Elastin aortun elastik özelli¤i, kollajen ise yap›sal kuvveti için gereklidir. Elastik dokunun kayb› progresif dilatasyona yol açar. Dilate olan aortada yüzey artar ve sonras›nda birim alana
düflen kollajen azal›r. Kollajen konsantrasyonunda azalma aort duvar›n› zay›flat›r. Artm›fl çap ve incelmifl duvar kombinasyonu duvar geriliminde art›fla neden olur. Bu döngü k›s›r flekilde devam eder ve aort rüptürü öncesinde duvardaki gerilim maksimuma ulafl›r.
Torakoabdominal Aort Anevrizmalar›n›n S›n›flamas›
1986 y›l›nda Crawford ve arkadafllar› torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n lokalizasyonu, yayg›nl›¤› ve cerrahi sonuçlar› aras›nda anlaml› bir iliflki
oldu¤unu göstermifller ve bu anevrizmalar› lokalizasyonlar›na göre bugün
de kullan›lan bir s›n›flama ile 4 gruba ay›rm›fllard›r (9). Son y›llarda Safi ve
arkadafllar› bu klasifikasyona bir ekleme yaparak Tip V torakoabdominal
aort anevrizmas›n› tan›mlam›fllard›r (10).
Tip I: U Sol subklaviyen arterin alt›ndan bafllay›p çöliyak yada süperior
mezenterik arter hizas›na kadar yada renal arterlerin ç›k›fl›na kadar devam
eden anevrizmalar
Tip II: U Sol subklaviyen arterin altU›ndan bafllay›p iliak bifurkasyona
kadar devam eden anevrizmalar. Bu anevrizmalar bazen proksimale do¤ru
ilerleyerek arkus ve asendan aortay› da içine alabilir.
21
22
Tip III:U Middesendan aortada yaklafl›k 6. interkostal aral›k hizas›ndan
bafllay›p iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar
Tip IV:U Supraçöliyak abdominal aortada yaklafl›k 12. torakal vertebra
hizas›nda hiatustan bafllay›p iliak bifurkasyona kadar devam eden anevrizmalar. Bu anevrizmalar abdominal aortada lokalize olmas›na ra¤men anevrizman›n kontrolü ve tamiri için torakotomi yap›lmas› gerekmektedir.
TipV:U Yaklafl›k 6. interkostal aral›k hizas›ndan bafllay›p renal arterlerin
ç›k›fl›na kadar devam eden anevrizmalar.
Do¤al Seyir
Torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n do¤al seyirlerini inceleyen ilk çal›flma Crawford ve DeNatale’nin 94 hasta üzerinde yapt›klar› araflt›rmad›r
(11). Bu çal›flmada bafll›ca takip gerekçeleri; ileri yafl, yandafl hastal›klar,
hastan›n cerrahi tedaviyi kabul etmemesi, anevrizman›n çap›n›n küçük olmas›d›r. Anevrizma nedeni %24 oran›nda kronik diseksiyon, %76 oran›nda
dejeneratif tir. Bu hastalar›n 2 y›ll›k takiplerinde sa¤kal›m oran› ancak %24
olmufltur. Ölümlerin yaklafl›k yar›s› anevrizman›n rüptürüne ba¤l› olmufltur.
Benzer bir çal›flma
1995 y›l›nda Cambria ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lm›flt›r (12). Kronik
diseksiyonlu olgular bu çal›flmaya al›nmam›fllard›r. Di¤er çal›flmaya al›nmama kriterleri; 5 cm’den küçük anevrizmalar, 75 yafl›ndan büyük hastalar,
ileri kardiyak, pulmoner ve renal hastal›¤› olan hastalar ve hastan›n operasyonu kabul etmemesi olarak belirlenmifltir. Ortalama 3 y›ll›k takip süresince mortalite %60 olmufltur. Çal›flma süresince nonoperatif olarak takip edilen 42 hastada mortalite %71 olurken takip dönemi içinde opere edilen 15
hastada mortalite %20 olarak tespit edilmifltir. T›bbi olarak takip edilen olgularda en s›k ölüm nedenleri kardiyopulmoner hastal›klar (%24) ve anevrizma rüptürüdür (%19). Rüptürlerin hepsinde anevrizma çap› 5 cm’den büyüktür. Ancak yar›s›ndan fazlas›nda anevrizma çap› 6 cm’den küçüktür.
Anevrizman›n y›ll›k geniflleme h›z› ortalama 0.2 cm/y›l’d›r. Rüptür olan olgularda bu h›z biraz daha fazlad›r (0.36 cm/y›l). Kronik obstrüktif akci¤er
hastal›¤› varl›¤› rüptür ve yüksek geniflleme h›z›yla iliflkili bulunmufltur.
Crawford ve DeNatale’nin çal›flmas›na göre Cambria ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda t›bbi tedavi ile sa¤kal›m oran› daha yüksek olmufltur. Crawford’un serisinde hastalar›n bir k›sm›nda kronik diseksiyon mevcut iken
Cambria’n›n çal›flmas›nda sadece dejeneratif anevrizmalar incelenmifltir.
Diseksiyon varl›¤› prognozu daha kötülefltirmektedir. Ayr›ca Crawford’un
takip etti¤i olgular›n ço¤u semptomatiktir ve anevrizma çaplar› daha genifltir. Elefteriades (13) torasik aortik anevrizmalar›nda marfan olan hastalarda
çap 6 cm di¤erlerinde çap 6.5 cm oldu¤unda giriflim önermektedir.
Rüptür Oluflturan Risk Faktörleri
1. Anevrizman›n çap›: Anevrizmada rüptürü belirleyen en önemli faktörlerden biridir. Laplace kanununa göre anevrizma duvar›na uygulanan bas›nç anevrizma çap›yla do¤ru orant›l›d›r. Anevrizma çap›n›n 5cm’nin
üzerinde olmas› halinde rüptür olas›l›¤› kuvvetlenmektedir ve anevrizma
çap›n›n bunun üzerinde artmas› rüptür riskini paralel olarak artt›rmaktad›r. Crawford ve arkadafllar› rüptüre anevrizmalar›n %88’inde çap›n 10
cm’nin alt›nda, %23’ünde ise 6 cm’nin alt›nda oldu¤unu tespit etmifllerdir (11).
2. Anevrizman›n yayg›nl›¤›
3. Geniflleme h›z›
4. Hastan›n yafl›: Yafllanmaya paralel olarak anevrizma rüptürü s›kl›¤› da
dramatik olarak artmaktad›r. Ayn› flekilde kad›nlarda da anevrizma insidans› yafl ilerledikçe belirgin oranda artmaktad›r. Yafllanmayla birlikte
erkek kad›n aras›ndaki fark giderek azalmaktad›r.
5. Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›n›n varl›¤›: Aort anevrizmas› olan hastalar›n büyük bir bölümünde sigara içme hikayesine rastlan›lmaktad›r.
Sigara içme hikayesi de rüptürü belirleyen önemli bir faktördür (14). Sigara içen hastalarda anevrizman›n büyüme h›z› sigara içmeyenlere göre
daha fazlad›r. Bu nedenle tüm anevrizmal› hastalarda sigara içilmesine
son verilmesi temel bir gerekliliktir.
6. Semptomatik olmas›: Rüptür riskinin di¤er bir göstergesi de a¤r›n›n varl›¤›d›r (14). A¤r› varl›¤›nda cerrahi giriflim düflünülmelidir.
7. Kontrol edilmemifl hipertansiyon varl›¤›
8. Kronik böbrek yetmezli¤i
9. Anevrizman›n etiyolojisi: Ba¤ dokusu hastal›¤› ve özellikle Marfan sendromu olan hastalarda rüptür daha s›k olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Yine kronik distal diseksiyonlarda rüptür desendan torakal ve torakoabdominal aort anerizmalar›na göre daha erken meydana gelmektedir (15).
Desendan torakal ve torakoabdominal aort anevrizmalar›nda diseksiyonun bulundu¤u olgularda rüptür s›ras›nda aort çap› yaklafl›k 5.4 cm iken,
dejeneratif anevrizmalarda çap yaklafl›k 5.8 cm’dir. Cerrahi giriflim kronik distal diseksiyonlarda dejeneratif anevrizmalara göre daha erken uygulanmal›d›r. Çünkü kronik distal diseksiyonlarda rüptür flans› anevrizmalara göre her zaman daha fazlad›r.
Rüptürü belirleyen bu faktörler içinde en önemlileri hastan›n yafl›, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, a¤r› ve anevrizman›n çap›d›r (14).
23
24
Torakal ve Torakoabdominal AortAnevrizmalar›nda Klinik
Genellikle asemptomatikdirler (16). Semptomatik olanlarda:
1. A¤r›: Gö¤üs, s›rt, kar›n, yan a¤r›s› olabilir.
2. Yandafl organlara olan bas› semptomlar›:
• Rekürrent laringeal sinir bas›s›na ba¤l› ses k›s›kl›¤› (17). -Ösefagus bas›s›na ba¤l› yutma güçlü¤ü, hematemez, melena (18). -Bronfl bas›s›na
ba¤l› hemoptizi, öksürük, wheezing, pnömoni.
• Vertebral kolonun bas› sonucu erozyona u¤ramas› ve spinal kord bas›s› oluflmas›na ba¤l› nörolojik semptomlar.
3. Renal, visseral ve alt ekstremite arterlerinde emboli
4. Spinal kordu besleyen arterlerin tromboze olmas› yada embolizasyon sonucunda oluflan
nörolojik semptomlar.
5. Safra kanallar›n›n t›kanmas›na ba¤l› sar›l›k.
6. Aortakaval fistüle ba¤l› konjestif kalp yetmezli¤i.
7. Arkus kostarum alt›nda pulsatil kitle palpasyonu.
Tan› Yöntemleri
1. PA Akci¤er grafisi: Aort topuzunda belirginleflme, mediastinal geniflleme
gözlenebilir. Aort duvar›ndaki kalsifikasyonlar anevrizmal genifllemeyi
gösterebilir. Plevral efüzyon saptanabilir.
2. Kontrasl› bilgisayarl› tomografi
3. Manyetik rezonans görüntüleme son iki teknik anevrizman›n lokalizasyonu ve yayg›nl›¤› hakk›nda oldukça net bilgiler vermektedir.
4. Aortagrafi: Anevrizman›n geniflli¤i hakk›nda net bir bilgi vermesede, aortun yan dallar›n›n lokalizasyonunu ve oklüziv hastal›klar›n› çok iyi göstermektedir.
5. Ultrasonografi: Alt abdominal aortada faydal› bilgiler verirken üst abdomen ve torakal bölgede kullan›m› k›s›tl› bir yöntemdir.
Preoperatif De¤erlendirme ve Mortalite/morbiditeye Etki Eden Risk
Faktörleri
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Koroner arter hastal›¤› (%67)
‹nme/geçici iskemik atak (%12)
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (%42)
Kronik böbrek yetmezli¤i (%38)
Diabetes mellitüs (%6)
Sigara al›flkanl›¤›(%90) (31).
(Parantez içindeki yüzdeler anevrizmaya efllik etme s›kl›¤›n› göstermektedir).
Tüm elektif hastalara karotis doppler ultrasonografi tetkiki yap›lmal› ve
%70’in üstünde bir darl›k varsa karotis endarterektomi uygulanmal›d›r.
Stress ekokardiyografi, talyum sintigrafisi gibi noninvaziv testlerde miyokard iskemisi bulgular› varsa koroner anjiyografi yap›lmal›d›r. Koroner arter
hastal›¤› tespit edilirse, anjiyoplasti veya koroner arter bypass operasyonu
uygulanmal›d›r.
Ekokardiyografi aort kapa¤›n›n durumunu ve ventrikül duvar hareketlerini gösterdi¤i için mutlaka çekilmelidir.
Solunum fonksiyon testleri ve kan gaz› analizi yap›lmal›, e¤er gerekiyorsa solunum tedavisi uygulanarak optimal solunum fonksiyonlar› ile operasyona al›nmal›d›r.
Kreatinin klirensi düflük olan olgularda kontrast madde verirken dikkatli olmal› ve hastalar çok iyi hidrate edilmelidirler. E¤er tetkik sonras›nda kreatinin düzeyinde yükselme gözlenirse tekrar düflünceye kadar operasyon ertelenmelidir.
Cerrahi Endikasyonlar
1. Anevrizman›n çap›n›n 5 cm’nin üzerinde olmas› (Marfan, konnektif doku hastal›¤›, familyal anevrizmelarda 0.5 cm daha az)
2. Hastan›n semptomatik olmas›
3. Rüptür ya da rüptür tehdidi olmas›
4. Psöldoanevrizmalar
5. Sakküler anevrizmalar
6. Mikotik anevrizmalar
Cerrahi Tedavi
Preoperatif haz›rl›k: U Preoperatif kateterizasyon, operatif monitörizasyon
ve farmakolojik destek konusunda sa¤lanan geliflmeler sayesinde uzun ve
kompleks operasyonlar›n baflar›yla tamamlanmas› mümkün olmaktad›r. Bu
hastalar›n genelde ileri yafla sahip olmas› ve ek kardiyak hastal›k riski nedeniyle anestezi indüksiyonunun minimal kardiyak etkiye sahip ajanlar ile yap›lmas› gereklidir. Hastalar cerrahi s›ras›nda sol akci¤erin söndürülebilmesi
için çift lümenli endotrakeal tüple entübe edilirler. Bu olgularda tek akci¤er
ventilasyonu daha iyi bir görüfl sa¤lamakta, kalp ve akci¤erlere olan olan
bas› ve çekilmeyi azaltmaktad›r.
Desendan ya da torakoabdominal aort lezyonu nedeniyle opere edilecek olgulardan nörolojik sekel geliflimi riski yüksek olanlara (Tip I ve II Torakoabdominal aort anevrizmas›, kritik interkostal arter lokalizasyonunu
olan T8-L1 seviyesinin üzerinde klempaj gerektiren lezyonlar) operasyon
süresince ve postoperatif dönemde serebrospinal s›v› drenaj› yap›labilmesi-
25
26
ne haz›rl›k olarak operasyon öncesinde lokal anestezi ile L3-L4 vertebralar
aras›ndan serebrospinal s›v› drenaj sistemi yerlefltirilir. Operasyon s›ras›nda
aortik klemp uygulanmas›ndan itibaren serebrospinal s›v› bas›nc›n› 10
mmHg’n›n üstüne geçirmeyecek flekilde serebrospinal s›v› drene edilmelidir. Serebrospinal s›v› çekilmesine hastan›n klinik durumuna göre 24-72 saat süreyle devam edilebilir.
Pozisyon ve ‹nsizyon: Kateterizasyon iUfllemi tamamland›ktan sonra hasta
sol toraks üstte kalacak flekilde yat›r›l›r. Yap›lacak olan operasyonun türüne göre hastaya sol lateral dik, ya da sol anterolateral oblik pozisyon verilmektedir. Torakoabdominal anevrizmalarda omuzlar masa ile 60 derece
ve pelvis yaklafl›k 30 derecelik bir aç› yapacak flekilde ayarlan›r. Sa¤ ve sol
kas›¤›n ulafl›labilir olmas›na özellikle dikkat edilmelidir.
Yap›lacak olan insizyonun uzunlu¤u ve flekli giriflimde bulunulacak
aort lezyonuna göre de¤ifliklik göstermektedir. ‹nsizyonlar desendan torasik aortun proximal 1/3’ünü ve subklaviyan arter ç›k›fl›n› ilgilendiren anevrizmalarda 4., middesendan aort lezyonlar›nda 5., 1/3 distal desendan aorta lezyonlar›nda ise 6., 7. ya da 8. interkostal aral›ktan yap›lmal›d›r. Genifl
torakal anevrizmalarda tek bir cilt insizyonu yap›l›p, s›kl›kla 4. ve 6. interkostal aral›klardan olmak üzere iki ayr› kot aral›¤›ndan toraks bofllu¤una girilerek anevrizman›n hem proksimaline, hem de distaline ayn› cilt insizyondan ulafl›labilir. Proksimal desendan aort tamirlerinde insizyonu submammarian bölgeye do¤ru uzatmak gereklidir. Anevrizman›n distal ucu
renal veya visseral arterler seviyesinde oldu¤unda insizyon umblikus seviyesinde sonland›r›labilir.
Torakoabdominal insizyonda kesi spinal ç›k›nt›larla skapula aras›ndaki
orta noktadan bafllayarak skapulan›n alt kenar›ndan döner ve göbe¤e kadar
uzan›r. E¤er infrarenal aortaya da müdahale edilecekse pubise kadar uzat›lmal›d›r. Torakal ve abdominal insizyonlar›n birleflti¤i nokta arkus kostay› kesti¤i için bu bileflke mümkün oldu¤u kadar yumuflak bir seyir göstermeli, aç›lanmay› ve ayr›ca kar›n duvar› nekrozunu önlemek için ksifoid ç›k›nt›dan uzak olmas›na dikkat edilmelidir. ‹nsizyonun alt›ndaki latissimus
dorsi, serratus anterior ve rektus abdominis kaslar› koterle divize edilir. Toraksa girerken cerrahi görünümü rahatlatmak için 6. kot rezeke edilebilir
ve sol akci¤er söndürülür. Daha ileri bir alan ihtiyac› varsa 5. kot posterior bölgeden interkostal damarlar ba¤land›ktan sonra transekte edilebilir.
Crawford tip III ve tip IV anevrizmalarda 6. kotun yerine daha alt düzeydeki bir kot rezeke edilir.
Abdominal insizyon ve diyafram kesisi bafll›ca 2 flekilde yap›labilir:
1. Transperitoneal yaklafl›m: Bu insizyon ile inen kolon, dalak, distal pankreas ve böbrek retroperitoneal refleksiyonlar›yla birlikte sa¤a do¤ru devrilerek abdominal aort oldu¤u gibi cerrahi sahaya getirilebilir. Diyafram
6. kotun hizas›ndan aortaya do¤ru radyal bir insizyonla divize edilir.
2. Ekstraperitoneal yaklafl›m: Periton intakt olarak tutulup retroperitoneal
bölgeye girilerek kar›n içi organlar sa¤lam peritonla birlikte sa¤a do¤ru
devrilir.
Cerrahi Teknikler
Basit Klempaj Tekni¤i: Sistemin kolayl›¤› ve cerrahi niteli¤iyle bu yöntem
h›zl› ve kal›c› bir tamirin yap›lmas›na olanak sa¤lamaktad›r (19). Bu teknik
ile h›zl› olarak opere edilen olgularda kan kayb› ve mortalite daha düflük olmaktad›r. Torakoabdominal aort anevrizmalar›n›n tamiri s›ras›nda süperior
mezenterik arter, çöliyak arter ve her iki renal arterin bir arada oldu¤u aort
dokusu buton tarz›nda distal anastomoz sonras›nda grefte implante edilir.
Ancak yayg›n lezyonlar›n tamirinde uzun klemp süresi gerekli oldu¤u için
basit klempaj tekni¤i uygun de¤ildir. Bunun yan›nda bu tekni¤in uygulanabilmesi için cerrahi ve anestezi ekibinin son derece uyumlu ve h›zl› çal›flmas› gerekmektedir. Herhangi bir yard›mc› tekni¤in kullan›lmad›¤› 30 dakika üzerindeki basit klempaj sonras›nda nörolojik komplikasyon riski çok
yüksekir (20). Bafllang›çta iskemi sürelerini azaltmaya yönelik olarak operasyonlar›n h›zl› yap›lmaya çal›fl›lmas› beraberinde di¤er önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan kanamay› getirmifltir (21). Bu nedenle daha
sonraki y›llarda spinal kordun iskemiye tolerans›n› artt›rarak klemp süresini
uzatmaya imkan tan›yan yöntemler üzerinde durulmufltur.
Distal Aort Perfüzyonu: Distal perfüzyonunun temel amac› proksimal aort
klempaj› sonucu oluflan proksimal hipertansiyon, sol ventrikül yüklenmesi,
serebrospinal s›v› bas›nc›n›n artmas› ve distal hipotansiyonun spinal kord
perfüzyonu üzerindeki olumsuz etkilerinin giderilmesidir. Distal aortik perfüzyon ile sol ventrikül afterload’u düflürüldü¤ü gibi perioperatif miyokard
infarktüsü riski de azalt›l›r. Ayn› zamanda alt ekstremite iskemisini, visseral
ve renal iskemiyi azalt›r ve reperfüzyon hasar›n› önler (22,23). Son y›llarda
gelifltirilen distal perfüzyon teknikleri, sentrifugal pompa bafllar› ve yeni kardiyopulmoner bypass teknolojisi kanama riskini ve ölüm oranlar›n› önemli
derecede azaltarak distal perfüzyon yöntemlerinin tekrar tercih edilir yöntemler haline gelmesini sa¤lam›flt›r (24-27). Distal aort perfüzyon teknikleri
3 flekilde s›n›fland›r›labilir:
27
28
• Eksternal yada internel aortik flantlar (Pasif flant)
• Hipotermi kullanarak ya da kullanmayarak yap›lan sol atriofemoral
bypass (Aktif distal perfüzyon)
• Kardiyopulmoner bypass alt›nda hipotermik sirkülatuvar arrest
Pasif fiant: Asendan aort ve desendan aort arasU›ndaki flant ilk olarak Gott
taraf›ndan tarif edilmifltir (28). Gott flant›ndaki ak›m proksimal aort bas›nc›,
flant›n çap› ve uzunlu¤u ile distal vasküler rezistans taraf›ndan s›n›rland›r›lm›flt›r. Bu flantlarla sa¤lanan maksimum ak›m h›z› kalp debisinin yaklafl›k
%50’sidir. Sol ventrikülde suboptimal boflalma sa¤lar. Aktif distal perfüzyon
tekniklerine göre daha düflük perfüzyon bas›nc› oluflturur. Bunun yan›nda
serebrospinal s›v› bas›nc›ndaki art›fl› engelleyemez (29).
Atriofemoral Bypass: Torasik aort lezyonlar›n›n cerrahi tedavisinde kardiyak ve serebral hipertansif yüklenme medikal ajanlarla önlenebilmektedir.
Ancak distal perfüzyonun kesilmesi renal ve spinal komplikasyonlar›n temelinde yer ald›¤›ndan hem hipertansif yüklenmeyi önleyecek, hem de distal
perfüzyonun devam›n› sa¤layacak bir bypass fikri gündeme gelmifltir. Bu
amaçla 1984’de Olivier taraf›ndan sentrifugal pompa ile distal perfüzyonun
devam› tan›mlanm›flt›r (30). Sentrifugal pompa ve çok düflük dozda heparinizasyon ile atriofemoral bypass’›n uygulanmaya bafllanmas› distal perfüzyon tekniklerinin kullan›m›n› artt›rm›fl, bu hastalarda kullan›lmas› gereken
kan ve kan ürünü miktar›n› önemli derecede azaltm›flt›r (25,31,32). Özellikle kronik böbrek yetmezli¤i olan olgularda renal arterlerden so¤uk ringer laktat solüsyonu verilmesi böbre¤i so¤utarak renal korunma sa¤lar. Ayr›ca eksternal olarak böbrek so¤uk serum veya buz torbalar›yla so¤utularak renal korunma artt›r›lmaya çal›fl›l›r. Svensson ve arkadafllar› atriofemoral bypass ve
so¤utma yöntemlerinin böbrek korunmas›nda faydal› oldu¤unu tespit etmifllerdir (8,20,33). Postoperatif nörolojik sekel ve renal yetmezlik geliflme riskini efektif bir flekilde önleyen atriofemoral bypass; rüptür riskinin yüksek oldu¤u hastalarda, distal arkusta proksimal klemp konulacak mesafe bulunmayan hallerde, afl›r› büyük çapl› lezyonlarda, ateromatöz plak ya da debris kald›rma riski yüksek olan olgularda uygulanamamaktad›r.
Kardiopulmoner Bypass ve Derin Hipotermik Total Sirkülatuar Arrest: Distal aort lezyonlar›nda sistemik hipotermi alt›nda tamir koruyucu bir yöntem
olarak kullan›lmaktad›r (24,34-38). Bu teknik özellikle proksimal klempin
güvenli olmad›¤› ve arkusun da de¤ifltirilmesi gerekti¤i durumlarda veya genifl aort tamirinin yap›lmas› gerekti¤i durumlarda kullan›labilir (31,33,34).
‹lk olarak Kouchoukos ve arkadafllar› (39) taraf›ndan önerilen hipotermik
total sirkulatuar arrest alt›nda proksimal anastomoz tekni¤i günümüzde ba-
z› merkezler taraf›ndan nörolojik komplikasyonlardan korunmak için standart olarak önerilmektedir (24,36). Arrest süresince femoral ven kanülü yoluyla beyin retrograt olarak arteriyelize kan ile perfüze edilir (40). Retrograt serebral perfüzyon bu hastalarda iki flekilde yap›labilir, ancak amaç her
iki yöntemde de santral venöz bas›nc› 20 mmHg düzeyine ç›karmakt›r:
• Aktif perfüzyon: Femoral arter hatt› klemplenir ve arteriyel kan pompan›n “H” hatt›ndan femoral ven kanülüne oradan da sa¤ atriuma ulafl›r.
• Pasif perfüzyon: Aorta midtorakal düzeyde klemplenir ve femoral arter
hatt›ndan yaklafl›k 1 lt/dk/m2 debi ile kan perfüze edilir. Bu arada venöz kanüle parsiyel klemp konularak santral venöz bas›nç 20 mmHg
düzeyine ç›kar›l›r.
Derin hipotermik sirkülatuar arrest uygulamas› tam heparinizasyon gerektirir ve akci¤er kompresyonuna ba¤l› kontüzyon ve intrapulmoner kanama gibi önemli komplikasyonlar› vard›r. Postoperatif kanama miktar›n›
azaltmak amac›yla aprotinin kullan›m› önerilmiflse de derin hipotermi ve
aprotinin aktive edilmifl p›ht›laflma zaman›n› uzatabilme özelli¤ine sahip
oldu¤u için dikkatli kullan›lmal›d›r (41).
Serebrospinal S›v› Drenaj›: Medulla spinalisin beslenebilmUesi desendan
ve abdominal aortun verdi¤i interkostal ve lomber dallar arac›l›¤› ile olmaktad›r. Medulla spinalisin perfüzyon bas›nc› bu dallar arac›l›¤› ile sa¤lan›lan arteriyel bas›nç ile serebrospinal s›v› bas›nc›n›n fark›na eflittir. Bu nedenle teorik olarak spinal kord perfüzyonunun devam› sistemik arter bas›nc›n›n düflürülmemesine ve serebrospinal s›v› bas›nc›n›n yükselmemesine
ba¤l›d›r. Torasik aortan›n geçici olarak klempe edilmesi s›ras›nda serebrospinal s›v› drenaj› yap›larak spinal kord iskemisinin engellenmesi ilk olarak
Miyamoto ve arkadafllar› taraf›ndan önerilmifltir (42). Svensson ve arkadafllar› taraf›ndan serebrospinal s›v› drenaj›na ek olarak intratekal papaverin
kullan›lm›flt›r (1). Lokal papaverin spinal kordu besleyen arterlerde dilatasyonu sa¤lamakta ve kan ak›m›n› artt›rmaktad›r. Distal aortik perfüzyon ile
birlikte serebrospinal s›v› drenaj› uygulamas›n›n postoperatif parapleji ve
paraparezi riskini düflürdü¤ünü tespit edilmifltir(38,43,44). Operasyon s›ras›nda aortik klemp uygulanmas›ndan itibaren serebrospinal s›v› bas›nc›n›
10 mmHg’n›n üstüne geçirmeyecek flekilde seviye fark›na ba¤l› olarak serebrospinal s›v› drene edilmelidir. Serebrospinal s›v› çekilmesine hastan›n
klinik durumuna göre 24-72 saat süreyle devam edilebilir.
Farmakolojik Ajanlar: Farmakolojik ajanlar ile spinal kordun iskemiye olan
tolerans›n› artt›rmak ve reperfüzyon ile meydana gelecek ödem ve hasar›n
29
30
önlenmesine çal›fl›lmaktad›r (1,45-47). Reperfüzyon hasar›n› önlemek
amac›yla kullan›lan ajanlar›n baz›lar› flunlard›r; Süperoksit dismutaz, allopurinol, thiopental, mannitol, lidokain, steroidler, naloxone, papaverin,
adenozin, perflorokarbonlar, gangliozidler, Monoklonal antikorlar, flunarizine, antiinflamatuarlar (indometazin), deferoksamin, lökositten fakir kan
transfüzyonlar›, ACE inhibitörleri, diflorometil ornitin, nimodipine, metilen
mavisi, doksisiklin, kloroquin, kolflisin, prostaglandinler, hemoglobin, vitamin E, koenzim Q10, sülfidril içeren bileflikler (sistein ve glutatyon), serum
proteinleri (albümin, serüloplazmin, transferrin), dimetil sülfoksil (20,4851).
Hipotermi ve Lokal Spinal Kord So¤utmas›: Spinal kordun travmatik yaralanmalarU›ndan sonra sekonder hasar› önlemek için intratekal kataterler
kullan›larak so¤utulmas› 1960’l› y›llarda uygulanm›fl ancak s›n›rl› bir baflar› sa¤lanm›flt›r (52). So¤utma sistemindeki temel komponent T10-T12 düzeyine yerlefltirilen ve sefalik yönde 4 ile 5cm ilerletilen 4Fr bir epidural
kataterdir. ‹kinci bir 4Fr intratekal katater L3-L4 düzeyine yerlefltirilir ve yine sefalik yönde ilerletilir.
Epidural katater lokal anestezik ve so¤uk (+4 C) serum fizyolojik infüzyonu için, spinal katater ise serebrospinal s›v› bas›nc›n› ve ›s›s›n› ölçmede
kullan›l›r. Aort kross klempi öncesinde serebrospinal s›v› ›s›s›n›n 23-25
0C’ye indirilmesi amaçlanmaktad›r. Hedeflenen ›s›ya genellikle 30-45 dakikal›k epidural infüzyonla eriflilmektedir.
Segmenter Arterlerin Selektif Perfüzyonu: Crawford ve arkadaUfllar› cerrahi s›ras›nda interkostal arterlerin balonlu kataterlerle perfüze edilmesini denemifllerdir. Selektif perfüzyonun ayn› zamanda bu arterlerden olacak geri
kanamay› azaltt›¤›n› ve çalma fenomenini önledi¤ini ileri sürmüfllerdir (9).
Svensson ve arkadafllar› da interkostal ve lomber arterlerin selektif olarak
perfüzyonunu klinik ve deneysel olarak kullanm›fllard›r (53). Ancak bu ince
kataterler yoluyla interkostal ve lomber arterlere yeterli ak›m›n sa¤lanmas›
için çok yüksek perfüzyon bas›nc›na ihtiyaç vard›r. Bunun yan›nda küçük
kataterlerle perfüze edildi¤inde arter orifislerinde hasarlanma ve tromboz
oluflabilir. Balonlu kataterlerin kritik interkostal damarlara yerlefltirilmesi halinde balonlar›n fazla fliflirilmesinden kaç›n›lmal›d›r. Balonlar›n fazla fliflirilmesi damarlar›n hasarlanmas›na hatta rüptürüne neden olabilir ve interkostal buton kanamalar›na yol açar. Bu nedenle lomber ve interkostal arterlerin selektif kanülasyonu ve perfüzyonunun sonuçlar› tatmin edici olmam›flt›r.
Somatosensoriyel Evoked PotanUsiyel Monitorizasyonu (SSEP): USSEP
monitorizasyonu emniyetli, kolayca uygulanabilen ve operasyon s›ras›nda
tekrarlanabilen bir yöntemdir. Ayak bile¤inde medial malleol düzeyinde
posterior tibial sinirin ard›fl›k elektriksel uyar›larla kutanöz stimülasyonu ile
kafa derisinden SSEP dalgalar› elde edilir.
Miyojenik motor evoked potansiyel monitörizasyonu (MEP): B2MEP’in
sürekli olarak kaydedilmesi motor yol fonksiyonlar›n› gösterir. MEP transkraniyal olarak elde edilebildi¤i gibi servikal spinal kord seviyesinde desendan motor yolun stimüle edilmesiyle de elde edilebilir.
Spinal kord perfüzyonunu saU¤layan vasküler da¤›l›m›n belirlenmesi:
USpinal kordu besleyen interkostal ve lumbal arterlerin say› ve düzeyleri
hastadan hastaya önemli miktarda de¤iflmektedir. Bu nedenle kritik interkostal arterlerin ve özellikle arterio radikularis magnan›n preoperatif olarak
saptanmas› için interkostal arterlerin yüksek selektif anjiografisi önerilmifltir
(54,55). Ancak bu damarlar›n preoperatif anjiografik görüntülenmesi için
yap›lacak kataterizasyon s›ras›nda parapleji ve paraparezi oluflabilece¤i bildirilmifltir (56-58).
Komplikasyonlar
Erken Dönem
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Paraparezi ve Parapleji
Akut böbrek yetmezli¤i
Myokard enfarktüsü
Serebrovasküler olay
Solunum yetmezli¤i
Gastrointestinal komplikasyonlar
Koagülopati
Sepsis
Kesi enfeksiyonu
Geç Dönem
1.
2.
3.
4.
5.
Geç dönem yalanc› anevrizma geliflimi
Greft trombozu
Greft enfeksiyonu
Aortoenterik fistül
Aortokaval fistül
31
32
Tablo: Spinal kord koruma yöntemleri:
A. BSpinal kord kan ak3›m›n›n sürdürülmesi
i. H›zl› cerrahi (Basit klempaj - Clemp and go)
ii. Distal aortik perfüzyon
1. Pasif flantlar (Gott flant›)
2. Atriofemoral bypass
3. Femorofemoral bypass ve derin hipotermik total sikülatuar
arrrest
iii. ‹ntratekal vazodilatatör ajanlar
iv. Ard›fl›k klempleme
v. ‹nterkostal reimplantasyon
vi. BOS drenaj›
vii.Segmental arterlarin selektif perfüzyonu
B) BSpinal kordun iskemiye tolerans4›n›n artt›r›lmas›
i. Hipotermi
ii. Anestezik ajanlar iii. Kortikosteroidler
iv. Ca kanal blokerleri
v. Eksitatuar amino asid antagonistleri
C) BReperfüzyon hasar›n›n azalt›lmas›
i. Serbest radikal gidericiler
ii. ‹mmun sistem modülasyonu
iii. Adenozin
KAYNAKLAR
1. Svensson LG, Hess KR, D’Agostino RS, et al. Reduction of neurologic injury high risk thoracoabdominal aortic operation. Ann Thorac Surg 1998; 66: 132-8.
2. Etz CD,Halstead JC, Spielvogel D, Shahani R, Lazala R, Homann TM, Weisz DJ, Plestis K,
Grieppe RB. Thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair: is reimplantation of spinal
cord arteries a waste of time? Ann Thorac Surg 2006;82:1670-7.
3. Jacobs MJ, Elenbaas TW, Schurink GWH, Mess WH, Mochtar B. Assessment of spinal cord
integrity during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg
2002;74:s1864-6
4. Dommisse GF. The blood supply of the spinal cord. J Bone Joint Surg (Br) 1974;56:225235.
5. Dommisse GF. The Arteries and Veins of the Human Spinal Cord From Firth. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1975.
6. Hollier LH. Causes and prevention of spinal cord ischemia, in Veith FJ (ed): Current Critical Problems in Vascular Surgery, Vol 2. St. Louis, MO, Quality Medical Publishing, 1990.
7. Sakai LY, Keene DR, Engvall E. Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein, is a component of
extracellular microfibrils. J Cell Biol 1986;103:2499.
8. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses. Part II. Curr Prob Surg
1992;29:915-1057.
9. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al: Thoracoabdominal aortic aneurysm: Preoperative
and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operation in 605
patients. J Vasc Surg 1986;3:389-404.
10. Safi HJ, Miller CC. Spinal cord protection in descending thoracic and thoracoabdominal
aortic repair. Ann Thorac Surg 1999;67:1937-9.
11. Crawford ES, DeNatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm observations regarding
the natural course of the disease. J Vasc Surg 1986;3:578-82.
12. Cambria RA, Gloviczki P, Stanson AW, et al.Outcome and expansion rate of 57 thoracoabdominal aortic aneurysms managed nonoperatively. Am J Surg 1995;170:213-217.
13. Elefteriades JA. Naturel history of thoracic aortic aneurysms: indications for surgery and
surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002;74:S1877-80.
14. Galla JD, Ergin MA, Lansman SL, DeAsla RA, Nguyen KH, McCullough JN, Griepp RB.
Identification of risk factors in patients undergoing thoracoabdominal aneurysm repair. J
Card Surg 1997;12:292-299.
15. Pitt MPI, Bonser RS. The natural history of thoracic aortic aneurysm disease: An Overview.
J Card Surg 1997;12:270-278.
16. Hollier LH, Marino RJ, Kazmier FJ. Thoracoabdominal aortic aneurysms. In: Moore WS,
ed. Vascular Surgery, a comprehensive review. Philadelphia: WB Saunders, 1993:391400.
17. Dillon ML, Young WG, Sealy WC. Aneurysms of the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1967;3:430-438.
18. Crawford ES, Hess KR, Cohen ES, et al. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and
thoracoabdominal aorta: Analysis according to size and treatment. Ann Surg
1991;213:417-426.
19. Scheinin S A, Cooley DA. Graft replacement of the descending thoracic aorta: Results of
‘open’distal anastomosis. Ann Thorac Surg 1994;58:19-22.
20. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoraco abdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993;17:357-370.
21. Alayunt A, Atay Y, Çalkavur T, Alat ‹, Posac›o¤lu H, Gürcün U, Ya¤d› T, Tetik Ö, Büket S,
Bilkay Ö. Abdominal aort anevrizmalar›n›n cerrahi tedavisinde aç›k teknik. Damar Cerrahisi Dergisi 1997; 6: 7-14.
22. Cunningham JN Jr, Laschinger JC, Spencer FC, et al. Monitoring of somatosensory evoked
potentials during surgical procedures on the thoracoabdominal aorta: IV. Clinical observation and results. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:275-285.
23. Laschinger JC, Cunningham JN Jr, Baumann FG, et al. Monitoring of somatosensory evoked potentials during surgical procedures on the thoracoabdominal aorta: II. Use of somatosensory evoked potentials to assess adequacy of distal aortic bypass and perfusion after
thoracic aortic crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:266-270.
24. Kouchoukos NT, Daily BD, Rokkas CK, et al. Hypothermic bypass and circulatory arrest
for operation on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg
1995;60:67-77.
25. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Variables predictive of outcome in 832 patients
undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993;104:1248-1253.
26. Borst HG, Jurmann M, Buhner B, Laas J. Risk of replacement of descending aorta with a
standardized left heart bypass technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:126-133.
27. Lawrie GM, Earle N, DeBakey ME. Evolution of surgical techniques for aneurysm of the
descending thoracic aorta: Twenty-nine years experience with 659 patients. J Card Surg
1994;9:648-661.
28. GottVL. Heparinized shunts for thoracic vascular operations. Ann Thorac Surg
1972;14:219-222.
33
34
29. Kaplan DK, Atsumi N, D’Ambra MN, et al. Distal circulatory support for thoracic aortic
operations: Effects of intracranial pressure. Ann thorac Surg 1995;59:448-452.
30. Olivier HF Jr, Maher TD, Liebler GA, et al. Use of BioMedicus sentrifugal pump in traumatic tears of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1984; 38: 586-91.
31. Svensson LG, Sun J, Nadolny E, Kimmel WA. Prospective evaluation of minimal blood use
for ascending aorta and aortic arch operations. Ann Thorac Surg 1995;59:1501-1508.
32. Coselli JS, LeMaire SA, Ledesma DF, et al. Initial experience with the Nikkiso centrifugal
pump during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1998;27:378-83.
33. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery. Clinical observations, experimental investigations and statistical analyses. CurrProbl Surg 1993(PartIII);30:1-172.
34. Crawford ES, Coselli JS, Safi HJ: Partial cardiopulmonary bypass, hypothermic circulatory
arrest, and posterolateral exposure forthoracic aortic aneurysm operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:824-827.
35. Guilmet D, Rosier J, Richard T, et al. Chirurgie des aneurysms thoracique et thoraco-abdominaux interessant l’artere d’Adamkiewicz. LaNouv Press Med 1981;7:3303.
36. Kieffer E, Koskas F, Walden R, et al. Hypothermic circulatory arrest for thoracic aneurysmectomy through left sided thoracotomy. J Vasc Surg 1994; 19:457-464.
37. Shiiya N, Kunihara T, MatsuzakiK, Yasuda K. Evolving strategy and results of spinal cord
protection in type I and II thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11:178-85
38. Safi HJ, Miller CC, Huynh TT, Estrera AL, Porat EE, Winnerkvist AN, Allen BS, Hassaoun
HT, Moore FA. Distal aortic perfusion and cerebrospinal fluid drainage for thoracoabdominal and descending thoracic aortic repair: tenyears of organ protection. Ann Surg
2003;238:372-80.
39. Kouchoukos NT, Wareing TH, Izomuto H, et al. Elective hypothermic cardiopulmonary
bypass and circulatory arrest for spinal cord protection during operations on the thoracoabdominal aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:659-64.
40. Okita Y, Takamoto S, Ando M, Morota T, Yamaki F, Matsukawa R, Kawashima Y. Repair
for aneurysms of the entire descending thoracic aorta or thoracoabdominal aorta using a
deep hypothermia. Eur J Cardiothorac Surg1997;12:120-6.
41. Okita Y, Takamoto S, Ando M, et al. Is usage of aprotinin safe with deep hypothermic circulatory arrest in aortic surgery?: Investigations on blood coagulation. Circulation
1996;94(supplII):II-177-81.
42. Miyamoto K, Ueno A, Wada T, et al. A new and simple method for preventing spinal cord
damage following temporary occlusion of thoracic aorta by draining the cerebrospinal fluid. J Cardiovasc Surg 1960; 16: 188- 97.
43. Plestis KA, Nair DG, Russo M, Gold JP. Left atrial femoral bypass and cerebrospinal fluid
drainage decreases neurologic complications in repair of descending and thoracoabdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 2001;15:49-52.
44. HEstrera AL, Miller CC 3rd, Huynh TT, Porat E, Safi HJ. Neurologic outcome after thoracic
and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2001;72:1225-30.
45. Acher CW, Wynn Mm, Archibald J. Naloxane and spinal fluid drainage as adjuncts in the
surgical treatment of thoracoabdominal and thoracic aneurysms. Surgery 1990; 108: 75562.
46. Gerhart EB, Stewart JR, Morrison JG, et al. Spinal cord protection during ischemia: comparison of mannitol, thiopental, andfree radical scavengers.SurgForum1987;38:197-8.
47. Agge JM, Flanagan T, Blackbourne LH, et al. Reducing postischemic paraplegia using conjugated superoxide dismutase. Ann Thorac Surg 1991; 51: 911-5.
48. Svensson LG, Hess KR, Coselli JS, Safi HR. Influence of segmental arteries, extent, and atrio-femoral bypass on postoperative paraplegia after thoracoabdominal aortic aneuerysm
repairs. J Vasc Surg 1994;20:255-262.
49. Svensson LG, Von Ritter CM, Groenveld HT, et al. Crossclamping of the thoracic aorta: Influence of aortic shunts, laminectomy, papaverine, calcium channel blockers, allopurinol,
and superoxide dismutase on spinal cord blood flow and paraplegia inbaboons. Ann Surg
1986;204:38-47.
50. Svensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia, PA, W.B, Saunders,1997.
51. Hirotani T, Kameda T, Kumamoto T, Shirota S. Aortic arch repair using hypothermic circulatory arrest technique associated with pharmacological brain protection. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:545-9
52. Negrin JJ. Selective local hypothermia in neurosurgery. NY J Med 1961;1:2951-2965.
53. Svensson LG, Patel V, Robinson MF, et al. Influence of preservation of perfusion of intraoperatively identified spinal cord blood supply on spinal motor evoked potentials and paraplegia after aortic surgery. J Vasc Surg 1991;13:355-365.
54. Kieffer E, Richard T,Chiras J, et al. Preoperative spinal ord arteriography in aneurysmal disease of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta: Preliminary results in 45 patients. Ann Vasc Surg 1989;3:34-46.
55. Williams GM, Perler BA, Burdick JF, et al. Angiographic localization of spinal cord blood
suply and its relationship to postoperative paraplegia. J Vasc Surg 1991;13:23-33.
56. Svensson LG. New and future approaches for spinal cord protection. Sem Thorac Cardiovas Surg 1997;9:206- 221.
57. Wan IY, Angelini GD, Bryan AJ, Ryder I, Underwood MJ. Prevention of spinal cord ischaemia during descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery. Eur J Cardiothorac
Surg 2001;19:203-13.
58. Kron IL: Surgery of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 1997;64:1555-8.
35
36
ABDOM‹NAL AORT ANEVR‹ZMASI
Tan›m
Aortada anevrizma deyimi lokalize bir alanda normal çap›n %50’sinden genifl (1.5 kat) olmas›d›r (1). Normal infrarenal aorta çap› ortalama olarak erkeklerde 21.4 mm, kad›nlarda 18.7 mm’dir. Abdominal aort anevrizmas›
(AAA) lokalize bir alanda kal›c› olarak infrarenal aorta çap›n›n 3 cm’i aflmas› olarak ifade edilebilir (2). Büyük ço¤unlu¤u infrarenaldir. Suprarenal
uzant›l› anevrizmalar genellikle torakoabdominal aort anevrizmalar› ailesinde yeralmaktad›r.
Abdominal aort anevrizmas› aortik patolojiler aras›nda en s›k görülen
lezyondur. S›kl›¤› yafl ile orant›l› olarak artar ve 64-75 yafl aras› toplumun
ortalama %5’inde mevcuttur.
Klinik
Olgular›n yaklafl›k 3/4’ü asemptomatikdir. Semptomlar genellikle anevrizman›n büyümesi ve çevre yap›lara bas›s›, rüptür, embolizasyon ve tromboza ba¤l› olarak ortaya ç›kar. En s›k semptom kar›n ve bel a¤r›s›d›r. Barsaklara olan bas› nedeniyle bulant›, kusma meydana gelebilir. Nadiren üretral
obstruksiyon meydana gelebilir. Distal embolizasyon veya anevrizman›n
trombozu ile meydana gelen extremite iskemisi ile ortaya ç›kabilir.
Ani ortaya ç›kan ve pozisyon ile de¤iflmeyen fliddetli kar›n ve bel a¤r›s›
h›zl› büyüme veya rüptürün göstergesidir. H›zl› büyümeye ba¤l› olarak
meydana gelen a¤r›n›n somatik sinirlerle ilgili oldu¤u düflünülmektedir. Olgular›n yaklafl›k %20’si (ülkemizde yaklafl›k 1/3’ü) rüptür ile hastaneye baflvurmaktad›r.
Tan› Araçlar›
Bat›n palpasyonu spesifitesi ve sensitivitesi düflük olmakla beraber özellikle
zay›f hastalarda ve çap büyüdükçe de¤eri artar. X-Ray direkt kar›n grafisi ise
kalsifiye anevrizma duvar›n› gösterebilir, ancak spesifitesi kalsiyumun görülebilirli¤i ile orant›l› olarak düflüktür (%67-75).
Di¤er tan› yöntemleri ve özellikleri tablo 1’de yeralmaktad›r.
Günümüzde ilk tan›da USG de¤erini korurken özellikle cerrahi uygulanacak hastalarda baz› sak›ncalar tafl›sa da anomalileri tan›mada baflar›l›, relatif olarak ucuz, h›zl›, rüptürlerde ve anevrizman›n uzan›m›n› göstermede
güvenilir bir tan› yöntemi olan kontrastl› BT iyi bir seçenektir. Kontrast BT
Tablo 1
Tan› Arac›
AAA 'da tan› yöntemleri ve özellikleri
Genel
Tan›mlama
Avantaj
Dezavantaj
B-mode USG
‹lk tan›, tarama ve Kolayl›kla ulafl›labilir, ucuz,
izlemde tercih
güvenilir (%82-99). ‹yonize
edilen tetkik,
›fl›n içermez
s›kl›kla kullan›l›r
Barsak gazlar› görüntüyü
bozabilir, paravisseral aortay›
vizüalize etmekte yetersiz,
tecrübe gerektirir
BT (kontrast
Çap ve lokalizas- Kolayl›kla ulafl›labilir, güveniyonu saptamada
lir, asosiye torasik anevrizoldukça baflar›l›,
may› tan›r,AAA'n›n proksis›kl›kla kullan›l›r
mal ve distal yay›l›m›n›,
anatomik anomalileri iyi
gösterir, rüptürlerde de¤erli
tan›sal test. Aort duvar kal›nl›¤›n› ölçmek mümkün.
Trombüs içine kanamay›
tespit eder. Paraaortik
fibrozis varl›¤›n› gösterir.
Pahal›, kontrast (alerjik
reaksiyon, nefrotoksisite ) ve
radyasyon gerektirir, hastan›n
hareketi ile görüntü bozulur
3D
Görüntüleme
Kontrasl› BT
Aortan›n tortiyozitesinden
görüntülerinin üç
dolyay› kesitsel görüntülerboyutlu hale
de anevrizma çaplar›, özelgetirilmesidir
likle torasik aortada abart›l›
olarak daha büyük ölçülebilir. Bu nedenle 3D
rekonstrüksiyonlar
gereklidir.
Pahal›, çok zaman ve emek
gerektiriyor
BT
anjiyogram
BT ve anjionun
kombinasyonu,
kullan›m› s›k
de¤il
Pahal›, özel bir rekontruksiyon
çal›flmas› gerektirir, kontrast
madde verilmek zorunda
MRI
‹nflamatuar
3 boyutlu imaj verir, proksianevrizmada
mal ve distal yay›l›m› gösde¤erli, kullan›m› terir, radyasyon vermez,
s›k de¤il
Pahal›, uzun süreli, boyutsal
rezolüsyonu s›n›rl›, hastaya
ba¤l› kontrendikasyonlar tafl›r
(klostrofobi, metal klipler)
MR
anjiyografi
MR ve anjiyo
kombinasyonu,
kullan›m› s›k
de¤il
Branfl tutulumunu tan›yabilir,
3 boyutlu imaj verir, proksimal ve distal yay›l›m› gösterir, radyasyon vermez
Pahal›, süresi uzun
Anjiyografi
AAA tan›s›nda
yarar› az,
kullan›m› s›k
de¤il
Visseral arterleri görüntüler,
assosiye arteriyel oklüziv hastal›¤› gösterir. Ek
periferik arteriyel anevrizmalar› ve aortavenöz
fistülü tan›r
Pahal›, kontrast gerektirir
reaksiyon, nefrotoksisite)
lümeni kaplayan trombüs
nedeniyle AAA'› çap›n› do¤ru
flekilde yans›tmayabilir
Aortan›n ve çevre yap›lar›n›n
3 boyutlu görüntüsü,
invaziv anjio gereksinimini
ortadan kald›r›r
37
38
torakoabdominal kesitleri içermelidir ve böylece assosiye torasik anevrizmada tan›nabilir.
Anjiografiyi de içeren yöntemler özellikle periferik arter hastal›¤›, efllik
eden popliteal anevrizma, atnal› böbrek gibi anomaliler, renal arter stenozu
flüphesi, visseral iskemi ve fistülizasyon flüphesinde tercih edilmelidir.
Tarama
Elektif cerrahi mortalitesi %5’in alt›nda iken ruptüre hastalarda bu oran %50
civar›ndad›r. Bu oran sadece hastaneye ulaflarak operasyon flans› bulanlar›
yans›tt›¤›ndan rüptürün gerçek mortalite oran› olas›l›kla %90’›n üzerindedir. Rüptürün yüksek mortalitesi nedeniyle bu hastalar› elektif opere edebilmek için erken tan› gerekmektedir. Bu nedenle 60-65 Yafl üzerinde
AAA risk faktörü tafl›yan hastalara USG ile tarama önerilmektedir. 65 yafl
üzeri bir erkek olguda AAA ile ilgili aile hikayesi, sigara kullan›m›, hipertansiyon, KOAH, aterosklerotik hastal›k (karotis stenozu, periferik arter hastal›¤› v.b.), periferik arter anevrizmas› (özellikle popliteal ve ilyak arter) mevcut
ise USG ile infrarenal aorta çap› ölçümü önerilmektedir. USG sonucu normal olan hastalarda ek tetkike veya mükerrer taramaya gerek yoktur. Kad›nlarda insidans›n düflük olmas› nedeniyle taramaya gerek görülmemektedir.
Nonoperatif ‹zlem
Nonoperatif izlem komorbiditeyi azaltma ve anevrizma büyüklü¤ünün izlemi üzerinde yo¤unlafl›r.
• 3-5 cm aras›nda çap› olan, ruptür riski düflük, asemptomatik küçük anevrizmal› hastalar
• 5-5.9 cm çap ve yüksek riskli olgular
• hayat beklentisi düflük hastalar
‹zlemde genel risk faktörlerinin azalt›lmas› tansiyon kontrolü (özellikle
beta blokerler ile), varsa KOAH tedavisi, konstipasyonun engellenmesi ve
sigaran›n b›rak›lmas›n› içerir. Sigaran›n b›rak›lmas›n›n ruptür üzerinde minimal etkisi oldu¤u düflünülmekte ancak esas faydan›n operatif riskin azalt›lmas›ndaki rolüdür.
Kardiyak De¤erlendirme
Yap›lan de¤erlendirmelerde abdominal aort anevrizmal› hastalar›n ancak
%5-10’unda normal koroner arterlerin varl›¤› saptanmaktad›r. AAA cerrahisi sonras› görülen ölümlerin %60’› kardiyak kökenli iken perioperatif myo-
kard infarktüsü mortalitesi %70 civar›ndad›r. Cerrahi sonras› geç dönem
mortalitede de en önemli neden Koroner arter hastal›¤›d›r (KAH). AAA cerrahisi öncesi kardiyak aç›dan asemptomatik olan olgularda kardiyak komplikasyon %2’nin alt›ndad›r. Elektif AAA cerrahisi geçirecek hastalarda kardiyak aç›dan asemptomatik, koroner arter hastal›¤› riski düflük hastalarda
noninvaziv testler (myokard perfüzyon sintigrafisi, stress ekokardiyografi)
ile KAH araflt›r›lmas› önerildi¤i gibi, baz› yay›nlarda rutin koroner ajiografi önerimektedir (3,4). Genellikle önce kardiyak cerrahi uygulan›r ve 1040 gün ara verdikten sonra anevrizma tamiri gerçeklefltirilir. Ancak fliddetli semptom veren çok büyük anevrizmalarda flayet unstabil anjina,akut iskemi ve iskemi kaynakl› ciddi aritmi gibi kardiyak riski oldukça yükselten
nedenler yoksa prosedürü de¤ifltirmeyece¤inden ötürü bat›n operasyonunu ön plana al›nabilir. Ancak flidetli semptom veren büyük anevrizmalarda yüksek kardiyak risk faktörleri mevcut ise öncelikle endovasküler anevrizma onar›m› iyi bir seçim olabilir. Non operable koroner arter hastal›¤›
varl›¤›nda anatomik uygunluk varsa endovasküler onar›m düflünülmelidir.
Abdominal aort anevrizmas› olan olgular›n yaklafl›k %6-16’s›nda karotis arter hastal›¤›, %8’inde de serebrovasküler yetmezlik hikayesi vard›r
(5,6). Cleveland Klinik’in 557 hastal›k serisinde, abdominal aort anevrizmas› operasyonu sonras› %1.1 oran›nda stroke görüldü¤ü bildirilmifltir (7).
Çal›flmada baz› hastalar karotis arter hastal›¤› yönünden araflt›r›lm›flt›r fakat hiçbir olguya aortik rekonstrüksiyon öncesi karotid endarterektomi yap›lmam›flt›r. Bu bulgularla karotis arter hastal›¤›n›n abdominal aort operasyonu geçiren olgularda sonucu çok büyük oranda etkilemedi¤i bildirilmifltir.
Semptomatik karotis arter hastal›¤› olan kiflilerde aortik rekonstrüksiyon öncesi yeterli bir de¤erlendirme yap›lmal›d›r. E¤er hasta asemptomatik ancak boyun oskültasyonunda üfürüm al›n›yorsa ultrason ile karotis
sistemi araflt›r›lmal›d›r. Karotis darl›¤› %80’i geçen hastalar asemptomatik
bile olsalar, yüksek stroke riski nedeniyle endarterektomi önerilmektedir.
Çal›flmalarda asemptomatik karotis stenozlar›nda y›ll›k stroke geliflme
oran› %2-3 aras›nda bildirildi¤i için bu tür hastalarda karotid endarteroktomi yap›lacak klinikteki perioperatif stroke oran›n›n bunun alt›nda olmas› gereklili¤i temel flartt›r. Sonuç olarak abdominal aort anevrizmas› ile karotis arter hastal›¤› aras›ndaki iliflki, koroner ateroskleroz ile aras›nda bulunan iliflki kadar s›k› de¤ildir ve hasta prognozunu etkilememektedir. Bu
nedenle efllik eden karotis arter hastal›¤› kendi kriterleri içinde de¤erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
39
40
Cerrahi Endikasyon
Cerrahi endikasyon karar› aort anevrizmalar›nda komplex bir de¤erlendirmeyi gerektirir. Çap en önemli gösterge olmakla beraber tek belirleyici de¤ildir ve kiflisel farkl›l›klar ve cerrah›n deneyimi de göz önüne al›nmal›d›r.
Literatürdeki büyük çal›flmalara göz atacak olursak; Sterpetti, 40000
otopsi üzerinde yapt›klar› çal›flmada rüptürün anevrizma çap› ile orant›l› oldu¤u belirtilmifl ve 5 cm ‘in alt›ndaki çapta rüptür geliflen olgular›n %5 oran›nda oldu¤unu belirtmifltir (8). Yine bir baflka otopsi çal›flmas› Darling ve
arkadafllar›n›n 23 y›ll›k bir zaman dilimi ve 24000 olgu üzerinde gerçeklefltirdikleri çal›flmad›r (9). Bu çal›flmada 4 cm çapta meydana gelen rüptürler
nedeniyle erken cerrahi önerilmifltir. Ancak otopsi çal›flmalar›n›n dezavantaj› anevrizman›n s›v› doldurularak ölçümü ve fizyolojik kan bas›nc› ile oluflan çap› yans›tmadaki hata pay›d›r. Anevrizma çap› ile orant›l› olarak yükselen y›ll›k rüptür riski 4 cm alt›nda %0, 4.5 cm için %1, 5.5 cm için %11
ve 6.5 cm için %26 civar›nda hesaplanm›flt›r. Birçok cerrah rüptür riskinin
operatif riski aflt›¤› koflullarda cerrahinin endike oldu¤unu düflünmektedir.
Erken cerrahiyi savunan grup (5cm alt›nda) genç ve cerrahi riski düflük olgularda operatif mortalitenin oldukça düflük oldu¤unu ve yafl›n ilerlemesiyle komorbiditenin ve cerrahi riskin artabilece¤ini, bu nedenlerle erken cerrahinin iyi bir seçenek oldu¤unu belirtmektedirler. 5 cm alt›ndaki küçük
anevrizmalarda 5 y›ll›k rüptür riski Guirguis’in klinik çal›flmas›nda %2 (10),
Brown’un klinik çal›flmas›nda %0 (11), Mayo’dan Nevitt’in genel populasyon üzerinde yapt›¤› çal›flmada %0 olarak belirtilmektedir (12). Yine bir
baflka populasyon çal›flmas›nda Glimaker 7 y›ll›k riski 5cm alt›nda %2.5
olarak belirtmifltir (13). Klini¤e baflvuran hastalar›n ço¤unun h›zl› büyüme
gösteren semptomatik hastalar olmas› nedeniyle populasyon çal›flmalar›n›n
rüptür riskini klinik çal›flmalardan daha iyi yans›tt›¤› düflünülmektedir.
UK küçük anevrizma çal›flmas›nda (UK small aneurysm trial) 5.5 cm alt›nda opere edilen hastalar ile izlenen ve 5.5 cm üzerinde opere edilen hastalar karfl›laflt›r›lm›fl ve 8 y›ll›k dönemde total mortalitede fark bulunamam›flt›r. 8 y›ldan sonra erken cerrahi grupta mortalite daha düflük bulunmufltur (14). ADAM (Aneurysm Detection and Management study) çal›flmas›nda
da benzer olarak erken elektif cerrahinin mortaliteyi düflürmedi¤i belirtilmifltir (15). Toplam 15600 hastan›n izlendi¤i Chichester ve Worthing çal›flmalar›nda izlenen hastalarda rüptüre ba¤l› mortalitede 5 y›ll›k 43%, 11 y›ll›k 21%azalma tespit edilmifl, ancak Chicester çal›flmas›nda total mortalitede anlaml› fark bulunamam›flt›r. Çal›flman›n ›fl›¤›nda 6 cm den küçük anevrizmalar›n USG ile izlemi güvenli bulunmufl ancak izlem aral›klar› çap artt›kça daha k›sa olmas› (3-4.4 cm y›ll›k izlem, 4.5-5.9 cm, 3 ay aral›klarla iz-
lem) ve h›zl› büyüme ile semptomatik hastalarda cerrahi uygulanmas› gerekti¤i belirtilmifltir (16).
Rüptürde çap d›fl›nda bir belirleyici var m›d›r? Bernstein ve Chan 99 yüksek riskli hastay› 3 ayl›k USG ile 2.4 y›l izlemifller ve en yüksek rüptür riskinin 6 ayda 0.4 cm ‘nin üzerinde büyüme gösteren anevrizmalar oldu¤unu
küçük anevrizmalar›n rüptür riskinin düflük oldu¤unu belirtmifller ve optimal cerrahi endikasyon olarak 6cm ve üzeri çap ile h›zl› büyüme (6 ayda
0.5 cm ve üzeri çap art›fl›) olarak belirlemifllerdir (17). Cronenwett ise küçük anevrizmalarda rüptür riskinin diastolik kan bas›nc›, bafllang›çta ölçülen çap ve KOAH’›n derecesi ile orant›l› oldu¤unu belirtmektedir (18).
Cerrahi karar›n belirlenmesinde hiç kuflkusuz özellikle genç ve aktif yaflama sahip olgular›n hayat kalitesi de göz önüne al›nmal›d›r. Bu bilgiler ›fl›¤›nda anevrizma rüptür riski, hastan›n medikal riski, cerrahinin uyguland›¤›
merkez faktörü, hayat beklentisi ve bazen de hastan›n seçimi endikasyon
üzerinde etkili oldu¤unu söyleyebiliriz.
Cerrahi endikasyon protokolü Tablo T de yeralmaktad›r. Buna göre medikal riski düflük, aktif yaflama sahip 5,5 cm’nin üzerindeki olgular, 6cm ve
üzeri çap ve çaptan ba¤›ms›z olarak semptomatik ve h›zl› büyüyen anevrizmalarda (6 ayda 0.5cm, y›lda 1cm üzeri) cerrahi uygulanmal›d›r.
Endovasküler onar›m uygulamalar›ndaki süreç ve geliflmeler bu tedavi
yöntemi ile ilgili tam olmasada baz› netliklerin ortaya ç›kmas›n› sa¤lam›flt›r.
Endovasküler onar›mda mortalite ve morbidite cerrahiye göre daha düflük
olmakla beraber yeniden giriflim ve rüptür riski tamamen ortadan kald›r›lamaz (19). Bir çal›flmada rüptüre abdominal anevrizmalarda endovasküler
giriflimin cesaret verici oldu¤u belirtilmektedir.(20). Baflka bir çal›flmada endovasküler onar›m›n uzun dönem sonuçlar›nda anevrizma çap›n›n önemli
bir belirleyici oldu¤u vurgulanmaktad›r. Küçük çapl› anevrizmalar›n (5 cm
den küçük) endovasküler onar›m için en uygun aday oldu¤u ancak 6 cm
den büyük anevrizmalarda rüptür ve cerahi giriflim gereksiniminin yüksek
ve hayat beklentisinin düflük oldu¤u belirtilmektedir (21).
41
42
Abdominal aort anevrizmalar›nda tedavi protokolü. Protokolde endovasküler
tedavinin yeri ve zamanlamas› tam netlik kazanmam›flt›r. ‹zlenen hastalarda
rüptür risk faktörleri (hipertansiyon v.b.) kontrol alt›na al›nmal›d›r.
Tablo 2
USG
KONTRASTLI TORAKOABDOM‹NAL BT
NONRÜPTÜRE AAA
ASEMPTOMAT‹K
3.0-5.4 cm
5.5-5.9 cm
SEMPTOMAT‹K
RÜPTÜRE AAA
HIZLI BÜYÜME
(0.5 CM/6AY, 1 CM/YIL ÜSTÜ)
6.0 cm ve üstü
6-12 AY USG
‹ZLEM
MED‹KAL DE⁄ERLEND‹RME
CERRAH‹
SURV‹ 2
YIL ALTI
YÜKSEK R‹SKL‹
TIBB‹
GENÇ, R‹SK DÜfiÜK
6 CM’e DEK ‹ZLEM (3-6)
ENDOVASKÜLER
ABDOM‹NAL AORT ANEVR‹ZMASI CERRAH‹S‹
Monitörizasyon: Abdominal aort anevrizmas› cerrahisine giren hastalarda,
rutin monitorizasyona ilave olarak mutlaka santral venöz bas›nç ve invaziv
arteriyel bas›nç takibi yap›lmal›d›r. Baz› cerrahlar tüm abdominal aort anevrizmas› olgular›nda pulmoner arter kateterini kullan›rken (22), di¤erleri olaya seçici olarak yaklaflmakta ve pulmoner arter kateterini koroner arter hastal›¤› bulunan, yafll›, suprarenal klemp konulmas› gereken ve sol ventrikül
diskfonksiyonu olan hastalara saklamaktad›rlar (23,24). Ayr›ca hem h›zl› volüm replasman›na olanak sa¤layan sheet’i, hem de intraoperatif ve postoperatif dönemde kardiyak durumu bilinmeyen bir hastada hemodinaminin optimizasyonu aç›s›ndan rüptüre olgular›n büyük bölümünde kullan›lmal›d›r.
‹ntraoperatif myokard iskemisinin tan›nmas›nda, dolufl bas›nçlar›, kardiak
debi, sistemik ve pulmoner damar direncinin ölçülmesine de yard›m ederek
klinik izlemde yarar sa¤lamakta, aortun klempe ve deklempe edilmesi s›ras›nda ve postoperatif devrede düflük kalp debisi ve oligüri geliflmesi halinde
hastan›n daha iyi de¤erlendirilip gere¤i gibi yönlendirilmesinde önemli rol
oynamaktad›r. Ancak prognostik nde¤eri tart›flmal›d›r.
Yaklafl›m: Transperitoneal ve retroperitoneal olmak üzere iki tür yaklafl›m
vard›r. Retroperitoneal yaklafl›m›n morbidite üzerinde olumlu etkileri bildirilmektedir. Bununla birlikte her iki yaklafl›m aras›nda önemli morbidite fark› olmad›¤›n› gösteren randomize çal›flmalarda mevcuttur (25,26). Minimal
invaziv yöntemler seçilmifl vakalarda morbiditeyi azaltmas› ve kozmetik
avantajlar›yla giderek popülarize olmaktad›r.
Klemp Seviyesi: Özellikle elektif vakalarda flayet yeterli mesafe varsa renal
ve visseral iskemi oluflturmamas› avantaj› ile infrarenal klempaj ilk seçenektir. ‹nfrarenal klempaj uygulanamayan olgularda 2. seçenek suprarenal hiatal klempaj d›r. Abdominal aort anevrizmalar› cerrahisi sonras› proksimal
anostomoz hatt›nda oluflacak yeni anevrizmalar›n ya da yalanc› anevrizmalar›n önlenmesinde hiatal klempaj özellikle önemlidir. Anevrizma ile renal
arterler aras›nda yeterli mesafenin bulunmad›¤› olgularda infrarenal olarak
klemp konulmas›nda ›srar edilmesi sonucunda greft sa¤lam olmayan anevrizmal› aort dokusuna anastomoz edilmektedir. Bu durum geç dönemde bu
bölgede geliflecek yeni anevrizmalar›n ya da yalanc› anevrizmalar›n önemli bir nedenidir. Coselli ve arkadafllar›n›n 123 olguyu içeren reoperasyon serisi bu yarg›y› desteklemektedir (27). Bu serideki olgulardan 101 tanesinde
proksimal anastomoz hatt›nda uzun vadede yeni bir anevrizma geliflmifltir.
Özellikle ileri derecede hipotansif resusitatif formdaki rüptüre olgularda uygulanan torakal klempaj ise son y›llarda klini¤imizde giderek azalan s›kl›k-
43
44
la kullan›lmakla beraber terkedilmifl bir yöntem de¤ildir ve hemodinaminin
erken restorasyonunu sa¤lamas›yla baz› vakalarda hayat kurtar›c› olabilmektedir.
‹nfrarenal klempaj s›ras›nda sistemik damar direnci artar, kardiak debi ve
stroke volüm düfler ve ortalama arteriyel bas›nç yükselir. Kalp h›z› genellikle de¤iflmemifl buna karfl›l›k dolufl bas›nçlar› azalm›fl ya da artm›flt›r. Bu de¤iflikliklerin artm›fl afterload ve azalm›fl venöz dönüfle ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Hemodinamik de¤ifliklikleri etkileyen faktörler hastan›n daha önceki kardiovasküler durumu, aort hastal›¤›n›n yayg›nl›¤›, X-klemp süresi ve
kullan›lan anestezik yöntemdir.
Klempin kald›r›lmas› s›ras›nda ise sistemik damar direnci düfler, kardiak
debi de¤iflmez veya yükselir, ortalama arter bas›nc› düfler, kalp h›z›da s›kl›kla artar. Strok volüm de¤iflmez ya da artar, santral venöz bas›nç, pulmoner wedge bas›nc› ve sol ventrikül stroke work endeksi azal›r (28). Bu de¤iflikliklerin temel olarak klempaj s›ras›nda iskemik kalm›fl olan intestinal organlarda damar yata¤›n›n reperfüze edilmesiyle oluflan vazodilatasyona
ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. De¤iflikliklerin fliddeti X-klempin süresi ve
seviyesi kadar, var olan vasküler hastal›¤›n tipinede ba¤l›d›r. Hipotansiyonun a¤›r ve uzun oldu¤u durumlarda miyokardial, renal ve serebral iskemi
meydana gelebilir. Klemp öncesi ve esnas›nda vazodilatörler ile tansiyonun
düflürülmesi ve afterload’un azalt›lmas› kardiyak yüklenmeyi azaltacakt›r.
Klemp kald›r›ld›ktan sonra oluflan hipotansiyon hemen öncesinde yap›lacak
volüm yüklenmesiyle azalt›labilir. Bunun yan›nda deklempaj dan sonra
anestezikler ve vazodilatatörlerin dozunun azalt›lmas›, klempin yavafl yavafl
aç›lmas› ve bu s›rada bikarbonat verilmesi yararl›d›r. Proksimal kontrolde
kullan›lan di¤er yöntemler ise özel intraaortik balonlar ya da Fogarty kateterleri kullan›larak aortik proksimal kontrolün intralüminal olarak sa¤lanmas›d›r.
Proksimal klemp seviyeleri ve özellikleri tablo 3’te yeralmaktad›r.
Kanama ve Kan Transfüzyonu
• Elektif operasyonlarda fazla miktarda homolog kan kullan›lmas› AM‹,
pulmoner yetmezlik, böbrek yetmezli¤i ve ölüm oranlar›n› artt›rmakta,
bu nedenle homolog kan transfüzyonu önemli.
• Tüm olgularda cell saver cihaz› ameliyathanede haz›r bulundurulmal›
ancak maliyet de göze al›narak set sadece gereken hastalarda aç›lmal›d›r.
• Yüksek miktarlarda ototransfüzyonun da koagulopati ve pulmoner yetmezlik riski mevcut.
Tablo 3
AAA cerahisinde proksimal klemp seviyeleri ve özellikleri
Klemp Seviyesi
Avantaj
Dezavantaj
Infrarenal
Renal ve visseral iskemi minimum,
klempaj ve deklempaj ile oluflan
hemodinamik de¤ifliklikler di¤er
yaklafl›mlara oranla daha az.
Proksimal anastomoz hastal›kl›
aortaya yap›l›rsa rekürrens riski
yüksek rüptüre olgularda kullan›m alan› s›n›rl›.
Hiyatal
Sa¤lam aort dokusuna rahat ve
güvenli anastomoz imkan› sa¤lar.
Renal ve visseral iskemi oluflturur,
ekartman esnas›nda dalak ve
karaci¤er yaralanmas› riski
mevcut.
Torakal
Rüptüre ve ileri derecede hipotansif, Solunum fonksiyonlar› üzerinde
resusitatif formdaki hastada
olumsuz etki (mini torakotomi ?)
hemodinaminin erken restorasyonu- potansiyeli, renal, visseral ve
nu sa¤lar, üst bat›nda yap›fl›kl›klar› uzun klempajda spinal iskemi
bulunan hipotansif rüptüre AAA'da
riski mevcut.
zaman kayb›n› minimuma indirir.
• Hastalara verilen tüm kanlar 40 mikron filtreden geçirilmeli, standart kan
filtreleri pulmoner komplikasyonlar› artt›r›yor.
Renal Koruma
• Assosiye renal arter rekonstrüksiyonu, uzun suprarenal klempaj, sol renal venin ba¤lanmas›, preoperatif renal yetmezlik ve herhangi bir sistemik nedene ba¤l› hipoperfüzyon (rüptür, hipovolemi, sol ventrikül disfonksiyonu) böbrek yetmezli¤i riskini artt›r›yor
• ‹nfrarenal bölgeden aort klempaj› hemodinamide önemli bir de¤ifliklik
oluflturmasa bile renal damar direncinde yaklafl›k %71’lik bir yükselmeye, renal kan ak›m›nda %40’l›k bir azalmaya ve böbrek korteksinde perfüzyonun yeniden da¤›lmas›na yol açmakta (29).
• S›v› aç›¤› agresiv düzeltilmesi, kalp debisinin yeterli düzeyde tutulmas›,
ortalama arteriyel bas›nc›n yükseltilmesi, hipotansiyondan ve nefrotoksik medikasyondan kaç›n›lmas› gerekiyor. Renal doz dopamin ve s›v›
aç›¤› olmayan vakalarda diürezin forse edilmesi yararl›.
• Postop dönemde tüm önlemlere ve diüretik infüzyonuna ra¤men oligoanürik seyreden hastalarda potasyum ve kreatinin de¤erlerine bak›lmaks›z›n erken diyaliz yap›lmal›.
Is› Kontrolü
• Bat›n ve iç organlar›n ameliyathanede uzun süre aç›k kalmas›, klimatizasyon nedeniyle ortam›n so¤uk olmas› ve cellsaver cihaz›yla çekilen
45
46
kan›n ifllem s›ras›nda ortamda so¤umas› hasta ›s›s›n›n düflmesiyle sonuçlan›yor.
• Hipoterminin hemodinami, koagulasyon ve kalp ritmi üzerinde olumsuz
etkileri var
• Ameliyathane ›s›t›lmal›, operasyon masas›na konulan ›s›t›c› battaniyeler
kullan›lmal›, barsaklar ›l›k bir malzeme ile sar›lmal› (kompres, torba),
imkan varsa verilen s›v› ve kanlar ›s›t›lmal› ve trakeal kanüle ›s›t›c› nemlendiriciler tak›lmal›.
Rüptüre Abdominal AortAnevrizmalar›
• Baflar›l› tedavideki ilk ad›m tan›y› h›zl› ve do¤ru koymakt›r. ‹lk fiziki muayene s›ras›nda rüptüre anevrizmadan flüphe edilipde tan› konan olgularda mortalite %35’ken, rüptürün atland›¤› ve kardiopulmoner arrest
geliflenlerde mortalite %75’e ç›kmaktad›r (30).
• ‹lk tan›da USG yararl›, bilgisayarl› tomografi flayet hemodinami izin veriyorsa oldukça de¤erlidir. Aortografi ise rüptüre hastalarda yarars›z, tan›da yeri yok. S›z›nt›y› göstermez, pahal›, zaman kayb›na ve hastaya gereksiz radyoopak madde yüklenmesine neden oluyor.
• Rüptüre hastalarda tan› ve hastan›n resüsitasyonu ayn› anda yap›lmal›,
stabilizasyon için zaman kaybetmemelidir. Hastan›n tansiyonu ne kadar
düflük ve yap›lan volüm replasman›na cevab› ne kadar az ise hasta o kadar h›zl› olarak ameliyathaneye al›nmal›d›r. H›zl› s›v› verilimine uygun
santral bir venden genifl lümenli bir katater ve tercihan hemodiyaliz katateri veya pulmoner arter kateterinin sheeti yerlefltirilmelidir. E¤er hastaya
Swan-Ganz kataterinin intraducer’i tak›lm›flsa volüm aç›¤› bittikten sonra
buradan pulmoner arter kateteri yerlefltirilerek operasyonda ve operasyon
sonras›nda invaziv kardiovasküler monitörizasyonda sa¤lanm›fl olur.
• Hipoterminin önlenmesi rüptüre olgularda daha da önemli, erken tan›nmal› ve düzeltilmelidir.
Cerrahi Teknik
• Rüptüre olgularda bat›n aç›ld›¤›nda tamponad etkisi ortadan kalk›yor ve
serbest rüptür meydana gelebiliyor, kanama periferik rezistans›, kan bas›nc›n› ve debiyi azalt›yor. Debinin azalmas› bir k›s›r döngüyle miyokardial iskemiye ve bu da kalbin ejeksiyonunda azalmaya neden olarak
hastan›n kaybedilmesiyle sonlanabiliyor. Yafll› aterosklerotik hastalar›n
bu duruma tolerans› daha da az ve subendokardiyal miyokard iskemisi
ve enfarktüs olaya eklenebilir.
• Tüm bat›n bölgeleri yan›nda sol toraks ile her iki kas›k ve uyluk steril saha içine al›nmal›, özellikle sol toraks›n haz›rlanmas› proksimal klempaj›n kar›n içinde yap›lamad›¤› ve sol torakotominin gerekli oldu¤u olgularda önem kazanmaktad›r.
• Rüptüre olgularda proksimal kontrol için ilk seçenek güvenli, süratli ve
sa¤lam bir anastomoza imkan sa¤layan suprarenal-hiatal klempaj. Özellikle hemodinaminin ileri derecede bozuk oldu¤u resusitatif formdaki olgularda mini torakotomi ile yap›lan torakal klempajdan çekinilmemeli.
‹nfrarenal aortik kontrol ise daha çok distal abdominal aortada veya iliyak arterlerde lokalize rüptürü olan anevrizmalarda kullan›lmaktad›r.
• Anevrizma cerrahisi s›ras›nda distal damar kontrolü özellikle her iki eksternal ilyak arterlerden sa¤lanmaktad›r.
• Klempaj öncesi hastalara kg bafl›na 100 ünite (eriflkinde toplam 2 ml) heparin yap›ld›ktan sonra kana kar›flmas› için yaklafl›k 2-3 dakika beklenir.
• ‹leri derecede plakl› ve anevrizmatik ilyak arterlerin varl›¤›nda distal
open teknik yararl›, bu olgularda cell saver kullan›lmal›.
• Aort içindeki aterom plaklar›n›n debritman› s›ras›nda dikkatli olunmal›
ve anastomoz bölgesindeki aortada meydana gelecek iatrojenik bir zay›flamay› önlemek için sadece gevflek olan fragmanlar al›nmal›d›r.
• S›kl›kla kullan›lan greft düflük poroziteli coated dacron.
• ‹çerdeki trombüs temizlenmeli, kanayan lumbal arterleri maskeleyebilir.
• Rekonstrüksiyon gerektiren segment ele al›nd›¤›nda iliyak arterler normal yap›da ise tübüler greft, ‹liyak aterlerde sekonder anevrizmalar ya da
aterosklerotik t›kay›c› hastal›klar›n varl›¤›nda ise Y greft kullan›lmal›. Y
greft kullan›ld›¤›nda e¤er ana iliak arterler anevrizmatik de¤ilse distal
anastomozlar› ana iliyak arterlere uç-uca yap›lmal›d›r. Uç-uca ana iliyak
artere yap›lan anastomozlar internal ilyak arterlerlere olan perfüzyonunda devam etmesine olanak sa¤lamaktad›r. Bu durumda gerek barsak iskemisi gerekse medulla spinalis iskemisine sekonder geliflebilecek parapleji ve paraparezi gibi komplikasyon oranlar› daha düflük olmaktad›r.
Ana iliyak arterlere anostomoz yap›lmas› mümkün olmayan hallerde ise
eksternal iliyak arterleri ba¤lay›p kestikten sonra distal eksternal iliyak
arterlere uç-uca anastomoz yap›lmal›d›r. Eksternal iliyak artere anastomoz gerekti¤i hallerde mümkünse en az bir ana iliyak artere anastomoz
yapabilmenin yolu araflt›r›lmal›d›r.
• Eksternal iliyak arterlerin uygun olmad›¤› hallerde ise femoral arterler
düzeyinde distal anastomozun yap›lmas› gerekmektedir. Genellikle eksternal iliyak arter düzeyinde sorunu çözümlemek mümkün olmaktad›r.
Femoral arterler düzeyinde yap›lan anastomozlarda geliflen enfeksiyon
47
48
ve yalanc› anevrizma s›kl›¤› iliyak arterlere yap›lan distal anastomozlara
göre belirgin derecede fazlad›r. Bu nedenle e¤er mümkünse femoral arterleri distal anastomozda kullanmaktan kaç›n›lmal›d›r.
• Asidotik vazoaktif maddelerin suçland›¤› deklemping flok özellikle rüptüre AAA’da s›k, miyokardial kontraktilite, kardiak output ve periferik rezistans düflüyor ve hipotansiyon derinlefliyor. Klempin kald›r›lmas› proksimalde hipotansiyona ve iç organlara giden kan miktar›nda %33-50
azalmaya neden oluyor. Klemp yavafl yavafl kald›r›lmal› ve öncesinde
yeterli s›v› replasman› yap›larak hipotansiyon önlenmeli. Y-greft kullan›lan olgularda her iki ekstremite ayr› zamanlarda reperfüze edildi¤i için
oluflabilecek deklemping flok tübüler greft kullan›lan olgulara göre daha
düflük.
• Üreterin anatomisine dikkat edilmesi, iliak arterin mobilizasyonundan
önce direk olarak görülmesi ve diseksiyon planlar›n›n mümkün oldu¤u
kadar iliak artere yak›n tutulmas› üreter yaralanmas› s›kl›¤›n› azalt›yor.
• Empotansdan korunmak için pulsatil hipogastrik kan ak›m› korunmal›,
ejakulasyonun korunmas› için ise presakral sempatik sinirlerin zedelenmesinden kaç›nmal›d›r. Bu amaçla anevrizma üzerindeki posterior periton, inferior mezanterik arterin medyalinden aç›lmal›d›r. Anevriman›n
anteriorundaki dokular mobilize edilmeli ve inferior mezenter arterin
proksimal k›sm› diseke edilmeden önce laterale do¤ru ekarte edilmelidir. Sol ana iliak arter üzerindeki dokularda keskin diseksiyondan kaç›n›lmal›d›r.
ÖZEL DURUMLAR
Kronik Rüptür
• Küçük bir grup hasta rüptürden sonra yaflamaya devam eder ve bu kronik s›n›rl› rüptür, zaman içinde geniflleyen bir yalanc› anevrizma olarak
karfl›m›za ç›kar. Kronik s›n›rl› rüptürde hemodinami stabil ve akut kan
kayb› bulgusu yoktur. BT’de aort anevrizmas› duvar›n›n bir bölümünün
izlenmedi¤i ve bu bölgede anevrizmaya komflu bir hematomun varl›¤›
dikkati çeker.
• Hiçbir çal›flmada survi 3 ay›n üstünde de¤il ve serbest rüptür her an geliflebilece¤inden bu hastalar bekletilmemelidir.
Aorta-kaval Fistüller
• Nadiren asemptomatik, genellikle yüksek debili yetmezlik, oligüri, kar›n
oskültasyonunda sürekli üfürüm bazen hematüri di¤er anevrizma semp-
tom ve bulgular›na efllik eder. Kardiyak debi yüksek, sistemik vasküler
rezistans düflüktür. Fistülün kapat›lmas›ndan sonra bu hemodinamik bozukluklar h›zla normale döner.
• Operatif tedavi, anevrizma tamiri ve fistülün anevrizma kesesi içinden
dikilerek kapat›lmas› ile gerçeklefltirilir. Giriflim s›ras›nda trombüs, aterosklerotik debris ve havan›n fistül içinden vena kavaya girmemesine
dikkat edilmelidir. Vena cava’n›n spesifik kontrolü tehlikeli ve ço¤u zaman gereksizdir. Ço¤u vakada dijital kompresyon ile rahatl›kla kontrol
edilebilir.
Enfekte Anevrizmalar
• Ultrasonografi ve bilgisayarl› tomografide nonkalsifiye sakküler anevrizma ile birlikte periaortik s›v›, gaz ve vertebral osteomyelit varl›¤› enfekte anevrizmalar› düflündürür. Aortografide ise s›kl›kla sakküler, lobule
anevrizma görülür ve bu hastalarda yayg›n bir ateroskleroz da yoktur.
• ‹lk operasyon sonras› reoperasyon oran› %20-60 aras›nda de¤iflmektedir
(31,32). Ekstra-anatomik by-pass kullan›larak anevrizman›n rezeke edilmesi ve aortun ucunun kapat›lmas› baflar›l› sonuç veren operasyonlar
aras›ndad›r (31,33).
• Anevrizma duvar› rezeke edildikten sonra dakron greft interpozisyonu
yap›l›rsa greftin çevresine y›kama kataterleri yerlefltirilerek omentum ile
sar›lmas› reoperasyon oran›n› azaltabilir. Enfekte anevrizmalardaki bir
di¤er seçenek ise kryoprezervasyon laboratuvar›n›n oldu¤u kliniklerde
homogreft aort dokular›n›n kullan›lmas›d›r.
Primer Aortoenterik Fistül
• En s›k rastlanan aortoenterik fistül infrarenal abdominal aorta ile duedenumun 3 ve 4. k›talar› aras›ndaki fistülizasyondur. Olgular›n %80’inden
ço¤unda fistül duedenumla iliflkilidir. Semptom ve bulgular aras›nda kar›n a¤r›s›, gastrointestinal kanama ve kar›nda pulsatil kitle say›labilir
(34,35). Olgular›n %5’inde ciddi kanama ve hipovolemik flok vard›r.
• AAA mevcut bir hasta gastrointestinal kanama ya da enfeksiyonla baflvurdu¤unda böyle bir lezyondanda flüphelenilmelidir.
• Hiçbir testin kesin tan› koydurucu özelli¤i yoktur. Bilgisayarl› tomografi
ve indiumla iflaretli lökosit taramas› yararl› olsada genellikle kesin tan›
abdominal eksplorasyonla konur.
• Tedavi cerrahidir. Anevrizma rezeksiyonu ile birlikte ekstra-anatomik
by-pass primer tamiri sonras›nda uzun süreli antibiyotik tedavisine de-
49
50
vam edilmeside kabul görmektedir (34,36). Primer aortoenterik fistüllerin insitu greftlenmesi ile yap›lan tamirlerden sonra oluflabilecek greft
enfeksiyonu olas›l›¤› düflüktür. Buna karfl›l›k sekonder fistüllerde böyle
bir tamir sonras› greft enfeksiyonu flans› oldukça yüksektir. Bu sonuç genellikle olay›n patogenez ve kontaminasyon derecesinin farkl›l›¤›na ba¤lanmaktad›r (34,36-38).
Sekonder Aortaenterik Fistüller
• Ço¤unlu¤u dudedonel düzeyde oluflmaktad›r. Fistülün geliflme mekanizmas› greft enfeksiyonu, sütür hatt›ndaki bozulmalar, yalanc› anevrizma
oluflumu, greft ve gastrointestinal trakt aras›na canl› dokular›n yerlefltirilmemesidir. Bununla birlikte greftin kontaminasyonu ya da gastrointestinal trakt›n operasyon s›ras›nda aç›lmas› fistül geliflimini kolaylaflt›rmaktad›r. Cerrahi teknik aç›s›ndan anastomozun anevrizma boynundaki sa¤l›kl› dokuya yap›lmas› çok önemlidir. Sentetik greft materyali kullan›lan
olgularda ba¤›rsaklar ve greft aras›na sa¤l›kl› bir doku engeli mutlaka
konmal›d›r. Bu önlem greft enfeksiyonu veya anastomotik anevrizma geliflme flans›n› tamamen önlemesede olas›l›¤›n› azaltmaktad›r. Anevrizma
duvar› debride edilmeli, y›kanmal› ve greft üzerine kaplan›p kapat›lmal›d›r. Duedenumun anevrizmaya yap›fl›k olan k›s›mlar›ndaki aort duvar›
barsak perforasyonunu önlemek için duedonal tarafa b›rak›lmal›d›r. Daha önce aortik greft yerlefltirilmifl veya bu bölgede operasyon yap›lm›fl
hastalarda greftin üzerini ve retroperitonu kapamak için omentum majus
kullan›labilir.
• S›kl›kla gastrointestinal kanama ve sepsis ile kendini belli eder. Kanama
kronik ve aral›kl› olabilir. Klasik olarak kanama fistülün trombozuna
ba¤l› olarak spontan durur.
• Bir, iki gün sonra tekrar bafllar ve kontrol edilemeyen masif kanamalar
geliflebilir.
• Anevrizma cerrahisi sonras›nda gastrointestinal kanama, kar›n a¤r›s› veya aç›klanmam›fl bir sepsisi olan hastalarda fistül geliflece¤i konusunda
flüphelenilmelidir. Tan›da endoskobi yararl›d›r. Özellikle distal yerleflimi
yüzünden fistülü endoskopi ile görmek zor olabilir. Bununla birlikte duedunumun ikinci k›tas›n›n distalinde kanaman›n görülmesi ve üst gastrointestinal bölümün sa¤lam olmas› aortaenterik fistül için yol göstericidir.
Abdominal bilgisayarl› tomografi ile kontrast maddenin damar ve gastrointestinal traktusda görülmesi tan› koymada en iyi yoldur. Baryumun
ekstravaze olmas› görülebilir. Testlerin herhangi bir sonuç vermedi¤i durumda teknesyumla iflaretli eritrosit scan veya aktif kanama varsa anjiog-
rafi yap›lmal›d›r. Yukar›daki testlerle tan›n›n konamad›¤› hallerde tan›sal
amaçl› laparotomi düflünülebilir. Asl›nda tan›n›n en iyi kondu¤u yöntemde budur.
• Cerrahi tedavi seçenekleri aras›nda duedenorafi ve anastomotik anevrizman›n yama ile kapat›lmas› gibi lokal ifllemler yan›nda greftin tam ç›kar›lmas›, aortik stumpfun kapat›lmas› ve aksillofemoral ekstraanatomik
by-pass yap›lmas› gibi daha komplike giriflimlerde vard›r. Son y›llarda
intravenöz ve topikal antibiotiklerin kullan›lmas›, greftin total olarak ç›kart›lmas›, periaortik bölgenin debride edilmesi, duedenorafi yap›lmas›,
ortotopik olarak yeni bir greftin yerlefltirilmesi ve bu yeni greftin üzerinin
omentum gibi canl› dokularla sar›lmas› baflar›y› artt›ran yöntemler olarak bildirilmektedir (39-42).
Kolon ‹skemisi
• Sol kolonun rezeksiyon gerektiren transmural enfarktüsü elektif anevrizma cerrahisi s›ras›nda %1’den daha az olguda görülmekte iken rüptüre
anevrizmalarda bu oran %7- 10’a kadar yükselmektedir Kolon iskemisinin etiyolojisinde en etkili olanlar› sol kolonun primer ve kollateral kan
ak›m›n›n ateroskleroz, embolizasyon, tromboz ve ligasyon sonucu kesilmesi ya da sol kolon mezenterik damarlar›n›n gerilmeye ba¤l› zedelenmesidir. Bunun yan›nda flok durumu ve anevrizma tamiri s›ras›nda feçesle dolu distandü bir kolonun varl›¤›da di¤er faktörler aras›ndad›r.
• Sol kolonun primer kanlanmas› inferior mezenter arter yoluylad›r. Patent
inferior mezenterik arterin ba¤lanmas› ile sol kolonda iskemi oluflabilmesi için superior mezenter arterde darl›k veya t›kan›kl›¤›n bulunmas› ya
da Drummond’un marjinal arterinin bulunmamas› gereklidir. Bunun ötesinde hipogastrik arterin ciddi darl›k ya da t›kan›kl›klar›da inferior ve orta hemoroidal arterler yolu ile kolona gelen kan ak›m›nda bir azalmaya
neden olarak sol kolon iskemisini artt›r›r.
• Cerrah› olas› ba¤›rsak beslenme sorunu karfl›s›nda önceden uyarabilecek
ip uçlar› aras›nda superior mezenter arterde darl›k veya t›kan›kl›¤›n olmas›, superior mezenterik arterin gastroduedenal arterin pankreatoduedenal
dal› yoluyla kolleteral dolufl göstermesi, Drummond’un marjinal arterinin
inferior mezenterik arterden retrograd olarak dolmas› ve hipogastrik sistemde izlenen t›kan›kl›klar say›labilir. Operasyon s›ras›nda sol kolonda iskemi geliflme riski konusunda cerrah› uyaracak ipucuda aort aç›ld›¤›nda
inferior mezenter arterden geriye do¤ru bir kanaman›n izlenmemesidir.
• Preoperatif anjiografide superior mezenter arterde yüksek dereceli darl›k
bulunan olgularda abdominal aort anevrizmas› cerrahisi s›ras›nda olufla-
51
52
bilecek kolon iskemisini önlemek için profilaktik revaskülarizasyon önerilmektedir. ‹nferior mezenterik arterden zay›f bir geri kanama olan durumlarda inferior mezenter arter Carrell yamas› fleklinde ç›kart›larak
grefte reimplante edilmelidir. Ayr›ca enaz bir veya iki hipogastrik arterde pulsatil kan ak›m› sa¤lanmal›d›r. ‹nferior mezenterik arterin ba¤land›¤› ya da kronik olarak t›kal› oldu¤u bir olguda anevrizma cerrahisi s›ras›nda sol kolonda s›n›rl› perfüzyon tespit ediliyorsa, safen veni kullan›larak bu arter revaskülarize edilmelidir. E¤er revaskülarizasyondan sonra
yine nonviab›l olarak görülüyorsa kolon rezeksiyonu yap›lmas› endikasyonu do¤maktad›r. Kolon rezeksiyonu yap›lacak olan olgularda greftin
üzerine antibiotikli solüsyon döküldükten sonra öncelikle retroperitonel
bölge kapat›lmal›d›r. Kolon rezeksiyonunda proksimal ve distal s›n›r, kesilmifl uçlardan iyi bir kanama görülünceye dek uzat›lmal›d›r.
• Özellikle rüptüre anevrizmal› veya hipotansif, hipotermik ve hemodinamisi stabil olmayan baz› hastalarda cerrahi s›ras›nda kolonda kötü perfüzyon izlenebilir. Bu gibi durumlarda kar›n kapat›lmal› ve 8-12 saat
sonra kolonoskopi ya da second-look ifllemi yap›larak tekrar gözden geçirilmelidir. Kolonoskopide yayg›n mukoza iskemisi veya transmural infarktüs saptan›rsa yeniden aç›larak rezeksiyon yap›lmas› endikasyonu
do¤maktad›r.
• Anevrizma tamirlerinde inferior mezenter arterde trombüs oluflmas›n›n
önlenmesi için özellikle sistemik heparinizasyon kullan›lmal›d›r. Bunun
yan›nda flok durumu ve kollateral damarlar›n hemotom ile bas›ya u¤rat›lmas› iskemik kolon geliflmesine katk›da bulunmaktad›r.
• Postoperatif kolon mukozas› iskemisi genellikle kanl› diyare, atefl, taflikardi ve lökositozla kendini gösterir. Endoskopi mutlaka uygulanmal›d›r.
Sadece belirli alanlar halinde fokal mukozal iskemi varsa hasta yak›ndan
izlenmeli, üçlü antibiotik uygulanmal› ve yeterli s›v› ile tedavi edilmelidir. Yayg›n mukozal nekrozun, sistemik toksisite bulgular›n›n ve gittikçe
artan abdominal distansiyonun bulundu¤u hallerde reoperasyon endikasyonu vard›r (43-45).
Greft Enfeksiyonlar›
• Abdominal aortik protezlerde bir enfeksiyon saptanmas› halinde tüm
greft enfekte kabul edilmeli ve ç›kart›lmal›d›r. Bundan sonra iki seçenek
vard›r. Biri anatomik yeni bir greft implantasyonu, ikincisi ekstraanotomik by-pass yap›lmas›d›r. Anatomik yeni greft implantasyonunda geliflecek yeni enfeksiyonlar› önlemek için en etkili yöntem homogreft damarlar›n kullan›lmas›d›r. Ekstraanotomik by-pass uygulanmas› halinde aort
güdü¤ü kapat›lmal›d›r. Fakat bu tür olgular›n önemli bir k›sm›n›n 6 ay ile
1 y›l içinde aortik güdük dokusundan meydana gelen kanama ve ak›nt›lar nedeniyle kaybedildi¤i unutulmamal›d›r.
• Greft enfeksiyonu olan olgularda organizmaya duyarl› antibiyotikler en
az 6 hafta süre ile verilmelidir. Aort duvar›nda organizman›n üretildi¤i
olgularda ise en az 6 ay oral antibiotik kullan›lmal›d›r.
Greft Trombozu
• Perioperatif greft t›kan›kl›klar›nda sorun genellikle teknik hatalard›r.
Proksimalde iyi bir inflow sa¤lanmas›, geliflmifl prostatik greftlerin kullan›m› ve distalde t›kay›c› hastal›¤›n bulunmamas› greft trombozu olas›l›¤›n› düflüren faktörlerdir.
• Lokal heparinizasyondan ziyade sistemik heparinizasyon tercih edilmelidir (46). Distal anastomozun tamamlanmas›ndan hemen önce arter
“backflow” ile kanat›larak trombü ve debris materyallerinin daha ileri
at›lmas› önlenmelidir. Bunun yan›nda proksimal aortik anastamoz da
içindeki p›ht›lar› atacak flekilde kanat›lmal›d›r. Bifürkasyonlu aort greftlerinin kullan›lmas› halinde greftin kal›n olan ana bölümü normal aortik
bifürkasyonun 3-4 cm üzerinde olacak flekilde k›sa kesilmelidir. K›sa kesilmesi greftin bacaklar›n›n kink yapmas›n› ve bifürkasyon bölgesinde
tromboz geliflmesini önleyecektir.
• Anastomoz yap›lan bölgedeki intimal plaklara endarterektomi uygulanmal› oluflabilecek flepler fixe edilmelidir.,
• Klaudikasyo anamnezi varsa anevrizma cerrahisinden önce distal damarlar›n anjiografik kontrolü gereklidir. Ana iliak veya eksternal iliak arterlerde t›kay›c› hastal›¤›n olmas› halinde distal anastomozlar ana femoral artere kadar uzat›labilir. E¤er yüzeyel femoral arter t›kan›kl›¤› varsa
derin femoral arterin patent oldu¤undan emin olunmal›d›r. Derin femoral arterin bafllang›c› stenotik ise endarterektomi veya profundoplasti yap›larak yeterli outflow ak›m› sa¤lanmal›d›r. Anastomozlar›n›n femoral
bölgeye yap›ld›¤› hallerde çeflitli pozisyonlarda greft inguinal ligaman›n
alt›nda kink yapabilir. Bu olgularda inguinal ligaman›n kesilmesi nadiren
f›t›k nedeni olmaktad›r. (47-49).
• ‹nsizyonlar›n kapat›lmas›ndan önce greftteki kan ak›m›n›n ve nab›zlar›n
de¤erlendirilmesi gereklidir.
• Operasyondan saatler ya da günler sonra oluflan greft trombozu so¤uk,
nab›zlar›n al›namad›¤› bir ekstremite ile kendini belli eder. Bu hastalar
heparinize edilmeli ve tekrar operasyona al›nmal›d›rlar. Greft distalinin
femoral arterlere yap›ld›¤› olgularda t›kan›kl›¤›n oldu¤u taraftaki kas›k
53
54
insizyonu öncelikle aç›lmal› ve anostomoz yenilenmelidir. Bu olgularda
greft trombozu nedeni genellikle distal anastomoz bölgesindedir. Daha
sonra grefte trombektomi uygulanarak ak›m tekrar sa¤lanmal›d›r. Distal
damar yata¤›n›n kötü olmas› ya da yüzeyel ve derin femoral arterdeki t›kan›kl›klar nadiren greft trombozundan sorumludurlar. Bu gibi olgularda
profundoplasti veya yüzeyel femoral artere by-pass yap›lmas› uzun dönem greft aç›k kalma oran›n› artt›racakt›r. Distal anostomozun iliak arterlere yap›ld›¤› ve sorunun daha afla¤›da oldu¤u olgularda greft distali
femoral düzeye indirilmelidir.
• Greft t›kan›kl›¤›n›n aylar ya da y›llar sonra geliflti¤i olgularda ise olay genellikle kötü “runoff”a ba¤l›d›r. Kötü “runoff”un nedenleri aras›nda distal t›kay›c› hastal›¤› ilerlemesi, yalanc› anevrizma geliflimi, neointimal
hiperplazi ve greft pseudointimas›n›n afl›r› art›fl› say›labilir. Bu olgularda
ikinci bir operasyon planlanmadan önce anjiograf yap›larak neden araflt›r›lmal›d›r. Akut greft trombozu olan olgularda pseudointima geliflimi
fazla de¤ilse grefte yap›lan trombektomi ile birlikte profundoplasti veya
distal by-pass operasyonlar› olay› çözümleyecektir. Geç kal›nm›fl akut
greft trombozlar›nda trombolitik tedavi kullan›labilir. Bununla birlikte
as›l nedeni çözümlemek için cerrahi, balon anjioplasti veya stent uygulamas› mutlaka gerekmektedir. Grefte trombektominin baflar›s›z oldu¤u
hallerde femoro-femoral veya aksillo-femoral by-pass uygulamas› seçenekler aras›ndad›r.
KAYNAKLAR
and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg
1991;13:452-8.)
2. Steinberg CR, Morton A, Steinberg I. Measurement of the abdominal aortic after intravenous aortography in health and arteriosclerotic peripheral vascular disease. AJR
1965;95:703-8.
3. HSasaki Y, Isobe F, Kinugasa S, Iwata K, Murakami T, Saito M, Motoki M. Influence of coronary artery disease on operative mortality and long-term survival after abdominal aortic
aneurysm repair. Surg Today. 2004;34(4):313-7.
4. HBayazit M, Gol MK, Battaloglu B, Tokmakoglu H, Tasdemir O, Bayazit K. Routine coronary arteriography before abdominal aortic aneurysm repair. Am J Surg. 1995
Sep;170(3):246-50.
5. Moore WS, Boren C, Malone JM, et al: Natural history of nonstenotic, asymptomatic ulcerative lesions of the carotid artery. Arch Surg 113:1352-1359, 1978
6. Roederer GO, Langlois YE, Luisani L, et al: Natural history of carotid artery disease of the
side contralateral to endarterectomy. J Vasc Surg 1:62-72, 1984
7. Diehl JT, Cali RF, Hertzer NR, et al: Complications of abdominal aortic reconstruction: An
analysis of perioperative risk factors in 557 patients. Ann Surg 197:49-56, 1983
8. Sterpetti AV, Cavallaro A, Cavallari N, Allegrucci P, Tamburelli A, Agosta F, Bartoli S. Factors influencing the rupture of abdominal aortic aneurysms. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1991;173:175.
9. Darling RC, Messina CR, Brewster DC, Ottinger LW. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. Circulation 1977;56 (3 Suppl):II161-164.
10. Guirguis EM, Barber CG. The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg
1991;162:481-483.
11. Brown PM, Pattenden R, Vernooy C, Zelt DT, Gutelius JR. Selective management of abdominal aortic aneurysms in a prospective measurement program. J Vasc Surg 1996;23:213222.
12. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms: A population
based study. N Engl JMed 1989;321:1009-1014.
13. Glimaker H, Holmberg L, Elvin A, Nybacka O, Almgren B, Bjorck CG, Eriksson I. Natural
history of patients with abdominal aortic aneurysm. European Journal of Vascular Surgery
1991;5:125-130.
14. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998 Nov 21; 352:1649-55.
15. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, Chute EP, Hye RJ, Makaroun MS, Barone GW, Bandyk
D, Moneta GL, Makhoul RG.The aneurysm detection and management study screening program: validation cohort and final results. Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Investigators. Arch Intern Med 2000 May 22;160(10):1425-30
16. RAP Scott, NM Wilson, HA Ashton, DN Kay. Influence of screening on the incidence of
ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. British Journal of Surgery 1995 82: 1066-70.
17. Bernstein EF, Chan EL. Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients. Outcome of selective management based on size and expansion rate. Annals of Surgery 1984;200:255263.
18. Cronenwett JL, Murphy TF, Zelenock GB, Whitehouse WM, Lindenauer SM, Graham LM,
Quint LE, Silver TM, Stanley JC. Actuarial analysis of variables associated with rupture of
small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1985;98:472-483.
19. Schermerhorn M. Should usual criteria for intervention in abdominal aortic aneurysms be
“downsized,” considering reported risk reduction with endovascular repair? Ann N Y Acad
Sci. 2006 Nov; 1085:47-58.
20. Coppi G, Silingardi R, Gennai S, Saitta G, Ciardullo AV. A single-center experience in
open and endovascular treatment of hemodynamically unstable and stable patients with
ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2006 Dec;44(6): 1140-7.
21. HZarins CK, Crabtree T, Bloch DA, Arko FR, Ouriel K, White RA. Endovascular aneurysm
repair at 5 years: Does aneurysm diameter predict outcome? J Vasc Surg. 2006
Nov;44(5):920-29; discussion 929-31.
22. Bernstein EF, Dilley RB, Randolph HEIII: The improving long-term outlook for patients over
70 years of age with abdominal aortic aneurysm. Ann Surg 297:318-322, 1988
23. Clark NJ, Stanley TH: Anesthesia for vascular surgery. In Miller RD (ed): Anesthesia. Edition 2. New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 1519-1562
24. Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, et al: A community-wide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients withacute myocardial infarction. Chest 92:721-727,
1987
25. Cambria RP, Brewster DC, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal approach for aortic
reconstruction. A randomized, prospective study. J Vasc Surg 1990; 11:314-325
55
56
26. Sicard GA, Allen BJ, et al. Retroperitoneal vs. transperitoneal approach for repair of abdominal aortic aneurysm. Surg ClinNorth Am 1989;69:795-806
27. Coselli JS, LeMaire SA, Buket S, Berzin E: Subsequent proximal aortic operations in 123
patients with previous infrorenal abdominal aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg 22:5967, 1995
28. Clark NJ, Stanley TH: Anesthesia for vascular surgery. In Miller RD (ed): Anesthesia. Edition 2. New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 1519-1562
29. Gamulin Z, Forster A, Morel D, et al: Effects of infrarenal aortic cross-clamping on renal
hemodynamics in humans. Anesthesiology 61:394-399, 1984
30. Hoffman M, Avellone JC, Plecha FR, et al: Operation for ruptured abdominal aortic aneurysms: A community-wide experience. Surgery 91:597-602, 1982
31. Bitseff EL, Edwards WH, Mulherin JL Jr, et al: Infected abdominal aortic aneurysms. South
Med J 80:309, 1987
32. Brown SL, Busuttil RW, Baker JD, et al: Bacteriologic and surgical determinants of survival
in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1:541, 1984
33. Jarrett F, Darling RC, Mundth ED, et al: Experience with infected aneurysms of the abdominal aorta. Arch Surg 110:1281, 1975
34. Sweeney MS, Gadacz TR: Primary aortoduodenal fistulae: Manifestation, diagnosis and
treatment. Surgery 96:492, 1984 ?
35. Reckless JPD, McColl I, Taylor GW: Aorto-enteric fistulae: Anuncommon complication of
abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 59:458, 1972
36. Daugherty M, Shearer GR, Ernst CB: Primary aortodoudenal fistula: Extra-anatomic vascular reconstruction not required for successful management. Surgery 86:399,1979
37. Busuttil RW, Rees W, Baker JD, et al: Pathogenesis of aortoduodenal fistula: Experimental
and clinical correlates. Surgery 85:1, 1979
38. Curran KB, MacMath T: Primary aortodoudenal fistula presenting as an upper gastrointestinal bleed. J Emerg Med 3:201, 1985
39. Champion MC, Sullivan SN, Coles JC, et al: Aortoenteric fistula: Incidence, presentation,
recognition and management. Ann Surg 195:314-317, 1982
40. Connolly JE, Kwaan JHM, McCart PM, et al: Aortoenteric fistula. Ann Surg 194:402-412,
1981
41. Thomas WEG, Baird RN: Secondary aorto-enteric fistulae: Towards a more conservative
approach. Br J Surg 73:875-878, 1986
42. Walker WE, Cooley DA, Duncan JM, et al: The management of aortoduodenal fistula by
insitu replacement of the infected abdominal aortic graft. Ann Surg 205:727-732, 1987
43. Ernst CB, Hagihara PF, Daugherty ME, et al: Ischemic colitis incidence following abdominal aortic reconstruction: A prospective study. Surgery 80:417-421, 1976
44. Ernst CB: Prevention of intestinal ischemia following abdominal aortic reconstruction. Surgery 93:102-106, 1983
45. Welling RE, Roedersheimer LR,Arbaugh JJ,et al: Ischemic colitis following repair of ruptured abdominal aortic aneurysm.Arch Surg 120:1368-1370,1985
46. Snooks SJ, Croft RJ, Wagner C: How should we preclot knitted Dacron grafts? J Vasc Surg
7:538-542, 1988
47. Barnhard VM, Towne JB: Complications in vascular surgery. In Moore WS (ed): Vascular
Surgery: A Comprehensive Review. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 737-776
48. Moore WS: Thrombosis of aortofemoral, axillofemoral or femorofemoral grafts. In Weith FJ
(ed): Critical problems in vascular surgery. New York, Appleton-Century-Crofts, 1982, pp
445-461
49. Tchicow G, Beven EG: Leg ischemia following surgery for abdominal aortic aneurysm.
Ann Surg 188:166- 170,1978
BÖLÜM II
AORT D‹SEKS‹YONLARI TANI VE
TEDAV‹ PROTOKOLÜ
Girifl
Kalp damar hastal›klar› birçok geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerdeki en
önemli ölüm nedenidir. Bunun bir alt gurubu olan aort hastal›klar›n›n ise
mortalite ve morbiditesi daha da yüksektir.
Son y›llarda gelifltirilmifl olan tan› yöntemlerinin klinik bulgularla birlefltirilmesi daha h›zl› ve do¤ru tan› konmas›n› sa¤lamakta, böylece do¤ru tedavi stratejileri uygulanarak yüksek mortalite ve morbidite önlenebilmektedir.
Bu çal›flma hekimlerin aort hastal›klar›nda tan› yöntemlerini h›zl› ve
do¤ru kullanmas›n› ve tedavi stratejisini bir protokol çerçevesinde düzenlemesini sa¤lamak için planlanm›flt›r.
Tan›m
Aort diseksiyonu bir aortik duvar hastal›¤›d›r. Aort duvar›nda intima tabakas› ile media tabakas› aras›ndaki ba¤lant›n›n kopmas› ve intima tabakas›n›n
kan ak›m› yönünde afla¤› do¤ru itilmesi aort di seksiyonudur (1). Aort duvar›n› özellikle media tabakas›n› zay›flatan tüm mekanizmalar duvara uygulanan stressi artt›rarak aortik dilatasyona, anevrizma formasyonuna, aort di
seksiyonuna veya rüptüre yol açar (1-3).
Aort Diseksiyonu Oluflum Teorileri
Aort diseksiyonu oluflumunda kabul edilen 2 teori vard›r.
1. Primer intimal y›rt›k teorisi
2. ‹ntramural hematom oluflmas› teorisi
‹ntimal y›rt›k proksimal diseksiyonlar›n %95-100’ünde, distal di seksiyonlar›n %90-95’inde vard›r. ‹ntimadaki y›rt›k intima tabakas› ile media tabakas›n› birbirinden ay›rarak gerçek ve yalanc› lümenlerin oluflmas›na yol
açar. Yalanc› lümen (diseke veya false lümen de denmektedir) kör bir kese
fleklinde veya bir “reentry” ile sonlan›r. Aort diseksiyonlu olgularda yap›lan
çal›flmalarda primer intimal y›rt›¤a %60-70 asendan aortada, %10-20 arkus
aortada ve %25 desandan aortada rastlanm›flt›r (1,2,4-6).
57
58
‹ntramural aortik hematom ise primer intimal y›rt›k olmaks›z›n, bir vazo
vazorum rüptürü veya penetre aterosklerotik ülser rüptürü sonucu intima tabakas› ile media tabakas›n›n hematom ile birbirinden ayr›lmas› sonucu
oluflmaktad›r (2,3). Asendan aortada oluflan intramural hematomlar proksimal tip diseksiyonlarla birlikte de¤erlendirilmektedir.
Aort Diseksiyonu Etiyolojisi
1. Hipertansiyon: Aort diseksiyonu etiyolojisinde birçok etken rol oynamaktad›r. Ancak hipertansiyon bu etkenlerin ço¤unda ilave olarak izlenen ana risk faktörüdür. Bir baflka deyiflle hipertansiyon ço¤u kez etiyolojide tek bafl›na rol oynamamakta, bununla birlikte di¤er etkenlerin varl›¤›nda diseksiyonun bafll›ca nedeni olmaktad›r. Hipertansiyon proksimal tip diseksiyonlar›n %40-50’sinde, distal tip diseksiyonlar›nda %6080’inde izlenmektedir (1,2,7). Hipertansiyon d›fl›nda di¤er risk faktörleri
aras›nda kronik sigara içimi ve hiperkolesterolemi say›lmaktad›r (8).
2. Medial dejeneratif hastal›k: Hipertansiyon ve medial dejeneratif hastal›k
aort diseksiyonlar›na en çok efllik eden iki patolojidir. Gsell (1928) ve
Erdheim (1929)’›n tarif etti¤i medial dejeneratif hastal›kta (kistik medial
nekroz, aortun idiopatik kistik medial nekrozu) aort duvar›nda kollagen
dokuda düzensizlik, elastik ve kollagen liflerde dejenerasyon, düz kas
hücre kayb› ve kistik oluflumlar mevcuttur (1,2,7).
3. Genetik geçiflli hastal›klar: Marfan sendromu, Ehler-Danlos sendromu,
Turner hastal›¤›, Anuloaortik ektazi ve di¤er ailevi aortik diseksiyonlar
(9-23).
4. Konjenital kalp ve damar hastal›klar›: Bikuspid aorta, aort koarktasyonu
(16,18,20)
5. Ateroskleroz (24, 25)
6. ‹nflammatuar aort hastal›klar› (24-26)
7. Travmatik yaralanmalar (25)
8. ‹atrojenik yaralanmalar (25- 27)
9. ‹laç ba¤›ml›l›¤› (2)
Aort Diseksiyonu S›n›flamas›
Klini¤e göre s›n›flama (1, 2, 25, 26, 28, 29),
1. Akut diseksiyonlar: semptomlar›n bafllamas›ndan sonra ilk 14 gün içinde gelen olgular
2. Subakut diseksiyonlar: 14 gün - 2 ay içinde gelen olgular
3. Kronik diseksiyonlar: 2 aydan sonra gelen olgular
Lokalizasyona göre s›n›flama (1, 2, 25,26),
1. DeBakey s›n›flamas›
a. Tip I: Asendan aortadan iliaklara kadar tüm aortan›n diseksiyonu
b. Tip II: Asendan aortada s›n›rl› di seksiyon
c. Tip III A: Sol subklavian arterin distalinden hiatusa kadar desendan
aorta diseksiyonu
d. Tip IIIB: Sol subklavian arterin distalinden iliaklara kadar aortan›n diseksiyonu
2) Stanford (Daily) s›n›flamas›:
a. Tip A: Asendan ve desandan aortan›n diseksiyonu (Proksimal)
b. Tip B: Desendan aortan›n diseksiyonu (Distal)
3) Avrupa Kardioloji Toplulu¤u s›n›flamas›: (2001, yeni s›n›flama), (2)
a. S›n›f I: Gerçek ve yalanc› lümen aras›nda intimal flebin bulundu¤u
klasik aort diseksiyonu
b. S›n›f II: ‹ntramural hematom, hemoraji oluflumu ile medial ayr›lma
c. S›n›f III: Y›rt›k noktas›nda eksantrik fliflkinlik ile hematom oluflmaks›z›n gizli diskrete diseksiyonlar
d. S›n›f IV: Plak rüptürüne ba¤l› diseksiyonlar
e. S›n›f V: ‹atrojenik ve travmatik diseksiyonlar
Aort Diseksiyonunda Klinik Tablo
Akut aort diseksiyonlar›nda h›zl› ve do¤ru tan› koyman›n tek yolu klinik bulgulardan yararlan›larak diseksiyon konusunda flüphe duymakt›r. Akut aort
diseksiyonunda acil servise baflvuran tipik hasta özellikleri aras›nda daha
çok 50-60 yafllar›nda, erkek, hipertansiyon öyküsü bulunan ve ani bafllang›çl› y›rt›l›r tarzda bir gö¤üs veya s›rt a¤r›s›ndan bahseden olgular tespit edilmektedir (1,2). A¤r› en önemli semptomlardan biridir. A¤r› akut proksimal
diseksiyonlarda daha çok gö¤üs a¤r›s› fleklinde retrosternal, distal diseksiyonlarda s›rt a¤r›s› fleklinde interskapular izlenir. Genellikle bafllang›çta a¤r› çok fliddetli hissedilir ve hasta a¤r›y› çok fliddetli, keskin, y›rt›lma gibi, yar›lma gibi, b›çaklanma gibi fleklinde ifade eder. Ayr›ca diseksiyon ilerledikçe a¤r›n›n lokalizasyonu de¤iflir. Akut miyokard enfarktüsündeki a¤r› ise yavafl bafllang›çl› ve zaman içinde artan, daha çok künt bir a¤r› fleklindedir.
A¤r› tek bafl›na bir semptom olabilece¤i gibi senkopla birlikte, konjestif kalp
yetmezli¤i bulgular› ile birlikte veya stroke ile birlikte izlenebilir. A¤r› d›fl›nda di¤er semptomlar aras›nda serebrovasküler olaylar, konjestif kalp yetmezli¤i ve akut aort kapak yetmezli¤i, hipovolemik flok, kardiyak tamponad
ve malperfüzyon bulgular› da izlenebilir. Malperfüzyon en çok periferik iskemi (%20) olarak izlenmektedir ve a¤r› olsun ya da olmas›n bir al›nan bir
59
60
al›nmayan ekstremite nab›zlar›n›n varl›¤› diseksiyon aç›s›ndan klinisyeni
flüphelendirmelidir. Periferik malperfüzyon d›fl›nda koroner (%10, miyokard
enfarktüsü tablosu), serebral (%5, stroke tablosu) ve visceral (%15, abdominal a¤r›) malperfüzyon tablolar›da klinik seyirde izlenebilmektedir (1, 3032).
Aort Diseksiyonunda Bafllang›ç Semptomlar› (1,2)
• A¤r›
– Gö¤üs a¤r›s› (Retrosternal)
– S›rt a¤r›s› (‹nterskapular)
– Senkopla birlikte a¤r›
– Konjestif kalp yetmezli¤i ile birlikte a¤r›
– Stroke ile birlikte a¤r›
• Konjestif kalp yetmezli¤i
• Hipovolemik flok, Tamponad
• Akut aort yetmezli¤i
• Stroke
• Ekstremite nab›z kayb›
• Kar›n a¤r›s›
Aort Diseksiyonunda Ay›r›c› Tan› (1, 2, 25, 26, 29)
1. ST yüksekli¤i olsun ya da olmas›n akut koroner sendromlar
2. Diseksiyon olmaks›z›n akut aort yetmezli¤i
3. Diseksiyon olmaks›z›n aort anevrizmas›
4. Kas ve iskelet sistemi a¤r›lar›
5. Perikarditler
6. Mediastinal tümörler
7. Plörezi ve pleuritler
8. Pulmoner emboli
9. Kol e sistiti s
10).Aterosklerotik veya kolesterol embolisi
Aort Diseksiyonunda Fizik Muayene
Ekstremitede nab›z kayb› %20 olguda izlenmektedir. ‹ntimal flebin pozisyonuna ba¤l› olarak nab›z kayb›n›n yeri ve karekteristi¤indeki de¤iflmeler aort
diseksiyonu tan›s›nda önemlidir (33). Proksimal diseksiyonlarda nörolojik
bulgular (bilinç kayb›, iskemik parezi) %40’a varan oranlarda bildirilmektedir (1, 34). Daha seyrek olarak vokal kord paralizisi, hemoptizi, hematemez,
Aterosklerotik Aort Anevrizmas› ve Aort Diseksiyonu Aras›ndaki
Farkl›l›klar (1)
Aterosklerotik Aort
Anevrizmas›
Aort Diseksiyonu
Aort çap›
Artm›fl (+ +)
Normal veya artm›fl (+)
Duvar kal›nl›¤›
Artm›fl (+)
Normal
(intramural hematom veya
intramural hemorajide
artm›fl olabilir)
Endotel yüzeyi
Bozulmufl
Normal düzgün
Trombüs oluflumu
Lümende
Yalanc› lümende
Yüzen trombüs
Lümende (+ +)
Yalanc› lümende
‹ntimal kalsifikasyonlarda yer
de¤ifltirme
Az(+)
Çok(++)
Yavafl ak›m bulgular›
S›kl›kla lümen içinde
Yalanc› lümende
superior vena kava sendromu, Horner sendromu, mezenterik veya renal iskemi bulgular› da izlenebilir.
Proksimal diseksiyonlu olgular›n %50’sinde dinlemekle aort yetmezli¤ine ba¤l› diastolik üfürüm al›n›r. Bununla birlikte hastalar konjestif kalp yetProksimal ve Distal aort diseksiyonu karfl›laflt›r›lmas› (1, 2, 41- 44)
S›kl›k
Erkek / Kad›n
Yafl
Marfan varl›¤›
Hipertansiyon
Aort yetmezli¤i
Akut myokard enfarktüsü
Konjestif kalp yetmezli¤i
‹ntimal y›rt›k varl›¤›
Rüptür
Mortalite (tedavi görmezse)
A¤r›
Senkop
Asimetrik nab›z
Üfürüm
Stroke
Proksimal, Tip A, Tip I ve II
Distal, Tip B, Tip III
% 65 - 70
2,5/1
50-55
% 10 - 20
% 40 - 50
% 50 - 75
%5
% 10 - 40
% 95-100
% 20 - 30
% 55 - 90
Anterior, retrosternal
S›k
Üst ekstremitelerde s›k
% 50 - 75
%5
%30-35
3/1
55-65
% 5-10
% 60 - 80
%10
0
% 3-10
% 90 - 95
% 20 - 25
% 5-30
Posterior, interskapular
Seyrek
Alt ekstremitelerde s›k
%10
0
61
62
mezli¤i tablosunda olduklar› halde ciddi aort yetmezli¤inin periferik bulgular› izlenmemektedir. Aort yetmezli¤inin nedenleri aras›nda leaflet destek
mekanizmas›n›n kayb›, aortik anulusun genifllemesi, sinotubuler bileflkenin
anevrizmal genifllemesi say›labilir (35-39).
Sol pleural aral›¤a rüptüre olmufl olgularda sol pleural efüzyon izlenir ve
dinlemekle solunum sesleri al›namaz. Baz› rüptüre olgular ise kardiyak tamponad tablosunda gelmektedirler (40).
Acil Serviste Tan› Amac›yla Bafllang›çta Yap›lmas› Gerekli ‹fllemler
Akut aort di seksiyonunun tan›s›nda flüphe çok önemlidir. Ço¤u hastaya klinik bulgulardan yararlan›larak ön tan› koymak mümkündür.
Öneriler (1,2, 45-48)
1. E¤er mümkünse detayl› anamnez al›n›r ve fiziki muayene yap›l›r.
2. Damar yolu aç›l›r ve kan örnekleri al›n›r (kan gurubu, CPK, CK-MB, TnT
veya TnI, hematokrit, LDH, Lökosit).
3. EKG çekilir. ‹skemi bulugular›n›n varl›¤› myokard enfarktüsü lehinedir.
Ancak %10 hastada diseksiyona ba¤l› myokardial malperfüzyon (özellikle sa¤ koroner arterde) bulundu¤u unutulmamal›d›r. Myokard enfarktüsünde uygulanacak fibrinolitik tedavi hayat kurtar›c› olabilecekken, diseksiyon için oldukça zararl›d›r.
4. Kardiyak ritm ve kan bas›nc› monitorize edilir.
5. A¤r› fliddetli ve devam ediyorsa ilaçlarla (morfin) giderilmeye çal›fl›l›r.
6. Kan bas›nc› ß-bloker kullan›larak azalt›l›r. Amaç sistolik performans indeksi dP/dt’yi azaltmak ve böylece arteriyel duvar› zay›flatmaya devam
eden sol ventrikülün ejeksiyon gücünü düflürerek diseksiyonun ilerlemesini önlemektir.
7. Çok ciddi hipertansif hastalarda ß-Bloker’e ilave olarak vazodilatatör
ajanlar (Sodyum nitroprussid) kullan›l›r. Vazodilatatör ajanlar›n tek bafl›na kullan›m› dP/dt’yi azaltmayaca¤› için diseksiyonun ilerlemesine engel olmayabilir.
8. Gö¤üs grafisi çekilir (genifl mediasten, aort kontürünün belirsizleflmesi,
kardiomegali ve kardiak tamponad görüntüsü, sol pleural efüzyon aortik
patoloji lehinedir)
9. EKG’de iskemi bulgusu olan ve aortik patolojiden flüphe edilen olgularda fibrinolitik tedavi öncesi mutlaka tan›y› kesinlefltirici ileri araflt›rmalara gidilmelidir.
10.Hastaya kontrast torakoabdominal bilgisayarl› tomografi çekilir.
11.Transtorasik ekokardiografi (TTE) yap›l›r.
12.Tüm bu yöntemlerle tan› kesinleflmediyse hastaya anjiografi yap›l›r.
13.Hasta h›zla kardiyak yo¤un bak›m ünitesine transfer edilir.
14.Hasta acil serviste görüldü¤ünde hemodinamik olarak stabil de¤ilse hemen entübe edilmeli ve mekanik solunuma ba¤lanmal›d›r.
15.Bu durumdaki bir hastada tan› amac›yla sadece TEE (transözofagiel ekokardiografi) kullan›lmas› yeterli olabilir ve hemen cerrah ça¤›r›l›r.
16.TEE mümkün de¤ilse yap›lacak TTE ile saptanan kardiyak tamponad ve
diseksiyon flebi bulgular› ile hasta cerrahiye verilebilir.
17.Bu hastalarda yap›lacak perikardiosentez intraperikardial bas›nc› azaltsa
da kanaman›n artmas›na yol açabilir.
Sonuç olarak aortik diseksiyon çok farkl› klinik tablolarla karfl›m›za ç›kabilir.
Klinik olarak hastadan flüphe duyma, h›zl› ve do¤ru tan› koyman›n ilk flart›d›r.
Tan› Yöntemlerini Kullan›rken Amaçlar›m›z Nelerdir (2)?
1.
2.
3.
4.
5.
Tan›y› kesinlefltirmek.
Diseksiyonu s›n›fland›rmak ve nereye kadar ilerledi¤ini tespit etmek.
Gerçek ve yalanc› lümenleri ay›rt etmek
Primer intimal y›rt›k yerini tespit etmek.
‹ntimal y›rt›¤›n oldu¤u ve yalanc› lümenin bulundu¤u “iliflkili” diseksiyon
ile, intramural hematomun bulundu¤u, intiman›n intakt oldu¤u ve yalanc›
lümenin bulunmad›¤› “iliflkisiz” diseksiyonun birbirinden ay›rt edilmesi.
6. Koroner arterler ve arkus damarlar› dahil olaya kat›lan yan dallar›n (malperfüzyon oluflumu) tespit edilmesi.
7. Aort yetmezli¤inin ve derecesinin tespit edilmesi.
8. Rüptür veya ekstravazasyon varl›¤›n›n tespit edilmesi (periaortik veya
mediastinal hematom, kardiyak tamponad, pleural veya perikardial
efüzyonlar)
“‹liflkili" ve "iliflkisiz" Aort Diseksiyonu Aras›ndaki Farkl›l›klar
‹liflkili Diseksiyon
‹ntimada y›rt›k mevcut
Yalanc› lümende ak›m var
‹ntimal flepte fazik dalgalanma var
Yalanc› lümende trombüs yok veya
inkomplet
‹liflkisiz Diseksiyon
‹ntima intakt
Yalanc› lümende ak›m yok
‹ntimal flep yok
Yalanc› lümende trombüs formasyonu
mevcut
63
64
Tan› Yöntemleri
Aort di seksiyonu tan›s›nda farkl› direkt, indirekt, invaziv ve noninvaziv teknikler kullan›lmaktad›r.
1. Ekokardiografi: Aort diseksiyonu tanU›s›nda TTE ve TEE’nin çok önemli bir yeri vard›r. TEE ve TTE acil serviste ve operasyon salonunda karar
vermek için yüksek bir do¤ruluk ve güvenilirlikle kullan›labilir. Aort yetmezli¤i, aort çap›, intimal flep, tamponad ve ejeksiyon fraksiyonu de¤erlendirilebilir. Kardiyolog ba¤›ml› bir giriflimdir. Bununla birlikte intramural hematom, plak ülserasyonu ve travmatik aortik yaralanma gibi yüksek çözünülürlük gerektiren durumlarda yetersiz olabilir (1,2, 49- 56).
2. Bilgisayarl› Tomografi (BT): Aort di seksiyonundan Uflüphelenilen olgularda en s›k kullan›lan teknik BT’dir. Duyarl›l›¤› %90’›n, özgüllü¤ü
%85’in üzerindedir. BT ile acil operasyon gerektiren bulgular, diseksiyonun lokalizasyonu, yayg›nl›¤› ve olaya kat›lan yan dallar de¤erlendirilebilir. Ancak intravenöz kontrast madde gerektirmesi, teknisyen ba¤›ml›
olmas› ve zaman almas› dezavantajlar›d›r. Ayr›ca aort yetmezli¤ini belirlemez, intimal y›rt›k lokalizasyonu, hatta intimal y›rt›k varl›¤›n› ve güç
fark edilen diskrete diseksiyonlar› (S›n›f III) tespit etmek zor olabilir (2,
53, 59, 60).
3. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Yüksek bir güvenilirlik, duyarlU›l›k ve özgüllü¤e sahiptir. Tüm diseksiyon formlar› rahatl›kla tespit edilebilir. Ancak acil durumlarda kullan›m› s›n›rl›d›r, pahal› bir yöntemdir
ve zaman almaktad›r. Ayr›ca metal obje içeren olgularda kullan›m› s›n›rl›d›r. MRI genellikle stabil hemodinamisi olan ve kronik aort diseksiyonu bulunan olgularda takip amac› ile kullan›lmaktad›r. MRI intimal y›rt›k yerinin lokalizasyonunda, aort yetmezli¤inin tespitinde, olaya kat›lan
yan dallar›n ve komplikasyonlar›n belirlenmesinde mükemmel görüntü
sa¤lar (2, 57).
4. Aortografi: Klasik aort diseksiyonu tan›s›nda çok de¤erli bir yöntemdir.
Ancak intramural hematom ve hemoraji oluflumlar› ile seyreden “iliflkisiz” aort diseksiyonlar›, plak rüptürü ve tromboze yalanc› lümen varl›¤›
tan›s›nda yetersiz bir yöntemdir. Ayr›ca invaziv bir giriflimdir (2, 61).
5. ‹ntravasküler Ultrason (IVUS): DuyarlU›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksek bir yötemdir. Özellikle olaya kat›lan yan dallar›n varl›¤›n›n ve koroner arterlerin durumunun tespitinde kullan›labilmektedir. Ancak aort yetmezli¤i ve
perikardial efüzyon varl›¤›n›n belirlenmesinde kullan›lamaz ayr›ca yeni
ve yayg›n olmayan bir yöntemdir (58).
Akut proksimal diseksiyonlar›n tümünde acil cerrahi endikasyon vard›r.
Aort Diseksiyonunda Görüntüleme Yöntemlerinin Karfl›laflt›r›lmas› (2)
Duyarl›l›k
Özgüllük
S›n›flama
Y›rt›k lokalizasyonu
Aort yetmezli¤i
Perikardial efüzyon
Mediastinal hematom
Olaya kat›lan yan dal
Olaya kat›lan koroner
X ›fl›n›na maruz kalma
Hastan›n rahatl›¤›
Takip çal›flmalar›
‹ntraop kullan›labilirlik
TTE/TEE
BT
MRI
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
+
++
++
++
++
++
+++
++
+++
+++
++
++
++
++
+++
++
+
+
++
+++
++
++
++
-
+
+++
-
Anjiografi
IVUS
++
++
+
+
++
+++
+++
+++
+
(+)
+++
+++
++
+
+
+++
++
+
(+)
Aort Diseksiyonunda Cerrahi Endikasyonlar ve Tedavi Stratejileri (1, 62)
Tip I ve II, Tip A
‹ntramural Hematom
Akut
Tüm olgular Uacil cerrahi
Subakut
Tüm olgular Uelektif cerrahi
Tamponad,
Malperfüzyon
Aort yetmezli¤i 4.°
varsa acil cerrahi
Kronik
Tüm olgular tU›bbi takip
5 cm üzerinde aort çap›
Rüptür
Aort yetmezli¤i
varsa cerrahi
Distal Diseksiyonlar
Tip III, Tip B
Rüptür, leakage
Malperfüzyon
A¤r›n›n devam etmesi
Di seksiyonun devam etmesi
durumunda UcerrahiU veya
endovasküler fenestrasyon ve
stent yerlefltirilmesi
Rüptür
Malperfüzyon
5 cm üzerinde aort çap›
6 ayl›k takipte 1 cm üzerinde
büyüme varsa cerrahi
65
66
Bu olgularda e¤er aort kökü normal ve aort kapa¤›nda patolojik de¤iflliklik
yoksa asendan aortaya tubuler greft interpozisyonu uygulan›r. Anormal aort
kapa¤› ve aort yetmezli¤i varsa kapak korucu operasyonlarla (aort kökü resuspansiyonu) tubuler greft interpozisyonu yap›l›r. Ektazik proksimal aorta
ile birlikte, genifl aort kökü ve aort kapak patolojisi varsa kompozit greft kullan›larak aort kapa¤› ve asendan aort replasman› operasyonu (Bentall, Cabrol) uygulan›r. Akut proksimal diseksiyonlarda cerrahinin amac› aortik rüptürü engellemek, perikardial tamponad› gidermek ve aort yetmezli¤ini tedavi etmektir. Bu amaçla uygulanabilecek bir çok cerrahi ifllem mevcuttur.
Akut distal diseksiyonlar›n ise tümüne t›bbi takip uygulan›r. Ancak a¤r›n›n devam etmesi, diseksiyonun devam etmesi, periaortik hematom, mediatinal hematom, rüptür ve periferik iskemik komplikasyonlar durumunda
cerrahi tedavi endikasyonu vard›r. Ayr›ca mezanterik, ekstremite, renal veya nörolojik malperfüzyon gibi durumlarda cerrahi yan›nda endovasküler
fenestrasyon ve stent yerlefltirilmesi endikasyonlar›da vard›r (63).
KAYNAKLAR
1. Coselli JS, Köksoy C: Aortic Dissections. In: Franco KL, Verrier ED: Advanced Therapy in
Cardiac Surgery Eds. BC Decker Inc 1999 (32), p 296-310
2. Erbel R, Alfonso F, Boileau C, et al: Diagnosis and management of aortic dissection. Task
Force Report. European Heart Journal, 2001;22, 1642-1681
3. Robbins RC, McManus RP, Mitchell RS et al: Management of patients with intramural hematoma of the thoracic aorta. Circulation, suppl. II, 88:1, 1993
4. Klima T, Spjut HJ, Coelho A et al: The morphology of ascending aortic aneurysms. Hum
Pathol 14:810, 1983
5. Murray CA, Edwards JE: Spontaneous laceration of ascending aorta. Circulation 47:848,
1973
6. Nakashima Y, Kurozumi T, Sueishi K, et al: Dissecting aneurysm: a clinicopathologic and
histopathologic study of 111 autopsied cases. Hum Pathol 1990:21:291-6
7. Roberts WC: Aortic dissection: anatomy, consequences, andcauses. Am Heart J 101:195,
1981
8. Larson EW, Edwords WD: Risk factors for aortic dissection: a necropsy study of 161 cases.
Am J Cardiol 53:849, 1984
9. Svensson LG, Crawford ES, Coselli JS, et al: Impact of cardiovascular operation on survival in the Marfan patient. Circulation 80:1233, 1989
10. Price WH, Wilson J: Dissection of the aorta in Turner’s syndrome. J Med Genet 20:61,
1983
11. Slater DN, Grundman MJ, Mitchell L: Turner’s syndrome associated with bicuspid aortic
stenosis and dissecting aortic aneurysm. Postgrad Med J 58:436,1982
12. Shachter N, Perloff JK, Mulder DG: Aortic dissection in Noonan’s syndrome (46 XY Turner). Am J Cardiol 54:464, 1984
13. Wilson SK, Hutchins GM: Aortic dissecting aneurysms: causative factors in 204 subjects.
Arch Pathol Lab Med 106:175, 1982
14. Gott VL, Cameron DE, Pyeritz RE et al: Composite graft repair of Marfan aneurysm of the
ascending aorta: results in 150 patiens. J Cardiac Surg 9:482, 1994
15. Sakai LY, Keene DR, Engvall E: Fibrillin, a new 350-kD glycoprotein is a component of extracellular microfibrils. J Cell Biol 103:2499, 1986
16. McKusick VA: Association of congenital bicuspid aortic valve and Erdheim’s cystic medial necrosis. Lencet 1:1026, 1972
17. Sakai LY, Keene DR, Glanville RW, Bachinger HP: Purification and partial characterization of fibrilin, a cysteine-rich structural component of connective tissue microfibrils. J Biol
Chem 266:14763, 1991
18. Prenger KB, Pieters F, Cheriex E: Aortic dissection after aortic valve replacement: incidence and consequences for strategy. J Card Surg 9:495, 1994
19. de Virgilio C, Nelson RJ, Milliken J et al: Ascending aortic disseciton in weight lifters with
cystic medial degeneration. Ann Thorac Surg 49:638, 1990
20. Barrett JM, Van Hooydonk JE, Boehm FH: Pregnancy-related rupture of arterial aneurysms.
Obstet Gynecol Surv 37:557, 1982
21. Stone CD, Gott VL, Laschinger JC: Management of the dissected thoracoabdominal aorta
in the Marfan syndrome. Ann Thorac Surg 1995
22. Lepore V, Jeppsson A, Radberg G, Mantovani V, Bugge M. Aortic surgery in patients with
marfan syndrome: long-term survival, morbidity and function. J Heart Valve Dis 2001;
10:25-30.
23. Rosenfeld RG. Hypertension, aortic dilatation and aortic dissection in Turner syndrome: a
potentially lethaltriad. Clin Endocrinol (Oxf). 2001;54:155-6.
24. Hirst AE, Gore I: The etiology and pathology of aortic dissection. P. 13. In Doroghazi RM,
Slater EE (eds): Aortic Dissection. McGraw-Hill, New York, 1983
25. Fabricius AM, AutschbachAM, Doll N, Mohr W. Acute aortic dissection during pregnancy.
Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49:56-7.
26. Svenson LG, Crawford ES: Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations experimental investigations and statistical analyses. Part II Curr Probl Surg 29:913,
1992
27. DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ: Aortic dissection. N Engl J Med
317:1060, 1987
28. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J et al: Vasculer complications associated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 7:199, 1988
29. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations, and statistical analyses. Part II. Curr Probl Surg
1992;29:915-1057.
30. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection. In: Svensson LG and Crawford ES, Eds. Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta. Philadelphia: W.B. Saunders Company;1997:42-83.
31. Jamieson WR, Munro AI, Miyagishima RT et al: Aortic dissection: early diagnosis and surgical management are the keys to survival. Can J Surg 25:145, 1982
32. Borst HG, Laas J, Heinemann M. Type A aortic dissection: diagnosis and management of
malperfusion phenomena. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991;3:238.
33. Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, et al. Dissection of the aorta and dissecting aortic aneurysms: improving early and long-term surgical results. Circulation 1990;82(5 Supp):IV 2438.
34. Kunzelmann KS, Grande KJ, David TE et al: Aortic root and valve relationships: impact on
surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 107:162, 1994
35. Borst HG, Heinemann MK, Stone CD. Alternative procedures. In: Borst HG, Heinemann
MK, Stone CD, Eds. Surgical Treatment of Aortic Dissection. New York: Churchill Livingston; 1996:285-93.
36. Pego Fernandes PM, Stolf NA, Moreira LF, et al. Management of aortic insufficiency in
chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg 1991;51:438.
37. Miller DC. Surgical management of acute aortic dissection: new data. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1991;3:225.
67
68
38. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:617.
39. Posac›o¤lu H, Atay Y, Okur F, Çetinda¤ B, Alat ‹, Can L, Alayunt A, Yüksel M, Büket S, Bilkay Ö. Proksimal disseksiyonlarda aort kapa¤›na yaklafl›m. Türk Kardiyol Dern Arfl
1997;25:39-44.
40. Coselli JS, Crawford ES. Composite aortic valve replacement and graft replacement of the
ascending aorta plus coronary ostial reimplantation: how to do it. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1993;5:55.
41. Ergin MA, Griepp RB. Dissections of the aorta. In: Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks
H, Naunheim KS, Eds. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6* Edition. Stamford,
CT: Appleton &Lange; 1996:2273-98.
42. Vaccari G, Caciolli S, Calamai G, et al. Intramural hematoma of the aorta: diagnosis and
treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19:170-3.
43. Hammond GL. Descending aortic aneurysms, dissections, and transections. In: Baldwin
JC, Bojar RM, Jacob, Eds. Cardiac Surgery: Principles and Techniques. Cambridge, MA:
Blackwell Science, Inc.; 1998.
44. Elefteriades JA, Lovoulos CJ, Coady MA, Tellides G, Kopf GS, Rizzo JA. Management of
descending aortic dissection. AnnThorac Surg 1999;67:2002-5.
45. Januzzi JL, Movsowitz HD, Choi J, Abernethy WB, Isselbacher EM. Significance of recurrent pain in acute type b aortic dissection. Am J Cardiol 2001;87:930-933.
46. Cigarroa JE, Isselbacher EM, DeSanctis RW, Eagle KA: Diagnostic imaging in the evaluation of suspected aortic dissection. Old standards and new directions. N Engl J Med 328:35,
1993
47. Lindsay J: Diseases of the Aorta. Lea & Febiger. Philadelphia, 1994
48. Miller DC: The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of
patients with acute type B dissections. Semin Thorac Cardiovasc Surg 5:33, 1993
49. Smith DC, Jang CG: Radiologic diagnosis of aortic dissection. p. 71. In Doroghazi RM, Slater EE (eds): Aortic Dissections. McGraw-Hill. New York, 1983
50. Erbel R, Engberding R, Daniel W et al: Echocardiography in diagnosis of aortic dissection.
Lancet 1:457, 1989
51. Robicsek F, Thubrikar MJ: Hemodynamic considerations regarding the mechanism and
prevention of aortic dissection. AnnThorac Surg 58:1247, 1994
52. Earnest F, Muhm JR, Sheedy PF: Roentgenographic findings in the thoracic dissection. Mayo Clin Proc 54:43, 1979
53. Kruger SK, Wilson CS, Weaver WF et al: Aortic root dissection: echocardiographic demonstration of torn intimal flap. J Clin Ultrasound 4:35, 1976
54. Nienaber CA, Von Kodolitsch Y, Nicolas V et al: The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 328:1, 1993
55. FranzinL, Talano JV, Stephanides L et al: Esophageal echocardiography. Circulation
54:102, 1976
56. Borner N, Erbel R, Braun B et al: Diagnosis of aortic dissection by transesophageal echocardiography. AmJ Cardiol 54:1157, 1984
57. Pearson AC, Castello R, Labovitz AJ: Safety and utility of transesophageal ehocardiography
in the critically ill patients. AmHeart J 119:1083, 1990
58. Nienaber CA, Spielmann RP, Von Kodolitsch Y et al: Diagnosis of thoracic aortic dissection. Magnetic resonance imaging versus transesephageal echocardiography. Circulation
85:434, 1992
59. Weintraub AR, Schwartz SL, Pandian NG et al: Evaluation of acute aortic dissection by intravasculer ultrasonography, letter. N Engl J Med 323:1566, 1990
60. Axelbaum SP, Schellinger D, Gomes MN et al: Computed tomographic evaluation of aortic aneruysms. AJR Am JRoentgenal 127:75, 1976
61. Borst HG: Retrograde ascending aortic dissection: a diagnostic and therapeutic challenge
by Carrel T. Et al, discussion. Eur J Cardiothorac Surg 7:151, 1993
62. Crawford ES: Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic dissection, Marfan and mega aorta syndrome) and multiple aneurysms. Treatment by subtotal and total aortic replacement
emphasizing the elephant trunktechnique. Ann Surg211:521, 1990
63. Tiesenhausen K, Amann W, Koch G, et al. Endovascular stent-graft repair of acute thoracic aortic dissection—early clinical experiences. Thorac Cardiovasc Surg. 2001;49:16-20.
69
70
BÖLÜM III
‹NTRAMURAL HEMATOM (‹MH) VE PENETRE
ATEROSKLEROT‹K ÜLSER (PAÜ)
‹MH ve PAÜ son y›llarda aort diseksiyonlar›n›n varyantlar› fleklinde ayr› antiteler olarak kabul edilmektedirler. Akut aortik sendromlar tüm bu patolojileri içeren modern bir terimdir.
Patofizyoloji ve Klinik Bulgular
‹MH 1920 y›l›nda intimal y›rt›k olmayan diseksiyon olarak tarif edilmifltir.
Nedeni aortik vaza vazorumlar›n spontan rüprürü ile aort duvar›n›n bütünlü¤ünün bozulmas›d›r. Bu patolojinin intimal y›rt›k oluflturarak veya oluflturmadan diseksiyonu bafllatt›¤› düflünülmüfltür (1). Bir çok yazar ‹MH un diseksiyonun prekürsörü oldu¤una ve olay›n ‹MH ile bafllay›p intiman›n sekonder olarak y›rt›l›p klasik diseksiyonun bafllad›¤›na inanmaktad›rlar. Geliflen görüntüleme yöntemleri ‹MH ve klasik diseksiyonun iki farkl› patoloji
oldu¤unu göstermektedir (fiekil 1 ve fiekil 2). Aort duvar›n›n intimal flep olmaks›z›n kontrast almadan 7 mm nin üzerinde sirküler veya yar›m ay fleklinde rejional kal›nlaflmas› ‹MH tan›s› için tipiktir.Klasifikasyon diseksiyonla ayn›d›r. Do¤al seyri diseksiyona benzer; ilerleyebilir,rüptüre olabilir, gerileyebilir veya rezorbe olabilir (3). ‹MH un %10 oranda rezorbe olabildi¤i
halde diseksiyonun nadiren rezorbe oldu¤u bildirtilmifltir(4). ‹MH daha çok
(%50-85 oran›nda) desendan aortada görülür ve tipik olarak hipertansiyonla birliktedir (5). Klinik bulgular› akut aort diseksiyona benzemesine karfl›n
daha segmenter bir patolojidir; bundan dolay› a¤r›n›n bafla ve ayaklara yay›l›m› daha az görülür. Asendan lezyon da (tip A) gö¤üs a¤r›s›, desandan
‹MH da (tip B) s›rt a¤r›s› daha s›kt›r. ‹MH’da malperfüzyon ve nab›z kayb›
fiekil 1: ‹MH ve PAÜ in diseksiyondan fark› (flematik olarak)
fiekil 2: ‹MH un di seksiyondan fark›.
nadirdir. Günümüzdeki görüntüleme teknolojilerine ra¤men ‹MH ile false
lümeni tromboze olmufl akut diseksiyonun ayr›m› güçtür. TEE, trombüse
benzeyen ve lümeni komprese etmifl lokalize kal›nlaflmay› gösterebilir. Yine görüntüleme yöntemleri intimal kalsiyumun yer de¤ifltirmesini göstererek
‹MH un intraluminar trombüsten ayr›m›n› sa¤layabilir.
PAÜ ilk kez 1934 y›l›nda Shennan taraf›ndan aort duvar›nda hematomla birlikte internal elastik laminay› media tabakas›na do¤ru penetre eden ülserasyon fleklinde bir patoloji olarak tarif edilmifl (6). Aterosklerotik pla¤›n
derin ülserasyonu s›kl›kla diseksiyon, ‹MH ve rüptürle sonuçlanabilmektedir. Son zamanlarda noninvaziv görüntüleme yöntemleriyle, bu proçesin
daha s›k ‹MH un komplikasyonu olarak hematomun içine ülser fleklinde
projeksiyon oldu¤u anlafl›lmaktad›r. ‹MH ile birlikte olan vakalar hemen hemen tip B ‹MH vakalar›d›r. Mayo klini¤in serisinde PAÜ vakalar›n›n %20’i
‹MH ile birlikte de¤ildir. PAÜ de ‹MH gibi daha çok desendan aortta görülür. Ülserler s›kl›kla birden fazlad›r ve çaplar› 2-25 mm, derinlikleri 4-30
mm aras›ndad›r. Yayg›n ateroskloroz ve kalsifikasyon efllik eder. Derin erozyon bulgusu ile birlikte olan semptomatik ülserler s›kl›kla rüptüre olmaktad›r. Bu olgularda acil endovasküler stent-greftleme en etkili tedavi yöntemidir. Di¤er olgular agresif medikal tedavi ile takip edilebilir.
Akut ‹MH un do¤al seyri henüz net olarak belirlenmemifltir. Akut diseksiyon tablosu ile gelen hastalar›n %5-20’sinde akut ‹MH saptand›¤›; bu olgular›n yaklafl›k %10’unda regresyon görüldü¤ü, fakat %28-47’sinde klasik
diseksiyona dönüfltü¤ü, %20-45’ininde rüptüre oldu¤u bildirilmifltir (7). Asyal› hastalarda yap›lan bir çal›flmada ‹MH un daha beni¤n bir patoloji oldu¤u, agresif medikal tedavi alt›nda seri CT kontrolleri ile ve cerrahiden kaç›n›larak dikkatli takip edilmesi gerekti¤i bildirilmifltir (8). 1010 akut aort diseksiyonu olgusunun incelendi¤i IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) çal›flmas›nda ‹MH un %5.7 olguda görüldü¤ü; ‹MH olgular›-
71
72
fiekil 3: Rüptür Riskleri
n›n daha yafll› oldu¤u (68.7 vs 61.7 y›l; p<0.001), distal aort tutulumunun
daha fazla oldu¤u (%60.3 vs %35.3; p<0.0001) bildirilmifltir(9). Ayn› çal›flmada mortalite art›fl› ile ‹MH’un aort valvine yak›nl›¤› aras›nda bir iliflki oldu¤u (medikal veya cerrahi tedaviyi dikkate almaks›z›n) gösterilmifltir. Coady ve
arkadafllar› ‹MH ve PAÜ’in diseksiyondan farklar›n› intimal flap ve false lümen olmamas›, daha az s›kl›kta görülmesi, hastalar›n daha yafll› olmas›, distal aort tutulumunun ve birlikte abdominal aort anevrizmas›n›n daha s›k olmas›, vasküler komplikasyonlar›n daha az görülmesi, yüksek rüptür riski (flekil 3) ile daha mali¤n patolojiler olmas› fleklinde özetlemifllerdir (10). Klasifikasyona göre (tip A ve tip B) prognoz fark› diseksiyona benzerlik gösterir.Kaji
ve arkadafllar› tip B ‹MH’un erken ve geç sürvilerinin tip B diseksiyona oranla daha iyi oldu¤unu göstermifllerdir; bunun nedeni ‹MH’da malperfüzyonun
çok nadir görülmesi olarak aç›klanmaktad›r (11).
Tan› Stratejileri
‹MH ve PAÜ’in tan› statejileri akut diseksiyondan farks›zd›r. Bu bölümde genel
olarak akut aortik sendromlar›n (AAS) tan› aflamalar› özet olarak verilmektedir.
EKG
‹lk aflama olarak tüm hastalara uygulanmal›d›r. Bu test akut myokard infarktüsüne (AM‹) ba¤l› a¤r›dan ay›r›ma yard›mc› olabilir. AM‹ hastalara hemen antikoagulasyon yap›ld›¤› halde AAS da antikoagulasyon kontrendikedir. IRAD çal›flmas›nda %31 normal EKG, %42 non spesifik ST ve T de¤ifliklikleri, %15 iskemik de¤ifliklikler ve ancak %5 oran›nda AM‹ bulgular› saptanm›fl(12).
GÖ⁄ÜS GRAF‹S‹
Konvansiyonel gö¤üs radyografisinde aort konturunda geniflleme, kalsifikasyonun yer de¤ifltirmesi, aortta k›vr›lma, aortopulmoner pencerede opasifikasyon, perikardda mayi bulgular›, özellikle solda plevral mayi gibi bulgular olabilir. Vakalar›n %10-30’unda tamamen normal grafi saptanmaktad›r. IRAD
çal›flmas›nda olgular›n nerdeyse tamam›nda (%98) s›n›rl› sensitivite nedeni ile
ilave görüntüleme çal›flmas› yap›lm›flt›r (13).
GÖRÜNTÜLEME
Zaman içersinde AAS flüphelenilen durumlarda invaziv testlerden (aortografi)
noninvaziv testlere kayma olmufltur. IRAD çal›flmas›nda ilk görüntüleme yöntemi %61 oranda CT, %33 oranda ekokardiografi, %4 oranda aortografi ve
%2 oranda MRI olmufltur(12).
Transtorasik Ekokardiografi (TTE):
TTE torasik aortun tamam›n› de¤erlendirmede yetersiz olmakla birlikte proksimal aort patolojilerinde faydal› olabilir. Özellikle floktaki tip A diseksiyon olgular›nda acil tan›da çok önemlidir. Distal asendan aort, transvers ve desandan aourtun muayenesinde s›n›rl›d›r. Özellikle diseksiyon komplikasyonlar›n› saptamak için (aort valv yetmezli¤i, perikard tamponad›, bozulmufl sol ventrikül fonksiyonlar› gibi) uygulanmas› gereken bir yöntemdir.
Transözofajeal Ekokardiografi (TEE):
TEE’nin avantaj› distal asendan, transvers, desandan aort gibi aortun özofagusa komflu bölgelerindeki patolojileri yüksek rezolüsyonla gösterebilmesidir.
Özofagus entübasyonu gerektirmesine ra¤men tafl›nabilir bir sistemdir ve 10
dakikadan daha k›sa sürede muayene yap›labilir. 2 boyutlu TEE ile intimal
y›rt›¤›n %61 oran›nda saptanabildi¤i bildirilmifltir (14). Ayr›ca diseksiyon
varyantlar›da rahatl›kla görülebilir. European Cooperative Study Group un
çal›flmalar› TEE’nin sensitivitesinin %99, spesifitesinin %89 oldu¤unu göstermifltir (15).
Bilgisayarl› Tomografi (BT)
Spiral BT art›k bir çok acil birimde mevcuttur ve h›zl› bir flekilde aort anatomisini net olarak gösterebilmektedir. Tan› konmas›n›n yan› s›ra aort tutulumunun nereye kadar uzand›¤›n›, brakiosefalik, viseral ve iliak arterlerin durumunu göstermede üstün bir tekniktir. Literatürde ‹MH vePAÜ için ayr› veri olmamas›na ra¤men genel olarak %95’i aflan sensitivite ve %87-%100 oranlar›
aras›nda spesifite gösteren tan› yöntemidir (16). Dezavantajlar› intimal y›rt›lma yerinin yüksek oranda gösterilememesi, nefrotoksik kontrast gerektirmesi,
73
74
aort kapak yetmezli¤inin ve koroner arterlerin iyi de¤erlendirilememesidir. BT
teknolojisindeki büyük geliflmeler bu dezavantajlar› giderek azaltmaktad›r.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
MRI akut aortik sendromlarda yüksek oranda tan› de¤eri olmas›na karfl›n hastalar›n çok az›nda (genelde %5’in alt›nda) kullan›lmaktad›r. Bunun nedenleri
MRI ›n her yerde bulunmamas›; klostrofobi, pacemaker, anevrizma klipsi ve
di¤er metal cihazlar gibi hastaya ait s›n›rlay›c› faktörler olmaktad›r. MRI kontrast maddesi, iyonize kontrast maddelerinden daha güvenlidir.
Aortografi
Aortografi önceki y›llarda aort di seksiyonundan flüphelenilen hastalarda ilk
kesin tan› yöntemi olmufltur. Non invaziv görüntüleme yöntemlerin geliflimi
ile tan› amaçl› seyrek kullan›lmaktad›r. Bazen ay›r›c› tan›da en s›k karfl›laflt›¤›m›z akut koroner sendrom ön tan›s› ile acil anjiografi uygulanan olgularda ilk
tan› yöntemi olabilmektedir. Günümüzde sadece aortik branfl malperfüzyonlar›n›n tesbitinde ve gerekirse acil endovasküler giriflime geçilebilme imkan›
nedeni ile alt›n standartt›r.
Tedavi
MED‹KAL STAB‹L‹ZASYON
Akut aortik sendrom flüphesi ile acile gelen hasta hemodinamik olarak stabil
de¤ilse hemen medikal tedavi alt›na al›n›r. Bafllang›ç medikal tedavisindeki
temel amaç sol ventrikül kontraksiyon gücünün (dp/dt) ve sistemik kan bas›nc›n›n azalt›lmas›d›r. Böylece lezyonun ilerleme ve rüptür olas›l›¤› azalm›fl
olur. ‹lk tercih betablokerler olmak üzere gerekirse vazodilatatörler de kombine edilerek sistolik kan bas›nc› 120 mmHg nin alt›na ve kalp h›z› 60/dk.’n›n
alt›na düflürülür. Analjezik ajanlarda mutlaka kullan›lmal›d›r. Bu aflamada tafl›nabilir olan TTE cihaz› tan›da faydal› olabilir. Kesin tan› konmam›fl hastalar
medikal stabilizasyonu takiben süratle görüntüleme ünitesine gönderilir. Agresif tedaviye ra¤men kan bas›nc› çok yüksek seyrediyorsa ve akut aortik sendromdan ciddi olarak flüphe ediliyorsa entübe edilebilir. Bu aflamada TEE tan›y› kesinlefltirebilir. fiok tablosundaki hastalar› hemen ameliyathaneye al›p
entübe etmek ve TEE yard›m› ile tan›y› kesinlefltirip giriflim fleklini hemen belirleyerek uygulamak gereklidir. Teknolojideki ilerlemeler sonucu h›zl› bir flekilde ve çok yüksek kalitede görüntü veren multislice BT bu aflamalardaki algoritm de öne ç›kmaya bafllam›flt›r. Tan›s› kesinleflmifl ve giriflim karar› verilmifl hastalara ameliyathaneye al›nana kadar ayn› flekilde medikal tedavi bafllanmal›d›r. Giriflim sonras›da ayn› tedavi geçerlidir.
DEF‹N‹T‹F TEDAV‹
‹MH ve PAÜ de giriflim endikasyonlar› afla¤›da özetlenmifltir:
1. Tip A lezyonlar
2. Medikal tedaviye yan›t vermeyen semptomatik tip B lezyonlar
3. MH’un progresyonu (örnek flekil 4)
4. Plevral efüzyon
5. PAÜ‘n 2 cm. genifllik ve/ veya 1 cm. derinlikten fazla olmas›
Tip A ve Tip B aort diseksiyona benzer olarak tip A ‹MH da cerrahi tedavi, tip B ‹MH da medikal tedavi önerilmektedir. 143 ‹MH olgusunun meta-analizinde tip A lezyonlarda mortalitenin cerrahi tedavi ile medikal tedaviye oranla daha düflük oldu¤u (%14’e karfl›l›k %36); tip B lezyonlarda ise
benzer oldu¤u (%14’e karfl›l›k %20) saptanm›fl(17).Cerrahi teknikler ve sonuçlar klavuzun proksimal aort anevrizmalar› ve torakal-torakoabdominal
aort anevrizmalar› bölümlerinde detayl› olarak belirtilmifltir.
Akut Aortik Sendromlarda Endovasküler Giriflimlerin Yeri
Bu bölümde standart cerrahi uyguland›¤›nda riski oldukça yüksek olan akut
aort sendromlar›nda alternatif tedavi olan endovasküler tedavilere ayr›ca
de¤inilmifltir. Desandan aortaya endovasküler stent greft yerlefltirilmesi ilk
olarak 1994 y›l›nda Stanfort Üniversitesinde (18), ülkemizdede 2001 y›l›nda (19) dejeneratif anevrizmalarda uygulanmaya bafllam›flt›r. Özellikle
anevrizmalarda cerrahiye oranla daha iyi erken sonuçlarla uygulanan bu te-
fiekil 4: ‹MH’un Progresyonu.
75
76
fiekil 5: PAÜ in endovasküler tedavisi.
davi yönteminin özellikle cerrahi riski çok yüksek olan akut aortik sendromlarda uygulanabilirli¤i son y›llar›n popüler konusu olmufltur. Desandan aortada yer alan semptomatik ve derin erozyon gösteren PAÜ’de en mant›kl›
yöntem olarak kabul edilmektedir (fiekil 5). Bu bölümde yer almayan travmatik aort rüptüründe (trafik kazalar›nda %15-25 oran› ile ikinci ölüm nedeni) cerrahiye oranla çok daha iyi sonuçlarla uygulanmaktad›r. Özellikle
acil flartlarda multitravmal› genel durumu kötü olgularda daha efektif bir tedavi yöntemidir. Bu nedenle trafik kazalar›n›n yo¤un oldu¤u ülkemizde,
tüm travma olgular›n›n hava ambulanslar›yla k›sa sürede tafl›nabildi¤i, multislice BT ve acil endovasküler giriflim yapabilme imkanlar›na sahip travma
merkezlerinin kurulmas› gereklidir.
‹MH un endovasküler tedavisi ile ilgili literatürde anlaml› veri yoktur.
Ancak lezyonun lokalize oluflu nedeni ile endovasküler tedavinin hedeflerinden biri olarak kabul edilmektedir. Günümüzde medikal tedavi önerilen
stabil tip B akut di seksiyonlarda ise daha az invaziv alternatif tedavi alternatifi olarak tart›fl›lmaktad›r. Hem tip A hemde tip B akut aort diseksiyonlarda komplikasyon olarak görülen malperfüzyon sendromunda, malperfüzyona neden olan aortik branfl oklüzyonlar›n›n tedavisinde stent-greft, fenestrasyon gibi endovasküler giriflimlerin önemli yeri vard›r. Bu giriflimler henüz geliflim aflamas›ndad›r. Bazen definitif cerrahi tedavi öncesi veya sonras› tamamlay›c› tedavi olarak; bazende cerrahiye uygun olmayan hastalarda (ileri yafl, komorbidite gibi) veya kiflisel tercih olarak tek bafl›na palyatif
tedavi olarak uygulanmaktad›r. Afla¤›daki tabloda European Society of Cardiology Task Force ‘un 2001 y›l›nda aort diseksiyonlar›nda stent greft-fenestrasyon endikasyonlar› için önerileri yay›nlanm›flt›r (20). Tüm bu öneriler
kan›t C düzeyindedir.
Önerilen Tedavi:
Class:
Statik obsrüksiyonda branfl orjininin stentlenmesi
II a
Dinamik obsrüksiyonda intimal membran›n balon fenestrasyonu + II a
Aort gerçek lümenin stentlenmesi
Fenestrasyonu aç›k tutma amac› ile stent yerlefltirilmesi
II a
Reentry oluflturmak için fenestrasyon
II a
Primer y›rt›¤› kapamak için gerçek lümene stent-greft
II b
yerlefltirilmesi
Komprese olmufl gerçek lümenin stentlenmesi
II a
KAYNAKLAR
1. Lui RC, Menkis AH, McKenzie FN. Aortic dissections without intimal ruptur; diagnosis and
management. Ann Thorac Surg. 1992;53:886
2. Muluk SC, Koufman JA, Torchiana DF, et al. Diagnosis and treatment of thoracic aortic intramural hematoma. J Vasc Surg. 1996;24:1022
3. Vilacosta I, San Roman JA, Ferreiros J, et al. Natural history and serial morphology of aortic
intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection. Am Heart J. 1997;134:495-507
4. Meszaros I, Moroez J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection. Chest. 2000; 117:1271-8.
5. Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, et al. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am J Cardiol. 2000;86:664-8
6. Harris JA, Bis KG, Glover JL, et al. Fenestrating atherosclerotic ulser of the aorta. J Vasc
Surg. 1994; 19:90
7. Nienaber CA, Eagel KA. Aortic dissection: new frontiers in diagnosis and management.
part 1: from etiology to diagnostic strategies. Circulation. 2003;108:628-35.
8. Kaji S, Akasaka T, Horibata Y, et al. Long-term prognosis of patients with type a aortic intramural hematoma. Circulation. 2002;106(supp1):248-52
9. Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, et al. Acute intramural hematoma of the aorta: a
mystery in evoution. Ciculation. 2005;1 11:1063-70.
10. Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of thoracic aortic dissection: penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas. Cardiol Clin. 1999; 17:637- 57
11. Kaji S, Akasaka T, Katayama M, et al. Long term prognosis of patients with tip B aortic intramural hematoma. Circulation 2003; 108:9
12. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic
Dissection (IRAD): new insights in to old disease. JAMA. 2000;283:897-903.
13. von Kodolisch Y, Nienaber CA, Dieckmann C, et al. Chest radiography for the diagnosis
of acute aortic syndrome. Am J Med. 2004; 116:73-7
14. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Rennollet H, et al. Ambulatory follow-up of aortic dissection by
transesophageal two-dimensional and color-coded Doppler echocardiography. Circulation. 1989;80:24-33
15. Erbel R, Engberding R, Daniel W, et al. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection.
Lancet. 1989;1:457-61
16. Nienaber CA, von Kodolitsch Y. Diagnosis imaging of aortic diseases. Radiologe.1997;37:402-9
17. Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, et al. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural hematoma. Am J Cardiol. 2000;86:664-8
18. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et al. Transluminal placement of endovascular stentgraft
for treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med. 1994;33:1729-34
19. Bilgen F, Narin A, Hobiko¤lu G, et al. Torasik aort anevrizmas›n›n endovasküler stentgreft
ile tedavisi: Olgu sunumu. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. 2002;10:53-5
20. Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Acute Aortic Syndromes. Circulation.2005;1 12:3802- 13
77
78
BÖLÜM IV
ENDOVASKÜLER TEDAV‹
Torasik Aorta Patolojilerinde Cerrahi Endikasyonlar ve
Cerrahi Tedavinin Sonuçlar›na K›sa Bir Bak›fl
Aortun pek çok hastal›¤›n›n cerrahi tedavisinde amaç, aortik rüptürü önlemek,
hastan›n yaflam›n› korumak ve diseksiyonun neden oldu¤u malperfüzyon gibi durumlardan dolay› geliflecek olan ya da geliflmifl olan komplikasyonlar›
önlemektir. Ancak cerrahi bazan çok genifl alanlar› içerebilir ve bunun için
aflamal› cerrahi müdahaleler gerekebilir. Çok yo¤un çal›flmalar sonucu bugün
torasik aortan›n cerrahi tedavisi ile ilgili büyük geliflmeler kaydedilmifltir. Sentetik greft teknolojisindeki geliflmeler, kardiyopulmoner baypas teknikleri, kan
koruma ve miyokardiyal koruma ve santral sinir sistemi korumas› ile ilgili (retrograd serebral perfüzyon, selektif serebral perfüzyon) geliflmeler özellikle
aortik arkusu içeren cerrahi müdahalelerin daha güvenli yap›labilmesini sa¤lam›flt›r. Desenden torasik yada torakoabdominal aort patolojilerinin cerrahi
tedavisinde distal aortik perfüzyon, derin hipotermi, beyin ve spinal kordaki
evoked potansiyellerin monitörizasyonu, serebrospinal s›v› drenaj› gibi yöntemlerin kullan›lmaya bafllanas› operasyona ba¤l› spinal kord yaralanmas›n›
s›kl›¤›n› azaltm›flt›r. Ancak tüm bu geliflmelere ra¤men mortalite ve morbidite
oranlar›ndaki düflmeler, hiçbir zaman koroner cerrahisi yada kapak cerrahisinde elde edilen oranlara ulaflmam›flt›r. Yay›nlanan pek çok seride morbidite ve mortalite oranlar› hala %10’un üstündedir. Desenden aort anevrizmalar›nda ve özellikle diseksiyonlar›nda uygulanan cerrahi tedavi sonras› hastan›n
normal günlük yaflam›na dönmesi aylar almakta; hatta baz› hastalar eski günlük aktivite düzeylerine geri dönememektedirler.
Asendan Aorta
Assenden aortan›n çap›n›n 5.0-5.5 cm’yi aflmas› veya semptomatik anevrizmal dilatasyonda cerrahi endikasyon vard›r. Asendan aortay› tutan diseksiyonlarda yada intramural hematomlarda tüm hastalar için cerrahi endikasyon vard›r. Akut aort di seksiyonunun insidans› yaklafl›k olarak 30-40 kifli/milyon kifli/y›l olarak tahmin edilmektedir. Bunlar›n %50’si asendan aortay› tutan Tip A y›rt›klard›r. Hastal›¤›n saatlik mortalitesi vard›r ve %90 hasta 30 gün içinde ölmektedir. Tip A aort diseksiyonunda asenden aortaya
ve/veya arkus aortaya uygulanan cerrahinin erken dönem sonuçlar› mükemmeldir. Ancak geç dönem yaflam oranlar› 5 y›l için %60 ve 10 y›l için %40
olarak bildirilmektedir. Bu oranlar›n düflmesindeki önemli bir neden de yeniden oluflan diseksiyonlar ve anevrizmalard›r. Akut Tip A diseksiyonun tamirini takiben patent false lümenin varl›¤›n›n gösterilmesi kötü postoperatif
prognoza iflaret eder. Anevrizmal dilatasyon, ölüm, reoperasyon oranlar› bu
hastalar için kaç›n›lmaz olarak yüksektir. Patent false lümenin bulunmas› 5
y›ll›k aktuel ve event-free sürviyi %20 ve %25 oranlar›nda azaltmaktad›r.
Arkus Aorta
Arkus aortan›n cerrahisi verdi¤i önemli dallar nedeniyle komplike cerrahi
tekniklerin kullan›lmas›n› gerektirir. Arkus cerrahisinde derin hipotermi, total
sirkulatuar arrest, retrograd serebral perfüzyon, selektif serebral perfüzyon gibi teknikler kullan›lmakla beraber ne olursa olsun h›zl› bir cerrahi gereklidir.
Cerrahi esnas›nda geliflebilecek olan nörolojik komplikasyon riskinin rölatif
olarak yüksek olmas› nedeniyle cerrahi, stabil arkus aorta anevrizmas› olan
hastalarda 6 cm’ye kadar ertelenebilmektedir. Ancak semptomatik hastalarda yada h›zl› büyüme tespit edildi¤inde cerrahi daha önce uygulanabilir. Arkus anevrizmas› genelde asendan aort anevrizmas› yada desendan aort anevrizmas›na efllik etmektedir. Bu bölgelerin cerrahisi esnas›nda arkusa müdahale de cerrahi endikasyonlar aras›ndad›r. Akut diseksiyon olgular›nda ise intimal y›rt›k arkusun içine uzan›yorsa yada riskli, ince, rüptür ihtimali olan tabakalar tespit edildiyse yine arkus müdahalesi yap›lmal›d›r. Kronik stabil arkus diseksiyonu olan hastalar medikal tedaviyle izlenebilirler.
Desandan Aorta
Yaklafl›k olarak 6/100.000/y›l oran›nda görülür ve erkekler kad›nlara göre 24 kat daha fazla etkilenirler. T›bbi tedavi ile anevrizman›n büyüme h›z› yavafllat›labilmektedir ancak sa¤lad›¤› faydalar k›s›tl›d›r. Cerrahi uygulanmayan hastalarda 5 y›ll›k yaflam oran› %54 olarak bildirilmifltir. Anevrizma çap› 6 cm’den büyük olan hastalarda beklenen y›ll›k rüptür yada diseksiyon
h›z› %7 ve ölüm oran› %12’dir. Torasik aort anevrizmalar›n›n takibinde baflar›l› bir onar›m uygulanmad›¤› sürece rüptür ihtimali devam etmektedir.
Özellikle elektif tamirler artm›fl yaflam oran› ve kalitesiyle birliktedir. Rüptürü takiben yap›lan cerrahi müdahalede mortalite %50’yi aflmaktad›r. Bu nedenlerle elektif cerrahi uygulamak komplikasyonlar› ve mortaliteyi azaltacakt›r. Ancak uygulanan bu a¤›r cerrahide, sternotomi/torakotomi, büyük
insizyonlar nedeniyle 6 aya varan iyileflme periyodu vard›r.
Tip B aort diseksiyonu geliflen hastalar›n pek ço¤u bafllang›çta t›bbi olarak tedavi edilebilmektedirler. Kan bas›nc›n›n kontrolü ve malperfüzyon takibi tedavide esas olan noktalard›r. A¤r›, hipotansiyon, sol tarafta hemotoraks olan, rüptür ihtimali yüksek hastalarda ise cerrahi endikasyon vard›r.
Bunun yan› s›ra alt ekstremite iskemisi, visseral iskemi, böbrek yetmezli¤i,
paraparezi/parapleji geliflen hastalarda da cerrahi uygulanmal›d›r. Bunlar›n
yan› s›ra Marfan Sendromlu olgulara da cerrahi tedavinin uygulanmas› önerilmektedir. ‹laveten kronik disseksiyonu olan ve aort çap› 5-6 cm’yi aflan
hastalarda yada semptomatik hastalarda da cerrahi tedavi uygulanmaktad›r.
79
80
Resim 1: Penetran aortik ülserler erken dönemde endovasküler yöntemle kolayca tedavi
edilirler ve ortaya ç›kabilecek olan komplikasyonlar önlenir.
Di¤er Aort Patolojileri
Penetran aortik ülserler (Resim 1), aortik intramural hematom, torasik aortik
psödoanevrizmalar, postoperatif psödoanevrizmalar, poststenotik anevrizmal
dilatasyon gösteren redo aort koarktasyonu olgular› (Resim 2 A ve B), desenden aortas›nda ciddi aterosklerotik formasyonlar› olan ve tekrarlayan emboli
ataklar› geliflen, visseral, renal, alt ekstremite iskemisi tehdidi olan hastalarda
cerrahi yada endovasküler cerrahi tedavi aç›s›ndan göz önünde bulundurulmal›d›r. Özellikle travmatik aortik patolojilerde mortalite ve morbiditeyi düflürmesi aç›s›ndan endovasküler onar›m eflsiz bir yöntem olarak görülmektedir. Resim 3’de trafik kazas› sonucu tip III aort diseksiyonu geliflmifl ve endovasküler olarak tedavi edilmifl bir hastaya ait görüntüler bulunmaktad›r.
Majör cerrahi insizyonlarla gerçeklefltirilen torasik aort müdahaleleri yerine minimal invaziv bir yöntem olan ve küçük kas›k insizyonlar› yoluyla
gerçeklefltirilebilen endovasküler yöntemlerin kullan›m› son y›llarda h›zla
artmaktad›r. Endovasküler yöntemler ile daha yüksek teknik baflar› oranlar›
bildirilmektedir. Ayr›ca CPB kullan›lmamas›, krosklemp kullan›lmamas›,
daha k›sa ameliyat süresi, daha az kan kayb› ve transfüzyon ihtiyac› bu tekni¤in avantajlar›d›r. Torasik aortan›n cerrahi gerektiren hastal›klar›n›n tümünde e¤er uygun anatomi varsa endovasküler tedavi uygulanabilir. Greftin ilerletilebilece¤i femoral/iliyak vasküler yol, güvenle tutunabilece¤i çap-
(A)
(B)
Resim 2: Aort koarktasyonu nedeniyle ameliyat edilmifl bir hastada daha sonra geliflen anevrizma (A) ve
endovasküler yöntemle tedavisi (B).
Resim 3: Trafik kazas› sonucu desenden aortas›nda diseksiyon geliflen ve endovasküler
tedavi uygulanan hastan›n preoperatif CT görüntüsü(A), postoperatif CT görüntüsü (B), ve
kontrol telekardiyografisi (C).
ta, yap›da ve uzunlukta boyun bulunmal›d›r. Aç›lanmalar, trombüs, kalsifikasyon, endoleak ve greft migrasyonu aç›s›ndan risk teflkil eden durumlard›r. Diseksiyon olgular›nda false lümenin endovasküler stentgreft yerlefltirilmesiyle kapat›lmas› durumunda gerçek lümenin sa¤lad›¤› ak›m›n hayati organlara kan götürüp götüremeyece¤i çok dikkatli de¤erlendirilmelidir.
Teflhis Yöntemleri ve Preoperatif De¤erlendirme
Torasik aort anevrizmas› bulunan pek çok hasta asemptomatiktir ve baflka
bir hastal›¤›n teflhisi için yap›lan testler esnas›nda saptan›r. Semptomlar
anevrizma kesesinin genifllemesi ve bas› yapmas› sonucunda ortaya ç›kar.
Semptomatik hastalarda en s›k kullan›lan tan› yöntemi kontrastl› bilgisayarl› tomografi ve MRI olmakla beraber asemptomatik hastalarda yap›lan herhangi bir radyolojik inceleme hatta çekilen basit bir direk gö¤üs filmi sonras›nda bile torasik aort anevrizmas› öntan›s› konulabilir. Hastal›¤›n tan›s› için
oldu¤u kadar takibi için de pek çok radyolojik tetkik kullan›lmaktad›r. T›bbi
takibe al›nan hastalarda alt› ayl›k yada y›ll›k aralarla yap›lan radyolojik incelemelerde anevrizma çap›nda meydana gelen art›fl yada cerrahi s›n›ra varma,
tedavi için zaman›n geldi¤ini gösteren en önemli yöntemdir. Aort anevrizmalar›n›n tan› ve takibinde kullan›lan pek çok radyolojik yöntemin birbirlerine
göre avantaj ve dezavantajlar› vard›r. Bu yöntemlerin bafll›calar›;
•
•
•
•
•
Spiral CT scan
Aortografi
MRI
Transözefajiyal Ekokardiyografi
‹ntravasküler Ultrasonografi, olarak özetlenebilir.
Hangi yöntem kullan›l›rsa kullan›ls›n anatomik detayla dikkatle incelenmeli ve e¤er endovasküler onar›m uygulanacaksa ifllem esnas›nda bir sürprizle karfl›laflmamak aç›s›ndan tüm hesaplamalar titizlikle yap›lmal›d›r. Baflar›l› bir endovasküler onar›m›n ilk ve en önemli flart› preoperatif incelemeler ve ölçümlerdir. En kolay, h›zl› uygulanan ve endovasküler cerrahi için
81
82
gerekli bilgileri veren 3 mm’lik kesitlerle çekilmifl çok kesitli CT anjiyografi
ideal bir tan› yöntemidir.
Miyokard infarktüsü, solunum yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, strok, torasik aort anevrizmas› nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli sebepleridir. Bu nedenle torasik aort patolojisi nedeniyle müdahale edilecek hastalarda bu sistemlere ait incelemeler
preoperatif dönemde yap›lmal›d›r.
Endovasküler Tedavi ‹çin Hasta Seçimi ve Teknik
Aort anevrizmas› yada diseksiyonu nedeniyle daha önceden belirtilen kriterler göre cerrahi endikasyon alan ancak efllik eden ciddi hastal›klar› olmas› nedeniyle cerrahi tedavinin yüksek riskli oldu¤u düflünülen hastalarda endovasküler tedavi endikedir. Hasta seçiminde ilk önce de¤erlendirilecek parametreler ve teknik detaylar;
1. Proksimal ve distal anevrizma boynunun çap› ve uzunlu¤u:
Boyun çaplar› tercih edilen greftin çaplar› ile uygun olmal›d›r. Çapa göre
küçük seçilecek greft çap› endoleak ve migrasyon aç›s›ndan risk yarat›r.
Greft çap›n›n anevrizma boyun çap›na göre afl›r› “oversize” edilmesinden
kaç›n›lmal›d›r. Greftin tutunaca¤› uzunluk en az 15 mm olmal›d›r. Bu endoleak ve greft migrasyonunun önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Proksimal
anevrizma boynundaki 60°’den fazla aç›lanmalar endovasküler tedavi
aç›s›ndan istenilmeyen durumlardan biridir.
2. Önemli arteriyel dallar›n yerleri:
Distalde greftin sonland›¤› yerle Trunkus Çöliyakus aras›nda en az 15 mm
mesafe olmal›d›r. E¤er proksimalde güvenle tutnacak yer sol subklaviyan
arter orijinini kapat›yorsa subklaviyan arter feda edilebilir. Pek çok kollateral vas›tas›yla sol kol beslenmesi sa¤lan›r. Olgular›n%1’inden daha
az›nda kolda iskemi geliflir ve karotikosubklavyan yada subklavyosubklavyan (aksilloaksiller) baypas gerekir. Ancak son dönemlerde sol subklaviyan arterin revaskülarize edilmemesinin nörolojik komplikasyonlar› art›rd›¤› yönünde çal›flmalar bildirlmektedir.
3. ‹liyak/femoral arterlerin çaplar›:
Greftin yerlefltirilmesi esnas›nda tafl›y›c› sistem yada sheatlerin ilerletilece¤i common femoral arter veya iliyak arterlerin çaplar›n›n ve aç›lanmalar›n›n iflleme müsaade edecek yap›da olmas› gereklidir. ‹liyak arterlerdeki
büklümlenmeler sert klavuz teller ile düzleflmekle beraber 90°’yi aflan aç›lanmalar endovasküler cerrahi tedavi aç›s›ndan istenilmeyen durumlard›r.
4. Kalsifikasyon, trombüs yerleflimleri
Anevrizma kesesinin endogreftin tutunaca¤› boyun bölgelerinde trombüs veya kalsifikasyonun bulunmas› endoleak ve greft migrasyonu aç›s›ndan risk
oluflturur. Endovasküler cerrahi prosedürün uygulanmas› esnas›nda torasik
aortada, aterosklerotik plaklara, plak üstü trombüs ve mural trombüse ba¤l›
distal embolizasyon yada mikroembolizasyon geliflme riski her zaman vard›r.
5. Anevrizmal segmentin uzunl›¤u
Anevrizmal segmentin uzunlu¤u özellikle aterosklerotik desendan aort
anevrizmas›n›n endovasküler tedavisinde önem arz eder. Çünkü çok
uzun bir segmentin kapat›lmas› medulla spinalis perfüzyonunu bozabilir
ve parapleji geliflebilir. Ancak güncel raporlara göre parapleji aç›s›ndan
endovasküler cerrahi daha güvenli bir yöntemdir. Çünkü 16 cm‘yi aflmayan lezy onlarda parapleji nadirdir. Bu oran EURO STAR çal›flmas›nda
%0.8’olarak bildirilmifltir. Uzun segmentlerin endovasküler olarak kapat›laca¤› desendan aort anevrizma vakalar›nda serebrospinal s›v› bas›nç ölçümü ve drenaj›n›n uygulanmas› nörolojik komplikasyonlar›n geliflmesini
engellemektedir. Yalanc› lümen ekspansiyonu gösteren Tip B kronik di
seksiyonlarda ise interkostal arterlerin büyük k›sm› tromboze oldu¤undan
postoperatif paraparezi/parapleji riskinin daha düflük olmas› beklenebilir.
Ancak diseksiyon olgular›n›n endovasküler cerrahi tedavisi çok daha
komplekstir ve aorttan ç›kan visseral, renal arterlerin gerçek lümenden mi
yoksa yalanc› lümenden mi beslendi¤i çok dikkatli de¤erlendirilmelidir.
Hayati organlar› besleyen arteriyel yap›lar›n yalanc› lümenden ç›kt›¤› olgularda yalanc› lümeni kapat›lmas› fatal sonuçlar do¤uracakt›r. Akut diseksiyon vakalar›nda e¤er fenestrasyon uygulanacaksa bu muhakkak endovasküler greft yerlefltirilmeden önce yap›lmal›d›r.
Endovasküler Cerrahinin Uygulanmamas› Gereken yada Uygulanmas›
Tart›flmal› Olan Di¤er Baz› Durumlar
• Konjenital dejeneratif kollojen hastal›¤› olan hastalar: Marfan Sendromu
bu hastalar için örnek verilebilir. Ancak literatürde Marfan Sendromlu
olgulara uygulanan endovasküler tedavi hakk›nda s›n›rl› da olsa olgu bildirimleri bulunmaktad›r.
• Hiperkoagulabilitesi olan hastalar
• Böbrek foksiyon bozuklu¤u olan hastalar: Radyoopak maddeye ba¤l›
akut böbrek yetmezli¤i riski nadir olmayan bir komplikasyon olarak ak›lda bulundurulmal›d›r.
• Greftin distal k›sm›n›n yeterince ekspanse olamayaca¤› durumlar: Greftler
seri üretim nedeniyle belirli ölçüler çerçevesinde elde edilebilmektedirler.
Her hasta için uygun ölçülerde greft elde edilmesi mümkün olmayabilir.
• Ciddi sistemik enfeksiyonu olan hastalar
• Hamile ya da emziren kad›nlar
• Antikoagülasyonun kontrendike oldu¤u durumlar.
• Genç yafltaki hastalar: Büyüme potansiyeli nedeniyle genelde 18 yafl alt›ndaki hastalarda endovasküler tedavi uygulanmas› önerilmemektedir.
83
84
Resim 4: Daha önce asendan aortaya yerlefltirilen suprakoroner greftin hemen distalinden bafllayarak arkus aorta ve desenden aortay› tutan anevrizmatik dilatasyon gösteren diseksiyon.
Torasik Aort Patolojilerinin Endovasküler Tedavisinde Hibrid Yaklafl›mlar
Torasik aort patolojisine sahip pek çok hastada çeflitli sebepler nedeniyle
endovasküler cerrahi için iyi bir aday de¤ildir. Cerrahi yöntemlerle kombine edilerek pek çok sorunun afl›lmas› mümkün olamaktad›r. Proksimal tutunma bölgesinin cerrahi olarak haz›rlanmas›, hayati öneme sahip yan dallar›n baypaslanmas›, stent greftin istenilen bölgeye ulaflt›r›lmas›n› sa¤lamak
amac›yla iliyak arterlere yap›lacak vasküler cerrahi müdahaleler anatomik
uygunsuzluk nedeniyle endovasküler onar›m uygulanamayan hastalar›n say›s›n› azaltmaktad›r. Resim 4’de klini¤imizde 2001 y›l›nda Tip I aort disseksiyonu nedeniyle ameliyat edilmifl hastan›n CT anjiyografisi görülmektedir.
Bu hasta iki aflamal› olarak tedavi edilmifltir. Resim 5’de flematik olarak görüldü¤ü gibi ilk seansta arkus dallar› baypaslanm›fl ve ikinci seansta endogreft arkus aortaya yerlefltirilmifltir.
Baz› torakoabdominal anevrizmalarda hibrit yöntemle opere edilebilir.
Örnek olarak resim 6’da desenden aortan›n distalinden bafllayarak abdominal aortan›n distaline kadar uzanan bir anevrizma hibrid yöntemle tedavi
edilmifltir. Öncelikle hastan›n sol iliyak arterinden bir sentetik greft vas›tas›yla visseral arterlere baypaslar yap›larak total abdominal debranching uy-
Resim 5: ‹ki aflamal› hibrid tedavinin flematik
görünümü
(A)
(B)
Resim 6: A) Sol common ilitak arterden sentetik greft kullan›larak visseral arterlere yap›lan
baypaslar görülmektedir. (B) Desenden aortan›n distalinden terminal Abdominal aortaya
kadar yerlefltirilen endovasküler greft izlenmektedir.
gulanm›fl ve ikinci seansta tüm anevrizmatik segmenti kapatacak flekilde endogreft yerlefltirilmifltir (Resim 6 A ve B).
Sonuç olarak endovasküler cerrahi torasik aort patolojilerinde ifllem ile ilgili mortalite ve morbiditeyi düflüren bir yöntemdir. Özellikle cerrahi yöntemlerle kombine edildi¤inde pek çok hasta endovasküler yöntemlerle tedavi edilebilmektedir. Ancak uzun dönem sonuçlarla ilgili stentlerin durabilitesi ile ilgili yeterli veri yoktur. Afla¤›daki tablo 1’de torasik stent- greflerle ilgili öneriler ve kan›t düzeyleri özetlenmifltir. (9)
Tablo 1
Klasifikasyon
Antite/subgurup
PAÜ-‹MH
Asemptomatik
Semptomatik
Kronik travmatik
Akut tip B disseksiyon
‹skemi var
‹skemi yok
Subakut disseksiyon
Kronik disseksiyon
Dejeneratif anevrizma
>5,5 cm Komorbidite
>5,5 cm Komorbidite yok
5,5 cm
Arkus
Kabul edilebilir aç›k risk
Ciddi Komorbidite
Torakoabdominal/Ciddi komorbidite
Kan›t Düzeyi
III
IIa
IIa
C
C
C
I
IIb
IIb
IIb
A
C
B
B
IIa
IIb
III
B
C
C
III
IIb
IIb
A
C
C
85
86
KAYNAKLAR
1. Reduction in Aortic Aneurysm Size: Early Results After Endovascular Graft Placement. Matsumura JS, Pearce WH, McCarthy JWet al: Journal Vascular Surgery 1997; 25:113-23
2. Abdominal Aortic Aneurysm. LarryH. Hollier, M.D.; W Wisselink. Chapter 59. In: W Wisselink, L. Hollier, eds.; East Norwalk, CT: Appleton & LangAneurysms: New Findings and
Treatments, 1994: 797-827
3. Aneurysmal Disease of the Aorta andIts Branches. Mark A. Creager, M.D.; Jonathan L. Halperin, M.D. andAnthonyD. Whittmore, M.D. In:WWissenlink, L. Hollier, Eds.; EastNorwalk, CT: Appleton & LangAneurysms: New Findings and Treatments, 1994:901-925
4. Elastin Degradation in Abdominal Aortic Aneurysms CampaJJ, Greenhalph RM, PowelIT
Atherosclerosis, 1987; 65:13-21
5. The Cost-Effectiveness of Endovascular Repair Versus Open Surgical Repair of Abdominal
Aneurysms: A Decision Analysis Model Sheela T. Patel, M.D.; Paul B. Haser, M.D.; Harry
L. Bush, Jr., M.D.; andK. Craig Kent, M.D., Journal of Vascular Surgery, 1999; Volume 29,
Number 6, 958- 972
6. Concurrent Comparison ofEndoluminal Versus Open Repair in Treatment of Abdominal
Aortic Aneuryms: Analysis of 303 Patients By Life Table MethodMay J, White GH, Yu W,
Ly CN, Waugh R, Stephen MS et al: Journal of Vascular Surgery 1998; 27:213-221
7. Current Therapy for Infrarenal Aortic Aneurysms Calvin B. Ernest, M.D. New England Journal of Medicine 336 (l): 59-60, January 2, 1997
8. Endoluminal Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: Strengths and Weaknesses ofVarious Prostheses Observed in a 4.5 Year Experience James May, MS, FRACS; GeoffreyH. White, FRACS; Weiyun Yu, B.Sc., MB, BS; Richard Waugh, FRACR; Michael S. Stephen,
FRACS; Kishore Sieunarine, FRACS; Xavier Chaufour, FRACS; and John P. Harris, MS,
FRACS. Journal of Endovascular Surgery, 1997; 4-147-151
9. Expert Consensus Documents on the Treatment of Descending Thoracic Aortic Disease
Using Endovascular Stent-Grafts Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC. Ann Thoracic
Surg 2008;85:s1-41
ABDOM‹NAL EVAR
Girifl
Abdominal aort anevrizmalar› (AAA) 50 yafl üstü erkek hastalarda %5 oran›nda görülmektedir. Bu oran ortalama yafl de¤erinin artmas› ve tan› yöntemlerindeki geliflmeler nedeniyle artmaktad›r (1). Genellikle AAA y›lda 0.5
cm geniflleme gösterir ve do¤al seyri sonucunda rüptür geliflir. Rüptür aflamas›na kadar ço¤unlukla asemptomatik seyir gözlenir. Rüptür gelifliminde
klasik olarak kar›n veya s›rt a¤r›s›, Abdominal flok ve bat›nda pulsatil kitle
tespit edilir. Rüptür riski çap ile orant›l›d›r ve 5.5 cm üzerindeki anevrizmalarda artm›flt›r ve elektif tedavi gerektirmektedir (1-3).
Elektif AAA tamirinde aç›k cerrahi teknik karmafl›k bir ifllem olup %5
oran›nda 30 günlük mortalite ve %15-30 oran›nda majör komplikasyon ile
birliktelik göstermektedir (4). Operatif mortalite yüksek riskli vakalarda %50
oran›na ulaflabilmektedir (5). Klasik cerrahi teknik ilk olarak 1952 y›l›nda
Dubost taraf›ndan tan›mlanm›fl olup trans/ retroperitoneal yaklafl›m ile
anevrizmaya ulafl›larak anevrizmal kesenin aç›l›p prostetik greft yerlefltirilmesini içerir (6). Bu prosedür s›ras›nda görülebilen majör riskler periopera-
tif kardiyak hasar, respiratuar yetmezlik ve renal yetmezliktir. Bu yöntemin
uzun dönem durabilitesi gayet iyi olup y›ll›k greft iliflkili sorun oran› yaklafl›k %0.3’dür(7,8).
Rüptüre anevrizmalarda ise toplam mortalite oran› %80 olup hastaneye
canl› ulaflabilen hastalarda bu oran %50’dir. Cerrahi teknik, anestezi yöntemleri ve yo¤un bak›m flartlar›ndaki geliflmelere ra¤men bu mortalite oranlar›nda son 40 y›lda belirgin bir azalma tespit edilememifltir(9). Günümüzde
mortalite oranlar›n› azaltabilecek 2 strateji mevcut olup bunlar tarama ve endovasküler anevrizma tamiridir (EVAR). Riskli popülâsyonda anevrizma taramas›n›n rüptür insidans›n› azaltt›¤› tespit edilmifltir (1). EVAR 1990’l› y›llardan bu yana uygulanmakta olan bir tedavi yöntemi olup ülkemizde 2000’li
y›llarda kullan›m alan› yayg›nlaflmaya bafllam›flt›r. Halen bu yöntemin etkinli¤i randomize klinik çal›flmalarla araflt›r›lmakta olup, erken ve orta dönem
sonuçlar›n›n de¤erlendirilebildi¤i çal›flmalar gerçeklefltirilmifl bulunmaktad›r
(UK Endovascular Aneurysm Repair; EVAR, Dutch Randomised Endovascular Aneurysm Management; DREAM, European Collaborators on Stent Graft
Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair; EUROSTAR) (10-14).
Endovasküler AAA Tamiri
‹nfrarenal yerleflimli abdominal aort anevrizmalar›nda (AAA) ilk endovasküler tamir yüksek riskli hastalarda 1991 y›l›nda Parodi ve arkadafllar› taraf›ndan bildirilmifltir (15). Bu teknik anevrizma kesesi ana femoral arterler yolu
ile içine endogreft yerlefltirilmesini içermektedir. Endogreftler s›kl›kla ‘dacron’veya ‘polytetrafluoroethylene’maddesinden yap›lm›fl olup çevresi metalik yap› ile desteklenmifltir ve her iki ucunda arter duvar›na fiksasyonu sa¤layan metal stent içerir. Stent greft anevrizma kesesi içerisine do¤ru floroskopi alt›nda bir k›l›f yard›m›yla yönlendirilir ve k›l›f›n geri çekilmesi ile kese içine yerlefltirilir, son olarak greftin proksimal ve distali intraluminal balon ile fliflirilerek fikse edilir.
EVAR Tedavisine Uygunluk
AAA vakalar›nda endovasküler prosedür için baz› vasküler anatomik özelliklerin olmas› gerekmektedir. Tüm AAA vakalar›n›n sadece %50’si günümüzde EVAR tedavisine uygunluk göstermektedir (16-18). Uygunluk kriterlerinin
araflt›r›lmas› s›kl›kla bilgisayarl› tomografi ile yap›lmaktad›r, anjiografik görüntülemede kullan›labilir (19,20,22), fakat günümüzde en kesin de¤erlendirme çok kesitli bilgisayarl› tomografi ile yap›labilmektedir. Buna göre:
1. Anevrizma boyun uzunlu¤u > 15 mm
2. Boyun çap› <30 mm
3. Boyun aç›lanmas› <50°
4. Boyunda mural trombüs <2 mm
5. Eksternal iliak arter çap› >7 mm
6. ‹liak aç›lanma <90°
7. Ana iliak arter çap› <18 mm, olmal›d›r.
Bu konuda temel noktalar stent greftin fiksasyonunun sa¤lanabilece¤i
87
88
proksimal ve distalde uygun arteryel duvar ve stentin anevrizma kesesine
ulaflt›r›labilmesini sa¤layacak uygun femoral ve iliak arter yap›s› gereksinimidir (23). Bu kriterlerin sa¤lanmad›¤› flartlarda peroperatif ve postoperatif
komplikasyonlarda art›fl bildirilmektedir (24).
EVAR Tedavisinde Kullan›lan Cihazlar
‹lk kullan›lan cihazlar›n aorto-aortik tübüler yap›da olmalar› sebebiyle yüksek oranda erken komplikasyon tespit edilmifltir. Günümüzde s›kl›kla dall›
aortoiliak veya düz aorto iliak stent greftler kullan›lmaktad›r. Modüler veya
tek parça halinde olabilirler. Monoiliak cihaz kullan›ld›¤›nda karfl› taraf iliak
arter oklüde edilerek femorofemoral bypass yap›lmaktad›r. Fenestre stent
greftlerin gelifltirilmesi suprarenal seviyeye de stent uzan›m› sa¤lanabilmekte
ve k›sa proksimal boyunu olan veya suprarenal seviyeye ilerleyen AAA tedavisinde kolayl›k sa¤lamaktad›r (19,25). AAA tedavisinde halen ülkemizde 2
adet FDA onayl› endovasküler cihaz kullan›lmaktad›r(Medtronic, Gore).
EVAR; Uygulama Yöntemleri
Endovasküler AAA tamiri lokal, bölgesel veya genel anestezi alt›nda uygulanabilmekte olup majör abdominal cerrahiye ihtiyaç duyulmayan bir tekniktir.
Bu özelli¤i ile ciddi kardiyopulmoner hastal›k veya ileri yafl, morbid obezite
ve geçirilmifl abdominal cerrahinin efllik etti¤i yüksek riskli vakalarda öncelikli olarak kullan›m alan› bulmufltur. Fakat uygulanabilirli¤inin gösterilmesinin
ard›ndan ço¤u merkezde orta ve düflük riskli vakalarda da kullan›lmaya bafllanm›flt›r ve kullan›m alan› giderek yayg›nlaflmaktad›r (26). Fakat bu tedavi
yöntemi ile iliflkili olarak anatomik uygunsuzluk, endoleak, greft oklüzyonu
ve aortik boyun dilatasyonu gibi problem teflkil eden konular mevcuttur.
Endovasküler AAA Tamiri; Problemli Konular
1. Vasküler eriflim: Bu cihazlar ile endovasküler giriflim için s›kl›kla
transfemoral yol kullan›l›r. Bu yöntemde aç›k cerrahi teknik ile ana
femoral arterler kullan›lmaktad›r. Eksternal iliak arterlerin çap›n›n küçük olmas› veya tortuozite tespit edilmesi durumlar›nda transfemoral
giriflim yerine retroperitoneal yol ile iliak arterler de kullan›labilir.
Ayr›ca brakial-femoral arter yolu (through-and-through), iliak arter/aortik bifurkasyon balon anjiyoplasti, ilyofemoral kondüit (retroperitoneal) yöntemleri ile de vasküler eriflim sa¤lanabilir.
2. Anatomik s›n›rlamalar: ‹fllem s›ras›nda renal arter malperfüzyonuna
neden olunmamas› için en az 1.5 cm. aortik boyun gerekmektedir.
Suprarenal fiksasyon uygulanmayan durumlarda en uygun infrarenal
aortik çap 25mm, uygulanan durumlarda ise 28mm’dir. Ciddi aortik
aç›lanmalar cihaz›n bükülebilirli¤inin yetersiz olmas› nedeniyle bu
tedavi yöntemi için bir engeldir. Bayanlarda anatomik uygunsuzluk
erkeklere oranla daha s›k bildirilmektedir (27-31).
3. Endoleak: Kapat›lmas› hedeflenen anevrizma kesesi içine kan ak›m›n›n devam etmesi olarak tan›mlanm›flt›r, %10-40 oran›nda bildiril-
mektedir, 4 tipi vard›r (32). Tip 1 endoleakde stentin proksimal veya
distal ucundan kese içine ak›m mevcuttur, kese içi bas›nc› artm›flt›r,
rüptür riski artm›flt›r, erken tedavi gerekir. Tip 2 endoleakde yan dallardan retrograd ak›m ile kese içine dolufl mevcuttur, %40 oran›nda
görülebilmektedir bazen tedavi gerektirir (33). Tip 3 endoleakler greft
defektleri nedeniyle, rüptür riski tip 1’deki gibi artm›flt›r ve erken tedavi gerekir. Tip 4 endoleak greft porozitesi ile iliflkilidir, nadir görülür,
konservatif tedavi edilir. Son olarak endoleak saptanmayan fakat kesenin geniflleme gösterdi¤i durumlara ‘endotension’denir. EUROSTAR
çal›flmas› sonuçlar›nda 6 y›ll›k Tip 2 endoleak takibinde tekrarlayan
giriflim gereksinimi d›fl›nda negatif klinik sonuçlar›nda art›fl tespit edilmemifltir (14). Endoleak ile ilgili güncel görüfl endoleak tespitinden ziyade anevrizma kese büyüklü¤ündeki de¤iflikli¤in önemli oldu¤udur.
4. Greft oklüzyonu: Erken dönemde %7.2 periferik oklüzyon oran› mevcuttur, akut iskemi, istirahat a¤r›s› ve kladikasyo ile seyreder, nadiren
asemptomatiktir. Tedavisinde femoro-femoral cross-over bypass, aksillo-femoral bypass, trombektomi, stent ve trombolitik tedavi uygulanabilir. Reoklüzyon oran› %6.1 olarak bildirilmektedir. Greft oklüzyonu için risk faktörleri bükülme, ilk jenerasyon greftler ve genç yaflt›r.
5. Aortik boyun dilatasyonu: Endovasküler greftin proksimal ba¤lant›
noktas›ndan migrasyonu %1.5 -16 oran›nda bildirilmektedir (34,35).
Greft migrasyonuna veya geç tip 1 endoleake neden olan faktörlerden birisi de proksimal aorta dilatasyonudur. ‹fllem sonras› ilk y›lda
%13, 2. y›lda %21 ve 3. y›lda %19 oran›nda proksimal aortik dilatasyona ba¤l› migrasyon veya tip 1 endoleak görülmektedir (36). Y›llara
göre ifllem sonras›nda aortik boyun çap›nda ilk y›lda 0.7±2.1, 2. y›lda ise 0.9±1.9 oran›nda geniflleme oversizing edilerek belirlenmesi
bile greft migrasyonuna engel olamayabilmektedir (35).
6. Cihaz›n yerlefltirmesi: Yanl›fl yerlefltirme (suprarenal, infrarenal), greftin k›sa gelmesi, iliak bacakta dönme veya bükülme ile karfl›lafl›labilir.
7. Vasküler zedelenme: Arteryel diseksiyon, iliak arter rüptürü ve bacak
iskemisi ile karfl›lafl›labilir.
8. Cihazlar›n yap›sal sorunlar›: Özellikle metal kaplama k›r›lmas› bildirilmektedir. Bu komplikasyon direk Abdominal grafilerde tespit edilebilmektedir. fiuana dek EVT, Min Tec Stentor ve Vaungard cihazlar› ile iliflkili sorunlar ile karfl›lafl›lm›flt›r (37). Bu cihazlar ya modifiye
edilmifl ya da piyasadan çekilmifltir.
9. Rosedür sonras› rüptür: Rüptür insidans› y›ll›k %1- 1.5 olarak bildirilmektedir. Bu oran 5.5 cm çap›n alt›ndaki tedavi edilmemifl anevrizmalardaki rüptür oran› ile ayn›d›r. EUROSTAR verilerinde 4291
hastan›n 34’ünde rüptür tespit edilmifltir. Fakat bunlar›n ço¤u ilk jenerasyon endogreftlerde görülmüfltür. Piyasadan çekilen cihazlar ç›kar›ld›¤›nda bu oran yaklafl›k %0.6-0.7’d›r. Rüptür için tip 1 ve tip 3
89
90
endoleak ve greft migrasyonu risk faktörleri olmas›na ra¤men, rüptür
endoleak görülmeyen ya da kese çap›nda art›fl saptanmayan hastalarda da görülebilmektedir.
Preoperatif Kardiyak De¤erlendirme
Endovasküler abdominal aort anevrizmas› tamiri planlanan hastalar›n ço¤unlu¤u zaten yüksek riskli olufllar›ndan dolay› endovasküler prosedür için
yönlendirilmifl olup preoperatif kardiyak durum netlefltirilmifltir. Endovasküler tedavi gören hastalarda kardiyak aç›dan risk faktörü oluflturan durumlar;
konjestif kalp yetmezli¤i veya miyokard enfarktüsü hikâyesi olmas›, preoperatif elektrokardiyografide Q dalgas›n›n tespit edilmesi, >70 yafl ve preoperatif dönemde beta bloker tedavinin kesilmesi olarak belirlenmifltir (38,39).
Endovasküler tedavide aç›k operasyona oranla myokardiyal iskemi oran›
daha nadir olarak rapor edilmifltir (40). Nonkardiyak prosedürler için perioperatif kardiyak de¤erlendirme aç›s›ndan elektif Endovasküler Abdominal
aort anevrizmas› tamiri düflük veya orta riskli olarak tan›mlanmaktad›r (41).
Erken Mortalite ve Komplikasyon Oranlar›
Endovasküler tedavi sonras› erken mortalite oran› aç›k cerrahi prosedürlere
oranla daha düflük bulunmufltur. Erken mortalite %3’ün alt›nda olarak bildirilmektedir (42). Preoperatif risk faktörlerinin de¤erlendirmesine göre 0-3
(0= en düflük risk grubu, 3= en yüksek risk grubu) aras› risk gruplar›na da¤›l›m yap›ld›¤›nda mortalite oranlar› düflük riskli gruptan bafllayarak s›ras›yla; %2.5, %0.8, %3.4 ve %6.5 olarak bildirilmektedir (30). Çeflitli EUROSTAR çal›flmas› raporlar›nda erken mortalite ve nonfatal komplikasyon oranlar› aç›k cerrahi veya genel anesteziye uygun olmayan hastalarda ve endovasküler prosedüre ek olarak ilave giriflim gereksinimi olan hastalarda yüksek bulunmufltur (43,44). Ayr›ca düflük ve yüksek riskli hasta grubunda endovasküler ifllem sonras› mortalite oranlar› aras›nda belirgin fark saptanm›flt›r (%3.7 vs. %16, p=0.02) (45). ‹fllem s›ras›nda aç›k cerrahi prosedüre geçifl gereksinimi %1 oran›nda bildirilmektedir, tüm erken endoleaklerin yaklafl›k yar›s›nda ilk 30 gün içerisinde spontan düzelme tespit edilmifltir. Endovasküler prosedürler daha düflük erken komplikasyon oranlar›na sahiptir,
daha k›sa yo¤un bak›mda ve hastanede kal›fl gerektirir (46-48). Fakat bu tedavi sonucunda toplam hastane maliyeti aç›k cerrahi tedaviye oranla daha
yüksek bildirilmektedir (49-51). Özellikle görüntüleme, ek giriflim ve tekrar
hastaneye yat›fl gibi nedenler maliyeti art›rmaktad›r. K›sa hastane kal›fl süreleri ve normal aktivitenin daha erken kazan›lmas›na ra¤men uzun dönemde endovasküler tedavi sonras› daha iyi fonksiyonel sonuç ya da daha uzun
bir kaliteli yaflam elde edildi¤i gösterilememifltir (52-53).
Geç Sa¤kal›m ve Komplikasyon oranlar›
1. Sa¤kal›m Oranlar›: Orta dönem sa¤kal›m oranlar› hastan›n önceden
var olan risk faktörleri ile iliflkilidir. Cerrahi aç›dan yüksek riskli bulunduklar› için endovasküler giriflim yap›lan hasta grubunda morta-
lite en düflüktür (54,55). Risk gruplar›na göre vakalar 0 ile 3 aras›
grupland›r›ld›klar›nda 1 y›ll›k sa¤kal›m s›ras›yla %98, %94, %87 ve
%81 olarak bulunmufltur (30). EUROSTAR verilerinde 3 y›ll›k sa¤kal›m genel anestezi veya aç›k cerrahi aç›s›ndan uygun olmayan hasta grubunda yüksek bulunmufltur (%68 vs %83, p=0.0001) (43).
2. Endogreft ile iliflkili Komplikasyonlar: Endovasküler prosedürler sonras› ikincil giriflim oranlar› yüksektir. En s›k olarak ilk ay içerisinde ekstremite iskemisi, ilk y›l içinde endoleak ve 2 y›l ve üzerindeki dönemde greft migrasyonu nedeniyle ikincil giriflim yap›lmaktad›r (56).
Anevrizma rüptürü nadir görülmektedir. EUROSTAR grubunda geç
anevrizma rüptürü %1 oran›nda bildirilmifltir ve anevrizma rüptürünün tip1 veya 2 endoleak, greft migrasyonu, postoperatif endogreft
bükülmesi ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir. Bu hasta grubunda mortalite oran› %58 seviyelerine ulaflmaktad›r (57,58). Persistan veya geç endoleak yaklafl›k %5-20 hastada rapor edilmifltir ve yeniden giriflim endikasyonlar› aras›nda ilk s›rada gelmektedir. EUROSTAR verilerine göre y›ll›k geç aç›k cerrahi tedaviye geçifl insidans› %2.1 olarak bildirilmifltir. Bu grupta mortalite oran› %22 olarak tespit edilmifltir. Cihaz ile
iliflkili komplikasyon oranlar› EUROSTAR verilerinde 1994- 2000 y›llar› aras›nda %22 seviyelerinden %7.3 seviyesine gerilemifltir. Bu
komplikasyonlar›n tespit edildi¤i hasta grubunda aç›k cerrahi iflleme
dönüfl 14 kez daha s›k ve mortalite 2.4 kat daha fazla tespit edilmifltir
(59). Anevrizma çap›n›n 5.4 cm. üzerinde oldu¤u hastalar›n daha yafll› olduklar› ve daha fazla preoperatif risk faktörlerine sahip olduklar›
tespit edilmifltir, ayr›ca bu grup hastalarda postoperatif erken komplikasyon geç dönem mortalite oranlar› daha yüksektir (60).
EVAR ile Aç›k Cerrahi Tekni¤in Karfl›laflt›r›lmas›
EVAR sonras›nda inflamatuar biyolojik parametreler (proinflamatuar sitokinler, adrenalin, kortizol, kompleman aktivitesi) klasik cerrahi tekni¤e göre
daha düflük tespit edilmifltir (20,22,61). Klasik aç›k tamirle endovasküler giriflimin karfl›laflt›r›ld›¤› prospektif randomize çal›flmalarda EVAR’›n operasyon süresini, intraoperatif kan kayb› ve kan kullan›m›n›, pulmoner komplikasyonlar› ve postoperatif mekanik ventilasyon süresini, enfeksiyon oranlar›, yo¤un bak›m ve hastanede kal›fl sürelerini azaltt›¤› gösterilmifltir (DREAM, EVAR-1) (62,63). 345 hastan›n randomize edildi¤i DREAM çal›flmas›nda operatif mortalite aç›k tamir grubunda %4,6 iken EVAR grubunda %1,2
olarak saptanm›fl, oluflan ciddi komplikasy onlar da eklendi¤inde bu oranlar s›ras›yla %9,8’e %4,7 olarak gerçekleflmifltir. EVAR’›n erken sonuçlar›n›n aç›k tamire olan üstünlü¤ü 29.059 hastay› kapsayan 61 çal›flman›n meta-analizinde de gösterilmifltir (OR=0.33; %95 CI 0,26-0,42) (64).
Ancak erken dönemde yakalanan bu baflar› uzun süreli takiplere yeterince yans›yamam›flt›r. DREAM çal›flmas›nda randomizasyondan iki sene sonra sa¤ kal›m oranlar› aç›k tamir grubu için %89,6 EVAR grubu içinse %89,7
91
92
olarak bulunmufltur (65). Anevrizma kaynakl› ölüme bak›ld›¤›nda aç›k tamir
grubunda %5,7 EVAR grubunda ise %2,1 oranlarla EVAR’›n hafif üstünlü¤ü
gözlenmifltir. 1082 hastay› içeren çok merkezli randomize kontrollü bir çal›flma olan EVAR-1 çal›flmas›nda (64) ise randomizasyondan dört sene sonra sa¤kal›m her iki grupta da benzer ve yaklafl›k %72 olarak gözlenmifl ancak anevrizma kaynakl› ölümlere bak›ld›¤›nda EVAR’›n %3 oran›nda bir
sa¤kal›m avantaj› sa¤lad›¤› saptanm›flt›r. Ancak EVAR-1 çal›flmas›n›n en çarp›c› taraf› dört y›l›n sonunda komplikasyon oranlar›n›n aç›k tamir grubunda
%9 iken EVAR grubunda %41 olmas›yd›. Buna ba¤l› olarak da tekrar giriflim oranlar› aç›k tamir grubunda %6 iken EVAR grubunda %20 olarak gerçekleflmifltir. Cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalar›n medikal tedavi veya EVAR’a randomize edildi¤i EVAR-2 çal›flmas›nda 4 y›l›n sonunda
EVAR’›n medikal tedaviye bir üstünlü¤ü gösterilememifltir (66). Ancak bu
çal›flma EVAR grubundaki anevrizmaya ba¤l› ölümlerin yaklafl›k yar›s›n›n
randomizasyondan sonra ama endovasküler ifllemden önce oldu¤undan dolay› elefltirilebilir. Rüptüre abdominal aort anevrizmalar›n›n tedavisinde
EVAR sonuçlar› ümit verici görülmektedir (67,68). Güncel verilerin elde
edildi¤i EUROSTAR çal›flmas›nda prosedür sonras› 12 ayl›k dönemde ikincil giriflim gereksinimi %8.7 olarak bulunmufltur, y›ll›k kümülâtif ikincil giriflim oran› 1,2,3 ve 4. y›llarda s›ras›yla %6, %8.7, %12 ve %14 olarak tespit edilmifltir. (Y›ll›k ortalama ikincil giriflim gereksinimi=%4.6) (69). Bu sonuçlara göre cerrahi ya da endovasküler tedavinin önerilmesi aç›s›ndan
EVAR’›n uzun dönem sonuçlar›n›n takibi gerekmektedir.
EVAR Sonras› Hasta Takibi
Postoperatif dönemde görülebilen farkl› komplikasyonlar nedeniyle EVAR
sonras› y›ll›k bilgisayarl› tomografi ve direk grafiler ile devaml› radyolojik takip gerekmektedir. Bilgisayarl› tomografi de¤erlendirmesinde patoloji tespit
edilmeyen vakalarda bile endoleak görülebilmektedir (70), bu konuda kesin
tan›mlanm›fl uzun dönem verileri olmad›¤› için endoleak geliflimi riski hangi peryodda devam etmektedir bilinmemektedir. Ço¤u merkezde bu konuda uygulanan prosedür taburculuk öncesi bilgisayarl› tomografi incelemesi
ve direk grafi çekilmesi, 6 ve 12. ayda ve hayat boyu y›lda bir kez bu tetkiklerin tekrar› fleklindedir.
Maliyet
‹fllemin uzun dönem sonuçlar›n›n bilinmemesi, takip süresi içerisinde görüntüleme tetkikleri gerekmesi ve komplikasyon geliflimi sonras› ek giriflim uygulanabilmesi nedeniyle prosedürün net maliyetinin belirlenmesi fluan için mümkün görünmemektedir. Operasyon süresinin, hastanede ve yo¤un bak›mda kal›fl sürelerinin k›sal›¤› ve erken dönemde ifl yaflam›na dönülebilmesine ra¤men
günümüzde halen stent fiyatlar›n›n yüksek olmas›, radyolojik inceleme maliyeti, ek giriflim ücretleri gibi nedenlerden dolay› fluan için EVAR aç›k cerrahi tedaviye göre daha pahal› bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir (71).
Yüksek Riskli Hastalarda EVAR
Yüksek riskli hasta grubunda; lokal anestezi alt›nda uygulanabilir olmas›,
düflük operatif mortalite ve morbidite ile iliflkili olmas› nedeniyle daha fazla tercih edilebilmesine ra¤men EVAR-2 çal›flmas›nda endovasküler yöntemin bu hasta grubunda medikal tedaviye üstünlü¤ü gösterilememifltir (72).
Rüptüre anevrizmal› olgularda EVAR uygulamas› konusunda aç›k cerrahiye
göre daha düflük mortalite oranlar› ile vaka serileri bildirilmektedir (73), rüptüre olgulardaki temel konu hastaneye kabul aflamas›ndan sonra h›zl› bir flekilde bilgisayarl› tomografi de¤erlendirilmesinin yap›labilmesi ve operasyon
odas›na transferdir.
Sonuç
Uzun süreli dayan›kl›l›¤› ve etkinli¤inin belirsizli¤i ve ifllem sonras› takipte
getirdi¤i yük nedeniyle endovasküler AAA tamiri, geleneksel aç›k anevrizma tamiri için yüksek riskli olgularda uygundur. Endovasküler tamir özellikle ileri yafll›, yüksek riskli ve/veya klasik aç›k anevrizma tamirinin riskini artt›racak yandafl lezyonlar›n varl›¤›nda ve anatomi uygunsa tercih edilecek
yöntemdir. Uygun olmayan anatomi varl›¤›nda yap›lacak EVAR; olumsuz
sonuç, aç›k tamire dönüfl ve anevrizma rüptürü olas›l›¤›n› artt›r›r. fiu anki
bilgiler ›fl›¤›nda EVAR’›n kabul edilmifl klasik anevrizma tamiri endikasyonlar›n› de¤ifltirmesi için herhangi sa¤lam bir gerekçe yoktur. Aç›k tamir veya
EVAR seçiminde hasta tercihi çok önemli bir rol oynamaktad›r. Dolay›s›yla
hastalar bu seçimden önce çok iyi bilgilendirilmelidir. Uygun anatomiye sahip hastalarda EVAR’›n k›sa süreli sonuçlar› klasik aç›k tamirle karfl›laflt›r›ld›¤›nda; giriflim morbidite ve mortalitesini düflürmesi, hastanede kal›fl süresi ve nekahat süresini azaltmas› nedeniyle umut vericidir. Ancak, uzun süreli sonuçlar›n›n belirsizli¤i ve geç komplikasyonlar›n› s›kl›¤› nedeniyle yak›n takip gerektirdi¤inden EVAR ancak anatomik kriterleri sa¤layan ve aç›k
tamir için uygun olmayan olgularda uygulanmal›d›r.
Öneriler
Class I
EV AR yap›lm›fl infrarenal aort anevrizmal› olgularda endoleak, anevrizma
kesesinin gerilemesi veya stabilitesi ve tekrar bir giriflim gereklili¤i yönünden periyodik uzun süreli takip yap›lmal›d›r. (Kan›t seviyesi: B)
Class II a
‹nfrarenal aort anevrizmal› olgularda klasik aç›k anevrizma tamirini riskli k›lacak kardiyopulmoner veya di¤er yandafl hastal›klar mevcut ise EV AR uygun bir seçimdir. (Kan›t seviyesi: B)
Class II b
‹nfrarenal aort anevrizmal› düflük veya orta dereceli riskli olgularda EV AR
uygulanabilir. (Kan›t seviyesi: B)
93
94
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, et al. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into
the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled
trial. Lancet 2002;360:1531-9.
Naylor AR, Webb J, Fowkes FG, et al. Trends in abdominal aortic aneurysm surgery in Scotland
(1971-1984). Eur J Vasc Surg 1988;2:217-21.
Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Aneurysm Detection and Management Veterans Affairs Cooperative Study Group, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal
aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44.
Blankensteijn JD, Lindenburg FP, Van der Graaf Y, et al. Influence of study design on reported
mortality and morbidity rates after abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 1998;85:1624-30.
Johnston KW. Multicenter prospective study of nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II.
Variables predicting morbidity and mortality. J Vasc Surg 1989;9:437-47.
Dubost C, Allary M, Oeconomos N. Resection of an aneurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five months. AMA
Arch Surg 1952;64:405-8.
Hallett JW Jr, Marshall DM, Petterson TM, et al. Graft-related complications after abdominal aortic aneurysm repair: reassurance from a 36-year populationbased experience. J Vasc Surg
1997;25:277-84.
Johnston KW. Nonruptured abdominal aortic aneurysm: six-year follow-upresults from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. CanadianSociety for Vascular Surgery Aneurysm
Study Group. J Vasc Surg 1994;20:163-70.
Bown MJ, Sutton AJ, Bell PR, et al. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:714-30.
Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, et al, Comparison of endovascular aneurysm repair with
open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30- day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:843-8.
Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management
(DREAM) Trial Group, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2004;351:1607-18.
EV AR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2179-86.
Blankensteijn JD, de Jong SECA, Prinssen M, et al. Two year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.NEngl J Med 2005;352:2398-405.
Harris PL, Buth J. An update on the important findings from the EUROSTAR EV AR registry. Vascular. 2004; 12:33-8.
Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal
aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9.
Brewster DC, Geller SC, Kaufman JA, et al. Initial experience with endovascular aneurysm repair: comparison of early results with outcome of conventional open repair. J Vasc Surg
1998;27:992-1003.
Wolf YG, Fogarty TJ, Olcott C IV, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: eligibility rate and impact on the rate of open repair. J Vasc Surg 2000;32:519-23.
Armon MP, Yusuf SW, Latief K, et al. Anatomical suitability of abdominal aortic aneurysms for
endovascular repair. Br J Surg 1997;84:178-80.
Verhoeven EL, Tielliu IF, Prins TR, et al. Frequency and outcome of reinterventions after endovascular repair for abdominal aortic aneurysm: a prospective cohort study. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2004;28:357-64.
Thompson JP, Boyle JR, Thompson MM, et al. Cardiovascular and catecholamine responses during endovascular and conventional abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg
1999;17:326-33.
Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, et al. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg 2004;39:10-9.
Boyle JR, Goodall S, Thompson JP, et al. Endovascular AAA repair attenuates the inflammatory
and renal responses associated with conventional surgery. J Endovasc Ther 2000;7:359-71.
Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001;34:1050-4.
Stanley BM, Semmens JB, Mai Q, et al. Evaluation of patient selection guidelines for endoluminal AAA repair with the Zenith Stent-Graft: the Australasian experience. J Endovasc Ther
2001;8:457-64.
25. Greenberg RK, Haulon S, O’Neill S, et al. Primary endovascular repair of juxtarenal aneurysms
with fenestrated endovascular grafting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:484-91.
26. Anderson PL, Arons RR, Moskowitz AJ, et al. A statewide experience with endovascular abdominal aortic aneurysm repair: rapid diffusion with excellent early results. J Vasc Surg 2004;39:10-9.
27. Dillavou ED, Muluk SC, Rhee RY, et al. Does hostile neck anatomy preclude successful endovascular aortic aneurysm repair? J Vasc Surg 2003;38:657-63.
28. Arko FR, Filis KA, Seidel SA, et al. How many patients with infrarenal aneurysms are candidates
for endovascular repair? The Northern California experience. J Endovasc Ther 2004; 11:33-40.
29. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001;34:1050-4.
30) Becker GJ, Kovacs M, Mathison MN, et al. Risk stratification and outcomes of transluminal endografting for abdominal aortic aneurysm: 7-year experience and long- term follow-up. J Vasc
Interv Radiol 2001;12:1033-46.
31) Mathison M, Becker GJ, Katzen BT, et al. The influence of female gender on the outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1047-51.
32. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Nature and significance of endoleaks and endotension: summary
of opinions expressed at an international conference. J Vasc Surg 2002;35:1029-35.
33. White RA, Donayre C, Walot I, et al. Abdominal aortic aneurysm rupture following endoluminal graft deployment: report of a predictable event. J Endovasc Ther 2000;7:257-62.
34.Greenberg RK, Lawrence-Brown M, Bhandari G, et al. An update of the Zenith endovascular graft
for abdominal aortic aneurysms: initial implantation and mid-term follow-up data. J Vasc Surg
2001;33(2 suppl):S157-64.
35. Conners MS 3rd, Sternbergh WC 3rd, Carter G, et al. Endograft migration one to four years after
endovascular abdominal aortic aneurysm repair with the AneuRx device: a cautionary note. J
Vasc Surg 2002;36:476-84.
36. Makaroun MS, Deaton DH. Is proximal aortic neck dilatation after endovascular aneurysm exclusion a cause for concern? J Vasc Surg 2001;33(2 suppl):S39-45.
37. Zarins CK. The limits of endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999;29:11646.
38. de Virgilio C, Bui H, Donayre C, et al. Endovascular vs open abdominal aortic aneurysm repair:
a comparison of cardiac morbidity and mortality. Arch Surg 1999;134:947-50; discussion 950-1.
39. Aziz IN, Lee JT, Kopchok GE, et al. Cardiac risk stratification in patients undergoing endoluminal graft repair of abdominal aortic aneurysm: a single-institution experience with 365 patients.
J Vasc Surg 2003;38:56-60.
40. Cuypers PW, Gardien M, Buth J, et al. Cardiac response and complications during endovascular
repair of abdominal aortic aneurysms: a concurrent comparison with open surgery. J Vasc Surg
2001;33:353-60.
41) Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery—executive summary a report of the American College of
Cardi ol ogy/Ameri can Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery).
Circulation 2002;105:1257-67.
42. May J, White GH, Waugh R, et al. Improved survival after endoluminal repair with second-generation prostheses compared with open repair in the treatment of abdominal aortic aneurysms:
a 5-year concurrent comparison using life table method. J Vasc Surg 2001;33(2 suppl): S21-6.
43. Buth J, van Marrewijk CJ, Harris PL, et al. Outcome of endovascular abdominal aortic aneurysm
repair in patients with conditions considered unfit for an open procedure: a report on the EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2002;35:211-21.
44. Riambau V, Laheij RJ, Garcia-Madrid C, et al. The association between co-morbidity and mortality after abdominal aortic aneurysm endografting in patients ineligible for elective open surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:265-70.
45. Walker SR, Macierewicz J, MacSweeney ST, et al. Mortality rates following endovascular repair
of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1999;6:233-8.
46. Birch SE, Stary DR, Scott AR. Cost of endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysms. AustN Z J Surg 2000;70:660-6.
47. Clair DG, Gray B, O’hara PJ, et al. An evaluation of the costs to health care institutions of endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2000;32:148-52.
48. Bosch JL, Lester JS, McMahon PM, et al. Hospital costs for elective endovascular and surgical repairs of infrarenal abdominal aortic aneurysms. Radiology 2001;220:492-7.
49. Sternbergh WC 3rd, Money SR. Hospital cost of endovascular versus open repair of abdominal
aortic aneurysms: a multicenter study. J Vasc Surg 2000;31:237-44.
50. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, et al. Durability of benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35:222-8.
95
96
51. Bertges DJ, Zwolak RM, Deaton DH, et al. Current hospital costs and medicare reimbursement
for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2003;37:272-9.
52. Arko FR, Hill BB, Reeves TR, et al. Early and late functional outcome assessments following endovascular and open aneurysm repair. J Endovasc Ther 2003; 10:2-9.
53. Schermerhorn ML, Finlayson SR, Fillinger MF, et al. Life expectancy after endovascular versus
open abdominal aortic aneurysm repair: results of a decision analysis model on the basis of data from EUROSTAR. J Vasc Surg 2002;36:1112-20.
54. Chuter TA, Reilly LM, Faruqi RM, et al. Endovascular aneurysm repair in high-risk patients. J Vasc
Surg 2000;31(1 pt 1):122-33.
55. Becquemin J, Bourriez A, D’Audiffret A, et al. Mid-term results of endovascular versus open repair for abdominal aortic aneurysm in patients anatomically suitable for endovascular repair. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2000; 19:656-61.
56. Conner MS 3rd, Sternbergh WC 3rd, Carter G, et al. Secondary procedures after endovascular
aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;36:992-6.
57. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Incidence and risk factors of late rupture, conversion, and death after endovascular repair of infrarenal aortic aneurysms: the EUROSTAR experience. European Collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair. J Vasc
Surg 2000;32:739-49.
58. Vallabhaneni SR, Harris PL. Lessons learnt from the EUROSTAR registry on endovascular repair
of abdominal aortic aneurysm repair. Eur J Radiol 2001;39:34-41.
59. Laheij RJ, van Marrewijk CJ; EUROSTAR Group. The evolving technique of endovascular stenting
of abdominal aortic aneurysm; time for reappraisal. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22:436-42.
60. Peppelenbosch N, Buth J, Harris PL, et al. Diameter of abdominal aortic aneurysm and outcome
of endovascular aneurysm repair: does size matter? A report from EUROSTAR. J Vasc Surg
2004;39:288-97.
61. Thompson MM, Nasim A, Sayers RD, et al. Oxygen free radical and cytokine generation during
endovascular and conventional aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:70-5.
62. Prinssen M, Vehoeven ELG, Buth J, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms (DREAM trial). NEJM 2004; 351: 1607-18.
63.EV AR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365:2179-86.
64. EV AR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomized controlled trial. Lancet 2005; 365:2179-86.
65. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M, van der Ham AC, Buth J, van Sterkenburg SM, Verhagen HJ, Buskens E, Grobbee DE: Two-year outcomes after conventional or endovascular repair
of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352: 2398- 405.
66. EV AR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 2005; 365:
2187-92.
67. Lachat ML, Pfammatter T, Witzke HJ, Bettex D, Kunzli A, Wolfensberger U, Turina MI: Endovascular repair with bifurcated stent-grafts under local anaesthesia to improve outcome of ruptured
aortoiliac aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 528-36.
68. Peppelenbosch N, Yilmaz N, van Marrewijk C, Buth J, Cuypers P, Duijm L, et al. Emergency treatment of acute symptomatic or ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg
2003;26:303-10.
69. Hobo R, Bath J, EURO STAR collaborators. Secondary interventions following EVAR using current endografts. A EUROSTAR report. J Vasc Surg 2006;43:896- 902.
70. Carpenter JP, Baum RA, Barker CF, et al. Durability of benefits of endovascular versus conventional abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35:222-8.
71. Zarins CK, Wolf YG, Lee WA, et al. Will endovascular repair replace open surgery for abdominal aortic aneurysm repair? Ann Surg 2000;232:501-7.
72. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet2005;365:2187-92.
73. Lee W A, Hirneise CM, Tayyarah M, et al. Impact of endovascular repair on early outcomes of
ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2004;40:211-15.

aort cerrah‹s‹ - E-Bem

Transkript

Benzer belgeler

Quadricuspid Aortic Valve