İsmail Mete İtil - Sunum - türk ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif

PELVİK ORGAN
PROLAPSUSU ( POP )
KONVANSİYONEL
CERRAHİSİNDE ÖNEMLİ
NOKTALAR
Prof. Dr. İsmail Mete İtil
Türk Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruktif Cerrahi
Derneği Başkanı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Başkanı
POP PREVALANSI
•
•
% 50 kadında POP az ya da
çok bulunur.% 10-20’si
hekime başvurur..
POP prevalansı:
3-6%
semptoma
göre..
41-50 %
muayeneye
göre...
Phillips, 2006 Samuellson 1999, Nygaard 2004, Swift
2003
POP CERRAHİSİ
• yaşam boyu POP cerrahisi geçirme riski %6.3
.(Olsen 1997)
• Batı Avusturalya’da yaşam boyu POP cerrahisi
geçirme riski %19’a kadar yükseliyor..(Smith et
al, 2010)
POP CERRAHİSİ
•
Önümüzdeki 30 yıl içerisinde
• POP nedeni ile tıbbi yardım gereksiniminin iki
katına çıkması beklenmektedir.
•
Pelvik organ prolapsusu için
• ABD’de yılda 250000’ den fazla operasyon
• Ve bu hastaların yaklaşık %30’unda
reoperasyon gereksinimi.
Subak LL, et all. Obstet Gynecol. 2001 Oct;98(4):646-51. Cost of pelvic organ
prolapse surgery in the United States.
DeLancey J. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: Achievable goals for
improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1488–1495.
POP Cerrahisinde
başarı
•
Anatomik düzelme
•
Subjektif iyileşme
•
Yaşam kalitesi
•
tekrar operasyon
gereksinimi..
POP Cerrahisi
Rekonstruktif
•
•
Abdominal Yol
sakrokolpopeksi
sakroservikopeksi
L/T veya L/S
Vaginal Yol
Mc Call Culdoplasti
Sakrospinöz fiksasyon
Yüksek sakrouterin susp.
Anterior Onarım
Posterior Onarım
Obliretatif
•
•
Kolpokleisis
Kolpektomi
Anterior
vaginal
duvar
Posterior
vaginal
duvar
Apikal
prolapsus
APİKAL PROLAPSUS
•
•
•
Apeks pelvik organ desteğinin kilit noktasıdır..
Shull, 1999.
Apeks POP cerrahisi sırasında yeterli
desteklenmezse, ön ve arka onarımın başarı şansı
düşer...
Rooney 2006.
Bir çok uzman, her histerektomi sonrası apeksin
uygun şekilde asılmasını önermektedir. (Level 4
evidence) ICS 2013
• Vaginal
Apikal destek/profilaktik
Histerktomi sonrası McCall
Culdoplasty..( B düzeyinde öneri )
• Abdominal histerektomi sonrası Uterosakral
ligament suspansiyonu ( B düzeyinde öneri )
• L/S histerektomi sonrası uterosakral ligament
suspansiyonu ( B düzeyinde öneri )
Apikal Destek Operasyonları
ABDOMİNAL YOL
•
Sakralkolpopeksi
•
•
•
•
Sakralhisteropeksi
•
VAGİNAL YOL
•
Mc Call Culdoplasty
Sacrospinous Fixatıon (SSF)
Yüksek Uterosacral Ligament
Suspensiyonu
Iliococcygeus Fascial
Fixation
Levator Myorrhaphy
•
•
Lefort kolpokleisis
kolpektomi
Abdominal Sakrokolpopeksi
Abdominal yol ile prolapsus
tedavisinde kafın sakruma mesh
kullanılarak fiksasyonudur
ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından
Histeropeksi yapılmıştır ; ilk
Sakrokolpopeksi 1962’de Lane
tarafından tanımlandı.
Arthure HG, J Obstet Gynaecol Br Emp 1957
Lane FE, Obstetrics & Gynecology, 1962
Cerrahi teknik: Anatomi
Sakral sütür için optimal
lokalizasyon ve oryantasyon
araştırılan bir kadavra
çalışmasında;
•
•
Güvenlik ve sağlamlık açısından
promontoryum hemen altı ve
üstü daha uygun gibi
görünmektedir.
Normal vaginal aksın
restorasyonu için ise daha alt
seviyeler etkili…
White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103.
Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411–9.
Sakrohisteropeksi
14
Abdominal Sakrokolpopeksi: Başarı
Yazar
yıl
Snyder ve Krantz 1991
Timmons
1992
Sandra and Stanton1994
Lecuru ve ark
1994
De Vries ve ark
1995
Benson ve ark
1996
Occelli
1999
Pastner
1999
Sullivan ve ark
2001
Lefranc ve ark
2002
Culligan ve ark
2002
Collopy ve Barham 2002
Wesley ve ark
2003
Hilger ve ark
2003
Brizzolara ve Allen 2003
Maher ve ark
2004
Bessinger ve ark 2005
Sayı
Takip(ay)
147
163
43
203
101(29)
60
271(54)
175
236
85
245
89
38
69
124
47
121
43
33
21.2
32.5
48
60
66
>12
64
10.5yıl
61.2
56.7
13.7 yıl
14 yıl
26-36
24
6
Başarı%
Komplikasyon
93
99
88
87-100
71
84
98
97
100
98
85
100
74
74
98
94
--
meş post.duv.fix
% 2.5 erozyon
Hepsine kolpop.+PVO
meş per. body fix.
%6 erozyon
Hepsinde kuldoplasti
%0.8 erozyon
%4.8 erozyon
15
KOMPLİKASYONLAR
SKP/SSP
peroperatif komplikasyonlar
• mesane, üreter, barsak yaralanması,
• kanama
postoperatif komplikasyonlar
• üriner sistem enfeksiyonları,
• ileus,
• trombüs ve emboli
Meş Erozyonu %2-11
Lo TS. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004;16(5):399-404
Nygaard
IE,Abdominal
sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol. 2004
Histerektomi sonrası
Oct;104(4):805-23. Nygaard IE,Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review.
Obstet Gynecol. 2004 Oct;104(4):805-23.
Maher CF. Am J Obstet Gynecol.2004;190(1):20-6.
Benson JT, Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1418-21.
• Literatür LKP açısından taranmış ve
seçilen 22 çalışmadan 11’nin sonuçları
analiz edilmiş;
• Komplikasyonlar, operasyon başarısı, meş
erozyon oranları abd. SKP ile benzer
• Hastanede kalma süresi LKP de daha kısa
• LKP öğrenme eğrisi: 40 olgu
Robotik vs. LS ve abdominal sakrokolpopeksi
Robotik
Laparaskopik
Abdominal
Op. süresi(dakika)
328
269
170
Konversiyon(%)
1.4
1.8
0
Transfüzyon (%)
1.4
1.4
3.8
Hast.kalma süresi(day)
1
1.8
2.7
Maliyet (Dolar)
Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010
APİKAL DESTEK OPERASYONLARI
VAGİNAL YOL
SSF’de sütür materyelleri
• hem absorbable hem de non-absorbable sütürler
•
•
•
kullanılabilir.( e.g. PDS and Prolene )
Kalıcı sütürler: kalıcı destek ama : sutur erozyonu,
granuloma oluşumu,vaginal kanama ve tekrarlayan
operasyon riskinde artış...
Absorbable sütürler : vaginal mukoza üzerinde
bağlanabilir.
Non-absorbable sütür endikasyonu: rekürrens riski
yüksekse, başarısız önceki cerrahiler.., vaginal duvar
inceyse....
Cruikshank 2003,Toglia 2008,Lovatsis 2002
SSF/ BAŞARI ORANLARI
Petri and Ashok, 2010
SSF/KOMPLİKASYONLAR
• intraoperatif kanama: 0.5-2.5 %
• Mesane ve rektum yaralanması..
•
•
•
rektal yaralanma 0.6- 0.8 %
Febril morbidite
Gluteal ağrı, mesane ağrısı veya sınıflanamayan ağrı
Kalçada ya da gluteal bölgede ağrı...
Cruikshank 2003,,Lovatsis 2002,Lantzsch 2001,Barksdale 1998..
Sık kanama alanları:
inferior gluteal arter (
IGA)
Pudendal arter..
IGA’nın coccygeal
dalları..
Sakral venler..
•Gluteal ağrı:
6.1 - 13.7%
•6 haftada spontan
iyileşme
SSF sonrası sistosel gelişimi..
Petri and Ashok, 2010
SSF SONRASI SEKSÜEL
FONKSİYON
• 52 olgu , SSF sonrası FSFI uygulandı.. Yalnızca 3
olguda” de novo disparaeuni”.
Baumann et al, 2009
• Uzun dönem izlem,55 olgu , SSF sonrası yalnızca 2
olguda “de novo disparaeuni”...
Aingmuller et al,2008
• Seksüel aktivite sıklığında değişiklik yok, “de novo
dyspareuni “ 5-7 % olguda..
Maher et al, 2004.
Yaşam kalitesi
• SSF sonrası kısa UDI (urogenital distress inventory )
•
and IIQ ( ıncontinence impact questionnaire)
skorlarında belirgin azalma ( iyileşme) .
Fizik fonksiyon ve vücut ağrılarında belirgin iyileşme
Maher et al, 2004
• KHQ skorlamasında, transvaginal mesh kullananlara
göre SSF ‘de anlamlı iyi sonuçlar...
Lopes et al, 2010..
OBLİTERATİF YÖNTEMLER
LeFort colpocleisis
LeFort colpocleisis
•Morbidite ve rekürrens yok..
Obliteratif vaginal girişimler
TABLE 12: Obliterative vaginal procedures for apical defects
Citation
n
pt age
(mean)
Partial colpocleisis
Fitzgerald 2003
64
78y
Total colpectomy
DeLancey 1997
Cespedes 2001
Harmanli 2003
33
38
41
78y
77y
follow-up
35 mos
24 mos
28.7 mos
cure
comments
97%
*
100%
100%
100%
12 TVH,
10 paravaginal
von Pechmann 2003 62
12 mos
97%
37 TVH
Moore 2003
30
19 mos
90%
3 reoperations
for prolapse
*14% takedown rate in patients undergoing conco mitant pubovag inal sling
Apikal destek girişimleri
Anterior
vaginal duvar
prolapsusu
Anterior vaginal duvar
prolapsusu ön vagen
duvarında destek kaybının
oluştuğu bölgelerden
oluşur.
Santral
Paravaginal
Transvers
Kombine
•
Konvansiyonel cerrahi
– Kolporafi anterior
Plikasyon
sütürleri ile puboservikal fasyanın onarıması
– Paravaginal defekt onarımı
– Kolporafi anterior +
Paravaginal defekt onarımı
Paravaginal
defekt
Paravaginal onarım
• İlk kez 1909 yılında vaginal yoldan
• Richardson tarafından abdominal yol
tarif edilmiştir
Ön duvar defektlerinde %57-97 oranında
başarı bildirilmektedir .
– Üreter obstrüksiyonu,
– hematom,
– abse bildirilen komplikasyonlardır.
Anterior onarım
sırasında tanınmamış
apikal defektler cerrahi
başarısızlık nedeni
olabilir.
– Apikal kompartman
– Kardinal uterosakral
ligament kompleksinin
bütünlüğünün
bozulması ile oluşur.
– uterus, vagen cuff
prolapsusları,
enterosel
Posterior kompartman
defekti
Asemptomatik kadınlarda
%18-40 oranında
bildirilmektedir.
• Rektosel en sık görülen
form olup sıklıkla diğer
kompartmanlara eşlik
eder.
•
Defekasyon güçlükleri ile ilgili
semptomlara neden olabilir.
Posterior Onarım
SONUÇLAR
• Apikal prolapsusun tamiri, POP
cerrahisinde kilit derecede önemlidir;
diğer kompartmanlardaki operasyonların
başarısını da etkilemektedir.
• POP tedavisinde abdominal yol (SKP) etkili
ve güvenli görünmektedir.
• Sakrokolpopeksiye, profilaktik
kolposüspansiyon ya da paravaginal onarım
eklenmesi yönünde kanıtlar bulunmasına
karşın henüz netlik yoktur.
SONUÇLAR
• SSF , POP cerrahisinde hem kısa dönem hem de uzun
•
dönemde başarılı ve yaşam kalitesini yükselten bir
operasyondur..
Apikal prolapsusun cerrahi tedavisinde, ileri yaşta,
uzun süreli ve kanama riski olan, cerrahiyi tolere
edemeyecek hasta grubunda, Le Fort operasyonu gibi
obliteratif girişimler hem kısa hem de uzun vadede
son derecede başarılıdır...
SONUÇLAR
• Anterior duvar prolapsusunun
konvansiyonel cerrahi tedavisinde,
defektin yeri iyi saptanmalı, paravaginal
defekt varsa onarılmalıdır.
;rekürrensi önleyici teknikler
geliştirilmelidir.
SONUÇLAR
• Posterior duvar prolapsusunun cerrahi
tedavisinde , vaginal yoldan fascia
defekti onarılmalıdır.
SONUÇLAR
OPERASYON SEÇİMİNDE
Hekimin deneyimi,
hastanın yaşı,
seksüel durumu,
medikal kondüsyonları,
Ve bilgilendirilen hastanın isteği dikkate
alınmalıdır….
TEŞEKKÜRLER....