Poisoning: An Overview

05.01.2011
ACLS:
Resüsitasyonda
Toksikoloji
Uzm.Dr.Haldun Akoğlu
EPĠDEMĠYOLOJĠ
• Zehirlenmeler Amerika’da ölümlerin 3. Sebebidir.
Çoğunluğu kazara olur.
• Zehirler normal hücresel fonksiyonu etkileyerek,
organ fonksiyonunu bozarak veya normal taşıma
sistemini etkileyerek vücudu etkiler.
• Alım yolu inhalasyon, yeme, enjeksiyon, kütenöz
ya da müköz membran teması ile olabilir.
Klinik
• Başvuru çok çeşitli olabilir.
• Detaylı bir fizik muayene ve hikaye
gereklidir.
• Genel görünüme, vital bulgulara, deri,
pupiller, tüm sistem ve nörolojik sistem
muayenesine dikkat edilmelidir.
Hangi Maddeler?
• Genellikle evde bulunan maddeler
• Parfüm, kozmetikler, temizleme
solusyonları, alkollu içecekler, böcek
ilaçları, vs.
• Evde bulunan ilaçlar.
Klinik
• Alınan ilaç biliniyorsa klinik resim tahmin
edilebilir
• Eğer çoklu ilaç alındıysa ya da alınan
ilaçların bilinmesi mümkün değilse net bir
toksidroma uymayan uyumsuz fizik
bulgular görülür
• Etyoloji ne olursa olsun ilk resüsitasyon
aynıdır
1
05.01.2011
ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya
YaklaĢım
Klinik
• Ardından alınan toksinin biyoyararlanımını
azaltmak, eliminasyonunu arttırmak ve
antidotlarla etkisini sınırlamak gereklidir
• Toksikoloji, üzerinde klinik araştırmalar
yapılabilen bir acil dalı değildir
• Bu sebeple bu alandaki tedavi
kılavuzlarındaki bilgilere bile şüpheyle
bakmak gerekir
• ABC’ye göre hastanın primer resüsitasyonu
yapılır
• BLS ve ACLS kurallarına göre resüsite
edilir
• Toksin alımına bağlı arest vakalarında
birkaç nadir istisna dışında önerilen özel bir
antidot ya da girişim mevcut değildir
ZehirlenmiĢ Arrest Hastaya
YaklaĢım
• Ancak dolaşım sağlandığı zaman (ROSC)
– Zehir danışmanın aranması
– Toksidromun incelenmesi ve gerekli tedavisinin
düzenlenmesi
Yapılabilir…
Genel YaklaĢım
•
•
•
•
•
•
•
•
ABC
DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin
Hikaye, FM, Toksidromun tanınması
Tanısal testler : +EKG
Dekontaminasyon
Yardımlı eliminasyon
Odaklı Tedavi
Toksikoloji konsültasyonu
Airway
ABC
• Havayolu obstrüksiyonu zehirlenme sonrası ölüme neden
olabilir
– Flasid dil
– Aspirasyon
– Solunum aresti
• Bilinci değerlendir/gag-öksürük refleksleri var mı bak
• Havayolu girişimlerini uygula
–
–
–
–
–
Sniffing (koklama) poziyonuna al
Jaw thrust
Recovery pozisyonu
OF değerlendir
Sekresyonları temizle
• Entübasyon? Önce Nalokson vermeyi düşün
2
05.01.2011
Breathing
•
•
•
•
•
Soluklar yeterli mi bak
Oksijen ver
Ambu ile destekle
Oksijen saturasyonu, kan gazı al
Akciğerleri dinle
– Bronkospazm: Albuterol nebulizer
– Bronkore/raller: Atropin
– Stridor: ETE düşün
Circulation
•
•
•
•
IV aç
Kan tetkiklerini al
KB ve N ölç
Hipo- Hipertansiyonu tedavi etmeye
başla
– Sıvı+inotrop, IV BB gibi
• EKG monitörüne hastayı bağla
– Artimilere bak, tedavi et
Destek Tedaviler
•
•
•
•
Foley kateterı
Rektal/Timpanik ateş
Accucheck, hipoglisemiyi tedavi et
Koma kokteyli
– Tiyamin: 100 mg IV, dekstrozdan önce
– Dekstroz: 50 gram IV puşe
– Nalokson: 0.01 mg/kg IV
Dekontaminasyon
• Zamanında çok önemli görülen GI
dekontaminasyonun önemi giderek
azalmıştır (ACLS 2010)
• Nadir istisnalar dışında mide lavajı, tam
barsak irigasyonu ve ipeka şurubu
uygulamaları önerilmemektedir
Destek Tedaviler
• Nöbetleri tedavi et
– Diazem 10 mg IV, tekrarlanabilir
– Fenitoin 10 mg/kg IV
• Ajitasyonu kontrol et
–
–
–
–
Norodol 5-10 mg IM
Akineton 2-4 mg IM or IV
Ziprasidone 20 mg IM
Zyprexa 10 mg IM
• Travmayı ekarte et
Dekontaminasyon
• 1 saat içerisinde baş vuran ve belirli bir
antidot tedavisi olmaya toksik alımlar için
tek doz aktif kömür uygulaması
yapılmalıdır
• Özel toksinlerden alan hastalarda çoklu doz
aktif kömür uygulaması gereklidir
– Karbmzn, dapson, Fenob., kinin, teofilin
3
05.01.2011
Aktif Kömür
• GI emilimi sınırlar
• Toksişn alımından 1 saat sonrasına kadar
verilir
• Hasta uyanık ya da entübe olmalıdır
• Kusma, aspirasyon, bezoar formasyonu
• Kontr: Int’l Obstr., ileus, distansiyon
• 1 gram/kg PO, GT
Aktif Kömür
• Beraber uygulanmamalı:
–
–
–
–
–
–
Lityum
Demir
Alkoller
Kurşun
Hidrokarbonlar
Kostikler
ZehirlenmiĢ hastaya yaklaĢım
TEKRAR
DEĞERLENDĠR
. . . SIK SIK
DONT: Dekstroz, oksijen, nalokson, tiyamin
DONT
DONT
• Dektroz: KŞ bakılamayan ya da geçikecedk
hastalarda 10 cc %10 Dext = 100 mg
• IV Tiyamin: 100 mg
• Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu,
miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece
solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir
(<12)
• Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir
belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz
(meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz
• SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi
olanlarda Nalokson
• 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip,
hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli
– Akut Wernicke ensefalopatisini
ağırlaştırmamak için glukozdan önce tiyamin
verilmesi hadisesinin gerçeği yansıtmadığı
belirlenmiştir (Tintinalli, 2011)
4
05.01.2011
DONT
• Nalokson: IV/IM, opidyoid intoks SSS depresyonu,
miyoz ve SS depresyonu yapar. Aralarından sadece
solunum sayısı naloksona yanıtı tahmin ettirebilir
(<12)
• Miyoz opiyoid intoks için tek başına güvenilir bir
belirteç değildir. Bazı opiyoidler miyoz yapmaz
(meperidin), bazı miyozlar da opiyoidlerce yapılmaz
• SS <12 + SSS depresyonu + intoks şüphesi
olanlarda Nalokson
• 20-60 dk sonra etkisi geçer, en az 2-3 saat takip,
hastanın acilden ayrılması bağlayarak engellenmeli
Hikaye
•
•
•
•
Ne, Ne zaman, Ne kadar, Neden?
Rx, OTC, otlar, destek tx, vitaminler
Aileyle, arkadaşlarla, 112 ile konuş
İlaç kutusu, iğneler, bira kutuları, intihar
notu
• Zehir merkezini ara
• Alerjileri özgeçmişini öğren
FM
•
•
•
•
•
•
•
•
Vitaller: KB, N, SS, Ateş, SO2
Ağız kokusu, müköz membranların rengi
Pupiller
Solunum sesleri
Barsak sesleri
Deri
İdrar/defekasyon
NM
Gerekli Lab Testleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anyon Gap
• Na – (HCO3 + Cl)
• Normal: 3-11 mEq/L (7±4)
• Sebepleri:
–
–
–
–
–
–
–
–
Metanol
Uremi
DKA
Paraldehit, fenformin
Iron (Demir), INH, ibuprofen
Lityum, laktik asidoz
Etilen glikol
Sitriknin, açlık, salisilat
Elektrolitler
Glukoz
BUN ve Kr
KCFT, CK, CKMB, kan gazı (pH)
TİT, İdrar toks tarama
Etanol, alkol tarama
Serum osmolalitesi
Asetaminofen, salisilat düzeyleri
Özel ilaç düzeyleri
Gebelik testi
Osmol Gap
•
•
•
•
Hesaplanan osmolalite – ölçülen osmolalite
2(Na) + glucose/18 + BUN/2.8
Normal = 285-290 mOsm/L
Gap > 10 mOsm/L ekstra solüt olduğunu gösterir:
– Etanol, metanol
– Etilen glikol, isopropil alkol
– Mannitol, gliserol
• Önemli: Osmol gap olan anyon açıklıklı metabolik
asidoz metanol ya da etilen glikol intoks
düşündürmeli
5
05.01.2011
Tanı
EKG
• QRS genişletenler
– TCA
– Fenotiyazinler
– KKB
• Sinus bradikardisi
/AV Blok
–
–
–
–
• VT
–
–
–
–
–
Kokain, amfetamin
Kloral hidrat
Teofilin
Digoksin
TCA
•
•
•
•
Alınan madde(ler) belirlenemeyebilir
ABC ve destek tedavisine devam
Uygun durumda antidot ver
Zehir danışmayı ara
BB/KKB
TCA
Digoksin
Organofosfat
Taburculuk
•
•
•
•
•
Her vakada değişir
YBÜ yatışı
Acil Tıp gözlemyatışı
Mutlaka psikiyatri konsültasyonu
Mutlaka adli rapor
Toksidromlar
Opiyoid DozaĢımı
BDZ DozaĢımı
• Opiyoid dozaşımına bağlı kardiyak arestte
belirli bir antidotun kullanımını destekleyecek
klinik çalışma yoktur
• Nalokson opiyoidlere bağlı solunum
depresyonunu geriçevirebilir, ancak kardiyak
arestte yeri yoktur
• 0,04-0,4 mg ile başlanır ve toplam 2 mg olacak
şekilde titre edilir
• Etki süresi 45-70 dk’dır. Resedasyon açısından
takip edilmeli
• BDZ dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli
bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik
çalışma yoktur
• Flumazenil SSS ve solunum depresyonunu geri
döndürebilir
• Kardiyak arestte yeri yoktur
• Sebebi bilinmeyen komada flumazenil
uygulamasının yeri yoktur, ama BDZ bağlı
olduğu bilinen sedasyonda güvenle
kullanılabilir
6
05.01.2011
TEDAVĠ
B-Blokörler
• BB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli
bir antidotun kullanımını destekleyecek klinik
çalışma yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır
• B-adrenerjik reseptörlerin aşırı inhibisyonu
yüksek doz vazopressörlerin etki etmesini
engelleyecek kadar fazla olabilir
• KB, CO ya da perfüzyonu sağlayabilmek için
– Glukagon, yüksek doz insülin ya da IV Ca
gerekebilir
• Glukagon: adenilat siklaz enzimini aktive ederek cAMP artışına
ve bu da kronotropi ve inotropi artışına neden olarak etki eder
• Bolus doz: 0,05-0,15 mg/kg (eriĢkin için 3-10 mg)
• Yavaşça 3-5 dk’da uygulanır. Ardından infüzyonmla devam
edilir. 1 dak. içinde etkisi başlar, yarı ömrü 6,6 dak.dır
• Ġnfüzyon doz: 0,05-0,10 mg/kg/saat (3-5 mg/saat)
• Tanımlanmış maximum terapötik dozu yok.
• Myokardiyal etkilerinin ne kadar sürdüğü bilinmiyor
• 24 saatlik uygulama dozu 100 mg’a ulaşabilir, bu miktarda
glukagonun temini sağlamak başlayıp bırakmaktan dha önemli
Yüksek doz insülin + IV dekstroz
•
•
•
•
•
•
•
Kardiyak enerji kullanımı iyileştirerek sürviyi arttırır
1 U/kg R Insülin bolus + 0,5 g/kg dekstroz
0,5-1 U/kg/saat R I infizyon + 0,5 g/kg/saat dekstroz
İnsülin hemodinamik yanıt alınması için titre edilir
Dekstroz KŞ’ini 100-250 mg/dl arasında tutmak için
15 dk’da bir Kġ takibi – özellikle ilk başlangıçta
Sürekli >%10 Dektroz infüzyonu için santral kateter
gerekir
• Orta düzeyde hipokalemi gelişebilir, agresif şekilde K
replasmanı yapılan hayvanlarda kardiyak arest
gözlenmiştir
• K 2,5-2,8 mEq/L hedefi yeterlidir
Kalsiyum
• Diğer girişimlere direnç şok olgularında
denenmeli
• 0,3 mEq/kg Ca IV 5-10 dk’da ardından
0,3’den infüzyon
– 0,6 ml/kg %10’luk Ca glukonat
– 0,2 ml/kg %10’luk Ca klorid
• İnfüzyon hızı ihtiyaca göre titre edilir
• Ca(i) takip edilmeli, N’in 2 katı olursa tx kes
TEDAVİ
KKB
• KKB dozaşımına bağlı kardiyak arestte belirli bir
antidotun kullanımını destekleyecek klinik çalışma
yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır
• Yüksek doz insülin tedavisi (vaka serileri)
• Ca uygulaması (hemodinamik olarak anstabil ise –
vaka)
• Glukogon (lehte ve aleyhte yayınlar)
• Tablo 176 4
7
05.01.2011
YATIġ /ÇIKIġ
• Non-SR tablet için 6 saat gözlem
Asemptomatik- Aktif kömür – Vitaller N
Taburcu
• SR tablet..........12 saat etki süresi vardır
En az 24 saat izle !
Digoksin
• Bradikardi, aritmi, VF/VT
• Arestte özel tedavi önerilmez
• Antidigoksin Fab antikorları
– 1 flakon 0,5 mg digoksin bağlar
– Alınan doz biliniyorsa alınan her gram için 2 flakon
– Kronik digoksin toksisitesinde alınan doz bilinmiyorsa
flakon#=serum digoksin düzeyi (ng/ml) x ağırlık (kg) / 100
– Hiçbirşey bilinmiyorsa ampirik 10-20 flakon
Kokain
• Kokain dozaşımına bağlı kardiyak arestte
belirli bir antidotun kullanımını
destekleyecek klinik çalışma yoktur
• Resüsitasyon ACLS’ye göre yapılır, postresüsitasyon spesifik antidotlar kardiyotoks
ya da nörotoks varlığına göre kullanılır
• Hiperkaleminin etkileri digoksin toksisitesi ile ağırlaşır
– >5 mEq/L’de ampirik Fab antikoru uygula (Roxall)
Kokain
• AKS yapabileceğinden AKS tedavisi
ilaçlarının kardiyotoks kullanılması mantıklıdır
– BB (fentolamin), KKB (verapamil), morfin, BDZ,
SL nitrat ile hipertansiyon ve taşikardi kontrol
edilmeye çalışılır
– Kokain koroner arter çapını küçültür, labetolol
değiştirmez, propranolol ise daha da daraltır
– Saf B Blokör ajanlar kokain intoksda
kullanılmamalı (ACLS 2010)
Kokain
• Yüksek dozlarda Klas Ic antiaritmik olarak
davranır
– Kardiyak Na kanallarını bloke eder
– Geniş kompleks taşikardiler yapar
– Aynı etkiyi yapan flekainid ve TCA gibi
hipertonik Na bikarbonat ile tedavi edilebilir
(vaka)
– 1 ml/kg Na bikarbonat (%8,4; 1 mEq/L) IV
bolus, QRS daralana kadar
8
05.01.2011
TCA
• Dozaşımında birçok ilaç QRS’i genişletir
– Ia ve Ic antiartimikler (flecainid, kinidin,
prokainamid)
– TCA – Na kanal blokajı
– Kokain
TCA
• Ağır TCA intoksda
– Serum Na’unun arttırılması (Na kanal blokajını
çözmek için)
– Serum pH’sının artırılması (Na bikarbonat)
– pH >7,55 ve Na>155 engellenmeli
• Rutin ACLS protokolüne göre resüsite edilir
• Na bikarbonat uygulaması arestte de
düşünülebilir
Lokal anestetik
• İstemeden IV uygulama
– Bipuvakain, mepivakain, lidokain
– Refrakter nöbetler ve hızlı kollaps yapabilirler
• IV lipid infüzyonu
– Lokal anestetiğin etki yerini değiştirir
– Metabolik yolunu değiştirir
CO
• Oksijen sunumunu azaltmanın yanısıra beyin ve
miyokarda direk zarar da verir
• CO bağlı kardiyak arestten çok az hasta kurtulur
• Standart BLS, ACLS uygulanır
• Hiberbarik Oksijen
Lokal anestetik
• Standart KPR ile dönmeyen hastalarda başarılı
resüsitasyon sağlamış
– 1,5 ml/kg %20’lik uzun zincirli yağ asidi
emülsiyonu bolus, her 5 dakikada bir stabilite
sağlanana kadar devam
– Stabilite sağlanınca 0,25 ml/kg/dk 30-60 dakika
devam
– Maksimum kümülatif doz 12 ml/kg
• Standart doz adrenalin ve vazopressinden bile
daha etkili
Toksidromlar
• Toksidrom:
– Belirti bulgu ve laboratuvar sonuçlarına
dayanan bir toksinin özel etkilerinin tamamına
denir
– Ağır toksisitesi olan nispeten stabil hastalarda nörolojik
intakt sürvi sağlamak açısından önerilmekte
– CO toks bağlı KV bir olay geçiren hastaların, HBO
alsalar bile, 7 yıl boyunca herhangi bir sebepten ölme
ihtimali belirgin derecede artar
9
05.01.2011
Toksidrom
Temsil eden En sık bulgu Ek bulgular
ajan
Potansiyel
girişim
Opioid
Eroin
Morfin
SSS depresyonu,
miyoz, solunum
depresyonu
Hipotermi,
bradikardi
Ventilasyon veya
naloksan
Sempato
Kokain
Amfetamin
Psikomotor
ajitasyon,
midriazis,
diaforez,
taşikardi, HT,
hipertermi
Nöbet,
rabdomiyoliz,
miyokardiyal
enfarkt, Ölüm
nöbet, kardiyak
arrest ve
hipertermiden
kaynaklanır.
Soğutma,
benzodiazepinlerl
e sedasyon,
hidrasyon
Salivasyon,
lakrimasyon,
diaforez, bulantı,
kusma,
ürinasyon,
defekasyon, kas
kasılması,
halsizlik
Bradikardi,
miyoz/midriazis,
nöbet, solunum
sıkıntısı, paralizi,
Ölüm solunum
yetmezliğinden
olur
Havayolu
koruması ve
ventilasyon,
atropin,
pralidoksim
mimetik
Kolinerjik
Organofosfat
zehirlenmesi
Karbamat
insektisitleri
Antikolinerjik
Skopalamine
Atropin
Bilinç bulanıklığı
Midriazis, kuru cilt,
idrar retansiyonu,
azalmış barsak
sesleri, hipertermi
Nöbet, disritmi,
rabdomiyoliz
Ölüm hipertermi
ve disritmiden olur.
Fizostigmin,
benzodiazepinlerle
sedasyon, soğutma,
destek tedavi
Salisilat
Aspirin
Bilinç bulanıklığı,
respiratuvar alkaloz,
metabolik asidoz,
tinnitus, taşikardi,
diaforez
Ateş, ketonüri
Ölüm pulmoner
ödem,
kardiyorespiratuvar
arrest
K replasmanı ile
idrar
alkalinizasyonu,
hemodiyaliz,
hidrasyon
Hipoglise
mi
Sülfanilüreler
İnsülin
Bilinç bulanıklığı
Diaforez, taşikardi,
hipertansiyon
Paraliz, konuşma
bozukluğu, nöbet
Glukoz içeren
sıvılara iv, kan
şekeri kontrolü
Serotonin
sendromu
Meperidin/de
kstrometorfa
n,SSRI
overdoz
Bilinç bulanıklığı,
artmış kas tonu,
hiperrefleksi,
hipertermi
‘Islak köpek
titremesi’
Ölüm
hipertermiden
oluşur
Soğutma,
Benzodiazepinlerle
sedasyon, destek
tedavi
Kolinerjik Toksidrom
Diarrhea
Urination
Miosis
Bradycardia
Bronchospasm
Emesis
Lacrimation
Limp
Salivation, sweating
Salivation
Lacrimation
Urination
Defecation
GI upset
Emesis
Kolinerjikler
•
•
•
•
Organofosfatlar
Karbamat
Pestisitler ve sinir gazları
Antidotları
– Muskarinik etkiler için Atropin
– Kolinesteraz fosforilasyonu için PAM
10
05.01.2011
Antikolinerjikler
•
•
•
Atropin
Scopolamin (Buscopan,
Spazmol)
Antispazmodikler
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
•
•
Antihistaminikler
Chlorpheniramine
Cyproheptadine
Hydroxyzine
Diphenhydramine
Meclizine
promethazine
Dicyclomine (Bentyl)
Hyoscyamine (Tranko-buskas)
Oxybutynin (uropan)
• Antipsychotics
Clidinium (Librax)
– Clozapine
TCA
– Olanzapine
Midriyatikler
– Thioridazine
•
Jimson weed
Antikolinerjik Toksidrom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antidotlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asetaminofen
Organofosfatlar
Antikolinerjik
Arsenik, Civa, Altın
BDZ
BB
KKB
COHb
Siyanid
Digoksin
NAC
Atropin, PAM
Fizostigmin
Dimercaprol
flumazenil
glucagon
calcium
100% O2
nitrit, Na tiyosülfat
DigiFab
Kuru mukus membranları (Dry as a bone)
Bilinç değişiklikleri (Mad as a hatter)
Ciltte flushing (Red as a beet)
Midriyazis (Blind as a bat)
Ateş (Hot as a hare)
Taşikardi
Hipertansiyon
Barsak seslerinde azalma
İdrar retansiyonu
Nöbet
Ataksi
Antidotlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etilen glikol
Heparin
Demir
INH
Metanol
MethHb
Opiyoidler
Salisilatlar
TCA
Warfarin
fomepizol, HD
protamin
deferoksamin
piridoksim
fomepizol, HD
Netilen mavisi
nalokson
Alkalinizasyon, HD
NaBikarbonat
TDP, vitamin K
11