Myasthenia Gravis Tedavisi

Ajans 2015; 3(4): 153-161
REVIEW
Myasthenia Gravis Tedavisi
Treatment of Myasthenia Gravis
F. Deymeer1
Received: 16 September 2015 / Accepted: 31 October 2015 / Published online: 15 December 2015
©Copyright 2015 by AKONDER
Özet
Myasthenia gravis’te (MG) tedavi, antikor tipi (anti-AChR ak veya anti-MuSK ak), timoma olup olmaması,
yaygınlık (oküler veya jeneralize) ve başlangıç yaşı (50 yaşaltı veya üstü) gibi özellikler (alttipler) gözönüne
alınarak yapılır. Timektomi, timomalı MG ve jeneralize erken başlangıçlı (50 yaş altı) anti-AChR positif/
seronegatif (anti-AChR ve anti-MuSK ak olmayan) MG’de tedavinin en önemli unsurudur. Kortikosteroid
ve diğer immunosüpresifler verilen hastalardaki esas amaç hastayı remisyona sokmaktır. Remisyona girip
idame dozunda immunosüpresif kullanan hastada piridostigmini azaltıp kesmeye çalışmak ve intravenöz
immunoglobulin (İVİg) vermeyi sürdürmekten kaçınmak gerekir. İVİg/plazmaferez, özel durumlar dışında,
bulber ağırlıklı ciddi alevlenmelerde kullanılmalıdır. Bu makalede, literatür bilgisi ve kendi deneyimlerimize
dayanarak, tedavi yöntemleri tek tek ele alınarak bunların önemli özelliklerine dikkat çekilmiş, farklı alttipler ve
miyastenik krizde tedavi yaklaşımı anlatılmıştır. Hastaların MG’ye zararlı olabilecek ilaçlardan, aşırı bedensel
faaliyet, sıcak ve stresten uzak durmalarının önemi vurgulanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Myasthenia Gravis, Tedavi, Timektomi
Abstract
Treatment of myasthenia gravis. In the treatment of myasthenia gravis (MG), characteristics (subtypes)
including antibody type (anti-AChR ab or anti-MuSK ab), presence of thymoma, extent of spread (ocular or
generalized) and onset age (below or above 50 years of age) have to be taken into account. Thymectomy is the
mainstay of treatment in thymomatous MG and generalized early onset (<50 years of age) anti-AChR positive
MG/seronegative (without anti-AChR and anti-MuSK ab) MG. The main aim of corticosteroid and other
immunosuppressive treatment is to induce remission. In a patient who is in remission, attempt must be made
to taper and discontinue pyridostigmine and one must refrain from continuing intravenous immunoglobulins
(İVİg). The use of İVİg/plasmapheresis should be restricted to serious bulbar exacerbations except special
circumstances. In this article, important aspects of each treatment option as well as approach to treatment
in various subtypes and in myasthenic crisis are discussed, taking into account the MG literature and our
experience. The importance of avoiding harmful medications, excessive fatigue, heat exposure and stress is
emphasized.
Keywords: Myasthenia Gravis, Treatment, Thymektomie
Giriş
Myasthenia gravis (MG), nöromüsküler kavşağın
postsinaptik bölgesini etkileyen otoimmun bir
hastalıktır.1 Çeşitli çalışmalarda verilen insidans
4-15/milyon/yıl, prevalans ise 45-150/milyon
arasında değişmektedir. Klinik olarak en önemli
özelliği okülobulber kasların yorulmakla artan
güçsüzlüğüdür.
Istanbul University Medical Faculty, Department of Neurology, Istanbul
e-mail: [email protected]
1
MG, antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmün
bir hastalıktır. Bu antikorlardan en önemlisi
anti-asetilkolin reseptör (AChR) antikorları ve
küçük bir grup hastada bulunan anti-kas spesifik
kinaz (MuSK) antikorlarıdır. Otoimmün yanıtın
nasıl başladığı bilinmemekle birlikte timusun
önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir. MG’li
hastaların yaklaşık % 10-15’inde timoma, % 70
kadarında timus hiperplazisi bulunur. MG’de tanı,
klinik belirti-bulgular ve fluktuasyon varlığının
yanısıra, antikolinesterazlara net cevap, ardışık
sinir uyarımı/tek lif EMG’de nöromüsküler
153
Ajans 2015; 3(4): 153-161
F. Deymeer
kavşak patolojisini destekleyen bulgular ve
antikor pozitifliği ile konur. Anti-AChR veya
anti-MuSK antikorlarının bulunması kesin MG
tanısını koydurur. Bu antikorların bulunmadığı
hastalarda tanı koymak güçleşir, ayırıcı tanıda
çok dikkatli olunması gerekir. Anti-LRP4 gibi
antikorların pozitifliğinin anlamını henüz
değerlendirmek için erkendir.
makalelerde 2-6 ve bizim yazdığımız kitap
bölümü ve makalelerde 7-9 ulaşmak mümkündür.
Bunları tekrarlamak yerine, literatür bilgisi ve
kendi deneyimlerimize dayanarak, tedavinin
önemli özelliklerine dikkat çekmek yolunu tercih
ettim.
MG, antikor tipi (anti-AChR pozitif antikor
MG, anti-MuSK antikor pozitif MG veya bu
antikorların bulunmadığı seronegatif MG),
timomanın olup olmamasına, kas tutulumunun
yaygınlığına ( oküler veya jeneralize) göre
alttiplere ayrılır. Anti-AChR pozitif antikor
Bir MG hastasını tedavi edecek bir hekimin
öncelikle bazı noktaları gözönüne alması gerekir.
MG (AChR-MG), başlangıç yaşına göre, erken
başlangıçlı MG (≥50 yaş) veya geç başlangıçlı MG
(≥50) olarak ayrılır. Alttiplere ayırarak inceleme
bir bakıma yapay gibi görünse de, bu alttipler
arasında
klinik-patogenez-tedavi-prognozda
farklılıklar olması bakımından değerlidir.
reçete yoktur.
▶ Çok hafif miyastenik hastaların sadece
semptomatik tedavi (antikolinesterazlar) ile
izlenmesi mümkündür. Ancak seçilen bu
yolun enfeksiyon vs gibi durumlarda bir risk
oluşturacağını bilmek ve çok dikkatli olmak
gerekir.
▶ MG’nin immunosüpresiflerle tedavisinde
amaç hastayı epeyi düzeltmek değil, remisyona
sokmaktır. Tam remisyona girmeyen hastanın
çabuk bozulma olasılığı yüksektir ve verilmiş
immunosüpresifleri düşük doza getirebilmek çok
zordur.
▶ Timektomi yapılan ve remisyon sağlanamadan
ileri düzelme gösteren hastayı ise timektomi
sonrası immunosüpresifsiz ve gerektiği kadar
piridostigmin ile izlemek mümkündür. İmmun
sisteme yönelik bir girişim yapılmış olan bu hasta
timektomisiz sadece piridostigmin ile izlenen ya
da immunosüpresiflerle tam remisyona girmesi
beklenen hastalardan farklıdır. Zaman içinde
daha da iyiye gitmesi beklenebilir.
▶ Yegane tedavi olarak aylık İVİg (veya
plazmaferez) verilen hastanın tedavisi yetersizdir
ve israf yapılmaktadır. Ayrıca diğer tedavilerin
yanısıra uzun süre aylık İVİg verilirken de çok
Konvansiyonel MG tedavisinin oldukça başarılı
olması yeni ilaçları denemeyi zorlaştırmaktadır.
Bu
durum,
randomize-çift
kör-plasebo
kontrollü çalışmaların azlığını, zorluklarını ve
bazılarındaki başarısızlıkları da izah edebilir.
MG tedavisinde çok etkin olan kortikosteroidleri
(KS) kullanmadan yeni bir ilaç denemesi etik
olarak problem yaratacağından birçok çalışmada
hasta ve kontrol grubuna KS verilmekte, hasta
grubu yeni ilacı ek olarak almaktadır. Düşük
dozda bile çok etkin olan KS’in ikinci bir
ilacın etkisinin gösterilmesini zorlaştırması
mümkündür. Örneğin, çok merkezli mikofenolat
mofetil
(MMF)
klinik
çalışmalarında,
MMF’nin etkili olduğunun gösterilememesini
kısmen buna bağlayanlar vardır. Bu durumda
tamamen bilimsel verilere dayanan tedavi
önermek neredeyse imkansızdır. Tedaviyle ilgili
toplu bilgilere uzmanlarca yazılmış kitap ve
154
Genel Tedavi Prensipleri
▶ Tedaviyi, alttiplerin özelliklerini ve hastalığın
şiddetini gözönüne alarak yapmak gerekir. MG
tedavisinde her hastaya uygulanabilecek tek bir
Treatment Of Myasthenia Gravis
dikkatli düşünülmelidir.
*Remisyona giren ve remisyonun stabil hale
geldiği hastaların çoğunda (timektomi yapılmış
genç hastalar bunun dışında tutulabilir) düşük
idame dozunda immunosüpresifleri sürdürmek
gerekir. Ancak, yaygınca kanının aksine
remisyondaki hastada artık piridostigmin veya
İVİg/plazmaferezin yeri yoktur.
Tedavide Kullanılan Belli başlı İlaç / Yöntemleri
∙ Antikolinesterazlar
Semptomatik tedavinin ana direği olan
antikolinesterazlar, çok yararlı ama kullanılması
zor ilaçlardır. Günlük tedavide en sık kullanılan,
piridostigmin bromid’in (Mestinon) 60 mg’lık
oral formudur. Etkisi 15-30 dakikada başlar,
1-2 saatte maksimuma erişir ve 3-4 saat veya
daha uzun sürer. Oral olarak kullanılabilen ve
piridostigmin’den çok az farkları olan diğer
preparatlar, Türkiye’de bulunmayan neostigmin
bromid (Prostigmin) ve ambenonium klorid’dir
(Mytelase). Bazı hastaların bu preparatları
Mestinon’a tercih etmeleri mümkündür.
Antikolinesterazları kullanırken nelere dikkat
edilmesi gerektiğini gözden geçirelim:
▶ İlacın etkisi sadece birkaç saat sürer. Etki
azaldığında (tamamen geçtiğinde değil) yeni
bir doz almak gerekir. Beklenen, semptomların
tamamen kaybolması değil, azalmasıdır.
▶ Bazı hastalarda bir grup semptom kaybolurken
başka bir grup hiç etkilenmeyebilir. Bu
durumda
hastaya
hayati
fonksiyonları
etkileyecek semptomlara (bulber) dikkat etmesi
öğretilmelidir. Hastalar göz bulgularına çok
önem verdiklerinden sıklıkla göz düzelmiyorsa
ilacın fazla işe yaramadığı fikrine varırlar. Hastaya
şimdilik gözle ilgili yakınmalara aldırmamaları
Ajans 2015; 3(4): 153-161
söylenmeli, bunların ergeç düzeleceğini anlatarak
hasta rahatlatılmalıdır. Başka bir olasılık da
zaten iyi durumda olan kasların piridostigminle
güçsüzleşmesidir ki bunu da dikkate almak
gerekir.
▶ Günde 6 drajeyi geçen hastanın bunu doktoruna
bildirmesi tembih edilmelidir. Günde 8 drajenin
üzerindeki dozları hastaneye yatırmadan
kullanmak sakıncalı olabilir; hastanede hastanın
semptomlarını izleyerek daha yüksek dozlara
çıkılabilir, bir seferde 60 mg yerine 120 mg
kullanmak denenebilir.
▶ Başlangıçta, özellikle ağır hastalarda, ilaç eşit
aralıklarla verilmelidir, hatta hastayı gece de
uyandırmak gerekebilir. Hastalık kontrol altına
alındığında, sadece gündüz verilebilir ve aralıklar
da daha serbest olarak ayarlanabilir. Ancak çok
uzun ara verilmesi sakıncalı olabilir, dikkatli bir
anamnez ile hastaların uzun aralardan sonra
bozulduğu farkedilebilir.
▶ İlaç ihtiyacı dinamik olarak değişir.
İmmunosüpresifler
etki
gösterdikçe
antikolinesteraz ihtiyacı azalır. Hasta remisyona
girdiğinde tamamen kesmeye çalışılmalıdır. Bazı
hekimlerin ‘Mestinon artık senin ilacın, hayat
boyu alacaksın’ şeklindeki önerisi doğru değildir.
Mestinon, hastalığın iyi olmadığı dönemlerde
alınması gereken bir ilaçtır. İyi olan bazı ürkek
hastalarda günde bir doz alınan piridostigmini,
ihtiyaç olmadığı halde, kesmek mümkün
olmayabilir.
▶ Anti-MuSK antikor pozitif MG’de (MuSKMG) antikolinesterazların işe yaramayabileceği,
işe yarasalar da düşük doz verilmesi gerektiği,
aşırı kolinerjik etkilerin ortaya çıkabileceği
bilinmelidir. İlginç olan bir husus da şudur:
MUSK-MG’li hastalarda test dozu olarak verilen
antikolinesterazların dramatik etkisi olduğu
155
Ajans 2015; 3(4): 153-161
gözlenebilir ama daha sonra verilen günlük
dozlar işe yaramayabilir.
∙ Timektomi
Timektomi, MG tedavisinde çok önemli bir
yer tutar. Her ne kadar yararı bilimsel olarak
kanıtlanmamışsa da MG ile uğraşan hekimlerin
yararını gözlemlediği bir tedavi şeklidir. Yakında
sonucu açıklanacak kapsamlı bir çalışma, KS
kullananlarda timektominin yararlı olup olmadığı
konusunda bilgi verecektir. Timomektomi/
timektomi hakkında bilinmesi gerekenleri şöyle
özetleyebiliriz:
F. Deymeer
▶ Timektomi hasta stabilize olduktan sonra
yapılır. Stabilizasyonun nasıl sağlanacağı hastaya
göre değişir: Piridostigmin 2-4 drajeyle çok iyi
durumda olan hasta ameliyata alınabileceği gibi
birçok hastada ek İVİg/plazmaferez gerekir,
hasta ağırsa KS’ler kullanılmalıdır. Burada
seçilecek timektomi yöntemi (videotorakoskopik
veya transsternal timektomi) önem kazanır.
Transsternal timektomi çok daha zor bir
ameliyat olduğundan tedavi seçiminde daha
dikkatli olunmalıdır, örneğin hastanın sadece
piridostigmin ile ameliyata alınması sakıncalı
olabilir.
▶ Videotorakoskopik timektominin (VATS)
▶ Timoma varlığında timomektominin her
yaşta (hasta ameliyatı tolere edebiliyorsa) kesin
endikasyonu vardır.
▶ Timoma dışında timektominin en kabul
gören endikasyonu, erken başlangıçlı (<50 yaş)
jeneralize AChR-MG’dir.
▶ Erken başlangıçlı jeneralize anti-AChR negatif
hastalardan MuSK-MG’de şu anki genel görüş
timektominin yararlı olmayacağı yönündedir.
Ancak, her iki antikoru da olmayan seronegatif
hastalarda timektomi yapılması önerilir.
▶ Oküler MG ve 55-65 yaş arası başlayan MG’de
genel olarak timektomi yapılması düşünülmese de
timektominin bu hastalarda yararlı olabileceğini
düşünenler bulunmaktadır. Keza prepubertal
MG’de timektomi tartışmalıdır. Altmış beş yaş
üzerinde timomasız MG’de endikasyon yoktur.
▶ Timektomi kararı olabildiğince erken
verilmelidir. Erken yapılan timektominin daha
etkin olduğu düşünülmektedir. (Timektomi
kararını azatioprin gibi uzun vadede etki
edecek ilaçları kullanmadan vermek önemlidir.)
156
deneyimli ellerde çok başarılı olduğu
düşünülmektedir. Ameliyat morbiditesi çok
azalmıştır. Ameliyat çok kısa sürmekte, yoğun
bakım ihtiyacı olmamakta ve hastanede kalış
süresi çok azalmaktadır. Küçük timomalarda bile
bu yöntem seçilebilmektedir.
▶ Timektomi sonrası piridostigmin dozu yeniden
ayarlanır, immunosüpresiflere -eğer hasta
almaktaysa- bir süre devam edilir. Timektominin
etkisi genellikle bir yıldan sonra çıktığı için
ilaçların yavaş yavaş azaltılması önerilir. Genç
hastada amaç immunosüpresifler dahil ilaçları
kesmeye çalışmaktır.
∙ Kortikosteroidler
KS’ler, MG’ nin en etkin ilacıdır ve MG hastalarının hemen tümünü tamamen veya büyük
ölçüde düzeltir.
▶ MG’de en çok önerilen KS tipi prednizolondur
(PRD).
▶ KS’lerin yüksek doz ve hergün verildiği yöntem,
istenen cevabın daha çabuk alınması bakımından
Treatment Of Myasthenia Gravis
avantajlıdır. Etkin PRD dozu 1 mg/kg/gün
(ortalama 60 mg/gün) olarak düşünülür. MuSKMG ve ağır seyreden MG’de (timomalı MG de
ağır seyredebilir) bu doza çıkmak gerekir. Hafif
seyirlilerde, geç başlangıçlı MG’li bazı hastalarda,
oküler MG’de daha düşük dozlar yetebilir. Her
gün vermek daha etkinse de hafif olgularda
günaşırı ya da günaşırı ağırlıklı verilebilir.
▶ Hastaların bir bölümünde PRD başlanıldıktan
bir hafta-10 gün sonra kas zaafı geçici olarak
artabilir. Özellikle bulber zaafı olan hastada
denge tümüyle bozulabilir ve solunum güçlüğü
belirebilir. Bu bakımdan PRD’yi düşük
dozda başlayıp birkaç günde bir yükselterek
Ajans 2015; 3(4): 153-161
daha kolaydır. PRD düşürülürken ya da kestikten
sonra alevlenme olursa yeniden yüksekçe bir
doza çıkarak vermek ve yeni bir immunosüpresif
eklemeyi düşünmek gerekir.
∙ Azatioprin
Azatioprin (AZA), KS alamayan hastalarda,
KS dozu düşürülürken alevlenme olduğunda,
KS dozu hızlıca düşürülmek istendiğinde, ağır
MG’de ve yaşlı hastalarda tedaviye eklenebilir.
▶ Timektomi adayı olmayan hastalarda PRD’ye ek
olarak erken dönemde düşünülmesi gereken bir
ilaçtır. Özellikle geç başlangıçlı jeneralize MG ve
istenilen düzeye çıkmak, özellikle ilaca hasta
yatırılarak başlanmıyorsa, daha emniyetli bir
yoldur. Hastaneye yatırılan hastada daha özgür
davranmak mümkündür. PRD başlanmadan
önce Mestinon’u optimal düzeye getirmiş olmak
çok önemlidir. Böylece hasta, KS’le olabilecek
bozulma dönemini, kasları daha toparlamış
olarak karşılamış olur.
MuSK-MG’de çok önemli bir tedavi seçeneğidir.
▶ KS ile düzelme 3-6 haftada, hatta daha erken
başlar, hastalar 2-3 ay içinde büyük ölçüde düzelir.
▶ Doz 2-3 mg/kg/gün olarak hesaplanır. Düşük
dozdan (25 mg 2X1 gibi) başlayarak laboratuvar
takibi ile yükseltilmelidir.
▶ PRD başlandıktan sonra hastada bariz
bir iyileşme elde edilince ilaç düşürülmeye
başlanır. Yüksek dozu 1,5-2 aydan fazla vermek
yan etki (DM, hipertansiyon, osteoporoz…)
açısından sakıncalıdır. Günaşırı KS’lerin yan
etkilerinin daha az olduğu düşünülerek ilaç
günaşırı vermeye yönelik olarak düşürülür ve
doz azaldıkça düşürme temposu da yavaşlatılır.
PRD günaşırı 10-20 mg gibi bir dozda sürekli
olarak tutulur. PRD tümüyle kesilirse hastalık
büyük bir olasılıkla alevleneceğinden ilacı ancak
hastayla bu risk tartışıldıktan sonra hastanın
isteği doğrultusunda kesmek uygun olur.
Timektomi olmuş genç hastalarda ilacı kesmek
▶ Erken başlangıçlı jeneralize AChR-MG’li
ağır olgularda, timektomi sonrası mümkünse
bir yıl kadar beklendikten sonra eklenmesi
düşünülebilir. Timektomi öncesi vermemek daha
doğrudur. Timomalı hastalarda da timomektomi
sonrası önemli bir tedavi seçeneğidir.
▶ Etkisi geç (ortalama 6 ay, en az 3 ay
sonra) çıktığından verildiği ilk aylarda yarar
beklenmemelidir. Etki giderek artar ve 1-2 yılda
daha etkin hale gelir.
▶ Karaciğer ve lökositler üzerine toksik etki
gösterebildiğinden karaciğer fonksiyon testleri ve
kan sayımı ile izlemek gerekir. Nadiren pankreatit
gelişebilir.
▶ Allopurinol ile olan etkileşim sonucu ağır
miyelosüpresyon gelişebilir. Ya bu iki ilacı birlikte
kullanmamak ya da iyi izleyerek AZA dozunun
157
Ajans 2015; 3(4): 153-161
%25’ini vermek gerekir.
▶ AZA da zaman içinde, 6 aydan daha kısa zaman
aralıklarıyla olmamak üzere, yavaşça azaltılıp
düşük bir dozda tutulabilir.
▶ Gebelikte biz dahil birçok hekim, gebelik
kararından 6 ay önce AZA’yı kesmeyi tercih
etmektedir. Ancak, AZA’nın ciddi bir teratojenik
etkisi olmadığını ve gebelik süresince devam
edilebileceğini düşünenler vardır.
∙ İntravenöz immunoglobulin/plazma değişimi
İVİg veya plazmaferezin birbirine üstünlükleri
gösterilememiş olsa da plazmaferezin MuSKMG’de daha etkin olduğunu düşünenler
bulunmaktadır. Seçim, hastane şartlarına göre
yapılır.
▶ İVİg/plazmaferez, bulber kasların etkilendiği
acil durumlarda (kriz öncesi gibi), çok etkin
tedavi şekilleridir. Esas endikasyon da budur.
▶ PRD başlanırken geçici bozulmayı karşılamak
amacıyla ya da immunosüpresifler etkileyene
kadar (etkilediğinde hemen kesmek şartıyla),
timektomi öncesi timektomiye hazırlamak
amacıyla, timektomi sonrası timektomi etkisi
ortaya çıkmaya başlayana kadar ve gebelikte
(gerekirse) kullanılabilir. Diğer bir kullanım da
timektomiden veya uzun süre KS kullanımından
çekinilen jeneralize MG’li prepubertal çocuklar
olabilir. Bu durumlarda beş günlük doz ardından
bir süre ayda bir verilebilir.
▶ Başka bir immunosüpresif olmaksızın tek
başına ayda bir uzun süre kullanılması (yukarıda
sayılan özel durumlar dışında) önerilmez, hasta
bu şekilde muhtemelen hiçbir zaman remisyona
girmeyecektir. İmmunosüpresiflerle birlikte de
158
F. Deymeer
olsa her ay alınması doğru değildir. Bağımlılık
yapması ve bir türlü kesilememesi mümkündür.
∙ Diğer immunosüpresifler
Mikofenolat mofetil: AZA yerine veya AZA’yı
tolere edemeyen hastalarda kullanılmaya
başlanmıştır. MMF’de hedeflenen doz 2-2,5 mg/
gün’dür, iki doza bölünerek verilir. Etki 4-12
ayda ortaya çıkar, etkinin 1-2 yılda belirginleştiği
vurgulanmıştır. En önemli yan etkileri,
gastrointestinal ve hematolojiktir. Lökopeni,
anemi, ishal ve kusma görülebilir. MMF,
konjenital anomalilere neden olabildiğinden
gebe kadınlarda kullanılmamalıdır.
Siklofosfamid: Ayda bir İV verilen siklofosfamid
çok etkili olabilir. Yan etkileri arasında, kemik
iliği depresyonu, oral mukoza ülserleri ve alopesi
sayılabilir. Neden olabildiği hemorajik sistit,
birlikte verilen 2-merkaptoetansulfonat (mesna)
ile önlenebilir. Kadınlarda amenore, erkeklerde
irreversibl azospermi yapabilir, teratojendir.
Gençlere verilmesi önerilmez.
Siklosporin-A ve takrolimus bazı merkezlerde
tercih edilen ek immunosüpresiflerdir. En önemli
yan etkileri, nefrotoksisite ve hipertansiyondur.
Rituximab, CD20 B hücre antijenini hedef alan
bir monoklonal antikordur. Özellikle MuSKMG’li birçok olguda yararı bildirilmiştir. Sık
olarak rastlanmayan infüzyonla ilgili problemler,
KS ve antihistaminik verilmesi ve infüzyona ara
verilmesi ile azaltılabilir.
Rituximab ile PML komplikasyonu, özellikle ek
kemoterapötik kullanan veya lenfoproliferatif
hastalığı olanlarda görülmüştür. Konvansiyonel
immunosüpresiflerden
yarar
görmeyen
hastalarda kullanılmaya başlanmıştır.
Treatment Of Myasthenia Gravis
Ajans 2015; 3(4): 153-161
Alttiplere Göre Tedavi Şemaları
∙ Timomalı MG
Alttiplere göre tedavi özetlenirken bazen yukarıda
anlatılanlar tekrarlanmış olabilir.
Erkan başlangıçlı jeneralize AChR-MG’de
anlatıldığı gibi hasta ameliyata hazırlanır.
Mümkün olduğunca erken ameliyat edilmelidir.
Burada dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır:
Birçok defa transsternal timektomi sözkonusu
olacağından, ayrıca timoma ileri yaşlarda ortaya
çıkabileceğinden hastayı ameliyata almadan önce
KS’lerle iyice düzeltmek gerekebilir.
∙ Erken başlangıçlı jeneralize AChR-MG
Uygun doz piridostigmin verilerek hastalık kısmen
kontrol altına alındıktan sonra timektominin ne
zaman, hangi yöntemle ve hangi tedavi altında
yapılacağı gündeme gelir. VATS yapılacaksa
sadece piridostigmin (3-4 draje/gün yeterliyse)
ya da ek olarak İVİg/plazmaferez yeterli olabilir.
Miyastenik tablo ağırsa PRD ile hastayı iyice
toparlatarak ameliyat yapılır. Miyasteni kontrol
altına alınmadan ameliyat yapılmamalıdır.
∙ MuSK-MG
Tedavi, MuSK-MG’nin farkları göz önüne
alınarak yapılır: Piridostigmin işe yaramayabilir,
Transsternal timektomide daha dikkatli
davranmak
gerekir.
Timektomi
sonrası
piridostigmin ihtiyaca göre ayarlanır, hasta
düzeldikçe azaltılır. İmmunosüpresif verilmişse
giderek azaltılır, hasta tolere ediyorsa azaltılarak
kesilir. Timektominin etkisinin bir yıl veya daha
geç ortaya çıkacağı düşünülerek hareket edilir.
timektomi önerilmez, ağır seyretmekteyse yetersiz
dozda immunosüpresifler hastalığı tedavi etmez.
PRD dozu 1 mg/kg/gün’den az verilmemelidir.
AZA gibi ikinci bir immunosüpresif erken
başlanmalıdır. Seçilmiş olgularda rituximab’ın
önemli bir yeri olduğu unutulmamalıdır. Burada,
MuSK-MG’li hastaların bir bölümünün (üçte bir
kadarı) hiç de ağır seyretmediğini, ACh-MG’den
farksız olduğunu hatırlatmakta yarar vardır.
∙Geç başlangıçlı jeneralize AChR-MG
∙ Seronegatif MG
Yine uygun doz piridostigmin verilerek hastalık
kısmen kontrol altına alınır, yaşlılarda yüksek
dozlardan kaçınılmalıdır. Timektomi sözkonusu
olmayacaksa PRD ve AZA başlanır. Gerekirse
İVİg/plazmaferezden yararlanılır. Hastaya düşük
doz PRD ± AZA veya tek başına AZA’nın yetip
yetmeyeceği değerlendirilir.
Erken başlangıçlı jeneralize AChR-MG alttipi için
anlatılanlar uygulanır. Buradaki en önemli husus,
tanının, antikor pozitifliği ile desteklenmediği için,
doğru konmuş olmasıdır. Konjenital miyastenik
sendromlar, Lambert-Eaton miyastenik sendrom
ve motor nöron hastalığı (özellikle bulber ALS)
başlıca ayırıcı tanılardır.
Zaman içinde PRD ve diğer immunosüpresifler
azaltılır, ancak düşük bir idame dozunun
sürdürülmesi
uygundur.
İleri
yaşlarda
morbidite- mortalitenin daha yüksek olduğu
ve immunosüpresifler tamamen kesilirse
hastalığın alevlenebileceği göz önüne alınmalıdır.
∙ Oküler MG
Piridostigminle yeterli düzelme sağlanamıyorsa
düşük doz KS verilir. KS’leri günaşırı kullanmak
mümkündür. Bazı oküler MG’li hastalarda
belirtiler çok inatçı olabilir, bu durumlarda
159
Ajans 2015; 3(4): 153-161
yüksek doz immunosüpresiflerle tedavi gerekir.
İntravenöz puls KS tedavisi oküler MG’de çok
etkin olabilir
Miyastenik Kriz
F. Deymeer
MG tedavisinde günlük hayatın düzenlenmesi
en az ilaçla tedavi kadar önemlidir. Ağır faaliyet,
uykusuzluk, aşırı sıcaklık ve stres hastalığı
olumsuz etkiler. Çalışma şartları ağır olanlarda
(ağır ev işi dahil) hastalığı kontrol altına almak
zordur, hasta bu konuda uyarılmalıdır.
Gelişen solunum güçlüğü mekanik ventilasyon
kullanmayı gerektiren düzeye vardığında
miyastenik krizden sözedilir. Özellikle ağır
bulber tutulumu olan hastalarda her an
beklenilmesi ve acil davranılması gereken bir
durumdur. Konuşma, yutma ve çiğnemesi çok
iyi olan bir hastada solunum güçlüğü gelişirse
bunun miyasteniye bağlı olmadığını, başka
bir sebep aramak gerektiğini düşünmek daha
Enfeksiyonlar
MG’nin
alevlenmesine
neden olabilir, erken tedavi edilmeleri
gerekir. Ancak, antibiyotikler MG’yi en
çok bozan ilaçlardır: Örneğin, telitromisin,
aminoglikozidler, siprofloksasin, linkomisin,
trimetoprim+sulfametoksasol
alevlenmeye
neden
olabilir.
Antibiyotik
gerekiyorsa
sefalosporin ve penisilin grupları tercih
doğrudur. Miyastenik krizi en çok provoke
eden faktörlerden biri akciğer enfeksiyonlarıdır.
KS’lerin hızlı azaltılması/kesilmesi de önemli
faktörlerden biridir.
edilebilir. Ağır enfeksiyonlarda, uygun koşullar
sağlanarak, gerekirse her türlü antibiyotiğim
kullanılabileceğini de akıldan çıkarmamak
gerekir.
Solunum güçlüğü içindeki hastada miyastenik
ve kolinerjik krizleri birbirinden ayırmak
nerdeyse olanaksız olduğundan yapılacak en
doğru davranış hastanın solunumunu güvenceye
almak ve mekanik ventilasyonun yapılabileceği
şartları sağlamaktır. Yine de miyastenik
krizin kolinerjikten çok daha sık olduğunu
bilmekte yarar vardır; hasta az piridostigmin
kullanmaktaysa reanimasyon şartları sağlanana
kadar piridostigmin verilmelidir. Hasta Yoğun
Bakım Ünitesine alındıktan sonra uygun destek
tedavisiyle, İVİg/plazmaferez de eklenerek,
immünosüpresif verilmese de, kısmen düzelebilir.
Prognoz
Miyastenik hastaların çoğu uygun tedavi ve
hastalıkla barışık bir hayat tarzı ile normal bir
hayat sürdürür. Tedavi konusunda hastaların
doğru bilgilendirilmeleri ve kullanılan ilaçların
yan etkilerinin bilincinde olmaları önemlidir.
Kaynakça
1. Engel AG, Franzini-Armstrong C, eds. Myology.
New York: McGraw-Hill; 2004.
2. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, Gilhus NE, Illa I,
Harms L, Hilton-Jones D, Melms A, Verschuuren J,
Ancak epeyi düzeldiğini gözleyip bu hastada
sadece antikolinesteraz ya da İVİg/plazmaferez
ile yetinmek, immünosüpresif tedavi başlamamak
çok yanlıştır. Mutlaka KS (doğrudan yüksek doz)
verilmesi gerekir.
Horge HW. Guidelines for treatment of autoimmune
neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol
2010;17:893-902.
3. Sanders DB, Evoli A. Immunosuppressive therapies
in myasthenia gravis. Autoimmunity 2010.
4. Chiang LM, Darras BT, Kang PB. Juvenile
Tedavinin Diğer Önemli Yönleri
160
myasthenia gravis. Muscle Nerve 2009;39:423-31.
Treatment Of Myasthenia Gravis
Ajans 2015; 3(4): 153-161
5. Guptill JT, Sanders DB, Evoli A. Anti-musk
antibody myasthenia gravis: Clinical findings and
response to treatment in two large cohorts. Muscle
Nerve 2011;44:36-40.
6. Gilhus NE, Verschuuren JJ. Myasthenia gravis:
subgroup classification and therapeutic strategies.
Lancet Neurol 2015;14:1023-36.
7. Deymeer F. Oküler myasthenia gravis. In: AydinO’Dwyer P, Kansu T, Torun N, eds. Nöro-Oftalmoloji El
Kitabı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2008:193-204.
8. Deymeer F, Gungor-Tuncer O, Yilmaz V, Parman
Y, Serdaroglu P, Ozdemir C, Vincent A, SaruhanDireskeneli G. Clinical comparison of anti-MuSKvs anti-AChR-positive and seronegative myasthenia
gravis. Neurology 2007;68:609-11.
9. Saruhan-Direskeneli G, Deymeer, F. Otoimmun
Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları. In: Karabudak R, ed.
Temel ve Klinik Nöroimmunoloji. Ankara: Ada; 2013.
161