1 kadın doğum
Transkript
1 kadın doğum
1 KADIN DOĞUM 2 KADIN DOĞUM 3 KADIN DOĞUM ÖNSÖZ Tıpta Uzmanlık Sınavı’na hazırlık uzun ve zahmetli bir yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir. Bu seri “az zahmetli olan” ve “kısa kaynaklardan çalışmak zorunda olan” kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir. Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir? Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk. Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK MERKEZLERİ’nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS KAMPLARI’nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden oluşmaktadır. Biz içeriğe güveniyoruz. Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz. Seri Editörleri 4 KADIN DOĞUM İÇİNDEKİLER 1. GENİTAL ORGANLAR .......................................................... 5 2. SEKSÜEL GELİŞİM .................................................................. 8 3. KADIN GENİTAL SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ................................. 17 4. JİNEKOLOJİYE GİRİŞ ............................................................ 24 5. PELVİK ENFEKSİYONLAR VE SEKSÜEL GEÇİŞLİ HAST. .......... 41 6. KONTRASEPSİYON .............................................................. 60 7. İNKONTİNANS ..................................................................... 67 8. MENSTRÜEL SİKLUS .............................................................. 75 9. PUBERTE ............................................................................. 83 10. AMENORELER ....................................................................... 88 11. ENDOMETRİOZİS ................................................................ 103 12. İNFERTİL ÇİFTE YAKLAŞIM .................................................. 105 13. KLİNİK ABORTUSLARDA KLİNİK YAKLAŞIM ....................... 113 14. MENAPOZ........................................................................... 117 15. DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR ........................... 126 16. UTERUS TÜMÖRLERİ ........................................................... 129 17. SERVİKOVAJİNAL TÜMÖRLER ............................................. 140 18. PELVİK KİTLELER VE OVER TÜMÖRLERİ .............................. 149 19. KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMA .................................... 172 20. GEBELİK VE ENDOKRİN BOZUKLUKLAR ............................ 239 21. GEBELİK VE HİPERTANSİYON ............................................. 246 22. GEBELİK VE HEMATOLOJİK HASTALIKLAR ......................... 251 23. GEBELİK KALP HAST. VE PULMONER HASTALIKLAR .......... 253 5 KADIN DOĞUM GENİTAL ORGANLAR DIŞ GENİTAL ORGANLAR 1. MONS VENERİS (MONS PUBİS) 2. VULVA • Labium majus pudendi (Her iki LMP median olarak rima pudendi adını alan bir yarığı meydana getirir. Ortalama 7 cm uzunluğunda olup, çocuklarda ve nulliparlarda kapalıdır. Multiparlarda ise, oturuken ve yürürken açıktır) • Labium minus pudendi (nymphae) • Klitoris • Vestibulum vajina • Bulbus vestibüli • Glandula vestibularis major (Bartholin bezi) • Glandula vestibularis minor • Orificium urethra externum • Ductus paraurethralis (Skene kanalları - Gonoreik retansiyon abselerinin oturma yeri olabilir • Hymen feminus 3. VAGINA (KOLPOS) Ortalama 7-8 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğindedir. Vajen arka duvarı, ön duvarından uzundur. Duvarından enlemesine seyreden pek çok kıvrım mevcuttur. Columna rugarum adı verilen bu yapılar kavernöz doku ihtiva eder. Özellikle genç kızlarda ve doğurmamış kadınlarda ileri derecede gelişmiştir. Doğumdan sonra bu yapılar yassılaşıp silinir. Vajen tunica mucosa, t. muscularis ve t.adventitia’dan (bütün vajen etrafını sarar ve bağ dokusu içerir ; paracolpium da denir) yapılmıştır. *** T.mucosa çok katlı, non-keratinize yassı epitel tabakasıyla örtülmüştür. Bazal ve parabazal hücreler immatüriletiyi (östrojen yokluğu), intermediyer ve superfisial hücreler matüriletiyi (östrojen varlığı) simgeler. *** CVS sitoloji amaçlı posterior forniks ve ekto servikten 360 derece ve endo serviksten 180 derece sürüntü yapılarak alınır. *** Hormonal değerlendirme için smear vajen lateral duvarından alınır. 6 KADIN DOĞUM İÇ GENİTAL ORGANLAR 1. UTERUS (METRA/HYSTERA) • Korpus • Isthmus • Serviks 2. TUBA UTERİNA • Pars interstitialis (pars intramuralis-pars uterina) • *** Pars isthmica (Ektopik gebeliklerin ikinci en sık görüldüğü yer) • *** Pars ampullaris ( En uzun kısımdır, döllenme burada olur, ektopik gebeliklerin en sık görüldüğü bölgedir) • Pars fimbriaca 3. OVARİUM Ovariumla ilgili embryonel artıklar: Mesonefrik kalıntılar (Wolf) ligamentum latum içinde kalır. Bu kalıntılar over lateralinde ve üstünde ise epoophoron (Rosenmüller organı), tuba’ya paralel seyreden artık kanaldan kaynağını almış ise Morgagni kisti, over ve uterus arasında ise paraoophoron denir. Gartner kanalı Wolf kanalı artığıdır. Paraoophoron 2 yaşından sonra nadiren tesbit edilebilir. ***Overlerin dış yüzünde periton bulunmaz UTERUS’UN BAĞLARI 1. Plica uterovesicalis 2. Plica rectovaginalis 3. *** Lig. uterosacrale (Hipogastrik ve sakral pleksusdan gelen parasempatik ve sempatik lifleri içerir. Yani uterusun otonomik ve duyusal liflerini taşır. LUNA işleminde koterize edilen bağ budur). 4. Lig.latum uteri (Broad ligaman) a. Lig.teres uteri (Round ligaman, n.ilioinguinale ve n.genitofemorale’nin vulvar dalları eşliğinde inguinal kanaldan geçer ve labium majus’da sonlanır. Bir parça peritonu da beraberinde sürükler ve erişkin çağda bu yapı kistleşebilir (Nuck kanalı kisti). Round ligaman a.ovarica’dan bir dal (Sampson arteri) ve inferior epigastrik arterden küçük bir dal alır. b. Lig.ovarii proprium c. Lig.suspensorium ovarii (Infundibulopelvik ligaman) d. *** Lig.cervicale transversus (Kardinal ligaman = Mackenrodt bağı) En önemli (en kuvvetli) tutucu bağdır (TUS N-88). *** Lig.latum uterinin servikoe yakın kısımlarında iki yaprağı arasında yer alan bağ dokusuna parametrium denir. •Parametrium serviks kanserinin invazyonla ilk yayıldığı yerdir. •Parametriuma doğru gelişen oluşum intra ligamenter myom. 7 KADIN DOĞUM Pelvik taban temel olarak levator ani ve coccygeus kaslarından oluşur. M.levator ani, m.ileococygeus, m.pubococygeus ve m.puborectalisden meydana gelir. *** Vulvanın kanlanmasını a.pudenta interna sağlar (a.iliaca internanın uç dalı). Innervasyonunu ise pudental sinirden alır. *** Lomber pleksusdan kaynaklanan ve pelvisi geçerken hiç bir pelvik yapıyı innerve etmeyen sinir n.obturatorius' tur, aynı zamanda uyluğun adductor kasının motor siniridir. Radikal pelvik cerrahi esnasında özellikle obturator fossa disseksiyonu sırasında zedelenebilir ve motor adduktor disfonksiyonuna ve uyluğun medial yüzünde his kaybına neden olur. *** Sol ovarian ven sol v.renalise, sağ ovarian ven ise v.cava inferiora dökülür. *** A.uterina hipogastrik arterin (A.iliaca interna) dalıdır. Hipogastrik arter dalları: A.umbilicalis, a.vesicalis superior, a.vesicalis inferior, a.obturatorius, a.rectalis media, a.pudenda interna, a.gluteus inferior, a.gluteus superior, a.uterina, a.vaginalis, a.iliolumbalis ve a.sacralis lateralis A.uterina uterusu besleyen ana arterdir ve olup gebelikte hipertrofiye uğrar (! diğer arterlerde böyle bir durum yoktur). A.Iliaca interna’nın yan dalı olup a.ovarica ve a .vaginalis ile anastomoz yapar. A.UTERINANIN UTERUSDA DALLANMASI SIRASIYLA A.Uterina à A.arcuata (myometriumun yüzeyel kısımlarını besler) à Rami radiales (myometrium’un derin kısımlarını besler) à aa.spirales (Endometriumu besler, uterin arterin en uç dalıdır, menstrüel siklus ile siklik değişim gösterir, menopozda atrofiye uğrar) *** A.uterinanın en uç dalı spiral arterlerdir. *** A.uterina, internal iliak arter' in (hipogastrik arter' in) bir dalıdır. *** A. uterinanın uterus içerisindeki ilk dalı arkuat arter' dir. 8 KADIN DOĞUM SEKSÜEL GELİŞİM NORMAL SEKSÜEL GELİŞİM 1- Gonadal gelişim 2- Duktal gelişim 3- Fenotip 1- GONADAL GELİŞİM *** Ilk olarak kromozomal seks belirlenmekte ve bu doğrultuda embriyonun hormonal ortamını belirleyen gonadlar diferansiye olmaktadır. Primordial germ hücreleri 4-6. gebelik haftasında gonadal çıkıntılara ulaşmaktadırlar. Eğer germ hücreler gonadal çıkıntıya ulaşamazsa, gonadal gelişim olamamakta ve gonadal agenezi ortaya çıkmaktadır. *** Testiküler diferansiasyon için Y kromozomundaki (kısa kolda lokalize) testis belirleyici faktör (TDF) geni gereklidir. TDF kaybında XY gonadal disgenezi gelişebilmektedir. TDF yokluğunda gonadlar over olarak diferansiye olmaktadır. Testiküler diferansiasyon 6-7. haftalarda başlamaktadır. * Ilk olarak sertoli hücreleri aggrege olmakta ve seminifer tubuliler oluşmaktadır. Bir hafta sonra Leydig hücreleri formasyonu gerçekleşir. *** Leydig hücreleri hCG stimülasyonu ile hipertrofiye olmakta ve testosteron salgısı başlamaktadır. 15-18. gebelik haftalarında testosteron salgısı maksimuma ulaşmaktadır. *** Dişi genotipdeki embriyoda ise TDF bulunmadığından çift potansiyelli gonad overe dönüşmektedir. Bu dönüşüm testiküler diferansiasyona göre iki hafta daha geç olmaktadır (8-9.haftalar). Over gelişiminde, primer gonadın medüller kısmı regrese olmakta (Rete ovarii), kortikal germ hücreleri overi oluşturmaktadır. 2- DUKTAL GELİŞİM Embriyoda 8.gebelik haftasına kadar Müllerian (Paramezonefrik) kanallar ve Wolffian (Mezonefrik) kanallar bir arada bulunmaktadır. Gelişim sürecinde biri regrese olurken (3.ayda tamamen kaybolur), diğeri gelişimini sürdürmektedir. Sertoli hücreleri tarafından salınan antimüllerian hormondur. (AMH=Müllerian inhibe edici faktör).AMH 8.gebelik haftasından itibaren ipsilateral Müller kanal regresyonununa neden olurken Leydig hücre kökenli testosteron ise bu sırada Wolf kanallarının gelişimini sağlamaktadır. AMH salınmazsa tuba uterina, uterus, üst 2/3 vajina Müller kanallarından oluşur. AMH, erkeklerde kanda her zaman ölçülebilir düzeylerde bulunmaktadır. Kadınlarda ise 20 yaşından önce kanda ölçülebilir seviyelerde değildir. ***AMH overlerde premordial follikler rezervi değerlendirmede kullanılmaktadır. Testosteron sekresyonu 8.haftada başlamakta ve hCG stimülasyonu ile Leydig hücrelerinden sekrete olmakta 20.haftadan sonra ise fetal LH etkisi ile salınmaktadır. 9 KADIN DOĞUM • Testosteron; ipsilateral epididim, vas deferens ve seminal vezikül gelişimini sağlar. • AMH ve testosteron yokluğunda ise Wolf kanalları regrese olarak, internal genitalia dişi yönde gelişir. 3- FENOTİP Eksternal genitalia ürogenital sinüsten gelişir. Eksternal genitalia maskülinizasyonu 10. haftada başlamakta ve 14. haftada tamamlanmaktadır. *** Ürogenital sinüs androjenlere duyarlıdır ve androjenik aktivite testosteron ve dehirotestosteron ile erkek tipi dış genital yapılar gelişir. 9-14. Haftalarda androjene maruz kalınması değişik derecelerde maskülinizasyona neden olmaktadır. Yüksek androjenik aktivite erkeksi eksternal genitalyal, düşük androjenik aktivite ise dişi eksternal genitalyal diferansiasyona neden olmaktadır. Kız fetüste yüksek androjen düzeylerinde kliteromegali, hipospadias, komplet erkeksi genitalyaya kadar değişik spektrumda dış genital organlar izlenebilmektedir. ! Müllerian kanal füzyon defektlerinde uterin ve servikal anomaliler oluşmaktadır. En sık görülen uterin anomali uterin septumdur En sık müllerian anomali müllerian agenezidir. (RKM) OVERLER Ovaryum yüzeyi, tek katlı kübik ya da yassı germinal epitelle örtülüdür. Epitel, ovaryumu döşeyen mezotelyum ile devam eder. Ilkel cinsiyet hücrelerinin gonad dışı bölgeden, vitellus kesesinden köken alıp, gonadlara göç ettikleri belirlenmiştir. Sıkı bağ dokusu yapısında ince tunika albuginea, germinal epitel altında yer alır. Embriyonel gonad taslaklarına göçle yerleşen primordial germ hücreleri önce Oogonialara, sonra Oositlere dönüşürler: Oogenez. Embryoda başlayan süreç cinsel olgunluk çağında son bulur. 1. Mayoz fetus’da intrauterin dönemde başlar. Yeni doğan çocukta (Dictyoten) aşamasına ulaşır ve çocukluktan cinsel olgunluğa kadar bu aşamada takılı kalır. Puberte süresinde 1. mayoz’un eksik kalan Metafaz, anafaz, telofaz dönemleri tamamlanır ve ilk polocyte (1. polar cisim) atılır. 1. Mayoz boyunca ovum hala Diploid Kromozom’ludur (44 otozom+2 gonozom ya da sex kromozom çifti). 1. Mayoz bölünmesi preovulatuar follikül içerisinde LH piki ile tamamlanır. 2. Mayoz bölünme başlar. 2. mayoz bölünme tubanın ampuller bölgesinde sperm penetrasyonu ile tamamlanır ve kromozom sayısı yarılanır. DOĞUM SONRASI OLGUNLAŞMA Doğumda, tüm primer oositler, birinci mayoz bölünmenin profaz safhasını bitirirler; Ancak, metafaz safhasına girmeyip istirahat durumuna (dictyotene stage) geçerler. 10 KADIN DOĞUM Birinci mayoz bölünmeyi pübertede, ovulasyondan az önce bitirirler. Primordial follikülerdeki tek katlı yassı follikül hücreleri, oosit olgunlaşmasını inhibe eden (Oocyte Maturation Inhibitor = OMI) bir madde salgılayarak, primer oostilerin birinci mayoz bölünmeyi püberteden önce bitirmelerini engellerler. Primer oositlerdeki bu birinci mayoz bölünme azalması, 45 ya da daha ileri yaşlara kadar sürebilir. Böyle olgularda, anne yaşının artmasıyla gerçekleşen kromozom çiftlerinin ayrılmaması (nondisjunction) gibi mayoz bölünme hatalarına sıkça rastlanır. ! Kadında intrauterin hayat dışında yeni oosit üretilmez. En fazla oosit intrauterin dönemde 20. haftada vardır. Tüm primer oosit sayısı, 700.000-2 milyon arasındadır. Puberte başlangıcında, bir genç kızın ovaryumunda, toplam, 400.000 adet (primordial folliküller de dahil) primer oosit bulunur. Kadın üretken hayatı boyunca, bunların 500’den daha azı olgunlaşır ve ovulasyonla ovaryumdan atılırlar. Menopozda, kalan çok az sayıda oosit, birkaç sene içinde dejenere olur. BİRİNCİ MAYOZ BÖLÜNMENIN BAŞLAMASI Primer oositler, 46 diploid komozoma sahiptirler. Birinci mayoz bölünmeye girer girmez bu bölünmenin profaz safhası değişikliklerini gösterirler. DNA ları replike olur ve kromozom materyalleri iki katına çıkar. Primer oosit, normal DNA miktarını iki katını içerir ve 46 kromozomun her biri, çift yapıdadır. Profazın bu ilk safhası leptoten olarak adlandırılır. Profazın ikinci safhasına zigoten adı verilir. Bu safhada, anne ve babadan gelen benzer kromozomlar, yan yana gelerek homolog kromozom çiftlerine bivalent denir. Zigotenin sonuna doğru, sinaptonemal kompleksler denilen özel ipliksi yapılıar, çift homologlar arasında oluşurlar. Profazın üçüncü safhasına pakiten adı verilir. Kromatinlerin yoğunlaşması nedeniyle bivalent kromozomlar kısalıp kalınlaşır. Dördüncü diploten Diploten safhasına kadar, her bivalentin bir homoloğu, hala tamamen maternal ve diğer homoloğu tamamen paternal kökenlidir. Birinci mayoz bölünmenin profaz safhası, diakinaz ile sonlanır. Prenatal gelişmede, bu son safhada, primer oositler diktiyoten denilen uzun bir dinlenme dönemine girerler. Primer oosit, fetal dönemden, pubertede ovulasyonun az öncesine kadar, profazda asılı durur. Gonadotropinlerin etkisi altında birinci mayoz bölünme Ovulasyona hazır olan primer oositte, sekonder oositi oluşturmak için yeniden başlar. Tüm bivalentler hücrenin ekvator bölgesinde düzenlenirler, çekirdek zar parçalanır, bölünme iği oluşur ve primer oositler ikiye bölünür. 11 KADIN DOĞUM Birinci mayoz bölünme sonunda meydana gelen yavru hücreler, sekonder, oosit ve birinci polar cismi ve 23 adet kromozom dağılımı eşit olmasına az önce ya da ovulasyon sırasında oluşan sekonder oosit hemen ikinci mayoz bölünmeye girer ve ikinci mayoz bölünmeyi, sperm tarafından döllendiğinde bitirir. Insanda, birinci polar cismi bölünmez, dejenere olur. Ikinci mayoz bölünmede, sekonder oosit çekirdeğinde DNA replikasyonu olmaz. Ikinci mayoz bölünme sonunda, 23 adet haploid kromozom içeren iki yavru hücre oluşur. Diğeri küçük olup ikinci polar cisimdir, ikinci polar cismi de dejenerasyona uğrar. ! İnsan oumu ikinci polar cismi fertilizasyondan önce atar. UTERUS TÜPLERI Üç tabaka içerir, bunlar mukoza, muskularis ve seroza tabakalarıdır. Mukoza tabakası Epitel, tek katlı prizmatiktir. Fimbriyalar, infundibulum ve ampullada en yüksek olup, uterusa yakın yüksekliği azalır. Silyalı ve silyasız olmak üzere iki tür hücre içerir. Ejekülattaki spermlerden bir kaçı, ovidukt ampullasına ulaşıp sekonder oositi döllemek için orada beklerler. Ovidukt epiteli, uterus mukozasında olduğu gibi siklik değişikliklere uğrar. Bu değişiklikler, siklusun ortasında en yüksek düzeye erişir ve siklusun luteal safhasında tersine döner. Lamina propriya fibroblast benzeri hücreler, az sayıda lenfosit ve monositler ve retiküler fibril ağını içerir. Muskularis mukoza yoktur ve mukoza tabakası, direkt olarak altındaki tunika muskularis üzerine oturur. Müsküler tabakada, kaslar içte sirküler, dışta longitudinaldir. Seroz tabaka, peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Gevşek bağ dokusu yapısındadır ve serbest yüzeyi mezotel döşelidir. UTERUS Uterus duvarı; dış tabaka, mukoza ya da endometriyumdan oluşmuştur. Perimetriyum, mezotel ve ince gevşek bağ dokusundan meydana gelir ve uterusun yalnızca üst kısmını örter. Uterus yüzeyi, peritonla sarılı değildir, bağ dokusu ya da adventisya ile örtülüdür. Miyometriyum, yaklaşık 10-15 mm. kalınlıkta olup, uterus duvarının en kalın tabakasıdır. Endometriyum Endometriyumun başlıca fonksiyonu, geç blastokist dönemindeki zigotun gömülmesi için ortam hazırlamak ve plasentanın anneye ait olan kısmını oluşturmaktadır. *** Endometriyum fonksiyonalis endometriyumun üst 2/3’ünü oluşturan ve menstruasyon sırasında dökülen parçadır. 12 KADIN DOĞUM Endometriyum bazalis kalıcı olup gelecek siklusta endometriyum fonksiyonalisin yenilenmesini sağlayan ve tüm endometriyumun 1/3 ünü oluşturan parçadır. Endometriyum salgı yapan, silyalı tek katlı prizmatik epitelle döşelidir. Epitel, stroma ya da lamina propriyaya çöküntüler yaparak çok sayıda uterus bezlerini yapar. Tübüler yapıda olan bu bezler, stromanın tüm kalınlığı boyunca uzarlar. Stroma, kapillerler, retiküler lifler ve mezenşim hücrelerine benzeyen uzantılı hücrelerden zengindir. Müllerian anomalilerin en ileri tipi Rokitansky-Küstner Hauser- Mayer sendromudur. En sık görülen anomali ise uterus bikornistir. Uterin anomalilerle birlikte en sık görülen sistem anomalileridir. Uterin anomalilere sekonder gelişen obstetrik patolojler şunlardır: • Habituel abortuslar (En sık) • Preterm eylem ve preterm doğum • Malprezentasyonlar • İUGR • Ektrauterin gebeliktir. UTERUSUN ANATOMİK ANOMALİLERİ 13 KADIN DOĞUM Uriner sistem anomalileri en sık uterus unikorniste birlikte görülür ve ayrıca uterus unikorniste görülen en önemli komplikasyon rudimenter horn gebeliğidir. Uterus didelpiste en sık görülen komplikasyon preterm eylem ve doğumdur. Abortus riski en fazla uterus septus'ta görülür (%90-95). Bunu uterus bikornis izler. SERVİKS Kanal plicae palmatae denilen dallanmış çıkıntılar ve katlantılar içeren, son derece düzensiz bir mukozayla döşelidir. Mukoza yüksek prizmatik epitelle döşelidir. Bezler, endometriyumdakilere kıyasla daha az sayıdadırlar ve genellikle, mukusla doludurlar. Bir ya da iki bezin boyun kısmı lümeni, mukus toplanması sonucu tıkanabilir ve Nabothian kistleri denilen 6 mm. çapa varan kistlere dönüşebilir. Eksternal ostiuma yakın kanalı düşeyen tek katlı prizmatik epitel, portio vaginalis yüzeyinde çok katlı yassı epitele dönüşür. Bu çok katlı yassı epitelin yüzey tabaka hücrelerinin çoğu glikojenle doludur. Serviks epitelinin yüzeyel yassı hücreleri, devamlı olarak vagina sıvısı içine dökülürler ve vagina yaymalarında incelenebilirler. Endoserviks mukozası, endometriyumdaki gibi siklik değişikliklere uğramaz, ancak dolaşımdaki hormonların etkisi altında salgısının miktar ve fiziksel özelliklerinde değişiklik gösterirler. Siklus ortasında, salgı miktarında 10 kat artış olur. Ayrıca kıvamında da belirgin bir değişme gözlenir. Ovulasyona yakın (koyu kıvamlı iken) daha akıcı ya da az kıvamlı bir sıvıya dönüşebilir. Serviks duvarı, %15’i düz kas olan sıkı bağ dokusundan oluşmuştur. Düz kas, portio vaginalisde tamamen kaybolur. Endoserviks tarafından salgılanan mukusda lizozim vardır. VAGINA Vagina duvarı,mukoza, kas tabakası ve adventisya bağ dokusundan oluşmuştur. Vagina mukozası, tipik çok katlı yassı epitel ve altındaki lamina propriadan meydana gelir. Yüzey hücreleri, keratohiyalin granülleri içerebilirler ve keratinizasyona uğrarlar. Sitoplazmaları, siklusun ortasında glikojen ile doludur. Siklusun daha sonraki dönemlerinde glikojen miktarında azalma olur. Vagina mukozası yüzey hücreleri, siklus boyunca dökülürler. Dökülme, luteal safhanın geç döneminde ve menstruasyonda çok fazladır. Dökülen hücrelerden açığa çıkan glikojen, bakteri florası tarafından parçalanarak laktik aside dönüşür ve vagina pH’sını düşürür. Epiteldeki glikojen miktarı, östrojenler tarafından kontrol edildiği için vagina pH’sı, siklusun ortasında düşüktür. Siklusun luteal safhasında, az östrojen salgılanması nedeniyle, daha az glikojen sentezlenir ve vagina pH’sı yükselir. Bu durum protozoon enfeksiyonlarına zemin hazırlar. 14 KADIN DOĞUM *** Vaginal sumear endokrin değerlendirme için vajen lateral duvarından alınır ve süperfisial hücre dominansı iyi östrojenizasyonu gösterir. ! Endometrial bezler: progesteron etkisi ile Vajinal epitel: iset estrojen etkisi ile glikojen sentezler. KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ In utero veya sonradan gelişebilir. Androjen düzeylerine ve maruz kalma süresine bağlı olarak değişen derecelerde labioskrotal füzyon, kliteromegali ve üretral ve vajinal anatomide değişiklikler olur. Wolf kanalı gelişimi olmaz. Fallop tüpler, uterus, 2/3 üst vajen normal gelişir. *** Erken androjenizasyon, erkeksi eksternal genitalia gelişimine neden omaktadır. *** Geç androjenizasyonda ise (18-20. haftalar) temelde dişi eksternal genitaliada, kısmi virilizasyon ortaya çıkmaktadır. *** KAH tedavi edilmezse 2-4 yaşında adrenarş ve hızlı büyüme olur. Erkek postürü, akne, ses kalınlaşması olur. Ileri dönemde hasta primer amenore olarak başvurabilir. *** Hastaların 2/3’ünde tuz kaybedici şekilde elektrolit imbalansı bulunmaktadır. Beslenme bozulmakta, apati, kusma, hiponatremi, hiperkalemi ve asidoz gelişebilmektedir. *** Hipertansiyon %5 görülebilmektedir. Hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir. *** Virilizan KAH’de steroid biyosentez defekti vardır. Düşük kortizol düzeylerine bağlı olarak ACTH yükselmekte, bu da adrenal hiperplaziye neden olmaktadır. Bu durumda kortikosteroid prekürsörleri ve androjenler artar. Enzim defektlerinin derecesine bağlı olarak maskülinizasyon gelişir. En sık görülen enzim eksiklikleri: 21 hidroksilaz, 11 hidroksilaz ve 3 Betahidroksi steroid dehidrogenaz. Konjenital adrenal hiperplazilerin %90’ını oluşturmaktadır. 21 hidroksilaz eksikliği otozomal resesif geçişlidir. Amnion sıvısında artmış 17OHP, 21 deoksikortizol ve aldosteron düzeyleri ile prenatal tanı konulabilir. Bu olgularda 17 OH PRG'nun metaboliti olan üriner pregnonetriol'da aşırı artar. Ayrıca DHEA'dan türeyen androstenedian ve testosteronda artar. • *** *** *** En sık görülen neonatal endokrin ölüm sebebidir. • *** KAH en sık nedeni 21-hidroksilaz eksikliğidir. • Genellikle kısmi eksikliği sözkonusudur. Üç formu vardır: Tuz kaybettirici form: Hiperkalemik asidoz gelişir. Enzim tamamen yoktur. Doğumda psödohermafroditizm vardır. Basit virilizan: Doğumda psödohermafroditizm vardır. Geç başlayan (Late onset) form: Adölesan dönemde veya daha geç ortaya çıkar. 15 KADIN DOĞUM 11 beta-Hidroksilaz eksikliği 11 deoksikortizol ⇒ kortizole, deoksikortikosteron (DOK) ⇒ kortikosterona dönüştürülemez. Artmış düzeylerine bağlı hipertansiyon ve hipokalemik alkaloz vardır. Renin ve aldosteron azalmıştır. Tanı artmış DOK ve 11 deoksikortizol düzeyleri ile konur. • Serum kortizoaldosteron ve kortikosteron azalır. 3ß hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği Yaşamla bağdaşmaz. DHEA ve DHEASO4 seviyeleri çok yükselir. • Glikokortikoid, mineralokortikoid,estrojen ve androjenler sentezlenemez. • Idrarda tuz atılımı vardır. • Erken ölüm. Yaşamla bağdaşmaz. Tanı Erişkinde ACTH’nın diürnal ritmi vardır. Bu nedenle sabahları alınan kanda 17OH P ölçülür. Serum düzeyi <200 ng/dl ise normal, >800 ng/dl ise 21 hidroksilaz eksikliğidir. Ara değerlerde ACTH stimülasyon testi yapılır. ACTH ile, 17OH P düzeylerinde normograma göre dramatik yükselme olursa tanı konur.11 hidroksilaz ve 3ßOH SD eksikliklerinde 17OH P yükselmez. Bunlarda DHEA VE DHEASO4 yükselmektedir. 21 hidroksilaz ve 3ßOH SD defektlerinde plazma renin aktivitesi çok artmıştır. 21 hidroksiloz eksikliğinin en spesifik hormonal belirleyicisi amnion sıvısında Delta-4 konsantrasyonu ve amniotik sıvı testesteron düzeylerinin ölçümüdür. Tedavi Hidrokortizon, 9-florokortizon, anatomik anomaliler için cerrahi ERKEK PSÖDOHERMAFRODİTİZM • Genetik seks XY, testis vardır ancak eksternal genitalia anormal gelişmiştir. • Androjen duyarsızlık sendromu • Androjen sentez defektleri • AMH defektleri Komplet testiküler feminizasyonda *** fenotip dişi, karyotip XY’dir. Maternal X’e bağlı resesif geçer. Androjen reseptör defekti olduğundan Wolf kanal gelişimi olmaz, ancak AMH olduğundan Müller kanal gelişimi de olmaz. Testis gelişimi normal, ancak testisler genelde inguinal halkaya inmiştir. Testosteron düzeyi normaldir. Kör vajen vardır(Ürogenital sinusten gelişmiş). Primer amenorede ayırıcı tanısı RKM sendromu ile yapılmalıdır. *** RKM sendromunda karyotip XX ve pubik ve aksiller kıllanma (+). Pubertal gelişim tamamlandıktan hemen sonra gonadektomi yapılmalıdır. 5ß redüktaz eksikliği *** Karyotip XY. Maskülinizasyon olur. Testisler normaldir, Wolf kanalı gelişmiştir. Tanıda artmış testosteron/DHT oranı kullanılır. Uterin herni sendromu (AMH defekti) Normal erkek gelişimi vardır, ancak inguinal herni içinde uterus ve tubal yapılar bulunmaktadır. 16 KADIN DOĞUM ANTİANDROJENLER Spironolakton : • • • • • • • Potent antiandrojen Zayıf progestin Testosteron biyosentezinin zayıf inhibitörü Aldosteron reseptör antagonisti K tutucu diüretik Androjenlerin östrojene dönüşümünü hızlandırır Teratojeniktir Siproteron asetat : • • • • Potent antiandrojen Potent progestin Zayıf glikokortikoid Androjen reseptör blokajı yapar Flutamid : • Antiandrojen • Androjen reseptör blokajı yapar Finanserid : • *** *** *** Spesifik ve kompetetif 5 alfa-redüktaz inhibitörüdür. • Antiandrojen grubu ilaçlardan değil. Simetidin : • Reseptör düzeyinde androjen aktivitesini bloke eden bir H2 reseptör antagonistidir. Kıl folliküllerinde DHT aktivitesini inhibe eder. Ketakanazol : • *** Antifungal ve antinadrojendir. 17-20 desmolaz enzimini inhibe eder. Hepatik fonksiyonları olumsuz etkiler. 17 KADIN DOĞUM KADIN GENİTAL SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ HORMON BİOSENTEZİ, METABOLİZMALARI ve ETKİ MEKANİZMALARI SEKS STEROİDLERİ Temel bileşik tüm hormonlarda perhidrosiklopentanofenantren’dir. Seks steroidleri içerdikleri karbon atomu sayısına göre 3 ana gruba ayrılır. Kortikoidler ve progestinler 21 karbonlu olup temel yapı pregnan’dır. Androjenler 19 karbonlu olup temel yapı androsten, östrojenler ise 18 karbonlu olup temel yapı estran’dır. ***Steroidogenezde temel molekül kolesterol’dür. • Plasenta dışında tüm steroid üreten organlar asetat’tan (2 karbonlu) kolesterol sentezler. Kolesterol (27 C) ↓ Pregnan deriveleri (21 karbonlu)àProgestinler ve Kortikosteroidler ↓ Androsten deriveleri (19 karbonlu)àAndrojenler ↓ Estran deriveleri (18 karbonlu)àÖstrojenler Bu süreçde yer alan tüm enzimler sitokrom P450 oksidaz enzim sisteminin üyeleridir. Steroid üreten tüm endokrin organlarda bu yol kullanılır. Over, her 3 seks steroidini de üretir ancak 21-hidroksilaz ve 11β-hidoksilaz yokluğu nedeniyle adrenal bezden farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over dokusunda üretilemez. *Kolesterolün pregnenolon’a dönüşümü mitokondri’de gerçekleşir ve steroid sentezinde hız-kısıtlayan basamaktır. Ovulasyon öncesi folikülde granüloza hücre vaskülarizasyonu az olduğu için LDL’den progesteron sentezlenmez. Yalnızca androstenedion’dan östron; testesterondan ise östradiol sentezlenir. Ovulasyonu takiben granüloza hücrelerinde hem vaskülarizasyon hem de lüteinizasyon artmış olduğu için progesteron sentezi başlar. LDL ile plazmada taşınanan kolesterol teka interna hücrelerine alınır ve burada LH etkisi ile androstenedion ve testesteron sentezlenir. Bu iki bileşik granulosa hücrelerine geçerek burada da FSH’nın tetiklediği aromatizasyonla estron ve esradiol’e dönüştürürlür. Östradiol ve testesteron bir kısmı bir ß-globülin olan SHBG (sex hormon bağlayıcı globulin) ile kanda taşınır. %10-40’ı gevşekçe albümin’e bağlıdır, %1’lik kısmı ise serbesttir. 18 KADIN DOĞUM *Hipertiroidizm, gebelik ve östrojen uygulanımı SHBG seviyelerini arttırıken, kortikoidler, androjenler, progestagenler ve büyüme hormonu SHBG seviyelerini azaltır. Kilo alımı da SHBG seviyelerini azaltır. * Öte yandan insülin resistansı ve hiperinsülinemi yaş ve kilodan bağımsız olarak SHBG seviyelerini azaltır. Bu nedenle SHBG seviyelerinin düşük olması tip II DM gelişmesi yönünde bir prediktördür. * Kortisol, progesteron, deoksikortikosteron ve kortikosteron ise kanda transkortin (kortikosteroid bağlayıcı globülin) ile taşınır. Seks steroidlerinin biolojik etkisi serbest formların miktarı ile doğrudan ilgilidir. Prekürsörü androjenlerdir. * Insan overi tarafından üretilen major östrojen östradiol’dür. Östriol(E3), östron(E1) ve ostradiol(E2)’ün periferik metaboliti olup overde sentezlenmez. Östriol oluşumu bir tür detoksifikasyondur. Biosentezi androjenlerden ve periferde androstenedionun aromatizasyonu ile olmaktadır: Teka interna hücreleri (LH etkisiyle) kolesterolü androstenediona dönüştürür. Androstenedionun bir kısmı östradiol’e dönüşür, bir kısmı da granüloza hücrelerine geçer. Granüloza hücrelerinde (FSH etkisiyle) östradiol üretilir. Bu östradiol foliküler sıvıya geçer (olgun granüloza hücrelerinde LH reseptörleri FSH etkisiyle belirir). * Östradiol ve östriol metabolize olarak östron’a dönüşmektedir. *** Östradiol’ün %2’si serbest, %60’ı albümine, %38’i SHBG’e bağlıdır. Gebe olmayan bir kadında östradiol oluşum hızı 100-300mgr/gün’dür. Kadındaki östrojenin toplamı=Östradiol+östron+periferik konversiyon’dur. Östradiol-östron iki yönlü çevriminin devamlı olduğu dokulardan en önde geleni endometriumdur. Estradiol özellikle hipotalamusda fazla miktarda bulunan östradiol 2-hidroksilaz enzimi ile bir katekolestrojen olan 2-OH östradiol’e dönüştürülür. ! ESTRON å Post menapozal dönemde en sık östrojen ESTRADİOL å En güçlü estrojendir, üreme çağının esas estrojenidir. ESTRADİOL 17 BETA å Estrojenin en aktif formu ESTRİOL å Gebelikte en fazla bulunan estrojendir, En zayıf doğal estrojendir. Anne+Fetüs+Plasenta tarafından üretilir. Over salgısı değildir. ESTETROL å Fetal karaciğerde estriolden sentezlenir. Sadece gebe kadının serumunda bulunur. * Adrenal bez ve overde üretilir. Preovulator fazda salınımı günde 1mg iken luteal fazda 20-30mg/gün’e kadar yükselir. Metabolizması, pregnanediole çevrimi ya da 17-OH progesteron üzerinden pregnanetriole dönüşüm yolu ile olmaktadır. Özellikle adrenogenital sendromda 17-OH progesteron birikmesi sonucu pregnanetriol’in idrarda atılımı artar. Pregnanediol glukuronid ovulasyona kadar idrarda 1mg/gün’den azdır ancak ovulasyondan sonra pregnanediol atılımı artar (36mg/gün). *** Progesteron idrarda pregnandiol olarak atılır. * Pregnantriol 17-OH progesteron’un temel metaboliti olup konjenital adrenal hiperplazi (adrenogenital sendromda) olgularda tanıda kullanılır. Ancak 17OH progesteron’un ölçümü pregnanetriol’den daha güvenilirdir. Ovulasyondan sonra 200ng/dl’ye kadar yükselir. Adrenal hiperplazide değerler 10-400 kat artar. 19 KADIN DOĞUM ANDROJEN METABOLIZMASI Dehidroepiandrosterone (DHA) ve androstenedion’un yarıya yakını adrenal bezden salınır. Androstenedion’un diğer yarısı overden sentezlenirken DHA’nun geri kalan kısmı over ve periferik dokularca sentezlenir. Öte yandan dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)’ın tamamına yakını adrenal bezden salgılanır. 5a redüktaz yolu ile testesteron’un metaboliti olarak sentezlenen dihidrotestesteron (DHT) oldukça yüksek androjenik aktiviteye sahiptir. DHT 3a-androstanediole indirgenerek inaktivite edilir. • En potent androjen dehidrotestosterondur. GARH Gonadotropin serbestleştirici hormonu (GnRH) üreten hücreler olfaktor bölgesinden kaynaklarını alırlar. Yarılanma ömrü 2-4 dakika olup reprodüktif siklusun kontrolü için sürekli olarak sabit bir hızda üretilir. • GnRH’ın portal sirkülasyona pülsatil bir şekilde verildiği yer arkuat nükleusdur. GnRH, hem folikül stimulan hormon (FSH) hem de lüteinizan hormon (LH) sekresyonunu stimüle eder.FSH ve LH ilede kısa feed back etki ile inhibe olur. *** Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleştirici hormon GnRH’dır. Hipotalamus, salgıladığı serbestleştirici hormonların son ürünleri veya bizzat kendileri tarafından kontrol edilir ki hedef organ hormonlarının (androjen ve östrojenler) hipotalamus üzerindeki etkileri uzun feed-back arkı ile, hipofiz hormonlarının hipotalamus üzerindeki etkileri ise kısa feed back ark ile denetlenir. Ayrıca bizzat hipotalamus hormonları direkt hipotalamusa supresor etki gösterir ki bu da ultra kısa feed-back ark kontrolu sağlar. 1- GnRH Agonistleri GnRH’ın etki süresini arttırmak amacıyla agonist özellik gösteren analogları sentezlenmiştir. Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değişikler (6.veya10.pozisyon) agonist özellikli analog oluşumuna neden olur. GnRH agonisti uygulaması, öncelikle hipofizer gonadotropinleri stimüle eder; böylece FSH ve LH sekresyonu ve beklenen gonadal yanıt oluşur; ancak bir agonistin uygun olmayan şekilde (non-pulsatil) ya da fizyolojik olmayan dozlarda sürekli veya tekrarlayıcı olarak uygulanması, hipofiz-gonad eksenini inhibe eder (down-regülasyon) ve neticede dönüşümlü medikal ooferektomi gerçekleşir. *** Agonistler ilk kullanımda GnRH reseptörlerini arttırıcı (upregulasyon) etkiyle gonadotropin artışına (flare up etki) neden olurlar . *** GnRH analoglarının klinik kullanımı • Ovulasyon indüksiyonu • Endometriozis • Hormon bağımlı tümörler (meme,over, endometrium) • Myoma uteri • Erken püberte • Disfonksiyonel uterin kanama • Puberte gecikmesi 20 KADIN DOĞUM • Hirsutizm • Premenstrüel sendrom • Akut intermitant porfiria • Kronik pelvik ağrı • Luteal faz defekti Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değişikler (2.veya 3.pozisyon) antagonist özellikli analog oluşumuna neden olur. Mast hücrelerinde degranülasyona neden olarak histamin açığa çıkmasına neden olurlar ki bu da anaflaktik reaksiyonlara sebep olur. Bu nedenlede henüz klinik kullanımları yoktur. *** GnRH analoglarının yan etkileri ise hipo östrojenemik çevre, * trabeküler kemik kaybı, sıcaklık basması, kırılma kanaması, vajinal kuruluk ve nadirende göğüslerde atrofidir. * Bunların içinde en en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun süre kullanımda görülür. Uzun sürecek GnRHa tedavisi programlarına osteoprozu önlemek amacıyla östrojen ilave edilir. (add back therapy). Anterior, intermediate ve posterior olarak üçe ayrılır. *** Anterior hipofiz (adenohipofiz) embriyolojik olarak epidermal ektoderm kökenlidir ( Ratke cebi katlantısıdır). Bu nedenle hipotalamusun uzantısı olan posterior hipofiz (nörohipofiz) gibi nöral doku içermez. HİPOFİZ ADENOHIPOFIZ 1. Asidofilik hücreler › Büyüme hormonu, Polaktin ve kısmen ACTH salınımı 2. Bazofilik hücreler › FSH ve LH salınımı 3. Nötral (Kromofob) hücreler › TSH salınımı yapmaktadır. GONADOTROPINLER Folikül Stimulan Hormon (FSH) ve Luteinizan Hormon (LH) olup glikoprotein yapısındadırlar. GnRH’ın pulsatil stimulasyonuna yanıt olarak adenohipofizden salınırlar. Over folliküllerini stimüle eder. Karaciğer ve böbrekte metabolize olur ve büyük bir kısmı idrarla atılır. LH’nın yarılanma süresi 20 dakika FSH’nınki ise yaklaşık 40 dakikadır. • *** FSH, LH, TSH ve HCG’nin alfa subunitleri ortaktır. Farkı yaratan ß subunittir. Menstrüel siklusda gonadotropinler östrojen ve bir dereceye de kadar progesteron’un negatif feed back etkisyle kontrol edilir. • *** FSH üzerine en önemli regülatör etki östrojenin negatif feed back etkisidir. • Bu nedenlede FSH ve LH siklusun luteal fazında en düşük seviyedir.Ancak hiçbir zaman FSH sıfırlanmaz ve bu düşük FSH mevcut overian folliküler rezervi korumuş olur. Steroid seviyeleri düştükçe gonadotropinler yükselmeye başlar. Foliküler faz esnasında FSH seviyeleri baskılanmış fakat LH düzeyleri sabittir. Ovulasyondan hemen önce LH surge’ü ile birlikte FSH düzeylerinde hafif bir artış gözlenir. Bunun nedeni geç foliküler fazdaki yüksek östrojen seviyelerinin pozitif feed back etkisidir. 21 KADIN DOĞUM MENSTRÜEL SİKLUSTA ENDOMETRİUM, OVER ve HORMON DEĞİŞİKLİKLERİ 22 KADIN DOĞUM ! Alfa ve BETA SUBUNİTELERİ OLAN HORMONLAR - LH - FSH - TSH - hCG Siklusun luteal fazında endometriumdan prolaktinin glikolize bir formu, gebelikte ise desiduadan sekrete edilir. Yarılanma süresi 5-10 dakikadır. *** Memede süt sentezinden primer sorumlu trofik hormon prolaktindir. Hipotalamik tonik inhibisyon (PIF=Dopamin) ile salınımı kontrol edilmektedir. *** Serotonin ve TRH prolaktin salınımını arttırırken östrojen prolaktin sentezini arttırır. *** Yüksek prolaktin düzeyleri pulsatil GnRH sekresyonunu ve overden östrojen sekresyonunu inhibe eder. *** Hiperprolaktinemi klinikte amenore-oligomenore ve galaktore ile belirti vermektedir. PRL üretimi inhibitör kontrol altında olmakla beraber TRH, GABA, Vasopressin, VIP, ß-endorfin, Angiotensin-2 etkisiyle salınımı artmaktadır. NÖROHIPOFIZ * Embriyolojik olarak 3. ventriküldeki nöroektodermal dokunun invajinasyonu ile oluşmuştur. Oksitosin ve vasopressin (antidiüretik hormon) sekrete eder. OKSITOSIN Peptid yapılı hormondur. *** Hipotalamik paraventriküler nükleus kökenlidir. Iki ana görevinden biri uterin kontraksiyonları diğeri ise memede laktiferöz duktusların myoepitelyal dokusunun kontraksiyonlarını sağlamaktır. NÖROPEPTİDLER Nörotensin Vazodilatatördür. Hipofizden hormon salınımı etkiler, vucut sıcaklığını azaltır Kolesistokinin Intestinal bir hormon olup beyinde de bulunur davranış, doyma ve sıvı alımını regüle eder. VIP Serebral korteksde, hipotalamusda ve hipofizde bulunur. Vazodilatasyon, glikojenin glukoza dönüşümü, lipoliz ve insülin sekresyonunda artma, pankreatik ve intestinal sekresyon stimülasyonu, gastrik asid üretimini inhibe etme gibi etkileri vardır. Aktivin ve Inhibin Dönüştürücü büyüme faktörü b ailesinden peptidlerdir. *** Her ikisi de granulosa hücrelerinden salınır. * Inhibin selektif olarak FSH’yı inhibe eder ancak LH’yı etkilemez. * Aktivin ise FSH sekresyonunu arttırırken prolaktin ve büyüme hormonu yanıtlarını inhibe eder. 23 KADIN DOĞUM ***Gebelikte inhibin A plasentadan salınmaktadır.Artması down sendromu için bir markerdir. İnhibin B ise düşük over rezevi için bir markerdir.İnhibin B overde granülosa hücrelerinde salınır. Folistatin Peptidtir. Çeşitli hipofizer hücrelerce sentezlenir (Gonadotroplardan da olmak üzere). * FSH-supresor protein de denir çünki esas etkisi FSH sentez ve sekresyonunu inhibe etmek ve GnRH’a FSH cevabını önlemektir. • *** Folistatin FSH supresör proteinidir. 24 KADIN DOĞUM JİNEKOLOJİYE GİRİŞ JİNEKOLOJİDE SEMPTOMLAR Kadınlar jinekologlara genellikle üç temel semptom ile başvururlar. Ağrı, kanama ve akıntı. AĞRI Ağrıların adet kanaması ile ilgisi mutlaka sorulmalıdır. Menarştan beri ağrılı adet gören primer dismenoreli kadınlarda sıklıkla ek bir organik patoloji bulunmaz, buna karşın sonradan ağrılı adet görmeye başlayan sekonder dismenoreli kadınlarda endometriozis, adenomiyozis gibi organik bir patoloji olasılığı yüksektir. Siklüsün ortasında ritmik olarak görülen tek taraflı ağrılar ovülasyon ağrısı (Mittelschmerz) olarak adlandırılır. Ağrının lokalizasyonu ve yayıldığı yerler kaynaklandığı organ hakkında ipucu verebilir. Over ve tuba hastalıklarında ağrı daha çok hipogastrik bölgededir, bazen uyluğun iç yüzüne yansıyabilir. Pelvik patolojilere bağlı bel ağrıları çoğunlukla orta hatta sakral vertebralar düzeyindedir, daha yukarı bölgedeki ağrılar ise daha çok ortopedik veya ürolojik kaynaklıdır. Cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması (disparoni) organik veya psikojenik nedenli olabilir. Organik nedenler arasında endometriozis, vaginadaki nedbeler ve çok sayıdaki doğumlara bağlı genital organ bağlarının yırtıkları (Allen-Masters sendromu) sayılabilir. KANAMA 21-35 günde bir adet görme normal olarak kabul edilir. Adet kanaması ortalama 4-6 gün sürer ancak 2-7 gün süren kanamalar normaldir. Bir adet kanaması süresinde kaydedilen kan miktarı 25-75 ml.’dir. Hipermenore: Adet kanamasının miktarının artmasıdır. Menoraji ise adet süresinin uzamasıdır. Hipomenore: Adet kanamasının miktar olarak azalması veya süre olarak kısalmasıdır. Endometrium dökülüp menstrüasyon kanaması olduğu halde, alt genital sistemdeki bir obstrüksiyon nedeniyle kanamanın görülmemesine ise kriptomenore denir. Kriptomenore; himen imperforatus, servikal stenoz ve transvers vaginal septumlarda görülür. Oligomenore: 35 günden daha uzun aralıklarla adet görme halidir. Polimenore: 21 gün ve daha sık aralıklarla adet görmeye verilen isimdir. Sıklıkla anovulatuar sikluslarda görülür. Normal adet kanamalarının arasında herhangi bir zamanda olan kanamalara (adetin kesilmesinden 24 saat sonra ya da adet kanamasından 24 saat önce) metroraji denir. Metrorajilerin nedeni genellikle lokaldir. Endometrium kanseri, serviks kanseri, servikal eritroplaki, infeksiyon ve polipler bunların arasındadır. 25 KADIN DOĞUM Ovulasyon zamanı oluşan hafif östrojen düşmesine bağlı ovulasyon kanaması ise metrorajinin endokrin bir nedenidir. Sıklık ve süre olarak tamamen düzensiz, aşırı miktardaki uterin kanamalar ise menometroraji olarak adlandırılır. Menopozdan sonra olan kanamalara postmenopozik kanamalar denir. Leke şeklinde olan kanamalara spotting denir. Bu kanamalar az miktarda olup, pet üzerinde leke halinde görülür, peti tam olarak kirletmez. Sıklıkla rahim için araç kullananlarda ve endokrin bozukluklarına bağlı olarak, adet kanamasının başlangıcı ve sonunda görülür. AKINTI (LÖKORE) Vajinanın normal pH’sı 4-5’dir. Menarş öncesi kız çocuklarında ve menapoz sonrası kadınlarda östrojenik uyarı olmadığı için vajinanın çok katlı yassı epiteli incedir ve glikojen içeriği çok azdır. Bunlarda vaginanın pH’si yüksektir, asit ortam bozulmuştur. Az miktarda berrak vaginal akıntı normal kabul edilir. Bu, özellikle siklusun ortasında yükselen östrojen sekresyonuna bağlı, artmış servikal mukus nedeniyledir. Kokusuzdur ve irritasyon yapmaz. Vaginal akıntıların başlıca nedeni vajinitislerdir. Bundan başka servisitler, serviksin erozyon ve ektropionları, vaginal ülserler ve serviks kanserlerinde de vaginal ülserler ve akıntı görülür. Bakteriyel vaginitislerin en önemli etkeni olan ve vagina pH’sının değişmesine bağlı gelişen Gardnerella vaginalis (Hemofilus vaginalis) vaginitislerinde akıntı beyaz gri renklidir ve kötü kokuludur (kokmuş balık kokusu gibi). Akıntı vagina ve vulvada irritasyon yapmaz. Candida vaginitislerinde ise, akıntı beyaz renkli ve kokusuzdur, akıntı içinde kesilmiş süte benzer küçük beyaz parçacıklar bulunur ve akıntı irritandır. Vagina ve vulvada eritem ve kaşıntı vardır. Trikomonas vaginitislerinde akıntı aşırı miktarda artmıştır. Yeşilimsi, köpüklü, kötü kokuludur ve birlikte kaşıntı hissi de bulunur. Kronik servisitlerde koyu kıvamlı mukopürülan akıntı olur. Bu akıntı endoservikal glandların artmış sekresyonuna bağlıdır ve pH’’sı alkali olduğu için, vagina pH’sını yükseltir. Vaginanın normal biyolojisi bozulur ve sekonder infeksiyonlar kolaylıkla gelişir. Servikal erozyon, ektropion ve yırtıklarda da endoservikal bezlerin artmış salgısına bağlı, berrak veya grimsi müköz kokusuz akıntı görülür. Özellikle doğum yapmış kadınlarda görülen ve tıbbi tedaviye yanıt vermeyen akıntılar genillikle endoservikal glandların kronik inflamasyonuna (Klamidya ve Üroplazma) bağlı olup, çoğu zaman medikal tedaviye cevap vermezler, ancak konizasyon ile ortadan kalkarlar. Servikal polipler de nadiren akıntı nedeni olabilirler. Serviks ve endometrium kanserinde et suyu renginde akıntı görülebilir. Tuba kanseri çok nadir ve fakat bol olmak üzere bir akıntı nedenidir. Çocuklarda vaginal yabancı cisimler ya da Enterobius vermikülaris enfestasyonları akıntı nedeni olabilir. 26 KADIN DOĞUM JİNEKOLOJİK MUAYENE Jinekolojik muayenede aşağıdaki sıra takip edilmelidir: 1. Abdominal muayene 2. Eksternal genital muayene 3. Vaginal muayene 4. Abdominovaginal veya bimanuel muayene 5. Rektal ve rektovaginal muayene 6. Meme muayenesi 7. Enstrümental muayene 1. ABDOMİNAL MUAYENE Hasta muayene masasına yatar vaziyette, eller yanda dizler hafif bükük vaziyette yapılmalıdır. Muayeneye önce inspeksiyonla başlanır. A. İNSPEKSIYON Karın biçimi (simetri, bombelik vb.), derisinin rengi, kıllanması, skar dokuları, göbeğin yeri, şekli belirginliği (herni) ve damar belirtileri değerlendirilir. B. PALPASYON Tüm abdomen bölgeleri muayene edilmelidir. Abdomen muayenesinde önemli olan bir nokta özellikle şişman hastalarda abdomen duvar kalınlığının iyice algılanması ve saptanan kitlenin boyutu hakkında daha gerçekçi bir yorum yapılmasıdır. Palpasyonda karın gerginliği, genel ya da belli bölgelerin hassasiyeti, defans ve rebound varlığı, ele gelen solid ya da kistik kitle, asit varlığı değerlendirilir. Eğer abdominal bir kitle palpe edilirse, bu kitlenin pelvis organlarına mı yoksa abdominal organlara mı ait olduğu ayırdedilmeye çalışmalıdır. Eğer hasta reprodüktif çağda ise kitle palpasyonlarında gebelik unutulmamalıdır. Gebelik saptanırsa uterus büyüklüğü, tonusu ve çocuk kısımları palpe edilmeye çalışılmalıdır. C. PERKÜSYON Distansiyonu olan olgularda asit, kitle ya da meteorizmi ekarte etmek, varsa asitin serbest ya da bağlı olup olmadığını değerlendirmek için klasik olarak uygulanır. D. OSKÜLTASYON Saptanan abdominal gerginliğin distansiyona uğramış bir barsak bölümünden mi, solid bir tümörden mi ya da gebeliğe bağlı mı olduğunu ayırdetmede yardımcı bir yöntemdir. Bunun dışında büyük miyomlarda arter suflleri, gebelikte kordon suflleri ve çocuk kalp sesleri alınabilir. 27 KADIN DOĞUM 2. EKSTERNAL GENİTAL MUAYENE Bimanuel muayenede, vajinal muayene ve operasyonlar için hastanın bacaklarını yükseltmek ve açmak suretiyle litotomi pozisyonu oluşturulur. Bazı ülkelerde ise lateral, dorsal ve Sims pozisyonları da jinekolojik muayene için kullanılır. Lateral pozisyon: Hasta uzun masaya yan (sol) yatırılır ve dizleri karnına çektirilir. Sims pozisyon: Lateral pozisyona benzer ancak sol kol arkaya alınır ve yalnız sağ diz bükülür. Dorsal pozisyon: Gerekirse muayene şekilleri ve sırasını hastaya izah edip onu rahatlatmalıdır. Burada en önemli muayene şekilleri inspeksiyon ve palpasyondur. Ayrıca perinede doğum yırtığı ya da epizyotomi nedbesi olup olmadığına bakılmalıdır. Eğer hastada akıntı varsa, akıntının rengi, kokusu, şekli ve dış genital organlarda neden olabileceği lezyonlar (hiperemi, erozyon, ülserasyon) değerlendirilmelidir. 28 KADIN DOĞUM Daha sonra labia majorlar aralanarak, üretra ağzında renk veya doku değişikliği (karbonkül, prolapsus), bartholin ve skene bezlerin durumu (kist ve abseleri) araştırılmalıdır. Himen muayenesi Himenin çeşitli tipleri vardır. Bu farklılık, ortasındaki deliğin şekli ve büyüklüğüne bağlıdır. Bazen, hiç delik olmayabilir (himen emperforatus). Himen, ortasındaki büyüklüğü ve yapısının elastikiyetine bağlı olarak, bütünlüğünü koruyarak (intakt katarak) koitusa uygun olabilir. Doğurmuş kadınlarda, himen parçalı olarak (carunculae myriformes) vagina girişinde yer alır. Palpasyonda ise vulvada subkütan lezyonlar (örneğin Bartholin bezi kistleri) aranır. Bartholin bezi muayenesi ile saptanan tümöral oluşumların büyüklüğü kıvamı ve hassasiyeti hakkında fikir edinilir. Daha sonra hasta ıkındırılarak (Valsalva manevrası) levator kasların, perine dokusunun tonusu, üreterosel, sistosel, rektosel, enterosel ve prolapsus varlığı değerlendirilir. 3. VAGİNAL MUAYENE Burada yararlanılan muayene yöntemi inspeksiyon ve palpasyondur. Vaginanın inspeksiyonu için spekulum kullanılır. A. Vagina Muayenesi Vagina inspeksiyonu ile vagina boyu, çapı, konstitüsyonel anomalileri (stenoz, septum, nedbe, kist fistül, vb.) mukozasının rengi, kollum ile arasındaki devamlılığı ve forniksleri incelenir. B. Serviks Muayenesi Önce inspeksiyonla kollumun anatomik yapısı, doğumsal anomalileri, yeri değerlendirilir. Pekçok hekim tarafından portio yüzeyinin pembe görümünün yerini alan alanlar hastaya erozyon ya da yara olarak açıklanmaktadır. Ülserasyon, eversiyon, ektropion iyileşmekte olan silendirik epitelle kaplı erozyon, kansere bağlı defekt ve kollumda ileri derecede yırtık da kırmızı plaklar halinde kendini gösterebilir. Bu nedenle tüm bu lezyonlar için kullanılabilecek en gerçekçi terim “eritroplaki” (kırmızı plak) olacaktır. Kollumun palpasyonu bimanuel vaginal muayene sırasında yapılır. 4. BİMANUEL MUAYENE, VAGİNAL TUŞE Muayeneye başlamadan önce hasta mesanesini mutlaka boşaltmalıdır. Çünkü, anatomik yapı nedeniyle mesane dolu olduğu takdirde uterus ve adnekslerin palpasyonunu engeller. Palpasyonda kollumun kıvamında yumuşama saptanması gebelik lehinedir. Kıvamda bir sertleşme saptanırsa bu çoğu kez miyom, bazende eski yırtıklar sonucu gelişen fibroz veya serviks kanserine bağlı olabilir. Bazen büyük Naboth nodülleri veya servikal polipler palpe edilebilir. Uterus palpasyonu ile, anatomik yapısı, pozisyonu, sınırları, büyüklüğü, kıvamı, mobilitesi ve hassasiyeti hakkında bilgi edinilir. 29 KADIN DOĞUM Normalde uterus 70-80 gram ağırlığında, antevert ve antefleksiyon pozisyondadır. Ancak ülkemizde yaklaşık %40’a yakın bir oranda kadınlarda retroversiyon ve retrofleksiyona rastlanır. Buna karşın çok doğum yapan kadınlarda, artan doğum sayısıyla uterus büyümektedir. Tubalar normalde palpe edilemez. Fakat overler, zayıf ve abdomen duvarı ince kadınlarda palpe edilebilirler. Palpasyonda kollumun pozisyonu, büyüküğü, kıvamı ve hareketleri hakkında bilgi edinilebilir. 5. REKTAL VE REKTOVAGİNAL MUAYENE Rektal muayene: Rektal muayene rutin olarak yapılabildiği gibi, sıklıkla aşağıdaki durumlarda başvurulan bir yöntemdir: a. Çocuklarda, virgolarda ve vaginal aplazilerde. b. Kollum kanserinde parametrium ve pelvis duvarına olan infiltrasyonu değerlendirmede. c. Rektovaginal mesafedeki patolojik oluşumların aranmasında. d. Kondiloma aküminata lezyonlarının rektuma yayılımının tanımında. Rektovaginal muayene: Parametrial dokular, uterus arka yüzü, adneksler, uterosakral ligaman ve Douglas boyu değerlendirilir. Özellikle yapışıklıkların, endometriozis ve serviks kanserinin değerlendirilmesinde yararlıdır. JİNEKOLOJİK MUAYENEDE TANIYA YARDIMCI YÖNTEMLER Jinekolojide uygulanan, yardımcı tanı yöntemleri : 1. Eksfolyatif sitoloji (pap smear) 2. Biyopsiler - Endometrial(biyopsi, küretaj) - Servikal(punch biyopsi, konizasyon) - Vaginal(punch biyopsi, eksizyonel biyopsi) - Vulvar((punch biyopsi, eksizyonel biyopsi) 3. Mikrobiyolojik yöntemler 4. Biyokimyasal testler 5. Hormonal testler 6. Jinekolojik onkolojide laboratuar testleri 7. Optik aletlere dayalı muayeneler - Kolposkopi - Laparoskopi - Histeroskopi - Kuldoskopi - Tuboskopi 8. Radyolojik incelemeler ve diğerleri - Direkt pelvis radyografisi - Histerosalpingografi 30 KADIN DOĞUM - Histerosonografi(salin infüzyon sonografi) - Selektif salpingografi - Lenfografi - Mamografi - Bilgisayarlı tomografi - Ultrasonografi - Doppler - Manyetik rezonans 9. Özel testler - Fern test - Spinnbarkeit - Postkoital test ve Kremer testi - Kuldosentez (Douglas ponksiyonu) SİTOLOJİK AMAÇLI SERVİKOVAJİNAL SMEAR Uterus kanserlerinin erken teşhisi için yapılan kitle taramalarında, “sitoloji” Arka fornix’deki hücre döküntülerinden yapılan (exfoliative sitoloji) frottilerin yerini, Transformasyon bölgesinden kazınarak alınan smear incelemeleri almıştır (Cervical scrap). • Kadın sağlığı açısından en önemli tarama testi servikovajinal smear(CVS) dir. *** Servikovajinal Smear (CVS) değerlendirilmesi Papanicolau derecelendirme sistemi yeniden düzenlenerek Bethesda sınıflandırması olarak kullanılmaktadır (1992). Buna göre: 1. Normal sınırlarda 2. *** Önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 ) • ASC-US • ASC-H 3. Düşük derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikleri (LSİL) (CİNI) 4. İleri derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikleri (HSİL) (CİNII, CİNIII) 5. AGUS : Bethesta pap smear sisteminin en çok tartışılan kategorisi ACGUS'tur. Diagnostik sitolojik kriterler üzerine varılmış bir anlaşma yoktur. Yanlış negatif vaka sayısı yüksektir. % 45 CİN, invaziv servikal CA veya endometrial kanser geliştirir. *** Olgunun CVS de HSİL gelirse Kolposkopi yapılarak tanı ve tedavi amaçlı KONİZASYON yapılır. Anormal smear varlığında klinisyen olguyu kolposkopik muayene için refere etmelidir. Papanicolaou boyası normal ve patolojik hücrelerin ayrılmasını kolaylaştırmıştır. Sitoplazmalarının matürasyon derecesine göre boyanırlar. Boyalı preparata bakarak displaziyi ve karsinoma in situ’yu ayırmak çok zordur. 31 KADIN DOĞUM Displazide: Normal görünümlü hücreler yanında, diskaryotik atipik nükleus’lu hücreler vardır. Çekirdekte gerçekleşen metabolik bozukluklar henüz stoplazmaya yansımamıştır. Bu hücrelerin nükleusları normalden büyük, yuvarlak biçimleri bozulmuş ve kromatinleri koyu boya alır. Çekirdek anomalisi epitel örtüsünün bazal katmanlarından başlayarak, derece derece, intermediyer ve superfisiyel hücrelere kadar yaygınlaşır. Sitoplazmalarında bir değişme bulunmayabilir. Özetlenirse: Bir hücrenin malign olup olmadığına karar verirken, ön planda nükleus anomalisi gelir. Tek tek hücrede: a. Nükleus sitoplazma orantı nükleus lehine artmıştır. b. Nükleus koyu boya alır (Hiperkromazi) c. Nükleus biçimi bozuk, kromatin yapısı anormaldir. d. Hücre biçimi anormaldir. e. Nükleus birden fazladır, anormal mitoz şekilleri vardır. f. Sitoplazmada vaküoller vardır. (Adeno ca.) g. Malign hücrelerde DNA miktarı normalden fazladır. Bundan dolayı hücreler anaploidi eğilimi gösterirler. Hücre grubunda: a. Hücrelerin hepsinin çapı ve nükleus çapı değişiktir. b. Hücre sınırları belli değildir. HORMONAL DEĞERLENDİRME AMAÇLI SMEAR Hormonal değerlendirme amaçlı smear vajen lateral duvarından alınmalıdır. Süperfisial hücre dominansısı iyi östrojenizasyonu, bazal ve parabazal hücre dominansısı ise atrofik, menapozal smeari düşündürür. Menapoz da görülen bu durum aynı zamanda duderlain basillerinin vajinal florada azalmasına sonuçta da vajinal PH değerlerinin 4.5 üzerine çıkarak alkaliye kaymasına neden olur. 1. Atrofi saptanan durumlarda östrogen verilirse mukoza yüzeysel katmanlarına kadar proliferasyonla gelişir. 2. Atrofik mukoza vakalarında gestagen verilirse, proliferasyon fazı daha uzun süre alır ve ancak intermediyer katmana kadar gelişebilir. 3. Östrojenden sonra veya östrojenle birlikte gestagen verilirse, smearde superfisiyel hücreler hakimdir, pek az intermediyer epitele rastlanır. 4. Gebelerde sürekli gestagen etkisine bağlı olarak, smearlerde navikuler (Kenarları bükülmüş, kıvrılmış birbirine yapışık yığınlar teşkil eden), intermediyer katman hücreleri sahneye hakimdir. 5. Androjenlerde, gestagenler gibi etki yaparlar. Bu nedenle PCOS olgularda da vajinal smear de intermediyer hücre hakimiyeti olur. Karyopiknotik indeks: Piknotik nüveli superfisiel hücre sayısı/Yassı epitel hücre sayısı. Değerlendirme: smearlerde, hormona en hassas hücre tipi olan piknotik hücreli superfisiel hücre sayısına göre, diğer hücrelerin yüzde oranları saptanır. Karyopiknotik index için 4 ayrı alanda 200’er hücre sayısı ve yüzde oranları hesaplanır. 32 KADIN DOĞUM Maturasyon index’i: Daha az matürasyona uğramış hücreler artmışsa sola deviasyondan, matüre hücreler atmışsa sağa deviasyondan söz edilir. Eosinophili indeks: Eozinofil superfisiyel hücre sayısı/Bazofil yassı epitel hücre sayısı. Normal mikroskop altında eozinofil boya alan superfisiyel hücreler ile bazofil yassı epitel hücreleri sayılır. Ayrıca yüzeysel hücre indeksi, naviküler indeks tayinleri de vardır. Östrojen etkisiyle eozinofili indeksi, karyopiknotik indeksi yükselir. Gestagen etkisiyle her iki index değerleri düşer. İndeks tayinleri zor ve vakit alıcıdır. BİYOPSİLER Servikal biyopsi a. Portio görünümü normal, basit simetrik bir erosion varsa, kanserin başladığı yassı epitel-kolumnar epitel sınır bölgesinden veya transformasyon bölgesinden, biopsi yapılır. Önce Schiller-iod (lugol solüsyonu) denemesi veya kolposkopi ile biopsi yeri saptanır. Özel biopsi aleti ile, şüpheli yerden parça alınır. (punch biopsi, Cone biopsi. Bu işlem ayaktan ve anestezisiz yapılabilirse de sakıncaları vardır. Kanser multifokal başlamış ve biopsi tam lezyondan alınmamış olabilir. Kanser Canalis cervicalis içinde başlamış olabilir.. Multiparlarda görülebilen geniş ectropion alanı, iod almayabilir. Bir ölçüde bu eksiklikleri önlemek için, dört nokta biopsisi yapmada fayda vardır. b. Konizasyon biopsisi: En güvenilir yoldur. servikal kanalın alt kısımları ile beraber, yassı epitel-kolumnar epitel bölgesinin tümünü içeren, konik bir doku çıkartılır. Lezyon çevresindeki sağlam dokudan da biraz alınmalıdır. Kanser yada kanser öncü lezyonlarının yayılma alanı ve niteliği, ancak bu tür bir biopsi ile tesbit edilebilir. Sitolojik incelemede hafif bir displazi varsa, hemen konizasyona gidilmelidir. İltihap varsa tedavi edilmeli, 1,5-3 aylık aralarla, sitoloji tekrarlanmalı, sitolojik bulguda ilerleme varsa, histolojik teşhis için konizasyon biopsisine geçilmelidir. Ağır displazi ve karsinoma in situ da konizasyon zorunludur. Konizasyonla çıkartılacak dokunun çapı hastanın yaşına göre değişir. Çıkartılacak koni, genç kadınlarda geniş kaideli ve basık, yaşlılarda dar kaideli ve uzun olmalıdır. Hasta gebe ise, bazı klinikler, basık konizasyon yapmakta, uterina kollarına sütür koymamakta, elektro bisturi kullanmakta, yarayı sagittal sütürlerle kapatmaktadırlar. (Serklaj ve gerekirse tokoliz!) Konizasyonu ilk 3 ayda uygulayanlar yanında, doğuma kadar ufak biopsi hariç konservatif hareket edenler de vardır. HİSTOLOJİK TEŞHİS Kesin teşhis ancak, biopsi materyelinin histolojik incelenmesi ile konabilir. Histolojik değerlendirme: 1. Nükleus’ta 2. Hücre polaritesinde, 3. Epitel örtüsünün yapısında görülen sapmalarla yapılır. 33 KADIN DOĞUM 1. Nükleus sapmaları a. Pleomorfizm: Portio’yu örten yassı epitel katmanlarında, nükleus’ların çapı ve biçimleri değişiktir, çoğunda nükleuslar büyük ve veziküllüdür, bir kısmında da küçüktür. Nükleus zarı, düz değil, kıvrımlıdır. Nükleus büyük olduğu için, nükleus sitoplazma oranı değişmiştir. b. Hyperkromatoz: Nükleus daha koyu boya alır. c. Çok nükleuslu hücreler vardır. d. Mitoz: Sayısı artmıştır, anormal mitoz şekillerine rastlanır. 2. Hücre polaritesi a. Normalde bazal hücrelerin uzun aksları epitel örtüsü aksına dik dururlar ve yanyana parmaklık (çit) gibi dizilmişlerdir. Displazide, bu düzen bozulmuştur. b. Polarite bozukluğu diğer hücre katmanlarında da vardır. Normalde yüzeysel yassı epiteller epitel örtüsü aksına paralel dizilmişlerdir. Displazide bu diziliş karışıktır. 3. Epitel örtüsünün yapısındaki sapmalar a. Normalde tek dizi yapan bazal hücreler çok katmanlıdırlar: Bazal hiperplazi. b. Normal katman farkları yok olmuştur c. Hyperkeratosis: Yüzeysel epitellerde kornifikasyon başlar (normalde yoktur). Nükleusu bulunmayan hücreler ortaya çıkar. d. Parakeratoz: Kornifiye hücrelerde, piknotik nükleus’lara rastlanır. (Hiperkeratoz+Parakeratoz için dyskeratoz terimi kullanılır.) Endometrial biyopsi Tanısal küretaj probe küretaj, full küretaj, strich küretaj, fraksiyone küretaj, dilatation-küretaj (D&C.), gibi isimleri ve farkları vardır; • *** Endometrial patoloji düşünülen tüm olgulara ve disfonksiyone uterin kanama düsünülen olgularda da olası organik bir patolojiyi ekarte edebilmek için endometrial örnekleme yapılmalıdır. Endometrial örnekleme endikasyonları: o Endometium kanseri o Endometrial hiperplazi o Endometrial polip o Endometrit o Atrofik endometrium o Desidual değişiklikler ve abortus materyali o Molar gebelikler o Siklusun 21. günü endometrium örneklendiğinde ise luteal faz yetmezliğini gösterir. Endometrial örnekleme hem teşhis, hem de tedavi amacıyla yapılır. - Full küretaj da uterin kavite ve servikal kanalın orificum externumuna kadar mukozanın kazınmasına çalışılır. - Strich küretaj da endometriumdan küçük bir parça alınır. Endometriumun siklus fazını tesbit etmek için yapılır. 34 KADIN DOĞUM - Fraksiyone kürtaj da ise önce endoservikal küretaj ardından endometrial küretaj yapılır. Endometrial kanser şüphesinde servikal kanal ve uterin kavite ayrı ayrı kürete edilir. KOMPLİKASYONLAR 1. Perforasyon 2. Endometritis: 3. Endometrial sineşi (Asherman sendromu) o *** Sekonder amenore değerlendirmesinde ögonadotropikamenorelerde akla Asherman sendromu gelmelidir. Kürtaj sonrası gelişen amenore öyküsü oldukca tipiktir. MİKROBİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ Amin testi için akıntıdan alınan bir damla üzerine %10’luk KOH damlatılır. Bakteriyal vajinozis olgularında, anaerob mikroorganizmaların metabolizması sonucu oluşan aminler, KOH eklenmesiyle alkali hale gelen ortamda, çevreye “çürümüş balık” kokusunun yayılmasına neden olurlar. Daha sonra, akıntıdan alınan bir damla örnek ile serum fizyolojik karıştırılarak üzerine lamel konur ve fresh preparat hazırlanır. Bu sırada, lamel ve serum fizyolojik oda sıcaklığında olmalıdır. Serum fizyolojikle hazırlanan bu preparatla Gardnerella vaginalis (Hemofilus vaginalis) vaginitislerinde görülebilen “Clue cell” (ipucu) hücreleri 400 x büyütme altında aranır. Clue hücreleri “G. vaginalis ve anaerob mikroorganizmaların etkisi ile yapışan ve kümeler oluşturan sınırları belirsiz hale gelmiş vagina epitel hücreleridir. Bu hücrelere gram boyama ya da PAP smear preparatlarında da rastlanabilir. Spekulum muayenesinde, infeksiyonun servikal kaynaklı olduğu düşünülürse, endoserviks ve Skene bezlerinin ağızlarından alınan akıntı örneği Gram boyanarak preparatlar yapılır. Preparatta Gram (-) Klinik tanı için Amsel’in şu kriterleri standarttır: 1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık 2. pH’nın 4.5’un üzerinde olması (normal vajen pH’sı 3.8-4.5) 3. *** Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu+%10’luk KOH çözeltisi à Kokmuş balık kokusu (TUS E-93, TUS N-98) 4. Serum fizyolojik+vajinal akıntı à Clue hücreleri (taze preparatta) (TUS E-94) *** Vajinal biyopsilerde bakteri kolonilerinin etrafında PMNL infiltrasyonunun olmasısı ve özellikle IL-8 salınımının olmaması önemli tanı kriteridir. BİYOKİMYASAL TANI YÖNTEMLERİ Kanamalı hastalarda, genel durumu kötü olan ameliyat öncesi ve sonrası hastalarda ilk yapılacak olan testler “START-I” olarak adlandırılır. Bunlar hemoglobin, hematokrit, sodyum, potasyum, klor, üre ve glukoz tayini için yapılan testlerdir. Gebelik olasılığının bulunduğu kanamalı hastalarda ve ektopik gebeliğin ekarte edilmesinin gerekli olduğu tüm hastalarda acil Beta hCG düzeyi istenilmelidir. 35 KADIN DOĞUM TÜMÖR BELİRTEÇLERİ CA 125: Hücre yüzeyi glikoproteinidir. Over kanserlerinde, metastatik endometrial, tubal, endoservikal ve pankreatik karsinomlarda artmaktadır. Erken tanı için diyagnostik değeri yoktur. Tümörlerin tedavisinden sonra izlenmesi için çok değerlidir. *** Pelvik enfeksiyon hastalıkları,Tüberküloz, endometriozis , myoma uteri ve ektopik gebelik dede arttığı gösterilmiştir. Ca-125 epitel orjinli over tümörlerinin tümör markeridir. CA 19-9: GİS tümörlerinde ve krukenberg tümörlerde yükselir. Ayrıca dispeptik yakınmalarda, pankreatitlerde de artar. CA15-3: Meme kanserleri için kullanılan bir belirteç olmasına rağmen CA 125, CA 19-9 ile birlikte tedavinin izlenmesinde oldukça yüksek bir duyarlılığa sahiptir. CEA: Müsinöz over tümörlerinin tümör markeridır. AFP: Endodermal sinüs tümörünün tümör markeridir. SSC testi (Squamus cell carcinoma) Servikal kanserin izlenmesinde kullanılmaktadır. Servikal kanserlerin %60’ında yükselmektedir. LAPAROSKOPİ-HİSTERESKOPİ Karın duvarından girilirse Laparoskopi, arka forniksten Douglas boşluğuna girilirse (Kuldoskopi) adını alır. Kullanılan optik sistemde soğuk ışık kaynağı kullanılır. Karın boşluğu CO2 ile doldurularak organların gözlenmesi kolaylaştırılır. ! LAPAROSKOPİ - ALTIN STANDART - Ektopik gebelik tanısında - PID tanısında - Endometriosis tanısında Laparoskopi Endikasyonları a. Sterilite ve İnfertilite’de: Tuba hastalıkları Histero-salpingografi ile tesbit edilmeyen (%20-30) tuba patolojisi laporoskopi ile aydınlatılabilmektedir); Endometriosis (%50 vaka hiç bir klinik belirti vermeyebilir); b. Kronik hypogastrium şikayeti olan vakalarda: Pelvis içi iltihaplar, endometriosis, lig. latum varisleri, over kistleri. (Şikayetleri açıklayacak hiç bir patoloji bulunmasa da, hastada çoğu kez rahatlatıcı ve iyileştirici olduğu ileri sürülmektedir?) c. Endokrin hastalıklarda: d. Over hastalıklarına: e. Dış gebelik şüphesi varsa: f. Batın içi enfeksiyonlar g. Karın içi yabancı cisimler: 36 KADIN DOĞUM h. Malign tümörlerde: i. Laparoskopi ile sterilizasyon j. İç kanama (Travma sonucu) dış gebelik, C. Luteum rüptürü, endometriosis kist rüptürü, atlanmış uterus perforasyonu ve nihayet diğer organ rüptür ve perforasyonlarının saptanabileceğini; k. Atipik akut peritonit’lerde; (özellikle antibiotik baskısıyla) PB Süppüre peritonit’in gözden kaçacağını, vaktinde laparotomi ile primer odağın bertaraf edilmesinin HİSTEROSKOPİ Uterus kavitesinin içindeki patolojiyi saptamak amacıyla yapılır. Son yıllarda, sineşi açılması, endometrial polip alınması, konjenital uterus septumlarının eksize edilmesi gibi müdahelelerde tedavi amacıyla da kullanılmaya başlanmıştır. JİNEKOLOJİDE RADYOLOJİK İNCELEMELER Jinekolojide radyolojik muayene, için, özellikle kadın reprodüktif dönemde ise, gebelik potansiyeli düşünülmelidir. Ne tür tetkik olursa olsun, adet kanamasının başlangıcından itibaren 10 gün içinde, yani ovulasyondan önce yapılmalıdır. DİREKT PELVİS GRAFİSİ Tanıda çok yararlı olan bir yöntem değildir. Ancak kalsifiye odakları gösterir o nedenle dermoid kistlerin ve kalsifiye miyomların (içinde kalsifiye komponentlerin bulunması nedeni ile) tanısında, intrauterin araçların yerini saptanmada kullanılır. HİSTEROSALFİNGOGRAFİ Suda veya yağda eriyen kontrast maddeler kullanılarak uterusun (histerografi) veya hem uterus hem de tubaların (histerosalfingografi) görüntülenmesidir. Bu şekilde uterus iç konturu (endometrial kavite) ortaya konarak; konjenital anomaliler, polipler, miyomlar, sineşiler (yapışıklıklar) vb. teşhis edilebilir. LENFOGRAFİ Alt ekstremitelerden lenf damarları içine verilen kontrast madde ile pelvis ve abdominal lenf sistemini radyolojik olarak değerlendirme yöntemidir. MAMOGRAFİ Memelerin özel şartlarda radyolojik olarak görüntülenmesidir. Muayenede ele gelmeyen 1 cm’den küçük lezyonlar dahi mamografi ile ortaya konabilir. ULTRASONOGRAFİ Pelvik abdominal sonografi için mesanenin dolu olması gerekir. Buna karşılık vaginal sonografide böyle bir zorunluluk yoktur. Kullanılan probların ses frekansı yüksektir (5-10 MHz) ve prob incelenecek organların yakınına yerleştirilebildiği için vaginal sonografide çok daha iyi görüntü elde edilir. KOMPUTERİZE TOMOGRAFİ Bilgisayarla birçok vücut kesitlerinin (genellikle 1 cm ara ile) radyolojik saptaması yapılır. 37 KADIN DOĞUM ÖZEL TESTLER BAZAL VÜCUT SICAKLIĞI Günlük vücuta sıcaklığı ölçümleriyle ovülasyon hakkında fikir sahibi olunabilir. İnfertilite bölümünde konu hakkında ayrıntılı bilgi vardır. FERN TESTİ Servikal mukusun cam üzerinde kuruduğu zaman mikroskop altında eğrelti otu görünümü verip vermemesi esasına dayanır. En fazla ovulasyon zamanında bulunur. Bu nedenle östrojen etkisi altındaki servikal mukusta fern testi pozitiftir. Yani eğreltiotu manzarası görülür. Ovulasyondan sonra ise progesteron etkisi ile bu görünüm giderek kaybolur. SPİNNBARKEİT Servikal mukusun viskozitesini gösteren bir testtir. Siklüs ortasında servikal mukus %95-98 oranında su içerir. Bu dönemde servikal mukus sulu, ince, berrak ve boldur. Bu yapıdaki mukus iki parmak arasında veya iki cam arasında 8-10 cm kadar bir uzama (sünme), gösterir. Ovülasyondan sonra, progesteron etkisi ile servikal mukus daha koyu, kalın ve azdır. Bu nedenle servikal mukusun uzama miktarı azalır. Gerek fern testi ve gerekse Spinnbarkeit testi servikal faktörün araştırılmasında kullanılan testlerdir. POSTKOİTAL TEST İnfertil hastalarda eskiden tanı ve tedavi değeri olan bir yöntemdi. Servikse uygulanan Rubin kanülü yardımıyla uterotübal yoldan CO2 gazı verilir. Tubalar açık değilse CO2 geçişi olmayacak ve kanülde basınç artacaktır. DOUGLAS PONKSİYONU (KULDOSENTEZ) Douglas ponksiyonu, Douglas boşluğuna iğne ile girilerek orada sıvı varsa niteliği hakkında bilgi edinmek için yapılır. Eski kan mikroskopta büzüşmüş eritrosit diğer bulgular ile birlikte dış gebeliği düşündürmelidir. Eğer püy geliyorsa abse veya pürülan peritonit gibi infeksiyonlar düşünülmelidir. Asit elde edilirse malignite bakımından atipik hücre aranmalıdır. KRONİK PELVİK AĞRI Kadınlarda 6 aydan daha uzun süreli, siklus ile ilşkisi olmayan ve nonnarkotik analjeziklere yanıt vermeyen ağrılardır (Jinekolojik polikliniğin %10’u). 38 KADIN DOĞUM ETİYOLOJİ MITTELSCHMERZ: OVULASYON AĞRISI PRİMER DİSMENORE - Ağrılı menslere eşlik eden herhangi bir pelvik patoloji yoktur. Daima ovulator sikluslarda oluşur. Ağrı kramp tarzındadır ve özellikle suprapubiktir. Ağrı, mensten birkaç saat önce veya mensle birlikte başlar ve 48-72 saat sürer. Endometriumda PGF2alfa ve PGE2 salınımı artar. Tedavide NSAID’ler (mefenamik asid, naproxen...) ayrıca bir diğer tedavi seçeneği OK’dır (ovulasyon inhibisyonu!). Bu tedavileri 4-6 siklus boyunca kullanan kadında herhangi bir sonuç alınamazsa diagnostik laparoskopi yapılmalıdır. NSAİD'ler prostoglandin sentezini azaltarak etki ederler. SEKONDER DİSMENORE Sekonder dismenorede organik pelvik patoloji mutlaka aranmalıdır. - Ağrılı menslere eşlik eden belirgin pelvik patoloji yoktur. - Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. - En sık neden endometriozistir. Ayrıca pelvik konjesyon, ovaryen kist veya tümörler, PID, adenomyozis, myoma uteri, uterin polipler, Asherman sendromu, konjenital uterin malformasyonlar, RIA, servikal stenoz, Imperfore hymen, transvers vajinal septum - Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kaldırılmasıdır. *** Sekonder dismenonetride en sık pelvik patoloji Endometriozis dir DİSPARONİ - Derin disparoninin altında genellikle bir organik patoloji yatar. Douglas hassasiyeti ve nodülarite endometriozis’i düşündürmelidir. PELVİK ADEZYONLAR ! Endometriozis ve pelvik adezyonlar kronik pelvik ağrının en sık nedenidir. ADENOMYOZİS - Endometrial doku uterus myometriumunda yerleşmiştir. ***Pelvik muayenede, özellikle menstruel dönemde uterus hassas, büyük ve yumuşaktır. Mens genellikle artmış (Menoraji(TUS E-94)) ve dismenore olmaktadır (TUS N-91 ,TUS N-94). Medikal tedavi çoğunlukla başarısızdır. Tanı büyük kısmında histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur. 39 KADIN DOĞUM PELVİK VASKÜLER KONJESYON -Disparoni -Dismenore -Menstruel anormallikler -Kronik anorgazmi • Laparoskopi, kronik pelvik ağrı olgularında hem tanıda hemde tedavide kullanılmaktadır. Operatif laparoskopi ile sakrouterin ligamanlara LUNA uygulanır. Transuterin venografi Pelvik konjesyon tanısı için standart yöntemdir. Tedavi hormonal baskılama ve kognitif davranışsal ağrı tedavisinden histerektomiye kadar çeşitlidir. Hormonal baskılama seçilecek ilk tedavidir. Medroksiprogesteron asetat günde 30 mg yararlı bulunmuştur. *** Jinekolojik problemler dışında kadınlarda pelvik ağrı nedenleri çok farklı olabilir. Bunlar içerisinde en sık irritable barsak sendromu gelir. İrritable kolon olgularında ağrı bazen siklik değişim gösterebilir. (TUS E-2003) PREMENSTRÜEL SENDROM Her luteal fazda siklik olarak görülen bir sendromdur. En sık görülen semptomları: - Abdominal şişkinlik - Ankisiyede veya gerginlik - Meme hassasiyeti - Ağlama atakları - Depresyon - Yorgunluk - Enerji kaybı - Nedensiz öfke - Konsantrasyon güçlüğü - Susuzluk ve iştahta değişiklikler - Ödem PMS’de şu özellikler mutlaka olmalıdır: 1) Organik bir neden olmamalıdır 2) Semptomlar siklusun ikinci yarısında ortaya çıkmalıdır. Her siklusta farklı şiddette olabilir 3) Folliküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik olmalıdır 4) Mensle semptomlar kaybolabilir 5) Prepubertal, postmenopozal ve gebelik dönemlerinde görülmez 6) Mens olması şart değil, overleri korunmuş histerektomili kadınlarda da görülebilir. 40 KADIN DOĞUM ! 1) PMS'da lüteal fazda beta endorfinler düşmüştür. Oysa normal menstrual siklusta beta endorfinler folliküler fazda azalır, luteal fazda artar. 2) PMS'da karbonhidrat tüketimi artmıştır. Bu da PMS'da seratonin eksikliğine bağlanmıştır 3) PMS'da prostaglandinlerde azalmıştır. AYIRICI TANI Kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları, Cushing sendromu (depresyon!), Zn ve Mg eksikliği, Piridoksin eksikiği, hipoglisemi. *** Kronik pelvik ağrı norjinekolojik en sık irritable kolon ile karışır. (TUS E2003) TEDAVİ • Egzersiz • Progesteron • Bromkriptin • Nutrisyon: karbonhidrattan zengin diet • Danazol sıvı retansiyonu • KOK • GnRH analogları : % 60-70 başarılı • Prostaglandin prekürsörleri: Evening primrose oil (cisloneik asit ve gamalinoleik asit) • Prostaglandin inhibitörleri • Serotonin agonistleri: Fenfluramine, Busiprone,chlomipramine • Opioid artırıcı maddeler: Beta endorfin salınımını arttırırlar-doğal opioidlerin sentetikleri • Anksiyolitikler: Lityum, Alprozolam • Antidepresanlar: Buspirone-aynı zamanda serotonin antagonisti CERRAHİ Overlerin çıkarılması son çaredir. • Tedavisinde östrojen ve kortikodsteroidler kullanılmaz (TUS N-98). 41 KADIN DOĞUM PELVİK ENFEKSİYONLAR VE SEKSÜEL GEÇİŞLİ HASTALIKLAR PELVİK ENFLAMATUAR HASTALIK (PID) Reprodüktif yaş hastalığıdır. *** Reprodüktif yaşta vajinal florada en fazla bulunan bakteriler Laktobasilus acidofiluslardır (Döderlein basili) (TUS E-91). Gebelik döneminde ise hormonal dengelerin değişimi nedeniyle Laktobasilus bazofiluslar egemen olurlar. *** Vajinal floranın dengesinin bozulması halinde vajinal asendan yol ile pelvik infeksiyonlar ortaya çıkmaktadır (TUS E-89). Döderlein basilleri yüzey epiteline yapışarak tüm vajinal yüzeyi kaplarlar. Epitel hasarlarında ve Döderlein basillerini seyrelten olaylarda PID artar. PID servikovajinal floradan orijin alan infeksiyonun uterus ve tüp mukozası boyunca yayılmasıdır. Sıklıkla periton boşluğunda yayılarak peritonit ve nadiren de intraabdominal abse formasyonuna neden olur. RİSK FAKTÖRLERİ • Genç kadınlar (koruyucu klamidyal antikor prevalansı düşüktür, geniş servikal ektopi bölgeleri vardır, servikal mukus daha geçirgendir) • Seksüel olarak aktif adolesanlar • Multiple seksüel partner • Son 30 gün içinde yeni partner • RIA (Kontraseptif yöntemler arasında en sık olanı, risk en yüksek uygulanım esnasında ve/veya uygulanımdan 4-5 ay sonradır. Gonokokal PID’de genellikle RIA anamnezi yoktur) • *** OK’lar PID oranını azaltır (Progesteron’un koruyucu etkisi) (TUS E-89) • Vajinal duş • Sigara • Klamidyal veya gonokokal salpinjitli kadınlar sıklıkla mensin 7. gününde PID atağı geçirir (kural olarak gonokokal PID hızlı başlangıçlı (akut) olup ağrı kısa süreli, ateş 38 C’ın üzerindedir, klamidyal PID’de ise ağrı daha hafif olup daha uzun sürelidir, sedimantasyon yüksektir, ateş daha düşüktür, genellikle RIA vardır). • *** PID’de primer patojenler Clamidya trahomatis ve Neisseria gonore olup infeksiyon sıklıkla polimikrobialdir. N. gonorrhea, E.coli ve baterioides gibi gr(-) mikroorganizmaların, direkt tubal hasar oluşturmak için tuba hücrelerine girmesi gerekmez. Gonokokkal salpensitte mukozal TNFalfa konsantrasyonu mukozal hasar derecesi ile orantılı olarak artar. Dissemine gonokokkal enfeksiyon; gonokokkal bakteriyemi sonucu % 0,5- 3 oranında gelişir. Kompleman eksikliği, adet, gebelik ve faringeal gonokokkal enfeksiyonlar predispozan fatörlerdir. Septik artrit, poli artrit, dermatit en sık gelişen klinik tablolardır. Hepatit perihepatit, myokardit ve endokardit (Fitz Hugh Curtis Sendromu) gelişen komplikasyonlardır. 42 KADIN DOĞUM Gonokokkal enfeksiyonlar klamidyal ve sifilitik enfeksiyonlarla birlikte olabilir. Gonokokkal enfeksiyonların neden olduğu PİD'in en önemli komplikasyonu tubal skar sonucu ektopik gebelik ise tubal kaynaklı infertilitedir. • Immunsuprese olgularda Mycobakterium-tuberkülosis akla gelmelidir. TANI • Hafif olgular bazen sistit tanısı alabilmektedir. • Major bulgular: Abdominal hassasiyet, servikal veya uterin hassasiyet, adneksial hassasiyet (Hepsi olmalı) • Minör bulgular: 38°C’den yüksek ateş, lökosit>10.000/mm3, adneksial kitle, kuldosentezde pürülan materyal, sedimantasyon artışı, CRP artışı • *** PID’nin kesin tanısı laparoskopi veya laparotomi ile konur. • Akut PID kliniği bulunan kadınlarda N.gonore serviksten en sık izole edilen organizmadır • *** Tbc’nin pelvik infeksiyon ihtimali çok az olmakla beraber çok destrüktif bir infeksiyondur. • *** Prognozu en kötü olan PID tipidir (TUS N-88) ve genellikle tubaya yerleşen bir infeksiyondur (TUS E-91). ! Chandelier belirtisi å Serviksin hareketi ile oluşan ağıdır, pelvik peritonit bulgusudur, PID tanısında önemlidir. LAB: 1) Lökositoz (10.000 ä ise) 2) Yüksek sedimentasyon hızı > 20 mm/h 3) Yüksek C-RP > 2 mg/dl 4) Endometrial biyopside endometrit TEDAVİ • Hastanede: Cefoxitin veya Cefotexan+Doksisiklin, Klindamisin+Gentamisin • Ayakta: Cefoxitin veya Ceftriaxon+Doksisiklin veya Tetrasiklin (Doksisiklin’i tolere edemeyen olgulara eritromisin verilir) Hospitalizasyon kriterleri: 1) Şüpheli vakalar (Extrauterin kitle) 2) Gebelik + pelvik enfeksiyon 3) Ayaktan tedaviye direnç 4) Ağır kilinik tablo (Ateş 38 0C ä, üst peritoneal iritasyon bulguları 5) Şüpheli aneorob enfeksiyon (Tuboovarian apse? İntrauterin kullanımı) 6) Oral tedaviyi alamayanlar 7) Mulligravidlarda ilk epizod ! Menstruasyon sırasında akut ağrı epizodu ile başlayan en sık etken gonokokkaldır 43 KADIN DOĞUM SEKELLER • Rekürren PID (%25) • Infertilite (Multipl infeksiyonlar sonucu en sık, %30-40)) • Ektopik gebelik (%7) • Kronik abdominal ağrı (%15), Disparoni : Fitz-Hugh-Curtis sendromu: PİD'in enflamatuar proçesi sonucunda fibroz perihepatik yapışıklıkların oluşması SEKSÜEL GEÇİŞLİ HASTALIKLAR VE PELVİK İNFEKSİYONLARIN GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ 1.Vestibulit: Vajinal penetrasyon ağrılıdır (coitus, vb). Ileri olgularda oturma güçlüğü ve sıkı giysileri giyememe sorunu vardır. Hymenal halkanın hemen dışında tipik olarak saat 4 ve 7 hizalarında eritematöz veya ülsere bölgeler mevcuttur. Tedavide lokal kortizon, çok ciddi durumlarda skinning vulvektomi gerekir. 2. *** Akut Üretral Sendrom: Internal disüri + poliüri + idrar kültürü (-). Etken sıklıkla C.trachomatis. 3. Fronkülozis: Kıl folliküllerinin stafilokoksik infeksiyonudur. 4. Hidradenitis: Hidradenitis suppurativa, apokrin ter bezlerinin refrakter bir infeksiyonu olup genelde stafilokoklar veya streptokoklar neden olur. 5. Bartholinit: Bartholin bezi ürogenital sinüsün embriyonik bir artığıdır. Bartholin bezinin infeksiyonunda 2 safha vardır. *** Birinci dönem bez ve kanalının akut infeksiyonudur ki genellikle N.gonore veya C.trachomatis tarafından oluşturulur (TUS N-96). Eğer infeksiyon kontrolsüz kalırsa, kanal obstrüksiyonu sonucu ikinci safha olan abse formasyonu oluşur. Anaeroblar birçok abseden izole edilebilir. Bartolin kisti duktus tıkanması ile oluşur ve duktus tıkanmasının en sık nedeni enfeksiyonlardır. (% 50 gonokoklar ve Ecoli, mikst enfeks). 2. neden ise travmalardır (Özellikle epizyotomiler). Kanaldan çıkan materyalin kültürü ve gram boyası ile gonokoklar izole edilebilir. Tedavide oturma banyoları uygulanır. Kendi haline bırakılırsa pek çok apse kendiliğinden drene olur. Bu dönemde oturma banyoları hastayı rahatlatır, acıyı azaltır. Basit insizyon ve drenaj sıklıkla rekürren abselere ve kistlere neden olur. 6. Akut Salpingo-ooforit: Genç kadınlarda daha fazladır. * RIA varlığı bağımsız risk faktörüdür. Nulliparlarda RIA multiparlara oranla daha sık salpenjite neden olup, daha ziyade non-gonokokaldir. * Oral Kontraseptif kullanımı riski azaltır. Tedavi edilmemiş gonokokal ya da klamidyal üretriti olan erkeklerin rolü önemlidir (reservuar görevi!). Alt abdominal ağrı en sık görülen semptomdur. Genellikle devamlı ve bilateraldir. Hareketle, valsalva manevrasıyla veya coitusla ağrıda artış olur. Muayenede servikal ve bilateral adneksial hassasiyet görülür. Ateş sıklıkla tabloya eşlik eder (38ºC). *** Laparoskopi en güvenilir tanı yöntemidir. Kuldosentezde aspire edilen sıvıda beyaz küre mevcuttur. USG’de adneksial kitle içindeki enflamatuar sürece ilişkin bulgular gözlenebilir. Tedavi: Aminoglikosid+Klindamisin, Penisilin+Doksisiklin, Metranidazol + Cefoxitin 44 KADIN DOĞUM 7.Tubo-ovaryen Abse: Akut salpenjitin ilk atağından sonra gelişebilir. Ancak genellikle kronik hasarlı adneksial doku üzerine süperimpoze olmuş rekürren infeksiyon sonucu oluşur. *** Actinomyces israeli RIA kullananlarda sıklıkla idantifiye edilir. Özellikle plastik RİA kulllananlarda %30'dur. Olgular genellikle genç ve düşük paritelidir ve önceden pelvik infeksiyon anamnezi vardır. Semptomlar genellikle bir hafta sürer ve mensten iki hafta kadar sonra ortaya çıkar, komplike olmamış akut salpinjitte ise bulgular mens bitiminden hemen sonra başlar. Rüptüre tubo-ovaryen absenin bulguları akut batına benzer! Rüptüre olmamış olgularda küldosentezde bulanık reaksiyoner sıvı gelir, rüptür olmuşsa belirgin pürülan sıvı gelir. ! Eğer sağlıklı bir kadında papsmearda aktinomyces mevcutsa RİA çıkartılmalıdır. • *** RIA varlığında tek taraflı Tuba-ovarian absede en sık etken Aktinomiçes israilidir. • Aktinomiçes israilide sülfür granülleri bulunur. • Rüptüre olmamış asemptomatik Tuba Ovaryen Abse’de; Uzun süreli antibiyotik, 2-3 hafta içinde kitlede gerileme yoksa TAH+BSO (Bazı olgularda (Örn. çocuk istemi) unilateral salpingoooferektomi veya lineer salpingostomi+irrigasyon+drenaj düşünülebilir). • Rüptüre olmamış semptomatik Tuba Ovaryen Abse’de 2’li antibiyotik Penisilin G+Kloramfenikol, Klindamisin+Aminoglikozid, Penisilin G+metronidazol, Moksalaktam+klindamisin • *** Rüptüre Tuba Ovaryen Abse’de cerrahi (genellikle TAH+BSO) + septisemiyle savaş TOKSİK ŞOK SENDROMU • Genellikle mens gören bayanlarda rastlanan akut, multisistemik bir hastalıktır. • *** Stafilokok aureus nedeniyle gelişir(TUS N-95, N-99). • *** Stafilokok aureus enterotoksin-F • *** Toksik şok sendromun’da %99 kadın vajinal tampon kullanmaktadır ancak nonmenstrüel Toksik şok sendromu, puerperal sepsis, post-sezaryen infeksiyonlar, mastit ve abse, fronkül, enfekte abrasyonlar gibi stafilokokal yara yeri infeksiyonu Ile karşımıza çıkarlar. • TŞS toksini, stafilokokal enterotoksin F ve pirojenik ekzotoksin C diye de adlandırılmaktadır. • Başlangıç anidir: • BUN’da ani artma, hipokalsemi ve hipofosfatemi olur. • Multidisipliner yaklaşımla tedavi planlanır! Ölüm kardiak aritmi respiratuar yetmezlik ve DİC'ten olur. • Önlem: Mens sırasında süperabsorban tamponlardan kaçınmak, bunların yerine minipadlar kullanmak, ellerin ve vulvanın temizliği önemlidir! 45 KADIN DOĞUM GONORE • Etken N.gonore, gram (-) diplokoktur. Kolumnar veya pseulostrafiye epiteli atake eder. • N.gonore özellikle endoserviksi atake eder ve orada latent kalabilir. *** En fazla hasarı tubalarda yapar (TUS E-90). *** Skene bezlerinde latent olarak yerleşebilir. • Tedavide infeksiyonu izole gonore olarak görmek yanlış olur. Aynı zamanda C.trahomatis ve sifiliz de araştırılmalı ve tedavi edilmelidir. • Kültür ile tanıya gidilir (Thayer-Martin vasatı) • *** N.gonorede hastabaşı kültürü yapılmalıdır. • Ceftriaxone, Spektinomisin, Ciprofloksasin, Benzatin Penisilin G, Eritromisin kullanılır • Yeni doğanda Ceftriaksone kullanılmalıdır. KLAMİDYA TRACHOMATİS • *** En sık izole edilen seksüel geçişli patojendir • Kadınlardaki female urethral sendromun (steril piyüri ve disüri) major etkenidir. ! *** Erken post partum endometritin en sık etken grup B streptokoklar. *** Geç post partum endometritin en sık etkeni ise klamidyalardır. • *** Akut salpenjitin en sık etkeni ve bu nedenle en sık infertiliteye yol açan mikroorganizma C.trachomatistir (TUS E-91). • *** Klamidyal salpenjite perihepatitin eşlik etmesi durumuna Fitz-Hugh Curtis Sendrom denir. • Zorunlu intraselüler mikroorganizmalar olup tercihen skuamokolumnar hücreleri enfekte eder. • Tanı hücre kültürüyle konulur (Mc Coy hücre kültürü) • Tetrasiklinlere, eritromisine, sulfonamidlere ve rifampine duyarlıdır. (! Gebelerde eritromisin) LENFOGRANULOMA VENERUM • *** C.trachomatis L1,L2 ve L3 serotipleri etkendir. C.trachomatis, bakteri ve viruslara ait özellikler taşır, dolayısıyla kültürü zordur. • 3 evre tanımlanır: vulvar ülserasyon, lenfatik dönem (bubonlarla karakterize), anorektal evre (rektal striktür ve fistül formasyonu) • Sert deri endürasyonu (kırmızı-mavi renkte) • Anorektal lenfödem, defekasyon ağrılıdır, feçes kanla bulaşık olabilir • Rektal striktür, vajinal daralma, disparoni • *** ‘Oluk (groove) işareti’ LGV için patognomoniktir. Inguinal ligaman, nodların oluşturduğu bölgeden geçerken oluksu bir yapı ortaya çıkarır. 46 KADIN DOĞUM • Tanıda kompleman fiksasyon testi faydalıdır. Frei testi, tarihsel olarak tanıda kullanılmıştır. • Tedavi doksisiklin, sulfonamid, tetrasiklin eritromisin. Tedavisi yetersiz olursa elefantiasis gelişebilir. • Striktürler cerrahi olarak tedavi edilmelidir. ŞANKROİD (YUMUŞAK ŞANKR) • *** Hemofilus ducreyi etkendir. Gram (-) bir bakteridir. (TUS N-90, N 2001) • Bir STD’dir (seksüel geçişli hastalık) ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür. (oran 10:1) • *** Yumuşak ağrılı ülserler, pürtüklü ve çökük tabanlı, kenarları yüksektir (sifilitik şankr sert ve ağrısızdır). Ülserlerde genelikle endurasyon yoktur. • Şankroid sıklıkla, üretra, posterior fourchette ve vestibuler mukozayı tutar. • *** Vulvanın karşıt bölgelerinde ‘kissing (öpüşen) ülserler’ gözlenir. • Ülser kenarından alınan materyalin gram boyanmasında kokobasilin ‘balık sürüsü veya tren yolu’ paterni görülebilir. • Olguların % 40-50’sinde hassas, ipsilateral, unilateral lenfadenopati sıktır (Bubon gelişimi). Lenfadenopatili olguların %50’si süpüre olur. • Tedavi Eritromisin, Trimethoprim-Sulfametoksasol, Amoksisilin-Klavulinik asid ve Siprofloksasin. Gebelikte ve sulfa allerjisi olanlarda eritromisin ve sefalosporinler kullanılır. GRANÜLOMA İNGÜİNALE (DONOVANOSİS) • *** Etken Calymatobacterium granulomatis’dir. Gram(-), kapsüllü, intrasellüler mikroorganizmadır (Mikulicz hücreleri). • Bir Seksüel geçişli hastalıktır. Genellikle vestibüler alanda ortaya çıkan papüler lezyonlar ülsere olur ve yumuşak, kırmızı, eritamatöz, ağrısız granülomlar haline gelir. • Lokal yayılım ile perine, perirektal bölge, genitokrural ve inguinal katlantılara yayılır. • Infeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmentasyona neden olur • *** Tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur. Wright veya Giemsa ile bipolar boyanan bakteriler, en iyi mononükleer makrofajlar içinde tespit edilirler***(Donovan Cisimcikleri). • *** Tedavide ampisilin, tetrasiklin (TUS N-96) veya eritromisin kullanılır. 47 KADIN DOĞUM CONDYLOMA ACCUMINATA • Papovavirus grubundan bir DNA virusudur. 70’den fazla serotipi vardır. Kondilomlardaki patolojik lezyon tipik sitoplazmik perinükleer kavitasyonlu dejenere hücreler (koilositoz) ve piknotik dejenere nukleustur. • *** HPV histopatolojik olarak koilositik atipi ve diskeratoz patognomonikdir. • Bir seksüel geçişli hastalıktır. HPV ile CIN ve Serviks CA arasındaki ilişkiye ait kanıtlar artmaktadır. HPV tip 6 ve 11 sıklıkla condyloma acuminatuma neden olur. *** HPV 16,18 ve 31àServiks kanseri için riskli gruptur ve bunlara bağlı Cerviks CA'da lenfatik ve parametrial tutulum daha sıktır. • HPV’ye maruz kaldıktan sonra genital infeksiyon produktif, subklinik veya latent olabilir. HPV servikste 2 tip lezyona yol açar: 1. Değişik formlarda condyloma accuminata 2. Sadece asetik asit uygulanmasından sonra görülen subklinik papilloma virus infeksiyonu denilen kondilomatöz olmayan tip (SPI). *** Kolposkopik görüntüleri şunlardır: (TUS N-99) 1. * Papiller kondilom: En sık 2. Sivri kondilom 3. Düz kondilom 4. Inverte kondilom • ***HPV’ye bağlı skuamöz hücrelerde karakteristik değişikler oluşur. Bunlardan koilositoz ve diskeratoz patognomoniktir. • HPV’nin saptanmasında en sık kullanılan test Southern Blot’tur. PCR ve in situ hibridizasyon kullanılan diğer yöntemlerdir. • Ayırıcı tanıda, Condyloma latum ve vulvar karsinoma in situ değerlendirilmelidir. Tedavi (TUS N-89, N-93): 1. Topikal podofilin: %10-25’lik formları kullanılır. Direkt lezyona uygulanabilir. 4-6 saat sonra uygulanan bölgenin yıkanması gerekir. *** Gebelikte kontrendikedir (TUS N-93). 2. Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Yıkama gerektirmez. Gebelikte kullanılabilir. 3. 5-fluorourasil: Vulvaya, vajene uygulanabilir. 4-6 saat sonra yıkanmalıdır. 4. Interferon: Sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir. 5. Levamizol 6. [Krioterapi (TUS N-89), elekrokoter, Laser]: Sıklıkla geniş lezyonlarda ve refrakter olgularda kullanılır. Gebelikte kullanılabilirler. Laser en etkili olandır. 7. Adjuvan tedavi: Seksüel partner tedavisi, kondom kullanımı ! • *** Gebelikde krioterapi servikse yapılabilir. ! • *** Vajinal hiçbir lezyona koter yada krio uygulanmaz. 48 KADIN DOĞUM PEDİKÜLOSİS PUBİS • Etken Phthirus pubis’tir. Daha çok adelosanlarda rastlanır. • Bulaş cinsel ilişki, yakın vücut teması veya infekte materyal (havlu, çarşaf vs.) ile olur. • Kaşıntı, irritasyon belirgindir. Tanı, pubik kıl kökünde etkenin gösterilmesi ile konur. • Pubik kıllar üzerinde yumurta ve larvalar bulunduğundan tedavi agresif ve tekrarlı olmalı. Kwell losyon/şampuan kullanılır. Adjuvan tedavide antihistaminikler kullanılabilir. SCABIES • • • • • *** Etken Sarcoptes scabiei’dir. *** Sarcoptes scabienin ciltteki açmış oldukları tünellere sillon denir. (TUS N 92) Pedikülosis pubisten farkı, pubisteki kıllı bölgelere yönelik bir seçiciliği yoktur. Kaşıntı allerjik sensitizasyona sekonder olarak ortaya çıkar. Tanı, cilt kazıntısının mikroskop altında incelenmesi ve etkenin gösterilmesi ile konur. • Tedavisi, ped. pubis ile aynıdır. BAKTERİYEL VAJİNOSİS (NON SPESİFİK VAJİNOZİS, GARDNERELLA VAJİNİTİ) • Anormal vajinal semptomların (vajinit) en sık nedeni bakteriyel vajinosis’dir. • Kadın genital sistem florası sanıldığından daha komplekstir. *** Dominant organizma fakültatif laktobasillerdir (Döderlein). • Vajinosis terimi ile vajinal sekresyon artışına rağmen objektif incelemede polimorfonükleer lökosit (PMNL) azlığı ifade edilmektedir. Bakteriyel terimi ise anormal sayıda bakterinin vajende bulunmasını ifade eder. • Bakteriyel vajinosiste laktobasillerin (ki bunlar glikojenden laktik asit üreterek ortamın asiditesini sağlar ve bu durum da infeksiyondan koruyucudur) kaybı söz konusudur. Laktobasillerin yerini fakültatif mikroorganizmalar ve genellikle anaeroblar, bakteriodes türleri (%80 olguda B.meloninogenicus), aynı zamanda gram (+) anaerob koklar, bütirik asit üreten peptostreptokoklar, mobilincus türleri, mycoplasma hominis ve *** Gardnerella vaginalis (%50 olguda) alır. Normalde anaeroblar vajinal florada %1’den daha az olarak bulunur ancak bakteriyel vajinosiste 100-1000 kat artmıştır. *** Bakteriyel vajinosiste polimorfonükleer lenfosit ve makrofaj intrlasyon olmaz Klinik tanı için Amsel’in şu kriterleri standarttır: 1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık 2. pH’nın 4.5’un üzerinde olması (normal vajen pH’sı 3.8-4.5) 49 KADIN DOĞUM 3. *** Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu+%10’luk KOH çözeltisi å Kokmuş balık kokusu (TUS E-93, N-98) 4. Serum fizyolojik+vajinal akıntı å Clue hücreleri (taze preparatta) (TUS E-94) (Clue cells: dökülmüş vajen epiteli üzerinde toz tanecikleri gibi birikmiş G.vaginalis ve anaeroblardan oluşur.) Bu kriterlerden üçünün olması klinik tanıyı koydurur. • Tedavide, Metronidazol, Klindamisin (Partner tedavisine gerek yoktur) • Metronidazol tedavisini takiben beyaz, krem gibi ve parlak bir akıntı ortaya çıkarsa bu Mobilincus curtisii adlı kamçılı bir patojene bağlıdır ve bu isole infeksiyona mobilincus vajiniti denir. Tedavi klindamisin veya rifampin’dir. • ***Vajinal biyopsilerde bakteriyel vajinozis olgularında polimorfonükleer lökosit inflitrasyonunun olmadığı ve IL-8 salınımının olmaması tanımlayıcıdır. TRİCHOMONAS VAJİNALİS VAJİNİTİ • Menstruasyondan hemen sonra ya da gebelik sırasında siddetlenmeye eğilimlidir. • *** Inatçı lökore (miktarı bol, aşırı köpüklü, yeşilimsi (TUS N-90), ve şiddetli olgularda kötü kokulu olur, kronik infeksiyonlarda akıntının miktarı azalabilir ve rengi griye dönüşebilir) esas semptomdur, vulvar pruritus de görülebilir. • Vajen pH’sı 5.0 in üstündedir. • *** Vajen mukozasında peteşiler (çilek noktaları) görülebilir (TUS E-90). • Serviks eritematöz ve kolayca kanayabilen yapı gösterir. • *** Tanı taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle konur. • *** Her iki cins sistemik bir ajanla tedavi edilmelidir. • *** Tedavi metronidazol’dür. CANDİDA ALBİCANS VAJİNİTİ • Candida albicans, normal olarak vajinal flora elemanlarındandır. Bu nedenle vulvar candidiasis genellikle vajinal infeksiyonun yayılımına bağlı olarak gelişir. • *** Vajinitin ikinci en sık etkeni kandidiazistir. • *** Vajinal enfeksiyonların en sık etkeni bakteriyel vajinozistir. • *** Vulvovajinitin en sık etkeni candidadır. • *** Süt kesiği şeklinde beyaz akıntı vardır • Vaginal PH normaldir • Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda diabetes mellitus aranmalıdır • Infeksiyon sıklığı gebelik, uzun süreli antibiotik kullanımı, DM, immünsupresyon, OK kullanımı, trichomonas vajiniti, eksojen obezite, laktasyon ve çocukluk döneminde artar. • *** Tanı; PAP smear’in mikroskopik incelemesi, vajinal sekresyon + %10 - 20 KOH å mikroskopta miçellerin, pseudohiflerin görülmesi ile konur. Kandidiazis için kültür metodları mevcuttur (Saboroud veya Nickerson vasatı) ancak nadiren kullanılır. • Tedavide (partner de tedavi almalıdır); oral ve/veya topikal ajanlar kullanılır: Klotrimazol, butakonozol, terkonozol, izokonazol, ketokonazol, flukonazol. 50 KADIN DOĞUM HERPES (HSV) • HSV Tip 2, Tip 1’e oranla daha yaygın olarak genital infeksiyonlara neden olur. • *** Kabarık, kırmızı, ağrılı ve yanmalı lezyonlar ilk bulgudur (TUS E-93). Inkübasyon 6 gündür. Primer infeksiyonda ileri derece ağrı, hassasiyet, disüri ve idrar sıklığı vardır. Inguinal lenfadenopati, subfebril ateş, baş ağrısı ve halsizlik sistemik bulgulardır. Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçta rüptüre olarak ağrılı yüzeyel ülserler oluşur (eksternal genital organlarda) • Herpes en sık genital ülserasyon yaratan seksüel geçişli hastalıktır. • *** Mikroskopide intranükleer inklüzyon cisimcikleri görülür (TUS E-95, N 2000) Ayrıca smearde dev hücreler (Kum saati görünümü) görülebilir. • Tedavide acyclovir kullanılır. Gebelerde Herpes'in tedavi prensipleri: • Genital herpes öyküsü • Genital lezyon pozitif, doğum başlamış veya membran rüptüre ise CIS neonatal enfeksiyon riskini azaltır. Membran rüptüründen 4-6 saat içinde CIS yapılmalıdır. CIS neonatal enfeksiyon riskini membran rüptürü durumunda engelleyemeyebilir. • Asemptomatik infeksiyon hikayesi olan hastada aktif lezyon yoksa proflaktik CIS endike değildir. SİFİLİZ • *** Etkeni Trepanoma pallidum’dur (spiroket). • İnfeksiyon hemen hemen tamamen cinsel ilişki ve bunun sonucunda enfekte lezyon ile temas yoluyla geçer. Daha nadir geçiş şekilleri ise transplasental geçiş • Olgunun en fazla enfeksiyöz olduğu dönem aktif primer ve sekonder sifiliz dönemidir. Infeksiyon sıklıkla sekonder evrede tanı alır. • *** Ilk temastan 2-6 hafta sonra primer lezyon (şankr å bir papüldür) oluşur. Primer evrede konağın sellüler ve hümöral immün yanıtı oluşur ve bunun sonucunda şankr skar bırakmadan spontan olarak iyileşir. Primer lezyonun iyileşmesine rağmen treponamalar vücutta dalak, karaciğer, lenf nodları ve bir çok organda bulunabilir (latent kalabilirler). • *** Primer sifiliz: Ağrısız papül (şankr); endure, sınırlı belirgin yüksek kenarlı ülser’e dönüşür. Bayanlarda primer şankr genellikle vulva’dadır ancak vajen serviks ve anal kanal yerleşimli de olabilir (erkeklerde penis veya anal kanalda). Primer sifiliz tanısı lezyon eksüdasından T.pallidumun karanlık alan mikroskopisi ile gösterilmesi sonucu konabilir. Serolojik sifiliz testleri özellikle erken primer evrede negatiftir. • *** Sekonder sifiliz: Generalize LAP, ateş, deri ve müköz membran lezyonları (deri lezyonları bilateral olarak simetriktir); maküler, papüler, papüloskuamöz veya püstüller olabilir ve karakteristik olarak ağrısız ve kaşıntısızdır. *** Papüler condyloma lata (TUS N-99, E-2000) hastaların %15’inde oluşur ve en sık anogenital bölge yerleşimlidir ve çok fazla enfeksiyözdür! *** Serolojik testler pozitiftir. 51 KADIN DOĞUM • Latent sifiliz: 1-2 yıl sürer. Serolojik kanıtların olduğu ancak klinik bulguların olmadığı dönemdir! • *** Tersiyer sifiliz (Gommatöz dönem (TUS N-95)): 3 tipe ayrılır: 1.Kardiovasküler: Aortit (endarteritis obliterans), anevrizma (abdominal aort) 2.Gommatöz: Deri, kemik, kıkırdak, karaciğer 3.Nörosifiliz: *** 3.kranial sinir tutulumuna bağlı Argyll Robertson pupili, *** tabes dorsalis, Charcot eklemi (ağrılı uyarana yanıtın kaybı sonucu oluşan trofik eklem dejenerasyonu) • Nontreponemal testler: VDRL, RPR (Rapid Plasma Reagin, en ideal tarama testidir). Bu testler aynı zamanda hastalığın takibinde kullanılır. En sık VDRL kullanılır. Primer lezyonun belirmesinden 2-3 hafta veya infeksiyon başlangıcından 3-6 hafta sonra pozitif olur. • Treponemal testler: Floresan Treponemal Antibody-Absorbtion, Hemaglütinasyon testleri= MHA-TP ve TRHA, FTA-ABS testi tedaviye rağmen negatifleşmediğinden tittrenin önemi yoktur. • *** Treponema Pallidum Immobilizasyon Testi (en spesifik testtir) • Konjenital sifiliz: • Fetal tip İNFANTİL TİP • • • • • • ! Kanlı pürülan burun akıntısı Parrot çizgileri Semer burun Parrot pseudoparalizisi Interstisiel hepatit Anemi Enfeksiyöz uveitin en sık rastlanılan nedenlerinden biri sifilizdir. GEÇ TİP; HUTCHİNSON TRİADI 1. 2. 3. • Hutchinson dişleri Iç kulakta sağırlık Intertisiel keratit *** Gebelerde sifiliz:Gebelik sifilizin seyrini etkilemez fakat tanı hataları sıktır. Sifilizin gebelik üzerine isebelirgin etkisi vardır.Fetal infeksiyon riski spiroketeminin derecesine ve gestasyonel yaşa bağlıdır.(sekonder devrede en fazla). Placenta enfeksiyonunda endarderit, stromal hiperplazi, immatür villuslar görülür. Placenta büyüktür. Kon genital sifiliz sıklıkla polihidramnioz'la birliktedir. Kongenital sifilizin ilk belirtisi rinittir. • Temas tedavisi: 4.8 milyon ünite prokain penisilin (I.M)+1 g probenesid (P.O) • Tedavi: Benzatin penisilin G, tetrasiklin, eritromisin. Yetersiz tedavi gören veya tedavi almayan gebelerde bebeğe (BOS normal ve asemptomatik ise) 50.000 Ü/kg benzatin penisilin G intramüsküler uygulanmalıdır. • *** Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu: Antisifilitik tedaviden sonra ortaya çıkan ateş, titreme ve miyaljidir. Tedavinin sonlandırılmasını gerektirmez! Alfa TNF'in tedaviden önce verilmesi ile bu durum önlenebilir. 52 KADIN DOĞUM KAZANILMIŞ SİFİLİZİN KLİNİK EVRELERİ - Erken Evreler Karakteristik klinik bulgular • Ağrısız, bölgesel lenfadenopati Primer • Ağrısız genital, perianal, faringeal ülserler; sert şankır • Jeneralize LAP ve papulosquamöz deri lezyonları ile karakterizedir. *** Genital condyloma lata Sekonder • Ateş, halsizlik, artralji, boğaz ağrısı • Kırmızı/kahverengi makulopapüler kaşıntısız döküntü; condylomata lata • Orofarenks ve genital müköz membranda ülserler - Geç Evreler • Gomm nekrozu (deri, kemik ve karaciğerde) Tersiyer • Aortit ve aort regurgitasyonu • Nörosifiliz; meningovasküler tutulum, jeneralize paralizi, tabes dorsalis KONJENİTAL SİFİLİZDE KLİNİK EVRELER • Nazal enfeksiyon (snuffles) - Erken evreler - Geç evreler • Sekonder sifilizdeki gibi deri ve müköz membran lezyonları • Stigmata: Hutchinson dişleri, tibia ve uzun kemik anomalileri • Keratit, üveit, fasial gumm nekrozu ve SSS hastalıkları ID:12t010 HIV ! ! ! ! HİV'li hastada nedeni bilinmeyen ateşin en sık nedeni Mycobacterium avium kompletiksidir. HİV'li hastada spontan pnomothoraksin en sık nedeni Pnomocyctitis Carrini enfeksiyonudur HİV'li hastada SSS'de kitle varsa 1) Toksoplazmozis 2) Primer SSS lenfoması 3) Progressif Multifokal lökoensefalopati düşünülür HİV yandaşı kolongiopatinin en sık nedeni CMV ve kriptosporoidozistir. 53 KADIN DOĞUM ABORTUSLAR Son adet tarihinden (SAT) itibaren yirminci gebelik haftasından önce, 500 g.' dan düşük embryo veya fetus ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterin kavite dışına atılmasıdır. Üç gruba ayrılır: 1. Subklinik abortus (belirlenemeyen abortus/kimyasal gebelik kaybı) 2. Erken (ilk trimester) abortus: 12. gebelik haftasının sonuna kadar olan abortus 3. Geç (ikinci trimester) abortus:13-20. gebelik haftaları arasında olan abortus Oluş şekillerine göre 2’ye ayrılırlar: 1. Spontan Abortus 2. Provake Abortus (Terapötik, kriminal, elektif abortus). Terapötik abortus endikasyonları: a. Gebeliğin devamı anne sağlığını ve/veya hayatını tehdit ediyorsa b. Gebelik bir cinsel tecavüz neticesinde ortaya çıkmış ise c. Embriyo veya fetusta yaşamla bağdaşmayan bir fiziksel deformite yada mental retardasyona neden olabilecek patoloji varsa Tamamlanma şekillerine göre 2’ye ayrılırlar: 1. Komplet Abortus: Embryo/fetus ve ekleri tamamen uterin kavite dışına atılmıştır. 2. Inkomplet Abortus: Embryo/fetus ve eklerinin bir kısmının uterus kavitesi dışına atılıp, bir kısmının ise kavitede kaldığı durumdur. Klinik seyir olarak 4’e ayrılırlar: 1. *** Abortus Imminens: Vajinal kanama ± ağrı (servikal açıklık/silinme yoktur) • Abortus imminens tedavisi yatak istirahati ve koitus yasağıdır. 2. *** Abortus Insipiens: Vajinal kanama + ağrı + servikal açıklık (TUS E92) • Abortus insipiens tedavisi gebeliğin sonlandırılmasıdır 3. Anembriyonik gebelik: 7.5 gebelik haftasında fetusun görülmemesidir. 4. Septik abortus: abortus + maternal genital sistem infeksiyonu (örn: endomyometrit) 5. Missed Abortus: Ölü embriyonun uterus içinde 8 hafta veya daha fazla beklemesidir. 6. Habitüel abortus (tekrarlayan gebelik kaybı): Bir kadının ard arda en az 3 veya daha fazla düşük yapmasıdır. Spontan abortus • Spontan abortus insidansı %15-40 arasındadır ve bunların %80’i ilk trimesterde gerçekleşir. Ilk trimester spontan abortuslarının %50-60’ında kromozomal anomali vardır (TUS E-87). Abort riski anne yaşı (>35 ve <15), baba yaşı >55 (tek gen mutasyon riski artar), daha önce abort yapmak (%20), ölü doğum, maternal ve/veya paternal genetik bozukluk ve çoğul gebelikler ile artar. 54 KADIN DOĞUM *** Ilk trimester spontan abortlarının en sık nedeni kromozomal anomalilerdir (TUS E-90, E-98) . En sık görülen kromozomal anomaliler otozomal trizomilerdir (TUS E-90, N-95). En sık 16. kromozomda görülür. Ikinci sıklıkta kromozom anomalisi monozomi X’tir (45X0= TURNER SENDROMU). Diğer etiyolojik faktörler: 1. Patolojik 2. Infeksiyonlar 3. Kavitede RIA 4. Endokrin bozukluklar 5. Maternal hastalıklar 6. Beslenme bozukluğu 7. Toksik nedenler 8. Maternal travma, maternal laparotomi 9. Intrauterin DES’e maruz kalan kız çocuklarında uterus, vajen ve servikse ait anomaliler oldukça sıktır (%60). 10. Uygun olmayan intrauterin ortam: Asherman sendromu 11. Immunolojik faktörler: *** Tekrarlayan gebelik kayıplarında anti-kardiolipin Ab ve anti-fosfolipid antikorlar aranmalıdır. *** Anti-kardiolipid ve anti fosfolipid antikor pozitif gebelere Fraksiparin ve Folik asit tedavisi güncel yaklaşımlardır. LABORATUAR • Gebelikte hCG titrajının düşük olması veya hCG seviyelerinde 48 saatte 2 kat artışın gözlenmemesi (! 24 saatte en az %29, 48 saatte en az %66’lık artış olmalıdır). • Ultrasonografide fetal pole ve FKA, 7. gebelik haftasından sonra veya gestasyon kesesi >2.5 ml iken gözlenmelidir. • Estradiol ve progesteron seviyelerinde düşme (serum progesteron düzeyi <5 ng/ml ise normal bir gebelik söz konusu değildir ve hastaya D&C uygulanabilir. 5-25 ng/ml arasında seri hCG ve USG taramaları yapılmalıdır. >25 ng/ml ise ektopik gebelik yada abortus ihtimali sadece %1-2.5’tir). • Özellikle abortusa gidecek olgularda hCG titrajı normal iken, 17-a hydroksiprogesteron düşer! • Fetal ölümden sonra total testesteron ve SHBG’de anlamlı düşme, serbest kortizolde ise anlamlı artış olur. TEDAVİ • A.Imminens’te gözlem, diğerlerinde revizyon küretajdır. Fetal ölümün üzerinden 4 hafta veya daha fazla süre geçmesi durumunda hipofibrinojemi riski vardır. • Serviksi dilate etmek için: Laminaria, PGE2, extraamniotik rivanol/balon, Hegar bujileri kullanılır. SEPTİK ABORTUS Elektif küretajın kanunen serbest bırakılmasından bu yana (10. gestasyonel haftaya kadar) septik abort riski azalmıştır. Fakat herhangi bir inkomplet abort, 55 KADIN DOĞUM abortus insipiens veya abortus imminens enfekte olabilir. Bu daha çok endometrit, parametrit veya peritonit şeklinde olabilir ve septik şoka yol açabilecek kadar ciddi sonuçlar (üremi, DIC, şok) doğurabilir. POLİMİKROBİALDİR (E.coli, gram (-) enterik rodlar, grub B hemolitik strepokoklar, anaerobik streptokoklar, bakteroides suşları, stafilokoklar ve mikroaerofilik bakteriler) Fakat en sık ajan patojen gr(-) enterik bakterilerdir. TEDAVİ 1. Parenteral antibiyotikler (Ikili veya üçlü tedavi) 2. Uterus evakuasyonu 3. Histerektomi * Pen G 20-30 Milyon Ü (24 saat) + Gentamisin (2 mg/kg IV) + Metranidazol (1g IV) Gram (+) anaerobik ve aerobik Gram (-) aeroblar Gram (-) anaeroblar HABİTÜEL ABORTUSLAR Birbirini takip eden 3 veya daha fazla gebeliğin abortusla sonuçlanmasıdır. Sıklık %0.4-0.8’dir 1. Anatomik bozukluk (%15) • Unikornuate uterus: En kötü fetal surviye sahiptir • Uterus didelfus: En yüksek gebelik şansına sahiptir • Uterus septus: Onarım işleminden en fazla yarar görendir • Servikal yetmezlik: 8 nolu Hegar bujisinin servikal osdan rahatça geçmesi tanı koydurur. Gebelikte en önemli tanı koydurucu kriter anamnezde ikinci trimesterda kontraksiyonsuz tekrarlayan 2. trimester fetal kayıpların varlığıdır. Tedavide Mc Donald veya Shrodkar sütürleri servikal kanala konur. 14-16. haftalarda uygulanır. 2. Genetik bozukluk (%2-3 babada, %6-7 annede karyotip analizi anormaldir) • İntrayterin adezyonlar %5 vakadan sorumludur. Genellikle dilatasyonu kürefaj işlem sonrası görülür. En sık neden endometrial derin küretajlardır. Asherman send de tedavi sonrası placenta akreata riski artar. Tanı histereskop veya HSG ile konur. • Myomlar plasentanın vasküler desteğini bozar ve implantasyonu önler. Karyotip tayini mutlaka yapılmalıdır (Abort, maternal, paternal). En sık kromozomal anomali trisomi (%52), poliploidi (%26), X monozomi (%15)’dir. Gebeliğin ilk trimesterindeki habitüel abortusların %70’inde etiyolojik faktördür. 3. Endokrin faktörler (% 16) • Luteal faz yetmezliği :Korpus luteumdan progesteron salınması gebeliği desteklemek için 8 haftaya kadar gereklidir. Luteal defektli hastalar erken gebeliği desteklemeye yetecek kadar progesteron üretemezler, sıklıkla 4-7 haftalar arası gebelik kayıpları önlenir. Tedavide Klomifen veya progesteron verilir. • Hipotiroidi • Diabetes mellitus 56 KADIN DOĞUM Polikistik over sendromu, Hastada yüksek LH hormonu ile bağlantılı olarak habituel abortusa neden olur. 4. Immunolojik faktörler (%50) : Desidual ve plasental yetmezliğe neden olur. Antifosfolipid sendromu: Antifosfolipid antikorlardan en az bir tanesi (+), Venöz tromboz, arteriel tromboz, rekürren abort, trombositopeni. ***Trombofilia: Gebelikte trombozun başlıca nedeni bir kalıtsal pıhtılaşma bozukluğudur • Antitrombin III eksikliği • Faktör V Leidon mutasyonu, aktive protein C eksikliğine neden olur • Protein C ve protein S eksikliği Tedavide, Prednisolon+Aspirin, Heparin (en önemli yan etkisi osteoporozdur bu nedenle kortikosteroidlerle birlikte kullanılmamalıdır), IV Immunoglobulin, Azatiopirin ve plazmaferez kullanılmaktadır. Bununla birlikte gebelik prognozu açısından en etkili tedavi İV immünglobulin uygulamasıdır. ! ! ! Habituel abortusların en sık nedeni immünolojik nedenler (APA, antisperm, antitrotoblast antikor)dur. Tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda serum vit B12 seviyesi düşmüştür 2. trimester düşüklerinin en sık nedeni enfeksiyonlarıdır. 5. Infeksiyonlar : TORCH (%5) 6. Sistemik Hastalıklar: (%10) Missed Abortus Embriyo veya fetusun 20. haftadan önce ölmesi ve konsepsiyon ürünlerinin 8 haftadan daha fazla uterus içinde kalmasıdır. Gebelik semptomları kaybolur. Serbest kanama değil, koyu akıntı vardır. Ağrı ve hassasiyet yoktur. Serviks kapalıdır. Fetal konsepsiyon ürünlerinin 6 haftadan daha fazla retansiyonu maternal fibrinojen deplesyonu ile ilişkili olabilir. Uterus boşaltılmadan önce kanamanın önlenmesinde kriopresipitat uygulaması tartışmalıdır. EKTOPİK GEBELİK (DIŞ GEBELİK) Fertilize ovumun endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olmasıdır. Intrauterin bir yerleşim göstermesine karşın interstisyel ve servikal gebeliklerde birer dış gebeliktir. Ektopik gebelik için risk faktörleri Tubal cerrahi Önceki ektopik gebelik 57 KADIN DOĞUM Önceki salpenjit Yardımlı üreme yöntemleri Yaş <25 Önceki pelvik enfeksiyon İnfertilite Sigara Vaginal duş ***En sık neden geçirilmiş salpenjittir. Fakat en yüksek risk tubal cerrahiye aittir. *** Tubal ektopik gebeliğin akibeti • Tubal rüptür (en sık) Dış gebelik lokalizasyonları: ***Tubal gebelik %97,7 (Ampuller, Isthmik, Infundibuler (fimbrial), Interstisyel) • Prognozu en ağır olan abdominal gebeliktir.Fakat servikal gebelikte durdurulamayan kanamalar olur. Histerektomi endikasyonuna bağlıdır. • Tubol olmayan en sık ektopik gebelik ovaryen gebeliktir. • En sık şoka neden olan ovaryen gebeliktir. ! En nadir görülen ektopik gebelik lokalizasyonu posthisterektomi ve intraligamenter ektopik gebeliklerdir ! Pelvik enfeksiyonlardan en sık ektopik gebeliğe yol açanı chlamydia trachomatis, pelvik enfeksiyon yaptığında en yüksek oranda infertiliteye yol açan etken M. Tuberculosis’tir. Geçirilmiş ektopik gebelik hikayesi å Bu hastaların tekrar ektopik gebelik geçirme riski % 10-15’tir. Abortus hikayesi ektopik gebelik riskini artırmaz. Normalde RİA’lar gebeliği önler, Progesteronlu RİA normal gebeliği önler ama ektopik gebelik riskin artırır. Progestorunlu RİA kullanımı özellikle overde lokalize ektopik gebelikler için en önemli risk faktörüdür. KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Ektopik gebelik riskini artırmaz, DÜŞÜRÜRLER. • Fertilize ovum niçin gecikir? 1- Salpinjitis (en önemlisi), endometriozis, tümör 2- Geçirilmiş tuba cerrahisi: Risk 10 kat artar 3- Uterin ve tubal anomaliler, Postkoital vajinal duş 4- Rahim içi araç varlığı :Risk 6-10 kat artar. 5- Tuba motilitesini etkileyen hormonlar (Ör. Progesteron) 6- Sigara, 7- Yardımcı üreme teknikleri ve ovulasyon indüksiyonu Kontraseptif yöntemler ve ektopik gebelik riski KOK ***%1 RIA (Bakırlı) %5 Progesteronlu RIA ***%15 58 KADIN DOĞUM TANI Klasik triad: Ağrı (%50-90), adet gecikmesi (%60) ve vajinal kanama (%80)’dır. Ağrı alt karın bölgesinde olup genellikle tek taraflıdır. Ağrı bıçak saplanır gibi veya kolik tarzında olup oldukça karakteristiktir. Rüptür öncesi ağrı vardır ve rüptürle ağrı yaygınlaşır. Tubal gebelik ya spontan geriler, ya tubal rüptür olur ya da tubo-abdominal abortla sonlanır ki bu süreç semptomların şiddetini etkiler. Batında hassasiyet, defans, rebound veya yumuşak batın olabilir. Vajinal muayenede adneksial bölgelerde ele kitle gelebilir. YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ 1. Kantitatif Beta-hCG ölçümü Bu glikoprotein adeta ‘gebelik maddesi’ olarak tanınır ve fertilizasyondan 812 gün sonra serumda ölçülebilir düzeylere ulaşır. Buna göre fertilizasyonun 13.gününde 60mIU/ml, 19.gününde 600 mIU/ml 25. Gününde ise 6.000 mIU/ ml olmalıdır. Normal intrauterin bir gebelikte gebeliğin ilk 6-7 haftalarında beta-hCG 48 saatte bir ikiye katlanır (doubling!). 48 saatteki bu katlanmanın %66’dan daha az olması gebeliğin normal seyretmediğini gösterir (Abort, IÜ Ex fetus, Ektopik gebelik!!!) 2. USG Beta-hCG seviyesi 6500 mIU/ml’ye ulaştığında transabdominal USG ile intrauterin gestasyonel sak (gebelik kesesi) gözlenmelidir. Transvajinal USG ile bu ayırım zonu (discriminatory zone) 1000-1500 mIU/ml’dir. - β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi ànormal gebelik - β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi yokàektopik şüphesi (%76) - β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi yok+adneksial kitle var ve/veya halka benzeri yapılar mevcutà%96 ektopik gebeliktir * Over kistlerinde β-hCG değeri 20 mIU/ml’yi; malign jinekolojik tm’lerde ise 60 mIU/ml’yi genellikle geçmez. * USG’de normal gebelikte çift desidual halka (double desidual sak=DDS) görünümü vardır! Oysa ektopik gebelikte tek katlı görünüm olur. 1) Tubal halka 2) Intrauterin santral yerleşimli yalancı gebelik kesesi (pseudogestasyonel sak) 3) Douglasta sıvı, adneksial bölgede iki over dokusunun gözlenmesidir. 3. Douglas Ponksiyonu ***Douglas ponksiyonunda pıhtılaşmayan kan gelmesi batın içi kanamadır. 4. Uterin Küretaj Arias-Stella reaksiyonu (hiperkromatik, hipersekretuar glandların varlığı) gözlenebilir. Arias-Stella rxn'u trooblastik hastalıklarda, intrauterin ölüm ve düşüklerde de görülür. 59 KADIN DOĞUM 5. Laparoskopi Hem teşhis hem de tedavi amacıyla yapılır. ! Kuldosentezde pıhtılaşmayan kan gelmesi, dilatasyon ve küretaj materyalinde Arias-Stella reaksiyonu görülmesi, maternal serum kreatin kinaz seviyesinde yükselme tanıyı destekler ama negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. Ektopik gebelikte relaksin, renin ve prorenin seviyeleri anlamlı şekilde düşük bulunur. Ektopik gebeliğin kesin tanısında ALTIN STANDART å Laparoskopi’dir. Bu yöntem aynı zamanda cerrahi tedaviye de olanak sağlar. 6. Progesteron Seviyesi düşüktür (normal gebelikte >15 ng/ml, anormal gebelikte ise <5 ng/ml’dir). Estradiol, relaksin, ve CRP azalırken seum kreatin kinaz, Ca125, Alfa fetoprotein artmıştır. Ektopik gebelikte seruma kreatin kinaz seviyesi yükselir. • Prorenin ve aktif renin seviyeleride canlı intrauterin gebeliklerde ektopik gebelik ve spontan abortuslara göre anlamlı olarak yüksektir. ! Pragnancy Associated Plasma protein A (PaPP-A) ilk trimester down send için tarama testi iken PAPP-C ektopik gebelikte artan bir markerdir. Tedavi 1.Gözlem 2.Medikal tedavi (Metotreksat ile yapılır!) -Kitle 4 cm’den küçük, -Fetal kardiak aktivite yok, -Fertilitenin korunması isteniyor. -BCHG <15.000,düzey stabil kılıyor veya yükseliyorsa 3.Cerrahi -Kitle 4 cm’den büyük, -β-hCG 2000 mIU/ml’den fazla, -Adezyon varsa (daha önce geçirilmiş batın cerrahisi!) ya laparotomi ya da laparoskopi yapılır. Laparotomide ya salpenjektomi, ya salpingostomi, ya segmental salpenjektomi ya da ancak kornual ve servikal gebeliklerde histerektomi uygundur. • Ruge-sinan sendromu: Intertisyel ektopik gebelikte görülür. Operasyon sırasında uterin fundus lezyonun karşı tarafına doğru yer değiştirir. Tutulan kornu yükselir ve uterus kendi ekseni etrafında döner. 4. Salpingosentez (USG rehberliğinde ektopik gebelik kesesine potasyum klorür, Metotreksat veya hiperosmolar ajanların enjeksiyonudur.) Ø Cerrahi tedavi sonrası β-hCG plato çizer veya yükselirse Metotreksat kullanılır. **Canlı doğum olması mümkün olan ektopik gebelik tipi abdominal gebeliktir! Diğer ektopik gebeliklerde embryo/fetus genellikle ilk trimesterde ex olur. 60 KADIN DOĞUM KONTRASEPSİYON 1. Hormonal Kontrasepsiyon 2. Rahim içi araçlar 3. Bariyer yöntemleri 4. Cerrahi sterilizasyon 5. Doğal aile planlaması yöntemleri • Doğal aile planlaması yöntemlerinin temel prensibi, fertil periodda ilişkiden kaçınmaktır. • Bariyer yöntemler cinsel yolla bulaşan hastalıklar, PID ve servikal kansere karşı korunma sağlar. RAHİM İÇİ ARAÇLAR • Yabancı cisime karşı steril enflamatuar reaksiyon. Etki mekanizmaları: üst genital kanala sperm migrasyonunu önlemek, ovum transportunu inhibe etmek ve blastokist implantasyonunu engellemektir (prostaglandinleri ve immunglobulinleri artırır, asenkron endometrial gelişime neden olur) . Ovulasyonu engelleme özelliği yoktur.Bakır RİA servikal mukusta değişikliğe yol açar, inflamatuar yanıt şiddetlenir. Progesteron salan RİA'lar; endometriumda desidualizasyon ve implantasyonun önlenmesinde rol oynar. Servikal mukus daha koyudur. Menstrual kan kaybını azaltır. • Doğumdan sonra 5-30. günlerde perforasyon riski olduğu için uygulanmamalıdır. En sık görülen yan etki uterin kanama değişiklikleri ( %20-50 menometroraji ve intermenstruel kanama → bakırlı ve progesteronlu RIA’larda kanama daha azdır) ve menstruel ağrıda artmadır (tedavilerinde NSAID kullanılır). En önemli komplikasyon ise uterus perforasyonu, ektopik gebelik (TUS N-92), PID, infertilite ve RIA’nın atılmasıdır (ilk yıl içinde spontan %10 atılım) (TUS N-91, E-99). • *** RIA varlığında tek taraflı adneksiyal abse gelişiminde Actinomyces infeksiyonu tipiktir (TUS E-95). • Bakteriyel endokardit riski olanlarda RIA tavsiye edilmez. • Gebelik+RIA varlığında, RIA ilk 10 hafta içinde çekilmelidir. 1. trimesterde eğer RIA yerinde bırakılırsa spontan abort riski %50 iken RIA çıkarılırsa abort riski %25-30’a iner. 2. trimesterde RIA yerinde bırakılmış ise abort (özellikle septik abort) riski normal populasyonun 10 katı artmış iken, eğer ilk trimesterde çekildi ise normal populasyon kadardır. RIA’lar konjenital malformasyonlara neden olmaz. RIA FORMLARI 1. Lippes Loop: inert polipropilen plastikten yapılır. 2. Saf T-coil: inert polipropilen plastikten yapılır. 3. Bakırlı RIA: hergün belirli bir miktar bakır salgılayarak inflamatuar reaksiyonu artırır. Nulliparlarda kullanılması düşünülebilir. 3 yılda bir yenilenmeleri gerekir. 61 KADIN DOĞUM 4. Progesteronlu RIA:(mirena) günlük 65 mgr progesteron salgılar. Endometriumun desidual formda kalmasını sağlar. Yıllık yenilenmeleri gerekir. • Progesteronlu RIA' lar aynı zamanda DUK tedavisinde kullanılmaktadır. RIA KONTRENDİKASYONLARI A. Kesin kontrendikasyonlar: 12345- Gebelik *** Tanı konmamış vajinal kanama Pelvik infeksiyonlar Jinekolojik maligniteler anormal PAP smear Uterin kaviteyi bozan myomlar, konjenital uterin anomaliler B. Relatif kontrendikasyonlar 1- Nulliparite 2- PID 3- Ektopik gebelik riski bulunan kadınlar (ektopik gebelik öyküsü, geçirilmiş tubal cerrahi) (TUS E-91) 4- Koagulasyon bozuklukları 5- Wilson hastalığı 6- Kalp kapak ve konjenital hastalığı 7- Endometriozis 8- Myoma uteri 9- Dismenore 10- Ciddi servikal stenoz 11- Immunsupresyon • RIA uygulanma zamanı: uygun koşullar sağlanmışsa her zaman uygulanabilir, ancak gebelikten kaçınmak için en uygun zaman mensturasyon dönemi veya hemen sonrasıdır. • Kayıp RIA söz konusu olduğunda: a. Gebelik testi yapılarak muhtemel bir gebelik ekarte edilir b. Eğer RIA alt uterin segmente doğru kaymış ise kontraseptif yeterliliği azalacağından çıkarılmalıdır. c. Ipleri görünmüyor ise Novak küreti yada histeroskopi ile kavite içinden çıkarılır d. RIA kavitede değilse, laparotomi yada laparoskopi ile çıkarılmalıdır. Yerinde bırakılırsa visceral yaralanmalara neden olabilir. RİA + GEBELİK • RİA varken gebelik oluşabilir. Eğer gebelik 1 trimesterde ise RİA çıkarılır, gebelik devam eder. • Gebelik 2. trimesterde ise RİA ipi ex'de görülmeyebilir. • RİA fetal kongenital anomali riskini arttırmaz. 62 KADIN DOĞUM KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER İçerdikleri sentetik östrojen+progesteron etkisi ile: a. Ovulasyonu inhibe ederek (gestajen ajan LH’yı, östrojenik ajan ise FSH salınımı inhibe eder), b. Endometrial tabakayı etkileyerek ( desidualizasyon meydana getirir, bu da implantasyonu zorlaştırır, glikojen üretimini engeller), c. Servikal mukusu kalınlaştırarak, d. Spermlerin uterus içerisine geçmesini engelleyerek, gonadotropinlere overyan cevabı etkileyerek e. Uterus ve tüp motilitesini etkileyerek sperm ve ovum transportunu bozarak gebeliği önler. KOK'LERDE KULLANILAN ÖSTROJENLER • Etinil östradiol ve • Mestranol KOK'LERDE KULLANILAN PROGESTERONLAR • Norethidrone • Norethidrone asetat • Norgestrel (en antiöstrojenik) • Levonorgestrel • Desogestrel • Norgestimate • Ethinodiol diasetat (en östrojenik) • Norethinodrel KOK de metroksiprogesteron asetat bulunmaz. • ∆rospirenon Östrojen komponenti HDL kolesterolü arttırırken, progesteron komponenti HDL’yi azaltır. • Haplar her gün aynı saatte alınmalıdır. Eğer siklusun ilk 5 günü içinde başlanırsa • OK’lerde güvenlikten ödün vermeden alınan toplam hormon dozunu azaltmak amacıyla bifazik ve trifazik formüller geliştirilmiştir. Böylece aynı siklusta 2 veya 3 farklı östrojen (östrojen dozu çok az farklılık gösterir esas fark progesteron dozundadır) ve progesteron oranı kombine edilebilmektedir. • KOK' ler servikal intraepiteliyal neoplazi' lerle ilişkisizdir. • KOK' ler serviks adeno kanserlerine neden olabilir. KOK’LARIN OLUMLU YÖNLERİ (AVANTAJLARI) • Fe eksikliği anemisi riski azalır (TUS N-2000) • Premenstrüel gerginlik ve endometriozise ilişkin şikayetler azalir (PMS için: kafeini, tuz ve şekeri kısıtla + vit B6 + egzersiz å buna rağmen etki yoksa å östrojen dominant KOK) 63 KADIN DOĞUM • • • • • • • • • • • • Dismenore’yi tedavi eder Akneye iyi gelir Pelvik infeksiyon riskini azaltır Disfonksiyonel uterin kanama tedavisinde kullanılabilir. Ektopik gebeliği önler Benign over kist oluşumunu, korpus luteum kisti gelişimini azaltır Romatoid artrit riskini azaltır Osteoporoz riskini azaltır Beklenen yaşam süresini uzatır Benign meme hastalıklarını azaltır (fibrokist) Meme Ca' yı artırır. Bu nedenle meme Ca olgularında kesin kontraendikedir. Over CA insidansını azaltır. Riski %40 azaltır. Bu BRCA1 veya BRCA2 mutasyon olan kadınlarda da geçerlidir. • Servikal adeno kanserlerine neden olabilir. • Endometrial CA. insidansını azaltır • ***Kullanımı kolorektol kanserden koruyucudur. ! Kombine Oral Kontraseptifler; Ektopik Gebelik, PID, dismenore, Endometriosis, Premenstruel sendrom, Hirsutizm, PCOS, anovulasyon riskini AZALTIRKEN, - Tromboembolizm, kandida enfeksiyonları, hepatik adenom, hepatoselüler karsinom, meme kanseri riskini ARTIRIRLAR DEZAVANTAJLARI • Dolaşım bozukluğu (tromboemboli, pulmoner emboli, MI ve serebro-vasküler hastalık riskini arttırırlar sigara kullanımı ve ileri yaş riski daha da artırır) • Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir • Barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin’le etkileşir • Karaciğerde koagulasyon faktörlerinin üretimini hızladırır. F7’yi arttırır, antitrombin-3’ü düşürürler • Karaciğer adenomu gelişimine neden olabilir (bunlar genellikle vasküler orijinli ve kanama eğilimindedir. OK kesildikten sonra regrese olabilir). • Insüline periferik rezistans artar. OK kullananların %50’sinde glukoz intoleransı gelişir. 30 mg’dan daha az etinil östradiol ve 40 mg’dan daha az norethidrone içeren OK’lerde bu etki görülmemiştir. • Kan basıncını karaciğerde anjiotensinojen üretimini artırarak yükseltebilir. Na retansiyonu bir diğer neden olabilir. OK kullanan kadınların %5’inde 5 yıllık kullanım sonrasında hipertansiyon gelişir. • Trigliserit, kolesterol, VLDL, LDL artırır; HDL azaltır. Düşük progesteron dozu içeren yada fazik OK’ler bu etkileri azaltabilir. • Kloazma meyadana getirebilirler. Ciltte maske şeklinde hiperpigmentasyondur. Genellikle geçicidir. • Safra kesesi taşlarına ve kolesistite neden olabilir. KULLANILMAZ q 35 yaş üzeri, günde 15 sigara kullanımı q Migren (fokal nörolojik bulgu mevcut) q Jinekolojik / Obstetrik durumlar 64 KADIN DOĞUM v v v v v v v v v v v v v Gebelik varlığı ya da şüphesi Postpartum ilk 6 hafta (emziren) Meme Ca Orta / Ağır hipertansiyon (TA>160/100 mmHg) Derin ven trombozu öyküsü ya da varlığı İskemik kalp hastalığı öyküsü ya da varlığı (TUS N-97, E 2002) Komplike kalp kapak hastalığı İnme (SVA) öyküsü Hipertansiyon ile birlikte vasküler hastalık varlığı Vasküler komplikasyonlu ya da 20 seneden uzun süren diabet Aktif viral hepatit Dekompanse siroz Karaciğer tümörü KULLANIMLI ŞÜPHELİ q 35 yaş üzeri, günde <15 sigara kullanımı q Migren (fokal nörolojik bulgu mevcut yok), yaş ≥ 35 (TUS E-97, N-98) q Jinekolojik / Obstetrik durumlar v Postpartum 6 hafta - 6 ay arası emziren (TUS N-91) v Postpartum ilk 21 gün emzirmeyen v Meme Ca öyküsü v Hafif hipertansiyon (TA<160/100 mm Hg) v Hafif hiperlipidemi v Semtomatik safra kesesi hastalığı v KOK ** kullanımı esnasında sarılık öyküsü v Siroz (kompanse) • Barbitüratlar • Fenitoin • Karbamezeprin • Rifampisin • Griseofulvin ! OKS kullananlarda servikste endoservikal glanduler hiperplazi görülebilir. GENELLİKLE KULLANILABİLİR q q q q q Yaş: 40 yaş ve üzeri Şişmanlık 35 yaş altında sigara kullanımı Migren (Fokal nörolojik bulgu yok), yaş<35 Jinekolojik / Obstetrik durumlar v Preeklampsi öyküsü v Postpartum 6 aydan sonra(Emziren) v Memede tanı konmamış kitle v Gebelikte geçirilmiş sarılık öyküsü v Servikal intraepitelyal neoplazi 65 KADIN DOĞUM v v v v v v v v Serviks Ca Nedeni açıklanmamış vajinal kanama (tetkik öncesi) Yüzeyel tromboflebit Komplike olmayan kalp kapak hastalığı Hafif hiperlipidemi Orak hücreli anemi Tip 1, Tip 2 diyabet (komplikasyonsuz) Safra kesesi hastalığı (opera ya da asemptomatik) • Endometrium CA • Over CA • Bening meme hastalığını önler • Meme CA • Hepatik adenom • Hepatom • Serviks CA riski biraz artar • Angiotensinojen artar • Faktör I,VII,X artar • Troid bağlayıcı globulin artar • Transferrin ve seruloplazmin artar • Protein, albumin ve aminoasitler azalır • Plazma insülin artar • HDL kolesterol ve Trigliserit artar • Glukoz toleransı azalır • B komplex, A VİT ve askorbik asit azalır ‘MORNİNG-AFTER’ PİLL ACİL KONTRASEPSİYON Korunmasız koitusu takiben ilk 72 saat içinde (24-48 saat içinde daha etkili!) yüksek doz östrojen veya eströjen+progesteron kombinasyonu içeren preparatları vererek gebelik önlenmeye çalışılır. 2 rejim vardır: 1.DES (5 gün boyunca 25 mg DES günde iki kez) 2.Ovral (12 saat arayla 2 adet Ovral tb (=Levonorgestrel 0.025 +Etinil Estradiol 0.05) • Gebeliği önleyici etki sözkonusu ilaçların endometrium ve corpus luteum üzerine etkileri ile oluşur. *** Yüksek doz levonorgestrel kullanımı ektopik gebelik riskini artırır. 3. RİA 4. Mifepriston (RU-486) • Acil kontrasepsiyonda amaç, olası gebelik için endometrium'da implantasyon ortamını bozmaktır. POP (PROGESTİN ONLY PİLLS-MİNİPİLL) • Sadece projestin içerirler. Servikal mukusu kalınlaştırır, %50 oranında ovulasyonu engeller (LH sürge’ünü inhibe eder), tubal motiliteyi etkiler, endometriumu incelterek implantasyonu engeller. • Emzirenler içinde uygun yöntemdir (Türkiyede etinadiol diasetat/FemulenÒ/ mevcuttur). Ayrıca, östrojen’in yan etkisi nedeniyle OK kullanamayanlar ve ileri yaş kadınlarda güvenle kullanılabilir. 66 KADIN DOĞUM • Adetin 1.günü başlanır, haplar günün aynı saatinde alınmalıdır. 3 saatten fazla bir gecikme yöntemin etkinliğini azaltır (%96). (TUS E-2003) DEPOPROUERA (MPA) Progesteron içerirler. Etki mekanizmaları mini haplara benzer. İlk enjeksiyon adet siklusunun ilk 5 günü içinde yapılmalıdır. Sonraki enjeksiyonlar Depo medroksi progesteron asetat için 3 ay Noretisteron enantat için 2 ay sonra tekrarlanmalıdır (±7 gün içinde). Endometrium CA, PID, demir eksikliği anemisi ve ektopik gebelikten koruyucu etkileri vardır. Kullanım süresi sonunda 2 ile 3 aylık amenore sonrası progesteron kırılma kanamasına bağlı fazla kanama olabilir. Orak hücreli anemisi olanlar ve ileri yaştaki kadinların kullanabilmesi avantajdır. Yöntemin bırakılmasında fertilizasyonun 5-7 ay gecikmesi, adet düzensizliği ve kilo alımı yan etkileridir. İMPLANTLAR 6 adet ortalama herbiri 36 mg Levonorgestrol içeren silastik kapsüllerden oluşur. 5 yıl süreyle korunma sağlar. Uygulamayı izleyen ilk 24 saate kontraseptif etki başlar. Olguların %80’ininde irregüler kanamalar gözlenir. Tedavide önce prostaglandin inhitörleri (Ibuprofen) kullanılır, yanıt alınamazsa etinil estradiol 20m veya konjuge östrojen 1.25 mg’a geçilir. Yanıt yine yoksa bu PI+EE kombinasyonu kullanılır. Kanama devam ediyorsa EE dozu 50m’a çıkılır. Hala yanıt yoksa yöntemdeğişikliğine gidilir (Ilk iki basamak tedavi enjektabl kontraseptiflerdeki kanama düzensizlikleri için de geçerlidir.) STERİLİZASYON Girişimin zamanlaması yönünden interval, postpartum veya postabortus dönemlerinde yapılabilir. Kalıcı sterilizasyon isteyen olgular için idealdir ancak başarısızlık oranı 1/300’dür. Tekrar tüp devamlılığının sağlanması işleminde (reversal) başarı şansı %70’lere ulaşmaktadır. Post-tubal sendrom (menstrüel paternde değişiklik, menstruasyon kan miktarında değişiklik, mens esnasında ağrı, veya menstrüel siklusla ilgili subjektif semptomlar) bir başka dezavantajıdır. BTL sonrası over Ca riski normal olgulara göre azalır. BTL sonrası Reverse cerrahi şansı koter ile BTL yapılan olgularda en kötü, halka veya klips kullanılarak BTL yapılan olgularda daha fazladır. BTL sonrası gebelik isteyen olgular tubal faktör nedeniyle tüp bebek ünitelerine refere edilir. 67 KADIN DOĞUM İNKONTİNANS Mesanede depolanan idrarın istemli olarak atılımı “üriner kontinans” olarak tanımlanır. Santral sinir sistemi ve mesane duvarının normal olmasının yanında, üretra ile mesane boyunun anatomik bütünlüğü de gerekmektedir. Mesane boynu ve proksimal üretrayı destekleyen üç yapı vardır: 1.Arcus tendineous fasciae pelvis, 2. Levator ani kası, 3. Üretra ve vagina çevresindeki endopelvik fasya. Kolinerjik Kontrol: Mesanede sadece muskarinik reseptörler vardır. Muskarinik reseptörlerin etkilenmesiyle detrüsör kası kasılır trigon gevşer. Adrenerjik kontrol: α-reseptörler üretrada, β-reseptörler detrüsör kasında belirgindir. β-reseptör bölgesi uyarılınca detrüssör kası da dahil tüm kaslarda gevşeme olur. ÜRİNER İNKONTİNANS İstemsiz idrar kaçırmadır. “Uluslararası Kontinans topluluğu” (ICS) üriner kontinansı 4 grupta ele almaktadır: Detrüssör aktivitesi olmaksızın intravezikal basıncın maksimal üretral basıncı aşması ile ortaya çıkan istem dışı idrar kaybıdır. ALT ÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU 68 KADIN DOĞUM • *** SUI olgularında mesane boynu sublüksasyonu vardır. Bu olgular SUI cerrahisine en iyi cevap veren olgulardır. Q açısı mesane boynu açısı 40 derece üzerine çıkmıştır. • Bu test sırasında mesane dolu iken normalde hasta öksürtüldüğünde idrar kaçırıyorsa stres pozitif denir. Para üretral alan bimanuel muayenede simfisiz altından yukarıya asılır. Hasta tekrar öksürdüğünde idrar kaçırmıyorsa Boney pozitif olup işte bu olgular gerçek stres inkontinenesi olan olgular olup inkontinenes cerrahisine en iyi cevap veren olgulardır. Aşırı idrar hissini takiben ani ve şiddetli bir şekilde idrar kaçmasıdır. Üretral sfinkter mekanizması normaldir. Motor veya duyusal olabilir. Genellikle üst motor nöron kısmi lezyonları ve detrüsör instabilitesinde görülür. Mesanede şiddetli iritasyon yapan akut sistit, intertisiyel sistit, mesane taşları, mesane boynu yerleşimli tümörlerde de urge inkontinans ile karşılaşılabilir. Bazı nörotik kadınlarda da rastlanır. Normal işeme arzusu olmadan spinal kordun refleks aktivitesi (istem dışı üretral gevşeme veya detrüsör hiperrefleksi) sonucu oluşur. Mesane distansiyonu nedeniyle mesane basıncının pasif olarak maksimal üretral basıncı aşmasına bağlıdır. Nörojenik, obstrüktif (pelvik kitle, üretral kıvrılma, operatif komplikasyonlar), farmakolojik(ganglion blokerleri, antikolinerjikler, α-adrenerjikler, epidural psikojenik nedenli veya idiopatik olabilirler.Overflow inkontinenste en sık neden diabetik nöropatilerdir. DESTRÜSÖR İNSTABİLİTESİNIN NEDENLERİ 69 KADIN DOĞUM Üriner inkontinansin altta yatan parametrelere göre sınıflandırılması 1-Üretral sfinkter yetmezliği: a-Anatomik destek yetersizlik (Anatomik stress inkontinensi b-İstemsiz üretral sfinkter relaksasyonu Burada mesane içi basıncı üretral basınçtan büyüktür. 2-İstemsiz oluşan detrussor kontraksiyonu (Detrussor instabilitesi), 3-Mixt tip inkontinans, 4-Mesanede aşırı idrar birikimi (Overflow inkontinens), 5-Üretra dışındaki yollardan gelişenler (Bypass inkontinens), 6-Belirgin bir patoloji saptanamayanlar. 1-Üretral İnstabilite Belirgin bir anatomik bozukluk olmamasına rağmen, nörolojik, farmakolojik ya da psikosomatik etkenlere bağlı olarak dolum fazında üretral sfinkterik yapıların istemsiz relaksasyonu ve fonksiyonel yetmezliği ile giden klinik durumudr. Üriner inkontinensi olan hastaların %0.5-1’inde görülen ve sistoüretrometri ile tanısı konan üretral instabilitenin tedavisi için Kegel egzersizi, mesane eğitimi ve sempatomimetik ilaç tedavisi gibi konservatif yöntemler önerilir. Gerçek stress inkontinans olarak da adlandırılan ASI, kadınlardaki üriner inkontinansin en sık görülen nedenidir. Ortalama %15 olarak bildirilen prevalansın yaşla arttığı bilinmektedir. ASI gelişiminde 2 önemli fizyopatoloji rol oynar. Bunlardan ilki istirahat anında azalmış üretra içi basınç ve üretral kapanma basıncı ile giden internal sfinkterik yapıların yetmezliğidir. ASI olanların %5’inde görülen bu durumdan radyoterapi, geçirilmiş operasyon, travma ve atrofi sonucu oluşan skar, fibrozis, vaskülarite azalması ve elastikiyet kaybı sorumlu tutulur. İkincisi anatomik desteğin azalması sonucu mobilitesi artan mesane boynu ve proksimal üretraya yetersiz pasif basınç yansıması ve external üretral sfinkterik yapıların yetmezliğidir. İstirahat anında normal üretra içi basınç ve üretral kapanma basıncı ile giden ve ASI olanların %95‘inde saptanan bu durumun etyolojisinde, başta obstetrik travma olmak üzere pelvik relaksasyona neden olan her türlü etken rol oynayabilir. TANI 1. Basamak A. Öykü 1. Egzersiz ile istemsiz idrar kaybının olup olmadığı 2. Obstetrik anamnez 3. Nörolojik hastalık 4. İlaç kullanımı 5. Menopozal durum 6. Genital enfeksiyon 70 KADIN DOĞUM 7. Diabetes mellitus, diabetes insipitus 8. Akut konstipasyon 9. Disparoni B. Fiziksel muayene 1. Genel fizik muayene 2. Nörolojik muayene Sakral kordun bütünlüğünün ortaya konması amacıyla hasta litotomi pozisyonunda iken anal sfinkter refleksi (klitoral uyarı ile anal kontraksiyon oluşumu ), bulbokavernöz refleks(uyarı labia minoranın yan bölgesine verilir ), öksürük refleksi aranır. 3. Ürojinekolojik muayene Hasta dolu mesane ile muayene edilmelidir. Öncelikle östrojen yetmezlik bulguları, vulvada kronik irritasyon veya lokalize enfeksiyon araştırılır. Daha sonra hastaya valsalva manevrası yaptırılarak idrar kaçağı gözlemlenir. Eğer idrar kaçağı olmaz ise işlem ayakta tekrarlanır. Kaçak halinde “ stress Bonney testi “, “ Mashall Marchetti testi “ uygulanır. Mesane boynu iki parmakla kaldırılarak normal anatomik pozisyon sağlanmaya çalışılır; ancak bu işlem sırasında üretra komprese edilmemelidir. Üretrovezikal açının cerrahi düzeltilmesi ile olumlu sonuç alınabileceği düşünülür. C. İdrar kültürü Koliform bakterilerin endotoksinleri alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederler. Üretral basınç düşer ve stres inkontinans ortaya çıkar. Kadınların % 60’ından fazlasında akut sistit döneminde yapılan testlerinde geçici detrüsör instabilitesi saptanmıştır. D. Q- tip test: (Cotton tipped aplicator) test: Bu test ile üretrovezikal açının anatomik desteği değerlendirilir. Litotomi pozisyonunda, pamuklu çubuk üretrada ilerletilerek internal üretral sfinkter hizasında sabitlenir. İstirahat ve valsalva manevrası sırasındaki açı ölçülür. 30 dereceden fazla ise üretrovezikal bileşke ve mesane boynunun desteği zayıf demektir. Q-tip testin negatif olduğu (30 dereceden küçük açılar) durumlarda ürodinamik değerlendirme endikasyonu doğar. SUI olgularının %5’inde test negatif iken, %95’inde pozitiftir. E. Üretrosistoskopi: Üretrit, üretral divetikül, interstisyel sistit, fistül, neoplazi gibi istemsiz idrar kaçırma nedenleri aranır. Dinamik üretroskopi ile mesane dolarken ve valsalva manevrası sırasında üretrovezikal bileşkenin fonksiyonel durumu incelenir. Sistometri mesanenin dolum sırasında hacim-basınç ilişkisini değerlendirir. Detrüsör instabilitesi ve taşma inkontinansı tanınır. Mesane kapasitesi ölçülür; 300 ml. den az, 800 ml. den fazla kapasiteli SUI olgularında cerrahi yaklaşım kontrendikedir. 71 KADIN DOĞUM 2. Basamak Ürodinamik testleri kapsar(üroflowmetri, sistometri, üretral kapanma basınç profilleri, sfinkterik EMG gibi). Ürodinamik testleri kapsar. Endikasyonları: - 24 saatlik idrar miktarının fazlalığı, - Nöropati, - Anormal üretrosistoskopi - Negatif Q-tip test, - Basit sistometride detrüsör instabilitesi, - Rekürren olgular, - 65 yaş üzerindeki olgular. Üroflowmetri Bir boşaltım sürecinde atılan idrar hacminin ölçümüdür. Akım hızı, maksimum akım hızı, toplam akım süresi, ortalama akım hızı kaydedilmelidir.Normalde 20 saniye içinde, saniyede 20 ml. maksimum akım hızında 200 ml. idrar çıkarılır; rezidü idrar 50 ml. den azdır. Detrüsör instabilitesinde yüksek akım hızı olur ve kısa sürede azalır. Sistometri Mesanenin hacim-basınç ilişkisi değerlendirilir. Sistometrik eğride 3 faz vardır: 1. Başlangıç fazı 2. Mesane artan hacimlere minimal basınç artışı ile uyum sağlar. 3. Boşaltım fazı: İntravezikal basınç artışı olur. Spesifik endikasyonları Sistometri ile, detrüsör instabilitesi ve SUI ayrımı yapılabilir. Sistometrik muayenenin başında residüel volüm 50 ml.’den azdır. Düşük UCP bulunan olgular olağan cerrahi prosüdürler cevap vermezken, sling ve artifisiyel üretral sfinkter(AUS) uygulamasından sıklıkla yarar görürler. Elektromyografi: Yüzeysel ve iğne elektrodlarla gerçekleştirilir. Nörolojik yetersizlikleri bulunan ve işeme sorunlu olgularda başvurulur. Eksternal sfinkterin istemli kontrolü, miksiyon sırasındaki detrüsör - eksternal sfinkter dissinerjisi ve inhibe edilemeyen eksternal sfinkter instabilitesi araştırılır. İntravenöz pyelografi Statik sistografi Miksiyon sistoüretrografisi: Miksiyon sırasında üretrada fonksiyonel ve anatomik değişimler değerlendirilir. Vezikal fistüller daha iyi anlaşılabilir. Zincirli sistoüretrografi: Miksiyon sistoüretrogramı ile üretrovezikal bileşkenin fluoroskopik görüntülenmesinin ve aynı zamanda elde edilen intravezikal, intraüretral, intraabdominal basınçların ve akım hızlarının kayıtlarının bileşkesidir. Ayrıca, kaçağın anatomik temeli ortaya konabilir. 72 KADIN DOĞUM SUI TEDAVİSİ A. CERRAHİ DIŞI TEDAVİ 1.Biofeedback, 2.Vaginal pesser, 3.Medikal tedavi, 4.Kegel egzersizleri, 5.Mesane egzersizleri, 6.Fonksiyonel elektriksel uyarı. B. CERRAHİ TEDAVİ 1.Retropubik üretropeksi; 2.Ön vaginal onarım, 3.İğne üretropeksisi, 4.Pubovaginal sling operasyonları, 5.Periüretral kollagen enjeksiyonları, 6.Artifisiyel üriner sfinkter. 3. MEDİKAL TEDAVİ: a. Kolinerjikler: Üriner retansiyon olgularında kullanılırlar.Bu grubun en iyi ilacı betanekol klorid’dir (ürekolin). b. Antikolinesterazlar: Üriner retansiyon tedavisinde kullanılan kolinerjik etkili ilaçlardır. Bu grubta en iyi ilaç neostigmin bromid’dir. Sistemik muskarinik, nikotinik etkileri az, mesanedeki Ach reseptörleri üzerine etkisi fazladır. c. Antikolinerjikler: Mesane instabilitesi (Hiperrefleksi) veya üretral spazma bağlı semptomlarda kullanılır. d. Antihistaminikler: Histamin üzerinden Ach salınımını antagonize ederek antikolinerjik etki gösterirler. Klorfeniramin maleatin, fenilpropanolamin ile kombinasyonu (ornade karışımı) kullanılır. Penilpropanolamin üretra düz kasında alfa reseptör uyarımı (üretral sfinkter direncinde artım) yaparken, klorfenilamin maleat detrüsör kasında antikolinerjik, antihistaminik etki oluşturur. Motor ve duysal urge inkontinans tedavisinde en iyi seçenek olduğu bildirilmektedir. e. Kas gevşeticiler: Flovaksat hidroklorid(Ürispas). f. α-reseptör uyarıcılar: Üretra, α-adrenerjik uyarıcılara periüretral düz kas tonusunda artımla cevap verir. Maksimum üretral basınç ve üretral kapanma basıncı artar. fenilpropanolamin, imipramin ve efedrin en sık kullanılan ve üzerinde en çok alfa adrenerjik ilaçlardır. SUI ve detrüssör instabilitesi bulunan olgular imipraminin hem α-adrenerjik, hemde antikolinerjik etkilerinden dolayı yarar görmektedir. Uzun süreli (12 hafta) yüksek doz efedrin (100 mg/gün) ve imipramin (75-150 mg/gün) ile iyi sonuçlar bildirilmiştir. 73 KADIN DOĞUM g. α-Blokerler: Fenoksibenzamin ve Fentolamin başlıcalarıdır. Son yıllarda prazosin kullanıma girmiştir. Prazosin kullanımı ile mesane kapasitesi artmakta ve detrüssör kontraksiyonları azalmaktadır. Suprasakral spinal kord lezyonu olan hastalarda fentolamin ile max.voiding detrüssör basıncında ve voiding volümde belirgin artma saglanmıştır.Potansiyel yan etkileri ortostatik hipotansiyon h. β-Uyarıcılar: Efedrin, Fentermin Urgency inkontinansta başarılı sonuçlar alınmıştır. Maximum sistometrik kapasitede degişiklik olmaz. i. β- Blokerler: j. Kalsiyum kanal blokerleri: Nifedipin kadınlarda mesane instabilitesi tedavisinde başarı ile kullanılmış, deney hayvanlarında urarılan detrüsör kontraksiyonlarını baskılamıştır. Terodiline detrüssör instabilitesi ve mesane kapasitesi 400 ml’nin altındaki olgularda başarılı bulunmuştur. Günlük miksiyon sıklığı, günlük inkontinans epizodları ve kirlenen ped sayısı belirgin olarak azalır. Buna karşın sistometrik parametreler arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Otonomik hiperrefleksiyi önlemek için profilaktik olarak kullanılmaktadır. k. Östrojenler: Östrojen açığına bağlı vaginal mukozada atrofinin klinik görünümü ve sistolojik özellikleri, alt üriner sistem mukozasında da benzerdir. Premenapozal kadında östrojen, total üretral direncinin 1/ 3’ünden sorumludur. Peri ve postmenapozal kadınlarda östrojen tedavisi üretral mukozanın kalınlaşması ve hipertrofisine, ayrıca altındaki kan damarlarının genişlemesine neden olarak üretral basıncı ve periüretral kas tonusunu artırır. Şiddetli SUI olguları östrojen tedavisine cevap vermezken, hafif ve orta dereceli olgularda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. l. Prostoglandinler: PGE üretral kaslarda gevşeme yaparken, PGF2α kontraksiyona neden olur. Mesane içine PGE2 instilasyonu ile postoperatif idrar ratansiyonu olan 61 kadında % 80 oranında başarı elde edilmiştir. m. Sinir bloğu: Günümüze kadar yapılan çalışmalar alt üriner sistem spazmlarında sinir bloğunun kullanımının fazla bir pratik değeri olmadığını göstermektedir. n. Trisiklik antidepresanlar: Mesane kontraktilitesini azaltıp, üretral rezistansı artırırlar. Çogu trisiklik antidepresanın santral ve periferik antikolinerjik etkileri vardır ve presinaptik sinir uçlarında norepinefrin ve serotonin gibi aminlerin reuptakeini bloke ederler. Alpha ve serotonin 1 reseptörlerini bloke ederler. Castleden ve ark. Detrüssör instabilitesi bulunan 10 hastaya gece tek doz imipramini her 3 günde bir artırılarak günlük 150 mg vermişler ve 7 hasta kontinan hale gelmiştir. Maximum üretral basınç artmış, günlük miksiyon sıklığı ve inkontinans epizodları azalmıştır. o. Baklofen: Özellikle spinal kord lezyonlarında oluşan detrüssör hiperrefleksisini baskılar ve sfinkter dissinerjisi sonucu gelişen üretral rezistansı azaltır. 74 KADIN DOĞUM KEGEL EGZERSİZLERİ İlk kez 1940’ların sonunda Arnold Kegel tarafından tanıtılan kontinansın sağlanması amacıyla periüretral pubococygeal kas liflerini kuvvetlendirmeye yönelik egzersizlerdir. Bu egzersizler daha çok yaşlı ve doğum sonrası inkontinans gelişenlerde başarılı sonuçlar verebilmektedir. Hasta ayaklarını yana açarak tuvalet oturağına oturur; bacaklarını oynatmadan akan idrarını durdurmaya çalışır. Pubococcygeal kası gererek başardığı akan idrarı durdurma işlemini 3 saniye sürdürür; bunu her defasında 10 kez olmak üzere günde 5 kez tekrarlar. Periüretral kas kontrolünü, uzun süre gönüllü eğitim ile geliştiren Kegel egzersizleri, psikiatrik sorunları olmayan ve yüksek gayretli kadınlara önerilebilir. Cerrahi tedavi için inkontinans tipleri üç grupta toplanır: TİP 1: İstirahat anında normal üretra içi basıncı, minimal mesane boynu mobilitesi ve hafif inkontinansi olanlar, TİP 2: İstirahat anında normal üretra içi basıncı, orta ya da ileri derecede mesane boynu mobilitesi ve orta ya da şiddetli inkontinansi olanlar, TİP 3: İstirahat anında azalmış üretra içi basıncı, değişik derecede mesane boynu mobilitesi ve inkontinansi olanlar. 75 KADIN DOĞUM MENSTRÜEL SİKLUS OVERYEN ve ENDOMETRİYAL SİKLUS REGULASYON Her bir menstrüel siklusun uzunluğu ortalama 28 gündür. Adetin 1. günü siklusun ilk günü olarak kabul edilir. • GnRH hipotalamusun arkuat nükleusundan pulsatil olarak portal sirkülasyona salınır ve anterior hipotalamusa ulaşır. • FSH stimulusuna cevap olarak foliküller büyür,differansiye olur ve gittikçe artan miktarda östrojen salmaya başlarlar. • Östrojenler endometriumun fonksiyonel tabakasının gelişme ve differansiasyonunu stimüle eder. • * Östrojen endometriumda glandüler ve vasküler yapıları uyarır. Endometriumun proliferasyonunu sağlar. • * Östrojen miyometriumda gap-juntion formasyonunu sağlar ve myometriumu kontraktil hale getirir. • * Östrojen tubal motiliteyi ve silial hareketi artırır. • * Östrojen servikal mukusu kayganlaştırır sıvılaştırır ve geçirgen hale getirir. SpinBarket testi pozitifleşir. • * Östrojen etkisinde vajen mukozasında süperfisial hücre hakimiyeti olur. . • Östrojenler , bir aşamadan sonra FSH ile sinerjik olarak foliküler gelişmeyi stimüle ederler • Iki hücre-iki gonadotropin teorisine göre LH stimülasyonu ile overyen teka hücreleri androjen üretirler , bu androjenler FSH' nın etkisi ile granüloza hücrelerinde östrojenlere dönüştürülürler. • Östrojenler artan miktarları, hipotalamus ve hipofizden (-) feed-back ile daha az FSH sekresyonuna yol açalar. • FSH üzerine en güçlü inhibitör etki östradiol tarafından oluşturulur. • Her siklusta ovulasyon olması için seçilen foliküle dominant folikül denir. Dominant folikül daha fazla FSH reseptörü içerir ve atreziye uğrayacak foliküller ile karşılaştırıldığında daha fazla östrojen üretme kapasitesine sahiptir. Dominant folikül azalan FSH seviyelerine rağmen büyüme yeteneğini kaybetmez. • *** Östrojen pikinin olması, ovulasyonu tetikleyen hipofizer LH salınımını sağlar. *** LH surge’ünden 24-36 saat sonra ovulasyon olur. Ovulasyon ile corpus luteum meydana gelir ve progesteron üretimi başlar,Luteal=Sekretuar faz başlar. • *** Luteal fonksiyon LH varlığına bağımlıdır. Devamlı LH sekresyonu olmaması halinde corpus luteum 12-16 günde regrese olur ve corpus albikans oluşur. • *** Siklusun luteal fazı sabittir. • Gebelik oluşursa sinsityotrofoblastlar hCG üretmeye başlar hCG nin LH benzeri etkiyle corpus luteumun devamlılığını sağlanır. Corpus luteum progesteron salınımını sürdürerek sekretuar endometriumu destekler ve gebeliğin devamını sağlar. • *** Gebeliğin devamı için en önemli hormon progesteron' dur. *** Progesteron gebelikte ilk iki ay corpus luteumdan salgılanır sonra plesanta bu görevi sürdürür. 76 KADIN DOĞUM • • • • • • • • • Beta-hCG sinsityotrofoblastlarca üretilir, fertilizasyondan sonra 8. günde kanda ölçülebilir, 24-48 saatte bir iki katına çıkar ve ikinci ayda maksimum seviyededir. Böylece korpus luteumun iki ay devamlılığını sağlanmış olur. Her menstrüel siklusta birkaç primordial folikül FSH’na yanıt olarak büyümeye başlar. Primordial folikülden başlayarak preantral, antral ve preovulatuar foliküler gelişme aşamalarını içerir. Bir grup folikül hormonal değişime yanıt verdiğinde diğer primordial folikül gruplarının büyüme paterni bozulur. Burada en önemli hormonal olay FSH seviyesindeki yükselmedir. * Preantral aşamaya giren folikülde oosit genişleyerek Zona Pellucida denilen membran ile çevrelenirken, granüloza hücrelerinde proliferasyon ve çevredeki stromadanda teka tabakası organize olmaya başlar. Androjenleri östrojene çeviren aromataz enzim sistemi ovaryen östrojen sentezini sınırlayan bir faktördür. Aromatizasyon FSH etkisinde başlamakta veya aktive olmaktadır. FSH etkisi ile preantral granulosa hücrelerinde sınırlı miktarda androjen aromatize olmakta ve kendi östrojenik mikroortamını oluşturmaktadır. Bu durumda östrojen yapımı FSH reseptör içeriği ile de sınırlanmaktadır. FSH granulosa hücreleri üzerinde proliferasyonu stimüle etmek için östrojen ile sinerjistik çalışmaktadır. FSH ve östrojen birlikte FSH reseptörlerinde hızlı bir yoğunlaşmaya neden olurlar. Folikül içindeki östrojen ayrıca otokrin bir fonksiyonla,folikülün düşük FSH düzeylerine yanıt vermesine neden olmaktadır. Granulosa hücreleri genişlerken hücreler aralarında elektrik ve metabolik eşlemeyi sağlayan ”gap juction” sayesinde fonksiyonel olarak da birleşmişlerdir. Protein kinaz aktivasyonu ile hücrelerin sadece bir kısmı hormonla bağlanırken,hormon etkisi folikül boyunca taşınabilmektedir. Bir folikülün devamlılığı o folikülün androjen mikroortamını östrojenik mikroortama çevirebilmesine bağlıdır. Foliküler sıvının birikimi ile oosit ve çevreleyen granulosa hücreleri her folikül için spesifik endokrin ortam oluşturur. FSH varlığında folikül sıvısında östrojen dominant iken, FSH yokluğunda androjenler dominans kazanır. Granulosa proliferasyonunun en fazla olduğu antral folikül en yüksek östrojen konsantrasyonu ve en düşük androjen/östrojen oranı ile sağlıklı bir oosit için gerekli en uygun ortamı oluşturur. Antral folikülde LH reseptörleri sadece teka hücrelerinde, FSH reseptörleri ise sadece granulosa hücrelerinde bulunur. Teka ve granulosa hücreleri her üç seks steroidini de sentez özelliği göstermesine karşın, granulosa hücrelerinin aromataz aktivitesi teka hücrelerinde gözlenenin çok üzerindedir. Androjenler FSH ‘ya bağımlı aromatizasyon ile granulosa hücrelerinde östrojene dönüştürülür. Siklusun 7. gününden itibaren tek bir folikül gelişmesine devam ederek dominant folikülü oluşturur. Dominant folikül, büyüklüğü yaklaşık 5 mm. olan bir çok folikülün içinden seçilir. Mid-foliküler ve geç foliküler faz arasında dominant folikülün çapı günde ortalama 2. 5 mm. artarak LH surge’den önce ortalama 20 mm’ye ulaşır. Ovulasyon yapabilecek bu matür foliküle “Graff folikülü” denir. 77 KADIN DOĞUM DOMİNANT FOLLİKÜLÜN SEÇİMİ • Siklusun 8. ve 9. günleri dominant folikül giderek daha fazla estradiol sentezlemeye başlar. Dominant folikülde artmış intrafoliküler östrojen konsantrasyonu,FSH reseptör içeriğini artırarak dominant folikülün azalan FSH konsantrasyonlarında yeterli granulosa proliferasyonu ve dolayısıyla folikülün devamlılığını sürdürmesini sağlamaktadır. • Dominant folikülün salgıladığı non-steroid bir faktör olan “inhibin” FSH sekresyonu üzerine negatif feedback etki yapmaktadır. Foliküler sıvıda foliküler büyüme ve gelişme ile ovulasyon ve hormonal yanıtların modulasyonunda önemli rol oynayan enzim, peptid ve hormonlar bulunur. Bunlardan biri de granulosa hücrelerinden salgılanan inhibindir. • FSH granulosa hücrelerinden inhibin sekresyonunu stimüle ederken, kendisi inhibin tarafından suprese edilir. İnhibin: 2 alt ünitesi (alfa ve beta) disülfid bağlarıyla birbirine bağlanır. FSH inhibini uyarır ve onun tarafından baskılanır. İnhibin B formu esas olarak folliküler salgılanır. İnhibin B salgılanması ayrıca diğer folliküllerden FSH çekilmesini hızlandırır. Aktivin: İnhibinle ilişkili omasına rağmen karşı aktiviteye sahiptir. İnhibinin B alt ünitelerine özdeş iki alt ünite içerir. TGF-B ile ile homologdur. FSH'nin granüloza hücrelerinde bağlanmasını güçlendirir. FSH'nin aromatizasyonu ve inhibin üretimi stimülasyonunu güçlendirir. Follistain: FSH'yi baskılayan protein olarak adlandırılır. • Her menstrüel siklusta tek bir dominant folikülün seçiminde estradiol ana rol almaktadır. Estradiol, dominant folikülün matürasyonunun devamlılığı yanında mid-foliküler fazda granulosa hücreleri üzerinde LH bağlanma bölgelerinde de artışa da neden olur. • Dominant folikül içinde yüksek östrojen konsantrayonlarında, FSH granulosa hücrelerinde LH reseptör gelişimini başlatır. • Gonadotropinlere foliküler yanıt çok çeşitli büyüme faktörleri ile modüle edilir. ”insülin-like growth factor I (somatomedin C” granulosa hücreleri tarafından yapılır ve granulosa hücre proliferasyonu yanında steroidogenezin FSH ile stimülasyonuna ve LH reseptörlerinin sayıca artışına neden olur. Granulosa hücreleri “epidermal growth factor’e de yanıt verir. Transforming growth factor, fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, angiogenic growth factor de bu modülasyonda rol oynayan diğer faktörlerdir. ! LH etkisi ile theca hücrelerinde sentez edilen androgen androstenedion'dur. • Preovulatuar folikülde ovulasyondan 24-36 saat önce östrojen yapımı peak yapar. LH dominant folikülde luteinizasyonu başlatarak progesteron yapımına neden olur. Midsiklus surge’ünün senkronizasyonunda matür folikül kaynaklı düşük miktarda progesteron gereklidir. • LH üzerindeki fasilitatif etkisi yanında progesteron midsiklustaki FSH surge’ünden de sorumludur. 78 KADIN DOĞUM • Midsiklus yaklaştıkça östrojen ve progesteron seviyelerinde, dominant folikülün ovulasyonunu tetikleyen LH surge’ü ve daha az belirgin olan FSH surge’ünün takip ettiği, bir yükselme ortaya çıkar. LH surge’ü oositte mayozun tamamlanması, granulosa hücrelerinin luteinizasyonu ve folikül rüptürü için gerekli prostaglandinlerin sentezini başlatır. Foliküler sıvı LH surge’üne kadar mayoz bölünmeyi inhibe eder. Bu inhibisyonu sağlayan faktör granulosa hücrelerinden orijin alan “oosit matürasyon inhibitörü”dür(OMI). LH ‘nın başlattığı cAMP aktivitesi, OMI’nün lokal inhibe edici etkisini yener ve oositte duraklayan mayoz bölünme tamamlanır. Sikluslar arasında belirgin farklılıklar olsada ovulasyon LH surge’ünün başlangıcından yaklaşık 36 saat,peak estradiol seviyelerinin sağlanmasındanda ortalama 24-36 saat sonra olur. • LH surge ile ortaya çıkan progesteron, santral etkileri yanında folikül duvarının gerilebilirliğinide artırır. Plasmin ve diğer proteazların artışına neden olur. Plasmin ve muhtemel diğer proteazlar kollagenaz aktivitesini başlatarak folikül duvarında bağdokusu degradasyonuna neden olurlar. Prostaglandinler(E ve F serisi) preovulatuar foliküler sıvıda belirgin olarak artmıştır. Prostaglandin sentezinin inhibisyonunun luteinizasyon ve oosit matürasyonunu etkilemeden folikül çatlamasını önlediği gösterilmiştir. Follikül gelişiminin sırası ile: 1) Primordial follikül ! 2) Preantral follikül 3) Antral follikül 4) Dominant folllikül: Ostrojeni en yüksek seviyede olduğu folliküldür 5) Graf follikülü: Çatlatmasında PGF 2 alfa rol oynar 6) Corpus luteum 7) Corpus luteum gravidalis ! ! • Sonuçta folikül yüzeyinde oluşan stigmanın rüptürü ile oosit ve antral sıvı expulse olarak folikül dışına çıkar ve ovulasyon tamamlanır. FSH reseptörlerinin en fazla olduğu follikül dominant folliküldür. • LH seviyelerindeki düşüş plasma östrojenlerindeki düşüş sonucu estrdiolün LH üzerinde pozitif stimüle edici aktivitesinin azalması veya progesteronun artan negatif feedback etkisi ile olabilir. LH hipotalamik releasing hormon yapımını direkt olarak da suprese ediyor olabilir. Bütün bunların sonucu gonadotropin seviyelerinde ani bir düşüş olur. *** Ovulasyon LH piki ile sağlanır. *** Ovulasyonun gerçek göstergesi gebelikdir. • *** LH piki ile pre-ovulatuar follikülde I. mayoz tamamlanır ve birinci polar body oluşur. ART sikluslarında mid siklusta pregnyl (LH) yapılmasının asıl amacı oosit matürasyonunu sağlamaktır. 79 KADIN DOĞUM LUTEAL FAZ ! • Ovulasyondan sonra folikülde granülosa hücrelerindeki değişiklik ile luteinizasyon ve korpus luteum oluşumu ortaya çıkar. Bu endokrin reorganizasyon sonucu oluşan gland(korpus luteum) siklusun postovulatuar fazında overden salgılanan seks steroidlerinin majör kaynağını oluşturur. Folikül bazal membranı kan damarları ile penetre olarak granulosa lutein hücrelerinin dolaşan LDL kolesterolden yararlanması sağlanır. • *** LDL kolesterol korpus luteumdan progesteron yapımı için gerekli substratı oluşturur. • *** LH lüteinizasyonun hem başlangıcı hem de devamı için gereklidir. • Progesteron seviyeleri giderek yükselerek LH pikinden yaklaşık bir hafta sonra en yüksek seviyesine çıkar. Bu dönem embrionun implantasyon dönemine denk gelir. 1) Preovulatuor östradiol düzeyi düşükse 2) Midluteal progesteron üretimi bozulmuşsa 3) Luteal kitle hücresi az ise luteal faz defekti oluşur.Progesteron hem lokal hemde santral olarak yeni foliküler gelişmeyi suprese eder. * Progesteron, östrojen etkisini östrojen reseptörlerinin deplesyonu ile antagonize ettiğinden, östrojene bağlı foliküler mekanimalar da inhibe olur. * Progesteron ve östrojenin her ikisininde negatif feedback etkileri ile düşük seviyelerde kalan gonadotropin seviyeleride luteal fazda yeni foliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder. • Luteal granülosa hücrelerinden salınan ve seviyesi yükselen inhibin FSH seviyelerinin luteal dönemde en düşük seviyeye inmesine yol açar. Erken gebelikte progesteron üretimi korpus luteumdan salınır. Progesteronun en önemli görevi endometriumu implantasyona hazırlamaktır. • 10-12 günlük bir süre sonra korpus luteum LH reseptörlerini kaybetmeye başlar ve implanta olmuş embriyonun sinsityotrofoblastik hücrelerinden salınan hCG yoksa luteolizis (rezorbsiyon) başlar. Erken luteal fazda dolaşan estradiol seviyelerinde prematür yükselme progesteron seviyelerinde ani düşüşe neden olur. Luteolizde prostaglandinlerin de rolü olduğu, overden salınan protaglandin F2a nın luteolitik etkisi olduğu düşünülmektedir. PGF2 alfa en yüksek seviyeye menstruaston esnasında ulaşır ve luteolitiktir. Arias-stella reaksiyonu å Ektopik gebelikteki desidual reaksiyon ! Desidual reaksiyon å Endometrium’da görülür Luteal reaksiyon å Overlerde görülür Luteal ve folliküler faz å Overlerde görülür Proliferatif ve sekretiuar faz å endometriumda görülür MENSTRÜEL FAZ • Reproduktif sistemin reperasyon ve reorganizasyonunun tekrarlandığı, luteal dönemden foliküler döneme geçişin olduğu dönemdir. 80 KADIN DOĞUM • 2 gün önce inhibin seviyelerinde azalma ve FSH seviyelerinde yükselme ile gelecek siklus için “foliküler recruitment” başlatılmış olur. Korpus luteum steroidleri ve inhibin seviyelerinde azalma ile GnRH- gonadotropin sistemi yeniden aktive olur ve FSH ve LH yapımına başlanır. • Endometrium yüzeyindeki kolumnar epitel hücrelerine benzer sekretuar hücrelerle döşeli endometrial glandlar steroid hormon etkisine yanıt olarak glikojen,glikoproteinler,lipidler ve mukopolisakkaritlerden zengin besleyici bir mukus salgılarlar. • Fonksiyonel olarak ise endometriumu menstrüasyon ile dökülmeyen basal tabaka ve lümene doğru lokalize fonksiyonel tabaka olarak ikiye ayırabiliriz. • Devamlılığı menstrüel fazda bozulmuş olan endometriumda erken foliküler fazdan itibaren proliferasyon başlar. Östrojenik etkiyle hem endometrium hemde myometrium kalınlaşır. Proliferatif fazın sonunda endometrium 5–8 mm. kalınlığa ulaşır. Endometriumdaki hiperplazinin çoğunluğu stromadaki mitotik aktivitenin artışıyla olur. • Östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle geç proliferatif fazda olmak üzere hem endometrial glandlar hemde stroma ve myometriumda mevcuttur. ! *** Progesteronla karşılanmamış östrojen endometriumda hiperplaziye neden olabilir. *** DUK en sık görüleni anovulatuar DUK olup fizyopatolojisi progesteronla karşılanmamış östrojendir. • Periovulatuar dönemde uterusta belirgin bir değişiklik yoktur. Periovulatuar periyodun sonuna doğru glandüler hücrelerde sekretuar aktivite başlar. Sekretuar fazın ilk günlerinden itibaren endometrial büyüme belirgin olarak yavaşlar ve endometrium maksimum 8-10 mm kalınlığa ulaşır. Sekretuar faz boyunca östrojen reseptörleri giderek azalırken progesteron reseptörleri özellikle stromada olmak üzere yoğunlaşır. Glandlar daha kıvrımlı ve daha geniş hale gelirken, gland hücreleri büyür ve belirgin nükleoluslu, dar mitokondrili yapıya dönerler. • Integrin ve fibronektinlere tutunarak sinsityotrofoblastların migrasyonunda folik asit regülatör rol oynar. • Folik asit eksikliğinde annede plasenta aderan anomaliler, dekolman, preeklampsi-eklampsi, megaloblastik anemi oluşabilir. Fetusta ise nöral tüp defekti insidansında artış olur. • Nöral tüp defektin olgularında maternal serum AFP düzeyleri artmıştır. Ancak amniotik sıvıda asetil kolin esteraz çok daha spesifik tanı koydurucudur. • Luteal dönemin 10. gününden sonra lenfositler endometriumu infiltre etmeye başlar ve endometrial stroma içindeki lokal granülositler (K hücreleri) proliferasyona başlar. Stroma progresif olarak gevşer ve ödemlenir böylece premenstrual dönemde desidual reaksiyonun karakteristik özellikleri oluşur. Steroidlerdeki azalma progesteronun protaglandin sentezi üzerindeki inhibitör etkisini elimine eder ve lokal prostanoid seviyeleri artar. Prostaglandinler vazokontriksiyon ve takip eden myometrial hiperaktiviteyi başlatır. 81 KADIN DOĞUM • Menstruasyonla endometriumun fonksiyonel tabakasındaki spiral arterlerde spasm ve vazokonstriksiyon ortaya çıkar. ! *** Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme kanamasıdır. *** Mid siklusta olan kanama östrojen çekilme kanamasıdır. *** Enjektabıl progestajenlerin kullanımından sonra olan kanama progesteron kırılma kanamasıdır. *** Anovulatuar DUK tipik bir östrojen kırılma kanamasıdır. Östrojen overle hipotalamo-hipofier ünite arasındaki feedback mesajları taşırken, folliküldeki lokal etkileri ile de gonadotropinlere duyarlılığı regüle eder. Progesteron ancak östrojenle prolifere edilmiş endometrium üzerinde etkili olur. Primordial folliküllerden Graaf folikülleri gelişerek siklusun 14. gününde ovulasyon meydana gelir. Corpus hemorajikum oluşur ve lekelenme tarzında kan sızıntısı Mittelschmerze neden olabilir. Foliküldeki granüloza hücreleri prolifere olur ve dolu luteal hücreler ortaya çıkar. 1. Kan ( %75 arteryel, %25 venöz ) 2. Prostaglandinler 3. Endometriyal doku artıkları 4. Fibrinolitik maddeler 3-5 gün sürer, 30-80 ml. kan kaybı olur. Interval yaklaşık 21-35 gündür. • Servikal mukus östrojen etkisinde incelir, sulanır ve bazik bir hal alır. Ovulasyon zamanı mukus en akışkan ve ince halini alır. Bir pens ile yada iki parmak arasında servikal mukus sıkıştırılıp açılırsa kopmadan 10 cm uzayabilir. Buna spinnbarket testi denir. Servikal mukus lama yayılarak kurutulup mikroskopta incelenirse eğrelti otu manzarasına Fern like belirtisi denir. Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır ve tıkaç haline getirir. ! *** KOK içerdikleri progesterondan ötürü PID karşı koruyucudur. *** Gebelikte artan östrojen etkisi ile serviks ve vajen epitelinin kırmızı-mor renk almasına Chadwick işareti denir. • Östrojen etkisiyle epitel kornifiye hal alır. Smearde süperfisial hücre hakimiyeti östrojen etkisini basal ve para basal hücreler ise östrojen etkisinin olmadığını gösterir. • PCOD olguları iyi östrojenlenen CVS' de intermedier tip hücreler görülür. • CVS' de metaplazik hücreler smear tekniğinin iyi olduğunu gösterir ve smear de metaplazik hücreler fizyolojiktir. Östrojen etkisiyle ductus proliferasyonu, progesteron etkisiyle de lobül ve alveollerin gelişimi sağlanır. Östrojen pubertede telarştan sorumludur. Östrojen etkisinde memede duktus proliferasyonu olur. Progesteron etkisinde memede alveolar gelişim olur. Prolaktin süt sentezini sağlar. Oksitosin memede miyoepitel hücrelerini uyararak süt salınımını sağlar. 82 KADIN DOĞUM OVULASYONUN BELIRTI VE BULGULARI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Endometrial biopsi Servikal mukusun kalın, hücresel olması, Spinnbarkeit ve Fern Like (-) olması Bazal vücut ısısında artma Üriner LH ölçümü Midluteal serum P ölçümü ( D21 P>5ng/ml ) USG Laparoskopi – laparotomi • Progesteron termojeniktir. • Ovulasyonun kesin göstergesi gebeliktir. Düşük östrojen seviyelerinin LH sekresyonu üzerine etkisi yoktur. • Yüksek östrojen seviyeleri midsiklusta LH surge’ünü başlatırken, yüksek sabit östrojen düzeylerinde artmış LH sekresyonu devam etmektedir. • Progesteronun düşük düzeyleri pitüiter düzeyde GnRH’e LH yanıtını artırırken, midsiklustaki FSH yükselmesinden de sorumludur. • Progesteron yüksek düzeylerde pitüiter gonadotropin sekresyonunu inhibe etmekte; ayrıca GnRH’e pitüiter yanıtı da antagonize etmektedir. 83 KADIN DOĞUM PUBERTE Kızlarda ortalama 8-13 yaş, erkelerde 9-14 yaş. Işığa maruziyet (KaranlıkàMelatonin àGnRH ↓), obezite, genel sağlık ve beslenme durumu ve psikolojik faktörler de rol oynamaktadır. PUBERTE EVRELERİ • Akselere büyüme ⇒ Telarş (10 yaş) ⇒ Pubarş=adrenarş (12 yaş) ⇒ Menarş (13 yaş) Pubertal gelişim sırası ! 1) Lineer boy uzaması 2) Telarş 3) Adrenarş (Adrenal kaynaklı androjenlerle pupik ve aksiller kıllanır 4) Menarş 10 (8-13) yaşında başlar ve yaklaşık 14 yaşında sona erer. Over folikülünden salgılanan östradiol meme gelişimini başlatır ve sonraki yıllarda progesteron etkisi ile meme erişkin şekline dönüşür. Telarştan 6-12 ay sonra pubiste kıllanma başlar. Bundan 1 yıl sonrada aksiller kıllanma ortaya çıkar. Ancak tam maturasyon için östrojen gereklidir (Turner sendromunda yeterli androjen olmasına karşın pubik kıllanma azdır ancak eksojen östrojen kullanımından sonra matür düzeye ulaşır). MENARŞ Ilk adet kanamasıdır. 10-16 yaşlarında olur. Genellikle maksimum büyüme pikinden sonra görülür. Menarş artan östrojen etkisi ile olmaktadır. Menarş sonrası birkaç yıl hipotalamohipofiz-over aksı immature olduğundan anovulatuar DUK sık görülür. Ancak en erken sikluslar 1 yıl sonra ovulatuar hale gelir. BOY UZAMASI Kızlarda ortalama 9 cm/yıldır. Büyümenin maksimum olduğu dönem telarştan 2 yıl sonra ve menarştan 1 yıl öncesine rastlar. *** Akselere büyüme döneminde büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (normal pubertal gelişimde esas faktördür), GnRH, östrojen, TSH artar. Kızlarda erkeklerden 2 yıl önce başlar. * Büyüme hormonu salınımı pulsatil olup özelikle uykuda salınımı artar. GnRH pulsları başlangıçta uykuda olmakta ve noktürnal FSH-LH sekresyonu başlamaktadır. • Kız çocuklarında (prepubertal) kanda ilk artan steroid dehidroepiandrosteron (DHA) ve DHEAS dır. • *** Kızlarda pubertenin ilk belirtisi telarş. (TUS 94) • *** Erkeklerde pubertenin ilk belirtisi testis volümünü artışıdır. (TUS 97) Bu artış 6-8 yaşlarında başlar. 84 KADIN DOĞUM Büyüme hormonu: - Hipofizde en çok üretilen hormondur - Büyüme hormonunun ritmik salınır. - Pulsatil yapı GnRH ile uyarılır ve somatotrofin salınımını engelleyen hormonla inhibe edilir. - Kıkırdaktaki IGF-1E uyarır. - Karaciğerde IGF-! üretimini uyarır. - İnsülin, insüline benzer büyüme faktörü bağlayıcı protein-1'i azaltarak puberte sırasında IGF-1'in artmasını sağlar. ! Gecikmiş puberte ile en sık asosiye olan tümör kraniofaringiomadır. Gecikmiş pubertenin en sık nedeni konstitüsyoneldir. PUBERTAL GELİŞİM BOZUKLUKLARI 1. PUBERTE TARDA 13 yaşına kadar sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi, 16 yaşına dek menarşın gözlenmemesi veya pubertal gelişimin başlamasından 5 veya daha fazla yıl geçmesine rağmen menarşın gözlenememesi durumudur. Panhipopitiütarizm, X0 kromozomal patern, gonadal disgenezi nedeniyle ortaya çıkar. 2. ASENKRONE PUBERTAL GELİŞİM Androjen insensitivitesi karakteristik örneğidir. 46 XY’li olan bu olgularda bilateral testisler, dişi eksternal genitalia, kör sonlanan vajen vardır ancak müllerian türevler yoktur uterus, tuba, 2/3 üst vajen). *** Tedavide pubertal feminizasyon tamamlanıncaya kadar testisler alınmaz.Androjenlere karşı nasılsa duyarsızlık vardır ve bu androjenler periferal dokularda estrojenlere aromatize olur.Bundan yararlanmak için gonedektomi puberte sonrasına bırakılır. 24 yaş civarında gonadektomi yapılır. 3. PUBERTE PREKOKS Pubertal değişikliklerden herhangi birisinin 8 yaşından önce ortaya çıkması durumudur. * Puberte prekoks kızlarda, erkeklere göre 5 kat sık ortaya çıkmaktadır. *** Genellikle 4 yaşından küçük PP olgularında santral sinir sistemi hastalığı bulunmaktadır. Ilk belirtisi menarştır. En sık neden konstitüsyonel (yapısal) gelişimdir. ! Heteroseksüel PP'da 17OHPRG ve testeron bakılmalıdır. A.GnRH bağımlı puberte prekoks Santral, izoseksüel, komplet, gerçek puberte prekoks olarak adlandırılır. %74 idiopatiktir • Epifizial plaklar erken kapanır ve uzun dönemde en önemli etki boy kısalığıdır. 85 KADIN DOĞUM 1- Idiopatik puberte prekoks • Genellikle sekonder seks karAkterleri normal puberteye oranla daha çabuk gelişir. • Gonadal steroidlerin uyarılması GH ve hızlı büyümeyi sağlayan IGF-1 salınımını artırır. • Gerçek puberte prekoksta ovulasyon çocukluk çağında başlamış olsada prematür menapoz görülmez. 2- SSS tümörleri • Gerçek puberte prekoksa neden olan SSS tümörleri kız ve erkekleri eşit oranda etkiler. Astrostomalar,epandimomalar, optik ve hipotalamik gliomalar, ki bunlar sıklıkla nörofibromatozisle ilişkilidir, tüberosklerozis, suprasellar kistler, sarkoidoz, lösemi veya diğer tümörler için uygulanan post-kranial RT ve kraniofaranjiomalar gerçek puberte prekoksa neden olabilirler. 3- Hidrosefali, ensafalit, beyin abseleri, statik serebral ansefalopati, sarkoidoz, hipotalamik tüberküloz ve kafa travmaları gibi diğer SSS hastalıklarıda gerçek puberte prekoksa neden olabilirler. 4- Konjenital adrenal hiperplazi 5- Primer hipotroidi Akselere büyüme evresi yokluğunda gelişen puberte prekoks olgularında hipotiroidi akla gelmelidir. Kronolojik yaştan daha düşük kemik yaşı hipotiroidizm yönünde önemli bir kanıttır. Tüm diğer puberte prekoksta kemik yaşı daha ileridir. B. GnRH’dan bağımsız puberte prekoks Oogenez veya spermatogenez olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Seks steroidlerinin GnRH’dan bağımsız olarak fazla salındığı durumlarda görülmektedir. Periferik, yalancı veya inkomplet PP olarak adlandırılmaktadır. 1- Otonom over kistleri Çocuklarda östrojen salgılayan kitlelerin en sık görülenidir. 2- Over tümörleri En sık puberte prekoksa neden olan over tümörü granüloza hücreli tümördür. 3- Peutz-Jeghers sendromu Tümörün östrojen sekresyonu sonucu feminizasyon ve inkomplet seksüel prekoksisite görülür. 4- Mc Cune-Albright sendromu Poliostatik fibröz displazi(progresif kemik hastalığı) + düzensiz hiperpigmente maküller(Cafe au lait lekeleri) ve GnRH' den bağımsız prekoksitite ile karAkterizedir. Tanı bu üç kriterden ikisinin varlığı ile konur. Fasial asimetri veya hiperosteozise neden olabilir. Kemik lezyonlarından salınan faktörler hipofosfatamik vit-D dirençli raşitizm veya osteomalaziye yol açabilir. 86 KADIN DOĞUM • Patofizyolojisi otonom lüteinize follikül kistlerine bağlıdır. • GnRH agonistleri uygun değildir ve MPA gibi aromataz inhibitörleri yararlı olabilir. 5-Adrenal patolojiler 6- Diğerleri Ilaç kullanımı ve tiroid patolojileri ! Gerçek puberte prekoksta FSH ve LH yüksektir. HETEROSEKSÜEL PUBERTE PREKOKS Artan androjen seviyelerinin sonucudur. Uygunsuz virilizasyona yol açar. En sık neden kongenital adrenal hiperplazilidir. Etkilenmiş kız çocukları pubertede hem feminize hem de maskülinize olurlar (yani meme gelişimi olmaz). Bir dereceye kadar obezdirler. Menarş gecikebilir, primer amenorede olabilir. • Erken seksüel gelişimli çocukların değerlendirilmesinde birinci basamak bazal gonadotropin seviyelerinin ölçülmesidir. En sık virilizasyona neden olan over tümörü arrhenoblastomadır. Yetişkinlerde virilizasyonun en sık nedeni PCOD' dir. Prematür telarş olgularında meme biyopsisi kontrendikedir. AMBİGUS GENİTALİA 1. Dişi psödohermafroditizm • Karyotipi 46,XX’dir. • Overleri vardır. Wolf kanal yapıları yoktur. Tüm ambiguis genitalialı infantların %40-45’inde konjenital adrenal hiperplazi bulunmaktadır. *** Ambiguis genitalyanın en sık nedeni konjenital adrenal hiperplazidir. *** KAH nin en sık nedeni 21 hidroksilaz eksikliğidir. KAH'da erkek çocukta testiküler hiperpigmentasyona neden olur. 2. Erkek psödohermafroditizm • Karyotip 46,XY’dir. • Wolf kanalı yapıları normal, hipoplastik veya yoktur 3. Gerçek hermafroditizm • Olgularda hem testis hem de over dokusu bulunur (gerçek hermafrodit) • Bir disgenetik testis, bir streak gonad vardır. Over dokusu bulunmaz. (mikst gonadal disgenezi) 87 KADIN DOĞUM 4. Malformasyon sendromları Yenidoğanda ambiguis genitalia’nın ayırıcı tanısı Dişi psödohermafroditizm (parsiyel virilizasyon) Konjenital adrenal hiperplazi 21-hidroksilaz eksikliği 11-βhidroksilaz eksikliği Eksojen androjenler Ilaçlar Erkek Psödohermafroditizm (yetersiz virilizasyon) Leydig hücre hipoplazisi veya agenezisi Testesteron biosentezinde defektler 20,22-desmolaz 3β-hidroksisteroid dehidrogenaz 17ahidroksilaz 17,20-liyaz 17β-hidroksisteroid dehidrogenaz Androjenlere son organ cevabında resistans (androjen insensitivite sendromu) Testesteronun intrasellüler metabolizmasında defekt (5a-redüktaz eksikliği) Persistan müllerian kanal sendromu Maternal progesteron ve östrojen kullanımı Gonadal diferansiyasyon bozuklukları Gerçek hermafroditizm Saf gonadal disgenezi Mikst gonadal disgenezi 88 KADIN DOĞUM AMENORELER Amenore reprodüktif yıllarda spontan menslerin yokluğudur. Laktasyon ve gebelik süresince olan fizyolojiktir. Iki kısımda incelenir. PRİMER AMENORE Sekonder seks karakterleri var olan ve 16.5 yaşına gelmiş bir kızda adet yokluğu veya sekonder seks karakterleri gelişmemiş ve 14 yaşına gelmiş bir kızda adet yokluğudur. (*Sekonder seksüel karakterlerin yokluğu bireyin östrojen etkisine hiç maruz kalmadığının belirtisidir.) Insidansı %0.1-2.5’dir. SEKONDER AMENORE Düzenli adet gören bayanda 3 ay, düzensiz adet gören bayanda ise 6 ay veya daha uzun süreyle adet yokluğudur. Insidansı %1-5’dir. Normal menstrüasyonun olabilmesi için: 1. Açık intakt akış yolu bulunmalı. 2. Aktif bir endometrium bulunmalı. 3. Hipatolamo-hipofizer ovarian aks işler durumda olmalıdır. FSH’nın yüksek olması durumunda hipergonadotropik hipogonadizm (ovarian yetmezlik), düşük olması durumunda ise hipogonadotropik hipogonadizm (hipotalamik veya hipofizer disfonksiyon) şeklinde yapılır. Öte yandan östrojenizasyonu normal fakat düzenli bir menstrüel patern sergileyemeyen olgular ise ögonadizm adı altında sınıflanırlar. HIPERGONADOTROPIK HIPOGONADIZM Gonadlar patolojik olup, E2'nin negatif feed-back etkisi ortadan kalktığı için FSH ve LH yüksektir. Karyotipleme yapılmalı ve disgenetik gonad ekarte edilmeli GONADAL YETMEZLİK Turner Sendromu: * En sık neden. Androjen insensitivitesi dışında disgenetik gonadlar tanı konduktan sonra mutlaka çıkarılmalıdır. 46,XY(Swyer Sendromu) 46,XX Radyasyon/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlik Otoimmün ooforit Resistant over sendromu (Savage Sendromu) 17 alfa hidroksilaz (46,XY formu da vardır) Aromataz (p450 aromataz) eksikliği Androjen insensitivitesi (Testiküler feminizasyon) (Ögonadoropik de olabilir) Galaktozemi Ovaryen yetmezlikler Prematür over yetmezliğinin en sık nedeni genetik bozukluklarıdır. 89 KADIN DOĞUM HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADIZM Üst merkezlerde defek var. Dönüşümlü Fizyolojik gecikme Kilo kaybı/Anoreksia nervosa Primer hipotiroidizm Konjenital adrenal hiperplazi Cushing sendromu Geri dönüşümsüz Konjenital yetmezlik sendromları Isole GnRH yetmezliği Hipopitüitarizm formları Konjenital merkezi sistem defektleri Kazanılmış anatomik lezyonlar Prolaktin salgılayan adenoma ÖGONADOTROPİK AMENORE Rokitansky Sendromu (RKM sendromu) En sık Transvers vajinal septum Imperfore himen Uygunsuz pozitif feed-back HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM Yükselmiş FSH seviyelerine sahip adölesanlar anormal (Turner’de olduğu gibi 45,X0 veya nadiren 46,XY gonadal disgenezi) veya normal karyotipe (otoimmün ooforitte, 46,XX prematür overyan yetmezlikte veya radyasyona/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlikte olduğu gibi) sahip olabilirler. Yüksek FSH’lı adölesanlarda radyasyon veya kemoterapi anamnezi yoksa ilk yapılacak işlem karyotip belirlenmesidir. Karyotipleme amacıyla bukkal smear yapılabilir ancak lökositlerde karyotipleme daha sensitiftir. ! Gonadal Disgenezi’ ler primer amenorelerin en sık nedenidir. Gonadol disgenezilerin en sık görüleni Turner sendromudur. TURNER SENDROMU Klasik karyotip 45,X0’dir (diğer mozaik karyotiplerde örneğin 45X/46XX; 45X/ 46XY de Turner fenotipi gösterebilir). Ek sorunlar kardiak anomaliler (aort koarktasyonu, biküspid aortik kapak, mitral kapak prolapsı, dissekan anevrizma) duyma bozuklukları, otitis media, mastoidit, renal anomaliler (atnalı böbrekler, toplayıcı sistem duplikasyonları), hipertansiyona artmış meyil, aklorhidri, glukoz intoleransı, diabet ve *Hashimoto tiroiditi’dir. 90 KADIN DOĞUM Zeka gelişimi normaldir ancak obje algılama bozukluğu vardır, fakat zeka gelişimi geri de olabilir. Turner’lı adölasanlarda genitalia prepubertal görünümdedir. *Bilateral streak gonadlar vardır. Uterus normal olup eksojen hormonlara yanıt verir. Pubik kıllanmayı evre 2 veya 3’e kadar taşıyabilecek DHEAS seviyelerine rağmen pubik kıllanma yok veya seyrektir. 15-16 yaşındaki tanısı konmamış veya tedavisi yapılmamış Turner’li olgularda pubik veya aksiller kıllanma olabilir. Tipik Turner belirtilerinin bulunduğu olgularda karyotipleme yapılmalıdr. Çünkü Y kromozomu bulunursa germ hücreli neoplazm gelişim riskini azalmak amacıyla gonadektomi gereklidir. SAF GONADAL DİSGENEZİ Normal veya uzun boylu ve Turner sendromunun gonadal bozukluklarına sahip olgular bu başlık altında incelenir. Karyotipi 46,XX ya da 46,XY’dir. 46,XY karyotipli, streak gonad’lı, normal müllerian sistemli ancak seksüel gelişimi geri olan olgular Swyer sendromu olarak adlandırılır. Meme gelişimi yok veya hafiftir. Steak gonadlar steroid hormonlar ve inhibin yapamadıkları için FSH düzeyleri yüksektir (Streak gonadlar aynı zamanda androjen veya antimüllerian hormon da üretemez). * Y kromozomu varlığı nedeniyle gonadal tümör riski vardır, bu nedenle de gonadektomi gereklidir. Sekonder seksüel karakterlerde bir parça gelişme ve birkaç mens epizodu olabilir. RADYASYON/KEMOTERAPİYE BAĞLI OVARİAN YETMEZLİK Olgu ne kadar yaşlıysa ve radyasyon dozu ne kadar yüksekse over harabiyeti o derecede yüksek olur (800cGy dozunda tüm olgular steril hale gelir. 40 yaş üzerinde folikül rezervi az olduğu için 150 cGy bile ovaryan yetmezliğe neden olabilir). Overi steril eden RT dozu 800 Rad . Radyoterapiye testisler overlerden daha duyarlıdır. Radyoterapiye en duyarlı over tümörü Disgerminomdur. Pelvik RT alan olgularda artmış vulva Ca riski vardır. OTOİMMÜN OOFORİT Normal karyotipli ancak ovaryan yetmezlikli her olguda akla getirilmelidir. Çünkü daha sonra endokrinopati geliştirebilecektir. Tiroid bozuklukları, Addison hastalığı, hipoparatiroidizm, miyastenia gravis, diabet, pernisiyöz anemi ve vitiligo ile ilişkili patolojilerdir. Ancak olguların çoğunda amenore ve infertilite kalıcıdır. Steroid+ö strojen+progesteron tedavisi verilir. Çocuk istemi olan olgularda donör oositi ile yardımlı üreme teknolojisi denenebilir. (TUS E-2003) RESİSTAN OVER SENDROMU (SAVAGE SENDROMU) Overlerde primordial foliküller vardır ancak ancak foliküler aktivite devam edemez çünkü FSH reseptörleri ya yoktur ya da bir postreseptör defekt vardır. Kesin tanı over biopsisi ile konulur ancak önerilmez. Gebelik isteminde GnRHa+Östrojen kombinasyonu uygulanır ancak başarılı değildir. 91 KADIN DOĞUM 17 à HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ Bu nadir bozukluk gerçek bir ovarian yetmezlik olmayıp aslında bir enzimatik bozukluktur. Neticede adrenal yetmezlik, hipertansiyon, androjen ve östrojenlerin de gonadal seks steroidleri eksikliği oluşur. 46,XX karyotipli olgularda fenotip kadındır fakat sekonder seksüel karakterler ve seksüel kıllanma yoktur. 46,XY karyotipli olgularda fenotip kadın olabilir. Vajinal agenezis, müllerian yapıların yokluğu sözkonusudur (uterus yoktur). Androjen insensitiviteli olguların tersine pubertede meme gelişimi olmaz. Progesteron seviyeleri yüksektir. AROMATAZ EKSİKLİĞİ Testesteron östrojene dönüştürülemez. Doğumda eksternal genitalia maskülinizedir ancak iç genital yapılar mevcuttur. ANDROJEN İNSENSİTİVİTESİ SENDROMU (TESTİKÜLER FEMİNİZASYON) Fenotipte kadın, sekonder seksüel karakterler mevcut, ancak pubik ve aksiller kıllanma yoktur. Genotip 46 XY’dir. *X üzerindeki androjen reseptörünü kodlayan gende defekt vardır. Buna bağlı andorejenleri hücre zarından nükleusdaki reseptörlerine taşıyan stoplazma içerisndeki taşıyıcı proteinler defektiftir. Total testosteron seviyesi erkekteki kadardır, Müllerian inhibiting factor (MIF=Antimüllerian hormon) sekresyonu olduğundan internal müllerian yapılar gelişmemekte (Uterus, serviks, tubalar ve vajen 2/3 proksimali), vajen poşu bulunmaktadır. Testis ya inguinal ya da abdominal yerleşimlidir. Sekonder seksüel gelişme sağlandıktan sonra gonadlar çıkarılmalıdır. GALAKTOZEMİ Fonksiyonel galaktoz-1-fosfat-üridil transferaz eksikliği sonucu galaktoz metabolitleri ovaryen foliküllere toksik etki göstererek prematür destrüksiyona yol açar. HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM Çoğu kazanılmış bozukluklar nedeniyle gelişmektedir ve sekonder amenore şeklinde belirti vermektedir. -Hafif å Yetersiz luteal faz -Orta å ovulasyon olmaması -Şiddetli å hipotalamik amenore FİZYOLOJİK GECİKME Hipotalamik en sık primer amenore sebebidir. GnRH pulsatil sisteminin gecikmeli olgunlaşmasına bağlıdır. 92 KADIN DOĞUM KALLMAN SENDROMU Hipotalamus ve bulbus alfaktoriustaki GnRH nöronlarının yokluğu sonucu hipogonadotropik, hipogonadidizm ve anosmi mevcuttur. Mental retardasyon yarık damak ve dudak, sindaktili, obezite, unilateral renal aplazi iris kolobomu ve sağırlık ve orta hat defektleri blunur.. Kallman sendrmu ayrıca ihtiyozis ve sülfataz eksikliğiyle birlikte de görülebilir. Tedavi HRT ve psikoterapidir.Ikinci sık hipotalamik primer amenore nedenidir. En sık neden fizyolojik gecikmedir ve idiopatiktir. Genetik geçişi olabilir. Koku alma defekti de bulunmaktadır. Hipogonadotropik amenoreler sıklıkla kazanılmış tiptedir. Emasyonel stres ilaçlar hipofiz patolojileri beslenme yetersizliği aşırı egsersiz ve de tiroid ve sürrenal anomalilere bağlıdır. Kazanılmış sekonder amenorelerin en sık nedeni psikojeniktir. Bu grupda anoreksia nevroza ilk sırada yer alır. (TUS E-2003) En sık karşılaşılan konjenital hipogonadotropik amenore ise Kalman sendromudur. EMOSYONEL STRES, AĞIR EGZERSİZ, BESLENME BOZUKLUKLARI (ANOREKSİA) Kötü beslenme, malabsorbsiyon, kronik hastalıklara ikincil olarak gelişme gerilikleri oluşabilir. Son yıllarda yeme bozuklukları, amenore ve osteoporozla karakterize bayan atlet sendromu tanımlanmıştır. Anoreksia nevrozada endokrin sekresyon FSH ve LH düşüktür. Kortizol artmıştır. Prolaktin normaldir. TSH ve T4 normaldir. T3 düşüktür. İLAÇLAR KOK (Bıraktıktan sonra %1), enjektabl kontraseptifler, fenotiazin deriveleri, ganglion blokerleri, rezerpin menstrüel irregülasyona yol açabilirler. HİPOFİZER HASTALIKLAR Sheehan sendromu (akut hipofiz nekrozu) hipogonadizmle birliktedir. Post-partum kanama sonucu hipofizde gelişen iskemi ile meydana gelir. İlk bulgu laktasyon bozukluğudur. Hipofiz patolojilerinde sella spot grafi ve ikinci basamak CT ve MR istenir. 5-ALFA REDÜKTAZ EKSİKLİĞİ Genotip XY’dir. Androjen insensitivite sendromundan farkı sekonder seksüel karakterlerin gelişimi yoktur, pubarş mevcuttur. Testis (+), MIF (+), internal genitalia normal erkek tipinde, external genitalia ve ürogenital sinüs kadın tipindedir. 93 KADIN DOĞUM ÖGONADOTROPİK AMENORE Bu tipte amenoreye sebep olan durumlar anatomik anomaliler ve hiperandrojenizm ile ilgili bozukluklar yer almaktadır. Östrojen, progesteron ve gonadotropinler normal seviyelerde, sekonder seksüel karakterler normal gelişimini yapmış bir durumdadır. • PCOD ögonadotropik amenoreye neden olabir. ANATOMİK SEBEPLER Müllerian anomaliler RKM sendromu Ögonadotropik amenorelerin en sık nedenidir ve primer amenorelerin Turner sendromundan sonra ikinci en sık nedenidir. Müllerian kanal gelişim defektlerinde mutlaka IVP çekilerek metanefrik kanal gelişim anomaliside aranmalıdır. Müllerian gelişim anomalilerinden en sık olanı uterin yoklukla giden RKM dir. ! Uterusun en sık görülen konjenital anomalisi ise uterin septumdur. Himen imperforatus Transvers vajinal septum Asherman sendromu Uterin sineşilerdir. En sık neden derin kuretajlardır. Uterin bazal tabakaya olan endometrial travma adezyon gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Adezyon riski missed abortus sonrası %31, inkomplet abortus sonrası %6,4 olur. Hiperandrojenemi PCOD olgularında - Iyi östrojenlenen hiperandrojenik bayanlar. - Yetişkinlerdeki hirsutismusun en sık nedeni. - Anovulatuar sikluslara bağlı DUK sık. - Over Ca riski anovulasyona bağlı azalmıştır. (TUS 2001) - Ciltte akantozis nigrikans lezyonları varsa HAIR-AN sendromu. (TUS 96) - Artmış infertilite. Ovulasyon indüksiyonu için Pür FSH tercih edilir. ! Uterusun en sık KONJENİTAL anomalisi ROKİTANSKYKUSTNER-HAUSER-MEYER SENDROMU (Mullerian agenezisi)’dur. Bu sendrodmda müller kanalından gelişen tüpler, uterus ve üst 1/3 vajen yoktur. - Müllerian anomalilerle birlikte en sık üriner sistem anomalileri görülür, IVP gerekir. 94 KADIN DOĞUM TANI 1. Anamnez 2. Muayene 3. Laboratuar Sekonder amenorede yaklaşım A. ß-hCG B. Progesteron çekilme kanaması (MPA 5-10 mg/gün) C. Siklik östrojen+progesteron sonrası kanama (+) ise hipo veya hipergonadotropik amenoredir. VK (-) ise afonksiyone endometrium (Asherman ?, HSG, H/S) veya akış yolu (RKM ?, IVP) düşünülür D. Prolaktin ölçümü (PRL I Ş TSH, X-ray, BT, MR) E. Testosteron, DHEASO4, Androstenedion F. T3, T4, kortizol Primer amenorede yaklaşım Primer amenorede karyotipleme bukkal smear mutlaka yapılmalıdır. Olası bir disgenetik gonad araştırılmalıdır. FSH (>40 mIU/l ⇒ gonadal disgenezi ⇒ karyotipleme) Anormal karyotip ⇒ Mozaisizm, pür ve mix gonadal disgenezi, 45X0 Turner sendromu (Aort koarktasyonu açısından EKO ve tiroid disfonksiyonu açısından TFT), X’in parsiyel delesyonu olabilir Normal karyotip⇒ 17 hidroksilaz eksikliği olabilir. 17(OH) Progesteron düzeylerine bakılmalıdır. 200ng/dl’yi aşarsa geç başlangıçlı adrenal hiperplazi olabilir. Tanısal çalışmada ACTH stimulasyon testi yapılır. ACTH uygulanımından sonra 17(OH) progesteron düzeyleri 1200ng/dl’yi aşar. FSH < 5 mIU/l ⇒ Hipotalamik-hipofizer fonksiyon bozukluğudur IVP (Müllerian sistemin disgenezi şüphesinde) L/S (Müllerian sistemin disgenezi şüphesinde) TEDAVI Ögonadotropik amenore a-Imperfore himen, transvers vajinal septum, vajinal agenesis b-Asherman sendromu (D&C, H/S, RIA, Foley sonda, Östrojen + Progesteron) Hipergonadotropik amenore a- Sekonder seksüel karakterlerin gelişimi ve idamesi için Östrojen + Progesteron b- Y kromozomu içeren gonadların eksizyonu a) Anormal kromozomal gelişim varsa hemen b) Kromozomal gelişimi normal olan disgenetiklerde puberteden sonra yapılmalıdır (Pür gonadal disgenezi 46XY hariç) Hipogonadotropik amenore a) Anovulasyon varsa progesteron b) Gebelik isteminde ovulasyon indüksiyonu c) Hiperprolaktinemi, hipofizer mikroadenom varsa bromokriptin 95 KADIN DOĞUM HİPERANDROJENİZM VE HİRSUTİZM • Androjen bağımlı olmayan tüyler ⇒ Kaş, kirpik, lanugo • Androjen bağımlı tüyler ⇒ Yüz, orta hattaki tüyler ve saçlardır Vücuttaki kıllar büyüme (anagen), involusyon (katagen) ve dinlenme (telogen) dönemlerinden oluşan siklik bir aktivite gösterirler. *** Doğumda vücüt yüzeyinde bulunan tüm kıl folikülleri lanugo kılları olarak bilinen ince, pigmentsiz kıllardan oluşmuştur. Yaş artmasıyla bu kıl folikülleri androjen hormonlarının etkisiyle kalınlaşarak koyu bir renk alır ve bu kalın koyu renkli kıllara terminal kıl adı verilir. Kalan kıl folikülleri villus kılına dönüşür ki bunlar terminal kıllardan daha ince ve onlar kadar koyu pigmente değildir. HIPERTRIKOZIS *** Androjene bağımlı olmayan nonseksüel kıllardaki artıştır. Otozomal dominant konjenital bir bozukluk olabileceği gibi bazı metabolik bozukluklarda da ortaya çıkabilmektedir. Anoreksia ve porfiride olduğu gibi vede çeşitli ilaçlarla (fenitoin, hekzaklorobenzen, diazoksid, siklosporin, minoksidil, dilantin). Hirsutismus olarak kabul edilmemelidir. Bu olgularda genelde HAİR-AN sendromu görülür. HIRSUTIZM Artmış androjen hormon seviyelerine bağlı kadınlarda tüylenme, yüz, göğüs, uyluk içi, karın ve sırtın alt bölgelerinde koyu renkli terminal kılların gelişmesidir. Adrenal androjenlere en duyarlı olanlar, aksiller ve pubik kıllardır. Gonadal androjenlere ise yüz, meme arası ve orta hattaki kıllardır. VIRILIZASYON ! ! *** Erkeleşmedir. Hirsutismusa ek olarak; kas kitle artışı, ses kalınlaşması, libido artması, kliteromegali, kadınsı obezitenin kaybı, memelerde küçülme ve saç dökülmesidir.Virilizasyon, hirsutizmden daha şiddetli bir androjenik uyarı ile ortaya çıkmaktadır. *** Over-adrenal tümörleri ve Cushing sendromu şüphesi uyanmalıdır. Danazol'un seste kalınlaşma yan etkisi kalıcıdır. Hiperandrojenemiye sebep olan belli başlı sebepler: 1. Over tümörleri 2. Adrenal tümör 3. Cushing sendromu 4. Polikistik over hastalığı 5. Konjenital adrenal hiperplazi 6. İlaçlardır (progestagenler, anabolizanlar, androjenler gibi) ***En sık virilizasyona neden olan over tümörü arrhenoblastomadır. 96 KADIN DOĞUM ANDROJENİK HORMONLAR Testosteron en önemli ve en potent androjendir (diğeri androstenedion olup; dehidroepiandrostenedion sülfat en önemli androjen prekürsörüdür) . %50 periferik dönüşümden, %25 over, %25 adrenal kaynaklıdır. %85 biolojik olarak inaktif formda SHBG’e bağlıdır. %10-15 albümine bağlanmakta, ancak %1-2’si (kadında) aktif formda serbest olarak dolaşımda bulunmaktadır. Kıl folikülü ve deride bulunan 5à redüktaz ile dihidrotestosteron (DHT) ve androstenedion’a dönüşmekte ve öyle etki etmektedir. DHT ise 3à androstenediol glükronide dönüşerek metabolize olmaktadır. *** Dehidroepiandrostenedion sülfat sadece adrenal kaynaklıdır. SHBG arttığı durumlar • Gebelik, Siroz • Kombine tip oral kontraseptifler • Hipertiroidi, Luteal faz (menstrüel döngü!) SHBG azaldığı durumlar • • • • Androjenler, Kortikosteroidler, Polikistik over sendromu Büyüme hormonu, Danazol uygulanımı, Cushing sendromu Hiperprolaktinemi, Obezite, Progestinler(MPA), Hiperinsülinemi LH etkisi ile overde, ACTH etkisi ile de adrenalde androjenler sentezlenmektedir. • *** Androjenlerin göreceli androjenik etkileri sırasıyla : Hirsutizmli kadınlarda: -Testesteronun yalnızca %27'si periferik dönüşümden elde edilir. -Androjen üretiminin çoğu testosteronun sekresyonuna ikincildir. LABORATUAR Hirsutismus tespitinde başlangıç tetkik total testosteron, DHEASO4 ve 17OH progesteron’dur. Oligomenore varsa FSH, LH, TSH ve prolaktin çalışılır. Cushing sendromu şüphesinde 24 saatlik üriner kortizol (en duyarlı) veya dexametazon supresyon testi yapılır (Saat 23:00’de 1 mg deksametazon verilir. Ertesi sabah saat 08:00’de kan kortizol seviyeleri belirlenir. 2 mg/ml’den daha yüksek ise kortizol seviyelerinin tetkiki gereklidir). ***Total testosteron. normalde 20-80 ng/dl, >200 ng/dl Ovarian hipertrikozis, Tümör (Over, nadiren adrenal) ***DHEASO4 normalde 350 mg/dl, 350-700 mg/dl ⇒ PCOD. > 700 mg/dl ⇒ adrenal tümör ***17 OH Progesteron foliküler fazda ölçülür, normalde <200 ng/dl., >800 ng/dl ⇒ 21 hidroksilaz eksikliği Serbest fraksiyonu en fazla olan androjen ⇒ Androstenedion (%7) SHBG en az bağlanan androjenler ⇒ Androstenedion ve DHEASO4’dır. 97 KADIN DOĞUM HİPERANDROJENEMİ SEBEPLERİ Hiperandrojeneminin 5 nedeni belirlenmiştir: 1.Hiperandrojenemik kronik anovulasyon sendromu (PCOD) 2.Geç başlangıçlı adrenal hiperplazi Artan ACTH adrenal bezi uyararak deoksikortizolün prekürsörü olan 17 OH progesteronu arttırır. 3. Androjen üreten over veya adrenal tümörler 4. Cushing sendromu Artmış ACTH stimulasyonuna veya adrenal bezin hiperfonksiyonuna bağlı olarak adrenal glandın sekresyonunda artma gözlenir. ACTH salgılayan hipofiz adenomuna bağlı olarak tablo gelişirse buna Cushing hastalığı, adrenal bezin hiperfonksiyonuna bağlı olarak tablo oluşursa buna Cushing sendromu denilir. Deksametazon supresyon testi (1mg deksametazon oral verilip, 12.saate açlık serum veya plazma kortizol düzeyi 5 µgr/dL’nin altında olacak şekilde baskılanmaması) tanıyı doğrulamak için yapılır. Cushing hastalığı olanlarda, MR ile hipofizin görüntülenmesi ve deksametazon supresyon testi ile tanı konulabilir. 5. Idiopatik veya ilaça bağlı hirsutizm Danazol ve metiltestesteron hirsutizme yol açarlar. POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PCOD) • Infertilite • Hirsutizm: Derecesi 5 alfa redüktaz aktivitesi ile ilgilidir • Obezite Kronik anovulasyon Hiperandrojenizm Artmış LH/FSH oranı Akne, alopesi Overler normalden 2-5 kat büyüktür. Kalınlaşmış beyaz korteks ve altında multiple <1 cm kistler bulunur. Antral foliküllerin yanında, luteinize teka interna hücreleri içeren foliküller ve stromal luteinize hücreler gözlenir. 1) LH pulslarının amplütüd ve frekansı artar 2) Biyoaktif LH artmıştır. 3) GnRH puls frekans ve amplitüdlerindeki atış, gonadotropinleri uyararak LH sekresyon artışına neden olur. Sonuçta overlerde stroma ve theca hücrelerinin aşırı LH etkisi altında androjen yapımı artar. 4) Overde salgılanan inhibin, FSH'i selektif olarak inhibe eder. Böylece LH/FSH oranı ã PKO'da granülosa hücre inhibin az, theca hücrelerinde ã 5) PKO'da testesteron ve androtenedion sekresyonu, supresyona oranla yüksektir Periferik dönüşüm de önemli rol oynamaktadır. Deride 5à redüktaz aktivitesi varsa hirsutizm gelişir. Yağ hücrelerinde aromataz ve 17-β hidroksisteroid dehidrogenaz aktivitesi artar. 98 KADIN DOĞUM Androstenedionun periferal aromatizasyonu ile E1 (östron) meydana gelmekte, E1/E2’ye oranı bozulmakta ve kronik hiperöstrojenik bir durum ortaya çıkmaktadır. Ayrıca redüklenmiş 2-hidroksilasyon ve 17-à oksidasyon ile östrojen metabolizması azalır. LH yükselmesi GnRH’da artmanın sonucudur. Insülün rezistansı: PCOD’de hiperinsülinemi ve insülin rezistansı vardır. Bunun en önemli sebebi obezitedir. Akantozis nigricans Hirsut kadınlarda insülin direncinin bir cilt belirtisidir. Kalınlaşmış, pigmente cilt alanları ortaya çıkmaktadır Hair-AN sendromu Hiperandrojenizm + AN + Insülin direnci. Bu olgularda testesteron seviyeleri genellikle yüksek olup açlık insülin seviyeleri de artmıştır. PCOD’de glukoz intoleransı ve erken yaşlarda DM ortaya çıkar. Obezlerde yılda iki defa OGTT yapılması önerilmektedir. İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemiye yol açan en önemli faktör obezitedir. İnsülin overde androjen yapımını arttırır. SHBG düzeyini sise azaltır. Sonuçta serbest androjen artar. ! Anolvulatuar sikluslarda (Dolayısıyla PCOS’ta) ve OKS kullamında DİSMENORE insidansı AZALIR. 1. Anormal lipid profili ⇒ Koroner arter hastalığı: Kronik anrojen fazlalığına bağlıdır. 2. HT ve DM: İnsülin rezistansına bağlıdır. 3. Kronik anovulasyon ⇒ Endometrium ca (Genelde erken evre, iyi diferansiye) 4. Meme ca: Karşılanmamış östrojen etkisine bağlıdır. 5. PCOD olgularında Over Ca insidansı azalır. PCO'da tanı kriterleri 1) USG'de over korteksinde multipl küçük folliküller. Bir kesitte 10 veya daha fazla 2-10 mm çaplı folliküller Stroma artmıştır. Bu görüntü multifolliküler overle karıştırılmamalı. Mutifolliküler overde stroma artmaz, normaldir. 2) Oligomoenore 3) LH/FSH oranı 2,5 ≥ 4) Hirsutizm 5) Obezite • Çocuk istemi olmayan olgularda yaklaşım kozmetik ve aile planlamasına yönelik olmalıdır. • Çocuk istemi olan olgularda ovulasyon indüksiyonu düşünülür. Tedavi seçenekleri • Ideal kilosuna ulaşması için diet. • Gebelik istemi varsa klomifen sitrat veya gonadotropinler 99 KADIN DOĞUM • Hormonal supresyon: Kombine oral kontraseptifler, GnRHa, MPA, Glukokortikoidler • *** Hem anti-fungal hem anti-androjen olan ketakanozol . • *** 5à redüktaz inhibisyonu: Finasterid • Antiandrojenler: Spironolakton, Flutamid, Siproteron, Simetidin • Mekanik temizlik: Epilasyon, tüy dökücü kremler. ! İnsülin rezstansını azaltmak için yapılması gereken yaklaşımlar 1) Kilo kaybı(%5lik kilo kaybı insülin rezistansını azaltır) 2) Diazoksit (tan etkileri vardır) 3) Somatostatin 4) Metformin (en sık kullanılır. Metformin; a) İnsülin rezistansınıazaltır b) İnsülin sekresyonunu azaltır c) İnsülin reseptör duyarlılığını artırır d) FSH'yi artırır, LH'yi azaltır e)Free testerteronu azaltır f) SHBG'yi artırır PCO'da yapılan laparoskopik over katerizasyonunda LH düzeyi düşer. Ama en önemli yan etkisi adezyon oluşum riskini arttırmasıdır. • *** Ketokonazol anahtar rolü oynayan steroidogenik enzim inhibisyonu yapar. • *** Spironolakton spesifik aldosteron antagonistidir. (Distal tübüler alandaki reseptörlere bağlanır ⇒ *K+ tutucu diüretiktir) Dihidrotestesteron’un kompetitif inhibitörüdür (reseptörüne bağlanmasını engeller). Ayrıca 17-hidroksilaz ve 17,20 liyaz inhibisyonuyla androjen sentezini önler ve androjen katabolizmasını arttırarak östradiol oluşumunu arttırır. • *** Flutamid pür non-steroidal antiandrojendir. Androjenlerin kendi reseptörlerine bağlanmasına engel olur. • *** Siproteron asetat sentetik progestindir. *** Hücresel düzeyde androjen reseptör blokajı yapan bir progestindir. • *** *** Simetidin H2 reseptör antagonistidir. ***Jinekomastiye neden olur. • *** Finasterid spesifik 5 α-redüktaz inhibitörüdür. Dihidrotesteron dönüşümünü azaltır. ***Antenatal finanserid etkisinde kalan erkek fetusta hipospadias gelişebilir. • Wedge rezeksiyon, L/S elektrokoterizasyon, drilling ve cerrahi yaklaşımları yapılabilir. GEBELİKTE VİRİLİZASYON En sık luteomaya bağlıdır. Olguların %45'inde tek taraflı olup normal gebelikle ilişkilidir. Gerçek bir tümör değildir. %80 dişi fetuslarda muskulinizasyon oluşabilir. 100 KADIN DOĞUM Antiandrojen İlaçlar Spironolakton • Potent antiandrojen Siproteran asetat • Potent antiandrojen Flutamid Finanserid *** Spesifik ve kompetetif 5 alfa-redüktaz inhibitörü. Simetidin • Res. düzeyinde androjen aktivitesini bloke eden bir H2 res antagonistidir. • *** Yan etki olarak Jinekomasti yapabilir. Ketakanazol *** Antifungal ve antiandrojen HİPERPROLAKTİNEMİ Prolaktin protein yapısındadır. Laktasyonun başlatılması ve sürdürülmesinde etkilidir. *** LH süpresyonu yaparak anovulasyona neden olur. • PRL ölçümü gereken durumlar infertilite, amenore, galaktore, anovulatuar kanama, gecikmiş puberte ve amenoreli hirsutizmdir. Galaktorelerin %50’sinde hiperprolaktinemi, hiperprolaktinemilerin %66’sında ise galaktore ortaya çıkmaktadır. TRH sekresyonunu arttırır ki bu da neticede TSH ve prolaktin sekresyonunda artışa neden olur. Normalde seviyesi 5-27 ng/ml. Düzeyi 100 ng/ml’den fazla ise mikro veya makroadenom’dan şüphelenilir. Amenore oluşturabilmesi için normalin 4 katı olmalıdır. Hiperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin, pergolid, kabergolin, metergolin kullanılmaktadır. Makroadenom, medikal tedaviye yanıtsız hiperprolaktinemi veya görme alanı defekti var ise cerrahi uygulanır. Gebelik+hiperprolaktinemi’de olgunun takibinde prolaktin ölçümü yapmak anlamsızdır (fizyolojik olarak gebelikde prolaktin yükselir). Görme alanı ölçümü ile takip edilir, değişiklik varsa MR yapılır. Gerekirse bromokriptin kullanılabilir. Teratojenik değildir. Gebelik prolaktinomaların genişlemesine yol açar. Bu nedenle görme alanı defekti, hipofize, kanama gibi komplikasyon oranı %5 iken, makroadenomda %35'tir.MAkroadenomlu hastalarda bu nedenle aylık görme alanı muayenesi yapılmalı ve PRL seviyesi ölçülmelidir. Gebelikte amniotik sıvıdaki prolaktin uterus desiduası kökenlidir. Amenore+Hiperprolaktinemide à Osteoporoz riski vardır. 101 KADIN DOĞUM Prolaktin sekresyonu hipotalamusdan salgılanan inhibitör faktörlerle kontrol edilir. Prolaktini inhibe eden en önemli faktör dopamindir (PIF). Prolaktin Inhibitörleri Dopamin GABA, Endotelin GnRH ilişkili peptid (GAAP) Prolaktin Prolaktin sekretörleri TRH, GnRH, Serotonin, Vazopressin, Substance P Endojen opiatlar, Epidermal GF, D vitamini, VIP Fizyolojik hiperprolaktinemi nedenleri: Uyku Koitus Proteinden zengin diet Gebelik Stres veya emosyonel dengesizlik, herpes zaster Hipoglisemi Meme stimulasyonu, göğüs travması, meme implantları Laktasyon Farmakolojik hiperprolaktinemi nedenleri: Reserpin, Fenotiazinler, Tioksantenler, Butirifenonlar, Metoklopramide (**) Östrojen (hipotalamusdan dopamin sekresyonunu inhibe ederek prolaktini arttırır) Simetidin, Verapamil, Trisiklik antidepresanlar, Papaverin ve kombine tip OK. NE NEREDEN SALINIR? GnRH, TRH, CRH, Dopamin (PIF) Somatostatin å Hipotalamustan GH, TSH, LH, FSH, ACTH, Prolaktin å Anterior hipofizden ADH, oksitosin å Posterior hipfozden (üretim yeri hepotalamus) hCG å Sinsityotrofoblastlar (trofoblastik hücreler) DHEA-S å Adrenal korteks ! hPL (hCS) å Plasenta İnhibin å Granülosa hücreleri Progesteron å Normal erişkin kadında tüm endokrin bezlerde sentezlenir (en sık korpus luteumdan salınır. Gebede - Corpus luteum (ilk 7-8 hafta - sinsityotrofoblastlar (8. haftadan sonra) Sulfataz å >Plasenta Testosteron å Theca hücreleri (en çok) Estrojen å Granulasa hücreleri (teka hücreside senteze katkıda bulunur) - Antral follikül Gebelikte Desidua’dan salgınanlar å Prolaktin, Dvitamini, relaksin, prorenin, oksitosin, Somatostani, Aktivin, inhibin... v.s . 102 KADIN DOĞUM Hiperprolaktineminin reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkisi 1.Hipofizden direkt LH supresyonu 2.Hipotalamustan GnRH pulslarının azalması 3.Östrojenlerin LH üzerine olan (+) feed-back etkisinin engellenmesi 4.Adrenal androjenlerin arttırılması ! ! Bromokriptinin en sık yan etkisi bulantı (%20), baş ağrısı ve baş dönmesidir. Mikroadenomun makroadenoma dönüşme riski %5, spontan remisyon %10'dur. Hiperprolaktinemik Hastaya Yaklaşım TSH normal, PRL 20-60 mm/ml ise ve adetler düzenli veya oligomenoreik ise TRH stümülasyon testi yapılır. TRH testinde PRL cevabı normalse bu hastada (%20 veya bazal düzeyin 3 katı kadar) da prolaktin salgılayan adenom yoktur. Yıllık kontrole çağrılır. Bazal prolaktin düzeyi TRH testinde MR istenmelidir. ! ! Prl gebeliğin devamı için şart değildir.Amnion sıvısındaki PRL fetoplacental osmoregülasyon ve akciğer maturasyonunda rol alır. Galakrorenin en sık nedeni ilaçlardır. 103 KADIN DOĞUM ENDOMETRİOZİS • En sık yerleşim yeri overlerdir. • En yaygın görülen semptom pelvik ağrı olup, premenstrüel ağrı ve dismenore karakterindedir. Disparoni ve infertilite sıktır. • Sıklıkla reprodüktif yaşlarda belirti verir. En önemli yakınma sekonder dismenore, pelvik ağrı ve disparonidir. • Kesin tanı laparoskopi veya laparotomide implant ve lezyonların direkt vizualizasyonu ve alınan biopsilerin histopatolojik incelenmesine dayanır. *** Endometriozis sekonder dismenorelerin en sık nedenidir. ! ENDOMETRİOSİS å Uterus dışında fonksiyonel endometrial bezlerin ve stromanın bulunmasıdır. (En sık overlerde) ADENOMYOSİS å Endometrial dokunun endometral kavite dışında ama myometrium içinde bulunmasıdır. 1.Implantlar Yaygın olarak utero-sakral ligamantlar, douglas çukuru, fossa ovalis ve pelvis yan duvarlarda bulunur. ! Endometriosis en sık overlerde görülür (çikolata kistleri). GİS'de en sık rektosigmoidde görülür. Endometriozis bezlerden zenginse progesterona, stromadan zenginse östrojene cevap yüksektir. 2.Endometrioma Overdeki kistik endometriozistir (çukulata kisti). Genellikle bilateraldir. Overler en sık tutulan organlar olup tutulum %65’dir. 3.Adezyonlar Varlığı ve yaygınlığı hastalığın ileri evrede olduğunun önemli parametresidir. • Histopatolojik olarak organize glandüler epitel ve stroma vardır. Sıklıkla lokal inflamatuar cevap gözlenir. Endometriotik implantları makrofaj ve lenfositler çevreler. Makrofajlar kahverengi hemosiderin granülleri içerirler (Köpük hücreleri). Implantların çevresinde belirgin fibrozis vardır. Tedavi Endometriozis odakları, normal endometrium gibi, gelişmek için ovaryen steroidlere, özellikle östrojene gereksinim duyar. Bu nedenle tedavide tek başına östrojen kullanılmaz (Aksine hastalık şiddetini arttırır) (TUS E-98). Gebelik, gestagen tedavisi ile desidual değişiklikler, fokal nekroz ve fibrozis ortaya çıkar. • Gözlem • NSAID • Testosteron • KOK: siklik değil kontinü kullanılmalıdır Amenore ve yalancı gebelik oluşturarak etki eder. 104 KADIN DOĞUM • Danazol: 17a-etiniltestosteron’un isoxazol derivesidir. Midsiklusta gonadotropin pikini baskılar (Pseudomenopoz yaratır). • Progesteron (LH salınımını baskılayarak hipoöstrojenemiye yol açar) • Gestrinone: uzun etkili bir antiprogestin ajandır • GnRH Analogları: Medikal ooferektomi’ye neden olur. ! GnRH analogları å Leuprolid, buserelin, gosereleni, naferelin, triptorelin GnRH antangositleri å Sertroreliks • Tamoxifen ve Gossypol: henüz araştırma safhasında-antiöstrojenik• Cerrahi: implantlar koterize edilir, adezyonlar adezyolizis ile açılır ve endometiroma eksize edilir. ! Pseudogebelik: Endometriosiste kanamaya fırsat vermeyecek şekilde oral kontrasiptiflerin sürekli kullanımı Pseudomenapoz: GnRH analogları (Kendisi değil) J kullanımı ile olur. Takip 1- Semptom ve bulgular: Dismenore, disparoni en sık 2- Ca 125 analizi: Epitelyal over Calarda yaralıdır. Ancak sıklıkla endometrioziste yükselir. 3. Endometrioziste infertilite -Tuba ve over adezyonlarına neden olarak fertiliteyi bozar. -Disparoniye neden olabilir. -Peritoneal makrofajlar -IL-1 sekresyonu -IL-6 elevasyonu ! Endometriotik dokularda urokinase ve plazminojen artmıştır. Bunlarda retrograd akım sonucu endometriozis gelişimine neden olur. 105 KADIN DOĞUM İNFERTİL ÇİFTE YAKLAŞIM Bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasıdır. Fekundabilite: Bir menstrüel siklus boyunca gebelik oluşma ihtimalidir (%25). Fekundite: Bir menstrüel siklus boyunca olabilecek canlı doğum oranıdır. Başlıca infertilite nedenleri • Erkek faktörü (Semen anomalileri) • Ovulasyon bozuklukları (Ovulator faktörler) • Tubal hasarlanma, blokaj, paratubal lezyonlar (Tubal/peritoneal faktörler) • Servikal mukus-sperm ilişkisinde bozukluk (Servikal faktör) • Uterin anomaliler • Immünolojik bozukluklar • Enfeksiyonlar • Diğerleri(Unexplained infertilite) ! Spermiogramı değerlendirirken en önemli üç parametre sırasıyla morfoloji, motilite, ve sayıdır. Erkek infertilitesinin araştırılmasında en bazal labaratuvar yöntemi semen analizi’dir. *** Erkek infertilitesinin en sık nedeni idiyopatiktir. *** Erkek infertilitesinin bilinen en sık nedeni varikoseldir. Semen analizi: 1. Hacim 2-6ml 2. Sperm sayısı > 20 milyon/ml 3. pH: 7.2-7.8 4. Motilite: 60 dk içinde %50'si ileri hareketli veya %25'i hızlı hareketli 5. Sperm morfolojisi > %30 normal formlar 6. Lökosit sayısı < 1 milyon/ml 7. Likefaksiyon süresi < 30 dk 8. Agglütinasyon varsa antisperm antikor pozitifliğinden şüphelenilir. *** LH leydig hücrelerinde testesteron sentezini (androjen!) uyarır *** FSH ise sertoli hücrelerinde inhibin sentezini uyarır. (Erkek dolaşımında inhibinA yoktur) *** FSH ve testesteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır. *** Spermatogenez 74 günde seminifer tübüllerde gerçekleşir ve matür sperm oluşur. *** Sperm morfolojisinin ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde Kruger testi kullanılır. Bunun için kapasitasyon ve akrozom reaksiyon’unun olması gereklidir. Semen örneği 3-4 günlük cinsel perhizi takiben alınmalıdır. Sperm konsantrasyonu veya dansitesi total ejakülatta 1 ml’ deki sperm sayısı olarak tanımlanır. Kruger de normal morfolojik sperm oranı %5 in altında ise male faktör nedeniyle ART önerilmektedir. Ayrıca semen analizinde yuvarlak hücreler de rapor edilmelidir. 106 KADIN DOĞUM SEMEN ANOMALİSİ Anomaliler Tanımları Astenozoospermi Ileriye dönük hareketli sperm oranının %50’den az olması Oligozoospermi Sperm sayısının 20 milyon/ml’den az olması Azoospermi Ejekülat var sperm yok Teratozoospermi Normal morfolojideki spermlerin oranının %30’dan azolması Astenooligozoospermi Hem hareketli spermlerin az olması, hem de sperm sayısının 20 milyon/ml’den az olması Aspermi Hiç ejekülat yok Hipospermi Meni hacminin 2ml’den az olması Lökospermi Meni içeriğinde lökosit sayısının 1 milyondan fazla olmasıdır ID: Bu hücreler prostatit’e bağlı olarak artan lenfositler olabileceği gibi immatür germ hücreleride olabilir. Ejakülatta immatür sperm varlığı spermatogenezde bir defekt olduğunu düşündürür ve fertilizasyon için prognozu kötü yönde etkiler. • Öte yandan hipospadias, kriptorşidizm, konjenital vaz deferens ve ejakülatuar kanalların yokluğu veya obstrüksiyonu (tanı semende fruktoz bulunmaması ile konur ve vazografi ile kesinleştirilir!), retrograd ejakülasyon (Diabetes mellitus, nörolojik bozukluklar, mesane ve prostat cerrahisi sonrası), *** Hiperprolaktinemi erkekte empotans yapar. *** Kallman sendromu (hipogonadotropik hipogonadizm=LH, FSH ve testesteron düşüktür+Anosmi!), *** Klinefelter sendromu (hipergonadotropik hipogonadizm), ! Sperm anomalilerinde en önemli anomali midplace (orta kısım) anomalisidir. Mitokondrinin yer aldığı bölüm olduğu için spermin enerji desteğinden yoksun kalmasına neden olur ve sperm immotil olur. Strict kriterler ile morfoloji değerlendirilmesinde immatür formlar >%10 bulunduğu durumlarda pure FSH tedavisi endikasyonu vardır. Bunun dışındaki durumlarda FSH fazla yarar sağlamaz. Semen analizinde immünolojik infertilite ön tanısı konur. Ağır aglütinasyon olgularında İCSİ uygulanmalıdır. OVULASYON BOZUKLUKLARI *** En kolay tanınabilen ve en sık tedavi edilen kadın infertilitesi nedenidir. • Gonositlerin bazıları mitozla çoğalarak oogonium (oogonia<oogonium)’u oluşturur. *** Oogonium’un primer oosite dönüşümü (oogenez!) rete ovari tarafından salgılanan mayoz uyarıcı faktör etkisi ile başlar. Bu mayoz bölünme intrauterin 11-12.haftalarda başlayıp postpartum 6 ay devam eder. * Mayoz bölünme safhalarına giren oogonium artık primer oosit adını alır. Primer oosit’te kromozom sayısı 46’dır. 107 KADIN DOĞUM *** Ikinci mayoz bölünme ise sperm penetrasyonu olursa tamamlanır. Fertilizasyondan sonra 2.matürasyon bölünmesi tamamlanır ve haploid ovum ve ikinci polar cisim oluşur. 2.polar cisim atılması fertilizasyonun kanıtıdır. *** I. Mayozun profaz safhasında bekleyen oositin bu mayoz bölünmesi preovulatuar follikülde LH piki ile gerçekleşir. *** 2. Mayozun metafaz safhasında bekleyen matür oositin bu mayotik bölünmesi sperm penetrasyonu ile gerçekleşir. *** Primer oosità Primordial f.à Primer f.à Preantral f.(Sek.*.)à Antral f.(Ter.)àPreovulator f. 1. Anovulasyon FSH ve aktivin etkisiyle granuloza hücrelerinde ovulasyon ve lüteinizasyon için gerekli olan LH reseptörleri belirir. *** Östradiol’deki ani yükselme LH pikini ve sonuçta da ovulasyonu meydana getirir. *** Erken foliküler fazda aktivin FSH’nın indüklediği aromataz aktivitesini ve FSH-LH reseptör formasyonunu arttırır ki neticede tekal androjen sentezi baskılanır. *** Inhibin ise tekal androjen sentezini arttırır ve granuloza hücrelerinde östradiol sentezi için substrat oluşturur, FSH salınımını baskılar. • Idiopatik • Akut stres • Ağır nöroz ve psikozlar • Obesite • Ağır egzersiz • Boş (empty) sella sendromu • Hiperprolaktinemi *** Polikistik over sendromu: Hiperandrojenizm anovulasyona neden olur. • Hipotiroidizm • Hipertiroidizm • Cushing ve konjenital adrenal hiperplazi ! Aşırı kilo kaybı en çok karşılaşılan fonksiyonel amenore nedenidir. İdeal vücut ağırlığının %66 sına varan kilo kayıplarında LH ve FSH pulsları inhibisyona uğrar 2.Luteal faz defekti Corpus luteumun yetersiz progesteron üretmesi veya yeterli progesterona rağmen luteal fazın kısa sürmesi ile karakterizedir. Luteal faz defekti 2 şekilde görülür: a-Luteal faz süresi normal ancak progesteron yapımı yetersizdir. b-Progesteron yapımı yeterli ancak luteal faz süresi kısadır (<11gün). Luteal faz yetmezliğine yol açan etkenler 1. Nöroendokrin • • • • LH puls frekansının artışı Foliküler fazda FSH eksikliği Yetersiz LH piki LH/FSH oranının bozulması 108 KADIN DOĞUM 2. Overyan -Primordial folikül sayısının azalması -Luteolizin hızlı olması 3. Uterin -Endometriumda progesteron reseptör azlığı -Endometrit 4. Diğer -Fizyolojik (postpartum, postmenarş, premenopoz) -Kronik hipoksi -Klomifen sitrat, Humegon (FSH+LH) -Kronik sistemik hastalıklar (Karaciğer ve böbrek hastalıkları) *** Luteal faz defekti infertiliteden daha çok habitüel abortusa yol açar. *** Luteal faz yetmezliği tanısı için standart çalışma endometrial biopsidir. Histolojik yaş gerçek menstrüel siklus gününden 2 veya daha fazla gün geridedir. Infertilite sebebi olarak yetersiz miktar veya sürede progesteron salınımı nedeniyle endometriumun implantasyona hazırlanamamakta ve çok erken abort olmaktadır (laboratuar gebeliği!). Öte yandan tanıda kullanılan diğer testler bazal vücut ısısı (BBT), serum progesteron ölçümü ve USG’dir. 3. Luteinize unrüptüre folikül (LUF) Gelişmekte olan folikülün rüptür olmadan luteinize olmasıdır. Infertilite etkeni mi yoksa bir varyasyon mu kesinlik kazanmamıştır. Ancak LUF’a endometriozis’li ve pelvik adezyonu bulunan olgularda daha sık rastlanılmaktadır. Tanı için laparoskopi (luteal faz başlangıcında ovülasyon rüptür yerinin görülmemesi LUF olarak kabul edilir), periton sıvısında hormon analizleri (erken luteal fazda peritoneal sıvıda östradiol ve progesteron değerleri normalden düşüktür) ve ultrason kullanılabilir. ! ! *** Persiste korpus luteum kisti Halban sendromu olarak bilinir. Tubal faktöre bağlı infertilite nedenleri sıklık sırasına göre: 1) PİD ( en sık etken clamidya, sonra gonorea ve tbc) 2) Endometriozis OVULASYONUN SAPTANMASI 1. Serum ve idrar LH ölçülmesi Siklus ortasında yapılan günlük LH ölçümleri, ovulasyondan önce oluşan LH artışını saptayabilir. Sık ölçüm yapılmalıdır. LH surge’ünden 34-36 saat sonra, pikinden ise 10-12 saat sonra ovulasyon olmaktadır 2. Östrojen ölçülmesi Serum E2 düzeyi, LH artışından yaklaşık bir gün, ovulasyondan 37 saat önce karakteristik pik yapar. Serum E2’nin siklus ortasında belirlenmesi, ovulasyon zamanını oldukça doğru olarak saptayabilir. 109 KADIN DOĞUM *** Östrojen pikinden sonraki gün (LH artışının olduğu gün), fertilitenin en yüksek olduğu zaman olarak kabul edilir. 3. Progesteron ölçülmesi Lüteal fazda progesteronun 5ng/ml’den fazla olması ovulasyonla uyumlu olduğu kabul edilmektedir. 4. Bazal vucut ısısı Ovulator sikluslarda bifazik yapı mevcuttur. 5. Servikal mukus incelemelerine dayanan testler Servikal mukusun liflere ayrılma kapasitesini spinnbarkeit gösterir. Lam ile lamel arasına servikal mukus aralandığında mukus lifleri kopmadan uzar (yaklaşık 10cm.). Eğreltiotu manzarası siklusun 8-10. gününde oluşur ve ovulasyon sırasında pike erişir. Ovulasyondan hemen sonra azalır ya da tamamen kaybolur. Vizkosite (yoğunluk) Vizkositenin en düşük olduğu zaman LH artışıyla eşzamanlıdır. Ovulasyon zamanını izlemek amacıyla kullanılan yöntem serviks skoru olup bu sistemde servikal mukus miktarı, spinnbarkeit ve eğrelti otu manzarası ile serviksin eksternal ağzının görünümü klinik olarak değerlendirilip skorlanır. 6. Endometrial biopsi 7. Tükrükte progesteron ölçümü 8. USG 9. Over rezervinin değerlendirilmesi 1) Adetin 2-3 gününde bakılan kan FSH düzeyi optimal olarak 13 MIU/ml ve altında ise iyi over rezervini gösterr 2) Adetin 2-3 günü E2 nin 40-50 pg/ml üzerinde olması FSH'den bağımsız kötü over rezervini gösterir 3) Klomiten sitrat testi: Adetin 3. günü FSH ölçülür. 5 ve 9. günleri arasında 100 mgclomifen sitrat verilir. 10 gün FSH seviyesi ölçülür. Adetin 3. günü ile 10. günü FSH seviyesi toplamı 26 MIU/ml üzerinde ise kötüover rezervini gösterir. Yine 10. gün progesteron seviyesi 1,1 ng/ml üzerinde ise over rezervi azalmıştır. 4) Adetin 3 günü inhibin 45 pg/ml altında ise düşük over rezervini gösterir •Tek over ! • Endometriozis • Geçirilmiş over tedavisi • 35 yaş üzeri olmak • Açıklanamayan infertilite düşük over rezervi için risk faktörleridir 110 KADIN DOĞUM III. TUBAL FAKTÖR PID’de infertilite açısından en patojen mikroorganizmalar klamidyalardır. Tubaların açık olup olmadığını değerlendirmek için ilk yapılması gereken HSG' dir. (Siklusun 6.-11. günleri arasında). Toplamda 10-20 ml olmak üzere suda veya yağda eriyen radyoopak maddeler verilerek çekilir. Kronik PID olgularında HSG çekilmeden önce sedimantasyon bakılmalı ve eğer yüksekse eritromisin verilmelidir. *** Tubal/peritoneal faktör değerlendirilmesinde laparoskopi altın standartdır. Falloposkopi tubal lümenin direkt görüntülenmesini sağlar. Ümit verici bir tekniktir. IV. SERVİKAL FAKTÖR • Klasik test postkoital test (PCT=Sims-Hühner testi). Ovulasyondan 1-2 gün önce yapılır LH seviyeleri ile günleme yapılmalıdır). * Koitus’tan 2 saat en geç 24 saat sonra değerlendirme yapılır. Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda (x100) > 20 ise normal olarak kabul edilir. Anormal PCT’in en sık nedeni zamanlamanın iyi yapılamamasıdır. Bazı ilaçlar ki en önemlisi klomifen sitrattır, servikal bezler üzerindeki antiöstrojenik etkisi nedeniyle anormal PCT’ye neden olur. • Anormal bulgu varlığında erkeğin semeni ile kadının servikal mukusu in vitro karşılaştırılır (Kremer testi). Antisperm antikor (ASA) pozitifliğinde de bozuk sonuçlar alınabilir. • Maternal serumda anti-sperm antikor pozitivitesi çok önemli değildir. Önemli olan imminolojik yada servikal bir faktör olabilmesi için anti-sperm antikorlarının servikal mukusta gösterilmesidir. • ASA + ise çiftlere 6 ay prezarvatif kullanması önerilir. 5- UTERİN FAKTÖRLER Tanısında HSG kullanılmaktadır. Intramural-submüköz myomlar suçlanmaktadır. Endometrial atrofi, yetersiz implantasyon, sperm transportunda bozukluğa neden olabilecekleri düşünülmektedir. 6- İMMÜN FAKÖRLER Anti Sperm Antikor (ASA) IgG : Semen, servikal mukus ve serumda IgM : Serumda IgA: Semen ve serviks mukusta saptanabilmektedir. *** Erkeklerde normalde kan - testis bariyeri bulunmaktadır. Kadınlarda vajinal epitele travma ASA (+)’liği gelişiminde etkendir. Tanısında sperm agglütinasyon testi, sperm komplemana bağımlı immobilizasyon testi ve son yıllarda miksed agglütinasyon reaksiyon testi (MAR test) kullanılır. 7-İNFEKSİYON C.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum suçlanmaktadır. ! *** En sık infertiliteye yol açan mikroorganizma klamidyalardır. *** En kötü prognozlu PID ise Tbc PID' dir. 111 KADIN DOĞUM TANISAL YAKLAŞIM 1.Temel testler: • Male faktör için spermiogram • Bayanda ultrasonografi • Hormon profili - Siklusun 2-4 günleri FSH,LH,E2 - Siklusun 21. günü Progesteron - Siklustan bağımsız F-T3, F-T4, TSH ve Prolaktin • HSG Siklusun 9-10-11. günleri en ideal çekilir. 2. Yukarıdaki testler normal ise diagnostik laparoskopi uygulanır 3. Yukarıdaki testler normal ise PCT, servikal klamidya kültürü ve sperm penetrasyon testleri (Zona free hamster ovum penetrasyon testi, Insan ovumu fertilizasyon testi) ve endometriyal biopsi yapılır. I. Erkek faktör tedavisi: Hipogonadotropik hipogonadizmli erkek (örneğin Kallman sendromu) ⇒ pulsatil GnRH Retrograd ejakülatör disfonksiyon⇒Internal üretral sfinkter tonusunu arttırıcı α-adrenerjikler, örn. fenilefrin) Idiopatik ⇒ Klomifen sitrat (östrojen agonist ve parsiyel antagonisti) ASA (+) ⇒Prezervatif, glukukortikoidler Varikosel, vazektomi dönüşümü⇒ Cerrahi (Erkeklerde en sık azoospermi nedeni geçirilmiş vazektomidir) • Koital fonksiyon bozukluğu, anatomik bozukluk, anormal semen analizi, kötü postkoital test (PCT) ve açıklanamayan infertilite varlığında intra uterin inseminasyon (IUI) yapılabilir. Bu uygulamanın servikal, tubal, intraperitoneal ve intrafolliküler tipleri vardır. II. Kadın faktörü tedavisi Infertilite tedavisi sonucu en fazla yarar gören gruptur. 1- Anovulasyon Tedavisi: Klomifen sitrat Hipotalamus-hipofiz-over aksı fonksiyonel olmalıdır. Klomifen bir trifeniletilen bileşiği olup ‘zu(trans)’ ve ‘en(cis)’ olmak üzere iki izomeri mevcuttur. * Zuklomifen zayıf östrojenik etkili, * enklomifen ise kuvvetli antiöstrojenik etkilidir. *** Klinik etkisi antagonistiktir. Hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojen’in (-) feed back etkisini önleyerek GnRH seviyesinin artmasına neden olmaktadır. Yan etkileri arasında en çok rastlananı ateş basmasıdır. Klomifen ile yapılan ovulasyon indüksiyonlarında folikülün yeterli olgunluğa erişmesi için gerekli olan folikül çapı ve östradiol miktarı sırasıyla 22 mm ve 400 pg/ml’dir. Klomifen tedavisinde ovulasyon oranının yüksek olmasına karşın gebelik oranının düşük olması ilacın antiöstrojenik etkisiyle servikal mukus ve endometrium üzerindeki (-) etkisi ile açıklanmaktadır. 112 KADIN DOĞUM Gonadotropinler Bu amaçla kullanılan gonadotropinlerin özellikleri şunlardır: Human menopozal gonadotropin (hMG): 75 U FSH + 75 U LH içerir. Purifiye hMG: 75 U FSH + 1 U LH Highly purified hMG: 75 U FSH + <1U LH rec FSH: Rekombinan FSH üretilmiştir. *** Yüksek gonadotropin seviyesi olan (hipergonadotropik) ve progesteron çekilme kanamasına yanıt vermeyen olgularda hMG tedavisinin başarı şansı düşüktür. *** Önce over rezervinin değerlendirilmesi faydalıdır. Bu amaçla klomifen sitrat challenge testi yapılmalıdır. Siklusun 5-9.günlerinde 100mg/gün klomifen verilir. 9-11.günler FSH düzeyi 3.gün FSH düzeyi ile karşılaştırılır. 3. ve 10. günler FSH değerlerinin toplamı 26 IU üzerinde ise ovarian rezerv azalmıştır. (2.standard deviasyonun üzerinde olması) over rezervinin azaldığını gösterir. * Siklusun 3.gün FSH’sı yüksek olan olgularda ovulasyon indüksiyonu ile başarı şansı düşük olduğu için IVF ile donor oosit kullanılması düşünülmelidir. hMG (FSH+LH) fonksiyone overi olan hastalarda kullanılır. Yan etkileri ovarian hiperstimülasyon (%15-30) ve multiple gebeliktir (%11-44). ! *** PCOD’de pürifiye FSH tercih edilir. *** Hipogondotropik hipogonadizmde ise pür FSH uygun değildir. hCG⇒ LH benzeri etkisinden yararlanmak amacıyla folikül boyutunun >18 mm olduğu ve E2 düzeyinin > 600 pg/ml olduğu zaman kullanılır. Pulsatil GnRH ⇒ Hipotalamik disfonksiyon varlığında endikedir. 60-90 dk intervallerle pompa ile kullanılır. Ovarian hiperstimülasyon nadiren gelişir. Multiple gebelik oranı %8’dir. Cerrahi ⇒ Overin wedge rezeksiyonu, L/S (Koterizasyon, diatermi, Laser vaporizasyonu) ile ovulasyon sıklığının arttığı saptanmıştır. Luteal faz defekti ⇒ CC (foliküler) veya P (luteal) verilerek tedavi edilir. 2- Tubal – peritoneal faktör tedavisi: Ana tedavi cerrahidir. Cerrahiden fayda görülmediyse ART. *** BTL sonrası infertilite ⇒ En zor geri dönüştürülen tip elektrokoter ile yapılan BTL (Gebelik oranı %49), en kolay geri dönüştürülen ise halka ve klips yöntemleridir (Gebelik oranı %75) 3-Servikal faktör tedavisi: Anatomik bütünlük ve yeterli miktar ve kalitede mukus üretimi şarttır. IUI, enfeksiyonların tedavisi, östrojen eksikliğinde yerine koyma tedavisi ve Yardımlı Üreme Teknikleri (ART) 4-Uterin faktör tedavisi: Ana tedavi cerrahidir. Endometritlerde enfeksiyon tedavisi yapılır. *** ART siklusların en son yaklaşım ICSI + ET 113 KADIN DOĞUM REKÜRREN ABORTUSLARDA KLİNİK YAKLAŞIM TANIM Rekürren abortus, tanımlamasında kesin görüş birliği olmamakla beraber peşpeşe 2 abortus veya toplam 3 kez birinci ve ikinci trimestr kayıplarını kapsamaktadır. ETYOLOJİ VE TANI Olguların yaklaşık % 60’ ında klasik incelemelerle bir neden bulunamadığı unutulmamalıdır. 1. Rekürren abortus nedeniyle refere edilen hastalardan ayrıntılı ve çok dikkatli anamnez alınması şarttır ve bazı olgularda sadece anamnezle tanıya gidilebileceği unutulmamalıdır. a- Abortusların dökümantasyonu b- Malforme abortus veya çocuk anamnezi c- Çiftin soygeçmişi d- Guatr, Diabetes Mellitus, kronik böbrek yetmezliği, epilepsi, hipertansiyon ve SLE öyküsü ve geçirilen tüm operasyonlar, servikal girişimler özellikle sorgulanmalıdır. e- Kimyasal gebelik, çok erken gebelik kayıplarında ve ovulasyon indüksiyonu sonrası gelişen ilk trimestr abortuslarda korpus luteum yetmezliğine yönelik midluteal P ölçümü, geç luteal fazda fundal endometrial biyopsi istenebilir. 2. Hastanın tam fizik ve pelvik muayenesi yapılmalı ve II.nci Trimestr kayıplarında servikal açıklık ve unicollis- bicollis durumu kaydedilmelidir. Gebe olmayan bir hastada serviksten 8 no’lu Hegar bujisinin geçmesi servikal yetmezlik için tanı koydurucudur. 3. Rutin biyokimya, tam kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri ve tam idrar tahlili istenmeli ve patolojik sonuçlar elde edildiğinde ayrıntılı laboratuar tetkiklerine başvurulmalıdır. 4. İntrauterin enfeksiyonlar 5. Mülleryen sistem anomalileri, intrauterin sineşi, servikal yetmezlik ve submüköz myomlar tüm rekürren abortusların sadece % 3’’ünde bulunmaktadır ve genellikle II.nci Trimestr kayıplarına yol açarlar. 6. Rekürren abortuslu olguların yaklaşık % 15’ inde antifosfolipid sendromu bulunabilmektedir. Lupus antikoagülan, antikardiolipin antikor (İgG, İgM) ve Dilute Russel Viper Venom Zamanı (dRVVT) istenmelidir. En duyarlı test olarak dRVVT gösterilmekte ancak aPTT nin de tarama testi olarak oldukça duyarlı olduğu bilinmektedir. 7. Sporadik abortusların % 60’ ında ve tekrarlayan abortusların % 30’ unda anormal fötal karyotip sözkonusudur. Rekürren abortuslarda tüm rutin ve özel tetkiklerin yanında genetik danışma da istenmelidir. 8. Sayılan mevcut yöntemlerle hiç bir patoloji saptanamayan hastalarda alloimmün mekanizmayı açıklamak için HLA ve TNF çalışmalarının yapıldığı ve immünomodülasyon uygulanan üst merkezler önerilebilir. 114 KADIN DOĞUM TEDAVİ 1. Kromozomal ve multifaktöriyel etyolojli tekrarlayan gebelik kayıplarında çiftlere uygun genetik danışma ile ilerideki gebelikte tekrarlama riski belirtilmeli ve invazif antenatal tanı yöntemleri (amniosentez, CVS veya kordosentez) önerilmelidir. 2. Mülleryen anomali ve endometrial patolojiler için cerrahi girişimler tüm diğer rutin tetkikler tamamlandıktan sonra yapılmalıdır. 3. Luteal faz yetmezliği tanısı alanlara ovulasyonun hemen ardından doğal progesteron 12.5 - 25 mg/gün İM veya 25-50 mg/gün vaginal ovül olarak veya mikronize progesteron 200-600 mg/gün oral yolla başlanmalı ve gebeliğin 810.ncu haftasına kadar devam edilmelidir. Doğal progesteronun bulunmadığı durumlarda 4-5 gün ara ile 2000-5000 IU HCG de aynı sürede kullanılabilir. 4. Antifosfolipit sendromu tanısı alanlara gebeliğin saptanmasıyla beraber düşük doz aspirin (50-80 mg/gün) ve 15.000-20.000 Ü/gün SC Heparin önerilebilir. Eşlik eden hastalığa bağlı olarak kortikosteroid kullanım endikasyonu yoksa kortikosteroid verilmemelidir. GEBELİK VE TROMBOFİLİ VENÖZ TROMBOEMBOLİ • • • • Kakıtımsal trombofili insidansı %15 olup, VTE nin %50 nedenidir Gebelikde %013-3 görülür Kendi yaş grubuna göre gebelerde 5 kat fazla VTE görülmektedir Gebelik ve puerperyumda Virchow triadı gelişebilmektedir Tromboembolide risk faktörleri 1. Kalıtsal § *** Faktör V Leiden mutasyonu § Protrombin 20210 mutasyonu § Antitrombin III eksikliği § Protein C eksikliği § Hiperhomosistinemi § Disfibrinojenemi § Plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozuklukları 2- Kazanılmış § *** Antifosfolipid sendromu § Nefrotik sendrom § Paroksismal noktürnal hemoglobinüri § Kanser § Venöz staz § İleri yaş § İmmobilizasyon § Stroke 115 KADIN DOĞUM § Sepsis § Polistemia vera § İnflamatuar barsak hastalıkları 3- Gebeliğe spesifik § Multiparite § İleri anne yaşı VTE için Gebelik bir risk Faktörüdür § Virchow Triadı: § Fibrinojen(Faktör I, II, VII, VIII, IX, XII) artışı § Fibrinolitik aktivitede azalma: Plasminojen aktivatör inhibitör I ve II de artış § Venöz stazda artış(progesteron, VCI basısı) § Önceden tromboz öyküsü ve OK kullanımı § VTE gelişim riski gebelikte 8 kat fazla § En sık görülen kazanılmış trombofili, tromboz, trombositopeni ve gebelik kayıpları ile karAkterize olan antifosfolipid sendromudur Gebelikte trombofili § Artmış DVT pulmoner tromboemboli ve maternal ölüm riski § Erken gebelik kayıpları § Preterm doğum FAKTÖR V LEİDEN MUTASYONU § § § § Nokta mutasyonu *** En sık kalıtımsal trombofilik patoloji Tromboz riski yaşla artar APC(Aktive protein C) oranı ve moleküler genetik ile tanı konur ANTİTROMBİN, PROTEİN C VE PROTEİN S § Otozomal dominant § İlk epizot 10-50 yaş § OK kullanımı, DIC, nefrotik sendrom ve gebelikte kazanılmış antitrombin III eksikliği olabilmektedir § Kanda aktive seviyesi değerlendirilerek tarama yapılır ! Vit, B12 eksikliği infertilite ve tekrarlayan spontan abortuslara neden olabilir PROTROMBİN G-20210 § Otozomal dominant § Faktör V den daha az tromboz riski § Faktör V ile birlikte önemli bir VTE nedeni 116 KADIN DOĞUM HİPERHOMOSİSTİNEMİ Arteriel ve venöz tromboz riski Açlık homosistein seviyesi ölçümü veya metionin yükleme ile tanı konur B12-Vit tedavisi fayda sağlayabilir Primer veya sekonder(SLE, RA, viral infeksiyon-HİV, sifiliz, hepatit C, lenfoma), tromboembolik olaylar § 3 ay ara ile 2 kez pozitif antikor varlığı ile konur.(RVVT, ELİSA) Tarama için en sensitif test aPTT'dir. APA tanı krterleri: 1) Venöz tromboz 2) Arteriel tromboz 3) Tekrarlayan fetus kaybı 4) Trombositopeni § § § § TROMBOFİLİ TARAMA TESTLERİ 1. İnisial § § § § § Aktif protein C rezistansı Antifosfolipid antikor Protrombin 20210 mutasyonu Açlık homosistein seviyesi Faktör VIII seviyesi 2. Akut olaydan sonra Antitrombin aktivitesi Protein C aktivitesi Protein S aktivitesi, serbest ve total Protein S düşükse aspirin tedavisi veya proflaksisi daha iyi Protein C rezistansı Faktör V Leiden mutasyonu Metionin-Homosistein dönüşümünde B12 ve folik asit Tekrarlayan gebelik kayıplarında AFP yüksektir Trombüs oluşunca C4b-protein S kompleksi protein S i artırmak için ayrışır. C4b serbest kalınca C4b9 üzerinden MAC artar ve endotel hasarı olur § MAC membran atak kompleksi 1- Klinik şüphe 2- D-dimer testler 3- Ventilasyon- perfüzyon 4- Non invaziv alt ekstremite İmpedans Kompresyon ultrasonografisi 5- Spiral CTA 6- Pulmoner anjiografi § *** Trombofililerde tedavide Heparin kullanılır. § § § § § § § § ! Tekrarlayan gebelik kayıpları olan APA sahip kadınlarda gebelik prognozu açısından en iyi tedavi şekli intravenöz immünglobülindir. 117 KADIN DOĞUM MENAPOZ Menapoz : Ovarian fonksiyon ve menstruasyonun kalıcı olarak bitmesine eşlik eden son mensdir. Klimakterium: Üreme evresinden üreyememe evresine geçiş fazıdır. Bu geçiş fazı over fonksiyonlarında azalma ile karekterize olup 2-5 yıl içinde over fonksiyonlarında azalmanın klinik olarak da belirginleşeceğini gösterir.Bu süreç sonunda menapoz gerçekleşecek ve ilerleyici doku atrofisi ve yaşlanma gerçekleşecektir. Perimenapoz : Menapozdan önceki bir yıl ve sonrasındaki bir yılı kapsar. Senilium : 65 yaş sonrası döneme verilen addır. Prematür menapoz : 35 yaş ve öncesinde olan menapozdur. • *** Prematür menapozlu olgularda otoimmün patolojileri özelliklede Hashimoto tiroiditini araştırmak gerekir. • Ortalama menapoz yaşı 51' dir. • Sigara menapozu 1.5 yıl öne alır. • OK kullanımı, parite, ırk, menarş yaşı • FSH’ın arttığı (25 ıu/ml), inhibinin azaldığı, LH ve estradiolün sabit kaldığı, adet düzensizlikleri veya vazomotor semptomların başladığı 40 yaş üzerindeki kadınların klimakteriumda olduğu kabul edilir ve bu dönemde gebelik oluşabilir. • FSH ve LH’nın birlikte yükselmesi (menapozdan 1-3 yıl sonra) ovaryen yetmezliğin kesin bulgusudur (TUS E-94). • FSH’nın 30 IU/ml’den yüksek olması, LH’nın 20 IU/ml’den yüksek olması, estradiol’ün 10-20 pg/ml (düşük) olması, östron’un 30-70 pg/ml (yüksek) olması postmenapozal değerlerdir (TUS E-89). (FSH/LH oranı 1’den büyüktür, FSH yarılanma ömrü 4saat, LH yarılanma ömrü 30 dk) • *** Menapozda FSH, LH, E1 seviyesi artarken; Inhibin, E2, DHEA, T, Androstenedion seviyesi azalır. ! İnhibin B å folliküler faz İnhibin A å luteal faz SEMPTOMLAR • • • • Menstrüel düzensizlik Vazomotor instabilite Psişik semptomlar Atrofik değişiklikler: Vajinal epitel atrofisi (Epitel bazal ve parabazal hücreler düzeyinde kalır (TUS E-92)), vajinal pH artması (TUS N-89); üretral karünkül oluşumu; vulvar, introidal ve vajinal atrofiye bağlı disparoni ve pruritus; deri atrofisi; sık idrara çıkma isteği (urgency); abakteriyel üretrit ve sistit. Skuamokolumnar junction ECC içine kayar, myomlar ve memeler küçülür, pelvik destek kaybı nedeniyle stres inkontinansı ortaya çıkar. • Östrojen eksikliğine bağlı osteoporoz ve KVS hastalıkları artar. • Post menapozal kadınlardaki östrojenin büyük bölümü periferik dokularda androstenedionun konversiyonu ile oluşan E1 östron dur. 118 KADIN DOĞUM • Östronun E1 metabolik öncüsü androstenedion iken östradiolün öncüsü ise testosterondur.Her ikiside hem over hem de adrenalde sentezlenir. Menapozdan 10-20 yıl sonra overden androstenedion sentezi biter ancak andrenalden sentezi devam eder. Buna karşın hem östron hemde androstenedion sentezi paralel olarak azalır. Menapoz sonrası ise azalmış östradiol sentezi SHBG düzeylerini azaltarak serbest testosteron düzeylerinin artmasına yol açar. • Yağ dokusu uterus karaciğer kas deri kıl follikülü sinir sisteminde ve kemik iliğinde seks steroidleri konversiyon yoluyla oluşur. OSTEOPOROZ Osteoporoz sistemik bir bozukluk olup kemik kitlesinde azalma ve kemik dokusunun mikroyapısında bozulma sonucu kemik frajilitesinde artış ile kalça omurga ve el bileğinde kırılmaya yatkınlıkla karekterizedir.Osteopeni ise radyografik olarak azalmış kemik mineral içeriğinin görüntüsüdür.3 tüp osteoporoz tanımlanır. • Postmenapozal dönemde trabeküler kemikteki azalma östrojen yetmezliğine bağlıdır • Senil osteoporozda ise kortikal kemik etkilenir. 1- TİP I OSTEOPOROZ (POST MENAPOZAL OSTEOPOROZ) Östrojen eksikliğine bağlı oluşur.Kadınlar menapozun ilk beş yılında tüm kemik kitlesinin %10-15 kaybederler. Menapozdan 20 yıl sonra trabeküler kemiklerin %50 kortikal kemiklerin %30 kadarı kayba uğrar. Postmenapozal dönemde ilk kayıp ve spontan fraktürler trabeküler yapı içeren vertebralarda (torako-lomber vertebralarda çökme kırığı!) oluşur. Kemik dokusunu yeterince sağlam tutabilmek için gerekli estradiol kan kritik değeri 40-50 pg/ml’dir. 2- TİP II OSTEOPOROZ (SENİL OSTEOPOROZ) Sıklıkla 70 yaş üzerinde oluşur ve böbreklerden yeterince 1-25 dihidroksi kolekalsiferol yapılamaması sonucu oluşur. Kalça kırığı uzun kemik kırıkları ve vertebra kırıkları ortaya çıkar. 3- TİP III OSTEOPOROZ (SEKONDER OSTEOPOROZ) Çeşitli hastalıklara ( Cushing send. Multipl myelom malabsorpsiyona yol açan inflamatuar GIS hastalıkları kronik böbrek yetmezliği hipertroidizm immobilizasyon romatoid artrit = iatrojenik olarak ilaç kulanımı (kortikosteroid, KT, antikonvülsanlar, heparin, barbitüratlar, valproik asit, GnRH, aliminyum içeren antiasitler vs) Osteopoz taraması için şu testler yapılmalıdır 1.Kemik dansitometresi (En popüler DEXA, en spesifik kantitatif CT) 2.Serum PTH, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz (Primer hiperparatiroidizm!) ( Osteoporozda serum Ca,fosfor, alkalen ve 1,25-dihidroksivitamin D düzeyleri normaldir.) 3.Böbrek fonksiyon testleri 4.Tiroid fonksiyon tesleri (Hipertiroidi) 5.Hiperkortisolizmin elimine edilmesi 119 KADIN DOĞUM Osteoporoz için postmenapozal tarama menapoz yaşından 1 yıl sonra yapılmaya başlanmalıdır. En etkili ajanlar östrojenlerdir. • T skoru –1 ile –2.5 arsında ise osteopeni –2.5 dan daha derin ise osteoporoz Östrojenin KVS üzerindeki yararlı etkileri şunlardır • Total kolesterol ve LDL’yi azaltırken, HDL’yi arttırır. • Anti-aterosklerotiktir • Vasodilatatör ve trombosit agregasyonunu önleyici faktörleri artırır • Kalp üzerinde direkt inotropik etkilidir. • Periferik glikoz metabolizmasını düzeltir ve sonuçta dolaşımdaki insülin düzeylerini azaltır. • Lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder. • PGI2 sentezini arttırır Estrojen insülin sensitivitesini düzeltir. İnsulin rezistansı sonucu oluşan hiperinsülinemi lipid anormalliklerine neden olup ateroskleroz riskini artırdığı bir çok çalışmada ortaya konmuştur. *** Kan lipid düzeylerinde artma HT ve atheroskleroz östrojen eksikliğinde karşımıza çıkan sorunlardır. • Premenopozal kadınlarda total kolesterol ve LDL düzeyleri daha düşüktür. Amaç eksik olanı yerine koymaktır! Iki ana grup altında toplanabilir:1.HRT 2.Diğer tedavi yöntemleri HRT (HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ) Günümüzdeki başlıca östrojenler: 1- Doğal östrojenler • 17 b estradiol • mikronize estradiol • Estradiol valerat • Östriol 2-Konjuge östrojenler • Konjuge equine östrojen 3-Sentetik östrojenler • Etinil estradiol • Dietilstilbestrol • Quinestrol Öte yandan etki ve metabolizmaları farklı olduğu içn veriliş yoluna göre de sınıflanırlar: A.Oral östrojenler B.Parenteral östrojenler (Transdermal, Perkütanöz, Transvajinal, Implant, Injektabl, Intranasal spreyler, Sublingual) 120 KADIN DOĞUM ORAL ÖSTROJENLER KC’de konsantrasyonları dolaşımdaki konsantrasyonlarından 5 kat daha fazladır (ilk geçiş etkisi)àKaraciğerde ilk geçiş (=first pass) etki sonucu; 1) Pıhtılaşma faktörlerinin yapımı artar 2) Renin substratı ve aldosteron sentezi artar 3) Karaciğer'de hepatik protein sentezini ve seks hormon binding globulin yapımı artar 4) İnsulin rezistansı artar 5) Trigliseridler artar 6) Safranın steroid yükü ve safra fazı oluşum riski artar 7) Östrojen metabolitleri artar -Oral replasmanda (OR) östron düzeyleri diğerlerinden daha yüksektir. * KC’de yüklenme, anjiotensinojen (renin substratı)’de, FVII, trigliserid düzeylerinde artış. * Yüksek dozda insülin resiztansında artmaàglikoz toleransı bozulabilir * Safra taşı oluşumunu arttırır. Ilk geçiş etkilerinden dolayı avantajları: * HDL2 (kardioprotektif) artar, lipoprotein a, LDL ve total kolesterolde azalma * Fibrinojen düzeyinde azalma - OR’da en sık kullanılan gebe kısrak idrarından elde edilenlerdir (equine östrojenler). Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive olurlar bu nedenle mikronizasyon işleminden geçirilmelidir. Oral sentetik östrojenler uzun yarılanma ve metabolik yan etkilerinden dolayı ‘oral HRT’de kullanılmamaktadırlar! TRANSDERMAL ÖSTROJENLER - - Cilde yapıştırılırlar (Transdermal Therapeutic System-TTS). Doğal östrojen içerirler! Ilk geçiş etkileri yoktur (karaciğere’e uğramazlar!) Hiperlipidemiklerde tercih sebebidir(TUS E-97). Antitrombin III düzeylerini oral östrojenlere göre daha fazla arttırırlar bu nedenle hipertansiyon ve tromboembolik hastalık geçirenlerde tercih sebebidir. Ayrıca transdermal östrojenler leptin seviyelerini önemli ölçüde azaltır leptin obesite geni tarafından yağ hücrelerinden sentez edilir. Ve leptin renin-ang-sistemini ve sempatik sistemi stimüle ederek tansiyon yüksekliğine neden olur. Bu nedenle kilolu hastalarda da HRT'da ilk tercih transdermaldir. - Tromboembolik hastalığı olanlarda - Antiepileptik ilaç kullananlarda - Ağır sigara tiryakilerinde de transdermal östrojen kullanılmalı Bu yolun en önemli özelliği progesterondan bağımsız olarak tigliserid düzeylerinde oluşturduğu azalmadır. Bu nedenle trigliserid düzeyleri yüksek olan kadınlarda ilk tercih edilen tedavi şeklidir. 121 KADIN DOĞUM PROGESTERONLAR -Amaç östrojenin endometriumdaki etkilerini karşılamaktır. Karşılanmadan kullanılan östrojen endometrium kanser riskini 2.8-8 kat arttırır. -Antiöstrojenik etkileri şu mekanizmalarla olur: a. Hücrelerde östrojen reseptör sayısını azaltır b. Hidroksisteroid dehidrogenaz ve sülfotransferaz enzimlerini aktive ederek estradiolün östrona dönüşümünü arttırır c. Hücrenin mitotik aktivitesini azaltır. - Doğal ve sentetik formları vardır. Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive edilirler (mikronize formları var!). Üç gruptur: 1. Pregnan grubu (21 karbonlu progesteron deriveleridir, pregnan nükleus içerirler) - Medroksiprogesteron asetat - Megestrol asetat - Klormadion asetat - Siproteron asetat 2.Estran grubu (19 karbonlu androstan-testesteron-nükleusun deriveleridir) -Noretindron -Noretinodrel -Noretindron asetat -Etinodiol diasetat 3.Gonan grubu (En yeni bulunan grup, 18 karbonlu nükleus içerirler) - Levonorgestrel - Desogestrel - Norgestimate - Gestodone • Pregnan grubu postmenapozal HRT’de daha yaygın kullanılır çünkü östrojenin lipid metabolizması üzerinde sağladığı olumlu değişimleri azaltıcı etki bu grupta en azdır. • Estran grubunun endometriumda sekretuar değişiklik yapabilme özellikleri daha yüksektir. • Gonan grubunun üstünlüğü ise endometriumdaki etkinlik dozlarının daha düşük olmasıdır. HRT ŞEKİLLERİ 1.Kesintili (Siklik - ardışık - sequential) HRT: Perimenapozda tercih edilir(TUS N-88). 2.Kesintisiz (Devamlı - continous) HRT: Postmenapozda tercih edilir. Histerektomi geçirmiş kadınlarda endometrium bulunmadığı için östrojen tek başına kullanılır (Karşılanmamış östrojen) ve lipid metabolizması üzerindeki olası yan etkilerinden dolayı progesteron ile kombine edilmez. 1- Estrojen duyarlı tm. (meme Ca, melanom, endometrium Ca) 2- Sebebi belli olmayan ve tekrarlayan tromboembolik atak 122 KADIN DOĞUM 3- Tromboembolinin akut dönemi 4- Myokard infarktüsü akut dönem 5- Karaciğer tümörü ve KC fonksi. bozuklukları Rölatif kontrendikasyonlar - Epilepsi Hiperlipidemi Migren Safra taşı varlığı Histerektomili Hastada Estrojen Ted. Gestagen Eklendiği Durumlar 1- Evre 1 endometrium Ca nedeni ile opere olmuşsa 2- Overde endometrioid tümörü varsa 3- Endometriozis mevcutsa 4- Supraservikal histerektomi veya endometrial ablasyon geçirmiş hastalarda 5- Yüksek trigliseridleri olan kadınlar. (Nor-etindron trigliseridlerin fazla yükselmesini azaltır) MENAPOZ' DA SON ÇALIŞMALAR • En önemli kadın sağlığını tehlikesi: %60 Ca %6 CVH-Inme • Gerçekte ise her 4 CVH geçirenlerden biri yaşamını yitirirken, her 30 meme Ca olgusundan ancak biri yaşamını yitirir. • Bayanlarda CVH riski erkeklerden on yıl sonra artar ve 80 li yaşlarda eşitlenir. HRT İLE İLGİLİ 1- HERS 1 çalışması • 1. yılda HRT alanlarda CVH riski artar.3.1 yıl sonunda risk artışı kaybolur. Kalp hastalıklarında ilk bir yıldaki artış nedeniyle HRT den vazgeçelim mi? Bir yıldan uzun süre HRT alanlarda devam edelim. CVH riski olanlara başlamayalım. 2- HERS 2 çalışması : • Bu çalışmanın sonucunda 6-8 yıl HRT kullanımında CVH riskinde artış yok. Ancak olumlu etkide yok. 3- WHI çalışması: • • • • • • • HRT ile kalça kırıklarında belirgin azalma var. HRT ile kolorektal Ca da azalma var. Koroner arter hastalığında artış var. Meme Ca da artış var. Inme de artış var. Pulmoner embolide belirgin artış var. Derin ven trombozunda belirgin artış var 123 KADIN DOĞUM • HRT alanlar da meme Ca da artış. • HRT almayan bir yıl geç menapoza girenlerde aynı oran da meme Ca artışı var. • HRT kesildikten 5 yıl sonra meme Ca üzerindeki olumsuz etki ortadan kalkar. • WHI çalışması ile HRT nin CVH riskinden korur kısmı ve söylemi ortadan kalkmış oldu. HRT içerisindeki estrojen + progestin nedeniyle bu kez de progestinler suçlandı. Obesite ile CVH ilişkisi ve HRT • Karında obesite ile yüksek LDH CVH risk artışı inme risk artışı gösterilmiştir. • En önemli faktör BMI. • HRT ile meme Ca artışı düşük BMI yani zayıf hastalarda daha fazladır. Sigara ve stres ile HRT • Sigara içen bayanlarda erkeklerden daha fazla AC kanseri riski vardır. • Daha fazla MI ve daha fazla insülin rezistans artışı vardır. Gerçeğe giden kapı : • • • • • • • • • • Estrojen reseptör polimorfizmi dir. • 6q kromozomun da Alfa estrojen reseptör geninin diziliminde varyasyonlar ile HRT alanlarda IVS-1=40/C/C ve C/T veya T/T olanlarda estrojen etkisi HDL de iki misli artışa neden olmaktadır.Yani olumlu etki olur. • G-202106 da A protrombin mutasyonu varsa HRT ile MI artışı olur. Salınan hormon tekrar aynı hücreye etki ediyorsa otokrin etki. Salınan hormon komşu hücrelere etki ediyorsa parakrin etki Hormon salınmadan yapıldığı hücredeki etkisi intrakriminoloji Hormonların uzak organ etkilerine endokrin etki denir. Post menapozal bayanlarda E1 ve E2 aynı yaş grubu erkeklerden daha az. Bayanlar da DHEA ve DHEASO4 ise daha fazla. Post-menapozal overler aktif bir androjen kaynağıdır. Ooferektomi yapılan olgularda testosteron düzeyleri %50 azalır. Meme dokusunda E res uyarıcı. DHEASO4 • Meme ve prostat Ca da koruyucudur. • Immünomodülatör dür. • Libido artışı yapar. • Antionkojenik prostat ve meme Ca da. Venlafaksin serotonin ve NA geri alım inhibitörü Beladon alkaloidi(bellegran) vazomotor semptomları azaltır. • Östrojen kalça kırığını azaltır. • HRT risk değerlendirmesi ve iyi hasta seçimi yapılarak verilmelidir. • HRT kısa süre verelim.(50-55) • 70 yaş üzerinde yüksek oranda kalça kırığı görülür ve • En az 5 yıl HRT almalı HRT kesilince etki geri döner. 124 KADIN DOĞUM • Statinler ve düşük doz estrojen tedavisi Alzheimer hastalığına karşı koruyucudur. POSTMENAPOZAL REPLASMANDA DİĞER YÖNTEMLER • Tibolon (Livial) - 19-nortesteron derivesidir. Zayıf östrojenik, zayıf progestejenik ve zayıf androjeniktir. - Vajinal sitolojide proliferatif değişiklik sağlar bundan dolayı vajinal kuruluk ve disparoni anlamlı olarak azalır,endometriumda proferilizasyon yapmaz. - HDL düzeylerinde azalma, total kolesterol ve LDL düzeylerinde belirgin değişiklik yapmaz • Bellergal - Nörovejetatif semptomlara yöneliktir. Östrojen RT kullanamayan kadınlara verilir ! Veraliprid; Santral etkili bir dopamin antogonistidir, menapozdaki sıcak basmalarında kullanılır. Etinil estradiol; menapoz tedavisinde etkisi en güçlü olan steroid yapılı sentetik bir estrojendir (endojen ve doğal olanlarında en güçlü olanı estradiol 17 betadır, en zayıfı da Estriol…). Raloksifen; Selektif bir estrojen reseptör modülatörüdür (tamoksifen gibi). Osteoporoz tedavisinde kullanılan reseptör pozitif meme kanseri sıklığı azaltan, lipid profili üzerine olumlu etkisi olan, tamoksifenin aksine endometrium üzerine olumsuz etki yapmayan ama buna karşın sıcak basmalarını azaltmak yerine artırıca etki yapan bir ajandır. Medroksiprogesteron asetat; Progestasyonel ve antiöstrojenik aktivitesi olan bir progesteron türevidir. Tibolon ise 19-nortestesteron türevi bir steroiddir. Metabolizması sonucu 3 ayrı etkiye sahip 3 ayrı metaboliti oluşur. Bunların etkileri; 1- Estrojenik etki 2- Progesteron etkisi Bu iki etki nedeniyle tek başına RHT’de kullanılabilir. 3- Androjenik etki Bu etki bazı olumlu sonuçlara yol açar: HRT nedeniyle memede oluşan dolgunluk hissi önlenir, pozitif libido etkisi oluşturur, endometrial atrofi yapar ve daha az kanama yapar. • Klonidin - Alfa-2 adrenerjik reseptör antagonistidir. - Sıcaklık basması şikayetini %50 oranında geriletir. - Östrojen RT kullanamayan kadınlara verilir. • Bifosfonatlar: Kemikte antirezorptif etkili ajanlardır. • Progesteronlar: Anovulatuar sikluslara bağlı DUK’larda kullanılırlar (MPA, Noretindron) • KOK: FSH > 30mIU/ml olduğunda siklik Ö+P tedavisine geçilir. 125 KADIN DOĞUM HRT öncesi endometrial biyopsi endikasyonları 1- Tek başına östrojen tedavisi alanlarda 2- Endometrial kalınlık 4 mm'yi aşanlarda 3- Obezlerde 4- Disfonksiyonel kanama öyküsü olanlarda 5- Anovulasyon ve infertil hastalarda 6- Yüksek miktarda alkol alanlarda 7- Karaciğer hastalığı olanlarda 8- Diyabet ve hipotyroidi gibi metabolik hastalarda ! ! HRT almayan postmenapozal kadında progesteron çekilme kanamasının olması, endometrial biyopsi gerektirir. >750 mg/dl üzerinde trigliseridler HRT'de mutlak kontrendikedir. 126 KADIN DOĞUM DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR Organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır. Bir kadının menstruel paterninden farklı her türlü anormal kanama DUK adını alır. Her ne kadar bireysel varyasyonlar olsa da eğer menstrüel kanama 7 günden daha uzun sürüyorsa, siklus arası 21 günden az ise ve toplam kan kaybı 80 ml.’den çoksa, bu bir anormal kanamadır ki iki major kategori altında incelenir. 1.Organik 2.Disfonksiyonel • Tüm jinekolojik şikayetlerin %10-15’ini oluşturur. • DUK ovulasyon faktörüne göre 2 grupta incelenir: 1.Ovulatuar disfonksiyonel kanama 2.Anovulatuar disfonksiyonel kanama OVULATUAR DUK Oligomenore: Rölatif östrojen yetmezliğine bağlı olarak follikül gelişimi gecikir ve folliküler faz uzar. Polimenore: Immatür overlerin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle folliküler faz kısalır. Ovulasyon kanaması: Siklus ortasında ovulasyonu takiben östrojende relatif azalma sonucu oluşan spotting tarzında kanamalardır. Miktarı değişiktir. Luteal faz yetmezliği: Corpus luteum aktivitesinin uzaması: Gebelik olmamasına rağmen progesteron yapımının devam etmesi sonucu oluşan persiste corpus luteumda (Halban sendromu) oligomenore veya menoraji görülür. ANOVULATUAR DUK • DUK’ların %90’ını oluşturur. Kanamanın nedeni endometrium üzerinde progesteronla karşılanmamış yüksek düzeyde ve devamlı östrojen uyarısıdır. • Anovulasyon şu durumlarda sıktır: Menarş sonrası dönem: Menarş sonrasındaki ilk 7 yılda anovulasyon sıktır. Adolesan dönemde hipotalamus-hipofiz ve over aksındaki immatürite nedeniyle özellikle östrojen pozitif feedback mekanizmasının oluşmaması anovulasyon nedenidir. Perimenopozal dönem: Bu dönemdeki anovulasyonun nedeni over yetmezliği sonucu gonadotropinlere cevabın gecikmesi veya hiç oluşmamasıdır (TUS E90). PCOD: Östron ve LH’nın tonik artışına bağlı olarak endometriumun kronik estradiol uyarısına maruz kalmasıdır. HANGİ ÇEŞİT KANAMA HANGİ DURUMDA GÖRÜLÜR? ! Estrojen çekilme kanaması å Ovulasyon öncesi östrojen seviyesinin düşmesi Estrojen ara kanaması å Disfonksiyone uterus kanamaları (karşılanmamış estrojen etkisi) Progesteron çekilme kanaması å Normal menstruel kanama luteal faz yetmezliği Estrojen ve progesteron çekilme å Depo progestinler ve persistan korpus luteum Endometrial kast (dökülme) å Ektopik gebelik 127 KADIN DOĞUM • Östrojen daha ziyade endometriumun glandüler ve vasküler, progesteron ise stromal komponenti üzerinde etkilidir. • Progesteron eksikliğinde endometriumda stromal yapısal destek olmadan sadece östrojen etkisi altında gelişir. Endometrium frajil olup kanama ve dökülmeye eğilimlidir. Spiral arterler ritmik olarak vazokonstriksiyona uğramadığından staz, iskemi ve endometrial dökülmeye neden olan vasküler kolaps görülmez. DUK 5 GRUPTA İNCELENİR 1- Östrojen çekilme kanaması (Withdrawal bleeding) Östrojenle uyarılmış endometriumda östrojen seviyesinin aniden düşmesi sonucu endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır. -Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi 2- Östrojen kırılma kanaması (Breakthrough bleeding) Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin prolifere endometrial doku artışı karşısında rölatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır. Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar bu gruba girer. 3- Progesteron çekilme kanaması Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki endometrium dokusunun dökülmesidir. Ortamda östrojen etkisi yoktur. Normal menstrüel kanama ve eksojen alınan projestinlerin kesilmesiyle oluşan kanamalar bu gruba girer. 4- Progesteron kırılma kanaması Artmış progesteron etkisi altında kitlesi artan endometrium karşısında progesteronun rölatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır. Bunlar: - Ovulatuar DUK - Kontrasepsiyon amacıyla kullanılan uzun etkili projestinlerin (Norplant ve Depo-Provera) kullanımı sonucu oluşan kanamalardır. 5- Atrofi kanaması: Östrojen ve progesteronun ortamda yeterli düzeyde olmaması sonucu oluşan kanamalardır. Postmenopozal kanamaların en sık ne denidir. *** Adölesan dönemdeki disfonksiyonel uterin kanamaların %20’sinde sebep koagülasyon defektleridir. TANI • • • • • • • • • Endokrin testler Tiroid fonksiyon testleri: TSH; FT3, FT4 Karaciğer FT Böbrek FT Pıhtılaşma faktörleri Endometrial biopsi (P/C) USG Histerosalpingografi Histeroskopi 128 KADIN DOĞUM TEDAVİ • Östrojen şu durumlarda ilk seçenektir: 1- Günlerce ağır kanamalı ve olasılıkla sadece bazal tabaka kalmışsa 2- Küretajla min. doku alınanlar • Progesteron (En önemlisi): Norethindron, Medroksiprogesteron asetat • Kombine Ö+P • Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar TxA2 ve PGI2 arasındaki dengeyi değiştirir. Kanamayı %40-50 azaltır. • GnRH Anologları: Akut tedavide yeri yoktur. Ancak Kronik böbrek yetmezlikli, hematolojik hastalıklarda, histeroskopi öncesi kullanılır. • Desmopressin: Arjinin-vasopressin analoğu. Koagulasyon defektlerine bağlı kanamalarda son seçenektir. • Antifibrinolitik ajanlar: Traneksamik asid, Epsilon-aminokaproik asid • Anemi tedavisi • P/C ! ! DUK'ta küretaj son seçenektir. Progesteron kaçak kanaması olan hastalarda 7 gün boyunca 1,25 konjuge etinil estradiol veya 2 mg östradiol kullanılabilir. 129 KADIN DOĞUM UTERUS TÜMÖRLERİ MYOMA UTERİ (LEİOMYOMA, FİBROMYOMA, FİBROİD) Düz kas ve bağ dokusu elemanlarından oluşan benign bir uterus tümörüdür. *** Kadınlarda en sık rastlanan benign pelvik tümördür. • Üreme çağındaki kadınlarda %20-25 oranında görülür ve çoğu asemptomatiktir. • Menopozdan sonra gerilemesi, gebelikte büyüme eğiliminde olması, myomun içindeki östrojen reseptörlerine hemen çevresindeki myometriumdan daha yoğun olarak rastlanması, GnRH agonistleri kullanıldığında küçülmesi patogenezinde östrojenin rol oynadığını düşündürmektedir. Myomlar uterus içinde yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar: 1.Submuköz: Endometriumun hemen altında yerleşir. Büyüdükçe endometrial kaviteyi tümüyle doldurup uterusu büyütebilir. Bazen serviksi genişletip dışarı sarkabilir ki vajene doğmuş myom adını alır. • *** En sık kanamaya neden olan myom submüköz myomlardır. • Tedavisinde operatif histereskopi kullanılabilir. 2.Intramural (En sık): Myometriumun derinliklerine yerleşmiş myomdur. Çok sayıda olursa patates çuvalı gibi bir uterusa neden olur. Uterusu simetrik olarak büyüten tek bir myom varsa buna Kugel myomu denir. • *** En sık görülen myom intramural myomlardır. 3.Subseröz: Myom uterus serozasının hemen altına yerleşmiştir. Genellikle uterusu asimetrik büyütür. Bazen batın boşluğuna doğru uzanır, büyüdükçe bir sapla bağlanan myom halini alır (saplı myom). Nadiren bu myom karın duvarı, omentum, mezokolon gibi bir yere yapışır, buradan beslenmeye başlar (sekonder kanlanma oluşur) ve sonra sapı dejenere olarak kaybolur ki buna parazitik myom denir. • *** Post menapozal kalsifiye olan myom subseröz myomdur. 4.Intraligamanter: Subseröz myom broad ligaman içine büyürse bu adı alır. Üreter ve iliak damarlara olan komşulukları nedeniyle cerrahi tedavileri zordur. • *** Lig.latumun iki yaprağı arasından gelişen intra ligamenter myom.(TUS N 97) 5.Servikal: Serviksten köken alırlar ancak nadirdir. Parametriuma doğru büyüdüklerinde yukardaki nedenlerden dolayı cerrahileri zordur. 130 KADIN DOĞUM • *** Servikal myomlarda sellüler atipi varsa malign dejenerasyona uğrayabilir. 6.Intravenöz leiomyomatozis: Myom parametrium ve broad ligaman venleri içerisinde polipoid tarzda ilerler (literatürde vena kava içerisinden sağ atriuma kadar ilerleyen olgular var). Myomlar benign olmakla birlikte, nadiren malign dejenerasyona uğrararlar ve uterin sarkomlara dönerek akciğere metastaz yapabilirler. Myomlarda malign dejenerasyon gelişme riski binde 3-7’dir. SEMPTOMLAR • En sık menorajiye rastlanır. Bununla birlikte her türlü kanama olabilir (metroraji, adet öncesi lekelenme, menometroraji vb.) • Ağrı: Genellikle dejenere olduklarında ortaya çıkar. Ancak bazı saplı submuköz myomlar uterus kontraksiyonlarına sebep olarak ritümörik olarak ağrıya sebep olabilirler. Hasta bu durumda kramp tarzında ağrıdan yakınır. Myomlarla birlikte ağrıya neden olan nadir bir durumda uterusun küçük pelvisde sıkışıp kalmasıdır (inkarserasyon). • Bası bulguları. Sık idrara çıkma veya idrar retansiyonu (hidroüreter, hidronefroz), rektal bası neticesinde kabızlık veya tenesmus. • Batında kitle • Infertilite • Hipertansiyon ve polisitemi çok büyük myomlarla birlikte olabilir. Myomlar her beş bayandan birinde görülür ve asemptomatiktir. • Hyalen: En sık • Kırmızı: Gebelikte en sık. Karneöz dejenerasyon da denir. • Kistik • Kalsifik: Daha çok postümörenopozal kadınlarda ve subseröz myomlarda görülür. Bazen direkt batın radyografilerinde izlenebilir. • Yağlı • Nekrotik: Saplı subseröz myomların torsiyonu sonucu ortaya çıkar. Akut batın bulguları • Septik: Myomların enfekte olması nadirdir. • Malign dejenerasyon: %0.3-0.7 oranında görülür. TANI Tanıda pelvik muayene çok önemlidir. Uterus normalden iri ve sert olarak palpe edilir. Myom sayısı fazla ise uterus şekli de bozulmuştur. Küretaj esnasında, küretin endometrial kavite duvarında bir ‘atlama hissi’ vermesiyle veya kavitenin düzensiz hissedilmesiyle tanı konabilir! TEDAVİ • Cerrahi: 1.Abdominal histerektomi 2.Myomektomi *** En sık histerektomi endikasyonu myomlardır. 131 KADIN DOĞUM Cerrahi tedavi endikasyonları: • Semptom veriyorsa, • Üç aylık gebelik cesametinden büyükse, • Postmenopozal büyümeye devam ediyorsa • Infertilite nedeni ise • Vajene doğmuş ise • Torsiyone ise • Hızla büyüyorsa • Servikal veya isthmik bölgede 5 cm’den büyük myom var ise Myomektomi L/S ile de yapılabilir. Myomektomiden sonra rekürrens oranı %1545’dir Medikal * GnRH Analogları: Buserelin, nafarelin, goserelin vb. Bu tedavi ile ilk 8 haftada orijinal büyüklüklerinin %50’sinden fazla küçülür. * Medroksiprogesteron asetat * Danazol MYOM VE GEBELIK • Gebeliklein %5’inde uterusda myom vardır. Büyük bir çoğunluğu gebeliği etkilemez. Ancak büyük olduklarında sorunlar başlar: Abort insidansı 2 kat artar, erken gebelik kanamalarına, preterm eyleme yol açabilir. • Myomların %30’u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 10 haftada en sıktır. • Kırmızı dejenerasyon en sık görülen tip olup akut batını taklit eder. En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktır. Sonuç alınamazsa önce narkotik analjezik hala başarısız ise laparotomi yapılır. • Plasenta yerleşme anomalisi artar (özellikle submuköz myomlarda). • Doğum esnasında myomlar malprezentasyona neden olabilirler. Özellikle servikal ve saplı subseröz myomlar doğum kanalını tıkayarak yumuşak doku distosilerine neden olabilirler. ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ • Östrojenik hiperstimulasyona bağlı olarak glandüler epitel ve stromada non-invazif endometrial proliferasyonla seyreden ve çeşitli basamaklardan geçerek malign dejenerasyona (endometrium Ca) uğrayabilen bir lezyonlar serisidir. Endometriumdaki proliferatif değişikliklerin ilk basamağı endometrial glandların sayılarının artmasıdır. Olayın ileri dönemlerinde ise glandüler epitel hücrelerinde polarizasyon (normal hücrelerde nükleusun bazal membrana yakın olarak bulunması durumu) kaybolur ve hücrelerde tabakalaşma (stratifikasyon) gözlenir. Normalde tek katlı olan epitel (Endometrium epiteli tek katlı silyalı prizmatik epiteldir) çok katlı hale gelir. Daha sonra ise hücrelerde atipik gelişme başlar. 132 KADIN DOĞUM • Atipi bazal memebranı geçtiği zaman ise endometrium Ca’dan söz edilir. • Yaşlı menopozal kadınlarda atipili endometrial hiperplazi yüksek oranla adeno Ca'ya dönüşür. ÖSTOJEN Kansere yatkın normal hücre→ Atipili endometrial hiperplazi→ Endometrium Ca Kansere yatkın olmayan hücre→Atipisiz endometrial hiperplazi - * Endojen östrojen üreten tümörler - * Genç kızlarda anovulator sikluslar: PCOS - Obezite - Erken menarş - Progesteronsuz eksojen östrojen kullanımı - * Meme Ca tedavisi yada önlenmesi amacıyla uzun süreli Tamoksifen kullanımı - Karaciğer yetmezliği: Östrojen yıkımı azalır ve serum östrojen düzeyi yükselir. ! Tamoksifenin en sık yan etkisi endometrial poliptir. Çoğunlukla asemtopmatik olup en sık görülen semptom menometrorajidir. Tanı ve Tarama * Kesin tanı endometrial biopsidir (TUS E-88) - Postmenopozal kadınlarda USG’de endometriumun 5 mm veya daha fazla olması. - Postmenopozal dönemde servikovajinal smearde histiosit varlığı veya normal endometrial hücreler varlığı endometrial hiperplazi yönünden ipucu olabilir. *** Endometrial patoloji düşünülen olgularda altın standart tanı yöntemi endometrial örneklemedir. ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ Endometrial neoplazmın tipi Histolojik bulguları Kansere progesyonu Basit hiperplazi (Kistik hiperplazi) Normal stroma ile artmış glandüler yapılar Atipisiz Kompleks hiperplazi (Adenomatöz hiperplazi) Kompleks bir şekilde artmış glandüler yapılar ve çok az stromal invazyon %5 Atipi ile birlikte basit hiperplazi (atipik adenomatöz hiperplazi) Glandlarda nükleositoplazmik oran artmış, hücreler genişlemiş %10 Atipi ile birlikte kompleks hiperplazi (Atipik adenomatöz hiperplazi) Glandlarda nükleositoplazmik oran artmış, hücreler genişlemiş %30 Endometrial karsinoma Açık glandüler anaplazi, stromal myometrial veya vasküler invazyon %100 %1 ID:12t036 133 KADIN DOĞUM 1. Basit hiperplazi Glandüler hiperplazi, kistik glandüler hiperplazi ⇒ Isviçre peyniri görünümü Glandlarda sırt sırta dizilme ve atipizm yoktur. Basit adenomatöz hiperplazi Hücre tabakalaşması var, atipi yoktur. 2. Kompleks Hiperplazi Glandlar iyice dilate, ve sırt sırta dizilmişlerdir. Tabakalaşma olabilir veya olmayabilir. 3. Atipik Hiperplazi Basit Atipik Hiperplazi: Atipi var, glandlarda sırt sırta dizilme yok Kompleks Atipik Hiperplazi: Atipi ve glandlarda sırt sırta dizilme var. Prognoz Basit veya kompleks hiperplazi tanısı alan olguların büyük bir kısmında lezyonlar spontan olarak geriler. Ancak kompleks atipik hiperplazili hastalar, endometrium Ca gelişimi açısından yüksek risk altındadırlar ve daha agresif tedaviler uygulanmalıdır. Tedavi *** Gebelik progestif etki ile hiperplaziye karşı koruyucudur. • Östrojen replasman tedavisi alan ve endometrial hiperplazi tespit edilen peri ve post-menopozal kadınlarda tedavi kesilir ve sadece progesteron ile tedaviye devam edilir. ENDOMETRİUM KANSERİ *** Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. Tüm kanserler arasında 4. sıklıktadır. RİSK FAKTÖRLERİ • Nullipar yani doğum yapmamışlarda artar. • Geç menopoz ile artar (52 yaşından sonra menopoz). • Karşılanmamış östrojen ile artar (TUS E-88) *** Olayın fizyopatolojisi progesteronla karşılanmamış estrojendir. • Nonsteriodal antiöstrojen olan tamoxifen’in gösterdiği zayıf bir östrojenik etki bile endometriumu stimule edebilmektedir.(TUS E-97) Meme kanserli olgularda rekürrensi önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanıldığında kanser riskini 6 kat arttırmaktadır. • Ailevi yatkınlık vardır.Aile öyküsü ile artar. • Obezite (9 kg fazlalık riski 3 kat arttırırken 23 kg fazlalık riski 10 kat arttırır) ile artar. • Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ile artar. • Hayvansal yağ kullanımı ile artar. 134 KADIN DOĞUM • *** PCOD olgularında anovulatuar sikluslarla ilişkili endometrium Ca riski artar • Östrojen salgılayan tümörler ile artar. • OK kullanımı ile azalır • Doğum sayısı arttıkça azalır. • Sigara kullanımı ile azalır. TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ • Pap smear • USG • Endometrial Örnekleme (endometrial bx, P/C veya fraksiyone küretaj (TUS N-90)): %90-95 oranında pozitiftir. En önemli yöntemdir. *** Endometrial patoloji düşünülen tüm olgularda (Endometrial polip, endometrium Ca, endometrial hiperplazi, endometrit gibi) gold standart tanı endometrial örneklemedir. ENDOMETRİUM CA.’NIN HİSTOLOJİK TİPLERİ 1.Endometrioid adenokarsinom *** En sık görülen ve prognozu en iyi tip (TUS N-99) Genelde bir predispozan lezyon tarafından (atipik endometrial hiperplazi) öncülük edilir. - Saf tip - Skuamöz metaplazili tip (adenoakantoma) - Papiller tip - Sekretuar tip - Silialı tip - Sertoliform tip 2.Adenoskuamöz karsinom (her iki kompanentte malign) 3.Seröz papiller karsinom: Yüksek gradeli lezyonlardır, prognoz kötüdür. Psammom cisimcikleri içerir. Over kanseri gibi davranır. Endoservikal tutulum vardır. 4.Clear cell adenokarsinom: Mikst histolojik paterne sahiptir. Yaşlı kadınlarda gözlenir ve prognoz papiller tiple aynı veya daha kötüdür. Müllerian kökenli tümör olduğu düşünülür. 5.Müsinöz adenokarsinom: Müsinöz hücrelerden oluşur. Daha çok premenapozal kadınlarda görülür. 6.Skuamöz hücreli karsinom: Tanı konulduğunda servikal stenoz, kronik inflamasyon ve pyometra ile beraberdir. Nadirdir. 7.Indiferansiye karsinom Yayılım Yolları 1.Komşuluk (Direkt yayılım) (En sık yayılım şekli) 2.Eksfolye hücrelerin transtubal yayılımı 3.Lenfatik yayılım (En sık hipogastrik ve paraaortik alana yayılır) 4.Hematojen yayılım (En sık akciğerlere olur) Klinik %90 olguda anormal uterin kanama görülür. Perimenopozal veya premenopozal dönemde menoraji veya menometroraji şeklinde kanamalar görülebilir. Piyometra (Özellikle postümörenopozal olgularda) veya çevre dokulara baskı sonucu pelvik ağrı %10 olguda görülebilir. 135 KADIN DOĞUM POST MENAPOZAL VAJİNAL KANAMA En sık Atrofik endometrit/vaginit %30 Egzojen östrojenler %20 Endometrial kanser %15 Endometrial/endoservikal polip %10 Endometrial hiperplazi %5 Diğerleri %10 ID:12t112 Postmenopozal kanama nedenleri *** Atrofik endometrium ve endometrit en sık (%30) • Atrofik vajinit (%20) • Eksojen östrojen (%20) • Endometrium Ca (%15) • Polip (%10) • Endometrial hiperplazi (%5) *** Mutlaka doku tanısı koyulmalıdır. Bunun için probe küretaj (P/C) yapılabilir. Semptomlar devam ederse D alfa C yapılır. Evreleme ve Grade Endometrium kanserinin diferansiasyonunu belirler. Hücresel grade prognoz açısından en hassas göstergelerde biridir. G1: % 5’in altında nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var G2: % 5-50 arası nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var G3: %50’nin üzerinde nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var Papiller seröz karsinomlu vakalar: Yaşlı, yüksek panteli zayıf hastalardır. Tümör yüksek grade'lidir ve ekstrauterin yayılım gösterme eğilimindedir. ENDOMETRIUM KANSERINDE CERRAHI EVRELENDIRME - FIGO 1988 Evre 1: Tümör uterustadır. EVRE IA Tümör sadece endometriumda EVRE IB Tümör < 1⁄2 myometrial invazyon yapmış EVRE IC Tümör > 1⁄2 myometrial invazyon yapmış Evre 2: Tümör servikstedir. EVRE IIA Endoservikal glandüler invazyon EVRE IIB Endoservikal stromal invazyon Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yayılım vardır. EVRE IIIA Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz EVRE IIIB Vajinal metastaz EVRE IIIC Retroperitoneal lenf nodu metastazı Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardır. EVRE IVA Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuştur EVRE IVB Uzak metastaz ( intraabdominal yayılımı ve/veya inguinal lenf tutulumunu içerir ) (TUS E -2003) 136 KADIN DOĞUM Prognostik Faktörler Tümörün evresi en önemlisidir. • Yaş (Gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir) • Histolojik tip (Adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken clear cell Ca da %44’dür) • Histolojik grade, Myometrial tutulum (adeno ca da prognozu belirleyen en önemli faktörlerdir) • Lenfovasküler yatak tutulumu (bağımsız risk faktörüdür) • Tümör büyüklüğü (bağımsız risk faktörüdür) • Periton sitolojisi • Hormon reseptör durumu (P ve Ö reseptörü (+) olan olgularda prognoz daha iyidir) Östrojen reseptör (+) liği bağımsız prognostik faktörüdür. • DNA ploidi (anöploid olgularda prognoz daha kötüdür) • Tedavi tipi (cerrahi-radyoterapi) • Lenf nodu metastazı • Adneksial metastaz Tedavi *** Endometrium kanserinde majör tedavi modalitesi cerrahi ve radyoterapidir. Evre I, G1 ve G2→TAH+BSO, Periton sitolojisi (PS) Evre I, G3→TAH+BSO, Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi, Omentektomi, PS • Pozitif peritoneal sitoloji varlığında radyoaktif-P32 kullanılır. • PLND uygulanmayan ancak histerektomi spesimeninde G3, derin myometrial invazyon veya servikal yayılım olan olgulara external pelvik radyasyon (ERT) uygulanır. • Eğer PLND sonucu metastaz varsa, gros adnexial metastaz sözkonusu ise, 1/3 dış myometrial invazyon ve G2-3 ise genişletilmiş alan radyoterapisi (Extended field RT) uygulanarak tedaviye devam edilir (cerrahi evreleme sonrası) • Endometrium Ca' da kaf rekürrensi kötü pognozla birliktedir. Kaf rekürrensini önlemek amacıyla vajinal RT (ICRT) uygulanır.(Not: ERT uygulanan olgulara ICRT uygulanma gereği yoktur.) Evre II : Tip 3 histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omental biopsi - Evre II End.Ca opere serviks Ca gibi tip III histerektomi ile cerrahi tedavi edilir. Evre III ve IV : TAH+BSO + Debulking + WAR (whole abdominal radyotherapy) + Kemoterapi + Reseptör pozitifse progesteron Endometrium kanserine histerektomi spesmeninde rastlanırsa Evre I, G1’de ilave tedaviye gerek yoktur. Diğer olgularda evreleyici ve tamamlayıcı cerrahi düşünülür. Rekürren tümörler • Tedavi edilen endometrium Ca' lı olguların % 33’ü ilk 5 yılda ex olur. • Rekürrens tanısında Ca125 genellikle yüksektir. 137 KADIN DOĞUM • • • Lokal nükslerde daha önce RT almışsa ekzanterasyon yapılır. RT almamışsa lezyon 2cm ve altında ise RT lezyon 2cm üzerinde ise eksizyon + RT verilir. Rekürrenslerde grade, evre, histolojik tip myometrid invazyon prognostik faktörlerdir. Şu durumlarda full cerrahi evreleme yapılır: • Grade 1 ancak *** Histolojik tip adenoskuamöz Ca, clear cell Ca, skuamöz Ca, papiller seröz Ca ise ful cerrahi yapılır. • Grade 2 tümör • tümör>2 cm ise,(veya) ! - En sık görülen tipi → Endometrioid adenokarsinom - En iyi prognozlu tipi → Sekretuar tipteki endometrioid adenokarsinom - En kötü prognozlu tipi → Berrak hücreli karsinom - Malign endometrial hücreler + benign skuamoz hücreler = Adenoakantom - Malign Endometrial hücreler + malign sukuamoz hücreler = Adenoskuamöz karsinom - Over kanseri ile birlikte bulunma ihtimali en yüksek tipi → papiller seröz tuip endometrium kanseri - En sık prezenrtasyonu → vaginal kanama - Postmenoposal vaginal kanamaların en sık nedeni → Atrofik endometrium (%60) - Endometrium kanseri için en riskli hiperplazi tipi → Kompleks atipik adenomatöz hiperplazi (in+situ endometrium kanseri) - Endometrium kanseri için EN AZ riskli hiperplazi tipi → Basit kistik hiperplazi - En sık görülen jinekolojik kanser → Endometrium kanseri - Endometrium kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü → karşılanmamış estrojen - Endometrium kanseri tanısında en önemli ve en güvenilir tetkik → Endometrial biyopsi - En iyi tedavi → Primer cerrahi (ve adjuan radyoterapi)’dir. - Overe, servikse ve vajene en sık metastaz yapan tümör → Endometrium kanseri - Entometrium kanserinde en sık ekstrapelvik yayılım yeri → Akciğer - Endometrium kanseri prognozunda uterus büyüklügü önemli değildir. • Derin myometrial invazyon,(veya) • Servikal tutulum var ise. • Grade 3 ise UTERUS SARKOMLARI LEİYOMYOSARKOM • Etyolojide myomların sarkomatöz dejenerasyonu en sık tartışılan konudur. • Prognozda mitoz sayısı önemli bağımsız kriterdir. • En önemli prognostik faktör cerrahi evredir. MİKST MÜLLERİAN SARKOM • Agresiftir. Erken dönemde bölgesel lenf nodu ve komşu organlara yayılır. • Hem sarkomatöz hem de karsinomatöz eleman içerir. 138 KADIN DOĞUM • • • • En sık görülen uterin sarkomdur. Etyolojide geçirilmiş pelvik radyasyon öyküsü vardır. Tümörün yaygınlığı ve büyüklüğü en önemli risk faktörüdür. Homolog tipte mezenkimal komponent, endometrial stromal hücre yada düz kas hücresi yönünde diferansiye olur. • Hastalar çoğunluk postmenapozaldır. ENDOMETRİAL STROMAL SARKOM (ESS) Sınıflama Üç gruba ayrılır: 1- Benign nodül: Lenfatik ve vasküler invazyon yoktur. Bu tümörler felim kabul edilir. Mitoz ödem azdır. 2- Endolenfatik stromal myozis: Yavaş seyirlidir. Mitoz sayısı 10'dan azdır. Bu yanı ile ESS'den ayrılır. 3- ESS: Maligndir. Mitoz sayısı 10'dan fazladır. • Biolojik davranış olarak agresif bir tümör grubu olup prognoz genellikle kötüdür. • LMS 55, MMT ve ESS 65 yaşlarında görülür. • Uterus sarkomlarının yaklaşık yarısı MMT, %30’u LMS ve %15-25’i ise ESS olarak görülür • *** En önemli predispozan faktör pelvik radyasyon öyküsüdür. • Tümör direkt, hematojen ve lenfatik yolla yayılabilir. Uzak organ metastazları genellikle hematojen yolla olur ve en sık akciğere metastaz yaparlar. Klinik • Abdominal kitle, ağrı, ani büyüyen kitle, menoraji ve perimenopozal kanama, vajene doğan frajil kanlı kitle, 1/3 olgu obez ve hipertansiftir. *** Bilinen bir myomun ani büyümesi sarkom için en önemli bulgudur. Tanı • ESS ve MMT olgularında tanı endometrial biopsi ile konulabilir ancak LMS olgularında preoperatif tanı genellikle mümkün olmaz ve tanı ancak histerektomi materyalinde konulur. • Evreleme endometrium Ca’daki cerrahi evreleme gibidir. • *** Mitotik sayı ve histolojik atipi uterus mezenkimal tümörlerinin davranışını belirlemede en önemli kriterlerdir. >10 mitoz/10HPF ve grade 1-3 atipi varlığında tanı leiomyosarkomdur. Tedavi Ilk yaklaşım cerrahidir. (Sitoloji+Omental biopsi+Lenfadenektomi+TAH+B SO) Adjuvan olarak RT ve/veya KT (Adriamisin+Ifosfamid) kullanılır. 139 KADIN DOĞUM UTERİN SARKOMLAR Tümör Tipi Pür Mixed Homolog Heterolog Leiomyosarkom (LMS) Rabdomyosarkom (En sık) Stromal sarkom Kondrosarkom Endometrial Stromal Sarkom (ESS) Osteosarkom Endoienfatik Stromal Myosis Lipopsarkom Karsinosarkom Mixed Mezodermal Sarkom (MMT) ID:12t113 140 KADIN DOĞUM SERVİKOVAJİNAL TÜMÖRLER SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (CİN ) CIN TANISI İÇİN HİSTOLOJİK KRİTERLER 1. Nükleer anöploidi 2. Anormal mitotik şekiller 3. Epitelde normal maturasyon kaybı • Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN I • Epitelin 2/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN II • Epitelin tüm katlarında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN III Epitelin bütün tabakalarında yoğun olarak atipik hücrelerin saptandığı ve hücre polaritesinin tümü ile kayıp olduğu durumlarda in situ kanser veya intraepitelyal kanser deyimi kullanılır. *** Bunlarda bazal membran sağlamdır. EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ • • • • • • Düşük sosyo-ekonomik statüt Erken yaşta koitus Erken yaşta gebelik Multipl seksüel partner Sigara (Adenokanserler ve CIN I hariç) Oral kontraseptifler folat düzeyini azaltarak serviks epitel hücrelerinde megaloblastik değişikliklere yol açmakta buna bağlı CİN ve invaziv kanser riskini artırmaktadır. Ayrıca OKS'ler içindeki hormonlar bazı viral onkojen sentezini artırmaktadır. Oral kontraseptifler serviks adeno Ca riskini artırır. Beta-estradiol E6 ve E7 bölgelerinin transkripsiyonunu 7-8 kat arttırmaktadır. • Infeksiyöz koca • HPV ve Herpes • HIV ve Immünsupresyon • HPV (Human Papilloma Virus) • Koilositik atipi ve CIN I düşük gradeli grubu (LGSIL); CIN II ve III ise yüksek gradeli grubu (HGSIL) oluşturur. • HPV infeksiyonu servikal neoplazilerin oluşması için gerekliyse de tek başına yeterli değildir. Değişim için bazı olaylara gerek vardır. Bu olaylardan en önemlisi konakçı onkogenlerinin aktivasyonudur. *** HPV’nin E6 ve E7 adlı genetik bölümünce kodlanan onkoprotein, konakçının p53 ve pRB (retinoblastom geni) antionkogenleriyle kompleks oluşturarak bunları inaktivite eder. • HPV enfeksiyonuna bağlı skuamoz hücrelerde karasteristik değişiklikler koilositoz ve diskeratozdur. 141 KADIN DOĞUM CIN’LERİN YERLEŞİMİ *** Serviksin premalign ve malign yassı epitel lezyonlarının % 80-85’i transformasyon bölgesi (T-zone) denilen yerdeki squamokolumnar junctiondan kaynaklanır. T-zone silindirik epitelden yassı epitele geçişin olduğu yerdir ve metaplastik epitelin varlığı ile karakteristiktir. Silindirik epitelden yassı epitele geçiş olayına skuamöz metaplazi denir ve genellikle silindirik epitel vajen asidik ortama maruz kaldığında ortaya çıkar (intrauterin hayatın son dönemleri, puberte, gebelik). • Ektoserviks üzerinde glandüler epitelin bulunmasına ektropion ya da eversiyon denir. Çevredeki çok katlı yassı epitel ile karşılaştığında tek katlı silindirik epitel mukozadaki kan damarlarını saklayamaz ve eversiyon belirgin olarak kırmızı görülür. • Skuamokolumnar kavşak, yassı epitel ile silindirik epitelin buluştuğu çizgidir. HPV Tip 16-18-31 invaziv serviks kanseri ile ilişkilidir. TANI *** Servikovajinal Smear (CVS) 1. Normal smear 2. *** Önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 ) • ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) • ASC-H 3. a.Düşük derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikleri (LSIL) (CIN I) b.Ileri derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikleri (HSIL) (CIN II, CIN III) *** Olgunun CVS' nde HSIL gelirse Kolposkopi yapılarak tanı ve tedavi amaçlı KONIZASYON yapılır. Anormal smear varlığında klinisyen olguyu kolposkopik muayene almalıdır. KOLPOSKOPİ Kolposkop serviksi 6-40 kez büyüterek incelemeye yarayan çift gözlü bir mikroskoptur. Asetik asit (%3-5) uygulamasını takiben silindirik ve atipik epitelde nükleer şişme oluşur, atipik epitel opak veya beyaz, normal epitel ise pembe görülür.Işlem sonrasında normal epitel ile atipik epitel arasında keskin bir çizgi oluşur. Bazı kolposkopistler muayeneyi serviks ve vajene iyot uygulayarak (Schiller testi) tamamlarlar. Glikojenden zengin hücreler iyot tutarken silindirik epitel, immatür metaplastik yassı hücreli epitel, preinvazif ve invaziv kanser hücreleri iyot tutmaz (Schiller +, iyot -). Bu alanlardan biopsi yapılır. Kolposkopik gözlemde beyaz epitel (aseto-white epithelium), noktalanma, mozaism ve atipik damarlanma patolojik değişiklikler olup CIN için en önemlisi beyaz epiteldir. Kolposkopik muayeneye yeterli diyebilmek için skuamokolumnar kavşağın ve atipik epitelin tüm yaygınlıkta görülmesi gerekir. ! Schiller testinde lugol solusyonu kullanılır. 142 KADIN DOĞUM Kolposkopi endikasyonları 12345- Invazif kanser şüphesi olan smear Altı ay arayla 2 kez LSIL ya da hafif diskaryoz tipinde nükleer değişiklikler HSIL, orta ya da şiddetli diskaryoz Sürekli yetersiz smear Smear’de glandüler lezyonların varlığı özellikle şiddetli glandüler atipi/ adeno-carcinoma-in-situ (AIS) Anormal kolposkopi bulguları • • • • • • • • • Beyaz epitel Noktalanma Mozaik görünüm Lökoplaki Invazyon veya atipik kılcal damarlanma *** (Invaziv Ca açısından en önemli bulgudur) (TUS E-90, E-94, N-96) Hiperemi Kondilom ve papillomlar Atipik transformasyon zonu Yetersiz kolpuskopik bulgular TEDAVİ Ancak CİN III' den sonra olgularında genelllikle regresyon olmaz aynı kalır veya bazal membran aşılacak olursa serviks Ca' ya ilerler. Özellikle gebelikte invaziv Ca yok ise gebelik sonrasında tedavi edilmeleri mümkün olmaktadır.(TUS N-92). • Krioterapi • Laser ile vaporizasyon • Soğuk kon biopsisi • Elektrokoagulasyon diatermi • Soğuk koagulasyon • LEEP: Loop Elektrocerrahi Eksizyon Işlemi • Konizasyon (TUS E-88, N-96) • Histerektomi çocuk sayısını tamamlamış olgulara, düzenli kontrollere istekli olmayan ve ileri derecede CIN’li olgulara önerilir. Koter, krio ve laser gibi lokal destrüktif tedaviler vajinal lezyonlara asla uygulanmamalıdır. İatriojenik fistüller oluşabilir. ! *** Kadın hayatında rektovajinal veya vezikovajinal fistüllerin en sık nedeni obstetrik travmalardır. Servikal polipler En sık endoserviksten köken alırlar ve endometrial hiperplazi ile birliktelik gösterebilir. *** Nabothi kistleri kronik servisit göstergesidir. Konizasyon endikasyonları: (TUS N-2003) • CIN II veya CIN III lezyonlarınıngörünenden daha fazla endoservikal kanala uzanması. 143 KADIN DOĞUM • Sitolojide veya kolposkopide invazive lezyon şüphesi. • Kolposkopide normal bulgular olsada pap smear HGSIL veye anormal EEC. • Pap smear de adeno kanser süphesi • Takibe gelmesi şüpheli hastalarda punch biopsi yerine konizasyon tercih edilir. • Kolposkopide T/Z'nun görülmemesi • Sitoloji-histoloji arasındaki uyumsuzluk SERVİKS KANSERİ *** Hayatın iki evresinde 35-39 ve 60-64 yaş grubunda pik yapar. *** Erken tanı ile en iyi tedavi edilen jinekolojik malinitedir. EPİDEMİOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ • • • • • • • Sosyoekonomik düzeyi düşük kadınlar Irk Erken yaşta ilişki: 16 yaş altında risk 2 kat artar. Kötü hijyenli kadınlar Çok partnerli kadınlar Kocası çok partnerli kadınlar Seksüel geçişli hastalıklar Serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı düşünülen faktörler : • HSV Tip II HPV Tip 16-18-31 • Sigara • Vitamin C, Beta karoten, Folat eksikliği • Seksüel geçişli hastalıklar *** Bariyer kontraseptif metodların serviks kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir. • Immünsupresyon *** Oral kontraseptifler servik adeno Ca' ları artırır. SEMPTOMLAR • En sık görülen semptomu vajinal kanama ve akıntıdır. 1.Erken dönemde ortaya çıkanlar • Postkoital kanama • Asiklik kanama • Kanlı ve kötü kokulu akıntı 2. Geç dönemde ortaya çıkanlar • • • • Bacak ve kasık ağrıları Fistüller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko-rektal, rekto-vajinal) Hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozukluğu. Alt ekstremitelerde ödem 144 KADIN DOĞUM • Anemi Serviks kanserinde en sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonu sonucu gelişen üremidir. Ikinci sıklıkta enfeksiyondur. 3. sıklık durdurulamayan kanamalardır. GENİTAL KANSERLERDE RASTLANAN EN SIK SEMPTOMLAR ! Over å Abdominal distansiyon, ağrı (en önemli bulgu ise pelvik kitlerdir) Tuba å Seröz ve seroanjinöz vajinal akıntı (hidrops tubae proflens=Lataka işareti) Endometrium å Vajinal kanama Serviks å Vajinal kanama (post-koital) Vajen å Vajinal kanama Vulva å Vulvar kaşıntı Molhydatiform å Ağrısız vajinal kanama TANI Tüm kanserlerde olduğu gibi serviks kanserinde de tanı histopatolojik konur. Evre IA ve bazen IB hastalıklarda tanı vajinal smear kontrollerinde tesadüfen konulur. Servikovajinal smear tanısı sitolojik olup servikal biopsilerle doğrulanmalıdır. Özellikle preklinik dönemde saptanan şüpheli veya (+) servikovajinal smear sonucunda kolposkopi ile yönlendirilmiş biopsi, loop eksizyon veya konizasyon tanı koydurucu yöntemlerdir. Tümör servikste ekzofitik veya endofitik bir lezyon oluşturmuşsa buradan alınacak punch biopsiler ile tanı konulur. SERVİKS KANSERİNİN HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLERİ A.Skuamöz serviks kanseri 1.Büyük hücreli nonkeratinize: Prognoz daha iyi *** En sık 2.Büyük hücreli keratinize: Prognoz daha iyi 3.Küçük hücreli: *** En malign tiptir (TUS E-95) ancak nadir rastlanır: Kemik, Kİ, KC ve beyin en sık metastaz yerleridir. 4.Verrüköz kanserler B.Adenokanserler ! Histolojik olarak müsinöz adenokanser, adenoskuamöz kanser, clear-cell Ca, adenoma malignum, papiller adenokanser olmak üzere alt gruplara ayrılabilir. Invazif serviks karsinomlarının %10-15’ini oluşturur. Prognozu skuamöz olanlara göre kötüdür. Çünkü bu tümörler bulgu vermeksizin serviksi fıçı şeklinde (barrel-shaped) büyütürler ve erken dönemde yakın ve uzak metastaz yaparlar. Overe metastaz sık görülür. *** Adenokanserleri az görülür ancak squamöz hücreli kanserden daha maligndir. Serviksin adenokanserlerinin spesifik kolposkopik görünümü yoktur. Endoservikal bölgeden geliştiği için ECC yapılmalıdır ve daha sık over metastazı yaparlar. C.Diğerleri Sarkom, lenfoma, melanom ve metastatik kanserlerdir: Serviks sıklıkla endometrium ve vajen kanserinde tutulur. 145 KADIN DOĞUM Makroskopik görünüm 1.Ekzofitik 2.Endofitik 3.Fıçı şeklinde (barrel-shaped) GENİTAL KANSERLERDE EN SIK UZAK METASTAZ Serviks å Karaciğer ! Endometriyum å Akciğer Koryokarsinom å Akciğer Epitelyal over tümörü å Periton, diğer over, karaciğer Sarcoma botyroides å Akciğer Vajen å Akciğer YAYILIM YOLLARI 1. Vajinal 2. Endometrial 3. Komşu organlara ve parametriuma 4. Lenfatik: En sık yayılım yeri paraservikal lenf bezleridir. Diğer tutulabilen lenf bezleri parametrial, obturator, paraaortik, iliak ve nadiren derin inguinal lenf nodlarıdır. 5. Hematojen: Ancak ileri dönemlerde görülür. Bu yolla karaciğer (en sık), akciğer ve kemiğe metastaz yapar. *** Servik kanseri lateral yayılmayı sever. Invazyonla ilk gittiği yer parametriumdur. *** Lenfatik yayılımla ilk gittikleri lenf nodları paraservikal sonra parametrial ve ondan sonra pelvik ve paraaortik lenf nodlarına yayılır. Serviks kanserlerinde lenfatik metastazdan etkilenen lenf nodları iki gruptur: A) 123456B) Primer Lenf Nodları Parametrial Paraservikal, üreteral Obturator Hipogastrik Eksternal iliak Sakral nodlar Sekonder lenf nodları 1- Paraaortik 2- İliaca kommunis 3- İnguinal nodlar MİKROİNVAZİF KANSER • Serviks kanrseri dışında hiçbir tümörde mikroinvazif kanser tanımlaması yoktur. 146 KADIN DOĞUM *** Stromaya 5 mm’den az invazyon yapan ve 7 mm’den az horizontal yayılım gösteren kanserler mikroinvazif kanserdir. Tümörün lenfatik ve vasküler damar invazyonu tanıyı değiştirmez ancak varlığı bildirilmelidir. Mikroinvazif kanserlerde olgunun çocuk doğurma istemi varsa konizasyon yoksa radikal histerektomi % 100 survi sağlar. *** EVRE veya STAGE bir tümörün yayılımını gösterir. SERVIKS KANSERINDE EVRELENDIRME – FIGO 1994 (TUS E-92, N-96) EVRE 0 : Intraepitelyal karsinom. EVRE I : Tümör serviksde sınırlı. 1a : Preklinik karsinom 1a1. 3 mm altında stromal invazyon var. 1a2. Stromal invazyon derinliği 5 mm den ve horizantal yayılım büyüklüğü 7 mm den az tümör. 1b : servikse sınırlı 1a2 den büyük tümör. 1b1. 4 cm altında tümör 1b2. 4 cm üzerinde tümör EVRE 2 : Tümör parametrium veya vajinaya yayılmış. 2a: Tümör 2/3 üst vajene yayılmış. 2b: Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise kadar ilerlememiş. EVRE 3 : Tümör 1/3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar ilerlemiş. 3a: Tümör 1/3 alt vajene 3b: Tümör kemik pelvise kadar ilerlemiş veya böbrekde hidronefroz var. Tümöre bağlı olarak gelişen böbrek fonksiyon bozuklukları varsa tümör bu evre içinde değerlendirilir. EVRE 4: Tümör pelvis dışına yayılmış. 4a: Rektum ve mesane mukozasına yayılım var. 4b: Tümör uzak metastaz yapmış. TEDAVİ *** Serviks kanserinde majör tedavi cerahi ve / veya RT. 1. Cerrahi (Radikal histerektomi) 2. Radyoterapi 3. Cerrahi+Radyoterapi • Radikal histerektomi evre IA2, IB ve 2A olgularında standart tedavidir. (WertheimMeigs operasyonu Tip III Histerektomi dir. Radikal histerektomi+pelvik ve paraaortik lenf nodlarının çıkarılmasıdır). Radikal histerektomide üreter disseksiyonu yapıldıktan sonra sakrouterin ve paraservikal ligamanlar kemik pelvise tutunduğu yerden kesilerek uterus, paraservikal doku ve vajen 1/3’ü ile birlikte çıkarılır. Pelvik lenfadenektomi kapsamına eksternal iliak, internal iliak, obturator ve iliak komünis lenf nodları girer. 147 KADIN DOĞUM Özellikle genç hastalarda skuamöz serviks kanserinde bilateral ooferektomi yapılmayabilir (%1’den az ovarian metastaz) ancak servikal adenokanserlerde %13’e varan ovaryen metastaz olduğu için bilateral ooferektomi önerilmektedir. • Cerrahi tedavi sonrası pelvik lenf nodu metastazı, cerrahi sınırda tümör veya derin stromal invazyon (>2/3) varsa hastaya postop dönemde radyoterapi uygulanır. *** Evre IIB, IIIA ve IIIB’de tadavi tartışmasız radyoterapidir (Radyoterapi’de 4000-5000 cGy’ lik eksternal, 2000-2400 cGy’lik intrakaviter radyasyon dozu verilir). • Evre IV tümörler SERVİKS KANSERİNDE PROGNOZ *** Hastalığın evresi en önemli prognostik faktördür. • Lenfatik metastaz: ikinci en önemli faktör. • Tümör volümü • Stromal invazyon derinliği • Cerrahi sınırda tümör • Kapiller ve lenfatik damar invazyonu *** Hastalığın tesbit edildiği andaki evresi tedaviden bağımsız olarak sağkalımın en önemli belirleyicisidir. • Serviks kanserli olguların %50-60’ı üremiden ölür (TUS N-93). Ikinci sık neden infeksiyon, üçüncü ise durdurulamayan kanamalardır. • Cerrahi sonrası vajinal kaf (stumph) kanserlerinde seçkin tedavi radyoterapidir. • En sık rekürrens vaginal kaf'tan oluşur. *** Gebelikle birlikte en sık görülen jinekolojik malignite serviks kanseridir (1/ 2000-4000). (TUS 96) • Gebelikte in situ Ca varlığında terme kadar beklenebileceği gibi, konizasyon ile tedavi de yapılabilir. Konizasyon sonrası preterm eylem riski artar. • 24.gebelik haftasından önce, gebelik haftası dikkate alınmaksızın olgunun evresine göre tedavi yapılır. Daha büyük gebeliklerde maturasyona kadar beklenip (En fazla 8 hafta) klasik sezeryanle birlikte hastalığın uygun tedavisi yapılır. Servikal Stump Kanseri: Olguların çoğuna radyoterapi uygulanır. Radikal histerektomi ve PPLND sonrasında prognoz şunlara bağlıdır: 1- Lenf nodu: Tutulan nod sayısı lokalizasyonu ve metastazın büyüklüğü ile ilişkilidir. Common iliak lenf nodu tutulmuşsa prognoz daha kötüdür. Lenf nodu tutulumu bilateraldir ise üçten fazla ise prognoz kötüdür. 2- Lezyonun büyüklüğü: 2 cm'den büyükse yaşam oranı %50 iken 2 cm'den küçükse %90'dır. 3- İnvazyonun derinliği 1 cm'den fazla ise prognoz kötüdür. 4- Parametrial yayılım prognozu kötüleştirir 5- Lenfovasküler alan tutulumu. Önemi çelişkilidir. Lenf nodu metastazının belirleyicidir. 148 KADIN DOĞUM ! Servirkal kanserlerin prognoz değerlendirilmesinde, tedaviye yanıtın monitorizasyonunda, rekurrens tespitinde, kullanılan marker skuamoz cell karsinom antigeni (SCCAg) dir. Serviks kanserlerinde evreye göre tedavi 1- Ca in situ: Konizasyon + basit histerektomi 2- Evre Ia1: Cerrahi sınır temiz ve lenf nodu metastazı yoksa konizasyon veya basit histerektomi 3- Evre 1a2: Lenf ve damar invazyonu varsa Wertheim Meigs 4- Evre 1b-IIa: Wertheim Meigs 5- IIb-IVb: Radyoterapi 149 KADIN DOĞUM PELVİK KİTLELER VE OVER TÜMÖRLERİ ADNEKSİAL KİTLELER • Anatomik olarak adneks; fallopian tüpleri, overi, broad ligamanı ve bu ligaman içindeki yapıları kapsar. • Ayırıcı tanıda olgu yaşı çok önemlidir. AYIRICI TANI 1. Uterin Kitleler: Gebelik akılda tutulmalıdır. Myomlar en sık uterin neoplazmlarıdır. 2. Ovarian kitleler: • Fonksiyonel kistler: Nonneoplastik kistler ovulasyona bağlı olarak sık görülür. - Fonksiyonel kistler: Ovulasyon oluşmazsa içi berrak sıvı ile dolu, 10 cm çapa ulaşabilen duvarı granüloza hücreleri döşeli kistler oluşur. Bu kistler sıklıkla spontan olarak 2 gün-2 hafta arasında kaybolurlar veya daha uzun süre persiste ederler. Ovulasyon oluştuğunda korpus luteum oluşur ve kist formasyonu veya internal kanama sonucu anormal olarak büyür. - Teka lutein kistleri: hCG ile aşırı ovaryen stimülasyon sonucu oluşur. Follikülü saran stromanın aşırı luteinizasyonu ile karakterizedir. Sıklıkla hidatiform mol ve koryokarsinom ile birliktedir. • Ovaryen neoplazmlar • Endometriozis: En sık overlerde lokalizedir. ADNEKSİYAL KİTLELERNEKSİAL KİTLELERDE AYIRICI TANI Organ Kistik Over Fonksiyonel kist Neoplastik kist-Benign -Malign Endometriosis Neoplazi Mlign Benign Fallopian tüp Tubaovaryen abse Hidrosalpinx Paraovaryan kist Tuaovaryan abse Ektopik gebelik Neoplazi Uterus bikornu uterusta intrauterin gebelik Pedunkule veya intralgamenter myom Barsak Sigmoid ya da çekumun gaz yada feçesle distansiyonu Divertikülit İleit Appendisit Kolon Ca Diğer Genişlemiş mesane Pelvik böbrek Urachal kist -Abdominal duvar hematom ya da absesi -Retroperitoneal neoplazi Solid 150 KADIN DOĞUM • Tubal kitleler (tubal ektopik gebelik, tuba-ovaryen abse, salpenjit) • Paraovaryen kistler TEDAVİ 1. Menarş öncesi dönem: Adneksiyal kitlelerde mutlaka karyotip yapılarak disgenetik gonadlar araştırılmalıdır. 2. Reprodüktif dönem: • 10 cm' ye kadar olan basit kistler pelvik muayene ve ultrasonla izlenebilir. • 10 cm' nin üzerindeki basit kistler operatif laparoskopi ile eksize edilir ve frozen' a gönderilir. • Pelvik muayene, ultrason-doppler ve tümör markerleri ile malign düşünülen olgular operatif laparaskopi veya laparatomi ile opere edilir. • Reprodüktif dönemde endometrioma ve dermoid kistlerde 10 cm' lik büyüklük aranmaksızın daha küçük boyutlarda da opere edilebilirler. • Reprodüktif dönemde basit kistler izlenirken spontan izlem ile 3 aylık oral kontraseptif kullanımı arasında fark yoktur. 3. Post menapozal dönem Postmenapozal dönemde 5 cm' ye kadar olan basit kistler izlenebilir. • 5 cm' nin üzerindeki basit kistler operatif laparaskopi ile çıkartılır. Malignite riski %1-3'tür. • Post menapozal adneksiyal kitleler de malinite şüphesi olduğunda eksploratif laparatomi yapılır. OVER TÜMÖRLERİ En öldürücü jinekolojik kanserdir (TUS E-94). Karında şişlik, asit ve ele gelen kitle genellikle ilk bulgusudur. (TUS -88) • Ortalama görülme yaşı 59, en sık karşılaşılan yaş grubu ise 60-64’dür. • Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür. • 5 yıllık yaşam %30-40’dır. OVER KANSERİNİ DÜŞÜNDÜREN DURUMLAR 5 cm'den büyük over kistlerinde 6-8 hafta takibe rağmen gerileme olmaması Solid ovaryen ezyonlar Over kist duvarında popiller vejetasyonların olmaı 10 cm'den büyük adneksial kitle Asit Pre ya da postmenopozal hastada palpabl adneksial kitle Torsiyon ya da rüptür şüphesi 151 KADIN DOĞUM EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLEİ • • • • • Yaş Irk Nulliparite Infertilite Genetik: Ailede 2 kişide over Ca varsa 1.derece akrabada over Ca riski %50’dir. • Meme ve endometrium kanseri öyküsü • Herediter kolorektal kanser ailesi (Lynch II Sendromu): Bu sendromda multipl adenokanserler görülür (over, kolon, endometrium, meme, genitoüriner). Bu aile üyelerinde 3 kat fazla kanser gelişir. Over kanser riskini azaltan faktörler • Doğum • Kombine tip oral kontraseptif kullanımı • Emzirme Over Ca’da tesbit edilen protoonkogenler c-mos, c-fms, c-erbB-1, her-2/neu ve ras, BRCa-1. BRCa-1 Over ve meme kanseri yatkınlık genidir. BRCa-1 testi herediter over kanseri için en yüksek riskli hastaları tanımaya yardım eder. OVER TÜMÖRLERİNDE BİLATERALİTE ! En sık bilateral over tümörü å Metastatik (Krukenberg) En sık bilateral primer malign over tümörü å Seröz kistadenokarsinom En sık bilateral malign germ hücreli over tümörü å Disgerminom En sık bilateral primer over tümörü å Seröz kistadenokarsinoma En sık bilateral primer benign over tümörü å Seröz kistadenom TARAMA • Etkin ve cost-effective bir tarama yöntemi yoktur. • Ca125 normal değeri < 35 IU/ml’dir. Over epitelyal tümörlerde %80 (+), müsinözlerde (-) olabilir. CEA daha çok musinöz tümörde expresse edilir. • Günümüzde ultrason ve tümör markerleri ile basit kist düşünülen 5 cm' ye kadar olan adneksiyal kitleler izleme alınır. • Ca-125 over epitelyal Ca teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan güvenilir bir tümör markeridir. • alfa FP : Endodermal sinüs tümörü (TUS E-92), embryonel cell Ca’da artümöraktadır • hCG : Koryokarsinom, germ hücre tümörleri, embryonel hücre karsinomunda artümöraktadır. • LDH: Disgerminomda artümöraktadır. • CEA : Müsinöz epitelyal karsinomlarda artümöraktadır. Ca-15-3 : Meme Ca, over Ca • Alfa-1 antitripsin (AAT) ⇒ Disgerminom • PLAP (Plasental ALP) ⇒ Disgerminom 152 KADIN DOĞUM Ca 125'İ ARTIRAN DURUMLAR Jinekolojik Nonjinekolojik Akut PİD Adenomyozis Benign over tm Endometriozis Fonksiyonel over kisti Meiys 'sendromu Menstruasyon Ovaryan hiperstimulasyon Tanımlanamayan infertilite Uterin leiomyom Akut hepatik Akut pankreatit kr-karaciğer hastalığı Şiroz Kolit KKY DM Divertikülit Mezotelium Pnömoni Perikurdit PAN Renal hastalıklar SLE Lizofosfatidik asit (=LPA) mutajenik ve büyüme faktörü benzeri aktivitesi olan ve böylece kanser hücrelerinin proliferasyonunu uyaran biyoaktif bir fosfolipiddir. LPA over kanserli hastaların asit sıvısında bulunan büyüme faktörüdür. SINIFLAMA 1. Yüzey (Çölomik) epitelinden kaynaklananlar (%82) A.Seröz karsinom(En sık, en malign, en sık bilateral) B.Müsinöz karsinom C.Endometrioid karsinom (TUS E-94) D.Clear cell (mezonefroid) karsinom En sık hiperkalsemi ve hiperpreksi yapan tümör. E.Brenner (transisyonel hücreli) F.Indifferansiye G.Mikst 2.Germ hücrelerinden kaynaklananlar (%5) A.Disgerminom(Radyosensitif) (TUS N-95, TUS E-97) B.Teratom • Immatür Teratom • Matür teratom • Solid • Kistik - Dermoid kist (matür kistik teratom) Malign transformasyonlu dermoid kist - Monodermal - Struma ovarii (Tiroid dokusu) - Karsinoid (Nörosekretuar doku) - Diğer C. Endodermal sinus tümör Alfa fetoprotein salgılar. D. Embryonal karsinom E. Poliembryoma F. Koryokarsinom (Extraembryonik kökenlidir) 153 KADIN DOĞUM ! Overin germ hücreli tümörler ve ürettikleri maddeler şöyledir: - Disgerminoma … LDH - Struma ovarii … Tiroksin - Karsinoid tümör … Seratonin - Koryokarsinoma … hCG - Granulosa hücreli tümör … İnhibin - Endodermal sinüs tümörü … Alfa Feto Protein - Sertoli-Leydig hücreli tümör … Testosteron G. Gonadoblastom (Y kromozomu) H. Pür germinom I . Mixed germ hücreli tümör ! Over kanseri ile en sık birlikteliği olan otoimmun hastalık dermatomyozittir. En sık over kanserlerinde görülür 3. Seks kord stromal tümörler (%13) A. Granuloza-teka hücreli tümörler (TUS N-95) -Granüloza tümör -Tekoma B .Sertoli-Leydig tümörler -Arrhenoblastom En sık virilizan over tümör. -Sertoli tümör C. Gynandroblastoma F. Lipid hücreli (Hilus hücreli tümör) 4. Nonspesifik mezenkimal tümörler • Bazen bu grup içersine lipid hücreli tümör de dahil edilmektedir. A. Sarkomlar B. Hemanjioma C. Lenfoma 5. Metastatik • GIS (=Kruckenberg tümör taşlı yüzük hücreli tümör müsinöz tip Ca, en sık mide Ca) (TUS N-93) • Meme • Endometrium • Lenfoma: En sık burkitt lenfoma OVER TÜMÖRLERINDE EVRELEME EVRE 1: Overde sınırlı tümör. 1a : Tek overde sınırlı tümör.Dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok kapsül intakt. 1b: Her iki overde sınırlı tümör. Dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı yok kapsül intakt. 1c: Tek veya her iki overde sınırlı tümör.Ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış. 154 KADIN DOĞUM EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı tümör. 2a: Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör 2b: Diğer pelvik yapılara yayılım gösteren tümör 2c: Tümör evre 2a veya 2b Ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış. EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya retroperitoneal ve/veya inguinal LAP(+) 3a: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik yayılım LAP yok. 3b: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm' i aşmayan makroskopik implantlar mevcut LAP yok 3c: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm üzerinde implantlar mevcut ve/veya inguinal LN tutulumu var. EVRE 4: Uzak metastaz malign hücre içeren plevral effüzyon veya parankimal karaciğer metaztazı evre 4 olarak kabul edilir. EPITELYAL OVER CA kökenlİ) (Çölomİk =Mezotelyal =Prİmer mezodermal h. Histolojik dağılım: (TUS N-99) Seröz karsinom %50-75 (Tubal glandüler epitele benzerlik gösterir) (TUS E-94) Müsinöz karsinom %15-20 (Endoservikal glandlara benzerlik gösterir) Endometrioid Ca %2 (Endometriuma benzerlik gösterir) Indiferansiye Ca Clear cell Ca (Müllerian) Brenner tümör (Transizyonel, mesane epiteline benzerlik gösterir) • Seröz tümörler %40-60, müsinöz tümörler %10 bilateralite gösterir. Müsinöz tümörlerin ortalama çapı 16-17 cm olup overi en çok büyüten tümörlerdir. • Epitelyal tümörler biyolojik davranışa göre benign, borderline (düşük malignite potansiyelli) ve malign olmak üzere 3 ana grupta incelenirler. Epitelyal tümörlerin %15 kadarı borderlinedir. Yayılım yolları Peritoneal kaviteye exfolie olan hücrelerle transçölomik (en erken ve en sık) lenfatik (En sık paraaortik alana) veya hematojen (en az) yolla yayılır. Klinik ve bulgular • En sık karında şişlik, gerginlik ve ağrı semptomu vardır. • Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm’in üzerindeki kitleler malignite yönünden araştırılmalıdır. • %80 postmenopozal tanı konur. Postmenopozal dönemdeki over kitlelerinin %30’u maligndir. 155 KADIN DOĞUM Tedavi Over tümörlerinin her evresine ve nükslerine cerrahi yapılır. Inoperabıl evresi yoktur. Over tümör de majör tedavi modalitesi Cerrahi ve Kemoterapidir. Tedavi modaliteleri cerrahi, adjuvan tedaviler ve destekleyici tedavilerden oluşur. Evre IA IB Grade 1cerrahi sonrası sadece takip Evre IA IB Grade 2 cerrahi sonrası Adjuvan KT veya takip Evre IC ve II de cerrahi sonrası Adjuvan KT Evre III ve IV olgularda sitoredüktif cerrahi yapılır. Cerrahi evreleme işlemi Orta hat insizyon Abdominal sitoloji Abdominal explorasyon Biopsi Pelvik paraaortik nodlar Apendektomi • Müsinöz tümörler için rutin TAH+BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur) Over Ca’da prognozu belirlemede en önemli prognostik faktörler evreden sonra histolojik grade ve histolojik tiptir. Over Ca tedavi monitorizasyonunda Ca125 seviyeleri kontrol edilir. Artma rekürrens yönündedir. • Bulguları ile halen tümör (-) olduğu düşünülen olguların değerlendirilmesi için Second-look laparotomi (SLL) kullanılır. SLL (-) ise, sistemik veya intraperitoneal KT (cisplatin veya karboplatin) veya intraperitoneal P32 veya WAR kullanılır. • SLL’de mikroskopik veya minimal (<1-2cm) residual tümör var ise intraperitoneal veya sistemik cisplatinum verilir. Residual tümör 2 cm’den büyükse sekonder sitoredüksiyon için operasyon yapılır. SERÖZ KİSTADENOKARSİNOM • Malign over tümörlerinin %50-75’ini oluşturur (En sık görülen (%80 oranında görülür, kalsifiye laminer yapılar) iyi prognozla birlikte olup primer tümör odağında saptanabilirken, metastaz odağında bulunmaz. • En sık bilateral olan over tümörüdür (TUS E-92, N-96) Metastatik over tümörleri nadirdir ancak %90 bilateral’dir. Seröz tümörler ise %75 bilateral’dir. Epiteli tuba uterina epiteline benzer. • İndiferansiye tipten sonra epitelial tümörde prognozu en kötü olan MÜSİNÖZ KİSTADENOKARSİNOM • Genellikle unilateral olup, %75 solid alan içerir. En fazla büyüyen over tümördür. • Histolojik olarak müsinöz epitel+Goblet hücreleri bulunur. GIS tip hücreler içerdiğinden histolojik olarak GIS Ca ile ayrımı zordur. 156 KADIN DOĞUM • Primer odak over veya appendix’tir. • Pseudomyxoma peritonei (Diğer sebepleri Appendiks mukoseli, kolon Ca) • Bu tümörde nadiren DİC'e neden olabilir. ENDOMETRİOİD TÜMÖR Adenoakantoma’da (adeno Ca+benign skuamöz komponent) prognoz saf endometrioid histolojik tipe göre daha kötüdür. • Adenomatöz pattern. Endometrium Ca ile aynı anda overde de ortaya çıkabilir (Multifokal Ca). Endometriozisin olması prognozu iyileştirir. %5-10 ipsilateral overde endometriozis (TUS N-97) veya %20 endometrium Ca ile birliktedir. • Diferansiasyon arttıkça prognozu iyileşir. • Unilateral En fazla hiperkalsemi ve hiperpireksi yapan tümördür • Kabara çivisi (Hobnail) hücreleri • Inutero DES öyküsü BRENNER TÜMÖR Transizyonel hücreli karsinomdur (Mesane epiteline benzer). • Walthard adacıkları bulunabilir. • Multiple intraperitoneal kitleler şeklinde belirti verir. TAH+BSO sonrası ortaya çıkabilir. DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ EPİTELYAL TÜMÖRLER • Epitelyal over tümörlerinin %10-15’idir. Overe sınırlı kalma eğiliminde olan iyi prognozlu tümörlerdir. Ancak%20-25 metastatik gelişim olabilir (Invazif veya nonininvazif) Ortaya çıkan periton implantları iyi diferansiye over Ca’dan ayırt edilemeyebilir Premenopozal dönemde en sık görülen epitelyal over tümörüdür. • Ortalama görülme yaşı 40’dır. TANI KRİTERLERİ Gerçek stromal invazyonun olmaması en belirleyici özelliğidir. Bu tümörlere K-ras protoonkogeninin mutasyonu sıktır. • Erken evrede tanınırlar. Evre I’de 5 yıllık yaşam %98’dir. • Tedavide standart yaklaşım primer tümörün rezeksiyonudur. KT veya RT ihtiyacı olmaz. GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİ Yirmi yaş altında görülen ovaryen tümörlerin 2/3’ünü oluştururlar, bunların 1/3’ü maligndir. Premenarşal 2 cm’den büyük adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve karyotipleme yaparak disgenetik gonad ayırt edilmelidir. 157 KADIN DOĞUM DİSGERMİNOM • %75’i 10-30 yaşlar arasındadır. • Gebelikdeki malign over tümörlerinin en sık olanıdır. • Benign over tümörlerinin ise en sık olanı Dermoid kist yani matür kistik teratom • Gebelikde en sık görülen malinite meme Ca. • Gebelikde en sık görülen jinekolojik malinite ise serviks Ca. • Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignitesidir. • En sık görülen malign germ hücreli tümörüdür (TUS N-95). • En sık rastlanan semptom hızlı karın büyümesidir. • En sık bilateral olan germ hücreli tümördür. • En sık lenfatik yayılım eğilimi olan over tümör. • Konservatif cerrahi uygulanabilir. • Radyoterapiye oldukça sensitiftir. • Gebelerde evre Ia’da disgerminomlu gebelerde tümör intakt olarak çıkartılır ve gebeliğin devamı sağlanır. Ileri evre hastalığa sahip gebelerde gebeliğin devamı gestasyonel yaşa bağlıdır. • Disgerminomlarda prognoz tümörün tipine, (pür disgerminomlarda iyi) unilateral olmasına tümör büyüklüğüne (<15 cm ise iyi) ve kapsüllü olma nodal metastazın olmamasına ve asit olmaması ile ilişkilidir. • Disgerminomlarda hemoraji ve kistik dejenerasyon sıktır. Testisteki seminomun karşılığıdır. Histolojik gradeleme uygulanamaz. • Karyotip tayini yapıldığında Y kromozomunun herhangi bir parçası varsa bilateral ooferektomi endikedir. ENDOMETRİAL SİNUS TÜMÖRÜ (EST) = YOLK SAK TÜMÖR: (TUS N-96) • • • • Ikinci sıklıktadır. Genellikle unilateraldir (%95). Primitif yolk sak’dan kaynaklanır. Ortalama yaş 18-19’dur. EST’lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın yaygınlığı AFP seviyesi ile koreledir. • Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir (TUS E-98). • Prognoz iyi olmayıp olgular 12-18 ay içinde kaybedilir. • VBP ideal KT’dir. TERATOM Testis teratomları genellikle malign iken over teratomları genellikle beligntir. Matür Kistik Teratom (Dermoid kist) • • • • • 2. ve 3. dekatlarda en sık rastlanan ovaryen tümördür. Gebelikte en sık rastlanan over tümörüdür (TUS E-93) En sık ektodermal orjinli komponente rastlanır. Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur (TUS E-89). En sık gelişen sekonder malignite skuamöz hücreli Ca’dır. Adeno Ca, karsinoid tümör ve malign melanom' da gelişebilir. • Ovaryen kistektomi veya nadiren ooferektomi yeterlidir. 158 KADIN DOĞUM Matür solid Teratom: • Tümör genellikle unilateraldir. Unilateral ooferektomi yeterlidir. Immatür Teratom: • Her üç germ yaprağından komponent içerir. • Ikinci sık germ hücre tümör. • En önemli prognostik faktör lezyonun grade’idir. Gradeleme içerisindeki indiferansiye nöral doku miktarına bakılarak yapılır. • Gliomatozis peritonei: Iyi diferansiye olmuş nöral elementler vardır, peritona yayılmış immatür teratom tipidir. • Tedavi unilateral ooferektomi ve cerrahi evrelemeden ibarettir. • AFP ve nöron spesifik enolaz kullanılan tümör markeridir. KORYOKARSİNOM • HCG salınımı olur. Izoseksüel puberte prekoksa neden olabilir. STRUMA OVARİ • Monadermal spesiyalize teratom örneğidir. • Ana komponent tiroid parankimal dokusudur. Klinik olarak hipertiroidi bulguları verebilir, tiroid tümörleri gelişebilir. • Tedavi basit cerrahi eksizyondur. Ek tedavi gerekmez. KARSİNOİD TÜMÖR • Olguların çoğu postmenopozaldır. Nörosekretuar hücreli tümörlerdir. • Idrarda 5HIAA atılımı vardır. EMBRİYONEL KARSİNOM • Ortalama 14-15 yaşındadır. • Östrojen, AFP ve hCG sekrete ederler. POLYEMBRYOMA • Oldukça genç premenarşal kız çocuklarında pseudopuberte bulguları ile karşımıza çıkar. • Yüksek AFP ve hCG titreleri tesbit edilir. GONADOBLASTOMA • Disgenetik gonadlardan en sık gelişen tümördür. • %90 bilateraldir. MİXED GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER • En sık rastlanan kombinasyon disgerminom + endodermal sinüs tümörüdür. 159 KADIN DOĞUM OVERİN SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLERİ • Fibroma, tekoma, granüloza hücreli tümör ve fibrosarkom alt tipleridir. GRANÜLOZA-STROMAL HÜCRELİ TÜMÖRLER • Granüloza hücreli tümör: En sık 45-55 yaş grubundadır. Genellikle östrojen salgılanır. Primer semptom vajinal kanamadır. Call-Exner cisimcikleri (Primordial folliküle benzer görünüm), Coffee-bean görünümü vardır. %56 oranında endometrial hiperplazi ve %6-30 oranında endometrial adenokarsinom eşlik edebilir. • Tekoma: %2-3 bilateraldir ve serttir. Benign tümörlerdir. Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom Bazal hücreli nevüs sendromu: Fibrotekoma + bazal h. nevüs • Ollier hastalığı ve Peutz-Jegers sendromu ile en sık beraberliği olan tümördür. SERTOLİ-LEYDİG HÜCRELİ TÜMÖRLER • Androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig hücreli tümör, Sertoli hücreli tümör, Leydig hücreli tümör alt tipleridir. Reinke kristalleri görülebilir. • Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yüksek ve DHEAS’nin normal veya hafif yüksektir. En sık virilizasyona neden olan over tümör Arrhenoblastoma. GYNADROBLASTOM • Granüloza-theca+Sertoli leydig hücreli tümör komponentleri içerir • Östrojen veya androjen salgılar Leydig komponentinde Reinke kristalleri vardır. DİĞER OVER TÜMÖRLERİ Adrenal kortikal artıkların tümörüdür. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir. Unilateral, benign, genellikle maskülinizan bir tümördür. Lipoid hücreli tümörler bazen sekskort stromal tümörler grubuna sokulmaktadır. • Sarkoma METASTATİK OVER TÜMÖRLERİ • Overe en sık metastaz yapan tümör GIS (Krugenberk tümör) . Krugenberk tümör den en sık metastaz yapan mide Ca dır. Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt’dir. • Genellikle GIS kaynaklı, nonneoplastik sellüler stroma içerisinde yer alan, taşlı yüzük görünümlü hücrelerden oluşan karsinomlar Krukenberg tümörü olarak tanımlanmaktadır. %96 oranında bilateral overyal tutulum görülür. • Ekstragenital sistemden overe en sık metastaz GİS (özellikle 1. sırada kolon, 2. sırada mide) ve meme kanserleridir. Overe en sık metastaz yapan meme Ca tipi lobuler meme Ca'dır. 160 KADIN DOĞUM BENIGN OVARYEN TÜMÖRLER Nonneoplastik tümörler A. Germinal inklüzyon kisti B. Follikül kisti C. Corpus Luteum kisti D. Gebelik Luteomu E. Teka Lütein kisti F. Sklerokistik overler 1. Çölömik epitel kaynaklı neoplastik tümörler Kistik tümörler Seröz kistadenom Endometrioma Müsinöz kistadenom Mixed formlar 2. Stromal büyümenin aşırı olduğu tümörler Fibroma, adenofibroma Brenner tümör ! Bazal nevus sendromlu (= deri tümörü + çene kisti + iskelet anomaliler) hastalarda en sık görülen over tümör fibromlardır. 3. Germ hücre kaynaklı tümörler Dermoid kist (Benign Kistik Teratom) Seröz Kistadenom: • Sıktır, büyük ebatlara ulaşmaz. %10 bilateraldir • Tümörün karakteristik özelliği makroskopik olarak yüzeyinde papiller çıkıntıların mevcut olmasıdır (karnabahar paterni). Mikroskopik olarak psammoma cisimcikleri vardır (küçük kalsifiye lameller plaklar). Müsinöz Kistadenom: • Çok iri olabilirler. Genellikle unilateraldir. • Müsinöz kistlerin perfore olması durumunda Pseudomyxoma peritonei adı verilen tablo oluşur. Peritoneal mezotelyum musin sekrete eden epitele dönüşür ve peritoneal kavitede büyük miktarda jelatinöz materyal oluşur. Brenner tümör: • Nadirdir. Mikroskopik olarak ‘kahve taneciği’ paterni vardır. 161 KADIN DOĞUM ÖNEMLI DETAYLAR ! Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom (TUS N-91) OK, laktasyon, multiparlarda over Ca riski azalır. Östrojen tedavisi ile en fazla artış gösterebilen over tümör endometrioid tiptir. • Postmenopozal palpabl overde malignansi %10’dur. • Overe en sık metastaz yapan jinekolojik malignansi endometrium Ca’dır. • TAH yapılmış olgularda over Ca gelişme insidansı %0.15-0.88 (0.5)’dır. Gorlin Send: Bilateral fibroma • Karsinoid tümörde insülin ve supstans P salınımı vardır. Bunlarda triküspit valv tutulumu olabilir. TUBA KANSERİ • En sık görülen primer tümör adenokarsinomlardır. • Genellikle 50-60 yaş arasında sık görülür (2/3 postmenopozaldir). • Ağrı-akıntı-kitle tanısal triad olarak kabul edilir.(Hastaların %50’sinde pelvik kitle mevcut olup, sulu vajinal akıntı ile birlikte bu kitlenin giderek küçüldüğü hissedilir. Bu tablo patognomonik kabul edilip ‘hidrops tubae profluens’ denir.) • Sedimantasyon tuba Ca’da 25-75 mm/saat olarak bulunur. VULVA ve VAJEN NEOPLAZİLERİ VAJINAL INTRAEPITELYAL NEOPLAZI (VAIN) • HPV infeksiyonuna bağlıdır • CIN ile bağlantısı vardır *** Vajen 2/3 üst kısmında bulunur *** Vajinal lezyonlarda asla lokal destrüktive tedavi Koter veya Krioterapi kullanılmaz *** 5FU veya cerrahi ile tedavi edilir VULVAR INTRAEPITELYAL NEOPLAZI (VIN) *** En sık etken HPV tip 16. • 3 tiptir • Hiperplastik tip: Tedavide laser vaporizasyon, krioterapi, cerrahi, 5FU verilir. Östrojen kullanımının hiç bir anlamı yoktur çünkü vulva derisi müllerian orijinli değildir. • Liken sklerozis: Tedavide testosteron propiyonat, topikal progesteron. • Mixed distrofi: Tedavide kortizon+testosteron verilir. • *** En sık posterior fourchette de gözlenir • Collins toulidin mavisi ile boyanan yerlerden alınan biopsi ile tanıya gidilir. 162 KADIN DOĞUM PREMALİGN VULVAR LEZYONLARI Hiperplastik lezyonlar Lichen sklerozis Miks distrofi Gross görünüm Beyaz/gri beyaz fokal ya da difüz Her ikisinin kombinasyonu Semptomlar Kaşıntı Küçük mavi-beyaz papüller, beyaz plaklara dönüşür. Pruritus, dispareunia Palpasyon Sert, kıkırdağımsı İnce, parşömen benzeri Her ikisinin kombinasyonu Histoloji Kalınlaşmış keratin proliferatif epitel Her ikisinin kombinasyonu Patofizyoloji İritasyon nedenli reaksiyon fenomeni Orta şiddette hiperkeratoz, epitel incelmesi Bilinmiyor Tanı metodu Biyopsi Biyopsi Biyopsi Tedavi Florlu kortikosteroidler Testosteronlu kremler *** TUS E-2001 Her ikisinin kombinasyonu Her ikisinin kombinasyonu - ID:12t042 *** Vulva ektoderm orjinli yani ürogenital diaframdan geliştiği için Estrojenlere duyarlı değildir. Tedavide Testosteron içeren ajanlar kullanılır.TUS E-2002 • inekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur. • Ortalama yaş 65-75’dir. • % 22 olguda vulva Ca ile birlikte CIN veya invazif serviks Ca vardır. • Vulva Ca’lı hastaların %5’inde sifiliz testleri pozitiftir *** Fox-Forcdyce hast: Vulvar apokrin ter bezlerinin tıkanmasına bağlı pruritus ile seyreden bir hastalıkdır *** Vulvanın en sık görülen benign tümörü Etiyoloji *** • • • • • *** • *** • *** • HPV (Tip 16) HSV Tip 2 Paget hastalığı (%20 olguda vulva Ca eşlik eder) Obezite, DM Sifiliz Kronik vulvar irritasyon Hiperplastik ve atrofik distrofi Kronik granülomatöz hastalıklar Geçirilmiş pelvik radyoterapi. *** En önemlisidir. Paget hastalığı Özellikle HPV tip-16 Ilk belirti genellikle kaşıntıdır. Fizik muayenede lezyon genellikle çevreden kalkık, ülsere veya siğil şeklinde görülür. • Lezyon olguların çoğunda labia major’dadır.(L.majus, l.minus, clitoris, perine) *** En sık rastlanan tümör histolojisi epidermoid (skuamöz) karsinomdur. Vulvar kanserlerde en önemli prognostik faktör tutulmuş lenf nodu sayısıdır. Lezyonun büyüklüğü ve grade önemli prognostik faktörlerdendir. 163 KADIN DOĞUM Histoloji Epidermoid %86 • Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir. Sırasıyla yüzeyel ingüinal, derin ingüinal, yüzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak lenf nodlarına yayılır. • Bartholin veya klitorisi tutan tümörlerde inguinal lenf metastazı olmadan eksternal iliak lenf nodu tutulabilir. *** Cloquet nodları femoral nodların ingüinal ligaman altında kalan ve en üst seviyedeki nodları temsil eder. Tedavi • Standart yaklaşım radikal vulvektomi+inguinofemoral ve pelvik nod diseksiyonudur. (+RT) • Rekürren vulva Ca’da cerrahi+RT+KT kombinasyonu kullanılır. MALİGN MELANOM • 2.sıklıkta görülen vulvar kanserdir. • En çok postmenapozal kadınlarda, labia minora ve klitoriste görülür. *** Noduler melanoma en agresif seyirli tipidir. Yüzeyel yayılan tip en sık görülenidir. • Malign melonomlarda stromal invazyon derinliği en önemli prognostik faktördür. *** Plasentaya en sık metastaz yapan tümör malign melanomdur. GENİLTAL ORGANLARDA GÖRÜLEN EN SIK METASTATİK KANSERLER Vulva å Serviks ve endometrium adenokarsinomu Vajen å Serviks ve endometrium adenokarsinomu ! Serviks å Endometrium adenokarsinomu Endometrium å Serviks adenokarsinomu Tuba å Endometrium adenokarsinomu Over å Endometrium (en sık ekstragenital ise mide) Plasente å Malign melanom Fetus å Malign melanom GENİTAL KANSERLERDE EN ÖNEMLİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER Vulvar melanom å İnvazyon derinliğ Vulvar skuamöz karsinomu å Evre ve pozitif lenf nodu sayısı ! Vajen kanseri å Klinik evre Serviks kanseri å Klinik evre Endometrium kanseri å Cerrahi evre Uterus sarkomu å Mitoz sayısı ve evre Over kanseri å Cerrahi evre 164 KADIN DOĞUM VERRUKÖZ VAJEN KANSERİ • Primer vajen Ca oldukça nadirdir. • *** Sekonder vajen tümörleri primer vajen Ca’dan daha çoktur. • Tipik olarak postmenapozal kadınların hastalığıdır. 60 yaşında pik yapar. Histolojik hücre tipinin ortaya çıktığı belli bir yaş düzeyi vardır: Skuamöz hücre karsinomu ve melanomlar postmenapozal yaş grubunda, DES ilgili clear cell adeno Ca. sıklıkla 11-20 yaş grubunda, leiomyosarkomlar ise 30-50 yaş grubunda daha sıklıkla görülürler. *** %90’ı skuamöz Ca’dır • Anormal vajinal kanama en sık semptomdur (Postmenapozal kanama şeklinde, lezyon spekulum muayenesinde görülür.) • Vajen 1/3 alt kısmından kaynaklanan kanserler sıklıkla ingüinofemoral lenf nodüllerine, 1/3 üst kısmından kaynaklananlar ise derin pelvik nodlarına (obturator, external iliak, internal iliak) yayılım yaparlar. ! *** Vajende en sık görülen benign tümör unilöküler müsinöz kistdir. *** Vajendeki gartner kisti wolf kanalı atığıdır. Tedavi • Genç kadınlarda görülen vajinal clear cell adenokanserlerle, vajina 1/3 üst bölümünde lokalize evre I skuamöz hücreli kanserler hariç vajinal kanserlerin *** primer tedavisi radyoterapidir • Evre I vajen Ca’da tedavi: Radikal histerektomi+Vaginektomi+pelvik lenfadenektomi olup eğer alt 2/3 vajen tutulumu varsa ingüinal ve femoral lenf nodu irradiasyonu yapılır. • Mesane ve rektum mukozası tutulumunun olduğu evre IV’te eğer RT hastalığı kontrol edemezse cerrahi uygulanır (Ekzenterasyon). • Intrauterin hayatta 18.haft adan önce anneleri DES alan kız çocuklarında clear cell adeno Ca. gelişebilir (0.4-1.4/1000). En çok vaginanın 2/3 üstön duvarında ortaya çıkan bu karsinomda histolojik olarak karakteristik ‘hobnail’ (kabara çivisi) hücreleri görülür. • Gebeliğin ilk 8 haftasında DES alan annelerin çocuklarının %90’ında biopsi ile gösterilebilir vajinal adenozis vardır. (DES dişi fetusta üst vajinayı oluşturan Müller kanalı kaynaklı glandüler kolumnar epitelin skuamöz metaplaziye uğramasını engellemektedir. Böylece yenidoğan vajeninin üst kısmında, normalde olmaması gereken, gudde içeren kolumnar epitel bulunur ve bu olaya vajinal adenozis denir. SARCOMA BOTRYOİDES (EMBRYONAL RABDOMİYOSARKOM): (TUS N-98) *** Çocuklarda 3.sıklıkta görülen solid tümördür. Aynı zamanda çocuklukta vajenin en sık solid tümördür. Tedavide öncelikle KT (VAC) verilir. Tm persiste ediyorsa RT+Cerrahi eklenir. (5 yıllık survi %80) *** Çocukluk döneminin en sık solit tümörü Nöroblastom 2.en sık olan Wilms tümör. 165 KADIN DOĞUM DES ETKİLERİ - Vajinal Adenosis ( en sık) ! - Berrak hücreli kanser - Horoz ibiği şeklinde serviks - T şeklinde uterus ENDODERMAL SİNUS TÜMÖRÜ • 2 yaş altında görülür. Vajen arka duvardan kaynaklanır. Prognozu oldukça kötüdür. Tedavi için kullanılan KT BEP’dir. • Melanom, leiomyosarkom ve retikulum hücreli sarkom diğer vajen kanserleridir. VAJEN KANSERINDE EVRELENDIRME - FIGO EVRE 0 Intraepitelyal karsinom EVRE 1 Karsinom yalnız vajinal mukozada EVRE 2 Karsinom subvajinal dokuda, fakat pelvik duvara ulaşmamış 2a Karsinom subvajinal dokuda, fakat pelvik parakolpiuma ulaşmamış 2bKarsinom parakolpiumda fakat pelvik duvara ulaşmamış EVRE 3 Karsinom pelvik duvara ulaşmış veya symphisis pubisi geçmiş EVRE 4 Karsinom gerçek pelvis dışında, mesane veya rektum mukozasında 4a Komşu organlara yayılım 4b Uzak organ metastazı VULVA KANSERINDE EVRELENDIRME - FIGO 1995 EVRE 0 Intraepitelyal karsinom EVRE I Tümör vulva veya perinede sınırlı <2 cm, nodlar negatif IA 1mm altında invazyonu olan olgular IB Diğer evre I olguları EVREII Tümör vulva veya perinede sınırlı >2 cm, nodlar negatif EVREIII Herhangi bir büyüklükte tümör 1. Alt üretra veya anüse yayılım 2. Unilateral groin (kasık) nod metastazı EVRE IV IV A Tümör üst üretra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yayılmış veya inguinal lenf nodu metastazı IV B Uzak metastaz, pelvik lenf nodları dahil GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR *** En çok iyileştirilebilen jinekolojik malignensidir. KT’ ye oldukça duyarlıdır (TUS N-95). 166 KADIN DOĞUM • Histopatolojik olarak Mol hidatiform, Invaziv mol (Koryoadenoma destruens), Koryokarsinom (Koryonepitelyoma) ve Plasental bölgeden gelişen trofoblastik tümörler (plasental side tümör) olmak üzere 4 grubta incelenir. • Bir tümör hücresi günde 10-4-10-5 IÜ hCG üretir. Trofoblastik marker olan hCG’nin yarılanma süresi 30-48 saattir. MOL HIDATIFORM • 1/1000-1/1200’dir. Risk Faktörleri *** Anne yaşı >40 ise 5 kat artar (20 yaş altı gebeliklerde insidans sadece 1.5-2 kat artar). • Daha önce molar gebelik geçirme 10 kat artar. • Baba yaşının >45 olması (19 yaş altındaki babalık riskte hafif bir artışa sebep olur!). • A kan grubu • Nulliparite • Sosyoekonomik durum düşüklüğü, ülkenin az gelişmişliği (malnutrisyon) • Beta karoten eksikliği erkekte seminiferepitelde dejenerasyona dişide düşüklere neden olabilir. • Abortus Mol Hidatiform Komplet mol Fetus, kordon. Normal karyotip olmasına rağmen paternal orijinlidir. • Embryo, umbilikal kord veya amnion zarlarını içermez. Villuslar ödemlidir. • Diğer şekilde boş ovum iki ayrı sperm tarafından fertilize olmakta (dispermi) ve 46XX veya 46 XY karyotipi oluşturmaktadır. Olguların %92-96’sında karyotip 46XX daha nadiren de (%4-8) dispermiye bağlı olarak karyotip 46XY’dir. (TUS Eylül 2002) Parsiyel mol *** Plasenta ve fetus vardır. Fetus genellikle 1.trimesterda ölür. Triploid karyotip vardır. • Trofoblastik stromal inkluzyon • Koryon villuslarında hidatiform şişmeler ve vakuolizasyon • Embryonik kalıntılar *** 69 XXY (%58), 69 XXX (%40), 69 XYY (%2) (TUS N-98) • Ebeveynlerden birinden diploid sayıda kromozom gelirken diğer ebeveynden haploid (n=23) kromozom gelmektedir. Patoloji (TUS E-91, N-92) Komplet mol • Trofoblastik proliferasyon belirgindir • Hidropik dejenerasyon belirgindir • Villüsler ödemlidir ancak villus yapısı korunur *** Avasküler yapı patognomonik histopatolojik özellikdir. 167 KADIN DOĞUM Parsiyel mol • Trofoblastik proliferasyon belirgin değildir • Hidropik dejerasyon değişkendir • Fetal kalıntılar vardır • Vasküler yapı dikkati çeker • Malign dönüşüm olmaz Klinik Komplet: Postmolar komplikasyonlar fazladır. Örneğin GTN, hiperemezis, teka lutein kist gelişimi, hipertiroidi • Ilk trimesterde preeklampsi (20.gebelik haftasından önce) • Hipertiroidi olabilir • Trofoblastik emboli (Solunum yetmezliği) • Teka lutein kisti • Gebeliğin 6-8.haftalarında semptom verir. Boşaltılmazsa 16-18.haftada abortla sonlanır. • Uterus beklenenden küçüktür • Hipetiroidi olmaz • Teka lutein kisti nadirdir • Missed abortusa benzer Komplet mol de yüksek risk faktörleri • Hasta 40 yaş üzeri • Teka lutein kisti var • hCG >100.000/24h idrar, >40.000mIU/ml serum • Uterus beklenenden çok büyük ise malignleşme riski artmıştır. Komplet molde invazyon ve uzak met olasılığı vardır. Mol boşaldıktan sonra %15 lokal uterin invazyon, %4 uzak metastaz veya GTN gelişir. Parsiyel mol sonrası koryokarsinom gelişmez. %4 persistan kalabilir. Tanı *** USG’de kar yağdı manzarası • Patolojik tanı (Trofoblastlarda proliferasyon) *** Komplet mol için patognomonik histopatolojik değişiklik Avasküler villuslar. *** molar gebeliğe özgü hem komplet hemde parsiyel mol de ortak değişiklik ise trofoblastik proliferasyondur. *** Molar gebelikde hCG yüksek iken hPL azalmıştır • Başlangıçta akciğer metastazı açısından PA Akciğer grafisi çekilir. Tedavi *** 1.Suction küretaj (Rüptür, infeksiyon ve trofoblastik embolizasyon riski vardır!!!) (TUS N-90) 2.Histerektomi: Başka bir gebelik düşünülmüyorsa 3. *** Teka lutein kistlerine müdahale edilmez. 4.Yüksek riskli gruba profilaktik KT verilir. • Ard arda iki ölçümde hCG plato çiziyorsa • 8 hafta sonra hCG yüksekse 168 KADIN DOĞUM • Uterus boyutu normale indikten sonra tekrar büyürse • Devamlı kanama varsa KT verilir (Metotreksat veya Aktinomisin D) 5. *** Bir yıl boyunca OK ile kontrasepsiyon sağlanır Küretaj ve histerektomi ile tedavi edilenlerde aynıdır. Bir yıl süreyle KOK kullanılır. 1. hCG seviyesi iki kez negatif olana dek 1-2 haftada bir (hCG’nin yarılanma ömrü 36-48 saattir), sonra bir yıl boyunca ayda bir izlenir. 2. Remisyona dek iki haftada bir, sonra bir yıl boyunca 3 ayda bir pelvik muayene ile uterus boyutları izlenir. 3. Üç ayda bir PA akciğer grafisi INVAZIV MOL (KORYOADENOMA DESTRUENS) *** Myometriuma invaze olmuş, metastaz yapmış veya her ikisinin de birlikte olduğu komplet hidatiform moldür. Patolojisi komplet mol ile aynıdır. (TUS N-2000) MALIGN GTN (KORYOKARSINOM) • • • • %50’si molar gebelik %25’i normal gebelik %25’i abortus veya ektopik gebelik sonrası oluşur. En sık görülen semptom siklik olmayan vajinal kanamalardır. Patoloji *** Villüs görülmez Villöz yapının bozulması koryokarsinom için patognomonik histopatolojik bulgudur. • Trofoblastlarda anormal proliferasyon olması tipiktir. GTN demek için WHO kriterleri 1. Mol boşaltıktan 8-12 hafta sonra beta hCG plato çiziyor veya yükseliyorsa 2. Spontan düşük veya normal gebelik sonrası 3-6.haftada beta hCG plato çiziyor veya yükseliyorsa 3. Bir ay içinde en az üç ölçümde beta hCG plato çiziyor veya yükseliyorsa 4. Akciğerde met varsa. Metastatik hastalık:Uterus dışında hastalık mevcuttur. En sık metastaz akciğerlere olur (TUS N-98) Tedavisinde kombine KT tercih edilir. A.Iyi prognozlu metastatik hastalık 1.Son gebelik oluşalı 4 aydan kısa süre 2.Tedavi öncesi düşük hCG (hCG < 40.000mIU/ml) 3.Beyin ve karaciğer metastaz yok 4.Daha önce KT almamış B.Kötü prognozlu metastatik hastalık 1.Son gebelik oluşalı 4 aydan uzun süre geçmişse, term gebelik sonrası hastalık gelişmişse 2.Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/ml) 3. *** Beyin ve karaciğerde metastaz (TUS N-91, E-98) 169 KADIN DOĞUM 4.Daha önce başarısız KT • Malign GTN en sık akciğere hematojen yoldan yayılır. (%80). Daha sonra vajen (%30), pelvis (%20), beyin (%10), karaciğer (%10) gelir. Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda kullanılan KT: 1.Metotreksat 2.Aktinomisin-D 3. *** EMA-CO Takip 1. hCG seviyesi üç ay, iki haftada bir, sonra üç ay ayda bir, sonra 2.yıla kadar 6 ayda bir izlenir. 2. Üç ayda bir akciğer grafisi çekilir. 3. En az bir sene OK kullanılır. PLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞEN TÜMÖRLER • Genellikle benigndirler. • Malign davranışlı olanlar derin myometrial invazyon ile perforasyona neden olabilirler. • Kanama en sık görülen semptomdur • Histerektomi uygun tedavi şeklidir. *** Plesantaya en sık metastaz yapan tümör malign melanom. *** Plesantanın en sık tümörü korioanjiomadır. GEBELİK VE KANSER ! *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** Gebelikde en sık raslanılan malignite meme Ca. Gebelikde en sık jinekolojik malignensi serviks Ca. Gebelikde en sık non-neoplastik overyal kitle corpus luteum. Gebelikde en sık benign over tümörü Dermoid kist. Gebelikde en sık malign over tümörü Disgerminom. Gebelikse en sık torsiyone olan over tümörü Dermoid kist. Gebelik endometrium Ca karşı koruyucudur.Progesterondan ötürü. Gebelik over Ca karşı koruyucudur.Anovulasyonla ilintili. Gebelikde serviks CIN-III olgularına konizasyon veya LEEP yapılır. Gebelikde serviks CIN-II olgularına Krio veya koter yapılabilir. Konizasyon geçirmiş olgular da preterm eylem riski artmıştır. Gebelikte en sık rastlanan jinekolojikmaligniteler serviks maligniteleridir. 2. sırada meme, 3. sırada melanom gelmektedir. A. Vulvar maligniteler • Gebelikte çok nadirdir. Çünkü en sık görülen form olan yassı hücreli CA bir ileri yaş hastalığıdır. Ancak son yıllarda gebelik+VIN olgularında artış bildirilmektedir. 170 KADIN DOĞUM • Gebelik, vulva CA tedavisinde bir değişiklik gerektirmez. 1. ve 2. trimesterde tanı konmuş ise, 14.haftadan sonra radikal vulvektomi+inguinofemoral lenfadenektomi uygulanır. 3. trimesterde tanı konan olgulara geniş lokal eksizyon uygulanıp, radikal cerrahi için gebeliğin sonlanması beklenir. • Radikal vulvektomi geçirmiş hasta gebe kalabilir. Doğum şekli vulvadaki skar dokusunun yaygınlığına bağlıdır. B. Vajinal Maligniteler • 1. ve erken 2. trimesterde tanı konan olgularda öncelikle gebelik sonlandırılır, takiben uygun tedavi uygulanır. Gebeliğin ikinci yarısında tanı konan olgularda davranış biçimi gebelik yaşı, fetal pulmoner matürite ve tümör yaygınlığı dikkate alınarak, hasta-hekim arasında tartışılmalıdır. Fetus viabilite kazanmış ise sezaryan ile doğum yaptırılır ve takiben uygun tedavi protokolü uygulanır. Eğer yaygın ve geniş tümör söz konusu ise, gebelik yaşı dikkate alınmaksızın gebelik sonlandırılır ve takiben uygun tedavi uygulanır (RT). • VAIN olgularında, invazif CA ekarte edilirse, tedavinin doğum sonrasına bırakılması uygun olacaktır. C. Servikal Maligniteler • Gebelikte en sık rastlanan malignitedir. • Tanıda kanama ve amniotik zarların yırtılma olasılığı nedeniyle ECC’den kaçınılmalıdır. • Tedavide gebelik yaşı ve evresi önemlidir. 3 mm’nin altında invazyon derinliği olan olgularda, lenfo-vasküler tutulum negatif ise konizasyon yeterli olabilir (ancak cerrahi sınırda tümör negatif olmalı). Bunun dışında 24. gebelik haftasından önce gebelik sonlandırılmalı ve uygun tedavi verilmelidir. D. Endometrial Maligniteler • Gebelikte son derece nadirdir (sıklıkla postmenopozal görülür). • Tanısı sıklıkla abortus veya terapötik nedenlerle yapılan küretajlarda materyalin incelenmesi ile konur. • Tedavisi gebelik dışındaki ile aynıdır. E. Over Maligniteleri • Over kistleri 80 gebelikte 1 görülür. Çoğu korpus luteum kisti, follikül kisti gibi fonksiyonel kistlerdir. • Ileri yaş gebeliklerde görülen epitelyal over kanserleri, aynı yaş grubu kadınlarda olduğu gibi düşük malign potansiyelli ve evre I olarak karşımıza çıkar. Bu nedenle konservatif cerrahi tedavi yeterli olabilmektedir. Ileri evre olgularda ise radikal yaklaşım önerilmektedir. • Germ hücreli tümörlerde genellikle unilateral salpingooferektomi uygulanır (çoğu evre Ia’dır). Bu grupta yüksek malign potansiyelli hastalara adjuvan KT uygulanır. Ileri evre olgularda ise yaklaşım radikal olmakla birlikte, görünür metastaz yoksa uterus ve overin korunması düşünülebilir. • Over Ca’nın gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur (gebeliğin de over Ca seyrine olumsuz etkisi yoktur), ancak akut karına neden olduklarında fetal kayıp, prematür eylem riski artar. 171 KADIN DOĞUM F. Meme Kanseri • Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 2. sıradadır. • Günümüzde gebeliğin meme CA üzerine olumsuz etkisi olmadığı görüşü kabul edilmektedir. • Gebelikte görülen meme Ca’ların %70’i östrojen negatiftir. • Aksiller lenf tutulumu gebelikte daha fazladır. • Tanıda meme USG, ince iğne aspirasyon biopsisi yapılabilir. Gebelikte mammografiden kaçınılmalıdır. • Tanı konduktan sonra metastaz için araştırma yapılmalı, metastaz varsa tedavi gebelik sonrasına ertelenmelidir. • Tedavi komplikasyonları: abortus, preterm eylem , prematür doğum. • Son yıllarda adjuvan KT verilmesi önerilmektedir. • Meme Ca tedavisi almış kadınlar, nüksler genellikle ilk 3 yıl içinde geliştiğinden, tedavi sonrası 3 yıl gebe kalmamaları konusunda uyarılmalıdır. 172 KADIN DOĞUM KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMA KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMADA RUTİN TESTLER • Tam Kan Sayımı • Rubella Titresi • Venereal Hastalıklar (özellikle sifiliz) • Biyokimya • HBsAg • PAPS • AntiHIV • Mammogram FOLAT SUPLEMENTASYONU • *** Nöral Tüp Defekti (NTD) riskinin azaltılması için konsepsiyon öncesi dönemde folat suplementasyonu gereklidir. • Konsepsiyon öncesi dönemden 12. gebelik haftasına kadar 4 mg/gün yüksek doz folat suplementasyonu önermiştir. • Prekonsepsiyonel dönemde (SAT’tan 28 gün öncesinden 28 gün sonrasına kadarki süreç) 0.4 mg/gün folat alması gerektiğini bildirmiştir. Normal bir diyetteki günlük folat miktarı 0.2 mg.dır. • A Vitamini gebelikte günde 5000 iu dozda alınması önerilen esansiyel bir vitamindir. Günlük diyette ortalama 7000-8000 iu Vitamin A bulunduğundan ek suplementasyon gerekli değildir. • Günde 25000 iu’den fazla Vitamin A alınması nöral crest malformasyonu insidansını arttırır. Yüksek dozda kullanıldığı takdirde fetal malformasyon riskini arttıran vitaminler • Vit A ⇒ Nöral crest malformasyonu + renal konjenital malformasyonlar • Vit D ⇒ Supravalvüler aortik stenoz, kraniofasial anomaliler + diş oluşumunda defekt • Vit E ⇒ Eksikliğinde EMR, düşük tehditi, RUGR, neonatal hemolitik anemiye neden olur. • ⇒ Iskelet anomalileri • Vitamin K'nın plesentadan geçiş mekanizması anlaşılmamıştır. • Yüksek doz A ve E Vitamini K vitamininin barsaktan emilimine neden olabilir. • Oral neomisin alımı da K vitamini emilimini azaltır • K vitamini eksikliğinde nasal septumun anormal gelişmesi olabilir. • Antikonvulzanlar (örn. fenitoin) K vitamini eksikliğine neden olur. Günde 16’dan fazla sigara içen kadınlarda fertilite olumsuz yönde etkilenir. *** Sigara içen kadınlar içmeyenlere göre ortalama 550 gram daha hafif bebek doğururlar. Konsepsiyon Öncesi Dönemde Tanımlanması Gereken Medikal Durumlar • IDDM • Epilepsi • Hipertansiyon • Bağ Dokusu Hastalıkları (örn:SLE) 173 KADIN DOĞUM ! - SLE deki ANA ve Anti-Ro antikor transplesantal geçmez. - SLE bir AFA sendromudur ve anti-kardiolipin antikor ve anti-fosfolipid antikor transplesantal geçerek fetusta 2. trimester fetal kalp bloğu yapabilirler. AİLE ÖYKÜSÜ • • • • Mendelian Bozukluklar (resesif, dominant veya X’e Bağlı) Multifaktorial Bozukluklar (NTD, Kardiak anomaliler, dudak-damak yarıkları) Kromozomal Bozukluklar Ailede birinci derecede akrabalarından herhangi birisinde ya da birden fazla aile üyesinde sebebi bilinmeyen mental retardasyon mevcutsa, “Frajil X Sendromu” için araştırma yapılmalıdır. • Tay Sachs ve kistik fibrozis gibi hastalıklarda ırk ve etnik özellikler önem taşır. *** Ileri Anne Yaşı (35 yaş üzeri gebelikler) • 35 yaş üzerindeki kadınlar 20-29 yaş arasındaki kadınlarla karşılaştırıldığında infertilite oranının 3 kat arttığı görülür. • 35 yaş üzerindeki kadınlarda ilk trimesterdeki gebelik kayıplarından kromozomal anomaliler sorumludur. • Kromozomal olmayan kongenital defektler maternal yaşla birlikte artış göstermezler (Tek gen defektleri, maternal diabet, alkolizm, teratojen maruziyeti) • 35 yaş üzerindeki gebeliklerde preeklampsi riski 2 kat, perinatal ölüm riski 2 kat ve IUGR sıklığı artar. • 35 yaş üzerindeki gebeliklerde maternal mortalite 2 kat artış gösterir. • 45 yaş üzerindeki gebeliklerde perinatal ölüm ve maternal mortalite 4 kat artar. • Ayrıca Down Sendromu riski, maternal yaş arttıkça göreceli olarak artar. • Uzun süreli DM öyküsü • Kronik hipertansiyon (15 yıllık DM öyküsü olan ya da 40 yaş üzerindeki diabetik hasta) • Çocukluk döneminde onarılmış kardiak defekt öyküsü GEBELİĞİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI • • • • • • Pulmoner Hipertansiyon Aortik kökün belirgin dilatasyonu ile giden Marfan Sendromu Aorta Koarktasyonu Dilate Kardiomyopati Eisenmenger kompleksi III ve IV. Derece kalp yetmezliği 174 KADIN DOĞUM NORMAL GEBELİK VE PRENATAL BAKIM Fertilizasyondan 8. gebelik haftasına kadar insan konseptusuna embryo, 8. gebelik haftasından doğuma kadar ise fetus denir. Insan gebeliği son adet tarihine göre 280 gün veya 40 haftadır. Son adet tarihine 7 gün ilave edilip 3 ay geri gidildiğinde tahmini doğum tarihi bulunur (Nagele kuralı). Immatür fetus 500-1000 gr arasında, 20-28 gebelik haftasında doğan fetusdur. Düşük doğum ağırlıklı infant miad gestasyonel haftada canlı doğan ancak doğum ağırlığı 2500 gr.dan az olan fetusdur. Gestasyon yaşına göre küçük (Small-for-date-infant) infant gebelik haftasına göre 2. persantilin altında olan olgulardır. Postmatür infant 42 veya daha fazla gebelik haftasını tamamlamış fetusdur. Doğumda 4500 gr. veya daha ağır bebekler iri bebek olarak adlandırılır. TANI Amenore + uterus büyümesi + pozitif gebelik testi (kanda!) GEBELIK BULGULARI Semptomlar 1. Amenore 2. Bulantı kusma: Gebelerin % 50’sinde oluşur. 2-12. haftalarda belirgindir. Hızlı yükselen hCG nedendir. 3. Memeler: a. Mastodynia (meme duyarlılığı): Meme dokusunun hormonal uyarıya maruz kalması sonucu oluşur. b. Areola’daki sirkumlakteal sebasöz bezlerin (Montgomery tuberkülleri) büyümesi c. Kolostrum sekresyonu: 16. gebelik haftasından sonra başlayabilir. d. Sekonder memeler 4. Çocuk hareketlerinin hissedilmesi (quickening): Primigravidler ilk olarak 18-20. Multiparlar ise 14-16. gebelik haftalarında hissederler. 5. Üriner traktüs: a. Mesane irritabilitesi, sık idrara çıkma ve noktürü b. Üriner traktüs enfeksiyonları Bulgular 1. Artmış basal vücut ısısı 2. Deri değişiklikleri a. Kloasma: Gebelik maskesidir. 16. gebelik haftasından sonra belirginleşir. b. Linea Nigra: Linea albanın koyulaşmasıdır. MSH’daki artışa bağlıdır. c. Striae: Kollajen dokunun yıkımına bağlıdır. d. Spider telenjiektazı: Yüksek miktardaki östrojene bağlıdır. 175 KADIN DOĞUM A. OLASI GEBELIK BULGULARI (TUS N-94) Chadwick işareti : Vajen ve serviksdeki konjestiyona bağlı mavi, mor renkli görünüm Goodell işareti : Serviksteki siyanoz ve yumuşama (En erken bu olur –4. gebelik haftası) Ladin işareti: Uteroservikal bileşke üzerinde, orta hatta uterusun yumuşaması Hegar işareti : Isthmusun yumuşaması McDonald işareti : Uterus uteroservikal bileşkede flexible hale gelir. Von Fernwalt işareti : 4-5. gebelik haftasında, implantasyon bölgesinde fundusta yumuşama. Bu yumuşama kornual bölgede olursa Piskacek işareti denilir. Karın büyümesi : 7-8. gebelik haftalarında progresif bir karın büyümesi vardır. Uterus kontraksiyonları : 28. gebelik haftasından sonra ağrısız uterus kontraksiyonları başlar ki bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonları denir. Uterin sufl B. KESIN GEBELIK BULGULARI 1. Fetal kalp atımı: Fötoskopla 17-18. haftada duyulur. 2. Fetusun palpasyonu: 22. gebelik haftasından sonra fetus palpe edilebilir. 3. Fetal X-ray: Fetal kemiklerde ossifikasyon 12-14. gebelik haftalarında görülür. • Intrauterin ex olgularda : 1.*** Spalding bulgusu 2. Spinal kurvatürün bozulması 3. Fetal barsaklarda gaz 4. USG 5. Gebelik testleri: • Kan ve idrarda hCG tesbitine dayanır. hCG: Fertilizasyondan 8 gün sonra sinsityotrofoblastlarca salgılanır ve maternal serumde en erken 9. günde belirlenir. Konsepsiyondan 100-130 gün sonra 5000 mIU/ml düzeyine düşer. Ikinci ve 3. trimesterde azalır ve 34. gebelik haftasından sonra hafifçe yükselir. Yarılanma ömrü 1.5 gündür. Doğumdan 10-14 gün sonra maternal serumda 5 ml IU/ml’nin altına düşer. Normal intrauterin bir gebelikte, ilk trimestrde, serum ßhCG düzeyi her 24-48 saatte iki katına çıkmalıdır. Ektopik gebelikte serum ßhCG düzeyi anormal şekilde yavaş olark artar ya da plato çizer. Spontan abortusta serum ßhCG düzeyi abortus meydana gelmeden önce genellikle azalma gösterir. Normal intrauterin bir gebelikte transvaginal USG ile fetal kutup ve kardiak aktivite serum ßhCG düzeyi 1000-1500 mIU/ml olduğunda izlenebilir. *** hCG sinsityotrofoblastlardan salınır 8.günde kanda ölçülür 24-48 saatte iki katına çıkar ve 60.günde pik yapar. Antenatal Bakımın Amaçları *** Obstetride temel kural herşeyden önce anne sağlığı sonra viable bebek olmalıdır. 176 KADIN DOĞUM 1234- Annenin sağlıklı olduğunun belirlenmesi ve sağlığının korunması Sağlıklı bir bebeğin doğmasını sağlamak Sorunlarla mücadele etmek Sorunlara erken tanı koymak Ilk Antenatal vizit neleri içermelidir? 1- Kanda veya idrarda gebelik testi ile gebelik teyid edilmeli 2- Öykü 3- Fizik Muayene (ağırlık, kan basıncı, simfiz-pubis mesafesi, ÇKS ve PAPS) 4- Laboratuar tetkikleri 5- Ilk antenatal vizitte USG ile gestasyon yaşı belirlenmelidir. Ilk trimestrde CRL ile ölçümlerede 7 gün yanılgı payı mevcuttur. BPD ve FL ile 22. gebelik haftasına dek 10 gün yanılgı payı söz konusudur. Ilk Vizitte Yapılması Gereken Laboratuar Testleri: • Rutin • Yüksek Riskli Olgularda 12345678a. b. c. d. e. f. CBC Tam idrar Idrar kültürü Kan Grubu, Rh RPR (Rapid Plasma Reagin) ® Sifiliz taraması Rubella Hemaglütinasyon Inhibisyon Titresi ® %10-15 olguda negatiftir HbsAg PAPS AKŞ Maternal AFP Gonore ve Klamidya için servikal kültür PPD AntiHIV Grup B streptokok kültürü (servikal) Gonore Gonore için servikal kültür ve klamidya için ELISA, 25 yaşından genç, bekar, multipl partneri olan yüksek riskli gebelerde yapılmalıdır. Testler 36. haftada tekrarlanmalıdır. Eskiden doğum sırasında, doğum kanalından fetusa gonore bulaşı olabiliyor ve buna bağlı olarak yenidoğanda “gonokokal oftalmia neonatorum” oluşabiliyordu. Hatta bazı olgularda körlük meydana gelebilmekteydi. Fetal membranların rüptürünü takiben N.gonorrhea koriamnionitise yol açma potansiyelindedir. Tedaviden sonra servikal kültür, eradikasyonunun teyid edilmesi için tekrarlanmalı ve 36. gebelik haftasında da tekrar edilmelidir. Klamidya Enfekte doğum kanalından geçen bebeklerin %60-70’inde neonatal klamidyal enfeksiyon meydana gelir. 177 KADIN DOĞUM • Konjuktivit %25-50 • Kronik Pnomoni %10-20 • Klamidyal enfeksiyonunun gebelik üzerinde in utero anlamda olumsuz etkisi olduğu tartışmalıdır. • Klamidya (+) kadınlar Eritromisin, partnerleri tetrasiklin ile tedavi edilmelidir. HIV • HIV (+) annelerden doğan bebeklerin %30’u HIV (+) dir GRUP B STREPTOKOK (GBS) TARAMASI • GBS enfeksiyonu neonatal sepsisin sık rastlanılan nedenlerindendir. • Neonatal GBS sepsisinden korunmanın en iyi yolu, doğum sırasında antibiotik tedavisi ile mikroorganizmayı eradike etmektir. • GBS, korunmak için iki yaklaşım 1- 35-37. gebelik haftasında tüm gebeleri rutin olarak taramak ve kültür (+) olanları travayda tedavi etmek. 2- Bilinen risk faktörü olan olgulara intrapartum tedavi vermek a. Gestasyon yaşı < 37 hafta b. PROM (prolonged rupture of membranes) (erken membran rüptürü) > 18 saat c. Travayda gebede hiperpreksi saptanması ( > 38ºC) d. GBS bakteriürisi olan ve önceden GBS(+) bebek doğurma öyküsü olan gebeler. Ilk Vizitten Sonra Hangi Tarama Testleri Uygulanır? Zamanlama Ne Olmalıdır? *** NT Test : Tarama testidir.12-14. Gebelik haftasında yapılır. • Gebelikde en erken yapılan tarama testi NT dir. *** İlk trimesterde Down sendromu taramasında gebelikle ilişkili plazma protein A (PAB-A) spesifik olmamakla beraber kullanılmaktadır. (TUS E-2003) • Üçlü Tarama Testi (Triple Test) → 15-19. gebelik haftasında. Genellikle 16. gebelik haftasında uygulanır. • 50 gramlık glukoz yükleme testi → 24-28. gebelik haftası • USG: 20. gebelik haftası ultrasonografi özellikle ilk trimesterde erken anomalilerin saptanmasında ve gebeliğin takibinde önemlidir. • Doppler • Son trimesterde Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi önemlidir. ! - PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein-A) å ilk trimester Down sendromu taramasında en güvenilir test. - PAPP-C (Pregnancy associated plasma protein-C = Schawangerschafis protein=SP1) å Ektopik gebelik olgularında yükselir. 178 KADIN DOĞUM ÜÇLÜ TARAMA TESTİ (TRIPLE TEST) • Anne kanında maternal serum AFP (MSAFP), human koryonik gonadatropin (hCG) ve estriol (E3) düzeylerinin ölçüldüğü bir tarama testidir. Son zamanlarda bir dördüncü parametre olarak inhibin A bu teste dahil edilmiştir (yeni bilgi). • Bu test ile: - Down Sendromu (Trizomi 21) - NTD - Trizomi 18 riski araştırılır. *** Trizomi 21 → hCG , MSAFP ve E3 ¯ (TUS E-95 TUS E-98) • Trizomi 18 → Her üçünde de azalma saptanır • NTD (spina bifida, myelomeningosel) → MSAFP artar. • Bu risk 1/270 den daha büyükse detaylı USG ve ardından amniosentez önerilir. • Ileri anne yaşı kromozomal anomaliler için risk teşkil eder. • Ileri baba yaşı otozomal dominant bozukluklar için (örn: Nörofibromatozis, akondroplazi) risk faktörüdür. • Üçlü Tarama Testi ile Down Sendromlu fetusların %60-65’i antenatal tanı alır. GESTASYONEL DİABET TARAMASI • ACOG, tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50 gramlık glukoz yükleme testi uygulanmasını önermektedir. • Bu testte hasta günün herhangi bir saatinde (aç veya tok olması fark etmez!) oral yoldan 50 g. glukoz alır. Bir saat sonra plazma glukozu ölçülür. • Testin diğer bir adı “Bir saatlik glukoz tarama testi”dir. • Üst değer 140 mg/dl’dir (plazma glukozu!) • Yüksek değerlere sahip olgulara “Oral Glukoz Tolerans Testi” uygulanır (Üç saatlik glukoz tolerans testi) *** Üç saatlik OGTT’inde normal değerler : Açlık < 105 mg/dl Birinci saat < 190 mg/dl Ikinci saat < 165 mg/dl Üçüncü saat < 145 mg/dl • Açlık düzeyinin tek başına yüksek olması ya da iki anormal değer gestasyonel diabet tanısı koydurur. GEBELİKTE TARAMA TESTLERİ Test Zaman NT 9-14. Hafta TT 16-20. Hafta 50. gr OGTT 24-28. Hafta *** En erken yapılan tarama testi NT dir ID: 179 KADIN DOĞUM MSAFP TARAMASI • AFP Fetal yolk sak ve fetal KC de sentezlenen bir glikoproteindir. Amniotik AFP 5-12. Gebelik haftasında yolk sak kökenlidir. *** MSAFP ise fetal karaciğer kökenlidir • Üçlü tarama testinin kullanıma girmesiyle popularitesini yitirmiştir. • 15-19. gebelik haftalarında uygulanır. • Düşük MSAFP düzeyleri Down Sendromu riskini arttırır. *** msAFP MOM (multiples of median) > 2.5 olan durumlar AFP düzeyini düşüren durumlar -Trizomiler -Gestasyonel trofoblastik hastalık -Fetal ölüm -Artmış anne ağırlığı -Gastasyonel yaşın yanlış hesaplanması *** 24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz bakılmalıdır. NTD de amniotik sıvıda asetil kolin esteraz artar ve NTD tanısında AFP den daha duyarlıdır. VİZİT SIKLIĞI 28. gebelik haftasına kadar antenatal takip dört haftada bir yapılır. Bu vizitlerde; üriner yol infeksiyonu, proteinüri, hipertansiyon, preterm eylem, gestasyonel diabet ve fetal iyilik hali araştırılmalıdır. 36. gebelik haftasına dek antenatal takip iki haftada bir yapılır. Bu vizitlerde; yukardakilere ek olarak fetal gelişme izlenmelidir. 36. gebelik haftasında klamidya ve gonore için tarama yapılmalıdır. 41. gebelik haftasına kadar antenatal takip haftada bir uygulanmalıdır. Bu vizitlerde; yukarda belirtilenler araştırılmalıdır. 41. gebelik haftasından doğuma kadar haftada iki kez antenatal takip uygulanmalıdır. Bu vizitlerde; amniotik sıvı indeksi (ASI) ve nonstress test (NST) ile fetal iyilik hali saptanmalıdır. Ilk vizit 6-8. haftada yapılmalıdır. Düşük riskli gebeliklerde multipar ve primiparlar için toplam 7 vizit nulligravid olgularda toplam 9 vizit yeterlidir. Her Vizitte Maternal Durumun Değerlendirilmesi • Kan Basıncı Ölçümü • Ağırlık Ölçümü • Semptomlar: Baş ağrısı, görme bozukluğu, ağrı, bulantı, kusma, vaginal kanama, dizüri gibi semptomlar her vizitte sorgulanmalıdır. • Gerekirse vaginal muayene yapılmalıdır. Her Vizitte Fetal Durumun Değerlendirilmesi • Fundus-Pubis mesafesinin ölçümü Leopold - I • Leopold - II: Fetal sırt nerede. Pozisyon hakkında bilgi verir. (TUS 93) • Önde gelen kısım Leopold – III 180 KADIN DOĞUM *** Pelvise önde giren kısım prezantasyon adını alır ve en sık prezantasyon verteks dir. • Fetal aktivite • Amnion sıvısı ölçümü ile değerlendirilir. GEBELİKTE BESLENME Normal diyete ek olarak ikinci trimestrin başlangıcında 300 kalori ve 10g/gün protein gereklidir. Günde 2200 kal ve 60 g protein tekil bir gebelik için yeterlidir. Gebe olmayan bir kadında günlük demir ihtiyacı 1 mg iken bu ihtiyaç gebeliğin ikinci trimestrinden itibaren 6-7 mg/gün’e yükselir. Gebelik boyunce yaklaşık 500 mg demir anneden fetusa transfer olur. Bu yüzden gebeliğin ikinci trimestrinden itibaren demir suplementasyonu gereklidir. Antenatal Takipte Tekrarlanması Gereken Testler • Hematokrit: 3. trimestırda • Tam Idrar: HER VIZITTE • Sifiliz, gonore, klamidya için serolojik testler: Düşük sosyoekonomik düzeyi olan olgularda 36. gebelik haftasında • Glukoz Tarama Testi: Tarama testi (-) olup da risk faktörü olan olgularda 32. gebelik haftasında. Iyi Antenatal Takiple Korunulabilen Gebelik Komplikasyonları • • • • • • • • • • Demir eksikliği ya da folik asit eksikliğine bağlı anemi Üriner yol infeksiyonları (pyelonefrit) Preeklampsi Preterm eylem ve preterm doğum IUGR Rh izoimmunizasyonu Venereal hastalıklar ve infanta olumsuz etkileri Fetal makrozomi Termde makat prezentasyonu Hipoksi ya da fetal ölüm (postterm gebelik nedeniyle) PRENATAL TANI MATERNAL ALFA PROTEİN (AFP) DÜZEYLERİ • Fetal yolk sac ve fetal karaciğerde sentezlenen bir glikoproteindir. • 13. haftada fetal kanda, 16-20 haftada amnion sıvısında, 32. haftadan sonra ise maternal kanda maksimum olur. msAFP Arttığı durumlar - Nöral tüp defekti Ikiz gebelik Fetal ölüm Özafageal ve intestinal obs Ektopik gebelik - Renal anomaliler - Prematürite - Anensefali, ensafalosel, spina bifida Hidrops fetalis - Batın ön duvar defektleri - Hepatit Kistik higroma Sigara Üretral obs. 181 KADIN DOĞUM 24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz bakılmalıdır. Çünkü NTD’lerinde amnion sıvısında asetil kolin esteraz düzeyleri de artar ve NTD’leri tespit etmekte AFP’den daha duyarlıdır. Down sendromunda AFP azalmış, unkonjuge estriol azalmış ve hCG artmıştır (Üçlü tarama testi). AMNİOSENTEZ • Akciğer maturasyon tayininde L/S • Rh/rh uygunsuzluğunda • Genetik tanı amaçlı • Amnioinfüzyon amacıyla yapılır. Gebeliğin 16-18. haftaları amniosentez için en uygun dönemdir (Fetal kayıp 1/300). KORDOSENTEZ • Kalıtımsal kan ve metabolizma hastalıklarında (hemoglobinopatiler, hemofili, trombositopeni) • Rh/rh uygunsuzluğu, fetal infeksiyon • Karyotipleme amacıyla yapılır. 16. gebelik haftasından itibaren yapılabilirse de ideali 18. gebelik haftasında sonra yapılmalıdır. Fetal kayıp %1.5 KORYONİK VİLLUS ÖRNEKLEMESİ • Kromozom analizi (alınan koryonik villus hücrelerinde kültür yapmadan doğrudan karyotipleme yapılabilmesi en önemli avantajıdır. Ancak %1 oranında rastlanılan mozaisizm sorun oluşturmaktadır. Diğer iki teknikte bu soruna hiç rastlanmamaktadır). • Transabdominal veya transervikal yapılır. Fetal kayıp %1.5-5’dir. • CVS de kültür yapmadan karyotipleme yapılabilir. Gebeliğin 9-12. haftalarında en uygun dönemdir. Erken yapılan CVS’de fetal kayıp ve anomali oranı artmaktadır. Genetik tarama endikasyonları 1-Anne >35, baba >45 2-USG ile fetal anomali saptanması 3-Triple test ile anormal sonuç veya anormal alfa FP değeri 4-Teratojenlere maruz kalma 5-Ailede genetik hastalık, mental retardasyon 6-Akrabalık 7-İnfertilite, tekrarlayan gebelik kayıpları, ölü doğum ve neonatal ölüm 182 KADIN DOĞUM İNTRAPARTUM FETAL DEĞERLENDİRME Eksternal fetal monitorizasyon (EFM) gerçek hipoksiyi belirlemedeki sensitivitesi düşüktür. Anormal FHR (fetal kalp hızı) paternlerinin pozitif prediktif değeri %15-25’tir. Sürekli FHR monitorizasyonunda en önemli risk sezaryen oranında artıştır. ***Fetal kalp hızı değişkendir ve ortalama 120-160/dak.’dır. (TUS N-91) Fetal kalp atım hızı atımdan atıma farklı olup buna vurudan vuruya değişkenlik (beat to beat variability, BTBV) gösterir. Fetal kalp atımı <120/dk ise fetal bradikardi’den, >160/dak ise fetal taşikardiden sözedilir. Fetal bradikardi • • • • • Baş basısına bağlı geçici asidoz Maternal hipotermi, hipotansiyon Plasental yetmezlik, oksitosin Kardiak anomali Hızlı iniş Fetal taşikardi • • • • Korioamniotis (En önemli sebep) Maternal ateş Ritodrin, Terbutaline kullanımı Fetal distres BTBV Azalması: • Immatür fetus, fetal hareket azalması • Fetal distres, Sedasyon • Maternal veya fetal asidoz • Hipoksi • Narkotikler • MgSO4 • SSS anomalileri Akserelasyon: 15-20 saniye süren 15 atımlık artış Deserelasyon: 15-20 saniye süren 20 atımlık azalmadır. ERKEN DESERELASYON (TUS E-93) Fetal başın basısına bağlı vagal refleksle oluşan geçici azalmadır. Çıkım bradikardisi olarak bilinir. Uterin kontraksiyonlarla ayna görüntüsü olacak şekilde azalma meydana gelir. Sıklıkla 4-5 cm’lik açıklıkta izlenir. • Geç deserelasyon: *** Uteroplasental yetmezlik, fetal hipoksi gibi durumlarda görülür ve Fetal distres göstergesidir. Uterin kontraksiyonların bitiminde deserelasyon başlar. (TUS N-2003) • Hipokside fetal parasempatik aktivite baskındır. N. Vagus'un uyarılması ile bradikardi olur. Sempatik aktivasyon daha az baskındır ve kan basıncında artış ilk bulgudur. • Değişken (variabl) deserelasyon: (TUS N-93) Kordon basısı ve akut hipoksi durumlarında görülür. Kontraksiyonlarla ilgisi yoktur. Fetal metabolik asidoza yolaçan en önemli faktördür. FETAL KALP ATIM HIZI *** Erken deselerasyon baş basısını gösterir ve çıkım bradikardisi olarak bilinir. *** Variable deselerasyon kordon basısını gösterir. *** Geç deselerasyon uteroplesantal yetmezliği gösterir. *** Sinüzoidal trase fetal anemiyi gösterir. *** NST’de fetal EKG’nin R dalga piki kaydedilir. ID: 183 KADIN DOĞUM • Sinusoidal patern: Düzenli bir sinüs eğrisi şeklindedir. Bazal variabilite yoktur. BTBV iyi değildir. Ciddi fetal anemilerde gözlenir.Rh/rh olgusunun antenatal takibinde fetal monitörde sinusoidal patern fetal anemiyi gösterir. • Saltatuar patern: 1 dakikada 3-5 kez tekrarlayan 25 atımdan fazla sayıda osilasyonlar mevcuttur. Akut hipoksi belirtisidir. NONSTRES TEST (NST) • 20 dakikalık izlemde en az 3 hareket • Hareket başına 15 atımlık akselerasyon • 34. gebelik haftasından sonra güvenilirliği artar. SSS’nin 30-32 haftadan önce immatür olması nedeniyle NST genellikle nonreaktiftir. • Non reaktif NST durumunda Biofizik Profil ya da CST yapılmalıdır. • Non reaktif NST halinde perinatal mortalite %20 civarındadır. Yalancı Reaktif NST nedenleri: 1- IDDM 2- Postterm gebelik 3- IUGR’nin eşlik ettiği preeklampsi KONTRAKSIYON STRES TEST (CST) *** Fetal iyilik halini değerlendirmede en spesifik testtir. • Oksitosin infüzyonu ile yapılır. • Oksitosin challenge test (OCT) de denir. • Plasental rezervi gösterir. • 10 dakika içinde en az üç kontraksiyon izlenmesi halinde CST yeterlidir. • (+) CST li olguların en az %50’si vaginal yoldan doğurabilir. • CST (-) ise fetus iyi, CST (+) ise fetus zor durumdadır. (CST (+) demek için 10 dakikada 3 kontraksiyon yaratacak oksitosin dozunda kontraksiyonların en az %50’sini takiben geç deselerasyon olmalıdır.) FETAL AKUSTIK STIMULASYON TESTI USG DOPPLER USG BIOFIZIK PROFIL (BPP) 30 dakikalık gözlemde 5 parametre incelenir: 1. Fetal solunum hareketleri (30 dak.’da en az 30 sn. süren 1 kez olan fetal solunum – 2 puan) FETAL İYİLİK HALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ *** En spesifik non-invazif test OCT (CST) *** Fetal asidozun gerçek göstergesi skalp örneklemesi ID:12t047 184 KADIN DOĞUM 2. Major beden hareketleri (30 dak.’da en az 3 farklı fetal hareket – 2 puan) 3. Fetal tonus (üst ve alt ext. tam fleksiyon, omurga ext. takiben fleksiyon – 2 puan) 4. Amniotik sıvı indeksi (ASI > 5 cm – 2 puan) 5. NST (Reaktif –2 puan) Toplam skor en yüksek 10’dur. 8-10 normal, 6 ise test 12 saat içinde tekrarlanır, 4 ve daha düşükse doğul düşünülmelidir. • *** Fetal asfiksi durumunda ilk bozulan parametre NST daha sonra sırasıyla fetal solunum, fetal hareket, fetal tonus ve amniotik sıvı azalmasıdır. • Intrauterin hayatta ilk ortaya çıkan fetal tonusdur. • Modifiye Biofizik Profil: NST ve ASI ölçümünden oluşur. En az Biofizik Profil kadar sensitiftir. • NST, CST ve Biofizik Profilin her birinin %50 oranında “yalancı pozitiflik” oranı vardır. FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESI *** Fetusta distrese bağlı gelişen asidozun tanımlanmasında objektif bir kriterdir. pH’nın 7.25’den büyük olması fetusun rahat olduğunu, 7.20’den küçük ise eylemin bir an önce sonlandırılması gerektiğini gösterir. pH > 7.25 → Tatminkar pH: 7.20-7.25 → Borderline (15-30 dakika sonra tekrar edilmeli) pH < 7.20 →Asidoz pH < 7.00 → Kritik ya da potansiyel olarak hasar verici asidoz. AKCIĞER MATURASYON TESTLERI 1. L/S Oranı: Akciğer maturasyon tayininde en değerli testtir. L/S oranı >2 ise %98 yenidoğanda RDS olmayacağını gösterir. Dmellitus’da bu oran 2.5-4.5 olmalıdır. 2. Akciğer Profili: Amniotik sıvının fosfatidil gliserol (PG) ve fosfatidil inositol varlığı bakımından değerlendirilmesidir. Fosfatidil gliserol 35. gebelik haftasına kadar görülmez. 37-40. haftalar arasında ise miktarı hızlıca artar. Pulmoner maturasyonun tamamlandığını gösteren en son belirteçtir. 3. 650 nm dalga boyunda optik dansite 4. Mikrovizkozitometri 5. TDx Testi (Surfaktan – albümin oranı) 6. Gözle bakma 7. Köpük testi 8. Köpük stabilite testi 9. Tap testi (TUS N-90) 10. Amniotik sıvıda prolaktin düzeyi 11. Amniotik sıvıda lamellar cisimcik sayımı *** Surfaktan 22-24. gebelik haftasında tip II pnömositlerce sentez edilen bir fosfolipiddir (TUS N-99) ve lamellar cisimcik şeklinde alveollerde depolanır. Surfaktan yapımını glukokortikoidler, tiroksin, prolaktin, östrojen, alfa adrenerjik stimulasyon ve aminofilin uyarırken insülin ve eroin inhibe eder. 185 KADIN DOĞUM GEBELİKTE FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Meydana gelen değişiklikler doğumdan sonra ilk 6-8 hafta içinde normale döner. UTERUS Gebelik dışı dönemde 50-70 gr, yaklaşık 10 ml iç hacmi, boyutları ise 7.5x5x2.5 cm iken gebelikte ağırlığı 800-100 gr, iç hacmi 4500 cm3, boyutları ise 20x25x22.5 cm’ye ulaşır. 12. haftada simfizis pubis hizasına gelir. Term uterusta kan akımı 500-700 ml/dak.dır. Kanın %85’i plasentaya gider. Arteriel basınçta azalma plasental vasküler direnci değiştirmez. Plasental yatakta dirençten sorumlu primer bölge distal uterin arterioler yataktır. Ilk trimestrden sonra ritmik olmayan ve şiddeti 5-25 mmHg olan kontraksiyonlar saptanır ki bunlara “Braxton-Hicks kontraksiyonları” denir. Sıklığı son 3 ayda artar. Gebelikte uterin isthmus yumuşar ki buna “Hegar işareti” denir. SERVİKS Gebelikte kollajen konsantrasyonu azalır. Kalın bir mukus tıkacı ile servikal kanal kapanmıştır. Servikal yumuşama “Goodall işareti” adını alır. VAGEN Artan damarlanma nedeni ile gebelik için tipik morumsu bir renk oluşur (Chadwick işareti – Jacuemier işareti). OVERLER *** Gebelik boyunca ovulasyon olmaz. Gebeliğin ilk 7-8 haftasında progesteron üretiminden primer sorumlu corpus luteum olup 8. Haftadan sonra plasenta bu görevi yüklenir. • Hiperpigmentasyon: MSH artışına bağlıdır. Areola ve genital bölgede daha belirgin bir pigmentasyon artışı vardır. Linea albanın hiperpigmente hal almasına linea nigra denir. • Melazma (Kloasma, gebelik maskesi): Alın, yanaklar ve burun kökündeki maküler hiperpigmentasyondur. • Telenjiektazi, spider anjioma: Artan östrojene bağlıdır. Doğumdan sonra kaybolur. • Palmar eritem: Artmış östrojen düzeyine bağlı olarak meydana gelir. • Stria gravidarum: Artmış östrojen düzeyine bağlı olarak meydana gelir. • Hirsutism ve akne: Artmış progesterone düzeyine bağlı olarak gelişir. 2. trimesterden itibaren kolostrum sekresyonu görülebilir. Areola daha geniş ve pigmentedir. Areolada “Montgomery tüberkülleri” denilen yağ bezleri görülebilir. Ayrıca superficial venöz patternde dilatasyon ve sebase glandlarda hipertrofi memede görülen fizyolojik değişikliklerdendir. 186 KADIN DOĞUM METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER KİLO ARTIŞI En göze çarpıcı fizyolojik değişikliktir. * Ortalama normal kilo alımı 12.5 kg.dır. Ilk trimesterde minimal bir artış olur (1-1.5 kg). Daha sonra kilo artışı haftada 450 gr. ile lineer bir seyir gösterir. Gebelikte ağırlık artışının dağılımı Fetus 3.4 kg Plasenta 0.6 Amniotik sıvı 0.8 Uterus 1.0 Kan hacmi artışı 1.5 Maternal yağ birikimi 3.3 Interstisyel yağ birikimi 1.3 Meme dokusu 0.5 TOPLAM 12.5 kg GEBELIKTE TOTAL KILO ALIMI IÇIN ÖNERILER (ACOG) Gebelik Öncesi Durum ZAYIF : BMI < 19.8 NORMAL : BMI 19.8-26 ŞIŞMAN : BMI 26.1-29 OBEZ : BMI > 29 Önerilen ağırlık artışı 13-18 kg 11-16 kg. 7-11 kg. 7 kg. Her Gestasyon Haftası için ne kadar kilo alınmalı? • Kilo artışı gestasyon yaşına ve gebelik öncesi ağırlığa göre değişiklik gösterir. • Normal ağırlıkta olan bir kadın için (BMI: 19.8-26) gebeliğin ilk 20 haftasında 2250-4500 gr ağırlık artışı sağlanmalıdır. • Daha sonra her gebelik haftası için 500 gr alınmalıdır. • Ikiz gebelikte optimal ağırlık artışı 20 kg olmalıdır. Metabolizma Ilk kaynak glikojen, daha sonra yağlardır. Aşırı açlık ve şokta proteinden enerji sağlanır. Protein metabolizması Gebenin günlük protein ihtiyacı 1.2 gr/kg’dır. Proteinin büyük kısmı hayvansal kaynaklı olmalıdır. Gebeliğin ilk trimesterinde total protein, albümin ve kolloid basınç aniden düşer ve daha sonraki gebelik haftalarında da bu düşüş sürer. *** Total globulin konsantrasyonu artar. IgM ve IgD artarken IgG azalır. Karbonhidrat metabolizması Gebelik hafif açlık hipoglisemisi, postprandial hiperglisemi ve hiperinsülinemi ile karakterizedir. 187 KADIN DOĞUM Fetus, sirkülasyonun oluşmasından önce enerjiyi sadece glikolizle elde eder fakat embriyonik yaşamın 21. gününde sirkulasyon başlar ve Krebs siklusu önemli hale gelir. Gebelikte insülinin etkisi maskelendiği için latent diabet belirginleşir veya diabet varsa ağırlaşır. Lipid metabolizması Gebelik boyunca plasma lipidlerinde artış olur. Trigliseridler (postpartum 6. haftada normal değere döner), total kolesterol, VLDL, LDL, Apolipoprotein B (koroner kalp hastalığı için prediktör), fosfolipidler, serbest yağ asidleri ve lipoproteinler artar. “Lipoprotein a” azalır. HDL 2 artarken HDL 3 nispeten değişmeden kalır. Vitaminler *** Karotenoidler (provitamin A) ve tokoferol (E vitamini) artarken retinol (A vitamini), askorbik asid (C vitamini), folat, tiamin (B1 vitamini), Vit 12, Vit 6, biotin, riboflavin ve nikotinik asid azalır. Kalsiyum Terme kadar geçen kalsiyum miktarı 30 gr’dır. Bunun sonucunda anne plazma kalsiyumu, magnesiumu ve inorganik fosfatları azalır. *** Gebelik süresince total kalsiyum seviyesi azalır. Bu azalma serum albumin azalmasına paralel seyreder. • Iyonize kalsiyum ise gebelik boyunca sabit kalır. Çinko *** Maternal çinko seviyeleri azalır. Bakır *** Maternal seviyeler gebelikten önceki duruma göre 2-3 kat artar. Seruloplazmin düzeyleri de artmıştır. Su ve mineral metabolizması Gebelerde ilk haftalardan itibaren sodyum retansiyonu görülür. Anjiotensin II’ye duyarlılık artmıştır. Erken gebelikten itibaren serum aldosteron düzeyi artmıştır. Gebelikte termde total vücut suyu yaklaşık 8.5 litre artar. Asid-baz dengesi *** Hiperventilasyon respiratuvar alkaloza neden olur. Kan pH’ı minimal alkalemi gösterir (7.40’dan 7.44’e yükselir). Glukoz filtrasyonu ve reabsorbsiyonu Gebelik dışında glukozüri için eşik kan düzeyi 194 mg/dl iken gebelikte 155 mg/dl’ye düşer. * Gebelerin yarısında fizyolojik glukozüri görülür. 188 KADIN DOĞUM KARDİYOVASKÜLER SİSTEMDEKİ DEĞİŞİMLER En önemli değişiklikler bu sistemde olur. Kalp Son trimestrde kalp yukarıya itilir. Öne doğru rotasyona uğrar ve sol kenar laterale doğru yer değiştirir. hacmi %12 artar. Bütün sesler artmış ve birinci kalp sesi çiftleşmiştir. *** Sistolik ejeksiyon üfürümü duyulması normaldir. Kardiak output 6 lt/dak’dır. EKG’de QRS komplekslerinde düşük voltaj, derin q dalgaları, T dalgalarında düzleşme ve inversiyon, ST segmentinde depresyon görülebilir. Atrial ve ventriküler ekstrasistoller izlenebilir. 1- Kalp hızı %5-15 oranında artar ve termde maksimuma ulaşır 2- Atım Hacmi %20-35 oranında artar; ikinci trimestrde maksimum değerlere ulaşır 3- Kardiak output: 20-24. gebelik haftalarında maksimum olmak üzere %35-45 oranında artar. 4- EKG’de hafif sol aks deviasyonu ve Telede kardiomegali izlenir. Geç sistolik ya da ejeksiyon üfürümleri normaldir. *** Diastolik üfürümler patolojik olarak kabul edilmelidir. Kan basıncı *** Gebelikte sistolik kan basıncı değişmez. Diastolik kan basınç ilk iki trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme geri yükselir.(TUS E-97) Kardiak output’un artıp diastolik kan basıncının düşmesi periferik rezistansın azaldığını işaret eder. Bu kısmen bir arteriovenöz şant gibi davranan plasentanın varlığına kısmen de östrojen, progesteron, prostaglandin E2 ve I2 gibi periferik vazodilatatörlere bağlıdır. Gebe sırt üstü (supine) veya yan yattığında kan basıncı oturuş pozisyonuna göre düşüktür. Gebelikte alt ekstremitede venöz basınç artmıştır. • Kan Basıncı: Ilk trimestrden itibaren ikinci trimestrin ortalarına kadar kan basıncında azalma izlenir, termde gebelik öncesi düzeylerine döner. • Sistolik Kan Basıncı: Yaklaşık 4 mmHg’lık azalma meydana gelir. • Diastolik Kan Basıncı: Yaklaşık 10-15 mmHg azalma meydana gelir. Kan hacmi Yaklaşık 1600-1700 ml artar. Kan hacmindeki artış %30-50 civarındadır. Artışın çoğu plazmada olur. Plazma hacmi %50 oranında artar. Eritrosit hacmi sadece 400-500 ml arttığı için dilüsyonel etki ile fizyolojik bir anemi oluşur (Gebeliğin fizyolojik anemisi) RESPİRATUAR SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER • Gebelikde hafif kompanse respiratuar alkaloz oluşur. Solunum sayısı: değişmez ya da hafifçe artar. Tidal Volüm: %40 artar. Total Akciğer Kapasitesi: Büyüyen uterusun diafragmaya yaptığı bası nedeniyle 4200 ml’den 4000 ml’ye düşer. Rezidüel volüm 1000 ml’den 800 ml’ye düşer. *** Fonksiyone rezidüel kapasite azalır.(TUS E-96) 189 KADIN DOĞUM *** Vital Kapasite: Değişmez. Artmış tidal hacmin azalmış ekspiratuar rezerv volümü ile kompanse edilmesi nedeniyle vital kapaiste değişmez. Kan Gazlarındaki Değişimler *** Hiperventilasyona sekonder olarak PCO2 azalır ve pH artar. * Hafif respiratuar alkolozu kompanse etmek için HCO3’ın böbreklerden atılımı artar, serum HCO3 azalır. Net pH 7.40-7.45 arasındadır. GEBELİKTE PROGESTERONUN DÜZ KAS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ * Gastrointestinal sistem (GIS), bilier yol ve üriner yoldaki düz kas peristaltizmini progesteron inhibe eder. GIS *** Mide boşalma zamanı uzar. *** Mallory weis sendromu. • Mide tonusu azalır ve motilitesi yavaşlar. • Özefagus alt sfinkterinde basınç azalır. • Barsak motilitesi azalır. • Reflü özefajit ve konstipasyon meydana gelir. • *** KC fonksiyonlarının çoğu normaldir. Serum alkalen fosfataz artar. Üriner Yol (TUS E-87, N-92) • Üreteral dilatasyon • Üriner staz • Büyüyen uterusun bası etkisi sağ üreter üzerinde daha belirgindir. Sağ böbrekte fizyolojik bir üreterohidronefroz hali meydana gelir. *** Gebelikte pyelonefritle ilgili en önemli risk preterm eyleme neden olmasıdır. a. Gram negatifler - *** E.coli (%70-80) gebelikte IYE en sık etkenidir. - Klebsialla pneumonia (%5-10) - Proteus türleri (%5-10) b. Gram pozitifler - Grup B streptokoklar (%3-5) - Enterokoklar (%3-5) - Stafilokoklar (%1-3) Bilier Yol • Serum safra tuzu konsantrasyonunda değişiklik meydana gelir • Safra kesesinde staz oluşur *** Kolelityazis ve kolesistite predispozisyon vardır. *** Gebelikde GIS ve üriner sistemdeki stazdan progesteron sorumludur. GEBELİKTE KAN HÜCRE İÇERİĞİNDEKİ DEĞİŞİMLER (TUS N90, E-92) Lökosit Artar (30. gebelik haftasında max., normali 9000/mm3, doğum eylemi başlamasıyla 25-30000/mm3’e çıkabilir. Travay ve erken puerperal dönemde ortalama değerler 14000- 16000 mm3 olarak kabul edilir.) 190 KADIN DOĞUM Nötrofil Artar Lenfosit Değişme yok Trombosit Hafifçe azalır (değişme olmayabilir). Trombosit sayısındaki azalma artmış agregasyonla açıklanır. Ancak gebelikte trombositopeni fizyolojik değildir ve araştırılmalıdır. Eritrosit Azalır Hematokrit Azalır dilüsyona bağlı. Hemoglobin Azalır Ort. Erit. Hegb. Kons. Değişme yok Ort. Erit. Hacmi Hafif artma Eritrosit frajilitesi Artar Sedimantasyon Artar fibrinojen artışına bağlı. • Fetal eritropoetin karaciğerden salınır. Koagülasyon faktörleri Fibrinojen gebelik öncesi 250-400 mg/dl iken 600 mg/dl’ye yükselir. *** Gebelikte sedimentasyon artışının en önemli nedeni fibrinojendeki artıştır. Faktör XI ve XIII dışında tüm faktörler artar. Gebelikte koagülasyon artmış, fibrinoliz azalmıştır. *** *** Antitrombin III aktivitesi azalmıştır. • Faktör VII VIII IX X belirgin artar. • Faktör II ( protrombin ) çok hafif artar. • Faktör XI ve XIII azalır. • Kanama zamanı değişmez. • Protrombin zamanı(PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) hafif azalır. Gebelik hiperkoagulabilite ile seyreden bir durumdur. Karaciğerdeki artan üretime bağlı olarak Faktör I, II, VII, VIII, IX ve X düzeylerinde artış meydana gelir. Doku Tromboplastini (III) plasenta tarafından sentezlenir. *** Pulmoner emboli kanamadan sonra maternal mortalitenin en önemli nedenidir. *** Maternal mortalitenin en önemli nedeni kanamadır. Organlara kan akımı Beyin ve karaciğere olan akım değişmez. Tiroid Fonksiyonları ve Gebelik *** Tiroid fonksiyonu gebelikte değişmez ancak tiroid fonksiyon testlerinin sonuçlarında bazı değişiklikler oluşur. *** Tiroid-binding globulin (TBG) karaciğerdeki yapımının östrojen tarafından uyarılması sonucunda artar. • T3 resin uptake azalır • Total T3 ve T4 artar • Serbest (free) T3 ve T4 normal düzeylerdedir *** TSH normal düzeydedir ve serbest tiroid hormon seviyeleri genellikle değişmez (TUS E-87) • Artmış serbest T4 düzeyleri gerçek hipertiroidizme işaret eder. 191 KADIN DOĞUM • Gerçek hipotiroidizmde TSH düzeyi artmıştır • Ayrıca Tiroid-stimulating immunoglobulin ve Propylthiouracil de plasentadan geçebilir. *** Gebelikde hipertiroidinin en sık nedeni GRAVES hastalığıdır. - Gebelikde istirahatte devam eden taşikardi hipertiroidiyi düşündürmelidir. - Fetal hayatta ilk gelişen endokrin organ tiroid bezidir. Gebelikte Renal Kan Akımı ve Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Gebelikte hem renal kan akımı hem de GFR yaklaşık %40-50 oranında artar. Artmış GFR nedeniyle *** serum kreatinin, BUN ve ürik asit düzeyleri azalır. Her iki böbrekde yaklaşık %30 hacim artışı görülür.Glomerüler filtrasyon artarken tubuler reabsorbsiyon minimal azalma gösterir. Bunun sonucu filtrasyon-reabsorbsiyon oranı bozulur ve glukozüri görülebilir. Kan glukozüri eşiği azalmıştır. Gebelikte Sağ Alt Kadran Ağrısının Nedeni Sol alt kadranda yer alan rectosigmoid kolonun varlığı uterusun hafifçe sağa doğru yer değiştirmesine ve dekstrorotate olmasına yol açar. Bu durum sağ alt kadranda müphem bir ağrıya neden olabilir. Hartman Işareti Bazı kadınlarda blastokist endometriuma implante olduğunda hafif bir kanama (spotting) meydana gelir. Bu duruma halk arasında “üstüne adet görme” denir. Bu az miktardaki kanama tipik olarak ovulasyondan bir hafta sonra oluşur (Son adet tarihinden 3-3.5 hafta sonra). Bu yüzden bazı gebelerde gestasyon yaşı yanlış olarak hesaplanabilir. Gebelikte Nörolojik Yakınmalar • Karpal Tünel sendromu: Median sinirin bilateral ya da unilateral sıkışmasına bağlı olarak (sıvı retansiyonuna sekonder olarak) ilk üç parmakta güçsüzlük, his azalması ve ağrı oluşabilir. %15 olguda cerrahi dekompresyon gerekebilir. • Siyatik Sinir Ağrısı: Pelvik kemiklerin yer değiştirmesi ve relaksinin etkisi ile ligamentlerde gevşeme nedeniyle bazı gebelerde siyatik sinir kompresyonu meydana gelir. Kalçada, uyluğun arkasından ayağın lateraline yansıyan bir ağrı söz konusudur. Etyolojide sıvı retansiyonu vardır. Vena Cava Kompresyonu Gebelikte büyüyen uterusun vena cavaya bası yapması sonucunda venöz dönüş azalır. Buna bağlı olarak kardiak output azalır. Bu durumu kompanse etmek için periferik rezistansta yeterli artış meydana gelmezse baş dönmesi, bulantı ve senkop görülebilir (supin hipotansiyon sendromu). Alt ekstremitelerde ödem ve azalmış venöz akım gebelikte artmış tromboz riskine neden olur. • Gebelerde el ve ayaklardaki ödem fizyolojiktir. Pre-tibial ödem ise patolojiktir. 192 KADIN DOĞUM DOĞUM EYLEMİ PELVIS TIPLERI • Jinekoid pelvis: Spinaların silik, interspinöz mesafenin >10 cm olduğu tip vajinal doğum için en uygun pelvis tipidir. • Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduğu tiptir. • Andropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha büyük olduğu tip. • Platipeloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha küçük olduğu dip. Doğum için en elverişsiz pelvis tipidir. • Kirchoff pelvis: Promontoryum yüksektir. • Raşitik pelvis: Sakrum düzleşmiştir. Situs Fetusun longitudinal ekseninin anne ile olan ilişkisini ifade eder (longitüdinal, transvers veya oblik). Prezentasyon Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (Sefalik, makad veya omuz gibi).En sık prezantasyon verteks. %95'’ verteks prezantasyondur (oksiput). Eğer baş kısmi ekstansiyonla gelirse alın geliş, tam ekstansiyonla gelirse yüz geliş (anensefalide sıktır!) olur. Makadi prezantasyon %3-5 görülür. 3 tiptir: 1. Saf makad: kalçalar fleksiyonda, dizler ekstansiyondadır. En sık gözlenen tiptir. 2. Tam makad: Kalça ve bacaklar fleksiyondadır. 3. Ayak geliş: Ayakların biri veya ikisi dizlerden önce gelir. Habitus Fetusun intrauterin duruşunu tanımlar (kendi üzerine katlanmış, baş fleksiyonda) Pozisyon Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder (verteks gelişlerde oksiput, yüz gelişte mentum yani çene, makat gelişte sakrum referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir). Fetal prezantasyon ve pozisyonu belirlemede Leopold manevraları kullanılır: Leopold 1: Fundustaki fetal kısım Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu Leopold 3: Önde gelen kısım Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi (TUS E-95) Fetusun önde gelen kısmının (verteks gelişlerde biparietal çapın) pelvik girimin altında olmasıdır. Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün transvers çapa paralel olmasıdır. 193 KADIN DOĞUM • Fetal baş, pelvis giriminin büyük ekseni olan transvers eksenine, “sagittal sütür transvers” olarak girerken (iki büyük eksen birbirine paralel iken) fetal başın ekseni her zaman simfizis ile promontoriumun tam ortasında olmaz. • Fetal başın bu şekildeki lateral defleksiyonuna “asinklitusmus” denir. • Eğer sagital sütür sakruma doğru ise başın parietal kemiklerinden ön parietal kemik pelviste daha belirgindir. Bu duruma “asinklitusmus anterior” denir. • Arka parietal önde ve sagittal sütür simfizise yakınsa “asinklitusmus posterior”dan söz edilir. C/S endikasyonudur. ***Fetus verteks gelişlerde suboksipitobregmatik çap (9.5 cm) la pelvise girer • Yüz gelişlerde submentobregmatik çapla(9.5 cm) • Alın gelişde fetus fetal başın en büyük çapı olan suboksipitomental çapla (12.5-13.5 cm) pelvise girerki bu bir Sezaryen endikasyonudur. • Fetal başın en küçük çapı bitemporal çaptır.(8 cm) sonra suboksipitobregmatik ve submentobregmatik çaplar gelir.(9.5 cm) ! Anensefalide Yüz Gelişi Andropoid pelviste OKSİPUT POSTEİROR gelişi Anterior yerleşimli plasentada OKSİPUT POSTERİOR GELİŞİ sıktır. DOĞUMUN EVRELERI 1. Evre: Aktif kontraksiyonların başlaması ile servikal tam açıklık (10 cm) olana kadar geçen süredir. Multiparlarda 8 saat nulliparlarda 12 saat sürebilir. 2.Evre: Tam açıklıktan bebeğin doğumuna kadar geçen süre (Multiparlarda 20 dk., primigiravidalarda 50 dk) 3. Evre: Plasenta ve eklerinin ayrılması (30 dk) DOĞUMDA BAŞIN KARDINAL HAREKETLERI (TUS N-2001) Fetus pelvisin en dar yeri olan mid-pelvisten geçerken en sık suboksiputobregmatik çapı kullanarak geçer. Bu amaçla sırayla şu kardinal hareketlerle doğum gerçekleşir. 1. Angajman 2. Iniş (descent) 3. Fleksiyon 4. Internal rotasyon 5. Ekstansiyon 6. Eksternal rotasyon 7. Ekspulsiyon (atılma) 194 KADIN DOĞUM FETAL BAŞ ÇAPLARI En sık prezentasyon verteks prezentasyonudur. Fetus en sık suboksipitobregmatik çapı kullanır. Fetal başın en küçük çapı bitemporal çaptır. Fetal başın en büyük çapı oksiputomental çaptır. En büyük transvers çap biparietal çaptır. En büyük çap olan oksipitomental çapı ALIN gelişte kullanır. Büyük fontonel prezantasyonuna sinsiput prezentasyon denir. ID:12t049 NORMAL DOĞUMUN KLİNİK SEYRİ Bir doğumun oluşabilmesi için 4 ana unsur vardır: 1. Itici güç en önemlisidir. 2. Doğum kanalı 3. Fetus 4. Anne psikolojisi Travay başlamadan önce bazı subjektif belirtiler ortaya çıkar: 1. Karın düşmesi. 2. Nişane gelmesi: Gerçek doğum travayının yaklaştığını gösteren en güvenilir belirtilerinin başında kanlı mukustan oluşan bir akıntının görülmesi gerekir. Doğum çoğunlukla bu olaydan sonra 48 saat içinde başlar. 3. Yalancı travay: Gerçek travayın başlamasından önce anne uterusta kasılmalar hisseder. Bu kontraksiyonlar düzensiz, süreleri birbirinden farklıdır. Ağrılar daha çok karnın alt ve kasık kısmında hissedilir. TRAVAYDA UTERUS KASILMASININ ÖZELLİĞİ Doğumda uterus kasılmasının neden ağrılı olduğuna ilişkin görüşler: 1. Myometriumda hipoksi 2. Serviks ve uterus alt segmentinde bulunan sinir ganglionlarının adale lifleri arasında sıkı basıya uğraması. 3. Servikal dilatasyon sırasında serviksin gerilmesi 4. Uterus fundusunu örten visseral peritonun gerilmesi Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi birçok hayvanda ve insanda uterus aktivitesini artırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir. Gerçek travay kontraksiyonları servikste dilatasyona neden olur. *** Serviks nulliparlarda önce silinir sonra açılır, multiparlarda ise serviks silinmesi tamamlanmadan açılma başlar. Serviks nulliparlarda saatte 1.2 cm, multiparlarda ise 1.5 cm açılmalıdır. Tüm doğum travaylarının %95’inde fetus occiput veya verteks prezentasyonu ile doğar. Olguların büyük çoğunluğunda verteks pelvise, pelvisin transvers çapına paralel olacak şekilde sagittal sütür ile yerleşir. *** Fetus, pelvise olguların %40’ında yüzü annenin sağ tarafına bakar şekilde yani sol occiput transvers pozisyonda girer. 195 KADIN DOĞUM ÇOCUK BAŞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı şişlik gelişmesidir. *** Molding: Kafa kemiklerinin birbiri üstüne hareketlenerek biparietal ve suboccipitobregmatik çapın 1 cm hatta daha çok küçülmesidir (çoğunlukla occipital kemik bazen de frontal kemikler parietal kemiklerin altına itilir). NORMAL DOĞUM Prezente olan kısmın doğum kanalındaki en derin yeri spina iskiadiakalarla olan ilişkisine göre ifade edilir (Mobil, itmekle mobil, -3, -2, -1, 0+1, +2, +3). Eğer fetal kısmın doğum kanalındaki en derin noktası bu spinalar arası mesafede ise o kısmın 0 noktasında olduğu (baş veya makad) ifade edilir. (Eğer nulliparlarda başın pelviste ilerlemesi durmuş ve serviks hala açılmaya devam ediyorsa akla hemen sephalo-pelvik uygunsuzluk gelmelidir!). Amnion sıvısının gelmesinden hemen sonra çoğu kez aktif travay başlar ve eğer su geldikten 24 saat sonra hala doğum olmamışsa intrauterin enfeksiyon olasılığı belirgin olarak yükselir. Bazen amnion kesesinin açılıp açılmadığının tanısı kolay konulamaz. Bu durumlarda nitrazin testi kullanılır. Amniotik sıvının pH’sı 7-7.5 vajen pH’sı ise 4.5-5.5 arasındadır. Eğer pH 6.5 üzerinde ise Nitrazin testi (+) olur ve membranların açıldığını gösterir. Travayın 1. evresi 1. Gebenin değerlendirilmesi 2. Gebenin takibi (ÇKS, kontraksiyon izlemi, amniotomi, indüksiyon) Travayın 2. evresi Rintgen manevrası ile doğumun sonlandırılması Travayın 3. evresi Plasentanın alınması EPIZYOTOMI Laserasyona engel olmak amacıyla doğumun 2. evresinde yapılır. Epizyotomi perinenin taçlanma devrinde başın introitusdan 3-4 cm çapında görüldüğü sırada yapılmalıdır. Prematürite, omuz distosisi, makad doğumda, occiput posterior gelişte, forceps ve vakum uygulanırken mutlaka epizyotomi açılmalıdır. DOĞUM INDÜKSIYONU Doğumu gerçekleştirmek amacıyla uterin kontraksiyonların başlatılmasıdır. Endikasyonlar 1. Preeklampsi 2. PROM (24 saatlik EMR) 3. Koryoamniotis 4. IUGR, günaşımı, izoimmünizasyon 5. DM, Böbrek hast., KOAH 6- Postmatürite ( >42 hafta) 7. Fetal ölüm 8. Lojistik faktörler 196 KADIN DOĞUM EPİZYOTOMİ Median Mediolateral Tamir Kolay Zor İyileşme Çok iyi Daha zor Ağrı Az Çok Çok iyi Bazen kötü Kan kaybı Az Daha çok Disparoni Çok seyrek Bazen Daha sık Daha az Anatomik bütünlük 4. derece yırtık Pretem Gebeliklerde Doğum Indüksiyonu Endikasyonları 1234• • • • • • • • Preeklampsi IUGR Fetal distres Kronik maternal hastalığın kötüleşmesi Multipar olgularda Bishop skoru başarılı indüksiyonun kestirilmesinde değerlidir. Bishop skoru ≥ 9 ⇒ Başarısız indüksiyon beklenmez Bishop skoru: 5-8 ⇒ Başarısız indüksiyon %5 Bishop ≤ 4 ⇒ Başarısız indüksiyon %20 Servikovaginal sürüntüde “onkofetal fibronektin” in varlığı belirli bir zaman aralığı içinde travayın başlayacağına işaret eder. Gestasyon yaşı < 30 hafta, indüksiyon ⇒ vaginal doğum : %15 Gestasyon yaşı 30-34 hafta , indüksiyon ⇒ vaginal doğum: %48 Preeklamptik gebelerde travay başladıktan sonra iv. MgSO4 kullanımı travayın uzamasına neden olmaz. Indüksiyon ve iv. MgSO4 birarada kullanılabilir. İNDÜKSİYON YÖNTEMLERİ 1. Oksitosin 2. Amniotomi 3. Lavman 4. Misoprostol (Prostaglandin E1) 5. Meme başı stimulasyonu 6. Laminaria 7. Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone ve PGF2? – Karboprost) 8. Mifepristone (RU-486) Uterin disfonksiyona bağlı distosilerde oksitosin indüksiyonu yararlı olacaktır. 1. Sefalopelvik uygunsuzluk 2. Makadi veya diğer malprezantasyonlar 3. Ikiz gebelik 4. Polihidramnios 5. Grandmultiparite 6. Plasenta previa 7. Geçirilmiş uterin operasyon (Uterin skar varlığı) Bu süreçte ya uterus aktivasyonunu sağlamak amacıyla ki uterotropinler, ya da kasılmakta olan uterus kasını güçlendirmek amacıyla ki uterotoninler kullanılır. 197 KADIN DOĞUM BİSHOP SKORU 0 1 2 3 0 1-2 3-4 4-6 0-30 40-50 60-70 80 -3 -2 -1/0 +1*+2 Cx. kıvamı Sert Orta Yumuşak Cx. pozisyon Arka Orta Ön Dilatasyon (cm) Silinme (%) Seviye Uterotropin: Uterusu uykudan uyandıran ajanlar • Gap junction oluştururlar (GJ: Hücreler arası kanallardır, hücreler arasında iletişimi sağlar) • Oksitosin reseptörlerini olgunlaştırır • Serviksi yumuşatır • Uterotropinler şunlardır: *** Connexin 43 (en belirgin gj proteini) • Paratiroid hormon-related protein (PTHrR) • Calbindin D9K • Transforming growth (büyüme) faktörü • PG E2 ve F2 • Progesteron östrojenin gap junction oluşturma mekanizmasını engeller. • RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluşumunu artırır. Uterotoninler: Uterus kasını kasanlar • Uterusun kasılması için ortamda yeterli kalsiyum olmalıdır. Oksitosin Endotelin 1 Uterotropinler Uterotoninler *** Doğum Ritgen manevrası ile (çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması) tamamlanır. *** Bu esnada fetal başa extansiyon yani defleksiyon yaptırılır. *** Göbek kordonu bebek ağladıktan sonra kesilir. • Latent Faz: Dilatasyonun 4 cm.ye ulaşması için geçen süredir. • Latent fazda servikal değişiklikler: 1- Yumuşama 2- Efesman 3- Serviksin anteriora rotasyonu Latent Fazdan Aktif Faza Geçiş • • • • Nullipar olgularda latent faz genellikle daha uzundur. Multipar olgularda latent faz daha kısadır. Multipar olgularda aktif faz 6-7 cm açıklığa kadar başlamaz. Latent fazdan önce bile multipar olguların çoğunda 3 cm servikal açıklık mevcuttur. • Angaje olmamış bir fetal başla travaya giren bir nullipar olguda C/S riski 198 KADIN DOĞUM %30’dur. • Tüm olguların %5’inde latent faz uzamıştır. • Uzamış latent fazın tedavisinde iki yaklaşım söz konusudur. 1- Oksitosin ile kontraksiyonların stimulasyonu, 2- Maternal sedasyon. Her iki yaklaşımda da olgunun aktif faza girme şansı %85’tir. AKTİF FAZIN ANORMALLİKLERİ • Aktif fazda duraklama - Genellikle oksitosin stimulasyonuna yanıt vermez - Amniotomi efektif değildir. Koryoamnionit riskini arttırabilir. Dilatasyonun sekonder arresti - Genellikle oksitosin stimulasyonuna yanıt verir. Travayın Aktif Yönetimi FORSEPS UYGULAMASI Doğumun ikinci evresini kısaltmak, traksiyon, rotasyon, yüz gelişlerde, maternal kalp ve akciğer hastalıklarında uygulanabilir. Kondisyonları: Servikal açıklık tam olmalı, zarlar açılmış olmalı, mesane boş olmalı, baş angaje olmalı, seviye spinaların altında olmalı, epizyotomi açılmalı, verteks gelişi ise sagittal sütür ön-arka pozisyonda olmalıdır. Forseps oksipitomental çapa uygulanmalıdır. Traksiyon forsepsleri: Tucker-McLane, Simpson, Naegle Rotasyon forsepsi: Keiland *** Makat gelişte kullanılan forseps: Piper MAKAT DOĞUMLAR En sık rastlanılan prezentasyon anomalisidir. 37. haftadan sonra fetusların %3-5’i makat ile prezente olurlar. 2500 gramdan daha küçük fetuslarda bu oran %15’dir. *** En sık neden prematüritedir. Makat Prezentasyonu için Risk faktörleri A. Maternal • Uterin anomaliler (uterin septum, unicornuat uterus) • Pelvik kitleler B. Fetal • Amniotik sıvı anormallikleri - Polihidroamnios - Oligohidroamnios • Fetal Anomaliler - Anansefali - Hidrosefali • Fetal nöromüsküler bozukluklar - Myotonik distrofi 199 KADIN DOĞUM Eksternal Versiyon • Üçüncü trimestrin erken döneminde uygulandığında başarı şansı daha yüksektir • 37.haftadan sonra uygulandığında başarı oranı %50’dir. Komplikasyonları Abruptio (3/1000) Kordon dolanması (3/1000) Genel anestezi altında uygulandığında fetal mortalite %1-2 civarındadır. MAKAT PREZENTASYON ŞEKİLLERİ *** Saf Makat (Frank) • En sık görülen makat gelişidir (%50-70). • Saf makat prezentasyonunda fetus dizden ekstansiyon ve kalçadan fleksiyon halindedir. Kordon sarkma olasılığı %0,5' dir. Ayak geliş (inkomplet makat, footling) Tüm makat gelişlerinin %20-25’idir. Kordon sarkma olasılığı %10’dur. Tam Makat Tüm makat prezentasyonlarının %5-10’unu oluşturur. Kordon sarkma olasılığı %4-5’tir. Verteks prezentasyonu ile olan vaginal doğumlarla karşılaştırıldığında vaginal makadi doğumlarda perinatal mortalite 13 kat artmış olarak bulunur. Vaginal yoldan meydana gelen makadi doğumlarda perinatal morbidite 5-7 kat artar. ARTMIŞ PERİNATAL MORTALİTENİN NEDENLERİ • • • • Multipl konjenital anomaliler Hipoksi Doğum yaralanması Prematürite Makat Doğumlarda Fetal Başın Takılması Tam olarak dilate olmamış bir serviks varlığında fetal baş takılabilir. 36.gebelik haftasından önce fetal başın çevresi , abdominal ya da toraks çevresinden belirgin şekilde büyüktür. Bu yüzden 36.gebelik haftasından önce fetal başın takılması daha sık meydana gelir. Tüm vaginal makadi doğumların %8.8’inde fetal baş takılır. Makat gelişlerde fetal başın takılması halinde servikste saat 2, 6 ve 10 hizalarında kesi yapılabilir ki buna Dühressen insizyonu (Histerostomatomi) denir. Makat gelişlerde C/S endikasyonları 1. Fetusun <2500 gr veya >3500 gr olması 2. Başın hiperekstansiyonda olması (tüm makat gelişlerinin %3-5’inde izlenir) *** 3. Pelvik darlık 200 KADIN DOĞUM 4. Ayak gelişler (?) 5. BPD>100 mm veya prematürite *** Nullipar makat prezentasyon sezaryen endikasyonudur. Makat Prezentasyonunda Vaginal Doğum için Kriterler 1- USG ile fetal anomali, plasenta lokalizasyonu, fetal başın durumu (fleksiyon/ ekstansiyon/hiperekstansiyon) , tahmini fetal ağırlık, prezentasyon şekli (saf / tam / ayak) belirlenmelidir. 2- Saf makat prezentasyonundaki tekil gebelikler, tahmini fetal ağırlık 25003800 gram arasındaysa vaginal makadi doğuma adaydırlar. 3- Pelvik girimde transvers çap ³ 11.5 cm., AP çap ³ 10.5 cm. olmalıdır. Orta pelviste transvers çap ³ 10 cm., AP çap ³ 11.5 cm. olmalıdır. 4- Acil sezaryen koşulları bulunmalıdır. 5- Sezaryen endikasyonu olmamalıdır. • Yüz prezantasyonunda mentum anterior normal doğuma bırakılırken, *** Mentum posterior mutlaka sezaryene alınır.(TUS N-2001) • Transvers situs mutlaka sezaryene alınır. Transvers situsda önde gelen kısım en sık omuzdur. Fetusun katlanır tarzda olmasına conduplicata corpora denir. • Alın gelişlerde pelvik darlık yoksa normal doğum denenebilir; aksi halde sezaryene alınmalıdır. Alın gelişinde fetus , fetal başın en büyük çapı olan oksipitomental çap (13.5 cm) ile pelvise girmeye çalışır. • Defleksiyon gelişlerinin en ileri şekli yüz gelişidir. %0.2 insidansa sahiptir. • Compound prezantasyonlar içinde en sık gözlenen elin başın üzerinde olmasıdır. • Oksiput posterior geliş: - Simpson forsepsi ile oksiput anteriora döndürülmeye çalışılır BRACHIAL PLEXUS ZEDELENMESİ 201 KADIN DOĞUM Yüz gelişi: Prezente olan kısım çenedir. Vaginal muayenede palpe edilen kısım orbital kenardır. Başın en ileri defleksiyon halidir. Birlikte en sık görülen anomali anensefalidir. Alın Gelişi: En tehlikeli defletion gelişidir. Baş en büyük çevre ile doğum kanalını geçer. Baş pelvise oksimental çapla angaje olur. Doğumun olabilmesi için yüz gelişine yada oksiput gelişine dönmesi gerekir. MUTLAK SEZERYAN ENDİKASYONLARI § § § § § CPD Plesanta previa totalis Mentum posterior yüz geliş Aktif genital herpes Term olguda kordon prezantasyonu ACİL SEZARYEN ENDİKASYONLARI • • • • • • • • • • • Fetal distres en sık nedenidir. Kanamalı plesanta previa Kanamalı vasa previa Çocuk kalp sesisinin alınabildiği Dekolman Kordon prolapsusu Anne ölümü durumunda acil histerotomi ile doğum gerçekleştirilir. Anne sağlığının bozulduğu ve vajinal doğum için gerekli kondisyonların olmadığı olgularda sezaryen yapılır. Kol sarkması bebek canlı ise acil sezaryen yapılır. Kilitli ikiz gebelik Yapışık ikizler Uterin rüptür v En sık phannelsteal kesi ile cilt kesilir. v Uterin alt segment transvers kesi ile fetusa ulaşılır. v Ortalam kan kaybı 750-1000ml. DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ EVRE KOMPLİKASYONLARI 1. Kanama: 500 cc’den fazla kanama olması (C/S’de 1000 cc’den çok olması) 2. Atoni: Özellikle hızlı doğum, iri bebek, grandmultiparite, polihidramnios, aşırı indüksiyon, amnioitis, erken membran rüptürü, uzamış doğum’da atoni riski artar. 3. Plasenta acreata: Kanamaya yol açar. 4. Uterin inversiyon: 1. derece laserasyon: Deri ve mukozalar yırtılmış, kas ve fasyalar sağlamdır. 2. derece laserasyon: Deri ve mukozalarla birlikte kas ve fasyalar da yırtılmıştır. • Epizyotomi bir ikinci derece cerrahi kesidir. 3. derece laserasyon: Laserasyon anal sfinktere kadar uzamıştır. • Anal sfinkter yaralanması 3.derece laserasyondur. 4. derece laserasyon: Laserasyon rektum mukozasına kadar ilerlemiştir. • Rektum mukozası zedelenirse 4.derece laserasyondur. 202 KADIN DOĞUM Indüksiyon amacıyla kullanılan oksitosin plasentanın ayrılmasını takiben IM yoldan verilerek uterus kontraksiyonun sağlanmasına yardımcı olur. Oksitosinin yarılanma ömrü 3 dakika olup 40 IU toplam dozu aşmamak gerekir. Mat doz 80 iU'dır. Etkiler şunlardır 1. Tetanik uterin kontraksiyonlar 2. Hipotansiyon 3. Şok 4. Aritmi Antidiüretik etki nedeniyle su entoksikasyonu (Hiponatremi, hipoosmosis) Oksitosin %5 dekstroz içinde verilmelidir. Doğumu takiben plasentanın kendiliğinden ayrılması beklenir ancak 40 dakika içinde ayrılmaz ise elle halas yapılır. Plasenta en sık Schultze tipi ile yani fetal yüz ve membranların gelmesi şeklinde doğar. Ya da Duncan tipi yani maternal yüz ile doğar. Ayrılma belirtileri şunlardır. 1. Fundus yükselir 2. Kanamada artış olur 3. Kordon sarkar 4. Uterus kontrakte olur Plasenta ayırma teknikleri 1. Crede manevrası: Fundusa bası yapılır. 2. Brandt-Andrews: Simfizis ile uterus arasından bastırarak umblikal kordonu hafif traksiyona almak 3. Pastör: Fundusu yükseltip sıkmak PLASENTA YERLEŞİM BOZUKLUKLARI (PLASENTAL ADHERANS ANORMALLIKLERI) Nitabuch tabakası invaze olan trofoblastlarla desidua basalis arasında yer alan bir fibrinoid dejenerasyon alanıdır. Nitabuch tabakası yokluğunda plasental adherans anormallikleri izlenir.Etyolojisinde folik asit eksikliği suçlanmaktadır. En önemli predispozan faktörse uterin skarlardır. Plasenta acreata (%78): Villuslar süperfisyel myometriumdadır. Plasenta increata (%17): Villuslar myometrium içindedir Plasenta percreata (%5): Villuslar tüm myometrium katları ve seroza içindedir. Predispozisyon Yaratan Faktörler Komplikasyonlar 1- Uterin rüptür 2- Inversiyon 3- Histerektomi MSAFP düzeyinden hem fetal üretim hem de plasental transfer sorumlu olduğundan, plasentanın anormal olarak derine invaze olduğu durumlarda MSAFP düzeyi yükselir. 203 KADIN DOĞUM EPİZYOTOMİ ÇEŞİTLERİ PUERPERIUM 1. Yakın (immediate) puerperium : Doğumdan sonraki ilk 24 saat. 2. Erken (early) puerperium : Postpartum birinci haftanın sonunu kapsar. 3. Geç puerperium: Genital organların involusyonu için gereken süreyi kapsar (postpartum 6 hafta). A. Üreme Organlarındaki Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler Uterin involsuyon: Doğumdan sonra uterus göbek hizasındadır. Postpartum 1.haftada uterin involusyon tamamlanır. Doğumda yaklaşık 1000 g olan uterus ağırlığı postpartum üçüncü haftada 50 g’a düşer. Endometrium: Desidua basalisdeki stroma ve bezlerden endometrial regenerasyon oluşurken desidua süperfisialis, lochia (loşi) olarak atılır. Sırayla, Lochia rubra (4 gün), Fusca (4-6 gün), Seroza (6 gün), Flava (6 gün), Alba (4 gün) şeklindedir. Serviks: Tam iyileşme ve reepitelizasyon postpartum 6-12 hafta sonra olur. Vagen antepartum durumuna 3.haftada döner. Yırtılan hymen mukozal fibröz nodüller şeklinde iyileşir ve carunculae myrtiformes adı verilir. Menstruasyon: Emziren kadınlarda postpartum altıncı haftada %15, 12. haftada %45, 24. haftada %85 oranında menstruasyon meydana gelir. Ovulasyon: Emziren kadınlarda postpartum altıncı haftada %5, 12. haftada %25, 24. haftada %65 oranında ovulasyon meydana gelir. B. Üriner Yoldaki Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler Hidronefroz: Postpartum 6-12. haftalarda hidronefroz ve gebeliğin hidroüreterine dair herhangi bir rezidüel bulgu kalmaz. GFR ve kreatinin klirens: BUN puerperiumda artar. GFR ve kreatinin klirens postpartum 8. haftada normal düzeylerdedir. C. Hormonlar • HPL’nin maternal serum seviyeleri 1.gün sonunda ölçülemez düzeye iner. • HCG, postpartum 11-16 günde tamamen kaybolur. 204 KADIN DOĞUM • Plasma prolaktini gebelik boyunca artarak 200 ng/ml’ye yükselir. • Doğumdan sonraki 2 hafta boyunca azalarak gebelik öncesi döneme geri döner ancak emziren kadınlarda seviyelere yüksek kalır (ancak günde 6 kez emzirme oluyorsa 1 yıldan daha uzun süre seviyeleri yüksek kalır). • FSH ve LH seviyeleri bütün kadınlarda postpartum 10-12 günlerde düşüktür. D. Kardiovasküler Sistemde Görülen Fizyolojik Değişiklikler Periferik Vasküler Direnç: Doğumdan hemen sonra belirgin şekilde azalır. Plazma Hacmi: Hızla gebelik öncesi duruma döner. Kardiak Output: Postpartum 8-10. haftada gebelik öncesi duruma döner. Hematokrit: Postpartum 8. haftada gebelik öncesi duruma döner. E. Laktasyon Plasental hormonların düşmesi ile laktasyon başlar. Postpartum 2. günde kolostrum salınır. Postpartum 3-6. günlerde süt salınımı başlar. Anne sütüne göre kolostrumda daha fazla miktarda protein (globulin) ve mineral vardır. Ancak kolostrumdaki şeker ve yağ oranı düşüktür. F. Puerperiumda Görülen Psikiyatrik Değişiklikler Postpartum Blues: Doğum yapan kadınların %50-70’inde doğumu takip eden ilk hafta içinde postpartum blues görülür. Postpartum Depresyon: Görülme sıklığı %10-15’tir. Tedavide trisiklik antidepresanlar ve serotonin uptake inhibitörleri etkindir. Postpartum Psikoz: Görülme sıklığı %0.1-0.3’tür. Puerperal Komplikasyonlar A. Postpartum Hemoraji : Normal vajinal doğumu takiben 500 cc, C/S’yi takiben ise 1000 cc kanama normal olarak kabul edilir. Tarif edilen miktarların üzerinde kanama görülmesine postpartum kanama denir. Erken Postpartum Kanama: Doğumu takip eden ilk 24 saat içinde meydana gelen kanamalardır. En sık neden atoni vagen-cerviks laserasyonu ve plecental retansiyondur. Geç Postpartum Kanama: Doğumu takip eden 24 saatten sonra gelişen ve postpartum 6. haftaya kadar meydana gelen kanamalardır. Geç postpartum kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur (%27-88). Postpartum Kanama Etyolojisi Uterin Atoni (Tüm postpartum kanamaların %75-80’inden sorumludur). Uterin Atoni Etyolojisi 12345- Çoğul gebelik Grand multiparite (parite sayısı > 5) Indüksiyon amacıyla uzun süreli oksitosin kullanımı Preeklampsi tedavisinde magnezyum sülfat kullanımı Uterin enfeksiyon 205 KADIN DOĞUM Uterin Atoni Tedavisi • Damar yolu açılması ve uygun kan bulunması • Uterus masajı • Uterus kompresyonu (bir el yumruk yapılarak vajende diğer el ise abdomen konularak uterus antevert pozisyonda tutularak sıkıştırılır). • 10 ünite iv oksitosin puşe, takiben 1000 cc kristalloid solüsyon içinde 20 ünite oksitosin • Methyl ergonovine (Methergine) 0.2 mg im. (etki 7 dakikada başlar ve saatlerce sürer) • 15-methyl prostaglandin F2α → 1 ampül im. *** Kanama devam ediyorsa; • Vagen, serviks ve perine araştırılmalıdır. • Anormallik yoksa, uterus eksplore edilmelidir. Plasenta retansiyonunu ekarte etmek ve uterin kavitenin bütünlüğünü belirlemek için Boom Küretaj yapılmalıdır. Bu şekilde uterin rüptür ekarte edilir. • Kanama nedeni plasental adherans anormallikleri (akreata, inkreata) olabilir. Bu işlemler sırasında postpartum endometrit proflaksisi için antibiotik kullanımı rutindir. • Tüm bu işlemler sırasında kaybedilen kan miktarının üç katı hesaplanarak kristalloid solüsyonlar ile intravasküler yatak doldurulmalıdır. *** Kanama halen sürüyorsa; • Bilateral Hipogastrik (Internal Illiak) arter ligasyonu yapılır. Hipogastrik arterler posterior divizyonunu verdikten sonra bağlanmalıdır. • Histerektomi • Kanama nedeni kontrol altına alındığında, sağlıklı bir kadın %21 kadar düşük bir hematokrit düzeyini tolere edebilir. • Oksijen perfüzyonunun devam edebilmesi için hematokritin en az bu düzeyde olması gereklidir. • Genellikle bir ünite eritrosit süspansiyonu hematokriti %3 oranında arttırır. • Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için bir ünite taze donmuş plazma verilmelidir. • Trombosit sayısının 20.000’in altına düştüğü olgularda trombosit süspansiyonu transfüzyonu endikedir. Cerrahi girişim uygulanacak olgularda trombosit sayısının 50.000’in üzerinde olması gerekir. • Her 5 kg başına bir torba kriopresipitat fibrinojeni 100 mg yükseltir. • 4 gram fibrinojen efektif bir dozdur ve fibrinojen düzeyini 100 mg yükseltir. POSTPARTUM HEMATOM Infralevator Hematom • • • • Vulva Perine Iskiorektal fossa Paravaginal dokular da yerleşir 206 KADIN DOĞUM Supralevator Hematom • Ligamentum latum • Retroperitoneum içine doğru ilerleyen dissekan hematomlardır. Plasenta Retansiyonunun Tedavisi 1- Kavite kontrolü (steril ortamda elle) 2- Kanama devam ediyorsa uterin kavitenin Boom Küretajı Uterin Inversiyon • En önemli nedeni ; plasentanın doğurtulması sırasında abartılı traksiyondur Tedavi ; • Kardiovasküler şoktan korunmak için hızlı girişim • Intravasküler yatağın hızla doldurulması • Bu esnada genel anestezi (Halotan) uterin relaksasyona yardımcı olur. • Uterin reversiyonu takiben oksitosin kullanılmalıdır. POSTPARTUM ATEŞ Puerperal dönemde febril morbidite doğumdan 24 saat sonra yapılan iki farklı ateş ölçümünde, ateşin 380C veya daha fazla olması durumudur. Puerperal dönemde görülen ateşin kaynağı olarak ilk incelemesi gereken sistem genital traktüstür. Postpartum Febril Morbidite Nedenleri Endometrit postpartum ateşin en sık nedenidir. 1.Endometrit En sık görülen puerperal infeksiyon endometrittir. Genellikle postpartum 3.günde ateş yükselir. Lökositoz genellikle tabloya eşlik eder. Enfeksiyon parametriuma ve pelvik peritona yayılabilir. Paralitik ileus gelişebilir. Pelvik peritonit oluşabilir ki ciddi komplikasyonları abse oluşumu, septik pelvik tromboflebit, DIC, septik şok ve infertilite gelişimidir. Ampisilin + aminoglikozid rejimine yanıt vermeyen olgularda Bakteriodes fragilis’den şüphenilmeli ve klindamisin eklenmelidir. Postpartum endometrit genellikle polimikrobiyal orijinlidir. Postpartum Endometrit Etyolojisi 1- Gram (+) koklar (Grup A streptokoklar, Grup B Streptokoklar) 2- Gram (+) Anaerob Koklar: Kültürlerin %90’ında izole edilirler. 3- Gram (+) Basiller 4- Gram (-) Koklar (N.gonorrhea) 5- Gram (-) Basiller Postpartum endometrit için risk faktörleri 1- Erken mebran rüptürü (PROM) 2- Uzun süren travayı takiben C/S uygulanması 3- PROM sonrası C/S uygulanması 4- Plasental retansiyon 207 KADIN DOĞUM Postpartum endometri tedavisi • Insidans: %1-8 • %20-25’inde genital traktusta beta hemolitik streptokok kolonizasyonu (+) tir. • Postpartum endometrit tedavisinde “Penisilin + Aminoglikozid” kombinasyonuna olguların %80’inde yanıt alınır. • “Gentamisin + Klindamisin” kombinasyonu ilk seçenek olmalıdır. Bu kombinasyon ile %85-90 oranında başarı sağlanır. • Ikinci seçenek olarak üçüncü kuşak sefalosporinler tercih edilmelidir. 2. Üriner traktüs infeksiyonları 3. Septik pelvik tromboflebit • Postpartum endometritin uterusu drene eden venler boyunca yayılması sonucunda meydana gelir. • Genellikle sağ ovaryan vende unilateral olarak gelişir. • Fibrinojen, faktör VII, VIII, X ve trombositler postpartum 1 hafta yüksek seviyede kalırlar. • Istirahatte taşikardi vardır. Olgu tabloya rağmen oldukça iyi görünür. • 48 saat içinde ateş seyri normale dönmeyen olgularda akla « septik pelvik tromboflebit gelmelidir. • Tanıda doppler USG ve CT genellikle yardımcı değildir. • Tanı genellikle, antibiotik tedavisine yanıt vermeyen postpartum ateşi olan olguda heparin tedavisine dramatik yanıt alınması ile retrospektif olarak konulur. • Antibiotik tedavisine devam edilmeli, ek olrak parsiyel tromboplastin zamanını iki katına çıkaracak dozda heparin kullanılmalıdır. 4. Meme Angorjmanı Memelerde bilateral hassasiyet artışına yol açan lenfatik obstrüksiyon sonucunda meme angorjmanı gelişir. 5. Postpartum Mastit Postpartum dönemde memelerin uni ya da bilateral infeksiyonudur. Etken bebeğin orofarenksinden annneye transmitte olan S.aureus ya da Streptokok türleridir. En sık etken S.aureus’tur. Tedavide etkilenen memenin sağılması ya da etkilenen memeden emzirmeye devam edilmesi ile birlikte antibiotik tedavisi (Diklosisilin) uygulanmalıdır. DİĞER MEDİKAL KOMPLİKASYONLAR 1. Postpartum kardiomiyopati: Daha önce kalp hastalığı olduğu bilinen kadınlarda postpartum orta derecede RDS ve göğüs ağrısı ile birlikte sol kalp yetmezliği bulguları geliştiren kadınlarda akla gelmesi gereken patolojidir. Postpartum 3-5 ay da dahi oluşabilir. Digital ve antikoagülasyonla tedavi edilir. 2. Postpartum eklampsi: Postpartum 14.güne kadar oluşabilir. 208 KADIN DOĞUM 3. Postpartum psikoz: Geniş bir psikiatrik bozukluklar spektrumunu içerir (şizofren, manik-depresif psikoz, psikonöroz ve depresyon). Affektif bozukluklar daha sıktır. Erken semptomlar paranoya ve yemek yemeyi reddetmektir. POSTPARTUM İMMUNİZASYON Rh Izoimmunizasyonundan korunma : Rh (+) çocuk doğuran Rh (-) anneye postpartum Rho (D) immun globulin enjeksiyonu anneyi sensitazyondan korur. Doğumda anneye geçen fetal kan miktarı 0.5 ml den azdır. Ancak bu miktar sensitizasyonu başlatır. Aşağıdaki kriterlere sahip kadınlara postpartum 72 saat içinde 300 mg Rho (D) immun globulin (RhoGAM) im. yapılmalıdır. 1. Anne Rh (-) olmalıdır. 2. Çocuk Rh (+) olmalıdır. 3. Kord kanında Coombs testi (direkt) negatif olmalıdır. Eğer gebelikte transplasental hemoraji oluşmuşsa (neonatal anemi veya diğer EBF’in klinik bulguları mevcutsa) maternal dolaşımdaki fetal kan miktarını belirlemek için Kleihauer-Betke testi veya D testi yapılır ve RhoGAM dozu buna göre ayarlanarak anneye verilir. (300 mikrogram RhoGAM maternal kandaki 15 ml D-pozitif eritrositleri ortadan kaldırır). ! Anne ile bebek arasında Rh uyuşmazlığı yanında ABO uyuşmazlığı da varsa bebekte Rh izoimmunizasyonu riski DÜŞER. POSTPARTUM KOTRASEPSİYON Postpartum 6-8 hafta boyunca genital vazokonjesyon, vajinal lubrikasyon ve distansiyon ile orgasm yoğunluğu azdır. 12 haftada seksüel yanıt patternleri gebelik öncesi döneme geri döner. Öte yandan postpartum abstinans en azından 3 hafta boyunca sağlanmalıdır. Laktasyon (-) kadınlarda en erken ovulasyon 33 günde, laktasyon (+) kadınlarda ise en erken ovulasyon 49.günde gözlenir. Kombine OK’lar süt miktarını azaltır. Minipill’de bu yan etki çok daha azdır. LAKTASYON SÜPRESYONU Emzirmeyi durdurmak ve göğüslere sıkı bandaj (48-72 saat süresince), sentetik östrojenler-DES ve etinil östradiol-(meme dokusunda galaktopoezi inhibe ederler aslında prolaktin sekresyonunu arttırırlar), klomifen (prolaktin sekresyonunu azaltır) östrojen + androjen kombinasyonu (testosterone enanthate ve östradiol valerat) diğer bir yöntem. En etkili ve güvenli olanı ise bromokriptin (dopamin reseptör agonisti) verilmesidir. PGE2 de prolaktin sekresyonunu azaltarak laktasyonu inhibe eder. Doğumdan sonra plazma östrojen, progesteron ve hPL düşmeden laktasyon başlamaz. Östrojen ve progesteron laktalbümin sentezini inhibe ederken, hPL alveolar prolaktin reseptörlerine bağlanarak prolaktinin etki etmesini önler. 209 KADIN DOĞUM PRETERM EYLEM Gestasyonun 2. trimestrinden sonra 37. gebelik haftasına kadar meydana gelen, servikal efesman ve dilatasyona yol açan ağrılı ya da ağrısız uterin kontraksiyonlardır. Tüm doğumların 1/10’unda görülmekle birlikte anomaliye bağlı olmayan fetal ölümlerin %85’ini oluşturur. Olguların çoğu idiopatiktir. Preterm eylemde major risk faktörleri (TUS N-93) • • • • • • • • • • • Preterm eylem öyküsü (En önemli risk faktörüdür) Çoğul gebelik DES’e maruz kalma Konizasyon anamnezi 2. veya 3. trimester’de abdominal cerrahi Iki tane 2 trimester gebelik kaybı öyküsü Polihidramnios Uterin anomalisi veya 1 cm’den kısa servikal uzunluk Kokain kullanımı Irritable uterus ART (yardımcı üreme teknikleri) TANI • 20. gestasyonel haftadan sonra ve 36. gestasyonel haftadan önce başlayan, • Kontraksiyonların 30 sn sürdüğü ve servikal dilatasyon ve silinmeye yol açtığı durumdur. SEMPTOMLAR Persistan kontraksiyonlar Spotting Menstrüasyon benzeri kramplar veya basınç hissi Vajinal akıntıda artma BULGULAR Saatte kontraksiyon sıklığı 6-8’dir. Servikal dilatasyon 2 cm veya daha fazla, servikal silinme %80 veya daha fazla Seri muayenelerde servikal açıklık ve dilatasyonda artma TEDAVİ 1. Gözlem (Yatak istirahati, %30’u kendiliğinden durur) 2. Hidrasyon iv sıvı (%5 Dekstroz veya mikst sıvı 500 cc) Etkisizdir. 3. Tokoliz 1) Magnezyum: Etki mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen kas hücrelerine kalsiyum girişi sırasında kalsiyumla yarıştığı bilinmektedir. Düz kas hücresinde endoretikulumda kalsiyum depolanması için kalsiyumla yarışır. Terapötik indeks (4-6.5 mEq/ml) düşüktür. *** Magnezyumun antidotu kalsiyum glukonattır. • Derin tendon reflekslerinde kayıp (9-13 mEq/ml) (Ilk kaybolan parametre!) 210 KADIN DOĞUM • Solunum depresyonu (15 mEq/ml) • Kardiak arrest (25 mEq/ml) 2) Beta-mimetikler: En sık kullanılan Ritodrin ve terbütalindir. Uterus ve uterin damarlarda relaksasyona yol açarak etki eder (beta2 stimulasyonu). Beta-2 adrenerjik reseptörleri aktive ederler. Adenilat siklaz artar. Intraselüler siklik AMP artar. CAMP inraselüler kalsiyumu azaltır. Myozinaktin ünitesinin kalsiyuma sensitivitesi azalır. Yan etkileri çok önemlidir. 3) Nifedipin: Bir kalsiyum kanal blokeridir. Etkisi kalsiyum ritodrin kadar güçlüdür. Preterm eylem olgularında bu nedenle ilk seçenektir. 4) İndometazin: 100 mg rektal supp. dozunu takiben 6 saatte bir 25 mg p.o. verilir. Etkisi ritodrin etkinliği ile hemen hemen aynıdır. Antiprostoglandinler 34. gebelik haftasından sonra ve yüksek dozda kullanılırsa fetal ductus arteriosuzun erken kapanmasına neden olur. Ayrıca fetal böbrek kan akımını ve idrar atılımını azaltarak oligohidromnioza neden olur. YAN ETKİLERİ Pulmoner ödem Tremor Hiperglisemi Diastolik basınçta azalma Fötal ve maternal taşikardi* Sistolik basınçta artma KONTREDİKASYONLARI • Aktif vajinal kanama • Kalp ve kapak hastalıkları • Preeklampsi, eklampsi • Pulmoner hipertansiyon • Hipertiroidi • Kontrolsüz diabet • Kronik Hipertansiyon • Feokromasitoma • Migren • Inkompetan serviks • Serviksin 4 cm’den daha fazla dilate olduğu durum • Membranların rüptüre olması • Hipovolemi • Ölü fetus • Fetal distres • IUGR • Fetal anomali *** Bu grup ilaçlar kalp hastalarında, hipertiroidide, DM’de, pulmoner hipertansiyonda kontrendikedir. • Kalsiyum kanal blokerleri: En sık kullanılan nifedipindir. Voltaj kanallarından kalsiyumun hücre içine girişini engeller. b-mimetiklerin kontrendike olduğu hallerde kullanılabilir. 211 KADIN DOĞUM • PG Inhibitörleri: Bu grupta *** Indometazin özellikle polihidramnios’lu preterm eylem olgularında ideal seçenektir. Tedavi süresi 48 saatle sınırlıdır. Oligohidroamniosa neden olabilir. 32.gebelik haftasından sonra tokolitik amaçlı kullanılmamalıdır. • Nifedipin: Bir kalsiyum kanal blokeridir. Etkisi Ridotrin kadar güçlüdür. Preterm eylem olgularında bu nedenle ilk seçenektir. • İndometazin: 100 mg rektal supp. dozunu takiben 48 hafta 6 saatte bir 25 mg p.o. verilir. Etkisi ritodrin etkinliği ile hemen hemen aynıdır. • Oksitosin antagonisti: Bu gruptaki ilaç atosiban olup henüz deneme aşamasındadır. • Diazoksid, Aminofilin, Nitrit bileşikleri de önerilmektedir. Preterm olgularda 28-34. gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu artırmak için kortikosteroid uygulanmalı ve doğum olmazsa 1 hafta sonra tekrar edilmelidir. FETAL FİBRONEKTİN • Servikovaginal sürüntüde fetal fibronektin saptanması hem preterm hem de term gebeliklerde travayın başlangıcı ile kesin korelasyon göstermektedir. • Term ve postterm gebeliklerde başarılı indüksiyon için fibronektin assayleri kullanılarak alternatif skorlama sistemleri kullanılmaktadır. • Preterm eylem için yüksek ve düşük riskli populasyonlarda fetal fibronektinin bir tarama testi olarak değeri sınırlıdır. • Sensitivitesi az da olsa, negatif prediktif değeri (NPV) yüksektir. • Preterm Kontraksiyonları olan olgularda; C- Reaktif Protein: CRP'nin 0.8 üzerinde olması yapılan çalışmalarda %80 7 gün içinde doğumla sonuçlanacağını gösterir. Açıklanamayan ateş, lökositoz, fetal taşikardi ve dirençli preterm eylem amnioniti düşündürür. 27 HAFTADAN ÖNCE DOĞAN İNFANTLARDA KOMPLİKASYONLAR Kısa Dönem 1234- Bronkopulmoner displazi (2/3) Intraventriküler kanama (%20) Sepsis (%10-20) Nekrotizan enterokolit (< %10) Uzun Dönem 1- Serebral palsi 2- Körlük 3- Sağırlık *** 28-32 hafta arasında doğan infantların %50’sinde “hyalen membran hastalığı” (HMD) gelişir. Bu nedenle 28-34. Gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu (surfaktan sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır.(TUS E-92) 34. haftadan sonra steroid yapılmasının tedavide etkinliği yoktur. 212 KADIN DOĞUM FETAL AKCİĞER MATURASYONU İÇİN STEROİD TEDAVİSİ • Faydalı etki 28-34.haftalar arasında maksimumdur. • 24 saat arayla iki doz im. Bethametasone (12 mg) uygulanmasından 24 saat sonra ve ilk dozdan sonraki 7 gün içinde doğum olduğunda HMD oranında belirgin azalma meydana gelir. • Maternal tedaviden 1-7 gün içinde doğan bebeklerde HMD oranında azalma en belirgindir. • Maternal steroid tedavisi ile elde edilen diğer faydalar: Intraventriküler kanama (%60¯) ve nekrotizan enterokolit (%65¯) oranlarında azalmadır. • Kısa süreli neonatal-fetal komplikasyon saptanmamıştır. • Steroidler tokolitiklerle birlikte kullanıldığında glukoz intoleransı, diabetiklerde artmış insulin gereksinimi ve pulmoner ödem görülebilir. *** Fetal solunum hareketlerinin 45 dakika süre ile izlenmemesi doğumun 48 saat içinde olacağına işaret eder. *** Servikal uzunluğun 39 mm den daha kısa olması preterm doğum riskini 4 kat arttırır. TOKOLİZİN KONTRENDİKASYONRI 1) Maternal a- Hipertansiyon b- Kalp hastalığı c- Kanama, ablasyo 2) Fetal nedenler a- Fetal anomali veya ölüm b- Amnionitis c- Fetal stress d- İUGR e- Gestasyonel yaş 37> ise f- Fetal ağırlık 2500> ise * Preterm eylemde organ inmaturitesine bağlı komplikasyonlar 1- RDS 2- Bronkopulmoner displazi 3- PDA 4- NEC 5- Hiperbilirubinemi 6- İntroventriküler kanama 7- Neonatal sepsis 8- Retinopati * Erken doğumu başlatan mekanizmalar 1- Oksitosin 2- Prostaglandin üretiminde artma 3- Progesteron salınımında azalma 4- Anoksi (ACTH ve katekolamin salgısı artar) 5- Serum Mg seviyesinin düşük olması 213 KADIN DOĞUM ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (PROM ve PPROM) Erken membran rüptürü (PROM), 36. gebelik haftasından sonra, doğum eylemi başlamadan membranların rüptüre olmasıdır. Eğer membran rüptürü 36. gebelik haftasından önce olursa preterm prematür membran rüptürü (PPROM) denir. Spontan membran rüptürü fizyolojik olarak doğumun ilk evresi sonunda oluşur. PROM, termdeki gebeliklerin %10’unda oluşurken, PPROM preterm gebeliklerin %2-4’ünde meydana gelir. Etyolojide, annenin beslenmesi, koitus, sigara, C -vit eksikliği suçlanmaktadır. *** Suyunun geldiğini söylenen bir gebe ister preterm ister term olsun yapılacak ilk şey steril spekulum muayenesidir. Membranı rüptüre olgularda vaginal muayene sayısı ile korioamnionit gelişimi arasında direkt bir ilişki mevcuttur. Tanıya vajinal fornikste sıvının görülmesi, nitrazin testi ile vajen pH’sının arttığının saptanması, kurutulmuş vajinal sekresyonun mikroskopik incelenmesinde ferning paternin varlığı kombine kullanıldığında tanıyı %93 oranında koydurur. USG’de amnion maisinin azalmasını belirlemek PROM veya PPROM şüphesini artırır ancak tanısal değildir. Mycoplasma PROM kültüründe en sık belirlenen mikroorganizmadır. ! HYORORHEA GRAVİDARUM: Gebelikte sulu vajinal akıntıdır, Perinatal mortalitede belirgin bir artışa neden olan ve koryon kaplaması olmadığı için ekstrakoryal olan PLASENTA CİRCUMVALLATA’DA ortaya çıkar. YÖNETİM Tedavi gestasyonel yaşa bağlıdır. 36. gestasyonel hafta üzerinde : Termdeki PROM olgularının %80-90’ı 24-48 saat içinde travaya girer. Doğum spontan olarak %50 olguda ilk 12 saat içinde gerçekleşeceği için beklenir. Ancak doğum 18 saat içinde gerçekleşmezse indüksiyon başlanılır. Ancak aşağıdaki durumlarda 18 saatlik bu bekleme süresi kullanılmaz : • Servikal dilatasyon >3 cm veya Bishop skorunun 6’nın üzerinde olması • Dökümante edilmiş ya da şüpheli koryoamnionit • Vajende grup B streptokok kolonizasyonu • Immünosüpresif olgular • Non-reaktif NST ya da biofizik profil skorun 6’dan az olması • Oligohidramnios (ASI indeksi <6 cm ise amniyotik kavitenin mikrobiyal invazyon (MIAC) riski artmıştır) • Mekonyumlu amnion • Preeklampsi • IUGR • C/S gerektiren malprezantasyon 214 KADIN DOĞUM PPROM’DA YAKLAŞIM PPROM olgularının %50’si 24-48 saat içinde kendiliğinden travaya girer. PPROM olgularının %70’i ilk 7 gün içinde kendiliğinden travaya girerler. 32-36 hafta arası Ilk yapılması gereken akciğer maturasyonunun değerlendirilmesidir. Fetal akciğerler matür ise termdeki yaklaşımın aynısı yapılır. Fetal akciğerler immatür ise MIAC için amniyosentez yapılır MIAC varsa å Doğum MIAC yoksa å Ampisilin profilaksisi + Her gün NST veya Biofizik profil yapılır. 24-32 hafta arası MIAC varsa å Doğum (özellikle tahmini fetal ağırlık 1500 gr’ın üstünde) MIAC yoksa å Ampisilin profilaksisi + Steroid + 2-4 haftada bir USG Tokolizin faydası gösterilememiştir. PPROM - PPROM, preterm doğumların %30-40’ından sorumludur. - PPROM, tüm perinatal mortalitenin %10’undan sorumludur. PPROM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ • • • • • • • • Önceki gebeliklerde PPROM öyküsü (en önemli risk faktörüdür) Servikovaginitis Servikal yetmezlik Sigara kullanımı Amniosentez Önceki servikal cerrahi Ilk ya da ikinci trimestrde vaginal kanama Polihidroamnios - PPROM için rekürrens oranı %20-30’dur. PPROM’un Major Neonatal Komplikasyonları 1- Preterm doğum 2- Hyalen Membran Hastalığı (%10-40) 3- Infeksiyon (%15-30) ( koryoamnionitis, fetal infeksiyon, endometrit). En sık görülen komplikasyondur. PPROM Olgularda Infekte Amniotik Sıvının Orijini - Polimikrobial orijinlidir. Ureoplazma Mycoplazma Grup B streptokoklar Peptostreptokoklar E.coli 215 KADIN DOĞUM PPROM Yönetiminde Önemli Detaylar 1. PPROM varlığında tokolitik tedavinin gebelik süresini uzatmada efektif olmadığı bilinmektedir. 2. 34 haftadan küçük PPROM olgularında kortikosteroid tedavisi endikedir. Bu yolla HMD, intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit sıklığı ve şiddetinde azalma sağlanır. 3. Kortikosteroidler korioamnionitis ve neonatal sepsis riskini arttırmazlar ancak postpartum endometrit riskinde artışa yol açarlar. 4. PPROM yönetiminde, proflaktik antibiotik tedavisinin yeri tartışmalıdır. 26. Haftadan Önce Oluşan PPROM’da Sonuçlar - Kötü neonatal sonuçların büyük bölümü prematürite ile ilgilidir. Latent period uzadıkça ve doğumdaki gestasyon yaşı arttıkça prognoz iyileşir. - Korioamnionitis → %40 - Neonatal sağkalım → %46 *** 34. gebelik haftasında prematürite ile ilgili komplikasyonlar azalacağından sepsis ve kordon sarkması ile ilgili riskleri önlemek için hemen doğum düşünülebilir. KORYOAMNİONİT Koryoamnionit aşağıdaki klinik bulgulardan bir ya da daha fazlası ile birlikte bulunan intrauterin enfeksiyondur. • 38° C üzerinde ateş, pis kokulu vajinal akıntı • Maternal (100 atım/dk) ve/veya fetal taşikardi (160 atım/dk’dan fazla) + BTBV azalması • Uterin hassasiyet, Lökositoz (>18000 / mm3) • Biofizik profil <6, Oligohidramnios • Amnion sıvısında CRP ve glukoz artışı ile kültür ve katalaz (+)liği Insidans: Gebelik süresine bakılmaksızın doğum, tedavinin esasıdır. NST ile yapılan monitorizasyonda fetal distres bulguları yoksa eylemi indüklenir ve olgu vajinal yoldan doğurtulur. Ancak fetal distres bulguları mevcutsa C/S tercih edilir. • Amnion sıvı kültüründe en sık B ve D grubu streptokoklar izole edilir. • Biofizik profilin ilk bozulan parametresi NST’dir. TANI 12345- Klinik Lökositoz Amniotik sıvıda lökosit esteraz seviyesinin artması (Servitiste %91) Amniotik sıvı glukoz düzeyinin düşmesi Amniotik sıvı kültürü (tanıda altın standarttır) 216 KADIN DOĞUM TEDAVİ 1234- Gestasyonel yaşa bakılmaksızın doğumu başlatmak Etken patojenlerin identifikasyonu Ampirik antibiyotik tedavisi Uterin ve fetal kalp aktivitesini monitorize etmek Polimikrobiyal olması nedeni ile geniş spektrumlu paranteral antibiyotik tedavisi başlanır. 6 saatte 1-2 gr ampisilin + gentamisin + klindamisin (veya metronidazol) başlanır. Doğum şekli obstetrik endikasyonlara göre belirlenir. Ancak C/S hızı artmıştır. Altservikal transvers insizyon yeterlidir. Antibiyotik tedavisi hata afebril olduktan en az 24 saat sonra, barsak hareketleri ve uterin hassasiyet kaybolduktan sonra kasılır. KORYOAMNİONİT KOMPLİKSYONLARI 1- Neonatal mortalitede 4 kat artış 2- Neonatal morbiditede 3 kat artış PLASENTA • Insan plasentası diskoid, desidualı, hemokorial ve koryoallontoik’dir. • Trofoblastik invazyon sonucu desidual tabakada meydana gelen fibrinoid dejenerasyon alanına Nitabuch tabakası denilir. Maternal ve fetal hücrelerin karşı karşıya geldiği alanda bulunan Nitabuch tabakası immunoprotektif bir bariyer oluşturur. Trofoblastların etrafında intervillöz saha ile temas eden bazal plak yüzey katına Rohr tabakası denir. • Blastokistin implante olduğu desiduaya basalis, blastokisti çevreleyen ve uterustan ayıran desiduaya desidua kapsularis, geri kalan tüm endometriuma ise desidua parietalis denilir. • Plasentanın en sık görülen gelişim anomalisi ekstrakoryal plasentadır. Plasenta sirmuvallata ve plasenta sirkumarjinata ekstrakoryal plasentanın varyasyonlarıdır. • Plasentanın östrojen sentezi yapabilmesi için androjenleri aromatize etmesi gerekir. Fetal adrenalden salgılanan DHEASO4 major kaynaktır. ! HOFBAUER HÜCRELERİ: Plasental villüslerde bulunan özelleşmiş fetal fagositlerdir. • Plasental kaynaklı peptidler: hCG hPL hCC SP1 PP5 PP1 PP12 Onkomodülin ! • • • • PAPP-A ACTH ve MSH benzeri hormonlar Ana kaynağı plasenta olan steroid progesteron’dur. Plasenta ve fetal kaynaklı hormon estriol’dür. Korpus luteum kaynaklı hormon relaksindir. Maternal-plasental-fetal kaynaklı hormonlar estron ve estradiol’dür. 217 KADIN DOĞUM Gebeliğin ilk 3 ayında plasenta tam fonksiyonel olgunluğa kavuşur (fonksiyonel ünite koryonik villuslardır). Ilk 2-3 ay corpus luteum hCG etkisi ile devamlılığını sağlar ve gebeliğin devamı için gerekli Progesteronu üretir. ÖSTROJENLER Östron (E1), Östradiol (E2), Östriol (E3), Österol (E4) E2 ve E1 biosentezinde anne ve fetus birlikteliği söz konusu iken E3 sentezinde plasenta ve fetus birlikteliği vardır. Bu nedenle de E3 feto-plasental-maternal ünitenin iyilik halinin göstergesidir. * Gebe idrarında atılan östrojenlerin %85’ini E3 oluşturur. E3 12 mg/L ise fetus sağlam, 1-4mg/dl ise fetus çoğu kez, 1mg/L ise fetus kesin bir tehlike içindedir ve intrauterin ölüm riski yüksektir. *** Plesantal sülfataz eksikliği X-link resesif geçişli bir hastalıktır.Kız fetuslar taşıyıcı erkeklerde hiperkeratotik cilt lezyonları görülür.IKTIYOZIS-X hastalığı olarak bilinir. Fetus sağlıklı olduğu halde Estriol sıfırdır. Postterm gebelik riski yüksektir. Oksitosine dirençli servikal distosi vardır. Anneden gelen ve bizzat fetal adrenal korteksde üretilen pregnenolone fetal adrenal korteksde DHEASO4’a dönüştürülür. Fetal karaciğere alınan bileşik burada 16Hidroksilaz *** plasenta da bu enzim yoktur) etkisiyle 16 hidroksi DHEA-S ‘a dönüştürülür. Plasentaya geçen bu bileşik aromatizasyonla östriol’e dönüştürülür. (DHEA-S plasentada sülfataz enzimi ile androstenodion ve testesterona çevirir. Bu iki androjen aromatizasyonla E1 ve E2’ye dönüştürülür. *** Androstenedion ve testesteron’un aromatizasyonu ile östron ve östradiol’e dönüştürülmesi antenatal dönemde kız fetusları virilizasyon tehlikesinden korur.) *** Fenotipi belirleyen ürogenital diaframdır ve sadece androjenlere duyarlıdır. *** Dış genital yapılar ürogenital diaframdan gelişir. Fetus’a gelen östrojenler fetal karaciğer’de hidroksilasyonla inaktivite edilir ve çocuğu feminizasyondan korur. Bu süreçte östriol österol’e indirgenir. Österol’ün hepsi feto-plasenter ünitede üretilir. Gebelik sonuna doğru yükselmeye başlar. 40.haftada pik yapar. Österol’ün östrojenik aktivitesi yoktur. Gebelikte östrojen aktivitesini nötralize ettiği için antiöstrojen olarak kabul edilmektedir. *** Ikinci trimesterde belirgin miktarda estriol üretilir ve estriol düzeyi doğuma dek yükselmeye devam eder. E3 seviyesinin düşük olduğu durumlar • • • • • • Ex fetus Anensefali Fetal adrenal hipoplazi Plasental sülfataz eksikliği Annenin kortikosteroid alması Plesantal sülfataz eksikliğinde X-link resesif geçişli Iktiozis –X hastalığına neden olur. Erkek çocuklarda görülür deride ileri derecede hiperkeratotik lezyonlar vardır. 218 KADIN DOĞUM Estriol üretiminde azalma veya estriol düzeylerinin yükselememesinin nedeni • Annede renal hastalık • Preeklampsi & eklampsi • Intrauterin gelişme geriliği E3 seviyesinin yüksek olduğu durumlar • Çoğul gebelik (en fazla bu durumda artar!) • Rh izoimmünizasyonu ÖSTROJENLERIN ETKILERI • Tubaların motilitesini arttırır. • Myometrium oksitosine duyarlı hale gelir. (Gap junction formasyonun arttırır) Endokrin etkileri • • • • FSH üzerine (-) feed back, ovulasyon öncesi LH’a (+) feed back SHBG arttırır. Tiroid bağlayıcı globulin ve angiotensinojeni arttırır. HDL artırıp LDL azaltır. Memeye etkileri Ductus büyümesini sağlar. *** Pubertede meme gelişiminde etkilidir. Sekonder seksüel Kadınsı form ve kadınsı tüylenmeyi sağlar Karaciğerde pıhtılaşma faktörleri F7, 8, 9, 10 ve protrombin üretimini arttırıp antitrombin 3 düzeylerini azaltır (tromboz riski artar). PROGESTERON C21 steroidlerdır. Corpus luteumda ise son üründür. Ilk 8 haftada corpus luteumda üretilirken daha sonra gebeliğin sonuna kadar plesantadan üretilir. 17β hidroksi progesteron ⇒ Over folikülünden 20 α ve 20 β hidroksi progesteron ⇒ Corpus luteum’dan salınmaktadır. %2’si serbest • Karaciğerde pregnandiole çevrilir, burada glükronik asit ile konjüge edilir ve idrarla atılarak metabolize edilir. 219 KADIN DOĞUM PLASENTA MEMBRANINI GEÇEN VE GEÇMEYEN MADDELER Plasenta Membranını Geçen Yararlı Maddeler * Oksijen, karbondioksit * Glukoz, amino asitler, serbest yağ asitleri, vitaminler * Su, sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, fosfat * Üre, ürik asit, bilirubin * Fetal maternal kırmızı küreler * Maternal serum proteinleri, alfa-fetoprotein * Steroid hormonları (unkonjuge) * Ig G (Pasif immuniteyi gösterir Plasenta Membranını Geçen Zararlı Maddeler * Virüsler rubella, sitomegalovirüs (CMV), HSV-tip 2, varisella zoster, coxackie virus, variola, poliomyelit * X sınıfındaki ilaçlar (hamilelikte kesin kontrendikedirler) ör: talidomid, aminopterin, metotreksat, busulfan, (myleran), klorambusil (Leukeran), siklofosfamid (Cytoxan), fenitoin (Dilantin), triazolam (Halcion), estazolam (Prosom), warfarin (kumadin), isotretinoin (Accutan), klomifen (Clomid), dietilstilbesterol (DES), ethisteron, (norethisteron), oral kontraseptifler (Ovcon, Levlen, Norinly) nikotin, alkol * D sınıfındaki ilaçlar (fetüs üzerinde riski olduğu kesin kanıtlanan ilaçlar) : tetrasiklin (Akromisin ), doksilin (vibramisin), streptomisin, amikasin, tobramisin, fenobarbital, pentobarbital, valproik asit, diazepam, klordiazepoksit, lorazepam, lityum, klorotiazid * Karbon monoksit * Organik civa, kurşun, poliklorinli bifeniller, potasyum iyodür * Kokain , eroin, * Toxoplasma gondii, Treponema pallidium * Rubella virüs aşısı * Anti - Rh antikorları Plasenta Membranını Geçemeyen Maddeler * Maternal kaynaklı kolesterol, trigliseridler ve fosfolipidler * Protein hormonlar (ör: insülin) * İlaçlar (süksinil kolin, kürar, heparin, metildopa, aminoasitlere benzer yapıda ilaçlar) * IgA, Ig D, Ig E, Ig M * Bakteriler ID:04t011 Progesteronun etkileri • Siklusun 21. Günü serum progesteron 5 ng/ml nin üzerinde ise o siklusun ovulatuar olduğunu gösterir. Myometriumda antiöstrojenik etkilidir. Memede lobül ve alveollerin gelişimini sağlar. Termojeniktir. Respirasyonu stimüle eder. Gebelik ve luteal fazda alveolar PCO2 ⇓ Gebelikde kritik fetal hormonlar için majör bir prekürsördür. 220 KADIN DOĞUM *** Gebede kompanse bir respiratuar alkaloz vardır. *** Antidiüretik hormona zıt olarak natriüretiktir.Bu nedenle gebelikte aldosteron üretimini stimüle eder. Spesifik reseptör blokeri mifepriston’dur (RU-486). *** Gebeliğin devamı için gerekli en önemli hormon Progesterondur. Gebelikte Progesteronlar Erken gebelikde hCG stimülasyonu ile corpus luteumdan progesteron sekresyonu olmaktadır. 8-9.haftada luteoplasental shift gerçekleşir ve progesteron plasenta tarafından üretilmeye başlar. ! *** Gebelikte progesteron iki kaynaklıdır: 8.haftaya kadar corpus luteum 9.haftadan sonra ise plasenta tarafından üretilir. Relaksin Polıpeptıd yapısındadır. Pelvik bağları ve uterusu gevşetmektedir. Gebelikte eklemlerde gevşemeyi relaksin sağlar. HUMAN KORYONİK GONADOTROPİN (HCG) • Glikoprotein yapısındadır. • α ve β altüniteleri vardır. *** α altünitesi LH, TSH ve FSH ile benzerlik gösterir. β altünitesi spesifiktir. Sinsisyotrofoblast kökenlidir. Fertilizasyonun 6-8. günde salınmaya başlamaktadır. Radyoreseptör çalışma 8.günde kanda saptanmaya başlar. Gebeliğin ilk trimestrinde ortalama iki günde miktarı 2 katına çıkar, *** 60. gün maksimal seviyesine ulaşır. Fetal gonadotropinlerle beraber Leydig hücrelerinden testosteron salınımı uyararak eksternal genitalia gelişimine katkıda bulunur. • GTN izleminde ve LH’ya olan biyolojik benzerliği nedeni ile de ovülasyon indüksiyonu protokollerinde kullanılmaktadır. Seviyesi çok yükseldiğinde TSH benzeri etkilere sahiptir ( komplet molde hipertiroidi semptomları). FOX FORDYECE HASTALIĞI ! Labium majus ve mons pubisteki apokrin ter bezlerinin tıkanması sonucu vulvar kaşıntıyla seyreden bir durumdur. HPL • Protein yapısındadır. Yarı ömrü 15 dk.dır. • ***Gebeliğin büyüme hormonudur. • Büyüme hormonu ve prolaktin ile benzer etkileri bulunmaktadır. 3.gebelik haftasından itibaren artmaya başlar, 6.haftada maternal serumda saptanabilir. RIA ile ölçülmektedir. 221 KADIN DOĞUM • Sinsisyotrofoblast kökenlidir. Ikinci trimester sonuna kadar seviyesi yükselmeye devam eder. ***hPL plesantal fonksiyonu değerlendirmek amacıyla kullanılabilir.Plesanta kütlesi ile miktarı doğru orantılıdır. Etkileri 1.Diabetojenik etkilidir. 2.Insülin rezistansına yol açarak karbonhidrat intoleransına neden olur. 3.Fetusta protein sentezini arttırır. 4.Hücrelerin glukoz uptake’ini azaltarak glukoneogenezi azaltır. Prolaktin Bir protein hormondur. Sinsityotrofoblastik orjinli değildir, bu nedenle plesental hormanlardan sayılmaz. *** Prolaktin meme dokusunda süt sentezini uyarır. Gebelikte prolaktinin üç önemli kaynağı: 1-Anne hipofiz ön lobu 2- Fetus hipofiz ön lobu 3- Uterusun desidual dokusu Hiperprolaktinemi yapan durumlar • Ilaçlar ( Fenotiyazinler..) • Hipotroidi • Hipofiz adenomları • Hipotalamik patolojiler Ancak gebe kalan prolaktin salgılayan adenomalı hastalarda hipofiz adenomunda büyüme olup olmadığı görme alanı muayenesi ile değerlendirilmelidir. Gebelik sırasında maternal hipofiz fonksiyonu arttığında, annedeki prolaktin düzeyleri terme yakın dönemde 100 ng/ml çıkar. Amnion sıvısındaki prolaktinin kaynağı maternal veya fetal hipofiz bezi değil uterin desidual dokudur. PRL gebeliğin 24. haftasında sürfaktan yapımının başladığı dönemde pik yapar. Amnion sıvısında su ve elektrolit metabolizmasını düzenler. Osmoregülasyonu sağlar. Fetus plesantada olmayan şu enzimlere sahiptir • Kolesterol sentezleyen hormon • 16-Hidroksilaz • Sülfokinaz Plesantada olup fetusta olmayan enzimler • Sülfataz • 3-beta hidroksi steroid dehidrogenaz 222 KADIN DOĞUM AMNİON SIVISI • 33-34. haftada en yüksek seviyesine ulaşır (1000 cc) daha sonra azalır. Termdeki miktarı yaklaşık 850 cc’dir. 41-42. haftadaki miktarı yaklaşık 550 cc.dir. • Amniotik sıvı hacmini etkileyen faktörler maternal plazmanın transüdasyonu, fetal idrar, fetal yutma, fetal akciğer sıvısı, fetal deri, fetal membranlar’dır. • Amnion sıvı hacmi 34. gebelik haftasında pik yapar. • Kongenital pulmoner hipoplazide ikinci trimestırde oligohidroamnios saptanır. *** İmmatür fetuslarda amniotik sıvıda mekonyum izlenmez. Amniotik sıvı içeriğinin gebeliğin erken ve geç dönemindeki değişimi Erken gebelik Genç gebelik pH 7,22 7,12 Osmolarite 280-290 mOsm/kgH2O 250-260 mOsm/kg/H2O Bikarbonat 16,6 mEq/L 14,8 mEq/L Klorid 106-110 mEq/L 106 mEq/L PCO2 40 mmHg 51 mmHg Termde amnion sıvısı 800 cc’dir. 2000 cc üzeri polihidramnios olarak kabul edilir. 1/3 olguda sebep bilinmez. 1/3 olguda kongenital anomali mevcuttur. ETYOLOJİK RİSK FAKTÖRLER 1- Diabetes Mellitus ( varolan ya da gestasyonel) *** (en sık etiyolojisi bilinen neden) 2- Konjenital malformasyonlar - Anansefali - Hidrosefali, Meningomyelosel - Gastrointestinal yolda atrezi (Ozefagus - Duodenal atrezi) - Fasial yarıklar 3- Idiopatik (en sık neden) 4- Immun / non-immun hidrops 5- Çoğul gebelik 6- Akciğer hipoplazisi (Tharoks ve diafragma lezyonları) 7- Büyük plesanta(sifiliz, hidrops) PLİHİDRAMNİOSTA YAKLAŞIM 1- Spesifik nedene yönelik tedavi 2- Ekspektan tedavi: Akciğer maturasyonu için steroid verilir. 3- İndometazin: Sentez inhibitörlerinin kullanımı fetal idrar miktarını azaltarak amniotik sıvıyı azaltır. Doz 2,2-3,0 mg/kg/gün. Tedaviye 24-32. haftalarda başlanır. 35. haftadan önce sonlandırılır. 4- Amniodrenaj Polihidramniosun komplikasyonları 1- Preterm eylem 2- EMR 3- Prezentasyon anomalileri 223 KADIN DOĞUM 4567- Umblikal cord komp. İri fetus İntropartum morbidite ve perinatal martalitede artış Postpartum kanama OLİGOHİDRAMNİOS Amnion sıvısının 55 cc’den az olduğu durumdur. RİSK FAKTÖRLERİ (TUS N-93) • IUGR • Postmatürite • Genitoüriner sistem obstrüksiyonu (şiddetli oligohidramnios sıklıkla renal agenezi veya aşağı üriner yolların obstrüksiyonu ile birliktedir. Yüz anomalileri, ekstremite pozisyon defeketleri, pulmoner hipoplazi, IUGR ve bilateral renal agenezi birlikte bulunursa Potter Sendromu denir) EMR • TTSS ikiz-ikiz transfüzyon sendromu Oligohidramnios kord basısına, fetal ve pulmoner deformiteye yol açar. ! AMNİON NODOSUM å oligohidromnios’ta görülür, amniyotik yüzeyde 5 mm’den küçük çaplı nodüllerin bulunmalıdır. -Amniotik band -Kardiak: Fallop tetralojisi, septal defektler Diafram hernisi GÜS: renal agenezi, renal displazi, üretral obstrüksiyon, mesane extrofisi Hipertroidi Sakral agenezi İkiz-ikiz transfüzyon VACTERL sendrom YAKLAŞIM 1- Bol maternal hidrasyon 2- Amnioinfüzyon: Serum fizyolojik veya ringer laktatla yapılır: Amnion sıvı embolisi ve preterm eylem başlıca yan etkisidir. 3- 2. trimesterde oluşan şiddetli oligohidramnioslarda pulmoner hipoplaziyi önlemek için özellikle fetal üriner sistem obstriksiyonu olanlarda veziko-amniotik şant uygulanır. PLASENTA DEKOLMANI (ABRUPTIO PLACENTAE) • Üçüncü trimester kanamasının en sık nedenidir. • Fetusun doğumundan önce plasentanın implantasyon yerinden ayrılmasıdır. • Etiyolojik risk faktörleri: 224 KADIN DOĞUM 1- *** Maternal hipertansiyon (olguların %50’si) (Preeklampsi, kronik hipertansiyon) 2- Ileri maternal yaş 3- Artmış parite sayısı 4- Sigara kullanımı 5- Kokain kullanımı 6- Uterin anomaliler 7- Myomlar • Preterm prematür membran rüptüründe (PPROM) abruptio oranı 5 kat artar. Uterus tetanik, kontrakte, hassas ve fundus yükselmiştir. Şiddetli ağrı + vajinal kanama olur. Fetal distress veya fetal ölüm görülebilir. Kanama %80 dışarıya (eksternal), %20 ise retroplasentaldir (gizli kanama-concealed bleeding). Kanama miktarı belirlenemediği için obstetrideki en önemli koagülapatidir. Fetal ölüm olursa koagülopati daha şiddetlidir. Kan myometriuma ekstravaze olursa uterin apopleksi yani Courvelliere uterus gelişir. COUVELARİA UTERUS - Uteroplasental apopleksi - Ablasyo plasentada görülür. - Kan myometriyal kas içine dolar (basınç etkisi ile) - Atoniye neden olabilir. - Kendiliğinden rezolusyona uğradığı için HİSTEROKTOMİYE GEREK YOKTUR. ! Tanı klinik bulgulara dayanılarak konur. • Tanı Konulduğunda Uygulanması Gereken Laboratuar Testleri 1- CBC 2- Kan Grubu ve Rh tayini 3- Rh (-) ise Kleiheuer-Bethke Testi 4- Fibrinogen düzeyi KOMPLİKASYONLAR 123456- Maternal ölüm Fetal ölüm Hemorajik şok DIC Distal organlarda iskemik nekroz Amniotik sıvı embolisi • Böbrekler Akut Tübüler Nekroz (ATN): genellikle spontan rezole olur • Karaciğer • Adrenal bezler *** Her 1000 abruptio olgusunun 4’ünde fetal ölüm meydana gelir. ! Ablatin plasentada kanama hem fetal hem de maternaldir. 225 KADIN DOĞUM TEDAVİ • • • • Intravenöz sıvı tedavisi Oksijen desteği Crossmatch Dört ünite eritrosit süspansiyonu Kan ve volüm replasmanında amaçlar 1- Htc %30 ve üzerinde tutulmalı 2- Idrar çıkışı ³30 ml/saat olmalı 3- Trombosit sayısı, K+ düzeyi ve fibrinojen düzeyi belirlenerek her dört saatte bir tekrarlanmalı 4- DIC gelişimi yönünden doğuma dek her dört saatte bir laboratuar testleri uygulanmalı (FDPs:Fibrin yıkım ürünleri, Trombosit sayısı, Fibrinojen düzeyi) • FDPs bir kez yükseldikten sonra tedavinin planlanmasında değerli değildir. FDPs düzeyini tekrar etmek anlamsızdır. • Trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyleri devam eden proçesin gidişatı hakkında daha iyi bilgi veren göstergelerdir. Seri ölçümleri faydalıdır. • Tedavide heparin kesinlikle kullanılmamalıdır. DOĞUM ŞEKLİ Plasenta dekolmanı tedavisinde kanamanın şiddetine, servikal açıklık ve silinmenin düzeyine ve fetusun durumuna göre davranılır. **** Fetus canlı + dekolman mevcut ise C/Syapılır. * Ex fetus + dekole alan sınırlı (kanama az) + servikal açıklık * Ex fetus + şiddetli kanama ? C/S REKÜRRENS • Plasental abruption için rekürrens riski %5-15 arasındadır • Ardarda iki abruptio sonrası bu risk %25’e çıkar. PLASENTA PREVİA Insidans: Plasentanın servikal os’la ilişkisine göre 4 tip plasenta previa tipi tanımlanmıştır 1. Total pl. previa 2. Parsiyel pl. previa 3. Marginal pl. previa 4. Alt segmente uzanan plasenta RİSK FAKTÖRLERİ 1- Ileri anne yaşı 2- Artmış parite sayısı 3- Uterin cerrahi öyküsü (En önemli risk faktörüdür) 226 KADIN DOĞUM Placenta previa için en önemli üç risk faktörü: 1- Geçirilmiş uterin insizyon 2- İleri maternal yaş 3- Artmış parite sayısı MATERNAL KOMPLİKASYONLAR 1- Hayatı tehdit eden kanama 2- C/S (sezaryen) 3- Artmış plasenta accreata riski 4- Artmış postpartum hemoraji *** Karakteristik bulgusu ağrısız vajinal kanamadır. *** Plesanta previa totalis mutlak sezaryen endikasyonudur. ! Placenta previada kanama maternal orjinlidir. Olguların 1⁄4’ünde ilk kanama epizodu 30. gebelik haftasından önce meydana gelir. %50 olguda ilk kanama 30-34. gebelik haftasında oluşur. Plasenta previa’lı olguların %20’sinde prematür kontraksiyonlar saptanır. Plasenta previa şüphesinde vaginal muayeneden kaçınılmalıdır. Plasenta previa bir C/S endikasyonudur. Anterior yerleşimli plasenta previa’da sezaryen sırasında “low vertical” veya “klasik” insizyon tercih edilmelidir. Vasa Previa: Nadirdir. Fetal ölüm oranı en yüksek olan bir durumdur (%50). Maternal mortalite %0'dır. Kanama tamamen fetal orjinlidir. Sıklıkla plecenta previa veya çoğul gebelikle ilgilidir. Umblical kordun valementöz insertionu mevcuttur. Damarları Whartin jelinin koruması olmadan alt uterin segmentte korion ve amnion arasından geçereke servikal OS'u kaplar. Klasik olarak membran rüptürü sonrasında fetal damar rüptürü ile kendini gösterir. HST'de şiddetli variabl deserelasyonlar görülür. Tedavi acil C/S'dir. Rh/rh UYGUNSUZLUĞU • Anne Rh (-), baba Rh (+), fetusun Rh (+) olduğu durumda izoimmünizasyondan bahsedilir. • Fetustaki etkilere eritroblastosis fetalis denir. • Rh pozitif baba heterozigot ise fetus %50 Rh pozitif, homozigot ise fetus %100 Rh pozitif olacaktır. • Rh uygunsuzluğu ilk çocukta %1-8 • ABO uygunsuzluğu ilk çocukta % 40 oranında gözlenir. • Fetustan anneye 0,1 ml bile kan geçmesi izoimmünizasyonu başlatır. • Fetomaternal kanama şu sebeplerle olabilir: *Spontan abortus *D & C *Amniosentez *Doğum 227 KADIN DOĞUM *Abdominal travma *Plasenta previa *Plasenta dekolmanı *Fetal ölüm *C/S *External versiyon *Kordosentez *Koryonvillus örneklemesi *Ektopik gebelik Annede antikor oluşumu (anti-D IgG) 6 hafta ile 6 ay arasında gerçekleşir. 20.gebelik haftasından önce fetomaternal kanama riski çok azdır. Sentizasyonun %50’si 20-34 haftalarda, %50’si 34-40 haftalarda olmaktadır. • 0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedüller) • 10-24 haftalarda karaciğer (Ekstramedüller) • 24 haftadan sonra kemik iliğinde (medüller) *** Eritroblastlar ekstramedüller yapıldığı için, ekstramedüller hematopoezin göstergesidir. Retikülositler ise hem ekstramedüller hem de medüller kaynaklıdır. Fetal eritrositler retiküloendotelial hücreler tarafından yıkılır. Bunun sonucunda fetal anemi, hepatosplenomegali, kalp yetmezliği, hipoproteinemi, asit, hidrops fetalis meydana gelir (eritroblastosis fetalis) Hemoliz ürünleri olan heme ve bilirubin doğum sonrasında hayatı tehdit edicidir. Nörotoksik olan indirekt bilirubine bağlanarak bazal ganglionlarda çöker ve kern ikterus oluşur. ! BUDA OTURUŞU postürü å Hidrops fetalis YÖNETİM • Anne Rh(-) baba Rh(+) annede antikor taraması (IDC) yapılır. (TUS N93) • Rh(-) annede 20. gebelik haftasında indirekt coombs testi (IDC) (-) ise 28.ve 34. haftalarda 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır. • Doğum sonrası bebek Rh (+) ve IDC (-), direkt coombs (DC) (-) ise 300 mikrogram Rhogam daha yapılmalıdır. • 300 mikrogram Rhogam 30 ml fetal kanamayı, 15 ml Rh (+) eritrositi nötralize eder. Şüpheli olgularda anne kanındaki fetal eritrosit araştırılır (Kleihauer Betke testi). • Spontan abortus sonrası 50 mikrogram Rhogam • Amniosentez, antepartum kanama, doğum, D&C sonrası 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır. Yaklaşım IDC > 1/32 ise %10 hidrops fetalis IDC > 1/64 ise %25 hidrops fetalis IDC > 1/128 ise %50 hidrops fetalis söz konusudur. 228 KADIN DOĞUM Rho (D) İMMÜN PROFİLAKSİSİ YAPILMADAN YA DA YAPILDIKTAN SONRA İZOİMMÜNİZASYON Rho (D) immün globulini Profilaktik olarak uygulanırsa - 28. haftada ve doğumdan sonra - Doğumdan sonra (28. Haftada verilmeden) Rho (D) immün Globulin 28. Haftada ya da doğumdan sonra verilmezse - Ve annenin ilk gebeliğiyse - Ve anne çok sayıda gebe kaldıysa Risk %0.2 %2.0 %15.0 %50.0 ID:12t106 • Takiben amniosentez yapılır. Günümüzde kordosentezden sonra artık amniosentez terkedilmiştir. • 23-25 gebelik haftalarında amnion sıvısındaki bilirubini ölçmeye yarar. 450 dalga boyunda optik dansite ölçülür ve gestasyonel haftaya göre Liley Eğrisi ile değerlendirilir. Liley eğrisi 28.haftadan sonra anlamlıdır. 28.haftadan önce en anlamlı olan kordosentezdir. • Liley eğrisine göre (Liley eğrisi amniotik sıvı nonkonjuge biliruin seviyesine göre yapılır.) - ZON 1: Fetusta etkilenme yoktur, 2-4 haftada bir amniosentez tekrarlanır - ZON 2: Orta şiddette hastalık söz konusudur. DNA tipi Rh (+) ise her hafta amniosentezi tekrarla, zon 1 ise bekle, zon 3 ise sonlandır. - ZON 3: Şiddetli hastalık belirsidir. Hb>8g/dL dir 34 haftadan küçük ise inrauterin infüzyon, 34 haftadan büyükse hemen doğurtulup exchange transfüzyon yapılmalıdır. *Fetusta asit varsa hemoglobin normalin 1/3’üne düşmüştür. Kesin bulgu) KORDOSENTEZ ENDİKASYONLARI 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fetus < 28 hafta ve IDC > 1/16 ise Zon 3’te ise Fetal hareketlerde azalma IDC titrasyonunda yükselme Anormal doppler, USG’de asit bulguları Fetal sinuzoidal ritm ve bozuk traseler • Kordosentez fetal kan paremetrelerinin değerlendirilmesini sağlar. • Rh uygunsuzluğunda doğum şekli >36 hafta ise vaginal aksi halde C/S dir. *** Anne sütü sarılığı : 3 ∝ -20 β -diol sütte varsa glukuronil transferazı inhibe eder. Sarılık 24 saatten kısa sürer, fototerapiye yanıt iyidir. 229 KADIN DOĞUM RH IZOIMMUNIZASYONU (ÖZET) *** Sensitize olmamış Rh(-) Gebeye RhoGAM uygulama endikasyonları (TUS E94) 1- Rh (+) infant doğurduktan sonra ilk 72 saat içinde 2- Abortus sonrası 3- Ektopik gebelik sonrası 4- Amniosentez sonrası 5- Eksternal versiyon sonrası 6- Belirgin antepartum kanama sonrası 7- 28.gebelik haftasında proflaktik olarak *** 300 mikrogram (standart doz) RhoGAM 30 cc fetal kan ya da 15 ml fetal kırmızı küreyi nötralize eder. ** Gebe kadınların %75’inde doğumdan sonra fetomaternal hemoraji oluşur. Bunun miktarı olguların %1’inden azında 5 cc.den fazladır. *** Direkt Coombs testi fetal eritrositlere bağlı antikor miktarını belirler. FETOMATERNAL HEMORAJİNİN 30 CC. DEN FAZLA OLDUĞU DURUMLAR 1234- Plasenta previa Plasenta dekolmanı Elle halas Multifetal gestasyon Kleihauer-Betke Testi: Fetomaternal hemorajinin miktarını belirlemeye yarar.(TUS E-87) Maternal kan örneklenir. Asit dilüsyon işlemine tabi tutulur. Fetal kırmızı kürelerin tanınması ve niceliksel olarak belirlenmesi sağlanır. Ilk doğumda, Rh (-) bir annenin Rh(+) bir infant doğurduktan sonra RhoGAM uygulanmadığı takdirde sensitize olma riski %18 civarındadır. GENETİK HASTALIKLAR VE FETUS • Tüm doğumların %2’sinde major malformasyonlar (yaşamla bağdaşmayan veya majör cerrahi gerektiren) , %5’inde minör malformasyonlar görülür. • En sık rastlanılan otozomal bozukluk å Down sendromu (trizomi 21) dir. • Trizomi 21’deki özelliklerin oluşması için 21. kromozomdaki 21q22 bandının tutulumu gereklidir. • En sık rastlanılan seks kromozomal bozukluk Kleinfelter sendromudur (47 XXY). Insidans 1000 canlı doğumda 1’dir. • Ilk trimester kayıplarından en sık sorumlu olan kromozomal anomali Trizomi 16’dır. • Ölü doğumlarda en sık izlenilen kromozomal anomali Trizomi 18’dir. 230 KADIN DOĞUM KLASİK FENOTİPLE GİDEN DİĞER OTOZOMAL BOZUKLUKLAR 1- Trizomi 18 (Edward Sendromu) → 1/3500 canlı doğum 2- Trizomi 13 (Patau Sendromu) → 1/5000 canlı doğum 3- 5p(-) (Cri du chat Sendromu) → 1/20.000 canlı doğum MENDELİAN BOZUKLUKLAR • Yeni doğanda Mendelian bir bozukluğun saptanma oranı %1’dir. • Otozomal dominant geçiş Hungtington Korea, Marfan sendromu, Neurofibromatozis, Familial Polipozis otozomal dominant geçiş gösterirler. • Otozomal resesif geçiş Sickle cell anemi, kistik fibrozis, fenilketonüri, Tay-sachs hastalığı otozomal resesif geçiş gösterirler. • X’e bağlı dominant ve resesif geçiş gösteren bozukluklar Mendelian bozuklukların %5’ini oluştururlar. • Vitamin D’ye dirençli raşitizm ve herediter hematüri X’e bağlı dominant geçiş gösteren hastalıklara örnektir. • Duchenne tipi müsküler distrofi, hemofili, renk körlüğü ve plesantal sülfetaz eksikliği sonucu oluşan iktiyozis-X hastalığı X’e bağlı resesif kalıtım gösterirler. Multifaktorial olarak aktarılan kongenital anomaliler 1234- Nöral tüp defektleri Hidrosefali Yarık damak-yarık dudak (craniofacial anomaliler) Kongenital kardiak anomaliler FETAL ÖLÜM 20. gebelik haftasından sonra bir fetusun in utero ölmesine “fetal ölüm” (intrauterin ex fetus) denir. Insidans: 7.5/1000 doğum. Perinatal mortalitenin yaklaşık yarısından fetal ölüm sorumludur. FETAL ÖLÜM 1- Anne yaşı 2- Irk 3- Maternal ağırlık tan etkilenir. • Anne yaşı < 15 → 19/1000 doğum • Anne yaşı > 40 → 22/1000 doğum • 15 yaş altı ve 40 yaş üstü gebeliklerde fetal ölüm oranı %2’dir. • Siyah ırkta daha sıktır. 231 KADIN DOĞUM ETYOLOJİ • Tüm araştırmalar rağmen olguların sadece %40’ında spesifik bir neden tanımlanabilir. • Etyolojide %50 maternal, %50 fetal intrensek nedenler sorumludur. Neden Maternal Hastalıklar Hipertansiyon Diğer medikal hastalıklar Fetal-intrensek nedenler Sporadik malformasyonlar Sitogenetik Multifaktorial Mendelian Fetomaternal kanama Izoimmunizasyon Kordon/plasental anomaliler Infeksiyonlar TERATOJENİTE İlaç Sonuçları Alkol Fetal alkol sendromu, mikrosefali, doğumsal kalp hastalığı Aminopterin Mesomelia, kraniyal displazi Kumarin Nazal hipoplazi, punktat kondrodisplazi İsotretinoin (Accutane) Yüz ve kulak anomalileri, doğumsal kalp hastalığı Lityum Ebstein anomalisi Metil civa Mikrosefali, körlük, sağırlık, gelişme geriliği Penicillamine Cutis laxa sendromu Phenytoin (dilantin) Hipoplastik tırnaklar, intrauterin gelişme geriliği, tipik yüz görünümü Radyoaktif iyot Fetal hipotiroidi Stilbestrol (DES) Adolesan dönemde vajinal adenokarsinom Streptomycin Sağırlık Thalidomide Fakomeli Trimethadione Doğumsal anomaliler, tipik yüz görünümü Valproat Spina bifida ID:12t095 232 KADIN DOĞUM • Fetal ölüm saptanan olguların %75-90’ı takip eden iki hafta içinde spontan olarak doğuracağından doğumun hemen indüklenmesi gerekli değildir. • Beklentisel tedavi yaklaşımına tek istisna teşkil eden durum fetal membranların rüptüre olmasıdır ki bu durumda maternal infeksiyon riski mevcuttur. • Dört hafta içinde doğurmayan kadınların %25’inde koagulopati gelişir. Fibrinojen haftada 20-85 mg/dl azalır. • Fibrinojen düzeyleri, dördüncü haftadan sonra düşmeye başlar. Daha sonraki haftalarda, fibrinojen düzeyi haftada 20-85 mg/dl azalır. • Gebelikte normal fibrinojen düzeyi 450 mg/dl’dir. • Klinik olarak belirgin koagulopati fibrinojen düzeyi 100 mg/dl’nin altına düştüğünde izlenir. GEBELİK VE İMMUNİZASYON CANLI VİRAL AŞILAR Adenovirus tip 4 ve 7 Poliomyelit (salk) Kızamık Kabakulak Kızamıkçık Varicella (Çiçek) Uygulanır Uygulanır (Bebekte malignite riskini 2 kat artırır) Kontrendike (Uygulanım gebede NTD riskini artırır) Kontrendike Kontrendike Kontrendike CANLI BAKTERİ AŞILAR Tularemi Tifo BCG Uygulanır Uygulanır Aktif tuberkülozlu biriyle kontakt yoksa önerilmez İNAKTİVE VİRUSLAR Hepatit A Hepatit B Influenza Kuduz Uygulanır Uygulanır Uygulanır Uygulanır İNAKTİVE BAKERİ Kolera Menigokok Boğmaca Veba Pnömokok Tifus Uygulanır Uygulanır Önerilmez Uygulanır Uygulanır Uygulanır TOKSOİDLER Şarbon Tetanoz-difteri Uygulanır Uygulanır 233 KADIN DOĞUM İMMÜN GLOBULİNLER Hepatit A Kızamık Uygulanır (postexposure profilaksi için) Uygulanır (postexposure profilaksi için) AT SERUMLARI Botulism Difteri Uygulanır Uygulanır İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR) • Gestasyonda fetal gelişim patterni: - Ilk 16 Hafta ⇒ Selüler Hiperplazi - 17-32 Hafta ⇒ Selüler Hiperplazi + Selüler Hipertrofi - 33-40 Hafta ⇒ Selüler Hipertrofi (fetal ağırlık artar) • Ortalama fetal ağırlık - 28. gebelik haftası ⇒ 1000 gram - 32. gebelik haftası ⇒ 2000 gram - 36-38. gebelik haftası ⇒ 3000 gram • 32-36. gebelik haftalarınada fetal ağırlık haftada 200-250 gram artar. • 36-40. gebelik haftalarında fetal ağırlık haftada 50-100 gram artar. • IUGR Tanımı: Fetusun orijinal gelişim potansiyelini karşılayamaması ile karakterize fetal gelişim bozukluğudur. • Insidans SİMETRİK IUGR (TİP I) - Gestasyonun erken döneminde ortaya çıkan bir uyarı ile selüler hiperplazinin global şekilde etkilenmesi söz konusudur (Gebeliğin ilk 16 haftası) - IUGR olgularının %25’i simetrik tiptedir. - Fetal gelişim global halde geridir. - Fetal baş, abdomen ve uzun kemikler arasındaki oranlar korunmuştur. - Simetrik IUGR’ye oligohidroamnios eşlik ettiğinde fetal trizomi ve triploidi insidansı artar. Etkilenen gebede genetik danışma endikedir. Çünkü çoğunlukla neden kromozomal nedenler, enfeksiyon (en sık CMV) ve kongenital malformasyonlardır. ASİMETRİK IUGR (TİP II, HEADSPARİNG) - Gestasyonun daha geç bir döneminde ortaya çıkan bir uyarı ile selüler hipertrofinin daha belirgin şekilde etkilenmesi ile karakterizedir. - Daha sık rastlanılan formdur (%75) - Orantısız bir gelişme geriliği söz konusudur. - Iç organların gelişimi ve fetal abdominal çevre, uzun kemiklerin ve fetal başın gelişiminin gerisinde kalır. Fetal AC'de gerileme vardır (=Beyin koruyucu etki) - Subkutan yağ dokusu azalmıştır. - Iç organlar küçüktür. - Baş ve uzun kemiklerin gelişimi normaldir. 234 KADIN DOĞUM - Uteroplasesental yetmezliğe bağlı olarak fetal kan akımının fetal böbreğe giden kan miktarı azalır ve “oligohidroamnios” meydana gelir. ! Erken dönemde (32. haftadan önce) en sık IUGR sebebi å Kromozomal anomaliler Geç dönemde (32. haftadan sonra) en sık IUGR sebebi å Uteroplasenta yetmezlik - IUGR olgularının %50’sinde neden bilinmez. - Bilinen Nedenler: A. Fetal B. Maternal • IUGR, tahmini fetal ağırlığın gestasyon yaşına göre %10 persantilin altında olmasıdır. • Majör konjenital malformasyonlu fetusların %22’sinde IUGR mevcuttur. • IUGR’li bir infant doğuran kadının bir sonraki gebeliğinde IUGR saptanma olasılığı %25’tir. • Idiopatik IUGR’den korunmak için yüksek riskli olgularda 18.gebelik haftasından itibaren düşük doz aspirin tedavisi önerilir. IUGR’NİN POSTNATAL KOMPLİKASYONLARI 123456- Intrapartum asfiksi Neonatal hipoglisemi Neonatal hipokalsemi Mekonyum aspirasyon sendromu Nöral gelişmede ertelenme Pulmoner hemoraji TANISAL PARAMETRELER 1. Oligohidramnios 2. Seri USG günlemede SAT ile uyumsuzluk: *** IUGR’de abdominal çevre (AC) en önemli ölçümdür. Çünkü IUGR’de karaciğer gelişimi ciddi olarak bozulur ve indirekt olarak abdominal çevre karaciğer büyüklüğü hakkında bilgi verir. 3. Uteroplasental sirkülasyonun doppler değerlendirmesinde uterin ve umbilikal arterlerde anormal dalga formları gözlenir. Umbilikal arter doppleri NST’de değişiklikler olmadan anormalleşir. 4. Plasental kalsifikasyon (yaşlanma) 1. Pulmoner matürite uygunsa hemen doğum 2. Prematür ve/veya pulmoner matürite gösterilmemişse NST+Biofizik profil + Doppler ile takip ve koşullar uygunlaşınca doğum. Testlerden herhangi biri fetusun distreste olduğunu gösteriyorsa pulmoner matüriteye bakılmaksızın fetus extrauterin ortamda yaşabilecekse (>24 gebelik haftası) derhal doğum! Gebelikte sigara kullanımı en sık düşük doğum ağırlığıyla birliktedir ÇEVRE FAKTÖRLERİ VE TERATOLOJİ Diferansiasyon ve mitozun en süratli olduğu ilk trimestir en tehlikeli dönemdir. 235 KADIN DOĞUM Rubella Konjenital anomalilerin meydana gelme ihtimali 1. ay %50, 2. ay %22, 3-4. aylarda ise %6-10 kadardır. Sitomegalovirus (CMV) Fetal CMV enfeksiyonu yenidoğan dönemini de etkisi altına alır. Mikrosefali ve hidrosefali, serebral kalsifikasyon, mental reterdasyon, koriyoretinits, hepatosplenomegali,kalp bloğu ve peteşi oluşumu şeklinde etkisini gösterir. Herpes Simpleks Virus, Tip II (HSV-II) Anneden hematojen yayılım veya pasaj sırasında doğum kanalına fetusun direkt teması ile fetal geçiş görülür. İlk trimestirde geçirenlerde abortus gelişir. Bunlar koriyoretinit, mikrosefali, mikroftalmi, serebral kalsifikasyon, büyüme geriliği, ve ensefalit şeklinde görülmüştür. Sifiliz Primer ve sekonder sifiliz tüm infantları enfekte ederse de bunların %50’si asemptomatik seyir gösterir. Erken latent hastalıklı kadınların sadece %40’ı yenidoğanı enfekte ederken ve geç latent enfeksiyon için bu ihtimal %5-15’e kadar düşer. Konjenital enfeksiyon; asemptomatik veya eklem tutukluğu, döküntü, anemi, metafizeal distrofi, periostit, hepatosplenomegali, sarılık, BOS değişiklikleri ve nezle tabloları ile kendini gösteren bir seyir gösterebilir. Toksoplazmozis Şiddetli hastalıklarda koriyoretinit, hidrosefali veya mikrosefali, serebral kalsifikasyon (psikomotor geriliğe yol açar) triadı toksoplazmozis için karakteristiktir. Varisella Zoster Virus (VZV) Gestasyonel varisellada yeni doğanda lösemi riski artar. Gebelikte varisellası olan annelerin çocuklarında lökositlerde kromozomal kırıklar görülmüştür. Coxsackie B Ciddi fetal rahatsızlık ihtimali %40 civarındadır. Kalp malformasyonları, pankreatit, hepatit, pnömoni, adrenal nekroz yapabilir. Kabakulak Kesin olarak teratolojik olmamakla beraber maternal maruziyete uğrayan yenidoğanda endokardit fibroelastozis AŞILAR Canlı virus aşılarının daima viremi ile fetüsü etkilediği görülür. Canlı aşı gebelikte kontrendikedir. İLAÇLAR A. Sınıfı: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmayan ilaçlar. Bu gruba az sayıda ilaç girmektedir. Örn: Multivitaminler. 236 KADIN DOĞUM B Sınıfı: Hayvan çalışmalarında risk saptanmamış ancak insan çalışmaları olmayan veya hayvanlarda olumsuz etkileri gösterilmiş ancak kontrollü insan çalışmaları olmayan veya hayvanlarda olumsuz etkileri gösterilmiş ancak kontrollü insan çalışmaları olmayan grup. C Sınıfı: İnsan ve hayvan çalışmaları olmayan veya hayvanlarda yan etkileri olan ancak insanlarda ilgili bulgu olmayan grup. D Sınıfı: Fetal riskleri olan ancak faydaları zararından fazla olan ilaçlar. Fenilefrin ve Karbamazepin bu gruba örnektir. X Sınıfı: Fetal riskleri faydalarından fazla olduğu ilaçlar. Akne tedavisinde kullanılan isotretionin örnektir. İlk trimesterde en güvenli kullanılan progesteron, medroksi progesteron asetattır. Teofilin, aminofilin: Teratojenitesi yoktur, güvenle kullanılabilir. Terbutalin: Gebe hastada astımda tercih edilir. Kloramfenikol: Hiçbir dönemde verilmez. Teratojeniktir. Asetaminofen: Plasentadan geçer. Yüksek dozda yenidoğanda hemolitik anemi ve methemoglobinemi yapar. Gebelikte kullanılabilir. Salisilik asit: Prostaglandin sentezini inhibe ederler. Prematür eylemlerde uzun süre kullanılmıştır. Duktus arteriosus erken kapanır. Aspirin kanamaya eğilimi artırır. Plazma albumine bağlanmada bilirubin ile yarışır. Kernikterus gelişebilir. Dietilstilbestrol: Müller kanal anomalileri, vajinal adenozis ve clear cell adenokanser yapar. Difenilhidantoin: %5-10 fetal hidantoin sendromuna yol açar. Bu sendrom; mikrosefali, büyüme geriliği ve gelişme geriliği, dismorfik kranyiofasiyal defektle karakterizedir. Aminoglukozid: Özellikle fetal işitme kaybına neden olan aminoglikozid olan kanamisin kullanılmamalıdır. Streptomisinde ototoksiktir. Antitüberküloz ilaçlar: Gebelikte INH kullanılmalıdır. Rifampin hemorajik hastalığa neden olabilir. PAS ile ilk trimestirde konjenital defekt insidansı artmıştır. INH, Glukoz 6-Fosfat dehidrojenaz eksikliği olanlarda hemolize yol açar. Digital Sulfanamid: Gebeliğin her döneminde plasentayı geçebilir. Özellikle doğumdan önce alınırsa sarılık hemolitik anemi ve kernikterus oluşumu gözlenir. Ancak bu riskler özellikle prematürde risktir. Tetrasiklin: Hepatotoksiktir. Gebelerde kullanılmamalıdır. İyot ve radyoiyot: Kullanılmamalıdır. Antikoagülanlar: Heparin güvenle kullanılabilir. Kumadin, bilateral optik atrofi, nazal hipoplazi, mental gerilik ve mikrohemorajiler yaptığı için mutlak kontrendikedir. Kokain: Ablasyo plasenta ve konjenital anomalilere yol açar. Tiroid ve antitiroid ilaçlar: Propiltiourasil ve metimazol, plasentadan geçebilir. Metimazol çocuklarda kafa derisi defektleriyle ilgilidir. 237 KADIN DOĞUM ALKOL Alkol tüketimi mental retardasyon oluşumunda en etkili teratojenik etkendir. Abortus ve ölü doğum riski yükselmiştir. Fetal alkol sendromu, en sık ASD olmak üzere kalp defektleri mental ve büyüme geriliği anormal yüz, göz, eklem anomalilerine neden olur. RADYASYON Doğurganlık çağındaki kadının karın alt bölgesine üç ayda bir 1.5 Rem’den fazla , gebelerde ise doğuma kadar karın bölgelerine 1 Rem’den fazla verilmemesi gerekir. Işın dozu 15-20 Rad ise gebeliğin sonlandırılması gerekir. POST-TERM GEBELİK Uzayan gebeliğin tanımlanması, gebeliğin 42’nci haftaya veya ötesine ulaşmasıdır. Gebelik Yaşının Saptanması Erken prenatal bakımın en önemli öğelerinden biri, gebelik yaşının doğru saptanması ve beklenen doğum tarihinin belirlenmesidir. Naegele formülünü kullanarak, son adetin ilk günü eksi 3 ay, artı 7 gün hesabı, oldukça geçerli bir tahmini doğum tarihi(TDT) vermektedir. Etyoloji: 1- Anensefali 2- Plesental sülfataz eksikliği 3- Fetal adrenal hipoplazi 4- Fetal hipofiz yokluğu Uzayan gebeliğin en sık rastlanan nedeni, belli bir ovulasyon düzeni yokluğunda, gebelik yaşının doğru saptanmamasıdır. Anneye ait sorunlar: • Çok sayıda gebeliğe yüksek riskli niteliğini vererek daha çok yoğun bakım hizmeti verilmesi ve buna bağlı maliyet artışı. Bebeğe ait sorunlar: • Oligohidroamnios ve kordon sıkışması. • Makrosomi veya diğer deyişle, 4500 gr’ın üzerindeki doğum ağırlığıdır. Doğum travması ve özellikle, omuz distosisidir. Makrosomik bebeğin teşhisi, fetal ağırlığın ultrasonla tayiniyle mümkündür. • Mekonium aspirasyonudur. Mekonium, alveoler surfaktanın yüzey gerilim azaltıcı etkisini engeller ve böylece akciğer fonksiyonunu olumsuz etkiler. • Plasenta yetmezliğidir. Plasenta, maksimum yüzey ve boyutlarına, gebeliğin yaklaşık 37’ncİ haftasında ulaşır. Bu vakalarda doğum eylemi indüksiyonu, sezaryen doğumu gereksinimini azaltır. 238 KADIN DOĞUM Haftalık Real-time Ultrason Taraması Haftalık Fetoplasental Fonksiyon Testleri Estriol: Plasenta ile fetusun büyüklüğüne ve bunların fonksiyonel durumuna bağlıdır. Belli bir gebelik yaşı için plasentanın fonksiyonu azaldıkça, estriol yapımı giderek azalır ve birçok çalışma, bu parametrenin, uzayan gebelikte fetoplasental yeterliliği gösteren bir biokimyasal belirtici olduğunu kabul eder. İnsan Plasental Laktojeni : Serum hPL, plasentanın fonksiyonel kitlesinin yararlı bir göstergesidir. Bu değer, plasental fonksiyon azaldıkça, düşer ve plasental kitleye bağımlıdır. Antepartum Fetal Kalp Atımı “Monitoring”i: Gerek “nonstress test”, gerekse kontraksiyon stres testi (oksîtosin uyarısı testi=oxytocin challenge te.st-OCT) birçok çalışmada, uzayan gebelik vakalarında fetal risk değerlendirmesinde kullanılmış ve her ikisinin de geçerli sonuçlar verdiği kabul edilmiştir. Perinatal moıtalitenin daha düşük olması nedeniyle, OCT’nin daha duyarlı olduğu dü şünülmektedir.Oligohidramnios ve kordon sıkışması daima potansiyel riskler olduğundan, fetal kalp atımı eğrileri, değişken deselerasyonlar açısından özellikle dikkatle incelenmelidir, Fetus için riskin arttığını gösteren herhangi bir test varsa, hemen değerlendirilmeli ve doğuma geçilmelidir. OCT yapılır OCT negatif gelirse doğum indüklenerek tercihan vajinal yoldan doğum gerçekleştirilir. OCT pozitif ise sezaryen yapılır. Doğum : Hastayı doğurtmaya karar verildiğinde veya hastada spontan eylem başladığında, dikkat edilecek birkaç önemli sorun vardır. • Doğum Eylemi Disfonksiyonu - Omuz Distosisi • Mekonium Aspirasyonu 1- HST'de geç yada değişken deserelasyon 2- Normal olmayan CST, anormal BPP 3- Oligohidramnios 4- Mekonyum tespiti • BPP (Biyofizik profil) de en önemli iki parametre HST ve amniotik sıvı hacmidir. AMİ normal ise prognoz iyidir AMİ azalırsa kronik fetal hipoksiyi yansıtır. 239 KADIN DOĞUM GEBELİK VE ENDOKRİN BOZUKLUKLAR GESTASYONEL DİYABET • Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) ilk kez gebelikte tanınan ya da başlayan karbonhidrat intoleransı halidir. • GDM daha önceden tanı almamış overt Tip I ya da Tip II DM’u olan bir grup hastayı da kapsayabilir. • Gerçek GDM’da 1- HbA1C düzeyleri normaldir. 2- Doğumdan altı hafta sonra yapılan 75 g.lık oral glukoz tolerans testi normal sonuç verir. GDM’UN GEBE KADINDAKİ ETKİLERİ (TUS N-88) 1. Preeklampsi 2. Preterm eylem 3. Pyelonefrit 4. Polihidroamnios 5. Sezaryen oranları artar. • Bu hastalar sonraki dönemde NIDDM geliştirmeye adaydırlar (%30-50). Özellikle kardiovasküler komplikasyonlar artar. GDM’UN FETAL ETKİLERİ A.Kısa Dönemdeki Etkiler 1234567- Perinatal morbidite artar Perinatal mortalite artar Fetal makrozomi Omuz distosisi Operatif doğum Ölü doğum Metabolik problemler B.Uzun Dönemdeki Etkiler 1234• Çocukluk döneminde obezite Erken erişkin Tip II DM Entellektüel Gelişimde gerilik Motor gelişimde gerilik Iyi kontrol edilmiş GDM’u olan olgular (AKŞ<105 mg/dl, postprandial 2. saat kan şekeri < 120 mg/dl) normal populasyona göre obstetrik komplikasyonlar yönünden daha riskli grupta yer alırlar. Fetal makrozomi halen bir risktir. • Gerçek GDM ikinci ya da erken üçüncü trimestrde ortaya çıktığından, kongenital malformasyon riski GDM’da artmaz. 240 KADIN DOĞUM SOMOGY-NELSON KRİTERLERİ Plazma glikoz düzeyi Açlık 105 mg/dl 1. saat 190 mg/dl 2. saat 165 mg/dl 3. saat 145 mg/dl ID: • ACOG, 30 yaşın üzerindeki tüm gebelerde 24-28. gebelik haftalarında 50 g.lık oral glukoz yükleme testi ile tarama önermektedir. Test sonucunda plazma glukozu ³ 140 mg/dl olan olgular 3 saatlik OGTT ile değerlendirilmelidirler. • 50 g.lık oral glukoz yükleme testinden bir saat sonra plazma glukozu ³ 140 mg/dl olmasının GDM tanısı için sensitivitesi %79, spesifitesi %87’dir. • Günümüzde GDM tanısı 100 g.lık OGTT (3 saatlik) ile konur. Iki veya daha fazla değer yüksekse DM tanısı konur. Bir değer yüksekse sınır kabul edilerek 1 ay sonra tekrarlanır. GDM TEDAVİSİ 1- Diyet (30-35 cal/kg/gün 2- Egzersiz 3- Diyetle 1-2 hafta içinde öglisemi sağlanamazsa insulin tedavisine geçilir. Amaç; AKŞ < 105 mg/dl ve postprandial ikinci saat plazma glukozunu < 120 mg/dl olarak tutmaktır. Fetal Iyilik Halinin Saptanması 1- Öglisemi sağlanmışsa biofizik skorlama 38-40. haftalarda yapılır. 2- Aşağıdaki kriterlerden herhangi birisinin varlığında fetal iyilik hali 32. haftadan itibaren izlenmelidir. a) Fetal makrozomi b) Polihidroamnios c) Preeklampsi d) Insulin gereksinimi Doğumun Zamanlaması • Insulin tedavisi gerektiren olgularda 40. hafta geçilmemelidir. • Diyetle kontrol altındaki olgularda 42. hafta geçilmemelidir. • Fetal akciğer maturasyonu teyid edilmeden elektif doğum yaptırılmamalıdır. • Beklenen doğum ağırlığı 4000 gramdan fazla ise C/S tercih edilmelidir. 241 KADIN DOĞUM GESTASYONEL DİYABET ! - Class A1 Gestasyonel diyabet å Diyetle regüle - Class A2 Gesktasyonel diyabet å İnsulinle regüle - hPL, Estrojen, Progesteron ANTİ-İNSULİN etki gösterir. - Gebelikte glisemik kontrolü en iyi gösteren å HbA1C (Son 4 haftanın regulasyonunu gösterir. - Diyabetik anne bebeğinde en karakteristik konjenital anomali å sakrnal agenezi - Diyabetik anne bebeğinde konjenital anomalilerden en fazla sorumlu tutulan faktör MATERNAL HİPERGLİSEMİ’dir. - Diyabetik anne bebeğinde doğumdan hemen sonra hiperinsulinemiye sekonder hipoglisemi görülür. GDM’DE TRAVAY YÖNETİMİ • Maternal hiperglisemiden şiddetle kaçınılmalıdır. • Maternal hiperglisemi → Ani fetal hiperglisemi → Akut fetal hiperinsulinemi → Neonatal hipoglisemi • Maternal glukoz seviyeleri 1-2 saatte bir kontrol edilmelidir. • Plazma glukoz düzeyi > 100-120 mg/dl ise insulin infüzyonuna başlanmalıdır. ! Diabetik ve çoğul gebeliklerde preterm eylem geliştiğinde ritodrin yerine MAGNEZYUM SÜLFAT tercih edilmelidir. Rekürrens • GDM’li bir hasta doğumdan sonraki 6. haftada 75 gramlık OGTT (iki saatlik) ile değerlendirilmelidir. GDM’li olguların %5-20’sinde diabet devam eder. • GDM’li bir olgunun bir sonraki gebeliğinde GDM’ye yakalanma riski %6070’dir. 15’ler Kuralı • Obstetrik populasyonun %15’inde 50 gramlık oral glukoz yükleme testi anormal sonuç verir. • Anormal glukoz yükleme testi olan olguların %15’inde OGTT anormal sonuçlanır. • OGTT anormal olan olguların %15’i insuline gereksinim duyar. • GDM’li olguların %15’inin bebeklerinde doğum ağırlığı 4000 gramdan fazladır. 242 KADIN DOĞUM GEBELİKTE İNSULİN BAĞIMLI DİABETES MELLİTUS (İDDM) PATOFİZYOLOJİ A. Ilk Trimestr • Ilk trimestrin hormonal çevresi östrojen ve progesteron üretimi (corpus luteum ve erken plasenta) ile domine edilir. • Maternal serum amino asit düzeyleri azalır. • Hepatik glukoz üretimi azalır. • Doku glikojen depolanması ve periferik glukoz kullanımı artar. • Bu değişiklikler maternal açlık plazma glukoz düzeylerinde azalmaya neden olur. • Insulin reaksiyonlarına ilk trimestrde sıklıkla rastlanır. • Doğru yaklaşım ilk trimestrde insulin dozunu ayarlamaktır. B. Ikinci Trimestr • Östrojen ve progesteron üretimi tüm gebelik boyunca artış gösterirse de ikinci trimestrde maternal sirkulasyonda PRL ve HPL artar. • PRL ve HPL insulin etkilerini antagonize ederler ve insulin rezistansı oluştururlar. • Tip I diabetik gebelerde postprandial glukoz düzeyleri daha yüksektir ve bunları normale çekmek için daha fazla insuline gereksinim duyulur. • Iyi kontrol edilmiş IDDM’li gebelerin hipoglisemiye yanıtları gebe olmayan Tip I diabetiklere göre daha kötüdür. DIABETIK ANNE BEBEKLERINDE MALFORMASYONLARIN ÖNLENMESI • Organogenez döneminde iyi metabolik kontrol sağlanmalıdır. • Major malformasyonların büyük kısmı fertilizasyonu takip eden 2-7 haftalar arasında meydana gelir (SAT’tan sonraki 9 hafta içinde) • Gebelik planlanmalı, prekonsepsiyonel danışmanlık yapılmalıdır. • IDDM’li olan ve insulin tedavisi alan olguların MSAFP düzeyleri non-diabetiklere göre %20 oranında daha düşüktür. • Prekonsepsiyonel dönemde ve konsepsiyonel dönemde metabolik kontrolün sağlanıp sağlanmadığını retrospektif olarak öğrenebilmenin yolu Glikolize hemoglobin (HbA1C) düzeyini araştırmaktır. (TUS E-92) • Tip I diabetik gebelerde spesifik konjenital anomali “kaudal regresyon sendromu”dur. • En sık görülen anomaliler kardiyovasküler anomalilerdir ve 1. trimesterdeki hiperglisemiyle ilgilidir. 243 KADIN DOĞUM WHITE SINIFLAMASI Class A Class B Class C Class D Class R Class F Class RF Class H Class T* GDM* Diyetle kontrolde Başlangıç yaşı 20 ve süresi < 10 yıl Başlangıç yaşı 10-19 ve/veya süre 10-19 yıl Başlangıç yaşı < 10 ya da süre > 19 yıl Proliferatif retinopati Diabetik nefropati Retinopati ve nefropati Klinik olarak aşikar koroner arter hastalığı Renal transplant Başlangıç ya da ilk tanı gebeliktedir. GEBELİKTE METABOLİK TEDAVİNİN AMAÇLARI • Amaç; “AKŞ < 105 mg/dl, postprandial ikinci saat glukoz değeri < 130 mg/dl” düzeylerini sağlamaktır. IDDM’Lİ GEBELERDE GEBELİĞİN GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI 1- Gebeliğin Indüklediği Hipertansiyon (PIH) → %20-40, bu oran Class F’te (Diabetik nefropati) %60’dır. 2- Prematürite → Normalden iki kat fazla görülür 3- Fetal makrozomi → %25 4- Geç fetal ölüm IDDM’Lİ GEBELERDE GÖRÜLEN GEÇ FETAL ÖLÜMÜN MEKANİZMASI • Glikolize hemoglobin (Hb) doğal Hb’ye göre daha az O2 taşır. • Glikolize Hb’nin O2’ye bağlanması daha sıkı ve O2 serbestlemesi daha zordur. • Akut maternal hiperglisemi → Fetal hiperglisemi → Fetal hiperinsulinemi → Fetal dokularda O2 ihtiyacının artması → ihtiyaca plasental kaynakların yetersiz yanıtı → lethal düzeyde hipoksemi → Geç Fetal Ölüm. • IDDM’li gebelerde fetal iyilik halinin izlenmesine 32. haftadan itibaren başlanmalıdır. • IDDM’li gebelere 36. haftadan sonra haftada iki kez NST uygulanmalıdır. DOĞUMUN ZAMANLANMASI • RDS (respiratuar distress sendromu) riski göz önünde tutulmalıdır. • Doğum 39. haftadan önce gerçekleştirilecekse amnion sıvısında “Fosfatidil Gliserol” araştırılarak fetal akciğer maturasyonu mutlaka teyit edilmelidir. • Diabetik gebelerde fetal akciğer maturasyonunu belirlemede en duyarlı ve en az yanılgı payı olan test “fosfatidil gliserol” araştırılmasıdır. Diğer testler uygulanmamalıdır çünkü güvenilir bilgi vermezler. • Kötü kontrol edilmiş diabetikler ve makrozomik fetuslarda ölü doğum riski daha fazladır ve bunlar fetal akciğer maturasyonu teyid edildikten sonra 3738. gebelik haftalarında doğurtulmalıdır. 244 KADIN DOĞUM DOĞUM ŞEKLİ • Diabetik annelerin makrozomik bebekleri daha fazla omuz distosisi riskine sahiptirler. • Tahmin fetal ağırlık > 4500 gram ⇒ C/S • Tahmin fetal ağırlık < 4000 gram ⇒ Vaginal yol denenmelidir. • Tahmin fetal ağırlık 4000-4500 gram ⇒ Doğum şekli bireyselleştirilmelidir. • Gebelik + Diabet bir sezaryen endikasyonu değildir. TRAVAYDA METABOLİK KONTROL • Travayda insulin gereksinimi göreceli olarak azalır. • Indüksiyona başlarken, orta etkili insulin (günlük sabah dozunun 1/3’ü) kullanılmalıdır. • %5 dekstroz 125 ml/saat hızında kullanılmalıdır. • Plazma glukoz düzeyi her saat başı monitorize edilmelidir. • Fetal kalp hızı (FHR) eksternal fetal monitorle kontinue takip edilmelidir. • Plazma glukoz düzeyi > 120 mg/dl olduğunda insulin infüzyonuna başlanmalıdır. GEBELİK VE DİABET (ÖZET) Gebelikte en sık probleme neden olan metabolik hastalık Diabetes Mellitus’tur. Insüline bağımlı diabetin görülmesi %0.5-1 iken gebelikte ortaya çıkan gestasyonel diabet bundan 4-5 kez daha fazladır. Gebelik diabetejonik bir periyoddur. Bunun nedenleri östrojen, progesteron, kortizol, prolaktin, büyüme hormonu, human plasental laktojen ve plasental insülinaz’dır. Fetal insülin fetal growth faktör etkisi göstererek fetal somatik büyümeye, yağ dokusunda artışa kısaca fetal makrozomi’ye yol açar. Class A (gebelikten önce tanımlanan diabet, sadece dietle regülasyon sağlanır, başlangıcı herhangi bir yaşta olabilir) ve Class B (gebelikten önce insülin tedavisi gereklidir, 20 yaşından sonra başlar, 10 yıldan daha az süreli diabet mevcuttur ) dışındaki gruplarda gebelik kontrendikedir.NTD, sakral agenezis,kaudal regresyon sendromu DM için spesifiktir. DİABETİN GEBELİĞE ETKİLERİ Maternal Etkiler: 1. Hipoglisemi, hiperglisemi 2. Insülin ihtiyacında artış (doğumda ve doğum sonrası insülin ihtiyacı azalır) 3. Enfeksiyon 4. Preeklampsi ve eklampsi riski 4 kat artar 5. Nefropati, retinopati, nöropati (karpal tünel sendromu) 6. Polihidramnios 7. Maternal mortalite artar 245 KADIN DOĞUM ! ! Gebeliğin sonucu üzerine en etkili diabet komplikasyonu nefropatidir ve hipertansiyonla beraberdir. Fakat gebelik nefropatiyi kötüleştirmez. Gebelik retinopatiyi hızlandırır. Özellikle proliferatif retinopatiyi kötüleştirir. Şu hallerde gebelik kontrendikedir: 1- Önemli nefropati (= Kreatinin >3.0 mg/dl ise) 2- Tedavi edilmemiş proliferatif retinopati 3- Kontrol edilmemiş hipertansiyon 4- Şiddetli iyileştirilemeyen gastropati 5- Semptomatik aterosklerotik kalp hastalığı 246 KADIN DOĞUM GEBELİK VE HİPERTANSİYON GESTASYONEL DİYABET 1. PIH (Pregnancy Induced Hypertension) • • • • • Hipertansiyon (proteinüri veya ödem olmaksızın hipertansiyon) Preeklampsi (Proteinüri ve/veya ödemle birlikte hipertansiyon) Hafif Şiddetli Eklampsi 2. PAH (Pregnancy Aggrevating Hypertension) Gebeliğin mevcut hipertansiyonu daha da ağırlaştırması GEBELİK ve HİPERTANSİYON Hafif preeklampsi Ciddi preeklampsi Eklampsi Kronik hipertansiyon Superimpoze preeklampsi ile birlikte kronik hipertansiyon Geçici hipertansiyon Kan basıncı Diastolik kan basıncında 15 mmHg’lik, sistolik kan basıncında 30 mm Hg’lık relatif artış ya da 140/90 mmHg’lik absolut değer >160/110 En azından hafif preeklampsi kriterleri Süregelen hipertansiyon ya da < 20 haftada başlayan hipertansiyon Bazalin üzerine yükselme Proteinüri Dipstikle +1-2, ya da >300 mg/24 saat Dipstikle +3-4 ya da > 5g/ 24 saat En azından hafif preeklampsi kriterleri Değişken (olmayabilir) En azından hafif preeklampsi bulguları ya da bazalin üzerine yükselme Yok Değişken (olmayabilir) Yok Yüz ve ellerin ödemi Değişken Konvülzyonlar Yok Semptomlar * Yok DIC bulguları ** Yok Hemokonsantrasyon Siyanoz, oligüri, pulmoner ödem Değişken En azından preeklampsi kriterleri Değişken Yok Yok Var Yok Yok Yok Mümkün Mümkün Yok Mümkün Yok Mümkün Mümkün Yok Mümkün Yok Hafif Belirgin Belirgin Yok Değişken Yok Yok Mümkün Mümkün Yok Değişken Yok DIC= Dissemine intravasküler koagülasyon; PIH= pregnancy induced hipertansiyon (gebeliğin indüklediği hipertansiyon) * Baş ağrısı, epigastrik ağrı ve görme bozuklukları ** Düşmüş trombosit sayısı, düşmüş fibrinojen, yükselmiş PTT ve PT ID:12t063 247 KADIN DOĞUM 3. Kronik hipertansiyon Gebelikten önce hipertansiyonun bulunması. En iyi ayrım göz dibi muayenesi ile konur. 4. Geçici hipertansiyon Doğumda veya hemen sonra preeklampsinin diğer bulguları olmaksızın gelişen hipertansiyon PREEKLAMPSİ Jeneralize vazospazm vardır. (TUS E-98) • Sinsityotrofoblastların desidua bazalise migrasyonu gerçekleşirken spiral arterler etrafında bariyer görevini üslenirler. KLASİK TRİAD 1- Artmış Kan Basıncı (SKB > 140 mmHg, DKB > 90 mmHg) 2- Proteinüri ( > 300 mg / 24 saat) 3- Üçüncü trimestrde pretibial ödem. Tüm canlı doğumların %6-8’idir. Nulliparite, siyah ırk, maternal yaşın 20’nin altında olması veya 35’in üstünde bulunması, daha önce geçirilmiş preeklampsi – eklampsi, antifosfolipid antikor sendromu, düşük sosyoekonomik durum, çoğul gebelik, mol hidatiform, polihidramnios, nonimmün hidrops fetalis, diabet, kronik hipertansiyon ve renal hastalık predispozan faktörler olarak tanımlanır. ! 20. gebelik haftasından daha erken gebeliklerde preeklampsi görülürse aksi isbat edilene kadar tanı MOLAR GEBELİK’tir. • Preeklampsi genellikle 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar.GTN varlığında daha erken ortaya çıkabilir. Plasentanın genişlemesine yol açan herhangi bir proçes, olguda preeklampsi riskini arttırır. PATOFİZYOLOJİ Preeklampsinin böbreklerdeki patognomonik lezyonu glomeruloendoteliozis’tir. • Preeklamptik hastalarda 3. trimestrde anjiotensinojene karşı normal resistansın kaybolduğu bildirilmiştir. • Preeklampside trofoblastik dokuda Nitrik Oksit üretiminin azaldığı gösterilmiştir. A. HAFIF PREEKLAMPSI 1. Hipertansiyon Sistolik basıncın 140 mmHg veya daha yüksek olması Diastolik basıncın 90 mmHg veya daha yüksek olması Ortalama arteryel basınçta 20 mmHg’lık artış 248 KADIN DOĞUM 2. Proteinüri 24 saatte idrarda proteinürinin 0.3 gr’dan fazla olması (veya dipstick’le ++ proteinüri) Proteinüri sıklıkla hastalığın geç dönemlerinde çıkar. 3. Ödem Eğer el, yüz ve ayakları tutacak şekilde yaygın ise patolojiktir. Gebelikte el ve ayak ödemi fizyolojiktir. Pretibiyal ödem ise patolojiktir. 3. trimester’da haftalık kilo alımı 2.5 kg’dan fazla ise preeklampsinin ilk bulgusu olabilir. Eklamptik olguların %40’ı ödemsiz olabilir. B. ŞIDDETLI PREEKLAMPSI 1. Sistolik kan basıncının 165 mmHg veya diastolik kan basıncının 110 mmHg’dan yüksek 2. 24 saatlik idrarda 5 gr’dan fazla proteinüri 3. Oligüri (< 500 mL/24 saat) 4. Persistan serebral veya vizüel bozukluklar veya serebral ödem 5. Bulantı kusma ile birlikte olan persistan epigastrik ağrı 6. Pulmoner ödem 7. Trombositopeni 8. SGOT ve SGPT yüksekliği Doğum preeklampsinin tek tedavisidir. ! Preeklamspsinin nihai tedavisi doğumdur. Diğer ilaçların hepsi konservatif amaçlıdır. HAFİF PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ 1) 37 gebelik haftasından büyükse Eğer servikal durum uygunsa (Bishop skoru > 7) indüksiyon Eğer servikal durum uygun değilse (<7) yatak istirahati ve tansiyon kontrolü sağlanmalıdır. - Alfa- Metildopa gebelikde ilk tercih antihipertansiftir. - Prazosin (postsinaptik alfa 1 adrenerjik reseptör blokeri) - Klonidin (santral alfa adrenerjik agonist) - Hidralazin - Beta blokerler (gebelikte kullanımlarının güvenli olduğu henüz dökümante edilememiştir. - Labetolol (postsinaptik alfa 1 bloker ve nonselektif beta bloker) - Nifedipine (kalsiyum kanal blokeri) Angiotensin konverting enzim inhibitörleri kullanılmaz çünkü spontan abort ve fetal ölüm sıktır. Diüretikler volüm daralmasına bağlı mevcut kliniği daha da derinleştirebilirler.(TUS E-96) Indüksiyon düşünülmeyen olgularda olgu hospitalize edilmeli, anne ve fetusun iyilik halini ortaya koyan testler sık yapılmalıdır (haftada 2 kez). 249 KADIN DOĞUM ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ Gebelik 34 haftadan büyükse doğum! Fetal akciğer matüritesini araştırmaya gerek yoktur. 24-34 gebelik haftalarında konservatif tedavi MgSO4 (TUS E-88) + steroid 24 haftadan küçük: Terminasyon (PGE2, laminara, oksitosin, D&C) Şiddetli preeklampsinin konservatif yönetiminde MgSO4’un önemi büyüktür. Çünkü MgSO4 antikonvülsif, antihipertansif, diüretik, üterin kan akımını artırıcı ve fetusda trombosit agregasyonunu azaltıcı etki gösterir. Antidotu kalsiyum glukonattır. Bu parametreler içinde ilk bozulan patella refleksinde azalma ve kayıptır. EKLAMPSİ TEDAVİSİ Ilk amaç olguyu tonik klonik kasılmalardan kurtarmaktır. Konvülziyon halinde ilk yapılacak girişim solunum yolunun açılmasıdır.(TUS E-89, E90, N-96)Bu amaçla Diazepam, Fenitoin veya Morfin kullanılır. Esas tedavi doğumdur ancak olgunun genel durumu stabil olmadan asla girişimsel davranılmaz. Eklampsi nedeniyle C/S uygulanacaksa en iyi anestezi epidural anestezidir. Sıvı verilmesi gerektiğinde en uygunu Ringer Laktat’tır. Anemi varsa eritrosit süspansiyonu ile tedavi edilir. Çünkü eklampsi ve HELLP sendromu %30 postpartum görülür. Eklampsi sonrası HELLP gelişme olasılığı %5-9’dur. ! - Preeklampside magnezyum Konvusiyonları önlemek için yani eklampsiye gidişi durdurma için (antihipertansif amaçlı değil) verilir. - Preeklampside diüretikler kontrendikedir. • Hemoliz (H) (Hemolysis) • Karaciğer enzimlerinde artış (EL) (Elevated Liver Enzymes) SGOT’taki artışın 70 IU/L’den daha fazla olması • Düşük trombosit sayımı (LP) (Low counted Platelets) 100 000’den az DIC gelişme riski oldukça yüksektir. Tedavide taze plazma, trombosit süspansiyonu, sıvı replasmanı (Ringer Laktat) yapılır. Olgunun oligüri’si yoksa magnezyum tedavisine başlanılır. Trombositopeni preeklampsinin komplikasyonudur. HELLP sendromunun önemli bir bulgusudur. ANTEPATUM HELLP YÖNETİMİ 1. Maternal durum değerlendirilmeli ve stabilize edilmelidir. Eğer DIC varsa koagülopati düzeltilmelidir. 2. Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi 3. Gebelik <35. hafta ise fetal akciğer gelişiminin değerlendirilmesi Matürse å Doğum Immatürse å Steroidler å Doğum (ancak fetal veya maternal durum iyi değilse doğum 250 KADIN DOĞUM REKÜRRENS • Preeklampsi ilk gebelikte saptandıysa sonraki gebelikte tekrarlama riski %25’tir. • Multiparlarda rekürrens oranı %50’dir. *** Preeklampsi'nin gerçek tedavisi doğumdur. ! En sık rastlanan ölüm nedeni pulmoner ödem ve intrakraniel hemorajidir. 251 KADIN DOĞUM GEBELİK VE HEMATOLOJİK HASTALIKLAR GEBELİK VE ANEMİ Dünya sağlık örgütü(WHO) Hb 11g/dl altındaki değerleri anemi olarak kabul eder. § Gebelikte en sık görülen medikal hastalık anemidir. § Gebelikde anemiye bağlı: o Preterm eylem o Düşük doğum ağırlığıa o Perinatal mortalitede artış olur. § Gebelikte eritropoetin artışına bağlı eritrosit kitlesi %10-20 artar. § Fizyolojik anemi olur, Hb 32-36. haftalarda azalır. § Plasma volumü 1500cc artar. Hemadilüsyona bağlı hematokrit azalır. • MCV ve MCHC değişmez. *** Bu iki değer Fe eksikliği anemisini dilüsyonel anemiden ayırmak için kullanılır. § Gebelikte transferrin artar, Fe azalır ve sonuçta transferrin satürasyonu azalır. HİPOKROM MİKROSİTER ANEMİ • • • • • Serum Fe azalır Serum demir bağlama artar Serum ferritin azalır. Ferritin depolarını gösteren en önemli paremetredir. Serbest eritrosit protoporfirin artar. *** Serum ferritin spesifiktir ancak akut faz reaksiyonlarından etkilenir. MEGALOBLASTİK ANEMİ • Günde 4 mg Folat NTD önemli derecede azaltır. • Megaloblastik anemi gebelikte genellikle 2. trimesterde ortaya çıkmaktadır. • Makrositik normokrom anemi olur. • Hipersegmente nötrofiller. • Folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik anemi tedavisinde günde 1-2 mg folat verilir. APASTİK ANEMİ • Nadir görülmesine rağmen anne ve fetus için fatal seyredebilir. • Kanama ve sepsis riskini artıranlar: o Pansitopeni o Hiposelüler kemik iliği o Yağlı infiltrasyon PREEKLAMPSİ İLE İLGİLİ HEMOLİTİK ANEMİ Hellp sendromunda trombositopeni ve lokopeni sıktır. 252 KADIN DOĞUM HEMOGLİNOPATİLER Hemoglinopatiler gebelikte görülen anemilerin %3 ü oluşturur. • Hemoglinopatilerin çoğu otozomal resesif geçiş gösterir. Prenatal tanı mümkündür. Koryonik villus örneklemesi veya kordosentez yapılır. • Hem ve 2 tane globin zinciri(alfa, beta, gama, delta, sigma, epsilon) hemoglobini oluşturur. • *** Erişkin hemoglobinleri: A, A2, F o Hb A= 2alfa + 2beta erişkin Hb %95 ni oluşturur. o Hb A2= 2alfa + 2delta o HbF= 2alfa + 2gama Zeta ve epsilon globilin zincirleri Fetal hayatta bulunur ve doğumdan önce kaybolur. 253 KADIN DOĞUM GEBELİK KALP HASTALIKLARI VE PULMONER HASTALIKLAR GEBELİK VE KALP HASTALIĞI GEBELİKTE NORMAL HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER 1. Kan hacmi artar 32. haftaya gelindiğinde total kan hacmi %40, total plazma volümü %50’den fazla artar. Eritrosit kitlesindeki artış %20 olduğundan dilüsyonel bir anemi ortaya çıkar. 2. Kardiak output artar Kalp atım hacmi arttığından kardiak output 20-24. haftalar arasında %30-50 yükselmiştir, supin pozisyonunda yatıldığında ise vena cavaya kompresyon olur ve kardiak output belirgin azalır. 3. Sistemik vasküler direnç azalır 2. trimesterde en düşüktür. Sonra termde yavaş yavaş gebelik öncesi düzeylerine yükselir. 4. Kan akımının yeniden dağılımı Gebelikte, böbreklerin, deri ve uterusun kan akımı artar. Miyadında uterusta kan akımı miktarı 500 ml/dk kadar yüksek olabilir. 5. Doğum eylemi sırasındaki hemodinamik değişimler Venöz basınç artışı sonucu kardiak output ve sağ ventrikül basıncı artışı ve takiben ortalama arter basıncı (mean arterial presssure) artışı oluşur. 6. Postpartum hemodinamik değişimler Postpartum, kaval kompresyon azalır ve kan hacminde artışa neden olur. Kardiak output artar ve refleks bradikardi gözlenir. 7. EKG değişiklikleri QRS kompleksinde sola sapma (en belirgin), nonspesifik ST-T değişiklikleri, W dalgaları ve D3’de ters T dalgaları görülebilir. 8. Sistolik kan basıncında değişme görülmezken diastolik kan basıncında 10 mmHg düşme görülür (en sık). - Diastolik, presistolik veya kontinu kalp üfürümü - Orantısız kardiyomegali - Şiddetli sistolik üfürüm (özellikle trill de varsa) - Ciddi aritmi Bu bulgulardan birinin bulunması kalp hastalığı tanısını kesin koydurur. 254 KADIN DOĞUM Belirgin kardiyovasküler hastalığı düşüren belirti ve semptomlar ! - Ağır veya ilerleyen dispne ve ortopne (özellikle istirahatte) - Paroksismal nokturnal dispne, pulmoner ödem belirtileri - Efor ile senkop veya göğüs ağrısı - Kronik öksürük, hemoptizi - Çomak parmak, siyanoz, ekstremitelerde persistan ödem - Juguler venöz basınç artışı - Kuvvetlenmiş veya zor duyulabilen 1. kalp sesi - Sabit veya paradoks 2. ses çiftleşmesi, tek 2. sesi - Ejeksiyon kliği veya geç sistolik klik - Sürtünme sesi - III ve IV. derece sistolik üfürüm veya elle hissedilebilen thril - Diyastolik üfürüm - Palpasyonla sağ ve sol ventrikül vurularının hissedildiği diffüz kardiyomegali - EKG’de belirgin aritmi Gebelikte kalp hastalığının sınıflandırılması I.Sınıf: Fizik aktivite sınırlamasına gerek duyulmayan II.Sınıf: Fizik aktivitede minör sınırlama gerektiren; günlük aktivitelerde semptomlar ortaya çıkar III.Sınıf: Fiziksel aktivite belirgin biçimde kısıtlandığında belirgin düzelme görülür, istirahatte semptom yok, günlük hafif aktivitelerde bile semptomlar ortaya çıkar. IV.Sınıf: Fizik aktivite tamamen kısıtlanmıştır; istirahatte dahi semptom var. I. Sınıfın tümü ve II. sınıfın çoğunda gebeliğin devamına izin verilir. III. Sınıf hastalarda gebeliğe izin verilmez. Mitral Stenoz Gebelikte en sık görülen kalp hastalığı mitral stenozdur (%90). Mitral stenozlu hastada tedavi yaklaşımı Gebelik süresince fiziksel aktivite kısıtlanır; volüm yüklenmesi varsa diürez yapılır; aritmi özellikle de atrial fibrilasyon varsa diastolik doluş zamanını kısaltmadan kontrol altına alınır (aksi taktirde kardiak output azalır), mural trombus varsa ve antikoagulasyon gerekiyorsa heparin kullanılır. Medikal tedavi yetersizse kapak replasmanı veya kommissurotomi gerekir. Doğumda genel prensipler Epidural verilen anestetik madde fonksiyonel bir sempatektomiye neden olur. Ortaya çıkan periferal vazodilatasyon sonucunda kalbe venöz dönüş azalır, preloud düşer. Diastolik dolma zamanını kısaltacak olan taşikardiye neden olabilir. 255 KADIN DOĞUM Mitral Yetmezlik Genellikle gebe kadınlar tarafından iyi tolere edilir. Romatizmal ateş öyküsü olan hastalar, endokardit, idiyopatik subaortik stenoz veya en sık olarak mitral kapak prolapsusunda görülür. Tipik olarak dekreşondo tarzında üfürüm vardır. Bu üfürüm gebelik süresince azalır. Şiddetli olaylarda semptomlar, mitral stenozdakine nazaran daha geç ortaya çıkar (halsizlik, dispne gibi sol kalp yetmezliği bulguları). Aort Stenozu Gebelikte nadirdir. Aort stenozlu hastalarda gebelikte mortalite %17 kadar yüksek olabilir. Sonuç olarak, hipotansiyon ve taşikardiye yol açabilecek; kan kaybı, rejyonel anestezi veya diğer ilaç etkilerine çok dikkat edilmelidir. Hastalar yeterince hidrate edilmeli ve mitral stenozda olduğu gibi, venöz dönüşü maksimum hale getirmek için sol yana yatırılmalıdır. Ağır vakalarda Swan-Ganz kateteri ile santral monitorizasyon önerilir. Etkilenmiş olgularda antibiyotik profilaksisi gerekir. Aort Yetmezliği Hastalarda tipik olarak yüksek volümlü rüzgar sesini andıran üfürüm görülür. NORMAL GEBELİKTE KALP HASTALIĞINI TAKLİT EDEN SEMPTOM VE BELİRTİLER Gebelikte sistemik vasküler direnç azaldığı için, üfürüm ve regürgitasyon azalabilir. Bu durum gebelikte iyi tolere edilir. Hasta hala asemptomatikse, semptomlar başlamadan çocuk sahibi olması önerilir. Doğum eylemi sırasında afterload azaltılmalıdır. Epidural anestezi önerilir. Bradikardi, uzayan diastol süresi regürjitasyonu arttıracağından iyi tolere edilmez. Kalp atım hızı 80-100 atım/dk da tutulmalıdır. Eylem süresince antibiyotik profilaksisi gereklidir. MİTRAL VALV PROLAPSUS Genç kadınlarda en yaygın görülen konjenital kalp hastalığıdır. Gebeliği hiçbir şekilde etkilemez. Antibiyotik profilaksisi göreceli olarak güvenlidir ve önerilebilir. 256 KADIN DOĞUM KONJENİTAL LEZYONLAR SOLDAN SAĞA ŞANTLAR Genelde çocukluk döneminde düzeltilmişlerdir ve gebelik iyi sonuçlanır. Defekt düzeltilmemiş ise veya pulmoner hipertansiyon gelişip şant geri dönmüş ise gebeliğin sonucu kötüdür ve yüksek oranda maternal mortalite görülür. 1. ASD ve VSD Cerrahi olarak düzeltilmiş ASD ve VSD gebelik süresince bir problem oluşturmazlar. Düzeltilmemişse septal defektler genelde iyi tolere edilirler ancak doğumda endokardit profilaksisi gerekir. Erişkinde görülen en yaygın konjenital kalp lezyonu ASD’dir. VSD, çoğunlukla spontan kapanır. Bu yüzden gebelikte ciddi VSD nadirdir. Yeterli kardiak outputa rağmen siyanozun varlığı, sağdan sola şantın kötüleştiğini gösterir. Etkilenen hastalarda doğum sırasında antibiyotik profilaksisi gerekir. Hastaların çocuklarında VSD insidansı %4 olduğundan fetal ekokardiyografi düşürülmelidir. 2. Patent Ductus Arteriosus (PDA) Gebelik süresince iyi tolere edilir. Büyük bir PDA varsa pulmoner hipertansiyon geliştirir ve bu gebelikte daha da şiddetlenir; yüksek mortalite ve kötü gebelik sonuçlarına yol açar. Büyük PDA’lı ve ilişkili komplikasyonu gelişmiş hastalarda gebelik önerilmez. Gebeliğini sürdüren hastalarda antibiyotik profilaksisi gerekir. SAĞDAN SOLA ŞANTLAR 1. Fallot Tetralojisi Sağ ventrikül çıkış obstrüksiyonu, VSD, sağ ventriküler hipertrofi ve “overriding aorta” ile karakterizedir. Cerrahi olarak düzeltilmişse major rezidüel defektler yoksa gebelik iyi tolere edilir. Düzeltilmemişse çocukluk çağını pek geçmediklerinden gebelikle birliktelik de nadirdir. Gebelik oluşmuşsa kalp yetmezliği olasılığı %40’tır. İntrauterin gelişme geriliği (IUGR), maternal siyanoz, spontan abortus ve preterm eyleme yol açabilir. Eylem sırasında invazif kardiak moniterizasyon kullanılır. Akciğerlerin perfüzyonu için yeterli venöz dönüş sağlanmalıdır. Doğumda endokardit profilaksisi yapılır. 2. Eisenmenger Sendromu Gebelikte en yüksek mortalitesi olan (%50) kardiak hastalık Eisenmenger hastalığıdır. 257 KADIN DOĞUM Başlangıçta soldan sağa olan şantın, pulmoner arter obliterasyonu ve pulmoner hipertansiyon sonucunda sağdan sola şant şekline dönüşmesidir. Pulmoner vasküler direnç sistemik vasküler dirence eşit yada daha yüksektir. Sağdan sola şant geliştiği, böylece pulmoner dolaşım by-pass edilip, hızlı sirkülatuar kollaps oluştuğu için hipotansiyon tolere edilemez. 3. Aort Koarktasyonu Gebelikte cerrahi düzeltme, yalnızca disseksiyon varsa önerilir. Diğer kardiak lezyonlarla ve Berry anevrizmasıyla birlikte olabilirler. Aort koarktasyonunda kardiak output sabittir; gebelikte artan kardiak ihtiyaçları, kalp atımlarını arttırarak karşılamak mümkün olmaz. Bu yüzden dekompanzasyona götürebilecek hipovolemiden kaçınılmalıdır. Aort koarktasyonlu anne bebeklerinde %2 oranında kardiak lezyonlar görülür. MARFAN SENDROMU Fibrillin geninde otozomal dominant bir bozukluk vardır. Bağ dokularının zayıflığı ile karakterizedir. Aort kökü dilatasyonu, mitral valv prolapsusu ve anevrizmalar gibi kardiyovasküler bulgular olabilir. Genetik danışma önerilir. Kardiyovasküler sistem tutulumu minör ve aort kökü çapı 40 mm’den az ise gebelik süresince komplikasyon riski genel populasyondan fazla değildir. Kardiovasküler tutulum daha geniş ve aort kökü çapı 40 mm’den büyükse gebelik boyunca komplikasyonlar ve aort diseksiyonu riski artar. Gebelik ve doğum eylemi sırasında hipertansiyon önlenmeli, eğer varsa betablokörlerle tedavi edilmelidir. Doğum eylemi sırasında rejyonel anestezi güvenlidir. Antibiyotik profilaksisi önerilir. İDİYOPATİK HİPERTROFİK SUBAORTİK STENOZ (IHSS) Hipertrofik interventriküler septuma sekonder sol ventrikül çıkımında obstrüksiyon olur. Doğum eylemi sırasında, inotropik ajanlar obstrüksiyonu arttırabileceklerinden dolayı kullanılmamalıdır. Hasta sol yan dekübit pozisyonunda yatırılmalıdır. Sistemik vasküler direnci azaltabilecek ilaçlar verilmemelidir. Aritmi takip edilir, taşikardi varsa düzel-tilir. Doğumun 2. evresi kısaltılır (forsepsle doğum vs.). EBSTEİN ANOMALİSİ Triküspit kapağın konjenital anomalisidir. Cerrahi olarak düzeltilecekse gebelikten önce yapılmalıdır. KONJENİTAL ATRİOVENTRİKÜLER BLOK Pacemaker kullanmak gerekebilir. Hastalar genellikle iyidirler ve gebelik boyunca özel bir tedavi gerekmez. 258 KADIN DOĞUM KARDİYOMYOPATİ İdiyopatik Dilate Kardiyomyopati Dolma basıncı artar ve kardiak output azalır. Beş yıllık yaşam şansı %50’dir. Kalp yetmezliği olmasa bile gebelik planlaması açısından dikkatli olunmalıdır. Peripartum Kardiyomyopati Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Postpartum veya gebeliğin 3. trimesterinde gelişen bir dilate kardiyomyopatidir. Peripartum kardiyomyopati gelişmesinde predispozan faktörler olarak multiparite, ileri maternal yaş, çoğul gebelikler, preeklampsi veya eklampsi gibi faktörler ortaya konmuştur. Tedavide yatak istirahati, tuz kısıtlanması, diüretikler, inotropikler veya antikoagülanlar kullanılır. İlerlemiş olgularda ise transplantasyon gerekebilir. Peripartum kardiyomyopatisi olan hastaların %50’si iyileşirken, kalan %50’sinde kalıcı dilate kardiyomyopati gelişir. ARİTMİLER Gebelik süresince tedavi gerekiyorsa yeni veya denenmekte olanların yerine bilinen ve uzun senelerdir kullanılan ilaçlar seçilmelidir. Gebelikte taşi aritmiler daha sıktır. Supraventriküler taşiaritmiler ve fibrilasyon digoksin ve diltiazemle tedavi edilir. Bradiaritmilerde prognoz iyidir. Gebelikte güvenle kullanılan beta bloker labetololdür. İSKEMİK KALP HASTALIĞI (İKH) İKH’ının doğum yapma çağındaki kadınlarda sıklığı çok azdır. Ancak ileri yaş gebeliklerinin artması ve sigara nedeniyle insidansı artmıştır. Etyolojide atheroskleroz (genellikle), emboli ve koroner spazm rol oynar. Gebelikte MI, genelde üçüncü trimesterde olur (%67). 24. haftadan önce gelişirse gebeliğin sonlandırılması önerilir. Akut dönem geçmeden 2 hafta içinde doğum gerçekleşirse mortalite %50’lere ulaşır. Akut dönemden 2 hafta geçtikten sonra mortalite ileri derecede azalır. Gebelikte MI yaklaşımı, gebe olmayanlarla aynıdır. Doğum indüksiyonu için prostoglandin E2 içeren supozituarların kullanılması sonucu koroner arter hastalığı olmayan bir kadında myokard infarktüsü ortaya çıkabilir. 259 KADIN DOĞUM GEBELİK VE PULMONER HASTALIKLAR GEBELİKTE GÖRÜLEN FİZYOLOJİK PULMONER DEĞİŞİKLİKLER Nazofarinks mukozası hiperemik ve ödemlidir. Subkostal açı artar (68°’den 102°’ye), transvers göğüs çapı 2 cm, göğüs çevresi 5-7 cm, diafram mesafesi 1-2 cm artar. Diafram seviyesi 4 cm yükselir. Gaz değişimi: Oksijen tüketimi %20 artar. Ventilasyon zamanı ise %30-40 artmıştır. Alveoler ve arteryel PO2 seviyesi artmıştır. Tidal volüm progesteron eksikliğiyle %30-40 artar. Solunum sayısı ve vital kapasite değişmez. Tidal volüm artışı ve PCO2 azalışı sonucu dispne şikayeti olabilir. Zorlu ekspiratuar volüm ve maksimum zorlu ekspiratuar akım hızı gebelikte değişim göstermezler. İnspiratuar rezerv volüm artar. İnspiratuar rezerve kapasite artar. Eylem sırasında ventilasyon artar. Fonksiyonel rezidüel kapasitede düşme ve kardiak debide artma inhalasyon anestezisinin indüksiyonunu ve ayılmayı önemli ölçüde etkiler. Tüm bu değişikliklerin esas nedenleri: İntraabdominal volüm artışı, diafragma yükselmesi ve progesteronun solunum merkezini karbondioksite duyarlı kılmasıdır. GEBELİKTE ASTIM BRONŞİALE Gebeliği güçleştiren akciğer patolojileri arasında en sık görülenidir. Gebelerin yaklaşık %1’i astımla komplike olur. Gebelikte astım düzelebilir (%29-60); aynen kalabilir (%22-49) veya daha da kötüleşebilir (%9-23). (1/3’ü iyileşir, 1/3’ü aynı kalır, 1/3’ü kötüleşir.) Serbest kortizolde artış, azalmış bronkomotor tonus ve hava yolu direnci ve serum cAMP de artış gebelikte astımın düzelmesini sağlayabilir. Astımla ilgili fetal bir malformasyon yoktur. İntrauterin gelişme geriliği insidansı artmıştır. Ciddi astmada hipoksemi, alkaloz, azalmış intrauterin kan akımı ile ilgili morbidite artışı ve tedavi için kullanılan teratojen ilaçlara bağlı olarak perinatal morbidite ve mortalite artmıştır. Astmalı hasta takibinde semptomlar ve peak flow (akım tepe noktası) değerlendirilir. Hastaya grip aşısı (influenza) önerilmelidir. TEDAVİ Semptomatik gebelerde astım agresif olarak tedavi edilmelidir. Endike olduğunda betamimetikler, steroidler, antikolinerjikler ve teofilin verilmesi durdurulmamalıdır. İlaçlar 1. Teofilin (3. trimesterda klirensi artar) 260 KADIN DOĞUM 2. Beta sempatomimetikler: Albuterol (proventil) ve metaproterenol (Alupent) sık kullanılır. Aerosol formların hafif taşikardi gibi sistemik yan etkileri oral formlardan daha fazla olduğundan oral formlar daha sık kullanılır. 3. Antikolinerjikler: Glikopimolatın aerosol formu gebelikte kullanılabilir. Yan etki olarak taşikardi görülür. 4. Steroidler: Deklametazon gibi aerosol form steroidler (Beklovent, Vanceril) lokal olarak çok aktiftirler ve sistemik etkileri minimaldir. Teofilin, betamimetikler ve aerosol steroidlere cevap alınmadığı taktirde sistemik steroidler endike olur. Fetüse, alınan steroidlerin ancak %10-30’u ulaşır. Steroidlerin çoğu plasenta tarafıdan inaktive edilir. Üst solunum yolu enfeksiyonları akut astım ataklarına neden olabileceğinden agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Daha semptomların başlangıcında geniş spektrumlu antibiyotikler başlanır. Tetrasiklinler teratojenik olduklarından kullanılmazlar. Doğum eyleminde astma takibi En yoğun doğum şekli vajinaldir. Paraservikal, pudental veya epidural blok genel anesteziye tercih edilir. Bronkospazm ve ağrıyı azaltmak için 50-100 mg meperidin kullanılabilir. Servikal olgunlaştırma gerekiyorsa prostoglandin E2 kullanılmalıdır; prostoglandin F2alfa bronkokonstriksiyon yapabilir. Akut atak sırasında hasta hospitalize edilir. %30-40 modifiye oksijen verilir. PO2 düşüp PCO2’in yükselmeye başladığı kritik hastalarda entübasyon düşünülür. Gebelikte normal PCO2 31 mmHg’dir. PCO240 mmHg’nin üzerine çıkarsa hasta entübasyon adayıdır. SARKOİDOZ Sarkoidozda gebeliğin hastalık üzerine veya hastalığın gebelik üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. KİSTİK FİBROZİS 2500 canlı doğumda bir görülür. Gebe hastalarda maternal mortalite riski artmıştır. Vital kapasitenin, tahmin edilenin %50’sinin altına inmesi kötü prognostik faktördür, Cor pulmonale ve pulmoner hipertansiyon gelişeceğini gösterir. Kistik fibrozisli hastada sıvı ve elektrolit dengesi dikkatle takip edilmelidir. Hasta doğum eylemi boyunca hipovolemiye meyillidir. TÜBERKÜLOZ Gebede PPD pozitif ve tüberküloz düşünülüyorsa tercihen 20. haftadan sonra karın kurşun yelekle korunarak akciğer filmi çekilebilir. Tedavide streptomisin 8. kraniyal sinir hasarına neden olabileceği için kullanılmamalıdır. Rifampin plasentayı geçen ve teorik olarak fetal hasara yol açabilir. INH ve etambutolün kullanılmadığı durumlar dışnda rifampin de verilmemelidir. 261 KADIN DOĞUM Gebelikte yeni pozitiflik kazanmış ancak testlerde aktif hastalık işareti olmayan kadınlarda INH ile profilaksi önerilmez. Standart tedavi şeması: İsoniazid (INH) 300 mg günde 4 kez; artı ethambutol, 15 mg/kg/gün; artı pridoksin 20-50 mg günde 4 kez. Enfeksiyon tedavi edilirse gebelik üzerine ve gebeliğinde hastalığın seyrine etkisi yoktur. PNÖMONİ Bakteriyel pnömoniye genellikle Streptococcus pneumoniae yol açar. Semptomları ani başlayan prodüktif öksürük, balgam, ateş, titreme ve takipne şeklindedir. Mycoplasma pneumoniae ise genelde yavaş başlangıçlıdır, göğüs filminde diffüz yama şeklinde infiltrasyon ve öksürük vardır. Gebe hastaların %44’ünde erken eylem gelişir ve bunların %36’sında erken doğum olur. Streptokkal pnömonide iv. penisilin G hastalık yatışana kadar, daha sonra ise oral penisilin kullanılır ve tedavi 10-14 günde tamamlanır. Mycoplasma pnömonisinde eritromisin veya azitromisin kullanılır. 262 KADIN DOĞUM