program kitabı - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği
Transkript
program kitabı - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği
PROGRAM KİTABI 1 Değerli Meslektaşlarımız, Derneğimizin 10. Kuruluş yılında sizleri 4-7 Kasım tarihleri arasında Ankara Swiss Otel ve Kongre Merkezinde yapılacak olan 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi ve 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısına davet etmekten mutluluk ve gurur duyuyoruz. Bu yılda kongremiz; zengin bir bilimsel program çerçevesinde, yurtiçi ve yurtdışından gelen çok sayıda bilim insanının katkıları ile gerçekleşen ve yoğun bakım alanında gelişmelerin ve sorunların tartışıldığı bilimsel bir ortam olacaktır. Kongre öncesi düzenlenecek kurslarla yoğun bakım alanındaki güncel konular teorik ve ağırlıklı olarak pratik bir şekilde işlenecektir. Kongre programımız iki ayrı salonda paralel oturumlar şeklinde gerçekleşecektir. Kongre dili Türkçe ve İngilizce’dir. Sunumlar sırasında eş zamanlı tercüme olanağı sunulacaktır. Kongremizde sunulacak sözlü ve poster bildiriler derneğimizin yayın organı olan Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisinde yayınlanacak ve en iyi bildiriler bu yılda ödüllendirilecektir. Sizleri bu bilim şöleninde bir araya gelmeye Ankara’ya davet ediyoruz. Sevgi ve saygılarımızla… Gülbin Aygencel 12. Ulusal DCBY Kongresi Başkanı Arzu Topeli 4. Avrasya Toplantısı Başkanı 2 Murat Sungur TDCBY Derneği Başkanı Dear Colleagues, We are pleased and honored to invite you to the 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine, 4th Euro-Asian Critical Care Meeting which will be held in Ankara Swissôtel and Convention Centre between November 4-7, 2015 on the 10th anniversary of our society. Our congress will be held with contributions from many national and international scientists and become a scientific atmosphere where recent advances and issues in the field of intensive care are being discussed within the framework of a rich scientific program. Current issues will be theoretically and mostly practically addressed in the field of intensive care during the courses held before the Congress. Congress program will be held simultaneously in two separate halls as parallel sessions. Congress languages are Turkish and English. Simultaneous translation will be provided during the sessions. Oral and poster presentations presented during the Congress will be published in the Journal of Medical and Surgical Intensive Care Medicine and best presentations will be awarded. We invite you to join us in this scientific festival in Ankara Sincerely, Gülbin Aygencel Arzu Topeli President of the 12 Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine President of the 4 Euro-Asian Meeting th Murat Sungur th 3 President of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine KONGRE ORGANİZASYON KOMİTESİ Dernek Başkanı Murat Sungur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Kongre Başkanı Gülbin Aygencel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD Avrasya Toplantısı Başkanı Arzu Topeli Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD Kongre Sekreteri Ramazan Coşkun Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD Kongre Sekreteri Melda Türkoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD Avrasya Toplantısı Sekreteri N. Defne Altıntaş Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD 4 ORGANIZATION COMMITTEE President of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine Murat Sungur Erciyes University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care Congress President Gülbin Aygencel Gazi University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care Euro-Asian Meeting President Arzu Topeli Hacettepe University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care Congress Secretary Ramazan Coşkun Erciyes University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care Congress Secretary Melda Türkoğlu Gazi University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care Euro-Asian Meeting Secretary N. Defne Altıntaş Ankara University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of Intensive Care 5 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 4 KASIM 2015 Salon 1 - Yoğun Bakımda İleri Ultrasonografi Ve Ekokardiyografi Kursu Kurs Sorumluları: Melda Türkoğlu, Funda K. Akarca 09:00 - 09:05 Açılış ve tanışma Funda K. Akarca, Melda Türkoğlu 09:05 - 09:35 Toraks ultrasonografisi Özlem Dikme 09:35 - 10:10 İleri ekokardiyografi Funda K. Akarca 10:10 - 10:45 Batın ultrasonografisi Özgür Dikme 10:45 - 11:00 Kahve arası 11:00 - 11:45 Kritik hasta ultrasonografisi Funda K. Akarca 11:45 - 12:30 Girişimsel ultrasonografi Özgür Dikme 12:30 - 13:30 Öğle yemeği 13:30 - 16:45 15:00 - 15:15 PRATİK (ileri ekokardiyografi, kritik hasta ultrasonografisi, toraks ultrasonografisi, girişimsel ultrasonografi, batın ultrasonografisi) Özlem Dikme, Özgür Dikme, Funda K. Akarca Kahve arası 16:45 - 17:00 Kursun değerlendirilmesi ve kapanış Salon 2 - Yoğun Bakım Hemşireliğinde Kardiyovasküler Sistem ve Elektrokardiyografi Kursu Kurs Sorumluları: Banu Terzi, Burcu Bayrak Kahraman 09:00 - 09:05 Açılış ve tanışma 09:05 - 09:45 Yoğun bakımda kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesi Asife Şahinarslan 09:45 - 10:45 Kalbin ileti sistemi ve temel EKG Orçun Çiftçi 10:45 - 11:00 Kahve arası 11:00 - 11:40 Yoğun bakımda EKG monitorizasyon ilkeleri Çiğdem Özdemir 11:40 - 12:30 Ölümcül aritmilerin yönetimi ve hemşirelik bakımı Banu Terzi 12:30 - 13:30 Öğle yemeği 13:30 - 14:20 Akut koroner sendromlar, EKG takibi ve hemşirelik bakımı Bilgen Uçak 14:20 - 15:00 ICD ve pacemaker olan hastanın takibi ve hemşirelik bakımı Burcu Bayrak Kahraman 15:00 - 15:15 Kahve arası Kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde pratik 15:15 - 16:00 uygulamalar Hilal Uysal 16:00 - 16:45 Örneklerle EKG değerlendirme Aslı Balcı 16:45 - 17:00 Kursun değerlendirilmesi ve kapanış 17:00 TDCYB derneği hemşirelik kolu toplantısı 6 BİLİMSEL PROGRAMI Salon 3 - İleri Mekanik Ventilasyon Kurs Sorumluları: Emel Eryüksel, Emre Karakoç 09:00 - 09:10 Açılış ve tanışma 09:10 - 09:40 Solunum sistemi fizyolojisi ve mekanikleri Emre Karakoç 09:40 - 10:10 Ventilatör ilişkili akciğer hasarı Emel Eryüksel 10:10 - 10:45 Hasta - ventilatör uyumsuzluğu Defne Altıntaş 10:45 - 11:00 Kahve arası 11:00 - 11:30 Pressure support ve AVAPS Volkan İnal 11:30 - 12:00 Neurally adjusted ventilatory assist Akın Kaya 12:00 - 12:30 Adaptive support ventilation Cenk Kıraklı 12:30 - 13:30 Öğle yemeği 13:30 - 14:00 PAV/PAV support Bilgin Cömert 14:00 - 14:30 PEEP ayarlanması ve rekuirment uygulamaları Gül Gürsel 14:30 - 15:00 APRV ve ARDS’de kullanılan diğer modlar Nalan Adıgüzel 15:00 - 15:15 Kahve arası 15:15 - 15:45 Tek taraflı akciğer hastalıklarında MV Özlem Yazıcıoğlu Moçin 15:45 - 16:45 Pratik Uygulama 16:45 - 17:00 Kapanış Salon 4 - Renal Replasman Tedavisi Kurs Sorumluları: Levent Yamanel, Ebru Ortaç Ersoy 09:00 - 09:10 Açılış ve tanışma 09:10 - 09:35 Renal disfonksiyon değerlendirilmesi ve ABH’nın önlenmesi Tolga Yıldırım 09:35 - 10:10 Yoğun bakımda RRT yöntemleri ve zamanlama Levent Yamanel 10:10 - 10:45 SRRT sırasında ilaç uygulamaları Kutay Demirkan 10:45 - 11:00 Kahve arası 11:00 - 11:25 SRRT sırasında nütrisyon Kürşat Gündoğan 11:25 - 11:55 SRRT yan etkileri Ebru Ortaç Ersoy 11:55 - 12:30 Antikoagülasyon ve sitrat kullanımı Gülbin Aygencel 12:30 - 13:30 Öğle yemeği 13:30 - 14:00 Cihaz 1 başında pratik uygulama (kurulum, alarmlar, problem çözme) 14:00 - 15:00 Cihaz 1 başında olgu örnekleri ile uygulama Kürşat Gündoğan, Nazlıhan Boyacı 15:00 - 15:15 Kahve arası 15:15 - 15:45 Cihaz 2 başında pratik uygulama (kurulum, alarmlar, problem çözme) 15:45 - 16:45 Cihaz 2 başında olgu örnekleri ile uygulama Ebru Ortaç Ersoy, Mehmet Nezir Güllü 16:45 - 17:00 Kapanış 7 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 5 KASIM 2015 SAAT SALON A AÇILIŞ TÖRENİ 09:00 - 09:30 AÇILIŞ KONUŞMALARI Gülbin Aygencel, Arzu Topeli, Murat Sungur AÇILIŞ DİNLETİSİ KONFERANSLAR Oturum Başkanı: Arzu Topeli 09:30 - 10:30 Bilim toplumu olmak Mustafa Çetiner Türkiye’de klinik araştırmalar Hamdi Akan 10:30 - 11:00 KAHVE ARASI PANEL: SEPSİS VE İLİŞKİLİ KONULAR Oturum Başkanları: Turgay Çelikel, Joseph Kesecioğlu 11:00 - 12:00 Sepsiste yeni tanımlara ihtiyacımız var mı? Madiha Hashmi Yoğun bakım sonrası yaşam kalitesi Joseph Kesecioğlu Tartışma ÖĞLE YEMEĞİ 12:00 - 13:00 8 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 5 KASIM 2015 SAAT SALON A PANEL: NÖROLOJİ GÜNCELLEME Oturum Başkanları: Bijen Nazlıel, Murat Arsava Nörokritik bakım ünitesi ve eğitimi nasıl olmalı? Bijen Nazlıel 13:00 - 14:30 Akut iskemik inme yönetimi Demet Funda Baş Kardiyak arrest sonrası Hakan Akgün Yoğun bakımda epilepsi ve EEG monitorizasyon Neşe Dericioğlu Tartışma 14:30 - 15:00 KAHVE ARASI PANEL: YOĞUN BAKIMDA HEMATOLOJİK SORUNLAR Oturum Başkanları: Mustafa Yenerel, Gülbin Aygencel Kritik hastada koagulasyon anormallikleri Ramazan Coşkun 15:00 - 16:15 Atipik hematolojik sorunlar (TTP, HÜS) Mustafa Yenerel Hemofagositik lenfohistiyositozis Arzu Topeli Tartışma YUVARLAK MASA: YOĞUN BAKIM UZMANLIĞI NASIL OLMALI? 16:15 - 17:00 Moderatör: Murat Sungur Katılımcılar: Joseph Kesecioğlu, Madiha Hashmi 9 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 5 KASIM 2015 SALON B SAAT PANEL: VENTİLATÖRDEN AYIRMA Oturum Başkanları: Kürşad Uzun, Ezgi Özyılmaz Ventilatörden ayırma sürecinin yönetiminde hangi kriterleri kullanalım? Biyobelirteçlerin yeri var mı? Kürşad Uzun 13:00 - 14:30 Uzamış weaning sürecini nasıl yönetelim? Aydın Çiledağ Bilinç durumu iyi olmayan hastada weaning nasıl olmalı? Özlem Kayım Yıldız Yüksek akım oksijen uygulaması Serpil Öcal Tartışma 14:30 - 15:00 KAHVE ARASI PANEL: ARDS Oturum Başkanları: Akın Kaya, Emre Karakoç ARDS’de hastaya özel PEEP uygulamaları Gül Gürsel 15:00 - 16:15 ARDS’de akciğer rekruitmentı; yapalım mı? hangi yöntem daha iyi? Arash Pirat ARDS’de ECMO’nun yeri? Her merkez ECMO yapabilmeli mi? Emel Eryüksel Tartışma 16:15 - 17:00 TDCYB DERNEĞİ YAN DAL UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ KOLU TOPLANTISI 10 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 6 KASIM 2015 SAAT SALON A PANEL: ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ PATOFİZYOLOJİSİ Oturum Başkanları: Muhammet Güven, Madiha Hashmi Endotel disfonksiyonu Alper İskit 08:30 - 09:45 Mikrodolaşım bozukluğu Can İnce Sepsiste disfonksiyonel mitokondri İsmail Cinel Tartışma 09:45 - 10:15 KAHVE ARASI KONFERANSLAR Oturum Başkanları: Mehmet Oral, Dilek Özcengiz 10:15 - 11:30 İdeal bir yoğun bakım ünitesi ve ekibi nasıl olmalıdır? Joseph Kesecioğlu Sepsiste mikrodolaşım hedefli sıvı tedavisinin yeri Can İnce 11:30 - 12:30 SÖZEL BİLDİRİLER Oturum Başkanları : Gül Gürsel, Türkay Akbaş ÖĞLE YEMEĞİ 12:30 - 13:30 PANEL: YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI Oturum Başkanları: Muhammet Güven, İftihar Köksal İnvaziv alet ilişkili enfeksiyon tanımlarında değişiklik var mı? İftihar Köksal 13:30 - 14:45 Enfeksiyonları erken tanıyabilir miyiz? Ayşe Kalkancı Çok ilaç dirençli mikroorganizmalar sorunu ve yönetimi Rahmet Güner Tartışma 11 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 6 KASIM 2015 SALON B SAAT PANEL: MEKANİK VENTİLASYON Oturum Başkanları: Bilgin Cömert, Melda Türkoğlu PAV /AVAPS Turgay Çelikel 08:30 - 09:45 Mekanik ventilasyonda dual modlar Uğur Koca Mekanik ventilasyonda “Closed loop” kontrol Cenk Kıraklı Tartışma 09:45 - 10:15 KAHVE ARASI 11:30 - 12:30 SÖZEL BİLDİRİLER Oturum Başkanları: Yaşar Küçükardalı, Müge Aydoğdu ÖĞLE YEMEĞİ 12:30 - 13:30 PANEL: YOĞUN BAKIMDA YENİLİKLER - AZ BİLİNENLER Oturum Başkanları: Seda Banu Akıncı, Volkan İnal NICE-SUGAR’dan bu yana yoğun bakımda glisemi kontrolünde neler değişti? Volkan İnal 13:30 - 14:45 Kan gazi analizi: Stewart yaklaşımı Defne Altıntaş Yoğun bakım sonrası sendromu (PICS) Özlem Ediboğlu Tartışma 12 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 6 KASIM 2015 SAAT SALON A 14:45 - 15:15 KAHVE ARASI PANEL: HEMODİNAMİK MONİTORİZASYON Oturum Başkanları: Arash Pirat, Can İnce Uyanık hastada hemodinamik monitorizasyon Melda Türkoğlu 15:15 - 16:45 Ventilatördeki hastada hemodinamik monitorizasyon Pınar Zeyneloğlu İdeal hemodinamik monitorizasyon nasıl olmalıdır ? Can İnce Tartışma BEN NASIL YAPIYORUM?: OLGULAR ÜZERİNDEN YAKLAŞIMLAR Oturum Başkanları: Levent Yamanel, Emel Eryüksel GIS profilaksi Yusuf Savran 16:45 - 18:00 Zor havayolu Murat Sungur Fungal enfeksiyon Murat Dizbay Tartışma 18:00 KOKTEYL 13 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 6 KASIM 2015 SAAT SALON B 14:45 - 15:15 KAHVE ARASI PANEL: AKUT BÖBREK HASARI Oturum Başkanları: Ali Kemal Kadiroğlu, Yusuf Alper Kılıç Renal disfonksiyonun belirlenmesinde yeni belirteçler ve bu belirteçlerin klinikte kulanımı? Müge Aydoğdu 15:15 - 16:45 YBÜ’de renal replasman tedavisi (RRT) ne zaman? Mehmet Oral RRT’nin yoğunluğunun renal iyileşme üzerine etkisi var mıdır? Ali Kemal Kadiroğlu Tartışma 18:00 KOKTEYL 14 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 7 KASIM 2015 SAAT SALON A PANEL: ORGANLARARASI ETKİLEŞİM Oturum Başkanları: Yaşar Küçükardalı, Gülbin Aygencel Hepatopulmoner sendrom ve Portopulmoner HT Levent Yamanel 08.30 - 09.45 Kardiyorenal ve hepatorenal sendrom Türkay Akbaş Kritik karın travmalı hastalar ve hasar kontrol cerrahisi Yaşar Küçükardalı Tartışma 09:45 - 10:15 10:15 - 11:15 KAHVE ARASI SÖZEL BİLDİRİLER Oturum Başkanları: Kürşat Gündoğan, Cenk Kıraklı PANEL: YOĞUN BAKIMDA İLAÇ KULLANIMI Oturum Başkanları: Seval İzdeş, Özlem Yazıcıoğlu Moçin Kritik hastada ilaç kullanımında pratik doz ayarlamaları Aygin Ekincioğlu 11:15 - 12:30 Antibiyotik kullanımında farmakokinetik yaklaşımlar Önder Ergönül Sedo/analjeziklerin kullanımı Seval İzdeş Akılcı ilaç kullanımı Gülbin Aygencel Tartışma ÖĞLE YEMEĞİ 12:30 - 13:30 PANEL: YOĞUN BAKIMDA ENTERAL BESLENME Oturum Başkanları: Seher Demirer, Pınar Zeyneloğlu Enteral nütrisyon: Ne kadar ısrarcı olalım? Seher Demirer 13:30 - 14:45 İmmunonütrisyonda son durum Seda Banu Akıncı Enteral beslenmenin parakrin ve endokrin etkileri Kürşat Gündoğan Tartışma 14:45 - 15:15 ÖDÜL TÖRENİ VE KAPANIŞ 15 BİLİMSEL PROGRAMI 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı 7 KASIM 2015 SALON B SAAT PANEL: CERRAHİ SORUNLAR Oturum Başkanları: Kaya Yorgancı, Bülent Tırnaksız Medikal yoğun bakım hastasında akut karın ve yönetimi Yusuf Alper Kılıç 08.30 - 09.45 Kritik karın travmalı hastalar ve hasar kontrol cerrahisi Kaya Sarıbeyoğlu Bariatrik cerrahi hastasında yaşanan sorunlar ve yönetimi Bülent Tırnaksız Tartışma 09:45 - 10:15 10:15 - 11:15 KAHVE ARASI HEMŞİRELİK SÖZEL BİLDİRİLERİ Oturum Başkanları: Gülbin Aygencel, Banu Terzi PANEL: YOĞUN BAKIMDA KAZANILAN GÜÇSÜZLÜK Oturum Başkanları: Nalan Adıgüzel, Pınar Ergün Yoğun bakımda kazanılan güçsüzlük nedenleri, tanısı ve önemi Ezgi Özyılmaz 11:15 - 12:30 12:30 - 13:30 Yoğun bakım hastasında yutmanın önemi, değerlendirilmesi ve rehabilitasyonu Numan Demir Türkiye’de yoğun bakımlarda fizyoterapi ve rehabilitasyon ne düzeyde uygulanabiliyor? Uygulamada sorunlar ve çözüm önerileri Deniz İnce İnal Tartışma ÖĞLE YEMEĞİ PANEL: NAKİL HASTALARINDA ERKEN DÖNEMDE SORUNLAR Oturum Başkanları: Atilla Ramazanoğlu, Murat Sungur Hematopoetik kök hücre nakli hastasında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar 13:30 - 14:45 Gülbin Aygencel Karaciğer nakli hastalarında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar Atilla Ramazanoğlu Kalp, kalp/akciğer ve akciğer nakli hastalarında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar Sema Kultufan Turan 14:45 - 15:15 Tartışma ÖDÜL TÖRENİ VE KAPANIŞ 16 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 4, 2015 HALL 1 - ADVANCED ULTRASONOGRAPHY AND ECHOCARDIOGRAPHY IN CRITICAL CARE Course Leaders:Melda Türkoğlu, Funda K. Akarca 09:00 - 09:05 Opening and Introduction Funda K. Akarca, Melda Türkoğlu 09:05 - 09:35 Thoracic ultrasonography Özlem Dikme 09:35 - 10:10 Advanced echocardiography Funda K. Akarca 10:10 - 10:45 Abdominal ultrasonography Özgür Dikme 10:45 - 11:00 Coffee break 11:00 - 11:45 Ultrasonography in critically-ill patients Funda K. Akarca 11:45 - 12:30 Interventional ultrasonography Özgür Dikme 12:30 - 13:30 Lunch 13:30 - 16:45 PRACTICE (advanced echocardiography, ultrasonography in critically-ill patients, thoracic ultrasonography, interventional ultrasonography, abdominal ultrasonography) Özlem Dikme, Özgür Dikme, Funda K. Akarca 15:00 - 15:15 Coffee break 16:45 - 17:00 Course evaluation and closing HALL 2: CARDIOVASCULAR SYSTEM and ELECTROCARDIOGRAPHY COURSE IN CRITICAL CARE NURSING Course Leaders: Banu Terzi, Burcu Bayrak Kahraman 09:00 - 09:05 Opening and Introduction 09:05 - 09:45 Assessment of Cardiovascular System in Critical Care Asife Şahinarslan 09:45 - 10:45 Communication system of the heart and basic ECG Orçun Çiftçi 10:45 - 11:00 Coffee break 11:00 - 11:40 ECG monitoring principles in critical care Çiğdem Özdemir 11:40 - 12:30 Management of fatal arrythmias and nursing care Banu Terzi 12:30 - 13:30 13:30 - 14:20 14:20 - 15:00 15:00 - 15:15 Lunch Acute coronary syndromes, ECG follow-up and nursing care Bilgen Uçak Follow-up of a patient with ICD and pacemaker and nursing care Burcu Bayrak Kahraman Coffee break 15:15 - 16:00 Practical applications to evaluation of cardiovascular system Hilal Uysal 16:00 - 16:45 Evaluation of ECG with examples Aslı Balcı 16:45 - 17:00 Course evaluation and closing 17:00 Meeting of Nursing Branch of the Turkish Society of Internal and Surgical Medicine 17 SCIENTIFIC PROGRAMME HALL 3: ADVANCED MECHANICAL VENTILATION Course Leaders: Emel Eryüksel, Emre Karakoç 09:00 - 09:10 Opening and Introduction 09:10 - 09:40 Physiology and mechanics of respiratory system Emre Karakoç 09:40 - 10:10 Ventilator-associated lung injury Emel Eryüksel 10:10 - 10:45 Patient-ventilator asynchrony Defne Altıntaş 10:45 - 11:00 Coffee break 11:00 - 11:30 Pressure support ve AVAPS Volkan İnal 11:30 - 12:00 Neurally adjusted ventilatory assist Akın Kaya 12:00 - 12:30 Adaptive support ventilation Cenk Kıraklı 12:30 - 13:30 Lunch 13:30 - 14:00 PAV/PAV support Bilgin Cömert 14:00 - 14:30 PEEP adjustment and recruitment practices Gül Gürsel 14:30 - 15:00 APRV and other modes used in ARDS Nalan Adıgüzel 15:00 - 15:15 Coffee break 15:15 - 15:45 MV in unilateral lung diseases Özlem Yazıcıoğlu Moçin 15:45 - 16:45 Practice 16:45 - 17:00 Closing HALL 4: RENAL REPLACEMENT THERAPY Course Leaders: Levent Yamanel, Ebru Ortaç Ersoy 09:00 - 09:10 Opening and Introduction 09:10 - 09:35 Assessment of renal dysfunction and prevention of acute lung injury Tolga Yıldırım 09:35 - 10:10 RRT methods and timing in critical care Levent Yamanel 10:10 - 10:45 Administration of drugs during CRRT Kutay Demirkan 10:45 - 11:00 Coffee break 11:00 - 11:25 Nutrition in CRRT Kürşat Gündoğan 11:25 - 11:55 Adverse effects of CRRT Ebru Ortaç Ersoy 11:55 - 12:30 Use of anticoagulants and citrate Gülbin Aygencel 12:30 - 13:30 Lunch 13:30 - 14:00 Practice using Device 1 (installation, alarms, troubleshooting) 14:00 - 15:00 Practice using Device 1 over case studies Kürşat Gündoğan, Nazlıhan Boyacı 15:00 - 15:15 Coffee break 15:15 - 15:45 Practice using Device 2 (installation, alarms, troubleshooting) 15:45 - 16:45 Practice using Device 2 over the case studies Ebru Ortaç Ersoy, Mehmet Nezir Güllü 16:45 - 17:00 Closing 18 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 5, 2015 TIME HALL A OPENING CEREMONY 09:00 - 09:30 OPENING SPEECHES Gülbin Aygencel, Arzu Topeli, Murat Sungur MINI CONCERT CONFERENCE Moderator: Arzu Topeli 09:30 - 10:30 Being a scientific society Mustafa Çetiner Clinical studies in Turkey Hamdi Akan 10:30 - 11:00 Coffee break PANEL: SEPSIS AND RELATED ISSUES Moderators: Turgay Çelikel, Joseph Kesecioğlu Do we need new definitions in sepsis? 11:00 - 12:00 Madiha Hashmi Quality of life after ICU Joseph Kesecioglu Discussion 19 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 5, 2015 TIME HALL A 12:00 - 13:00 LUNCH PANEL: NEUROLOGY UPDATE Moderators: Bijen Nazlıel, Murat Arsava How should neurocritical care medicine unit and education be? Bijen Nazlıel Management of acute ishemic stroke 13:00 - 14:30 Demet Funda Baş Post-cardiac arrest Hakan Akgün Epilepsy and EEG monitoring in critical care Neşe Dericioğlu Discussion 14:30 - 15:00 COFFEE BREAK PANEL: HEMATOLOGICAL PROBLEMS IN CRITICAL CARE Moderators: Mustafa Yenerel, Gülbin Aygencel Coagulation abnormalities in critically-ill patients Ramazan Coşkun 15:00 - 16:15 Atypical hematological problems (TTP, HUS) Mustafa Yenerel Hemophagocytic lymphohistiocytosis Arzu Topeli Discussion ROUNDTABLE: HOW SHOULD INTENSIVE CARE SPECIALIZATION BE ? 16:15 - 17:00 Moderator: Murat Sungur Speakers: Joseph Kesecioğlu, Madiha Hashmi 20 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 5, 2015 TIME HALL B 12:00 - 13:00 LUNCH PANEL: WEANING Moderators: Kürşad Uzun, Ezgi Özyılmaz Which criteria should we use in the management of weaning? Do biomarkers have a role to play? Kürşad Uzun How should we manage the prolonged weaning process? 13:00 - 14:30 Aydın Çiledağ How should weaning be in a comatose patients? Özlem Kayım Yıldız High-flow oxygen therapy Serpil Öcal Discussion 14:30 - 15:00 COFFEE BREAK PANEL: ARDS Moderators: Akın Kaya, Emre Karakoç Patient-specific PEEP in ARDS Gül Gürsel 15:00 - 16:15 Lung recruitment in ARDS: Should we do it? Which method is better? Arash Pirat Role of ECMO in ARDS? Should every center be able to do ECMO? Emel Eryüksel Discussion 16:15 - 17:00 MEETING OF INTENSIVE CARE MEDICINE FELLOWS 21 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 6, 2015 TIME HALL A PANEL: PATHOPYSIOLOGY OF MULTIPLE ORGAN FAILURE Moderators: Muhammet Güven, Madiha Hashmi Endothelial dysfunction Alper İskit 08:30 - 09:45 Microcirculation disorder Can İnce Mitochondrial dysfunction in sepsis İsmail Cinel Discussion 09:45 - 10:15 COFFEE BREAK CONFERENCES Moderators: Mehmet Oral, Dilek Özcengiz How should an ideal intensive care unit and team be? 10:15 - 11:30 Joseph Kesecioğlu Microcirculation-targeted fluid management in sepsis Can İnce 11:30 - 12:30 ORAL PRESENTATIONS Moderators: Gül Gürsel, Türkay Akbaş 12:30 - 13:30 LUNCH 22 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 6, 2015 TIME HALL B PANEL: MECHANICAL VENTILATION Moderators: Bilgin Cömert, Melda Türkoğlu PAV / AVAPS Turgay Çelikel 08:30 - 09:45 Dual modes in mechanical ventilation Uğur Koca “Closed loop” control in mechanical ventilation Cenk Kıraklı Discussion 09:45 - 10:15 COFFEE BREAK 11:30 - 12:30 ORAL PRESENTATIONS Moderators: Yaşar Küçükardalı, Müge Aydoğdu 12:30 - 13:30 LUNCH 23 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 6, 2015 TIME HALL A PANEL: ICU INFECTIONS Moderators: Muhammet Güven, İftihar Köksal Are there any changes in the definition of invasive device-associated infections? İftihar Köksal 13:30 - 14:45 Can we diagnose infections at an earlier stage? Ayşe Kalkancı The problem and the management of multidrug resistant microorganisms Rahmet Güner Discussion 14:45 - 15:15 COFFEE BREAK PANEL: HEMODYNAMIC MONITORING Moderators: Arash Pirat, Can İnce Hemodynamic monitoring in awake patients Melda Türkoğlu 15:15 - 16:45 Hemodynamic monitoring in ventilated patients Pınar Zeyneloğlu How should the ideal hemodynamic monitoring be? Can İnce Discussion HOW DO I DO IT?: CASE-BASED APPROACHES Moderators: Levent Yamanel, Emel Eryüksel GIS prophylaxis Yusuf Savran 16:45 - 18:00 Difficult airway Murat Sungur Fungal infection Murat Dizbay Discussion 18:00 COCKTAIL 24 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 6, 2015 TIME HALL B PANEL: NOVELTIES IN CRITICAL CARE - LESSER KNOWN FACTS Moderators: Seda Banu Akıncı, Volkan İnal What has changed in glycemic control in critical care since NICE-SUGAR? Volkan İnal 13:30 - 14:45 Blood gas analysis: Stewart approach Defne Altıntaş Post-intensive care syndrome (PICS) Özlem Ediboğlu Discussion 14:45 - 15:15 COFFEE BREAK PANEL: ACUTE KIDNEY INJURY Moderators: Ali Kemal Kadiroğlu, Yusuf Alper Kılıç New markers in the determination of renal dysfunction and their clinical use Müge Aydoğdu 15:15 - 16:45 When to do RRT in critical care? Mehmet Oral Does the intensity of RRT have any impact on renal recovery? Ali Kemal Kadiroğlu Discussion 18:00 COCKTAIL 25 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 7, 2015 TIME HALL A PANEL: INTERORGAN INTERACTION Moderators: Yaşar Küçükardalı, Gülbin Aygencel Hepatopulmonary syndrome and Portopulmonary HT Levent Yamanel 08.30 - 09.45 Cardiorenal and hepatorenal syndromes Türkay Akbaş Brain in the case of metabolic problems Yaşar Küçükardalı Discussion 09:45 - 10:15 10:15 - 11:15 COFFEE BREAK ORAL PRESENTATIONS Moderators: Kürşat Gündoğan, Cenk Kıraklı PANEL: USE OF DRUGS IN CRITICAL CARE Moderators: Seval İzdeş, Özlem Yazıcıoğlu Moçin Practical dose adjustment in the use of drugs in critically-ill patients Aygın Ekincioğlu Pharmacokinetic approaches in the use of antibiotics 11:15 - 12:30 Önder Ergönül Use of sedo/analgesics Seval İzdeş Reasonable drug use Gülbin Aygencel Discussion 12:30 - 13:30 LUNCH PANEL: ENTERAL NUTRITION IN CRITICAL CARE Moderators: Seher Demirer, Pınar Zeyneloğlu Enteral nutrition: To what extent should we insist? Seher Demirer 13:30 - 14:45 Immunonutrition update Seda Banu Akıncı Paracrine and endocrine effects of enteral nutrition Kürşat Gündoğan Discussion 14:45 - 15:15 AWARD CEREMONY AND CLOSING 26 SCIENTIFIC PROGRAMME 12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine & 4th Euro-Asian Critical Care Meeting NOVEMBER 7, 2015 TIME HALL B PANEL: SURGICAL ISSUES Moderators: Kaya Yorgancı, Bülent Tırnaksız Acute abdomen and its management in medical ICU patients Yusuf Alper Kılıç 08.30 - 09.45 Patients with critical abdominal trauma and damage control surgery Kaya Sarıbeyoğlu Problems in bariatric surgery patients and their management Bülent Tırnaksız Discussion 09:45 - 10:15 10:15 - 11:15 COFFEE BREAK NURSING ORAL PRESENTATIONS Moderators: Gülbin Aygencel, Banu Terzi PANEL: ICU-ACQUIRED WEAKNESS Moderators: Nalan Adıgüzel, Pınar Ergün Reasons, diagnosis and importance of ICU-acquired weakness Ezgi Özyılmaz Importance, evaluation and rehabilitation of swallowing in critical care patients 11:15 - 12:30 Numan Demir To what extent can physiotherapy and rehabilitation be practiced in ICUs in Turkey? Practical issues and solution proposals Deniz İnce İnal Discussion LUNCH PANEL: EARLY STAGE ISSUES IN TRANSPLANT PATIENTS Moderators: Atilla Ramazanoğlu, Murat Sungur Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in hematopoietic stem cell transplant patients Gülbin Aygencel 13:30 - 14:45 Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in liver transplant patients Atilla Ramazanoğlu Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in heart, heart / lung and lung transplant patients Sema Kultufan Turan Discussion 14:45 - 15:15 AWARD CEREMONY AND CLOSING 27 KONUŞMA METİNLERİ 28 KONUŞMA METİNLERİ Kritik Hastada İlaç Kullanımında Pratik Doz Ayarlamaları Aygin Ekincioğlu Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Klinik Eczacılık Anabilim Dalı, Ankara Kritik hastalar; çoklu-organ yetersizliği olan veya organ yetersizliği gelişimi açısından risk altında bulunan, yakın izlem gerektiren, travma, yanık, akut koroner sendrom, akut böbrek yetmezliği, invazif mantar enfeksiyonları, sepsis gibi durumların eşlik ederek mortalite ve morbidite riskinin belirgin olarak arttığı, ilaç kullanımı açısından riskli hasta grupları arasındadır. Hastanın kronik hastalıklarına bağlı olarak kullanılan ilaçların yanı sıra, kritik dönemde birçok ilacın eş zamanlı kullanımı da gerekmektedir. Bu durumda kullanılan ilaçların dozlarının, hastaya uygun olarak ayarlanması, değişen ilaç farmakokinetiği sebebiyle, klinisyenler açısından önem arz etmektedir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde bu hastalarda ilaç kullanımında klinisyenlere yönelik rehberler geliştirilmiş olsa da; hastaya ve ilaca özgül yaklaşımların uygulanması; doğru ve etkin ilaç tedavisinin sağlanması açısından önemlidir. Özellikle böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu gösteren hasta gruplarında, ilaç dozlarının uygun şekilde hesaplanması, ilaç tedavisinin başarısı için oldukça önemlidir. Kritik hasta gruplarında ilaçların vücutta absorbsiyonunun, dağılım hacimlerinin, metabolizasyon ve eliminasyon parametrelerindeki (farmakokinetik) değişimin değerlendirilmeden dozlamanın yapılması; hastada ilaç toksisitesi, advers ilaç reaksiyonları ya da etkisiz ilaç tedavisi olarak sonlanabilmektedir. Kritik hastalarda; değişen farmakokinetik ve farmakodinamik (ilaç etki bölgesine veya reseptöre ulaştığında gözlenen farmakolojik cevap), advers ilaç reaksiyonlarının, özellikle de ilaç etkileşimlerinin gözlenmesi açısından risk oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda; yoğun bakım ünitelerinde hastaların yaklaşık 5-12 arasında ilaç kullandığı [1, 2], önlenebilir advers etkilerin ise genellikle ilaç reçetelenmesi (%77) ve uygulanması (%23) aşamasında ortaya çıktığı belirtilmiştir. Diğer taraftan, kritik hastalarda çoğunlukla ilaçların intravenöz yoldan uygulandığı ve bu uygulamaların 1/5’inde hata yapıldığı; olası advers ilaç olaylarının %44’ünde ve tüm advers ilaç olaylarının %61’inde bu yanlış uygulamaların ciddi veya yaşamı tehdit edici durumlara neden olduğu belirtilmiştir [3]. İlaç tedavisinde multidisipliner bir ekiple, bu alanda uzman eczacıların önerileri doğrultusunda, advers etki insidansında %66 kadar azalma sağlandığı da çalışmalarla gösterilmiştir [4]. İlaç farmakokinetiği ile ilgili verilerin genellikle sağlıklı gönüllülerde yapıldığı; dolayısıyla kritik hasta gruplarında farmakokinetiğin değişeceği, yapılan çalışma sonuçlarının da genelleme yapılmasını zorlaştıracağı da bilinmektedir. İlaç tedavisinin etkinliği, ilaç doz ve dozlamasını etkileyen faktörler açısından değerlendirildiğinde; ilaç absorbsiyonu düzeyinde; gastrik boşalmada gecikme, beslenme tüpü uygulamaları gibi ilaç biyoyararlanımını etkileyen durumlar; vücutta dağılımı düzeyinde; sıvı kısıtlaması, plazma proteinlerine bağlanma ve doku perfüzyonundaki değişiklikler; metabolizasyon düzeyinde hepatik enzim aktivitesi, proteine bağlanma ve hepatik kan akışı; ve eliminasyon düzeyinde de renal klerans ve akut böbrek hasarı gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır [5]. İlaca özgü karakteristiklerin ve hastanın özel durumlarının (obezite, geriatrik / pediatrik, organ fonksiyon bozuklukları, ilaç alerjisi gibi) değerlendirilerek, terapötik ilaç izlemi yapılması; uygun örneklem zamanının sağlanması ve kan konsantrasyonu ölçümlerinin doğru yorumlanması ile hastada etkin tedavinin elde edilmesi önemlidir [6]. Kritik hastalarda gözlenen ve ilaç farmakokinetiğini ve farmakodinamiğini etkileyen durumlar arasında [5, 7, 8]; gastrointestinal sistem yetersizliği (beslenme bozuklukları, serum albumin düzeylerinin azalması, enteral ilaç uygulama yolunun kaybedilmesi, enteral salgıların pH’sının değişmesi), santral sinir sistemi bozuklukları (ventilasyonun değişmesi, antikonvülsan ilaçların kombine uygulaması, otonomik bozukluklar), böbrek yetmezliği (sıvı tutulumu, asit-baz dengesi bozukluğu sonucu ilaç dağılımının değişmesi, renal replesman tedavisi, ilaç eliminasyonundaki bozukluklar), kardiyovasküler bozukluklar (enteral absorbsiyonun azalması, karaciğer ve böbrek perfüzyonunun azalması, sıvı tutulumu, metabolik asidoz), karaciğer fonksiyon bozukluğu (hipoksi ve sepsis gibi nedenlerle CYP enzim sistemindeki değişiklikler, kan akımındaki değişiklikler, plazma proteinlerine bağlanmadaki değişiklikler), solunum yetmezliği (respiratuvar asidoz/alkaloz, hipoksemi ve metabolik asidoz, mekanik ventilasyon), kas rahatsızlıkları (kas kitlesinin kaybı, rabdomiyoliz sonucu renal yetmezlik), endotel yetmezlik (toplam vücut sıvısının artması, serum protein düzeylerinin değişmesi), endokrin bozukluklar (strese yanıt, adrenal bozukluklar, tiroid bozukluklar, diabetes mellitus) sayılabilir. Yaşamı tehdit eden enfeksiyonların gelişimi açısından risk altında bulunan kritik hastalarda; en yaygın kullanılan ilaçlardan olan antibiyotikler ve antifungallerin yanı sıra, sedatif analjezikler, vasopresörler, immunosupresifler ve antikonvülsanlar, antikoagülanlar ilaçlar da sıkça kullanılmaktadır. Özellikle hidrofilik yapıda olan antibiyotiklerde (aminoglikozidler 29 KONUŞMA METİNLERİ ve beta-laktamlar), dağılım hacminin artması, sıvıların ve inotrop ajanların kullanılması, proteine bağlanmada değişkenlik ve renal eliminasyonun azalmasına bağlı olarak konsantrasyonlarında azalma gözlenebileceğinden, yükleme dozunun arttırılması, idame dozunun ise artma veya azalma gösterebileceği düşünülerek; dozlamanın doğru şekilde yapılması gerekmektedir. Lipofilik antibiyotik (florokinolonlar, makrolidler, tetrasiklinler) kullanımında ise durumun tersi düşünülmelidir [9-11]. Vasopresörler, inotropik ajanlar ve sedatif analjeziklerin kritik hastalarda uygun dozda kullanımları, hastadaki klinik sonuçlar (ortalama arter basıncı, ağrı skoru gibi) izlenerek kademeli olarak artırılmak / azaltılmak suretiyle sağlanabilmektedir. İlaç farmakokinetiğini etkileyen diğer fizyolojik faktörlerden biri de ‘obezite’dir. Obez hastalardaki fizyolojik değişiklikler, kritik hastalarda sıkça kullanılan ilaçların dağılımını, bağlanmasını ve eliminasyonunu da belirgin ölçüde etkilemektedir. Oral yoldan kullanılan ilaçların absorbsiyonunda belirgin bir değişiklik olmazken; vücut yağ kitlesinin artması ve yağsız kitlenin ve su yüzdesinin göreceli olarak azalmasına bağlı olarak, ilaçların dağılım hacmi önemli ölçüde değişmektedir. Benzer şekilde toplam kan hacmi ve kalp debisindeki artış, plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler ve obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler ise ilaç eliminasyonunu etkilemektedir. Obez bireylerde Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)’nın artması sebebiyle ilaç eliminasyonun arttığı bilinmektedir. Obez hastalardaki ilaçların dozlamasında ise; kullanılan ilaca göre, ölçülen kilo (düşük molekül ağırlıklı heparinler, vankomisin), ideal kilo (benzodiazepinler, opioidler, propofol, florokinolonlar, digoksin, beta blokörler, verapamil, lidokain, H2-antagonistleri, kortikosteoidler, nöromüsküler blokörler) veya düzeltilmiş vücut ağırlığı (propofol, heparin, aminoglikozidler, kortikosteroidler, verapamil, lidokain) kullanılmalıdır [8, 12]. Ölçülen vücut ağırlığı, ideal vücut ağırlığının (İVA) %20-50 üzerinde ise, düzeltilmiş vücut ağırlığı hesaplanmalıdır (Düzeltilmiş vücut ağırlığı = (Ölçülen ağırlık – İVA) x 0.4 + İVA ). Aksi halde, obez olan kritik hastalarda, eğer ölçülen kilo kullanılarak ilaç doz hesaplaması yapılırsa, hastada yüksek dozlamaya; standart dozun hastaya göre ekstrapolasyonu ise toksisite veya tedavi başarısızlığına neden olabilir [13, 14]. Tüm bu değişkenler göz önüne alındığında, kritik hastalarda akılcı ilaç kullanımının sağlanması ve böylelikle tedaviden en iyi sonucun alınması amacıyla; doktor, eczacı, hemşire ve diyetisyenlerin yer aldığı multidisipliner bir ekip ile hastaya bakım hizmetinin sağlanması önem arz etmektedir. Bireyselleştirilmiş tedavinin multidisipliner bir ekip ile planlanarak uygulanması ve klinik sonuçların izlenerek, istenen tedavi sonuçlarına ulaşılmaması durumunda gerekli değişikliklerin yapılması ve konunun uzmanından (klinik eczacı) görüş alınması, kritik hastalarda ilaç tedavisinde gözlenen sorunları büyük ölçüde azaltacaktır. Kaynaklar: 1. Cuddy, P.G., Monitoring drug therapy in the intensive care unit. Crit Care Nurs Q, 2000. 22(4): p. 14-22. 2. Hassan, E., Critical care pharmacotherapy: issues and approaches. Curr Opin Crit Care, 2000. 6(4): p. 299-303. 3. Kane-Gill, S.L., Buckley, M., Safe drug use in critically ill patients. PSAP VII-Critical and Urgent Care: p. 145-158. 4. Leape, L.L., et al., Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA, 1999. 282(3): p. 267-70. 5. Smith, B.S., et al., Introduction to drug pharmacokinetics in the critically ill patient. Chest, 2012. 141(5): p. 1327-36. 6. Wong, G., et al., How do we use therapeutic drug monitoring to improve outcomes from severe infections in critically ill patients? BMC Infect Dis, 2014. 14: p. 288. 7. Gonzalez, D., et al., The effect of critical illness on drug distribution. Curr Pharm Biotechnol, 2011. 12(12): p. 2030-6. 8. Tansley, G. and R. Hall, Pharmacokinetic considerations for drugs administered in the critically ill. Br J Hosp Med (Lond), 2015. 76(2): p. 89-94. 9. Roberts, J.A., et al., Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis, 2014. 14(6): p. 498-509. 10. Udy, A.A., J.A. Roberts, and J. Lipman, Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill. Intensive Care Med, 2013. 39(12): p. 2070-82. 11. McKenzie, C., Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother, 2011. 66 Suppl 2: p. ii25-31. 12. Honiden, S. and J.R. McArdle, Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med, 2009. 30(3): p. 581-99. 13. Velissaris, D., et al., Pharmacokinetic changes and dosing modification of aminoglycosides in critically ill obese patients: a literature review. J Clin Med Res, 2014. 6(4): p. 227-33. 14. Medico, C.J. and P. Walsh, Pharmacotherapy in the critically ill obese patient. Crit Care Clin, 2010. 26(4): p. 679-88. Practical dose adjustments for drug usage in critically ill patients Critically ill patients are at risk of developing or existing mutiple organ failure, accompanying conditions require close monitoring like trauma, burn, acute coronary syndrome, acute renal failure, invasive fungal infections or sepsis, and also are at increased risk of drug usage, morbidity and mortality. It is necessary to consider patients’ other comorbid conditions and related drugs when drugs are concomitantly used in critically ill patients. Therefore, it is important for clinicians to adjust drug dosage according to the patient’s and altered drug’s pharmacokinetics. Although there are clinical guidelines for 30 KONUŞMA METİNLERİ drug usage for patients in intensive care units, appropriate and effective drug treatment can be maintained by patient- and drug-specific approaches. Dose adjustment in patients who particularly have hepatic or renal dysfunction is essential for the success of drug treatment. Drug dosing without any consideration of drug’s absorption, distribution, metabolism and elimination can lead to drug toxicity, adverse drug reactions or inadequate response to drug treatment in critically ill patients. An altered pharmacokinetic and pharmacodynamic (a pharmacological response occurred when the drug reaches its effective zone or receptors) in critically ill patients generates a risk of arising adverse drug reactions, particularly drug interactions. It has been reported in the studies that patients use approximately 5-12 drugs in intensive care units [1, 2], and preventable adverse reactions are generally occur during prescribing (77%) and administration (23%) stages. On the other hand, drugs are mainly administered via intravenous route in critically ill patients, and 1/5 of those administrations results in errors; such in 44% of adverse drug events and 61% of all adverse drug events, those errors lead to severe and life threatening conditions [3]. The studies showed that the incidence of adverse effects can be reduced at 66% by an involvement of a multidisciplinary team and pharmacist’s recommendations in drug therapy [4]. A data related to drug pharmacokinetics are generally originated from studies included healthy and volunteered people, therefore it is difficult to generalise the findings considering an altered pharmacokinetics in critically ill patients. In terms of factors that affect an efficacy of therapy, a drug dosage and dosing schedule; particularly conditions that affect on drug’s bioavailability such as delayed gastric emptying and implementation of feeding tube; on distribution of drug such as fluid restriction, changes in protein binding and tissue perfusion; on metabolisation of drug such as hepatic enzyme activity, protein binding and hepatic blood flows; on elimination of drug such as renal clearance and acute renal failure should be considered [5]. It is important to achieve an effective drug therapy in patients by an assessment of drug’s and patient’s specific (obesity/ geriatric/paediatric / organ dysfunction, drug allergy) characteristics, by therapeutic drug monitoring; by maintaining correct time for a blood sampling and interpretation of serum concentrations [6]. The factors that affect the drug’s pharmacokinetics and pharmacodynamics are as follows [5, 7, 8]; gastrointestinal system insufficiency (nutritional disorders, low serum albumin levels, loss of enteral drug administration route, change in pH of enteral secretions), central nervous system dysfunction (altered ventilation, use of combination of anticonvulsant drugs, autonomic defects), renal failure (fluid retention, altered distribution of drug due to defects in acid-base balance, renal replacement therapy, failures in drug elimination), cardiovascular failures (decreased enteral absorption, hepatic and renal perfusions, fluid retention, metabolic acidosis), hepatic dysfunction (altered CYP enzyme system due to hypoxia and sepsis, changes in blood flows and protein bindings), respiratory failure (respiratory acidosis / alkalosis, hypoxemia and metabolic acidosis, mechanical ventilation), muscle disorders (loss of muscle mass, renal failure due to rhabdomyolysis), endothelial failure (increase in total body fluids, change in serum protein levels), endocrine disorders (response to stress, adrenal disorders, thyroid dysfunction, diabetes mellitus). The most commonly used drugs in critically ill patients, who are vulnerable for developing life threatening infections, are as follows; antibiotics, antifungal, sedative-analgesics, vasopressors, immunosuppresants, anticonvulsants and anticoagulants. Particularly for antibiotics with hydrophilic structure (aminoglycosides and beta-lactams); a loading dose of antibiotics should be increased whereas maintenance dose of drugs should be increased or decreased according to the decreased concentration because of increased volume of distribution, use of fluids and inotropic agents, altered protein bindings and decreased renal elimination in order to achieve correct dosing. For the use of lipophilic antibiotics (fluoroquinolones, macrolides, tetracyclines) the opposite approach should be considered [9-11]. An appropriate use of vasopressors, inotropic agents and sedative-analgesics in critically ill patients should be achieved by gradually decreasing / increasing the dose according to monitoring of patients’ clinical outcomes (mean arterial pressure, pain score). Another factor that affects drug’s pharmacokinetics is obesity. Physiological changes in obese patients significantly affect the commonly used drugs’ distribution, binding and elimination in critically ill patients. Although there is not much changes occur in absorption of drugs that used via oral route; drug’s volume of distribution can be significantly changed due to an increased body fat mass and a decreased lean body mass and percentage of water. Likewise, drug elimination can be affected by an increased in total volume of blood and cardiac output, changes in protein binding, hepatic and renal functions due to obesity. It has been known that drug elimination is increased due to increase glomerular filtration rate (GFR) in obese people. A correct dosing in obese patients is based on drug’s characteristics and should be calculated according to a measured 31 KONUŞMA METİNLERİ body weight (low molecular weight heparins, vancomycin), an ideal body weight (benzodiazepines, opioids, propofol, flouroquinolones, digoxin, beta-blockers, verapamil, lidocaine, H2-antagonists, corticosteroids, neuromuscular blokers) or an adjusted body weight (propofol, heparin, aminoglycosides, corticosteroids, verapamil, lidocaine) [8, 12]. If a measured body weight (MBW) is 20-50% higher than an ideal body weight (IBW), an adjusted body weight (ABW) should be calculated (ABW= (MBW – IBW)x0.4 + IBW). If a drug dosing in obese patient is based on a measured body weight, it will result in high dosing; or if it is based on extrapolation of standard dose it may cause toxicity or ineffective therapy [13, 14]. In a view of all parameters, it is important to maintain rational drug use and provide an effective healthcare for critically ill patients with a multidisciplinary team including doctor, pharmacist, nurse and dietician. Drug-related problems in critically ill patients will be overcome by planning and provision of personalised treatment with a multidisciplinary healthcare team and also by monitoring of clinical outcomes and implementation of drug specialist’s (clinical pharmacist) recommendations where appropriate. References: 1. Cuddy, P.G., Monitoring drug therapy in the intensive care unit. Crit Care Nurs Q, 2000. 22(4): p. 14-22. 2. Hassan, E., Critical care pharmacotherapy: issues and approaches. Curr Opin Crit Care, 2000. 6(4): p. 299-303. 3. Kane-Gill, S.L., Buckley, M., Safe drug use in critically ill patients. PSAP VII-Critical and Urgent Care: p. 145-158. 4. Leape, L.L., et al., Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA, 1999. 282(3): p. 267-70. 5. Smith, B.S., et al., Introduction to drug pharmacokinetics in the critically ill patient. Chest, 2012. 141(5): p. 1327-36. 6. Wong, G., et al., How do we use therapeutic drug monitoring to improve outcomes from severe infections in critically ill patients? BMC Infect Dis, 2014. 14: p. 288. 7. Gonzalez, D., et al., The effect of critical illness on drug distribution. Curr Pharm Biotechnol, 2011. 12(12): p. 2030-6. 8. Tansley, G. and R. Hall, Pharmacokinetic considerations for drugs administered in the critically ill. Br J Hosp Med (Lond), 2015. 76(2): p. 89-94. 9. Roberts, J.A., et al., Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis, 2014. 14(6): p. 498-509. 10. Udy, A.A., J.A. Roberts, and J. Lipman, Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill. Intensive Care Med, 2013. 39(12): p. 2070-82. 11. McKenzie, C., Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother, 2011. 66 Suppl 2: p. ii25-31. 12. Honiden, S. and J.R. McArdle, Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med, 2009. 30(3): p. 581-99. 13. Velissaris, D., et al., Pharmacokinetic changes and dosing modification of aminoglycosides in critically ill obese patients: a literature review. J Clin Med Res, 2014. 6(4): p. 227-33. 14. Medico, C.J. and P. Walsh, Pharmacotherapy in the critically ill obese patient. Crit Care Clin, 2010. 26(4): p. 679-88. Yoğun Bakım Enfeksiyonları: Enfeksiyonları erken tanıyabilir miyiz? Ayşe Kalkancı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara Yoğun Bakım Ünitelerinde (YBÜ) ortaya çıkan enfeksiyonların erken tanısı mümkün müdür ? Evet, teknik olarak mümkündür. Ancak bazı koşullara bağlıdır. Hem evrensel teknik koşullar, hem de ülkemiz sağlık sisteminin içerdiği geri ödeme koşullarına bağlı olarak YBÜ’lerinde enfeksiyonların erken tanısı yapılabilir veya yapılamaz. Enfeksiyonların tanısı klasik olarak “etkenin gösterilmesi” ile yapılır. Bir mikroorganizmanın gösterilmesi için direk mikrobiyolojik inceleme ve kültür yöntemleri kullanılır. Direk inceleme çok hızlı bir şekilde yapılabilmesine rağmen etkeni tam olarak isimlendirmeye ve antimikrobiyal duyarlılık testi yapılmasına olanak vermez. Kültür yöntemleri etken mikroorganizmayı genellikle tam olarak isimlendirebilir, takiben duyarlılık testleri yapılabilir. Ancak en az 24-36 saat, bazen daha uzun bir süre gerektirmesi nedeniyle, tanıyı ve uygun antimikrobiyal tedavi başlanmasını geciktirir. Bizim için sorun oluşturan YBÜ enfeksiyonları görülme sırasıyla alt solunum yolu enfeksiyonları (pnömoni), üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE), kan dolaşımı enfeksiyonlarıdır (KDE). Daha az görülen cerrahi alan enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve diğer sistemlerin enfeksiyonları da YBÜ’lerinde izlenebilmektedir. Bu sıra hem ülkemiz hem de diğer ülke verilerinde genellikle değişmez. Öyle ise, bizim erken tanımamız gereken enfeksiyonlar, en sık görülen pnömoni, ÜSE ve KDE’dır. Pnömoninin erken tanısı için hasta başında uygulanan hızlı antijen testleri, nükleik asit temeline dayalı testler (NAT), kütle spektrometresi (MALDITOFF) kullanılmaktadır. Nükleik asit testleri hem etkenin tanımlanmasına hem de antimikrobiyal duyarlılık profilinin ortaya çıkarılmasına olanak verir. Pnömoni etkeni olan viruslar ve bakteriler çoklu tarama sistemleri yani “panel testler” ile daha ekonomik ve hızlı bir şekilde araştırılabilir. Tanı ne kadar erken yapılabilir ise, mortalite ve morbidite o kadar azalır. Üriner sistem enfeksiyonlarının erken tanısı için hasta başı kart (dipstik) testler uygulanabilir. Bu kart testler lökosit esteraz ve nitrit gösterilmesi için geliştirilmiştir. Ancak kateter ilişkili ÜSE’nın tanısında yetersiz oldukları bildirilmiştir. Pnömoni tanısında olduğu gibi antijen testleri ve NAT kullanılabilir. 32 KONUŞMA METİNLERİ Kan dolaşımı enfeksiyonlarının hızlı tanısı için en güvenilir yöntemler NAT uygulamalardır. Ticari olarak bulunabilen, bir bölümü FDA onayı almış hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. NAT’nin en önemli iki avantajı antimikrobiyal duyarlılık konusunda sonuç verebilmeleri ve çok hedefli (mültipleks) sistemler olarak uyarlanabilmeleridir. Ülkemiz koşullarında tartışmamız gereken konular, teknik olarak uygulanmalarında büyük kolaylıklar içeren hızlı tanı testlerini kimin, nerede uygulayacağı ve sağlık uygulama tebliği (SUT) içinde nasıl ücretlendirileceği, hasta yararına nasıl bir akış şeması içinde uygulanacaklarıdır. Bu sorular cevaplandığında sadece bakteri enfeksiyonlarında değil, YBÜ’lerinde sorun oluşturan mantar enfeksiyonlarının hızlı tanısında da önemli kanıtlar elde edilebilecektir. Infections in Intensive Care Units: Is early diagnosis possible? UTIs in the ICUs. Leukocyte esterase and nitrite can be detected by this dipstick testing. Urinary dipstick testing does not help to rule out symptomatic catheter associated UTIs in ICU patients. NATs and antigen tests are also used for the diagnsosis of UTIs. Most reliable early diagnostic method is NAT for bloodstream infections. Commercially available and FDA approved diagnostic NAT tests can be provided. Real time demonstration of antimicrobial susceptibility and multiplex versions are two main advantages of NATs. We have to discuss some critical points related to early diagnostic methods in terms of Turkish heath care system; who will perform, where will they be performed, and who will pay these tests ? What is the diagnostic algorithm ? If we may answer these questions, medical evidence will be obtained not only for the diagnosis of bacterial infections but also for fungal infections in ICUs. Nörokritik Yoğun Bakım Ünitesi ve Eğitimi Nasıl Olmalı? Is early diagnosis possible in intensive care unit (ICU) associated infections ? Technically yes, but depending on some factors. Both general technical factors and health care system related bureaucratic factors have an impact on the feasibility of early diagnosis in ICUs. Classical diagnosis of the infections is made by “demonstration of the causative agent”. Direct examination and culture based methods are used fort he demonstration of the microorganism. Direct examination is performed in hours but not sufficient for exact identification of the microorganism and does not allow antifungal susceptibility testing. Microorganisms can be generally identifed correctly by culture based methods, and also antimicrobial susceptibility tests can be performed following the isolation in culture. But, culture based methods generally cause delay both in the diagnosis and in the initiation of antimicrobial treatment. Respiratory tract infections (pneumonia), urinary tract infections (UTI) and blood stream infections (BSI) are the most frequently seen infections in the ICUs. Less frequently seen infections are surgical side infections, skin and soft tissue infections, and other system infections. Frequency is same in our country and in the worldwide. Thus, we need early diagnostic aproach for pneumonia, UTIs and BSIs. Early diagnosis of pneumonia is made by point-of-care-tests presenting microbial antigens, nucleic acid based tests (NAT), and mass spectrometry (MALDI-TOFF). NATs can also allow early demonstration of antimicrobial susceptibility. Viral and bacterial pathogens of pneumonia can be detected by multiplex systems in a fast and reliable method. Mortality and morbidty will be decreased if early diagnosis is performed. Urinary dipstick tests are used for the diagnosis of Bijen Nazlıel Gazi Universitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Neurokritik bakım başta masif iskemik inme, intraserebral hemoroji, intraventrikuler hemoroji, subaraknoid ve subdural hemorojiler,beyin tümörü, kafa travması, status epilepticus,M.Gravis ve Guillian Barre Sendromu gibi nöromuskuler hastalıklar ,spinal kord hastalıkları ve beyin hasarının oluşturduğu kardiopulmoner komplikasyonları tedavi etmek amacıyla kurulmuş olan ünitelerdir. Son yıllarda beyin fonksionlarını ölçme ve moniterize etme teknikleri gelişmekte ve hastaların tetkik ve tedavilerinde önemli yer almaya başlamıştır. Nöromonitorizasyonunun temel amaçları 1) spesifik tedaviden faydalanabilecek serebral tabloları belirlemek,2) serebral hasarın patofizyolojisini incelemek,3)patofizyolojik verilerin temini ve bunların tedavi nin belirlenmesinde kullanımı, 4)progozu belirlemeye yardımcı olmaktır. Nörolojik yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan nöromonitorizasyon teknikleri intrakranial basınç monitorizasyonu,mikrodializ, juguler venöz oksimetri, infrared spektroskopi,elektroansefalografi (EEG),transcranial Doppler ultrasound (USG), uyarılmış potansieller özellikle beyin sapı uyarılmış potansiyeli(BAEP) ve elektromyografi (EMG)dir. Nörolojik yoğun bakım ünitesinde nöromonitorizasyon teknikleri kullanılarak hasta izlem ve tedavileri gerçekleştirilmelidir.Yoğun bakım eğitiminin temelini monitorizasyon verilerinin etkin bir şekilde değerlendirilip hasta bakımı izlemi ve tedavisinde kulla- 33 KONUŞMA METİNLERİ nılması oluşturmaktadır.. How A Neurocritical Care Unit and Education Should Be? Neurocritical Care is the intensive management of patients with life threathining neurological illnesses such as massive stroke, bleeding in or around brain (subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, subdural hemorrhage, intraventricular hemorrhage) brain tumors, brain trauma, status epilepticus nerve and muscle diseases(M.Gravis, Guillian-Barre Syndrome),spinal cord disorders and cardiopulmonary complications of brain injury. Methods to measure and monitor brain function have evolved considerable in recent years and play an important role in the evaluation and management of patients with brain injury. The overall aim of monitoring are to 1) identify worsening neurological function and secondary cerebral insults that may benefit from specific treatment. 2) improve pathophysiolgical understanding of cerebral disease in critical illness 3)provide clear physiological data to guide and individualize therapy 4)Assist with prognostication. Commonly used monitoring techniques in neurointensive care unite are (NICU) intracranial pressure monitoring, microdialysis, jugular venous oximetry, near infrared spectroscopy, electroencephalography (EEG), Evoked potentials especially brain stem auditory evoked potential (BAEP),transcranial doppler ultrasound ( USG)and electromyography (EMG). Neuromonitoring techniques should be used in NICU during follow-up and treatment of patients. Education in NICU is based upon the interpretation of monitoring data effectively; and using this data efficiently in the treatment ,follow-up and care of critical patients. Yoğun bakımda epilepsi ve EEG monitorizasyonu Neşe Dericioğlu Hacettepe Üniversitesi Nöroloji AD Son zamanlarda yoğun bakım ünitelerinde videoEEG kullanımı giderek artmaktadır. Amaç, özellikle açıklanamayan bilinç kaybı olan hastalarda, non-konvulzif nöbet olup olmadığını anlamaktır. Video-EEG’nin bir diğer sık kullanım alanı da genel anestezi başlanmış status epileptikus hastalarında elektrografik nöbet kontrolünün sağlanıp sağlanmadığını izlemek ve ilaç dozunu ona göre ayarlamaktır. Ek olarak inme hastalarında, travmatik beyin hasarı ve kardiyak arrest sonrası prognoz tayininde rolü olabilir. Uzun süreli EEG çekimlerinin başlamasıyla birlikte, aslında komada olan ve nöbet için herhangi bir klinik değişiklik sergilemeyen hastaların %8’nde non-konvulzif nöbet bulunduğu anlaşılmıştır. Yapılan diğer çalışmalarla bu nöbetlerin %56’sının ilk bir saat içinde, %93’ünün de ilk 48 saat içinde saptanabildiği anlaşılmıştır. Status epileptikusun yarattığı beyin hasarı göz önüne alındığında nöbetleri fark etmenin ve erken tedavi etmenin önemi ortaya çıkmaktadır. Bunların yanısıra metbolik ensefalopati tanısının konmasında EEG yardımcı bir tetkiktir. Farklı hasta gruplarında (inme, travma, ensefalit, vs) EEG’de epileptiform deşarj saptanması haline antiepileptik ilaç başlanabilmektedir. Ancak bu yaklaşımın potansiyel nöbetleri engelleyip engellemediği tam olarak bilinmemektedir ve bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Diğer bir konu da bazen yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda gözlenen birtakım hareketlerin nöbet zannedilerek izleyen ekip tarafından antiepileptik ilaç başlanmasıdır. Bazı hastalarda video-EEG kaydı ile bu hareketlerin nöbet olmadığı anlaşıldığında gereksiz yere başlanan ilaçların kesimi de mümkün olmaktadır. Bu sunumda, yukarıda bahsedilen konular hasta örnekleriyle birlikte tartışılacaktır. Epilepsy and EEG monitoring in the intensive care unit The application of video-EEG monitoring in intensive care units (ICU) has been rising recently. The main goal here is to detect non-convulsive seizures in patients with unexplained loss of consciousness. Another frequent field of application for video-EEG in ICUs is to follow patients with status epilepticus who receive general anesthetics, in order to see if electrographic seizures have ceased or not, and to arrange the dose of general anesthetics accordingly. Additionally, EEG monitoring may have a role in prognostication in patients with stroke, head trauma and cardiac arrest. With the initiation of long term EEG monitoring in ICUs, it was soon realized that 8% of coma patients who did not display any clinical signs of seizures, in fact had electrographic ictal events. Later investigations revealed that 56% of the seizures were recorded within the first hour of EEG recording, whereas 93% of the seizures were captured within 48 hours. Recording and treating these seizures is of paramount importance, given that status epilepticus is correlated with considerable brain damage. EEG is also helpful in the diagnosis of metabolic encephalopathies. In different patient groups (stroke, head trauma, encephalitis, etc.) the detection of epileptiform discharges in EEG may lead to the initiation of antiepileptic drugs. However it’s not known whether this approach may prevent 34 KONUŞMA METİNLERİ the occurrence of potential seizures, and further studies are definitely needed on that topic. Yet another important issue is the fact that antiepileptic drugs are initiated in some ICU patients due to the wrong assumption that various movement disorders represent seizures. In this case, video-EEG recording is helpful in making the correct diagnosis and withdrawal of unnecessary medications. The above-mentioned topics will be discussed together with relevant case illustrations in this presentation. Ventilatördeki Hastada Henodinamik Monitörizasyon Pınar Zeyneloğlu Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kalp akciğer interaksiyonu magnifiye olmakta ve ventile edilen hastaların yönetiminde bu interaksiyonun sonuçları mutlaka değerlendirilmelidir. Hayatın idamesi için oksijenin dokulara sunulması ve metabolizma atıklarının uzaklaştırılması gerekmektedir. Kardiyovasküler ve respiratuvar sistemler çok yakından ilişkilidir ve normal fizyolojik durum için fonksiyonları yeterli olmalıdır. Fonksiyonel ilişkileri yanında toraks içinde yer alan kalbin sağ ve sol ventrikülleri akciğerler ile seri bağlantılıdır. Bu nedenle de ventilatuvar olayların kardiyovasküler performansa direkt etkileri bulunurken kardiyak fonksiyonun ventilatuvar fonksiyona direkt etkileri bulunmaktadır. Bu ilişkinin önemi respiratuvar sistem yetmezliğinde ventilasyon akciğerin inflasyonu için mekanik olarak desteklendiğinde plevral basıncın düşmesi ve transpulmoner basıncın yükselmesi ile artmaktadır. Kalp-akciğer ilişkisinde temel fizyoloji Kalp debisi pompa ve dönüş (return) fonksiyonlarının interaksiyonu ile belirlenir. Pompa fonksiyonu Frank-Starling yasasına göre belirli bir preload için kalp hızı, afterload ve kontraktiliteye göre kalp debisini belirler. Kalp için preload santral venöz basınç ile aynı olan sağ atrium basıncıdır. Dönüş fonksiyonu isitirahat durumunda kan volümünün yaklaşık %70’ini içeren büyük periferal rezervuardan kalbe dönen kanın dönüşünü belirleyen güç şeklinde tanımlanabilir. Bu rezervuarın boşalması küçük venül ve ven duvarlarını geren kan volümü, bu damarların kompliyansı ve bu bölgeyi drene eden rezistans ile belirlenir. Damar duvarlarını geren volüm stres altındaki volümdür ki bu kalbe dönen kandan sorumludur ve normalde vasküler volümün %30’u stres altındadır. Total volümün (stres altında olan ve olmayan) basınç ile ilişkisine kapasitans denir. Stres altında olmayan volüm vasküler duvar düz kasının kasılması ile stres altındaki volüme dönüşebilir ki buna kapasitansta azalma denir. Bilinmesi gereken bir diğer önemli kavram, sıvı dolu kateter içinden elde edilen vasküler basınçların eksternal referansa göre oluşudur. Transducer havaya açılıp basınçlar atmosferik basınca göre sıfırlanır. Ayrıca transducer uygun seviyede olmalıdır. Vasküler yapının gerilmesini sağlayan basınca transmural basınç denir ve damar içindeki basınç ile damar dışındaki basınç arasındaki farktır. Vasküler yapılar toraks içinde değilse damar dışındaki basınç atmosferik basınca eşittir. Ancak toraks içindeki vasküler yapılar plevral basınç ile çevrilidir ve plevral basınç atmosferik basınca göre ventilasyon siklusu sırasında değişir. Spontan inspiratuvar efforlar sırasında plevral basınç atmosferik basınca göre negatifleşir ki bu durumda kalp içindeki basınç da atmosfere göre düşer. Bu durum kalbin vücudun diğer bölümüne göre aşağı inmesi, kanın kalbe dönmesi için basınç gradientinin artmasıdır. Öte yandan kalbin sol yarısında atmosfere göre çevre basıncının düşmesi ejekte eden kalp tarafından başa çıkılmalı yani sol ventrikül afterloadunun artışı anlamına gelmektedir. Pozitif basınçlı solunum sırasında ise tam tersi olmaktadır. Pozitif basınçlı soluk kalp içindeki basıncı vücudun diğer bölümüne kıyasla artırmakta sağ kalbe dönen kanı azaltmaktadır. Aynı zamanda ejeksiyon fazında sol ventrikül afterloadunu azaltmaktadır. Venöz rezervuardan kalbe venöz dönüş için normal gradient 4-8 mmHg aralığındadır. Plevral basınçtaki küçük artışlar bile venöz dönüş için gradientte anlamlı değişikliklere neden olmaktadır ve bu durum genellikle inspirasyonun kalp üzerindeki etkisine hakim olmaktadır. Venöz dönüşteki bu azalmış gradient 2 şekilde kompanse edilmektedir. İlki kan volümünün artırılmasıdır. Klinisyen intravenöz sıvı bolusu ile yaparken zaman içinde böbrekte tuz tutucu mekanizmalar devreye girer. İkincisi venöz kapasitans damarlarda kontraksiyon ve stres olmayan volümün stres olan volüme çevrilmesidir. Böylelikle stres volüm 10-15 ml/kg artabilir ve hemen gerçekleşir ki bu vücudun ototransfüzyonudur. Venöz tonus kaybı bu etkin volümü anında uzaklaştırır. Kalp debisini etkileyen bir diğer faktör akciğer inflasyonudur. Akciğer inflasyonu için alveolar basınç plevral basınca göre artmalıdır. Kalp plevral basınç ile çevrilirken alveoller arasındaki pulmoner damarlar alveolar basınç ile çevrilidir ve bu damarlar akciğer inflasyonu ile komprese olurlar. Bu etki pulmoner venöz basınç alveolar basınçtan fazla olduğunda önemsizdir çünkü damarlar içindeki kan kolay komprese olmaz. Ancak, alveolar basınç pulmoner venöz basınçtan yüksek olduğunda akciğer inflasyonu ile yumuşak duvarlı venlerin kollapsı ile West zone II oluşturur. Bu durumda alveolar basınç pulmoner akış için aşağı yönde basınç olur ve akciğer inflasyonu ile sağ ventrikül üzerindeki yük artar. Akciğer West zone II’de ise kalp üzerindeki yük 1:1 alveolar basınç artışı ile artar. Akciğerin komplian venöz bölgesinde damar kollapsı pulmoner yatak- 35 KONUŞMA METİNLERİ tan geriye kan akışına ve akciğer suyunun artmasına katkıda bulunabilir. Oksijen sunumu ve monitörizasyonu etkileyen faktörler Dokulara oksijen sunumu hemoglobin konsantrasyonu, hemoglobin satürasyonu ve kardiyak output ile belirlenir. DO2=(Hb) x satürasyon x K x kardiak output K: Hemoglobinin (Hb) her bir gramı tarafından taşınan O2 miktarı için bir sabitedir. Bu denklemin önemi her bir komponentteki değişikliğin DO2 için aynı etki yapmasıdır. Örneğin PEEP ile arrteriel O2 satürasyonu %10 artırıyorsa (%90-100) kalp debisindeki %10 azalma (5-4.5l/dak) ile DO2’yi değiştirmez. Önemli olan oksijen satürasyonundaki artıran manevranın kardiak outputu azaltmadığının bilinmesi ve mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda oksijen sunumunun değerlendirilmesi monitörizasyonun santral kısmı olmalıdır. Monitörizasyon Yaklaşım hastanın temel muayenesi ile başlamalıdır. Hasta kolaylıkla uyandırılabiliyor, ekstremitelerin perfüzyonu iyi ve böbrekler fonksiyon görüyorsa doku perfüzyonu yeterlidir ve daha fazlasına gerek yoktur. Diğer basit kılavuzlar baz fazlalığı ve laktattır. Hasta derin sedatize ve havayolu basınç seviyeleri ve PEEP yüksekse daha dikkatli monitörizasyon gereklidir. Monitörizasyon için ilk hemodinamik parametre kan basıncıdır ve tercihen arter kateteri ile sürekli olmalıdır. Kan basıncı ventilatör ayalarındaki değişikliğe bağlı azalıyorsa büyük olasılıkla kardiak outputta da düşüş vardır ve azalmış doku perfüzyonu takip edilmelidir. Bu durum orjinal ventilatör ayarlarına dönülmesi ile anlaşılabilir. Artmış pozitif basınçlara bağlı kan basıncında düşme olmaması kardiyak outputun düşmediği anlamına gelmemelidir çünkü nörohümoral refleksler hızla sistemik vasküler rezistansı artırarak kan basıncını korur. Santral venöz basınç (CVP) bir diğer parametredir. CVP’nin kan volümü ve hastanın sıvı yanıtını değerlendirmede yeterli olmadığı konusunda görüşler bulunmaktadır. Ayakta duran bir kişinin CVP’si çok düşük olmakla beraber kan volümü ve debisi normaldir ancak aynı CVP hemorajik şokta debisi düşük bir hastada da olabilir. Diğer yandan normal debili bir hastada CVP yüksek olabileceği gibi sıvı yüklü ya da kardiyak fonkisyonları deprese birinde de yüksek olabilir. Ayrıca, CVP stres altında olmayan volüm ile ilgili bilgi vermez. CVP genel hemodinamik durum ve kardiyak debi ile birlikte değerlendirilmelidir, kan volümü ile direkt ilişkili değildir. Kalbin preloadunun değerlendirilmesinde asıl önemli olan basınç dışarısının plevral basınç oldu- ğu ventrikül duvarları karşısındaki transmural basınçtır. Plevral basınç arttığında kalbin transmural basıncı monitörde görünenden düşüktür. Genel bir kural olarak akciğerler normal ise havayolu basıncının yarısından az bir basınç plevral boşluğa yansır. Akciğerler hasta ise bu kesir daha küçüktür. Örneğin 20 cmH2O PEEP uygulanan ve akciğerleri orta derecede hasta birinde plevral basınç ortalama 8cmH2O veya 7 mmHg artar. Bu da CVP:15 iken ventrikül duvarına yansıyan gücün 8 mmHg olacağı anlamına gelir. Ancak kalp seviyesinde periferdeki kapillerler 15 mmHg basınç ile karşı karşıyadır ve 4-8 mmHglık basınç periferden kalbe rezistans düşüşüne bağlı yansıyarak bu damarlarda 19-23 mmHg’ya ulaşır. Bu aralıkta interstisyel mesafeye artmış net sıvı filtrasyonu beklenir. Hastaların dorsal yüzündeki kapillerlerden 7 cm ortalama hidrostatik basınç eklenerek 26-30’a ulaşır. Yüksek PEEP uygulanan bir hastada yüksek kardiyak dolum basınçları kalp debisini artırabilirken interstisyel boşluğa artmış plazma transudasyonu olur. PEEP yüksek, PaO2/FiO2 düşük ve arteriel O2 satürasyonu düşükse kardiyak outputun ölçümü hasta yönetimi için önemli bilgi verir ki asıl önemli olan dokulara oksijen sunumudur. Santral ve miks venöz oksijen içeriğinin ölçümü faydalı olacaktır. Vasküler basınç dalgalarında ventilatuvar varyasyonun diagnostik kullanımı 1. CVP’de respiratuvar varyasyonlar Kardiyak volümde değişiklik yoksa spontan inspirasyon ile plevral basınç düştüğünde kalp içindeki basınç da atmosferik basınca göre düşer (Fig2). Bu durum mekanik solukların tetiklendiği spontan eforlarda görülür. Santral venöz basınçta inspiratuvar düşüş kalbin kardiyak fonsiyon eğrisinde asendan kısımda olduğunu, volüme yanıtın CVP platoya ne kadar yakın olduğuna bağlı olduğunu; inspiratuvar düşüş yoksa kalp kardiayk fonksiyon eğrisinin düz (flat) kısmında olduğunu, volüm infüzyonuna yanıt vermeyeceğini işaret eder (Fig3). Santral venöz basınçtaki ventilatuvar patern PEEP artışı ile kardiyak outputtaki düşüş potansiyeli için bir endikasyon oluşturabilir ancak volüm yanıtını değerlendirme kadar prediktif değeri güçlü değildir. CVP’de inspiratuvar düşüşü olan hastalarda her zaman PEEP ile kardiyak outputta düşüş olması beklenirken venöz kapasitans yanında ventrikül fonksiyonundaki refleks ayarlamalar sonucu kardiayk output korunabilir. 2. Arter basıncı ve stroke volümde respiratuvar varyasyonlar Günümüzde volüm yanıtını değerlendirmede en popüler teknikler arasında arter basıncında sistolik veya nabız basıncı veya strok volümdeki respiratuvar değişikliklerin değerlendirilmesidir. Asiste edil- 36 KONUŞMA METİNLERİ meyen mekanik soluğun inspiratuvar fazında plevral basınçtaki artış venöz dönüş için gradienti azaltır, sağ kalp dolumunu azaltır ve sağ kalp debisini azaltır. Aynı zamanda sol kalpten debi artar çünkü şişen akciğerler tarafından boşalan pulmoner venler ve atmosfere göre artan kardiyak basınca bağlı sol taraflı afterloadun azalması sonucu sol kalp dolumu artar. Bunun sonucunda arter basıncında geçici inspiratuvar artış olur. Sağ taraflı debinin düşüşü birkaç atım boyunca sol kalbe geçer ve ekspiratuvar fazda sol kalp debisi düşer. Kalp kardiyak fonksiyon eğrisinin düz kısmında fonksiyon görüyorsa inspirasyon sırasında sağ kalp debisindeki düşüş daha az olur ve ekspiratuvar fazda sol kalp dolumunu idame etmek için pulmoner venlerde daha fazla volüm vardır. Böylelikle ekspirasyon sırasında arter basıncı veya strok volümde büyük düşüş olan hastaların volüm bolusu ile kalp debilerini artırmaları beklenir. Bu patern spontan inspiratuvar veya ekspiratuvar ventilasyon eforu olmayan, düzenli ritm ve standart ventilatör ayarları olan ameliyathanedeki hastalarda volüm cevaplılığını tahmin edebilirken, spontan ventilatuvar eforu olan hastalarda sağ ve sol tarafın dolumu değişeceği için efektif değildir. Ayrıca küçük tidal volümleri olan, artmış West zone II durumlarında ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda arter basıncı veya strok volümdeki ventilatuvar varyasyonlar tahmin edici değildir. Respiratuvar fonksiyonun değerlendirilmesi CVP ve pulmoner arter oklüzyon basıncındaki ventilatuvar patern ventilatuvar fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Pulmoner arter oklüzyon basıncındaki ventilatuvar varyasyonlar plevral basınç ve özefageal basınçtaki değişiklikleri yansıtır. Spontan negatif basınçlı inspirasyon sırasında pulmoner arter oklüzyon basıncındaki düşüş plevral basınçtaki düşüşü azımsar çünkü çoğu hastada akciğer inflasyonu sırasında bir miktar sol kalp dolumu artar. Pozitif basınçlı soluklar sırasında pulmoner arter oklüzyon basıncındaki artış plevral basınçtaki artışı daha fazla tahmin etmektedir. CVP’deki değişiklikler daha az faydalıdır çünkü sağ kalp volümü için kaynak toraks dışındadır ve plevral basınçtaki değişikliklerden etkilenmez. Sol kalp için volüm kaynağı sol atrial basınç ile aynı şekilde plevral basınçtaki değişiklikler ile değişir. Sonuçta hastanın ventilatuvar yönetimi daha güç olduğu zaman arteriel satürasyonu artırmaya çalışırken ventilatör ayarlarının oksijen sunumunu azaltmadığını görmek için kalp debisinin değerlendirildiği daha dikkatli hemodinamik monitörizasyon önem kazanır. Çok İlaç Dirençli Mikroorganizmalar Sorunu Ve Yönetimi Rahmet Güner Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Çok ilaç dirençli (ÇİD) mikroorganizmalar, dünya genelinde giderek büyüyen önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir. Var olan antimikrobiyal ajanlar çoğu durumda tedavi için yetersiz kalmaktadır. Bu durum bazen çeşitli antibiyotiklerin kayıtlı endikasyonları dışında kullanımlarına neden olmaktadır. ÇİD mikroorganizma için farklı tanımlar mevcut olmakla birlikte, özellikle klinik epidemiyolojik açıdan önem arz eden metisilin dirençli Stafilokoklar veya mevcut seçenekler arasında belirsiz etkinliğe sahip sınırlı sayıda antibiyotik olan ÇİD gram negatif patojenler (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa ve enterobakterler) ele alınacaktır. ÇİD Stafilokoklar Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar (MRKNS), penisilin bağlayıcı protein 2a (PBP2a) üretimi nedeniyle beta laktam antbiyotiklere dirençli 37 KONUŞMA METİNLERİ mikroorganizmalardır. PBP2a üretimi gen kontrolündedir. Epidemiyolojik verilere bakıldığında MRSA suşlarının Avrupa’da %1-50, ABD’de eyaletler arası çok farklılık olmakla birlikte >%50, Kanada’da %22, gelişmekte olan ülkelerdeki verilerde kan kültürü izolatlarında >%80 gibi değişen oranlarda görüldüğü bildirilmiştir. Ülkemize ait epidemiyolojik veriler incelendiğinde DSÖ’nün CAESAR veri tabanına göre MRSA oranı %26, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans 2014 yılı raporuna göre %48.5 olarak saptanmıştır. Klasik olarak MRSA suşları hastane kökenli patojenlerdir ve çok iyi tanımlanmış risk faktörleri vardır. Ancak son dekatta özellikle ABD’de olmak üzere toplum kökenli MRSA suşlarında da artış bildirilmiştir. Koagülaz negatif stafilokok suşlarında ise metisilin direnci %80’lere ulaşan oranlardadır. Özellikle Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus haemolyticus suşları hastane kökenli enfeksiyonlarda daha sık saptanan etkenlerdir ve pek çok antibiyotiğe dirençlidirler. MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde glikopeptid grubu antibiyotikler tedavide altın standarttır ancak, hızlı bakterisidal etkilerinin olmaması ve özellikle vankomisinin nefrotoksik yan etkileri kullanımını kısıtlayan en önemli noktalardır. İlaveten son iki dekatta vankomisin intermediate duyarlı ve dirençli suşlar da bildirilmiştir. Koagülaz negatif stafilokok suşlarında da benzer durum söz konusudur. MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde son dekatta kullanıma giren alternatif tedaviler mevcuttur. Linezolid özellikle yüksek akciğer doku konsantrasyonu ve BOS penetrasyonu ile hem MRSA enfeksiyonlarının, hem de vankomisin dirençli enterokok enfeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla tercih edilen ajan haline gelmiştir. Daptomisin ilk lipopeptid grubu antibiyotiktir. Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı, sağ kalp endokarditi, cilt yumuşak doku enfeksiyonları, osteomiyelit ve septik artritte başarı ile kullanılmaktadır. Yeni geliştirilmekte olan telavansin, semisentetik lipoglikopeptid ajandır ve stafilokokal kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde alınan sonuçlar yüz güldürücüdür. Tigesiklin, quinupristin/ dalfopristin, seftarolin ÇİD stafilokok enfeksiyonlarının tedavilerinde kullanılan diğer yeni antibiyotikler arasındadır. Ancak gerek daptomisine, gerekse linezolide duyarlı olmayan veya dirençli MRSA suşları bildirilmiştir. Sonuç olarak MRSA ve MRKNS enfeksiyonlarının tedavi seçenekleri sınırlıdır ve bu mikroorganizmalar yeni gelişen antibiyotiklere de dirençli olma eğilimindedirler. ÇİD Enterokoklar Enterokoklar normal barsak floramızın bir elemanı olmalarının yanı sıra, ciddi enfeksiyonlarda etken olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium klinik açıdan en önemli enterokok suşlarıdır. İntrinsik olarak pek çok antibiyotiğe dirençlidirler. Glikopeptidlere dirençli enterokok suşlarının neden olduğu enfeksiyonların sayısında görülen artış, bu alanda da yeni antibiyotiklere olan ihtiyacı gündeme getirmiştir. Vankomisin dirençli enterokok (VRE) enfeksiyonlarının görülme sıklığı benzer şekilde bölgeler arasında çok değişiklik göstermektedir. Avrupa’da bazı ülkelerde %1’lerde iken bazı ülkelerde %40’lara ulaşan rakamlar bildirilmiştir. NHSN verilerine göre ABD’de %30’ları aşan rakamlara ulaşan VRE sıklığı, Kanada’da %10’ların altındaki oranlardadır. Ülkemizde ise UHESA ve CAESAR verilerine göre %20’leri aşan oranlarda olduğu görülmektedir. VRE, yoğun bakım ünitelerinde özellikle önemli bir problemdir ve endokardit, kan dolaşımı enfeksiyonları ve üriner trakt enfeksiyonu gibi çeşitli enfeksiyonlara neden olur. VRE enfeksiyonlarında yapılan çalışmalar özellikle kolonize hastaların enfekte olduğunu gösterdiği için YBÜ hastalarında kolonizasyonun önlenmesi esas hedef olarak belirlenmiştir. Penisilin ve glikopeptidlere toleran enterokokal enfeksiyonların tedavisinde başarı, hücre duvarına aktif bir ajanla sinerjistik etkisi olacak yüksek düzey direncin olmadığı bir aminoglikozidin kombinasyonuna dayalıdır. Yüksek düzey ampisilin/penisilin direnci E.faecalis suşlarında daha nadir iken, E.faecium suşlarında hemen her zaman vardır. Ayrıca enterokokal kan dolaşımı enfeksiyonlarında yüksek düzey aminoglikozid direnci %30-50’ler civarındadır. VRE enfeksiyonlarında tedavi seçeneği linezolid, quinupristin-dalfopristin (E.faecalis’e etkin değil) ve tigesiklin gibi bakteriostatik ajanlara ilaveten bakterisidal olan daptomisinden oluşmaktadır. Ancak bu yeni ajanlara karşı direnç stafilokoklarda olduğu gibi görülmeye başlanmıştır. E.faecium izolatlarında linezolid direnci, anektodal bildirimler şeklinde daptomisin veya tigesiklin direnci bildirilmiştir. ÇİD Gram Negatif Bakteriler Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ve Acinebacter baumannii direnç açısından en önemli patojenleri oluşturmaktadır. Genişlemiş spektrumlu betalaktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae üyeleri ile gelişen enfeksiyonlara ilaveten giderek artan karbapenem direnci, tedavi başarısını olumsuz etkilemektedir. Karbapenemlerin GSBL üreten organizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde yoğun kullanılmaları karbapenem direncine, bu durum da kolistin ve tigesiklin seçenekleri ile hasta tedavisinin sınırlanmasına neden olmaktadır. Kolistinin sık kullanımı sonucunda da kolistin dirençli nonfermenter Gram negatif bakteriler ve Enterobacteriaceae’lerde artış görülmektedir. 38 KONUŞMA METİNLERİ Gram negatif nonfermenter bakteriler arasında en önemlileri P.aeruginosa ve A.baumannii’dir. A.baumannii karbapenemazlar, eflux pompaları yolu ile karbapenemlere, farklı mekanizmalarla da kolistin ve tigesikline direnç gösterebilmektedir. P.aeruginosa’da dış membran permeabilitesindeki değişiklikler ve enzimatik direnç karbapenem direncinden sorumlu tutulurken, kolistine de direnç bildirilmiştir. ÇİD bir başka nonfermenter Gram negatif mikroorganizma ise Stenotrophomonas maltophilia’dır. İntrensek olarak karbapenemlere dirençli olan bu mikroorganizmanın tedavisindeki seçenekler çok kısıtlıdır. UHESA 2014 verilerine göre E.coli ve Klebsiella suşlarında GSBL pozitifliği sırasıyla %58 ve %63, P.aeruginosa ve A.baumannii’de karbapenem direnci sırasıyla %43 ve %91 oranlarında saptanmıştır. Asinetobakter suşlarında kolistin direnci ise %5’ler civarında bildirilmiştir. Geldiğimiz noktada kabul edilmesi gereken gerçek, yeni antibiyotik üreterek mikroorganizmalarla başa çıkmanın mümkün olmadığıdır. Dolayısı ile enfeksiyon kontrolüne ve antibiyotiklerin akılcı kullanımına gereken önem verilmelidir. El hijyeni, izolasyon önlemleri, çapraz bulaşın engellenmesi, kolonizasyonun erken saptanarak dekolonizasyon çalışmalarının yürütülmesi, çevre temizlik ve dezenfeksiyonu çeşitli salgınlarda etkinliği gösterilmiş uygulamalardır. Antibiyotiklerin akılcı kullanımı gerek toplumda gerekse hastanede direncin önüne geçmek için gereken bir diğer önemli husustur. Kalp,Kalp- Akciğer Ve Akciğer Nakli Sonrası Erken Dönem Komplikasyonlar Sema Turan Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Solid organ nakilleri arasında kalp ve akciğer nakli hem dünyada hem de ülkemizde giderek artan sıklıkta uygulanan bir operasyon haline gelmiştir. ISHLT tarafından Avrupa’da 2013 yılı gerçekleştirilen akciğer nakil sayısı 1645 ve 2014 yılı ilk 6 ay için ise 1563 olarak bildirilmiştir. Yine ISHLT verilerine göre 2012 yılı itibari ile 4196 adult ve pediatrik kalp nakli ve ortalama75 kalp-akciğer nakli gerçekleştirildiği bildirilmiştir. Kalp,akciğer ve kalp-Akciğer nakli sonrası erken postoperatif dönemde yaşanan komplikasyonlar ve bu komplikasyonların başarı ile tedavi edilmesi mortalitenin primer belirleyicisi olmaktadır. Tüm bu nakiller sonrası karşılaşılan ilk ve en önemli komplikasyon primer greft disfonksiyonudur. Akciğerin Primer Greft Disfonksiyonu (PGD)’u transplantasyon sonrası 72 saat içinde görülen bir akut akciğer hasarı sendromudur. Primer Greft Disfonksiyonu iskemi reperfüzyon hasarı, erken doku disfonksiyonu, reimplantasyon yanıtı,reimplantasyon ödemi,reperfüzyon ödemi,non-kardiyak akciğer ödemi olarak da bilinen isimlerle adlandırılmaktadır. Temel patofizyoloji, iskemik dokuların reperfüzyonu sonrası gelişen mikrovasküler disfonksiyondur. Organ koruma yöntemlerinde,cerrahi teknik ve perioperatif bakımda ki gelişmelere rağmen PGD ‘u nakil sonrası mortalite/morbidite ve daha uzun yoğun bakımda kalışın en önemli sebebi olup sıklığı 10-20 % dir. Korunma ve tedavide hiperinflasyondan kaçınma ,Lökosit filtresi,Ektrakorporal membran oksijenasyonu (ECMO) ve Diferansiyel akciğer ventilasyonu önerilmektedir.Akciğer nakli sonrası erken dönem görülen diğer komplikasyonlar akut rejeksiyon,bronşiyal dehissence,enfeksiyon, akut renal yetmezlik kardiyovasküler ve gastrointestinal sistem komplikasyonlarıdır. Kalp nakli sonrası primer greft disfonksiyonu ise kendini ciddi ventrikül disfonksiyonu olarak göstermektedir. Kalp nakli sonrası PGD’u görülme sıklığının %2-25 gibi geniş bir aralıkta olduğu bildirilmektedir.Bu olguların tedavisinde inotropik ajan ve mekanik dolaşım destek cihazları(ECMO,IABP ,VAD) kullanılmaktadır. Nakil sonrası erken dönemde karşılaşılan diğer komplikasyonlar arasında cerrahi komplikasyonlar,akut rejeksiyon,infeksiyon ve akut böbrek yetmezliği sayılabilir. Kalp-akciğer nakli daha az sıklıkta uygulanan bir cerrahi olup nakil sonrası erken dönem karşılaşılan komplikasyonlar izole akciğer veya izole kalp nakli yapılan olgularla benzerdir. Akut ve kronik rejeksiyon ve enfeksiyonu içeren postoperatif komplikasyonların çoğunluğu akciğre grefti ile ilişkili olup kalp grefti ile ilişkili değildir. İimmünsüpresyonun derecesi akciğer transplantasyon alıcıları ile benzerdir ve kalp transplant alıcılarına göre daha derindir. Kompleks konjenital kalp hastalığı nedeni ile transplant yapılan hastaların erken postoperatif döneminde aortopulmoner kollateralleri ve önce geçirilmiş toraks cerrahileri nedeni ile göğüs duvarından kanama ortaya çıkabilmektedir. Bir diğer önemli komplikasyon hepatik fonksiyon bozukluğu olup kötü sağ ventrikül fonksiyonuna bağlı olarak gelişen uzun süreli hepatik konjesyon nedeniyledir. Sonuç olarak tüm solid organ nakillerinde postoperatif yoğun bakım dönemi preoperatif dönemde başlamaktadır. Olguların transplantasyon listesine alınmaları ile birlikte tanıları,ek hastalıkları,destek tedavisi alıp almamaları ve introperatif dönemde gerçekleşen olaylar hem erken postoperatif yoğun bakım dönemini hemde ilk bir yılık dönemi anlamlı bir şekilde etkilemektedir. Hasta bakımının anahtar noktaları komplikasyonların önlenmesi,hayatı tehdit eden klinik problemlerin erken tanınması, immünsüpresyonun optimal seviyde idame ettirlmesi ,hastanın normal günlük aktivitelerine dönüşünün 39 KONUŞMA METİNLERİ desteklenmesi ve hayat kalitesinin düzeltilmesidir. Bu nedenle nakil sonrası yoğun bakım döneminin birçok farklı yönüyle iyi bilinmesi ve multidisipliner takım anlayışı içinde yürütülmesi gerekmektedir. Early Complıcatıons Of Heart, HeartLung And Lung Transplantatıon Complıcatıons Heart and lung transplantation become progressively increased solid organ transplantation in our country.ISHLT reported that 1645 lung tx in europe in 2013 and 1563 case in first 6 year in 2014. Accordingto ISHLT database 4196 adult and pediatric heart txand 75 heart-lung tx were achieved in 2012 .Early complications and management of these complications is primer determinant of mortality. First and most important complication is primer greft disfunction.Primer Greft rejection of lung (PGD) is acute lung injury syndromethat is seen 72 hours after tx.PGD is alsoknown as ischaemia reperfusion edema,early tissue dysfunction,reimplantation andreperfusion edema or noncardiac lung edema. Basic pathophisiology is microvascular dysfunction afterreperfusion of ischaemic tissue. Although developments in organ preservation methods in surgical techniques and perioperative maintenance PGD is stil most important cause of mortality and morbidity with a 10-20% incidance. Avoiding from hyperinflation,leucocytefilters ,ECMO and differential lung ventilation is recommended for saking and treatment. Other early period complications after lung tx are acute rejection,bronchial dehissence,infection,acute renal insufficiency, cardiovascular and gastrointestinalsysytem complications. Primary greft rejection aftercardiac tx is seen as serious ventricle dysfunction.PGD after heart tx is seen in a wide range about2-25%.In treatment of these cases inotropic agents and mechanic perfusion support devices like (ECMO,IABP,VAD) are used. The other earlycomplications are ranked as surgicalcomplicatios likehemorragies, acute rejection infection and acute renal failure. surgeries. Another contributing factor may be impaired hepaticfunction, which is a frequent finding in heart- lung transplant recipients due to longstanding hepatic congestion secondary to poor righ tventricular function. As a result postoperative ICU care starts in preoperative period in solid organ tx. After recorded in organ tx list diagnosis, additional morbidies , all supporting the rapies and the events occured intraoperatinelyhaveinfluence on early post operative period and the first tx year exclusively.The key points of patient care are prevention of complications, early recognition of life-threating clinical problems, maintenance of immunsuppression in optimal level,supporting of turn to normal Daily activities and improving of life quality. For this reason a god knowledge about post operative care in different ways is very important andmust be carried out in multidisciplinary pathway. Metabolik Sorunlarda Beyin Yaşar Küçükardalı Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Metabolik ensefalopati inflamasyondan kaynaklanmayan, morfolojik değişikliklerin eşlik etmediği difüz multifokal ve fonksiyonel serebral disfonksiyon olarak tanımlanır (1). Yoğun bakım hastalarında daha sık olmaktadır ve özellikle mekanik ventilasyon hastalarında yeterince tanınmadığı ve tedavi edilmediği düşünülmektedir(2-4). Genellikle sistemik hastalıklar sonucunda olmaktadır. Doğru tanı konması ve zamanında tedavi edilmesi ile geriye dönüşlü olması önemlidir. Uzun süren hipoglisemi ve thiamin eksikliğinde bazen kalıcı hasar olabilir. Tablo 1. Metabolik Ensefalopatilerin major nedenleri Heart and lungtx is more rarely applied surgery and early complications in periopereativeperiod are similar to isolated heart and lung tx surgeries.The majority of the postoperative complications, including acute and chronic rejection and infection, are related to the lung allograft, not the cardiac allograft. Thelevel of immunosuppression is similar to that employed in lung transplant recipients, which is more profound than in heart transplant recipients. Bleeding in the immediate postoperativeperiod in patients with complex congenital heart disease may arise from chest wall and aortopulmonary collaterals as well as adhesions from previous thoracic 40 I- Hipoksi III- Sistemik Hastalıklar Anemi Hepatik Hastalıklar Pulmoner Hastalıklar Renal Hastalıklar Alveolar Hipoventilasyon Pankreatik Hastalıklar (gastrointestinal) II- İskemi Malnütrisyon (Vitamin eksiklikleri) Kardiovasküler Hastalıklar Endokrine disfonksiyonu (hipoglisemi, hiperglisemi ve hiperosmolar durum) KONUŞMA METİNLERİ Stokes-Adams Semdromu, Tablo 2. Yol açtığı nörolojik bozukluğa göre sinir sisteminin kazanılmış metabolik hastalıklarının sınıflandırılması Asit-Baz, elektrolit ve sıvı dengesizlikleri Kardiyak Aritmiler Karotid sinüs hipersensitivitesi Vaskülitler Mikrovasküler hastalıklar İnfeksiyonler ve sepsis Hiperviskozite sendromu Malignite (paraneoplastik sendrom) Hipotansiyon VI-Toksik ajanlar Hipertansiyon 1. Konfüzyon , stupor ya da komaya yol açan metabolik hastalıklar. 3. Serebellar ataksiye yol açan metabolik hastalıklar . Hipoksik- hipotansif ensefalopati . Hipotiroidizm . Hiperkpani . Hiperglisemi Alkol, sedatifler (barbituratler, narkotikler, trankilizan) . Hipoglisemi Psikiatrik ilaçlar (trisiklik antidepresant, antikolinerjik ilaçlar, fenotiazin, monoamin oksidaz inhibitörleri) . Hepatik yetmezlik . Reye sendromu Ağır metaller . Uremi Organik fosfatlar, çözücüler . Sodyum potasyum dengesi bozuklukları , ve osmolalite değişiklikleri Diğer ilaçlar (kortikosteroid, penisilin, antikonvülzan) Altta yatan etyolojiye göre farklı mekanizmalar olabilir: ●Hepatik ensefalopatide; serebral ödem, hipoosmolarite . Çölyak hastalığı 4. Psikoz ya da demansa yol açan metabolik hastalıklar . Cushing hastalığı ve steroid ensefalopati . Tiroid psikozu ve hipotiroidizm . Hiperparatiroidizm . Pancreatik ensefalo2. Progressif ekstrapiramidal pati sendroma yol açan metabolik hastalıklar Patofizyoloji Normal nöronal aktivite için elektrolit, su, amino asit , nörotransmitter ve metabolik substrat dengesinin normal olması gerekir. Bunlara ilave olarak optimal santral sinir sistemi fonksiyonu için serebral kan dolaşımı, vücut ısısı, osmolalite ve pH’ nın da normal olması gerekir(5). Bütün metabolik ensefalopatilerde asendan retiküler aktive edici sistemde ve /veya onun serebral kortekse projeksiyonlarında disfonksiyon vardır. Sonuç olarak polisinaptik yollarda kesilme ve eksitatör – uyarıcı amino asit dengesinde bozulma vardır(6). . Hipertermi . Akiz hepatoserebral dejenerasyon . Hiperbilurubinemi , kern ikterus . Hipoparotiroidizm Klinik Bulgular Klinik bulguların çoğu nonspesifiktir ve altta yatan etyolojiyi göstermekten uzaktır. Sıklıkla yoğun bakım hastalarında görülür ve yaşlı demansif hastalar en büyük riski oluşturmaktadır. Diğer risk faktörleri beslenme yetersizliği, infeksiyon, ısı disregulasyonu ve multi organ yetmezliğidir(7). ●Elektrolit bozukluklarında; membran uyarılabililiğinin değişmesi Mental durum muayenesi : Dikkat bozukluğu ve mental durumun zaman içinde değişkenlik göstermesi karekteristiktir. Hafif konfüzyondan komaya kadar geniş spektrum içerebilir. Uyku uyanıklık düzeni bozukluğu, halüsinasyon, duyusal algı bozuklukları, bellek zayıflığı olabilir. ●Nütrisyonel bozukluklarda; hücresel enerji metabolizmasının bozulması Konvülzyon: Genellikle tonik - klonik, bazen fokal multifokal olabilir. ●Ekzojen toksinlerde; mitokondrial disfonksiyon söz konusu olabilir. Kranial sinirler: Antikolinerjik ilaçlar hariç hemen hemen bütün metabolik ensefalopatilerde pupil fonksiyonları korunmuştur. Göz hareketleri intakttır. Fakat derin komada diskonjige pozisyon olabilir. Okulosefalik refleks sadece şiddetli metabolik EP’ de bozulabilir. Wernicke EP de ve barbiturat aşırı ●İlaca bağlı deliryumda; dopamin, asetil kolin, glutamat, GABA, seratonin gibi nöro transmiterlerde değişim 41 KONUŞMA METİNLERİ dozda beyin sapı refleksleri bozulabilir(8). lar mutlak endikasyon olmadıkça kesilmelidir. Motor Muayene: Fiziki kısıtlama uygulanabilir ancak bununda bazı sağlık sorunlarına yol açabileceğini hatırda tutmak gerekir (ajitasyon,mobilitenin kısıtlanması, bası ülserleri, aspirasyon, deliryumun uzaması). Tremor; sıktır, aralıklı ve düzensizdir saniyede 8-10 siklus cıvarındadır. Asteriksis; genellikle bilateraldir, tek taraflı ise yapısal lezyon olabilir. Multifokal myoklonus; Ani, düzensiz büyük kas seyirmeleri şeklindedir. Diğerleri; paratoni, primitif refleksler,ekstensör planter yanıt , şiddetli olgularda dekortike, deserebre durum olabilir(9). Kardiyopulmoner muayene: taşikardi, hipertansiyon, ateş, terleme gibi belirtileri olan otonomik instabilite deliryumun karekteristiğidir. Tanı: Ayırıcı tanıya giren alkol kesilmesi, menenjit, ensefalit, beyin tümörleri, nonkonvülzif epilepsi ,santral venöz tromboflebit, bakteriyel endokardit, yağ embolisi, basiler arter trombozu travmatik beyin hasarı dışlandıktan sonra , muayene bulguları laboratuar destekleyirsa ve altta yatan hastalık varsa metabolik ensefalopati tanısı konur. Ancak hala tanısız olan metabolik EP olguları vardır. Laboratuar: Tam kan sayımı, koagulasyon testleri, elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat, BUN, kreatinin, bilurubin, karaciğer enzimleri, amonyak, osmolalite, kan gazları , toksikolojik tarama, kan kültürü, tiroid fonksiyon testleri, b12 vitamini, folik asit, kortizol düzeyi (10). Görüntüleme tekniklerinden kompütarize tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye ihtiyaç duyulabilir. Elektroensefalografi: Hem global serebral disfonksiyonu göstermesi hem de subklinik konvülzif durumları dışlamak için bakımından duyarlılığı yüksek olan bir testtir(11). Diffuz slowing belirgin özelliktir. Hafif; normal alfa dalga frekansında azalma (8-13 Hz) Orta; theta frekansı 4-8 Hz Belirgin; delta frekansı 4 Hz den az Trifazik paroksismal , bazen ritmik dalgalar sıktır fakat spesifik değildir. Tedavi Yaklaşımı (Genel) Altta yatan hastalığı tedavisi esastır. Ancak etyolojiden bağımsız olarak bazı genel önlemlerin uygulanması gerekir. Şiddetli ajitasyonda haloperidol 0.5 mg gibi küçük dozlarda günde iki defa ağız yolu ile verilebilir. Alkolizm, malnütrisyon , kanser, hemodiyaliz yapılan böbrek yetmezliği, hiperemesis gravidarum durumlarında thiamin kullanılması uygun olur. Sık Karşılaşılan Metabolik Ensefalopatilerden Bazıları Septik Ensefalopati: Toksik ensefalopatilerin en sık sebeplerindendir. Mortalite ile korelasyonludur(12,13). Dolaşım anormalliği, kan-beyin bariyer geçirgenliğinin bozulması, inflamatuar sitokinler, monoamin transmitterlerin azalması, yalancı transmitterlerin (octapamin) artması (14), iskemiye sekonder insitu tromboz gibi patofizyolojik mekanizmalar sorumlu turulmaktadır (15). Menenjiti dışlama için LP yapılamsı gerekir. EEG’de :diffüz yavaş patern vardır. Diffuz kas güçsüzlüğü ve kritik hastalık nöropatisi %70 olguda vardır. Altta yatan infeksiyonun tedavisi gerekir. Hepatik Ensefalopati Hepatik ensefalopatinin patofizyolojisi multifaktöryeldir. Amonyak konsantrasyonunun artması, yalancı nörotransmitterler, endojen benzodiazepin benzeri maddeler, yağ asiti metabolizmasındaki anormallikler, serbest radikal hasarı, serebral ödem ve merkaptan konsantrasyonunun artması sorumlu tutulmaktadır (16,17,18). Akut hepatik ensefalopatilerin %80 inde sitoksik ödem ve kan beyin bariyeri permeabilitesinin artmasının yol açtığı serebral ödem saptanmıştır(19). Kronik hepatik ensefalopatide ise protein alımının artması, gastrointestinal kanamalar, diüretik kullanımı, benzodiazepin ya da opiat kullanımı, alkol kullanımı, infeksiyonlar, hipovolemi ve altta yatan karaciğer hastalığının progresyonu presipitan faktörlerdir. Klinik olarak ajite kofüzyonel durum (stage 1-2), stupor (stage 3) ve koma (stage 4) aşamaları vardır. Nörolojik muayenede disoryantasyon, dikkat bozulması, kortikal görme kaybı, asteriks, paratoni, tremor vardır. Pupillerin ışığa yanıtı korunmuştur (17,18). Santral sinir sistemine toksisite olasılığı olan ilaç- 42 KONUŞMA METİNLERİ Hepatik ensefalopatiye klinik olarak tanı konur. Amonyak düzeyi genellikle artar ancak şart değildir. Serebrospinal sıvıda glutamin artışı duyarlı bir testtir. Karaciğer testlerinde, koagülasyon parametrelerinde anormallik, albüminin düşmesi, respiratuar asidoz ve hafif hipoksemi genellikle vardır. Tedavide koagülasyon parametreleri, elektrolit anormalliği, volüm deplesyonu, hipoksemi düzeltilir ve infeksiyon varsa tedavi edilir. Üremik Ensefalopati Üremik ensefalopati azoteminin şiddeti ile korelasyonludur. Dializ hastalarında disekilibrium sendromunun komponenti olarak da belirebilir. Beyinde inhibitör ve eksitatör nörotransmitterlerin dengesi bozulmuş olabilir, ya da metilguanidin gibi yalancı nörotransmitterin birikimi söz konusu olabilir. Erken klinik belirtileri letarji, irritabilite, disoryantasyon, halüsinasyon, konuşma bozukluğu olabilir(20). Dializ ile tedavi edilebilir ancak mental durum iyileşmesi birkaç gün sürebilir. Kronik renal yetmezlikte hafif kognitif bozukluk kalıcı olabilir. Hiponatremi luklarıdır. Hiperkalsemide sersemlikten komaya kadar geniş spektrumda sonlanmalar olabilir, tedavi ile geri dönüşlüdür. Hipokalsemi, hipomagnezemide kas güçsüzlüğü, behavyorel değişiklik, halüsinasyon, konvülzyon, koma görülebilir. Chvastek ve Traussea belirtileri tipiktir. Hipofosfatemide kas güçsüzlüğü (özellikle diyafram), konfüzyon, ataxi, nistagmus, abdusens paralizi olabilir. Parenteral nütrisyon hastaları daha yatkındır. Hipoglisemi İnsülin ve diğer hipoglisemik ajanlar, alkolizm, karaciğer hastalığı en sık etyolojik faktörlerdir. Mortalite oranı %11 kadardır. Başlangıç belirtileri epinefrin artışına bağlı tremor, terlemedir, farkedilip tedavi edilmezse ardından nöroglikopeni belirtileri, bilinç değişikliği, konvülzyon, koma, fokal defisit olabilir(23). Şiddetli hipoglisemide 25-50 gram glukoz intravenöz olarak hemen verilir, ve dekstroz infüzyonuna devam edilir. Normoglisemi sağlanana kadar saatlik glukoz ölçümü yapılması önerilmektedir. Sıklıkla uygunsuz ADH salınımı ile oluşur. Hiponatreminin şiddeti ve gelişme hızı önemlidir. Sodyum düzeyinin 12-24 saatte < 120 mmol altına düşmesinin önemli klinik sonuçları olabilir. Konfüzyon, disoryantasyon, ajitasyon, letarji, kas krampları, yaygın güçsüzlük, tonik- klonik konvülzyon gelişmesine yol açabilir. Osmotik demyelinasyon nedeni ile günde 10 mmol/L den fazla yükseltilmemelidir(21). Hiperosmolar Hiperglisemi ve Diyabetik Ketoasidoz Hipernatremi Genellikle diyabet hastalarında infeksiyon, tedaviye uyumsuzluk, nedeniyle olmaktadır. Bazen diyabette ilk belirti olabilir Su kaybı, susama hissi azalması, yüksek volümde salin , bikarbonat infüzyonu, diabetes insipitus durumlarında olur. Hiperosmolar durum nedeni ile beyinde osmotik dehidratasyon olması ile nörolojik semptomlar gelişmektedir. Osmolalite > 350 mmol olmadıkça hastaların çoğunda belirti olmaz, ancak sonrasında sersemlik, konfüzyon, hatta konvülzyon olabilir. Nadiren intrakranial kanama, venöz sinüs trombozu gibi kritik durumlara yol açabilir. Na düzeyi > 160 mmol olduğunda , mortalite %70 olabilir. Düzeltme hızının 1-2 mmol /L saat olması önerilmektedir(22). Diğer Elektrolit Anormallikleri Hipo-hiperkalsemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi ensefalopatiye yol açabilen diğer eletrolit bozuk- Letarjiden komaya kadar progressif nörolojik bozukluğa yol açabilir. Fokal defisit ve konvülzyon olabilir. Nörolojik belirtiler non ketotik hiperosmolar durumda hiperosmolariteye bağlı olarak DKA’ a göre daha erken olur, bunda metabolik asidozun da rolü vardır(24,25). Hidrasyon, insülin infüzyonu, elektrolit dengesinin sağlanması ve altta yatan tetikleyici faktörün düzeltilmesi gerekir. Wernicke Ensefalopatisi Thiamin eksikliğinin , yoğun bakım hastalarında az tanı aldığına ve az tedavi edildiğine inanılmaktadır. 3.ve 4. ventrikül çevresindeki diensefalik ve mezensefalik disfonksiyon ile karekterizedir. Parenteral nütrisyon, gastro intestinal sistem cerrahisi sonrası, hemodializ , ileri kanser hastalarında daha sık olmaktadır. Ataxi, konfüzyon ve oftalmopleji triadı önemlidir(26). Oküler belirtiler, horizontal nistagmus, bilateral abdusens paralizi, oftalmopleji, pupiller anormalliktir. 43 KONUŞMA METİNLERİ Apati, dikkat bozulması, ve yorgunluk genel belirtilerdir. Ataxi: vestibuler ve serebellar disfonksiyon belirtisidir. Hipotermi ve hipotansiyon olması, hipotalamik disregülasyon ile ilgilidir. İntravenöz thiamin tedavisi ile oküler belirtiler en hızlı iyileşir, ataxi günler ve / veya haftalar sonra iyileşir, hafıza ve bilinç bozukluğu kalıcı olabilir(26). Kaynaklar: 1. Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Baillere’s Clinical Neurology, Balliere Tindall, London 1996. p.577. 2. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32:955. 19. Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107. 20. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44. 21. Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:749. 22. Widjicks, E. Neurologic manifestations of acid base derangements , electrolyte disorders, and endocrine crises. In: Widjicks, E, (Ed), Neurology of Critical Illness, FA Davis Company, Philadelphia p.104. 23. Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985; 17:421. 24. Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus. Med Clin North Am 1995; 79:39. 3. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753. 25. Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the prime determinant of depressed sensorium in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2010; 33:1837. 4. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106. 26. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke’s encephalopathy. N Engl J Med 1985; 312:1035. 5. Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed), Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill Livingstone, New York 1993, p.1. Metabolıc Problems And Brain 6. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med 1994; 330:613. 7. Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003; 325:20. 8. Bates D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589. 9. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med 1993; 21:98. 10. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:742. 11. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA 1996; 275:470. 12. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33:94. 13. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA 1996; 275:470. Encephalopathy is clinically defined as the inability to maintain a coherent stream of thought or action. Acute toxic-metabolic encephalopathy (TME), which encompasses delirium and the acute confusional state, is an acute condition of global cerebral dysfunction in the absence of primary structural brain disease (1). TME is common among critically ill patients. Furthermore, TME is probably under recognized and undertreated, especially when it occurs in patients who require mechanical ventilation (2). TME is usually a consequence of systemic illness, and the causes of TME are diverse. Most TME is reversible, making prompt recognition and treatment important. Certain metabolic encephalopathies, including those caused by sustained hypoglycemia and thiamine deficiency, may result in permanent structural brain damage if untreated. Table 1. Major causes of metabolic encephalopathies 14. Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, et al. Pathophysiology of septic encephalopathy: a review. Crit Care Med 2000; 28:3019. 15. Luitse MJ, van Asch CJ, Klijn CJ. Deep coma and diffuse white matter abnormalities caused by sepsis-associated encephalopathy. Lancet 2013; 381:2222. 16. Young, GB, DeRubeis, DA. Metabolic encephalopathies. In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF, (Eds), Coma and Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307. 17. Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985; 313:865. 18. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177. 44 I- Hypoxia Anemia Pulmonary disease Alveolar hypoventilation II- Ischemia III- Systemic diseases Hepatic disease Renal disease Pancreatic disease (gastrointestinal) Malnutrition (vitamin deficiency) Cardiovascular di- Endocrine dysfunction (hysease (including poglycemia or hyperglycemia cardiac arrest) and hyperosmolar state) KONUŞMA METİNLERİ Stokes-Adams syndrome, cardiac arrhythmias Hypersensitive carotid sinus Microvascular diseases Hyperviscosity syndrome Hypotension Hypotension Acid-base, electrolyte and flu- chondrial dysfunction (6). id imbalances In some patients, a disturbed blood-brain barrier leads to the accumulation of systemic toxins, as Vasculitis well as normal plasma constituents, in the brain or cerebrospinal fluid (CSF) interfering with neuronal function. Infections and sepsis Table 2. Classification of the acquired metabolic Malignancy (paraneoplastic disorders of the nervous system syndromes) 1. Metabolic diseases pre- 3. Metabolic diseaVI- Toxic agents Alcohol, sedatives (barbitura- senting as a syndrome of ses presenting as ceconfusion, stupor or coma rebellar ataxia tes, narcotics, tranquilizers) Psychiatric medications (anti- Hypoxic-hypotensive en- . Hypothyroidism depressants, anticholinergics, cephalopathy . Hyperthermia phenothiazine, monoamine . Hypercapnia oxidase inhibitors) . Celiac disease Heavy metals . Hyperglycemia 4. Metabolic diseaOrganic phosphates, solvents . Hypoglycemia ses causing psychoOther drugs (corticosteroids, sis or dementia penicillin,anticonvulsants) . Hepatic failure . Cushing disease PATHOPHYSIOLOGY: Normal neuronal activity . Reye.s syndrome and steroid encepharequires a balanced environment of electrolytes, lopathy water, amino acids, excitatory and inhibitory . Uremia neurotransmitters, and metabolic substrates (3). . Disturbances of sodium, . Thyroid psychosis In addition, normal blood flow, normal temperatu- potassium, and changes in and hypothyroidism re, normal osmolality, and physiologic pH are requ- osmolality . Hyperparathyroiired for optimal central nervous system function (4). All forms of TME interfere with the function of 2. Metabolic diseases pre- dism the ascending reticular activating system and/or its senting as a progressive . Pancreatic encepprojections to the cerebral cortex, leading to impa- extrapyramidal syndrome halopathy irment of arousal and/or awareness (4). Ultimately, the neurophysiologic mechanisms of TME include . Acquired hepatocerebral interruption of polysynaptic pathways and altered degeneration excitatory-inhibitory amino acid balance (5). The . Hyperbilirubinemia, kernipathophysiology of TME varies according to the un- cterus derlying etiology: . Hypoparathyroidism ●Cerebral edema contributes to acute fulminant hepatic encephalopathy and to hypo-osmolar encep- CLINICAL MANIFESTATIONS: Most clinical features of acute TME are nonspecific, and do halopathies (6). not reliably identify a particular etiology. The term ●Drug-induced delirium results from disruption of intensive care unit (ICU) syndrome, or ICU psychosis, the normal integration of neurotransmitters, inclu- has been used to describe TME in patients in the ding dopamine, acetylcholine, glutamate, gamma-a- ICU. TME is common among patients admitted to minobutyric acid (GABA), and/or serotonin [(6,7). an ICU; older patients and those with underlying ●Electrolyte derangements alter membrane excita- dementia are at greatest risk. A single center study found that delirium was present at ICU admission bility to produce TME (4,5). in 31 percent of patients older than 65 years of age ●Nutritional disorders disturb cellular energy meta- (8). Furthermore, 70 percent of this population developed delirium at some point during hospitalization. bolism and may result in neuronal death (3,4). Other possible risk factors for TME include nutritio●Exogenous toxins, including carbon monoxide and nal deficiency, infection, temperature dysregulation, cyanide, cause impaired oxygen delivery and mito- and failure of multiple organ systems (9). 45 KONUŞMA METİNLERİ Mental status examination: The cardinal feature of confusion and delirium is impaired attention; clinical findings can range from subtle cognitive difficulties to florid delirium or coma. Impairments in attention are a relatively sensitive and specific marker of delirium. Other common findings include a disturbed sleepwake cycle, decreased alertness, hypervigilance, hallucinations, sensory misperceptions, impaired memory, and disorientation (1,3). Seizures :Seizures, usually generalized tonic-clonic, but sometimes focal, multifocal, and partial complex, can be a manifestation of acute toxic-metabolic encephalopathy. Cranial nerve examination: Almost all causes of TME manifest preservation of pupillary function (even if the pupils are pinpoint) except anticholinergic drug or glutethimide ingestion (10). Other brainstem reflexes (eg, oculocephalic reflex, corneal reflex, gag) generally are only affected in severe TME. Occasional patients with Wernicke’s encephalopathy or barbiturate overdose may lose brainstem reflexes, which can mimic death by brain criteria. Motor examination: A variety of motor abnormalities may be observed in patients with TME: ●Tremor is common; it is usually coarse and irregular at a rate of 8 to 10 cycles per second ●Asterixis, first described in hepatic encephalopathy, is now appreciated to be common to many forms of TME. ●Multifocal myoclonus is common in TME and is characterized by sudden, nonrhythmic, gross muscle twitching, particularly involving the face and proximal muscles. ●Other common abnormalities include paratonia, primitive reflexes, brisk deep tendon reflexes, and extensor plantar responses. Cardiopulmonary examination: Autonomic instability, manifested as tachycardia, hypertension, fever, or diaphoresis, is characteristic of delirium (11). Respiratory abnormalities, particularly Cheyne-Stokes respiration, may also ocur. SPECIFIC ETIOLOGIES Septic encephalopathy: Septic encephalopathy is the most common cause of acute TME, and its presence and severity correlate with increased mortality (12,13). The pathophysiology of septic encephalopathy is multifactorial. Microcirculatory abnormalities, altered blood-brain barrier permeability, inflammatory cytokines, reductions in monoamine neurotransmitters, and an increase in the concentration of the false neurotransmitter octopamine may all play a role (14). Ischemia secondary to in situ thrombosis is well known to occur in other organs in sepsis and may also affect the brain and be visible on MRI (15). A lumbar puncture performed to exclude meningitis may be entirely normal or show an elevated protein concentration. The EEG is usually diffusely slow (12). Diffuse muscle weakness due to coexistent critical care polyneuropathy is found in up to 70 percent of patients. Treatment consists primarily of control of the underlying infection, as well as the general measures described above. Hepatic encephalopathy: The pathophysiology of hepatic encephalopathy is multifactorial, and increased ammonia concentration, false neurotransmitters, endogenous benzodiazepinelike substances, abnormal fatty acid metabolism, free radical damage, cerebral edema, and increased mercaptans all have been implicated (16). Cerebral edema is found in 80 percent of patients with acute hepatic encephalopathy and is due to both cytotoxic edema and increased permeability of the blood-brain barrier (17). Common precipitants of chronic hepatic encephalopathy include a high protein intake, gastrointestinal bleeding, diuretic use, benzodiazepine or opiate use, alcohol consumption, infections, hypovolemia, and progression of the underlying hepatic disorder. Clinical findings in hepatic encephalopathy vary with its severity. Initial manifestations are subtle and may include irritability, reversed sleep-wake cycles, brevity of responses, apathy, and postprandial confusion. Typically, an agitated confusional state (known as stages 1 and 2) leads to stupor with preserved arousal (stage 3), followed by coma (stage 4). Hyperventilation and hyperthermia are often present. Neurologic examination may reveal disorientation, inattention, difficulty with visuospatial tasks, cortical blindness, asterixis, paratonia, tremor, and frontal release signs, while the pupillary response to light is preserved(18). The diagnosis of hepatic encephalopathy is made primarily upon clinical grounds. Elevated arterial ammonia concentrations are frequently documented, but a normal ammonia concentration does not exclude the condition (16). CSF glutamine determination is a very sensitive test, but lumbar puncture 46 KONUŞMA METİNLERİ is often contraindicated because of coagulopathy (19). A noncontrast head CT should be performed to exclude intracranial hemorrhage, particularly in coagulopathic patients The EEG is always abnormal in the setting of hepatic encephalopathy, usually with diffuse slowing and disorganization of the background rhythm. Treatment of hepatic encephalopathy begins with correction of coagulation parameters, electrolyte abnormalities, volume depletion, hypoxemia, and identification and treatment of potential infectious precipitants. Uremic encephalopathy: TME is a sign of advanced renal failure. Although the onset and severity of encephalopathy generally parallel the severity of azotemia, there is appreciable interpatient variation (20). Encephalopathy can also occur as a component of dialysis disequilibrium syndrome after dialysis is initiated. The dialyzable toxins responsible for uremic encephalopathy have not been unequivocally identified. Brain amino acid metabolism also may be impaired, causing an imbalance between excitatory and inhibitory neurotransmitters, or the accumulation of false neurotransmitters such as methylguanidine and “middle molecules” (19,21). Early clinical features of uremic encephalopathy include lethargy, irritability, disorientation, hallucinations, and rambling speech. Coma is unusual but may occur in patients with acute renal failure. Rarely, focal signs such as hemiparesis or reflex asymmetry may occur (21). The EEG in uremia reflects the severity of encephalopathy. The most common EEG finding is prominence of slow waves. Neuroimaging may be required to exclude the presence of a subdural hematoma. Acute uremic encephalopathy reverses with dialysis, although a lag time of 1 to 2 days usually is required before mental status clears. Subtle cognitive difficulties may persist even after dialysis in patients with chronic renal failure. Hyponatremia: Hyponatremia, a common cause of TME, is most often due to the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) or a decrease in effective circulating blood volume (22,23). Clinical manifestations depend upon the severity and rate of the development of hyponatremia. Hyponatremia developing in less than 12 to 24 hours and to sodium concentrations below 120 mEq per liter generally results in more severe symptoms. Confusion, disorientation, agitation, delirium, lethargy, muscle cramps, and generalized weakness are common. With advancing hyponatremia, the level of consciousness declines and generalized tonic-clonic seizures appear. Treatment of hyponatremia should be based upon the clinical symptoms and the presumptive cause. Care should be taken not to correct hyponatremia too rapidly or to too high a concentration in asymptomatic patients because of concern regarding the development of osmotic demyelination. Hypernatremia: Hypernatremia is due to increased insensible water losses, decreased thirst or access to water, infusion of large volumes of saline or bicarbonate, or diabetes insipidus (23). Neurologic symptoms in hypernatremia are due to the hyperosmolar state that leads to osmotic dehydration of the brain. If hyperosmolality develops slowly and persists for hours or days, brain cells maintain their volume by generating new intracellular solutes termed idiogenic osmoles (or osmolytes). Treatment is determined by the underlying cause of hypernatremia. Other electrolyte abnormalities — Other electrolyte abnormalities that can produce encephalopathy include hypo- or hypercalcemia, hypomagnesemia, and hypophosphatemia Hypoglycemia: Hypoglycemia can produce a myriad of neurologic signs and symptoms. Hypoglycemia results from the use of insulin or hypoglycemic agents, alcoholism, and/or liver disease. An overall mortality of 11 percent has been associated with hypoglycemia and is attributable primarily to underlying medical conditions (24). Hypoglycemia usually presents with symptoms of increased epinephrine release (eg, tremor, diaphoresis) followed by neurologic symptoms which correlate poorly with glucose concentrations and include generalized seizures, bizarre behavior, coma, and focal deficits. In acute severe hypoglycemia, a bolus of 25 to 50 grams of dextrose should be administered intravenously, followed by a continuous dextrose infusion. Hyperosmolar hyperglycemia and diabetic ketoacidosis: Patients with hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) and diabetic ketoacidosis (DKA) will develop progressive neurologic impairment with lethargy and progressive obtundation and ultimately, coma. Focal deficits and seizures can occur (25). Neurologic deterioration is more common and occurs earlier in HHS than DKA, implying a primary pathogenic role of hyperosmolarity, although a metabolic acidosis can also play a role (26). 47 KONUŞMA METİNLERİ Wernicke’s encephalopathy: Wernicke›s encephalopathy is due to diencephalic and mesencephalic dysfunction of central gray structures surrounding the third and fourth ventricles secondary to thiamine deficiency. Neuroimaging: Computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) of the head is indicated when focal signs are present on physical examination or when subdural hematoma is suggested by the history. Wernicke’s encephalopathy is characterized by a triad of confusion, ataxia, and ophthalmoplegia. The full triad is rarely present, and variations from the classical description occur commonly. Ocular signs are the hallmark of the disease, including horizontal nystagmus, bilateral abducens palsy, complete ophthalmoplegia, and pupillary abnormalities (27). Apathy, impaired awareness, disorientation, mental sluggishness, and restlessness characterize the encephalopathy. Prompt treatment with intravenous thiamine can reverse Wernicke’s encephalopathy. The ocular abnormalities are the first manifestation to respond to therapy. The ataxia and the encephalopathy may take days to weeks to resolve, and there may be permanent memory and cognitive impairment (27). Electroencephalography: The electroencephalogram (EEG) can both confirm global cerebral dysfunction and exclude subclinical seizures with greater sensitivity than clinical examination alone. Hypoxic-ischemic encephalopathy: Hypoxicischemic encephalopathy is usually a straightforward diagnosis that follows an obvious precipitating event such as cardiac arrest with prolonged resuscitation efforts. Hypotension or hypoxemia may also lead to hypoxic-ischemic encephalopathy that can mimic TME of other etiology. DIAGNOSIS: Acute toxic-metabolic encephalopathy (TME) is a diagnosis of exclusion within a broad differential diagnosis. Alcohol withdrawal, meningitis, encephalitis, brain tumors, non-convulsive seizures, central venous thrombophlebitis, bacterial endocarditis, fat embolism, basilar artery thrombosis, traumatic brain injury, and right hemisphere stroke can present with an acute confusional state. Usually some element from the history, physical examination, or review of medications will aid in determining the etiology, although the cause of encephalopathy frequently remains undetermined. Laboratory studies: The laboratory investigation of TME includes a complete blood count, coagulation studies, electrolyte panel, and examination of calcium, magnesium, phosphate, glucose, blood urea nitrogen, creatinine, bilirubin, liver enzymes, ammonia, serum osmolality, and arterial blood gases. Toxicologic screening should be performed for suspected intoxications, and blood and CSF cultures obtained if infection appears present. Thyroid function tests and vitamin B12 and serum cortisol concentrations should be assessed if endocrinopathy is considered. ●Mild, with a reduction in the normal alpha frequencies (8 to 13 Hz) ●Moderate, with theta frequencies (4 to 8 Hz) ●Profound, with delta frequencies (less than 4 Hz) MANAGEMENT: The treatment of TME focuses primarily on correcting the underlying condition. However, regardless of the cause of acute toxic-metabolic encephalopathy (TME), a number of general measures should be instituted. These include: ●Review of medication list and discontinuation of all drugs with potential toxicity to the central nervous system, if possible ●Physical restraints should be used only as a last resort, if at all, as they frequently increase agitation and create additional problems, such as loss of mobility, pressure ulcers, aspiration, and prolonged delirium. ●Haloperidol may be given parenterally to treat severe agitation; elderly subjects usually require only small doses, such as 0.5 mg twice per day. Haloperidol should be avoided in cases of alcohol withdrawal, anticholinergic toxicity, and benzodiazepine withdrawal, and also in patients with parkinsonism. ●Thiamine should be administered to patients with a history of alcoholism, malnutrition, cancer, hyperemesis gravidarum, or renal failure on hemodialysis. PROGNOSIS: While TME is a treatable condition, the clinical course may be quite protracted; neurologic recovery often lags behind recovery of the underlying condition, particularly in older patients and those with underlying neurologic disease (28). Traditionally, clinicians have viewed TME as a fully reversible event. However, severe TME, particularly coma, is a marker for significant morbidity and mortality. Underlying etiology, severity, and duration 48 KONUŞMA METİNLERİ of coma were found to be independently associated with outcome in a series of 500 patients with medical causes of coma (29,30). Hypoxic-ischemic coma was associated with a 58 percent mortality and a 31 percent incidence of persistent vegetative state or severe disability, while corresponding statistics for other metabolic causes were 47 and 21 percent, respectively. Clinical signs were found to be predictive of these poor outcomes: 16. Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985; 313:865. 17. Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107. 18. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177. 19. Young, GB, DeRubeis, DA. Metabolic encephalopathies. In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF, (Eds), Coma and Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307. ●Absent corneal or pupillary response at 24 hours 20. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med 1993; 21:98. ●Motor response poorer than withdrawal at three days 21. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44. ●Absent roving eye movements at seven days 22. Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med Clin North Am 1989; 7:749. Referans 23. Widjicks, E. Neurologic manifestations of acid base derangements , electrolyte disorders, and endocrine crises. In: Widjicks, E, (Ed), Neurology of Critical Illness, FA Davis Company, Philadelphia p.104. 1. Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Baillere’s Clinical Neurology, Balliere Tindall, London 1996. p.577. 24. Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985; 17:421. 2. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106. 25. Guisado R, Arieff AI. Neurologic manifestations of diabetic comas: correlation with biochemical alterations in the brain. Metabolism 1975; 24:665. 3. Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed), Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill Livingstone, New York 1993, p.1. 26. Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the prime determinant of depressed sensorium in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2010; 33:1837. 4. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982. p.177. 27. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke’s encephalopathy. N Engl J Med 1985; 312:1035. 5. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB (Eds), Neurological Complications of Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44. 28. Luitse MJ, van Asch CJ, Klijn CJ. Deep coma and diffuse white matter abnormalities caused by sepsis-associated encephalopathy. Lancet 2013; 381:2222. 6. Young, GB, DeRubeis, DA. Metabolic encephalopathies. In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF (Eds), Coma and Impaired Consciousness, McGraw-Hill 1998. p.307. 29. Levy DE, Bates D, Caronna JJ, et al. Prognosis in nontraumatic coma. Ann Intern Med 1981; 94:293. 7. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45:219. 30. Jørgensen EO, Malchow-Møller A. Natural history of global and critical brain ischaemia. Part I: EEG and neurological signs during the first year after cardiopulmonary resuscitation in patients subsequently regaining consciousness. Resuscitation 1981; 9:133. 8. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51:591. 9. Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003; 325:20. İnvaziv Alet İlişkili Enfeksiyon Tanımlarında Değişiklik Var Mı? 10. Bates D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589. 11. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:742. 12. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33:94. 13. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. JAMA 1996; 275:470. 14. Sprung CL, Peduzzi PN, Shatney CH, et al. Impact of encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Crit Care Med 1990; 18:801. 15. Finelli PF, Uphoff DF. Magnetic resonance imaging abnormalities with septic encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1189. İftihar Köksal Karadeniz Teknik Ünv. Tıp Fak. Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon Hastane enfeksiyonları, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir ve hastanede kalış süresinde ve tedavi maliyetlerinde artışa neden olur. Altta yatan hastalıkların ciddiyeti, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve invaziv prosedürlerin sıklığı YBÜ’lerinde enfeksiyon oranlarında artışa neden olur. 49 KONUŞMA METİNLERİ İnvaziv medikal aletler güncel hasta bakımında önemli yer tutmakta olup kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kalıcı bir invaziv alet sağlık ilişkili enfeksiyon için bilinen bir risk faktörüdür. Hastalar kendi cilt florası ile endojen infeksiyon, kontamine bir yüzey ile temas veya sağlık personelinin elleri ile diğer hastalardan çapraz infeksiyon riski altındadır. İnvaziv aletler enfeksiyona zemin hazırlayabilir çünkü: deride olduğu gibi normal defans mekanizmalarını bozarlar, mikroorganizmaların girişi için kapıdır ve el manuplasyonu gerektirirler. Invaziv alet ilişkili enfeksiyon riski konusundaki bilinçlendirilme ve uygun yönetim alet ilişkili enfeksiyon riskini azaltacaktır. Santral venöz kateterler, subkutan / intravenöz kanüller,trakeostomi tüpleri, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) besleme tüpleri, üriner kateterler, epidural kateter, yara / göğüs drenleri invaziv aletlerdir ve enfeksiyon için risk oluştururlar. Belli başlı invaziv alet ilişkili enfeksiyonlar santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonarı, kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonları ve ventilatör ilişkili pnömonidir. CDC, invaziv alet ilişkili enfeksiyonlardan korunmak amacı ile diğer organizasyonlarla birlikte kılavuzlar ve güncel tanımlamalar geliştirmiştir. Son güncelleme 2015 Ocak ayında yapılmıştır. Bu güncelleme Nisan 2015’de modifiye edilmiştir. iskemik göğüs ağrısıdır. Dispne, terleme, çarpıntı, bulantı-kusma, baş dönmesi eşlik edebilir. Egzersiz ve hareketle şiddeti artar ve genellikle Nitrogliserin uygulamasından sonra düzelir. Bu Ağrı stabil angina pektoristen farklı olarak 20 dakikadan uzun sürer. Akut Koroner Sendromların Yönetimi AKS’ nin erken yönetiminde başarılı olunabilmesi için Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) tarafından AKS Kılavuzları, 2014 yılında da AHA tarafından Non –ST elevasyonlu Akut Koroner Sendrom (NSTE-AKS) yönetim kılavuzu yayınlanmıştır. AKS yönetiminde ilk değerlendirmede hastalığın hikayesi, fizik muayene, EKG ve Kan Tetkikleri incelenerek, Thrombolysis in Myocardial İnfarction (TIMI) risk skoru ve The Global Registry of Acute Coronary events (GRACE) risk modeli kullanılarak hastanın AKS olma riski belirlenir. Risk skorlaması yapılan hastanın hızlıca tıbbi tedavisi başlatılarak, mönitorizasyonu sağlanır. Göğüs ağrısı ile gelen hastalarda tek bir EKG’nin tanısal değeri düşük iken, seri halde çekilen EKG’lerin desteği ile duyarlılık %95’e kadar yükselmektedir. Ölümcül Aritmilerin Yönetimi Ve Akut Koroner Sendromlar, Ekg Takibi Ve Hemşirelik Bakımı Hemşirelik Bakımı Banu Terzi Amasya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Amasya Bilgen Uçak Dünyada meydana gelen ölümlerin içinde kardiyak nedenli ölümler birinci sırada yer almaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar ve durumlar dünyadaki tüm ırklarda cinsiyet gözetmeksizin görülebilmektedir. Türk Kardiyoloji Derneğinin öncülüğünde yapılan Türk Erişkinlerinde Kap Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasında 1990 yılında ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki 29.5 milyon erişkinde 1.860.000 kalp hastasının mevcut olduğu ve bunların 1.050.000’inin koroner kalp hastası olduğu görülmüştür. Akut koroner sendromlar (AKS), koroner arterdeki plak rüptürünün kan akımını azaltması sonucunda, miyokardın oksijen gereksiniminin arttığı klinik durumlar olan; kararsız angina pektoris (unstabil angına pektoris, USAP), ST yükselmesiz miyokart infarktüsü (NONQMİ, NSTEMİ) ve ST yükselmeli miyokart infarktüsünü içermektedir. Klinik Belirti ve Bulgular AKS’ların klasik belirtisi göğüsü sıkıştırıcı nitelikte retrosternal yerleşimli, her iki omuza, üst ya da alt kollara, sırta, epigastriyuma ve alt çeneye yayılan Kalp ritim bozukluğuna “aritmi” adı verilmektedir. Aritmi, kalbin çok hızlı atması (taşikardi) ya da çok yavaş atması (bradikardi) veya düzensiz atması gibi kalp ritim sorunlarını ifade eder. Kalp ritim bozukluğunda kalbin her zamanki elektriksel aktivitesinde bir düzensizlik söz konusudur. Bazı aritmiler tedavi edilebilir olmasına karşın bazıları ölümcüldür. Ölümcül aritmileri şok verilebilir ve şok verilemeyen aritmiler şeklinde sınıflandırmak mümkündür. Bu aritmilerin nedenleri arasında, iskemik kalp hastalıkları, kalp yetersizliği, hipoksi, asidoz, ilaç doz aşımı, elektrolit dengesizliği sayılmaktadır. Şok verilebilen aritmiler; nabızsız ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler taşikardide, tedavi yöntemi hastanın durumunun stabil olup olmamasına ve nabzının alınıp alınamadığına göre belirlenir. Buna göre kardiyoversiyon ya da defibrilasyon uygulanır ve yanı sıra uygun ilaç tedavisine başlanır. Ventriküler defibrilasyonda ise defibrilasyonla birlikte kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) ve ileri yaşam desteği (İYD) uygulanır. Asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite gibi şok verilemeyen aritmilerde ise KPR’nin eşliğinde, İYD ve nedene yönelik tedavi planı uygulanır. Ölümcül aritmiler ile 50 KONUŞMA METİNLERİ ilişkili hemşirelik tanıları arasında; miyokart kontraktilitesinde azalma ve elektriksel aktivitede bozulma ile ilişkili kardiyak outputta azalma, solunum örüntüsünde bozulma, aktivite intoleransı sayılabilir. Ölümcül aritmilerin yönetiminde hemşirelik bakımı girişimlerinin temel amacı; homeodinamik monitörizasyonu sağlamak ve yakından izlemek, hava yolu desteğini sürdürmek, güvenli bir şekilde intravenöz tedaviyi uygulamak, KPR’de etkin rol almak ve işlemleri kayıt etmektir. Kuzey Amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu ve İngiliz pacing ve elektrofizyoloji grubu tarafından önerilen yenilenmiş jenerik kodları (4) Algılama Yeri Algıya yanıt Hız Ayarı Çok Noktadan Uyarı O: Yok O: Yok O: Yok O: Yok O: Yok T: Tetiklenen R: Hız ayarlı A: Atriyum A: Atriyum A: Atriyum Anahtar Kelimeler: Ölümcül aritmiler, defibrilasyon, hemşirelik bakımı. Pacemaker ve İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör Uygulanan Hastanın Takibi ve Hemşirelik Bakımı Pace Yeri V: Ventrikül V: Ventrikül I: İnhibe olan V: Ventrikül D: Dual (A+V) D: Dual (A+V) D: Dual (T+I) D: Dual (A+V) Pacemaker Tipleri Kardiyak pacemaker bradiaritmi ya da taşiaritmi tedavisinde kullanılan ve batarya kaynaklı elektrik enerji uyarılarını elektrodları aracılığıyla kalbe gönderen, implante edilebilir, gelişmiş cihazlardır (1). Pacemaker konusundaki gelişmeler 1950’li yıllarda başlamıştır. Tarihte ilk kez 1952 yılında Zoll ve ekibi tarafından eksternal pacemaker implantasyonu yapılmıştır. İlk kalıcı pacemaker implantasyonu ise Ake Senning tarafından 1958 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu önemli tarihlerden itibaren gelişen teknoloji ile pacemaker günümüzde kullanılan şeklini almıştır (2). Pacemaker Yapısı Kalıcı pacemaker jenerator ve lead olmak üzere iki ana parçadan oluşur (3); 1) Jenerator (Uyarı üreticisi): Batarya ve elektronik devreler olmak üzere iki kısımdan oluşur. Günümüzde kullanılan bataryalar lityum bazlı olup, bu bataryaların ortalama dayanıklılığı tek odacıklı piller için 7-12 yıl, çift odacıklı piller için ise 5-10 yıldır. 2) Lead (Elektrot): Üretilen uyarıyı kalbe iletip kalpten çıkan uyarıları da pile ileten izolasyonlu bir yapıdır. Bir lead temel olarak 3 kısımdan oluşur. Bunlar iletken kısım, distal elektrod ve konnektördür. Pacemaker Kodlaması Pacemaker tiplerini belirlemek için kodlama sistemi kullanılır. Kodlama sisteminde birinci pozisyon pace edilen anatomik boşluğu, ikinci pozisyon elektiriksel aktivitesi algılanan bölgeyi, üçüncü pozisyon algılanan sinyale verilen yanıt şeklini, dördüncü pozisyon programlanabilme ve hız modülasyonunu, beşinci pozisyon pacemakerın birden fazla noktayı uyarabilme ozelliğini göstermektedir (2). Tek Odacıklı Pacemakerler: Pacemaker elektrodu atriyum veya ventriküle yerleştirilir. Çift Odacıklı Pacemakerler: Atriyum ve ventriküle birer adet olmak üzere iki lead elektrodu yerleştirilir (2). Günümüzde pacemaker geçici ya da kalıcı olarak uygulanabilmektedir (2). Geçici Pacemaker Endikasyonları Geçici pacemakerler transvenöz, transkütanöz ve epikardiyal yollar ile uygulanabilmektedir (5). Geçici pacemaker endikasyonları (2); ●Akut myokard infarktüsü: Akut myokard infarktüsü sırasında oluşan bradikardi ve tam kalp bloklarında, kalp hızı yavaşlaması atropin gibi ilaçlara yanıt vermiyor veya bu ilaçlar ventrikül aritmilerini ortaya çıkarıyorsa geçici kalp pili endikasyonu ortaya çıkmaktadır. ●Kalp cerrahisi ardından oluşan Kalp blokları: ventriküler septal defekt gibi doğumsal kalp hastalıklarında cerrahiden sonra çoğu zaman kısa süren kalp bloklarının tedavisinde geçici olarak pacemaker kullanılabilir. ●Acil tedavi gerektiren tedaviler: Tıbbi tedaviye yanıt alınamadığı durumda pacemaker uygulanabilir. ●Kronik ileti bozukluklarında: Kalıcı pacemaker öncesi ilk basamak tedavisi olarak uygulanabilir. Kalıcı Pacemaker Kalıcı pacemaker genellikle lokal anestezi altında elektrotları transvenöz yolla sağ ventrikül ya da sağ atriyuma ulaştırılarak göğüs ya da karına cilt altına yerleştirir. Bu şekilde kalbin ileti ve ritm bozukluklarının tedavisinde uygulanan pacemaker binlerce hastanın hayatını kurtarmış ve kurtarmaya da devam etmektedir (2,5). 51 KONUŞMA METİNLERİ Kalıcı Pacemaker Endikasyonları (6) ●Erişkinlerde Sonradan Oluşan Atriyoventriküler Blok ●Kronik Bifasiküler ve Trifasiküler Blok ●Akut myokard infarktüsü sonrası atriyoventriküler blok ●Sinüs Düğümü Fonksiyon Bozukluğu ●Taşikardileri önlemek veya sonlandırmak amacıyla ●Hipersensitif Karotis Sinüs Sendromu ve Nörokardiyojenik Sendrom Pacemaker Komplikasyonları Pacemaker uygulaması sırasında erken ve geç dönemde pek çok komplikasyon gelişebilir. Bu komplikasyonlar akut ve kronik komplikasyonlar olarak ikiye ayrılabilir (2,4,5). Akut komplikasyonlar; ●Venöz yaklaşımla ilgili komplikasyonlar; Pnötoraks, hemotoraks, hava embolisi, ●Elektrot yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar; perforasyon, leadlerin yer değiştirmesi, frenik sinir uyarımı, elektrotların yanlış yerleştirilmesi, ●Kalıcı kalp pili cebi ile ilgili komplikasyonlar; Ağrı, hematom, enfeksiyon Kronik Komplikasyonlar; Deri erozyonu, kalp pilini yer değiştirmesi, Lead kırılması, Perikardit, venöz tıkanıklık İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (ICD) cihazları ile tedavi günümüzde ölümcül aritmilerin ve ileri düzey kalp yetersizliklerinin tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (7). ICD’ler devamlı ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş olan cihazlardır. İnsanlara uygulanan implantasyon ilk kez 1980’lerde gerçekleşmiştir. Günümüzde ICD’ler pektoral bölgeye kas veya cilt altına perkutan yolla implante edilmektedir (2,6). ICD Endikasyonları Yüksek riskli kardiyovasküler hastalığı olan, iskemik kalp hastalığı, kardiyomiyopati, konjestif kalp yetmezliği ve yeni başlayan ventriküler aritmileri olan hastalarda ICD uygulanmakta ve bu uygulama sonucunda kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümler azalmaktadır. ICD’ler bu temel fonksiyonlarının yanı sıra; atriyal ve ventriküler elektrogram sinyallerini algılama, algılanan sinyalleri önceden programlanmış kalp hızlarına göre sınıflama, VT ve VF olarak sınıfladığı aritmiyi sonlandırmak üzere tedavi verme ve bradikardi veya kardiyak resenkronizasyon için uyarı yapmak gibi fonksiyonlara da sahiptir (2,8). ICD ve Komplikasyonları ICD uygulamasından hasta normal yaşamına dönene kadar, bireye, uygulamaya ve cihaza bağlı olarak pek çok komplikasyon gelişmektedir. Bu komplikasyonları şu şekilde gruplandırmak mümkündür (9); Erken komplikasyonlar: Pnömotoraks, hemotoraks, hava embolisi, VTE, cep hematomu, perforasyon, kardiyak tamponad, hipotansiyon, aritmi Geç komplikasyonlar; Enfeksiyon, endokardit, omuz problemleri, psikolojik sorunlar Cihaza bağlı komplikasyonlar; Çıkış bloğu, elektrot kırığı, elektrot iletim defekti, elektrot malpozisyonu, erken batarya tükenmesi Pacemaker ve ICD Uygulanan Hastada Hemşirelik Bakımı Transkutanöz Pacemaker Uygulamasında Hemşirelik Bakımı Transkutanöz Pacemaker uygulaması atropine cevap vermeyen bradikardilerde, 2. 3. derece atriyoventriküler bloklarda, düşük ventrikül hızlı atriyal fizbrilasyonda kullanılır. Hasta transferi sırasında ya da transvenöz geçici pacemaker takılana kadar kısa süreliğine uygulanır. İki adet ped ile göğüs duvarına uyaran verilmektedir (2,5). İşlem sürecinde hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10); - - - - - - - - - İşlem hastaya açıklanır ve onamı alınır. Cildinin temiz ve kuru olması sağlanır. Hekim istemi ile hasta sedatize edilir. Elektrotlar cilde yerleştirilerek monitörize edilir. Pedlerin yerleştirilmesi dikkate edilmelidir. Kadınlarla meme doku üzerine ve skapula sternum gibi kemik yoğunlu fazla olan alanlara yerleştirilmemelidir. Pedler ile pace jeneratörü bağlantıları yapılır. Hekim ile Pace jenaratörü ayarları yapılır. Ritm üzerinde pace çizgisi ve hastanın karotis ya da femoral nabızları kontrol edilir. Elektrotların kıvrılmamasına dikkat edilir hasta bu konuda bilgilendirilir. Transvenöz Geçici Pacemaker Uygulamasında Hemşirelik Bakımı İşlem Öncesi; Transvenöz geçici pacemaker uygulanacak hastanın işlem öncesi hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10,11); 52 KONUŞMA METİNLERİ -Hastaya işlem açıklanır ve onamı alınır. - - - Supine pozisyonu verilir. - İşlem bölgesinde tüyler temizlenir. -Cilt cilt > %0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyonla silinmelidir. Klorheksidin glukonat kullanımı için bir kontrendikasyon varsa alternatif olarak tentürdiyot, iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir. -Monitörize edilir. İşlem Sırasında hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10) - - Hastanın vital bulguları ve bilinci takip edilir Pacemaker elektrot kutupları ile jeneratör elektrot bağlantıları sağlanır. - Jeneratör üzerinde ayarlar yapılır. - Monitörden EKG izlemi yapılır. - Kateter cilde sabitlendikten sonra giriş yeri pansumanla kapatılır. - Pacemaker jeneratörünün güvenlik kilitleri kapatılarak tespit edilir. - Gelişebilecek acil durumlara müdahale için hazır olunmalıdır. İşlem Sonrası hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10,11); - Hasta monitörize izlenir EKG takibi yapılır. - Saturasyon düşüklüğü, dispne gibi pnömotoraks ya da hemotoraks belirtilerine karşı dikkatli olunur. - Dispne, takipne, öksürük, kalp seslerinin zayıf ve derinden gelmesi gibi kardiyak tamponad belirtilerine karşı dikkatli olunur. - İlk 24 saat işlem yapılan taraftaki omzun aşırı hareketlerinden kaçınılır. - Elektrotların kırılmamasına, bükülmemesine dikkat edilir. - Jeneratör ayarı hergün kontrol edilir. - Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri açısından izlenir. - Kateter giriş yeri pansumanı cilt > %0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyonla silinir. Klorheksidin glukonat kullanımı için bir kontrendikasyon varsa alternatif olarak tentürdiyot, iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir. - Venöz tromboz açısından hasta izlenir. Özellikle femoral venden müdahale edilen hastalarda alt ekstremitede ısı, renk farkı, nabzın alınamaması ve ödem gibi belirtiler izlenir. - Hastaya pacemaker kabloları ve jeneratör ile oynamaması gerektiği hatırlatılır. ICD Uygulanan Hastanın Hemşirelik Bakımı İşlem Öncesi hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10,12); Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve onamı alınır. Bir gün öncesinde cilt temizliği yapılır ve banyo yapması sağlanır. - İşlemden 12 saat önce aç kalması sağlanır. - Aksiyetesi yüksek olan hastalara işlem öncesinde premedikasyon yapılabilir. İşlem Sonrası hemşirelik bakımı şu girişimleri içermektedir (5,10,12); - Hastanın kalp ritmi, saturasyon, solunum paremetreleri yakından izlenir. - Bölge enfeksiyon, kanama ve hematom açısından takip edilir. - Göğüs filme çekilerek Leadlerin yeri kontrol edilir. - İlk 24 saat işlem yapılan taraftaki omzun aşırı hareketlerinden kaçınılır. - İlk bir hafta bölgenin temiz ve kuru tutulması sağlanır. - Hasta ve ailesine eğitim verilerek taburculuğa hazırlanır. Pacemaker ya da ICD uygulana hasta ve ailesinin eğitim içeriği; Kalıcı Pacemaker ve ICD uygulanan hastaların yaşamları boyunca dikkat etmeleri gereken bazı durumlar söz konusudur. Hasta taburcu edilmeden önce hasta ve ailesine bu konuda eğitim verilmelidir. Eğitim içeriğinde yer alan temel maddeler şu şekilde özetlenebilir (5,10,13,14,15,16); - Pacemaker/ICD kimlik kartı taşımaları, - Kalp pili taşıyan bireyler için yasak amblemi gördükleri cihazları kullanmamaları, - Nabzın kontrol edilerek, kayıt edilmesi, - Elektirikli cihazların yakınında kalp hızında artma, nabzın düzensizleşmesi gibi belirtiler görülürse o alandan uzaklaşmaları, - Cep telefonunun kalp pilinin 15 cm uzağında tutulması, görüşmelerin kalp pilinin bulunmadığı diğer taraf ile yapılması, - Magnetik Rezonans görüntülemenin yapılmaması, - Her türlü sağlık tetkik ve tedavi girişimlerinde ekibin pacemaker/ICD varlığından haberdar edilmesi, - Kontrollerin aksatılmaması, - Eve kullanılan elektrikli aletlerin kalp pilini olumsuz etkilemeyeceği, - Taşınabilir elektrikli cihazları direkt kalp pilini üzerine koymadan taşınması, - İlk 2-4 hafta cihaz takılan taraftaki kolun cihaz seviyesinden daha yukarı kaldırılmaması, - Sanayi mıknatısları, enerji santralleri ve yayın kuleleri gibi güçlü elektromanyetik alanlardan uzak durması, Gerek pacemaker gerekse ICD uygulanan hastalar- 53 KONUŞMA METİNLERİ da fizyolojik sorunlar daha ön plana çıksa da, bu hastalarda stres, korku, güçsüzlük, anksiyete, depresyon ve beden imajında bozulma gibi psikososyal sorunlar da oldukça sık görülmektedir (1,17). Bu nedenle pacemaker/ICD uygulanan hasta ve ailesi fiziksel, sosyal ve ruhsal açıdan değerlendirilerek bütüncül bir hemşirelik yaklaşımı ile ele alınmalıdır. Kaynaklar 1. Oğuz S, Kara N, Araç V, Karataş A. Pacemaker Takılmış Hastalarda Anksiyete ve Depresyonun İncelenmesi. Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi, 2014;5(7):22-31. 2. Ural E, Vural A. Kardiyolojide İnvaziv yöntemler. Klinik Kardiyoloji (Ed. Komşuoğlu B.). Nobel Tıp Kitabevleri, Kocaeli, 2004. pp 273-290. Bakımında Planlı Eğitim ve Takip Programı. Turkiye Klinikleri J Nurs 2012;4(1):45-53. 15. Köseoğlu E. Kalp pili (pacemaker) takılan hastalara uygulanan planlı eğitim ve izlem programının etkinliğinin belirlenmesi. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İç Hastalıkları Hemşireliği, Doktora Tezi, Ankara, 2014. 16. American Health Association. What Is a Pacemaker?. Erişim Tarihi: 03.09.2015, Erişim adresi: http://www.heart.org/ idc/groups/heart-public/@wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_300451.pdf 17. Öz Alkan H. İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) Hastalarında Psikososyal Faktörler ve Hemşirelik Bakımı. Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi, 2010; 1(2):35-40. 3. Oto A, Aytemir K, Çeliker A, Köse S, Özin B. Kalıcı kalp pilleri ve implante edilebilir defibrilatörler. Birinci baskı, Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2006. 4. Gök H. Klinik Kardiyoloji. 2. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002. pp. 479-579. 5. Jacobson C, Gerity D. Pacemakers and Implantable Defibrillators. In Cardiac Nursing (Eds. Woods SL, Sivarajan Froelicher ES, Underhill Motzer S, Bridges EJ). Lippincott Wıllıams&Wılkıns. 5th edition. Philadelphia, 2005. pp 709755. 6. Türk Kardiyoloji Derneği. Pacemaker ve Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) İmplantasyonu Endikasyonları Kılavuzu. Erişim Tarihi: 01.09.2015, Erişim Adresi: http://old.tkd.org. tr/kilavuz/k10/118c7.htm?wbnum=1551 7. Yardımcı T, Mert H. İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatörü Olan Hastanın Eğitiminde Teknoloji Kullanımı. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2014: 4(3);168-172. 8. Türkoğlu, C., ICD kılavuzunda neler değişti, Turkiye Klinikleri J Int Med Sci., 1(24), 42-48, 2005. 9. Temiz A. İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörü Olan Hastaların Uzun Dönem Takibinde Saptanan Sorunlar ve Çözüm Uygulamaları. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2009. 10. Çınar M. Geçici Pacemaker Nedir? 4. Koroner Yoğun Bakım Hemşireliği Kursu. Ankara 2009. Erişim Tarihi: 01.09.2015, Erişim adresi: http://sunu-merkezi.tkd.org.tr/ sitecore/content/PresentationCenter/Home/Sunumlar/4koroner-yogun-bakim-hemsireligi-kursu 11. Çetinkaya Şardan Y, Güner R, Çakar N, Ağalar F, Bolaman Z, Yavaşoğlu İ, Kunt A, Yılmaz GR. Damar İçi Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu. Hastane İnfeksiyonları Dergisi, 2013:17(2); 233-279. 12. Mercanoğlu, F., İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler implantasyon teknikleri ve programlama. Kalıcı kalp pilleri ve implante edilebilir defibrilatörler, Erkem Tıbbi Yayıncılık, Ankara, 2005,231-244. 13. Sossong, A., Living with an implantable cardioverter defibrillator: patient outcomes and the nurse’s role, J Cardiovasc Nurs, 2007;22(2), 99-104. 14. Çınar Fİ, Tosun N, Köse S. İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörlü Hastaların Hemşirelik 54 SÖZLÜ BİLDİRİLER 55 SÖZLÜ BİLDİRİLER SS01 İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan 50 yaş üstü hastalarda kırılganlık durumunun başarı üzerine etkileri: Ön Sonuçlar SS02 Kırılganlığın noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması ve sonuçları üzerine etkisi İskender Kara1, Fatma Yıldırım1, Avşar Zerman1, Zuhal Güllü1, Nazlıhan Boyacı1, Burcu Başarık Aydoğan1, Ümmügülsüm Gaygısız1, Kamil Gönderen1, Güneş Arık2, Melda Türkoğlu1, Müge Aydoğdu1, Gülbin Aygencel1, Zekeriya Ülger2, Gül Gürsel1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Eğitim Programı 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı Avşar Zerman , Melda Türkoğlu , Güneş Arık , Fatma Yıldırım1, Zuhal Güllü1, İskender Kara1, Nazlıhan Boyacı1, Burcu Başarık Aydoğan1, Ümmügülsüm Gaygısız1, Kamil Gönderen1, Gülbin Aygencel1, Müge Aydoğdu1, Zekeriya Ülger2, Gül Gürsel1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Eğitim Programı 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı 1 1 2 GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik yaşlı hastalarda invaziv mekanik ventilasyon(İMV) sıklıkla uygulanmaktadır. Yaş, kapsamlı geriatrik değerlendirme (KGD) parametreleri ve son yıllarda kırılganlık durumu, bu hastalarda genel prognostik faktörler olarak bildirilmiştir. Ancak, özellikle İMV uygulanan hastalarda prognostik faktörlere dair yeterli çalışma bulunmamaktadır. İMV uygulanan yaşlı hastaların özellikleri ve başta kırılganlık durumu olmak üzere, yaş ve KGD parametrelerinin etkilerini araştırmaktır. YÖNTEM:Gazi Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları yoğun bakım ünitesine yatan >50 yaş hastalar prospektif olarak izlenmiştir. Onam vermeyen ve <24 saat yatan hastalar dışlanmıştır. Frieds, Klinik ve Edmonton kırılganlık skorları (KS) hesaplanmış, geriatrist tarafından KGD parametreleri kaydedilmiştir. Weaning durumu; basit-zor-uzamış olarak tanımlanmış, weaning süresi ve sonucu kaydedilmiştir. BULGULAR:154 hastanın %47’sine İMV uygulandı. Yaş, İMV ihtiyacı üzerine etkisizken(p=0,883), Edmonton KS’ye göre kırılganlığın varlığı, İMV ihtiyacını 2.5 kat arttıran bağımsız bir faktördü (p=0,042). İMV hastalarında tüm kırılganlık skorları, bunlara göre tanımlanmış kırılganlığın varlığı ve KGD parametreleri, weaning durumu ve mortalite üzerine etkili değildi (p>0,05). İMV hastalarında Edmonton KS’ye göre kırılgan olan ve olmayanlar karşılaştırıldığında; hastalık ağırlık skorları, infeksiyon ve septik şok gelişimi, renal replasman tedavisi, trakeostomi ihtiyaçları, weaning süresi ve mortalite benzerdi(p>0,05). TARTIŞMA VE SONUÇ:Kritik yaşlı hastalarda kırılganlığın varlığı İMV ihtiyacını arttırmaktadır. Ancak, kırılganlığın, İMV sonrasında, weaning başarısı ve mortalite üzerine etkisi görülmemiştir. Anahtar Kelimeler: invaziv mekanik ventilasyon, yaşlı hasta, kırılganlık, prognoz GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hastalarının çoğunluğu kırılgan olup bu durum YB tedavi ve prognozunu olumsuz etkilemektedir. Literatürde kırılganlığın Noninvaziv Mekanik Ventilasyon (NIV) tedavi uygulamaları ve sonuçları ile ilişkisine dair fazla veri bulunmamaktadır. Yoğun bakım hastalarında NIV uygulama zorlukları (RASS>1, kooperasyon, işitmeme, ağız çene diş yapısı, kaçak>35L/dk, vs) ve sonuçları (NIV başarısı, mortalite) üzerine kırılganlığın etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEM:Prospektif gözlemsel çalışmada Frieds, Edmonton ve Klinik kırılganlık skorları kullanıldı. BULGULAR:Çalışmaya YBÜ de yatan ve NIV uygulanan 55 hasta alındı. Hastaların yaş ortalamaları 72±11, APACHE II:21±6, olup %60’ı erkek ve %76’sı>65 yaş dı. Frieds, Edmonton ve Klinik kırılganlık skorlarına göre kırılganlık oranları sırasıyla %60, %22 ve %36 dı. Hastaların %51’inde uygulama problemi ile karşılaşıldı, %15’i entübe %15’i ex oldu. NIV %78’inde başarılı oldu. Kırılganlık NIV uygulama problemleri ile anlamlı ilişkili bulunurken(p:0,013), NIV başarısı, süresi, entübasyon ve YBÜ kalış süreleri ile ilişkili bulunmadı. Bu hasta grubunda yalnızca Klinik kırılganlık skoru mortalite ile ilişkili bulunurken (P:0,014) bu skora göre kırılganlık mortalite için bağımsız risk faktörü değildi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Çalışmanın ön sonuçları NMV uygulanan yoğun bakım hastalarında kırılganlığın uygulama problemleri ve mortalite ile ilişkili olabileceğini ancak başarıyı etkilemediğini düşündürmekle beraber bu sonuçların çok daha fazla hastada yapılacak analizlerle desteklenmesi gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: noninvaziv mekanik ventilasyon, kırılganlık, 56 SÖZLÜ BİLDİRİLER SS03 Effects of a novel seven-species probiotic against oropharyngeal bacterial infestation in adult trauma intensive care unit patients; a randomized double blind clinical trial Frequency distribution of micro-organisms by culture results Mansoor Masjedi1, Pooya Vatankhah1, Farid Zand2, Gholamreza Dabiri1, Shahin Raoofi3, Majid Yazdani1 1 Department of anesthesia and critical care medicine, Shiraz university of medical sciences, Shiraz, Iran 2 Shiraz anesthesiology and critical care research center, Shiraz university of medical sciences, Shiraz, Iran 3 Lorestan university of medical sciences, Lorestan, Iran BACKGROUND AND AIM:Ventilator-associated pneumonia results from invasion of the lower respiratory tract and lung parenchyma by microorganisms. The aim of our study was to investigate the efficacy of a new probiotic combination containing 7 bacterial species against oropharyngeal bacterial infestation in adult trauma intensive care unit patients. METHODS:Patients were at least 18 y/o, informed consent taken from patient’s surrogate, there was high likelihood that the patient would remain intubated for the next 4 days, a nasogastric tube was inserted, and the patient was able to receive feeding from the NG tube within the next 24 hours. One hundred and fifty patients were placed in the two treatment groups by computerized random allocation in a 1:1 ratio and received either probiotics or placebo. Oropharyngeal cultures were taken on the 1st (before the intervention), 4th, and 6th days of admission. RESULTS:The culture results of the 1st, 4th, and 6th days were comparable and no statistically significant difference was noticed in the two arms of the study. CONCLUSIONS:Based on the results of our study, Administration of probiotics to alter early oropharyngeal cavity infestation with PPM in adult trauma patients admitted in Intensive Care Unit appears to be non-efficacious, even when a 7species combination is used. Keywords: Probiotics, bacteria, culture, trauma, intensive care unit Bacteria Probiotic Placebo P-value MSSA 3 5 0.71 Pseudomonas aeruginosa 11 7 0.49 Enterobacteriaceae 4 3 1.00 Acinetobacter 13 12 1.00 Klebsiella 0 4 0.11 Proteus spp. 2 0 0.49 Escherichia coli 3 4 1.00 Citrobacter spp. 2 1 1.00 BHS 0 1 1.00 Serratia spp. 1 0 1.00 Hafnia spp. 0 1 1.00 Pneumococci spp 0 2 0.49 Candida spp. 0 2 0.49 Normal flora 9 10 0.78 No growth 3 1 0.61 Gram negative bacteria 51 45 0.35 Gram positive bacteria 3 10 0.35 Types of bacterial species involvement did not differ statistically significant between the two groups. SS04 Trauma work load of surgical intensive care unit (SICU) of a university hospital in Pakistan- A six month retrospective study Muhammad Rizwan, Madiha Hashmi, Hasnain Zafar Aga Khan University Hospital, Karachi, Pakistan BACKGROUND AND AIM:Trauma is the fourth leading cause of death globally and constitutes a huge burden to limited critical care resources. The aim of this study was to identify trauma work load of surgical intensive care unit (SICU) of a university hospital, and to compare the characteristics and outcome of trauma and non-trauma patients METHODS:All adult (>16 years old) admissions to SICU from 1st January till 30th June, 2014 were reviewed retrospectively RESULTS:One hundred and forty one SICU cases were reviewed and 22.7% (32/141) trauma patients were identified during the 6 month study period. Road traffic accidents (43.8%), gunshots (43.8%) and blasts (6.3%) were the most common causes of trauma. Average age of the trauma cases 57 SÖZLÜ BİLDİRİLER was significantly lower than non-trauma cases [35.81±13.11 vs. 49.04±18.67; p<0.01]. Male to female ratio was 7:1 in trauma cases and 2:1 in nontrauma cases (p=0.019). There was no statistically significant difference in mortality [31.3% vs. 42.2% p>0.05] and median length of stay [Median (IQR); 5(8) vs. 4(7); p>0.05] between trauma and nontrauma patients. CONCLUSIONS:Trauma constitutes a significant workload for SICU of Aga Khan University, Pakistan. Trauma victims are predominantly young males in whom gunshot injuries are as common as road traffic accidents. değişken analizde kabul GKS(OR:0,816; p =0,02), invaziv mekanik ventilasyon (İMV) desteği yapılması (OR:79,956; p=0,0001), çıkış RIFLE skorunun yetmezlik olması(OR:11.453; p=0,004) ve trombosit replasmanı yapılması(OR:3,529; p=0,031) yoğun bakım mortalitesine etkili bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. TARTIŞMA VE SONUÇ:Bu çalışmada HM hastaların YBÜ mortalitesi %52 olarak saptanmıştır. Kabul GKS, İMV desteği, çıkış RIFLE skorunun yetmezlik olması ve trombosit replasmanı yapılması YBÜ mortalitesine etkili bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır. Anahtar Kelimeler: hematolojik malignite, mortalite, yoğun bakım tedavisi Keywords: Trauma, intensive care SS05 Hematolojik maligniteli hastalarda yoğun bakım mortalitesine etkili faktörler SS06 Hematolojik maligniteli hastalar için ayrı bir yoğun bakım ünitesi gerekli midir ? Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Zübeyde Nur Özkurt2, Münci Yağcı2, Melda Türkoğlu1, Gülbin Aygencel1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Zübeyde Nur Özkurt2, Münci Yağcı2, Melda Türkoğlu1, Gülbin Aygencel1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik hematolojik maligniteli (HM) hastaların mortalitesi yüksektir. Bu hastalarda kötü prognozu gösterecek verilerin tanımlanması önemlidir. Bu çalışma ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) takip edilen HM hastalarında mortaliteye etkili faktörlerin saptanması amaçlanmıştır. GİRİŞ VE AMAÇ:Hematolojik maligniteli (HM) hastaların yüksek mortalite nedeniyle genel yoğun bakım ünitelerine kabulü zordur. Ayrı bir hematoloji yoğun bakım ünitesi bu hastaların zamanında yoğun bakım desteğine ulaşmalarını sağlayacaktır. Bu çalışmada amaç ayrı bir hematoloji yoğun bakım ünitesinde (HYBÜ) takip edilen HM hastaları ile, bir dahili genel yoğun bakım ünitesinde (DYBÜ) takip edilen HM hastaları arasında mortalite açısından farklılık olup olmadığının araştırılmasıdır. YÖNTEM:GÜTF hastanesi İç hastalıkları YBÜ’de 2010-2014 yılları arasında yatan HM hastalar retrospektif olarak incelendi. BULGULAR: Çalışmaya 156 hasta alındı. En sık HM lösemi (%47) idi. En sık yatış nedeni solunum yetmezliği (%85) idi. YBÜ mortalitesi %52 idi. Sağ kalan ve ölen grup arasında demografik özellikler, altta yatan HM ve hastalığın kontrolü açısından farklılık saptanmadı. Kabul GKS, APACHE II ve SOFA skorları ölen grupta daha yüksekti (p=0,0001). YBÜ’ye kabulde sepsis ve ARDS varlığı ölen grupta daha yüksekti (p=0,007 ve p=0,018). Yoğun bakım seyri boyunca terapötik işlemler ölen grupta daha fazla uygulanmıştı (p=0,0001). YBÜ çıkışta bakılan RIFLE skorlamasında hasar ve yetmezlik gelişimi ölen grupta daha yüksekti(p=0,015 ve p=0,0001). Çok YÖNTEM:2010-2012 yılları arasında GÜTF Hastanesi DYBÜ ile, 2012-2014 yılları arasında HYBÜ’de takip edilen HM hastaları çalışmaya alındı. Retrospektif yapılan bu çalışmada her iki grubunun özellikleri ve mortalite oranları karşılaştırıldı. BULGULAR:Bu çalışmada DYBÜ’de takip edilen hasta sayısı 85, HYBÜ’de takip edilen hasta sayısı 71’di. Her iki grupta demografik özellikler, hastalık ağırlık ve organ yetmezlik skorları, HM’nin türü ve kontrolü açısından farklılık yoktu (p > 0,05). Solunum yetmezliği ile yatma (p= 0,02) ve yapılan işlemler (mekanik ventilasyon desteği, arteriyel ve santral 58 SÖZLÜ BİLDİRİLER venöz kateterizasyon takılması vb) DYBÜ’de takip edilen hastalarda daha fazlaydı (sırasıyla p=0,004, p=0,002 ve p=0,003). Nazokomiyal pnömoni gelişimi DYBÜ’de (p=0,004), terminal dönem hasta takibi HYBÜ’de daha fazlaydı (p=0,024). Mortalite oranı HYBÜ’de daha düşüktü (%35 vs %67, p=0,0001). TARTIŞMA VE SONUÇ:Hastalık özellikleri ve yoğun bakıma kabulde hastalık ağırlık ve organ yetmezlik skorları benzer olan HM hastaları ayrı bir HYBÜ’de takip edilirse mortalite oranları daha düşük olmaktadır. Anahtar Kelimeler: genel yoğun bakım, hematoloji yoğun bakım, mortalite olarak değerlendirildi. BULGULAR:Mavi kod çağrısı nedeniyle müdahale edilen 238 hastanın %50’si erkek idi. Ortanca yaş 49 (%25-75 persentil: 16-67) idi. Mavi kod ekibinin çağrıdan sonra olay yerine ulaşma süresi ortanca 1 (1-2,5) dakika idi. Hastaların 156’sına (%65,5) kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) yapıldı. KPR yapılan hastaların 71’inde (%45) spontan dolaşım geri döndü. Spontan dolaşımı geri dönen hastalarda hastane mortalitesi %55 idi.Ölen ve spontan dolaşımı dönen hastalarda olay yerine ulaşım süresi açısından istatistiksel fark yoktu (p= 0,32 ). KPR yapılan hastalarda sepsis (%26,4) en sık arrest nedeni olup, asistoli % 35,3 oranla en fazla görülen ilk ritim idi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Mavi kod uygulamamızda 156 arrest olan olgunun 31’i (%19,8) hastaneden taburcu edilebilmiştir. Başarılı sayılabilecek bu sonucumuzun daha da iyileştirilmesi için sistemin geliştirilmesine yönelik çalışmalarımız devam etmektedir. SS07 Hacettepe Üniversitesi Sıhhiye Yerleşkesinde 2013-2015 tarihleri arasında mavi kod nedeniyle müdahale edilen hastaların genel özelliklerinin araştırılması Mehmet Nezir Güllü1, Atila Kara1, Canan Cengiz2, Gönül Yıldırım3, Burcu Öztunç4, Mehmet Saluvan2, Özlem Tekşam5, Mine Durusu Tanrıöver6, Arzu Topeli1 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 2 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite Kordinatörlüğü, Ankara 3 Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Hemşirelik Müdürlüğü, Ankara 4 Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Ev İdaresi Müdürlüğü, Ankara 5 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil Bilim Dalı, Ankara 6 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,Genel Dahiliye Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ VE AMAÇ:Mavi kod uygulaması kardiyopulmoner arrest durumunda hızlı ve acil müdahaleyi hedefleyen dünya genelinde uygulanan bir acil durum yönetim aracıdır. Hacettepe Üniversitesi Sıhhiye Yerleşkesinde 2013 tarihinden itibaren Hastaneler dışında yerleşkenin kalan kısmını da içine alacak şekilde kapsamı genişletilen mavi kod sisteminin ilk sonuçlarını değerlendirmektir. YÖNTEM:Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Sıhhıye Yerleşkesindeki Hastanelerinde Mart 2013 ile Nisan 2015 tarihleri arasında mavi kod çağrısı verilen hastaların mavi kod bildirim formları retrospektif Anahtar Kelimeler: Mavi Kod, kardiyopulmoner arrest, kardiyopulmoner resüsitasyon SS08 Deneysel peritonit oluşturulmuş ratlarda intraperitoneal etanercept uygulamasının oksidatif stres parametreleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi Yasar Yildirim1, Esma Gülsüm Cellat3, Ali Veysel Kara1, Emre Aydin2, Fatma Aydin2, Zülfükar Yilmaz1, Ali Kemal Kadiroglu1, Mehmet Emin Yilmaz1 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 3 25 Aralık Devlet Hastanesi Gaziantep GİRİŞ VE AMAÇ:Peritonit, visseral ve/veya parietal peritonu içine alan bir inflamasyondur ve uygun tedavi edilmezse sistemik inflamatuar yanıta ve sepsise neden olabilmektedir. Doku hasarını engellemek için meydana gelen inflamatuar yanıtın bir parçası olarak TNF-α ve IL-1 gibi proinflamatuar sitokinler artmaktadır. Ancak, bu sitokinlerin aşırı üretimi patolojik bir yanıta neden olabilir. Deneysel peritonit oluşturduğumuz ratlarda intraperitoneal etanercept uygulamasının oksidatif stres parametreleri üzerine etkisini değerlendirerek doku hasarlanması üzerin- 59 SÖZLÜ BİLDİRİLER deki etkisini görmek ve gelecekte peritonit tedavisinde etanerceptinin kullanılabilirliğini araştırmaktır. YÖNTEM:28 adet erişkin dişi (200-250g) Winstar Albino cinsi rat, kontrol grubu (grup 1), peritonit grubu (grup 2), peritonit+sefazolin grubu (grup 3) ve peritonit+sefazolin+etanercept grubu (grup 4) olmak üzere 4 eşit gruba ayrıldı. Tüm gruplardaki ratlardan histolojik ve biyokimyasal inceleme için periton ve kan örnekleri alındı. BULGULAR:Çalışmadaki esas amacımız etanercept tedavisinin etkinliğini değerlendirmekti. bu amaçla grup 4 ve grup 3 karşılaştırıldığında etanercept tedavisi alan grupta hem serum hem de doku örneklerinde oksidatif parametrelerde istatiksel olarak anlamlı bir düşüş antioksidan parametrelerde istatiksel olarak anlamlı bir artış gözlendi. Bulgular tablo 1 de verilmiştir. TARTIŞMA VE SONUÇ:Peritonitin erken tedavisinde antibiyotiklere ek olarak etanercept verilmesinin tek başına antibiyotiklere göre histopatolojik ve oksidatif parametrelerde belirgin düzelmeye yol açtığını gördük bu sonuç doğrultusunda etanerceptin peritonit hastalarında sepsis insidansını azaltabileceğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: etanercept, peritonit, sepsis Serum ve doku oksidan ve antioksidan parametrelerin karşılaştırılması parametreler grup 1 (n=7) grup 2 (n=7) grup 3 (n=7) grup 4 (n=7) 0.73±0.17 1.67±0.32 d 1.28±0.21 b 0.90±0.26 c,e serum MDA (mmol/ml) TOS (µmol /L) NO (µM/L) TNF-α (pg/ml) TAC (mmol /L) PON (U/L) 33.59±11.23 80.30±11.26 d 52.73±12.48 c 39.07±7.07 c,e 4.85±0.39 5.80±0.46 a 5.41±0.32 c 4.90±0.32 b,c 2.72±1.45 18.50±10.01 a 9.01±2.06 b 5.77±2.34 b,c 1.32±0.10 0.87±0.30 a 1.18±0.10 b 1.56±0.11 e,f 197.03±37.63 124.61±15.81 a 145.67±7.75 b 157.70±10.25 b,c periton MDA (mmol/ml) TOS (µmol /L) NO (µM/L) TNF-α (pg/ml) TAC (mmol /L) PON (U/L) 0.12±0.25 7.16±3.53 3.95±0.87 1.31±0.41 d 0.59±0.35 b 0.12±0.07 c,e 45.90±26.57 a 14.18±4.58 b 8.77±4.11 b,c 6.65±1.36 a 6.00±0.52 5.29±0.22 b,c 487.21±238.44 265.22±52.74 136.83±24.26 116.39±42.36 a b b,f 0.80±0.11 0.34±0.08 d 0.47±0.064 b 0.66±0.14 c,e 12.74±3.32 1.83±2.54 d 4.82±1.37 b 8.34±1.14 e,f MDA: malondialdehyde, NO: nitric oxide, TNF-α: tumor necrosis factor alpha, TAC: total antioxidan capacity, TOS: total oxidant stress, PON: paraoxanase a p<0.005 as compared to the group 1 b p<0.005 as compared to the group 2 c p<0.005 as compared to the group 3 d p<0.001 as compared to the group 1 e p<0.001 as compared to the group 2 f p<0.001 as compared to the group 3 SS09 Yoğun bakım ünitesinde yatan onkolojik hastalarda mortalite üzerine inflamasyon bazlı prognostik skorların ve eritrosit dağılım hacminin etkisinin değerlendirilmesi Yasar Yildirim1, Emre Aydin2, Ali Veysel Kara1, Fatma Aydin2, Süreyya Yilmaz3, Zülfikar Yilmaz1, Ali Kemal Kadiroglu1, Mehmet Küçüköner4, Abdurrahman Işıkdoğan4, Mehmet Emin Yılmaz1 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 3 Dcle Üniversitesi Gögüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 4 Dicle Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Diyarbakır GİRİŞ VE AMAÇ:İnflamasyon kanser hastalarında progresyon ve sağ kalımın bir belirleyicisidir. Rutin olarak çalışılan nötrofil, lenfosit, trombosit, CRP, albümin gibi inflamatuar markerların veya bunlardan türetilen Nötrofil/Lenfosit oranı(NLO), Trombosit/ Lenfosit oranı(TLO), Modifiye Glasgow Prognostik Skor (mGPS) gibi parametrelerin değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca tümör ve kemik iliği arasındaki etkileşimin sonucu oluşan RDW artışının kanser hastalarında prognozu tahmin etmede kullanılabileceği gösterilmiştir. Çalışmadaki amacımız yoğun bakım ünitesindeki(YBÜ) kanser hastalarında mortalite ile inflamasyon bazlı prognostik skorların ve RDW ilişkisini değerlendirmektir. YÖNTEM:Dicle Üniversitesi GDYBÜ ile Tıbbi Onkoloji YBÜ’ne yatırılan 386 malignite hastası retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar RDW değeri>16,8 veya ≤16,8, NLO≤5veya>5, TLO<150, 150-300 ve ≥300 ve mGPS 0-1-2 (CRP<1mg/dl ise mGPS:0, CRP>1mg/dl, albumin>3,5g/dl ise mGPS:1, CRP>1mg/dl ve albumin<3,5g/dl mGPS:2), ölenler ve yaşayanlar olarak sınıflandırıldı. BULGULAR:Mortalite ile RDW ve NLO arasında pozitif ilişki olduğu görüldü. Çok değişkenli Cox regresyon analizi sonuçlarına göre, NLO ≤5 olan hastalarla karşılaştırıldığında NLO >5 olan hastalarda ölüm 60 SÖZLÜ BİLDİRİLER riski (AHR=1,51, %95GA:1,10-2,08), RDW skoru >16,8 olan hastalarda RDW skoru ≤16,8 olan hastalarla karşılaştırıldığında ölüm riski daha fazla saptandı(AHR=1,43, %95GA:1,06-1,92). mGPS ve TLO ile mortalite arasında istatistiksel ilişki saptanmadı. TARTIŞMA VE SONUÇ:Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan onkolojik hastalarda RDW>16,8 ve NLO>5 mortalite için bağımsız risk faktörleridir. Bu özelliklere sahip hastalarda YBÜ’de kalış süresi daha kısadır. Anahtar Kelimeler: mortalite, eritrosit dağılım hacmi, inflamasyon bazlı prognostik skor düzeyi, enfeksiyon ve sepsis tanısını koymada etkin olarak saptanırken (p<0,001), KBY hastalarında prokalsitoninin tanısal değerinin olmadığı gösterildi. (p>0,05) (Tablo.1). ABY olan hastalarda enfeksiyon ve sepsis tanısında etkin prokalsitonin eşik değerleri (sırasıyla 1,195 ve 2,120), böbrek fonksiyonları normal bireylere göre (sırasıyla 0,47 ve 0,92) daha yüksekti (Tablo.1). TARTIŞMA VE SONUÇ:Bu çalışma ile prokalsitonin düzeyinin, kritik hastalarda renal fonksiyonlardan etkilendiği gösterilmiştir. KBY olan kritik hastalarda, prokalsitonin düzeyi enfeksiyon tanısını koymada güvenilir değildir. ABY olan kritik hastalarda ise prokalsitonin, enfeksiyon tanısında etkindir. Ancak, bu hastalarda normal hastalara göre daha yüksek eşik değerleri kullanılmalıdır. SS10 Kritik hastalarda prokalsitonin düzeyinin enfeksiyon tanısındaki değeri, Anahtar Kelimeler: prokalsitonin, infeksiyon, tanı, böbrek fonksiyonlarından etkilenir mi?: renal yetmezlik Ön sonuçlar Tablo 1. Böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon durumuna göre prokalsitonin değerleri Melda Türkoğlu1, Burcu Başarık Aydoğan1, Nazlıhan Boyacı1, Zuhal Güllü1, Hatice Aksu2, Gülbin Aygencel1, Murat Dizbay3 1 Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım Eğitim Programı 2 Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anablim Dalı 3 Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anablim Dalı GİRİŞ VE AMAÇ:Prokalsitonin düzeyi kritik hastalarda enfeksiyon tanısında duyarlı ve özgün bir biyobelirteç olarak kullanılmaktadır. Son dönemde kritik olmayan kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında prokalsitonin düzeyinin enfeksiyon olmaksızın da artabileceği bildirilmiştir. Çalışmanın amacı, kritik hastalarda renal yetmezliğin prokalsitonin düzeyi üzerine etkisini incelemek ve prokalsitoninin, bu hastalarda enfeksiyon tanısındaki değerini ortaya koymaktır. YÖNTEM:2012-2014 yılları arasında iç hastalıkları yoğun bakım ünitemize yatan, yatışı sırasında prokalsitonin düzeyleri gönderilen hastalar retrospektif olarak incelenmiştir KBY n=93 ABY n=230 Normal hastalar n=167 Prokalsitonin (ng/mL) 4,85 (1,66-16,40)* 5,38 (0,89-26,78)* 0,65 (0,22-3,70) Prokalsitonin-enfekte olan hastalar (ng/mL) 5,997 (1,76-17,10)* 7,54 (1,62-32,22)* 1,63 (0,43-12,51) Prokalsitonin-enfekte olmayan hastalar (ng/mL) 1,81 (0,51-13,60)* 0,53 (0,35-3,27)* 0,27 (0,14-0,90) AUCinfeksiyon 0,652 (p=0,156) 0,777 (p<0,001) 0,782 (p<0,001) AUCsepsis 0,595 (p=0,155) 0,777 (p<0,001) 0,813 (p<0,001) Prokalsitonin eşik-enfeksiyon (ng/mL) - 1,195 (%80 duyarlılık, %62 özgünlük) 0,47 (%70 duyarlılık, %70 özgünlük) Prokalsitonin eşik-sepsis (ng/mL) - 2,120 (%80 duyarlılık, %60 özgünlük) 0,92 (%77 duyarlılık, %72 özgünlük) KBY: kronik böbrek yetmezliği, ABY: akut böbrek yetmezliği, AUC: eğri altındaki alan *Normal hastalardaki değerlerle karşılaştırıldığında p <0.05 BULGULAR:490 hastanın; 230’unda akut (ABY), 93’ünde KBY mevcutken, 167’sinde böbrek fonksiyonları normaldi. Enfeksiyonu olmayan hastalarda prokalsitonin düzeyi, KBY hastalarında daha fazla olmak üzere KBY ve ABY hastalarında, normal hastalara göre daha yüksekti (p<0,05)(Tablo.1). Yapılan ROC analizinde; böbrek fonksiyonları normal olan veya ABY bulunan hastalarda prokalsitonin 61 SÖZLÜ BİLDİRİLER SS11 Deneysel sepsis modelinde propranolol tedavisinin endotelyal disfonksiyon üzerine etkisi Ezgi Özyılmaz1, Sinem Göktürk2, Emine Kılıç Bağır3, Leman Sancar4, Özlem Görüroğlu5, İsmail Cem Eray7, Yusuf Kenan Dağlıoğlu6, Oya Baydar1, Gülşah Şeydaoğlu8, Ali Kocabaş1 1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD 2 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD 3 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD 4 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve Embriyoloji AD 5 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD 6 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji AD, Deney Hayvan Laboratuarı 7 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD 8 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD GİRİŞ VE AMAÇ:Endotelyal hücre aktivasyonu sepsiste, MODS’a neden olan mikrovasküler disfonksiyonun temel mekanizmasıdır. Beta adrenerjik sistem, organ fonksiyonu ve kardiyovasküler homeostaz dışında immun sistemin de güçlü bir düzenleyicisidir. Son çalışmalar, beta-blokerlerin sepsis’te prognozu iyileştirebildiğini bildirmekle birlikte etki mekanizması bilinmemektedir. Amacımız nonselektif-beta-bloker propranolol’ün, septik ratlarda koagülasyon sistemi ve endotelyal disfonksiyonu üzerine etkisinin değerlendirilmesidir. YÖNTEM:Erişkin erkek Wistar-Albino ratlar,her grupta 12-rat olacak şekilde dört gruba ayrıldı: Grup1:Sham,Grup2:Kontrol(CLP sonrası ip-SF uygulandı),Grup3’e sepsis öncesi 3 gün,100 mg/ kg/gün ip-propranolol uygulandı, Grup4’e sepsis sonrası tek doz 100 mg/kg ip-propranolol uygulandı. Sepsis,CLP ile oluşturuldu ve tüm ratlar saatlik survi takibine alındı.Çalışmanın 4.Günü, her gruptan 6’şar rat sakrifiye edildi, Serum TNF-alfa,PAI-1,VEGF düzeyleri, akciğer dokusundan histopatoloji-immunohistokimya, endotel disfonksiyonu içinse elektron-mikroskopik inceleme yapıldı. BULGULAR:Serum TNF-alfa,PAI-1,VEGF düzey karşılaştırılması Tablo1’de sunulmuştur.Elektron mikroskopide, sham grubundaki normal morfolojiye karşın,SF grubunda interalveolar septumdaki kapiller endotel hücrelerinde birçok alanda çekirdekte heterokromatin artışı,hücre sitoplazmalarında vakuolizasyonun varlığı, sitoplazmada mitokondriyonlarda genişleme ve mitokondriyon kristalarında harabiyet dikkati çekti.Hem sepsis öncesi, hem sepsis sonrası propranolol uygulanan gruplarda ise kapiller endotel hücrelerinin birçok alanda normal ince yapılarını korumuş olduğu, bununla birlikte bazı alanlarda endotel hücre çekirdeklerinde heterokromatin artışı ve mitokondriyonlarda hafif dejeneratif değişiklikler görüldü.Survi takibinde ise Pre-CLP Propranolol grubunda survi, SF ve Post-Prop grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. TARTIŞMA VE SONUÇ:Beta1 bloker tedavi, sepsiste endotelyal disfonksiyonu düzeltebilir. Anahtar Kelimeler: Sepsis, endotelyal disfonksiyon, beta1 bloker Serum TNF-alfa, Serum PAI-1, Serum VEGF düzeylerinin karşılaştırılması SHAM KONTROL (SF) PRE-CLP PROP. POST-CLP PROP. p Serum TNF-alfa (pg/ml) 70,8±6,8 193 ± 276 76,7±1,9 100,5±3,4 0,003 Serum PAI1(AU/ml) 14,5±1,6 18,9±2,3 19,8±3,2 15±2,5 0,002 Serum VEGF(ng/L) 631±56 652±212 742±114 865±336 0,147 SS12 Effect of preoperative iron deficiency in scoliosis surgery on length of stay in intensive care unit Aytaç Yücel, Mustafa Said Aydoğan, Buğra Karakaş, Türkan Togal Department of Anesthesiology and Reanimation, Inonu University, Malatya, Turkey BACKGROUND AND AIM:Scoliosis surgery (SS) patients which significantly increases blood transfusion intraoperatively. The prevalence of anemia in SS patients ranges from 22% to 58%. Several factors may contribute to anemia, but iron deficiency (ID) is a common cause of anemia. The aim of this prospective study was to determine whether there was a clinically significant association between preoperative ID and the length of stay (LOS) of intensive care unit (ICU). METHODS:Sixty-nine patients admitted to the general ICU were enrolled in the prospective observational study. Patients were divided into two groups according to their baseline iron status: iron- deficient (ID) and non-ID (normal iron profile. We analyzed the data regarding demographic and 62 SÖZLÜ BİLDİRİLER clinical features, preoperative laboratory values, intraoperative transfusions and LOS of ICU. RESULTS:48 patients (64.5%) had ID at preoperative SS and was associated with a greater intraoperative blood transfusions (P =.0001). The median length of ICU stay after SS was prolonged among the ID versus the non-ID group (4 and 2 days per patient, respectively; P=.0001). CONCLUSIONS:Preoperative ID is common in SS and is associated with prolonged length of ICU stay. We have suggested that preoperative ID may be a prognostic factor for the LOS of ICU after SS. Keywords: Iron deficiency, scoliosis surgery, length of stay, intensive care unit SS13 Effects of aspiration pneumonia on the intensive care requirements and in-hospital mortality of hospitalised patients with acute cerebrovascular disease and mortality were evaluated. RESULTS:AP was detected in 80 (15.9%) patients during the in-hospital stay. Transfer to the ICU for any reason was required in 37.5% of the patients in Group 1 and 4.7% of those in Group 2 (p<0.001). In-hospital mortality occurred in 7.5% and 1.4% of the patients in Group 1 and Group 2, respectively (p=0.006). AP was associated with age (p<0.001), hypertension (p=0.007) and modified Rankin scale (mRS) (p<0.001). CONCLUSIONS:Our findings suggest that the requirement rate for transfer to the ICU and the mortality rate appear to be significantly higher in patients with a diagnosis of AP. Precautions should be taken, starting from the first day of hospitalisation, to decrease the incidence of AP in patients with a diagnosis of an acute CVA, focusing especially on older patients and those with a severe mRS. Keywords: aspiration pneumonia; cerebrovascular accident; intensive care unit; mortality. Comparison of patients with and without aspiration pneumonia. Adil Can Güngen1, Yusuf Aydemir2, Belma Doğan Güngen3, Esra Ertan Yazar4, Orhan Yağız5, Yeşim Güzey Aras3, Hatice Gümüş6, Ünal Erkorkmaz7 1 Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Sakarya 2 Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD, Sakarya 3 Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Sakarya 4 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul 5 İstanbul Eğitim ve araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul 6 Türkan Özilhan Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul 7 Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ABD, Sakarya BACKGROUND AND AIM:We aimed to evaluate the effects of the development of aspiration pneumonia (AP) on the intensive care unit (ICU) requirements and in-hospital mortality of patients hospitalised in due to an acute cerebrovascular accident (CVA). METHODS:503 patients following an acute CVA were retrospectively analysed. The patients were divided into two groups: those with AP (Group 1) and those without AP (Group 2). ICU requirements 63 SÖZLÜ BİLDİRİLER şokta erken dönem tanı ve tedavide yararlı olabilecek biyokimyasal bir parametre olarak İMA düşünülmelidir. SS14 Lipopolisakkarid indükte sepsis rat modelinde erken dönem tanıda iskemik modifiye albumin Anahtar Kelimeler: İskemik modifiye albumin, septik şok, lipopolisakkarid Hasan Kutluk Pampal , İskender Kara , Feriha Pınar Uyar Göçün3, Avşar Zerman4, Gökçen Emmez1, Murat Kocabıyık5, Hamit Küçük4, İsmail Katı1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ANKARA 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD, ANKARA 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA 5 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya AD, ANKARA 1 2 SS15 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Üniteleri’ne 2007-2014 tarihleri arasında ağır sepsis ve septik şok nedeniyle yatan hastaların sıklığının ve genel özelliklerinin araştırılması GİRİŞ VE AMAÇ:Şiddetli sepsis ve septik şokta dolaşım ve mikrosirkülasyonun bozulmasına bağlı olarak tüm vucutta perfüzyon yetersizliği ve total doku oksijenasyonunda bozulma meydana gelmektedir. Bu tablonun erken tanınması ve gerekli tedavilerin başlatılması hayati önem arzeder. Çalışmamızda hipoksik ve iskemik durumlarda erken dönemde yükselen İskemik Modifiye Albuminin (İMA) şidddetli sepsis ve septik şok gibi durumlarda kullanılabilirliğini ortaya koymayı amaçladık. YÖNTEM:Çalışmada 18 adet Wistar albino rat, kontrol grubu (KG)(n:6), sepsis/septik şok grubu (SG)(n:6) ve sepsis/septik şok + sıvı/noradrenalin grubu (SSNG)(n:6) olarak ayrıldı. Başlangıç kan örnekleri alındıktan sonra mekanik ventilatörde SG ve SSNG’na intravenöz Lipopolisakkarid(LPS) verilerek septik şok tablosu oluşturuldu. SSNG’da ortalama arter basıncı normal sınırlarda tutulacak şekilde sıvı ve noradrenalin verildi. 120-240. dakikalarda kan örnekleri alınarak ratlar sakrifiye edildi. Örneklerden İMA ve kan gazları çalışıldı. BULGULAR:KG’da 120-240. dakika kan İMA değerlerinde başlangıca göre anlamlı bir artış saptanmadı. SG ve SSNG gruplarında 120-240. dakikalarda kan İMA düzeyleri KG’a göre daha yüksek tespit edildi(p<0,05). SG’da İMA düzeyleri SSNG’a göre daha yüksek tespit edildi (p<0,05). Benzer şekilde her iki grupta laktik asit seviyeleri de 120240. dakikalarda KG’a göre daha yüksek tespit edildi(p<0,05). TARTIŞMA VE SONUÇ:Organ ve doku perfüzyon iyileşmesinin önemli olduğu şiddetli sepsis ve şeptik Kazım Rollas1, Pervin Hancı1, Kezban Özmen Süner1, Nesrin Damla Eyüpoğlu2, Özgür Kılıç1, Burçin Halaçlı1, Mehmet Nezir Güllü1, Nazmiye Ebru Ersoy Ortaç1, Serpil Göçmen1, Arzu Topeli1 1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ VE AMAÇ:Gelişmiş ülkelerde dahi sepsis sıklığı artmaktadır. Ülkemizde sepsis epidemiyolojisi hakkında yeterli çalışma bulunmamaktadır. Ünitemizde ağır sepsis-septik şok sıklığını incelemeyi amaçladık. YÖNTEM:Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakımları’na 1 Ocak 2007 ile 31 Aralık 2014 tarihleri arasında yatan hastalar geriye dönük değerlendirildi. Ağır sepsis ve septik şok tanısı olan hastalar değerlendirmeye alındı. BULGULAR:Yatan 1509 hasta içinden 24 saatten kısa yatışı olan 104 hasta dışlandığında, geri kalan hastaların 459’ü (%32,6) ağır sepsis-septik şok nedeniyle yatırılmıştı. Hastaların %55,6’si erkek, ortanca yaş 64 (min:17-maks:95), APACHE II skoru 23 (5-59), SOFA skoru 9 (0-20) ve organ yetmezlik sayısı 3 (0-6) idi. Yoğun bakım ve hastane yatış süreleri 9 (2-189) ve 23,5 (2-189) gündü. Prokalsitonin ve CRP değerleri 3,14 (0,02-468,3) ve 12,6 (0,08498) mg/dL idi. Laktat değeri 2,1 (0,2-16) mmol/L idi. Yoğun bakım ve hastane mortalitesi %48,8 ve %58,6 idi. Vazopresör ve inotrop kullanım sıklığı %65 ve %20,6 idi. Invaziv ve non-invaziv mekanik ventilasyon uygulama sıklığı %63,7 ve %25,7 idi. Sepsis nedeniyle steroid verilme oranı %43,1 idi. Hastaların yıllara göre sıklığı ve mortalite oranları tabloda sunulmuştur. TARTIŞMA VE SONUÇ:Ünitemizdeki geniş hasta 64 SÖZLÜ BİLDİRİLER serisinde sepsis sıklığı % 32,6 ve yoğun bakım mortalitesi %48,8 olarak izlenmiştir. giden süreçte İMA yüksekliğinin erken tanıda kullanılabilirliği incelendi. Anahtar Kelimeler: ağır sepsis, septik şok, sepsis epidemiyolojisi YÖNTEM:Gazi Üniversitesi Deney Hayvanları Yerel Etik Kurulu’ndan onay alındı. 18 adet Wistar albino rat Kontrol, AİKB, BÖ grubu olarak ayrıldı. Başlangıç kan örnekleri alınarak monitorizasyon yapıldı. Trakeostomi ve femoral arter kanülasyonu yapıldı. Skalpte burr-hole açıldı. Deney süresince EEG monitorizasyonu yapıldı. Kontrol grubunda epidural alana yerleştirilen fogarty balon kateter şişirilmedi. AİKB grubunda intrakranial basınç artmış olarak takip edildi ve sonra BÖ oluşturuldu. BÖ grubunda ise doğrudan BÖ sağlandı. 150-240. dakikalarda kan örnekleri alınarak ratlar sakrifiye edildi. Serum İMA ve Malondialdehit(MDA) düzeyleri çalışıldı. Hastaların yıllara göre sıklığı ve mortalite oranları Yıllar Toplam hasta sayısı n=1405 Ağır sepsis-septik şok sayısı n=459 (%) Yoğun bakım mortalite n (%) Hastane mortalite n (%) APACHE II Skoru ortanca (min-maks) 2007 193 65 (33,6) 35 (53,8) 38 (58,4) 26 (11-48) 2008 185 69 (37,3) 30 (43,4) 36 (52,1) 28 (10-52) 2009 174 37 (21,3) 14 (37,8) 19 (51,3) 26 (9-59) 2010 153 57 (37,3) 31 (54,3) 36 (63,1) 27 (10-46) 2011 156 59 (37,8) 29 (49,1) 34 (57,6) 18 (7-34) 2012 171 62 (36,3) 29 (46,7) 37 (59,6) 20 (5-44) 2013 171 61 (35,7) 31 (50,8) 37 (60,6) 19 (8-43) 2014 202 49 (24,3) 25 (51) 32 (65,3) 24 (10-43) BULGULAR:Gruplar arasında hemodinamik bulgularda fark tespit edilmedi. AİKB grubunda 150-240. dakika İMA seviyeleri başlangıca ve kontrol grubuna göre daha yüksek tespit edildi(p<0,05). AİKB ve BÖ grupları arasında İMA seviyelerinde anlamlı fark görülmedi. Ayrıca AİKB ve BÖ gruplarında serum MDA düzeyleri kontrol grubuna göre artmış tespit edildi(p<0,05). AİKB ve BÖ grupları arasında MDA düzeylerinde fark görülmedi. SS16 Artmış intrakranial basınç ve beyin ölümü rat modelinde erken dönem tanıda iskemik modifiye albumin İskender Kara1, Hasan Kutluk Pampal2, Fatma Yıldırım3, Ergin Dileköz4, Gökçen Emmez2, Feriha Pınar Uyar Göçün5, Murat Kocabıyık6, Cengiz Bekir Demirel2 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, ANKARA 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Farmakoloji AD, ANKARA 5 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD, ANKARA 6 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya AD, ANKARA TARTIŞMA VE SONUÇ:AİKB ve BÖ’ye giden süreçte biyokimyasal bir parametre olarak İMA’nın düşünülmesi gerektiği kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: İskemik modifiye albumin, artmış intrakraniyal basınc, beyin ölümü GİRİŞ VE AMAÇ:Kafa travması hastalarında artmış intrakranial basınç(AİKB) ve takibinde gelişebilen beyin ölümü(BÖ) önemli komplikasyonlardır. BÖ’ye giden bu süreçte iskemik değişiklikler olabilmektedir. Biyokimyasal bir marker olan İskemik Modifiye Albumin(İMA), son yıllarda iskemik dokularda çok geniş bir şekilde çalışılmıştır. Çalışmamızda AİKB ve buna bağlı beyin ölümüne 65 SÖZLÜ BİLDİRİLER Anahtar Kelimeler: DNA hasarı; organofosfat zehirlenmesi; CBMN sitom yöntemi; mikronukleus; 8- OHdG. SS17 Akut organofosfat zehirlenmelerinde kromozomal ve oksidatif DNA hasarı ve bu hasarın adrenal, hipofiz ve tiroit hormonları ile ilişkisinin değerlendirilmesi SS18 Yoğun bakım ünitesine kabül edilen hematolojik malinitesi olan hastaların mortalitesini etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi Kürşat Gündoğan1, Hamiyet Altuntaş2, Fahri Bayram3, Ramazan Coşkun1, Gülden Başkol4, Nazmiye Bitgen2, İsmail Hakkı Akbudak1 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım BD. Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Biyoloji ABD. Kayseri 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD. Kayseri 4 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya ABD. Kayseri Ramazan Coşkun1, İbrahim İleri2, Kürşat Gündoğan1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Kayseri GİRİŞ VE AMAÇ:Pestisitler arasında organofosfatlar tarım sektöründe sıklıkla kullanılmakta olup, organofosfat (OF) zehirlenmeleri özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sık görülmektedir. Bu çalışmanın amacı, akut OF intoksikasyonuna maruz kalan bireylerin lenfositlerinde hem CBMN sitom yöntemi ile kromozomal DNA hasarı, hücre çoğalma indeksi ve hücre ölüm oranı hem de oksidatif DNA hasarını değerlendirerek, akut OF intoksikasyonunun genomik instabilite üzerindeki etkilerini araştırmaktır. Ayrıca OF’ların endokrin sistem özellikle de hipofiz hormonları üzerindeki etkilerini de değerlendirerek, bu hormonlarla genom hasarı arasında bir ilişkinin olup olmadığını araştırmaktır. YÖNTEM:Çalışmada, akut OF zehirlenmesi olan 13 hasta ile hastalarla benzer yaş ve cinsiyette toplam 13 sağlıklı bireyin kan örnekleri analiz edilmiştir. BULGULAR:Akut OF zehirlenmesi olan hastalarda, tedavi sonrasında MN ve NPB frekanslarının ve apoptotik ve nekrotik hücre frekanslarının azaldığı bulunmuştur (p<0,05). Hastalara ait tedavi sonrası CBMN sitom yöntemi parametreleri ve 8-OHdG seviyelerinin, hipofiz hormonları ile ilişkisi değerlendirildiğinde ise; hastalara ait tedavi sonrası GH ile NPB (p<0,05) ve NBUD hücre frekansının (p<0,05) arttığı; tedavi sonrası ST3 ile apoptotik (p<0,01) ve nekrotik hücre frekansının (p<0,01) azaldığı; tedavi sonrası ST4 ile apoptotik (p<0,05) ve nekrotik hücre frekansının (p<0,05) azaldığı bulunmuştur. TARTIŞMA VE SONUÇ:Sonuç olarak, ortaya koyduğumuz bu bulgularla çalışmamız ilk çalışma olması yönüyle önemlidir. GİRİŞ VE AMAÇ:Hematolojik maliniteler tedavi ile ilişkili yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir. Kritik hastaların yoğun bakım ünitesine yaşam desteği için transferi zor bir karardır. Bu çalışmanın amacı Medikal Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen hematolojik maliniteli hastalarda mortaliteyi etkileyen risk faktorlerinin tespit etmektir. YÖNTEM:Bu çalışma prospektif olarak Medikal Yoğun Bakım Ünitesi’nde yapıldı. Hastayı ilk kabulde hikaye, fizik muayene ve laboratuvar değerleri kaydedildi. BULGULAR:Çalışmaya toplam 83 hasta alındı. Bu hastaların %61’i erkekti. Hastalarin ortalama yaşı 51±17 yıl idi. Hastaların hematolojik tanısı;26 hasta AML, 20 hasta MM, 11 hasta Non-Hodgin lenfoma ve 10 hasta ise ALL idi. En sık yoğun bakıma kabul nedenleri solunum yetmezliği (%51) ve septik şok (%18) idi. Hastaların kliniği bozulmaya başladıktan sonra yoğun bakıma geliş zamanı median 7 (1-48) saat idi. Ortalama APACHE II skoru 26±8, GKS 9±4 ve erken uyarı sistem skoru median 8 (1-14) idi. Ölen hastalarda yoğun bakıma ilk kabulde APACHE II skoru daha yüksek ve GKS daha düşük idi (p=0,001, 0,000 sırasıyla). Serum kortizol seviyesi yaşayan hastalarda ölen hastalara göre daha düşük bulundu (p=0,005). Hastaların yoğun bakım mortalitesi %65 idi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Hematolojik malinitesi olan hastaların yoğun bakım mortalitesi oldukça yüksektir. Bu hastaların yoğun bakım mortalitesinin belirlenmesinde GKS ve APACHE II skoru önemli risk faktörleridir. Anahtar Kelimeler: hematolojik malinite, yoğun bakım, mortalite, risk faktör 66 SÖZLÜ BİLDİRİLER SS19 Knowledge, attitude and practice of ıntensive care nursing on physcical restraints SS20 Yoğun bakımlarda yalın yöntemlerle tasarruf Hülya Keskin, Özlem Ceyhan Department of Nursing,Erciyes University,Kayseri,Turkey BACKGROUND AND AIM:The study was performed to evaluate the knowledge,attidudes and practices of intensive care nurses related to using physical restraints. METHODS:This descriptive study was carried out with 203 nurses who agreed to participate in the study,working at an university and private hospitals in Kayseri city center.Ethics committee approval,institutions permit and verbal,written informed consent was obtained from nurses. Data were collected by using “Level of Knowledge Attitudes and Practices of Staff Regarding Physical Restraints Questionnaire” and questionnare form which includes demographic characteristics of nurses. RESULTS:The results indicated that 55.7% of nurses practiced physical restraint.Nurses were applied physical restrictions most (50.7%) agitation and disorientation of the patients, (12.3%) the unconscious patients and (11.8%) the intubated patients.The mean knowledge score of nurses was 8.21±1.34,attitudes score was 31.24±5.08 and practices score was 36.51±3.69.The mean practice scores of chief nurses,nurses working in 8-16 shift and nurses working in the cardiovascular surgery ICU were higher(p <0.05). CONCLUSIONS:It is found that the knowledge score of nurses was good, attitudes and practice score were positive.It is suggested that determining knowledge,attitude and practice of nurses for need and deficiencies.Additionally,physical restraints practice guides should be established and increased the number of staff for right and effective practice of physical restraint devices. Keywords: Attitude,intensive care,knowledge,nursing,physical restraint,practice Ayşe Yıldırım1, Aysun Yılmazlar2, Ömer Faruk Bilgen3, Dilara Torlak4, Hülya Hakyemez1, Dilek Gül1 1 Özel Medicabil Hastanesi,Başhemşirelik, Bursa 2 Özel Medicabil Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, Bursa 3 Özel Medicabil Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Bursa 4 Özel Medicabil Hastanesi, Hizmet Satış Bölümü, Bursa GİRİŞ:Sağlıkta ileri yaşam desteği ihtiyacı artmakta, yoğun bakım yataklarına ve çalışanlarına gereksinim duyulmaktadır. Mevcut kadroyu verimli hale getirerek çalışan memnuniyetini arttırma zorunluluğu doğmuştur. AMAÇ: Yoğun Bakımların kaliteli ve aktif kullanımını sağlamak, maliyeti azaltmak, çalışanın performansını arttırmak için yöntemler belirlemek ve uygulamaktır. YÖNTEM:Yalın araçlardan 5S,Kanban, yöntemlerinden yararlanılmıştır. BULGULAR:Yoğun bakımlarımıza aylık 50 hasta yatmaktadır. Hastanın ilk yatışında maksimum 15 çeşit sarf ve tıbbi malzeme kullanılmaktadır. Aynı alanda bile olsa erişim için zaman harcandığı ve malzeme israflarının olduğu gözlemlenmiştir. Süre tutularak tecrübeli ve tecrübesiz çalışanın malzemeye erişim süresi tespit edilmiştir. Çalışanların malzeme getirme süresi kronometre tutularak beş tekrarlı ve erişim süresinin ortalama 23,5sn olduğu kayıtalmıştır.15 adet malzemenin hasta başına gelmesindeki harcanan süre ortalama 235 sn yaklaşık 4 dk olarak kayıtlanmıştır. Hasta başı kitleri oluşturuldu. Kitlerden sonra erişim süreleri aynı şekilde tekrarla hesaplanmıştır. Bir hastaya tek seferde kullanılacak malzemenin alana getirilmesi ortalama 3,12 sn de gerçekleşmiştir. TARTIŞMA VE SONUÇ:Malzemeye erişim süresinde aylık ortalama 197,5 dakika zaman tasarrufu sağlanmıştır.Yoğun bakımlarda yalın yöntemlerin çok etkili olduğu ve yalın yöntemlerin malzeme israfını ortadan kaldırdığı ve zaman tasarrufu sağladığı kanaatine varılmıştır. Bu düzenleme çalışanların daha az eforla daha çok iş üretmesini sağlamış olup aradaki fark ise hasta bakımına yansıtılmıştır. Anahtar Kelimeler: Yalın Yöntemler, tasarruf, yoğun bakım 67 SÖZLÜ BİLDİRİLER Müdahale ve Kontrol Gruplarında Deliryum Görülme Durumu Dağılımları SS21 Yoğun bakımda yatan 65 yaş ve üstü bireylerde eklem açıklığı hareketlerinin deliryumu önlemedeki etkisi Canan Karadaş, Leyla Özdemir Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi GİRİŞ VE AMAÇ:Çalışmanın amacı, yoğun bakım ünitesinde yatan,entübe olmayan, 65 yaş ve üstü hastalarda eklem açıklığı hareketlerinin (EAH) deliryum önleme ve süresini kısaltmadaki etkisini incelemektir. YÖNTEM:Çalışmamız, Ankara’da bir hastanenin dahili yoğun bakım servislerinde, 47 müdahale ve 47 kontrol grubu hasta ile gerçekleştirilmiştir. Tüm hastalarda deliryum, günlük; Yoğun Bakım Ünitesi-Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirilmiştir. Müdahale grubu hastalarına ek olarak günlük EAH uygulanmıştır. EAH; hasta supine pozisyondayken, dört ekstremitede 10 tekrarla gerçekleştirilmiş ve yaklaşık 30 dakika sürmüştür. Toplam 199 hastaya ulaşılmış olup; 94 hasta ile çalışma tamamlanmıştır (0.80 güç; α=0,05). Gruplar; BUN/ kreatinine (t: 0,271), APACHE II skoruna (t: -1,449) ve görme sorununa (X2: 1,138) göre homojenize edilmiştir (p>0,05). Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği Maddeleri ile Gruplar Arasındaki İlişki Özellikler Müdahale N Kontrol % n % Ki-kare p 1,099 0,294 1,983 0,159 Başlangıçtan farklı bilinç değişikliği olma Görülmedi 40 85,1 36 76,6 Görüldü 7 14,9 11 23,4 Son 24 saatte bilinçte açılıp kapanma Görülmedi 42 89,4 37 78,7 Görüldü 5 10,6 10 21,3 Son 24 saatte sedasyon veya koma skalası değerinde değişim BULGULAR:Müdahale grubunda deliryum görülenlerin oranı %8,5 ve süre medyanı 15 saat iken; kontrol grubunda bu oran %21,3 ve süre medyanı 38 saattir. Deliryum varlığı (p>0,05, X2: 3,02) ve süresi (p>0,05; Z: -0,997) açısından gruplar arasında İstatistiksel anlamlılık bulunmamasına rağmen, deliryum insidansı ve süresindeki azalma klinik olarak anlamlıdır. Gruplar arasında deliryum ölçek alt maddeleri açısından anlamlı fark olmamasına rağmen, müdahale grubunda tüm ölçek maddelerinde azalma saptanmıştır (p>0.05). Görülmedi 38 80,9 32 68,1 Görüldü 9 19,1 15 31,9 2,014 0,156 2,286 0,131 3,005 0,083 2,286 0,131 2,712 0,100 Dikkat toplamakta zorluk çekme Görülmedi 40 85,1 34 72,3 Görüldü 7 14,9 13 27,7 Dikkati sürdürme veya başka yöne kaydırmada sıkıntı Görülmedi 40 85,1 33 70,2 Görüldü 7 14,9 14 29,8 Dikkat muayenesinde başarı durumu Başarılı 40 85,1 34 72,3 Başarısız 7 14,9 13 27,7 Madde 3 veya 4 görülme durumu* TARTIŞMA VE SONUÇ:EAH ile deliryum görülmesi ve süresinde yaklaşık 2,5 kat azalma sağlanmıştır. Hastaların sadece deliryum açısından değil, klinik prognozu olumsuz etkilemesi sebebiyle subsendromal deliryum yönünden incelenmesi önerilmektedir. Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, mobilizasyon, eklem açıklığı hareketleri, deliryum, geriatri.. Görülmedi 42 89,4 36 76,6 Görüldü 5 10,6 11 23,4 *:Madde 3; düşünme sürecinde bozulma, Madde 4; kapanmış bilinç düzeyi seviyesini belirtmektedir. Diğer maddelerin deliryum kriterlerini karşılaması halinde tanı konabilmesi için bu iki maddeden herhangi birinin varlığı yeterli olduğundan tabloda birlikte gösterilmiştir. 68 SÖZLÜ BİLDİRİLER SS23 Yoğun bakım ünitesinde çalışan hemşirelerin uyku kalitesinin yaşam kalitesine etkisi SS22 Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin deliryum yönetimi konusundaki görüşlerinin ve hemşirelik girişimlerinin belirlenmesi İsmail Ayvaz, Asiye Akyol Ege Üniversitesi,İç Hastalıkları Hemşireliği Ana Bilim Dalı,İZMİR Banu Çevik1, Elif Akyüz1, Ziyafet Uğurlu2, Nevin Doğan2 1 Başkent Hastanesi, Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü 2 Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi GİRİŞ VE AMAÇ:Deliryum günler ve saatler içerisinde gelişip, bilişsel ve algısal bozuklukların eşlik ettiği, dikkat eksikliği ile seyreden bilinç bozukluğu olarak tanımlanmaktadır. YÖNTEM:Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin deliryum yönetimi konusunda görüşlerinin ve uyguladıkları hemşirelik girişimlerinin belirlenmesi amacıyla planlanmış tanımlayıcı kesitsel araştırmadır. Çalışma, bir üniversite hastanesinde erişkin yoğun bakım kliniklerinde çalışmış 100 hemşireye yapılmıştır. BULGULAR:Çalışmaya katılan hemşirelerin %50si 19-26 yaş aralığında, %47 ’si lisans mezunu, %83’i 1-5 yıl arasında çalışma yılı, %50’sinin cerrahi yoğun bakım ünitelerinde çalıştığı belirlenmiştir. Deliryuma yönelik bilgi durumu incelendiğinde; % 79’u deliryum hakkında eğitim aldıklarını ve eğitimi lisans eğitimi sırasında aldıklarını ancak yarıya yakının aldıkları eğitimi kısmen yeterli bulduklarını belirtmişlerdir. Hemşirelerin %50’si deliryumun önemli bir sağlık sorunu olduğu,hemşirelerin %94’si yaş, demans, ameliyat ve psikiyatrik sorunların, fiziksel yapı ve yoğun bakımda kalma süresinin deliryum oluşmasını artırtığını bildirmişlerdir. Hemşirelerin %71 çalıştığı klinikte deliryum tanısını koyabildiklerini ancak yönetilmesinin çok zor olduğunu, yönetiminde yarıdan fazlası doktor desteğine ve özel eğitime gereksinimlerinin olduğunu belirtmişlerdir. Deliryum tanısı almış hastaya bakım verirken, %30’u ortamdaki gürültüyü azaltma hastayı sakin bir ortam sunma %15’i gece gündüz kavramını açıklama, ziyaretçilerini sık aralıklarla yanına alma ve tespit uygulamadan işlemler öncesi hastaya açıklama yaptıklarını belirtmişlerdir. TARTIŞMA VE SONUÇ:Hemşirelerin deliryum konusunda bilgi ve beceri eksikliklerinin olduğu hastane yöneticileri tarafından desteklenmesi gerekliliği önerilebilir. GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hemşireliği çalışma ortamından kaynaklanan pek çok olumsuz faktörün etkisiyle yoğun iş yüküne sahip, stresli bir meslektir. Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin çoğu uyku bozukluklarından yakınmaktadır. Araştırma, bir üniversite hastanesinde çalışan yoğun bakım hemşirelerinin uyku kalitesinin yaşam kalitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesi amacıyla planlanmıştır. YÖNTEM:Çalışma tanımlayıcı tipte olup, MayısAğustos 2014 tarihleri arasında bir üniversitesi hastanesinin yoğun bakım ünitelerinde (12) yürütülmüştür.Araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş, tüm evrene ulaşılmaya çalışılmıştır. Anket formunda; Sosyodemografik Özellikler Anket Formu, Pittsburg Uyku Kalitesi Ölçeği ve Çalışanlar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılmıştır. BULGULAR:Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin % 53,2’sinin 26-35 yaş aralığında, %94,4’ünün kadın, %56,3’ünün evli, %54,8’nin eşiyle birlikte yasadığı,%91,3’ünün lisans mezunu, % 16,7’sinin göğüs hastalıkları yoğun bakımında çalıştığı ve %61,1’inin ise gelirinin gidere denk olduğu görülmüştür. Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi puan ortalaması 64,02 ± 12,33 ve uyku kalitesi puan ortalaması 10,70±2,33’tür. Ölçeklerden alınan puan yükseldikçe uyku kalitesi ve yaşam kalitesi düzeyleri yükselmektedir TARTIŞMA VE SONUÇ:Elde edilen bulgular araştırma grubunu oluşturan yoğun bakımda çalışan hemşirelerin yaşam kalitesinin yüksek düzeyde ve uyku kalitesinin ise ortadüzeyde ve yaşam kalitesi üzerine uyku kalitesinin etkili olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, yaşam kalitesi ve uyku kalitesini etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi, bireylerde sosyal uyumun sağlanması uygun aktivite planlaması ile birlikte etkili bir şekilde baş edilmesi sağlanacaktır. Anahtar Kelimeler: yaşam kalitesi, uyku kalitesi, yoğun bakım hemşiresi Anahtar Kelimeler: Deliryum, hemşire 69 POSTER BİLDİRİLER 70 POSTER BİLDİRİLER PS01 Level of adrenomedullin in cases with adrenal defficiency and its relation to mortality in patients with sepsis PS02 Hemşirelerin beslenme tüpünden ilaç uygulaması hakkında yaklaşımları: Kesitsel bir çalışma Baran Balcan1, Sehnaz Olgun2, Turkay Akbas2, Emel Eryuksel2, Sait Karakurt2 1 Department of Pulmonology, Baskent University, Istanbul, Turkey 2 Department of Pulmology and Intensive Care, Marmara University, Istanbul, Turkey Kutay Demirkan1, Aygin Bayraktar Ekincioğlu1, Kezban Akçay2, Meltem Halil3, Arzu Topeli4, Osman Abbasoğlu5 1 Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Klinik Eczacılık Anabilim Dalı, Ankara 2 Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Beslenme Destek Birimi, Ankara 3 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, Ankara 4 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 5 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara BACKGROUND AND AIM:The aim of this study was to determine the prognostic value of adrenomedullin, after evaluation of adrenal function in sepsis patients. We also evaluated other prognostic factors such as APACHE II score, proBNP, and CRP and their prediction in mortality. METHODS:This is a prospective, observational study. We enrolled 48 patients, who were admitted to the intensive care unit due to sepsis according to surviving sepsis campaign criteria. RESULTS:ADM median value was 60.8 ng/L in patients with normal adrenal function, and 20.1 ng/L in patients who had adrenal deficiency. With adequete adrenal response there was a lineer and statiscically significant relationship between adrenomedullin and mortality (p<0.000). The median ADM level was 41.7 ng/L among nonsurvivors and 13.9 ng/L among survivors (p<0.000). APACHE II score was higher in non-survivors in our study. The median APACHE II score was 27.8 in non-survivors and 16.9 in survivors (p=0.000). We also done ROC curve analysis; when ADM level was > 30.19 ng/L(sensitivity:73.0%, specificity:100%), APACHE II score was > 21(sensitivity:93.3%, specificity:84.8%), and proBNP > 3736 pg/mL (sensitivity:73.3%, specificity:93.9%) CONCLUSIONS:APACHE II score, ADM is a very valuable prognostic marker in sepsis patients. ADM level reach higher levels in sepsis only if there is adequateadrenal function. Keywords: adrenal insufficiency, adrenomedullin, sepsis GİRİŞ VE AMAÇ:Beslenme tüpünden ilaç uygulanması hastaların tedavi süreçlerinde sorun oluşturabilmektedir. İlaçların özellikleri göz önünde bulundurulmadan yapılan uygulamalar, tedavide etkinlik kaybı veya toksisite ile sonuçlanabilmektedir. Bu çalışmanın amacı; hemşirelerin beslenme tüpünden ilaç uygulama pratiklerini gözden geçirerek, beslenme tüpünden ilaç uygulamasındaki bilgilerini değerlendirmek ve yoğun bakım hemşireleri ile servis hemşirelerinin yaklaşımlarını karşılaştırmaktır. YÖNTEM:Farklı katı dozaj formundaki ilaçların ezilebilirlik / kırılabilirlik / bölünebilirlik özelliklerinin sorgulandığı çoktan seçmeli altı sorudan oluşan, klinik eczacılar tarafından hazırlanarak öncesinde pilot çalışması yapılmış ve revize edilmiş anket, Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde çalışan ve çalışmaya katılmada gönüllü olan hemşirelere Ocak 2015’te uygulanmıştır. BULGULAR:Çalışmaya 100 hemşire gönüllü olarak katılmıştır. Katılımcıların ortanca (aralık) yaşı 28 (23-44) yıl olup, meslekte geçirilen ortanca (aralık) yıl ise 5,5 (1-23) yıldır. İlaç uygulanması ile ilgili eczane / eczacıdan bilgi edinme eğilimi genel olarak %60’ın üzerinde gözlenmiştir. Yoğun bakım ve servis hemşirelerinin beslenme tüpünden ilaç uygulamadaki yaklaşımları Tablo.1’de belirtilmiştir. TARTIŞMA VE SONUÇ:Farklı dozaj şekillerinin doğru uygulanmasında yoğun bakım hemşirelerinin, servis hemşirelerine göre daha başarılı oldukları görülmüştür. Tedavinin etkin bir şekilde sürdürülebilmesi için beslenme tüpünden ilaç uygulanmasında ilaçların dozaj şekilleri göz önünde bulundurulmalı ve gerekirse bu konuda eczacıdan destek alınabile- 71 POSTER BİLDİRİLER ceği göz önünde tutulmalıdır. Support Ventilasyon modunda tidal volüm 4-6 ml/ kg olacak şekilde, 5 PEEP, %100 FiO2 ile izlenmeye başlandı. Hastaya, transpulmoner basınç (Ptp) ölçümü ile PEEP titrasyonu için özefagus kateteri yerleştirildi. 12 PEEP ile Ptp’ ın ekspiryumda negatif kaldığı (Şekil 1), 20 cm H2O ile saturasyonun %90 üzerine çıktığı gözlendi (Şekil 2). Genel durumu ve kan gazı değerleri düzelen olgu, yoğun bakım servisine yatışının 3. gününde göğüs hastalıkları servisine nakil edildi. Anahtar Kelimeler: ilaç uygulaması, beslenme tüpü, eczacı, hemşire Tablo.1 Hemşirelerin Beslenme Tüpünden İlaç Uygulama Pratikleri Yoğun Bakım Hemşiresi (n=23) Servis Hemşiresi (n=77) p değeri* Aynı anda birden fazla ilacı doğru şekilde uygulayanlar 17 (%74) 70 (%91) 0,03 İlaç uygulaması öncesi ve sonrasında beslenmeye ara verenler 12 (%52) 43 (%56) 0,76 İlacın ezilerek verilmesi ile etki azalması / etki kaybı endişesi olanlar 17 (%74) 44 (%57) 0,15 23 (%100) 12 (%52) 13 (%57) 6 (%79) 12 (%16) 45 (%58) <0,001 0,0003 0,87 Farklı dozaj şekillerinin doğru şekilde uygulanması; Konvansiyonel tablet Enterik kaplı tablet Değiştirilmiş salım yapan tablet SONUÇ: Ptp izlemi ile PEEP titrasyonu etkin ve güvenilir bir yöntemdir. * Ki-kare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı fark PS03 Transpulmoner basınç ölçümü ile PEEP titrasyonu yapılan ARDS olgusu Gökhan Yaman, İlknur Naz, Tunzala Yavuz, Burcu Acar, Özlem Ediboğlu, Cenk Kıraklı İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi GİRİŞ: Mekanik ventilasyon da optimal PEEP ayarı net değildir. İdeal olan, mekanik ventilatörün tekrarlı alveolar kollapsı önleyip akciğer hasarına sebep olmadan oksijenasyonu sağlamak için yeterli transpulmoner basıncı (Transpulmoner basınç= Alveolar basınç- Özefagus basıncı) oluşturmasıdır. OLGU: 17 gün önce doğum yapmış 24 yaşındaki bayan hasta nefes darlığı, öksürük şikayetleri ile sağlık kuruluşuna başvurmuş. Son dört gündür progresif bir şekilde kötüleşen olgunun, oda havasında oksijen satürasyonu (SaO2) %45, 10 lt/dk O2 alırken arter kan gazında pH: 7,33, parsiyel oksijen basıncı (PaO2) 42 mmHg, parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) 39 mmHg, bikarbonat (HCO3) 20,4 meq/L, SaO2 %72 ve parsiyel oksijen basıncının inspire edilen oksijene oranı (PaO2/FiO2) 84 olarak bulundu. Hipoksemisi derinleşen hasta entübe edilip, Adaptif 72 POSTER BİLDİRİLER PS04 Yoğun bakımda ne zaman Stenotrophomonas maltophilia enfeksiyon etkeni olarak düşünülmeli? Zahide Karaca1, Zuhal Özer Şimşek1, İsmail Hakkı Akbudak1, Fatma Cevahir3, Ramazan Coşkun1, Emine Alp Meşe2 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Kurulu 23.12. 2014 (yatış) GİRİŞ VE AMAÇ:Stenotrophomonas maltophilia (SM) hastanede yatan hastalarda çok ilaca dirençli fırsatçı bir gram negatif basildir. Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) çok ilaca dirençli patojenler ile ilişkili enfeksiyon sıklığında artış ve artmış geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı fırsatçı enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. Bu çalışmanın amacı YBÜ’lerinde SM enfeksiyonu için risk faktörlerinin ve mortalite ilişkili faktörlerin belirlenmesidir. YÖNTEM:Çalışmada Ocak 2010 ve Aralık 2014 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi (ERÜTF) YBÜ’lerinde nozokomiyal enfeksiyon nedeniyle takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Vaka grubu olarak SM enfeksiyonu olan hastalar, kontrol grubu olarak SM dışı nozokomiyal enfeksiyonu olan hastalar seçildi. Hasta bilgileri Enfeksiyon Kontrol Kurulu kayıtlarından elde edildi. 26.12.2014 (yb taburcu) BULGULAR:Çalışmaya toplam 137 hasta alındı. Bu hastaların 52’sinde SM enfeksiyonu, 85’inde diğer nozokomiyal patojenlere bağlı enfeksiyon mevcuttu. Hastaların genel yaş medyanı 64,0 (17-87) idi. Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve yoğun bakıma yatışında APACHE II açısından anlamlı fark yoktu. Gruplar karşılaştırıldığında çok değişkenli analizde polimikrobiyal enfeksiyon varlığı, steroid dışı immünsupresif ilaç kullanımı, SM üremesi öncesi glikopeptid antibiyotik kullanımı, eşlik eden solunum sistemi hastalığı varlığı ve arteryel kateter kullanımı SM için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Septik şokda uygun antibiyotik tedavisinin erken başlanmasının mortaliteye etkisi bilinmektedir. Kritik hastada tespit edilen risk faktörlerinin varlığında hastalar SM enfeksiyonu için ampirik antibiyotik tedavisi açısından değerlendirilebilir. 29.12.2014 (servis) Anahtar Kelimeler: Stenotrophomonas maltophilia, yoğun bakım, nozokomiyal enfeksiyon, risk faktörü 73 POSTER BİLDİRİLER PS05 Yoğun bakım ünitelerinde uygulanan sürekli renal replasman tedavisi sonuçlarının değerlendirilmesi PS06 Yoğun bakım ünitelerinde ampirik veya kültürsonucuna göre başlanan kolistin tedavisinin mortalite üzerine etkisinin araştırılması Sevda Onuk, Ramazan Coşkun, Zahide Karaca, Kürşat Gündoğan, Murat Sungur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri GİRİŞ VE AMAÇ:Akut böbrek hasarı (ABH) yüksek mortalite ile ilişkili bir klinik problemdir. ABH’lı hastalarda renal replasman tedavisi solüt, volüm veya her ikisinin kontrolünü sağlamak amacı ile yapılmaktadır. Son yıllarda sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) kritik hastalarda alternatif hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde SRRT yapılan hastaların klinik ve demografik özelliklerinin tespit edilmesidir. YÖNTEM:Bu çalışma prospektif olarak toplanan verilerin retrospektif analizi ile yapıldı BULGULAR:Çalışmaya 100 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 59±19 idi. En sık yoğun bakıma yatış nedeni solunum yetmezliği idi (%39). SRRT’ye başlama günü median 2 gündü ( 0-61 ). SRRT yapılan hastaların 79’unda önceden bilinen böbrek hastalığı yoktu. Diyalize başlandığı gün BUN ve Cr değerleri sırasıyla 58±25 mg/dL ve 2,7±1,5 mg/ dL idi. Antikoagülan olarak 47 hastada heparin, 18 hastada sitrat kullanıldı. Ortalama diyalizat hızı, 1369±310 mL idi. SRRT uygulaması 46 hastada exitus, 34 hastada sette tıkanma, 13 hastada ihtiyacın ortadan kalkması ve 7 hastada ise set süresinin dolması nedeni ile sonlandırıldı. Ortalama SRRT süresi 53,64±43,64 saat idi. TARTIŞMA VE SONUÇ:SRRT yapılan hastaların çoğunluğunda yoğun bakıma yatış öncesi böbrek hastalığı bulunmamaktadır. Hastaların yarısına yakınında SRRT ölüm nedeni ile sonlandırıldı. Anahtar Kelimeler: SRRT, renal yetmezlik, antikoagülasyon, yoğun bakım İlhan Bahar1, Gülseren Elay1, Ayşegül Ulu Kılıç2, Kürşat Gündoğan1, Ayşe Ülgey3, Ramazan Coşkun1, Emine Alp Meşe2 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD, Kayseri 3 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD, Kayseri GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım ünitelerinde çoklu ilaç direnci önemli bir problemdir. Bu hastalara ampirik antibiyotik tedavisi başlanmaktadır. Bu durumda dirençli enfeksiyonları daha da artırmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde ağır sepsis ve septik şok tanısı ile takip edilen hastaların ampirik ve kültür sonucuna göre kolistin tedavisi başlanmasının mortalite üzerine etkisini araştırmaktır. YÖNTEM:Retrospektif, tanımlayıcı çalışmadır. Bir Üniversite Hastanesinin Medikal ve Cerrahi Yoğun Bakım Ünitelerinde takip edilen ağır sepsis ve septik şok hastaları çalışmaya alındı. BULGULAR:Çalışmaya toplam 53 hasta alındı. Bu hastaların 24’ü ampirik, 29’u ise kültür sonucuna göre kolistin tedavisi aldı. Hastaların yaş ortalaması 60,7±18,2 yıl idi. Hastalar 8 (1-51) gün kolistin tedavisi aldı. Hastaların ilk kabuldeki ortalama APACHE II ve SOFA skorları sırasıyla 19,7±9,0 ve 6,9±3,2 idi. Tedavi öncesi ve sonrası her iki grup hastanın kreatinin değerleri arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı. Hastaların %59’unda kültürde A. Baumannii üredi. Ampirik ve kültür sonucuna göre kolistin başlanan hastaların 30 günlük mortaliteleri karşılaştırıldığında aralarında istatiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (p=0.499)( %83,3 %89,7 sırasıyla). Hastaların 30 günlük mortalite oranı ise %86,8 idi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Yoğun bakım ünitelerinde ağır sepsis ve septik şok nedeni ile takip edilen hastaların mortaliteleri yüksektir. Ampirik kolistin tedavisinden yoğun bakımlarda büyük bir problem olan antibiyotik direnci nedeni ile kaçınılmalıdır. Anahtar Kelimeler: kolistin, ampirik tedavi, A. baumannii 74 POSTER BİLDİRİLER PS07 İnfluenza ensefalitini taklit eden Human Bokavirüs ile ilişkili bir akut nekrotizan ensefalit olgusu rilmiş olsa da H1N1 ensefalitine benzer şekilde ANE tablosuna neden olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: akut nekrotizan ensefalit, bokavirüs, çocukluk çağı, leigh hastalığı Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Emre Kaan2, Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner Torun3, Serap Sütbeyaz4, Serdar Ceylaner5, Kürşat Aydın6 1 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi,Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri 2 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Kayseri 3 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bölümü, Kayseri 4 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Kayseri 5 Yüksek İhtisas Üniversitesi, Tibbi Genetik Anabilimdalı, Ankara 6 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nöroloji Bölümü, Ankara GİRİŞ: Akut nekrotizan ensefalit (ANE), viral enfeksiyonlara özellikle influenza enfeksiyonuna bağlı gelişen talamus, beyin sapı, beyincik ve beyaz maddeyi içeren multifokal simetrik lezyonların varlığı ile karakterize nadir görülen bir ensefalopati formudur. Bu olgu literatürde Bokavirüse bağlı ANE tespit edilen ilk olgu olması nedeniyle sunulmuştur. OLGU: Ateş ve şuurunda kapanma şikayetleri ile hastanemize başvuran 3 yaşındaki kız hastanın hikayesinden, 5 gün öncesinde ateşinin olduğu, takibinde sürekli uyumaya başladığı ve bu şikayetler ile başvurduğu acil polikliniğinden menenjit tanısı ile çocuk yoğun bakım ünitesine yatırıldığı öğrenildi. Gelişinde şuuru kapalı olan hastanın glaskow koma skoru 8, ateşi 39 C idi. Meningeal irritasyon bulguları pozitif olan hastanın BOS biyokimyası ve mikroskopisi normal idi. Ensefalit tanısı ile hastaya ampirik olarak klaritromisin, oseltamivir ve asiklovir başlandı. Beyin ödemi tedavisi verildi. Kontrastlı kraniyal MR’da ANE ile uyumlu bulgular saptandı (Resim 1). Bilateral bazal gangliyonlarda simetrik tutulum ve nekroz nedeniyle Leigh sendromu olabileceği düşünülerek nükleer DNA analizi yollandı. Karnitin, riboflavin, koenzim Q ve tiamin, ekstrapiramidal bulgulara yönelik baklofen başlandı. Etiyolojiye yönelik nazofaringeal aspiratta bakılan real time PCR analizinde Bokavirüs pozitif olarak tespit edildi. SONUÇ: Yeni tanımlanan viral ajanlardan olan Bokavirüs solunum yolu hastalıkları etkeni olarak bildi- Bilateral substantia nigra ve corpus sitriatumda simetrik tutulum ve nekroz PS08 İmmunsupresif konakta Mycoromycotina bağlı dissemine invazif fungal infeksiyon Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Hüseyin Barkın Yavuz2, Şeyma Yıldız2, Melda Türkoğlu1, Özlem Güzel Tunç3, Lale Aydın Kaynar4, Zeynep Arzu Yeğin4, Gonca Erbaş5, Ali Yusuf Öner5 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Ana Bilim Dalı, Ankara 5 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ: Mycoromycotina bağlı infeksiyon hayati tehdit eden önemli bir fungal infeksiyon olup hematolojik kanserli hastalarda kandida ve aspergillustan sonra 3. sıklıkla görülen invazif mikozdur. Mycoromycotina için en yüksek risk faktörü akut myeloid lösemi (AML) varlığıdır. OLGU: Myelodisplastik sendromdan dönüşümlü 75 POSTER BİLDİRİLER AML tanısı ile idame kemoterapisini aldığı dönemde nötropenik ateş tanısı ile takip edilen hasta, hipoksik solunum yetmezliği gelişmesi üzerine Hematoloji Yoğun Bakım Ünitemize kabul edildi. Gönderilen kan galaktomannan indeksinin 2,61 gelmesi üzerine, geniş sepktrumlu antibakteriyal tedavisinin yanına lipoamfoterisin-B tedavisi eklendi. Hasta, noninvaziv mekanik ventilasyona cevap vermediğinden entübe edildi. Ateş yanıtı alınamayan ve yaygın abdominal hassasiyeti saptanan hastanın, çekilen tomografisinde karaciğerde multiple abse, yaygın dalak enfarktı, akciğerde nekrotizan pnömoni ve nodüler lezyonlar saptandı. Alınan endotrakeal aspirat kültüründe mucoromycotina ve kandida üremesi saptandı. Hastanın bilinç durumunda kötüleşme olması üzerine çekilen kraniyal görüntülemede posterior fossa ve supratentoriyal alanda fırsatçı mantar infeksiyonu lehine multiple kitle formasyonları saptandı. Klinik izleminde vorikanozol ve amfoterisin-B tedavisine yanıt vermeyen invazif fungal infeksiyon nedeniyle hasta exitus oldu. SONUÇ: İnvazif fungal infeksiyon hematolojik maligniteli hastalarda önemli mortalite ve morbidite sebebidir. Mycoromycotina anjiyoinvazyona bağlı doku nekrozuna yol açmakta ve pulmoner, rinoserebral yada nadiren dissemine bir klinik gösterebilmektedir. Bu vakada dissemine bir mycoromycotina infeksiyonu mevcut olup, radyolojik bulgular oldukça tipik özellik göstermektedir. Anahtar Kelimeler: hematolojik kanser, mycoromycotina, invazif fungal infeksiyon PS09 Yoğun bakımda çalışan hemşirelerde çalışma ortamına ilişkin algıların, ruhsal sorunların ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi Hemşire Ümran Altınöz, Doçent Dr. Satı Demir Gazi Üniversitesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hemşireleri, zor çalışma koşulları ve çalışma koşullarından kaynaklanan risk faktörlerini taşımaları nedeni ile potansiyel olarak ruhsal bozukluklara yatkınlık gösterebilmektedirler. Bu çalışmada yoğun bakımda çalışan hemşirelerin çalışma ortamına ilişkin algıları, ruhsal sorunları ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. YÖNTEM:Çalışma, Ankara ilinin üç büyük üniversite ve eğitim araştırma hastanesi yoğun bakım ünitelerinde Nisan – Temmuz 2015 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Evreni oluşturan 619 hemşireden, çalışmamıza katılmayı kabul eden 320 hemşire örneklem olarak alınmıştır. Veri toplama aracı olarak; literatür bilgisine dayalı olarak geliştirilen, demografik özellikleri içeren “Hemşire Bilgi Formu” ve “Çalışma Ortam Ölçeği ve Genel Sağlık Anketi-12 ” kullanılmıştır. BULGULAR:Katılan hemşirelerin %42,8’inin yaşı 26-30 aralığındadır; %88,4’ü kadındır; %80’i lisans ve üstü öğrenim düzeyinde eğitimlidir; %60’ı özel yaşantılarında ihtiyaç duydukları desteği aldıklarını söylemişlerdir; %38,8’i 2-4 yıl süreyle bulundukları yoğun bakımda, %35,3’ü dahiliye bölümünde, %30,9’u cerrahi bölümünde çalışmaktadır; %71,6’sı ortam yoğunluğu/fiziksel koşullarla ilgili sorunlarla karşılaşmıştır. Çalışma Ortam ölçeğiyle GSA12 puanlarının arasındaki ilişkiye Spearman korelasyon katsayısıyla bakılmıştır. Sonuçlara göre Çalışma Ortam Ölçeği ile GSA12 puanları arasında negatif yönde zayıf bir ilişki görülmektedir.(r= -.342, p=0.00<0.05) TARTIŞMA VE SONUÇ:Çalışma Ortam Ölçeği puan ortalaması olan % 50.9 düşüktür. Hemşirelerin Çalışma Ortam Ölçeği özellikleri ile ruhsal durumları arasında ilişki bulunmuştur. fırsatçı infeksiyona bağlı multiple kraniyal kitle formasyonları Anahtar Kelimeler: Hemşire, yoğun bakım, çalışma ortamı algısı, ruhsal sorunlar 76 POSTER BİLDİRİLER Tablo: Hemşirelerin Çalışma Ortam Ölçeği -Alt Ölçekleri ve GSA-12 Puan Ortalamaları silmiş. Cerrahi yoğun bakıma alınan hastaya yara debridmanı yapıldı ve kolostomi açıldı (Resim 1). Hastanın yara kültürlerinde E.Coli üremesi oldu. İmipenem 4X500mg ile tedavi edilen hastanın halen yoğun bakımda tedavisi devam etmektedir. SONUÇ: Nedeni açık olamamakla beraber bevasizumab tedavisinde nekrotizan fasiit olguları nadirde olsa görülebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Bevasizumab, nekrotizan fasiit, glioblastom PS10 Glioblastomalı iki hastada bevasizumab kullanımına bağlı olarak gelişen nekrotizan fasiit Yücel Gültekin1, Hakan Köksal2 1 Yücel Gültekin 2 Hakan Köksal GİRİŞ: Bevasizumab; vasküler endotelial growth faktör (VEGF) reseptörlerinde selektif olarak blokaj yapan monoklononal antikordur. Biz; glioblastome multiforme (GBM) tedavisi için bevasizumab kullanan ve bu ajanın kullanımında nadir görülen iki nekrotizan fasiit olgumuzu burada sunduk. OLGU: İlk olgumuz GBM nedeni ile subtotal kranial kitle eksizyonu yapılmış olan 34 yaşında bir erkek hasta. Hastaya operasyon sonrası 49 gün radyoterapi ve temozoludin tedavisi verilmiş. 3 kür bevasizumab tedavisi planlanmış. Bevasizumab tedavisi devam ederken nekrotizan fasiit bulgularının başlaması üzerine tedavi kesilmiş. Karında nekrotizan fasiit tanısı ile cerrahi yoğun bakıma alınan hastaya laparatomi ve debridman uygulandı. Hastanın peritoneal sıvı kültüründe E.Koli üredi. Cerrahi yoğun bakımda takip edilen hasta da postoperatif 9. gün exitus gerçekleşti. 2. Olgu peroperatif görünüm İkinci olgumuz da yine GBM nedeni ile opere edilen 64 yaşında ki kadın hasta. Hastaya 8 ay sonra nüks nedeni ile cyberknife uygulanmış ve operasyon sonrası temozoludin ve bevasizumab tedavisi başlanmış. Hastanın temozoludin tedavisinin kesilmesinin ardından 15 gün sonra nekrotizan fasiit başlaması nedeni ile bevasizumab tedaviside ke- 77 POSTER BİLDİRİLER tedavi, kardiyopulmoner ressusitasyon PS11 Açık kalp cerrahisi sonrası masif pulmoner emboliye bağlı kardiyak arrestte trombolitik tedavi: olgu sunumu PS12 Critical care management of anticipated Emine Banu Çakıroğlu1, Büşra Tezcan2, Demet and unanticipated complications of Bölükbaşı2, Görkem Yiğit3, Utku Ünal3, Dilek dengue fever in a primigravida 2 2 Kazancı , Sema Turan 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniği / Ankara 2 Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği / Ankara 3 Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği / Ankara Muhammad Sohaib, Madiha Hashmi, Ghulam Zainab, Farah Khan Department Of Anesthesia,Aga Khan Universty, Karachi, GİRİŞ: Masif pulmoner emboli(MPE);major cerrahi girişimlerden sonra karşılaşılan mortalitesi yüksek komplikasyonlardan biridir.Bu nedenle tedavisinde yeni seçenekler araştırılmakta olup özellikle MPE’ye bağlı kardiyak arrest sonrası yapılan kardiyopulmoner resusitasyon( KPR) sırasında tromboliz uygulanması yeni bir tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır.Bu yazıda; açık kalp cerrahisi sonrasındaki MPE’ye bağlı olarak gelişen kardiyak arrest nedeniyle uygulanan KPR sırasında kullandığımız trombolitik tedaviyi sebep sonuç ilişkisi içerisinde değerlendirmeyi amaçladık. OLGU: 1 ay önce koroner arter by-pass cerrahisi yapılan hasta, yeni başlayan nefes darlığı şikayeti hastanemize başvurdu.Transtorasik ekokardiyografide sağ kalp boşlukları geniş ve sistolik pulmoner arter basıncı 55 mmHg olarak ölçülürken, D-Dimer değeri 12250 ng/ml olarak elde edildi.Pulmoner anjiografide masif trombüs görülen hastada ani kardiak arrest gelişmesi üzerine KPR’na ve eş zamanlı olarak doku plazminojen aktivatörüne başlandı. KPR’na yanıt alındı ve 5 gün entübe olarak takip edilen hastanın trombolitik tedavisine clexane ile devam edildi. Ekstübasyondan sonra genel durumu gittikçe düzelen hasta 21.gün şifa ile taburcu edildi. SONUÇ: Akut pulmoner emboli sonrası ölümlerin çoğunluğu sağ ventrikül basınç yüklenmesi ve buna bağlı sağ ventrikül yetmezliğinden olmaktadır. İlk 48 saat içinde uygulandığında daha etkin olan trombolitik tedavi ile sağ ventrikül yükünün azaltılması ve böylece hemodinamik bozulmanın engellenmesi amaçlanmaktadir. Bu tedavi gelecekte destekleyici klinik çalışmalarla birlikte MPE’ye bağlı KPR algoritmasının bir parçası olabilir. INTRODUCTION: Dengue is the most rapidly spreading mosquito-borne viral disease in the world and in the last 50 years, incidence has increased 30-fold. As the incidence of dengue is rising among adults more cases of dengue fever are being reported during pregnancy. Physiological changes of pregnancy mask the pathognomonic features of severe dengue like increased haematocrit, thrombocytopaenia, and leukopaenia and a high index of suspicion is required in endemic areas. Massive haemorrhage may complicate operative deliveries in unsuspected patients. World Health Organization (WHO) recommends that all patients with severe dengue should be admitted to a hospital with access to intensive care facilities and blood transfusion. CASE: We present the successful management of haemorrhage and unanticipated complications of severe dengue in a young primigravida admitted to the intensive care unit after an emergency caesarian section. This patient received mechanical ventilation and massive transfusion during her 16-day ICU stay, and her length of hospital stay was prolonged to 45 days due to unanticipated complications like wound dehiscence, haematuria, plexopathy and pulmonary embolism. CONCLUSION: Pregnancies complicated by dengue viral infection require close monitoring of mother and fetus for potential fatal complication. Keywords: Dengue fever, post-partum hemorrhage, caesarian section, intensive care Anahtar Kelimeler: pulmoner emboli, trombolitik 78 POSTER BİLDİRİLER PS13 Yoğun bakım ünitemizde takip edilen intoksikasyon vakaları İntoksikasyon Hastalarının Genel Özellikleri Ortalama±std (min-max) İskender Kara1, Savaş Altınsoy2, Umut Gök2, Ayhan Onur2, Rıza Sarıbapıcçı2 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Yandal Eğitim Programı, Ankara. 2 Konya Numune Hastanesi, Genel Yoğun Bakım Ünitesi, Konya. 30,1±11,3 (16-53) Cinsiyet, Erkek n(%) 14(%46,7) APACHE II 11,7±3,3 (9-22) GKS 13,8±1,2(6-15) Mekanik Ventilasyon (n) 3(%10) YBÜ yatış süresi, (gün) 5,23±17,5(1-97) Hastane yatış süresi, (gün) 6,06±17,8(1-97) İntoksikasyonlar GİRİŞ VE AMAÇ:Zehirlenmeler intihar maksatlı veya farkında olmadan ilaçlara maruz kalma şeklinde olabilmektedir. Ayrıca istenmeyen ilaç reaksiyonları şeklinde de görülebilmektedir. Etkene ve hastaneye başvuru süresine bağlı olarak ciddi sonuçlar meydana gelebilir. Acil servislere başvuran bu hastaların yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Zehirlenme olguları yoğun bakım yataklarının %5-30’unu kullanmaktadır. Bu çalışmada yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz intoksikasyon hastalarının genel özellikleri incelenmeye çalışılmıştır. YÖNTEM:Ocak 2012-Mart 2013 tarihleri arasında Konya Numune Hastanesi genel yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz intoksikasyon hastalarının verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri ve klinik verileri kaydedildi. BULGULAR:Belirtilen süre içinde 30 hasta takip edilmiştir. Bu hastaların yaş ortalaması 30,1±11,3 yıl ve 14 (%46,7) erkek idi. Ortalama APACHE II ve GKS skorları sırasıyla 11,7±3,3 ve 13,8±1,2 tespit edildi. Hastane ve yoğun bakım yatış süre ortalamaları sırasıyla 5,23±17,5 ve 6,06±17,8 gün olarak tespit edildi. Toplamda 3(%10) hastaya mekanik ventilasyon yapıldı. Takip edilen hastalarda organofosfat 4(%13,3), karbonmonoksit 4(%13,3), ilaçlar ve madde kullanımı 17(%56,6), yabani otlar 2(%6,6) gibi nedenler ile intoksikasyon gelişmiştir. Bir hasta exitus oldu (%3,3). TARTIŞMA VE SONUÇ:İntoksikasyon olgularının yoğun bakımlarda takibi mortalitelerinde önemli olabilmektedir. Çeşitli sosyal faktörlerin de neden olabildiği intoksikasyonlar konusunda yapılan çalışmalarında tanı ve tedavide yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: intoksikasyon, yoğun bakım, devlet hastanesi Yaş, (yıl) Organofosfat 4(%13,3) Karbonmonoksit 4(%13,3) İlaçlar ve madde kullanımı 17(%56,6) Yabani ot 2(%6,6) Diğer (Bütan gazı, metan gazı) 3(%9,9) Sonuç, (exitus) 1 (%3,3) PS14 Acute compartment syndrome associated with opiate abuse Gürhan Taşkın1, Mehmet Çakır2, Ahmet Kerem Güler2, Abdullah Burak Uygur2, Alev Taşkın2, Levent Yamanel1, Şeref Demirbaş2 1 Department of Intensive Care, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 2 Department of Internal Medicine, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 3 Department of Chest Disease, Ankara Military Hospital, Ankara, Turkey INTRODUCTION: In heroin addicts, rhabdomyolysis is a consequence of the development of acute compartment syndrome (ACS) due to immobilization of patients in the state of unconsciousness and prolonged compression of extremities. CASE: A-21-year old male patient admitted our emergency department due to altered mental status (GKS:12) and hospitalized in our ICU. Laboratory analyses registered hyperkalemia with electrocardiographic changes, increased levels of urea, creatinine, CK, CK-MB and leukocytosis, infection (CRP:157mg/L, procalcitonine:2.73ng/ mL) and severe metabolic acidosis. Despite rapidly acting transient therapies, hyperkalemia persisted, urinary output decreased and hemodialysis required with diagnoses of rhabdomyolysis. The multidrug test performed for toxicology was positive for heroin. Examination of the patient revealed swelling, paleness and edema of the left lower leg, signs of gangrene of the left foot. Multiple compartment 79 POSTER BİLDİRİLER pressures were measured and were >30mmHg. ACS was diagnosed. Emergent fasciotomy performed and intravenous antibiotherapy started. After his renal functions improved, hemodialysis was discontinued and limb amputation did not required with adequate wound care and hyperbaric oxygen therapy. RESULTS: Direct heroin toxicity or ischemia of extremities caused by intraluminal occlusion of blood vessels after intravenous injection of heroin can leads ACS. The most important determinant of a poor outcome from ACS is a delayed or missed diagnosis. Keywords: Compartment syndrome, heroin, opiate discharged to neurology department on 20th day of hospitalization with requiring minimal physical assist. RESULTS: Although a consensus set of diagnostic criteria has not been established for adults, with this case we wanted to highlight that ADEM which can be cured within 1–6 months up to 90% patients without any sequelae with early diagnosis and appropriate treatment must be remembered as a diagnostic entity in adults after vaccination. Keywords: Acute disseminated/e’den önce virgül olmayacak) encephalomyelitis, vaccination PS16 Kritik yaşlı hastalarda yoğun bakım yatış laboratuvar değerleri ile özgeçmişin prognoz belirlemedeki rolü PS15 Acute disseminated encephalomyelitis following vaccination in a young patient Türka Akbaş1, Hafize Titiz2, Feruze Turan Sönmez3, Mehmet Köş2, Birgül Öneç4, Elif Şenocak Taşçı2, Tuba Soysal2 1 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Düzce 2 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Düzce 3 Düzce Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Düzce 4 Düzce Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Düzce Mehmet Çakır1, Gürhan Taşkın2, Ahmet Kerem Güler1, Abdullah Burak Uygur1, Levent Yamanel2, Erol Arslan1 1 Department of Internal Medicine, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 2 Department of Intensive Care, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey INTRODUCTION: Although such occurrence is rare, it should be recognized that certain vaccines might trigger serious neurological immune phenomena such as acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). CASE: A 24-year-old male, who had received a diphtheria-tetanus-meningitis vaccination 30 day prior, presented to the emergency department with following complaints fever, weakness and altered consciousness.After an initial CT scan of head and CSF analysis a presumptive diagnosis of infectious meningoencephalitis was made.Despite 72h of antibiotics, her mental status declined with worsening focal findings and respiratory failure.He was emergently intubated and transferred to the ICU.MRI of the brain and spine showed abnormal signals in splenium of the corpus callosum.A 3-daycourse of intravenous methylprednisolone and 5– day-course of IVIG was given.A final diagnosis of postvaccination ADEM was made after exclusion of infectious and noninfectious etiologies.After a successfull intensive care program, he was GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik yaşlı hastalarda tanı koymak zaman alabilir. Bu nedenle hastaların laboratuvar sonuçlarının hızlı ve doğru yorumlanmasıyla beraber özgeçmişlerinin bilinmesi tedavi ve prognoz açısından yol gösterici olabilir. Düzce Üniversitesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan yaşlı hastaların özgeçmiş ve yatış anında istenilen laboratuvar sonuçları ile prognozları arasındaki ilişkinin incelenmesi planlanmıştır. YÖNTEM:Retrospektif olarak 2011-2013 yılları arasında yatan ≥65 yaş hastalar incelendi. BULGULAR:Çalışmaya 448 hasta (Erkek: %52.2, yaş: 78.9±7.2) alındı. Hastaların özgeçmişlerinde kardiyovasküler hastalık (%45.5), serebrovasküler olay (SVO-%33), diabetes mellitus (%28), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (%29.1), kronik böbrek yetmezliği (KBY-Evre 2-5D-%19.6), demans (%13.2), kanser (%11.6), derin ven trombozu (%5.6) ve kronik karaciğer hastalığı (KKH-%3.1) mevcuttu. Mortalite oranı %60.3 (Erkek/Kadın: %64.1/%56.1, p=0.051) idi. Ölen hastalarda pH, albümin, total protein, fosfor, magnezyum, hemoglobin, trombosit öl- 80 POSTER BİLDİRİLER çümleri düşük; HCO3, lökosit, aspartat aminotransferaz, alanın aminotransferaz, C-reaktive protein (CRP), kreatinin, bilirubin değerleri ile KBY ve KKH oranı yüksek bulundu. P değeri <0.1 olan parametreler lojistik regresyona alındığında, KBY (p<0.001, OR:3.85), SVO (p=0.008, OR:2.05), pH (p=0.001, OR:0.014), total bilirubin (p=0.013, OR:1.39), beyaz küre (p=0.021, OR:1.05), hemoglobin (p=0.032, OR:0.87), albümin (p=0.049, OR:0.64) ve CRP (p=0.052, OR:1.03) mortalitede belirleyici bulundu. PF olarak değerlendirildi. Ilomedin, pentoksifilin ve taze donmuş plazma infüzyonu başlandı. Tedavilerden sonra lezyonlar 1. ve 2. parmaklar ile el sırtına sınırlandı (Resim 1B). Hastanın geliş kan, idrar ve derin trakeal aspirat kültürleri negatif iken Influenza A için PCR sonuçları pozitif saptandı. Demarkasyon hatları beliren ve ampütasyon kararı alınan hasta ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle kaybedildi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Kritik yaşlı hastaların yoğun bakıma alınma esnasında bakılan laboratuvar değerleri ile özgeçmişlerinin ayrıntılı incelenmesi prognoz açısından yol göstericidir. SONUÇ: PF sıklıkla bakteriyel enfeksiyonlardan sonra rastlanmakla beraber nadiren viral enfeksiyonlardan sonrada gelişebilir ve ağır bir klinik seyir gösterir. Klinisyenler enfeksiyon durumlarında purpurik ve hemorojik lezyonları olan hastalarda PF açısından dikkatli olmalıdır. Anahtar Kelimeler: özgeçmiş, prognoz, tetkik sonuçları, yaşlılık Anahtar Kelimeler: pnömoni, purpura, yaygın damar içi pıhtılaşma PS17 Influenza A Pnömonisine Sekonder Purpura Fulminans olgusu Türkay Akbaş1, Elif Şenocak Taşçı2, Birgül Öneç3, Firuze Turan Sönmez4, Hakan Turan5 1 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Düzce 2 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Düzce 3 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Düzce 4 Düzce Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Düzce 5 Düzce Üniversitesi, Dermatoloji Ana Bilim Dalı, Düzce A.Sağ el sırtında izlenen peteşial döküntü, hemorajik ve nekrotik alanlar B. Sağ el 1. ve 2. parmak ile el sırtında sınırlı nekrotik değişiklikler PS18 Uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası beyin ölümü gelişen bir olguda infeksiyon dışı prokalsitonin yüksekliği GİRİŞ: Purpura fulminans (PF) yaygın damar içi pıhtılaşmanın eşlik ettiği hemorajik deri enfarktı ve doku nekrozuna yol açan küçük damarlarda tromboz ile karakterize hızlı ilerleyen bir durumdur. Çoğunlukla enfeksiyona ikincil ortaya çıkar ve genelde ekstremiteleri etkiler. Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Burak Dumludağ2, Melda Türkoğlu1 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara OLGU: Burada, literatürde ilk defa Influenza A pnömonisine ikincil görülen PF vakası sunulmuştur. Tip 1 diabetes mellitus tanılı 27 yaşında kadın hasta acil servise nefes darlığı, ateş, bilinç bulanıklığı ile başvurduğunda pnömoni ilişkili sepsis tanısıyla yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Takiplerinde hipotansiyon, trombositopeni ve solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilen hastanın sağ elinde ekimozlarla seyreden cilt değişiklikleri ortaya çıktı. Takiplerinde peteşial döküntüler, hemorajik büller ve nekrotik alanlar ile 1. ve 2. parmaklarda gangrenöz değişiklikler gelişti (Resim 1A). Lezyonlar GİRİŞ: Prokalsitonin, kritik hastalarda sepsisi ekarte etmede kullanılan bir biyobelirteçtir. Ciddi sepsis için >1ng/mL anlamlı kabul edilmektedir. Prokalsitoninin 5 ng/mL’i geçmeyen değerleri major cerrahi, travma, kadiyojenik şok, resüsitasyon ve yanık gibi durumlarda görülebilmektedir. OLGU: Evde gelişen solunum arresti nedeniyle uygulanan uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası sinus ritmi ile dönen hasta, yoğun bakım ünitesine kabul edildi. 48 saat sonrası nörolojik muayene ve radyolojik incelemeler ile beyin ölümü tanısı 81 POSTER BİLDİRİLER konuldu. Kabulünde infeksiyon lehine bir bulgu olmayan hastanın, bakılan prokalsitonini 0,151 ng/mL ve beyaz küre sayımı 14,540/mm3 iken takibinde ateş yüksekliği gelişmesi sebebiyle bakılan kontrolü 37.98 ng/mL ve 29,080/mm3 olarak tespit edildi. Potansiyel organ donörü olması nedeniyle steroid tedavisi başlanan hastanın kültürleri alındı. Zirve prokalsitonin değeri 73.65 ng/mL ulaşan hastanın öyküsünde infeksiyon lehine bir bulgu olmaması sebebiyle potansiyel organ donörü olarak kabul edildi. Organların alınmasından sonra sonuçlanan kültürlerde üreme olmadı. SONUÇ: Literatürde beyin ölümü gerçekleşmiş infekte olmayan donörlerde >5 ng/mL prokalsitonin değerlerinin görülebildiği bildirilmiştir. Bu olguda, yüksek prokalsitonin değeri ile birlikte görülen lökositoz ve ateş, sepsisi ekarte etmekte bir zorluk oluştursa da alınan iyi bir öykü ve mikrobiyolojik kültürlerin erken sinyal sonuçları ile ekarte edilmeye çalışılmıştır. Bu vaka ile, beyin ölümü olan hastalarda prokalsitonin değerinin infeksiyon olmaksızın çok yüksek değerlere ulaşılabileceği gösterilmiştir. Anahtar Kelimeler: uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon, prokalsitonin, beyin ölümü OLGU: Sağ el bileği açık kırığı, tüm sağ kolda geniş kontamine laserasyon ve yumuşak doku kaybı bulgularıyla izlenen hastada takibinin 7. gününde dispne, taşipne ve genel durumda bozulma şikayetleriyle yapılan tetkiklerinde masif PE tespit edildi. Hemodinamik olarak instabil olan hastaya hızlı bir şekilde 0,8 ml clexane ve trombolitik tedavi olarak alteplaz infüzyonu başlandı.Trombolitik infüzyon tedavisi uygulanırken kardiyopulmoner arrest gelişen hastaya 50 dk CPR uygulandı. Bu süre sonunda nabız ve ritim kontrolü sağlanan hasta dahiliye yoğun bakımda takibe alındı.Trombolitik tedavisi sonrası herhangi bir kanama diyatezi veya nörolojik sekel izlenmeyen hasta 14 gün sonra coumadinize edilerek şifayla externe edildi. SONUÇ: Hemodinamik olarak instabil olan masif PE’ye bağlı mortalite oranı tahmin edilenin çok üstündedir.Travmatik yada uzamış CPR, ölümcül kanama komplikasyonuyla birlikte olabilmesi nedeniyle trombolitik tedavi açısından rölatif bir kontrendikasyon olarak kabul edilmekle birlikte; PE’ye sekonder gelişen kardiopulmoner arrestli vakalarda trombolitik tedavi mutlak tedavi modalitelerinden biridir. Anahtar Kelimeler: kardiyopulmoner arrest, massif pulmoner emboli, trombolitik tedavi PS19 Massif pulmoneremboliye sekonder uzamış kardiyopulmonerresüstasyon yapılan genç olguda başarıyla uygulanan trombolitik tedavi Olgunun trombolitik tedavi öncesi ve sonrası toraks tomografileri Cem Şahin1, Şükrü Kasap2, Serkan Calp1, Kadriye Sancar3 1 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD 2 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi ve Rekonstrüksiyon AD 3 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji AD GİRİŞ:Pulmoner emboli (PE) sonrası kardiopulmoner arrest gelişen olgularda, trombolitik tedavinin yeriyle ilgili veriler hala tartışmalıdır. Travmatik yada uzamış (>10 dk) kardiyopulmoner resüstasyon, trombolitik tedavinin rölatif kontraendikasyonu olarak kabul edilmektedir.Vakamızda; araç-içi trafik kazası sonrası PE tanısı alan, trombolitik tedavi sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen, 50 dakika CPR sonrası hemodinamik göstergeleri normale dönen ve medikal tedaviler sonrasında şifayla taburcu edilen 23 yaşındaki erkek hasta tartışılmaktadır. PS20 Renal transplantasyon sonrası akciğer enfeksiyonuna sekonder ARDS tablosu gelişen, ECCO2-R ve sürekli venö-venöz hemodiafiltrasyon tedavileri eş zamanlı uygulanan hastamız: Olgu sunumu Serdar Efe, Volkan İnal Trakya Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, Edirne GİRİŞ: Mekanik ventilatör desteğine dirençli ARDS vakalarında, ECCO2-R (Novalung®) cihazı kul- 82 POSTER BİLDİRİLER lanılarak akciğer dışı gaz değişimi yapılması iyileşme sürecini destekler ve mortaliteyi azaltır. OLGU: 15 gün önce önce renal tranplantasyon uygulanan 26 yaşında erkek hasta akciğer enfeksiyonuna sekonder ARDS tablosuyla yoğun bakıma alındı. Kortikosteroid dışındaki immun supresif tedavisi kesilmek durumunda kalan hastaya azotemi nedeniyle sol internal juguler kateterizasyon ile sürekli venö-venöz hemodiafiltrasyon ( CVVHDF) tedavisi başlandı. Maksimum mekanik ventilatör desteğine rağmen AKG da PaCO2: %99, PaO2: %42 ve SO2: %63, pH: 7,0 olan hastaya sol femoral arter ve ven kanülasyonlarıyla ECC02-R cihazı bağlandı. Tedavinin 10. saatinde PaCO2: %29, PaO2: %90 ve SO2: %96 ve pH: 7,32 olan hastanın ventilatör desteği azaltıldı. Tedavinin 6. gününde radyolojik olarak ARDS tablosu düzelen ve ekstübasyon sınırına gelen hasta cihazdan ayrıldı. Ancak weaning aşamasında serolojik ve radyolojik olarak CMV pnömonisi beliren ve sonrasında solunum sekresyonunda Acinetobacter baumannii üreyen hasta yatışının 30. gününde halen yoğun bakımda entübe olarak takibe devam edilmektedir. SONUÇ: ARDS vakalarında hayat kurtarıcı olabilen ECCO2-R tedavisi mekanik ventilasyondan fayda görmeyen hastalarda akılda tutulmalıdır. Bu yöntem hastamızda VVHDF ile birlikte klinik gidişatı bozacak komplikasyon görülmeden uygulanmıştır. Anahtar Kelimeler: ARDS, ECCO2-R, renal transplantasyon. PA Akciğer grafisinde ARDS tablosu PS21 Whipple operasyonu sonrası iatrojenik hepatik arteranevrizma kanaması nedenli masif kan transfüzyonu yapılan ve endovaskülerpsödoanevrizma coil embolizasyon tedavisi ile kanama kontrolü sağlanan hastamız: Olgu sunumu Serdar Efe, Volkan İnal Trakya Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, Edirne GİRİŞ: Hepatik arter anevrizmaları nadir gözlenir fakat %20’ ye varan mortalitesi ve yüksek oranda rüptür riskiyle agresif tedavi gerektirmektedir. Hipertansiyon, ateroskleroz, enfeksiyonlar, fibromuskuler displazi, poliarteritis nodosaya eşlik edebilir. Delici travmatik yaralanmaya sekonder veya karaciğerin içinde farkına varılmamış iatrojenik yaralanma sonucu meydana gelebilir. Yaralanmadan ortalama 6 ay sonra hemobili, hematemez, karın ağrısı ve sarılık semptomlarıyla ortaya çıkar. OLGU: 2 ay önce pankreas malign kitlesi nedeniyle whipple operasyonu uygulanan 53 yaşındaki erkek hasta hematemez nedeniyle genel cerrahi kliniğine yatırılmış. Doppler Ultrasonografide karaciğer sol lob lateralde 9 x 5,5 cm boyutlarında hematom saptanmış. 24 saat içinde toplamda 50 Ünite eritrosit süspansiyonu ve 17 Ünite taze donmuş plazma replasmanı yapılan hasta hemorajik şok tablosuyla yoğun bakıma alınarak entübe edildi. Sağ femoral arter kateterinden yapılan girişimsel radyolojik tetkik ile ana hepatik arter ile sağ hepatik arter arasında ektravazasyon görülen yaklaşık 6 cm çapında rüptüre psödoanevrizma saptandı. Acil şartlarda endovasküler visseral coil embolizasyonu uygulanan hastanın aynı gün kanaması durdu. 17 gün sonra ekstübe edilen hasta genel cerrahi servisine devredildi. SONUÇ: Yakın dönemde abdominal cerrahi geçirme öyküsü olan hastalarda iatrojenik hepatik arter anevrizması akılda tutulmalı ve yüksek mortalitesi nedenli açık cerrahi müdahale yada endovasküler yaklaşım ile agresif tedavi başlanmalıdır. Anahtar Kelimeler: girişimsel radyolojik işlemler, hepatik arter anevrizması, masif kan transfüzyonu Entübasyonun 7. gününde ECCO2-R (Ekstrakorporeal CO2 uzaklaştırılması) tedavisine başlanıldığı gün 83 POSTER BİLDİRİLER Hepatik arter anevrizması hastanın labaratuvar tetkiklerinde herhangi bir anormallik yoktu.Hastada devedikeni intoksikasyonuna bağlı antikolinerjik sendrom düşünüldü. Fizostigmin 2mg İV yapıldı.Fizostigmin enjeksiyonunu takiben hastanın bütün semptomları düzeldi.Yatışının 4.gününde herhangi bir yakınması olmayan ve kliniği stabil seyreden hasta taburcu edildi. SONUÇ: Hastada devedikeni tohumu ekstresi alımına bağlı antikolinerjik sendrom düşünüldü.Literatürde böyle bir yan etkiye rastlanmadı.Bitkisel ilaçların kullanılmasının giderek yaygınlaştığı günümüzde;hastaların bu ilaçların sanıldığı kadar masum olmadığı,çok ciddi yan etkilerinin olabileceği konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir.Hastanın klinik ve semptomlarının sebebinin açıklanamadığı olgularda,bitkisel ilaç kullanımının sorgulanmasının uygun olacağını düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: deve dikeni, antikolinerjik sendrom, fizostigmin sağ femoral kateterizasyon ile anevrizmanın görünümü PS23 Human Bokavirüs Tip 1’e bağlı gelişen spontan pnömotoraks ve akut solunum yetmezliği PS22 Deve dikeni tohumu alımına bağlı gözlenen antikolinerjik sendrom: olgu çalışması Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Ömer Akca, Özerhan Özer, Abdullah Eyvaz, Ferhat Arık Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi GİRİŞ: Devedikeni olarak bilinen Silybum marianum,asırlardır kullanılan bir bitkidir. Ekstresi karaciğer hastalıklarında,diyabetde hipoglisemik ve hipolipidemik olarak kullanılmaktadır. Silimarinle ilgili genellikle gastrointestinal ve allerjik deri döküntüleri gibi yan etki bildirilmiştir. Fakat yaptığımız taramalarda antikolinerjik sendroma neden olduğunu bildirir bir literatüre rastlamadık. Bu olgu ile nadir görülen ve antikolinerjik sendroma sebep olan bir devedikeni intoksikasyonunu sunduk. OLGU: Altmışiki yaşında erkek hasta; Acile karın ağrısı,bulantı,halsizlik,şuur bulanıklığı şikayetleri ile başvurmuş.Öyküsünde nonfonksiyone sürrenal adenomu dışında herhangi bir hastalık,medikal ilaç kullanımı yoktu.Karaciğer yağlanması ve şeker hastalığı için devedikeni tohumu toplayıp,kaynatıp suyunu içtiği;yakınmalarınında bu ekstreyi içtikten hemen sonra başladığı öğrenildi.Fizik muayenede Şuur bulanık,T.A: 100/60mmHg,Nb: 100/dk,solunum sayısı: 24,ateş: 36,7°C,pupilleri dilate olan Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Mahmut Can Şerbetçi2, Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner Torun3 1 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri 2 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Kayseri 3 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bölümü, Kayseri GİRİŞ: Human Bokavirüs yeni tanımlanmış üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının %2-%19’ndan sorumlu olduğu düşünülen bir patojendir. Bokavirüse bağlı akut solunum yetmezliği ve spontan pnömotoraks gelişen hastamızı, bu virüse bağlı hayatı tehtid edici enfeksiyonların gelişebileceğine dikkati çekmek amacı ile sunduk. OLGU: Öksürük, hırıtılı, ateş şikayetleri ile başvuran 10 aylık kız hastanın hikayesinden, şikayetlerinin 1 hafta öncesinde başladığı, giderek zor nefes almaya başladığı ve viral pnömoni tanısı ile servise yatırıldığı, sefrtiakson ve klaritromisin başlanıldığı öğrenildi. Takibinde solunum yetmezliği 84 POSTER BİLDİRİLER gelişen hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Belirgin takipnesi ve interkostal retraksiyonları olan hastada toraks ultrasonografisi ve direkt akciğer grafisi ile sağ tarafta pnömotoraks olduğu tespit edildi, göğüs tüpü takıldı, hasta entübe edilerek spontan modda takip edildi. Takibinin 2. gününde sol hemitoraksta pnömotoraks tespit edilen hastaya 2. göğüs tüpü takıldı. Takibinin 3. gününde hasta ekstübe edildi ve nazal yüksek akışlı oksijen tedavisi ile solunum yetmezliğine yönelik tedaviye devam edildi. Göğüs tüpleri çıkarıldı. Etiyolojiye yönelik nazafaringeal aspirattan real time PCR ile Bokavirus pozitif olarak saptandı. Genel durumu düzelen hasta yatışının 7. gününde servise devir edildi. SONUÇ: Human bokavirüs tip 1 daha çok asemptomatik enfeksiyonlara neden olmasına rağmen çocuk hastalarda pnömoni, akut bronşiyolit ve astım ataklarına neden olabilmektedir. Pnömotoraks, akut solunum yetmezliği nadiren de olsa görülebilmektedir. Anahtar Kelimeler: çocukluk çağı, human bokavirüs tip 1, pnömotoraks, solunum yetmezliği Spontan sağ pnömotoraks PS24 Yoğun bakım eğitim kliniğimiz yoğun bakım servisimizde enfeksiyon alanlarının incelenmesi Canan Balcı, Engin Haftacı, Canan Çam Gönen, Özlem Kutlu Küçük, Bülent Koyun Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yoğun Bakım Kliniği GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakımda enfeksiyonlarının görülme oranı %25-30 olarak tahmin edilmektedir. Yoğun bakım enfeksiyon alanları, akciğer, üriner sistem ve cerrahi alan enfeksiyonları olarak sınıflanmaktadır. Ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) ise en sık yoğun bakımda görülen hastane enfeksiyonudur. Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon etkeni olarak sırasıyla Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumani ve Klebsiella en sık enfeksiyon etkenleri arasında yer almaktadır. YÖNTEM:Yoğun bakım kliniğimizin son iki yıllık enfeksiyon etkenleri ve enfeksiyon alanları verileri retrospektif olarak tarandı. BULGULAR:Ünitemizde gelişen enfeksiyonlar incelendiğinde yıllara göre değişmekle birlikte 2012 yılı enfeksiyon alanı sırası ile; VAP, üriner sistem enfeksiyonu ve kan dolaşımı enfeksiyonu olarak bulundu ve enfeksiyon etmenleri sırası ile Pseudomonos aeroginosa, Acinetobacter baumani ve Staphylococcus aureus olarak belirlendi. 2013 yılı enfeksiyon alanı sırası ile; üriner sistem enfeksiyonu, VAP ve kan dolaşımı enfeksiyonu olarak bulundu. 2013 yılı ilk sırada üriner sistem enfeksiyonu yer aldı. Bu yıl enfeksiyon etmenleri sırası ile Pseudomonos aeroginosa, Acinetobacter baumani ve Staphylococcus aureus olduğu görüldü. 2014 yılı enfeksiyon alanı sırası ile; VAP, üriner sistem enfeksiyonu ve kan dolaşımı enfeksiyonu (Pseudomonos aeroginosa, Acinetobacter baumani ve Staphylococcus aureus) olduğu görüldü. TARTIŞMA VE SONUÇ:Eğitim kliniğimiz yoğun bakım servisimizde enfeksiyon alanları incelendiğinde ilk sırada tüm dünyada olduğu gibi VAP yer almaktadır. İkinci sırada ise üriner sistem enfeksiyonları yer almaktadır. Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, enfeksiyon 85 POSTER BİLDİRİLER PS25 Bir hemorajik şok nedeni: Tuberosklerozlu bilateral anjiomyolipom: Olgu sunumu PS26 Çatapat intoksikasyonuna bağlı gelişen akut karaciğer yetmezliği Zehra Mermi, Esma Adıyaman, Uğur Koca Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım, İzmir Nilgün Alptekinoğlu Mendil, Şahin Temel, Zuhal Şimşek, Murat Sungur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Yoğun Bakım BD. Kayseri GİRİŞ: Anjiomyolipom(AML), yağ dokusu, düz kas hücre demetleri ve kalın duvarlı kan damarlarının karışımından oluşan, nadir rastlanan mezenkimnal bir tümördür. Anjiomyolipomlar sıklıkla tuberoskleroz ile ilişkilidir. OLGU: Tuberoskleroz, epilepsi ve anjiomyolipom tanıları ile takipli 32 yaşında kadın hasta karın ağrısı ve genel durum bozukluğu nedeniyle acil servisimize başvurdu. Hastanın vital bulguları Ateş: 37,5 C0, Nabız:120/dk, SS:22/dk, TA:70/40 mmHg idi. Batında yaygın hassasiyet ve istemli defansı mevcuttu. Hgb:9,1g/dl, Hct:24,8, Plt:150 103/µl olarak değerlendirildi. Çekilen abdominal tomografide her iki böbrek parankimini büyük ölçüde işgal eden çok sayıda anjiomyolipom ile uyumlu yağ içeren lezyonlar ve solda batın sol yarısını tamamen dolduran kitle içerisinde akut hemoraji ile uyumlu hiperdens görünümler izlendi. Hastanın takibinde Hgb:6.8 g/dl, Htc:19.6, Plt:36 103/µl, D-Dimer>35000, Fibrinojen:40.7 saptanması üzerine dissemine intravasküler koagülasyon ve hemorajik şok ön tanısı ile yakın takip amaçlı Dahiliye yoğun bakım ünitemize alındı. Hastanın kanamasının devam etmesi üzerine girişimsel radyoloji tarafından selektif renal anjiografi yapılarak lezyonun besleyici dallarına embolizasyon uygulandı. Takibinde replasmanlar ile vital bulguları stabil seyreden hasta önerilerle devir edildi. SONUÇ: Tüberosklerozda nadiren geniş boyutlarda renal AML’ler görülür. AML’lerin boyutları arttıkça semptomatik olma ve kanama eğilimleri de artmaktadır. Bu kanamalar nadir de olsa hemorajik şoka neden olmakta ve yoğun bakım takibi gerekmektedir. GİRİŞ: Çatapat olarak bilinen maddelerin içeriğinde bulunan sarı fosfor, oral alımdan sonra %69 - %73 oranında karaciğerde birikim gösterir ve akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir. OLGU: 3 yaşında kız hasta kanlı kusma nedeniyle acil servise getirilmiş. Beş gün öncesinde çatapat yeme öyküsü mevcut. Fosfora bağlı hepatik koma tanısı ile acil karaciğer nakli planlanarak Anestezi Yoğun Bakım’ a devir alındı. Yoğun bakımda uygulanan tüm destek tedavilerine rağmen 36. saatinde hasta kardiyak arrest sonrası kaybedildi. Çatapat; yuvarlak, çikolataya benzer görünümlü sarı fosfor içeren fişeklerdir. Akut karaciğer yetersizliği ve kardiyovasküler kollaps sonucu ölüme neden olabilir. Tanı için özel bir test yoktur, genelde anamnez ile konulur. İntoksikasyon bulguları üç evreye ayrılır; 1.evre ilk 24 saati içerir, hasta asemptomatiktir veya gastrointestinal irritasyon bulguları gösterir. Oral alımdan sonraki 24-72. saatlerde olan 2.evrede karaciğer enzimlerinde ılımlı artış görülebilir. 72. saatten sonra başlayan 3. evrede tedavi başarısızlığı ölümle sonuçlanır. Akut karaciğer yetmezliğine bağlı derin metabolik asidoz, hipoglisemi, karaciğer fonksiyon testlerinde ve koagülasyon parametrelerinde bozulma görülebilir. SONUÇ: Sarı fosfor içeren çatapatın oral alımı akut karaciğer yetmezliğine ilerleyen ağır bir tablo yaratabilir ve hastalarda yüksek mortalite ile seyredebilir. Karaciğer yetmezliği geliştiğindeyse tek tedavi acil karaciğer nakli yapılmasıdır. Anahtar Kelimeler: çatapat, karaciğer yetmezliği, sarı fosfor, karaciğer transplantasyonu Anahtar Kelimeler: tuberoskleroz, anjiomiyolipom, hemorajik şok, yoğun bakım 86 POSTER BİLDİRİLER PS27 Yoğun bakım ünitesinde geç bulgu veren travmatik subaraknoid kanama Mehmet Akif Yazar, Aytuna Kuzucuoğlu, Mehmet Barış Açıkgöz Nevşehir Devlet Hastanesi GİRİŞ:Travmatik subaraknoid kanama (tSAK),kafa travmaları sonrası en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir.tSAK tanısında ilk uygulanan görüntüleme yöntemi beyin bilgisayarlı tomografi (BBT)dir.Fakat BBT,subakut evredeki kanamaları gösteremeyebilir (1).Bu olguda BBT’de geç bulgu veren ve beyin ölümü ile sonuçlanan bir hastayı tartışmayı amaçladık. OLGU: Trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen ve Glaskow Koma Skalası (GKS) 15 olan 17 yaşında hastanın çekilen ilk BBT’sinde pnömosefali dışında bir patolojisi yoktu.Takip ve tedavi amacıyla yoğun bakıma yatırılan hastanın yatışının 4.gününde GKS:7 olan hasta entübe edildi.Kontrol BBT’de hipodens alanlar dikkati çekmiş olup difüzyon manyetik resonans (MR)’da şüpheli SAK lehine bulgular elde edildi. 3 gün boyunca klinik durumu gerileyen ve GKS:3 olan hastanın son kontrol BBT’sinde SAK lehine bulgular net olarak ortaya çıktı (Resim 1).Yatışının 16.gününde hastaya beyin ölümü tanısı kondu. SONUÇ: İlk çekilen BBT’de kanama görülme oranını,beyinin hızla şişmesi,intrakraniyal hematomların gelişmesine bağlı olarak subaraknoid aralığının kaybolması gibi değişik faktörler etkileyebilir.İlk saatlerde çekilen BT’nin posttravmatik hasarı tam olarak göstermediği,ilerleyen zamanlarda çekilen BT’lerde intrakraniyal lezyonların değerlendirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirilmiştir(2).Bizim hastamızda travmadan 12 gün sonra BBT’de SAK bulguları ortaya çıkmıştır.Bazı olgularda ilk çekilen BBT’ler subakut evredeki kanamaları göstermeyebilir,fakat MR bulguları SAK için daha sensitiftir(3). Bu nedenle klinik ile uyumlu olmayan BBT sonuçlarında MR istenmesi,hasta prognozu olumlu etkileyen önemli bilgiler verecektir. Anahtar Kelimeler: subaraknoid kanama, tomografi, yoğun bakım SAK İle Uyumlu BT Kesiti PS28 Vankomisinden bağımsız teikoplanin ilişkili “drug rash with eosinophilia and systemic symptoms” (DRESS) sendromu Seda Güzeldağ1, Seval İzdeş1, Mehmet Levent Yüksel2, Gülşen Akoğlu3 1 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği 2 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kliniği 3 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniği GİRİŞ:“Drug rash with eosinophilia and systematic symptoms” (DRESS) sendromu; cilt döküntüsü, ateş, lenfadenopati, eozinofili, sistemik organ tutulumları ile seyreden bir hipersensitivite reaksiyonudur. Teikoplanin ilişkili DRESS Sendromu gelişmesi nadir olup, sıklıkla, vankomisin kullanımı sonrası, çapraz reaksiyon ile ilişkilendirilmiştir. Ancak tam mekanizması bilinmemektedir. Vankomisin bağımsız, Teikoplanin ile DRESS sendromu gelişen bir olgu sunduk. OLGU: 25 yaşında, erkek hasta, yoğun bakımda trafik kazasına bağlı, subaraknoid kanama ve açık tibia kırığı tanılarıyla takip edildi. Kan kültürlerinde metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokok üremesi olması üzerine mevcut tedavisine, teikoplanin eklendi. Teikoplanin tedavisinin 9. gününde hastada 39 – 40 °C ateş ve maküler eritematöz döküntü, batında distansiyon ve diyare başladı. Hastanın ateşi sürekli yüksek olup, hiçbir parametrenin enfeksiyon 87 POSTER BİLDİRİLER lehine olmaması; ilaca bağlı ateş ve hipersensitivite düşündürdü ve teikoplanin tedavisi kesilip, steroid tedavi başlandı. Cilt lezyonları gerilemeye başlayan hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde artış, immunglobulin E düzeyinde yükselme, periferik yaymada eozinofili, aksiler ve inguinal lenfadenopati mevcudiyetinin de olması üzerine hastada DRESS sendromu tanısı kondu. Hastanın takibinde tüm değerleri normale döndü ve hasta taburcu edildi. SONUÇ: DRESS sendromu; Teikoplanin kullanımı sonucu, vankomisin kullanım öyküsü olmaksızın nadir olarak ortaya çıkabilmektedir. Olgumuzun, klinisyenlerde bir farkındalık ve fikir sağlayacağı kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: teikoplanin, ilaç hipersensitivitesi, DRESS SONUÇ: Serebral hemorajisi olan genç hastalarda aşırı sempatik aktivite varsa, adrenerjik etkili ajanların kullanımına bağlı olabileceği akla gelmelidir. Metamfetamine bağlı serebral kanamada tedavi çoğunlukla destekleyicidir. Benzodiazepinler tek başına ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, psikoz ve nöbeti azaltmada yeterli olabilmesine rağmen, sempatomimetik etkiler için diğer spesifik tedavilere de gereksinim olabilir. Böyle olguların multisistemik olarak uygun yönetimi, serebral hasarı en aza indirmek adına önemlidir. Anahtar Kelimeler: metamfetamin, sempatomimetik etki, serebral hemoraji PS30 L- Asparaginaz ile anaflaksi gelişen olguda yoğun bakımda desensitizasyon deneyimi PS29 Metamfetamine bağlı intraparankimal hemoraji yönetimi Duygu Kayar Çalılı, Nuray Kara Güven, Süleyman Ellik, Melek Doğancı, Seval İzdeş Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ: Kötüye kullanımı sık olan sempatik stimülan etkili metamfetamin intrakranial hemorajiye neden olabilmektedir. Serebral damar anormallikleri de hemorajilere zemin oluşturmakla beraber, postmortem incelemelerde sıklıkla hipertansiyon sonucu oluştuğu bildirilmektedir. Metamfetamin sonrası ventriküle açılan intraparankimal hematom olgusu sunmak ve yoğun bakımda yönetimini tartışmak istedik. OLGU: Bilinci kapalı olarak acile getirilen 37 yaşında erkek hastanın bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT), sağda lateral ventriküle açılan parenkimal hematom alanı görüntülenmiş. Hasta yoğun bakıma kabul edildiğinde taşikardik (180 atım/dk), takipneik (30 soluk/dk), hipertansif (200/110 mmHg), metabolik asidozu olan hastaya invaziv monitorizasyon yapıldı, hidrate edildi, esmolol infüzyonu, antiödem tedavi başlandı. Yakınları tekrar sorgulandığında madde kullanımı olduğu öğrenildi. Toksikolojik incelemede metamfetamin pozitif bulundu. MR anjiografik incelemesi normal olan hasta metamfetamine bağlı serebral hemoraji olarak değerlendirildi. Ajitasyonları için haloperidol ve benzodiazepin verildi. Takibinde hematom rezorbe oldu, bilinci açıldı ve nöroloji kliniğine devredildi. Özlem Çakın1, Tuğba Songül Tat1, Ozan Salim2, Melike Cengiz3, Atilla Ramazanoğlu1 1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı,Antalya 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Alerji İmmünoloji,Antalya 3 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hemotoloji,Antalya GİRİŞ: Kemoterapatik ilaçlara karşı gelişen anaflaksi sonrasında ilaca karşı desensitizasyon yapmak toleransı arttırabilir. ALL tanılı hastalarda kullanılan l-asparaginaz % 16-62 oranında alerjik reaksiyon yapabilmektedir. Hipersensitivite reaksiyonu için ilacın IV olarak verilmesi, birden çok l-asparaginaz almış olmak, 6000 ü/m2/gün dozundan daha fazla ilaç alımı risk faktörleridir. Bu bildirimizde bu risk faktörleri bulunan ALL’ li l-asparaginaza karşı hipersensitivite reaksiyonu gelişen hastada yoğun bakımda uygulanan desensitizasyon işlemi özetlenmiştir. OLGU: 22 yaş, erkek hasta B hücreli ALL nedeniyle, hematoloji tarafından takip edilmekte iken, prokotokol gereği uygulanan l-asparaginazın ikinci kez verilmesinden sonra anaflaktik reaksiyon gelişmesi üzerine alerji bölümünce değerlendirildi. L-asparaginazın mutlak endikasyonu olması ve alternatifi olmaması üzerine desensitizasyona karar verildi. Antihistaminik kullanmasından dolayı cilt testleri yapılamadı. Desensitizayon protokolu için 1ü/ml ve 32 ü/ml l-asparajinaz içeren solüsyonlar kullanıldı. Birinci solüsyondan beş, ikinci solüsyondan altı, olarak toplam onbir basamaklı 88 POSTER BİLDİRİLER protokol uygulandı. 1 ü/ml den başlanarak her 10 dakikada bir iki katına çıkıldı ve 100 dakikada onbir basamak tamamlanarak 1023 ü verildi. Geriye kalanı saatte 1536 ü olacak şekilde infüzyonla verildi. Toplam 33 saatte tamamlandı. Herhangi bir reaksiyon oluşmadı. SONUÇ: Literatürde l-asparaginazla yapılan desensitizasyon işlemlerinde 50.000 ü kadar yüksek doza çıkılmamış olup yüksek doz alması gereken vakalarda bu protokolde yoğun bakımda başarı ile uygulanabilir. SONUÇ: Antipsikotik tedavinin ender ancak ölümcül olabilen bu yan etkisi açısından dikkatli olunmalı ve destekleyici tedaviye süratle başlanmalıdır. Anahtar Kelimeler: çoklu madde bağımlılığı, Nöroleptik Malign Sendrom, nöroleptik tedavi yan etkileri Nierenberg NMS Tanı Kriterleri ( tablo-1) Anahtar Kelimeler: l-asparaginaz, desensitizasyon, yoğun bakım PS31 Çoklu madde bağımlılığı tedavisi sırasında kısa süreli antipsikotik kullanımına sekonder gelişen nöroleptik malign sendrom: Olgu sunumu Serdar Efe, Volkan İnal Trakya Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi, Edirne GİRİŞ: Nöroleptik malign sendrom (NMS) Antipsikotik tedavinin ilk haftası içinde genellikle erkeklerde ortaya çıkan nadir ancak ciddi bir yan etkidir. Kas rijiditesi, rabdomyoliz, hipertermi, kan basıncı değişiklikleri, stupor, koma, renal yetmezlik görülebilir ve mortalitesi %10 civarındadır. OLGU: Eroin ve alprazolam bağımlısı 24 yaşında erkek hasta dış merkezde yatırılarak arındırma tedavisi ve halüsünasyonlarına yönelik antipsikotik tedavi almış. Yatışının 6.gününde genel durumu bozulan ve akut böbrek hasarı gelişen hasta yoğun bakıma kabul edildi. Bilinci konfüze hastanın tüm ekstremitelerinde dişli çark rijiditesi ve aşırı terlemesi vardı, solunum sayısı 45/dk, ateşi 39,4 °C, tansiyon arteryeli 190/115 mmHg ve nabzı 140 atım/ dk idi. Labaratuarında, lökosit 17.000, hemoglobin 10,8, trombosit 534.000, CRP 0.4, Üre 76, Kreatinin 1.5, Sodyum 151, Potasyum 5.1, AST 238, ALT 756, CK 27.000 idi. Nierenberg kriterlerine (tablo-1) göre NMS kabul edilen hasta entübe edildi, bikarbonatlı sıvı ve hemodializ desteği verildi. Semptomatik tedaviye yönelik dopamin agonisti bromokriptin ve tromboembolik komplikasyonları engellemek için düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Tedavinin 24. saatinde ekstübe edilen ve 7 günlük tedavi sonrası yoğun bakım ihtiyacı kalmayan hasta bağımlılık tedavisinin devamı için psikiatri servisine devredildi. Zorunlu kriterler Major kriterler Son zamanlarda antipsikotik tedavi kullanımı Otonomik disfonksiyonun diğer bulguları (inkontinans, aritmi Hipertermi (vücut veya ısısı diğer sebepler henüz major kriterler olmaksızın >38°C) altında yer almayan özelliklerden bir tanesi) Son zamanlarda diğer dopaminerjik ajan kullanımı Müsküler kurşun boru rijiditesi Solunum sıkıntısı (takipne, dispne, hipoksemi veya solunum yetmezliği) Son zamanlarda dopaminerjik bir agonistin kesilmesi Serum kreatin fosfokinaz düzeyinde yükselme (normalden 3 kat fazla) Lökositoz (Beyaz küre sayısı>12000) Otonomik disregülasyon (iki veya daha fazlası; terleme, taşikardi, yükselmiş veya düşmüş kan basıncı) Ektrapiramidal bulgular (tremor, dişli çark belirtisi, distoni, koreiform hareketler) Minör kriterler Bilinç durumunda değişiklik Tanı için 4 majör kriter veya 3 majör, 3 minor kriter yeterlidir PS32 A non-surgical approach to a patient with ınfected biloma occurred 15-years after cholecystectomy Gürhan Taşkın1, Ahmet Kerem Güler2, Mehmet Çakır2, Alev Taşkın3, Abdullah Burak Uygur2, Levent Yamanel1, Şeref Demirbaş2 1 Department of Intensive Care, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 2 Department of Internal Medicine, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 3 Department of Chest Disease, Ankara Military Hospital, Ankara, Turkey INTRODUCTION: Bilomas resulting as a complication of Laparoscopic cholecystectomy 89 POSTER BİLDİRİLER (LC) are often generated due to a leak from an inadequately secured cystic duct stump. CASE: A 71-year-old-female, who had a story of LC 15 years ago, presented to the Emergency Department with complaints of abdominal pain and fever.The physical examination showed icteric skin and sclera, fever, tachycardia, tachypnea and hypotension.Her abdominal examination revealed right hypochondrium tenderness on deep palpation. WBC count, lactate, liver enzymes and bilirubin levels were elevated.Ultrasonography of the abdomen revealed an operated gallbladder and expansion of the intrahepatic bile ducts.Urgent ERCP was performed and Injection of contrast material was seen as not to limit the common bile duct leading a possible biloma.CT scan was performed and a typical 75x60mm hypodense lesion in projection of liver right lobe was determined suggesting an infected biloma.Ultrasound-guided percutaneous drainage was performed and approximately 1liter of infected material drained which was positive for bilirubin.E.coli was isolated from both collected material and blood cultures.On 8th day, ultrasonography showed the current lesion to lower to dimensions of 54x40mm with no fluid contents and catheter was removed. RESULTS: Clinicians should be aware of the existence of bilomas in the differential diagnoses of postoperative LC patients even after many years. Keywords: biloma, laparoscopic cholecystectomy, sepsis Vaka havale geçirme şikayeti ile acile başvuran 3 yaşındaki kız hastanın hikayesinden, 1 hafta öncesinde burun akıntısı, ateş ve öksürük şikayetlerinin başladığı, son 2 gündür sürekli uyuduğu, takibinde fışkırır tarzda kustuğu, tüm vücudunun kasıldığı öğrenildi. Hasta status epileptikus tanısı ile yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Muayenede genel durumu kötü, şuuru kapalıydı, glaskow: 8 idi. Ateş: 36.5 C, nabız: 128/dk, solunum sayısı: 24/dk idi, pupiller izokorikti ve ışık refleksi bilateral alınıyordu, kas tonusu doğaldı. Hastaya midazolam infüzyonu başlandı. Beyin ödemine yönelik serum sale tedavisi başlandı. BOS biyokimyası ve mikroskopisi normal idi. Meningoensefalit tanısı ile hastaya klaritomisin, oseltamivir, asiklovir başlandı. EEG normal olarak rapor edildi. Plazma laktat/piruvat oranı 32.5 olan ve CK: 20000 U/L, CKMB: 493 U/L olan hastaya mitokondriyal hastalık açısından vitamin C, karnitin, riboflavin ve koenzim Q başlandı. Metabolik tarama normal olarak değerlendirildi. Kraniyal MR’da meninkslerde kontrastlanma artışı saptandı, diffüzyon kısıtlılığı izlenmedi. Nazofaringeal aspirattan real time PCR ile çalışılan HCo HKU-1 pozitif olarak saptandı. Yatışının 5. gününde şuuru açılan hasta servise devir edildi. SONUÇ: HCo HKU-1, solunum yolu enfeksiyonu ve febril nöbet etkeni olarak bilinse de nadiren ensefalit tablosuna neden olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: çocukluk çağı, human coronavirüs HKU-1, viral meningoensefalit, PS34 Cilt tutulumu ile başlangıç gösteren bir hemofagositik lenfohistiyositozis olgusu PS33 Human Coronavirüs HKU-1’e bağlı nadir bir klinik tablo: Meningoensefalit Göksel Güven1, Aslıhan Avanoğlu Güler2, Nil Özyüncü3, Leyla Talan1, Aylin Heper4, Tahsin Murat Turgay5, Neriman Defne Altıntaş1 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD Yoğun Bakım BD, Ankara 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD, Ankara 4 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji ABD, Ankara 5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD Romatoloji BD, Ankara Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Emre Baratalı2, Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner Torun3 1 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri 2 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Kayseri 3 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bölümü, Kayseri GİRİŞ: Bu yazıda Human Coronavirüs HKU-1 (HCo HKU-1)’e bağlı önceden tanımlanmamış bir klinik tablo olarak ensefalit gelişen bir hastamızı sunduk. GİRİŞ: Hemofagositik lenfohistiyositozis (HLH); nadir görülen, hızlı ilerleyen ve ölümcül seyredebilen 90 POSTER BİLDİRİLER bir hastalıktır. Ailevi ve sekonder HLH olarak iki tipi mevcuttur. Sekonder HLH infeksiyonlar, malignite, romatolojik hastalıklar, immun yetmezlik sendromları ve ilaçlara bağlı gelişebilir. Sunumda, sertolizumabpegol tedavisi sonrası gelişen ve cilt bulgularıyla ortaya çıkan bir HLH olgusu tartışılmaktadır. ler. Ancak yoğun bakım, hematoloji ve onkoloji alanlarındaki uygulamalardaki ilerlemeler sonucu birçok yayında bu hastaların prognozlarının eskiye göre daha iyi olduğu bildirilmektedir. Çalışmada ünitemizde izlenen malignensili olguların sonuçları ve etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. OLGU: Hipertansiyon, adrenal yetmezlik ve hiperlipidemi tanıları olan 49 yaşındaki kadın hastaya iki ay önce romatoid artrit tanısıyla metilprednisolon 4mg, hidroksiklorokin sülfat 400mg başlanmış. Altıncı haftada tedaviye sertolizumab eklenmiş. Sertolizumab kullanımından 4 gün sonra her iki el ve kolunda, makulopapüler ve deskuamatif lezyonlar gelişmiş. Yedinci günde çoklu organ yetmezliği gelişmesi ve generalize tonik klonik nöbeti üzerine, hasta yoğun bakıma kabul edildi. Enfeksiyon odakları taranarak, antibiyotik, plazma değişimi, hemodiyaliz ve diğer destek tedavi başlandı. Ancak tedaviye yanıt vermeyen hasta yatışının üçüncü gününde kaybedildi. Kültürlerinin hiçbirinde üreme olmayan, ancak CMV viral yükü 3481kopya/ml olarak bildirilen hastanın postmortem sonuçlanan eldeki lezyonundan alınmış cilt biyopsisi HLH ile uyumluydu. YÖNTEM:Prospektif oluşturulmuş veri tabanından hastalar taranarak 2013-2015 yılları arasında ünitemizde yatmış olan solid organ ve hematolojik malignensisi olan hastalar dahil edilmiş; demografik özellikleri, yoğun bakımda uygulanan işlemler ve sonuçları, beklenen ve gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılmıştır. SONUÇ: Anti TNF alfa ajanların HLH tedavisinde yerleri olmasına rağmen, nadir de olsa HLH’i tetikleyebildikleri bilinmektedir. Sistemik bulgular olmaksızın, cilt tutulumu ile ortaya çıkan olgular çok nadir olup; bu olgu, sertolizumab tedavisi altında bildirilen ilk olgudur. CMV enfeksiyonu tetikleyici olmuş olabilir ancak hekimlerin bu konuda bilgili olmaları gerekir. Anahtar Kelimeler: Hemofagositik lenfohistiyositozis, sertolizumab, cilt tutulumu BULGULAR:Bu sürede toplam 53 hasta yatmış olup; 29(%54,7)’u erkek ve yaş ortalaması 59’du. Ölen ve sağkalan olgular karşılaştırıldığında ölen hastaların APACHEII skorlarının daha yüksek(p<0,001), kadın cinsiyetin daha sık(p=0,037), ağırlıklı olarak hematolojik malignensililer(p=0,04) olduğu ve bu gruba daha çok invaziv işlem yapıldığı saptandı. Yoğun bakım öncesi hastane yatış süresi, hastanın yoğun bakım öncesinde yattığı servis, cerrahi girişim ihtiyacı gruplar arasında farklı değildi. Öngörülen mortalitenin %50,9’ken gerçekleşen mortalitenin %67,3 olduğu saptandı. Hematolojik hastalar ayrı değerlendirildiğinde, beklenen mortalite %54,97, gerçekleşen mortalite %83,3’tü (p<0,001). TARTIŞMA VE SONUÇ:Malignitesi olan hastaların APACHEII skorları yüksek olup, invaziv işlem ihtiyacı olduğunda mortalitelerinin daha yüksek seyrettiği gözlenmiştir. Ayrıca bu bulgular ışığında APACHEII skorunun hematoloji hastalarının mortalitesini öngörmede yetersiz kaldığı düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: kanser, kritik hasta, mortalite, APACHEII skoru PS35 Yoğun bakımda izlenen maligniteli hastaların değerlendirilmesi PS36 Lamotrijin’ e bağlı toksik epidermal nekroliz Leyla Talan1, Neriman Defne Altıntaş1, Göksel Güven1, Derya Hoşgün2, Seda Güzeldağ2 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 2 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara Zühal Özer Şimşek, Hasan Dirik, Zahide Karaca, Kürşat Gündoğan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri GİRİŞ VE AMAÇ:Altta yatan malignitesi olan hastalar, eşlik eden sağlık sorunları, sağkalım beklentileri, yoğun bakımdan çıkma oranlarının düşüklüğü nedeniyle yatışta ikinci öncelikli gibi görülmektedir- GİRİŞ: Toksik epidermal nekroliz (TEN); akut başlangıçlı, deri ve mukozaları tutan, yaygın bül oluşumu ve erozyonlarla karakterize, hayatı tehdit eden ilaç reaksiyonlarıdır. Lamotrijin kaynaklı TEN nadir bir klinik durum olduğu için vakamızı sunduk. 91 POSTER BİLDİRİLER OLGU: 37 yaşında kadın hasta bir hafta önce el sırtından başlayan döküntülerinin tüm vücuda yayılması üzerine acil servise başvurmuş. Öyküsünde 2 yıldır depresyon tanısıyla paroksetin ve venlafaksin kullanımı olan hastanın başvurudan üç hafta önce mevcut tedavisine lamotrijin eklenmişti. FM; Oral mukozada, göz kapaklarında, gövdede daha belirgin olmak üzere tüm vücutta yaygın eritemli, hedef tarzında makülopapüler eritemli lezyonlar ve geniş, büllöz lezyonları mevcuttu. Hasta TEN tanısı ile yoğun bakım ünitesine kabul edilerek takip ve tedaviye alındı. Metil prednisolon 1x80 mg/gün başlandı. Beş gün aferez, sonrasında beş gün IVIG 0,4 g/kg/gün verildi. Günlük steril pansuman yapıldı. Takibinin 10. gününde yeni çıkan lezyonları olması üzerine Siklosporin A 3x100 mg tb başlandı. Hastaya destek tedavisine devam edildi. Yatışının 18. gününde Dermatoloji Servisine devir yapıldı. SONUÇ: TEN çok nadir görülen ancak mortalitesi yüksek önemli bir klinik durumdur. Hastaların tedavileri sırasında yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Standart bir tedavi protokolu yoktur. İlaç kullanımında dikkatli olunmalı, özellikle antiepileptik olarak lamotrijin kullanımında akla gelmelidir. Anahtar Kelimeler: TEN, lomatrgine, yoğun bakım pılan tetkiklerinde düşmeye bağlı nazal ve servikal fraktür, çekilen Toraks BT’de pulmoner emboli, perikardiyal effüzyon, solda masif olmak üzere her iki hemitoraksta plevral effüzyon ve sol akciğer alt lobda atelektazi tespit edilmiş. İzlem de kardiyak arrest gelişen hasta KPR sonrası entübe edilip dahiliye yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Enteral beslenme amaçlı 12 F beslenme tüpü takılan hastanın tüp yerini kontrol için çekilen akciğer grafisinde tüpün sol hemitoraksa girdiği gözlendi (Resim 1). İşlem sırasında tüpten açık sarı renkli sıvı geldiği görüldü. Serbest drenaja alınarak yaklaşık 1000cc sıvı boşaltıldı. Bunun üzerine beslenme tüpü kontrollü bir şekilde çıkarıldı. Çekilen kontrol akciğer grafisinde de pnömotoraks gözlenmedi. SONUÇ: Bu olguda atelektazi ve plevral effüzyonun birlikte bulunması nedeniyle plevral boşluğa yerleştirilen tüpün buradaki sıvıyı da drene ettiği, sol akciğer ekspansiyonuna katkı sağladığı ve bu nedenle de pnömotoraks gelişmediği düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: enteral beslenme, feeding tüp malpozisyonu, pnömotoraks Enteral tüpün pozisyonu PS37 Feeding tüpün plevral aralığa malpozisyonu: Olgu sunumu Zühal Güllü1, Nazlıhan Boyacı2, Hatice Turgut3, Gülbin Aygencel4 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Eğitim Programı 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Eğitim Programı 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD 4 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı GİRİŞ: Yoğun bakım hastalarında enteral beslenme için sıklıkla feeding tüpler kullanılır. Bu tüplerin yanlış yerleştirilmesi ve yerlerinin doğrulanmadan beslenmeye başlanması ile oluşan aspirasyon pnömonisi en çok korkulan iki komplikasyondur. Enteral beslenme tüpünün yanlışlıkla plevral aralığa yerleştirilmesi, plevral sıvının bu yolla drene olması ve pnömotoraks gelişmeden tüpün geri çekilmesi çok nadirdir. OLGU: 81 yaşında bayan hasta evde düşme sonrası yakınları tarafından acil servise getirilmiş. Ya- 92 POSTER BİLDİRİLER Hastanın kranial MR incelemesi PS38 Elektrik çarpması sonrasında genel dahiliye yoğun bakım ünitesinde takip edilen bir olgu sunumu Emre Aydin1, Ali Veysel Kara2, Yasar Yildirim2, Fatma Aydin1, Süreyya Yilmaz3, Şengül Topçu1, Zülfikar Yilmaz2, Ali Kemal Kadiroglu2, Mehmet Emin Yilmaz2 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 3 Dcle Üniversitesi Gögüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı GİRİŞ: Elektrik çarpması sonrası kardiyopulmoner resüsitasyon yapılıp YBÜ yatırılan olgu burada tartışıldı. OLGU: 41 yaşında erkek hasta elektrik çarpması sonrası 15 dakika müdahalesiz kalmış olup kardiyak arrest geçiren hastaya sağlık ekipleri tarafından 20 dakika kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmış. Yanıt alınan hasta acil serviste değerlendirildi. GD kötü entübeli GKS:3 TA:130/89 nabız:153/dk, miyoklonik nöbetleri olan hasta GDYBÜ’ne yatırıldı. Çekilen kranial MR, diffüzyon MR ve EEG’de patolojik bulguya rastlanmadı. Nöroloji tarafından değerlendirilen hastada myoklonik nöbetlerin hipoksiye bağlı olabileceği düşünülüp depakin flk başlandı. Myoklonik nöbetleri olması ve mekanik ventilatöre uyum göstermemesi sebebiyle hasta sedatize edildi. İlerleyen günlerde sedasyon desteği azaltıldı. Hasta gözlerini açmakta fakat çevreyle iletişime geçmemekteydi. Solunum fonksiyonları ve kan gazı takibi weaninge uygun olunca extübe edildi. Hastanın takiplerinde spontan göz açması olup nonoryante nonkoopereydi. Bu aşamada hasta yakın takibe alındı. Yoğun bakım personeli ve yakınları tarafından sözel uyaranlar verildi. Düzenli müzik dinletildi. Yapılan alt extremite kas gücü muayenesi 2-3/5 olup destekle mobilize edildi. Hasta sözel uyaranlara cevap vermeye ve çocuklarının isimlerini telafuz etmeye başladı. Takipleri sırasında vital bulguları stabil olan hasta, rehabilitasyondan fayda göreceği düşünülerek rehabilitasyon merkezine yönlendirilmek üzere taburcu edildi. SONUÇ: Elektrik çarpması sonrası kardiyopulmoner resüsitasyonu takiben uygun yoğun bakım tedavi ve takibi yapılması bu hastalarda hayata yeniden dönüş imkanı sağlayabilir. Anahtar Kelimeler: elektrik çarpması, kardiyopulmoner resusitasyon, rehabilitasyon PS39 Travmatiği taklit eden non-travmatik rabdomiyoliz olgusu Duygu Kayar Çalılı, Süleyman Sarı, Melek Doğancı, Seval İzdeş Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ: Rabdomiyoliz iskelet kası hasarıyla oluşan sendromdur. Sıklıkla travmatik nedenlerle oluşsa da, ilaçlar ve toksinlerle non-travmatik olarak da oluşabilmektedir. Bilinç kaybı, alt ekstremitelerde yaygın ekimoz, hareket kısıtlılığı, akut böbrek yetmezliğiyle (ABY) gelen, öncelikle travmatik rabdomiyoliz olduğunu düşündüğümüz olgumuzu sunarak, rabdomiyolizin nedenlerini gözden geçirmeyi amaçladık. OLGU: 47 yaşında erkek hasta bilinci kapalı olarak bulunup acil servise getirilmiş. ABY’de anürik ve bilateral alt ekstremitelerinde morluk ve hareket kısıtlılığı olan hastada, travmatik rabdomyoliz düşünüldü. Kreatin kinaz 32300 U/L, miyoglobin>3000ng/ ml idi. Yakınları tekrar sorgulandı, bipolar bozukluğunun olduğu, madde kullandığı, 1 haftadır kayıp olduğu öğrenildi. Toksikolojik testlerinde opioid pozitifti. Kristalloid sıvı ile hidrate edildi ancak idrar çıkışı olmadı, potasyumu 6.5mmol/L olunca hemodiyalize alındı ve idrar çıkışı normale dönene kadar devam edildi. Bilinci açıldığında kendisinden alınan anamnezde, eroini folyo üzerinde yakarak inhale ettiği, travmaya maruz kalmadığı öğrenildi. Rabdomiyolizin eroin inhalasyonuna bağlı olduğu düşünüldü. Klinik olarak düzelince böbrek fonksiyonlarını takip amaçlı dahiliye servisine devir edildi. SONUÇ: Rabdomiyoliz; eroini kronik, iv yoldan kullananlarda daha sık bildirilmesine rağmen, inhalasyonla ve tek sefer kullananlarda da bildirilmiştir. Eroin kullananlarda nöbet, stroke, ensefalopati, transvers myelit, pleksopati, kardiyomyopati gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar görülebilir. 93 POSTER BİLDİRİLER Bu nedenle rabdomiyolizin travmaya bağlı olduğu düşünülse bile, non-travmatik nedenlerinin de gözden geçirilmesi komorbiditeleri önlemek açısından önemlidir. Anahtar Kelimeler: ECMO, hemşirelik bakımı, kalp transplantasyonu, LVAD PS41 Anahtar Kelimeler: ABY, eroin, inhalasyon, rabdo- Nadir bir vaka: ürosepsise bağlı multipl septik embolism miyoliz PS40 ECMO ve LVAD sonrasında kalp nakli yapılan hastanın hemşirelik bakımı İnci Mercan, Aylin Günay Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi GİRİŞ: Son dönem kalp yetmezliği tedavisinde en etkin yöntem kalp naklidir. Günümüzde kalp transplantasyonu bekleyen hasta sayısı artmakta ve organ bekleme süreleri uzamaktadır Fakat kalp transplantasyonu bekleme listesindeki hastaların çok azı uygun bir donör bulabilmektedir. Nakil adayları için, donör organ beklerken yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitelerini arttırmak için transplantasyona köprü amaçlı mekanik dolaşım desteği kullanılmaktadır. OLGU: Nisan 2013- Haziran 2015 yılları arasında Başkent Üniversitesi Hastanesinde kalp yetmezliği ile izlenen olgunun hastane kayıtları incelendi. Olgunun yaşı, semptomları, hastaneye başvurma ve yatış süresi, enfeksiyonu bulguları, uygulanan tedavisi, komplikasyonları, hemşirelik uygulamaları ve bakımı açısından değerlendirildi. BULGULAR:44 yaşında bayan olgumuza dış merkezde 3’lü bypass yapılıp, ECMO takılıyor. 17.04.2013’te LVAD takılmak amaçlı hastanemize yatışı oldu ve LVAD takıldı. 03.10.2014’te uygun kalp donörü bulununca, LVAD cihazı çıkarılıp, kalp transplantasyonu yapıldı. Bu süreçte acinetobacter üremesi oldu ve tedavi süreci uzadı. 15.03.2015’te over kist rüptürü tanısı ile TAH+BSO ameliyatı oldu. Yoğun bakım sürecinde kanama riski, enfeksiyon riski, sıvı volüm dengesizliği, öz bakım eksikliği, solunum fonksiyonlarında bozulma riski ve deri bütünlüğünde bozulma riski hemşirelik tanıları planlandı ve girişimleri uygulandı. SONUÇ: Başarılı cerrahi operasyonlar ve tedavilerin yanı sıra; etkin, profesyonel, dikkatli ve planlı bir hemşirelik bakımı sayesinde olgumuzun acinetobacter üremesi kalktı, hiç basınç ülseri gelişmedi ve sağlıklı bir şekilde evine taburcu oldu. Ramazan Ulu1, Ayhan Doğukan1, Nevzat Gözel2, Zülkif Bozgeyik3, İrem Pembegül Yiğit4, Ali Gürel5, Zeki Kemeç1 1 Fırat Üniversitesi, Nefroloji Bilim Dalı, Elazığ 2 Fırat Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim dalı, Elazığ 3 Fırat Üniversitesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Elazığ 4 Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, Malatya 5 Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği, Erzincan GİRİŞ: Ürosepsise bağlı multipl septik embolism nadir ve ciddi bir klinik durumdur. OLGU: 47 yaşında bayan hasta sağ üreteroskopi ve double-J stent işlemi sonrasında kontrol edilemeyen ateş, akut hipoksik solunum yetmezliği ve periferik dolaşım bozukluğu tanıları ile yoğun bakım ünitemize sevk edildi. Fizik muayenede TA:140/70 mmHg, nabız: 118/dk, A:38°C solunum:22/dk, akciğerlerde bilateral yaygın raller ve her 4 ekstremite distalinde periferik nabızlar zayıf ve gangrenöz değişiklikler mevcuttu. Ürosepsis, pnömoni, akut koroner sendrom, periferik dolaşım bozukluğu, taş hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği zemininde gelişmiş akut böbrek yetmezliği tanıları ile yatırıldı. Takibinde beyinde multipl abse tespit edildi. SONUÇ: Septik embolizm erken ve geç dönemde oluşan sekellere neden olabilir. Periferal artreriyal tıkanıklıklar yaygın olabilir. Özellikle beyin, bağırsak ve kalbi etkileyen emboliler mortaliteye neden olabilir. Yaygın septik embolilerde infeksiyon kaynağının ürogenital sistem olması oldukça nadirdir. Bizim hastamızda gelişen bu klinik durumun en muhtemel izahı, var olan üriner infeksiyonun ve taşın proksimalindeki pürülan materyalin double-J stent ile yukarılara taşınması ve oluşan mikro travmalar sonucu gelişen şiddetli bakteriyemidir. Mortalitesi yüksek bir klinik durum olduğundan ürolojik girişimlerden sonra kontrol edilemeyen ateş ve sepsis varlığında septik embolizm ve abse gelişimi akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: ürosepsis, septik embolizm 94 POSTER BİLDİRİLER PS42 Beyin ölümü düşünülen vakada hipertermi Türkay Akbaş1, Cansu Arslantürk Güneysu2, Süber Dikici3, Fahri Halit Beşir4 1 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Düzce 2 Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Düzce 3 Düzce Üniversitesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Düzce 4 Düzce Üniversitesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Düzce GİRİŞ: Beyin ölümü (BÖ), beyin, beyin sapı ve serebellumun aktivitelerinin geri dönüşümsüz yitirilmesidir. Tanısının üç temel bulgusu derin koma, beyin sapı arefleksisi ve pozitif apne testidir. OLGU: Otuz sekiz yaşında kadın hasta sol serebral arter total oklüzyonu ardından Glascow Koma Skoru (GKS) 9’la yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Yatışının 2. gününde GKS 4’e düştü ve 41°C’ye varan ateşleri nedeniyle ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. Yatışının 3. gününde poliüri gelişti ve spontan solunumu kayboldu. Beyin sapı refleksleri negatif saptanan hastada apne testi yapılamadığından elektroensefalografi çekildi ve BÖ’yü dışlayan dalgalar saptandı. Ateşleri devam eden hastanın balgam ve idrar kültürlerinde methisiline hassas Stafilokokkus aeurus üremesi oldu. Yatışının 4. gününde beyin sapı arefleksisine ek olarak apne testi pozitif geldi. BÖ’yü destekleyen testlere rağmen hastanın açıklanamayan ve 41.1°C’ye varan ateşi nedeniyle kranial bilgisayarlı tomografi anjiyografisi çekildi. Tomografide sulkuslarda silinme ve orta hat yapılarda sağa kayma görüldü. Sağ internal carotis arter ve vertebral arterlerde dolum ile sağ serebral arter ve anterior kominikan arter ana dallarda kontrastlanma görülünce BÖ tanısı dışlandı (Resim). Anjiyografi sonrası 4. saatte hasta ani kardiyak arrestle kaybedildi. SONUÇ: BÖ vakalarında hipotalamus kanlanmasının bozulması nedeniyle hipotermi beklenmektedir. Hipertermi saptandığında hipotalamusun kan akımının devam ettiği düşünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: ateş, beyin ölümü, tanı testleri Sağ serebral arter trasesinde kontrastlanma PS43 Overyan hiperstimülasyon sendromu: Olgu sunumu Ali Veysel Kara1, Emre Aydın2, Fatma Aydın2, Yaşar Yıldırım1, Süreyya Yılmaz3, Zülfikar Yılmaz1, Ali Kemal Kadiroğlu1, Mehmet Emin Yılmaz1 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 3 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, Diyarbakır GİRİŞ: Over indüksiyon tedavisi yapıldıktan sonra overyan hiperstimulasyon sendromu (OHSS) ve sepsis tanılarıyla YBÜ’e yatırılan olgu burada tartışıldı. OLGU: 23 yaşında bayan hasta infertilite nedeniyle 1 aylık over indüksiyon tedavisi sonrası nefes darlığı, halsizlik, ateş, karın ağrısı şikayetleriyle üniversitemize sevk edilmiş. OHSS ve sepsis tanılarıyla Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’ne yatırılmıştı. Hipoksik solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilmiş ve 2hafta sonrada trakeostomi açılmıştı. Takiplerinde akut böbrek hasarı gelişmesi üzerine sık hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon ihtiyacı olan has- 95 POSTER BİLDİRİLER ta GDYBÜ’e transfer edildi. TA:119/80 Nabız:109/ dk vücut sıcaklığı:38°C, CVP:18cmH2O, muayenesinde bilateral alt ve orta zonlarda krepitan ral, PTÖ++/++ saptandı. Başvuru esnasındaki laboratuar değerleri ve görüntüleme sonuçları tabloda gösterildi. Ateşi olan hastaya DTA kültüründe acinetobakter üremesi üzerine tedaviye colistin+rifcap eklendi. Kapiller permeabiliteyi azaltmak amacıyla indometazin tedavisi başlandı. Bilateral plevral effüzyonu olan hastaya pleuroken takıldı. Toplamda 1300cc geleni oldu. 10 gün boyunca günlük 20002500cc ultrafiltrasyon yapıldı. Takiplerinde MV ihtihacı olmayan hemodinamisi stabilleşen hastaya weaning planlandı. Trakeostomisi kapatıldı. Nefroloji kliniğine transfer edildi SONUÇ: OHSS’nin tedavisi bu sendromun ana proçesi olan kapiller permeabilitenin artmasına bağlı olarak üçüncü boşluğa sıvı, elektrolit ve protein kaybının önlenmesi ve yeterli intravasküler volümün sağlanması şeklinde olmalıdır. Bu hastalarda hipervolemi ve ABH gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Anahtar Kelimeler: OHSS, hipervolemi, akut böbrek hasarı Laboratuar ve görüntüleme sonuçları WBC: 21.8 K/uL CRP: 13.5 mg/dl ÜRE: 139 mg/dl KREATİNİN: 3,57 mg/dl ALBUMİN 1.86 g/dl Ph: 7,26 HCO3: 24.3 mmol/L PCO2: 60.2 mmol/L PO2: 83.4 mmHg USG: Her iki böbrek boyutu artmış ve parankim ekosu grade 2-3 artmış, pelvik bölgede 16*10 cm boyutunda yoğun içerikli kistik lezyon hematom? HRCT Sağ plevral aralıkta 6cm solda 4 cm kalınlığında sıvı PS44 Böbrek transplantasyonlu bir olguda invazif fungal infeksiyona bağlı beyin ölümü Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Betül Kübra Tüzün2, Melda Türkoğlu1, Koray Kılıç3 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan Dal Eğitim Programı, Ankara 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara 3 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ: İnvazif fungal infeksiyon, solid organ alıcılarında önemli morbidite ve mortalite sebebidir. İmmünosupresyon, yüksek doz steroid, graft disfonksiyonu, CMV infeksiyonu, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve diyabet önemli risk faktörleridir. OLGU: Böbrek transplantasyonu yapılan, postoperatif 2. ayda akut rejeksiyon nedeniyle yüksek doz steroid tedavisi uygulanan hasta, posttranplantasyon 3. ayda gram negatif sepsis nedeniyle yoğun bakımda yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulandı. Hastanın kabulünden 5 gün sonra gelişen ani bilinç bulanıklığı nedeniyle çekilen tomografide, sinüzit ile birlikte bilateral frontal loblarda yaygın ödem, sağda internal kapsül ve kaudat nükleus düzeyinde 3 cm’lik abse saptandı. Glasgow koma skoru (GKS) 11 olan hastada invazif fungal infeksiyon düşünülerek, amfoterisin-B tedavisi ve cerrahi debridman uygulandı. Postoperatif GKS 3’e gerileyen, beyin sapı refleksleri alınamayan hastanın, kontrol tomografisinde bilateral anterior serebral arter sulama alanlarında yaygın ödem ve buna bağlı beyin sapı basısı saptandı. Debridman materyalinde rhizopus üremesi saptanan hastada nörolojik muayene ve SPECT ile beyin ölümü tespit edildi. SONUÇ: Solid organ alıcılarında başta kandida olmak üzere küf mantarları sonucu invaziv fungal infeksiyon gelişmektedir. Sinsi klinik seyir, tanıda gecikmeye neden olmakta, bu durum da çoğu zaman yüksek mortaliteye neden olmaktadır. Bu olguda ise sinsi gidişat, hastada ciddi kraniyal infeksiyona neden olmuş ve tanı, ancak beyin ölümü olduktan sonra konulabilmiştir. Anahtar Kelimeler: böbrek transplantasyonu, invazif fungal infeksiyon, beyin ölümü 96 POSTER BİLDİRİLER nedeniyle servise yatırıldıktan bir hafta sonra, ani gelişen ARDS tablosuyla yoğun bakıma kabul edildi. Entübe edildi. Kültürler, viral panel istendi. Meropenem, teikoplanin, klaritromisin, TMP/SMX, kolistin ve oseltamivir başlandı. H1N1 pozitifti. Tedavi altında inflamasyon belirteçleri gerilerken, izlemde CRP ve prokalsitonin tekrar yükseldi. Yüksek ateşi, böbrek yetmezliği ve trombositopenisi gelişen hastanın romatolojik belirteçleri tekrarlandığında antidsDNA ++, anti-Sm +, antihiston +, ANA+++ olması üzerine lupus pnömoniti tanısı ile metilprednizolon pulse, idame ve endoksan tedavileri başlandı. Solunum ve laboratuvar parametreleri düzelme gösteren hastanın takip BT’lerinde yeni gelişen kavite saptandı. Etyoloji araştırıldığında tüberküloz ve fungal enfeksiyon açısından tetkikleri negatifti. CMV viral yükü 7701 viral kopya/ml’di. Gansiklovir başlanmasına rağmen genel durumu bozulan hasta 55.günde kaybedildi. bilateral anterior serebral arter sulama alanında ödem SONUÇ: İmmunsüprese hastalarda CMV enfeksiyonları sık gözlenmektedir, ancak kaviter lezyon gelişimi nadirdir. Olgumuzla, lupusun farklı seyrine ve immünsüprese hastalarda kavite ayırıcı tanısında CMV’nin de araştırılması gerektiğine dikkat çekmek istedik. PS45 H1N1 enfeksiyonu sırasında lupus pnömoniti tanısı alan hastada CMV ile ilişkili düşünülen akciğer kavitesi Seda Güzeldağ1, Gülden Yılmaz2, Nurşen Düzgün3, Özlem Kumbasar4, Kayhan Çetin Atasoy5, Neriman Defne Altıntaş6 1 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara 4 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara 5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara 6 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara Anahtar Kelimeler: Sistemik lupus eritematozus, viral pnömoni, immünsüpresyon PS46 Liposuction sonrası serebral yağ embolisi sendromu: Nadir bir olgu sunumu Zahide Karaca1, Zuhal Özer Şimşek1, Şahin Temel1, Mehmet Fatih Yetkin2, Muhammet Güven1 1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD, Kayseri GİRİŞ:Lupus birçok hastalığı taklit edebilmekte; lupus pnömoniti viral enfeksiyona bağlı pnömonilerle de karışabilmektedir. Kullanılan ilaçlarsa ciddi immünsüpresyon yaratabilmektedir.Sunumda romatoid artrit tanısıyla izlenirken, lupus pnömoniti gelişen, hastane yatışı sırasında H1N1 pnömonisi eklenen ve yoğun bakımda tedavi altında CMV’ye bağlı kavite oluşan bir olguyu tartışmayı amaçladık. OLGU: 58 yaşında, romatoid artrit nedeniyle 15 yıldır takipli, leflunomid kullanan kadın hasta, artan nefes darlığı, yüksek ateş ve perikardiyal effüzyon GİRİŞ: Yağ embolisi sendromu dolaşım, solunum ve merkezi sinir sistemini etkileyen, çoklu travma (uzun kemik kırıkları) ya da plastik cerrahi operasyonu (liposuction) sonrası hastalarda oluşabilir. Görülme sıklığı düşük olsa da liposuction sonrası yağ embolisi sendromu, sıklıkla yaşamı tehdit eder. Bir çok laboratuvar bulgusu karakteristiktir ama nonspesifiktir. Tanısı zordur. Liposuction sonrası yağ embolisi sendromunun spesifik bir tedavisi yoktur. Bu yüzden korunma, erken tanı ve destek tedavisi önemlidir. Ortopedik ve plastik cerrahi sonrası yağ embolisi sendromu, hastaların yaklaşık %80 kada- 97 POSTER BİLDİRİLER rında nörolojik bulgularla birliktedir. Santral Sinir Sistemi disfonksiyonu baş ağrısından komaya kadar değişen derecede olabilir. OLGU: 53 yaşında daha önceden bilinen tip 2 diyabetes mellitusu bulunan kadın hasta bir özel hastanede obesite nedeniyle abdominoplasti ( liposuction ile ) ve blefaroplasti operasyonu sonrası ilk 6 saatte oluşan şuur değişikliği nedeniyle entübe olarak yoğun bakıma kabul edildi. Hastanın yapılan değerlendirilmesi sonucu difüzyon ağırlıklı beyin magnetik rezonans görüntülemesinde özellikle sentrum semiovalede (starfield) olmak üzere multiple hiperintens lezyonlar saptandı (resim 1). SONUÇ: Liposuction elektif bir cerrahi operasyondur. Yağ emboli sendromu liposuction sonrası nadir fakat fatal bir komplikasyondur. Liposuction sonrası şuur değişikliği olan hastalarda serebral yağ emboli sendromu göz ardı edilmemelidir. Anahtar Kelimeler: Serebral yağ emboli sendromu, liposuction, yoğun bakım konusunda hemşirelerin bilgi eksikliğini gidermek amaçlanmıştır. YÖNTEM:Çalışma, özel bir hastanede 50 hemşire ile gerçekleştirildi. Hemşirelere eğitim öncesi bilgi düzeylerini ölçen ön test uygulandı.Konu ile ilgili eğitim verildikten sonra, aynı sorular sorularak son test yapıldı. Ön test ve son test arasında karşılaştırma yapıldı. BULGULAR:İstatistiksel analizler için NCSS 2007 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların yanısıra normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında ise Kruskal Wallis test kullanıldı. GKS bilgi düzeyi için grup içi değerlendirmeler Wilcoxon Signed Ranks Test kullanıldı. Anlamlılık p<0.01 ve p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi. TARTIŞMA VE SONUÇ:Bilgi seviyelerini belirlemek amacıyla sorulan her doğru soru için 10 puan alan hemşirelerin, GKS bilgi düzeyi puanları 0 ile 100 arasında değişmesi gerekmektedir.Ön test puanları 30 ile 100 arasında değişmekte olup,ortalama 76.20±17.37’dir; son test puanları ise 70 ile 100 arasında değişmekte olup, ortalama 94.80±7.89’dur. Hemşirelerin ön teste göre son test puanlarındaki ortalama 18.60±19.06’lık artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001; p<0.01). (starfield patern) Anahtar Kelimeler: Glasgow Coma Scale, nurses, consciousness, neurology PS48 Subklavyen santral venöz kateter malpozisyonuna bağlı nadir ve ciddi bir komplikasyon: Hidrotoraks PS47 Özel bir hastanede hemşirelerin Glasgow Koma Skalası kullanımı hakkındaki bilgi düzeylerinin belirlenmesi Gülden Avcı Anadolu Sağlık Merkezi, Genel Yoğun Bakım, Kocaeli GİRİŞ VE AMAÇ:Bilinç; kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olması halidir.Glasgow Koma Skalası bilinç seviyesindeki değişiklikleri monitörize etme,kaydetmede önemli ve basit bir metoddur.Bu değerlendirme skalasının doktorlar kadar,hasta takibini birebir gerçekleştiren hemşirelerin de bilmesi ve değerlendirebilmesi; hasta takibi açısından önemlidir. Bu çalışmada,Glasgow Koma Skalası kullanımı Ayşe Betül Ergül1, Alper Özcan2, Ümit Altuğ1, Mahmut Can Şerbetçi3, Hümeyra Aslaner3, Yasemin Altuner Torun4 1 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Anabilim Dalı, Kayseri 3 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk sağlığı ve hastalıkları Kliniği, Kayseri 4 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Hematoloji Bölümü, Kayseri 98 POSTER BİLDİRİLER GİRİŞ:Santral venöz kateterler pediyatri yoğun bakım ünitelerinde sağladığı avantajlar nedeniyle sık olarak kullanılmaktadır. Deneyimli kişilerce yapıldığında güvenli bir uygulama olsa da, kateterizasyona bağlı ciddi ve ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Bu yazıda subklavyen santral venöz kateter malpozisyonuna bağlı ipsilateral hidrotoraks gelişen bir hastamızı sunduk. OLGU: Nonketotik hiperglisinemi tanısı ile takip edilen 9 aylık kız hastaya sağ subklavyen bölgeden santral venöz kateter takıldı. Kateter yerini tespit etmek için çekilen ön ve yan akciğer grafisinde kateterin sağ atriyumda olduğu görüldü. Kateter 2 cm geri çekilerek mayi infüzyonu yapıldı. Kateterizasyondan 20 saat sonra hastanın satürasyonunun düşmesi üzerine pnömotoraks şüphesi ile çekilen akciğer grafisinde sağ akciğer alanının tamamen mat görüldüğü ve kateterin sağ akciğer alanında olduğu tespit edildi. Hasta başı ultrasonografisinde sağ akciğerde transüda görünümünde bol miktarda plevral mayi olduğu ve kateter ucunun plevral boşlukta sonlandığı tespit edildi. Mayi infüzyonu sonlandırıldı, kateter çıkarıldı ve göğüs tüpü takılarak plevral mayi boşaltıldı. SONUÇ: Santral venöz kateterler kullanılmadan önce kateter ucunun lokalizasyonu uygun teknik kullanılarak belirlenmelidir. Kateter malpozisyonunun tespitinde direkt radyografik inceleme yanıltıcı olabilir. Malpozisyon tespitinde hasta başı ultrasonografi direkt radyografiye göre daha güvenilir bir yöntemdir. Ajite salin hazırlanıp kateterden püse edilerek ekokardiyografide sağ atriyum içinde kontrastlanmanın tespiti malpozisyonun olmadığını gösteren güvenilir bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler: hidrotoraks, komplikasyon; malpozisyon; santral venöz kateter PS49 EKG elektroduna bağlı cilt yanığı ve ülserasyon Ayşe Kızılkan, Kerem Çağlayan, Şükrü Çiftçi Özel Çapa Hastanesi, Bilgi Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu İstanbul GİRİŞ: EKG monitörizasyonu yoğun bakım takibi için vazgeçilmezdir. EKG elektroduna bağlı cilt yanığı, ameliyathanede koter kullanımına bağlı; bebek yoğun bakım ünitesinde, bebeğin hassas cilt yapısı nedeniyle bildirilmiştir. Erişkin yoğun bakım ünitesinde görülmesi ise nadirdir OLGU: 85 yaşında, erkek hasta, iskemik SVO nedeniyle yedi aydır takip edilmektedir. 20 gün önce hastanın cildinde, EKG yapışma yerlerinde ciddi yanık ve ülserasyon oluşumu farkedildi. Hemen elektrot yerleri değiştirildi. Ülserasyon bölgelerine tedavi başlatıldı. Ancak EKG elektrotlarının yerleştirildiği her bölgede kızarıklık oluştu; farklı marka elektrotlarla da benzer durum gelişti. Kızarıklık aşamasında, ilerlemesine izin verilmeden elektrot yerleri değiştirildi. Etiyoloji araştırıldı. İzlenen monitor, kullanılan elektrotlar; hastanın günlük vücut temizliği ve haftalık banyosu için kullanılan ürünler; vücut bakımı için kullanılan ürünler, kıyafet, örtüler gözden geçirildi. Bu dönemde ateş, terleme, nemli cilt, kuru cilt durumu; cildi hassaslaştıracak ilave bir tedavi durumu; antibiyoterapisi, beslenmesi gözden geçirildi. Ancak bir etiyoloji saptanamadı. Cilt perfüzyonunu bozacak bir hemodinamik instabilizasyon durumu yoktu. SONUÇ: EKG elektroduna bağlı cilt hasarı etiyolojinin saptanması, önleme ve tedavi etmede temel yaklaşımdır. Ancak bizim olgumuzda bir etiyoloji saptananamıştır. Hala dikkatli cilt takibi ile monitorizasyon sağlanmaktadır. Bu olgunun sunumunun, etiyoloji ve yaklaşım açısından sunulacak önerilerle, bize ışık tutacağı kanısındayız Anahtar Kelimeler: Cilt, EKG, elektrot, yanık Sağ hidrotoraks ve kateterin akciğer alanındaki görüntüsü 99 POSTER BİLDİRİLER Tedavi semptomatiktir, antidotu yoktur, hemodiyaliz önerilir. Yoğun bakımda hipotansiyon, aritmi, şok ve ARDS açısından yakın takip edilmelidir. Anahtar Kelimeler: Aluminyum fosfid, yoğun bakım, zehirlenme PS51 Successful treatment of severe ımmune thrombocytopenic purpura patient presented with diffuse alveolar hemorrhage Ahmet Kerem Güler1, Gürhan Taşkın2, Mehmet Çakır1, Abdullah Burak Uygur1, Levent Yamanel2, Şeref Demirbaş1 1 Department of Internal Medicine, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 2 Department of Intensive Care, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey PS50 Alüminyum fosfid zehirlenmesinin yoğun bakım izlemi Özlem Çakın, İsmail Yıldız, Ayça Gökçen Gümüş, Atilla Ramazanoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Antalya GİRİŞ: Alüminyum fosfid, tahıl ambarlarında zararlılara karşı kullanılan yüksek toksititeye sahip koruyucudur. Olgumuzda alüminyum fosfid maruziyeti sonrası yoğun bakımda takip edilen hastanın klinik ve tedavisi bildirilmektedir. OLGU: Yirmibeş yaşında gemi çalışanı erkek hasta aluminyum fosfit içeren depoda baygın bulunmuş. Hasta entübe edilerek yoğun bakıma alındı. Hastanın pupilleri fix dilate, Glasgow Koma Skala skoru 3 bulundu. Kan basıncı 73/51 mmHg, Kalp Hızı:121 atım /dk, Axiller ateş:37.1°C, SPO2:%95 ölçüldü. Fizik muayenede ekstremiteler soğuk ve nemliydi. pH:7,32, HCO3:12,5 mmol/l, Laktat:1.63 mmol/l, Hb:16,5 g/dl Bk:17500 bin/mm3, Plt:183000 mm3, Na:143mg/dl, K:3,77mg/dl, ALT:137 mmol/l, AST:111 mmol/l, LDH:636 mmol/l, PT: 13,52 /sn, APTT:32,27/sn BUN: 28mg/dL, Kreatinin: 1,8mg/ dl. İzole odaya alındı, cilt saatlik yıkandı, mide gavajı uygulandı. 0.4 mcg/kg/dk noradrenalin başlandı, 24 saat 200 ml/saat sıvı verildi. Hasta ekstübe edilerek sekelsiz taburcu edildi. SONUÇ: Aluminyum fosfid(AF), fosfin gazına döner. AF+3H2O ------ Al(OH)3+PH3(fosfin) Sitokrom c oksidazı inhibe eder. Fosfin süperoksit radikalleri ve hücresel peroksid oluşumuna yol açar. Hücresel yaralanma lipid peroksidasyonu yolu ile olur.Ölümcül etkileri kalp miyozitleri, sıvı kaybı ve böbrek üstü bezlerine etki ile olur. Kardiyak etkileri ön plandadır. INTRODUCTION: Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is an immune mediated disease characterized by bleeding complications due to destruction of platelets by antibodies.Risk of severe bleeding complications at disease onset is <1%. Here we present an ITP case with massive alveolar hemorrhage. CASE: A 72-year-old male patient presented to our ER with folowing complaints; fever, oral cavity bleeding and widespread petechiae and ecchymosis.Laboratory findings revealed severe thrombocytopenia (4000/mm3).Thrombocytopenia was comfirmed by blood smear and also there was no evidence of dysplasia in erythrocytes and leukocytes.Lymphadenopathy and hepatosplenomegaly were not found.Platelet transfusions and IVIG 0,4gr/kg/day initiated. On the 2th day of hospitalization, hemoptysis, dyspnea and tachypnea were developed and blood oxygen saturation was decreased suddenly.Patient transferred to the ICU for mechanical ventilation requirement.Diffuse alveolar hemorrhage were revealed in thorax CT.1gr/day methylprednisolone was added to initial therapy.Bone marrow aspiration and biopsy performed and it was consistent with ITP. Methylprednisolone was continued with 1mg/ kg/day dosing. Platelet counts reached up to 51000/ mm3 on 10th day of hospitalization and he was discharged home on 14th day of hospitalization. RESULTS: Severe and life-threatening bleeding can occur rarely in ITP patients. Bleeding risks 100 POSTER BİLDİRİLER increases in older adults but diffuse alveolar hemorrhage is quitely rare with very few case reports in the literature. Keywords: Alveolar, hemorrhage, idiopathic, purpura, thrombocytopenic, ratasyon,enfeksiyon anında dikkat edilmesi uygun olacaktır. ABY, Rabdomiyoliz, Toksik hepatit ile gelen hastalarda bitkisel ilaç kullanımının sorgulanması uygun olacağını düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Ekinezya, hepatotoksisite, rabdomyoliz PS52 Ekinezya kullanan fatal seyirli bir olgu Laboratuvar prametreleri 06.03.2014 07.03.2014 Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Osman Başpınar, Ömer Akca, Celil Cengiz Barlas, Adile İrfan Ortaköylü, Ali Yeşiltepe Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi GİRİŞ:Ekinezya ABD ve Kanada’da yerlilerce diş,eklem ağrısı,böcek sokmasında,immünstimülan olarak AİDS, viral enfeksiyonlarda kullanılmıştır.Genellikle hepatik toksisiteye karşı herbal bir alternatif olarak araştırılan ekinezyanın,hepatotoksisitenin eşlik ettiği fatal bir olguda şüpheliler içinde bulunduğu bir olgu sunduk.Literatürde ekinezya kullanımına bağlı hepatotoksisite bildirilmiştir. OLGU: Kırkbeş yaşında kadın,halsizlik yakınmasıyla acile başvurmuş.İYE tanısıyla siprofloksasin verilmiş. İkinci gün yakınmaları artınca acile tekrar gelmiş.,Konfüzyon başlamış,idrarı azalmış. Hastanemize getirilen hasta ABY ön tanısı ile yatırıldı. Genel durum orta,şuur konfüze, kooperasyon zayıf, T.A 150/100mmHg, Nb 127/dk, solunum sayısı 28/dk, ateş 36,5°C, SO2:%63(oksijensiz), GLASGOW=15, batın distandü,bağırsak sesleri hipoaktif,tuşede rektum dolu idi. Toraks,batın BTde bağırsak ansları, özofagus genişti.Cerrahi konsültasyonu yapıldı.Subileus düşünüldü, cerrahi girişim düşünülmedi.Seftriakson,TDP verildi.Hemodiyalize başlandı.Glasgow 9’a geriledi.2.gün entübe edildi. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları hızla kötüleşen hastada rabdomiyoliz gelişti.Kanda benzodiazepin, kannabies,opiat,kokaine rastlanmadı.Hepatit belirteçleri negatifti.Sitalopram, amlodipin, metoprolol,ASA,metformin,zayıflama amaçlı ekinezya,selenyum kullandığı öğrenildi.Genel durumu kötüleşen hasta yatışının 6. gününde kaybedildi.hastanın postmortem alınan karaciğer iğne biyopsisi toksik hepatit/ zon 3 nekroz ile uyumlu geldi. SONUÇ: Hastada düzensiz ilaç kullanımı,bitkisel ilaçların enfeksiyonla birlikte ABY, hepatotoksisite ve rabdomiyolize neden olduğu; bununda sepsis ve multiorgan yetmezliğiyle ölüme sebep olduğunu düşünüldü. Hastaların bitkisel ilaçları kullanımı konusunda uyarılmaları özellikle polifarmasi,dehid- 08.03.2014 09.03.2014 10.03.2014 Glukoz 119 79 90 110 105 BUN 70 56 56 29 36 Kreatin 3,5 3,9 3,9 2,1 2,3 AST 57 2170 2110 2096 1427 ALT 30 1070 1070 1112 293 ALP 105 274 270 293 313 GGT 15 65 93 LDH 1455 11525 5070 3240 2618 Na 131 129 131 128 132 K 4,5 3,8 4,1 4,5 3,7 Cl 86 92 96 Ca 7,7 6,8 7,2 8,0 7,9 Fosfor 7,9 6,2 Ürik Asit 13,9 7,3 Albumin 2,4 Trigliserit 4001 Amilaz 137 Lipaz 59 T. CPK 268 14720 3720 4960 6298 CPK-MB 31 536 95 98 116 Troponin 0,09 0,70 7,1 11,27 15680 34000 34800 INR 2,98 1,9 1,6 1,43 1,63 pH 7,07 7,24 7,22 7,07 6,96 Base Excess 13,9 7,1 7,6 7,07 4 WBC 3,8 3,4 455 313 441 385 700 34200 Ogu sunumudan sonra tablo olacak PS53 Mortal seyreden kırım kongo kanamalı ateşi: Olgu sunumu Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Ferhat Arik, Ömer Akca, Özerhan Özer, Abdullah Eyvaz, İbrahim Koçak Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi GİRİŞ: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi(KKKA); Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus ailesinin meydana getirdiği,yüksek mortalite oranı olan ateş ve kanama ile seyreden kenelerle bulaşan hastalık- 101 POSTER BİLDİRİLER tır. Yaygın vücut ağrısı, ateş, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal, kanama bulguları ile aPTZ uzaması, AST, ALT, LDH, CK-yüksekliği, trombositopeni ve lökopeniyle seyreder.Tanı virüsün üretilmesi, virüse karşı oluşan antikorların saptanması ya da moleküler yöntemlerle konulur. Olgumuzda kene ile teması olmadığı halde detaylı anamnezde endemik bölgede yaşadığı öğrenilen ve KKKA tanısı konulan olgu sunuldu. OLGU: 66 yaşında Yozgat Çandır ilçesinde yaşayan,erkek hasta,bulantı kusma,üşüme,titreme yakınmalarıyla başvurdu.Başvuru sırasında alt ekstremitelerde peteşial döküntüleri olan hastanın ateşi 38,60C saptandı. Hastanın laboratuarında WBC:1630, PLT:14000, Hb..., AST:854, ALT:394, LDH:2846, CK:1672 saptandı. Hastanın trombositopenisini araştırmak için hematoloji servisine yatırıldı. Havuzlanmış trombosit verildi. Hematokezya gelişen hasta Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesine alındı. Öyküsünde Yozgat Çandır ilçesinde yaşadığı, hayvancılıkla uğraştığı, kene ile teması olmadığı öğrenildi. Öykü ve fizik inceleme bulguları da göz önünde bulundurularak hastada KKKA düşünülerek oral Ribavirin tedavisine başlandı. Vücutta keneye rastlanılmayan hastanın serum örneği alınarak Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Viroloji Labaratuvarına gönderildi. Serumda KKKA virüsü için İmmünglobulin(IgM) pozitif olarak rapor edildi. Genel durumu kötüleşen hasta yatışının 10.gününde yaşamını yitirdi. SONUÇ: Ülkemizde ilk olarak 2002 yılında bidirilen; Çorum, Tokat, Sivas, Yozgat illerinde yaygın olarak görülen KKKA ciddi mortalite ile seyretmektedir. Benzer şikayetlerle başvuran hastalarda endemik bölge anamnezde sorgulanmalı,zaman kaybetmeden yoğun bakım şartlarında tedavi başlanılmalıdır. Tanının gecikmesi halinde uygun destek tedavisi ve ribavirin verilmesine rağmen olgularda yüksek mortalite görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo, hemorajik ateş, trombositopeni PS54 Morquio sendromlu bir hastada gelişen akut solunum yetmezliğinin yönetimi Derya Hoşgün1, Çiğdem Yıldırım Güçlü2, Tural Fattulayev3, Ozan Barış Özgürsoy3, Cabir Yüksel4, Didem Şahin5, Neriman Defne Altıntaş6 1 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara 4 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara 5 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara 6 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ:Morquio sendromu(MPS-IV), mukopolisakkaridozların servikal instabilite, göğüs deformiteleri ve havayollarında darlıklarla seyredebilen bir tipidir. Sunumda, MPS-IV tanılı bir erişkinde havayolu sağlanması ve korunması yaklaşımlarını tartışmayı amaçladık. OLGU: Bir haftadır artan uyuklama nedeniyle acil servise getirilen 28 yaşındaki, MPS-IV tanılı hasta, respiratuvar asidozu nedeniyle yoğun bakıma kabul edildi. İlk değerlendirmede belirgin zihinsel gelişim geriliği bulunmayan, oriente-koopere hastada boy kısalığı, kifoskolyoz, dizlerde X deformitesi ve tüm ekstremitelerde 2-3/5 kas gücü mevcuttu. Atlanto-aksiyel subluksasyon sebebiyle önerilen operasyonu kabul etmediği öğrenildi. Maskeyle optimal uyum sağlanınca noninvaziv mekanik ventilasyon(NIMV) başlandı. Pulmoner emboliyi dışlamak için çekilmiş toraks BT’sinde trakeada daralma ve mukopolisakkaridozla uyumlu depozitler saptandı. Yatışının 4.gününde karın distansiyonu gelişmesi, asidozunun derinleşmesi üzerine entübasyon kararı alındı. Atlanto-aksiyel subluksasyonu nedeniyle ameliyathanede video laringoskop eşliğinde entübe edildi. İzlemde, ileri derecede kifoskolyoz, pektus karinatusa bağlı restriksiyon ve subglottik depozitlere bağlı trakeal darlık sebebiyle ekstübe edilemeyen hastaya ameliyathanede fiberoptik bronkoskopi(FB) eşliğinde endoskopik perkütan trakeostomi açıldı. FB’de trakea boyunca ve sol ana bronş girişinde daralmaya sebep veren mukopolisakkarid birikimleri ve trakeomalazi saptandı. Trakeostomi sonrasında mekanik ventilatörden ayrılan hasta 30.günde taburcu edildi. 102 POSTER BİLDİRİLER SONUÇ: MPS-IV’lü hastalarda, subglottik bölge dahil tüm havayolunda depozitlere bağlı ciddi daralmalar görülebilmektedir. Bu hastalarda atlantoaksiyel dislokasyon riski ve deforme anatomik yapıları nedeniyle videolaringoskop ve FB yardımı gerektiren zorlu havayolu girişimlerine ihtiyaç duyulabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Mukopolisakkaridoz, entubasyon, trakeostomi PS55 A case report: Transfusion related acute lung injury Gürhan Taşkın1, Ahmet Kerem Güler2, Mehmet Çakır2, Abdullah Burak Uygur2, Alev Taşkın3, Levent Yamanel1, Şeref Demirbaş2 1 Department of Intensive Care, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 2 Department of Internal Medicine, Gülhane Military Medical Academy, Ankara, Turkey 3 Department of Chest Disease, Ankara Military Hospital, Ankara, Turkey INTRODUCTION: Transfusion-related acute lung injury (TRALI) is defined as the lung injury occured during blood products transfusion or within the subsequent first 6 hours, and is the cause of 13% of transfusion-related deaths. Herein, we present a case TRALI developed patient whom made replacement erythrocyte suspension (ES) with a diagnosis of immune hemolytic anemia (IHA). CASE: 40-year-old female patient having weakness and icteria of the eyes for 1 month, was admitted to the emergency department on rapidly onset abdominal pain and chest pain complaints. After physical examination and laboratory testings, IHA was considered. 4 units ES was given. After ES replacement, in response of increasing hypoxemia respiratory failure within 5 hours and tachypnea development on the patient. In both upper lobes of the lung, peribronchial focal consolidation areas were seen in HRCT. While being followed by invasive mechanical ventilation support, acute renal failure and disseminated intravascular coagulation developed. Continuous renal replacement therapy and 5 units/day dose of fresh frozen plasma was started and MODS was developed. RESULTS: Management of patients with TRALI includes emergent discontinuation of transfusion and adequate ventilation support with reasonable fluid resusitation. Although all these interventions, mortality rates reaches up to 41%-67%, especially in critically ill patients. Keywords: Anemia, hemolytic, lung injury, transfusion, PS56 Hızlı seyirli akut böbrek yetmezliği ile prezente olan Good-Pasture hastalığı olgusu Hamit Yıldız1, Muhammed Bilici1, Burak Okyar1, Fikri Şirin1, Celalettin Usalan2 1 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gaziantep 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Gaziantep GİRİŞ: Goodpasture’s (anti-GBM) sendromu glomerüllerin bazal membranındaki Tip IV kollajenin alfa-3 zincirindeki NC1 kısmına karşı gelişen otoantikorların yol açtığı hızlı ilerleyen glomerulonefrit ve pulmoner hemoraji ile giden bir otoimmün reno-pulmoner hastalıktır. Anti-GBM’e bağlı akut glomerulonefrit insidansı 1/1.000.000 ‘dir. Genellikle genç (<30) hastalar pulmoner hemoraji ve yaşlı hastalar (>50) ise izole glomerulonefrit ile başvururlar. OLGU: Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan 21 yaşındaki erkek hasta başvurusundan 3 gün önce başlayan bulantı, kusma ve nefes darlığı şikayetleri ile acil servis başvurusunun ardından yoğun bakım ünitesine alındı. Öyküsünde ilaç ve madde kullanımı bulunmamaktaydı. Vital bulguları kan basıncı 140/90, nabız 110, solunum sayısı 30/dk ve SPO2 %92-95(5 lt/dk O2) idi. Fizik muayenesinde bilinci açık, kooperasyon azalmış ve uykuya meyilliydi. Solunum sesleri bilateral bazallerde raller duyuldu. Diğer sistemler doğaldı. Laboratuvarında WBC 8600, hgb 8,2 g/dL, platelet 232.000, CRP 30 mg/L, üre: 186 mg/dL, kreatinin 6,21 mg/dL, ve tam idrar tetkiğinde protein ++, eritrosit 1220/HPF saptandı. Serolojisinde anti-bazal membran antikoru 1:32 pozitif saptandı. Toraks BT’de bilateral buzlu cam görünümleri izlendi. Prednizolon ve siklofosfamid başlanan oligürik olan hasta hemodiyaliz ve plazmaferez işlemlerine alındı. Takiplerinde klinik ve laboratuvar düzelme olunca taburcu edildi. SONUÇ: Akut böbrek yetmezliği ve solunum sıkıntısı ile başvuran genç hastaların etiyolojisinde Goodpasture sendromu akılda tutulmalıdır. 103 POSTER BİLDİRİLER Anahtar Kelimeler: Böbrek yetmezliği, Goodpasture sendromu ADBG PS57 Prematüre bebekte intestinal perforasyon ve örnek hemşirelik bakım planı İlknur Öztürk, Fatma Zor, Selin Kapaklı Acıbadem Üniversitesi Atakent Hastanesi GİRİŞ: Spontan intestinal perforasyon (SİP) genellikle hayatın ilk 2 haftasında aniden gelişir. Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin yaklaşık %7 sinde ve çoğunlukla gestasyon yaşı <26 hafta olan bebeklerde görülmektedir. Yapılan çalışmalarda, göbek arter kataterizasyonu, koagülaz negatif stafilokok ve sitomegalovirüs enfeksiyonları, dış merkezde doğum, ikizden ikize transfüzyon, postnatal ilk hafta steroid kullanımı ve pressör ilaç kullanımı gerektiren hipotansiyon, PDA tedavisinde kullanılan ilaçlar ayrıca prenatal dönemde maternal hipertansiyon ile ilişkili olduğu saptanmıştır. OLGU: Fetal distres ve hipertansiyon nedeniyle 25+2 hf, sezaryen ile 3-4 apgarlı, 700gr doğan ikiz eşi erkek bebek, doğum sonrası resüste edilerek entübe edilmiş ve surfaktan uygulanmış ve doğduğu kurumdan hastanemize transfer edilmiştir. Bebek entübe takip edilmiş, umblikal venöz katater takılmış, total paranteral beslenmeye (TPN) başlanmış, antibiyogram tedavisi ve fototerapi profilaktik amaçlı başlanmıştır. Postnatal 2.gün enteral beslenmeye başlanmış, rezidü kontrolünde safralı rezidüsü gelmiş ve enteral beslenmesi kesilmiştir. Mide serbest direnaja alınmış. Postnatal 3.gün bebeğin kilo alımı ve ödemi artmış, idrar çıkımı azalmış, OGSden safralı direnajı gelmiş, batın distansiyonu gelişmiş ve ayakta direkt batın grafisinde (ADBG) diafram altı serbest hava gözlenmiştir. Çocuk cerrahı ile görüşülerek operasyona karar verilmiş. SONUÇ: Sonuç olarak,ÇDDA yenidoğanlarda erken dönemde gelişen ve özellikle de maternal hipertansiyon öyküsü bulunan yenidoğanlarda SİP akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: intestinal perforasyon, prematüre, hemşirelik bakımı, ayakta direkt batın görüntürü PS58 Hidroksiklorokin intoksikasyonu: Olgu sunumu Göksel Güven1, Celal İdeman2, Nil Özyüncü3, Seda Güzeldağ4, Leyla Talan1, Neriman Defne Altıntaş1 1 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD Yoğun Bakım BD, Ankara 2 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Ankara 3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD, Ankara 4 Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD Yoğun Bakım BD, Ankara GİRİŞ: Hidroksiklorokin sık kullanılmasına rağmen, bildirilen hidroksiklorokin intoksikasyonları sınırlıdır. Mortalite %90’a kadar çıkabilmektedir. Alımın 5gr üzerinde olması, hipotansiyon, QRS’de uzama, ventriküler aritmiler ve yüksek kan ilaç düzeyi mortaliteyle ilişkilidir. Ani gelişen hipoglisemi ve hiperpotasemi mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Sunumda, hidroksiklorokin intoksikasyonu nedeniyle yoğun bakıma kabul edilen bir olgu tartışılacaktır. OLGU: 18 yaşında erkek hasta 12 gr hidroksiklorokinle suisid girişiminden bir saat sonra acil servise başvurmuştu. Ek ilaç, madde ya da alkol alımı 104 POSTER BİLDİRİLER olmadığı öğrenildi. Acil serviste aktif kömürle mide lavajı sonrasında yoğun bakıma yatırıldı. Kabulde bilinci açık ancak uykuya eğilimliydi, kan basıncı 80/40 mmHg, nabız 75/dk, solunum sayısı 20/ dk, ateş 37,6°C’idi. Kan glukozu: 114mg/dl, potasyum:2,8mEq/L, beyaz küre:27.300/mL ve INR: 1,53 saptandı. Diğer bakılan biyokimyasal ve hematolojik parametreleri normal sınırlardaydı. EKG’de QRS: 0,14 sn, QT: 550 msn saptandı. Santral venöz kateter yerleştirilerek yoğun hidrasyon sağlandı; hipoglisemiye eğilimi nedeniyle %30 dekstroz infüzyonu ve intravenöz KCl - NaHCO3 replasmanı yapıldı. Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyredince adrenalin infüzyonu başlandı. İlk 48 saatte hemodinamisi ve kardiyak bulguları, üçüncü günde bilinç durumu düzeldi; yedinci günde taburcu edildi. SONUÇ: Olguda yüksek doz ilaç alımı, kardiyovasküler etkilenim, ve hipoglisemiye rağmen yoğun destek tedavi ile başarılı sonuç alınmıştır. Literatürde ciddi kardiyovasküler etkilenim durumunda kullanılması önerilen yüksek doz diazepamın kullanılmasına gerek duyulmamıştır. idrar miktarının takibi için 18 Fr. genişliğinde, foley tipi kateter ile mesane kateterizasyonu uygulanan hastanın, ameliyat sonrası 4. günde, penis şaft kısmının dorsal yüzeyinde üretra düzlemiyle uyumluluk gösteren 4x2 cm’lik alanda tam kat nekroz geliştiği saptandı (Resim 1). Nekrotik alana geniş eksizyon ve primer onarım uygulandı. takiplerinde kan, idrar, apse ve doku kültürlerinde üreme saptandı. Ameliyat sonrası 10.gün pnömoni ve solunum yetmezliği, ameliyat sonrası 20. ve 25. günlerde alt gastrointestinal sistem kanaması gelişen hasta ameliyat sonrası 32. gün exitus oldu. SONUÇ: Peniste bası yarası gelişmesi oldukça nadir görülen bir durumdur. Bu durum önlenebilir olmakla birlikte literatüre bakıldığında eksternal yerleştirilen prezervatif tip ve silikon yapıdaki foley tipi kateterlerin kullanımı ile bağlantı olabileceği anlaşılmaktadır. Anahtar Kelimeler: Bası yarası, kateter, penil Anahtar Kelimeler: Hidroksiklorokin, intoksikasyon, diazepam PS59 Kateter ilişkili enfektif olmayan nadir bir komplikasyon: Penil bası yarası Nezih Akkapulu1, Önder Kara2, Murat Karakahya1, Hakan Peker1, Nilay Taş3 1 Ordu Üniversitesi-Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ordu 2 Amasya Üniversitesi, Üroloji Ana Bilim Dalı, Amasya 3 Ordu Üniversitesi-Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Ordu Penil bası yarası. PS60 Antiagregan tedavi almasına rağmen gelişen pulmoner tromboemboli vakası GİRİŞ: Bası yaraları çoğunlukla yoğun bakım gerektiren hastalarda karşımıza çıkan önlenebilir klinik durumlardan biridir, çeşitli ve değişik anatomik alanlarda oluşabilir. OLGU: Sistemik inflamatuar yanıt sendromu ön tanısıyla acil serviste değerlendirilen, hipertansiyonu, benign prostat hiperplazisi bulunan ayrıca geçirilmiş kalça cerrahisi nedeniyle anti agregan kullanan ve mobilize olamayan 85 yaşında erkek hastada anorektal apse tespit edildi ve sepsis ön tanısı ile kaynak kontrolü sonrası cerrahi yoğun bakım servisine alınarak uygun antibiyotik tedavisi başlandı. Günlük Ali Veysel Kara1, Süreyya Yilmaz3, Emre Aydin2, Yasar Yildirim1, Fatma Aydin2, Zülfikar Yilmaz1, Ali Kemal Kadiroglu1, Mehmet Emin Yilmaz1 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 3 Dcle Üniversitesi Gögüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı GİRİŞ: Pulmoner tromboemboli (PTE) görece sIk karşılaşılan bir kardiyovasküler acil durumdur. Bu bildiride antiagregan tedavi almasına rağmen geli- 105 POSTER BİLDİRİLER şen pulmoner tromboemboli (PTE) olgusu tartışıldı. OLGU: 46 yaşında serebrovasküler olay (SVO) öyküsü olan ve düzenli aspirin tedavisi alan bayan hasta öksürük + hemoptizi + solunum sıkıntısı nedeniyle acil servisimize başvurdu. Başvuru anındaki GD: orta kötü, şuur açık nonkoopereydi. TA:90/60mmHg, Nb:99/dk SS: 21/dk SPO2:%90 pH:7,49 PO2:71 PCO2: 32 HCO3: 29,5 plt: 375 K/uL Hb: 9.43 g/dl WBC: 8.34 K/uL PAAC grafisi: parankimde gros patoloji saptanmadı. Yapılan bilateral alt eksterime venöz doppler usg de trombüs görülmedi. Bakılan ekokardiyografide sağ kalp boşluklarında genişleme, ileri triküspit yetersizliği + PABs:75-80 mmHg olarak değerlendirildi. Çekilen BT anjiografisinde; sağ ana pulmoner arter ve segment dallarında, sol subsegment dallarında PTE ile uyumlu dolum defektleri saptandı. Gd bozukluğu + PTE tanısıyla GDYBÜ yatırıldı. Hastaya antikoagülan tedavi başlandı. Takiplerinde saturasyonu düşen hastaya NIMV uygulandı. Düzenli antiagregan tedavisi almasına rağmen PTE geliştiği için trombofili paneli gönderildi. Hematoloji servisiyle görüşüldü. dür olan oral alım bozukluğu vebilinç durumunda bozulma şikayeti dahiliye polikliniğine başvurmuş. Hastanın kan basıncı: 160/100 mmhg, nb:88/dk vücut ısısı: 37.5 C, ss: 16/dk olarak tespit edilmiş. Fizik muayenede; oryantasyon kooperasyon kısıtlı, dil ve oral mukozalar kuru, deri turgoru azalmış ve sağ akciğer bazalde ince krepitan raller varmış. Laboratuar bulgularında bk:9300/mm3, crp: 39.1 mg/l olarak tespit edilmiş. Paag sağ alt bazalde konsolidasyon alanları görülmüş. Hasta atipik pnömoni tanısıyla dahiliye servisine yatırılıp antibiyotik tedavisi başlanmış. Takipte ateşi olan hastanın oksijen saturasyonunda düşme, takipne ve taşikardi gelişmesi üzerine hasta pnömosepsis tanısıyla dahiliye YBÜalındı. Hastaya YBU nde BPAP tedavisi devamlı olarak başlandı. Oksijen ve bronkodilatator tedavisi başlandı. Antibiyotik tedavisi vankomisin ve meropenem olarak değiştirildi. Akciğer rehabilatsyonu yapıldı. BBap tedavisi ile oksijen saturasyonu %85-90 arasında tutuldu. YBÜ ne yatışının 15. Günüde NIMV ihtiyacı azalan hastada aralıklı BPAP tedavisine geçildi. Daha sonra takipne ve taşikardisi düzelen ve NIMV ve oksijen ihtiyacı kalmayan hasta önerilerle taburcu edildi. SONUÇ: Sonuç olarak antiagregan kullanımı her ne kadar PTE gelişim riskini azaltsa da klinik olarak şüphelenilen bütün hastalarda antiagregan kullanıp kullanılmadığı bakılmaksızın PTE açısından kapsamlı olarak değerlendirilme yapılmalıdır. SONUÇ: Pnömoni tanısı almış hastalarda gelişen hipoksinin tedavisinde NIMV erken evrede başlamak hastanın entübe olmasını engellyebilir ve solunum yetmezliğini düzeltebilir. Anahtar Kelimeler: pulmoner tromboemboli, antiaggregan, hemoptizi Anahtar Kelimeler: pnömosepsis, nımv, solunum yetmezliği PS61 Pnömoni tanılı solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV erken dönemde yüz güldürücüdür: Bir olgu sunumu PS62 Çakmak gazı inhalasyonu sonrası travma Ali Veysel Kara1, Yasar Yıldırım1, Melike Elif Çelik2, Süreyya Yılmaz3, Emre Aydın2, Fatma Aydın2, Zülfükar Yılmaz1, Ali Kemal Kadiroğlu1, Mehmet Emin Yılmaz1 1 Dicle Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 3 Dicle Üniversitesi Göğüs hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır GİRİŞ: Pnömonisi ve solunum yetmezliğ olan bir hastada erken dönem NIMV uygulamasının etkinliği tartışıldı. OLGU: Tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyon hastalıkları olan 88 yaşında bayan hasta 2 gün- İskender Kara1, Savaş Altınsoy2, Umut Gök2, Ayhan Onur2, Rıza Sarıbapıcçı2 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Yandal Eğitim Programı, Ankara. 2 Konya Numune Hastanesi, Genel Yoğun Bakım Ünitesi, Konya. GİRİŞ: Keyif verici amaçla çakmak gazı inhalasyonu genç nüfusta önemli bir halk sağlığı problemdir. Çakmak gazı %75-89 bütan ve %5-25 isobütan içerir. Bütan gazı çakmaklarda yakıt olarak kullanılır. Kolay elde edilebilen bu gazın inhalasyonu öfori, halüsinasyon, taşikardi, santral sinir sistemi depresyonu, solunum depresyonu, vagal inhibisyon, kardiak aritmiler ve ani ölümlere neden olabilir. İnhalasyonun bu etkilerine bağlı olarak bu kişiler trav- 106 POSTER BİLDİRİLER malara daha açık hale gelebilirler. Burada çakmak gazı inhalasyonu sonrası motorsiklet kazası yapan olgumuz sunulmuştur. OLGU: 18 yaşında erkek hasta, arkadaşlarıyla çakmak gazı solurken polis tarafından basılınca motosiklet ile kaçmaya çalışmış ve ağaca çarpmış. Olay yerinde kalbi duran hasta 112 tarafından başka bir hastaneye götürülmüş. Sebebi belirlenemeyen kardiyak arrest için 45 dakika resüsitasyon yapılmış ve daha sonra yoğun bakım ünitemize devredildi. Gelişinde GKS: E1S1M2 tespit edildi. MRI tetkiklerinde geniş serebral enfarkt alanları tespit edildi. Trakeostomili ve spontan soluyan hasta hipoksik ensefalopati tanısıyla takip edildi. Takiplerinde genel durumu daha da kötüleşen hasta exitus olmuştur. SONUÇ: Özellikle genç yaş grubunda sıklıkla görülebilen madde kullanımı farklı şekillerde kötü sonuçlanabilir. Bu olguda açıklanamayan kardiyak arrest bütan gazının kardiyak etkilerine veya madde kullanımının kolaylaştırdığı travmaya bağlı olabilir. Travmaya maruz kalmış hastalarda madde kullanımının olabileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: çakmak gazı, bütan gazı, travma talığı tanılarıyla Dahiliye Yoğun Bakım Ünitemize kabul edildi. Hasta mekanik ventilatöre bağlanarak SIMV-volüm kontrol modunda takip edildi. Hastaya vankomisin, meropenem ve metranidazol tedavisi başlandı. Sıkı biyokimya ve hemodinamik takip yapılan hastaya günlük 5 saat hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon uygulaması ile toplam 30 litreye yakın ultrafiltrasyon yapıldı (kardiyoprotektif hemodiyaliz). Yoğun bakım ünitesindeki 5. gününde idrar çıkışı başlayan hastanın takiplerinde üre ve kreatinin değerleri normale geldi. Hastanın yapılan kolonoskopik biyopsi sonucu enfeksiyöz kolit olarak raporlandı. MV ile takibinin 2. haftasında trakeostomi açıldı. 2 haftadan uzun süre entübe ve sedatize olan hastaya el ayak istirahat spliti ve yatak içi egzersiz başlatıldı. Takiplerinde solunum parametreleri düzelen ve trakeostomisi kapatılan hasta fiziksel ve psikolojik rehabiltasyon önerileriyle taburcu edildi. Anahtar Kelimeler: kardiyopulmoner resusitasyon, ultrafiltrasyon, volüm yükü PS64 KOAH tanısıyla takip edilen hastanın taburculuk süreci Hanife İnç, Filiz Şahin, Hayriye Tanrıvermiş Samsun eğitim ve araştırma hastanesi PS63 Başarılı bir kardiyopulmoner resusitasyon olgu sunumu Ali Veysel Kara1, Melike Elif Çelik1, Yasar Yildirim2, Zülfükar Yilmaz2, Emre Aydin1, Fatma Aydin1, Ali Kemal Kadiroglu2, Mehmet Emin Yilmaz2 1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır 2 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır GİRİŞ:Başarılı bir kardiyopulmoner resusitasyon olgusu tartışıldı. OLGU:Günde 10 kez kanlı dışkılama şikayeti ile acil servisimize başvuran kadın hasta yapılan kontrastlı batın-pelvik tomografi ve rektosigmoidoskopi sonucu enfeksiyöz kolit ve psödomembranöz enterokolit ön tanılarıyla gastroenteroloji servisine yatırılmış. Enfeksiyöz kolit olarak değerlendirilen hastaya antibiyotik tedavisi başlanmış. Klinikteki takibinde anürisi olan ve volüm yükü gelişen hasta kardiyopulmoner arrest geçirmiş. Entübasyon ve 3 dakika kardiyak resusitasyon sonrası gastrointestinal sepsis, solunum yetmezliği ve akut böbrek has- GİRİŞ: Koah;akciğerin zararlı gaz ve partiküllere karşı anormal enflamatuar yanıtı sonucu ortaya çıkan tıkayıcı ve ilerleyici bir akciğer hastalığıdır.Tüm dünyada ciddi bir ölüm nedeni olan bu hastalık yüzünden her yıl yaklaşık 2.5 milyon kişi yaşamını yitirmektedir.Koah için bilinen en önemli risk faktörleri aktif sigara kullanımı ve mesleki maruziyettir. OLGU: Hasta 68 yaşında,erkek.15 yıldır koah hastası.Başka bir kronik hastalığı yok.20 yıl boyunca aktif olarak sigara kullanmış.Geçirdiği bir atak sonrası entübe edilerek yoğun bakıma yatırılıyor. Kangazı takiplerinde pco2 düzeyi çok yüksek gelen hasta,sedasyon alarak 1 hafta ventilatörde takip ediliyor.1 hafta sonunda sedasyon tatili yapılan hasta extübe edilmeye çalışıldı.Extübasyon sürecinde genel durumu daha da kötüleşen hastaya 2 hafta sonunda trakeotomi açıldı.Trakeotomili olarak ventiletörde takip edilen hasta oral yemek yemeye ve mobilize olmaya başladı.Bu süreçte hastaya otojenik drenaj sağlayan bir cihazla solunum egzersizleri de yaptırılmıştır.Hasta ilk önce t-tüp tekniği ile aralıklı oksijen verilerek,daha sonra daha küçük boy trakeotomi kanülü takılarak takip edilmiştir.Hasta 2 aylık bir süreç sonrasında dekanüle edilerek servise 107 POSTER BİLDİRİLER PS66 Transpulmoner basınç ölçümü ile PEEP SONUÇ: olarak hastamız bpap cihazı ile eve gön- titrasyonu yapılan ARDS olgusu nakil edilmiştir. derilmeye çalışılırken uzun bir tedavi ve etkili yoğun bakım hemşireliği ile solunum cihazı ihtiyaci olmadan taburcu edilmiş,sosyal aktivitelerini ve yaşamını tek başına idame ettirecek duruma gelmiştir. Anahtar Kelimeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Gökhan Yaman, İlknur Naz, Tunzala Yavuz, Burcu Acar, Özlem Ediboğlu, Cenk Kıraklı İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesi GİRİŞ: Mekanik ventilasyon da optimal PEEP ayarı net değildir. İdeal olan, mekanik ventilatörün tekrarlı alveolar kollapsı önleyip akciğer hasarına sebep olmadan oksijenasyonu sağlamak için yeterli transpulmoner basıncı (Transpulmoner basınç= Alveolar basınç- Özefagus basıncı) oluşturmasıdır. PS65 Onkoloji vakalarında mukozit tedavisi Ebru Doğru, Rukiye Emir, Osman Erdoğan, Meryem Gülcü, Neşe Bakoğlu Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul Mukozit, sitotoksik kemoterapötik ilaçların sistemik etkileri ve radyasyonun oral mukozaya lokal etkileri sonucu gelişir. Mukozit, hastanın günlük fonksiyonlarını, beslenmesini ve yaşam kalitesini etkiler. Kemoterapi sonrası hastaların oral mukoz kavitesini korumak, oluşan mukozitleri kontrol altına almak ve iyileşmesini hızlandırmak amacıyla planlandı. OLGU: 1 64 yaşındaki erkek hasta, Bronş ve Akciğer CA, 8. Kür Bondranat + Alimta ve 6. Kür Taxol + Karboplatin tedavisi alıyor, halsizlik ve beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 3 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 10 günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok. OLGU:2 38 yaşındaki hasta, dil karsinomu, 6. kür isplatin tedavisi alıyor, beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 4 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla, iki defa özel hazırlanan ağız bakım solüsyonu, 4 defa karbonat tozla yapılmaktadır. On günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde Grade 2 mukoziti mevcut. OLGU: 17 gün önce doğum yapmış 24 yaşındaki bayan hasta nefes darlığı, öksürük şikayetleri ile sağlık kuruluşuna başvurmuş. Son dört gündür progresif bir şekilde kötüleşen olgunun, oda havasında oksijen satürasyonu (SaO2) %45, 10 lt/dk O2 alırken arter kan gazında pH: 7,33, parsiyel oksijen basıncı (PaO2) 42 mmHg, parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) 39 mmHg, bikarbonat (HCO3) 20,4 meq/L, SaO2 %72 ve parsiyel oksijen basıncının inspire edilen oksijene oranı (PaO2/FiO2) 84 olarak bulundu. Hipoksemisi derinleşen hasta entübe edilip, Adaptif Support Ventilasyon modunda tidal volüm 4-6 ml/ kg olacak şekilde, 5 PEEP, %100 FiO2 ile izlenmeye başlandı. Hastaya, transpulmoner basınç (Ptp) ölçümü ile PEEP titrasyonu için özefagus kateteri yerleştirildi. 12 PEEP ile Ptp’ ın ekspiryumda negatif kaldığı (Şekil 1), 20 cm H2O ile saturasyonun %90 üzerine çıktığı gözlendi (Şekil 2). Genel durumu ve kan gazı değerleri düzelen olgu, yoğun bakım servisine yatışının 3. gününde göğüs hastalıkları servisine nakil edildi. SONUÇ: Ptp izlemi ile PEEP titrasyonu etkin ve güvenilir bir yöntemdir. SONUÇ: Kanser tedavisine bağlı olarak gelişen oral mukozitte ağız bakımının önemi büyüktür. Bu olgularda, mukozitin yönetiminde tek bir girişimin yeterli olmadığını göstermekte ve bakımda çok yönlü girişimlerin entegre edilmesini gerektirmekted Anahtar Kelimeler: mukozit, ağız bakımı, oral mukoza 108 ALFABETİK DİZİN A D Abdullah Burak Uygur 79, 80, 89, 100, 103 Abdullah Eyvaz 84, 101 Abdurrahman Işıkdoğan 60 Adil Can Güngen 63 Adile İrfan Ortaköylü 101 Ahmet Kerem Güler 79, 80, 89, 100, 103 Alev Taşkın 79, 89, 103 Ali Çetinkaya 84, 101 Ali Gürel 94 Ali Kemal Kadiroglu 59, 60, 93, 105, 107 Ali Kemal Kadiroğlu 95, 106 Ali Kocabaş 62 Ali Veysel Kara 59, 60, 93, 95, 105, 106, 107 Ali Yeşiltepe 101 Ali Yusuf Öner 75 Alper Özcan 98 Arzu Topeli 59, 64, 71 Asiye Akyol 69 Aslıhan Avanoğlu Güler 90 Atila Kara 59 Atilla Ramazanoğlu 88, 100 Avşar Zerman 56, 64 Ayça Gökçen Gümüş 100 Aygin Bayraktar Ekincioğlu 71 Aygin Ekincioğlu 29 Ayhan Doğukan 94 Ayhan Onur 79, 106 Aylin Günay 94 Aylin Heper 90 Ayşe Betül Ergül 75, 84, 90, 98 Ayşegül Ulu Kılıç 74 Ayşe Kalkancı 32 Ayşe Kızılkan 99 Ayşe Ülgey 74 Ayşe Yıldırım 67 Aysun Yılmazlar 67 Aytaç Yücel 62 Aytuna Kuzucuoğlu 87 Demet Bölükbaşı 78 Deniz Avcı 84, 101 Derya Hoşgün 91, 102 Didem Şahin 102 Dilara Torlak 67 Dilek Gül 67 Dilek Kazancı 78 Duygu Kayar Çalılı 88, 93 B Banu Çevik 69 Banu Terzi 50 Baran Balcan 71 Belma Doğan Güngen 63 Betül Kübra Tüzün 96 Bijen Nazlıel 33 Bilgen Uçak 50 Birgül Öneç 80, 81 Buğra Karakaş 62 Bülent Koyun 85 Burak Dumludağ 81 Burak Okyar 103 Burçin Halaçlı 64 Burcu Acar 72, 108 Burcu Başarık Aydoğan 56, 61 Burcu Öztunç 59 Büşra Tezcan 78 C Cabir Yüksel 102 Canan Balcı 85 Canan Çam Gönen 85 Canan Cengiz 59 Canan Karadaş 68 Cansu Arslantürk Güneysu 95 Celalettin Usalan 103 Celal İdeman 104 Celil Cengiz Barlas 101 Cem Şahin 82 Cengiz Bekir Demirel 65 Cenk Kıraklı 72, 108 Çiğdem Yıldırım Güçlü 102 E Ebru Doğru 108 Elif Akyüz 69 Elif Şenocak Taşçı 80, 81 Emel Eryuksel 71 Emine Alp Meşe 73, 74 Emine Banu Çakıroğlu 78 Emine Kılıç Bağır 62 Emre Aydin 59, 60, 93, 105, 107 Emre Aydın 95, 106 Emre Baratalı 90 Emre Kaan 75 Engin Haftacı 85 Ergin Dileköz 65 Erol Arslan 80 Esma Adıyaman 86 Esma Gülsüm Cellat 59 Esra Ertan Yazar 63 Ezgi Özyılmaz 62 Hamit Küçük 64 Hamit Yıldız 103 Hamiyet Altuntaş 66 Hanife İnç 107 Hasan Dirik 91 Hasan Kutluk Pampal 64, 65 Hasnain Zafar 57 Hatice Gümüş 63 Hatice Turgut 92 Hayriye Tanrıvermiş 107 Hülya Hakyemez 67 Hülya Keskin 67 Hümeyra Aslaner 75, 84, 90, 98 Hüseyin Barkın Yavuz 75 I İbrahim İleri 66 İbrahim Koçak 101 İftihar Köksal 49 İlhan Bahar 74 İlknur Naz 72, 108 İlknur Öztürk 104 İnci Mercan 94 İrem Pembegül Yiğit 94 İskender Kara 56, 64, 65, 79, 106 İsmail Ayvaz 69 İsmail Cem Eray 62 İsmail Hakkı Akbudak 66, 73 İsmail Katı 64 İsmail Yıldız 100 F K Fahri Bayram 66 Fahri Halit Beşir 95 Farah Khan 78 Farid Zand 57 Fatma Aydin 59, 60, 93, 105, 107 Fatma Aydın 95, 106 Fatma Cevahir 73 Fatma Yıldırım 56, 65 Fatma Zor 104 Ferhat Arik 101 Ferhat Arık 84 Feriha Pınar Uyar Göçün 64, 65 Feruze Turan Sönmez 80 Fikri Şirin 103 Filiz Şahin 107 Firuze Turan Sönmez 81 Kadriye Sancar 82 Kamil Gönderen 56 Kayhan Çetin Atasoy 97 Kazım Rollas 64 Kerem Çağlayan 99 Kezban Akçay 71 Kezban Özmen Süner 64 Koray Kılıç 96 Kürşat Aydın 75 Kürşat Gündoğan 66, 74, 91 Kutay Demirkan 71 G Gholamreza Dabiri 57 Ghulam Zainab 78 Gökçen Emmez 64, 65 Gökhan Yaman 72, 108 Göksel Güven 90, 91, 104 Gonca Erbaş 75 Gönül Yıldırım 59 Görkem Yiğit 78 Gülbin Aygencel 56, 58, 61, 92 Gülden Avcı 98 Gülden Başkol 66 Gülden Yılmaz 97 Gül Gürsel 56 Gülşah Şeydaoğlu 62 Gülşen Akoğlu 87 Gülseren Elay 74 Güneş Arık 56 Gürhan Taşkın 79, 80, 89, 100, 103 H Hafize Titiz 80 Hakan Köksal 77 Hakan Peker 105 Hakan Turan 81 109 L Lale Aydın Kaynar 75 Leman Sancar 62 Levent Yamanel 79, 80, 89, 100, 103 Leyla Özdemir 68 Leyla Talan 90, 91, 104 M Madiha Hashmi 57, 78 Mahmut Can Şerbetçi 84, 98 Majid Yazdani 57 Mansoor Masjedi 57 Mehmet Akif Yazar 87 Mehmet Barış Açıkgöz 87 Mehmet Çakır 79, 80, 89, 100, 103 Mehmet Emin Yilmaz 59, 93, 105, 107 Mehmet Emin Yılmaz 60, 95, 106 Mehmet Fatih Yetkin 97 Mehmet Köş 80 Mehmet Küçüköner 60 Mehmet Levent Yüksel 87 Mehmet Nezir Güllü 59, 64 Mehmet Saluvan 59 Melda Türkoğlu 56, 58, 61, 75, 81, 96 Melek Doğancı 88, 93 Melike Cengiz 88 Melike Elif Çelik 106, 107 Meltem Halil 71 Meryem Gülcü 108 Mine Durusu Tanrıöver 59 Müge Aydoğdu 56 Muhammad Rizwan 57 Muhammad Sohaib 78 Muhammed Bilici 103 Muhammet Güven 66, 97 Münci Yağcı 58 Murat Karakahya 105 Murat Kocabıyık 64, 65 Murat Sungur 66, 74, 86 Mustafa Said Aydoğan 62 N Nazlıhan Boyacı 56, 58, 61, 75, 81, 92, 96 Nazmiye Bitgen 66 Nazmiye Ebru Ersoy Ortaç 64 Neriman Defne Altıntaş 90, 91, 97, 102, 104 Neşe Bakoğlu 108 Neşe Dericioğlu 34 Nesrin Damla Eyüpoğlu 64 Nevin Doğan 69 Nevzat Gözel 94 Nezih Akkapulu 105 Nilay Taş 105 Nilgün Alptekinoğlu Mendil 86 Nil Özyüncü 90, 104 Nuray Kara Güven 88 Nurşen Düzgün 97 Serdar Efe 82, 83, 89 Şeref Demirbaş 79, 89, 100, 103 Serkan Calp 82 Serpil Göçmen 64 Seval İzdeş 87, 88, 93 Sevda Onuk 74 Şeyma Yıldız 75 Shahin Raoofi 57 Sinem Göktürk 62 Süber Dikici 95 Şükrü Çiftçi 99 Şükrü Kasap 82 Süleyman Ellik 88 Süleyman Sarı 93 Süreyya Yilmaz 60, 93, 105 Süreyya Yılmaz 95, 106 T Tahsin Murat Turgay 90 Tuba Soysal 80 Tuğba Songül Tat 88 Tunzala Yavuz 72, 108 Tural Fattulayev 102 Türka Akbaş 80 Türkan Togal 62 Turkay Akbas 71 Türkay Akbaş 81, 95 O U Ömer Akca 84, 101 Ömer Faruk Bilgen 67 Önder Kara 105 Orhan Yağız 63 Osman Abbasoğlu 71 Osman Başpınar 101 Osman Erdoğan 108 Oya Baydar 62 Ozan Barış Özgürsoy 102 Ozan Salim 88 Özerhan Özer 84, 101 Özgür Kılıç 64 Özlem Çakın 88, 100 Özlem Ceyhan 67 Özlem Ediboğlu 72, 108 Özlem Görüroğlu 62 Özlem Güzel Tunç 75 Özlem Kumbasar 97 Özlem Kutlu Küçük 85 Özlem Tekşam 59 Uğur Koca 86 Ümit Altuğ 75, 84, 90, 98 Ümmügülsüm Gaygısız 56 Ümran Altınöz 76 Umut Gök 79, 106 Ünal Erkorkmaz 63 Utku Ünal 78 P Pervin Hancı 64 Pınar Zeyneloğlu 35 Pooya Vatankhah 57 R Rahmet Güner 37 Ramazan Coşkun 66, 73, 74 Ramazan Ulu 94 Rıza Sarıbapıcçı 79, 106 Rukiye Emir 108 S Şahin Temel 86, 97 Sait Karakurt 71 Satı Demir 76 Savaş Altınsoy 79, 106 Seda Güzeldağ 87, 91, 97, 104 Sehnaz Olgun 71 Selin Kapaklı 104 Sema Turan 39, 78 Serap Sütbeyaz 75 Serdar Ceylaner 75 V Volkan İnal 82, 83, 89 Y Yaşar Küçükardalı 40 Yasar Yildirim 59, 60, 93, 105, 107 Yasar Yıldırım 106 Yaşar Yıldırım 95 Yasemin Altuner Torun 75, 84, 90, 98 Yeşim Güzey Aras 63 Yücel Gültekin 77 Yusuf Aydemir 63 Yusuf Kenan Dağlıoğlu 62 Z Zahide Karaca 73, 74, 91, 97 Zehra Mermi 86 Zekeriya Ülger 56 Zeki Kemeç 94 Zeynep Arzu Yeğin 75 Ziyafet Uğurlu 69 Zübeyde Nur Özkurt 58 Zuhal Güllü 56, 61 Zühal Güllü 58, 75, 81, 92, 96 Zuhal Özer Şimşek 73, 97 Zühal Özer Şimşek 91 Zuhal Şimşek 86 Zülfikar Yilmaz 60, 93, 105 Zülfikar Yılmaz 95 Zülfükar Yilmaz 59, 107 Zülfükar Yılmaz 106 Zülkif Bozgeyik 94 110