detay... - Hacettepe Üniversitesi Kadın Sorunları Araştırma Merkezi

Transkript

II. MEDİKAL ABORTUS ÇALIŞMASI
Tıbbi Düşüklerde MifepristoneMisoprostol Kullanım Seçeneklerinin
Artırılması Araştırması
Prof. Dr. Ayşe AKIN
29 Kasım 2005
ANKARA
Çalışma;
Hacettepe Üniversitesi–DSÖ Üreme
Sağlığı İşbirliği Merkezi (HÜ Tıp
Fakültesi Halk Sağlığı AD)
ve
Gynuity Health Projects
işbirliği ile gerçekleştirilmiştir
2004-2005
Araştırmayı Neden Yaptık?

Türkiye’de isteyerek düşüklerin hala kadın sağlığı
sorunu olması,

İsteyerek düşüklerle ilgili hizmet açığı,

Tıbbi Düşük yöntemi ile ilgili dünya literatüründeki
olumlu sonuçlar,

200 mg Mife + 400mcg Miso oral uygulanan Birinci
Tıbbi Düşük çalışmasının olumlu sonuçlarının olması,

Medikal abortusun kadınların ve sağlık personelinin
tercih ettiği ve memnun kaldığı bir yöntem olması.
Araştırmanın Amaçları
200mg.Mifepristone + 400mcg.Misoprostol uygulanan
Tıbbi Düşüklerde;

Seçenek sunulduğunda, misoprostolün alınma şekli
ile ilgili tercihlerin saptanması (oral veya sublingual)

Seçenek sunulduğunda, misoprostolün alınma yeri
ile ilgili tercihlerin saptanması (evde veya klinikte)

Bütün bu uygulamalarda etkililik, yan etki ve
komplikasyonların incelenmesi.
Araştırma Klinikleri
HÜ Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
HÜ Merkez Sağlık Merkezi
SB – Ankara Etlik Doğumevi ve Kadın
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi (Eski SSK)
SB – Dr. Zekai Tahir Burak Kadın
Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
olmak üzere 4 merkez
Araştırma Aşamaları

1993 –ilk kez, Mifepristone kullanımı, SB Bilimsel
Komisyonu’nun gündemine geldi,

1994 – İkinci kez gündemde tartışıldı

ve
11.02.1994 Bilimsel Komisyon Toplantı Tutanağında
“RU-486 adlı preparatın kullanıma sunulmasının uygun
olacağı, ancak kullanıma sunulmadan önce bir ön
çalışmanın yapılması, söz konusu preparatın
uygulanmasında bazı prensiplerin “nerede, nasıl ve
kimler tarafından uygulanacağının” belirlenmesi için
bir çalışmanın yapılmasına karar verilmiştir” denildi.

“konu ile ilgili yasal temel”
Araştırma aşamaları (devam)

1999-2001 – Birinci Tıbbi Düşük / Medikal
Abortus Araştırması
2004 – İkinci Medikal Abortus Çalışmasının
yapılmasına karar verildi
2005 Gynuity Health Projects yetkilileri ile
araştırma grubunun toplantısı
Yerel Etik Kurul izinleri alındı
SB – Ulusal Etik Kurul izni alındı
2005 – Çalışma Ankara’da 4 merkezde yürütüldü
Bugün! 29 Kasım 2005 – Sonuçların sunulup
tartışılması
Araştırma Merkezlerine göre
Medikal Abortus Vaka Sayıları
HÜ Kadın Doğum:
41
HÜ Sağlık Merkezi:
20
SB Zekai Tahir Burak Hast: 65
SSK – Etlik KHD Hast:
81
Toplam
207
Vakalarda Uygulanan Basamaklar
Her merkez aynı protokol ve yaklaşımı izledi

Öykü → Genel Danışmanlık
Araştırmaya alınma kriterlerine göre;yaş>18,
araştırma merkezine en fazla 1 saat uzaklıkta
ve adres bilgisi verecek, genel sağlığı iyi,
SAT<56 gün olanlar ve medikal abortusu talep
edenler,
Araştırma ve yöntemle ilgili bilgilendirildiler
Aydınlatılmış onam (açıklanıp – okutularak –
imzalatılmıştır)
Rutin uygulanan izin belgesi de imzalatılmıştır.
Vakalarda Uygulanan Basamaklar
- Bir önceki aşamaların tamamlanmasından sonra
9 Gebeliğin doğrulanması ve gebelik yaşı; Öykü – PM,
US, βhcg’den en az biri kullanılarak belirlenmiştir
9 200mg Mifepristone klinikte gözlem altında içirilmiş
9 Vaka 15 dakika izlenmiş
9 Misoprostolü nerede (ev-klinik) ve hangi yolla (oralsublingual) almak istediği sorulmuştur
9 Karar verildikten sonra vakaya Ev Çalışma Kartı ve
analjezik verilerek bütün bilgiler ilgili forma
kaydedilmiştir.
Misoprostolün Klinikte Alımı
200 mg Mifepristone’dan 48 saat sonra vaka
kliniğe gelerek seçtiği yola göre 400 mcg
Misoprostolünü klinikte almıştır.

Oral – Yutulur.
Sublingual – Hapı dil atına koyup 30
dakika beklenir sonra hapın kalanı
yutulur.

3 saat klinikte gözlemlenmiştir.

Bütün belirti ve bulgular ilgili formlara
kaydedilmiştir.
Misoprostolün Evde Alımı
200 mg Mifepristone’dan 48 saat sonra
vaka seçtiği yola göre ( oral-sublingual)
400 mcg Misoprostolünü evde almıştır.

Bütün belirti ve bulgularını Ev
Çalışma Kartına kaydetmesi
istenilmiştir
Her iki grup ta (klinik-ev uygulaması)

Mifepristone uygulamasından sonraki
15. gün vaka kliniğe kontrol için Ev
Çalışma Kartı ile birlikte gelmiştir.

Düşüğün olma durumu, ev çalışma
kartındaki bilgi ve bulgular
değerlendirilerek ilgili formlara
kaydedilmiştir.
15. gün kontrolde eğer düşük olmamışsa;
1 hafta daha beklenebileceği belirtilmiş,

Kabul edenler 1 hafta sonra tekrar
değerlendirilmiştir.

Kabul etmeyenlere cerrahi yöntemle
düşük imkanı sağlanmıştır.

Vakalar kontrasepsiyon konusunda da
bilgilendirilmiş ve yönlendirilmişlerdir.

Bütün işlem süresince vakalara kliniğe
istedikleri an başvurabilecekleri
belirtilmiş ve 24 saat başvurabilecekleri
cep telefon numaraları verilmiştir.

Programsız başvurular da ilgili formlara
kaydedilmiştir.
AKIŞ ŞEMASI
Hasta başvurusu
FORM 1’i doldur
Uygun değil:
Gerekli önerilerle sonuçlandır
Uygun:
FORM 1’i tamamla
MA kabul etmiyor:
Gerekli önerilerle sonuçlandır
MA kabul ediyor:
9MIFEPRISTONE ver
9FORM 2’yi doldur
9EV ÇALIŞMA KARTI’nı ver
Klinikte alacaklara:
92 gün sonrası için randevu ver
94 tablet ağrı kesici ver
Evde alacaklara:
92 tablet MİSOPROSTOL’ü ver
Klinikte alacaklara:
Evde alacaklara:
92 tablet MİSOPROSTOL’ü ver
2 gün
9MİSOPROSTOL’ü klinikte uygula
92-3 saat gözlem altında tut
9FORM 3’ü doldur
912 gün sonraya randevu ver
FORM 4’ü doldur
(İzlem formu)
Düşük tamamlanmış:
9FORM 5’i doldur
9FORM 8’i doldur
Düşük tamamlanmamış:
1 hafta beklemeyi öner
14 gün
UYARI!!!
Randevu dışında her gelişte
FORM 6’yı doldur
Gebelik sürüyor:
9Cerrahiye yönlendir
9FORM 5,7,8’i doldur
1 hafta beklemeyi öner
Kabul etmiyor:
9FORM 5’i doldur
9FORM 7’yi doldur
9FORM 8’i doldur
Kabul ediyor:
1 hafta sonrasına randevu ver
1 hafta
FORM 4a’yı doldur
Düşük tamamlanmış:
9FORM 5’i doldur
9FORM 8’i doldur
9FORM 5’i doldur
9FORM 7’yi doldur
9FORM 8’i doldur
DİKKAT! EV ÇALIŞMA KARTI’ını süreç bitiminde geri almayı unutma
Bulgular

Araştırma grubunun bazı sosyo-demografik
özelliklerine göre dağılımı (Ankara, 2005)
Özellikler (n = 207)
Yaş (Ortanca)
31 (18 – 46)
Eğitim (Ortanca)
5 yıl (0 – 23)
Gebelik Sayısı (Ortanca)
4 (1 – 9)
İsteyerek Düşük (Ortanca)
0 (0 – 4)
Gestasyon Yaşı (Hafta)
hafta
sayı
%
≤ 5
66
32.2
6
71
34.6
7
48
23.4
8
20
9.8
Ortanca = 40 gün (28-56)
Çalışmaya alınan vakalarda (n=207)

Öykü, gebelik testi, βhcg veya
USG’ den biri kullanılarak tanı
konulmuştur.
USG
% 96.6’sına
βhcg
% 79.2’sine
ile gebelik teyidi yapılmıştır.
Araştırmaya katılan kadınların tıbbi düşüğü
seçme nedenleri (Ankara, 2005)
Nedenler
Cerrahi müdahale istememe/korku
Kolay/rahat/basit
Ağrısız/daha az ağrılı
Ekonomik
Daha az riskli/komplikasyonlu
Tavsiye/başkalarının yaptırdığını duyma
Muayene masasına yatmak istememe
Mahremiyet
Kliniğe gelmek zor
Daha zararsız
Diğer**
Sayı
122
69
17
14
6
5
4
4
2
2
17
%*
58,9
33,3
8,2
6,8
2,9
2,4
1,9
1,9
1,0
1,0
8,2
*Yüzdeler kişi sayısı üzerinden alınmıştır (n=207).
**Duyunca kabul etmiş, ilaçla düşük yapmak cazip gelmiş, daha doğal, daha
hızlı, kürtajı onaylamıyor, bakire, d&c den daha iyi, yeni bir yöntem,
gestasyon yaşı küçük olduğu için d&c önerilmemiş, sağlık için iyi, daha
mantıklı, myomu var, evde sağlık personeli var, denemek istiyor.
Araştırmaya katılan kadınların seçtikleri
misoprostolü uygulama özelliklerine göre dağılımı
(Ankara, 2005)
Uygulama özellikleri
(n=207)
Sayı
%
6
2,8
201
97,2
157
75,8
49
23,6
Uygulama yeri
Klinik
Ev
Uygulama şekli
Oral
Sublingual
Araştırmaya katılan kadınların tıbbi düşüğü
yapmayı tercih ettikleri yeri seçme nedenleri
(Ankara, 2005)
Nedenler
Hastaneye gelmek zor
Daha rahat bir ortam
Kolay
Evde de uygulanabiliyor
Hastaneye gelmek istemiyor
Daha güvenli
Diğer*
Klinik (n=5)
Sayı
%
5 100,0
1 20,0
Ev (n=202)
Sayı
%
133 65,8
37 18,3
7,4
15
6,4
13
2,5
5
1,5
3
4,0
8
*Daha fazla beklemek istemiyor, bilmiyor, daha temiz bir
ortam, bilmiyor.
Araştırma grubunun misoprostolu uygulama
şeklini seçme nedenleri (Ankara, 2005)
Nedenler
Kolay
Bu yönteme alışkın
Dil altı ilaç alamıyor
Dil altı ilaç bulantı/kusmaya
neden oluyor
Daha hızlı etki
İş daha çabuk bitiyor
Bu şekilde daha etkili
Diğer
Oral
(n=158)
93
22
22
16
4
4
8*
Sublingual
(n=49)
4
2
12
33
4**
*Tadını bilmiyor, yutmak hap almanın en hızlı şekli, ağzında hap ile konuşmak zor olur,
daha az yan etki, özel bir nedeni yok, bilmiyor, daha önce hap yutarak bir isteyerek
düşük yapmış, alıştığı şekilde almak istiyor.
**Yutunca midesi rahatsız oluyor, garantili, yapabileceğini düşünüyor.
Araştırma grubunun 15. gün izleme ziyaretinde
düşüğün tamamlanıp tamamlanmadığı konusundaki
düşüncelerinin dağılımı (Ankara, 2005)
Düşüğün tamamlanıp tamamlanmadığı
konusundaki düşünceler
Tamamlanmamış
Emin değil
Tamamlanmış
Düşük materyalinin görülmesi
Yoğun kanama
Gebelik belirtilerini hissetmeme
Diğer*
*Parça
Sayı
n=205
7
22
176
153
109
59
10
%
3,4
10,7
85,9
77,3
55,1
29,1
5,8
düşmesinden sonra kanamanın azalması, gebeliğin devamı konusunda
şüpheler, aşırı kanama ancak parça görülmemesi, göbekte basınç hissi, bazı
parçalar görülmesi ancak düşükten emin olamama vs.
uygulayıcıların 15. gün izleme ziyaretinde düşüğün
tamamlanıp tamamlanmadığı konusundaki
düşüncelerinin dağılımı (Ankara, 2005)
Düşüğün tamamlanıp
tamamlanmaması konusundaki
düşünceler
Tamamlanmış
Tamamlanmamış
Devam eden gebelik
Toplam
Sayı
196
9
2
207
%
94,7
4,3
1,0
100,0
Araştırma grubunun tıbbi düşük yapmaktan
memnuniyet durumuna göre dağılımı (Ankara,
2005)
Memnuniyet durumu
Çok memnun kaldı
Memnun kaldı
Memnun kalmadı
Hiç memnun kalmadı
Toplam*
Sayı
119
74
5
8
206
* Bir kadın bu soruyu yanıtlamamıştır.
%
57,8
35,9
2,4
3,9
100,0
% 93.7’si
Memnun
Araştırma kapsamına alınan kadınların tıbbi düşük
yapmanın zorluk derecesi değerlendirmesine göre
dağılımı (Ankara, 2005)
Zorluk derecesi
Sayı
%
Hiç zor değil
Biraz zor
Orta derecede zor
Çok zor
Fikrim yok
Toplam
103
67
26
7
4
207
49,8
32,4
12,6
3,4
1,9
100,0
Araştırma kapsamına alınan kadınların ileride düşük
yapmaları gerektiğinde seçecekleri yönteme göre
Yöntem
Sayı
%
Tıbbi düşük
Cerrahi düşük
Toplam
192
15
207
92,8
7,2
100,0
Araştırma kapsamına alınan kadınların bu düşük
ile ilgili yaşadıklarını belirttikleri en olumsuz
durumlar (Ankara, 2005)
Olumsuz durumlar (n = 207)
Herhangi bir olumsuzluk yok
Kanama
Ağrı
Atılan materyalin görülmesi
Bulantı/kusma
Anksiyete
Devam eden gebelik/düşüğün tamamlanmaması
Psikolojik etki
Kramp
Baş ağrısı
Bel ağrısı
Titreme
Diğer*
Sayı
70
48
41
26
19
9
7
6
4
3
3
3
12
%
33,1
23,2
19,8
12,6
9,2
4,3
3,4
2,9
1,9
1,4
1,4
1,4
5,8
*İshal, dilde ödem, ateş, uzun sürmesi, işe gidememe,
sersemlik, çok zor olması, lekelenme, güçsüzlük, uykusuzluk
Araştırma kapsamına alınan kadınların bu düşük ile
ilgili yaşadıklarını belirttikleri en olumlu durumlar
(Ankara, 2005)
Olumlu durumlar (n = 207)
Herhangi bir olumlu yönü yok
Cerrahi düşüğe gerek olmaması
Evde olmak
Ağrısız/az ağrılı
Düşüğün olduğunu görmek
Adet kanaması gibi olması
Muayene masasına yatmama
Rahat
Düşüğün olması
Enfeksiyon riski az/yok
Kısa sürede sonuç veriyor/etkili
Hastaneye gitmeye gerek yok
Mahremiyet
Diğer**
Sayı
8
85
27
26
21
16
13
10
8
5
4
3
3
9
%*
3,9
41,1
13,0
12,6
10,1
7,7
6,3
4,8
3,9
2,4
1,9
1,4
1,4
4,3
* Yüzdeler kişi sayısı üzerinden alınmıştır.
** Bütün sorunlarım sona erdi, hekime her an ulaşabildim, hala bakireyim, iyi bir
yöntem, rahimde hiç bir materyal kalmadı, istirahate gerek kalmadı, stressiz,
memnun oldum oldum, düşük yaptıktan sonraki rahatlama duygusu.
Araştırma grubunun misoprostolü uygulama şekline
göre bu düşük sırasındaki kanama konusundaki
düşünceleri (Ankara, 2005)
Misoprostolü Uygulama Şekli
Oral
Düşünceler (n=207)
Sublingual
Toplam
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Beklenenden az
26
16,6
12
25,5
40
19,3
Beklenen kadar
79
50,3
21
44,7
101
48,8
Beklenenden çok
52
33,1
14
29,8
66
31,9
Kanama
Miktarı
Tolere edilebilme durumu*
Edilebilir
152
96,8
43
93,8
198
96,1
Edilemez
5
3,2
3
6,5
8
3,9
* Bir kişi yanıtlamamıştır.
göre bu düşük sırasındaki ağrı/kramp konusundaki
Oral
Sublingual
Toplam
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Beklenenden az
65
41,4
13
27,7
80
38,6
Beklenen kadar
69
43,9
20
42,6
90
43,5
Beklenenden çok
23
14,6
14
29,8
37
17,9
Ağrı/kramplar
Miktarı
Tolere edilebilme durumu
Edilebilir
151
96,2
43
91,5
198
95,2
Edilemez
6
3,8
4
8,5
8
4,8
göre bu düşük sırasındaki yan etkiler konusundaki
Oral
Sublingual
Toplam
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Beklenenden az
94
59,9
24
51,1
119
57,5
Beklenen kadar
55
35,0
16
34,0
73
35,3
Beklenenden çok
8
5,1
7
14,9
15
7,2
Yan etkiler
Miktarı
Edilebilir
154
98,1
45
95,7
202
97,6
Edilemez
3
1,9
2
4,3
5
2,4
Araştırma grubunun gestasyon yaşına göre bu
düşük sırasındaki kanama konusundaki
Gestasyon Yaşı (hafta)
≤ 5 (n=66)
Sayı
%
6 (n=71)
Sayı %
7 (n=48)
Sayı %
8 (n=20)
Sayı %
Kanama
Miktarı
Beklenenden az
17
25,8
11
15,5
7
14,6
4
20,0
Beklenen kadar
26
39,4
38
53,5
26
54,2
10
50,0
Beklenenden çok
23
34,8
22
31,0
15
31,3
6
30,0
Edilemez
4
6,1
2
2,8
2
4,3
-
-
Edilebilir
62
93,1
69
97,2
45
95,7
20
100,0
Tolere edilebilme durumu*
* Bir kişi yanıtlamamıştır.
Araştırma grubunun gestasyon yaşına göre
düşük sırasındaki ağrı/kramp konusundaki
≤ 5 (n=66)
Sayı
%
6 (n=71)
Sayı %
7 (n=48)
Sayı %
8 (n=20)
Sayı %
Ağrı/kramp
Miktarı
Beklenenden az
31
47,0
28
39,4
14
29,2
7
35,0
Beklenen kadar
23
34,8
36
50,7
23
47,9
7
35,0
Beklenenden çok
12
18,2
7
9,9
11
22,9
6
30,0
Edilemez
5
7,6
2
2,8
1
2,1
2
10,0
Edilebilir
61
92,4
69
97,2
47
97,9
18
90,0
Araştırma grubunun gestasyon yaşına göre bu
düşük sırasındaki yan etkiler konusundaki
≤ 5 (n=66)
Sayı
%
6 (n=71)
Sayı %
7 (n=48)
Sayı %
8 (n=20)
Sayı %
Yan etkiler
Miktarı
Beklenenden az
44
66,7
40
56,3
25
52,1
8
40,0
Beklenen kadar
15
22,7
28
39,4
21
43,8
9
45,0
Beklenenden çok
7
10,6
3
4,2
2
4,2
3
15,0
Edilemez
3
4,5
-
-
1
2,1
1
5,0
Edilebilir
63
95,5
71
100,0
47
97,9
19
95,0
Araştırma grubunun bu düşük ile ilgili
hissettikleri ağrının 1-7 düzeyli ağrı ölçeğinde
Ağrının düzeyi
1
2
3
4
5
6
7
Toplam
Sayı
12
37
57
55
26
12
8
207
%
5,8
17,9
27,5
26,6
12,6
5,8
3,9
100.0
Araştırma grubunun verilen ağrı kesicilerin
yeterli olup olmadığı konusundaki düşüncelerine
göre dağılımı (Ankara, 2005)
Ağrı kesiciler
Yeterli
Yetersiz
Ağrı kesici verilmemiş
Ağrı kesiciye
gereksinimi olmamış
Toplam
Sayı
179
8
4
16
%
86,5
3,9
1,9
7,7
207
100,0
Araştırma grubunun tekrar tıbbi düşük yapmaları
durumunda misoprostolü uygulama şekli ve yeri
tercihlerine göre dağılımı
(Ankara, 2005)
Gelecekte
tercih
edilen
uygulama şekli ve yeri
(n=207)
Uygulama şekli
Oral
Sublingual
Farketmez
Uygulama yeri*
Evde
Klinikte
Farketmez
* İki kişi yanıtlamamıştır.
Sayı
%
160
45
2
77,3
21,7
1,0
193
11
1
94,1
5,4
0,5
Araştırma grubunda tıbbi düşük yönteminin
başarı durumu ve cerrahi gerekçelerinin
Başarı durumu
Başarılı
Başarısız
Devam eden gebelik
Tamamlanmamış düşük
Uygulayıcının tercihi
Diğer*
Toplam
Sayı
197
10
4
2
2
2
207
%
95,2
4,8
1,9
1,0
1,0
1,0
100,0
* Başka bir hekimin tercihi ile
Tıbbi düşük müdahalesinin başarı durumu ile kadının yaşı ve gestasyon
yaşı arasında bir ilişki gözlenmemiştir
Araştırma grubunun gestasyon yaşına ve tıbbi
düşük müdahalesinin başarı durumuna göre
Başarılı*
Gestasyon yaşı (n=195)
(SAT
Sayı
%
gün)
≤ 35
63
95,5
36 – 42
68
95,8
43 – 49
45
93,8
50 ≥
19
95,0
Başarısız
(n=10)
Sayı
3
3
3
1
* 2 kadının gestasyon yaşı kaydedilmemiştir.
%
4,5
4,2
6,3
5,0
Toplam
(n=205)
Sayı
66
71
48
20
%
32,2
34,6
23,4
9,8
Araştırma grubunun misoprostolu uygulama
yeri ve tıbbi düşük müdahalesinin başarı
durumuna göre dağılımı (Ankara, 2005)
Başarılı
Uygulama yeri
Başarısız
Toplam
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
5
83,3
1
16,7
6
2,9
Evde
192
95,5
9
4,5
199
97,1
Toplam
197
95,2
10
4,8
207 100,0
Klinikte
Sonuçlar
Türkiye’de “medikal abortusla” ilgili
yapılan her 2 araştırmadan da olumlu
sonuçlar alınmıştır.
Başarı %95 gibi yüksektir.
Tercih edilen / memnun kalınan bir
yöntemdir.
Misoprostolün eve alınması özellikle
tercih edilmektedir.
Misoprostolün oral alınması daha fazla
tercih edilmiştir.

Sonuçlar
(devam)
3 vakadan 1’inde hiçbir olumsuzluk
bildirilmemiştir.
En sık rastlanılan olumsuz durum
kanama (%23), ağrı (%20)
Kanamaların %96’sı
Ağrının %95’i tolere edilebilir
bulunmuştur.

Her iki araştırmanın sonuçları uzmanlar
tarafından değerlendirilerek, ülke koşulları
da gözönüne alınarak medikal abortus
uygulanışı ile ilgili
tartışılmak üzere bir
PROTOKOL GELİŞTİRİLMİŞTİR.
Sonuç olarak,
Türkiye’de medikal abortus yönteminin mevcut
sağlık hizmetleri kapsamında uygun şekilde ve
ulaşılabilir olması ülkedeki “isteyerek düşüklerle”
ilgili karşılanamayan hizmet gereksinimini
azaltacak,
Kadınlara, ailelere, doğurganlıklarını
düzenlemede daha atravmatik bir yöntem
seçeneği sunulmuş olacaktır.
THANK YOU
TEŞEKKÜR EDERİM