Laparoskopide batına giriş teknikleri - Aybala Akıl

Laparoskopide batına giriş teknikleri - Aybala Akıl

Laparoskopide batına
giriş teknikleri
Op Dr Aybala AKIL
Acıbadem Bodrum Hastanesi
Jinekolojik Laparoskopik Workshop
15 Haziran 2013
Laparoskopide batına
giriş neden önemli?

Majör komplikasyonların %50’si, planlanan
ameliyat henüz başlamadan gerçekleşir!
Trokarla hızlı bir giriş…

Artmış morbidite ve mortalitenin nedeni, bu
komplikasyonların erken farkedilememesi /
müdahale edilememesidir..
Hangi batına giriş tekniği en az
komplikasyon riskine sahiptir?*
*la Chapelle CF, et al. Gynecol Surg (2012) 9;271-282
Batına girişe bağlı risklerin azaltılması
için birçok farklı teknik geliştirilmiştir:






Veress iğnesi ile pnömoperitoneum sonrası trokar girişi
(Klasik yöntem)
Hasson tekniği ile açık giriş
Direkt trokar ile giriş
Korumalı disposable trokarlar
Optik trokar / optik veress
Radyal olarak genişleyen trokar
Bütün bunlara rağmen, batına
giriş komplikasyonlarının riski
son 25 yılda hiç azalmamıştır.
Veress iğnesi yöntemi




Kadın Doğum pratiğinde en sık kullanılan
yöntemdir
Hasta Dorsal Decubitus pozisyonunda
En sık: Umbilikus insizyonu
Alternatif girişler:
Palmer noktası
 Trans uterin
 Trans cul-de-sac


Batın duvarı manuel kaldırma – Çamaşır klempi
Veress iğnesi
Veress iğnesi güvenlik testleri


İntraabdominal basıncın ≤10 mmHg olması,
intraperitoneal yerleşimin tek güvenilir
göstergesidir!
Diğer testlerin güvenilirliği daha düşüktür:
Double klik sesi
 Hanging saline drop test
 Şırınga testi

Her hastada aynı giriş açısı mı?
Umblikusun aortik bifurkasyona olan ort. uzaklığı:
Çok şişman kadınlarda 2,9 cm; çok zayıf kadınlarda 0,4 cm
Veress iğnesinin açısı zayıf
kadınlarda 45° ile şişman kadınlarda
90° arasında değişmelidir
Veress iğnesi girişi

Veress giriş denemesi sayısı ile
komplikasyon oranlarının ilişkisi:
(Extraperitoneal insuflasyon, omentum-barsak
yaralanması, başarısız L/S )*
1
% 0,8 – 16,3
2
% 16,3 – 37,5
3
% 44,4 – 64
>3
% 84,6 – 100
Vilos GA. J Obstet Gynaecol Can 2007;29:433–65
Veress için alternatif bir giriş yeri

Sekonder cerrahilerde umblikusta adhezyon
oluşumu oranı:
midline laparotomi geçirmiş hastalarda ~%50,
 low transvers insizyon sonrası ~%23


Adhezyonların beklendiği bir alana Veress iğnesi
asla doğrudan sokulmamalıdır!

Açık giriş ya da Palmer noktası girişi denenebilir
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Veress için alternatif bir giriş yeri:
Palmer noktası (sol üst kadran)


Sol subkostal sınırın 2-3 cm aşağısında,
midklavikuler hat üzerinde bulunan noktadır
Ne zaman kullanılmalı?
Bilinen ya da şüpheli periumblikal adhezyonlar
(geçirilmiş laparotomi)
 3 ya da daha fazla başarısız umblikal giriş denemesi
 Umblikal herni
 Çok zayıf hastalar

Yüksek basınçlı giriş
(≥25 mmHg)



Batın içi basıncın geçici olarak aşırı yükseltilmesi
Majör damar ve bağırsak yaralanması riskinde
azalma
Geçici yüksek basınç minör hemodinamik
bozukluklara yol açabilir ancak bunun klinik
anlamı yoktur
Abu-Rafea B. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:475-9.
Vilos G. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(5):433-447.
Hasson Tekniği ile Açık
Laparoskopi
Hasson Tekniği ile Açık
Laparoskopi



Gaz embolisini, preperitoneal insuflasyonu ve
olası majör damar yaralanmasını önler.
Ancak yapılmış çalışmalar randomize / kontrollü
değil retrospektif: Olası hasta seçim çelişkisi..
Sekonder vakalarda önerilmektedir
Hasson HM. Am J Obstet Gynecol 1971;110:886-7.
Hasson HM. Gynaecol Endosc 1999;8:353-62.
Vilos G. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(5):433-447.
Direkt trokar girişi

Veress’e bağlı bazı komplikasyonların riskini
azaltmak için tanımlanmıştır


Başarısız pnömoperitoneum, preperitoneal
insuflasyon, bağırsak insuflasyonu, CO2 embolizmi..
gibi
Daha seyrek kullanılır..
Direkt trokar girişi vs Veress


Daha hızlıdır ve minör komplikasyon riski daha
azdır
Vasküler ve bağırsak hasarı riski benzerdir
Byron JW, Surg Gynecol Obstet 1993;177:259–62.
Molloy D. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2002;42:246–54.
Direkt trokar girişi
Radyal olarak genişleyen trokar
Radyal olarak genişleyen trokar




Genişleyebilen polimerik bir zarfla kaplanmış 1,9
mm Veress
Veress çıkarıldıktan sonra, 12 mm’ye genişleyebilen
kılıf, karın duvarında bir yol gibi davranır
Veress ile benzer riskler
Avantajları: Keskin trokar kullanımına gerek kalmaz
ve trokar giriş yerindeki olası damar hasarına bağlı
kanamaları durdurabilir
Görerek giriş sistemleri:
Optik trokarlar





Disposable optik trokarlar:
Endopath optiview ve
Visiport
Pnömoperitoneum gerektirir
Tabakaların basısına göre
görüntü kalitesi bozulabilir
Bağırsak ve vasküler
yaralanmaları azaltmaz
Optik trokar
Kanıta dayalı tıp doğrultusunda
batına giriş yöntemlerinin
karşılaştırılması
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
Hangi batına giriş yöntemi en düşük
komplikasyon riskine sahiptir?
– açık / kapalı –
Açık vs kapalı giriş


Bağırsak ve damar yaralanmaları riski açısından
anlamlı fark yoktur
Açık giriş tekniğinde, başarısız giriş riski anlamlı
olarak daha düşüktür (OO 0,12; %95 GA 0,02
– 0,92)
Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Alternatif
giriş teknikleri
Alternatif giriş teknikleri


Direkt trokar girişi, Veress’e göre daha hızlı ve
daha güvenli bir kapalı giriştir:
Veress iğnesi ile
Başarısız giriş (OO 0,21; %95 GA 0,14-0,31
 Ekstraperitoneal insuflasyon (OO 0,18; %95 GA 0,130,26)
 Omental yaralanma (OO 0,28; %95 GA 0,14-0,55)

insidansları daha yüksek
Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Alternatif giriş teknikleri

Primer giriş için, radyal olarak genişleyen
trokarların kullanılması geleneksel trokarlara
göre: trokar giriş yeri kanamalarını,
ekstraperitoneal insuflasyonları ve başarısız
giriş riskini azaltır
Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Alternatif giriş teknikleri

Primer girişte, direk görerek girme sistemlerinin
(optik trokar), künt uçlu trokarların ya da
needlescope ile girişin geleneksel açık ya da
kapalı giriş yöntemlerinden daha güvenli
olduğunu gösteren kanıt yoktur
Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
İstisnai durumlar

Gebelerde, açık teknikle giriş ya da
Palmer noktasından kapalı giriş tercih
edilir
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based
guideline for minimally invasive surgery. Gynecol
Surg (2012)9:271-282.
İstisnai durumlar

Çok zayıf hastalarda (BMI<
18 kg/m2 ve çocuklar) açık
teknikle giriş ya da Palmer
noktasından kapalı giriş
tercih edilir
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
İstisnai durumlar

Morbid obez hastalarda (BMI> 40 kg/m2)
umblikus ya da Palmer noktasından kapalı giriş
tercih edilir
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
Sonuçlar
Açık girişler, başarısız giriş insidansında
anlamlı bir azalma ile ilişkilidir
 Direkt trokar girişi daha hızlı ve daha güvenli bir
kapalı giriş tekniğidir, ancak cerrahlar tarafından
yeterince rağbet görmemektedir
 Batına girmek için kullanılan hiçbir yöntem ya da
özel cihazın damar ve organ yaralanması riskini
azalttığına dair kanıt yoktur.

Ahmad G, Laparoscopic entry techniques. Cochrane Data of Syst Rev 2012; Issue 2.
la Chapelle C, A multidisciplinary evidence-based guideline for minimally invasive
surgery. Gynecol Surg (2012)9:271-282.
İlginiz için çok teşekkür ederim…