10-2 - tesav

Transkript

10-2 - tesav

Kulak Burun Boğaz
Baş Boyun Cerrahisi’nde
güncel
yaklaşım
CURRENT PRATICE in OTORHINOLARYNGOLOGY&HEAD AND NECK SURGRY
Editör
Prof. Dr. Metin ÖNERCİ
Unsinat Çıkıntı ve Endoskopik Sinüs
Cerrahisindeki Önemi
Konuk Editör
Prof. Dr. Muhammet Tekin
Editör Yardımcısı
Dr. Aytuğ Altundağ
Cilt 10 • Sayı 2 • Haziran 2014
Önceki Sayılar
Alerjik Rinosinüzitler, Editör Salih ÇANAKÇIOĞLU
Rinoplasti, Editör Bülent KARCI
Baş Boyun Kanserlerinde Temel Bilgiler, Editör Hakan KORKMAZ
Timpanoplasti, Editör Levent SENNAROĞLU
Parotis Tümörlerine Yaklaşım, Editör A. Şefik HOŞAL
Pediatrik Otolaringoloji, Editör Ö. Faruk ÜNAL H
Septum Cerrahisi, Editör Halis ÜNLÜ
Uyku Apnesi ve Cerrahi Tedavi, Editör Mustafa GEREK
Burun Allerjilerinde Pratik Yaklaşım, Editör Murat Cem MİMAN
Temel Endoskopik Sinüs Cerrahisi, Editör Semih SÜTAY
Efüzyonlu Otitis Media, Editör İbrahim HIZALAN
Maksillofasiyal Travma, Editör Şinasi YALÇIN
Estetik ve Rekonstrüktif Yüz Cerrahisi, Editör Taşkın YÜCEL
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi I, Editör Fuat TOSUN
İleri Endoskopik Sinüs Cerrahisi II, Editör Gürkan KESKİN
Vertigo, Editör Umut AKYOL
Tiroid Cerrahisi, Şefik HOŞAL
Sinüzit’te Medikal Tedavi, Serhat ÜNAL
Kulak zarı, Editör Sefa KAYA
KBB’ de Güncel Makaleler, Editör Özgür AKDOĞAN
Kulak Enfeksiyonları, Editör Yıldırım BAYAZIT
Ses Hastalıkları, Editör Taner YILMAZ
Temporal Kemik Cerrahisi Atlası, Editör Ali ÖZDEK
Tiroid ve Paratiroid Bez Hastalıklarında Güncel Makaleler,
Editör Güleser SAYLAM
Nazal Valf Bölgesi, Editör Orhan ÖZTURAN
Kulak Acilleri, Editör Yıldırım Ahmet BAYAZIT
KBB İnfeksiyonları, Editör Adil ERYILMAZ E
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Makaleler
Editörler Hakan KORKMAZ, Gamze ATAY
Tinnitus, Editör Mustafa Asım ŞAFAK
Dakriyosistorinostomi
Endoskopik Orbita Cerrahisi, Editör Hayyam KIRATLI
Laringotrakeal Stenoz, Editör Hüseyin KATILMIŞ
Septorinoplasti Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ
Sinüs Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin ÖNERCİ
Temporal Kemik Cerrahi Diseksiyon Kılavuzu, Editör, Ali Özdek
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Makaleler,
Editör, Gamze Atay, Serdar Özer,
Boyun Cerrahisi Diseksiyon Kılavuzu, Editör Metin Önerci
Mart 2005, Cilt 1, Sayı 1
Haziran 2005, Cilt 1, Sayı 2
Eylül 2005, Cilt 1, Sayı 3
Aralık 2005, Cilt 1, Sayı 4
aziran 2006, Cilt 2, Sayı 2
Aralık 2007, Cilt 3 Sayı 4
Eylül, 2010, Cilt 6, Sayı 3
Aralık, 2010, Cilt 6, Sayı 4
Mart, 2011, Cilt 7, Sayı 1
ylül 2011, Cilt 7, Sayı 3
Aralık, 2013, Cilt 9, Sayı 4
Mart 2014 Cilt 10, Sayı 1
Türkiye Eğitim ve Sağlık Vakfı Adına Yayın Sahibi: T. Metin ÖNERCİ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: T. Metin ÖNERCİ
Yayın İdare Merkezi: Turgut Reis Cad. No: 25 Anıttepe - ANKARA Telefon: 466 37 57
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce Yayınlanma Biçimi: Üç ayda bir.
Basımcı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi
28. Cad. 770. Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94
Basım Tarihi: 30 Haziran 2014 Ankara
©Copyright 5846 ve 2936 sayılı telif hakları yasası gereğince, bu derginin bütün telif hakları Türkiye Eğitim ve Sağlık
Vakfı’na ait olup, kendisinden yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen kullanılamaz, çoğaltılamaz, kopyası çıkartılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.
ÖNSÖZ
Değerli Meslektaşlarım,
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi Ülkemizde 1990’lı yılların başlarından itibaren bu alanda bir çağ açarak başladı ve bu süreçte
öncülük eden Hocalarımıza minnettarız,özellikle bunun öncülüğünü yapan Sayın Prof.Dr.Metin Önerci Hocama şükranlarımı sunmak
istiyorum.
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi taze kadavra kursları önceleri yurt dışında yapılırdı dolayısı ile az sayıda meslektaşlarımız kadavra kurslarına gidebiliyordu, ancak zamanla Ülkemizde bu konuda büyük gayret ve özveri sonucu taze kadavra kursları da rutin bir
şekilde yapılmaya başlandı , buda meslektaşlarımızın çoğu için bu cerrahiyi öğrenmek ve uygulamak daha kolay ve uygulanabilir oldu.
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisini güvenle uygulayabilmek için cerrahi anatomiyi, varyasyonları ve etkilerini gayet iyi bilmek
gerekir. Bu cerrahide ilk akla gelen Osteomeatal kompleks dediğimiz alan içinde bulunan unsinat bölgesi bu cerrahinin ilk basamağını
oluşturmaktadır, orta mea ve sinüslerin drenajında anahtar role sahiptir ve en önemli landmarkdır, bu nedenle’’ Unsinat proses ve endoskopik sinüs cerrahisindeki önemi’’ konu başlığı adı altında konuk editörlük onurunu ve heyecanını bana sunan Prof.Dr.Metin Önerci
Hocama teşekkür ederim.
Büyük bir özenle, bol resim ve çizimlerle siz okuyucuların bilgisine sunulan bu değerli eserin ortaya çıkmasında özverili gayret ve katkılarından dolayı yazarlara ayrı ayrı teşekkür ederim.Ayrıca bu sayının hazırlanmasında emeği geçen Op.Dr.Aytuğ Altundağ’a da teşekkür
etmek isterim.
Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisi’nde Güncel Yaklaşımlar Dergisinde meslektaşlarıma bir nebzede olsa bu vesile ile katkıda bulunduysak kendimizi mutlu ve bahtiyar hissederiz, olabilecek hata ve eksiklik için şimdiden engin hoşgörünüze sığınıyorum,
Saygılarımla,
Prof. Dr. Muhammet Tekin
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
4 • TÜRK JİNEKOLOJİK ONKOLOJİ DERGİSİ
Yazarlar • Contributors
Dr. Aytuğ Altundağ
Dr. Hakan Cıncık
Dr. Melih Çayönü
Dr. M. Mazhar Çelikoyar
Dr. Engin Dursun
Dr. Adil Eryılmaz
Dr. Ozan Gökdoğan
Dr. Ramazan Gün
Dr. Atila Güngör
Dr. Fikret İleri
Dr. Burak Kapucu
Dr. Asım Kaytaz
Dr. Raşit Midilli
Dr. Kerem Öztürk
Dr. Cem Saka
Dr. Murat Salihoğlu,
Dr. Gediz Murat Serin
Dr. Muhammet Tekin
Dr. Emine Timurlenk
Dr. İsmail Topçu
Dr. Lokman Uzun
İstanbul Cerrahi Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkarı Servisi, İstanbul.
Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği
İstanbul Florence Nightingale Hastanesi
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı
S.B. Ankara Numune Eğtim veAraştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği
Ankara Memorial Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Bölümü
Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları Servisi - İstanbul
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim dalı
Balıkesir Asker Hastanesi, Balıkesir.
Acıbadem Sağlık Grubu, Bakırköy Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi
Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi,
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi,
İçindekiler • Contents
Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım ...................................................1
Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber; Unsinat Çıkıntı ..................................................................................................5
Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi .............................................................................................8
Unsinat Çıkıntı ve Orta Konkaya Yapılan Müdahalelerin Koku Duyusuna Etkisi ..................................................13
Unsinat Çıkıntı ve Lakrimal Kesenin Anatomik İlişkisi .............................................................................................18
Unsinektomi komplikasyonları ......................................................................................................................................21
Unsinat Çıkıntı ve Nazal Fontanellerin Embriyolojisi ve Gelişimi ............................................................................24
Unsinektomi Teknikleri ...................................................................................................................................................27
Unsinat Çıkıntı - Orbita İlişkisi, Ender Görülen Durumlar .......................................................................................30
Unsinat Çıkıntı Embriyolojisi .........................................................................................................................................35
Orta Konka Varyasyonlarının Rinosinüzitle İlişkisi ....................................................................................................40
Unsinat Çıkıntı Anatomik Varyasyonları ve Etkileri ...................................................................................................44
Bilgisayarlı Tomografide Unsinat Çıkıntıyı Değerlendirmenin Önemi ....................................................................53
Unsinat Çıkıntı Maksiller Sinüs Hava Dinamiklerine Etkisi ......................................................................................58
Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik
Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım
The Approach to the Uncinate Process in Pediatric Cases During Endoscopic Sinus
Surgery
Dr. Adil Eryılmaz, S.B. Ankara Numune Eğtimve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
Dr. Engin Dursun, Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı
ÖZET
Çocuklarda endoskopik sinüs cerrahisi kulak burun boğaz pratiğinde son yıllarda giderek önem kazanan ve zaman zaman uygulanan cerrahi bir tekniktir. Unsinat çıkıntı fizyolojide özellikle
sinüs havalanmasının regülasyonunda ve drenajında etkili bir
yapıdır. Unsinektomi endoskopik sinüs cerrahisinin ilk basamağıdır. Unsinektomi klasik teknik ve swing door tekniği ile yapılabilmektedir. Unsinektomi uygun teknik ile yapılmazsa tedavinin
başarısız olmasına ve komplikasyonlara neden olur.
Anahtar sözcükler: Endoskopik sinüs cerrahisi, unsinat çıkıntı,
unsinektomi
GİRİŞ
Çocuklarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi
(FESC), giderek önem kazanmaktadır. Bu yaş döneminde kronik sinüzit, sık tekrarlayan sinüzit, komplikasyon
ile seyreden akut ve kronik sinüzit hastalarında cerrahi
yaklaşım, gerekli olabilmektedir. Son zamanlarda ciddi
komplikasyonu olan akut sinüzit hastalarında, FESC tedavisi gündeme gelmiştir (1).
Unsinektomi, FESC’nin ilk basamağıdır. Eğer uygun
bir şekilde gerçekleştirilmezse, FESC’nin başarısız olmasına (2,3,4) hatta orbital ve lakrimal komplikasyonlara neden olabilir (5,6).
Unsinat Çıkıntı (UÇ), yukarıda frontal resesten başlayıp altta alt konkaya uzanan orak şeklindeki kemik bir
yapıdır (Resim 1). UÇ’ye parasagittal açıdan bakıldığında
frontal resese uzanan bölümü görülemez. Unsinatın orta
ve horizantal bölümleri lakrimal kemik ve alt konkanın
etmoid çıkıntısına yapışıp hiatus semilunarisin altında
ABSTRACT
Endoscopic sinus surgery in children with ear, nose and
throat practice have become increasingly important in recent
years and is a surgical technique practiced from time to time.
Uncinate process in the regulation of physiology, especially sinus
ventilation and drainage is an effective structure. Uncinectomy
is the first step of endoscopic sinus surgery. Uncinectomy can
be made with classical technique or swing door technique.
Uncinectomy ends with treatment fail and causes complications,
if you don’t perform it via appreciate technique.
Key words: Endoscopic sinus surgery, uncinate process, uncinectomy
uzanan orak şeklinde bir kemiği oluştururlar. UÇ, lamina
paprisea (LP)’ya tutunmuş olabilir ve unsinektomi sırasında LP’de hasar oluşabilir (7).
Resim 1: Unsinat Çıkıntı.
Curr Pract ORL 2014, 10(2)
2
Güncel Yaklaşım
UÇ; pnömatize, deviye ve paradoks formasyon gösterebilir. UÇ varyasyonlarında, LP’de hasara neden olmamak için dikkatli çalışılmalı; orbital komplikasyonların
önlenebilmesi açısından paranazal sinüs Bilgisayarlı Tomografi (BT) iyi değerlendirilmelidir. FESC için en fazla
bilgiyi sağlayan görüntü yöntemi koronal planda çekilen
BT filmleridir. Zira bu yöntem cerrahın sinonazal kavite
görüşünü arttırmakta ve ameliyat için bir harita olarak
görev yapmaktadır (8). Koronal ya da aksiyel olarak 3-5
mm’lik aralıklarla çekildiği zaman sinüs patolojisinin lokalizasyonunu gösterebilmektedir. Paranazal sinüslerde
koronal düzlem çekimi çoğu otör tarafından kabul görmüş
bir yöntemdir (9).
UÇ normal fizyolojide özellikle sinüs havalanmasının
regülasyonunda ve drenajında etkili bir yapıdır. Buna rağmen anatomik varyasyonları rekürren sinüs patolojilerinin gelişmesinde önemli rol oynar. Aynı zamanda endoskopik sinüs cerrahisinde önemli bir anatomik belirleyicidir. UÇ etmoid infindibulumun medial sınırını oluşturur,
dolayısıyla pnömatize olup komşu etmoid bulla ve/veya
orta konka ile mukozal teması infindibulum boyunca sinüs drenajını bozarak ostiomeatal birim obstruksiyonuna
ve rekürren sinüzite neden olabilir (10).
Orta meatusdaki ostiomeatal kompleksin (OMK) tıkanıklıkları rinosinuzitlerin en sık sebebidir. Tıkanıklık zayıf
ventilasyon ve sekresyonların birikmesine bağlı olarak,
inflamasyona veya enfeksiyonlara sebep olur. Tıkanıklık
sebepleri arasında anatomik anomaliler, viral enfeksiyonlar, alerjik rinitler yer alır. Kistik fibrozis, siliyer diskinezi,
immotil silia sinüslerin mukosiliyer klirensini etkiliyerek
rinosinuzite sebep olur. Rinosinüzit gelişiminde bazı diğer
sebepler olabilir. Alerjik rinit, immün yetmezlikler ve reflü, rinosinuzit tedavisinde tedaviye cevabı etkiliyen önemli durumlardır (11,12).
CERRAHİ TEKNİK
FESC çocuk hastalarda genel anestezi altında uygulanır.
Topikal vazokonstrüksiyon için burun boşluğuna %0.5’lik
oksimetazolin solisyonlu meçler uygulanır. %1’lik lidokain solisyonu 1:100000’lik epinefrin ile UÇ, orta konka,
septumun orta konkaya komşu bölümüne uygulanır.
Cerrahi teknik erişkinlerle aynı olmakla birlikte, çocuklarda opere edilecek saha küçük ve sinüslerin gelişimi
değişik olacağı için, ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografi
filmlerinin çok iyi değerlendirilmesi ve cerrahi esnasında
çok dikkatli çalışılması gereklidir (13).
Meçler alındıktan sonra 0 derece 4 mm’lik endoskop
burun boşluğuna sokulur. Çocuklarda(çok küçük çocuklarda bile), 4 mm’lik endoskop ve standart endoskopik
aletler tercih edilir. Bazen küçük çocuklarda unsinektomi
esnasında, 2.7 mm’lik endoskop kullanılıp etmoid kompleksin açılmasından sonra, 4 mm’lik endoskopa geçilir. 4
mm’lik endoskop, daha küçük olanlara göre tercih edilir.
Çünkü 4 mm’lik endoskopların daha küçüklerine göre
ilimünasyon ve derinlik hissi daha iyi, görme alanı daha
geniştir. Erişkin cerrahisinde kullanılan standart aletlerin
çoğu, küçük çocuklarda bile kullanılabilir (13). Daha fazla
enjeksiyon gerekli ise bu aşamada uygulanabilir.
Klasik Teknik: Unsinektomide insizyon hem Freer
elevatör ile hem de orak bıçak ile uygulanabilir. İnsizyon
lakrimal kemiğe göre daha yumuşak olarak palpe edilen
UÇ’nın ön kısmına yapılmalıdır (Resim 2-3). Blakesley
forseps unsinatı serbestleştirmek ve kaldırmak için kullanılır (Resim 3). İyi bir görüntü alabilmek için komplet
unsinektomi önemlidir(14).
Swing Door Teknik: Kesici forseps veya backbiting forseps bu teknikte kullanılır. Maksiller sinüs ostiumunun altındaki alt serbest kenar öncelikle kesilir. Sonrasında ön sı-
Resim 2: Unsinat çıkıntı elevatör ile insizyon.
Resim 3: Unsinat çıkıntı elevatör ile insizyon ve forseps ile unsinat çıkıntın kaldırılması
Endoskopik Sinüs Cerrahisinde Pediatrik Olgularda Unsinat Çıkıntıya Yaklaşım
3
Resim 4: Aspiratör ile maksiler sinüs ostiumuna giriş ve forseps ile kalan parçaların alınması
nırın elevatör ile kaldırılmasından destek alınarak UÇ’nın
üst sınırından flep hazırlanmak üzere insizyon yapılır.
Açılı forceps ile UÇ’nın serbest kenarı tutulur ve kaldırılır.
UÇ’nın horizantal parçasının submukozasının kaldırılması ve devamında maksiler ostiumun tam olarak görülmesi
için mukozanın traşlanması ile devam eder (14).
UÇ’nın kaldırılması ile maksiler sinüsün doğal ostiumu görünür hale gelir (Resim 4). Gözün korunmuş olduğu LP’nin kontrol edilmesi ile sağlanır (14).
Postoperatif oral antibiyotik, topikal nazal dekonjestan, topikal steroid içeren sprey kullanılır. Serum fizyolojik ile burun yıkama burun kavitesinde kuruma ve kabuklanmayı önlemek için sık sık kullanılabilir ve oldukça
yararlıdır.
FESC’de postoperatif bakım çok önemlidir. Bu nedenle 2 hafta kadar sonra kontrol inceleme yapılmalıdır. Bu
zamana kadar tüm ilaçlara devam edilir. Ancak, ameliyat
sırasında kültür alınabilecek durumlarda, 3 gün önce antibiyotik kesilir. Endoskopi esnasında sineşi oluşmuşsa açılır; pıhtılar ve granüle dokular eksize edilir; genişletilmiş
olan ostiumdan maksiler sinüs lavajı yapılır. Bu aşamadan
sonra genellikle ilaçlar kesilir. Nadiren aşırı granülasyon
dokusu ve erken polip oluşumu olan, pürülan sekresyonu devam eden hastalarda, tekrar endoskopi yapmak gerekebilir. Bu kişilerde, sıklıkla uzun süreli medikal tedavi
de gereklidir. Hasta iyileşene kadar birer hafta aralıklarla
kontrollere çağırılır.
TARTIŞMA
Pediatrik yaş grubundaki kronik/rekürren sinüzit tedavisinde FESC güvenli ve etkin bir metoddur.Cerrahi açıdan
en önemli bölge OMK’dir. Bu kısmın cerrahisinde amaç
sinüste mukosilier temizleme aktivitesini düzenlemektir.
Paranazal sinüslerin normal mukosilier klirensini engelleyen obstruksiyonlar cerrahi olarak düzeltilmelidir.
FESC, doğal ostiumu ve paranazal sinüslerin boşalma
yollarının genişletilmesini ve OMK’daki mukosiliyer klirensin potansiyel engellerini ortadan kaldırmayı amaçlar.
UÇ’nın ampütasyonu, infindibulum ve doğal ostiumun
genişletilmesi, ön etmoid hücreler için tıkalı olmayan ve
ortak bir kanalın oluşturulması FESC’deki rutin uygulamalardır (15).
Bu, dar OMK’nın açılması, etmoid sinüzitin ortadan
kaldırılması veya endikasyon olduğunda frontal, maksiler
ve sfenoid ostiumlarının açılması ile gerçekleştirilir (16).
Ciddi komplikasyonlar nadiren görülür. Paranazal BT
gereksinimi, özel deneyim ve enstrüman ihtiyacı, çok sayıda postoperatif takip gereksinimi ve genel anestezi altında
postoperatif endoskopi ihtiyacı FESC’nin başlıca dezavantajıdır. Maksimum intraoperatif vazokonstriksiyon bu
prosedürün başarılı olması için gereklidir. Vazokonstriksiyon ile mükemmel görüş ve etkin hemostaz sağlanır. Başarılı sonuç almak için ikincil endoskopi gerekebilir. Ancak FESC sadece bu konuda iyi eğitim almış ve deneyimli
merkezlerde ve alanında deneyimli cerrahlar tarafından
uygulanmalıdır (16).
Pediatrik hastalarda cerrahi tedaviye ne zaman gidilmesi gerektiği konusunda literatürde yeterli cevap bulunulamamaktadır. Cerrahi çocuklarda kronik sinüzit ile
birlikte aşağıdaki senaryolar olduğu durumda güvenlidir.
1. Nazal poliple birlikte olan veya olmayan maksimum
medikal tedavi uygulanmış pediatrik hastalar. Maksimum medikal tedavi konusunda ortak bir konsensus
mevcut değildir. Medikal tedavide en az 3-6 hafta geniş spektrumlu antibiyotik, topikal veya sistemik kortikostreoid ve nazal irrigasyon uygulanmalıdır. Alerjik
rinit veya gastroözefagial reflü varsa konkomitan olarak tedavi edilmelidir.
2. Nazal havayolu ve sinüs ostiumlarında semptomatik
tıkanıklığa yol açıp medikal tedaviye cevap vermeyen
nazal polip olguları
3. Medikal tedaviye rağmen baş ağrısı ve anosmi devam
eden nazal polipli kistik fibrozis olguları (17).
Unsinektomi FESC’nin en önemli basamağıdır. Klasik
metodda LP’nin hasarlanma riski, FESC’nin eksik olması,
nüks ihtimali olasılığı vardır. Genel olarak yazarlar öğrenilmesi kolay olması nedeniyle swing door tekniğini önerir. Bu teknik UÇ ve lateral nazal duvarın tamamen kaldırılmasını sağlar. Ayrıca etmoid komplekse zarar vermeden
maksiler sinüs doğal ostiumunun kolay tanımlanmasını
sağlar. Yeni forseps ve cerrahi aletlerin kullanılması ile nazolakrimal kanalın yaralanma riski azalır (14).
UÇ ve orbital duvar arasındaki mesafe yaygın olarak
değişkendir. Bu mesafe birbirine değecek kadar dar olabiCurr Pract ORL 2014, 10(2)
4
Güncel Yaklaşım
lir. Bu UÇ’ya insizyon sırasında orbital kaviteye girişe neden olabilir. Kişide her iki tarafın korele olması zayıftır ve
bir tarafın geniş olması diğer tarafın anatomisi hakkında
yanlış bilgi vermemelidir. UÇ lateralindeki havalı hücrelerin varlığında uygulanması da güvenli sınırı arttırır ancak
bu çoğu zaman tek taraflıdır(18).
SONUÇ
Çocuklarda FESC, giderek önem kazanmaktadır. Unsinektomi, FESC’nin ilk basamağıdır. Eğer uygun bir şekilde
gerçekleştirilmezse, FESC’nin başarısız olmasına orbital
ve lakrimal komplikasyonlara neden olabilir.
KAYNAKLAR
1. Linden BE, Gross CW, Burton EM. Complications of pediatric sinus disease: Endoscopic management. Presented at the
Southern Section of the Triologic Society meeting, January
13, 1990, White Sulpher Springs, West Virginia.
2. Owen RG, Kuhn FA. The maxillary sinus ostium: Demystifying middle meatal antrostomy. Am J Rhinol 1995;9:313-20.
3. Richtsmeier WJ. Top 10 reasons for endoscopic maxillary sinus surgery failure. Laryngoscope 2001;111:1952–1956.
4. Parsons DS, Stivers FE, Talbot AR. The missed ostium sequence and the surgical approach ro revision FESS. Otolaryngol Clin North Am 1996:29:169-183.
5. Wormald PJ, McDonogh M. The “Swing-door” Technique
for Uncinectomy in Endoscopic Sinus Surgery. Journal of
Laryngology & Otology 1998; 112: 547-551.
6. Levine HL. Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope.
1990;100:79–84.
7. Baflak S, Akdilli A, Karaman CZ, Kunt T. Assesment of some
important anatomical variations and dangerous areas of the
paranasal sinuses by computed tomography in children. Int
JPediatr Otorhinolaryngol2000; 55: 81-9.
8. Bolger WE, Woodruff WW, Morehead J, Parsons DS. Maxillary sinus hypoplasia: classification and description of associated uncinate process hypoplasia. Otolaryngol Head Neck
Surg1990; 103: 759-65.
9. Chow JM, Mafee MF. Radiological evaluation evaluation prior to ESS .Otolaryngology Clinics of North America 1985;
22:40-2.
10. Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the uncinate processof the lateral nasal wall with clinical implications.
Clin Anat 1998; 11: 295-303.
11. Wald ER. Diagnosis and management of acute sinusitis.Pediatr Ann 1988; 17:629–638.
12. Wald ER. Epidemiology, pathophysiology and etiology of sinusitis. Pediatr Infect Dis J 1985; 4:551–554.
13. Önerci M, Bayar N. Çocuklarda fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi l ; 149
– 151.
14. Singhania AA, Bansal C, Chauhan N, Soni S. A Comparative Study of Two Different Uncinectomy Techniques: SwingDoor and Classical. Iranian Journal of Otorhinolaryngology
, 2012; 24:63-7.
15. Yousem DM .Imaging of sinonasalinflammatorydisease. Radiology 1993; 188:303-14.
16. Lazar RH, Younis RT. Functional Endonasal Sinus Surgery
in The Pediatric Age Group. In Advances in Otolaryngology
Year Book(Vol IV). C.V. Mosby Co.,pp. 1-14, 1990.
17. Rizzi MD, Kazayaha K. Pediatric chronic rhinosinusitis:
when should we operate?, Current Opinion in Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2014; 22: 23-27.
18. Awad Z., Bhattacharyya M., Jayaraj SM. Anatomical margins
of uncinectomy in endoscopic sinus surgery. International
Journal of Surgery, 2013; 11:188-190.
Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber;
Unsinat Çıkıntı
A Guide to Reach the Frontal Sinus; Uncinate Process
Dr. Asım Kaytaz, Acıbadem Sağlık Grubu, Bakırköy Hastanesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
Dr. Gediz Murat Serin, Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi
Anabilim Dalı
ÖZET
Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında frontal sinüse yaklaşım bölgenin anatomik olarak karmaşık olması nedeni ile başarısızlık ve
komplikasyon olasılıklarını da gündeme getirmektedir. Bu yazıda frontal sinüse (FS) ulaşmak, ventilasyon ve drenajını sağlamak amacı ile cerrahi girişimde bulunurken unsinat çıkıntı (UÇ)
anatomik kılavuz olarak kullanılması tartışılacaktır.
Anahtar sözcükler: Unsinat çıkıntı, frontal sinüs.
Frontal sinüslerin (FS) havalanmaları kişiye göre değişmektedir. Küçük şekilli olup sadece medial frontal kemikte diploik bir alan olarak bulunabilir veya büyük olup ön
kraniyal fossa tabanının posteriorundan planum sfenoidaleye kadar uzanabilirler. Genelde santral bir septum FS’leri
asimetrik şekilde sağ ve sol olarak ikiye ayırmasına rağmen birden fazla septa da bulunabilir. FS tabanı orta hatta
doğru bir eğim göstermektedir. FS ostiumu sinus tabanı
orta hatta yakın bir çöküntü içinde bulunur. (1) Frontal
reses (FR), FS tabanı ile anterior orta meatus arasında bulunan ve frontal sinüsün drene olduğu alandır. FS ostiumuna sajital kesitte bakıldığında yukarıda sinüse doğru
aşağıda FR’e doğru genişleyen kum saati görünümündedir.
Frontal sinus içindeki mukus ostiumdan FR’e, oradan orta
meatusa ilerleyerek maksiller sinusten gelen mukus akımı
ile birleşmektedir. (1)
Endoskopik sinus cerrahisi uygulayan cerrahın FR anterior, posterior, medial ve lateralindeki çeşitli hücrelerin
ve komşu anatomik yapıların FR anatomisindeki öneminin farkında olması gereklidir. FR’nin yapısını, sınırlarını,
şeklini ve genişliğini komşu yapılar belirler. Agger nazi,
unsinat çıkıntı (UÇ) laterali ve frontal hücreler FR anterior komşuluğu ile ilişkili olan yapılardır. Agger nazi en ön
anterior etmoid hücredir ve medial yüzeyini UÇ oluşturur.
ABSTRACT
Approach to frontal sinus during endoscopic sinus surgery
brings forward complications and low success rate due to the
anatomically complex structure of the region. In this paper,
considering uncinate process as an anatomical landmark to find
frontal sinus in order to establish ventilation and drainage will
be discussed.
Key words: Uncinate process, frontal sinus.
(1,2) Klasik öğretimde UÇ’nın 3 farklı posterosüperior
bağlantı yeri vardır; orbita medial duvarı, kafa tabanı veya
orta konka (OK). Yeni çalışmalarda UÇ’nın %50’den fazla
oranda multipl yapışma yeri olduğu bildirilmiştir. (1,3,4)
Eğer UÇ posterosüperior bağlantısı orbita medialine ise
%85 vakada FR UÇ’nın medialinde bulunmaktadır. (3)
Yine %15 vakada olduğu gibi UÇ posterosüperior bağlantısı kafa tabanı veya OK’ya ise FS drenajı bu sefer UÇ lateraline olacaktır. Frontal hücreler, FR anteriorunda ve agger
nazi hücrelerinin üzerinde pnömotize olan etmoid hücrelerdir. FR posterior ile ilişkili olan yapılar ise supraorbital
etmoid hücreler, suprabullar hücreler ve etmoid bulladır.
FR mediali ile ilişkili yapılar; intersinus septal hücreler ve
mediale yapışan UÇ’dır. FR lateralinde ise frontal hücreler,
agger nazi ve lateral UÇ bağlantısı bulunmaktadır. (1)
Unsinat çıkıntı orak şeklinde bir kemiktir. İnferiorda
alt konka ve palatine kemiğe tutunur. Anterosüperiorda
ise lakrimal kemiğe yapışmaktadır. Posterosüperior bağlantısı ise yukarıda bahsedilen şekilde 3 farklı noktayadır.
UÇ’nın serbest bir süperoposterior kenarı vardır. Lateralde bu serbest kenar maksiller sinus ostiumunu orta meatusa bağlayan infindibulumu sınırlandırmaktadır. UÇ
posteriorunda ise etmoid bulla bulunmaktadır.1,5 UÇ’nın
anatomik varyasyonları vardır. UÇ serbest ucunun seyri
6
Güncel Yaklaşım
Resim 1: Hipoplazik maksilla ve atelektatik unsinat çıkıntı. Cerrahi sırasında sorun oluşturur, maksiller sinüse giriş esnasında
orbital penetrasyona yol açabilir.
değişkendir. Çoğu vakada nazal septuma doğru hafif oblik seyirde uzanarak etmoid bullanın inferior ve anterior
yüzeyini sarar. Yine, UÇ daha da mediale dönerek etmoid
bullanın medial yüzünü sarabilir. Bazen UÇ serbest kenarı
orbita tabanı veya lamina papyracea inferior yüzüne yapışabilir (atelektatik UÇ). Bu varyasyon infundibulumun
kapanmasından dolayı, hipoplastik ve sıklıkla opaklaşmış
tek taraflı maksiller sinus ile sonuçlanmaktadır. (5) (Resim
1 ve 2)
Etmoid bulla ile UÇ serbest kenarı arasında kalan boşluk hiatus semilunaris olarak adlandırılmaktadır. Hiatus
semilunaris medialde orta meatus ile bağlantılıdır (Orta
konka lateralindeki hava boşluğu). Lateralde ve inferiorda
hiatus semilunaris infundibulum ile bağlantılıdır (UÇ ve
orbita inferomedial arasıdaki hava boşluğu). İnfundibulum medial duvarını UÇ, lateral duvarını lamina papyracea ve maksiller kemiğin frontal çıkıntı oluşturur. İnfindibulum maksiller sinus ostiumunun primer drenaj yoludur.
1,5 İnfundibulumun üst kısmı FR ile ilişkilidir. Bu ilişki
büyük ölçüde UÇ’nın posterosüperior bağlantısı ile şekillenmektedir. UÇ eğer orbita medial duvarına bağlanırsa ve
dolayısıyla infindibulumun üst sınırını oluşturursa ortaya
çıkan boşluk terminal reses adını alır (Resim 3). Bu durumda FR infundibulumun medialine, UÇ ile OK arasına,
doğrudan orta meatusa drene olur. Unsinat çıkıntın kafa
tabanı veya OK’ya bağlandığı durumlarda FR doğrudan
etmoidal infundibuluma açılmaktadır. (1,5,6) (Resim 4 ve
5) Klasik olarak unsinat çıkıntın bir noktaya yapıştığı söylense de çoğunlukla aynı anda üç bağlantı noktası aracılığı
ile OK, kafa tabanı ve orbitaya da bağlanabilmektedir.
Resim 2: Sol maksiller sinüs hipoplazik ve opak olup atelektatik unsinata eşlik ederken, sağ unsinat çıkıntı kafa tabanına
yapışmakta.
Resim 3: Unsinat çıkıntı eğer orbita medial duvarına bağlanırsa ortaya çıkan boşluk terminal reses adını alır.
Cerrahi teknik
Operasyon genel anestezi altında uygulanmalıdır. Özellikle cerrahi sahada kan birikmemesi için hastanın başı yaklaşık 10-15 derece yükseltilir. %4’lük kokain, adrenalinli
lidokain veya oksimetazolin emdirilmiş pediler alt ve orta
meatusa yerleştirilerek dekonjesyon ve topikal anestezi
sağlanır. Kokainin elde edilme zorluğu ve hastanın kardiak
yan etkilerini tolere edememesinden dolayi oksimetazolin
dekonjesyon için idealdir. İnsizyondan önce %1 lidokain
+ 1/100000 epinefrin enjeksiyonu uygulanır. OK’nın üst
lateral bağlantısı, unsinat çıkıntı ön alt yüzü, OK’nın alt
Frontal Sinüse Ulaşmada Bir Rehber; Unsinat Çıkıntı
7
Resim 4: Unsinat çıkıntı OK’ya yapışmakta.
Resim 5: Unsinat çıkıntı kafa tabanına yapışmakta.
yüzü ve OK’nın arka alt bağlantı yerine enjeksiyonlar yapılır. Atravmatik ve kanamasız UÇ rezeksiyonu başarılı bir
cerrahi için ilk anahtar basamaktır. Maksiller sinüs probu
ile UÇ belirlenir ve hiatus semilunaristen uzaklaştırılarak
rezeksiyona hazırlanır. UÇ ön bağlantı noktası ile maksiller kemik arasında beliren ince hattan elevator veya orak
bıçak ile insizyon yapılır. Bağlantısı bozulmuş UÇ düz
forceps ile tutulur ve özellikle alt bağlantısını koparmak
için aşağı doğru manevra uygulanacak dışarı alınır. Mikrodebrider veya tru-cut forceps kalan kemik ve mukoza
parçalarını almak için kullanılır. UÇ’nın tam rezeksiyonu
sonrasında hiatus semilunaris ortaya konur. Bu bölgede
yine varsa polipoid mukoza ve inflamatuar debris rezeke
edilir. Agger nasi hücreleri hemen hemen tüm vakalarda
bulunmaktadır ve cerrahi yöntem üzerinde belirgin değişikliğe neden olmamaktadır. Bazen iyi havalanmış agger
nasi hücresi frontal sinüsün tümüyle görülebilmesini engelleyebilir. Bu durumda agger nasi hücresinin temizlenmesi de gerekmektedir.
UÇ’nın üst ucunun anatomik yapısının tespiti ve tümüyle rezeke edilmesi ile frontal sinüs ostiumunun yerleşimi kolaylıkla bulunabilir. Olguların çoğunda UÇ alt
bölümünün alınması ile aşağı doğru açılan ve ön etmoid
hücreye benzeyen kubbe şeklindeki yapı farkedilir. Burası UÇ’nın yan duvara bağlanması ile oluşan ve agger nazi
veya FR ile karıştırıldığı bilinen terminal resestir. Bu bölgede çalışırken 45 derece endoskop eşliğinde çalışılır. J küret veya sinüs probu ile terminal resesin arka duvarının
öne doğru ittirilmesi ile arka duvardaki ince kemik kırılır.
Kırılan kemik parçaları bir forseps ile çıkarıldıktan sonra
FR’e ulaşılabilir.
Frontal resese, UÇ rezeksiyonu sonrası frontal prob ile
ulaşılabilir. FR’e ulaşmanın anahtar basamaklarından biri
de etmoid bullayı intakt bırakmaktır. Bullanın ön yüzü
kafa tabanına kadar frontal resesin arka sınırını oluşturur.
Bulla etmoidalis penetre edilmediği sürece anterior etmoid arter manipulasyon alanının dışında kalacak ve güvenli
bir yaklaşım sağlanmış olacaktır. Bu yönteme ‘intakt bulla
tekniği’adı verilir. FR probu polipoid mukoza veya poliplerin temizlenmesi için kullanılabilir. Burada, az inflamasyonlu veya normal mukozanın daha sonra skar gelişimini
önlemek amacı ile korunması gereklidir. Az önce belirtildiği gibi bu aşamada mutlaka 30 veya 45 derece endoskop
kullanmak gerekecektir. Eğer birden fazla açıklık görülürse medialdeki açıklığın FR, lateraldekinin ise tipik olarak
supraorbital hücre olduğu bilinmelidir. Yine frontal hücreler sinüs ostiumunun bulunmasını zorlaştırabilir.
Sonuç
Unsinat çıkıntı anatomisinin iyi bilinmesi ve ameliyat
öncesinde iyi dökümante edilmesi, ameliyat aşamalarına
riayet ederek düzgün bir şekilde rezeke edilmesi frontal
sinüse güvenli bir şekilde ulaşımı sağlar.
KAYNAKLAR
1. Dalgorf DM, Harvey RJ. Chapter 1: Sinonasal anatomy and
function. Am J Rhinol Allergy. 2013 May-Jun;27 Suppl 1:S36. Review.
2. Wormald PJ. The agger nasi cell: The key to understanding
the anatomy of the frontal recess. Otolaryngol Head Neck
Surg. 2003;129:497–507.
3. Zhang L, Han D, Ge W, et al. Anatomical and computed
tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the agger nasi cell. Acta Otolaryngol.
2006;126:845–852.
4. Stamm A, Nogueira JF, Americo RR, and Solferini Silva ML.
Frontal sinus approach: The “vertical bar” concept. Clin Otolaryngol. 2009;34:407– 408.
5. Cummings Otolaryngology Head&Neck Surgery. 5th edition.
8
Güncel Yaklaşım
Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin
Klinik Önemi
The Importance of the Relation Between Middle Turbinate and Uncinate Process
Dr. Atila Güngör, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi KBB Hastalıkları Servisi - İstanbul
ÖZET
ABSTRACT
Unsinat çıkıntı orta meanın ilk lamelini oluşturan eğri kılıca
benzeyen bir çıkıntıdır. Gerek bu çıkıntının bağlantı yerlerinin
değişken olması, gerekse orta konka anomalilerinin sık görülmesi nedeniyle bu iki yapı endoskopik sinüs cerrahisinde önemli
yer tutarlar. Hem beraberce ostiomeatal kompleksi (OMK) oluşturarak sinüzit etyolojisinde yer alırlar, hem de burun dış yan
duvar anatomisinde belirleyici rol oynarlar.
The importance of the relationship between the middle
concha and uncinate process
Anahtar kelimeler: Unsinat çıkıntı, orta konka, ilişki, OMK.
Uncinate process (UP) is a curved, swordlike formation building
the first lamella of the middle meatus. Varying connections of
UP and frequent anomalies of middle meatus are important
considerations in endoscopic sinus surgery (ESS). They both
build the ostiomeatal complex which is a common anatomical
cause of sinusitis. They also contribute to the gross anatomy of
lateral nasal wall.
Key words: Uncinate process, middle concha, relationship,
ostiomeatal complex.
Endoskopik endonazal sinüs cerrahisi (ESC) hastalıklı sinüs mukozasının tamamını çıkaran transmaksiller girişimin yerini alan ve temelde mukozayı korumayı amaçlayan
bir işlemdir. Bu işlemde cerrahi riskleri en aza indirmek ve
cerrahi başarıyı artırmak için burun ve sinüs anatomisini
ayrıntılı bir şekilde bilmek gereklidir (1).
ESC’de burun dış yan duvarındaki temel nirengi noktalarından biri doğal maksiller sinüs ostiumunu bulmak
ve frontal sinüse ulaşmak için ilk çıkarılacak kısım olan
unsinat çıkıntıdır (UÇ)(1). UÇ etmoid kemiğin içyan yüzündeki 19-32 mm uzunlukta, eğri kılıca benzeyen dış
bükey kanat şeklindeki bir çıkıntıdır ve orta meanın ilk
lamelini oluşturur (2). Lamel konkaların serbest kısımları
için destekleyici kemik parçalar olup etmoidi çaprazlayan
4 kemik lamel vardır. En öndeki lamel UÇ olup diğerleri
sırasıyla etmoid bulla (EB), orta konkanın (OK) bazal lamellası ve üst konkadır (3,4).
UÇ önde etmoid kemiğe, yukarıda OK’ya, kafa tabanına veya lamina papriseaya bağlıdır (2). Arka aşağıda alt
konka ve maksiller antrumun mediyal duvarı ile birleşir.
Unsinatın üst kenarı ve bulla etmoidalis arasında oluşan
açıklık hiatus semilunarisdir. Burada maksiller sinüsün
doğal ostiumu bulunur ve etmoid infindibulum açılır (5).
Etmoid infindibulum mediyalde UÇ, lateralde lamina
paprisea, lakrimal kemik ve maksillanın frontal çıkıntısından oluşur (4,6).
Frontal resesin anatomisini anlamak için UÇ ve AN
hücreleri arasındaki etkileşimi anlamak önemlidir. “Burada bir ilişki varsa nasıl bir ilişkidir?” sorusu hala cevapsızdır (7). Mediyalde orta konkanın (OK) en ön kısmının
lateral yüzeyi vardır. UÇ, OK’nın yapıştığı yere ya da kafa
tabanına bağlanırsa en ön kısım resesin mediyal duvarı
olarak görev yapar. Lamina paprisea lateral duvarı oluşturur. UÇ’nın üst kısmı lamina papriseaya doğru kıvrılırsa
lateral duvara şekil verir ve aynı zamanda en önde frontal
resesin tabanını oluşturur (3). Landsberg ve Friedmann
(3) kadavra çalışmasında UÇ’nın üst bağlantısının 6 değişik şekilde olabileceğini göstermişlerdir (Resim 1).
Tip 1’de (%52) UÇ laterale kıvrılarak lamina papriseanın en üst kısmına tutunur. Bu tipde etmoid infindibulum
hemen daima UÇ’nın lateraline kör bir cep olarak sonlanır ve terminal reses adını alır. Bu durumda frontal sinüs
direkt olarak UÇ’nın mediyalinden orta meaya açılır. Tip
2’de (%18,5) UÇ agger nazinin posteromediyal duvarı ile
Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi
Resim 1: UÇ’nın üst bağlantı noktasındaki olası değişiklikler
(Landsberg’den (3) esinlenerek çizilmiştir).
birleşir. Bu pozisyonda agger nazinin tabanı infindibulumu kapatır. Tip 3’de (%17,5) sonlanma iki şekildedir. Bir
uç tip 1’e benzer şekilde terminal resesi oluştururken ikinci uç daha öndedir, kribriform levha ile OK’nın birleştiği
yere tutunur. Bu 3 tip en yaygın (%88) görülen tiplerdir.
Kalan 3 tip daha az (%12) oranda görülür. Tip 4’de UÇ
kribriform levha ile OK’nın yapıştığı yere bağlanır. Tip
5’de kafa tabanına, tip 6’da OK’ya bağlanır (3). Kısaca frontal sinüs %88 olguda UÇ’nın mediyalinden, %12 olguda
lateralinden orta meaya açılır (1,3,6-8). Bu özelliğinden
dolayı UÇ’nın üst yapışma noktası sadece frontal resesin ön, iç ve dışyan sınırlarını tanımlamaz aynı zamanda
frontal sinüsün drenaj yolunu da tanımlar (6). UÇ lamina
papriseaya veya etmoid hücrelere tutunduğunda frontal
sinüs direkt orta meaya açılır, be nedenle UÇ’nın ön üst
bağlantısı frontal sinüs ostiumunun en iyi nirengisidir. UÇ
eğri bir prob ile nazikçe palpe edilerek esnekliğinin gösterilmesi ile kolaylıkla tanınabilir (8).
UÇ’nın ön kafa tabanına, OK’nın lateraline veya lamina papriseaya tutunması ciddi komplikasyonlara yol
açan varyasyonlardır. Çünkü UÇ’nın kaba maniplasyonu
9
bağlantı noktasında kırıklara yol açabilir. Hangi komplikasyonun gelişeceği tutunma noktasına bağlıdır. Böyle
varyasyonların varlığında komplikasyonlardan kaçınmak
için unsinektomi anında sert maniplasyonlardan kaçınmak, unsinatı koparmak yerine üst ucunu kesmek gereklidir (9). Geleneksel unsinektomi ve Swing door tekniği
ile yapılan unsinektomi karşılaştırılmış, maksiller sinüsün
doğal ostiumunun yerinin bulunmasında Swing door tekniğinin daha güvenilir olduğu ve orbital penetrasyon olasılığının daha az olduğu tespit edilmiştir (10).
UÇ’nın üst ucu palatin kemiğin perpendiküler levhası,
maksiller sinüsün üst duvarına, etmoid sinüsün bazal kısmına ve lamina papriseaya bağlanır (1). UÇ’nın unsinat
bulla ve Haller hücresi gibi bazı varyasyonlarla birlikteyken yapacağı hastalık yapıcı etki tek başınayken yapacağından daha çoktur (11).
Lateral nazal duvarın anatomisi kadar belli anatomik
varyasyonlarının bilinmesi de çok önemlidir. Çünkü bu
durum ostiomeatal kompleksin (OMK) blokajına neden
olur, drenajını ve ventilasyonunu engeller ve sinüsün mukozal hastalık riskini artırırlar. Dahası anatomik varyasyonlar [septal eğrilik veya deviatio septi nazi (DSN), konka
bülloza (KB), paradoksiyal OK, etmoidal hipertrofik bulla,
agger nazi (AN), UÇ’nın laterale veya mediyale kıvrılması
ve Haller hücresinin varlığı] cerrahide potansiyel riskler
açısından önemli etkilere sahiptir ve özellikle preoperatif
değerlendirmede çok önemlidir (12).
Varyasyonlar cerrahi komplikasyon riskini artırdıkları
gibi özellikle cerrah yeterli deneyime sahip değilse, hastalığın yetersiz tedavisi sonucu rezidü hastalığa veya nükse
de neden olurlar. Bu nedenle tanı ve tedavide bu varyasyonların uygun radyolojik görüntüleme ile preoperatif tanınması ve doğru yorumlanması önemlidir (12).
Varyasyonlar kadar önemli bir diğer nokta anatomik
yapıların yerleşimleridir. Meyers (14) ön kafa çukuru veya
orbitaya zarar verme olasılığı yüksek olan altı özel varyasyon tanımlamıştır. Bunlar; 1. Lamina papriseanın maksiller sinüs ostiumunun mediyaline uzanması, 2. Maksiller
sinüsün hipoplazik olması, 3. Ensefalosel veya düşük yerleşimli fovea gibi fovea etmoidalis anormalliklerinin olması, 4. Orbital içeriğin etmoide herniasyonuna yol açan
lamina paprisea dehisanslarının olması, 5. Karotis veya
optik sinirin sfenoid sinüs içinde olması veya septanın
karotise yapışık olması gibi sfenoid sinüs anormalliklerinin olması ve 6. Onodi hücresinin varlığıdır. Etmoid veya
maksiller sinüs hipoplazik olursa orbita mediyal duvarı
maksiller sinüsün ostiumunun mediyale kaymasına yol
açar ve sonuçta cerrahi sırasında orbita penetrasyonu gelişebilir (13, 14).
10
Güncel Yaklaşım
UÇ’nın üst bağlantısındaki varyasyonlar ile AN’de
pnömatizasyonun olması ve bunun derecesi frontal gaganın ve frontal sinüs ostiumunun büyüklüğünü etkiler. Frontal sinüsün drenaj yolunu belirlemede bu 2 yapı
önemli nirengi noktalarıdır (6).
Konkalar fetal yaşamın 8-10. haftalarında maksillotürbinal ve etmotürbinal öncüler olarak belirir. Maksillotürbinalden alt konka, etmotürbinalden unsinat çıkıntı, OK,
üst konka ve suprem konka kaynak alır (6,15).
OK’nın burunda koklama, nemlendirme, üst hava yolunun kayganlaştırılması, hava akımının düzenlenmesi,
filtrasyon ve ısıtmayı içeren birçok fonksiyonu vardır (16).
OK’nın büyümesi mukozaya bası yaparak baş ağrısına da
yol açabilir (17). Bin 980’de Morgenstein ve Kriegler “orta
konka baş ağrısı sendromunu” tanımlamış, ağrının OK ve
septum arasındaki temasdan kaynaklandığı, hastaların
çoğunda septoplasti ve türbinektominin ağrıyı azalttığını
bildirmiş (18), Tosun ve ark (17) temas baş ağrısı tanısı
nedeniyle ameliyat edilen 30 hastanın %43’ünde tam iyileşme, %47’sinde düzelme saptamışlardır. Bu temas noktalarının ağrıya neden olan substans P (SP) medyatörünü
salgılattığı ve trigeminovasküler sistemde farklı tipte baş
ağrılarına yol açtığı anlaşılmıştır (19). Ağrı bazen gerilim
baş ağrısı, migren veya Cluster baş ağrısı gibi klasik baş ağrılarına çok benzeyebilir. Bu nedenle lateral nazal duvarın
dar kısımlarını en iyi gösteren koronal plandaki paranazal
sinüs bilgisayarlı tomografisi (PNS BT) önemlidir. BT’yi
değerlendirirken sadece sinüslerdeki kapalılığa değil aynı
zamanda septal dikenlere, pnömatize veya mediyale ya da
laterale eğri konka varlığına, büyük etmoid bulla veya Agger nazi varlığına da dikkat edilmelidir. Zira yüz ve baş
ağrılarının yaklaşık %4’ünden burun sorumludur (17).
Konka bülloza, septal eğrilik, çok büyük bulla, paradoksiyel OK, UÇ’nın mediyale veya laterale eğri olması, alt
konkanın pnömatizasyonu ve UÇ bullası gibi anomalilerin
orta meanın tıkanmasına katkıda bulundukları ve sinüziti
kolaylaştırdıkları öne sürülmüşse de bu anomalilerin ostiomeatal hastalıkla ilişkisi olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (12,20,21). Önemli olanın konka büllozanın
varlığı değil orta mea veya etmoidal infindibuluma daraltıcı etkisinin olup olmadığıdır (13,20). Madani (22) 206
kronik rinosinüzitli hastanın PNS BT’sinin 43’ünde ostiomeatal kompleksin (OMK) açık, 36’sında kapalı olduğunu,
hastaların %17,47’sinde konka bülloza tespit etmiş ve PNS
hastalığın gelişimi ile varyasyonlar arasında bir birliktelik
gözlenmiştir (23).
En çok rastlanan konka anomalisi konka büllozadır
(KB). İlk kez Santorini tarafından 1793’de tanımlanmış
ve 3 sınıfa ayrılmıştır. Üst lamellar kısmın pnömatizasyonuna lamellar, alt kısmın pnömatizasyonuna büllöz, her
iki kısmın pnömatizasyonuna ise ileri tip konka bülloza
Resim 2: Bilateral konka bülloza olgusu. Her iki maksiller sinüsün açık olduğu görülmektedir.
adı verilmiştir (15). Literatüre göre KB insidansı %1462’dir (12). Özcan (15) 384 hastanın %39,4’ünde lamellar,
%5,4’ünde büllöz ve %55,2’sinde ileri tip KB tespit etmiştir
(Resim 2).
KB’nın önemi konkada sekonder deformiteye neden
olmasıdır. Böylece orta meanın tıkanma olasılığı artar ve
etmoiditin tekrarlamasına yol açabilir (12). Bazı yazarlar
KB varlığı ile sinüzit arasındaki ilişkiyi desteklerken bazıları direkt bir ilişki bulamamış, bazı çalışmalar sağlıklı
ve hasta kişiler arasında varyasyonlar açısından fark bulamamıştır (5,21,24,25). Fakat KB ve septal eğrilik arasında
güçlü bir ilişki bulunmuştur. KB ve DSN nazal kavitenin
ve PNS’lerin fizyolojisini bozar. KB varlığında hava akımı
değişir, mukus drenaj yolundaki ve orta meadaki mukoza
şişer, OMK tıkanır. Bu da sinüzite yol açar (26). Ancak bazı
çalışmalarda KB’nın PNS’lerde önemli mukozal değişikliğe neden olmadığı, tek başına sinüzit nedeni olmadığı ve
tıkanmaya neden olmazsa sinüzit için risk olmayacağı da
tespit edilmiştir (8,26). Varyasyonlarla rinosinüzit arasında belirgin bir birliktelik gösterilememesi nedeniyle lokal,
sistemik, çevresel faktörler veya intrinsik mukozal hastalıkların rinosinüzit patogenezinde daha anlamlı olduğu
kabul edilmiştir (12). Ancak bu çalışmaların tersine Aktaş
ve ark. KB’nın karşı tarafında maksiller ve/veya etmoidal
sinüzit gözlemlemiş, %68,5 olguda unilateral, %31,5 olguda bilateral KB tespit etmişlerdir (26).
İkincil OK rinolojik semptomlara yol açabilir ve tipik
olarak frontal baş ağrısı ortaya çıkar. Baş ağrısının ayırıcı
tanısında düşünülmeli, BT ve endoskopik muayene dikkatle yapılmalıdır. Bu özellikle burnu tıkalı olanlarda daha
önemlidir (4). İkincil OK (Resim 3) OK’nın arka kısmından kaynaklanan, mediyale ve yukarıya uzanan konka
benzeri yapıdır. Cerrahi anında lamina papriseaya zarar
verilebilir (15).
Aksesuvar OK ise unsinat çıkıntının mediyale yer değiştirmesi ile ortaya çıkan varyasyondur. Muayenede fazladan OK gibi görülürler. Frontoetmoid reses, nazolakri-
Orta Konka ve Unsinat Çıkıntı İlişkisinin Klinik Önemi
11
Resim 4: Sağda paradoksiyal orta konka.
Resim 3: İkincil orta konka (Dörtlü yıldız asıl orta konkayı, beşli
yıldız ikincil orta konkayı göstermektedir).
mal kanal veya ostiomeatal ünitenin (OMU) cerrahisinde
gerçek OK’yı andıran aksesuvar OK birbirinden ayrılmalı
ve doğru anatomik oryantasyon temin edilmelidir (15).
Pnömatize OK enfeksiyona ve hava yolu tıkanmasına
neden oluyor, ostiomeatal girişi kapatıyor ve temas baş
ağrısına neden oluyorsa ameliyat edilir. OK’nın kırılarak
mediyale itilmesi hem çok etkili değildir, hem de OK’nın
hareketli hale gelmesine yol açabilir (27).
Paradoksiyal OK (POK)(Resim 4), OK’nın mediyale
eğrilmesidir, %12-25 arasında görülür ve OMK’in kapanması ve mukozal patolojilerin olası nedenidir (12, 15).
POK insidansı %3-40 arasında değişse de Fadda ve ark.
(12) POK insidansını %6,4 olarak bulmuş ve mukozal patoloji ile birliktelik gösterememişlerdir.
OK’nın bazal lamellası ön ve arka etmoid hücreleri birbirinden ayırır ve böylece drenaj sistemi de ayrılır. Hastalık OMK’in ön kompartmanına sınırlı olduğunda etmoid
hücreler açılmalıdır ve hastalıklı doku bazal lamelladan
uzaklaştırılmalıdır (2).
Septumun konkadan uzağa eğrilmesi konkanın septumu itmesinin sonucu değildir. Daha doğrusu septum ve
konka arasındaki bilinmeyen gelişimsel ilişkinin sonucu
gibidir. Bu durum “tavuk-yumurta” ilişkisindeki gibidir.
Konkanın önce gelişip gelişmediğini destekleyen bilgi bulunamamıştır. Nazal septum her nedense konkanın kitle
etkisi ve hassaslığına karşılık olarak bu taraftan uzağa gelişir ya da septal eğrilik önce gelişir ve sonra konka hava
kanalını parsiyel olarak doldurmak üzere büyür (21).
Her nekadar nazal septum ve OK’nın embriyolojik
gelişimi yakın dönemlerde olsa da KB daha sonra gelişir.
Pnömatizasyonun kesin nedeni bilinmez. Septal eğriliğin intrauterin dönemde perinatal ya da doğum anındaki
travmalar, gelişimsel defektler, maksilla ve diğer yüz yapılarının büyüme anormallikleri, konjenital anomaliler, in-
sisivlerin çıkmaması, parmak emme, dille damağa basınç
uygulamak ve ağız solunumu gibi birçok nedeni vardır.
Aktaş (26) septal eğrilik ile KB arasında herhangi bir ilişki
bulamamıştır. Uzun’a (28) göre septal eğriliğin karşı tarafındaki konkal pnömatizasyonun derecesi yaş ve eğriliğin
şiddetinden bağımsızdır. Bu nedenle de pnömatizasyon
kompansatuvar değildir, ama genetik olabilir.
ESC’nin hala en zor ve büyüleyici kısmı frontal reses ve
sinüse giriştir. Bölgenin kuytu yerleşimi, değişken anatomisi, göze ve beyne yakınlığı cerrahın gerekli diseksiyonu
yapmaktan kaçınmasına yol açar ve hastayı majör komplikasyonlara açık hale getirir (3).
Etmoid sinüs önde dar, arkada geniştir. Postoperatif
orta mea tıkanması genellikle etmoid sinüsün ön kısmının tıkanması sonucu meydana gelir. Bu problemden kaçınmanın bir yolu OK’nın ön-alt kısmının rezeksiyonudur. OK lateralizasyonu sonucu frontal reses tıkanabilir.
OK’nın ön bağlantı noktasından geçen horizontal hattın
üstündeki kısımda koku filamanlarının olması ve olfaktor
filamanların içinden geçmesi nedeniyle ESC’de olfaktor
disfonksiyondan kaçınmak için konkal kemik kırılmamalıdır (16).
OK çoğu yazar için ESC’de önemli bir nirengi noktasıdır. Bununla beraber önceki cerrahilere veya polipoid
hastalığa bağlı olarak OK’nın bazen olağan pozisyonunda
olmaması nedeniyle kötü bir nirengi noktası olduğunu kabul eden yazarlar da vardır (29).
OK sinüs cerrahisinde önemli bir nirengi noktası olduğu kadar aynı zamanda sfenopalatin arter için de bir
nirengi noktasıdır. SPA aynı adlı delikten nazal kaviteye
girer. Arter burna tek bir ana dalla girebildiği gibi birden
çok dala ayrılarak da girebilir. Burası üst ve OK’nın bazal
lamellaları arasındadır. Palatin kemiğin krista etmoidalisi
olarak da adlandırılan trianguler kemik ön sınırın nirengi
noktasıdır (30).
Sonuç olarak; 1. OK ve UÇ’nın her biri ESC’de önemli
birer nirengi noktasıdır. 2. OK ve UÇ anormalliklerinin
her ne kadar sinüzitle direkt ilgisi yoksa da anomalinin
12
Güncel Yaklaşım
yeri ve OMK’i kapatıp kapatmadığı önemlidir ve komplikasyonlara yol açmamak için bu varyasyonlar ameliyat
öncesinde ayırt edilmelidir. 3. Koku filamanlarını içermesi
nedeniyle OK’nın üst kısmının rezeksiyonundan kaçınılmalı, kafa tabanı defektine yol açma riski nedeniyle de OK
ve UÇ koparılmamalı, kesilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the uncinate process of the lateral nasal wall with clinical implications.
Clin Anat 1998; 11(5): 295-303.
2. Ogle OE, Weinstock RJ, Friedman E. Surgical anatomy of the
nasal cavity and paranasal sinuses. Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 2012 May; 24(2): 155-66.
3. Landsberg R, Friedman M. A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region. Laryngoscope 2001 Dec;
111(12): 2125-30.
4. El-Shazly AE, Poirrier AL, Cabay J, Lefebvre PP. Anatomical
variations of the lateral nasal wall: The secondary and accessory middle turbinates. Clin Anat 2012 Apr; 25(3): 340-6.
5. Lin X, Lin C, Zhang R, Wu X. Uncinectomy through the anterior nasal fontanelle in endoscopic sinus surgery. J Craniofac Surg 2011 Nov; 22(6): 2220-3.
6. Liu SC, Wang CH, Wang HW. Prevalence of the uncinate
process, agger nasi cell and their relationship in a Taiwanese
population. Rhinology 2010 Jun; 48(2): 239-44.
7. Ercan I, Cakir BO, Sayin I, Başak M, Turgut S. Relationship
between the superior attachment type of uncinate process
and presence of agger nasi cell: a computer-assisted anatomic
study. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 Jun; 134(6): 1010-4.
8. Singhania AA, Bansal C, Chauhan N, Soni S. A comparative
study of two different uncinectomy techniques: swing-door
and classical. Iran J Otorhinolaryngol 2012 Spring; 24(67):
63-7.
9. Başak S, Karaman CZ, Akdilli A, Mutlu C, Odabaşi O, Erpek
G. Evaluation of some important anatomical variations and
dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery. Rhinology 1998 Dec; 36(4): 162-7.
10. Wormald PJ, McDonogh M. The ‘swing-door’technique for
uncinectomy in endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol
1998 Jun;112(6): 547-51 (Abstract).
11. Kantarci M, Karasen RM, Alper F, Onbas O, Okur A, Karaman A. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus
region and their clinical importance. Eur J Radiol 2004 Jun;
50(3): 296-302.
12. Fadda GL, Rosso S, Aversa S, Petrelli A, Ondolo C, Succo G.
Multiparametric statistical correlations between paranasal
sinus anatomic variations and chronic rhinosinusitis. Acta
Otorhinolaryngol Ital 2012 Aug; 32(4): 244-51.
13. Midilli R, Aladağ G, Erginöz E, Karci B, Savaş R. Paranazal
sinüslerin anatomik varyasyonlarının bilgisayarlı tomografi
ile değerlendirilmesi ve bunların cinsiyetle ilişkisi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005; 14(3-4): 49-56.
14. Meyers RM, Valvassori G. Interpretation of anatomic variations of computed tomography scans of the sinuses: a
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
surgeon’s perspective. Laryngoscope 1998 Mar; 108(3): 422-5
(Abstract).
Ozcan KM, Selcuk A, Ozcan I, Akdogan O, Dere
H.Anatomical variations of nasal turbinates. J Craniofac Surg
2008 Nov; 19(6): 1678-82.
Lee HY, Kim CH, Kim JY, Kim JK, Song MH, Yang HJ, Kim
KS, Chung IH, Lee JG, Yoon JH. Surgical anatomy of the
middle turbinate. Clin Anat 2006 Sep; 19(6): 493-6.
Tosun F, Gerek M, Ozkaptan Y. Nasal surgery for contact point headaches. Headache 2000 Mar; 40(3): 237-40.
Morgenstein KM, Krieger MK. Experiences in middle turbinectomy. Laryngoscope 1980 Oct; 90(10 Pt 1): 1596-603.
Mohebbi A, Memari F, Mohebbi S. Endonasal endoscopic
management of contact point headache and diagnostic criteria. Headache 2010 Feb; 50(2): 242-8.
Subramanian S, Lekhraj Rampal GR, Wong EF, Mastura S,
Razi A. Concha bullosa in chronic sinusitis. Med J Malaysia
2005 Dec; 60(5): 535-9.
Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004 Oct; 25(9):
1613-8.
Madani SA, Hashemi SA, Kianejad AH, Heidari S. Association Between Anatomical Variations of the Sinonasal Region and Chronic Rhino-Sinusitis: A Prospective Case Series
Study. Acta Facultatis Medicae Naissensis 2013; 30 (2): 73–77.
Hatipoğlu HG, Cetin MA, Yüksel E. Concha bullosa types:
their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease. Diagn Interv Radiol 2005 Sep; 11(3): 145-9.
Danese M, Duvoisin B, Agrifoglio A, Cherpillod J, Krayenbuhl M. [Influence of naso-sinusal anatomic variants on
recurrent, persistent or chronic sinusitis. X-ray computed
tomographic evaluation in 112 patients]. J Radiol 1997 Sep;
78(9): 651-7 (Abstract).
Jones NS, Strobl A, Holland I. A study of the CT findings in
100 patients with rhinosinusitis and 100 controls. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997 Feb; 22(1): 47-51 (Abstract).
Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation
and sinusitis. Rhinology 2003 Jun;41(2): 103-6.
Paksoy M, Sanli A, Evren C, Kayhan FT, Bozkurt Z, Aydin S,
Hardal U. Konka büllozanın nazal patolojilerdeki rolü. Kulak
Burun Bogaz Ihtis Derg 2008 Jul-Aug;18(4): 238-41.
Uzun L, Aslan G, Mahmutyazicioglu K, Yazgan H, Savranlar
A. Is pneumatization of middle turbinates compensatory or
congenital? Dentomaxillofac Radiol 2012 Oct; 41(7): 564-70.
Morre TD, Clement PA, Noussios G. Peroperative findings
of the middle turbinate in 50 patients with chronic sinusitis
who underwent total spheno-ethmoidectomy. Diagn Ther
Endosc 1998; 5(1): 1-8.
Nicolai P, Tomenzoli D, Cappiello J, Piazza C. Epistaxis:
Diagnosis, Evaluation, and Treatment. Chapter 59, p 627635, Eds. Stucker FJ, Souza C, Kenyon GS, Lian TS, Draf W,
Schick B. In Rhinology and Facial Plastic Surgery SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2009.
Unsinat Çıkıntı ve Orta Konkaya Yapılan
Müdahalelerin Koku Duyusuna Etkisi
The Effect of Interventions to the Uncinate Process and Middle Turbinate on Sense of
Smell
Dr. Aytuğ Altundağ, İstanbul Cerrahi Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği
ÖZET
ABSTRACT
Bilindiği üzere olfaktör epitel sadece olfaktör yarık olarak tanımlanan ve burun boşluğunun arka-üst kısmına, septumun üst
kısmına, üst konkaya ve kribriform düzleme doğru yayılan bu
bölgede sınırlı değildir, aynı zamanda geleneksel olarak bilinenden çok daha aşağıya ve öne doğru olfaktör epitel yayılır ve orta
konkanın alt medial kısmına ve konkanın lateral nazal duvar ile
yapışma noktasına doğru uzanım gösterir. Bu nedenle unsinat çıkıntı ve orta konkaya yapılacak girişimlerin koku duyusu üzerine
etkisi olabilir ve olası bir koku duyusu bozukluğu konusunda bu
bölgeye yapılacak girişimlerde hastalar bilgilendirilmelidir.
As known, olfactory epithelium does not only locate within the
olfactory cleft of the nasal cavity in the dorsoposterior surface of
the nasal vault, overlying the superior nasal septum, cribriform
plate, and superior aspect of the superior turbinate, but also
it extends more anteriorly and inferiorly than traditionally
thought, and presents in the surface epithelium of the lower
medial surface of the middle turbinates and its insertion to the
lateral nasal wall. So, the interventions to the uncinate process
and middle turbinate may have effect on sense of smell, and
possible olfactory dysfunction should be taken into account
when obtaining informed patient consent.
Anahtar Kelimeler: Koku, nazal cerrahi prosedürler, unsinat çıkıntı, orta konka
Koku duyusu doğal yaşama adaptasyonda ve kaliteli bir
yaşam sürdürmede oldukça önemli bir yere sahiptir. Beslenme davranışlarımızın düzenlenmesi, yediğimiz yemeklerin lezzetinin alınması, güzel kokuların farkedilmesinin
yanı sıra yangın ve duman gibi çevresel tehlikelerin algılanmasında hayati öneme sahip bir duyumuzdur (1). Nazal kavite içerisinde koku alma fonksiyonu ile ilişkili alanlar insanın evrimsel süreci boyunca değişikliğe uğramıştır
(2). Aynı şekilde Neanderthallerde ve Homo sapiensde bir
çok aktif olfaktör genin zamanla psödogen halini alması
da koku duyumuzda oluşan değişimin temel nedenidir
(3).
Günümüzde burun ve paranasal sinüs cerrahileri kulak burun boğaz pratiğinde oldukça fazla yapılan ameliyatlar arasında yer almakla birlikte koku duyusunun bu
cerrahi girişimlerden nasıl etkilendiği konusu bazı nedenlerden dolayı rutin olarak değerlendirilmemiştir.
Bu durumun nedenlerinden birisi geçmişte standardize edilmiş koku testlerinin yaygınlaşmamış olması ve
Key words: Smell, nasal surgical procedure, uncinate process,
middle turbinate
mevcut testlerin ülkemiz koşullarında geçerlilik testlerinin
olmayışıdır. Bir diğer sebepte nazal kavitede olfaktör epitelin ve dolayısıyla da olfaktör reseptör nöronların sınırlı
bir alanda var olduğu bilgisi ile septoplasti ve inferior konka cerrahilerinde koku duyusunda olumlu ya da olumsuz
anlamda çok fazla değişiklik olmayacağı kanısıdır. Tüm
bunlara rağmen duyusal analizlerin arttığı günümüz koşullarında burun ve sinüs hastalıklarını takip parametrelerine artık koku ve tat duyusunun da takibi standart olarak
eklenmiştir. “Sinonazal Sonuç Test 22 (Sinonasal outcome
test, SNOT-22)” adlı yaşam kalitesi ölçeklendirmesinde
rutin olarak değerlendirilen bir parametre olarak koku
duyusu yer almaktadır (4).
Koku Duyusunun Algılanmasında Olfaktör Epitel
ve Olfaktör Yarık Hava Akımının Rolü
Koku duyusunun algılanması için aktif alanın burnun
sınırlı bir alanında olmasına rağmen, koku duyusu için
14
Güncel Yaklaşım
gerekli olan hava akımının nasal kavitenin girişinden başlaması nedeniyle burun ile ilgili tüm girişimlerde koku duyusunun hangi seviyede etkilendiğinin saptanması önemlidir (5,6).
Koku alma fonksiyonunun değerlendirilmeye başlanması ile birlikte, olfaktör epitel ve olfaktör reseptör nöronlarının burun içerisinde hangi alanlarda var olduğu sorgulanmaya başlanmıştır (7). Koku duyusunun periferik
alanda sağlıklı olarak çalışması için 2 önemli husus vardır.
Bunlardan birincisi olfaktör reseptör nöronları içeren olfaktör epitelin sağlıklı olması, ikincisi ise koku moleküllerinin olfaktör reseptör nöronlara ulaşmasını sağlayacak
sağlıklı hava akımının olmasıdır. Olfaktör epitelin burun
içerisinde varlığının tespit edildiği alanlar kribriform plate üzerini kaplayan alan, süperior konka, orta konkadır.
(Resim 1) (8). Bu alanların bilinmesi bize bu bögedeki
cerrahileri planlamamızda yol gösterir. Örneğin sfenoid
sinüs yaklaşımlarında anatomik belirteç olarak kullandığımız süperior konkanın sadece üst kısmında olfaktör epitel bulunmaz. Yapılan çalışmalarda süperior konkanın alt
kısmında da olfaktör epitelin varlığı %16 oranında tespit
edilmiştir (9). Aynı zamanda insan nasal kavitesi içerisindeki olfaktör alanda sadece olfaktör epitel bulunmamaktadır. Bu alanda olfaktör epitelin adacıklar halinde olduğu
ve aralarında respiratuar epitelin de bulunduğu bilinmektedir. Olfaktör alanda yaşlanmayla birlikte olfaktör epitel
yoğunluğunda azalma, respiratuar epitel alanlarında ise
artış görülmektedir (10).
Normal nefes alma esnasında olfaktör alana ulaşan
hava akımının total hava akımına oranı %15’dir (11,12).
Bu hava akımının oranı koklama davranışı ile artırılabilmektedir. Koklama davranışı esnasında hem hava akımındaki türbülans hem de hava akımının olfaktör alana
Resim 1: Endoskpik olfaktör kleft görüntüsü.
Resim 2: UÇ’nın orta konkayı mediale ittiği bir endoskopik görüntü.
Resim 3: OK süperiorunda sineşi.
ulaşma oranı artar (13). Bununla birlikte hesaplanabilir
sıvı akışkan dinamiği tekniklerine göre yapılan ölçümlerde olfaktör alanın anatomik varyasyonlarının da hava
akımında değişikliğe yol açtığı tespit edilmiştir (14). Koku
alma işlevinin çok az bir nazal açıklıkla bile sağlanabilmesi, olfaktör alana ulaşan hava akımının hangi bölgelerde
kritik olduğuna dair araştırmaları yoğunlaştırmış ve olfaktör yarığa ulaşması için gerekli havanın geçtiği yerin
orta konkanın alt bölümünün medial ve ön kısmı olduğu
konusunda bulgular elde edilmiştir (15). Bu nedenle bu
bölge koku alanına koku moleküllerinin ulaştırılması için
hava akımını düzenleyici bir rol oynayabilir. Dolayısıyla
bu alan üzerinde meydana gelecek daralmalar ve mukozal
hasarlanma gibi değişimler de koku duyusunda değişime
yol açabilir (Resim 2, Resim3, ve Resim 4) (16).
Unsinat Çıkıntı ve Orta Konkaya Yapılan Müdahalelerin Koku Duyusuna Etkisi
Resim 4: Septal perforasyon ile orta konka arasındaki sineşi
Burun Cerrahilerinde Koku
Duyusu Değişimleri
Burun ve sinüs cerrahisi öncesinde koku duyusunun olası durumunu bilmek bizlere cerrahi sonrası muhtemel
sonuçları öngörebilme açısından veri sağlar. Bu noktada
sınırlı bir kronik rinosinüzit vakasında operasyon öncesi
koku duyusu ile ileri nasal polipozisli bir olgudaki koku
duyusunun değerleri arasında anlamlı farklılıklar vardır.
Alerji zemininde gelişen nazal polipozisli kronik rinosinüzit vakalarında hastalar operasyon sonrası koku duyularında ciddi bir iyileşme tariflemektedirler (17). Buna karşın operasyon öncesi koku duyusundan yana bir şikayeti
olmayan kliniğe geniz akıntısı, baş ağrısı gibi şikayetler ile
gelen vakalarda ise operasyon sonrası koku alma duyusunda ciddi bir artış tespit edilmemiştir. Mukozal hasarın
derecesinin de koku duyusunun iyileşmesinde önemli bir
prognostik faktör olduğu bilinmektedir (18). Endoskopik
Sinüs Cerrahisinde koku duyusundaki değişimler üzerine
yapılan pek çok çalışmada sinüs cerrahisi sonrası koku duyusundaki değişimlerin en çok ilişkili olduğu durumların
nazal polip varlığı, hastalığın süresi, hastanın yaşı, sigara
içme öyküsünün olup olmaması , astım ve alerji öyküsü
olduğu saptanmıştır. Cerrahi öncesi hastalığın yaygınlığı
ve etkilediği alanlar koku duyusu üzerine de direk olarak etkilidir. Özellikle olfaktör yarık alanını tıkayan polipoid dokular ya da olfaktör yarık hamartomları (Resim
5) koku duyusunda ileri derecede azalamaya neden olur
iken, maksiller ve ön etmoid sinüslerdeki hastalıklar sınırlı
oranda koku alma bozukluğu nedenidir (19).
Olfaktör yarık alanında burun içerisindeki laminar ve
türbülan hava akım dengesi tekrar bir değişime uğrar. Bu
yüzden olfaktör yarık alanında hava akım değişikliğine yol
15
Resim 5: Olfaktör kleft hamartomu.
açan nedenler koku duyusunda da ciddi değişimlere yol
açarlar (Resim 6). Olfaktör alanında daralmaya yol açabilen nazal polipozis durumlarında da, olfaktör alanda şüpheli genişlemeye yol açan olfaktör yarık hamartomlarında
da koku duyusunda azalma gözlenmektedir (20).
Unsinat Çıkıntı, Orta Konka ve
Olfaktör Yarık İlişkisi
Sinüs Cerrahisi esnasında orta konka ve unsinat çıkıntı
müdahalelerin koku duyusuna olan etkisine baktığımızda
ise burada daha çok çalışmaların orta konka medializasyonu üzerinden yapıldığını görmekteyiz. UÇ’nın inspirasyon esnasındaki koruyucu etkisinin daha çok sinüs mukozası üzerine olduğu bilinmektedir (21). Ekspiryum ile
birlikte de maksiller sinüs havalanmasına katkıda bulunan
unsinat çıkıntın olfaktör alandaki ve olfaktör yarıktaki etkilerine dair çok az sayıda çalışma vardır. Unsinat çıkıntı
Resim 6: Superior septal deviasyon.
16
Güncel Yaklaşım
varyasyonu ve olfaktör yarık genişliği arasında anlamlı
bir ilişki bulunmamıştır. Ancak inspiryum esnasında bir
takım toksik ve mikrobial ajanların sinüslere ulaşmasını
engellediği düşünülen unsinat çıkıntın olfaktör yarık hava
akımına etkisi konusunda ileride yapılacak araştırmalar
ile daha fazla bilgi sahibi olunacağı düşünülmektedir (22).
Bununla birlikte sinüs cerrahisi esnasında orta konkanın mobilizasyonunun koku duyusuna etkisi üzerine
çeşitli çalışmalar yapılmıştır (23). Sinüs cerrahisinde sık
karşılaşılan bir problem olan orta konka lateralizasyonuna
çözüm ararken kullanılan tekniklerin sinüs alanında rahatlamaya neden olurken olfaktör alanda bir probleme yol
açıp açmayacağı yoğun olarak tartışılmıştır. Sinüs cerrahisi esnasında orta konkanın stabilizasyonunun bozulması
orta konka lateralizasyonu ile sonuçlanabilmektedir. Bu
problemden dolayı da orta konka lateralizasyonunu engellemek için çeşitli yöntemler tariflenmiştir. Bunlar Bolgerizasyon adını verdiğimiz orta konkayı septum dikmek
ya da orta konka ile septum arasında sineşi yapmak gibi
yöntemleri kapsamaktadır. Orta konkayı sinüs alanında
uzaklaştırmak için mikrodebriderın kullanıldığı ve bu
teknikle kalıcı sineşilerin oluşturulduğu yöntemlerin kullanılabildiği gibi eriyebilen sütürler ile geçici olarak orta
konkayı septum dikme yöntemi de kullanılabilir (24,25).
Bu girişimlerin sonucunda olfaktör yarık önünde yapılacak sınırlı bir sineşinin koku duyusunda bir azalmaya neden olmadığı belirtilmektedir. Ancak yapılan çalışmaların
bir kısmında kullanılan koku testlerinde sadece koku tanımlama skorlarına bakıldığı görülmüştür. Halbuki koku
duyusunun değerlendirilmesinde; koku tanımlama, koku
ayırtetme, koku algılama, koku hafıza, koku eşiküstü yoğunluk ve koku algı memnuniyeti gibi pek çok koku duyusu bileşeni tanımlanmıştır (Tablo 1) (26). Orta konka
anatomisinde kalıcı değişiklik yapılan çalışmalarda bu parametrelerin pek çoğu değerlendirilmemiştir.
Bu alanda oluşacak hava akım değişimlerinin özellikle
koku eşik değerlerinde değişmeye yol açabileceği düşüncesi ile sonraki çalışmalarda kalıcı sineşi yöntemi yerine
eriyebilen sütürlerin kullanıldığı geçici orta konka medializasyon tekniklerinin koku eşik değerleri üzerine etkisine
de bakılmıştır. Geçici olarak yapılan medializasyonlarda
Tablo1: Psikofizik Koku Duyusu Değerlendirme Testleri.
1. Koku eşik testi
2. Koku ayırtetme testi
3. Koku tanımlama testi
4. Koku hafıza testi
5. Koku algı memnuniyeti testi
6. Koku eşiküstü yoğunluk testi
Resim 7: Sağ tarafta olfaktör yarık bölgesini kapatan paradoks
orta konka görüntüsü (Bilgisayarlı tomografi koronal kesit)
koku eşik değerlerinde bir gerileme olmadığı tespit edilmiştir (27).
Ayrıca orta konkanın ekspansif büllöz konka ve paradoks orta konka gibi anatomik varyasyonlarının olfaktör
yarığa olan hava akımı üzerine etkisi ve dolayısıyla koku
duyusu üzerine olan etkisi ile ilgili olarak yeterli vaka
kontrollü çalışma yoktur (Resim 7). Yine unsinat çıkıntı
ve diğer paranasal sinüs yapılarının anatomik varyasyonlarının koku fonksiyonuna etkileri üzerine yeterli çalışma
mevcut değildir. Halbuki literatürde ciddi septum deviasyonu olan hastalarda nasal pasajın dar olduğu tarafta koku
fonksiyonun nispeten nasal pasajın daha geniş olduğu tarafa göre azalmış olduğu saptanmıştır (28). Olfaktor yarığa olan hava akımını etkileyen anatomik varyasyonların
benzer şekilde bir etkisinin olup olmadığı vaka kontrollü
lateralize koku testlerinin uygulanmasıyla yapılacak çalışmalarda saptanabilir.
Koku duyusunun bileşenlerindeki bilgi artışı ile birlikte orta konka mukozasının olfaktör epitel içerdiği alanlara
da bakılmıştır. Sanılanın aksine olfaktör epitelin sadece
orta konka lateral kısmında olmadığı tespit edilmiştir (29).
Konka bülloza cerrahileri sonrası çıkarılan orta konka lateral parçasındaki materyallerde bulunan olfaktör epitel
dokusu ileride planlanacak cerrahilerde de yeni araştırmalar yapılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
SONUÇ
Her geçen gün insanoğlunun koku alma yeteneği hakkında
bilgilerimiz değişmektedir. Çok yeni bir çalışma bile daha
önce bildiğimizi klasik koku alma yeteneğimizin sınırlarını kökten değiştirmiştir. İnsanoğlu bilinenin aksine en az
1 trilyon kokuyu ayırtedebilecek bir koku alma sistemine
sahiptir (30). Koku alma yeteneği konusunda doğadaki bir
çok canlıdan hiç de geri olmadığımız, pek çok farklı ko-
Unsinat Çıkıntı ve Orta Konkaya Yapılan Müdahalelerin Koku Duyusuna Etkisi
kuyu birbirinden rahatlıkla ayırtedebildiğimiz gözönüne
alınırsa bu duyumuzla ilgili olan değişimlere de neden bu
kadar hassas olduğumuz daha iyi anlaşılacaktır. Koku duyusunda azalma olan insanlar yaşam konforlarındaki pek
çok değişikliğe ek olarak pek çok psikiyatrik probleme de
daha açık hale gelmektedirler.(31).
Tüm bu nedenlerden dolayı kronik sinüzit ya da konka
problemi ile başvuran hastalarda yapılacak burun içi cerrahi girişimler öncesinde, kişilerin koku duyusunun rutin
olarak sorgulanması ve değerlendirimesi gelecekte daha
önemli bir kavram haline gelecektir.
KAYNAKLAR
1. Hummel T, Nordin S. Olfactory disorders and their consequences for quality of life. Acta Otolaryngol. 2005
Feb;125(2):116-21.
2. Pihlström H, Fortelius M, Hemilä S, Forsman R, Reuter T.
Scaling of mammalian ethmoid bones can predict olfactory organ size and performance. Proc Biol Sci. 2005 May
7;272(1566):957-62.
3. Hughes GM, Teeling EC, Higgins DG. Loss of olfactory receptor function in hominin evolution. PLoS One. 2014 Jan
2;9(1):e84714.
4. Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin
Otolaryngol. 2009 Oct;34(5):447-54.
5. Damm M, Vent J, Schmidt M, Theissen P, Eckel HE, Lötsch J,
Hummel T. Intranasal volume and olfactory function. Chem
Senses. 2002 Nov;27(9):831-9.
6. Pade J, Hummel T. Olfactory function following nasal surgery. Laryngoscope. 2008 Jul;118(7):1260-4.
7. Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, Hong SC, Knecht M,
Kobal G. Anterior distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope. 2000 Mar;110(3 Pt 1):417-21.
8. Nakashima T, Kimmelman CP, Snow JB Jr. Structure of human fetal and adult olfactory neuroepithelium. Arch Otolaryngol. 1984 Oct;110(10):641-6.
9. Say P, Leopold D, Cochran G, Smith L, Greiner T. Resection
of the inferior superior turbinate: does it affect olfactory ability or contain olfactory neuronal tissue? Am J Rhinol. 2004
May-Jun;18(3):157-60.
10. Paik SI, Lehman MN, Seiden AM, Duncan HJ, Smith DV.
Human olfactory biopsy. The influence of age and receptor distribution. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992
Jul;118(7):731-8.
11. Kelly JT, Prasad AK, Wexler AS. Detailed flow patterns in the
nasal cavity. J Appl Physiol (1985). 2000 Jul;89(1):323-37.
12. Scherer PW, Hahn II, Mozell MM. The biophysics of nasal
airflow. Otolaryngol Clin North Am. 1989 Apr;22(2):265-78.
13. Zhao K, Dalton P, Yang GC, Scherer PW. Numerical modeling of turbulent and laminar airflow and odorant transport
during sniffing in the human and rat nose. Chem Senses.
2006 Feb;31(2):107-18. Epub 2005 Dec 14.
14. Zhao K, Scherer PW, Hajiloo SA, Dalton P. Effect of anatomy
on human nasal air flow and odorant transport patterns:
implications for olfaction. Chem Senses. 2004 Jun;29(5):36579.
17
15. Leopold DA. The relationship between nasal anatomy and
human olfaction. Laryngoscope. 1988 Nov;98(11):1232-8.
16. Kim DW, Kim JY, Jeon SY. The status of the olfactory cleft
may predict postoperative olfactory function in chronic rhinosinusitis with nasal polyposis. Am J Rhinol Allergy. 2011
Mar-Apr;25(2):e90-4.
17. Lund VJ, Scadding GK. Objective assessment of endoscopic
sinus surgery in the management of chronic rhinosinusitis:
an update. J Laryngol Otol. 1994 Sep;108(9):749-53.
18. Aiba T, Nakai Y. Influence of experimental rhino-sinusitis on
olfactory epithelium. Acta Otolaryngol Suppl. 1991;486:18492.
19. Nguyen DT, Gauchotte G, Nguyen-Thi PL, Jankowski R.
Does surgery of the olfactory clefts modify the sense of
smell? Am J Rhinol Allergy. 2013 Jul-Aug;27(4):317-21.
20. Lima NB, Jankowski R, Georgel T, Grignon B, Guillemin F,
Vignaud JM. Respiratory adenomatoid hamartoma must be
suspected on CT-scan enlargement of the olfactory clefts.
Rhinology. 2006 Dec;44(4):264-9.
21. Nayak DR, Balakrishnan R, Murty KD. Functional anatomy of the uncinate process and its role in endoscopic sinus surgery. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2001
Jan;53(1):27-31.
22. Savvateeva DM, Güldner C, Murthum T, Bien S, Teymoortash A, Werner JA, Bremke M. Digital volume tomography
(DVT) measurements of the olfactory cleft and olfactory fossa. Acta Otolaryngol. 2010 Mar;130(3):398-404.
23. Bolger WE, Kuhn FA, Kennedy DW. Middle turbinate stabilization after functional endoscopic sinus surgery:
the controlled synechiae technique. Laryngoscope. 1999
Nov;109(11):1852-3.
24. Friedman M, Tanyeri H, Landsberg R, Caldarelli D. Effects of
middle turbinate medialization on olfaction. Laryngoscope.
1999 Sep;109(9):1442-5.
25. Dutton JM, Hinton MJ. Middle turbinate suture conchopexy
during endoscopic sinus surgery does not impair olfaction.
Am J Rhinol Allergy. 2011 Mar-Apr;25(2):125-7.
26. Doty RL, Smith R, McKeown DA, Raj J. Tests of human olfactory function: principal components analysis suggests
that most measure a common source of variance. Percept
Psychophys. 1994 Dec;56(6):701-7.
27. Koch T, Iwers L, Lenarz T, Stolle S. [Ability of smell after medialization of the middle nasal turbinate in endoscopic sinus
surgery]. Laryngorhinootologie. 2013 May;92(5):326-31.
28. Altundag A, Salihoglu M, Tekeli H, Saglam M, Cayonu M,
Hummel T. Lateralized differences in olfactory function and
olfactory bulb volume relate to nasal septum deviation. J
Craniofac Surg. 2014 Mar;25(2):359-62.
29. Apuhan T, Yildirim YS, Simşek T, Yilmaz F, Yilmaz F. Concha bullosa surgery and the distribution of human olfactory neuroepithelium. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013
Mar;270(3):953-7.
30. Bushdid C, Magnasco MO, Vosshall LB, Keller A. Humans
can discriminate more than 1 trillion olfactory stimuli. Science. 2014 Mar 21;343(6177):1370-2.
31. Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M,
Danielides V. Olfaction-associated quality of life in chronic
rhinosinusitis: adaptation and validation of an olfaction-specific questionnaire. Laryngoscope. 2012 Jul;122(7):1450-4.
Unsinat Çıkıntı ve Lakrimal Kesenin
Anatomik İlişkisi
Anatomical Relation of Uncinate Process and Lacrimal Sac
Dr. Cem Saka, Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
ÖZET
Endoskopik sinüs cerrahisinde önemli yapılardan olan unsinat
çıkıntı, lakrimal kese cerrahisinde de önemli yer tutar. Bu bölgenin cerrahisinide lakrimal kese ve kanalın yerinin tespitinde
kullanılabilecek maksiller çizginin tanınması güvenli ve yeterli
bir cerrahi için gereklidir
Anahtar sözcükler: Unsinat çıkıntı, lakrimal kese, maksiller çizgi
Günümüzde gelişen endoskoplar, görüntüleme teknikleri,
navigasyon sistemleri ile endoskopik nazal cerrahiler çok
daha güvenli hale gelmiştir. Ancak cerrahın nazal anatomi, özellikle de lateral nazal duvar anatomisi hakkındaki
bilgisi yapılan prosedürlerin güvenli ve komplikasyonsuz
yapılabilmesi için hala en önemli faktördür.
Endoskopik sinüs cerrahisinde karşımıza ilk çıkan
unsinat çıkıntı lateral duvar anatomisinde önemli bir yer
tutar. Özellikle orbital prosedürlerde unsinat çıkıntı ve
lakrimal kemik ilişkisini iyi bilmek gerekir.
Isobe ve arkadaşları 1998 yılında unsinat posesin alt
ucunun bağlanma yerine bağlı olarak unsinat çıkıntısı; I
(alt konka ile bağlantılı), N (alt kenarı serbest), S (ethmoid bulla veya lateral duvar gibi yapılara superiora dönerek bağlanan), P (palatin kemik ile bağlantılı) gibi tiplere
ayırmışlardır. Bunlardan özellikle I-b olarak anlandırılan I
tipini alt grubu alt konka ile anteroinferiorda eklem yapar.
Özellikle bu tipte unsinektomi sırasında, unsinat çıkıntın
anteriorunda yakın komşuluğunda bulunan lakrimal kanal ve kesenin yaralanma ihtimalinin daha yüksek olduğu
belirtilmiştir (1).
Unsinat çıkıntı inferiordan superiora doğru medialde
maksiller kemiğin frontal çıkıntısı, lakrimal kemik ve agCurr Pract ORL 2014, 10(2)
ABSTRACT
As an important structure in endoscopic sinus surgery uncinate
process has an important role in lacrimal sac surgery. Recognition of the maxillary line which can be used in localization of
lacrimal sac and canal is necessary for a safe and efficient surgery
Key words: Uncinate process, lacrimal sac, maxillary line
ger nazi hücresi ile bağlantılı olabilir (2,3). Vakaların hepsinde unsinat çıkıntın maksiller kemiğin frontal çıkıntısıyla eklem yaptığı gözlenirken bunların %70-80 inde arkaya
doğru uzanarak lakrimal kemik ile de bağlantılı olduğu
tespit edilmiştir(2). Medialdeki bu eklemlerden sonra unsinat çıkıntı superiora doğru uzanarak; lamina papiracea
(%33), kafa tabanı (%10) ya da orta konka (%57) ile eklem
yapar (2). Eğer unsinat çıkıntı agger nasi hücresine bağlanıyorsa bu bağlantı noktasının lateralinde lakrimal kemik
olduğu gösterilmiştir. Unsinat çıkıntı terminal reses oluşturacak şekilde laterale dönüyorsa bu noktanın lateralinde
ise lamina papiracea vardır. Bu bağlantı noktaları endoskopik dakriyosistorinostomi (DSR) operasyonu sırasında
kese lokalizasyonunu belirleme ve komplikasyonlardan
kaçınmak için çok önemlidir(2).
Unsinat çıkıntın anterolateralinde yerleşen lakrimal
kemik önde maksillanın frontal çıkıntısıyla eklem yaparak
maksillolakrimal kemik sütürünü oluşturur. Posteriorda
lamina papiracea (etmoid kemik), inferiorda ise alt konkanın etmoidal çıkıntısıyla eklem yapar(3,4).
Lakrimal kemik her zaman unsinat çıkıntın önünde
yer almayabilir. Unsinat çıkıntın lateral duvarda yaptığı
eklemlerin mukozal kabarıklığı olarak tarif edilen Mak-
Unsinat Çıkıntı ve Lakrimal Kesenin Anatomik İlişkisi
Resim 1: 0 derece endoskopla sol nazal kavite kemik anatomi
görünümü. Orta konka (MT) ve unsinat çıkıntın (UÇ) maksiller
kemiğin frontal çıkıntı (FM) ile eklem yaptığı görülmektedir.
Unsinat çıkıntın mediale doğru orta konka ile birleşerek aksiller bölgeyi oluşturduğu görülmektedir (beyaz ok). NS, nazal
septum. [Luo Zhang ve ark, 2005].
siller çizginin laterali de lakrimal kemiğin yerini tespit
etmede kullanılabilir(2). Çeşitli çalışmalarda unsinat çıkıntın lakrimal kese fossasını üzerine doğru uzanabildiği
gösterilmiştir (3). Bu tip olgularda DSR operasyonu sırasında lakrimal keseye ulaşabilmek için unsinat çıkıntın üst
kısmının da alınması gerekebilir(3,7,8).
Lateral nazal duvarda Castain ve ark. (2005) tariflediği
maksiller çizgi, özellikle lakrimal kese ve kanalın yerinin
Resim 2: 70 derece endoskopla sol nazal kavite kemik anatomi görünümü. Unsinat çıkıntın (UÇ) daha anterior ve lateralde
yerleşen lakrimal kemik (LB) ile eklem yapmadığı ve anterosuperiorda maksiller kemiğin frontal çıkıntısı ile eklem yaptığı
görülmektedir. Anteriorda lakrimal kemiğin maksiller kemiğin
frontal çıkıntısı ile eklem yaptığı maksille lakrimal sütür görülmektedir (siyah ok kafaları). Posteriorda ethmoid kemiğin lamina papiraceasi ile eklem yaptığı ethmoid-lakrimal sütür görülmektedir (siyah ok). Anteroinferiorda alt konkanın ethmoidal
çıkıntısı (IT) ile birleştiği yer görülmektedir (Beyaz ok). MT, orta
konka. [Luo Zhang ve ark, 2005]
19
Resim 3: Sağ nazal kavitenin endoskopik görünümünün şematik çizimi. Maksiller çizginin orta noktası olan M noktasından çizilen aksiyel çizgi posteriorda maksiller ostiumun üst sınırına, anteriorda ise lakrimal kese ile lakrimal kanalın birleşim
noktasının inferioruna denk geldiği görülmektedir.
belirlenmesinde DSR operasyonunda önemli bir belirteçtir. Maksiller çizgi orta konkanın lateral duvara bağlantı
yeri olan sapından başlayıp inferior konkanın üst kenarında sonlanan, lateral duvardan hafif kabarık açıklığı posteriora bakan yarım ay şeklinde mukozal kabarıklıktır(2).
Burun içerisinde bu kabarıklığın; üst lateralde unsinat çıkıntın maksiller kemiğin frontal çıkıntı ile eklem yaptığı
yer, burun dışındaysa lakrimal kemiğin maksiller kemiğin
frontal çıkıntısı ile eklem yaptığı yeri göstermektedir(4).
Unsinat proces, lakrimal kemik ve maksiller kemiğin
frontal çıkıntısının birbirleriyle bağlantılı olduğu yeri gösteren bu çizginin lateralinde lakrimal kese bulunur. Lakrimal kanal ise maksiller çizginin hemen her zaman önünde
yer alır(5,6,7).
Maksiller çizginin orta noktası M noktası olarak adlandırılır. Bu nokta lakrimal kese ile lakrimal kanalın bir-
Resim 4: Sağ nazal kavitenin endoskopik görünümü. Orta
konkanın önünde yerleşen mukozal kabarıklık maksiller çizgi
görülmektedir (Beyaz noktalar). MT, orta konka; S, septum; UÇ,
unsinat çıkıntı.
20
Güncel Yaklaşım
leşim noktasının hemen inferiorunda olduğu gösterilmiştir. DSR ameliyatlarında keseye yapılan kesinin inferior
sınırının bu noktaya kadar uzaltılması kese içerisinde birikim olmasını engeller. Bu da fonksiyonel bir neoostium
için önemlidir(4,5,8).
Lakrimal kese fossası lakrimal kemik ve maksiller
kemiğin frontal çıkıntısı tarafından oluşturulur. Kesenin
ön duvarı maksiller kemiğin frontal çıkıntısı, arka duvarı
ise daha ince olan lakrimal kemik tarafından oluşturulur.
Özellikle Asyalılarda nazal kemiğin yüksekliği ile maksiller kemiğin frontal çıkıntısının kalınlığının ters orantılı
olduğu tespit edilmiştir(3,6). Nazal çatısı alçak yani nazal
kemiği kısa olanlarda DSR operasyonu sırasında kalın bir
kemik duvar ile karşılaşılacağı anlamına gelmektedir(3,6).
Endoskopik nazal cerrahide ilk karşımıza çıkan ve
komşulukları nedeniyle büyük öneme sahip olan unsinat çıkıntı lakrimal kese ve lakrimal kanal komşulukları
nedeniyle de anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Unsinat
çıkıntın ön kenarını belirten maksiller çizginin tanınması önemlidir. Etkin ve komplikasyonsuz kese cerrahisinde
unsinat çıkıntın varyasyonların da olabileceği akılda tutulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Makoto Isobe, Gen Murakami, Akikatsu Kataura. Variations
of the Unsinate Prosess of the Lateral Nasal Wall With
Clinical Implications. Clinical Anatomy 11:295-303, 1998.
2. Luo Zhang, Demin Han, Wentong Ge, Junfang Xian, Bing
Zhou, Erzhong Fan, Zhongyan Liu, Fei He. Anatomical and
Computed Tomographic Analysis of the İnteraction Between
the Unciante Process and the Agger Nasi Cell. Acta OtoLaryngologica 126: 845-852, 2006.
3. Kyung In Woo, Hyo-Sung Maeng, Yoon-Duck Kim.
Characteristics of Intranasal Structures for Endonasal
Dacryocystorhinostomy in Asians. Am J Ophthalmol 152:
491-498, 2011.
4. John B. Chastain, MD; Margaret H. Cooper, PhD; Raj
Sindwani, MD, FRCS. The Maxillary Line: Anatomic
Characterization and Clinical Utility of an Important
Surgical Landmark. The laryngoscope 115: 990-992, 2005.
5. Toshio J. Sato a, Gen Murakami, Hiroshi Tsubota, Makoto
Isobe,Keiichi Akita, Akikatsu Kataura. Morphometric study
of the medial aspect of the human maxillary sinus with
special reference to the nasal fontanelle. Auris Nasus Larynx
27: 121–130, 2000.
6. Tarbet KJ, Custer PL. External dacryocystorhinostomy.
Surgical success, patient satisfaction, and economic cost.
Ophthalmology 102(7):1065–1070,1995.
7. Fayet B, Racy E, Assouline M. Systematic unciformectomy
for a standardized endonasal dacryocystorhinostomy.
Ophthalmology 109(3):530 –536,2002.
8. Sham CL, van Hasselt CA. Endoscopic terminal
dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 110(6):1045–1049,
2000.
Unsinektomi Komplikasyonları
The Complications of Uncinectomy
Dr. Fikret İleri, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Dr. Ozan Gökdoğan, Ankara Memorial Hastanesi Kulak Burun Boğaz Bölümü
ÖZET
ABSTRACT
Unsinektomi endoskopik sinüs cerrahisinin en önemli kısımlarından biridir. En sık komplikasyonları orbital doku zedelenmesi
ve lakrimal kanal hasarıdır. Komplikasyon gelişimini unsinat çıkıntının (UÇ) orbita ve kafa tabanı ile ilişkisi ve anatomik varyasyonları etkilemektedir. Komplikasyonlar; iyi bir preoperatif
hazırlık, paranazal sinüs tomografisinin iyi değerlendirilmesi,
operasyona başlamadan iyi bir dekonjesyon sağlanması ve anatomik varyasyonların iyi bilinmesi ile önlenebilir durumlardır.
Uncinectomy is one of the most important parts of endoscopic
sinus surgery. Orbital injury and lacrimal duct injury are the
possible complications of uncinectomy. Anatomical variations
and the relationship of uncinate process with skull base and orbital
tissue are factors related with the development of complications.
Complications can be prevented with some factors including; a
good preoperative preparation, careful evaluation of paranasal
sinus tomographic scanning, a good decongestion of mucosa
before starting surgery and with the awareness of anatomic
variations.
Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, lakrimal kanal hasarı, orbital yaralanma.
Key words: Comlication, lacrimal duct injury,orbita injury
Birinci etmoturbinalin inen parçasının artığı olan UÇ
ismi, latince çengel anlamından gelmektedir. Gerçekten
ince yaprak kalınlığında olan bu kemik bir çengeli andırmaktadır. Sagittal yerleşimlidir ve anterosuperiordan
posteroinferiora doğru ilerler. Serbest posterosuperior
kenarı bulla etmoidalis’e çok yakın ve paralel olarak seyreder. Önde lakrimal kemiğe ve altta ise alt konkaya yapışır
(Resim 1).1-3
UÇ’nın üst ucu genellikle lamina papyracea’ya yapışarak ethmoidal infundibulumun kör bir uç şeklinde sonlanmasına neden olur. Bu kör boşluğa terminal reses adı
verili. Bu durumda, frontal sinüs direkt olarak orta meatusa açılır. Daha az rastlanmak kaydıyla UÇ üst ucu kafa
tabanına veya orta konkaya da yapışabilir. Bu durumda
frontal sinüs ve reses, ethmoidal infudibuluma açılır.4-6
Çeşitli anatomik varyasyonlar gösteren unsinat cisim
bu varyasyonlara paralel olarak cerrahi esnasında zorluklara neden olabilir. Bu varyasyonların bazıları şunlardır:
Resim 1:
22
Güncel Yaklaşım
Resim 4:
Resim 2:
Resim 3:
Medial kıvrımlı unsinat cisim (Resim 2)
Medial + anterior kıvrımlı unsinat cisim-Double konka (Resim 3)
• Lateralize (Atelektatik) unsinat cisim (Resim 4)
• Pnömatize unsinat cisim (Resim 5)
• Perfore unsinat cisim (Resim 6)
• Hipertrofik unsinat cisim
Endoskopik sinüs cerrahisi aslında oldukça güvenli bir
cerrahidir. UÇ’nın rezeksiyonu bu operasyonun ilk adımıdır. Bu rezeksiyon sonucu maksiller sinüsün gerçek ostiumuna ulaşılabilir. Bu rezeksiyon esnasında iki ana kompikasyonla karşılaşabiliriz. Birincisi lamina papiresea’yı
geçerek orbitaya girmek ve orbital yapılara zarar vermektir. Cerrahi alana (orta meaya) yağ fıtıklaşması, orbita
Resim 5:
•
•
Resim 6:
Unsinektomi Komplikasyonları
içine kanama, göz kapaklarında ekimoz ve medial rektus
kasının zedelenmesi karşılaşılabilecek olası istenmeyen
durumlardır. İkinci komplikasyon ise UÇ’nın öne doğru
aşırı rezeksiyonu sonrası lakrimal kanalın hasara uğramasıdır.7,8
Birinci komplikasyonun ortaya çıkmasında UÇ ile orbital duvar arasındaki mesafe ve UÇ’nın yukarda sayılan
çeşitli anatomik varyasyonları önemli faktörlerdir. Cerrahın tecrübesi de elbette son derece önemlidir. Bu nedenle UÇ ile orbita arasındaki ilişki ameliyat öncesi çekilen
paranasal sinüs tomografisinde detaylı bir şekilde incelenmelidir. Özellikle etmoidal infindibulum atelektazisinin
varlığı bu kompikasyona davetiye çıkarır (resim 4).
Bütün bunların yanında orbital penetrasyon riski unsinektomi tekniği ile de yakından ilgilidir. Özellikle orak
bıçak kullanımı bu riski arttıran bir yöntem olduğu ve “
swing-door “ tekniğinin daha güvenli olduğuda bazı yazarlarca öne sürülmektedir.9,10
Lakrimal kanal hasarı ise özellikle maksiller sinüs ostiumunun backbiting forsepslerle öne doğru genişletilirken
karşılaşılabilen tersliklerdir.
Ancak bütün bu komplikasyonlar, preoperatif hazırlık,
sinüs tomografisinin iyi değerlendirilmesi, iyi bir dekonjesyon sağlanması ve UÇ’daki varyasyonların iyi bilinmesi
ile önlenebilir durumlardır.
23
KAYNAKLAR
1. Donald P, Gluckman J, Rice D. Endoscopic sinus surgery. Ravenpress, New York, 1995, pp 255–270.
2. Setliv RC. Minimally invasive sinus surgery. The rationale and
the technique. Otolarygol Clin North Am 1996;29(1):115–24
3. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery
1991;Philadelphia: B.C.Decker.
4. Awad Z, Bhattacharyya M, Jayaraj SM. Anatomical margins of uncinectomy in endoscopic sinus surgery. Int J Surg
2013;11(2):188-190.
5. Zhang L, Han D, Ge W, Xian J, Zhou B, Fan E, et al. Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction
between the uncinate process and the agger nasi cell. Acta
Otolaryngol 2006;126(8):845-52.
6. Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the uncinate process of the lateral nasal wall with clinical implications.
Clin Anat 1998;11(5):295-303.
7. Graham SM, Nerad JA. Orbital complications in endoscopic
sinus surgery using powered instrumentation. Laryngoscope
2003;113(5):874–8.
8. Vleming M, Middlelweerd RJ, de Vries N. Complications of
endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1992;118(6):617–23.
9. Puranik V,El-Sheikha A. Uncinectomy: Stammberger
or swing-door technique? Eur Arch Otorhinolaryngol
2007;264(10):1151–5.
9. Singhania AA, Bansal C, Chauhan N, Soni S. A Comparative
study of two different uncinectomy techniques: swing-door
and classical. Iran J Otorhinolaryngol 2012;24(67):63-7.
Unsinat Çıkıntı ve Nazal Fontanellerin
Embriyolojisi ve Gelişimi
Embryology and Development of The Uncinate Process and Nasal Fontanelles
Dr. Hakan Cıncık, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkarı Servisi, İstanbul.
Dr. Burak Kapucu, Balıkesir Asker Hastanesi, Balıkesir.
ÖZET
ABSTRACT
Burun ve paranazal sinüsler embriyonel yaşamın 3 haftasında
önbeyin üzerindeki ektodermden oluşmaya başlar, bu gelişim
doğum sonrası 18 yaşına kadar devam etmektedir. Unsinat çıkıntı ve nazal fontaneller nazal kavitenin lateralinde, maksiller sinüsün medialinde kilit bir bölgede yerleşmiştir. Bu bölge endoskopik sinüs cerahisinde özel bir öneme sahiptir. Burun ve paranazal
sinüs embriyolojisini anlamak karşımıza çıkacak farklılıklarıda
anlamamıza yardımcı olur.
The Nose and paranasal sinuses start forming from ectoderm
over the forebrain at the 3rd week of embryonal life, and the
development proceed until 18 years old in the postnatal period.
Uncinate process and nasal fontanelles are located on the key
region of maxillary sinus medially and nasal cavity laterally. This
location has a special importance of endoscopic sinus surgery.
Understanding of the embryology and development of the nose
and paranasal sinus help us to detect variations that we meet.
Anahtar Kelimeler: Burun, sinüs, unsinat, fontanel, embriyoloji.
Key words: Nose, Sinus, Uncinate, Fontanelle, Embryology.
Burun ve paranazal sinüslerin embiryolojisini anlamak
anatomik oluşumların gelişimini anlamaktan öte normal
embriyogenez farklı gelişdiğinde ortaya çıkabilecek varyasyonlarıda anlamamızı sağlar. Unsinat çıkıntı ve nazal
fontanellerin normal burun gelişimi sırasındaki morfolojik gelişimleri burada konu alınacak diğer kısımlara gerek
oldukça değinilecektir. Ancak burun ve paranazal sinüs
embriyogenezi sırasında birçok komşu oluşum aynı anda
tek bir tomurcuktan geliştiği ve gelişimleri birbirlerine
bağlı oduğu için unsinat ve nazal fontonellerin gelişimini açıklarken bölgesel gelişime odaklanmak ve sırasıyla
birbiriyle bağlantılı olarak oluşan değişiklikleri açıklamak
gerekmektedir.
Üçüncü haftanın sonlarında ön beyin (prosencephalon)
büyüdükçe üzerindeki ektodermi öne ve laterale doğru iterek frontonazal kabartının oluşumunu sağlar. Bu arada 1.
brankiyal ark mezenkimal hücrelerinden maksillar çıkıntı
oluşmaya başlar (1,2). Nazal plakodlar nöral tüp oluşumu
sırasında hücre bölünmesi ile ortaya çıkan 4-5 sıra halinde
ektodermal hücre kalınlaşmalardır ve 4. haftanın sonlarına doğru frontonazal kabartının üzerinde belirirler (Şekil
1). Sağ ve sol nazal plakod epitelinin derinindeki mezenki-
mal hücrelerin çoğalmasıyla ve derine doğru çekimesiyle
konkav şekilli çukurlaşarak ilkel burun çukuru oluşur. Bunun sonucunda nazal plakodlar yavaş yavaş derinleşmeye
başlar, erken 5. haftada nazal plakodun etrafında medial ve
lateral nazal çıkıntılar ortaya çıkar. Medial-lateral nazal çıkıntılar belirginleştikce ve ilkel burun çukuru derinleştikce 5. haftanın sonunda ilkel ağız çukuruna (stomatodeum)
doğru büyür ve ilkel nazal kese oluşur, ikisinin arasındaki
oronazal membranın yırtılması ile birleşirler. Medial nazal
çıkıntı laterale göre daha baskın bir genişlemeye sahiptir
ve ventral-kaudal uzantısına ‘His’in küresel çıkıntısı’adı
verilir (1-5). Maksiller çıkıntı 5. haftada mediale doğru
genişler maksiller çıkıntının medial ucu, 6. haftada ‘His’in
küresel çıkıntısı’ile birleşecek ve her bir nazal kavitenin girişinde tabanını oluşturacaktır (1,2) (Şekil 1).
Lateral Nazal Duvarın Oluşumu
Altıncı haftanın sonunda lateral nazal çıkıntı ile maksiller
çıkıntı her iki tarafta lateral burunu oluşturmak için birleşir. Birleşme bögesinde oluşan yarık nazolakrimal oluk
(nazo-optik yarık) olarak adlandırılır. Bu oluk gelişen alt
lateral burun ve medial orbit arasında uzanır. Maksiller çı-
Unsinat Çıkıntı ve Nazal Fontanellerin Embriyolojisi ve Gelişimi
25
Şekil 2: 7 ve 10 haftalar arasında etmoturbinal ve maksilloturbinalden konkaların gelişimi.
Şekil 1: Üçüncü, Dördüncü ve Beşinci haftalarda embriyonun
şematik görünümü
kıntı nazal çıkıntıya göre alt kısımda mediale doğru daha
fazla büyüme gösterir. Medial çıkıntılarda birleşerek nazal
septum oluşturmaya başlar (1,2).
Nazal kapsül kondrokraniyumun kartilaj yapıya dönüşen son kısmıdır. Kartilaj nazal kapsül, gelişen nazal kaviteyi ve septumun etrafını saran ve formasyona uğrayan
mezodermal yapıdan köken alır. Medial yerleşimli nazal
kartilaj kapsül septumun oluşumunda bir öncü iken, lateral yerleşimli kartilaj nazal kapsül lateral nazal duvarı
oluşturacaktır. Öncelikle konkaların ön yapısını oluşturacak pretürbinal çıkıntılar lateral nazal duvarda 6.haftada
belirmeye başlar. Bunlardan birincisi primitif nazal kavitenin lateral duvarını oluşturup nasal boşluğu kaplayan
ve alt konkanın öncüsü olan maksiloturbinal çıkıntıdır.
Maksiloturbinal’e göre daha sefalik yerleşimli olan etmoturbinal 6.haftanın sonuna doğru nasal septumun üzerinde çıkıntı olarak görülmeye başlar (1,2) (Şekil 2).
Embriyolojik gelişimin 8. Haftasında etmoturbinal nazal septumun üzerinden laterale doğru yer değiştirip maksilloturbinalin üzerinde yerleşmiştir. Bu iki öncü pretürbinal çıkıntı arasında middle meatus oluşmayabaşlar. Lateral
nazal duvarda etmotürbinal çıkıntı sayısı önce 5-6 taneye
iken, gelişimle birlikte 3-4 çıkıntı kalacak şekilde regresyon ve füzyona uğrarlar. Sekizinci hafta sonunda alt, orta
ve üst konka tomurcukları belirginleşmeye başlamıştır. Bu
gelişmeyi mezenşimal ve epitelyal hücrelerin hipertrofisi
sağlar (6,7).
Onuncu haftada ilk etmoturbinal regresyon sırasında
regrese olan etmoturbinin asendan bölümü agger nazi’yi
oluştururken, desendan bölümü unsinat çıkıntı oluşturur. İkinci etmoturbinal çıkıntı ise orta konkayı oluşturur.
Üçüncü etmoturbinal çıkıntı ise süperior konkayı, dördüncü ve beşinci etmoturbinaller ise birleşerek suprema
konkayı ouşturur (6,7).
26
Güncel Yaklaşım
Etmoturbinallerin lateral nazal duvardan gelişimleri
sırasında etmoid kompleksi geçerek orbitada lamina papiresea ve kafa tabanına tutunan kemiksel oluşumlar yaparlar. Bu kemiksel uzanımlar ve aralarındaki oluşan resesler
etmoid kemiğin pnomötizasyonuna katkıda bulunurlar
(6,7).
Bu gelişim sürecinde maksilo ve etmoturbinaller arasındaki lateral nazal duvarda birçok sekonder çıkıntı ve
çöküntüler meydana gelmektedir. Birinci ve ikinci Etmotürbinaller arasındaki kıvrıntı gelişerek asendan bölümü
frontal resesi oluştururken desendan bölümüde etmoid
infundibulum, hiatus semilunaris ve orta meatusu oluşturur. Bu kıvrıntılardan etmoid infundibulumun devamı
olarak maksiller sinüsün oluşmasını sağlayacak nazal mukozanın keseleşmesi ve frontal resesden de frontal sinüsün
keseleşmesi sekonder bir gelişmedir (8,9). Gelişimin 1011. haftalarında unsinat çıkıntı lateralinde primitif etmoid
infindibulum izlenir. Onaltıncı haftada primitif maksilla
infindibulumun inferior sınırından gelişmeye başlar. Kartilajinöz nazal kapsülün zamanla rezorbe veya ossifiye olması ile birlikte maksillar pnömatizasyon artmaktadır (7).
Maksiler sinüslerdeki bu embriyolojik dönemde başlayan
primer pnömatizasyon 3 yaşına kadar devam eder. Bunu
takip eden sekonder pnömatizasyon ise 7 yaşından sonra
başlar ve 17-18 yaşlarında sonlanır (10) (Şekil 3).
Etmotürbinal ile maksillotürbinalin birleşim bölgesinde yer almasından dolayı genellikle ossifiye olmadan kalan
bölgeler Nazal fontanelleri oluşturur. Bu bölgeler kişiden
kişiye değişen oranlarda osifiye olabilir, osfiye olmayan kısımlar mukoperiosteum ile örtülüdür, bu nedenlede bazen
üzerinde mukoperiosteum içermeyen açık alanlarda olabilir. Bu alanlarda maksillar sinüs mukozası nazal kavite
Şekil 3: Maksiller sinus postnatal gelişimi.
Şekil 4: Unsinat çıkıntı, ön ve arka fontaneller.
ve inferior konka mukozasından sadece fibröz periosteum
ile ayrılmıştır. Fontanellerin alt sınırını maksillotürbinalden gelişen alt konka yapar. Ön nazal fontonel unsinat çıkıntının anteriorunda ve inferiorunda yerleşmişken, Arka
nazal fontonelin sınırları ise önde unsinat çıkıntının posterioru, arkada palatin kemiktir (11). Fontaneller üzerinde
maksiller sinüse açılan aksesuar ostiumlar bir veya daha
fazla sayıda bulunabilir (Şekil 4).
KAYNAKLAR
1. Kim CH, Park HW, Kim K, et al. Early development of the
nose in human embryos: a stereomicroscopic and histologic
analysis. Laryngoscope 2004; 114:1791–800.
2. Warbrick JG. The early development of the nasal cavity and
upper lip in the human embryo. J Anat 1960;94:351–62.
3. Osumi-Yamashita N. Retinoic acid and mammalian craniofacial morphogenesis. J Biosci 1996;21:313–27.
4. Streit A. The preplacodal region: an ectodermal domain with
multipotential progenitors that contribute to sense organs
and cranial sensory ganglia. Int J Dev Biol 2007;51:447–61.
5. Bossy J. Development of olfactory and related structures in
staged human embryos. Anat Embryol (Berl) 1980;161:225–
36.
6. Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ, editors. Diseases of
the sinuses: diagnosis and management.1st ed. Ontario; BC
Decker Inc, 2001.
7. Lee KJ. Essentials of Otolaryngology and Head and Neck
Surgery. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2003: Chapter 19.
8. Levine HL, Clemente MP. Surgical anatomy of the paranasal
sinus. In: Levine HL, Clemente MP, eds. Sinus Surgery: Endoscopic and Microscopic Approaches. New York: Thieme;
2005.
9. Bolger WE. Anatomy of the paranasal sinuses. In: Kenndy
DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. Hamilton, Ontario, Canada: B.C.
Dekker; 2001:1–11.
10. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. 1.baskı, Güneş Kitabevi, Ankara:2004.
11. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses: Anatomic terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995;167:716.
Unsinektomi Teknikleri
The Techniques of Uncinectomy
Dr. Ramazan Gün, Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı
Dr. İsmail Topçu, Dicle Üniversitesi Tip Fakültesi Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Unsinat çıkıntı FESC de müdahale edilen temel anatomik yapıların ilkini oluşturur. Unsinektomiden sonra orta meatal antrostomi, ön etmoid hücrelerin açılması ve frontal resesin temizlenmesine imkan sağlanmış olur. Bu amaçla çeşitli unsinektomi
teknikleri tanımlanmıştır. Bu makalede bu teknikler özetlenmiştir.
Uncinat process is the first anatomic structure that is resected in
funcrional endoscopic sinus surgery. Middle meatal antrostomy,
opening of anterior ethmoid cells and frontal recess are achieved
after uncinectomy. In order to define that purpose several
uncinectomy techniques have been defined. These techniques
are summarized in this article.
Anahtar Kelimeler: Endoskopik sinus cerrahisi, unsinat çıkıntı,
unsinektomi.
Key Words: Endoscopic sinus surgery, uncinat process, uncinectomy.
Günümüzde paranazal sinüs patolojilerine yönelik olarak
en sık uygulanan yöntem fonksiyonel endoskopik sinus
cerrahisidir (FESC).(1)A Bu patolojilerin de büyük çoğunluğunu kronik rinosinüzitler oluşturmaktadır. Bu cerrahide temel amaç sinus ostiumlarını kapatan patolojinin
ortadan kaldırılarak paranazal sinüslerin normal havalanma ve derenajlarının sağlanmasıdır.(2)
Bu amaçla, FESC de hedef alınan alna ostiomeatal
komplekstir (OMK).F OMK, ön etmoid sinüsler, frontal
ve maksiller sinüsün drenaj bölgesi olup unsinat çıkıntı,
etmoid bulla, lamina paprisea ve orta konka lateral duvarı
ile sınırlandırılır (Şekil 1).
Unsinat çıkıntı (UÇ) FESC’de müdahale edilen temel
anatomic yapıların ilkini oluşturur. Embriyolojik olarak
lateral kıkırdağın kapsülünden gelişir ve gestasyonun 10.
haftasında ayırd edilebilir. UÇ tipik olarak sagittal planda
maksiller sings ostiumunun medialinde anterosuperiordan posteroinferiora doğru uzanan konkavitesi posteriora
Şekil 1: OMK bölgesi.
28
Güncel Yaklaşım
Şekil 2: Landberg ve Freidman’a
gore UÇ’nınn insersiyon varyasyonları. A: Lamina papriseaya
yapışma. B: Ager nasiye yapışma.
C: Lamina paprisea ve orta konka
–kribriform plate duvarına yapışma. D: Kribriform plate yapışma.
E: Kafa tabanına yapışma. F: Orta
konkaya yapışma.
Şekil 3: Messenklinger yöntemi ile unsinektomi. A: Lokal anestezik ve dekonjestan injeksiyonu. B: Maksiller sinüsün probla
kontrolü ve UÇ’nın palpasyonu ile lateral sınırınnın belirlenmesi. C: Superiordan vertical yönde orak bıçak ile insizyonun
başlanması. D: İnsizyonun tamamlanması.
bakan ince kemik bir lameldir. Konkavitesi etmoid bullanın ön kenarı boyunca uzanır. Posteriorinferior kısmı palatin kemiğin perpendiküler laminasına ve alt konkanın
üstüne yapışırken anterosuperior kısmı maksiller kemiğin
frontal çıkıntıya yapışarak tukarıya uzanır. (3,4) (A14*15)
UÇ’nın fonsiyonları kesin olarak ortaya konulmamıştır. İnspirasyon havası ile nazal kaviteye giren havadaki
allerjen ve bakteri depozitlerinin OMKè girmesini engellediği, expirasyon havası ile sinüslerin steril olark havalanmasını sağladığı ileri sürülmektedir. (5)(E groves)
UÇ anatomic olarak superiordaki yapışma yerinin
farklılık göstermesinden kaynaklanan çeşitli varyasyonlar
gösterir. Landsberg& Freedmana gore bu varyasyonlar 6
tipe ayrılmaktadır (Şekil 2). Bu varyasyonların bilinmesi
tam bir unsinektomi yapılması sağlayarak ve OMK’e drene
olan sinüslerin tam olak açılmasını sağlar.
Unsinektomi OMKè drene olan maksiller, ön etmoid ve frontal sinüs drenajlarını engelleyen patolojinin
ortadan kaldırılması ve sinüslerin normal havalanmasını
amaçlayan FESC`nin ilk basamağı olarak uygulanır. Unsinektomiden sonra orta meatal antrostomi, ön etmoid hücrelerin açılması ve frontal resesin temizlenmesine imkan
sağlanmış olur. Bu amaçla çeşitli unsinektomi teknikleri
tanımlanmıştır.
İlki Messerklinger tarafından tanımlanan ve Stammberger tarafınfan popularize edilen klasik unsinektomidir.
Unsinektomiden önce nazal mukoza orta konka yapışma
Şekil 5: UP’in mikrodebrider ile rezeksiyona başlanması (A)
ve superior doğru rezeksiyonun tamamlanması (B).
Şekil 4: Wormaldìn “swıng
door” tekniği ile unsinektomi. A: Maksiller sinüsün prob
ile kontrolü. B: Back biter ile
UÇ’nın palpasyonu ve kesilmesi C: Maksiller antrumun ve
UÇ’nın geri kalan kısmını görünümü.
Unsinektomi Teknikleri
yerinden ve UÇ ön sınırından dekonjestan ile infiltre edilir
(Şekil 3A). Bu yöntemde UÇ lateral nazal duvardan orak
bıçak yardımı ile insize edilerek ayrılır, insizyon sagittal
planda alt konka üzerinden posteriora uzatılarak forsepler yardımı ile rezeksiyon tamamlanır. (Şekil 3) Bu esnada
orak bıçağın gövdesi ile UÇ mediale itilerek forsepslerle
tutulması kolaylaştırılır.(6)
Bu yöntem her ne kadar etkili olsa da UÇ’nın lateral
yapışma yeri tam olarak tespit edilemez ise orbitaya pentrasyon riski taşımaktadır. Anatomik varyasyonlar da hesaba katılınca bu riskin artması muhtemeldir. Ayrıcarudimente UÇ, hipoplastik maksiller sinüs varlığı ve ager nasi
hücresi yokluğunda bu risk artış gösterir.
Bu nedenlerden dolayı daha güvenli olabilecek teknikler tanmlanmıştır. Bu riski azaltmak amacıyla Wormald
tarafından “Swing Door” tekniği tanımlanmıştır.(7) Bu
yöntemde UÇ pale edilerek lateral sınır belirlenir, backbiting forceps UÇ’nın arkasına doğru ilertetilir, hafif öne
doğru çekilir ve kapatılarak kesi yapılır. Sonra superiorda
kalan kısmı yukarı bakan forsepslerle ve through-cutting
forsepslerle kesilerek rezeksiyon tamamlanır. Bu töntem
ile orbital penetrasyon riski da azdır. Ancak anteriora
doğru fazla ilerlenirse düşükte olsa nazolakrimal kanalın
zedelenme riski bulunmaktadır (Şekil 4).
Bu yöntemlerin yanısıra FESCìnde sık kullanılan mikrodebriderler ile de unsinektomi yapılabilir. Bu yöntem de
de UÇ sinüs probu ile palpe edilerek antreomediale doğru çekilir. Ardendan mikrodebrider ile rezeksiyon yapılr.
Bu yöntemde debriderin ağzının superior yönlendirilmesi
gerekir, orbitaya doğru yönlendirme orbital penetrasyon
29
riski taşımaktadır. Bu yöntem diğerlerine göre daha fazla
tecrübe gerktirmektedir.
FESC ne yeni başlayanların swing door tekniği ile başlaması, Messenklinger yöntemi ve mikrodebrider ile unsinektomiye daha sonra geçmeleri daha uygun bir yol olacaktır. Sonuç olarak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın
amaç UÇ’nın tam olarak rezeksiyonu, OMK’in açılması ve
normal mukozanın korunmasıdır.
KAYNAKLAR
1. Tuli I.P, Sengupta S, Munjal S, Kesari S.P, Chakraborty S.
Anatomical Variations of Uncinate Process Observedin
Chronic Sinusitis Indian J Otolaryngol Head Neck Surg (April–June 2013) 65(2):157–161.
2. Luukkainen A, Myller J, Torkkeli T, Rautiainen M,Salmi
S.T. Endoscopic Sinus Surgery with Antrostomy Has Better Early Endoscopic Recovery in Comparison to the
Ostium-Preserving Technique. ISRN Otolaryngology.
doi:10.5402/2012/189383
3. Stammberger HR, Bolger WE. Paranasal sinuses: anatomic
terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology
Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995,167:7–16
4 Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. The
Messerklinger technique. BC Decker, Philadelphia,1991.
5. Groves J. and Gray R. F. Applied physiology of the nose and
paranasal sinuses. In a Synopsis of otolaryngology. 4th edition I Grooves J., Gray R. F., eds. John Wright and Sons, Bristol, 1995 : pp 167-168.
6. Stammberger, H. Endoscopic endonasal surgery - Concepts
in treatment of recurring rhinosinusitis. Otolaryngology and
Head and Neck Surgery 1986, 94: 143-156
7. Wormald P. J, McDonogh M.The ‘swing-door’technique for
uncinectomy in endoscopic sinus surgery The Journal of
Laryngology and Otology June 1998, Vol. 112, pp. 547-551
Unsinat Çıkıntı - Orbita İlişkisi, Ender
Görülen Durumlar
The Relatıonshıp Between Uncınate Process and Orbıta, Rarely Encountered Cases
Dr. Lokman Uzun, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi,
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Orbita ile yakın komşulukta olan unsinat çıkıntı (UÇ), Endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) nde önemli bir nirengi noktasıdır.
UÇ veya orbita kemik yapısıyla ilgili anatomik varyasyonların
varlığında bu yakın komşuluk daha önemli hale gelmektedir. Bu
makalede, UÇ ve orbitanın normal ve anatomik varyasyonların
bulunduğu durumlardaki ilişkisi ve bu bilgiler ışığında, ESC sırasında orbito-oküler komplikasyonlardan kaçınma konusunda
dikkat edilmesi gereken noktalar özetlenmiştir.
Uncinate process(UP) which is in close neighborhood with orbita
is an important landmark for endoscopic sinus surgery(ESC).
In the presence of anatomical variations related with UP and
orbital bone, this close relation is becoming more important.
In this article, the relationship between UP and orbita in cases
with and without anatomical variations and in the light of this
information the points to be considered to reduce the orbitoocular complications during ESC were reviewed.
Anahtar Kelimeler: UÇ, orbita, varyasyon, endoskopik cerrahi,
lamina papirasea
Key Words: Uncinate process, orbita, variation, endoscopic
surgery, lamina papyracea
Etmoid kemiğin inferiordaki bir uzantısı olan unsinat çıkıntı (UÇ), endoskopik cerrahi sırasında ilk cerrahi işlemin uygulandığı önemli bir nirengi noktası olması yönüyle özellik taşır (1,2). UÇ yakınındaki en önemli anatomik
yapı kuşkusuz orbitadır. UÇ ile orbita arasındaki mesafe
kişiden kişiye değişkenlik göstermekle birlikte bazı anatomik varyasyonlar veya anomaliler bu mesafeyi daha da daraltabilmektedir. Lamina papirasea (LP), orbital kaviteyi
nazal kaviteden ayıran ince bir kemiktir. Bazı durumlarda
UÇ ile temas edecek kadar yakın komşulukta olabilmektedir. BT üzerinde yapılan bir çalışmada, UÇ lateralinde
hücre bulunmadığı vakalarda, UÇ ile LP arasındaki mesafe ortalama 1.06 mm olarak hesap edilmiştir (3).
UÇ’nın anatomik varyasyonlarının, diğer paranazal sinüs anatomik varyasyonlarında olduğu gibi kronik enfeksiyonlarının oluşumundaki rolü tartışmalı olmakla birlik-
te, endoskopik sinüs cerrahisi (ESC) yapılacak hastalarda
bu varyasyonların bilinmesi, cerrahi sırasında komplikasyonlardan korunma açısından büyük önem taşır (4,5).
Orbito-oküler komplikasyonlar ESC’nin potansiyel
komplikasyonlarındandır. LP’nın hasar görmesi, orbital
içeriğin herniasyonu, nadiren de olsa, medial rektus kasın ve optik sinirin hasar görmesi, anetrior etmoid arterin yaralanması ve sonucunda körlüğe kadar giden ciddi
komplikasyonlara sebep olabilir (3,6,7). Yakın anatomik
komşuluk, UÇ’nın anatomik varyasyonlarının preoperatif
dönemde bilinmesini daha önemli ve zorunlu hale getirmektedir.
UÇ-ORBİTA İLİŞKİSİ
UÇ ile LP arasındaki mesafe olgudan olguya değişkenlik
göstermekle birlikte UÇ lateralinde hücre bulunmadı-
Unsinat Çıkıntı - Orbita İlişkisi, Ender Görülen Durumlar
ğı durumlarda bu mesafenin 0.1 mm kadar dar, 4.6 mm
kadar geniş olduğu ölçülmüştür (3). UÇ veya orbitanın
boyutlarını artıran patolojiler veya anatomik varyasyonlar
bu mesafeyi daha da daraltabilir veya bu iki anatomik yapı
arasındaki mesafeyi tamamen ortadan kaldırabilir. Bu iki
anatomik yapının ilişkisini;
1. UÇ ile ilgili
2. Orbital ilgili anatomik varyasyon ve/veya patolojiler
olarak iki ana başlık altında incelemek mümkündür.
1. ORBİTA İLE İLİŞKİLİ UÇ ANATOMİK
VARYASYONLARI
a. UÇ Üst Ucu Yapışma Yeri Varyasyonları
UÇ üst ucu, genellikle lateral nazal duvarda, agger nazi
hücresi tabanı etrafında sonlanmakla birlikte (8,9), kafa
tabanı, orta konka gibi farklı anatomik yapılarda da sonlanması yönüyle büyük değişkenlik gösterir (Resim 1). Yapışma yerindeki bu değişkenliklerin daha iyi tanımlanması için değişik sınıflamalar yapılmıştır (1,10). Yaygın kullanılan sınıflamaya göre Tip I en sık görülür (%52) ve UÇ
üst ucu LP’ya yapışır. Tip II’de UÇ üst ucu agger nazi hücresinin posteromedial duvarına yapışır (%18.5). Tip III’te
iki yapışma yeri vardır; biri LP, diğeri orta konka-lamina
kribrosa birleşim yeri (%17.5), Tip IV’de orta konkalamina kribrosa birleşim yeri (%7), Tip V’te kafa tabanı (%3.6),
Tip VI’da yapışma yeri orta konkadır (%1.4) (10). UÇ üst
ucu yapışma yeri varyasyonları ESC sırasında ciddi komplikasyonlara yol açabilme potansiyeline sahiptir (9,11,12).
Resim 1: Solda lamina papirasea’ya yapışan(*) UÇ.
31
Konuyla alakalı, değişik ırklarda yapılan çalışmaların
çok büyük bir çoğunluğunda, UÇ üst ucunun, değişik
sonlanma noktaları arasında, tek yapışma yerinin sıklıkla
(%54-%76.27) LP olduğu saptanmakla birlikte (7,10,1316) Çin’li hastalarda yapılan çalışmada bu oranın %33 (17)
bulunması ırksal farklılığın olabileceğine işaret etmektedir
(16). LP ile birlikte üst ucu diğer yapılarda da (kafa tabanı,
orta konka) sonlanan vakalar da hesaba katıldığında, “en
az bir üst ucu” LP’ya yapışan olgu sayısının bu yüzdelerden daha yüksek olacağı aşikardır.
UÇ üst yapışma ucu, frontal resesin endoskopik görüşünü engelleyebilir. UÇ’nın sadece alt kısmının çıkarılıp
üst kısmının sağlam bırakıldığı vakaların çoğunluğunda
frontal resesin endoskopik görüşü çoğunlukla mümkün
olmamaktadır (15). UÇ’nın üst yapışma yeri ile ilgili yukarıda verilen bilgiler, ESC uygulamalarında dikkat edilmesi
gereken iki önemli noktayı ön plana çıkarmaktadır. Birincisi, UÇ üst ucu çıkarılmadan frontal ostiumun aranması,
o bölgede çevre doku hasarı oluşma (LP, anterior etmoid
arter yaralanması, vs.) riskini artırabilecektir. İkincisi, UÇ
üst ucu çıkarılırken “çekip koparma” yöntemiyle yapılacak cerrahide veya kaba manipulasyonlarda LP hasarının
oluşma riski yüksektir. Bunun yerine kesici forsepslerin
kullanılması bu komplikasyonu azaltacaktır (2,7,11).
b. UÇ Medializasyon veya Lateralizasyonu
Bu anatomik varyasyonun literatürde “medializasyon-lateralizasyon” (“medialisation-lateralisation”)(7), “medialelaterale dönmüş” (“medially-laterally turned”)(18),” medial-lateral deviasyon (medial-lateral deviation)”(2,19,20),
mediale-laterale eğilmiş (medially-laterally bent)(21), “mediale-laterale eğik” (“medially-laterally curved”)(22) olarak
değişik tanımlamaların bulunduğu ve terminoloji konusunda ortak bir uygulama olmadığını görüyoruz.
UÇ’nın medializasyonuyla orta meanın obstrüksiyonu
sonucunda ön etmoidler, maksiller ve frontal sinüslerin
drenajı, lateralizasyonuyla etmoid infundibulumun obstrüksiyonuyla maksiller sinüsün drenajı bozulabilir(20).
Belirgin UÇ lateralizasyonunun bulunduğu vakalarda
ESC yapılırken unsinektomi sırasında orbita medial duvarı risk altındadır (2,7,19).
Literatürde UÇ’nın medializasyonu %8.1-23, lateralizasyonu %1.7–5 oranında olduğu bildirilmiştir. (18,21,22).
UÇ deviasyonlarının görülme sıklığının ırksal değişkenlik
gösterdiği, Çin’lilerde bu oranın yüksek olduğu bildirilmiştir (5).
UÇ atelektazisi, UÇ lateralizasyonundan farklı bir
kavramdır; UÇ serbest kenarının orbita tabanı veya alt
yüzüne temasını veya yapışmasını ifade eder ki etmoid inCurr Pract ORL 2014, 10(2)
32
Güncel Yaklaşım
fundibulumun blokajına sekonder sıklıkla o taraf maksiller sinüsün opasifikasyonuna neden olur. UÇ atelektazisi
maksiller sinüs hipoplazisine de sebep olabilir (20,23).
Medializasyon veya lateralizasyonu yanısıra, UÇ, anterior yerleşimli olabilir (18,24). Anterior yerleşimli UÇ
görülme sıklığı %10 olarak bildirilmiştir (18).
c. UÇ Hipolazi veya Aplazisi
Maksiller sinus hipoplazisi veya aplazisi olmaksızın UÇ
aplazisi olguları nadiren de bildirilse de (25), UÇ hipoplazi veya aplazisi genellikle maksiller sinüs hipoplazisiyle
birlikte görülür. Bu birlikteliğe genellikle orbitanın aşağı
yerleşimli olması da eşlik eder. Preoperatif bu durumun
farkedilmediği ESC vakalarında orbita medial duvarı risk
altındadır (26).
d. UÇ Hipertrofisi (Pnömatizayon, kemik iskelet
ve/veya mukozada kalınlaşma)
UÇ hipertrofisi, etmoid infundibulum ve/veya orta meada
obstrüksiyona neden olur (20,23), (Resim 2). Görülme sıklığı %1-14 oranında bildirilmiştir (21,23). UÇ hipertrofisi,
UÇ mukozasındaki kalınlaşma (27) veya kemik yapıdaki
büyümeden kaynaklanır. Kemik iskeletin büyümesi, ya
kemik yapıdaki kalınlaşmadan(24) ya da kemik yapı içerisinde bül oluşumu (pnömatize UÇ) ndan (3,28-30), (Resim 3) kaynaklanır. Pnömatize UÇ görülme sıklığı değişik
serilerde %0.4-5.2 arasında değişmektedir (3,20,28,30).
Pnömatizasyon, büyüklüğüne göre etmoid infundibulum
ve orta meatusun obstrüksiyonuna sebep olur.
Resim 2: Sağ tarafta belirgin UÇ hipertrofisi
Resim 3: Sol tarafta Pnömatize UÇ.
1. ORBİTA KEMİK YAPI ANATOMİK
VARYASYONLARI
a. Orbita Vertikal Boyutunun Artması
Maksiller sinus hipoplazisi veya aplazisi olmaksızın UÇ
aplazisi olguları nadiren de bildirilse de (25), (Resim 4),
genellikle maksiller sinüs aplazisi olan vakalarda, UÇ aplazik; maksiller sinüs hipoplazisi olan vakalarda UÇ hipoplazik veya aplaziktir (31-34). Bu durumun sebebi tam
olarak bilinmemekle birlikte, UÇ’nın anormal gelişiminin,
maksiller sinüsün gelişim bozukluğuna sebep olduğu düşünülmektedir (31,35). Çocukluk çağında UÇ’nın cerrahi
müdahale sonrası çıkarıldığı çocuklarda, sonraki dönemlerde maksiller sinüs hipoplazisinin gelişmesi gözlemleri
Resim 4: . Maksiller sinüslerde normal gelişmeyle beraber bilateral UÇ hipoplazisi ve UÇ medializasyonu. Maksiller sinüs
hipoplazisi veya aplazisi olmaksızın UÇ hipoplazi ve aplazisi
nadiren bildirilmektedir. 54 yaşındaki olgumuz bu nadir görülen duruma örnek teşkil etmektedir..
Unsinat Çıkıntı - Orbita İlişkisi, Ender Görülen Durumlar
(18) bu savı desteklemektedir. Artmış orbita vertikal boyutu (orbitanın, maksiller sinüse doğru aşağı yönde boyutunun artması), lateral yerleşimli infraorbital nörovasküler
kanal, yükselmiş kanin fossa, süperor orbital fissür ve pterigopalatin fissürde genişleme maksiller sinüs hipoplazisi
vakalarında görülen anatomik yapı değişiklikleridir (33).
Hipoplazik maksiller sinüslerde, hipoplazi belirginleştikçe, orbitanın inferiora, maksiller sinüse doğru yer işgal
etme oranı artmaktadır (31,32). Preoperatif değerlendirmede bu durumun gözden kaçtığı vakalarda orbita medial
duvarı cerrahi travma riski altındadır.
b. Orbital İçeriğin non-travmatik Protrüzyonu
LP’daki defektlerden orbital içeriğin protrüzyonu ile karşılaşıldığında etiyolojide öncelikle cerrahi veya cerrahi
olmayan travma düşünülse de non-travmatik protrüzyon
vakaları nadiren görülmektedir (23).
c. Orbita Boyutlarını Artıran Orbital Patolojiler
Orbita kemik yapısının boyutunu artıran kronik enflamatuar ve tümöral hastalıklar (36,37), orbita-UÇ arasındaki mesafeyi ve infundibulumu daraltabilir. Bu durum da
özellikle ön-arka yönde yapılacak unsinektomi sırasında
orbita medial duvarının hasar görme riskini artırmaktadır.
d. İyatrojenik Orbita Defektleri
Daha önceki ESC sırasında oluşmuş orbita medial duvar
defektleri (38,39) ve bu defektlerden orbital içeriğin, infundibulum veya orta meatusu kapatacak derecede sinonazal kaviteye protrüzyonu görülebilir.
SONUÇ
UÇ, ESC sırasında ilk cerrahi işlemin yapıldığı önemli bir
anatomik nirengi noktasıdır. Lateralinde hücre bulunmadığı durumlarda UÇ ile LP arası mesafe oldukça dardır ve
haliyle orbita ile yakın komşuluk halindedir. ESC yapılması planlanan hastalarda UÇ veya orbita ile ilgili anatomik
varyasyonların bulunması halinde bu komşuluk daha büyük bir önem arzeder. UÇ’nın üst ucu çoğu vakada LP’ya
yapışır ve UÇ üst ucunun çıkarılmadığı vakaların büyük
bir çoğunluğunda frontal ostiumun endoskopik görüşü
mümkün olmamaktadır. Özellikle anatomik varyasyonların bulunduğu hastalarda;
•
•
•
BT ve endoskopik muayene eşliğinde detaylı preoperatif değerlendirmenin yapılması
UÇ rezeksiyonu sırasında kaba manipülasyondan kaçınılması
UÇ üst yapışma yerinin çıkarılmasında, “çekip koparma” yapan forsepsler yerine keserek koparan “through
cutting” forsepslerin kullanılması.
•
•
33
UÇ lateralizasyonun olduğu vakalarda, geriye doğru
ısıran forsepsler kullanılarak arkadan öne doğru unsinektomi yapılması
Daha önce ESC yapılmış ve bilgisayarlı tomografisinde infundibulumu veya orta meayı dolduran yumuşak
doku gözlenen hastalarda orbita kemik yapısının bütünlüğünün korunup korunmadığının tesbit edilmesi
cerrahiye bağlı gelişebilecek komplikasyonların önüne
geçilmesinde önemli noktalardır.
KAYNAKLAR
1. Isobe M, Murakami G, Kataura A. Variations of the Uncinate
Process of the Lateral Nasal Wall with Clinical Implications,
Clinical Anatomy. 11:295–303, 1998.
2. Bayram M, Sirikci A, Bayazit YA. Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic sinus
surgery: a pictorial view, Eur Radiol. 11:1991-1997, 2001.
3. Awad Z, Bhattacharyya M, Jayaraj SM. Anatomical margins of uncinectomy in endoscopic sinus surgery. Int J Surg.
11(2): 188-190, 2013.
4. Pruna X. Morpho-functional evaluation of osteomeatal
complex in chronic sinusitis by coronal CT, Eur Radiol.
13(6), 1461-1468, 2003.
5. Badia L, Lund VJ, Wei W, Ho WK. Ethnic variation in sinonasal anatomy on CT-scanning Rhinology. 43:210-214, 2005.
6. Lin X, Lin C, Zhang R, Wu X. Uncinectomy Through the Anterior Nasal Fontanelle in Endoscopic Sinus Surgery, J Craniofac Surg. 22: 2220-2223, 2011.
7. Basak S, Karaman CZ, Akdilli A, Mutlu C, Odabasi O, Erpek
dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery, Rhinology, 36:162–167, 1998.
8. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. BC
Decker, Philadelphia, 1991.
9. Rice DH, Schaefer SD In: DH Rice (Ed.) Endoscopic Paranasal Sinus Surgery. Raven Press, New York, pp. 12-13, 1993.
10. Landsberg R, Friedman M. A computer-assisted anatomical
study of the nasofrontal region. Laryngoscope. 111: 21252130, 2001.
11. Mafee MF. Preoperative imaging anatomy of nasal-ethmoid complex for functional endoscopic sinus surgery. Radiol
Clin North Am. 31:1-20, 1993.
12. Önerci M. Endoskopik sinüs Cerrahisi, Kutsan Ofset, Ankara 1996.
13. Ercan I, Cakir BO, Sayin I, et al. Relationship between the
superior attachment type of uncinate process and presence
of agger naşi cell: a computer-assisted anatomic study. Otolaryngol Head Neck Surg. 134: 1010-1014, 2006.
14. Turgut S, Ercan I, Sayin I, Basak M. The Relationship Between
Frontal Sinusitis and Localization of the Frontal Sinus Outflow Tract: A Computer-Assisted Anatomical and Clinical
Study, Arch Otolarngol Head Neck Surg. 131: 518-522, 2005.
15. Lessa MM, Voegeles RL, Filho BC, Sakae F, Butugan O, Wolf
G. Frontal recess anatomy study by endoscopic dissection in
cadavers. Rev Bras Otorrinolaringol. 73(2):204-209, 2007.
34
Güncel Yaklaşım
16. Liu SC, Wang CH, Wang HW. Prevalence of the uncinate
population. Rhinology. 48(2):239-244, 2010.
17. Zhang L, Han D, Ge W, et al. Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the uncinate
process and the agger nasi cell. Acta Otolaryngol. 126: 845852, 2006.
18. Nayak DR, Balakrishnan R, Murty KD. Functional anatomy
of the uncinate process and its role in endoscopic sinüs surgery, Indian J Otolaryngol, HN Surgery. 53(1):27-31, 2001.
19. Hudgins PA. Complications of endoscopic sinus surgery. The
role of the radiologist in prevention. Radiol Clin North Am.
31(1):21-32, 1993.
20. Sarna, Achal; Hayman, L. Anne; Laine, Fred J.; Taber, Katherine H. Coronal Imaging of the Osteomeatal Unit: Anatomy
of 24 Variants, Journal of Computer Assisted Tomography.
26(1): 153-157, 2002.
21. Maru YK, Gupta V Anatomic variations of the bone in sinonasal CT, Indian Journal of Otolaryngology and Head and
Neck Surgery. 53(2): 123-128, 2001.
22. Wani AA, Kanotra S, Lateef M, Ahmad R, Qazi SM, Ahmad
S. CT scan evaluation of the anatomical variations of the ostiomeatal complex, Indian J Otolaryngol HN Surg. 61:163–
168, 2009.
23. Chao TK. Uncommon anatomic variations in patients with
chronic paranasal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surgery.
132(2):221-225, 2003.
24. Mehta A, Puri N. An unusual variation in the anatomy of
uncinate process in dacryocystorhinostomy, Indian J Ophtalmol. 56: 413-416, 2008.
25. Okur E, Okur N, Aksungur EH, Kiroglu M, Inal M, Soyupak
S. Aplasia of bilateral uncinate processes with a bilateral nasomaxillary cavity, Eur J Radiol. 38: 47-49, 2001.
26. Bolger WE, Woodruff WW Jr, Morehead J, Parsons DS. Maxillary sinus hypoplasia: classification and description of
associated uncinate process hypoplasia. Otolaryngol Head
Neck Surg. 103(5 ( Pt 1)):759-65, 1990.
27. Joe JK, Ho SY, Yanagisawa E. Documentation of Variations
in Sinonasal Anatomy by Intraoperative Nasal Endoscopy,
Laryngoscope. 110(2): 229-235, 2000.
28. Adeel M, Rajput MSA, Akhter S, Ikram M, Arain A, Khattak
J. Anatomical variations of nose and para-nasal sinuses; CT
scan review. J Pak Med Assoc. 6(3): 317-319, 2013.
29. Kurtgöz S, Uzun L, Karaca S. “Nadir görülen bir vaka: Pan
konka büllöza ve uncinate process pnömatizasyonu”, 35.
Türk Ulusal KBB ve BBC Kongresi, Antalya, 2-6 Kasım 2013.
30. Arslan H, Aydinlioğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinus surgery. Auris Nasus Larynx. 26(1):39-48, 1999.
31. Chrcanovic BR, Freire-Maia B. Maxillary sinüs aplasia, Oral
Maxillofac Surg. 14:187-191, 2010.
32. Selcuk A, Ozcan KM, Akdogan O, Bilal N, Dere H. Variations of Maxillary Sinus and Accompanying Anatomical and
Pathological Structures. J Craniofac Surg. 19(1): 159-164,
2008.
33. Geraghty JJ, Dolan KD. Computed tomography of the
hypoplastic maxillary sinus, Ann Otol Rhinol Laryngol. 98:
916-918, 1989.
34. Asaumi R, Sato I, Miwa Y, Imura K, Sunohara M, Kawai T,
Yosue T. Understanding the formation of maxillary sinus in
Japanese human foetuses using cone beam CT. Surg Radiol
Anat. 32:745–751, 2010.
35. Bingham B, Wang RG, Hawke M, Kwok P. The embryonic
development of the lateral nasal wall from 8 to 24 weeks.
Laryngoscope. 101:992–997, 1991.
36. Casper DS, Chi TL, Trokel SL. Orbital Disease, Imaging and
Analysis, Thieme, 165-244, 1993.
37. Fichter N, Guthoff RF, Schittkowski MP. Orbital decompression in thyroid eye disease, ISRN Ophtalmol. 12;2012:739236,
2012.
38. Siedek V, Pilzweger E, Betz C, Berghaus A, Leunig A.
Complications in endonasal sinus surgery: a 5 year retrospective study of 2596 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol.
270(1):141-148, 2013.
39. Bleier BS, Schlosser RJ. Prevention and management of medial rectus injury. Otolaryngol Clin North Am. 43(4):801807, 2010.
Unsinat Çıkıntı Embriyolojisi
Embryology of the Uncinate Process
Dr. M. Mazhar Çelikoyar, İstanbul Florence Nightingale Hastanesi
ÖZET
Fetal yaşamda tipik olarak gözlenen bir olgu, ardışık olarak boşlukların açıflmaları ve kapanmalarıdır. Nostril, oral kavite, göz
kapakları bu seyri gösterirler.
Fetal yaşamın 3. Haftasında kraniyal ektodermde, embryonik anterior nöroporun yakınında bir çift kalınlaşma belirir: olfaktor veya nazal plakodlar.Bu plakodlar içe doğru çökerek , çevresini saran mesoderm ile birlikte burun çukurlarına dönüşürler.
7-8. haftalarda burun kapsülünün lateral duvarında, palatal
rafların hemen üzerinde, mezankimal kabarıklıklar oluşur. Bu
kabarıklıklara turbinal ismi verilir.
En önde yer alan turbinalin alt kısmından unsinat çıkıntı
(UÇ) gelişir. Embryonik sürecin, 8.-10. haftalarında UÇ kendini göstermeye başlar. UÇ lateralinde de bir hava kanalı 10.-11.
haftalarda gelişir ve buradan primitif infundibulum ortaya çıkar.
Onun da lateralinde maksiller sinüs gelişmeye bu aşamalarda
başlamıştır.
Anahtar sözcükler: UÇ, etmoid, embryoloji
ABSTRACT
One repeating theme to note during facial and nasal-paranasal
embryological development is the serial closing and then the reopening of a space. This is seen in the separation of the nasal and
oral cavities, the nostrils, and in the developing eyelids fusing
and then re-opening.
During the fetal life third week, a pair of thickenings appear
next to embryonic anterior neuropore, on the cranial ectoderm:
olfactory or nasal placodes. These placodes migrate inwards and
together with the surrounding mesoderm form the nasal pits.
Between 7th and 8 th weeks, mesanchymal prominences
appear just above the palatal shelves, on the lateral wall of the
nasal capsule. The prominences are called turbinals.
The most anteriorly located turbinal’s descending portion
gives origin to the uncinate process. This event takes place
between 8th to 10th fetal weeks. Lateral to the uncinate process
develops an air channel which is the origin of the primitive
infundibulum. Lateral to the infundibulum, maxillary sinus
starts to develop at this period.
Key words: Uncinate process, ethmoid, embryology
Burun bölgesinin konjenital anomali sıklığı çok düşük
sıklıkla görülür. (1,2) Bunun olasılıkla nedeni bu bölgenin
yüz ve beyine yakın olması ve o nedenle anomalilerinin
yaşama şansı tanımayabileceği olarak düşünülür. Bütün
bunların yanısıra, en düşük anomali sıklığı da unsinat çıkıntıda görülmektedir. (3)
Tek başına unsinat çıkıntının embryolojik gelişimine
ilişkin çalışmalara literatürde rastlanmaz. Unsinat çıkıntı
embryolojik gelişimi, yüz ve burun-paranazal sinüslerin
gelişimleri içerisinde yer alarak incelenebilir.
Burun lateral duvarı ve paranazal sinüslerin embryolojik gelişimlerine ilişkin literatürde görüş ayrılıkları vardır. Bununla birlikte, burun yan duvarındaki değişimlerin
sekizinci embryonik haftada başladığı genel kabul görmüştür (4). Unsinat çıkıntının belirdiği zamanla ilgili ayrı
görüşlere de rastlanır: 8. hafta (5), 9.-10. hafta (6) ve 10.
hafta (7,8) gibi.
Yüz bölgesinin major gelişimi dört ila sekizinci embryonik haftalarda gerçekleşir. Bu süreç yüz ve oral kaviteye
de kaynak olan baş ektoderminden ile birinci brankial yarık ve türevlerine de katkıda bulunan nöral krest mezankiminden katkılarla ortaya çıkar. Bu mezankim nöral krest
ve prekordal plakadan türer. İleride ortaya çıkacak olan
frontonazal bölge, nöral krest hücrelerinin iki bölgesinden mezankime sahiptir. Orta beyin nöral krest hücreleri
gelecekteki lens plakod ve optic kap çevresine göç ederek
frontonazal bölgeye ulaşır; ki, burası da nazal plakodun
hemen altındadır ve bu sayede lateral nazal çıkıntı oluştururlar. Ön beyin nöral krest hücreleri ise median nazal
çıkıntı oluştururlar.
Üçüncü ila dördüncü haftalar arasında anterior nöropor kapanır, ön beyin genişlerken üzerindeki ektodermi
öne ve yana doğru iter ve frontonazal çıkıntı oluşturur.
Büyümekte olan beyin ve frontonazal çıkıntı ectoderm
36
Güncel Yaklaşım
Resim 1: 30- günlük embryo frontal görünümü.
(Ayşim Genç tarafından çizilmiştir).
ile kaplı bir invajinasyona katkıda bulunur: stomodeum.
Stomodeum her ikisinin daha alt kısmında dördüncü haftada oluşur. Stomodeum ektodermi ön barsak endodermi
ile temas ederek orofarengeal membrane oluşturur. Beşinci haftada orofarengeal membran çözülür ve dış ortamla
ön barsak arasında açıklık oluşur. Aynı zamanda birinci
brankial arktaki mezankimal büyüme ile önce maksiller
çıkıntı, daha sonra da daha hızla büyüyen mandibular
çıkıntı ürer. Mandibular çıkıntılar hızla orta hatta doğru
uzanır ve birleşirler. Stomodeum artık üstte frontonazal
çıkıntı, yanlarda maksiller çıkıntılar ve altta da mandibular çıkıntılar (gelecekteki alt çene) tarafından sarılmıştır
(Resim 1).
Duyu plakodları anterior nöral krest kenarındaki ortak “preplakodal bölge”den kaynaklanır. Bu plakodalar ectodermal kalınlaşmalar nöral tüp oluşumundaki hücre bölünmeleridir. Dördüncü hafta sonunda nazal plakodlar(ya
da olfaktor plakodlar) frontonazal çıkıntının her bir yanında 2-3 hücre tabakası halinde epiblastik kalınlaşmalar şeklinde belirirler. Plakod epiteli geliştikçe ve plakod
derinlerindeki mezankim prolifere oldukça nazal plakod
derinleşir. Nazal plakod derinleştikçe, beşinci hafta başlarında once lateral nazal çıkıntı belirir; kısa sure sonra da
medial nazal çıkıntı belirir. Birlikte aşağı doğru bakan ve
altında stomodeumun yer aldığı bir atnalı şeklini alırlar.
Medial ve lateral nazal çıkıntılar büyüyüp daha da belirginleştikçe nazal oluklar derinleşir ve bir çukura dönüşür.
Beşinci hafta sonlarında bu çukurlar stomodeuma doğru
ilerler ve birer keseye dönüşür. Medial nazal çıkıntı daha
belirgindir ve ventral kaudal uzanım gösterir. Her bir medial nazal çıkıntının kaudal ucunda büyüklük vardır ve
“His’in globular çıkıntısı” olarak adlandırılır.
Beşinci haftada, olfaktor bölümlerle birlikte maksiller
çıkıntılar mediale doğru büyüme gösterirler. Bu durum
Resim 2: Burun ve yüzün embryolojik gelişimi. 3.- 4. haftalarda
anterior nöropor ve erken maksiller çıkıntılar belirmiştir. İzleyen hafta anterior nöropor kapanır; frontonazal çıkıntı, orofarengeal membran, medial ve lateral nazal çıkıntılar ile nazal çukur belirir. Sonraki haftalarda maksiller çıkıntılar ve mandibular
çıkıntılar, aralarındaki stomodeum ile üstlerinde kalan burun
boşluğu daha netlikle görünür hale gelir.
nazal keseleri mediale doğru iter. Aynı zamanda medial
nazal çıkıntıda ventrolateral genişleme vardır ve bu da
nazal kese girişlerini daraltarak birer yarığa dönüştürür.
Altınca haftada, Her iki medial nazal çıkıtının medial kenarları kalın bir mesodermal bölge şeklinde erken nazal
keselerin ön kısımlarında, aralarında ve altlarında ortaya
çıkarlar. Bu, intermaksiller segmenti oluşturur ve gerçekte
His’in globular çıkıntılarının birleşmesinden ortaya çıkmış olabilir (Resim 2).
Gelişmekte olan yüzün her iki yanında, maksiller çıkıntılar ile medial nazal çıkıntı arasında bucconazal oluk
belirir. Maksiller çıkıntının mediale doğru büyümesi ile
olukta füzyon olur. Anteriorda bu füzyondan nostrilin
alt kısmı, daha posteriorda, intermaksiller segmentin
yanında ise burun kesesinin tabanında kapanma oluşur.
Bu oluğun en posterior kısmındaki kapanma ise birleşerek değil, epitelyal membranın büyümesi ile bucconazal
membranla kapanma gerçekleşir. Bucconazal oluğun kapanmasıöncesi tek kavite olan burun ve ağız boşlukları
ayrı birer kaviteye dönüşür. Dorsal epitel hızla incelir ve
altıncı haftaya gelindiğinde yalnızca 2 hücre tabakalı bir
epiteldir; bu oronazal membranaltıncı haftanın ortalarına
gelindiğinde ruptüre olur ve posterior koanayı oluşturur.
Oronazal membranın dağılması ile birlikte yeniden nazal
kavite ve oral kavite serbest bağlantıya sahip olurlar. Bu
bölgeler daha sonra damak geliştikçe yeniden ayrılacaktır.
Anteriorda ise nostril tamamen gelişmiş olup oral kaviteden ayrılmış haldedir.
37
Bu değişimlere koşut olarak burun çukurlarının arkasında baş genişler ve bunun sonucunda burun çukurları
orta hatta yaklaşırlar. Yedinci haftanın ortalarında burun
boşluğunun anterior lümeni epitelyal hücrelerin proliferasyonu sonucu bir epitelyal tıkaçla sıkıca kapanır. 13-15.
haftalara arasında bu tıkaç çözünür ve 16. hafta ortalarında
burun boşlukları tamamlanmış halde ve açıktır. Tıkaçla işgal edilmiş bölge nazal vestibule ve gelecekte limen nazi’ye
dönüşür, burun boşluğu ile burun vestibülünü birbirinden
ayıran bir kabartı olarak. Bunun sonucunda burun vestibülünde cilt ve ektoderm kökenli ek dokular vardır.
Medial nazal çıkıntıların maksiller çıkıntıyla kaynaşması sonucu üst dudak ve üst çenenin büyük kısımları
ortaya çıkmış olur. Bu kaynaşma ile frontonazal çıkıntı
superior ve posterior itilmiş olur. Bunun sonucunda da
frontonazal çıkıntı stomodeumun üst kısmını oluşturuyorsa da, üst dudak, çene veya burun ucunun oluşumuna
etkisi yoktur.
Altıncı haftanın sonuna doğru, lateral nazal çıkıntılar
maksiller çıkıntılarla birleşerek ala nazi ya da lateral burunu ve nostrilin lateral kenarını her iki yanda da oluşturmaya başlarlar. Yüzün her iki yanında da maksiller çıkıntılar
ile lateral nazal çıkıntıların birleştiği yerde nazolakrimal
oluk ortaya çıkar. Bu oluk burun alt lateral kısmı ile medial
orbit arasındadır. Her bir oluk tabanındaki epitel kalınlaşarak solid bir epitelyal kabloya dönüşür; ki, bu yapı daha
sonra oluktan kopar ve kanalize olarak nazolakrimal duk-
Resim 4: Ethmoturbinaller ve komşuluklarının gelişimi.
Resim 3: Lateral nazal duvarda beliren turbinallerin şematik
görünümü
NT: Nazoturbinal, MT: Maksilloturbinal, ET: Ethmoturbinal
tusu ve lakrimal keseleri oluşturur. Nazolakrimal oluğun
kapanması lateral nazal çıkıntılarla maksiller çıkıntılar
arasında devamlılık sağlanması ile oluşur.
Kondrokraniyumun son gelişen kıkırdak parçası nazal
kapsüldür. Frontonazal çıkıntının içindeki mezankimin
yoğunlaşması ile prekartilajinöz burunun yüksek orta
hattındaki nazal septum ortaya çıkar. Daha sonra sfenoid
korpusundan uzanan kartilaj ile nazal septumun primer
kartilajı oluşur, altıncı hafta ortalarına doğru.
Kartilajinöz nazal kapsül iki ayrı yapıya dönüşür. Medial kısmı nazal septum oluştururken, lateral yapı lateral
nazal duvar yapılarının öncülü olur. Üçüncü ayda, nazal
kapsül belirgin bir kartilaj halini almıştır.
Tüm konkalar ve paranazal sinüsler kartilajinöz nazal
kapsülden köken alırlar. Her bir nazal kavite lateral duvarında bazı yumuşak katlantılar belirir. Bunlara preturbinal adı verilir; bu yapılar önceleri kartilaj, daha sonra ise
38
Güncel Yaklaşım
kemik dokularca taşınırlar. İlk gelişen maksilloturbinaldir;
onu 5 adet ethmoturbinal izler (Resim 3).İnsanlarda birinci ethmoturbinal kaybolur. Ek olarak, anteriorda rudimanter bir nazoturbinal belirir; bu, zamanla agger naziye
dönüşür (Resim 4). Sekizince haftada alt ve orta konka
yapıları anlajları ortaya çıkar; onları da üst konka anlajı
izler. Bu yapılar mezankimal hücrelerin proliferasyonu ve
eüzerlerini kaplayan epitelyal hücrelerin hipertrofileri ile
oluşurlar. Yedinci ayda, maksilloturbinal lateral duvardan
ayrılır ve erişkinde ayrı bir kemik haline gelir.
Sekizinci haftada, lateral nazal duvar iyice gelişmiştir.
Alt iç konkanın uzunluğu uterin yaşamla uyumlu olarak
artmaya devam eder. En üst(Suprem) konka ise 14. ila 36.
haftalar arasında 5 mm uzunlukta kalır ve fetusların yalnızca %65’inde vardır. Nazal müköz membranların dışa
doğru büyümeleri ile paranazal sinüsleri oluşturmaları ise
ikincil bir fenomendir (6).
7-8. haftalarda burun kapsülünün lateral duvarında,
palatal rafların hemen üzerinde, mezankimal kabarıklıklar oluşur. İlk kabarıklık, 7. haftada belirir, maksilloturbi-
nal kabarıklıktır ve alt konkaya dönüşür. Sekizince haftada
5-6 kabarıklık daha maksilloturbinal kabarıklığın üzerinde belirir. Regresyon ve füzyonlarla geriye 3 ila 5 kabarıklık kalır ve bunlar da ethmoturbinalleri oluşturur. İlk
ethmoturbinale nazoturbinal ismi de verilir. Bu oluşumun
asendan kısmından agger nazi, desendan kısmından unsinat çıkıntı oluşur. (4,9,10) Birinci ethmoturbinalin geri
kalan kısmı regresse olur.
İkinci ethmoturbinal orta konkaya, üçüncü ethmoturbinal ise üst konkaya dönüşür. Dördüncü ve beşinci ethmoturbinaller genellikle regrese olurlarsa da bazen kalır ve
birleşerek en üst(supreme) konkayı oluştururlar. (6)
Bu ethmoturbinallerin anatomik dönüşümleri, yani
unsinat çıkıntı, orta konka ve üst konka ve ek olarak ethmoid bulla, lateral nazal duvara lamellar şekilde yapışırlar.
Bu lamellar bağlantılar sinus cerrahisinde kullanılan yol
işaretleridir. (10)
Unsinat çıkıntı kartilajinöz kapsülden 10. Haftada gelişir. Daha sonra unsinat çıkıntının lateralinde bir hava kanalı oluşur. Bu kanal 10.-11. Haftalarda primitive infundi-
Tablo1: Yüz Gelişiminin Özeti6
Hafta
Geç 3. hf –erken 4. hf
Tanım
Anterior nöropor kapanır; orofarengeal membran belirir
Erken 4. hf
Frontonasal process belirir; maksiller ve mandibular çıkıntıların erken gelişimleri ile stomodeum
belirmeye başlar
Geç 4. hf
Orofarengeal membran çözünür; nazal (olfaktor) plakodlar belirir
Erken 5. hf
Lateral nazal çıkıntılar ve daha sonra medial nazal çıkıntılar belirirler, nazal çukuru oluştururlar;
mandibular çıkıntılar orta hatta birleşirler; olfaktor epitel üst nazal kavitede oluşmaya başlar
Geç 5. hf
Nazal keseler oluşur; medial nazal çıkıntılar maksiller çıkıntılarla birleşir ve primitif nazal ve oral
kaviteleri ayırırlar; nazal keseler mediale doğru taşınırlar ve yarık halini alırlar; olfaktor sinirler
oluşur; Meckel kartilajı oluşur
Erken 6. hf
Oronazal membran oluşur ve çözünerek posterior nazal koanayı yapar; medial nazal procesler
primitif nazal septum ve primer damağı oluştururlar
Geç 6. hf
Lateral palatin procesler gelişirler; nazo-optik oluk gelişir ve nazolakrimal duktus oluşur; eksternal
kulak gelişir; labiogingival lamina belirir; dudaklar ve gingiva ayrılır; dental lamina belirir;
maksilloturbinal (gelecekteki inferior konka) oluşmaya başlar; geri kalan nazal turbinal oluşur;
göz kapakları oluşmaya başlar
Erken 7. hf
Filtrum ve üst dudak gelişimi tamamdır; nazal septum gelişmesini sürdürür; eksternal olfaktor
epitel üst burun boşluğunda gelişimini sürdürür
Geç 7. hf
Eksternal kulak tamamen gelişmiştir; nazal tıkaçlar nostrilleri kapatır(16. Haftada yeniden açılma
üzere); kartilajinöz nazal kapsül gelişir; palatal raflar yükselir ve kaynaşırlar, böylelikle ikincil
damage oluştururlar; gelecekteki nostril artık gelişmiştir; gözler orta hatta yaklaşırlar; maksiller
ve mandibuler çıkıntıların birleşmeleri ile ağız genişliği daralır ve alt yanaklar tamamlanır
8. hf
Lateral nazal duvar iyi gelişmiştir; yüz kaslarının öncülleri belirir
9.–10. hf.lar
Nazal septum damakla kaynaşmaya başlar(12. Haftada tamamlanmış olacaktır); maksiller
kemiklerin ossifikasyonları olur
10.–11. hf
UÇ belirir; daha sonra infundibulum oluşur; diş tomurcukları belirmeye başlar
12. hf
Tüm yüz kemiklerinin ossifikasyon merkezleri belirgindir
buluma dönüşecektir. Embryonik maksiller kemik 9.-10.
haftalarda belirmeye başlar. Genişleyen maksiller kemik,
kartilajinöz kapsül yok olurken alt meatusun lateral duvarını oluşturmaya başlar. 16. haftada primitif maksiller
sinus infundibulumun alt kenarından gelişmeye başlar6.
KAYNAKLAR
1. Cinnamond MJ: Congenital anomalies of the Nose, Vol VI,
pps. 218-225, Kerr AG, (Ed) Scott-Brown’s Otolaryngology,
Butterworth & Co Publishers Ltd, London, 1987
2. Okur E, Okur N, Aksungur EH, Kiroğlu M, Inal M, Soyupak
S: Aplasia of bilateral uncinate processes with a bilateral nasomaxillary cavity, Eur J Radiol. 2001 Apr;38(1):47-9
3. Scribano E, Ascenti G, Cascio F, Racchiusa S, Salamone I:
Computerized tomography in the evaluation of anatomic
variations of the ostiomeatal complex, Radiol Med.1993
Sep;86(3):195-9.
4. Lee AS, Solyar AY, Lanza DC and Georgalas C: Nasal Paranasal Sinus Anatomy and Embryology, in Georgalas C and
Fokkens WJ(Ed.s): Rhinology and Skull Base Surgery: From
the Lab to the Operating Room: An Evidence-based Approach, Thieme Verlag KG, 2013, pp. 2-22
39
5. Wang R, Jiang S, and Gu R: The Embryonic Development of
the Ostiomeatal Complex from 8 to 40 weeks, Zhonghua Er
Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 1994; 29(3): 131-3
6. Arredondo de Arreola G, Lopez Serna N, de Hoyos Parra R,
Arreola Salinas MA: Morphogenesis of the lateral nasal wall
from 6 to 36 weeks, Otolaryngol Head Neck Surg, 1996 Jan,
114(1): 54-60
7. Neskey D, Anderson Eloy J, Casiano RR: Nasal, Septal, and
Turbinate Anatomy and Embryology, Otolaryngol Clin N
Am 2009, 42: 193–205
8. Som PM and Naidich TP: Illustrated Review of the Embryology and Development of the Facial Region, Part 1: Early
Face and Lateral Nasal Cavities, AJNR 2013, 34: 2233-2240
9. Figueroa RE and Sullivan J: Radiologic Anatomy of the Frontal Sinus, pp. 7-20 in Kountakis SE, Senior B, Draf W(Ed.s):
The Frontal Sinus, Springer 2005
10. Hwang PH and Abdalkhani A: Embryology, Anatomy and
Physiology of the Nose and Paranasal Sinuses, pp. 455-464,
in Snow JB, Wackym PA, Ballenger JJ(Ed.s): Ballenger’s
Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery, PMPH-USA,
2009
Orta Konka Varyasyonlarının Rinosinüzitle
İlişkisi
The Relationship Between Rhinosinusitis and Variations of Middle Turbinate
Dr. Melih Çayönü, Amasya Üniversitesi Sabuncuoğlu Şerefeddin Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun
Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği
ÖZET
ABSTRACT
Paranasal sinüslerin diğer yapılarında olduğu gibi orta konka
içinde farklı anatomik varyasyonlar tanımlanmıştır. Pnömotize,
paradoksal, bifurkat, trifurkat, sekonder ve aksesuar konkalar
tanımlanmış olmakla birlikte en sık rastlanan orta konka varyasyonu pnömotize orta konkadır. Özellikle konka bülloza ve
paradoksal orta konkanın kronik rinosinüzitle ve baş ağrısı ile
ilişkili olabileceğini destekleyen yayınlar olmakla birlikte böyle
bir ilişkinin olmadığını gösteren yayınlar da mevcuttur. Diğer
nadir görülen orta konka varyasyonlarının rinosinüzit ile ilişkisini değerlendirecek vaka kontrollü çalışmalar mevcut değildir.
Ancak orta konkanın varyasyonlarının tanınması ve klinik öneminin bilinmesi nasal ve paranasal sinüs hastalıklarının tanı ve
tedavisinde önemlidir.
Different anatomical variations have been identified for the
middle turbinate as in other structures of paranasal sinuses.
Pneumatized, paradoxical, bifurcate, trifurcate, secondary and
accessory turbinates are defined but the most common variation
of the middle turbinate is the pneumatized middle turbinate.
The publications are available, supporting that in particular
concha bullosa and paradoxical middle turbinate may be
associated with chronic rhinosinusitis and head ache while there
are publications, showing that there is not such a relationship.
There is no literature is available which assess the relationship
between rhinosinusitis and other rare variations of middle
turbinate. However, recognition of the variations of the middle
turbinate and knowing the clinical significance is important for
the diagnosis and the treatment of nasal and paranasal sinus
diseases.
Anahtar Kelimeler: Orta konka; anatomik varyasyon; rinosinüzit
Key words: Middle turbinate; anatomical variations; rhinosinusitis
Sinonasal bölge anatomik varyasyonların en sık gözlendiği bölgelerden biri olup, bu anatomik varyasyonlar rinosinüzit vakalarında ve bazı durumlarda baş ağrısının etyopatogenezinde önemli rol oynar (1,2).
Rinosinüzit, paranasal sinüslerin ve burun mukozasının enflamasyonu olup, gelişen endoskopik tekniklerle
ve bilgisayarlı tomografi (BT) inceleme yöntemiyle patogenezden genellikle osteomeatal kompleks (OMK) bölgesi hastalığının sorumlu olduğu gösterilmiştir (3). OMK
medialine orta konka lateral yüzü, lateralinde lateral nasal
duvar ve orbita, üstte ise ön kafa tabanıyla sınırlandırılmış
bir bölgedir (4).
Özellikle nasal kavitede lateral nasal duvarın cerrahi
anatomisi oldukça komplekstir. OMK etmoid infindibuCurr Pract ORL 2014, 10(2)
lum, unsinat çıkıntı, hiatus semilunaris, frontal reses, ön
etmoid hücreler ve maksiller sinüs ostiumundan oluşmakta ve frontal, maksiller ve ön etmoid sinüsler için ortak bir
drenaj yolu olarak görev yapmaktadır (4). Bu bölgedeki
anatomik varyasyonlar frontal reseste, maksiller sinüs ostiumunda, hiatus semilunariste, ethmoid infindibulumda
daralma veya tıkanmaya neden olabilmekte, böylece sinüslerin havalanmasını ve mukosilier aktivitesini bozarak
tekrarlayan sinüs enfeksiyonların oluşmasına sebep olabilmektedir.
Nasal kavitede endoskop ile baktığımızda en belirgin
yapılardan biri olan orta konka sinonasal bölge içerisindeki en önemli cerrahi oryantasyon noktalarından biridir.
Orta konkanın solunum havasının nemlendirilmesi, ısıtıl-
Orta Konka Varyasyonlarının Rinosinüzitle İlişkisi
ması, ve filtrasyonu, hava akımının regülasyonu ve koku
epitelini içermesi gibi önemli özellikleri ve fonksiyonları
vardır (5). Orta konka ethmoid kompleksin bir parçası
olup, başlıca üç yapışma noktası vardır. Önde ve yukarıda sagital planda cribriform plate üzerinden kafa tabanına bağlanır. Konka orta kısmında koronal planda lamina
papriseaya tutunur. Ayrıca orta konka posteriorda aksiyel
planda bir açılanma yaparak lamina papriseanın arka kenarına da tutunur. Konkanın en arka kısmı palatin kemiğin perpendiküler çıkıntısına yapışır. Yine konkanın orta
ve arka kısmları sırasıyla koronal ve aksiyel planlarda orta
konkanın basal lamella parçasının yapısına katılır. Orta
konka aynı zamanda endoskopik sinüs cerrahisi (ESC)
ameliyatında oluşturulan ethmoid kavitenin de medial
duvarını oluşturur (6-8).
Farklı anatomik varyasyonlar orta konka için tanımlanmıştır. Pnömotize, paradoksal, bifurkat, trifurkat, sekonder ve aksesuar konkalar tanımlanmış olmakla birlikte
en sık rastlanan orta konka varyasyonu pnömotize orta
konkadır (konka bülloza) (9-17).
Konka Bülloza
Konka bülloza, normalde içinde hava içermeyen orta konkanın pnömatize olmasıdır. Orta konkanın lamina papriseaya yapışmasını sağlayan kemik yapıya bazal lamella
denir. Bazal lamella, etmoid hücrelerini ön ve arka grup
olarak ayırır. Orta konkanın havalanması etmoid kemiğin
normal pnömatizasyonunun devamı olarak oluşur. Orta
konka, en sık olarak frontal reses, anterior etmoid hücreler ve posterior etmoid hücrelerden pnömatize olmaktadır
(7). Bolger ve arkadaşları, orta konkanın havalanmasını
üç gruba ayırmıştır, lameller tip, konkanın vertikal lamellasının havalanması; bülböz tip, bülböz segmentinin
havalanmasıdır. Lameller ve bülböz kesimlerin birlikte
havalanması ise ekstensif konka büllozadır (16). Konka
bülloza prevelansı literatürde farklı oranlarda bildirilmektedir. Bu durum, bülloz konka tanımındaki farklılıklardan
kaynaklanmaktadır. Bazı araştırmacılar konkanın hem
vertikal lameller parçasının hem de inferior bülböz parçasının pnömatizasyonu halinde gerçek konka büllozadan
bahsederler. Bu durumda konka bülloza prevelansı % 4 ile
% 15.7 arasında bildirilmektedir. Bazı araştırmacılar ise
içinde hava dansitesi gördükleri tüm konkaları bülloz olarak değerlendirmektedir. Bu durumda konka bülloza prevelansı % 53’e kadar çıkmaktadır. Konka bülloza saptanan
olgularda bu durumun bilateral görülme sıklığı %45-70
olarak literatürde saptanmıştır (7,12,16).
Konka büllozanın sinüzite yol açan bir etmen olup
olmadığı konusunda bilgiler çelişkilidir. Bazı araştırıcılar
41
Resim 1: Tekrarlayan sağ preseptal sellülit atakları öyküsü olan
bir hastada sağ konka bülloza (BT koronal kesit)
bülloz konkanın unsinat çıkıntıya bası yapmak ya da orta
meatusu ve infundibulumu daraltmak ve tıkamak yoluyla,
yineleyen sinüs enfeksiyonlarına neden olduğu kanaatindedirler (Resim 1). Lloyd ve arkadaşları, konka büllozanın
septum ve lateral nazal duvar arasındaki boşluğu doldurduğunda, orta meatus girişini tamamen tıkayabileceğini belirtmiştir (18). Sinüzit tanısı alan ve asemptomatik
hastalarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, konka
büllozanın sinüzitli hastalarda daha sık rastlandığı bildirilmiştir (18). Fakat farklı çalışmalarda konka bülloza ile
rinosinüzit arasında bir korelasyon saptanmamıştır (Resim 2) (9,16).
Konka büllozanın semptomatik olmasında boyutunun
önemli olduğunu vurgulayan çalışmalar vardır. Böyle bir
çalışmada konka bülloza sıklığıyla sinüzit arasında bir korelasyon olmadığını ancak büyüklüğün önemli olduğunu
çalıuşmasında belirtmiştir (19). Buna karşın diğer bir ça-
Resim 2: Bilateral konka bülloza görüntüsü (BT koronal kesit)
42
Güncel Yaklaşım
lışmada konka bülloza büyüklüğü ile sinüzit arasında anlamlı bir ilişki bulamamıştır (11). Ünlü ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada ise konka bülloza ve OMK hastalığı arasında bir ilişki görememiş; ancak, bülböz- ekstensif tip ile
lameller tipi karşılaştırdığında OMK hastalığı açısından
anlamlı ilişki bulmuşlardır. Buna göre orta konkanın alt
kısmının havalandığı bülböz ve ekspansif konka bülloza
tiplerinde OMK hastalığının daha sık rastlandığı belirtilmiştir (20).
Sonuçta, bazı araştırmacılar konka varyasyonlarının
OMK’in tıkanmasına ve rinosinüzit oluşmasına predispozan bir faktör olacağını belirtirken, diğer bazı yazarlar,
konka bülloza varlığı ile rinosinüzit arasında bir korelasyon olmadığını belirtmişlerdir.
Paradoksal Orta Konka
Paradoksal orta konka, orta konkanın medial yerine laterale doğru konveksite göstermesidir (Resim 3). Büyük hacimdeki bir paradoksal orta konka orta meatus obstruksiyonunun sebeplerinden biri olarak görülmüştür. Orta
konkanın konveksitesinin lateral duvar içine doğru çok
fazla olduğu durumlarda lateral nasal duvardaki bütün yapılara kompresyon uygular (2). Paradoksal orta konkanın,
unsinat çıkıntı gibi diğer varyasyonlarla bir arada olduğunda rekürren infundibüler hastalığa ya da yalnızca baş
ağrısına neden olabileceği belirtilmektedir (7). Paradoksal
orta konka görülme sıklığı literatürde %12 ile %25 arasında bildirilmektedir (10,12). Ancak paradoksal orta konkanın kronik rinosinüzit hastalarında daha sık rastlandığını
destekleyecek bir çalışma yoktur.
Resim 3: Sağ tarafta paradoks orta konka (BT koronal kesit)
Resim 4: Sol tarafta orta meatustan kaynaklanan sekonder
orta konka görülmektedir (BT koronal kesit)
Sekonder Orta Konka
Sekonder orta konka orta meatustan posterior kısmından
kaynaklanan konka benzeri bir yapıdır (Resim 4) (12).
Lateral nasal duvardan kaynaklanarak mediale ve yukarı
doğru bir yerleşim gösterir (21). Lateral nasal duvardan
kaynaklandığı için ESC sırasında bu yapıya yapılacak girişimlerde lamina papriseanın hasarlanması riski olduğu
bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda sekonder orta konkanın görülme sıklığı %0.8-14.3 olarak bildirilmiştir (10,12).
Aksesuar Orta Konka
Aksesuar orta konka unsinat çıkıntının mediale doğru yer
değiştirmesiyle ortaya çıkan bir varyasyondur (Resim 5)
Resim 5: Sağ tarafta unsinat proçein mediale doğru yer değiştirmesiyle ortaya çıkan aksesuar orta konka (BT koronal kesit)
Orta Konka Varyasyonlarının Rinosinüzitle İlişkisi
(22). Aksesuar konkanın görülme sıklığı %6.8 olarak bildirilmiştir (12).
Diğer nadir görülen orta konka anatomik varyasyonları bifurkat ve trifurkat orta konkadır (17). Sekonder, aksesuar, bifurkat ve trifurkat orta konka varyasyonlarının
rinosinüzitle ilişkisini değerlendirecek vaka kontrollü çalışmalar mevcut değildir.
Sonuç
10.
11.
12.
Orta konkada nasal kavitenin diğer yapılarında olduğu
gibi anatomik varyasyonlar görülebilir. Ancak, lateral
nasal duvar ve OMK ile bu kadar yakın ilişkide olan orta
konkanın bazı anatomik varyasyonlarının rinosinüzitle
ilişkisi olması beklenen bir sonuç olmasına rağmen literatürdeki sonuçlar çelişkilidir. Konkanın varyasyonlarının
tanınması ve klinik öneminin bilinmesi nasal ve paranasal
sinüs hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemlidir.
13.
KAYNAKLAR
16.
1. Önerci M, Haberal İ. Sinüzit. Ankara: Kutsan Ofset, 1997:7.
2. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the
endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
1988;97:3-23.
3. Önerci M. Endoskopik sinüs cerrahisi endikasyonları. Endoskopik Sinüs Cerrahisi. Ankara: Kutsan Ofset, 1996: 1926.
4. Dalgorf DM, Harvey RJ. Sinonasal anatomy and function.
Am J Rhinol Allergy. 2013;27 Suppl 1:S3-6.
5. Lee HY, Kim CH, Kim JY, et al. Surgical anatomy of the
middle turbinate. Clin Anat 2006;19:493-6.
6. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery. Philadelphia: B.C. Decker, 1991.
7. Stammberger H, Braun H. Pneumatization of turbinates.
Laryngoscope. 2003; 113: 668-672.
8. Lund V. Anatomy of the nose and paranasal sinuses. In: Gleeson M, Kerr A G, eds. Scott Brown’ s Otolaryngology: Basic Sciences.6th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997;
1/5/4.
9. Nouraei SAR, Elisay AR, DiMarco A, et al. Variations in paranasal sinus anatomy: implications for the pathophysiology
14.
15.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
43
of chronic rhinosinusitis and safety of endoscopic sinus surgery. J Otolaryngology Head Neck Surg 2009;38:32-7.
Selcuk A, Ozcan KM, Akdogan O, et al. Variations of maxillary sinus and accompanying anatomical and pathological
structures. J Craniofac Surg 2008;19:159-64.
Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relatioship to nasal septal deviations and paranasal sinus disease. Am J Neuroradiol 2004;25:1613-8.
Ozcan KM, Selcuk A, Ozcan I, et al. Anatomical variations of
nasal turbinates. J Craniofac Surg 2008;19:1678-82.
Kantarci M, Karasen RM, Alper F, et al. Remarkable anatomic variations in paranasal sinus region and their clinical
importance. Eur J Radiol 2004;50:296-302.
Chao TK. Uncommon anatomic variations in patients with
chronic paranasal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg
2005;132:221-5.
Krzeski A, Tomaszewska E, Jakubczyk I, et al. Anatomic variations of the lateral nasal wall in the computed tomography
scans of patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol
2001;15:371-5.
Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony
anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis
for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:56-64.
Eweiss A, Khatwa MM, Zeitoun H. Trifurcate middle turbinate; an unusual anatomical variation. Rhinology.
2008;46(3):246-8.
Lloyd GAS, Lund VJ, Scadding GK : CT of the Paranasal Sinuses and Functional Endoscopic Surgery : A Critical Anaiysis of 100 Symptomatic Patients. J Laryngol Otol 1991 ; 105 :
181 - 185
Yousem DM. Imaging of the sinonasal inflammatory disease.
Radiology 1993; 188:303-314.
Ünlü HH, Akyar S, Çaylan R, Nalça Y. Concha bullosa. J
Otolaryngol 1994; 23:23-27.
Khanobthamchai K, Shankar L, Hawke M, Bingham B, 1991a.
The secondary middle turbinate. J Otolaryngol 20:412–413.
Lin YL, Lin YS, Su WF, et al. A secondary middle turbinate
coexisting with an accessory middle turbinate: an unusual
combination of two anatomic variations. Acta Otolaryngol
2006;126(4); 429-31.
Unsinat Çıkıntı Anatomik Varyasyonları ve
Etkileri
Uncinate Process Anatomic Variations and Effects
Dr. Muhammet Tekin, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi,
Dr. Emine Timurlenk, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi,
ÖZET
ABSTRACT
Unsinat çıkıntı nazal kavitede lateral nazal duvarın sabit anatomik yapısıdır. Orta mea ve sinüslerin drenajında anahtar role
sahiptir. Kontamine inspiratuar havayı sinüslerden uzaklaştırırken ekspiratuar havayı sinüslere yönlendirir. Ayrıca unsinat
çıkıntı endoskopik endonazal cerrahide lateral nazal duvardaki
en önemli landmarkerdır. Frontal reses ve maksiller sinüs ostiumu unsinat çıkıntının arkasında gizlenmiştir. Unsinat çıkıntının anatomik varyasyonları sinüs drenajlarını bozarak rekürren
enfeksiyonlara neden olurken, bir yandan da endoskopik endonazal cerrahi sırasında orbital herniasyon, dura hasarı gibi ciddi
komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle preoperatif varyasyon
tayini önemlidir. Bu yazıda unsinat çıkıntı anatomik varyasyonları ve etkileri hakkında bilgi verilecektir.
Uncinate process is constant anatomical structure in the lateral
nasal wall of the nasal cavity. It probably plays a key role in
ventilatory anatomy of the middle meatus and sinuses by
directing the contaminated inspired air away from the sinuses
and more sterile expoired air into the sinuses. Also; uncinate
process is the most important landmark of the lateral nasal
wall in endoskopic endonasal operations. The frontal recess
and the maxillary sinus osteum are hidden behind the uncinate
process. Variations of uncinate process causes recurren sinusitis
by disturbing the drainage of sinuses and serious complications
during endonasal operations like herniation of orbita and dura
damage. Because of this, preoperatif examination of uncinate
process variations is important. Uncinate process and anatomical
variations are discussed in this review.
Anahtar Sözcükler: Unsinat çıkıntı, anatomik varyasyon,
komplikasyon
Unsinat çıkıntı ince, sagital yerleşimli, orak şeklinde ve
anterosüperiordan posteroinferiora doğru uzanan bir kemiktir (siyah ok). Yaklaşık olarak 3-4 mm genişlikte ve
1,5-2 cm boyundadır. Arka sınırı keskin ve konkavdır.
Etmoid bullanın hemen önünde ve paralel yerleşimlidir.
Hiatus semilunaris etmoid bullanın önü ile unsinat çıkıntı
arkasında kalan boşluktur.(1).
Unsinat çıkıntı ve etmoid bulla nazal kavite lateral duvarının sabit anatomik yapılarıdır. Bu iki anatomik yapı
arasında bulunan hiatus semilunaris infundibulum adı
verilen dar bir geçit ile sonlanır. Frontal sinüs, maksiler
sinüs, anterior ve orta etmoid sinüsler infundibulum aracılığı ile nazal kaviteye drene olurlar(2,3).
Embriyolojik olarak unsinat çıkıntı lateral kartilajinöz
kapsülün medial yüzünden gelişir ve ilk olarak 10. haftada
görülür. 11-12. haftalarda unsinat çıkıntı ve infundibulum
rudimenter durumdadır. Unsinat çıkıntının lateral boşCurr Pract ORL 2014, 10(2)
Key words: Uncinate process,anatomic variation,complication
Şekil 1: Unsinat çıkıntı (siyah ok)
Unsinat Çıkıntı Anatomik Varyasyonları ve Etkileri
luğunun uzaması ile maksiler ve etmoid sinüsler oluşur.
Embriyolojik olarak unsinat çıkıntı ve agger nazi hücresi
1. Etmoturbinalden orijin alır. Embriyolojik gelişim sırasında 1. Etmoturbinal yapının desenden kısmı unsinat çıkıntısı oluştururken, asendan parçası regrese olarak agger
nazi hücresini oluşturur (4,5).
Unsinat çıkıntının fonksiyonunun net olarak bilinmediği 90’lı yıllarda, bu yapının embriyolojik körelmiş
bir kalıntı olduğu varsayılırdı. Yapılan çalışmalar unsinat
çıkıntının körelmiş bir kalıntı olmadığı, nazal kavite ve sinüslerin ventilatör fizyolojisinde etkin role sahip olduğunu göstermiştir (2,3).
Sinüslerin ventilasyonu ekspiratuar fazda gerçekleşir.
(Grooves and Gray, 1995) Bu havanın daha steril olması
için respiratuar sistemin mukosilier aktivitesi tarafından
ön işleme tabi tutulması gerekir. Sinüslerin ekspiratuar
fazdaki tercih edilen bu ventilasyonu lateral duvarda yerleşen unsinat çıkıntının steril havayı sinüs içine yönlendirmesine bağlıdır. Unsinat çıkıntı kontamine inspiratuar
havanın sinüslerden uzaklaştırılmasını ve daha steril olan
ekspiratuar hava ile sinüslerin ventilasyonunu sağlar. Anterior grup sinüslerin alerjen ve bakterilerden korunmasında bariyer görevi görür (3,6).
Nayak ve arkadaşlarının 2001 yılında yaptıkları çalışmada, endoskopik sinüs cerrahisi uygulanan hastalar
unsinektomi yapılan ve yapılmayan iki gruba ayrılmış ve
postoperatif tüm hastaların nazal kavitelerine steril metilen mavisi uygulanmıştır. Unsinektomi yapılan 20 vakada
etmoid kavite ve maksiler sinüslerde metilen mavisinin
depolandığı gösterilmiştir. Nazal alerji varlığında uygulanan endoskopik sinüs cerrahisinde unsinektomi yapılması etmoid selüller ve major sinüslerde mukozal hastalığın
persiste etmesine hatta agreve olmasına neden olabilir.
Böyle vakalarda unsinat çıkıntının korunarak infundibulotomi yapılması postoperatif iyi sonuçlar elde edilmesi
açısından daha uygun bir yöntem gibi görülmektedir(3).
Ventilasyon fonksiyonunun yanında unsinat çıkıntı
agger nazi hücresi ile birlikte endoskopik sinüs cerrahisinde günümüzde intraoperatif işaret noktası olarak kabul
edilmektedir. Unsinat çıkıntı ve agger nazi hücresinin üst
kısımlarının etkileşimi frontal sinüs drenaj yolunu ve anatomisini anlamada çok önemlidir. Zhang ve arkadaşlarının unsinat çıkıntı ve agger nazi hücresi arasındaki ilişkiyi
göstermek için yaptıkları çalışmada, 21 iskelet kafatası BT
görüntüleme ve endoskopi ile incelenmiş ve agger nazi
hücresinin medial, süperior ve inferiordan unsinat çıkıntı
ile sınırlandırıldığı gösterilmiştir. Unsinat çıkıntının üst
kısmı geriye dönerek lateralde terminal reseste agger nazi
ile bağlantı kurar (4,5).
45
Şekil 2: Solda unsinat çıkıntı ve maksiller sinüs hipoplazisi
(siyah ok)
Unsinat çıkıntının endoskopik sinüs cerrahisinde işaret noktası olarak kabul edilmesi, anatomik varyasyonlarının bilinmesini de gerekli kılmıştır.
Unsinat Çıkıntı Hipoplazisi
Maksiler sinüsün ciddi hipoplazik olduğu olgular, unsinat
çıkıntıda ciddi hipoplazi hatta unsinat çıkıntı yokluğu ile
birliktedir. (1)
Bolger ve arkadaşları (1990) maksiller sinüs hipoplazisi olan hastaların koronal BT görüntüleri üzerinde yaptıkları incelemede maksiler sinüs hipoplazi derecesinin
unsinat çıkıntı hipoplazisi ile orantılı olduğunu göstermişlerdir(7).
Wake ve arkadaşları (1993) unsinat çıkıntı anormalliklerinin %83 gibi yüksek bir sıklıkla maksiler sinüs hipoplazisi ile ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Unsinat
çıkıntının hipoplazik olduğu olgularda sinüs drenajları
bozulur, rekürren enfeksiyonlar görülür. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında işaret noktası olarak kullanılmasında sıkıntı olabileceği için komplikasyon sıklığı artabilir(8).
Unsinat çıkıntı ve birlikte bulunduğu ipsilateral maksiller
sinüs hipoplazili olgularda orbital taban da inferiora yer
değiştirir. Preoperatif olarak bu varyasyonun tayini yapılmazsa medial orbital duvar hasarı da görülebilir(3,7,8,19).
Unsinat Çıkıntı Pnömotizasyonu
Unsinat çıkıntının pnömatizasyon mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Agger nazi hücrelerinin unsinat çıCurr Pract ORL 2014, 10(2)
46
Güncel Yaklaşım
Şekil 5: Sağda enfekte pnömatize unsinat çıkıntı.
resesin ve infundibulumun ventilasyonunu bozar (9).
Şekil 3: Pnömatize unsinat çıkıntı (siyah ok)
kıntının ön-üstüne doğru genişlemesi ile olduğu ileri sürülmüştür. Bu varyasyona bağlı olarak sinüs drenajlarında
bozulma meydana gelebilir.
Mazza D ve arkadaşlarının 2007 yılında ve Adeel ve
arkadaşlarının 2013 yılında sinonazal bölge anatomik varyasyonlarını gösterdikleri çalışmalarında, unsinat çıkıntı
varyasyon sıklığı %5 olarak bulunmuş ve varyasyon olarak
unsinat çıkıntı pnömatizasyonu tariflenmiştir(9,10).
Unsinat çıkıntının normalden daha büyük ve sınırlı
miktarda havalanma gösterdiği pnömatize unsinat çıkıntı
koronal kesitte bilateral izlenmektedir (Şekil 5). Pnömatize unsinat özellikle anterior etmoid hücrelerin, frontal
Şekil 4: Bilateral pnömatize unsinat çıkıntı.
Unsinat Çıkıntı Medializasyonu:
Unsinat çıkıntının arka serbest kenarı orta konka ile temas edecek ve orta meanın girişini hemen hemen tıkayacak şekilde mediale eğilebilir. Bu medial eğilme unsinat
çıkıntının bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Unsinat çıkıntı öne doğru kıvrılarak orta meadan dışarı çıkabilir ve ikinci bir orta konka gibi görülebilir. Bu durum
Kauffmann tarafından double orta konka olarak isimlendirilmiştir. Bu durum paradoksal orta konka ile ve ya
pnömatize orta konka ile birlikte bulunduğunda özellikle
orta meanın ön kısmında mukozaların temas etmesi için
uygun ortam oluşturur (11,12,13,14).
Unsinat Çıkıntı Lateralizasyonu:
Unsinat çıkıntı aşırı derecede laterale kıvrılarak hiatus se-
Şekil 6: Sağda unsinat çıkıntı medializasyonu ve double orta
konka görüntüsü.
Şekil 7: Bilateral lateralize ve hipoplazik unsinat çıkıntı (siyah
ok)
milunaris ve etmoid infundibulumu daraltarak ön etmoid
hücrelerin drenaj ve ventilasyonunu etkileyebilir.
Unsinat çıkıntı travma nedeniyle kırılabilir ve yer
değiştirebilir. İntranazal antrostomi ve ya Caldwell-Luc
operasyonu sırasında cerrah alt meaya pencereye açma
işlemini kolaylaştırmak için alt konkayı mediale doğru çekerek kırabilir.Eğer alt konkanın fraktür noktası unsinat
çıkıntının alt konkaya bağlanma yerinin lateralinde bulunuyorsa alt konka mediale hareket ettirildiğinde unsinat
çıkıntı laterale doğru yer değiştirecektir.Bu durumda infundibulum kapanabilir ve maksiller sinüs drenajı etkilenir (11,12,13,14).
Maru ve arkadaşlarının sinonazal anatomik bölge varyasyonlarına yönelik yaptıkları çalışmada unsinat çıkıntı
varyasyon sıklığı %9.8 olarak bulunmuştur. Toplamda 6
vakadan oluşan bu varyasyonların 5’inde unsinat çıkıntıda
medializasyon görülürken 1 vakada lateralizasyon gösterilmiştir (15).
Unsinat çıkıntı varyasyonları sıklıkla lateralizasyon,
medializasyon ve pnömatizasyon şeklinde sınıflandırılmıştır. (Bolger ve arkadaşları 1991, Lloyed ve arkadaşları
1991, Lusk ve arkadaşları 1996)
47
varyant tariflenmiştir(18,19,20). Unsinat çıkıntı lateralde
lamina paprisea, santralde kafa tabanı ve medialde orta
konka ile bağlantı kurar. Bu 3 major varyant dışında unsinat çıkıntının aynı anda hem lamina paprisea hem kafa
tabanına tutunduğu ya da hem orta konka hem de kafa
tabanına tutunduğu durumlar gibi çeşitli kombinasyonlar
da mevcuttur(19). Bu bağlantı noktaları frontal sinüs drenajında önemlidir. (5,19) Unsinat çıkıntının lamina paprisea, orta konka lateral yüzü ve ön kafa tabanına yapıştığı
anatomik varyasyonlarda unsinektominin yetersiz yapılışı
cerrahi sırasında ciddi komplikasyonlara yol açabilen durumlardır(17,18,19,20,21).
1. Lamina Paprisea Bağlantısı
Lamina paprisea posterior etmoid hücrelerin lateral duvarını oluşturan ince lameller bir kemiktir(6). Çoğunlukla
unsinat çıkıntı ya da agger nazi hücresinin medial duvarı
lamina papriseaya yapışır. Unsinat rezeksiyonu zorlaşır.
Orbita bu durumda risk altındadır.
Bu varyasyonda endoskopik sinüs cerrahisi sırasında lamina paprisea hasarı; anterior etmoidal arter laserasyonu, orbital yapıların herniasyonu, periorbital
Şekil 8: Unsinat çıkıntı lamina paprisea bağlantısı (siyah ok)
Unsinat Çıkıntı Süperior Bağlantı Noktaları
Unsinat çıkıntı lateral nazal duvarda anterosüperior sınırında agger nazi hücresinin altında sonlanır. Unsinat çıkıntı beklenen sonlanma noktası dışında lamina paprisea,
orta konka ya da lamina kribrozada sonlanabilir. Friedman ve arkadaşlarının 2004 yılında, Landsberg ve arkadaşlarının 2001 yılında ve Del Gaudia ve arkadaşlarının
2005 yılında yaptıkları araştırmalarda, unsinat çıkıntı anatomik varyasyonları BT görüntüleri ile taranmış ve unsinat çıkıntının süperior bağlantı noktaları ile ilgili 3 major
Şekil 9 ve 10: Unsinat çıkıntı lamina paprisea bağlantısı (siyah
ok)
48
Güncel Yaklaşım
Şekil 11: Orta konka ile bağlantı yapmış unsinat çıkıntı (siyah
ok)
Şekil 13: Unsinat çıkıntı kafa tabanı bağlantısı (siyah ok).
rek kafa tabanına yapışır. Bu varyasyonda dura ve meningeal venler sinüs cerrahisi sırasında hasar görebilir ve ciddi intraserebral komplikasyonlar oluşabilir. Sinüs cerrahisi
Şekil 12: Sağda orta konka ile bağlantı kurmuş unsinat çıkıntı
ödem,hematom, amfizem ve kanama gibi ciddi sonuçlar
doğurur (22,23,24).
Şekil 14: Bilateral unsinat çıkıntı kafa tabanı bağlantısı.
2. Orta Konka Bağlantısı
Bu varyasyonda büyük bir agger nasi hücresi vardır.Agger
nazi hücresi unsinatın yukarı devam eden kısmını mediale
iter ve böylece unsinat orta konkaya tutunur. Bu durumda agger nazi hücresi frontal drenaj yolunu posteriora iter.
Cerrah unsinatın medialinden geçerek frontal resese ulaşamaz (21,22,23).
Unsinat çıkıntının orta konka ile bağlantısının fizyolojik rolü bilinmese de bu varyasyon varlığında unsinektomi sonrası orta konka yapısal desteğinin azalması sonucu
orta konka lateral nazal duvara adeze olabilir(24).
3. Kafa Tabanı Bağlantısı
Hastaların küçük bir yüzdesinde unsinatın agger nazi hücresi ile ilişkisi olmayabilir ve unsinat yukarı doğru ilerleyeCurr Pract ORL 2014, 10(2)
Şekil 15: Sağda unsinat çıkıntı ile kafa tabanı ve kontralateral
lamina paprisea bağlantısı.
49
4. Lamina Paprisea ve Orta Konka Bağlantı
Şekil 16 ve 17: Bilateral unsinat çıkıntı ile orta konka ve
lamina paprisea bağlantısı (siyah oklar).
Şekil 18: Bilateral lamina paprisea ve orta konka ile bağlanmış pnömatize unsinat çıkıntı (siyah ok)
sırasında lamina kribroza hasarı sonucunda postoperatif
dönemde koku bozuklukları ve serebrospinal sıvı kaçağı
olabilir (21,22).
Şekil 21: Sağda kafa tabanı ve solda kafa tabanı ve lamina
paprisea ile bağlantılı unsinat çıkıntı.
Şekil 19 ve 20: Sağda kafa
tabanı ve lamina paprisea
ile bağlantı kurmuş unsinat
çıkıntı (siyah oklar)
50
Güncel Yaklaşım
Şekil 22: Orta konka ve kafa tabanı ile aynı anda bağlantı
yapmış unsinat çıkıntı (siyah oklar)
Şekil 23: Solda lamina paprisea, kafa tabanı ve orta konka ile
aynı anda bağlantı yapmış unsinat çıkıntı (siyah oklar)
5. Lamina Paprisea ve Kafa Tabanı Bağlantısı
6. Orta Konka ve Kafa Tabanı Bağlantısı
Unsinat çıkıntı lamina paprisea ile bağlantı yaptığında,
etmoid infundibulum süperiorda terminal reses adı verilen kör bir kese olarak sonlanır. Bu durumda frontal sinüs
direk orta meaya açılır. Frontal sinüs drenaj yolu bu varyasyonda lateralde unsinat çıkıntı ve medialde orta konka
lateral yüzü arasındadır. Unsinat çıkıntının kafa tabanı ya
da orta konka ile bağlantı yaptığı durumlarda frontal sinüs unsinat çıkıntının lateralinden etmoid infundibulum
aracılığı ile orta meaya açılır. Yani unsinat çıkıntı süperior
bağlantı noktaları frontal resesin anterıor lateral ve medial
sınırlarını belırlemek dışında frontal sinüs drenaj yolunu
da belirler. Frontal sinüs sıklıkla unsinat çıkıntının medialinden orta meaya direne olur(8). Frontal sinüsün unsinat
çıkıntının medialinden direk orta meaya direne olduğu
vakalarda frontal sinüzit daha sık görülür. Bu vakalarda
orta mea ile frontal resesin direk bağlantısı, rinojenik enfeksiyonların nazal kavite boyunca frontal sinüse ulaşmasını kolaylaştırır. Frontal sinüs drenajının unsinat çıkıntının lateralinden olduğu durumlarda orta mea ve frontal
reses arasında unsinat çıkıntı bariyer görevi görerek alerjenlerin ve irritanların frontal sinüse ulaşmasını engeller.
Unsinat çıkıntının kontralateral tarafta da aynı tipte olduğu vakalarda frontal sinüzit görülme sıklığı kontralateral
farklı tipte varyasyon olduğu durumlara göre daha yüksektir (24,25).
Paranazal sinüsler orbita, optik sinir, ön kafa çukuru
gibi önemli anatomik yapılara komşudur ve endoskopik
sinüs cerrahisi sırasında bu yapılar risk altındadır. Optik
sinir direk ya da indirek travma sonucu hasar görebilir.
Sfenoid sinüs cerrahisi sırasında karotid arter hasarına
bağlı fatal kanamalar görülebilir. Bu nedenle cerrah endoskopik sinüs cerrahisi sırasında, landmarkerları, tehlikeli noktaları ve anatomik varyasyonları iyi bilmelidir.
(4) Bu anatomik varyasyonların varlığında, unsinektomi
sırasında sert manipülasyonlardan kaçınmak, unsinatın
üst ucunu koparmak yerine kesmek cerahı ciddi komplikasyonlardan koruyabilir. (23)
Unsinat çıkıntı endonasal endoskopik operasyonlarda
lateral nazal duvarın en önemli landmarkerıdır (Kennedy
1985). Orta meatal antrostomi sırasında,ilk olarak unsinektomi yapılır ve sonrasında nazal fontanel açılır. (26,27)
Unsinat çıkıntının anormal büyüklüğü, yapışma yerlerindeki varyasyonlar ve pnömatizasyonu paranazal sinüslerin drenaj yolunu daraltır. Unsinat çıkıntı morfolojisi
cerrahi prosedürü ve komplikasyonları da etkilemektedir.
Unsinat çıkıntı anatomik varyasyonları ile ilgili kapsamlı
çalışma Isobe ve arkadaşları tarafından 1997 yılında yapılmıştır. Bu çalışmada unsinatın eklem yaptığı bölge, şekil
ve eklem noktalarına göre sınıflama yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre 4 ana tip, 1 subtip ve 4 varyasyon tariflenmiştir
(27).
TİP I
Unsinat çıkıntı bu tipte sadece inferior konka ile eklem
yapar. Bu durum nazal fontali anterior ve posterior olarak ikiye ayırır. Unsinat çıkıntının sadece inferior konka
ile eklem yaptığı bu olgularda cerrah standart prosedür ile
unsinektomi sonrası doğal ostiuma kolaylıkla ulaşabilir.
51
TİP I-b
VARYASYON IS
Unsinat çıkıntı bu durumda anteroinferior marjini boyunca hem lakrimal kemige hem de inferior konkaya yapışır.
Anterior fontanel kaybolur ve geniş bir posterior fontanel
oluşur. Bu subtipte unsinat çıkıntı düz, deviye ya da pnömatizasyona bağlı olarak iri görülebilir.
Unsinat çıkıntının lakrimal kemikle eklem yaptığı sub
tip I-b gibi olgularda unsinat çıkıntının anteroinferior sınırının lakrimal kemikten ayrımı zordur ve bu tipte nazolakrimal kanal hasar riski yüksektir.
Unsinat çıkıntı bu varyasyonda hem inferior konka ile
hem de bulla etmoid, maksiller sinüs süperior duvarı ya
da orbita medial duvarı gibi yapılarla birden fazla eklem
yapar. Bu varyasyonda da düz ve deviye şekillerde daha
sıklıkta olmakla birlikte pnömatize unsinat çıkıntı görülmüştür.
TİP N
Unsinat çıkıntı, tabanındaki etmoid kemik dışındaki cevredeki hiçbir yapıyla eklem yapmaz. Unsinat çıkıntı tarafından tam olarak ayrılmadığı için anterior ve posterior
fontanel tek büyük bir fontanel olur. Unsinat çıkıntı bu
tipte de ince, kanca şeklinde ve ya büyük bir levha şeklinde
olabilir. Ayrıca yine pnömatizasyona bağlı olarak iri görülebilir. Unsinat çıkıntının hiçbir kemikle eklem yapmadığı
tip N komplikasyonların en az görüldüğü, unsinektominin kolaylıkla uygulandığı bir varyasyondır.
TİP S
Bu tipte unsinat çıkıntı çeşitli yapılarla eklem yapar. Bu
yapılar;etmoid bulla, medial orbital duvar ve maksiller sinüs süperior duvarı olabilir. Bu tipte unsinat çıkıntı tabaka
şeklindedir ve unsinat çıkıntıda pnömatizasyona rastlanmamıştır. Yine bu tipte de medializasyon ve lateralizasyon
görülebilir.
Unsinat çıkıntının süperior kemik yapılarla eklem yaptığı olgularda, lamina paprisea hasar riski fazladır. Lamina
paprisea frajil bir yapıdır ve hasarı ciddi orbital komplikasyonlara yol açar.(Neuhaus 1990)Bu varyasyonlarda cerrah
çevredeki yapılara korumaya özen göstermelidir(25,28).
TİP P
Unsinat çıkıntı posteriore prolonge olur ve palatin kemiğin perpendiküler parçası ile eklem yapar. Bu tipte yalnızca 1 vaka tariflenmiştir. Unsinat çıkıntı bu tipte cok dar ve
ince olarak tespit edilmiş ve unsinat çıkıntı lateral nazal
duvara vertikal olarak lokalize görülmüştür.
Unsinat çıkıntının palatin kemiğin perpendiküler kısmı ile eklem yaptığı durumlarda unsinat çıkıntının ucu
posteriora sfenopalatin foramane doğru prolonge olur. Bu
tip varyasyonda sfenopalatin arter kanama riski fazladır.
VARYASYON IP
Tabaka şeklinde, düz ya da deviye şekilde olan unsinat çıkıntı bu varyasyonda hem inferior konka hem de palatin
kemiğin perpendiküler kısmıyla eklem yapar
VARYASYON SP
Bu varyasyondan çalışmada 1 vaka bildirilmiştir. Unsinat
çıkıntı bulla etmoid gibi süperiorda bir yapı ile eklem yaparken bir yandan da palatin kemiğin perpendiküler parçasına yapışır. Unsinat çıkıntı geniş düz bir tabaka halindedir.
VARYASYON ISP
Unsinat çıkıntı fontanelde geniş bir alanı doldurur, çünkü inferior süperior ve posteriorda kemik yapılarla eklem
yapar.
Bu çalışmada %34.6 sıklıkla en cok tip I tariflenmiştir.
Varyasyonlar arasında ise %25 sıklıkla en sık varyasyon IS
görülmüştür.
Sinonazal bölgedeki kemik yapıların özellikle unsinat
çıkıntının anormal büyüklüğü, pnömatizasyonu etmoid
infindibulumu daraltır, mukosilier drenajı bozarak rekürren enfeksiyonlara neden olabilir. Unsinat çıkıntının
laterale doğru bükülmesi ve orta meaya yaklaşması orta
meada obstruksiyona yol açabilir. Bu varyasyon Isobe ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada %41.1 sıklıkta bulunmuştur. Unsinat çıkıntının şiş, iri, pnömatize olması ve
yine mediale kıvrılması orta meaya doğru protrude olması
da drenajı etkileyen varyasyonlardır.(24,25)
Cerrahi komplikasyonlar ve teknik zorluklar sıklıkla
unsinat çıkıntı morfolojisine bağlıdır. Bu nedenle preoperatif varyasyonların tayini önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Murat G, Kaytaz A. Endoskopik sinüs cerrahisi, Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, 2. Baskı, 2013, Güneş Tıp Kitabevleri p:588
2. Prades J. M., Veyret C, Martin C. Microsurgical anatomy of
the ethmoid. Surg Radiol Anat. 1993; 15:9-14
52
Güncel Yaklaşım
3. Nayak D. R., Balakrishnan R., Deepak Murty K. Functional
anatomy of the uncinate process and its role in endoskopic
sinus surgery. Indian Journal of otolaryngology and head
and neck surgery 2001,53:27-31
4. Stammberger HR, Kennedy DW. Paranasal sinuses:anatomic
terminology and nomenclature. The Anatomic Terminology
Group. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1995; 167:7-16
5. Zhang L., Han D. Anatomical and computed tomographic
analysis of the interaction between the uncinate process ant
the agger nasi cell. Acta Oto-Laryngologica 2006;126: 845852
6. Groves J. and Gray R. F. (1995) Applİed physiology of the nose
and paranasal sinuses. In a Synopsis of Otolaryngology.4th
edition (Grooves J.,Gray R. F.,) John Wright and Sons, Bristol, pp 167-168
7. Bolger W. EÇ.,Wooddruff W. W. Jr.,Morehead J., Parson D.
S.:Maxillary sinus hypoplasia : Classification and description
of associated uncinate process hypoplasia. Otolaryngol Head
and Neck Surg. 103:759-65
8. Wake M.,Shanker L.,Hawke M. Maxillary sinus hypoplasia.
Embryology and Radyology. Arch Otolaryngol Head and
Neck Surg. 1993; 119:1353-1357.
9. Adeel M., Rajput M.,Akhter S. Anatomical variations of nose
and para-nasal sinuses ;CT scan review.Journal of the Pakistan Medical Association 2013;63:317-319
10. Mazza D, Bontempi E, Guerrisi A, Del Monte S, Cipolla G,Perrone A, et al. Paranasal sinuses anatomic variants :
64-slice CT evaluations. Minerva Stomatol 2007;56:311-8.
11. Stamberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery: The
Messerklinger Technique. 1991
12. Lee KJ. Essential Otolaryngology Baş ve Boyun
Cerrahisi.8.baskı. Ankara: Güneş kitabevi 2004; 388-410.
13. Vasvári G, Reisch R, Patonay L. Surgical anatomy of the cribriform plate and adjacent areas. Minim Invasive Neurosurg.
2005 Feb;48(1):25-33
14. Aslan H, Aydınoglu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses :CT examination for endoscopic
sinus surgery. Aurius Nasus Larynx 1999 : 26; 39-48.
15. Maru Y. K.,Gupta V. Anatomic variations of the bone in sinonasal C.T..Indian Journal of Otol. And Head and Neck Surg.
2001;53 :123-128
16. Lloyd GAS, Lund VJ,Scadding GK. CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery a critical analysis of
100 symptomatic patients. J Laryngol Otol 1991;105:181-185
17. Lusk RP, Mc Alister B, el Fouley A. Anatomic variation
in pediatric chronic sinusitis.Otolarygol Clin North Am
1996;29:73-91
18. Friedman M,Bliznikas D, Vidyasagar R, Landsberg R. Frontal sinus surgery 2004: update of clinical anatomy and surgical techniques. Operative Techniques in Otolaryngoloy Head
and Neck Surgery
19. Landsberg R, Friedman M. A computer assisted anatomical study of the nasofrontal region.Laryngoscope 2001;
1112125-30
20. Del Gaudio JM,Hudgins PA,Venkatraman G,Beningfield A.
Multiplanar computed tomographic analysis of frontal recess
celss:effect on frontal isthmus size and frontal sinusitis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:230-5
21. Gürpınar B. Frontal sinüs ve frontal resesin anatomisinin 3
boyutlu yapılandırması, Wormald P-J, Cıncık H. Endoskopik
Sinüs Cerrahisi 2. Edisyon,2009, Habitat Yayıncılık, p:44-48
22. Bayram M, Sirikci A,Bayazıt Y, Important anatomic variations of the sinonasal anatomy in light of endoscopic surgery:a
pictorial review. Eur Radiol. 2001; 11:1991-11972004; 15:2331
23. Başak S, Karaman C, Akdilli A, Mutlu C, Odabaşı O,Erpek
dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery. Rhinology 1998; 36:162-167
24. Liu SC, Wang CH, Wang HW, Prevalance of the uncinate
population.Rhinology 2010;48:239-243
25. Turgut S, Ercan I, Sayın I,Başak M, The relationship between
frontal sinusıtıs and localization of the frontal sinüs outflow
tract. Arch Otolarygol. Head Neck Surg 2005;131:518-522
26. Kennedy, D.W. Functional endoskopic sinus surgery: Technique. Arch Otolaryngol 1985 ;111:643-649
27. Isobe M, Murakamı G, Kataura A, Variations of the uncinate process of the lateral nasal wall with clinical implications.
Clinical Anatomy 1998;11:295-303
28. Neuhaus R.W. Orbital complications secondary to endoscopic sinus surgery. Opthalmology 1990;97:1512-1518
Bilgisayarlı Tomografide Unsinat Çıkıntıyı
Değerlendirmenin Önemi
The Value of Evaluation on Uncinate Process by Computed Tomography
Dr. Murat Salihoğlu, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Kulak-Burun-Boğaz Kliniği
ÖZET
Unsinat çıkıntı ve çevresindeki yapıların ilişkisini değerlendirmek intrakraniyal ve göz komplikasyonlarını azaltmada önemlidir. Unsinat çıkıntı ile orbita duvarı arasındaki mesafe oldukça
değişkendir. Bu mesafe biribirine değebilecek kadar yakın olabilir. Unsinat çıkıntı lamina paparisea, kafa tabanı ve orta konkaya tutunabilir. Endoskopik sinüs cerrahisi sırasında yüksek
çözünürlüklü bilgisayarlı tomoğrafi görüntüleri anatomik varyasyonlar dahil, yapılar arasındaki bu ilişkileri göstermede hekimlere yol göstericidir. Bu yüzden biz, intraoperatif hasarlardan
kaçınmak için cerrahlara ameliyat öncesi bilgisayarlı tomoğrafi
görüntülerinin değerlendirilmesini tavsiye ediyoruz.
Anahtar sözcükler: uncinate process; computed tomography;
endoscopic sinus surgery; lamina papyracea; middle turbinate;
skull base
Unsinat çıkıntı (UÇ) şekil olarak bumeranga benzer, lateral nazal duvardan kaynaklanır, anterio-süperiordan
postero-inferiora doğru sagittal planda uzanır, her iki tarafı mukoza ile kaplıdır ve ince bir kemik iskelete sahiptir.
Yukarıdan aşağı doğru etrafındaki yapılardan kafa tabanı,
frontal kemik, maksillanın frontal çıkıntısı, lakrimal kemik, orta konka, lamina paprisea, anterior ethmoid hücreler ve inferior konkaya tutunabilir. Orta meatusu etmoid
infindibulumdan ayırır (1,2,3). Maksiller sinüs ostiumu,
bulla etmoidalis, etmoid infindibulum ve orta konka ile
birlikte ostiomeatal kompleksin (OMK) bir parçasıdır.
OMK ise paranazal sinüs hastalıklarının ortaya çıkmasında ve endoskopik sinüs cerrahisinde (ESC) önemli bir
bölgedir. Endoskopik sinüs cerrahisinin ilk aşaması sınırlı
olgular haricinde genellikle bu bölgede gerçekleşir ve ilk
olarak UÇ’ya işlem yapılır (4). Bu bölgede UÇ anatomik
landmark dır. Maksiller sinüse ulaşmada ve doğal veya
aksesuar ostiumu genişletme de ilk adım genelde UÇ’nın
kısmi veya tam rezeksiyonudur (3,5).
Unsinat çıkıntı varyasyonları ve komşulukları ile farklı şekillerde olan yukarıya bağlantıları hem paranasal sinüs hastalıklarının gelişiminde hem de ESC’de önemlidir.
ABSTRACT
Assessing the relationship of the uncinate process and it’s
surrounding structures is very important in order to decreasing
the intracranial and orbital complications. The distance between
the uncinate proccess and the orbital wall is widely variable. It
can be so narrow that the two may be touching each other. The
uncinate process can reach to lamina papyracea, skull base, or
middle turbinate. The high resolution computed tomography
images can exactly present the relationship between them,
including all kinds of ananomical variants, which could guid
physicians during the endoscopic sinus surgeries. Therefore,
we recommend that the surgeons should read the computed
tomography images before the surgery to avoid the intraoperative
damages.
Key words: unsinat prosess; bilgisayarlı tomoğrafi; endoskopik
sinüs cerrahisi; lamina paprisea; orta konka; kafa tabanı
Cerrahinin planlanmasında ve muhtemel komplikasyonlardan kaçınmada önceden bilinmeleri gerekir. Unsinat
çıkıntının mediale deviasyonunda orta meatus daralır, anterior etmoid, frontal ve maksiller sinüslerin drenaj yolları
bozulur. İleri derecede medial ve anteriora doğru büküldüğü durumlarda orta meatustan antero-inferiora doğru
uzanımı ile iki orta konka varmış gibi görünebilir. Laterale
deviasyonunda hiatus semilunaris ve infindibulum daralır, ethmoid ve maksiller sinüslerin drenaj yolları olumsuz
etkilenir. Unsinatın hipertrofisi ve pnömatizasyonu hem
infindibulumu hem de orta meatusu daraltır. Atelektatik,
hipoplazik, aplazik veya kronik enfeksiyonlar ve poliplere
bağlı incelmiş UÇ orbita medialine, tabanına veya orbitanın inferior cephesine yapışık olabilir. Etmoid infindibulum ve maksiller ostium blokajından dolayı genellikle
aynı tarafta maksiller sinüste hipoplazi ve opafikasyon gibi
benzer patolojiler görülebilir (2,4,6). Unsinat çıkıntının
üst yapışma yerleri ile ilgili ilk tespitler 1991 yılında Stamberger tarafından yayınlanmıştır. Buna göre 3 olasılık dile
getirilmiştir, bunlar lamina paprisea, orta konka ve kafa
tabanına olan bağlantılarıdır (7). Frontal reses bölgesinde
aynı anda bu yapılardan biri, ikisi veya üçü ile de bağlantı
54
Güncel Yaklaşım
olabilir (8). Tüm bunların bilinmesi, ESC’de doğru planlamanın yapılmasını, hastalık nüksünün önlenmesini ve
cerrahi komplikasyonların oluşmamasını sağlar. Paranazal sinüs hastalıklarında nazal endoskopi ve direkt radyografiler ile bu yapıları doğru değerlendirmek, UÇ’nın orbita
ile diğer çevre dokulara olan mesafe ve bağlantılarını bilmek ise imkansızdır (3).
Bilgisayarlı tomografi (BT) paranazal sinüslerin anatomisini ve patolojilerini en iyi şekilde gösteren ve günümüzde rutinde kullanılan bir görüntüleme yöntemidir.
Mukozal ve kemik yapıları değerlendirmedeki başarısının
yanında kronik sinüzitlere predispozisyon oluşturabilecek, direkt grafiler ve nazal endoskopide tespit edilemeyen anatomik varyasyonlar ve patolojileri göstermede de
oldukça başarılıdır (1,2,8). Rutin BT incelemelerde kontrast madde kullanılmaz. Ancak sinüs kavitesi içeriğini,
mukozal yüzeylerin ve tümoral lezyonların yapısını ortaya
koymada, agresif enfeksiyonlar ile malign neoplazik patolojilerin çevre yumuşak doku ilişkilerinin değerlendirilmesinde kontrast madde gerekebilir (4,9).
Paranazal sinüslerin BT’sinde genelde genelde koronal
planda yapılır. Bununla birlikte UÇ ve OMK incelerken
en azından koronal ve aksiyel planda görüntülere sahip
olmamız gerekir (4,9,10). Diğer önemli hususta görüntü
kesitlerinin bir hücrenin bir kesitten diğerine izlenmesine olanak sağlayacak kadar ince olmasıdır (1-5) Koronal
plandaki çekimler UÇ’nında bulunduğu ostiomeatal birimi, beyin ile etmoid tavan arasındaki ilişkiyi ve orbitalar
ile paranasal sinüsler arasındaki ilişkiyi iyi şekilde gösterir
(11). Aksiyel plandaki görüntüler özellikle frontal reses ve
frontal sinüsün drenaj yollarının görülmesi ile UÇ’nın üst
parçası ve bağlantılarının değerlendirilmesinde faydalıdır.
Sagital görüntülerde ise çeşitli uzaklıklar ve açılar ölçülebilir, aynı zamanda frontal reses hakkında ek bilgiler elde
edilebilir. Tüm bunları göz önünde bulundurduğumuzda
da ESC ameliyatlarından önce ideal olanın BT’de koronal,
aksiyel ve sagital planlarda görüntülerin elde edilmesi olduğu anlaşılmaktadır. Bu şekilde aynı zamanda şüpheli
artefaktların elenmesi, varyasyonların daha iyi tanınması
da sağlanır. Günümüzde çok kesitli BT teknolojisi ile multiplanar reformat (MPR) görüntü yöntemleri kullanılarak
istendiğinde aynı anda aksiyel, koronal, sagittal plan kesitleri veya diğer ara plan kesitlerin rekonstrüksiyonları
yapılabilmektedir. Bu şekilde bir planda işaretlenen bir
bölgenin diğer planlarda da takip edilmesi mümkün olmaktadır. Ayrıca oluşturulacak üç boyutlu (3D) BT görüntüleri ile cerrahi anatomiye yakın görüntüler de elde
edilebilmektedir (12-14,15). Çok kesitli olmayan eski sistem spiral BT’lerde coronal çekimler için hasta prone veya
supin pozisyonunda iken orbitomeatal hatta dik olarak
frontal sinüs ön kenarından sfenoid sinüs arka duvarına
kadar 0,5-1 mm aralıklarla, spiral BT tekniği ile kontrastsız görüntüler elde edilmektedir. Aksiyal plan orbitomeatal hatta veya sert damağa paralel alınmakta, çekim altta
sert damaktan başlayıp üstte frontal sinüs üst sınırında
sonlandırılmaktadır (17). Kemik yapılar için en yüksek
pencere aralığı 1500-2000 Hounsfield Unit (HU) arasına
ayarlanmakta, merkez değer ise 100-300 HU olarak seçilmektedir. Hastanemizde paranasal sinüs BT çekimi için
320 kesitli multidetector BT kullanılmaktadır (Toshiba,
Medical Systems, Tokyo, Japan). Bu cihazın kesit kalınlığı
0.5 mm, rotasyon zamanı 0.75 saniye olup tek rotasyonda
16 cm’lik bir alanı tarayabilmektedir. Görüntüleme protokolümüze göre öncelikle hasta supin pozisyonda yatarken
aksiyel planda çekimler yapılmaktadır. Ardından elde edilen aksiyel görüntüler iş istasyonu (work station) ve MPR
görüntü yöntemleri kullanılarak koronal ve sagital başta
olmak üzere istenilen diğer planlardaki görüntülere çevrilebilmektedir. Bu işleme post-processing denmekte ve
aynı zamanda hem kemik pencere hem de yumuşak doku
penceresinde görüntüler elde edilmektedir. Paranasal sinüsleri görüntülemede BT dışında manyetik resonans
görüntüleme de kullanılabilir. Radyasyon olmaması bir
avantaj olmasına rağmen temelde yumuşak doku inceleme tekniğidir ve kemik yapılar ile UÇ’yı net olarak gösteremez. Bu sebeplede özel durumlar haricinde endoskopik
sinüs cerrahisinde rutinde kullanılmaz (16).
Bilgisayarlı tomografide UÇ ile ilgili ilk olarak lateralizasyon, medializasyon, pnömatizasyon, lateralinde havalı
hücre varlığı ve üst tarafa olan bağlantıları değerlendirilir (17). Endoskopik sinüs cerrahisi öncesi elde edilen BT
görüntüleri operasyon sırasında uygun bir ekranda ya da
filme basılarak değerlendirilmek üzere hazır tutulmalıdır
(5,18). Unsinat çıkıntının hemen lateralindeki orbita da
olan medial rektus kası hasarı, optik sinir hasarı ve körlük
gibi yaralanmalar nadir fakat korkutucu komplikasyonlardır. Lamina paprisea ve UÇ arasındaki mesafe orbital
kaviteye girmeyi önleyen bir güvenlik mesafesidir. Unsinat
çıkıntının lateralindeki havalı hücreler bu güvenli mesafeyi arttırır. Bununla birlikte bu mesafe birbirlerine değecek kadar yakın olabilir. Bu mesafenin çok yakın olduğu
hipoplazik veya aplazik bir UÇ’da ilk karşılaşılacak kemik
yapı lamina papyracea olacaktır (3). Retrograd bir yaklaşımla, geriye doğru ısıran aletlerle (back biting) arkadan
öne doğru unsinektominin yapılması her zaman ideal ve
güvenli olandır. Bununla birlikte, polipozis gibi patolojiler veya görüntülenen alanın sınırlı bir açıda olması gibi
sebepler keskin bir cerrahi alet kullanmayı ve unsinat insizyonu ile önden arkaya doğru UÇ’nın rezeke edilmesini
gerektirebilir. Böyle durumlarda da orbital yaralanma ris-
Bilgisayarlı Tomografide Unsinat Çıkıntıyı Değerlendirmenin Önemi
Resim 1: Unsinat çıkıntı lateralinde havalı hücre olmayan bir
olguda her iki tarafta UÇ ile lamina papricea arasında oldukça
yakın mesafe olduğu görülmektedir.
ki artar. Zaid Awad ve ark. 241 hastanın 456 tarafındaki
BT görüntüleri üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların
%38’inde (%16 bilateral, %22 unilateral) unsinatın lateralinde bir havalı hücre tespit etmişlerdir. Tüm taraflar
değerlendirildiğinde UÇ ile lamina paprisea arasındaki
ortalama mesafe 2.03 mm (0.1-12.4 mm) bulunmuştur.
Unsinat çıkıntı lateralinde havalı hücre bulunmayanlarda
ortalama mesafe 1.06 mm (0.1-4.6 mm) iken havalı hücre
bulunanlarda ise ortalama mesafe 5.07 mm (2.5-12.4 mm)
olarak ölçülmüştür. (Resim 1) Aynı çalışmada pnömatize
UÇ ise %4 oranında görülmüştür. Bu çalışma da aynı bireyin her iki tarafı karşılaştırıldığında çoğu zaman ölçülen
mesafelerin de uyumlu olmadığı tespit edilmiştir. Yani bir
tarafta UÇ ile lamina paprisea arasındaki mesafe cerrahide güvenli bir alan sağlar iken diğer tarafta sağlamayabilmektedir. (Resim 2) Bu da BT’de bu bölgedeki mesafelerin
Resim 2: Her iki taraf karşılaştırıldığın da UÇ ile lamina papricea arasında asimetri olduğu görülmektedir.
55
Resim 3: Tip 1; her iki tarafta UÇ, orbita medial duvarında
lamina papricea’ya yapışmaktadır (oklar).
dikkatli bir şekilde bilateral olarak değerlendirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Aynı zamanda arkaya doğru gidildikçe UÇ’nın farklı bölgelerde değişen anatomik
ilişkilerinin de sık sık gözden geçirilmesi gerekmektedir.
Tüm bu değerlendirmeler farkındalığımızı arttıracak ve
bizi özellikle bu bölgede orbital komplikasyonlardan koruyacaktır (5).
Landsberg ve friedman, 2001 yılında, UÇ’nın ana üst
taraf bağlantılarını BT ile araştırmış ve 6 farklı tip tespit
etmişlerdir.
Buna göre
• %52 lamina paprisea’ya (tip 1), (Resim 3)
• %18.5 ager nasi hücrelerinin postero-medial duvarına
(tip 2), (Resim 4)
Resim 4: Tip 2; her iki tarafta UÇ ager nasi hücresi posteromedial duvarına yapışmaktadır (okbaşı ve oklar). Her iki tarafta
haller hücresi izlenmektedir (yıldızlar).
56
Güncel Yaklaşım
Resim 7: Tip 5; UÇ sol tarafta kafa tabanına (dikey ok) yapışmaktadır. Sağda ise tip 2 görünüm (yatay oklar) izlenmektedir.
Resim 5: Tip 3; UÇ, hem lamina papricea’ya (yatay ok) hem de
cribriform plate ile orta konkanın birleşme yerine (dikey ok)
yapışmaktadır.
•
%17.5 hem lamina paprisea ’ya hem de kribriform plate ile orta konka üst birleşme yerine (tip 3), (Resim 5)
• %7 kribriform plate ile orta konkanın üst birleşme yerine (tip 4), (Resim 6)
• %3.6 etmoid tavana (tip 5), (Resim 7)
• %1.4 orta turbinata (tip 6) yapışmaktadır. (Resim 8)
Bu çalışmada aynı hastanın iki tarafı arasında %93 oranında benzerlik bulunmuş, ager nasi hücresi ise % 78 oranında görülmüştür (19). Ercan ve ark.larının ülkemizde
yaptığı benzer bir çalışma da ise BT’de UÇ’nın üst yapışma yerleri araştırıldığında %62.6 tip1 ve tip2, %3.1 tip 3,
%11.6 tip 4, %14.4 tip 5 ve %8.3 oranında da tip 6 şeklinde
Resim 6: Tip 4; UÇ, cribriform plate ile orta konkanın birleşme
yerine (ok) yapışmaktadır. UÇ’da pnömatizasyon görülmektedir (yıldız).
üst bağlantı tespit edilmiştir (20). Unsinat çıkıntının lamina paprisea’ya birleştiği durumlarda (tip1, 2 ve 3) etmoid
infindibulum, resesus terminalis olarak isimlendirilen yukarıda kör bir kesede sonlanır (21,22). Bu durumda frontal
reses sonunda suprabullar resese veya orta meatusa bağlanır, frontal sinüs ağzı orta meatus içinde UÇ’nın medialinde kalır (7,23,24). Unsinat çıkıntının kafa tabanı, orta
konka, cribriform plate ile orta konkanın birleşme yerine
bağlandığı durumlarda ise frontal reses etmoid infindibulum ile devamlılık içinde olur, frontal sinüs ağzı UÇ’nın
medialinde kalır (7,24,25). Unsinatın üst ucunun bu değişik bağlanma varyasyonları çocuklarda da benzer şekil ve
oranlardadır (17). Endoskopik sinüs cerrahisi öncesinde
UÇ’nın üst yapışma noktalarının cerrahi öncesi BT tetkiki ile ortaya konması oldukça önemlidir. Bu şekilde cerrahi planlamamızı doğru bir şekilde yapabilir ve önceden
hangi durumlarla karşılaşacağımızı bilebiliriz. Bu da cerrahi başarıyı ve hasta güvenliğini arttıran bir yöntemdir.
Resim 8: Tip 6; UÇ, orta konkaya (ok) yapışmaktadır.
Bilgisayarlı Tomografide Unsinat Çıkıntıyı Değerlendirmenin Önemi
Unsinektomi sırasında üst bağlantıların bilinmesi frontal
sinüs ağzını daha kolay bulmamızı ve bu bölgedeki aşırı
ve zorlayıcı manevralardan kaçınmamızı sağlar. Özellikle
UÇ’nın kafa tabanına olan bağlantılarına dikkat edilmelidir. Bu bölgelerde üst ucun koparılmasından ziyade kesilmesi komplikasyonları önlemede en uygun yöntem olarak
görülmektedir (17,26). Özetlersek endoskopik sinüs cerrahisinde BT, bu bölgede bize yolumuzu gösteren ayrıntılı
bir haritadır, ona sahip olduğumuzda ne yapmamız ve ne
yapmamamız gerektiğine daha kolay karar verebiliriz.
KAYNAKLAR
1. Kim SS, Lee JG, Kim KS, Kim HU, Chung IH, Yoon JH.
Computed Tomographic and anatomical analysis of the basal
lamellas in the ethmoid sinüs. Laryngoscope 2001; 111(3):
424-9.
2. Sarna A, Hayman LA, Laine FJ, Taber KH. Coronal imaging
of the osteomeatal unit; anatomy of 24 variants. J Comput
Assist Tomogr 2002; 26(1):153-7
3. Okur E, Okur N, Aksungur EH, Kiroğlu M, İnal M, Soyupak
S. Aplasia of bilateral uncinate processes with a bilateral nasomaksillary cavity. Eur J Radiol 2001;38:47-9
4. Arslan H, Aydınlıoğlu A, Bozkurt M, Egeli E. Anatomic variations of the paranasal sinuses: CT examination for endoscopic sinüs surgery. Auris Nasus Larynx 1999;26:39-48.
5. Başak S, Akdilli A, Karaman CZ, Kunt T. Assessment of some
paranasal sinuses by computed tomography in children. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2000;55(2):81-9.
6. Zinreich J. Imaging of inflammatory sinüs disease. Otolaryngol Clin North Am 1993:26(4); 535-47.
7. Stamberger H, Koop W, Dekornfeld TJ. Special endoscopic
anatomy. In: Stamberger H, Hawke M, editors. Functional
endoscopic sinüs surgery: the Messeklinger technique. Philadelphi. BC Decker Publishers; 1991:pp. 61-90.
8. Zhang L, Han D, Ge W, Xıan J, Zhou B, Fan E, Liu Z, He F.
Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the agger nasi cell.
Acta Otolaryngol 2006;126(8):845-52.
9. Pöckler C, Brambs HJ, Plinkert P. Computed tomography
of the paranasal sinus prior to endonasal surgery. Radiologe
1994;34(2):79-83.
10. Dym RJ, Masri D, Shifteh K. Imaging of the paranasal sinuses. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2012;24(2):175-89.
11. Meloni F, Mini R, Rovasio S, Teatini GP. Anatomic variations
of surgical importance in ethmoid labyrinth and sphenoid
sinüs. A study of radiological anatomy. Surg Radiol Anat
1992;14(1):65-70.
12. Kew J, Rees G, Close D, Sdralis T, Sebben R, Wolmard PJ.
Multiplanar reconstructed CT images improves depiction
and understanding of the anatomy of the frontal sinüs and
recess. Am J Rhinol 2002;16(2):119-23.
57
13. Wolmald PJ, Chan SZX. Surgical technigues for removal of
frontal of frontal tecess cells obstructing the frontal ostium.
Am J Rhinol 2003;17(4):221-6.
14. Eloy JA, Neskey DM, Vivero RJ, Ruiz JW, Choudhry OJ, Casiano RR. High-resolution computed tomography analysis
of the frontal sinüs ostium: a pilot study. Am J Otolaryngol
2013;34(2):99-102.
15. Midilli R, Aladağ G, Erginöz E, Karcı B, Savaş R. Paranazal
sinüslerin anatomik varyasyonlarının bilgisayarlı tomoğrafi
ile değerlendirilmesi ve bunların cinsiyetle ilişkisi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2005;14(3-4):49-56.
16. Zinreich SJ, Kennedy DW, Rosenbaum AE, Gayler BW, Kumar AJ, Stammberger H. Paranasal sinuses: CT imaging requirements for endoscopic surgery. Radiology 1987;163(3):
769-75.
17. Başak S, Akdilli A, Karaman CZ, Kunt T. Assesment of some
paranasal sinuses by computed tomography in children. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2000;55(2):81-9.
18. Hopkins C, Slack R, Lund V, Brown P, Copley L, Browne J.
Long-term outcomes from the English National comparative
audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2009;119(12):2459-65.
19. Landsberg R, Friedman M. A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region. The Laryngoscope
2001;111(12):2125-30.
20. Ercan I, Çakır BO, Sayın I, Başak M, Turgut S. Relationship
between the superior attachment type of uncinate process
and presence of agger nasi cell: A computed-assisted anatomic study. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134(6):1010-4.
21. Kennedy DW, Senior BA. Endoscopic sinüs surgery: A review. Otolaryngol Clin North Am 1997;30(3):313-30.
22. McLaughlin RB, Rehl RM, Lanza DC. Clinically relevant
frontal sinüs anatomy and physiology. Otolaryngol Clin
North Am 2001;34(1):1-22.
23. Jacobs JB, Lebowitz RA, sorin A, Hariri S, Holliday R. Preoperative sagital CT evaluation of the frontal recess. Am J
Rhinol 2000;14(1):33-7.
24. Kim KS, Kim HU, Chung IH, Lee JG, Park IY, Yoon
JH. Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical and computed tomographic analysis. Laryngoscope
2001;111(4pt1):603-8.
25. Turgut S, Ercan I, Sayin I, Başak M. The relationship berween
the frontal sinusitis and localization of the frontal sinüs outflow tract: A computer assisted anatomical and clinical study.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131(6):518-22.
26. Başak S, Karaman CZ, Akdilli A, Mutlu C, Odabası O, Erpek
dangerous areas of the paranasal sinuses by CT for safer endonasal surgery. Rhinology 1998;36:162-167.
Unsinat Çıkıntı Maksiller Sinüs Hava
Dinamiklerine Etkisi
Effects of Uncinate Process on Maxillary Sinus Aerodynamics
Dr. Kerem Öztürk, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Dr. Raşit Midilli, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Unsinat çkıntı endoskopik sinüs cerrahisinde önemli anatomik
yapılardan biridir. Şekli ve lokalizasyonu sayesinde inspiryum sırasında bakteri, virüs gibi patojenlerin, kontamine partiküllerin
ve allerjenlerin maksiller sinüse ulaşması engellenir. Son zamanlarda yapılan özellikle bilgisayar modelleme çalışmalarıyla hava
dinamiklerine etkisi daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır. Bu yazıda
literatürde bulunan çalışmalar eşliğinde unsinat çıkıntının maksiller sinüs hava dinamiklerine etkisi tartışılmıştır.
Uncinate process is one of the most important anatomical
landmarks for endoscopic sinus surgery. It protects maxillary
sinus from bacteria, virus, contaminated particules and allergens
via its shape and localization. Its effects on aerodynamics is
clarified better in recent years. Here we review effects of uncinate
process on maxillary sinus aerodynamics under literature
knowledge.
Keywords: uncinate process, maxillary sinus, aerodynamics
Anahtar kelimeler: unsinat çıkıntı, maksiller sinüs, hava dinamikleri
Unsinat çıkıntı endoskopik sinüs cerrahisinde çok önemli bir anatomik yapı olmakla birlikte fonksiyonları geniş
çaplı ve detaylı olarak incelenmemiştir. Endoskopik sinüs
cerrahisinin genelde ilk aşamalarında çıkartılan bu yapının aslında maksiller sinüs havalanmasına ne şekilde
etki ettiği ve sonrasında hastalık patogenezinde olumsuz
bir rol oynayıp oynamadığı üstünde çok da fazla durulmamaktadır. Bu yazıda literatürde bulunan sınırlı sayıda
çalışma eşliğinde unsinat çıkıntının maksiller sinüs hava
dinamiklerine etkisi tartışılmıştır.
1970’lerden itibaren kullanılmaya başlayan endoskopik sinüs cerrahisinde temel amaçlardan biri Ostiomeatal kompleksin (OMK) drenajının sağlanmasıdır. Bu
cerrahide OMK açmak için yapılan ilk işlemlerden biri
unsinektomidir. Lateral nazal duvarda bulunan ve özellikle inferior kısmı ile maksiller sinüs ostiumunu kapatan
unsinat çıkıntı normal inspiryum sırasında maksiller sinüse direkt olarak hava akımının girmesini engeller (1).
Orta konkanın başı da bu fonksiyona önemli katkı sağlar
(2). Bu şekilde bakteri, virüs gibi patojenlerin, kontamine
partiküllerin ve allerjenlerin maksiller sinüse ulaşması engellenmiş olur. Unsinat çıkıntının şekli ve pozisyonu nedeniyle, ekspiryumda mukosiliyer sistemden gelen steril
hava maksiller sinüslere ulaşır.
Konu ile ilgili yapılan çalışmalar genelde unsinektomili ve unsinektomisiz nazal kavitelerde hava akım parametrelerini ölçmeye yöneliktir. Xiong ve ark. nazal kavite
modellerinde yaptığı simülasyonda unsinektomili modelde unsinat sahasındaki hava akım velositesinin daha
hızlı, ekspiryumda daha çabuk olduğunu, ayrıca maksiller sinüste daha fazla gaz değişimi olduğunu saptamışlardır. Normal modelde ise hava akım velositesi unsinat
sahasında inspiryum ve ekspiryumda hemen hemen aynı
bulunmuştur. Yine aynı araştırmacının yaptığı bir diğer
çalışmada unsinektomi sonrası hava akımında en fazla değişimin maksiller sinüste olduğu saptanmıştır (1,3). OMK
yapılarının korunduğu, sadece unsinektominin yapıldığı
durumda maksiller sinüs hava akımı anlamlı derecede et-
Unsinat Çıkıntı Maksiller Sinüs Hava Dinamiklerine Etkisi
kilenmektedir. Diğer osteometal kompleks yapılarının da
eksizyonu bu etkilenmeyi çok daha fazla arttıracaktır.
Zhu ve ark.’nın yaptığı çalışmada maksiller sinüs hava
akımının unsinektomi öncesine göre iki kat arttığı tespit
edilmiştir. Bu çalışma bilgisayar simülasyonuna dayanmasına rağmen, orta mea antrostomisi olmadan sadece unsinektominin sonuçlarını değerlendirmiştir. Diğer taraftan
maksiller sinüs havalanmasının ekspiryum sırasında belirgin dercede azaldığını saptamışlardır. Bu sonuç, şekli ve
lokalizasyonu sonucu ekspiryum havasını maksiller sinüs
ostiumuna yönlendiren unsinat çıkıntının çıkartılması nedeniyledir (4).
Kutluhan ve ark.’nın yaptığı çalışmada unsinektomi
sonrası maksiller sinüs parsiyel karbondioksit basıncının
azaldığı ve inspirasyon basıncının arttığı ve bu değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır(5).
Sinüs içi bir başka konsantrasyonu değişen gaz nitrik oksittir (NO). Maksiller sinüs havalanmasının görece sınırlı
olması, mukozal kuruluğun engellenmesini, patojen ve
allerjenlerin sınırlı geçişini ve artmış NO konsantrasyonunu sağlar. NO’in rinosinüzit etyopatogenezindeki önemi
bu yazının konusu dışında olmakla beraber, unsinektomi
sonrası artmış ve sürekli hava akımı NO konsantrasyonunu ve stabilitesini de etkileyecektir(6).
Bu dinamiklerin klinik açıdan önemi özellikle cerrahi
sonrası unsinat çıkıntının yokluğunda inspiryum havasının ve içerdiği patojen ve allerjenlerin sinüslerle direkt
teması ve sinüs hava akımının artması temelinde gelişir.
Literatüre bakıldığında allerji ilişkili kronik rinosinüzitte
fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi sonuçları, nonallerjik kronik rinosinüzite göre daha az başarılı olduğu görülebilir(7). Bunun yanında cerrahi sonrası polip rekürrens oranı allerjisi olan hastalarda daha fazladır(8). Maksiller sinüs açısından bakıldığında, bu sonuçlar etiyolojik
ajana cerrahi sonrası maruziyetin arttığını destekler.
59
Sonuç olarak bu önemli anatomik yapının alınması
hava akım paternlerini değiştirmekte ve dolayısıyla sinonazal fizyolojiyi olumsuz yönde etkilemektedir. Konu ile
ilgili yapılacak daha geniş çaplı klinik çalışmalar belki de
unsinektominin standart olarak uygulandığı sinüs cerrahilerinin sayısını azaltabilir.
KAYNAKLAR
1. Xiong GX, Zhan JM, Zuo KJ, et al: Use of computational fluid
dynamics to study the influence of the uncinate process on
nasal airflow. J Laryngol Otol 2011, 125:30-7.
2. Nayak DR, Balakrishnan R, Murty KD: Functional anatomy
of the uncinate process and its role in endoscopic sinus surgery. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2001, 53:27-31.
3. Xiong GX, Li JF, Zhan JM, et al: Influence of uncinate process on aerodynamic characteristics of nasal cavity and maxillary sinus. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za
Zhi 2009, 44:10-5.
4. Zhu JH, Lim KM, Thong KT, et al: Assessment of airflow
ventilation in human nasal cavity and maxillary sinus before
and after targeted sinonasal surgery: A numerical case study.
Respir Physiol Neurobiol 2014, 194:29-36.
5. Kutluhan A, Şalvız M, Bozdemir K, et al: The effects of uncinectomy and natural ostial dilatation on maxillary sinus
ventilation: a clinical experimental study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011, 268:569-73.
6. Rennie CE, Hood CM, Blenke EJ, et al: Physical and computational modeling of ventilation of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 2011, 145:165-70.
7. Nayak DR, Balakrishnan R, Murty KD: Endoscopic physiologic approach to allergy-associated chronic rhinosinusitis: a
preliminary study. Ear Nose Throat J 2001, 80:390-2, 395-6,
398 passim.
8. Nishioka GJ, Cook PR, Davis WE, et al: Immunotherapy in
patients undergoing functional endoscopic sinus surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg 1994, 110:406-12.

10-2 - tesav

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 20 ) - Kirikkale Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi

Tam Metin

Sfenokoanal polip: Olgu Sunumu Sphenochoanal polyp: Case report

11. Türk Rinoloji Kongre Bildiri Kitabı

Kıl Dönmesi Tedavisinde - Colo

Zamir n`sinin Kaynağı Hakkında

Çeviri Makale – LÜSİD RÜYANIN NÖROBİYOLOJİK VE KLİNİK

let-lok® montaj talimatları