Medical Ethics and Law - Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği

Transkript

Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı
The Turkish Annual of the Studies on Medical
Ethics and Law
Türkisches Jahrbuch für Studien zu Ethik und
Recht in der Medizin
Editörler/Editors
In alphabetical order
Hanzade Doğan
Fatih Selami Mahmutoğlu
Arın Namal
© 2009 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
TÜRK TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU ARAŞTIRMALARI YILLIĞI
Editörler/Editors: In alphabetical order
Tıp Etiği/Medical Ethics: Hanzade Doğan, Arın Namal
Hukuk/Law: Fatih Selami Mahmutoğlu
ISSN: 1308-691X
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince
yazarın yazılı izni olmadan kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb. ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel
Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel Tıp Kitabevleri
Özkan Kaya
Kapak:
Özkan Kaya
Baskı / Cilt:
Nobel Matbaacılık,
Hadımköy-İSTANBUL
NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.
ÇAPA
Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul
Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17
CERRAHPAŞA
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı
Park içi Cerrahpaşa-İstanbul
Tel: (0212) 586 17 58
KADIKÖY
Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7
Kadıköy-İstanbul
Tel: (0216) 336 60 08
SAMSUN
Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6
Tel: (0362) 435 08 03
ELAZIĞ
Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah.
No: 36/B
Tel: (0424) 233 43 43
Ankara
MN MEDİKAL & NOBEL TIP KİTABEVİ
Halk Sok. No: 5 Sıhhiye-Ankara
Tel: (0312) 431 16 33
İzmir / Bornova
İZMİR GÜVEN KİTABEVİ
168. Sok. No: 10/1 Bornova-İzmir
Tel: (0232) 339 16 96
İzmir / Konak
İZMİR GÜVEN KİTABEVİ
SSK İş Hanı P/36 Konak-İzmir
Tel: (0232) 425 27 58
Adana
ADANA NOBEL YAYIN DAĞITIM
Adnan Kahveci Bulvarı 31/C Adana
Tel: (0322) 233 00 29
Bursa
GÜNEŞ & NOBEL TIP KİTABEVİ
Altıparmak Cad. Burç Pasajı, Bursa
Tel: (0224) 224 60 21
Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı
The Turkish Annual of the Studies on Medical Ethics and Law
Türkisches Jahrbuch für Studien zu Ethik und Recht in der Medizin
Vol.1 No.1 Ekim / October / Oktober 2008
Founder / Gründerin
Ayşegül Demirhan Erdemir
Uludağ University Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History
Editörler/Editors (In alphabetical order)
Hanzade Doğan
Istanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History
Istanbul University Faculty of Law Department of Criminal Law, Criminal Procedure Law
Arın Namal
Istanbul University Istanbul Medical Faculty Department of Medical Ethics and Medical History
Yardımcı Editörler / Assistant Editors / Schriftleitung (In alphabetical order)
Elif Atıcı
Murat Civaner
International Advisory Board / Internationaler Beirat (In alphabetical order)
Osman Faruk Akyol (Turkey)
Nevzat Alkan (Turkey)
Ayten Altıntaş (Turkey)
Berna Arda (Turkey)
Erdem Aydın (Turkey)
Jayapaul Azariah (India)
İbrahim Başağaoğlu (Turkey)
Koksal Bayraktar (Turkey)
Gerhold Becker (Thailand)
Erwin Bernat (Austria)
Nikola Biller-Andorno (Switzerland)
Cengiz Cakmak (Turkey)
Mebrure Değer (Turkey)
Ahmet Dinççağ (Turkey)
Gunnar Duttge (Germany)
Dietrich v.Engelhardt (Germany)
Akile Gürsoy (Turkey)
Hamit Hancı (Turkey)
John Harris (U.K.)
Hakan Hakeri (Turkey)
Caris Petra Heidel (Germany)
Esin Kahya (Turkey)
Ingrid Kästner (Germany)
Christian Kopetzki (Austria)
Adem Koyuncu (Germany)
Ulrich Körtner (Austria)
Gisela Bockenheimer Lucius (Germany)
Darryl Macer (Japan)
Yasemin Oğuz (Turkey)
Öztan Öncel (Turkey)
Zuhal Özaydın (Turkey)
Henning Rosenau (Germany)
Nil Sarı (Turkey)
Hans Ludwig Schreiber (Germany)
Yıldız Silier (Turkey)
Dieter Sturma (Germany)
Sevgi Şar (Turkey)
Brigitte Tag (Switzerland)
Jochen Taupitz (Germany)
Verena Tschudin (U.K.)
İlter Uzel (Turkey)
Ismail Yakıt (Turkey)
Claudia Wiesemann (Germany)
Urban Wiesing (Germany)
Yazı Takip Sekreteri / Editorial Secretary/
Redaktionssekretariat
Sezer Erer
Uludağ University Medical Faculty Department of
Medical Ethics and Medical History
e-mail: [email protected]
İçindekiler/Contents/Inhalt
Önsöz ..............................................................................................................................................vii
Preface............................................................................................................................................viii
Vorwort .............................................................................................................................................ix
Kapak Resmi .....................................................................................................................................x
Cover Picture ....................................................................................................................................xi
Umschlag .........................................................................................................................................xii
Highly Valued Virtues of Classical Ottoman Turkish Medical Ethics a View from Past to Future
Türkçe Tıp Yazmalarına Göre Osmanlı Hekiminden Beklenen En Değerli Erdemler Dünden
Geleceğe Bir Bakış .........................................................................................................................1
Nil Sarı
Recht und Ethik der Fortpflanzungsmedizin zu Beginn des 21. Jahrhunderts – eine
Bestandsaufnahme
21. yy. Başında Üreme Tıbbının Hukuku ve Etiği- Bir Envanter......................................................17
Erwin Bernat
Die Ausstellung des Sterbenden und der Leiche - Rechtliche und Ethische Fragen
Ölenlerin ve Cesetlerin Sergilenmesi - Hukuki ve Etik Sorular ......................................................35
Brigitte Tag
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten: Aktuelle Kontroversen im deutschen Recht
Hastanın Kendi Hakkında Karar Verme Hakkı: Alman Hukukunda Güncel Tartışmalar..................43
Jochen Taupitz
Moleküler Genetik İncelemenin Ceza Muhakemesi Hukuku Bağlamında Analizi
Analysis of Molecular Genetic Examination Relevant to Criminal Procedure Law .........................53
An Approach to the Relationship among the Music, Treatment and Ethics in Medieval Islam
Ortaçağ İslam Dünyasındaki Müzik, Etik ve Tedavi Arasındaki Münasebete Bir Yaklaşım .............63
Esin Kâhya
Das Arzthaftungsrecht in Deutschland - Ein Überblick
Alman Hukukunda Hekim Sorumluluğu - Bir Genel Bakış ..............................................................73
Adem Koyuncu
v
İçindekiler/Contents/Inhalt
Geschenk oder Geschäft? Zur Diskussion um den Verkauf Menschlicher Organe
Armağan Ya da Ticaret? İnsan Organlarının Satışı Hakkındaki Tartışmalar Üzerine......................83
Nikola Biller Andorno
Aydınlatılmış Onamın Belgelendirilmesinde Etik Açıdan Düşündürücü Yönler
Aspekte der Dokumentation von Einwilligung nach Aufklärung die in Ethischer Hinsicht zu
denken geben ..............................................................................................................................95
Arın Namal
Menschenwürdiges Sterben - Typologie des Rechts und Normative Grundlagen İnsan Onuruna Yaraşır Şekilde Ölmek -Hukukun Tipolojisi ve Normatif Temelleri-.......................107
Gunnar Duttge
Purity, Duplication -Multiplication and Hybridization of Genome: Medical Ethics and Law
Genomun Saflığı, Kopyalanması - Çoğaltılması ve Melezlenmesi: Tıp Etiği ve Tıp Hukuku ........119
Jayapaul Azariah, V. Manickavel
The Developments in the Physician-Patient Relationship of Turks in the Light of Archive Documents
Arşiv Belgeleri Işığında Türklerde Hekim-Hasta İlişkilerinde Gelişmeler.......................................129
Primary Healthcare Displaced Within Public Health Matters: A report from Turkey with its ethical
implications
Halk Sağlığı Sorunları Arasında Yeri Değişmiş Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri: Etik Açıdan
Değerlendirmeler ile Birlikte Türkiye’den Bir Bakış Açısı............................................................149
Hanzade Doğan
Quality Analysis on the Communication Among Science/Technology, Spirituality and Bioethical
Decision-Making in a Fair Society
Adil Bir Toplumda Bilim/Teknoloji, Dini ve Biyoetik Karar Verme Arasındaki İletişim Üzerine
Kalitatif Analiz.............................................................................................................................163
Bing Tang
Etik Haftası Kutlu Olsun! Kamu Görevlileri Etik Kurulu ve Çıkmazı
Government Official Ethics Committee and Some Problems........................................................175
Ayten Altıntaş
Controversial Harvest Moral Implications of Organ Procurement Strategies
Organ Temini Stratejilerinin Ahlaki Anlamı Üzerine Tartışmalar ....................................................193
Gerhold K. Becker
Yaşlılık Etiği
Geriatric Ethics ..............................................................................................................................205
Nüket Örnek Büken
Yazarlar İçin Kurallar .....................................................................................................................219
vi
Önsöz
Değerli Okuyucular
Türkiye’de tıp etiği ve tıp hukuku alanlarındaki bilimsel etkinlikleri güçlendirmek amacıyla
2004 yılında kurulan Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği, Türkiye’nin çeşitli üniversitelerinde bu
alanlarda çalışan bir çok değerli bilim adamını çatısı altında toplamayı başarmıştır. Dernek
ikisi uluslar arası katılımlı sempozyum olarak Istanbul’da (Istanbul Üniversitesi Istanbul Tıp
Fakültesi, Istanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi
ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi işbirliğiyle), diğeri uluslar arası kongre olarak Antalya’da
(Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Akdeniz Üniversitesi Hukuk Fakültesi, Institut für Deutsches, Europaeisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitaeten Heidelberg und Mannheim-IMGB ve All Indian Bioethics işbirliğiyle) 2005, 2006
ve 2007 yıllarında peş peşe üç önemli toplantı gerçekleştirmiştir. Derneğin yılda iki kez 30
sayfa civarında yayınlanan, 7. sayısına ulaşmış bir Bülten’i bulunmaktadır. Dernek, gittikçe
güçlenen çalışmalarının bir parçası olarak, uluslar arası bir Editorial Kurula sahip olan bu yıllığı
çıkarmakla büyük ve onurlu bir görevi de yerine getirmektedir. TÜRK TIP ETİĞİ ve TIP HUKUKU ARAŞTIRMALARI YILLIĞI adı altında okurlarla buluşacak olan yıllığımız, Tıp Etiği ve
Tıp Hukuku Derneğinin yayın organı olacaktır. Yıllık, tıp etiği alanındaki temel sorunları ve
güncel gelişmeleri disiplinler arası işbirliği ile ele almak, gittikçe karmaşıklaşan ve farklı bakışların eklenmesini bekleyen tıp etiği tartışmalarına olabildiğince ülkemizin ve diğer ülkelerin
sorunlara bakışını yansıtma amacını taşımaktadır. Yıllığın editoryal kurulunda yurt içinden ve
yurt dışından değerli araştırıcılar bulunmaktadır.
Yıllık , yayın dilini Türkçe, İngilizce ve Almanca olarak belirleyerek, oluşturduğu platformu
bu alanda düşünce ürünü ortaya koyan tüm ulusların bilim insanları ile paylaşmayı amaçlamaktadır.. Bu özelliği ile Türkiye’de tıp etiği ve tıp hukuku alanında Türkçe, İngilizce ve Almanca olarak yayınlanan nadir dergilerden biri olmaktadır.. Yılda bir kez okurla buluşacak
olan.yıllığın bu ilk sayısında yurt dışından ve yurt içinden değerli bilim insanlarının yazıları
vardır.,
Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı’nın tüm meslektaşlara ve herkese yararlı
olması dileğiyle.
Kurucu
Aysegül Demirhan Erdemir
vii
Preface
Dear Readers
Society for Medical Ethics and Law, which was founded in 2004 to support all the scientific
activities in Turkey about medical ethics and law, has succeeded in bringing together many
distinguished scientists who work on those issues in different universities of Turkey. The Society
has held three successive international congresses in 2005, 2006 and 2007, of which two
were in İstanbul (with the cooperation of İstanbul University İstanbul Medical School, İstanbul
University Cerrahpaşa Medical School, İstanbul University Law School and Uludağ University
Medical School), and one was in Antalya (with the cooperation of Akdeniz University Medical
School, Akdeniz University Law School, Institut für Deutsches, Europaeisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitaeten Heidelberg und Mannheim-IMGB and All Indian Bioethics). The Society has a bulletin of nearly 30 pages published
twice a year and its fifth volume has been published. As a part of its studies getting more and
more efficient, the Society has also planned to publish an Annual with an international Editorial
Board. The Annual, with the name of, THE TURKISH ANNUAL OF THE STUDIES ON MEDICAL ETHICS AND LAW is going to be the official publication organ of the Medical Ethics and
Law Society. The Annual aims to deal with in cooperation with other disciplines the main
problems and current developments in the field of medical ethics, and reflect as much as possible our country’s point of view regarding the medical ethics discussions that are getting more
and more complicated and requiring some different viewpoints. The publication languages
were determined to be Turkish, English and German, with which it is aimed to share our platform with all the scientists thinking over the field. It is one of the few journals on medical
ethics and law in Turkey that are issued in the languages of Turkish, English and German. It is
going to be published once a year by NOBEL MEDICAL PUBLISHING, which is the leader
medical publishing house of Turkey.
We invite you, as a distinguished scientist in the field of medical ethics/law, to be a member
of the Editorial Board of our Annual. In the attachment, you can see the publishing rules in
Turkish, German and English languages, and the other people who have been offered to take
part in the Editorial Board.
A positive response of yours would honor and encourage us. Your support would also build
bridges between our country and yours for cooperation in the field of medical ethics and law.
Best Regards,
Founder
Aysegül Demirhan Erdemir
viii
Vorwort
Verehrte Leserinnen und Leser,
dem 2004 mit dem Ziel der Stärkung wissenschaftlicher Aktivitäten in den Bereichen Recht
und Ethik der Medizin in der Türkei gegründeten Verein Recht und Ethik der Medizin ist es
gelungen, zahlreiche angesehene Wissenschaftler, die an den diversen Universitäten der Türkei
in diesen Bereichen tätig sind, unter seinem Dach zu versammeln. 2005, 2006 und 2007 wurden drei wichtige Tagungen abgehalten, zwei davon als Symposien mit internationaler Beteiligung in Istanbul (in Kooperation mit der Medizinischen Fakultät Istanbul der Universität
Istanbul, der Medizinischen Fakultät Cerrahpaşa der Universität Istanbul, der Juristischen Fakultät der Universität Istanbul und der Medizinischen Fakultät der Uludağ-Universität), die
dritte als internationaler Kongress in Antalya (in Kooperation mit der Medizinischen Fakultät
der Akdeniz-Universität, der Juristischen Fakultät der Akdeniz-Universität, dem Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der
Universitäten Heidelberg und Mannheim-IMGB und All Indian Bioethics). Der Verein verfügt
über ein Bulletin, das zweimal jährlich mit rund 30 Seiten publiziert wird und mittlerweile in
der siebten Ausgabe erschien. Mit der Herausgabe dieses Jahrbuches mit einem internationalen
Editorial Board als ein Teil seiner beständig wachsenden Aktivitäten erfüllt der Verein eine
große und verdienstvolle Aufgabe. Unser Jahrbuch, das sich der Leserschaft unter dem Titel
TÜRKISCHE JAHRBUCH FÜR STUDIEN ZU RECHT UND ETHIK DER MEDIZIN präsentiert,
wird Publikationsorgan des Vereins Recht und Ethik der Medizin sein. Ziel des Jahrbuches ist
es, Grundfragen und aktuelle Entwicklungen der medizinischen Ethik in interdisziplinärer Zusammenarbeit zu behandeln und den Blick im In- und Ausland auf die medizinethische Diskussion, die zunehmend komplexer wird und nach unterschiedlichen Perspektiven verlangt,
soweit wie möglich widerzuspiegeln. Dem wissenschaftlichen Beirat des Jahrbuchs gehören
angesehene Wissenschaftler aus dem In- und Ausland an.
Publikationssprachen des Jahrbuches sind Türkisch, Englisch und Deutsch. Dadurch soll in
diesem Bereich produktiv tätigen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern aller Länder die
Möglichkeit gegeben werden, dieses Forum zu teilen. Diese Eigenschaft macht das Jahrbuch zu
einem der wenigen jener Periodika, die in der Türkei auf den Gebieten Recht und Ethik der Medizin in türkischer, englischer und deutscher Sprache publiziert werden. In dieser ersten Ausgabe
des Jahrbuches finden sich Aufsätze bekannter Wissenschaftler aus dem In- und Ausland.
Unser Wunsch ist, dass das Jahrbuch für Türkische Studien zu Recht und Ethik der Medizin
allen Kollegen und der Öffentlichkeit von Nutzen sein möge.
Gründerin
ix
Ressam JALE YAVUZ
Yükseköğrenimini sürdürürken 1980 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Deontoloji
Anabilim Dalında, Ord. Prof. Dr. Süheyl Ünver’in Türk Süsleme Sanatları Seminerleri’ne katıldı. Ülker Erke ve Gülbün Mesara’nın Tezhip ve minyatür derslerine devam etti. Yurtiçinde
çeşitli müze ve kütüphanelerde, yurtdışında Viyana Üniversitesi’nde, Avusturya Milli Kütüphanesi El Yazmaları Bölümü’nde ve Graz Üniversitesi’nde, Türk- İslam eserlerinin çeşitli yüzyıllara ait ender güzellikteki özgün örneklerini araştırdı. Özellikle “ Geçme Motifleri”
konusunda karşılaştırmalı incelemelerde bulundu. Kişisel sergiler açtı. Yurtiçinde ve yurtdışında
grup sergilerine katıldı. Çeşitli kentlerde gerçekleştirilen Ulusal ve Uluslar arası Türk Tıp Tarihi
Kongresi etkinlikleri kapsamında hazırlanan çeşitli sergilerde ve kitaplarda eserlerine yer verildi. Halen Yıldız Teknik Üniversitesi Mimarlık Fakültesinde Yapı Çözümlemesi Dersi kapsamında yürütülen Atölye çalışmalarında sanatçı-hoca, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve
Deontoloji Anabilim Dalı bünyesinde Ord. Prof. Dr. Süheyl Ünver Nakışhanesinde öğretim
görevlisi olarak sanat çalışmalarını sürdürmektedir.
Kapak Resmi HAYAT AĞACI
Doğada birbirlerinden farklı görünümde yaşam türleri olarak varlıklarını sürdüren canlılar, minyatürlerimde doğanın bir parçasının estetik kompozisyonu gibi görünse de gerçekte, insanın
toplum içindeki yaşam biçimini, yaşadığı sınırlar içinde davranış şekillerini, özgürleşme ve varlığını sürdürme çabalarını karakterize eden, simgeleyen örneklerdir. Bu özgün tasarımda, yaşamın sürekliliği ile yinelenen doğum, gelişim ve bitim çerçevesi içinde, yaşlı bir ağacın desteği
ile yaşamını geliştiren gür bir ağaçta yardımlaşma ve sığınma sevinci konusu işlenmiştir.
Bu minyatür Prof. Dr. Müzeyyen Erk Kolleksiyonundadır.
x
Artist JALE YAVUZ
When she was having her license education in 1980, she attended seminers of Turkish Ornament Art organized by Emeritus Prof. Dr.Süheyl Ünver in the Department of Deontology and
Medical History. She attended the lectures of gilding and miniature organized by Ülker Erke
and Gülbün Masera. She made research about authentic Islamic work and products belonging
different centuries both in Turkish museums, libraries and in the University of Vienna, in the
Austrian national library (section of manuscripts) and in the University of Graz. She made
comparative work on art of “dovetailed motives”. She opened personel exhibitions. She attended exhibitions of groups both in Turkey and other countries. Exhibitions and books that
were prepared In the National and Inter national congresses of Turkish Medical History contained some of her work. She still teaches art in the Yıldız Teknik University in the Department
of Architecture in the workshops organized in the lectures of “Construction Analysis”. She is
also a lecturer of art in the workshop group that had been established by Emeritus Prof. Dr.
Süheyl Ünver in the Department of Deontology and Medical History.
Cover Picture: The TREE of LIFE
Living organisms surviving in the nature as different types seem as aesthetic composition of
nature in my miniatures but in fact they are symbols that characterize human life and behaviours in the society, struggle of human for freedom and to exist. In this authentic composition,
in the context of birth, development and end that repeats by the continuity of life, the topic of
the joy of a thick tree about help and shelter that gets help from an old tree is worked and presented.
This miniature is in Prof. Dr. Müzeyyen Erk’s collection
xi
Malerin JALE YAVUZ
Nahm während ihres Studiums 1980 an den Seminaren zur Türkischen Ornamentik von Ord.
Prof. Dr. Süheyl Ünver im FB Deontologie und Geschichte der Medizin der Med.Fak. Cerrahpaşa teil. Nahm Unterricht in Miniatur und Ornamentik bei Ülker Erke und Gülbün Mesara.
Recherchierte Werke von eigener, seltener Schönheit der türkisch-islamischen Kunst aus verschiedenen Jahrhunderten in diversen Museen und Bibliotheken im Inland sowie im Ausland
an der Universität Wien, in der Handschriftenabteilung der Österreichischen Nationalbibliothek und an der Universität Graz. Stellte vergleichende Studien inbesondere zu „Übergangsmotiven“ an. Eigenständige Ausstellungen sowie Beteiligung an Gruppenausstellungen im Inund Ausland. Ihre Werke wurden in Bücher und Ausstellungen im Rahmen der Aktivitäten des
Nationalen und Internationaln Türkischen Kongresses Geschichte der Medizin aufgenommen.
Derzeit ist sie künstlerische Leiterin bei den Atelierarbeiten im Rahmen der StukturanalyseLehre an der Fakultät für Architektur der TU-Yıldız, Istanbul, und Lehrbeauftragte im Ornamentatelier Ord. Prof. Dr. Süheyl Ünver im FB Deontologie und Geschichte der Medizin der
Med.Fak. Cerrahpaşa.
Umschlag unter Verwendung des Gemäldes DER BAUM DES LEBENS
Die Lebewesen, die ihre Existenz in der Natur als unterschiedlich erscheinende Lebensweisen
führen, sind, auch wenn sie auf meinen Miniaturen wie ästhetische Kompositionen eines Teils
der Natur wirken, tatsächlich doch Symbole für die Lebensweise des Menschen in der Gesellschaft, seine Handlungsweisen, seine Freiheits- und Überlebensbestrebungen. In diesem
originellen Konzept sind im Rahmen von Geburt, Entwicklung und Tod, die sich mit der Kontinuität des Lebens wiederholen, die Themen freudiger Unterstützung und Inanspruchnahme
von Hilfe anhand eines mächtigen Baumes bearbeitet, der sein Leben mit Hilfe eines alten
Baumes entfaltet.
Diese Miniature gehört Prof. Dr. med. Müzeyyen Erk’s Sammlung.
xii
Highly Valued Virtues of
Classical Ottoman Turkish Medical Ethics
a View from Past to Future
Nil Sarı
Head of the Medical Ethics and History Department, Istanbul University, Cerrahpaşa Medical School
[email protected]
Türkçe Tıp Yazmalarına Göre
Osmanlı Hekiminden Beklenen En Değerli Erdemler
Dünden Geleceğe Bir Bakış
Özet
Osmanlı tıp ahlakının temeli, kendisinde belirli erdemlerin var olması beklenen sağlık çalışanına güven üzerine
oturmuştu. Bu bakımdan, hekimce gözetilmesi beklenen doğru davranış örnekleri, belirli erdemlerden çıkarılan
ve eylem rehberi olarak değerlendirilen kurallara dayanırdı. Bir hekimin erdemli bir hekim olabilmesi için
hangi erdemlerle donatılması en büyük önemi taşırdı? Bunun için bir hekimin en başta, “alçakgönüllü, kanaatkar,
ümit verici/destekleyici, hastasına sadık” olması beklenirdi. Hekimin bu dört erdeme sahip bulunması, Osmanlı
hekim yazarlar için olmazsa olmaz sayılır. Bu çalışmada, konuyla ilgili örnekler Osmanlı dönemine ait Türkçe
tıp yazmalarından aktarılmakta ve günümüz tıp etiği bağlamında tartışılarak, bugün de bu erdemlerin hekimlikte
olmazsa olmaz olduğu gerekçeleriyle vurgulanmaktadır.
Anahtar Sözcükler
Osmanlıca tıp yazmaları, Türk tıp etiği tarihi, erdemler, alçak gönüllülük, kanaatkârlık, sadakat, ümitli olmak.
Introduction
Ottoman medical ethics was based on the trust of people to medical practitioner believed
to be virtuous. Moral behavior expected to be observed by medical practitioner depended on
virtues turned into rules as guides for action.10 What kind of virtues might be highly effective
for training one to be a virtuous physician? The four virtues, modesty, contentedness, hopefulness and fidelity were specifically noted by Ottoman physician writers as inevitable for being
qualified as a virtuous physician. Several examples dealing with the subject are quoted from
Ottoman medical manuscripts, and discussed with respect to contemporary medical ethics in
this essay.
1
Nil Sarı
Virtues Ignored as a Result of Changing Values
Experience is as important as experimentation in gaining knowledge. Social sciences
specially owe much to historical experience, both individual and social. Ignoring past experience means failure in utilizing valuable knowledge accumulated by man in history. Utilizing
past experience is also important for studies on medical ethics. Patient-medical practitioner
interrelation and its mutual moral elements in medical history have developed as a result of interaction in the course of time. Today great change has taken place in the field of medical
ethics due to the fast development of medical knowledge and technology. Some values lost
importance, while others came to be favored and new values have developed, which regressed
some virtues, while fostered others.24
Ottoman Turkish physician compilers described and suggested “what ought to be done or
not”, that is, proper and improper behavior in medical practice. When ethical advices (vasiyyet)
in Ottoman medical manuscripts are studied, one can find principles included in these advises
guiding health practitioners to virtuous behavior. Ottoman Turkish expectations for medical
morality were concentrated on the virtuous behavior of a practitioner.10 In this study, the virtues
modesty, contentedness, fidelity and hopefulness, considered to be a necessity in Ottoman
Turkish patient-practitioner relationship, are quoted as ignored today.
During the last quarter of the 20th century great progress has been achieved in the field of
medical ethics studies, and great effort has been paid in developing ethical principles and
rules to lead decision making in the medical field. Contemporary medical ethics concentrated
on solving moral dilemmas in accordance with ethical principles and rules.11 Actions came to
be prescribed for certain cases, described within the frame of specific groups of ethical conflicts. The practitioner having justified his/her action on the basis of principles and rules, a
probable risk of omitting “virtuous behavior” needed for ethical patient-practitioner relationship, arose. Prefering principles and rules for guidance in developing ethical behavior for medical practitioner, the quality of practice, that is “how to act” has come to be ignored. Yet,
physician’s behavior is perceived as a physical and literal language of the practitioner by the
patient, not as ethical principles suitable for the case. Ethical principles and rules isolated from
virtuous behavior patterns will speed up the regress of the values that virtues are derived from.
There are some declined moral values which led to virtuous behavior in the past that played
highly important role in patient-practitioner relationship. However, they are no less important
today, as it may harm the patient when they are ignored. Some of the ignored virtues fostered
by some values are indispensable in acting within the frame of ethical principles properly.
Modesty
A physician has always been authorized and effective, having means and tools which might
be useful or harmful, such as drugs and surgical instruments. It is the belief in the role of Godly
power on the acts of man, though, that drove Ottoman Turkish physicians away from considering himself esteemed. Modesty was a highly valued virtue, because the duty of physician was
conceived as being a caliph of the Creator, whose will was believed to realize the treatment.
The Ottoman Turkish physician was expected to perceive himself as a caliph of God in the act
of healing and not conceive himself as the real healer. Although the cause of disease was considered to be the imbalance in humours and it was the nature/temperament of the patient
2
Higly Valued Virtues
regarded as important in treatment, the belief that both illness and healing are God’s will,
sublimated the value of modesty. The belief that a physician was only a means and the real
healer is God, the Creator, and without his generosity no cure could be achieved, fostered
modesty as a valuable virtue. Many Ottoman Turkish medical writers adviced physicians not
to be proud and not to over trust themselves. Physicians were perceived to be impotent like
everybody, as physicians, whether able or unable, all passed away. While a physician was sublimated as a caliph of the Creator, being reminded that the real healer is Allah - God the Creator
himself, pride was disapproved. Authorative behavior was not suitable for medical practitioners.10
Several examples of the perspective, “physician assuming to have cured patient must not
boast”, are found in Ottoman medical literature. Within the same perspective, Nidâî, a
physician of the 16th century, advices his colleagues as described in the following couplet:
“Consider what awarded to you by God
Always keep (your) inefficiency in mind.”
Nidâî describes in verse the failure of the physician assuming to have cured a patient:
“Don’t say I have cured a patient
This assumption is a real lie
Both suffering and remedy is emerged by the Creator
He does whatever he wishes; it is his, the Creator’s will.”6
According to Emir Çelebi, another physician of the 16th century, “Physician conceiving
himself to be humble, should not relate the effects of treatment with his knowledge and skill.
He should not conceive himself to be able; should not be proud of his art and practice; whatever
may take place he must believe that God’s favor will always be helpful. He must not behave
proudly at the side of patient; he must even try to please and console patient.” Emir Çelebi
believes that a physician should also be dignified.3
The meaning of modesty reflected other aspects of a physician’s behavior, as well. Modesty
was noted useful with respect to the development of medicine, as an attitude of a physician
questioning himself/herself, too. For example, Abbas Vesim, a physician of the 18th century,
deals with modesty with respect to a physician’s consultation to his colleagues, valued as a
favorable attitude in medical practice:
“Physician should travel from one country to another and should get in touch with those
who were informed enough to discuss and present information about drugs and medical compositions; and should inquire and learn how drugs effect the body; should not pride with his
ability; should not miss even a single word to be learned. For, facts and real knowledge are
ideas and affirmations spoken by virtuous man.”1
Contentedness
Justice and the right of equality in medical treatment was an important ethical norm and
the value of justice fostered contentedness as a preeminent virtue expected from medical practitioners.25, 26 The assumption that “an ambitious physician eager to make money and own
goods may drive him/her away from observing justice and truthfulness, consequently patients
3
Nil Sarı
would not only be harmed, but trust in physician and medicine would be lost”, is recorded in
Ottoman Turkish medical manuscripts.10
The developing function of the virtue of compassion by observing the virtue of contentedness can be noted in medical manuscripts, too. Perceiving a physician as compassionate meant
that people trusted him as well. Şerafeddin Sabuncuoğlu, a surgeon of the 15th century, advices
not to treat illnesses difficult to operate, in aiming to gain money:
“Do not try to operate a patient hopeless to be healed. While you are regarded as virtuous,
beware being perceived as vulgar, being fond of gaining money. Act so that your mercifulness
will overweigh your respectability and ambition.”8
Nidaî describes his evaluation of the expectation from a physician to “contend with the
reward paid to him” in verse:
“Don’t be fond of money, be satisfied with what you have a right to
Do not be fond of this temporary existence
Be careful to observe your destiny
Behave truthfully, so that you will not be distressed.”6
Abbas Vesim relates that a physician must be contended with what he/she has a right to
get, that is, the sum of what is spent in treatment, the drugs used and the fee mentioned. Abbas
Vesim advices physicians to be “contented, not to be ambitious and zealous for making
money.” The following words of Abbas Vesim describe clearly the real aim and function of
medical practice:1
“The meaning of physicians being unambitious means the ambition for obtaining estates
and gaining money, not willingness to cure the patient and the poor. Because, ambition for
property and money lowers respect for the physician and trust for his treatment.”1
Fidelity
Fidelity also being a highly valued virtue, a physician who started treating a patient was
expected to continue his treatment so long as he can. A physician was expected to continue
his treatment in spite of patient’s improper behaviour disturbing him. It was an ethical rule for
physician not to seize treatment, abandoning a patient untimely.10 This rule was imposed as a
responsibility to the physician. Abbas Vesim describes the rules of fidelity as:
“Physician must bare the misbehaviour of his patients. Physician should not retaliate his
patient, even if patient behaved impolitely. Physician should ignore patient’s rude acts. Physician should not react to patient’s improper behaviour, on the contrary he should act within
the framework of medicine and his skill, that is he should not incline to stop treatment, not
feel offended, but try to continue treatment.
Patience of an efficient physician is a way of treatment
Patient’s function is always to cause pain.”1
In return, the patient was expected to be responsible for experiencing the prescribed medicine and way of treatment. The patient was expected to act in accordance with the physi4
cian’s advices for treatment, both for the patient’s and physician’s beneficence. Disregarding
the physician’s advices might be harmful both for physician and patient. This mutual responsibility is described by Siyahi, a physician of the 16th century:
“Some patients partly practice physician’s suggestions, consequently may not be cured, for
which physician is blamed. Do not commit a sin by meddling with physician’s work.”7
Abbas Vesim advices physicians not to approach a patient disregarding a physician’s
advices, as did Siyahi. In such a situation, observance of the fidelity rule by the physician can
be disregarded. In case a patient neglects to observe the physician’s advices, the rule of fidelity
can be ignored by the physician. Physician’s right to leave a patient who doesn’t observe his/her
advices is defended and justified by Abbas Vesim, because, in such a case the patient may be
harmed, consequently trust in the physician may be lost. If a patient hesitates to take the medicine adviced by the physician, or refuses to observe the physician’s advice or speaks with
the physician so as to get physician misunderstand him, the physician must end his relation
with the patient. For, this is sure to cause a mistake. This approach is commented by Abbas
Vesim. He writes that, if a patient distorts the physician’s advice of treatment, being effected
by advices of those inefficient in medicine and changes the treatment prescribed by his/her
physician by the words of people who come and go; or not trusting the physician’s advices
based on the rules of medicine and acting on his own will, this act being against the law of
medicine, mistake is inevitable. This fault is sure to be imposed upon the physician who treated
the patient. For this reason, avoiding the treatment of such a patient can be justified. Otherwise,
a physician’s practice and advice will be comprehended/conceived as if he had not performed
what he really did, and as if he had performed what he really didn’t; and what he says will be
conceived in the same way. In short, the patient was expected to cooperate with his/her physician and in return physician was expected not to desert his/her patient. Fidelity to a patient is
in a sense derived from the importance paid to the value of hopefulness in treating a patient.1
Hopefulness
Physicians were expected to treat patients honestly, but not to express outrightly neither
the patient’s cure certainly, nor the hopelessness of curing or of nearing death. Cases in the
past were used as analogies. As it was impossible to know of the patient’s destiny certainly,
the duty of the physician was to try to treat the patient until death. İbn Şerif, a physician of the
15th century, utilizing his own experience, justifies the importance of being wary in disclosing
the fatality of patient to relatives:
“If a physician is asked, ‘Is the patient going to die and when?’, the physician must not inform the patient’s relatives of his/her death; the physician must not say that the patient is going
to die today or tomorrow. Not disclosing is beneficial, for we have come across many physicians
who assumed that the patients treated and healed by us could not be cured and were going
to die undoubtedly, they were not destined to die yet, so they recovered. We felt the pulses of
many of them, it was a sign of death completely and prepared their shroud and dug their grave.
However, they did not die, they recovered and got up. So, it is proper not to inform relatives
and friends of a patient’s death, even if the physician preconceives it. God alone knows the
truth. Whatever the illness may be, the patient must be nicely treated. Perform whatever they
5
Nil Sarı
are willing, and try to protect patients against disappointment. Patients must be kept away
from sadness and anxiety whatever your way of treatment may be. Please some by motivating
and by means of hopefulness and others by awarding presents. Rejoice others by having their
close friends and kind hearted people visit them, so, patients will feel happy and their morale
will be improved.”5
The physician was advised not to speak to the patient with certainty about the prognosis of
his/her illness. Hacı Paşa, a physician of the 15th century, puts forth the rule: “It is not proper
to express outrightly that the patient is certainly going to die or be healed.”4
Abbas Vesim puts forth similar rules: “A physician should not say that a patient is sure to
go on living. Beware noting a certain period about the duration of patient’s illness.”1
It was regarded an ethical rule for a physician to go on with treatment even with the hopeless patient, that is, never to give up treatment. Even if recorded in medical books that no medicine will cure an illness, it was believed that one should not seize hoping of God’s mercy.
A patient or a wounded could be cured miraculously, though not expected. Patients should
be informed and warned of the harmful consequences of ending treatment. Some physician
writers pushed this attitude even further, defending the idea that a patient must not be informed
of the disappointing prognosis, thus hopefulness for treatment and the will of patient for going
on to live should not be ceased. Not to grow hopeless of being cured, going on to be hopeful
of the Creator’s mercy and the body’s potentiality of getting healed itself was highly valued.10
Ahmed b. Bali’s advices to physicians reflects this attitude: “Encourage patient raising his/her
morale by telling him that he/she is going to recover soon”; “Do away with patient’s troubles,
supporting him/her willingly”.2
The Ottoman Turkish physician practicing Hippocratic, Galenic and Islamic medicine
regarded himself as an assistant of nature and its power to heal. This was the main approach
to the different prognosis in observing patients treated in the same diagnosis and indication.
Discussion on Contemporary Medical Ethics
Contemporary medicine has developed fast along with the development in technology and
physician utilizing technology shared its miraculous products. Today, the human body and its
various functions are observed and noted by means of developed diagnostic methods,
technological instruments and laboratory tests. As physicians got to know more and more
about the secrets of human biology and depend highly on technology, he/she intervened increasingly to the human body.
Expectations from the scientific development of medicine influenced cultural and social
views, too. Consequently, traditional ideas of health and life transformed, more or less, all
over the world. However, as societies’ moral values differ from one another, proper argument
of ethical issues in the developing medical field necessitates complementary knowledge, such
as patients’ culture. Embodied in a particular society, each patient and family shapes and thus
reflects the way he/she understands moral problems and what she/he takes to be feasible
responses. Traditions and historical backgrounds of societies have to be valued to reach a
better understanding of their contemporary morality.
6
As quoted shortly above, Turkish medical ethics in history relied on a virtuous behaviour
expected from a health practitioner. Health practitioners were required to have a virtuous
character for employment in Ottoman hospitals.25 This may be the reason why today “real informed consent from patient” is far from being practiced in Turkey, patients relying on a physician known to be virtuous and efficient. A virtuous physician is expected to protect the patient
from being harmed from a medical intervention and act fairly.26, 29 However, paradoxically,
written consent from patient before treatment has always been a requisite of law, both in Turkish history and today.10 This subject is mainly a discussion of autonomy and paternalism.
In this article, however, I would like to discuss another point of view. Today we contemplate
highly on the transformations in our moral views resulting from new medical technologies
and methods of treatment and their consequences. However, we do not evaluate historical
material by utilizing the hundreds of year’s experience of man as a field for learning. Study of
ethics in the history of medicine has the potentiality of guiding us to moral attitudes and behaviours to be benefited from. I would like to start the discussion on the importance of past
experiences, accumulated and developed through an evaluation of many case consequences
over a long period of time.
Although the above mentioned Ottoman Turkish moral concepts and values are those of a
period when scientific medicine was not developed and theology played a great part in the
attitudes and behaviours of medical practitioners, they are reflections of ethical behaviour
expected to be practiced in medicine, based on hundreds of years of experience. The above
mentioned values, virtues and rules of ethics depend on empirical information on morality,
collected in a long period of history, which includes valuable information and subjects to be
contemplated and discussed.
Modesty
It is known from antique times to today that a physician has opportunity of being authoritative.
In the Ottoman period, the belief that the Creator is the real healer prevented a physician’s
authoritative attitude. Ottoman physicians, being astonished by the medical facts unveiling
the amazing secrets of nature, were inclined to react modestly.26, 29 Modesty as a virtue had
the potentiality of preventing an Ottoman health practitioner from acting authoritatively. (Not
telling the truth about a patient’s nearing death was not regarded as an authoritative act, but
a virtuous behaviour).10
Innovations by intellectuals provided higher ability for the contemporary physician. This
increase of ability provided opportunity for some physicians to conceive themselves as an authority
on patients. Consequences of medical technology created an amazing feeling of achievement
and this caused a potentiality of overflowing self-confidence in several medical practitioners.
Medical technology provides great ability, but without it a contemporary physician could have
been no more successful then the physician in history. Modern physician’s efficiency would
decline greatly without contemporary technology and pharmaceutical products. Without the
tools contemporary physicians are bound to be in a worse position than the physician practicing medicine before the era of modern technology. This is reflected today in the reactions of
newly graduated Turkish physicians appointed for compulsory service, who claim that they
could not practice in rural districts with insufficient technological equipment. Modern
physicians are not trained enough to utilize their five senses in physical examination for diag7
Nil Sarı
nosis as physicians in history; and they are not good observers as those physicians of the pretechnology period. Contemporary physicians are not willing enough to observe and examine
patients, being dependent on the facts reached through laboratory findings and visual
techniques.23 Modern medical professionals are also not trained to compose/prepare drugs
themselves as in history, and moreover are dependent on drug firms that sometimes provide
various rewards to them. All of these reasons, I think, are enough to have the contemporary
medical practitioner be modest. Is the modern practitioner aware of this?
I would like to discuss modesty with respect to patient autonomy. The basic aim of the virtuous Ottoman Turkish physician ought to have been a patient’s beneficence. However, a physician’s “modest” behaviour has the potentiality of providing opportunity for a patient’s
autonomous decision making, too. In order to be able to get an autonomous decision from a
patient, a physician ought to provide an opportunity, behaving modest, so as not to disappoint
patient. A real patient consent is a consent that would not be regretted, with a high probability,
in the future. How can a patient trust a physician who does not listen to him/her carefully? I
would like to relate a case I observed recently. I took an 85 years old male patient to an
ophthalmologist for laser treatment. The patient told the physician that his primary physician
had noted that “laser should be applied only to his right eye and the left eye should not be
treated”. The ophthalmologist retorted nervously, “I am not a technician, and I am not in need
of suggestion and I won’t practice it because of anybody’s suggestion.” I suggested to him,
“Hear your patients speak and inform you of their trouble and let them ask the questions they
want.” In fact I intended to tell him to be modest and let his patients speak. Confidence in the
efficiency of a physician may not suffice for a patient to inform a physician satisfactorily, or
ask questions to be informed by physician sufficiently. Another example of my observation is
of a female patient transferred from a hospital of social insurance to the ophthalmology clinic
of a university hospital. She was a patient from the rural area and had to be operated urgently.
A young female doctor turned furiously to the nurse thereby and asked why she had been
transferred there and what she wanted. The patient herself standing by the physician tried to
express her problem; but the physician ordered her to stop talking, saying, “Nobody asked
you to speak”.
I have observed that authoritative behaviour is risky in preventing a patient from informing
his/her physician adequately. An authoritative physician may create oppression by the way
he/she speaks and behaves. Oppressed patients will have or feel they have little control over
their behaviour. A patient’s attitude will be determined by the physician’s behaviour –modest
or arrogant, tolerant or intolerant. Patient tends to behave considering the consequences of
his/her performance, that is, whether the physician would approve it or not. Patient’s interpretation about what a physician thinks of a certain attitude is influenced by the physician’s
behaviour perceived by the patient. Presupposing what the physician expects, a patient will
consider the implications of his/her attitude, before deciding to act. In interrelation with an
authorative physician, a patient may be confronted with psychological inhibition and hence
may conceal personal problems, as well as failing to ask questions, fearing from getting a
physician angry, or being conceived by a physician as ignorant or stupid. The physician imposing that he/she is the one who knows and the patient is ignorant, that is the patient will not
understand the information provided by him/her, may impede the behaviour of patient.9, 21 On
the contrary, if the patient feels that the outcome of his/her behaviour, such as asking questions
8
is to be approved, the patient will develop an attitude in order to realize it, and the way to the
needed mutual cooperation, as well as the realization of patient autonomy in medical decision
making will be freed. A patient who can speak and act freely will provide the physician with
valuable information important for diagnosis and treatment. A physician observing patient
autonomy can be perceived by the patient only from a physician’s behaviours, encouraging
the patient to behave autonomously. The modest practitioner behaving sincerely can motivate
a patient to be willing to give information about his/her health problems, without hesitation.
Behaving authoratively is an unhealthy behaviour for a physician. The physician needs not to
fear loosing respectability from a patient. So long as the physician respects the patient, his
own respectability will rise.
Persuasion of a patient for autonomous behaviour, such as obtaining consent for treatment,
can be provided by the behaviour of the physician. Consider a too busy physician in a hurry
for a patient’s consent. Neither ethical rule nor regulation can secure a real informed consent,
for it is dependent on the patient-physician relationship formed by the virtuous behaviour of
the physician, modest and reliable as well. In order to be able to reach autonomous decisions,
the patient could be able to argue related issues with his/her physician. Modesty may facilitate
the physician to perceive the patient’s moral values, too. A physician’s modest behaviour may
also help solving ethical conflicts in medical practice.
Contentedness
Contentedness is an everlasting virtue to be practiced by man, not a historical issue.
Hazards posed by the human appetite for dominating nature to realize economical progress
can be traced specially in our quickly detoriating environment. Contemporary biomedical
researches, medical technology and clinical practices are also fields that encourage eagerness for gain.
Medical service has the potentiality of profit and it does provide high profit. The unnecessary increase of therapeutic expenditure is fostered through monetary profit. Medical service
and tools presented to people has the potentiality for manipulating the desire for it, too. A new
medical product may be introduced as a great development. The desire for diagnosis and
treatment of health problems creates and increases the request for medical service, even though it might be unnecessary or futile. Medical developments might be reflected in an exaggerated
way so that more patients might be drawn. Utilizing media for advertisement, aiming profit
might cause unjustifiable gain and personal interest. Medical practitioners are subject to the
influence of the producers and dealers of firms who are eager to sell and gain more and more.
Being eager to gain, a product not to be chosen at the first stage of treatment might be used,
or a product might be used much more and longer then needed. Organized cooperation with
the drug industry and prescription of drugs in accordance with promotion, monetary profit
through medical research laboratories, unnecessary use of medical technology, directing
patients to private health institutions, medical practice in more than one place, mediation of
the organ trade, false prescriptions and reports, medical intervention in a health institution
not equipped sufficiently, utilizing medical authority for gaining money, widening the accepted
effective limits of technological products and drugs aiming profit unethically are various
complaints reflected in the mass media, as well as in social researches.14
9
Nil Sarı
Developing medical technology helps saving lives of many patients, but also disaffects the
intimid patient-physician relationship. The health service is in danger of turning into routine
trade relationship in a liberal bazaar economy. Traditional patient-physician relationships based
on mutual respect, monetary profit being valued only secondarily, has changed highly.
Sometimes we see a merciless competition in a medical bazaar community. The most modern
diagnostic and therapeutic equipments and titles of rank and dignity may be used as a means
of trade in medicine.14 Medical practice should not be regarded as a trade. Treatment of a patient is not a means for gaining money. The interrelation of health and money contradicts the
expectation of a justifiable distribution of health service to people.
Contemporary health service is in danger of being a means of trade and advanced technology being valued as a source of income, a great number of centers of imaging technology
have started acceleratingly. Various ways are being tried for attracting more patients to these
centers in order to win the cost of technological apparatus. Necessity for technology has the
potentiality to transform a physician to an enterpriser, starting a market. Physicians are sometimes appointed to be sharers of diagnostic and therapeutic centers. A percentage of payment
is sometimes paid to the physician for a patient sent to these centers. Such health practitioners
are eager to send patients, medically indicated or not, to these centers in order to gain more
money.23
Products of high technology are really beneficial. However, in contrast to the beginners in
the field, experienced physicians’ high diagnostic capability without recourse to technological
and laboratory investigations, is a paradoxical comparison we often encounter.23 Do medical
decisions sometimes come to be more difficult in the course of collecting results of complex
diagnostic techniques and laboratory parameters, increasing in number continuously?
Without contentedness, the health service is regarded as a means for gaining money and
the patient as a “client” (customer), health issues will be considered as merchandise. If the
aim to earn money leads the way, distribution of the health service will be determined by
productivity. The continuous problem of economical necessities and the need for a healthy
life by people can be eased by contented health practitioners, who are not eager to be rich
tradesmen.
Fidelity
The placebo effect of fidelity in the treatment of a patient is a subject for research. Feelings
of alienation and disaffection are shared by many patients who attend hospitals in highly
populated cities. Patients may be demoralized by the complex machinery of millions of dollars
value, products of advanced technology and the distressing impression of highly busy hospitals.
Worried patients might feel themselves inferior in health institutions’ unusual circle. On the
other hand, an indifferent health practitioner who has lost his/her sensitiveness of reaction to
a patient, alienated to his job will increase patient perplexity. Being a member of a health
team, sharing the patient responsibility also dangers a physician’s feeling of fidelity and sensitivity to the patient. Consequently, the “my patient” and “my physician” attitudes are in danger of diminishing. However, the fact that the patient’s life is entrusted to a physician is an
unchangeable reality. The contemporary health practitioner is in danger of turning to be a
technologist, thus loosing identity. Fidelity is the virtuous attitude that can help both physician
and patient to be free of the feeling of alienation.27
10
Fidelity comprises the responsibility for transferring a patient to another physician when needed,
as well as continuing treatment in case a patient turns back. Fearing a compensation for malpractice,
there is the risk for physicians to avoid treatment of patients with probability of complication. Attitude
of fidelity and the rules derived have the potentiality of preventing this, too.
Respect of patient autonomy should not be a reason for ignoring fidelity in treatment. Respecting a patient’s decision “alone” may lead to the isolation of a patient, which is not the
aim of increasing the patient autonomy. Autonomy, even when conceived as the primary
principle of ethics, should not be interpreted as an excuse for abandoning the patient. Attitude
of fidelity by a physician to a patient has the potentiality to protect the patient against being
neglected. Assuming a patient’s decision for withholding or withdrawing his/her treatment as
an autonomous action, and consequently abandoning the patient may be harmful, and sometimes a risk of negligence. Fidelity as a virtuous attitude to a patient also comprises encouraging
treatment, after balancing beneficence and risks and informing the patient of it. Presuming
the probability of a diminished autonomy of a disappointed patient, because of suffering from
disease and extended painful treatment, a physician should encourage a patient’s will for probable treatment.15
A patient may not have the chance to disclose critical information to a physician who
impresses by language or manners that he/she is too busy, and does not have time enough to
hear the patient. Telephone calls from around, books and writings piled up in front of physician, many other patients waiting on the line might be evaluated by patient as, “hurry up, so
that another patient can come in.” Because of being too busy, the “right not to be informed”
or “right to refuse being treated” might be exploited by a physician in public service. Fidelity
as a virtuous behaviour has the potentiality of preventing the busy physician’s untimely decisions. For example, when a patient who benefits from treatment is exhausted and wants to
end tiring treatment like physical therapy, it is not proper to approve the patient’s decision
without further effort for encouraging the patient.
A physician has to consider fidelity to the patient to prevent grief of incurable or terminally
ill patients, too. Fidelity to seriously or terminally ill patients means that a physician’s responsibility to a patient does not end when there’s no hope of cure. Keeping in mind that a
physician should not have the patient make unnecessary payment for treatment not expected
to be beneficial, and being wary from forcing or misleading a patient, the physician’s fidelity
to the patient will not end in incurable cases. Fidelity to a patient and respect to the autonomy
of a patient should be valued together. Fidelity also comprises respect to the patient.
Hopefulness
Contemporary medicine, its technology and the much more dependable prognosis of illnesses by today’s medical practitioner must not be compared with the medicine before the
19th century. Ottoman Turkish physicians observing signs and symptoms had an idea about
the prognosis of some illnesses, though not so certain as today. Death could only be noted by
means of senses as the end of palpation, heart beats and breathing. It seems to be inevitable
for a physician in history not to speak with certainty about prognosis, because decision could
be arrived only through observation, physical examination, previous experiences and patient
complaints. However, the fact that the patient is in need of being kept away from unnecessary
anxiety and fear, has not changed.15
11
Nil Sarı
The importance paid to the autonomy of a patient today11 led to the virtue of truthfulness
to be most valued by contemporary health practitioners, while hopefulness came to be ignored
in the course of time. Allocation of limited resources also lowers the chance for fostering
hopefulness. Actually, telling the truth to a patient is the easiest behaviour. Seeking for and
discussing how much, which and how information is to be disclosed to a patient is more painstaking than telling the patient the truth promptly, as it will take time, necessitating greater
effort by a physician.
Each patient is impressed differently by a physician’s attitude and behaviour. Verbal
communication and manners of a physician may have a placebo or a harmful effect on a patient, depending on the situation.13, 18, 20 Practitioners must keep in mind that loosing hope for
treatment may stress the patient and cause anxiety or fear, too. It is a fact that sorrow and fear
weakens eagerness for living and the function of man’s natural tendency for healing. Physicians
must never forget that “the natural instinct of healing is a most effective medicine” and must
not be oppressed. Stress and worry discords the homeostasis of the body. We know that the
stress of a patient weakens the immunity system through psycho-physiological/neurological
relation. Depression and anxiety can alter the biochemical processes, such as the hormonal
and immunity function, leading to deterioration of health.12 In contrast, a patient’s belief in
and hope of being treated may have a biological/placebo effect promoting faster recovery from
illness or injury. Neurotransmitters inform all organs and cells of our feelings and emotions.
Physicians should not hinder, but help the natural healing power of patients. The intrinsic healing power of human beings should be noted and observed. The process of treatment involves
reducing stress by encouragement and hopefulness for treatment provided by the physician,
as well as administration of drugs and medical intervention. Observing the effect of hopefulness of a patient being cured should be noted by a practitioner.
If hopefulness has the potentiality to motivate a patient’s instincts and stimulate immunity
against illness, how should a physician behave so as not to disappoint a patient? Can we assume that, if stimulating hope is not misused by health practitioner, should it not be observed
by a physician as a beneficial attitude (for beneficient consequences) when needed? The expectation by a patient of his/her health’s improvement may be an innate treatment. When we
contemplate on the placebo effect of hopefulness and the harmful effects of stress and grief
on the immunity system, telling the truth might be medically harmful in some cases, so unethical.
If the effect of placebo is being motivated by means of suggesting treatment and if hope is
valuable for human health and if grief in fearing a bad prognosis or death might lower the patient’s immunity system and harm the patient’s health, we should reconsider fostering hope in
an ethical manner in clinical circles.12, 15, 16, 18, 20
Today, hope is estimated in accordance with statistical data. Loss of hope, like hopefulness
in treatment, suggests an intellectual judgement concerning probabilities. The physician is the
one who has to evaluate medical knowledge, but can this evaluation be always confirmed
and free from probability? Probability estimation depends on the collection of facts and experiences. Evaluation of the probability of being cured and balancing beneficence, risks and
other burdens of treatment, necessitates the use of statistical data. The expected prognosis of
a disease or injury and the expected results of a treatment depend on the collection of data
derived from many cases in a period and the medical practices of many physicians. However,
various examples of the standard deviation should always be kept in mind. Statistical data
12
may be misleading both from a physician’s and patient’s point of view, because each case is
unique. Medical indications and complications should be valued carefully in every case, each
being unique. Disposition of a patient, as well as environmental effects are influential on the
prognosis of disease which should be observed by a practitioner. Cases noted statistically to
be almost hopeless can be cured sometimes. It is not always possible to predict the prognosis
of a case. Does undervaluing little hope of beneficence of treatment sometimes lead to withholding or withdrawing treatment untimely? The importance of informing the patient of the
lowest probability of being healed, in order to enable him to decide whether or not to struggle
for his own destiny, should be valued.
Treatment alternatives and outcomes are the most important aspects of informed consent
practices. Alternative treatments’ outcomes are derived from former experiences and depend
on statistical data from different parts of the world obtained from many practitioners- some
highly successful, others inefficient. For example, when I took my father to an urologist for
the operation of his prostate, the physician suggested operating within scopy, and when my
father said, “I have reached literature about the risks of such an operation”, the physician
answered, “these statistical data covers the figures from urologists all over the world. In my
operations not a single complication has occurred.” He was sincere and he was not to be paid
for the operation. Each physician’s degree of success is different and each patient’s disposition
to illness and treatment is different; and each patient-physician relationship is a special case
of its own and should be evaluated separately.
Informing a patient of the outcome of treatment and the probable risks of being treated or
not will stimulate a patient’s emotions. Information of disappointing prognosis may draw some
patients to hopelessness. Loosing confidence in treatment means giving up struggling, ready
to except consequences. The reaction of a patient will depend greatly on “how” physician
reflects the factual information, as well as the facts themselves. Informing a patient of risks
and complications should not result in causing anxiety and fear. Alarmist statements creating
fear or horror must be avoided. Facts can be told in an appropriate manner. The way in which
a patient is informed of the risk or an outcome is morally significant as disclosing the risk.
Physicians should help patients evaluate risks and complications of treatment, approaching
compassionately in order to diminish anxiety of patients in pain. Physicians should help patients in coping with disease and adjusting its outcome. This does not mean lying or deceiving,
consequently misleading patients.
How are we to know who is willing to learn the truth or who doesn’t, and who is going to
be harmed by the truth? This can be evaluated by a physician who acts as a modest and compassionate partner, trained in ethical behaviour. If needed, an attendant physician must consult
a psychiatrist. Refusing to treat a patient difficult to cure and telling the patient that he/she can
not be cured may be truth telling, though it may also be highly demoralising and consequently
harmful. While the treatment of a hopeless case may be valued as a futility by a physician, it
may mean despair and grief for a patient. Decision by a physician about the futility of treatment
may lead to the abandonment of a patient, as well.
A patient’s life may not be prolonged by promoting hope and relieving distress, but it can
provide ease. Hopefulness can be an important feeling even for the terminally ill patients.
Especially when a physician informs patient about the critical decision of the futility of treatment, the patient will encounter the reality. Fatality probabilities must not be exposed to a
13
Nil Sarı
patient in a way so as to create tension and to worry the patient. A physician evading responsibility for seeking further treatment of hopeless cases is a probability. Incurable diseases should
not be considered to be the only reason for withholding or withdrawing treatment. Medical
reasons for withholding or withdrawing treatment are discussed in detail by health practitioners,
but the basic values starting and directing such decisions are sometimes ignored, and the importance paid to life and death by patients is not considered enough. It is also important for
the terminally ill patient to be prepared for the end of life peacefully.
Hope is a golden key introduced to patients by alternative therapists, a virtue lacking in
contemporary scientific medicine, I believe. There is a delicate line between encouraging hope
virtually and behaving as an exploiter of hope. Exploitation of an incurable patient is an
unethical behaviour, harmful both physically and financially. Unnecessary expenditure for
futile treatment is unethical. It may open the way to quackery, undermining the essential trust
between physician and patient. However, like norms described for truth telling, norms aiming
when and how hopefulness ought to be motivated or not can be described. Hopefulness should
be practiced without misleading the patient. A health practitioner must keep in mind that, in
a sense, “hope” is similar to mutual “trust”, once lost it is hard to re-establish.27
Discussion
Moral behaviour should be evaluated from the point of view of “virtuous behaviour”, while
being guided by moral principles and rules. Discussion and definition of ethical medical practice should always conceive both of these aspects of morality. Virtuous behaviour cannot be
turned into principles all together, but it can be developed and conserved as attitude and
behaviour through training.
Though contemporary virtue ethics gives importance to virtues such as mercifulness and
compassion, virtues of modesty, contentedness, hopefulness and fidelity are disregarded,
though inevitable virtues expected from health practitioners. A competent and virtuous physician is one who makes use of technological tools skilfully, but also modest, contended, loyal
and hopeful. We must find ways to foster and sublimate the nowadays undervalued virtues
modesty, contentedness, fidelity and hopefulness, important determinants for ethical physician-patient relationship. Trust in health practitioners and medicine itself can not be established
if these virtues are not developed. A patient-physician relationship is a kind of agreement,
which should provide the patient with courage, to give confidential and private information
about himself/ herself and put questions to physician. Physicians must establish emphatic relations with patients, so that patients will be able to approach him/her easily, without underrating professional respectability.
Ethical principles, rules, and regulations for patient rights are not sufficient for coping with
the materialization and instrumentilization of medicine. Physician-patient relation dependent
only on ethical principles may be misused for the justification of actions and may lead to
ignoring virtuous behaviour. I have observed people justify their immoral behaviour by claiming to have practiced ethical principles.
A Behavioral Theory of Ethics must and can be developed. Ethical action guides making
use of principles and rules for decision making are not sufficient. Ethical principles are
somewhat isolated from patients’ moral values. A patient does not perceive the ethical prin14
ciples underlying actions of the health practitioner, but is impressed by his/her behaviours. A
patient interprets mimics, gestures and literary style of physician. Isolating acts from behaviour
facilitates theoretical definitions, though not realistic in practice.
Health practitioners must be trained for attaining ethical behaviour. Just like changing our
life style, we can be trained to improve and develop our ethical attitude and behaviour. What
is needed is to educate health practitioners to believe in ethical behaviour and be ready and
determined for behavioral training. Models of virtuous behaviour to be practiced in the medical
circle can be developed. Health practitioners may identify themselves with certain models of
virtuous behaviour, developing a good professional moral identity.
Virtues such as modesty, contentedness, fidelity and hopefulness expected from the health
practitioner must be perceived as universal criteria as the ethical principles, since principles
are also the criteria for the preference of values, in a sense. Virtues are based on and directed
by moral values, too. We can start educating ethical behaviour including virtuous behaviour
patterns in our guidelines. For example, just as balancing the beneficence of treatment with
its risk, cost etc. in ethical dilemma, a health practitioner must also be trained to balance
several virtues and rights with one another: truth-telling/hopefulness; modesty/professional
respectability; contentedness/right for being paid; fidelity/autonomy, etc.
Virtuous behaviour models can help greatly in determining priorities when an ethical
dilemma occurs, as in situations where ethical principles conflict. The question of which consequences of a choice or an action would promote the best possible outcome will be influenced by the behaviour of the physician, helping the patient in decision making. When we
consider the high difficulty of universalizing ethical principles and rules, a virtuous behaviour
approach to medical ethics can be a way of amending the deficiencies of acting on principles
and rules.
Bibliography
a. Turkish Medical Manuscripts
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abbas Vesim: Düstûrü’l Vesim. Ragıp Paşa Library, no. 947.
Ahmed bin Balî Fakih: Tercüme-i Hâvi fi İlmü’t Tıb. İstanbul University Library, no. 190.
Emir Çelebi: Enmûzec-i Tıb. Süleymaniye Library, Fatih section, no. 3530.
Hacı Paşa: Kitabü’l Teshîl fi’t Tıb. Süleymaniye Library, Fatih Section, no. 3544.
İbn-i Şerif: Yâdigâr. Istanbul University Library, no. 7067.
Nidaî: Menâfiü’n Nâs. Cerrahpaşa Medical School Medical History Museum, no. 84, 112, 318.
Siyâhî Lârendevî: Mecma’-ı Tıbb-ı Siyâhî. Cerrahpaşa Medical School Medical History Museum, no. 478.
Şerefeddin Sabuncuoğlu: Cerrahiyetü’l Hâniye. Millet Library, no. 79.
b. Other Sources
9. Ajzen, I.: Theory of Planned Behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes. 1991, p. 179211.
10. Akdeniz (Sarı) N.: Osmanlılarda Hekim ve Hekimlik Ahlakı (Ottoman Physician and Medical Ethics), İstanbul,
1977.
11. Beauchamp LT, Childress FJ: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York 1994.
12. Dinççağ A.: Can Suyu. İstanbul 2006.
13. Godlee Fiona: Reclaiming the Placebo Effect. BMJ 2008; 336 (3 May). doi: 10.1136/bmj. 39567.551181.47
14. Gülhan, Y.: Hekimlik Uygulamalarında Yüksek Teknoloji Kullanımı ve Etik Sorunlar (Usage of High Technology in
15
Nil Sarı
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
the Medical Practice and Ethical Problems). Yüksek Teknoloji Tıbbı ve Hekim-Hasta İlişkisi (High Tech Medicine
and The Physician-Patient Relationship. (Edit. Ö. Öncel, A. Namal, A. D. Erdemir, H. Ertin, E. Atıcı), İstanbul 2006.
Careers in Health Psychology. http://www.wcupa.edu/_ACADEMICS/sch_cas.psy/Career_Paths/Health/Career02.htm.
Herxheimer A. E. Ernst: The Power of Placebo. BMJ 1996; 313:1569-1570 (21 December). http:www.bmj.com
Pellegrino D. Edmund: “Professionalism, Profession and the Virtues of the Good Physician.” Yaman Örs Armağanı,
Türkiye Biyoetik Derneği Yay., Adana 2005, p. 334-345.
Placebo Effect (in The Skeptic’s Dictionary), 1994-2004 by Robert T. Carroll. http://skepdic.com/placebo.html.
Reiser SJ, Dyck AJ, Curan WJ (Ed): Ethics in Medicine Historical Perspectives and Contemporary Concerns. The
Massachusetts Institute of Technology, 1978.
Shapiro Arthur K. and Elaine: The Powerful Placebo. From Ancient Priest to Modern Physician. John Hopkins University Press, 1997.
Theory of Reasoned Action / Theory of Planned Behavior. http://hsc.usf.edu/kmbrown/TRA_TPB.htm
Veatch RM: The Patient-Physician Relation. The Patient as Partner, Part 2, Indiana University Press, Bloomington
and Indianapolis, 1991.
Sarı H., Özaydın Z.: İleri Görüntüleme Yöntemlerinin Gelişimi ve Tıpta Kötü Kullanımı. (The Develolopment of
Imaging Techniques and Their Misuse in Medicine). Yüksek Teknoloji Tıbbı ve Hekim-Hasta İlişkisi (High Tech
Medicine and The Physician-Patient Relationship. (Edit. Ö. Öncel, A. Namal, A. D. Erdemir, H. Ertin, E. Atıcı),
İstanbul 2006.
Sarı N.: “Tıp Deontolojisi”. Dünya’da ve Türkiye’de 1850 Yılından Sonra Tıp Dallarındaki İlerlemelerin Tarihi (Ed.
E. K. Unat). Cerrahpaşa Tıp Fak. Vakfı Yay.: 4, İst. 1988, pp. 403-423.
Sarı, N.: “Osmanlı Darüşşifalarına Tayin Edilecek Görevlilerde Aranan Nitelikler. (Qualifications and Morality Requisite for the Personnel to be Employed in the Ottoman Hospitals)” Yeni Tıp Tarihi Araştırmaları 1 (Editör Nil
Sarı), İstanbul, 1995, pp. 11-54.
Sarı, N.: “Osmanlı Hekimliği ve Tıp Bilimi.” Yeni Tıp Tarihi Araştırmaları-The New History of Medicine Studies 5,
(Editör Nil Sarı), İstanbul 1999, pp. 11-68.
Sarı N.: “Hekim-Hasta İlişkilerinde Güven Bunalımı ve İhmal Edilen Erdemler Ahlakının/Etiğinin Önemi (Trust
Problem in Doctor-Patient Relation and the Importance of the Disregarded Virtue Ethics).” Uluslararası Katılımlı
3. Ulusal Tıp Etiği Kongresi Kitabı. 3rd National Congress of Medical Etihcs With International Participation, Congress Proceedings Book (vol. 1), Bursa 2003, pp. 1-13.
Sarı N.: “Osmanlı Hekimliğinde Tıp Ahlakı (Morality in Ottoman Medical Practice)”, Osmanlılarda Sağlık, 1.Cilt,
Ed.: Yılmaz C.-Yılmaz N., İstanbul, 2006, Biofarma, pp. 207-235.
Sarı N.: “Ottoman Medical Practice and the Medical Science.” Selected Papers on Turkish Medical History. (Ed.
A. D. Erdemir), 1st International Congress on the Turkish History of Medicine. İstanbul 2008, pp. 5-89.
This essay was presented during the International Joint Bioethics Congress on Inter-Cultural Bioethics: Asia and the West, 14-18 December, 2005 in Urfa, Türkiye. This article will also be published at the Foundation for Science, Technology and Civilization (FSTC) WEB site, Manchester.
16
Recht und Ethik der Fortpflanzungsmedizin zu
Beginn des 21. Jahrhunderts – eine
Bestandsaufnahme
Erwin Bernat
Karl-Franzens-Universität Graz, Institut für Zivilrecht, Ausländisches und Internationales Privatrecht
(Avusturya) Karl-Franzens Üniversitesi Medeni Hukuk, Dış Ülkeler ve Uluslararası Özel Hukuk Enstitüsü
[email protected]
21. yy. Başında Üreme
Tıbbının Hukuku ve Etiği- Bir Envanter
Özet
Yazar, üreme tıbbı hakkındaki hukuki ve etik tartışmalardaki duruma bir genel bakış sunmaktadır. Bu bakışta
Almanya ve Avusturya’daki durum ön planda tutulmuştur. Teknik düzenlemelere ilişkin detaylardan çok, etik
içerikleri değerlendirilen temel düzenleme konseptleri dikkate alınmıştır. Üremek isteyen bir çiftin bu arzusunun hukuk ve etikte hangi derecede öneme sahip olduğu, başlangıç sorusu olarak ele alınmıştır. Daha sonra
insan embryosunun statüsü sorusu ele alınmış ve prenatal tanı ile preimplantasyon tanısı yöntemlerinin serbest
bırakılıp bırakılmaması irdelenmiştir. Yazar sözü daha sonra sperm vericisinin konumuna getirmiştir. Makalenin
son bölümünde üreme tıbbının Alman ve Avusturya tıbbında nasıl sosyal güvenlik içine yerleştirildiği üzerinde
durulmuştur.
Anahtar Sözcükler
Üreme Tıbbında Hukuk ve Etik, Embryonun Statüsü, Prenatal Tanı, Preimplantasyon Tanısı, Sperm Vericisi,
Üreme Tıbbı ve Sosyal Güvenlik
Das Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe umfasst seit alters her „die Infertilitätsbehandlung
sowie Maßnahmen im Rahmen der medizinisch unterstützten Fortpflanzung bei Frauen“.1 Ungeachtet dessen hat sich die Reproduktionsmedizin seit der Geburt des ersten in vitro gezeugten Menschen2 nicht nur innerhalb der Gynäkologie „verselbständigt“. Sie hat in den meisten
Ländern der westlichen Welt auch eine umfassende rechtliche Regelung erfahren, die vieles,
was die Fortpflanzungsmedizin „kann“, verbietet oder zumindest einschränkt.
1
2
Siehe Anlage 7 zur (österr.) Ärzteausbildungsordnung 2006, BGBl. II 2006/286.
Steptoe & Edwards, 1978, S. 366.
17
Erwin Bernat
Die normativen Fragen, denen sich der Gesetzgeber stellen musste, sind aus der Moralphilosophie hinlänglich bekannt. Im Kern lauten sie: Verletzt die Fortpflanzungsmedizin nicht a priori
die Natur? Wenn ja: darf das Recht sie dennoch dulden? Soll die Praxis der Fortpflanzungsmedizin
auf Paare beschränkt werden, die Gewähr leisten, dass das angestrebte Kind in guten Verhältnissen
aufwachsen wird? Welchen moralischen Status genießt der menschliche Keim in vitro? Ist er schon
Träger eines Rechts auf Leben? Diskriminieren die Methoden der Präimplantations- und der Pränataldiagnostik behinderte Menschen? Vertragen sich Samenspende, Eispende und Leihmutterschaft mit den tragenden Prinzipien des Abstammungsrechts? Hat der Mensch ein Recht zu wissen,
von wem er (genetisch) abstammt? Soll der Staat die Kosten fortpflanzungsmedizinischer Eingriffe
tragen?
1. Die Fortpflanzung – ein Freiheitsrecht
Der Wunsch des Einzelnen sich fortzupflanzen oder nicht fortzupflanzen genießt im Allgemeinen den Schutz der Verfassung (vgl. Art. 2 I GG). Und unlängst hat der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) sogar ausdrücklich betont, dass zum Schutzbereich des
Anspruchs auf Achtung des Privatlebens (Art. 8 I EMRK) auch die Entscheidung eines Individuums zählt, sich die Errungenschaften der Fortpflanzungsmedizin zunutze zu machen.3 Dieser Anspruch ist in vielen Staaten, die der EMRK verpflichtet sind, allerdings kein absoluter.
Beispielsweise beschränkt das österr. Fortpflanzungsmedizingesetz 1992 (FMedG)4 die Zulässigkeit der Fortpflanzungsmedizin auf unfruchtbare Paare sowie auf Personen, die Gefahr laufen, sich durch ungeschützten Geschlechtsverkehr mit ihrem Partner mit einer sexuell
übertragbaren Krankheit (HIV, Hepatitis C) anzustecken. Nach §§ 2, 3 österr. FMedG darf eine
medizinisch unterstützte Fortpflanzung grds. nur mit Eizellen und Samen des Wunschelternpaares durchgeführt werden. Von den heterologen Methoden der medizinisch unterstützten
Fortpflanzung ist lediglich die heterologe Insemination (in vivo) erlaubt. Verboten ist daher im
Einzelnen:
— die Verwendung von (von dritter Seite) gespendetem Samen im Rahmen einer In-vitroFertilisation (IVF);
— die Verwendung von gespendeten Eizellen und Embryonen;
— die Einschaltung einer Leihmutter;
— die Verwendung von (von dritter Seite) gespendetem Samen im Rahmen einer künstlichen
Insemination (in vivo) aus embryopathischer Indikation, weil der Wunschvater Träger eines
Erbleidens ist.
Ähnlich restriktiv beurteilt der deutsche Gesetzgeber die Praxis der Fortpflanzungsmedizin:
Das deutsche Embryonenschutzgesetz 1990 (ESchG)5 verbietet, wie das österr. FMedG, den
EGMR, Urteil v. 7.3.2006 – Beschwerde Nr. 6339/05, Europäische Grundrechte-Zeitschrift 2006, S. 389.
Bundesgesetz, mit dem Regelungen über die medizinisch unterstützte Fortpflanzung getroffen (Fortpflanzungsmedizingesetz – FMedG) sowie das allgemeine bürgerliche Gesetzbuch, das Ehegesetz und die Jurisdiktionsnorm geändert werden, BGBl. 1992/275.
5
Gesetz zum Schutz von Embryonen (Embryonenschutzgesetz – ESchG), BGBl. I 1990, S. 2746 ff.
3
4
18
Recht und Ethik der Fortpflanzungsmedizin
heterologen Embryotransfer nach Eispende, darüber hinaus aber auch die gleichzeitige
Übertragung von mehr als drei Embryonen sowie die gleichzeitige Befruchtung von mehr als
drei Eizellen (siehe § 1 ESchG). Im Gegensatz zum österr. FMedG wurde die Verwendung von
(von dritter Seite) gespendetem Samen vom ESchG aber weder verboten noch erlaubt. Ihre
Zulässigkeit richtet sich in Deutschland allein nach Standesrecht.6
Die Frage, ob die soeben erwähnten Einschränkungen des von der Verfassung und der EMRK
garantierten Rechts auf Teilhabe an den Errungenschaften der Fortpflanzungsmedizin legitim
erscheinen, war sowohl in Österreich als auch in Deutschland Gegenstand heftiger Diskussionen.
Die Gegner der Fortpflanzungsmedizin haben darauf hingewiesen, dass diese „unnatürlich“ sei
und deshalb an anderen Maßstäben gemessen werden müsse wie die koitale Fortpflanzung.7 Weiters haben sie betont, dass insbesondere die heterologen Methoden der Fortpflanzungsmedizin
(Samenspende, Ei- und Embryonenspende) tendenziell geeignet erscheinen, das Wohl des angestrebten Kindes zu beeinträchtigen.8 Und schließlich haben sie auch behauptet, die Methoden
der nicht-koitalen Fortpflanzung verletzten die Würde des Menschen.9 Was ist von diesen Argumenten zu halten?
1.1. „Verletzung der Natur“
Offensichtlich erschienen dem österr. und dem deutschen Gesetzgeber diverse Methoden
der Fortpflanzungsmedizin ganz und gar „unnatürlich“, so dass diese Methoden in Bausch
und Bogen verboten worden sind (siehe nochmals §§ 2, 3 FMedG, § 1 ESchG). Zur Begründung der österr. Verbotsbestimmungen führen die amtlichen Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG aus:
„Eine medizinisch unterstützte Fortpflanzung soll grds. nur mit Eizellen und Samen des
Wunschelternpaares durchgeführt werden; nur die Insemination [in vivo] soll mit dem Samen
eines Dritten zulässig sein. Die ‚Eizellenspende‘, die Spende entwicklungsfähiger Zellen (sc.:
von Embryonen in vitro), die ‚Samenspende‘ bei einer In-vitro-Fertilisation und ähnlich komplizierte Verfahren sollen ebenso wie jede Form der ‚Leihmutterschaft‘ unzulässig sein. Der
hohe technische Aufwand, die potenziell weitgehende Entfernung dieser Methoden von den
Gegebenheiten der natürlichen Fortpflanzung, die Möglichkeit der Schaffung ungewöhnlicher
persönlicher Beziehungen […] sprechen für das Verbot solcher Verfahren.“10
Im Kern steckt hinter diesen Erwägungen die Furcht vor einem „Dammbruch“ und vor der
– auch kommerziellen – Etablierung von Methoden der Fortpflanzungsmedizin, die angeblich
„die Natur verletzen“. Allerdings hängt die Einstufung eines bestimmten Verfahrens als „natürlich“ oder „unnatürlich“ weitgehend von der eigenen – in Wahrheit vielleicht gar nicht
verallgemeinerungsfähigen – philosophischen Beurteilung des Entscheidungsträgers ab.
„Unnatürlich“ ist ein Verhalten a priori, wenn man diesen Begriff rein deskriptiv definiert.
Einer rein deskriptiven Definition zufolge sind alle Verhaltensweisen „unnatürlich“, die in die
Koch, 1992, S. 21 ff.
Spaemann, 1985/86, S. 32 f.
8
Keller, 1989, S. 705 ff.
9
Benda, 1985, S. 205 ff.
10
Amtliche Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG, 216 der Beilagen zu den Stenographischen Protokollen
des Nationalrates, 18. Gesetzgebungsperiode, S. 11 (Hervorhebung E.B.).
6
7
19
Erwin Bernat
vom Menschen unberührte Natur eingreifen. Folgt man dieser Definition, ist nicht nur jede
Zeugungsassistenz des Arztes „unnatürlich“, sondern die Medizin schlechthin. Aus diesem
Grund macht es wenig Sinn, auf eine rein deskriptive Definition des Begriffs „unnatürlich“ abzustellen. Dem Menschen ist ja die „Umgestaltung“ und „Verbesserung“ der Natur wesensimmanent. Somit sind Eingriffe in die menschliche Fortpflanzung, mögen sie unter deskriptiven
Gesichtspunkten auch noch so sehr vom Leitbild der koitalen Fortpflanzung abweichen, nicht
a priori unerlaubt.
Man kann den Begriff „unnatürlich“ freilich auch nach teleologischen Maßstäben definieren. Tut man dies, muss man sich die Frage beantworten, ob denn die Fortpflanzung eine legitime Zielsetzung des Menschen ist und ob die „künstliche Befruchtung“ in all ihren Facetten
dem Grunde nach verhältnismäßig erscheint. Diese Frage wird in der Diskussion teilweise bejaht, teilweise wird sie aber auch kategorisch verneint. Verneint wird sie insbesondere vom
Lehramt der katholischen Kirche, dem zufolge „die Fortpflanzung […] aus moralischer Sicht
ihrer eigenen Vollkommenheit beraubt [ist], wenn sie nicht als Frucht des ehelichen Aktes,
also des spezifischen Geschehens der Vereinigung der Eheleute, angestrebt wird“.11 Bejaht
wird die Legitimität der Fortpflanzungsmedizin hingegen grds. von Moralphilosophen, die ihre
Regeln utilitaristisch12 oder rational-individualistisch13 begründen. Danach sei die Fortpflanzungsmedizin ein taugliches Mittel zur Erfüllung des bislang unerfüllt gebliebenen Kinderwunsches unfruchtbarer Paare und dürfe nicht kategorisch in Frage gestellt werden. Denn
im liberalen, weltanschaulich weitgehend neutralen, demokratischen Verfassungsstaat sei
die Grundregel „in dubio pro libertate“ schon als verfassungsrechtliches Gebot zu beachten.
Einschränkungen der Freiheit, sich die Errungenschaften der Fortpflanzungsmedizin zunutze
zu machen, könnten sich freilich durch Abwägung von im Einzelfall widerstreitenden Interessen ergeben. Diese Auffassung verdient den Vorzug. Ja, sie versteht sich vor dem Hintergrund der Trennung von Kirche und Staat eigentlich von selbst, weil „[k]eine religiöse
oder weltanschauliche Gruppe, auch keine Kirche, […] die Rechtsordnung für ihre Glaubensüberzeugungen in Dienst nehmen“ kann.14 Freilich ist mit dieser Erkenntnis noch keineswegs das heikle Problem gelöst, wie denn zu entscheiden ist, wenn zwei legitime
Interessen miteinander kollidieren.
1.2. Gefährdung des Kindeswohls
In der rechtswissenschaftlichen Literatur wird das in vielen Ländern verankerte Verbot der
Samen- und Eispende auch unter dem Gesichtspunkt des Kindeswohls verteidigt. So meint
etwa die deutsche Bundesregierung mit Blick auf das Verbot der „gespaltenen Mutterschaft“,
„dass dem jungen Menschen, der sein Leben gleichsam drei Elternteilen zu verdanken hat
(sc.: der Eispenderin, der plazentaren Mutter sowie dem Wunschvater), die eigene Identitätsfindung wesentlich erschwert sein wird“.15 Und in den Erläuterungen zur Regierungsvorlage
des österr. FMedG heißt es:
„Verschiedentlich wird die Meinung vertreten, das Interesse des Kindes gehe zunächst
dahin, überhaupt geboren zu werden; eine Prüfung, ob dem Kind auch eine ‚glückliche Zukunft‘ bevorstehe, sei nicht zulässig. Derartige Ansichten mögen für den Bereich der natürKongregation für die Glaubenslehre, 1987, S. 29 f.
Singer & Wells, 1983, S. 192 ff.
13
Bernat, 2004, S. 47 ff.
14
Rüthers, 1986, S. 49)
15
Amtliche Erläuterungen zum Regierungsentwurf des ESchG, Bundestags-Drucksache 11/5460, S. 7.
11
12
20
lichen Fortpflanzung durchaus zutreffen. Bei einer unter dem Einsatz künstlicher Techniken
[...] herbeigeführten Zeugung eines Menschen [...] erscheint es aber zulässig und gerechtfertigt, Rahmenbedingungen zu schaffen, die die gedeihliche Entwicklung des Kindes gewährleisten.“16
Das Argument, demzufolge ein nondum conceptus ein Interesse haben könne, geboren zu
werden, macht in der Tat keinen Sinn, weil, um mit Joel Feinberg zu sprechen, „the future person is not some shadowy creature waiting in its metaphysical limbo to be born“.17 Mit anderen
Worten: Zeugungsverbote schaden nicht jenen Personen, die ohne das Verbot (vermutlich)
existieren würden, sondern nur den vom Zeugungsverbot unmittelbar Betroffenen: den
Wunscheltern. Das Kindeswohl-Argument ist hingegen nicht von vornherein absurd, wenn
es zum Ausdruck bringen will, dass Kinder, die qua Reproduktionsmedizin gezeugt werden
könnten, besser nicht gezeugt werden sollten, weil es ihr eigenes Interesse gebiete, nicht zu
leben. So ist etwa im Zusammenhang mit der Leistung von Sterbehilfe anerkannt, dass in gewissen – extrem seltenen – Fällen der Tod (das Sterbenlassen) tatsächlich dem Weiterleben
vorzuziehen sei, weil das stark reduzierte Leben – aus der Sicht seines Trägers – nicht mehr
lebenswert erscheint.18 Wird das Kindeswohl-Argument auf diese Weise verstanden, so wird
wohl kein vernünftiger Mensch daran zweifeln, dass dieses Argument nicht für, sondern nur
gegen die Angemessenheit eines Zeugungsverbotes ins Treffen geführt werden muss. Denn
der Umstand, dass ein Kind erfährt, dass es nicht nur eine, sondern zwei biologische Mütter
hat (eine genetische und eine plazentare), wird im Regelfall nicht dazu führen, dass dieses
Kind sagt, es wäre besser gewesen, seine Eltern hätten sich nicht zu seiner Zeugung entschlossen. Empirische Studien, die mit Kindern gemacht wurden, die ihr Leben einer heterologen
Insemination verdanken, zeichnen ein diesbezüglich ganz eindeutiges Bild. Das Leben solcher
Kinder verläuft nach Preisgabe des Abstammungsgeheimnisses im Wesentlichen nicht anders
als zuvor.19 Mutatis mutandis sollte aber das gleiche für Kinder gelten, deren Existenz auf gespendete Eizellen zurückzuführen ist. Ob der Vater oder die Mutter nur rechtlich, nicht aber genetisch mit dem Kind verwandt ist, spielt nämlich unter dem Gesichtspunkt wechselseitiger Liebe
und Zuneigung mit Sicherheit keine Rolle. Das beweist im Übrigen auch die empirische Sozialforschung, die sich des Themas „Familienleben mit doppelter Elternschaft“ angenommen hat.20
1.3. Verletzung der Menschenwürde
Die Würde des Menschen kann einerseits gedacht werden als die Würde der Person. In
diesem Sinn verletzt Person A die Würde der Person B, wenn A den B bloß als Mittel für seine
eigenen Zwecke gebraucht – oder besser gesagt: missbraucht. Das ist typischerweise der Fall,
wenn durch die Instrumentalisierung des anderen „zugleich fortgesetzt [dessen] fundamentale
Interessen […] verletzt werden, wenn er der materiellen Existenzgrundlagen, der Freiheit, der
Intimsphäre oder der Chance individueller Selbstbestimmung beraubt wird“.21 Die Würde des
Kindes kann durch den Akt der Zeugung freilich ebenso wenig verletzt werden wie dessen
Wohl, weil das Kind sein Leben – so wie es nun einmal ist – immer als „Nettogewinn“ einschätAmtliche Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG, 216 der Beilagen zu den Stenographischen Protokollen
des Nationalrates, 18. Gesetzgebungsperiode, S. 11
17
Feinberg, 1984, S. 100.
18
Bernat 1999, S. 457 ff.
19
Snowden et al., 1985, S. 41 ff.; Baran & Pannor, 1989, S. 54 ff.
20
Hoffmann-Riem, 1985, S. 245 ff.
21
Birnbacher, 1990, S. 271.
16
21
Erwin Bernat
zen wird. Anders gewendet: „Der Entschluss, keine Kinder in die Welt zu setzen, ist keine
Entscheidung zum Wohle des nicht gezeugten Kindes, sondern eine – möglicherweise durchaus
achtenswerte – Entscheidung über die eigene Verantwortung“.22
Andererseits kann die Würde des Menschen gedacht werden als Gattungswürde. Die Menschheit als Gattung ist zwar – ontologisch betrachtet – kein Subjekt, das verletzt werden könnte. Dennoch wird in der Literatur teilweise davon ausgegangen, dass auch die Menschheit als Gattung
des Schutzes der Menschenwürde teilhaftig sei23 und dass künstliche Eingriffe in die menschliche
Fortpflanzung die Gattungswürde verletzten.24 Damit wird der Schutz eines „Ideals“ propagiert,
eines bestimmten deskriptiven oder normativen Bildes, das sich jemand von der eigenen Gattung
macht. Die Verletzung der gattungsbezogenen Menschenwürde wirkt sich allerdings indirekt als
personale Schädigung aus, weil sie die Gefühle all jener beeinträchtigt, die – kraft Intuition oder
ihren Glauben – dieses ganz bestimmte deskriptive oder normative Menschenbild für richtig halten.
Dennoch ist es nicht Aufgabe des Rechts, einen solchen „Gefühlsschaden“ höher zu bewerten als
das Interesse von Personen, die die Hilfe der Reproduktionsmedizin in Anspruch nehmen wollen.
Das folgt aus dem weithin anerkannten liberalen Prinzip des Respekts vor den Weltanschauungen
anderer, oder, um mit John Stuart Mill zu sprechen: Es ist eine der zentralen Grundregeln des
Staates, „dass das Individuum der Gemeinschaft nicht für seine Handlungen verantwortlich ist, soweit diese nur seine eigenen Interessen betreffen“.25
Vor dem Hintergrund dieser Basiswertung fällt es schwer, überhaupt gute moralische Argumente zu finden, die gegen die Zulässigkeit der Fortpflanzungsmedizin ins Treffen geführt
werden können.
2. Der Status des Embryos in vitro
Der Embryo in vitro ist per definitionem ein menschlicher Embryo in der Kulturschale, dessen Entwicklungsstand jenem seines Artgenossen in vivo vor der Implantation in die Gebärmutterschleimhaut entspricht. Nach deutschem und nach österr. Recht wird das Leben eines
solchen Embryos, jedenfalls gegenüber dem Arzt und dem Forscher, streng geschützt. In beiden
Rechtsordnungen wurde nämlich die sog. „verbrauchende Forschung“ ausdrücklich verboten.26 Auch die Europarats-Konvention „on Human Rights and Biomedicine“,27 die freilich
weder von Deutschland noch von Österreich ratifiziert worden ist,28 missbilligt die embryonenverbrauchende Forschung. Allerdings ist sie weniger streng als das deutsche und das österr.
Recht. Art. 18 II dieser Konvention verbietet lediglich „the creation of human embryos with
the aim to carry out research on them.“ Das bedeutet im Umkehrschluss, dass die Konventionsstaaten nicht daran gehindert sind, Forschung an Embryonen zu gestatten, die im Zuge
einer „künstlichen Befruchtung“ planwidrig übrig geblieben sind.
Können die im deutschen und im österr. Recht sowie in der Europarats-Konvention „on
Human Rights and Biomedicine“ verankerten Verbote moralisch befriedigen oder erscheinen
sie eher illegitim?
Coester-Waltjen, 1986, S. 46.
Benda, 1985, S. 224.
24
Nachweise bei Stolz, 1985, S. 110.
25
Mill, 1974, S. 129.
26
Koch, 1992, S. 21 ff.; Bernat, 2000a, S. 61 f.
27
Council of Europe, Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being With Regard
to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, Dir/Jur (96) 14; dazu
einlässlich Dommel & Alexander, 1997, S. 259 ff. sowie Kern, 1998, S. 485 ff.
28
Vgl. dazu Rösler, 1997.
22
23
22
Um diese Frage zu klären, müssen wir wissen, was der Embryo in vitro eigentlich ist: Ist er
Person? Ist er bloßes Symbol für eine Person, die aus ihm hervorgehen mag? Oder ist er qualitativ nicht mehr als Samen- und Eizelle vor der Verschmelzung? Die amtlichen Erläuterungen
zum Regierungsentwurf des ESchG legen sich diesbezüglich nicht fest. Das Verbot der fremdnützigen Verwendung des Embryos in vitro wird schlicht mit der Erwägung „begründet“, „dass
menschliches Leben grds. nicht zum Objekt fremdnütziger Zwecke gemacht werden darf.“29
Dies solle „auch für menschliches Leben im Stadium seiner frühesten embryonalen Entwicklung gelten.“30 Mit dieser Wertung knüpfen die amtlichen Erläuterungen zum Regierungsentwurf des ESchG an die Auffassung des deutschen Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) an, das
im bekannten Fristenlösungsurteil aus dem Jahre 1975 gemeint hat:
„Jedes menschliche Leben – auch das erst sich entwickelnde – ist als solches gleich wertvoll
und kann deshalb keiner irgendwie gearteten unterschiedlichen Bewertung […] unterworfen
werden.“31
Offensichtlich begreift das BVerfG den Embryo als Person. Aus der Gleichstellung aller
menschlichen Wesen folgt ja zwangsläufig, dass dem menschlichen Embryo dieselben Rechte
zustehen wie dem geborenen Menschen. Und da geborene Menschen von Rechts wegen ohne
Zweifel ein Recht auf Leben haben, steht ein solches Recht nach Auffassung des BVerfG grds.
auch dem noch Ungeborenen zu. Warum gelangt das BVerfG zu der Ansicht, dass der Embryo
Person sei? Person ist der Embryo nach Auffassung des BVerfG deshalb, weil er ein menschliches Wesen ist. Die Eigenschaft, menschliches Wesen zu sein, soll also seinen Status
begründen. Aus welchen Gründen das BVerfG zu dieser Schlussfolgerung kommt, erfahren
wir allerdings nicht. Könnte man nicht auch behaupten, der menschliche Keim habe noch so
wenig gemeinsam mit einem Wesen, das wir landläufig, also im deskriptiven Sinn, als Person
begreifen, so dass die völlige Gleichstellung des Keims mit dem Begriff der Person, wie wir
ihn allgemein gebrauchen, verfehlt erschiene?
Obwohl ich hier den Begriff „Person im deskriptiven Sinn“ gebrauche, ist dieser Begriff ein
zutiefst normativ geprägter. Das Eigenschaftswort „deskriptiv“ soll nur ausdrücken, dass der
Begriff „Person“ im Sinne der Alltagssprache verwendet wird. D.h. mit anderen Worten: Person
ist ein menschliches Wesen im deskriptiven Sinn, wenn dies der common sense gebietet.
Welche menschlichen Wesen sind einem common sense entsprechend Personen? Die überwiegende Mehrheit der Bevölkerung würde wohl sagen: Eine Person ist ein Wesen mit einem
Verständnis von sich selbst, das eine Sprache hat, das rational denken und handeln kann, das
die Fähigkeit besitzt, Wertüberzeugungen zu bilden, und das in der Lage ist, moralisch zu
handeln.32 Ein solches Wesen ist nicht bloß Person im deskriptiven, sondern sicherlich auch
im normativen Sinn. Mit anderen Worten: Es kann überhaupt kein Zweifel bestehen, dass ein
Wesen, wie ich es soeben beschrieben habe, ein ganz starkes Recht auf Leben haben sollte.
Das kann man philosophisch vertragstheoretisch oder utilitaristisch begründen. Kern sowohl
des vertragstheoretischen als auch des utilitaristischen Arguments ist die Erkenntnis, dass die
Person um ihrer selbst willen nicht getötet werden sollte, weil der Wunsch von Personen, zu
leben, ganz und gar schutzwürdig erscheint.33
Amtliche Erläuterungen zum Regierungsentwurf des ESchG, Bundestags-Drucksache 11/5460, S. 10.
Amtliche Erläuterungen zum Regierungsentwurf des ESchG, a.a.O.
31
BVerfG, Urteil v. 25.2.1975 – 1 BvF 1-6/74, Juristenzeitung 1975, S. 212.
32
Strong, 1997, S. 457 ff.
33
Hoerster, 1993, S. 61 ff.
29
30
23
Erwin Bernat
Welche menschlichen Wesen, die uns nicht als Personen im deskriptiven Sinn erscheinen,
dürfen – und sollen – als Personen im normativen Sinn behandelt werden?
Nach dem Lehramt der katholischen Kirche entsteht im Zeitpunkt der Befruchtung eine
neue Person:
„Ein menschliches Wesen muss und soll vom Augenblick seiner Empfängnis an als Person
geachtet und behandelt werden. Und infolgedessen muss man von diesem selben Augenblick
an die Rechte der Person zuerkennen und darunter das unverletzliche Recht jedes unschuldigen menschlichen Wesens auf Leben“.34
Vom Standpunkt einer säkularen Moral ist diese Begründung allerdings wenig überzeugend, weil sie nur für den Gläubigen einsichtig und nachvollziehbar sein kann. Denn sie setzt
die Geltung ontologischer und normativer Prämissen voraus, über die kein allgemeiner Konsens gefunden werden kann: die Existenz eines allmächtigen Gottvaters sowie die Existenz
göttlicher Gebote bzw. Verbote, die uns von diesem Gottvater verkündet worden sind.
Dem Gesetzgeber wäre es im weltanschaulich weitgehend neutralen, demokratischen Verfassungsstaat also verboten, ein – vielleicht sogar verfassungsrechtlich abgesichertes – Lebensrecht
des Embryos in vitro anzuerkennen, weil ein solches Lebensrecht aus einer göttlichen Offenbarung abgeleitet zu werden pflegt.35
Einen anderen Ansatz, den menschlichen Keim als Person zu schützen, wählen Vertreter
des sog. Potentialitätsarguments. Der menschliche Keim sei danach schon Person, weil er in
der Regel die Fähigkeit besitzt, sich zur Person im deskriptiven Sinn zu entwickeln. Die Potenz
wird gleichbehandelt wie der Status, den das keimende menschliche Wesen einmal erlangen
mag, weil sie eine intrinsische Eigenschaft dieses Wesens sei. Teilweise versuchen Philosophen,
diese Gleichstellung mit der Goldenen Regel36 zu begründen.37 Warum aber, so muss man
sich doch fragen, verschafft einem Wesen die Potenz, zur Person zu werden, den Anspruch,
so behandelt zu werden, als hätte man alle zukünftigen Rechte schon jetzt erworben? Könnte
man nicht – ebenso plausibel – das Gegenteil behaupten und sagen, der Umstand, dass der
Keim nur potenziell eine Person im deskriptiven Sinn ist, sei keine hinreichende Bedingung,
ihn mit einer Person im deskriptiven Sinn gleichzustellen?
Stellen wir uns ein Labor eines Reproduktionsmediziners vor, in dem zehn Embryonen
tiefkühlkonserviert gelagert werden. In diesem Labor bricht ein Feuer aus, und ein siebenjähriges Mädchen droht zu ersticken. Wenn die Feuerwehr nur entweder den Gefrierbehälter mit
den zehn Embryonen oder das siebenjährige Mädchen retten kann, was soll sie dann
machen?38 Unsere moralische Intuition sagt uns eindeutig, dass das einzig Richtige nur sein
kann, das siebenjährige Mädchen den zehn Embryonen vorzuziehen. Wenn freilich die zehn
Embryonen „keiner irgendwie gearteten unterschiedlichen Bewertung […] unterworfen werden“ dürften,39 wäre ein solches Ergebnis alles andere als abgesichert. Es erschiene dann wohl
eher richtig, in der Triage-Situation möglichst viele Leben zu retten.
Schlussendlich wird in der Diskussion noch ein anderer Entwicklungsstand der menschlichen Leibesfrucht genannt, der für die Zuschreibung des Personstatus entscheidend sein soll:
Kongregation für die Glaubenslehre, 1987, S. 15.
Bernat, 1994, S. 81 ff.
36
Matthäus 7:12: „Alles, was ihr von anderen erwartet, das tut auch für sie!“
37
Hare, 1975, S. 201 ff.
38
Dieser Fall wurde erstmals in der amerikanischen Literatur diskutiert (Annas, 1989, S. 22 ff.), er findet sich später
aber auch im deutschen bioethischen Schrifttum (Bernat 2000a, S. 67; Merkel, 2002, S. 152 f.).
39
BVerfG, Urteil v. 25.2.1975 – 1 BvF 1-6/74, Juristenzeitung 1975, S. 212.
34
35
24
die Fähigkeit, als Frühgeborenes überleben zu können (sog. „viability“). Diese Entscheidung
ist aber – stellt man allein auf die „viability“ ab – wohl genau so willkürlich, wie über eine gewisse Augenfarbe, Körpergröße etc. zu verfügen.40 Soll denn der jeweilige Stand der medizinischen Wissenschaft über den Personstatus entscheiden? Ein Fetus des 19. Jahrhunderts in
der 30. Woche post conceptionem hätte kein Lebensrecht gehabt, während ein Fetus des beginnenden 21. Jahrhunderts in der 24. Woche post conceptionem ein solches Recht verdient?
Meines Erachtens ist es verfehlt, die eine oder die andere der soeben beschriebenen Charakteristika menschlicher Wesen als so intrinsisch zu verstehen, dass der Personstatus allein schon
wegen des Vorliegens einer einzigen dieser Eigenschaften zuzuschreiben wäre. Richtiger erscheint
es mir, den Personstatus mit dem Vorhandensein mehrerer Eigenschaft zu verknüpfen. Wenn wir
aber von der Prämisse ausgehen, dass Feten im dritten Trimester der Schwangerschaft, aber auch
Kleinkinder noch keine Personen im deskriptiven Sinn sind, so gibt es dennoch gute Gründe,
solche menschlichen Wesen des Schutzes der Rechtsordnung teilhaftig werden zu lassen und
ihnen ein starkes Recht auf Leben zuzusprechen. Diese Gründe sind im Kern utilitaristischer Natur.
Würde weit entwickelten Feten und Kleinkindern das Lebensrecht abgesprochen, könnte dies
wohl dazu führen, unsere Werthaltungen gegenüber „echten“ Personen (Personen im deskriptiven
Sinn) abzuschwächen. Oder, wie Joel Feinberg sagt: Es sei geboten, jene Entitäten zu schützen,
„whose similarity to real persons is close enough to render them sacred symbols of the real
thing“.41 Ab einer gewissen Entwicklungsstufe übernimmt das heranreifende menschliche Wesen
eine soziale Rolle; tritt vorerst mit der Mutter und später – nach der Geburt – mit dem Vater in
eine soziale Beziehung. Vielleicht sollte man aber weniger die soziale Rolle hervorheben, die
weit entwickelten Feten und Kleinkindern zweifelsohne zukommt, sondern vielmehr auf das Vorliegen der meisten all jener Charakteristika verweisen, die einzelne Moraltheorien je für sich als
hinreichende Bedingung für die Anerkennung des Personstatus herausgearbeitet haben. Das sind:
— das Potential, sich zur Person im deskriptiven Sinn zu entwickeln;
— die Fähigkeit, außerhalb des Mutterleibes zu überleben („viability“);
— Empfindungsfähigkeit;
— geboren zu sein;
— wie eine Person im deskriptiven Sinn aussehen.
All diese Charakteristika treffen (in der Regel) auf den Säugling zu; ihm sollte daher ein
ganz starkes Lebensrecht zugesprochen werden. Der weit fortentwickelte Fetus erfüllt alle
diese Eigenschaften, ausgenommen das Geborensein. Dieser Umstand rechtfertigt es meines
Erachtens, Feten im dritten Trimester ein ähnlich starkes Lebensrecht zuzusprechen wie geborenen Kindern. Ihre Tötung sollte, wie das die meisten Rechte heute anerkennen, nur ausnahmsweise gerechtfertigt werden; etwa zur Abwendung einer „ernsten Gefahr für das Leben
oder eines schweren Schadens für die körperliche […] Gesundheit der Schwangeren“.42 Hingegen ist es wohl verfehlt, den Abbruch im dritten Schwangerschaftstrimester auch dann noch
zuzulassen, wenn er bloß dazu dient, die „Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung
des seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden“.43 Jedenfalls sollte der
Singer, 1993, S. 139 f.
Feinberg, 1986, S. 256.
42
So § 97 I Nr. 2 Fall 1 österr. StGB.
43
So § 218a II deutsches StGB.
40
41
25
Erwin Bernat
Spätabbruch aus medizinisch-sozialer Indikation nicht als Ersatz einer – moralisch eher zweifelhaften – embryopathischen Indikation anerkannt werden.44
Hat man sich mit diesem Modell eines abgestuften Lebensschutzes einmal angefreundet,
dann fällt es sicherlich nicht leicht, Embryonen in vitro den moralischen Status einer Person zuzugestehen. Denn der Embryo in vitro weist nur eines der vorhin erwähnten Charakteristika auf:
das Potential, zur Person im deskriptiven Sinn zu werden. Dieser Umstand spricht aber nicht
von vornherein dagegen, den Embryo in vitro als Symbol für eine Person zu betrachten und
entsprechend respektvoll zu behandeln – ohne ihm gleichzeitig ein Lebensrecht zu gewähren.
Daraus folgt nun im Einzelnen:
Die Bestimmungsrechte über den Embryo in vitro werden von den Urhebern der Keimzellen gemeinschaftlich ausgeübt. Sie sind es, die kraft ihres Persönlichkeitsrechts und nicht kraft
einer patrimonialen Befugnis entscheiden sollen, was mit dem Embryo geschieht. Kommt es
nach der Entstehung des Embryos zwischen den Partnern zum Streit über die Bestimmungsbefugnis, sollte im Regelfall dem Interesse der Partei, die sich nicht mehr fortpflanzen will, gegenüber dem Interesse der Partei, die sich fortpflanzen will, der Vorrang eingeräumt werden.45
Sehr strittig wird weltweit diskutiert, ob es zulässig sein soll, Embryonen in vitro speziell
zu Zwecken der verbrauchenden Forschung zu zeugen. Meines Erachtens ist diese Frage grds.
zu bejahen. Der ontologische Status des Embryos in vitro spricht jedenfalls nicht für ein
lükenloses Forschungsverbot, wie es im österr. und im deutschen Recht verankert worden ist.
Auch ist nicht anzunehmen, dass verbrauchende Forschung an eigens für die Forschung gezeugten Embryonen dazu führen würde, unsere Werthaltungen gegenüber Personen im deskriptiven Sinn abzuschwächen. In England etwa, wo die verbrauchende Forschung am
Embryo seit Inkrafttreten des „Human Fertilisation and Embryology Act“ (1990)46 erlaubt ist,47
hat sich nichts an der Gültigkeit jener Standards geändert, die im Dienste des Schutzes des
geborenen menschlichen Lebens stehen.
Der menschliche Embryo in vitro ist ein gesichts- und gefühlloser Verband aus vier bis acht
Zellen. Der einzige Schaden, der durch den Verbrauch eines solchen Embryos zugefügt werden
kann, liegt daher in der Gefühlssphäre derer, die zu wissen scheinen (oder glauben), dass der
menschliche Keim ab Empfängnis nicht bloß zur Person wird, sondern schon Person ist. Selbst
wenn dieser Gefühlsschaden bei der normativen Beurteilung eine Rolle spielen dürfte, wäre
er durch den Erkenntnisgewinn, den man sich von der embryonenverbrauchenden Forschung
erwartet, wohl deutlich aufgewogen.
Lässt der Gesetzgeber die embryonenverbrauchende Forschung zu, sollte er bestimmte Verfahrensregeln verankern, auf die ich hier nur sehr kursorisch hinweisen möchte. Vordringlich
erscheinen mir dabei die folgenden Punkte zu sein:
— Die einschlägige Forschung muss wissenschaftlich angelegt sein, und die Ergebnisse, die
sie verheißt, müssen für den Menschen – zumindest mittelbar – von Nutzen sein.
Genauer Bernat, 2006a, S. 121.
Anders § 8 IV österr. FMedG, wo es heißt: „Die Zustimmung kann dem Arzt gegenüber von der Frau und vom Mann
bis zur Einbringung von Samen oder Eizellen in den Körper der Frau widerrufen werden; bei der Vereinigung von Eizellen mit Samenzellen außerhalb des Körpers einer Frau kann die Zustimmung von der Frau bis zur Einbringung der
entwicklungsfähigen Zellen in ihren Körper, vom Mann jedoch nur bis zur Vereinigung der Eizellen mit Samenzellen
widerrufen werden. Der Widerruf bedarf keiner bestimmten Form; der Arzt hat den Widerruf schriftlich festzuhalten
und hierüber auf Verlangen eine Bestätigung auszustellen.“ Genauer dazu Bernat, 2006b, S. 398 ff.
46
Chapter 37.
47
Dazu einlässlich Bernat, 1991, S. 308 ff.
44
45
26
— Die Spender müssen ihre Keimzellen der Forschungsinstitution freiwillig überlassen und
zuvor entsprechend aufgeklärt worden sein.
— Es ist zu überlegen, ob es Spenderinnen erlaubt sein sollte, den Eingriff der Eizellentnahme
ohne eigenes therapeutisches Interesse auf sich zu nehmen, oder ob Spenderinnen nur
unter jenen Frauen gesucht werden sollten, die zugleich Patientinnen im Rahmen eines
IVF-Programmes sind und auf Eizellen „verzichten“ können, weil sie „im Überfluss“ vorhanden sind. Beschränkt man den Kreis der Spenderinnen, sollte man sich freilich dessen
bewusst sein, dass eine solche Regel nur Sinn macht, wenn man sie aus Gründen des Schutzes der Spenderin einmahnt. Mit Blick auf den Embryo in vitro macht es nämlich keinen
Unterschied, ob er sein Dasein einer planwidrig übrig gebliebenen oder einer speziell für
die Forschung gewonnen Eizelle verdankt.
3. Pränatal- und Präimplantationsdiagnostik
Viele Rechtsordnungen, die den Schwangerschaftsabbruch nicht kategorisch verbieten,
anerkennen auch die sog. embryopathische Indikation. Das geschieht vielfach ausdrücklich,
wie etwa in Österreich, wo der Abbruch auch jenseits des ersten Schwangerschaftstrimesters
erlaubt ist, „wenn eine ernste Gefahr besteht, dass das Kind geistig oder körperlich schwer
geschädigt sein werde“ (§ 97 I Nr. 2 österr. StGB). Teilweise stellt der Gesetzgeber den Schwangerschaftsabbruch wegen embryopathischer Indikation zwar nicht ausdrücklich frei, erlaubt
ihn aber, wie etwa in Deutschland, unter dem „Deckmantel“ der medizinisch-sozialen Indikation (§ 218a II deutsches StGB). In Rechtsordnungen, die den Schwangerschaftsabbruch
wegen embryopathischer Indikation entweder ausdrücklich oder unter dem „Deckmantel“ der
medizinisch-sozialen Indikation erlauben, dürfen der Schwangeren die Verfahren der Pränataldiagnostik (Sonographie, Amniozentese, Chorionzottenbiopsie) meist ohne weitere
Beschränkungen angeboten werden. Teilweise schafft der Gesetzgeber sogar einen finanziellen Anreiz, diese Verfahren nachzufragen.48
In Österreich hat das Gentechnikgesetz (GTG)49 an diesen Grundlagen zwar nicht gerüttelt,
doch wurden mit diesem Gesetz eigene Regeln betreffend die Einwilligung und Aufklärung
der Schwangeren, die eine pränatale Diagnose wünscht, verankert (§ 69 GTG).
Vergleicht man das österr. und das deutsche Recht des Schwangerschaftsabbruchs wegen
embryopathischer bzw. medizinisch-sozialer Indikation mit den Beschränkungen, die die Präimplantationsdiagnostik in diesen Ländern erfahren hat, so tun sich erhebliche Wertungswidersprüche auf.
Nach österr. Recht darf der Embryo in vitro „nur insoweit untersucht und behandelt [werden], als dies nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Erfahrung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich ist“ (§ 9 I Satz 2 FMedG). Der Gesetzgeber wollte mit
dieser Vorschrift nicht nur ein umfassendes Forschungsverbot erlassen, sondern auch der Präimplantationsdiagnostik einen Riegel vorschieben. In den amtlichen Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG heißt es nämlich:
„An […] entwicklungsfähigen Zellen (sc.: Embryonen in vitro) sollen nur solche Behandlungen durchgeführt werden, die zur Herbeiführung einer Schwangerschaft erforderlich sind. Eine
Siehe etwa die österr. Mutter-Kind-Pass-Verordnung, BGBl. II 2001/470, wonach die Weitergewährung des Kinderbetreuungsgeldes von der Durchführung bestimmter, in dieser VO angeordneter pränataldiagnostischer Verfahren abhängig gemacht wird.
49
BGBl. 1994/510.
48
27
Erwin Bernat
Untersuchung oder Behandlung zur Abwehr einer möglichen Gefahr für die Frau oder des gewünschte Kind soll – wie bei natürlicher Fortpflanzung – nicht in Betracht kommen.“50
Auch das deutsche ESchG hat die Präimplantationsdiagnostik verboten, allerdings ist unklar,
welchen Umfang dieses Verbot in Wirklichkeit hat.51
Bedauerlicherweise haben weder der österr. noch der deutsche Gesetzgeber die Konsequenzen des Verbots der Präimplantationsdiagnostik bedacht – oder sie haben die Augen vor
den Folgen dieses Verbots verschlossen. Nimmt man das Verbot der Präimplantationsdiagnostik
nämlich beim Wort, so wäre Wunscheltern, die in ein IVF-Programm eingebunden und um
die Gesundheit des erhofften Kindes besorgt sind, zu raten, den möglicherweise geschädigten
Embryo in vitro transferieren zu lassen und sodann – wie nach koitaler Befruchtung – eine
Pränataldiagnostik (in utero) zu veranlassen, die letztlich eine Abtreibung – bis zur Geburt (!)
– rechtfertigen würde. Nach der klaren Absicht des deutschen und des österr. Gesetzgebers
genießt ein Embryo in vitro also mehr Schutz als sein Artgenosse in vivo. Vor dem Hintergrund
des auch verfassungsrechtlich verankerten Gleichheitsgebotes ist dieses Ergebnis allerdings
mehr als unbefriedigend, weil überhaupt nicht einzusehen ist, dass mit zweierlei Maß gemessen werden darf. Anders gewendet: Es gibt keine Eigenschaften des Embryos in vitro, die ihn
gegenüber der Mutter schutzwürdiger erscheinen lassen als eine geschädigte Leibesfrucht in
utero. Es ist auch nicht recht verständlich, warum die Schwangere dem operativen Eingriff
einer Abtreibung ausgesetzt werden sollte, wenn die Embryopathie schon in vitro festgestellt
werden kann. Das bloße „Absterbenlassen“ des Embryos in vitro ist wohl unter jedem nur
denkbaren Gesichtspunkt der Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs vorzuziehen.
4. Wunscheltern und Keimzellenspender
Die Praxis der Fortpflanzungsmedizin wirft nicht zuletzt schwierige familien- und erbrechtliche Fragen auf. Dabei geht es in erster Linie um eine sachgerechte Aufteilung der personenund vermögensrechtlichen Verantwortung zwischen Wunscheltern und Keimzellenspendern
gegenüber dem erhofften Kind. Es stellen sich die folgenden Fragen: Soll der Mann, der in die
Vornahme einer Insemination mit (von dritter Seite) gespendetem Samen einwilligt, nach der
Geburt des Kindes noch das Recht haben, sich vom Kind „loszusagen“, also die (formell ihm)
zugeordnete Vaterschaft anzufechten? Soll die Rechtsordnung ein Recht des durch Samen eines
Dritten gezeugten Kindes anerkennen, seinen leiblichen Vater (den Samenspender) ab einem
bestimmten Alter kennen zu lernen? Soll die leibliche Vaterschaft des Samenspenders rechtlich
auch dann nicht „zählen“, wenn es keinen Wunschvater (mehr) gibt, der die rechtliche
Verantwortung für das Kind übernehmen kann? Und mutatis mutandis: Welche rechtliche Stellung soll der Spenderin einer Eizelle zukommen?
All diese Fragen waren sowohl im österr. als auch im deutschen Recht sehr umstritten. Der
Gesetzgeber hat der Diskussion allerdings in Österreich durch das FMedG und in Deutschland
durch drei Novellen zum Familienrecht52 ein wenigstens vorläufiges Ende bereitet.
50
Amtliche Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG, 216 der Beilagen zu den Stenographischen Protokollen
des Nationalrates, 18. Gesetzgebungsperiode, S. 20.
51
Dazu ausführlich Erlinger, 2007, S. 65 ff.
52
Gesetz zur Reform des Kindschaftsrechts (Kindschaftsrechtsreformgesetz – KindRG), BGBl. I 1997, S. 2942; Gesetz
zur weiteren Verbesserung von Kinderrechten, BGBl. I 2002, S. 1239; Gesetz zur Änderung der Vorschriften über die
Anfechtung der Vaterschaft und das Umgangsrecht von Bezugspersonen des Kindes, zur Registrierung von Vorsorgeverfügungen und zur Einführung von Vordrucken für die Vergütung von Berufsbetreuern, BGBl. I 2004, S. 598.
28
Durch das österr. FMedG wurde auch das Abstammungsrecht des Allgemeinen Bürgerlichen Gesetzbuchs (ABGB) den neuen medizinischen Möglichkeiten angepasst. Die Regeln
der Vater-Kind-Zuordnung im Fall von „künstlicher Befruchtung“ entsprechen allerdings nur
im Großen und Ganzen den parallelen Vorschriften des deutschen Bürgerlichen Gesetzbuchs
(BGB).
Hat der Ehemann der Mutter einer medizinisch unterstützten Fortpflanzung mit Samen
eines Dritten in Form eines Notariatsaktes oder in Form eines gerichtlichen Protokolls zugestimmt, so behält das Kind nach österr. Recht unumstößlich die Rechtsstellung eines ehelichen, wenn es tatsächlich mit dem Samen des Dritten gezeugt worden ist. Weder der
konsentierende Ehemann noch das Kind sind in einem solchen Fall berechtigt, die Ehelichkeit
des Kindes anzufechten (§ 157 ABGB). Im deutschen Recht verliert der Ehemann das Anfechtungsrecht sogar bei bloß mündlich erteilter Einwilligung, weil für dessen Einwilligung keinerlei
Formzwang angeordnet worden ist. Allerdings verlieren nach deutschem Recht im Fall einer
von den Wunscheltern konsentierten heterologen Insemination nur der Ehemann und seine
Frau das Anfechtungsrecht. Anders als nach österr. Recht kann nach deutschem Recht das mit
Samen des Spenders gezeugte Kind die Vaterschaft des konsentierenden Wunschvaters vorbehaltlos anfechten (§ 1600 IV BGB).
Im österr. Recht wurde die Regel, dass niemand die Ehelichkeit des nach konsentierter heterologer Insemination geborenen Kindes anfechten kann, auf den mit der Wunschmutter nicht
verheirateten Wunschvater erstreckt (§ 163 III ABGB).53 Diese Bestimmung stellt den nichtehelichen Partner einer Frau, der der heterologen Insemination in besonders solenner Form
(Notariatsakt bzw. Gerichtsprotokoll) zugestimmt hat, so, als hätte er das Kind gezeugt. Die
qualifizierte Zustimmung des Wunschvaters nach § 163 III ABGB hat allerdings nicht die Funktion eines qualifizierten Vaterschaftsanerkenntnisses. Sie sorgt lediglich dafür, dass dieser Mann
nach der Geburt des Kindes aktiv als auch passiv für die Feststellung der Vaterschaft im Wege
einer gerichtlichen Entscheidung antragslegitimiert ist. Kurz gesagt: § 163 III ABGB verhindert,
dass sich der nichteheliche Partner der Mutter nach der Geburt des Kindes aus der Verantwortung stehlen kann.
Samenspender werden in Österreich – im Gegensatz zu Deutschland – von Rechts wegen so
gestellt, als hätten sie das Kind gar nicht gezeugt. D.h. mit anderen Worten, dass der Samenspender gar „nicht als Vater des mit seinem Samen gezeugten Kindes festgestellt werden“ kann (§ 163
IV Satz 1 ABGB). Der österr. Gesetzgeber verfolgte mit dieser Regelung das Ziel, die Bereitschaft
von Männern, sich für eine Samenspende zur Verfügung zu stellen, nicht zu beeinträchtigen.54
Die Bestimmung hat freilich aufgrund der §§ 157, 163 IV ABGB eher theoretische Bedeutung.
Wer Samenspender ist, hat der Gesetzgeber durch Einschub einer Legaldefinition unlängst klargestellt: „Dritter (sc.: Samenspender) ist, wer seinen Samen einer für medizinisch unterstützte
Fortpflanzungen zugelassenen Krankenanstalt mit dem Willen überlässt, nicht selbst als Vater
eines mit diesem Samen gezeugten Kindes festgestellt zu werden“ (§ 163 IV Satz 2 ABGB).55
§ 163 IV ABGB hat zwar die finanzielle Verantwortlichkeit des Samenspenders grds. ausgeschlossen, dennoch hat das Kind ab Vollendung des 14. Lebensjahres das Recht, Einsicht in
die Dokumentation der Krankenanstalt zu nehmen, der der Spender sein Keimmaterial zur
Im deutschen Recht mangelt es an einer Vorschrift, die § 163 III ABGB entspricht.
So ausdrücklich die amtlichen Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG, 216 der Beilagen zu den Stenographischen Protokollen des Nationalrates, 18. Gesetzgebungsperiode, S. 26.
55
Eingefügt durch das Familien- und Erbrechtsänderungsgesetz 2004, BGBl. I 2004/58.
53
54
29
Erwin Bernat
Verfügung gestellt hat (§ 20 FMedG). Diese Krankenanstalt ist u.a. verpflichtet, die Personalien
des Spenders (Name, Geburtstag, und -ort, Staatsangehörigkeit und Wohnort) sowie den Befund über die Untersuchungen, denen der Spender und sein Samen unterzogen werden müssen, aufzuzeichnen. Nach Erlangung der entsprechenden Information kann das Kind mit
seinem leiblichen Vater in Kontakt treten.
Das österr. FMedG hat die Spenderinsemination zwar nicht gänzlich „ausgelöscht“, aber
dennoch merklich zurückgedrängt.56 Viele Ärzte bieten diese Therapie nicht mehr an, weil sie
entweder keine Krankenanstalt betreiben (§ 5 Abs. 2 FMedG), die eine Voraussetzung für die
zulässige Durchführung einer heterologen Insemination ist, oder weil sie kaum Samenspender
finden, die die Aufhebung ihrer Anonymität in Kauf nehmen. Schließlich könnte auch das Verbot der Bezahlung des Spenders (§ 16 FMedG) zu einem spürbaren Rückgang der heterologen
Insemination geführt haben. Wahrscheinlich trifft also die empirische Annahme, von der der
Gesetzgeber bei Verankerung des § 163 IV ABGB ausgegangen ist, gar nicht zu. Für diese Bestimmung wurde nämlich vorgebracht, dass die rechtliche Verantwortlichkeit des Samenspenders, die bis zum Inkrafttreten des FMedG nicht ausgeschlossen werden konnte,57 „die
Bereitschaft von Männern, sich für eine [heterologe Insemination] zur Verfügung zu stellen,
aller Voraussicht nach empfindlich“ beeinträchtigt habe.58 Träfe diese Annahme zu, hätte die
Anzahl der Samenspender nach Inkrafttreten des FMedG eher zu- als abnehmen müssen. Das
Gegenteil scheint aber der Fall zu sein: Vor dem FMedG wurden in der Praxis vermutlich mehr
Samenspender akquiriert als nach Inkrafttreten dieses Gesetzes. Warum das der Fall ist, liegt
meines Erachtens auf der Hand: nicht zuletzt wegen der Aufhebung der Anonymität des Spenders (§ 20 FMedG) und des Verbotes, den Spender zu remunerieren (§ 16 FMedG).
2007 haben die ersten nach Inkrafttreten des FMedG durch Samenspende gezeugten Kinder
bereits ein Alter erreicht, das sie in die Lage versetzt, ihren biologischen Vater kennen zu lernen.
Wie viele das tatsächlich tun, ist unbekannt, weil es an einschlägigen empirischen Studien fehlt.
Ein nach Ei- bzw. Embryonenspende geborenes Kind hat – biologisch betrachtet – zwei
Mütter: eine plazentare und eine genetische. Nach geltendem Recht wird allerdings ausschließlich die Gebärende in rechtliche Verantwortung genommen. Der Schweizer Gesetzgeber hat
dies in Art. 252 I Zivilgesetzbuch (ZGB) schon sehr früh so geregelt: „Das Kindesverhältnis
entsteht zwischen dem Kind und der Mutter mit der Geburt.“ Noch klarer sagt § 137b ABGB:
„Mutter ist die Frau, die das Kind geboren hat“. Diese Regel hat nun auch das deutsche Recht
in § 1591 BGB anerkannt.
Damit ist in Österreich, der Schweiz und Deutschland das Abstammungsrecht im Fall von
„gespaltener Mutterschaft“ geklärt worden, obwohl der heterologe Embryotransfer in diesen
Ländern gar nicht erlaubt ist. Die gesetzlichen Regeln haben aber für verbotswidrig oder im
Ausland durchgeführte heterologe Embryotransfers praktische Bedeutung.
5. Fortpflanzungsmedizin und das Recht der sozialen Sicherheit
Der österr. OGH hat 1998 entschieden, dass die IVF aufgrund der allgemeinen Bestimmungen des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als Krankenbehandlung anzuerkennen sei, für die die Gebietskrankenkassen aufzukommen haben.59 In Reaktion auf
Bernat, 2000b, S. 180.
Bernat, 1989, S. 167 f.
58
So die amtlichen Erläuterungen zur Regierungsvorlage des FMedG, 216 der Beilagen zu den Stenographischen Protokollen des Nationalrates, 18. Gesetzgebungsperiode, S. 26.
59
OGH, Urteil v. OGH 24.11.1998 – 10 Ob S 193/98z, Recht der Medizin 1999, S. 85.
56
57
30
dieses Urteil wurde 1999 das IVF-Fondsgesetz60 verabschiedet, das einen Fonds verankert hat,
der die IVF mitfinanziert. Dieser Fonds hat unter bestimmten Voraussetzungen61 70% der Kosten der IVF zu tragen (§ 2 II IVF-FondsG). Die restlichen 30% der Behandlungs- und Medikamentenkosten müssen von den Wunscheltern aufgebracht werden. Der Anspruch besteht für
höchstens vier Versuche pro Paar. Als Paar definiert das Gesetz „zwei in Ehe oder in eheähnlicher Lebensgemeinschaft lebende Personen“ (§ 1a I IVF-FondsG). Wurde einer der vier Versuche erfolgreich beendet, besteht ab diesem Versuch erneut ein Anspruch auf vier weitere
Versuche (§ 4 II IVF-FondsG). Ein Versuch gilt als erfolgreich beendet, wenn „eine bildlich dokumentierte Schwangerschaft frühestens ab der fünften Woche nach Embryotransfer nachgewiesen wird“ (§ 1a II IVF-FondsG). Auf die Lebendgeburt des Kindes kommt es also nicht an.
Die Mittel des IVF-Fonds werden durch Überweisungen aus dem Ausgleichsfonds für Familienbeihilfen, der Krankenversicherungsträger, der Krankenfürsorgeeinrichtungen, des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs sowie mit deren Einverständnis sonstiger
privater Versicherungsunternehmen aufgebracht (§ 3 I IVF-FondsG).
In welchem Umfang ein Behandlungszykus seitens des IVF-Fonds finanziell abgegolten
wird, regeln privatrechtliche Verträge, die zwischen dem IVF-Fonds und den Krankenanstalten,
die nach § 5 II FMedG zugelassen sind, abgeschlossen werden (§ 5 I IVF-FondsG). Diese
Verträge haben auch hinsichtlich der Höhe des Entgelts, das die Krankenanstalt für ihre Leistung in Rechnung stellen darf, bundeseinheitlich zu sein (§ 5 II IVF-FondsG). Dadurch ähneln
sie den Tarifverträgen. Krankenanstalten, die nach § 5 II FMedG zugelassen sind, unterliegen
jedoch keinem Kontrahierungszwang. Unterwerfen sich die Träger solcher Krankenanstalten
nicht dem Regime des IVF-FondsG, können sie den Umfang der Leistung sowie das Entgelt –
wie vor Inkrafttreten des IVF-FondsG – frei vereinbaren.
Anders als in Österreich begreift der Gesetzgeber in Deutschland „auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft“ als Krankenbehandlung (§ 27a I SGB V).
Allerdings entsteht der Anspruch – im Gegensatz zur Regelung im IVF-FondsG – nur, wenn
die Wunscheltern miteinander verheiratet sind (§ 27a I Nr. 5). Diese Einschränkung verstößt
nach Auffassung des BVerfG nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot.62 Zudem übernimmt
die Krankenkasse nach einer Gesetzesnovelle aus dem Jahre 200363 heute nur mehr 50% „der
mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten
durchgeführt werden“ (§ 27a III SGB V). Aus der Sicht versicherter Wunscheltern ist die Rechtslage in Österreich daher vorteilhafter.
6. Schlussbemerkung
Sowohl das ESchG als auch das österr. FMedG hatten zur Folge, dass viele Verfahren der
Fortpflanzungsmedizin, die weltweit praktiziert werden, in Österreich und in Deutschland entweder gar nicht mehr oder nur mehr sehr eingeschränkt angeboten werden dürfen. Das hat einerseits zu einem nicht unerheblichen Anstieg des „Fortpflanzungstourismus“, andererseits aber
BGBl. I 1999/180.
Siehe § 4 IVF-FondsG: schicksalhafte Sterilität der noch nicht 40-jährigen Frau; schicksalhafte Sterilität des noch
nicht 50-jährigen Mannes; Durchführung der IVF-Behandlung in einer nach § 5 Abs. 2 FMedG zugelassenen Krankenanstalt; Leistungszuständigkeit (sowohl für den Mann als auch für die Frau) einer gesetzlichen Krankenversicherung,
einer Krankenfürsorgeeinrichtung oder einer privaten Krankenversicherung (vgl. dazu OGH 18.11.2003 – 10 Ob S
172/03x, Arbeits- und Sozialrechtskartei 2004, S. 369).
62
BVerfG, Urteil v. 28.2.2007 – 1 BvL 5/03, Neue Juristische Wochenschrift 2007, S. 1343; siehe dazu Helms & Wanitzek 2007, S. 685 ff.
63
Gesetz v. 14.11.2003, BGBl. I 2003, S. 2190.
60
61
31
Erwin Bernat
auch zu anhaltenden politischen Kontroversen geführt. Die sehr restriktive Haltung gegenüber
den Verfahren der Fortpflanzungsmedizin, von der das ESchG und das österr. FMedG geprägt
sind, spiegelt das deutliche Unbehagen der Bevölkerung wider, die die Fortpflanzungsmedizin
vielfach als unzulässige „Manipulation der Natur“ begreift. Sie ist auch die Folge der teilweise
kategorischen Ablehnung durch die christlichen Kirchen. Demgegenüber hat sich der Staat in
den angelsächsischen Ländern bemüht, aus den Verfahren der Fortpflanzungsmedizin den größtmöglichen sozialen Nutzen zu minimalen sozialen Kosten zu ziehen.64 Der Grund für diese
deutlich liberalere Haltung hat mit einer gesellschaftspolitischen Auffassung zu tun, die sich von
der in Österreich und in Deutschland gelebten ganz wesentlich unterscheidet. In den angelsächsischen Ländern beeinflusst eher die individualistische oder utilitaristische und nicht so sehr die
deontologische Ethik den politischen Entscheidungsprozess.65
An diesem Befund wird sich meines Erachtens in der nächsten Zeit nichts Grundsätzliches
ändern. Auch in den nächsten Jahren und Jahrzehnten werden also die gesellschaftspolitischen
Auffassungen, die in den einzelnen Ländern zu teils sehr unterschiedlichen Regelungen geführt
haben, keinen tief greifenden Wandel erfahren. Das mag auf der einen Seite bedauerlich
erscheinen, weil der Regelungsgegenstand Fortpflanzungsmedizin nicht einmal in allen Staaten
der Europäischen Union auf so etwas wie ein „ius commune“ zusteuert. Auf der anderen Seite
sollte dies aber gar nicht so negativ beurteilt werden. Mehr noch: Vielleicht ist es sogar zu
begrüßen, dass Länder, die durchaus vergleichbaren Rechtskulturen angehören, gar nicht daran
gehindert werden können, im Wettbewerb der Weltanschauungen ihre eigenen normativen
Grundwertüberzeugungen vor die anderswo gelebten Grundwertüberzeugungen zu stellen.
Literatur
Annas, George J.: „A French homunculus in a Tennessee court“. Hastings Center Report 19/6 (1989), 20–22.
Baran, Annette & Reuben Pannor: Lethal Secrets. The Shocking Consequences and Unsolved Problems of Artificial Insemination. Warner Books, Inc., New York, N.Y., 1989.
Benda, Ernst: „Erprobung der Menschenwürde am Beispiel der Humangenetik“, in: Rainer Flöhl (Hg.), Genforschung
– Fluch oder Segen? Interdisziplinäre Stellungnahmen. J. Schweitzer, München 1985, S. 205–231.
Bernat, Erwin: Rechtsfragen medizinisch assistierter Zeugung. Peter Lang Verlag, Frankfurt am Main 1989.
Bernat, Erwin: „Fortpflanzungsmedizin und Recht. Bemerkungen zum Stand der Gesetzgebung in Österreich,
Deutschland und Großbritannien“. Medizinrecht 8 (1991), 308–315.
Bernat, Erwin: „Bioethische Regelungsprobleme im Spannungsfeld von Gewissensfreiheit und Sachlichkeitsgebot“,
ğr
ğe
in: Jarmilla Bednarikova
& Frank C. Chapman II (Hg.), Festschrift für Jan Štepán
zum 80. Geburtstag. Schulthess,
Zürich 1994, S. 81–87.
Bernat, Erwin: „Behandeln oder sterben lassen? Rechtsdogmatische und rechtsvergleichende Überlegungen zum
Abbruch lebenserhaltender medizinischer Behandlung“, in: Hans-Jürgen Ahrens, Christian von Bar, Gerfried
Fischer, Andreas Spickhoff & Jochen Taupitz (Hg.), Festschrift für Erwin Deutsch zum 70. Geburtstag. Carl Heymanns Verlag, Köln 1999, S. 443–462.
Bernat, Erwin: „Der menschliche Keim als Objekt des Forschers. Rechtsethische und rechtsvergleichende Überlegungen“, in: Wolfgang Bender, Hans Günter Gassen, Katrin Platzer und Bernhard Seehaus (Hg.), Eingriffe in die
menschliche Keimbahn. Naturwissenschaftliche und medizinische Aspekte – Rechtliche und ethische Implikationen. agenda Verlag, Münster 2000a, S. 57–82.
Bernat, Erwin: „Der anonyme Vater im System der Fortpflanzungsmedizin: Vorfindliches, Rechtsethik und Gesetzgebung“, in: Erwin Bernat (Hg.), Die Reproduktionsmedizin am Prüfstand von Recht und Ethik. Manz, Wien 2000b,
S. 161–181.
Bernat, Erwin: „Rechtsethische Argumente gegen das reproduktive Klonen – Kritik und Antikritik“. International and
Comparative Law Review 10 (2004), 47–60.
Bernat, Erwin: „Pränataldiagnostik und Spätabtreibung bei schweren Behinderungen. Ein deutsch-österreichischer
64
65
Vgl. Bernat, 1991, S. 308 ff.
Vgl. Brückner, 1986, S. 51,
32
Rechtsvergleich“. Journal für Rechtspolitik 14 (2006a), 113–122.
Bernat, Erwin: „Über Umfang und Grenzen des Rechts auf Fortpflanzung / Der Fall Evans vor dem EGMR“. Europäische
Grundrechte-Zeitschrift 33 (2006b), 398–401.
Birnbacher, Dieter: „Gefährdet die moderne Reproduktionsmedizin die menschliche Würde?“, in: Anton Leist (Hg.),
Um Leben und Tod. Moralische Probleme bei Abtreibung, künstlicher Befruchtung, Euthanasie und Selbstmord.
Suhrkamp, Frankfurt am Main 1990, S. 266–281.
Brückner, Christian: „Die Richtlinien der Schweizerischen Akademie für medizinische Wissenschaften“, in: Schweizerisches Institut für Rechtsvergleichung (Hg.), Künstliche Fortpflanzung, Genetik und Recht. Schulthess, Zürich
1986, S. 43–53.
Coester-Waltjen, Dagmar: „Die künstliche Befruchtung beim Menschen – Zulässigkeit und zivilrechtliche Folgen“,
in: Ständige Deputation des Deutschen Juristentages (Hg.), Gutachten B für den 56. Deutschen Juristentag. Beck,
München 1986, S. 1–127.
Dommel, William & Duane Alexander: „The Convention on Human Rights and Biomedicine of the Council of Europe“. Kennedy Institute of Ethics Journal 7 (1997), 259–276.
Erlinger, Rainer: „Strafrechtliche Würdigung der PID: Zum Streitstand“, in: Christian Dierks, Albrecht Wienke & Wolfgang Eisenmenger (Hg.), Rechtsfragen der Präimplantationsdiagnostik. Springer, Berlin 2007, S. 65–81.
Feinberg, Joel: The Moral Limits of the Criminal Law. Vol. 1: Harm to Others. University Press, Oxford 1984.
Feinberg, Joel: „Abortion“, in: Tom Regan (Hg.), Matters of Life and Death. New Introductory Essays in Moral Philosophy. 2. Aufl., Random House, New York, N.Y., 1986, S. 256–293.
Hare, Richard M.: „Abortion and the Golden Rule“. Philosophy and Public Affairs 4 (1975), 201–222.
Helms, Tobias & Ulrike Wanitzek: „Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur Kostenübernahme der Krankenkassen bei künstlicher Befruchtung: Verfassungsrechtlicher Stellenwert der Ehe aus familienrechtlicher Sicht“.
Zeitschrift für das gesamte Familienrecht 54 (2007), 685–691.
Hoerster, Norbert: „Zur rechtsethischen Begründung des Lebensrechts“, in: Erwin Bernat (Hg.), Ethik und Recht an
der Grenze zwischen Leben und Tod. Leykam, Graz 1993, S. 61–70.
Hoffmann-Riem, Christa: Das adoptierte Kind. Familienleben mit doppelter Elternschaft. Wilhelm Fink Verlag,
München 1985.
Keller, Rolf: „Das Kindeswohl: Strafschutzwürdiges Rechtsgut bei künstlicher Befruchtung im heterologen System?“,
in: Hans-Heinrich Jescheck & Theo Vogler (Hg.), Festschrift für Herbert Tröndle zum 70. Geburtstag am 24. August
1989. Walter de Gruyter, Berlin 1989, S. 705–721.
Kern, Bernd-Rüdiger: „Die Bioethik-Konvention des Europarates – Bioethik versus Arztrecht?“ Medizinrecht 16 (1998),
485–490.
Koch, Hans-Georg: „Das deutsche Embryonenschutzgesetz vom 13.12.1990“. Journal für Fertilität und Reproduktion.
Zeitschrift für In-vitro-Fertilisation und assistierte Reproduktion 2 (1992), 21–25.
Kongregation für die Glaubenslehre: Instruktion über die Achtung vor dem beginnenden menschlichen Leben und
die Würde der Fortpflanzung. Antworten auf einige aktuelle Fragen. Katholische Presseagentur, Wien 1987.
Merkel, Reinhard: Forschungsobjekt Embryo. Verfassungsrechtliche und ethische Grundlagen der Forschung an
embryonalen Stammzellen. Deutscher Taschenbuch-Verlag, München 2002.
Mill, John Stuart: Über die Freiheit. Reclam, Stuttgart 1974.
Rösler, Roland: Biologie im Horizont der Philosophie. Der Entwurf einer europäischen „Bioethik“-Konvention. Peter
Lang Verlag, Frankfurt am Main 1997.
Rüthers, Bernd: Rechtsordnung und Wertordnung. Zur Ethik und Ideologie im Recht. Universitätsverlag, Konstanz
1986.
Singer, Peter: Practical Ethics. 2. Aufl., The Press Syndicate of the University of Cambridge, Cambridge 1993.
Singer, Peter & Deane Wells: „In vitro fertilisation: the major issues“. Journal of medical ethics 9 (1983), 192–195.
Snowden, Robert, G.D. Mitchell & E.M. Snowden: Artefizielle Reproduktion. Enke Verlag, Stuttgart 1985.
Spaemann, Robert: „Über den Begriff der Menschenwürde“. Scheidewege. Zeitschrift für skeptisches Denken 15
(1985/86), 20–36.
Steptoe, Patrick Ch. & Robert G. Edwards: „Birth after the reimplantation of a human embryo“. Lancet II (1978), 366.
Stolz, Armin: „Grundrechtsaspekte künstlicher Befruchtungsmethoden“, in: Erwin Bernat (Hg.), Lebensbeginn durch
Menschenhand. Probleme künstlicher Befruchtungstechnologien aus medizinischer, ethischer und juristischer
Sicht. Leykam, Graz 1985, S. 109–124.
Strong, Carson: „The moral status or preembryos, embryos, fetuses, and infants“. The Journal of Medicine and Philosophy 22 (1997), 457–478.
33
Die Ausstellung des Sterbenden und der Leiche Rechtliche und Ethische Fragen
Brigitte Tag
Lehrstuhl für Strafrecht, Strafprozessrecht und Medizinrecht, Universität Zürich Rechtswissenschaftliches Institut
Zürih Üniversitesi Hukuk Fakültesi, Ceza ve Ceza Usulü ve Tıp Hukuku Kürsüsü
[email protected]
Ölenlerin ve
Cesetlerin Sergilenmesi Hukuki ve Etik Sorular
Özet
Toplum, giderek artan şekilde insan vücudunun anatomisinin orijinalini görmenin ve anlamanın istendiği düşüncesindedir. Konserve edilmiş cesetlerle haşır neşir olma konusundaki bu açıklık, çoğu bugün için herkes
için geçerli yanıtı oluşmamış pek çok hukuki ve etik sorun içermektedir. En merkezde yer alan sorulardan biri,
insan vücudunun kamu için kullanılıp kullanılamayacağı, kullanılacaksa bunun sınırının ne olacağıdır. Bu
komplex konuda yasalarda hukuki güvence ve açıklık ararsak, mevcut düzenlemelerin pek çok boşluk ve bölünmüşlük içerdiği görülür. Bu makale, insan cesedine muamelede temel etik ve hukuki sorunlar üzerinde durmaktadır. Bu bağlamda temel soruların yanıtlanması gerekir. Örneğin cesete bir muamele söz konusu
olduğunda hangi ilkelerle hareket edilmelidir? Bağışlanmamış cesetlerde cesetin kendisi ya da ceset kısımları
üzerinde nasıl bir işlemde bulunabiliriz? Onları gömme zorunluluğumuz var mıdır? Yoksa onları Anatomi Müzelerinde sergileyerek muhafaza edebilir miyiz?
Anahtar Sözcükler
İnsan ceseti, bağışlanmamış insan ceseti, Anatomi Müzeleri, etik ve hukuk sorunları
Beitrag
Die Verwendung von Leichen und Leichenteilen in der medizinischen Forschung, in der
medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie in der Anatomie ist übliche Praxis. Sie
geht auf eine zum Teil jahrhundertealte Tradition zurück. In nahezu allen europäischen Insti35
Brigitte Tag
tuten für Anatomie, Pathologie und Rechtsmedizin erfolgen Forschung, Unterricht an und Konservierung von Leichen. Und auch das Ausstellen von Präparaten menschlicher Herkunft in
anatomischen, aber auch naturkundlichen Museen beruht auf einer langen Tradition.1 Dennoch ist dieser Umgang mit dem Rückstand ehemaliger Menschen nicht unbestritten.
Aufsehen erregte z.B. der Umstand, dass ein Buschmann, genannt El Negro, ca. 170 Jahre
lang ausgestopft in einem spanischen Museum stand.2 Proteste anlässlich der Olympiade in
Barcelona im Jahre 1992 führten dazu, dass El Negro trotz Widerstand nach Botswana überführt und dort beerdigt wurde. Genauer: sein Schädel samt einiger Arm- und Beinknochen
wurden bestattet. Seine Haut, in all den Jahren mit Schuhcreme nachgeschwärzt, bleibt in
Spanien - zu wissenschaftlichen Zwecken. Dass hier zahlreiche ethische Fragen zusammentreffen, wird schnell deutlich. Insbesondere kann kaum davon ausgegangen werden, dass der
Buschmann oder seine Angehörigen zu dieser Verwendung der Leiche befragt worden sind
oder gar ihre Einwilligung gegeben haben.
Doch selbst wenn die Einwilligung erteilt worden wäre, regt sich in den meisten von uns ein
ungutes Gefühl. Soll und darf man einen ehemaligen Menschen – gleich einem exotischen Tier
– ausgestopft der Öffentlichkeit als Schauobjekt präsentieren?3 Diese Frage wurde aktuell gestellt
im Rahmen der Ausstellung plastinierter Körper- und Körperteile.4 Die hier verwendeten Leichen
sind zwar nicht ausgestopft, vielmehr geht es gerade darum, das Körperinnere, die Körperfunktionen des Menschen möglichst wirklichkeitsgetreu darzustellen. Selbst wenn man davon ausgeht, dass alle Körperspender vollständig über diese Art der Konservierung und der Ausstellung
aufgeklärt waren und ihre Einwilligung hierzu erteilt haben, stellt sich die Frage, nach den rechtlichen und ethischen Grenzen der Zurschaustellung von menschlichen Präparaten.
Grenzfragen entstehen aber auch schon viel früher. Sie betreffen den Umgang mit der nicht
konservierten Leiche und neuerdings auch mit dem Sterbenden.
So z.B., wenn im Zusammenhang mit einer rechtsmedizinischen oder klinischen Obduktion
an einem Leichnam zusätzliche Handlungen vorgenommen werden, so z.B. Punktions-, Intubations- oder Operationsübungen, oder die Leichen in anatomischen Instituten zu Unterrichtszwecken verwendet oder aus ihnen Präparate gefertigt werden, oder ob im Museum
gestorben werden und die Leiche dann im Museum ausgestellt werden darf. Alle diese Grenzfragen haben einen realen Hintergrund.
1. In den Fachkreisen und auch in der Öffentlichkeit haben in letzter Zeit Berichte für Erregung gesorgt, die zeigten, dass angeblich weltweit ein schwunghafter Handel mit Leichenteilen zweifelhafter Herkunft stattfindet.5 In der Schweiz wurde z.B. ein Fall
diskutiert, bei dem aus den USA 40 tiefgefrorene Füsse für Operationsübungen importiert worden waren.6 Diese Fälle zeigen, dass häufig Unsicherheit über den zulässigen
Vgl. z.B. Kreitsch/ Dietl/ Meyer, Pathologisch- Anatomisches Cabinet, 1996; Stuttgarter Empfehlungen zum Umgang
mit Präparaten aus menschlichem Gewebe http://www.rwi.uzh.ch/lehreforschung/alphabetisch/tag/the/mp/Empfehlungen_end1.pdf (alle elektronischen Fundstellen wurden zuletzt aufgerufen am 16.06.2008).
2
Näher dazu Frank Westerman: El Negro - Eine verstörende Begegnung. Aus dem Niederländischen von Stefan Häring
und Verena Kiefer. Ch. Links Verlag, Berlin 2005.
3
Grundlegend Empfehlungen zum Umgang mit Präparaten aus menschlichem Gewebe in Sammlungen, Museen und
öffentlichen Räumen. Arbeitskreis “Menschliche Präparate in Sammlungen”, 2003.
4
Statt vieler Wetz/ Tag, Schöne neue Körperwelten, 2003.
5
Die Zeit, 15.2.2007: Frische Leichenteile weltweit; Tagesspiegel, 11.10.2006: Illegaler Handel mit Leichenteilen.
6
NZZ am Sonntag, 12.2.2006: Die Schweiz importierte Leichenteile; OnlineRreports.ch, 28.2.2006: 40 Füsse von
US-Leichen erhitzen die politischen Gemüter.
1
36
Die Ausstellung des Sterbenden und der Leiche
Umgang mit Leichen herrscht. Nachfolgend sollen einige Fragen aus dem grossen Gesamtkomplex „Umgang mit der Leiche“ angesprochen werden.
2. In Ausstellungen und Museen finden sich zahlreiche Exponate menschlicher Herkunft.
3. Künstler sehen es als äussersten „Kunstkick“ an, einen Menschen sterben zu sehen.
Ist es zulässig, einen toten menschlicher Körper zu einem Kunstobjekt zu machen? Diese
Frage zu stellen, bedeutet zwei Ebenen zu unterscheiden, die sich zum Teil überschneiden. Es
geht zum einen um das rechtliche Dürfen und zum anderen um das ethische Sollen. Wenden
wir uns zunächst den Rechtsfragen zu:
Der zulässige Umgang mit der Leiche wird in den jeweiligen Ländern durch unterschiedliche Regelungen bestimmt. Fast überall gilt, dass der Umgang mit der Leiche nicht in einem
einheitlichen Gesetz und nicht abschließend geregelt ist. Vielmehr finden sich sowohl auf internationaler, europäischer wie nationaler Ebene Normen, die sich zum Teil ergänzen und
überschneiden. Dennoch regeln sie nur fragmentarisch den Umgang mit dem toten menschlichen Körper.
Blicken wir kurz auf die europäischen Regelungen. Zentrale Aussagen zum Umgang mit
der Leiche und Substanzen menschlicher Herkunft liefern die sog. Bioethikkonvention7 und
das Zusatzprotokoll des Europarates über die Transplantation von Organen und Geweben
menschlichen Ursprungs, kurz Transplantationsprotokoll.8 Diese Texte wurden von einigen
Mitgliedsstaaten des Europarates unterzeichnet und ratifiziert, von anderen wie z.B. Deutschland, nur unterzeichnet. Wieder andere Länder, so z.B. Österreich, haben keines von beidem
durchgeführt.9 Die Schweiz hat unterzeichnet, der Ratifizierungsprozess befindet sich derzeit
im Gange. Unabhängig von der rechtlichen Anerkennung haben die Bioethikkonvention und
das Transplantationsprotokoll faktische Wirkungen auf die nationalen Gesetzgebungen zum
Umgang mit der Leiche. Denn sie geben einige wichtige Anhaltspunkte zum gesollten Umgang
gerade auch mit der Leiche. Ihre zentralen Grundsätze sollen daher kurz wiedergegeben werden.
Geregelt wird, dass der menschliche Körper nicht zur Erzielung eines finanziellen Gewinns
verwendet werden und nicht Gegenstand von Handel sein darf. Festgelegt ist ferner, dass die
bei der Intervention entnommenen Teile des menschlichen Körpers nur zu dem Zweck aufbewahrt werden dürfen, zu dem sie entnommen worden sind. Jede andere Verwendung setzt
angemessene Informations- und Einwilligungsverfahren voraus. Bei der Weiterverwendung
des toten Körpers ist zudem die Feststellung des Hirntodes vorausgesetzt. Dies erscheint einerseits so selbstverständlich, dass kaum darüber gesprochen werden muss. Andererseits ist
das Hirntodkonzept gerade wieder in Frage gestellt worden. Einer vor kurzem veröffentlichten
Nachricht zufolge sollen in Frankreich die Regeln für die postmortale Organentnahme geändert
werden: schon bei Herzstillsand sollen Organe entnommen werden dürfen.10 Das Konzept des
non–heart-beating-donors ist sehr umstritten – zumal der Herzstillstand seit den Herztransplantationen von Christian Bernard nicht mehr als Todeskriterium gilt und selbst in Frankreich vor
Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von
Biologie und Medizin. Die Schweiz hat das Übereinkommen am 7. Mai 1999 unterzeichnet.
8
Straßburg, 24. Januar 2002, ETS Nr. 186. Auch das vom Ministerkomitee am 8. November 2001 verabschiedete, am
1. Mai 2006 in Kraft getretene Zusatzprotokoll wurde von der Schweiz am 11. Juli 2002 unterzeichnet.
9
http://conventions.coe.int/Treaty/Commun/ChercheSig.asp?NT=164&CM=1&DF=&CL=GER.
10
Spiegel online vom 16.6.08, umstrittene Spenderauswahl,, http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/0,1518,
559972,00.html.
7
37
Brigitte Tag
kurzem ein mit Herzstillstand zum Spender erklärter angeblich Toter kurz vor der letalen Organentnahme wieder aufgewacht war.
Neben dem Todeseintritt setzt die Verwendung der Leiche die nach der jeweiligen Rechtsordnung erforderliche Einwilligung bzw. Genehmigungsverfahren in die Organ- und Gewebeentnahme bzw. die Körperspende sowie deren Verwendung voraus sowie die nötige Achtung
im Umgang mit der Leiche.
Weitere Regelungen zum Umgang mit der Leiche finden sich im EU-Recht. Im Vordergrund
steht die EU- Richtlinie 2004/23/EG. Sie betrifft die Festlegung von Qualitäts- und Sicherheitsstandards für die Spende, Beschaffung, Testung, Verarbeitung, Konservierung, Lagerung und
Verteilung von menschlichen Geweben und Zellen. Diese Richtlinie gilt für Gewebe und Zellen zur Verwendung beim Menschen, einschließlich menschlicher Gewebe und Zellen, die
für die Zubereitung von kosmetischen Mitteln verwendet werden.11
Diese Richtlinien spiegeln sich in den nationalen Transplantationsgesetzen, z.B. von Deutschland und der Schweiz, den Arzneimittel- bzw. Heilmittelgesetzen sowie im Entwurf eines
schweizerischen Humanforschungsgesetzes wider. Im nationalen Recht sind Teilbereiche zum
Umgang mit der Leiche in verschiedenen Gesetzen geregelt. Dies möchte ich anhand der
Schweiz und Deutschland kurz aufzeigen.
In der Schweiz entfaltet die Bundesverfassung, in Deutschland das Grundgesetz den Schutz
der Leiche fragmentarisch im Lichte einzelner Bestimmungen. Beide Länder gehen davon aus,
dass auch die postmortale Würde des Menschen zu achten und zu schützen ist.12 Dies wird
ergänzt u.a. durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht und die Religions- und Weltanschauungsfreiheit.
Zudem hat jeweils der Bund die Gesetzgebungskompetenz auf dem Gebiet des Zivil- und
Strafrechts.13 Dies hat auch für den Umgang mit der Leiche Konsequenzen: Daher finden sich
Regelungen zu persönlichkeitsbezogenen Aspekten beim Umgang mit der Leiche sowie zum Einbezug von Angehörigen, z.B. bei der Entscheidung zu einer Organ- oder Gewebeentnahme, der
Körperspende für die Anatomie; die Bestimmung des Todeszeitpunktes und die Zuständigkeit zur
Todesfeststellung; die Unentgeltlichkeit der Körper-, Organ- und Gewebespende als spezifische
Beschränkung im Bereich des Vertragsrechts; allfällige Verwertungsverbote, datenschutzrechtliche
Aspekte, Absicherung der nationalen Grundsätze durch strafrechtliche Sanktionen.
Es wurde bereits darauf hingewiesen, das in beiden Ländern Transplantationsgesetze14 erlassen wurden. Ihre Kernaussagen zur postmortalen Organ- und Gewebeentnahme lassen sich
auch auf den sonstigen Umgang mit der Leiche übertragen. Die wesentlichen Grundsätze in
Deutschland und der Schweiz sind vergleichbar. Es geht es darum, den missbräuchlichen Umgang der Leiche zu verhindern, insbesondere den Handel mit Körpersubstanzen und -teilen,
und die Menschenwürde, die Persönlichkeit und die Gesundheit zu schützen. In Deutschland
und in der Schweiz gilt jeweils die erweiterte Zustimmungslösung.15 Dabei geht es im Kern
Ergänzend gelten die Richtlinie 2006/86/EG der Kommission vom 24. Oktober 2006, Amtsblatt der Europäischen
Union L 294 vom 25. Oktober 2006.
12
Vgl. Art. 7 BV CH und Art. 1 Abs. 1 GG.
13
Der Schweiz, vgl. Art. 122 und Art. 123 BV, von Deutschland vgl. Art. 74 Abs. 1 Ziff. 1 und 26 GG.
14
Bundesgesetz vom 8. Oktober 2004 über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen (Transplantationsgesetz), SR 810.21.
15
D.h. die postmortale Entnahme der Körpersubstanzen ist an die Bedingung geknüpft, dass die spendende Person
vor ihrem Tod der Entnahme zugestimmt hat, Art. 8 Abs. 1. Liegt keine Willensäusserung vor, so geht das Bestimmungsrecht auf die nächsten Angehörigen über. Sie können unter Beachtung des mutmasslichen Willens der verstorbenen Person über das „ob“ und „den Umfang“ der Organentnahme entscheiden.
11
38
darum, dass ein Mensch weder zu Lebzeiten noch mit oder nach seinem Tod instrumentalisiert
werden darf. Das heisst, was immer mit ihm geschieht, wer urteilsfähig ist, muss seine Einwilligung dazu geben können. Ist das nicht möglich, ist nach seinem mutmasslichen Willen zu
handeln. Hat der Verstorbene zu Lebzeiten in die spätere Weiterverwendung seiner Leiche
eingewilligt, so z.B. in die Herstellung von anatomischen Präparaten, so bedeutet dies aber
nicht, dass jede Verwendung zulässig wäre. Vielmehr muss sich jeder Umgang mit der Leiche
an den allgemeinen Grundsätzen messen lassen. Das hat zur Folge, dass weder die Einwilligung allein noch z.B. die Kunstfreiheit noch die Wissenschaftsfreiheit jeden Umgang mit der
Leiche legitimieren können. Denn die Leiche ist nicht Teil des Nachlasses, kann damit auch
nicht per Testament schrankenlos z.B. zum künftigen Kunst- oder Wissenschaftsobjekt gewidmet werden.
Unabhängig von der rechtlich nicht letztlich geklärten Frage, ob der Körper durch den Tod
zur eigentumsfähigen Sache wird, ist und bleibt er unverkennbar immer auch Rückstand eines
ehemaligen Menschen. Damit steht er stellvertretend für eine einstige Person, deren Leben,
Prioritäten und Willen.
Die Leiche ist zugleich aber auch totes Abbild der Gattung Mensch, die durch das Recht
einen herausragenden, in den Grundfesten nicht disponiblen Schutz erfährt. Zudem ist die Leiche unter gesundheitlichen Aspekten eine Gefahrenquelle für die Allgemeinheit. Aus all diesen
Gründen regeln in Deutschland die Bundesländer und in der Schweiz die Kantone in ihren
Bestattungsgesetzen, wie mit der Leiche zu verfahren ist. Sie mahnen z.B. einen würdevollen
und gesundheitlich unbedenklichen Umgang an, klären, wo die Leiche aufzubewahren ist,
setzen Fristen für die Bestattung, etc.
Damit richtet sich der Blick auch auf den Bestattungszwang. Immer wieder wird in der Diskussion um die Ausstellung von konservierten Leichen eingewandet, ein solcher Umgang
verstosse gegen den in der Regel landsrechtlich geregelten Zwang, die Leichen innerhalb kurzer Zeit zu bestatten. Diese Argumentation kann aber nicht überzeugen. Die mannigfaltige
Verwendung von Leichen außerhalb der Vorgaben der Bestattungsgesetze und die zum Teil
Jahrhunderte alte Tradition der Aufbewahrung von Präparaten und Asservaten in der Anatomie
und Pathologie zeigen, dass der Bestattungszwang nie absolut galt. Überdies stehen die landesrechtlichen Vorgaben zum Umgang mit der Leiche unter dem Primat der Verhältnismäßigkeit. Als Einschränkung des verfassungsrechtlich garantierten Rechts, den eigenen Körper der
Anatomie zu spenden, muss der Bestattungszwang im Lichte des höherrangigen Rechts, insbesondere des Verfassungsrechtes betrachtet werden, das seinerseits einfache Gesetze
begrenzen kann.
Ist gewährleistet, dass die anatomische Präparation lege artis durchgeführt wird und hochrangigen Zielen dient, wie z.B. der Qualitätssicherung in der Medizin, der Ausbildung des
wissenschaftlichen Nachwuchses, aber auch der Aufklärung der Bevölkerung über die Funktionen des eigenen Körpers, kann der Bestattungszwang auf Dauer oder temporär außer Kraft
gesetzt werden. Zwar ist der Bestattungszwang auch ein Schutzschild vor gesundheitlichen
Gefahren verwesender Leichen. Bei der Aufbahrung einer nicht konservierten Leiche im Museum kommt diesen Argumenten durchaus grosse Bedeutung zu und kann zu einem Verbot
führen. Dies gilt aber idR nicht bei ordnungsgemäß konservierten Präparaten. Ergänzend zu
den Bestattungsgesetzen gelten idR Polizeigesetze, die zur Abwendung von Gefahren für die
öffentliche Sicherheit und Ordnung polizeiliche Massnahmen gebieten. Sie können durchaus
als Rechtsgrundlage herangezogen werden, um den würdelosen Umgang mit Sterbenden und
der Leiche zu verbieten.
39
Brigitte Tag
Damit ist festzuhalten: Die Einwilligung des Verstorbenen zu Lebzeiten in die Weiterverwendung seiner späteren Leiche, so z.B. zur Herstellung eines anatomischen Präparates, ist
im Normalfall eine notwendige, nicht aber allein hinreichende Bedingung für deren Ausstellung.
Ist die Einwilligung nicht erteilt, weil das Präparat z.B. wie im Falle von „El Negro“ zu einer
Zeit oder unter der Geltung einer Rechtsordnung hergestellt wurde, in dem die Einwilligung
nicht eingeholt wurde oder dies nicht üblich war, stellt sich die ethische Frage, wie mit den
Präparaten heute zu verfahren ist.
Hier bieten die Stuttgarter Empfehlungen gute Hinweise.16 Diese zusammengefasst sagen,
unverrückbare ethische Mindestgrenze ist es, dass Präparate, die aus Verbrechen gegen die
Menschlichkeit, das Leben oder sonst aus Hinrichtungen stammen, zu bestatten sind. Präparate
ungeklärter Herkunft sind abzuklären und nur bei überragender wissenschaftlicher Bedeutung
aufzubewahren. In diesen Fällen ist freilich auf die ungeklärte Herkunft hinzuweisen. Anderenfalls ist das Präparat zu bestatten.
Stammt das Präparat aus einem fremden Kulturkreis und ist davon auszugehen, dass es
gegen die heimatlichen Sitten und Gebrauche hergestellt wurde, ist es grds. an das Land zurückzugeben. Dies gilt insbesondere, wenn die Aufbewahrung gegen das Diskriminierungsverbot verstossen würde, z.B. wegen Rasse, Religion, Herkunft, Geschlecht, etc. Ist die
Herkunft des Präparates abgeklärt und die Verwendung ethisch nicht zu beanstanden, schliesst
sich dennoch die Frage an, wie lange konservierte Körperteile aufgewahrt werden dürfen. Die
Antwort hierauf ist nicht einfach. Denn eine generalisierende und abschließende Regelung
über die Aufbewahrungsdauer ergibt sich nicht aus den vorhandenen Regelungen. Dies gilt
insbesondere für eine bestimmte Höchstdauer. Verlangen Angehörige die Herausgabe und Bestattung der ohne Einwilligung konservierten Leiche, ist zunächst zu beachten, dass die Beziehung zwischen Leiche und der früheren Person durch Zeitablauf gelockert wird. Wann
diese Entfremdung eintritt, ist aber äußerst unsicher. Im Zivilrecht verliert der postmortale Persönlichkeitsschutz erst an Bedeutung, wenn das Bild des Verstorbenen verblasst und die Erinnerung an ihn erlischt.17 Obgleich er im Laufe der Zeit Einschränkungen erfährt, ist er nicht
auf einen konkreten Zeitraum nach dem Tode beschränkt. Eine zeitliche Begrenzung besteht
aber darin, dass die Persönlichkeitsrechte des Verstorbenen nur die engsten überlebenden Angehörigen geltend machen können.18
Doch gehen wir weiter zu einer anderen aktuellen Entwicklung: Zurzeit wird in den Medien eine weitere heikle Frage diskutiert. Sie gehört in den viel diskutierten Bereich der Enttabuisierung von Sterben und Tod und seiner Grenzen. Darf man einen Sterbenden oder soeben
Gestorbenen in einem Museum ausstellen, wenn der Gestorbene vorher seine Einwilligung
gegeben hat?19
Um es vorneweg zu sagen, dieses Vorhaben, das der Frage zugrunde liegt, erstaunt nicht
wirklich. Nachdem sich eine ganze Industrie mit der öffentlichen, oft pornographischen
Darstellung des Zeugungsaktes befasst hat, Embryo und Fötus im Mutterleib sichtbar gemacht
Grundlegend Empfehlungen zum Umgang mit Präparaten aus menschlichem Gewebe in Sammlungen, Museen
und öffentlichen Räumen. Arbeitskreis “Menschliche Präparate in Sammlungen”, 2003.
17
BGH NJW 1968, 1773 ff.; BVerfG NJW 1971, 1645.
18
OLG München NJW-RR 1994, 925.
19
Tag, Vergleichbar einem Versuchstier im Labor, Interview über die juristischen Aspekte der Enttabuisierung von Sterben und Tod in der Kunst, in: K.West Juni 2008, Das Feuilleton für NRW, S.6.
16
40
werden, Geburten und Operationen im Fernsehen von der Öffentlichkeit verfolgt werden können, konservierte tote Körper öffentlich ausgestellt und frische Leichen öffentlich seziert werden, war es eine Frage der Zeit, bis auch das Sterben publikumswirksam in Szene gesetzt
werden soll. Denn die Faktizität zeigt, dass fast alles, was gemacht werden kann, auch gemacht
wird. Selbst wenn es sich im Nachhinein als ethisch bedenklich oder gar falsch herausstellt.
Und es gibt kein spezielles Gesetz, das Sterben in der Öffentlichkeit untersagt. Das wäre in
dieser Allgemeinheit auch lebensfremd. Das schicksalhafte Sterben z.B. der vielen Verkehrstoten oder der Opfer von Unglücksfällen, z.B. von Erdbeben oder Flutkatastrophen, ist fester
Teil der medialen Berichterstattung. Selbst das grausame, gezielte Töten von Entführungsopfern
war in den Medien zu sehen. Auch das Ausstellen von frischen Leichen ist keine neue Erfindung. Die Aufbahrung in Leichenhallen ist vielfach Tradition, etliche Prominente werden nach
ihrem Tod in öffentlichen Räumen aufgebahrt, damit die Bevölkerung Abschied nehmen kann.
Manche finden konserviert in zugänglichen Mausolen ihre letzte Ruhestätte. Sterben im Museum hat freilich die Besonderheit, dass ein irreversibler Ablauf, der aus Rücksicht auf die hiermit
verbundenen höchst privaten, ja intimen Vorgänge, normalerweise zurückgezogen und in
einem geschützten Raum geschieht, geplant und zumindest, was die Rahmenbedingungen
anbelangt, bis zu einem gewissen Masse auch inszeniert unter der Beobachtung Dritter
geschieht. Deren Anwesenheit beruht nicht, wie in Hospizen, Krankenhäuser oder dem privaten Umfeld, auf Pflege, Fürsorge, Empathie und Abschiednahme. Vielmehr wird das Sterben
– im Stil von Big Brother – zu einem beobachtbaren, öffentlichen Vorgang, ohne besondere
Nähebeziehung. Dies hat nicht nur Auswirkungen auf den Betroffenen, dessen einmal getroffene Entscheidung im Sterbeprozess kaum rückgängig gemacht werden kann, selbst wenn es
sein dringender Wunsch wäre.
Das Sterben im Museum hat Auswirkungen auch auf die Öffentlichkeit. In deren Perspektive
wird das Sterben zudem Event und der Sterbende zudem blossen Mittel. Es wird der Eindruck
erweckt, dass der Tod nicht mehr schicksalhaft ist, sondern vollständig plan- und gestaltbar.
Der individualisierte Sterbende lässt sich vom Künstler „prozessieren“ oder wird prozessiert,
wenn ein gezieltes Töten zeigt wird. Dass letzteres für die Medien kein Tabuthema mehr ist,
zeigt sich an vielen Beispielen.
Vor kurzem wurde ein Fall bekannt, dass unter dem Deckmantel der Kunst, ein Hund eingesperrt wurde, damit er unter den Augen der Öffentlichkeit verhungerte.20 Die Rechtfertigungsversuche derartiger, nicht nur unter Tierschutzgesichtspunkten, sondern unter dem
allgemeinen ethischen slippery-slope-Argument scharf zu verurteilende Taten, offenbaren eine
sehr problematische Argumentation und Wertehaltung. Denn zum einen vermag Kunst nicht
jeden Werteverstoss zu rechtfertigen. Zum anderen ist der von Hinweis, dass auch ausserhalb
des Museums Tiere verhungern, keinesfalls geeignet, das aktuelle Unrecht der gezielten Tötung
des Tieres durch Vorenthalten von Nahrung zu rechtfertigen. Anderenfalls könnte man auch
auf den verwerflichen und zugleich fatalen Gedanken kommen, Menschen mit dem Ziel, sie
verhungern zu lassen, einzusperren und ihren Tod als „Kunst“ zu betiteln. Denn Hungerkatastrophen fordern jedes Jahr ihren tödlichen Tribut. Dass diese Analogie zum Schicksalhaften
nicht nur ethisch, sondern auch rechtsdogmatisch falsch ist, ergibt sich fast von selbst. Denn
es ist ein weithin anerkannter Grundsatz, zwischen dem schicksalhaften Verlauf und dem vom
Menschen steuerbaren und verantwortbaren Geschehensablauf strikt zu unterscheiden ist. Für
letzteres ist der Mensch verantwortlich, muss dafür einstehen, dass die Verletzung der gefähr20
Vgl. D. Signer, Krasse Kunst, in: Weltwoche 23/2008, S. 42.
41
Brigitte Tag
deten Rechtsgüter nicht eintritt. Führt er den schädlichen Erfolg selbst herbei, dann gelten
dafür die allgemeinen Regeln, bis hin zur schärfsten Grenze und Reaktion des Staates, das
Strafrecht. Dieser ethischen und rechtlichen Verantwortung kann sich der Täter auch nicht dadurch entziehen, dass er sein strafbares Handeln als Kunst tituliert.
Doch gehen wir zum öffentlichen Sterben zurück. Ob dieses in der konkreten Situation
und im gesellschaftlichen Diskurs mit dem objektiven Gehalt der Menschenwürdegarantie zu
vereinbaren ist, erscheint fraglich. Analoges gilt für die öffentliche Ausstellung soeben Gestorbener. Dementsprechend gibt es eine klar ablehnende Reaktion in der Öffentlichkeit auf diese
Vorhaben. Dies lässt vermuten, dass das Vorhaben, Menschen in öffentlich beobachtbaren
Räumen sterben zu lassen, nicht der Sozialmoral, den „guten Sitten“, vereinbar ist.
Was folgt daraus rechtlich? Der Rechtsbegriff der „guten Sitten“ ist zwar nicht gesinnungsethisch zu verstehen. Er bezieht sich auf die Grundwerte der Rechtsordnung und den darin
anerkannten ethischen Vorstellungen der Gesellschaft. Liegt aber ein Verstoß gegen diese
durchaus kulturabhängigen Grundwerte vor, so darf, trotz Einwilligung des Sterbenden bzw.
des Verstorbenen, weder das Sterben im Museum noch die öffentliche Ausstellung der Leiche
stattfinden. Das öffentliche Recht, insbesondere die Polizeigesetze, bieten die Handhabe, um
derartige Vorhaben zu unterbinden.
Damit kommen wir zur nächsten Frage: Vorausgesetzt öffentliches Sterben ist ein Tabu - ist
die Aufrechterhaltung dieses Tabu in irgendeiner Weise rechtlich gestützt? Ausgangspunkt ist,
dass es hier um das inszenierte öffentliche Sterben geht. Das Individuum, die konkrete Person,
ist in ihrem Sterbeprozess und ihrem Tod zu beobachten, zynisch könnte man sagen,
vergleichbar einem Versuchstier im Labor bzw. einem Hund, der im Museum im Namen der
Kunst verhungern musste. Und selbst dort haben wir gelernt, dass bestimmte Verhaltensweisen
nicht vertretbar sind – sei es aus Verantwortung für das vom Menschen abhängige Lebewesen,
sei es, weil die Menschen in ihrem Handeln Verantwortung auch für die Gesellschaft als solche
tragen. Umso mehr muss dies für den Menschen gelten.
42
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten:
Aktuelle Kontroversen im deutschen Recht
Jochen Taupitz
Institut für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim Heidelberg ve Mannheim Üniversiteleri Alman-, Avrupa ve Uluslararası
Sağlık Hukuku ve Biyoetik Enstitüsü
[email protected]
Hastanın Kendi Hakkında Karar Verme Hakkı:
Alman Hukukunda Güncel Tartışmalar
Özet
İnsan onuru ile yakın ilişkisi dolayısı ile, kendi kendine karar verme hakkı Alman Anayasası tarafından temel
bir hak olarak korunmaktadır. Bu hakkın Alman Tıp Hukukunda artan önemine rağmen, gerçek anlamı ve hasta
hakkı açısından anlamı çelişkili bir şekilde toplum ve hukuk tarafından günümüzde tartışılmaktadır. Tartışma
şöyle soruları içermektedir: Hastanın vasiyeti hangi açılardan önemlidir? Sağlık hizmeti vrenler açısından hangi
açılardan bağlayıcıdır? Terminal dönemdeki hasta için bağlayıcılığı sınırlanmalı mıdır?
Araştırmalar için biyobankaları göz önünde bulundurursak; bir bireyin vücut parçalarının ondan habersiz
ancak anonim bir şekilde kullanılmaları kişisel hakları zedeler mi? Hastaların bütün örneklerin kullanılması
için genel bir rıza vermesi uygun görülebilir mi? Bireyin onamı, post-mortem organ alınımını rahatlatmak için
gerekli kılınmalı mıdır yoksa böyle bağışları azaltmak için bir red hakkını ortaya çıkarmak için mi gerekli kılınmalıdır? Aydınlatılmış onam veremeyecek durumda yetersizliği olan hastalarda araştırmaya hangi ölçüde
müsaade edilmelidir? Herşeyden öte, kendi kendine karar verebilme kapasitesi ve yetersizliğinin hassas sınırı
nereden geçmelidir? En azından gönüllü ötenazi, kendi kendine karar verme hakkı mıdır? Makalenin yazarı
eski ulusal Alman etik komitesinin eski üyesi ve Alman Etik Konseyi’nin şimdiki üyesi, kendi kendine karar verebilmenin ön şartları olarak toplumun ve diğerlerinin hakkını korumak için ve onay için gerekli bilginin yeterliliği için akla gelebilecek soruların hepsinin düzeyli bir değerlendirmesini yapmaktadır. Bu şekilde gelecekte
ortaya çıkabilecek belirsiz durumlar için bir ön muhakeme geliştirebilmeyi ve karar verebilme hakkının gereğinden fazla önemsenmesinin önüne geçebilmeyi hedeflemektedir.
Anahtar Sözcükler
Kendi kendine karar verebilme hakkı, onay verebilme yeterliliği,vasiyet, araştırma biyobankaları, post-mortem
organ bağışı, ötenazi.
1. Einleitung
Das Selbstbestimmungsrecht des Menschen ist als „Grundrecht“ im Grundgesetz (also in
der deutschen Verfassung) geschützt und hat (insbesondere vor dem Hintergrund der Kantianischen Philosophie) starke Bezüge zur Menschenwürde, die Artikel 1 des Grundgesetzes für
43
Jochen Taupitz
„unantastbar“ erklärt. Obwohl auch das Selbstbestimmungsrecht des Patienten in seinem Kern
von niemandem bestritten wird, sei in dem folgenden Beitrag doch anhand von einigen
Beispielen verdeutlicht, in welchem Ausmaß es derzeit in Deutschland Gegenstand juristischer
und gesellschaftlicher Kontroversen ist. Zu den meisten der nachfolgend dargestellten Problembereiche hat der Nationale Ethikrat Deutschlands in jüngerer Zeit Stellungnahmen abgegeben1, sicherlich ein Zeichen für die Bedeutung der behandelten Themen. Da die
Stellungnahmen des Ethikrates im Internet abrufbar sind und weiterführende Literaturhinweise
enthalten, sei auf sie nachfolgend stellvertretend für andere Publikationen zum näheren
Einstieg in die jeweilige Problematik verwiesen.2
2. Patientenverfügungen3
Seit vielen Jahren wird über die Frage gestritten, innerhalb welcher Grenzen und wie verbindlich jemand über sein eigenes Schicksal an der Grenze zwischen Leben und Tod soll
bestimmen dürfen. Zunehmend in den Vordergrund getreten ist dabei die Frage nach der Verbindlichkeit von Vorausverfügungen, durch die jemand vorsorglich in „guten Tagen“ für die
Zukunft festlegen möchte, in welchem Ausmaß eine medizinische Behandlung erlaubt sein
soll, über deren Durchführung der Betroffene in der konkreten Situation (z. B. wegen Bewusstlosigkeit oder Demenz) nicht mehr selbstbestimmt entscheiden kann. Zu Recht hat sich für
diese Art der Vorausverfügung der Begriff „Patientenverfügung“ durchgesetzt.
Zur Verbindlichkeit und möglichen Reichweite von Patientenverfügungen ist in den vergangenen Jahren eine Fülle von Stellungnahmen und Empfehlungen verschiedenster Institutionen
ergangen. Auch wird im Deutschen Bundestag, dem Parlament, sehr heftig darüber diskutiert.
Während es im letzten Jahr noch so aussah, als werde es bald zur Verabschiedung eines Gesetzes
kommen, ist der parlamentarische Prozess inzwischen ins Stocken geraten. Einer der Kernpunkte
der Diskussion ist die Frage, ob eine in einer Patientenverfügung enthaltene Entscheidung, die
gegen Lebensverlängerung gerichtet ist und dabei unter bestimmten näher angegebenen Voraussetzungen insbesondere den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen verlangt, nur bei irreversibel tödlichen Erkrankungen verbindlich ist. Wenn man dies bejaht und die Reichweite
einer verbindlichen Patientenverfügung damit auf unumkehrbar tödliche Erkrankungen oder gar
den bereits einsetzenden Sterbeprozess beschränkt, bedeutet dies, dass z.B. bei einem Patienten
im Wachkoma, der ja u.U. über Jahre hinweg künstlich ernährt und ggf. künstlich beatmet werden kann, die medizinischen Geräte selbst dann nicht abgeschaltet werden dürfen, wenn der
Patient dies zuvor, als er noch bei klarem Bewusstsein war, ausdrücklich schriftlich verlangt hat.
Ich halte eine solche Reichweitenbegrenzung nicht für akzeptabel. Denn die Menschen wollen
doch mit einer Patientenverfügung im Allgemeinen gerade für solche Situationen Vorsorge treffen,
in denen die moderne Medizin ein Weiterleben ermöglicht, ein Weiterleben allerdings, das die
Betroffenen selbst als nicht mehr lebenswert empfinden. Die Menschen fürchten doch, dass die
moderne Apparatemedizin ihnen ein langes Dahinsiechen aufbürdet, das sie als menschenwürdewidrig ansehen. Wenn die Krankheit dagegen einen irreversibel tödlichen Verlauf nimmt oder
Im Internet abrufbar unter http://www.ethikrat.org/de_publikationen_ner/stellungnahmen.php
Die nachfolgenden Ausführungen geben allerdings die persönliche Auffassung des Verfassers wieder, auch wenn er
als Mitglied des Nationalen Ethikrates an den genannten Stellungnahmen mitgewirkt hat.
3
Nationaler Ethikrat, Patientenverfügung. Ein Instrument der Selbstbestimmung. Veröffentlicht: Juni 2005; Nationaler
Ethikrat, Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende. Veröffentlicht: Juli 2006.
1
2
44
Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten
der Sterbeprozess sogar bereits eingesetzt hat, dann wird auch die Medizin nicht mehr viel ausrichten oder werden die Ärzte jedenfalls nicht mit allen Mitteln versuchen, den Tod aufzuhalten.
Man ließe also die Patientenverfügung mit der Reichweitenbegrenzung gerade in jenen Fällen
leer laufen, für die sie die Betroffenen als besonders notwendig empfinden und für die sie sie
gerade verfasst haben.
Aber auch aus rein rechtlichen Gesichtspunkten ist eine Reichweitenbegrenzung abzulehnen. Ausgangspunkt jeder Erörterung um die Verbindlichkeit von Patientenverfügungen muss
das Recht zur Selbstbestimmung über den eigenen Körper sein. Dieses Recht gehört zum Kernbereich der Würde und Freiheit des Menschen. Es ist verfassungsrechtlich im Recht auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG), im allgemeinen Persönlichkeitsrecht (Art. 2
Abs. 1 i. V. m. Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GG) und nicht zuletzt in der Menschenwürdegarantie (Art.
1 Abs. 1 Satz 1 GG) verankert. Dabei gilt das Selbstbestimmungsrecht über den eigenen Körper
für Gesunde und Kranke gleichermaßen. Jeder selbstbestimmungsfähige Mensch hat das Recht,
eine medizinische Behandlung zu verweigern. Dies gilt auch dann, wenn die Verweigerung
aus der Sicht anderer noch so unvernünftig und unmittelbar lebensbedrohlich ist. Auch auf
die Frage, ob die Situation für den Patienten „hoffnungslos“ ist, ob ein „irreversibel tödlicher
Krankheitsverlauf“ gegeben ist oder ob der Patient unter „qualvollen Schmerzen“ leidet, kommt
es für das aus dem Selbstbestimmungsrecht folgende Abwehrrecht nicht an. Damit steht das
Recht des Menschen zur Selbstbestimmung über seinen Körper, das ihm erlaubt, einem natürlichen Geschehensablauf bis ggf. zum Tod seinen Lauf zu lassen, über einer wie auch immer
gearteten Schutzpflicht anderer für seinen Körper und letztlich auch sein Leben. Eine Zwangsbehandlung gegen den frei gebildeten Willen eines Menschen ist damit nicht zulässig.
An dieser Rechtslage ändert sich richtiger Weise auch nichts dadurch, dass die in einer Patientenverfügung enthaltene Entscheidung des Betroffenen in die Zukunft gerichtet ist, sich nämlich der Betroffene zum Zeitpunkt seiner Verweigerung noch nicht in jener Situation befindet,
in der die Verweigerung dann wirksam werden soll. Die einzige Besonderheit der Vorab-Verweigerung besteht darin, dass der Betroffene die konkrete Situation u.U. nicht genau genug
vorhergesehen hat, dass er seine späteren Vorstellungen, Wünsche und Empfindungen nicht im
Vorhinein abschätzen konnte, dass er insbesondere nicht wissen konnte, wie er sich in der späteren Situation fühlen würde. Aber diese Unsicherheit kann dem Menschen nicht das Recht
nehmen, eine Entscheidung in Unsicherheit hinein zu treffen, wenn er denn die Unsicherheit
kennt und in Kauf nimmt. Deshalb muss aus meiner Sicht nur Vorsorge dafür getroffen werden,
dass dem Betroffenen die Tragweite seiner Vorab-Entscheidung hinreichend deutlich vor Augen
geführt wird, dass ihm insbesondere auch die medizinische Situation, für die er eine Regelung
treffen möchte, mit den bestehenden Behandlungsmöglichkeiten und ggf. Unsicherheiten in
der Prognose bewusst gemacht wird. Auch sollte dem Betroffenen erläutert werden, wie sich
andere Menschen in der entsprechenden Situation verhalten, dass man ihrem Verhalten u.U.
entnehmen kann, dass sie ihre Situation (etwa als schwer Demenzkranker) keineswegs als nicht
lebenswert empfinden, und dass sich viele Menschen in der für Außenstehende als nicht lebenswert empfundenen Situation doch offenbar an das Leben klammern. Und genau hier sollte
eine gesetzliche Regelung der Patientenverfügung ansetzen. Alle diese Erläuterungen und Hinweise kann aus meiner Sicht nur ein entsprechend ausgebildeter Arzt geben, so dass ich meine,
dass eine Patientenverfügung nur dann strikt verbindlich sein sollte, wenn ein Arzt bescheinigt
hat, dass er den Betroffenen vor dem Abfassen der Patientenverfügung entsprechend beraten
und aufgeklärt hat. Diese Beratung und Aufklärung beinhaltet keine Bevormundung, sondern
sorgt dafür, dass der Betroffene seine Entscheidung wirklich informiert und selbstbestimmt tref45
Jochen Taupitz
fen konnte – was die wichtigste Voraussetzung dafür ist, dass man ihn dann in der späteren Situation auch beim Wort nehmen kann. Dabei kann sich eine ärztliche Beratung naturgemäß
nicht auf alle möglichen zukünftigen Situationen beziehen. Auch bleibt stets das Auslegungsproblem bestehen, ob der Patient – aus der Patientenverfügung ersichtlich – die konkret eingetretene Situation bedacht hat und gerade für sie eine Regelung treffen wollte. Aber für typische
Situationen (z.B. Wachkoma, das länger als drei Monate gedauert hat und bei dem die ärztliche
Prognose einer Heilung äußerst unwahrscheinlich ist) oder für konkret absehbare Zustände (beginnende Demenz, die voraussichtlich in eine schwere Demenz münden wird) muss dem Betroffenen die Möglichkeit gegeben werden, Vorsorge zu treffen und dabei gegebenenfalls auch
sich selbst zu binden. Der Betroffene hat von daher auch das Recht, z.B. anzuordnen, dass Äußerungen oder Gefühlszeichen im Zustand der schweren Demenz nicht als Widerruf der früheren (im selbstbestimmungsfähigen Zustand getroffenen) Festlegung oder als Ausdruck eines
gegenläufigen mutmaßlichen Willens zu interpretieren sein sollen.
Sofern keine ärztliche Beratung stattgefunden hat, sollte die Patientenverfügung nicht etwa
wertlos sein; sie ist dann vielmehr wichtiger Anhaltspunkt bei der Ermittlung des mutmaßlichen
Willens des Patienten (aber als solche nicht strikt verbindlich). Außerdem muss es natürlich
stets möglich sein, dass der Betroffene, solange er noch selbstbestimmungsfähig ist, seinen
zuvor schriftlich geäußerten Willen auch mündlich ändern kann. Eine solche Willensänderung,
weg von der Behandlungsverweigerung hin zur Zustimmung zu einer lebenserhaltenden Maßnahme, darf allerdings nicht einfach unterstellt werden, wie es allerdings von Seiten der Ärzte
nicht selten postuliert wird. Und ein Letztes: Entgegen der älteren Rechtsprechung geht es
nicht an, eine Garantenpflicht des Arztes oder allgemeiner formuliert die ärztliche Fürsorgepflicht in dem Moment unabhängig vom früher geäußerten Willen des Patienten zur Wirkung
gelangen zu lassen, in dem der Patient bewusstlos ist oder seinen Willen sonst nicht mehr äußern kann. Der Wille des Patienten gilt – wenn der Patient dies erkennbar gewollt hat – auch
für die Zeit seiner Bewusstlosigkeit; ein gegen die Behandlung gerichteter (auch früher geäußerter) Wille des Patienten kann nicht durch eine wie auch immer geartete Fürsorgepflicht
überspielt werden: Voluntas aegroti supema lex.
Dem kann auch nicht entgegen gehalten werden, dass der Mensch mit seinen eigenen
Entscheidungen auch Verantwortung für deren Folgen für die Gesellschaft übernehme – und deshalb bedenken müsse, dass seine und die von anderen Patienten getroffene Entscheidung gegen
den Lebenserhalt die gesellschaftlichen Vorstellungen über den Wert des Lebens an sich unterminieren könne. Denn genauso kann umgekehrt argumentiert werden, dass die Gesellschaft das
Selbstbestimmungsrecht erst recht in anderen Situationen missachten werde, wenn dem
Menschen die existenziellste Entscheidung, nämlich diejenige über sein Leben, verwehrt wird.
Die Befugnis, über das eigene Leben disponieren zu können, ist geradezu der Prüfstein, ob eine
Gesellschaft es mit dem Selbstbestimmungsrecht des Menschen wirklich ernst meint. Außerdem
wird sicherlich das Differenzierungsvermögen einer Gesellschaft verkannt, wenn aufgrund einer
individuellen Entscheidung über das eigene Leben ohne Weiteres negative Rückwirkungen auf
die gesellschaftliche Wertschätzung des Lebens anderer Menschen befürchtet werden.
3. Forschung an vom Körper getrenntem Körpermaterial4
Wenn ich damit das Selbstbestimmungsrecht des Patienten so sehr in den Vordergrund gerückt habe, dann will ich damit nicht zugleich sagen, dass alles und jedes von einer ausdrück4
Nationaler Ethikrat, Biobanken für die Forschung. Veröffentlicht: März 2004
46
lichen Einwilligung des Patienten abhängt und abhängen sollte. Ganz im Gegenteil: Ich
möchte im Folgenden einen Bereich darstellen, in dem das Selbstbestimmungsrecht aus meiner
Sicht übermäßig strapaziert wird. Es handelt sich um die Verwendung menschlicher Körpersubstanzen für Forschungszwecke. Menschliche Körpersubstanzen, etwa Proben von Tumorgewebe, werden heute für vielfältige Forschungszwecke verwendet; Sammlungen derartiger
Proben und der dazugehörenden Behandlungsdaten werden heute in der Regel „Biobanken“
genannt. Insbesondere benötigt man Körpermaterial zur Klärung der Frage, inwieweit Krankheiten durch genetische Veranlagungen bedingt sind oder inwieweit die Wirkungen bestimmter
Arzneimittel durch genetische Faktoren beeinflusst werden. Deshalb werden Körpersubstanzen, etwa Biopsien, von Freiwilligen gezielt für Forschungszwecke aus deren Körper entnommen. Eine solche Entnahme aus dem Körper ist selbstverständlich nur nach einer Einwilligung
des Patienten erlaubt, wobei der Einwilligung eine ausreichende Aufklärung über den Zweck
und die Risiken der Entnahme vorausgegangen sein muss.
Sehr viel häufiger wird aber nicht Körpermaterial speziell für Forschungszwecke aus dem
Körper eines Menschen entnommen, sondern wird Restmaterial, das nach einer Diagnose
oder Operation übrig geblieben ist, anschließend für Forschungszwecke weiterverwendet.
Muss, so lautet in diesem Fall die Frage, der Patient jeder beabsichtigten Forschungsmaßnahme,
die mit seinem Körpermaterial unternommen werden soll, speziell zustimmen? Das Problem
besteht insoweit schlicht darin, dass Körpermaterialien oft nicht nur für ein bestimmtes
Forschungsprojekt verwendet werden sollen, sondern für mehrere, die zunächst aber oft in
ihrem Inhalt nicht absehbar sind. Zudem ist es für die Forschung besonders wichtig, auf Körpermaterialien zurückgreifen zu können, die bereits vor langer Zeit gesammelt wurden und
heute z.B. in den Pathologie-Instituten lagern. Bei diesen Proben kann man durch Informationen aus der Patientenakte ersehen, wie sich die Krankheit des Patienten weiter entwickelt hat,
was für die Forschung mit den Körpermaterialien von großem Interesse ist. Als man die Körpermaterialien früher aufbewahrt hat, hat man die Patienten aber zumeist nicht um ihre
Zustimmung zur Verwendung ihrer Körpermaterialien für Forschungszwecke gebeten; es war
damals rechtlich nicht vorgeschrieben und schlicht unüblich, dies zu tun. Und heute kann
man eine Einwilligung zumeist nicht mehr einholen, weil die Patienten verstorben oder nicht
mehr auffindbar sind. Aber selbst bezogen auf die heutigen Patienten stellt sich die Frage, ob
man ihr Körpermaterial in der Zukunft nur dann für Forschungszwecke verwenden darf, wenn
man sie über jedes einzelne Forschungsprojekt detailliert aufgeklärt hat – was in der Praxis,
wie schon gesagt, kaum möglich ist.
Die damit aufgeworfenen Fragen kann man nur beantworten, wenn man sich zunächst darüber klar wird, warum es denn erforderlich sein kann, dass der Patient in die Verwendung
seiner Körpermaterialien einwilligt, die schon von seinem Körper getrennt sind. Das Recht auf
Unversehrtheit des Körpers ist hier sicher nicht mehr betroffen. Aber nach ganz herrschender
Auffassung in Deutschland setzt sich das allgemeine Persönlichkeitsrecht, das dem lebenden
Menschen zukommt, an seinen vom Körper getrennten Körpersubstanzen fort. Aufgrund dieses
allgemeinen Persönlichkeitsrechts kann derjenige, zu dessen Körper die Substanz einmal gehörte, eine Verwendung der Körpersubstanz verbieten – oder eben auch erlauben. Allerdings
ist entgegen manchen Stimmen in der Literatur keineswegs eine Verwendung immer nur dann
rechtmäßig, wenn tatsächlich eine ausdrückliche Erlaubnis des früheren Trägers gegeben ist.
Denn die Frage, ob eine rechtswidrige Beeinträchtigung des Persönlichkeitsrechts gegeben ist,
die erst durch eine Einwilligung rechtmäßig wird, setzt nach herrschender Auffassung eine
Güter- und Interessenabwägung voraus. Es ist also zu prüfen, welche Interessen des früheren
47
Jochen Taupitz
Trägers der Körpersubstanz den Interessen des Forschers gegenüber stehen und welche dieser
Interessen dabei das höhere Gewicht haben. Eine Verwendung von Körpersubstanzen, die bereits vom Körper getrennt wurden, kann keine körperlichen Risiken für den Betroffenen beinhalten. Gefahren resultieren allenfalls aus der Verwendung der daraus gewonnenen Daten. Es
sind also informationelle Risiken, die aus der Verwendung der Körpersubstanzen hervorgehen
können. Zur Regelung von informationellen Risiken wiederum, insbesondere zur Verwendung
von personenbezogenen Daten, gibt es in Deutschland das spezielle Datenschutzrecht. Und
auch das Datenschutzrecht sieht eine Interessenabwägung vor – ebenso wie es vorstehend
zum allgemeinen Persönlichkeitsrecht dargestellt wurde. Das Datenschutzrecht erlaubt nämlich die Nutzung von personenbezogenen Daten zu Forschungszwecken, wenn die Interessen
der Forschung gegenüber denjenigen des Betroffenen wesentlich schwerer wiegen. Ein solches
Überwiegen wird man jedenfalls dann annehmen können, wenn die Proben und Daten
anonymisiert wurden. Denn dann kann ein Bezug zu der fraglichen Person nicht hergestellt
werden und können die Daten nicht in einer für sie nachteiligen Weise verwendet werden.
Nach zutreffender Ansicht genügt auch eine Pseudonymisierung, also eine Verschlüsselung,
wenn der Forscher keinen Zugriff auf den Schlüssel hat, dieser vielmehr beim behandelnden
Arzt verbleibt. In solchen Fällen darf also, um es klar zu sagen, mit den Materialien geforscht
werden, auch wenn der ehemalige Träger der Substanz davon nichts weiß und der Forschung
nicht zugestimmt hat. Natürlich hat er immer – insbesondere bei Entnahme der Substanz –
die Möglichkeit, ein Veto gegen eine jede Weiterverwendung geltend zu machen. Mit anderen
Worten gilt für die Forschung mit anonymisiertem und pseudonymisiertem Material richtiger
Weise eine Widerspruchslösung, nicht aber eine Einwilligungslösung. Man sollte die Patienten
– etwa im Krankenhausaufnahmevertrag – auf die Möglichkeit hinweisen, dass das nach einer
Diagnose oder Operation übrig bleibende Körpermaterial möglicherweise für Forschungszwecke
verwendet wird, man sollte aber nicht auf einer ausdrücklichen und gar schriftlichen Einwilligung
der Patienten bestehen.
Wenn man denn aber den Patienten um seine ausdrückliche Zustimmung bittet, sollte
man ihm auch die Möglichkeit eröffnen, eine globale, also pauschale Einwilligung zur Verwendung seiner Körpermaterialien für nicht näher definierte medizinische Forschungszwecke
zu erteilen. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, dass der Betroffene dann gar nicht
übersehen könne, was mit seinen Körpermaterialien alles gemacht werden wird, er also dann
keine informierte Einwilligung erteilen könne. Denn dies ist deshalb kein tragfähiger Einwand,
weil es durchaus Inhalt einer autonomen Entscheidung sein kann, bewusst in Unsicherheiten
hinein eine Einwilligung zu erteilen. Ich halte es für einen unerträglichen Paternalismus, wenn
man einem Patienten diese Möglichkeit verwehrt. Und ich halte es aus dem gleichen Grund
für nicht akzeptabel, wenn gelegentlich verlangt wird, dass die Einwilligung nur für einen
bestimmten Zeitraum, etwa 20 Jahre, Wirkungen entfalten könne. Auch das ist eine Bevormundung, die das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ohne hinreichenden Grund
beschränkt.
Im Ergebnis bedeutet das, dass aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten die Befugnis
folgt, eine zeitlich und / oder inhaltlich nicht limitierte oder aber eine beschränkte Einwilligung
in die Weiterverwendung seiner Körpersubstanzen zu erteilen; der Patient kann eine Weiterverwendung auch vollkommen verbieten. Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten geht aber
nicht so weit, dass man die ehemals ihm zugehörigen Körpersubstanzen nur mit seiner Einwilligung für Forschungszwecke verwenden darf. Ein Widerspruchsrecht trägt seinem Selbstbestimmungsrecht hinreichend Rechnung.
48
4. Organentnahme von Toten5
Ein weiterer Bereich, in dem aus meiner Sicht eine Überbetonung des Selbstbestimmungsrechts stattfindet, ist der der Transplantationsmedizin, und zwar konkret bezogen auf die Entnahme von Organen aus einem Leichnam. In Deutschland gilt derzeit die sogenannte
erweiterte Zustimmungslösung, wonach eine Organentnahme nur zulässig ist, wenn der
Verstorbene zu Lebzeiten oder aber seine Angehörigen nach seinem Tode eine ausdrückliche
Einwilligung erteilt haben. Das führt dazu, dass nur derjenige, der zu Lebzeiten eine ausdrückliche Erklärung abgegeben hat, als Organspender in Anspruch genommen werden kann, oder
aber dass seine Angehörigen in einer für sie ohnehin äußerst belastenden Situation eine
Entscheidung treffen müssen. Diejenigen, die aus Gleichgültigkeit oder sonstigen Gründen
der Passivität keine Erklärung abgegeben haben, kommen nicht als Organspender in Betracht,
wenn diese Passivität nicht durch eine Entscheidung ihrer Angehörigen überspielt wird. Von
Seiten des Nationalen Ethikrates haben wir im letzten Jahr vorgeschlagen, in Deutschland die
Widerspruchslösung einzuführen, wonach auch alle diejenigen, die zu Lebzeiten geschwiegen
haben, als Organsspender herangezogen werden können. Wir erhoffen uns davon eine deutliche Erhöhung der Zahl möglicher Organentnahmen zur Rettung von Menschenleben. Die
Widerspruchslösung soll allerdings untermauert werden durch eine besondere und individuelle
Information der Menschen über die Bedeutung etwaigen Schweigens. Dies kann beispielsweise
bei der Erteilung des Führerscheins oder bei Arztbesuchen geschehen. Es soll erreicht werden,
dass möglichst viele Menschen eine eindeutige Entscheidung für oder gegen die Organentnahme
treffen. Es soll aber niemand zu einem Ja oder Nein gezwungen werden, sondern jeder soll die
Möglichkeit haben, sich zunächst oder auf Dauer nicht festzulegen. Denjenigen, die sich nicht
äußern, soll allerdings deutlich vor Augen geführt werden, dass sie dann nach ihrem Tod – vorbehaltlich eines Veto ihrer Angehörigen – als Organspender in Anspruch genommen werden
können. Denn ihr Schweigen wird dann als Ausdruck einer Haltung gedeutet, wonach sie jedenfalls keine gravierenden Einwände gegen eine Organentnahme haben. Auch hier wird also
– wie bei der Verwendung menschlicher Körpermaterialien für die Forschung – dem Selbstbestimmungsrecht dadurch Rechnung getragen, dass dem Betroffenen eine eigene Entscheidung
eröffnet wird; die Verfolgung eines hochrangigen Ziels – Krankheitsforschung im einen Fall und
Hilfe für das Leben oder die Gesundheit anderer Menschen im anderen Fall – wird jedoch nicht
davon abhängig gemacht, dass der Betroffene tatsächlich von dieser Möglichkeit Gebrauch
macht. Auch in anderen Fällen muss ein Mensch, wenn er etwas Bestimmtes nicht will, sich dagegen zur Wehr setzen. Ich denke etwa an den Wehrdienst, wo dem Selbstbestimmungsrecht
sowie der Glaubens- und Gewissensfreiheit ja auch dadurch hinreichend Rechnung getragen
wird, dass man einen Zivil- oder Ersatzdienst anstelle des Wehrdienstes ableisten kann – wenn
man es denn will und diesen Willen auch äußert. Auch hier ist dem Selbstbestimmungsrecht dadurch hinreichend Rechnung getragen, dass man sich dem aus Gemeinwohlgründen Erwünschten durch Widerspruch entziehen kann.
5. Forschung mit nicht selbstbestimmungsfähigen Personen
Ein weiterer Bereich, in dem Bedeutung und Tragweite des Selbstbestimmungsrechts
umstritten sind, betrifft die Forschung mit nicht selbstbestimmungsfähigen Personen. Dabei
Nationaler Ethikrat, Die Zahl der Organspenden erhöhen – Zu einem drängenden Problem der Transplantationsmedizin in Deutschland. Veröffentlicht: April 2007.
5
49
Jochen Taupitz
kann es sich entweder um Personen handeln, die wegen ihres Alters (z.B. als Kinder) noch
nicht selbstbestimmungsfähig sind, oder aber um solche Patienten, die wegen einer Krankheit
oder eines Unfalls ihre Selbstbestimmungsfähigkeit verloren haben. Vorgebracht wird, dass
eine Einbeziehung nicht Selbstbestimmungsfähiger in die Forschung jedenfalls dann zu einer
unzulässigen Instrumentalisierung führe, wenn die Forschung dem Betroffenen nicht nützt.
Von vielen wird nicht einmal Forschung, die derselben Betroffenengruppe nützen kann (also
denjenigen einen Vorteil bringen kann, die an der gleichen Krankheit leiden oder sich in derselben Altersgruppe befinden), akzeptiert, weil auch das fremdnützige Forschung ist. Dies soll
selbst dann gelten, wenn die Forschung den Betroffenen nur minimal belastet oder für ihn mit
einem nur minimalen Risiko behaftet ist.
Ich halte dies, offen gesagt, für Prinzipienreiterei. Denn wenn die Forschungsmaßnahme
tatsächlich mit einem nur minimalen Risiko bzw. einer minimalen Belastung verbunden ist,
dann sind durch die Forschung keine erheblichen Belange des Betroffenen tangiert. Zugleich
muss man aber berücksichtigen, dass Therapien zur Behandlung von Kinderkrankheiten eben
weithin nur an Kindern und Maßnahmen zur Beseitigung von Unfallfolgen weithin nur an Unfallopfern erforscht werden können. Die genannte Auffassung führt deshalb im Ergebnis dazu,
dass Selbstbestimmungsunfähige in erheblichem Ausmaß von Verbesserungen der Diagnose
und Behandlung ihrer Krankheiten abgekoppelt werden. Vor allem aber ist zu berücksichtigen,
dass doch der gesetzliche Vertreter (bei Minderjährigen die Eltern, bei Erwachsenen ein
Betreuer) die Aufgabe haben, anstelle des Betroffenen Entscheidungen von rechtlicher Bedeutung zu treffen. Sie nehmen also stellvertretend für den Betroffenen sein Selbstbestimmungsrecht wahr. Zwar handelt es sich bei dieser Wahrnehmung des Selbstbestimmungsrechts
faktisch um Fremdbestimmung über den Betroffenen. Aber erst recht ist es Fremdbestimmung,
wenn der Gesetzgeber pauschal, ohne Blick auf den Einzelfall und den mutmaßlichen Willen
des Betroffenen, bestimmte (drittnützige) Forschungsmaßnahmen per se untersagt. Einem Missbrauch von Seiten des gesetzlichen Vertreters könnte und sollte dadurch vorgebeugt werden,
dass ein Richter die Entscheidung des gesetzlichen Vertreters kontrolliert, so wie es nach
deutschem Recht auch für Heilbehandlungsmaßnahmen bei einwilligungsunfähigen unter Betreuung stehenden Erwachsenen, die mit besonderen Gefahren für den Betreuten verbunden
sind, vorgesehen ist (§ 1904 BGB). Fremdbestimmung durch eine dem individuellen Wohl des
Betroffenen verpflichtete Person ist weniger Fremdbestimmung als ein gesetzliches Verbot.
6. Die unsichere Grenze zwischen Selbstbestimmungsfähigkeit und
–unfähigkeit6
Ein zentrales Problem des Patienten-Selbstbestimmungsrechts besteht darin, dass es nur von
demjenigen wahrgenommen werden kann, der selbstbestimmungsfähig ist, dass aber zugleich
die Grenze zwischen Selbstbestimmungsfähigkeit und –unfähigkeit schwer zu ziehen ist.
Rechtsprechung und Literatur beschreiben seit Jahrzehnten die Selbstbestimmungsfähigkeit
(herkömmlicherweise als „Einwilligungsfähigkeit“ bezeichnet) als die Fähigkeit eines Menschen, „Wesen, Bedeutung und Tragweite“ der Maßnahme jedenfalls in groben Zügen zu erfassen und das Für und Wider der Maßnahme abzuwägen“. Mit geringen sprachlichen
Abweichungen, die in der Sache offenbar keinen Unterschied bedeuten, folgen dem einige
Spezialgesetze wie das Arzneimittelgesetz (§ 40 Abs. 3), das Medizinproduktegesetz (§ 20 Abs.
Siehe zum Folgenden Taupitz, Empfehlen sich zivilrechtliche Regelungen zur Absicherung der Patientenautonomie
am Ende des Lebens? - Gutachten A zum 63. Deutschen Juristentag, 2000, S. 58 f.
6
50
2, § 21 Nr. 2), die Strahlenschutzverordnung (§ 87 Abs. 1 S. 3, § 88 Abs. 4 Nr. 3), das Kastrationsgesetz (§ 3 Abs. 3 und 4) und die Unterbringungsgesetze der Länder. In diesen Spezialgesetzen wird allerdings zusätzlich zu den kognitiven Fähigkeiten richtigerweise das
voluntative Vermögen verlangt, sich nach der gewonnenen Einsicht „bestimmen“ zu können.
Noch stärker ausdifferenziert hat die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer
im Jahre 1997 (DÄBl. 1997, A-1011 f.) überzeugend darauf abgestellt, ob die Person fähig ist,
einen bestimmten Sachverhalt zu verstehen (und zwar insbesondere im Hinblick auf das Ziel
des Vorhabens, Verfahren, Beeinträchtigungen, Risiken und Alternativen), diese Informationen
in angemessener Weise zu verarbeiten, sie nachvollziehbar (nicht etwa „vernünftig“) und nicht
durch Krankheit oder geistige Unreife verzerrt zu bewerten und auf dieser Grundlage von
Verständnis, Verarbeitung und Bewertung den eigenen Willen zu bilden und zu äußern.
Unbefriedigend an der Formel der herrschenden Meinung ist allerdings die Tatsache, dass
die Menschen in sehr unterschiedlichem Ausmaß („in groben Zügen“) „verstehen“, „bewerten“
und „den eigenen Willen bilden können“, so das genauer zu bestimmen wäre, welchen Grad
der Beeinträchtigung eines Volljährigen die Rechtsordnung noch hinnimmt, um dem Betroffenen gleichwohl noch das Recht der Selbstbestimmung zuzuerkennen, bzw. welche geistigen
Fähigkeiten eines Minderjährigen die Rechtsordnung verlangt, um ihm schon das Recht zur
Selbstbestimmung zuzusprechen. Immerhin kann die Frage nach der Einwilligungsfähigkeit
nur mit „ja“ oder mit „nein“ beantwortet werden, da es um die Frage geht, ob eine Willensäußerung rechtlich anerkannt und dem Betroffenen zugerechnet werden kann; diese Zurechnung
aber kann nicht - je nach Verständnismöglichkeiten - graduell abgestuft erfolgen, so dass der
Schwelle zwischen gerade noch bestehender und gerade schon zu verneinender „Einwilligungsfähigkeit“ entscheidende Bedeutung zukommt. Für die Praxis wenig befriedigend ist vor
diesem Hintergrund auch der gängige Hinweis, dass es maßgeblich auf die Umstände des Einzelfalls ankommt. Ganz im Zentrum steht letztlich die Beurteilung des im konkreten Fall
entscheidenden Arztes.
Einigkeit herrscht allerdings insofern, als es nicht darauf ankommt, ob die Entscheidung
des Betroffenen „vernünftig“ ist, sich also in das Wertesystem eines objektiven, rational denkenden Dritten einfügt. In einer freiheitlichen Gesellschaft darf der einzelne als autonome,
selbstbestimmt und nach eigenen Maßstäben entscheidende Rechtsperson auch Entscheidungen treffen, die den Maßstäben anderer nicht entsprechen. Allerdings mag die Tatsache,
dass eine Entscheidung des Betroffenen für andere (etwa den Arzt) nicht nachvollziehbar ist,
Anlass sein, der Frage der Einwilligungsfähigkeit besondere Aufmerksamkeit zu widmen.
7. Sterbehilfe7
Damit sei zum Schluss noch einmal das Thema Leben und Tod aufgegriffen. In Deutschland
ist zwar die Beihilfe zur Selbsttötung erlaubt, also die Unterstützung einer Tötungshandlung,
die der Betroffene selbst vornimmt, nicht aber die Tötung auf Verlangen, also eine Tötung, die
der Betroffene zwar wünscht, die aber von einem anderen ausgeführt wird. Unter Berufung
auf die Rechtslage in den Niederlanden, in Belgien und in Luxemburg wird immer wieder gefordert, auch die Tötung auf Verlangen in Deutschland zu erlauben. Verwiesen wird darauf,
dass nach der Rechtslage in Deutschland zwar derjenige, der noch selbst Hand an sich legen
kann, etwa ein von einem anderen beschafftes tödliches Mittel selbst einnehmen kann, seinen
7
Nationaler Ethikrat, Selbstbestimmung und Fürsorge am Lebensende, Veröffentlicht: Juli 2006.
51
Jochen Taupitz
Qualen ein Ende bereiten könne, dass derjenige aber, der besonders zu leiden hat und z.B.
bewegungsunfähig ist, menschenwürdewidrig dem weiteren Dahinsiechen ausgesetzt sei. Die
schwierigen hier angesprochenen Fragen können im Rahmen dieses Beitrags nicht in aller
Breite behandelt werden – und müssen es aus dem Blickwinkel des gestellten Themas auch
nicht. Denn das Selbstbestimmungsrecht ist bei diesen Fragen im Grunde gar nicht betroffen.
Das Selbstbestimmungsrecht beinhaltet lediglich, wie es der Begriff bereits andeutet, das Recht,
sich selbst zu bestimmen. Es beinhaltet aber nicht das Recht, andere zu bestimmen. Damit
folgt aus dem Selbstbestimmungsrecht auch kein Anspruch gegen andere, in irgendeiner Weise
tätig zu werden. Als Abwehrrecht umfasst es lediglich das Recht, einen Eingriff in den eigenen
Körper abzuwehren, also andere zu einem Unterlassen zu zwingen. Damit folgt aus dem
Selbstbestimmungsrecht auch kein Recht, aktive Sterbehilfe zu leisten. Das Recht, sie zu gewähren, muss auf andere Rechtsprinzipien gestützt werden – wenn es eine Rechtsordnung
denn so will. Aus dem gleichen Grund kann auch nicht das Selbstbestimmungsrecht in Stellung
gebracht werden, um Sparmaßnahmen im Gesundheitswesen entgegen zu steuern. Wenn
einem Menschen eine medizinische Maßnahme mit der Begründung vorenthalten wird, sie
sei zu teuer, dann verletzt dies gegebenenfalls sein Recht auf Gesundheit, auf körperliche Unversehrtheit oder sogar sein Recht auf Leben; alle diese Rechte werden durch staatliche
Schutzpflichten gesichert. Sein Selbstbestimmungsrecht ist dadurch jedoch nicht unmittelbar
tangiert. Denn aus diesem folgt, wie gesagt, lediglich ein Abwehrrecht, nicht aber ein Anspruch
auf Tätigwerden eines anderen oder ein Anspruch auf Teilhabe.
8. Schlussbemerkung
Mit den vorstehenden Ausführungen konnte lediglich ein kleiner Ausschnitt aus den vielfältigen Fragen angesprochen werden, die das Selbstbestimmungsrecht des Patienten betreffen.
Dabei ist resümierend festzuhalten, dass das Selbstbestimmungsrecht das Kernelement des
deutschen Medizinrechts ist und weiterhin zunehmende Bedeutung erlangt. Dies gilt übrigens
auch für die Selbstbestimmung von Kindern und Jugendlichen sowie von geistig behinderten
Menschen, denen durch das Erfordernis, sie in einen Entscheidungsprozess durch Aufklärung
und gegebenenfalls Gewährung jedenfalls eines Vetorechts einzubeziehen, heute viel größere
Mitspracherechte eröffnet werden als früher. Jedoch ist das Selbstbestimmungsrecht nicht das
einzige, was in der Arzt-Patienten-Beziehung zählt. Selbstbestimmung bedeutet auch Selbstverantwortung, so dass stets zu fragen ist, ob der Betroffene die ihm überlassene Verantwortung
auch tragen kann. Aufklärung und Beratung müssen gegebenenfalls dafür sorgen, dass eine
Entscheidung in Kenntnis der Folgen wirklich eigenverantwortlich getroffen werden kann. Zu
berücksichtigen sind ferner Fürsorge für den Betroffenen einerseits, aber auch Rechte anderer
Menschen und gegebenenfalls konfligierende Gemeinwohlinteressen andererseits. Lösungen,
die eine Gesellschaft zu einem bestimmten Zeitpunkt für sich gefunden hat, können dabei
keine Allgemeingültigkeit beanspruchen. Eine Gesellschaft muss sich vielmehr immer wieder
aufs Neue darauf verständigen, wie weit das Selbstbestimmungsrecht des Menschen reicht,
wie es effektiv zur Geltung gebracht werden kann, aber auch aus welchen Gesichtspunkten
des Gemeinwohls oder der Interessen anderer es eingeschränkt werden darf. Der Blick in andere Rechtsordnungen hilft, den Blick für Probleme zu schärfen; die Kenntnis des weltweiten
Vorrats an Lösungen kann zudem wertvolle Anregungen liefern. Der Blick in andere Länder
darf aber die eigenen geschichtlichen Erfahrungen einer Gesellschaft, ihr kulturelles Verständnis und die übrige eigene Rechtsordnung nicht außer Acht lassen.
52
Moleküler Genetik İncelemenin Ceza
Muhakemesi Hukuku Bağlamında Analizi
Fatih Selami Mahmutoğlu*
İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usul Hukuku Anabilim Dalı, İstanbul
[email protected]
Analysis of Molecular Genetic Examination
Relevant to Criminal Procedure Law
Abstract
Our article is about the analysis of molecular genetic examination according to Criminal Law. Basic
concepts like biological sample, DNA analysis, DNA profile, profiling of DNA, DNA database are
described. From the viewpoint of law, DNA is a proof material at the location or a material of body
examination. In the following sections, in the light of international documents, the importance of
the topic from the viewpoint of basic human rights and freedom will be emphasized. Later, the
conditions of DNA analysis according to Criminal Procedure Law will be discussed. Latest, results
of false behaviours against molecular genetic analysis are reported and items of protection precautions relevant to compensation for those behaviours are explained.
Keywords
Molecular Genetic Examination, DNA Analysis, Human Rights, Criminal Procedure Law, Medical Law.
I. Temel Kavramlar
Gen bir organizmaya ait tüm genetik bilgiyi içerir. Gen analizi ise, insanın genetik özelliklerinin belirlenmesine hizmet eden bir yöntemdir. DNA analizi, gen analizinin yalnızca bir
kısmını oluşturmaktadır.1 DNA analizi, bu analize tabi tutulan kişinin, suç gerçekleştiği sırada,
olay yerinde olup olmadığını ve mağdur ile ilişkisini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Ceza
muhakemesi bakımından önemi, bu yolla failin ve mağdurun kimliklerinin tespit edilebilmesidir.2 Bu analiz türünde iki ayrı inceleme yapılmaktadır. Bunlardan birincisi olay yerinden
Gen analizi dört farklı alanda yapılmaktadır. Bunlar; “fenotip (morfolojik) analizi”, “kromozom analizi”, “protein kimyasal analiz”,
“DNA Analizi”dir. İlk üç analiz şekli daha çok tıp alanında kullanılırken, ceza muhakemesi bakımından önem taşıyan analiz türü
DNA analizidir. Bu analiz türleri genel olarak şu şekilde tanımlanabilir: Fenotip (Morfolojik) Analiz: Vücut yapısının şekil itibariyle
analiz edilmesidir. Bunun için vücuda bir müdahalede bulunulması gerekmemektedir. Analizin amacı bir insanın dış görünüşündeki
belirgin değişikliklerden genetik özelliklerini ortaya çıkarmaktır. Kromozom Analizi: Bu analiz ile mikroskop vasıtasıyla kromozomlardaki değişiklikler tespit edilmektedir. Bu yolla örneğin, kromozomlardaki mutasyon, şekil bozuklukları incelenerek kanser hastalığına
ilişkin muhtemel izlerin neler olabileceği araştırılır. Protein Kimyasal Analiz: Her birey protein değişimlerinde farklı bir kompozisyona
sahiptir, bu değişimler bir bireyi tanımlamak için kullanılabilmektedir. Bu yolla proteinlerin kalitesi ve oluşumu da analiz edilmekte,
böylece genetik bazı hastalıklar da teşhis edilebilmektedir. Bu analiz kısmen DNA analizini de sonuçlayabilmektedir. Ancak DNA
analizinde DNA’nın kendisi (genetik materyal) incelenirken, bu analiz yönteminde gen ürünleri incelenmektedir. (Veli Özer Özbek,
“DNA Verileri Ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlerimiz”, Ceza Hukuku Dergisi, Y.1, S.1, Nisan
2007, s. 47- 48).
1
Cemal Öztürk, Ceza Muhakemesinde İz Bilimi Kriminalistik Gerçeği, Ankara, Seçkin, 2006, s. 179.
2
Öztürk, Ceza Muhakemesinde İz Bilimi, s. 178-179.
*
53
elde edilen “iz materyal”in analizi iken ikincisi sanıktan alınan “vücut materyali”nin analizidir.
DNA analizi sanık ve/veya mağdur ile bir karşılaştırmayı gerektireceğinden temel haklara müdahaleyi de içinde barındırmaktadır.3
“Moleküler Genetik İnceleme” kavramı CMK’da tanımlanmamış olmakla birlikte Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik4 (Yönetmelik) madde 3’te şu şekilde tanımlanmaktadır; “Gereken tür ve miktardaki
biyolojik materyali kullanarak, kişyi diğer kişilerden ayıran ve kalıtım kurallarına uygun olarak
aktarılan hastalık dışındaki özelliklerinin moleküler düzeyde araştırılmasıdır”.
“DNA Verileri Ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı”nın “Tanımlar” başlıklı
2. maddesinde yer alan tanımlardan bazıları ise şunlardır;
“Biyolojik örnek: Kaynağını insan vücudundan alan, DNA profili elde etmeye uygun, kan,
tükürük, doku, kemik, tırnak, saç ve benzeri oluşumları,
DNA: Deoksiribonükleik asidi,
DNA analizi: DNA profili elde etmek amacıyla DNA örneği üzerinde yapılan bilimsel testi,
DNA profili: Bir kişiyi diğerlerinden ayırt eden DNA karakteristiklerinin tümünü,
DNA veri tabanı: DNA analizi sonucu elde edilen kişiye özgü DNA profillerinin kodlandırıldığı bilgilerin tutulduğu veri tabanını, ifade eder”.
Bu alanda kullanılan DNA profilleme teriminin doktrinde “DNA profilleme genetik yapıdan
faydalanılarak bireylerin kimlik tespitine izin veren bir testin adıdır” şeklinde tanımlandığı da
görülmektedir.5
II. DNA Analizinin Hukuki Niteliği
DNA analizi bağımsız bir tedbir değildir. Bir yönüyle vücudun muayenesi koruma tedbirinin bir parçası, diğer yönüyle keşif veya olay yeri incelemesinin bir uzantısıdır. Vücudun muayenesi yoluyla elde edilen vücut materyallerinin DNA analizine tabi tutulması, bu yöntemin
yalnızca bir yönünü ortaya koymaktadır. DNA analizi bu yönüyle vücut muayenesi koruma
tedbirinin bir parçası olmakta, bilirkişi incelemesi ile bir arada uygulanmaktadır. Diğer yandan
olay yerinden alınan iz materyellerin de DNA analizine tabi tutulması söz konusu olmaktadır.
Bu durumda da DNA analizi, keşif veya olay yeri incelemesi sonrasında başvurulan bir bilirkişi
incelemesi niteliği taşımaktadır.6
Koruma tedbirleri için geçerli olan ortak özellikler7 DNA analizi açısından da önemli ölçüde geçerlidir. Ancak DNA analizinin kendine has özellikleri de bulunmaktadır. Belli bir suç
RG. 1.6.2005, No. 25832.
Nihal Açıkgöz, Hamit Hancı, Adli Hemogenetik, Adli Tıp ve Adli Bilimler, aktaran; Öztürk, Ceza Muhakemesinde İz Bilimi, s. 184.
5
Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 55.
6
Koruma tedbirlerinin ortak özellikleri için bkz. Nurullah Kunter/ Feridun Yenisey/ Ayşe Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza
Muhakemesi Hukuku, İstanbul, Beta, 2006, s. 730- 738; Nur Centel/ Hamide Zafer, Ceza Muhakemesi Hukuku, İstanbul, Beta, 2005, s.
245; Erdener Yurtcan, Ceza Yargılaması Hukuku, İstanbul, Beta, 2007, s. 316-317; Bahri Öztürk/ Mustafa Ruhan Erdem, Uygulamalı Ceza
Muhakemesi Hukuku, Ankara, Seçkin, 2006, s. 484- 487.
7
Zorlama ve geçici nitelikte olma özellikleri DNA analizi açısından her zaman geçerli olmayabilir. Özellikle olay yerinden elde edilen
vücut materyalleri söz konusu olduğunda sanık, mağdur veya üçüncü kişinin kendisine ait materyalin alındığından haberi dahi olmamakta, bu yönüyle de DNA analizinin kişiyi zorlayıcı herhangi bir yönü de kalmamaktadır. Ayrınca bilindiği gibi, koruma tedbirleri
geçici niteliktedir ve istenilen amaca ulaşıldığı zaman kendiliğinden sona erer. Ancak DNA analizleri ileride işlenmesi muhtemel suçlara ilişkin olarak yapılacak bir ceza muhakemesinde kullanılmak üzere de yapılabilmekte ve veri bankasında saklanabilmektedir.
DNA analizi bu şekilde önleyici bir tedbir niteliğine bürünmektedir. Yürürlükte olan düzenlemeye göre DNA analizi mevcut, devam
eden bir ceza muhakemesi çerçevesinde başvurulabilen bir yol olmakla birlikte, Alman DNA Kimlik Tespit Kanunu ve Alman CMUK’na
eklenen 81g maddesi, ileride yapılacak bir ceza muhakemesinde kimlik tesbiti amacıyla belli suçları işlediği şüphesini taşıyan sanığa
ait vücut materyalinin alınabileceğini ve DNA analizine tabi tutulabileceğini düzenlemektedir. Bunun yanı sıra, elde edilen materyalin
2 yıl süre içinde analizinin yapılması mümkün olduğundan ve analizin o an için yapılmaması, muhakemeyi yapılamaz, hükmü infaz
edilemez veya muhakeme masraflarını tahsil edilemez hale getirmediğinden; analiz için gecikmede tehlike bulunması da zorunlu değildir. (Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 55, 63.)
3
4
54
Moleküler Genetik İnceleme
şüphesinin gerekliliği, orantılılık ilkesinin aranması, temel haklara müdahale söz konusu olduğundan her aşamada hakim kararının gerekli olması, yasayla düzenlenme zorunluluğu gibi
ilkeler DNA analizi ile koruma tedbirlerinin ortak özelliklerindendir. Bunun yanında koruma
tedbirleri açısından geçerli olan zorlama, geçici nitelikte olma ve gecikmede tehlike bulunması
gibi özellikler ise DNA analizi bakımından her zaman aranmamaktadır. Ancak bu durum DNA
analizini koruma tedbiri olmaktan çıkarmak için tek başına yeterli değildir.8
III. Konunun Temel Hak ve Hürriyetler Bakımından Değerlendirilmesi
1. Genel Olarak
Bireyin kişiliğinin korunması ve etkili bir ceza muhakemesinin gerekleri daima çatışma halindedir. Bu çatışmanın başlıca iki sonuç doğurduğu ifade edilmektedir; her ne pahasına olursa
olsun ceza muhakemesinin yapılamayacağı veya bireylerin ceza muhakemesi işlemlerine katlanmak zorunda olmaları. DNA analizi temel hak ve hürriyetler bakımından ele alındığında,
ilk olarak analizin insan haysiyetine aykırı olup olmadığı sorunu incelenmelidir. Ceza muhakemesinde bazı soruşturma metodları ve delil elde etme araçları insan haysiyetini ihlal etmesi
sebebiyle kabul edilmemektedir. Bunlara örnek olarak yalan makinası verilebilir. Bu tür durumlarda birey muhakeme için bir araç olarak görülmektedir. Ancak DNA analizinde amaç
kişinin olay yerinde bulunup bulunmadığını ya da mağdur ile ilişkisini tespit etmektir; kişinin
ruhsal durumuna ya da duygularına ulaşılmaya çalışılmaz. Ayrıca diğer genetik analiz yöntemlerinin aksine hastalık veya karakteristik özelliğin teşhisi de söz konusu olmadığından kodlanmayan alanda yapılan DNA analizi insanın manevi dünyasına müdahale oluşturmaz.9
Doktrinde, DNA analizinde kişinin kendi kendisini suçlandırmasının da söz konusu olmadığı ifade edilmektedir. Buna göre, sanığın bazı ceza muhakemesi işlemlerine katlanma yükümlülüğü vardır. Aksi halde parmak izi almak veya kanda alkol testi yapmak da bu bağlamda
değerlendirilebilecek ve ceza muhakemesi yapılamaz hale gelebilecektir. Ancak DNA analizinde bireyin genetik bilgilerinin öğrenilmeyeceği, kişiliğini belirleyen unsurların ortaya çıkarılmayacağı garanti edilmelidir.10
İhlal edilip edilmediği tartışma konusu olan bir diğer hak da özel hayatın gizliliğidir.11 DNA
analizi bireyin genetik kimliğini ortaya çıkarmamaktadır. “Özel hayatın gizliliği” bakımından mutlak dokunulmazlık hayatın gizli alanı ile sınırlı olmalıdır. Özel yaşam alanı ise devlet müdahalesine
Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlerimiz”, s. 57- 58.
Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 59.
10
Özel hayatın gizliliğine ilişki olarak “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Genel Gerekçesinde” şu ifadelere yer verilmektedir; “Bilindiği üzere, DNA verileri, ait olduğu kişiyle ilgili kalıtsal pek çok
bilgiyi de içermektedir. Bu bakımdan Anayasanın 20 nci maddesi ile Ülkemizin de taraf olduğu, Avrupa İnsan Hakları
Sözleşmesinin 8 inci maddesinde koruma altına alınan “Özel hayatın gizliliği” ile ilgili bir husustur. Hür ve demokratik
bir toplumda kişi dokunulmazlığı, hem devletin hem de kişi ve organizasyonların kişinin özel hayatına girmesinin
önünde bir engeldir. Günümüz teknolojisiyle tamamen olmasa da bilim ve teknikteki gelişmelere bağlı olarak, DNA
verilerinden örneğin; kişinin saç rengi, göz rengi, yapısı, hastalıkları, etnik kökeni, diğer özellikleri, kardeşi, çocukları
veya anne babasının tespit edilmesinin mümkün olabildiği düşünüldüğünde, verilerin elde edilmesi, saklanması ve
kullanılmasının sıkı yasal koşullara bağlanması zorunluluğunu ve ihtiyacını ortaya çıkmaktadır”.
11
Durmuş Tezcan/ Mustafa Ruhan Erdem/ Oğuz Sancakdar/ Rıfat Murat Önok, İnsan Hakları El Kitabı, Ankara, Seçkin,
2006, 169- 170; “Özel yaşam” kavramı ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi’nin bazı kararları için bkz; Fatih Selami
Mahmutoğlu, “Ceza ve Ceza Yargılaması Hukukunda Özel Yaşam”, Türkiye Barolar Birliği Başkanları Anısına Düzenlenen Özel Yaşamın Gizliliğine İlişkin Panel, Ankara, Türkiye Barolar Birliği Yayınları, S.154, Ekim 2008, s.100.
8
9
55
karşı korunmakla birlikte dokunulmaz değildir. Devletin suçla mücadelesinde kamu yararı nedeniyle ve oranlılık ilkesi çerçevesinde özel yaşam alanına müdahale söz konusu olabilmektedir.
DNA analizinde, vücuttan alınan materyalin kullanılması söz konusu olabilmektedir. Materyalin vücuda müdahale suretiyle alınması halinde vücut dokunulmazlığının ihlal edileceği açıktır.
Ancak böyle bir müdahale yasal düzenlemelerle hukuka uygun hale getirilebilir. Anayasa’nın
17/2 maddesi kanunda yazılı hallerin varlığı halinde vücut bütünlüğüne dokunulabileceğini ifade
etmektedir. Ancak bu durumda DNA analizi gerekli, uygun ve oranlı olmalıdır.12
2. Konuya İlişkin Uluslararası Düzenlemeler
“Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi”13, “amaç ve konu” başlıklı 1. maddesinde “bu sözleşmenin tarafları tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacak ve biyoloji ve tıbbın uygulanmasında, ayrım
yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve özgürlüklerine saygı göstereceklerdir” düzenlemesine yer vermektedir. Sözleşmenin 10. maddesinde herkesin kendi sağlığı ile ilgili bilgiler bakımından özel yaşamına saygı gösterilmesini isteme hakkına sahip olduğu ifade
edilmektedir. Ayrıca 26. maddede Sözleşmede yer alan hakların kullanılmasının kısıtlanması
düzenlenmiştir. Buna göre; “bu Sözleşmede yer alan haklar ve koruyucu hükümlerin kullanılmasında kamu güvenliği, suçun önlenmesi, kamu sağlığının korunması veya başkalarının hak
ve özgürlüklerinin korunması için kanun tarafından öngörülen ve demokratik toplumda gerekli
olanlardan başka sınırlama konulmayacaktır”.
Avrupa Konseyi’nin hazırladığı “Kişisel Nitelikteki Verilerin Otomatik İşleme Tabi Tutulması
Karşısında Şahısların Korunmasına Dair Sözleşme”nin ise “konu ve amaç” başlıklı ilk maddesi
şu şekildedir; “bu sözleşmenin amacı her akit devlet ülkesinde, uyruğu veya ikametgahı ne olursa
olsun tüm gerçek kişilerin, temel hak ve özgürlüklerini ve özellikle kendilerini ilgilendiren kişisel
nitelikteki verilerin, otomatik bilgi işleme tabi tutulması karşısında özel yaşam haklarını güvence
altına almaktır”. Sözleşmenin 5. maddesinde verilerin niteliği belirtilmiştir. Buna göre veriler yasal
ve meşru yollardan elde edilmeli, belli ve meşru amaçlar için kaydedilmeli ve bu amaca aykırı
şekilde kullanılmamalıdır. Ayrıca uygun ve elverişli olmalı, kaydedildikleri amaca göre aşırı olmamalı, doğru ve güncel olmalıdır. 6. maddede yer alan düzenlemeye göre de; İlgili kişilerin kimliklerini belirtecek bir biçim altında ve kaydedildikleri amaç için gerekli görülen süreyi aşmayacak
bir süre için muhafaza edilmelidir. İç hukukta gerekli önlemler alınmadıkça ırkı, politik düşünceleri,
dini veya diğer inançları ortaya koyan kişisel verilerle sağlık veya cinsel yaşamla ilgili kişisel nitelikteki veriler ve ceza mahkumiyetleri otomatik bilgi işlemine tabi tutulamayacaktır.
Bakanlar Komitesi tarafından 1997 tarihinde verilen Tavsiye Kararına göre; genetik verilerin
ceza muhakemesinde kullanılması bu konuda uygun korumayı sağlayan özel bir kanunun varlığı ile mümkün olacaktır. Bu veriler bir delil elde edilmesinde bağın tesisi veya somut bir tehlikenin ya da suçun önlenmesi amacıyla kullanılabilir, hiçbir şekilde başka genetik özelliğin
belirlenmesi için kullanılamazlar.
IV. DNA Analizinin Koşulları
1. Şüphe- Oranlılık Ve İkincilik İlkeleri; DNA analizi temel haklara müdahaleyi gerektiren
bir tedbir niteliğinde olduğundan incelemeye başvurulabilmesi için hangi şüphe derecesinin
12
13
Sözleşmenin onaylanmasının uygun bulunduğuna dair kanun; Kanun no. 5013, R.G. 09.12.2003-25311.
Veli Özer Özbek, Yeni Ceza Muhakemesi Kanununun Anlamı- İzmir Şerhi, Ankara, Seçkin, 2005, s. 281- 282.
56
aranacağı önem taşımaktadır. Ancak CMK’da DNA analizi için aranması gereken şüphenin
yoğunluğuna ilişkin bir ibare bulunmamaktadır. Aynı şekilde, Alman CMUK’da da konuya
açıklık getiren bir hükme yer verilmemiş olması nedeniyle Özbek, konunun genel hükümlere
başvurularak, tedbirin niteliğine göre çözülebileceği görüşündedir.14
Alman CMUK yasalaşmadan önce tasarıda, bu önleme başvurmak için “kuvvetli şüphenin”
bulunması şart koşulmuş olmasına rağmen, bu yöntem sanığın lehine de kullanılabileceği için
basit bir başlangıç şüphesinin de yeterli olabilmesi kabul edilmiştir. Bu sebeple de yasaya bu
konuda bir hüküm konulmamıştır. Ayrıca DNA incelemesinin bir soruşturma metodu olarak
ikincil nitelikte olmadığı ve başka bir teşhis imkanının varlığı halinde de uygulanabileceği de
kabul edilmektedir. Ancak basit bir başlangıç şüphesinin kabul edildiği Alman düzenlemesinde, analizin yapılabilmesi için söz konusu tedbire neden olan suçun niteliği ve ağırlığının
göz önünde bulundurulduğunu da belirtmek gerekir. Bu açıdan Alman Düzenine Aykırılıklar
Kanunu’na göre idari para cezası gerektiren durumlarda DNA analizi yapmak amacıyla kan
veya diğer vücut materyallerinin alınmasına izin verilmemektedir.15 Bu noktada belirtmek gerekir ki, CMK’nda açık şekilde hangi suçlara ilişkin olarak bu tedbire başvurulacağı düzenlenmemiştir. Ancak DNA analizi CMK md. 75 ve 76’da öngörülen işlemlerle elde edilen
örnekler üzerinde yapılmakta olduğundan söz konusu maddelerde yer alan koşullar DNA analizi içinde geçerli olacaktır. CMK 75/5’te yer alan düzenlemeye göre; “üst sınırı iki yıldan daha
az hapis cezasını gerektiren suçlarda, kişi üzerinde iç beden muayenesi yapılamaz; kişiden
kan veya benzeri biyolojik örneklerle saç, tükürük, tırnak gibi örnekler alınamaz”. O halde
DNA analizi de üst sınırı iki yıl ve daha fazla hapis cezasını gerektiren suçlar bakımından söz
konusu olacaktır. Bunun yanında, olay yerinden alınan materyaller açısından bu tür bir sınırlama bulunmamaktadır; ancak olay yerinden alınan materyalleri karşılaştırmak için bir karşı
materyale ihtiyaç duyulacağı göz önünde bulundurulmalıdır.16
DNA incelemesine başvurabilmek için inceleme; amaca ulaşmaya elverişli, bunun için gerekli ve elde edilmek istenen amaç ile verilmesi muhtemel zarar oranlı olmalıdır. Kanun, iletişimin denetlenmesi ve teknik araçlarla izlemede olduğu gibi DNA analizinin yapılması için
de “ikincilik kuralını” benimsemiş, başka türlü delil elde etme imkanı varsa bu tedbirlerin uygulanmasını kabul etmemiştir.18 CMK’nun 78. maddesine göre; “75 ve 76. maddelerde öngörülen işlemlerle elde edilen örnekler üzerinde, soybağının veya elde edilen bulgunun şüpheli
veya sanığa ya da mağdura ait olup olmadığının tespiti için zorunlu olması halinde moleküler
genetik incelemeler yapılabilir (...)”. Yani CMK gereğince incelemeye ancak zorunlu ve başka
türlü delil elde etme olasılığı bulunmayan durumlarda karar verilebilmektedir. Bu durumda
Kanun’un oranlılık ve ikincillik ilkelerini açıkça kabul etmiş olduğu sonucuna varılmaktadır.
2. İnceleme Elde Edilen Verilerin Kime Ait Olduğunu Tespit Amacıyla Yapılmalıdır; Bu tedbirin amacı, ceza muhakemesinde delil etmek ve şüpheli veya sanığı tespit etmek olmakla
birlikte soybağının tespiti için de moleküler genetik inceleme yapılmaktadır. Özbek, yalnızca
kimlik tespitine ilişkin olmak şartıyla gelecekte yapılacak olan bir ceza muhakemesi için önceden tedbir almak amacıyla DNA analizi yapılmasının kabul edilebilir olduğunu; ancak teh-
Alman düzenlemesine ilişkin tartışmaları aktaran; Özbek, Yeni Ceza Muhakemesi Kanununun Anlamı, s. 282 ve
dipnot 146.
15
Ebru Altaş, “Bir Koruma Tedbiri Olarak Moleküler Genetik İncelemeler Ve DNA Verileri Ve Türkiye Milli DNA Veri
Bankası Kanunu Tasarısı”, Ceza Hukuku Dergisi, Y.1, S.1, Nisan 2007, s. 91- 92.
16
Kunter/ Yenisey/ Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 871.
14
57
likenin önlenmesi gibi başka amaçlarla araştırma yapılmasının caiz olmadığını ifade etmektedir.17 Şüpheli veya sanık dışındaki kişilerden elde edilen materyaller üzerindeki incelemede
genellikle şüpheli, sanık veya mağdurda ya da olay yerinde bulunan iz materyalin kime ait olduğunun tespit edilmesi söz konusudur. Buradan yola çıkarak Turhan, Alman ceza muhakemesinde toplu genetik inceleme olarak uygulanan çok sayıda kişiden örnek alınarak DNA
analizi yapılmasına Türk Hukuku açısından engel bir durumun olmadığını belirtmektedir. Turhan’ın konuya ilişkin olarak verdiği örnek şu şekildedir; “örneğin soruşturması yapılan bir suçla
ilgili olarak bir fakülte veya üniversitedeki öğrencilerden md. 75 veya 76’daki koşullar çerçevesinde alınan örnekler üzerinde moleküler genetik inceleme yapılabilir”.18
Bu noktada CMK’nun 78. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan düzenlemenin kapsamına
değinmek gerekir. Söz konusu maddede bulunan ve kime ait olduğu belli olmayan beden parçaları üzerinde inceleme yapılabileceği düzenleme altına alınmıştır. Ancak maddede yer verilen “beden parçaları” ifadesi, olay yerinden elde edilen materyallerin de bu hüküm
kapsamına girip girmediği konusunda bazı tereddütlerin oluşmasına neden olmuştur. Bu bağlamda bazı eserlerde, beden parçasının, bir bedenin tamamlayıcı unsuru olan baş, gövde, el,
kol, bacak gibi uzuvlar ve iç organlar olduğu bu bağlamda, bir materyalin de beden parçası
olabilmesi için bedenin tamamlayıcı unsuru olması gerektiği ifade edilmektedir. Bu görüşe
göre, olay yerinden elde edilen saç, kıl, cinsel salgı gibi materyaller CMK’nun 78/2 maddesi
kapsamında incelemeye tabi tutulamayacaktır.19 Kanuna bu yönde açık bir hükmün konması
gerektiği konusunda söz konusu görüşe katılmakla birlikte biz, vücut materyallerinin de madde
kapsamında incelemeye konu olabileceği kanaatini taşımaktayız.
3. İnceleme Yürütülmekte Olan Bir Ceza Muhakemesi İçin Yapılmalıdır; Alman Hukukunda olduğu gibi ileride söz konusu olabilecek bir ceza muhakemesinde kullanılmak üzere
şüpheli veya sanıktan vücut örneği alınarak bunlar üzerinde DNA analizi yapılması Türk Hukukuna göre mümkün değildir.20 Ancak Özbek, bu yolun yalnızca görülmekte olan bir muhakemede kullanılmasının artık yeterli olmadığı görüşündedir. Yazar, mukayese edilecek herhangi
bir veri olmadan bunu sağlayacak bilgisayar ortamının da bir anlamının kalmadığını ifade etmekte ve bu şekilde, elde edilen izden bir sonuca ulaşılabilmesinin hem zorlaşacağını hem
de uzun zaman alacağını belirtmektedir. Her ne kadar bu durumu, bir suçun işlenmesiyle devreye giren ceza muhakemesiyle bağdaştırmak güç olsa da buradaki asıl amacın suçun kısa sürede aydınlatılması olduğu göz önüne alınmalıdır. Bu yönüyle verilerin saklanması daha çok
önleyici bir niteliğe bürünse de mutlak anlamda suçun önlenmesi mümkün olmayacağından
tedbir yine ceza muhakemesi sınırları içinde kalacaktır.21
4. Hakim Kararı Olmalıdır; CMK md. 79/1 gereğince DNA analizi yapılmasına hakim
karar verebilmekte, savcı veya kolluğa ise hiçbir koşulda böyle bir yetki tanınmamaktadır.
Kaldı ki, elde edilen materyaller 2 yıl süre ile saklanabildiğinden gecikmesinde sakınca bulunan bir hal de söz konusu olmamaktadır. Bunun yanı sıra Kızılarslan, DNA analizinin bir
an önce yapılması gerektiğinin düşünüldüğü durumlarda, taraflardan bu amaçla örnek alma
Faruk Turhan, Ceza Muhakemesi Hukuku, Ankara, Asil, 2006, s.300.
Altaş, “Bir Koruma Tedbiri Olarak Moleküler Genetik İncelemeler Ve DNA Verileri Ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası
Kanunu Tasarısı”, s. 89.
19
Turhan, Ceza Muhakemesi Hukuku, s.300- 301.
20
Yazarın bu konudaki görüşleri için bkz.; Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı
Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 63- 64.
21
Hakan Kızılarslan, Ceza Muhakemesi, Adli Tıp, Adli Bilimlerde Vücudun Muayenesi & Örnek Alma, Ankara, Kızılarslan
Serisi I, 2007, s.142.
17
18
58
sırasında yine gecikmesinde sakınca bulunan bir halin varlığının aranması gerektiğini ifade
etmektedir.22
DNA analizinin yapılabilmesi için CMK md. 78/1’de ayrı bir hakim kararı öngörülmüştür.
Yani incelemenin yapılabilmesi için; önce beden dokusu veya sıvısının alınabilmesi için bir
hakim kararı verilecek, daha sonra da bu örnek üzerinde analiz yapmak üzere ikinci bir hakim
kararı verilecektir.23
5. İnceleme Yapacak Kişinin Objektifliği Sağlanmış Olmalıdır; DNA analizi, bu analizi
yapan kişi açısından, bilirkişi incelemesi niteliğindedir ve bilirkişiliğe ilişkin kurallar burada
da geçerli olacaktır.24 Bilirkişi gerçek ya da tüzel kişi olabilmektedir (Yönetmelik md.13).
Yönetmelik’in 13. maddesine göre; “yapılacak incelemeler için resmen atanan veya bilirkişilikle yükümlü olan ya da soruşturma veya kovuşturmayı yürüten makama mensup olmayan
veya bu makamın soruşturma veya kovuşturmayı yürüten dairesinden teşkilat yapısı itibariyle
ve objektif olarak ayrı bir birimine mensup olan görevliler, bilirkişi olarak görevlendirilebilirler”.
Yönetmelikte teşkilat yapısı itibariyle üniversitelerin, Emniyet Genel Müdürlüğünün, Jandarma
Genel Komutanlığının ve Adli Tıp Kurumunun objektif olarak ayrı birimler sayılacağı da 13.
maddenin son paragrafında belirtilmektedir.
“DNA Verileri Ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı” nın 6. maddesi ise şu
şekildedir; “Bu Kanun hükümlerine göre DNA analizi yapmaya Adli Tıp Kurumu, Jandarma
Genel Komutanlığı Kriminal Daire Başkanlığı ve Emniyet Genel Müdürlüğü Kriminal Polis Laboratuvarları Dairesi Başkanlığı yetkilidir. Ancak, Sağlık Bakanlığı, Bankanın görüşünü almak
suretiyle, diğer gerçek ve tüzel kişilere ait olan laboratuvarlarda da bu Kanun hükümlerine göre
DNA analizi yapılmasına izin verebilir”
DNA analizlerinin kim tarafından yapılması gerektiği sorunu çokça tartışılmaktadır. Öztürk,
analizin para kazanma kaygısı bulunmayan kamu kuruluşlarınca yapılması ve verilerin saklanması ve kullanılması yetkisinin bir kamu kuruluşuna verilmesi gerektiğini belirtmektedir.
Diğer yandan, analizi yapma yetkisinin kolluk dışındaki kuruluşlara verilmesinin tarafsızlık
açısından daha doğru olacağını da ifade etmektedir. Bu yetkinin kollukta olması savcı ya da
kolluk işlemlerinin hızlanmasını sağlamaktadır ancak devletin bir ajanı olan kolluk mensuplarından ya da onun emrinde çalışan kişilerden oluşan laboratuvarlarda bu incelemenin yapılması delillerin tarafsız değerlendirilmesi ilkesi ile de çelişmektedir.25
Kunter, Yenisey, Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 871- 872. Çalışmamızda
konuyu DNA analizine ilişkin düzenlemelerle sınırladığımızdan metinde değinmemiş olmakla birlikte belirtmek isteriz
ki, konu niteliği gereği “beden muayenesi” ve “vücuttan örnek alınması” konuları ile yakından ilgilidir. Bu açıdan
“beden muayenesi” ve “vücuttan örnek alınmasına”ilişkin ayrıntılı bilgi için bkz. Kızılarslan, Ceza Muhakemesi, Adli
Tıp, Adli Bilimlerde Vücudun Muayenesi & Örnek Alma; Şemsettin Aksoy, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, Uluslararası Yargı ve Yargıtay Kararları Işığında Önleme ve Koruma Tedbiri Olarak Arama, Ankara, Seçkin, 2007, s. 60- 63.
Ayrıca bkz. Kunter/ Yenisey/ Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 861- 870; Centel/ Zafer, Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 227- 232; Öztürk/ Erdem, Uygulamalı Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 574584.
23
Turhan, Ceza Muhakemesi Hukuku, s. 301.
24
Öztürk, Ceza Muhakemesinde İz Bilimi, s. 180. Aynı yönde; Ülkü Çınar, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri
Bankası Kanunu Tasarısı Üzerine Bir Değerlendirme ve Öneriler”, Terazi Hukuk Dergisi, Mayıs 2008, S. 21, s. 152153.
25
Öztürk, Ceza Muhakemesinde İz Bilimi, s. 181. Aynı yönde bkz. Ebru Gökalp Özkorkmaz, Cemal Öztürk, “DNA
Analizi ve Riskler I. Akreditasyon ve Kalite”, Terazi, Y. 2, S. 12, Ağustos 2007, s.89- 92. Yasa tasarısının 6. maddesine
ilişkin benzer bir eleştiri için bkz. DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkında ABGEDER
Görüşü, madde 4, www.abgeder.org (çevrimiçi).
22
59
İncelemeyi yapan kurum bakımından eleştirilen bir diğer konu da, Türkiye’de akreditasyon
mekanizmasının bulunmamasıdır. Ülkemizde, kriminal laboratuvarları kalite güvencesi hakkında denetleme imkanı bulunmamaktadır. Bu sebeple Türkiye’de özel ve resmi tüm laboratuvarlar açısından akreditasyon süreci başlatılmalı, kurumların birbirleriyle bağlantı ve ilişkileri
kuvvetlendirilmelidir.26 Tasarı’nın konuya ilişkin 6. maddesinin, yetkili kişiler arasında “üniversiteler”e yer vermemiş olması nedeniyle de uzmanlar tarafından eleştirildiğini belirtmek
gerekir.27
6. Yasak İncelemenin Önlenmesi ve Gizliliğin Sağlanması İçin Gerekli Tedbirler Alınmalıdır; Yönetmelik’in 13. maddesine göre; “görevlendirilen bilirkişiler teknik ve teşkilat bakımından
uygun tedbirlerle yasak analiz yapılmasını ve yetkisiz üçüncü kişilerin bilgi edinmesi önlemekle
yükümlüdürler. İncelenecek bulgu bilirkişiye ilgilinin adı ve soyadı, adresi, doğum tarihi bildirilmeksizin verilir”. Yönetmelik’te ayrıca, bilirkişiye gönderilen örneklerle ilgili olarak gizliliği
sağlamak ve karışıklığa yer vermemek için her türlü tedbiri almakla hakimlikler, mahkemeler
ve cumhuriyet başsavcılıkları görevlendirilmiş, örnek alınan kişinin adı, soyadı, adresi ve
doğum tarihine karşılık gelmek üzere bir kod sistemi uygulanacağı da ifade edilmiştir.
V. İncelemeden Sonra Örneklerin ve Verilerin Durumu
Vücuttan alınan doku örneklerinin analiz sonunda fotoğrafa benzer bir resmi elde edilmektedir. DNA analizine konu teşkil eden materyal ile bu resimler birbirinden farklıdır. Doku
örneklerinin analiz sonunda çıkartılan örneklerinin resimleri fişliklerde saklanabilir ve bu profiller parmak izinden daha sağlıklı bir teşhis aracı oluşturur. Ancak doku örneklerinin saklanması, başka amaçlarla kötüye kullanılma ihtimalinin yüksek olması sebebiyle, birçok hukuk
düzeni tarafından kabul edilmemektedir.28
İngiltere, DNA verilerinin yok edilmesini zorunluluğunu kaldıran nadir ülkelerdendir. İngiliz hukukuna göre, “eğer örnek alınan kişinin suçu işlemiş olduğundan şüphelenilmiyorsa
alınma amaçlarını yerine getirir getirmez imha edilmelidir”. Ancak, örneklerin alındığı soruşturma sonucu kişi mahkum olmuşsa veya alınan örneklerin alıkonulmasına rıza gösteren bir
kişiden alınmışsa, bu örnekler imha edilmeyecektir.29
Yönetmelik’in konuya ilişkin maddesi şu şekildedir; “Bu Yönetmelik hükümlerine göre alınan örnekler üzerinde yapılan inceleme sonuçları, kişisel veri niteliğinde olup, başka bir amaçla
kullanılamaz; dosya içeriğini öğrenme yetkisine sahip bulunan kişiler tarafından bir başkasına
verilemez.
Bu bilgiler, kovuşturmaya yer olmadığı kararına itiraz süresinin dolması, itirazın reddi, beraat
veya ceza verilmesine yer olmadığı kararı verilip kesinleşmesi hâllerinde Cumhuriyet savcısının
huzurunda ve uygun göreceği usullerle yok edilir ve bu husus dosyasında muhafaza edilmek
üzere tutanağa geçirilir. Olay yerinden elde edilen diğer delillere ilişkin hükümler saklıdır.
Bilirkişi tarafından yapılan analizler sonucu elde edilen bulgular ilgili makama gönderilir;
bulgular üzerinden moleküler genetik analizler için izole edilen DNA örnekleri bilirkişi tarafından rapor hazırlandıktan sonra imha edilir ve bu husus raporda açıkça belirtilir.
“DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı” ile ilgili olarak İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Enstitüsü Yönetim Kurulunca Benimsenen Değerlendirme Raporu, madde. II. Aynı yönde bkz. DNA Verileri ve Türkiye
Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkında ABGEDER Görüşü, madde. 9, www.abgeder.org (çevrimiçi).
27
Kunter, Yenisey, Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza Muhakemesi Hukuku, s.870.
28
Kızılarslan, Vücudun Muayenesi & Örnek Alma, s.145.
29
“5237 sayılı Ceza Muhakemesi Kanununda belirlenen esas ve usuller çerçevesinde vücuttan alınan biyolojik örnekler” ifade edilmektedir.
26
60
Moleküler genetik incelemelerin özel kalıtsal karakterler hakkındaki açıklamayı içermediği
bilinen kromozom bölgesi ile sınırlı kalmasına özen gösterilir”. Söz konusu düzenlemenin CMK
md. 80 ile uyumlu olduğu görülmektedir.
Tasarının “biyolojik örnekler ile DNA izolatlarının saklanması ve yok edilmesi başlıklı 10.
maddesi ise şu şekildedir; “5 inci maddenin birinci fıkrasının (a)30, (c)31 ilâ (d)32 bentlerine
göre DNA analizi yapılmak üzere laboratuara gönderilen biyolojik örnekler ile bu örneklerden
elde edilen izolatlar, DNA analiz sonuçları ortaya çıktıktan sonra, analizin yapıldığı laboratuar
yetkilileri tarafından bir tutanak düzenlenmek suretiyle yok edilir. Tutanağın bir sureti ve DNA
analizi sonuçlarının yorumunu içeren rapor, ilgili mercie gönderilir.
5 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendinde belirtilen esaslar uyarınca DNA analizi yapılmak üzere laboratuvara gönderilen biyolojik örnekler DNA analiz sonuçları ortaya çıktıktan
sonra ilgili mercie analiz sonuçlarının yorumunu içeren rapor ile birlikte gönderilir. Bu örneklerden elde edilen izolatlar en az beş yıl saklanır. Ancak gönderen merciin istemi üzerine laboratuvar yetkilileri tarafından yok edilir ve bu hususta düzenlenen tutanağın bir sureti, yok
edilmesini isteyen mercie gönderilir.
Ceza Muhakemesi Kanununun 80 inci maddesinin ikinci fıkrası hükmü saklıdır.
Bu madde hükümlerine göre elde edilen izolatlar, DNA analizinin yapıldığı kurum veya laboratuvar tarafından teknik koşullara ve usulüne uygun olarak saklanır”.
Tasarıda yer alan düzenlemede “DNA izolatlarının” saklanması ve yok edilmesinden
söz edilmekle birlikte, “tanımlar” başlıklı 2. Maddede “DNA izolatları” terimi tanımlanmamıştır.
Kanımızca Tasarıdaki bu eksikliğin giderilmesi gerekmektedir. Söz konusu 5. maddenin 1.
fıkrasının (a), (c) ve (d) bentlerinde belirtilen hallerde izolatların atılacağı ifade edilmekte ancak
“görevleri sebebiyle hayati risk taşıyanlardan alınan biyolojik örneklerin” [(ç) bendi] akıbeti
konusunda bir açıklık getirilmemektedir.33 Bunun yanında düzenleme, vücuttan alınan örnekler ile olay yerinden alınan örnekler [(b) bendi] arasında da fark gözetmekte ve olay yerinden
alınan izolatların saklanabileceğinden söz etmektedir. Bu şekilde gerek görüldüğünde izolatların incelemeye tabi tutulabilmesinin yolu açılmaktadır. Ancak bu düzenlemenin CMK md.
80’e aykırı olduğu doktrinde ileri sürülmektedir. CMK md. 80/2 “bu bilgiler, kovuşturmaya yer
olmadığı kararına itiraz süresinin dolması, itirazın reddi, beraat veya ceza verilmesine yer olmadığı kararı verilip kesinleşmesi hallerinde Cumhuriyet Savcısının huzurunda derhal yok edilir
ve bu husus dosyasında muhafaza edilmek üzere tutanağa geçirilir” düzenlemesine yer vermekte ve bu düzenlemede “vücut üzerinden alınan örnekler” veya “olay yerinden elde edilen
örnekler” ayrımı gözetmemektedir. Tasarı’da bu türlü bir ayrıma yer verilmesi Tasarı’nın CMK
md. 80/2 ile çelişmesi sonucunu doğurmaktadır.33 Bunun yanı sıra, ilgili maddede yer alan
ifadenin “ ... biyolojik örnek, ancak cumhuriyet savcısının kararı ve gözetimi altında alınabilir”
“Kim olduğunu tespit etmek amacıyla, hukuki ve fiili sebeplerle kimliği tespit edilemeyen kişiler ve vücut parçalarından ve ölmüş kişilerden alınan biyolojik örnekler” ifade edilmektedir.
31
“Gönüllü kişilerden alınan biyolojik örnekler” ifade edilmektedir.
32
DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkında ABGEDER Görüşü, madde. 8, www.abgeder.org (çevrimiçi)
33
Özbek, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 73- 74.
30
61
şeklinde değiştirilmesinin, CMK’nun 75, 76, 78 ve 80. maddeleri ile paralellik sağlanması açısından yerinde olacağı görüşü de bazı yazarlarca ileri sürülmektedir.34
İzolatların imhası, elde edilen sonucun teyit edilebilme imkanını ortadan kaldırmaktadır.
İzolatların saklanması gerektiğini iddia eden sistemler izolatları saklama sebeplerini, “veri tabanı ile bir uyum söz konusu olduğunda, failden alınan örnek üzerinde bir kez daha her ihtimale karşın çalışılması gerektiği” şeklinde açıklamaktadırlar. İzolatların saklanmaması
gerektiğini savunan sistemler ise, izolatları saklamanın suiistimallere yol açabileceği görüşündedirler. Tasarıya ilişkin görüşünde ABGEDER, DNA izolatları saklanmayacak ise veri tabanına
DNA sonucunu girmeden önce sonucun birbirinden habersiz iki laboratuvar tarafından çalışılıp aynı sonuç alındıktan sonra verinin sisteme girilmesi gerektiğini ifade etmektedir. Bu şekilde en azından çalışan laboratuvarlardan birinin soruşturma veya kovuşturmayı yürüten
makamdan farklı teşkilat yapısına sahip olan bir yönetimsel yapısı olmasının sağlanabileceği
de belirtilmektedir. Bunun sonucunda güvenlik güçlerinin hem delil toplayan hem de laboratuvarda çalışan birim olmasının yol açtığı spekülasyonlar da engellenebilecektir.35
Alman düzenlemesine göre de, vücuttan alınmış olan materyal yalnızca moleküler genetik
araştırmada kullanılabilir ve araştırma için artık gerekli olmayan bu materyal derhal yok edilmelidir. Yok etme yükümlülüğü, ara ürünleri ve işlenmiş olan materyalleri de kapsamaktadır.
Bu şekilde daha sonraki bir zamanda bunların kötüye kullanılması engellenmiş olacaktır. Materyalin yok edilmiş olup olmadığı savcılık tarafından takip edilmektedir. Bunun yanında, DNA
analiz sonucu olan kimlik tespitine ilişkin veri ise saklanabilir, işlenebilir ve kullanılabilir. Verilerin saklanması ancak bir veri bankasının oluşturulması ile mümkündür. Almanya’da DNA
analizlerine ilişkin veriler Federal Suç Dairesinde (BKA) saklanmaktadır. Söz konusu veriler
istenildiği kadar uzun süre saklanabilmektedir. Daha sonra bulunabilecek izler aracılığıyla kişinin masum olduğunu ortaya koyabilmesini sağlamak amacıyla Almanya’da bu verilerin, sanığın ölümünden sonra da saklanabileceği kabul edilmektedir.36
VI. Hukuka Aykırı İnceleme
CMK md. 217/2’ye göre yüklenen suç ancak hukuka uygun delille ispat edilebileceğinden,
hukuka aykırı olarak yapılacak inceleme sonucunda elde edilen veriler kullanılamaz. Aslında
burada hukuka aykırı olanın inceleme değil, bu incelemenin yapılmasını sağlayan “muayene”
ya da “örnek alma” tedbiri olduğunu belirtmek gerekir. Ancak bu tedbire hukuka aykırı şekilde
başvurulması halinde CMK md. 141 vd. da öngörülen hukuka aykırı koruma tedbirleri nedeniyle tazminata ilişkin hükümlerin uygulanması, tedbir bu hükümlerin kapsamı dışında kaldığından, mümkün olmayacaktır. Özbek, bu durumda sorunun genel hükümlere başvurularak
çözülebileceği ve tazminat talep edilebileceği görüşündedir. 37
Çınar, “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Üzerine Bir Değerlendirme ve Öneriler”,
s. 152.
35
DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkında ABGEDER Görüşü, madde. 8, www.abgeder.org (çevrimiçi)
36
Söz konusu Alman düzenlemesini aktaran; Özbek, , “DNA Verileri ve Türkiye Milli DNA Veri Bankası Kanunu Tasarısı Hakkındaki Görüşlemiz”, s. 69- 70. Ayrıca DNA analizine ilişkin Alman düzenlemesine ayrıntılı şekilde yer
veren bir eser olarak bkz. Kunter/ Yenisey/ Nuhoğlu, Muhakeme Hukuku Dalı Olarak Ceza Muhakemesi Hukuku, s.
873- 875.
37
Özbek, Yeni Ceza Muhakemesi Kanununun Anlamı, s. 285.
34
62
An Approach to the Relationship among the
Music, Treatment and Ethics
in Medieval Islam
Esin Kâhya
Ankara Üniversitesi , Bilimler Tarihi Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi,Ankara
[email protected]
Ortaçağ İslam Dünyasındaki
Müzik, Etik ve Tedavi Arasındaki
Münasebete Bir Yaklaşım
Özet
Tarihi dönemlerde biz müzikle, etikle, bilimle, tıpla ve doğal olarak tedavi arasında ilgi kurulmuş olduğunu
belirliyoruz. Dokuzuncu yüzyılda Yunan’da bu konuda yapılan çalışmalar Arapça’ya çevrilmiştir. İslam Dünyasında düşünürler bu çevirileri kullanmışlardır. Dokuzuncu yüzyıl ve onu izleyen yüzyıllarda birçok bilim
eseri yazılmıştır. Aslında düşünürler kozmoloji ve müzik; muzikle kimya; müzikle felsefe; müzikle etik ve müzikle tıp ve tedavi arasında ilgi kurmuşlardır.
El-Kindi, Farabi ve İbn Sina muzik ve bilim ve müzik ve etik arasındaki ilişkiyle ilgilenmişlerdir. Eserlerinde
bu konuda ayrıntılı bilgi bulmak mümkündür. Çünkü onlar müziğin bir çeşit dil olduğunu savunmuşlardır.
İnsan bu dili kendisini ifade etmek için kullanır. Sonuç olarak, Ortaçağ İslam Dünyasında müziğin insan ve
diğer canlıları anlamak için yardımcı olduğunu söylemişlerdir.
Daha sonra Gazali (11yy.) müzik anlayışına yeni bir perspektif getirmiştir. Buna dini-etik yorum denmiştir.
Anahtar Sözcükler
Müzik, Tedavi, Etik, Ortaçağ İslam Dünyası, Bilim, Ortaçağ İlmi
An Approach to the Relationship Among the Music, Treatment and Ethics in
Medieval Islam
In Islam they were not only interested in positive sciences, they also focused on religious
and linguistic sciences. Koranic exegesis, theology, grammar, lexicography, rhetoric and literature can be seen among them. Among the positive science or in other terms, ‘foreign scien-
63
Esin Kâhya
ces’ are astronomy, music, geometry, philosophy, medicine, music and alchemy. In Islam scientists studied on these subject, but they did not get satisfied to learn earlier knowledge about
them, but they improved it; time to time they had to change them and gave their thoughts on
that matter.
As is known that beginning from the eighth century there were extensive translation activities in Islam and the works that were translated were books on science and philosophy. It
continued in the following two years. In Alexandrian school, Harran and Jundishapur (southwest Iran) carried earlier Greek science to Islam. In this institute, Syrian, Greek, Jewish and
India intermingled and the result was called Islamic science and philosophy. It became organized activity in Bayt al-Hikme.1 Among the translators can be seen Ishak b. Huneyn, Thabit
b. Qurra (d.901). We can find certain knowledge in Ibn Nedim’s al-Fihrist (d.995 or 998) about
this activity. This activity received great impetus from the ruling class and intelligence because
of the practical reason. Before the Islam there were fortuneteller and safeguarding of health
and his activity maintained interest in theoretical studies. For they absorbed on truth and borrowed all of the basic ideas from the earlier writings, they treated the knowledge in critical
approach.
Islamic music has got so many different forms and types in texts. But mainly it has got two
types; practical and theoretic music or speculative type. In the Middle East, music took important place. For instance, there are a lot of treatise on Arab music.
As is known that music has important links in the chain of the history of science and transmission of knowledge. We can find the good sample of this links in Abu’l-Faraj ibn Nadim’s
Book, al-Fihrist in the ninth century. In the book first six subjects are Islamic subjects and the
rest of them is about the nonislamic subjects. In it there are biographies of famous musicians,
famous collections of songs and instruments. Each of them is the good sample of Arab music.
Through this book we learned that eighteen books on music were translated from the
Greek. Among the name of the writers of the books were found Pythagoras, Aristotle, Plato,
Aristoxenos, Archimedes, Nichomachous of Gerase, Euclid, Aristides Quantlianus and Themistius. In this book, 104 musical writings were mentioned, but we have not the text, except
eleven of them. However we think that if we find the rest of them we will have really valuable
information about the Greek music.
In the musical text we learn impressive stories and anecdotes about the intellectual activities, daily life and scientific activities including in theoretical knowledge of the music.
One of he first translators of these kinds of scientific activities was Hunayn b. Ishaq (d.873)
who was the eminent translator and physician. He did not satisfied to translate the books on
science but he also wrote books on medicine, philosophy, zoology and some other subjects.
Hunayn dedicated three chapters of his book Kitab al-Adab al-Falasifa to music. Huneyn section on music was called rare sayings (navadir) among the Greek philosophers at festive banquets. They said that it was a musical aphorism; it was played in the wedding feast given by
King Heraclius for his son. After listening to the music the host asked the philosophers what it
meant, and they said that it was a form of aphorism.
Henry George Farmer, Historical Facts for the Arabian Music Influence, New Temple Place, London, (?), pp. 272275.
1
64
Music, Treatment and Ethics in Medieval Islam
There is another example in this subject; it is one of the Bani Musa Brothers. Musa b. Shakir
was interested in astronomy but he was also interested in music. He brought the book on this
subject and he wrote his book, al-Ala Allati Tuzammiru bi Nafsiha. The work was about the
devices that worked by itself. It resembled to the book of Apollonius of Perga (d. ca 190).
However Appolonius’ book was translated into the Arabic under the name, San’at al-Zamir.
In it there was explanation about the instrument of music.
In the academy named Bayt al-Hikma there was another translator who was physician Yuhanna b. Batriq (d.815) He translated some works of Aristotle. However they were pseudoAristotelian works. There were explanations of certain instruments of music. One of them was
flue-pipe organ. It was a huge hydraulic organ, more than six meters high. It had a powerful
sound. It was used wartime to warn fellow citizens.
In this century there was another scientist and translator. He also translated several scientific
works and supported by the Caliph al-Mutadid. He was interested in astronomy and
mathematics. He was Thabit b. Qurra (d.901) He was pagan. He wrote several books on music.
But all of them were lost except one, called Mas’ala fi’l-Musuqi (A Musical Problem). It was
about the octaves. He offered the solution using the musical instrument, ud. However same
problem was discussed in Aristotle’s Problemata. In Islam Ali b. Yahya al-Munadjdjim (d.912)
also discussed the same problem in his Risala fi’l-Musiq explained the difference between the
Arabian and Greek music in his work.
Kindi was accepted the first philosopher in the Islamic World. In general thinkers claimed
that Kindi was the first Islamic writer to have given the Greek ideas on music. His work, Risala
fi Adjza Khabariyya fi’l-Musiqi was a well- known work on this subject. It has got a great
influence not only in the Eastern but also in the Western World too.2
However al-Kindi was the first who established the Greek tradition of discussing music as
mathematical science. Greek word music means that theoretic science of music while the
practical side was called ghina.
The music theory was discussed by al-Kindi (d.670). However he primarily discussed music
as theoretical knowledge, but he also thought it could be used in order to heal and maintain
the health. This is practical and philosophical study of music. He wrote 265 works on philosophy including music. But nowadays we have only six works on cosmology, philosophy,
ethics and music. Tracing Greek model music was included in quadrivium. Mathematics, philosophy and music were accepted as the higher studies and they had to be learned to understand the reason of the creation. We could see the harmony of the world and secrecy of the
creation learning these subjects. As is known that cosmology and music taught us sound, intervals, scales and rhythm and let us see the universal harmony by the means of all those specialties.
Al-Kindi was the first who cited the practical side of music in his work, al-Musawwitat.
However he was player and wrote a finger exercise for his students. He also wrote a risala,
named al-Risalaha al-Kubra fi’l- Ta’lif and explained the performance side of music. In this case
we can say that the explanation of theoretic knowledge of music can be stated in two ways;
one of them was his classification of sciences and another was his cosmology and metaphysics
including in various aspect of music and its instruments.
2
Henry George Farmer, The Source of Arabian Music, Leiden, Brill, 1965.
65
Esin Kâhya
However the eminent musician had merit to diagnose this harmony as the skilled physician
might determine the disease and treat his patient successfully. His volume of sound, behavior,
age, feelings were important as much as season, day, elements, climate, geographical region,
patient’s nature and character.
Rational explanation of the sensible world has own causal principles. Here he referred the classical philosophy. He referred 4 elements and said that the sensible world consisted of 4 elements.
But universe consisted of the fifth element. For that reason their motions, nature and function
were different. If we say it depending on Aristotle we should use term ‘sublunary world’ and
according to al-Kindi we should say its properties are different.
In that case how can we apply the knowledge of music to the universe? Al-Kindi thought
that music was connected different phenomena. For instance it could explain the harmony in
the universe. Although it can be difficult to understand and also explain the connection
between the astronomy and music; astrology and music; metaphysics and music; meteorology
and music. He said that even the shape of the lute is hemispheric. He also said that in terms
of different skill and then explained each instrument.
In music, musician explained his feeling using ud that had only 4 strings. It was called the
instrument of music. Using music musician could explain the perfect harmony of the universe.
Kindi also said that the differences of the music and musical system showed the differences in
nature like differences of the nature of human being, their behaviors, tastes and customs. The
climate, atmosphere etc were also different from each other as were seen among the Byzantine,
Persian and Arabic musical systems and music. Including in this, their rhythmic modes and
exposition of the other music elements are different in these civilizations. Al-Kindi also gave
an alphabetical notation.
Al-Kindi also discussed the effects of music. The effects of music depended on the tune of
music. Different phenomenon and different effects open up important practical opportunities.
The philosopher who knows the meaning of music is in the same position as the physician
who can cause his medical knowledge.
Al-Kindi said that music had medical dimension. However the philosophers whom
mentioned above thought that music had a therapeutic power. For instance al-Kindi’s or in
Brethren of Purity also mentioned this power. There are a lot of sources that mentioned the
same specialty of music.
The philosopher who was interested in music thought that had certain effects on human
being. Al-Kindi also told a story on its medical effects. A successful business man is pessimistic
on this matter. One day, that merchant’s son was suffering an apoplexy. The merchant was
highly effected from this event and called doctor, and each doctor offered different medical
treatment for the same disease. But they could not let him know that the difficulty and danger
of the disease to the father. One of his neighbors advised to call the philosopher who offered
the best way to treat the son’s disease. The merchant called al-Kindi and wish to visit the youth.
He went to the merchant residence, saw the son and immediately felt his pulse. Al-Kindi ordered that they summon some of his pupils to play lute in the modes of sadden, gladden or
strengthen the heart and soul. They played lute close to the boy’s head without stopping. After
then, they played a certain song that was composed by al-Kindi.
Al-Kindi kept his hand on the pulse and he felt the patient pulse strengthened. He regained
his consciousness. He even sat up and began to speak. Al-Kindi said his father to ask his son
to update him on the accounts of his business while the musician played on. When the father
was writing down all the detail what he wanted the players continued to play and the boy felt
66
back into to the apoplectic state. The father asked them to play earlier song. Al-Kindi replied
that the boy must have had little left to his life that has expired and no one can prolong the
life when it comes to the end. The boy used up in full the gift that God had given him.3
Some of the philosophers supposed that there was a connection between the 4 strings and
4 humors. Each string had a connection one of the four humors. Each of them had remarked
different influences. For instance C string corresponds with the bile and of organs, the heart.
There is also connection with the bodily powers and attractive powers including in behavior
effects, courage etc. G string enhances the joyous assertive traits, to strengthen the gall and its
important functions in the body. It is also connected with the intellectual functions; it induces
sweet temper, laugher, cheer, joy, amusement, justice, fairness, friendship and love. D string
corresponded to phlegm. It has relation with the bodily power, politeness, fearfulness,
friendliness; it is related with the phlegm. A string (al-bamm) corresponds to testicle in the
body; it strengthened black bile and cools the blood. Mixing string makes mixed effects. In
this case, music is connected with the medical treatment.
Another important knowledge was given by Ikhwan al-Safa (the Brethren of Purity)4 in the
Epistle on Music. They wrote this huge book that consisted of 52 tracts and summary. They focused on the harmony of universe in the broadest sense. Their explanation showed the musical
harmonious beauty of universe. Musical harmony conceived the laws of musical harmony
depending on the laws of well-ordered universe. They also referred the proper use of music at
the right time and its influence on the body.
This influence also defined on humors; how the certain style of music change the body
and abolish or regulate the balance of the body. Music can lead the human being gain the
ideal balance. In short term the Epistle is full of arithmetic speculations that overflow into
many and varied domains such as calligraphy, language, the art of numerology etc.5
From their work, fi Anulutiha al-Thaniya fi’l-Mantik we learn their deals about music as
follows:
This is an example from the spiritual and sentient. And it is song (ghina) indicates measured melodies (alhan), and melody is composed from concordant notes (maqamat)
and metrical verses and verses are composed from feet, and feet [are composed] from
awtad and asbab and each of these also are composed from moment and quiescent
letters. And he who theorizes in ratio of music discerns these things.6
They said that there were connection between the soul and the body. They claimed that
‘the essence of your soul is of heavenly sphere and undo the Heavens is its return after death,
just as your body is of the earth it will return after death.’ They explained their aims as follows:
‘Their ultimate purpose is the salvation of the souls from the ordeals of earthly life and the misery of its people and delivering them to the happiness of the after life and the bliss of its inhabitants.7
Fuddle Shehadi, Philosophies of Music in Medieval Islam, E.J. Brill, Leiden 1995, pp.29-30.
Henry George Farmer, London, p.292.
5
Amnon Shiloah, Music in the World of Islam, Biddles ltd, Great Britain, 1996, p.52.
6
H. G. Farmer, al-Farabi’s Arabic –Latin Writings on Music, Glasgow, the Civic Press, 1934, p.63.
7
A. Shehadi, .47.
3
4
67
Esin Kâhya
One of the thinkers who were interested in music was Farabi; he has special place on this
matter. He wrote a book, named Kitab al-Musiqi al-Kabir. He began to his explanation as follows:
Every theoretical inquiry is comprised of the first principles and what follows from these.’8
Ibn Nefis said that Kitab al-Musiqi al-Kabir was very important one. However it was mentioned
after him several times. Farabi also mentioned the power of music. He thought that this power
depended on the rhythm; different beats and pauses between them influenced the people.
Farabi gave new forms and new melodies. He was the inventor of the instrument. Farabi
said that the term musiqi, meant al-adhan (melodies). Farabi did not exclude the other elements, like tone, interval, rhythm etc. Just as the certain syntax is essential for language to
make sense. In his work he emphasized the importance of musical theories. In his work he
explained the musical science, the definition of music and musical classification, its evolution
and musical education and, offered a theory that remarked how music related with the human
nature, his instinct and how the development of music occurred. He also gave information
about the musical instruments like lute, reed instruments and open string instruments.
He gave the following information about the body, health and music:
‘Its utility lies in tempering the character of living beings. It digresses from the mean in
perfecting the fitness of those that have not yet been perfected. In maintaining those
that have not yet been perfected, and in maintaining those that appear [to possess the]
mean and have not yet gone to any of the extremes [in digressing from the mean]. It has
also utility to bodily health whenever the body is weakened by a languid soul and is
impeded by the existence of its own impediment. Thus the cure of the body is affected
by the soul through the adjustment of its own constitution, and combining this with its
own substance by the means of effective sounds such as concordant [sounds].9
He also gave three different kinds of melody. He identified the terms. He said that melodies
had three kinds. Firstly the melody should have been delighted, pleased and gave the rest to
the soul. If it was a song its words should have been discussed later; the words would not have
been required special attention.
Farabi said that the words were important in certain kinds of music. Its tune was also important. It causes to awaken the mind and attract the care and evoke the imagination. He thought that the sounds had affective dimension. Sounds had an expressive and communicative
function in the human life. Animals used their sound in or to call one another. There is difference human being and animal; in animal sound did not become to words, it meant it was
non- linguistic sounds.
According to him, melodies are affective impacts; imagine, evoking, because they are a
kind of poetry; they have to be vocal melody; it should have fluidity; clear tone and repose
and pleasure in listener. He also supposed that people could be happier.
As a conclusion he said that music served not only to feel pleasure, it also strengthened
the soul, softened the feelings or weakened the fear or it made opposite effects. It strengthened
harshness, antagonism and anger.
Music had also roles on the moral qualities and character traits. A whole character could
return to different way. It means that ethic principles and the effective characters of the music
are related one another. 10 Farabi refereed that rhythm, melody and tune of the music had
Mawlana Mubarak Shah, Commentary on Sha al-Din al-Urmawi’s Risalat al-Adwar, tran. Baron d’Erlanger, v.3, p.192.
İbid., p.49.
10
İbid., 64.
8
9
68
influence on how people were going to be behave. As a conclusion we can say that there was
strict connection between music and ethics, as Farabi defined.11
In that period when we look at the principles of ethics we define that they had a conception
of ideal and morally perfect man (al-insan al-kamil). In earlier civilization it consisted of
spiritual life and the highest virtue was obedience to Divine World Law. In Islam two giant
philosophers built the principles of philosophy. They depended on two kinds of existence: possible and necessary. If there is to exist in reality a cause is necessary too. The word composite,
thereafter it had a beginning or was caused. But there was no circle; everything had links one
another, therefore the links were necessary. The supposition of the links involved the link of
the first being (ens primum). The first being exits necessarily. It has no cause; there is no cause
external itself. It is free all of the cause. It is absolute good, absolute thought, absolute being;
it is intelligentia. Farabi analyzed intellectual virtues. In his work, Kitab al-Akhlaq12 he explained his ideas about the ethics. Farabi referred the intellect, the function of which is to attained
truth, by the use of deliberation, intelligence, judgement and prudence. The distinctions of
man from animal are the freedom of choice, thoughts, activity of intellect. His freedom of willing is essentially continuous quality, like justice, love and truth.
As is known that Ibn Sina was an eminent philosopher. When he was 18 years old he became a famous as medical man. He was also known as a philosopher. He wrote work named
al-Qanun fi’t-Tibb (The Canon on Medicine). He was also interested in music. In his work
al-Shifa (Book of Healing Soul) he gave information about the melodies and their rhythms.
His work, an-Najat is a kind of summary of al-Shifa. He offered a new rhythm. He accepted
music as the kind of mathematical topics. He said that music had its genres and systems. In
his Shifa’s he gave the following explanation:
It is time for us to conclude the mathematical branch of philosophy and set forth a
compendium of science of music, limiting to ourselves what is essential to it and part of
its conception, and what follows from its principles and elements. We shall not stretch
our discussion with numerical and arithmetical principles and corollaries, for these one
may seek from the science of arithmetic. We shall also ignore the similarities between
the heavenly bodies and human character traits and the ratios of musical intervals. This
is the way of those for whom the sciences have not been distinguished the one from
the other, and it has not become clear to them what is essential and what is accidental.13
According to Ibn Sina the first thing we enjoy in music the surface or sensible qualities of
sound. It can be either of kind that pleases our sense of hearing or it offends us. Sounds maybe
affect us by its tune, intensity or excessiveness (al-ifrat). It can be too sudden or too loud; both
of them offend us. He makes analogy between the sounds and smells. A bad smell offends us.
He also claimed that intensive light was offensive for our eyes. In short term, the force of sound,
its intensity, its rhythm, its quality affects us.
According to Ibn Sina, music, like poetry, used for pleasure and created pleasure because
of our natural love or harmonious combination and melodies. Music is also effective for
emotions for learning too. However it can create contrast feelings.
Farabi, Kitab al-Musiqi al-Kabir, pp. 1172-1174; p. 1177 ff
Farabi, Kitab al-Akhlaq (Nichomachus Ethics), Its English trans. By F.H. Peters, 10th edition, 1906.
13
Fadlou Shehadi,p.67.
11
12
69
Esin Kâhya
Ibn Sina also used music in his practice as al-Kindi did. He said that singing is the best
practice for preserving health as it was accepted in Medieval Latin ‘inter omnia exercitia
sanitatis cantare melius est.14 He said that there were strong connection between the human
character and music, even he could communicate using music. It means music is a kind of
language that can be used by people to explain himself to the other person in addition to the
power of affecting him biologically and mentally. For instance music can be used for
tranquilizing, if one is sad or pained. There are some melodies which intense emotions either
joyous or sad. Often listening to music can change one’s physical state. For that reason it can
be used for treatment.
Ibn Sina wrote an essay on ethics named Ilm-i Akhlaq (Science of Dispositions). According
to Ibn Sina, there are primary subjects in Muslim ethics. The faculty of soul and virtues connected with the Universal Soul. In that case music helps to reach the result and to be restored
to unity with the Universal Soul. Through the exercise of reason what is potential within the
soul reaches actuality. Through the enlightening influence of Universal Soul, in accordance
with the degree of receptivity within the soul and its state of preparedness is also the result of
virtues.15
Music is a science, an as a science it should be treated ethically. We can see its best samples
in the scientist who lived in Islamic World as were also above mentioned Ihwan al-Safa and
Farabi. We can add some others to them who treat music as a science, like Ibn Taymiyyah,
al-Hasan al-Katib, Ibn Khaldun, Ibn Rabbihi and so on. All of them studied on music, its effects,
methods, elements and functions. Some of them were also its methods and instruments, in
other world, its practical part. All of them insisted on its effects on human nature and gave
knowledge how it could be used. One of them was to use it for pleasure. Another one was to
use it for treatment as were seen in al-Kindi and Ibn Sina.
Music can help to find the truth, as a science. As we mentioned above, it can conduct our
feeling; it could let us see what was the reality or what was the truth. For that reason it can
conduct our behavior and feelings.
In the following centuries in Islam music joined with dance which was called sama
(dance). They believed it helped to seek in search for God. Some one asked Ghazali (d.1111)
who was also eminent philosopher in Islam, whether dance was permissible or forbidden. He
said that if it was a kind of praying it was meaningless. Ghazali approached the ethico-religious
music insofar as it was concerned the listener or ‘interester’ of music. However it was usual
in Islam. Ghazali discussed religious ethics, but he was not interested in political philosophy.
As a matter of fact he was telling the belief to avoid the place where one could dance.
For Ghazali accepted music as ethico-religious issue, as were above mentioned. He called
the ghina for song. Ghazali said that Qiyas was the way of unfolding of his reasoning on the
subject what he offered seem to be reasoning of the usual sort. Ghazali defended sema that
began with the statement of the elements of ghina (song). He discussed music under the four
headings:
1. Pleasing voice (savt): qiyas support listening to the pleasant voice pleasant. Holly text,
Quran praised the pleasant voice. The sweet versus the bitter; ignorance is opposite
stupidity; smell or parfume is against rotten odor. This bifurcation in the natural things
14
15
T.W. Arnold, The Legacy of Islam, Oxford University Press, London 1952, p. 376.
Dwight M. Donaldson, Studies in Muslim Ethics, London, S.P.C.K., 1953, pp.109.
70
gives to each of the perspective-cognitive faculties. He said that if it were possible to
say that beautiful voice is permitted only on the condition that it is in the Quran, then
listening to the voice of the nightingale would have to be forbidden, for that is not in
the Ouran.16
2. Structure or rhythm balance: The rhyme is also important. The music sound has been
balanced in order to be beautiful.
3. The meaning of poetic text: music is a kind of language. For that reason it should be
meaningful. One should feel as if he listen to poem.
4. The effects of music on the listener: Gina should have rhythm; it should be poetic, and
effects the listeners. Music has two parts; one of them is affection and the other is its
character itself.
Music can gladden, sadden, give sleep, amuse, entrance. It causes to move whole body in
dance and in other action provoking the senses and humors. Ghazali was a mystic writer, for
that reason he thought that music is a way to reach God, but he also claimed that it awaken
senses in whole creatures, not only human beings, but also in animals too. However he was
mainly interested in its religious merit and said that music was one of the best to cause the
seeker of God to reach his goal. According to him music should not give pleasure. In that case
it means music invites bad feeling, in short term it recall the devil. He thought that the same
principle was applied for dance (sama).17
As a conclusion we can say that there are strict relation between the music and ethics in
Medieval Islam. The Muslim philosophers, like Farabi, Ibn Sina were interested in music and
offered valuable studies on this subject as a science, but they also thought that music had connections with the man not only giving pleasure but also it showed the way to reach the truth.
However some of the Muslim philosopher thought that music could be used for the
treatment of diseases. It helped the people feel themselves vivid or sorry. Al-Kindi and Ibn Sina
are good samples who used the music in order to treatment of the patient, as were mentioned
above. They thought that medical men should have to feel the pulse and when they diagnosed
the disease he had to be care about the beats as much as the rest of the symptoms. Its rhythm
let the medical man make right decision.18
In addition to them Ghazali and some other philosopher thought that music had a ethicoreligious specialty; it could not only help to see the truth but also the way to reach God. They
even connected music with the dance that did not give pleasure. For it only estimated man to
find his way that let him reach the truth.
F.Shehadi, p.117.
ibid., 113-124.
18
Ibn Sina, al-Qanun fi’t-Tibb (Arabic version), Beirut, v.1, pp.127-133.
16
17
71
Das Arzthaftungsrecht
in Deutschland - Ein Überblick
Adem Koyuncu
Der Autor ist Rechtsanwalt und Arzt und spezialisiert auf das Medizinrecht. Er ist tätig in der internationalen
Rechtsanwaltssozietät Mayer Brown LLP in Köln, Deutschland/ Yazar hem avukat hem doktor ve Alman tıp
hukukunda uzmanlaşmıştır. Almanya’nın Köln kentinde uluslararası avukat firması Mayer Brown LLP’de calışmaktadır.
[email protected]
Alman Hukukunda Hekim
Sorumluluğu - Bir Genel Bakış
Özet
Hekimin sorumluluğu Alman tıp hukukunun başta gelen alanlarından birini oluşturmakta ve uygulamada büyük
önem taşımaktadır. Alman hukukunda hekimin özel hukuk sorumluluğu Alman Medeni Kanununda (BGB)
açıkça düzenlenmemiştir. Bu nedenle hekimin sorumluluğu daha ziyade Alman içtihat kararlarıyla geliştirilmiş
bir hukuk dalı görünümündedir. Hekimin özel hukuk sorumluluğu hem maddi hukuk açısından hem de usul
hukuku açısından Alman sorumluluk hukukunun özel dallarından birini teşkil etmektedir. Bununla beraber
hem maddi hukuk açısından hem de usul hukuku açısından, Alman medeni hukukun genel kurallarindan ayrılan pek çok özel durumlar da mevcuttur. Hekim hastaya karşı maddi hukuk açısından tedavi sözleşmesinden
(sözleşme sorumluluğu) ve haksız fiilden dolayı sorumludur. Sözleşme ve haksız fiil sorumluluğunun koşulları
büyük oranda biri biriyle örtüşmektedir. Hekim kusurlu tedavi ve aydınlatma hatasından dolayı hastaya karşı
sorumludur. Hekimin sorumluluğu kusur sorumluluğudur. Hekim hatasının tespitinde ölçüt olarak “tıp standartı” kullanılmaktadır. Eğer hekim hastanın muayene ve tedavisi esnasında bu muayene ve tedavi icin geçerli
olan tıp standartına aykırı bir davranışta bulunmuşsa, hekimin “tedavi hatasından” bahsedilebilir. Hekimin sorumluluğuna ilişkin davalarda, usul hukuku açısından çeşitli özel ispat kuralları uygulanmakta ve bu sayade
davacı hasta lehine ispat kolaylıkları sağlanmaktadır. Hastanın tıbbi ürünler ve ilaçlar sonucunda zarara uğraması durumunda, hekimin ne ölçüde sorumlu olacağı ise ayrı bir sorun teşkil etmektedir. Zira bu durumda
üreticinin de ürün sorumluluğu gündeme gelmektedir. Hekimin sorumluluğu hukuku sürekli gelişen bir hukuk
dalıdır. Bu bağlamda yeni hukuksal sorunlar ve sorumluluk alanları doğmaktadır. Örneğin tıp teknolojisindeki
ilerlemeden ve yeni tedavi metodlarının uygulanmasından kaynaklanan sorumluluk gibi. Bundan dolayı da
hekimin sorumluluğu hukuku dinamik bir hukuk dalı olmaya devam etmektedir.
Anahtar Sözcükler
Hekimin sorumluluğu, hekimin sorumluluğu hukuku, tazminat, hekimin tedavi hatası, hekimin aydınlatma hatası, tıp standartı, hekimin sorumluluğu usul hukuku, ispat kolaylıkları, ilaç üretici sorumluluğu, tıbbi ürünler
üretici sorumluluğu, hastanın ortak kusuru
73
Adem Koyuncu
I. Einleitung
Eines der wichtigsten Gebiete des Medizinrechts ist das Arzthaftungsrecht. Gerade in Deutschland ist die Arzthaftung seit Jahrzehnten eines der Schwerpunktgebiete der medizinrechtlichen Forschung, Lehre und Praxis. Die zivilrechtliche Haftung des Arztes1 hat eine
erhebliche Praxisrelevanz in der deutschen Rechtswirklichkeit. Die Zahl der von Patienten
erhobenen Behandlungsfehlervorwürfe gegen Ärzte befindet sich weiterhin auf einem hohen
Niveau. Schätzungen zufolge werden in Deutschland etwa 40.000 Behandlungsfehlervorwürfe pro Jahr erhoben, von denen in etwa 30 % auch tatsächlich ein Behandlungsfehler
des Arztes festzustellen sei.2 Im Übrigen wird von einer erheblichen Dunkelziffer von Behandlungsfehler-Fällen mit jährlich über 100.000 Schadensfällen ausgegangen, die nicht vor
Gericht aufscheinen.3
Die zivilrechtliche Arzthaftung ist ein besonderes Gebiet im deutschen Haftungsrecht. Das
gilt sowohl für das materielle Recht als auch für das Prozessrecht, das vor Gericht bei Arzthaftungsklagen zur Anwendung kommt. Das Arzthaftungsrecht in Deutschland kann daher als
ein „Sonderhaftungsrecht“ bezeichnet werden. Dieser Übersichtsbeitrag wird im Folgenden
das materielle Arzthaftungsrecht (II.) sowie die prozessrechtliche Seite der Arzthaftung in Deutschland (III.) im Überblick darstellen und einige Besonderheiten dieses komplexen Gebietes
beleuchten. Der Beitrag schließt mit einer Zusammenfassung der Ergebnisse und wagt abschließend einen Ausblick auf die weitere Entwicklung und neue Herausforderungen des Arzthaftungsrechts (IV.).
II. Die Arzthaftung in Deutschland – aus materiellrechtlicher Sicht
Die Arzthaftung basiert aus materiellrechtlicher Sicht auf der vertraglichen Haftung des
Arztes gemäß §§ 280, 611 BGB sowie seiner deliktischen Haftung gemäß § 823 BGB. Diese
beiden Anspruchsgrundlagen sind dogmatisch gleichwertig.
Bei der vertraglichen Haftung hat der Arzt einzustehen für Verletzungen seiner Pflichten
aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten. Der Behandlungsvertrag stellt einen Dienstvertrag gemäß § 611 BGB dar, das bedeutet, dass der Arzt nur die Erbringung der kunstgerechten medizinischen Leistungen schuldet und nicht etwa einen konkreten Heilungserfolg.
Die Arzthaftung ist keine Erfolgshaftung.
Bei der deliktischen Haftung gemäß § 823 BGB haftet der Arzt für rechtswidrige und schuldhafte Verletzungen des Patienten. Noch bis zum Jahre 2002 wurden in der Praxis die meisten
Arzthaftungsklagen auf Ansprüche aus der deliktischen Haftung gestützt, was seinen Hauptgrund darin hatte, dass bis 2002 dem Geschädigten nur im Deliktsrecht Schmerzensgeld (immaterieller Schadensersatz) zugesprochen werden konnte (gemäß dem mittlerweile aufgehobenen § 847 BGB a. F.). Nunmehr aber haben sich infolge der Schuldrechtsreform und der
In diesem Beitrag wird der Einfachheit halber die maskuline Form für beide Geschlechter verwendet.
Hansis/Hart, Medizinische Behandlungsfehler (2000), S. 6 f.
3
Schlund, ehemals Vorsitzender Richter am Oberlandesgericht München, schätzt die Zahl der medizinischen Behandlungsfehler in Deutschland auf jährlich 100.000 bis 400.000 – siehe die Ausführungen in seinem Beitrag in A/ZusR
2006, S. 162 ff..
1
2
74
Das Arzthaftungsrecht in Deutschland
Schadensersatzrechtsreform im Jahre 2002 die Rechtsfolgen der vertraglichen und deliktischen
Haftung angeglichen, so dass jetzt auch bei Vertragsverletzungen Schmerzensgeld beansprucht
werden kann.
Da ansonsten die Voraussetzungen der vertraglichen und deliktischen Arzthaftung nahezu
identisch sind, wird im Folgenden nicht mehr zwischen ihnen unterschieden.4 Die maßgeblichen Pflichten, deren Verletzung zu einer Haftung des Arztes führt, sind im Vertrags- und Deliktsrecht identisch.
1. Voraussetzungen der Arzthaftung – Haftungsbegründender Tatbestand
Erste Voraussetzung der Arzthaftung ist das Vorliegen eines pflicht- bzw. rechtswidrigen
Tuns oder Unterlassens des Arztes. Hierdurch muss ein Schaden beim Patienten verursacht
worden sein. Es muss eine adäquate Kausalität zwischen dem pflichtwidrigem ärztlichen Tun
oder Unterlassen und dem Schaden bestehen. Der Schaden muss ferner auch im Bereich des
Schutzzwecks der verletzten Norm liegen: Es muss also ein Zurechnungszusammenhang
zwischen der Pflichtverletzung des Arztes und dem Schaden des Patienten bestehen. Zusätzlich
muss dem Arzt ein Verschulden nachweisbar sein, denn die Arzthaftung ist eine Verschuldenshaftung.
Zu den Pflichten des Arztes gehören die Behandlung und Aufklärung des Patienten (als Hauptpflichten) sowie die Dokumentation des Behandlungsgeschehens und der medizinischen
Befunde (als Nebenpflichten). Lediglich die Verletzung der Behandlungs- und Aufklärungspflichten führen zur Schadensersatzpflicht des Arztes. Der Behandlungsfehler und der Aufklärungsfehler sind die beiden entscheidenden Haftungstatbestände des deutschen Arzthaftungsrechts.
Zu dem Verhältnis zwischen dem Behandlungsfehler einerseits und dem Aufklärungsfehler
andererseits lässt sich feststellen, dass beide gleichwertige Haftungstatbestände darstellen. Der
Behandlungsfehler und der Aufklärungsfehler sind dogmatisch gleichwertig. In der Rechtswirklichkeit des Arzthaftungsrechts ist der Aufklärungsfehler allerdings funktional gesehen subsidiär zum Behandlungsfehler. Diese Subsidiarität des Aufklärungsfehlers drückt sich auch
darin aus, dass die Klägerseite häufig das Vorliegen eines Behandlungsfehlers behauptet und
erst später im Verlauf des Prozesses, wenn der Behandlungsfehler von einem Sachverständigen
verneint wurde, das Vorliegen eines Aufklärungsfehlers behauptet. Daher ist für das Verhältnis
des Behandlungsfehlers zum Aufklärungsfehler die Umschreibung als dogmatisch gleichwertig,
aber funktional subsidiär durchaus gerechtfertigt.5
Der Dokumentationsfehler ist kein eigenständiger Haftungsgrund. Verletzungen der ärztlichen Dokumentationspflicht können aber prozessrechtlich Bedeutung entfalten und zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen.6
Unterschiede zwischen der vertraglichen und deliktischen Haftung bestehen noch bei der Zurechnung des Gehilfenverschuldens. In der insoweit strengeren vertraglichen Haftung gilt § 278 BGB, wo der Arzt keine Exculpationsmöglichkeit
für „Erfüllungsgehilfen“ hat. In der Deliktshaftung gilt § 831 BGB, der dem Arzt eine Exculpationsmöglichkeit in Bezug
auf „Verrichtungsgehilfen“ zugesteht.
5
Spickhoff, NJW 2006, 1630 (1634).
6
Diese Beweiserleichterungen sind regelmäßig entscheidend für den Ausgang des Arzthaftungsprozesses. Sie können
daher im Ergebnis „beweisrechtlich haftungsbegründend“ wirken, siehe dazu Spickhoff, NJW 2006, 1630 (1634).
4
75
Adem Koyuncu
a) Arzthaftung für Behandlungsfehler
Der Begriff des medizinischen Behandlungsfehlers umfasst jede Maßnahme des Arztes bei
der Behandlung eines Patienten, mit der er gegen den medizinischen Standard verstößt. Im
deutschen Haftungsrecht hat sich nunmehr der Begriff Behandlungsfehler durchgesetzt und
den früher verwendeten Ausdruck „Kunstfehler“ verdrängt.
Der medizinische Standard ist das entscheidende Beurteilungskriterium bei der haftungsrechtlichen Überprüfung einer ärztlichen Behandlungsmaßnahme. Verstößt der Arzt gegen den medizinischen Standard, liegt somit eine haftungsbegründende Verletzung seiner Behandlungspflichten
vor. Der medizinische Standard entspricht dem im Behandlungszeitpunkt aktuellen Stand der
medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung praktischer Erfahrungen sowie der professionellen Akzeptanz einer bestimmten Maßnahme.7 Der medizinische Standard ist dynamisch und verändert sich mit der Zeit, wenn sich der Erkenntnisstand der medizinischen
Wissenschaft oder der praktische Erfahrungshorizont ändert. Außerdem macht der medizinische Standard für die Behandlung einer bestimmten Krankheit keine starre Vorgabe, bei der
als Ergebnis nur eine Behandlungsmöglichkeit zugelassen wäre. Vielmehr lässt der medizinische Standard dem Arzt eine Auswahl unter mehreren Behandlungsmöglichkeiten zu.
Die ärztlichen Behandlungspflichten, deren Verletzung einen Behandlungsfehler begründen,
beginnen mit der medizinischen Diagnostik, einschließlich der Anamnese des Patienten. Basierend
auf der gestellten Diagnose hat der Arzt Therapiepflichten (die Behandlungspflichten im engeren
Sinne) zu beachten, zu denen die Auswahl der geeigneten Behandlungsmethode, ihre Durchführung sowie die Information und Beratung des Patienten zu zählen sind. Bei der zuletzt genannten
Informations- und Beratungspflicht hat sich der Begriff therapeutische Aufklärung durchgesetzt.8
Sachgerechter sollte von der therapeutischen Beratungspflicht des Arztes gesprochen werden.9
Neben der Diagnostik und Therapie im engeren Sinne gehören auch die Pflichten zur Nachsorge, Kontrolle und Überwachung des Patienten zu den Behandlungspflichten des Arztes. Auf
diese Weise erfassen die Behandlungspflichten bei chronologischer Betrachtung den gesamten
Verlauf der Arzt-Patienten-Interaktion; vom Erstkontakt bis zur abschließenden Kontrolluntersuchung. Bei der Auswahl der Behandlungsmethode räumt die Rechtsprechung dem Arzt einen
Ermessensspielraum ein.10 Entscheidend ist auch hier, dass der Arzt bei der Auswahl der Therapie und ihrer Durchführung den medizinischen Standard beachtet. Gerade auf die Kontrolle
der Einhaltung des Letzteren zielt daher in der Regel die rechtliche Aufarbeitung eines Arzthaftungsfalles ab.
Daneben hat der Arzt oder das Krankenhaus, in dem die Behandlung stattfindet, in allen
Stadien des Behandlungsgeschehens spezifische Organisationspflichten zu beachten. Dies gilt
für die Diagnostik, Therapie sowie Nachsorge und Kontrolle gleichermaßen. So ist als Organisationspflicht eine standardgemäße apparative Ausstattung zu gewährleisten, die eine ord-
Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 99, Rdnr. 3.
BGH, MedR 2005, 226; Spickhoff, NJW 2006, 1630 (1635). Synonyme Begriffe für die „therapeutische Aufklärung“
sind die „Sicherungsaufklärung“ und die „Sicherheitsaufklärung“.
9
Koyuncu, Das System der zivilrechtlichen Arzthaftung in Deutschland, AZR 2007, 69 (70).
10
BGHZ 106, 153 (157); Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, § 99 Rdnr. 19 ff.
7
8
76
nungsgemäße Diagnostik und Therapie erst ermöglicht. Das gleiche gilt für die personelle Ausstattung einer Arztpraxis oder eines Krankenhauses. Besondere Organisationspflichten bestehen im Bereich der Hygiene, der Gerätesicherheit, des Medikamentenvorrats und der
Organisation der betrieblichen Abläufe. Der Arzt bzw. das Krankenhaus haben dafür Sorge
zu tragen, dass schädliche Einflüsse aus ihrer Sphäre unterbleiben. Dies gilt gerade für solche
Gefahren, die unabhängig sind von den Unwägbarkeiten des menschlichen Organismus11.
Eine Organisationspflichtverletzung des Arztes, die zu einer Schädigung des Patienten führt,
begründet ebenfalls einen Behandlungsfehlervorwurf, da durch die Organisationspflichtverletzung die eigentliche Behandlung des Patienten selbst gestört wird.
Bei der Beurteilung der Frage, ob einem Arzt bei der Behandlung des Patienten eine Pflichtverletzung unterlaufen ist, orientiert sich die Art und der Umfang seiner medizinischen Pflichten nach dem sog. Facharztstandard.12 Der Arzt muss seine Patienten auf dem Niveau eines
Facharztes in seinem Fachgebiet behandeln. Der Standard in dem jeweiligen Fachgebiet des
Arztes (z.B. bei einem Neurologen) gilt im Übrigen auch für die Organisationspflichten des
Arztes oder Krankenhauses, falls es sich um einen dort angestellten Arzt handelt. Die sachliche,
technische und personelle Ausstattung der Arztpraxis oder der Krankenhausabteilung hat sich
an dem Standard für das Fachgebiet zu orientieren.13
b) Arzthaftung für Aufklärungsfehler
Der Aufklärungsfehler, das heißt die Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht, ist der
zweite Haftungstatbestand des deutschen Arzthaftungsrechts. Wenn vom ärztlichen Aufklärungsfehler die Rede ist, ist die Verletzung der Pflicht zur sogenannten Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten gemeint.
Die rechtliche Bedeutung der Selbstbestimmungsaufklärung folgt aus dem Rang der Patientenautonomie. So gilt neuerdings in Deutschland der Grundsatz „voluntas aegrotii suprema
lex“. Der Patient bestimmt, ob und wie er behandelt werden will. Der Patient hat das „Tauschrisiko“ zwischen dem natürlichen Verlauf der Erkrankung und den möglichen Risiken ihrer
Behandlung14. Die Selbstbestimmungsaufklärung lässt sich inhaltlich weiter in zwei Hauptkomponenten unterteilen, und zwar in die Verlaufsaufklärung und die Risikoaufklärung:
• Die Verlaufsaufklärung ist krankheitsbezogen. Sie soll dem Patienten vor der Behandlung
seinen Zustand, die verfügbaren Behandlungsalternativen aufzeigen. Die Verlaufsaufklärung beinhaltet zuvor auch die ordnungsgemäße Mitteilung der Diagnose sowie die
Erläuterung der Natur und des möglichen Verlaufs der Erkrankung.
• Die Risikoaufklärung ist dagegen eingriffsbezogen. Sie zielt darauf ab, dem Patienten
ein Bild davon zu verschaffen, welche Risiken sich bei der vorgeschlagenen Behandlung
verwirklichen können.
Koyuncu, Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen-Arzt-Patient. Verschulden und Mitverschulden bei der Haftung
für Arzneimittelschäden (2004), S. 221, m.w.N.
12
BGHZ 113, 297 (304); MünchKomm-Grundmann, 5. Auflage (2007), § 276 Rdnr. 111.
13
MünchKomm-Grundmann, 5. Auflage (2007), § 276 Rdnr. 111.
14
Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rdnr. 128
11
77
Adem Koyuncu
Für den Arzt ist die Einwilligung des Patienten erforderlich, damit die Behandlung, die eine
Körperverletzung darstellt, strafrechtlich gerechtfertigt ist. Die Einwilligung ist wiederum erst
nach einer ordnungsgemäßen Aufklärung des Patienten wirksam. Hinsichtlich des Umfanges
der Aufklärung vertritt der Bundesgerichtshof (BGH) die Linie, dass der Patient eine Grundaufklärung erhalten muss, bei der er über die eingriffstypischen Risiken„ im Großen und Ganzen“
aufgeklärt sein muss, die seine Lebensführung nachhaltig beeinträchtigen könnten.15 In dieser
Grundaufklärung muss der Patient zumindest über das schwerste eingriffstypische Risiko der
Behandlungsmaßnahme informiert werden.
Die Aufklärung des Patienten hat persönlich und durch einen Arzt zu erfolgen und darf
nicht auf nichtärztliches Personal delegiert werden.16 Für die Aufklärung vor operativen Eingriffen gelten besondere Anforderungen, da hier der Operateur nicht immer auch der aufklärende Arzt ist. Der aufklärende Arzt muss aber über die erforderliche Sachkenntnis über die
Operation und ihre Risiken verfügen.17 Auch muss der Patient zeitlich so aufgeklärt werden,
dass er genügend Zeit hat, um über das pro und contra der Behandlung nachzudenken bevor
er seine Einwilligung erteilt. Überdies hat der Arzt im deutschen Recht gesteigerte Aufklärungspflichten bei der Anwendung von Außenseitermethoden18 und dem Einsatz von neu zugelassenen Arzneimitteln.19
Abschließend sei auch klargestellt, dass die deutsche Rechtsprechung Patienten keinen
Schadensersatz gewährt, wenn die Verletzung der Aufklärungspflicht im Ergebnis ohne eine
gesundheitliche Schadensfolge geblieben ist.20 Der Arzt haftet damit für Aufklärungsfehler erst
dann, wenn diese auch zu einer Schädigung des Patienten geführt haben.
c) Verschulden
Die Arzthaftung ist eine Verschuldenshaftung. Deshalb ist für die Haftung des Arztes neben
einer ärztlichen Pflichtverletzung und einem damit verursachten Schaden auch ein ärztliches
Verschulden erforderlich. Das bedeutet, dass der Arzt entweder fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt haben muss. Praxisrelevant ist hierbei lediglich die Frage, wann ein ärztlicher Verhalten
als fahrlässig anzusehen ist. Der Begriff der Fahrlässigkeit ist im deutschen Recht legaldefiniert.
Gemäß § 276 Abs. 2 BGB handelt fahrlässig, wer „die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer
Acht lässt“.
Im deutschen Zivilrecht gilt der objektiv-typisierte Fahrlässigkeitsbegriff. Deshalb ist es irrelevant, ob dem Arzt auch subjektiv Fahrlässigkeit vorzuwerfen ist. Ausschlaggebend ist vielmehr, ob das ärztliche Handeln bei objektiver Betrachtung anhand des zu erwartenden
Verhaltens im Verkehrskreis des betreffenden Arztes sorgfaltswidrig war. Der objektiv-typisierte
Fahrlässigkeitsmaßstab orientiert sich an der professionellen Vergleichsgruppe des Arztes, das
heißt dem Sorgfaltsmaßstab der im medizinischem Fachgebiet dieses Arztes geboten ist (Prinzip
der Gruppenfahrlässigkeit).21 Der Arzt schuldet seinen Patienten sowohl hinsichtlich der me-
Siehe alleine BGH, NJW 2005, 1716.
Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, 6. Auflage (2008), Rdnr. 306.
17
Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, 6. Auflage (2008), Rdnr. 306.
18
BGH, NJW 2007, 2774
19
BGH, NJW 2007, 2767 ff.; NJW 2007, 2771 ff.; Vgl. zur ärztlichen Aufklärungspflicht insgesamt Deutsch/Spickhoff,
Medizinrecht, 6. Auflage (2008), Rdnr. 243 ff.
20
BGH, Urteil vom 27.05.2008 - Aktenzeichen: VI ZR 69/07.
21
BGHZ 113, 297 (304); Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, 6. Auflage (2008), Rdnr. 210
15
16
78
dizinischen Pflichten als auch hinsichtlich des dabei zu beachtenden Sorgfaltsmaßstabs den
Standard eines Facharztes in seinem Fachgebiet.22
Wenn im Prozess ein Behandlungs- oder Aufklärungsfehler nachgewiesen wird, indiziert
dies auch ein Verschulden des Arztes. Im Übrigen gilt in der vertraglichen Arzthaftung eine
Beweislastumkehr für das Vorliegen des Verschuldens (§ 280 Abs. 1 S. 2 BGB).
2. Haftungsausfüllender Tatbestand – Umfang der Arzthaftung
Wenn der Arzt haften muss, hat er dem geschädigten Patienten sowohl den materiellen als
auch den immateriellen Schaden zu ersetzen. Zu dem materiellen Schaden gehören insbesondere die Behandlungs-, Rehabilitations- und Beerdigungskosten sowie Aufwendungen für
eine berufliche Umschulung des Patienten und sein Verdienstausfall. Der Geschädigte ist
zudem berechtigt, als immateriellen Schadensersatz Schmerzensgeld zu verlangen, so dass
ihm eine Geldentschädigung zuzusprechen ist, wenn er eine nicht unerhebliche Verletzung
seines Körpers oder seiner Gesundheit erlitten hat. Die Höhe des Schmerzensgeldes wird
durch eine Gesamtbetrachtung der Verletzungen, des Grades des ärztlichen Verschuldens und
weiterer Faktoren ermittelt. Die Höhe der gerichtlich zugesprochenen Schmerzensgeldbeträge
in Deutschland gelten als eher niedrig.23
III. Die Arzthaftung in Deutschland – aus prozessrechtlicher Sicht
1. Allgemeine Grundsätze des Zivilprozesses
Auch für Arzthaftungsklagen gelten zunächst die allgemeinen Grundsätze der Zivilprozessordnung. Dazu gehören zunächst die Grundsätze der Mündlichkeit, Öffentlichkeit sowie der
Unmittelbarkeit des Verfahrens. Diese Grundsätze gelten nicht nur im Zivilprozess, sondern
in allen Prozessrechtsgebieten.
Der Zivilprozess basiert auf der Dispositionsmaxime: die Parteien bestimmen über die Einleitung des Rechtsstreits und verfügen über das Schicksal des Streitstoffes. Ebenso prägend ist
die Verhandlungsmaxime: der Zivilprozess ist ein kontradiktorischer Parteiprozess, in dem sich
jede Partei um ihre eigenen Belange zu kümmern hat. Nicht zuletzt gilt im Zivilprozess das
Normbegünstigungsprinzip, wonach jeder Beteiligte die Tatsachen beweisen muss, aus denen
er für sich günstige rechtliche Folgerungen ableitet.24 Zudem gilt der Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung. Hervorzuheben sind auch die Verfahrensgrundrechte der Beteiligten, worunter unter anderem das Recht auf rechtliches Gehör anzuführen ist.
2. Prozessrechtliche Besonderheiten im Arzthaftungsrecht
Für den Arzthaftungsprozess gelten zahlreiche prozessrechtliche Besonderheiten. Hier hat
insbesondere der Grundsatz der prozessualen Waffengleichheit weitreichende Konsequenzen.
Diesem zufolge ist es verfassungsrechtlich geboten, dass der Richter darauf hinwirkt, dass dem
Kläger und dem Beklagten formal die gleichen Befugnisse zustehen und beide Parteien über
gleichwertige prozessuale Verteidigungs- und Angriffsmittel verfügen können. Da aber zwischen
dem Arzt und einem Patienten ein erhebliches Informations- und Wissensgefälle besteht, wird
BGHZ 113, 297 (304); MünchKomm-Grundmann, 5. Auflage (2007), § 276 Rdnr. 111.
Jäger/Luckey, Schmerzensgeldbeträge, 2. Auflage (2005), S. V.
24
Rosenberg, Die Beweislast – auf der Grundlage des Bürgerlichen Gesetzbuchs und der Zivilprozessordnung, S. 98;
BGHZ 53, 245 (250).
22
23
79
Adem Koyuncu
der Patient regelmäßig nicht über ausreichende fachliche Kenntnisse verfügen, um seine Klage
vor Gericht effektiv betreiben zu können. Zudem hat der Patient keinen Einblick in die Sphäre
des Arztes und kann kaum Tatsachen zum Behandlungsablauf vortragen. Um dieser nachteiligen Situation des Patienten prozessrechtlich entgegenzukommen, hat die Rechtsprechung
ein System des arzthaftungsrechtlichen Beweisrechts mit besonderen Beweisregeln geschaffen.
Es wird auch von einem „Arzthaftungsprozessrecht“ gesprochen.25 Herzstück dieses Arzthaftungsprozessrechts sind die verschiedenen Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten.
Diese finden sich vor allem auf der Ebene der Darlegungslast sowie der Beweislast. Daneben
kommen den Patienten auch Erleichterungen auf der Ebene des Beweismaßes zugute, auf die
im Folgenden aber nicht weiter eingegangen wird.26
a. Darlegungserleichterungen im Arzthaftungsprozess
Die Darlegungslast regelt, welche Tatsachen eine Prozesspartei vortragen muss, damit ihr Begehren als schlüssig vorgetragen anzusehen ist.27 Die volle Darlegungslast trifft diejenige Prozesspartei, die für sich eine Rechtsfolge aus einer Norm beansprucht. Der Darlegungslast kommt die
Partei dadurch nach, dass sie das Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen der Anspruchsnorm
behauptet und durch entsprechende Tatsachen substantiiert. Die Rechtsprechung kommt Patienten
bei der Darlegungslast auf verschiedenen Stufen entgegen. So werden an den Patienten im Arzthaftungsprozess nur „maßvolle und verständige Anforderungen“ gestellt, weil vom Patienten
regelmäßig keine Kenntnis der medizinischen Vorgänge zu erwarten sei.28
Eine Darlegungserleichterung findet sich auch in der Rechtsprechung zum Aufklärungsfehler:29 der Patient, der Ansprüche aus Aufklärungsfehlern herleitet, muss an sich darlegen, dass
der Aufklärungsfehler auch kausal für den eingetretenen Schaden war. Hierfür müsste er substantiieren, dass sein Schaden bei ordnungsgemäßer Aufklärung nicht eingetreten wäre, d.h.
dass er etwa die Therapie dann abgelehnt hätte. Da diese Entscheidung im Nachhinein nicht
mehr rekonstruierbar ist, würden diese (regulären) Anforderungen kaum überwindbare Schwierigkeiten bereiten. Daher hat sich im Arzthaftungsprozess die Beweiserleichterung etabliert,
wonach der Patient nur beweisen muss, dass er sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem
„ernsthaften Entscheidungskonflikt“ befunden hätte.30 Auch diese Rechtsprechung kommt dem
Patienten als Darlegungserleichterung zugute.31
b. Beweislasterleichterungen im Arzthaftungsprozess
Mit der Beweislast ist das eine Prozesspartei treffende Risiko gemeint, den Prozess wegen
der Nichterweislichkeit der ihren Klageantrag tragenden Tatsachenbehauptungen zu verlieren.32 Die Beweislast ist prozessual von entscheidender Bedeutung, was gerade für den ArztSpickhoff, NJW 2006, 1630 (1636).
Hinzuweisen auf den Unterschied zwischen § 286 ZPO und § 287 ZPO. Patienten profitieren vor Gericht gemäß
§ 287 ZPO von einer Beweismaß-Reduzierung bei der Schadensschätzung. Das Gericht kann den Schaden nach
freien Ermessen schätzen; vgl. BGH, NJW 2000, 509.
27
Reichold, in: Thomas/Putzo, ZPO, Vor. § 284 Rdnr. 18.
28
BGH, MDR 2004, 32 (34).
29
BGH, NJW 2005, 1716 (1718); Gehrlein, Grundriss der Arzthaftpflicht, C 74.
30
BGH, VersR 2005, 694; 1995, 1055 (1057); NJW 1990, 2928 (2929).
31
Ferner kommen Patienten auch die Grundsätze zum Anscheinsbeweis, der sekundären Darlegungslast und die
Rechtsprechung zur Beweisvereitelung und als Darlegungserleichterung zugute; siehe dazu ausführlich Koyuncu,
Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen-Arzt-Patient (2004), S. 215 ff.
32
Jäger, in: Zöller, ZPO, Vor. § 284 Rdnr. 18.
25
26
80
haftungsprozess gilt. Im Arzthaftungsprozess existieren mehrere Fallgruppen der sogenannten
Beweislastumkehr zugunsten des Patienten. Nahezu alle knüpfen an den Nachweis der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und eingetretenem Schaden an. Dieser Kausalitätsnachweis stellt im Arzthaftungsprozess häufig die entscheidende Hürde dar, so dass die
Beweislastumkehr den Patienten sehr hilft.
Für den Beweis der Kausalität hat sich vor allem die Beweislastumkehr zugunsten des Patienten beim Nachweis eines groben Behandlungsfehler des Arztes etabliert. Ein grober Behandlungsfehler wird dann angenommen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte
Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und dadurch einen
Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem
Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.33 Wenn ein grober Behandlungsfehler vorliegt,
kehrt sich die Beweislast bezüglich der Kausalität um und der Arzt hat dann nachzuweisen,
dass der grobe Behandlungsfehler nicht ursächlich für den Schaden des Patienten war und es
auch ohne den Fehler zu dieser Schädigung gekommen wäre.34 Dieser Beweis ist für den Arzt
indes oft nur schwer zu führen.
Eine Beweislastumkehr zugunsten des Patienten tritt auch dann ein, wenn dem Arzt oder
dem Krankenhaus bestimmte Organisationsfehler unterlaufen sind. Hier hat sich die Fallgruppe
der „voll beherrschbaren Risiken“ etabliert, das heißt, dass ein schuldhafter Behandlungsfehler
vermutet wird, wenn feststeht, dass der Patientenschaden aus einem Bereich stammt, dessen
Gefahren durch den Arzt oder das Krankenhaus voll beherrscht werden konnten und mussten,
so dass der Erfolg oder Misserfolg der Behandlung nicht von den Unwägbarkeiten des lebenden Organismus abhing.35
Von großer Bedeutung sind auch die Beweiserleichterungen bei Befunderhebungs- und
Befundsicherungsfehlern des Arztes.36 Diese können im Ergebnis auch prozessentscheidende
Wirkungen entfalten. Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr können im Übrigen
auch aus Dokumentationsfehlern des Arztes resultieren. Mängel der Dokumentation können
dazu führen, dass – bis zum Beweis des Gegenteils – zu Lasten des Arztes vermutet wird, dass
der nicht dokumentierte Befund nicht erhoben wurde oder dass die nicht dokumentierte Therapie- oder Diagnosemaßnahme tatsächlich auch nicht erfolgt ist.37
IV. Zusammenfassung und Ausblick
Das Arzthaftungsrecht in Deutschland ist ein Sondergebiet des Haftungsrechts. Es ist nicht
gesondert im BGB kodifiziert und basiert daher auf Richterrecht. Als solches hat es sich in
einer jahrzehntelangen Rechtsfortbildung entwickelt. Dabei ist das Arzthaftungsrecht gekennzeichnet durch eine Reihe materiellrechtlicher und prozessrechtlicher Besonderheiten. In materiellrechtlicher Hinsicht haftet der Arzt für Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Ein zentraler
Begriff und Maßstab des materiellen Arzthaftungsrechts ist der medizinische Standard, den
der Arzt bei der Behandlung stets zu beachten hat. Prozessrechtlich ist das Arzthaftungsrecht
geprägt durch verschiedene richterrechtlich entwickelte Beweissonderregeln. Es wird diesbeBGHZ 138, 1 (6); Laufs, NJW 1997, 1609 (1613).
BGHZ 159, 48 (55 f.)
35
BGH, NJW 1978, 584; BGH, 1982, 699; BGH, 1991, 1540 f.; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, B 238 ff.; Koyuncu,
Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen-Arzt-Patient (2004), S. 220 f.
36
BGHZ 138, 1 (4); BGH, VersR 1999, 1282, (1283); Frahm, VersR 1996, 160 ff.
37
Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, B 202 ff., mit weiteren Nachweisen.
33
34
81
Adem Koyuncu
züglich in der Literatur auch schon von einem „Arzthaftungsprozessrecht“ gesprochen. Insgesamt hat sich das Arzthaftungsrecht in Deutschland zu einem differenzierten und komplexen
System entwickelt.
Das Arzthaftungsrecht befindet sich – wie auch andere Bereiche des Medizinrechts – in
einem stetigen Entwicklungsprozess. Das Rechtsgebiet muss sich etwa auf neue Haftungskonstellationen und Rechtsfragen einstellen. So ist festzustellen, dass durch Veränderungen der
Rahmenbedingungen im Krankenversicherungsrecht neue ärztliche Kooperationsformen
entstehen, die zu neuen Schnittstellen zwischen Ärzten und anderen Gesundheitsberufen führen. Daraus resultieren neue Schadensrisiken und Abgrenzungsfragen.38 Haftungsrechtliche
Abgrenzungsfragen stellen sich im Übrigen auch in Bezug auf ein Mitverschulden des Patienten
gegenüber der Haftung des Arztes, denn nicht selten tragen auch die Patienten eine Mitverantwortung an den erlittenen Gesundheitsschäden.39 Die Problematik um das Mitverschulden des
Patienten hat auch dadurch an Relevanz gewonnen, dass es in Deutschland zu einer starken
Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses gekommen ist, wodurch sich auch die Rolle
des Patienten bei der medizinischen Behandlung gewandelt hat.40 Der Patient wird heute zunehmend als „Partner des Arztes“ gesehen. Da der Patient nunmehr stärker in den Behandlungsprozess eingebunden ist, wird sich im Schadensfall künftig auch die haftungsrechtliche Frage
nach seinem Mitverschulden vermehrt stellen.
Für das deutsche, aber auch das internationale Arzthaftungsrecht besteht eine besondere Herausforderung (in praktischer sowie in rechtlicher Hinsicht) bei der Beurteilung von Patientenschäden infolge der Anwendung von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Die bei diesen Schäden
zu prüfende Haftungsfrage ist gekennzeichnet dadurch, dass es zu einem Zusammentreffen und
einer Überlagerung von Verantwortlichkeiten zwischen dem behandelnden/verschreibenden Arzt,
dem Patienten als Anwender der Produkte sowie dem Hersteller der Produkte kommt. Da die drei
Beteiligten jeweils spezifische Schutzpflichten zu beachten haben, bereitet die rechtliche Abgrenzung und Haftungszuweisung häufig Schwierigkeiten. Hier ist insbesondere zwischen dem Arzthaftungsrecht und den (ebenfalls komplexen) Regeln der Produkthaftung des Herstellers zu
differenzieren (Arzneimittelhaftung, Medizinproduktehaftung). Die Arzthaftung trifft also mit der
Produkthaftung zusammen. In diesem Zusammenhang ergeben sich neue Herausforderungen für
das Arzthaftungsrecht auch aus neuen medizinisch-technologischen Möglichkeiten der Behandlung
und Diagnostik, aus neuartigen Arzneimitteln, aus Neulandverfahren sowie aus dem generellen
Fortschritt in der Biomedizin. Neue Behandlungsoptionen und medizinisch-technologische
Fortentwicklungen erweitern nicht nur das verfügbare Behandlungsspektrum, sondern bringen
auch neue Schadensrisiken mit sich. Sie stellen deshalb erhöhte Anforderungen an die Fortbildungspflicht des Arztes, aber auch an seine Aufklärungspflichten. Auch wegen dieser neuen Entwicklungen lässt sich abschließend als Ausblick festhalten, dass das Arzthaftungsrecht auch in der
Zukunft ein dynamisches und spannendes Rechtsgebiet bleiben wird.
Siehe hierzu Hart, Vertrauen, Kooperation und Organisation – Probleme der Zusammenarbeit, der Übergabe und an
Schnittstellen im Arzthaftungsrecht; in: Festschrift für Adolf Laufs (2006), S. 844 ff.
39
Zu dem Mitverschulden des Patienten in der Arzt- und Arzneimittelhaftung siehe Koyuncu, Das Haftungsdreieck Pharmaunternehmen-Arzt-Patient (2004); derselbe, Das Mitverschulden des Patienten in der Arzneimittelhaftung, PharmaR 2005,
289 ff.; zu dem Mitverschulden des Verbrauchers in der allgemeinen Produkthaftung vgl. Koyuncu, Das Mitverschulden in
der Produkthaftung, Produkthaftpflicht international (PHi) 2007, S. 42 ff.
40
Siehe weiterführend zu der „Rolle des Patienten“ im Gesundheitswesen Koyuncu, Die Rolle des Patienten im Gesundheitswesen und in der Gesundheitspolitik, in: Patienten Rechte (PatR) 2007, S. 53 ff (Teil 1) und 103 ff. (Teil 2).
38
82
Geschenk oder Geschäft?
Zur Diskussion um den Verkauf
Menschlicher Organe
Institut für Biomedizinische Ethik, Ethik Zentrum der Universität Zürich
Zürih Üniversitesi Etik Merkezi Biyomedikal Etik Enstitüsü
[email protected]
Armağan Ya da Ticaret? İnsan Organlarının
Satışı Hakkındaki Tartışmalar Üzerine
Özet
Organ transplantasyonu ile ilgili pek çok ulusal ve uluslar arası yasal standart organ satışına engel olur. Hatta,
akademik düzeyde organlar için bir market kurmak artan tartışmaların konusudur. Bu makale, organ satışının
kanunileşmesinin tarafında ve karşısında yapılan tartışmaları göstermektedir. Fikrin geçerliliğinin yanında tartışmaların kendi içindeki evrimleşmesini de göstermektedir. Bütün bireylerin hak ve çıkarlarına saygı duyan
adil bir organ marketinin kurulması aslında mümkün değil gibi görünmektedir.
Anahtar Sözcükler
Organ satışı, organ marketi, Ulusal ve Uluslar arası yasal standartlar
Geschenk oder Geschäft: Sind der Kauf und Verkauf menschlicher Organe moralisch unzulässig oder zulässig? Ist die Schaffung eines – wie auch immer gearteten – Marktes vielleicht
sogar moralisch geboten?
Wenn wir einschlägige normative Texte – also Gesetze, Konventionen, Resolutionen und
dergleichen mehr – auf diese Frage hin untersuchen, so findet sich ein breiter Konsens für ein
striktes Verbot des Organhandels.
So nennt das Schweizer Transplantationsgesetz, das voraussichtlich zum 1. Januar 2007 in
Kraft treten wird, als einen seiner primären Zwecke, „den missbräuchlichen Umgang mit Organen […], insbesondere den Handel mit Organen [zu] verhindern, und die Menschenwürde,
die Gesundheit und die Persönlichkeit [zu] schützen“1.
Laut einer Umfrage des Europarats aus dem Jahre 2004 sind in der großen Mehrheit europäischer Länder rechtliche Bestimmungen in Kraft, welche den Kauf oder Verkauf menschlicher
Organe explizit verbieten. Der US-amerikanische National Organ Transplantation Act von
1984 enthält ebenso ein Verbot des Organverkaufs wie der zehn Jahre später verabschiedete
indische Transplantation of Human Organs Act und Gesetze in einer Vielzahl weiterer Länder.
1
Art. 1, Bundesgesetz über die Transplantation von Organen, Geweben und Zellen
83
Auch in China, das in letzter Zeit immer wieder wegen Handels mit Organen Exekutierter in die
Schlagzeilen geraten ist, soll der Organverkauf von diesem Juli an per ministerieller Verordnung
untersagt werden.
Auch auf internationaler Ebene existieren Verlautbarungen, mit unterschiedlicher rechtlicher
Verbindlichkeit. So formuliert die „Bioethik-Konvention“ des Europarats (ich zitiere): „Der
menschliche Körper und Teile davon [können] als solche nicht zur Erzielung eines finanziellen
Gewinns verwendet werden.“2
Ganz ähnlich haben sich die Weltgesundheitsorganisation als der für Gesundheitsfragen
zuständige Teil der Vereinten Nationen, der Weltärztebund als internationale Vertretung der
Ärzteschaft sowie mit der internationalen Transplantation Society die Profession der Transplantationsmediziner geäußert.
Vor diesem Hintergrund scheint die Eingangsfrage „Geschenk oder Geschäft?“ relativ klar
beantwortbar zu sein: Geschenk ja, Geschäft nein.
Woraus resultiert der Diskussionsbedarf?
Medizinethik darf sich nicht in quasi rechtspositivistischer Manier auf einen bestehenden
Konsens und gegebenenfalls dessen intuitive Angemessenheit zurückziehen, sondern muss
sich kritischen Nachfragen bezüglich der Stichhaltigkeit zugrunde liegender Begründungen
und deren globaler und überzeitlicher - sprich universeller - Gültigkeit stellen.
Und in der Tat ist in letzter Zeit das traditionelle Verbot des Organhandels zunehmend hinterfragt worden – eine skeptische oder einem Verbot ablehnend gegenüberstehende Position
wird mittlerweile nicht nur als „hoffähig“ im akademischen und politischen Diskurs, sondern
von manchen sogar als hauptsächlich vertretene Position „der Bioethik“ wahrgenommen.
Die Position „Geschäft: ja – Verbot: nein“ ist also eine argumentative Herausforderung,
die es anzunehmen gilt, und die vielleicht zugleich dazu beitragen kann, unser Verständnis in
wichtigen ethischen Fragen ein Stück weiter zu befördern – z.B. hinsichtlich des Verhältnisses
von Instrumentalisierung und autonomer Entscheidung oder bezüglich Kriterien dafür, was
Ausnutzung oder Ausbeutung konstituiert.
Bevor wir uns den Argumenten gegen ein Verbot des Organverkaufs genauer zuwenden,
ein kleiner Exkurs zur Transplantationsmedizin. Die Geschichte – man kann sagen, die Erfolgsgeschichte - der Organtransplantation im klinisch relevanten Sinn begann vor gut einem halben
Jahrhundert, als der Bostoner Chirurg Joseph Murray die Niere eines lebenden Mannes dessen
eineiigem Zwillingsbruder übertrug. Angesichts der sich erst entwickelnden Möglichkeiten der
Immunsuppression waren allerdings insbesondere den therapeutischen Erfolgen der Transplantation postmortaler Organe enge Grenzen gesetzt; hinzu kamen kulturelle und rechtliche Vorbehalte. Die Definition des Hirntods und seine weitgehende gesellschaftliche Akzeptanz
einerseits und die Verfügbarkeit von potenten Immunsuppressiva wie Azathioprin und
Ciclosporin andererseits waren wichtige Voraussetzungen für den Status der Transplantationsmedizin, wie wir sie heute kennen: als einer etablierten, technisch und wissenschaftlich weit
entwickelten Disziplin, die öffentliche und professionelle Anerkennung genießt – die Rede
von der Transplantation als der „Nelke im Knopfloch des Chirurgen“ zeugt davon.
Und in der Tat kann die Transplantationsmedizin beachtliche Erfolge aufweisen: Die 5-Jahresfunktionsrate einer nach den Regeln der Kunst transplantierten Niere kann heute auf gut
Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von
Biologie und Medizin (1997), Art. 21: Verbot finanziellen Gewinns
2
84
70% geschätzt werden, wobei lebend gespendete Organe deutlich besser abschneiden als
postmortale. Die Transplantation ist im Falle der Niere in der Regel von einer deutlich gesteigerten Lebensqualität im Vergleich zur Dialyse gekennzeichnet; und für die Empfänger von
Lebern oder Herzen geht es in der Regel um die Frage von Leben und Tod. Die Transplantation
ist in vielen Fällen von Organversagen zum Goldstandard und in Ländern mit gut entwickeltem
Transplantationswesen zur Routine geworden.
Entsprechend groß ist die Nachfrage, wobei sich auch eine Art Anspruchsdenken entwickelt
hat: „Wenn meine Nieren versagen, steht mir die bestmögliche Therapie, also ein Ersatzorgan
zu.“ Aus der „Nachfrage“ wird somit ein „Bedarf“ und aus dem „begrenzen Angebot“ ein
„Mangel“. Man muss nicht so weit gehen wie der Medizinkritiker Ivan Illich, der von künstlich
geschaffenen Bedürfnissen sprach; aber es ist sicher nicht unangemessen, die Perspektive von
Patienten und Transplantationschirurgen, die Rede von „exzessiven oder unzumutbaren Wartezeiten“ und der Vorstellung vom „Recht auf ein Organ“ mit dem Verweis auf die keineswegs
selbstverständliche Voraussetzung einer freiwilligen Spende zu relativieren. Es ist jedoch nachvollziehbar, dass die vielfach beklagten langen Wartelisten nicht nur für die Wartenden, sondern auch für die expansionsbereite und unter wirtschaftlichem Erfolgsdruck stehende
Transplantationsmedizin ein erhebliches Manko darstellen.
In diesem Sinne zielt das erste Argument gegen das Verbot des Organhandels auf den
Handlungsbedarf angesichts der unzureichenden Zahl zur Verfügung stehender Organe. Diese
Stimme ließe sich umschreiben mit dem Imperativ: „Wir müssen etwas tun, wir können nicht
einfach zusehen, wie die Leute auf der Warteliste versterben!“ Das Verbot des Organhandels, so
die Vorstellung, sei kontraproduktiv, ja schädlich, denn es versperre den Zugang zu weiteren Organen – und zwar von lebenden Personen, die zwar nicht zur Spende, wohl aber zum Verkauf
bereit wären. Ein Markt menschlicher Organe hingegen könne nicht nur den Organempfängern,
sondern - bei entsprechender Ausgestaltung - auch den Verkäufern zum Vorteil gereichen.
Die zweite Stimme, die für eine Liberalisierung des Organhandels zu vernehmen ist, lautet:
„Es gibt sowieso keine Alternative zum Markt“. Diese fatalistische, teilweise auch von Personen
vorgebrachte Einschätzung, die dem Handel ansonsten skeptisch gegenüber stehen, geht von
der Annahme aus, ein absolutes Verbot des Organhandels sei nicht durchsetzbar, wie die florierenden Geschäfte in diesem Bereich demonstrierten. Es sei somit ineffektiv, wenn es darum
gehe, betrügerischen Machenschaften und unfairen Geschäften vorzubeugen, bei denen alle
ordentlich verdienten, nur nicht der Organ-“Spender“. Ein regulierter Markt hingegen könne
für mehr Gerechtigkeit sorgen und zudem die mit der gegenwärtigen Illegalität verbundenen
kriminellen Aktivitäten eindämmen.
Eine dritte Stimme schließlich erhebt den Vorwurf, die Befürworter des Organhandelsverbots säßen „auf dem hohen moralischen Ross“. Die Vertreter dieser Stimme halten das Verbot
für anmaßend:
-
Es beraube Arme, die sowieso schon wenig Möglichkeiten hätten, an Geld zu kommen,
in paternalistischer Weise einer weiteren – vielleicht ihrer gegenwärtig besten – Option;
das Verbot gehe in imperialistischer Manier von der kulturübergreifenden Gültigkeit des
Verdikts der moralischen Verwerflichkeit des Organverkaufs aus;
und das Verbot stilisiere auf überzogen idealistische Weise die altruistische Motivation
zur notwendigen Voraussetzung der Organspende.
Wie sehen nun in groben Zügen die Vorschläge und Visionen aus, die die Kritiker eines Verbots des Organhandels entwickeln? Das liberalste Modell ist das eines freien, globalen Markts:
85
Der potentielle Empfänger sucht, individuell oder mithilfe einer Agentur, einen willigen Verkäufer. Der Preis resultiert dann aus dem Verhältnis von Angebot und Nachfrage. Angesichts
der großen Armut in vielen Teilen der Welt ist davon auszugehen, dass der Preis unter diesen
Bedingungen niedrig sein wird; es würden sich – insbesondere in reichen Ländern – relativ
viele Menschen ein gekauftes Organ leisten können. Je knapper das Angebot wäre, desto mehr
wäre die Möglichkeit des Organerwerbs auf eine finanzkräftige Klientel beschränkt. Die
altruistische Lebendorganspende und die Postmortalspende könnten als alternative Organquellen existieren; doch wäre angesichts der Möglichkeit des Organkaufs mit einem sinkenden Aufkommen an gespendeten Organen zu rechnen: Welcher Dialysepatient möchte seine Familie
mit seinem Wunsch nach einer Lebendspende konfrontieren, welcher Arzt eine trauernde Familie mit der Nachfrage bezüglich der Organspende belästigen, wenn man doch von anderswo
ein Organ beziehen und sich dabei noch zugute halten kann, einem Armen zu helfen?
Die Mehrheit der Befürworter des Organverkaufs favorisiert allerdings einen in verschiedener Hinsicht und unterschiedlichem Ausmaße regulierten Markt. Ich möchte hier ein Modell
genauer vorstellen, da es explizit beansprucht, Ausbeutung vermeiden zu können, die Belange
vulnerabler Gruppen zu berücksichtigen und den Erfordernissen der Gerechtigkeit Genüge zu
tun3. Die Autoren dieses Modells, die Philosophen John Harris und Charles Erin, stellen sich
einen monopsonistischen, national oder regional begrenzten Markt vor, bei dem nur eine Instanz, in ihrem Beispiel der britische National Health Service, also die zentrale Organisation
des staatlichen Gesundheitswesens, legitimer Käufer der Organe sein darf. Diese Instanz ist
zugleich zuständig für Qualitätssicherung und die gerechte Verteilung der erworbenen Organe
auf der Basis von Dringlichkeit oder anderen fairen Kriterien. Da die Instanz zugleich die
Verantwortung hat, Patienten mit Organen zu versorgen, muss sie willens sein, einen angemessenen Preis für das Organ zu bezahlen, was dem Verkäufer eine gute Verhandlungsposition
verschafft und ausbeuterischen Billig“löhnen“ vorbeugen kann.
Ganz offensichtlich ist dieses Modell an mehrere, recht spezielle Voraussetzungen gebunden: Zum einen hängt es von der Existenz einer geeigneten Instanz ab, die effizient und transparent agiert, finanzkräftig, dem öffentlichen Wohl verpflichtet und für die gesamte
Bevölkerung zuständig ist, und die ihren Verantwortlichkeiten auch nachkommt, was vielerorts
keine Selbstverständlichkeit ist. Zum anderen darf das Angebot nicht zu groß sein, um die
Preise in einem System mit nur einem zugelassenen Käufer aufrecht erhalten zu können. Und
drittens sollte auch das Wohlstandsniveau innerhalb der Bevölkerung relativ homogen sein,
um zu vermeiden, dass zwar alle Personen grundsätzlich ein Organ erhalten können, aber
nur eine bestimmte ethnische, religiöse oder durch andere Merkmale gekennzeichnete Gruppe
als Verkäufer fungiert. Es gibt bei näherer Hinsicht also gewiss nicht viele Länder oder Regionen, auf die sich dieses Modell auch nur theoretisch übertragen ließe.
Es gibt noch eine Reihe weiterer Vorschläge für Anreize nicht-pekuniärer Art, die sich in
der Grauzone von Organverkauf und Belohnung für eine Spende befinden. So wurde vorgeschlagen, „Spendern“ statt einer Bezahlung soziale Leistungen oder Privilegien zukommen
zu lassen, z.B. ein Stipendium für das Studium oder eine ansonsten nicht vorhandene Krankenversicherung, oder, im Falle von Häftlingen, eine frühere Entlassung. Insofern die in Aussicht gestellte „Vergütung“ den primären Anreiz für die „Spende“ darstellt, da das begehrte
Gut angesichts der Lebensumstände ansonsten kaum in Reichweite liegt, sind diese Modelle
mit analogen ethischen Fragen behaftet wie im Falle einer Bezahlung.
3
Erin, C.A., Harris J.: An ethical market in human organs. J Med Ethics. 29(3):137-8, 2003.
86
Abzugrenzen sind hiervon Vorschläge, die mit einem Verbot des Organverkaufs eindeutig
nicht konfligieren, sondern auf eine Kompensation von entstandenen Kosten oder Lohnausfällen im Falle einer Lebendorganspende oder auf eine angemessene Absicherung der Spender
(im Hinblick auf medizinische Nachsorge, etwaige Berufsunfähigkeit oder die finanzielle Absicherung der Angehörigen durch eine Lebensversicherung) zielen.
Die Phalanx der Gegner eines Organhandelsverbots wird übrigens vornehmlich von Philosophen und Transplantationsmedizinern aus reichen Ländern gestellt. Im Vordergrund stehen
entsprechend die intellektuelle Herausforderung einerseits und die langen Wartelisten andererseits. Zwar wird auch über den Nutzen für die Verkäufer spekuliert, doch finden sich darunter interessanterweise keine Stimmen, die die Perspektive Betroffener authentisch vertreten
könnten. Den “Missionaren“, den „Fatalisten“ und den „Aufklärern“ unter den Verfechtern
einer Liberalisierung sind folgende Forderungen gemein: 1. Das Thema zu enttabuisieren und
nicht die bloße Hinterfragung des Verbots als moralisch verwerflich zu betrachten und 2. genauer hinzusehen und nicht pauschal alle Vorschläge zu verdammen sowie nicht ungeprüft
die reklamierte universelle Gültigkeit der Begründungen für das Organhandelsverbot zu akzeptieren. Die intellektuelle Speerspitze der Bewegung – um nochmals eine kriegerische Ausdrucksweise zu bemühen – fordert zudem, die Beweislast nicht länger auf seiten der
Befürworter einer Liberalisierung zu verorten, sondern auf diejenigen zu verlagern, die der Ermöglichung eines legalen Organhandels im Wege stehen.
Während ich die beiden ersten Forderungen – kein Tabu und genaue Prüfung von Modellen
und Argumenten – ohne weiteres mittragen kann, möchte ich den strategischen Kunstgriff der
Beweislastumkehr dezidiert zurückweisen: Die Lebendorganspende, oder der –verkauf, ist
eine soziale Praxis, die notwendigerweise Dritte involviert. Ärztinnen oder Ärzte müssen hierzu
einen gesunden Menschen anästhesieren, aufschneiden und ihm ein Organ entnehmen. Wenn
ein solch eklatanter Verstoß gegen das Verbot des Nichtschadens mit dem ärztlichen Ethos
vereinbar sein soll, so braucht es wenigstens einen guten Grund und sorgfältig definierte
Voraussetzungen für ein solches Vorgehen.
Die primäre Rechtfertigung für die Organentnahme von einem gesunden lebenden Menschen
besteht darin, dass sie angesichts mangelnder therapeutischer Alternativen die einzige Möglichkeit
darstellt, einem anderen Menschen – dem Empfänger des Organs – zu helfen. Das ist die sogenannte Subsidiaritätsklausel. Sie erlaubt zwar einen gewissen Interpretationsspielraum bezüglich
dessen, was als alternative Möglichkeit gewertet werden kann: Die Dialyse, die nicht die gleiche
Lebensqualität erlaubt, aber durchaus die Organfunktion ersetzen kann? Ein Postmortalorgan, das
wahrscheinlich weniger lange halten wird als ein lebend gespendetes? Trotz dieser Auslegungsfragen ist der Grundsatz klar.
Zu den unabdingbaren Voraussetzungen zählt zudem, dass Organspender oder -spenderin
bezüglich Art und Umfang des Eingriffs, damit verbundener Risiken, der Erfolgsaussichten für
den Empfänger und möglicher Alternativen aufgeklärt wurden, urteilsfähig sind und dem Eingriff aus freien Stücken zugestimmt haben. Dies ist eine anerkannte Voraussetzung für jede
medizinische Intervention, die keineswegs trivial ist, denn an sie knüpfen sich weitergehende
Fragen bezüglich der Einwilligungsfähigkeit, Freiwilligkeit und der zu vermittelnden Informationen.
Hinzu kommt, dass das Risiko für den Spender (und den Empfänger) in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen für den Empfänger stehen muss. Doch selbst wenn der Nutzen für
den Empfänger überwältigend sein sollte, darf das Risiko für Leben und Gesundheit des Spenders über ein vertretbares Maß nicht hinausgehen.
87
Und auch dieses begrenzte Risiko dürfen Ärztinnen und Ärzte eben nur eingehen, wenn
der Eingriff die einzige Möglichkeit ist, dem potentiellen Organempfänger zu helfen.
Es wäre nun Aufgabe der Verfechter des Organhandels, zu zeigen, dass diese Voraussetzungen – freie und informierte Zustimmung sowie angemessenes Nutzen-Risiko-Verhältnis
unter der Maßgabe der Subsidiarität - auch im Falle von Organverkäufern gegeben sind. Und
es kommt noch eine weitere Voraussetzung hinzu, denn eine Abschaffung des Handelsverbots
würde nicht nur die professionelle Verantwortung von Ärzten, sondern auch des Gesetzgebers
(oder anderer normgebender Institutionen) berühren. Für das vielerorts bestehende Verbot des
Organhandels gab es gute Gründe, die u.a. auf negative Konsequenzen für sozial Schwache
zielten. Ein verantwortungsvoller Gesetzgeber müsste, bevor er eine derart massive Änderung
in Betracht zieht, sich überzeugen lassen, dass die neue policy den Maßgaben sozialer Gerechtigkeit nachkommen kann und nicht Diskriminierung (hinsichtlich der Möglichkeit, ein
Organ zu erhalten), Gefährdung individueller Freiheit (nämlich, seine Organe nicht zu verkaufen) und Ausbeutung ihre antizipierbaren Folgen wären. Auch hier stünden zunächst die
Vertreter des Organhandels in der Pflicht, plausibel zu machen, warum diese Konsequenzen
nicht zu erwarten wären.
Ein Zwischenfazit: Ich lehne also die Beweislastumkehr ab und sehe keine Notwendigkeit,
für die Abschaffung eines Verbots zu plädieren, bevor nicht von den Vertretern des Organhandels plausibel gemacht worden ist, dass die - auch von ihnen nicht hinterfragten - ethischen
Anforderungen an die Entnahme von Organen beim Lebenden sowie an eine sozial vertretbare
policy nicht gefährdet würden. Dennoch scheint es mir eine angemessene Aufgabe für die
biomedizinische Ethik zu sein, sich nicht in dogmatischer Weise auf den normativen Status
quo zurückzuziehen, sondern das gegenwärtig bestehende Verbot sowie seine Kritik philosophisch unter die Lupe zu nehmen.
Bevor wir uns dieser Aufgabe zuwenden, noch kurz einige Ausführungen zum Phänomen
des Organhandels, wie er derzeit existiert. Zunächst sind verschiedene Formen zu unterscheiden: Es gibt meines Wissens ein Land, in dem der Organhandel nicht nur legalisiert, sondern
auch staatlich reguliert ist, und das ist der Iran. Dor stammen fast alle Nieren von Lebendspendern,
und davon wiederum 75% von nichtverwandten Personen, die für ihre „Spende“ entlohnt werden. Sie erhalten 1200 Dollar4 von der Regierung und können zusätzlich eine zweite Summe
mit dem Empfänger aushandeln. Zum sozioökonomischen Kontext: Gemäß den Angaben des
United Nations Development Program beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung im Iran
70 Jahre, 77% der über 15-Jährigen können lesen und das Bruttosozialprodukt pro Kopf beträgt
6.000 Dollar (zum Vergleich: das der Schweiz liegt über 30.000). Der Human Development
Index des Iran liegt damit im mittleren Bereich. Die Konzentration theoretischer Modelle eines
regulierten Markts auf reiche Länder, findet also in der gegenwärtigen Realität keine Entsprechung.
Sodann gibt es Länder, in denen die Gesetzeslage unklar oder in Veränderung begriffen
ist. In diesen Ländern existiert ein nicht oder nur schwach regulierter Markt. So haben die Philippinen z.B. die Zahl ausländischer Patienten begrenzt, die eine Niere von einem philippinischen Lebendspender erhalten können. Und schließlich gibt es offensichtlich kriminelle
Formen des Organhandels, der mit Gesetzesverstößen und teilweise betrügerischen oder gewaltsamen Handlungen einhergeht. So ging z.B. im Jahr 2004 der Fall von Alberty da Silva
durch die Presse, einem 38-jährigen Brasilianer, dem für 6000 Dollar in Südafrika eine Niere
4
Bei einem durchschnittlichen Jahreseinkommen pro Einwohner von 2000 Dollar.
88
entnommen wurde, die eine Frau aus New York erhielt, die hierfür 60.000 Dollar bezahlt hatte.
Im Jahre 2005 war da Silvas soziale und wirtschaftliche Situation mindestens so problematisch
wie vor dem Verkauf 5.
Die Preise für ein Organ differieren je nach Herkunftsland und Verhandlungsgeschick der Verkäufer; zumeist werden Zahlen zwischen 1.000 Dollar für afrikanische, 2.000 bis 3.000 für
osteuropäische Länder, 10.000 für städtische Gebiete in Lateinamerika und bis zu 30.000 Dollar
für die USA genannt. Dabei handelt es sich um Nieren. Doch die Bereitschaft, auch andere Körperteile, wie z.B. eine Augenhornhaut zu spenden, illustriert, dass solche Angebote aus äußerster
Bedrängnis gemacht werden und in der Regel keine „Luxusentscheidungen“ sind, nach dem
Motto: „Soll ich mir einen Ferrari leisten oder ein Jahr Urlaub gönnen und dafür ein redundantes
Organ verkaufen?“. Empirische Studien haben gezeigt, dass die meisten Verkäufer verschuldet
waren und nach dem Verkauf im Durchschnitt sogar wirtschaftlich schlechter dastehen als vorher.
Dies ist z. T. ihrer schlechteren gesundheitlichen Verfassung und teilweise der negativen sozialen
Wahrnehmung eines Nierenverkäufers geschuldet, die zu geringerer Attraktivität auf dem
Arbeitsmarkt führt. Entsprechend antwortet die große Mehrheit befragter Verkäufer aus Indien,
wo ein illegaler Markt existiert, wie auch aus dem Iran mit seinem regulierten Markt, dass sie
nicht wieder verkaufen und auch anderen davon abraten würden.
Die sozialwissenschaftlichen Studien von Goyal (für Indien) und Zargooshi (für den Iran)
geben einen erschütternden Einblick in die soziale Realität von Nierenverkäufern. So schildert
eine iranische Verkäuferin ihre Lebensumstände: „Meine Kinder werden von Armut gequält.
Mein acht Jahre altes Mädchen hat mir ihren Ohrring gegeben, damit wir die Miete bezahlen
konnten…. Ich habe drei Monate vor der Operation mit mir gekämpft, um mich zu überzeugen, meine Niere zu verkaufen. Während dieser Zeit war mein Zustand schlimmer als der
eines Gefangenen, der auf seine Exekution wartet.“ Ein Nierenverkäufer schildert: „Nach dem
Verkaufen, nach sechs Monaten Schmerzen in der Seite, bin ich schließlich zu einem Arzt gegangen. Er verordnete einen Labortest und einen Ultraschall. Weil ich für diese Tests nicht
zahlen konnte, bin ich ohne Behandlung nach Hause gegangen.“ Eine andere Verkäuferin
sagt: „Die Leute betrachten mich als Krüppel, als ob ich Lepra hätte. In einem Streit mit meiner
Nachbarin schrie sie: ‚Rühr mich bloß nicht an!’“ Und ein weiterer beschreibt: „Ich habe
meine Arbeit nach dem Verkauf verloren, da meine Rekonvaleszenz nicht als Abwesenheit
aus medizinischen Gründen betrachtet wurde, da ich mich entschlossen hatte, den Eingriff
und den Nierenverkauf zu verheimlichen.“ Dies einige Stimmen aus einem regulierten Markt,
der in Fachkreisen als fortschrittliches, vielleicht sogar vorbildliches Modell diskutiert wurde.
Solide quantitative Daten zum Ausmaß des Organhandels gibt es kaum. Die Weltgesundheitsorganisation ist zurzeit um den Aufbau einer entsprechenden Datenbank bemüht, doch
steht dieses Unterfangen erst am Anfang. Als Anhaltspunkt für die massive Präsenz des Phänomens, zumindest in manchen Teilen der Welt, kann jedoch die Tatsache dienen, dass es in
bestimmten Regionen ohne weiteres möglich ist, in einem Stadtteil mehrere Hundert Personen,
die in den letzten Jahren eine Niere verkauft haben, per Schneeballsystem für die Teilnahme
an sozialwissenschaftlichen Studien zu rekrutieren. Einen weiteren Indikator mag die
Beobachtung des Anthropologen Lawrence Cohen darstellen, dass die Rede vom „Nierenverkaufen“ bereits ein gängiger Topos bei Kindern in indischen Slums ist.
Vgl. z.B. Rother L: The Organ Trade: A Global Black Market; Tracking the Sale of a Kidney on a Path of Poverty and
Hope. New York Times, 23. Mai 2004, http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9C0CE0DD163EF930A15756
C0A9629C8B63&sec=&spon=&pagewanted=print.
5
89
Wie argumentieren nun die Vertreter einer Abschaffung des Organhandelsverbots? Besonders
betont wird der Respekt vor der Autonomie des Individuums, zumeist verstanden als Fähigkeit
zur Selbstbestimmung, die nicht in unzulässiger Weise beschnitten werden dürfe. Wenn Arme
schon so wenig Optionen hätten, wie könne es dann legitim sein, ihren Handlungsspielraum
noch weiter zu begrenzen – und dies angesichts der Tatsache, dass reiche Menschen auch nicht
daran gehindert würden, sehr viel risikoreichere Aktivitäten aus frivoleren Gründen unternehmen
– z.B. Segelfliegen. Dieses Argument geht von der Annahme aus, dass unter Bedingungen absoluter Armut ausreichend Freiheitsgrade bestehen, um autonom für oder gegen den Verkauf eines
Organs entscheiden zu können. Dies scheint angesichts der empirischen Daten in vielen Fällen
kontrafaktisch. Im Gegenteil würde die Legalisierung des Organhandels und die damit intendierte
Ausweitung der Praxis tief in Armut verstrickten, verschuldeten Personen die Möglichkeit nehmen,
nicht zu verkaufen. Ein gut implementiertes Verbot des Organhandels würde daher in vielen
Fällen keine „Freiheiten“ beschneiden, sondern vor Zwängen bewahren.
Ein zusätzlicher Aspekt, der das Argument von der selbstbestimmten Wahl derzeit einschränkt, ist das Fehlen solider Informationen, die notwendig wären, um willige Organverkäufer
adäquat aufzuklären. Da mehrheitlich keine systematische medizinische Nachsorge dieser
Personengruppe stattfindet, existieren auch keine wissenschaftlichen Daten bezüglich
Komplikationen und Langzeitfolgen unter den jeweiligen sozioökonomischen Voraussetzungen. Es ist daher unverantwortlich und irreführend, prospektiven Organverkäufern in Entwicklungsländern zu vermitteln, man habe zwei Nieren, wovon eine überflüssig sei und risiko und
folgenlos entfernt werden könnte.
Organverkäufer können also, solange sie sich in einer ökonomischen Situation befinden,
die den Grad an Freiwilligkeit ihrer Handlungen deutlich einschränkt, den Anforderungen an
eine freie und informierte Zustimmung nicht gerecht werden. Es kämen also nur Personen in
Frage, die so gut situiert sind, dass sie sich frei für den Verkauf entscheiden können und zudem
Zugang zu einer exzellenten Gesundheitsversorgung haben, so dass die existierenden Daten
bezüglich des Risikos einer Organentnahme für sie relevant sind.
Ein weitere Gruppe von Argumenten, die von den Gegnern eines Organhandelsverbots mit
einiger Emphase vorgebracht wird, zielen auf das Prinzip des Wohltuns. Mit der Abschaffung
des Verbots würde ein wichtiges Hindernis für die Maximierung verfügbarer Organe aus dem
Weg geschafft, und zugleich könnte kriminellen Aktivitäten im Bereich des Organhandels das
Wasser abgegraben werden. Die Einführung eines Markts würde es sodann ermöglichen, mehr
Menschen als bisher das Leben durch eine Organtransplantation zu retten, und zwar sowohl
in reichen als auch in armen Ländern. Auch den Verkäufern werde unter dem Strich geholfen,
denn die Entnahme einer Niere schade ja eigentlich nicht, und eine entsprechende Entlohnung
erlaube ihnen zudem, vom Verkauf auch angemessen zu profitieren.
Es ist allerdings kritisch zu diskutieren, ob die Abschaffung des Organhandelsverbots in der
Tat der einzige oder auch nur der effektivste Weg ist, die Kluft zwischen Angebot und Nachfrage
an Organen zu verringern. Die Möglichkeit der Postmortalspende, die sich z.B. in Spanien hervorragend bewährt, wie auch der Lebendorganspende werden oft vorschnell abgeschrieben. Sobald Organe käuflich erhältlich sind, besteht das reale Risiko, dass die altruistische Spende – nach
dem Tode oder zu Lebzeiten – noch weiter in den Hintergrund treten würde. Damit würde jedoch
der Grundsatz der Subsidiarität verletzt: Man würde lebenden Personen Organe entnehmen (und
dabei unter Entwicklungslandbedingungen auch ein erhöhtes Risiko in Kauf nehmen) und
gleichzeitig das Potential der Postmortalspende unausgeschöpft lassen. Und die altruistische Motivation der Lebendorganspender, die auch als eine Ursache für die in Studien belegte überdurchschnittliche Lebensqualität angesehen werden kann, würde zugunsten anderer, auf die
90
Verbesserung der eigenen Situation gerichteten Motive zurücktreten, was bei nicht erfüllten Erwartungen – wie im Falle der iranischen Verkäufer - zu Wut und Scham führen kann.
Warum also nicht besser das Organhandelsverbot konsequent implementieren und die anderen Möglichkeiten konsequent nutzen, verbunden mit einer gezielten Förderung der Prävention bzw. frühzeitigen Therapie von Diabetes, Alkoholismus und anderen Erkrankungen,
die die primären Ursachen für Organversagen darstellen? Wer hiergegen argumentiert, eine
Implementierung des Verbots sei nicht realistisch – wovon ich nicht überzeugt bin -, muss sich
im Gegenzug fragen lassen, wie denn dann ein regulierter Markt denkbar sein soll.
Die Vertreter des Organhandels projizieren also eine „win-win“-Situation, bei der alle profitieren: Empfänger, Verkäufer, Transplantationschirurgen und Kliniken – eine Situation, die doch allemal gerechter sei als die gegenwärtige, in der vor allem die Mittelsmänner verdienten. Doch nicht
nur in individueller Hinsicht sei ein Markt fair, sondern auch auf der Makroebene. Hier wird nun
je nach Modell unterschiedlich argumentiert: Wenn es um einen national oder regional begrenzten
Markt in reichen Ländern geht, wird angeführt, dass somit die Gefahr der Ausbeutung Armer reduziert werden kann, während zugleich das Gesundheitswesen in reichen Ländern von der teuren
Dialyse entlastet wird. Im Falle eines globalisierten Markts würden die reichen Länder im Hinblick
auf die Dialyse ebenfalls Kosten einsparen, während Entwicklungsländer vornehmlich von ihrer
Rolle als „Organquelle“ profitieren würden, je nach Modell mit mehr oder weniger ausgeprägten
positiven Auswirkungen auch auf die gesundheitliche Versorgung im eigenen Land. Unter den gegebenen Umständen seien möglicherweise auch doppelte Standards hinnehmbar, d.h. Entwicklungsländer hätten einen „Wettbewerbsvorteil“ durch geringere Preise, weniger komplexe
administrative Abläufe etc., wie dies auch im Bereich der Forschung am Menschen der Fall ist.
Bereits auf der individuellen Ebene läuft die Annahme einer “win-win“-Situation den existierenden empirischen Daten zuwider. Anthropologen beschreiben eher eine „winlose“Konstellation, bei der die Verkäufer den Kürzeren ziehen. Es ist nicht einsichtig, warum anzunehmen sei, dass sich diese Problematik im Falle eines legalen, aber freien Marktes ändern
sollte. Und in einer globalisierten, vernetzten Welt ist allzu wahrscheinlich, dass auch ein regulierter Markt durch einen nichtregulierten Schwarzmarkt unterwandert und schließlich kollabieren würde. Zudem ist unklar, wie ein „fairer“ Preis bestimmt werden sollte – nach dem
Marktwert des Organs, nach der Verbesserung der Lebensqualität für den Empfänger, nach
den Einsparungen für die betreffende Krankenversicherung, nach dem Risiko und den Belastungen für den Verkäufer oder nach anderen Kriterien? Je niedriger der Preis ausfällt, desto
mehr wird sich der Kreis williger Verkäufer auf die Ärmsten beschränken; wenn der Preis höher
ist, wird er einen größeren Interessenkreis ansprechen, aber auch einen massiveren und damit
die Freiwilligkeit der Entscheidung kompromittierenden Anreiz darstellen.
Mir scheint, dass ein „fairer Markt“ nicht möglich ist: Denn sobald sich auch die Ärmsten im
Bedarfsfall eine Niere leisten könnten, sind sie entweder sozial so gut abgesichert oder finanziell
so gut situiert, dass sie keine mehr verkaufen würden. Organhandel hat also ein deutliches
Wohlstandsgefälle zur Voraussetzung. Vor diesem Hintergrund ist es purer Zynismus, ihn zu einer
benevolenten Maßnahme der Entwicklungshilfe zu stilisieren oder die Problematik mit einem achselzuckenden Verweis auf auch in anderen Bereichen bestehende Ungerechtigkeiten abzutun.
In der Summe können die vorgebrachten Argumente für die Aufhebung des Organhandelsverbots meines Erachtens nicht überzeugen. Wie ich ausgeführt habe, lassen sich die Prinzipien
des Respekts vor der Autonomie, des Wohltuns und der Gerechtigkeit nicht für die Abschaffung
des Verbots reklamieren. Zudem wäre meine Hypothese, dass diejenigen, die reich genug
sind, um in der Frage „Organverkauf: ja oder nein?“ frei entscheiden zu können, sich nicht in
einer Zahl für den Organverkauf interessieren, die über das bisherige Organaufkommen
91
hinausgeht; ein Preis, der diese Klientel ansprechen würde, wäre so hoch, dass er in keinem
regulierten, und schon gar nicht in einem freien Markt zu leisten wäre. Realistischerweise wird
der Organverkauf also eine Domäne der Armen bleiben, die aus Not, nicht aus freien Stücken
entscheiden. Unter diesen Umständen wären aber wiederum die Mindestvoraussetzungen an
die Entnahme von Organen lebender Personen nicht garantiert. Eine Aufhebung des Organhandelsverbots scheint daher nicht indiziert, ja unzulässig.
Dennoch ist es denkbar, dass sich ein relativ wohlhabender, einwilligungsfähiger Mensch
in gutem Gesundheitszustand freiwillig und informiert zu einem Organverkauf bereit erklärt,
wobei die Entnahme unter hervorragenden medizinischen Umständen durchgeführt würde
und es dem schwer kranken Empfänger, der derzeit keine Aussicht auf ein Postmortalorgan
hat, nach der Transplantation höchstwahrscheinlich deutlich besser gehen wird. Nun sind Einzelfälle dieser Art keine Grundlage für die Änderung bestehender Gesetze oder Richtlinien,
aber sie geben doch Anlass zur Frage, ob der Organverkauf grundsätzlich oder nur angesichts
sozialer Realitäten moralisch verwerflich ist.
Ein Blick in die eingangs erwähnten normativen Texte zeigt, dass die meisten von ihnen in
der Tat kategorische, im Kern Kantische Argumente anführen. Häufig heißt es, der menschliche
Körper und seine Teile seien unveräußerbar, ein Verkauf deswegen zu verbieten6. Nun wird
die Frage der Nichtverfügbarkeit und der Eigentümerschaft über den menschlichen Körper
bzw. seine Teile und Produkte kontrovers diskutiert. Zudem kann das Argument leicht umgangen werden, indem eine Bezahlung für ein Organ zur „Belohnung“ für eine heroische Tat oder
eine „Aufwandsentschädigung“ umdeklariert wird.
Des weiteren wird konstatiert, dass ein Verkauf gegen die Menschenwürde verstoße, ohne
dass dies jedoch weiter erläutert würde. Zum einen existiert hier ein Zusammenhang zum
vorangegangenen Argument, das die Kommodifizierung des menschlichen Körpers, die Aufhebung der klaren Unterscheidung von einer Person mit absolutem Wert und einer Sache, die
einen Preis haben kann, als Herabwürdigung versteht. Zum anderen kann im Organverkauf
eine Instrumentalisierung gesehen werden, die eine Person nur als Mittel zu den Zwecken anderer wahrnimmt. Ob dies zwingend auf jeden Fall von Organverkauf zutrifft, ist fraglich. Ist
eine autonome Entscheidung zum Verkauf eines nicht-vitalen Organs denkbar?
Wenn wir versuchen, allgemein respektierte Prinzipien wie das Instrumentalisierungsverbot
auf bestimmte soziale Praktiken oder gar auf den Einzelfall anzuwenden, werden wir uns
einem gesellschaftlichen Diskurs darüber nicht entziehen können, wo wir die Grenze des Akzeptablen setzen wollen. Dies muss auch im Lichte gegenwärtig tolerierter Praktiken geschehen, wobei auch diese nicht als gegeben hingenommen werden müssen, sondern der Kritik
offen stehen. Wie ist der Organverkauf in seinen verschiedenen Modellen zu werten im
Vergleich zu fremdnütziger Forschung am Menschen, Hochrisikoberufen, Sklaverei, der bezahlten Blutspende, Prostitution, der Arbeit als lebendiges „Reklameschild“ oder der Auswahl
eines Embryos vor der Implantation als „saviour sibling“?
In diesem weiteren Diskurs zur Frage „Geschenk oder Geschäft“ wird es auch um die Frage
gehen müssen, wie wir zusammen leben möchten: Was würde eine Liberalisierung des Organhandels mit unserer – globalen - Gesellschaft machen: Müssten manche noch mehr um
ihre körperliche Integrität fürchten als bisher? Würden sich noch weniger Menschen mit der
Frage einer Postmortal-spende auseinander setzen wollen? Werden wir uns in die Klasse der
Vgl. das 5. Leitprinzip zur Transplantation menschlicher Organe der Weltgesundheitsorganisation (1991): „Der
menschliche Körper und seine Teile können nicht Subjekt kommerzieller Transaktionen sein. Dementsprechend sollte
die Bezahlung für Organe oder der Erhalt einer solchen Bezahlung (einschließlich jeder anderen Kompensation oder
Belohnung) verboten sein.“
6
92
potentiellen Organverkäufer und die der –käufer aufteilen? Und was heisst das für die Weise,
in der wir uns betrachten und begegnen?
Wenn die biomedizinische Ethik zu diesem Diskurs in relevanter Weise beitragen möchte,
muss sie sich sowohl mit den allgemeinen Prinzipien als auch mit sozialen Realitäten auseinandersetzen. Damit hebt sie sich ab von dem, was man als eine „Bioethik im Lehnstuhl“ bezeichnen könnte, die ihre Gedanken möglichst unbelastet von empirischen Fakten entwickelt.
Und sie hebt sich ab von einem wohlmeinenden Gutmenschentum, das bereits weiß, was
richtig ist und es nur noch der Welt vermitteln muss. Zu einer solchen biomedizinischen Ethik
beizutragen, die reale ethische Fragen nicht als akademische Turnübungen oder als Gelegenheit für moralische Kreuzzüge welchen Vorzeichens auch immer versteht, ist mein Anliegen.
Erschienen auf Deutsch als: Biller-Andorno N: Geschenk oder Geschäft? Zur Diskussion
um den Verkauf menschlicher Organe, Bioethica Forum 50: 2-10, 2006. Geringfügig modifizierter Wiederabdruck mit Erlaubnis.
93
Aydınlatılmış Onamın Belgelendirilmesinde
Etik Açıdan Düşündürücü Yönler
Arın Namal
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı
[email protected]
Aspekte der Dokumentation von Einwilligung nach Aufklärung
die in Ethischer Hinsicht zu denken geben
Zusammenfassung
Nach dem Inkrafttreten des neuen Türkischen Strafgesetzbuches (September 2004) baute sich bei Ärzten und Einrichtungen des Gesundheitswesen Spannung auf. Denn die Ärzte in unserem Land sind im Allgemeinen stark
mit Arbeit belastet und arbeiten unter schwierigen Bedingungen. Während Ärzte versuchen, sich auf einen Kunstfehler (Behandlungsfehler, Berufsfehler) zu berufen, der auch als persönlicher Fehler angesehen werden kann,
fürchten sie zugleich, auch für negative Zustände verantwortlich gemacht zu werden, die von systemimmanenten
Problemen wie mangelhafter physikalischer Infrastruktur, Mängeln bei technischer Ausstattung und Team, schlechter Betriebsführung, gesetzlichen Hindernissen oder Finanzierungsproblemen ausgelöst werden. Vor diesem Hintergrund werden die Aufklärung und Einwilligung des Patienten und deren Dokumentation in einer Weise
betrachtet, die mit Ziel und Funktion des Begriffs der Einwilligung nach Aufklärung nicht im Einklang steht und
einseitig auf den Schutz des Arztes abzielt. Dabei existieren selbst in einer Atmosphäre best möglicher medizinischer Praxis zum Thema der Einholung der Einwilligung nach Aufklärung und ihrer Dokumentation noch Fragen,
deren Beantwortung in ethischer Hinsicht recht unbefriedigend ist. In ihrem Artikel berichtet die Autorin von fehlerhaftem ärztlichen Handeln bei der Einholung der Einwilligung nach Aufklärung einer Patientin vor einer ästhetischen Operation in der Türkei, das sie miterlebte, und gibt ihre Beobachtung weiter, dass es negative
Auswirkungen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis hat, wenn die Einwilligung nach Aufklärung nur angewendet
wird, um sich vor Haftung zu schützen. Der Vordruck zur Einwilligung nach Aufklärung führt, insbesondere wenn
er zur Unzeit überreicht wird, zu einer Entfremdung zwischen Arzt und Patient. Diese beiden Personen, die zur
Lösung eines gesundheitlichen Problems zusammenzukommen versuchen, sehen sich plötzlich der Situation gegenüber, bedenken zu müssen, dass sich einen Schritt weiter ein Abgrund zwischen ihnen auftun kann und sie
sich vor Gericht wiedersehen. Die Rechtsprechung trägt Sorge für das Wohl des Patienten. Sie muss einfallsreicher
werden bei der Schaffung von Garantien, die in der Arzt-Patienten-Beziehung keinen Schatten auf die Rolle des
Arztes werfen, der ganz persönlich schon eine heilende Wirkung hat.
Schlüsselwörter
Einwilligung nach Aufklärung, Arzt-Patient Verhältnis, Dokumentation von Einwilligung
Giriş
Schreiber, “Etik olmadan hekimlik mümkün değildir!”1 Bu değerli Alman hukukçu, böyle
söylerken kuşkusuz hekimliğin geçmişini, bugününü ve geleceğini kastetmişti. Günümüze
95
Arın Namal
odaklanırsak, hekimden, eskiye nazaran daha farklı ve geliştirilmiş bir etik beceri beklenmekte
olduğunu söyleyebiliriz. Çünkü tıptaki teknik ilerleme, yaşamda tutma olanaklarını artırmış,
fakat bu olanaklar içerisinden seçimde bulunulurken, sadece bilimsel temellere dayanmanın
yeterli olmadığı, hem tedavi eden pozisyonunda olanın, hem de hastanın kültürel ve ahlaki
önceliklerinin belirleyici önem taşıdığı farkedilmiştir. Günümüzde herkesi bağlayan bir ahlaki
kabul söz konusu değildir ve hekim ile hasta normalde iki “ahlaki yabancı”dır.2 Hekim, hastasının değer yargılarını, değerleri bakımından tutumunu bilmeden, vereceği kararların, hastanın bakış açısına göre de uygun olup olmadığını bilemez. Bu nedenle agresif tümörler, kronik
dejeneratif hastalıklar, kısırlık gibi tıbbi sorunların ele alınışında, hastalara ait farklı ahlaki değerler, laboratuar “değer”leri kadar önem taşımaktadır. Aynı endikasyonu almış hastaların farklı,
ama kendi açılarından bakıldığında, bazı değerlerine dayalı anlaşılır tercihleri olabilir: Örneğin
akciğer kanseri olan bazı hastalar ameliyatta ölme tehlikesi karşısında, 5 yıl hayatta kalma olasılıkları çok düşük olacak olmasına karşın ışın tedavisi ile yetinmek isterler.Meme kanserine
kuvvetli genetik dispozisyonu olan bazı kişilerse, uzun süre yakın takipte kalmak yerine mastektomiyi yeğlerler. Prostatlarında iyi huylu büyüme olan, semptomları olan bazı hastalarsa
derhal ameliyat olmaktansa, hastalığın gidişinin izlenmesini yeğleyerek beklerler. Öte yandan
artık tıp uygulamalarının karakteristiği halini almış olan ekip çalışmalarında ekip üyelerinin
de farklı değerlerle davranabilecekleri olasılığı gözönünde bulundurulmak zorundadır.
Günümüz hekimi, ekonomikleştirme, hukuksallaştırma ve bürokratikleştirme baskısı altındadır. Taupitz3, tıbbın hukuksallaştırılmakta oluşunun nedenini, günümüzde hekim-hasta arasındaki ilişkide güvenin daha sık sarsılmakta oluşuna dayandırmaktadır. Kuzey Amerika’da ve
gittikçe artan bir şekilde Batı Avrupa’da da hukuki boyutun önem kazanmakta oluşuyla, tanı
ve tedavi yöntemlerinin bir kısmının tümüyle kendisini şikayetler karşısında güvenceye alma,
yani “adli gerekçeler” nedeniyle uygulandığının izlenmekte oluşu4, ilaçların yan etkileri gibi,
hukukun da yan etkileri bulunduğunu düşündürmektedir. Günümüz hekimi ve günümüz
hekim-araştırmacısından davranışının etik analizini ve savunmasını yapmada daha mahir olmasını gerektiren de bu karmaşadır.5
Hem tıp, hem etik ve hem de hukuk, hastanın iyiliğini güvence altına alma hedefi taşırlar
ama, somut durumlara farklı bir perspektifle bakarlar ve temelde farklı talepler ileri sürerler.
Hukukun bakışında hastanın iyiliği, birincil olarak kendisi tarafından güvence altına
alınabilir.Felsefi-etik bakış açısında bireyin özerkliğinin ilke düzeyinde teşviki ve bu ilkeden
türetilen kişinin kendi hakkında karar verme hakkı, yanısıra çıkarlarının korunması ön plandadır. Tıbbın bakış açısında ise sağaltım ve yaşamın korunması ön plandadır. Bu üç disiplinin
de kendi bakış açılarını ortaya koymaları, tek yönlü bir bakış açısının önüne geçilmesini, durumun daha çok soru ile irdelenip, farklı çözüm yolları üretilmesini sağlar. Bu üç perspektif
Schreiber HL: Die Frage nach dem richtigen Handeln. Aerztliche Arbeit ist ohne Ethik unmöglich. Die Neue Aerztliche, 25 Mai 1987.
2
Saal JG: Selbstbestimmung des Patienten und Fürsorge des Arztes-ein Widerspruch? URL: http://hib.fi.bei.tonline.de/tzfl_li.htm (2.8.2008)
3
Taupitz J: Rechtliche Bindungen des Arztes: Erscheinungsweisen, Funktionen, Sanktionen. Neue Juristische Wochenschrift 1986, 2851-2861.
4
Koeck CM, Hemenway D, Donelan K, Lipsitz S: Using a hypothetical case to measure differences in treatment aggressiveness among physicians in Canada, Germany and the United States. Wiener Klinische Wochenschrift 1998,
110(22): 783-788.
5
Sass HM: Ethische Expertise und ethische Komitees in der Medizin (Heft 4). Reihe: Medizinethische Materialien.
Hınrichsen K, Sass HM, Viefhus H (Hrsg.). Zentrum für medizinische Ethik, Bochum 1989, S. 1, 2.
1
96
Aydınlatılmış Onamın Belgelendirilmesi
de, hastanın iyiliğinin güvence altına alınması için önemlidir, hiç biri feda edilemez, aralarında
bir hiyerarşi bulunduğu da söylenemez.
Hekim-hasta ilişkisi, insan birlikteliğinin temelinde çaresizlik ve yardımın yattığı belirli bir
biçimidir.6 Tıpta yüzyıllarca hekim, sadece hastasının iyiliğini, sağlığını baş kaygısı kabul ederek (salus aegroti supreme lex) davrandı. Hippokrat’ın “İyi hekim, başkalarının acısını kendisine
dert edinendir!” şeklindeki sözleri, hekimlik eğitimi ve uygulamasında içselleştirildi. Hekim
rolündeki kişinin iyi, koruyan, destekleyen, iyi olanı yapıp, zararlı olanı yapmayan (nil nocere)
bir baba gibi davranmasını savunan paternalizm, son 30-40 yıla varıncaya dek, hasta-hekim
ilişkisinin karakteristiği oldu. Yüzlerce yıldır, hekim hasta ilişkisinin temelini karşılıklı güven
oluşturuyordu. Hekim, kendisine gereksinim duyan insanlar için sadece pasif bir üzüntü duymadı, mesleki donanımı, hekimsel özeni ile onlar için sorumluluk aldı. Hastalığının güçsüz
düşürdüğü, bedensel ve ruhsal olarak sarstığı hastasını iyileştirme hedefinde, bilgi ve deneyimine dayanarak bütün sorumluluğu üstlendi. Neyin iyi olduğuna kendisi karar verdi ve uyguladı. Hastasından sadece itaat bekledi.
Hekimin, hastasının iyiliğine hizmet edeceğine inanıldığı için, tanı ve tedavi ile ilgili bütün
girişimlerin bu amaca ulaşan yol üzerinde yer alan “şey”ler olarak görülür. Bu nedenle hekimin
yaptığı müdahaleler, hastalığının giderilmesinden, bu mümkün değilse sıkıntılarının azaltılmasından yana olan insan bilincinde genelde arzulanır şeylerdir. Birey olarak hasta da temelde
böyle düşünür. Tıp kurumlarının işleyişine dışarıdan bakış, “hekim müdahalesinin haklılığı”
gibi bir sorun bulunmadığını düşündürmektedir. Oysa gerçek böyle değildir. Günümüzde hekimin uyguladığı tıbbi müdahale, haklılığını amaçlarından değil, hastanın verdiği onamdan
almaktadır. Özellikle son 40 yıldan bu yana, hastaların/deneklerin kendi hakkında karar verme
hakkı, tıp uygulamalarının hukuki sınırlarını çizmektedir.
Kültür tarihi, insanın ancak özgürken, yani bilinci yerinde olup, baskı görmediği koşullarda
verdiği kararın kendi kararı olabileceği düşüncesinin oldukça eski tarihli felsefi ve teolojik metinlerde ortaya konmuş olduğunu gösterse de, bu görüşün Tanrı, us, doğa ve insan kavramlarının yeni bir bireşime ulaşmasıyla 17. ve 18. yüzyıllarda ortaya çıkan “aydınlanma” sürecinde
pekiştiği bilinmektedir: Aydınlanma sürecinde insanın, buyurulanlara göre davranmak yerine
aklını kullanması gerektiği düşüncesi yerleşti. İnsanın aklını kullanarak kendi seçimini yapabilmesi, seçtiği şekilde davranabilmesi için de kendi dışında bir gücün boyunduruğunda olmaması gerekliydi.
Tıpta hastanın özerkliği bilincinin yerleşmesinde, kendi hakkında karar verme hakkının ön
plana geçmesinde belirleyici olan faktörler şöyle sıralanabilir:
1- Özerkliğin, modern toplumların kültüründe merkezi bir kavram halini alması,
2- Hak arama, zararını tazmin anlayışının yerleşmesi,
3- Uzun yıllar hekime koşulsuz güven duymaya dayanan hekim-hasta ilişkisinin, hukukun
ayrıntıyla tanımladığı “sözleşme ilişkisi” halini alması,
4- Gittikçe daha çok dala ve yan dala ayrılan tıpta, tanı ve tedavilerin disiplinler arası işbirliği ile yürütülür olması.
5- Modern bilgi teknolojisinin devreye girişi ile hekimin bilgi monopolünün ortadan kalkması.
Bu evrim paralelinde çağdaş tıp hukukunun tıbbi müdahalenin meşruluğunu iki temel unsura dayandırdığı görülmektedir: 1-Doğru endikasyon, 2-Aydınlatılmış onam.
6
Pöltner G: Grundkurs Medizin-Ethik. Wien 2002, S. 89.
97
Arın Namal
Bundandır ki, günümüzde hastanın “Siz karar verin Doktor!” demesi, hekimin ona adeta
reflekssel olarak “Hangi çağda yaşıyoruz?” yanıtını vermesine yol açar. Demokratik bir düzende, hizmet ve bilgi toplumunda yaşadığının bilincinde, kendi hakkında karar verme hakkını
içselleştirmiş bir kişi olan hekim için, hastanın böyle bir talepte bulunması tuhaf ötesidir.
Aydınlatılmış onam konusu, onam verme yetisi taşıdıklarından kuşku duyulan kişilerin aydınlatılması veya bazı kişilerin haksız bir değerlendirme ile onam veremeyecek durumda kabul
edilerek aydınlatılmamaları,7 veya onam alınamayacak durumda olanların vekillerinin aydınlatılması ile elde edilen onamın tatmin etmeyen yönleri, olumsuz prognozlu hastalıklarda aydınlatma, tedavinin kesilmesi ile ilgili aydınlatma, aydınlatma ardından tedavinin reddi,
geleceği belirleyen onam (advance directives), denek olanların aydınlatılması ve onamlarının
alınması gibi etik ve hukuk açısından, özellikle olgular özelinde çok kapsamlı tartışmalar doğuran durumları da içerir.
Yeni TCK’nın yürürlüğe girmesinin (2004 yılı Eylül ayı) ardından hekimler ve sağlık kurumlarında bir tedirginlik ortaya çıktı. Çünkü ülkemizde hekimler genelde ağır bir iş yükü ve iyileştirilmesi gereken koşullar altında çalışıyorlar. Hekimler, bir taraftan kişisel kusur
sayılabilecek malpraktisten (tıbbi uygulama hatası, mesleki kusur) kendilerini korumaya çalışırken; diğer taraftan fiziksel altyapının yetersizliği; teknik donanım ve ekipman eksiklikleri;
kötü işletmecilik; mevzuat engelleri; finansman sorunları gibi sistemden kaynaklanan sorunların tetikleyeceği olumsuzluklardan sorumlu tutulacaklarının endişesini taşıyorlar. Bu zeminde
hastadan aydınlatılmış onam alma ve bunu belgeleme, aydınlatılmış onam kavramının doğuşu,
hukuk ve etikçe benimsenerek merkezi önemde görülüş amacı ile çelişir şekilde, hekimin kendisini suçlamalar karşısında savunma aracı olarak uygulamaya konuyor. Hukuk ve etik, tıpta
insanın onurunu gözetmek, onu zarar görmekten, istismarlardan koruyabilmek arayışında bu
kavramı üretmiş ve savunmuştu. Ayrıca tıbbın en iyi koşullarda uygulanabildiği ortamlarda
bile, aydınlatılmış onam alma ve bunu belgelemede, etik açıdan yanıtı çok tatmin edici olmayan çeşitli sorular varlığını korumaktadır. Bu yazıda, özellikle ülkemizde telaşla oluşturulmuş
ve oluşturulmakta olan aydınlatılmış onam formları üzerinde daha çok düşünmeye gereksinim
bulunduğuna işaret etmek amacıyla yalnızca erişkin, yeterli bireyden aydınlatılmış onam alma
ve bu onamı belgelemenin etik açıdan düşündürücü yönleri üzerinde durulacaktır.
Davranışı haklı çıkarma aracı olarak aydınlatılmış onam
Hannah Arendt’a8 göre insanlar konuşarak ve davranarak yaşama katılırlar. Hem davranışta
bulunmayı, hem de bulunmamayı içeren “davranış”ta, sonuçlarının bilinenemesi nedeniyle
temelde bir çıkmaz yatar. Bu nedenle, özellikle önemli sonuçlara yol açabilecek bir konuda
bir edimde bulunacak kişi, içinde bulunduğu durumu harekete geçme ya da geçmeme açısından sorgulama ve seçimini bir çok tedbirle bağlantılandırma gereksinimi duyar.
Tıp etiğindeki tartışmalar da “davranış” kavramına odaklıdır. Bir hekimlik ya da hasta bakımı aktivitesi, bu aktivite çerçevesinde belli bir müdahalede bulunulması ya da bulunulmaması, ya da bambaşka bir müdahalede bulunulması seçeneklerinden birinin yeğlenmesi ile
Örneğin beş büyük hastanenin hekim ve hemşirelerine yönelik yapılan bir anket çalışmasında, özellikle yaşlı hastaların gerçek idrak düzeyi dikkate alınmadan ya da yeterince araştırılmadan paternalist bir tavır takınıldığı ve kapsamlı
aydınlatmadan kaçınıldığı ortaya konmuştur. Bkz. Grossmann W, Maio G, Weiberg A: Ethik im KrankenhausalltagTheorie und Praxis (Heft 120). Medizinethische Materialien. Sass HM, Viefhues H, Zenz M(Hrsg.). Zentrum für medizinische Ethik, Bochum 1998, S. 23.
8
Arendt H: Vita activa. Oder vom tätigen Leben. München 1981, S. 214.
7
98
sonuçlanacaktır.9 Hekim, eyleyişi ve eylemeyişi ile etikte ayrıcalıklı bir yere sahip olmadığından10, hekimin hem eyleyişini, hem de eylemeyişini savunabilmesi gerekir. Çağımızın tıp etiği
tartışmalarında hastanın özerkliği ve kendi hakkında karar verme hakkını tanımlayan ilke, hekimin ve hastaya bakım veren diğer tıp elemanlarının davranışlarında temel yönlendirici olduğundan, tıbbi müdahale ancak karşılıklı görüşmede varılan anlaşma sonucunda
uygulanabilir.11 Hastanın özerkliğini gözetmeden, onunla sözlü iletişime geçmeden üzerinde
mekanik biçimde müdahalede bulunmaya kalkmak, kuşkusuz şiddet uygulamak demektir. Tıp
alanında hasta rolündeki kişi bu şiddeti, uygulanan tekniğin, kullanılan teknolojinin uzantısı
haline getirilmekten, agresif tanı ve tedaviye tahammül etmeye uzanan geniş bir yelpazede
duyumsar ve yaşar.
Hekim-hasta ilişkilerinin tarihini kapsamlı biçimde irdeleyen von Engelhardt12, geçmişte
daha çok hastanın yükümlülüklerinden, hekimin haklarından söz edilmiş olduğuna, günümüzde ise hastanın hakların sahibi, hekimin ise yükümlülüklerin sahibi olarak görüldüğüne
işaret etmektedir. Çağın insanları için özerklik, insan hakları ve vatandaş hakları ön plandadır.13
Bu değişimin yansıdığı hukukta, hastanın kişilik ve özgürlük haklarına temel bir önem yüklenmiştir. Hasta ancak durumu hakkında aydınlatılırsa sürece katılımcı olmaya, diyaloğa ve
sorumluluk almaya yanaşır. Aydınlatılmamış hasta, hekimin ilgilendiği pasif bir obje durumuna
düşer. Bu nedenle uygun aydınlatma ardından onam alınması, yani informed consent, hem
hekim hem de hasta bakımında görevli tıp çalışanının hukuki bakımdan yetkilenmesinin, müdahalede bulunabilmesinin temelini oluşturur. Aksi halde eylem, insan bedeninin bütünlüğüne
izin verilmemiş bir müdahalede bulunma olur, ki bu da hukukun nazarında bedeni yaralamadır.14
Kendi arzusunu ifade edebilme olanağı ve bununla ilgili olarak karşısındakinden saygı
görme, kişinin kendisini değerli hissetme duygusu açısından son derece önemlidir. Hastanın
tercihinin psikolojik açıdan anlamı buradadır. Hastalığı nedeniyle güçsüzleşmiş hasta için
kendi hakkında karar verme, kararları etkileme, yaşamsal önem taşıyor olabilir. Hasta, eğer
kendi tercihlerine saygı gösterilmezse, hekime duyacağı güven sarsılabilir, onun önerilerine
ilgisizleşebilir. Hastanın açık ya da örtülü işbirliğine sırt dönmesi, tedavinin başarısını tehlikeye
düşürür. Ayrıca hastanın tercihlerini ifade edebilmesi, onun korku, kuruntu ya da norm dışı ilgilerini açığa çıkarır, ki bu da hekimin hasta ile ilişkisinde dikkate alması gereken yönlerdir.
Aydınlatılmış onam olarak Türkçeleştirilen “informed consent”, şu unsurları içerir:
1. Bilgilendirme
2. Bilginin anlaşılması
3. Gönüllülük
Sass HM: Das Bochumer Inventar zur Medizinischen Ethik [BIME] und die klinisch-ethischen Aspekte beim Behandlungsverzicht (Heft 124). Reihe: Medizinethische Materialien. Hinrichsen K, Sass HM, Viefhues H (Hrsg.). Zentrum
für Medizinische Ethik, Bochum 1993, S. 1.
10
Pribilla O: Der Arzt zwischen Recht und Ethik. In: v. Engelhardt D: Ethik im Alltag der Medizin. Spektrum der Disziplinen zwischen Forschung und Therapie. Basel u.a. 1997, S. 279.
11
Vollmann J: Aufklärung und Einwilligung in der Psychiatrie. Ein Beitrag zur Ehik in der Medizin. Darmstadt 2000,
S. 43.
12
v. Engelhardt D: Ethos und Ethik des Kranken in Vergangenheit und Gegenwart-Rechte, Pflichten, Tugenden. Zeitschrift für Medizinische Ethik 2003, 49: 3—21.
13
Sass HM: Nachwort. In: Taush R: Vergeben (Heft 79). Reihe: Medizinethische Materialien. Hinrichsen K, Sass HM,
Viefhues H (Hrsg.). Zentrum für Medizinische Ethik, Bochum 1993, S. 25.
14
Francke R, Hart D: Ärztliche Verantwortung und Patienteninformation. Stuttgart 1987, S. 18 ff.
9
99
Arın Namal
4. Yeterlilik
5. Yetkilendirme(hekimin yapacağı belirli bir müdahaleye verilen onam, onu bu müdahale
için yetkilendirme)15
Ancak aydınlatma ve onam, ahlaki ve insani olmayan bir içerik taşıyabileceğinden, kendi
başlarına etik seviyeyi garanti edemezler. Von Engelhardt bu gerçeği hatırlatarak, “Etik, aydınlatılmış onamda ancak hastanın özerkliği ve onuru dikkate alınmışsa varolur. Bu nedenle ‘ahlaki
ve yasal aydınlatılmış onam’ demek daha doğru olur”16 demektedir.
Tıp alanı mensupları, ahlaki ve yasal aydınlatılmış onamı merkez alsalar da, mesleğinin
amacıyla ters düşen durumlarla karşılaşabilmektedir. Örneğin hasta, hekimin uygulanmasını
uygun bulduğu tedavi dışında başka bir tedavi yönteminin uygulanmasını isteyebilir ya da hekimin önerdiği tedaviyi reddedebilir. Burada sağlık alanı çalışanlarının hastaya karşı sorumlulukları, özen gösterme borcu, hastanın kendi hakkında karar verme hakkıyla çatışmaktadır.
Hasta aydınlatılmayı reddedebilir. Ancak, bu durumda da hasta ne yapmakta olduğunun
bilincinde olmalıdır. Hekim, zorunlu durumlar dışında (bulaşıcı hastalık taşıma, kendine ve
başkalarına zarar verme potansiyeli taşıma gibi) hastayı ne aydınlatma ne de tanılama ya da
tedavi görme konusunda zorlayamaz. Hekim, aydınlatmayı ve tedaviyi, hastaya teklif etme
durumundadır. Sadece bu kadar, fazlasına hakkı yoktur. Bu sunulanları kısmen ya da bütünüyle
kabul etmek ya da etmemek hastaya kalmıştır.
Kavram ve uygulama açısından düşündürücü yönler
İlk adımda söylenmelidir ki, insan bedenine uygulanacak modern teknoloji destekli tıbbi
müdahaleleri, kompleks yapıdaki ilaçların etkilerini, tıp dışı kişilere gerçekten anlayacakları
biçimde açıklayabilmek, neredeyse imkansızdır. Aşağıda vurgulanacak değerlendirmeler, tam
olarak aydınlatılmış onamın muhtemelen ütopya, içinde önemli boşluklar taşıyan bir iddia olduğu savı konusunda oldukça ikna edici görünmektedir:
Hekim-hasta ilişkisi, doğası gereği belirgin biçimde paternalistiktir. Hastanın tanı ve tedavi
için kendisine uygulanacak müdahalelere ilişkin endişesi, kendisine yardım edilmesi arayışının
gerisinde konumlanır. Hekim için de, hastanın kendisinden beklediği sağaltma ya da en azından yatıştırıcı terapiler uygulama ödevi, hastayı bütün yan etkiler ya da tehlikeler hakkında
bilgilendirmenin önündedir. Bir hastanın gerçekten özerk, kendi bilgi ve idrakine dayalı karar
verebilecek durumda olduğunu iddia edebilmek, bundan emin olmak kolay değildir. Hastanın
çoğu kez karar verme isteği içinde olmadığı görülür. Ayrıca hasta, hastalığının ağırlığı, bedensel
ve zihinsel durumu, bağımlılığı, genç ya da oldukça yaşlı oluşu nedeniyle idrak ve algı açısından bariz biçimde engellenmiş, yetersiz, kısıtlı durumda olabilir. Bütün bu durumlarda, hastanın kendi gerçek isteğine dayalı kararını alınacak karara yansıtılabilmesi oldukça güçtür.17
Bu nedenle belli ölçülerde paternalizm, tıp uygulamaları içerisinde varlığını korumak durumundadır. Paternalizmin tam zıddı bir tutumda, salt hastasının kendi hakkında karar verme
hakkını merkez alan hekim, onu dramatik biçimde yalnız bırakmış da olabilir: “Nasıl isterseBeauchamp TL, Childress JF : Principles of Biomedical Ethics. New York, Oxford 1989, S. 117-118.
v.Engelhardt, D: Zur Systematik und Geschichte der Medizinischen Ethik. In: v. Engelhardt D(Hrsg.): Ethik im Alltag
der Medizin. Spektrum der Disziplinen zwischen Forschung und Therapie. Basel u.a. 1997, S. 2, 3.
17
Hinrichsen KV: Vorwort. In: Uhlenbruck W: Selbstbestimmung im Vofeld des Sterbensrechtliche und medizinische
Aspekte (Heft 77). Medizinethische Materialien. Sass HM, Viefhues H, Zenz M (Hgs.). Zentrum für Medizinische
Ethik, Bochum. 1992.
15
16
100
niz!” Ayrıca kronik hastalıklarda, bağımlılarda hekimin hastasını izolasyondan korumak için
aktif paternalist tarzda davranması da gerekebilir. Yine hastanın kendi hakkında karar verme
hakkının, aktif ötanazinin kabulü çizgisine ulaşabildiğini de hatırlayalım.
Hekim ile hasta arasında, bilgi ve güç bakımından asimetri çok büyüktür. Verilecek bilgi,
bilme bakımından arada varolan farkın çok azını kapatabilir. Bilgilendirme, ancak komşu alanlarla ilgili bilgi ile beslenirse, bu bilgi ile deneyimler kazanılmışsa, bilgi halini alır. Bu, internet
çağında da böyledir. Bunun için Bukka Lassen: “Bilgilendirme, bilgiyi artırmalıdır, ya da kuşkuya düşüren emin olamama durumunu olabildiğince azaltmalıdır, yoksa yapılan şey bilgilendirme olmaz. Sözlü ve sözsüz sinyaller topluluğunu bilgilendirme diye nitelemek için, onları
açıklamak, bir başka söyleyişle karanlığa ışık tutmak şarttır. Bunu yapmazsanız, gereksiz olursunuz, açıklığa kavuşturacağına, sadece gereksiz ya da rahatsız edici olarak algılanan sesler
çıkarmış olursunuz.” der.18
Bilginin mekanik biçimde aktarılması, bir başka söyleyişle saf tıbbi aydınlatma, hastanın
aradığı sorumluluk almaya daha hazır, daha angaje, daha çok empati içeren danışmanlığın
yerini tutmamaktadır. Burada Michael Balint’in “Der Arzt, sein Patient und die Krankheit
[Hekim, Hastası ve Hastalık]” adlı kitabında, hastanın hekime, sadece kendisine ilaç yazılması,
ya da diğer bir tedavi yönteminin uygulanması için gitmediğini, onun bizzat kendisinden bir
ilaçmışcasına yararlandığını ifade etmek üzere “Droge Arzt-İlaç Hekim”e gereksinim duyduğunu yazmış olduğu19 hatırlanmalıdır. Hastanın beklentisi bu yöndeyken hekimlere, hasta ile
görüşmelerinde daha çok nesnel yönleri vurguladıkları, bu nedenle öncelikle hastanın hastalığına odaklandıkları, hastanın gereksinim ve korkularını gözönüne alan insani-empatik bir
tutumda olmadıkları eleştirileri getirilmektedir.
Kuru ve karmaşık bilgiler açıklayan ilaç prospektüslerini okuduklarında ilaç kullanmaktan
vazgeçen insanlar hiç de nadir değildir. Bu nedenle hekimin, hastasını özgür iradesi ile karar
vermesini sağlayacak şekilde bilgilendirirken, onu yapılması gerekenden vazgeçirtecek denli
tedirgin etmemeye özen göstermesi de gerekir. Bu gerçekler ışığında tüm riskler hakkında, en
kapsamlı şekilde aydınlatma (total aydınlatma) yapılmasından yana olan hukukçu tutumu, ki
bu tutum yaygınlaşmaktadır,20 tıp etiği açısından “defansif tıp”ı provake eden bir tutumdur.21
Bunun karşı ucunda, hastadan her türlü tedaviye istekli olduğunu belirten genel bir onam
almak da, yasal kılıf bulma arayışında, fakat etikle çelişen bir tutum olacaktır.
İletişim, özünde karşılıklı gönderme ve alma olan karmaşık, dinamik bir süreçtir- denebilir
ki vermek ve almaktan oluşmaktadır. Öyle bir sistem içinde hareket edilmektedir ki, konu
kadar katılımcıların özellikleri de önem taşır: Zeka, karakter, entegrasyon, otantiklik, sosyal,
zihinsel durum ve duygu durumu. Anlama ve anlaşılma öyle bibirine bağlı, öyle kaynaşmıştır
ki, iletişim unsurlarından birine etki edildiğinde iletişimin bütününe etki edilmiş olur.22 Bu nedenle bir kişinin tam olarak aydınlatıldığı ya da hiç aydınlatılmadığı kanaatinde olmak, son
derece güçtür. Bilindiği gibi anlamak, iletişimsel bir süreçtir ve bunun için her iki tarafın da
bazı koşulları yerine getirmesi gerekir. Anlaşılması istenen şey öyle ifade edilebilmelidir ki,
söylenen ile kastedilen arasındaki fark minimum olabilsin. Aynı zamanda anlamak, anlaması
Bukka Lassen E: Das schwere Gespräch. Einschneidende Diagnosen menschlich vermitteln. Köln 2005, S. 3.
Balint M: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Übers. v.: Kaethe Hügel. Stuttgart 1996, S.29.
20
Bal A: Informed consent-legal and ethical aspects. A review of the case law. Indien Journal of Medical Ethics 1997;
(7) 2. URL: http://www.ijme.in/072mi056.html (28.8.2008)
21
Eser A, Lutteroni M, Sporken P (Hgs.): a.g.e., S. 134.
22
Bukka-Lassen E: a.g.e., S. 2.
18
19
101
Arın Namal
gereken tarafın anlaşılacak şeye açık olmasını gerektirir. Söylenen ile kastedilen arasındaki
farkın minimalize edilememesi olası olduğundan, söylenen ile onu değerlendirmek durumunda kalanın yaptığı yorum farklı olabilecektir. Daha çok hastaya özgü gerekçeler ileriye
sürülür: İletişim problemleri (inkar mekanizmaları ya da konuşma engeli vb.), hekim ile hastanın üslupları arasındaki fark, çok hızlı, hastaya uymayan aydınlatma biçimi, ağır hastalık konusunda konuşacak olmanın hekimde yarattığı huzursuzluk, iletişim sorunları konusunda
yeterli eğitim almamış olmak. Bu nedenle, aydınlatma için yapılan konuşma da, aydınlatma
ardından alınan onamı belgelemek üzere düzenlenen aydınlatılmış onam formları da, özellikle
olası yorumlama güçlükleri gözönünde bulundurularak özenle formüle edilmesi gerekir.
Öte yandan bir tanı ve bu tanıya ilişkin tedavi süreci hakkında hastaya iç rahatlığı içinde
açıklamalar yapabilmek de güçtür. Çünkü hastalık, bir organda izole olmuş bir hadise değildir
ve insan hasta olduğunda, sadece bedeni değil, düşüncesi ve ruhu da etkilenir. Bedensel, ruhsal ve zihinsel faktörlerin her bireyde tümüyle özgün bir kompozisyonu olması nedeniyle hekimler, hekimlik bilgi ve deneyimi ile açıklayamadıkları şaşırtıcı hastalık seyirleri ve önceden
kestirilemeyen durumlarla nadir olmayacak şekilde karşılaşırlar. Malign tümörlerde kemoterapi, romatizmal hastalıklarda immünosupressif tedavi ve kollajenozlar grubundaki hastalıklarda belirsizlikler, sürprizler daha da ön plandadır ve risk-yarar ilişkisinin ortaya konması,
olası komplikasyonların ifade edilebilmesi oldukça güç olduğundan, klinik aydınlatma oldukça
karmaşık yapıda olacaktır. Öte yandan hastalar, bir müdahale öncesi ve sonrası için sıklıkla
ağrı duyup duymayacaklarını sorarlar ama, ağrı eşiği, hastanın hastalığına, yaşına, kültürel
geçmişine, psikolojik durumuna göre değiştiğinden, ağrının boyutunu ve miktarını hastaya önceden kesin biçimde tanımlayabilmek olanaksızdır. Ayrıca belli bir duruma ait tıbbi yorum,
benzer durumlardan edinilen deneyime dayanır. Burada tıbbi müdahalede bulunacak kişi, yeterince benzeri durumlarla karşılaşmamışsa, yani deneyimi yetersizse, hastaya durumu hakkında gerçekçi değerlendirme yapamayabilecektir.
Hastanın tam olarak aydınlatılması hemen hemen olanaksız olduğundan, kapatılması gereken bilgi boşlukları, çoğu kez hasta bakımını yürüten kişi tarafından farkedilir, bu da hasta
bakımını üstlenmiş kişinin hasta ile hekim arasında aracılık yapmasını gerektirir. Günümüz
tıbbında hekimin karar verici olarak sahip olduğu belirleyici rolün, bir ekibe geçtiği ve hasta
bakımını üstlenen kişinin hasta ile çok daha fazla zaman geçirerek daha kolay iletişim kurabildiği düşünülürse, diplomalı hasta bakımı profesyonellerine, hekim tarafından yapılacak ilk
aydınlatma görüşmesi ardından aydınlatma sürecinde rol verilmesi gerektiği önerilmektedir.23
Aydınlatılmış onam formlarının düzenlenişleri-Amaçla çelişen yönler
Anamnezden başlayarak, tanı ve tedaviye ilişkin her adımın kayda geçirilmesi, sadece hekimin hasta ile sözleşmesinin bir gereği değildir. Kapsamlı, özenli ve tam bir dokümantasyon,
“haksız fiil” ile ilgili yasal düzenlemelerin de bir gereğidir ve bu nedenle ispat yükümlülüğü
bakımından da özel bir öneme sahiptir. Hekim, tanı ve tedavi bakımından önemli her şeyi
kaydetmek ve muhafaza etmek ile yükümlüdür.24 Hekimin kayda geçirmek zorunda oldukları
arasında hastasını aydınlatıp aydınlatmadığı, aydınlatmayı ne ölçüde yaptığı, hastanın onam
verip vermediği hususu da bulunmaktadır.
Hekim-hasta ilişkisinin etik temeli olarak aydınlatılmış onam, her iki tarafın da katılımına,
başarılı iletişimine, karşılıklı saygıya ve birlikte karar vermeleri ile karakterize bir karşılaşmayı
23
24
Grossmann W, Maio G, Weiberg A: a.g.e. (bkz. dipnot. 7), S. 28,29.
Bergmann KO, Schwarz-Schilling G: Krankheit und Recht. Frankfurt am Main 1995, S. 145f.
102
temsil eder. Hekim, hastaya tedavinin adımlarını açıklar, önerisini gerekçelendirir, varolan alternatifleri , her birinin yarar ve risklerini belirterek söyler. Hasta, verilen bilgiyi anlar, tedavi
çeşitlerini birbiriyle kıyaslar, ve kendisine önerilenlerden birisini seçer. Bu, ideal aydınlatılmış
onam sürecine ait senaryodur. Oysa aydınlatılmış onam, faktörlerin mekanik bir biçimde ortaya
konduğu, bir kağıt parçası altına formalite bir imzanın atılmasıyla sınırlı bir işleme indirgenmektedir.
Aydınlatmanın bir görüşme aracılığıyla yapılması, böylelikle hastanın soru sorabilmesine
olanak tanınması esastır. Matbu yolla aydınlatma yapılması ve süreci pratikleştirmek üzere
hem aydınlatma, hem de onam kısmı içerecek şekilde oluşturulan aydınlatılmış onam formlarının kullanılması uygun bulunmamakta, bu hareket tarzlarının bizzat hekim tarafından yapılacak aydınlatma görüşmesinin yerine geçirilemeyeceği özellikle vurgulanmaktadır.25
Mahkemelerin aydınlatmanın kapsamı hakkında hasta ya da hekim merkezli farklı kararlar
alabildiklerinin görülmesinden doğan telaşla, “yasal olarak hatadan yoksun” onam formları
hazırlanmaya çalışılmaktadır.26 Oysa bu formlar sadece, aydınlatmanın kapsamını, içeriğini,
zaman, yer ve türünü belgelemek suretiyle, bilgi transferine yönelik bir sürecin takip edildiğini
belgeleyebilirler.
Aydınlatmanın nasıl yapılacağı, hekimin tedavi özgürlüğünün bir parçası olmalıdır. Aydınlatılmış onamın kayda geçirilmesi için, standart bir form kullanılmayıp, hasta dosyasına hasta
ile aydınlatma görüşmesinin yapıldığının ve görüşmenin içeriği not düşülmesi de hukukun
kanıt kabul ettiği bir yöntem olduğundan, kurumların hekimlere seçim hakkı tanımayarak standart formlar kullanmaya zorlamaları, etik açıdan itiraz gerektiren bir durumdur. Hekim, yaptığı
aydınlatmayı hastası ile birlikte seçeceği bir yolla belgeleyebilmelidir. Örneğin yazılı bir belge
yerine ses bandı ya da video kaydı kullanmak isteyen, bu seçimini yaşama geçirebilmelidir.
Kısa bir aydınlatma metnine müdahaleye ilişkin bütün risklerin liste halinde eklenmesiyle
oluşturulmuş onam formu, müdahale öncesinde hastanın imzasına sunulursa, tipik bir defansif
tıp yaklaşımıyla davranılmış olur. Çünkü hastalar kendilerine neyin imzalattırıldığını anlayamayazlar.27 Bu davranış, stratejik bir manipülasyondur. Böyle davranan hekim, aydınlatılmış
onamın esas amaçları olan, hastaya bir birey olduğunun idraki içinde davranma, onun kendi
hakkında karar verebilmesine zemin oluşturma, hasta ile daha iyi bir işbirliği kurabilme, bu
sayede sağaltımı teşvik etme gibi bir kaygı taşımamaktadır. Bu nedenle, aydınlatılmış onamın,
sadece yasal zorunluluğu yerine getirmek için değil, hastanın kendi hakkında karar verme
hakkına saygı nedeniyle başvurulan ve özellikle güç kararlarda hekimin yükünü hafifletecek
olduğu için alındığı gözönünde tutulmalıdır.
Cezai sorumluluk riskini minimalize etmek için gerçekten işlevsel olacak olan, yargı mercilerinin de şaibeli buldukları aydınlatılmış onam formları değil, hastanın birey oluşunu dikkate
alarak yapılan aydınlatma görüşmesidir.28 Oysa hastalarının öznel ifadeleri karşısında nasıl
davranacaklarını bilemediklerini ifade eden hekimler,29 hastaları ile sadece yüzeyel bir iletişim
kurmaya yönelmektedir. Bunun önemli nedenlerinden biri, hekim ile hastanın özünde birbirine
yabancı kişiler olmalarıdır. Etikçi Levinas hasta için “öteki” der. Hekimin, göstereceği aktif
çaba ile hastasına ulaşması, onu anlaması, oldukça güç bir hedeftir. Ayrıca günümüz tıp eğitimi
Hakeri H: Tıp Hukuku. Ankara 2007, S. 133-135.
Bal A: a.g.m. (bkz. dipnot 20).
27
Eser A, Lutteroni M, Sporken P (Hgs.): Lexikon Medizin, Ethik, Recht. Freiburg u.a. 1989, S. 135.
28
Ofner H: Arzthaftung und aerztliche Aufklaerungspflicht in der Gynaekologie. Speculum-Zeitschrift für Gynaekologie und Geburtshilfe 2005, 23 (3): 8-11.
29
Grossmann W, Maio G, Weiberg A: a.g.m., S.30.
25
26
103
Arın Namal
de “somatikçiler” yetiştirmekte, biyohuman tıpçı profesyonel tipinin oldukça uzağında kalan
bu biyopozitivist medikal profesyonel, yeterli zamana sahip olsa da, hasta ile iki birey olduklarını duyumsayacakları bir ilişki kurmayı başaramamaktadır.30 Avustralya’daki bir araştırmanın
tıbbi ihmallerin %66’sının zayıf ya da uygun olmayan iletişime dayalı olduğunun ortaya koyması, oldukça düşündürücüdür.31 İletişim becerilerine önem verilmeyen eğtim programlarında
yetişmiş günümüz hekimi, bu eksiği, daha çok dinlemek, dikkatli ön konuşmalar yapmak, ağzından çıkana dikkat etmek, ilk ve son sözü söylemek için ısrarcı olmamak gibi, erdemlere
dayalı davranışlarla aşmaya çalışmalıdır. Bu noktada hekim-hasta arasındaki iletişimi sürdürecek olanın karşılıklı güven olduğu, güvenin olmadığı, zedelendiği, korunması ve geliştirilmesi
için çaba sarfedilmediği yerde, ne hukuki yaptırımların ne de etik ilkelerin bir şey ifade etmeyeceği de daima hatırlanmalıdır.
Aydınlatılmış onam formlarına getirilen önemli bir eleştiri de, bu formlarda hastanın sadece
tek bir tanı ya da tedavi girişimine verdiği onamı belgelemesi, bunun da hekim-hasta arasındaki
ilişkiyi teknik faaliyetle sınırlanmış bir ilişkiye indirgemesidir. Tek müdahaleye verilmiş onamda
amaçtan pek söz edilmeyip, kural olarak araç hakkında görüş belirtmekle sınırlanma söz konusudur. Bir başka söyleyişle, amaç yerine araç konusunda anlaşmaya varılmaktadır. Bu nedenle Rössler32 “Bu, zayıf özerklik olarak nitelenebilir. Güçlü özerklikten söz edebilmemiz için
kararların amaçları içermesi gerekir” demektedir.
Günümüz hekim-hasta ilişkisinde, formlar olmaksızın düşünülmemekte ve uygulanmamakta olan “aydınlatılmış onam modeli”, bilginin başarılı ama empatiden yoksun biçimde
hastaya nakledildiği, onun içinde bulunduğu özel güçlükler içerisinde karar vermede yapayalnız bırakıldığı suçlaması ile “business modell” olarak nitelenmekte, bunun yerine hastanın
güvendiği başka merci ve kişilere danışabilmesine ve hekimle tekrar tekrar konuşabilmesine
dayandırılan “kararı paylaşma (shared decision making) modeli” önerilmektedir.33 Bu doğrultuda aydınlatılmış onam formlarında sabit bir yer edinmiş olan “Bugün yukarıda adı yazılı
hekim tarafından tedavim ile ilgili olanaklar hakkında yeterince aydınlatıldım, daha başka sorum
yoktur” şeklindeki kalıbın da absürd bulunacağı açıktır. Hekim, klinik ortamında, mesleki
iyimserlikle dolu olarak hastasını yeterli düzeyde aydınlatmış olduğunu zannedebilir. Çünkü
ortada hekimin uygun bulduğu, iş yoğunluğu içerisinde bir an önce bitirilmesini planladığı
bir tıbbi müdahale durmaktadır. Ama böyle bir formun sonunda şu cümle yer alsaydı, belki
de hastanın kararı farklı olabilirdi: “Önce evinize gidin, en yakınlarınızla konuşun ve ondan
sonra karar verin.”
Hastanın bilgilenme hakkının önemli bir yönünü, kişinin kendisine hangi tedavi ve bakımın
uygulanacağını bilmesi kadar bunun kim ya da kimler tarafından uygulanacağını bilmesi oluşturur. Aydınlatılmış onam formlarında, uygulanacak tıbbi müdahalede hangi meslek gruplarından, hangi niteliklere sahip (pratisyen hekim, uzman hekim, hemşire, uzman hemşire,
öğretim üyesi gibi) hangi kişilerin, söz konusu müdahaleyi/müdahaleleri üstlendiklerinin belirtilmesi, hastanın onam verebilmek için, sahip olması gereken bilgiler arasında olmalıdır.
Rattner J, Danzer G: Medizinische Anthropologie. Ansätze einer personalen Heilkunde. Frankfurt a. Main 1997, S.
205.
31
Bal A : a.g.m. (bkz. dipnot 20)
32
Rössler D: Die Bedeutung der Einwilligung für die Legitimation ärztlichen Handelns-Ethische Aspekte. Ethik in der
Medizin 1996, 8: 59-67.
33
Kranich C: Der Patient als Partner. Chancen und Hindernisse aus der Sicht einer Patientenberatungsstelle. In: Kolb
S et. al (Hgs.): Medizin und Gewissen. Wenn Würde ein Wert Würde. Eine Dokumentation über den internationalen
IPPNW-Kongress, Erlangen 24-27 Mai 2001. Erlangen 2001, S. 94.
30
104
Bu ve benzeri nedenlerle aydınlatılmış onam formlarının hasta katılımı olmadan, sadece
akademik düzlemde tartışılmaları ve formüle edilmeleri de eleştirilmektedir. Çünkü, farklı hastalık tablolarına özgü sorunlar ve kararlar olabilir. Hastaların katılımıyla, belirli hasta gruplarına
özgü spesifik formlar hazırlanabilir. Örneğin onkoloji hastalarında tedavi alternatifleri çoğu
kez invazif nitelikli olduklarından, bu hastalardan alınacak onam, ayrıca önem taşır. Hasta
hangi hastalığa yakalandığını, hangi tedavi alternatifleri bulunduğunu, bunların yarar ve zararlarını, hangi riskler ve yan etkilere sahip olduğunu, tedavi edilmediğinde gelişecekleri bilirse
tedavi olmak isteyip istemediğine karar verebilir. Ancak hekimin, bu hasta grubunda hastanın
yararına olacağı için aydınlatılmış onam uygulamaya karşı mesafeli davranma (therapeutic privileg) hakkı da söz konusudur. Bu hastanın fazla detaya girmeden aydınlatılması ya da hiç aydınlatılmaması şeklinde olabilir. Çünkü onkoloji hastalarında, olumsuz tanı ile başedemeyecek
hastalarla sık karşılaşılmaktadır.
Tıpta bu ve benzeri özel sorunlara sahip alanlar nedeniyle masa başında, sadece akademisyenlerin katılımıyla oluşturulmuş onam formlarının uygulanmalarında karşılaşılacak kısa
ve uzun vadeli sorunları kimin gözlemleyeceği ve uygulamanın geliştirilmesi için hangi mercinin sorumlululuk alacağı konusunda da net bir açıklama ortaya konmuş olması gerekir. Aydınlatılmış onam alınmasının nedenleri üzerinde yeterince bilgilenememiş hekimler, hukuk
ve etikle çelişen formlar düzenleyebilmekte, hastalar da böyle hazırlanmış formları sorgulamadan, itiraz etmeden imzalayabilmektedirler. Bu konuda sağlık çalışanlarını bilgilendirmeye
yönelik projelere rastlanmaktaysa da hastaları bilinçlendirme amaçlı projelere pek rastlanmamaktadır. Bu nedenle sivil toplum kuruluşlarının, aydınlatılmış onam formlarının işlevini tanıtıcı, formların uygulanmalarını iyileştirici çalışmaların içerisinde yer almaları, kendi
eleştirilerini ortaya koyacak yollar aramaları, kuşkusuz yararlı olacaktır.
Yakın sayılabilecek bir tarihte ülkemizde estetik operasyon yaptırmak isteyen bir yakınım, aldığı bir çok tavsiyeden sonra başvuracağı hekimi belirledi. Hekimin, durumu ile ilgili açıklamalarını ve yaklaşımını son derece tatmin edici buldu ve onun tarafından ameliyat edilmek üzere
bir özel hastaneye yattı. Hekimin nezaket, ilgi, sabır gibi insani özelliklerinden de çok etkilenmiş
olması, ameliyat olma endişesini bastırmış görünüyordu. Ameliyat olacağı günün sabahı ameliyata alınmak için beklerken, hekim onu odasında ziyaret etti ve kısa bir hatır sorma ardından,
elindeki formu şu sözlerle ona uzattı: “Biliyorsunuz kısa süre önce ülkemizde Ceza Kanunu değişti. Bu yüzden bizim de bazı tedbirler alarak çalışmamız gerekiyor. Bu kağıtlarda, size yapacağım ameliyatın taşıdığı riskler yazıyor. Bunları çok dikkatle okuyun. Kabul ediyorsanız, aşağıda
hasta hanesinin altını imzalayın. Biraz sonra hemşire gelecek, imzaladığınız formu ona verirsiniz!”
Bu sözleri işiten yakınımın yüz ifadesi donuklaştı. Hekim odayı terkettikten sonra, “Ameliyatların
tehlikeli olduğunu zaten biliyorum...” gibi sözler mırıldanarak, yarım saat sonra gireceği ameliyatın gerilimi altında formda gözüne çarpan ölüm riskinden söz eden maddeleri okumak istemediğini söyleyerek kendisine açılan haneyi imzaladı ve birkaç dakika sonra odaya gelen
hemşireye verdi. Aynı sahne, daha sonra gelen anestezist ile de tekrarlandı.
Bu yaşanmışlığa kulak veren hukukçular, kuşkusuz derhal “Bu zaten geçersiz bir belgeleme!” itirazını ileri süreceklerdir. Çünkü aydınlatma ve onam çok geçe bırakılmıştır, üstelik
aydınlatma sadece hastanın formu okunmasına dayandırılmıştır. Ayrıca söz konusu tıbbi müdahale, aciliyeti olmayan bir tıbbi girişimdir ve bu türdeki tıbbi girişimlerde aydınlatmanın
kapsamı, olası riskler, komplikasyonlar özellikle vurgulanarak daha da geniş tutulmak durumundadır.34 Bunlar bir yana, burada gözden kaçmaması gereken oldukça önemli bir başka
34
Halter H: Ihr Recht als Patient. Düsseldorf, Wien 1993, S. 72.
105
Arın Namal
yön daha bulunmaktadır, şöyle ki: Hekim ve hasta, ameliyat ya da herhangi invazif bir girişim
gibi, hem bu pratiği uygulayan, hem de bu pratiği tolore etmek durumunda olan tarafların bedensel ve ruhsal açıdan büyük bir efor sarfetmek, bunun için de iyi duygularla motive olmak
zorunda oldukları bir durumda biraraya gelmiş, iyi bir iletişim ve işbirliği kurmaya çalışmaktayken, aydınlatılmış onam formu, özellikle zamansız bir biçimde devreye sokulduğunda, onları birbirine yabancılaştırmakta, sağlık sorununun aşılması hedefinde birbirine kenetlenmeye
çalışan bu iki kişi, birdenbire bir adım sonra aralarında bir uçurum oluşabileceğini, kendilerini
mahkeme karşısında bulabileceklerini düşünmek zorunda kalmaktadırlar. Yukarıdaki örnekte
de ortaya çıkarılan form, sadece hastanın müdahaleden daha da çok korkmasına “hizmet” etmiştir.
Sonuç
Hastanın özerkliğini yaşama geçirmesine araç olma, büyük bir iddiadır. Bu iddiayı taşıyan
aydınlatılmış onam konseptinin iddiasını karşılayabilmesi için, işletilen sürecin, her hastada
baştan sona dikkatle gözden geçirilmesi gerekir. Deneyimler, aydınlatılmış onamın belgelenmesine gereksinim bulunduğunu ortaya koymuş ve aydınlatılmış onam formlarının kullanılışı
yaygın, hatta yerleşik bir uygulama halini almış olsa da, formların soğuk yüzlü olduğu gerçeği
değişmemektedir. Makalede verilen örnek de düşündürtmektedir ki, hastanın iyiliğini güvence
altına almak isteyen hukuk, aydınlatılmış onamın belgelendirilmesini talep ederken hekimhasta ilişkisinde, hekimin “bizzat tedavi edici etki uyandıran” rolünü gölgelemeyen güvence
biçimleri oluşturmayı hedeflemeli, bu nedenle daha yaratıcı olmaya çalışmalıdır.
Namal A. Ethische Aspekte der Dokumentation bei der Patientenaufklärung- ein kritischer
Blick auf die türkischen Aufklärungsformulare. 3. Deutsch-Türkisches Symposium zum Medizin- und Biorecht. Juristische Fakultät der Universität Augsburg. 10-11 November 2006 Augsburg. Rosenau H, Hakeri H (Hrsg.): Der medizinische Behandlungsfehler. Beitraege des 3.
Deutsch-Türkischen Symposiums zum Medizin- und Biorecht. (Schriften zum Bio-, Gesundheits- und Medizinrecht 1). Nomos Verlag, Baden Baden 2008, S. 157-187.
Belirtilen Almanca makalenin modifiye edilmiş Türkçe versiyonudur.
106
Menschenwürdiges Sterben - Typologie des
Rechts und Normative Grundlagen Gunnar Duttge
Institut für Kriminalwissenschaften Abteilung für strafrechtliches Medizin- und Biorecht Georg-AugustUniversität Göttingen / Georg-August Üniversitesi Kriminal Bilimler Enstitüsü Adli Tıp ve Biyohukuk Kürsüsü
[email protected]
İnsan Onuruna Yaraşır Şekilde Ölmek
-Hukukun Tipolojisi ve Normatif Temelleri-
Özet
Diğer durumlarda olduğu gibi, terminal dönemdeki hastaların tedavisi esnasında da vazgeçilemez “onur” veya
“saygınlık kavramlarının anlamı “tartışmalı ve detaylı” bir konu başlığıdır. Bazıları için, hastanın kendi hakkında
karar verme hakkı, tıbbi paternalizmin ve insani olmayan bir yaşama görevinin üstesinden gelebilmek içindir.
Diğer bir görüşe göre ise, insani ve sosyal yaşam koşullarını yerine getirebilmek için varoluş kararlarındaki objektif rasyonaliteyi desteklemek içindir. Ötenazide olduğu gibi saygı duyulması gereken durumların holistik
değerlendirmesi, ortaya çıkan değerler çatışmasının tutarlı bir tahminine izin verir. Planlanmış münazaralar ve
önerilmiş “yerel çözümler” (önceden verilmiş direktifler konusunda görüldüğü gibi) kör bir gözün bu yönleri
görmesini sağlar. Ancak holistik bir bakış açısı, Alman hukukuna bağlı değerlendirmeler ve kararlar için temel
bir tutarlılık sağlayabilir. Daha yakın bir bakış açısı ötenazi tiplerinin dogmatik uygulamasının ölme arzusu
kadar içimizdeki ümit hissini de başarısızlığa uğrattığını kesin olarak gösterir. (Örnek olarak ötenazi tiplerinin
belirsiz şemasını takip etmek: Otomatik olarak rica edilen aktif ve direk bir öldürme bile izin verilen tipin
alanını otomatik olarak geçer; tedavinin stresi azaltacak biçimde sınırlanışı ise herhangi bir koşulda “iyi” dir.)
Anahtar Sözcükler
Terminal Dönem, Alman Hukuku, Normatif Temeller, Hukukun Tipolojisi, Özerkliğe Saygı.
I.
„In dubio pro dignitate“ – so lautet in einer Reihe von Stellungnahmen innerhalb des medizinrechtlichen Diskurses in Deutschland die normative Leitlinie zu Fragen des angemessenen
Umgangs mit Menschen in der letzten Lebensphase.1 Aufgegriffen findet sich damit insbesondere die Sorge vieler vor einem Szenario, in welchem sich der einzelne im Zustand der HilfloZu diesem Diskurs unter anderem auch: Hufen, In dubio pro dignitate – Selbstbestimmung und Grundrechtsschutz am
Lebensende, NJW 2001, 849, 856; Lipp, Selbstbestimmung und Vorsorge, Die Freiheit zu Sterben – Selbstbestimmung
durch Sterbehilfe und Patientenverfügungen (Heinrich-Böll-Stiftung), Berlin 2007, 45, 51; Fuat S. Oduncu, In Würde sterben, Göttingen 2007.
1
107
Gunnar Duttge
sigkeit und Ohnmacht zum leidenden Objekt einer als unpersönlich und „unnatürlich“ empfundenen „Apparatemedizin“ herabgewürdigt sieht. Die „Ermöglichung eines Todes in Würde
und Schmerzfreiheit“ sei – so folgerichtig der Bundesgerichtshof in Strafsachen – unter
Umständen ein höherwertiger Belang als die „Aussicht, unter schwersten … Schmerzen noch
kurze Zeit länger leben zu müssen“.2 Schon seit längerem wird auch die vorschnelle Einführung einer Magensonde, häufig lediglich als ressourcenschonender Ersatz für die eigentlich
notwendige persönliche Zuwendung bei der Nahrungsaufnahme gedacht, als Verletzung der
Würde des Hilfsbedürftigen angesehen; der Präsident der Bundesärztekammer hat erst kürzlich
aufs neue betont, dass ein erheblicher Teil der jährlich ca. 140.000 Ernährungssonden, etwa
2/3 davon bei überwiegend dementen Bewohnern von Pflegeheimen gelegt, medizinisch nicht
indiziert ist und zu Erleichterungen allenfalls bei den Betreuenden, nicht aber bei den hierdurch Belasteten führt.3
In diesem Lichte erscheint die Inanspruchnahme des schlechthin fundamentalen Achtungsgebots gegenüber dem je Anderen, resultierend aus einem unvergleichlich herausgehobenen
Wert dieses Anderen (nämlich seiner angeborenen, unveräußerlichen und unverlierbaren
„Würde“)4, ohne weiteres einsichtig; schon die Inbezugnahme der Apparatemedizin irritiert
aber, weil diese den Menschen in vielen Fällen erst dazu verhilft, durch ihren selbstverständlichen Einsatz etwa bei schweren Unfällen dennoch ein höheres oder gar hohes Lebensalter
zu erreichen. Gemeint ist daher mit der Sorge vor der Apparatemedizin ersichtlich nicht die
Abhängigkeit von „Schläuchen“ als solche (obgleich in manchen Patientenverfügungen in dieser Weise mißverständlich formuliert), sondern die medizintechnisch beherrschte Aufrechterhaltung der vegetativen Funktionen des Menschen über jenen Zeitpunkt hinaus, zu dem aller
Erfahrung nach realistischerweise noch eine Heilung oder wenigstens ein erträgliches, bewusst
erlebtes und im Mindestmaß selbstbestimmtes Leben erhofft werden kann. Mit Volker Gerhard,
dem Berliner Philosophen: Die Medizin hat heute „…eine Perfektion erreicht, die das Leben
eines Individuums auch dann noch erhält, wenn es gar nicht mehr aus eigenem Anspruch gelebt werden kann. […] Ein Patient wird, trotz schwerster Gebrechen, durch Medikamente,
operative Eingriffe und apparative Ergänzungen am Leben erhalten, obgleich es ihm nur eine
Fortsetzung seiner Leiden bringt. Ohne die medizinische Technik wäre er längst tot. Dennoch
reicht sie nicht so weit, sein Leben auf einem Niveau zu belassen, das erträglich genannt werden kann.“5 Erst die hierdurch eröffnete Möglichkeit, durch bewusstes Erleben und Handeln
dem eigenen Leben Sinn zu verleihen, dürfte jedoch dem einzelnen das eigene Leben wertvoll
erscheinen lassen. Thomas Nagel, ein amerikanischer Philosoph der Gegenwart, hat in diesem
Zusammenhang zutreffend vermerkt, dass es wohl für nahezu jedermann gleichgültig sein
BGHSt 42, 301, 305.
Vgl. Jörg Dietrich Hoppe, Präsident der (deutschen) Bundesärztekammer, in seinem Beitrag: Magensonde wird
schleichend zum Standard, abrufbar unter: http://www.faz.net/s/Rub594835B672714A1DB1A121534F010EE1/Doc~
E1410C38D76444A1D8A33E31E0C326498~ATpl~Ecommon~Scontent.html (Stand: 20.08.2008); weiterführend zum
„Pflegenotstand“: Fussek/Loerzer, Alt und abgeschoben, Freiburg 2005, insbes. S. 70 f.: „Eine PEG-Sonde ist relativ
schnell gelegt, es entspricht jedoch der Versorgungsrealität, daß sie bei älteren Menschen eher selten wieder entfernt
wird“.
4
Dazu auch Duttge/Löwe, Das Absolute im Recht – Epilegomena zur deontologischen Legitimation abwägungsfreier
Rechtsgehalte, in: Byrd, Joerden (Hg.), Jahrbuch für Recht und Ethik – Band 14 (2006), 351, 352.
5
Volker Gerhard, Die angeborene Würde des Menschen, Berlin 2004, S. 161, 170 f.
2
3
108
Menschenwürdiges Sterben
dürfte, „ob er auf der Stelle tot wäre oder … in ein Koma fiele, das zwanzig Jahre später, ohne
dass er je wieder erwacht wäre, mit dem Tod endete“.6
Bedenkt man nun, daß es den Verantwortlichen innerhalb des Medizinsystem offenbar nach
wie vor schwer fällt, eine einmal eingeleitete Behandlung wie etwa die künstliche Beatmung wieder zu beenden, den Reanimator also „aktiv“ abzustellen (unter anderem auch aufgrund irriger
Annahme einer verbotenen aktiven Sterbehilfe)7, so läßt sich leicht begreifen, warum das eingangs
erwähnte Leitmotiv mit der in Anspruch genommenen Menschenwürdegarantie im Kern das
Selbstbestimmungsrecht zum Ausdruck bringen soll. Primär sei es der einzelne, „der über seine
Würde bestimme“, so wörtlich der Mainzer Verfassungsrechtler Hufen: Die „Menschenwürde
schützt den Menschen auch davor, zum Objekt der Menschenwürdedefinition eines anderen zu
werden“8. Bei manchen wie beim Hallenser Strafrechtskollegen Lilie heißt es gar, der Patientenwille sei nicht nur die Grenze, sondern erst der „Grund des ärztlichen Behandlungsauftrags“;9
die Würde des Menschen verlange daher nicht nur ein Bestimmendürfen über die höchstpersönliche Lebensentfaltung „in guten Zeiten“, sondern ebenso eine „Kontrolle“ über das eigene Sterben
bis zu jenem nach weltlichem Verständnis irreversiblen „Verlust des Lichts“ – und erlaube somit
keinen dem Menschen aufoktroyierten „Lebensschutz um jeden Preis“.
Spätestens an dieser Stelle wird allerdings deutlich, daß der bloße Verweis auf das
übergreifende Prinzip der „unantastbaren“ Menschenwürde und auf ihren Geltungsanspruch
auch im Arzt-Patienten-Verhältnis die hier begegnenden Wertkonflikte (etwa auch mit Blick auf
das Gebot ärztlicher Fürsorge) noch keineswegs löst, ja mehr noch: daß selbst in der grundlegenden Bewertungsrichtung und Weichenstellung höchst unterschiedliche Wege eingeschlagen
werden können. Merkwürdig erscheint dabei insbesondere die im juristischen Diskurs inzwischen
wohl vorherrschende Frontstellung gegen den Lebensschutz durch – jedenfalls tendenziell –
Verabsolutierung des Selbstbestimmungsrechts, und zwar nicht nur deshalb, weil der Sinn jeder
Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe ganz offensichtlich nicht in einer damit einhergehenden, sondern lediglich in der Ermöglichung künftiger Selbstverwirklichung und Selbstbestimmung in
verbessertem Gesundheitszustand nach hierauf gerichtetem ärztlichen „Wohltun“ liegt. Merkwürdig ist die beim Worte genommen kompromißlose Auflehnung gegen ein „in dubio pro
vita“ auch deshalb, weil die dem Prinzip der Menschenwürde inhärente Aufgabe der Gewährleistung humaner Lebensbedingungen mit einem auf maximale Selbstverwirklichung des einzelnen gerichteten Reduktionismus aller Erfahrung nach nicht zu erreichen ist10 – und zu diesen
Nagel, Letzte Fragen, Hamburg 2008, S. 18.
Zu den Unsicherheiten bei der rechtlichen Bewertung siehe etwa Weber/Stiehl/Reiter/Rittner, Ethische Entscheidungen am
Ende des Lebens. Ergebnisse einer Ärztebefragung in Rheinland-Pfalz, in: Deutsches Ärzteblatt 98 (2001), A-3184 ff. – bei den
Vormundschaftsrichtern sieht es erstaunlicherweise nicht viel besser aus, vgl. Simon/Lipp/Tietze/Nickel/van Oorschot, Einstellungen deutscher Vormundschaftsrichterinnen und -richter zu medizinischen Entscheidungen und Maßnahmen am Lebensende:
erste Ergebnisse einer bundesweiten Befragung, in: Medizinrecht 2004, 303 ff.; siehe auch Höfling/Schäfer, Leben und Sterben
in Richterhand? Ergebnisse einer bundesweiten Richterbefragung zu Patientenverfügung und Sterbehilfe, Tübingen 2006.
8
NJW 2001, 849, 851.
9
Lilie, Einstellungen zum Sterben – ein strafrechtlicher Vergleich, Tagungsdokumentationen – Wie wir sterben / Selbstbestimmung
am Lebensende – Tagungen des Nationalen Ethikrates in Augsburg und Münster, Berlin 2006, 171, 182.
10
Siehe etwa Isensee, in: Isensee/Kirchhof (Hg.), Handbuch des Staatsrechts der Bundesrepublik Deutschland, Bd. V, 1992,
§ 111 Rn 115: „Die Würde des Menschen besteht zuvörderst in seiner für jeden anderen unverfügbaren Personalität und
Selbstbestimmung, also in seiner subjektiven Freiheit. Aber sie geht nicht ohne Rest in der Subjektivität auf. Es bleibt ein
Moment objektiver, aufgegebener Menschenwürde“, die über das Individuelle hinausweist. Weiterhin Duttge, Abschied
des Strafrechts von den guten Sitten, in: Duttge/Geilen/Meyer-Goßner/Warda (Hg.), Gedächtnisschrift für Ellen Schlüchter,
Köln u.a. 2002, S. 775, 786: „Ein menschenwürdiges Dasein ist ohne Selbstbestimmung des einzelnen nicht denkbar, durch
sie aber noch keineswegs gewährleistet!“
6
7
109
Gunnar Duttge
Lebensbedingungen zählt nicht zuletzt auch eine Rechts- und Gesellschaftsordnung, die den
einzelnen vor vorzeitigem Verlust seiner vitalen Basis für jedwede individuelle Entfaltung nach
Möglichkeit bewahrt. Verfassungsrechtlich steht die staatliche Schutzpflicht zum Wohle des
menschlichen Lebens daher in engem Zusammenhang mit der Menschenwürdegarantie und
mitnichten in einer Frontstellung zu dieser; das hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in
zahlreichen Entscheidungen, zuletzt etwa im Zusammenhang mit der vom Gesetzgeber versuchten, aber letztlich gescheiterten Implementierung einer staatlichen Befugnis zum tödlichen
Abschuß entführter Flugzeuge unmißverständlich gezeigt.11
Wie kommt es, dass der überaus komplexe und vielschichtige Begriff der Menschenwürde,
mit dem sich bekanntlich gut 2000 Jahre Philosophiegeschichte und diverse philosophische
Traditionen verbinden, im hiesigen Kontext der so genannten Sterbehilfe12 in einem derart reduktionistischen Sinne verstanden wird? – Nun: Zum einen drückt sich hierin unverkennbar
eine Haltung dezidierter Abwehr gegen ein – in der Terminologie des Frankfurter Rechtsphilosophen Paul Tiedemann – „heteronomisches“ und – im Anschluß an die neuzeitliche
Aufklärung – ein Votum für ein „autonomisches Konzept“ von Menschenwürde aus,13 also insbesondere gegen eine von Hoheits wegen erzwungene Beschränkung freiheitlicher Entfaltung
durch den theologisch motivierten Gedanken der „Gottesebenbildlichkeit“ und für ein
Verständnis, das angelehnt an Kant in der „Autonomie“ den „Grund der Würde der menschlichen und jeder vernünftigen Natur“ sieht.14 Zum anderen hat sich der Blick innerhalb der
Sterbehilfedebatte mit Ausweitung der modernen Intensivmedizin spürbar verengt auf die
Sorge vor einer „Zwangsbehandlung“ des Patienten und damit auf die Forderung nach rechtzeitiger Therapiebegrenzung und -beendigung. In dieser juristisch so genannten „passiven Sterbehilfe“15 (wegen Nichthinderns des im Körper des Patienten bereits angelegten
Desintegrationsprozesses) erschöpft sich jedoch das Spektrum denkbarer Wertkonflikte beim
Umgang mit dem Patienten keineswegs. Vielmehr zeigt etwa das in Deutschland wie nahezu
weltweit (ausgenommen in Belgien und in den Niederlanden)16 geltende kategorische Verbot
der unmittelbar herbeigeführten, gezielten Tötung selbst bei dahingehendem ernstlichen Verlangen (§ 216 StGB, so genannte „aktiv-direkte Sterbehilfe“), dass die Forderung nach Ermöglichung eines „menschenwürdigen Sterbens“ nicht in der singulären Idee individueller
Selbstbestimmung restlos aufgeht. Das verdeutlicht im übrigen auch ein Vergleich der dem
Wortsinn nach gleichermaßen am Schutz der Menschenwürde orientierten, aber in der Frage
der Suizidbeihilfe diametral gegensätzlichen Positionen einmal der Sterbehilfeorganisation
BVerfG, NJW 2006, 751 ff.
Aus den bekannten geschichtlichen Gründen wird in Deutschland – abweichend vom internationalen Sprachgebrauch
– der Begriff „Euthanasie“ vermieden.
13
Tiedemann, Menschenwürde als Rechtsbegriff – Eine philosophische Klärung, Berlin 2007, 84 ff., 115 ff.
14
Kant, Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, in: Werke (hrsg. von W. Weischedel), Bd. 6, S. 69.
15
Zum aktuellen Stand der Sterbehilfetypologie siehe auch: Duttge, Rechtliche Typenbildung: Aktive und passive, direkte
und indirekte Sterbehilfe, in Kettler/Simon u.a. (Hg.), Selbstbestimmung am Lebensende. Ringvorlesung im Wintersemester 2005/06, Göttingen 2006, S. 36 ff.
16
Inzwischen hat auch Luxemburg ein entsprechendes Euthanasiegesetz auf den Weg gebracht; der parlamentarisch
beschlossene, aber noch vom Staatsrat verfassungsrechtlich zu prüfende Gesetzestext ist in französischer Sprache abrufbar
unter: http://www.chd.lu/docs/pdf/PR4909.pdf (Stand: 20.08.2008).
11
12
110
Dignitas17 und im Gegensatz dazu etwa der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin18. Es
bedarf daher schon einer sorgfältigen Analyse des Gesamtspektrums möglicher Weisen des
Sich-Verhaltens zu einem hilfsbedürftigen Patienten, um zu erfahren, welche Wertprinzipien
jeweils betroffen sind und je nach typisierter Fallkonstellation, differenziert nach Handlungsmodalität, Intention, ärztliche Vertretbarkeit der Risiken im Verhältnis zum bezweckten Nutzen
und mit Rücksicht auf die Wahrscheinlichkeit der lebensverkürzenden Wirkung, in welcher
Weise Geltung beanspruchen. Hieraus resultiert die tradierte juristische Sterbehilfetypologie19,
die zwar in ihrer Terminologie verbesserungsfähig sein mag, in der Sache aber trotz vermehrt
zu vernehmender zweifelnder Stimmen cum grano salis überzeugt. Gleichwohl bleiben im
Detail fragliche Aspekte, die jedoch erst sichtbar werden, wenn die jeweiligen Regeln im
Lichte eines übergreifenden Wertungszusammenhangs betrachtet werden.20 Schließlich gewährleistet erst die Einbettung der Einzelaspekte in diesen Wertungszusammenhang die nötige
Rationalität des Ordnungsrahmens insgesamt wie seiner Teile; an diesem Konsistenzgebot muß
sich daher auch jeder rechtspolitische Vorschlag messen lassen.21 Dies sei im Folgenden mit
besonderem Augenmerk auf die aktuelle Debatte anhand ausgewählter kritischer Anfragen an
das geltende Recht exemplarisch erläutert.
II.
Begonnen werden kann mit dem schon erwähnten strikten, strafbewehrten Verbot der Tötung auf Verlangen. Im wesentlichen sind es drei Argumentationsstränge, die zur Begründung
dieses mit Ausnahme Belgiens und der Niederlande weltweit geltenden Verbots angeboten
werden:22 Das Postulat von der „Heiligkeit menschlichen Lebens“23 gleichsam als theologisch
imprägnierte Form eines verabsolutierten Lebensschutzes ist dabei der für das Recht am wenigsten überzeugende: Denn die unvermeidliche Folge eines solchermaßen umfassenden
Tabus wäre, dass das Selbstbestimmungsrecht bei möglicher oder sicherer tödlicher Folge niemals relevant werden dürfte – nicht bei der Schmerzmedikation, selbst wenn diese ausdrücklich erbeten wurde, sofern in höherer Dosierung nicht ausschließbar eine lebensverkürzende
Minelli, Die Position von DIGNITAS – Menschenwürdig leben – Menschenwürdig sterben, http://www.dignitas.ch/WeitereTexte/PolitischePosition.pdf (Stand: 20.08.2008).
18
Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) zur Debatte im Deutschen Bundesrat über den
„Entwurf eines Gesetzes zum Verbot der geschäftsmäßigen Vermittlung von Gelegenheiten zur Selbsttötung“,
http://www.dgpalliativmedizin.de/sn/SN%20807%20Bundesrat.pdf (Stand: 20.08.2008).
19
Duttge, Rechtliche Typenbildung: Aktive und passive, direkte und indirekte Sterbehilfe, in Kettler, Lipp, Duttge (Hg.),
Selbstbestimmung am Lebensende. Ringvorlesung im Wintersemester 2005/06, Göttingen 2006, S. 36 ff.
20
Dazu: Duttge, Absoluter Lebensschutz und zugleich verfassungsrechtliche Pflicht zur „Freigabe“ der aktiv-direkten
Sterbehilfe?, JZ 2006, S. 899; Roxin, Zur strafrechtlichen Beurteilung der Sterbehilfe, in Roxin/Schroth (Hg.), Handbuch
des Medizinstrafrechts, 3. Auflage, Stuttgart (u.a.) 2007, S. 313, 329 ff.
21
In diesem Sinne auch Beschluß I., 3.des 66. DJT 2006, abrufbar unter http://www.djt.de/files/djt/66/66_DJT_
Beschluesse.pdf (Stand: 20.08.2008): „Auch zur Vermeidung von Wertungswidersprüchen darf sich die gesetzliche
Regelung nicht nur sektoral auf eine Fragestellung (z.B. auf die Patientenverfügung) beschränken, sondern muß den
Gesamtbereich (potentiell) lebensverkürzender Maßnahmen umfassen“.
22
Hierzu auch Duttge, Rechtliche Typenbildung: Aktive und passive, direkte und indirekte Sterbehilfe, in: Kettler/Simon
u.a. (Hg.), Selbstbestimmung am Lebensende- Ringvorlesung im Wintersemester 2005/06, Göttingen 2006, S. 36 ff.;
zuvor bereits ders., Lebensschutz und Selbstbestimmung am Lebensende, ZfL 2004, 30 ff.
23
Verwendet auch vom EGMR im Fall Diana Pretty, in: NJW 2002, 2851 ff.; kritisch zum Begriff: Anselm, „Geschöpflichkeit“ und „Heiligkeit des Lebens“ – Sozialethische Erwägungen aus protestantischer Sicht, in Kodalle (Hg.), Das
Recht auf ein Sterben in Würde, S. 121 ff.
17
111
Gunnar Duttge
Wirkung die Folge sein könnte (sog. „indirekte Sterbehilfe“), und schon gar nicht bei der Ablehnung einer angebotenen Therapie, wenn diese die allein lebenserhaltende ist. Wie der Bundesgerichtshof in Strafsachen aber schon in einer frühen Entscheidung formuliert hat, kann
ein Patient höchst achtenswerte persönlich-private Gründe haben, sich einer Behandlung zu
entziehen.24 Ihm das zu verweigern würde ihm das Bestimmungsrecht über den eigenen Körper rundweg verwehren; als Rechtssubjekt könnte man einen Patienten dann nicht mehr bezeichnen.
Das hier also zum Durchbruch kommende Selbstbestimmungsrecht wird im Falle der aktivdirekten Tötung von Juristen meist als von vornherein nicht betroffen angesehen, in der Regel
mit der Begründung, daß damit nur die eigene Verhaltensfreiheit geschützt, nicht aber ein Leistungsrecht auf Vollstreckung der existentiellen Wünsche des Patienten gewährt sei.25 Mit Hilfe
einer alten Redewendung möchte man hierauf antworten: Ein Schelm ist`s, wer bei solcher
„Reduktion von Komplexität“ Böses denkt. Denn einmal davon abgesehen, dass sich strukturell
das Geschehen auch als arbeitsteilige Selbsttötung des Sterbewilligen und damit als Teil der
eigenen Verhaltensfreiheit begreifen ließe26, entspricht es jedenfalls allgemeiner juristischer
Dogmatik, dass die Zuerkennung eines Rechts auch die Sorge für die zur faktischen
Inanspruchnahme dieses Rechts erforderlichen Rahmenbedingungen impliziert. Soweit das
Recht etwa im Schwangerschaftskonflikt dem Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren Vorrang gewährt – die nähere Problematik der Begründung dieses Vorrangs im Verhältnis zum
ungeborenen Leben soll hier nicht interessieren,27 sondern allein die rechtstheoretische Gemeinsamkeit –, kommt dem Staat auch nach Auffassung des BVerfG die Aufgabe zu, ein ausreichendes und flächendeckendes Angebot sowohl an ambulanten als auch stationären
Einrichtungen zur Vornahme von Schwangerschaftsabbrüchen sicherzustellen. 28 In der Tat
ließe sich wohl kaum noch sinnvoll von einem „Recht“ sprechen, wenn die ihm innewohnende Berechtigung und Wahlmöglichkeit faktisch nicht ausgeübt werden könnte.29 Ebenso
wie daher eine ausnahmslose Bestrafung von Ärzten bei Vornahme eines Schwangerschaftsabbruchs als massive Beschränkung des Selbstbestimmungsrechts der Schwangeren zu werten
wäre, liegt es auch beim strafbewehrten Verbot der Tötung auf Verlangen, insbesondere dann,
wenn der Sterbewillige selbst nicht mehr handlungsfähig und daher auf andere angewiesen
ist. Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte (EGMR) hat deshalb im Fall Diana Pretty
– die Patientin litt an Amyotropher Lateralsklerose und erstrebte eine Vorabzusage von
Straffreiheit für ihren Ehemann – zu Recht ein auf die eigene Tötung gerichtetes „Gestaltungsrecht“ nicht ausschließen wollen, resultierend aus dem Recht auf Achtung der Privatsphäre
(vgl. Art. 8 EMRK); die gleichwohl gebilligte Strafbarkeit desjenigen, der die Fremdtötung vor-
BGHSt 11, 111, 114.
So z.B. Lipp, Autonomie und Fürsorge in der Medizin: Die Perspektive des Rechts, Vortrag im Rahmen des
Workshops „Autonomie im Kontext. Die normativen Wissenschaften an der Schnittstelle von Natur und Kultur und
die Selbstbestimmung in der Medizin“, LichtenbergKolleg, Göttingen, 14.02.2008.
26
Dazu näher Jakobs, Tötung auf Verlangen, Euthanasie und Strafrechtssystem, München 1998, S. 16.
27
Siehe zuletzt Duttge, Regelungskonzepte zur Spätabtreibung im europäischen Vergleich – Ansätze zur Lösung des
Schwangerschaftskonflikts?, in: Wewetzer (Hrsg.), Spätabbrüche: Praktische, ethische und rechtliche Herausforderungen im Schwangerschaftskonflikt, 2008 [im Erscheinen], sowie ders., Quo vadis?, in: Schumann (Hg.), Verantwortungsbewußte Konfliktlösungen bei embryopathischem Befund oder Frühgeburt (Göttinger Schriften zum
Medizinrecht, Bd. 3), Göttingen 2008 [im Erscheinen].
28
BVerfGE 88, 203, 264 ff.
29
Duttge, Lebensschutz und Selbstbestimmung am Lebensende, ZfL 2004, 30, 32 f.
24
25
112
nimmt, wurde mit dem überragenden Allgemeininteresse am Bestand der Rechtsordnung, genauer: auf Wahrung des in einer Rechtsgemeinschaft stets fundamentalen Fremdtötungsverbots
begründet.
Dieser zweite Legitimationsstrang für das strafbewehrte Verbot der Tötung auf Verlangen
zielt ersichtlich nicht auf Beförderung des Selbstbestimmungsrechts der konkret Handelnden,
sondern auf Gewährleistung eines im Ganzen von Achtung und Respekt getragenen Miteinanders,
zu dem zuvörderst die Anerkennung und Bewahrung des Lebensrechts des jeweils Anderen
gehört. Wenn hierdurch aber einzelne Grundrechtsträger in ihrem Freiheitsgebrauch gehindert
werden, so muß vom Boden einer freiheitlichen Rechtsordnung der übergreifende Sicherungsauftrag schon konkret aktualisiert sein, um den Eingriff in freiheitliche Betätigung einzelner
zu rechtfertigen. Es genügt also mitnichten schon die bloß abstrakte Möglichkeit eines sog.
„Dammbruchs“ bzw. einer mißbräuchlichen Nutzung des erlaubten Handlungsspielraums; die
Sorge vor Mißbrauch oder vor dem Betreten einer „schiefen Bahn“ muß vielmehr durch konkrete Anhaltspunkte begründet sein.30 Solche lassen sich allerdings bei näherer Betrachtung
der Situation in den Niederlanden sehr wohl finden, nachdem die dortige Regierung inzwischen
zum dritten Mal die Durchführung einer empirischen Erhebung veranlasst hat: Die Einzelheiten
brauchen im hiesigen Zusammenhang nicht näher interessieren; ausreichend ist bereits die
generelle Erkenntnis, daß der gedachte seltene Ausnahmefall einer erlaubten Tötung sich offenbar zunehmend zu einer gesellschaftlich akzeptierten Euthanasiepraxis auch ohne dahingehendes Verlangen des Patienten fortentwickelt hat, argumentativ gerechtfertigt durch einen
schleichenden Übergang von einer im Ausgang nachdrücklich das Selbstbestimmungsrecht
betonenden zu einer immer mehr notstandsbasierten Haltung. Der Münchner Onkologe, Palliativmediziner und Medizinethiker Fuat Oduncu hat den erschreckenden Befund in unmißverständlichen Worten wie folgt zusammengefaßt: „Die holländischen Studien legen offen,
daß praktisch alle [gesetzlich vorgesehenen] Sorgfaltskriterien übergangen werden; Freiwilligkeit, Selbstbestimmung und subjektiv erlebtes Leiden spielen eine untergeordnete Rolle. In
der Praxis ist der schwerkranke Patient dem Arzt ausgeliefert, wenn die Angehörigen nicht
einschreiten […] Das [holländische Euthanasie-]Gesetz schützt den Arzt [und zwar vor Strafverfolgung], nicht [aber] den Patienten. Der Patient, der nicht euthanisiert werden will, ist seines Lebens nicht mehr sicher.“31
Wenn es aber so ist, daß bei signifikanter Übermacht und schlechter Kontrollier- und Beweisbarkeit des Geschehens u.U. mit Mißbrauch gerechnet werden muß und normativ auch
gerechnet werden darf (bis hin zur Rechtsfolge eines gänzlichen Verbots wie im Falle des §
216 StGB), so kann bei anderen Umgangsweisen mit hilfsbedürftigen Patienten das Einkalkulieren von Mißbrauch nicht von vornherein illegitim sein. Das gilt für die Therapiebegrenzung
ebenso wie für die möglicherweise lebensverkürzende Schmerzmedikation, die juristisch deshalb zu Recht als weitere Konstellation der sog. Sterbehilfe – als aktiv-indirekte – klassifiziert
wird. Die in diesem Zusammenhang in Anspruch genommene Lehre vom doppelten Effekt
gibt dabei vor, daß es allein die gute Intention sei, die aus einem potentiellen Tötungsgeschehen eine erlaubte Tat mache. Wie auch sonst im Leben muß sich die Intention aber zugleich
im äußeren Geschehen niederschlagen, um glaubwürdig sein zu können. Deshalb verlangt
Dazu näher Hegselmann, Moralische Aufklärung, moralische Integrität und die schiefe Bahn, in: Hegselmann/Merkel
(Hg.), Zur Debatte über Euthanasie, 1991, S. 197 ff., insbes. S. 206 f.
31
Oduncu, Eisenmenger, Euthanasie – Sterbehilfe – Sterbebegleitung, MedR 2002, 327, 329; siehe auch ders., In
Würde sterben, Göttingen 2007, insbes. S. 69 ff.
30
113
Gunnar Duttge
der „Alternativentwurf Sterbebegleitung“ eines Arbeitskreises deutscher, österreichischer und
schweizerischer Strafrechtslehrer aus dem Jahre 200532 die Beachtung und sorgfältige Dokumentation der ärztlich verantwortbaren Wirkstoffe und ihrer jeweiligen Dosisgrenzen, damit
sich unter dem Deckmantel der Schmerzlinderung nicht eine zielgerichtete Tötungstat mit besonderen Mitteln verbergen kann. Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und
Dosisempfehlungen sind wichtige Anhaltspunkte zur Konkretisierung des Sorgfaltsmaßstabs,33
lassen aber nicht übersehen, daß in der Praxis wohl wegen der erheblichen Bandbreite an individueller Schmerzempfindlichkeit und Toleranz der Nebenwirkungen einige Unsicherheiten
über das im konkreten Fall Verantwortbare bestehen. So sehr es gewiß nicht hingenommen
werden kann, daß Patienten aus Sorge ihres behandelnden Arztes vor eigener Strafverfolgung
unnötig leiden, darf gleichzeitig nicht aus dem Blick verloren werden, daß selbst ein noch so
großer Wunsch des Patienten nach Leidensminderung keine absehbare oder gar sichere Tötung
durch Medikamentengabe rechtfertigt, d.h.: Die normativ hohe Barriere zur aktiv-direkten Sterbehilfe muß sich in der Lebenswirklichkeit wiederfinden. Denn zu groß ist die Versuchung,
daß folgenorientiert ab irgendeinem nicht mehr erträglich erscheinenden Zustand in der zielgerichteten Tötung die effektivste Form der „Leidensminderung“ gesehen werden könnte. Um
dies zu verhindern, wird derzeit – wie ich meine: zu Recht – über die Implementierung weiterer verfahrensrechtlicher Schutzmechanismen nachgedacht wie etwa das Vier-Augen-Prinzip
bei der Verordnung besonders gefahrenträchtiger Medikamente.34
Die Begrenzung der Schmerzmedikation auf den Bereich der zwar möglichen, nicht aber
wahrscheinlichen oder gar sicheren Lebensverkürzung bildet ersichtlich einen Kompromiß im
Wertekonflikt zwischen Lebensschutz und Selbstbestimmungsrecht. Es ist also der im konkreten Fall tatsächlich bestehende oder mit hinreichender Gewißheit zu vermutende Patientenwille, der ein gewisses Risiko für den Lebenserhalt rechtfertigt,35 nicht dagegen der
notstandsähnliche Gedanke eines Überwiegens des (scheinbar) objektiven Interesses auf
Befreiung von den Qualen gegenüber einem potentiell längeren Weiterleben; denn die auf
eine notstandsähnliche Lage abhebende Argumentation würde erstens eine Lebensverkürzung
selbst gegen den Patientenwillen und zweitens – gleichsam als effektivere Handlungsoption –
ebenso oder gar erst recht eine direkte Tötung aus Mitleid oder „gnadenhalber“ legitimieren.36
Eine solchermaßen externe Lebensqualitätsbewertung mit tödlicher Folge hätte denknotwendig
die Annahme „lebensunwerten Lebens“ zur Prämisse37 – eine Annahme, die in solcher Weise
explizit gemacht wohl allgemein als menschenwürdewidrig angesehen würde. Dann ist es
aber nicht weniger brisant, wenn die Entscheidung zur Therapiebegrenzung als eine solche
Schöch/Verrel, Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung (AE-StB), GA 2005 553, 586.
WHO-Stufenschema zur Schmerzmedikation, abgedruckt in der AVP, Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 3/2007, 10.
34
Schöch/Verrel, Alternativ-Entwurf Sterbebegleitung (AE-StB), GA 2005 553, 569.
35
Dazu näher: Duttge u.a., Preis der Freiheit, 2. Aufl., Thüngersheim 2006, S. 76 ff.; nicht überzeugend a.A. Neumann,
Sterbehilfe im rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB), in: Herzberg-FS 2008, 575, 581 ff.
36
In diesem Sinne tatsächlich die Argumentation bei Merkel, Aktive Sterbehilfe – Anmerkungen zum Stand der Diskussion und zum Gesetzgebungsvorschlag des „Alternativ-Entwurfs Sterbebegleitung“, in: Schroeder-FS 2006, S. 297
ff., insbes. S. 320 f.
37
Schumann, Dignitas – Voluntas – Vita (Überlegungen zur Sterbehilfe aus rechtshistorischer, interdisziplinärer und
rechtsvergleichender Sicht), Göttingen 2006, S. 71.
32
33
114
verstanden und beschrieben wird, die „in erster Linie und mit weiten Abstand eine medizinische Entscheidung über den Sinn oder Unsinn einer denkbaren Behandlungsmaßnahme“
sei – so die Formulierung des Lübecker Anästhesiologen Strätling stellvertretend für eine in
der Medizin wohl von vielen geteilte Auffassung38 –, also ein Urteil, das „angesichts der letztlich unvermeidlichen Sterblichkeit des Menschen [!] nicht primär … [ein solches] über den
Grundwert des Lebens an sich“ darstelle, jedoch mit Rücksicht auf die zu wahrende „Verhältnismäßigkeit“ der Therapie bei bescheidener „Erfolgsaussicht“ – so muß man die Position insgesamt verstehen – eher früher denn später gefällt und vollzogen werden sollte. Gewiß: Der
behandelnde Arzt ist nicht allein den Wünschen seines Patienten verpflichtet, sondern zugleich
den Erkenntnissen und Prinzipien seiner Profession, die seinen berufsspezifischen Ethos
begründen; welches Recht hat er dann aber, wenn er seinem Patienten nicht mehr helfen kann,
so lautet die Frage, wie sie erst unlängst etwa auch der spanische Philosoph Fernando Savater
(erneut) gestellt hat?39 Darf eine lebenserhaltende Maßnahme ärztlicherseits nicht mehr angeboten werden, weil sie nicht oder nicht mehr medizinisch indiziert ist, so ist bei einem einwilligungsunfähigen Patienten für eine sonst stets erforderliche Einwilligung seines Betreuers
als „verlängerter Arm“ von vornherein kein Raum, so ausdrücklich der Bundesgerichtshof in
Zivilsachen im Jahre 2003 in seiner berühmten Grundsatzentscheidung zur Patientenverfügung
im Lübecker Fall.40 Da die Patientenverfügung hier ebenso wie in der Mehrzahl der zuletzt
zur Diskussion gestellten Gesetzentwürfe41 einem aktuellen, in der Entscheidungssituation
erklärten Behandlungsveto des Patienten gleichwertig erachtet wird, bleibt nach vorherrschendem juristischen Verständnis selbst für einen einwilligungsfähigen Patienten streng genommen
keine Möglichkeit, eine nicht oder nicht mehr indizierte Weiterbehandlung zu verlangen oder
gar zu erzwingen. Das alles ist folgerichtig. Nur wüßte man eben gerne doch etwas genauer,
was sich hinter dem Mysterium vom Wegfall der medizinischen Indikation in concreto verbirgt.
Denn bekanntlich sind die prognostischen Schwierigkeiten insbesondere der Intensivmedizin nach wie vor erheblich: Nur in manchen Fällen ist wenigstens Tage zuvor tatsächlich
bereits absehbar, daß der Patient alsbald sterben wird; manchmal wird das Wissen eher ein
Ahnen sein, und wiederum in anderen Fällen werden die Handelnden und Beobachtenden
vom Todeseintritt überrascht.42 Ein unlängst publizierter Beitrag in der medizinischen Fachzeitschrift
„Nervenarzt“ betont, daß jeder praktizierende Arzt Patienten kenne, die eine scheinbar infauste
Strätling u.a., Die gesetzliche Regelung der Patientenverfügung in Deutschland, S. 11 (abrufbar unter: http://patientenverfuegung.de/pv/PDF%20Dateien/Studiezum3BtRAendG.pdf).
39
Fernando Savater, Die Zehn Gebote im 21. Jahrhundert, Berlin 2006, S. 89; grds. zum Problem der „Futility“:
Duttge, NStZ 2006, 479, 481 ff.
40
BGHZ 154, 205, 210 f. = NJW 2003, 1588, 1594.
41
Fraktionsübergreifender Gesetzentwurf zur gesetzlichen Regelung der Patientenverfügung von Stünker (SPD), Kauch
(FDP), Jochimsen (LINKE), Montag (BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN) vom 6.3.2008, BT-Drucks. 16/4882, http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/16/084/1608442.pdf (Stand: 20.08.2008); siehe dazu auch die erste Lesung im Deutschen Bundestag,
Sitzung v. 26.6.2008, http://www.dgpalliativmedizin.de/pdf/downloads/080626%20 Deutscher%20Bundestag%20Plenardebatte%20Patientenverfugung.pdf (Stand: 20.08.2008).
42
In diesem Sinne eindrucksvoll der Göttinger Intensivmediziner Quintel in seinem Vortrag am 15.12.2006 zum Thema:
„Zwischen Maximaltherapie und Betreuung am Lebensende“ im Rahmen eines Workshops des Göttinger Zentrums für
Medizinrecht zum Generalthema: „Ärztliche Behandlung am Lebensende“; weiterhin Müller-Busch, Therapiebegrenzung
bei Patienten mit infauster Prognose – Gedanken aus palliativmedizinischer Sicht, in: Duttge (Hg.), Ärztliche Behandlung
am Lebensende (Göttinger Schriften zum Medizinrecht, Bd. 2), Göttingen 2008, S. 47, 50.
38
115
Gunnar Duttge
Situation entgegen aller Erwartung überlebt haben.43 Die Entscheidungen zur Therapiebegrenzung sind offenbar häufig eher von Intuition denn von der Orientierung an einem rationalen
und für alle transparenten Entscheidungsmaßstab getragen. Aus der Außenperspektive scheint
es beinahe, als sei es im wesentlichen eine Frage des Zufalls, nämlich des Zusammentreffens
gerade mit diesem ärztlichen Personal auf jener Station oder in jener Klinik, der den weiteren
Verlauf bestimmt. Dabei begründet doch das ärztliche Vorrecht zur Indikationsstellung auch
die Pflicht, die darin enthaltenen normativen Anteile nach innen (gegenüber den Mitgliedern
der eigenen Profession) wie nach außen (gegenüber der Gesellschaft und insbesondere den
Angehörigen des Patienten) zu rechtfertigen. Das gilt um so mehr, wenn – wie von mancher
Stimme aus der Medizin freimütig eingeräumt – zunehmend auch der ökonomische Aspekt
und das Allokationsproblem wegen der Begrenztheit der Ressourcen relevant wird44; allerdings
dürften die dahingehenden Erwägungen, sofern sie auf der Verteilungsebene im konkreten
Arzt-Patienten-Verhältnis getroffen werden, über die zur Begründung einer Präferenz erforderliche Bewertung des jeweiligen „Nutzens“ letztlich unweigerlich wieder zu der schon angesprochenen brisanten Klassifikation anhand des jeweiligen „Lebenswertes“ führen. Der
britische Medizinethiker John Harris hat deshalb in seinem Buch „The Value of Life“ bereits
vor mehr als einem Jahrzehnt eindringlich auf die Gefahren einer solchen Entwicklung aufmerksam gemacht: „Das moralische Problem, das am dringlichsten beobachtet werden muß,
ist nicht das der freiwilligen Euthanasie, die nur eine verhältnismäßig kleine Zahl von Menschen
betrifft[…]; das eigentliche Problem stellt die enorme Anzahl nicht-freiwilliger […] Fälle von
Euthanasie dar, die von der Gesellschaft zugelassen und praktiziert werden.“45 Die jüngsten
Zahlen aus den holländischen Studien haben zutage gefördert, daß zwar das Ausmaß der
aktiv-direkten Tötungen etwas zurückgegangen ist, Fälle der nicht-freiwilligen Therapiebegrenzung bei einwilligungsunfähigen Patienten jedoch deutlich zugenommen haben.46 Es ist
daher höchste Zeit, daß die Intensivmedizin ihre Kriterien stärker objektiviert und für die nötige
Transparenz ihrer therapiebegrenzenden Entscheidungen sorgt.
Die Rechtsfigur der mutmaßlichen Einwilligung ermöglicht die derzeitige Entwicklung auf besonders raffinierte Weise, weil sie vorgibt, daß hierauf gestützte Behandlungsentscheidungen nicht
– wie im Falle der behaupteten „futility“ – von Repräsentanten der Medizin, sondern vom Patienten
selbst verantwortet werden. In Wahrheit verschwimmen hier freilich die Kategorien und fließen
mehr oder minder ungebremst Vernünftigkeitserwägungen anderer in dasjenige ein, was am Ende
als vom Patienten hypothetisch gewollt nur behauptet werden kann.47 Der schon erwähnte Artikel
im „Nervenarzt“ ist hierfür geradezu idealtypisch: Er betont zunächst den besonderen Stellenwert
des Selbstbestimmungsrechts bei einwilligungsfähigen Patienten, um dann fortzufahren: „Bei nicht
äußerungsfähigen Patienten sieht das anders aus, besonders wenn kein geäußerter Wille bekannt
F. Salomon, M. Salomon, Information über Entscheidungen zur Therapiebegrenzung und deren Verbindlichkeit,
Nervenarzt 2008, 720.
44
Grds. dazu: Duttge, Einseitige („objektive“) Begrenzung ärztlicher Lebenserhaltung?, NStZ 2006, 479, 482 f.
45
John Harris, Der Wert des Lebens, Berlin 1995 (dt. Übersetzung des Originaltitels: The Value of Life, 1985), S. 130 f.;
siehe auch Volker Gerhardt, Die angeborene Würde des Menschen, Berlin 2004, S. 161, 178: „Also bleibt nur eine genaue gesetzliche Definition jener Konditionen, unter denen es einem Arzt ermöglicht wird, nach dem eindeutigen Willen
eines Todkranken zu handeln […]. Nur so entgehen wir in Deutschland dem Verdacht, eine gesetzliche Freigabe der
Sterbehilfe komme dem Vergessen der eigenen politischen Vergangenheit gleich“.
46
End-of-Life Practices in the Netherlands under the Euthanasia Act, The New England Journal of Medicine 356, 1957,
1961.
47
Näher Beckmann, „Gibt es ein Recht auf selbstbestimmtes Sterben“?, in: Beckmann/Löhr/Schätzle (Hg.), Sterben in
Würde, Krefeld 2004, S. 205, 212 ff.
43
116
ist. Zwar steht auch dann der aus Indizien abgeleitete Wille des Patienten im Vordergrund, doch
kommt den Umständen der Situation und dem von einem einsichtigen Menschen vernünftigerweise Gewollten sowie der Beurteilung der medizinischen Indikation große Bedeutung zu“48. Eben
dies ist der Grund, warum Juristen darauf beharren, daß der hypothetische Wille des einwilligungsunfähigen Patienten nicht vom behandelnden Arzt, sondern, sofern keine Akutsituation vorliegt, von einer dritten Person ermittelt und bestimmt wird, also von einem
Gesundheitsbevollmächtigten oder von einem vormundschaftsgerichtlich bestellten Betreuer (vgl.
§§ 1896 ff. BGB). Formal ist damit ein Gegengewicht zur Deutungshoheit des behandelnden
Arztes geschaffen, nur: Kennt der Bevollmächtigte oder Betreuer den Willen des Patienten tatsächlich besser? Im Kemptener Fall (1994) hat der Bundesgerichtshof in Strafsachen Indizien benannt, an denen sich ein jeder zu orientieren habe, der den hypothetischen Willen des
individuellen Patienten ermitteln wolle: Neben früheren mündlichen oder schriftlichen Äußerungen des jeweiligen Patienten seien ebenso zu berücksichtigen „seine religiöse Überzeugung,
seine altersbedingte Lebenserwartung oder das Erleiden von Schmerzen. Objektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als vernünftig oder normal …, haben keine eigenständige Bedeutung“, können jedoch gleichwohl „Anhaltspunkte für die Ermittlung des
individuellen Willens“ liefern. Und wenn auch dies keine Klarheit bringe: „…so kann und muß
auf Kriterien zurückgegriffen werden, die allgemeinen Wertvorstellungen entsprechen; dabei ist
jedoch Zurückhaltung geboten…“49 – das Hin- und Her verrät die Ratlosigkeit und belegt, was eigentlich auf der Hand liegt: Die Rekonstruktion des hypothetisch Gewollten mag im glücklichen
Falle eine Annäherung an das tatsächlich Gewollte bewirken; doch kann das letztlich niemand
messen, und bleibt deshalb eine jede von einem anderen, selbst vom besten Freund getroffene
Verfügung stets ein Akt der Fremdbestimmung.50
Aber können wir wenigstens immer auf dasjenige vertrauen und uns damit beruhigen, was
ein noch einwilligungsfähiger Patient nach ordnungsgemäßer ärztlicher Aufklärung für richtig hält,
können wir etwa sagen: Eine schwangere Frau hat kraft ihres Selbstbestimmungsrechts als Angehörige der Zeugen Jehovas die Bluttransfusion verweigert; dann muß sie bei Nachblutungen anläßlich einer Entbindung auch die Folgen tragen?51 Das deutsche Recht offenbart hier
bemerkenswerte Unsicherheiten und Inkonsistenzen: Während das aktuelle Behandlungsveto
selbst bei tödlicher Folge inzwischen weithin akzeptiert wird, behilft sich die Praxis bei einwilligungsunfähigen Patienten offenbar häufig damit, einen Betreuer zu bestellen, der die erwähnte
weltanschauliche Überzeugung nicht teilt.52 Im Falle eines Suizidversuchs geht die vorherrschende
Sichtweise sogar noch wesentlich weiter und bezweifelt selbst bei einem aktuellen Todeswunsch
die hinreichende „Freiverantwortlichkeit“,53 was auch oder gar erst recht bei der Tötung auf Verlangen – als dritter Legitimationsgrund für die Bestrafung nach § 216 StGB – trotz der im Gesetz
verlangten „Ernstlichkeit“ des Verlangens angeführt wird.54 Auch die gegenwärtigen Bestrebungen
Wie Anm 43.
BGHSt 40, 257, 263; ähnlich auch Beschluß II., 4. des 66. DJT 2006, abrufbar unter http://www.djt.de/files /djt/66/66_DJT_Beschluesse.pdf (Stand 20.08.2008); krit. Anm.: Schumann, Das falsche Signal, ZfL 2006, 139.
50
Wie hier z.B. auch Volker Gerhardt, Die angeborene Würde des Menschen, Berlin 2004, S. 161, 178 Fn 14.
51
So ein tatsächlich im Jahr 2005 geschehener Fall, in welchem die behandelnden Ärzte die Frau verbluten ließen. Die daraufhin eingeleiteten strafrechtlichen Ermittlungen wurden anschließend wieder eingestellt.
52
So wird das Veto eines Zeugen Jehovas durch ebendiese Praxis unterlaufen, dazu: Bender, Anm. zu OLG München, Urt. v.
31.1.2002 – 1 U 4705/98, MedR 2003, 179, 180.
53
Dazu näher anhand eines Fallbeispiels: Müller-Busch/Simon/Duttge, Suizid in palliativer Betreuung, Zeitschrift für Palliativmedizin 2006, 123 ff.
54
In diesem Sinne vor allem Roxin, Die Abgrenzung von strafloser Suizidteilnahme, strafbarem Tötungsdelikt und gerechtfertigter Euthanasie, in: Wolter (Hg.), 140 Jahre Goltdammer`s Archiv für Strafrecht. Eine Würdigung zum 70. Geburtstag von
Paul-Günter Pötz, 1993, S. 177 ff.
48
49
117
Gunnar Duttge
nach strafrechtlicher Erfassung der organisierten bzw. geschäftsmäßigen Sterbehilfevermittlung
durch Vereinigungen wie Dignitas sind offensichtlich – jedenfalls in erheblichem Maße – von
Zweifeln an der nötigen Freiwilligkeit der Sterbewilligen getragen55; denn der darüber hinaus angenommene kommerzielle Aspekt vermag bei freiwilligem Handeln der Beteiligten für sich eine
Bestrafung wohl kaum zu rechtfertigen.56 Ganz im Gegensatz zu diesen Zweifeln insbesondere
bei dezidiert todesgerichtetem Streben des einzelnen wird die von einem Behandlungsveto
getragene Therapiebegrenzung juristisch – Mediziner sehen das häufig anders – selbst dann akzeptiert, wenn sie den sicheren Todeseintritt nach sie zieht. Bei Vorausverfügungen hält der rechtspolitische Zeitgeist unter Verweis auf die Möglichkeit eines Aufklärungsverzichts selbst die sonst
obligatorische ärztliche Beratung nicht für erforderlich. Dabei begründet der mit einer Vorausverfügung einhergehende „Zeitsprung“ doch vermehrt Zweifel, ob das seinerzeit Erklärte – mag es
in jenem Moment noch so sehr ein repräsentativer Ausdruck der bestehenden Haltung sein –
auch in der aktuellen Situation noch Gültigkeit beanspruchen kann, und zwar mit Blick auf mögliche Neuerungen durch den medizinischen Fortschritt ebenso wie vor allem wegen des
Umstands, daß das menschliche Streben niemals eindeutig, niemals ohne Brüche und Umwege,
niemals ohne Irrtümer ist.57 Die menschliche Existenz, menschliches Wollen und Handeln, sich
selbst wie dem Anderen gegenüber, ist stets ein Wagnis.
III.
Um an dieser Stelle wenigstens zu einem vorläufigen Abschluß kommen: Was meinen wir
also, wenn wir unserer Forderung nach einem „menschenwürdigen Sterben“ Ausdruck verleihen? Gewiß keine empirische Eigenschaft, die dem konkreten Menschen irgendwie anhaftet
(oder auch nicht), oder etwas, das durch Leistung errungen wurde oder erworben durch gesellschaftlichen Ruhm – und damit ebenso gewinn- wie verlierbar ist; gemeint ist damit vielmehr eine Relation, eine Beziehung, des Menschen zu seinem Mitmenschen, in seinem Dasein
wie als soziales Wesen. Dem Menschen in seiner je einzigartigen Identität und Befindlichkeit
nach Möglichkeit gerecht zu werden, in der interpersonellen Begegnung ebenso wie in der
Sorge um humane Lebensbedingungen im Ganzen, das umreißt das weite Spektrum dessen,
was uns mit der wahrenden und zu schützenden „Menschenwürde“ zur Aufgabe gemacht ist.
Welche konkreten Folgerungen und Forderungen sich hieraus ergeben, ist freilich nicht vorgegeben. Niemand entläßt uns aus unserer Verantwortung für das Hier und Heute. Deshalb
läßt sich auch die Frage, was der Mensch am Ende seines Lebens benötigt, was er ist und was
ihm gerecht wird, nicht ein für allemal und gewiß auch nur in sehr begrenztem Maße
abstrakt-generell beantworten. Das Recht kann hier wie auch sonst nur einen Rahmen setzen
– einen Rahmen, der menschenwürdige Bedingungen zum Leben wie zum Sterben erst ermöglicht. Das Ausfüllen dieses Rahmens ist dasjenige, worauf wir auch weiterhin mit aller
Sorgfalt und aller Umsicht besonders achten müssen.
Gesetzesantrag des Bundesrates v. 7.3.2006, BR-Drucks 230/06; Beschluß des Bundesrates v. 4.7.2008, BR-Drucks.
436/08, sowie die Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vom 4.7.2008, abrufbar unter:
http://www.dgpalliativmedizin.de/sn/SN%20807%20Bundesrat.pdf (Stand: 20.08.2008).
56
Duttge, Mit Kusch und Dignitas auf der schiefen Bahn?, NJW 2008/Ausgabe Nr. 36, S. III (Editorial).
57
Näher zur Problematik: Duttge, Zur rechtlichen Problematik von Patientenverfügungen, Intensiv- und Notfallbehandlung 2005, 171 ff.
55
118
Purity, Duplication -Multiplication and
Hybridization of Genome: Medical
Ethics and Law
Jayapaul Azariah1, V. Manickavel 2
Asian Bioethics Association and All India Bioethics Association, New No 4. 8th Lane, Indiranagar, Chennai
600 020, India
2
Consultant in Bioethics and Immunology, Former Medical Faculty in University of Alberta, Canada University
of Katmandu, Nepal
[email protected]
1
Genomun Saflığı, Kopyalanması Çoğaltılması ve Melezlenmesi:
Tıp Etiği ve Tıp Hukuku
Özet
Organizmaların genomları hem kompleks hem de çeşitlidir. Akraba olmayan gruplar arasındaki genomların karışması doğal olarak mümkün değildir. Doğal bir tür bariyeri genomların saflığını sağlar. UNESCO, 1997 yılında
“İnsan Genomu ve İnsan Hakları üzerine Evrensel Deklarasyon” adında önemli bir belge yayımladı. ‘İnsanlık
Onuru ve İnsan Genomu’ bölümünde, genomun saflığını korumak için koşullar yazılıdır. Eski Hint puranic literatüründe genomların karıştırılması ile ilgili örnekler vardır ve bu örneklerden 3 tanesi verilmiştir. Yunan uygarlığında,
hayvan – insan genomlarının zoomorfik melezlemesine ait benzer örnekler de yer almaktadır. Somatik Hücre Çekirdek Transferi (SCNT) teknolojisi ile modern klonlama tekniği genom kopyalama metodu olarak kabul edilir.
Klonlamada insan genomunun kopyalanmasının etik ve yasal sonuçları tartışılmaktadır. Klonlama teknolojisinin
daha ileri boyutu, melez embriyolar veya kimeralar oluşturmak üzere iki veya daha fazla akraba olmayan türlerin
genomlarını karıştırmaktır. İngiliz parlamentosunun hayvan genomunun insan genomu ile karışımına izin vermesi
ile birlikte ortaya çıkan biyoetik ve ahlaki sonuçlar tartışılmaktadır. Melez embriyolar %99.9 insan %0.1 hayvandan
oluşturulsa bile ortada hala insan genomunun saflık sorunu ve kişinin saflığı ile ilgili etik bir sorun vardır. Bunun
gibi ahlaki ve biyoetik bir konu üzerindeki genel görüş ortaya konulmaktadır.
Anahtar Sözcükler
Saflık, Kopyalama, Çoğaltılma, Tıp Etiği, Hukuk
Introduction
A feature that perplexes many investigators is the complexity of the Genome. A genome,
with its full complement of DNA as contained in the chromosomes, represents the genetic
composition and disposition of a person. DNA per se is a dead molecule without life. Although
119
Jayapaul Azariah
DNA does not represent life itself it has the blueprint of life in it. A genome is therefore, the
full and complete genetic information which is contained in the DNA sequence of a given organism. In the case of humans, the genome has the necessary and complete information contained in its DNA complete sequence to create the human being.
The Genome has been the subject of human curiosity. If the DNA molecule is unfolded
then it may measure up to about 2 meters long. It weighs about two hundredth of a billion of
a gram (0.0000000005)1. In the case of human genome, it has about 3.2 billion bases pairs
and it is 30 times larger than a worm and fly genomes and 250 times larger than yeast genome.
Hence, it was presumed that human genome, as a highly evolved species, may have about
1,000,000 genes. But in reality, it turned out to contain only about 26,000 to 45,000 genes.
Consequently, the density of genes in human genome is far less than other less evolved organisms. Another feature that perplexes the researcher is the fact that human genome has a share
of genes from the gene pool of unrelated species like the genes of banana, fruit-fly and nematode worms. Truly the human genome has remarkable diversity. And yet human genome has
not lost its complexity while maintaining the diversity. But Rolston (1999)2 points out that:
“complexity and diversity can sometimes be independent variables; beetles or grasses can sometimes more diverse without becoming more complex. But the two are not always unrelated.
Cumulatively over the millennia as a result of genetic capacity to acquire, store and transmit
new information, complexity can increase.”
Purity of the Genome
In Nature, the purity of genome is maintained. There is no possibility, by natural means,
for inter-mixing of a genome of plant with that of an animal, or with that of a human. Such a
natural species to species barrier ensures the purity but it can be trespassed by human technology. Realizing such a treat to the purity of genomes due to Hi-tech genetic application, the
UNESCO brought out an important document on the Human Genome. The Human Genome
project culminated in the “Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights”.
In this declaration the UNESCO (1997)3 rightly emphasized the purity of the genome in Section
A – “Human dignity and Human Genome”. The purity of the Genome is outlined in the following four articles:
Article 1:
The Human Genome underlines the fundamental unity of all members of the
human family, as well as the recognition of their inherent dignity and diversity.
In a symbolic sense, it is the heritage of humanity.
Article 2:
(a) Everyone has a right to respect for their dignity and for their rights regardless
of their genetic characteristics.
(b) That dignity makes it imperative not to reduce individuals to their genetic characteristic and to respect their uniqueness and diversity
Article 3:
The human genome, which by its nature evolves, is subject to mutations. It contains potentialities that are expressed differently according to each individual’s
natural and social environment including the individual’s state of health, living
conditions, nutrition and education.
The purity of the genome is manifested in its “uniqueness and diversity”. Genetic mutations,
though common, do not reduce the purity of the genome and such mutations only add to the
phenotypical and genotypical heterogenecity which constitute the genomic diversity. During
2050 it is predicted that there may be 8 billion living human genomes on our biosphere. And
120
Purity, Hybridization of Genome
yet all of them will be individually unique and diverse and never to be a replicated in nature
by natural means.
Duplication of the Genome: Puranic scenario
There is more than one account in Indian Puranic (Ancient) Literature which may be construed as an indication of Vedic Indian’s knowledge on genomic duplication and multiplication.
In one instance, a sage Vyasa granted the wish of queen Gandhari, the wife of the blind king
Dhritarastra, to have a hundred sons. Although she was conceived, even after two years, the
fetus did not result in child birth. “And when she felt the hardness of her own belly she began
to worry….. (and) fainting with pain, aborted her belly with hard effort. A mass of flesh came
forth, like a dense ball of clotted blood”. Vyasa, The Sage reappeared to fulfill the boon which
he had granted to Gandhari. The account says that the Sage asked her to “ Have at once a
hundred pots set up and filled with ghee (molten butter and emphasis is ours) and he sprinkled
this ball with cold water.” when the ball was doused it fell apart into a hundred pieces, each
an embryo the size of a thumb joint; a full one hundred and one duly developed …He put
them in pots and had them watched in well-guarded places”, and in time one hundred sons
and a daughter were born (Puranic Literature 1(7)107). This description not only hints that duplication and multiplication is possible but also gives room for a unique feature that both male
and female off springs are also possible. In these ancient religious literatures the embryo has
been described as “a mass of jelly”. In this context it may be of interest to consider the views
of a modern medical doctor on such reports of splitting of a foetus. Desai (1988)4 may consider
this account as a myth but tempted to comment that such “a myth like this may be advanced
as an ethical acceptability of test-tube babies. Similarly, a case can be made for ovum donation
and implantation of a fertilized ovum. The desire for offspring is the strongest desire of all and
the fertility was sought through a variety of means long before modern technology.”
The second account related to the legend of Krishna. It is narrated that a sage predicted
that King Kamsa would be killed by the eighth child of his sister Devaki and Vasudeva would
slay him. The king while imprisoning his sister and her husband managed to kill the first six of
their children. A goddess helped the couple to save the seventh in a unique way. The embryo
was removed from the womb of Devaki and implanted in the womb of Rohini, the other wife
of Vasudeva. The eighth one, Krishna himself, was saved by an exchange with another newly
–born who was in turn killed by the evil king.
A third account is still more interesting. It is found in the religious books of Indian Jain religion regarding the birth of the last liberated sage, Mahavira, (Tirthakara). He descended from
his divine place as an embryo in the womb of a poor Brahmin woman. Dissatisfied with the
family into which the tirthankara wound be born, Indra (Indian Goddess) transferred the embryo into the womb of a Ksatriya woman, exchanging it for the one that was in the womb of
the Ksatriya woman.
These three instances indicate that the ancient Indians were aware of four possible events:
(i) That duplication and multiplication of the genome is possible (ii) That from a single genome
both sexes can be obtained and (iii) That transplants of genome (foetus) is a common phenomenon. (iv) That interchange of foetus-genomes may be possible.
Indian-Greek Mythology
Both ancient Indian and Greek civilization, philosophy and mythology share many a common ground. In Greek mythology, a Sphinx represents a demon with destructive powers and
121
Jayapaul Azariah
bad luck. She has a woman’s figure with features of a lion with paws, claws, burst of a lion,
with serpents’ tail and eagle’s wings. Such zoomorphic representation of human features is
usually with that of a lion with a human head or with that of a falcon, hawk or a ram. Such
Sphinxes were of common occurrence in the Egyptian civilization. The Great Sphinx of Giza
at the west bank of River Nile in the Giza Plateau of Egypt dates back to the reign of Hetepheres
II - about 2723 to 2563 BC. In sharing Greek Hi Technology, Indian religious literature also
contains instance of hybridization between human and lion, hybridization between human
and elephant. It appears that in ancient times the genomes were fluid and flexible enough to
mix with unlikely soul-mates. It is likely that such hybridization was not only beneficial to humanity in the long run but may have also been vested with unnatural powers. Due to unknown
reasons such Sphinxes were discontinued or were physically eliminated from human society.
Were these only experiments or prohibited by then generation’s law makers in view of their
possible ill effects to future generations? May be there were social inadaptability among the
creator and the creature relationship! These bioethical questions are now coming back in 21st
century human history. Is it true that modern Hi Technology in reproduction refuses to learn
form past errors?
Modern Duplication of the Genome – Cloning
Cloning is not a clowning matter. In the medical bioethics many bioethicists are concerned
with cloning and its impact in our society. Many countries permit cloning research within their
country limits and also have curtailed this research activity in the humans. Major interest in
cloning research is shown by the commercial biotechnological companies, which are also in
pharmaceutical business. The prime motive at this time is to produce therapeutic products
which may be used in the treatment of some deficiencies or diseases.
Generally cloning means creating a ‘replica’ of a living organism from another organism
or even from single DNA which has the all the information about that particular organism.
The difference between reproduction and cloning is that of the avoidance of sexual intercourse,
influence of the genetic material from the father, gene recombination and curtailing the creation of new genetic constituents. Cloning is thus considered to be a way of creating ‘immortality’ with the preservation of a particular genetic makeup.
In the early days it was observed that the tumor cells and by combining a tumor cell, which
has the capacity to divide perpetually, with any other cells and we could produce an immortal
cell line. For example Moore cell line had raised many legal and ethical questions at that time.
This was done in the early days by using a virus as a combining agent. (This work was awarded
with the Noble Prize). Later this became simplified by chemical means and the technology
became an important tool in the field of immunology. It was no longer remained as a molecular
biotechnology. Monoclonal biotechnology was used in the production of many monoclonal
antibodies. The monoclonal antibodies became a tool in the diagnosis and in limited capacity
in the treatment of some tumors.
The discipline of bioethics was then in the infancy. However, scientists were concerned
with the alarming speed at which the monoclonal antibodies came into the market without a
full study being made of positive reaction and negative reaction of a particular monoclonal
antibody. However, in this article, we are concerned with the possibility of creating a hybrid
organism or hybrid “thing” with any type of gene combinations and the implications of such
process in human society.
122
Basically there are three types cloning technologies which are in existence and used largely
in the present day cloning technology. Without detailing the technological procedure a gist of
ethical issues has been outlined, (1) recombinant DNA technology or DNA cloning. In this
context, the DNA of interest is allowed to recombine and multiply in a foreign host cell and
have the product of our target (2) reproductive cloning, this is the technology we are concerned
with, now, because of the potential of creating a whole animal with the original characters
with out any change due to gene recombination and others natural process that occurs when
a female gamete and a male gamete combine and in (3) therapeutic cloning the main interest
is to create clone of stem cells and used in the treatment of certain diseases and transplantation.
The last two technologies and the potential marketing and exploitation did bring bioethicists
into the field. At present there are many risks in the cloning technology; it is expensive and
technically it is highly inefficient. However, the marketing companies which are involved in
the research of cloning technology are optimistic that both of these aspects will become favorable as time and experience gained in this technology. Though, the cloning technology and its
implication is much talked about now, but, the cloning technology is not new for the researchers
and it is more than three decades old and still these problems are elusive and challenging.
The theory of natural selection in the field of biology made a major revolution in the later
part of the nineteenth century and still it is one of the highly debatable topics in the field of
biology. Darwin had speculated that it will influence other areas of knowledge besides biology
but he might not have envisioned that it could become dominant in the fields of economics
and in politics and in other humanities also. With the development of Hi Technology in human
reproduction, humans have proved that they are not under the power of natural selection since
humans can guide and direct their own future evolution. This type of evolution is now termed
as “self evolution” or “artificial evolution”. Now, this is the point of major concern in our arguments in this article. Survival of fittest is claimed to be operative in nature, but now we understand that, nature promotes only co-existence rather than those which are violent in other
way. Survival of the fittest is the determining force in the market economy and in the consumerism. Now, this ideology is known to play a foremost task in dividing rich and poor people
and nations very widely.
In many countries legislations are in existence banning human cloning. Human cloning is
considered as unethical because of the inefficient methodology leading to large expense and
wastage of the clones. Further, in animals cloned products do have problems like, ‘large
offspring syndrome’, other debilitating conditions. In human cloning in addition to these, the
factors of intellect and mood have to be considered. But, our knowledge in these areas is still
in the infancy stage.
In the old novel of Mary Shelly, Frankenstein, the monster when confronted the ‘creator’,
the ‘scientist’, in the final scene of the novel, the creature was crying and asked the master,
‘who will take care of me’. In this discussion we would like to raise the same question that,
who will take care of those clones with the intellect or without intellect and their impact on
the society... As a society we have not learned to deal with the differences among the humans
and learn to live with the differences. We are not able to respect ‘others’ because they are different from us because of the color of the skin, or education, or material wealth or the belief
systems and deliver equal justice. We have episodes of horror stories of injustice to fellow humans in the name of social adaptability, and social progress. Not far back in our history we
had slavery, genocide and still we engage in war activities. The only difference we call these
war activities as ‘just war’ forgetting that in war we murder our fellow humans. The only dif123
Jayapaul Azariah
ference is that the technology is different in our war activities and now, we humans kill large
number of people with in a short time. War is glorified in all the advanced countries as well
as in poor countries. In some countries, they do not take care of their own population by providing the basics of food, shelter and health. Hence, they are classified as poor country, yet,
they engage in war activities to prove their power and to join in the race of economic progress.
This further, had given them a label of ‘civilized’. May be with the cloned humans we may
alienate ourselves as human beings and kill them as in the name of justice to humanity.
In this connection, as a corollary, still we are not able to learn to deal with the question of
economic disparity that exists among us. This economic disparity grows more as we progress
more. The question of poor in all the countries, we all agree, is because of the problem of
unequal distribution. As a society we have not learned the art of distributive justice. Assuming
the cloned humans will get all the rights of humans, how we will deliver equal justice to them?
Besides, we hear the stories of scientists involved in cloning research creating dogs with
cats’ lovable nature and cats with dogs ‘love and obedience to the master. These ideas are old
from the days of fanciers breeding hobby. Now, this is a global multi billion dollars business
catering the interests of rich people of the society. We can account many type of breeds of
dog and cat with lovable qualities. Similarly, we may perhaps account the different breeds of
pigeons, horse, cattle and fish and innumerable plant species. At the same time we can not
ignore the fact that the vicious pit bull dog is also the result of fancy breeding, a breed that
puts the breathing activity in much difficulty then the rest of the members of the genus.
Ethical consideration of Cloning
Let us raise another question for discussion. In the present trend of the society these kinds
of technologies will serve only the rich people, because only they can afford. The public money
do not support these technologies because of the prohibitive Research and Development funds
needed for the establishment of this or any other new technologies. This will further widen
the gap between the rich and poor. Now, with the human gene manipulation and cloning research, the rich will have an opportunity to become ‘rich in good genes’ (what ever this means).
Drug Companies involved in cloning research proclaim that cloning technology and cloning
research as vital instruments for the survival of humanity. Did we explore any other alternate
means with out serious impact in the society members to achieve the same results to save the humanity? Business interests always rest on low investments and high profits and hardly the stockholders consider any other questions in their investment strategy. Some of these companies are
involved in the alleviation of poverty. However their charity involvement, function in the true corporate style. The poverty had become a business interest or seen as an investment for the public
relations. Poverty alleviation is purely a local phenomenon and has to be dealt with the local solution. The local solutions work better in this social problem rather than global solution.
Our expectation from the cloning technology is more and most of them are of this nature
as described in this section of the paper. The human nature is to display power over other animals and plants. In human cloning research it will be power struggle to have control over
other ‘humans’. In the cloning technology the promise is big and many of the scientists want
to get involved in this research even unlawfully and dishonestly (the South Korean incident)
to become ‘creator’. However, scientists as ‘creators’ never learned to take care of the created
and never wanted to learn to take responsibility of their creation (either product or idea).
At present we all live in a society where our interests are anchored on immediate benefits
and we are loosing the vision of transcendent look at the interests of the society at large. We
124
have lost the art of looking beyond the immediate interests. Transcendence is looked upon
mystical and not rational. Scientists are always interested only in their academic ‘freedom’
and alienate themselves from their role in the society beyond their artificial laboratory world.
Our experience with the drugs in many of the medical mistakes prove that our greed always
result in human misery. It is an undeniable fact that our science and research is now, technology driven with the business goals. We don’t know how these experiments will affect future
generations of both humans and animals
Extension of cloning – hybridization
A somatic cell is a non gamete cell, possessing the full ‘diploid’ set of chromosomes required for further development. In cloning - Somatic Cell Nuclear Transfer (SCNT) -the nucleus
from an egg cell of one species may be removed, and replaced with the nucleus from a somatic
cell from another species. By an extension of such a technique it may be used to create ‘mixed
species’ or hybrid embryos. When the genetic materials of two or more unrelated species are
mixed, the resultant product is a hybrid or a chimera. By definition “Hybrids are organisms
whose genetic make up has been created by mixing the genes of two or more species; typically
the gametes of two species are fused to create a single zygote. Chimera is organisms consisting
of two or more different populations of genetically distinct cells; for example two fertilized
eggs or early embryos may be fused together and develop as a single organism”5.
Hybridization of plants is well known. The present green revolution is partly because of wheat
hybrids. Generally, plants with polyploidy may undergo genomic changes. Hence, there may
be hybridization of genomes between species of the same genus. The Genus Brassica due to
polyploidization phenomenon has been considered to account for the differences in gene order
observed among B.nigra, B.rapa and B.oleracea. Surprisingly, although polyploidy is, perhaps
the only universally accepted mechanism of hybrid speciation; little is know about the evolution
of polyploidy genome after its formation6. On the contrary, animal hybrids are generally sterile
organisms like a mule (cross between female horse and a male donkey), ‘yakow’ (a mix up between male yak and a cow) or a chimeras such as ‘geep’ (fusion of embryos of a goat and a
sheep).Experiments with adult human stem cells derived from bone marrow when injected into
sheep fetuses resulted in the exhibition of human cells in sheep body as growth proceeded. The
hybrid transgenic bacteria E, coli with its xeno biotic human DNA for the production of insulin
produced typical human insulin. Experiments with mice with human immune system cells and
organ-donor pigs with human genes have been created in the laboratory and stilled possessed
the ability to pass on the human genes to subsequent generations5. But in all cases, there was no
uniformity in the results. For instance, only one mouse exhibited human chromosomes in its tail
region, when human chromosome fragments were introduced into mouse’s developing eggs7.
The first animal-human hybrid embryo was developed by the Advanced Cell Technologies Company by replacing the chromosomes of cow’s egg with the nucleus of an adult human cell. Experiment was terminated after a period of 12 days of observation8,9. Xeno transfer of nuclei of
human adult cells into frog’s egg ended in ethical confusion10.
The Legislative limbo – Global perspective
In the case of hybrid embryo research four aspects need to be considered: (i) That which is
Possible (ii) Probable (iii) Preferable and (iv) Parliamentary regulations. In many instances that
125
Jayapaul Azariah
which is preferable for social wellbeing was a belated action in parliamentary regulations
which usually comes much after the occurrences of unethical practices. Two countries that
acted in this direction are the United Kingdom and Australia. In UK “The Nuffield Council On
Bioethics” has brought out many useful regulatory guidelines in these areas. One such guideline is “Animal –to-Human Transplants: The Ethics of xenotransplantation”11. Although in UK,
The Human Fertilization and Embryology Authority (HFEA) was armed with the Human Fertilization and Embryology Act of 1990, such regulatory measures were not fast enough to act
in accordance with the advancement of scientific advancement resulting in ethical, legal and
social.
Recently (19th May 2008), the British Parliament approved a bill for the hybridization of
human-animal genomes. The usual and pertinent reason put forward before the HFEA is the
idea that such research could open new ways of therapies for conditions such as Alzheimer’s,
Parkinson’s and other serious diseases. Since there are therapeutic advantages in such a mix,
the shortage in human egg can also be overcome by such hybridization. With the legislative
approval scientists can now mix the genomes of humans and animals to extract stem cells to
cure incurable diseases. Since most of these hybrid-embryos did not survive, it is suggestive
that there are inbuilt ethical and natural resistances along with other inbuilt risks which cannot
be envisaged at this stage of research. In any case, after extracting the Human Embryonic Stem
Cells (HESC) such embryos have to be destroyed within a time limit of 14 days. Even if hybrid
embryos are created with 99.9% human and 0.1% animal there is still the question of human
genome purity and the ethical question of human personhood. Minger, Stephen of King’s College, London considers that an animal genetic material is conferred with “human genetic identity” once a human cell is put into an animal cell12.
Public Opinion
There are adverse comments on this move by the British Parliament to permit the creation
of hybrid embryos. Ms Josephine Quintavalle, the founder is Comment on Reproductive Ethics
(CORE) strongly criticized the legal sanction to cross the species to species barrier as “deeply
reprehensible, undesirable”12. The Roman Catholic Church has very strongly opposed such
creation of hybrid embryos. Cardinal Keith O’Brien, a leading figure in the Catholic Church,
had described the research as a “monstrous attack on human rights, human dignity and human
life.” He said the bill would allow experiments of “Frankenstein proportion.”13. Roman Catholic
Bishop Elio Sgreccia voiced the view that the British law raises many ethical points of view
since “it constitutes an offense against the dignity of man. It is an attempt of fertilization between species that until how has been prohibited by all the laws on artificial fertilization.”14.
Cardinal Keith O’Brien, Archbishop of Edinburgh, also opposed the legal sanction for the creation of animal-human hybrid embryos and labeled the act as “hideous.” He continued to mention “It is difficult to imagine a single piece of legislation which more comprehensively attacks
the sanctity and dignity of human life than this particular bill”15. “Human-animal union, even
if it is not sexual, represents one of the horrors that have always brought rejection in ethics.”
Australian legislation allows the creation and use of human Embryos in research but prohibits the creation of human-animal hybrids. An exemption is provided in the case of testing
the quality of sperm. Australia has a Legislative Review Committee to overseer the moral and
ethical issues involved in the hybridization of human and animal embryos. Australia has two
relevant Acts in this area of research: (i) Prohibition of Human Cloning Act, 2002 and (ii) Re126
search Involving Human Embryos Act 2002. In this regard the Australian Government has brought out a well documented Legislation Review which contains all reviews and ethical guidelines16.
Canadian Legislation imposes a total ban on the creation of human-animal embryos. US
legislation bans the creation and use of hybrid embryos but stipulates that the Federal funds
can only be used for research involving pre-existing embryos - such as those left over from
fertility treatment.
There is no uniformity in the legislative regulatory procedures in different countries. Some
countries have implemented total ban on human embryo research (Austria, Norway and Tunisia). But countries like Italy and Germany scientists can use of pre-existing embryos. It has
been pointed out elsewhere that about 50% of the presently functioning countries do not have
even an Institutional Review Board (IRB)17. Such Hi Tech reproductive technology is out of
reach to these technologically poor and in some cases economically poor also may not have
any need to specifically legislate on hybrid embryos.
India is aspiring to be in the forefront of such Hi Tech reproductive technologies. But the
in-house problems are enormous. Firstly, there can be no religious expert inducted into the
ethical formulation committee since the religious view of indigenous religions like, Hinduism,
Buddhism, Christianity and Islam are diverse and create only contempt. Many of Indian religions have not given any serious thought to such ethical issues. Secondly, although bioethics
was introduced in India as early as 1996 through the creation of All India Bioethics Association,
it has not taken roots into Indian academic curricula. As far as the Tamil Nadu medical curriculum is concerned there the subject of Medical Ethics has not yet been introduced18. Absolutely, there is no inroad made in this regard in Biological Curriculum. Thirdly, in all bioethics
committees, the absence of philosophers is visibly seen because the interests of Indian philosophers are quite different and their views on the personhood of human are totally different
from the western counterparts. Fourthly, the enormous time consumed from the start of floating
a consultative paper, on any ethical issues, to the time such guidelines are enacted as Legislative Laws is unimaginable. In India, the Indian Council Of Medical Research19,20 has thought
of an useful guideline as early as 1997 entitled “Ethical Guidelines for Biomedical Research
on Human Subjects” which was published in 2000 and 2006. It is time that this guideline is
enacted into an Act soon. Similarly, the consultation document on “National Guidelines for
Accreditation, Supervision & Regulation of ART Clinics in India” is in the process of being
brought into the legislative framework20. It may be pointed out that private Indian medical institutions/laboratories may be doing advanced research on human embryo and possibly on
human-animal hybridization. One has to wait and see how these issues will be addressed from
a legislative point of view.
References
1. Azariah, J.: Editorial, AIBA Newslink. 4 (2001), 24.
2. Rolston , R III: Genes, Genesis And God. Cambridge University Press: 1999.
3. Universal Declaration on the Human Genome and Human Rights UNESCO: Paris 1997, 1-10.
4. Desai, P.N.: Medical Ethics in India. The J. Med. Phil. 13 (1988), 231 -255.
5. Human Animal Hybrids & Chimera, Biocenter 2008 http://www.bioethics.ac.uk/index.php?do=topic&sid=13
6. Moya, A., Font, E.: Evolution. Oxford University Press, 2004.
7. Science Watch: Chromosome Transfer, 25 July 1989, The New York Times http://query.nytimes.com/gst/fullpage.
html?sec=health&res=950DE2DB1F3AF936A15754C0A96F948260
8. BBC News, Company ‘cloned human cells’. 13 November 1998 http://news.bbc.co.uk/1/hi/sci/tech/213663.stm
127
Jayapaul Azariah
9. BBC News, Details of hybrid clone revealed, 18 June 1999 http://news.bbc.co.uk/1/hi/sci/tech/371378.stm
10. Byrne, J. A., Simonsson, S., Western, P. S., Gurdon, J. B. Nuclei of adult mammalian somatic cells are directly
reprogrammed to oct-4 stem cells gene expression by amphibian oocytes. Current Biology, 13 (2003), 1206 –
1213.
11. Animal –to-Human Transplants: The Ethics of xenotransplantation. The Nuffield Council On Bioethics UK 1996.
12. Alarm over UK hybrid embryo research. CNN/Europe 2008 http://www.cnn.com/2008/WORLD/europe/05/20/uk.embryos/index.html
13. Jordan, M.: Hybrid Embryo Research Endorsed. Washington Post Foreign Service. Tuesday, May 20, 2008, A07.
14. Bishop: British Parliament Approves “Horror”; Life Academy Leader Denounces Law OK’ing Hybrids, 2008.
http://www.zenit.org/article-22635?l=english
15. Human-Animal Hybrid Embryo Ban Fails in UK. Catholic News Agency 21st May 2008. (www.catholicnewsagency.com)
AG, 2005. Legislation Review, Legislation Review Committee, Australian Government. Commonwealth of Australia, 256.
16. Azariah, J.: Working of an Indian Institutional Review Board. In press.
17. Medical Ethics in the MBBS Curriculum soon. The Hindu 05.07.2008, 14.
18. Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Subjects. ICMR New Delhi 2000, 101.
19. Ethical Guidelines for Biomedical Research on Human Participants. Revised and Reprinted. ICMR, New Delhi
2006, 112.
20. National Guidelines for Accreditation, Supervision & Regulation of ART Clinics in India. ICMR, New Delhi 2005,
126.
128
The Developments in the Physician-Patient
Relationship of Turks in the Light
of Archive Documents
The President of the Deontology Department of Uludağ University Faculty of Medicine-Bursa
[email protected]
Arşiv Belgeleri Işığında
Türklerde Hekim-Hasta İlişkilerinde Gelişmeler
Özet
Geçmişten bugüne kadar Türklerde hekim ve hasta arasındaki ilişkilerle ilgili gelişmeler birçok arşiv belgesinde
detaylı olarak vardır ve bunlar çeşitli konuları kapsamaktadır. Özellikle bu belgelerden hekim sorumluluğu ve
hekim görevlerine önem verildiğini öğreniyoruz. Bu arada Türkçe yazma tıp kitaplarında da hekim-hasta ilişkilerine ait bölümler vardır.Bu kitapların Vesaya (Öğütler) adı verilen bölümlerinde hekimlere öğütler bulunur.Bu
çalışmada hem Osmanlı arşivindeki belgelerden örnekler verilmekte , hem de yazma tıp kitaplarından bazı
bilgiler ortaya konmaktadır.
Anahtar Sözcükler
Hekim Görevleri, Tıp Etiği Hekim Sorumluluğu, Arşiv Belgeleri, Yazma Tıp Kitapları.
In the world of Turks, remarkable developments have always taken place in terms of physician responsibilities and duties and there are many archive materials on it. This study gives
examples from such materials and makes some comments.
Physicians had responsibilities to their patients in the world of ancient Turks and they had
to pay for it when they failed in their duties. In the states of such Turkish nations as Huns, Tabgac-Topa Huns (216 – 394), Avars (394 – 552), Tukyus (Gokturks) (552 – 745) and Uygurs,
medicine was learnt by apprentices from masters and physicians were held in great respect. It
is known that Islam was adopted in the 8th century in the period of Uygurs. From then on, the
knowledge of medical deontology was attached importance in all of the Turkish Islamic states.
In Kutadgu Bilik written in 1070 by Yusuf Has Hacib, a renowned vizier in the Turkish State of
Karahanlıs (840 – 1212), physicians are dealt together with some social issues. The book,
which consists of 73 chapters and 6500 lines, fully appreciates the work of patients and emphasizes that they are all supposed to be industrious, honest and self-sacrificing people. It talks
about two types of physicians, which are positive physicians and physicians of the psyche,
and includes some sections on deontology as well.
Before Islam, Turks followed Shamanism, which was a polytheist totemic religion of nature.
In it, the sky, sun, moon, stars, earth and animals were all holy beings believed to have spirits
and angels in them and Turks kept a deep kind of mysticism in their souls. This made instilling
and psychotherapy as the dominant methods of treatment then. Shamans, who held an im-
129
portant place in Shamanism, tried to treat patients with fortunetelling and magical drugs, and
they were punished if they damaged people’s health in any way. The medical training in Turkish
states was given by master physicians to apprentices. The mysticism in Turkish people’s faith
maneuvered them into monotheism and after the adoption of Islam, physicians’ responsibilities
were considered within the framework of Sharia (the code of law derived from the Koran). In
the states of Uygurs, Tolunoglus, Karahanlis, Buyuk Seljuks and Anatolian Seljuks, physicians
damaging their patients’ health were always held responsible for it. Many books written by
some physicians and philosophers of the time dwell upon physician responsibilities.
In the Islamic World of the Middle Ages, the most important sources of the Islamic law
were the Holy Koran and hadiths (oral traditions relating to the words and deeds of the Islamic
prophet Muhammad). In spite of talking about several health issues, these sources do not give
any direct information about physician responsibilities. However, the Islamic code called Sharia introduced some laws concerning it. According to them, physicians who knowingly damaged their patients or caused death were punished with an eye for an eye and same things
were done to them whenever they did something wrong. For instance, the eyes of the physicians who blinded a patient were gouged. However, the consent of the patients and serious
and obvious faults were required to be held responsible for damaging health.
An understanding of medical deontology can also be found in the works of many scholars.
In the Islamic world affected by ancient times and Greek civilization favoring a scientific approach to medicine, it is understood from the works of such renowned scientists as Razi (854
– 932), Farabi (870 – 950), Biruni (973 – 1051) and İbn-i Sina (980 – 1037) that medical deontology was attached considerable importance. 5 of the 180 books written by Ebubekir Muhammed bin Zekeriya Razi (854 – 932), a renowned scholar of his time, are about deontology.
Ebu Reyhan Biruni (973 – 1051), who was an eminent medical practitioner, is the first person
who specified and defined medical practice and pharmacy as two separate and independent
professions. His book “Kitab al-Saydala” touches on the duties of physicians and the necessity
that medical training should be given by master physicians to apprentices. İbn-i Sina, the greatest medical scholar of the middle Ages, and Farabi, a distinguished scientist of his time, wrote
chapters on deontology in their books.
Information on deontology can be found also in some books written during the period of
Buyuk Seljuks. In “Çehar Makale” written in 1156 by Nizam-i Aruzi, who was a physician
from Semerkand, there are four articles on medical practitioners. The following short sentences
taken from the book would give some clues about the deontological approach of the time:
“Physicians are supposed to be good-natured, honorable and rational people. They should
know the effects of drugs and symptoms of the diseases. They should be trained by a master
of the profession and keep reading about it. Besides, they should practice medicine well
enough.”(12, 20, 30).
Ottoman physicians held onto Islamic traditions too. For long years, medical training was
given by masters to medical students. Although physician responsibilities were always considered within the framework of Islamic penal law, statutes were sometimes used as different
criteria to follow. As a matter of fact, the legal principles in the Koran and Sunna (the sayings
and doings of Mohammed) turned out to be inadequate to meet all the needs of the nations
constituting the Ottoman Empire. Therefore, the loopholes in the Islamic law were tried to be
closed and an alternative code of laws based on local traditions was developed. The statutes
like those of Fatih Sultan Mehmed, Kanuni Sultan Süleyman and Mehmed IV closed some of
the loopholes in the Islamic Penal Law. The sanctions on physicians were imposed by the
130
The Developments in the Physician-Patient Relationship of Turks
edicts of the sultans and mandates of the head physicians until the 19th century. In all the decisions taken during that period, the emphasis was on the fact that physicians could not be
held responsible for any medical situation unless the consent of patients was obtained (47, 48).
Several books on medicine were written in the Ottoman period and most of them had
chapters about deontology. Bereket Efendi, who was a renowned Turkish physician of the 14th
century, wrote “Tuhfe-i Mübarizi” as the first medical work in Turkish in Anatolia and gave
some deontological information in it. According to him, a physician should always keep his
temper and never hurt a patient”. Hacı Paşa (Celaleddin Hızır b. Hoca Ali) (1334/35? – 1424?),
who is another renowned physician of the same century, wrote a medical book called “Kitab
al-Tealim” in Arabic in 1370 when he worked for Medrese-i Seyhun in Cairo. At the end of
the book, there is a chapter called “Pieces of Advice” and it deals with medical deontology.
Hacı Paşa was such an eminent scholar of deontology and medical practice that he was given
the title of “the İbn-i Sina of Anatolia”. He wrote another book called “Şifa al-Eskâm” in Arabic
in 1381. At the end of this book comprising chapters on four subject matters, there is a section
talking about deontology. The sentences quoted here reflect his understanding of deontology:
“A physician is supposed to be a good-humored and neatly dressing person who keeps his
promises, does favors, keeps secrets and retreats into silence when needed. He should never
overcharge his patients and make prompt decisions about the duration and consequences of
any disease. He should always see patients whenever called and be careful about the diagnoses
and treatments.” In the 13th chapter of Şirvanlı Mehmet bin Mahmud’s book called “Kemaliye”,
there is a section on deontology with the heading “Pieces of Advice for Physicians”. Another
renowned Turkish physician attaching importance to deontology was İbn Şerif, who lived in
the 15th century. His book called “Yadigar” deals with several deontological issues. The 13th
section of the second chapter contains some words of advice for physicians: “Physicians should
know their patients well and prescribe drugs accurately.”
In “Cerrahiye-i İlhaniye” written in the 15th century, Şerefeddin Sabuncuoğlu mentions that
physicians are supposed to be knowledgeable people and read and know a lot about drugs
and broken and dislocated limbs.
In “Miftâh ün-Nur ve Hazâin üs-Sürûr” written by Mu’min b. Mukbil, an eminent physician
of the 15th century, the qualities of good physicians are listed and a comparison is made between them and ignorant ones.
The Ottoman Turkish physicians of the 16th century kept dealing with physician responsibilities in their books. In a document dated 1573, it is mentioned that the head physician Garaseddinzâde Muhiddin wants to prevent ignorant people from practicing medicine and those
who want to do it need to take examinations to be awarded a diploma. A document from the
Religious Court Records of the city of Ayıntap (Gaziantep) is dated 1540 and it talks about the
removal of stones clogging up the urinary system. For such operations, the permission of patients and the religious court was needed and surgeons were paid a certain amount of money.
Physicians could be sued when patients who gave their consent died during or after operations
on urinary system.
Emir Çelebi, a renowned Turkish physician of the 17th century, mentions in his “Enmuzec
al-Tıb” that physicians have to learn anatomy well in order not to make mistakes practicing
medicine. According to him, all physicians are supposed to keep secrets, know thoroughly
the effects and doses of every drug and be honest and rational (25, 30).
In the 17th century, physicians and surgeons having informal training from masters were
allowed to practice medicine only after taking some examinations and proving that they have
131
perfected their crafts. This was the same in the 18th century and the offices and consulting
rooms of the unauthorized physicians were all closed. Some medical manuscripts dated the
18th century and the Ottoman archives of the Prime Ministry talk about physician responsibilities as well (2, 3, 4, 5). In his “Ra’is al Cerrahin” written in 1720, Cerrah Mes’ud Efendi reports
that good physicians are compassionate, good-humored and kind people who do their best to
help other people. In 1704 when Ahmed III was the sultan and Nuh bin Abdülmennan the
head physician, the decision was taken that ignorant and unqualified physicians were to be
prohibited from practicing the profession. In a judgment dated 1729, it is written that medical
practice was to be learned from master physicians in an informal training process and a diploma given after passing some particular examinations was needed to become a physician. A
prime ministry archives material dated 1765 holds the judgment that Papa Istrati, who was a
qualified Jewish surgeon then, was allowed by the head physician Katipzâde Mehmed Refi
Efendi (1682 – 1769) to run an office where he could see his patients. The document suggests
that “Fıtıkçı Karhanesi (the place where people with hernia are treated)” was the name of the
office of that surgeon who was highly successful in performing hernia operations. In the period
of Mustafa III in the same century, some other decisions were taken to severely punish those
who practiced medicine without authorization.
Some documents dated the early 19th century give information about the understanding of
physician responsibilities. A prime ministry archives material dated 1848 reports that the head
physicians and physicians of Ayıntab (Gaziantep), Birecik and Haleb hospitals were all dismissed from their posts because of unacceptable behavior. A document dated 1849 is about
some new regulations designed to impose that physicians should treat poor patients for free
(54). An Ottoman document dated 1853 is about the requirement that physicians should never
slack about the ways they treat their patients (68). Physicians were sent to the important hospitals of the empire so that they could gain professional and practical experience. A document
dated 1891 is about the appointment of Miralay Osman Bey, who was working at Yıldız Hospital then, as a physician at Haseki Nisa Hospital to broaden his experience (67).
A document dated 1856 is about a physician summonsed to appear in court in Istanbul as
he was accused of causing the death of the pregnant wife of an Austrian captain, Andarya Kalacavie, prescribing wrong drugs (62).
There are also documents reporting that physicians were not at fault in some particular cases.
One of them dated 1863 is about the fact that Andon, the son of Erdeki Tabta, died because of his
disease only and Hekim Istanili, who had prescribed drugs for him, was not at fault in any way
(63). Some other documents give information about the inquiries launched into the wrong prescriptions and ineffective methods of treatment at hospitals. A document dated 1871 is about the
dismissal of a surgeon and a pharmacist of Vakıf Guraba Hospital for neglecting their duties (53).
Another one dated 1890 is about the investigation launched into the wrong treatment given by
Cerrah Malik Efendi at Gümüşsuyu Hospital (64). An archive material dated 1894 deals with the
inspection report on the malpractice at Gureba Hospital (55).
In the Ottoman Empire, patients’ consent was obtained before giving any treatment. It is
written in a document dated 1899 that some of the wounded soldiers at Yıldız Hospital were
to be operated on after obtaining their written consent (65).
Physicians gave private treatment as well. A document dated 1895 is about Major Mehmed’s application with a petition to Yıldız Military Hospital for private treatment (83).
Some documents from the early 20th century show that wrong treatments and consent of
patients kept being issues discussed openly. In the meantime, physicians who were successful
132
in treating patients were rewarded. A document dated 1902 is about Esmeryan Efendi’s promotion to the rank of colonel for successfully treating the ophthalmologic disease of the Mayor
of Algeria. The archives contain many more documents referring to several successful operations. One of them dated 1908 is in acknowledgement of the operation Ferit Muhtar Sadık
had thanks to the care of the Sultan and skills of İranidar Bey and Mehmet Selim Bey (81).
Another one dated 1909 is about the rewards and promotion of the physicians who took care
of the treatment of Zeki Pasha (69). There are also some explanatory documents prepared to
inform and warn physicians about probable mistakes. One of them dated 1900 is a document
explaining the difference between appendicitis and bowel diseases (66).
The modernization of medical training and enactment of new laws in the 19th century
added new dimensions to the issue of physician responsibilities, which was involved in the
penal law (38) and several books were written on it. Hayrullah Efendi, who was one of the renowned head physicians of the 18th and 19th centuries, allocated a special section for Hippocrates’s 24 rules in his “Makâlât-ı Tıbbiye”. They are mentioned also in Senior Prof. Dr. A.
S. Ünver’s book “A Brief Discussion of Medical Deontology Classes” written in the 20th century.
A closer analysis of the work shows that it is full of medical ethics principles. Summarizing
the content of the Medical Deontology classes Ünver gave, the book occupied a prominent
place in the domain of medicine in 1940’s, The author mentions in his preface that the Medical
History and Medical Deontology classes were taught regularly in the winter and summer terms
respectively in 1933, the year which Istanbul University was established in, and there were
many valuable sources and documents not only about medical history but also about deontology in the Medical History and Deontology Department founded in the same year. In the
preface, Ünver also states that medical history and deontology were both placed profound
importance then and physicians who do not know about medical deontology and preserve
medical morality would never have a successful career. He also reminds that the book is a
pamphlet compiling related information from the literature of the medical world.
The section on history gives a brief account of the development of medical deontology. It reports that interest in medicine is as old as humanity is, people have always practiced it and some
ethical, social and technical rules have been set out to govern the ways it is practiced. Medical
morality is as old as medicine itself. Therefore, medical ethics has a historical development on
its own, which Ünver considers in terms of the periods of ancient Indians, ancient Israelites, ancient Greeks, Islamic civilization, Ottoman Empire, and Turkish Republic. He talks about the
physicians’ oath of ancient Greeks and states that it covers all the medical issues of that time.
He refers to some of Hippocrates’s rules of medical ethics in the following way: “Starting to study
medicine at young ages, taking great care of bodily cleanliness, having moral virtues, being true
and honest, not having relationships with bad people, not staying too much with patients, not
reveling in money, not displaying unacceptable behavior and getting drunk, seeing patients on
time and treating them kindly, keeping secrets, not preparing the drugs prescribed, not seeing
patients until called again, following the developments about new works and operations, not
prescribing new drugs until having an opinion about them, not depending on anyone, not performing abortions, not insulting anyone, being humanistic, acknowledging and defending patient
rights, not being haughty.” It can be seen that they cover most of the ethical principles which we
still adhere to. Ünver emphasizes the fact that such Ottoman physicians as Abbas Vesim Efendi
and Hayrullah Efendi attached great importance on Hippocrates’s pieces of advice above.
In the historical development section of his book, Ünver reports that the Islamic world of
the Middle Ages attached importance on medical ethics too. For instance, Ebubekir Muham133
med bin Zekeriya Razi (854-932) states that physicians are supposed to treat their patients
well and keep secrets about them in terms of respect for medical privacy and ethics. İbn Sina
(980-1037), who was an eminent physician, deals with similar issues in his works. Nizami-i
Aruzi, a physician from Semerkand, wrote in his “Çehar Makale” in the 12th century the qualities he would expect to find in good physicians: “They treat patients kindly and always control
themselves. A physician over the age of 40 is an experienced one and psychiatric treatments
should be given by experienced and knowledgeable patients.”
Ünver also gives examples from İbn Şerif’s “Yadigâr” and talks about the information some
other Turkish writers gave about deontology and ethics. He mentions that Dr. Nurican held
conferences in 1877 on medical deontology and the instructors of the medical school dealt
with deontology in their classes and conferences. Dr. Galib Ata taught deontology classes together with those of medical history between 1924 and 1926. Ünver reports that Prof. Dr. Akil
Muhtar Özden organized two conferences on deontology in 1932 and 1933, Prof.Dr. Mustafa
Münif Paşa translated but did not publish texts from some books on deontology and Dr.Marko,
Dr.Henif, Dr.Aziz Fikret etc. published articles on deontological issues.
Ünver emphasizes that the professorships of deontology and medical history were controlled by the Medical History Institute he founded himself and the professorship of deontology
had a big library of its own in the institute. As can be seen, Ünver notes that medical history
and deontology were separate disciplines even at that time. The moral aspects of medical
problems, i.e. the ethical rules and principles, were considered in terms of medical deontology
then. Moreover, patient rights, which is viewed as a subject on its own now, was within the
framework of such deontological issues as physicians’ duties and patient-physician relationships.
Thus, all the points recently investigated by medical ethicists were already examined years
ago by the Senior Prof. Dr. A. S. Ünver as the founder of the discipline in Turkey and they had
been taught even before him by some amateur people teaching about related issues. However,
it is an inevitable consequence of the developing modern medicine that medical ethics has
been considered and researched independently from deontology and medical law.
Ünver ends his first lesson with renowned physicians’ words about the ethical foundations
of medicine. For instance, Louise Pasteur says that every patient must be treated without being
asked about his nationality and creed. R. Hess wants physicians to empathize with patients.
Ünver mentions that the physicians who have made a mark did not only have knowledge
but also their moral values. According to him, medical deontology investigates the rules that
physicians are to obey doing their duties and physicians should have some moral principles
to follow when treating their patients.
After providing the abovementioned information in the preface of his book consisting of 6
chapters, Ünver discusses some specific issues he taught about in his Medical Deontology
classes.
The first chapter on the importance and aim of deontology is about what needs to be done to
be a good and virtuous physician. The primary aim of medicine is to protect people against diseases and give patients’ health back to them. Ünver states that physicians throughout the history
have always done their duties considering several rules, which makes it necessary for them to be
principled people to treat patients in the best way possible. Although medical law has changed
much in time, suitable laws have always been enacted for different times and circumstances. Principles and rules concerning medical ethics have sometimes turned out to be outdated or modern
in terms of the laws in force, but they have always been affected in a way by the philosophical
views of their times and they have helped physicians to treat their patients properly.
134
In “The Duties of a Physician to Himself”, the second chapter of his short book, Ünver talks
about what kind of a person a physician is supposed to be. According to him; a physician to
practice medicine should learn all about his profession and medical ethics principles, behave
to the highest moral standards doing his duties and give up some things he wants or needs in
order to help other people. If a physician inherently has the moral qualities he is supposed to
have, he can improve them with decent education in family and at school. Ünver also mentions in this chapter that a physician should take care of his own health as good as their patients’.
Moreover; physicians should be patient, kind, honest and conscientious people of principle
who work attentively obeying the laws and rules.
In the third chapter called “The Duties of Physicians to Patients”, Ünver talks about the responsibilities and duties of a physician to his patients. These duties can also be considered patient rights. Saying “There are no poor and rich patients for a physician and there are no
patients with specific religions, nationalities and ideologies either. There are ‘patients’ only”,
Ünver underlines the fact that physicians must treat every patient equally. Besides, patients
must treat their patients carefully, keep the secrets about them, have consultations when needed and act in accordance with their psychologies. In order to do these, physicians need to
show consideration for patients and their relatives to allay their anxieties in critical cases.
Ünver says the following words on medical privacy: “Information about patients, their medical problems and secrets must always be kept confidential”. He also mentions that physicians
are supposed to show understanding towards their patients about the fees they can afford. On
the other hand, patients have some responsibilities too. For instance, they are supposed to
comply with the requirements of physicians’ recommendations and treatments given.
The fourth chapter of the book called “Physicians’ Duties to Other Colleagues” is about
the relationships between physicians. Ünver considers the ways physicians treat one another
in terms of some rules and thinks that respect and friendship between colleagues is a requirement which is more important than all the rules. It makes collaboration easier and gives the
chance to share information.
Ünver states that a physician should never humiliate his colleagues, always show them respect,
treat them honestly and give them moral and pecuniary support whenever they need it.
In the fifth chapter “Physicians and Psychology”, Ünver says: “A physician is supposed to know
much about psychology in order to help his patients and treat in accordance with their moods,
problems and characters. Patients are treated not only with drugs but also with psychological inculcation”. However, it is probable that some physicians abuse psychology like quacks do. Every
patient has a different psychology and character. It is necessary to give the treatment not bothering
the patient and make the diagnosis helping him feel relieved. In all these situations, there should
be trust, respect and cooperation between patients and physicians and every physician should
treat his patients according to a clear understanding of their psychologies.
In the same chapter, Ünver groups into four the conflicts between patients and physicians:
1. Social Conflicts
Ünver mentions that a physician with good education and high moral standards can modify
the ways he treats his patients considering the social classes they are from. It is natural that
they might have some difficulties in their relationship if there is a conflict between the social
classes of a physician and patient in interaction.
2. Psychological Conflicts
There should be no psychological conflicts between a physician and his patient. There can
be differences between the ways they consider things but the physician should never indoctrinate his patient.
135
3. Misunderstandings
If expressions hard to be clearly understood are used in communication, the patient might
be offended to negatively affect his relationship with the physician.
4. Scientific Conflicts
Physicians should always improve themselves intellectually and never look ignorant to his
patients.
Ünver also gives examples about some particular patients to emphasize how patients at
any age and period should be treated. He says: “There are many variables a physician is to
consider according to the ages and genders of his patients. Therefore, he needs to know much
about psychology. A good and conscientious physician treating people like a psychologist is
a successful person” (86).
The sixth chapter of the book deals with the place of the medical profession in social life.
A physician is supposed to be a person other people like and respect not only as an individual
but also as a professional. This could be possible only if the physician is an affectionate and
respectable person caring about the problems of the people around. A physician should never
make distinctions against or in favor of his patients according to their worldviews, religions,
languages and creeds. A physician is supposed to be a person people can always ask for help,
communicate and even be friends with. Physicians who are members of social clubs are respected more than anyone.
Like all the other religions, Islam has considered abortion to be a matter of morality. Abortion in the first four months of pregnancy was a sin and it was a murder during the following
months. According to Islam, a baby in the first four months was considered an unanimated
piece of meat. When a woman terminated her pregnancy without telling her husband, she
was sentenced to pecuniary penalty if the baby died before or after the birth. If a woman did
that obtaining the consent of her husband, she was condemned to reprimand. We can see that
the approach of Islam to the issue is not based on severe punishment (44, 47, 48, 49).
Before the foundation of the Republic, the Islamic Penal Law was in force about abortion.
A document dated 1788 is a written copy of a final court decision and aims to inform the provinces that the physicians and pharmacists in Istanbul were prohibited from prescribing for
abortion (70). There are also some 19th century documents about abortion. One of them dated
1826 talks about a midwife known as “the bloody midwife” to be punished for prescribing
abortive drugs (52). It is a behest addressed to the head physician asking him to denounce the
people violating the laws in that way and it reports that the abovementioned midwife and
some other Jewish midwives were all banished to Salonika after informing the Greek and Armenian patriarchs and the chief rabbi about it. Another document dated 1828 says that women
should never be prescribed abortive drugs (3). A document dated 1838 is about the announcement of the decision which banned abortion (71). Another one dated the same year is about
the reply from Skopje to the announcement about punishing parents and people who prescribe
for abortion. A document dated 1843 is about forgiving a man called Lutfullah banished to
Rhodes for causing an abortion (4). The 193rd article of the Imperial Penal Law dated 1857
says that people who cause or help abortion are to be sentenced to imprisonment between 6
months and 2 years (44). When a physician or a pharmacist did that, the punishment was
much more severe. A document dated 1859 refers to the judgment about Develili Hacı Ömer,
who caused a miscarriage attacking the wife of Enis Bey whom he was seeking to kill (73).
Birth control had some phases in the Republican Period of Turkey:
1- The Period during which Birth Control was Prohibited (the period until 1965): There
were some particular reasons for that ban: a- Several military and political reasons required
136
population growth. b- There was a need for labor force to manage and benefit from the natural
resources. c- The economic development needed to be strengthened. d- Many more institutions
for culture were to be founded. e- The need for division of labor and specialization required
population growth. A document dated 1827 is about the destruction of the book “Gebe Kalmamak İçin Ne Yapmalı? (What Needs to be Done in order not to Conceive?)”, which contravened the population policy of the time (74). There were two laws prohibiting birth control
then. One of them was the Turkish Penal Law dated 1926 and numbered 765, and the other
one was the Public Health Law dated 1930 and numbered 1593.
2- The Period of Transition to Freedom: Before 1965 in which birth control was free, there
was a period of transition for which the reasons were: a- economic: The population was growing so fast that the rates of death decreased while those of birth increased. The development
of the country was considered to depend on birth control. b- medical: Ban on birth control
caused uncontrolled miscarriages that damaged mothers’ health. c- social: The population policy during the ban period was not compatible with the social realities. In the transition period,
many scientific meetings were held, precautions were discussed, several reports were produced and some certain conclusions were reached.
3- The Period of Freedom (after 1965): a- The Change in the Population Policy: The ban
on birth control was repealed and the state began to help people who demanded it. b- The
Change in the Laws (1965): The law about population planning dated 1965 and numbered
557 was changed. It was issued on 12. 6. 1967 a population planning regulation and a bylaw
about pregnancy termination and sterilization when medically needed (1). The law about population planning dated 1983 and numbered 2827 is a modernized version of the law issued
in 1965 (50, 51).
As is known, two of the medical techniques of reproduction are test-tube babies and artificial insemination. The Higher Council of Health decided to try the test-tube baby technique
in 1987. Since then, it is applied in the centers that have been authorized by the Ministry of
Health. Artificial insemination was legalized in 1987 and covers married couples only. It is
applied when a woman is infertile. Her ova are mixed with the father’s sperms in a tube to
form an embryo to be placed in the uterus. When it is done with sperms collected from a foreigner as the father candidate is sterile, some social, psychological and juridical problems
arise and it has not been legalized in Turkey yet. It is not considered lawful as it is contrary to
the moral values in the country (18). The legal father and mother of a baby born using the
mother’s ovum and a foreigner’s sperms might feel differently about the child in the future. It
is also probable that the biological father of the child turns up and wants him at any time. Moreover; the mother might feel guilty later on about having a baby in that way, brothers and sisters born with artificial insemination might get married in the future and some problems may
occur in terms of inheritance laws. However, it is doubtless that all of the problems could be
solved in a world becoming more and more modern every day (25, 35).
Throughout the ancient times and even in the beginning of the middle ages, the medical
training all around the world was informal and given by masters to apprentices. It continued
that way in some particular places in the following centuries. Education and medical training
began to get institutionalized after the 3rd century A. D. in Alexandria in Egypt and it reached
a scientific level in the Islamic world in madrasas (theological schools attached to a mosque).
Nevertheless, madrasa training was a phase between informal training and institutionalized
formal training. The diplomas the graduates got from the madrasas were given in the name of
a particular teacher and that is why what Muslims and Turks cared about for long years was
137
by whom people were trained. However, like in the other parts of the world, the organized
scientific education in Turkey had some phases, which are the periods of madrasas, higher
schools and faculties. The period of higher schools, which began after the establishment of
Tıphane ve Cerrahhane-i Âmire (the school of medicine and surgery) on March 14th, 1827,
continued until 1828 when Mekteb-i Tıbbiye-i Adliye-i Şahane (the great Imperial school of
medicine) was founded in Galatasaray. This school started the period of faculties and Europeans
accepted it as a faculty in 1847. It was also for the first time in Galatasaray that the physicians
had the title of “doctor” passing a doctorate examination. 67 students were the first ones who
were conferred the title in 1843 doing well in the examination administered before Sultan Abdulmecid and other senior officers. Supposing that faculty means “the place where the art of
medicine is applied”, it is plausible that the school was named a faculty as early as 1843. With
its modern clinics, laboratories and the dissections and autopsies performed for the first time
in 1841, the medical faculty proved that it was different from the madrasas. Thus, the responsibilities of the physicians who were trained in a modern way there began to be examined
within the framework of modern laws. The regulations issued in 1838, 1861 and 1870 all deal
with physician responsibilities (30, 41, 49).
Medical history and deontology training began in Turkey and other countries in the second
half of the 19th century. Dr. J. Nurican taught about medical deontology for a few years starting
from 1875 in the military medical school called Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane then. Dr. Hüseyin
Hulki Bey (1862 – 1894) translated Dr. Nurican’s course books in French into Turkish and published with the name “Müslümanların Tababete Ettikleri Hizmet (the service Muslims have
done to medicine)”.
After Nurican, Dr. Hüseyin Remzi Bey (1839 – 1896) and some others Turkish physicians
voluntarily taught about the issue together with the lessons they were paid to teach. In Dr.
Remzi Bey’s book “Tarih-i Tıb (Medical History)” written in 1886, there are sections on deontology.
In Dr. Wieting Pasha’s book written in 1909, “Medical History and Deontology” is accepted
as a course to be offered in medical faculties. The book includes a lesson plan for each grade.
Deontology classes are planned to be given in the fifth grade (tenth semester) in two hours per
week. The name of the course was “Tababetin Tarihi ve Usul-u İctimaiye (Medical History and
Social Manners-Deontology)” then. It was also given the names of “Tarih-i Tıb ve Vazâif-i Tıb
(Medical History and Medical Duties-Deontology)” and “Tarih-i Tıb ve Vazaif-i İçtimaiye-i
Etibba (Medical History and Social Duties of Physicians – Deontology). The course was to be
taught by an associate professor who was responsible for the medical library as well.
Dr. Zeoros Pasha (1842 – 1917) was another lecturer who voluntarily gave medical history
and deontology classes. He did it after 1909 at Haydarpaşa Medical Faculty using the name
“Tarih-i Tıb ve Vazaif-i Etibba (Medical History and Physicians’ Duties – Deontology)”. Dr. A.
Adnan Adıvar, who was the director of the faculty, wrote in a document dated March 14th,
1911 that Dr. Zeoros Pasha would teach deontology classes on Tuesdays for an hour between
1 and 2 o’clock pm.
Some studies were carried out on deontology in the beginning of the 20th century. Prof.
Dr. Mustafa Munif Pasha (1855 – 1937) prepared an unpublished book named İlm-i Vazaif-i
Etibba (the science of medical duties – deontology).
Between the years of 1925 and 1927, there was a professorship of deontology in Haydarpaşa Medical Faculty but it was annulled when the chairman Dr. Galip Ata (Ataç) (1879 –
1947) had to leave as the Directorate General of Coastal Health, where he was the head ma138
nager, moved to Ankara. Between 1932 and 1933, Prof. Dr. Akil Muhtar Özden held conferences on deontology in the medical faculty.
The first professorship of medical history and deontology in Turkey was established in 1933
in Istanbul Medical Faculty in Beyazit by the Senior Prof. Dr. A. Süheyl Ünver, who was an associate professor of internal diseases then. As the first medical history and deontology institute
of the near east, it developed so fast and had an international reputation. In 1967, Ünver came
to Cerrahpaşa Medical Faculty and established the Professorship of Medical History and Deontology there. In the same year, Prof. Dr. Bedi N. Şehsuvaroğlu, who had been trained by
Ünver, was appointed as the president of Istanbul University, Professorship of Medical History
and Deontology. Prof. Dr. Feridun Nafiz Uzluk established in 1945 the Professorship of Medical History and Deontology in the medical faculty of Ankara University. The number of the
medical faculties increased in the following years and many universities such as Ege, Gazi,
Hacettepe, Uludağ, Çukurova, Dokuz Eylül, Akdeniz, Trakya, Tekirdağ and Harran now have
deontology departments and professional lecturers and specialists in their medical faculties
(12, 25).
According to the University Law dated 1946 and numbered 4936, those departments were
entitled to administer proficiency tests only, but the medical specialization regulation dated
1961 and numbered 5/1276 accepted medical history and deontology as an area of specialization on its own. The statute dated 1962 included it in the list of academic sciences and the
professorships of Pharmacological History and Deontology and Veterinary History and Deontology were established in some faculties of pharmacy and veterinary medicine. However,
with the higher education law dated 4.11.1981 and numbered 2547, the course of Medical
History and Deontology, which had been offered in the professorships of medical history and
deontology, was accepted as a main branch of science. It was given the name of “Deontology
and Medical History” and included in the list of health sciences with the code number 101.06.
Medical History is now a discipline ancillary to the main branch of science of deontology.
About the period before the adoption of Islam, there are very few sources in terms of penal
laws on the confidentiality of medical practice. However, some conclusions can be arrived at
considering the sources about Chinese laws. The Islamic law was in power after Turks’ adoption
of Islam and it prohibited everyone from talking about other people’s faults and offences. As
a matter of fact, some chapters and verses of the Koran have provisions about keeping secrets.
The principles of Islamic law were valid during the Ottoman period as well. Many codes
of laws devised in this period governed some new issues. Nonetheless, none of them included
the crime of disclosing professional secrets. In the 215th article of the imperial penal law dated
1857, it is written that the physicians, surgeons and midwives revealing professional and
occupational secrets are all to be punished.
Turks attached importance to medical consultation as well. When the grandson of Kabus
bin Veşmegir (11th century), who was the Emir of Rey and Taberistan of the medieval Islamic
world, fell sick, all the physicians decided to invite İbn Sina (980-1037). As an eminent physician, İbn Sina was invited also to royal palaces for consultation. In the period of Great Seljuk
Empire, the methods of tests, diagnosis and treatment related to cardiologic, urinary and fever
problems were fairly developed. It was very common to have consultations about doubtful
diseases.
It is known that physicians often held consultations during the era of Ottoman Empire as
well. For instance, Hekim Şeyhi (Yusuf Sinaneddin) (1371-1431) from Kütahya was invited to
the royal palace by the court physicians for consultation and he treated the nervous breakdown
139
of Çelebi Sultan Mehmed. Lari (Abdülhamid Çelebi), an Ottoman Turkish physician who lived
in the 15th century, was one of the two physicians who were with Sultan Mehmed the Conqueror in his deathbed. Yakup Pasha was one of Sultan Mehmed’s private physicians completely trusted and he always tried to treat his serious diseases even in his deathbed.
It is known that Kaysunizade Mehmed Efendi (?-1568) was sometimes invited for the consultations in the royal court. The Sultan’s son Beyazıt was the first member of the dynasty who
Mehmed Efendi, shortly called Kaysuni then, treated. Gaining reputation in this way, he became one of the court physicians and treated the gout of Sultan Selim I. He was also the physician who helped Sultan Suleyman the Lawgiver in his deathbed and embalmed his body.
Holding consultations was a deontological duty in the 18th century too. It is known that
Gevrekzade Hafız Hasan Efendi (?-1801) had a consultation with the other court physicians
by the deathbed of Sultan Abdulhamit I (1774-1789), who died of a cerebral hemorrhage after
his deep sorrow at losing the Ozi Castle (14). Some Turkish physicians dealt with consultations
in the 19th century too. Hekim Hayrullah Efendi talked about consultations in his “Makalat-ı
Tıbbiye” in 1843 writing: “When a problem cannot be diagnosed, it is consulted among several
physicians.” An archive material dated 1902 says that a court physician was sent to help the
treatment of the commander of Izmit. In the same century, two physicians who were invited
from Germany had a consultation about the problems Sultan Abdulhamid II (1876-1909) suffered from. After the period of Abdulhamid II, Prof. Dr. Akil Muhtar Özden held consultations
with his friends in Beylerbeyi Palace. A document dated 1908 suggests that a small steamboat
was destined to Buyukada so that Dr. Besim Ömer Pasha could travel there to help the Grand
Vizier’s daughter with her delivery (90). European physicians were invited for three times to
have consultations with about the treatment of the diseases Atatürk had.
As for the historical development of the ethical problems about medical report writing, it
can be mentioned that the medical reports in Turkey of the early 19th and 20th centuries were
documents which were written by physicians themselves. A document dated 1887 is a forensic
report about the use and medical and chemical examination of a knife doubted to have been
used in a crime. An archive material dated 1894 is a report on the health of some wounded
soldiers. Another one dated 1894 is about the report prepared after Major Halim Bey’s, who
was a physician of the Military Bureau, examination of a gendarmerie soldier sent from Çatalca
in a train to be admitted to Dersaadet Hospital (80). A document dated 1895 is about the examination of a woman from Hasköy with a stomach inflammation (56).
In some physician reports dated 1902 in the Prime Ministry Ottoman Archives; there is information about diagnoses, symptoms, nature and treatments of several diseases. Examples
can be found in the reports that the German physician Cmsni wrote about the diseases the
Sultan’s relatives and court staff had. Some of such reports teach us about the diseases of the
time and their treatment methods. As it is the way today, the reports were always written
according to the physicians’ own observations and scientific views. All those documents,
which are very important in terms of the Turkish history of medical ethics, emphasize the importance of such medical ethics principles as getting informed consent, abstaining from causing any damage and being of help (1).
Dr. Cmsni is the writer of many reports provided as examples here. He was a German
physician working at the royal palace in Istanbul then. Although it was not possible to find
any other information about him, it can be mentioned that his reports are equivalent to the
medical reports prepared today.
The first particular example is the report dated 1902 about Fehime Sultan (57). A previous
one dated 1889 is about the beginning of the treatment of Fehime Sultan’s neural disease (78).
Fehime Sultan had hysteria and some neurological problems. Besides, her nerves were always
140
frayed and her sleep was restless. However, her internal organs were healthy. According to
the report dated 1902 written by Cmsni, she needed to do exercise, swim and play ball games.
The second report dated 1902 is about Nemika Sultan. It indicates that Nemika Sultan did
not have a serious health problem but she was so weak and anemic. It says “Nemika Sultan
needs to take pills with albuminate de fer to gain strength.”
Another report dated 1902 is about İzzet Bey, who was the vice-secretary of the Sultan
then. His muscles were too weak and he had hernia, neurasthenia, high blood-pressure and
dyspepsia. The treatment recommended was exercises for his neurasthenia, water therapy and
diet for his dyspepsia.
The report about Ethem Aga, who was another secretary of the Sultan, says that he had rheumatism and his knees needed to be tied up and strengthened with rubber rings to relieve it.
Another report is about Halil Aga, who was the chief coffee-maker of the Sultan in the palace. It indicates the possibility that Halil Aga could have stomach cancer. He was recommended to breathe in fresh air in a village, drink milk and kondurango wine (1).
A document dated 1906 is on the examination of the organs belonging to a woman who
was thought to have died because of the bad treatment Dr. Alexandrios Efendi gave (61). A
document dated 1907 deals with the prescriptions and analysis reports concerning a
commander called Rıza Pasha (82). A report dated the same year is about the health of Seniha
Sultan. Another one looks at the cause of death of the daughter of the artillerymen’s commander who had died in Edirne French Hospital.
Some documents dated 1908 are the reports given by the Hamidiye Etfal Hospital Chemistry Laboratory. They are about the urinary analysis results concerning the disease of the
Sultan. A report dated 1910 is on some women examined by Tabip Ibrahim Ali.
All these reports suggest that the physicians wrote about their observations of the patients
conscientiously and scientifically (14,15,16,17,18,19,20,21, 26,27,28,29,32,33,35,36), which
is the reason why they are important in terms of the history of Turkish medical ethics.
The Ottoman Archives of the Prime Ministry show that there were also some physicians
who wrote misleading reports. A document dated 1900 says that the Mayor Adbullahim Efendi,
who was a lecturer in the Mekteb-i Fünun Medical School then, wrote a misleading report.
He was to be sued for it, his diploma was to be taken back and he was to be imprisoned as he
tried to break out (66).
As it is the way today, the physicians of those times had to be careful about what they wrote
in their reports of any type and abide by all the medical ethics rules. They always tried to adhere to the principles of privacy, loyalty, honesty and not harming patients (8, 9, 11,12,13,14,
17, 18, 19, 20, 21, 22, 27).
The rules below were as absolute as they are today:
I- Physician reports are documents that the state demands in order to carry out the public duties
in a secure way. Therefore, a physician should never write his reports carelessly, pay regard to his
own or others’ feelings and benefits and charge an extra fee for the reports he writes. According
to the draft of the Turkish Medical Association’s administrative law on Medical Ethics (Deontology),
a physician gives reports about the diseases of the patients he examines and treats himself if he
thinks it is necessary. A medical report includes the physician’s recommendations and information
about the ways the patient needs to receive the treatment, rest, eat and work (6, 7, 51).
II- A physician should not divulge his personal feelings and opinions in his reports. Doing
that would prevent him from writing realistic reports and empathizing with patients, which
risks their health.
141
III- A physician should keep a copy of all his reports in a file chronologically.
IV- A physician should not write about the diagnoses of dangerous diseases and deal with
the symptoms only.
V- If a physician writes a report with the aim of having unfair advantages, he incurs financial
and imprisonment penalties according to the 104th article of the Turkish Penal Law. If a physician writes a report indicating that a healthy person is mentally ill and if that person is damaged
by that in any way, the penalties are increased (3). If physicians write reports for their own benefit, the medical ethics principle of not harming patients is betrayed and people’s trust in
physicians is lost (5, 35).
The regulation dated 1998 on patient rights has the following articles (32):
Article 16 – A patient can examine directly or through an official proxy the files and records
about his health or get a copy of them. Such records can be seen only by those who are primarily responsible for the treatment of the patient.
Article 17 – A patient can demand that the inaccurate and missing medical and/or personal
information in the records about him be completed, explained, corrected or revised according
to his final state of health. This entitlement includes also the rights to objection to the reports
and demand for the recompilation of them in the same institution or another one.
The medical students of our country who worked on anatomical models before the establishment of the medical school (1827) began to do it with dead bodies later on. The year in
which dissection was officially permitted was 1842. It had been hindered until that time because of some commonly held beliefs.
The Turkish medicine of our day is highly developed and enables us to successfully transplant
organs from donors into patients who need them. The laws relating to organ transplantation
enacted in 1979 and 1982 have been immensely helpful for our physicians in saving lives.
Kidney transplantation can be cited as an example. For over a period of 40 years in many
countries, kidney transplantation has been widely adopted for being effective in treating kidney
diseases and producing favorable outcomes in terms of socioeconomic concerns. The first kidney transplantation in Turkey was carried out in 1967. It was epoch-making for the country
that the first kidney transplantation between relatives (a mother and her son) was done on November 3rd, 1975 at Hacettepe Medical Faculty Surgery Department. Since then, several other
medical centers have performed such transplant operations. On October 10th, 1978 at a Hacettepe Hospital again, the first transplantation from a cadaver was done with the kidney of a
dead donor provided by the Eurotransplant Foundation. With the regulation issued in 1979,
kidney transplantation from cadavers officially began at Hacettepe Hospitals. On September
8th, 1980, the Organ Transplantation and Burn Treatment Foundation of Turkey was established
in Ankara. It aims to help people with organ transplantation and burn treatment, encourage
training and research activities and provide treatment facilities. On June 5th, 1982, the Dialysis
Center of the foundation was opened in Ankara.
As there was not an administrative law concerning organ transplantation in Turkey before
1979, many operations were not possible to perform and physicians did not have much to do
to save lives. The law numbered 2238 and dated 29.5.1979 on transplanting and keeping organs and tissues allowed the operations and relieved physicians of many hesitations (36). The
law numbered 2594 and dated 21.1.1982, which was enacted to change an article of the previous one, was a step forward. It deals with organ and tissue transplants in terms of two dimensions: a) Organs and tissues taken from people living, b) organs and tissues taken from
dead donors (38, 39, 42).
142
If the donor is a dead person, the death should be identified in terms of objective criteria.
The law dated 1979 requires that medical death is taken into consideration and identifications
are made according to the level of the science in the country. However, we think that objective
data provided by the constantly changing and developing medical techniques of our day would
enable us to identify and explain deaths and causes. Besides, causes of deaths can be outlined.
Thus, in comparison with others, it would be more objective that any new medical technique
saves lives. Every life ends in death (Civil Law 27). A person forfeits his rights when he dies
and that is why identifying a death is important in terms of both penal law and civil law (15).
As is known, people do not die wholly and all of a sudden. A death begins in the brain and
nervous system and then reaches the respiratory and circulatory systems. Muscles, bones and hair
die the last. If the aim is to successfully transplant such organs as liver and kidney, they must be
kept alive during and till the end of the transplantations and the new organisms must be prevented
from rejecting them. This requires that the parts taken from dead bodies are still alive.
Identifying deaths, determining the moments of them and seeing the dead bodies are important in terms of embalming, autopsy and laws as well.
In what situations can a person be considered medically dead? The Medical Ethics
Committee of Turkish Medical Association defined death in the following ways:
a) Bilateral and continuing mydriasis. b) An absolute loss of all the reflexes and senses. c)
Respiratory and circulatory systems not working spontaneously anymore and deciding that
they shall not work in a normal way again even if reanimation techniques are applied long
enough. d) Determining electroencephalographically that the brain does not function any
more and shall not have any sign of activity even with reanimation methods.
Nonetheless, the advanced techniques of our day can give his life back to a person whose
respiration and heart stop. Thus, stopping respiration and heart are not stringent criteria for
death anymore. Today, there is a method which is called artificial hibernation and used frequently in several cases. According to all of such techniques and methods, the main criterion
of death is an irreversible cessation of reproduction and regeneration and having tissues repairing themselves no more. As there is no reproduction and reparation in brain and nerve
cells anyway, the death of a brain or nervous system can be determined fast and that is called
“biological death”. However, in order for an absolute death to occur, the other organs and tissues must be in the same situation and that might take hours or even days. Here it can be
mentioned that “death is the functional integration stopping completely and permanently in
an organism” (25).
The law has the following articles concerning the determination of death, the forbidden
acts to physicians and preparing written reports:
Article 11: In order for this law to be enforced, a death is to be determined applying all the
rules and methods that the scientific level in the country permits and having the unanimous
vote of a physicians committee comprised of a cardiologist, neurologist, neurosurgeon and
anesthesiologist.
Article 12: Physicians treating a recipient and those who are to work at removing, keeping,
vaccinating and transplanting organs and/or tissues cannot be in committees set up to determine deaths.
Article 13: Physicians who determine a death according to the Article 11 have to prepare
a report containing their signatures and the date, time and way of the death. They have to present it to the health center where the organs and/or tissues were taken. The reports and annexes
are to be kept for ten years in the related institutions.
143
In the regulation dated 2000 on organ and tissue transplantation, the criteria for defining
brain death are laid down.
Flemming Kismeyer, who is renowned for successfully transplanting kidneys, says “Keeping
the other parts of an organism alive after the brain dies is nothing but delaying the time of the
death. If it is recognized that a person dies when his brain dies, the life of a hopeless patient
can be saved with transplantation”.
The Islamic law suggests that when a person dies, his personality is lost and he is accepted
not to have responsibilities anymore. In addition, Islamic beliefs permit organ transplantation
to save patients’ lives and the Higher Theological Committee of the Presidency of Religious
Affairs announced with his decision dated 6.3.1980 and numbered 396 that organs can be
transplanted from dead bodies. Nevertheless, there are still people who do not want anyone
to touch the bodies of their dead relatives and they insist on it under the influence of their old
moral values. Some people of law state that heirs have the right to decide about their dead relatives according to their own moral values, which deserve to be respected. It is not possible
to expect that the traditions, customs, values and beliefs of people would change much in a
short period. We believe that the developing medical techniques and the steps made forward
to save lives will change some social codes in time.
In our country, educational activities are needed to satisfactorily increase the number of
the transplantations from cadavers: a) collective training (via the press, TV and radio channels,
schools, meetings, organ donation campaigns) b) professional training (through cooperation
between health centers and training physicians, assisting medical staff and the administrators
of the state organizations) c) open-minded theologians enlightening people.
If a person allows it in his will orally and/or verbally, organ transplantation can be made
from his body after he dies. Even if this is not mentioned in the will, the law suggests that the
closest relatives can permit transplantation from the dead body.
According to the 14th article of the law, an organ of a person who dies with enormous damages in an accident or natural disaster can be given to an urgently needing patient not considering the will or consent in any way.
“The Condition of Taking Organs and Tissues from a Dead Body and Keeping Bodies for
Scientific Studies:
Article 14: If a person has not written in his will or declared in the presence of two witnesses
that he donates his organs for treatment, diagnosis and scientific studies, his tissues and/or organs can be transplanted after his death with the consent of his/her spouse, children over the
age of 18, parents and brothers/sisters respectively. If none of them is alive, a relative can give
his consent for transplantation. If there is not a will or an official declaration prohibiting it, tissues that would not bring about a change on the body (like cornea) can be taken.
If a person has not declared officially that he is opposed to taking organs out of dead bodies,
his organs and/or tissues can be taken after his death.
(Change: 21/1/1982-2594/1 md.) If there are not any of the abovementioned relatives, the
working organs and/or tissues of a person who dies of enormous damages in an accident or
natural disaster can be transplanted in patients who need it to survive. This is due to the written
confirmation of the committees mentioned in the Article 11 that the state of medical death
does not depend in any way on the organs or tissues to be taken. When it is extremely urgent
and medically forced, organ and tissue transplantation can be made without any consent. In
such cases, forensic autopsy is performed after the operations and the reports of the committees
are enclosed with the forensic examination and autopsy records.
144
Nevertheless; this article states that such transplants can be carried out only in extraordinary
cases of emergency and necessity. Even if an operation of that kind is entirely within the law,
the family of the dead person could have some moral and social problems thinking that the
spiritual self of the one they lost was disrespected. It is quite natural that the article in question,
which aims to save lives in cases of extreme emergency, is compatible with the views of medical ethicists and the Hippocratic Oath encouraging physicians to save patients’ lives.
However, it is crucially important here to accurately and unambiguously identify deaths. Today,
the major factors in Turkey which constrain providing organs from cadavers despite the laws
in force are that some physicians are still hesitant about getting official permission for transplant
surgeries and people have doubts, superstitions, strongly held beliefs and lack of training about
what death in terms of medicine is and how times of death are determined. There are also
physicians who are reluctant because of the medicolegal responsibilities of determining a
brain death while the heart is beating and taking the patient out of the respirator.
(Change: 21/1/1982 – 2594/1 md.) Besides; schools of higher education can be given the
right to keep and use for 6 months the bodies of the people who leave in their wills their bodies
for scientific studies, abandoned patients who die at health centers and dead people in morgues with no relatives and not needed for legal proceedings. The burial of such bodies and
other procedures shall be determined with the regulations to be issued in 3 months after the
announcement date of this law by the Ministries of Justice and Health.
We think that it would be to the point to revise the law dated 1979 and make it a law imposing different penalties for every single act instead of similar penalties for different acts.
One of the penal provisions that need to be revised is below:
Forbidden Acts:
Article 15: If the acts do not require heavier penalties, those who take, keep, vaccinate,
transplant, buy and sell organs and tissues against the law and those who help others do these
are sentenced to two to four years’ imprisonment and a fine between 50000 and 100000 liras.
REFERENCES
1. Prime Ministry Ottoman Archives
- Yıldız, Perakende, Sıhhiye, Dosya No.6,Gömlek No.55, Tarih:1318.Z.29/1902.
- Yıldız,Perakende,Sıhhiye,Dosya No.6,Gömlek No.56,Tarih: 1318.Z.29/1902.
- Yıldız,Perakende,Sıhhiye,Dosya No.6,Gömlek No.57, Tarih: 1318.Z.29/1902.
- Yıldız,Perakende,Sıhhiye,Dosya No.6,Gömlek No.58 , Tarih: 1318.Z.29/1902.
- Yıldız,Perakende,Sıhhiye,Dosya No.6,Gömlek No.59, Tarih: 1318.Z.29/1902.
2. Prime Ministry Ottoman Archives
-Yıldız Mütenevvi Maruzat Evrakı ,Dosya No:185,Gömlek No:60 , 1900 tarihli.
3. Prime Ministry Ottoman Archives: Cevdet Kısmı, Sıhhiye Defteri, No.566, 1828 tarihli.
4. Prime Ministry Ottoman Archives: Cevdet Kısmı, Sıhhiye Defteri, No.10465, 1843 tarihli.
5. Prime Ministry Ottoman Archives: a- Hattı Hümayun Def. No. 34067, 1836 tarihli b- Cevdet Kısmı, Sıhhiye Def.,
No. 893, 1841 tarihli belge.
6. Türk Ceza Kanunu(Turkish Penal Code). No: 5237, Kabul tarihi:26.09.2004.
7. Başar, Z.: Rapor Müessesesi ve Çeşitli Raporlar ,Yeni Desen Matbaası, Ankara Numune Hastanesi Bült., 12:7781, 1971.
8. Demirel, N., Yiğit, İ., Gözenman, F., Tuncay, L.: Sağlık Mevzuatımız,Garanti Mat. İst 1969, p.445.
9. Alikaşifoğlu, K., Doğu, E.: Son Değişiklikleriyle İçtihatlı-Notlu Ceza Muhakemesi Kanunu ,Seçkin Kitabevi, Ankara,
1983, pp.74,87,89.
10. Göncer, C.: Adli Cerrahide Rapor, Adli Tıbbi Ekspersiz Der. 1:9-11, 1955.
145
11. Şehsuvaroğlu, B.N.: Hekimin Hukuki Mesuliyeti (Responsibility of Physician), Akın Matbaacılık Ltd. Ortaklığı,
Ankara, 1953, pp.1-18.
12. Şehsuvaroğlu, B.N.: Tıbbi Deontoloji Dersleri (Medical Deontology), Hüsnütabiat Mat., İstanbul, 1975, pp.152160.
13. Özen, H..C., Şehsuvaroğlu, B.N.: Dünyada ve Yurdumuzda Adli Tıbbın Tarihçesi ve Gelişimi (Forensic Medicine
in Turkey and in the World). Sermet Mat. İst. 1974, pp.1-36.
14. Gök, Ş., Akyol, S., Kollusayın, R.Ö.: Kişilerin Vücut Bütünlüğünde Oluşturulan Zararların Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi, Adalet Derg. 71:63-82, 1980.
15. Quimby, C.W.: Law for the Medical Practitioner, Aupha Pres, Washington 1979, p.15.
16. Gök, Ş.: Adli Tıp, Filiz Kitabevi, İst 1962.
17. Erdoğan, C.: En Son Değişikliklere Göre Açıklamalı ve İçtihatlı Hukuk Usulü Muhakemeleri Kanunu, Olgaç Mat.
Ankara 1982, pp.384-385.
18. Özen, C.: Deontoloji ve Adli Tıp Yönünden Tıbbi Raporlar,İst. Tıp Kurultayı, I. Türk Deontoloji Kongresi Bildiri
Özetleri, 25-30 Eylül 1977, Sermet Mat. pp.38-39.
19. Belgesay, M.R.: Tıbbi Mesuliyetler (Medical Responsibilities), M. Sıralar Mat. İst 1954, pp.72, 161-231.
20. Aksay, E.: Doktor-Hasta İşbirliği (Thomas Gordon, W. Sterling Edwards, Making the Patient Your Partner Communication Skills for Doctors and Other Caregiver, London 1995) Sistem Yayıncılık, İstanbul 1995.
21. Moyers, B.: Healing and the Mind, Doubleday, New York 1993.
22. Oğuz, N.Y.: Tıp Etiğinde Temel İlkeler, Etik Bunun Neresinde, Funda Matbaacılık, Ankara 1997, pp.27-34.
23. Dinççağ, A.: Hasta ile İletişim ,Nobel Tıp Kitabevleri, İst 1998, p.23.
24. Brock, D.W., Wartman, S.A.: When Competent Patients Make Irrational Choices. N Engl J Med, 322:1595-1599,
1990.
25. Demirhan, E.A.: Lectures on Medical History and Medical Ethics, İst. 1995, pp. 113-118.
26. Campbell, A., Gillett, G., Jones, G.: Practical Medical Ethics, Oxford University Pres, London 1992, pp..22-55.
27. Begley, A., Blackwood, B.: Truth-telling Versus Hope: A Dilemma in Practice. Int J Nurs Pract. 6(1):26-26., 2000.
28. Medical Ethics Today, British Medical Association, 1996.
29. Demirhan, E.A., Elçioğlu, Ö.: Tıp Etiği Işığında Hasta ve Hekim Hakları ,Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara 2000,
pp. 1-46.
30. Demirhan, E.A.: Tıbbi Deontoloji ve Genel Tıp Tarihi ,Nobel Tıp Kitabevleri, Bursa 1996.
31. Demirhan, E.A.: Klinik Uygulamalarda Hekim-Hasta İlişkileri Klinik Etik (Ed. Demirhan Erdemir, Oğuz, Elçioğlu,
Doğan), Nobel Tıp Kitabevleri, İst 2001, pp.65-85.
32. Lu M, Ma CT: Consistency in performance evaluation reports and medical records. J Ment Health Policy Econ.
2002 Dec;5(4):141-52.
33. Gulliford MC. Availability of primary care doctors and population health in England: is there an association? J
Public Health Med. 2002 Dec;24(4):252-254.
34. Hasta Hakları Yönetmeliği(Patient’s Rights Regulation, Resmi Gazete ,No.23420 ,1998 ,p.67.
35. Bjugn,R.Berland,J.: Quality of Fetal ,Perinatal and İnfant Autopsy Reports,Apmis 110(10):746-752(2002)
36. Steier,T.S Kitai,E,Wiener,A., Kahan, E.,:Are Medical Reports on Fitness to Drive Trustworthy?,Postgrad Med
79(927):52-54(2003).
37. Demirhan Erdemir,A.: Hekim Raporları ve Tıp Etiği (Çağdaş Tıp Etiği Kitabı), İst.2003,pp246-251.
38. Resmi Gazete: No. 16655, 3.6.1979, Organ ve Doku Saklanması ve Nakli Hakkında Kanun: No. 2238, 29.5.1979.
39. Resmi Gazete: No. 1757, 21.1.1982, 2238 sayılı Organ ve Doku Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanunun 14. maddesinin Matlabı ile Son Fıkrasının Değiştirilmesi ve Bu Maddeye Yeni Bir Fıkra Eklenmesine İlişkin
Kanun: No. 2594, 21.1.1982.
40. Jonsen,A.R:A Short History of Medical Ethics,New York 2000,s.25-30.
41. Kahya,E.,Demirhan,E.A.: Bilimin Işığında Osmanlıdan Cumhuriyete Tıp ve Sağlık Kurumları,Ankara,2000.
42. Bayraktar, K.: Organ ve Doku Alınması, Saklanması, Aşılanması ve Nakli Hakkında Kanuna İlişkin Düşünceler,
Ceza Hukuku ve Kriminoloji Derg., 1: 15-18,1979.
43. Hüseyin, R.: Tıbb-ı Nebevi, Mekteb-i Sanayi Mat., İst., 1891.
44. Ceza Kanunname-i Hümâyunu: Takvimhane-i Âmire Matbaası, İstanbul, 1857, s.45.
45. Demirhan.A.: Organ Transplantasyonunda Bazı Deontolojik Problemler, Dializ, Transplantasyon ve Yanık
Mecm,1:46-52,1983.
46. Udeh, A.: İslam Ceza Hukuku ve Beşeri Hukuk, Özdemir Basımevi, İstanbul, 1976, s.683-689.
47. Bilmen, Ö.N.: Hukuk-u İslamiyye ve İstılâhatı Fıkhiyye Kamusu, Bilmen Yayınevi, İstanbul, 1968, s.145-156
48. Üçok, C.: Osmanlı Kanunnamelerinde İslam Ceza Hukukuna Aykırı Bölümler, Ankara Üniversitesi, Hukuk Fak.
Mecm., 3:365-383, 1946.
146
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
Kahya ,E., Demirhan,E.A: Medical Studies and Institutions in the Ottoman Empire, Ankara 2008.
Nüfus Planlaması Hakkında Kanun: 2827. 25.5.1983 tarihli Resmi Gazete No:18059 (27.5.1983).
Demirey., N., Yiğit, İ., Gözenman, F., Tuncay, L.: Sağlık Mevzuatımız, Garanti Mat. İstanbul, 1969, s.445.
Prime Ministry Ottoman Archives: Cevdet Kısmı, Sıhhiye Defteri, No:437, 1826 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Cevdet Sıhhiye No: 1013, 1871 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Sadaret Evrakı Mektubi Mühimme Dosya No: 9, Gömlek No: 63, 1849 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.SH. Dosya No: 3 Gömlek No: 60, 1894 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.ASK Dosya No: 88 Gömlek No: 458 1895 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Yıldız Mütenevvi Maruzat Evrakı Dosya No:204 Gömlek No: 115, 1902 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives Y.PRK.ASK. Dosya No: 238 Gömlek No: 72, 1908 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.ASK. Dosya No: 170 Gömlek No: 2, 1919 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Dahiliye Nezareti Mektubi Kalemi Dosya No: 873 Gömlek No: 25, 1906 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Sadaret Evrakı Mektubi Mühimme Kalemi Dosya No:85 Gömlek No:42, 1856
tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Sadaret Evrakı Mektubi Mühimme Dosya No: 243 Gömlek No: 42, 1863 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, A.MKT.MHM. Dosya No: 50 Gömlek No: 42, 1853 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.ASK. Dosya No: 240 Gömlek no: 40, 1909 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, A.MKT.DV. Dosya No: 130 Gömlek No: 61, 1859 tarihli.
Prime Ministry Archives, Sıhhat ve İçtimai Muavenet Vekaleti No: 36673 Kutu:23 Dosya No:16, 13.3.1927 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Sıhhiye Nezareti Maruzatı Analitik Envanteri Dosya No: 7 Gömlek No: 60,
1910 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Zaptiye Nezareti Dosya No: 345 Gömlek No: 108, 1906 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Yıldız Tasnifi Mütenevvi Maruzatı Evrakı (Y.MTV) Dosya No: 68 Gömlek No:
19, 1894 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.ASK. Dosya No: 73, Gömlek No:50, 1892 tarihli.
Prime Ministry Ottoman Archives, Y.PRK.ASK. Dosya No: 238, Gömlek No:11, 1908 Tarihli
Ünver,A.S.: Tıbbi Deontoloji Derslerinden Kısa Bahisler,İst.1945.
147
Prime Ministry Ottoman Archives (About Physician reports)
148
Primary Healthcare Displaced Within Public
Health Matters: A report from Turkey with its
ethical implications
Hanzade Doğan
Main Author: Hanzade Doğan
Medical Ethics in Cerrahpaşa Medical School, Istanbul University Department of Deontology.
[email protected]
Co-authors: Serap Sahinoglu, Medical Ethics. Ankara University, Ankara Medical School, Department of Deontology. Mebrure Değer
Istanbul University, Cerrahpasa Medical School, Department of Deontology.Yesari Karter, General Medicine,
Cerrahpasa Medical School, Istanbul University.
Halk Sağlığı Sorunları Arasında Yeri Değişmiş Birinci Basamak
Sağlık Hizmetleri: Etik Açıdan Değerlendirmeler ile Birlikte
Türkiye’den Bir Bakış Açısı
Özet
Birinci basamak sağlık hizmetleri ulusal sağlık hizmetleri ile ilk karşılaşmadır. Sistemdeki aksaklıklar halk sağlığı
açısından da problemler ortaya çıkaracaktır. Amaç ülkemizde birinci basamakta bazı tıkanıklıklara sebep olan
sorunları tartışıp, alternatifler ortaya koymaktır. Değişik hastanelerdeki bulgular sıklık ve yüzdeler olarak değerlendirilmiştir. Hastaların çoğunun aslında ilk basamak sağlık kurumlarında bakılmalarının mümkün olduğu
görülmüştür. Türkiye’de çok iyi organize olmuş bir birinci basamak sağlık hizmeti vardır ancak uygulamada
bazı aksaklıklarla karşılaşılmaktadır. Kaynakların düzgün dağılımı ve uygulamadaki konuların etik boyutu üzerinde sağlık personelinin eğitimi çok temel çözümleyici unsurlar olarak izlenmektedir.
Anahtar Sözcükler
Birinci basamak sağlık hizmetleri, etik, halk sağlığı, yasal düzenlemeler, organizasyon, Türkiye.
Introduction
Primary health care is the essential health care for public health. It is based on practical,
scientific, and socially acceptable methods and technology. It is made universally accessible
to individuals and families in the community for their full participation and at an affordable
cost to the community and the country. Primary health care is the base of the health system of
a country and a key function for the social and economic well being of the community. It is
the first contact of the individual, the family, and the community with the national health
system, as close as possible to where they live and work, and the first element of a continuing
health care process in the public health matters. (1) The basic units of this system in the context of continuity are nurses, practitioners and family physicians in primary health care centers which are health homes or health centers, or primary care providing hospitals.
149
Hanzade Doğan
In Turkey, common diseases that are stated in the national health regulations and public
health matters in Turkey, such as essential hypertension, type II diabetes, anemia, avitaminosis,
depression, respiratory system diseases, peptic ulcer, prevention and controlling of health
problems and education programs for patients and families are required to be handled by
the primary health care providers.(2) Aside from the conventional role which is compliance
with the physician’s treatment orders, the professional functions of nurses in this system are
patient care and protection of dignity,mentoring,advocacy of the patients and education of
patients and families. (3, 4)
Secondary health care is conducted by specialist physicians and nurses in hospitals, whereas
tertiary health care is conducted by advanced specialists for specific services and nurses, usually at university hospitals and large state hospitals. Generally, patients are referred to the secondary or tertiary health care providers by primary health care givers. There are advantages
and benefits of separating primary health care from secondary or tertiary care in terms of cost,
efficiency, and quality aspects for the effective service of public health. (2)
In addition to organizational duties, the essence of the subject which was determined as
continuity of care was reported by Haggerty J. et al (5) in the context of multidisciplinary review as follows:” Continuity implies a sense of affiliation between patients and their practitioners (my doctor or my patient) often expressed in terms of an implicit contract of loyalty by
the patient and clinical responsibility by the provider. The affiliation is sometimes referred to
as longitudinality, relational or personal continuity- and it fosters improved communication,
trust, and a sustained sense of responsibility.” In family medicine, a trade-off is required between accessibility of healthcare providers and continuity. The nursing literature (6, 7, and 8)
emphasizes information transfer and coordination of care over time about continuity. The
goal is to maintain a consistent approach to care between nurses and to personalize care to
the patient’s changing needs during an illness. Continuity in nursing is related to discharge
planning after acute care, usually from hospital to community or self care.
In countries (9) such as Britain, Germany, Norway, Denmark, Netherlands, and Finland,
referral health organization is essential where, without the permission of the primary health
care service, medical cost of higher-level health services are not covered by the social insurance. In Turkey, the primary health care service was entrusted to the primary health care centers by the law of “Socialization of the Health Service “ in 1961 (Law No: 224). (10)
In Turkey, reference to social right to health was included in the constitution of 1961 as
the socialization of the health system and it was referred to again in the constitution of 1982.
(11)
Proper training of the physicians to be employed in primary centers was planned in the
national curriculum of medical education. In 2001, the core education program in the medical
schools for the primary health care physicians was renovated. (12) Mentioned standards, obligations, and the types of diseases pertinent to the primary health care are observed in this
renovated program, as well. (12)
In the organization of the public health service in Turkey, primary health care centers are
placed in towns, health homes in villages and they usually refer the patients to state hospitals
in towns or cities, and for cases that are more complicated, health centers or hospitals refer to
university hospitals which are mostly in large cities. In the health care centers in Turkey, costs
are compensated by the insurance for the people who have it but if they bypass the primary
health care centers, the insurance still compensates for the cost in the state or university hospitals. (2)
150
Displaced Primary Care Turkey
In Turkey, although it was planned in detail and offered by legislation, it is displaced in a
surprising manner (2), which is the main phenomenon observed in our article.
Objective
As a result of complaints of patients through media programs about health policy and public health service in Turkey, and also as a result of the complaints of the health care providers
in the university hospitals, and multiple declarations of Turkish Medical Association (T.M.A),
we wanted to search the role and functioning power of primary health care service in public
health matters in Turkey and describe the role of practitioners and nurses in the system. If there
is displacement of the primary health care service as proposed, we will try to search for the
reasons. Our final goal is to suggest a proper organizational structure of primary health care
with an appropriate professional service of nurses and practitioners who have ethical sensitivity.
Method
The study was performed in three stages: 1. Analysis of applying cases to a tertiary health
and a secondary care center according to their diagnosis.
Our study includes 12,000 cases that constitute a representative sample size for our context
and is based on the analysis of 6000 recorded patient data who applied to outpatient clinics
of Department of General Medicine of a tertiary service Hospital in Istanbul in 2004 and
another group of 6000 recorded patient data who applied to outpatient clinics of Department
of General Medicine of a secondary service hospital in Ankara in 2004.This might be considered as the second step of a longitudinal study because a similar research was completed in
1985 by a different group of professionals; but that previous study had some additional purposes which are not our concern now. Patients’ records involved in our current study are evaluated with only their diagnosis from their recorded data. No identity information is collected
or evaluated.
2. Evaluation of statistical data about allocation of personnel in the university and state
hospital and statistical data about health care service in Turkey:
Some statistical data about the allocation of health care personnel in tertiary, secondary
and in primary care institutions in Turkey will be collected from authorized centers or reports
and evaluated.
3. Comparative discussion of our findings with related findings from literature review:
The first steps in the discussion will include the presentation of organizational and ethical
concepts specifically related with primary health care as evidence from literature review and
the final step will be the relation of our findings and findings from literature review in the context of ethics, organizational problems and public health..
This article could be a shorter one. This is, however, not the case since the relation of the
scientific evidence of our findings and the theoretical evidence from literature needed detailed
analysis.
Settings and place of the research
We will present clinical findings restricted to a tertiary health center in Istanbul and a secondary health center in Ankara, which could serve clues into the effectiveness of the primary
health care system and referral service and we will present the results of related research results
151
Hanzade Doğan
completed by different researchers from some more different regions of Turkey.
The tertiary service hospital is one of the largest tertiary health institutions located in a
huge metropolitan area and the state hospital is the largest state health center in the city
which is also a referred center for education.Patients with a large array of diagnosis apply to
those institutions from both rural and urban areas of Turkey, representing a broad range of
socio-economic profiles. It would not be unrealistic to expect the results of the study to lay
the groundwork for rough estimates on both the patient behavior and the effectiveness of primary care, since, due to their representative nature, the findings could not be considered specific to just certain centers.
Analysis
The statistical method used was frequency of observation (as percentages) of diagnosis of
diseases which is a simple description of nominal data (13) and they are presented in tables.
Findings
Mean age of patients was 48.3 (15-96) in Istanbul and 52.5 (20-91) in Ankara. Table 1
shows the mean age of the patients.
Analysis of the diagnoses showed that the diseases were of the most common types, posing
a broad range including hypertension, peptic ulcer and simple gastrointestinal disorders,
simple respiratory system infections, psychosomatic disorders and urinary tract infections, etc.
However, it was found that roughly 85 % of the patients could be gathered under 11 diagnostic
groups with frequency over 2% in the overall population. Simple gastrointestinal disorders
like gastritis, irritable colon syndrome or peptic ulcer etc. had the highest ratio in between the
diseases and the other very common diseases were upper and lower respiratory system infections, diabetes mellitus type II with no complications, neurotic symptoms etc. Table 2 shows
these diagnostic groups, frequency, and their ratio to all diagnostic headings. We also found
that roughly 10% of all patients have problems that are not associated with internal medicine.
Evaluation of findings and some statistical data in the context of success of
primary health care service in Turkey.
Analysis of types of diagnoses shows that most of the patients who applied to the outpatients’
clinics of general medicine department could have been diagnosed and treated in the primary
care health institutions. However, in theory, the patients who apply to tertiary care hospitals
are supposed to be the ones who could not have been fully diagnosed in other health institutions and diagnosis required further investigations and advanced diagnosis methods. In the
more effective primary care contexts, cases that are rare in the overall population are expected
to comprise a larger share of diagnoses at tertiary health centers such as university hospitals
or at least at secondary health centers, since they are so rare that ordinary primary health centers cannot complete their diagnoses. Papadakis et al (14) report that 31% of the cases diagnosed in California University Hospital are cases that are observed less than 2% in the
overall population. This ratio is approximately 15 % in the hospitals we completed our research
where the ratio of the common diseases was approximately 85%.
We also assume that 10% of the patients who did not really belong to the general medicine
outpatient clinics must have applied to Physical Therapy or Rehabilitation, Rheumatology, Hematology or Urology departments. This result shows the absence of forwarding of primary
152
health centers in the institutions, for providing guidance and directives as to where to apply.
This fact implies that a properly organized first-step medical care provider is needed within
the hospital as well, aside from the fact that admission of the patients directly by primary
health care centers is needed.
Figures in Table 2 also indicate that most of the diseases could have been diagnosed in the
primary health care institutions since they did not require sophisticated diagnostic procedures.
That is why education in medical schools in Turkey was intended to raise practitioners and to
concentrate on diseases that are frequently seen in the population. (12) It is also emphasized
that the primary health care institutions should be the places to practice such types of diagnosis.
The tertiary hospital is a training and research hospital which is described as a treatment
institution with beds. There are only a few practitioners or family physicians in some departments but not in a special section for primary health care. Nurses are not enough for a primary
care giving capacity.(15,16)
Statistical data about health care professionals in Turkey (17): Population of
Turkey is around 70 million.
There are a total of 1,239 hospitals in Turkey, 60.9% of which belong to the Ministry of
Health (state hospitals). 19.4 % of all hospitals are private, 9.7 % belong to Social Security
Service. Only 3.4 % of the total is university hospitals. There are around 175 thousand beds
in Turkey. Out of these, 49.7% belongs to the Ministry of Health, 16.2 % belongs to the Social
Security Service, 14.6% belongs to the University Hospitals, 9.1 % belongs to the Ministry of
National Defense and 6.8% belongs to private hospitals. (Table 3)
There are a total of 83 thousand physicians (1:815 patients) and 77 thousand nurses
(1:881patients) in Turkey. The ratio of nurses is far below the ratio proposed by WHO as 1:250
as a minimum requirement. There are 36 thousand specialist physicians (family physicians are
primary health care providers), 47 thousand practitioners (primary health care providers), and
41 thousand midwives (primary health care providers)(Table 3). Family physicians are included
in the group of specialist physicians but the ratio is not clear. When we look at the financing
of health care cost, 61 million people are covered by state insurance, around 1 million people
are covered by private insurances and around 8 million people are out of coverage. Since
1992, most of this uncovered population is covered also by the state through a special legislation for the poor (green card legislation). Patients who go to the hospitals of Ministry of
Health, university hospitals, and Social Security Hospitals are covered by any of the state insurance systems for all three levels of care. The ones that choose health centers or health homes
are covered by state insurances, as well.
As a summary, 58% of the physicians is practitioners and among specialists there are family
physicians. 66.2% of the bed capacity belongs to the institutions which provide primary health
care which is covered by the state insurance. 70.6% of hospitals can provide primary health
care service. Also, private hospitals and private beds provide primary health care but not all
of them are covered by state insurances. We also know that university hospitals’ bed capacity
is utilized 60% and less, but outpatients’ clinics are very crowded and specialist physicians
complain that their time and energy is wasted by very simple and common type of diseases
and yet they cannot serve the patients in a satisfactory manner. When we look at the statistics
of the university hospital we see that there is a serious shortage of nurses, social nurses, residents, residency students and primary care service units and care providers do not exist. In
153
Hanzade Doğan
Turkey, statistical data shows that primary care beds, physicians and hospitals are more satisfactory when compared with the conditions of a university hospital in the context of primary care. Still, many primary care patients in Istanbul are referring to the tertiary care
institutions in a surprising manner. This data has been provided to present that the real reason
of misuse of primary health care is not specifically and only related to poor allocation of resources. Therefore, we will try to discuss other supportive reasons.
Discussion
Organizational Concepts about Primary Health Care for Public Health
Haggerty et al presented a very recent multidisciplinary and large-scaled review (5) in 2003
from Canada about the concept of continuity in treatment. This work seems critical as it is
very recent; the authors screened all the related work in the world consisting of 2439 unique
documents belonging to the period between 1966-2001 and most importantly they also presented the review of the essential accepted concept of continuity for primary health care and
nursing in public health. The authors propose (5) that patients are increasingly seen by an
array of providers in a wide variety of organizations and places, raising concerns about fragmentation of care. The concept and reality of control of care crosses disciplinary and organizational boundaries. They emphasize that common definitions should help health care
providers revaluate continuity which is the core subject of primary health care, more rigorously and improve communication. The authors report that there are three types of continuity,
two of which are related with primary health care: ‘1.Informational continuity: Information is
common thread linking care from one provider to another and from one healthcare event to
another. Information can be disease or person focused. Documented information tends to
focus on the medical condition, but knowledge about the patient’s preferences, values and
context is equally important for bridging separate care events and ensuring that services are
responsive to needs. Knowledge is usually accumulated in the memory of providers. 2. Relational continuity: This bridges not only past to current but provides a link to future care. This
is most valued in primary and mental health care in public health matters. Even in contexts
where there is little expectation of ongoing relationships with multiple care givers, such as inpatient and nursing homecare services, a consistent core of staff provides patients with a
sense of predictability and coherence.’
Haggerty et al (5) also propose in their work that continuity has two core elements which
are care over time and the focus on individual patients. For patients and their families, the
experience of continuity is the perception that providers know what has happened before,
that different providers agree on a management plan, and that a provider who knows them
will care for them in the future. For providers, the experience of continuity relates to their perception that they have sufficient knowledge and information about a patient to best apply their
professional competence and the confidence that their care inputs will be recognized and
pursued by other providers. All types of continuity can contribute to better quality of primary
and nursing care for public health. (5)
In other reports like one from Royal College of Practitioners, England and another as a
response to Haggerty from Italy as a European description of continuity, it is proposed that
the approach of general practice must be constant from birth until death and family physicians and nurses should also be responsible for ensuring that healthcare is provided 24 hours,
commissioning and coordinating such care when they are unable to provide it personally.
(18, 19)
154
A Turkish Report about Primary Health Care for Public Health and Related
Ethical Concepts
In the Journal of Health Pulse (20), a group of Turkish health care professionals that work
on primary healthcare system infer that organizational problems recall related ethical and
social problems, which might have a crucial role in terms of the process flow between different
levels of health care. The authors referred to lack of continuous communication and trust between physicians and patients where there is no permanent family physician assigned duty for
families or at a convenient health care center in the living area. They propose that this creates
lack of confidence in terms of periodical communication by patients with the first-step health
care providers. It is also discussed in the same report that the lack of communication among
the primary, secondary and tertiary medical care institutions and the lack of follow up of the
patient by the first step medical care provider after the patient is referred to higher level centers,
increases the impact of the lack of confidence of the patients more with the first step medical
care. They also mention that there is not enough public training or guidance about the places
of the health care centers and majority of people do not know where to apply. Secondly, confusion in understanding the role of physicians, which might be a consequence of the lack of
public education about the functions of physicians in the primary, secondary and tertiary medical care, creates certain preferences and values within the society (20), such as the assumption that the tertiary and secondary medical care physician is more knowledgeable than the
first-step medical giver.
One of the major points missing in primary health care is the organization of primary nurses, social nurses and family physicians serving to protect the rights of patients, continuity of
care and trust between care providers and recipients. Thus, ethical issues seem to be worth
discussing.
Ethical Concepts about Primary Health Care That is Very Important for Public
Health
Haggerty et al (5) discusses that health and illness are highly specific to individuals or
groups from distinct time backgrounds and care responsiveness from the perspective of both
provider and care recipient linked to a sense of coherence and enablement is based upon ethical concepts like stability, intimacy, trust, knowledge and therapeutic relationships that
are individual and network and systems-based. Joachim et al propose (21) as a response to
Haggerty from Israel that most patients will need more than specific expertise, information
flow and coherent management. They require a responsiveness that allows them to integrate
and interpret their illness experiences.
General ethical concepts about primary health care at macro level are considered as policy
issues and allocation of resources which are not our only concern in this paper as another important reason about the displacement of primary health care in Istanbul and Ankara seems to
be embedded in the subjective expectations of patients rather than policy regulations. Ethical
concepts at micro level like values and expectations of both patients and health care professionals and ethical framework of institutions like respect for informed consent, continuous
communication or trust will be our major concern.
155
Hanzade Doğan
Ethical Values of Health Care Professionals and Its Impact on Primary Health
Care from a Global Perspective
Perla et al (22) also propose in their work from USA that when there is a discrepancy between demand and supply of medical services, physician’s ethical responsibilities should come
to stage. In the changing health care delivery systems like managed primary care where the
main purpose is to keep people healthy (23), the challenge for nursing is to fulfill its obligations of fidelity and due care. Four strategies that nurses can use include engaging in personal
reflection, communicating and collaborating, protecting patient’s rights and evaluating patient outcomes for a successful public health service. A study (24) was conducted in a large
hospital in Johnson City, Tenn, USA that strives to be the primary health care provider in its
geographic region. The purpose was to assess nurse’s expectations for meeting professional
goals. Comprehensive orientation, continuing education and mentoring were important values
when they were providing primary health care. Ethics of care and ethics of justice are considered as the fundamental elements of patient care in the primary care by the primary nurse.
Smith et al from USA (25) introduce a quality improvement team combining a team nursing
method of care delivery and a unit-based care manager. In addition to case management, the
role is also responsible for the education of staff on an assigned unit and meeting the educational needs of patients/families which is very important for primary health care. It has improved
patient outcomes.
Ersoy et al (4, 26, 27, 28) showed in their detailed and longitudinal work which enquires
for the ethical sensitivity of nurses and physicians in Kocaeli, Turkey which is a leading industrial town near Istanbul in Turkey, how the values of the health care professionals changed during some time course of ethics education and how they became capable of realizing the
values and expectations of their patients. The authors proposed that both physicians and nurses
needed to increase their sensitivity to the individual needs of patients through courses, lectures,
and case study programmed relating to clinical ethics education for a successful public health
service.
The Relationship of Our Findings with Findings from Literature Review
Departments of General Medicine in the university and state hospital report that this
misplacement inevitably causes unnecessary crowding of patients, consumption of resources
that would otherwise carry out the essential functions of hospitals, shortening of the valuable
time—and thus reducing the quality service—required to examine complicated cases and to
give nursing care, and increasing error rates of laboratories due to high volume of specimens.
Although the concept of primary health care exists in the curriculum and the organization
is planned in terms of health policy and legislation, the insurances cover for health services,
why are primary health care institutions and providers displaced?
Another study (29), which was completed in a University Hospital in Sanliurfa in southeastern
region of Turkey, reports that families of children at the outpatients’ clinic of department of
pediatrics were questioned about their expectations. Most of them wanted more time for
examination and found laboratory examinations not satisfactory. This also shows that this outpatients’ clinic is overcrowded and not satisfactory at a university hospital in a different region,
as well. Characters and empathy capacities of health care providers and communication quality were found to be very important for patient satisfaction. It was also reported that families
preferred to be informed about their children’s diseases and they wanted to get even nursing
156
information by the physicians instead of nurses and the reason was reported as nurses’ being
assigned only for paper work and documentation in outpatients’ clinic. (Primary nurse’s roles
or numbers are mentioned not to be satisfactory.) In the same study, communication with
patients and quality of informed consent was found to be more satisfactory in the university
hospital when compared with primary health centers.
It is reported from Ministry of Health in Turkey that majority of the policlinics service is
given by the hospitals. The expected ratio of the hospital to health home policlinics service is
1/9. In 1996, this ratio was 1.3. Since 1990, although there is an improvement in the services,
it is still far beyond the expected ratio. Workload on the hospitals is still very high. (These are
calculated from the data obtained from the Turkish Ministry of Health).
In a study from Van, a far eastern city in Turkey, it was reported that patients who could
have applied to primary health care centers, have unnecessarily applied to secondary or tertiary
health centers’ gynecology departments and it was emphasized that education of the physicians
could be improved for that public health problem. (31). In a study from İzmir, a far western
city in Turkey, a primary health care institution was presented as an example for healthy patient-physician relationships and it was emphasized that load of secondary and tertiary health
care institutions could be lessened if good patient – physician relationship could be established
in primary health care institutions (32). In another study from an education hospital from
Ankara, it was also reported that only 6.6% of the patients who applied really belonged to the
hospital and rest could have applied to primary health care institutions. (32)
Aydın (2) emphasized in his detailed work that although there is a well-planned, organized
and law-based primary health care in Turkey, however, it is deficient in terms of giving satisfactory public health service. Aydın (2) refers in his work to lack of sufficient budget and lack
of allocation of resources for the primary health care centers in Turkey. In terms of health organization, there is no practitioner family physician assigned to the individuals or families for
continuity of care, either. Despite relevant laws and regulations, during the application, some
organizational problems have emerged. One important factor is that association of health is
supported by the general budget of the government. Main purpose of the government was to
integrate the first element of the primary health care, which is the preventive medicine in public health service into the health center idea. Government was concerned about the health
service providers and centers as the most important infrastructure problems to be solved. We
should still emphasize that it has been functioning at an acceptable level but not as desired.
Interestingly, as suggested by the statistics, shortage of health care providers is observed
even more in tertiary health care centers (15, 16) and these do not have specific units for
primary health service. Although we know that there are organizational problems in the
primary health care centers, our point is that people continue to apply to university or state
hospitals for their primary health care needs, which constitute only 3.4% of all hospitals and
14% of all beds, and which do not have sufficient number of personnel even for tertiary service. These patients complain about the results in these institutions as well and their beneficence is deteriorated. This discrepancy still remains as the real question to be answered. We
needed to further analyze the fundamental principles and core subjects of primary health
care through literature and compare them with the status in Turkey. It could be possible to
discuss also non-organizational factors that cause such a displacement of the primary health
care in public health matters.
Donaldson et al (33) discuss in their paper community values in health care and economic
preferences of the community to validate their values for priority setting. They declare as a
157
Hanzade Doğan
consensus that preferences do not appear to have been unduly distorted by ability to pay. They
work on the issue first in a region and discuss the acceptability to the general public. In their
paper, hypothetical resource allocation is based on some notion of ‘need’ rather than ability
to pay. It is important for us to see in this study that 81 percent chose the local clinic and long
and time-spending care for satisfactory follow up of the patient at affordable costs. Their
simple preferences are closely related with their conditions such as proximity, socio-economic
status, and satisfactory care. David Seedhouse discusses that if you choose to do one thing
rather than the other, then you will normally have a reason to value it more than the alternative.
(34)
Sullivan reports from US very relevant to our proposal that nowadays important patient
outcomes, like patient choices before them, are valid because they are subjective and physicians’ job description will be changed to focus on Patients’ lives rather than patients’ bodies.
Incorporation of patient subjectivity should carry us beyond informed consent and patient autonomy. (35)
Antonovsky from Israel emphasizes that good communication, a low patient load, familiarity
with the patient and sensitivity of primary health care professionals to such concepts predict
a better outcome. (36) A study from Germany (37) underlies that patients need for improving
motivational counseling skills of primary care physicians in public health Another study from
India (38) emphasizes those patients who apply for primary health service with somatic
symptoms need specific explanations regarding the nature of illness from health care professionals.
Framework of ethical guiding principles and a proper organizational structure to facilitate
integration of principles throughout the organization is proposed by Koloroutis M et al from
USA (39). In the future, it is discussed that in an organizational redesign, nurses and other health care professionals will need to develop additional skills and education of these roles in
public health service.
Conclusion and Suggestions
It is declared and observed that there are organizational problems about primary health
care in Turkey and in other centers in the world It is obvious that there are uncertainties and
more detailed research from different centers is needed about the needs of primary health
care for public health service in Turkey.
Proper organization, sufficient examination times, sufficient financial resources, informational continuity or knowledge transfer are essential, but knowledge about the patient’s
preferences, values and context is equally important. The core staffs that are nurses, practitioners or family physicians are fundamental elements for primary health care in public health
and they should work as a team and be definitely trained about ethical components of the
system like patient’s values, expectations. Continuity of information should be a core subject
that professionals should be aware of, as Haggerty proposes. Continuity of information between different levels of health care institutions seems to be critically important to deserve
the confidence of the patients. Information should also be provided about different levels of
service and about the physicians at different levels. Sufficient information about the roles of
different levels of health care physicians should be supplied to the public so that they won’t
be misled that primary health care provider is less knowledgeable.
Our suggestion to avoid such displacement of service is to support the primary health care
system in public health matters through allocating resources properly; introducing the concept
158
and application of family physician system and idea of nursing with the above mentioned elements of an ethical organizational. Education of primary care physicians and nurses about
patient care, dignity, integrity, well-being and an ethical approach which is continuous care
respecting patient rights would be beneficial to overwhelm organizational problems for a
better public health service.
References
1. Primary health care. Available at:http://www.Who.int/aboutwho/en/ensuring/primary.htm
Accessed June 10, 2003.
2. Aydın, E. Türkiyede Sağlık Teşkilatlanması Tarihi. (History of Health Organization in Turkey).
1st ed. Ankara: Naturel; 2002; 77-141.
3. Ersoy N., Hemşirelik ve Etik (Nursing and Ethics). Hemşirelik Forumu.1998; 1:83-87.
4. Ersoy N, Göz F. The Ethical Sensitivity of Nurses in Turkey. Nursing Ethics. 2001; 8(4):299312.
5. Haggerty JL., Reid RJ., Freeman GK., Starfield HB., Adair EC., Mc Kendry R. Continuity of
care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003; 327:1219-1221.
6. Keenan G., Aquiline ML. Standardized nomenclature; keys to continuity of care, nursing
accountability and nursing effectiveness. Nurs Pract. 1998; 2:81-6.
7. Sparbel KJ, Anderson MA. Integrated literature review of continuity of care. Part: 1:
Conceptual issues. J.Nurses Scholarsh. 2000; 32:17-24.
8. Rusch SC. Continuity of care from hospital unit into home. Nursing Manage. 1986; 17:3841.
9. Belek İ. Avrupa Ülkelerinde Birinci Basamak Sağlık Örgütlenmesinin Kimi
Özellikleri. (Primary Health Care Service in European Countries.) Toplum ve Hekim. 1995;
67:65-69.
10. The Health Law, with the number 224, about the Socialization of the Health Service in
Turkey.
11. Constitutions of 1961 and 1982 of the Turkish Republic.
12. Tıp Fakülteleri için Ulusal Çekirdek Eğitim Programı 6 Aralık 2001, Ankara. (National Core
Education Program for Medical Schools in Turkey, 2001, Ankara).
13. Knapp G.R., Miller M.C. NMS Clinical Epidemiology and Biostatistics. 1992, Maryland:
Williams & Wilkins; 1992. p:10-11, 110-111.
14. Papadakis MA, Kagawa MK. Categorical Medicine Resident’s Experimental
Curriculum. The American J of Medicine. 1995; 98:7-12.
15. Interview with the responsible officer of the personnel office.
16. Interview with the Head of the Managerial Nursing Office the University Hospital.
17. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası. (Complementary Health Insurance Document) Istanbul Sağlık
Kuruluşları Derneği Publications. 2003. (Acquired from Head Office of Health Care in Istanbul.)
18. Howre J; Heaney D., and Maxwell M. Measuring Quality in General Practice. Pilot study
of a needs process and outcome measure. Occasional Paper of Royal College of General
Practitioners. United Kingdom.1997; 75:1-32.
19. Carelli F., EURACT Council on behalf of WONCA-Europa.Final Document of Continuity
and the European Definition discussed in Barcelona and presented at WONCA Congress
in London at 25th November. 2003. (Francesco Carelli.bmj.com. National RepresentativeItalian College GP-GMC-RCGP 20123 Milan-Italy.)
159
Hanzade Doğan
20. Sağlıkta Nabız. Available at: http://www.nabizdergisi.org/7/dosya/moteh.htm. Accessed at
June 10, 2003.
21. Joachim P. Sturmberg, et al. Conceptualizing Continuity of Care-The Challenge. The Rapid
Response to Haggerty et al, about Continuity of Treatment. BMJ.com. 23 Nov, 2003; doc.
22. Perla L., The future Roles of Nurses. J.Nurses.Staff Dev. 2002; 18:194-7.
23. Erlen JA, Mellors MP., Managed Care and the Nurse’s Ethical Obligations to Patients. Orthop Nurs. 1995; 14:42-5.
24. Boswell S., Lowry LW, Wilhost K. New Nurses Perceptions of Nursing Practice Care. J.Nurs
Care. Qual.2004; 19:76-81.
25. Smith GB, Danforth DA, Owens PJ. Role restructuring: nurse, case manager and educator.
Nurs Adm Q. 1994l; 19:21-32.
26. Altun I, Ersoy N. Undertaking the Role of Patient Advocate: A Longitudinal Study of Nursing
Students. Nursing Ethics. 2003; 10:462-471.
27. Ersoy N, Gündoğmuş Ü. A Study of the Ethical Sensitivity of Physicians in Turkey. Nursing
Ethics. 2003; 10:472-484.
28. Ersoy N, Altun I. Professional and Personal Values of Nursing in Turkey. EJAIB. 1998;
8(3):72-75.
29. Karataş H, Kaya Ö, Aksoy Ş, Çelik P, Erenler F. The Expectations of Families who applied
to Pediatric Outpatient Clinics and the Evaluation of These Expectations from Patients’
Rights Perspective. Medical Ethics, Law and History. 2004; 1.
30. Şahin HA, Şahin HG, Karayel M, Kamacı M, Olusarı A, Sucaklı MH. Van İli Kadın Doğum
Polikliniklerine Başvuran Hastaların İncelenmesi. (Analysis of patients who applied to
Gynecology policlinics in Van in Turkey). Göztepe Tıp Dergisi. 2004; 19: 22-25.
31. Toker SO. Bir Kurum Hekimliğinde İdeal Hekim-Hasta İlişkisinin Uygulanması Sonucunda
Hastanelere Sevk Edilen Hasta Sayısındaki Değişim.( Change in the number of patients forwarded to hospitals as a result of a good patient-physician relationship in a primary health
care institution). PTT Hastanesi Tıp Dergisi. 2001; 23:75-80.
32. Demir C, Fedai T, Cankul İ, Yiğit Ç, Peker S, Kostik Z et al. Bir Eğitim Hastanesinde Gereksiz
Poliklinik Kullanım Düzeyinin Belirlenmesi. ( Unnecessary policlinics service in an education
hospital). IV.Ulusal Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu Proceedings.2001; 1-7.
33. Donaldson C., Farrar S., Mapp T., Walker A. and Macphee S. Assessing community values
in health care: is the ‘willingness to pay’ method feasible? Health Care Analysis, 1997; 5:
7-29.
34. Seedhouse David (Editorial). Tautology and Value: The Flawed Foundations of Health Economics. Health Care Analysis. 1997; 5: 1-5.
35. Sullivan M. The New Subjective Medicine: Taking the patient’s point of view on health
care and health. Soc Sci Med.2003; 56:1595-1604.
36. Shiber A, Maoz B, Antonovsky A, Antonovsky H. Detection of Emotional Problems in the
Primary Health Care Clinic. Fam Pract. 1990 ; 7:195-200.
37. Keller S, Donner-Banzhoff N, Kaluza G, Baum E, Basler HD. Improving physician-delivered
counseling in a primary care setting:lessons from a failed attempt. Educ Health. 2000; 13:
387-97
38. Nambi SK, Prasad J, Singh D, Abraham V, et al. Explanatory models and common mental
disorders among patients with unexplained somatic symptoms attending a primary care
facility in Tamil Nadu. Natl Med J India. 2002; 15:331-335.
39. Koloroutis M., Thorstenson T. An Ethics Framework for Organizational Change. Nursing
Adm. Q. 1999; 23: 9-12.
160
Table 1: Mean age of patients applying to the Outpatients’ Clinics of the
Department of General Medicine of the university hospital in
Istanbul and state hospital in Ankara
NUMBER OF CASES
6,000 (in Istanbul)
6,000 (in Ankara)
%
100
100
MEAN AGE
48.3
52.5
Table 2: The diagnostic headings and the rates of the diseases of the
patients in Istanbul and Ankara
Diagnoses
Hypertension
Simple gastro-intestinal
disorders (peptic ulcer,
gastritis, irritable colon
syndrome etc.)
Diabetes type II without
complications
Upper and lower respiratory
system infections
Neurotic disorders or anxiety
Myalgie
Anemia
Lipid disorder
Urinary tract infections
Psychosomatic disorders
who turned out to be
healthy in terms of
organic causes
Others (<2%)
n
In Istanbul
Ratio %
n
In Ankara
Ratio %
968
1123
16
18.37
1380
420
23
7
498
8.35
420
7
660
11
1080
18
162
288
350
87
325
450
13
4.8
5.8
1.46
5.4
7.5
300
300
120
60
720
300
5
5
2
1
12
5
889
14.8
900
15
Table 3: Structure of primary healthcare in Turkey
% of total
Physicians assigned for PHC
(Total number of physicians)
Bed capacity for PHC
(Total number of beds)
Hospitals for PHC
(Total number of hospitals)
58
66.2
70.6
-
Total numbers
83,000
175,000
1,230
161
Hanzade Doğan
Acknowledgements
We thank Ahmet V. Dogan, MSA, for his contributions in review of the manuscript and recommendations regarding design,
We thank Dr.Gülsüm Önal, a specialist doctor in medical ethics for helping us to get the
documents and reports from Istanbul Health Head Office,
We thank Dr.Pervin Ergenekon Özelçi, public health specialist, for helping us to get statistical data from Turkish Ministry of Health.
We thank Seher Tiryaki, nurse of fourth policlinics of General Medicine in the state hospital
in Ankara.
Human Participant Protection: No human participants are involved. Only statistical data
about the type of diseases (just the frequency of diseases applying to hospitals) without any
identity information are obtained from institutions.
162
Quality Analysis on the Communication Among
Science/Technology, Spirituality and Bioethical
Decision-Making in a Fair Society
Bing Tang
Columbia University. Research Consultant, New York College of Traditional Chinese Medicine Mineola, New
York, 11501, US Scientific Advisor & Research Consultant, Systemic Biological Laboratory, Institute of Biological
Chemistry, Academia Sinica, Taipei, Taiwan
[email protected]
Adil Bir Toplumda Bilim/Teknoloji, Dini ve Biyoetik
Karar Verme Arasındaki İletişim
Üzerine Kalitatif Analiz
Özet
Bu makale, bilim, teknoloji, din ve biyoetik karar verme arasındaki iletişim üzerine hazırlanmış kavramsal ve
pratik bir çalışmadır. Çalışma, yaşamın anlamı, gerçeği ve konusuyla ilgilenen teorik bir yaklaşımla başlar ve yazarın araştırma metodolojisinin prensipleri ile devam eder. Daha sonra tıbbi etik/biyoetik konularda karar verme
üzerine yoğunlaşan tartışmaların çatısı altında biyoetik değerlendirmeyi izler. Daha önce belirtilen iki ana konunun katılımı ile her biri konuyu tamamlayan düşüncelerle birbirini takip eder. Yazının amacı, içinde din ile bilim
ve teknolojinin tıbbi etik/biyoetik tartışmaları motive ettiği ve adil bir toplumda yaşayanların durumları ve tedavilerine ilişkin politikaları ve insanları destekleyecek sistemleri etkilediği modern tartışmaların olduğu yolları
ortaya çıkarmaktır. Dolayısıyla, tarafımızca hayali çözümler üretildi. Tıbbi etik/biyoetik konuları dini düşüncelerle
çözmek, modern bilimsel/teknolojik kritik karar verme üzerine hayat veren bir yolla birleştirir.
Anahtar Sözcükler
Kalite Analizi, İletişim, Biyoetik Karar Verme, Bilim, Teknoloji
I- The first Section: The Meaning-Seeking of Life
Backgrounds for DNA damages
Every animal or plant tissue examined thus far contains DNA. For humans, radiation from
the Sun affects the sequence of DNA molecules consequently causing skin cancer, birth defects, cataracts, and many other ailments. Noticeably, damages to the plant DNA have as well
been recognized.
DNA damage due to exposure to electromagnetic radiation
It is noteworthy that, conversely, skin and other human cells collapse under long-term exposure to electromagnetic radiation. Researchers from seven different countries documented
163
Bing Tang
further DNA damage from cell phone radiation1. Since lymphocytes have less growth control
than cells in solid tissues, lymphocytes are more likely to suffer from some potential sources
of carcinogenic risk for the human, and the animal.
Noticeably, lymphocytes are a type of mononuclear cell, which are susceptible to DNA
damage due to depletion of stratospheric ozone, electromagnetic radiation and/or acid rain.
Therefore, the importance of ecosystem and Eco-justice issues involved in the human activities
can not be overemphasized.
Ecosystem and Eco-justice issues
That being said, it is important to include eco-justice issues in theology, especially when
people are fundamental in problems of theological anthropology, unity and diversity. When
assessing the aesthetic, cultural and spiritual values of ecosystems, it is crucial to recognize
severity of plant DNA damage from adverse effects of stratospheric ozone depletion and acid
rain, for example, according one of this author’s own publications2,3. After all, both stratospheric
ozone depletion and acid rain are indeed caused by the human.
Ultimate reality is a fundamental element
With regard to seed germination and its growth, it is noted that an inanimate seed contains
DNA information to produce a living plant, which in turn reproduces a seed that is with the
capability of DNA replication. So what does this suggest about Nature? First, Nature consists
of both the physical and non-physical, of things visualized and non-visualized. In accord with
Spinoza, this ultimate reality is more comprehensive than merely either mind or matter
alone4.
Notwithstanding, the passionate scientific materialist may associate the aforementioned information with quantum theory. Unfortunately, there is still an interpretation missing: The materialist still fails in elucidating for how personality - not only being non-conscious, but also
immaterial - displays the original and inspired capability and mastermind that are widespread
in the entire universe.
The principles of Research Methodology
Henceforth, in fact, the major drive of one of this author’s proposed research methods
would directly include an interdisciplinary approach. The latter is farsighted, distant away and
far above the usual and customary manner and way over the ordinary level of merely dialogues
between science and spirituality in general.
The methodology to be used in this author’s potential research is specifically concerning
the approach with the interdisciplinary nature. It is to respect and follow the mainstream philosophy of science. Such a philosophy is thus based on the vision of knowledge as acceptable,
genuine persuasion, and the epistemology based on this vision predominated.
In fact, such a vision is farsighted, distant away and far above the usual and customary
manner and way over the ordinary level of merely dialogues between science and spirituality
in general.
The characteristics of this methodology in a proposed research with properties of non-linearity and entropy (See Figures 1 and 2.)5,6 and founded on a special world view, which is
including but not limited to the following:
164
Quality Analysis on the Communication
1. The major characteristics of one of this author’s proposed plan recline on the approach of
scientific research on molecular biology and neuroscience. In addition, they ensure a probably meaningful theological and bioethical analysis. For this important mission, such an
analysis is going to be briefly presented here, merely as an example. In such a brief introduction, it is noticed that there are still keywords as follow.
2. Keywords involved
Metaphysics: the study of ultimate reality.
Ontology: the study of being.
Theology: the study of universal being and knowing.
First, appreciating the evolutionary shift in consciousness, and ULTIMATE REALITY, David
Hawkins so states in his book7 that ‘’The appearance in humanity of the realization of God as
the Ultimate Reality, substrate, and source of Existence and Creation marked the beginning of
the emergence of a new, evolutionary branch of mankind called Homo spiritus8. The term
Homo spiritus refers to the awakened man who has bridged the evolutionary leap from physical to spiritual, from form to non-form, and from linear to nonlinear. The awakened man realizes that it is consciousness itself, which constitutes the core of the evolutionary tree in all its
seemingly stratified and ever more complex expressions as the evolution of life. Thus, “life
transforms from the relatively unconscious linear to the fully conscious nonlinear, and Creation
reveals itself to be the ongoing unfolding of the Un-manifest becoming Manifest. The capacity
to reach the condition or state classically called Enlightenment represents the fulfillment of
the potential of consciousness in its evolutionary progression.” 7
Conversely, it is noteworthy that both ‘nonlinear’ and ’entropy’ merit at least some elaboration as follows before any further proceeding.
3. Recognizing Nonlinearity and Entropy
Showing in Fig. 1, the DNA ligase I was observed in connection with Okazaki fragments of
the lagging strand in DNA replication, and can also seal some repair and recombination. Its
spectacular expression of nonlinearity with entropy in nature appears to be remarkable5. Further more, it is maintained that in the recent decades, in addition to homo spiritus, almost each
branch of medicine, science, economics, finance, engineering, information technology etc.
has referred to the notion of deterministic chaos in a simple non-linear system. For example,
entropy has been frequently noted in the manifestation of healthy aging8, for instance, the molecular age-related changes (ARC)9. One of such reports revealed that the effect of ARC on the
brain is viewed as the biologic presentation of such an approach of Entropy. For examples,
the transitional relationship among normal aging, mild cognitive impairment, and Alzheimer’s
disease (AD), the sleep fragmentation, especially in AD patients has been in a kind of chaotic
situations5-7,9. In short, scholars have tried to quantify “randomness”, and the concept is called
entropy, for instance, the entropy of logarithm – normality transformation is ever significant
and relevant. (Please see the Figure 2 of Entropy of logarithm-normality)6. Noticeably, in probability and statistics, for instance, the logarithm-normal distribution is the probability distribution of any random variable whose logarithm is normally distributed.
It can thus be observed that molecular age-related changes, due to healthy aging8 have
been a research subject by this author with the combined approach of both neuroscience
and molecular biology. For example, one of his projects concerns the hypothesis to be justified on Multiscale entropy for a non-linear analysis of Electroencephalogramin Alzheimer’s
disease patients. (A comment of the aforementioned project has been published on Physiological Measure, in U K.)10.
165
Bing Tang
4. Establishing the worldview
Notwithstanding that a novel worldview encouraged by profound and spiritual ecologists may
not actually direct us the explicitly social transformation, nevertheless, it can still have fortitude
for us for the strategy of the new economic and prosperity for both life and non-life.
In one of this author’s scientific research papers2, it has clearly illustrated plant’s photo repairing mechanism for its DNA damage. The plant normally exchanges matter and energy
with its environment; carbon dioxide and oxygen cross the plant cell membranes. From
this regard, in no way is there an obvious divergence between life and non-life. In fact, living and inanimate things are similar in that they reproduce themselves again and
again by unfurling and folding (just like what has been observed in the DNA sequence). In
animating a seed containing information in its DNA informing matter, as the aforementioned,
it produces a living plant, which, in turn, reproduces a seed. “The holo-movement which
is ‘life-implicit’ says physicist David Bohm” is the ground of both of ‘life-explicit’ and of
‘inanimate matter’ . . .” 11. It can thus be observed that we should not disintegrate between
life and inanimate matters, nor should we in any attempt to decrease the former (life) entirely to nonentity but an upshot of the latter (inanimate matter).
Interesting enough, this is a field that modern physics probably can further contribute. In
accord with the principle of physics, we watch phenomena that in fact depend on the way
means, form and manner with which how we carry out our own observation. Because in
the quantum world, like in the non-linearity and entropy (See Figure 2), is more than the
sum-total of its observation-led portions. Be it as it may, does a theist’s worldview necessitate a Cartesian or Gnostic dualism?11. In a humble opinion, the theism accords more with
Spinoza’s property dualism, in which the body and mind are dissimilar expressions of a
more primary and omnipresent essence; be that the strength of mind, the unanimous force,
the divine will, or the extraterrestrial consciousness.
People frequently view that all the intricacy of the universe arises out of one single essence. This, unfortunately, in this author’s humble view, was the ruse that Spinoza himself
seemed not being able to get away from.
5. Embracing the intentional stance
Embracing the intentional stance in trying to comprehend other human beings as well as
other nonhumans (of course including research coworkers, study/seminar participants,
strangers, and experimental animals).
We often assign feelings or intentions allegorically to non-human things12-16.
Nevertheless, we might now as well say that, for example, our bicycle is a bit tired today
or that our piano has hoarseness this afternoon. At the end of the day, our own stance to
other human beings is just an adaptation - a much more complex adaptation. Then why
do not we do so? Ascribing intentions to both human and animal behaviours appear to
make it much easier to work with than only proposing what their behaviour is likely to be.
Nevertheless, it is advantageous to embrace the intentional stance in trying to comprehend
other fellow human beings as well as other nonhumans.
6. Anthropomorphism: the attribution of human qualities to nonhuman
People generally attribute human qualities to toys, products, and machines. In addition,
they invent toys, products, and robots to improve the anthropomorphic process. People’s
anthropomorphic insights and thoughts affect how we interrelate with others: animals, robots, and machines. This concerns not only how much we are fond of them, but as well
how deep we entrust. It also regards how much we depend on them. Noticeably, it is not
surprised that until 2004, the officers of the U S Pittsburgh Zoo did not even name their
166
animals publicly, as they were afraid that the U S public would consider wild animals as
the human beings or pets. With regard to robots, we will finally establish robots with lots
of human attributes. For examples, the human capacities of speaking, listening and taking
note of others’ viewpoints, etc, although this kind of thought is still arguable. Nevertheless,
it has been maintained that humanoid robots may assist us learn about people17. A diverse
point of view is hold, for example, by Darwin, who stated that the difference between us
and animals is merely a matter of degree. Some biologists working with apes and chimps
agree, as would people who regard their pets ought to be family members.
Interim summary
On balance, for an enlightening interim summary, it is worthy to notice that Dr. Albert Einstein made the following statement with regard to the scientific features of the Dharma, on of
the most renowned scientists of all time: “The religion of the future will be a cosmic religion. It
should transcend a personal God and avoid dogmas and theology.” 18.
II. The Second Section: Issues-Solving in Medical Ethics/Bioethics
Considerations Related to Medical Ethical/Bioethical Issues
All Beings have the Right to Live
As per a follow-up to the previous section on our attitude towards animals, we must have
ethical consideration with respect to both the animal and the wildlife. Clearly, they not merely
have a say to human continued existence and substantial consolation but as well supply leisure, motivation and religious comfort. This belief that all beings have the right to live and to
be, in addition, that human ought not lead to the death of other living things is regarded as a
profound principle of ecosystem and eco-justice as aforementioned in the first section of this
article. Such a fundamental principle of full of meaning and innate ecology is not merely recent. The faith in the holiness of life proposed by eastern religions such as Buddhism and Taoism
is alike to that of bottomless and intense eco-justice system19, as aforementioned in the first
section of this article.
Science and Religion, Spirituality, the concept of spiritual health, along with Decision –
Making for issues on Medical Ethics/Bioethics
In modern era, both science and religion have become increasingly important. They are
two remarkable specialties expose that when worked together peacefully both jointly can lead
to all harmony manifestation of human mastermind and perfect completion. Nevertheless,
when depended on respectively, they can be oppose-creative not each other. Indeed, in a fair
society, ethical issues are not infrequently settled withy the approach of religious thoughts and
customs, as the latter are both fundamental ingredients in such a society20.
Unfortunately, the entire earth has nowadays been put together into the marketplace costcutting measure system. Conversely, the spiritual current of air for the environment of inter-living would not only emerge up but also well up from the base. In fact, those who still want to
maintain the marketplace cost-cutting measure system of gluttony, rivalry and power would
be susceptible to the latest wind of changes at all expense. Hence, the concept of spiritual health thus arises21.
167
Bing Tang
Have physicians ever, never, or rarely discussed spiritual or religious issues
with their own patients?
In fact, it has been reported that “95 percent of the Americans believe in God” and that
“94 percent of the patients admitted to hospitals believe that spiritual health is as important as
physical health” and that “77 percent believe that physicians should consider their spiritual
needs as part of their medical care” and that “37 percent want their physician to discuss their
religious beliefs more” 22.
If the aforementioned statement is true, then there is a disparity between patient desires
and physicians’ conduct if “80 percent of patients reported that physicians never or rarely discuss spiritual or religious issues with them.” With such a difference, we should recognize the
importance of decision-making for medical ethical/bioethical issues. With respect to decisionmaking of such issues, religious thoughts, and spiritually oriented values do affect the insights,
faiths, and dedications of many regarding what ought to be of normality for human behaviors
and decision-making associated to the life sciences.
With this context, there are at least three clinically practical examples about medical ethical/bioethical issues merit to be looked at as follow.
1) Ethical Issues of Practicing Medically Assisted Reproductive Techniques
For examples, there are many ethical issues from the practice of Medically Assisted Reproductive Techniques (MART). These have been extensively debated in the Western world. In
some other regions, unfortunately, there appear to be no rules yet available with the arrival of
MART’s. A child may hypothetically have more than two parents - the egg donor, the sperm
donor, the surrogate mother who bears the child and the pair that brings up the child. The
future consequence may be profound and worrying23.
2) Ethical Dilemma in a fair society – the example of placebo therapy
Generally speaking, in both developed and developing countries, it is maintained that
most of the objection to placebos is founded on the misconception that their application entails the holding back of an efficient therapy. It is also claimed that in order to properly judge
the ethical viability of a trial, one ought to compare between patients’ probable prognosis
in the trial along with their expectations outside such a trial. In addition, a longer-standing
lookout of the patients’ requirements is essential; the ethical quandaries entailed cannot be
solved merely at the juncture of illness24. Nevertheless, it may be helpful by applying John
Rawls’ philosophical theory in order to deal with these ethical quandaries. Essentially, John
Rawls, a British philosopher, viewed that there were ethical quandaries of a fair society that
cannot be solved by passing on merely to ‘present time’. There are no exemptions for medical
quandaries. Considering them at merely the juncture of illness cannot solve them, as aforementioned. As such, whoever followed Rawls’ theory placed in the so-called ‘original position’. Hence we are unaware of what place we shall have in society. We would not
necessarily choose, for example, to have our more money spent on health/health care and
less on holidays. Thus concern over this topic has focused on a forthcoming quotation to the
extent that an application of
“the Rawlsian theory of justice to the problem of drug regulation and clinical trials might
be as follows. We are to consider in the original position whether we wish to join one
of two societies. In the first, there is no regulation of medicines... No controlled clinical
168
trials are possible... As a consequence, the study of treatment is less efficient, medical
progress is slower and less certain and lives are lost. In the second sort of society, treatments are not registered until there is a reasonable consensus that they are efficacious.
This consensus is achieved through clinical trials. A side effect of this is that physicians
are not always free to give what they consider best treatment.
3) Ethical issues of stem cell research using early embryonic tissues
The major problem of this issue arising from the demand of amount of early embryonic
and fetal tissues required for transplantation. The transplantation requires the capacity of transplanted embryonic stem cell (ESC)-derived nerve cells to migrate into host brain and to achieve
these cells as a possible source for cell replacement therapy in neurodegenerative disorders
such as Parkinson’s disease (PD). Indeed, the transplantation strategy has achieved to the potential basic research regarding future transplantation strategies in neurodegenerative disease
including but not limited to PD. The optional approaches that would prevent these bioethical
problems will include but not limit to employ immortalized cell lines of the human embryonic/fetal central nervous system origin, or genetically manipulated cell suspensions into the
deep brain structures24-26. In addition, as compared to the negligible inclination of the human
neural stem cells to produce oligodendroglia reported hitherto, there is a most recent report
of immortalized cell line given with the properties of normal human neural stem cells. Such
a cell line is as well proper for building the original, dependable examination and re-constructible high-throughput gene and drug protecting what are important in research27. Theoretically, further evaluation reveals that ethics for science of stem cell research has nothing in
common with ethics (only if any) derived from the science of stem cell research, although one
is unable to image what it is like such ethics, if any derived from embryonic stem cell research.
Nevertheless, there can (if one wishes, should) be ethics for Stem Cell Research and Therapy.
Hence, the real issue is ethics FOR stem cell research and therapy. It can be and suppose to
be ethics for it, precisely as it can as well as should be ethics for any other human activities.
For stem cell research and therapy, we absolutely need very badly; at least hitherto, to take
some middle ground for new technology, such as using parthonogenetically created stem cells,
immortalized cell lines of the human embryonic/fetal central nervous system origin, genetically
manipulated cell suspensions, etc. for both research and therapy27. Hence, for every one of us who is associated with this process of medical ethical/bioethical
decision-making, with all the importance as above, it is mandatory to have additional thoughtfulness including the consideration in socio-cultural meanings of human biological tissues,
along with the cross cultural care in medical ethical/bioethical decision-making.
III. Interaction of Society: Efforts in incorporating sections I of this article,
namely, the meaning-seeking of life, and II, that is, issues-solving in medical
ethics/bioethics—an approach in term of science and spirituality working
hand by hand together
The human being really cannot go forward on the distant path of spiritual development
and fruition exclusive of self-controlling our desire for material contentment. Conversely, ethical sense is indivisible from any ordered human fair society.
169
Bing Tang
That being discussed, in order to incorporate the earlier discussion on the communication
among science/technology, spirituality and medical ethical/bioethical decision-making, a list
of research topics and questions merits our considerations and reflections as follow.
Is religion now dead? Are people turning away from God? Is the culprit science? Is it because what cannot be explained with scientific methods seems uninteresting and unreal? These
are really not so, in this era of round-the-clock televangelism. Moreover, assuming a stance of theistic belief: can humans have an immediate experience of
God? Why not? It seems that these questions are of particular importance; their answers will impact on at least the following from (a) to (s), 19 projects (as well as 19 questions and issues):
(a) The meaning seeking of life, and issues solving in medical ethics/bioethics—an approach
in term of science and spirituality, (b) Religious pluralism and the status of truth claims of universal revelation, can dialogue and interaction between science and spirituality well interpret
them? (c) Science vs. spirituality, or the combination of both in the explanations of religious
experience, (d) Can immediate experience of God positively reinforce personal moral judgment? (e) Can immediate experience of God positively augment personal moral philosophy?
(f) Can dialogue between science and spirituality intensify moral intensity? (g) Miracles are
the sign of God’s power; confusion about them has arisen from misunderstanding or multiplying
the relationship between God and creation by two or over, rather than science correctly comprehended. (h) How efficiently we may reduce conflict between science and religion? (i) How
should we advance spiritual education, especially for children and youth? (j) How effectively
we should manage a research project on science and spirituality? (k) Decision-making is complicated on a lot of different levels, and this complication does not even begin to accommodate
the ways in which medical ethics/bioethics are complicated. It is even so when morality is
concerned. – This is an issue instead of a question1. Many people have moral intensity without
any knowledge of relativism or any formal philosophical approach. – This not merely a statement but as well as an issue. Similarly, relativism and idealism can’t be the only contributors
to moral intensity; there are some more other unknown/unmodeled enter a clinical trial in
which its allocation will be uncertain. With respect to all the contributors to moral intensity;
there are some more other unknown/unmodeled influences in addition to the known/modeled
effects28,29. (m) Many have moral intensity without any knowledge of relativism or any formal
philosophical approach. – This is a fact. (n) That being said, on the converse, similarly, relativism and idealism can’t be the merely contributors to moral intensity, there are some more
other factors such as influences from ‘macrosystem ‘ factors30. (o) Does God exist outside the
human mind? (p) Is God a creation of our brains? (q) Why do we have faith in things that we
cannot prove? (r) How spiritual and secular faiths affect our health and behavior. (s) In fact, in
the light of science and spirit communication, it is worthwhile to note that Muller- Hill, B
(1993) states that ‘I know well that very few scientists read the Old Testaments and Mosaic
Laws. Therefore, the question has to be raised as to what can be said of them.’ 31.
IV. Concluding remarks
It can thus be impressed that among science/technology, spirituality and medical ethical/bioethical decision-making, hitherto, there may be a lack of communication that merit our potential
efforts to improve and to bridge them.
Indeed, the aforementioned comprehensive list of those nineteen issues and questions will
be at the heart of this author’s potential research agenda. Such agenda will envision and enable
the reader and general public to better understand the intellectual threads of this article and
170
what this author is intending to place on the tapis and thus to undertake from there. We better
be aware of education that can envision and enable us to obtain a portion of mixture of science/technology and spirituality, as well as thoughts and acts. Henceforth, we have to work
in close cooperation with inventiveness on Spirituality, and Science/Technology, especially,
the Religious and Spiritual Issues in medical ethics/bioethics.
Noticeably, spiritual reflections as well as theological considerations on medical ethical/bioethical problems can only be solved through energetic, exact and thorough communication with
sciences. Conversely, the thoughtfulness for solving medical ethical/bioethical problems can merely be worsened by grave and unfavorable inspection of religious effects on medical ethical/bioethical dialogues32. In spite of coming from various religious traditions, various theological
disciplines, in addition, speaking dissimilar languages, basing on different cultural background,
furthermore, even facing tests from cultural dissenters inside the shared culture as well as from a
extremely global-oriented society pluralized with respect to religion and culture, we are still capable to communicate with each other our mutual concerns, in order to concur social biases,
cultural prejudice, and religious differences, with the proper application of our wisdom and knowledge in science/technology. Eventually, we may successfully commit ourselves to the values of
justice and fairness for solving the medical ethical/bioethical issues in a fair society.
As well as to be looked at on Phys. Rev. E 74, 036212 (2006) on randomly incomplete
spectra and intermediate statistics.
DNA ligase repairing chromosomal damage. ligase I, DNA, ATP-dependent. Identifiers
Fig. 1 The folding of DNA ligase In molecular biology, DNA ligase is a particular type of ligase (EC
6.5.1.1). This is to illustrate its multiple folding folding
171
Bing Tang
Fig. 2 Logarithm-normal transformation and its entropy. The following is illustrating as an example of
Non-linearity and Entropy. Probability density function
References
1. Harrill, B.: Cell Phone and Microwave, Wake Up Call.Columns 1mar, 2005 http://www.mindfully.org/Technology/2005/Microwave-Wake-Up1mar05.htm
2. Tang, B.: DNA damage of plants due to depletion of stratospheric ozone, and acid rain: the mechanism of Photorepairing for the damage. IN VIVO 28(2) (2007), 4-9.
3. Tang, B.: Ozone layer depletion with Reflections in Environmental Ethics. IN VIVO 28(3) (2007), 25-30.
4. Wolf, A., Alexander, S., Samuel, H.: Tercentenary of Spinoza’s Birth: Spinoza’s Synoptic Vision Philosophy, 8(29)
(1933), 3-13.
5. Lemmon, L., Lewis, D., Pietrini, P., Teipel, S., Hampel, H., Rapoport, F.: Molecular Tool: Ligation. This web page
was produced as an assignment for an undergraduate course at Davidson College:
http://www.bio.davidson.edu/Courses/Molbio/MolStudents/spring2003/Weber/ligation.html
6. Bohigas, O., Pato, M.P.: Randomly incomplete spectra and intermediate statistics. Phys. Rev. E 74, 036212, 2006.
7. Hawkins, D.: Discovery of the Presence of God-Devotional NonDuality Veritas Publishing 2006-01-01.
8. Tuck-Jenkins, L.: The New Age Has Dawned: Homo Spiritus Is Born.
9. Alexander, G. et al: Regional network of magnetic resonance imaging gray matter volume in healthy aging. AGEING
Neuroreport. 17(10) (2006), 951-956.
10. Drachman D.: Aging of the brain, entropy, and Alzheimer disease Neurology 67 (2006), 1340-1352
11. Tang, B.: Comment on ‘Analysis of electroencephalograms in Alzheimer’s disease patients with multiscale entropy’
Physiological Measurement 28 (2007) L1-2.
12. Globus, G.: Three holonomic approaches to the brain. in Quantum Implications: Essays in Honour of David Bohm
Ed. by Hiley, B., Bohm, D., Peat F.D. Routledge 1991, 376.
13. Dennett, D.: The Intentional Stance MIT Press: 1987, 17.
14. Page, M., Ingpen, R.: Encyclopedia of Things That Never Were: Creatures, Places, 7and People, 1987. ISBN 0-14010008-3.
15. Locke, J.: 1689 An essay concerning human understanding / by John Locke ; abridged and edited by A. S. Pringle-Pattison. Hassocks [Eng.]: Harvester Press ; Atlantic Highlands, N.J. : Humanities Press, 1978.
16. Reinhold, K., Ameriks, K., Hebbeler, J.: Letters on the Kantian Philosophy, 2006 Cambridge University Press. 17. The website related with the following e mail address promotes understanding of anthropomorphism. It invites
contributions and links to its work. Please send proposed contributions to Sara Kiesler. [email protected]
18. http://books.google.com/books?id=MDoF9u2Py7UC&pg=PA105&dq=The+religion+of+the+future+will+be+a+cosmic+religion.+The+religion+which+based+on+experience,+which+refuses+dogmatic.+If+there%27s+any+religion+t
hat+would+cope+the+scientific+needs+it+will+be+Buddhism....%22&sig=eMg4yKLQM74ViG_v1lMpUpNR6Rs#P
172
PA105,M1
19. Raven, P.H., Berg, L.R., Johnson, G.B.: Environment, Saunders College Publishing 1993.
20. Ranganathananda, S.: Science and Religion, Advaita Ashrama, Calcutta 1995.
21. Park, J.: Seed, Metaphor of Minjung: Minjung Theology from the Perspective of Ecology and Spirituality. J of Contextual theology in East Asia 2: 45-65.
22. Anandarajah, G., Hight, E.: Spirituality and medical practice: using the HOPE questions as a practical tool for
spiritual assessment. American Family Physician. 63(1) (2001), 81-89.
23. Kalyan, B., Kumar, T.: Social and ethical issues in medically assisted reproduction technologies, Curr. Sci. 64(4)
(1995), 383-385.
24. Senn, S.: Ethical considerations concerning treatment allocation in drug development trials. Statistical Methods
in Medical Research 11 (2002), 403-411.
25. World Interllectual Property Organization.(WO/2008/020701) A NEW STRAIN HIGHLY PRODUCING PDGFBB http://www.wipo.int/pctdb/en/wo.jsp?IA=WO2008020701&wo=2008020701&DISPLAY=DESC
26. De Filippis, Giuseppe Lamorte, E. Y Snyder, A Malgaroli, A. L Vescovi. A Novel, Immortal And Multipotent Human
Neural Stem Cell Line Generating Functional Neurons And Oligodendrocytes. Stem Cells. 2007; 0: 2007-0040v1,
2007 Jun 7.
27. Tang, B.: Bioethics and technology. IEEE Spectrum 40 (11) (2002), 10.
28. Goles, T., White, G.B., Beebe, N., Dorantes, C.A., Hewitt, B.: Moral Intensity and Ethical Decision-Making: A
Contextual Extension. 2006 May/June.
29. Green, S., Taub, S., Morin, K., Higginson, D.: Guidelines to Prevent Malevolent Use of Biomedical Research.
Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 15 (2006), 432-439.
30. Lecompte, M., Dworkin, A.:, Giving Up on School: Student dropouts and teacher burnouts. Newbury Park, CA:
Corwin 1991.
31 Muller-Hill, B.: “Science, Truth and other Values” Quarterly Review of Biology. 68 (1993), 399-407.
32. Bansode, A., Martin, E.: Bioethics and Educational Conflict: An In-depth Analysis of the Stumbling Blocks of Progressive Society. Bioethics in India: Proceedings of the International Bioethics Workshop in Madras: Biomanagement of Biogeoresources, 16-19 Jan. 1997, University of Madras; Editors: Jayapaul Azariah, Hilda Azariah, &
Darryl R.J. Macer, Copyright Eubios Ethics Institute 1997. http://eubios.info/index.html
173
Etik Haftası Kutlu Olsun!
Kamu Görevlileri Etik Kurulu ve Çıkmazı
Ayten Altıntaş
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, Cerrahpaşa-İstanbul
[email protected]
[email protected]
Government Official Ethics Committee
and Some Problems
Summary
“Government Official Ethics Committee” is established by the legislation that was enforced in 2004 as “The
Foundation of Public Official’s Ethics Committee and About Some Changes in Law” that was also appropriate
for the laws in 2005 that “Public official’s Ethic manners and procedure of Application regulation”. In this presentation there is information about these ethics committees. It’s also explained that ethicists people expected
and needed to solve the ethical problems.
Key words
Government Official Ethics Committee, Celebration Ethics day, ethical committee, Government Official
Kamu Görevlileri Etik Kurulu
2008 yılı Mayıs ayının başında üniversitelere gönderilen bir resmi yazı ile “Etik Günü ve
Etik Haftası” kutlamalarının yapılması gündeme geldi. Bu amaçla İstanbul Üniversitesi Sağlık
Meslek Yüksek Okullarında birer konferans vermek üzere davet edildim. Bu kutlamalar Başbakanlığa bağlı “Kamu Görevlileri Etik Kurulu” tarafından isteniyordu. Bu kurul ve yönetmeliği
hakkında biraz bilgim vardı, fakat bu sebeple daha çok tanımam mümkün oldu. Kamu Görevlileri Etik Kurulu’nun uyması gereken kurallarındaki sorunlar, amacı ile uygulamaları arasındaki çelişkiler bu konuda yazmama sebep oldu. Tıp Etiği ile uğraşanların bu konularda çok
daha tecrübeli olmaları, etiğin anlam ve amacını iyi bilmeleri sebebiyle Kamu Görevlileri Etik
Kurulu’nun çalışmalarında esas aldıkları “Etik kültürünün yerleştirilmesi, etik davranış ilkelerini
belirlemek” gibi konularda yardımcı olacaklarına inanıyorum. Konuyu buraya getirmemdeki
175
Ayten Altıntaş
sebep Tıp Etiği ile uğraşanların dikkatlerini bu konuya çekmek ve bu kurul için neler yapılabileceğini tartışmak.
“Kamu Görevlileri Etik Kurulu” 08.06.2004 tarihinde çıkarılan 5176 sayılı “Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”un 2.
maddesine göre kurulmuştur.1 2004 yılında çıkan bu kanun için 2005 yılında bir yönetmelik
yayınlanmıştır. 13 Nisan 2005 tarih ve 25785 sayılı “Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri
ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” ile bu kurulun nasıl çalışacağı saptanmıştır.
Bu kanun ve yönetmelik şartlarına göre Başbakanlığa bağlı “Kamu Görevlileri Etik Kurulu” kurulmuş ve çalışmalarına başlamıştır. Bu kurulun Başkanı Prof. Dr. Bilal Eryılmaz’ın 17 Mart
2008 tarihli yazısı resmi dairelere ve üniversitelere gönderilmiş ve Anabilim Dalımıza ancak
Mayıs ayının başında ulaşmıştır. Bu yazıda; “Kamu Görevlileri Etik Kurulu” kurulmuş olduğu
ve kurulun kamuda etik kültürünü yerleştirmek üzere çalışmalar yapmakta olduğu bildirilmektedir. Kamu Görevlileri Etik Kurulu aldığı bir kararla etik kültürün yerleştirilmesi ve geliştirilmesi, etik ilkelerle ilgili bilincin arttırılması, farkındalık ve duyarlılık yaratılması amacıyla her
yıl 25 Mayıs gününü “Etik Günü” ve 25 Mayıs-1 Haziran tarihlerini kapsayan haftayı da “Etik
Haftası” olarak kabul edildiği ve kutlanması için resmi dairelerin ilgili birimlerine bildirildiği
belirtiliyordu. Bu yazıya ilaveten yapılabilecek etkinlikler için öneriler de bildiriliyordu; Etik
kültürüne katkı ödülleri verilmesi, üniversitelerde etik klüplerin açılması, etik kuralların afişler
ve bilbordlarda duyurulması,bu konuda filmler yaptırılmasından etik hatıra ormanı kurulmasına kadar bir takım öneriler burada yer alıyor.2
Bu itibarla kurum ve kuruluşların etik komisyonlarınca yıl boyunca gerçekleştirilecek faaliyetlerin yanı sıra özellikle Etik Günü ve Etik Haftası süresince doğrudan veya sivil toplum
kuruluşları , üniversiteler, meslek kuruluşları, ve diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliği içinde
etik kültürün yerleşmesi etik duyarlılık ve bilincin artırılmasına yönelik etkinliklerin yapılması
hususu resmi yazılarla bütün kamu kurum ve kuruluşlara bildirilmiştir.
“Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”
Madde 2 ; Bu Kanunda yazılı görevleri yerine getirmek üzere Başbakanlık bünyesinde Kamu Görevlileri Etik Kurulu
kurulmuştur.
2
Kamu Görevlileri Ehtik Kurul tarafından gönderilen mektuba eklenen;
ETKİNLİK ÖNERİLERİ (Özetle)
1. Etik Kültürüne Katkı Ödülleri verilmesi
2. kompozisyon şiir yarışmaları
3. okullarda skeç yarışması
4. ilk ve ortaöğretimde etik klüpleri
5. Üniversitelerde etik klüpleri
6. seminer konferans
7. etik kuralların afişler, bilbordlar la duyurulması
8. kısa metrajlı filmler
9. TV çizgi filmleri
10. TV dizilerinde bu konuya yer verilmesi
11. Etkinliklerde kurumlar işbirliği yapılması
12. Valiliklerde ve belediyelerde çalışmaların internette yayınlanması
13. Etik Hatıra ormanı kurulması
14. Etik ilkelerin uygulanmasının anketle değerlendirilmesi
15. Diğer etkinlikler.
1
176
Etik Haftası Kutlu Olsun !
Tarafsızlık !
Bu konu ile ilgili kanun ve yönetmeliği okuduğumda hemen dikkatimi çeken ve olmaması
gerektiğini düşündüğüm bir madde vardı. Kanunun amacı olan ve bütün kamu görevlilerinin
uymaları gereken etik kurallardan gene kamu görevlileri olan bir gurup hariç tutulmuştu. Şöyle
ki; “Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında
Kanun” un 1. Maddesinde amaç yazılmaktadır. “Bu Kanunun amacı, kamu görevlilerinin uymaları gereken saydamlık, tarafsızlık, dürüstlük, hesap verebilirlik, kamu yararını gözetme
gibi etik davranış ilkeleri belirlemek ve uygulamayı gözetmek üzere Kamu Görevlileri Etik Kurulunun kuruluş, görev ve çalışma usul ve esaslarının belirlenmesidir. Bu kanunun Yönetmeliğinin 1. maddesinde; “Bu Yönetmeliğin amacı kamuda etik kültürünü yerleştirmek, kamu
görevlilerinin görevlerini yürütürken uymaları gereken etik davranış ilkelerini belirlemek, bu ilkelere uygun davranış göstermeleri açısından onlara yardımcı olmak ve görevlerin yerine getirilmesinde adalet, dürüstlük, saydamlık ve tarafsızlık ilkelerine zarar veren ve toplumda
güvensizlik yaratan durumları ortadan kaldırmak suretiyle kamu yönetimine halkın güvenini
artırmak” olduğu vurgulanıyor.
Hem Kanunun hem de Yönetmeliğin yukarda verdiğim 1.maddesinin hemen altında ise şu
cümleyi okuyorsunuz; Cumhurbaşkanı, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, Bakanlar Kurulu
üyeleri, Türk Silahlı Kuvvetleri ve yargı mensupları ve üniversiteler hakkında bu Kanun hükümleri uygulanmaz.
Daha ilk maddede yazılan bu kural kendi ile çelişki içinde. Maddede yazılmış ve özellikle
vurgulanmış olan ; Kamu görevlilerinin uymaları gereken “tarafsızlık” ilkesi ile ne kadar çelişkili. Böyle bir tarafsızlıkla başlanan kurallar bütününe ek listeler ilave edilebilir ve diğer bazı
kamu kuruluşları da isimlerini yazdırarak bu sorumluluktan kaçabilirler. Bütün bu çabalardan
geriye ne kalır. İçi boşaltılmış bir etik kurallar bütünü . Aslında burada yer alan etik ilkelerin,
toplumun tüm katmanlarının değerleri olması gerekmez mi?
Ayrım Yapamazlar !
Bu yönetmeliğin 9 Maddesi çok önemli; Kamu görevlileri; tüm eylem ve işlemlerinde yasallık, adalet, eşitlik ve dürüstlük ilkeleri doğrultusunda hareket ederler, görevlerini yerine getirirken ve hizmetlerden yararlandırmada dil, din, felsefi inanç, siyasi düşünce, ırk, cinsiyet ve
benzeri sebeplerle ayrım yapamazlar, insan hak ve özgürlüklerine aykırı veya kısıtlayıcı muamelede ve fırsat eşitliğini engelleyici davranış ve uygulamalarda bulunamazlar. Bu kuralları çiğneyen bir kamu görevlisi suçlandığında , ilk başta bu kuralların dışında bırakılan kamu
görevlileri ile aralarındaki “ayrım”ı bizim yüzümüze vurmaz mı? Bu nasıl bir eşitlik ilkesidir?
Eğer etik’le ilgili herhangi bir şey yapılacaksa önce “Adalet ilkesi” yerine getirilmesi gerekmez
mi? “İmtiyazlar, ayrıcalıklar” bu Adaleti deler, öldürür. En ufak bir ayrıcalık etik kuralların kanayan yarasıdır, mutlaka düzeltilmelidir.
Diğer Maddeler
Hem kanun , hem de yönetmelik yukarıda gösterilen “Ayrıcalık” hariç tutulduğunda, gayet
güzel hazırlanmış olduğunu görüyoruz.
“Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında
Kanun” ve “Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”te bu kuralların “Bütün kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan tüm personeli” kap177
Ayten Altıntaş
sadığı ilk maddede belirtilmiştir.3 Böylece kanun kapsamının boyutunu anlamak mümkün oluyor. Türkiye Cumhuriyetinde çalışan büyük bir nüfusu ilgilendiren ve yükümlülük altına alan
bir etik kurallar bütünü olduğunu görüyoruz . Bu Kanunda yazılı görevleri yerine getirmek
üzere Başbakanlık bünyesinde 11 üyeden meydana gelen “Kamu Görevlileri Etik Kurulu” teşkil
edilmiştir. Bu üyelerin kimler olacağı ve görevlerinin neler olduğu, nasıl işleyeceği geniş bir
biçimde yönetmelikte belirtilmiştir.4
Kurulun görevlerini iki gurupta toplamak mümkün: Biri; Kamuda etik kültürünü yerleştirmek üzere çalışmalar yapmak , uyulması gereken etik davranış ilkelerini saptamak. Diğeri ise,
etik davranış ilkelerinin ihlal edilmesi durumunda inceleme başlatmak, durumu ilgili makamlara bildirmek.
Bizi ilgilendiren esas bölüm, bu kanunun yönetmeliğinde yer alan İkinci Bölüm olup “Etik
Davranış İlkeleri bölümü” dür. 17 maddelik bölümde yer alan konuların hepsinin etik ilkeler
olduğu tartışılır. Fakat özetlememiz gerekirse üç ana bölümde toplayabiliriz. Birincisi, kamu
görevlilerini bilgilendirmek, bilinçlendirmek esaslı ilkelerdir; burada kamu hizmeti ve halka
hizmet bilinci yaratmak, dürüstlük ve tarafsızlık, saygınlık ve güven, nezaket ve saygı ilkelerinin
yer aldığı maddelerdir.5 İkinci grupta hizmet standardını sağlayıcı ilkeleri var; hizmet standardına uyma, çalıştığı bölümün amaç ve misyonunu öğrenip ona uyma , kamu malları ve kaynaklarının kullanımındaki kurallara uyma, savurganlıktan kaçınma gibi maddeler yer alıyor.6
Üçüncü bölümde yer alanlar, kamu görevlilerine “güven” esası üzerine kurulmuş ilkeler olup;
her türlü menfaat, haksız kazanç ve çıkarlardan kaçınmak, görev ve yetkilerin menfaat sağlamak için kullanılmaması, hediye alma ve menfaat sağlama yasağı gibi ilkelerdir.7 Özellikle
hediye kabul etmenin kuralları ve hangi hediyelerin alınabileceği tek tek bildirilmiş olup onların dışındaki her şeyin alınmaması gerektiği kuralı getirilmiştir.8 Ayrıca her kurumun kendi
görevinin niteliğine göre kendi kurumsal etik ilkelerini düzenlemesi gerektiği de ayrı bir madde
halinde belirtilmiştir.9
Yönetmeliğin Üçüncü kısmında “Etik Davranış İlkelerinin Uygulaması ve Etik Kültürün Yerleştirilmesi” bölümü yer alıyor. Burada “Etik İlkelere Uyma Sorumluluğu” konusunda personeli
bilgilendirme kuralı yer alıyor ve bu görevin mevzuat hükümlerinin bir parçası olduğu bildiriliyor.10 Burada kamu personelinin “Yemin” etmesi kurala bağlanmış; Bu Kanun kapsamındaki
kamu görevlileri, bir ay içinde, Ek-1’de yer alan “Etik Sözleşme” belgesini imzalamakla yükümlüdürler. Bu belge, personelin özlük dosyasına konur denilmektedir. Personel Yemin’de; Bu ilkeler doğrultusunda hareket edeceğini, insanlar arasında ayrım yapmayacağını, çıkar sağlayıcı
davranışlardan kaçınacağı esaslı maddelere uyacağını “taahhüt” ediyor. Bu taahhüt gereği sicil
amiri tarafından kontrol ediliyor.11
“Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”
Madde 1, “Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”
Madde-2
4
Kanun Madde.2, Yönetmelik Ek 2
5
“Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik”
Madde; 5-6-9-10-11.
6
Yönetmelik Madde; 7-8-16-17.
7
Yönetmelik Madde; .13-14-15
8
Yönetmelik Madde-15
9
10
11
Yönetmelik Madde- 23
3
178
Etik kültürünün yerleştirilmesi maddesinde ; Kurul, etik kültürün yerleştirilmesi ve geliştirilmesi konusunda her türlü çalışmayı yapar, yaptırır, araştırma, yayın, anket, kamuoyu yoklaması,
bilimsel toplantılar ve benzeri etkinlikler düzenler, kamu görevlileri için eğitim programları hazırlar, koordine eder, yürütür veya bu konularda bakanlıklar, diğer kamu kurum ve kuruluşları,
üniversiteler, mahalli idareler ve konusunda uzman sivil toplum kuruluşlarıyla işbirliği yapabilir”
denmektedir.12
Daha sonraki maddeler ve Dördüncü Bölümde kurallara uyulmaması durumunda etik kurulun yapması gereken esaslar alınmıştır; Etik kurulun, şikayetler durumunda inceleme ve araştırma yetkisi, bilgi ve belge isteme yetisi, başvuru ve incelemeyi başlatma kuralları ve kararların
nasıl alınacağı konusunu işlenmektedir. 13
Dört Yıl Bitti
2004 yılında kurulan “Kamu Görevlileri Etik Kurulu” , 2008 yılı Haziran ayında Başbakanlığın resmi internet sitesinde son 4 yıla ilişkin faaliyet raporunu yayınladı.
Bu rapora göre kurul, Başbakanlığın yeni binasında kendilerine tahsis edilen 3 oda ve 1
toplantı salonundan oluşan ofiste 9 personelle hizmet veriyor. Kurulda 2 uzman 2 uzman yardımcısı, 1 araştırmacı, 1 şef, 2 başbakanlık halkla ilişkiler müşaviri ile 1 memur görev yapıyor.
Başkanlığını Prof. Dr. Bilal Eryılmaz’ın yaptığı Etik Kurulda, eski İçişleri Bakanı Teoman Ünüsan, eski Erzincan Belediye Başkanı Talip Kaban, emekli valiler Metin İlyas Aksoy ve Muharrem
Göktayoğlu, emekli Sayıştay üyesi Erdoğan Kesim, emekli Yargıtay üyesi Aydın Özkul, emekli
Büyükelçi Filiz Dinçmen, Gebze İleri Teknoloji Enstitüsü’nden Prof. Dr. Salih Aynural ile İSO
Yönetim Kurulu üyesi Gülsüm Azeri görev yapıyor. Bir üyeliğin boş bulunduğu kurulda toplantı
başına 148 YTL huzur hakkı ödeniyor.
Bu dört yılda Etik Kurulun amacı olan; kamuda etik kültürünü yerleştirmek, kamu personelinin görevlerini yürütürken uymaları gereken etik davranış ilkelerini belirlemek, bu ilkelere
uygun davranış göstermeleri açısından onlara yardımcı olmak konusunda bizlere yansıyan
yalnızca 25 Mayısın “Etik Günü” ilan edilmesi idi. Etik kültürünü yerleştirmek amacı için daha
pek şey yapılabileceği aşikar iken etik kurulun daha başka sorunları olduğunu öğrendik. 23
Ağustos 2008 tarihli Hürriyet Gazetesine yansıyan bir haberde faaliyet raporu esas alınarak
Etik Kurulun sorunları dile getiriliyordu. Bu sorunları özetlersek; Kurula kanunla verilen görevleri yerine getirmek için ihtiyaç duyduğu yetki, mali kaynakların yetersizliği , personel,
fiziki ve teknik bakımından “Kısıtlı imkanlara sahip olmak”, “İnceleme sırasında yargı yoluna
gidildiği anlaşılan başvuruların işlemi durdurulur” hükmündeki yasal sınırlama nedeniyle “Sınırlı yetki”, Kurulun müstakil bir teşkilatı bulunmadığından hukuki, idari ve bütçe bakımından
“Bağımsızlığın etkilenmesi”, Bütçe harcamaları ancak Başbakanlığın onayıyla gerçekleştiğinden “ Yetersiz ödenek” , Kurulun idari ve mali özerkliği ile müstakil bir teşkilat yasası bulunmadığından “Kendi personelinin olmaması”, üç odada dokuz personelle çalışıyor olmaları
gibi sorunlar yer alıyor.14
İşin enteresan tarafı bu gazete havadisine göre “Kamu Görevlileri Etik Kurulu”nun en
önemli sorunu Avrupa Birliği ile uyum için siyasilere “Etik Kurul” oluşturmaya hazırlanılması
imiş. Siyasiler için oluşturulacak etik kurul , Kamu Görevlileri Etik Kurulunun “bağımsızlığını
Yönetmelik Madde- 27-28-29 ve DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
14
Hürriyet Gazetesi, 23 Ağustos 2008 sayfa 19. “Başbakanlık Etik Kurulundan “Bağımsızlığımız Gider” Uyarısı”
başlıklı yazı.
12
13
179
Ayten Altıntaş
kaybettireceğinden” en çok bundan korkuluyormuş. Benim anladığım kadarı ile Kamu Görevlileri Etik Kurulu’nun kapsamı içinde siyasiler zaten yoktu. Bu durum etik kültürün kapsamının daha da genişlemesini, yani kendi amaçlarına katkıda bulunulmasını sağlayıp daha da
faydalı olmaz mı. Bu konuyu daha geniş açıdan düşünmek lazım.
Sonuç Olarak
Eğer bu kurul sorunlarını aşar ve görevini yerine getirmeye devam ederse, tıp fakültelerinde
eğitim almış etik uzmanlarına çok iş düşeceğe benziyor. Kamu personelinin etik konusundaki
eğitimleri için donanımlı tıbbi etik uzmanlarına ihtiyaç olacak. Etik ilkeler ve Yemin’le ortaya
konan kurallar ve çok daha önemlisi bu kuralların nedenini ve nasılını açıklamak ancak bu
konuda eğitilenlerin yapabileceği bir iş. Yanılmıyorsam bu konuda uzmanlaşmış yalnızca Tıbbi
Etik çalışanları var. Uzmanlara danışılırsa etik ilkelerin evrensel olduğu, ayrıcalık ve imtiyazlara
kapalı olduğu da öğrenilmiş olacaktır.
Kaynaklar
5176 sayılı “Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun”
25785 sayılı “Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik
Hürriyet Gazetesi, 23 Ağustos 2008 sayfa 19. “Başbakanlık Etik Kurulundan “Bağımsızlığımız Gider” Uyarısı” başlıklı
yazı.
T.C. BAŞBAKANLIK Kamu Görevlileri Etik Kurulu Başkanı Prof. Dr. Bilal Eryılmaz ‘ın Yüksek Öğretim Kurulu Başkanlığına gönderdiği17 Mart 2008 tarihli mektup.
EK
KAMU GÖREVLİLERİ ETİK KURULU KURULMASI VE BAZI KANUNLARDA
DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUN
Kanun No:5176
Resmi Gazete:08.06.2004
Amaç ve kapsam
MADDE 1. — Bu Kanunun amacı, kamu görevlilerinin uymaları gereken saydamlık, tarafsızlık, dürüstlük,
hesap verebilirlik, kamu yararını gözetme gibi etik davranış ilkeleri belirlemek ve uygulamayı gözetmek üzere
Kamu Görevlileri Etik Kurulunun kuruluş, görev ve çalışma usul ve esaslarının belirlenmesidir.
Bu Kanun, genel bütçeye dahil daireler, katma bütçeli idareler, kamu iktisadi teşebbüsleri, döner sermayeli kuruluşlar, mahalli idareler ve bunların birlikleri, kamu tüzel kişiliğini haiz olarak kurul, üst kurul, kurum, enstitü,
teşebbüs, teşekkül, fon ve sair adlarla kurulmuş olan bütün kamu kurum ve kuruluşlarında çalışan; yönetim ve
denetim kurulu ile kurul, üst kurul başkan ve üyeleri dahil tüm personeli kapsar.
Cumhurbaşkanı, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, Bakanlar Kurulu üyeleri, Türk Silahlı Kuvvetleri ve yargı
mensupları ve üniversiteler hakkında bu Kanun hükümleri uygulanmaz.
Kuruluş
MADDE 2. — Bu Kanunda yazılı görevleri yerine getirmek üzere Başbakanlık bünyesinde Kamu Görevlileri
Etik Kurulu (Kurul) kurulmuştur.
180
Bakanlar Kurulu, bu Kanun kapsamındaki konularda her türlü kararları almak ve uygulamak üzere;
a) Bakanlık görevi yapmış olanlar arasından bir üye,
b) İl belediye başkanlığı yapmış olanlar arasından bir üye,
c) Yargıtay, Danıştay, Sayıştay üyeliği görevlerinden emekliye ayrılanlar arasından üç üye,
d) Müsteşarlık, büyükelçilik, valilik, bağımsız ve düzenleyici kurul başkanlığı görevlerinde bulunmuş veya bu
görevlerden emekliye ayrılanlar arasından üç üye,
e) Üniversitelerde rektörlük veya dekanlık görevlerinde bulunmuş öğretim üyeleri veya bunların emeklileri arasından iki üye,
f) Kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarında en üst kademe yöneticiliği yapmış olanlar arasından bir
üye,
Olmak üzere toplam onbir üyeyi biri Başkan olmak üzere seçer ve atar.
Kurul başkan veya üyeliğine atanacaklar hakkında, 5434 sayılı Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanununun
40 ıncı maddesinin birinci fıkrası hükmü ile ek 68 inci maddesinin dördüncü fıkrası hükmü uygulanmaz ve
bu kişiler Kurulda emekli aylıkları kesilmeksizin çalıştırılır.
Üyelerin görev süresi dört yıldır. Süresi dolan üyeler Bakanlar Kurulunca yeniden seçilebilirler. Kurul üyelerinin
görev süresi dolmadan görevlerine son verilemez. Ancak üyeler, ciddi bir hastalık veya sakatlık nedeniyle iş
görememeleri veya atamaya ilişkin şartları kaybetmeleri halinde, atandıkları usule göre süresi dolmadan görevden alınır. Üyeler, görevi kötüye kullanmaktan veya yüz kızartıcı bir suçtan mahkûm olmaları halinde ise
Başbakan onayıyla görevden alınır. Görevden alma nedeniyle veya süresi dolmadan herhangi bir sebeple boşalan Kurul üyeliklerine bir ay içerisinde Bakanlar Kurulunca yeniden atama yapılır. Bu şekilde atanan üye,
yerine atandığı üyenin görev süresini tamamlar.
Kurul, Başkanın daveti üzerine en az altı üyeyle toplanır ve üye tam sayısının salt çoğunluğunun aynı yöndeki
oyu ile karar verir. Toplantı kararları ilgililere duyurulur. Kurul ayda dört defa toplanır. Kurul Başkan ve üyelerinin
toplantılara katılmaları esastır. Arka arkaya üç toplantıya veya bir yıl içinde toplam on toplantıya katılmayan
üyeler istifa etmiş sayılırlar.
Kurulun sekretarya hizmetleri Başbakanlık Personel ve Prensipler Genel Müdürlüğü tarafından yerine getirilir.
Kurul Başkan ve üyelerine, 6245 sayılı Harcırah Kanunu hükümleri saklı kalmak koşuluyla, fiilen görev yapılan
her gün için (3000) gösterge rakamının memur aylık katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak miktarda huzur
hakkı ödenir. Bu ödemeden damga vergisi hariç herhangi bir kesinti yapılmaz.
Huzur hakkı ve Kurulun diğer ihtiyaçları için her yıl Başbakanlık bütçesine gerekli ödenek konulur.
Kurulun görevleri
MADDE 3. — Kurul, kamu görevlilerinin görevlerini yürütürken uymaları gereken etik davranış ilkelerini hazırlayacağı yönetmeliklerle belirlemek, etik davranış ilkelerinin ihlâl edildiği iddiasıyla re’sen veya yapılacak
başvurular üzerine gerekli inceleme ve araştırmayı yaparak sonucu ilgili makamlara bildirmek, kamuda etik
kültürünü yerleştirmek üzere çalışmalar yapmak veya yaptırmak ve bu konuda yapılacak çalışmalara destek
olmakla görevli ve yetkilidir.
Kurula veya yetkili disiplin kurullarına başvuru
MADDE 4. — Bu Kanun kapsamındaki kamu kurum ve kuruluşlarında etik davranış ilkelerine aykırı uygulamalar bulunduğu iddiasıyla, en az genel müdür veya eşiti seviyedeki kamu görevlileri hakkında Kurula başvu-
181
Ayten Altıntaş
rulabilir. Hangi unvanların genel müdür eşiti sayılacağı kurum ve kuruluşların teşkilât yapısı ve yürüttükleri
hizmetlerin niteliği dikkate alınarak Kurul tarafından belirlenir.
Diğer kamu görevlilerinin, etik davranış ilkelerine aykırı uygulamaları bulunduğu iddiasıyla yapılacak başvurular, ilgili kurumların yetkili disiplin kurullarında, Kurul tarafından çıkarılan yönetmeliklerde belirlenen etik
davranış ilkelerine aykırılık olup olmadığı yönünden değerlendirilir. Değerlendirme sonucu alınan karar, ilgililere ve başvuru sahibine bildirilir.
Başvurular, 3071 sayılı Dilekçe Hakkının Kullanılmasına Dair Kanunda belirlenen esaslara göre, medeni hakları
kullanma ehliyetine sahip Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları ile Türkiye’de ikamet eden yabancı gerçek kişiler
tarafından yapılabilir. Ancak, kamu görevlilerini karalama amacı güden, haklı bir gerekçeye dayanmayan, başvuru konusuyla ilgili yeterli bilgi ve belge sunulmamış başvurular değerlendirmeye alınmaz.
Yargı organlarında görülmekte olan veya yargı organlarınca karara bağlanmış bulunan uyuşmazlıklar hakkında
Kurula veya yetkili disiplin kurullarına başvuru yapılamaz. İnceleme sırasında yargı yoluna gidildiği anlaşılan
başvuruların işlemi durdurulur.
İnceleme ve araştırma
MADDE 5. — Kurul, başvurular hakkındaki inceleme ve araştırmasını etik davranış ilkelerinin ihlâl edilip edilmediği çerçevesinde yürütür. Kurul, kendisine şikâyet veya ihbar yoluyla ulaşan başvurular üzerine yapacağı
inceleme ve araştırmayı en geç üç ay içinde sonuçlandırmak zorundadır.
Kurul, inceleme ve araştırma sonucunu ilgililere ve Başbakanlık Makamına yazılı olarak bildirir.
Kurul, başvuruya konu işlem veya eylemi gerçekleştiren kamu görevlisinin, etik davranış ilkelerine aykırı işlem
veya eylemi olduğunu tespit etmesi ve bu kararın kesinleşmesi halinde, bu durumu Başbakanlık, Kurul kararı
olarak Resmi Gazete aracılığıyla kamuoyuna duyurur. Ancak, Kurul kararlarının yargı tarafından iptali halinde
Kurul, yargı kararını yerine getirir ve Resmi Gazetede yayımlatır.
Bu Kanuna göre yapılan inceleme ve araştırmalar, genel hükümlere göre ceza kovuşturmasına veya tâbi oldukları personel kanunları hükümlerine göre disiplin kovuşturmasına engel teşkil etmez.
Bilgi ve belge istenmesi
MADDE 6. — Bakanlıklar ve diğer kamu kurum ve kuruluşları, Kurulun başvuru konusu ile ilgili olarak istediği
bilgi ve belgeleri vermek zorundadırlar.
Kurul, bu Kanunun kapsamındaki kuruluşlardan ve özel kuruluşlardan ilgili temsilcileri çağırıp bilgi alma yetkisine sahiptir.
Yönetmelik
MADDE 7. — Bu Kanunun uygulanmasına ilişkin hususlar, Kurulca hazırlanacak yönetmeliklerle belirlenir.
Kurul tarafından hazırlanacak yönetmelikler Başbakan onayı ile yürürlüğe konulur.
MADDE 8. — 19.4.1990 tarihli ve 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanununun 9 uncu maddesine aşağıdaki fıkra eklenmiştir.
Ancak, Kamu Görevlileri Etik Kurulu mal bildirimlerini gerektiğinde inceleme yetkisine sahiptir. Mal bildirimlerindeki bilgilerin doğruluğunun kontrolü amacıyla ilgili kişi ve kuruluşlar (bankalar ve özel finans kurumları
dahil) talep edilen bilgileri en geç otuz gün içinde Kurula vermekle yükümlüdürler.
182
MADDE 9. — 14.7.1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 29 uncu maddesine aşağıdaki fıkra
eklenmiştir.
Kamu Görevlileri Etik Kurulu, hediye alma yasağının kapsamını belirlemeye ve en az genel müdür veya eşiti
seviyedeki üst düzey kamu görevlilerince alınan hediyelerin listesini gerektiğinde her takvim yılı sonunda bu
görevlilerden istemeye yetkilidir.
Yürürlük
MADDE 10. — Bu Kanun yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 11. — Bu Kanun hükümlerini Bakanlar Kurulu yürütür.
Kamu Görevlileri Etik Davranış İlkeleri ile Başvuru Usul ve Esasları Hakkında
Yönetmelik
Resmi Gazete: 13 Nisan 2005 - 25785
BİRİNCİ BÖLÜM
Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç
Madde 1 — Bu Yönetmeliğin amacı; kamuda etik kültürünü yerleştirmek, kamu görevlilerinin görevlerini
yürütürken uymaları gereken etik davranış ilkelerini belirlemek, bu ilkelere uygun davranış göstermeleri açısından onlara yardımcı olmak ve görevlerin yerine getirilmesinde adalet, dürüstlük, saydamlık ve tarafsızlık ilkelerine zarar veren ve toplumda güvensizlik yaratan durumları ortadan kaldırmak suretiyle kamu yönetimine
halkın güvenini artırmak, toplumu kamu görevlilerinden beklemeye hakkı olduğu davranışlar konusunda bilgilendirmek ve Kurula başvuru usul ve esaslarını düzenlemektir.
Kapsam
Madde 2 — Bu Yönetmelik; genel bütçeye dahil daireler, katma bütçeli idareler, kamu iktisadi teşebbüsleri,
döner sermayeli kuruluşlar, mahalli idareler ve bunların birlikleri, kamu tüzel kişiliğini haiz olarak kurul, üst
kurul, kurum, enstitü, teşebbüs, teşekkül, fon ve sair adlarla kurulmuş olan bütün kamu kurum ve kuruluşlarında
çalışan; yönetim ve denetim kurulu ile kurul, üst kurul başkan ve üyeleri dahil tüm personeli kapsar.
Cumhurbaşkanı, Türkiye Büyük Millet Meclisi üyeleri, Bakanlar Kurulu üyeleri, Türk Silahlı Kuvvetleri,
yargı mensupları ve üniversiteler hakkında bu Yönetmelik hükümleri uygulanmaz.
Hukuki dayanak
Madde 3 — Bu Yönetmelik, 25/5/2004 tarihli ve 5176 sayılı Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve
Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunun 3 ve 7 nci maddelerine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar
Madde 4 — Bu Yönetmelikte geçen;
a) Kanun: 25/5/2004 tarihli ve 5176 sayılı Kamu Görevlileri Etik Kurulu Kurulması ve Bazı Kanunlarda
Değişiklik Yapılması Hakkında Kanunu,
b) Kurum ve kuruluş: 2 nci maddede geçen ve kapsama dahil kamu kurum ve kuruluşlarını,
c) Kamu görevlileri: 2 nci maddede geçen ve kapsama dahil kamu kurum ve kuruluşlarında görevli tüm
personeli,
d) Kurul: Kamu Görevlileri Etik Kurulunu,
e) Etik davranış ilkeleri: Kamu görevlilerinin uyması gereken etik davranış ilkelerini,
f) Başvuru sahibi: Kanun kapsamında başvuru hakkını kullanarak Kurula veya yetkili disiplin kurullarına
başvuran gerçek kişileri,
g) Bilgi: Kurum ve kuruluşların kayıtlarında yer alan 5176 sayılı Kanun kapsamında yapılacak inceleme
ve araştırmalara ilişkin her türlü veriyi,
183
Ayten Altıntaş
h) Belge: Kurum ve kuruluşların sahip oldukları 5176 sayılı Kanun kapsamında yapılacak inceleme ve
araştırmalarla ilgili yazılı, basılı veya çoğaltılmış dosya, evrak, kitap, dergi, broşür, etüt, mektup, program, talimat, kroki, plan, film, fotoğraf, teyp ve video kaseti, harita, elektronik ortamda kaydedilen her
türlü bilgi, haber ve veri taşıyıcılarını, ifade eder.
İKİNCİ BÖLÜM
Etik Davranış İlkeleri
Görevin yerine getirilmesinde kamu hizmeti bilinci
Madde 5 — Kamu görevlileri, kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde; sürekli gelişimi, katılımcılığı, saydamlığı, tarafsızlığı, dürüstlüğü, kamu yararını gözetmeyi, hesap verebilirliği, öngörülebilirliği, hizmette yerindenliği ve beyana güveni esas alırlar.
Halka hizmet bilinci
Madde 6 — Kamu görevlileri, kamu hizmetlerinin yerine getirilmesinde; halkın günlük yaşamını kolaylaştırmayı, ihtiyaçlarını en etkin, hızlı ve verimli biçimde karşılamayı, hizmet kalitesini yükseltmeyi, halkın memnuniyetini artırmayı, hizmetten yararlananların ihtiyacına ve hizmetlerin sonucuna odaklı olmayı hedeflerler.
Hizmet standartlarına uyma
Madde 7 — Kamu kurum ve kuruluşlarının yöneticileri ve diğer personeli, kamu hizmetlerini belirlenen
standartlara ve süreçlere uygun şekilde yürütürler, hizmetten yararlananlara iş ve işlemlerle ilgili gerekli açıklayıcı bilgileri vererek onları hizmet süreci boyunca aydınlatırlar.
Amaç ve misyona bağlılık
Madde 8 — Kamu görevlileri, çalıştıkları kurum veya kuruluşun amaçlarına ve misyonuna uygun davranırlar. Ülkenin çıkarları, toplumun refahı ve kurumlarının hizmet idealleri doğrultusunda hareket ederler.
Dürüstlük ve tarafsızlık
Madde 9 — Kamu görevlileri; tüm eylem ve işlemlerinde yasallık, adalet, eşitlik ve dürüstlük ilkeleri doğrultusunda hareket ederler, görevlerini yerine getirirken ve hizmetlerden yararlandırmada dil, din, felsefi inanç,
siyasi düşünce, ırk, cinsiyet ve benzeri sebeplerle ayrım yapamazlar, insan hak ve özgürlüklerine aykırı veya
kısıtlayıcı muamelede ve fırsat eşitliğini engelleyici davranış ve uygulamalarda bulunamazlar.
Kamu görevlileri, takdir yetkilerini, kamu yararı ve hizmet gerekleri doğrultusunda, her türlü keyfilikten
uzak, tarafsızlık ve eşitlik ilkelerine uygun olarak kullanırlar.
Kamu görevlileri, gerçek veya tüzel kişilere öncelikli, ayrıcalıklı, taraflı ve eşitlik ilkesine aykırı muamele ve
uygulama yapamazlar, herhangi bir siyasi parti, kişi veya zümrenin yararını veya zararını hedef alan bir davranışta
bulunamazlar, kamu makamlarının mevzuata uygun politikalarını, kararlarını ve eylemlerini engelleyemezler.
Saygınlık ve güven
Madde 10 — Kamu görevlileri, kamu yönetimine güveni sağlayacak şekilde davranırlar ve görevin gerektirdiği itibar ve güvene layık olduklarını davranışlarıyla gösterirler. Halkın kamu hizmetine güven duygusunu
zedeleyen, şüphe yaratan ve adalet ilkesine zarar veren davranışlarda bulunmaktan kaçınırlar.
Kamu görevlileri, halka hizmetin kişisel veya özel her türlü menfaatin üzerinde bir görev olduğu bilinciyle
hizmet gereklerine uygun hareket eder, hizmetten yararlananlara kötü davranamaz, işi savsaklayamaz, çifte
standart uygulayamaz ve taraf tutamazlar.
Yönetici veya denetleyici konumunda bulunan kamu görevlileri, keyfi davranışlarda, baskı, hakaret ve tehdit
edici uygulamalarda bulunamaz, açık ve kesin kanıtlara dayanmayan rapor düzenleyemez, mevzuata aykırı olarak
kendileri için hizmet, imkan veya benzeri çıkarlar talep edemez ve talep olmasa dahi sunulanı kabul edemezler.
Nezaket ve saygı
Madde 11 — Kamu görevlileri, üstleri, meslektaşları, astları, diğer personel ile hizmetten yararlananlara
karşı nazik ve saygılı davranırlar ve gerekli ilgiyi gösterirler, konu yetkilerinin dışındaysa ilgili birime veya yetkiliye yönlendirirler.
Yetkili makamlara bildirim
Madde 12 — Kamu görevlileri, bu Yönetmelikte belirlenen etik davranış ilkeleriyle bağdaşmayan veya yasadışı iş ve eylemlerde bulunmalarının talep edilmesi halinde veya hizmetlerini yürütürken bu tür bir eylem
184
veya işlemden haberdar olduklarında ya da gördüklerinde durumu yetkili makamlara bildirirler.
Kurum ve kuruluş amirleri, ihbarda bulunan kamu görevlilerinin kimliğini gizli tutar ve kendilerine herhangi
bir zarar gelmemesi için gerekli tedbirleri alırlar.
Çıkar çatışmasından kaçınma
Madde 13 — Çıkar çatışması; kamu görevlilerinin görevlerini tarafsız ve objektif şekilde icra etmelerini etkileyen ya da etkiliyormuş gibi gözüken ve kendilerine, yakınlarına, arkadaşlarına ya da ilişkide bulunduğu
kişi ya da kuruluşlara sağlanan her türlü menfaati ve onlarla ilgili mali ya da diğer yükümlülükleri ve benzeri
şahsi çıkarlara sahip olmaları halini ifade eder.
Kamu görevlileri, çıkar çatışmasında şahsi sorumluluğa sahiptir ve çıkar çatışmasının doğabileceği durumu
genellikle şahsen bilen kişiler oldukları için, herhangi bir potansiyel ya da gerçek çıkar çatışması konusunda
dikkatli davranır, çıkar çatışmasından kaçınmak için gerekli adımları atar, çıkar çatışmasının farkına varır varmaz
durumu üstlerine bildirir ve çıkar çatışması kapsamına giren menfaatlerden kendilerini uzak tutarlar.
Görev ve yetkilerin menfaat sağlamak amacıyla kullanılmaması
Madde 14 — Kamu görevlileri; görev, unvan ve yetkilerini kullanarak kendileri, yakınları veya üçüncü kişiler lehine menfaat sağlayamaz ve aracılıkta bulunamazlar, akraba, eş, dost ve hemşehri kayırmacılığı, siyasal
kayırmacılık veya herhangi bir nedenle ayrımcılık veya kayırmacılık yapamazlar.
Kamu görevlileri, görev, unvan ve yetkilerini kullanarak kendilerinin veya başkalarının kitap, dergi, kaset,
cd ve benzeri ürünlerinin satışını ve dağıtımını yaptıramaz; herhangi bir kurum, vakıf, dernek veya spor kulübüne yardım, bağış ve benzeri nitelikte menfaat sağlayamazlar.
Kamu görevlileri, görevlerinin ifası sırasında ya da bu görevlerin sonucu olarak elde ettikleri resmi veya
gizli nitelikteki bilgileri, kendilerine, yakınlarına veya üçüncü kişilere doğrudan veya dolaylı olarak ekonomik,
siyasal veya sosyal nitelikte bir menfaat elde etmek için kullanamazlar, görevdeyken ve görevden ayrıldıktan
sonra yetkili makamlar dışında hiçbir kurum, kuruluş veya kişiye açıklayamazlar.
Kamu görevlileri, seçim kampanyalarında görev yaptığı kurumun kaynaklarını doğrudan veya dolaylı olarak
kullanamaz ve kullandıramazlar.
Hediye alma ve menfaat sağlama yasağı
Madde 15 — Kamu görevlisinin tarafsızlığını, performansını, kararını veya görevini yapmasını etkileyen
veya etkileme ihtimali bulunan, ekonomik değeri olan ya da olmayan, doğrudan ya da dolaylı olarak kabul
edilen her türlü eşya ve menfaat hediye kapsamındadır.
Kamu görevlilerinin hediye almaması, kamu görevlisine hediye verilmemesi ve görev sebebiyle çıkar sağlanmaması temel ilkedir.
Kamu görevlileri, yürüttükleri görevle ilgili bir iş, hizmet veya menfaat ilişkisi olan gerçek veya tüzel kişilerden kendileri, yakınları veya üçüncü kişi veya kuruluşlar için doğrudan doğruya veya aracı eliyle herhangi
bir hediye alamazlar ve menfaat sağlayamazlar.
Kamu görevlileri, kamu kaynaklarını kullanarak hediye veremez, resmi gün, tören ve bayramlar dışında,
hiçbir gerçek veya tüzel kişiye çelenk veya çiçek gönderemezler; görev ve hizmetle ilgisi olmayan kutlama,
duyuru ve anma ilanları veremezler.
Uluslararası ilişkilerde nezaket ve protokol kuralları gereğince, yabancı kişi ve kuruluşlar tarafından verilen
hediyelerden, 3628 sayılı Kanunun 3. maddesi hükümleri saklı kalmakla birlikte, sözkonusu maddede belirtilen
sınırın altında kalanlar da beyan edilir.
Aşağıda belirtilenler hediye alma yasağı kapsamı dışındadır:
a) Görev yapılan kuruma katkı anlamına gelen, kurum hizmetlerinin hukuka uygun yürütülmesini etkilemeyecek olan ve kamu hizmetine tahsis edilmek, kurumun demirbaş listesine kaydedilmek ve kamuoyuna açıklanmak koşuluyla alınanlar (makam aracı ve belli bir kamu görevlisinin hizmetine tahsis
edilmek üzere alınan diğer hediyeler hariç) ile kurum ve kuruluşlara yapılan bağışlar,
b) Kitap, dergi, makale, kaset, takvim, cd veya buna benzer nitelikte olanlar,
c) Halka açık yarışmalarda, kampanyalarda veya etkinliklerde kazanılan ödül veya hediyeler,
d) Herkese açık konferans, sempozyum, forum, panel, yemek, resepsiyon veya buna benzer etkinliklerde
verilen hatıra niteliğindeki hediyeler,
e) Tanıtım amacına yönelik, herkese dağıtılan ve sembolik değeri bulunan reklam ve el sanatları ürünleri,
f) Finans kurumlarından piyasa koşullarına göre alınan krediler.
185
Ayten Altıntaş
Aşağıda belirtilenler ise hediye alma yasağı kapsamındadır:
a) Görev yapılan kurumla iş, hizmet veya çıkar ilişkisi içinde bulunanlardan alınan karşılama, veda ve
kutlama hediyeleri, burs, seyahat, ücretsiz konaklama ve hediye çekleri,
b) Taşınır veya taşınmaz mal veya hizmet satın alırken, satarken veya kiralarken piyasa fiyatına göre makul
olmayan bedeller üzerinden yapılan işlemler,
c) Hizmetten yararlananların vereceği her türlü eşya, giysi, takı veya gıda türü hediyeler,
d) Görev yapılan kurumla iş veya hizmet ilişkisi içinde olanlardan alınan borç ve krediler.
Bu Yönetmelik kapsamına giren en az genel müdür, eşiti ve üstü görevliler, bu maddenin 5 inci fıkrası ve
6 ncı fıkranın (a) bendinde sayılan hediyelere ilişkin bir önceki yılda aldıklarının listesini, herhangi bir uyarı
beklemeksizin her yıl Ocak ayı sonuna kadar Kurula bildirirler.
Kamu malları ve kaynaklarının kullanımı
Madde 16 — Kamu görevlileri, kamu bina ve taşıtları ile diğer kamu malları ve kaynaklarını kamusal amaçlar ve hizmet gerekleri dışında kullanamaz ve kullandıramazlar, bunları korur ve her an hizmete hazır halde
bulundurmak için gerekli tedbirleri alırlar.
Savurganlıktan kaçınma
Madde 17 — Kamu görevlileri, kamu bina ve taşıtları ile diğer kamu malları ve kaynaklarının kullanımında
israf ve savurganlıktan kaçınır; mesai süresini, kamu mallarını, kaynaklarını, işgücünü ve imkanlarını kullanırken
etkin, verimli ve tutumlu davranırlar.
Bağlayıcı açıklamalar ve gerçek dışı beyan
Madde 18 — Kamu görevlileri, görevlerini yerine getirirken yetkilerini aşarak çalıştıkları kurumlarını bağlayıcı açıklama, taahhüt, vaat veya girişimlerde bulunamazlar, aldatıcı ve gerçek dışı beyanat veremezler.
Bilgi verme, saydamlık ve katılımcılık
Madde 19 — Kamu görevlileri, halkın bilgi edinme hakkını kullanmasına yardımcı olurlar. Gerçek ve tüzel
kişilerin talep etmesi halinde istenen bilgi veya belgeleri, 4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanununda belirlenen
istisnalar dışında, usulüne uygun olarak verirler.
Üst yöneticiler, ilgili kanunların izin verdiği çerçevede, kurumlarının ihale süreçlerini, faaliyet ve denetim
raporlarını uygun araçlarla kamuoyunun bilgisine sunarlar.
Kamu görevlileri, kamu hizmetleri ile ilgili temel kararların hazırlanması, olgunlaştırılması, alınması ve bu
kararların uygulanması aşamalarından birine, bir kaçına veya tamamına, aksine yasal bir hüküm olmadıkça, o
karardan doğrudan ya da dolaylı olarak etkilenecek olanların katkıda bulunmasını sağlamaya dikkat ederler.
Yöneticilerin hesap verme sorumluluğu
Madde 20 — Kamu görevlileri, kamu hizmetlerinin yerine getirilmesi sırasında sorumlulukları ve yükümlülükleri konusunda hesap verebilir ve kamusal değerlendirme ve denetime her zaman açık ve hazır olurlar.
Yönetici kamu görevlileri, kurumlarının amaç ve politikalarına uygun olmayan işlem veya eylemleri engellemek için görev ve yetkilerinin gerektirdiği önlemleri zamanında alırlar.
Yönetici kamu görevlileri, yetkisi içindeki personelin yolsuzluk yapmasını önlemek için gerekli tedbirleri
alırlar. Bu tedbirler; yasal ve idari düzenlemeleri uygulamayı, eğitim ve bilgilendirme konusunda uygun çalışmalar yapmayı, personelinin karşı karşıya kaldığı mali ve diğer zorluklar konusunda dikkatli davranmayı ve
kişisel davranışlarıyla personeline örnek olmayı kapsar.
Yönetici kamu görevlileri, personeline etik davranış ilkeleri konusunda uygun eğitimi sağlamak, bu ilkelere
uyulup uyulmadığını gözetlemek, geliriyle bağdaşmayan yaşantısını izlemek ve etik davranış konusunda rehberlik etmekle yükümlüdür.
Eski kamu görevlileriyle ilişkiler
Madde 21 — Kamu görevlileri, eski kamu görevlilerini kamu hizmetlerinden ayrıcalıklı bir şekilde faydalandıramaz, onlara imtiyazlı muamelede bulunamaz.
Kamu görevlerinden ayrılan kişilere, ilgili kanunlardaki hükümler ve süreler saklı kalmak kaydıyla, daha
önce görev yaptıkları kurum veya kuruluştan, doğrudan veya dolaylı olarak herhangi bir yüklenicilik, komisyonculuk, temsilcilik, bilirkişilik, aracılık veya benzeri görev ve iş verilemez.
Mal bildiriminde bulunma
Madde 22 — Kamu görevlileri, kendileriyle eşlerine ve velayeti altındaki çocuklarına ait taşınır ve taşınmazları, alacak ve borçları hakkında, 3628 sayılı Mal Bildiriminde Bulunulması, Rüşvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanunu hükümleri uyarınca, yetkili makama mal bildiriminde bulunurlar.
186
Kurul, gerek gördüğü takdirde mal bildirimlerini inceleme yetkisine sahiptir. Mal bildirimlerindeki bilgilerin
doğruluğunun kontrolü amacıyla ilgili kişi ve kuruluşlar (bankalar ve özel finans kurumları dahil) talep edilen
bilgileri, en geç otuz gün içinde Kurula vermekle yükümlüdürler.
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
Etik Davranış İlkelerinin Uygulaması ve Etik Kültürün Yerleştirilmesi
Etik davranış ilkelerine uyma
Madde 23 — Kamu görevlileri, görevlerini yürütürken bu Yönetmelikte belirtilen etik davranış ilkelerine
uymakla yükümlüdürler. Bu ilkeler, kamu görevlilerinin istihdamını düzenleyen mevzuat hükümlerinin bir parçasını oluşturur.
Bu Kanun kapsamındaki kamu görevlileri, bir ay içinde, Ek-1’de yer alan “Etik Sözleşme” belgesini imzalamakla yükümlüdürler. Bu belge, personelin özlük dosyasına konur.
Kurum ve kuruluşların yetkili sicil amirleri, personelin sicil ve performansını, bu Yönetmelikte düzenlenen
etik davranış ilkelerine uygunluk açısından da değerlendirirler.
Personeli bilgilendirme
Madde 24 — Kamu kurum ve kuruluşlarında istihdam edilen her düzeydeki personel, istihdama ilişkin koşulların bir parçası olarak etik davranış ilkeleri ve bu ilkelere ilişkin sorumlulukları hakkında bilgilendirilir.
Etik kültürün yerleştirilmesi ve eğitimi
Madde 25 — Kurul, etik kültürün yerleştirilmesi ve geliştirilmesi konusunda her türlü çalışmayı yapar, yaptırır, araştırma, yayın, anket, kamuoyu yoklaması, bilimsel toplantılar ve benzeri etkinlikler düzenler, kamu görevlileri için eğitim programları hazırlar, koordine eder, yürütür veya bu konularda bakanlıklar, diğer kamu
kurum ve kuruluşları, üniversiteler, mahalli idareler ve konusunda uzman sivil toplum kuruluşlarıyla işbirliği
yapabilir.
Etik davranış ilkelerinin, kamu görevlilerine uygulanan temel, hazırlayıcı ve hizmet içi eğitim programlarında yer alması, kurum ve kuruluş yöneticilerince sağlanır.
Kurumsal etik ilkeleri
Madde 26 — Bu Yönetmelikle belirlenen etik davranış ilkeleri, kapsama dahil kurum ve kuruluşlarda uygulanır. Ayrıca, yürüttükleri hizmetin veya görevin niteliğine göre kurum ve kuruluşlar kendi kurumsal etik
davranış ilkelerini düzenlemek üzere Kurulun inceleme ve onayına sunabilir.
Bilgi ve belge isteme yetkisi
Madde 27 — Bakanlıklar ve diğer kamu kurum ve kuruluşları, Kurulun başvuru konusu ile ilgili olarak istediği bilgi ve belgeleri süresi içinde vermek zorundadırlar.
Kurul, bu Yönetmelik kapsamındaki kuruluşlardan ve özel kuruluşlardan ilgili temsilcileri çağırıp bilgi alma
yetkisine sahiptir.
İnceleme ve araştırma yetkisi
Madde 28 — Kurul, etik davranış ilkelerine aykırı davranış ve uygulamalar hakkında, resen veya yapılacak
başvurular üzerine, gerekli inceleme ve araştırmayı yapmaya yetkilidir. Kurul, etik ilkelere aykırı davranış ve
uygulamalar hakkında yapacağı inceleme ve araştırmalara esas olmak üzere gerektiğinde yetkili makamlar kanalıyla kurum ve kuruluşlardan bilgi ve belge toplayabilir.
Kurul inceleme ve araştırmasını etik davranış ilkelerinin ihlal edilip edilmediği çerçevesinde yürütür. Kurul
yapacağı inceleme ve araştırmayı, en geç üç ay içinde sonuçlandırır.
Kurul, ayrıca kurum ve kuruluşlarda etik davranış ilkelerinin yerleştirilmesi ve geliştirilmesi konusunda faaliyet, inceleme ve araştırma yapabilir.
Etik komisyonu
Madde 29 — Kurum ve kuruluşlarda, etik kültürünü yerleştirmek ve geliştirmek, personelin etik davranış
ilkeleri konusunda karşılaştıkları sorunlarla ilgili olarak tavsiyelerde ve yönlendirmede bulunmak ve etik uygulamaları değerlendirmek üzere kurum veya kuruluşun üst yöneticisi tarafından kurum içinden en az üç kişilik bir etik komisyonu oluşturulur.
Etik komisyonu üyelerinin ne kadar süreyle görev yapacağı ve diğer hususlar, kurum ve kuruluşun üst yöneticisince belirlenir. Etik komisyonu üyelerinin özgeçmiş ve iletişim bilgileri, üç ay içinde Kurul’a bildirilir.
Etik komisyonu, Kurul ile işbirliği içinde çalışır.
187
Ayten Altıntaş
Görüş bildirme
Madde 30 — Kurul, kurum ve kuruluşların, etik davranış ilkeleri konusunda uygulamada karşılaştıkları sorunlara yönelik olarak görüş bildirmeye yetkilidir.
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Başvuru ve Resen İnceleme Usul ve Esasları
Başvuru hakkı
Madde 31 — 3071 sayılı Dilekçe Hakkının Kullanılmasına İlişkin Kanunda belirlenen esaslara göre, medeni
hakları kullanma ehliyetine sahip Türkiye Cumhuriyeti Vatandaşları ile Türkiye’de oturan yabancı gerçek kişiler
başvuruda bulunabilirler. Herhangi bir nedenle Türkiye’de bulunup da başvuru nedeni sayılan etik ilkelerden
birisine aykırı davranıldığına tanık olan yabancı, başvuru hakkı açısından Türkiye’de oturuyor kabul edilir. Başvuruda bulunabilmek için başvuranın menfaatinin etkilenmesi koşulu aranmaz.
Ancak, kamu görevlilerini karalama amacı güttüğü açıkça anlaşılan ve başvuranın kimliği tespit edilemeyen
başvurular değerlendirmeye alınmaz.
Yargı organlarınca incelenmekte olan veya karara bağlanmış bulunan uyuşmazlıklar hakkında Kurula veya
yetkili disiplin kurullarına başvuru yapılamaz. İnceleme sırasında yargı yoluna gidildiği anlaşılan başvuruların
işlemi durdurulur. Daha önce Kurulca incelenmiş şikayet konusu, yeni kanıtlar gösterilmedikçe bir daha şikayet
konusu yapılamaz ve incelenemez.
Başvuru biçimleri
Madde 32 — Başvurular;
a) Yazılı dilekçe,
b) Elektronik posta,
c) Tutanağa geçirilen sözlü başvuru yolları ile yapılır.
Başvuru usulü
Madde 33 — Başvuru, gerçek kişiler tarafından adı, soyadı, oturma yeri veya iş adresi ile imzayı kapsayan
dilekçelerle, en az genel müdür ve Kurulca genel müdür düzeyinde oldukları kabul edilen EK-2 listede bulunan
unvanlarda bulunanlar için Kurul Başkanlığına, diğer görevliler için ise kurum yetkili disiplin kurullarına yöneltilmek üzere ilgili kurum amirliğine yapılır.
Dilekçede, etik ilkeye aykırı davranış iddiasına ilişkin bilgi ve belgeler açık ve ayrıntılı olarak belirtilir. Elde
bulunan belgeler dilekçeye eklenir. Başvuru konusu aykırı davranış iddiası, kişi, zaman ve yer belirtilerek somut
biçimde gösterilir.
Başvuru dilekçelerinin daktilo ile yazılması veya bilgisayar çıktısı olması koşulu aranmaz. Dilekçelerin
okunaklı ve anlaşılır olması yeterlidir. Başvurunun Kurul kayıtlarına geçtiği tarih, başvuru tarihidir. Başvuru dilekçeleri posta yoluyla da Kurula gönderilebilir. Bu durumda dilekçenin Kurul kayıtlarına geçtiği tarih süre başlangıcına esas alınır. Başvurunun tutanağa geçirilmek koşuluyla sözlü yapılması durumunda başvuranın imzası
ve adresi de tutanağa alınır.
Elektronik ortamda yapılacak başvurular
Madde 34 — Başvurunun; gerçek kişiler tarafından elektronik posta yoluyla yapılması halinde, başvuru
sahibinin adı ve soyadı, oturma yeri veya iş adresi belirtilir. Türkiye’de oturan yabancıların bu yolla yaptıkları
başvurularda, pasaport numarası ve uyruğu gösterilir. Elektronik posta yolu ile yapılacak başvurularda, başvurunun Kurulun elektronik posta adresine ulaştığı tarih başvuru tarihidir.
Başvuruların kabulü ve işleme konulması
Madde 35 — Başvuru dilekçeleri kaydedilir ve başvuran hazır ise tarih ve sayı içeren alındı verilir. Kurum
ve kuruluşların herhangi bir birimine yanlışlıkla ulaşan başvuru dilekçeleri işleme konulmadan ilgisine göre
yetkili disiplin kuruluna veya Kamu Görevlileri Etik Kurulu Başkanlığına gönderilir.
a) Kaydedilen başvuru en kısa zamanda Kurul Başkanı veya görevlendireceği üye tarafından bir raportöre
verilir.
b) Raportör başvuruyu görev, konu ve kabul edilebilirlik yönlerinden inceleyerek bir ön rapor hazırlayıp
Kurul Başkanına sunar.
c) Raportörün raporunda, başvuranın adı, soyadı, şikayet edilen kamu görevlisinin adı, soyadı, görevi,
başvuru konusu, raportörün önerisi, adı, soyadı ile tarih ve imzası yer alır.
188
d) Rapor, Kurul Başkanı veya ilgili üye tarafından, gerekirse ilgili yerlerden gerekli ek bilgi ve belgeler de
istenip eklenerek görüşülmek üzere Kurul gündemine alınır.
e) Kurul raporu görüşerek gerekirse incelemeyi derinleştirmek suretiyle ilgili yerlerden gerekli bilgi ve
belgelerin istenmesine karar verir. Başvurunun kabul edilebilir bulunması durumunda, şikayet edilen
kamu görevlisinin savunması alınır. Savunma süresi, istem yazısının kendisine bildirildiği tarihi izleyen
günden itibaren 10 gündür. Sürenin son gününün resmi tatil gününe rastlaması durumunda, tatili izleyen çalışma günü sürenin son günü olarak kabul edilir.
f) Kendisinden bilgi istenen resmi ve özel kurum ve kuruluşlar istenen bilgi ve belgeleri belirlenen süre
içinde Kurula vermekle yükümlüdürler.
g) Kurul incelemesini en geç üç aylık süre içinde bitirerek üye tam sayısının salt çoğunluğu ile karar verir.
Bu süre, başvurunun kayda alındığı tarihte başlar.
h) Kurul Üyelerine, incelemelerin gerektirdiği durumlarda iş bölümü çerçevesinde görev verilebilir.
ı) İsim ve imza bulunmayan başvuru dilekçeleri ile 33 ve 34 üncü maddelerde belirtilen unsurları içermeyen elektronik posta yolu ile gönderilmiş başvurular işleme konulmaz ve mümkünse durum başvuru
sahibine bildirilir.
Gerçeğe aykırı beyanları içerdiği sonradan anlaşılan başvurular, bu durumun anlaşıldığı tarihte işlemden
kaldırılır.
Elektronik posta yoluyla yapılan başvurularda, başvuru sahibi gerçek kişilerin verdiği T.C. kimlik numarası,
İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğünün internet sayfasından başvuru sahibi tarafından verilen kimliğin doğru olup olmadığının tespiti amacıyla gerektiğinde sorgulanır. Gerçeğe aykırı ad ve soyadı ile yapılan başvurular işleme konulmaz.
Elektronik ortamda veya yazılı olarak alınan başvuruların bilgi veya belge güvenliği kurum ve kuruluşlarda
genel hükümlere göre sağlanır. Kurula gönderilen bilgi ve belgeler ile Kurul tarafından edinilen bilgilerin değerlendirme ve incelenmesinde gizlilik derecesi bulunanların korunmasında ve saklanmasında gizlilik ilkesine
uyulur. Kurul Başkanı ve Üyeleri ile sekretarya personeli, gizlilik ilkesinin gereklerine uymakla yükümlüdür.
Bu yükümlülük Kurul Başkan ve Üyeleri ile diğer personelin görevlerinden ayrılmalarından sonra da devam
eder. İncelenmesi biten belgeler yerine geri gönderilir.
Resen inceleme
Madde 36 — Kurulun inceleme yetkisi içinde bulunan bir kamu görevlisinin etik ilkelere aykırı davrandığının çeşitli yollarla öğrenilmesi üzerine Kurul resen inceleme yetkisini kullanabilir.
a) Bu konuda Kurul Başkanınca görevlendirilecek bir üyenin veya raportörün gözetiminde gerekli bilgiler
toplanarak hazırlanan rapor Başkana sunulur.
b) Başkan tarafından belirlenecek gündemde konu Kurulda görüşülerek gerekirse inceleme derinleştirilmek suretiyle gerekli bilgi ve belgeler getirtilir. İnceleme 35 inci maddede belirlenen usule göre tamamlanır, gerekli karar verilir.
Toplanma ve karar yeter sayısı ile kararlarda bulunacak hususlar
Madde 37 — Kurul, Başkan veya Başkanın özrü nedeniyle toplantıya katılamaması durumunda vekil olarak
belirlediği Üyenin Başkanlığında üye tam sayısının salt çoğunluğu ile toplanır ve aynı çoğunlukla karar verir.
Kararlarda, başvuranın adı, soyadı ile şikayet edilen kamu görevlisinin adı, soyadı, görevi, karar tarih ve
sayısı ile kararın dayandığı belge ve bilgiler, savunma ve inceleme sonucu ile karara katılan Başkan ve Üyelerin
ad ve imzaları, varsa azlık oyu, raportörün adı, soyadı yer alır.
İncelenmekte olan başvuru konusunun yargıya götürüldüğü anlaşılırsa inceleme bulunduğu aşamada durdurulur ve yargı kararı sonucuna göre değerlendirilir.
Disiplin kurullarında inceleme ve karar verme usulü
Madde 38 — 5176 sayılı Kanun ile bu Yönetmelik kapsamında bulunan ve Kurulun görev alanı dışındaki
kamu görevlilerinin etik ilkelere aykırı davrandığı yolunda disiplin kurullarına yapılan başvurular, yetkili disiplin
kurullarınca bu Yönetmelikte düzenlenen etik davranış ilkeleri ile başvuru usul ve esasları çerçevesinde incelenir.
Bu kurulların verdiği etik ilkeye aykırı davranışın varlığı veya yokluğu konusundaki kararlar ilgili kurum
veya kuruluş yetkilisine, hakkında başvuru yapılan kamu görevlisine ve başvuru sahibine bildirilir. Disiplin kurullarının kararları kamu oyuna duyurulmaz.
189
Ayten Altıntaş
Kararlar üzerine yapılacak işlem
Madde 39 — Kararlar Başkan ve Üyeler tarafından imzalanmakla kesinleşir. Kesinleşen karar Başbakanlık
Makamına sunulur. Kararlara karşı idari yargı yolu açıktır.
Kurul, başvuruya konu işlem veya eylemi gerçekleştiren kamu görevlisinin etik davranış ilkelerine aykırı
işlem ve eylemi olduğunu tespit etmesi halinde bu durumu Başbakanlık, Kurul kararı olarak Resmî Gazete aracılığıyla kamu oyuna duyurur, ancak, Kurul kararlarının yargı tarafından iptali halinde Kurul, yargı kararını yerine getirir ve Resmî Gazete’de yayımlatır.
Etik ilkeye aykırı davranışın saptanamadığına ilişkin kararlar da Başbakanlık Makamına ve ilgililere yazılı
olarak bildirilir. Bu kararlar kamu oyuna duyurulmaz. Kabul edilebilirliliği bulunmayan başvurular hakkında
verilen kararlar yalnızca başvuru sahibine iletilir.
Madde 40 — Oluştuğu tarihi izleyen günden başlayarak iki yıl içinde yapılmayan etik ilkelere aykırı davranışlar hakkındaki başvurular incelenmez.
Geçici Madde 1 — Bu Yönetmeliğin Resmî Gazete’de yayımı tarihinden önce gerçekleşen etik ilkelere
aykırı davranışlar şikayet ve ihbar konusu yapılamaz.
Geçici Madde 2 — Bu Yönetmeliğin yayımı tarihinden itibaren üç ay içinde kapsam içindeki kamu görevlileri, 23 üncü maddede düzenlenen “etik sözleşme” belgesini imzalarlar ve bu belgeler personelin özlük dosyasına konulur.
Yürürlük
Madde 41 — Bu Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
Madde 42 — Bu Yönetmelik hükümlerini Başbakan yürütür.
EK-1
Kamu Görevlileri Etik Sözleşmesi
Kamu hizmetinin her türlü özel çıkarın üzerinde olduğu ve kamu görevlisinin halkın hizmetinde bulunduğu
bilinç ve anlayışıyla;
* Halkın günlük yaşamını kolaylaştırmak, ihtiyaçlarını en etkin, hızlı ve verimli biçimde karşılamak, hizmet
kalitesini yükseltmek ve toplumun memnuniyetini artırmak için çalışmayı,
* Görevimi insan haklarına saygı, saydamlık, katılımcılık, dürüstlük, hesap verebilirlik, kamu yararını gözetme ve hukukun üstünlüğü ilkeleri doğrultusunda yerine getirmeyi,
* Dil, din, felsefi inanç, siyasi düşünce, ırk, yaş, bedensel engelli ve cinsiyet ayrımı yapmadan, fırsat eşitliğini
engelleyici davranış ve uygulamalara meydan vermeden tarafsızlık içerisinde hizmet gereklerine uygun davranmayı,
* Görevimi, görevle ilişkisi bulunan hiçbir gerçek veya tüzel kişiden hediye almadan, maddi ve manevi
fayda veya bu nitelikte herhangi bir çıkar sağlamadan, herhangi bir özel menfaat beklentisi içinde olmadan
yerine getirmeyi,
* Kamu malları ve kaynaklarını kamusal amaçlar ve hizmet gerekleri dışında kullanmamayı ve kullandırmamayı, bu mal ve kaynakları israf etmemeyi,
* Kişilerin dilekçe, bilgi edinme, şikayet ve dava açma haklarına saygılı davranmayı, hizmetten yararlananlara, çalışma arkadaşlarıma ve diğer muhataplarıma karşı ilgili, nazik, ölçülü ve saygılı hareket etmeyi,
* Kamu Görevlileri Etik Kurulunca hazırlanan yönetmeliklerle belirlenen etik davranış ilke ve değerlerine
bağlı olarak görev yapmayı ve hizmet sunmayı taahhüt ederim.
EK-2
KAMU GÖREVLİLERİ ETİK KURULUNUN YETKİ ALANINA GİREN
EN AZ GENEL MÜDÜR, EŞİTİ VE ÜSTÜ KAMU GÖREVLİLERİ
A) TBMM ve Cumhurbaşkanlığı Genel Sekreterliğinde
- Genel Sekreter
190
B)
C)
D)
E)
- Genel Sekreter Yardımcısı
- Devlet Denetleme Kurulu Üyeleri
1 — Başbakanlık ve Bakanlıklarda
- Müsteşar
- Müsteşar Yardımcısı
- Genel Müdür
- Teftiş Kurulu Başkanı
- Kurul Başkanı (Ek göstergesi 6400 ve üzerinde olanlar)
- Valiler
- Kaymakamlar
- Büyükelçiler, Daimi Temsilciler
- Başbakan Başmüşaviri
2 — Bağlı-İlgili ve İlişkili Kurum ve Kuruluşlarda
- Müsteşar
- YÖK Başkanı, Yürütme Kurulu Üyeleri, Genel Sekreteri ve ÖSYM Başkanı
- Müsteşar Yardımcısı
- Genel Müdür
- Teftiş Kurulu Başkanı ve Diğer Denetim Kurullarının Başkanları
- Genel Sekreter ve Genel Sekreter Yardımcıları (ek göstergesi 6400 ve üzeri)
- Başkan (ek göstergesi 6400 ve üzeri olanlar)
- Düzenleyici ve denetleyici Kurum ve Kurul Başkan ve Yardımcıları
- Kurul Üyeleri
- Kurum ve Kuruluş Başkan Yardımcıları (ek göstergesi 6400 ve üzeri olanlar)
- Kamu İktisadi Teşekkülleri ve bağlı ortaklıklarının Genel Müdürü
- Kamu İktisadi Teşekkülleri Yönetim ve Denetim Kurulu Üyeleri
Mahalli İdarelerde
- Büyükşehir Belediye Başkanı
- İl ve İlçe Belediye Başkanları
- Büyükşehir Belediyesi Genel Sekreteri ve Genel Sekreter Yardımcıları
- Büyükşehir Belediyesi ve Bağlı Kuruluşları Genel Müdürü
- Büyükşehir Belediyesi Teftiş Kurulu Başkanı
- İl Belediye ve İl Özel İdare Birlikleri ile bunların Üst Birlik Başkanları
- Büyükşehir Belediye Şirketleri Genel Müdürleri, Yönetim ve Denetim Kurulu Üyeleri
- Büyükşehir sınırları içindeki Belediye Başkanları
Kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarında
- Yönetim Kurulu Başkanı
- Üst Birliklerde Başkan, Yönetim Kurulu Üyeleri ve Genel Sekreter
5176 sayılı Kanun çerçevesinde; ilgili mevzuatında özlük hakları veya emeklilik yönünden müsteşar, müsteşar yardımcısı, genel müdür statüsünde olduğu belirtilenler, Kanun kapsamında bulunan kurum ve kuruluşlardaki diğer yönetim ve denetim kurulu üyeleri ile teşkilat yapısı ve yürüttükleri hizmetlerin niteliği
dikkate alınarak Kurul tarafından en az genel müdür veya eşiti sayılan diğer Kamu Görevlileri.
191
Controversial Harvest Moral
Implications of Organ
Procurement Strategies
Gerhold K. Becker
Founding Director of the Centre for Applied Ethics and Chair Professor of Philosophy and Religion (retired), Hong
Kong Baptist University, Hong Kong, China; Regular Visiting Professor, Graduate School of Philosophy, Assumption
University, Bangkok, Thailand. Corresponding address: Heimecker Str. 2a, 79183 Waldkirch Germany.
[email protected]
Organ Temini Stratejilerinin
Ahlaki Anlamı Üzerine Tartışmalar
Özet
Organ transplantasyonunda cerrahi prosedürler, sürekli yüksek başarı oranları ve nakil hastalarının uzun yaşam
beklentileri arasında yerleşmiş olan bir rutin haline gelirken, donör organlarının talep ve temini arasında
genişleyen boşluk, organ temini ve verici seçimindeki etik ikilemleri artırmaktadır. Bu çalışma, bağış oranlarını
artırmak için belli isteklere bağlı ahlaki kaygılar üzerinde düşünür ve son zamanlarda önerilen metodolojik,
tıbbi ve ekonomik stratejilerin etik çıkarımlarını inceler.
Anahtar Sözcükler
Organ Temini, Ahlak Felsefesi, Aydınlatılmış Onam, Tedavi Müdahaleleri, Sosyal Kabul
Organ Transplantation is the rare case of a therapeutic intervention whose success contributed to what has been called its current crisis. As Ian Hacking put it: “Thanks to its own success, organ transfer is in crisis”1. Apparently, the life-saving potential of organ transplantation
has created expectations and demands medicine cannot meet by its own devices. As organ
transplantation depends not only on surgical skills and medication but above all on the availability of rather scarce human organs, its success is overshadowed by the tragedy of the thousands of lives lost that otherwise could have been saved. The focus of attention has therefore
shifted to the social and moral implications of the ever widening gap between organ supply
and demand and to the most promising options for closing it. It has been argued that “metaphors
of gift, construing the decision to make organs available or to withhold them as fundamentally
a private matter, an expression of charity, rather than an expression of social solidarity, of care
for the vulnerable,” might in fact hint at deeper problems in society. Together with a collective
reluctance to donate organs they may reflect “in some part those features of our culture that
encourage us to think of ourselves, and of human goods, in too individualistic a fashion.” Thus
“organ transplantation provides to reorient how we think of ourselves” 2.
1. The Autonomous Self and Its Embodiment
The chronic organ shortage is exacerbated by social, cultural, and above all moral concerns
grounded in values and norms that define dignity and autonomy of the embodied self.
193
Gerhold K. Becker
The fact that we do not simply “have” a body but “are” our body signals a rather intimate
and personal relationship to the body and its organs that defies their description as property
and exchangeable possessions. The German language highlights this intimacy even terminologically through the distinction between the animated, living body that each of us is (Leib)
and the “corporeal” body and its parts that we may possess (Körper). Although in popular parlance both meanings frequently overlap and are used interchangeably, the distinction is morally significant as it traces phenomenologically grounded insights at the cross-roads of
modernity whose influence extends all the way to the contemporary debate about organ
transplantation3.
We may recall that when Descartes separated in the human being a thinking substance
(res cogitans) from an extended substance (res extensa), he set apart two substantially different
realms: the realm of corporeal, physical things and the realm of thought-like, spiritual entities.
While everything contained in the former could be subjected to empirical research and possessed as property, thinking beings were off limits. Insofar as the self requires embodiment for
its presence in the world of extension, the human body is both its medium and representation,
– is body as object (Körper) that can be operated on and to which a value may be attached,
and body as subject (Leib) that signifies the human person, its dignity and inalienable rights.
This distinction still forms the mold for Kant’s moral philosophy, which draws a sharp line
between things that can be assigned a market value and the human person as the embodied
self that has no price but dignity.* Thus the overwhelming success of modern science has one
if its fundamental presuppositions in the relegation of soul and self to the secluded enclave of
metaphysics, which at the same time opens the space wide for empirical research of the body.
It is only against the backdrop of this tradition of thought that contemporary disputes about
freedom and determination, mind and brain, self and body, and – one might add – human organs and human dignity gain in significance.
The possibility to harvest organs from one body and to place them into another has forced
us to revisit background assumptions of our own intellectual tradition and re-examine the relationship between body and self. Anthropologists in particular have argued that in a certain
sense organ transplantation violates one of our most deeply cherished values, the autonomous
self. It represents some kind of a contradiction insofar as the human body becomes simultaneously a “thing” and an “other.” In spite of the joy over the “gift of life” and transplant surgeons’
tendency to convey a purely mechanistic conception of body parts, recipients have repeatedly
reported feelings of a compound of “self” and “other.” This seems to suggest, “the fact that
body parts are always more than mere things is never displaced”4.
While the natural sciences have by now claimed much of the territory once occupied by
philosophy and metaphysics, the precarious position of the human body at the intersection of
the physical and the spiritual realm has not been dislodged, at least for the time being. Market
considerations about organs and human life or its value still meet with general contempt. Arguably, this has to do with the persuasive and stubborn intuition of human freedom and autonomy and their conceptualization in moral and political philosophy. Specifically in bioethics
the principle of autonomy has marked off the space where neither science nor the state and
certainly not markets may intrude. In the context of medical practice and research this
“For unless the dignity of virtue is exalted above everything else in actions, the concept of duty itself vanishes and
dissolves into mere pragmatic precepts, since a human being’s consciousness of his own nobility then disappears and
he is for sale and can be bought for a price that the seductive inclinations offer him.“ (Kant 1999: 595-6).
*
194
Controversial Harvest Moral İmplications
translates into the precept of voluntary and informed consent whenever bodily integrity is concerned.
There is broad consensus that it is the hallmark of the ethics of organ transplantation that
the prerogative of the individual human person to decide whether or not to donate her organs
during her lifetime or after death must not be questioned. There are, however, signs of a shift
in the perception of the traditional order of moral principles and values that draw their force
as much from concerns of sympathy, beneficence, and the intention to relieve suffering as they
are expressions of frustration in view of chronic organ shortage. The pressure is mounting on
moral convictions that at least in “the West” have up to now defined the standards of OT. Ultimately, this development reflects conflicting conceptions of the good and tensions within
the sets of moral principles that give them conceptual profile. It is in view of strong conceptions
of autonomy that the practice of organ transplantation is commonly believed to be morally
and legally permissible only on altruistic grounds of free and responsible decision-making.
Furthermore, respect for personal autonomy generally commands that the outcome of the decision must be accepted at face value and not be disputed.
Yet the internal tensions between demands of altruism and autonomy surface whenever
the near-universal prohibition of organ sales is challenged or when calls for the priority of beneficence over autonomy become louder. While Kantian conceptions of dignity and right that
apparently stand in the background of the prohibition of organ sales may set clear moral limits
even for personal decision-making and stipulate something like a duty-to-myself5, liberal, and
certainly libertarian, readings may see in the option of an organ market little more than a genuine extension of human autonomy that is even not necessarily in conflict with altruism.
Thus H. Tristram Engelhardt has stated bluntly: “people have a secular basic moral right to sell
their organs for transplantation”6.
Similarly, the increasing advocacy of a presumed moral “duty to donate” may not only jeopardize individual life-plans and conflict with traditional values or religious convictions; it
may also erode the meaning and significance of human autonomy. For James L. Nelson this is
all the more reason to assume that people have duties to reconsider and possibly refigure their
attitudes about themselves and others insofar as those attitudes threaten their inclinations to
act in accordance with the presumptive duty to provide organs to others based on the moral
notion of beneficence2. It is in line with such considerations when the former Director General
of the World Health Organization, Hiroshi Nakajima, maintains that human beings have not
merely a right to life, but even a right to a long life: “the right to a long life, which might theoretically be averaged at 100 years, is a basic human right of every individual”7. Should this indeed be the case, it would only be logical to conclude that transplant patients have a right in
organs that are of no use for the deceased.
It may not be too far-fetched if one draws a connection between those conflicting claims
and an apparent confusion in the general public about the moral basis of OT. The impression
one gets of the average citizen’s thoughts and attitudes is one of bewilderment, disinterest,
and the tendency to avoid whenever possible situations in which a personal stand on organ
donation must be taken. This does not necessarily indicate a lack of relevant information
(which in fact is abundantly available) or access to it. It rather suggests a more profound problem of contemporary Western societies and their moral bases. The foundation of altruism and
altruistic donations appears threatened by the erosion of communitarian values of solidarity
and societal disintegration. The current dire state of healthcare systems, in the United States,
Europe and elsewhere, which resemble business operations rather than institutions of solidarity
195
Gerhold K. Becker
and moral compassion, is out of step with the established procurement practice on exclusively
altruistic and sympathetic grounds. It is counterintuitive to assume strong altruistic motivations
in societies whose dominant paradigms are shaped by individualism and the free market economy which pit people against each other as competitors and rivals in the race for scarce
goods. Nevertheless, it may be equally irresponsible to simply relax traditional standards and
to adjust them to the de-facto conditions of self-interest or to ignore the moral implications of
contemporary society altogether. What is called for is the sober reflection of the conflicting
conceptions of the common good, in local as well as in global perspectives, and on their implications for moral practice not merely in medicine and healthcare but in society at large.
The two extreme options for societal models that define the moral space for this reflection are
a loose association of individuals conceived in the Hobbesian libertarian tradition, on the one
hand, and an organic whole that unites citizens in the practical vision of a common goal, on
the other. In the former model, obligations of beneficence or mutual assistance could only be
stipulated by contract; in the latter they would arise naturally but may infringe upon individual
autonomy8.
2. Donation Rates, Procurement Systems, and Social Acceptance
It is a well-known fact that rates of organ donation are generally low but differ widely
across countries and regions. Within the European Union, Spain is the most remarkable exception. Spain has been called the transplant centre of the world as it has “far more donors
per citizen than any other country.”* While the high rate has been attributed to a variety of
factors, its key to success is its infrastructure in general and its highly efficient organ procurement system at the local level in particular1,9. A network of transplant coordinators (the Organización Nacional de Trasplantes, ONT) links 139 intensive-care units across the country, and
ONT professionals identify potential organ donors by closely monitoring emergency departments and tactfully discussing the donation process with the families of the deceased.
a) Informing for Consent
It is obvious that, besides effective procedural and organizational channels of cooperation
between the various parties, much depends on the degree of social acceptance of the whole
process of organ procurement, donation, and transplantation. An informed and knowledgeable
public is therefore imperative. Typically, information about organ transplantation is provided
within two fundamentally different settings, one public and anonymous, and the other private
and personal, when distraught, grieving relatives are asked for their decision on harvesting organs from a loved one.
Well-designed donation campaigns are required to get the message across and to induce
people to sign up for donor cards. In some countries the education of the public on organ
transplantation and the provision of adequate information have even been written into law.
The German Transplant Act (§ 2, Abs. 1) e.g. requests governmental agencies (Bundeszentrale
für gesundheitliche Aufklärung) and insurers (Krankenkassen) to inform about “possibilities of
organ donation, conditions of organ retrieval, and significance of organ transplantation” with
the aim of soliciting individual decisions on organ donation at an early stage. Proposals for
more aggressive strategies include confronting individuals with the issue at specific moments
* The donation rate is about 34 per million as compared to 11, 7 in Germany (2005), 12 in the UK, 15 in Canada,
and 22 in the US.
196
in life, e.g. when they apply for identity cards or driving licenses, or when they purchase fast
motorcycles.
In spite of the drive by public agencies and private organizations towards increased donation rates, the results are generally disappointing. According to a recent international survey,
knowledge about organ transplantation is still very low, even in well-educated people, and
ignorance about relevant religious precepts and teachings, e.g. of the Catholic Church’s favorable position on organ donation as a laudable act of charity, is wide-spread (O’Connell, Laurence 2001). “Many people do not yet readily accept that ‘using’ body parts when life ends is
morally justified and does not violate moral precepts, although most religious institutions advocate organ donation after death for transplantation”10.
As the survey confirms that people have strong feelings about body integrity and respect
beyond death, providing adequate information about organ transplantation is a difficult task.
It appears that unlike other subjects of public information campaigns, the very nature of organ
transplantation resists its exposure to publicity. As organ transplantation concerns one of the
most sensitive subjects, i.e. death and dying, and is prone to confront individuals with their
own anxieties, it demands not only great sensibility and tact but also respect for limitations in
the individual capacity to exposure. The emotional stress associated with the sudden confrontation of unsuspecting individuals with issues of life and death is not conducive to responsible
decision-making and may result in the rejection of personal involvement altogether. Lauritzen
et al. have argued that it is a fact that must be acknowledged and respected that the “dismemberment that death brings may leave a family ill-prepared for the dismemberment that organ
donation would bring”11. While these concerns have to be weighed against the potentially
life-saving implications of organ donation, they merit ethical consideration in so far as they
are expressions of individual autonomy.
The recent outcry over the public display on Dutch Television of the tragedy that organ
transplantation represents confirmed the general intuition that not every means towards an increase in donations is morally acceptable. There is a clear line that separates well-intended
information campaigns from commercial publicity stunts that exploit individual suffering and
frustrated hopes.
The question then is how to inform about organ transplantation in an ethically responsible
manner without jeopardizing the intended outcome. In order to enable informed decisionmaking, detailed and comprehensive information about the objectives of organ transplantation
and its inherent complexity seems imperative. While this must certainly include information
on the life-saving potential of organ donation and the conditions under which organ retrieval
is legally and morally permissible, it is less clear how specific such information should be.
This is particularly controversial with regard to the definition and criteria of brain-death that
many people still perceive as counterintuitive and emotionally distressing. That this view is
not necessarily restricted to laypersons is confirmed by Harvard professor of medical ethics,
anesthesia, and pediatrics Robert D. Truog, who writes: “The notion that a spontaneously breathing patient who is surviving with only minimal nursing care is actually dead is extremely
counterintuitive, and it is hard to imagine how this view could ever be acceptable to the public
at large. Declaring these patients as dead ‘by definition’ would seem to contradict all of our
common sense notions of what it is to be alive”12.
As in most jurisdictions organ retrieval is only permitted from brain-dead patients, is it then
a requirement of informational truthfulness to provide a detailed description of the biological
state of the deceased prior to the retrieval process? Should people be aware of the typical cir197
Gerhold K. Becker
cumstances in which organ retrieval takes place, maybe complete with some graphic detail?
Should the public be informed about the wide-spread practice of anaesthetizing those dead
bodies in order to avoid spontaneous nervous reactions that may disrupt the operation? Should
they know that preparations for possible organ retrieval are usually already under way while
death has not yet been declared but is anticipated?
As a basic rule, anxieties about organ transplantation in the general public, even when
they appear unfounded, should be taken seriously as they very probably indicate more than
shortcomings in communication. Unless those concerns have been properly addressed, they
may even sway the decisions of those who otherwise would be inclined to enlist as potential
donors. This has particular relevance with regard to the issue of brain-death which, as anthropologist Lesley Sharp in her well-researched book Strange Harvest (2006)13 confirms, is still
widely suspected to be a “medicalized redefinition of the end of life” for the pragmatic purposes of organ transplantation. It is the fear of the envisaged “slippery nature of medical incursions into the realms of personhood” with its potential to transform the human body “into
sources of viable commodities”14 that causes emotional and also moral distress. We may recall
that even an author of Hans Jonas’ standing was not immune to such concerns15.
The difficulty is clearly exacerbated when the decision about organ donation takes place
in the context of a grief that finds no remedy in tidy criteria. It has been claimed that doctors
entrusted with breaking the news of imminent death and raising the option of organ donation
to grieving relatives are frequently ill-prepared for such delicate task. Even in jurisdictions
where “required request” is mandated by law (as in the US), training courses specifically designed to assist doctors in their mission seem lacking. This is not only likely to cause deeper
apprehension in the next of kin that may be avoidable; it could also result in the refusal of
organ donation. In view of the Spanish experience, it can be expected that efforts to improve
organ donation rates will be enhanced by the professionalization of the procurement process
and through providing specific training to the medical personnel faced with the responsibility
of having to raise the question of donation with bereaved relatives16.
As designated post-mortal donation is usually not thought permissible and thus organ recipients must remain anonymous, would it be an inappropriate attempt at influencing or even
coercing individual decision-making if grieving relatives would be exposed to heart-breaking
renderings of the suffering of individual patients with failing organs? While this is likely to
worsen an already extremely difficult situation, it may lead to a confused state of mind that
can adversely affect the autonomy of decisions. Conversely, family members can derive great
solace from the knowledge that good has come out of a tragic event17.
The problems are not less complicated in mandated-choice models. This option has recently been proposed by the German National Ethics Council. Taking explicitly the chronic
organ shortage as its point of departure, it argued for a displacement of the necessity to confront the issue of organ donation from the context of imminent death to a situation in life that
is in all likelihood more relaxed and thus more conducive to sound decision-making. While
this option clearly has its merits, it seems to pay insufficient attention to process, circumstances,
and quality of the information that would be required for responsible decision-making. Instead
the statement sets great store by the language of a presumed duty to donate (sometimes, albeit
not in the Council statement, also called the “rescue obligation”) so as to motivate reluctant
individuals to pledge donations. This approach seems neither to properly recognize the problematic moral basis of such duty nor to offer convincing arguments in its favor. It shares with
other mandated-choice models their rather coercive nature as it attempts to encourage or force
198
people to do something that they would otherwise not be inclined to do, i.e. take a formal decision on a sensitive, personal, and potentially distressing issue when they may be mentally
not yet ready for it18.
b) Presumed Consent
Another option to increase donations is presumed consent. It has been observed that
whenever the shortage of organs is publicly debated, switching from informed consent to presumed consent (or opting-out systems) is the solution that tends to be favored. According to a
survey by the Council of Europe, 23 countries operated presumed-consent systems for organ
procurement19. Although in several countries donation rates went up when the presumed-consent law was passed, publicity campaigns prior to its introduction had a similar effect. While
some countries with presumed consent have consistently higher donation rates than those without, this does not seem to happen by default. For example, the institution of presumed consent in Greece has so far only resulted in half as many donors per head as in the UK, where
informed consent is the norm. The US, which is at least as strict about informed consent as
the UK, has almost twice as many donors. It is doubtful that the higher donation rate in the
US could be sufficiently explained by their provision of “required request.” Even the exceptionally high donation rates of Spain cannot simply be attributed to its presumed-consent
system, as the director of the Spanish National Organization for Transplants (ONT), Rafael
Matesanz, insists. As the Spanish legislation has remained unmodified since 1979, the increase
in organ donation in the nineties must have other, especially infrastructural, reasons. Though
Spain operates under presumed consent legislation, in clinical practice “family consent is
always asked and the wishes of the relatives are always respected20. Apparently there is still
much to debate about the efficacy of presumed consent in terms of donation rates. The system
continues, however, to raise moral concerns.
It seems in conflict with the moral principle of autonomy as it makes inadequate allowance
for the complexity of individual decision-making21. Presuming consent even in the absence
of a clear decision or of reliable information about personal convictions, values, and preferences may be indicative of a revised hierarchy of traditional moral norms and of an alternative
vision of the relationship between individual and society that is less grounded in moral autonomy than in norms of solidarity and social relatedness. It is a case in point when for such
reasons presumed consent does not appear a realistic option for societies of the Anglo world
such as the US, the UK, Canada, and Australia which is firmly rooted in traditions of liberalism
and individualism. It was therefore no surprise that it was rejected by the Council on Ethical
and Judicial Affairs of the American Medical Association (AMA).
Presumed consent seems to flourish better under the auspices of social philosophies and
collectivist ideologies that more readily acknowledge for the state property rights in the body
of the deceased, which liberal societies deny22. Needless to say, the issue is more complicated,
as a view to continental Europe and to Asian, and in particular Confucian, societies illustrates.
Though the latter appear to be natural candidates for accepting presumed consent as the norm,
in fact they are not. This is largely due to cultural perceptions of the body and religious precepts
to preserve its integrity23. Although, for example, Chinese society is a tightly knit web of social
relations and resulting moral norms revolving around pervasive ideals of beneficence,
sympathy, and solidarity, it is notoriously plagued by a shortage in donor organs24-26. The moral
status of the family and its overriding claims in matters of consent for its members lets presumed consent stand out as an alien concept with almost no public acceptance. The case of Sin199
Gerhold K. Becker
gapore, where a version of presumed consent is in place, confirms for most Chinese little more
than the influence of Western bioethics which stands in tension to Chinese value perceptions.
Yet even in Singapore the opting-out law applies currently only to the kidney, but specifically
not to the heart for fear of religious and cultural objection. Traditionally, the heart has been
considered in Confucian cultures as the “seat” of the soul and a special organ. As a consequence, serious limitations on heart transplantation as an option for treatment exist that are
even in place in countries like Japan where cardiac surgery is highly developed and there is
no significant economic constraint on transplantation27.
3. Extending Medical Donor Criteria
The Hippocratic tradition of medicine (primum nil nocere, bonum facere) suggests that the
medical community, above all clinicians and transplant specialists, are under a specific moral
obligation to alleviate the shortfall of donor organs and to increase supply. At the organizational level this implies instituting effective procurement systems that ensure that no organ is
wasted. This requires good communication with sufficient channels between all parties concerned that are held fully functional at all times. Complaints about erratic reporting of potential
donors by intensive-care units due to a lack in human resources, inadequate staff training, or
ambiguous guidelines28 should not only be viewed from a budgetary but also from a moral
perspective. Not long ago, EuroTransplant even had reason to emphasize the potentially disastrous consequences of transplant officials ignoring the linguistic requirement to use English
in their reporting.
As a first step, supervisory authorities need to recognize their moral obligation by providing
sufficient funding to transplant centers and hospitals for the maintenance of an effective procurement infrastructure. While a broad consensus can be expected on this issue, other proposals to increase organ supply are more controversial, particularly when they can be perceived
as relaxing medical standards of donation. This seems the case when the range of donor organs
is extended to include marginal donors. The ideal donor, one will recall, is young, has vital
organ function and an unremarkable medical history. Yet in the US, organ shortage has led to
accept elderly donors over 70 as well as donors at risk for such transmissible diseases as hepatitis, provided the recipient agrees. Needless to say in all such decisions the well-being of
the patient must have moral priority.
Additional sources for organs are donations from non-heart-beating donors. While for the
last 30 years, heart-beating organ donors have been the rule, recent improvements in organ
preservation have made this extension of donors a viable option (originally mainly for lung
transplantations, in the meantime also for kidneys, liver, and pancreas), at least in countries
with relevant legal provisions. Since perfusion of the organs begins soon after cardiac arrest,
the time factor is crucial for the retrieval of transplant organs. Yet as transplant legislation is
diverse and differs even in the countries of the Eurotransplant zone, the exchange of organs
from non-heart-beating donors across borders may be restricted. Organs harvested legally in
one country may still have to be rejected in another, if their retrieval followed protocols not
legally recognized in the country of the recipient (Bundesärtzekammer). This applies particularly in the case of non-heart-beating organ donors.
Thus non-heart-beating organ donation is particularly sensitive as it raises new anxieties
about death, its definition and its criteria29. Apart from the medical and legal angles of this
question, it has triggered alarm in the general public that may even adversely affect donation
rates. The deep-seated fear that in the interest of saving life transplant centers may hasten death
200
of patients in intensive care or that organs are removed while the patient may still be alive
must be taken seriously. Surveys of public opinion repeatedly point to concerns that consent
to organ donation might prejudice lifesaving medical care. As a minimal precaution, the treatment of living patients should therefore be strictly separated between those health
professionals responsible for providing care for the dying patient and those in charge of transplantations. As Snell et al. have pointed out, it is “absolutely crucial that the seemingly laudable
desire to improve the organ donation rate through non-heart-beating organ donation does not
create a public crisis of confidence in the whole concept of managing and defining death”17.
Lastly, there is the option of extending living donations beyond the circles of close relatives.
Provided that health risks (including long-term risks) for the donor are kept at an acceptable
minimum, major moral concerns arise from possible infringements of personal autonomy through undue emotional and social pressures leading up to the decision to donate, and the dangers of an instrumentalization of the body that may violate human dignity. The potential of
living donations to forge new kinship relations whose social and moral implications have been
compared to adoption increases the concerns considerably.
4. The Market Option and Incentive Schemes
A final and highly controversial option to increase organ supply takes into account attitudinal changes in society suggesting that the appeal of exclusively altruistic standards for organ
donation is waning and that the genuine self-interest of individuals should be recognized and
given higher priority. The best way to achieve higher donation rates could therefore be expected
from tangible incentives (“rewarded gifting”) that could range from financial provisions (such
as fiscal inducements, defraying funeral or hospital expenses, and straight cash payments) to
donation schemes that would primarily, if not exclusively, benefit registered donors.
In spite of prima facie intuitions of moral impropriety, advocates of this option have argued
that, if properly managed, providing tangible incentives for organ donation would not only
considerably increase supply and thus save thousands of human lives, it would also solve the
conflict between solidarity and self-interest that current standards of organ procurement have
been causing unnecessarily. In fact, existing donation requirements based on sympathy and
compassion could be construed as ultimately endorsing the premature death of an individual
through rigid moral and legal standards. Extending them to include incentive schemes therefore
would be simultaneously a consequence of the moral imperative to do good and an expression
of personal autonomy. It is not even clear that it would necessarily exclude altruism as organ
sellers could always designate a charitable organization as the recipient of sale proceeds or
stipulate that the money be divided between their survivors and their chosen charitable
cause22,30. Economist and Nobel laureate Gary Becker together with Julio Jorge Elias argued
that “monetary incentives would increase the supply of organs for transplant sufficiently to
eliminate the very large queues in organ markets, and the suffering and deaths of many of
those waiting, without increasing the total cost of transplant surgery by more than 12 percent”31.
The fear that this would reward self-interest, put a price on human organs, contribute to
the commodification of the body, and lead to the exploitation of vulnerable individuals and
the poor in general, is usually countered on the grounds of personal autonomy. In this vein
Engelhardt has claimed that precisely the prohibition for the poor to sell their organs would
constitute “a kind of exploitation” by holding them “to a very high moral ideal” that may cause
201
Gerhold K. Becker
“a burden too heavy for many.” Since greater wealth and social status are “correlated with
better health and greater longevity, the policy of forbidding organ sales may condemn some
of the poor to remain poor and be short-lived”32. Gerald Dworkin has similarly argued that
rather than undermining the autonomy of those who would receive compensation for their
organs, such schemes would actually enhance it as it would enable them to exercise a greater
degree of control over their bodies33. Should these arguments be sustainable, and given that
autonomy is the preeminent value in contemporary medical ethics, they would present strong
prima facie cases for recognizing the moral legitimacy of such schemes34-36.
It is worth noting that particularly bioethicists from developing countries seem to agree
which such moral evaluation and to favor the market option. R. R. Kishore, President of the
Indian Society for Health Laws and Ethics, has argued that objections to organ sales on the
grounds that it violates human dignity and equity “reflect a state of moral paternalism rather
than pragmatism.” An unbiased view of the interests of both donor and recipient would have
to admit that the “live human body constitutes a vital source of supply of organs and tissues”
that morally mandates the exploration of all possibilities for its “optimum utilization”37. Philippine bioethicist Leonard de Castro has similarly argued that “although altruism is commendable, organ donors should not be compelled to act purely on the basis of altruistic motivations,
especially if there are good reasons to believe that significantly more lives can be saved and
enhanced if incentives are put in place”38.
The appeal of such arguments is likely to gain momentum if charges of an already existing
and even growing intrusion of market forces in transplant surgery can be substantiated. Julia
D. Mahoney is not the only one who has maintained that “in fact human organs are already
bought and sold every day as part of the provision of transplant services, albeit under highly
regulated conditions”22. While the moral permissibility of incentive schemes cannot be justified
with reference to factual behavior, the moral evaluation of those strategies for higher donation
rates cannot ignore existing practice and professional standards either.
It seems that proposals to compensate for transplantable organs are on the increase, although they commonly met with moral contempt. They are typically grounded in a mindset that
prioritizes the maximization of benefits. When in 2002 the American Medical Association
(AMA) approved pilot studies of compensation for cadaveric donation, it explicitly drew its
justification from utilitarian considerations and argued: “Whether or not [incentives] are ethical
depends on the balance of benefits and harms that result from them” (Council on Ethical and
Judicial Affairs Report 1: A02). Although the AMA resolution was only for post-mortem acquisition, the natural next step would be to consider living donation. Joralemon and Cox (2003)18
have observed that proponents of incentive schemes seem to assume a strong obligation of
beneficence that includes the duty of society to rescue patients on waiting lists whose organs
are failing. The fact that many die before an organ is available for them is thus construed as a
compelling moral case for shifting the burden of argument back onto those who support the
preservation of the current altruistic-based system.”
Yet utilitarian arguments for such strong obligation are notoriously ambiguous and usually
qualified by a variety of conditions, since they would otherwise be overly demanding and unrealistic39. The utilitarian case for schemes of compensation for transplant organs is in fact
weakened by its own reasoning as it would have to compete with all other attempts to rescue
those immense numbers of people whose lives could be easily improved or saved with the financial resources required for organ transplantation18.
202
References
1. Hacking, I.: “Whose Body is It?” London Review of Books. 28(24) (14. Dec. 2006).
2. Nelson, J.L.: “Do We All Have a Responsibility to Donate Our Organs?” in: The Ethics of Organ Transplantation Ed
by Shelton, W., Balint, J. Elsevier Science: Amsterdam 2001, 43-64.
3. Waldenfels, B.: Das leibliche Selbst. Suhrkamp: Frankfurt 2000.
4. Lock, M.: “Transcending Mortality: Organ Transplants and the Practice of Contradictions.” Medical Anthropology
Quarterly, New Series. 9(3) (1995), 390-393.
5. Kant, Immanuel, The Metaphysics of Morals, tr. Mary J. Gregor, The Cambridge Edition of the Works of Immanuel
Kant, Practical Philosophy, Cambridge University Press: Cambridge 1999.
6. Engelhardt, Jr., H.T.: The Foundations of Bioethics, 2nd.ed. Oxford UP: New York 1996.
7. Callahan, D.: “Modernizing Mortality: Medical Progress and the Good Society.” The Hastings Center Report. 20(1)
(1990), 28-32.
8. Loewy, E.H.: “Who Should Receive Donor Organs?” in: The Ethics of Organ Transplantation Ed. by Shelton, W.,
Balint, J. Elsevier Science: Amsterdam 2001, 125-147.
9. A. Aldea, B. López, Antonio Moreno, D. Riaño, and A. Valls, “A Multi-agent System for Organ Transplant Co-ordination.” S. Quaglini, P. Barahona, and S. Andreassen (Eds.): AIME 2001, LNAI 2101, pp. 413–416, 2001.
10. Cantarovich, F. et al: “An International Opinion Poll of Well-educated People Regarding Awareness and Feelings
About Organ Donation for Transplantation.” Transplant International. 20 (2007), 512-518.
11. Lauritzen, P., McClure, M., Smith, M.L., Trew, A.: “The Gift of Life and the Common Good: The Need for a Communal Approach to Organ Procurement.” The Hastings Center Report. 31(1) (2001), 29-35.
12. Truog, R.D.: “Brain Death – Too Flawed to Endure, Too Ingrained to Abandon.” Journal of Law, Medicine and
Ethics. (Summer 2007), 273-281.
13. Sharp, L.A.: Strange Harvest: Organ Transplants, Denatured Bodies, and the Transformed Self. University of California Press: Berkeley 2006.
14. Sharp, L.A.: “Commodification of the Body and Its Parts.” Annual Review of Anthropology. 29 (2000), 287-328.
15. Jonas, H.: “Gehirntod und menschliche Organbank: Zur pragmatischen Umdefinierung des Todes.” in: Technik,
Medizin und Ethik. Zur Praxis des Prinzips Verantwortung. Ed. by Jonas, H. Frankfurt/Main: Insel, 1985, 219-241.
16. Matesanz, R., Miranda, B., Felip, C.: “Increasing the Number of Organ Transplants.” British Medical Journal 310
(1995), 1404.
17. Snell, G.I., Levey, B.J., Williams T.J.: “Non-heart beating organ donation.” Internal Medicine Journal. 34 (2004),
501–503.
18. Joralemon, D., Cox, P.: “Body Values: The Case against Compensating for Transplant Organs.” The Hastings Center
Report. 33(1) (2003), 27-33.
19. Price, D.: Legal and Ethical Aspects of Organ Transplantation. Cambridge University Press: Cambridge 2000.
20. Matesanz, R.: “Organ Donation in Spain.” UK Transplant Bulletin (Spring 2007) [www.uktransplant.org.uk].
21. Chouhan, P., Draper, H.: “Modified Mandated Choice For Organ Procurement.” Journal of Medical Ethics. 29
(2003),157-162.
22. Mahoney, J.D.: “Should We Adopt a Market Strategy?” in: The Ethics of Organ Transplantation Ed. by Shelton, W.,
Balint, J. Elsevier Science: Amsterdam 2001, 65-88.
23. Ikels, C.: “Ethical Issues in Organ Procurement in Chinese Societies.” The China Journal. 38 (1997), 95-119.
24. Becker, G.K.: “Bioethics with Chinese Characteristics.” in: The Annals of Bioethics. Regional Perspectives in Bioethics Ed. by Peppin, J.F., Cherry, J.M. Swets & Zeitlinger: Lisse 2003, 261-284.
25. Chan, H.: “Informed Consent Hong Kong Style: An Instance of Moderate Familism.” Journal of Medicine and Philosophy. 29(2) (2004), 195-206.
26. Woo, K.T.: “Social and Cultural Aspects of Organ Donation in Asia.” Annals of the Academy of Medicine, 23(3)
(1992), 421-427.
27. Lee, C.N.: “Ethical and Design Issues in Heart Replacement in Asia.” Artificial Organs. 28(1) (2004), 9–10.
28. Hibbeler, B.: “Engagement für Organspende: Gegen den Tod auf der Warteliste.” Deutsches Ärzteblatt. 104(21)
(2007), A-1463 / B-1299 / C-1239.
29. Birnbacher, D.: “Fünf Bedingungen für ein akzeptables Todeskriterium.” in: Hirntod und Organverpflanzung Ed.
by Ach, S.J., Quante, M. Frommann-Holzboog: Stuttgart 1999, 49-74.
30. Mahoney, J.D.: “The Market for Human Tissue.” Virginia Law Review. 86(2) (2000), 163-223.
31. Becker, G., Elias, J.J.: “Introducing Incentives in the Market for Live and Cadaveric Organ Donations.” Paper originally presented at the International Symposium on Living Donor Organ Transplantation, Essen, Germany, June
203
Gerhold K. Becker
6, 2002.
32. Engelhardt, Jr., H.T.: The Foundations of Christian Bioethics. Swets & Zeitlinger: Lise 2000.
33. Dworkin, G.: “Markets and Morals: the Case for Organ Sales.” In: Morality, Harm, and the Law Ed. by Dworkin,
G. Westview Press. Boulder, CO 1994.
34. Taylor, J.S.: “Autonomy, Constraining Options, and Organ Sales.” Journal of Applied Philosophy. 19(3) (2002),
273-285.
35. Harris, J., Erin, C.: “An Ethically Defensible Market in Organs, A Single Buyer Like the NHS is an Answer.” British
Medical Journal. 325 (2002), 114–115.
36. Blankart, C.B.: “Spender ohne Rechte. Das Drama der Organtransplantation.” Perspektiven der Wirtschaftspolitik.
6(2) (2005), 275–301.
37. Kishore, R.R.: “Human Organs, Scarcities, and Sale: Morality Revisited.” Journal of Medical Ethics. 31 (2005),
362-365.
38. de Castro, L.: “Commodification and Exploitation: Arguments in Favor of Compensated Organ Donation.” Journal
of Medical Ethics. 29 (2003), 142-146.
39. Beauchamp, T.L., Childress, J.F.: Principles of Biomedical Ethics, 4th. Ed., Oxford UP: New York 1994.
204
Yaşlılık Etiği
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği Anabilim Dalı, Ankara
[email protected]
Geriatric Ethics
Summary
Aging is a complex process that presents many challenges for older adults. These challenges may create ethical
issues for the individual as well as their family and caregivers.
In treatment and experimental settings, differences between older and younger adults are easily attributed
to deficiencies on the part of the elderly when autonomy is the central value. Overemphasis on the concept
of autonomy skews our understanding of human relationships toward excessively rational models, distracts attention from important physical and social characteristics of aged persons, and results in ethics by default.
Turkey, if compared with the other countries, from the point of view of the age, is among the countries that have
a population of rather young people. However, according to the calculations, the elderly population will come into
agenda for Turkey in the near future, since it is foreseen that the proportion of the elderly population will increase
two or three times in thirty years; so, health of the elderly is gradually getting more important in our country.
Although in Turkish society, sons are widely considered as tools for ensuring the continuation of the family
name and as a security for the parent’s old ages; and parents usually expect to live with their children and
family at older ages, despite the fact that a change towards the nuclear family has caused the number of those
living at nursing homes to increase.
The Turkish society looks after their elderly well thanks to their traditions and customs. The big majority of
the elderly live with their children, and the ones who live apart are in close contact. Because of this culture of
harmony of family life bears big importance in the elders’ problem solving. In the hospitals other than general
health services, the geriatric services are not enough to pay attention particularly to the elderly who need help
and special care for their needs from the point of view of health.
The improvements in medicine, the evolution of large families into nuclear ones, migration from rural areas
to urban areas, the increase in the number of working women, the change in traditional culture and values
and the differences between the young and the old generation are some of the factors that have brought about
such a problem. All these factors have, thus, increased the need for more care at nursing homes for the old
whose number is ever increasing and who suffer from social and economic deprivation.
Another problem is the lack of social and cultural programs that may socialize those who live in these establishments and help them join the social life in a productive manner. Moreover, there are no special programs
concerning geriatrics at departments of nursing and medicine.
Key Words
Geriatric Ethics, Medical Ethics, Cultural Programs, Turkish Society, Working Women
205
YAŞLILIK ETİĞİ
Yalnızca yarar sağlama ve zarar vermeme ilkelerini dikkate alan bir tıp uygulaması, hekimle
hasta arasında hekimin baskın olduğu babaca (“paternalistik”) bir ilişkiye neden olur. Hekim
hem hastalığın ne olduğuna (kuşkusuz sıklıkla neyin hastalık olduğuna da), hem de sonuçta
sağlanacak yararın ne olabileceğine karar veren, kısacası “bilen” kişidir. Bu durum hekime
tartışılmaz bir güç ve yetke kazandırır. Bugün ülkemiz de içinde olmak üzere pek çok ülkede
tıbbın işleyişi, bu ahlaki temele yaslanan etik değerlendirmeye dayanmaktadır. Toplumsal yapısını babacıl (“paternalistik”) tutum biçimlerinin belirlediği öteki ülkelerde olduğu gibi, ülkemizde de hekim-hasta ilişkisinde hekim genellikle ilişkideki yetke öğesidir. Böylece, ilgili
alanın doğasına uysun uymasın, hekimle hasta arasında işbirliğinden çok birinin ötekini yönettiği bir ilişki söz konusudur. Toplum bu ilişki biçiminin farklı örnekleriyle yaşamın her alanında sıkça karşılaştığı ve ona dayalı bir kültür geliştirdiği için, böyle bir hekim-hasta ilişkisini
yadırgaması ve var olan sistemi onu değiştirecek yönde zorlaması söz konusu olmamaktadır1.
Ülkemizdeki tıp uygulamasında hasta çoğunlukla “bilgi alan ve tedaviye etkin katılan” konumunda değil; kendisi ile ilgili bilgi veren ve hangi hekimin kendi tedavisiyle ilgili olarak
hangi düzeyde sorumlu olduğunu ve bu süreçteki haklarını bilmeyen kişi konumundadır. Oysaki hekimin, hastasının değerlerini dikkate alarak tedavi yöntemini seçmesi ve olası riskler
konusunda hastayı bilgilendirmesi kadar, hastanın da bu bilgileri talep etmesi, kendi değerleri
açısından en uygun olanı seçmesi ve bu süreçteki haklarını bilerek, gerektiğinde talep etmesi
“karşılıklı katılım” türünde bir ilişki için ön koşuldur. Hekim-hasta arasında “karşılıklı katılım”
temelinde yeniden biçimlenen ilişkinin bir ürünü olarak klinik tıp etkinliğinde “hasta hakları”
kavramının ortaya çıktığını görüyoruz. Hastanın kendi sağlığı ile ilgili sorumluluğu üstlenmesi
onun eğitimi, kültürel durumu, ekonomik durumu ile de yakından ilişkilidir. Bu nedenle hasta
ve hasta ailesi eğitimi; onların sorunlarına ilişkin sorumluluk düzeylerini ve davranışlarını geliştirecek, özerklik kavramının hasta tarafından algılanmasına katkı sağlayacak biçimde yapılmalıdır. Sağlık eğitimi verme sorumluluğu hasta hakları bildirgelerinde hekime verilmiştir2.
Ülkemizde çoğumuzun davranışlarımızı kontrol altında tutmak için ödül ve ceza kullanan
otoriter ana-baba, öğretmen, idareci ve işverenlerimiz olmuştur. Bu nedenle, pek çok doktorun
hastayla işbirliğine, karşılıklı katılıma dayanan bir ilişki kurup bunu sürdürme becerilerinin olmaması, hastaların da böyle bir beklentilerinin olmaması anlaşılabilir bir durumdur. Hastaların
çoğu doktorları “ipleri ellerinde tutan kişiler” olarak algılarlar; işbirliğine dayalı bir ilişki beklemedikleri gibi böyle bir ilişkide nasıl davranacaklarını da bilemezler. Hastalardan böyle bir
ilişki isteği gelemeyeceği için, bunu doktorların başlatması çok önemlidir. Ama her şeyden
önce doktorların böyle bir ilişkinin yararına ve hastaların etkin katılımına yardımcı olmanın
değerine inandırılmaları gerekmektedir2.
Bilginin belirli grupların tekelinde olmadığı ya da kolayca paylaşıldığı ülkelerde ki bunlar
genellikle bireyselliğin ön plana çıkarıldığı Batı ülkeleridir; yarar sağlama ve zarar vermeme
ilkeleri, özerkliğe saygı ilkesiyle dengelenmektedir. Bu nedenle bu ülkelerdeki tıp uygulamalarında, hekimin babaca tutumu etik açısından olumsuz bulunmaktadır. Özerklik, bireyin
özgür ve bağımsız olarak kendi başına düşünebilme, kendi hakkında karar verebilme ve bu
karara dayanan bir eylemde bulunabilme yeterlik ve yetkinliğidir. Özerklik insan oluşla ilgili
temel niteliklerden biridir. İnsan olmanın önemli öğelerinden biri olarak özerklik, tüm insan
haklarının da temel dayanağıdır. “Özerkliğe saygı ilkesi”nin geçirdiği süreç “hasta hakları”nın
gelişimine koşut olmuştur. Özerklik kavramı her biri içerik yönünden birbirini tamamlayan üç
öğe içermektedir. Bunlar; “özerk birey”, “özerk seçim” ve “özerk eylem” öğeleridir3.
206
Yaşlılık Etiği
Tıbbın başta gelen amacı, özerkliği sınırlayıcı etkenlerin başında gelen “hastalık” olgusunu
engellemek, olanaklar ölçüsünde iyileştirmek ve ortadan kaldırmaktır. Kişi hasta ve yaşlı olduğunda özerkliği azalmakta, yeterli bilgiye sahip olmadığında seçme özgürlüğü de sınırlandırılmış olmaktadır. Genellikle hastanın yetersiz olduğu düşünülerek, sözde onların yararlarının
korunduğu aldatıcı görünümü altında özellikle yaşlı hastalara haksızlık yapılabilmektedir. Hekimin görevi bireyin özerkliğini zayıflatan hastalığı tedavi ederek, aydınlatarak onun özerkliğini
yükseltmeye çalışmak olmalıdır. Tıbbi karar ne kadar hastanın yararına olursa olsun, mutlaka
hastanın özerkliğine saygı gösterilerek alınmış olmalıdır. Hekimin sahip olduğu tıbbi bilimsel
ve teknik bilgiyi, hastaya karşı belli bir otoriter tutum geliştirmek üzere kullanması etik açıdan
haklı çıkarılamaz. Bu nedenle “özerkliğe saygı ilkesi”nin en önemli koşullarından biri “hastayı
bilgilendirmektir. Bir bireyin özerk kararlar alıp, uygulamalar yapabilmesi için, içinde bulunduğu durumla ilgili bilgiye sahip olması gerekir. Hekimin ve sağlık ekibinin görevi bu bilgiyi
hastaya vermek ve onu aydınlatmaktır. Bu bağlamda hastadan sözlü ya da yazılı rızanın alınması önemlidir.
Yaşlanma geri dönüşsüz, tüm sistemleri etkileyen ve kaçınılmaz fizyolojik bir süreçtir. İnsan
ömrünün uzaması ve bunun sonucu olarak yaşlı nüfusun artması nedeniyle, insan hayatının
fizyolojik dönemlerinden biri olan yaşlılık, günümüzde daha fazla önem kazanmıştır. Bu önem
nedeniyle de yaşlılık ve yaşlanma olgusu bireysel, toplumsal ve kültürel açıdan değerlendirilmesi gereken kavramlar haline gelmiştir. Bir insan ne zaman ve neden yaşlı sayılır? “Yaşlı insanlar” şeklinde yapılan bir tanımlama ve gruplandırma ne kadar doğrudur? Kalıplaşmış yaşlılık
imajlarının toplumsal kabulünün olası sonuçları neler olabilir (yaş ayrımcılığı, yaşlı istismarı)?
Özellikle konu sınırlı kaynakların adil kullanımı ya da “özerkliğe saygı” kavramının hayata
geçirilmesi olunca “yaşlı insanlar” için ayrı bir değerlendirmenin mi yapılması gerekecektir?
Kanımca yaşlılığa karşı etik davranışların temellerini oluşturmak yerine, yapılması gereken;
yaşlı genç tüm insanlar için bağlayıcı, teşvik edici sosyal etik bir temel oluşturmak, buna bağlı
etik normlar geliştirmek olmalıdır. Herkes yoluna yardıma muhtaç bir çocuk olarak başlar,
sonra yaşamın doğal işleriyle cebelleşir, en sonunda yine bunlarla vedalaşarak tekrar yardıma
muhtaç hale gelir. Gerontoloji’nin altın kuralı olarak şöyle söylenilir: çocuk ve genç iken yetişkinlerin sana nasıl davranmalarını istediysen, sen de yardıma gereksinimi olan yaşlı insanlara
aynı şekilde davran. Aynı kural sağlık çalışanı- yaşlı hasta ilişkisinde de gözetilmesi gereken
temel kurallardan birisi olmalıdır4.
Gerçekten yaşlanma, Batı toplumlarında bugün hala algılandığı şekliyle bir “hastalık”, kurtulunması gereken bir “illet” midir? Yoksa normal, dinamik, fizyolojik bir geriye doğru gelişme
süreci, yaşamın doğal süreçlerinden birisi midir4?
Yaşlanma kaçınılmaz ve geri döndürülmez bir süreçtir ancak yaşlanmaya eşlik eden kimi
kronik özürlülükler önlenebilir ya da geciktirilebilir. Bu yalnızca tıbbi müdahalelerle değil,
daha etkili biçimde olmak üzere toplumsal, ekonomik ve çevresel müdahalelerle sağlanabilir.
Çünkü yaşlanmak sadece biyolojik ve psikolojik etkenlerin değil; sosyal, ailesel, ekonomik,
dönemsel ve çevreyle ilgili etkenlerin de önemli rol oynadıkları çok boyutlu bir durumdur.
Genel olarak Batı tıbbının ve biz hekimlerin; bilimsel ve tıbbi gelişmelerin, güncel bilgi ve
uygulamalara adım adım ve önceden tahmin edilebilir değişikliklerin eklenmesiyle ilerleyeceğine inanma yönünde doğal bir eğilimimiz vardır. Bu, bilim ve tıp alanında günden güne
kaydedilen ilerlemelerin büyük bölümü için uygun bir tanımdır da. Ancak tıp tarihi, kabul
görmüş paradigmalarda ve bunlardan kaynaklanan klinik uygulamada, önceden tahmin edilemeyen, yenilikçi değişmelerin, ilerlemelerin gerçekleşebileceğinin de örnekleriyle doludur.
Bu değişimlerin en kayda değer olanları yaşlanma ve yaşlılıkla ilgili hastalıklar konusundadır.
207
Nitekim günümüzde artık insanlardaki yaşlanmanın ardındaki temel hücresel mekanizmaların keşfedilmesi ve hücresel yaşlanmanın oynadığı rolün açıklığa kavuşturulması mümkün
görünmektedir. Buna göre yakın zamanda, gelişmiş ülkelerdeki yaşlanmakta olan insanlarda
ölüm ve işlevsel yetersizliğin başlıca nedenleri olan kanser, ateroskleroz, osteoartrit, demans
v.b. gibi hastalıklara bu tür temel mekanizmaların ne derece katkıda bulunduğu saptanabilecektir. Söz konusu hastalıkların hücrenin yaşlanma sürecinde değişiklikler yapılarak önlenmesi
ya da tedavi edilmesinin mümkün olması durumunda, bu bulguların klinik önemi de büyük
olacaktır5.
Çoğu öldürücü olmayan ama kronik ve işlevsel yetersizliğe yol açan pek çok hastalığın faturası, özellikle yaşlanmakta olan toplulukların sırtına yüklenmektedir. Bugün bu ülkelerdeki
araştırma kaynaklarının çoğu, yaşla ilişkili hastalıkların önlenerek ve tedavi edilerek yaşam
kalitesinde artış, sağlıklı bir yaşlanma ve yaşlılık döneminde bağımsızlığın sağlanmasıyla ilgili
öncelikli araştırma konularına yönelmiştir. Sağlıklı ve uzun süreli yaşlılık dönemi beklentileri,
günümüzde giderek daha fazla gerçekleşmeye başlamıştır. Nüfusun küresel olarak yaşlanması,
yaşam beklentisindeki büyük kazanımları da yansıtmaktadır. Bu yaşlanma eğilimi, bütün toplumlar için hem büyük olanaklar hem de zorlu görevler yaratmaktadır. Yaşam beklentisindeki
gelişmenin potansiyel toplumsal ve ekonomik uzantılarının tam olarak kavranması ve gerekli
girişimlerin bugünden başlatılması büyük önem taşımaktadır. Bir toplumun esenliği, yaşlı üyelerinin yaşamlarının son dönemlerindeki sağlığına bağlıdır. Gerek politika üretenler, gerekse
tek tek kişiler için bu, gelecek için plan yapma anlamına gelir.
Yaşlılık Olgusu ve Yaşlı insanlar
Bir insan ne zaman ve neden yaşlı sayılır? Genellikle (fakat yanlış olarak) emekliliğe ayrılma
noktasından itibaren insan yaşlı sayılmaktadır. Sanırız şöyle düşünmek daha uygun olur: Bir
insan, uyum sağlama becerisi, yani durum ve olaylara veya bunlardaki değişmelere uyma
yetisi ve hızı ne kadar yavaş işliyorsa o kadar yaşlıdır. Bu tanım yaşlanma sürecinin bireysel
farklarının çok büyük olabileceğini göz önünde bulundurur, biyolojik yaşlanmanın önemine
dikkat çeker. “Yaşlı insanlar” tanımlaması genellikle geçersizdir; benzer özellikleri olabilen
birey gruplarından söz etmek daha doğru olur6.
Yaşlanmayla birlikte mental kapasite korunsa da enerji ve uyum yeteneği giderek azalır ve
iş yapma yeterliliği kaybedilir. Bizler yeteneklerimizle doğmayıp, bunları yaşla birlikte elde
ederiz, dolayısıyla eğer yeterince uzun yaşarsak bunların çoğunu yeniden kaybederiz (burada
hepsinin kaybolmadığı, özellikle de algılama yeteneği ve sağduyunun asla kaybolmadığı belirtilmelidir).Yaşlılıkta yeterliğin ve yetkinliğin kaybolmasının, açıkça bir yaş ayrımcılığı (ageism)
argümanı olduğunu söyleyenler bulunmaktadır. Bu savı savunanlara göre yeterlik, değişik insanlarda (eğer kaybolursa) değişik yaşlarda kaybolur ve herkes için belirli bir yaşta kaybolacağını varsaymak, yanlış ve yaş ayrımcılığı yaratan bir varsayımdır. Ancak her vaka için yeterlik
ve yetkinliğin test edilmesi ise, zamanı boşa harcayan ve haksız bir çaba olacaktır. Ayrıca bilinmelidir ki insanlar artık sadece daha uzun yaşamayıp, aynı zamanda daha uzun süre sağlıklı
kalmaktadırlar7,8.
Dünya nüfusunun değişen demografisi, sağlık hizmetlerine zorluklar çıkarmakta; bireyler
emeklilik yaşına geldiğinde sağlık hizmetlerine olan ihtiyaçları artmakta ve bu artış 75 yaş
üzerinde hızlı bir ivme kazanmaktadır. Sağlık hizmetlerine gittikçe artan gereksinim, kaynaklara yönelik önemli sonuçlar doğurmaktadır. Gereksinimler ve emekli aylığı gibi sosyal gönence yönelik diğer talepler artarken, sağlık hizmetleri fonlarına katkı payı sağlayabilecek
çalışan insanların sayısı azalmaktadır. Sağlık örüntüleri de değişmeye devam etmekte; özellikle
208
Yaşlılık Etiği
yaşlılık hastalıkları olarak bilinen hastalıklara maruz kalan insan sayısı artarken, sağlık hizmetlerinin ulaşılabilirliği ve sürdürülebilirliği her geçen gün güçleşmektedir.
Hastalıkların ana nedenlerini çözüme ulaştıracak programların etkililiği üzerindeki araştırmalar arttıkça, sağlık hizmetleri bu doğrultuda kendilerini yeniden yapılandırmak zorunda
kalacaklardır. Yaşlanmanın bir diğer sonucu, birden çok hastalığa maruz kalan insan sayısındaki artış, bu nedenle de etkileşim potansiyeli olabilen çok sayıda tedavinin bir arada verilmesi
gerekliliğidir. Bu durum, sağlık hizmetleri ile ilgili yeni problemler oluşturmakta ve bireysel
hekimlik üzerine kurulu sistemden multidisipliner tedavi hekimliğinin ve seçeneğinin olduğu
bir sisteme geçiş olmaktadır. Yirminci yüzyılın başlarında tıpta bir uzmanlık alanı olarak ortaya
çıkan Geriatri, tıbbın yaşlılık hastalıkları konusunda uzmanlaşmış alanıdır ve yukarıdaki gereksinimler doğrultusunda biçimlenmiştir.
Yaşlılık ve Tıp Etiği
Günümüzde insanlar gittikçe daha çok birbirlerine sokulup yaklaşmakta ve kaynaklar gitgide azaldığı için “dürüstlük” zemininde bir işbirliğine olan gereksinim iyice artmaktadır. İşte
bu nedenlerle, insanlar arası ilişkilerin ve eylemlerin küresel ölçekte gerçekleşebilmesi için,
üzerinde asgari müştereklerinde anlaşabileceğimiz, uzlaşabileceğimiz bir normatif zemin kurmak zorundayız.
Bunun için de “Etik” alanının yardımına gereksinimimiz var. Çünkü yaşlılıkta iyi bir yaşamın
var olabilme koşulları üzerinde bir uzlaşma sağlama bakımından gerekli savları üretme
görevi.
Tıp Etiği için de yaratılmış olmaktadır. Tıp Etiğinin bu görevi yerine getirmesinin önkoşulu
ise; öteki kültürlerde benimsenmiş, saygı gören ve uygulamada kabul gören normların ve değerlerin iyi bilinmesi, giderek bunların o kültürlerde gerek pratiği gerekse genelde eylemleri
yönlendirici ve düzenleyici işlevlerini eleştirel bir gözle sorunlaştırıp, bunların nereye kadar
evrensel ölçekte geçerlilik taşıyabileceğini belirlemektir.
Kuşkusuz yaşlılık ve yaşlılar konusunda farklı toplumlarda, tarihsel ve sosyo-kültürel yapılarına bağlı olarak farklı görüş ve uygulamaların olması kaçınılmazdır. Ancak gözlemler ve
yapılan çalışmalar göstermektedir ki; genel olarak kız ve bazen de erkek evlatlar, bugün de
yaşlı yakınlarına bakmaktadırlar, ancak bu gençlerin büyüklerine bakabilme kapasiteleri,
yaşam tarzlarındaki farklılaşma nedeniyle değişmiştir. Geleneksel bakıcı olarak kadın artık çalışma yaşamına katılmakta, dolayısıyla bu geleneksel rolü eskisi gibi yerine getirememektedir.
Bu açığın kapatılması için kamunun giderek artan müdahalelerde bulunması gerekmektedir.
Müdahaleler kapsamında, sosyal hizmetler, yaşlılara yönelik hastaneler, bakımevleri ve çeşitli
sosyal tesislerin yapımı da olmalıdır. Ancak çözülmeye başlayan aile yapısının ve bağlantılarının, yani yardım etmenin temeli olan akraba ilişkilerinin yerini dolduracak üçüncü kişilerin,
kendileri için yabancı olan bir insana yardım etmelerini sağlayacak yeni yollar nasıl bulunacaktır?
Yaşlı insanlar bu bakımın talep edebilecekleri bir haktan çok, her zaman esirgenecek ya
da yetersiz kalabilecek bir merhamet olmasından korkarlar. Ya da kendileri ile ilgilenilmesinin
önkoşulları olarak kendi verebileceklerini ortaya koyabilirler: öğüt, eylem, ilişki ya da para
gibi. Böylesine kırılgan olan bu ilişki, hepimizin yaşamda üç kuşak evresini geçirdiğimiz, geçireceğimiz hatırlansa daha sağlam olurdu: herkes yoluna yardıma muhtaç bir çocuk olarak
başlar, sonra yaşamın doğal işleriyle ilgilenir, en sonunda ise yine bunlarla vedalaşarak gücünü
kaybeder, tekrar yardıma muhtaç olur. Böylece sosyal etik bir talebi dile getirmek mümkün
209
olur: herkes, çocukken fiziksel zaaflarını nasıl kötüye kullandırtmak istememiş ise, yetişkin
olarak da yaşlıların zaaflarını aynı doğallıkla kötüye kullanmamalıdır. İnsanın yaşamının başında ve sonunda yardıma muhtaç olması, şöyle bir sosyal etik öneriyi de haklı kılar: yaşamımızın başlangıcında bize gösterilen yardımı, yaşlılara gösterdiğimiz yardım ile telafi etmeliyiz4.
Örneğin Jane English gibi bazı yazarlar, sırf onların çocukları olma şerefine eriştikleri için
yetişkin çocukların ebeveynlerine borçlu olduğunu reddetmektedir. Bunun yerine, “yetişkin
çocukların görevleri arkadaşlar arasındaki görevler gibidir ve ebeveynlerin geçmiş zamanda
yaptıkları fedakârlıkların karşılığında doğan bir borç olmaktan çok, onlar ve anne babaları arasındaki sevginin sonucudur” fikrini savunmaktadır9.
Diğer bazı yazarlar da, ister arkadaşlık, ister çocukluk, ister vatandaşlık ve diğer türden
olsun, her türlü özel sorumluluğa karşı çıkmaktadır. Örneğin Meyers, “özel sorumlulukların”
yarattığı kayırmanın; etik tarafsızlık ve insanlara eşit saygı gerekleri çerçevesinde zaman zaman
mantıksal ya da psikolojik açıdan anlaşılmaz olduğu görüşündedir 10.
Bir toplumdaki ahlaki yönelimin ilk kaynağı toplumun entelektüel, sosyal ve kültürel gelenekleridir. Belirgin ahlaki kavramlar, gelenekler değiştikçe zaman içinde değişime uğrayabilir
ya da öncelik sırası değişebilir. Amerikan kültüründeki “bireysellik” düşüncesini ele alalım.
Bir etik ilke olarak “özerkliğe saygı ilkesini bu geleneğin içinde anlamak kolaydır. Dolayısıyla
Amerikan kültüründe “bireye saygı ilkesi” oldukça önceliklidir; genel olarak değerli kabul edilen ancak toplumdaki sosyal koşulların değişmesi nedeniyle “önceliğini kaybetmiş” öteki ilkelere de üstün gelir. Örneğin genel olarak “yaşlılara saygı” veya “aileye bağlılık” doğru
tutumlardır. Bununla birlikte, Amerikan kültüründe aile ekonomisi ve sosyolojide ortaya çıkan
önemli değişimlerle, bunlar eskiye göre etik nosyonlar olarak daha az önemlidir.
Dolayısıyla bu çerçevede toplumsal bir gelenek içinde temel tıp etiği ilkelerinin önem ve
öncelik sıralarının değişebildiğini söylemek olanaklıdır. Konumuz açısından olaya bakacak
olursak ülkemizde yaşlanma, yaşlılığın toplumsal algılanışı, bununla ilgili etik sorunlar ya da
söz konusu olacak etik ilkelerin önceliği ve değerlendirilmesi Batıdakinden farklı mı olacaktır?
Bu soruya temel etik ilkeler açısından baktığımızda cevabımız “kuşkusuz hayır” olacaktır. Batıda geliştirilen kişinin özerkliğine saygı ilkesi gibi kavramlar evrensel değerler olarak anlaşılmalıdır, kültürlerin kendi yorumlarına ve uygulamalarına bırakılmamalıdır. Yani konumuzla
ilgili olarak etik ilkelerin değerlendirilmesi ve yapısı ABD, Kanada ve Batı Avrupa ülkelerinden
farklı olmayacaktır. Ancak öncelik sıralaması ve ilkelerin ağırlıklandırılması farklılık gösterebilir.
Örneğin bizde “zarar vermeme ve yararlılık“ ilkeleri “özerkliğe saygı ve adalet ilkeleri”ne göre,
toplumsal yapımızdan, gelenek ve göreneklerimizden, sosyokültürel yapımızdan kaynaklanan
nedenlerden dolayı daha öncelikli olacaktır.
Yaşlılık tanımımızın, tarihsel ve kültürel geleneklerimizi yansıtması gibi, yaşa verilen değer
ve anlam hakkındaki inanışlarımız da tarihsel ve kültürel mirasımızın gereğidir. Yaşlı insanların
toplum içindeki mevkileri, ileri yaş gruplarının desteklenmesinin doğurduğu maliyete ve bu
bireylerin yapacakları düşünülen katkıya bağlı olarak, farklı tarihsel ve kültürel süreçlerde çeşitlilik göstermiştir.
Ülkemiz gibi Doğu kültürüyle yoğrulmuş uygarlıklarda “insanların yaşlandıkça diğerlerinin
yaşamına daha çok ve ayrılmaz bağlarla girdiklerine ve o insandan mahrum olmanın giderek
daha büyük zarara yol açtığına” inanılmaktadır. Aynı zamanda, yaşlıların özellikle önemli bir
sosyal kaynak olarak düşünülen - ve ancak yaş ilerledikçe ortaya çıkan - “akla” sahip olduğunu
düşünen topluluklar da vardır. Buna karşın Batı toplumu, geleneksel olarak pragmatizmi, aksiyonu, kuvveti ve gençliğin gücünü; yaşlılığın derin düşüncesine, deneyimine ve bilgeliğine üstün
tutar. Bu yüzden, yaşa bağlı ayrımcılık (ageism) Batı toplumu içinde özellikle belirgindir.
210
Yaşlılık Etiği
Toplumsal yapısını otoriter ve bağımlı ilişki biçimlerinin belirlediği ülkemizde ise yaş,
kıdem, yaşa ve yaşlıya saygı son derece önemli kavramlardır. Yaşlılar ile ailenin ve toplumun
diğer bireyleri arasında var olan ilişki ise çoğunlukla işbirliğine dayalı bir ilişki değil, gücü
elinde bulunduranın (ki bu güç her an el değiştirebilir) otoritesine saygı duyulan bir ilişkidir
(diğer toplumsal ilişki biçimlerimizde örneklerini gördüğümüz gibi).
Bu konuların incelenmesi, etik sorgulamanın özellikleri ve doğası hakkında bilgi sağlayacak, Batı ülkeleri dışındaki bölgelerde konunun nasıl yorumlanacağı ve uygulamaya dönük
önlemlerin nasıl alınacağı hakkında da fikir verecektir. Yaşlı nüfustaki artışın önemli bir bölümü
bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşecektir. Karşılaşılan ekonomik güçlükler(krizler),
sosyal hizmet alt yapısının yetersizliği ve aile üyelerince sağlanan geleneksel bakımın artık
ancak sınırlı ölçülerde yapılabilmesi gibi gerçekler göz önüne alındığında, ülkemizde yaşlı
nüfusa “refah paketi” sunmada karşılaşılacak ciddi sorunlar ortadadır.
Sağlık Karnesine Bağlama
Toplumun yaşlanması, 65 yaşın üzerindeki bireylerin diğer yaş gruplarına oranla çok daha
fazla sağlık hizmeti tüketmeleri yüzünden sağlık harcamalarını artırır. Amerika’da 65 yaş ve
üzerindeki grup, toplam nüfusun yaklaşık olarak yüzde 12’sini oluşturmakla birlikte, ülkenin
toplam sağlık harcamalarının üçte birini tüketmektedir (araştırma harcamaları hariç). Mali kısıtlamaların olduğu günümüzde bu durum, yaşlı bireyleri sağlık karnesi harcamalarının merkezi haline getirmektedir. Yaşlılar sağlık hizmetlerinin en sık kullanıcıları olduğundan, bazı
sağlık hizmetlerinin yaşlılara sunulmaması durumunda, elde edilecek tasarruf hesaplanmıştır
ve bunun büyük bir miktara karşılık geldiği görülmüştür. Yaşa bağlı karnelemeyi savunan ve
kısıtlı kaynakların yaşlılardan gençlere aktarılması gerektiğini belirten değerlendirmeler, özellikle Daniel Callahan7, Norman Daniels8, Richard Lamm11 ve Samuel Preston12 tarafından öne
sürülmektedir. Örneğin Callahan, yaşlılıkta yaşamı uzatan sağlık hizmetlerinin devlet tarafından finanse edilmesini teklif etmektedir. Böyle bir öneri ancak; toplum, devletin “kolektif toplumsal sorumlulukları çerçevesinde, süreyi uzatmak için aktif bir rol üstlenmeden, doğal bir
yaşam süresi dışında yaşayan bireylere yardım etmek” şeklinde bir görevi olduğu düşüncesini
benimsiyorsa uygulanabilir7. Hem Lamm hem de Preston, gençlere ve gelecek nesillere karşı
görevlerin yerine getirilmesinin gerekli bir koşulu olarak, yaşlılara daha az, gençlere ise daha
çok kaynak ayrılması gerektiğini savunmaktadır. Lamm ve Preston’a göre, yaşlılara yapılan
sağlık harcamaları sınırlandırılmadığı takdirde, gençler için yapılan sağlık harcamaları ve diğer
sosyal hizmetler sonuçta zarara uğrayacaktır. Son olarak, Daniels gençler ve yaşlılar arasında
adaletin sağlanması için başka bir bakış açısından bakmak gerektiğini belirtmektedir8. Ona
göre, yaşamımıza anlık değil de bir bütün olarak bakmayı başarabilirsek, gençliğimizde daha
çok sağlık hizmeti alıp, yaşlılığımızda daha azla yetinmemizi öneren bir sağlık hizmeti planını
tercih etmemiz bizlere daha mantıklı gelebilir.
“Yaşa bağlı karneleme” ile ilgili eleştiriler; kadınlara uygulanan karnelemenin cinsiyet ayrımcılığı şeklinde algılanacağına, bu uygulamanın dinlerin manevi içeriğine ters olduğuna ve
yaşlı bireylerin yaşamlarının anlam ve değeri olduğuna yönelik eleştirilerdir.
Uzun Süreli Bakım
Yaşlanma, özürlülüklerin artması ve başkalarına daha fazla bağımlılaşma anlamına gelir.
Genel olarak, bir insan, örneğin yıkanma, giyinme, hareket etme, yeme ve içme gibi temel
gündelik işleri yaparken başka birinin yardımına gerek duyuyorsa bu konumdaki kişi bağımlı
211
sayılır. Yaşlıların çoğunluğu sonunda böyle bir yardıma şu ya da bu ölçüde gereksinim duyacaktır. Bu tür bir desteğin maliyeti, pek az yaşlı kişi ya da ailesi tarafından tümüyle karşılanabilir. Dolayısıyla ortadaki soru, maliyeti kimin üstleneceği ve gerekli kaynağın nasıl
sağlanacağıdır.
Artan sağlık harcamalarına ek olarak toplumsal yaşlanma, özürlü/engelli bireylerin sayısının
ve uzun süreli bakıma olan gereksinimin artmasına neden olacaktır. Uzun süreli bakıma olan
ihtiyacın artmasına katkıda bulunacak çeşitli unsurlar mevcuttur. Birincisi, yaşlı kadınların hastalanma ve özürlü duruma gelme sıklığı yaşlı erkeklere kıyasla daha yüksek olduğundan, yaşlı
kadınların yaşlı erkeklere oranının artması beklenmektedir. İkincisi, gelişmiş ülkelerde 85 yaşın
üzerindeki grup, toplam nüfusun en hızlı büyüyen bileşenini oluşturmaktadır ve çok yaşlılar,
uzun süreli hizmeti en yoğun kullananlardır. Uzun süreli bakım, bu yaş grubunun yüzde 70’i
tarafından kullanılmaktadır ve bu bireyler günlük yaşamın bir ya da daha fazla aktivitesi için
yardıma muhtaçtır. Son olarak, gelecek nesiller açısından, yaşlılara ait daha az sayıda evladın
gayri-resmi bakıcılar olarak hizmet vermesi beklenmektedir. Bunun nedeni, artık insanların daha
az sayıda çocuk sahibi olmaları ve giderek artan sayıda kadının, çalışma hayatına katılmasıdır.
Uzun süreli bakıma olan ihtiyacın giderek artması, kronik hastalığı olanlar ve özürlüler
için “yüksek teknolojili akut hastane bakımı” ile “düşük teknolojili destek ve bakım hizmetleri”
arasında mali kaynakların adil bölüşümüne ilişkin sosyal ve politik soruların ortaya atılmasına
neden olmaktadır. Buna ek olarak söz konusu koşullar, karşı karşıya kalınan kararların türünü
ve bundan etkilenen nüfusun yaş, cinsiyet ve sağlık profilini değiştirmektedir. Araştırmacılara
göre tıbbi etik analizler; bireysel özerklik ve bireylerin kendi seçimlerini yapmasına ilişkin ilkenin (özerkliğe saygı ilkesi) ve buna dayalı kararların ortaya atılmasına doğru gitmektedir.
Hasta popülasyonu giderek daha geriatrik, bağımlı ve özürlü hale geldikçe, bu ilke de alt bileşenlere ayrılacaktır. Bu ortamda, insanın değeri ve kendine saygısına ilişkin idealler ile topluma ve insan ilişkilerine ait ideallerin daha da önemli hale geleceği düşünülmektedir. Buna
karşın, özerklik ve kişilik haklarının yaşlılıkta kaliteli bir yaşamın garanti edilmesi için kaçınılmaz olarak merkezdeki yerlerini korumaları gerektiği de vurgulanmalıdır13.
Sağlık Hizmeti ve Araştırmalar
Yaşlılara verilen sağlık hizmetleri etiği ile araştırma etiği arasındaki fark bu konulara ilişkin
genel değerlendirmeleri yetersiz hale getirir mi? Sağlık hizmetine ya da araştırmalarına katılan
kişiler her iki halde de yaşlı bireyler olduğundan, özerklik, yararlılık ve adalet gibi temel etik
ilkeler birbirinden ne çok farklı ne de diğerine göre daha az önemlidir. Bununla birlikte, yaşlanma ile ilgili birçok faktör, yaşlılar üzerindeki klinik uygulama ve araştırmaya ait olguları
değişikliğe uğratır.
Yaşlılara Sağlık Hizmeti
Yaşlıların hastalıklarının niteliği, söz konusu bireylere verilen sağlık hizmetinin etik unsurlarını büyük ölçüde etkilemektedir. Yaşlı insanlar, gençlere göre hastalıkların verdiği sıkıntılara
daha fazla maruz kalırlar. Genel olarak yaşlılar, çeşitli kronik tıbbi koşullara sahiptirler ve hastaneye yatmak da dahil olmak üzere sağlık hizmetine daha sık ihtiyaç duyarlar. Yaşlılar, beklenen yaşam sürelerinin sonuna daha yakın olduklarından, sağlık hizmetine ilişkin zor
kararların verilmesi gereken hallerle karşılaşma olasılıkları da daha yüksektir. Yaşlılar için tıbbi
yaşam sürdürme müdahalelerinin uygun şekilde kullanılmasına ilişkin kararlar çok yaygındır.
212
Yaşlılık Etiği
Bu kararlar; “resüsite etmeme”(“canlandırma uygulamama”) talimatlarından (Do-NotResuscitate (DNR order)), diyalize son verme kararlarına, suni nütrisyon ve hidrasyonu uygulamama ya da sona erdirmeye kadar uzanır14.
ABD’deki sağlık kurumlarında meydana gelen ölümlerin pek çoğu olmasa da büyük bir
bölümünde, başta gelen unsur müdahaleye son verme kararıdır. Bu şekildeki tedaviye son
verme kararları en çok; yaşamı sürdürme ya da ölümü erteleme çabalarından, geçici bakım
planları uygulamaya geçiş şeklinde gözlemlenir. Bunlar, Batıda yaşlılara verilen sağlık hizmetinde çok yaygındır.
Herhangi bir birey kritik bir hastalık sırasında yeterliğini (yetkinliğini) kaybedebilse de, yaşlılar, ya geçici deliryum ya da Alzheimer hastalığı gibi kronik demans hastalıkları yüzünden
kalıcı kognitif zayıflıkla sonuçlanan, yetersiz karar verme kapasitesi riskine daha çok maruz
kalırlar. Bu yüzden yaşlılar, sadece sağlık hizmeti sırasında yaşama son verme kararı riskiyle
karşı karşıya kalmayıp, aynı zamanda da gerek olduğunda bu kararları kendileri verememe
yetersizliği ile de sık sık karşılaşırlar. Bu gibi durumlarda hekimler, karar verici ya da vekil gibi
davranmaları için rutin olarak yaşlının ailesine başvururlar. Yaşlı hastaların ve onların potansiyel
vekillerinin (eşler, çocuklar ve hekimler) tedavi tercihleri konusunda yapılan çeşitli araştırmalar;
hastalar ve onların vekillerince yapılan tercihler arasında ciddi tutarsızlıklar olduğunu göstermiştir. Bu durum, vekil kararlarının doğruluğunun başkası yerine yargıda bulunma açısından
birebir geçerliliği konusunda endişelere neden olurken, bazı yazarlar da aile bireylerinin hala
uygun vekiller olduğunu ve birçok yaşlının kendileri hakkında ne karar verildiğiyle değil, kimin
karar verdiğiyle ilgilendiklerini savunabilir.
Hukuk ve klinik uygulamalar arasındaki ilişkileri içeren daha az formal karar verme süreçlerinin varlığı da önemlidir. Klinik uygulamada çok daha sıklıkla karşılaşılmasına karşın, yaşam
sürdürme müdahalesinden vazgeçilmesine ilişkin olarak dava konusu olan çok az sayıda vakadan bahsedilmektedir. Böyle bir tedaviden vazgeçme kararının klinik olarak kolaylıkla kabullenilmesinin, uygulamanın belirli koşullar altında desteklenmesi konusunda yargının
olumlu yaklaşımı açısından önemli bir etkiye sahip olduğu da bir gerçektir. Sağlık bakımı konusundaki mesleki kuruluşların politikaları da yargı üzerinde etkiye sahiptir15.
Yaşlıların hem ciddi hastalıklarının hem de bilişsel ve istençsel yeteneklerindeki azalmanın
tahmin edilebilir olmasının yanı sıra, vekillerinin onların adına karar vermesi konusunda endişeler söz konusu olmaktadır. Bu durum, yaşlı bireylerin bakımlarına ilişkin önceden verilmiş
talimatlarının kullanılmasında kuvvetli yararlar ortaya koymaktadır. Önceden verilmiş talimatlar; vasiyet gibi belgeleri, sağlık hizmetlerinde vekillik gibi vekil atama belgelerini içerir. İlginçtir ki, hem vekil kararları hem de önceki talimatlar konusunda yapılan ampirik
araştırmaların çoğu yaşlı insanlara odaklanmıştır. Önceki talimatlara verilen önem, ABD’nde
1991 yılında yürürlüğe giren ve sağlık kurumlarının hastalarını bu konularda bilgilendirmelerini isteyen federal bir yasa olan Hastanın Kendi Seçimi Sözleşmesi ile artmıştır. Bu çabaların,
kendi sağlık bakımları için önceden talimat veren yaşlı insanların sayısını artırması beklenmekte ise de, bu sayının ne kadar artacağını ve hekimlerin bu belgelerde sayılan hususlara ne
kadar uyacağını görmek için henüz zamana gereksinim vardır15.
Demans
Yaşlı bireylerin yeterliği üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle demans vakaları, önemli bir
etik çıkmazdır. Küresel nüfusun yaşlanması, kaçınılmaz olarak, demans vaka sayısında önemli
artışa yol açacaktır. Demans, 65 yaşın üzerindeki bireylerin yüzde 10,3’ünü ve 85 yaşın üs213
tündekilerin de yüzde 47’sini etkilemekte ve çeşitli nedenlerle etik tartışmalar yaratmaktadır:
İlk olarak, eğer hasta demansta ise, normal bir hekim-hasta ilişkisinde beklenildiği gibi hastanın yetkin ve yeterli olduğunu varsaymak ve gizlilik duvarları arkasında çalışmak, doğruyu
söylemek ve hastanın özerkliğini gözetmek yerine; hekim ve hasta ilişkileri temelde bir değişikliğe uğrar. Yaşlı bir demanslı hastaya hizmet eden bir hekim, hastanın karar verme kapasitesini mutlaka yeniden değerlendirmeli, gerekli bir bilgi için hastanın söylediklerini dikkate
almalı, hasta ile paylaşabileceklerini tartmalı ve bir bakım planını uygulamaya geçirmek için
mutlaka ailenin diğer bireylerinin bilgisine ve yardımına başvurmalıdır.
İkinci olarak, demansın en yaygın türlerinin progresif ve geri dönüşümsüz doğası, demanslı
hastanın tıbbi bakımına ilişkin hedefleri değiştirir. Demans konusundaki ümit vadeden araştırmalar sürerken, tamamen iyileşmeyi bir kenara bırakalım, birçok demansı belirli düzeyde
tedavi edecek standart bir tedavi dahi henüz mevcut değildir. Özel bakım ya da rehabilite
edici tıbbi müdahale açısından bir çok hekim, demanslı bir hastanın tedavisinin var olan fonksiyonları maksimize etmek üzere; sosyalleşme, semptomları azaltma, hijyen sağlama ve saygınlığı koruma konularına uygun şekilde odaklandığını belirtmektedir.
Üçüncüsü, yaşlı bir demanslının ailesi sadece karar verme açısından vasi değildir, aynı zamanda yakınlarının günlük ihtiyaçlarının çoğunu genellikle karşılarlar. Bu şekildeki bir bakımın
ağır koşulları, aile bireylerini depresyon ve diğer rahatsızlıklar açısından riske sokar ve sağlık
elemanlarını hastanın yanı sıra ailenin ihtiyaçlarını da düşünmeye sevk eder. Demans hastalarının bakımı genel olarak uzun dönemli bakımdır. Burada tercih edilen, sağlık ekiplerinin
de desteğini alan ev bakımıdır. Demans hastası bir insanla yaşayıp ona bakmak çok külfetli
bir iştir ve bakıcı durumunda olanların büsbütün çaresiz kalmaları da mümkündür.
Bakımevindeki hastalar açısından iyi bir tıbbi bakıma erişme sorunu, gerçekte, tüm yaşlı
bireylere verilen tıbbi hizmetin yeterlilik düzeyine ilişkin genel sorunun bir alt kümesidir.
Bakımevlerindeki yaşlı insanlar üzerinde araştırma yapmanın etiği, demansın söz konusu
bireyler arasında yaygın olması nedeniyle rıza konusuna odaklanmakta ise de, daha başka
etik sorunlar da mevcuttur. Bir yandan, yaşlı bir bakımevi hastası açısından araştırmaya katılmak, geliştirilmiş bir tedaviye ve daha ileri bir sosyalleşmeye de erişmek anlamına gelebilir.
Diğer taraftan, bakımevlerinin pek çoğundaki sınırlı özgürlük ve optimalin altında bir bakım,
katılan denekler için zorlayıcı bir ortam da yaratabilir. Birçok bakımevi araştırması, büyük,
akademik bağlantıları olan ve iyi personele sahip bakımevlerinde yürütüldüğünden ve bu koşullar pek çok bakımevi için geçerli olmadığından, araştırma bulgularının çok daha tipik bir
bakımevine nasıl genelleneceği de bir başka tartışma konusudur15,16.
Tedavide Eşitlik
Üzerinde genellikle uzlaşıldığı gibi, nezaketin, bilgi vermenin ve bir insanın huzuru ile ilgilenmenin standartları yaşa bağlı olarak değişmemelidir. Fakat böyle olsa da, hastanelerde
ve başka yerlerde, bunun uygulanmasının yaşlılar için farklı bir tedavi gerektirebileceğinin farkına varılmamaktadır. Örneğin, gelenekler zamanla değişir. Gençler ilk isimleri ile çağırılmayı
dostça bir davranış gibi görseler de, geçmişte ve hala yaşlılar bunu aşırı laubali bulmaktadır.
Bu yaşlı insanlar, durumlarından tam olarak haberdar ve yetkin olsalar da bazı şeylerin onların
anlayabileceği şekilde ve belki de tekrar tekrar anlatılmasına ihtiyaç duyabiliriler. Mental olarak
sağlıklı olan bir kişi, hastanede olduklarının ve neden orada bulunduklarının hatırlatılmasına
ihtiyaç duyabilir.
Tekrar etmek gerekirse, yaşlıların rahat etmek için ihtiyaç duyduğu şeyler, her zaman gençlerinkiyle aynı değildir. Adil tedavi, sadece benzer tedaviyi gerektirmez, belirli kişilerin belirli
214
Yaşlılık Etiği
ihtiyaçları çerçevesinde, gerekli olduğunda farklı tedaviyi de gerektirir. Kişiden kişiye değişse
de, belirli bir yaş grubunun ihtiyaçlarının bir dereceye kadar ortak olduğu saptanmıştır. Yaşlıların
belirli ihtiyaçlarının tanımlanması için bu güne kadar çok az şey yapılmıştır ve bu durum da
kendi başına yaş ayrımcılığıdır - Benzer bir saptama çocuklar için de yapılabilir. Çocukların ihtiyaçları için daha çok çalışma yapılmış olmakla birlikte kısmen, insanların “bakıp incelemeden” neye ihtiyaç duyulduğunu bildiklerini sanmaları yüzünden sınırlı başarı sağlanmıştır.İkinci olarak, yaşlılara kendi durumlarından haberdar olmayan ya da ne istediklerine karar
veremeyen insanlarmış gibi davranmak konusunda bir kabullenme vardır. Elbette ki, bazı yaşlılar fiziksel ya da diğer nedenlerle mental bozukluk gösterirler ve bazıları da kendileri hakkında karar vermekten acizdir. Fakat şu da eşit oranda belirgindir ki; ya yetersiz delillere
dayanılarak yetkin ve yeterli oldukları halde böyle olmadıkları düşünüldüğünden ya da gerekli
bilgiler yaşlıların onları algılayıp, kullanabilmelerini sağlayacak yavaşlıkta ve itinayla verilmediğinden fırsatlar onlardan esirgenir.
Buradan çıkarılabilecek sonuç; bilinçli veya bilinçsizce, belirli bir yaşın üzerindeki tüm
insanların mental olarak yetkin ve yeterli olmadığı yönünde geniş kapsamlı bir varsayımın olduğudur. Üçüncü yaklaşım çerçevesinde bu, yaş ayrımcılığıdır. Günümüzde eskisi kadar yaygın olmasa da tam olarak yok edilememektedir.
Yaş Ayrımcılığı
Şimdi de, yaş ayrımcılığıyla ilgili günümüzde belki de en önemli felsefi konuya geldik. Bu
konu, özellikle toplumun en hızlı büyüyen bileşeni olması nedeniyle, en temel “müşterisi”
yaşlılar olan sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan, belirli bir yaşın üzerindeki kişilere yönelik yaş
ayrımcılığını haklı gösterecek hususlar olup olmadığıdır. Sağlık hizmetleri alanında yaşlılara
yönelik yaş ayrımcılığı ile ilgili olarak kesinlikle geçersiz iki ön kabulden kurtulmamız gerekir17.
Birinci ön kabul; yaşlanmanın ve ölmenin doğal bir süreç olduğu ve böyle bir sürece karışmanın yanlış olacağıyla ilgilidir. Buna verilebilecek kısa cevap, tüm tıbbi hizmetlerin doğal
sürece müdahale olduğu ve ahlaki açıdan kendi içinde tarafsız sayıldığıdır. Birçok hekime ve
tıp etikçisine göre, yaşlı bir insanı acısına rağmen ve kendi isteği dışında, suni olarak yaşamda
tutmak insani ve adil değildir. Diğer taraftan, suni de olsa değerli buldukları varlıklarını ayakta
tutmak da ne gayri-insani ne de gayri- adildir. Doğru ve yanlış ya da adil ve adil olmayan arasındaki ayrım, o şeyin doğal veya suni olmasına dayandırılamaz15,17. İkinci geçersiz ön kabul;
yaşlıların kendilerine ayrılan “adil pay”dan daha fazla sağlık hizmeti kaynağını tükettiklerine
ilişkindir. İlk olarak, “yaşlılar” sürekli değişen bir gruptur ve her birey sırası geldiğinde, olduğu
varsayılan bu avantaja erişecektir. Bu açıdan yaş dağılımı, ırk ya da cinsiyet dağılımından
önemli ölçüde farklıdır. İkinci olarak, sağlık kaynaklarının onlara ihtiyaç duyan kişilere harcanması tamamıyla adildir ve bu kişiler de en sık hastalanan yaşlılardır. Yaşlıların sağlık hizmetlerinde adil paylarından daha fazlasını tükettiklerini söylemek, bir bakıma, kadınların
doğum yardımlarından almaları gereken adil payın fazlasını tükettiklerini söylemeye benzer
(!) Eğer yaşlılar en çok ihtiyacı olan bireylerse, adil olan, onların daha fazla pay almalarıdır.
Sorunlar;
• Yaşlıların ihtiyaçlarının bizim sandığımızdan daha fazla olup olmadığı ve
• Gençlerin ihtiyaçlarının, yaşlıların ihtiyaçlarının göz ardı edilmesini haklı çıkarıp çıkarmadığıdır.
215
Yaş ayrımcılığı, kişi ya da kişi gruplarının, yaşlarından dolayı toplumsal çevrelerinde ya da
o zamana kadarki sosyal pozisyonlarında (rol) sosyal ve ekonomik açıdan mağdur edilmeleridir. Kişilere yaşları nedeniyle önyargılı bakış, bir ayrıma yol açıyorsa buna yaş ayrımcılığı
denir. Bazı ülkeler yaş ayrımcılığı ile etkin mücadelenin yollarını aramış ve yaptıkları özel ve
daha kapsamlı düzenlemelerle yaş ayrımcılığının önüne geçebilmeyi hedeflemişlerdir. Örneğin
Amerika Birleşik Devletleri’nde bu çerçevede çıkarılan “Age Discrimination in Employment
Act of 1967” yaşa bağlı ayrımcılığı yasaklamaktadır. Yine Almanya’da 18.08.2006 tarihinde
yürürlüğe giren “Allegemeines Gleichbehandlungsgesetz, AGG (Eşit Muamele Yasası)”, diğer
nedenlerin yansıra yaş dolayısıyla yapılan haksızlıklara karşı çalışanları korumayı amaçlamaktadır. Ülkemiz açısından bakarsak; iç hukukumuzun bir parçası haline gelmiş olan uluslararası
sözleşmelerde her türlü ayırımcılık ve bunun içinde yaş ayrımcılığı yasaklanmıştır.
Yaşlılara yönelik yaş ayrımcılığı farklı şekillerde ortaya çıkabilmektedir. Ama en sık sınırlı
sağlık kaynaklarının kullanımında ve mecburi emeklilik uygulamasında görünür hale gelmektedir.
Sağlık kaynaklarının adil kullanımında göz önüne alınan ölçütler şunlar olmalıdır:
• Bu hizmetlerden yararlanan bireylerin sayısı,
• Tedavi sonucunda beklenen ek yaşam süresi,
• Tedavi sonucunda yaşam kalitesinde beklenen düzelme.
Yaşlı istismarının doğasının anlaşılmasında kaydedilen ilerlemeler, problemin birçok açılardan incelenmesini gerektirecektir. Sadece çeşitli istismar ve ihmal türleri arasında ayırım
yapmakla yetinmemeli, cinsiyet, ırk, kültür, ilişkiler ve koşullar arasındaki farklılıklar da göz
önünde bulundurulmalıdır. Tüm dünyada toplum bilimciler ve tıbbi personel arasında probleme karşı uyanan merak, iyi yönde bir işarettir. Söz konusu bireylerin gösterdiği çabaların sonuçları, başarılı tedavi ve koruma programlarının teorik ve ampirik temellerinin inşa edilmesi
açısından çok yapıcı olmalıdır.
22.05.1967 tarih ve 12602 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile
Onaylanan İş ve Meslek Bakımından Ayırım Hakkındaki 111 Sayılı ILO Sözleşmesinin 2. maddesi uyarınca; “Bu sözleşmenin yürürlükte bulunduğu üye memleketler, ulusal şartlara ve tatbikata uygun metotlarla; bu sözleşmede ele alınan anlamda her türlü ayırımı ortadan kaldırmak
maksadıyla, iş veya meslek edinmede ve edinilen iş veya meslekte tabi olunacak muamelede
eşitliği geliştirmeyi hedef tutan millî bir politika tespit ve takip etmeyi taahhüt eder.”
19 Haziran1998 tarihli Çalışmaya İlişkin Temel Hak ve İlkeler Deklarasyonu (ILO)’nda da
tüm üyelerin, söz konusu Sözleşmeleri onaylamamış olsalar dahi, Teşkilatın üyesi olmalarından
kaynaklanan bir yükümlülük altında oldukları ve Sözleşmelerde yer alan temel haklarla ilgili
ilkeleri dikkate alacakları, geliştirilmesine ve gerçekleştirilmesine iyi niyetle ve Anayasa hükümleri uyarınca gayret edecekleri belirtilmiş ve iş ve meslekte ayrımcılığın giderilmesi bu yükümlülükler arasında gösterilmiştir.
Türk Ceza Kanunu’nda da kişiler arasında ayrımcılık yaparak bir işin yapılmasının engellenmesinin ceza gerektireceği düzenlenmiştir. Türk Ceza Kanunu’nun Ayrımcılık Yasağı başlıklı
122. maddesi uyarınca, “Kişiler arasında dil, ırk, renk, cinsiyet, özürlülük, siyasi düşünce, felsefi
inanç, din, mezhep ve benzeri sebeplerle ayırım yaparak; bir taşınır veya taşınmaz malın satılmasını, devrini veya bir hizmetin icrasını veya hizmetten yararlanılmasını engelleyen veya kişinin işe alınmasını veya alınmamasını yukarıda sayılan hallerden birine bağlayan kimse hakkında
altı aydan bir yıla kadar hapis veya adlî para cezası verilir.” ibaresi yer almaktadır19.
216
Yaşlılık Etiği
Ülkemizdeki Durum
Yaşlı nüfustaki artışın önemli bir bölümü bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşecektir. Karşılaşılan ekonomik güçlükler(krizler), sosyal hizmet alt yapısının yetersizliği ve aile
üyelerince sağlanan geleneksel bakımın artık ancak sınırlı ölçülerde yapılabilmesi gibi gerçekler göz önüne alındığında, ülkemizde yaşlı nüfusa “refah paketi” sunmada karşılaşılacak
ciddi sorunlar ortadadır.
Bir başka açıdan bakacak olursak da, ülkemiz diğer ülke toplumları ile yaş açısından kıyaslandığında hala oldukça genç popülasyona sahip ülkeler arasındadır. Ancak yaşlı nüfus ülkemiz için de yakın bir gelecekte gündeme gelecektir. Bir yandan doğurganlığın azalması,
bebek-çocuk ve anne ölümlerindeki çarpıcı azalmalar, daha iyi beslenme, daha iyi yaşam
standartları öte yandan kronik hastalıkların erken tanı ve tedavi olanaklarının artması, sağlık
hizmetlerinin ve biyomedikal teknoloji kullanımının artması gibi faktörlerin etkisiyle genel nüfusumuz içerisindeki yaşlı nüfus oranının 30 yıl içerisinde 2–3 kat artacağı öngörülmektedir.
Bu nedenle yaşlı sağlığı ülkemizde de giderek önem kazanmaktadır ve yeni bir demografik
sorun olmaya adaydır. Ülkemizde 65 yaş üstü nüfus %7 olup, şehirlerde bu oran %6, kırsal
alanda ise %9 olarak görünmektedir. Doğum hızının düşmesi ve ortalama yaşam süresinin
yükselmesi bu oranı arttıran nedenlerdendir. Tıbbın gelişimi, geniş ailelerin çekirdek aileye
dönüşümü, kırsal alandan kentsel alana göçler, çalışan kadın sayısındaki artış, geleneksel kültürel değerlerin değişimi/dönüşümü, genç ve yaşlı nesiller arasındaki farklılıklar yeni problemleri de beraberinde getirmektedir.
Toplumsal yapısını otoriter ve bağımlı ilişki biçimlerinin belirlediği öteki ülkelerde olduğu
gibi ülkemizde de yaş, kıdem, yaşa ve yaşlıya saygı önemli kavramlardır. Bu konularda temel
alınan ilke ise Batıdakinden farklı olarak “özerkliğe saygı” ilkesi değil, “yararlılık ilkesidir”.
Ailede yaşlanan, güçsüz bireye bakmak gençlerin görevidir. Yaşlılar hakkında “her türlü karar”,
onların yararına olacağı düşüncesiyle ailenin daha genç bireyleri tarafından alınır. Yaşlıların –
zaten sayıca çok az ve olanakları açısından da yetersiz olan- bakımevlerine gönderilmesi ise
aile bireyleri ve toplum tarafından ayıplanır ve kınanır.
Ülkemiz gelenek - görenekleri ve sosyokültürel yapısıyla yaşlısına sahip çıkan bir toplumdur. Yaşa ve yaşlıya saygı önemlidir. Yaşlıların büyük çoğunluğu çocuklarından biri ile yaşamaktadır, ayrı yaşayanlar ise yakın ilişki içerisindedir. Yaşlılar görüşlerine önem verilen, sözü
dinlenen, tecrübelerinden yararlanılan kişilerdir. Bizim toplumumuzda Batıda olduğu gibi yaşlılık bir “hastalık” olarak algılanmaz, yaşamın doğal bir sürecidir. Bu nedenle yaşlı bireylerin
sorunlarının çözümü konusu diğer yaş gruplarından farklı bir şekilde değerlendirilmemiştir.
Ancak çok yaşlı kişiler genellikle çocuklarıyla yaşadıklarından, aile içi yaşama uyum eğitimi
büyük önem taşımaktadır. Bu eğitim yaşlı bireyin ev ve aile yaşantısındaki görev ve sorumluluklarını eskisi gibi yürütebilmesi için olduğu kadar, tüm aile bireylerinin yaşlılık konusunda
eğitilmeleri, bilgilendirilmeleri ve bilinçlendirilmelerini de içermektedir.
Bununla beraber yaşlı nüfusa yeterli ve gerekli sağlık koruma ve sağlık bakım hizmetlerinin
sunulamadığı da bir gerçektir. Hastanelerde genel sağlık hizmetlerinden başka sağlık açısından
yardım gereken yaşlıyla özel olarak ilgilenecek, yaşlının özel ihtiyaçlarını karşılayacak geriatrik
hizmetler yeterli değildir.
Ülkemizde bakımevlerinde yaşayan yaşlı nüfusun oranı % 4 olarak bildirilmektedir. Bu
hizmet yeni yeni yapılanmaya başlayan özel kuruluşların yanı sıra ağırlıklı olarak Sosyal Hizmetler tarafından verilmektedir. Bu kurumlarda yaşayanları üretken bir şekilde sosyal hayata
katabilecek sosyal ve kültürel programların bulunmaması önemli bir sorundur; dahası, tıp ve
hemşirelik için geriatriye özel programların sayıca ve nitelikçe arttırılması önemlidir20.
217
KAYNAKLAR
1. Büken, NÖ.: Bize Bir Tıp Etiği Gerekli mi? Bilim ve Ütopya, 99 (2002), 42–43.
2. Büken, NÖ., Büken E. : Nedir Şu “Tıp Etiği” Dedikleri? Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, Türk Tabipler Birliği Yayını,
11(1) (2002), 17–21.
3. Gillon, R.: Autonomy and The Principle of Respect for Autonomy. BMJ, 290 (1985), 1806–8.
4. Büken, NÖ., Büken E.: “Yaşlanma Olgusu ve Tıp Etiği”. Geriatri Dergisi (Turkish Journal of Geriatrics), 6(2) (2003),
75–79.
5. Fossel, M.: Telomeraz ve Hücre Yaşlanması-İnsan Sağlığıyla İlişkisi. JAMA,12(2) (1999), 70–75.
6. Schütz, R.M.: “Sağlıkta ve Hastalıkta Yaşlı İnsan Etik Sorunlar mı?” Engelhardt D.V. (yayın.); Namal A. ( çev.):
Tıbbın Gündelik Yaşamında Etik 2.baskı. Nobel Tıp Kitapevleri: İstanbul 2001, 305–322.
7. Callahan, D.: Setting Limits. Simon and Schuster: New York 1987.
8. Daniels, N.: Am I My Parents’ Keeper? An Essay on Justice Between the Young and the Old. Oxford Univ. Press.:
New York 1988.
9. English “What Do Grown Children Owe Their Parents?” in: Aging and Ethics. Ed. By Jecker, N.S., Clifton, N.J.
Philosophical Problems in Gerontology, 1991: Humana, pp.147-154.
10. Meyers, D.T., Kipnis, K., Murphy, C.F.: Kindred Matters: Rethinking the Philosophy of the Family. Cornell Univ
Press. 1993.
11. Lamm, R.D.: “Ethical Care for the Elderly: Are We Cheating Our Children?” in: Should Medical Care Be Rationed
by Age? Ed. by Smeeding M.T., Batin M.P., Francis L.P. and Landesman B.M. Rowman & Littlefield. 1987.
12. Preston, S.H.: “Children and the Elderly in the U.S.A” Scientific American 251(6) (1984), 44–57.
13. Büken, N.Ö., Büken, E.: “Tıp Etiği Açısından Yaşlılık Olgusunun Değerlendirilmesi” in: Çağdaş Tıp Etiği, Ed. by
Demirhan E.A., Öncel Ö., Aksoy Ş. Nobel Tıp Kitapevleri. İstanbul 2003, 390-409.
14. Moody, H.R.: Ethics in an Aging Society. John Hopkins Univ. Pres: Baltimore, 1992.
15. Büken NÖ. “Yaşlılık ve Tıp Etiği”, in: Geriatri, (Yay.) Aslan D. TTB Yayınları, Mart 2007, Ankara.
16. Lesser, H.: “Ageism”, Encyclopedia of Applied Ethics Vol.1, Academic Press,1998, 87–94.
17. Thornton, J.E., Winkler, E.R.: Ethics and Ageing. Univ. Of British Columbia Press, Vancouver 1998.
18. 22.05.1967 tarih ve 12602 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan Bakanlar Kurulu Kararı ile Onaylanan İş ve Meslek
Bakımından Ayırım Hakkındaki 111 Sayılı ILO Sözleşmesi.
19. TCK Madde 122.
20. Şanlıer, N., Yabancı, N.: “Mini nutritional assessment in the elderly: living alone, with family and nursing home
in Turkey” Nutrition & Food Science, 36(1) (2006), 50-58.
218
TÜRK TIP ETİĞİ ve TIP HUKUKU ARAŞTIRMALARI YILLIĞI
Yazarlar İçin Kurallar
1. Genel Olarak
TÜRK TIP ETİĞİ ve TIP HUKUKU ARAŞTIRMALARI YILLIĞI, Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği’nin yayın
organıdır. Yıllık, tıp etiği alanındaki temel sorunları ve güncel gelişmeleri disiplinler arası işbirliği ile ele
almak, gittikçe karmaşıklaşan ve farklı bakışların eklenmesini bekleyen tıp etiği tartışmalarına olabildiğince
ülkemizin sorunlara bakışını yansıtma amacını taşımaktadır. Dergimiz, yayın dilini Türkçe, İngilizce ve
Almanca olarak belirleyerek, oluşturduğu platformu bu alanda düşünce ürünü ortaya koyan tüm ulusların
bilim insanları ile paylaşmayı amaçlamıştır. Bu özelliği ile Türkiye’de tıp etiği ve tıp hukuku alanında
Türkçe, İngilizce ve Almanca olarak yayımlanan nadir dergilerdendir. Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı, adından da anlaşılacağı üzere tıp etiği sorunlarını tıp etiği ve tıp hukuku disiplinlerinin
kapsamlı sorgulayıcılığı zemininde ele alacaktır. Tıp,hukuk, sosyal bilimler ve ilahiyat alanlarının ortaya
koyacakları yorumlar, tartışmaları zenginleştirecektir. Hekimin tıbbi müdahalesinin sağlayacağı yarar ya
da doğuracağı risklere işaret eden, tıbbi araştırmaların sorumlulukla yürütülebilmesi konusunda uyarıcı
olan, modern tıptaki somut ilerlemeleri ele alan, etik karar verme becerisinin geliştirilmesine yönelik olan
yazılar, yıllıkta daima ayrı bir değere sahip olacaktır.
Dergi, yılda bir kez yayımlanacaktır.
2. Makalelerin gönderileceği adres
Lütfen makalelerinizi e-posta eki olarak redaktör Dr. Sezer Erer’in adresine gönderiniz
([email protected]).
Gönderilen makaleler, değerlendirmeye tabi tutulacaktır (hakem-sistemi). Makale, yayına kabul edildiğinde
yazarlara, makalelerinin dergide yayımlanmasını kabul ettiklerine dair onaylarını belirtecekleri ve kişisel bilgilerini tamamlayıcı (örn. doğum yılı) bir form gönderilir. Yayın sürecinde ilk yazara prova baskı gönderilir.
Yazar, bu prova baskı üzerinde son düzeltmelerini yapmalıdır.
3. Makalelerin hazırlanması
3.1 Yayın dili
Derginin yayın dili Türkçe,İngilizce ve Almanca’dır. Türkçe makalelerin Türk Dil Kurumu’nun Türkçe
Sözlüğü esas alınarak yazılması gerekir.İngilizce ve Almanca makale verecek olanların bu dillerdeki yazılarının kontrolden geçirilerek ve mümkünse bu dillerin uzmanlarının inceleme ve düzeltmelerinden
sonra editörlere teslim etmeleri gerekir.
3.2 İçeriksel özellikler
Dergide tıp etiği ve tıp hukuku ile ilgili olabilecek orijinal araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, editöre
mektuplar, tıp etiği ve tıp hukuku ile ilgili kitap ve makale incelemeleri, dernek ve bilimsel etkinliklerle
ilgili haberler yayımlanabilir. Dergiye gönderilen makalelerin bilimsel standartlara sahip bulunması, daha
önce hiçbir yerde yayınlammamış olmaları gerekir.
3.3 Biçimsel özellikler
Makale, DIN A4 kağıda, 12 punto, 1,5 satır arayla ve 2,5 cm kenar boşluğu bırakılarak yazılmalıdır. Makale e-posta eki olarak [email protected] adresine gönderilmelidir. Metin, Microsoft Word formatında
olmalıdır, hece ayırma programı ya da manuel ayırma kullanılmamalıdır. Sayfalar, ilk sayfadan başlanarak,
kaynakların verildiği son sayfa dahil numaralandırılmalıdır.Redaksiyon adresine gönderilen makalenin
ilk sayfasında makalenin adı, yazarın adı ve adresi (telefon, faks, e-posta), 100’er kelimeyi aşmayan
Türkçe ve İngilizce ya da Almanca özet yer almalıdır. 5 Türkçe, İngilizce ya da Almanca anahtar sözcük
219
belirtilmelidir. Açıklamalar, son not şeklinde kaynaklardan önce verilmelidir. Arap rakamları ile numaralandırılmış ara başlıklar kullanılması arzulanır. Metin içinde vurgulanmak istenen kelimeler italik yazılabilir. Bilinen kısaltmalar kullanılabilir “v.b.” gibi. Alıntılar, tırnak içinde (“….”) belirtilmelidir. Alıntı
içindeki alıntılar (‘….’) işaretiyle belirtilmelidir. Alıntı içinde atlanan yerler, yazar tarafından köşeli parantez içerisinde üç nokta ile ([…]) belirtilmelidir.
3.4 Uzunluk
Makale, resimler, tablolar ve kaynaklar dahil olmak üzere yaklaşık 20 sayfayı (yaklaşık 7,000 sözcük)
aşmamalıdır (harf büyüklüğü ve format yukarıda belirtilmiştir). Bu sınırı aşmak, nadir durumlarda ve redaktörle görüşerek mümkün olabilir. Düşülecek notlar, en çok 30 tane olmalı, metin içinde parantez
içine alınmaksızın satırın yukarısında numaralanmalı ve kaynakların önünde sonnot olarak konumlanmalıdır. Kaynaklar makalenin sonunda yer almalıdır. Kaynaklar 30 adeti aşmamalıdır.
3.5 Resim ve tablolar
Resimler ve tabloların yeri, yazar tarafından makale içerisinde belirtilmelidir. Resim ve tablolara makalenin sonunda yer verilmelidir. Basımı ayrı bir özen gerektiren resimlerin aslı ya da iyi yapılmış bir baskısı
istenebilir.
4. Makalede notlar ve kaynaklar
Genel olarak aşağıdaki kurallara göre kaynak gösterilir. Bundan farklı kaynak gösterme durumlarında,
redaktörle görüşülmelidir.
4.1. Genel bilgiler
Aşağıdaki kurallara göre kaynak gösterilmelidir:
-Referanslar, makalenin sonunda alfabetik ve numaralandırılmış olarak belirtilmelidir. Şu düzenleme geçerlidir:
a) Kitaplar: Soyadı, Ad: Kitap Adı (İtalik). Yayınevi: Yer Yıl.
Örnek:
Neumann, Carl: Die gegenwärtige Standpunct der mathematischen Physik. Akademische Antrittsrede. Verlag Laupp&Siebeck, Tübingen 1865.
b) Kitap bölümleri: Soyadı, Ad: “Kitapda yer alan bölümün başlığı”, Kitabın Adı (İtalik), (Yay.) Ad
Soyadı. Yayınevi: Yer Yıl, S. x-y
Örnek:
American Medical Association (1847): “Code of Ethics”, in: Appendix of the Encyclopedia of Bioethics. Ed. By Reich, W.T. Rev. Ed. Vol. 5. Macmillan, Simon& Schuster: New York 1995, 26392644.
c) Dergi makalelerinde: Soyadı, Ad: “Makalenin adı”. Derginin Adı (İtalik), Volüm (Yıl) sayı, S. x-y
[Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Araştırmaları Yıllığı, farklı disiplinlerden yazarların katkıda bulunduğu bir dergi olduğu için, dergi adları kısaltılmamalıdır.]
Örnek:
Illhardt, F. J.: “Bewertung und Motiv der Randomisierung: Ethische Eckdaten
im medizinischen Experiment”. Onkologie 19 (1996), 184-190.
4.2 Makalede notların belirtilmesi
-Ayrıca makale içindeki sonnotlar, yukarıya yerleştirilmiş rakamlarla belirtilmelidir. Makale içinde dipnot
220
açıklamasız sadece literatüre atıfta bulunulacaksa, yazar ya da yayınlayanın adı, yıl ve sayfa numarası
metin içinde yeri geldikçe köşeli parantezde belirtilecektir.
Örnek
[Steiner, 1988, S. 4.]
-Makaleye notlar, son notlar şeklinde makalenin sonunda, kaynaklardan önce yer almalıdır.
4.3 Kaynaklar
Kaynaklar, makalenin sonunda yer alan son notların altında, yani en sonda yer alacaktır. Kaynakların 30
adedi geçmemesi arzu edilir.
Yazarlar için belirttiğimiz bu kurallara uyulması, makalelerin redaksiyonunu kolaylaştıracaktır. Bu kurallara dikkat etme konusunda göstereceğiniz gayret için teşekkür ederiz. Ayrıca sorularınız olduğunda redaktörümüze başvurmanızı rica ederiz.
4.4 Etik sorumluluk
Dergi, “insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki Deklarasyonu İlkelerine
(http://www.wma.net/e/policy/b3.html) uygunluğu kesin koşul olarak görür. Bu kapsamdaki çalışmalarda
yazarlar, araştırmalarını bu ilkelere uygun olarak yürüttüklerini, kurumlarının etik kurullarından onay ve
araştırmaya katılan insanlardan aydınlatılmış onam aldıklarını belirtmek durumundadırlar. Hayvanlar
üzerinde araştırmalar yürütülmüşse, şayet ulusal daha geliştirilmiş yasal düzenlemeler yoksa, “Principles
of laboratory animal care” (NIH publication No.86-23)’in son revizyonuna bağlı kalınmalıdır. Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya çıkmasına neden olacak ifadelerden sakınılmalıdır. Makalede
doğrudan ya da dolaylı olarak bir parasal bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum varsa
yazarlar, kaynakların yazımı öncesinde bu ilişkiyi açıklamak zorundadırlar. Makalelerin etik kurallara
uygunluğu, doğru verilere dayanması, yazarlarının sorumluluğundadır.
5. Hakemlik işleyişi
Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve yurtiçi veya yurtdışı iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır.
6. Yayıncıya ait haklar
Yayıma kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir.
221
Instructions to Authors
1. Generally
The Turkish Annual of the Studies on Medical Ethics and Law, is the publication organ of the Society for
Medical Ethics and Law.The annual aims to deal with in cooperation with other disciplines the main
problems and current developments in the field of medical ethics, and reflect as much as possible our
country’s point of view regarding the medical ethics discussions that are getting more and more complicated and requiring some different viewpoints. The publication languages were determined to be Turkish,
English and German, with which it is aimed to share our platform with all the scientists thinking over
the field. It is one of the few journals on medical ethics and law in Turkey that are issued in the languages
of Turkish, English and German. The Annual of the Studies on Turkish Medical Ethics and Law, as it could
be inferred from its name, will deal with the medical ethics issues following the questioning principles
of the disciplines of medical ethics and medical law. The views to be put forward from the fields of medicine, law, social studies and theology will enrich the discussions. It will always be appreciated the studies which would focus on the benefits and risks of physicians’ medical treatments, invite people to
conduct medical studies in a responsible way, investigate the advances in modern science, and aim to
develop the skills of deciding in ethical ways.The annual will be published once a year.
2. The address to which papers are to be sent
Papers are to be sent to the Dr.Sezer Erer’s address as e-mail attachments ([email protected])
Papers will be reviewed (by reviewers). When a paper is accepted to be published, the author(s) is sent
a form with which the consent to the publication is declared and some more personal information is
provided (e.g. date of birth). The first author is sent a proof sheet. That author is responsible for making
the corrections on the proof sheet.
3. Preparing the Papers
3.1 The Publication Languages
The publication languages are Turkish, English and German. If written in Turkish, papers should be prepared in consideration of the Dictionary of Turkish by the Turkish Language Institution. Papers in English
and German should be checked thoroughly and, if possible, given to linguists for proofreading before
being submitted to the editors.
3.2 The Features about the Content
What could be published in the annual are original studies (papers) on medical ethics and law, case presentations, compilations, letters to the editors, reviews of the books and articles on medical ethics and
law, and news about the society and scientific activities. The papers sent must have scientific standards
and never been published anywhere else before.
3.3 Formatting and Style
Papers must be typed on a DIN A4 paper in 12pt font size with spaces of 1.5 cm between lines and margins set to 2.5 cm on the sides. Papers must be sent as e-mail attachments. Texts must be typed with the
standard Microsoft Word format, and the programs to separate syllables or manual separation must never
be employed. Papers must be numbered starting from the first page to the very last one in which resources
are given. On the first page of a paper sent to the redaction address, there must be the name of the study,
the name and address of the author (phone number, fax number, e-mail address), and a summary no
longer than 100 words written in Turkish, English or German. There should also be mentioned five key
words in Turkish, English or German.Explanations should be provided as conclusive notes just before
the bibliography. It is desirable that subtitles numbered with Arabic letters are used. The words to be
emphasized in texts could be written in italics. Contractions that are widely known could be used. Quo222
tations must be given quotation marks. The quotations within quotations must be indicated with the (‘…
.’) mark. The places omitted in quotations must be highlighted with the ([…]) mark.
3.4 Length
Papers cannot be longer than 20 pages (7,000 words approximately) including all the pictures, tables
and bibliography items needed (the font size and other formatting rules are mentioned above). Exceeding
that limit could be just rare only after talking to the redactors. There can be 30 notes the most, they
cannot be placed in parentheses within texts, and they must be numbered above lines and given as conclusive notes before bibliographies. Bibliography sections must be at the end of the papers, and the resources there must not be more than 30.
3.5 Pictures and Tables
The place of the pictures and tables must be mentioned by the author(s) within the texts. Pictures and
tables should be placed at the end of the papers. For the pictures that need special care when printing,
original pictures or beautiful printouts could be demanded.
4. The Notes and References
In general, references are referred to according to the rules mentioned below. If it is demanded to do it
in another way, the redactors must be informed.
4.1. General Information
References must be referred to in the following way:
References should be given at the end of articles numbered and in alphabetical order. The following layout
is acceptable:
d) Books: Surname, Name: Name of the Book (in Italics). Publishing House: Place Year.
Example:
Neumann, Carl: Die gegenwärtige Standpunct der mathematischen Physik. Akademische Antrittsrede. Verlag Laupp&Siebeck, Tübingen 1865.
e) Book Chapters: Surname, Name: “The Title of the Chapter in the Book”, The Name of the Book
(in Italics), (Pub.) Name Surname. Publishing House: Place Year, S. x-y
Example:
American Medical Association (1847): “Code of Ethics”, in: Appendix of the Encyclopedia of Bioethics. Ed. By Reich, W.T. Rev. Ed. Vol. 5. Macmillan, Simon& Schuster: New York 1995, 2639-2644.
f) Articles from Journals: Surname, Name: “The Name of the Article”. The Name of the Journal (in
Italics), Volume (Year) number, S. x-y [names of journals should not be contracted]
Example:
Illhardt, F. J.: “Bewertung und Motiv der randomisierung: Ethische Eckdaten
4.2 The Notes in the papers
In addition, footnotes in articles should be given with numbers placed above. If it is just the literature to
be referred to within an article without any footnotes elaborated, the name of the author or publisher,
place and page number should be given whenever needed within the text in square brackets.
Example
[Steiner, 1988, S. 4.]
Notes must be given as conclusive notes at the end of the papers before bibliography sections. They should not be more than 30.
223
4.3 References
If desired, resources could be cited beyond the conclusive notes. They must be after the last notes at the
end of the papers, that is to say, at the very end. It is desirable that resources are not more than 30.
Obeying these rules set out for authors would make the redaction of papers easier. We thank you in advance for your effort to abide by the rules in question. In addition, we request you to apply to our redactors when you have any further enquiries.
4.4 Ethical Responsibility
For all the studies that involve the “human” element, the annual imposes the requirement of compatibility
with the principles of Helsinki declaration (http://www.wma.net/e/policy/b3.html). Authors are to declare
that they have conducted their studies following those principles, received approval from the boards of ethics
in the institutions they have worked in, and got the informed consent of each person who has participated
in the studies. For the studies on animals, if there are not any more developed national legal regulations, the
last version of the “principles of laboratory animal care” (NIH publication No.86-23) must be adhered to.
In case presentations, utterances that would reveal the identity of a patient must be avoided. If studies have
been financially supported in any way by any institution or person, it must be made clear before citing the
resources. Authors are responsible for using real and correct data and following other ethical rules.
5. How the Reviewers Work
If a paper is suitable in terms of the formatting requirements, it is reviewed by the editors and two consultants
in Turkey or abroad, and published after authors make the corrections if needed.
6. The Publisher’s Rights Reserved
For the papers accepted to be published, any kind of publishing right belongs to the institution publishing
the journal.
224
Hinweise für Autoren
1. Allgemeines
Das Türkisches Jahrbuch für Studien zu Ethik und Recht in der Medizin ist Publikationsorgan des Vereins
Ethik und Recht der Medizin.Das Jahrbuch bezweckt, die Grundfragen und aktuellen Entwicklungen im Bereich der medizinischen Ethik interdisziplinär zu behandeln und die Sichtweise unseres Landes auf zunehmend komplexer werdende und unterschiedliche Perspektiven umfassende medizinethische Debatten soweit
wie möglich widerzuspiegeln. Die Zeitschrift erscheint auf Türkisch, Englisch und Deutsch, wodurch erreicht
werden soll, dass dieses Forum allen in diesem Bereich meinungsbildend tätigen Wissenschaftlerinnen und
Wissenschaftler aller Nationen offensteht. Damit ist sie eines der wenigen in der Türkei im Bereich Recht
und Ethik der Medizin auf Türkisch, Englisch und Deutsch publizierten Periodika. Das behandelt, wie bereits
aus dem Titel hervorgeht, Fragen der medizinischen Ethik auf der Basis umfassender Untersuchung nach den
Maßgaben der Disziplinen medizinische Ethik und medizinisches Recht. Kommentare und Interpretationen
aus den Bereichen Medizin, Recht, Sozialwissenschaften und Theologie sollen die Diskussion bereichern.
Beiträge, die auf mögliche Nutzen oder Risiken eines ärztlichen Eingriffs hinweisen, die zur verantwortungsbewussten Durchführung medizinischer Forschungen mahnen, die konkrete Fortschritte der modernen Medizin behandeln oder sich mit der Entwicklung ethischer Urteilsfähigkeit befassen, werden stets einen
besonderen Stellenwert in diesem Jahrbuch einnehmen.
Die Zeitschrift erscheint jährlich.
2. Anschrift für Manuskripte
Manuskripte sind als E-Mail-Anhang an folgende Anschriftvon Frau Dr. Sezer Erer zu senden:
[email protected]
Eingereichte Manuskripte werden einer Beurteilung unterzogen (Gutachter-Modell). Wird ein Manuskript
zur Veröffentlichung angenommen, erhält der Autor ein Formular mit der Bestätigung, dass das Manuskript zur Publikation angenommen wurde, und der Aufforderung, persönliche Daten (z.B. Geburtsjahr)
zu ergänzen. Der Autor erhält die Druckfahnen zum Korrekturlesen vorab. Er ist verpflichtet, darauf seine
letzten Korrekturen vorzunehmen.
3. Manuskripterstellung
3.1 Publikationssprache Publikationssprachen der Zeitschrift sind Türkisch, Englisch und Deutsch.
Türkischsprachige Manuskripte haben sich nach dem Türkischen Wörterbuch der Türkischen Sprachgesellschaft zu richten. Deutschsprachige Manuskripte haben sich nach dem Duden, 24. Auflage, auf der
Grundlage der neuen amtlichen Regeln zu richten. Englisch- und deutschsprachige Manuskripte sollten
erst nach sprachlicher Kontrolle und möglichst Prüfung und Korrektur durch Sprachkundige der jeweiligen Sprache eingereicht werden.
3.2 Inhaltliche Vorgaben
Die Zeitschrift steht Originalforschungsarbeiten, Einzelfalldarstellungen, Fallsammlungen in Ethik und
Recht der Medizin, Leserbriefen, Buchbesprechungen zu Monographien und Aufsätzen aus dem Bereich
Ethik und Recht der Medizin sowie Nachrichten aus dem Verbands- und wissenschaftlichen Leben offen.
Eingereichte Manuskripte müssen unveröffentlicht sein und wissenschaftlichem Standard entsprechen.
3.3 Formale Vorgaben
Manuskripte sind in DIN-A4-Form, Schriftgröße 12, Zeilenabstand 1,5, Ränder 2,5 cm zu erstellen. Sie
sind als E-Mail-Anhang im Word-Standard-Format einzureichen. Automatische oder manuelle Silbentrennung sollten ausgeschaltet sein. Die Seiten sind von der ersten Seite an und einschließlich der letzten
Seite mit bibliographischen Angaben durchzunummerieren. Auf der ersten Seite des bei der Redaktion
eingereichten Manuskripts stehen Manuskripttitel, Name und Anschrift (Telefon-, Fax- und E-MailVerbindung) des Autors sowie eine Zusammenfassung nicht über 100 Wörter auf Türkisch und Englisch
oder Deutsch. Es sind fünf Schlüsselbegriffe auf Türkisch, Englisch oder Deutsch anzugeben. Anmerkun225
gen stehen als Endnoten vor dem Literaturverzeichnis. Es wird gebeten, in arabischen Zahlen nummerierte Zwischentitel einzufügen. Textstellen können durch Kursivstellung hervorgehoben werden. Übliche
Abkürzungen wie “u. a.” können verwendet werden. Zitate sind durch Anführungszeichen (“...”) kenntlich zu machen. Zitate in Zitaten sind durch einfache Anführungszeichen (‘...’) kenntlich zu machen.
Auslassungen in Zitaten sind vom Autor in eckigen Klammern mit drei Punkten anzugeben ([...]).
3.4 Textumfang
Das Manuskript sollte einschließlich aller Abbildungen, Tabellen und Bibliographie zwanzig Seiten (ca.
7,000 Wörter) nicht überschreiten (Schriftgröße und Format sind oben angegeben). Das Überschreiten
dieser Grenze ist in Ausnahmefällen und in Absprache mit der Redaktion möglich. Es sollten nicht mehr
als dreißig Anmerkungen gemacht werden. Im Text sind sie ungeklammert in Hochstellung durchzunummerieren und als Endnoten vor der Bibliographie anzuführen. Bibliographische Angaben stehen am Ende,
auch hier sollte die Anzahl von dreißig nicht überschritten werden.
3.5 Abbildungen und Tabellen
Abbildungen und Tabellen sind im Anschluss an den Text zu übermitteln, ihre Position im Text ist vom
Autor anzugeben. Bei Abbildungen kann für die Drucklegung das Original oder eine qualitativ hochwertige Kopie angefordert werden.
4. Anmerkungen und Literaturverzeichnis
Anmerkungen und bibliographische Angaben sind im Allgemeinen entsprechend der folgenden Vorgaben
anzuführen. Bei davon abweichender Gestaltung ist Rücksprache mit der Redaktion zu halten.
4.1 Allgemeines
Am Ende des Manuskripts sind gesondert ein Verzeichnis der Anmerkungen und der Literatur aufzuführen. Das literaturverzeichnis ist alphabetisch und numerisch zu ordnen. Es gilt folgende Zeichensetzung:
a) bei Büchern: Name, Vorname: Buchtitel (kursiv). Verlag: Ort Jahr.
Beispiel:
Neumann, Carl: Die gegenwärtige Standpunct der mathematischen Physik.
Akademische Antrittsrede. Verlag Laupp&Siebeck, Tübingen 1865.
b) Bei Beiträgen in Sammelbänden: Name, Vorname: “Titel des Beitrags”. Titel des
Sammelbandes (kursiv), Jahrgang (Jahr) Heftnummer, S. x-y
Beispiel:
American Medical Association (1847): “Code of Ethics”, in: Appendix of the
Encyclopedia of Bioethics. Ed. By Reich, W.T. Rev. Ed. Vol. 5. Macmillan, Simon&
Schuster: New York 1995, 2639-2644.
c) bei Zeitschriftenartikeln: Name, Vorname: “Titel des Artikels”. Titel der Zeitschrift
(kursiv), Jahrgang (Jahr) Heftnummer, S. x-y. (Da das Türkische Jahrbuch Studien zur Ethik und
Recht der Medizin sich an Autorinnen und Autoren unterschiedlicher Disziplinen wendet, sind
Abkürzungen von Zeitschriftentiteln zu vermeiden.)
Beispiel:
Illhardt, F. J.: “Bewertung und Motiv der Randomisierung: Ethische Eckdaten
4.2 Anmerkungen
-Im Text sind Anmerkungen mit hochgestellten Ziffern zu versehen. Verweise auf die Literatur erfolgen
durch Angabe von Autor bzw. Herausgeber mit Jahreszahl.
226
Örnek:
[Steiner, 1988, S. 4.]
-Anmerkungen sind in Form von Endnoten ans Ende des Textes vor das Literaturverzeichnis zu setzen.
Es sollten nicht mehr als dreißig Anmerkungen aufgenommen werden.
4.3 Literaturverzeichnis
Nach Wunsch und Bedarf kann über die Endnoten hinaus Literaturverzeichnis angefügt werden. Es ist
am Ende des Manuskripts, unter den Endnoten, also ganz am Schluss anzufügen. Es wird gebeten, die
Quellenangaben auf dreißig zu beschränken.
Die Einhaltung dieser Regeln erleichtert das Redigieren des Manuskripts. Wir danken für Ihre entsprechende Achtsamkeit und bitten im Falle von Nachfragen um Rücksprache mit der Redaktion.
4.4 Ethische Verantwortung
Die Zeitschrift setzt bei allen Arbeiten mit dem “Menschen” im Mittelpunkt Übereinstimmung mit den
Prinzipien der Deklaration von Helsinki (http://www.wma.net/e/policy/b3.html) voraus. Bei Arbeiten in
diesem Rahmen sind die Autoren verpflichtet zu erklären, dass ihre Studien im Einklang mit diesen Prinzipien stehen, dass ihre Einrichtungen die Zustimmung des zuständigen Ethikrates einholten und dass
die an der Studie beteiligten Menschen nach ordnungsgemäßer Aufklärung ihre Zustimmung erklärten.
Bei eventuellen Studien an Tieren gilt die jeweils letzte Version der “Principles of laboratory animal care”
(NIH publication No. 86-23), falls auf nationaler Ebene keine detaillierteren gesetzlichen Regelungen
bestehen. Bei der Darstellung von Fallbeispielen ist die Anonymität der betroffenen Beteiligten zu wahren
und ist jede in diesem Zusammenhang möglicherweise zweifelhafte Ausdrucksweise zu vermeiden.
Wenn direkt oder indirekt eine finanzielle Unterstützung des Manuskripts oder der Forschungsarbeit
durch eine Institution gegeben wurde, ist eine solche Verbindung vor dem Literaturverzeichnis zu erklären. Die Übereinstimmung mit ethischen Regeln und das Basieren auf korrekten Daten der Manuskripte
liegen in der Verantwortlichkeit der Autoren.
5. Gutachterfunktion
Steht ein eingereichtes Manuskript im Einklang mit den formalen Vorgaben, wird es vom Herausgeber
sowie zwei in- oder ausländischen Beiräten geprüft und gegebenenfalls nach Vornahme der geforderten
Änderungen durch den Autor veröffentlicht.
6. Urheberrechte
Sämtliche Verwertungsrechte an zur Publikation angenommenen Manuskripten liegen bei der die Zeitschrift herausgebenden Institution.
227

Medical Ethics and Law - Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Systematisches Mammograhie-Screening