Yeni Çalışmalar Işığında Profilaksi (Nur Kır)

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ
Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi
1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013
AREDS I Çalışması (2001)
•
Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin YBMD progresyonuna etkilerini belirlemek. •
Tedavi Protokolü:
•
•
•
•
•
Antioksidanlar: 500 mg C vit + 400 IÜ E vit
Mineraller : 80 mg çinko + 2mg bakır
+ 15 mg β‐karoten
Sonuçlar:
Antioksidan +çinko alan hastalarda ileri evre YBMD (KNVM ve GA) gelişme riski %25 ↓ (anlamlı)
A randomized placebo controlled ,clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E and β‐carotene and zinc for age related macular degeneration and visual loss.AREDS Report no :8 Arch Ophthalmol 119; 1417‐1436 ,2001
AREDS II Çalışması
•
•
•
50‐85 yaş . 4203 hasta
Bilateral büyük drusen veya bir gözde drusen diğerinde ileri YBMD
Ortalama izlem süresi : 5 yıl
• Amaç: L+Z , Omega 3,veya herikisinin
•
•
AREDS I formülüne eklenmesinin YBMD progresyonuna ve vizyona etkisini araştırmak
AREDS formülünden β karoteninin çıkarılması veya çinko dozunun azaltılmasının YBMD progresyonuna etkisinin ve yan etkilerinin belirlenmesi
LuteinZeaxanthin and Omega‐3 Fatty Acids for Age‐Related Macular Degeneration The Age‐
Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Randomized Clinical Trial .JAMA. 2013;309(19):2005‐2015
AREDS II: Çalışma Tasarımı
1. randomizasyon
Plasebo
N=1000
AREDS-tipi
destek yok
N=19
Evre 3 ve 4
katılımcıları
n=4000
Omega 3
(DHA/EPA)
N=1000
Lutein/zeaksantin*
N=1000
AREDS tipi
destek
formülasyonları
N=3036
Lutein/zeaksantin
+ Omega 3 (DHA/EPA)
N=1000
AREDS orijinal
desteği
N=1148
2. randomizasyon
C Vitamini
E Vitamini
beta-karoten
Çinko
N=659
C Vitamini
E Vitamin
Çinko
N=863
C Vitamini
E Vitamin
Beta-karoten
Düşük çinko
N=689
C Vitamini
E Vitamin
Düşük çinko
N=825
AREDS, Yaşa bağlı göz hastalıkları çalışması
AREDS2 protocol; version 5.2, 23 September 2009. Available at: https://web.emmes.com/study/areds2/resources/areds2_protocol.pdf. Accessed May 2011.
Dozlar
•
•
•
•
I. Randomizasyon:
1.Plasebo
2. Lutein 10mg + Zeaksantin 2mg
3. DHA + EPA : 350mg + 650 mg
4. Lutein+Zeaksantin+DHA+EPA
AREDS II: Çalışma Tasarımı
1. randomizasyon
Plasebo
N=1000
AREDS-tipi
destek yok
N=19
Evre 3 ve 4
katılımcıları
n=4000
Omega 3
(DHA/EPA)
N=1000
Lutein/zeaksantin*
N=1000
AREDS tipi
destek
formülasyonları
N=3036
Lutein/zeaksantin
+ Omega 3 (DHA/EPA)
N=1000
AREDS orijinal
desteği
N=1148
2. randomizasyon
C Vitamini
E Vitamini
beta-karoten
Çinko
N=659
C Vitamini
E Vitamin
Çinko
N=863
C Vitamini
E Vitamin
Beta-karoten
Düşük çinko
N=689
C Vitamini
E Vitamin
Düşük çinko
N=825
AREDS, Yaşa bağlı göz hastalıkları çalışması
AREDS2 protocol; version 5.2, 23 September 2009. Available at: https://web.emmes.com/study/areds2/resources/areds2_protocol.pdf. Accessed May 2011.
Dozlar
•
•
•
•
II.Randomizasyon
1. Cvit+Evit+ B karoten +Çinko 80mg ‐ (AREDSI)
2.Cvit+Evit+Çinko 80mg ( B karoten yok) 3.Cvit+Evit+ B karoten+ Çinko 25mg
4.Cvit+Evit+Çinko 25mg
İleri YBMD’ye progresyon
I.Grup
II.Grup
III.Grup
IV.Grup
Sonuçlar I
: %31
: %29
: %31
: % 30 Birincil Sonuçlar : 1. İleri YBMD’ye progresyon
ve
2. Vizüel sonuçlar yönünden Gruplar arasında fark yok
İkincil Sonuçlar
1.Besinle en düşük Lutein ve Zeaksantin alanlarda
L + Z desteği YBMD progresyonunu % 26 ↓
2. L+Z desteği neovasküler YBMD riski %11 ↓
2. Omega 3 desteği ‘’ sıfır etki’’ ne fayda ne de zarar Sonuçlar II • Β karoten alanlarda akciğer ca riski ↑
(%2 vs % 0.9 )
• Ca olgularının % 91’i sigarayı ≥ 1 yıl önce kesenler
• Çinko dozunun azaltılması:
YBMD progresyonuna etkili değil
Olası yan etki yönünden AREDS I formülünden farklı değil
AREDS II Çalışmasının Limitasyonları
• Çalışma tasarımı çok komplike
Tüm katılımcılar orijinal AREDS I formülünü almıyorlardı.
2. randomizasyonda 4 farklı formülasyon !
Yorumlar:
• Çalışmaya katılanlarda aynı yaş grubundaki genel populasyona
göre plasma Lutein , Zeaksantin , DHA ve EPA başlangıç oranları daha yüksek saptanmış.
•
L ve Z için retinada bir alım kapasitesi var (doygunluk)
β karoten alan grupta L+Z emilimi ↓
AREDS II Çalışmasının Limitasyonları II
• Omega 3 (0 etki) açısından yorumlar •
•
•
•
•
DHA ve EPA’nın YBMD progresyonu üzerinde etkisi olmayabilir
AREDS II ’de denenen dozlar yeterli olmayabilir
Tedavi süresi yeterli olmayabilir
Hem doz hem tedavi süresi yeterli olmayabilir
DHA:EPA oranı uygun olmayabilir
AREDS II ‐ Pratik Sonuçları
• İkinci derecede kanıtlar L ve Z desteğinin YBMD ‘nın
progresyonunu yavaşlattığını gösteriyor. • AREDS I formülasyonuna L ve Z eklenmeli ,
β karoten çıkarılmalıdır.
( Lutein 10mg ‐ Zeaksantin 2 mg)
• Omega 3 için yorum yok
Omega 3 Gereksiz mi?
Omega 3 Yağ Asitleri YBMD Başlama Riskini Azaltıyor
39310 sağlıklı kadın ,YBMD tanısı yok, yaş ort 54 , 10 yıl izlem
295 olguda YBMD gelişimi (drusen ve RPE değ.)
Sonuç: Düzenli DHA ve EPA ve balık tüketimi………… YBMD oluşumunu ↓
YBMD prevansiyonunda önemli !!
Dietary Ω ‐3 fatty acid and fish intake and incident age related macular degeneration
in women. Christen WG, Schaumberg DA, Glynn RJ, Buring JE. Arch Ophthalmol. 2011 Jul ; 129(7):921‐9. Omega 3 Yağ Asitleri – Erken ve Geç YBMD Riskini Azaltıyor
2454 olgu , ilk muayene +, 10 yıl izlem Ha ada 1 X balık tüke mi ………… erken YBMD riski↓ Haftada 1‐2 kez kuruyemiş………….erken YBMD ↓
Omega 6/ Omega3 oranı ↑………..YBMD riski ↑ Dietary fatty acids and 10 year incidence of age related macular degeneration :the
Blue Mountains Eye Study . Tan JS, et alArch Ophthalmol. 2009 May;127(5):656‐65
AREDS populasyonunda omega 3 yağ asitlerinin etkisi , 1837 olgu , 12 yıl izlem
Orta ve yüksek riskli YBMD olgularında yüksek doz DHA ve EPA alımı →
Santral geografik atrofi ve neovasküler YBMD riskini % 30↓
{omega}‐3 Long‐chain polyunsaturated fatty acid intake and 12‐y incidence of neovascular
age‐related macular degeneration and central geographic atrophy: AREDS report 30, Sangiovanni JP, et al. Am J Clin Nutr. 2009 Dec;90(6):1601‐7. Omega 3 ve Geografik Atrofi Progresyonunda Genetik Yatkınlık
•
•
•
•
AREDS I populasyonunda başlangıç YBMD den GA ye progresyon ve bunun dietle
alınan Omega 3 PUFA, diğer yağlar ve genetik yatkınlıkla ilişkisi değerlendirilmiş Beslenme alışkanlıkları, besin destekleri sorgulanmış
genetik analizler………riskli genetik varyanslar belirlenmiş
2128 hastanın 4165 gözü
Sonuç: 5yılda ………………..% 8.1..GA 10 yılda………………%16.9..GA
•
•
•
↑ DHA alımı GA gelişiminde hem çevresel hem de gene k risk faktörlerini ↓
Riskli genotiplerde (ARMS2/HTRAI..) DHA’dan zengin beslenme (haftada 1‐3 kez balık tüke mi)………………GA riskini ↓
Dietary Omega‐3 Fatty Acids, Other Fat Intake, Genetic Susceptibility, and
Progression to Incident Geographic Atrophy. R Reynolds, Ophthalmology
2013;120:1020–1028 Genetik Faktörlerin Rolü ?
Sonuç I
• Genetik faktörler, lutein ve zeaksantinin alımını , bağlanmasını, taşınmasını ve metabolizmasını belirler.
• Farklı çalışmalardaki farklı sonuçlar
muhtemelen genetik faktörlere bağlı
•
Omega 3 yağ asitlerinin (DHA ve EPA) YBMD progresyonundaki olumlu etkileri
pek çok çalışmada kanıtlanmış durumda
• DHA ve EPA bu çalışmalar doğrultusunda
önerilebilir.
Sonuç II
Değiştirilemeyen Risk Faktörleri : Genetik miras
Değiştirilebilen Risk Faktörleri :
beslenme şekli
yaşam tarzı
yağ tüketimi ve kilo alımının sınırlandırılması
sigara kullanılmaması
besin destekleri ve antioksidan kullanımı
güneş gözlüğü kullanımı
Çevresel ve davranışsal risk faktörlerinin düzenlenmesi
Genetik eğilimin etkisi azaltılabilir