27-28 Kasım 2008 Zoonotik Hastalıklar-2

Transkript

Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK Anısına
II.TÜRKİYE
ZOONOTİK
HASTALIKLAR
SEMPOZYUMU
Kene Kaynaklı Enfeksiyonlar
Uluslararası Katılımlı
27-28 Kasım 2008 • TOBB Konferans Salonu / ANKARA
BİLDİRİ KİTABI
M
II
DÜZENLEYEN KURULUŞLAR
•
Sağlık Bakanlığı
•
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı
•
Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği
•
Türk Veteriner Hekimleri Birliği
SEMPOZYUM BAŞKANLARI
Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN
Doç. Dr. Mustafa ERTEK
Prof. Dr. Gaye USLUER
Dr. Vet. Hek. Mehmet ALKAN
DÜZENLEME KOMİTESİ
Doç. Dr. Hürrem BODUR
Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği
Mik. Dr. İsmail CEYHAN
Dr. Mehmet Ali TORUNOĞLU
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü
Dr. Vet. Hek. Nahit YAZICIOĞU
Türk Veteriner Hekimleri Birliği
BİLİMSEL SEKRETERYA
Dr. Ayşe ÖZKAN - Dr. Selçuk KILIÇ
Tel:
0312 458 24 22
0312 458 21 69
e-mail: [email protected]
[email protected]
GENEL BİLGİLER
Sempozyum Merkezi: Türkiye Odalar ve Borsalar Birliği, Atatürk Bulvarı No: 149 Bakanlıklar - Ankara
Sempozyum Tarihi: 27-28 Kasım 2008
Sempozyum Dili: Sempozyum dili Türkçe'dir.
Kredilendirme: Sempozyum Türk Tabipleri Birliği STE Kredilendirme Kurulu tarafından kredilendirilecektir.
Davet Mektubu: Sempozyum katılımı için kurumlara verilmek üzere talep edilecek davet yazıları
sempozyum sekreterliği aracılığıyla isteyen katılımcılara gönderilecektir.
Dizgi, Tasarım ve Baskı: MEDiSAN Yayınevi Ltd.Şti. Tel.: 0312 311 24 26-311 00 57
III
İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER
III
BİLİMSEL PROGRAM
V
Enfeksiyon Hastalıklarında Değişen Epidemiyoloji Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK
11
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ
Kene Biyolojisi
Prof. Dr. Munir AKTAŞ
21
Kene Ekolojisi
Doç. Dr. Zati VATANSEVER
27
Kontrol ve Korunma
Prof. Dr. Levent AYDIN
37
Tarım Bakanlığı'nın Yaptığı Çalışmalar
Vet. Hek. Ahmet UYAR
41
Ülkemizdeki Durum
Dr. Seraceddin ÇOM
45
Etken
Prof. Dr. Aykut Özkul
49
Epidemiyoloji
Doç. Dr. Aykut ÖZDARENDELİ
55
Patogenez ve Klinik
Doç. Dr. Nazif ELALDI
59
Tanı
Doç. Dr. Etem ÖZKAYA
67
Tedavi
Doç. Dr. Zülal ÖZKURT
71
Korunma ve Kontrol
Doç. Dr. Esragül AKINCI
79
Etken ve Epidemiyoloji
Prof. Dr. Ayşen GARGILI
89
Tanı
Doç. Dr. Ece ŞEN
93
Patogenez, Klinik, Tedavi ve Korunma
Doç. Dr. Rahmet ÇAYLAN
111
Uzm. Dr. Gönül ŞENGÖZ
123
Patogenez ve Klinik
Prof. Dr. Ali MERT
127
Tanı, Tedavi ve Korunma
Doç. Dr. Figen KULOĞLU
131
ANAPLASMOSİS
Doç. Dr. Şebnem ERDİNÇ
137
BABESİOSİS
Prof. Dr. Mehmet TANYÜKSEL
141
Doç. Dr. Mustafa HASÖKSÜZ
145
Doç. Dr. Serap GENÇER
151
Laboratuvar Tanı
Uzm. Dr. Yavuz UYAR
157
LYME HASTALIĞI
AKDENİZ BENEKLİ ATEŞİ
KENE KAYNAKLI ENSEFALİTLER
KOMŞU ÜLKELERDE KENE İLE BULAŞAN ENFEKSİYONLARDA GENEL DURUM
Bulgaristan Deneyimi
Iva CHRISTOVA
167
İran
Ali MİRJALİLİ
171
IV
V
BİLİMSEL PROGRAM
27 Kasım 2008, Perşembe
08.00-09.00
KAYIT
09.00-09.30
AÇILIŞ
09.30-10.15
•
TVHB: Prof. Dr. İrfan EROL
•
EKMUD: Prof. Dr. Gaye USLUER
•
Sağlık Bakanlığı: Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN
•
Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK Anma Töreni
AÇILIŞ KONFERANSI
Oturum Başkanı: Prof. Dr. Emin TEKELİ
Konuşmacı: Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK
Enfeksiyon Hastalıklarında Değişen Epidemiyoloji
10.15-10.45
KAHVE ARASI
"Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi" Oturumları
10.45-12.30
1. OTURUM
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Behzat ÇALIŞIR,
Dr. Vet. Hek. Mehmet ALKAN
Kene Biyolojisi
Prof. Dr. Munir AKTAŞ
Kene Ekolojisi
Kontrol ve Korunma
Tarım Bakanlığı'nın Yaptığı Çalışmalar
Vet. Hek. Ahmet UYAR
Ülkemizdeki Durum
Dr. Seraceddin ÇOM
12.30-13.30
ÖĞLE YEMEĞİ
VI
13.30-15.00
2. OTURUM
Oturum Başkanları: Yrd. Doç. Dr. Turan BUZGAN,
Prof. Dr.İlyas DÖKMETAŞ
Etken
Prof. Dr. Aykut Özkul
Epidemiyoloji
Patogenez ve Klinik
15.00-15.30
KAHVE ARASI
15.30-17.30
3. OTURUM
Oturum Başkanları: Prof. Dr. İftihar KÖKSAL,
Dr. Vet. Hek. Nahit YAZICIOĞLU
Tanı
Tedavi
Korunma ve Kontrol
28 Kasım 2008, Cuma
09.00-10.30
4. OTURUM: "Lyme Hastalığı"
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU,
Prof. Dr. Sercan ULUSOY
Tanı
Doç. Dr. Ece ŞEN
VII
10.30-11.00
KAHVE ARASI
11.00-12.30
5. OTURUM: "Akdeniz Benekli Ateşi"
Oturum Başkanları: Uzm. Dr. Serdar ÖZER,
Prof. Dr. Filiz AKATA
Patogenez ve Klinik
Prof. Dr. Ali MERT
Tanı, Tedavi ve Korunma
12.30-13.30
ÖĞLE YEMEĞİ
13.30-14.30
6. OTURUM
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Meral GÜLTEKİN,
Prof. Dr. Latife MAMIKOĞLU
Anaplasmosis
Babesiosis
14.30-15.30
7. OTURUM: "Kene Kaynaklı Ensefalitler"
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Emel TÜRK ARIBAŞ,
Prof. Dr. Aykut ÖZKUL
Laboratuvar Tanı
Uzm. Dr. Yavuz UYAR
15.30-16.00
KAHVE ARASI
VIII
16.00-18.00
PANEL
"Komşu Ülkelerde Kene İle Bulaşan Enfeksiyonlarda Genel Durum"
Oturum Başkanları: Prof. Dr. Haluk VAHABOĞLU,
Doç. Dr. Mustafa ERTEK
Bulgaristan Deneyimi
Iva CHRISTOVA
İran
Razi Enstitüsü Temsilcisi
Avrupa Birliği
ECDC Temsilcisi
18.00
GENEL DEĞERLENDİRME ve ÖNERİLER
IX
ÖNSÖZ
Tarih boyunca insanlığın korkulu rüyası olan enfeksiyon hastalıkları
alanında yüz yıl öncesine göre çok daha gelişmiş tanı ve tedavi imkanlarına sahip olmamıza rağmen halen salgınlar büyük insan topluluklarını etkileyebilmektedir. Toplum kaynaklı enfeksiyonların ise
%60’nı zoonotik enfeksiyonlar oluşturmaktadır.
Günümüzde küresel ısınma, ekosistem değişikliği gibi etkiler nedeniyle zoonozların görülme sıklığı artmaktadır. Zoonotik hastalık etkenlerinin vektörlerinden biri olan keneler tüm dünyada yaygın olarak bulunmakta ve ciddi sağlık problemlerine neden olmaktadır. Son yıllarda
dünyada yeniden önem kazanan hastalıkların zoonozlar olması, yeryüzündeki yaşamın aslında birbiriyle ne kadar yakın ilişkili olduğunu
ve globalleşen dünyada, bir yerde görülen enfeksiyonun kıtalar arasında nasıl hızla yayılabildiğini bir kez daha göstermektedir.
“II. Türkiye Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu” bu yıl Sağlık Bakanlığı
Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzısıhha
Merkezi Başkanlığı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Uzmanları Derneği (EKMUD) ve Türk Veteriner Hekimler Birliği
(TVHB) işbirliği ile düzenlenmektedir.
Sempozyumumuzda başta Kırım- Kongo Kanamalı Ateşi olmak üzere
bölgemizde halen sorun olan veya gelecekte de devam etme ihtimali
yüksek olan kenelerin vektörlük ettiği enfeksiyonlar ana tema olarak
belirlenmiştir.
Kene kaynaklı enfeksiyonlarla mücadele çalışmalarında ilgili kurum
ve kuruluşlarla işbirliğinin sağlanması büyük önem taşımakta olup bu
sayede mevcut bilimsel gerçekler doğrultusunda yürütülecek çalışmalarla başarı sağlanabilecektir. Sempozyumun amacı tarafları bilimsel
bir çerçevede, geniş bir katılım ile bir araya getirerek bu çalışmalara
katkı sağlamaktır.
Kene ile bulaşan hastalıklar konusunun yerli- yabancı uzmanlar tarafından tüm yönleriyle ele alınacağı aynı zamanda ilgili taraflarca yapılan çalışma ve deneyimlerin paylaşılacağı sempozyum konuşmaları
bu Sempozyum Kitapçığı’nda yer almaktadır.
Sempozyumun ilgili kurum, kuruluş ve kişilere faydalı olacağı inancıyla sempozyumda emeği geçen herkese teşekkür eder, başarılı çalışmalarının devamını dileriz.
Sempozyum Başkanları
X
11
ENFEKSİYON HASTALIKLARININ DEĞİŞEN EPİDEMİYOLOJİSİ
Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK
İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fak. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul
[email protected]
Enfeksiyon hastalıkları, insanlık için her zaman sorun oluşturmuş, oluşturmakta ve
oluşturmağa devam edecektir. Medeniyetleri ciddi şekilde etkileyen hatta yıkılmasına
sebep olan veba, sıtma, tüberküloz, kolera, tifüs gibi enfeksiyon hastalıklarından bir
kısmı bugün hala önemini korumaktadır. 1900’li yılların başında dünyadaki ölümlerin
%50 den fazlası enfeksiyonlara bağlıydı ve sadece tüberküloz, pnömoni, ishal tüm
ölümlerin yaklaşık %30’üne neden olmaktaydı. 1940’li yıllardan itibaren kullanıma giren antibiyotiklerin giderek artması, antiparaziter, antifungal ve antivirallerin genişleyen spektrumu; daha iyi konaklama ve beslenme koşullarının yaygınlaşması, emniyetli gıda ve su imkanlarının artması, değişik hastalıklara karşı bağışıklama imkanı,
düzelen hijyen ve sanitasyon gibi önlemler enfeksiyonların özellikle gelişmiş ülkelerde azalmasına bir kısmının eradike edilmesine imkansağlamıştır. Bu başarının doğurduğu güven sonucu enfeksiyonlara karşı ilgisinin azalması, antimikrobiklere karşı
artan direnç sorunu ve sanayinin antimikrobik geliştirilmesine daha az önem vermesi
vd nedenlerle enfeksiyonlarda yeniden artma eğilimi belirmiştir. Antimikrobiklerin ilk
kullanıma girdiği dönemlerdeki enfeksiyon sorununun kökten çözüleceği ümidi, paralelinde gelişen direnç nedeniyle beklenen sonucu doğurmamıştır. Buna rağmen etkin
bir aşılama programı ile çiçek gibi ciddi bir halk sağlığı sorunu eradike edilebilmiş(1977), poliomyelit, kızamık vb yaygın hastalıkların eradikasyonları gündeme
gelmiştir.
Tanı, tedavi ve korunma alanındaki büyük ilerlemelere rağmen enfeksiyonlar DSÖ
verilerine göre halen dünyadaki ölüm nedenlerinin %20-25ini (yaklaşık 13 milyon/yıl)
oluşturmaktadır. En sık ölüme neden olan enfeksiyonlar, pnömoni (3.5 milyon), AIDS
(2,3 milyon), ishalli hastalıklar ((2.2 milyon), tüberküloz (1.5 milyon), sıtma
(~1.1milyon) ve kızamıktır (bir milyon). Pnömoni ve ishale bağlı ölümlerin çoğu küçük
çocuklarda olmaktadır. ABD’de enfeksiyonlara bağlı ölümler 1981-1995 yılları arasında ABD’de yıl başına %4,8 artarak 100.000 kişide %36’dan %63’e çıkmıştır.
Son 20 -30 yıl içinde yeni enfeksiyon hastalıkları tanımlanmış, ayrıca yeniden önem
kazanan enfeksiyon hastalıkları dünyada pek çok ülkede artış göstermeye başlamıştır (Tablo 1).
Lejioner hastalığı, Lyme hastalığı, Escherichia coli O157:H7’ye bağlı hemolitik üremik
sendrom, Vibrio cholerae O139’a bağlı kolera, insan bağışıklık yetmezliği virus (HIV)
enfeksiyonu/AIDS, hepatit C, hepatit E, Cryptosporidium ve Cyclospora enfeksiyonu,
deli dana hastalığı (bovin spongiform ensefalopati (BSE)/“variant” Creutzfeldt-Jakob
hastalığı), Nipah virus, hanta virus, değişik hemorajik ateşler (ülkemizde Kırım-Kongo
hastalığı), SARS, kuş gribi bu yeni etkenler veya enfeksiyon hastalıkları arasında ilk
12
akla gelenlerdir. Bu yeni hastalıkların ortaya çıkışı yanında tüberküloz ve klasik kolera (Güney Amerika, Afrika’da) gibi eski hastalıkların yeniden önem kazanacak seviyede görülmeye başlanması insan ekolojisindeki değişikliklere dikkatleri çekmektedir.
Farklı sebeplerle enfeksiyon hastalıkları epidemiyolojisinde değişiklikler olmakta; bazı
önemli hastalıklarının enfeksiyöz etyolosi saptanmakta, yeni etkenler ve enfeksiyonlar belirlenmekte veya önemini kaybetmiş bazı enfeksiyon hastalıkları yeniden önem
kazanmaktadır. Bazı enfeksiyonları eradike edebilmiş, diğerlerini önemli ölçüde azaltabilmiş gelişmiş ülkeler için bile enfeksyon hastalıkları yeniden tehdit oluşturmaktadır.
Yaşlanan nüfusun artması, büyük şehirlerin artması(kalabalık yaşam, sağlık hizmetleri yetersizliği), küresel iklim değişiklikleri, uluslar arası seyahatte artış, gıda ve gıda
ürünlerinin küresel üretimi ve dağıtımı, göçler, savaşlar ve diğer afetler, invazif tıbbi
uygulamalarda ve protez kullanımındaki artış, transplantasyon uygulamalarındaki artış, mikropların adaptayonu ve değişiklikleri(mutasyon sonucu değişiklikler),
antimikrobiklere dirençli mikropların ve pestisitlere dirençli vektörlerin yaygınlaşması,
insan davranışlarındaki değişiklikler (güvenli olmayan cinsel ilişki ve cinsel davranış
değişiklikleri, alkol ve İV ilaç bağımlılığı), biyolojik terör tehdidi vd bazı nedenlerle toplum ve hastane kökenli enfeksiyonlarda epidemiyolojik değişiklikler olmakta ve yeni
sorunlar yaşanmakta olup, bu sorunların halk sağlığını baş edilemeyecek düzeyde
tehdit edecek boyutlara ulaşmasından korkulmaktadır. Nitekim, dünyadan eradike
edilen çiçek hastalığının biyoterör tehdidi bağlamında yeniden dünya için tehdit oluşturabileceği korkusu vardır.
Tablo1.1990 sonrası saptanan bazı enfeksiyon etkenleri
1991
Guanarito virus
1991
Encephalitozoon hellem
1992
Vibrio cholerae O139
1992
Bartonella henselae
1993
Encephalitozoon cuniculi
1993
Hanta virus
1993
Sin Nombre virus
1994
Sabia virus
1994
Hendra virus
1994
Cryptosporidium
1995
Ehrlichia spp
1995
HHV-8
1996
nv Creutzfeld Jakob
1997
H5N1 Avian İnfluenza
1999
Nipah virus
2001
Human metapneumovirus
2002
Vankomisin dirençli S.aureus
2003
SARS-coronavirus
13
Enfeksiyon hastalıklarının epidemiyolojisinde değişikliklere neden olan faktörler aşağıda ele alınmıştır.
Antimikrobiklere karşı direnç
Hemen her sınıftan antimikrobiklere karşı gelişen direnç halk sağlığını tehdit etmekte,
çok ilaca dirençli, hatta bazı durumlarda panrezistan mikroorganizma enfeksiyonları
toplumda ve özellikle hastanelerde sorun oluşturmaktadır.
Metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonları ciddi bir halk sağlığı sorunudur; 1960’li yıllarda görülmeye başlayan metisilin direnci 1980’li yıllardan sonra özellikle hastanelerde artmış ve son yıllarda toplum kökenli MRSA’lar yaygınlaşmaktadır; ayrıca
glikopeptitlere dirençli S.aureus sorunu başlamıştır.
Glikopeptit dirençli enterokoklar, 1980’li yılların sonunda Avrupa ülkeleri ve ABD’de
görülmeye başlanmış ve VRE sorunu pek çok ülkeye yayılmış durumdadır. VRE, Avrupa ülkelerinde avoparsin kullanımı sonucu kümes hayvanları ve bunların yenilmesi
sonucu toplumda; ABD’de akılcı olmayan antimikrobik kullanımına ve kontrol eksikliğine bağlı olarak hastanelerde sorun oluşturmuştaktadır.
Penisiline dirençli pnömokoklar ilk olarak 1977’de Güney Afrika’da saptanmış, daha
sonra değişik ülkelerde çoklu direnç gösteren pnömokoklar giderek artan oranda görülmeye başlanmıştır.
Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) yapan enterik bakteriler; 1990’li yılların
başında hastanelerde sorun oluşturmağa başlamış, günümüzde ise hastanedeki
yaygınlaşma yanında toplum kökenli enfeksiyonlarda da giderek artan oranda GSBL
yapan bakterilerin etken olduğu görülmektedir.
Salmonella cinsi bakterilerde (S. typhi dahil) kinolon direnci ve GSBL beta-laktamaz
yapımı, Shigella spp’de çok ilaca direnç, toplum kökenli ishallerde ciddi halk sağlığı
sorunu oluşturmaktadır.
Karbapenem dirençli nonfermentaitf bakteriler (Pseudomonas spp, Acinetobacter
spp) hastanelerde ve özellikle yoğun bakımlarda zaman zaman salgınlara neden olmakta ve ilgili bakteriler bu yerlerde sıklık açısından ilk sıralarda yer almaktadır.
Ayrıca çok ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis, penisiline/kinolona dirençli
Neisseria gonorrhoeae, antivirallere direnç(hepatit B, HIV, CMV,…), azollere dirençli
Candida, klorokine dirençli Plasmodium direnç sorunun diğer önemli örnekleridir.
Direnç nedeniyle daha kolay, kısa sürede ve nispeten daha ucuz tedavi edilebilen enfeksiyon hastalıklarının tedavisi daha zor ve pahalı hale gelmekte ve bu özellikle geri
kalmış veya gelişmekte olan ülkeler için ciddi sıkıntı doğurmaktadır.
Seyahat ve göç etkisi
Küreselleşen dünyada seyahat değişik enfeksiyonların bir ülkeden diğerine nakline
neden olmakta ve belirli enfeksiyonların sıklığını artırmaktadır. Bu bağlamda en sık
görülen hastalık türist ishalidir. Yılda 300 milyondan fazla kişi seyahat etemkte ve 8 -
14
15 milyon kişi turist ishalinden etkilenmektedir. En sık etken enterotoksijenik E.coli
olmakla birlikte Shigella spp, Aeromonas spp, Plesiomonas, Campylobacter spp,
Salmonella spp vd etkenler de söz konusudur.
Dünyada yoksulluk, doğal afetler, savaşlar vd nedenlerle göçler olmakta ve sonuçta
değişik hastalıkar yanında enfeksiyonların artışı ve olmayan bir bölgeden diğer bölgeye enfeksiyöz etkenleri taşınması söz konusu olmaktadır.
Yeni saptanan etkenler ve bunların neden olduğu enfeksiyonlar, insan ve hayvan hareketleri ile bir ortamdan diğerine taşınmakta; hatta kıtlar arası yayılım olmaktadır.
Bunun en güzel ve son örneklerinden birini 2003 yılında Çin’de başlayıp Kanada,
ABD, değişik Avrupa ve Asya ülkelerine yayılan SARS- coronavirus’un neden olduğu
SARS oluşturmaktadır. SARS-Coronavirus, rezervuar olan hayvanlardan insanlara
yayılmış; 30 ülkeden olgu(lar) bildirilmiş; 8096 olgu saptanmış (Çin:5327, Hong
Kong:1755, Singapur: 238, Kanada:251, Tayvan:346, Vietnam:63, ABD:27); 774 kişi
ölmüştür (fatalite oranı:%9,6). Hastalanan kişilerden 1706’sinin sağlık personeli olması epidemiyolojik açıdan önemlidir.
Asya ve Pasifik bölgesinde “yeni patojen” olarak saptanan Nipah ve Hendra virus diğer bir örnektir. Paramyxoviruslerle ilişkili olan etkenlerin primer konakları yarasalardır. İkinci konak at ve domuzlardan insana bulaşır, ensefalite neden olur. Hendra
virus, at ve insanları hastalandırıcıdır. Nipah virus, Malezya ve Singapur’da domuz ve
insanlarda salgına neden olmuştur(1998-9) ve %37 fatalite ile seyretmiştir. Bangladeş’te 2001-2004’te salgın olmuş ve insan-insan bulaşı (ara konak ?) olmuştur.
Konuyla ilgili diğer bir örnek Batı Nil virusu ensefalitidir. Afrika, Orta Doğu, Eski Sovyetlerin Avrupa kısmı, Güney Asya, Avustralya’da görülen BNV ensefaliti 1999 sonra
daha önce görülmediği ABD’ye(+Kanada, Latin Amerika, Karayipler) yayılmış (İsrail
kökeni) ve 1999’da NewYork’da salgına neden olmuştur.
Son yıllardaki kuş gribi (H5N1), göç eden kuşlarla pek çok ülkeye kıtalar arası yayılım
göstermiş, kümes hayvanlarından insanlara geçmiş ve 15 ülkede 387 kişide görülmüş ve 245 ölüme neden olmuş; doğrudan veya itlaf yoluyla milyonlarca kümes hayvanının ölümüne sebep olmuştur. Yeni bir pandemik influenzaya kaynaklık etme tehdidi ise halen devam etmektedir.
Seyahat ve göçle ilişkili diğer önemli enfeksiyon hastalıkları, ishal(Salmonella,
Shigella, E.histolytica), sıtma, bruselloz, tüberküloz, lepra, Rickettsia enfeksiyonları,
Leptospira enfeksiyonları, viral hemorajik ateşler, Schistosoma enfeksiyonlarıdır.
Eskiden beri bilinen, etyolojisinde enfeksiyonların olduğu yeni anlaşılan
hastalıklar
Uzun yıllardan beri bilinen ama etyolojisinde enfeksiyöz etkenlerin rol aldığının bilinmediği bazı hastalıklar da enfeksiyon epidemiyolojisinde yeni eğilimlere neden olmuştur. Helicobacter pylori konunun en iyi örneklerinden biridir. Günümüzde
15
H.pylori’nin peptik ülser hastalığının etkeni olduğu gösterilmiş, olasılıkla mide
malinitelerinin de nedeni olabileceği üzerinde durulmaktadır.
Hemolitik üremik sendromum E.coli O157:H7, Guillan–Barré sendromununun
Campylobacter enfeksiyonları ve reaktif artrit veya Reiter sendromunun barsak enfeksiyonlarıyla ilişkisi bilinmektedir.
Human papillomavirus invazif servikal kanserin muhtemel en önemli sebebidir.
Human herpesvirus tip 8’in Kaposi sarkomu olgularının çoğunun nedeni olduğu düşünülmektedir.
Epstein-Barr virus bazı lenfomaların nedenidir ve Hodgkin hastalığının oluşumunda
rol alabileceği düşünülmektedir.
Romatoid artrit, sarkoidoz, inflamatuar barsak hastalığı gibi henüz etyolojisi tam belirlenmemiş hastalıkların enfeksiyonlarıla ilişkisi üzerinde durulmaktadır.
Aterosklerozun ve dolayısıyla koroner kalp hastalığının enfeksiyöz bir komponente
(Chlamydia pneumophila vd etkenlerle ilişkili enfeksiyonlar) sahip olabileceğini gösteren çalışmalar yapılmaktadır.
Tersine bir görüş, alerjik hastalıklarla ilişkilidir. Çocukluk döneminde patojenlerle temasın azalmasının alerjik hastalıklarının sıklığının artmasına katkıda bulunduğu ileri
sürülmektedir.
Bağışıklığı baskılanmış hasta kitlesinin etkisi
Gelişen tıp imkanları (ilaçlar, invazif girişimler, yabancı cisim uygulamaları, transplantasyon vd) ve HIV gibi bazı hastalıklar enfeksiyonların epidemiyolojisinde değişiklikler
oluşturmaktadır. Tranplantasyonda rejeksiyonları önlemek, neoplatik ve inflamatuar
hastalıklarda tedavi amacıyla kullanılan bazı ilaçlar immun sistemi baskılamaktadır.
Bu hasta gruplarında Koagulaz negatif stafilokok, Pseudomonas, Salmonella,
Listeria, Acinetobacter, Mycobactgerium tuberculosis, cytomegalovirus, Candida,
Aspergillus vd etkenlere bağlı değişik sepktrumda enfeksiyonlar görülmektedir.
HIV enfeksiyonunda, özellikle CD4 sayısının mikrolitrede 200’den daha düşük olduğu
olgularda değişik fırsatçı mikroorganizmalarla enfeksiyonlar oluşmaktadır:
Pneumocytis
jiroveci,
Toxoplasma
gondii,
Mycobacterium
tuberculosis,
Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptosporidium parvum, Cyclospora, Isospora
belli vd . Yüksek etkinlikli antiretroviral tedavi (HAART) HIV enfeksiyonu seyrinde görülen bu tip fırsatçı enfeksiyonların sıklığını önemli ölçüde azaltmıştır.
Cinsel davranış değişikleri
Giderek artan emniyetli olmayan cinsel ilişki ve cinsel davranış değişiklikler seyahatin
artmasının da etkisiyle HIV enfeksiyonu ve cinsel temasla bulaşan sifiliz, gonore gibi
dğer hastalıkların yayılıp artmasına neden olmuştur. HIV enfeksiyonu kontrol önlemlerinin arttığı ABD ve Avrupa ülkelerinde azalma eğilimine girerken, Afrika, uzak Güneydoğu ülkeleri ve Ukrayna gibi eski doğu bloku ülkelerinde ciddi artışlar göstermek-
16
tedir. İlk yıllarda daha baskın olan homoseksüel ilişki ile bulaşma yerini büyük oranda
heteroseksüel ilişkiye bırakmıştır.
Yaşın etkisi
Giderek artan tıp imkanları daha önce yaşama imkanı olmayan 1000 g altındaki yeni
doğanların yaşatma çabalarını artırmıştır. Yüksek riskli bu grupta yoğun bakımlarda
enfeksiyonlar sık görülmekte, zaman zaman salgınlar oluşmaktadır. Çocuk bakım yuvaları A grubu streptokok, solunum yolunun viral enfeksiyonları, barsak parazitleri vd
etkenlerin/hastalıkların çocuklar arasnıda bulaşma imkanını artırmaktadır.
Ayrıca giderek artan yaşlı nüfusta azalan bağışıklık veya yaşlı bakım evleri enfeksiyonların sıklığını artırmakta, özellikle Listeria, Salmonella, Campylobacter, E.coli
O157:H7 vb etkenlerle daha sık enfeksiyon gelişmektedir.
Gıdalarla bulaşan hastalıklar
Gıdayla bulaşan hastalıkların epidemiyolojisi değişmektedir. Yeni veya yeniden önem
kazanan patojen etkenler gündemdedir ve bazıları tüm dünyaya yayılmıştır.
Salmonella, Escherichia coli O157:H7, Campylobacter ve Yersinia enterocolitica dahil çoğu sağlıklı hayvanlar, bunlar için bir rezervuardır ve değişik gıdalarla bunlar bulaşmaktadır. Bu patojenler dünya çapında her yıl milyonlarca sporadik olgu, komplikasyonlar ve değişik toplum ve ülkelerde bazen de salgınlar oluşturur. Genelde kayıtların düzenli olmayışı sorunun aysberge benzer şekilde az bir kısmını bilmemize neden olmaktadır.
Gıdayla bulaşan yeni ve yeniden önem kazanan mikroorganizmaların artışında değişik faktörler katkıda bulunur. Bu faktörler arasında demografik ve çevresel değişiklikler (ekolojik özellikler, iklim değişiklikleri, azalan su kaynakları, insan davranışı değişiklikleri), teknoloji ve endüstri(gıdaların üretim ve işleme şeklinde yeni teknolojiler),
uluslar arası seyahat ve ticaret(dağıtım ve tüketim zincirinde değişiklikler), mikroorganizmalarda antimikrobiklere karşı direnç gelişimi, ekonomik gelişme, hayvan atıkları ve halk sağlığı alt yapısı önemlileridir. Soğukta depolama imkanlarının artması gıdayla bulaşan pek çok etken içim olumlu katkı sağlarken, soğukta üreme imkanı olan
Yersinia enterocolitica ve Listeria monocytogenes’in bulaşma imkanını artırmıştır.
Günümüz dünyasında insan hareketleri yanında, gıdada toplu üretim ve tüm dünyaya
dağıtım salgınlarda önemlidir. Ayrıca dünyada immun yetmezlikli kişilerin ve yaşlıların
sayısındaki artış Listeria gibi bazı mikroorganizmalarla ilişkili hastalıkları da artırmıştır.
Gıdayla bulaşan yeni ve yeniden önem kazanan bakteriler, Salmonella, C.jejuni,
E.coli O157:H7, Aeromonas spp., ve Listeria monocytogenes’tir.
Gıdalarla ayrıca virusler (hepatit A ve E, rotavirus, norovirus vd), parazitler
(Toxoplasma, Trichinella vd) bulaşmaktadır. Son yıllarda İzmir ve çevresinde yaban
domuzu etinden yapılan çiğ köfte kaynaklı trişinöz salgını enfeksiyon epidemiyolojisindeki değişikliklerde gıdaların önemini göstermektedir.
17
Sularla bulaşan enfeksiyonlar
Su ile bulaşan enfeksiyonlar, bazen salgınlar yapmakta, sonuçta 250 milyon kişi hastalanmakta, milyonlarca kişi ölmektedir. Ölümler genellikle küçük çocuklarda oluşmaktadır. Su ile bulaşma, dışkıyla kirlenen sularla (tifo, kolera, amipli dizanteri); su
eksikliği/yokluğu ilişkili hastalıklar(şigelloz), su kaynaklı infeksiyonlar (evrimini suda
geçiren parazitler:şistozomiyaz; vektör aracılıklı:sıtma); inhalasyonla bulaşma
(Legionella), kontamine deniz ürünleri(hepatit A ve E; norovirus, E. coli, Salmonella,
Shigella, Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas) ile olmaktadır. Ülkemizde 2008 yaz aylarında olası su kaynaklı norovirus enfeksiyonları konuyla ilgili son örneklerden biridir.
Değişen teknoloji ve endüstri
Havalandırma sistemlerinin yaygınlaşması Legionella enfeksiyonlarının, hamburger
gibi hızlı gıdalar E.coli O157:H7, emici vajinal tamponlar toksik şok sendromuna(S.aureus) zemin hazırlamıştır.
Küresel ısınma ve iklim değişikliklerinin etkisi
Enfeksiyon hastalıklarının sıklığı değişik faktörlerden etkilenir. Mevsimsel iklim koşulları ve diğer biyolojik ve ekolojik şartlar, hastalık yapan mikrobun hastalık yapabilme
gücü (virülans), konağın yaş ve bağışıklık durumu enfeksiyonların görülme sıklığını
etkiler.
Seyahat ve ticaret, çatışma ve savaşların sosyal yapıyı bozması, kişisel davranış değişiklikleri, insanların yol açtığı yaygın orman tahribatı ve sonuçta oluşan iklim değişiklikleri enfeksiyon hastalıklarını da olumsuz yönde etkilemektedir.
Başta ormanların ortadan kaldırılması olmak üzere çevreyi bozan şartları kontrol altına almaya engel olan politik bilgisizlik, aldırmazlık ve inat devam ettikçe insanlık daha büyük risklerle karşılaşacaktır.
Küresel ısınma sonucu daha önce görülmeyen bazı enfeksiyon etkenlerinin vektörü
olan böceklerin daha yüksek yerlerde son iki dekattır görülmeye başlanması konunun
örnekleri arasındadır. Ortalama dünya sıcaklığının 2100 yılına kadar 2°C kadar yükselmesi beklenmektedir; bu durum enfeksiyon hastalıklarının bulaşma ve yayılmasını
etkileyecektir. Artan sıcaklığın değişik patojenlerin üremesini artırıp, kuluçka dönemini kısaltacağı bildirilmektedir. Sıcaklığın daha da yükseldiği bölgelerde yeni vektörler
yaşayabilecek ve doğal olarak yeni enfeksiyon hastalıkları gözlenecek ve enfeksiyon
hastalıkların coğrafyası değişecektir. Gece sıcaklığının artması sıtma ve deng hastalığı vektörü sivrisinekler için uygun ortam oluşturmaktadır.
Enfeksiyon hastalıklarının mevsimlerle ilişkisi iyi bilinen bir husustur. Soğuk algınlığı,
grip, pnömokok enfeksiyonları ve rotavirus ishalleri kış aylarında, solunum yolu
sinsitisi virusu (RSV) enfeksiyonları ve kızamık ilkbaharda, çocuk felci ve diğer
enterovirus enfeksiyonları yaz, parainfluenza virus enfeksiyonları güz mevsiminde
daha sık görülmektedir.
18
İklim değişiklikleri sonucu sıcaklığa bağlı ölümler artık değişik ülkelerde oluşabilmektedir. Kuraklık sonucu su kaynaklarının giderek azalması sanitasyon eksikliğini doğuracak ve salgın hastalıklar insanlığı tehdit edecektir. Günümüzde Amerika kıtası dahil
değişik ülkelerde görülen kolera salgınları bunun bir örneğidir. İklim değişikleri arasında dengesiz yağmurların yol açtığı taşkınlar ve su baskınları su kaynaklı enfeksiyonları, paraziter ve bakteri kaynaklı ishalleri artırmaktadır. Sıtma, deng ateşi ve diğer
viral ensefalitler iklim değişikliklerinden en sık etkilenen enfeksiyon hastalıkları arasındadır. Meningokokok menenjti salgınlarının kuru rüzgarlardan sonra ortaya çıkıp
yağmurların başlamasıyla azaldığı da gözlenen özellikler arasındadır.
El-Nino fırtınası (1997-98 yıllarında görülmüştü) sonrası yapılan gözlemler, sivrinsek,
kemirgen ve su kaynaklı enfeksiyonların arttığını göstermiştir. Tayfunlar ve yoğun
muson yağmurları sıtmayı artıran diğer önemli bir nedendir. Bangladeş ve Peru’da
kolera, ABD’de kriptosporidyoz ve arbovirus ensefalitleri, hantavirus enfeksiyonları,
leişmanyöz, su kaynaklı enfeksiyonlar ve başta Güney Asya ve Güney Amerika’da
olmak üzere dünyanın değişik bölgelerinde sıtma ve dengte artış kayıt edilmiştir.
Brezilya’da orman tahribatı ve insanların iç bölgelere göç etmesi sıtma sıklığını beş
kat artırmış, Plasmodium vivax azalarak, daha ağır seyirli P.falciparum enfeksiyonları
artmıştır.
Avrupa’da sıtma, keneyle bulaşan ensefalit, riketsiyöz ve viseral leişmaniazis’in geri
dönmekte olduğu düşünülmekte olup, bu hastalıklardaki artışa dikkat çekilmektedir.
Ülkemizde son yıllarda görülmeye başlayan Kırım-Kongo kanamalı ateşinin küresel
ısınma ile ilişkisi olabileceği düşünülmektedir. Nitekim hastalığın etkeni olan
Nairovirusun vektörü olan Hyalomma marginatum’un hastalığın görüldüğü illerde son
yıllarda yaygın olarak gözükmeye başlayan kene olduğu ve bunun bir nedeninin sıcaklık artışına bağlı olabileceği ileri sürülmektedir.
Küresel iklim değişikliklerinin insanlık zararına yol açacağı onca tehlike yanında enfeksiyon hastalıklarının çeşit ve sıklığını artıracağı görülmektedir.
Sonuç olarak, değişik nedenlere bağlı olarak değişen enfeksiyon hastalıkları epidemiyolojisi halk sağlığı açısından büyük önem arz etmektedir. Yeni ve yeniden önem
kazanan enfeksiyon hastalıkları gelecek yıllar içinde de hak sağlığını olumsuz etkilemeye devam edecektir. Ulusal sağlık otoriteleri ve Dünya Sağlık Örgütü gibi küresel
kurumlar enfeksiyonlardaki değişimleri öncelikle dikkate alıp gerekli hazırlıkları yapmalıdır.
Kaynaklar
1. Akkoc N, Kuruuzum Z, Akar S, Yuce A, Onen F, Yapar N, Ozgenc O, Turk M, Ozdemir D,
Avci M, Guruz Y, Oral AM, Pozio E; Izmir Trichinellosis Outbreak Study Group. A LargeScale Outbreak of Trichinellosis Caused by Trichinella britovi in Turkey. Zoonoses Public
Health. 2008 [Epub ahead of print]
2. Altekruse SF, Cohen ML, Swerdlow DL. Emerging foodborne diseases. Emerg Infect Dis
1997 ;3:285-93.
3.Anyamba A, Chretien JP, Small J, Tucker CJ, Linthicum KJ. Developing global climate
anomalies suggest potential disease risks for 2006-2007.Int J Health Geogr. 2006 ;5:60.
19
4. Armstrong G L, Conn LA, Pinner Y. Trends in infectious disease mortality in the United States
during the 20th century. J. Am. Med. Assoc. 1999; 281:,61–6.
5. Blanco JR, Oteo JA. Rickettsiosis in Europe. Ann N Y Acad Sci. 2006 ;1078:26-33.
6. Bouma MJ, Dye C. Cycles of malaria associated with El Niño in Venezuela. JAMA 1997;
278:1772-4
7. Casimiro E, Calheiros J, Santos FD, Kovats S. National assessment of human health effects
of climate change in Portugal: approach and key findings. Environ Health Perspect. 2006
;114:1950-6.
8. Cohen ML. Changing patterns of infectious diseases,Nature, 2000;406:762-7.
9. Colwell R, Epstein P, Gubler D, et al. Global climate change and infectious diseases. Emerg
Infect Dis 1998: 4:451-2
10. Erdem H, Pahsa A. Değişen dünya ve infeksiyon hastalıkları. KLİMİK dergisi, 2003;16:8-10.
11. Estrada-Peña A, Zatansever Z, Gargili A, Aktas M, Uzun R, Ergonul O, Jongejan F.
Modeling the spatial distribution of crimean-congo hemorrhagic fever outbreaks in
Turkey.Vector Borne Zoonotic Dis. 2007 ;7:667-78.
12. Githeko AK, Lindsay SW, Confalonieri UE, Patz JA. Climate change and vector-borne
diseases: a regional analysis. Bull World Health Organ. 2000;78:1136-47.
13. Greenwood B, Blakebrough I, Bradley A, Wali S, Whittle H. Meningococcal disease and
season in sub-Saharan Africa. Lancet 1984; i:1339-42.
14. Haines A, Kovats RS, Campbell-Lendrum D, Corvalan C. Climate change and human
health: impacts, vulnerability, and mitigation. Lancet. 2006 ;367:2101-9.
15. Haines A, McMichael AJ, Epstein PR.Environment and health: 2. Global climate change and
health.CMAJ. 2000 ;163:729-34.
16. Hartman PA. The evolution of food microbiology. Doyle MP, Beuchat LR, Montville TJ(eds)
Food Microbiology: Fundamentals and Frontiers, ASM Press, Washington, D.C, 1997:3-12.
17. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2008_09_10/en/ index.
html (erişim tarihi: 9 Kasım 2008)
18. http://www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/index.html(erişim tarihi: 9 Kasım
2008)
19. Ivers LC, Ryan ET.Infectious diseases of severe weather-related and flood-related natural
disasters. Curr Opin Infect Dis. 2006 ;19(5):408-14.
20. Kovats RS, Bouma MJ, Hajat S, Worrall E, Haines A. El Nino and health.
Lancet. 2003 ;362:1481-9
21.Kuhn KG, Campbell-Lendrum DH, Armstrong B, Davies CR. Malaria in Britain: past, present,
and future. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 19;100:9997-10001.
22.Mabaso ML, Kleinschmidt I, Sharp B, Smith T.El Nino Southern Oscillation (ENSO) and
annual malaria incidence in Southern Africa. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007 ;101:326-30.
23. McGreevy PB, Dietze R, Prata A, Hembree SC. Effects of immigration on the prevalence of
malaria in rural areas of the Amazon basin of Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1989; 84:48591.
24. Öztürk R. Yeni ve yeniden gündeme gelen gıdalarla bulaşan patojenler. Yeni ve yeniden
gündeme gelen infeksiyonlar:genel Bakış (Konuk editör: Ulusoy S). 2003:18-24.
25. Öztürk R. Küresel ısınma ve enfeksiyon hastalıkları, SD (Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü
Dergisi), 2007;2:18-9.
26. Patz JA, Epstein PR, Burke TA, Balbus JM. Global climate change and emerging infectious
diseases. JAMA 1996, 17;275:217-23.
27.Sallares R, Bouwman A, Anderung C. The spread of malaria to Southern Europe in antiquity:
new approaches to old problems. Med Hist. 2004 ;48:311-28
28. Seas C, Miranda J, Gil AI, Leon-Barua R, Patz J, Huq A, Colwell RR, Sack RB. New insights
on the emergence of cholera in Latin America during 1991: the Peruvian experience. Am J
Trop Med Hyg. 2000 ;62:513-7
29. Slutsker L, Altekruse SF. Foodborne diseases:emerging pathogens and trends. Infectious
Disease Clinics of North Amerca 1998; 12:199-216.
20
30. Sutherst RV. Global Change and human vulnerability to vector-borne diseases.Clinical
Microbiology Reviews, 2004;17:136-73.
31. Tauxe RV. Emerging foodborne diseases: an evolving public health challenge. Emerg Infect
Dis 1997 ;3:425-34.
32. Tong S, Mackenzie J, Pitman AJ, FitzGerald G, Nicholls N, Selvey L. Global climate change:
time to mainstream health risks and their prevention on the medical research and policy
agenda. Intern Med J. 2008 ;38:445-7.
33. Weiss RA, McMichael AJ. Social and environmental risk factors in the emergence of
infectious diseases. Nat Med. 2004 ;10(12 Suppl):S70-6.
21
KENELERDE BİYOLOJİ
Prof. Dr. Münir AKTAŞ
Fırat Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Parazitoloji Anabilim Dalı, 23119, Elazığ
[email protected]
Giriş
Taksonomide hayvanlar aleminin Arthropoda anacı, Chelicerata anaç altı, Arachnida
sınıfı, Acarina sınıf altı, Metastigmata dizisi, Ixodoidea üst ailesinde yer alan keneler,
biyolojik, morfolojik ve davranış farklılıklarına göre üç aile (Ixodidae, Argasidae,
Nuttalliellidae) içinde incelenirler. Dünyada bugüne kadar 899 (Ixodidae = 713,
Argasidae = 185, Nuttalliellidae = 1), Türkiye’de ise iki ailede (Ixodidae, Argasidae)
32 tür tanımlanmıştır. Ixodidae ailesinde yer alan keneler, hem tür sayısının fazlalığı
hem de hastalık etkenlerini nakletmeleri bakımından diğer ailelerde yer alan türlerden
çok daha önemlidirler. Bu yazıda, özet olarak ixodid kenelerdeki biyolojik gelişme
üzerinde durulacaktır. İxodid keneler genellikle ilkbahar, yaz ve sonbahar aylarında
aktiftirler. Kış aylarında ise toprak altında, hayvan barınaklarındaki çatlak ve yarıklar
gibi bir korunağın altında hareketsiz olarak bulunurlar. Halk arasında sert kene, mera
kenesi, yavsı, kuru budak, sakırga, kerni ve diza gibi isimlerle de bilinirler. Dış görünüşleri, gelişme dönemlerine, kan emme durumlarına ve cinsiyetlerine göre farklıdır.
Vücutları tek bir parçadan (cephalothoraxabdomen) ibaret olup, ağız organelleri vücudun ön kısmında yer almaktadır. Larva döneminde 6, nimf ve erişkin dönemde 8
bacağa sahiptirler. İxodid kenelerin vücutları (integument) sert, kitini bir tabaka
(scutum) ile örtülmüştür. Bu kitin tabakası, erkeklerin tüm vücut yüzeyini kaplarken,
larva, nimf ve dişilerde vücudun ön kısmında yaka şeklindedir. Vücut ölçüleri, gelişme
dönemlerine (larva, nimf, erişkin), kan emme durumlarına (aç, yarı aç, doymuş), tür
ve cinsiyetlerine (erkek, dişi) göre farklıdır.
Yaşam döngüsü
İxodid kenelerin yaşam döngüleri, larva, nimf ve erişkin olmak üzere üç evreden ibarettir. Bu döngü, erkek kenenin dişiyle çiftleşmesi sonucunda başlar. Doyduktan sonra konağı terk eden dişiler, bulundukları yerde (mera veya mesken) kendilerini emniyete alıp yumurtlamaya başlarlar. Yumurtlama işlemi, çevre şartlarına (ısı ve nem)
bağlı olarak birkaç gün ile 2-3 haftalık bir sürede tamamlanır. Yumurtlamayı tamamlayan dişiler, yaşamlarını devam ettiremez ve kısa sürede ölürler. Yumurtalarda çevre
koşullarına bağlı olarak birkaç hafta içinde larvalar gelişir ve dışarı çıkar. Bundan
sonraki gelişme safhaları (larva, nimf, erişkin), türlere göre bir, iki veya üç konaktan
kan emerek tamamlanır. Buna göre ixodid keneler bir, iki veya üç konaklı gelişim
özelliği gösterirler. Bir konaklı keneler (Boophylus spp.), gömlek değiştirme dahil bütün gelişme safhalarını aynı konak üzerinde geçirirler. İki konaklı keneler (Hyalomma
spp.), larva ve nimf dönemlerini bir konakta, erişkin dönemlerini başka bir konakta
tamamlar. Üç konaklı keneler (Ixodes spp.) ise larva, nimf ve erişkin dönemlerinin her
22
birinde, üç ayrı konaktan kan emerler (kenelerdeki farklı konak tercihleri, vektörlük
yaptıkları patojenlerin taşınması ve yayılmasında çok önemlidir). Bu dönem içerisinde, larvadan nimfe, nimften erişkine olmak üzere iki defa gömlek değiştirirler. Gömlek
değiştirme, kenenin konak sayısı tercihine göre konak üzerinde (bir konaklı kenelerde) veya toprakta (üç konaklı kenelerde) gerçekleşir. İki konak tercihli kenelerdeki
gömlek değiştirme ise, larvadan nimfe konak üzerinde, nimften erişkine yerde gerçekleşir. Kenelerdeki gömlek değiştirme döneminde, kitin tabakasının yenilenmesinin
yanında çok önemli morfolojik ve biyolojik gelişimler meydana gelir. Örneğin, doymuş
nimfler gömlek değiştirdikten sonra erkek ya da dişi bireylere dönüşürler. Gerek yumurtadan çıkan larvalar ve gerekse yeni gömlek değiştirmiş aç nimf ve erişkinler,
mevcut duruma adapte olabilmeleri ve dış vücut duvarının sertleşmesi
(kitinizasyonun tamamlanması) için bir süre (1-2 hafta) inaktif pozisyonda kalırlar.
İxodid kenelerin yaşam süreleri, türlere ve bu türlerin konak tercihlerine göre 6 ay
(Boophilus spp.) ile 3 yıl (Ixodes dammini) arasında değişebilir. Genel olarak yaz aylarında aktiftirler. Ancak kış aylarında da aktivitesini devam ettiren türler
(Dermacentor spp, Haemaphysalis spp.) vardır.
Üreme
Kenelerde çoğalma, genel olarak eşeyli (erkek ve dişinin çiftleşmesi) üreme şeklindedir. Ancak parthenogenez çoğalmanın görüldüğü türler de vardır. Çiftleşme kan
emme esnasında konak üzerinde olur. Ancak Ixodes soyundaki türlerin bazıları konak dışında da çiftleşebilirler. Hatta bu soydaki bazı türlerin (Ixodes muris) çiftleşmesi
asla konak üzerinde gerçekleşmez. Bu türün erkekleri, çiftleşmek için konak (rodent)
yuvalarının çevresinden ayrılmazlar, dişileri çiftleşme gerçekleştikten sonra konak
üzerine giderler. Çiftleşme zamanı, türlere göre farklılık gösterebilir. Yaygın olarak
kan emme periyodunun son çeyreğinde olmakla birlikte, bu periyodun ilk çeyreğinde
çiftleşen türler (Dermacentor variabilis) de vardır. Erkek keneler tarafından dişinin
yumurta kanalına bir kese içerisinde birakılan spermler (spermatheca), dişinin üreme
kanalına dağılarak gelişmesini tamamlamış yumurtalara penatre olurlar. Çiftleşen ve
doyan dişiler yumurtlamak üzere konağı terk ederken, erkekler diğer dişi bireylerle
çiftleşmek için konak üzerinde kalmaya bir süre daha devam ederler. Her dişi kene
genel olarak bir erkekle çiftleşir, ancak bazı türlerin dişileri (Ixodes dammini), birden
fazla erkekle de çiftleşebilir. Vitellogenesis, dişi kenenin doyduktan sonra konağı terk
edip, yere düşmesiyle başlar. Yumurtlama işlemini tamamlayan dişiler ölür. Yumurta
miktarı, kenenin beslenme durumu ve türüne göre 2 bin ile 20 bin arasında olabilir.
Beslenme
Konak üzerine gelen kene, kan emmek için uygun bölge bulana kadar bir süre gezinir. Öncelikle kan emeceği bölgeyi (evcil hayvanlarda boyun altı, karın, anal ve
perianal bölge, scrotum, meme, kulak kepçesi içi ve dışı, kuyruk altı ve sırt) tükürük
salgısı ile duyarsız hale getirdikten sonra chelicerleri ile deriyi keserek hypostomunu
içeri sokar ve bir süre cement salgılar. Çimento harcı kıvamında ve yapısında olan bu
salgı, zamk işlevi yapmak suretiyle palpleri epidermis yüzeyine, hypostomu ise
23
dermise yapıştırır. Hypostomun deriye sokulduğu bölgede, dermis içerisinde hem
enzimatik, hem de fiziksel (chelicerlerin kesici ve parçalayıcı etkisiyle) doku parçalanmasına bağlı olarak bir çukurluk oluşur. Bu esnada bölgedeki kılcal damarlar parçalanır ve sızan kan bölgede birikerek bir havuz meydana gelir (feding lesion) ve bu
havuzdan kene kan emmeye başlar. Kene önce tükürük salgısı verip kan almak suretiyle doyuncaya kadar beslenmesini sürdürür. Uzun süre kan emmeyi sağlayan, konak savunmasını bloke eden tükürük salgısındaki anti-imflammatory ve immunomodulatory bileşiklerdir. Tükürük salgısında 6-130 kDa büyüklüğünde 400’den fazla
protein yapısında molekül tespit edilmiştir (anticoagulan maddeler, anti-imflamatörler,
immunsupresifler, vazodilatatörler, enzimler, enzim inhibitörleri, trombin inhibitörleri,
Immunoglobulin-binding proteins vs.). Tükürük salgısındaki bu bileşikler, patojenlerin
nakledilmesini de kolaylaştırırlar. Konağa tutunan kene doyuncaya kadar kan emmeye devam eder. Emilen kan miktarı, vücut ağırlığının 200-600 katı olabilir. Kan emme
süresi, kenenin gelişme safhası ve cinsiyetine göre farklıdır. Genel olarak larvaların
doyması 3-5 gün sürer. Nimflerde bu süre 4-8, erişkinlerde ise 5 ile 20 gün arasında
değişir. Erkek keneler, sadece üreme organlarının gelişmesi için kan emme ihtiyacı
duyarlar ve dolayısı ile dişilere göre daha kısa süre ve az miktarda kan emerler. Bazı
türlerin (Ixodes spp.) erkekleri, nimf döneminde sexüel olgunluğa ulaştığı için erişkin
dönemde kan emme ihtiyacı duymazlar.
Kene-konak ilişkisi
Zorunlu kan emici dış parazitler olan keneler, bütün yaşam dönemlerinde konaklarından kan emmek zorundadırlar. Konak yelpazeleri oldukça geniş olup, memeli, kanatlı, sürüngen ve amfibik hayvanlardan kan emebilirler. Gelişme safhalarının tamamını
memeli hayvanlarda geçirebildikleri gibi, bu safhalardan birini veya ikisini kanatlıda,
diğerini memelide de tamamlayabilir. Kene ile konak arasında 400 milyon yıllık bir birliktelik söz konusudur ve bu süre içerisinde saprofitik yaşamdan parazitik yaşama
(haematophagous) geçiş ve konağa adaptasyon gerçekleşebilmiştir. Bu adaptasyonda bazı türler, konak seçici olsa da, büyük çoğunluğu konak tercihinde seçici değildirler. Örneğin, bu seçiciliğin en iyi görüldüğü Boophilus türleri, sığırlardan başka bazen
koyun ve anteloplarda da bulunabilirler. Konak seçiciliği, immature (larva, nimf) dönemlerde erişkin döneme göre daha azdır. İxodid kenelerin konak bulma stratejileri,
kenenin türüne ve gelişme safhasına bağlı olarak değişir. Bazı türlerin (Hyalomma
spp., Amplyomma spp.) erişkinleri genellikle kırsalda mera ve ormanlık alanlarda bulunurlar (exophilic kene). Hyalomma marginatum marginatum’un da içinde yer aldığı
aktif avcı özelliğine sahip bu grup, konak tarafından çevreye yayılan karbondioksit,
amonyak, vücut ısısı gibi uyarıcıları hissettiklerinde saklandıkları yerden (toprak içi,
tezek altı, ağaç kabukları, ot balyaları vs.) çıkarak yaklaşan konağa saldırırlar.
Rhipicephalus spp., Haemaphysalis spp., Ixodes spp. gibi bazı türlerin larva, nimf ve
erişkinleri bitki ve otların en uç noktalarına tırmanıp ön ayaklarını serbest bırakarak
çevreden geçen konağa tutunmaya çalışırlar (questing kene). Bu grupta bulunan keneler, ön ayak uclarındaki özelleşmiş organelleri sayesinde yaklaşan konağın yaydığı
korbondioksitin uyarıcı etkisi ile konağa tutunmaya hazırlanırlar. Bazı türler (Ixodes
24
spp.), bütün yaşamlarını konakların yuva ve inleri çevresinde geçirir (endophilic kene)
ve burada konaklarına tutunurlar. Evcil yaşama adapte olmuş bazı türler ise
(Rhipicephalus sanguineus, Hyalomma anatolicum anatolicum, Hyalomma detritum),
insan ve hayvanların yan yana yaşadığı yapı ve barınaklarda (domestic kene) bulunur ve çoğunlukla evcil hayvanlara tutunurlar.
Kene-patojen ilişkisi
Keneler, konak olarak yararlandığı insan veya hayvanlarda direk ve indirek etkiler
oluştururlar. Kan emdikleri konaklarında güç kaybı, verim düşüklüğü, hatta küçük
hayvanlarda aşırı anemi dolayısı ile ölümlere sebep olurlar. Bazı türlerin
(Dermacentor spp., Amblyomma spp., Ixodes spp. vs.) tükürük salgısında bulunan bir
takım bileşikler, konakta toksik etki oluşturmak suretiyle kene felcine neden olabilirler.
Direkt etkilerinin dışında, kenelerin konaklarındaki esas zararlı etkileri, yaşam tarzları
itibarı ile kan emme ve konak değiştirme özelliklerine bağlı olarak virüs, bakteri,
riketsia, protozoon ve helmint gibi birçok hastalık etkenini nakletme kabiliyetine sahip
olmalarıdır. Keneler tarafından hastalık etkenlerinin taşınması, transtadial (safhadan
safhaya) ve transovarial (nesilden nesile) yolla olmaktadır. Larva ve/veya nimf döneminde hastalık taşıyıcısı konaklardan kan emen keneler, kanla birlikte bu etkenleri de
alır ve bir sonraki gelişme döneminde kan emdiği başka bir konağa naklederler
(transtadial nakil). Aynı şekilde, erişkin dönemde enfekte konaktan kan emen dişiler,
hastalık etkenlerini yumurtalarına ve bu yumurtadan çıkan yeni nesil larvalara taşıyabilirler (transovarial nakil). Böylece insan ve hayvanlarda hastalığa neden olan çok
sayıda patojenin doğal odaklardaki devamlılığı sağlanmış olur. Transtadial yolla nakilde, bazı patojenlerin (Rickettcia rickettsii, Borrelia burgdorferi, Babesia microti,
Anaplasma phagocytophilum, Theileria annulata vs.) duyarlı konağa verilebilmesi ve
geçişin olabilmesi için enfekte kenedeki patojenin önce reaktive veya replike olması
gerekir.
Kaynaklar
1. Camicas JL, Hervy JP, Adam F and Morel PC. 1998. The Ticks of the World (Acarida,
Ixodida). Nomenclature, Described Stages, Hosts, Distribution. Orstom Editions Paris.
2. Cunha MD, Burke A. 2000. Tickborne Infectious Diseases: Diagnosis and Management.
New York, NY, USA: Marcel Dekker Incorporated, p 105.
3. Estrada-Pena A, Bouattour A, Camicas J.-L, Walker AR. 2004. Ticks of Domestic Animals in
the Mediterranean Region: a Guide to identification of Species. Puplished by University of
Zaragoza, Spain.
4. Karaer Z, Yukarı BA, Aydın L. 1997. Parazitolojide Artropod Hastalıkları ve Vektörler. “Türkiye Keneleri ve Vektörlükleri” Özcel MA ve Daldal N (Editörler). Türkiye Parazitoloji Derneği
Yayın No: 13. İzmir. Sayfa 363-433.
5. Mans B.J, Neitz W.H. A. 2004. Adaptation of ticks to a blood-feeding environment: evolution
from a functional perspective. Insect Biochemistry and Molecular Biology 34,1–17.
6. Minjauw B, McLeod A. 2003. Tick-borne diseases and poverty. The impact of ticks and
tickborne diseases on the livelihood of small-scale and marginal livestock owners in India
and eastern and southern Africa. Research report, DFID Animal Health Programme, Centre
for Tropical Veterinary Medicine, University of Edinburgh, UK.
7. Sonenshine DE. 1993. Biology of Ticks. Vol 2. Oxford University Pres Oxford pp. 112-113.
8. Sonenshine DE. 1993. Biology of Ticks. Vol 2. Oxford University Pres Oxford pp. 60-65.
25
9. Steen, N.A, Barker S.C, Alewood P.F. 2006. Proteins in the saliva of the Ixodida (ticks):
Pharmacological features and biological significance. Toxicon 47, 1-20.
10. Stich R.W, Schaefer J.J, Bremer W.G, Needham G.R, Jittapalapong S. 2008. Host surveys,
ixodid tick biology and transmission scenarios as related to the tick-borne pathogen,
Ehrlichia canis. Veterinary Parasitology.
11. Uilenberg G. 1992. Veterinary significance of Ticks and Tick-Borne Diseases. Tick Vector
Biology. Medical and Veterinary Aspects. Ed: Fivaz B, Petney T and Horak I, SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 23-35.
12. Wall R, Shearer D. 2008. Ticks (Acari). Veterinary Ectoparasites: Biology, Pathology and
Control (Second Edition). Page. 55-82.
26
27
VEKTÖR KENELERİN EKOLOJİSİ
Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Parazitoloji AD, Kars
[email protected]
Kenelerin hayvan sağlığına etkileri uzun zamandır bilinmesine rağmen, bunların beşeri hekimliğin ilgisini çekmesi, ancak 80’li yıllardan sonra kenlerle bulaşan hastalıkların insan sağlığını ciddi boyutlarda tehdit etmesiyle oldu.
Günümüzde Dünya’da 899 (Argasidae 185 tür, Ixodidae 713 tür, Nuttalliellidae 1 tür)
kene türünün varlığı kabul edilmektedir1. Bunların her birinin kendine özgü yaşam
tarzı ve ekolojik özellikleri vardır. Bundan dolayı da kenelerle bulaşan her hastalığın
kendine özgü dinamikleri vardır.
Ekolojik anlamda keneler, nidicolous (yuvaya bağımlı, mesken keneleri) ve nonnidicolous (açık alanlarda yaşayan, mera keneleri) diye iki ana grupta incelenebilmektedir2. Mesken keneleri, fare delikleri, kuş yuvaları veya ahır duvarlarındaki çatlaklarda bulunurlar ve konaklarını burada beklemektedirler; başka ortamlarda yaşamlarını sürdüremezler. Bunlar çevre şartlarında çok duyarlı olup bulundukları konak
yuvalarının mikrohabitatına sıkı sıkıya bağlıdırlar. Bu alanlar içinde aylar hatta yıllar
boyunca bir konağın gelmesini bekleyebilirler, ancak biraz dışına çıktıklarında yaşamaları olanaksızdır. Argasidae ailesindekii bireylerin tamamı ve bazı Ixodidae türleri
bu tiptedir. Mera keneleri ise orman, çalılık, çayır, step ve çöl gibi çok geniş ve değişik ekolojik alanlarda yaşamaya adapte olmuş keneler olup konaklarını burada bulmaktadırlar. Ixodidae ailesindeki kenelerin neredeyse tamamı bu karakterde olup
2
hastalıkların taşınmasında çok önemlidirler . Mera kenelerinin aktivitelerini belirleyen
mevsimlerdir, bundan dolayı aktiviteleri ve bulaştırdıkları hastalıklar da mevsimseldir.
Bu keneler toprak yüzey ısısı ve günlerin uzaması veya kısalmasına göre konak arayacaklarına veya aktivitelerine ara vereceklerine (diapause) karar verirler. Bir çok ke3, 4
ne türü ilkbahar ve sonbahar ayları arasında aktiftir .
Diğer canlılarla karşılaştırıldıklarında, keneler oldukça uzun yaşam sürelerine sahiptir5. Bu yaşam süresi içinde konak üzerinde (larva, nimf, erişkin) geçirdikleri zaman
6
çok azdır, yaşamlarının neredeyse %95’in doğada konak arayarak, gömlek değiştirerek, yumurtlayarak veya kışlayarak geçirmektedirler. Keneler sadece kanla beslenmektedirler. Bunun dışında, özellikle konak arama/bekleme döneminde ısı ve neme bağımlıdır ve herhangi bir şekilde aşırı su kaybetmeleri ölümlerine neden olmak3
tadır . Mera kenelerinin yayıldığı alanlarda herhangi bir besin maddesine ihtiyaç
duymadan hayatta kalabilmelerini sağlayan bir çok etmen olsa da, bunların en önem2, 7
lisi su kaybına olan dirençleridir . Keneler konak bulamadıkları durumlarda minimum düzeyde hareket eder ve gelişimlerini yavaşlatırlar. Böylece enerji ve su kaybetmeden uzun süre (aylarca) canlılıklarını ve beraberinde de taşıdıkları patojenlerin
canlılıkların muhafaza ederler. Bir kenenin konak arama süresi su kaybı ile bağlantı-
28
lıdır. Bu dönemde, özellikle mera keneleri, su ihtiyaçlarını havadaki nemden karşılamaktadır. Bunu tükrük bezlerinden hipostomları üzerine salgıladıkları yoğu tuzlu sıvı
ile atmosferdeki nemi emerek yaparlar3, 6. Ixodes türleri nispeten susuzluğa daha
hassastır ve bu nedenle yüksek neme sahip ormanlık alanları tercih etmektedirler,
buna karşın Hyalomma türleri susuzluğa en dayanıklı türlerdir ve bu nedenle de boz3, 4, 7, 8, 9
.
kır ve çöllerde yaygınlık gösterirler
Kenelerde konak özelliği türlere göre değişmektedir. Bazıları B. annulatus’da olduğu
gibi sadece bir konak türüne bağımlıyken bazıları 200 kadar hayvan türünden kan
emebilir 7. Aslında kenelerin konak özelliklerini kan emdikleri hayvanlardan çok, evrim
5
süreci içinde yaşamaya alışık oldukları mikrohabitat ve buna bağımlı hayvanlardır .
Mesken keneleri konak aramak zorunda değildir. Ancak bunun dışındaki keneler
(mera keneleri), yaşamlarını devam ettirebilmek için kan emebilecekleri uygun bir konak bulmak zorundadır. Bunu, Ixodes, Dermacentor ve Rhipicephalus’larda olduğu
gibi, pasif olarak (ambush, pusucu) yapabildikleri gibi, Hyalomma’daki gibi aktif olarak
3, 4, 5, 7, 9
.
konak arayarak da yapabilirler (hunter, avcı)
Pusucu tipteki kenelerin bir kısmı (Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus) bulundukalrı
yeri tek etmeden uygun konakların gelmesini çoğunlukla bir otun üzerinde beklerler.
Ot üzerinde tırmandıkları yükseklik onların konak tercihi ile ilgilidir. Larva ve nimfler
fare ve benzeri gibi küçük hayvanları tercih ettiğinden yükseklere tırmanmaz, erişkinler ise büyük konaklara gereksinim duyduklarından daha yükseklere tırmanıp beklerler. Bu sırada, ara sıra yere inip kaybettikleri suyu geri alırlar ancak, yerde horizontal
olarak 1-10m’den fazla mesafe katetmezler. Yine de, bazı ambush karakterli keneler
(Dermacentor variabilis), çevresel uyarılara bağlı olarak (CO2, egzost gazı) belli alanlarda yoğunlaşabilirler3, 4, 5, 7, 9.
Avcı tipteki keneler ise otlara tırmanıp konak beklemezler. Bunlar daha çok toprakta
veya bitki örtüsü altında minimum su kaybadecek şekilde gizlenirler. Konak sinyallerini hissettiklerinde hızlı şekilde konaklarına yönelirler. Buna en iyi örnek Hyalomma
soyundaki kenelerdir ve bunlar zaman içinde yer değiştirerek 50 ile 500 m arasında
3, 4, 5, 7, 9
.
mesafe katedebilir
Bunun dışında, keneler salgıladıkları bazı özel feromonlar sayesinde birbirini bulmayı
ve potansiyel konakların geçebileceği alanlarda yoğunlaşmayı sağlamaktadırlar7.
Keneler gelişimlerini devam ettirebilmek için kan emmek zorundadır. Kan emme
işemi sırasında yeni kütiküla sentesi de gerçekleştiği için bu işlem fasılalıdır ve bu
nedenle konak üzerinde kalma süresi çok uzundur3, 7. Kan emme süreci sonunda
100-120 kat ağırlık kazanmış olsalar da aslında emdikleri kan çok daha fazladır, çün7
kü kanın sıvı kısmının çoğunu tükrük bezleri ile geri vermektedirler , ki bu da hastalık
etkenlerini etkili biçimde nakletmelerinin en büyük nedenlerindendir. Doyduklarında
konaktan yarılma zamanları türlere göre değişmekte, genellikle de yaşam tarzları ve
tercih ettikleri konakların aktivitelerine göre gece ve gündüze göre olmaktadır4, 9.
29
1893’de Smith ve Kilbourne’nün patojen etkenlerin omurgalı hayvanlara artropodlar
vasıtası ile taşınabildiğini gösterdiğinden beri, zoonotik karakterdki patojenlerin
%22’sinin vektörler tarafından bulaştırıldığı ortaya konmuştur7, 10. Günümüzde bilinen
11, 12
. İnkene türerinin yaklaşık %10’u, 200 kadar hastalığın bulaştırılması ile ilgilidir
sanlardan kan emdiği belirlenen 222 kene türü olmasına rağmen bunlardan sadece
33 sıklıkla insanı bir konak olarak tercih etmekte ve 28’inin de doğrudan hastalık et7, 13
kenlerini bulaştırmada rol aldığı bilinmektedir (Tablo1.)
Tablo 1: İnsanları sıklıkla tutan keneler, yayılışları ve naklettikleri patojenler7
Tür
Yayılış
Naklettiği İnsan Patojeni
Amblyomma americanum
Kuzey Amerika (Doğu)
E.chaffeensis, B.lonestari, F.tularensis
Amblyomma cajennense
ABD (Texas), Meksika, Orta ve
R.rickettsii
Güney Amerika
Amblyomma hebraeum
Güney Afrika
R.africae
Amblyomma variegatum
Afrika, Karaib adaları
CCHFV
Argas reflexus
Güneydoğu Avrupa, Ortadoğu
?
Carios erraticus
Kuzey ve Doğu Afrika, OrtadoB.crocidurae, B.hispanica
ğu, Güneydoğu Avrupa
Carios rudis
Panama, Güney Amerika
B venezuelensis
Dermacentor andersoni
Kuzey Amerika (Batı)
R.rickettsii, CTFV, F.tularensis
Dermacentor auratus
Hindistan, Malezya, Vietnam,
?
Burma, Çin
Dermacentor marginatus
Avrasya
C.burnetti,
R.slovaca,
TBEV, OHFV
Dermacentor nuttalli
Rusya, Moğolistan, Çin
R.sibirica, F.tularensis
Dermacentor occidentalis
Kuzey Amerika (Güney)
R.rickettsii,
CTFV
C.burnetti,
F.tularensis,
Dermacentor reticulatus
Avrasya
R.conorii,
OHFV
R.sibirica,
F.tularensis,
Dermacentor silvarum
Rusya, Doğu Avrupa, MoğolisTBEV
tan
Dermacentor variabilis
Kuzey Amerika (Batı ve Doğu)
Haemaphysalis concinna
Orta Avrupa, Rusya, Uzak Doğu TBEV
Hyalomma anatolicum
Rusya, Güney Avrupa, Yakın
CCHFV
Doğu
Hyalomma marginatum
Afrika, Türkiye, Yemen, İsrail,
CCHFV, R.aeshlimanni
Rusya, Güney Avrupa
Hyalomma asiaticum
Ortadoğu ve Orta Asya
CCHF
Ixodes cookei
Kuzey Amerika
POWV
Ixodes holocyclus
Avustralya
R.australis
Ixodes ovatus
Japonya, Çin, Tibet, Burma,
?
Nepal
R.rickettsii, F.tularensis
R.sibirica,
30
B.burgdorferi,
Babesia spp.
An.phagocytophilum,
Ixodes pacificus
Ixodes persulcatus
Kuzedoğu Avrupa, Kuzey Asya Borrelia spp., TBEV
Ixodes ricinus
Avrupa
Borrelia
spp.,
An.phagocytophilum,
divergens, TBEV
Ixodes scapularis
Kuzey Amerika
B.burgdorferi,
An.phagocytophilum,
Babesia microti
Ornithodoros asperus
Kafkaslar, Irak
B.caucasica
Ornithodoros coriaceus
?
Ornithodoros hermsi
B.hermsii
Ornithodoros moubata
Afrika
B.duttoni
Ornithodoros savignyi
Afrika, Arabistan, Hindistan Sri
?
Lanka
Ornithodoros tartakovskyi Orta asya
B.latyschewii
Ornithodoros turicata
B.turicatae
Rhipicephalus sanguineus Her yerde
R.conori,
Babesia
R.conori
An, Anaplasma;B, Borrelia;CCHFV,Crimean Congo hemorrhagic fever virus;C, Coxiella; CTFV,
Colorado tick fever virus; E, Ehrlichia; OHFV, Omsk hemorrhagic fever virus; POWV, Powassan virus;
R, Rickettsia; F, Francisella; TBEV, tick-borne encephalitis virus.
Her kene, her hastalık etkenini taşıyamaz. Bunu belirleyen kenelerin hastalık etkenlerine özgü bireysel vektörlük yeteneğidir (vector competence). Bir kenenin gerçek anlamda yeterli vektör olduğunu kabul etmek için bunun larva ve/veya nimf döneminde
kan emdiği viremik bir konaktan virusu alabilmesi, gömlek değiştirme aşamaları sırasında muhafaza etmesi ve takip eden gelişme dönemlerinde bunu duyarlı başka ko11, 14
. Aynı şekilde, erişkin dönaklara verebilmesi gerekmektedir (transstadial nakil)
neminde enfekte konaklardan kan emen bir dişi kenenin virusu yumurtalarına aktarabilmesi (transovarial nakil) de vektörlük işareti olarak kabul edilmektedir. Bunun yanında, bu gibi özelliklere sahip kenelerin saha koşullarında seçtikleri konakların da
hastalık etkenlerini barındıran/üreten bir omurgalı olması gerekmektedir. Tüm bunların yanında, populasyon yoğunluğu, beslenme tarzı ve bazı iklim faktörleri de bir ke3, 11, 15
.
ne türünün etkili bir vektör olup olamayacağını belirleyen unsurlardır
Keneler barındırdıkları hastalık etkenlerini tükrük salgısı (Arboviruslar, B. burgdorferi,
benekli humma grubu rickettsialar), coxal sıvı (relapsing fever grubu rickettsialar),
kusma (Ehrlichia ruminantium, bazen B.burgdırferi) ve dışkı (Coxiella brunetti) ile verebilse de, kenelerle bulaşan hastalıkların ekolojisinde en önemli bulaş yolu türkrük
16
salgısıdır . Tükrük salgısı ile bulaşta ektenlerin konağa verilmesi bazen zaman alabilmektedir. Viruslar kene kan emmeye başladıktan 5-6 saat sonra verilebildiği halde,
3, 16
. Kenelerin
Rickettsia türleri 10, Borrelia türleri ise 48 saat sonra verilebilmektedir
etkin vektör olmasını sağlayan en önemli unsurlardan birisi sahip oldukları tükrük
salgısının özellikleridir. Bu salgı konak direncini baskılayan bir çok faktörün yanında,
31
hastalık etkenlerinin konkta barınabilmesini ve infeksiyon oluşturabilmesini sağlayan
faktörler de içermektedir17, 18.
Zoonoz hastalıkların, özellikle de vektörlerle bulaştırılanların epidemiyolojisinde
Evgeny N. Pavlovsky (1884-1965)’nin tanımladığı “Natural nidality of the infections=
hastalıkların doğal odakları” kuramı yatmaktadır. Bu kurama göre, zoonoz karakterdeki patojenler ekosistemin bir parçasıdır ve yabani memeli konak ile artropod arasında geçişlerle varlıklarını devam ettirmektedirler. İnsanlar böyle odaklara girdikle9, 14
. Kenelerle bulaştırılan hastalıkların yayılışı belli arazi
rinde hastalıkla karşılaşırlar
yapıları ve iklimle sınırlıdır. Bu gibi hastalıkların doğal odakları zaman ve mekan içinde sabit olup, keneler buralarda hem vektör, hem de hastalık etkenlerinin rezervuarı
olarak işlev görürler9.
Hyalomma marginatum ve KKKA ekolojisi
KKKA kenelerle bulaşan viral hastalıklar içinde en geniş yayılma alanına sahip olup,
19, 20, 21
. Hastalık insanlara kenelerin kan emmesi
30’dan fazla ülkeyi etkilemektedir
veya el ile ezilmesi, taze kesilmiş viremik hayvanların vücut sıvıları ve dokuları ile temas ve hasta insanların vücut sıvıları ile temas sonucu bulaşsa da, epidemiyolojik
19, 21
. Keneler hastayönden en önemli bulaşma yolu enfekte kenelerin kan emmesidir
lığın doğadaki esas taşıyıcısı ve rezervuarı olarak kabul edilirler. Evcil ve yabani hayvanlar virüsü ancak 7-10 gün kadar barındırabilmelerine karşın, virüs kenelerde ömür
boyu (1-1.5 yıl), hatta nesiller boyu (transovaryal + transstadial geçiş) kalmakta ve
15, 19
.
çoğalabilmektedir
Her ne kadar KKKA virusu 30 kadar kene ve bir sinek türünden izole edilmiş olsa da,
yeterli vektör olarak belirlenmiş türlerin sayısı sınırlı olup (Amblyomma variegatum,
Hyalomma marginatum marginatum, Hyalomma m. rufipes, H. anatolicum
anatolicum, H. asiaticum asiaticum, H. truncatum, H. impeltatum, Dermacentor
marginatus, Rhipicephalus evertsi, Rh. rossicus), bunlar içinde özellikle bazı
Hyalomma türlerinin KKKA epidemilerinde çok etkin rol oynadığı kabul edilmektedir15,
19, 22, 23, 24, 25
. Hyalomma marginatum marginatum’un Balkanlar, Kırım ve Kafkaslarda;
Hyalomma anatolicum anatolicum’un İran, Pakistan, Türkmenistan ve Tacikistan’da;
Hyalomma asiaticum asiaticum’un Orta Asya ve Çin’de; Hyalomma marginatum
15, 19
. Ülkemizde 2005
rufipes’in ise Afrika’da Kırım-Kongo virüsünün ana vektörleridir
yılından itibaren başlayan saha çalışmalarının sonucunda KKKA epidemileri ile lişkili
kene türünün H. m. marginatum olduğu ortaya konmuştur26, 27.
Hyalomma türleri virusu transstadial ve transovarial yolla gelişme dönemleri ve nesiller arasıda aktarılabilmektedir15, 19, 22, 23, 24, 28, 29, 30 Bunun yanında, enfekte olmayan
bir konaktan kan emen enfekte keneler virusu aynı konakta kendileri ile eşzamanlı
kan emen enfekte olmayan kenelere de aktarabilmektedirler (non-vireaemic
24, 31, 32
. Yine bazı çalışmalar KKKA virusunun erkek ve dişi keneler aratransmission)
31
sında venereal yolla bulaştırıldığını göstermektedir . Bütün bu bulaşma yolları
(transtadial, transovarial, venereal ve non-vireamic) kene populasyonlarının viremik
32
bir konağa ihtiyaç duymadan enfekte olmalarını ve virusun doğadaki uzun süreli dolaşımını sağlamada önemlidir.
Bölgemizde Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünün ana taşıyıcısı olan Hyalomma
marginatum marginatum yaban hayatı ile çok yakından ilişkili olup, bozkır ikliminin
diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle de kuru taban örtüsüne sahip
bodur ormanlık (meşelikler, çalılıklar) alanlarda yayılış gösterir. Hyalomma
marginatum marginatum iki konutlu bir yaşam döngüsüne sahiptir. Larva ve nimf evreleri beslenmek için küçük yabani hayvanlar (özellikle tavşan ve kirpi) ile yerden
beslenen kuşları (karga, keklik, sığırcık, vs.) tercih etmektedirler. Larvadan nimfe dönüşüm aşaması (gömlek değiştirme) konak üzerinde gerçekleşir. Bu hayvanlardan
14-26 gün boyunca kan emip beslenirler ve doymuş nimf olarak yere düşerler. Yere
düşen nimfler, çevre şartlarına bağlı olarak 4 ile 20 gün arasında bir sürede gömlek
değiştirerek aç erişkin haline gelmektedirler (erkek ve dişi erişkin aç keneler). Söz
konusu bu erişkin keneler, toprakta veya bodur bitkiler altında gizlenmiş halde etraflarından kan emebilecekleri bir büyük konağın (domuz vb. gibi yabani hayvanlar ile sığır, koyun ve at gibi evcil hayvanlar ile insan) geçmesini beklerler. Hayvanların yaydığı titreşimler, ısı ve kokular (CO2, amonyak, butirik asit, laktik asit) kenenin konağını
hissetmesini ve ona yönelmesini sağlar. Uygun konağa tutunan erişkin keneler, bu
konaklarından 9-14 gün boyunca kan emer ve bu sırada çiftleşirler. Doyan dişi keneler toprağa düşer ve kendilerine yumurtlamaya uygun bir yer bulup sayısı 7000’e kadar varan yumurta bırakıp ölürler. Hyalomma m. marginatum’un yaşam döngüsü, konak hayvan bulabilemesi ve mevsime bağlı olarak (uygun ısı, ışık, nem ve diğer bazı
33, 34, 35, 36
.
ekolojik faktörler) 4 ay ile 1,5 yıl arasında değişen bir sürede tamamlanır
Örneğin, sonbaharda virus taşıyan bir tavşandan kan emdikten sonra doymuş nimf
halinde yere düşen bir kene, ya bu halde ya da gömlek değiştirip aç erişkin olduktan
sonra kışı geçirebileceği uygun bir korunağa (taş altları, kemirici yuvaları, ağaç kabuklarının altı, orman taban örtüsünün altı, ot balyaları vb.) girer (diapause). Kışı
doymuş nimf veya aç erişkin olarak inaktif halde geçiren keneler, havaların ısınmasıyla tekrar aktif hale gelip biyolojik döngülerine buradan devam ederler. Bu durum,
19, 34
(Şekil
hastalığın bir yıldan diğer yıla geçişini sağlayan en önemli unsurlardandır
1).
Hastalığın bulaşma yolları ne olursa olsun, yayılışında keneler ve bunların konaklarının büyük önemi vardır. Balkanlar, Ukrayna ve Güney Rusya’da ortaya çıkan KKKA
epidemileri her zaman ekolojik dengelerin bozulması sonucunda (savaş, tarımsal aktivitelerin değişmesi vs.) yaban hayvanı ve kene sayısındaki artışına bağlı olarak or19, 34
. Ültaya çıkmıştır. Bunda özellikle H.m. marginatum’un rol oynadığı bilinmektedir
kemizde hastalığın bu denli geniş boyutlarda ortaya çıkmasını tetikleyen nedenler hala tam anlamı ile açıklanamamış olsa da, yapılan çalışmalarda Hyalomma m.
marginatum’un en baskın kene türü olduğu ortaya konmuştur26, 27.
Kenelerin populasyon dinamiği abiyotik (iklim, ekoloji) ve biyotik (konak) faktörlere
bağlıdır. Vektörler sıkı sıkıya iklim koşullarına bağımlı olduklarından, iklim vektörlerle
33
bulaşan hastalıkların yayılış alanlarının belirleyicisidir37, 38. Türkiye’de abiyotik unsurların analizi sonucunda, ülkemizde Hyalomma m. marginatum için uygun yaşam
alanları haritalandırılmış ve hastalık açısından potansiyel risk bölgeleri belirlenmiştir.
Hastalık riskinin vektör kenenin varlığı ve parçalı arazi yapısı ile yakından ilşkili oldu27, 39
. Bunun yanında, geçmiş 20 yıllık dönemin incelenmesi soğu ortaya konmuştur
nucunda, bazı bölgelerde ısı artışları ve ekolojik değişiklikler (bitki örtüsünün artması)
da gözlenmiştir (yayınlanmamış bulgular). Bu değişikliklerin kene sayısının artışına
ne derecede etkili olduğu araştırılmaya devam edilmektedir.
37, 38
. Türkiye’de
Biyotik faktörlerin kene sayısının artışındaki rolü çok iyi bilinmektedir
elde edilen bazı kaba sonuçlar doğrultusunda KKKA’nin görüldüğü bölgelerde çevresel değişimlerin yanında, yaban hayvanı sayısında da belirgin arışlar olduğu anlaşılmaktadır. Burada özellikle dikkat çeken yaban domuzu artışı olmuş olsa da, yaz döneminde bu hayvanlardaki erişkin kene enfestasyonlarının, sığırlardakine oranla çok
düşük düzeyde olduğu görülmektedir (yayınlanmamış bulgular). Bu da, sığırların kenelerin çoğalmasındaki başlıca hayvanlardan biri olduğunu göstermektedir. Diğer taraftan Hyalomma türlerinin aktif olmadığı dönemlerde domuzlarda virusun bulunması
(yayınlanmamış bugular), bu hayvanlar üzerinde kış döneminde beslenen kene türlerinin (Dermacentor, Haemaphysalis) KKKA epidemisinde önemli rollerinin olabileceğini akla getirmektedir. Nitekim yaz döneminde tavşanlarda eşzamanlı beslenen
Hyalomma ve Dermacentor larva/nimflerinin bulunması (yayınlamamış bulgular)virusun döngüsünün tamamlanmasında alternatif bir yol olabilir. Bu tip fenomenlerin (eşzamanlı beslenme ve non-viraemic transmission) TBE ve diğer bazı viral has40, 41, 42, 43
. Tavşanlarda
talıkların epidemiyolojisinde çok önemli olduğu bilinmektedir
ve yerden beslenen kuşlarda da (keklik, hindi) yoğun miktarda Hyalomma larva/nimf
enfestasyonları belirlenmiştir (yayınlanmamış bulgular). Bu durum, tavşanların
virusun dolaşımı ve kenenin çoğalmasındaki rolünü göstermektedir. Diğer taraftan,
inanılanın aksine, yerden beslenen kanatlıların Hyalomma m. marginatum’un sayısal
artışına neden olabileceğinin göz önünde bulundurlulması gerektiği anlaşılmaktadır.
Her ne kadar yapılan ve devam eden çalışmalar bizi KKKA salgınının temeline biraz
daha yaklaştırıyor olsa da, hastalığın epidemiyolojisinin tam anlamı ile açıklanması
zaman alacak gibi görünmektedir. Özellikle vektör kenelerin ekolojisinin ayrıntılı olarak incelenmesi, yapılması gereken öncelikli işlerden biridir.
34
Şekil 1. Hyalomma m. marginatum ve KKKA virüsünün döngüsü
Kaynaklar
1. Barker SC, Murrell A, 2004. Systematics and evolution of ticks with a list of valid genus and
species names. Parasitology 129 Suppl: S15-36.
2. Sonenshine DE, 2005. The biology of tick vectors of human disease. Goodman JL, Dennis
DT, Sonenshine DE, eds. Tick-borne diseases of humans. Washington, D.C.: ASM Press,
12-36.
3. Spielman A, Hodgson JC, 2000. The Natural History of Ticks: A Human Health Perspective.
Cunha BA, ed. Tickborne Infectious Diseases Diagnosis and Management. New York,
Basel: Marcel Dekker,Inc., 281.
4. Sonenshine DE, Lane RS, Nicholson WL, 2002. Ticks (Ixodida). Sonenshine DE, Nicholson
WL, Lane RS, Gary M, Lance D, eds. Medical and Veterinary Entomology. San Diego:
Academic Press, 517-558.
5. Klompen H, 2005. Ticks, the Ixodida. Marquardt WC, ed. Biology of Disease Vectors.
London: Elsevier Academic Press.
6. Needham GR, Teel PD, 1991. Off-host physiological ecology of ixodid ticks. Annu Rev
Entomol 36: 659-81.
7. Anderson JF, Magnarelli LA, 2008. Biology of Ticks. Infectious disease clinics of North
America 22: 195-215.
8. Balashov YS, 1960. [Water balance and behavior of Hyalomma asiaticum in the desert.]. Med
Parazitol (Mosk) 29: 313-20.
9. Balashov YS, 2005. Bloodsucking Insects and Ticks and Mites, Vectors of Transmissible
Infections of Humans and Domestic Animals. Entomological Review 58: 990-1007.
10.Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME, 2001. Risk factors for human disease emergence.
Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 356: 983-9.
35
11. Jongejan F, Uilenberg G, 2004. The global importance of ticks. Parasitology 129 Suppl: S314.
12. Labuda M, Nuttall PA, 2004. Tick-borne viruses. Parasitology 129 Suppl: S221-45.
13. Estrada-Pena A, Jongejan F, 1999. Ticks feeding on humans: a review of records on
human-biting Ixodoidea with special reference to pathogen transmission. Exp Appl Acarol
23: 685-715.
14. Kahl O, Gern L, Eisen L, Lane RS, 2002. Ecological Research on Borrelia burgdorferi sensu
lato: Terminology and Some Methodological Pitfalls. Gray JS, Kahl O, Lane RS, Stanek G,
eds. Lyme Borreliosis: Biology, Epidemiology and Control: CABI Publishing, 368 pp.
15. Turell M, 2007. Role of Ticks in the Transmission of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever
Virus. Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A Global
Perspective, 143-154.
16. Lane RS, 1994. Competence of Ticks as Vectors of Microbial Agents. Sonenshine DE,
Mather TN, eds. Ecological dynamics of tick-borne zoonoses: Oxford University Press, 4567.
17. Piesman J, Oliver JR, Sinsky RJ, 1990. Growth kinetics of the Lyme disease spirochete
(Borrelia burgdorferi) in vector ticks (Ixodes dammini). Am J Trop Med Hyg 42: 352-7.
18. Labuda M, Jones LD, Williams T, Nuttall PA, 1993. Enhancement of tick-borne encephalitis
virus transmission by tick salivary gland extracts. Med Vet Entomol 7: 193-6.
19. Hoogstraal H, 1979. The epidemiology of tick-borne Crimean-Congo hemorrhagic fever in
Asia, Europe, and Africa. J Med Entomol 15: 307-417.
20. Ergonul O, 2006. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 6: 203-14.
21. Whitehouse CA, 2004. Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res 64: 145-60.
22. Camicas JL, Cornet JP, Gonzalez JP, Wilson ML, Adam F, Zeller HG, 1994. [CrimeanCongo hemorrhagic fever in Senegal. Latest data on the ecology of the CCHF virus]. Bull
Soc Pathol Exot 87: 11-6.
23. Dohm DJ, Logan TM, Linthicum KJ, Rossi CA, Turell MJ, 1996. Transmission of CrimeanCongo hemorrhagic fever virus by Hyalomma impeltatum (Acari:Ixodidae) after
experimental infection. J Med Entomol 33: 848-51.
24. Logan TM, Linthicum KJ, Bailey CL, Watts DM, Moulton JR, 1989. Experimental
transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus by Hyalomma truncatum Koch. Am
J Trop Med Hyg 40: 207-12.
25. Korsunova OS, Petrova-Pointovskaya SP, 1949. A virus isolated from Hyalomma
marginatmn marginatum Koch, ticks. Zool. Zh. 28: 186-187. (Translation 793 (T793),
Medical Zoology Department, US NAMRU, Cairo, Egypt).
26. Tonbak S, Aktas M, Altay K, Azkur AK, Kalkan A, Bolat Y, Dumanli N, Ozdarendeli A, 2006.
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: genetic analysis and tick survey in Turkey. J Clin
Microbiol 44: 4120-4.
27. Vatansever Z, Uzun R, Estrada-Pena A, Ergonul O, 2007. Crimean-Congo Hemorrhagic
Fever in Turkey. Ergonul O, Whitehouse CA, eds. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever: A
Global Perspective, 59-74.
28. Faye O, Cornet JP, Camicas JL, Fontenille D, Gonzalez JP, 1999. [Experimental
transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: role of 3 vector species in the
maintenance and transmission cycles in Senegal]. Parasite 6: 27-32.
29. Faye O, Fontenille D, Thonnon J, Gonzalez JP, Cornet JP, Camicas JL, 1999.
[Experimental transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus by Rhipicephalus
evertsi evertsi (Acarina:Ixodidae)]. Bull Soc Pathol Exot 92: 143-7.
30. Pak TP, Daniyarov OA, Kostyukov MA, Buluchev V, P, , Kuima AU, 1974. Biocenotic
interrelationships between Crimean hemorrhagic fever, ixodid ticks, and their hosts. Report
1. Results from virological investigations of ixodid and argasid ticks in Tadzhik SSR. Sborn.
Trud. Ekol. Virus. 2: 135-139. (Translation 783 (T783), Medical Zoology Department, US
NAMRU, Cairo, Egypt).
31. Gonzalez JP, Camicas JL, Cornet JP, Faye O, Wilson ML, 1992. Sexual and transovarian
transmission of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in Hyalomma truncatum ticks.
Res Virol 143: 23-8.
36
32. Gordon SW, Linthicum KJ, Moulton JR, 1993. Transmission of Crimean-Congo hemorrhagic
fever virus in two species of Hyalomma ticks from infected adults to cofeeding immature
forms. Am J Trop Med Hyg 48: 576-80.
33. Pomerantsev BI, 1950. [Ixodid ticks (Ixodidae)]. Fauna of the USSR, Paukoobraznyye. new
series 41, 4(2), 224 pp.
34. Berezin VV, 1971. Investigation of the ecology of arboviruses in river deltas of the Caspian
and Azov sea basins. . (Avtoref. Diss. Soisk. Uchen. Step. Dokt. Biol. Nauk). Inst. Polio.
Virusn. Entsefalitov, Akad. Med. Nauk SSSR, Moscow. 37 p. (In Russian). (In English,
NAMRU3-T1160).
35. Petrova-Piontkovskaya SP, 1947. Biological and ecological data on the tick Hyalomma
marginatum Koch in the northwestern Crimean hemorrhagtc fever focus. . Nov. Med. 5: 2124. (Translation 864 (T864), Medical Zoology Department, US NAMRU, Cairo, Egypt).
36. Ouhelli H, 1994. Comparative development of Hyalomma marginatum (Koch, 1844), H.
detritum (Schulze, 1919), H. anatolicum excavatum (Koch, 1844), H. lusitanicum (Koch,
1844) and H. dromedarii (Koch, 1844) under laboratory conditions. Acta Parasitologica 39:
153-157.
37. Randolph SE, Rogers DJ, 2006. Tick-borne Disease Systems: Mapping Geographic and
Phylogenetic Space. Adv Parasitol 62: 263-91.
38. Randolph SE, 2004. Tick ecology: processes and patterns behind the epidemiological risk
posed by ixodid ticks as vectors. Parasitology 129 suppl.: S37-66.
39. Estrada-Pena A, Vatansever Z, Gargili A, Aktas M, Uzun R, Ergonul O, Jongejan F, 2007.
Modeling the Spatial Distribution of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Outbreaks in
Turkey. Vector-Borne and Zoobotic Diseases 7.
40. Labuda M, Alves MJ, Eleckova E, Kozuch O, Filipe AR, 1997. Transmission of tick-borne
bunyaviruses by cofeeding ixodid ticks. Acta Virol 41: 325-8.
41. Labuda M, Danielova V, Jones LD, Nuttall PA, 1993. Amplification of tick-borne encephalitis
virus infection during co-feeding of ticks. Med Vet Entomol 7: 339-42.
42. Randolph SE, Gern L, Nuttall PA, 1996. Co-feeding ticks: epidemiological significance for
tick-borne pathogen transmission. Parasitology Today 12: 472-479.
43. Rosa R, Pugliese A, Norman R, Hudson PJ, 2003. Thresholds for disease persistence in
models for tick-borne infections including non-viraemic transmission, extended feeding and
tick aggregation. J Theor Biol 224: 359-76.
37
KENELERDEN KORUNMA VE KONTROL
Uludağ Üniversitesi Veteriner Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı, Bursa
[email protected]
Türkiye içinde bulunduğu coğrafik kuşak nedeni ile paraziter hastalıklar yaygınlığı
açısından oldukça önemli bir konumdadır. Bu nedenle diğer paraziter enfeksiyonlarda olduğu gibi ülkemiz kene enfestasyonlarının da tehdidi altındadır. Kene
enfestasyonlarının, ekonomik değeri olan hayvanlar ile kedi, köpek ve insanlarda sık
görülmesi halk sağlığını da yakından ilgilendirmektedir. Keneler gerek direkt etkileriyle, gerekse protozoon, riketsia, bakteri, virus enfeksiyonlarını nakletmeleri ve myasis
etkenlerine ortam hazırlamalarından dolayı tehlikeli olmakta, bu enfeksiyon etkenlerinden bazılarını kendi nesillerine veya gelişme dönemlerine aktararak enfeksiyonların artarak ciddi boyutlara ulaşmasına neden olmaktadırlar.
Yapılan çalışmalarla Türkiye’de 2 aileye bağlı 10 soyda 32 kene türü tespit edilmiştir.
Türkiye’deki kene populasyonu, hayvanlar arasındaki enfestasyon oranı, kene
populasyonun daki mevsimsel dalgalanmalar, arazi yapısı, bitki örtüsü ve iklim değişimleri bölgeler arasındaki kene dağılımına etki etmektedir. Bu bilgiler bir bölgede
kene ile etkin bir şekilde mücadele etmek ve kenelerden korunmak için gereksinim
duyulan bilgilerdir.
Keneler genel olarak hayvanların geçici parazitleridirler. Ancak bu biyolojik döngü sırasında insanlar kenelerle bulaşık alanlara girince insanlara da saldırmaktadırlar. Diğer bir yaklaşımla kenelerde tür spesifitesi yoktur. Ancak bazı kene türlerinin belli
canlı türlerini daha fazla tercihi söz konusudur. Bu özellik bizlere kene mücadelesinde kolaylıklarda getirmektedir.
Günümüze kadar yapılan kene mücadelesinde birçok yöntem ve ilaç ile benzeri
maddeler kullanılmıştır. Ancak bunu başarmak için keneyi, biyolojisini, mevsimsel aktivitesini ve buna bağlı çevre şartlarını iyi bilmek şarttır. Kene kontrol ve korunmasında bireysel korunma ve kontrol esas olmasına rağmen kolektif uygulanması gereken
yöntemler vardır. Bu yöntemler uygulanırken koordinasyon ve birbirini tamamlayan
bağlantılı çalışma esastır. Bunlar;
•
•
•
•
•
•
Bireysel korunma ve kontrol
Biyolojik kontrol (Beauveria, Metarhizium mantarları)
Kimyasal kontrol
Aşılama ( Bm 86 rekombinant Antijen)
Genetik kontrol
Fiziksel ve Alan kontrolüdür.
Ancak entegre yöntemler ile bir arada kullanılmaları önemlidir.
38
Kene kontrol yöntemleri periyodik bir çalışma ile başarılı olabilir. Ancak bir bölgedeki
kene popülasyonu belli bir sayıda ve minumumda tutulabilir Bir bölgede ve /veya yörede keneyi sıfırlamak kenelerin kullandığı arakonakçılar ve coğrafik özellikler düşünüldüğünde olanaksızdır. Bu nedenle korunma ve kontrol yöntemlerinin tek yönlü olmaması şarttır.
Kenelere karşı kullanılan ilaç ve benzeri maddeler sürekli geliştirilmektedir. Kullanılan
ilaç grupları şunlardır;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Organik Fosforlu Bileşikler
Karbamat insektisitler
Pyrethroidler
Formamidinler
Hormon Benzerleri
Bitkisel yağlar (Rotenon,Origanum)
Pyrethrinler
Mikrobiyel ilaçlar (avermectin,milbemisin,Bacillus thuringiensis,nemadektin
Diğerleri(Fibronil,imidakloprit,vb)
Kenelere karşı kullanılan ilaç ve benzeri maddeler zamanla bazı problemler oluşmasına sebep olmaktadır. Bunlar; ilaçlara karşı direnç oluşması, kalıntı bırakması ve
çevreyi olumsuz etkilemeleridir. Evcil hayvanlar ve insanlarda kene kontrolü risk bölgelerinde yabani hayvanları da içine alacak şekilde uygulanmalıdır. Özellikle ülkemiz
için son yıllarda kontrolsüz yapılan ilaçlamalar gelecekte ciddi problemlere yol açacaktır.
Kene kontrolünde kullanılan ilaçlar ve gereklilikleri tam olarak ortaya konduktan sonra
uygulanmalıdır Son yıllarda ülkemizde KKKA ya bağlı olarak ortaya çıkan kene problemine karşı eksik ve hatalı bilgilere bağlı ilaçlama programları faydadan çok zarar
oluşturmaktadır. Bazı ülkelerde kene ilaçlama(akarasitler) programları yerini entegre
savaşım takvimlerine bırakmaktadır. Özellikle ülkemizde son yıllarda büyükşehirlerde
yapılan savaşım yöntemleri insan sağlığını tehdit eder nitelikte olup gereklilikleri de
tartışmaya açıktır.
Kene mücadelesi, alt yapı bilgilerin(kene biyolojisi, ekolojisi) ışığında yapıldığı taktirde başarılı sonuçlar alınabilir.
Kaynaklar
1. AYDIN L: Güney Marmara Bölgesi ruminantlarında görülen kene türleri ve yayılışları. T.
Parazitol Derg, 24:(1),194-200,2000.
2. AYDIN L, BAKIRCI S: Geographical distribution of ticks in Turkey. Parasitol Res.101 (2),
163-166, 2007.
3. BENJAMIN MA.,BENJAMIN EZ.,OSTFELD RS: Laboratory and fied evalation the
entomopathogenic fungus Metarhizium anisopliae for controlling questing adult Ixodes
scapularis.J.Med.Entomol.39,723-728,2002
4. GÖRAL G, KILIÇTURGAY K, AYDIN L: Antibody Prevalence Against Borrelia burgdorferi in
some villages in Province of Bilecik. T J Med Sci, 27,51-53,1997.
39
5. KARAER Z, YUKARI BA, AYDIN L. “Türkiye Keneleri ve Vektörlükleri”. Parazitolojide
Artropod Hastalıkları ve Vektörler. Edit. Özcel MA, Daldal N. Ege Üniversitesi Basımevi, İzmir, 363-433 (1997)
6. DUMANLI N: Keneler, meydana getirdikleri zararlar ve savaş yolları. Elazığ Bölgesi
Vet.Hek.Odası Derg.2(2-3),22-28,1987
7. SONENSHINE DE.,KOCAN KM.,FUENTE J:Tick control:Further thoughts on a reseach
agenda.Trend Parasitol.22,12,550-551 2006
8. WILLADSEN P: Tick control:Thoughts on research agenda.Vet.Parasitol.138(1-2) 161168,2006
40
41
KKKA HASTALIĞI, KENELER VE TARIM VE KÖYİŞLERİ
BAKANLIĞININ ÇALIŞMALARI
Veteriner Hekim Ahmet UYAR
TKB Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü- Halk Sağlığı Hizmetleri Daire Başkanlığı Zoonoz
Hastalıklardan Korunma Hizmetleri Şube Müdürü
[email protected]
Ülkemizdeki çok önemli zoonotik hastalıklarla mücadele ederken zaman zaman ülke
genelinde veya sınırlı bir bölgede az görülen ancak insan sağlığı açısından önemli
bazı yeni zoonoz hastalıklarla da karşılaşılmaktadır. Bunlardan birisi de Kırım-Kongo
Kanamalı Ateşi Hastalığıdır.
2002 yılının bahar aylarında Tokat, Amasya ve civar illerimizin kırsal kesiminde yaşayan vatandaşlarımızda görülen ve 2003 yılının aynı döneminde tekrar ortaya çıkan
etiyolojisi belli olmayan hastalık vakalarının Bakanlığımızın Sağlık Bakanlığı ile birlikte yaptığı çalışmalar sonucu ulusal ve uluslar arası referans laboratuarlarınca hastalığın Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi olduğu kesin olarak tespit edilmiştir.
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı, enfekte keneler ile insanlara bulaşan viral bir
hastalıktır. İnsanlar, keneler tarafından ısırılarak veya kenenin ısırmış olduğu evcil
hayvanın kan ve dokuları ile temas ederek hastalığa yakalanırlar. Enfeksiyon kaynağı
keneler, yaban hayatıyla iç içe olan, dağlık yamaçlardaki meşelik ormanlara yakın
yerlerden veya bu ormanlar içinde açılmış parçalı küçük tarım arazilerinden insan ve
evcil hayvanlara tutunmaktadırlar.
Ülkemizin, Çorum, Yozgat, Sivas, Tokat, Amasya, Bayburt, Gümüşhane, Çankırı,
Kastamonu, Karabük, Erzurum ve Erzincan illeri başta olmak üzere Karadeniz ve
Ege Bölgesinin iç kesimleri Trakya Bölgesinin ve Torosların dağlık kesimleri, İç Anadolu Bölgesinin kuzeyi riskli bölgelerdir. Biyolojisi gereği evcil hayvanlarımız ve insanlarımız bu keneleri riskli bölgeler dediğimiz meşelik ormanlara yakın olan tarla ve ormanlık arazilerden almaktadırlar. Şehirlerimizde, sahil kıyı kesimlerinde, ovalık ve
yabani hayvanların bulunmadığı ovalarda bu hastalık riski de yok denecek kadar azdır. Kenelerin yaban hayatıyla iç içe olan piknik yerleri ve bu yerlere yakın ve iç içe
olan tarım arazilerinde çalışan işçi, köylü, orman işçisi, avcı veya pikniğe gidenler,
Veteriner Hekimler, askerler, mezbaha çalışanları vs. risk grubu altındadır.
Bakanlığımızın KKKA hastalığı da dahil hastalıklarla mücadeledeki kuruluş yapısına
bakacak olursak;
Bakanlık bünyesinde merkezde Koruma Ve Kontrol Genel Müdürlüğü ile taşrada 81 İl
Müdürlüğü bünyesinde Hayvan Sağlığı Şubesi ile il müdürlüklerine bağlı 803 İlçe
Müdürlüğünde başta Veteriner Hekimler olmak üzere Veteriner Sağlık Teknikeri ve
Veteriner Sağlık Teknisyenleri görev yapmaktadır. Ayrıca hastalıkların teşhisine yö-
42
nelik 8 Veteriner Kontrol Araştırma Enstitüsü, 39 İl Kontrol Laboratuarı, 1 Gıda Kontrol Araştırma Enstitüsü, ve Şap Enstitüsü görev yapmaktadır.
Yapılan çalışmalar
KKKA Hastalığının görüldüğü ilk andan itibaren Bakanlığımız ile Sağlık Bakanlığı ortak çalışmalar başlatmış ve bu konuda ortak çalışma grupları oluşturulmuş, Refik
Saydam Hıfzısıhha Merkez Başkanlığı ile Etlik Merkez Veteriner Kontrol ve Araştırma
Enstitüsü vakaların görüldüğü illerde hasta insan ve hayvanlardan alınan kan ve serum örneklerini karşılıklı olarak insan ve hayvan açısından incelemişlerdir.
Hayvan hareketlerinin kontrolü, dolayısıyla hayvan hastalıkları ile ilgili etkin mücadele
sağlanması amacıyla 2005 yılında kurulan Türkvet veri tabanı sayesinde bugün büyükbaş hayvanlarımız büyük ölçüde kayıt altına alınmış durumdadır. Türkvet sayesinde hayvanın hangi işletmede doğduğu, ana-baba kaydı, uygulanan aşılar, hayvan
hareketleri, kesim yerleri ve bilgileri, hastalık çıkan mihraklar, hastalık çıkış ve sönüş
raporları gibi bilgiler anında Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü tarafından izlenmektedir.
İnsan ve hayvan sağlığı açısından önemli olan ve ülkemizde yaygın olarak görülen
zoonoz hastalıklarla etkili olarak mücadele edilebilmesi, koruma tedbirlerinin alınabilmesi, zoonoz hastalıklarla ilgili plan, proje ve prensiplerin tespiti ile bu konudaki her
türlü faaliyetin sürdürülmesini temin etmek amacıyla Sağlık Bakanlığı ve Tarım ve
Köyişleri Bakanlığı arasında 1991 yılında iki Bakanlık arasında bir protokol imzalanmış ve protokol gereği Türkiye Zoonoz Milli Komitesi oluşturulmuştur. Komitenin yaptığı ilk toplantıda insan ve hayvan sağlığının korunması ve halkın bu konuda bilinçlendirilmesi amacıyla ilk planda Kuduz, Toxoplasmosis, Brucellosis ve
Echinococcosis için mücadele raporları hazırlanmıştır. KKKA Hastalığı ile ilgili olarak
sekreteryası 2003-2004 yılları arasında Bakanlığımız tarafından yürütülen Türkiye
Zoonoz Milli Komitesi’nin 2003 yılı içerisindeki iki olağan toplantı gündemine de alınarak hastalığın durumu ve koruma tedbirleri konusunda iki bakanlığın alacağı tedbirler
detaylı görüşülmüştür.
Hayvanlarda hastalık belirtisi göstermemesine rağmen kenelerin taşıdığı etkenlerle
(virüslerle) insanlarda ölüme neden olan Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığın önlenmesi ve aynı zamanda hayvanlarda paraziter hastalıkların ve verim kaybının ortadan kaldırılmasını teminen evcil hayvanların ilaçlanması önem arz etmektedir. Kene
aktivasyonunun Nisan-Eylül aylarında yoğun olarak görüldüğü dikkate alındığında
evcil hayvanların kene mücadelesine uygun ilaçlarla düzenli olarak ilaçlanması gerekmektedir. Bu itibarla 2008 yılında Bakanlığımızca riskli olarak kabul edilen 36 ilimizde (Adana, Afyon, Amasya, Ankara, Artvin, Aydın, Balıkesir, Bayburt, Bilecik, Bolu, Çankırı, Çorum, Erzincan, Erzurum, Eskişehir, Gümüşhane, Giresun, Isparta,
Mersin, İzmir, Karabük, Kastamonu, Kayseri, Kırıkkale, Kırklareli, Kırşehir, Kütahya,
Manisa, Muğla, Ordu, Samsun, Sivas, Tokat, Trabzon, Şanlıurfa ve Yozgat) bulunan
yaklaşık 6 Milyon büyükbaş ve 4 Milyon küçükbaş hayvanın keneye karşı aşağıdaki
43
tabloda yer alan ilaçlar ile ilaçlama uygulaması başlatılmıştır. Bu amaçla 16,4 Milyon
YTL kaynak ayrılarak 500.000 litre ilaç alınmıştır.
Sıra Etken Madde
No
Özelliği
Miktarı
(Litre)
1
Flumetrin (%1)
Dökme
200.000
2
Flumetrin (%2)
Dökme
100.000
3
Deltametrin
Dökme
100.000
4
Flumetrin (%7.5)
Banyo (Daldırma)
50.000
5
Permetrin,
Diazinon
Propetamfos, Banyo (Daldırma)
50.000
Spermetrin,
Amitraz,
Foksim,
TOPLAM
500.000
Bugüne kadar diğer yapılanlara kısaca bakılacak olunursa:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hastalığın tespit edilmesinden bu yana her yıl taşra teşkilatına KKKA hastalığı ile
ilgili genelge halinde gönderildi.
Bölgesel toplantılar yapılarak teknik, sağlık ve idari personelimize hizmet içi eğitim verildi.
Hastalığın tespit edilmesinden itibaren halkın bilgilendirilmesi amacıyla poster,
afiş ve broşür hazırlanarak dağıtımları sağlandı.
Kenelerde ve evcil hayvanlarda tür belirleme ve serolojik çalışmalar yapıldı.
Vakaların görüldüğü illerde hayvanlardan alınan kan ve serum örnekleri incelendi.
Konu ile ilgili olarak Sayın Müsteşarımız başkanlığında ilgili bakanlıkların üst düzey bürokratları ile 2008 yılı haziran ayında geniş çaplı toplantılar düzenlemiştir.
25 haziran 2008 tarihinde Tarım ve Köyişleri Bakanı, Sağlık Bakanı ile Çevre ve
Orman Bakanlarına ortak sunu yapıldı.
5-9 Mayıs 2008 tarihleri arasında Tarım ve Köyişleri Bakanlığı Koruma ve Kontrol
Genel Müdürü ile Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü hastalığın yoğun görüldüğü 6 ile ziyarette bulunmuş, yapılması gerekenlerle ilgili talimat
vermişlerdir.
06-08 kasım 2006 tarihinde İstanbul’da KKKA hastalığı strateji ve korunma konulu
uluslar arası bir toplantı yapıldı.
Hayvanlarda paraziter hastalıkların ve verim kaybının ortadan kaldırılmasını
teminen büyükbaş ve küçükbaş hayvanların ilaçlanması amacıyla 2007 yılında
20.000.000- (yirmimilyon) YTL kaynak ayrılarak bu ödeneğin hastalığın görüldüğü
veya riskli olarak belirlenen 36 İl Müdürlüğüne 3.600.000 YTL ödenek gönderilerek ilaç alımı gerçekleştirildi.
İl Müdürlükleri tarafından ilaç alımlarına Özel İdare ve Döner Sermaye katkıları
sağlanmıştır.
Mart 2008’de riskli bölge olarak görülen illerin hayvan sağlık şube müdürleri, veteriner hekimler ile ilgili kurum ve kuruluşlara KKKA konusunda eğitim verildi.
Diyanet İşleri Başkanlığı yolu ile Hutbelerde konudan söz edilmesi sağlandı.
Ulusal basına KKKA Hastalığından korunma önlemlerini hatırlatan basın bildirileri
ve sözlü açıklamalar verildi, Tv programlarına katılım sağlandı.
İlgili kurum ve kuruluşlarla işbirliğine devam edilmektedir.
Tüm hayvan barınakları gözden geçirilerek kenelerin barınabileceği yaşam alanı
bırakılmaması açısından barınakların ıslahı çalışmalarına başlanmıştır.
44
•
•
•
•
•
•
•
İlk öğretim müfredatına zoonotik hastalıklarla ilgili eğitimlerin eklenmesi, Zoonoz
milli Komitesinde görüşülmüştür.
Tüm yerleşim alanlarındaki sahipsiz hayvanların kene yönünden kontrol altına
alınmasına yönelik hayvan toplama merkezlerinin yapımına başlandı.
Tüm hayvan hareketleri öncesinde gerekli kene ilaçlaması yapılmasının sağlanması hususunda İl Müdürlükleri talimatlandırılmıştır.
Hayvanların aşılanması yoluyla infeksiyon zincirinin kırılması maksadıyla üniversiteler ile işbirliğine gidildi.
Laboratuvarların biogüvenlik seviyelerinin yükseltilmesi çalışmalarına başlandı.
(Bakanlığımız 3 adet laboratuarın biyogüvenlik seviyesini P3 yükselmeyi tamamlanmak üzeredir.)
Hastalığın ve yaban hayatının izlenmesi ve incelenmesine yönelik ilgili Bakanlık
nezdinde uzmanların istihdam edilmesi gerekliği üzerinde durulmuştur.
2009 yılında bölgesel eğitim yerleri olarak Çorum, Aydın, Erzincan ve Diyarbakır
illeri belirlenerek hastalığın görüldüğü veya riskli olarak kabul edildiği illerdeki bakanlık ve ilgili kurumların personeline KKKA hastalığı ile ilgili olarak hizmetiçi eğitim verilecektir.
45
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ: Ülkemizdeki Durum
Dr. Seraceddin ÇOM
Sağlık Bakanlığı- Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdür V.
[email protected]
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığı ilk olarak 12. yüzyılda Tacikistan’da
tanımlandı. Hastalık keneler tarafından insanların ısırılmasını takiben idrarda,
salivada, rektumda ve abdominal kavitelerde kan görülmesi ve vücutta yaygın kanamalarla tarif edildi. 1944-1945 yıllarında Rusya’nın Kırım bölgesindeki Batı Kırım
steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüştür. Hastalığa Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiştir. 1956’da Zaire’de ateşli
Kongo virüsü tespit edilmiştir. 1969’da ise Kongo virüs ile Kırım Hemorajik Ateşi virüsünün aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım Kongo Kanamalı Ateşi olarak hastalık
yeniden adlandırılmıştır. KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin sebep olduğu bir hastalıktır.
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa’da
görülmektedir. Son yıllarda İran, Arnavutluk, Bulgaristan, Yunanistan, Kosova, Pakistan, Afganistan, Kuzey Kafkasya ve Güney Afrika’dan vaka bildirimleri olmakta, bu
bölgelerde fatalite oranı %50’ye kadar çıkabilmektedir.
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığı ülkemizde ilk defa 2002 yılının bahar
ve yaz aylarında kırsal kesimde yaşayan, benzer özelliklere sahip vakaların bildirilmesi üzerine dikkatleri çekmiştir. Hastalığın, Sağlık Bakanlığı’nın, ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği içerisinde yürüttüğü çalışmalar sonucunda 2003 yılının Ağustos ayında KKKA olduğu belirlenmiştir.
KKKA, hayvanlarda herhangi bir belirti göstermeden seyretmekte, insanlarda ise ani
başlayan ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, kırıklık, halsizlik ve belirgin iştahsızlık gibi belirtilerle başlamaktadır. Ayrıca hastalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishal gibi şikâyetler de görülebilirken, daha sonra bu belirtilere vücudun muhtelif yerlerinde görülen
kanamalar da eşlik edebilir.
Hastalığın 2003 yılında belirlenmesini müteakiben konuyla ilgili yoğun çalışmalara
başlanılmıştır. Bu kapsamda, hastalığa ilişkin olarak konusunda uzman akademisyen
ve ilgili kurumların yetkililerinden, Zoonotik Hastalıklar (Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi)
Danışma Kurulu oluşturulmuştur. Bu kurul tavsiyeleri doğrultusunda klinik tanımlama,
vaka tanımları, vakalara yaklaşım önerileri, sürveyans sistemi, sevk kriterleri ile vaka
yönetimi ve izolasyon önlemlerine dair hususlar belirlenmiştir.
KKKA hastalığı hakkında bilgi notu, klinik tanımlama, vaka tanımları, vakalara yaklaşım önerileri 30.12.2003 tarihli ve 20409 sayılı genelge ile hastalıkta vaka yönetimi
ve izolasyon önlemleri ise 31.03.2004 tarihli ve 5367 (2004/46) sayılı genelge ekinde
yayımlanmıştır.
46
Hastalığa ilişkin bilgilendirme ve bilinçlendirme aktiviteleri çerçevesinde sağlık çalışanlarına yönelik kitapçık, kene çıkarma filmi, bilgi dokümanları, halka yönelik ise
afiş, broşür, kısa Tv filmi hazırlanmıştır. Bu kapsamda 2008 yılında 400.000 adet
broşür, 200.000 adet afiş İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilmiştir.
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinden korunmada kene insan ilişkisinin en aza indirgenmesi büyük öneme haiz olduğundan, Bakanlığımızca giysilere belirli şartlarda uygulanarak kullanılabilen %0,5 permetrin etken maddesi ihtiva eden kene kovucu/öldürücü ilaçların ruhsatlandırılması ve piyasada halkın ulaşabilmesi sağlanmış
olup, söz konusu ilaçlardan bir miktar da alım yapılarak hastalığın yoğun görüldüğü
bölgelerde kişilere dağıtılması ve hastalık hakkında hane ziyareti şeklinde yüz yüze
eğitimlerin verilmesi de sağlanmıştır.
Ayrıca, Bakanlığımız yetkilileri tarafından sık sık bölge ziyaretleri gerçekleştirilerek
eğitim çalışmalarında ve değerlendirmelerde bulunulmuş yerinde incelemeler de bulunulmuştur.
Bunların yanı sıra, sağlık çalışanlarının bilgilerinin güncellenmesi, ülkemizin bilim
adamlarının ürettiği bilimsel verilerin paylaşılması ve sürveyansın doğru yapılaması
amacıyla, hizmet içi eğitimler düzenlemiştir.
Bunlara ilaveten, vakaların ülkemizde teşhisinin yapılmasını temin edebilmek için Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı’nca laboratuar alt yapısı güçlendirilmiş ve
teşhisin ülkemizde yapılması sağlanmıştır. Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı’na illerden gönderilen numunelerin güvenli ve gecikmeden ulaşmasını sağlamak
amacıyla PTT kargo ile anlaşma sağlanarak Numune Nakil Sistemi kurulmuştur. Bunun yanı sıra hastalıkla ilgili bilimsel çalışmaların bir kısmı tamamlanmış ve bir kısmına da devam edilmekte olup bu çalışmalar Sağlık Bakanlığı tarafından desteklenmektedir.
Hastalığın ülkemizdeki durumuna bakıldığında (Tablo 1 ve Şekil 1) vaka sayılarının
yıllar itibarıyla önemli artışlar gösterdiği dikkatleri çekmekle birlikte bunun sebebinin
toplumsal duyarlılığın artması, hastalığın artık iyi biliniyor olması, kene popülasyonunun artışı ve insan kene teması durumunun artması sonucunda meydana gelmiş olabileceği düşünülebilir.
Tablo 1. KKKA Vakalarının ve Ölümlerinin Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye, 2002-2008)
Yıllar
Vaka sayısı
Ölüm
*14 Ekim 2008
2002-2003
2004
2005
2006
2007
2008*
150
249
266
438
717
1308
6
13
13
27
33
63
47
Şekil 1. KKKA Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye 2002-2008)
Vaka Sayısı
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2002-03
2004
2005
2006
2007
2008
Yıllar
Hastalıkla ilgili mücadele çalışmalarında ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliğinin sağlanması büyük önem taşımakta olup ancak, bu sayede mevcut bilimsel gerçekler
doğrultusunda yürütülecek aktif çalışmalarla başarı sağlanabilecektir.
48
49
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ VİRUSU
Prof. Dr. Aykut ÖZKUL
Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Viroloji Anabilim Dalı
[email protected]
Tarihçe
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) hastalığı 12. yüzyılda bir doktor tarafından şu
anki Tacikistan sınırları içinde tanımlanmıştır (Hoogstraal, 1979). Değişik vücut sekret
ve ekskretlerinde kan varlığı ile klinik tanımlaması yapılan hastalığın çoğunlukla kargalarda normal olarak bulunan bit veya kenelerden kaynaklandığı bildirilmiştir. Hastalık yüzyıllar boyunca güney Özbekistan yerli halkı tarafından üç farklı isimle tanımlanmıştır: khungribta (kan emen), khunymuny (burun kanaması) veya karakhalak (kara ölüm) (Chumakov ve ark., 1976; Hoogstraal, 1979). Daha sonraları Orta Asya’da
değişik kanamalı hastalıklar ve Özbekistan Kanamalı Ateşi yüzyıllar boyunca KKKA’a
benzer hastalıklar olarak bildirilmiştir (Chumakov ve ark., 1976).
KKKA ilk kez 1944-1945 yıllarında Kırım’da ki savaş sırasında yaklaşık 200 Sovyet
askerinin enfekte olduğu dönemde klinik olarak tanımlanmıştır (Chumakov ve ark.,
1945-1947). Bundan kısa bir süre sonra psikiyatrik hastalarda KKA hastalarından alınan kanların kullanımıyla yapılan pirojenik terapi uygulamaları sırasından hastalığın
naklinin görülmesi filtre olabilen ajanlardan şüphelenilmesine neden olmuştur
(Chumakov ve ark., 1974). Daha sonra viral etiyoloji ve muhtemel kene ile nakil olayları sağlıklı gönüllü insanlara Hyalomma marginatum nymf süspansiyonlarının antibiyotik eşliğinde verilmesinden sonra KKA ateşi hastalığının hafifi ancak belirgin semptomları oluşturularak ortaya konulmuştur (Chumakov ve ark., 1974).
KKA araştırmalarında en önemli adım Chumakov ve ark.’larının (1967) Moskova
Poliyomyelitis ve Viral Ensefalitler Ensititüsünde KKA virusunu izole etmek için yavru
fareleri kullanmaları ile atılmıştır (Butenko ve ark., 1968; Chumakov ve ark., 1968).
Bu çalışmalar sonrasında Rusya ve diğer ülkelerde bir çok deneyde prototip virus
olarak kullanılan Drosdov (izole edildiği hastanın adına ithafen) suşu izole edilmiştir.
Bu suş, virusla ilgili bir çok bilinmezin araştırıldığı çalışmalarada temel kaynak olarak
ve değişik coğrafi bölgelerden izole edilen virusların identifikasyon ve sınıflandırılmasında yararlanılan serolojik testlerde yaygın şekilde kullanılmıştır. Tarihsel süreçte
Kazakistan, Özbekistan ve Afrika’daki bir çok bölgede tespit edilen kene kaynaklı kanamalı hastalıklar birbirlerinden antijenik olarak ayrılamayacak kadar yakın bulunmuştur. Sonuçta yapılan çalışmalar Uganda ve Kongo’da hasta insanlardan izole edilen Kongo virusun (Simpson ve ark., 1967; Woodall ve ark., 1967) KKA virusa
antijenik olarak çok yakın olduğunu ortaya koymuştur (Casals, 1969; Chumakov ve
ark., 1969). Her iki virusun aynı virus olduğu ortaya konulduktan sonra öncelikle
KKA-Kongo virus olarak isimlendirilmiş, daha sonraları ise KKKA virusu olarak son
şeklini almıştır (Hoogstraal, 1979).
50
Virus sınıflandırması
KKKA virus Bunyaviridae ailesi içinde Nairovirus genusunun (cinsinin) bir üyesidir.
Bu aile içinde yer alan diğer cinsler Orthobunyavirus, Hantavirus, Phlebovirus ve
Tospovirus’lardır. Yapılan son düzenlemelerde Nairovirus genusu içinde yer alan 8
ana grupta 35’den fazla virus suşu sınıflandırılmıştır (ICTVdB, 2006). Bu virusların
tamamı argasid veya ixodid (yumuşak ve sert keneler) tarafından bulaştırılır. Bu cins
içindeki en önemli serogruplar KKKAV, Hazaravirus (insanlar için patojen değildir),
Nairobi Koyun Hastalığı virusu (NKHV) ve Dugbe virus’tur. Bu cins içinde insanlar için
patojen virusları taşıyan serogruplar, KKKAV, NKHV ve Dugbe virusudur (Burt ve
ark., 1996).
Virion morfolojisi ve özellikleri
Yapılan elektron mikroskop incelemeler ve ölçümler sonrasında KKKA virion çapının
yaklaşık 100 nm olduğu ve 5-7 nm kalınlıkta hücre orijinli bir zarf ile çevrildiği, zarf
üzerinde de yaklaşık 8-10 nm uzunlukta glikoprotein çıkıntıların olduğu görülmektedir
(Swanepoel, 1995; Schmaljohn ve Hooper, 2001). Biyokimyasal ve morfolojik çalışmalarla ortaya konulduğu üzere KKKA virionlarının %2 RNA, %58 protein, %33 yağ,
% 7 karbonhidrat’dan ibaret olduğu tespit edilmiştir. Virion çökme katsayısının 400 500S arasında olduğu, yoğunluğunun ise sukrozda yapılan ölçümlerde 1,16 – 1,18
3
3
g/cm ve CsCl2 ‘de yapılan ölçümlerde ise 1,20 - 1,21 g/cm olduğu belirlenmiştir. Lipit çözücüler veya iyonik olmayan deterjanlarla muamele, viral zarfının uzaklaşmasına ve memeli ve arthropodlar için enfeksiyozitenin kaybına neden olmaktadır
(ICTVdB, 2006).
Viral genom
Viral RNA L, M ve S olarak belirlenmiş üç tane negatif polariteli tek iplikli genom
segmentinden meydana gelmektedir. Bu segmentler sırasıyla polimeraz, Gn ve Gc
glikoproteinleri ve nükleokapsidi kodlamaktadır. Genom segmentleri her birisi bireysel
nükleokapsitleri oluşturacak şekilde N ile kompleks yapmış sirküler yapılar halindedir.
Viral nükleokapsitlerin her birisi viral infektivite için gerekli yapılar olmasına karşın,
her olgun virionda paketlenen nükleokapsitlerin sayısal anlamda eşit olduğu söylenemez. Bu nedenle virion boyutları bireyler arasında farklılıklar gösterebilir. RNA
segmentlerinin 3’ ucundaki 8-13 nükleotid (3’-AGAGUUUCU…) bu genusun tüm üyelerinde yüksek oranda korunaklı dizinler olup, aynı segmentin 5’ uçlarındaki dizinlere
komplementerdirler. Bu dizinlerin kovalent olmayan bağlanmalarıyla segmentler
virion içinde daha çok tava sapını andıran sirküler nükleokapsitler seklinde görülürler.
Bu durum elektron mikroskobi ile de açıklıkla gözlemlenebilmektedir (Clerex-van
Haaster ve ark., 1982). Bu nükleokapsitler virionların iyonik olmayan deterjanlarla
muamelesi sonrasında serbest kalabilirler. Yapılan incelemelerde hemen her
nükleokapsit segmentinin yaklaşık %4 RNA: %96 protein oranında bir kompozisyona
sahip olduğu ortaya konulmuştur.
51
Yapılan genetik araştırmalar KKKA viral genomun özellikle L segmenti düzeyinde
Dugbe virus ile yaklaşık %60 oranında identik olduğunu ortaya koymuştur.
Virus replikasyonu ve Virus moleküler biyolojisi
Viral replikasyon birbirini izleyen 8 temel basamakta meydana gelmektedir. Bunlar
kısaca şu şekilde verilebilir;
1. Tutunma, viral proteinlerin ve konakçı reseptörlerinin bir interaksiyonla aracılık etmesi,
2. Reseptör aracılığıyla endositozla giriş,
3. Kapsid soyulması, endosomal membranlarla viral membranların füzyonu ile
endositik veziküllerin asidifikasyonu sonucu,
4. Konakçı hücrede türeyen primerler ve virionla ilişkili polimeraz kullanılan genom
kalıplarından viral komplementer mRNA türlerinin erken transkripsiyonu
5. L, M ve S mRNA’ların transkripsiyonu
- M segment poliproteinin kotranslasyonel parçalanması
- ER‘deki Gc ve Gn‘nin dimerizasyonu
6. Membranla ilişkili RNA replikasyonu
- subgenomik mRNA için kalıp, vRNA veya çift anlamlı genler için kalıp vazifesi
gören cRNA‘nın sentezi ve kapsitle çevrilmesi
- genom replikasyonu
7. Morfogenez
- gelişen kısımlardaki N’nin yerinin belirlenmesi
- dimerleşen Gn ve Gc ‘nin golgiye taşınması
- glikozilasyon
- modifiye edilmiş konakçı membranlarının elde edilmesi (genellikle golgi
sisternasında gelişenler tarafından)
8. Plazma membranı ile virus içeren sitoplazmik veziküllerin füzyonu ve olgun
virionların salınması
- daha seyrek olarak, bazı hücre tiplerindeki virusların, doğrudan konakçı hücresinin plazma membranından tomurcuklandığı gözlenmiştir (Schmaljohn ve
Hooper, 2001).
Viral glikoproteinler duyar hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanmadan sorumludur.
Hücre yüzeyine tutunan viruslar endositozis mekanizması ile hücre sitoplazmasına
alınırlar ve tüm diğer replikasyon basamakları sitoplazma içierisinde meydana gelir.
Virionların olgunlaşması endoplazmik retikulumdan stoplamik veziküllere doğru meydana gelmektedir. Golgi sarnıcı bölgesinde meydana gelen bu vesiküller daha sonra
plazma membranı ile birleşerek virusun hücreden salınımına neden olur (Donets ve
ark., 1977; Ellis ve ark., 1981). Son yıllarda viral glikoproteinlerin karakterizasyonu
üzerine çok sayıda çalışma yapılmıştır. Sanchez ve ark. (2002) KKKA enfekisyonu sırasında oluşan olgun Gn (37-kDa) ve Gc (75-kDa) proteinlerinin virusun en önemli
yapısal glikporotein komponentleri olduğu gösterilmiştir. Ayrıca KKKA virusu M RNA
segmentinin bir poliprotein kodladığı ve bu proteinin daha sonra enzimatik olarak
140-kDa büyüklükte Gn prekursör proteinine ve 85-kDa’luk Gc prekursör proteinine
dönüştüğü ortaya konulmuştur. Yine bu çalışmalar sonrasında KKKA virusunun
52
poliproteinini parçalamak için SKI-1 subtilase ve hücresel proteazları kullandığı gösterilmiştir (Sanchez ve ark., 2002; Vincent ve ark., 2003)
Kaynaklar
1. Andersson, I., Bladh, L., Mousavi-Jazi, M., Magnusson, K.-E., Lundkvist, A., Haller, O.,
Mirazimi, A., 2004a. Human MxA protein inhibits the replication of Crimean–Congo
hemorrhagic fever virus. J. Virol. 78, 4323–4329.
2. Andersson, I., Simon, M., Lundkvist, A., Nilsson, M., Holmstrom, A., Elgh, F., Mirazimi, A.,
2004b. Role of actin filaments in targeting of Crimean–Congo hemorrhagic fever virus
nucleocapsid protein to
3. perinuclear regions of mammalian cells. J. Med. Virol. 72, 83–93.
4. Bishop, D.H., 1996. Biology and molecular biology of bunyaviruses. In: Elliott, R.M. (Ed.),
The Bunyaviridae. Plenum Press, New York, pp. 19–61.
5. Burt, F.J., Spencer, D.C., Leman, P.A., Patterson, B., Swanepoel, R., 1996. Investigation of
tick-borne viruses as pathogens of humans in South Africa and evidence of Dugbe virus
infection in a patient with prolonged thrombocytopenia. Epidemiol. Infect. 116, 353–361.
6. Butenko, A.M., Chumakov, M.P., Bashkirtsev, V.N., Zavodova, T.I., Tkachenko, E.A., Rubin,
S.G., Stolbov, D.N., 1968. Isolation and investigation of Astrakhan strain (“Drozdov”) of
Crimean hemorrhagic fever virus and data on serodiagnosis of this infection. Mater. 15
Nauchn. Sess. Inst. Polio Virus Entsefalitov (Moscow) 3, 88–90 (in Russian; in English,
NAMRU3-T866).
7. Chumakov, M.P., 1945. A new tick-borne virus disease—Crimean hemorrhagic fever. In:
Sokolov, A.A., Chumakov, M.P., Kolachev, A.A. (Eds.), Crimean Hemorrhagic Fever (Acute
Infectious Capillary Toxicosis). Izd. Otd. Primorskoi Armii, Simferopol, Moscow, pp. 13–45
(in Russian).
8. Chumakov, M.P., 1965. A short study of the investigation of the virus of Crimean
hemorrhagic fever. Tr. Inst. Polio Virusn. Entsefalitov Akad. Med. Nauk SSSR 7, 193–196
(in Russian; in English, NAMRU3- T189).
9. Chumakov, M.P., 1947. A new virus disease—Crimean hemorrhagic fever. Nov. Med. 4, 9–
11 (in Russian; in English, NAMRU3-T900).
10. Chumakov, M.P., 1971. Some results of investigation of the etiology and immunology of
Crimean hemorrhagic fever. Tr. Inst. Polio Virusn. Entsefalitov Akad. Med. Nauk SSSR 19,
7 (in Russian; in English, NAMRU3-T953).
11. Chumakov, M.P., 1972. Investigations of arboviruses in the USSR and the question of
possible association through migratory birds between natural arbovirus infection foci in the
USSR and warm-climate countries. In: Mater. 5 Izuch. Roli Pereletn. Ptits. Rasp. Arbovirus,
Novosibirsk, July 1969, pp. 133–138 (in Russian; in English, NAMRU3-T876).
12. Chumakov, M.P., 1974. On 30 years of investigation of Crimean hemorrhagic fever. Tr. Inst.
Polio Virusn. Entsefalitov Akad. Med. Nauk SSSR 22, 5–18 (in Russian; in English,
NAMRU3-T950).
13. Chumakov, M.P., Butenko, A.M., Shalunova, N.V., Mart’yanova, L.I., Smirnova, W.E.,
Bashkirtsev, V.N., Zavodova, T.I., Rubin, S.G., Tkachenko, E.A., Karmy-Sheva, V.Ya,
Reingold, V.N., Popov, G.V., Savinov, A.P., 1968. New data on the virus causing Crimean
hemorrhagic fever (CHF). Vopr. Virusol. 13, 377 (in Russian; in English, NAMRU3-T596).
14. Chumakov, M.P., Smirnova, S.E., Shalunova, N.Y., Mart’yanova, L.I., Fleer, G.P.,
Zgurskaya, G.N., Maksumov, S.S., Kasymov, K.Y., Pak, T.P., 1976. Proofs of etiological
identity to Crimean hemorrhagic fever in Central Asian hemorrhagic fever. In: IX
International Congress on Tropical Medicine and Malaria, Athens, vol. 1, pp. 33–34.
15. Chumakov, M.P., Smirnova, S.E., Tkachenko, E.A., 1969. Antigenic relationships between
the Soviet strains of Crimean hemorrhagic fever virus and the Afro-Asian Congo virus
strains. Mater. 16 Nauchn. Sess. Inst. Polio Virus Entsefalitov (Moscow) 2, 152–154 (in
Russian; in English, NAMRU3-T614).
16. Clerex-van Haaster, C.M., Clerex, J.P., Ushijima, H., Akashi, H., Fuller, F., Bishop, D.H.,
1982. The 3_ terminal RNA sequences of bunyaviruses and nairoviruses (Bunyaviridae):
53
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
evidence of end sequence generic differences within the virus family. J. Gen. Virol. 61, 289–
293.
Donets, M.A., Chumakov, M.P., Korolev, M.B., Rubin, S.G., 1977. Physicochemical
characteristics, morphology and morphogenesis of virions of the causative agent of Crimean
hemorrhagic fever. Interviology 8, 294–308.
Elliott, R.M., Bouloy, M., Calisher, C.H., Goldbach, R., Moyer, J.T., Nichol, S.T., Pettersson,
R., Plyusnin, A., Schmaljohn, C.S., 2000. Family Bunyaviridae. In: van Regenmortel,
M.H.V., Fauquet, C.M., Bishop, D.H.L., Carstens, E.B., Estes, M.K., Lemon, S., Maniloff, J.,
Mayo, M.A., McGeogch, D., Pringle, C.R., Wickner, R.B. (Eds.), Virus Taxonomy. Seventh
Report International Committee for the Taxonomy of Viruses. Academic Press, San Diego,
CA, pp. 599–621.
Ellis, D.S., Southee, T., Lloyd, G., Platt, G.S., Jones, N., Stamford, S., Bowen, E.T.,
Simpson, D.I., 1981. Congo/Crimean haemorrhagic fever virus from Iraq, 1979. I.
Morphology in BHK 21 cells. Arch. Virol. 70, 189–198.
Hoogstraal, H., 1956. African Ixodoidea: Ticks of the Sudan, vol. I. NAMRU3 Res. Rep. Nm.
005 050.29.07, Cairo, Egypt, 1101 pp.
Hoogstraal, H., 1979. The epidemiology of tick-borne Crimean–Congo hemorrhagic fever in
Asia, Europe, and Africa. J. Med. Entomol. 15, 307–417.
ICTVdB Management (2006). 00.011. Bunyaviridae. In: ICTVdB - The Universal Virus
Database, version 3. Büchen-Osmond, C. (Ed), Columbia University, New York, USA
Marriott, A.C., Nuttall, P.A., 1996a. Molecular biology of nairoviruses. In: Elliott, R.M. (Ed.),
The Bunyaviridae. Plenum Press, New York, pp. 91–104.
Sanchez, A.J., Vincent, M.J., Nichol, S.T., 2002. Characterization of the glycoproteins of
Crimean–Congo hemorrhagic fever virus. J. Virol. 76, 7263–7275.
Schmaljohn, C.S, Hooper, J.W., 2001. Bunyaviridae: the viruses and their replication. In:
Knipe, D.M., Howley, P.M. (Eds.), Fields Virology, vol. 1, fourth ed. Lippincott, Williams &
Wilkins, Philadelphia, pp. 1581–1602.
Swanepoel, R., 1995. Nairovirus infections. In: Porterfield, J.S. (Ed.), Exotic viral infections.
Chapman & Hall, London, pp. 285– 293.
Vincent, M.J., Sanchez, A.J., Erickson, B.R., Basak, A., Chretien, M., Seidah, N.G., Nichol,
S.T., 2003. Crimean–Congo hemorrhagic fever virus glycoprotein proteolytic processing by
subtilase SKI-1. J. Virol. 77, 8640–8649.
54
55
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞ HASTALIĞININ (KKKAH)
EPİDEMİYOLOJİSİ
Fırat Üniversitesi Veteriner FakültesiViroloji Anabilim Dalı, Elazığ
[email protected]
Keneler ile nakledilen diğer zoonotik patojenler gibi KKKAH virüsü, kene-omurgalıkene siklusuyla doğada enzootik olarak sirküle olmaktadır. Virüs sığır, koyun, keçi,
köpek gibi evcil hayvanlar ile tavşan, kirpi ve fare gibi vahşi hayvanlardan izole edilmiştir. Afrika, Asya ve Avrupa’nın bazı bölgelerinde, vahşi memeliler ile sığır, koyun,
keçi, at ve eşek gibi evcil memelilerde ve domuzda KKKAH virüsüne karşı şekillenen
antikorlar tespit edilmiştir. Yine kertenkele ve kara kaplumbağalarının, KKKAH virüsü
yönünden seropozitif oldukları belirlenmiştir. Evcil ve yabani memeliler, herhangi bir
klinik belirti göstermeden 7-10 günlük bir viremi dönemi geçirirler. Bu dönem, vektör
keneler için enfeksiyon kaynağı oluşturması açısından, hastalığın epidemiyolojisinde
çok önemlidir. Bir çok evcil ve yabani omurgalıda gerek antikor cevabı ve gerekse
viremi şekillenirken, deve kuşu hariç çoğu kuş türünün hastalığa karşı oldukça dirençli olduğu görülmüştür. KKKAH virüsü ile deneysel olarak enfekte edilen deve
kuşlarında, inokulasyondan sonra 1-4 gün süren bir viremi şekillenmiş ve viseral organlarda virüs tespit edilmiştir. Deneysel inokulasyon yapılan diğer kuşlarda antikor
cevabı oluşmamıştır. Hatta bazı kuşlardan toplanan kenelerde virüs izole edilmesine
rağmen, hastalığa karşı antikor cevabı tespit edilememiştir (3). Kuşların virüs taşıyıcısı olarak hastalığın epidemiyolojisinde herhangi bir rolleri yoktur. Ancak yerden
beslenen kuşlar, vektör kenelerin immature dönemlerine konaklık yaptıkları için, hastalığın yayılmasında önemli rol oynamaktadırlar (8). Türkiye’de hayvanlarda KKKAH
ile ilgili yayınlanmış herhangi bir araştırma bulunmamaktadır. Ancak, TOVAG 104 O
392 nolu proje kapsamında yapılan çalışma sonuçları, hastalığın görüldüğü bazı bölgelerdeki sığır, koyun ve keçilerde %25’in üzerinde seropozitifliğin olduğunu göstermiştir. Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ve Etlik Veteriner Araştırma Enstitüsü
tarafından Tokat ve Yozgat’ın köylerinden toplanan sığır serumlarında %79 oranında
antikor seropozitifliği saptandığı belirtilmiştir (Tarım Bakanlığı raporu). Sığır, koyun,
keçi gibi evcil hayvanlar vektör kenelerin erişkin dönemleri için konak durumundadır.
Bunlardaki seropozitiflik durumu, bölgede hastalığa karşı oluşan bağışıklığı göstermektedir. Dolayısı ile epidemi bölgesinde gerek evcil hayvanlarda ve gerekse yaban
hayvanlarında (memeliler) seroprevalan ve insidans çalışmaları, virüs sirkülasyonunun izlenmesi açısından önemlidir.
KKKAH keneler ile nakledilen viral hastalıklar içinde en geniş yayılış alanına sahiptir.
Hastalık, enfekte kenenin insandan kan emerken virüsü vermesiyle bulaşmaktadır.
Bunun dışında virüs ile enfekte kenelerin el ile ezilmesi, taze kesilmiş viremik hayvanların vücut sıvıları ve dokuları ile temas ve hasta insanların vücut sıvıları ile temas
sonucu da bulaşma olabilmektedir. Vektör keneler, hastalığı nakletmeleri yanında, vi-
56
rüsün doğadaki esas rezervuarı olmaları bakımından da önemlidirler (5,12). Evcil ve
yabani hayvanlar virüsü ancak 7-10 gün kadar barındırabilirler. Oysa virüs, kenelerde
ömür boyu (1-1.5 yıl), hatta nesiller boyu kalmakta ve kenenin bütün doku ve organlarında çoğalabilmektedir. Virüs şimdiye kadar Ixodidae ve Argasidae ailelerine mensup 31 kene türü ile bir sinekten (Culicoides spp.) izole edilmiştir (8,9). Ancak bunlardan bazılarının, özellikle argasid kenelerin (Ornithodoros savignyi, Argas walkerae)
vektörlük kabiliyeti bulunmamakta, diğer bazı türlerin ise bu özellikleri bilinmemektedir (10). Bir kenenin gerçek manada vektör olabilmesi için, gelişme safhasının herhangi bir döneminde, viremik konaktan kan emerken virüsü alabilmesi ve müteakip
safhada kan emdiği konağa virüsü verebilmesi gerekir. KKKAH virüsü vektör keneler
tarafından hem transtadial hem de transovarial nakledilir. Keneler arasında veneral
bulaşma da görülmektedir (7). Hastalığın insanlara bulaşmasında, özellikle
Hyalomma türleri önemli bir yer tutmaktadır (8). Bu güne kadar KKKAH virüsü için
bazı kene türlerinin vektörlük potansiyeli kanıtlanabilmiştir. Bunlardan H. m.
marginatum, H. a. anatolicum ve Dermacentor marginatus ülkemizde de yaygın olarak bulunan kene türlerindendir (1). Akdeniz Hyalomması olarak bilinen H. m.
marginatum Avrupa’da KKKA virüsünün ana vektörü olarak bilinmektedir (8). Hastalığın keneler vasıtası ile insanlara bulaşmasında temel yol, enfekte kenenin konaktan
kan emmesi esnasında tükürük salgısı ile birlikte virüsü konağa vermesi şeklindedir.
Bulaşma, enfekte kenelerin çıplak elle toplanması esnasında patlaması veya ezilmesi
durumunda da olabilmektedir.
Türkiye’de epideminin görüldüğü bölgede, evcil ruminantlardaki ixodid kene türleri ile
bu türlerde KKKAH virüsünün araştırılmasına yönelik ilk çalışma, 2005 yılında Fırat
Üniversitesi tarafından başlatılmıştır. Bu çalışmada sığır, keçi ve koyunlardan toplanan kenelerin %49.9’unun Hyalomma m. marginatum olduğu, hazırlanan kene havuzlarından yapılan nested RT-PCR sonucunda, 1 H. m.marginatum, 2
Rhipicephalus bursa ve 1 Boophilus annulatus havuzunun virus yönünden pozitif olduğu belirlenmiştir (11). Aynı dönemde Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi ve Etlik Veteriner Araştırma Enstitüsü tarafından Tokat ve Yozgat’ın köylerinde sığırlar
üzerinden toplanan kenelerin %80’nin H. m. marginatum olduğu, toplanan sığır serumlarında %79 oranında antikor seropozitifliği saptandığı belirtilmiştir (Tarım Bakanlığı raporu). Sağlık Bakanlığı tarafından 2006 yılında başlatılan çalışma bir araştırmada, vektör kenelerin yaşam alanları ve hastalık açısından riskli bölgelerin belirlenmesi konusunda, uydu verilerine dayalı yayılış ve risk haritaları ile ilgili ön veriler
elde edilmiştir. Buna göre KKKAH görülen bölgeler içinde 7 ayrı risk alanı tespit edilmiştir (6).
57
Sağlık Bakanlığı önderliğinde 2007 yılında, çeşitli Üniversiteler tarafından insanları
tutan kene kompozisyonunun belirlenmesi amacıyla bir çalışma başlatılmıştır. Bu çalışma kapsamında, KKKAH görüldüğü illerden (Erzurum, Erzincan, Gümüşhane) Fırat
Üniversitesi Veteriner Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalına gönderilen kenelerin tür
kompozisyonu incelenmiş ve H. m. marginatum’un baskın kene türü olduğu gözlenmiştir. Bu veriler, Türkiye’de KKKAH virüsünün naklinden sorumlu kene veya kene
türlerini ortaya koymak için yeterli değildir. Ancak, epidemi bölgesinde gerek bugüne
kadar evcil hayvanlarda vektör keneler ile ilgili yapılan çalışma sonuçlarına (en baskın kene türünün H. m. marginatum olması ve virüsün bu keneden izole edilmesi) ve
gerekse bölgenin iklim ve bitki örtüsü gibi ekolojik yapısına bakıldığında, dünyanın
diğer bazı bölgelerde (Balkanlar, Kırım, Kafkasya) olduğu gibi, hastalığın Türkiye’deki
yayılışı ile ilişkili kene türünün H. m. marginatum olabileceği öne çıkmaktadır.
Kenelerle bulaşan hastalıkların yayılışı belli arazi yapıları ve iklim ile sınırlıdır. Bu gibi
hastalıkların doğal odakları zaman ve mekan içinde sabit olup, keneler buralarda
hem vektör, hem de hastalık etkenlerinin rezervuarı olarak işlev görürler (2,8). Bu
odakların varlığı ve devamlılığı patojen-kene-omurgalı arasındaki biyolojik ve ekolojik
ilişkilere bağlıdır. KKKAH keneler ile nakledilen viral hastalıklar içinde en geniş yayılış
alanına sahiptir. Doğu Avrupa, Ortadoğu, Asya ve Afrika’da 30’a yakın ülkede viral
izolasyon ve/veya klinik vaka bildirilmiştir (Hoogstraal, 1979; Saijo ve ark, 2004;
Whitehouse, 2004; Ergönül, 2006). Fransa, Portekiz, Mısır ve Hindistan gibi bazı ülkelerde ise serolojik bildirimler yapılmıştır (Whitehouse, 2004). Ülkemizde hastalık
Hyalomma m.marginatum’un yayılış alanları ile örtüşmekte ve bu nedenle de bol miktarda yaban hayvanı barındıran, bozkır ikliminin diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle de kuru taban örtüsüne sahip bodur ormanlık (meşelikler, çalılıklar)
alanlarda yayılış göstermektedir (6).
Kaynaklar
1. Aydın L., Bakırcı S., Geographical distribution of ticks in Turkey, Parasitol Res, 101, 163166, (2007).
2. Balashov IuS, Ecological niches of ectoparasites, 39(6):441-56, (2005).
58
3. Berezin VV., Chumakov MP., Stolbov D.N., Butenko A.M., On the problem of natural hosts
of Crimean hemorrhagic fever virus in Astrakhan region, Tr. Inst. Polio Virusn. Entsefalitov
Akad. Med. Nauk SSSR 19 pp. 210–216 (in Russian; in English, NAMRU3-T912), (1971b).
4. Bishop DH., Biology and molecular biology of Bunyaviruses, ed: Eliot RM., The
Bunyaviridae, Plenum Pres, New York, (1996). Pp:19-61.
5. Ergönül Ö., Crimean-Congo haemorrhagic fever, Lancet Infect Dis, 6, 203-214, (2006).
6. Estrada-Peña A, Zatansever Z, Gargili A, Aktas M, Uzun R, Ergonul O, Jongejan F.,
Modeling the spatial distribution of crimean-congo hemorrhagic Fever outbreaks in Turkey,
Vector Borne Zoonotic Dis, 4, 667-678, (2007).
7. Gonzalez J.P., Wilson M.L., Cornet J.P., Camicas J.L., Host-passage-induced phenotypic
changes in Crimean–Congo haemorrhagic fever virus, Res. Virol, 146, 131–140, (1995).
8. Hoogstral H., The epidemiology of tick-borne Crimean-Congo hemorrhagic fever in Asia,
Europe and Africa, J Med Entomol, 15, 307-417, (1979).
9. Linthicum K.J., Bailey C.L., Ecology of Crimean–Congo hemorrhagic fever In: D.E.
Sonenshine and T.N. Mather, Editors, Ecological Dynamics of Tick-Borne Zoonoses, Oxford
University Press, New York, pp. 392–437, (1994).
10. Shepherd AJ., Swanepoel R., Cornel AJ., Mathee O., Experimental studies on the
replication and transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in some African tick
species, Am J Trop Med Hyg, 40, 326-31, (1989).
11. Tonbak Ş., Aktaş M., Altay K., Azkur AK., Kalkan A., Bolat Y., Dumanlı N., Özdarendeli A.,
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus: genetic analysis and tick survey in Turkey, J Clin
Microbiol, 44, 4120-24, (2006).
12. Whitehouse CA., Crimean Congo Hemorrhagic Fever Virus., Antiviral research, 64, 145,
157-160, (2004).
59
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ (KKKA)’NDE PATOGENEZ VE
KLİNİK
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları AD, Sivas
[email protected]
Patogenez
Viral kanamalı ateş (VKA)’lerin patogenezi son yıllarda artan araştırmalara rağmen
hala gizemini korumaktadır. Aynı şekilde KKKA’nın patogenezi konusunda da bilgiler
yeterli değildir. KKKA’nın patogenezi konusunda da son yıllarda dünya literatüründe
gerek Türkiye’den ve gerekse de diğer ülkelerden artan sayıda araştırmalar bulunmakta ise de hastalığın patogenezinin tam olarak açıklanmasında yetersizdir.
Virüs konağa deriden kenenin kan emmesi sırasında verildiğinde deri ve derialtı dokuları ile bölgesel lenf dokusundaki lokal replikasyonu takiben kısa bir viremi ile karaciğer, lenfoid dokular, kaslar ve bağ dokusu gibi majör organlara yayılır. Buradaki
ikincil replikasyonun ardınan sekonder viremi oluşturmaktadır. Hastalığa özgül klinik
tablo da bu viremi süresince oluşmaktadır. VKA’larda hastalığın üstesinden gelinmesinde vireminin kontrol edilmesi önemlidir. Viremi kontrol edilemediğinde Ebola kanamalı ateşi, Lassa ateşi ve Rift Vadisi ateşi’nde olduğu gibi KKKA’da da ölüm kaçınılmazdır. Özellikle KKKA’da yüksek viremi ölüm ile bağlantılı olarak bulunmuştur.
Bizim 2005 yılında yaptığımız bir çalışmada başvuru gününde ölen hastaların serum
virüs titrelerinin yaşayanlara göre anlamlı olarak yüksek olduğu (5.5E+09 kopya/ml’ye
karşı 5.7E+08 kopya/ml), ardışık ölçümlerde ise ölenlerde ölüm gününe kadar yüksek
seyrettiğini gözlemledik. Vireminin kontrol edilmesinde infeksiyonun başlangıcında
viral doğal bağışık yanıt (innate immunity response), daha sonra da virüse özgül bağışık yanıt önemlidir. Aslında VKA etkenleri arasındaki ortak patojenik özellik, etken
virüslerin konakta antiviral cevabı başlatacak hücrelere saldırması ve bunların fonksiyonlarını bozmak suretiyle konağın bağışık yanıtını etkisiz hale getirmeleridir. Doğal
bağışık yanıt interferon salınımını kontrol eden genlerin düzenlenmesi ve tip I interferon (IF), IF-alfa ve IF-beta salınmasını arttırarak virüslere karşı konakta ilk savunmayı
oluşturur. CCHFV, replikasyon süresince memeli hücrelerinden tip I IF yanıtını geciktirmekte (infekte hücreler inokülasyondan 48 saat sonra IF salgılamaya başlamakta),
bu da konakta virüse karşı doğal bağışık yanıtı geciktirerek virüsün dokulara hızla
yayılmasına neden olmaktadır. VKA’larda özgül bağışık yanıt da hastalıktan iyileşmede önemlidir. Nitekim KKKA’da ve diğer bazı VKA’larda ölen hastalarda bozulmuş
antikor yanıtı söz konusudur. Ebola virüslerinin oluşturduğu VKA’da hastalığın ikinci
haftasında hala virüse özgül antikor yanıtı yok ise hastalık ölümle sonuçlanmaktadır.
Ülkemizden ve diğer ülkelerden bildirilen olgu serilerinde ölenlerde anti-CCHFV
immünoglobulin (Ig)M ve IgG yanıtının olmadığı gösterilmiştir. Nötralizan antikorların
serumdaki yokluğu virüsün serumdan ve dokulardan klirensini engellemekte ve bu da
60
yüksek seviyede viremi ve vireminin oluşturduğu yüksek inflamasyon ve ölümle sonuçlanmaktadır.
Genellikle VKA oluşturan virüsler çok sayıda hücre tipini infekte ederler. Ölüm ile sonuçlanan olgular ve deneysel olarak infekte edilmiş primatlardan alınan dokuların
immünohistokimyasal ve insitu hibridizasyon analizleri, monosit, makrofaj, dendritik
hücre, endotelial hücre, hepatosit ve adrenal korteks hücrelerinde bu virüslerin
replike olduğuna işaret etmektedir. Esasen KKKA’da virüsün esas hedef hücreleri
monositler, endotelial hücreler ve hepatositlerdir. İmmünohistokimyasal ve
ultrastrüktürel çalışmalarda endotel hücrelerinde virüs gösterilmiştir. Endotel hücrelerinde virüs ve virüs ile ilişkili tübüloretiküler cisimciklerin saptanmasının kapiller damarlarda fonksiyon bozukluklarının gelişmesine, bunun da hastalık sırasındaki klinik
ve patolojik değişikliklere yol açtığını düşündürmektedir. Kapiller permeabilite artışı
ve pıhtılaşma fonksiyon bozuklukları kanamaya eğilim oluşturmaktadır. Ölümcül vakalarda, inflamatuar mediatörler önemli rol oynamakta, bu hastalarda şok ile birlikte
fulminan seyir gözlenmektedir. Daha önce KKKA nedeniyle ölen hastalarda
interlökin-6 (IL-6), interlökin-10 (IL-10), interlökin-12 (IL-12) ve tümör nekrozis faktör
(TNF)-α gibi sitokinler ve neopterin gibi monosit/makrofaj aktivasyonunu gösteren
maddeler araştırılmış ve yaşayan hastalara göre anlamlı yükseklik olduğu gözlenmiştir.
Viral infeksiyonlarda trombositopeniyle sıklıkla karşılaşılır ve hemen hemen bütün
VKA’larda mevcuttur. Özellikle fatal seyreden olgularda ileri derecede trombositopeni
bulunmaktadır. Ya platelet üretiminde azalma ya da platelet yıkımı trombositopeniye
yol açabilir. KKKA’ da kemik iliği tablosu değişkendir. Kemik iliği incelemelerinde
hematopoetik öncül hücrelerinin fagositozu (hemofagositoz) ve kemik iliği hipoplazisi
gözlenmiştir. Endotel hasarı da trombositopeninin bir nedeni olabilir. Plazma
koagülasyon faktörlerinin düşüklüğü ya artmış tüketim ya da bozulmuş sentezin sonucudur. Artmış tüketim yaygın damariçi pıhtılaşma (YDP)’da meydana gelir. YDP,
KKKA’nın erken ve belirgin özelliğidir. Kanda kompleman sisteminin aktivasyonu ile
birlikte immünkompleks oluşumu ile ilgili bulgular vardır ve bu şekilde kapiller yatak
hasar görüp renal ve pulmoner yetmezlik gelişebilir. İmmünkomplekslerin
komplemanın C3a ve C5a fragmanlarını aktive ederek vasküler hasar oluşturduğu bilinmektedir. Bu fragmanlar aynı zamanda mast hücreleri, bazofiller ve
trombositlerden vazoaktif aminlerin salınmasını sağlarlar. C5a aynı zamanda
monositlerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF-α salgılanmasını aktive eder. IL-1 ve TNF-α ile
de endotel hücrelerinden fibrinolizin baskılanması için plazminojen aktivatör-inhibitör
(PAI) ve ekstrensek pıhtılaşma yolağının başlaması için de doku faktörü serbestleşir.
Sonuçta vasküler hasar ve permeabilite artışı ile damariçi pıhtılaşma şiddeti artar.
Endotel hasarı döküntüye neden olabilir ve trombosit birikimi ve degranülasyonu ile
intrinsik koagülasyon mekanizmalarını aktive edebilir. Plazma koagülasyon faktör
sentezinin bozulması ise karaciğer disfonksiyonunun sonucudur. Karaciğer çoğu
koagülasyon faktörünün sentez yeridir. KKKA’da karaciğer disfonksiyonu özellikle
hastalığın geç döneminde hemostazın bozulmasına katkıda bulunmaktadır. Hastalık-
61
ta meydana gelen karaciğer hasarının direkt viral sitopatik etkiye bağlı olduğu bildirilmektedir.
Hastalıktan ölenlerde serebral kanama, şiddetli anemi, dehidratasyon ve şok,
miyokard infarktüsü, akciğer ödemi ve plevral effüzyon görülmektedir. Postmortem
histopatolojik inceleme yapılan olgularda karaciğerde yaygın nekrotik fokuslar, yağlanma, Kupffer hücre hiperplazisi, portal alanlarda mononükleer hücre infiltrasyonu
ve sinüzoidal alanlarda genişleme ve safra stazı gözlenmektedir. Dalakta hücre
azalması ve fokal nekroz alanları, akciğerlerde diffüz alveoler hasar, alveoler kanama
alanları, hyalen membran oluşumu ve interstisyel alanlarda mononükleer hücre
infiltrasyonu, kalp dokusunda konjesyon ve interstisyel ödem gözlenmiştir. KKKA nedeniyle ölen ve böbrek yetmezliği gelişen başka bir hastada böbreklerin postmortem
histopatolojik incelenmesinde glomerüllerde orta dereceli mezangial genişleme görüldüğü ve böbrek yetmezliğinin sitokinlerin aracılık ettiği intrarenal hemodinamik
disregülasyona bağlı olduğu bildirilmektedir.
Klinik
Hastalığın inkübasyon süresi virüsün alınma yoluna bağlıdır. Kene ısırığını izleyen
infeksiyonda inkübasyon süresi genellikle 1-3 gün olmakla beraber, 9 güne kadar
uzayabilir. Hastane personeli arasında indeks olguyu takiben gelişen olgularda ise 310 (ortalama 5.6) gündür. Klinik tablo hafif, orta ve ciddi olmak üzere farklı formlarda
görülebilir. Başlangıç semptomları genellikle nonspesifik ve anidir. İlk semptom genellikle baş ağrısıdır. Daha sonra üşüme-titreme ile yükselen ateş, boğaz ağrısı, aşırı
halsizlik ve yorgunluk, yaygın kas ve eklem ağrıları ortaya çıkar. Başlangıç bulguları
gribe benzer. Şikâyetlere baş dönmesi, ense ağrısı, ışığa duyarlılık, sarılık, duygudurum değişikliği eklenir, ateş ve üşüme-titremeler görülür. Başlangıçta bulantı ve
kusma olabilir. Bu belirtilere karın ağrısı ve sulu ishal eşlik edebilir.
Hasta huzursuzluk içindedir. Kliniği ağır hastalarda çeşitli derecelerde duygu-durum
değişiklikleri olabilir. Birkaç gün içinde hastaların bilinci bulanıklaşır, konfü ve ajite hale gelebilir. İki-dört gün sonra, ajitasyon yerini bitkinlik ve depresyona bırakır. Hastaların yüzü ve konjunktivaları kızarıktır. Kızarıklık boyun ve gövdede de görülebilir.
Hepatik tutulum tabloda muhakkak yer alır. Lenfadenopati ve splenomegali de saptanabilir. Başlangıçta bradikardi, kanamalardan sonra ise taşikardi görülür.
Hastalığın 3-6. günlerinde deride peteşi, purpura ve maküler tarzda döküntüler ortaya
çıkar. Özellikle kan alınan ven üzerindeki deride ekimoz belirgindir. Bu dönemde hastalarda kanama eğilimi vardır. Kanamaların görüldüğü dönemin hemen öncesinde karın ağrısı, tekrarlayan kusmalar ve ciddi bel ağrıları klinik olarak önemli tanısal bulgulardır. Hematemez, melena, epistaksis, hematüri, dişeti kanaması, vajinal kanama ve
iç organlara kanama gibi diğer hemorajik bulgular ortaya çıkar. İntestinal alana kanama, hastada karın ağrısına yol açar. Bazı olgulara akut batın ön tanısı ile cerrahi
müdahalede bulunulmuştur. Gastrointestinal kanal, burun, ağız ya da uterustan
massif kanamalar sonucu şok ve ölüm görülebilir.
62
Ağır seyreden formlarda hastalığın beşinci gününden sonra hepatorenal sendrom ve
solunum yetmezliği gelişebilir. Terminal dönemde kardiyovasküler kollaps, şok ve
YDP gelişir. Ölen hastaların neredeyse tümünde YDP bulunur. Santral sinir sistemi
tutulumu kötü prognoz göstergesidir. Hastalar beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer yetmezliğinden ölürler. Ölümler genellikle klinik bulguların ikinci haftasında görülür. Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir. Tam
iyileşme süreci genellikle 2-6 haftalık bir sürede gerçekleşir. Güçsüzlük ve halsizlik
iyileşmeden sonra haftalarca sürer. İyileşen olgularda sekel görülmez. Vaka ölüm
oranı ile ilgili çok farklı rakamlar mevcuttur. Literatürde farklı serilerde %8 ile 80 arasında değişmekle birlikte ülkemizden ve diğer ülkelerden bildirilen vaka ölüm oranı
%10-30 arasındadır. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı verilerine göre ise yaklaşık %5 civarındadır.
Daha önce yapılan çalışmalarda hastalığın şiddetli kategoride olup olmadığını gösteren ve değişik araştırmacılar tarafından öne sürülen bazı laboratuar parametrelerinin
olduğu ve bu parametrelerin kullanılması halinde ölümün yüksek olasılıkla önceden
tahmin edilebileceği bildirilmiştir. Bunlardan ilki Swanepoel ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Buna göre hastalık semptomlarının başlamasından sonraki ilk 5 gün içinde
3
3
1-Kan lökosit sayısı ≥10 bin/mm , 2-Kan trombosit sayısı ≤20 bin/mm , 3- aspartat
aminotransferaz (AST) değeri ≥200 İU/L, 4-alanin aminotransferaz (ALT) değeri ≥150
İU/L ve 5-aktive parsiyel tromboplastin (aPTT) ≥60 sn veya fibrinojen seviyesi ≤110
µg/dl kriterlerinden en az birisi varsa hastanın şiddetli kategoride olduğu ve hastalıkta
%90 ölümü gösterebileceği bildirilmiştir. İlk olarak, bu kriterlerin tanımlanmasının üzerinden yıllar geçmiş ve artık günümüzde hastalık için yeni laboratuar parametreleri
gündeme gelmiştir. İkincisi, bu kriterler sporadik olgular için tanımlanmış olup kriterlerin salgın durumunda uygulanabilirliği açık değildir. Üçüncüsü, bizim yaptığımız çalışmalarda olgularımızın %80’i bu tanıma göre neredeyse şiddetli kategoride iken vaka ölüm oranımız %5-7 arasında ve bizim olgularımızdaki ölümü yansıtmada başarısızdır. Hepsinden önemlisi de bu hastalara verilecek destek tedavileri göz önüne
alınmadan geliştirilmiş kriterler olduğundan artık günümüzdeki olgulara uygulanamaz.
Bu yüzden farklı kriterlere ihtiyacımız bulunmaktadır. Ülkemizde Bakır ve ark.’larının
çalışmasında serum AST, laktat dehidrojenaz (LDH), kreatin fosfokinaz (CPK) ve
international normalized ratio (INR)’nun ölen olgularda yaşayanlara göre yüksek olduğu, bilinç bozukluğu ve splenomegalinin ise fatalite tahmininde bağımsız faktörler
olduğu gösterilmiştir. Ergönül ve ark.’larına göre serum AST ve ALT değerlerinin yüksek seviyeleri (>700 ve >900 İU/L) şiddetli olguları göstermede daha duyarlıdır. Çevik
3
ve ark. ise kanda 20.000/mm ve altında trombositopeni ile birlikte somnolans ve
melenanın ölümü gösteren bağımsız parametreler olduğunu ileri sürmektedirler. Hastalarda kandaki virüs yükünün ve doğal öldürücü (natural killer) hücrelerin ölümle
bağlantılı olduğunu ve yüksek seviyelerinin ölümü gösterebileceğini gösteren klinik ve
laboratuar çalışmaları da bulunmaktadır. Çevik ve ark.’larına göre kanda virüs yükü 1
milyar kopya/ml ve üzerinde ise %90 civarında duyarlılık ve özgüllük ile ölümü tahmin
edebilmektedir.
63
Laboratuar bulguları
KKKA hastalarında laboratuar bulguları olarak, lökopeni, trombositopeni görülür. Klinik tablosu ağır hastalarda eritrosit sayısında ve hemoglobinde de düşme saptanır.
Ağır hastalarda lökositoz önemli bir bulgudur. Olguların az bir kısmında nötropeni de
gözlenebilir. Genellikle nötropeni kısa sürelidir ve hastayı febril nötropeni olarak kabul
edip tedaviyi buna göre düzenlemeye gerek yoktur. KKKA hastalarının neredeyse
tümünde trombositopeni görülmekte ise de biz son yıllarda hastalığın endemik olduğu Tokat yöresinden kene ısırığını takiben ateş ve halsizlik yakınmaları şikâyetiyle
gelen ve laboratuar bulguları arasında trombositopeni olmayan, kliniğe izlem amacıyla yatırılarak takip edildiği sırada trombositopeni gelişip serolojik ve/veya virolojik olarak KKKA tanısı alan hastaların olduklarını gözlemledik. Bu yüzden eğer olgu epidemiyolojik olarak KKKA’ya uyuyor ise klinisyenin mutlaka bu olguları da takibe alarak
1-2 gün sonra kan trombosit sayısını tekrarlamaları gerekmektedir. Zira kan trombosit
sayısı laboratuar değerleri arasında ilk bozulan parametrelerden biridir. Atipik lenfositler vakaların %60’ında gözlenir. Başlangıçta proteinüri, daha sonra hematüri saptanır. Serum transaminaz değerleri, CPK ve LDH değerleri artmıştır. Total protein ve
albümin değerleri azalabilir. Kanama zamanı, PT, aPTT uzamıştır, fibrin yıkım ürünleri artar, fibrinojen azalır. Ciddi olgularda bilirubin, üre ve kreatinin değerleri de artabilir. Ağır seyreden vakalarda hastalığın beşinci gününden sonra hepatorenal sendrom
ve solunum yetmezliği gelişebilir. Terminal dönemde kardiyovasküler kollaps, şok,
hepatorenal yetmezlik ve YDP gelişir.
Kaynaklar
1. Andersson I, Karlberg H, Mousavi-Jazi M, Martínez-Sobrido L, Weber F, Mirazimi A.
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus delays activation of the innate immune response. J
Med Virol 2008;80(8):1397-404.
2. Andersson I, Simon M, Lundkvist A, et al. Role of actin filaments in targeting of Crimean
Congo hemorrhagic fever virus nucleocapsid protein to perinuclear regions of mammalian
cells. J Med Virol 2004: 72;83-93.
3. Ardalan MR, Tubbs RS, Chinikar S, Shoja MM. Crimean-Congo hemorrhagic fever
presenting as thrombotic microangiopathy and acute renal failure. Nephrol Dial Transplant
2006; 21: 2304-7.
4. Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in
Middle Anatolia; A multicenter study of clinical features and outcome measures. J Med
Microbiol 2005;54: 385-9.
5. Bodur H. Kırım-Kongo kanamalı ateşi ve DAS yönetimi. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitabı’nda 2007; 509-20.
6. Bray M. Pathogenesis of viral hemorrhagic fever. Current Opinion in Immunology
2005;17:399–403.
7. Burt FJ, Swanepoel R, Shieh WJ, et al. Immunohistochemical and in situ localization of
Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) virus in human tissues and implications for
CCHF pathogenesis. Arch Pathol Lab Med 1997; 121(8): 839-46
8. CDC. Viral hemorrhagic fever: initial management of suspected an confirmed cases.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1983; 32 (Suppl 2): 27-38.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Management of patients with suspected viral
hemorrhagic fever. Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(Suppl 3): 1-16.
64
10. Cevik MA, Elaldi N, Akinci E, et al. A preliminary study to evaluate the effect of intravenous
ribavirin treatment on survival rates in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect 2008;57:
350-1.
11. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, et al. Clinical and laboratory features of Crimean-Congo
hemorrhagic fever: predictors of fatality. Int J Infect Dis 2008;12: 374-9.
12. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, et al. Viral load as a predictor of outcome in Crimean-Congo
hemorrhagic fever. Clin Infect Dis 2007;45(7):e96-100.
13. Chen JP, Cosgriff TM. Hemorrhagic fever virus-induced changes in hemostasis and
vascular biology. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2000,11: 461-83.
14. Duh D, Saksida A, Petrovec M, et al. Viral load as predictor of Crimean-Congo hemorrhagic
fever outcome. Emerg Infect Dis 2007; 13 (11): 1769-772.
15. Edward C, Oldfield III, Mark R. Endemic infectious diseases of the Middle East. Rev Infect
Dis. 1991;13 (Suppl 3):199-217.
16. Elaldi N, Bakir M, Dokmetas I, Sencan M. Crimean-Congo haemorrhagic fever in the
Central Anatolian Region of Turkey: A report of 92 cases. Clin Microbiol Infect
2005;11(Suppl 2): 19.
17. Elaldi N, Bodur H, Celikbas A, et al. Comparison of oral ribavirin treatment in CrimeanCongo haemorrhagic fever: a historical cohort study in Turkey. Int J Antimicrob Agents
2007;29 (Suppl 2): S48.
18. Elaldi N, Kaya S, Dokmetas I, et al. Markedly Elevated Serum Cytokine Levels and High
Viral Titers in Fatal Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF). 47th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), Chicago, Illinois, USA,
17-20 September 2007. Congress Book:482.
19. Emond RT. Viral haemorrhagic fevers. J Infect 1986;13: 103-6.
20. Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. Analysis of risk-factors among
patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited.
Clin Microbiol Infect 2006;12(6): 551-4.
21. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of
patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact
of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis 2004;39(2): 284-7.
22. Ergonul O, Tuncbilek S, Baykam N, Celikbas A, Dokuzoguz B. Evaluation of serum levels of
interleukin (IL)-6, IL-10, and tumor necrosis factor-alfa in patients with Crimean-Congo
hemorrhagic fever. J Infect Dis 2006;193:941-4.
23. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6(4):203-14.
24. Gear JH. Clinical aspects of African viral hemorrhagic fevers. Rev Infect Dis 1989; 11
(Suppl 4):777-82.
25. Geisbert TW, Hensley LE, Larsen T, et al.. Pathogenesis of Ebola Hemorrhagic fever in
cynomolgus macagues: evidence that dendritic cells are early and sustained targets of
infection. Am J Pathol 2003; 163: 2347-70.
26. Geisbert TW, Jahrling PB. Exotic emerging viral diseases: progress and challenges. Nat
Med 2004; (Suppl 12):110-21.
27. Goad JA, Nguyen J. Hemorrhagic fever viruses. Top Emerg Med 2003; 25(1): 66-72.
28. Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean/Congo hemorrhagic fever in Asia,
Europe, and Africa. J Med Entomol 1979;15:307–417.
29. Joubert JR, King JB, Rossouw DJ, Cooper R. A nosocomial outbreak of Crimean- Congo
haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part III. Clinical pathology and pathogenesis. S
Afr Med J 1985; 68 (10): 722-8
30. Karti SS, Odabasi Z, Korten V, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg
Infect Dis 2004; 10 (8): 1379-84.
31. Ksiazek TG, Rollin PE, Williams AJ, et al. Clinical virology of Ebola hemorrhagic fever
(EHF): virus, virus antigen, and IgM and IgG antibody findings among EHF patients in
Kikwit, Democratic Republic of the Congo. J Infect Dis 1999; 179 (Suppl 1): S177-S187.
32. Mammen EF. Disseminated intravascular coagulation. Clin Lab Sci 2000;13: 239-45.
65
33. Nichol ST. Bunyaviruses. In: Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Roizman B,
Straus SE (eds). Fields Virology. 4th ed. New York: Lippincot Williams and Wilkins, 2001.
34. Onguru P, Ozgur AE, Akinci E, et al. High serum levels of neopterin in patients with
Crimean-Congo hemorrhagic fever and its relation with mortality. J Infect 2008; 56: 366-70.
35. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical
features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect 2006; 52 (3): 207-15.
36. Papa A, Bino S, Velo E, Harxhi A, Kota M, Antoniadis A. Cytokine levels in Crimean-Congo
hemorrhagic fever. J Clin Virol 2006; 36 (4): 272-6.
37. Paragas J, Whitehouse CA, Endy TP, Bray M, et al. A simple assay for determining antiviral
activity against Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. Antiviral Res 2004; 62: 21–5.
38. Peters CJ. Bunyaviridae. California encephalitis, Hantavirus pulmonary syndrome, and
Bunyavirus haemorrhagic fevers. In: Mandell GL, Bennett’s Principles and Practise of
İnfectious Diseases. 5th edition. New York: Churchill Livingstone; 2000: 1849-54.
39. Saijo M, Tang O, Shimayi B, et al. Possible horizontal transmission of Crimean-Congo
hemorrhagic fever virus from a mother to her child. Jpn J Infect Dis 2004; 57: 55-7.
40. Sanchez A, Lukwiya M, Bausch D, et al. Analysis of human peripheral blood samples from
fatal and nonfatal cases of Ebola (Sudan) hemorrhagic fever: cellular responses, viral load,
and nitric oxide levels. J Virol 2004; 78: 10370-7.
41. Schnittler HJ, Feldmann H. Viral Hemorrhagic fever-a vascular disease? Thromb Haemost
2003; 89(6): 967-72.
42. Shepherd AJ, Swanepoel R, Leman PA. Antibody response in Crimean-Congo hemorrhagic
Fever. Rev Infect Dis 1989; (Suppl 4): 801-6.
43. Simpson DI, Knight EM, Courtois G, Williams MC, Winbren MP, Kibukamusoke J. Congo
virus: A hitherto undescribed virus occuring in Africa. Part I. Human isolation-clinical notes.
East Afr Med J 1967;44(2):86-92.
44. Spik K, Shurtleff A, McElroy AK, Guttieri MC, Hooper JW, Schmaljohn C. Immunogenicity of
combination DNA vaccines for Rift Valley fever virus, tick-borne encephalitis virus, Hantaan
virus, and Crimean Congo hemorrhagic fever virus. Vaccine 2006;24(21):4657-66.
45. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, Leman PA, Mynhardt JH, Harvey S. The clinical
pathology of Crimean-Congo Hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989; 11(Suppl 4): 794800.
46. Towner J, Rollin J, Bausch D, et al. Rapid diagnosis of ebola hemorrhagic fever by reverse
transcription-PCR in an outbreak setting and assessment of patient viral load as a predictor
of outcome. J Virol 2004;78(8): 4330–41.
47. van Eeden PJ, Joubert JR, van de Wal BW, et al. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo
haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part I. Clinical features. S Afr Med J 1985; 68
(10): 711-7.
48. Vassilenko SM, Vassilev TL, Bozadjiev LG, Bineva IL, Kazarov GZ. Specific intravenous
immunoglobulin for Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet 1990;335(8692):791-2.
49. Whitehouse CA. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Antiviral Res 2004; (64):145-160.
50. Wolfel R, Paweska JT, Petersen N, et al. Virus detection and monitoring of viral load in
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus patients. Emerg Infect Dis 2007; 13 (7): 10971100.
51. Yilmaz M, Aydin K, Akdogan E, et al. Peripheral blood natural killer cells in Crimean-Congo
hemorrhagic fever. J Clin Virol 2008; 42: 415-7.
66
67
KIRIM-KONGO HEMORAJİK ATEŞİ, LABORATUVAR TANISI
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Viroloji Laboratuvar Şefliği, Ankara
[email protected]
Giriş
Kırım-Kongo hemorajik ateşi (KKHA), kenelerle bulaşan, ateş ve hemorajilerle seyreden akut ve ciddi seyirli bir viral hastalıktır. İlk kez 1944’de Kırım’da tanımlanmış ve
hastalığa “Kırım hemorajik ateşi’’ adı verilmiştir. 1969 yılında, daha önce (1956’da)
Kongo’da tanımlanan hastalığın etkeninin de aynı patojen olduğu fark edilmiş ve hastalık her iki yer adının birleştirilmesi ile KKHA adını almıştır. KKHA virüsü, insanlara
kene ısırığı ile veya infekte hayvan ya da insanların; kan, vücut sıvıları veya diğer
infekte dokularının direkt teması yoluyla bulaşır. KKHA virüsü belirli bölgede bulunan
keneler ile-insanlar-keneler arasında dolaşımdadır. Bugün için virüsün hayvanlarda
hastalığa neden olduğunu gösteren herhangi bulgu mevcut değildir. Literatürde çok
sayıda nozokomiyal bulaş tanımlanmıştır ve mortalitesi %3-30 arasında değişmektedir (1).
Virüs özellikleri
Bugün için tanımlanmış olan viral hemorajik ateş etkeni olan virüslar; KKHA’nin de
etkeni olan Bunyaviridae, Filoviridae (Marburg virüs ve Ebola virüs), Arenaviridae
(Lassa virüs ve Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virüs), Rift Valley fever virüs
(RVFV) ve Hantavirüs) ve Flaviviridae (yellow fever virüs ve dengue virüs) gibi RNA
virüslarıdır.
KKHA virüsü, Bunyaviridae ailesinin Nairovirüs grubunda yer alan 100 nm büyüklüğünde, helikal kapsidli, zarflı ve çok segmentli bir RNA virüsüdur. Aynı soydan olan
diğer aile üyeleri Orthobunyaviridae, Hantavirüs, Phlebovirüs ve Tospovirüs’dur.
Nairovirüs soyu 34 tanımlanmış virüsü kapsar ve yedi farklı serogruba ayrılmıştır. En
önemli gruplar KKHAV ve Hazara virüsü kapsayan KKHA grubu ve Nairobi koyun
hastalığını ve Dugbe virüslerini kapsayan Nairobi koyun hastalığı grubudur.
Nairovirüs soyundan olan KKHA virüsü, Dugbe virüs ve Nairobi koyun hastalığı virüsü bugün için insanlarda hastalığa neden olduğu bilinen üç aile üyesinden birisi olup
en önemlisidir (2, 5, 6).
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsü dezenfektanlara ve çevre şartlarına nispeten dayanıksızdır. Konakçı dışında yaşayamaz, kuru havada (56°C'de 30 dakikada),
hipoklorit ve %2 gluteraldehit gibi dezenfektanlarla ve UV ile kolaylıkla inaktive olur.
KKHA virüsüne bağlı hastalık bulgularının ortaya çıktığı bilinen tek konak insandır.
KKHA enfeksiyonunun dört farklı evresi vardır; inkübasyon, prehemorajik, hemorajik
ve konvelesan (Şekil 1) (3).
68
İnkübasyon Dönemi: Kene tarafından ısırılma ve virüsün alınmasını izleyen genellikle
1-3 gündür; bu süre en fazla dokuz gün olabilmektedir. Enfekte kan, vücut sıvısı veya
diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda 5-6 gün, en fazla ise 13 gün
olabilmektedir. Prehemorajik Dönem: Ateşin (39-41°C), kas ağrısının, baş ağrısı ve
baş dönmesinin aniden ortaya çıkması ile karekterizedir. Bu evre ortalama üç gün sürer (1-7 gün). Hemorajik Dönem: Kısadır, genelde 2-3 gün sürer. Vajinadan,
gingivadan kanamalar ve serebral hemoraji bildirilmiştir. En sık kanayan bölgeler burun, gastrointestinal sistem, solunum sistemi ve üriner sistemdendir. Konvelasan Dönem: Hemorajik dönemi atlatan hastalarda hastalığın başlangıcından 10-20 gün sonra başlar.
Virolojik tanıda, klasik yöntemler olarak virüs kültürü, elektron mikroskopisi (EM),
antijen ve antikor saptama yöntemleri kullanılmaktadır (2, 4, 5). Her yöntemin avantaj
ve dezavantajları vardır. Hastalığın klinik seyrine göre uygulanması gereken
laboratuvar yöntemleri Şekil.1’de verilmiştir.
Şekil-1: KKK Ateşinin klinik ve laboratuvar seyri
a)Virüs kültürü: Virüs kültürü duyarlı bir yöntemdir fakat biyogüvenlik-4 düzeyindeki
laboratuvar koşulları altında yapılması gereklidir.
Hastalığın ilk günlerinde (ilk beş gün) kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolasyonu yapılabilir. Bu amaçla Vero E6, BHK-21, SW 13, LLC-MK2, CER gibi hücre
kültürleri kullanılabilmekte ve sonrasında immünfloresans yöntemi ile antijen varlığı
69
gösterilmektedir. Ayrıca yeni doğan fareler virüs konsantrasyonunun düşük olduğu
örneklerde virüs izolasyonu amacı ile kullanılabilmektedir.
b) Elektron mikroskopi: EM hızlı bir yöntem olmasına rağmen iyi donanımlı araştırma laboratuvarı koşullarını gerektirir.
c) Serolojik tanı: EIA (enzim immün assay) yada indirek immünfloresans yöntemleri
gibi virüse karşı oluşmuş antikorların serolojik olarak gösterilmesi esasına dayalı yöntemler ile antikor saptama güvenilir bir yöntem olmasına rağmen hastalığın erken dönemlerinde uygun değildir. Antikor saptamada EIA testinin indirek immünfloresans
testinden daha duyarlı olduğuna dair çalışmalar mevcuttur (7).
Virüse karşı oluşmuş IgG ve IgM antikorları en hızlı olarak hastalığın 6. gününden itibaren ELISA ile saptanabilmektedir. IgM'ler 4 ay kadar serumda belirlenebilirken,
IgG'ler titresinde azalma olmakla beraber 5 yıla kadar saptanabilir seviyede kalır.
Özgül antikorlar kanda belirlenmeden önce ölen hastalarda bu yöntemle tanı konulamayabilir. Bu durumda tanı, özellikle hastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan
alınan örneklerden virüs izolasyonu ve spesifik antijenin tespiti ile konulur.
d) Moleküler yöntemler
Virüs izolasyonu için hücre kültürleri, spesifik antijen tespiti için EIA yöntemleri kullanılmasına rağmen KKKA virüsü RNA'sının saptanmasında RT-PCR (reverse
transkriptaz- polimeraz chain reaction) yöntemi enfeksiyonun erken dönemlerinde
kan ve doku örneklerinden en hızlı ve en duyarlı yöntem olarak kullanılmaktadır. Fakat ayrı bir cDNA sentez aşaması olması ve takiben PCR ürünlerinin agar jel analizi
gerekliliği ve bazı vakalarda ikinci tur amplifikasyon gerektirmesi gibi durumlar nedeniyle zaman alıcı olarak değerlendirilmektedir.
RT-PCR yönteminde çoğaltılan viral hedefin miktarının saptanamaması ve testler sırasında çok sayıdaki örnek nedeniyle artmış bir kontaminasyon riski vardır. Real-time
PCR yöntemi ise nispeten daha kolay, daha fazla örnek çalışılmasına uygun olması
nedeniyle son zamanlarda daha yaygın olarak kullanılmaktadır (4, 8). Refik Saydam
Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı, Viroloji Laboratuar Şefliği, KKKA Laboratuvarında
“Yapar et al., 2005” tanımlandığı üzere moleküler yöntem olarak TaqMan tabanlı
real-time PCR yöntemi kullanılmaktadır.
e) Gen dizilim analizi (sequencing)
Ülkemizde 2006, 2007 ve 2008 yıllarında KKKA etkeni olarak dolaşımda olan KKKA
virüslerinin gen dizilim analizleri de Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı, Viroloji Laboratuar Şefliği, KKKA Laboratuvarında yapılmış olup komşuluk eden veya
etmeyen diğer ülkelerdeki KKKA virüsleri ile olan genetik benzerlikleri de ortaya
konmuş durumdadır.
Kaynaklar
1. Çevik MA. Kırım-Kongo hemorajik ateşi: klinik özellikler. Klimik Dergisi 2004;17:59-61.
70
2. Swanepoel R. Bunyaviridae. Principles and Practice of Clinical Virology 2004, 5th edition;
s:555-588.
3. Kara A. Kırım Kongo Hemorajik Ateşi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: 175184
4. Yapar M, Aydoğan H, Pahsa A. Rapid and quantitative detection of Crimean-Congo
hemorrhagic fever virüs by step one-step real-time reverse transcriptiase-PCR. Jpn J Infect
Dis. 2005;58:358-62.
5. World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs208/en/
6. Berke MZ.Kırım Hemorajili Humması, Tıbbi Viroloji,. 1974 s:399-401.
7. Saijo M, Qing T, Niikura M, Maeda A, Ikegami T, Prehaud C, Kurane I, Morikawa S.
Recombinant Nucleoprotein-Based Enzyme-Linked Immunosorbent Assay for Detection of
Immunoglobulin G Antibodies to Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virüs. J Clin Microbiol;
2002:1587–1591.
8. Yilmaz GR, Buzgan T, Torunoglu MA, Safran A, Irmak H, Com S, Uyar Y, Carhan A, Ozkaya
E, Ertek M. A preliminary report on Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey, March June 2008. Euro Surveill. 2008 Aug 14;13(33). pii: 18953.
71
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİNDE TEDAVİ
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları AD, Erzurum
[email protected]
Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) kenelerle bulaşan, ateş ve kanamalarla seyreden hastane infeksiyonlarına sebep olabilen akut, ciddi seyirli bir viral hemorajik ateştir (VHA). Hastalık hafif tablodan ağır, ölümcül tablolara kadar değişen bir klinik yelpazede karşımıza çıkabilir. Hafif ve orta şiddette klinik seyri olan hastaların takip ve
tedavileri nispeten kolaydır. Ağır prognoz göstergeleri olan hastalar ise enfeksiyon
hastalıkları uzmanının yanısıra, hematolog ve yoğun bakım uzmanı tarafından
multidisipliner olarak izlenmelidir.
1. Genel destek tedavisi
Genel destek tedavisi KKHA’nın ana tedavisidir (1-4). Vital bulgular yakından izlenmeli ve desteklenmelidir.
A. Solunum desteği: Ciddi olgularda ARDS benzeri bir klinik tablo veya AC içi kanamalar görülebilir. Hasta bu yönden izlenmeli, hastanın ihtiyacı olan solunum desteği yapılmalı ve gerekirse mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.
B. Hemodinamik destek: KKKA’lı hastalar iştahsızlık ve genel kırgınlık nedeniyle
yeterli beslenmez ve sıvı almazlar. Ayrıca prodrom dönemindeki ishal ve ateş nedeniyle sıvı kayıpları olabilir. Bu nedenle varsa sıvı açığı kapatılmalı, oral alım normale
dönünceye kadar sıvı desteği sağlanmalıdır. Kanama sonrası ve şok gelişiminde sıvı
desteği yapılmalı, gerektiğinde vasopressörler ve kardiotonik ilaçlar kullanılmalıdır
(1).
C. Kanama diatezinin kontrolü: KKKA’da hematolojik parametreler, özellikle
trombosit, PT, PTT, INR değerleri günde 1-2 kez kontrol edilmelidir.
a. Genel tedbirler: Trombositler için toksik olan yada fonksiyon bozukluğu yapan
aspirin benzeri ilaçlar, nonsteroid antiinflamatuarlar, antikoagülan tedavi,
intramuskuler enjeksiyon kontrendikedir (1-4). Zorunlu olmadıkça kanama riskini artıracak invaziv girişimlerden kaçınılmalıdır. GIS kanaması olasılığına karşın antiasit,
sukralfat gibi koruyucular kullanılmalıdır. Kanaması riski yüksek olan hastalarda oral
beslenme kesilmeli, antiasitlerin yanı sıra H2 blokörleri veya proton pompa inhibitörleri gibi ilaçlar da tedaviye eklenmelidir.
b. Trombosit süspansiyonu: Trombosit değeri hızla düştüğünden kan grubu tespit
edilmeli, trombosit süspansiyonları hazırlanmalı ve uygun şekilde replase edilmelidir.
Trombosit sayısı 20000/µl’nin altındaki hastalarda spontan kanama riski artmaktadır.
Bu nedenle trombosit sayısı bu değere yaklaştığında replasman yapılarak KKKA’lı
hastalarda en önemli ölüm sebeplerinden olan kanamalar önlenmeye çalışılmalıdır.
Bazı yaklaşımlar trombosit sayısı 10000/µl civarına iken kanama varlığında, 5000/µl’e
72
düştüğünde mutlak replasman önerirler. Ancak bildiğimiz gibi diğer trombositopeni
sebeplerinden farklı olarak KKKA’da trombositler saatler içinde azalarak çok düşük
seviyelere hatta 1000/µl’in altına düşebilmekte ve hayati kanamalar sözkonusu olduğunda mortalite neredeyse kaçınılmaz hale gelmektedir. Kanadıktan sonra yapılan
replasmanın ise hastaya fazla bir yararı olmamaktadır; bu nedenle profilaktik yaklaşım daha emniyetlidir.
Random donör trombositleri kan alındıktan sonra kısa süre içinde (4-8 saat) tam kanın santrifügasyonu ile elde edilir. Bir ünite kandan ortalama 50-70 ml trombosit elde
edilir ve 5.5x1010’dan fazla trombosit içerir. Aferez ile toplanan trombositler tek
donörden alınır ve 6-8 adet random trombosit miktarına denktir. Aferez trombositin
random trombosit süspansiyonuna üstünlükleri vardır: Daha fazla trombosit içerir,
daha az lökosit içerir (böylece allerjik, immünolojik reaksiyonlar azalır), havuzlama
olmadığı için hem bakteriyel kontaminasyon riski hem de transfüzyonla bulaşan hastalıkların aktarılma riski daha azdır (5).
Trombositler hazırlandıktan sonra 20-24°C’de sürekli sallanarak saklanır. Beş gün
içinde canlılıklarını %20-25 kaybederler. Trombositlerin ömrü 7-10 gündür ve alındıktan 4 gün sonra verilen bir trombositin %65’i tüketilmiş olacaktır. Eğer immünizasyon,
sepsis, üremi, hipotermi ve ateş varsa tüketim çok daha hızlı olacaktır. Trombosit
2
replasmanı için önerilen doz 4-6 Ü/m veya her 10 kg için 1 Ü olmalıdır. Yeterli
3’
trombosit replasmanına rağmen trombosit sayısındaki artış 5000/mm den az ise
refrakter trombositopeniden sözedilir (5). Eğer refrakter trombositopeni masif transfüzyondan sonra gelişmişse alloimmünizasyon yani immün trombositopeni gelişmiş
olabilir. Bu durumda trombosit vermeyi durdurup, steroid başlanması trombosit düşüşünü durdurarak sayının artmasını sağlar. Ateş de verilen trombositlerin yıkımına yol
açtığından ateşli hastalara parasetamol türü anipiretikler verilmelidir. Ayrıca DIC varlığı da refrakter trombostopeni sebepleri arasındadır.
c. Taze donmuş plazma (TDP): TDP sitratlı tam kandan, donörden alınmasını izleyen 4 saat içinde santrifügasyonla ayrılmış ve donörden alınmayı izleyen 6 saat içinde hızlı bir şekilde dondurulmuş plazmadır. Bu sayede pıhtılaşma faktör aktiviteleri
azalmaz. İçinde tüm pıhtılaşma faktörleri, globulin ve albumin bulunur. PT, PTT, INR
değerleri uzamış olan, özelikle INR (international normalization ratio) değeri >1.5 ise
hastalara TDP verilmelidir. TDP 10-15 ml/kg (70 kg’lık bir hasta için yaklaşık 4-6 Ü)
olacak şekilde verilir.
d. Eritrosit ve tam kan transfüzyonu: Yapılan bütün kanama profilaksilerine rağmen kanama olursa tam kan ya da eritrosit süspansiyonları tedaviye eklenmelidir.
2. Antiviral tedavi
Özgül antiviral tedavi yoktur.
Ribavirin: Ribavirin birçok RNA DNA virusuna karşı etkili, geniş spektrumlu bir
antiviral ajandır. Ayrıca Kırım Kongo Kanamalı ateş virusu, Rift Vadisi ateşi, Hantaan
virus ve Lassa virus gibi viral hemorajik ateş virusları da inhibe etmektedir (6).
73
Ribavirinin in-vitro çalışmalarda ve hücre kültüründe KKKA virus replikasyonunu durdurduğu saptanmıştır (7). Hayvan deneylerinde enfekte farelerde virus
replikasyonunu azalttığı, viremiyi önlemediği ancak organ patolojisini önleyebildiği
gösterilmiştir (8).
Ribavirinin potansiyel etkinliği ve viral hemorajik ateşlerin (VHA) ciddi klinik seyri nedeniyle DSÖ viral hemorajik ateşlerde ribavirini önermiştir. Ancak ribavirinin KKKA ve
diğer VHA’larda kullanımı klinik çalışmalarla etkinliği tam olarak ortaya konamadığından FDA onayı yoktur. DSÖ’nün önerdiği ribavirin dozu erişkinler için erişkinler için
yaklaşık 2 g. yükleme dozunu takiben 4 gün 4x1 gr/gün, sonraki 6 gün 4x0.5 g/gün
(30mg/kg yükleme dozunu takiben 4x15 mg/kg/gün 4 gün; 7.5 mg/kg/gün sonraki 6
gün) olup yapılan bütün klinik çalışmalarda bu doz kullanılmıştır.
Ribavirinin KKHA tedavisinde etkinliğini değerlendiren randomize kontrollü çalışma
yoktur. Geçmiş hastaların kontrol grubu olarak alındığı (historical: tarihsel kontrol
grubu olan) iki çalışma mevcuttur (3,4). Mardani ve ark. tarafından yapılan çalışmada
mortalite oranı oral ribavirin verilmeyen 48 hastada %45.8, ribavirin alan 139 hastada
ise %30.2 olarak bildirilmiştir (4). Bu çalışmada hastaların klinik özelliklerinden, ağırlık
kriterlerinden vb. bahsedilmemektedir. İran’dan Naini ve ark.’nın çalışmasında toplam
255 hasta değerlendirilmiş; oral ribavirin alan 236 hastada mortalite %15.7, almayan
19 hastada ise %63.2 olarak bulunmuştur (9). Yine İran’dan yeni bir çalışmada 32
çocuk hastanın 24’üne ilk üç günde oral ribavirin başlanmış, 8 hastaya ise daha sonraki günlerde tedavi verilmiş, iki hastaya ise tedavi verilmemiş. Bu 32 hastanın 6’sı
(%18.7) ölümle sonuçlanmış. Ribavirin verilen hataların 26’sı (%81.2) sağ kalmış; bu
oran ilk üç gün içinde ribavirin verilen olgularda tedavinin geç verildiği ve hiç verilmediği olgularınkinden daha yüksek bulunmuş (%85.2 ye karşın %24). Böylece
ribavirinin ilk üç günde verildiği zaman daha faydalı olduğu belirtilmiştir (10).
Ülkemizden Ergönül ve arkadaşları toplam 35 hastanın ağırlık kriterlerini taşıyan
8’ine ribavirin verildiğini, ribavirin verilen tüm vakaların sağ kaldığını verilmeyenlerde
ise mortalitenin %4.5 olduğunu rapor etmiştir (11).
Kliniğimizde tarihsel (historik) kontrol kullanarak yaptığımız çalışmada ise oral
ribavirin alan 22 hasta ile almayan 38 hasta çeşitli yönlerden karşılaştırılmıştır. Her iki
grupta da hastaneye başvurma zamanı ortalama 6 gün civarında olup istatistiksel
fark yoktur. Ribavirin alanlarda lökosit ve trombosit sayıları ile karaciğer enzimleri istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha erken düzelmeye dönmüş ve hastanede yatış süresi yaklaşık 3 gün daha kısa olmuştur. Ancak ribavirin kullananlarda trombosit
ve eritrosit süspansiyonu ile TDP ihtiyacı anlamlı ölçüde azalmamış; ribavirin kullanımının mortaliteyi değiştirmediği (%9’a karşın %10.5) görülmüştür (12). Çalışmamızda her iki gruba düşen hastaların özellikleri incelendiğinde ise ribavirin alan gruptaki hastaların %63.6’sı kanamalı hasta iken bu oran diğer grupta %36.8’dir
(p:0.045). Yani ribavirin alan gruptaki hastalar daha ciddidir ve bu da ribavirinin etkinliğinin azalmış gibi görünmesine neden olmuş olabilir.
74
Elaldı ve ark. tarafından yapılan ve ülke genelinde izlenen oral ribavirin alan 126 hasta ile ribavirin almayan bir önceki yıla ait 92 hasta karşılaştırılmıştır. Hastaneye başvuru süreleri arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Fatalite hızı ribavirin alanlarda
%7.1 iken almayanlarda %11.9 bulunmuştur; fark anlamlı bulunmamıştır (13). Aynı
çalışma daha sonra ileri veri analizi yapılarak incelenmiş ribavirin alan grupta ölüm
riskinin daha yüksek olduğu ileri sürülmüş; ilk sekiz günde ribavirin alanlarda ölüm
için risk hızı (hazard rate) 10.33 iken almayanlarda 0.1 olduğu saptanmıştır. Bu etkinin ribavirinin potansiyel yan etkilerinden kaynaklanabileceği belirtilmiştir. Bilindiği gibi ribavirin özellikle doza bağlı hemolitik aneminin yanı sıra teratojenik, genotoksik
etki gibi istenmeyen birçok etkiye yol açmaktadır (6,14).
Öte yandan oral bir tedavinin böylesine ciddi hastalarda hayat kurtarmada yeterli olmadığı ayrıca gastrointestinal kanama gibi durumlarda oral emilimin yetersiz kalacağı, bu nedenle etkisiz olmuş olabileceği izlenimi doğduğundan IV ribavirinin daha etkili olabileceği düşünülmüş ve ülkemizde IV ribavirinin etkinliği araştırılmıştır. Ağır vakalardan oluşan toplam 25 hastalık bir seri çalışmaya dahil edilmiş; hastalar demografik ve laboratuar özellikleri bakımından aralarında fark bulunmayan iki gruba ayrılmıştır (15). Çalışmada IV ribavirin verilen 9 hasta ile tedavi verilmeyen 16 hastada
hastanede kalış süreleri, kan ve kan ürünleri transfüzyon ihtiyacı ve en önemlisi
mortalite arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Tedavi alanlarda mortalite %55.5
(5/9) iken almayanlarda %43.7 (7/16) olarak (p:0.571) bildirilmiştir (15).
Ancak viral kinetikle birlikte klinik bulguların değerlendirildiği randomize kontrollü çalışmaların olmayışı ribavirinin klinik iyileşme üzerindeki etkisinin yeterince açık olmayışına neden olmaktadır. Sadece klinik parametrelerin değerlendirildiği çalışmalarla
ribavirinin etkinliği veya etkisizliğini saptamak güçtür. Bu nedenle viral yükün antikor
düzeylerinin, sitokinlerin ve ribavirinin etkileşimlerinin kinetik olarak ölçüldüğü klinik
çalışmalar gereklidir. Ayrıca ülkemizde zaten mortalitenin %5-10 civarında olması
yani hastaların büyük çoğunluğunun destek tedavileri ile kendiliğinden iyileşebilecek
olması da ribavirinin etkinliğini anlamamızı daha da zorlaştırmaktadır. Çünkü düşük
mortalite nedeniyle ilacın etkinliğini doğru değerlendirmek için çok daha büyük hasta
serileri gereklidir. Hafif ve orta şiddetteki olgular kendiliğinden iyileştiğinden bu
olguarda ribavirin tedavisi gerekmez. Ağır olgularda ise ciddi organ hasarları oluştuktan sonra ribavirin verilse bile zaten artık hayat kurtarması beklenemez.
Ribavirin muhtemelen erken (viremi döneminde) verilirse virus replikasyonunu baskılayarak, dolayısı ile virusun mu yoksa virusun yol açtığı immün mediyatörlerin mi neden olduğunu hala aydınlatamadığımız organ hasarını azaltarak hastalığın daha hafif
geçirilmesini sağlayabilir. Ancak hastaların çoğu 5. günden sonra hastaneye başvurmakta ve bu dönemden sonra genellikle endotel hasarının yansıması olan doku ve
organ hasarları artık oluşmuş olduğundan bu dönemden sonra ribavirin verilmesi bile
klinik seyri büyük ölçüde değiştirmemektedir. Sepsisteki sürece benzer şekilde ilacın
kullanılsa bile hayat kurtarmada tek başına yeterli olmaması karmaşık fizyopatolojik
süreçler ile ilişkilidir.
75
Tüm bu nedenlerle ve ribavirin İran’lı olguların aksine ülkemizdeki klinik çalışmalarda
mortalite üzerine beklenen etkiyi yapmamış olduğundan (ülkemizde mortalite İran’a
göre daha düşüktür) ribavirinden çok şey beklenmemesi, artık çok daha etkili, hayat
kurtarıcı olabilecek başka tedavi arayışlarının peşinde koşulması gerektiği açıkça görülmektedir.
3. Diğer tedavi seçenekleri
İmmün serum: KKKA’da nörtalizan antikor yanıtı zayıftır ve özellikle ölen hastalarda
IgM ve IgG cevabı sağ kalanlara göre düşüktür (16-20). Ayrıca ölen hastalarda viral
yükün sağ kalanlara göre daha yüksek olduğu ortaya konmuştur (19-22). Bu bilgiler
ışığında sağ kalanların antikor oluşturmaları ve bu antikorların nötralizan aktiviteleri
sayesinde virüs replikasyonunu baskılayabildikleri ve bu nedenle hastalığı daha hafif
bir seyirle atlatabildikleri açıktır. Zaten bu ilişki antikor kinetiği ve virüs kinetiği incelendiğinde de ortaya çıkmaktadır. Bu bilgiler immün serumun yani hazır antikorun çok
erken dönemde hastalara verilmesinin viral klirensi sağlamada faydalı olabileceğini
düşündürtmektedir. Bu amaçla ülkemizde immünserumun invivo ve invitro etkinliğini
araştıran çalışmalar başlatılmıştır. Çeçmiş yıllarda immünserum yedi hastaya verilmiş
ve hastaların iyileştiği bildirilmiştir (23,24). Ancak gözleme dayalı bir çalışma olduğundan immünserumun etkinliği yeterince ortaya konamamıştır.
İntravenöz imünglobülin KKKA’da Aydın ve ark. tarafından 22 hastaya verilmiş,
mortalitede istatistik olarak fark oluşturmamakla birlikte, kullanılan hastalarda
trombosit ve diğer laboratuvar değerlerinin daha erken düzeldiği ve faydalı gibi göründüğü bildirilmiştir (25). Bilindiği gibi KKKA patogenezinde hemofagositoz gösterilmiştir (26,27). Hemofagositoz sendromlarının tedavisinde de intravenöz
immünglobülinler, steroidler, sitostatikler kullanılmaktadır (28).
Steroidler viral hastalıklarda kontrendikedir. Ancak KKKA’da steroid çok sınırlı bir
alanda da olsa gerektiğinde kullanılabilir. Masif kan ve kan ürünü transfüzyonu nedeniyle immüntrombositopeni gelişen hastalarda trombosit replasmanına rağmen cevap
alınamaz. Bu durumda çözüm tromosit replasmanı değil, immün mekanizmayı engellemektir, çünkü verilen trombositler de yıkıma uğramakadır. Steroidler bu amaçla kullanıldığında faydalı olmaktadır. Kliniğimizde izlediğimiz iki olguda trombosit
replasmanı sonrası cevapsızlık gelişmiş ve düşük dozda steroid (25mg prednizolon)
ile iki gün içinde trombosit düzeyindeki düşüş durmuş ve trombosit sayısı yükselmeye
başlamıştır. Steroidler KKKA’lı hastalarda ayrıca ciddi beyin ödemi varlığında ödem
çözücü olarak (deksamtazon) kullanılabilir. Özetle KKKA’da rutin olarak değil
endikasyon varlığında steroid kulanımından kaçnılmamalıdır.
Son zamanlarda yapılan araştırmalar antiviral etkinliğe sahip olan interferonların da
KKKA tedavisinde ilerde gündeme gelebileceğini düşündürmektedir. Anderson ve arkadaşları önceleri insan MxA proteininin sonraki çalışmalarında da Tip I interferonun
hücre kültürlerinde KKKA virusunu inhibe ettiğini göstermiştir (29,30). Ancak klinik çalışmalarda etkinliği henüz gösterilmemiştir. Ayrıca deneysel çalışmalarda da virus verilmeden önce etkili olabildiği, daha sonra verildiğinde ise etkisiz kaldığı anlaşılmış;
76
bu durumun da muhtemelen virus tarafından IFN salınımını ve immüniteyi inhibe
eden mekanizmalar nedeniyle olduğu ileri sürülmüştür (30,31).
Plazmaferezin KKKA’da kullanımı ile ilgili yeterince veri yoktur. Kliniğimizde az sayıda
hastaya hematologlar tarafından önerilmiş ve uygulanmıştır; ağırlık kriterlerine sahip
bazı hastalarda düzelme olmuştur.
Monoklonal antikorların üretimindeki gelişmeler ve son zamanlarda insan orjinli ya
da saflaştırılmış oldukça etkili ürünlerin elde edilmesi konusundaki ilerlemeler gelecekte tedavi yaklaşımlarına ışık tutacaktır (32).
Sonuç olarak KKKA’da fizyopatogenez henüz yerince aydınlatılamadığından tedavide de hangi yöne gitmemiz gerektiğini hala net olarak bilmemekteyiz. Bugün için genel destek tedavisi ve yardımcı tedaviler hala KKKA’da esas tedaviyi oluşturmaktadır.
Hastalığın fizyopatogenezi bir an önce aydınlatılmalı ve tedavinin yönü de bu bilgiler
ışığında belirlenmelidir. Ayrıca benzer patogeneze sahip diğer VHA’larda kullanılan
tedavilerden faydalanılması zaman kazandırıcı olacaktır.
Kaynaklar
1. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, Fact Sheet No: 208, Dec 2001. www.who.int
2. Ergönül O.Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006 Apr;6(4):203-14.
3. Özkurt Z, Kadanalı A. Kırım Kongo Hemorajik Ateşi. Türkiye Tıp Dergisi, Dahili Tıp Bilimleri,
2004; 11(3): 145-156
4. Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment
of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis. 2003;36(12):1613-8. Epub 2003
Jun 4.
5. Celkan T. Kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve sorunlar. XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser
Kongresi, Hemşire Programı. Kongre Kitabı. s:199-202
6. Graci JD, Cameron CE. Mechanisms of action of ribavirin against distinct viruses. Rev Med
Virol. 2006;16(1):37-48.
7. Watts DM, Ussery MA, Nash D, Peters CJ: Inhibition of Crimean-Congo hemmoragic fever
viral infectivity yields in vitro ribavirin. Am J Trop Med Hyg. 1989; 41(5): 581-5
8. Tingor GH, Hanham CA. Ribavirin efficacy in an in vivo model of Crimean-Congo
hemorragic fever virus (CCHF) infection. Antiviral Res. 1993; 22(4):309-25
9. Alavi-Naini R, Moghtaderi A, Koohpayeh HR, Sharifi-Mood B, Naderi M, Metanat M, Izadi M.
Crimean-Congo hemorrhagic fever in Southeast of Iran. J Infect. 2006;52(5):378-82. Epub
2005 Sep 21
10. Mood BS, Mardani M, Metan M. The efficacy of oral ribavirin in children with CrimeanCongo haemorrahgic fever in Iran 18th European Congress of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases Barcelona, 19-22 April 2008 P:1635
11. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. Characteristics of
patients with Crimean-Congo hemorrhagic fever in a recent outbreak in Turkey and impact
of oral ribavirin therapy. Clin Infect Dis. 2004;15;39(2):284-7. Epub 2004 Jul 2.
12. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical
features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect. 2006;52 (3):207-15. Epub
2005 Jun 13
13. Elaldı N, Bodur H, Çelikbaş A, Ozkurt Z. et al. Comparison of oral ribavirin treatment in
Crimean–Congo haemorrhagic fever: a historical cohort study in Turkey. 17th European
Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). 31 March-3 April
2007, Munich, Germany. PNo: O247
14. Tatar A, Ozkurt Z, Kiki I. Genotoxic effect of ribavirin in patients with Crimean-Congo
hemorrhagic fever. Jpn J Infect Dis. 2005 Oct;58(5):313-5.
77
15. Cevik MA, Elaldi N, Akinci E, Ongürü P, Erbay A, Buzgan T, Uzun R, Kubar A, Bodur H. A
preliminary study to evaluate the effect of intravenous ribavirin treatment on survival rates in
Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect. 2008 Oct;57(4):350-1. Epub 2008 Aug 22.
16. Shepherd AJ, Swanepoel R, Leman PA. Antibody response in Crimean-Congo hemorrhagic
fever. Rev Infect Dis. 1989;11 Suppl 4: S801-6
17. Ozkurt Z, Ozden K, Kadanali A, Erol S, Parlak M. Antibody response in Crimean-Congo
hemorrhagic fever and, association between antibodies and clinical outcome. 17th
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Münich, Germany, 30
March-4 Nisan 2007. Poster No: 1039
patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited.
Clin Microbiol Infect. 2006;12(6):551-4.
19. Wölfel R, Paweska JT, Petersen N, Grobbelaar AA, Leman PA, Hewson R, GeorgesCourbot MC, Papa A, Günther S, Drosten C. Virus detection and monitoring of viral load in
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus patients. Emerg Infect Dis. 2007;13(7):1097-100.
20. Duh D, Saksida A, Petrovec M, Ahmeti S, Dedushaj I, Panning M, Drosten C, Avsic-Zupanc
T. Viral load as predictor of Crimean-Congo hemorrhagic fever outcome. Emerg Infect Dis.
2007;13(11):1769-72.
21. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, Eren SS, Akinci E, Sener K, Ongürü P, Kubar A. Viral load as
a predictor of outcome in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Clin Infect Dis.
2007;45(7):e96-100. Epub 2007 Aug 23.
22. Papa A, Drosten C, Bino S, Papadimitriou E, Panning M, Velo E, Kota M, Harxhi A,
Antoniadis A. Viral load and Crimean-Congo hemorrhagic fever. Emerg Infect Dis.
2007;13(5):805-6.
23. Vassilenko SM, Vassilev TL, Bozadjiev LG, Bineva IL, Kazarov GZ. Specific intravenous
immunoglobulin for Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet. 1990;335(8692):791-2
24. Ergonul O. Treatment of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Antiviral Res. 2008;78(1):12531. Epub 2007 Dec 3.
25. Aydın K, Kosal I, Aksoy F, Yılmaz G, Sozen EE, Iskender S. The patients with CrimeanCongo hemorrhagic fever treated with inravenous immunoglobulin. 47th Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC) September 17 - 20, 2007
Chicago, P: V-1908.
26. Karti SS, Odabasi Z, Korten V, Yilmaz M, Sonmez M, Caylan R, Akdogan E, Eren N, Koksal
I, Ovali E, Erickson BR, Vincent MJ, Nichol ST, Comer JA, Rollin PE, Ksiazek TG. CrimeanCongo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis. 2004;10(8):1379-84.
27. Cagatay A, Kapmaz M, Karadeniz A, Basaran S, Yenerel M, Yavuz S, Midilli K, Ozsut H,
Eraksoy H, Calangu Haemophagocytosis in a patient with Crimean Congo haemorrhagic
fever. J Med Microbiol. 2007;56(Pt 8):1126-8
28. Emmenegger U, Schaer DJ, Larroche C, Neftel KA. Haemophagocytic syndromes in adults:
current concepts and challenges ahead. Swiss Med Wkly. 2005;135(21-22):299-314.
29. Andersson I, Bladh L, Mousavi-Jazi M, Magnusson KE, Lundkvist A, Haller O, Mirazimi
A.Human MxA protein inhibits the replication of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. J
Virol. 2004;78(8):4323-9
30. Andersson I, Lundkvist A, Haller O, Mirazimi A.Type I interferon inhibits Crimean-Congo
hemorrhagic fever virus in human target cells. J Med Virol. 2006;78(2):216-22
31. Andersson I, Karlberg H, Mousavi-Jazi M, Martínez-Sobrido L, Weber F, Mirazimi A.
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus delays activation of the innate immune response. J
Med Virol. 2008;80(8):1397-404
32. Borio L, Ingleshy T, Peters CJ, Schmaljohn AL, et al. Hemorrhagic fever viruses as
biological weapons. Medical and public health management. JAMA, 2002; 287(18): 23912405.
78
79
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ: KORUNMA VE KONTROL
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Kliniği
[email protected]
Epidemiyoloji
Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) %3-30 oranında ölümle seyreden viral bir enfeksiyondur. Balkanlar, Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa’yı kapsayan geniş bir
alanda görülmektedir. Türkiye’de ilk defa 2002 yılında başta Tokat, Sivas, Çorum,
Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum ve Erzincan olmak üzere, İç Anadolu ve Doğu Anadolu Bölgelerinin kuzeyi ile Karadeniz Bölgesinin güney kesimlerinde
bir salgın şeklinde dikkati çekmiş; 2003 yılında hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır.
Daha sonraki yıllarda Kastamonu, Bartın, Ankara, Çankırı, Bolu, Balıkesir gibi illerde
de vakaların ortaya çıkması ile hastalığın görüldüğü alan daha da genişlemiştir. Hastalık ülkemizde her yıl Nisan-Eylül ayları arasında görülmekte ve Temmuz ayında pik
yapmaktadır. 2002 yılında başlayan salgın halen artarak devam etmekte olup, 2008
yılında yaklaşık 1300 vaka görülmüştür. Bunların 63 tanesi ölümle sonuçlanmıştır.
Etken
KKKA etkeni Bunyaviridae ailesinden Nairovirus genusuna ait zarflı, tek sarmallı, negatif polariteli bir RNA virüsüdür. Filogenetik analiz çalışmaları ile değişik coğrafi bölgelerde görülen 8 genotipi tanımlanmıştır. Türkiye’den izole edilen suşun Kosova ve
Güney Batı Rusya tipi ile benzer filogenetik yapıda olduğu gösterilmiştir.
CCHF virüsünün rezervuarları domuz, tavşan, fare gibi yabani vertebralılar ve
Hyalomma cinsi kenelerdir. Virusun yaşam siklusu vertebralılar ve keneler arasında
devam etmektedir. Sığır, koyun, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanların serumlarında da
antikorlar gösterilmiştir. Bu hayvanlarda viremi olmasına rağmen hastalık oluşmamaktadır.
Klinik ve laboratuvar bulguları
Hastalığın inkübasyon süresi etkenin giriş yolu ve virüs miktarına göre değişir. Kene
ısırması ile alındığında inkübasyon süresi 1-3 gün, enfekte kan ve dokularla temesla
alındığında ise 3-13 gün arasında değişmekte olduğu bildirilmektedir. Hastalık ani
başlayan ve 39-40 °C’ye çıkan ateş, halsizlik, kas ağrısı, baş ağrısı, iştahsızlık, bazen bulantı, kusma ve ishal gibi belirtilerle ortaya çıkar. Bazı hastalarda konjunktival
kızarıklık olabilir. Ağır hastalarda deri ve iç organ kanamaları görülür. Bunlar Peteşi,
ekimoz, dişeti kanaması, burun kanaması, genitoüriner sistem kanamaları, GİS kanaması, beyin ve batın içi kanamalar şeklindedir. Şuur değişiklikleri, ajitasyon,
konvülziyon, ARDS, böbrek yetmezliği, DİK, koma ve ölüme kadar giden ağır klinik
tablolara neden olabilir.
80
Hastalarda ortak olarak görülen laboratuvar bozuklukları temel olarak etkilenen sistemlerle ilgilidir. Lökopeni, trombositopeni, transaminazlarda yükselme, hemostaz
testlerinde uzama, LDH ve CK yüksekliği sık görülen laboratuvar anormalliklerdir.
Tanı ve tedavi
Hastalığın tanısı serumda ELISA yöntemi ile spesifik antikorların gösterilmesi veya
PCR yöntemi ile viral genomun tespiti ile konulur. Etkinliği kesin olarak kanıtlanmış
bir tedavisi yoktur. Bu gün için tedavinin esasını destek tedavisi oluşturmaktadır.
Bulaş yolları
1. Hyalomma cinsi kenelerin (özellikle Hyalomma marginatum marginatum) deriye
tutunması. Endemik bölgelerde en sık rastlanan bulaş yoludur.
2. Viremi dönemindeki hayvanların kan ve vücut sıvıları ile temas. Genellikle enfekte
hayvanın kesilmesi ve akabinde etinin işlenmesi sırasında bulaş olur. Etin bekletilmesi ile pH asidik olacağından virüs bu ortamda ölür. Teorik olarak beklemiş etlerin bulaştırıcı olmadığı söylenebilir.
3. Hasta kişilerin kan ve vücut sıvıları ile temas. Bu hastalara bakım veren sağlık
personeli, laboratuvar çalışanları ya da hasta ile yakın teması olan hasta yakınlarına hastanın kanı, enfekte doku ve sekresyonları ile bulaş olabilir. Kliniğimizde
yaptığımız bir çalışmada, kanama bulguları olmayan KKKA tanısı almış hastaların
idrar ve tükrük örneklerinde KKKA virüsü gösterilmiş ve viral yükün serumdakine
yakın değerlerde olduğu saptanmıştır (yayınlanmamış veri).
4. Damlacık / hava yolu ile bulaş. Hastalık, öksürük ve invaziv işlemler (entübasyon,
bronkoskobi, endoskobi vb.) sırasında damlacık yoluyla bulaşabilir. Ancak şimdiye kadar, KKKA dahil, viral hemorajik ateşlerin hiç birinde hava yolu ile bulaşın
olduğu gösterilmemiştir.
Risk grupları
1. Endemik bölgelerde yaşayan duyarlı kişiler (özellikle tarım ve hayvancılık yapan
çiftçiler)
2. Enfekte hayvanlarla temas edenler (veterinerler, kasaplar, hayvancılıkla uğraşanlar)
3. Hastalara bakım veren sağlık personeli
4. Laboratuvar çalışanları ve araştırmacılar
5. Hasta yakınları
Kontrol önlemleri
Hastalığın önlenmesinde kullanılan herhangi bir aşı olmadığından, koruyucu önlemler, konak ya da hasta kişilerle temasın engellenmesi üzerinde yoğunlaşmıştır. Kontrol önlemleri aşağıdaki gibi 5 ana başlık altında toplanabilir:
1. Kene kontrolü
2. Kişisel koruyucu önlemlerle kene temasının engellenmesi
81
3. Enfekte hayvanlarından insanlara bulaşın önlenmesi
4. Hastalara bakım veren sağlık personeli ve laboratuvar çalışanlarının korunması
5. Aşı çalışmaları
Bu yazıda sağlık personeli ve laboratuvar çalışanlarının korunması ve aşı çalışmalarına yer verilmiştir. Diğer konuların daha önceki bölümlerde yer alması nedeniyle bu
bölümde tekrar değinilmemiştir.
Nozokomiyal KKKA enfeksiyonları
Sağlık personeline KKKA bulaşı ilk kez 1976 yılında Pakistan’dan bildirilmiş ve ölümle sonuçlanmıştır. Daha sonra hastalığın endemik olduğu bölgelerde nozokomiyal
KKKA enfeksiyonları sporadik olgular veya nozokomiyal salgınlar şeklinde bildirilmeye devam etmiş ve bu olguların bir kısmı kaybedilmiştir. Bir çalışmada, KKKA tanısı
alan hastalara hizmet veren sağlık personelinde antikor prevalansının %1’den az
(1/128) olduğu bildirilmiştir. Hastalığın bulaş yollarını belirlemek amacıyla yapılan
sero-epidemiyolojik çalışmalarda en önemli bulaş yolunun kan ile perkütan temas olduğu gösterilmiştir. Pakistan’da sağlık personeli arasında yapılan bir araştırmada,
kan ile perkütan teması olan dört hastanın ikisinde, kutanöz teması olan beş hastanın
birinde KKKA geliştiği gösterilmiş; kan dışındaki vücut sıvıları, sağlam deri ve fiziksel
temas ile bulaş olmadığı saptanmıştır. Yine Pakistan’dan bildirilen başka bir çalışmada, kan ile perkütan temas sonucu dört hastanın ikisinde serokonversiyon olduğu, diğer temas yolları ile bulaşma olmadığı gösterilmiştir. Güney Afrika’da Tygerberg Hastanesinde ortaya çıkan nozokomiyal salgında ise, 459 temasın yedisinde (%1.5)
KKKA gelişmiş; kan ile temas edenlerin %8.7’sinde, iğne ile yaralanma olanların
%33’ünde hastalık ortaya çıkmıştır. Ülkemizde de 10 kadar sağlık personeline hastalardan KKKA bulaşmış ve bunların ikisi kaybedilmiştir. Bu olgularda perkütan yaralanma veya mukozal temas ile bulaş olmuştur.
Nozokomiyal bulaş yolları
1. Temas yolu: Sağlık personeline en önemli bulaş yolu, hastanın kan ve infekte materyalleri ya da kontamine tıbbi aletler ile temastır. Viral hemorajik ateşlerde bulaş riskine göre temas sınıflaması tablo 2’de verilmiştir.
2. Damlacık yolu: Öksürme ve entübasyon, bronkoskobi gibi invaziv işlemler sırasında yayılan damlacıkların mukozaya teması ile enfeksiyonun bulaşması mümkündür. Bununla birlikte, KKKA’nın hava yolu ile bulaştığına dair dökümante edilmiş bir
bilgi yoktur.
Nozokomiyal bulaşın önlenmesi ve kontrolü
Hastanelerde hastaya bakım veren tüm sağlık personeli, laboratuvar çalışanları, temizlik personeli, diğer hastalar ve hasta ziyaretçileri KKKA bulaş riski altındadır. Hastanelerde insandan insana bulaşma aşağıdaki yollardan biri ile olabilir:
1. Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile direkt temas
2. Virüs ile kontamine tıbbi araç ve gereçlerle korunmasız temas
82
3. Kontamine iğne ya da diğer delici-kesici aletlerle yaralanma
4. Damlacık yolu
KKKA şüphesi olan bir hasta başvurduğunda klinik bulgulara göre ön tanı konularak
korunma önlemleri zaman kaybetmeden alınmalıdır. Ön tanı için viral hemorajik ateşler için hazırlanmış olan bir risk sınıflama tablosundan yararlanılabilir (tablo 1). KKKA
tanısı düşünülen hastalar için aşağıdaki önlemler alınmalıdır.
1. Hastanın izolasyonu
KKKA şüphesi olan bir hastaya standart önlemler ile birlikte temas izolasyon önlemleri ve damlacık izolasyon önlemleri uygulanmalıdır. Enfeksiyonun hava yolu ile bulaştığı gösterilmediğinden rutin olarak hava yolu izolasyon önlemlerine gerek yoktur.
Bununla birlikte, hastanın sürekli öksürüğü, kusma, ishal ya da kanaması varsa veya
bronkoskobi, entübasyon, endoskobi gibi invaziv girişimler yapılacak ise N95 maske
takılması tavsiye edilmektedir.
Hasta tuvaleti olan tek kişilik bir odaya alınmalıdır. Eğer tek kişilik oda mümkün değilse büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole edilmeli ve odaya yakın
ayrı bir tuvalet verilmelidir. Enfekte vücut sıvılarının sıçraması ile hastadan hastaya
bulaşı önlemek için hastanın yatağının çevresine bariyerler konulmalıdır. Hasta odası
yeterince havalandırılmalı, ancak odaya klima konulmamalıdır. Hastaya kullanılan
termometre, stetoskop, tansiyon aleti gibi tıbbi araçlar ayrı olmalı ve odanın dışına
çıkarılmamalıdır. Sayı yeterli değilse izole edilen tüm hastalar için birer tane ayrılmalı
ve kullandıktan sonra alkol ya da çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Odada iğne
ve diğer delici-kesici aletlerin atlılacağı dayanıklı kaplar ve dezenfektan solüsyonlar
bulundurulmalıdır. Odanın girişine gerektiğinde kullanılmak üzere eldiven, önlük,
maske, gözlük vb. malzemeler konulmalıdır. Hasta yakınları ve ziyaretçiler bulaş yolları ve korunma hakkında bilgilendirilmelidir.
2. Koruyucu giyisilerin kullanılması
Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli (doktor, hemşire vb.), destek personeli
(temizlik, çamaşırhane çalışanları gibi) ve laboratuvar personeli hastaya ait enfekte
kan ve diğer vücut sıvıları, hasta odasındaki eşyalar ve hastaya kullanılan tıbbi aletlerle temas etmeden önce temas izolasyon önlemlerini almalıdır. Bu önlemler aşağıdaki gibidir:
1. İzolasyon bölgesine girmeden önce koruyucu önlük, eldiven, bone, maske ve
gözlük takılmalıdır. Kontamine materyalin elle tutulması gerekiyor ise çift eldiven
giyilmelidir. Eldivenin steril olmasına gerek yoktur. Eldiven giymeden önce ve çıkardıktan sonra eller antiseptik solüsyonla ovulmalıdır. Yerde infeksiyöz materyal
varsa galoş giyilebilir. Kontamine materyalle direkt temas olacaksa ilk giyilen önlüğün üzerine ikinci bir plastik önlük giyilmesi önerilmektedir. Maske ağız ve burnu
kapatacak şekilde takılmalıdır. Cerrahi maske ile infeksiyöz vücut sıvılarının damlacık yoluyla ya da sıçrama ile bulaşması önlenebilir. HEPA filtreli maskeler ise
daha küçük partiküllerin hava yolu ile bulaşmasını önleyen maskelerdir. KKKA’nın
83
hava yolu ile bulaştığı gösterilmemesine rağmen, öksürük, kusma, kanama veya
ishali olan ya da bronkoskobi, entübasyon, endoskobi gibi invaziv girişimler yapılan hastalar için N95 maske takılması önerilmektedir. Maske, bone ve gözlük takıldıktan sonra yerine iyice oturtulmalı ve tekrar ellenerek kontamine edilmemelidir.
2. Hasta bakımına yardım eden hasta yakınlarının da sağlık personeli gibi giyinmesi
sağlanmalı ve izolasyon önlemlerinin nasıl alınacağı anlatılmalıdır.
3. Hasta ile temastan sonra odadan çıkarken eldiven, önlük, maske, gözlük vb. koruyucu giysiler çıkarılarak eller el antiseptiği ile ovulmalıdır.
4. Kan ve vücut sıvıları ile deri ya da mukozaya kontaminasyon olduğunda
kontamine olan bölge hemen su ve sabun ile yıkanmalı, antiseptikle dezenfekte
edilmelidir.
5. İğneler kılıfına geçirilmemeli, delinmeyen kaplarda biriktirilmelidir.
3. Kontamine tıbbi aletlerin, yüzeylerin, koruyucu ekipmanın ve tekrar
kullanılan araç ve gereçlerin dezenfeksiyonu
Dezenfektanlar tüm bakterileri, virüsleri, mantarları ve protozoonları öldürürerek
ekipmanları ve yüzeyleri daha güvenli hale getirirler. KKKA’lı bir hasta hastaneye kabul edildikten sonra hastaya bakım veren tüm sağlık personeli, temizlik çalışanları ve
laboratuvar personeli dezenfeksiyon ve korunma konusunda azami dikkati göstermeli
ve aşağıdaki önlemler alınmalıdır:
1. Termometre, stetoskop, tansiyon aleti gibi tıbbi ekipmanlar her hasta için ayrı olmalı ve kullanıldıktan sonra dezenfekte edilmelidir.
2. Enfekte vücut sıvılarının duvara veya yere sıçraması durumunda bu alanlar dezenfektan ile silinmelidir.
3. Hastanın çıkartıları ile enfekte olmuş küvet, kova vb. taşıyıcılar temastan sonra
dezenfekte edilmelidir.
4. Önlük, hasta yatağı, çarşafı gibi malzemeler dezenfektan ile yıkanmalıdır.
•
Dezenfektan solüsyonunun hazırlanması ve kullanımı: Virüs çamaşır suyuna çok
duyarlıdır. Yerine göre 1:10 veya 1:100 oranındaki solüsyonları kullanılır. 1:10’luk
konsantrasyondaki solüsyonları kuvvetli dezenfektan özelliğindedir. Yüzey, medikal ekipman, hasta yatakları, yıkamadan önce koruyucu önlükler ve kontamine
atıkların dezenfeksiyonunda rahatlıkla 1:100’lük solüsyonları kullanılabilir. Solüsyonlar günlük olarak hazırlanmalıdır. Aksi takdirde etkileri 24 saat içinde zayıflar.
1:10’luk konsantrasyondaki sadyum hipoklorit kostik etkiye sahip olduğundan havalandırması iyi olan yerlerde hazırlanmalıdır. Su ve sabunla yıkama işlemi, organik madde ve diğer kontaminant materyalleri uzaklaştırdığından çamaşır suyunun etkisini artırır. Sterilizasyonu gereken ancak sterilize edilemeyen aletler ise
kaynayan suda 20 dakika bekletilmelidir.
84
•
Tekrar kullanılan tıbbi aletlerin dezenfeksiyonu: Mümkün olduğunca tek kullanımlık malzemeler tercih edilmelidir. Tekrar kullanılan termometre, stetoskop gibi aletler ise dezenfekte etmelidir. Dezenfeksiyon için % 70’lik alkol veya 1:100’lük sodyum hipoklorit kullanılabilir. Hasta odalarında %70’lik isopropyl alkol içeren kaplar
bulundurulmalı ve alkol solüsyonu en az haftada bir kez değiştirilmelidir. Termometreler ve stetoskoplar alkolle 30 saniye temas etmeli ve havada kuruduktan
sonra tekrar kullanılmalıdır. Dezenfeksiyon sodyum hipoklorit ile yapılacaksa solüsyon her gün yeniden hazırlanmalıdır. Termometreler 1:100’lük sodyum
hipoklorit içerisinde 10 dakika bekletilmeli veya sodyum hipoklorit emdirilmiş bir
bez ile silinmelidir.
•
Sürgü ve çöp kovalarının temizliği: Önce 1:10’luk dezenfektan ile muamele edilmeli, sonra su ve deterjan ile kirleri temizlenmelidir. Arkasından 1:100’lük dezenfektan ile tekrar muameleye tabii tutulmalıdır.
•
Etrafa sıçrayan infekte vücut sıvılarının dezenfeksiyonu: Yere dökülen enfekte
materyalin üzeri tamamen kapanacak şekilde 1:100’lük sodyum hipoklorit
solusyonu dökülmelidir. Eğer yere dökülen materyal yoğun olarak kontamine ise
solüsyon 1:10’luk konsantrasyonda olabilir. Bu işlem sırasında sıçramalara ve
inhalasyona dikkat edilmelidir. 15 dakika beklendikten sonra yüzey 1:100’lük dezenfektan emdirilmiş paspasla, ardından da su ve deterjanla temizlenmelidir.
•
Duvar ve diğer yüzeylerin temizliği: Duvar, masa, yer ve lavabo gibi yüzeyler genellikle bulaş açısından riskli bölgeler değildir. Eğer kan ve vücut sıvıları ile bir kirlenme olursa 1:100’lük solüsyon ile temizlenmelidir. Gözle görülür kirler su ve sabunla uzaklaştırılırmalıdır.
•
Koruyucu giysilerin temizliği ve dezenfeksiyonu: Kirlileri toplayan personelin çift
eldiven kullanması gerekir. Kirliler mümkün olduğunca hızlı bir şekilde çamaşırhaneye taşınmalı ve içinde 1:100’lük sodyum hipoklorit bulunan kovalara bastırılarak 30 dakika bekletilmelidir. Buradan çıkarıldıktan sonra sabunlu suda bir gece
tutulmalıdır. Kirler çıkana kadar ovulmalı, sonra sıkılmalı ve kurutulmalıdır.
•
Ayakkabıların dezenfeksiyonu: Hasta odalarının çıkışında 1:100’lük sodyum
hipoklorit solüsyonu içine ayakkabı ile basılarak ayakkabıların temizlenmesi ve
dezenfeksiyonu sağlanmalıdır.
•
Hasta yataklarının temizliği: Her hasta için ayrı bir plastik yatak örtüsü kullanılmalı
ve bu örtüler 1:100’lük sodyum hipoklorit solüsyonunda bekletilerek dezenfekte
edilmelidir. Hastaların çarşafları plastik torbalarda toplanmalıdır. Kirli çarşaflar
1:100’lük sodyum hipoklorit içinde yarım saat bekletildikten sonra bir gece sabunlu suda tutulmalı ve yıkandıktan sonra kullanılmalıdır. Eğer yatak kirlenmişse dikkatli bir şekilde uygun mekana taşınmalı, 1:10’luk sodyum hipoklorit solüsyonu ile
iyice ıslatılmalı, deterjanlı suda yıkanarak günlerce kuruması sağlandıktan sonra
tekrar kullanılır hale getirilmelidir.
85
4. Tıbbi atıkların dezenfeksiyonu
KKKA hastalarının enfekte atıklarının güvenli bir şekilde zararsız hale getirilmesi gerekir. Enfekte materyaller; enfekte kan, kusmuk, dışkı, idrar gibi vücut sıvıları ve atıkları, tek kullanımlık iğne, şırınga ve koruyucu giysiler, tedavi materyalleri ve pansuman malzemeleri, eldivenler, laboratuvar atığı biyolojik materyaller ve kullanılmış dezenfektanlardır.
Önerilen imha metodları: Hastanın sekresyonları dahil likid atıkların tuvalete dökülmesi, diğer kontamine katı atıkların yakılması önerilmektedir. Bu amaçla
incineratörlerin (fırınlar) kullanılması uygundur.
5. Ölen hastaların güvenli olarak gömülmesi
Ölen hastanın vücuduna 1:10’luk sodyum hipoklorit sprey sıkılarak güvenli bir şekilde
ceset torbasına konulmalıdır. Ceset torbasına da 1:10’luk solüsyondan sıkılmalıdır.
Tüm bu işlemler sırasında eldiven, önlük gibi koruyucu giysiler giyilmelidir.
5. Eğitim
Sağlık personeli ve hasta yakınları hastalığın bulaşma yolları ve korunma konusunda
eğitilmelidir. Özellikle acil durumlarda karışıklığa meydan vermemek amacıyla KKKA
koordinatörünün belirlenmesi yaralı olur. Hastanenin diğer birimlerinde çalışan personel de (diğer servisler, çamaşırhane, temizlik, laboratuvar vb.) uyarılmalıdır.
Temas sonrası profilaksi
Enfekte delici kesici aletle yaralanmalarda, hemen yaralanan bölgeye %70’lik alkol
dökülmeli, 20-30 sn süre ile beklenmeli, sonra su ve sabun ile iyice yıkanmalıdır. Bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozalar enfekte vücut sıvıları ile temas ettiğinde de bu
bölge derhal su ve sabunla yıkanmalıdır. Enfeksiyon kontrol ekibine veya hekime müracaat edilerek olası bulaş açısından takip gerekir. Temas sonrası dönemde günlük
ateş ve hemogram takibi yapılarak 14 gün izlenmelidir. Ateşi ya da lökopeni/
trombositopeni gibi laboratuvar bulguları olanlar KKKA şüphesiyle araştırılmalı ve tedavi altına alınmalıdır.
Temas sonrası profilakside ribavirinin yeri tartışmalıdır. Literatürde, ribavirin
profilaksisi alan bazı hastalarda enfeksiyon gelişmediği, bazı hastalarda ise ribavirine
rağmen ciddi hatta ölümle sonuçlanan enfeksiyonların görüldüğü rapor edilmiştir.
Ribavirin almadığı halde enfeksiyon gelişmeyen hastalar da olmuştur. İğne batması
gibi bulaş riski yüksek olan perkütan yaralanmalarda profilaksi verilebileceği bildirilmektedir. Profilakside ilacın dozu ve süresi ise netleşmemiştir. Genellikle tedavide
verilen doz ve sürede kullanılmaktadır. Bununla birlikte, temas sonrası profilakside
ribavirinin yeri konusunda yeni ve kesin bilgilere ihtiyaç vardır.
86
Aşı çalışmaları
1970 yılında Bulgaristan’da fare beyninden üretilen inaktive aşının etkili olduğu bildirilmişse de günümüzde KKKA profilaksisinde kullanılan modern standartlarda bir aşı
yoktur.
Tablo 1: Viral hemorajik ateş için risk sınıflaması (18)
Risk
Tanımlar
Minimum
Ateşli hastada:
Endemik bölgede bulunma öyküsü yok ya da;
Endemik bölgede bulunma öyküsü var ancak potansiyel kaynakla son
temastan > 21 gün sonra hastalık başlıyor
Orta
Ateşli hastada:
Son 21 gün içinde endemik bölgede bulunma öyküsü var fakat diğer risk
faktörleri mevcut değil ya da;
Endemik bölgede bulunma öyküsü yok ama 21 gün içinde yakın bölgelerde bulunmuş, organ yetmezliği/kanama gibi viral hemorajik ateş bulguları var ve tanı konulamamış
Yüksek
Ateşli ve son üç hafta
içinde endemik bölgede bulunan hasta:
Viral hemorajik ateş ihtimali yüksek hasta ile aynı evde 4 saattten fazla
kalmış ya da;
Viral hemorajik ateş ihtimali yüksek hastanın bakımında görev almış veya
vücut sıvıları, dokuları / ölü bedeni ile temas etmiş ya da;
Laboratuvar çalışanı, sağlık personeli veya başka bir işte çalışıyor ve
viral hemorajik ateş ihtimali yüksek insan/hayvana ait vücut sıvıları ve
dokuları ile temas etmiş veya temas etme riski var.
Endemik bölgede bulunmamış ateşli hasta:
Son üç hafta içinde viral hemorajik ateş riski yüksek insan/hayvana bakmış veya vücut sıvıları, dokuları / ölü bedeni ile temas etmiş ya da;
Viral hemorajik ateş etkeni içerme ihtimali yüksek klinik örnek, doku veya
kültür ile temas etmiş
Tablo 2: Viral hemorajik ateş tanısı alan hasta ile temas sınıflaması (18)
Sınıf Tanımlar
1*
Direkt temas var (enfekte kan ve vücut sıvıları ile deri veya mukoza teması)
2*
Hasta veya hastaya ait materyaller ile direkt temas var, ancak kan ve vücut sıvıları ile temas
yok
3
Hasta ile aynı ortamda bulunma var, ancak hasta veya hastaya ait materyaller ile fiziksel temas yok
4
Hasta ile aynı toplulukta bulunma
5
Sınıf 1 ve 2’deki kişilerle ilişkide olma
* Sınıf 1 ve 2’ye giren temaslılar takibe alınmalıdır.
Kaynaklar
1. Cevik MA, Erbay A, Bodur H, Gulderen E, Bastug A, Kubar A, Akinci E. Clinical and
laboratory features of Crimean-Congo haemorrhagic fever: predictors of fatality. (Ankara,
TR) Poster, ECCMID-ICC meeting, 2007 Munich.
2. Ergönül Ö. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006;6:203-14
3. Bakir M, Uğurlu M, Dokuzoğuz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H and Turkish CCHF
Study Group. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre
study of clinical features and outcome measures
4. http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/G2.pdf
87
5. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en/
6. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/Fact_Sheets/cchf.pdf
7. Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health care setting
WHO/EMC/ESR/98.2
patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria
revisited.Clin Microbiol Infect. 2006 Jun;12(6):551-4.
9. Van der Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of CrimeanCongo haemorrhagic fever at Tygeberg Hospital. S Afr Med J 1985;68:711-7
10. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Esener H. The charecteristics of
Crimean-Congo hemorrhagic fever in recent outbreak in Turkey and the impact of oral
ribavirin therapy. Clin Infect Dis; 39: 285-89
11. Kartı SS, Odabası Z, Korten V et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg
Infect Dis 2004; 19:1379-84
12. Ergonul Ö, Tuncbilek S, Baykam N, Celikbas A, Dokuzoguz B. Evaluation of serum levels of
IL-6, IL-10, and TNF-alpha in patient with Crimean-Congo hemorrhagic fever J Infect Dis
2006 Apr 1;193(7):941-4.
13. Kartı SS, Odabası Z, Korten V et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg
Infect Dis 2004; 19:1379-84
14. Altaf A, Luby S, Ahmed AJ, et al. Outbreak of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Quetta,
Pakistan: contact tracing and risk assessment. Trop Med Int Health 1988; 3: 878-82
15. Athar MN, Khalid MA, Ahmad Am, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever outbreak in
Rawalpindi, Pakistan, February 2002: contact tracing and risk assessment. Am J Trop Med
Hyg 2005; 4: 471-3
16. Fisher-Hoch SP, McCormick JB, Sanepoel R, et al. Risk of human infections with CrimeanCongo hemorrhagic fever virus in South African rural community. Am J Trop Med Hyg 1992;
3: 337-45
17. Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment
of crimean-congo hemorrhagic fever in Iran. Clin Infect Dis 2003,36.1613-18
18. Ozkurt Z. Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Eastern Turkey: clinical
features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy. J Infect 2006; 52:207-15
19. Suleiman MN, Muscat-Baron JM, Harries JR et al. Congo/Crimean haemorrhagic fever in
Dubai. An outbreak at the Rashid hospital. Lancet 1980; 2:939-41
20. Swanepol R, Shepherd AJ, Lernan PA, Shepherd SP, Miller GB, A common source
outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever on a dairy farm. S Afr Med J 1985; 68;63537
21. Yapar M, Aydogan H, Pahsa A, Besirbellioglu BA, Bodur H, Basustaoglu AC, Guney C, Avci
IY, Sener K, Setteh MH, Kubar A. Rapid and quantitative detection of Crimean-Congo
hemorrhagic fever virus by one-step real-time reverse transcriptase-PCR. Jpn J Infect Dis.
2005 Dec;58(6):358-62
22. www.infectioncontrolservices.co.uk/hvf_transmission_hcw.htm
88
89
LYME HASTALIĞI, ETKEN VE EPİDEMİYOLOJİ
İstanbul Üniversitesi Veteriner Fakültesi
[email protected]
Ixodes cinsindeki kenelerin vektörlüğü ile bulaşan Lyme Hastalığı (Lyme borreliosis,
LB) özellikle Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletlerin’de en yaygın rastlanan
kene kaynaklı enfeksiyondur. Hastalığın prevalansının Avrupa ülkelerinde artmakta
olduğuna dair yayınların yanısıra, bazı ülkelerde insidansının da arttığı rapor edilmiştir (1,5,8,9,17). Hastalığın etkenleri Borrelia cinsindeki spiroketler arasındadır. Hastalık endemik olarak görüldüğü bir yerleşim yerinin adı ile adlandırılmış ve hastalığa
neden olduğu tanımlanan ilk etken B. burgdorferi olmuştur (23). Sonraki yıllarda bu
grupta çok sayıda türün olduğu ortaya konmuştur. Günümüzde özellikle Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletlerin’de yayılış gösteren etkenler B.burgdorferi sensu
stricto, B.garini (Avrupa tipi), B.afzelii, B.lusitaniae, B.spielmani, B.andersoni ve
B.bissettii’dir. Bunların dışında uzakdoğu, Asya ve Afrika ülkelerinde B. garinii (Asya
tipi), B. sinica, B. japonica, B. tanukii ve B. turdae saptanmış olan etkenler arasındadır. Genetik sınıflandırmaya yönelik olarak PCR tabanlı nükleik asit çoğaltmaları,
hibridizasyon, restriksiyon profil analizleri yapılmakta, bu analizlerde hedef bölgeler
olarak rRNA, intergenic spacer, flagellin, OspA gen bölgeleri kullanılmaktadır (23).
Son yıllarda yapılan filogenetik çalışmalar, bu gruptaki etkenlerin genetik farklılaşmasının beklenenden daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Lyme hastalığı etkenleri
arasında Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, ve B. afzelii klinik tablolarla ilişkili bulunan ve patojenliği kanıtlanmış türlerdir. B.burgdorferi (B31 strain)’in tam sekansı 1997 yılında tamamlanmıştır. Kodladığı az sayıda biosentetik protein olduğu ve
bilinen bir toksin üretmediği bilinmektedir (23).
Lyme hastalığının coğrafi yayılışı, vektörü olan kenelerin yaşam alanları ve yayılışları
ile yakından ilişkilidir (22,23). Moleküler tarama ve tiplendirme çalışmaları arttıkça
farklı türlerin yeni alanlarda saptanma sıklıkları da artmaktadır. Böylece farklı Borrelia
genotipleri “yeni ortaya çıkan enfeksiyon etkenleri” olarak karşımıza çıkabilmektedir.
Avrupa ülkelerinde nörolojik semptomlu Lyme en yaygın olan hastalık tipi ve B.garinii
bu hastalarda en sık rastlanan türdür (17). İskandinav ülkeleri ve bazı Avrupa ülkelerinde B.afzelii ile ilişkili ACA tablosu olan Lyme artış göstermektedir (18,21).
B.burdorgferi ss Asya ülkelerinde yayılış göstermemektedir. B. valaisiana Avrupa ülkelerinde (İsviçre, Hollanda, İngiltere, Almanya), Ixodes ricinus’ larda, Asya ülkelerinde ise farklı türdeki kenelerde saptanmıştır. B. lusitaniae halen Avrupa ülkelerinde
nadir olarak saptanmaktadır. Bu tür, Orta Avrupa ülkeleri, Portekiz ve Tunus’tan bildirilmiştir (18).Lyme hastalığı ile ilişkisi ve patojenitesi son yıllarda gösterilen
B.spielmani 2004 yılından beri Avrupa ülkelerinden bildirilmektedir (12). Genel olarak
vector Ixodes spp. ve Lyme etkeni Borrelia spp’nin yayılışları Şekil 1 de verilmiştir.
90
Şekil 1. Lyme hastalığı vektörleri ve etkenlerinin yayılışı
Türkiye’de Lyme hastalığı ilk kez 1990 yılında bildirilmiştir (3,11).Ülkemizde Lyme
hastalığının kliniği ve seropoprevalans ile ilgili çalışmalar yapılmış, %2 ile 44 arasında değişen seropozitiflik oranları bildirilmiştir (2,10,13-15,19,20). Kenelerde Borrelia
sp. morfolojisinde spiroketlerin varlığı mikroskopi ile gösterilmiştir (4, 16). Borrelia
burgdorferi sensu lato grubundaki türlerden B. burgdorferi ss, B.garini, B.afzelii,
B.lusitania ve B.valaisiana Türkiye’de sahadan toplanmış olan I. ricinus’larda saptanıp karakterize edilmiştir (7). İnsanları tutan kenelerde yapılan bir çalışmada incelenen I.ricinus nimf ve erişkinlerinin %18’ inin Borrelia spp ile enfekte olduğu,
genotiplendirilen örneklerin B.garinii, B.afzelii, B.valaisiana ve B. spielmani olduğu
saptanmıştır. (6)
Ülke
İnsidens
(100.000)
Yıllık olgu sayısı
Ülke
İnsidens
(100.000)
Yıllık olgu sayısı
İrlanda
0,6
30
Çek Cumhuriyeti
39
3500
İngiltere
0,3
200
İsveç
69
7120
İsviçre
30,4
2000
Fransa
16
7200
Slovenya
120
2000
Avusturya
130
14000
Bulgaristan
55
3500
Almanya
25
20000
Şekil 2. Avrupa ülkelerinde Lyme hastalığı insidensi ve olgu sayıları (23)
Avrupa ülkelerindeki olgu sayıları ile karşılaştırıldığında ülkemizde Lyme hastalığının
endemik olduğu söylenemez (Şekil 2). Vektör kenelerde etkenlerin saptanması da
hastalığın endemik olduğunu göstermez. Ancak vektör kenelerin ve enfeksiyon oranlarının takibi hastalığın epidemiyolojisi için temel olacak verileri sağlamaktadır.
91
Kaynaklar
1. Altobelli A, Boemo B, Mignozzi K, Bandi M, Floris R, Menardi G, Cinco M. 2008. Spatial
Lyme borreliosis risk assessment in north-eastern Italy. Int J Med Microbiol. Epub ahead of
print
2. Anlar FY, Durlu Y, Aktan G, Acikgoz E, Bingol N, Madencioglu V, Anlar B. 2003. Clinical
characteristics of Lyme disease in 12 cases. Mikrobiyol Bul. Oct;37(4):255-9
3. Çakır N, Akandere Y, Hekim N, Kovancı E, Yazıcı H. 1990. Türkiye’de iki Lyme olgusu. Klinik Gelişim Dergisi, 4:839-41
4. Çalışır B, Polat E, Günay G, Gönenç L. 2000. Investigation on the species composition of
the Ixodid ticks from Belgrade forest in Istanbul and their role as vectors of Borrelia
burgdorferi. Acta Zoologica Bulgarica, 52(3): 23-8.
5. Dautović-Krkić S, Cavaljuga S, Ferhatović M, Mostarac N, Gojak R, Hadzović M, Hadzić A.
2008. Lyme borreliosis in Bosnia and Herzegovina--clinical, laboratory and epidemiological
research. Med Arh. 62(2):107-10
6. Gargılı A, Midilli K, Öztürk R. 2006. İstanbul’da insanları tutan kneeler, 2006 raporu. İl Sağlık Müdürlüğü, İstanbul
7. Güner E S, Hashimoto N, Takada N, Kaneda K, Imai Y, Masuzawa T. 2003. First isolation
and characterization of Borrelia burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in
Turkey. J Med Microbiol. 52:807-13
8. Hügli D, Moret J, Rais O, Moosmann Y, Erard P, Malinverni R, Gern L.2008. Tick bites in a
Lyme borreliosis highly endemic area in Switzerland. Int J Med Microbiol. Epub ahead of
print
9. Jacobs JJ, Noordhoek GT, Brouwers JM, Wielinga PR, Jacobs JP, Brandenburg AH. 2008.
Small risk of developing Lyme borreliosis following a tick bite on Ameland: research in a general practice. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008.152(37):2022-6
10. Kaya AD, Parlak AH, Ozturk CE, Behcet M. 2008. Seroprevalence of Borrelia burgdorferi
infection among forestry workers and farmers in Duzce, north-western Turkey. New
Microbiol. 2:203-9.
11. Köksal İ, Saltoğlu N, Bingül T. 1990. Öztürk,H. Bir Lyme Hastalığı olgusu. Ankem Dergisi,
4:284
12. Maraspin V,Ruzic-Sabljic E, Strle F. 2006. Lyme Borreliosis and Borrelia spielmani. EID.
12(7):1177
13. Mutlu G, Gultekin M, Ergin C, Kursun A.E. 1995. Investigation of Borrelia burgdorferi
antibodies in the Antalya region. Bull Microbiol 29:1–6
14. Onen F, Tuncer D, Akar S, Birlik M, Akkoc N. 2003. Seroprevalence of Borrelia burgdorferi
in patients with Behcet's disease.Rheumatol Int. Nov;23(6):289-93
15. Ongut G, Ogunc D, Mutlu G, Colak D, Gultekin M, Gunseren F, Donmez L, Tuncer D. 2006.
Seroprevalence of Antibodies to Anaplasma phagocytophilum in Antalya, Turkey. Infection.
Apr;34(2):107-109
16. Polat,E., Çalışır,B., Yücel,A., Tüzer,E. 1998. Türkiye’de Ixodes ricinus’lardan ilk defa ayrılan
ve üretilen iki Borrelia kökeni. T.Parazitol.Derg. 22(2):167-73
17. Qiu WG, Bruno JF, McCaig WD, Xu Y, Livey I, Schriefer ME, Luft BJ. 2008. Distribution of a
high-virulence Borrelia burgdorferi clone in Europe and North America. Emerg Infect Dis.
14(7):1097-104.
18. Report of WHO workshop on Lyme Borreliosis Diagnosis and Surveillance, Warsaw,
Poland, 20-22 June, 1995, WHO/CDS/VPH/95
19. Tuncer D, Ogunc D, Colak D, Ongut G, Sayin F, Ergin C,Tuncer B, Mutlu G. 2000.
Prevalence of Borrelia burgdorferi antibodies in urban and high risk areas of Turkey. Inf.
Circ.WHO Mediterr Zoon Control Cent 49:8–9
20. Tunger O, Buke M. 1995. Lyme disease: status in Izmir region.Turk J Infection 9:345–49
21. Thorin C, Rigaud E, Capek I, André-Fontaine G, Oster B, Gastinger G, Abadia G. 2008.
Seroprevalence of Lyme Borreliosis and tick-borne encephalitis in workers at risk, in
Eastern France. Med Mal Infect. Epub ahead of print
92
22. Voigt TF. 2008. Ticks-due to climatic changes, much more than just Ixodes ricinus, TBE and
Lyme disease. Med Monatsschr Pharm. 31(7):240-6
23. http://meduni09.edis.at/eucalb
93
LYME HASTALIĞININ LABORATUVAR TANISI
Doç. Dr. Ece ŞEN
Boğaziçi Üniversitesi Çevre Bilimleri Enstitüsü, Hisar kampüsü Bebek 34342, İstanbul
[email protected]
Özet
Lyme hastalığı, vücuttaki pek çok organı etkileyen ve Borrelia burgdorferi spiroketinin
sebep olduğu bir infeksiyondur. Bu infeksiyon, Ixodes grubu keneler tarafından taşınan en yaygın hastalık olup 1982-1992 yılları arasında Amerika Birleşik Devletlerinde
50.000 olgu bildirilmiştir. Orta Avrupa’da 1988 yılından sonra her yıl 4000-5000 olgu
kayıtlara geçmiştir. Yurdumuzda ise, olgu sayısı bilinmemektedir ve 1990 yılından
beri yayınlanan toplam olgu 25 dolayındadır. Hastalığın tanısı iki basamaklı bir yöntem izler. İlk aşamada IgM ve IgG saptayan ELISA önerilir. ELISA reaktifse, IgM ve
IgG immunoblotları uygulanır. Reaktif tanı bantları açıkça tanımlanmalıdır.
İmmunoblotların duyarlılığı ve standardizasyonu, tam hücre lizatları yerine
rekombinant antijenlerin kullanımıyla artmıştır. Geliştirilmiş duyarlılık, in vivo eksprese
edilen proteinlerin (örn. VlsE) ve farklı borrelia suşlarından hazırlanan homolog protein kombinasyonlarının antijen olarak kullanımıyla artmıştır. Ayrıca rekombinant proteinler (DbpA, VlsE v.s.) veya sentetik peptidlerin (VlsE proteininin korunmuş/stabil C6
peptidi gibi) ELISA antijenleri olarak kullanımı ümit vericidir. Bu günün teknikleriyle,
serum antikorları saptama oranları, hastalıkta dönem I için %25-50, dönem II için
%70-90, dönem III için %100 dolayındadır. ELISA yönteminde en önemli hedef, erken dönem I ve II duyarlılığını ve genel olarak özgüllüğü arttırmaktır. Mikroorganizmanın kültür ve PZR ile saptanması spesifik indikasyonlarda ve özelleşmiş
laboratuvar koşullarında tavsiye edilmektedir. Tavsiye edilen örnekler, BOS ve
sinovyum sıvısıdır. En iyi sonuçlar, skin biyopsilerinden kültür veya PZR ile (%50-70),
sinovyum dokusu veya sıvısında PZR ile (%50-70) elde edilmektedir. BOS hastaların
ancak %10-30 kadarında pozitiftir. Ancak, BOS PZR hastalığın başlangıcından sonra
ilk iki hafta içinde hastaların %50’sinde pozitiftir. Tanı amaçlı olarak önerilmeyen testler, vücut sıvılarında antijen testleri, idrar PZR ve lenfosit transformasyon testleridir.
Sunumumuz, romatoid artritten epilepsiye, kalp krizinden menenjite kadar pek çok
hastalığı taklit edebilen, antibiyotiklerle tedavi edilmeyen olgularda sakatlık ve nörolojik sekeller bırakabilen bu hastalığın etkeninin teşhiste önemli olan özelliklerini tanıtmaya ve hastalığın laboratuvar tanısını açıklamaya yöneliktir.
Giriş
Tarihçe Lyme hastalığı etkeni Borrelia Burgdorferi
Lyme hastalığına ait bilinen en eski kayıt, 1883 yılında Almanya’da Alfred
Buchwald’ın kene ısırdıktan sonra oluşan yaygın idiopatik deri atrofisi olarak tanımladığı ve 1902 de Herxheimer ve Hartman’ın akrodermatitis kronika atrofikans (AKA)
94
adını verdiği hastalıktır. 1909 yılında İsviçre’de Arvid Afzelius, tanımladığı bir olguda
0.2-2 cm çaplı, yer değiştiren, ortası açık renkli, halka şeklinde bir lezyon olduğunu
gösterdi ve I.ricinus ısırdıktan sonra oluşan bu lezyon eritema kronikum migrans
(EKM) olarak adlandırıldı. 1922 de Fransa’da Garin ve Bujadoux, EKM ile bağlantılı
ilk nörolojik olguyu Ixodid kene ısırmasından sonra ortaya çıkan ağrılı
meningoradikülit olarak tanımladılar ve hastalığa kene felci adını verdiler. Ancak,
hastalığın gerçek nedeni anlaşılamadı ve etkeni izole edilemedi. Amerika Birleşik
Devletlerinde, 1960 yılından beri Connecticut eyaleti Lyme kasabasında nedeni bilinmeyen bir hastalık görülüyor ve romatoid artrit olarak teşhis ediliyordu. Yale Üniversitesi’nden Dr. Allen Steere ve arkadaşları, 50 kişide eklemlerdeki asimetrik şişme, ağrı ile seyreden ve 13 hastada Avrupa’da görülen EKM benzeri lezyonlar ile ortaya çıkan bu rahatsızlığı Lyme hastalığı olarak tanımladılar. Hastalığın etkeni ise
1981 yılında Rocky Mountain Laboratuvarı’ndan Dr.Willy Burgdorfer tarafından New
York Eyaleti’nde toplanan Ixodes scapularis kenelerinden izole edildi. Kelly’nin
Borrelia besiyerinin bir modifikasyonu olan BSK besiyerine kenelerin mideleri ekildikten beş gün sonra spiroketlerin üremeye başladığı görüldü. New York’daki Lyme hastalarından alınan serumlar, dolaylı fluoresan antikor (IFA: indirect fluoresans
antibody) tekniği ile incelenmiş, izole edilen spiroketlere pozitif reaksiyon oluşmuş ve
böylelikle bu spiroketlerin Lyme hastalığı etkeni oldukları kanıtlanmıştır. Yurdumuzda
Lyme hastalığı etkeni B.burgdorferi’nin varlığı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.D’da Ixodes ricinus türü kenelerde karanlık alan mikroskopu ile araştırılmış, Borrelia morfolojisinde spiroketler görülerek literatürdeki epidemiyolojik verilere göre bu bakterilerin Lyme hastalığı etkeni
B.burgdorferi olduğu öne sürülmüş, BSK besiyerine ekim yapılmış, ancak
kontaminasyon nedeniyle saf kültür elde edilememiş ve bakterinin modern bilimsel
yöntemlerle kesin tanısı yapılamamıştır. 2003 yılıda, ekibimiz tarafından, Japonya
Eğitim ve Bilim Bakanlığı destekli proje kapsamında, İstanbul çevresi ve Trakya’dan
toplanan I.ricinus kenelerinden B.burgdorferi’nin Lyme borreliyozu yaptığı bilinen tüm
genotürleri (B.burgdorferi sensu stricto, B.afzelii, B.garinii, B.lusitaniae, B.valasiana)
Türkiye’de ilk kez saf kültür olarak soyutlanmış, moleküler yöntemlerle filogentik analizleri yapılarak bu bakterinin yurdumuzdaki varlığı kesinleşmiş, antijen yapıları incelenmiş ve literatüre geçmiştir (Tablo.1). Türkiye’deki Lyme hastalığı etkenlerinin
genotürleri Avrupa genotürleriyle %98.8-100 benzerlik göstermektedir. Hatta, batı Avrupa ve Amerika’da bulunan B.burgdorferi sensu stricto genotürünün B31 kökeni ile
%100 benzerlik gösteren bir suş da soyutlanmıştır (Tablo.2) Bu sonuçlar, Avrupa’dan
ithal edilen tanı kitlerinde kullanılan antijenlerin, yurdumuzdaki Lyme hastalığı etkenlerinin laboratuvar tanısında da kullanılabileceğini kanıtlamıştır.
95
Tablo.1. Trakya ve İstanbul çevresi’nden toplanan I.ricinus kenelerinde saptadığımız B.burgdorferi
infeksiyon oranları ve genotürleri
Bölge
İnfekte/Total kene
Sivriler
3/44
Prevalans%
Köken
6.8
B.lusitaniae
Zekeriyaköy
2/41
4.9
B.valasiana, B.afzelii
Karamandere
1/21
4.8
B.burgdorferi, sensu stricto
Hamidiye
1/37
2.7
B.burgdorferi
Demirköy
2/102
2.0
B.garinii, B.afzelii
Ormanlı
1/8
1.3
B.garinii
Longoz
2/19
1.1
B.lusitaniae, B.lusitaniae
Edirne
0/1
0
Yenice
0/10
0
Kıyıköy
0/20
0
Danamandıra
0/7
0
Trakya (Total)
12/312
3.8
Tablo.2. Kuzey Trakya ve İstanbul Büyükşehir sınırları içinde soyutladığımız B.burgdorferi
genotürlerinin Avrupa, Asya ve Amerika kökenleri ile karşılaştırılma sonuçları ve benzerlik yüzdeleri
Genotür*
Yöntem
B.garinii
Fla analizi ve 16S rDNA analizi
98.8 (Almanya)
100 (Fransa)
RFLP analizi
100 (Almanya, Fransa)
5S-23S rDNA genlerarası bölge
97.2 (ABD)
B.b.s.stricto
Türkiye kökeni ve yabancı köken arasındaki
benzerlik(%)
B.afzelii
RFLP analizi
99.6-97.6 (Almanya)
B.valasiana
RFLP analizi
97.3 (Almanya)
RFLP analizi
94.6-97.3 (Almanya)
fla geni dizi analizi
98.5-99.3 (Almanya)
B.lusitaniae
* Avrupa kökenlerindeki genetik heterojenlik, Türkiye kökenlerinde görülmedi.
B.burgdorferi, Gram-negatif, 10-30 μm uzunlukta, 0.18-0.25 μm çapında, düzensiz
kıvrımlı, Treponema benzeri bir spirokettir. Bakterinin dış yüzeynde, S-tabakası adı
verilen mukopolisakkarit örtü görülür. Bu örtünün altında, 6-14 adet iç kamçının bulunduğu periplazmik boşluğu çevreleyen üç katmanlı dış zar vardır. İç kamçılar,
spiroketin yılan şeklinde olmasını ve burgu hareketi ile yer değiştirmesini sağlar.
Spiroketin dış zarının kese veya balon benzeri, plazmid DNA sı ve dış yüzey proteinleri içeren çıkıntı ve uzantılar yaptığı görülür. Ancak bu olayın gen transferinde ve
patogenezde rolü olup olmadığı bilinmemektedir.
B.burgdorferi, kenelerle taşınan spiroketlerin üretildiği Kelly besiyerinin bir modifikasyonu olan Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) ortamında, 30-35°C ısıda mikroaerofil olarak ürer. BSK, yarı katı, zengin bir besiyeri olup amino asitler, vitaminler, inorganik
tuzlar, N-asetilglukozamin, serum albümini (20 gr/lt), tavşan serumu ve jelatin içermektedir. Jenerasyon süresi, 7-20 saattir. Canlı bakteri sayımında karanlık alan ve
faz kontrast mikroskopi yöntemleri kullanılır. %15 agar içeren katı BSK besiyerinde,
96
Gas-pack anaerobik kavanozu içinde üretildiğinde, 0.3-3 mm çaplı, gri, ince, koyu
renk, konveks, mikoplazma kolonilerini andıran koloniler oluşturur.
Deney hayvanı olarak ada tavşanı, SCID fareleri, sıçan, gerbil (Merlones
unguiculatus), kedi, maymun kullanılır ve periton içi, deri içi, damar içi enjeksiyon ve
kenelerin ısırması ile hastalık bulaştırılabilir. Yeni doğmuş sıçanlar ve SCID fareler,
artrit de dahil olmak üzere klinik belirtiler gösterirler. Patojen spiroketler,
injeksiyondan aylar sonra tüm organlardan tekrar izole edilebilir.
Hastalarda sinir sistemi, çizgili kas, kalp, damarlar, lenf düğümleri, karaciğer, dalak,
testis, deri ve diz ekleminde B.burgdorferi bulunmasına karşılık mide, bağırsak, akciğer, böbrek, adrenal bezi, idrar kesesinden spiroketler izole edilememiştir. Kandan
bakterinin izolasyonu ancak hastalığın erken döneminde mümkündür.
B.burgdorferi, fermentatif metabolizma ürünü olarak laktik asit oluşturur. Ayrıca, lösin
aminopeptidaz, β-galaktosidaz, α-glukosidaz sentezlediği ve apizym enzim testi ile
cins düzeyinde tanımlama yapılabileceği öne sürülmüştür.
B.burgdorferi kromozomu lineer olup 1000 kb boyunda, kısa bir genomdur. Kromozom DNA sı dışında yuvarlak ve lineer plazmidler de bulunmuştur. Plazmidler,
B.burgdorferi’nin patojenitesi ve infektivitesinde önemli olabileceği düşünülen, bakteriye antijenik özelliklerini veren dış yüzey proteinlerini (Osp-Outer surface proteins)
kodlayan genleri taşırlar. İzolatların çoğunda, uzunlukları 15-60 kb arasında değişen
5 veya daha çok sayıda plazmid vardır.
B.burgdorferi plazmidlerinin virülans faktörlerini taşıdıkları ve plazmid kaybının
virülans kaybına da neden olduğu öne sürülmüştür. BSK besiyerinde pasajı yapılan
SH-2-82 izolatının plazmidlerinin ve buna bağlı olarak farelerde virülansın kaybolduğu bildirilmiştir. Yaptığımız çalışmalarda bir başka B.burgdorferi izolatının BSK
besiyerinde 7 pasajdan sonra virülansının kaybolduğu, kıkırdak doku kültüründe üretilen spiroketlerde ise virülansın korunduğu görülmüştür. Doku kültürü ortamında, bağışıklık sisteminin bakteriye zarar verici kompleman, antikor, makrofajlar gibi elemanları olmadığı ve doku kültürü tabakasının B.burgdorferi’nin virülansını koruyacak şekilde üremesini sağlayan amino asitler, vitaminler ve diğer biyomolekülleri salgıladığı
düşünülebilir.
SH-2-82 izolatı ile yapılan çalışmada, BSK besiyerinde pasajlarda, B.burgdorferi’nin
OspB yüzey proteininin kaybolduğu bildirilmiştir. Buna karşılık, kenelerden izole ettiğimiz bir başka suş ile yaptığımız araştırmada, elektron mikroskopi tekniği kullanarak,
protein-A-monoklonal antikorlar ile işaretleme ve immunoblot analizleri sonucunda
OspB proteininin BSK besiyerinde pasajlardan sonra kaybolmadığını gördük. Sonuçlarımız, B31 izolatı ile yapılan diğer bir çalışma ile doğrulanmış, OspB proteininin pasajlar sırasında korunduğu bulunmuştur. Bu çalışmalar, B.burgdorferi’nin OspB proteininden başka yapı taşlarının in vitro virülans kaybında önemi olduğunu vurgulamaktadır.
97
B.burgdorferi proteinleri, antijenik özellikleri ve tanıda önemi nedeniyle yoğun olarak
incelenmektedir. SDS (sodyum dodesil sülfat) ile çözündükten sonra poliakrilamid jel
elektroforezi yöntemi ile incelenen protein bandları, 60 kDa, 40 kDa, 30 kDa, ve 20
kDa bölgelerinde yer alır. 60 kDa ve 41 kDa proteinlerinin değişik coğrafi bölgelerden
izole edilen kökenlerde molekül ağırlıklarının değişmediği, ancak diğer proteinlerde
farklılıklar olduğu bildirilmiştir. Bu, özellikle Avrupa kökenlerinde görülmektedir. Yurdumuzda soyutladığımız kökenlerde ise farklı bölgelerden soyutladığımız suşlarda,
laboratuvarlarımızda yaptığımız incelemelerde antijenik değişkenlik gözlemlemedik.
Lyme hastalığının laboratuvar tanısı
1- Mikrobiyolojik tanı (Tablo 4.)
1- B.burgdorferi’nin doğrudan saptanması
Karanlık alan ve faz kontrast mikroskopi
Boyama yöntemleri
2- In vitro kültür
3- Moleküler yöntemler ile antijen saptanması
PZR (Polimeraz zincir reaksiyonu) amplifikasyonu
Ribotipleme
2- Serolojik tanı (Tablo 5.)
1- IFA (Indirect Immunofluorescence Assay)
2- IHA (Indirect Hemagglutination Assay)
3- ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay), EIA (Enzyme Immunoassay)
4- Western blotting (İmmünoblot)
5- BOS: Serum antikor titresi oranı: Nöroborrelioz tanısı
6-Izoelektrik odaklama (Isoelectrofocusing)
I- MİKROBİYOLOJİK TANI
Lyme hastalığının mikrobiyolojik tanısı için kullanılan örneklerde bakteri sayısı az olduğundan özellikle kan ve BOS örneklerinde mikroskopik olarak görmek güçtür.
Tablo.3. Lyme hastalığının mikrobiyolojik tanısı
Hastalık dönemi
Bulgu
Antikor arama materyali
I
EKM
Serum
Deri biyopsisi, kan
II
Lenfositoma
Serum
Deri biyopsisi, kan
III
B.burgdorferi izolasyonu
Kardit
Serum
Kan (kalp biyopsisi)
LMR
Serum, BOS*
BOS, kan
Sinovyum sıvısı, biyopsi
Artrit
Serum, sinovyum sıvısı
KEM
Serum, BOS*
BOS (beyin biyopsisi)
AKA
Serum
Deri biyopsisi
EM: Eritema migrans
LMR: Lenfositik meningoradikülonevrit
BOS: Beyin omurilik sıvısı
KEM: Kronik ensefalomiyelit
AKA: Akrodermatitis kronika atrofikans
* BOS/serum indeksi belirlenmelidir
98
1- B.burgdorferi’nin doğrudan saptanması
Karanlık alan ve faz kontrast mikroskopi: Çok sayıda spiroket içeren örneklerde
(infekte olmuş hayvanların karaciğer ve böbreğinde) ve in vitro kültürde bu yöntemler
kullanılabilir.
Boyama yöntemleri: BOS, kan, doku ve kültürde borrelia saptanması için Giemsa,
karbol fuksin, gümüşleme teknikleri kullanılır. Gram boyama bakterinin morfolojisini
değiştirebildiği için tercih edilmez. Mikroskopi, tanı koymak için yeterli değildir, kültür,
seroloji ve diğer yöntemlerle sonuç onaylanmalıdır.
2- In vitro kültür
Hastalığın erken döneminde B.burgdorferi izole etmek mümkündür, ancak, bu çok
uzun zaman alır (jenerasyon süresi: 7-20 saat), özellikle vücut sıvıları için duyarlılığı
düşüktür. İleri dönemde, özellikle kan ve BOS örneklerinden izolasyonu güçleşir. Negatif serolojik sonuçlar alınan (seronegatif Lyme borreliyozu), ancak, karakteristik
Lyme hastalığı semptomları (eritema migrans) gösteren hastalara kültür düşünülebilir. Hasta örnekleri antibiyotik tedavisi uygulanmadan alınmalıdır. BOS
santrifüjlenmeli, kan ise sitrat veya heparin katılarak BSK besiyerinde kültüre alınmalıdır. BSK besiyeri, 7 ml hacimli, vidalı kapaklı test tüplerinde hasta materyali ekilerek
30-33°C ısıda beş hafta inkübe edilir. Kontaminasyonu önlemek için kültürlerde neomisin, kanamisin, 5-fluorositozin, gentamisin, rifampisin kullanılabilir. B.burgdorferi,
en sık deri lezyonundan (AKA), daha seyrek olarak lenfositoma ve morfea örneklerinden izole edilebilir. BOS örneğinden ise izolasyonu güçtür (nörolojik Lyme hastalarında %7-10 oranında izole edilmiştir). Laboratuvarımızda, deneysel olarak,
fibroblast, kıkırdak doku kültürleri spiroketleri üretmekte kullanılmış, modifiye edilen
BSK besiyeri (ESG), doku kültürü tabakasının ve spiroketlerin birlikte üremesini sağ8
lamış, bu yöntemle bakteriler yüksek sayılara ulaşmıştır (10 borrelia/ml). Kültür, negatif antikor sonuçları olduğu halde klinik olarak Lyme borreliyozu semptomları gösteren hastalara uygulanabilir (örn.EM bulgusu olan veya intratekal antikor bulunmadığı
halde akut nöroborreliyoz şüphesi olan hastalarda, ayrıca immünyetmezliği olanlarda
uygulanır).
3- Moleküler yöntemler
PZR Amplifikasyonu: B.burgdorferi’ye özgü DNA hedef sekanslarının PZR yöntemi
ile doğrudan saptanması kene ve hasta örneğinde tanıya varmak için yeni kullanılmaya başlanmış bir yöntemdir . PZR için numunelerin hazırlanışı veya PZR tekniği
için standardize edilmiş bir yöntem yoktur. Deneysel koşullarda özelleşmiş
laboratuvarlarda çeşitli hedef diziler kullanılır (örn. ospA ve ospB gibi plazmidlerde
taşınan veya kamçı proteini genleri –fla- gibi kromozoma yerleşmiş genlerin dizi analizi yapılır) . Filogenetik araştırmalarda laboratuvarımızda kullandığımız gibi, 16S
rRNA ve 5S/23S rRNA genlerarası bölge de incelenebilir. Bu yöntemler ancak uzmanlaşmış araştırıcılar tarafından kullanılabilir ve sonuçları değerlendirilebilir.
Borrelia PZR, hastanın raporunda tür tayini istendiğinde yapılır. Vücut sıvılarında
99
PZR ile spiroket saptanması doku numunelerine göre daha güçtür. Ancak, sinovyum
sıvısı PZR duyarlılığı, kültürden daha yüksektir.
Şekil 1’de, Lyme hastalığı etkeni B.burgdorferi’nin hasta örneğinde saptanması gösterilmektedir; hem moleküler hem de serolojik teknikler kullanılmaktadır. Başlangıçta
hasta örnekleri tavşan serumlu BSK-H besiyerine ekilerek mikroaerofilik şartlarda 34
0
C’de 10 gün-12 hafta arasında inkübe edilmiştir. Bulanıklık (dip bölgeden başlayarak) görüldüğünde karanlık alan mikroskobu veya faz contrast mikroskobu ile hareketli spiroketler olup olmadığı ve başka bakterilerle kontaminasyon görülüp görülmediği incelenmiştir. Pozitif kültürlere PZR uygulanmıştır. PZR ile birlikte
immünofloresans testi (IFA) ve Western Blot (WB) testleri de ayrıca uygulanmıştır.
PZR testi kültür sonucunu onaylamakta en etkili yöntemdir.
Şekil 1a, başlangıç PZR, Borrelia cinsinde bulunan türlerde ortak bir gen olan rrf-rrl
amplifikasyonudur. Eğer pozitif sonuç elde edilirse, ospA geni hedef olarak ikinci bir
PZR uygulanır. Bu gen, B.burgdorferi türüne özgüdür (Şekil 1b). Son olarak, ospA
pozitif örneklerin onaylanması amacıyla dizi analizi yapılır. Bu amaçla, NCBI
(National Center for Biotechnology Information) web sitesinde bulunan BLAST (Basic
Local Alignment Search Tool) sayfasını kullanarak, referans verilen DNA dizi örnekleri ile elimizdeki ospA dizi analizi sonuçlarının uyum gösterip göstermediğini incelemek gerekmektedir. Elimizdeki örneğin dizisi ayrıca sayfadaki diğer DNA dizileri ile
de karşılaştırılarak filogenetik ağaca yerleştirilir, böylelikle soyutladığımız suşun daha
once soyutlanmış hangi Borrelia suşlarıyla benzerlik gösterdiği ve akrabalık derecesi
saptanır (Şekil 1c).
49 kb plazmid üzerinde bulunan dış yüzey proteini OspA proteinini kodlayan gen, ayrıca 16S rDNA ve kamçı genleri (fla) hedef olarak seçilmektedir. Prob olarak OSPA3,
OSPA6, FLA2, DDO4 oligonükleotidleri kullanılarak yapılan amplifikasyon kene,
BOS, eklem sıvısı, kan, serum, idrar, doku örneklerinde Borrelia saptamakta başarılı
olmuştur. OSPA hedefleri ile başarı oranı %80 dolayındadır. Diğer bakterilerle karışık
florada spesifik olmayan amplifikasyon ürünleri oluşabilir veya laboratuvar çalışanlarından insan genleri örneklere bulaşarak yanlış pozitif sonuçlar ortaya çıkabilir.. Şekil
2, yanlış pozitif sonuçları göstermektedir. Jel fotoğrafı, hasta örneğinde Lyme hastalığı etkeninin bulunabileceğini gösteriyor (pozitif kontrolde de görülen ve daire içine
alınmış silik bant). Bu, oldukça silik bir bant olduğundan örneğe sonucu onaylamak
amacıyla dizi analizi uygulanmıştır. Analiz sonucu elde edilen diziye, NCBI veritabanında en uyumlu olan ve tam olarak karşılık gelen gen dizisini bulmak amacıyla
BLAST analizi yapılmıştır. Sonuçta, örnekteki genin, bir insan geninin DNA’sı ile
uyum gösterdiği bulunmuştur. Bu kontaminant DNA, eldiven giymemiş laboratuvar
çalışanlarından birinin deri hücresine aittir. Spesifik olmayan bağlanmanın veya çapraz kontaminasyonun sonuçları nasıl etkilediği görülmektedir. Moleküler yöntemlerin
uygulanmasında standart test kurallarına dikkat edilmelidir.
Küçük hacimde (0.1 ml veya daha az) BOS, idrar, plazma PZR güvenilir sonuç vermez. Bu yöntemler henüz standart düzeye getirilememiştir. Yanlış negatif sonuçları
100
saptamak ise zordur. Mikroorganizmanın DNA’sındaki insersiyon ve delesyon gibi
mutasyonlar, karışık infeksiyonlar, örnek toplamanın yanlış yapılması, örnekteki
inhibitor maddeler yanlış negative sonuçlara yol açabilir. Organizmanın genomundaki
mutasyonlar dizi analiziyle bulunabilir. Bir PZR reaksiyonunda bu mutasyonlu genleri
tespit etmek zordur, yalnıza pozitif kontrolden biraz farklı bir amplikon elde edilir. PZR
analizini onaylamak için ileri tetkikler ve dizi analizi yapılmalıdır. Karışık infeksiyon
durumunda hastadan alınan örnekte PZR sonucunda çok sayıda bant görülür ve
baskın olan infeksiyona ait yalnız bir bant vardır. Karışık reaksiyon, kullanılan
primerin B.burgdorferi’ye özgül olmaması nedeniyle ortaya çıkabilir.
Şekil 1. PZR ile Lyme hastalığı testi (a) Borrelia türünü saptayan PZR (b)
B.burgdorferi için özel PZR (c) Kısaltma ve açıklamalar: Sequence cluster analysis:
dizi kümelenme analizi, Patient history: hastanın öyküsü, Sample: numune,
Vector/host identification: taşıyıcı/konak tanımlaması, Culture: BSK-H besiyerinde
kültür, IFA/WB: dolaylı floresan antikor/western blot, PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu, Coğrafi bilgi sistemi (GIS – Geographical Information System.)
101
Şekil 2. Özgül olmayan amplifikasyon PZR testlerinde yanlış pozitif sonuçların
en önemli nedenidir. Burada bir Borrelia PZR reaksiyonunda özgül olmayan
amplifikasyon gösteriliyor. Kısaltmalar ve açıklamalar: CSF: beyin omurilik sıvısı,
PCR amplification: PZR ile DNA’nın çoğaltılması, Sequencing: dizi analizi, Blast:
NCBI veritabanından DNA dizilişinin verilen DNA nükleotid dizilişleriyle karşılaştırılması, Human gene: kontaminasyona neden olan insan geni.
Ribotipleme: 16S rRNA sekanslarının analizine dayanarak B.burgdorferi tiplemesi
ve tanısı yapılabileceği öne sürülmüştür. Bu yöntemde, RNA ters transkripsiyonundan sonra uygun DNA parçaları özgül veya evrensel primerler kullanılarak amplifiye
edilmiş, PCR ürünleri problarla hibridizasyon veya doğrudan sekanslama ile tanımlanmıştır. EM, AKA örnekleri bu yöntemlerle incelenmiş, hibridizasyonda BBU30
3
4
probu kullanılmıştır. rRNA molekülündeki doğal amplifikasyon (her bakteride 10 -10
)
kopya nedeniyle ters transkripsiyonda yüksek oranda duyarlılık elde edilir, ancak bu
teknik henüz standart duruma getirilmemiştir ve deneysel olarak izolatları tanımlamada kullanılmaktadır.
II- SEROLOJİK TANI
Serolojik tanı iki basamaklıdır: 1. Serolojik tarama testi 2. Pozitif veya şüpheli sonuçları onaylamak için bir başka test gerekir. Duyarlı ELISA ilk tercihtir, pozitif sonuçlar
immunoblot ile onaylanmalıdır. (Tablo 5.)
1- IFA (Indırect Immunofluorescence Assay): B.burgdorferi tanısı için geliştirilmiş
ilk serolojik testtir. BSK besiyerinde üretilen spiroketler, antijen olarak kullanılır ve lam
102
üzerinde metanol veya asetonla fikse edilir. Özgül olmayan boyamayı önlemek için
borreliaların kümelenmemesi gerekir, mikroskop alanında en çok 50 spiroket bulunmalıdır ve en az 6 kez yıkama yapılmalıdır. Polivalen konjugatlar kullanılarak özgül
antikor varlığı, immünoglobulin sınıfına özgü konjugatlar kullanılarak da IgG ve IgM
antikorları saptanır. Çapraz reaksiyon nedeniyle özgül olmayan sonuçlar ve romatoid
faktör varlığında yanlış negatif sonuç alınabilir. Bu nedenle serumların T.phagedenis
çapraz antikorları ile ön adsorpsiyonu gerekmektedir.
2- IHA (Indirect Hemagglutination Assay): Formalin ve tannik asit uygulanmış koyun eritrositleri, sonikasyon ile elde edilen B.burgdorferi antijenleri ile duyarlı hale getirilir ve anti-borrelia antikorlarını saptamakta kullanılır. Duyarlı olmakla birlikte standart duruma getirilmesi zordur. Çok sayıda hasta örneği incelemek için önerilen bir
testtir.
3- ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay), EIA (Enzyme Immuno-assay):
En sık tercih edilen testtir. Antijen olarak bütün veya sonikasyon ile parçalanmış
B.burgdorferi, işaretleyici olarak polivalen veya immunoglobulin sınıfına özgü
konjugatlar kullanılabilir. Polivalen konjugatlar ile alınan pozitif sonuçlar,
immunoglobulinlere özgü testler ile onaylanmalıdır. Antijen hazırlama teknikleri ve
testlerde kullanılan miktar standart duruma getirilmelidir. Değişik coğrafi bölgelerden
izole edilen spiroketlerin dış yüzey proteinlerinin farklılıklar göstermesi nedeni ile tüm
testlerde kullanılabilecek olan antijenin tek bir kökenden (örneğin tipleme suşu B31)
veya lokal izolatlardan hazırlanması gerektiği tartışmalıdır. Günümüzde ikinci jenerasyon test kullanılmaktadır; diğer bakterilerle çapraz reaksiyonu önleyen modifikasyonlar içerir (örn. Reiter treponema adsorpsiyonu ile antijen ekstraksiyonu veya saflaştırılmış total kamçı proteininin antijen olarak kullanımı gibi.). Son zamanlarda
A.B.D.’de ve Avrupa’da EM, akrodermatit ve artritli klinik tablolarla gelen hasta numunelerinde kullanılan rekombinant antijenler (VlsE) veya sentetik peptidler
(VlsE’den elde edilen C6 peptidi gibi) başarılı sonuçlar vermektedir. Antijen hazırlamakta kullanılan Borrelia suşunun, hasta örneğinde IgM antikoru saptanması için
OspC proteini, IgG antikoru saptanması için de DbpA proteinini eksprese eden
suşlardan seçilmesi gerekmektedir. EIA testinin duyarlılığı %96, özgüllüğü ise %92
dolayındadır. B.burgdorferi total hücre antijenleri ile kaplı mikrodilüsyon kaplarında
yapılan bu testte, özgül olmayan sonuçların kontrolü için PBS kullanılır. Test serumunun optik yoğunluğundan kontrolün optik yoğunluk değeri çıkartılır. Hasta serumunun 1:160 ve 1:320 sulandırmaları başlangıç değerleri olarak kullanılır. Konjugat,
substrat ve kromojen ilave edilerek 405 nm dalga boyunda ve pozitif IgG kontrolü 1,
pozitif IgM kontrolü 0.5 değerine ulaşıncaya kadar optik yoğunluklar okunur. Sonuçların değerlendirilmesinde IgG için 1:160 den düşük değer negatif, 1:160 ile 1:320 ve
üzeri pozitif (genellikle kene ısırmasından 2-3 ay sonra), IgM için 1:160 ve daha düşük değer negatif, 1:320 pozitif (erken dönem Lyme hastalığı) kabul edilir. Pozitif sonuç, Western blot ile onaylanmalıdır.
103
4- Western blot: Western blot, B.burgdorferi’nin farklı proteinlerine karşı oluşan antikorları saptamak için kullanılır. Birinci basamak serolojik sonuçların onaylanmasında
en az %95 duyarlılıkta Western blot tercih edilmelidir. Antijen olarak total Borrelia
hücre lizatı kullanılıyorsa, tanı bandları monoklonal antikorlarla tanımlanmalıdır.
Rekombinant antijen içeren test striplerinin yorumu çok daha kolaydır. Borrelia proteinleri (SDS ile eritilen spiroketler) elektroforetik olarak SDS-PAGE ile ayrılır ve nitroselüloz filtreye aktarılır. Enzim ile işaretli konjugatlar kullanılarak IgM ve IgG sınıfı antikorlar saptanır.
Western blot değerlendirme kuralları: CDC (Center for Disease Control) tarafından
önerilen immunoblot yorumlama kuralları Avrupa’da kullanılmaz. Avrupa’da yapılan
çalışmalar, hastaların bağışıklık cevabının, Amerika’daki hastalara göre daha dar bir
yelpazede olduğunu göstermiştir. Farklı serum panelleri için suşa özgü yorumlama
gerektiği öne sürülmüştür. İmmunoblot antikor bağlama profilleri, antijen hazırlamakta
kullanılan suşa göre değişir. Blot antijeni hazırlamakta kullanılan farklı Borrelia
genotürlerinin herbiri için farklı yorum yapılır. Hazır immunoblot kitlerinde kullanılan
antijenin özelliği ve sonuçların yorumlanma şeması prospektüslerde verilir. Böylelikle,
antijenin protein profiline göre sonuç okunur.
Akut nöroborreliyozda bağışıklık cevabı birkaç proteinle sınırlıdır. Akrodermatit veya
artrit gibi geç dönem hastalarında IgG antikorları geniş antijen spektrumuna karşı gelişmektedir. Rekombinant antijen kullanılan immünoblotların total hücre lizatı kullanan
immünoblotlara göre bazı avantajları vardır: a) spesifik antijenler seçilebilir (örn.
P83/100, BmpA), b) farklı suşlardan kökenlenen homolog antijenler kombine edilebilir
(örn. DbpA; Osp17, OspC, BmpA gibi), c) yüksek özgüllükte antijenlerin tasarımı
mümkündür (kamçı proteininin iç bölgesindeki yüksek özgüllükte epitoplar gibi), d)
öncelikle in vivo olarak eksprese edilen antijenler kullanılabilir (örn. DbpA, VlsE gibi).
Ticari rekombinant antijenli immünoblotlar, konvansiyonel blotlara göre daha iyi standardize edilmiştir. Eğer geniş panelli rekombinant antijenler kullanılıyorsa, (örn. Yeni
tanımlanan VlsE gibi) immünoblot, en az konvansiyonel blotlar kadar duyarlıdır.
B.burgdorferi’ye karşı bağışıklık cevabında üç farklı kategori vardır:
a) Birinci bölge (Çapraz reaksiyon ve tanımlanmamış bantlar bölgesi): Ortak
antijenik determinantlar; 60 kDa-Enterobakter ortak antijeni, 66 kDa-B.burgdorferi
membran proteini (ancak bu bant, kontrollarda %20-50 oranında görülebilir).
b) İkinci bölge (Cins ve aileye özgü): 41 kDa kamçı proteinleri; periodontal hastalık
etkeni olan treponemalar, diğer borrelialar, ender olarak Leptospira ile çapraz reaksiyon verir. Lyme hastalığında ilk sentezlenen antikordur. Kontrol serumlarında %50
oranına varan değerlerde bu protein ile reaksiyon veren IgG antikorları bulunabilir.
c) Üçüncü bölge (Cins ve türe özgü): 39 kDa- Yüksek derecede Lyme hastalığına
özgü protein determinant, 83 kDa- Türe ve genusa özgü kromozomal genin kodladığı
protein, 34 kDa-OspB, 31 kDa-OspA dış yüzey proteinleri (Avrupa kökenlerinde ise
30 kDa ve 32 kDa), 25 kDa-Dış zar proteini (Kaliforniya izolatlarında bulunur ve erken
104
dönemde belirir), 22 kDa veya 23 kDa pC proteini (Lyme hastalarına özgü protein,
Avrupa kökenlerinde bulunur).
Lyme hastalığında, immünoblotların değerlendirilmesi, protein bantlarının sayısı ve
hangi bölgede yerleşmiş oldukları göz önüne alınarak yapılır. OspA (31 kDa), OspB
(34 kDa), 39 kDa proteinleri B.burgdorferi için spesifik oldukları için tanıda en önemli
antikorlar bu proteinlere karşı oluşur. 41 kDa proteini ise diğer bakterilerle çapraz reaksiyon verdiği için tanıda önem taşımaz.
Sonuçları değerlendirme kriterleri
A- Reaktif değil: Bant yok veya yalnız birinci bölge bantları var, IgG aranmasında
yalnız bölge 1 ve bölge 2 bantları var.
B- Çapraz reaksiyon olasılığı: Enterik bakteriler, Treponema, Borrelia, Leptospira
çapraz reaksiyon verebilir. Üçüncü bölgede tek bant var, IgM aranmasında yalnız 41
kDa bant var. Üç-dört hafta içinde test tekrarlanmalıdır.
C- Reaktif: IgG aranmasında üçüncü bölgede iki veya daha çok bant var, IgM aranmasında ikinci ve üçüncü bölgelerde iki veya daha çok bant var.
22, 23, 25, 31, 34, 39, 41 kDa gruplarda ikiden fazla bant görülmesi reaktif sonuç ve
Lyme pozitif olarak değerlendirilir. Bu grupta tek bir bant görülmesi, çapraz reaksiyon
anlamına gelir.
Yanlış pozitif sonuçlar, özgül olmayan immünoblotlar, romatoid faktör, gebelik ve
otoimmün hastalık proteinleri nedeniyle serum proteinlerindeki değişmeler, total serum IgG oranında artış, bakteri kontaminasyonu sonucu oluşabilir. Bazı infeksiyöz
mononükleoz hastalarının serumunda Lyme Western blot bantları görülmüş, ancak
Lyme ile ilgili hiç bir klinik belirti ve laboratuvar bulgusu ortaya çıkmamıştır.
5- BOS: Serum oranı (Nöroborrelioz tanısı): Lyme hastalığı ilk kez Amerika’da bir
tür artrit olarak tanımlanmasına rağmen nörolojik anormallikler sık görülür. Avrupa’da
ise geç dönem nörolojik bozukluklar çok daha fazladır. Lyme hastalığında erken dönemde 5 hastadan üçünde BOS özgül antijenler içerir. Yurdumuzda da nöroboreliyoz
baskın olarak görülen klinik tablodur.
BOS:Serum Ig testinde, serumda ve BOS içeriğindeki total IgG saptanır. Bu sıvılar,
eşit protein konsantrasyonuna ulaşıncaya kadar sulandırılır. Her iki sıvıda Lyme EIA
(IgG) yapılır ve titreler saptanır. Eğer, BOS titresi serum titresinden yüksek ise
intratekal antikor sentezi var olarak yorumlanır. Sonuçların değerlendirilmesi:
•
•
•
BOS:serum oranı >1 intratekal antikor sentezi var
BOS:serum oranı <1 intratekal antikor sentezi yok
BOS:serum oranı =1 intratekal antikor sentezi yok.
Antikor oluşumundan önce, BOS içindeki antijenler PZR ile saptanabilir, ancak, antikor sentezi başladıktan sonra merkezi sinir sisteminde Lyme tanısı en güvenilir şekilde ancak BOS antikor düzeylerinin ölçümü ile konulabilir. Lyme menenjiti ve geç dö-
105
nem nörolojik bozukluk gösteren hastalarda, BOS sıvısında %92-%42 oranlarında
antikor sentezi vardır. Serum antikorları negatif olmasına rağmen BOS/serum oranı
pozitif bulunabilir. İlk nörolojik semptomların ortaya çıkmasından sonra IgG
BOS/serum indeksi, hastalık başladıktan 8-41 gün sonra hastalarda %80-90, 41
günden sonra ise %100 oranında pozitiftir. İntratekal IgM antikorlarının saptanması,
özellikle pediatrik nöroborreliyozda yüksek derecede duyarlılık gösterir.
BOS/serum indeksi saptanması özellikle kronik nöroborreliyozda önemlidir. Kronik
merkezi sinir sistemi tutulumunda IgG BOS/serum indeksinin pozitifliğini göstermek
tanı için şarttır. Ancak, kronik periferal nöropatide intratekal antikor üretimi genellikle
negatiftir.
6- Isoelectrofocusing ile nöroborrelioz tanısı: İntratekal IgG sentezi, serum ve
BOS da isoelectrofocusing yöntemi ile gösterilebilir. Oligoklonal IgG bantın BOS sıvısında bulunup serumda görülmemesi intratekal antikor sentezini belirler. Özellikle,
Bannwarth sendromunda belirgin titreler alınır.
Hastalığın farklı evrelerine göre serolojik test sonuçlarının yorumu: Serolojik
test sonuçları daima klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Olgu tanımları yararlıdır: Dönem I (EM) hastaların yalnız %20-50 kadarı IgM e/veya IgG antikorları için
pozitiftir. IgM antikorları genellikle daha sonraki dönemlerde de bulunur. Buna tezat
oluşturan bir olguda, EM lezyonu olan Amerikalı bir hastada, VlsE proteinine karşı
IgG cevabı, IgM cevabından önce görülmüştür. Avrupalı EM belirtili ve kültür pozitif
23 hastanın 20’sinde, VlsE’ye karşı erken IgG cevabı gelişmiştir (%87). Dönem II
(akut nöroborreliyoz) hastalarında IgM ve IgG antikorları için seropozitiflik %70-90
değerlerine yükselir. Semptomların belirginleşmesinden altı hafta veya daha sonra
dönem II hastaların tamamında %100 seropozitiflik bulunur. Geç dönemde
(akrodermatit veya artrit) tüm hastalarda IgG antikorları sentezlenir. Negatif IgG testi
,IgM pozitif olsa bile, geç Lyme borreliyozu tanısının doğruluğu konusunda şüphe
uyandırır. Başarıyla tedavi edilen hastalarda serolojik bulgular farklılıklar gösterir ve
antikorlar uzun süre serumda bulunabilir, bu nedenle daha fazla antibiyotik tedavisine
ihtiyaç olup olmadığını araştırmak ve hastayı serolojik olarak izlemek gerekmez. Özgül antikorların bulunması hastalığın varlığını kanıtlamaz, geçmişteki klinik veya
subklinik bir infeksiyon nedeniyle pozitif antikor titreleri bulunabilir. Semptomların özgüllüğü ne kadar az olursa pozitif serolojik testlerin değeri de bu ölçüde azalır. Normal, sağlıklı popülasyondaki seropozitiflik, yaş ve dışarıda geçirilen zamanla doğru
orantılı olarak artar. Almanya’da sağlıklı kişilerde %5-%15 oranında yükselmiş antikor
titresi bulunmuştur ve bu bireylerde kene ısırığı anamnezi yoktur. Endemik bölgelerde seroprevalans, yüksek risk grubunda (orman işçileri) subklinik olgular nedeniyle
%40 dolayındadır. Eğer klinik bulgular yoksa, B.burgdorferi’ye karşı antikor sentezinin saptanması Lyme tanısı düşündürmez, tedavi uygulanmaz.
106
Tablo 4. Lyme boreliyozunda doğrudan patojen tespit yöntemlerinin duyarlılık dereceleri.
Örnekler
Duyarlılık (%)
Deri (eritema migrans, akrodermatit)
50-70 kültür veya PZR
BOS (nöroboreliyoz, dönem II)
10-30 kültür veya PZR a
Sinovyum sıvısı b(Lyme artriti)
A.B.D’ye göre az görülmektedir)
(Yurdumuzda
Diğer vücut sıvıları (idrar, v.s.)
50-70 PZR (kültür çok nadir olarak pozitif)
Çok düşük
a
hastaların %50’si: hastalığın başlangıcı ile iki hafta sonrası alınan sonuçlar
hastaların %13’ ü: hastalığın iki haftadan sonraki döneminde alınan sonuçlar
b
sinovial biyopsi örneğinden doğrudan patojen tespiti yüksek duyarlılık göstermiştir.
Tablo 5. Lyme hastalığı tanısında antikor saptama yöntemlerinin duyarlılığı.
Dönem
Duyarlılık (%)
Bulgular
I
20-50
IgM baskın
II
70-90
Erken dönemde IgM baskın, ileri dönemde IgG baskın
III
Yaklaşık 100
Genellikle yalnız IgG*
•
Hastalığın geç döneminde IgG antikorlarının yokluğunda IgM antikor varlığı tanı için yeterli değildir. Ancak, bazı istisnalar bulunmaktadır.
Yeni veya alternatif tanı yöntemleri
Lyme hastalığı tanısında son yıllarda deneme fazındaki tanı yöntemleri,
immunodiagnostik yöntemlerin geliştirilmesi ve başka infeksiyonlar için kullanılan
yöntemlerin Lyme hastalığına uygulanmasıyla ilgilidir. Özellikle immünoblotting ve
immunofloresans için kullanılan antijenlerin farklı kombinasyonlarının ve rekombinant
antijenlerin denenmesi, B.burgdorferi’nin farklı proteinlerine karşı antikorların geliştirilmesi en çok çalışılan konulardır. Ancak, tüm bu yöntemlerin ve kullanılan kitlerdeki
antijenlerin standardizasyonu en önemli problem olarak karşımızda durmaktadır. Moleküler yöntemlerde karşılaşılan problemleri daha once belirttiğimiz gibi, kullanılan
hedef, prob DNA’larının geliştirilmesi ve standardizasyonundaki güçlükler ve en
önemlisi başka bakteri DNA’sı ve laboratuvar çalışanlarının DNA’sının yol açabileceği
kontaminasyonun önlenmesi olarak sıralayabiliriz. Moleküler tanı malzemelerinin de
pahalı olması ve prob tasarımının belli kişilerin laboratuvarlarında yapılması nedeniyle maddelere ulaşım güçlüğü çekilmesi en önemli engellerdir. Moleküler yöntemleri
uygulayacak laboratuvar personelinin eğitimi zordur ve yüksek seviyede bilgi, beceri
ve deneyim ister. PZR onaylanması için kullanılan dizi analizi ise ileri derecede uzmanlık gerektirir. 1970’li yıllardan beri kullanılan serolojik ve 1990’lardan beri uygulanmakta olan moleküler yöntemlerin geliştirilmesi, yeni ve alternatif yöntemlerin bulunmasından daha fazla önem arz etmektedir. Aşağıda verilen listede son yıllarda
öne sürülen alternative yöntemler sıralanmaktadır:
Tablo.6. Lyme hastalığı tanısında son yıllarda önerilen alternatif tanı yöntemleri
•
SPR (surface plasmon resonance) sensoru
107
•
•
•
•
•
•
•
•
CXCL13 (serebrospinal sıvı B lenfosit kemoatraktan kemokin saptanması)
Antijen biyoçipleri
IR-6- ELISA
Yüzen odak mikroskopisi (focus floating) (kütanöz boreliyoz için)
LIAISON
Faj yüzey sunumu (phage surface display)
LightCycler Taq Man RT-PCR
Lenfosit transformasyon testi (LTT-MELISA)
Sonuç
Lyme borreliyozu infeksiyonunun yurdumuzda ne zamandan beri bulunduğu bilinmemektedir. Tanınmadığından dolayı klinik ve laboratuvar tetkiklerinde yıllardan beri
atlandığı düşünülmektedir. Bu hastalığın etkeni B.burgdorferi bakterisinin yurdumuzdaki kenelerde varlığı modern bilimsel yöntemlerle ilk kez laboratuvarımızda gösterilmiş, suşlar saf kültür olarak soyutlanmış, hangi genotürlere ait oldukları bulunmuş,
antijen profilleri incelenmiş, Avrupa, Asya ve Amerika türleriyle karşılaştırılmaları yapılmıştır. Yurdumuzda kullanılan tanı kitleri ithal olduğundan soyutladığımız suşların
antijenik ve genom özellikleri bakımından Avrupa kökenleriyle büyük oranda benzerlik göstermesi ithal kitleri kullanmakta bir sakınca olmadığını düşündürmektedir. Ancak, etkenin hastalardan da soyutlanması, antijenik özelliklerinin diğer ülkelerden soyutlanan suşlarla karşılaştırılması gerekmektedir. Günümüzde bu hastalığın klinik ve
laboratuvar tanısı yapılmakla birlikte bildirilmesi zorunlu olmadığından kaç olgu görüldüğü, serolojik ve moleküler tanı sonuçları, serum antikor titreleri ve hastalığın dönemine göre hastaların tedaviye nasıl cevap verdiği bilinmemektedir. Serolojik ve
moleküler tanıda tüm dünyada ve yurdumuzda en önemli problem standardizasyonun
olmamasıdır. Olgu bildirimlerinin ve yayınların artması bu konuda bizlere yardımcı
olacaktır.
Kaynaklar
1. Afzelius A. Verhandlungen der Dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm, Arch.
Dermatol. Syph. 1910; 101:401
2. Aguero-Rosenfeld ME. Lyme disease: laboratory issues. Infect Dis Clin North Am. 2008;
22(2): 301.
3. Asbrink E, Hederstedt B, Hovmark A. The spirochetal etiology of ECM. Acta
Derm.Venereol.(Stockh). 1984; 64:291-5
4. Barbour A G. Isolation and cultivation of Lyme disease spirochetes. The Yale J.of Bio.Med.
1984; 57:521
5. Binnicker MJ, Jespersen DJ, Harring JA, Rollins LO, Bryant SC, Beito EM. Evaluation of two
commercial systems for automated processing, reading, and interpretation of Lyme
borreliosis Western blots. . J Clin Microbiol. 2008; 46(7):2216.
6. Burgdorfer W. Aspects of Lyme Borreliosis. NY: Springer-Verlag, 1993
7. Buschwald, A. Ein Fall von diffuser idiopathischer Haut- Atrophie. Arch.Dermatol.Syph. 1883;
10:553
8. Cerar T,, Ruzić-Sabljić E, Glinsek U, Zore A, Strle F. Comparison of PCR methods and
culture for the detection of Borrelia spp. in patients with erythema migrans. Clin.
Microbiol.Infect. 2008; 14(7):653.
108
9. Cerar T, Ruzic-Sabljic E, Cimperman J, Strle F. Comparison of immunofluorescence assay
(IFA) and LIAISON in patients with different clinical manifestations of Lyme borreliosis. Wien
Klin Wochenschr. 2006;118(21-22):686.
10. Chmielewska-Badora J, Cisak E, Wójcik-Fatla A, Zwoliński J, Buczek A, Dutkiewicz.
Correlation of tests for detection of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in patients with
diagnosed borreliosis. J. Ann Agric Environ Med. 2006; 13(2): 307.
11. DePietropaolo DL, Powers JH, Gill JM, Foy AJ . Diagnosis of Lyme disease. Del Med J.
2006 ;78(1):11.
12. Du W, Ma X, Nyman D, Povlsen K, Akguen N, Schneider EM. Antigen biochips verify and
extend the scope of antibody detection in Lyme borreliosis Diagn Microbiol Infect Dis. 2007
;59(4):355
13. Eisendle K, Grabner T, Zelger B. Focus floating microscopy: "gold standard" for cutaneous
borreliosis? . Am J Clin Pathol. 2007; 127(2):213.
14. Floris R, Menardi G, Bressan R, Trevisan G, Ortenzio S, Rorai E, Cinco M. Evaluation of a
genotyping method based on the ospA gene to detect Borrelia burgdorferi sensu lato in
multiple samples of lyme borreliosis patients. New Microbiol. 2007 ;30(4):399
15. Glatz M, Fingerle V, Wilske B, Ambros-Rudolph C, Kerl H, Müllegger RR. Immunoblot
analysis of the seroreactivity to recombinant Borrelia burgdorferi sensu lato antigens,
including VlsE, in the long-term course of treated patients with erythema migrans.
Dermatology 2008;216(2):93.
16. Gomes-Solecki MJ, Meirelles L, Glass J, Dattwyler RJ. Epitope length, genospecies
dependency, and serum panel effect in the IR6 enzyme-linked immunosorbent assay for
detection of antibodies to Borrelia burgdorferi. . Clin Vaccine Immunol. 2007 ;14(7):875.
17. Göbel U, Graf B, Adam T. Rapid ribosequencing for the detection and classification of tickborne B.burgdorferi and related species. In: Persing D, Smith T, Tenover F, White T (eds).
Diagnostic molecular microbiology: Principles and applications. Rochester Minnesota: ASM
Press, 1993;211-7
18. Hytönen J, Hartiala P, Oksi J, Viljanen MK. Borreliosis: recent research, diagnosis, and
management. Scand J Rheumatol. 2008;37(3):161
19. Ivacic L, Reed KD, Mitchell PD, Ghebranious N. A LightCycler TaqMan assay for detection
of Borrelia burgdorferi sensu lato in clinical samples. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;
57(2):137.
20. Kurtti T J, Munderloh U G, Johnson R C, Ahlstrand G G. Colony formation and morphology
in B.burgdorferi. J.Clin.Microbiol. 1987; 25:2054
21. Lencáková D, Fingerle V, Stefancíková A, Schulte-Spechtel U, Petko B, Schréter I, Wilske
B. Evaluation of recombinant line immunoblot for detection of Lyme disease in Slovakia:
comparison with two other immunoassays. Vector Borne Zoonotic Dis. 2008;8(3):381.
22. Ljøstad U, Mygland A. CSF B--lymphocyte chemoattractant (CXCL13) in the early diagnosis
of acute Lyme neuroborreliosis. J Neurol. 2008 ;255(5):732
23. Lovrich SD, Asp KE, Mathiason MA, Albrecht SE, Schell RF, Callister SM. Significantly
improved accuracy of diagnosis of early Lyme disease by peptide enzyme-linked
immunosorbent assay based on the borreliacidal antibody epitope of Borrelia burgdorferi
OspC. . Clin Vaccine Immunol. 2008; 5(6):981.
24. Marangoni A, Moroni A, Accardo S, Cevenini R. Borrelia burgdorferi VlsE antigen for the
serological diagnosis of Lyme borreliosis. . Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;
May;27(5):349.
25. Merljak Skocir L, Ruzić-Sabljić E, Maraspin-Carman V, Lotric-Furlan S, Logar M, Strle F.
Comparison of different Borrelia burgdorferi sensu lato strains for detection of immune
response in patients with erythema migrans Int J Med Microbiol. 2008 ;298 (5-6):493.
26. Morshed MG, Lee MK, Jorgensen D, Isaac-Renton JL. Molecular methods used in clinical
laboratory: prospects and pitfalls. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;49(2):184
27. Mueller M, Bunk S, Diterich I, Weichel M, Rauter C, Hassler D, Hermann C, Crameri R,
Hartung T J . Identification of Borrelia burgdorferi ribosomal protein L25 by the phage
surface display method and evaluation of the protein's value for serodiagnosis. Clin
Microbiol. 2006 ; 44(10):3778.
109
28. Nagel T, Gajovic-Eichelmann N, Tobisch S, Schulte-Spechtel U, Bier FF. Serodiagnosis of
Lyme borreliosis infection using surface plasmon resonance. Clin Chim Acta. 2008 ;394(12):110.
29. Preac-Mursic V, ve ark. Persistence of B.burgdorferi and histopathological alterations in
experimentally infected gerbils. Comparison with histopathological findings in human Lyme
disease. Infection. 1990; 18:1.
30. Roux F, Boyer E, Jaulhac B, Dernis E, Closs-Prophette F, Puéchal X. Lyme
meningoradiculitis: prospective evaluation of biological diagnosis methods. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2007; 26(10):685
31. Rys P N. PCR detection of B.burgdorferi In: Persing D, Smith T, Tenover F, White T (eds).
Diagnostic molecular microbiology: Principles and applications. Rochester Minnesota: ASM
Press, 1993; 201-10
32. Santino I, Berlutti F, Pantanella F, Sessa R, del Piano M. Detection of Borrelia burgdorferi
sensu lato DNA by PCR in serum of patients with clinical symptoms of Lyme borreliosis.
FEMS Microbiol Lett.2008; 283(1):3
33. Schwan T G, Burgdorfer W, Garon C F. Changes in infectivity and plasmid profile of the
Lyme disease spirochete B.burgdorferi as a result of in vitro cultivation. Inf. Immun. 1988;
56:1831
34. Skogman BH, Croner S, Forsberg P, Ernerudh J, Lahdenne P, Sillanpää H, Seppälä I.
Improved laboratory diagnostics of Lyme neuroborreliosis in children by detection of
antibodies to new antigens in cerebrospinal fluid. Pediatr Infect Dis J. 2008 ;27(7):605.
35. Smismans A, Goossens VJ, Nulens E, Bruggeman CA. Comparison of five different
immunoassays for the detection of Borrelia burgdorferi IgM and IgG antibodies. Clin
Microbiol Infect. 2006 ;12(7):648.
36. Steere A C, ve ark. Lyme arthritis. An epidemic of oligoarticular arthritis in children and
adults in three Connecticut communities. Arthritis Rheum.1977; 20:7
37. Steere AC, McHugh G, Damle N, Sikand VK. Prospective study of serologic tests for Lyme
disease. Clin.ınfect. Dis. 2008; 47(2): 196
38. Şen, E. A tissue co-culture system for Lyme disease spirochete B.burgdorferi. Doktora tezi.
1994. Rutgers University NJ. U.S.A
39. Şen,E. Retention of B.burgdorferi pathogenicity and infectivity after multiple passages in a
co-culture system. Experientia. 1994; 50:54
40. Şen,E. Complement evasion by the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi grown in
host-derived tissue co-cultures: Role of fibronectin in complement resistance, Experientia (=
Cellular and Molecular Life Sciences), 1996; 52:364.
41. Şen E. ve R.F. Schell. Isolation of moderately infectious Borrelia burgdorferi sensu stricto
from attenuated cultures by using complement-mediated, antibody-dependent lysis
selection technique in a mammalian tissue co-culture system, Microbes and infection, 2003;
5:869.
42. Şen E., N.Hashimoto, N.Takada, K.Kaneda, Y.Imai ve T.Masuzawa, First isolation and
characterization of B.burgdorferi sensu lato strains from Ixodes ricinus ticks in Turkey.
J.Med.Microbiol.,2003; 52:807.
43. Şen E. Lyme Hastalığı: Etken ve Tanı Yöntemleri’’, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji 2000, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Yayınları, No:19. 311-8,
Nobel Tıp Kitabevi., İstanbul, 2000.
44. Şen E. .Hashimoto, N.Takada, K.Kaneda, Y.Imai ve T.Masuzawa. Türkiye’de Lyme hastalığı
tanısında ithal tanı kitlerinin kullanıma uygunluğu: Moleküler genetik kanıtlar, Türk Mikrobiyoloji Kongresi, S-3.2, Kuşadası, 2004.
45. Tjernberg I, Schön T, Ernerudh J, Wistedt AC, Forsberg P, Eliasson I C6-peptide serology
as diagnostic tool in neuroborreliosis. APMIS. 2008 ;116(5):393
46. Valentine-Thon E, Ilsemann K, Sandkamp M. A novel lymphocyte transformation test (LTTMELISA) for Lyme borreliosis. Diagn Microbiol Infect Dis.; 2007 ; 57(1):27.
47. Wilske B, Preac-Mursic V. Microbiological diagnosis of Lyme disease. In: Weber K,
Burgdorfer W (eds). Aspects of Lyme borreliosis. NY.Springer-Verlag, 1993; 267-99
110
48. Wilske B, ve ark. Serological diagnosis of EM disease and related disorders. Infection.
1984; 5:331-7
49. Wilske B. Epidemiology and diagnosis of Lyme borreliosis. Ann Med. 2005; 37(8):568.
50. North American Laboratory Group. Technical bulletin 101. Lyme disease. EIA for IgG and
IgM antibodies to B.burgdorferi. 1992
111
LYME HASTALIĞI
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
[email protected]
Lyme hastalığı, ilk olarak 1975 yılında, Amerika Birleşik Devletlerinin Connecticut
eyaleti Lyme kasabasında çocukluk yaş grubunda jüvenil romatoid artrit olarak tanımlanmıştır. Hastalık ile ilgili klinik, epidemiyolojik ve mikrobiyolojik araştırmalar, hastalık
etkeninin önceleri bilinmeyen kene kaynaklı bir spiroket olan Borrelia burgdorferi ile
geliştiğini göstermiştir.
Etken mikroorganizma
Lyme hastalığının etkeni Spiroketlerin öbakteriyel filumunun bir üyesidir. Bu grubun
üyesi olan mikroorganizmalar spiral veya dalga şeklinde olup, hareketi sağlayan
flajele sahiptirler. Diğer spiroketler gibi, Borrelia spp sitoplazmik membran tarafından
çevrelenmiş protoplasmik bir silindire sahiptir. Mikroorganizma, flajellayı içeren
periplazma tarafından ve son olarak da alttaki yapılarla gevşek olarak bağlantıda
olan dış membran ile sarılıdır. Borrelia spp daha uzundur ve diğer spiroketlerden daha gevşek bir sarmal yapıya sahiptir. Borrelia spp’den B.burgdorferi en uzun (20-30
μm), en dar (0.2-0.3 μm) ve daha az flajellası (7-11) olandır. Alışılmamış özelliği kromozomu ve plazmidlerinin bazılarının linear DNA’ya sahip olmasıdır.
Vektör ve hayvan konaklar
Lyme hastalığı, Ixodes scapularis ve Ixodes pacificus kene türlerinin ısırması ile bulaşır. Avrupa’da Ixodes ricinus, Asya’da ise Ixodes persulcatus esas vektördür.
I.scapularis, aynı zamanda Anaplasma phagocytophilum (önceleri Ehrlichia
phagocytophila olarak anılırdı) ve/veya Babesia microti (babezyosis etkeni) ile de
enfekte olup, hastalığı bulaştırabilir. Dolayısı ile I.scapularis ile ısırılma Lyme hastalığı, insan granulositik anaplazmozis veya babezyozis tek başına veya daha az sıklıkla
koenfeksiyon olarak sonuçlanabilmektedir.
ErişkinIscapularis için pik dönemler ilkbahar ve sonbahardır. Kenelerin nimf evresi,
hastalığın bulaşından primer olarak sorumludur. Deneysel çalışmalarda, spiroketin
bulaşı için gereken kene yapışma süresi 24 saat ve üstü olarak saptanmıştır.
B. burgdorferi; fare, sincap, kır faresi ve diğer küçük vertebralılarda doğal olarak var
olan rezervuar konaklarda mevcuttur. Ixodes scapularis ve I.pacificus, doğal rezervuar konaklarından kan emme sırasında B. burgdorferi ile enfekte olabilir. Takip eden
kan emmeler sırasında, keneler rezervuar hayvanlara veya tesadüfi konaklara (insanlar dahil) enfeksiyonu bulaştırabilirler. Rezervuar hayvanlar B.burgdorferi ile
enfekte olmamalarına rağmen, kenelere ve kene topluluklarına etkeni bulaştırmada
önemli rol alırlar. Avrupa ve Asya’da Borrelia’nın üç türü; B.burgdorferi sensu strictu,
112
B.garinii ve B.afzelii (ki bu üçüne birden B.burgdorferi sensu lato adı verilir) çoğu insan enfeksiyonundan sorumludur.
Borrelia burgdorferi’nin yaşam siklusu
Kuzeydoğu ve Orta Atlantik eyaletlerde, immatür I.scapularis, (larva ve nimfler)
primer olarak rodentler üzerinde özellikle beyaz farelerde (Peromyscus leucopus)
beslenirler, ve erişkinleri genellikle daha büyük memelilerde özellikle geyiklerde
(Odocoileus virginianus) beslenirler.
B.burgdorferi’nin vektör ekolojisi, batı sahillerinde farklıdır. Bu, I.pacificus’un nimf evresinin rodentlerden ziyade, kertenkeleler üzerinde beslenmeyi tercih etmesinden ve
kertenkelelerin B.burgdorferi ile enfeksiyona duyarlı olmamalarından kaynaklanır.
Kene, kuşlarda dahil olmak üzere birçok diğer vahşi ve evcil hayvanlarda bulunur ve
kuşlar, kenelerin daha geniş alanlara yayılımından da sorumludur. B.burgdorferi ile
zoonotik enfeksiyon, endemik fokus içerisinde yaygın olmasına rağmen, hastalığın
vahşi hayvanlar arasında geliştiği bilinmemektedir. Bunun aksine klinik Lyme hastalığı, köpekler, keçiler ve atlar başta olmak üzere evcil hayvanlarda gelişir.
Epidemiyoloji
ABD, Centers for Disease Control and Prevention verilerine göre, Lyme hastalığı
ABD’de, en sık bildirilen kene kaynaklı hastalıktır. 1992-2006 yılları arasında 50 eyaletten toplam 248.074 vaka bildirilmiştir ve hastalık en sık 5-14 yaş arası çocuklarda
ve %65’in üzerinde eritema migrans formunda görülmüştür.
Lyme borreliyozisi, Avrupa’nın kuzeydoğusunda ılık bölgelerde, İskandinavya’da, eski
Sovyetler Birliği’nde, Çin’de ve Japonya’da da görülmektedir.
ABD’de etkilenen bireylerin çoğunda hastalık semptomatik seyrederken, Avrupa’da
genellikle asemptomatik seyir söz konusudur.
Hastaların yaşları 2-88 arası (ortanca 28 yaş) ve cinsiyet dağılımı yaklaşık 1:1’dir.
Yaş bağımlı atak hızları, bimodal dağılım gösterir, hastalık özellikle çocuklarda ve orta yaş erişkinlerde sıktır.
Ülkemizdeki epidemiyolojik veriler incelendiğinde; Trabzon yöresinde yaptığımız çalışmada seropozitiflik oranı %6.6 olarak saptanırken, İzmir yöresinde %7.8, Ankara’da %10.4, Antalya yöresinde %35.9, Elazığ yöresinde %6.43, Kuzey Kıbrıs yöresinde %17.6 Lyme seropozitifliği saptanmıştır.
Patogenez
B.burgdorferi’nin kene ile ısırılma sırasında bulaşmasını takiben, 3-32 gün arası değişen inkubasyon periyodu vardır. Spiroket genellikle ilk olarak, kenenin ısırdığı cilt
bölgesinde lokal olarak çoğalır. Birkaç gün sonra organizma, deride yayılmaya başlar
ve günler haftalar arası değişen süre içerisinde vücudun pek çok alanına yayılabilir.
Hastalığın erken döneminde spiroket, eritema migrans (EM) adı verilen deri lezyonlarından, kan ve BOS’tan daha az oranda da miyokard, retina, kas, kemik, dalak, karaciğer, meninksler ve beyin örneklerinden izole edilebilir.
113
Konak içerisindeki bakteriyel yayılım ve doku invazyonu, güçlü bir proteaz olan
plazminojenin aktive formu plazmin aracılığı ile artar. B.burgdorferi’nin hücrelere yapışma mekanizmalarına dair iki adet bağlanma mekanizması tanımlanmıştır. Birincisi;
spiroket, reseptörlerin integrin ailesinin çeşitli üyelerine platelet-spesifik integrin reseptör, vitronektin ve fibronektin reseptörleri de dahil olmak üzere yapışır. Hücre yapışması için ikinci bir yol, konak hücre şekerleri, özellikle glikozaminoglikanlar tarafından düzenlenir.
Başlangıçta, Lyme hastalığında immun cevap baskılanmıştır ve bu spiroketin yayılımına izin veren önemli bir mekanizmadır. Günler ila haftalar içerisinde, periferik kan
mononükleer hücreleri, B.burgdorferi antijen ve mitojenlerine karşı artmış cevap gös+
+
termeye başlar. B.burgdorferi-spesifik CD8 T hücreleri, CD4 T hücreleri gibi, enfeksiyonun kontrolünde önemli bir role sahiptir. B.burgdorferi’ye antikor cevabı yavaş gelişir. Yükselmiş total serum IgM seviyeleri, dolaşan immunkompleksler ve
kriyoglobulinler de dahil olmak üzere, spesifik IgM cevabı, B hücrelerinin poliklonal
aktivasyonu ile ilişkili olarak enfeksiyonun 3-6. haftaları arasında pik yapar. Spesifik
IgG cevabı ise, ayları aşan bir dönemde yavaşça gelişir. İmmun antikorlar, klasik
kompleman arayolu tarafından spiroketlerin immun sistem aracılığı ile öldürülmesi
için gereklidir. Histolojik olarak etkilenen bütün dokularda, lenfosit ve plazma hücresi
infiltrasyonu görülür. Spiroketin kan damarları içerisinde veya etrafında var olduğunu
düşündüren, hafif vaskülit veya vasküler oklüzyon gibi bulgular pek çok farklı alanda
saptanır.
Aktif immun cevaba rağmen, B.burgdorferi, eklemler içerisindeki belli nişlerde, santral
sinir sisteminde veya deride, tedavisiz hastalarda yıllarca yaşayabilir.
Klinik özellikler
Lyme hastalığı, her birinde farklı remisyonlar, alevlenmeler ve her bir evrede farklı
klinik bulguların hakim olduğu evreler halinde seyreder. Erken enfeksiyon “Evre I”
(lokalize eritema migrans)’i, birkaç gün veya hafta içerisinde gelişen “Evre II”
(dissemine enfeksiyon) takip eder. Geç enfeksiyon veya “Evre III” (persistan enfeksiyon) genellikle hastalığın başlangıcını takiben aylar veya yıllar sonra gelişir. Hatta
bazen latent enfeksiyonun uzun periyodu sonrasında görülür. Enfeksiyonun klinik
bulguları, sadece bir sistemin tutulumundan, deri, sinirler ve eklemlerin birarada tutulduğu, kronik, multisistem tutulumuna kadar değişebilir, yıllar boyu sürebilen seyir
gözlenebilir.
Erken infeksiyon: Evre I (Lokalize enfeksiyon)
Kenenin ısırdığı yerde oluşan EM, genellikle yuvarlak veya oval şekilli,
B.burgdorferi’nin vücuda girdiği yerde 7-14 gün içerisinde gelişen (1-36 gün)
eritematöz deri lezyonu olarak tariflenebilir. CDC, tanının duyarlılığını artırmak, diğer
lezyonlardan ayrımı sağlamak amacı ile en küçük EM boyutu için 5 cm’yi sınır olarak
belirlemiştir. Ancak lezyonun boyutları, tanıya katkı sağlayacak klinik ve epidemiyolojik özelliklerle birlikte değerlendirilmeli, tek başına tanıyı ekarte etmek amacı ile kullanılmamalıdır.
114
Kültürde etkenin izole edildiği 79 hastalık seride EM yerleşimi en sık %18 uyluk, %15
sırt, %14 omuzlar, %10 alt bacak, %8 kasık şeklinde olarak belirlenmiştir. Eğer EM,
başta olur ise sadece lineer bir çizgi, saç çizgisi sınırında görülebilir.
Genellikle kırmızı bir makül veya papül olarak başlayan EM’nin merkezi etrafında
kırmızılık alanı birkaç gün içerisinde genişlemeye başlar. Çoğu lezyonların kenarı
düzdür, bazen yükselme gözlenir. Lezyon birkaç gün içerisinde genişlerken, sentral
veya parasentral solma görülür. Lezyon düzdür, basınçla solar ve genellikle
deskuame olmaz, periferde veziküller görülmez. Erken lezyonların merkezi bazen
yoğun bir şekilde eritematöz, endüre, veziküler veya nekrotiktir. Lezyon çapının 70
cm yi aştığı vakalar da bildirilmiştir. Erken EM lezyonları 20 cm2/gün hızla büyür. Bu,
büyük olasılıkla inokulasyon alanından dışarıya doğru spiroketlerin göçü ile ilişkilidir.
Organizma lezyonun merkezinden izole edilebilmektedir.
Lezyon dokunulduğunda sıcaktır fakat sıklıkla ağrısızdır. Ağrı ve kaşıntı nadiren görülür. Bazı hastalarda spiroketemi sonucu olarak sekonder lezyonlar görülebilir. Hastaların %25 kadarı, bu karakteristik cilt lezyonunu tariflemezler. Hastaların %80 kadarında EM ile eş zamanlı kırıklık, başağrısı, ateş ve titreme, miyalji, artralji gibi sistemik
şikayetler görülmüştür. Respiratuar semptomlar ve diyare Lyme hastalığına özgü
bulgular değildir ve varlıkları alternatif veya eş zamanlı başka patolojilerin ihtimalini
düşündürmelidir. EM’ye eşlik eden sistemik bulgular ABD’de görülen vakalarda daha
sık iken Avrupa’da düşük orandadır. Bu fark, büyük olasılıkla Avrupa’da EM vakalarının çoğundan sorumlu olan etkenin B.afzelii olmasından kaynaklanmaktadır.
Erken infeksiyon: Evre II (Dissemine enfeksiyon)
İlk EM deri lezyonunun başlangıcı sonrasındaki birkaç gün içerisinde, hematojen yayılımın bulgusu olarak, çok sayıda annüler sekonder lezyonlar gelişebilir. Görünüm
olarak başlangıç lezyona benzer olmalarına rağmen, genellikle daha küçüktürler, daha az göç ederler ve endüre merkezleri yoktur. Daha önceki kene ısırığı ile ilişkili değildirler. Lezyonlar farklı zamanlarda solabilirler ve sınırları bazen birbirine karışabilir.
Bu periyod esnasında bazı hastalarda malar raş, konjunktivit veya nadiren diffüz ürtiker gelişebilir. EM ve sekonder lezyonlar, genellikle 3 ilâ 4 hafta içerisinde (1 gün-14
ay arasında değişen sürede) solarlar.
EM’a sıklıkla iştahsızlık, yorgunluk, başağrısı, ateş, üşüme-titreme, yaygın ağrılar,
bölgesel lenfadenopati eşlik eder. İlaveten, hastalarda bazen meningeal irritasyon,
hafif ensefalopati, gezici kas iskelet ağrısı, hepatit, jeneralize lenfadenopati veya
splenomegali, boğaz ağrısı, nonproduktif öksürük veya testiküler şişlik bulguları olabilir. Genellikle daima var olan letarji ve yorgunluğun dışında erken semptomlar ve bulgular tipik olarak değişken ve aralıklıdır. Örneğin bir hasta birkaç gün süre ile esas
olarak, ense sertliği ve başağrısı şikayetlerine sahip olabilir. Düzelmeyi takip eden bir
kaç gün sonrasında kas-iskelet ağrısı başlayabilir. İlişkili semptom ve bulgular, EM
öncesi birkaç gün içerisinde ortaya çıkabilir, ancak deri lezyonlarının kaybolmasını
takiben özellikle yorgunluk ve letarji aylar sonra sonlanabilir.
115
Meningeal irritasyon düşündüren bulgular, EM varken hastalığın başlangıcında var
olabilir. Böyle semptomları olan bireylerde sıklıkla tipik olarak birkaç saat süren
epizodik ataklar halinde seyreden şiddetli başağrısı ve ense sertliği, boyun ağrısı şikayetleri vardır. Hastalığın ilk birkaç günü içerisinde, semptomlara, BOS’ta pleositoz
veya objektif nörolojik defisit eşlik etmez. Birkaç hafta veya aylar sonrasında tedavi
edilmeyen hastaların yaklaşık %15’inde menenjit, ensefalit, kraniyal nörit (bilateral
fasial palsi dahil), motor ve sensoriyel radikülonörit, mononöritis multipleks veya
miyelit tek başına veya çeşitli kombinasyonlarda bir arada olacak şekilde ortaya çıkar. En sık saptanan klinik form, menenjitin değişken semptomlarına ilaveten var olan
kranial (özellikle fasial palsi) veya periferal radikülonöropatidir. Fizik muayenede,
hastalarda genellikle sadece aşırı fleksiyon halinde ense sertliği vardır, Kernig ve
Brudzienski belirtileri saptanmaz. Fasial palsi veya Bell’s palsisi sıklıkla tek başına
görülür ve hastalığın temsilci bulgusu olabilir. Avrupa’da, nörotik ağrı, başağrısı olmaksızın lenfositik pleositoz ve bazen kranial nöriti içeren Bannwarth’s Sendromu en
sık rastlanılan klinik formdur. Bu sendrom, kene kaynaklı meningopolinörit (GarinBudajoux-Bannwarth sendromu), lenfositik meningoradikülit veya kronik lenfositik
menenjit olarak ta adlandırılmaktadır.
3
Menenjitli hastalarda, BOS’ta tipik olarak, yaklaşık mm ’te 100 hücre civarında
lenfositik pleositoza ilaveten, yükselmiş BOS protein seviyesi ve normal glukoz seviyesi saptanır. Spirokete spesifik IgG, IgA veya IgM antikorları, intratekal olarak üretilir
ve B.burgdorferi’ye spesifik oligoklonal bantlar saptanabilir. B.burgdorferi’nin flajellar
antijenine karşı oluşan antikorların, chaperonin-HSP60 olarak tanımlanan normal insan aksonlarının bir komponentine bağlandığı gösterilmiştir. Etkilenen ekstremitelere
yönelik elektrofizyolojik çalışmalar, primer olarak aksonal sinir tutulumunu düşündürür. Evre 2 nörolojik anormaliteler, genellikle haftalar veya aylar içerisinde sonlanır,
fakat tekrarlayabilir veya kronik hale gelebilir.
Hastalığın başlangıcını takiben birkaç hafta içerisinde tedavisiz vakaların %5 kadarında kardiak tutulum ortaya çıkar. En sık görülen, değişen derecelerde
atrioventriküler bloktur (birinci derece, Wenckebach veya komple kalp bloğu). Ancak
bazı hastalarda akut miyoperikardit, hafif sol ventrikül disfonksiyonu veya nadiren
kardiyomegali ile uyumlu olabilen bulgular olabilir. Hastalarda kardiak üfürüm saptanmaz. Kardiak tutulum süresi 3 gün ila 6 hafta arasında değişmekte olup, genellikle
kısadır. Tam kardiyak blok nadiren bir haftadan daha uzun süre devam eder, bundan
dolayı kalıcı pil yerleştirilmesi gereksizdir. Hastanın otopsisinde epikard, miyokard ve
endokardda lenfoplazmoselüler infiltrasyon ile birlikte miyokardda birkaç adet
spiroket görülmüştür. Spiroketler invivo endomiyokardial biopside de gösterilmiştir.
Bu evrede kas-iskelet ağrısı sıktır. Ağrı aynı anda bir veya iki alanı etkilemeye meyillidir ve genellikle bulunduğu alanda birkaç saat ila birkaç gün sürebilir. Ayrıca
osteomiyelit, miyozit, pannikülit ve eozinofilik fasiitis vakaları bildirilmiştir. Konjonktivit
Lyme hastalığındaki en sık göz bulgusudur, fakat gözdeki derin dokular da etkilenebilir. Sifilizde görülene benzer şekilde panoftalmi, koroidit veya interstisyel keratitisin iz-
116
lediği iritis vaka bildirileri vardır. Hastaların yaklaşık %20 kadarında hastalığın erken
döneminde hafif hepatit bulgusu vardır.
Geç infeksiyon: Evre 3 (Persistan enfeksiyon)
Hastalığın başlangıcından aylar sonra, B.burgdorferi’ye karşı güçlü humoral ve hücresel immun cevaplar sonucunda, hastaların yaklaşık %60’ı özellikle büyük eklemleri
en sık olarak dizi ve aynı anda bir veya iki eklemi etkileyen, aralıklı şişlik ve ağrı tarif
ederler (Tablo 1). Etkilenen dizde ağrıdan ziyade şişlik hakimdir ve genellikle sıcak,
nadiren kırmızıdır. Baker kistleri görülebilir ve erken dönemde rüptüre olabilir. Hem
büyük, hem de küçük eklemler etkilenmiş olabilir. Artrit atakları genellikle tam
remisyon periyodları ile ayrılan birkaç hafta veya aylar arasında değişen sürelerde
3
devam eder. Eklem sıvısında lökosit sayısı 500 ila 110 bin hücre/mm arasındadır ve
çoğunluğu polimorf nüveli lökositlerden oluşur. Lyme artritli hastaların eklem sıvısından spiroketi kültürde izole etmek güç olmakla birlikte, çoğu hastanın eklem sıvısı
veya sinovyal dokusundan B.burgdorferi DNA’sı PCR ile saptanabilir. Multipl
spiroketal polipeptidlere karşı reaktif haldeki B.burgdorferi spesifik T hücreleri, eklem
sıvısında yoğun olarak bulunur. T hücreleri primer olarak, proinflamatuar Th 1 sitokin
IFN-γ sekrete eder ve bu gecikmiş hipersensitivite reaksiyonudur. Diğer kronik
artritlerdekine benzer sinovyal lezyon, sinovyal hücre hiperplazisi, vasküler
proliferasyon ve yoğun mononükleer hücre infiltrasyonu (gecikmiş hipersenstivite cevabı olarak) gösterir.
Rekürren artrit atakları geçiren hastaların total sayısı yılda %10-20 kadar azalır. Dizde şişme atakları, hastalığın 2.-3. yılında daha uzun sürer. Artritin uzamış ataklarının
başlaması, sıklıkla spiroketin Osp A ve Osp B’sine belirgin olarak artmış IgG antikor
cevabının gelişimi ile ilişkilidir.
Akut veya kronik artritli çoğu hasta antibiyotik tedavisine cevap vermesine rağmen,
küçük bir yüzdede hastanın tedaviden aylar veya yıllar sonrasında bile devam eden
eklem inflamasyonu olabilir. Bu hastalarda B.burgdorferi DNA’sı antibiyotik tedavisi
sonrası eklem sıvısı veya sinovyal dokuda genellikle saptanamaz. Bu durum, antibiyotik tedavisi ile spiroketin eradikasyonu sonrası eklem inflamasyonunun devam ettiğini düşündürür.
Hastalığın başlangıcından aylar yıllar sonra, bazen latent enfeksiyonun uzun
periyodlarını takiben hastalarda hastalığın kronik nörolojik bulguları gelişebilir. Kronik
santral sinir sistemi tutulumunun en sık formu, hafıza, ruh hali, uykuyu etkileyen ve
bazen gizli konuşma bozukluğuna da sebep olan subakut ensefalopatidir. Bu semptomları olan hastalar, genellikle artmış BOS proteini veya B.burgdorferi’ye karşı
intratekal antikor yapımının kanıtları, ya da her ikisini de içeren BOS anomalitelerine
sahiptir. Primer olarak Avrupa’da tanımlanmış olan borrelial ensefalomiyelitis, spastik
paraparezi, ataksi, kognitif bozukluk, mesane disfonksiyonu, özellikle yedinci ve sekizinci siniri etkileyen kranial nöropati, B.burgdorferi’ye intratekal IgG yapıda antikor
yapımının eşlik ettiği ciddi nörolojik bozukluktur.
117
Akrodermatitis kronika atrofikans, özellikle Avrupa’da B.afzelii enfeksiyonları ile birliktedir ve bazen EM’tan yıllar sonra görülür. Akrodermatitis kronika atrofikans, kırmızı
menekşe rengi lezyonlar olarak başlar, sklerotik veya atrofik hal alabilir. Bu lezyonlar,
hastalığın temsilci bulgusu olabilir, uzun yıllar boyunca devam edebilir ve başlangıçtan sonra 10 yıl kadar uzun bir süre sonrasında bile B.burgdorferi kültürden izole edilebilir. Sklerotik lezyonlar lokalize skleroderma benzeridir.
Tablo 1- Evrelere göre Lyme Hastalığının belirtileri
Erken enfeksiyon
Geç infeksiyon
Sistem
Lokalize Evre I Dissemine Evre II
Persistan Evre III
Deri
Eritema migrans -Sekonder anüler lezyonlar
(EM)
-Malar raş
-Diffüz eritem veya ürtiker
-Çabuk kaybolan lezyonlar
-Lenfositoma
-Akrodermatitis kronika
atrofikans
-Lokalize skleroderma
benzeri lezyonlar
Kas-İskelet
-Eklemler, tendonlar, bursa, kas ve kemiklerde gezici ağrı
-Kısa süreli artrit atakları
-Miyozit
-Osteomiyelit
-Pannikülit
-Uzamış artrit atakları
-Kronik artrit
-Periferik entesopati
-Periostit veya eklem
subluksasyonları
Nörolojik
-Menenjit
-Kranial nörit, Bell’s palsy
-Motor veya sensorial radikülonörit
-Gizli ensefalit
-Mononöritis multipleks
-Pseudotümör serebri
-Miyelit
-Serebellar ataksi
-Kronik ensefalomiyelit
-Spastik paraparezi
-Ataksik yürüyüş
-Gizli mental bozukluklar
-Kronik
aksonal
poliradikülopati
Lenfatik
Bölgesel
lenfadenopati
-Bölgesel veya jeneralize LAP
-Splenomegali
Kalp
-AV nodal blok
-Miyoperikardit
-Pankardit
Gözler
-Konjonktivit
-İritis
-Koroidit
-Retinal hemoraji veya dekolman
-Panoftalmitis
Karaciğer
Hafif veya rekürren hepatit
Respirator
Noneksudatif boğaz ağrısı
Nonprodüktif öksürük
ARDS
Böbrek
Mikroskopik hematüri veya proteinüri
Genitoüriner
Orşit
Konstitüsyonel Minor
Semptomlar
Ciddi halsizlik ve yorgunluk
-Keratitis
Yorgunluk
118
Konjenital enfeksiyon
1980’lerin ortalarında B.burgdorferi’nin transplasental geçişi gebeliğinin ilk
trimesterinde annelerinde Lyme borreliyozisi olan iki infantta bildirilmiştir. Her iki
infantta yaşamlarının ilk haftasında ölmüşlerdir ve her iki vakada da spiroketler dokularda gösterilmiştir. Fakat kültür ve serolojik çalışmalar yapılamamıştır. Gebelik sırasındaki Lyme hastalığına ait 19 vakanın retrospektif değerlendirilmesinde, beşinde
kötü fatal gidiş gözlenmiştir. Ancak hepsinin seyirlerinin birbirinden farklı olması sebebi ile, maternal Lyme hastalığına kesin olarak bağlanmamıştır. Takibeden
prospektif çalışmalarda da, konjenital enfeksiyon vakalarının hiçbiri Lyme hastalığı
spiroketine bağlanmamıştır. Dolayısı ile spiroketin transplasental geçişi kesin olarak
dokümante edilememiştir.
Koenfeksiyon
I.scapularis keneleri, sadece B.burgdorferi’yi değil, Anaplasma phagocytophilum (eskiden insan granulositik ehrlichiosis ajanı olarak anılırdı) ve Babesia microti’yi (eritrosit paraziti) de taşıyabilir. Bu patojenlerin herbiri yazın flu benzeri semptomlara sebep
olabilir ve bu kene kaynaklı patojenlerle koenfeksiyon daha ciddi hastalığa öncülük
edebilir. Connecticut’ta Lyme hastalığı tanısı alan 240 hastanın %11 inin babesiosis
ile koenfekte olduğu saptanmıştır. Ancak, ne A.phagocytophylum, ne de B.microti ile
tedavi edilmemiş B.burgdorferi enfeksiyonunda olduğu gibi kronik enfeksiyon görülmemiştir.
Kene ısırıkları ve Lyme hastalığının proflaksisi
B.burgdorferi ve diğer Ixodes cinsi kenelerle bulaşan hastalıklardan korunmanın temel yolu, vektör kenelere maruziyetin engellenmesidir. Eğer I.scapularis veya
I.pacificus kenelerine maruziyet engellenemez durumda ise; koruyucu kıyafetlerin,
kene kovucuların bir arada kullanılması, günlük olarak tüm vücudun kene açısından
kontrolünün yapılması, eğer vücutta kene saptanırsa, etkenin bulaşı öncesi vücuttan
uzaklaştırılması en temel önlemler olarak sıralanabilir.
Kene ısırığı sonrası Lyme hastalığı gelişmemesi amacı ile rutin antibiyotik proflaksisi
veya serolojik test önerilmemektedir. Erişkin hastalara tek doz doksisiklin (200 mg
dozda) ve 8 yaş ve üzeri çocuklara (4 mg/kg, maksimum 200 mg doz olacak şekilde)
aşağıdaki durumların hepsinin varlığında önerilir; 1-Erişkin veya nimf formunda
I.scapularis kenesinin 36 saat veya üzerindeki sürelerde vücuda tutunmuş olması 2Kene çıkartıldıktan sonra ki 72 saat içerisinde proflaksi başlanabilmeli 3-Ekolojik olarak bu kenelerle bölgesel B.burgdorferi ile enfeksiyon oranının %20 ve üzerinde olması 4- Doksisiklin tedavisinin kontrendike olan bir durumun olmaması. Gebe kadınlarda ve 8 yaşın altında doksisiklin kontrendike olduğundan yerine, amoksisilin kullanılmasının etkinliğine dair yeterli veri olmadığından çok kabul görmemiştir. I.pacificus
kenesi ile olan ısırıklar sonrası proflaksi endikasyonu yoktur. Kene ile teması olan kişiler, 30 gün süresince kene kaynaklı hastalıkların semptom ve bulguları için yakın izlemde tutulmalıdır. Özellikle EM gelişimi açısından takip edilmelidir.
119
Erken Lyme hastalığı
Eritema migrans
Doksisiklin (100 mg, günde 2 kere), amoksisiklin (500 mg, günde 3 kere), sefuroksim
aksetil (500 mg günde 2 kere) 14 gün süre ile (doksisiklin için 10-21 gün, sefuroksim
aksetil veya amoksisilin için 14-21 gün süreyle) EM’li erken lokalize veya erken
dissemine Lyme hastalığı olan, spesifik nörülojik bulguları veya ileri AV bloğu olmayan erişkin hastalar için önerilen tedavidir. Çocuklar için önerilen tedaviler ise;
amoksisilin (50mg/kg/gün 3 eşit dozda), sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün 2 eşit dozda) veya hasta çocuk ≥8 yaş ise doksisiklin (4mg/kg/gün 2 eşit dozda)olmak üzere
önerilir.
Makrolid grubu antibiyotikler, klinik çalışmalarda diğer antibiyotiklerle karşılaştırıldığında daha az etkin oldukları gösterildiğinden Lyme tedavisi için ilk seçenek olarak
düşünülmemelidirler. Makrolidler amoksisiklin, doksisiklin ve sefuroksim aksetil tedavisini tolere edemeyen hastalarda kullanılmalıdırlar. Birinci kuşak sefalosporinler,
Lyme hastalığının tedavisinde etkin olmadığından kullanılmamalıdır. EM, klinik olarak
toplum kökenli bakteriyel selülitten ayrımlanamadığında sefuroksim aksetil veya
amoksisilin klavulanik asitten herhangi biri ile tedaviye başlamak her iki endikasyonu
da sağlamak açısından tercih edilir bir yaklaşımdır. Seftriakson tedavisi etkili olmakla
birlikte oral alınan ilaçlara üstünlüğü gösterilememiştir. Bundan dolayı nörolojik bulguları veya ileri AV kalp bloğu olmayan erken evre Lyme hastalığının tedavisi için önerilmez.
Lyme menenjiti ve diğer erken evre nörolojik Lyme hastalığı
Menenjit veya radikülopatisi olan akut nörolojik hastalığı olan erken evre Lyme hastası olan erişkinler için seftriakson kullanımı (günde bir kere İV yolla 2g, 14 gün süre
ile; 10-28 gün arası değişebilir) önerilir. Sefotaksim (8 saat ara ile 2 g İV) veya penisilin G (18-24 MU/gün, 4 saat ara ile) diğer alternatif tedaviler arasındadır. Betalaktam
entoleransı varsa doksisiklin (200-400mg/gün, 2 eşit dozda, oral olarak 10-28 gün süreyle) yeterli olabilir. Çocuklarda seftriakson önerilir. Sefotaksim, penisilin G alternatif
tedaviler arasındadır.
Lyme karditi
Erken Lyme hastalığı ile ilişkili AV kalp bloklu ve/veya miyokarditli hastalar 14 gün süreyle (14-21 gün) oral veya parenteral antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Hastanede yatırılarak izlem ve devamlı monitorizasyon, özellikle dispne, senkop, göğüs ağrısı gibi
semptomları olan hastada gereklidir. Yatırılarak devamlı izlemin gerekli olduğu bir diğer hasta grubunu ise, 2.veya 3.derece AV bloğu olan ya da birinci derece AV bloğu
olan fakat PR mesafesi ≥30 sn nin üzerinde olan hastalar oluşturur.
Yatırılarak izlenen hastalarda parenteral olarak seftriakson başlanması önerilir. İleri
kalp bloğu olan hastalar için geçici kalp pili gerekebilir. Tedavi takipte orale döndürülebilir.
120
Borreliyal lenfositoma
EM’li hastalarda kullanılan tedavilerin aynısı ile hastaların tedavisini sağlamak mümkündür.
Geç evre Lyme hastalığı
Lyme artriti
Lyme artriti, oral olarak verilen ajanlarla başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Nörolojik
hastalık bulgusu olmayan erişkin hastalara 28 gün süreyle doksisiklin, amoksisilin
veya sefuroksim aksetil önerilir. Eğer nörolojik hastalığa ait kanıtlar varsa, seftriakson
ile parenteral tedavisi uygulanmalıdır.
Oral antibiyotik tedavisi önerilen doz ve sürelerde verilmesine rağmen hastada
persistan veya tekrarlayan eklem şişmeleri varsa, oral antibiyotik tedavisinin 4 hafta
süre ile tekrar verilmesi veya 2-4 hafta süre ile seftriakson tedavisinin verilmesi önerilir. Burada göz önünde tutulması gereken, tedavi sonrası enflamasyon bulgularındaki
gerilemenin yavaş olabileceğidir. Eğer hastada intravenöz tedaviye rağmen artrit bulgularında düzelme yok ve sinovyal sıvıda PZR incelemesi negatif ise
antienflamatuar, intrartiküler steroid, hidroksikloroquin gibi antiromatoid ilaçlar
semptomatik tedavi olarak önerilir.
Geç nörolojik Lyme hastalığı
Santral veya periferik sinir sistemini etkileyen geç nörolojik hastalığı olan erişkin veya
çocuk hastalar intravenöz seftriakson ile 2-4 hafta süre ile tedavi edilmelidir.
Sefotaksim veya penisilin G diğer alternatif tedavilerdir. Tedaviye cevap genellikle
yavaştır ve tam olmayabilir. Tekrar tedavi verilmesi, güvenilir ölçümlerle nüks gösterilmediği sürece önerilmez.
Akrodermatitis kronika atrofikans
Mevcut veriler, EM için kullanılan tedavilerin 21 gün süre ile verilmesinin AKA için yeterli olacağını göstermektedir.
Korunma
Yüksek riskli alanlarda kene ısırığı riskini azaltmak, basit yöntemlerle mümkündür;
özellikle çoraplar içerisine sokulmuş uzun pantolon giyinmek, ormanlık alanlarda temas sonrası kene kontrolü yapmak gibi. İmmatur/scapularis genellikle konağın alt
ekstremitesine ve vücudun koltuk altı veya kasık gibi nemli kısımlarına yapışır. Küçük
çocuklarda başta veya boyun kısımlarında da bulunabilir, ancak erişkinler için bu bölgeler atipiktir. DEET veya permethrin içeren insektisidler, keneleri etkili bir şekilde öldürür, fakat permethrin sadece giysiler üzerine uygulanır ve DEET cilt üzerine aşırı
miktarlarda direk olarak uygulandığında, ciddi yan etkilere sebep olabilirler.
Lyme hastalığının endemik olduğu alanlarda hastalık riskinin fazla olması sebebiyle,
kişisel korunma ve çevresel kontrol önlemleri pratik değildir. Etkili ve güvenilir aşı gelişimi önceliklidir. Lyme hastalığının deneysel hayvan modelinde kullanılan
121
rekombinant Osp A ile aşılanmış fareler, B.burgdorferi ile enfeksiyondan korunmuştur. Primer olarak hastalık bulaşı öncesinde kene içerisindeki spiroketin antikor aracılığı ile öldürülmesi yolu ile gerçekleşmektedir.
Kaynaklar
1- Bacon RM, Kugeler KJ, Mead PS; Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Surveillance for Lyme disease--United States, 1992-2006. MMWR Surveill Summ
2008;57:1-9.
2- Clark RP, Hu LT. Prevention of lyme disease and other tick-borne infections. Infect Dis Clin
North Am 2008;22(3):381-96.
3- Kaya AD, Parlak AH, Ozturk CE, Behcet M. Seroprevalence of Borrelia burgdorferi infection
among forestry workers and farmers in Duzce, north-western Turkey. New Microbiol
2008;31:203-9.
4- Lelovas P, Dontas I, Bassiakou E, Xanthos T. Cardiac implications of Lyme disease,
diagnosis and therapeutic approach. Int J Cardiol 2008;129:15-21.
5- Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):341-60.
6- Stanek G, Strle F. Lyme disease: European perspective. Infect Dis Clin North Am
2008;22(2):327-39.
7- Puius YA, Kalish RA. Lyme arthritis: pathogenesis, clinical presentation, and management.
Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):289-300.
8- Fish AE, Pride YB, Pinto DS. Lyme carditis.Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):275-88.
9- Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Infect Dis Clin North Am 2008;22(2):261-74.
10- Dandache P, Nadelman RB. Erythema migrans.Infect Dis Clin North Am. 2008;22(2):23560.
11- Tilly K, Rosa PA, Stewart PE. Biology of infection with Borrelia burgdorferi. Infect Dis Clin
North Am 2008;22(2):217-34.
12- Bratton RL, Whiteside JW, Hovan MJ, Engle RL, Edwards FD. Diagnosis and treatment of
Lyme disease. Mayo Clin Proc 2008;83(5):566-71.
13- Aydın K, Köksal İ, Çaylan R. ve ark. Trabzon yöresinde Lyme seropozitifliği. İnfeksiyon
Derg. 2001;15:141-4.
14- Mutlu G, Gültekin M, Ergin Ç, Sayın F, Kurşun A. Antalya yöresinde Borrelia burgdorferi antikorlarının ve vektörlerinin araştırılması. Mikrobiyol Bült 1995;29:1-6.
15- Tülek N, Aydıntuğ O, Tokgöz G, Düzgün N, Tutkak H. Nedeni belirlenemeyen artrit olgularında Lyme hastalığının serolojik olarak araştırılması. Mikrobiyoloji Bült 1998;32:131-6.
16- Tünger Ö, Büke M. Lyme hastalığı: İzmir ve çevresinde durum. İnfeksiyon Derg 1995;9:3459.
17- Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, Halperin JJ, Steere AC, Klempner MS, Krause PJ,
Bakken JS, Strle F, Stanek G, Bockenstedt L, Fish D, Dumler JS, Nadelman RB. The
clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic
anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis. 2006;43(9):1089-134.
122
123
AKDENİZ BENEKLİ ATEŞİ
(Mediterranean spotted fever, Israel Spotted fever, Astrakhan fever, Marsilya Humması, Indian
tick fever, Tick borne typhus, Fievre boutonneuse, Fievre exanthematique de Marseille, Fievre
escaronodulaire, Kenya tifüsü, Güney Afrika kene humması)
Haseki EAH Enf.Has.ve Kl.Mik.Kliniği, İstanbul
[email protected]
Enfeksiyon hastalıkları, tarih boyunca oluşturdukları salgınlar nedeniyle önem taşımış
ve bazen medeniyetlerin devamı bu hastalıkların kontrol edilebilmesine bağlanmıştır.
Yüzyıllar öncesinden bu hastalık tabloları bilinmesine ve bu hastalıkların bulaşıcı karakterleri fark edilmesine rağmen, mikroorganizmaların görülmesi ve tedavilerine yönelik gerçek ajanların eldesi mikroskopun Leuwenhook tarafından bulunması ile antibiyotiklerin tarih sahnesindeki yerini almasından sonra yani son 150 yıla ait gelişmelerdir. Ancak bugün çok daha gelişmiş tanı tekniklerine sahip olsak ve onlarca gruptan antibiyotik kullanıma hazır olsa da savaş sona ermiş değildir. Çünkü tıbbın hiçbir
dalı, insan dışında başka bir organizma ile savaş halinde değildir. Son yıllarda ülkemizde yaşanan Kırım Kongo Kanamalı Ateşi epidemisi ve tüm dünyayı etkileyen kuş
gribi ve SARS epidemileri bunlara örnektir.
Ateş ve döküntü; bulaşıcı hastalıklar konusu içinde geniş bir alana sahiptir. Klinik olarak pekçok kez tanı, bu ikisinin ayrıntılı bir değerlendirmesi ile konabilir. Bu değerlendirmede mutlak incelenmesi gerekenler ise hastanın yaşı, temas hikayesi, seyahat
öyküsü, ilaç anamnezi, hayvanlarla ya da çıkartıları veya ürünleri ile ilgili öykü, mevsim ve bulunulan coğrafyadır.
Zoonotik hastalıklar gelişen dünyada giderek önem kazanmaktadır. Dünya Sağlık
Örgütü zoonozları “İnsanlar ve hayvanlar arasında doğal bir şekilde geçebilen enfeksiyonlar ve hastalıklar” olarak tanımlamaktadır. Bu terim ilk kez Virchow tarafından
kullanılmıştır. Enfeksiyon hastalıklarında ve salgınlarda bazen belli periyotlarla tekrarlamalar saptanmaktadır. Bazen bu periyotlar hastalıkların ortadan kalktığını düşündürecek kadar uzun olabilmekte ve bazı hastalıklar “Yeniden ortaya çıkan enfeksiyonlar” başlığı altında incelenebilmektedir. Son yıllarda dünyada yeniden önem kazanan
hastalıkların zoonozlar olması, dünya üzerindeki yaşamın birbiriyle ne kadar ilintili olduğunu ortaya koyarken globalleşen dünyada bir noktada çıkan hastalıkların toplum
bağışıklığının olmaması durumunda kıtalar arasında nasıl hızla yayılabildiğini göstermesi açısından da önemlidir.
Epidemik tifüs dünya tarihinde derin izler bırakmış bir hastalıktır. Ancak, hastalık çok
daha önceden tanımlansa ve bilinse de hastalığın gerçek tanımı Nicolle ve arkadaşları tarafından 1909'da yapılmıştır. İnsan vücut bitinin vektör olduğu bu hastalık çok
hızlı yayılıp büyük topluluklarda ölümlere neden olabilmektedir.
124
Akdeniz benekli ateşi ise insana kene ısırması ile bulaşan, kenenin ısırdığı yerde siyah bir lekenin oluştuğu, ateşli, tüm vücutta makülopapüler döküntülerle seyreden,
antibiyoterapiye cevap veren selim seyirli bir hastalıktır.
Etken
Akdeniz benekli ateşine ait ilk vaka bildirimi Tunus'ta Conor tarafından 1910 yılında
yapılmıştır. Vektörle ilişkisi ise 1930 yılında saptanmıştır. Brumpt tarafından 1932’de
R. conorii etken olarak gösterilmiştir.
Rickettsiales (alpha-proteobacteria), Rickettsia ve Anaplasma cinslerini içerir. Eski
sınıflamalar spesifik olmayan fenotipik karakterlere göre yapılırken yeni filogenetik
sınıflamalar moleküler tekniklere dayanmaktadır. Bu değişiklikler son yirmi yılda sınıflamada ve komşuluklarda değişikliklere neden olmuştur.
R. conorii, Gram negatif ve zorunlu hücre içi parazitidir. Kokoid ya da basile benzer
görünüşleri ile pleomorfik olarak tanımlanırlar. Hareketsizdir. Çift nükleik asit taşır ve
bazı antibiyotiklere duyarlıdır. Riketsiyalar canlı hücre dışındaki ortamlarda üretilemezler. Canlı hücre içinde hem sitoplazmada hem çekirdekte bulunur ve bölünerek
çoğalır. Artropodlarda mutlak bir dönem geçirir. Omurgasız konaklar hem rezervuar
hem de vektör olarak görev yaparlar. Bu etken artropodlarda herhangi bir zarar oluşturmaz.
Bulaşmada kenelerin insanlar üzerinde tutunma süreleri önem taşımaktadır. 20 saatten kısa süreler bulaşmada yeterli değildir. Keneler etkeni transovaryal olarak geçirirler. Dört nesil boyunca taşınırlar.
Riketsiyalar antijenik özellikleri ve üreme özellikleri ile 2 grupta incelenir: Tifüs grubu
ve benekli ateş grubu. Riketsiyal hastalıklar bit, kene, pire ve akarlarla bulaşabilir.
Sınıflama; Yıllar içinde büyük değişiklikler göstermiştir. Genetik çalışmalar arttıkça bu
bakterilerin komşulukları da değişiklik göstermiştir.
Riketsiyozlar hem uzun süredir bilinen hem de son yıllarda yeni klinik tabloların ve
yeni bakterilerin tanımlandığı infeksiyon hastalıklarıdır. Akdeniz bölgesi ve Güney Avrupa’da (İtalya, İspanya, Portekiz, Yunanistan, Türkiye, Kıbrıs, Filistin, Romanya,
Bulgaristan) kahverengi köpek kenesinin (Rhipicephalus sanguineus) ısırması ile bulaşan Rickettsia conorii, benekli ateşin belli başlı etkeni olarak gösterilirken; Avrupa’da 1991 sonrasında benekli ateş etkeni beş yeni riketsiya tanımlanmıştır:
Rickettsia conorii Astrakhan (R. caspii), R. mongolotimonae, R. slovaca, R. helvetica,
R. conorii Israel (R. sharonii).
R. conorii Astrakhan (R. caspii) ve R. conorii Israel (R. sharonii) yapısal olarak R.
conorii’ye benzemektedir ve alt tür olarak sınıflandırılabilecekleri bildirilmektedir. Bu
serotiplerin bazıları önce artropodlarda saptanmış ve insanlarda hastalık etkeni olarak bulunabildiği daha sonra gösterilmiştir.
R. conorii Malish-Avrupa ve Afrika’da
R. conorii Israel-İsrail ve Güneydoğu Avrupa’da
125
R. conorii Astrakhan-Caspian denizi civarında
R. conorii Indian-Hindistanda görülmüştür.
Astrakhan’ın vektörü farklıdır ( R. pumilio)
Hastalığın çok çeşitli isimlerle anılmasının nedeni farklı bölgelerde farklı isimlendirilmiş olmasıdır.
Epidemiyoloji
Yurdumuzda sporadik vakalar olarak nisan-eylül ayları arasında görülür ve endemiktir. Hastalıkların dağılımı eğer bir vektör söz konusu ise bu vektörün coğrafi ve mevsimsel dağılımı ile yakından ilişkilidir. Bu hastalıkta köpekler ve kemirgenler rezervuar
olarak saptanmıştır. Hastalığın vektörü ise Rhipicephalus sanguineus adı verilen köpek kenesidir. Köpeklerde latent bir enfeksiyon oluşturmaktadır. Hastalık kenelerle
bulaşan hastalıklar grubuna dahildir (tick-borne). Ayrıca dünyanın başka bölgelerinde
başka artropodlarla da taşınabildiği gösterilmiştir. Hastalığın daha çok ilkbahar ve yaz
aylarında görülüyor olması vektörün özellikleri ile ilgilidir. Ayrıca insanların da keneler
ve köpeklerle teması bahar ve yaz aylarında daha fazla olmaktadır. Keneler, sivrisineklerden sonra insanlarda infeksiyon hastalığına neden olan en önemli vektörlerdir.
Her kene türü belirli çevresel koşulları tercih etmekte, böylece kenelerin coğrafi dağılımı ve kenelerle oluşan hastalıklar için riskli alanlar oluşmaktadır.
Korunma esas olarak artropot ısırıklarından korunma iledir. Repellentler de kullanılabilir. Ayrıca artropodlardan zengin alanlara gidildiğinde vücutta kene araması yapılması mutlak gereklidir.
Benekli ateşler grubu tüm dünyada yaygın olarak görülmektedir. Bu grubun hepsi kene ile bulaşırken R. akarii akarlarla (mite-borne) bulaşır.
Yapılan serosurvey çalışmalarında endemik bölgelerde yaşla ilişkili olarak erkeklerde
ve çiftçilikle uğraşanlarda R. conorii için yüksek antikor titreleri pozitifliği saptanmıştır.
Bir enfeksiyon hastalığının salgınlar yapması çeşitli faktörlere bağlıdır. Özellikle mikroorganizmanın virulansı ve kişi-toplum bağışıklığı son derece önemlidir. Güçlü toplum bağışıklığı endemiye, zayıflaması (kötü hijyen, sefalet, kötü beslenme, göçler,
savaşlar, mevsim değişiklikleri, başka viral hastalıklar) ise epidemiye neden olur.
Tanı daha çok klinik tablo ve epidemiyolojiye dayandığı için bölgesel olarak hastalıkların potansiyelinin bilinmesi gereklidir. Bu nedenle de sadece başvuran hastaların
tanıları yeterli değildir. O bölgede doğada kene sürveyansı yapmak ve taşıdıkları
hastalık etkenlerini saptamak ve bölge sakinlerinde o etkenlere yönelik antikor varlıklarını bilmek gereklidir.
Türkiye’de ve Trakya Bölgesi’nde yaygın kene türleri Ixodes ricinus, Hyalomma spp.,
Dermacentor marginatus, Haemaphysalis spp. ve Rhipicephalus sanguineus’tur.
126
Kaynaklar
1. Kuloğlu F, Rolain JM, Aydoslu B, Akata F, Tuğrul M, Raoult D. Prospective evaluation of
rickettsioses in the Trakya (European) region of Turkey and atypic presantation of Rickettsia
conorii. Ann N Y Acad Sci, 2006; Oct;1078: 173-5.
2. Daniel SA, Manika K, Arvanmdou M, Antoniadis A. Prevalence of Rickettsia conorii and
Rickettsia typhi infections in the population of northern Greece. Am J Trop Med Hyg, 2002;
Jan;66(1):76-9
3. Brouqui P, Stein A, Dupont HT, Gallian P, Badiaga S, Rolain JM, Mege JL, La Scola B,
Berbis P, Raoult D. Ectoparasitism and vector-borne diseases in 930 homeless people from
Marseilles. Medicine (Baltimore), 2005; Jan; 84(1): 61-8.
4. De Sousa R, N Obrega SO, Bacellar FA, Torgal J. Epidemilogic features of Mediterranean
spotted fever in Portugal. Acta Med Port, 2003; Nov-Dec;16(6): 429-36
5. Fenollar F, Raoult D. Spotted fever due to Rickettsiae. In Cohen J, Powderly WG. Infectious
nd
Diseases, 2 ed. Spain: Mosby 2004; 181-5.
6. Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group Rickettsiae (Rocky
mountain spotted fever and other spotted fevers). In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.
th
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6 ed. New York: Churchill Livingstone 2005;
2287-95.
127
AKDENİZ BENEKLİ ATEŞİ (MARSİLYA HUMMASI)
Prof. Dr. Ali MERT
İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD, İstanbul
[email protected]
Akdeniz Benekli Ateşi (ABA); riketsiyozların benekli ateş grubunda yer alan ve
Rickettsia conorii türü ile oluşan akut ateşli zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır (1).
Bu hastalığa özellikle Afrika, Akdeniz kıyısı ülkeleri ve Hindistan’da endemik olarak
rastlanılmaktadır. ABA ülkemizde de endemik bir hastalıktır (2).
Raoult ve ark.(3)’nın yaptığı 199 olguluk bir seride, ABA’nin klinik özellikleri; ateş
(%100), makülopapüler döküntü (%96), avuç / tabanlarda raş (%79), kara leke
(%72), baş ağrısı (%56), kas ağrısı (%36), dispne (%21), hepatomegali (%13),
meningismus (%11), miyokardit (%11), peteşi (%10), stupor (%10), öksürük (%10),
konjonktivit (%9), splenomegali (%6), sarılık (%2), AST yükselmesi (%39),
trombositopeni (%35), lökositoz (%28), lökopeni (%20), hiponatremi (%25) ve üremi
(%6) olarak bildirilmiştir. Bu çalışma 1982, 1983 ve 1984 yıllarında Marsilya bölgesinde (Fransa) hospitalize edilen ABA olgularını içermektedir. Raoult ve ark.(3)’nın
serisinde yer alan ABA olgularının klinik özellileri, kliniğimizde izlenen 15 ABA olgusunun klinik özellikleri ile karşılaştırılmıştır (Tablo 1) (4).
Tablo 1. Akdeniz benekli ateş tanısı alan olguların klinik özellikleri
Klinik özellik
Olgularımız (4) 15 olgu (%) Raoult ve ark. (3) 199 olgu (%)
Ateş
100
100
Makülopapüler döküntü
100
96
Kas ve / veya eklem ağrısı
93
36
Baş ağrısı
87
56
Peteşiyal döküntü
27
10
Tonsilla ve/veya farenks hiperemisi
27
Boğaz ağrısı
20
Konjonktivit
20
9
Kara leke
13
72
Hepatomegali
13
13
Splenomegali
13
6
Lökosit (/mm3) Normal
13
Lökopeni
13
20
Lökositoz
74
28
33
35
Trombositopeni (30.000-120.000 / mm3)
ESH (mm / saat) 20-50
50-100
>100 (105 ve 120)
CRP
12-40 kat artış
AST ve / veya ALT yükselmesi (<4 kat artış)
40
47
13
7/7 (100)
60
39
128
ABA’ne erkeklerde daha sık rastlanılmasına karşın, seroepidemiyoljik çalışmalarda
bu cinsiyet farkı gözlenmemiştir (2,3). Olgularımızın da çoğunluğu (%71) erkeklerden
oluşuyordu. R. conorii ’nin ana vektörü Rhipicephalus sanguineus olarak bilinen kahverengi köpek keneleridir ve insanlara kenelerin ısırmasıyla bulaşmaktadır (3). Bu
bakteri, köpeklerde hastalık yapmaz. ABA, kenelerin en aktif olduğu ilkbahar ve özellikle yaz aylarında görülür. Bulaşma, larva ve nimflerle olduğundan hasta çoğu zaman kene ısırığını farketmez. Olgularımızdan 5’i riketsiyöz için riskli grupta bulunuyordu ve biri köpeğinde kenelerin olduğunu, diğer biri ise kene ısırması öyküsü tanımlıyordu. Hastalarımızdan biri dışında, tümü ilkbahar ve yaz mevsiminde başvurmuştu.
ABA’inde; ortalama 7 günlük kuluçka süresinden sonra, devamlı ateş (40 °C) paterni
ve ateşle birlikte veya ateşin ilk 5 günü içinde oluşan makülopapüler döküntü olguların tümünde rastlanılan ana klinik özelliktir. Raş; ekstremitelerden başlayıp gövdeye
ve yüze yayılmaktadır (sentripedal). Avuç ve tabanları da tutabilmektedir.
Makülopapüler başlıyan döküntü peteşiyal forma dönüşebilmekte; ateşin ilk günlerinde kenelerin ısırma yerinde, karakteristik kara leke görülebilmektedir. ‘Tache noire’
olarak da adlandırılan kara leke, ısırık yerinde oluşan, deriden kabarık ve kırmızı
renkli, ortası siyah bir kabuk ile kaplı 5 mm boyutlarında bir eskardır. Kara leke, R.
conorii endoteliti sonucu oluşan epidermo-dermal nekroz ve perivasküler ödemden
ileri gelir. Bu hastalığın erken döneminde tanı koydurucu güvenilir bir serolojik test
olmadığı için klinik tanı son derece önemlidir (5). Hastalığın endemik olduğu bir bölgede, ilkbahar / yaz mevsiminde, ateş ve makülopapüler döküntü ile başvuran olgularda bu hastalık da ayırıcı tanıya sokulmalıdır. Hastalarımızda da çoğunlukla devamlı ateş paterni ve ateşin ortalama 2. günü kollardan başlayıp tüm vucuda yayılan döküntü görüldü. Olgularımızın yaklaşık 1/ 3’ünde avuç/tabanların da tutulduğu ve
makülopapüler raşın peteşiye dönüştüğü saptandı. Kara lekeye ise sadece 2 olguda
rastlanıldı. Ayrıca hastalarımızın çoğunda baş ağrısı, kas ve/veya eklem ağrısı yakınmaları da vardı. Literatür taramasında, ülkemizden rapor edilmiş olgu bildirilerine
ve olgu serilerine rastlanılmaktadır (5-13). Literatür taramasında yer alan bu olguların
tümünde ateş ve makülopapüler dökünteye ve çoğunluğunda ise kara lekeye rastlanılmıştır.
ABA’inde nörolojik komplikasyonlar enderdir (5,14-16). Yaptığımız literatür taramasında (Medline 1966-2002), R. conorii enfeksiyonunun komplikasyonu olarak fasial
paralizi gelişen 2 olguluk bir bildiriye rastlayabildik (15). Bizim de sadece bir olgumuzda nörolojik komplikasyon olarak fasial paralizi gelişmişti.
ABA olgularının yaklaşık olarak 1/3’ünde trombositopeni bildirilmiştir (3). Olgularımızda da benzer oranda trombositopeniye rastlanıldı.
ABA’da deri biyopsisinde rastlanan ana histopatolojik bulgu, lenfohistiyositik
vaskülitdir. Bu histopatolojik bulgu özgül olmamakla birlikte riketsiyöz tanısını akla
getirmektedir. Olgularımızdan 4’ünde peteşiyal döküntüden yapılan ‘punch’ biyopsisinin histopatolojik incelemesinde de mononükleer hücre enfiltrasyonu görüldü.
129
ABA tanısı, deri biyopsi örneklerinde R. conorii ’nin immünohistolojik demonstrasyonu ve PCR ile riketsiyal DNA amplifikasyonunun yapılması gibi direkt metodların yanı
sıra; serolojik yöntemlerle (lateks aglütinasyon, kompleman fiksasyon, İFA, ELİSA ve
Western blot gibi) de konabilmektedir (1,5). Proteus OX-2 ve OX-19 antijenlerini kullanan Weil-Felix testinin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür (1,3). Ayrıca R. conorii shell
vial hücre kültür sistemiyle de izole edilebilir (1). Epidemiyolojik ve klinik olarak ABA
düşünülen olgularımızda tanı, 9’unda serolojik olarak (Weil-Felix deneyi ve/veya IFA
ile) doğrulandı (Tablo 2). Ülkemizde bildirilen olgularda da tanı; klinik ve çoğunlukla
Weil-Felix OX2 ve OX19 testinin anlamlı pozitif bulunmasıyla konulmuştur (7,8,12).
Tablo 2. Akdeniz benekli ateş tanısı alan 10 olgumuzun serolojik sonuçları (4)
Olgu no
1.Weil-Felix reaksiyonu
(Hastalığın ilk 7 günü içinde)
OX2
OX19
1
1/400
1/400
2
1/400
1/100
3
1/100
1/50
2.Weil-Felix reaksiyonu
(Hastalığın 7-21 günlerinde)
OX2
OX19
İFA
1/400
1/40 (N:Negatif)
1/400
1/200
1/80 (N<1/20)
1/20 (N:Negatif)
4
(-)
(-)
5
1/100
(-)
1/200
1/200
1/160 (N<1/20)
6
1/1280
1/400
1/2560
1/1200
7
(-)
(-)
1/400
1/400
8
(-)
(-)
9
1/100
(-)
1/400
(-)
10
(-)
(-)
1/40
1/320
<1/10 (N<1/10)
ABA her zaman selim seyirli değildir; diabetiklerde, alkoliklerde, kronik karaciğer hastalığı, glikoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği olanlarda ve yaşlılarda ciddi seyirli
olabilmektedir (1,5). Günümüzde bu hastalığa karşı etkin antibiyotiklerin olması nedeniyle mortalite oranı %5’in altındadır (3,5). Olgularımızdan biri yaşlı (70 yaş) ve diyabetikti; buna karşın hiçbirinde ciddi seyir ve ölüm görülmedi. ABA tedavisinde başarı ile kullanılan ilaçlar; doksisiklin (200 mg/gün), tetrasiklin (25 mg/kg/gün),
kloramfenikol (2 gr/gün, 7-10 gün) veya siprofloksasindir (1.5 gr/gün, 5-7 gün) (1,4).
Olgularımızdan birine tetrasiklin, diğerlerine ise doksisiklin verildi ve çoğunda 24 saat
içinde yanıt alındı. Ülkemizde bildirilen olgulara da tedavi olarak genellikle doksisiklin
veya tetrasiklin verilmiş ve ilk 3 gün içinde yanıt alınmıştır.
Sonuç olarak, ülkemizde endemik bir hastalık olan ABA’nın tanısı erken dönemde
serolojik testlerin genellikle negatif olması nedeniyle epidemiyolojik, klinik özellikler
ve doksisikline ilk birkaç günde alınan yanıtla konmaktadır. Bu nedenle ilkbahar, yaz
ve sonbahar mevsimlerinde; ateş, makülopapüler döküntü, baş ağrısı ve/veya kaseklem ağrısı üçlüsü ile başvuran her olguda mutlaka bu hastalık da akla getirilmelidir.
130
Kaynaklar
1- Walker DH, Raoult D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever group Rickettsiae (rocky
mountain spotted fever and other spotted fevers. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and practice of infectious diseases. 5 th ed. Philadelphia: Churchill- Livingstone,
2000: 2035-42.
2- Vural T, Ergin C, Sayin F. Investigation of Rickettsia conorii antibodies in the Antalya area.
Infection 1998; 26(3): 170-2.
3- Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P. Mediterranean spotted
fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases. Am J Trop Med Hyg
1986; 35: 845-50.
4- Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bılır M, Ozturk R. Mediterranean spotted fever: A review of
fifteen cases. J Dermatol 2006; 2: 103-7.
5- Mumcuoglu KY, Keysary A, Gilead L. Mediterranean spotted fever in Israel: a tick-borne
disease. IMAJ 2002; 4: 44-9.
6- Tabak F, Dumankar A, Mert A, İnce A, Aktuğlu Y. Marsilya humması. Klin Gelişim 1993; 6:
2762-4.
7- Seber E, Yaşar AY, Çetin BD, Sucu R. Riketsiyöz: beş vaka bildirisi (Özet). 6. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi (15-17 Eylül 1992, Trabzon) Özet Kitabı. İstanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği, 1992:44.
8- Özgüneş N, Ağaç E, Hallaç E, Dinç E, Aktüre S. Dört riketsiyöz olgusu (Özet). XXVI. Türk
Mikrobiyoloji Kongresi (11-15 Nisan 1994, Antalya) Özet Kitabı. İstanbul: Türk Mikrobiyoloji
Cemiyeti, 1994:24.
9- Mert A, Tabak F, Dumankar A, Eroğlu C, Öztürk R, Aktuğlu Y. Dört Marsilya humması olgusu. Klimik Derg 1997; 10: 146-8.
10- Bağdatlı Y, Başaran G, Usalan N, Engin A. Akdeniz benekli ateşi: iki olgu bildirisi. Flora
1998; 3: 204-6.
11- Coşkun D, Özyürek S, Göktaş P. Bir ‘Akdeniz benekli ateş olgusu’ (Editör’e mektup). Flora
1999; 4: 72.
12- Özgüneş N, Ergen P, Yazıcı S, Aksoy Y, Bekler G, Sargın F. Yirmi riketsiyöz vakası. Klimik
Dergisi 2001; 14: 91-2.
13- Kuloğu F, Rolain JM, Fournier PE, Akata F, Tugrul M, Raoult D. First isolation of Rickettsia
conorii from humans in the Trakya (European) region of Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2004; 23: 609-14.
14- De Klippel N, De Keyser J, Merckx H, Ebinger G. Meningoencephalitis caused by Rickettsia
conorii. Clin Neurol Neurosurg 1991; 93: 345-7.
15- Bitsori M, Galanakis E, Papadakis CE, Sbyrakis S. Facial nerve palsy associated with
Rickettsia conorii infection. Arch Dis Child 2001; 85: 54-5.
16- De Galan BE, van Kasteren BJ, van den Wall Bake AWL, Vreugdenhil G. A case of GuillainBarre syndrome due to infection with Rickettsia conorii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;
18: 79-80.
131
AKDENİZ BENEKLİ ATEŞİNDE TANI, TEDAVİ, KORUNMA
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları AD, Edirne
[email protected]
Etyoloji
Rickettsiaceae ailesi içinde bulunan Rickettsia cinsinde yer alan bakteriler, doğada
memeli rezervuarlar ve artropod vektörler arasında bir döngüde yaşamlarını sürdürürler. Son 35 yılda moleküler tekniklerin kullanılması ile gen ve genom çalışmalarında
devrim yaşanmış; filogenetik ve taksonomik çalışmalara yeni bakış açıları getirmiştir.
Önemli taksonomik değişiklikler sonucunda, günümüzde “riketsiya” terimi sadece
Rickettsia cinsindeki artropodda doğan bakterler için kullanılmaktadır. Rickettsia cinsinde 24 tür tanımlanmıştır; çoğunluğu kenelerle (hem vektör, hem rezervuar), bazıları ise bit, pire (Rickettsia felis) veya akarlarla (Rickettsa akari) ilişkilidir (1).
Riketsiyalar, zorunlu hücre içi paraziti olan, küçük pleomorfik 0.3-0.5x0.8-2 μm boyutlarında kokobasillerdir. Gimenez metodu ile boyanırlar. Riketsiyaların insanda hedef
olarak seçtiği hücreler, endotel hücreleridir; sitoplazma içinde çoğalırlar.
Riketsiyaların patogenezi küçük arter, ven ve kapillerlerin endotelinde organizmaların
proliferasyonu ile oluşan vaskülittir (1).
Riketsiyalar bazı özelliklerine göre benekli ateş ve tifus gruplarına ayrılmıştır (1):
1. Benekli ateş grubu (BAG) riketsiyalar çoğunlukla kenelerle, bazıları ise pire
(R.felis) ve akarlarla (R.akari) ilişkilidir. Optimal büyüme ısısı 32°C’dir, G+C içeriği
32-33’dür. Aktini polimerize eder ve böylece konak hücrenin nukleusuna girebilir.
İnsanda benekli ateş yapar.
2. Tifus grubu (TG) riketsiyalar, insan vücut biti (R. prowazekii) veya pirelerle
(R.typhi) ilişkilidir. Optimal büyüme ısısı 35°C’dir, G+C içeriği 29’dur. Aktini
polimerize edemez, konak hücrenin nukleusuna giremez, sadece konak hücrenin
sitoplazmasında bulunur: İnsanda tifus yapar.
Keneler, sivrisineklerden sonra insanlarda infeksiyon hastalığına neden olan en
önemli vektörlerdir. Her kene türü belirli çevresel koşulları tercih etmekte, böylece
kenelerin coğrafi dağılımına göre neden oldukları hastalıklar için riskli alanlar
oluşmaktadır(1). Kenelerdeki transovarial ve trans-stadial geçiş, BAG riketsiyaların
devamlılığının sürmesindeki ana mekanizmadır. Farklı olarak, bit ve pirelerde doğan
riketsiyalar transovarial aktarılmazlar, memeli rezervuazlara ihtiyaç duyarlar (R.
prowazekii için insan, R.typhi için kemirgenler, Rickettsia felis için kediler) (1).
Riketsiya cinsi bakteriler zorunlu hücre içi mikroorganizmalar olduğu için bakteri
izolasyonu az sayıda merkezde yapılabilmektedir. Uzun yıllar Akdeniz benekli
ateşinin (ABA) tanısı ya sadece klinik yakınma ve bulgularla konulabilmiş veya WeilFelix gibi duyarlılığı ve özgüllüğü düşük bir test kullanılmıştır. Günümüzde özgüllüğü
132
ve duyarlılığı yüksek serolojik yöntemlerin (IFA, indirekt immunoperoksidaz, lateks
aglütinasyon, EIA gibi) kullanılması önerilmektedir. Mikrobiyolojik tanı için günlük
uygulamada önerilen, altın standart olan yöntem “indirect immunofluorescence
assay” (IFA) testidir. IFA duyarlı, özgül, IgG-IgM ayrımı yapılabilen ama grup reaktif
sonuç verdiği için sadece benekli ateş grubu ile tifus grubu arasında ayrım yapabilen,
grup içindeki riketsiyalar arasında ayırım yapamayan bir testtir. Weil-Felix testinin
daha iyi bir yöntem kullanılamıyorsa yapılabileceği, ama olanak varsa mutlaka
özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek yöntemlerin seçilmesi önerilmektedir. Serolojik tanı,
akut ve konvelesan faz serumları arasında dört kat titre artışı veya serokonversiyon
saptanmasına dayandığı için geç sonuç vermekte, klinik şüphe olduğunda mutlaka
tedavinin başlaması gerekmektedir (1,2,3).
Klinik tanı
Benekli ateş grubu Riketsiyozlar
Yapısal olarak benzer riketsiyalarla oluşan, kene ve akarlarla bulaşan zoonotik
infeksiyonlardır. Benekli ateş grubu (BAG) riketsiyozların mevsimsel dağılımı kene
aktivitesine paraleldir. Olguların çoğu ilkbahar sonu ve yaz aylarında görülür. Genellikle ilkbahar, yaz mevsiminde, ateş, başağrısı ve döküntü üçlüsü riketsiyal bir etkeni
düşündürmelidir. Kene ısırması, son zamanlarda kamp, kırsal alana seyahat, mesleki
temas gibi anamnez özellikleri önemlidir. İnsanlar, kişilerden veya evcil hayvanlardan
keneleri koparırken özellikle kene parmaklar arasında parçalanırsa infekte kene
hemolenfine maruz kalarak infekte olabilir. Kene ısırığı hikayesinin çoğunlukla olmaması immatür larva ve nimflerin ısırmasının ağrısız olmasına bağlı olabilir (1,2,3).
Rickettsia conorii subsp. conorii (Akdeniz Benekli Ateşi)
Akdeniz bölgesi ve güney Avrupa’ da kahverengi köpek kenesinin (Rhipicephalus
sanguineus) ısırması ile bulaşan R. conorii, Akdeniz benekli ateşinin (ABA) etkenidir.
Altı günlük (1-16 gün) asemptomatik inkübasyon süresi sonrasında, ani başlayan
yüksek ateş (>39°C), titreme, başağrısı, miyalji, artralji ve kenenin ısırdığı yerde
oluşan siyah renkli eskar (“tache noire”) ile hastalık başlar. Genellikle ateşten iki-üç
gün (nadiren beş güne uzayabilir) sonra yaygın önce maküler daha sonra
makülopapüler daha sonra da kırmızı-mor renge dönüşen cilt erüpsiyonları gelişir.
Döküntüler çoğunlula avuç içi ve ayak tabanlarını da tutar ama yüzde görülmez. Cilt
döküntüleri olguların %1.4-16’sında purpura şeklindedir ve genellikle ABA’nin ciddi
formuna eşlik eder. Hastaların %30’unda, çoğunlukla çocuklarda gastrointestinal
semptomlar olabilir. Hastalığın doğal süresi 12-20 gündür. Genellikle tedaviden 48
saat sonra klinik iyileşme görülür ve 10 gün içinde hastalar sekelsiz düzelir. Nörolojik
belirtiler, çoklu organ tutulumunu içeren ciddi formlar ABA olgularının %5-6’sını
oluşturur. Çocuklarda komplikasyon ve ölüm çok nadirdir. Mortalite oranı %2.5’dir.
Ciddi olgularda risk faktörleri şunlardır: ileri yaş, immunsupresyon, kronik alkolizm,
glukoz-6-fosfat dehidrojenaz eksikliği, etkisiz antibiyotik tedavisi başlanmış olması,
tedavide geçikme, diabetes mellitus, kusma, dehidratasyon, üremi (4).
133
ESCAR Çalışma Grubu (ESCMID Study Group for Coxiella, Anaplasma, Rickettsia
and Bartonella) hazırladığı “Avrupa’da Kene ile Bulaşan Bakteriyel Hastalıklar Tanı
Kılavuzu”nda, R.conorii subsp. conorii’ nin oluşturduğu Akdeniz benekli ateşinin klinik
ve mikrobiyolojik tanı kriterlerini belirlemiştir (5). Bu kılavuza göre tanı kriterleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir, skorun ≥25 olması tanıyı desteklemektedir.
Tablo 1. Akdeniz benekli ateşinin tanı kriterleri (5).
Tanı Kriterleri
Skor
Epidemiyolojik kriterler
Endemik alanda bulunmak
2
Mayıs-Ekim ayları arasında olması
2
Köpek kenesi ile kesin veya olası temas
2
Klinik kriterler
1.Ateş>39°C
5
2.Eskar (Tache noire)
5
3.Makülopapüler veya purpurik döküntü
5
Üç klinik kriterden ikisinin pozitif olması
3
Üç klinik kriterden üçünün pozitif olması
5
Özgül olmayan laboratuvar bulguları
Trombosit< 150 G/L
1
SGOT, SGPT>50 U/L
1
Bakteriyolojik kriterler
R. conorii kan kültürü pozitifliği
25
R. conorii’ nin deri biyopsisinde saptanması
25
Serolojik kriterler
Tek serumda IgG>1/128
5
Tek serumda IgG>1/128 ve IgM>1/64
10
2 hafta ara ile alınan 2 serum örneğinde 4 kat artış saptanması
20
Rickettsia conorii subsp. israelensis, İsrail Benekli Ateşi’nin etkenidir. Hastalığın
daha ciddi ve fatal seyretmesi, eskar saptanma oranını ABA’dan düşük olması, sadece İsrail’de değil, Portekiz ve Sicilya’dan da bildirilmesi dikkat çekicidir (4).
Rickettsia conorii subsp. caspia, Astrakhan ateşinin etkenidir. Eskar saptanma
oranı (%23) ABA’dan düşüktür, Kosova ve Çad’dan bildirilmesi dikkat çekicidir (4).
Rickettsia conorii subsp. indica, Hindistan’da yaygındır. Döküntü purpura karakterindedir ve eskar nadiren saptanır (4).
R. conorii infeksiyonlarının tedavisi (4)
Herhangi bir şüpheli ABA olgusunda, tanının doğrulanmasından önce mutlaka erken
empirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
Tetrasiklinler 50 yıldan daha uzun süredir kullanımda olmalarına rağmen, doksisiklin
(200 mg/gün) ABA tedavisinde ilk seçenektir. Genel olarak dokuz yaşından küçük
çocuklarda tetrasiklinler kontrendike olsa da doksisiklin çocuklarda ABA tedavisinde
134
ilk seçenek olarak önerilmektedir. Genel olarak doksisiklinin dişlerde renk değişikliğine neden olma riskinin, tek doz veya kısa süreli tedavilerde (Ör: 5-10 gün) göz ardı
edilebileceği bildirilmektedir. Tetrasiklinlere ciddi aşırı duyarlılığı olan hastalarda, 5075 mg/kg/gün kloramfenikol alternatif tedavi olarak düşünülebilir ama yan etkileri nedeni ile kullanımı sınırlıdır, tedavi başarısızlığı ve relaps bildirilmiştir.
Eritromisin tedavisi ile tedavi başarısızlığı ve ateşin düşmesinde gecikme gözlenmiştir. Hücre kültürlerinde eritromisin ve spiramisinin etkili olmadığı saptanmıştır.
Josamycin (50 mg/kg/gün) ABA tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. ABA olan
hamile kadınlarda josamycin 3 g/gün, 7 gün kullanılabilir; çocuklarda 100 mg/kg/gün,
5 gün kullanılabilir.
Yeni makrolidlerden azitromisin, klaritromisin, İtalya’da ABA tanılı çocuklarda kontrollü bir çalışma ile karşılaşırılmıştır. Bütün hastalar iyileşmiş, ateş yedi günden kısa sürede normale dönmüş; aynı oranda tolere edilmiş, ciddi yan etki gözlenmemiştir.
Azitromisin, günde bir kez verilmesi ve tedavi süresinin daha kısa olması (azitromisin
üç gün, klaritromisin yedi gün) nedeni ile dikkat çekmektedir.
Bazı florokinolonlar BAG riketsiyalara etkili olabilir. Raoult ve ark. ABA tanılı beş hastayı iv siprofloksasin ile tedavi etmiştir. Gudiol ve ark.’larının çalışmasında ateşin
normale dönmesi doksisiklin kolunda, siprofloksasin kolundan (2x500 mg/gün) daha
hızlı olmuştur. Ruiz Beltran ve Herrero-Herrero, siprofloksasin (2x750 mg/gün) ve
doksisiklinin aynı etkinlikte olduğunu saptamıştır.
Penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozitler, riketsiya hastalıklarının tedavisinde etkisizdir. Rifampisin, ABA olan çocukların tedavisinde başarısızdır.
İn vivo hayvan çalışmaları, anekdotal klinik deneyimler ve küçük klinik çalışmalardan
elde edilen sınırlı kanıtlar, sulfa içeren antimikrobiyallerin etkinliği olmadığı gibi,
ABA’yı alevlendirebileceğini bildirmektedir.
BAG riketsiyozların antibiyotik tedavisinde doğru süre, klinik yanıtla ilişkilidir. Önerilen
tedavi süresi, hastanın ateşi normale indikten sonra en az 24 saat daha tedaviye devam edilmesidir.
Yagupsky ve ark. İsrail benekli ateşi olan çocukları, ilk gün doksisiklin 4.4 mg/kg ve
sonraki günlerde 2.2 mg/kg/gün ile başarı ile tedavi etmiştir. Tedaviyi, hastaları ateşi
normale indikten sonra 24 saat daha sürdürmüştür.
Tek doz 200 mg doksisiklinin ABA tedavisnde yeterli olabildiği ama ciddi olgularda
doksisiklinin iv olarak ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar verilmesi gerektiği bildirilmiştir.
Hamile kadınlarda doksisiklin kullanımı kontrendikedir, annede karaciğer hasarı,
fetusta diş anomalilarine neden olabilir.
R. conorii infeksiyonları için önerilen antibiyotik tedavileri Tablo 2’de görülmektedir.
135
Tablo 2. R. conorii infeksiyonları için önerilen antibiyotik tedavileri (4).
Yetişkinler
Çocuklar
İlk seçenek
Süre
Doksisiklin 200 mg
1 gün veya ateş Josamycin 3x1 gr veya,
düştükten 24 st
sonrasına kadar Siprofloksasin 2x750 mg
Doksisiklin 5 mg/kg
Josamycin 2x50 mg/kg/gün 5 gün
1 gün veya ateş veya,
düştükten 24 st Klaritromisin 15 mg/kg iki do- 7 gün
sonrasına kadar za bölünerek veya,
Azitromisin 10mg/kg/gün
3 gün
Hamile kadınJosamycin 3 g/gün
lar
Alternatif tedavi
7 gün
Vibramycine iv 200mg
Ciddi ABA olsonrasında
doksisiklin 10 gün
guları
200 mg/gün
Süre
5 gün
8 gün
--
--
--
--
ABA: Akdeniz benekli ateşi
Riketsiya infeksiyonlarının laboratuvar tanısı
Rickettsia cinsi bakterilerin izolasyonu sadece referans laboratuvarlarda yapılmaktadır. Hücre içermeyen besiyerlerinde üretilemezler. Üreme için canlı konak hücreleri
gereklidir. Kobaylarda, embriyonlu tavuk yumurtasında veya hücre kültüründe izolasyon mümkündür. Sitomegalovirus izolasyonunda kullanılan “shell vial” yöntemi (santrifüjle arttırılmış hücre kültür yöntemi) riketsiya izolasyonunda başarı ile uygulanmıştır
(2,3,6).
Riketsiya antijenlerine karşı oluşmuş özgül antikorlar indirekt immunofloresan, lateks
aglütinasyon, enzim immünassay, indirekt immunoperoksidaz, Western blot yöntemleri ile saptanabilir (1,4,7). IFA en duyarlı ve özgül yöntemdir. Serokonversiyon, akut
ve konvelesan faz serumları arasında dört kat ve üzeri antikor artışı veya tek serum
örneğinde IgG için 1/128 ve IgM için 1/64 dilüsyonda antikor pozitifliği riketsiya
infeksiyonu tanısını doğrular. Serolojik yöntemler retrospektif tanı sağlar. Akut hastalık sırasında nadiren antikorlar saptanabilir, konvelesan dönemde mutlaka tekrar
edilmelidir. İnfeksiyonun serolojik olarak doğrulanması hastalığın üçüncü haftasına
uzayacağından, klinik verilere dayanarak mutlaka tedavi başlanmalıdır (2,3,6).
Özellikle eskardan alınan deri biyopsilerinde, riketsiya cinsi bakteriler için özgül 17kDa lipoprotein, sitrat sentaz veya OmpB genleri, BAG riketsiyalara için özgül ompA
geni PCR ile amplifiye edilebilir. DNA dizi analizi yapılarak etken riketsiya belirlenebilir (2,3,6).
Trakya Bölgesi’nde 2001-2007 yılları arasında 96 BAG riketsiyoz saptanmıştır. Önce IFA ile doğrulanmış, sonra deri biyopsisini kabul eden hastalarda eskardan alınan
doku örneklerinde PCR ile sitrat sentaz ve omp A genleri aranmış, PCR pozitif örneklerde DNA dizi analizi yapılmıştır. Trakya Bölgesi’ndeki riketsiyoz etkenin (2003-2007
yılları arasında) ABA’ya neden olan Rickettsia conorii subsp. conorii (strain Malish
veya 7) olduğu saptanmıştır. Eskardan alınan üç doku biyopsi örneğinde 2003 yılın-
136
da, shell vial yöntemi ile üretilen etken de Rickettsia conorii subsp. conorii’ (strain
Malish veya 7) dir.
Moleküler yöntemler, riketsiya cinsi bakteriler hakkında daha detaylı bilgi sahibi olmamızı sağlamıştır. İzlediğimiz 96 olgudan sadece iki tanesi (%2) ileri yaş, etkin olmayan antibiyotik tedavisi verilmesi, tanının ve tedavinin gecikmesi, çoklu organ
disfonksiyonu nedeni ile kaybedilmiştir. Santral sinir sistemi tutulumu, pnömoni, çoklu
organ disfonksiyonu, gastrointestinal kanaması olan ciddi olgular doksisiklin 2x100
mg/gün, 7-10 gün süre ile başarı ile tedavi edilmiş, relaps izlenmemiştir (7-10).
Kaynaklar
1. Fournier PE, Raoult D. Bacteriology, taxonomy and phylogeny of Rickettsia.In: Raoult D,
Parola P (eds). Rickettsial Diseases.1st ed. New York: Informa Healthcare, 2007:1-13.
2. Raoult D, Roux V. Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases. Clin
Microbiol Rev 1997; 10: 694-719.
3. La Scola, Raoult D. Laboratory diagnosis of rickettsioses: Current approaches to diagnosis
of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol 1997; 35 (11): 2715-27.
4. Rovery C, Raoult D. Rickettsia conorii infections (Mediterranean spotted fever, Israeli
spotted fever, Indian tick typhus, Astrakhan fever). In: Raoult D, Parola P(eds). Rickettsial
Diseases.1st ed. New York: Informa Healthcare, 2007:125-137.
5. Brouqui P, Bacellar F, Baranton G, Birtles RJ, Bjoersdorff, Blanco JR, et al. Guidelines for
the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004;10:10181032.
6. Fenollar F, Fournier PE, Raoult D. Diagnostic strategy of Rickettsioses and Ehrlichioses. In:
Raoult D, Parola P(eds). Rickettsial Diseases.1st ed. New York: Informa Healthcare,
2007:315-30.
7. Kuloglu F, Rolain JM, Fournier PE, Akata F, Tugrul M, Raoult D. First isolation of Rickettsia
conorii from human in the Trakya Region (European Part) of Turkey. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2004; 23: 609-14.
8. Kuloglu F, Rolain JM, Aydoslu B, Akata F, Tugrul M, Raoult D. Prospective evaluation of
rickettsioses in the Trakya (European) region of Turkey and atypic presentations of
Rickettsia conorii. Ann N Y Acad Sci. 2006 Oct;1078:173-5.
9. Kuloglu F, Rolain JM, Celik AD, Akata F, Tugrul M, Raoult D: Prospective evaluation of
rickettsioses in the Trakya (European) Region of Turkey in 2005. 5th International Meeting
on Rickettsiae and Rickettsial Diseases, May 18-20, 2008, Marseille, France, Abstract
Book, S. 59.
10. Kuloglu F, Celik AD, Yulugkural Z, Akata F, Tugrul M: Prospective evaluation of
rickettsioses in the Trakya Region of Turkey in 2007. 5th International Meeting on
Rickettsiae and Rickettsial Diseases, May 18-20, 2008, Marseille, France, Abstract Book, S.
60.
137
ANAPLASMOSİS
Ankara EAH Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
[email protected]
Etkeni Anaplasma phagocytophilum olan insan granulositik anaplasmozu (erlihyozu)
kene teması sonucu oluşan bir hastalıktır. Etken ilk olarak 1932 yılında tanımlanmış
olmakla birlikte insanlarda hastalık etkeni olduğu Amerika’da 1990’da gösterilmiştir.
Sonrasında saptanan çok sayıda olgunun ardından günümüzde Avrupa’da da görülmektedir. Uluslararası seroprevalansının yüksek olması infeksiyonun yaygın ancak
tanınmıyor olduğunu düşündürmektedir. A. phagocytophilum nötrofillere yerleşim
göstermesi nedeniyle kendine has bir patojenik özellik taşımaktadır. Yapılan çalışmalar nötrofil işlevlerinde değişime neden olduğunu göstermiştir.
Epidemiyoloji
Anaplasmosis mevsimsel bir seyir gösterir. Ixodes spp. kenelerinin nimf ve erişkin
dönemleri ile uyumlu olarak Temmuz ve Kasım aylarında artış görülür. Amerika’da
Lyme hastalığına benzer bir coğrafi dağılıma sahiptir. Avrupa’da Slovenya, İsveç,
Çek Cumhuriyeti’nde rapor edilmiştir. Diğer pek çok Avrupa ve Asya ülkesinde
serolojik olarak gösterilmiş olması tüm dünyada yaygın bir dağılımı olduğunu düşündürmektedir. Kan yolu ile bulaş bildirilmiştir.
Hastalık insidansı bilinmemekle birlikte, Amerika’nın farklı bölgelerinde 1990 ve 1999
yılları arasında aktif olgu verilerinin değerlendirilmesi sonrası 100000 nüfusta 14 ile
58 olgu arasında bir insidans bildirilmektedir.
A. phagocytophilum transovaryal geçiş göstermez. Bu nedenle doğada yaşamını kene-memeli-kene (horizontal) geçişi ile koruyabilir.
Ülkemizde; hayvanlarda yapılan çalışmalarda seropozitiflik saptanmıştır. İnsan olgusu bildirilmemiş olmakla birlikte, Antalya’da 2001 yılında yapılan bir seroprevalans
araştırmasında 6 ay içinde kene teması öyküsü olan 201 kişinin %8’inde IgG pozitifliği saptandığı bildirilmiştir.
Patogenez
A. phagocytophilum, çoğunlukla infeksiyonu olan kişilerin kan ve doku nötrofillerinde
görülür. En dramatik histopatolojik bulgular özellikle fungal ve viral fırsatçı patojenleri
içermektedir. Benzer etkiler koyun, keçi, sığır gibi hayvanlarda aynı etkenin yol açtığı
kene kaynaklı ateş infeksiyonunda da gösterilmiştir. Deneysel kene kaynaklı ateş çalışmalarında T lenfosit çoğalmasında, dolaşımda yer alan CD4, CD8, CD5 hücre sayısında, nötrofil gelişimi ile birlikte fagositoz işlevinde azalma ve aşıya zayıf yanıt
saptanmıştır. İnsan ve hayvan modellerinde saptanan diğer bulgular arasında
normoselüler veya hiperselüler kemik iliği, monükleer fagositik organlarda
eritrofagositoz, hepatik apopitoz, fokal dalak nekrozu ve pulmoner kanama sayılabilir.
138
A. phagocytophilum, kene ısırığı sonrası kemik iliği ve dalağa yayılım gösterir. Kemik
iliğinde myeloid ve monositik progenitor seriler infekte olur. Etken, konakçı hücre yüzeyindeki platelet selektin ligand-1 (PSGL)’e bağlanır lizozomal füzyondan korunan
bir endozom içine girer. Bu vakuol içinde yaşar ve çoğalır. İnfeksiyon paradoksik olarak nötrofil aktivasyonunu ve degranülasyonunu uyarır. Artan proinflamatuvar etki,
yeni nötrofil hücre oluşumuna, lokalize doku hasarına neden olur. Hastaların yaklaşık
%25’inde başlangıçta, %100 kadarında ise 30 gün sonrasında etkene özgü antikorlar
saptanabilir.
Klinik ve laboratuvar bulguları
İnkübasyon süresi yaklaşık olarak 1-2 hafta olan hastalık erkeklerde bayanlardan iki
kat daha fazla görülmektedir. Hastaların çoğunda, inkübasyon süresi sonunda şiddeti
hafiften ağıra değişen ateş, başağrısı, halsizlik ve miyalji gelişir (Tablo1). Ağır klinik
bulgular arasında solunum yetmezliği, septik şok benzeri hastalık, kanama, ve fırsatçı infeksiyonlar saptanabilir. Meningoensefalit ve beyin omurilik sıvısında hücre artışı
son derece nadir görülmektedir.
Laboratuvar bulguları olarak hastalığın ilk haftasında, trombositopeni, lökopeni, hafif
anemi ve serum karaciğer enzimlerinde artış görülebilir. Sola kayma gösteren bir
nötropeni ve rölatif bir lenfositoz saptanabilir. Lökosit, eritrosit ve trombosit sayıları 14
gün içinde normale döner ancak sola kayma daha uzun sürebilir.
Tablo1. Anaplasmosisde saptanan klinik ve laboratuvar bulguları
Belirti, bulgu veya laboratuar değeri
Hasta yüzdesi
Ateş
94-100
Başağrısı
61-85
Titreme
39-98
Miyalji
78-98
Halsizlik
98
Kreatinin yüksekliği
70
AST yüksekliği
69-91
Trombositopeni
59-92
ALT yüksekliği
Lökopeni
61
50-59
Bulantı
39
İştahsızlık
37
Kusma
34
Öksürük
29
İshal
22
Konfüzyon
17
Döküntü
2-11
Tanı
Hastaların %20-80 kadarında intrasitoplazmik inklüzyon cisimleri (morula) görülmüştür. Kültür yapılabilmekte ancak genellikle bir veya daha fazla hafta gerektirmektedir.
139
Etkene özgü PCR testi %54-86 sensitif bulunmuştur. Serolojik testler çoğunlukla retrospektif olarak çalışılmakta ve etkene özgü antikorlar araştırılmaktadır. Günümüzde
önemli olarak kabul edilen titre en az 1/80 olup, test tekrarında 4 kat artış daha tanımlayıcı bulunmuştur.
Tedavi
Hastaların çoğu hastalık başladıktan sonraki 11 gün içinde sağlık merkezine başvurmakta ve bu dönemde genellikle antikor saptanamamaktadır. Tedavide gecikme ağır
bir klinik tablonun gelişmesine neden olabileceğinden veya fatal sonuçlanabileceğinden, tedavi empirik olarak başlanmalıdır. Günde iki kez 100mg doksisiklin veya
25mg/kg/gün tetrasiklin 4 eşit doza bölünerek kullanıldığında tedavi başarılı olmaktadır. A. phagocytophilum in vitro olarak çoğu antibiyotiğe dirençli olmakla birlikte
tetrasiklinlere ve rifampisine duyarlıdır. Gebelerde rifampisin tercih edilmelidir.
Kloramfenikol etkisiz bulunmuştur.
Korunma
Kene temasından korunmak, temas olduğunda keneyi en kısa süre içinde uygun yöntemle uzaklaştırmak korunma için önerilen yaklaşımdır. Kene ısırığı sonrası 24 saat
içinde etkenin bulaşabildiğinin bilinmesine rağmen profilaktik antibiyotik tedavisi ile ilgili bir çalışma yapılmamıştır.
Kaynaklar
1. Bakken SJ, Aguero-Rosenfeld ME, Tilden RL, et al. Serial measurements of hematologic
counts during the active phase of human granulocytic ehrlichiosis. Clin Infect Dis.
2001;32:862-70.
2. CDC. Anaplasma phagocytophilum transmitted through blood transfusion- Minnesota, 2007.
MMWR 2008;57:1145-8.
3. Chen S-M, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia
species as the etiologic agent of human disease. J Clin Microbiol. 1994;32:589-95.
4. Dumler JS, Choi KS, Garcia-Garcia JC,et al. Human granulocytic anaplasmosis and
Anaplasma phagocytophilum. Emerg Infect Dis. 2005;11:1828-34.
5. Gokce HI, Genc O, Akca A, Vatansever Z, Unver A, Erdogan HM. Molecular and serological
evidence of Anaplasma phagocytophilum infection of farm animals in the Black Sea Region
of Turkey. Acta Vet Hung. 2008;56:281-92.
6. Goodman JL, Nelson C, Vitale B, et al. Direct cultivation of the causative agent of human
granulocytic ehrlichiosis. N Engl J Med. 1996;334:209-215.
7. Horowits HW, Aguero-Rosenfeld ME, Mc Kenna DF, et al. Clinical and laboratory spectrum
of culture-proven human granulocytic ehrlichiosis: comparison with culture-negative cases.
Clin Infect Dis. 1998;27:1314-17.
8. Kaya G. Atlarda ehrlichiosisin seroprevalansı ve bazı klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi. Doktora tezi. Bursa: Uludağ Üniversitesi, 2007.
9. Lepidi H, Bunnell JE, Martin ME, Madigan JE, Stuen S, Dumler JS. Comparative pathology
and immunohistology associated with clinical illness after Ehrlichia phagocytophilia-group
infections. Am J Trop Med Hyg. 2000;62:29–37.
10. McBride JW, Walker DH. Human ehrlichiosis anad anaplasmois. In: Fong IW, Alibek K
(eds). New and Evolving Infections of the 21st Century. New York, USA: Springer, 2007:93127.
11. Ongut G, Ogunc D, Mutlu G, et al. Seroprevalence of antibodies to Anaplasma
phagocytophilum in Antalya, Turkey. Infection 2006;34:107-9.
140
12. Walker DH, Dumler JS. Ehrlichia chaffeensis (human monocytotropic ehrlichiosis),
Anaplasma phagocytophilum (human granulocytotropic anaplasmosis), and other
ehrlichieae. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's
Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, USA: Elsevier Churchill
Livingstone, 2005:2310-18.
141
BABEZYOZ (BABESİOSİS)
GATA Tıp Fak.Kl.Mik.ve Enf. Has. AD, Ankara
[email protected]
Babezyoz (Babesiosis), insan ve hayvanlara vektör Ixodes soyu kenelerle bulaşan
eritrosit içi protozoon Babesia cinsinin neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Babesia
türleri, B. microti ve B. gibsoni’yi içeren küçük Babesia’lar (trofozoitleri 1.0- 2.5 µm
arası) ile B. bovis ve B. canis’i içeren büyük Babesia’lar (trofozoitleri 2.5-5 µm arası)
olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Avrupa’da, büyükbaş hayvan parazitleri olan B. bovis
ve B. divergens insanlardan da izole edilmiştir. Bunun yanında B. equi de insanlarda
enfeksiyon etkeni olarak bilinmektedir. Bunun yanı sıra Avrupa’da EU-1 ile A.B.D.’de
B. microti ve birkaç yeni tanımlanan isimsiz tür WA1, CA1 ve MO1 insanları enfekte
etmektedir. Yakın zamanda B. microti enfeksiyonun hem Avrupa hem de Japonya’da,
B. divergens benzeri enfeksiyonların da kuzeybatı A.B.D.’de bildirilmesi enfeksiyonun
eskiden olduğu gibi belli coğrafya ile sınırlanmadığını düşündürmektedir.
Babesia’nın hayat döngüsü; vektör kene tarafından alınan eritrositlerde bulunan parazitlerle başlar. Daha sonra serbest haldeki gametositler birleşmeye başlar ve zigot
kene içindeki diğer dokuları enfekte ederek tükürük bezlerine ilerler. Parazit tükürük
asinisini enfekte edince, çok çekirdekli fakat değişime uğramamış sporoblast oluşur.
Kene beslenmeye başladıktan sonra, sporozoit forma ait özelleşmiş organeller oluşmaktadır. Kene omurgalı konağında beslendikçe, sporozoitler konağa verilir ve bulaşma gerçekleşir. Sporozoitler (veya merozoitler) konak eritrositine girmesiyle enfeksiyon süreci başlar. Parazitler trofozoit formunda iken konak eritrositi içinde ikiye bölünme ile bölünüp, boyalı kan yaymalarında da görülen çok değişik yüzük ve haç şekilli formları oluşturmaktadırlar. Babesia’larda konakta Plasmodium enfeksiyonlarından farklı olarak ekzoeritrositer şizogoni dönemi yoktur.
A.B.D.’de nispeten daha az babezyoz vakaları bildirilmiştir; geçen 30 yıl içinde yılda
10–12 vaka rapor edilmiştir. Avrupa’da ise daha sık B. divergens olmak üzere 30’un
üzerinde babezyoz vakası bildirilmiştir. Çoğu insanda, babezyoz kendini sınırlayan ve
hafif bir enfeksiyon olduğu için bildirilmeyen vaka sayısı çok daha fazla olabilir. Bunun yanında kan donörlerinde yapılan serolojik çalışmalarda B. microti antikorlarına
karşı seroprevalansın %3 ile %8 arasında değiştiği bildirilmiştir. Türkiye’de ise hayvanlarda Babesia türlerinin varlığı birçok çalışmada bildirilmiş olsa da, insanlarda
Babesia enfeksiyonunu bildiren sadece bir seropozitif çalışma bulunmaktadır. Ülkemizde hayvanlarda etkenin ve vektör kenelerin varlığının bilinmesine karşın insanlarda babezyozun çok sık rastlanılmaması nedenleri arasında; sıklıkla tanıda düşünülmediğinden (çoğunlukla olguların asemptomatik seyirli olması), ampirik tedaviyle kliniğinin sonlandırılabilme şansının olmasından ya da kene ile bulaşan hastalıklar için-
142
de son zamanlarda KKKA (Kırım Kongo Kanamalı Ateş) hastalığının daha ön plana
geçmesi sayılabilir.
Babezyoz, enfekte eden türe bağlı olarak, asemptomatikten yaşamı tehdit eden tabloya kadar geniş bir klinik spektrum gösterir. Babezyozda hastalık belirtileri konak
eritrositlerinde organizmanın aseksüel çoğalma safhasında ve sonrasında konak
hücrenin parçalanmasıyla ortaya çıkar. İnkübasyon periyodu 1-6 hafta arasında değişir ve 3 aya kadar uzayabilir. Karakteristik semptomlar, ateş, baş ağrısı, üşümetitreme, terleme, kas ağrısı ve kırıklığı içerir, bu semptomlar birkaç hafta içinde geriler. Hemolitik anemi, trombositopeni, hematüri, ve böbrek yetmezliği gibi daha ciddi
klinik tablolar, yenidoğanlar, yaşlılar, asplenik ve immün yetmezlikli hastalarda görülür. Yenidoğanlarda kazanılmış babezyoz kan transfüzyonuna bağlı geçişle olur ve
preterm yenidoğanlar enfeksiyon açısından risk altındadır.
Babezyozda genellikle klinik tanı zordur. Özgeçmişte bazı bilgiler (babezyozun endemik olduğu bölgelere seyahat, yakın zamanda yapılmış kan nakilleri, splenektomi,
kene tarafından ısırılma) içeren risk faktörleri yardımcı olabilir. Özellikle A.B.D.’de
babezyozun Lyme hastalığı ile birlikte olduğu çok sayıda vaka bildirimi vardır. Maalesef, kene kaynaklı hastalıkla enfekte olan birçok insanda kene ısırığı ilişkisi hatırlanmamaktadır. Bu nedenle, Babesia türleri ile enfeksiyonların tanısında laboratuvar
testleri önemli rol oynamaktadır. Babezyozda tanı genellikle ince ve kalın damla kan
yaymalarının Giemsa veya Wright boyama ile incelenmesi sonucu merozoit içeren
eritrositlerin tespiti şeklindedir. Ayrıca tanıda serolojik testler, hayvan (hamster ya da
gerbil) inokülasyon testi ve moleküler yöntemler (PCR temelli amplifikasyon) de tanımlanmıştır. Tedavide hafif enfeksiyonlar kendiliğinden iyileşirken, ciddi olgularda
klindamisin ve kinin ya da atovakuon ve azitromisin kullanılması önerilmektedir.
Babezyozdan korunmak için endemik bölgelerde vektör kenelerin aktif olduğu dönemlerde (Türkiye için mart-ekim ayları arası) dışarı çıkıldığında uzun pantolon, uzun
kollu kazaklar ve böcek uzaklaştırıcılar gibi kişisel korunma önlemlerinin alınmasıdır.
Bu tavsiye özellikle babezyozun daha ağır seyirli bir hastalık oluşturduğu gebeler,
yaşlılar, asplenik ya da bağışıklık sistemi baskılanmış insanlar için çok daha önemlidir.
Kaynaklar
1. Gelfand JA, Vannier E. Babesia species. In: Mandell GL, Bennett, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed., New York: Churchill Livingstone, Inc, 2005:
3210-3215.
2. Homer MJ, Aguilar-Delfin I, Telford SR III, Krause PJ, Persing DH. Babesiosis. Clin
Microbiol Rev 2000; 13: 451-469.
3. Leiby DA. Babesiosis and blood transfusion: flying under the radar. Vox Sang 2006; 90:
157-165.
4. Gün H, Tanyüksel M, Yukarı BA, Çakmak A, Karaer Z. Türkiye'de babesiosis'in ilk insan
serodiagnozu. T Parasitol Derg 1996; 20: 1-7.
5. Kjemtrup AM, Conrad PA. Human babesiosis: An emerging tick-borne disease. Int J
Parasitol 2000; 30:1323–1337.
143
6. Ak M, Döşkaya M. Plasmodium ve Babesia. In: Başustaoğlu, ACB, Kubar A, Yıldıran ŞT,
Tanyüksel M (editörler). Klinik Mikrobiyoloji. 9. Baskı, 2.cilt, Ankara: Atlas Kitabevi,
2008:2040-2056.
7. Vannier E, Gewurz BE, Krause PJ. Human Babesiosis. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 469488.
8. Tanyüksel M. Babezyozun insan sağlığı açısından önemi ve ülkemizdeki durumu. I. Ulusal
Zoonoz Kongresi, Kongre Kitapçığı, Erzurum, 3-6 Aralık 2007; 121-122.
144
145
İstanbul Üniversitesi, Veteriner Fakültesi, Viroloji Anabilim Dalı
[email protected]
Tick-Borne Encephalitis
Tick-borne encephalitis (TBE), Avrupa’dan Asya’ya kadar birçok ülkede görülen ve
insanların merkezi sinir sistemini etkileyen en önemli enfeksiyonlardan biridir. Enfeksiyon, farklı zamanlarda değişik isimlerle anılmıştır. FSME (Frühsommermeningoenzephalitis, Western subtype), Central European encephalitis, (Kumlinge’s disease,
Western subtype) ve RSSE (Russian Spring and Summer Encephalisitis, Eastern
subtype) olarakta adlandırılan enfeksiyon son zamanlarda TBE olarak isimlendirilmektedir. Enfeksiyon klinik olarak ilk kez 1931 yılında Avusturyalı Schneider tarafından bildirilmiş, 1937 yılında Rus Lev Zilber kene ısırması ile ilişkili akut ensefalitis olgularını, 1947 yılında da Rusya’dan Pavlovsky kene ve insanlar arasındaki zoonotik
bulaşmayı tanımlamıştır (3,4).
Etken
Uluslararası Virus Sınıflandırma Komitesinin 70. ve son raporuna göre, Flaviviridae
ailesinde Flavivirus cinsinde Mamalian tick-borne viruses grubu içinde bulunan tickborne encephalitis virusunun (TBEV) 3 alttipi bulunur. Western subtype (W-TBE) birçok avrupa ülkesi ve Rusya’nın avrupa bölümünden, Far Eastern subtype (FE-TBE)
ve Siberian subtype (S-TBE) ise Finlandiya’dan Japonya’ya kadar orta ve doğu
asyadan izole edilmiştir (12).
Ortalama 50nm çapındaki virion, zarfla çevrelenmiş ve üzerinde 2 glikoprotein (E:
envelope, M: membran) bulunur. Olgunlaşmamış virion üzerindeki prM protein, olgunlaştıktan sonra M protein haline dönüşür (Resim 1). Nükleokapsit (C), yaklaşık 11
kb uzunluğunda tek zincirli ve pozitif polariteli RNA genomu içerir. Genomik RNA, yapısal proteinlerin (C, E ve M) yanısıra yapısal olmayan 7 adet proteini (NA1, NS2A,
NS2B, NS3, NS4A, NS4B ve NS5) de kodlayan uzun ve tek bir ORF içerir. E protein,
hücre reseptörüne bağlanma, füzyon ve nötralizan antikor yanıtı için önemlidir (3,12).
146
Resim 1: TBE virusunun şematik ve elektron mikroskoptaki görünümü (12).
TBEV, lipid zarfından dolayı organik solventler ve deterjanlarla inaktif olur. Sodium
deoxycholate sadece E proteinine etkili iken M proteinine etkisi yoktur. Zarf, çıplak
nükleokapsiti ve hücresel nükleazdan da genomu korur, RNA’nın farelere
intracerebral injeksiyonu ile enfeksiyöz olduğu gösterilmiştir. Flavivirusların infektivite
ve viral hemaglutininleri pH 8.4-8.8 arasında stabil olmasına karşın, TBEV geniş bir
pH’da (pH 1.42-9.19) canlı kalabilmektedir. Virusun E proteini asidik pH ile
infektivitesini kaybetse de, virionlar süt ve mide sıvısında infektivitesini korurlar, bu
durum TBEV’nin oral yolla da infektivitesini açıklamaktadır. TBEV, 50°C’de 10 dakikada infektivitesinin %50’sini kaybederler, tam bir inaktivasyon için 56°C’de 30 dak.
yeterlidir. Sıvı arerosol süspansiyonlardaki viruslar oda ısısı ve %23-80 nem oranında 6 saat, dondurularak kurutulduğunda ise yıllarda stabil kalırlar. Pasterizasyon,
Ultraviole ve gama ışınları, %3-8’lik formaldehid, %2’lik gluteraldehid, %2-3’lük hidrojen peroksit, 500-5000 ppm chlorine, alkol, %1’lik iyot ve fenol ile inaktive olurlar
(3,4,12).
Epidemiyoloji
European subtype TBE virusları Ixodes ricinus’tan izole edilirken, FE-TBE ve S-TBE
virusları Ixodes risinus ve Ixodes persulcatus’tan izole edilmişlerdir. FE-TBE virusu
Japonya’da Ixodes ovatus’tan da izole edilmiştir. Endemik alanlarda virus taşıyan kenelerin oranı %0.1-%5 arasında iken Almanya’nın Bavyera eyaletinde %20’ye kadar
çıkabildiği saptanmıştır. Enfeksiyon Mart ile Kasım ayları arasında sezonluk bir seyir
izlemektedir. TBE virusunun tüm alttiplerinden insanlarda görülen dünyadaki toplam
vaka sayısı 12,000, Avrupada W-TBE alttipine bağlı vaka sayısı da yıllık ortalama
3,000 dolayındadır. FE-TBE alttipi, TBEV’nin diğer alttiplerine göre insanlarda daha
şiddetli klinik vakalara neden olduğu bildirilmektedir (4,5,9).
147
Resim 2: TBE virusunun kene, hayvan ve insanlar arasındaki bulaşma yolları (13).
1: TBE ile enfekte olmayan kene ve hayvanlar, 2: TBE ile enfekte kene ve hayvanlar, o – ova, L – larva, Lf – fed larva, N – nymph, Nf – fed nymph, ♀ – dişi, ♂ – erkek.
TBE virusunun reservörü küçük rodent türleri, vektörleri ise kenelerdir. TBE virusu
kene yumurtaları ile larva ve nimpfe geçer ve rodentlerden özellik farelerden kenelerin kan emmeleri sırasında virusu rodentlere bulaştırırlar (13). Enfekte farelerden kan
emen keneler insan, keçi, inek ve tavşana kan emme sırasında virusu bulaştırılar
(Resim 2). Virusun insanlara en önemli bulaşma yolu enfekte kenelerle olmaktadır.
Serolojik taramalarda insanlardaki %70-95 TBE enfeksiyonunun asemptomatik olduğu vurgulanmıştır. İnsanlardaki klinik incidense kenelerin kan emme süreleri, kene
populasyonunun sıklığı, kenelerdeki virus konsantrasyonu gibi faktörler etki etmektedir (3).
TBE virusunun insanlara bulaşmasında bir başka yol, virusla enfekte olmuş inek ve
keçi sütleri veya bunların yoğurt, peynir ve tereyağı gibi ürünleri ile olmaktadır. TBE
virusu enfeksiyondan sonra 5-25 süresince keçi sütlerinde bulunabildiği bildirilmiştir
(8). Ayrıca laboratuvar çalışanlarına, içerisinde yüksek konsantrasyonda TBE virusu
bulunan cam şişenin kırılması ile solunum yoluyla bulaştığı rapor edilmiştir (6).
Avrupa ülkelerindeki TBE yayılımı ve özelliklerini takip etmek üzere bir çalışma grubu
oluşturulmuştur (The International Scientific-Working Group on Tick-borne
Encephalitis) (11). Bu çalışma grubu, üye ülkeler ile birlikte (20 ülke) ve diğer ülkelerdeki TBE vaka sonuçlarını yıllık raporlar şeklinde yayınlamaktadır. Bu rapora göre
2007 yılında üye ülkelerde görülen insanlardaki toplam TBE vaka sayısı 5460 ve bunun 3098 vaka ile Rusya birinci sırada, 542 vaka ile Çek Cumhuriyeti ikinci sırada bulunmaktadır (11). Son 30 yılda TBE vakalarının %400 oranında artmasında, kene ve
148
rodent yaşamını direk olarak etkileyen iklim değişikliğinin yanısıra sosyo-ekonomik ve
endüstriyel kirlenme gibi çevrese faktörlerinde etkisinin olduğu vurgulanmaktadır (5).
Türkiye’de TBE konusunda ulaşılabilen sınırlı sayıdaki çalışmaların sonuçlarına göre;
Esen ve ark (2008), 39 Crimean-Congo haemorrhagic fever şüpheli vakaların TBE
yönünden incelemelerinde bir vakanın IgM ve yedi vakada da IgG pozitif bolduğu bildirilmiştir (2). Ergunay ve ark (2007), 181 serum örneğinde %10.5 oranında IgG pozitiflik saptamış (1), Uyar ve ark (2007), 278 serum örneğinde %1.4 oranında IgG pozitifliğini bildirmişlerdir (10). Serter (1980), Ege bölgesi kırsal alanlarda yaşayanlarda
%1.48 oranında hemaglütinasyonu önleyen ve %1.21 oranında nötralizan antikorların
bulunduğunu bildirmektedir (7). Bu çalışmalarda, ülkemizin İç Anadolu, Karadeniz ve
Ege bölgeleri başta olmak üzere diğer bölgelerden de pozitiflik bildirilmektedir.
Kene kaynaklı diğer ensefalitler
Omsk Haemorrhagic Fever
Omsk haemorrhagic fever virus (OHFV), ilk olarak Sibirya’nın Omsk bölgesinde 1943
yılında tanımlanmıştır. Flavivirus cinsinde bulunan OHFV, 50nm çapında E ve M
glycoproteinleri olan ve genomik olarak TBEV virusuna %11.6 benzer özellik gösteren viruslardır. Transtadial ve transovarial yaşam siklusunun Dermacentor reticulatus
(D. pictus) kenelerinde tanımlanmasına karşın D. marginatus kenelerinden de izole
edilmişlerdir. İnsanlar etkeni bu kenelerin sokması veya bir çeşit rat olan konak
muskratlar (Ondatra zibethica) aracılığıyla almaktadır. Sibirya bölgesinde 1088-97
yılları arasında 165 OHFV vakası saptanmış ve bu vakalardan sadece 10 tanesinde
kene ısırması olduğu bildirilmektedir. Virusun inkübasyon periyodu genellikle 3-7
gündür, enfeksiyonun ilk fazında kapillar damarlarda bozukluk ve hemoraji, ikinci fazında ise meningial semptomlar görülmektedir. Antijenik olarak aralarında crossprotection olduğundan TBEV aşıları ile OHFV’ye karşı belli bir düzeyde koruma sağlanabilmektedir (14).
Powassan virus
Powassan virus (POWV), ilk olarak 1958 yılında Kanadanın Ontario bölgesinde 5 yaşındaki bir çocuktan izole edilmiş ve daha sonraları Rusya’da da bildirilmiştir.
Flavivirus cinsinde bulunan POWV, yapısal olarak TBEV’na benzemektedir. I.
Persulcatus ve çeşitli Haemaphysalis keneleri aracılığıyla bulaşmaktadır. Apodemus
ve Microtus fareleri virusun konakçılarıdır. Virusun insanlardaki inkübasyonundan
sonra ateş, baş ağrısı ve fotofobia dan sonra sinirsel semptomlar, felç ve fokal
neurolojik bozuklular ortaya çıkmaktadır. Akut serumda spesifik IgM serolojik olarak
saptanırken, diğer flaviviruslar arasındaki cross-reaksiyondan dolayı nötralizasyon
testleri ile tanımlanması gereklidir (14).
Louping İll virus
Louping ill virus (LIV), Flavivirus cinsinde bulunur ve koyunlarda ensefalitlere neden
olmaktadır. Avrupanın birçok bölgesi ve ülkemizde görülen bu enfeksiyon etkeni,
149
TBEV ile antijenik ve genetik olarak yakın ilişkilidir. LIV, I. ricinus keneleri ile bulaşmakta, koyun yetiştiricileri, veteriner hekimler ve mezbaha çalışanları enfeksiyon için
risk grubunda bulunmaktadır. Laboratuvar çalışanlarının solunum yolu ile bu virusu
alabilecekleri, virus bulaşmış kişilerinden yara ve çizikleri ile de bulaşmanın olabileceği bildirilmektedir (14).
Eyach virus
Eyach virus (EYAV), ilk olarak 1976 yılında Almanya’da I. ricinus kenelerinden izole
edilmiştir. Reoviridae ailesinde Coltivirus cinsinde subgroup A’da bulunan bu virus,
1981 yılında Fransa’da I. ricinus yanısıra I. ventalloi kenelerinden de izole edilmiştir.
EYAV partikülleri, zarfsız, 70-80 nm çapında ve 12 segmentli çift zincirli RNA’lı bir
virustur. 55°C ve üzeri ısıda, pH 3 ve altında infektivitesini kaybederler. EYAV
resörvörü olarak tavşanlar (Oryctolagus cunniculus) olduğu düşünülmesine karşın
anakonakçıları hakkında kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Avrupadaki rodentlerde
serolojik survey çalışmalarında %0.9 oranında pozitiflik bildirilirken, 2003 yılında Almanya’nın Württemberg bölgesinde uzun bir aradan sonra yeniden izole edilmiştir.
Fransa’da çiftçilerin serumlarında yapılan survey çalışmalarında ise %0.2 oranında
pozitiflik bildirilirken, Çekoslovakya’daki çiftçilerde ise %12 pozitiflik ile Avrupa’daki en
yüksek oran olduğu rapor edilmiştir (12,14,15,16).
Kaynaklar
1. Ergunay K, Ozer N, Us D, Ozkul A, Simsek F, Kaynas S, Ustacelebi S (2007):
Seroprevalence of West Nile virus and tick-borne encephalitis virus in southeastern Turkey:
first evidence for tick-borne encephalitis virus infections. Vector Borne Zoonotic Dis.
7(2):157-61.
2. Esen B, Gozalan A, Coplu N, Tapar FS, Uzun R, Aslan T, Ertek M, Buzgan T, Akin L
(2008): The presence of tick-borne encephalitis in an endemic area for tick-borne diseases,
Turkey. Trop Doct. 38(1):27-8.
3. Gritsun TS, Lashkevich VA, Gould EA (2003): Tick-borne encephalitis. Antiviral Research,
57, 129-146.
4. Kaiser R (2008): Tick-borne encephalitis. Infect. Dis. Clin. N. Am. 22, 561-575.
5. Randolph SE (2008): Tick-borne encephalitis incidence in Central and Eastern Europe:
consequences of political transition. Microbes and Infection, 10, 209-216.
6. Scherer, W.F., Eddy, G.A., Monath, T.P., Walton, T.E., 1980. Laboratory safety for
arboviruses and certain other viruses of vertebrates. Am. J. Trop. Med. Hyg. 29, 1359–
1381.
7. Serter D (1980): Present status of arbovirus sero-epidemiology in the Aegean region of
Turkey, Arboviruses in the Mediterian countries. Zbl bakt Supp 9, Gustav Fisher Verlang
Stutgart, NewYork, s.155.
8. Shapoval AN (1977): Inapparent forms of tick-borne encephalitis. Zn Mikrobiol Epidemiol
Immunobiol. (5):11-7.
9. Suss J, Klaus C (2006): Epidemiology of TBE. MMW Fortschr Med;148, 35–39.
10. Uyar Y, Akçalı A, Çarhan A, Özkaya E, Ertek M (2007): Tick-borne encephalitis virusunun
kene ısırığı öykülü olgularda seroprevalansı. 3. Ulusal viroloji kongresi, 9-13 Aralık 2007,
Bursa, P16.
11. http://www.isw-tbe.info
12. http://www.virustaxonomyonline.com
13. www.zin.ru/contributions/N06/index.html
150
14. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, Clegg JC, Deubel V, Frolova TV, Gould EA, Gritsun TS,
Heinz FX, Labuda M, Lashkevich VA, Loktev V, Lundkvist A, Lvov DV, Mandl CW, Niedrig
M, Papa A, Petrov VS, Plyusnin A, Randolph S, Süss J, Zlobin VI, de Lamballerie X (2004):
Tick-borne virus diseases of human interest in Europe. Clin Microbiol Infect. 11(5):424-6.
15. Chastel C, Main AJ, Couatarmanac’h A et al. Isolation of Eyach virus (Reoviridae, Colorado
tick fever group) from Ixodes ricinus and I. ventalloi ticks in France. Arch Virol 1984; 82:
161–171.
16. Malkova D, Holubova J, Kolman JM et al. Antibodies against some arboviruses in persons
with various neuropathies. Acta Virol 1980; 24: 298.
151
Kartal Dr.Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
[email protected]
Kene-kaynaklı ensefalit (KKE), birçok Avrupa ülkesinde ve Rusya'da en önemli merkezi sinir sistemi infeksiyonlarından biridir. Etkeni olan "Tick-borne encephalitis virus"
(TBEV), Flaviviridiae ailesinden Flavivirus cinsinin bir üyesidir. Bu virusun farklı coğrafik bölgelerde hastalık oluşumundan sorumlu üç subtipi bulunmaktadır: (1) Avrupa
(TBEV-Eu veya W-TBEV); (2) Sibirya (TBEV-Sib veya S-TBEV); (3) Uzak doğu
(TBEV-FE veya FE-TBEV). TBEV, rezervuarı olan Ixodes türü kenelerin ısırmasıyla
insanlara bulaşmakta ve hafif menenjitten ciddi meningoensefalomiyelite kadar değişen bir klinik tablo ve oldukça uzun süreli ciddi morbidite oluşturabilmektedir.
Patogenez
TBEV, başlangıçta inokülasyon yerindeki Langerhans hücrelerinde (dendritik cilt hücreleri) çoğalmakta, sonra lenfatik sistemle bölgesel lenf nodlarına taşınmaktadır.
Hematojen yayılımdan sonra farklı organlar, özellikle retiküloendotelial sistem (dalak,
karaciğer, kemik iliği) invaze olur. Lenf nodları, timus ve dalaktaki T hücreler, B hücreler ve makrofajlarda virus daha da çoğalır. Lenfatik organlarda replikasyondan sonra virus, kan damarları yolu ile beyine ulaşır. Kapiller endotel kolaylıkla infekte olmadığı için virusun kan-beyin bariyerini geçebilmesi için ilk etkilenen organlarda yüksek
konsantrasyonlara ulaşmış olması şarttır. Virus, bir kez bu entotel hücrelerini invaze
ettikten sonra kapiller endotelyumdan beyin dokusuna geçerek merkezi sinir sistemine girer.
Merkezi sinir sisteminin hemen hemen her tarafında, özellikle medulla oblongata,
pons, serebellum, beyin sapı, bazal ganglion, talamus ve spinal kordda mikroskopik
lezyonlar oluşmaktadır. Nöronal dejenerasyon, nekroz ve nörofaji gözlenir. Genelde
gri cevher ve leptomeninksleri tutar. Serebral ve spinal meninkslerde sıklıkla lenfosit,
bazen lökosit infiltrasyonu yaygındır. Menenjitin en fazla tuttuğu bölge serebellum
çevresidir. Özellikle, serebellumda Purkinje hücreleri ve spinal korddaki ön boynuz
hücreleri tutulur. TBEV'nun merkezi sinir sistemindeki belirli bölgelere yatkınlığı ortaya çıkan nörolojik semptomları açıklamaktadır. Farklı TBEV subtiplerinin yol açtığı
infeksiyonlardaki klinik farklılıklar da patojenik farklılıklarından kaynaklanmaktadır.
Uzak doğu suşlarının (TBEV-FE) nöronlara tropizm göstermesi infeksiyonlarındaki
dejeneratif belirtilerden sorumludur.
Klinik
TBEV ile infekte olan hastaların ancak üçte biri semptomatik hastalık oluşturmakta,
diğer üçte ikisi sessiz bir şekilde hastalığı geçirmektedir. Kene ısırığından sonra orta-
152
lama 7-10 (4-28) günlük bir inkübasyon periyodunun ardından grip-benzeri semptomların ani başlangıcı ile hastalığın ilk evresi olan viremik evre ortaya çıkar. İnkübasyon
periyodunun uzunluğu ile hastalığın ciddiyeti arasında bir ilişki yoktur. Ateş, yorgunluk, kırgınlık, baş ağrısı, yaygın eklem ve kas ağrıları, sırt ağrısı, bulantı, kusma ile
karakterize olan viremik evrenin ortalama süresi 5 (2-10) gündür. Ateş 37.5°C-39°C
arasında değişmektedir. Bu evrede meningoensefalit semptom ve bulguları yoktur.
Laboratuar bulgusu olarak trombositopeni, lökopeni ve transaminazlarda hafif yükselme sıktır.
TBEV ile infekte olan ve semptom geliştiren hastaların %13-26'sı viremi sonrası tamamıyla iyileşirken %74-87'sinde hastalığın tipik bifazik klinik seyri görülmekte ve 210 (1-33) günlük ateşsiz ve kısmen asemptomatik bir aradan sonra ikinci evre olan
meningoensefalitik evre başlamaktadır. Bu evre, ilk evreye göre 1-2°C daha yüksek
olan ateş ile karakterizedir ve eşlik eden ciddi başağrısı nedeniyle hastanın hekime
başvurduğu dönemdir. Hastaların yaklaşık üçte ikisinin kene ısırığı öyküsü vermesi
tanısal yaklaşımda dikkate alınmalıdır. Hastalık yaklaşık %50'sinde menenjit,
%40'ında meningoensefalit ve %10'unda meningoensefalomiyelit şeklinde kendini
göstermektedir. Menenjit sıklıkla yüksek ateş, başağrısı, bulantı, kusma ve vertigo ile
seyreder. Meningeal irritasyon bulguları sıklıkla (%90) vardır fakat belirgin olmayabilir.
Bu evrede laboratuar bulgusu olarak viremik evredekinin tersine lökositoz sıktır. Tüm
hastalarda beyin omurilik sıvısı (BOS)'nın incelemesinde orta derecede pleositoz
vardır ve üçte ikisinde lökosit sayısı 100/µL'ün altındadır. Başlangıçta
polimorfonükleer hücrelerin hakimiyeti birkaç gün sonra %100 mononükleer hücre
hakimiyetine dönüşür. Hastaların üçte ikisinde BOS albumini orta derecede artmıştır
ve ortalama 9. günde en yüksek seviyeye ulaşmaktadır.
Ensefalit, somnolansdan stupora, hatta komaya kadar değişebilen şuur değişikliği ile
karakterizedir. Nörolojik semptomlar diğer akut viral meningoensefalit formlarından
farklı değildir. Konsantrasyon ve hafıza zayıflığı, konuşma bozuklukları, huzursuzluk,
kol ve yüz kaslarının hiperkinezisi, dilde tremor, konvülziyonlar, vertigo, tremor ve
kranial sinir paralizisi görülebilmektedir. Kraniyal sinirler tutulduğunda esas olarak
oküler, fasiyal ve faringeal motor fonksiyonlar etkilenir fakat vestibüler ve işitme
defektleri de ortaya çıkabilmektedir. Bazı hastalarda, deliryum ve psikoz hızla gelişebilir. KKE'in en tipik bulgusu alt ve üst ekstremitelerde ataksidir.
Meningoensefalomiyelit, hastalığın en ciddi formudur. Nadiren parezi gelişiminden
önce kol, sırt ve bacaklarda ciddi ağrı ortaya çıkabilmektedir. Üst ekstremiteler alt
ekstremitelere, proksimal kaslar distal kaslara göre daha sık etkilenmektedir. Nadiren, hastalığın tek belirtisi miyelit olabilir. Servikal spinal kordun ön boynuzunun tercih edilmesi sonucunda poliomiyelit benzeri flask paralizi ortaya çıkar. Poliomiyelitten
farklı olarak sıklıkla kolları, omuzları ve boyun kaslarını etkiler. Yaklaşık olguların %510'unda monoparezi, paraparezi, tetraparezi ve ventilatör destek gerektiren solunum
kaslarının paralizisi gelişebilir. Genellikle, beyin sapı ensefaliti belirgindir. Medulla
153
oblongata ve beyin sapının santral kısımlarının tutulumu kötü prognoz ile ilişkilidir.
Ciddi olgularda beyin sapı tutulumu, solunum ve dolaşım yetmezliğine neden olabilir.
Ölüm sıklıkla nörolojik bulguların başlamasından sonraki 5-10 gün içinde görülür ve
en sık bulbar tutuluma veya diffüz beyin ödemine bağlıdır. Nadiren, azalmış kalp hızı
değişkenliği ve taşikardiyi kapsayan otonomik disfonksiyonla ilişkili olabilir. KKE,
defervesandan birkaç gün sonra miyeloradikülitik forma dönüşebilir ve kol, bacak ve
sırtta ciddi ağrı, zayıf kas refleksleri ve his kusurları eşlik edebilir.
Hastaların %77'sinde elektroensefalografi (EEG)'de ve %18'e yakınında kranial manyetik rezonans (MR)'da anormallikler görülür, ancak bunların hiç biri spesifik ve tanısal değildir. Talamus, serebellum, beyin sapı ve nukleus kaudatusda lezyonlar bulunabilmektedir.
İyileşme zamanı birkaç ay sonraya kadar uzayabilse de, hastaların yaklaşık dörtte biri 2 ay içinde tamamıyla iyileşirken hastaların yaklaşık %46'sında ise nörolojik ve
nöropsikiyatrik semptomlarla karakterize sekel gelişmektedir. Hastaların yaklaşık
%35-58'inde yaşam kalitesini etkileyen ve uzun süreli morbiditeye neden olan postensefalitik sendrom tanımlanmıştır. Bu sendromda en sık semptomlar çeşitli kavrama
sorunları ve fokal nörolojik bulgulardır. Nöropsikiyatrik şikayetler, spinal paralizi,
disfazi, ataksi, işitme kaybı, hafıza zayıflaması, denge bozukluğu ve baş ağrısı rapor
edilmiştir. Prospektif olarak izlenen hastaların %26-46'sında 6-12 ay sonra yaşam kalitesinde bozulmaya yol açan kalıcı semptomlar ve nörolojik disfonksiyon bulunmaktadır. Post-ensefalitik sendromun ortaya çıkışı ileri yaş, akut evrede ciddi klinik seyir,
ataksi, paralizi, şuur bulanıklığı, mekanik ventilasyon öyküsü, MR'da anormal bulgular, BOS'da 300 hücre/µL'nin üzerinde pleositoz ile ilişkilidir. Hastalık seyri sırasında
akut dönemde paralizi oranları %3-13 arasında değişirken geç dönemde kalıcı paralizi oranları %0.3-6.8 olarak rapor edilmektedir. Bir yıldan sonra mevcut sekelin devamı kötü prognoza işaret etmektedir.
TBEV infeksiyonlarının dikkat çeken bir özelliği kronik formlarının olmasıdır. Bu kronik
formlar, öncesinde fark edilen bir akut evre olmaksızın progresif olarak gelişen nörolojik semptomlarla karakterizedir ve batı Avrupa'da değil fakat Rusya ve Asya'da görülmektedir. Progresif nörit, lateral skleroz, Parkinson-benzeri hastalık veya progresif
kas atrofisi gibi semptomlar bulunmaktadır. Bu olgularda TBEV izolasyonu ile
etyolojik ajan tanımlanmıştır.
Çeşitli olgu serilerinde yaş ortalaması 42-45 olup erkekler kadınlara göre iki kat daha
fazla etkilenmektedir. TBEV infeksiyonlarının ciddiyeti yaşla birlikte artmaktadır. Çocuklarda ve adolesanlarda hastalığın baskın formunun menenjit olması, yetişkinlere
göre daha hafif bir klinik seyir ve daha iyi bir prognoz göstermesini açıklamaktadır.
TBEV-Eu suşları ile ilişkili ciddi hastalık 3 yaşından küçük çocuklarda nadirken 7 yaşın üzerinde daha ciddi bir klinik seyir eğilimi vardır.
Virusun subtiplerine göre klinik seyir, hastalık ciddiyeti ve prognoz farklılık göstermektedir. Avrupa suşlarının (W-TBEV veya TBEV-Eu) neden olduğu hastalıkta tipik
bifazik seyir sıkken (%70), Uzak Doğu suşlarının (TBEV-FE) neden olduğu hastalıkta
154
daha çok (%85) monofazik meningoensefalit formu ve daha ciddi bir klinik seyir görülmektedir. Avrupa ve Uzak Doğu subtiplerinin infeksiyonlarında kronik formlar yoktur. Sibirya bölgesindeki infeksiyonlarda ise daha hafif bir hastalık seyri ve hastalığın
kronik formları görülmektedir. Uzak Doğudaki mortalite oranları (%15-35), Avrupa'dakinden (%1-4) ve Batı Sibirya'dakinden (%1-3) yüksektir.
Tedavi
KKE için virusun kendisini hedef alan spesifik bir tedavi bulunmamaktadır.
Semptomatik veya destek tedavisi tek tedavi seçeneğidir. Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması, yeterli kalori alımı, analjezik ve antipiretik uygulaması ve gerektiğinde
antikonvülzan ajanlar klinik tedavi yaklaşımında en önemli hedeflerdir. Olguların
%12'sinde yoğun bakım ve %5'inde mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç ortaya
çıkmaktadır. Kronik progresif formlar için oluşturulmuş bir tedavi yoktur.
Kortikosteroid kullanımını destekleyen kontrollü veya kontrolsüz çalışmalar bulunmamaktadır. Paralize ekstremitelerin fizyoterapisi kas atrofisini engellemek için esastır.
Korunma
Kene ısırığından kaçınmaya yönelik tedbirlerin alınması dışında hastalığın önlenmesinde en etkili yol aşılamadır. Aktif immünizasyon ile başarılı bir şekilde KKE engellenebilir. İlk yaygın kullanılan KKE aşısı 1970'de Kunz ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş ve bir Avusturya TBE virus izolatı kullanılarak hazırlanmıştır. Günümüzde,
TBEV-FE suşları ile hazırlanan Rus aşıları (ENCEVIR, Virion, Tomsk, Rusya) dışında, hemen hemen benzer TBEV-Eu suşları ile hazırlanan Avrupa'da lisanslı iki aşı
(FSME-IMMUN, Baxter Vaccine AG, Viyana, Avusturya ve Encepur, Novartis, Basel,
İsviçre) bulunmaktadır. Bu aşılar TBEV suşu Neudörfl (FSME-IMMUN) veya suş K23
(Encepur) ile hazırlanmıştır. Her iki suşun da genom dizilimleri benzerlik göstermektedir. Viral antijenler civciv embriyo hücrelerinde hazırlanır, filtrelenir, formaldehit ile
muamele edilir ve ultrasentrifugasyon ile daha da pürifiye edilir. Antijen, alüminyum
hidroksite adsorbe edilir ve insan albumini (FSME-IMMUN) veya sukroz (Encepur) ile
stabilize edilir. Thiomersal'den serbesttir. FSME-IMMUN ve Encepur için yetişkin antijen içerikleri sırasıyla 2.4 μg ve 1.5 μg.dır ve pediatrik formülasyonlarında bu dozların
yarısı kullanılmaktadır. Her iki aşı da Avusturya ve Almanya'daki yüksek riskli bölgelerde infant ve çocukların bağışıklanmasında kullanılmıştır.
Çapraz koruyuculuk çalışmaları KKE aşılarının yalnız TBEV-Eu değil aynı zamanda
TBEV-Sib ve TBEV-FE'ye karşı da koruyucu olduğunu göstermiştir. Düzenli aşılanan
ve rapellerini de yaptıran kişilerde aşının etkinliği yaklaşık %99'dur. Koruyucu antikor
miktarı tam olarak tanımlanmadığı ve standardize edilmediği için aşılar arasında karşılaştırma yapmak güçtür.
Aşılamaya başlamak için en uygun zaman, kış mevsimi sırasındadır. Böylece ilkbaharda kene sezonu başlamadan önce yeterli korunma sağlamak mümkündür. Her iki
üreticinin aşısı için de uygulama şeması aynıdır ve üst kol deltoid bölgeye
155
intramusküler injeksiyonla uygulanan 3 aşıdan oluşur. İkinci doz ilk aşıdan sonra 1-3
ay arasında, üçüncü doz ikinci aşıdan sonra 5-12 ay arasında, bir sonraki kene mevsiminden önce verilir. Yaşlılarda aşı cevabı azalabildiği için primer seride ilave bir doza gereksinim duyulabilmektedir.
Endemik sezonda hızlandırılmış aşı şeması uygulanabilmektedir. Hızlı aşılama şemaları her iki üreticinin aşıları için farklılık gösterir. FSME-IMMUN aşıları için birinci
ve ikinci dozlar 2 hafta ara ile verilir ve üçüncü doz uzun süreli koruma oluşturmak
için ikinci aşıdan sonra 5-12 ay arasında verilmelidir. Encepur aşıları için 3 doz 0, 7
ve 21. günlerde uygulanır ve uzun süreli koruma sağlamak için 12-18 aydan sonra
ilave bir doz yapılmalıdır. KKE aşıları ile ilgili deneyimler konvansiyonel şemaya dayandığı için her hangi bir zaman sınırlaması yoksa hızlandırılmış şema yerine konvansiyonel aşı şeması uygulanmalıdır.
Antikor seviyeleri zamanla azalma gösterdiği için ilk aşılama serisinden 3 yıl sonra
rapel dozu uygulanmalıdır. Dördüncü dozdan sonra birçok kişide daha kalıcı bir antikor titresi oluşur. Bu yüzden sonraki rapel dozlar, yetişkinler için 5 yılda bir, çocuklar
ve 60 yaş üstündekiler için 3 yılda bir uygulanmalıdır. Primer immünizasyonun aynı
aşı ürünü ile tamamlanması önerilmektedir. Primer immünizasyon tamamlandıktan
sonra rapel aşılamalarda her iki ürün de birbiri yerine kullanılabilmektedir.
Aşıların toleransı ve güvenliği oldukça iyidir. Hastaların %15-20'sinde, özellikle küçük
çocuklarda ve ilk dozdan sonra, hafif veya orta şiddette febril reaksiyonlar görülebilmektedir. Ciddi sistemik reaksiyonlar çok nadirdir. Baş ağrısı, kas ağrısı, halsizlik, bitkinlik gibi genel reaksiyonlar hafif ve geçicidir. Başta nörit olmak üzere nörolojik yan
etkileri bildiren çok az sayıda yayın bulunmaktadır. Lokal ağrı, hassasiyet, kızarıklık,
injeksiyon bölgesinde şişme gibi lokal reaksiyonlar gözlenebilmektedir.
TBEV'ye karşı hiperimmün IgG ile pasif immünizasyon bazı ülkelerde maruziyet sonrası profilaksi için kullanılmıştır. Ancak, iyi dokümente edilmiş etkinliğinin olmaması
ve klinik seyrin gidişini kötüleştirme korkusu nedeniyle artık önerilmemektedir ve Avrupa pazarından tamamen kaldırılmıştır. Günümüzde, kene ısırığından sonra aktif
immünizasyon için de öneri yoktur. Önceden aşılanmamış kişilere bulaştan sonra birkaç gün içinde tek doz aşı uygulamak yeterli nötralizan antikor oluşturmayacaktır.
Ancak, son 2 yıl içinde en az bir veya daha fazla aşı uygulanmış kişilerde ilave bir
rapel uygulanması teorik olarak hastalık seyrini hafifletmede yararlı olabilecektir. Bu
durumda immünizasyon kene ısırığından sonra 48 saat içinde yapılmalı ve hastalar
bu işlemin yararı veya zararını gösterecek yeterli klinik ve deneysel veri olmadığı konusunda bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, et al. Tick-borne virus diseases of human interest in
Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1040-55.
2. Gould EA, Solomon T. Pathogenic flaviviruses. Lancet 2008; 371: 500-9.
3. Günther G, Haglund M. Tick-borne encephalopathies. CNS Drugs 2005; 19(12): 1009-32.
156
4. Haglund M, Günther G. Tick-borne encephalitis-pathogenesis, clinical course and long-term
follow-up. Vaccine 2003; 21: S1/11-S1/18.
5. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne
encephalitis. 2007; 25(43): 7559-67.
6. Kaiser R. Tick-borne encephalitis. Infect Dis Clin N Am 2008; 22: 561-75.
7. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008; 371: 1861-71.
8. Randolph SE. Tick-borne encephalitis virus, ticks and humans: short-term and long-term
Dynamics. Curr Opin Infect Dis 2008; 21: 462-7.
9. Suss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond-the epidemiological situation as of
2007. Euro Surveill 2008; 13(26): 18916.
157
KENE KAYNAKLI ENSEFALİTLERDE LABORATUVAR TANI
Uz. Dr. Yavuz UYAR
Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi, Salgın Hastalıklar Araştırma Md. Viroloji Referans ve
Araştırma Laboratuarı, Ankara
[email protected]
Son yıllarda ülkemizde kene yoluyla bulaşan hastalıkların sayısı artmış ve bu vektörle bulaşan enfeksiyon hastalıklarının tanısı önem kazanmıştır. Dünyada kene yoluyla
bulaşan enfeksiyon hastalıklarından başlıcaları a) Tifüs (Boutounesse ateşi )(R.
conorii), b) Tularemi (F. tularensis), c) Q ateşi (Coxiella burnetii), d) Kene ile bulaşan
tekrarlayan ateş (Borrelia sp), e) Lyme hastalığı (Borrelia burgdoferi), f) Kırım-Kongo
Hemorajik Ateş (KKKAV), g) Kayalık dağlar benekli ateşi (R. ricketsii), h)Babeziyoz
(Babesia microti), ı) Colorado kene ateşi (Coltivirus), i)Erlihiyoz (E. chaffeensis, E.
phagoctophila)’ dur.
Kene yoluyla bulaşıp ensefalit oluşturabilen bakteriyel ve riketsiyal hastalıklardan ülkemizde sıklıkla görülenleri; Borellia enfeksiyonları (kene ile bulaşan rekürren ateş ve
Lyme hastalığı), Tifüs ve Q ateşi’dir.
Viral ensefalit etkenleri ise vektör kene türüne göre değişmektedir. Dünyada Asya ve
Uzak Doğu’da görülen bu viral enfeksiyonları taşıyan keneler ve oluşturdukları enfeksiyonlar Ixodes ricinus; Tick-borne Encephalitis (TBE), Rus ilkbahar yaz ensefaliti,
Orta Avrupa kene ensefaliti ve Japon B ensefaliti, Hyalomma anatolicum anatolicum,
Hyalomma anatolicum excavatum, Rhipicephalus bursa ve Rhipicephalus
sanguineus; Rus İlkbahar yaz ensefaliti ve Japon B ensefaliti ve Rhipicephalus
turanikus; Japon B ensefaliti olarak sayılabilir. Ülkemizde, TBE ile ilgili çalışmalar devam etmekle birlikte diğer viral ensefalit etkenleri ise henüz rapor edilmemiştir.
Burada ülkemizde görülen ve görülebilmesi muhtemel ensefalit etkenlerindeki tanı
yaklaşımları özetlenmeye çalışılmıştır.
1. Borellia enfeksiyonları
Lyme borelliosis (LB), sıklıkla deri, sinir ve eklem sistemlerini tutan multi-sistemik bir
hastalıktır. Borellia burgdorferi enfeksiyonu, subakut ve geç dönem SSS ve Periferik
sinir sistemi komplikasyonları (kranyal nöropati, aseptik menenjit, ensefalit gibi) ile
ilişkilidir.
Bu spiroket hastalığının direkt tanı yöntemlerinin yetersizliği ve spesifik olmayan klinik bulgularının olması LB tanısını henüz yeterli düzeye getirmemiştir. İndirekt yöntemlerden en çok kullanılanı spesifik antikorların varlığının gösterilmesidir. Ancak bu
yöntemlerde spesifik olmayan reaksiyonların yüksek oranda olması bir dezavantajdır.
Serolojik tanı: Nöroborelliozun tanısında en iyi tanı yöntemi BOS’ta yüksek tanı
sensitivite ve spesifitesine sahip antikorların sentezinin gösterilmesidir. İntratekal
Lyme-spesifik IgM antikorlarının serolojik taranması tanıda rutin olarak kullanılılabilir
158
fakat klinik semptomların başladığı zaman IgM saptanamayabilir. İntratekal antikor
üretimi, anti-borellia IgG serum/BOS antikor indeksinin (AI) hesaplamasıyla bulunur.
AI oranı 1.5’ten büyük ise spesifik antikor üretimi vardır ve tanı için önemlidir. Normal
bireylerde indeks 0.7-1.3 aralığında bulunmaktadır.
Seroloji ile antikor pozitif saptanan olgularda doğrulama amacıyla Western Blot tekniği kullanılabilir.
Moleküler tanı: Son yıllarda nörborelliozlu hastaların BOS ve idrar örneklerinde PCR
tekniği kullanılarak analiz yapılmış ve bu sonuçlar serolojik yöntemlerle karşılaştırılmıştır. DNA ana olarak vücut sıvılarından (BOS, plazma ve idrar) ve LB olgularında
sinir dokusundan saptanmaktadır.
Yapılan çalışmalarda nörobruselloz tanısı olan hastaların PCR ile BOS, idrar ve
plazma örneklerinde pozitiflik sırasıyla sadece %17-35, %7-49 ve % 30 civarında
saptanmıştır. Bu hastalarda spesifik intratekal antikor üretimi %90, serumda
B.burgdorferi antikorları %87 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar nörobrusellozda, spesifik intratekal antikor üretiminin gösterilmesinin BOS örneğinde yapılan PCR testinden daha yüksek olduğunu göstermiştir. Ancak, yine de hastalığın erken dönemindeki (0-14 gün) kişilerde, BOS PCR kullanılışlı olabilir.
Spesifik DNA’nın saptanması her laboratuarda mümkün olmamakla birlikte çalışmalar
klinik örneklerde serolojik sonuçları ile karşılaştırıldığında PCR’ın düşük sensitiviteye
sahip olduğunu göstermektedir. DNA saptamasının spesifitesindeki temel parametre
hedefin doğru seçilmesine de bağlıdır. Bu mikroorganizmanın patojenik suşlarından
bir tanesine spesifik hedef seçilmektedir. LB için çalışmalarda 20’den fazla hedef gen
(flagellin, OspA, OspB, OspC, 16 sRNA ve diğerleri) yayınlanmıştır. Bunlardan ne
yazık ki hiç birisi laboratuar pratiğinde geniş bir oranda kabul edilmemiştir.
Direkt tanı yöntemleri: Bu hastalarda deri biyopsilerinden alınan örneklerin elektron
mikroskobuyla incelenmesi daha duyarlı ve spesifik bir tanı yöntemidir ve kültür ve
serolojik testlere göre üstündür. Ancak gerçek pratikte bu yüksek sensitiviteye rağmen kullanımı oldukça düşük orandadır.
İdrar örneğinde spesifik antijen aranması (Lyme urine antigen test. LUAT) son yıllarda kullanılan bir yöntem olup duyarlılığı düşüktür.
Direkt yöntemlerden biri olan kültür LB tanısında genellikle çok düşük sensitiviteye
sahiptir.
2. Riketsiya enfeksiyonları
Riketsiyalar, Rickettsiaceae ailesinden insan ve hayvanlarda hastalığa yol açan zorunlu hücre içi gram negatif kokobasil veya kısa basillerdir; endotel hücrelerin sitozolu
içinde çoğalırlar. Tüm dünyada yaygın bulunmalarına karşılık farklı coğrafik bölgelerde değişik cinsleri bulunur. İnsanlara sindirim sistemlerinde parazit olarak yaşadıkları
bit, pire, kene ve akar gibi eklembacaklılar tarafından bulaştırılır. Riketsiyaların yol
açtığı klinik tabloları beşe ayırmak mümkündür: bunlar: kene- bit- pire ile bulaşan be-
159
nekli ateş ve tifüs grubu riketsiyal hastalıklar, çalılık ateşi, erlihiyöz ve anaplazmoz,
neoriketsiyozlar (Sennetsu ateşi) ve Q ateşi olarak sıralabilinir.
Akdeniz Benekli Ateşi’nin etkeni R. conorii olup Akdeniz bölgesi ve Avrupa’nın güneyinde, tüm Afrika’da, güneydoğu ve güney Asya’da sık görülür. Görüldüğü bölgeye
göre hastalığın adı da belirlenir. Hastalık ülkemizde de endemiktir.Vektör kene ve rezervuar, köpek kenesi olan Rhipicephalus sanguineus’tur. Etken, kenenin ısırması ve
dışkısıyla bulaşır. Riketsiyaların kültürde üretilmesi zor olduğu için tanı, temelde
seroloji, kan ve deri biyopsilerinin polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile incelenmesine dayanır. Riketsiyal enfeksiyonlar için klasik serolojik test, temel mekanizması Rickettsia spp.’nin lipopolisakkaridlerindeki ve bazı Proteus spp. kökenlerindeki
epitopların antijenik çapraz reaksiyonuna dayanan Weil-Felix testidir. Testin duyarlılığı ve özgüllüğiü düşük ve kesin tanı için uygun olmadığından tanıda, lateks aglütinasyon, indirek immünofloresan antikor (IFA) ve (ELISA) Enzyme Linked
Immünosorbent Assay testleri kullanılmaktadır. Serolojik olarak referans test IFA’dır.
2 a) Erlihiyöz ve Anaplazmoz
Erlihialar; küçük, gram negatif hücre duvarına sahip zorunlu hücre içi bakteriler olup
sitoplazmik vaküollerde morula denen kümeler oluşturan bakterilerdir. İki farklı
Ehrlichia türü ve bir Anaplasma türü insanlarda sık ve ağır olabilen enfeksiyonlara yol
açar. Erlihiyöz ve Anaplazmozlar yeni ortaya çıkan enfeksiyonlar içerisinde önemli bir
yer tutmaktadır.
Kenelerde transovaryan geçiş olmadığı için bakterilerin doğadaki varlığı vahşi memeli
hayvanların uzun süreli enfeksiyonları aracılığıyla olmaktadır.
Geçiş horizontal yolla ( kene- memeli- kene) olmaktadır, insan ise rastlantısal olarak
enfekte olmaktadır.
Tanı: Periferik kan incelemelerinde monositlerin vakuolleri içinde bakteri
agregatlarının yaptığı dut şeklinde (morula) kümeler dikkatli incelenmediği sürece
nadiren görülür. Aktif fazda tanı EDTA’lı kanda PCR incelemesi ile konur. Retrospektif olarak serolojik tanı için klinik bulguların birlikteliğinde 3 hafta arayla alınan serumlarda indirek immünofloresan yöntemiyle antikor titresinde 4 kat artışı gereklidir.
2 b) Akut Q ateşi
İnkübasyon süresi 3- 30 gündür. Klinikte hasta soğuk algınlığı benzeri belirtiler, uzamış ateş, pnömoni, hepatit, miyokardit, meningoensefalit ve gebelik sırasında enfeksiyon tablosu ile karşımıza çıkabilir.
Tanı: Genellikle IFA, kompleman fiksasyon testi ve ELISA kullanılır. Akut şeklinde faz
2 antijenlerine karşı gelişen IgM (> 1:64) ve IgG (> 1: 256) antikorlarının gösterilmesi
ile tanı konur. IgM antikorları1. Haftada pozitifleşirken, IgG antikorları 3. haftada pozitifleşir. Kronik şeklinde ise faz 1ve faz 2 antijenlerine karşı gelişen antikorlara bakılır.
Faz 2/ Faz 1 > 1 akut enfeksiyonu düşündürürken, Faz 2/ Faz 1≤ 1 ise kronik enfek-
160
siyon olduğuna karar verilir. Faz 1 IgG’nin >1:800 olması da kronik enfeksiyonu düşündürür.
3. Tularemi
F. tularensis, küçük, aerop, pleomorfik, soluk boyanan, gram-negatif bir kokobasildir.
Marmara ve Karadeniz bölgesi ağırlıklı olmak üzere Türkiye’de F.tularensis’in endemik olarak bulunduğu ve küçük salgınlara neden olduğu bilinmektedir. Klinik bulgular
bakterinin virülansına, giriş yerine, sistemik tutulumun yaygınlığına ve konağın
immün durumuna bağlıdır. Tularemi 6 klinik formda karşımıza çıkabilir:
ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofarengeal, tifoid ve pnömonik. Kuluçka
süresi 3-5 (1-21 gün) gündür. Hastalık aniden, soğuk algınlığı benzeri semptomlarla
başlar. Ağır seyirli tularemilerde görülebilen komplikasyonlar arasında renal yetmezlik, rabdomiyoliz, hepatit, menenjit, ensefalit, perikardit, peritonit, osteomiyelit, dalak
rüptürü, tromboflebit sayılabilir
Tanı: Tulareminin tanısı öncelikle klinik şüpheye dayanır. Başlangıç belirti ve bulgularının özgül olmaması nedeniyle tulareminin erken dönemde tanısı zordur.
Laboratuvar bulguları özgül değildir. Lökosit sayısı ve sedimantasyon yüksek olabileceği gibi normal düzeylerde de olabilir. Trombositopeni, hiponatremi, serum
aminotransferaz ve kreatinin kinaz yüksekliği, miyoglobüniri ve steril piyüri seyrek olarak görülür.
Kesin tanı, hastadan alınan örneklerde F.tularensis’in izolasyonu ile mümkündür. Ancak, bakteri gram boyama ile nadiren saptanır; rutin besiyerlerinde üremez ve yüksek
biyogüvenlik düzeyi gerektirir. Üretilmesi için sistin ve sistein içeren Francis veya
sistein- kalp koyun kanlı agar gibi zenginleştirilmiş besiyerleri gereklidir. Otomatize
kan kültür sistemleri de etkenin kandan izolasyonununa olanak sağlar.
Tanıda serolojik yöntemler tercih edilmektedir. Bakteri antijenine karşı hastalığın 2.
haftasında gelişen antikorlar tüp aglütinasyon, mikroaglütinasyon, hemaglütinasyon
ve ELISA yöntemleri ile saptanır. Özellikle mikroaglütinasyon kolay, ucuz ve güvenilir
olduğu için tercih edilmektedir. Hastada tüp aglütinasyon yöntemi ile 1:160 ve üzeri,
mikroaglütinasyon yöntemi ile 1:128 ve üzerindeki titreler olası tanıyı desteklerken
akut ve konvelasan dönemlerde bakılan titrelerdeki 4 kat artış kesin serolojik tanı olarak değerlendirilir.
Tularemide, IgM ve IgG antikorları aynı anda oluşur ve uzun yıllar düşük titrede pozitif kalır. Monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan “capture” ELISA ile F.tularensis
lipopolisakkarid yapısına özgü antikorların gösterilmesi oldukça duyarlıdır.
Son yıllarda hızlı tanıda PCR ile çalışmalar dikkati çekmektedir. Bu çalışmalarda
F.tularensis dış membran proteini olan fopA genine ve ya 17 kDa’luk dış membran
lipoproteinine karşı primerler kullanılmaktadır ve yüksek spesifiteye sahip olduğu bildirilmektedir.
161
Kene kaynaklı viral ensefalitler
İnsanlarda yüzün üzerinde virusun ensefalit oluşturduğu bilinmektedir. Santral sinir
sistemini (SSS)’ni infekte eden virüsler, bazen seçici olarak spinal kord (myelit), beyin
hücreleri (rhombensefalit), serebellum (serebellit) ve ya serebrum (ensefalit)’da
infeksyon oluşturabilirler.
SSS’nin akut viral infeksiyonlarında çeşitli derecelerde meningeal ve parenkimal
inflamasyon oluşabilir. Kardinal klinik ve laboratuar bulgular büyük oranda birbirine
benzemektedir: ateş, baş ağrısı, değişken mental durum. Beyin omurilik sıvısı
(BOS)’nda %90 vakada; tipik olarak lenfositik pleositozis, orta derecede artmış protein ve normal glukoz düzeyi vardır.
4. Tick-Borne Encephalitis (TBE) enfeksiyonu
TBE vakaları genellikle Nisan ve Kasım ayları arasında enfekte kenelerin yaygın olduğu dönemlere görülür. TBE vakaları Rusya (Urallar veBatı Sibirya Bölgesi),
Litvanya, Almanya gibi Kuzey ve Doğu Avrupa ülkelerinde görülmektedir. Rusya’da
her yıl 700-1200 vaka, Batı Avrupa ülkelerinde her yıl 3000 vaka görülmektedir. Ortalama 100.000 kişide 4 vaka ortaya çıkmaktadır. Türkiye’de konfirme edilmiş TBE
virus enfeksiyonu bulunmamaktadır. TBE seroprevalansı ile ilgili Refik Saydam
Hıfzısıhha Merkezi tarafından yapılan çalışmalar vardır. Esen ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada kene ısırma öyküsü olan 39 olguda ELISA ile TBEV-IgG 7 olguda,
TBEV-IgM 1 olguda pozitif olarak saptanmıştır. Uyar ve ark, 2006 yılı içinde kene
ısırma öyküsü olan 278 olgudan 4 (%1.4)’ünde TBEV-IgG saptamışlardır. Ancak bu
olgularda nötralizasyon yöntemleri ile doğrulanma yapılamamıştır.
Klinik olarak hasta, menenjit, meningoensefalit, meningoensefalomyelit / radikülit
bulguları gösterebilir. TBE tipik olarak bifazik bir klinik ile seyreder (Şekil.1). Kısa bir
kuluçka döneminden sonra, birinci fazda karakteristik olmayan gri benzeri bir durum
ve ardından bir semptomsuz bir dönemle seyreder. İkinci fazda, SSS semptomları
görülür. Bu dönemdeki en önemli nokta, yüksek ateş ve şiddetli baş ağrısı oldu zaman hasta hekime veya hastaneye başvurur e TBE için tanı uygulamaları başlamış
olur.
Tanı
BOS incelemesi: BOS’ta orta derecede pleositozis (100-300 hücre/µl), segmentli
granülositler % 60-70, lenfositler %30-40 görülmektedir. Kan – BOS bariyeri orta derecede bozulmuş olup, BOS / Serum albumin oranı artmıştır ve IgM ön planda olmak
üzere intratekal antikor üretimi artmıştır. Nadiren ölümcül vakalarda beyin dokusunda
elektron mikroskobu ile virus gösterilebilmiştir.
162
Şekil 1. TBE virus enfeksiyonun bifazik şeması ve laboratuvar testlerinin faza göre tanıdaki durumu
Hücre kültüründe izolasyon: TBEV, hastalara ait serum ve / veya BOS örneklerinin
memeli hücre kültürü ortamlarına (Vero, BHK-21, PK, RH, 293 veya A549 hücreleri)
veya fare beynine inokülasyonundan sonra yapılabilmektedir.
Serolojik tanı: 1980’lerden önce, tanıda kompleman fiksasyonu veya
hemaglütinasyon inhibisyon testi kullanılmıştır. Hızlı tanı için, hemaglütinasyon
inhibisyon testinde 2-merkaptoetanol ile muamele sonrası spesifik IgM antikorları
saptanabilir. Bu testte erken akut dönem serumunda 0.05M 2-ME ile muameleden
önce ve sonra serum HI ile test edilmelidir.
Günümüzde, TBE tanısında ELISA serum ve BOS’da serolojik tanı için oldukça iyi ve
kullanılışlı bir yöntemdir. “Capture” ELISA yöntemiyle, romatoid faktör veya heterofil
antikorların interferansı nedeniyle oluşabilecek yalancı pozitifliklerden uzaklaşılarak
TBEV-IgM çalışılabilmektedir. ELISA yöntemi ile IgM’in gösterilmesi oldukça güvenilir
bir serolojik testtir. Ancak, erken dönemde antikoru saptayamaması ile aşı sonrası ve
doğal vakalarda 10 aya kadar devam eden IgM antikor varlığı bazen tanıda sorun
oluşturabilmektedir. Bu nedenle ELISA ile spesifik IgG antikorunun saptanmasıyla
veya seronötralizasyon testleri ile konfirmasyonu önerilmektedir. Klinik olarak TBE
şüpheli vakalarda serolojik test sonuçlarına göre değerlendirme Tablo.1. de verilmiştir.
Hastalığın manifest olduğu dönemde TBE-spesifik IgM ve IgG antikorları birinci serum örneğinde saptanabilir. BOS’da ise bu hastaların sadece %50’sinde IgM antikorları saptanabilir. 10 gün içinde hastalığın klinik olarak oturmasıyla beraber saptanabilir hale gelebilir. Bazı nadir vakalarda IgM antikoru serumda tek başına pozitif bulunabilir. Bu durumda ikinci bir örnekle test konfirme edilmelidir. Ayrıca, enfeksiyonun
erken döneminde antikor testleri negatif olabileceğinden ve ticari ELISA kitleri arasında duyarlılık ve özgüllük açısından çeşitlilik olduğundan 1-2 hafta sonra testler
tekrar edilmelidir (Şekil.1).
163
Antikorların çapraz reaksiyonlarından dolayı hastadaki immün yanıtı analiz etmeden
önce, önceden geçirilmiş diğer flavivirüs enfeksiyonları olup olmadığı (Dengue gibi),
ve / veya aşılanma durumu (Sarıhumma, Japon Ensefaliti, TBE gibi) bilinmelidir. Hastalığın verifikasyonunda spesifik IgG ile saptanması gereklidir. Antikorların her ikisi
içinde nötralizasyon testleri yapılmalıdır.
Tablo.1. Klinik olarak TBE şüpheli vakalarda serolojik test sonuçlarına göre değerlendirme.
Serolojik Test Sonuçları
Değerlendirme
Spesifik IgM ve IgG pozitif
TBE virus enfeksiyonu, Aşılama sonrası persistan antikor varlığı
Spesifik IgM ve IgG negatif
Yeni bir örnekle tekrar test edilmeli
Spesifik IgM pozitif, IgG negatif
Şüpheli TBE enfeksiyonu, tanı yeni bir örnekle tekrar test edilmeli
Spesifik IgM negatif, IgG pozitif
Başarılı aşılama, pasif immünizasyon, çapraz reaktif antikorlar
Moleküler tanı: Hastalığın ilk fazı boyunca, hem kan hem de BOS örneğinden RTPCR tekniği ile TBEV genomu saptanabilmektedir. Buna rağmen, bu teknikler pratikte tanıda minör derecede önemlidir, çünkü hastaların çoğu hastalığın ikinci fazında
hekim muayenesine başvurmaktadır ve bu dönemde zaten kan ve BOS’tan virüs temizlenmiş olmaktadır. Bu nedenle, RT-PCR tekniği TBE’nin laboratuar tanısında hastalığın birinci faz dönemi hariç kullanılışlı değildir. Yeni real-time RT-PCR yöntemleri
TBE tanısında daha başarılıdır. Omurgalılarda vireminin araştırılması ve kenelerde
virüs prevalansının epidemiyolojik surveyinde TBEV RNA’sının RT-PCR ile taranması
ile başarılı sonuçlar alınmıştır. Ancak, TBE’nin rutin tanısında virus izolasyonu ve moleküler yöntemlerin önemli bir rolü yoktur, genellikle ikinci fazın aşlamasıyla beraber
spesifik antikorların saptanmasıyla tanı konmaktadır.
Genel yaklaşımlar: PCR nükleik asit (DNA, RNA) veya mRNA gibi onların ekspresyon ürünlerinin saptanması temeline dayanmaktadır. PCR tekniğinde amaç örnekte
bulunan 1-10 kopya sayısındaki DNA’nın yani ilgili spesifik gen segmentinin in vitro
senteziyle milyonlarca kopya sayısına ulaştırılmasıdır. PCR, BOS örneklerinde DNA
veya RNA saptamada oldukça yaygın kullanılmaktadır. BOS örneğinde çalışılacak
PCR testinde başarılı olabilmek için bazı konulara dikkat etmemiz gerekmektedir: a)
PCR testinin sensitivitesi örneğin miktarıyla doğrudan ilişkilidir, b) BOS örneğininin
taze olması testte başarıyı arttırmaktadır, BOS örneklerinde RNA virüslerinin
stabilitesi DNA virüslerinden daha azdır c) Kısa süreli saklanacaksa örnek +4°C’de
veya -20 °C’de saklanabilir, eğer uzun süreli saklanacaksa -70 °C’de saklanmalıdır.
Örneklere çok miktarda dondur-çöz işlemi yapılmamalıdır.
5. Flavivirüs enfeksiyonları
Sivrisinek ve kene geçişli olan bu virüslerin endemisiteleri özgün bir coğrafyada olup
mevsimlerle ilişkilidirler. Japon ensefaliti kompleksi menenjit oluşturan en önemli etken grubudur. Japon B ensefaliti güneydoğu Asya’da endemik görülürken, West Nile
(Batı Nil Ateşi) virüs batı Asya, Orta Doğu, Afrika ve Avrupa’nın orta ve güneyinde
görülmektedir. St.Luis ensefaliti sadece Amerika’da görülürken, Murray Valley
164
Ensefaliti Yeni Zelanda ve Avustralya’da görülmektedir. Bu enfeksiyonlarda SSS
manifestasyonları 1/25-1000 vakada bir gelişmektedir. Japon B ensefalitinde
ensefalit predominant iken West Nile Virus ve St. Luis ensefalitinde bu oran %40’ın
üzerindedir.
Tanı: Japon Ensefalit (JE) virusunun izolasyonu viremi dönemi düşük ve geçici olduğundan çok nadirdir. BOS’tan izole edildiği zaman olgunun mortalitesinin çok yüksek
olduğu anlamına gelir. Virus RT-PCR ile BOS’ta gösterilebilir. Tanısı serolojik veya
moleküler yöntemler ile konulabilir. Serolojik testler BOS ve serumda çalışılır. Hastalığın serolojik tanısı için iki hafta ara ile alınmış serum örneklerinde hemaglütinasyon
inhibisyon, kompleman fiksasyon ve indirekt floresan antikor tekniği antikorlar gösterilir. Erken tanı, “capture” ELISA (MAC ELISA) ile tek bir BOS ve ya serumda IgM varlığının gösterilmesi ile konulabilir. Hastalığın başlangıcından sonraki birkaç gün sonrasında alınan örneklerde testin sensitivitesi ve spesifitesi %95’in üzerindedir. Bir diğer alternatif yöntem, IgM dot ELISA (JEV MAC DOT)’dır. Bu yöntem cihaz ve tecrübe gerektirmediğinden kırsal bölge hastanelerinde tercih edilmektedir. JE tanısında
IFA testide kullanılmaktadır. IFA testinde spesifik IgM antikorları, diğer flavirüsler ile
çapraz reaksiyon (%4-10) verebilir.
Kaynaklar
1. Yilmaz GR, Buzgan T, Torunoglu MA, Safran A, Irmak H, Com S, Uyar Y, Carhan A,
Ozkaya E, Ertek M. A preliminary report on Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey,
March - June 2008. Euro Surveill. 2008; 14;13(33). pii: 18953.
2. Vorou RM, Papavassiliou VG, Tsiodras S. Emerging zoonoses and vector-borne infections
affecting humans in Europe. Epidemiol Infect. 2007;135(8):1231-47.
3. Pícha D, Moravcová L, Zdárský E, Maresová V, Hulínský V. PCR in lyme neuroborreliosis: a
prospective study. Acta Neurol Scand. 2005;112(5):287-92.
4. Pfister HW, Rupprecht TA. Clinical aspects of neuroborreliosis and post-Lyme disease
syndrome in adult patients. Int J Med Microbiol. 2006;296 Suppl 40:11-6.
5. Aguero-Rosenfeld ME. Lyme disease: laboratory issues. Infect Dis Clin North Am. 2008;
22(2):301-13
6. La Scola B, Raoult D. Laboratory diagnosis of rickettsioses: current approaches to
diagnosis of old and new rickettsial diseases. J Clin Microbiol. 1997;35(11):2715-27.
7. Mete B. Riketsiyozlar ve Tularemi. Türkiye’de Sık Karşılaşılan Hastalıklar, İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s. 241266.
8. Wilske B, Fingerle V, Schulte-Spechtel U. Microbiological and serological diagnosis of Lyme
borreliosis. FEMS Immunol Med Microbiol. 2007;49(1):13-21.
9. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW. Tularemia. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):63146
10. Chadwick DR. Viral meningitis. Br Med Bull. 2006: 10;75-76.
11. Holzmann H. Diagnosis of tick-borne encephalitis. Vaccine. 2003; 21 Suppl 1:S36-40.
12. Akcali A, Ozkaya E, Yilmaz D, Uyar Y, Oncül O. Investigation of herpes simplex virus in viral
meningoencephalitis suspected cases using molecular and serological methods. Mikrobiyol
Bul. 2008 Jul;42(3):421-8.
13. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond--the epidemiological situation as of
2007. Euro Surveill. 2008 Jun 26;13(26). pii: 18916.
14. Charrel RN, Attoui H, Butenko AM, et al. Tick-borne virus diseases of human interest in
Europe. Clin Microbiol Infect. 2004;10(12):1040-55.
165
15. Esen B, Gozalan A, Coplu N, et al. The presence of tick-borne encephalitis in an endemic
area for tick-borne diseases, Turkey. Trop Doct. 2008;38(1):27-8.
16. Uyar Y, Akçalı A, Çarhan A, Özkaya E, Ertek E. Türkiye’de kene ısırığı öykülü olgularda
Tick-Borne Encephalitis virüsünün seroprevalansı. Türk Hij ve Den Biyol Derg 2007 (64):2;
31-25.
17. Lam K, Tsang OT, Yung RW, Lau KK. Japanese encephalitis in Hong Kong. Hong Kong
Med J. 2005;11(3):182-8
166
167
Investigations on Tick-borne Infections in Bulgaria
I. Christova, E. Tasseva, T. Gladnishka
National Reference Tick-borne Infections Laboratory, National Centre of Infectious and Parasitic
Diseases, Sofia, BULGARIA
[email protected]; [email protected]
Currently, four tick-borne infections are widely distributed and largely investigated in
Bulgaria – Lyme borreliosis, human granulocytic anaplasmosis, Crimean-Congo hemorrhagic fever, and Mediterranean spotted fever. The vast majority of annually reported cases of the first three of them are serologically diagnosed in the National
Reference Tick-borne Infections Laboratory in Sofia.
About 900-1000 cases of Lyme borreliosis per year are reported officially in Bulgaria, giving an incidence of 13-14/100,000. However, the true incidence is probably
much higher, since only few of the patients with Lyme borreliosis seek medical help.
Analysis of the incidence during the last 10 years shows tendency of increasing. This
is mainly due to the optimized laboratory techniques, allowing sensitive early diagnosis of the diseases, but it could be connected to the wide education of the people
about risks and complications of the disease.
The most common clinical manifestation of Lyme borreliosis in Bulgaria is erythema migrans (EM) diagnosed in 868 (69,1%) of 1257 patients analysed in one our
survey. The same study revealed that 44% of the EM rashes consist of homogenous
erythema and 56% have central clearing and more intensive peripheral board. Atypical rashes such as those with vesicular or ulcerated centre are noted in 14,8% of the
patients. The most common signs associated with EM are flu-like symptoms, including myalgia, arthralgia, fever, headache, fatigue, and neck stiffness. Lymphadenopathy accompanies EM in 289 (32,7%) of the patients. Multiple EM lesions are detected
in 6,8% of the EM cases.
Neuroborreliosis is the second most common presentation of Lyme borreliosis. The
most frequently diagnosed neurological disorder is radiculoneuritis, found as a sole
presentation or in association with meningitis or myelitis in 8,2% of 239 patients with
neuroborreliosis. Cranial neuritis and encephalopathy are relatively rarely presented.
Lyme arthritis, diagnosed in 8,0% of the patients with Lyme borreliosis is the third
most common presentation and is most often characterized by brief attacks of arthritis and less frequently by symptoms of chronic arthritis.
Although less commonly, Lyme borreliosis in Bulgaria affects also heart and eyes.
Borrelial lymphocytoma and acrodermatitis chronica atrophicans are extremely rare.
Analysis of the epidemiological data from the same patients revealed prevalence in
female patients (64,3%) and an interesting prevalence in two age groups – 5-14
years and 45-54 years. Most of the published studies have shown prevalence in pa-
168
tients of the working active age, range of 35 to 55 years. Majority of the patients recall tick bite – 78%. Lyme borreliosis cases occur throughout the year with two peaks
– one in May-June and second, smaller, in September. They represent the two peaks
in seasonal activity of the ticks (adults and nymphs) in our country.
Ixodes ricinus ticks, collected in areas near the city of Sofia, are examined by PCR
for coinfection with Anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi sensu lato
genospecies. Totals of 33.9% (38 of 112) and 32.1% (36 of 112) of adult ticks are
positive for A. phagocytophilum and B. burgdorferi sensu lato, respectively. A minimum of 2.2% (2 of 90) and 10% (9 of 90) of nymphs are positive for granulocytic
anaplasmae and borreliae, respectively. 13.4% of the adult ticks are coinfected with
both pathogens. In addition, heterogeneity of the detected species is revealed using
the reverse line blot hybridization technique. B. afzelii infection is found in 17.0% of
the adult ticks and is the predominant species, followed by B. burgdorferi sensu stricto (5.4%), B. garinii (1.8%), B. valaisiana (1.8%), and B. lusitaniae (0.9%). Dual and
triple infections with Borrelia species are detected in 4.5% and 0.9%, respectively.
This was the first report of coinfection with anaplasmae and borreliae in ticks from
Eastern Europe. The data elucidated the geographical distribution of the five B. burgdorferi sensu lato genospecies associated with Lyme borreliosis in Europe at the
southeastern border of their range.
With the assumption that human granulocytic anaplasmosis (HGA) is endemic in
the regions endemic for Lyme disease, we performed studies to reveal whether Bulgarian patients with Lyme borreliosis have also evidence for HGA infection. Serum
samples from 145 Bulgarian patients with clinically defined erythema migrans, the
characteristic sign of early Lyme borreliosis, were tested by IFA for antibodies
against A. phagocytophilum, the HGA agent. Specific antibodies were detected in
9,7% of the serum samples from the patients with early Lyme borreliosis (table 1).
HGA-seropositivity in patients with Lyme disease is due to possible coinfection or
even concurrent infection, especially in cases with established IgM antibodies to both
etiological agents.
We have previously shown that I. ricinus is a highly prevalent tick species in Bulgaria.
Our investigations have documented that I. ricinus ticks represent over 90% of the
entire tick population. With the assumption that I. ricinus ticks are the most probable
vector of HGA, we performed a study to assess whether HGA infection would be
detected in persons with known tick bites. Serum samples from Bulgarian patients with tick bites were tested for evidence for the HGE agent antibodies. Fifty-five
sera were tested and 4 sera (7,3%) were reactive with the HGA agent by IFA (table
1). Twenty-five from the 55 tested patients had enlarged lymph nodes as the sole
clinical manifestation 2 to 3 weeks after the tick bite and 2 (8%) of these patients
were seropositive. One of the 5 patients presented with fever, chills and headache,
had antibodies against the HGA agent. One of the 25 (4%) persons who recalled tick
bite was seropositive but had no clinical symptoms. Thus our results also support the
169
role of I. ricinus as a vector of HGA in Europe. In addition, serum samples from 70
healthy blood donors were also tested for antibodies against A. phagocytophilum and
2 (2,9%) were positive suggesting the high risk for humans to acquire the infection.
Table 1. Prevalence of antibodies against the HGA agent in serum samples from tick-exposed patients
and healthy control group.
Serum sample group
No. of anti- A.
% of anti- A.
No. of serum sample
phagocytophilum posi- phagocytophilum positested
tive samples
tive serum samples
Erythema migrans
145
14
9.7
Lymphadenopathy
25
2
8.0
Fever, chills, headache
5
1
20.0
No clinical signs
25
1
4.0
Healthy subjects
70
2
2.9
TOTAL
270
20
7.4
High grade fever, leucopenia and increased liver transaminases are characteristic
signs of HGA. To analyze clinical manifestations and laboratory findings of HGA in
Bulgaria, a study was conducted in the summer of 2006. Using an ELISA, 101 Bulgarian patients with fever 1-2 weeks after the tick bite were tested for infection with
A.phagocytophilum. Increased level of specific IgM antibodies were detected in 16
(15,8%) of the patients and border-line levels of IgM antibodies were detected in other 8 (7,9%). These 24 patients presented a group of acute HGA and clinical manifestations and laboratory findngs were further analyzed.
Fever with no other characteristic signs for Mediterranean spotted fever or CrimeanCongo haemorrhagic fever 1-2 weeks after the tick bite is highly suspective for HGA.
Fever with EM is very plausible to be due to simultaneous HGA and Lyme borreliosis.
In collaboration with Anna Papa from University of Thessaloniki, Greece, a study on
epidemiological characteristics of Congo-Crimean hemorrhagic fever (CCHF) in
Bulgaria was done, based on RT-PCR detection of the etiological agent. This was the
first genetic characterization of the CCHFV strains circulating in the country and
causing disease in humans.
CCHF was first recognized in the country in 1952, being a reportable disease in
1953. In 1968 CCHFV was isolated from blood samples of two patients. Results from
serological investigations show that approx. 20% of patients living in endemic areas,
who reported a tick bite, have antibodies to CCHFV. The seropositivity in animals in
the endemic areas is as high as 50%. Most cases are reported from southeastern,
northeastern and central regions of the country. CCHFV strains have been isolated
from Hyalomma plumbeum (=H. marginatum), Rhipicephalus sanguineus and Boophilus calcaratus.
170
Between 1953 and 1974, 1105 CCHF cases had been reported to the Bulgarian Ministry of Health; the fatality was approx. 17%. Among them a number of 20 cases were
nosocomial infections, with 52% fatality. In 1974 an immunization program was introduced in the medical workers and the military personnel in endemic areas. The regimen was consisting of mouse brain preparation inactivated by chloroform and heating at 58°C, and adsorbed on Al(OH)3; it was given in two doses- at day 0 and 30
days later, a third dose one year after, and every five years after that. As a result, between 1975 and 1996 the number of reported CCHF cases was reduced to 279, with
a fatality rate of 11.4%. No infection was reported from the immunized military personnel.
Since 1997, only about 30-40 cases, maximum 50 cases per year occurred in Bulgaria. In 2008, a small cluster of CCHF cases was reported from southwestern region of
the country. Of these patients, one died and one infection was nosocomial.
The mean age of the patients is 52 years (11 to 79 years). Males are most affected
(74%), probably because of their more frequent exposure to tick bites due to outdoor
activities. The disease occurs mainly from March to July when ticks are more active.
The main clinical symptoms are fever, malaise, nausea, epistaxis, petechiae,
bleeding from gastrointestinal track, while the main laboratory findings are leucopenia, thrombocytopenia, and elevated transaminases.
In order to investigate the genetic relationships of the CCHFV strain circulating recently in the country, RNA was extracted from cell culture supernatant from six virus
isolates. Isolation of the virus had been achieved in newborn mice from blood samples taken from CCHF patients. An RT-nested PCR was applied for the amplification
of a partial fragment of the S RNA genome segment. Purified PCR products were
sequenced, aligned with respective ones retrieved from GenBank, and a phylogenetic tree was constructed. It was found that all Bulgarian isolates were clustering together, having a genetic homology of 98.4-100% at the nucleotide level. All Bulgarian
CCHFV strains cluster with other Balkan strains from Kosovo and Albania, having a
mean genetic difference of 2% and 1.2% respectively. All Balkan strains are clustering in the same branch with CCHFV strains from European Russia.
In conclusion, Bulgaria is endemic for Lyme borreliosis, anaplasmosis and CongoCrimean hemorrhagic fever. Moreover, since high proportion of the ticks in Bulgaria
is infected with A. phagocytophilum and B. burgdorferi sensu lato, the same is most
probably true for the neighboring countries in southeastern Europe. Considering the
fact that ticks are often infected with more than one pathogen, simultaneous
tick-borne infections are probably not uncommon.
171
Epidemiological situations on Crimean Congo Hemorrhagic
Fever (CCHF) and other Tickborne Infections in Iran
2
3
A. Mirjalili1, S. Chinikar , P. Shayan , V. Otarod4
1
Ali Mirjalili, Biotechnology Dept., Razi Vaccine & Serum Research Ins., Hesarak, Karaj, IRAN
2
Sadegh Chinikar, CCHF reference laboratory, Pasteur Institute of Iran, Pasteur Sq.,Tehran,
Iran
3
Parviz Shayan, Parasitology Dept., Veterinary school of Tehran University, Enghelab St.,
4
Vahid Otarod, GIS information center, Veterinary organization, Valiasr St., Usef Abad St.,
Tehran, IRAN
Tehran, IRAN
[email protected]
Abstract
Ticks are widely distributed around the world and they lead to more serious health
problems for human and livestock worldwide. They are currently considered to be
second only to mosquitoes as vectors of human infectious diseases in the world. Recent survey on tick distribution in Iran showed Hyalomma sp. as the predominant tick
species followed by Haemaphysalis and ornithodoros sp. Geoghraphical distrubution
showed that Hyalomma species paticularly H.anatolicum anatolicum and
H.anatolicum excavatum distributed all over Iran.Various disease like Crimean Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) as well as Theileriosis and Babesiosis are amid major
diseases transmitted by ticks to both human and livestocks respectively. CCHF virus
(CCHFV) can be spread from person to person and is one of the rare hemorrhagic
fever viruses able to cause nosocomial outbreaks in hospitals. CCHF mortality rate
study showed considerable decrease in mortality rate from 20% to 2% since 2000 to
2007 which was due to establishment of CCHF surveillance and detection system at
1999 in Iran. During this seven years period, survey on 1010 probable CCHF serum
samples from different provinces of IRAN, displayed 397 confirmed cases with 58
ended with death, 22 of 30 provinces of Iran were affected among them SistanBaluchestan with infection rate of 66% is the most affected province, followed by Esfahan (10.3%) and Fars (4.7%) provinces respectively. Wide common border with
Pakistan and Afghanistan lead Sistan-Baluchestan province the main target for
CCHFV spread from neighbor countries to IRAN. The most common route of CCHF
transmission in Iran was by contact with blood and secretions of infected livestock
and the most affected jobs are those who involving in animals or their meat handlings. In this study we will explain the current status of major tick and tickborne diseases (TTBDs) of Iran with particular attention to CCHF. Lyme disease as well as Livestock diseases like theileriosis are also included in the long list of diseases transmitted by ticks which is studied in IRAN. We will also describe efforts performed toward finding the appropriate molecular vaccine candidate molecule in Hyalomma sp
which are exploited to produce a suitable tick vaccine in Iran.

27-28 Kasım 2008 Zoonotik Hastalıklar-2

Transkript

Benzer belgeler

Kırım Kongo Kanamalı Ateşi: Olgu sunumu

Kırım-Kongo

Lyme Hastalığı

www.pediatric-rheumathology.printo.it 12/2003 1 LYME ARTRİTİ

“kırım kongo kanamalı ateşi hastalğı” hakkında halk eğitiminde