PDF ( 16 ) - DergiPark

ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
Olgu Sunumu
CÝLT : 36 YIL : 2005 SAYI : 3
Arteryal Karaciðer Kanamalarýnda Acil Transkateteryal Arteryal
Embolizasyonun Yararlýlýðý
*Savaþ DEMÝRBÝLEK(1), *Ramazan KUTLU(2)
Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi,
(1) Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalý,
(2) Radyoloji Anabilim Dalý, Malatya.
*Doç.Dr.
Yazýþma adresi: Doç.Dr. Savaþ DEMÝRBÝLEK, Ýnönü Üniversitesi Týp Fak. Turgut Özal TýpMerkezi,
Çocuk Cerrahisi A.D., 44280, Malatya
Faks: 0422-341 07 28 E-posta:[email protected]
ÖZET
ABSTRACT
Abdominal künt multipl travmaya maruz kalan
hastalarda karaciðer hasarý geliþme þansý %1 ila
%8 olarak bildirilmiþtir. Ciddi karaciðer
yaralanmalarýnda mortalite oranlarý cerrahi ile
%50-80 gibi yüksek deðerlere ulaþabildiðinden,
ideal tedavi seçeneði halen araþtýrýlmaktadýr.
Noncerrahi tedavi hemodinamik olarak stabil
hastalarda standart tedavi seçeneði iken, stabil
olmayan hastalarda tedavi konusunda tam bir
görüþ birliði bulunmamaktadýr. Bu raporda künt
karýn travmasý sonrasýnda evre IV karaciðer hasarlý,
hemodinamik olarak stabil durumda olmayan
çocuk hastamýzda uygulanan acil transkateteryel
sað hepatik arter embolizasyonu sunulmuþtur. Acil
transkateteryel hepatik arter embolizasyonun ciddi
ka r a c i ð e r h a s a r l ý o l g u l a r d a i l k t e d a v i
seçeneklerinden biri olabileceði düþünülmüþtür.
Usefulness Of Emergency Transcatheter Arterýal
Embolýzatýon In The Arterýal Lýver Hemorrhages
The prevalence of liverinjury in patients who sustained
blund multipl trauma was reported to range from 18%. Because previous mortality rates were as high as
50-80% for severe hepatic injury, the choice of treatment
was under investigation. Whereas nonsurgical treatment
fort he hemodinamically stable patient, there is no
consensus on how to treat hemodinamically unstable
patients. This report details the case of a patient who
sustained blunt abdomianal trauma, resulting grade
IV liver injury. Patient was hemodinamically unstable
and emergency transcatheter arterial embolization
was done to left hepatic arteria. We proposed that
emergency transcatheter arterial embolization should
be considered initial treatment for severe blunt hepatic
injury in children.
Anahtar kelimeler: Künt karaciðer yaralanmasý,
çocuklar, acil, transkateteryel embolizasyon
Keywords: Blunt hepatic injury, children
emergency, transcatheter arterial embolization.
GÝRÝÞ
Künt karaciðer yaralanmalarý çocuklarda
en sýk karþýlaþýlan abdominal tavmalardandýr.
Hemodinamik olarak stabil çocuklarda
laparotomi gerektiren baþka bir organ hasarý
bulunmadýðý takdirde cerrahi dýþý tedavi
standarttýr. Ciddi karaciðer yaralanmalý
çocuklarda sývý ve kan transfüzyonlarý ile hasta
stabil hale getirilmesine raðmen, kanamanýn
devam etmesi durumunda uygulanacak tedavi
ise halen tartýþmalýdýr (1). Bu çocuklarda
laparotomi belki bir seçenek olabilir ama,
transkateteryal arteryal embolizasyon (TKAE)
diðer bir tedavi seçeneðidir. Bu raporda 12
yaþýnda at tepmesi nedeni ile evre IV karaciðer
hasarý geliþen bir çocuk hastamýzda
gerçekleþtirilen acil transkateteryal sað hepatik
arter embolizasyon uygulamasý sunulmuþ ve
bu tedavi seçeneðinin yararlýlýðý tartýþýlmýþtýr.
ilk muayenesinde, renk soluk ve dehidrate,
solunum 42/dk, kalp hýzý 155/dk, tansiyon 70/45
mmHg, hemoglobin 5,6 gr/dl idi. Kan ve sývý
replasmanýna baþlandý. Toraks ve karýn direkt
filimlerinde özellik saptanmadý. Ultrasonografik
incelemede sað lob posteriorda laserasyona
sekonder yaklaþýk 7 cm çapta hipoekoik
heterojen lezyon görüldü (Resim 1).
Resim 1. Abdominal ultrasonografide karaciðer sað lob,
posteriorda yaklaþýk 7 cm ebatta hipoekoik, heterojen
lezyon izlenmektedir.
OLGU SUNUMU
12 yaþýndaki erkek hasta, at tepmesi
nedeniyle acil servise baþvurmuþtur. Hastanýn
-133-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
Ýntravenöz kontrastlý abdominal bilgisayarlý
tomografi incelemesinde karaciðer segment
7-8’de hipodens laserasyon alaný ve ortasýnda
aktif kontrast ekstravazasyonu ile uyumlu
hiperens saha ve batýn içerisinde hematom
ile uyumlu olabilecek yaygýn mayi izlendi
(Resim 2, evre IV karaciðer hasarý).
CÝLT : 36 YIL : 2005 SAYI : 3
Resim 4. Embolizayon sonrasý kontrol çölyak enjeksiyon
görüntüsünde kanamanýn durduðu ve hepatik arterin
embolize olduðu izlenmektedir.
Resim 2. Kontrastlý abdominal bilgisayarlý tomografi
kesitinde karaciðer segment 7’de hipodens laserasyon
alaný ve hiperdens aktif kontrast ekstravazasyonu ve
ayrýca dalak etrafýnda, karaciðer komþuluðunda batýn
içi mayi görülmektedir.
Yine abdominal BT incelemesinde portal ve ve
dallarýnýn açýk olduðu görüldü. Olgunun acil
anjiyografik deðerlendirilmesine karar verildi.
Yapýlan yapýlan diagnostik çölyak arter
enjeksiyonunda sað hepatik arterden aktif
kanama ve kontrast göllenmesi izlenmesi
üzerine (Resim 3 A ve B) endovasküler
embolizasyona karar verildi.
Resim 3. Diyagnostik çölyak arter enjeksiyon (A) ve
non-substrakte hepatik arter enjeksiyon (B)
görüntülerinde sað hepatik arterden aktif kanama
izlenmektedir.
Kanamanýn durmasýndan sonra, kan ve
sývý replasmaný altýndaki hastanýn vital
bulgularýnda hýzlý düzelme izlendi.
Tansiyonun 100/70 mmHg’ya yükseldiði,
nabýzýn 105/dk’ya indiði izlendi. 2 saat
sonrasýnda tekrarlanan Hb kontrolü 9,6 gr/dl
geldi, kan replasmaný durduruldu. Travma
sonrasý üçüncü günde hastada iki taraflý
plevral efüzyon geliþtiði gözlendi, iki taraflý
tüp direnaj uygulamasý yapýldý. Beþ gün sonra
tüpler çekildi. Hasta 15.gün önerilerle taburcu
edildi. 1. 3 ve 5 aylarda yapýlan kontrol
ultrasonografilerde laserasyon alanýnýn
küçülmekte olduðu izlendi (Resim 5).
Resim 5. Embolizasyon sonrasý birici ay (A) ve beþinci
ay (B) kontrol abdominal ultrasonografi görüntülerinde
karaciðerdeki laserasyon alanýnýn progresif küçüldüðü
izlenmektedir.
TARTIÞMA
0.5 ml Enbucrilate (Histoacryl, Bbraun,
Tuttlingen, Germany) Lipiodol (Lipiodol Ultra
Fluide, Guerbet, France) %20 oranýnda
karýþtýrýlýp skopi altýnda diagnostik kateter
içerisinden ilerletilen mikrokateterden
(RapidTransit, Cordis, USA) kontrollü
enjeksiyonla verildi. Post-embolizasyon kontrol
çölyak enjeksiyonunda (post-embo-kontrolçölyak) aktif kanamanýn durduðu ve hepatik
arterin embolize olduðu görüldü (Resim 4).
Travma halen çocuk ölüm nedenleri
içerisinde önemli bir yer tutmaktadýr. Dalak
ile birlikte karaciðer çocuklarda travma ile
en sýk yaralanan abdominal organlardýr. Karýn
travmalarýnýn yaklasýk %15-20’sinde karaciðer
yaralanmasý görülmektedir (2,3). Çocuklarda
göðüs ve abdominal duvar yapýlarýnýn ince
ve esnek olmasý, karaciðer hacminin
abdominal kavitede relatif olarak büyük
olmasý torasik kafesce daha az korunmasýyla
sonuçlanmaktadýr. Bu anatomik özellikler
-134-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
CÝLT : 36 YIL : 2005 SAYI : 3
çocuklarda eriþkinlerden daha fazla oranda
karaciðerin travmaya maruz kalmasýnýn en
önemli nedenidir. Total kan volümünün de
eriþkinlerden daha az olmasý nedeniyle de
hemorajik þok yine çocuklarda karaciðer
yaralanmasý sonrasýnda daha kolay
geliþebilmektedir. Bununla birlikte mortalite
oranlarý ise eriþkilerden daha düþüktür (4).
Bunun nedenleri olarak ise sývý resüsitasyonu
için daha az volüm gerekmesi ve
laparotominin daha hýzlý bir þekilde
gerçekleþtirilebilmesi gösterilmektedir.
Cerrahi olarak kontrol edilmedikçe
kanamalarýn durmayacaðýna inanýlmasý
nedeniyle 1980’lere kadar acil laparotomi
künt karaciðer travmalarýna (KKT) baðlý
yaralanmalarda standart tedavi yöntemi olarak
kabul edilmekteydi (5). Yine bu yýllarda bir
çok yazarýn %60-80 gibi oranlarda laparotomi
esnasýnda kanamalarýn durmuþ ve %85
hastanýn da ameliyat öncesinde hemodinamik
olarak stabil olduðunu bildirmesiyle birlikte,
KKT’da noncerrahi tedavi seçeneði gündeme
gelmeye baþladý (5,6). Yapýlan çalýþmalarla
KKT’da bir çok yazar %80-90 gibi baþarý
oranlarýyla noncerrahi tedavinin cerrahi
tedaviye daha üstün olduðunu gösterdiler (79). Böylece hemodinamik olarak stabil KKT
hastalarda noncerrahi tedavi bir standart
haline geldi. Laparotomi stabil hale gelmeyen
yada gastrointestinal perforasyon gibi ek
problemlerin varlýðýnda baþvurulacak bir
yöntem olarak kabul gördü.
Pachter ve arkadaþlarý ise aðýr karaciðer
yaralanmalarýnda hepatik arteryal
embolizasyonun, özellikle tomografide
kontrast maddenin karaciðer içine yayýldýðý
olgularda iyi bir tedavi seçeneði olduðunu
gösterdi (16). Böylece arteryel embolizasyon
(AE) laparotomiye karþý bir alternatif olarak
KKT’da etkin tedavi seçenekleri içerisine girdi.
Yakýn zamanda TKAE’nin aðýr karaciðer
yaralanmalý iki çocukta, ilk tedavi yöntemi
olarak baþarýlý bir þekilde kullanýlabileceði
Ohtsuka ve arkadaþlarý tarafýndan gösterildi
(17). Çalýþmamýzda TKAE ile sað hepatik arter
yaralanmasý olan KKT çocuk hastamýzýn
baþarýlý bir þekilde tedavi edildiði
gösterilmiþtir. Olgumuzda uyguladýðýmýz acil
TKAE ile hýzlý hemodinamik stabilite
saðlanmýþ, kan ve sývý resüsitasyonu erken
dönemde sonlandýrýlmýþtýr. Morbidite ve
mortalite TKAE ile laparotomiden çok daha
düþük olmasý (18), TKAE’nin en önemli
üstünlüklerinden biridir. TKAE’nin yanlýþ
dokuda embolizasyon ve hepatik iskemi gibi
komplikasyonlarý bildirilmiþ olmakla birlikte,
bu tür komplikasyonlarla son derece nadir
olarak karþýlaþýlmaktadýr (18). Çocuklarda
baþka çalýþmalarla da desteklenmesi
durumunda acil TKAE’nin aðýr karaciðer
yaralanmalarýnda etkin bir tedavi yöntemi
olarak uygulamaya girebileceðini
düþünmekteyiz.
Noncerrahi tedavinin hemodinamik
olarak stabil hastalarda iyi bir tedavi yöntemi
olduðunun anlaþýlmasýna karþýlýk, sývý ve kan
replasmaný ile stabil hale gelen fakat kanamasý
devam eden hastalarda izlenmesi gereken
tedavi yöntemi hakkýndaki tartýþmalar ise
devam etti. Bu hastalarda laparotomiye
baþvurulmasý gerekliliði gündemde tutuldu.
KKT’da TKAE ilk olarak eriþkin hastalarda
ameliyat sonrasýnda geliþen, devam eden
kanama, arterioveöz fistül, hemobilia gibi
komplikasyonlarýn tedavi edilmesine yönelik
bir yöntem olarak kullanýlmaya baþlandý (1012). Arteryel embolizasyon aðýr karaciðer
yaralanmalarýnda intraabdominal “packing”
uygulamasýna yardýmcý bir tedavi yöntemi
olarak da uygulamaya girdi (13,14). Sugimoto
ve arkadaþlarý ise arteryel embolizasyonu
yardýmcý deðil, kesin tedavi yöntemi olarak
yoðun bir þekilde resüsitasyondan sonra stabil
hale gelen eriþkin hastalarda kullanmaya
baþladýlar (15). Çok merkezli bir çalýþmada
1. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, Feliciano
DV, Morris JM, Mucha P. Severe hepatic trauma: a
multicenter experience with 135 liver injuries. J
Trauma 1988, 28:1433-1438.
KAYNAKLAR
2. Ramenofosky ML. Infants and children as
accident victims and their emergency management.
In O2Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, et al (eds)
Pediatric Surgery. St Louis, MO, Mosby Year-Book,
pp 235-243
3. Losty PD, Okoye BO, Walter DP, et al.
Management of blunt liver trauma in children. Br
J Surg 1997; 84:1006-1008.
4. Shin H, Tepas JJ III, IsmailmN, et al. Blunt hepatic
injury in adolescents: agemakes a difference. 1997;
Am Surg 63:29-36.
5. Malhotra Ak, Fabian TC, Croce MA, et al. Blunt
hepatic injury: a paradigm shift from operative to
nonoperative management in the 1990s. 2000;
Ann Surg 231:804-813.
-135-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
CÝLT : 36 YIL : 2005 SAYI : 3
6. Karp MP, Cooney DR, Pros GA, et al. The
nonoperative management of pediatric hepatic
trauma. J Pediatr Surg 1983; 18:512-518.
7. Brasel KJ, DeLisle CM, Olson CJ, et al. Trends in
the management of hepatic injury. Am J Surg 1997;
174:674-677.
8. Shilyansky J, Novarro O, Superina RA, et al.
Delayed hemorrhage af ter nonoperative
management of blunt hepatic trauma in children:
a rare but significant event. J Pediatr Surg 1999;
34:60-64.
9. Stylianos S. Evidence-based quidelines for
resource utilazation in children with isolated spleen
or liver injury. J Pediatr Surg 2000; 35:164-169.
10. Jander HP, Laws HL, Kogutt MS, et all.
Emergency embolization in blunt hepatic trauma.
AJR 1977; 129:249-252.
11. Sclafani SJA, Nayaranaswamy T, Mitchell WG
Radiaological management of traumatic hepatic
artery-portal vein arteriovenous fistulae. J Trauma
1981; 21:576-580.
12. Hidalgo F, Narvaez JA, Rene M, et al. Treatment
of hemobilia with selective hepatic artery
embolization JVIR 1995; 6:793-798.
13. Corr P, Beningfield SJ, Krige JE. Selective hepatic
artery embolization in complex liver injury. 1992;
23:347-349.
14. Sclafani S, Shaftan GW, McAuley J, et al.
Interventional radiology in the management of
hepatic trauma. J Trauma 1984; 24:256-262.
15. Sugimoto K, Horoiike S, Hirata M, et al.The
role of angiography in the assessment of blunt liver
injury. Injury 1994; 25:283-287.
16. Pachter HL, Knudson MM, Esrig B, et al. Status
of nonoperative management of blunt hepatic
injuries in 1995: a multicenter experience with 404
patients. J Trauma 1996; 40:31-38.
17. Ohtsuka Y, Iwasaki K, Okazumi S, et al.
Management of blunt hepatic injury in children:
usefulness of emergecy transcathater arterial
embolization. Pediatr Surg Int 2003; 19:29-34.
18. Schwartz RA, Teitelbalum GP, Katz MD, et al.
Effectiviness of transcatheter embolization in
conttrol of hepatic vascular injuries. JVIR 1993;
4:359-365.
-136-