Dental ‹mplantlarda ‹mmediat ve Erken Yükleme

Transkript

ADO
Klinik Bilimler Dergisi
Journal of Clinical Sciences
Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n bilimsel yay›n organ›d›r.
The official scientific organ of Chamber of Dentist-Ankara
Y›lda dört kez yay›nlan›r/ Published quarterly
Yay›n dili Türkçedir/ Official language is Turkish
ANKARA D‹fiHEK‹MLER‹ ODASI ADINA SAH‹B‹/OWNER
Yönetim Kurulu Baflkan›
Doç. Dr. Merih BAYKARA
ED‹TÖR/ Editor-in-Chief
Doç. Dr. Erkan ERKMEN
ED‹TÖR YARDIMCILARI/ Associate Editors
Doç. Dr. Ömer Engin BULUT
Dr. Dt. Faik Serhat ÖZSOY
Dr. Dt. Ye¤in GÜRSOY
YAYIN KURULU SEKRETER‹/ Editorial Secretary
Dr. Dt. Süleyman BOZKAYA
BASIM TAR‹H‹/ Issue
Mart 2007
Cilt: 1 - Say›: 3
ISSN 1307-3524
B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU
Prof. Dr. Sema Aka
Prof. Dr. Funda Akaltan
Prof. Dr. Cihan Akçaboy
Doç. Dr. Okan Akçam
Doç. Dr. Emine Elif Alaaddino¤lu
Prof. Dr. Nil Altay
Prof. Dr. fiaziye Aras
Prof. Dr. Kenan Araz
Prof. Dr. Sinan Ayd›ntu¤
Prof. Dr. Yaflar Aykaç
Prof. Dr. Oya Bala
Prof. Dr. Ezel Berker
Doç. Dr. fiule Bulut
Yrd. Doç. Dr. ‹lker Cebeci
Yrd. Doç. Dr. Dilflad Cerito¤lu
Doç. Dr. Murat Çehreli
Doç. Dr. Zafer Çehreli
Prof. Dr. Serdar Ç›ntan
Prof. Dr. Faik Çokpekin
Prof. Dr. Fügen Da¤l›
Prof. Dr. Bülent Dayangaç
Prof. Dr. Ertan Delilbafl›
Doç. Dr. Hiflam Demirköprülü
Doç. Dr. Nuray Er
Prof. Dr. Ersan Ersoy
Prof. Dr. Saadet Gökalp
Prof. Dr. Güliz Görgül
Prof. Dr. Ali S. Gültan
Prof. Dr. Meral Günhan
Prof. Dr. Ömer Günhan
Prof. Dr. Gürkan Gür
Prof. Dr. Hamit Hanc›
Prof. Dr. Nur Hersek
Doç. Dr. Pervin ‹mirzalio¤lu
Prof. Dr. Haluk ifleri
Prof. Dr. Aylin Kalayc›
Prof. Dr. Hilmi Kansu
Ankara Ü.
Ankara Ü.
Gazi Ü.
Ankara Ü.
Baflkent Ü
Hacettepe Ü
Ankara Ü.
Baflkent Ü
GATA
Ankara Ü.
Gazi Ü.
Hacettepe Ü
Baflkent Ü.
Ankara Ü.
Gazi Ü.
Serbest
Hacettepe Ü.
‹stanbul Ü
GATA
Hacettepe Ü.
Hacettepe Ü.
Gazi Ü.
Gazi.Ü.
Hacettepe Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Gazi Ü.
Gazi Ü.
Ankara Ü.
GATA
Ankara Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Baflkent Ü.
Ankara Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Doç.
Prof.
Prof.
Doç.
Prof.
Doç.
Prof.
Prof.
Doç.
Prof.
Doç.
Doç.
Prof.
Doç.
Prof.
Doç.
Prof.
Doç.
Prof.
Prof.
Doç.
Prof.
Prof.
Prof.
Doç.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Prof.
Dr. Hakan Alpay Karasu
Dr. Reha Kiflnisci
Dr. ‹lken Kocadereli
Dr. Bülent Kurtifl
Dr. Ufuk T. Memiko¤lu
Dr. Gökçe Meral
Dr. Tülin Oygür
Dr. Emel Ökte
Dr. Hüseyin Ölmez
Dr. Erhan Özdiler
Dr. Tuncer Özen
Dr. Levent Özer
Dr. Semra Candan Paksoy
Dr. Mustafa Saysel
Dr. Kemal fiençift
Dr. Bar›fl fiimflek
Dr. Ferda Taflar
Dr. Cemal T›naz
Dr. Özlem Tuluno¤lu
Dr. Nihat Tuncer
Dr. Hakan H›fz› Tüz
Dr. Sina Uçkan
Dr. ‹lter Uzel
Dr. Oktay Üner
Dr. Mete Üngör
Dr. Nermin Yamal›k
Dr. Sebahat Yarafl
Dr. Hüseyin Yaz›c›o¤lu
Dr. Ergun Yücel
Dr. fiule Yücetafl
Ankara Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Gazi Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Gazi Ü.
Gazi Ü.
GATA
Ankara Ü.
GATA
Ankara Ü.
Ankara Ü.
Hacettepe Ü.
Yeditepe Ü.
Gazi Ü.
Hacettepe Ü.
Gazi.Ü.
Gazi Ü.
Ankara Ü.
K›r›kkale Ü.
Baskent Ü
Çukurova Ü.
Gazi Ü.
Baflkent Ü.
Hacettepe Ü
Ankara Ü.
Gazi Ü
Gazi Ü.
Gazi Ü
‹simler soyad› alfabetik s›ralamas›na göre dizilmifltir
YAYIN KURALLARI
Bu dergi Ankara Diflhekimleri Odas›’n›n (ADO) resmi bilimsel yay›n
organ›d›r. Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'nde difl
hekimli¤i alan›ndaki deneysel ve klinik araflt›rmalar, olgu bildirimleri,
derlemeler, teknik notlar, editöre mektuplar, odan›n bilimsel faaliyetleri
ile ilgili haberler ve duyurular Türkçe olarak yay›nlan›r.
Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi y›lda 4 say› olarak
Ocak, Nisan ve Temmuz ve Ekim aylar›nda yay›nlan›r, 4 say›da 1 cilt
tamamlan›r.
Makaleler Ankara Diflhekimleri Odas› Yay›n Kurulu Baflkanl›¤›’na
hitaben yaz›lm›fl bir üst yaz› ile afla¤›daki adrese gönderilmelidir. Yay›n
Kurulu baflkanl›¤›na teslim edilen bütün yaz›lar derginin yay›m tarz›na
uygunluk sa¤lamak amac›yla hakem de¤erlendirmesi öncesinde
yazarlara düzeltme veya k›saltma için gönderilebilir. Makalenin gönderilmesinden sonraki yaz›flmalar için de afla¤›daki elektronik posta
adresi kullan›labilir. Yay›nlanmas› uygun görülen makaleler için yay›n
kabul belgesi ile birlikte gönderilecek olan "Telif hakk› devir formu"nun
yazarlar taraf›ndan eksiksiz olarak doldurularak yay›n kurulu
baflkanl›¤›na iletilmesi gerekmektedir. Yazarlar, yay›na kabul edilmifl
olan makaleleri üzerinde de¤ifliklik yapamazlar.
Hedef ve Amaçlar
Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi’nde araflt›rma , vaka
raporu, derleme, teknik not , editöre mektup türünde makaleler
yay›mlan›r. Diflhekimli¤i bilimleri ile ilgili olarak, protez, difl hastal›klar›
ve tedavisi, cerrahi, endodonti, pedodonti ve periodontoloji ile oral
diagnoz ve radyoloji alanlar›nda özellikle klinik uygulamalar ve klinik
uygulamalara ›fl›k tutacak nitelikteki arflt›rmalara öncelik verilmektedir.
Makalelerin haz›rlanmas›
Araflt›rmalar ve derlemeler 15, olgu bildirimleri 5 daktilo sayfas›n›
geçmemelidir. Metinler A4 boyutunda ka¤›d›n bir yüzüne, çift aral›kl›,
12 punto harf büyüklü¤ünde ve Times New Roman yaz› karakterinde
yaz›lmal›, sayfa numaralar› kapak sayfas› hariç sayfan›n alt›nda ve
sa¤da olacak flekilde yerlefltirilmelidir.
Makaleler her bölüm ayr› bir sayfa üzerinde olacak flekilde kapak sayfas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ‹ngilizce özet ve ‹ngilizce anahtar
kelimeler, metin, teflekkür yaz›s›, referanslar, tablolar ve resim alt
yaz›lar›n› içermelidir. Metin ve ekleri (resim, tablo, grafik vb.) tümü orijinal olmak üzere tek bir word döküman› halinde e-mail ile afla¤›daki
adrese gönderilmelidir.
Kapak sayfas›: Kapak sayfas›nda flu bilgiler yer almal›d›r: (1) Makalenin
Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›, (2) yazarlar›n isimleri (yazarlar›n unvanlar›
ve çal›flt›klar› kurumlar›n adlar›, soyad›n›n sonuna koyulacak uluslararas› semboller (*,†,‡,§,II,¶,#,**,†† vb.) yard›m›yla sayfan›n alt›nda
yer almal›d›r), (3) makale ile ilgili yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n aç›k
adresi, telefon ve faks numaralar›, e-posta adresini içeren yaz›flma
adresi, (4) k›sa bafll›k; derginin sayfa üstlerine yaz›labilmesi amac›yla
konu bafll›¤›n›n 5 kelime ile s›n›rland›r›ld›¤› ve anlam içeren bir k›sa
bafll›k yaz›lmal›d›r, (5) araflt›rma için al›nan destekler belirtilmelidir, (6)
daha önce bildiri olarak sunulduysa belirtilmelidir.
Özet: Özet ‹ngilizce ve Türkçe olarak 200 kelimeden fazla olmayacak
flekilde ve ayr› sayfalarda yaz›lmal›d›r. Özet makaleyi yans›tacak nitelikte olmal›, amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç alt bafll›klar›n›
içerecek flekilde yaz›lmal›d›r. Özetlerin alt›nda makale ile ilgili en az 2,
en fazla 5 anahtar kelime Türkçe ve ‹ngilizce olarak yaz›lmal›d›r.
Metin: Araflt›rma makaleleri girifl, gereç ve yöntem, bulgular ve
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu bildirimleri girifl, olgu ve tart›flma
bölümlerini içermelidir. Gereç ve yöntemde kullan›lan gereçlerin ve
malzemelerle üretici firmalar›n aç›k adlar› parantez içerisinde metinde
belirtilmelidir. Makale içinde kullan›lan k›saltmalar uluslararas› birim
sistemi esas al›narak yap›lmal›d›r.
Kaynaklar: Kaynaklar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarak
yaz›lmal›d›r. Kaynaklar metinde geçifl s›ras›na uygun olarak numaraland›r›larak numara metin içinde üst yaz› ile belirtilmelidir. E¤er
yazarlar›n yorumu yazar ad› ile bildirilecekse ilk yazar›n soyad› ve
arkadafllar› fleklinde belirtilmelidir. Kaynaklar tüm yazarlar›n soyad›,
isminin bafl harfi (tüm yazarlar›n ad› yaz›lmal›, ve ark. gibi k›saltmalar
yap›lmamal›d›r), makalenin ad›, derginin Index Medicus'a göre
k›salt›lm›fl ad›, cildi, say›s›, sayfa numaralar› ve bas›m y›l›, fleklinde
yaz›lmal›d›r.
2
Örnekler:
Erkmen E., fiimflek B., Yücel E., Kurt A. Comparison of different fixation
methods following sagittal split ramus osteotomies using three dimensonal
finite element analysis: Part 1 advancement surgery - posteriar loading.
Int. J. Oral Maxfac Surg. 34: 551-558, 2005. (Dergiler için)
Okeson JP. Orofacial Pain. Illinois: Ouintessen-ce Publishing Co, ‹ne,
1996, 45-52. (Kitaplar için)
Alaçam A. Pedodontik Endodonti: Alaçam T. Endodonti. Ankara: GÜ
Yay›nlar›, 1990, 809-859. (Kitap bölümleri için)
Tablolar: Makale içindeki geçifl s›ras›na göre Romen rakam› ile
numaraland›r›lmal›d›r. Tablo numaras› ve içeri¤i tablonun üzerine, dipnotlar var ise tablonun alt›na yaz›lmal›d›r. Her tablo ayr› bir sayfaya çift
aral›kl› olarak yaz›lmal›, her biri ayr› bafll›k tafl›mal›d›r.
Foto¤raflar: JPEG yada TIFF format›nda herbiri etiketlenmifl olarak
ayr›ca attach edilmelidir.
fiekil alt yaz›lar›: fiekil ve foto¤raflar›n alt›na yaz›lmas› istenen
yaz›lar ayr› bir sayfaya çift sat›r aral›kl› olarak ve flekil numaras› belirtilerek yaz›lmal›d›r. Histopatolojik foto¤raflarda büyütme ve kullan›lan
boya da yaz›lmal›d›r.
Teflekkür yaz›s›: Makalenin haz›rlanmas›na önemli katk›s› olan
kiflilere teflekkür yaz›labilir. Teflekkür yaz›s› ayr› bir sayfaya
yaz›lmal›d›r.
Etik: Dergide yay›nlanmak üzere gönderilen yaz›lar yay›n eti¤ine
uygun olmal›d›r. Dergide yay›nlanacak insan ve/veya hayvan
çal›flmalar›nda etik kurallara dikkatle uyulmufl olmas› ve etik kurul izni
al›nm›fl olmas› gereklidir.
Önemli bilgiler:
Ankara Diflhekimleri Odas› Klinik Bilimler Dergisi'ne gönderilen yaz›lar
ile foto¤raflar›na gelebilecek zarardan veya kay›plar›ndan yay›n kurulu
sorumlu tutulamaz.
Yaz›n›n ayn› anda bir baflka dergiye gönderilmemifl olmas› ve baflka bir
dergide daha önce yay›nlanmam›fl olmas› gereklidir.
Yay›n kurulu yaz›da bas›m öncesi gerekli gördü¤ü düzeltmeleri yapmakta, yaz›y› k›saltmakta serbesttir.
Yaz›da belirtilen veya önerilen görüfller yay›n kurulunun görüfllerini
yans›tmamaktad›r.
Dergide yay›nlanmas› uygun görülmeyen makaleler yazara iade
edilmez.
Yay›nlanan makalelerin her türlü yay›n hakk› Ankara Diflhekimleri
Odas› Bilimsel Dergisi'ne aittir.Editörden yaz›l› olarak izin al›nmadan ve
kaynak gösterilmeden k›smen veya tamamen kopya edilemez, fotokopi,
teksir, bask› ve di¤er yollarla ço¤alt›lamaz.
Kontrol listesi
Makalenizi göndermeden önce lütfen bu bölümdeki maddelerle
karfl›laflt›r›n›z.
- Editöre baflvuru mektubu (tüm yazarlar taraf›ndan imzalanmal›d›r),
- Kapak sayfas›
- Makalenin bafll›¤›
- K›sa bafll›k
- Yazarlar›n isimler, akademik unvanlar›, çal›flt›klar› kurumlar, iletiflim
adresleri
- Türkçe ve ‹ngilizce özet
- Metin
- Kaynaklar (ayr› bir sayfaya)
- Tablolar (ayr› bir sayfaya)
- Resim ve flekil alt yaz›lar› (ayr› bir sayfaya) yaz›lmal›d›r.
Yay›nlar›n gönderilece¤i adres:
[email protected]
içindekiler / contents
Cilt / Volume: 1 • Say› / Issue: 3 2007
Baflkent Üniversitesi Konservatif Difl Tedavisi klini¤ine baflvuran hastalarda restorasyon yenileme nedenleri
The reasons of restoration replacement in patients attended Baflkent University Department of Conservative
Dentistry
Serdar ARIKAN • K›vanç YAMANEL • Erdem KARABULUT • Neslihan ARHUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7-14
Immediate and Early Loading of Dental Implants
Funda Y›lmaz • Caner Y›lmaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15-19
fiiddetli S›n›f III Bir Maloklüzyonun Cerrahisiz Ortodontik Tedavisi: Vaka Raporu
Orthondontic Treatment of a Severe class-III Malocclusion Without Surgery: Case Report
Alev ÇET‹NfiAH‹N • Ayça ARMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20-24
Maksiller ve Mandibular Odontojenik Enfeksiyonlar›n Bafl-Oyun Bölgesindeki Yay›l›m Alanlar›
The Pathways of Maxiller and Mandibular Odontogenic Infection in Head and Neck Area
Ufuk Atefl • Ömer Engin Bulut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25-32
Aktinomikozis ile ‹liflkili Rekürrent Piyojenik Granüloma Gravidarum: Olgu Sunumu
Case Report: Recurrent Pyogenic Granuloma Gravidarum: Associated With Actinomycosis
Esra BALTACIO⁄LU • Figen Ç‹ZMEC‹ fiENEL • Sadettin KAYIPMAZ • Bora BA⁄Ifi • ‹smail SAYGIN • Erkan fiÜKÜRO⁄LU . .33-36
Çene Kemiklerinin Bisfosfonatlara Ba¤l› Osteonekrozunda Teflhis ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Diagnostic and Theraupeutic Approaches to Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the jaw
Yakup ÜSTÜN • Özgür ERDO⁄AN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37-42
Anteriorda Diflsel Çapraz Kapan›fl›n Tedavisi: Olgu Raporu
Treatment of Anterior Dental Crossbite: A Case Report
Özge USLU • T. Ufuk TOYGAR MEM‹KO⁄LU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43-46
Dental ‹mplantlarda Baflar› Kriterleri ve ‹mplant Sa¤l›¤›n›n Sürdürülmesi
Success Criteria in Dental Implants and Maintenance of Implant Health
Gülfem ERGÜN • Ferhan E⁄‹LMEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47-54
Long Face ve Gummy Smile’li Bir Olguda Bimaksiller Ortognatik Cerrahi Yaklafl›m
A Bimaxillary Orthognathic Surgery Approach to a Case of Long Face and Gummy Smile
Behçet EROL • Ferhan YAMAN • Serhat ATILGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55-60
‹ki Dentinogenezis ‹mperfekta Olgusunda Protetik ve Restoratef Tedavi Yaklafl›m›
Restorative and Prosthetic Treatment in Dentinogenesis Imperfecta : Report of Two Cases
Günseli GÜVEN • Zafer C. ÇEHREL‹ • Ceyhan ALTUN • fieniz KARACAY • Erman AKBULUT • Feridun BAfiAK . . . . . . . . . .61-65
Ektodermal Displazi ve Protetik Tedavi Seçenekleri
Ectodermal Dysplasia and Prosthetic Treatment Options
Bilge Turhan Bal • Cenkhan Bal • Neflet Volkan Asar • Nalan fiule Sönmez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66-72
Baflkent Üniversitesi Konservatif Difl Tedavisi klini¤ine
baflvuran hastalarda restorasyon yenileme nedenleri
The reasons of restoration replacement in patients attended
Baflkent University Department of Conservative Dentistry
Serdar ARIKAN*, K›vanç YAMANEL**, Erdem KARABULUT***, Neslihan ARHUN**
Özet
Abstract
Bu çal›flman›n amac› klini¤imize baflvuran hastalardaki dolgu de¤ifltirme nedenlerini ve ortalama
restorasyon ömürlerini klinik ve radyolojik olarak
araflt›rmakt›r. Klini¤imize baflvuran 450 hastada
259 amalgam ve 191 kompozit restorasyon yenilenmifltir. Restorasyonlar›n de¤ifltirilmesine 3 ayr›
diflhekimi taraf›ndan yap›lan klinik ve radyolojik
muayeneler sonucunda karar verilmifltir. Bu
de¤erlendirmeler s›ras›nda; hastan›n yafl›, cinsiyeti,
difl numaras›, kavite türü, restorasyon materyalinin
cinsi, restorasyonun yafl›, yap›ld›¤› yer, hasta
flikayeti gibi de¤iflkenler kaydedilmifltir. De¤ifltirme
nedenleri olarak; restorasyon fraktürü, difl fraktürü,
ikincil çürük, taflk›nl›k, dolgu kayb›, kontak noktas›,
a¤r›-hassasiyet ve estetik de¤erlendirmeye al›nm›flt›r.
Restorasyonlar›n %57,5’i amalgam, %42,5’i kompozittir; amalgam restorasyonlar›n istatistiksel olarak
daha fazla de¤ifltirildi¤i bulunmufltur (p<0.05).
Amalgam restorasyonlar en fazla 2 yüzlü kavitelerde
de¤ifltirilirken (%66), kompozit restorasyonlarda en
fazla de¤ifltirilen restorasyonlar›n Black III kavitelerde oldu¤u görülmektedir(%34,5). Her iki restorasyon materyalinde Black V restorasyonlar›n en az
de¤ifltirildi¤i görülmektedir(%0,7 ve %9,4).
Restorasyonlar›n ortalama ömürleri ise amalgam
restorasyonlarda 7,05 y›l, kompozit restorasyonlarda ise 4,76 y›l olarak bulunmufltur (p<0.05). En s›k
karfl›lafl›lan restorasyon de¤ifltirme nedeni amalgam
restorasyonlarda %54,05 ve kompozit restorasyonlarda %46,59 ile ikincil çürük olarak belirlenmifltir
(p<0.05). Restorasyonlar›n yap›ld›¤› yerler
karfl›laflt›r›ld›¤›nda %44,7 özel muayenehanelerde,
%23,3 kurum kliniklerinde ve %32 üniversite hastanelerinde yap›ld›¤› görülmüfltür (p<0.05) Bu
çal›flma sadece klini¤imize baflvuran hastalarda
gerçeklefltirilmifltir. Çok merkezli-de¤iflik sosyoekonomik bölgelerde yap›lacak daha kapsaml› takipler
ve arflivlerle difl hekimli¤i alan›nda verilen hizmetlerin kalitesi izlenebilir ve yükseltilebilir.
The aim of the study is to evaluate the reasons of
replacement and the average life time of the restorations clinically and radiologically. 259 amalgam
and 191 composite resin restorations were replaced
in 450 patients. The decisions were made by 3 clinicians radiologically and clinically. Age & sex of the
patient, tooth number, cavity type, restoration material (amalgam or composite), age of the restoration,
where it was accomplished were recorded. The reasons were categorized as fracture, seconder caries,
marginal overlap, loss, contact problem, pain/sensitivity and esthetics. %57.5 of the restorations were
amalgam and %42.5 were composite. Amalgam
restorations were statistically more replaced than
composite restorations (p<0.05). OM/OD amalgam
restorations were mostly replaced (%66) whereas the
mostly replaced type was Black III for composite
resins (%34.5). The least replaced cavity type was
Black V for both materials (%0.7 and %9.4). The
patients consisted of %64.8 female and %35.2 male
individuals. The average lifetime of amalgam
restorations were 7.05 years while it was 4.76 years
for a composite restoration. The most frequent
replacement reason was found to be seconder caries
(%54.05 for amalgam and %46.59 composite)
(p>0.05). %44.1 restorations were previously made
in private practice, %23.3 by institution doctor and
the %32.4 in universities (p<0.05) More detailed
multicenter research with better archieved data may
better help to understand and improve the quality of
dental service in Turkey.
Anahtar Kelimeler: : Restorasyon de¤ifltirme
Key Words: Restoration replacement criteria,
nedenleri, amalgam, kompozit, restorasyon ömrü
amalgam, composite, restoration longevity
* Keçiören Osmanl› A¤›z Difl Sa¤l›¤› Merkezi, Tedavi Klini¤i
** Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi, Konservatif Difl Tedavisi AD.
*** Hacettepe Üniversitesi, T›p Fakültesi, Biyoistatistik AD.
7
Ar›kan S., Yamanel K., Karabulut E., Arhun N.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
Girifl
Bu çal›flman›n amac›; klini¤imize baflvuran hastalar-
Restoratif diflhekimli¤inin amac›, baflta çürük olmak
daki dolgu de¤ifltirme nedenlerini, ortalama resto-
üzere farkl› nedenlerle difl dokusunda meydana
rasyon ömürlerini ve de¤ifltirilmesi gereken restoras-
gelen kay›plar›n giderilmesidir.
1,2
Bu amaçla, amal-
gam, kompozit, porselen ve camiyonomer gibi çeflit-
yonlar›n yap›ld›¤› kliniklerle aras›ndaki iliflkiyi belirlemektir.
li restoratif materyaller uzun y›llard›r baflar›yla kullan›lmaktad›r. Kullan›lan bu restoratif materyallerin
Gereç ve Yöntem
fiziksel ve kimyasal özellikleri, geliflen teknolojiye
Çal›flmada,
1
paralel olarak her geçen gün h›zla iyilefltirilse de
yap›lan her restorasyonun bir klinik ömrü bulunmaktad›r. Restorasyonlar›n bir süre sonunda, ikincil
çürük, restorasyonun ya da difl dokusunun k›r›lmas›,
dolgunun düflmesi, diflte a¤r›-hassasiyet geliflmesi ya
da estetik gibi sorunlarla de¤ifltirilmesi gerekebilmektedir.
1-4
Bu nedenler, restorasyon maddesinin
özelliklerine ba¤l› olarak geliflebilece¤i gibi ayn›
zamanda hekimin uygulama hatalar›na ba¤l› olarak
da geliflebilmektedir. Gingival taflk›nl›k ve hatal›
4
anatomik form gibi sadece hekim hatas›na ba¤l›
olarak da restorasyonun de¤ifltirilmesi gerekebilmektedir.
Restoratif diflhekimli¤inde yap›lan ifllemlerin yaklafl›k
yar›s›n› restorasyon yenilemeleri oluflturmakta ve
ekonomik olarak da yüksek maliyetler getirmektedir.
3,5-7
Diflhekimli¤i uygulamalar›n›n temel prensibi,
çevre dokulara zarar vermeden uzun dönemde
kabul edilebilirli¤ini koruyan restorasyonlar›n yap›l8
mas›d›r. Zarar görmüfl difllere yap›lan uzun ömürlü
tedaviler a¤›z sa¤l›¤›n›n korunmas›n›n yan›nda en
üst seviyede hasta memnuniyetini de beraberinde
getirir. Hem zaman kayb›n› hem de ekonomik giderleri en aza indirebilmek amac›yla, birincil çürükler
nedeniyle yap›lan restorasyonlar›n ortalama klinik
ömürlerinin olabildi¤ince uzat›lmas› gereklili¤i tart›fl›lmaz bir gerçektir. ‹lk aflamada tedavi planlamas›,
Üniversitesi
Diflhekimli¤i
Fakültesi, Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›
klini¤ine baflvuran,15-65 yafllar› aras›ndaki toplam
450 hastada daha önceden yap›lm›fl 259 amalgam
ve
191
kompozit
Restorasyonlar
3
restorasyon
ayr›
yenilenmifltir.
diflhekimi
taraf›ndan
de¤erlendirimifltir. Bu de¤erlendirmeler s›ras›nda
doldurulan kay›t formlar›na; hastan›n yafl›, cinsiyeti,
difl numaras›, kavite türü, restorasyon materyalinin
cinsi, restorasyonun yafl›, restorasyonun yap›ld›¤›
yer, hasta flikayeti gibi de¤iflkenler kaydedilmifltir.
Restorasyonlar klinik ve radyolojik olarak incelenmifltir. Klinik muayene ayna ve sond ile reflektör
›fl›¤›nda yap›l›rken, radyolojik muayenede bite-wing
ve periapikal radyografiler kullan›lm›flt›r.
De¤ifltirme nedenleri olarak; restorasyon fraktürü,
difl fraktürü, ikincil çürük, taflk›nl›k, dolgu kayb›,
kontak noktas› eksikli¤i, a¤r›-hassasiyet ve estetik
de¤erlendirmeye al›nm›flt›r. Restorasyonlar›n de¤ifltirilme kriterleri Tablo I’de verildi¤i gibidir.
Elde edilen verilere, t-testi, ki-kare testi ve anova testleri uygulanarak gruplar aras›ndaki farkl›l›klar ve
iliflkiler de¤erlendirildi.
Bulgular
Restorasyonu de¤ifltirilen hastalar cinsiyete göre
da¤›l›m› incelendi¤inde, 292 (% 64,8) kad›n ve 158
restoratif materyalin seçimi, kavite preperasyon
(%35,2) erkek hastalardan oluflmaktad›r (fiekil I).
prensiplerinin ve tekni¤in tam olarak bilinmesi ve
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n cinsiyetleri aras›n-
uygulanmas›, hastan›n bilgilendirilmesi ve e¤itilmesi
daki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur
restorasyonun klinik ömrünü uzatacak ve yenileme
(p=0.000, p<0.05).
gereksinimini en aza indirecektir. Restorasyon yeni-
Hastalar›n de¤ifltirilmesi gereken restorasyonlardan
leme nedenlerini ayr› ayr› incelersek her nedenin
flikayetlerinin olup olmad›¤› incelendi¤inde kad›n
de¤iflik oranlarda etkili oldu¤unu, restorasyon
hastalar›n %76,4 ünde, erkek hastalar›n ise % 76,6
materyallerine ve kavite tiplerine göre de¤ifliklikler
oran›nda flikayetleri oldu¤u görülmüfltür. Cinsiyete
gösterdi¤ini görebiliriz.
göre flikayet mevcudiyeti aç›s›ndan anlaml› bir fark
8
8
Baflkent
4,7,9-11
Restorasyon Yenileme Nedenleri
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
Tablo I: Restorasyon de¤ifltirilme nedenleri ve kriterleri
fiekil I: Hastalar›n Cinsiyete Göre Da¤›l›m›.
fiekil II: Restorasyonlar›n Materyale Göre Da¤›l›m›.
Tablo II: De¤ifltirilen amalgam restorasyonlar›n yafl grubu ve kavite türüne göre da¤›l›m›.
9
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
Tablo III: De¤ifltirilen kompozit restorasyonlar›n yafl grubu ve kavite türüne göre da¤›l›m›.
bulunmam›flt›r (p>0.05). De¤ifltirilen 259 amalgam
etmektedir. Kompozit restorasyonlarda ise; yine en
(%57,5) ve 191 kompozit (%42,5) restorasyonun
fazla görülen de¤ifltirme nedeni % 46,59 ile ikincil
(fiekil II), yafl gruplar›na ve kavite türlerine göre
çürük iken bu oran›n amalgama göre daha düflük
da¤›l›m› Tablo II ve III’de gösterilmifltir.
oldu¤u görülmektedir. ‹kinci s›rada ise amalgamdan
De¤ifltirilen amalgam ve kompozit restorasyonlar
farkl› olarak %28,7 ile estetik nedenli de¤ifltirmeler
kavite türlerine göre de¤erlendirildi¤inde, 1 yüzlü
gelmektedir. Daha sonra %16,7 ile dolgunun düfl-
(p=0.019) ve 2 yüzlü (p=0.000) kaviteler aras›nda
mesi gelirken, restorasyon fraktürü nedeni ile
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›klar bulunmufltur.
de¤ifltirme oran›n›n ise kompozitlerde amalgamlara
Amalgam ve kompozit restorasyonlar›n en fazla 46
oranla çok daha az oldu¤u görülmüfltür.
ve üzeri yafl grubundaki hastalarda de¤ifltirildi¤i
De¤ifltirilen restorasyonlar›n ortalama ömürleri ince-
görülmektedir (%37,4 ve %42,9). Amalgam resto-
lendi¤inde aradaki fark›n istatistiksel olarak anlaml›
rasyonlar›n en fazla 2 yüzlü kavitelerde de¤ifltirildi¤i
oldu¤u görülmüfltür (p=0.000). Bu süre, amalgam res-
(%66) görülürken, kompozit restorasyonlarda da 2
torasyonlar için 7,05 y›l, kompozit restorasyonlar için
yüzlü kavitelerde de¤ifltirilme oran› yüksek olsa bile
ise 4,76 y›l olarak gözlemlenmifltir. Kavite türlerine
(%30,3), en fazla de¤ifltirilen restorasyonlar›n Black
göre ortalama ömürler Tablo IV ve V de gösterilmifltir.
III kavitelerde oldu¤u görülmektedir(%34,5). Her iki
Kavite türlerine göre restorasyonlar›n ömürleri ince-
restorasyon materyalinde de Black V restorasyonla-
lendi¤inde, amalgam restorasyonlarda 1 yüzlü res-
r›n en az de¤ifltirildi¤i görülmektedir (%0,7 ve
torasyonlar›n di¤er restorasyonlara oranla daha
%9,4).
uzun süre dayand›klar› görülmektedir. Kompozit
Restorasyon de¤ifltirilme nedenleri incelendi¤inde
restorasyonlarda da 1 yüzlü restorasyonlar›n ömrü
amalgam restorasyonlarda en fazla
de¤ifltirilme
daha fazla olmakla beraber bu fark amalgam resto-
nedeni olarak %54,05 ile ikincil çürükler görülmek-
rasyonlarda oldu¤u gibi belirgin de¤ildir. Hastalar›n
tedir. Bunu %32,8 ile restorasyon fraktürü takip
yafl gruplar›na göre incelendi¤inde ise; her iki resto-
Tablo IV: Amalgam restorasyonlar için kavite türlerine göre ortalama ömür (y›l).
10
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
Tablo V: Kompozit restorasyonlar için kavite türlerine göre ortalama ömür (y›l).
rasyon materyalinde de yafl ilerledikçe restorasyon
mada, üniversitelerde yap›lan restorasyonlar›n orta-
ömürlerinin uzad›¤› dikkat çekmektedir.
lama ömürlerinin, muayenehane ve kurum klinikle-
De¤ifltirilen restorasyonlar›n yap›ld›¤› yerler incelen-
rinden daha az oldu¤u ve bu fark›n istatistiksel ola-
di¤inde, % 44,7’sinin özel muayenehanelerde, %
rak
23,3’ünün kurum kliniklerinde ve % 32’sinin de üniver-
fiikayetle baflvuran hastalar›n, restorasyonlar›n›n
site hastanelerinde yap›ld›¤› gözlenmifltir (fiekil III).
yap›ld›¤› yerlere göre karfl›laflt›r›lmas›nda ise kurum
anlaml›
oldu¤u
bulunmufltur
(p=0.000).
kliniklerinde yap›lan restorasyonlarda, hastalar›n
daha az flikayetle geldikleri ve bu fark›n istatistiksel
olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür (p=0.046).
Tart›flma
Her ne flartta yap›l›rsa yap›ls›n her restorasyonun bir
klinik ömrü mevcuttur. Restorasyonun ömrünün uzun
olmas›, restoratif diflhekimli¤inde baflar›n›n önemli
fiekil III: Restorasyonlar›n yap›ld›¤› yerler.
bir parças›d›r. Yap›lan çal›flmalarda restorasyonun
tamamen yenilenmesi ihtiyac›n›n, tüm restoratif
De¤ifltirilen restorasyonlar›n de¤ifltirilme yafllar›na
ifllemlerinin yaklafl›k 2/3 ünü oluflturdu¤u belirtil-
göre, yap›ld›¤› yerler karfl›laflt›r›ld›¤›nda ortaya
mektedir.
ç›kan sonuçlar Tablo V de verilmifltir. Üniversitelerde
hastan›n hekime olan güvenini de azaltmas› kaç›n›l-
yap›lan restorasyonlar›n %40,3’ü ilk 3 y›l içerisinde
mazd›r. Restorasyonlar› de¤ifltirilen hastalar›n %
de¤ifltirilirken, restorasyonlar›n yafllar› ilerledikçe
64,8’i kad›n ve %35,2’si erkek hastalardan olufl-
de¤ifltirme oranlar›n›n azald›¤› görülmektedir. Üç
maktayd›. Kad›n hastalar›n fazla olmas›n›n sebebi,
farkl› yerde yap›lan restorasyonlar›n ‹lk 3 y›lda
çürük prevalans›n›n kad›nlarda fazla olmas›ndan
de¤ifltirilme oranlar›na bak›ld›¤›nda kurumlarda
kaynaklanabilece¤i gibi kad›n hastalar›n a¤›z
yap›lan restorasyonlar›n daha baflar›l› oldu¤u görül-
sa¤l›¤›na daha fazla önem vermesi de olabilir.
mektedir. 4-7 y›l içerisinde de¤ifltirilen restorasyon-
Kad›n hastalar›n %76,4 ünde, erkek hastalar›n ise %
larda üç farkl› yerde de benzer sonuçlar ç›km›flt›r.
76,6 oran›nda flikayetleri oldu¤u görülmüfltür.
Restorasyon materyallerine göre, yap›ld›¤› yer ve
De¤ifltirilen restorasyonlar›n oldukça yüksek bir ora-
restorasyonun yafl› karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise ilk üç
n›nda hasta flikayetinin olmas› ülkemizde hastalar›n
y›lda; üniversitelerde yap›lan kompozit restorasyon-
ancak flikayet olufltuktan sonra diflhekimine baflvur-
lar›n, di¤er yerlere göre daha fazla de¤ifltirildi¤i
du¤unun bir göstergesi olarak de¤erlendirilebilir.
görülmüfltür. (Tablo VII).
De¤ifltirilen restorasyonlar materyal olarak karfl›lafl-
Genel olarak restorasyonun yafl› ve yap›ld›¤› yer
t›r›ld›¤›nda 259 amalgam ve 191 kompozit restoras-
göz önüne al›narak yap›lan istatistiksel karfl›laflt›r-
yonun de¤ifltirildi¤i gözlenmifltir. Amalgam restoras-
7,12-14
Bunun ekonomik boyutunun yan›nda
11
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
Tablo VI: Restorasyon yafl›- yap›ld›¤› yer (%).
Tablo VII: Restorasyon yafl›- yap›ld›¤› yer-restorasyon materyali (%).
12
yonlardaki bu fazlal›¤›n en önemli sebebi kompozit
larda elde edilen sonuçlarla uyumludur.
restoratif materyallerindeki çok h›zl› geliflmeye
restorasyon materyalinde de Black V restorasyonla-
ra¤men ülkemizde halen amalgam tercihinin fazla
r›n en az de¤ifltirildi¤i görülmektedir. Bu da yine bu
olmas› olabilir.
tür kavite preparasyonlar›n›n çok daha az yap›l›yor
Restorasyonlar kavite türlerine göre de¤erlendiril-
olmas›ndan ileri geliyor olabilir.
di¤inde amalgam dolgularda ikiyüzlü kavitelerde,
Restorasyon de¤ifltirilme nedenleri incelendi¤inde
kompozit dolgularda ise üçüncü s›n›f kavitelerde
her iki restoratif materyalde de en fazla de¤ifltirilme
daha fazla de¤ifltirilme oran› bulundu. Bu oranlar›n
nedeninin sekonder çürük oldu¤u bulundu. Bu
yüksek olmas›, bu tür kavite preparasyonlar›n›n
sonuçlar yap›lan di¤er çal›flmalarla uyumlu-
di¤er kavite türlerine oranla daha fazla yap›lmas› ile
dur.
ilgili olabilece¤i benzer çal›flmalarda da gösterilmifl-
nedenleri içinde ikinci s›rada restorasyon fraktürü
tir.
Çal›flmam›zda 2 yüzlü amalgam ve kompozit
gelirken kompozit restorasyonlarda, restorasyon
restorasyonlar›n 1 yüzlü restorasyonlara oranla
fraktürü nedeni ile de¤ifltirme çok daha az olarak
daha fazla de¤ifltirildi¤i bulunmufl ve aradaki fark›n
bulundu. Bunun nedeni çal›flmam›zda de¤ifltirilen
istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür
amalgam restorasyon say›s›n›n kompozit restoras-
(p=0.000 ve p=0,019). Bu sonuçlar benzer çal›flma-
yonlara göre daha fazla olmas› olabilece¤i gibi,
15-18
18,19
12,14,20,21
Her iki
Amalgam restorasyonlarda de¤ifltirme
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
de¤ifltirilen kompozit restorasyonlar›n posterior difl-
ömürlerinin, muayenehane ve kurum kliniklerinden
ler yan›nda anterior difllere de yap›lm›fl olmas›ndan
daha az oldu¤u ve bu fark›n istatistiksel olarak
ileri geliyor olabilir.
anlaml› oldu¤u bulunmufltur (p=0.000). fiikayetle
Kompozit restorasyonlarda ikinci s›rada amalgam-
baflvuran hastalar›n, restorasyonlar›n›n yap›ld›¤›
dan farkl› olarak estetik nedenli de¤ifltirmeler gel-
yerlere göre karfl›laflt›r›lmas›nda ise kurum klinikle-
mektedir. Bu sonuçlar da benzer çal›flmalarla uyum-
rinde yap›lan restorasyonlarda, hastalar›n daha az
ludur.
flikayetle geldikleri ve bu fark›n istatistiksel olarak
12,13,20,21
De¤ifltirilen restorasyonlar›n ortalama ömürleri ince-
anlaml› oldu¤u görülmüfltür (p=0.046). Üniversite
lendi¤inde, amalgam restorasyonlar için 7,05 y›l,
hastanelerinde yap›lan restorasyonlar›n de¤ifltirilme
kompozit restorasyonlar için ise 4,76 y›l olarak göz-
oranlar›n›n yüksek olmas›, bu hastanelerde e¤itim
lemlenmifl ve bu fark›n istatistiksel olarak anlaml›
amac›yla diflhekimli¤i ö¤rencilerinin de dolgu yap-
oldu¤u görülmüfltür (p=0.000). Avrupa ülkelerinde
mas›na ba¤lanabilir. Zaten restorasyon yafllar›na
yap›lan bu tür çal›flmalarda, her iki restorasyon
göre bak›ld›¤›nda üniversite hastanesinde yap›lan
materyali kullan›larak yap›lan restorasyonlar›n orta-
restorasyonlar›n, özellikle kompozit restorasyonlar›n
lama ömürlerinin daha uzun oldu¤u belirtilmifltir.
11,22
yar›ya yak›n bir k›sm› daha ilk 3 y›l içerisinde
Bunun nedeni o çal›flmalar›n çok daha genifl bir
de¤ifltirilirken, restorasyonun yafl› artt›kça de¤ifltiril-
hasta grubunda yap›lmas›ndan ileri gelebilece¤i
me oran›n›n giderek düfltü¤ü görülmektedir.
gibi, ülke genelinde hastalar›n a¤›z difl sa¤l›¤›na
ülkemize oranla daha fazla özen gösteriyor olmas›
Sonuç
da olabilir.
Çal›flmada, kavite türünün restorasyonun baflar›s›na
Kavite türlerine göre restorasyonlar›n ömürleri ince-
etkili oldu¤u bulunmufltur. De¤ifltirilme nedenleri
lendi¤inde, amalgam restorasyonlarda bir yüzlü
materyallere göre farkl›l›klar göstermektedir. Her iki
restorasyonlar›n di¤er restorasyonlara oranla daha
restoratif materyalde de en fazla görülen de¤ifltiril-
uzun süre dayand›klar› görülmektedir. Kompozit
me nedeni olarak sekonder çürükler olarak bulun-
restorasyonlarda da bir
yüzlü restorasyonlar›n
mufltur. Çal›flmam›zda restorasyonlar›n ortalama
ömrü daha fazla olmakla beraber bu fark amalgam
ömürlerinin Avrupa ülkelerine göre daha az oldu¤u
restorasyonlarda oldu¤u gibi belirgin de¤ildir.
bulunmufltur. Uzun dönemde hasta memnuniyetini
Bunun nedenleri bir yüzlü kavite preperasyonlar›n›n
sa¤lamak için tedavi, restorasyonun tamamlanmas›
yap›m tekni¤inin di¤er kavite türlerine oranla daha
ile sona ermemelidir. Geliflen teknoloji kullan›lmal›
kolay olmas› ya da temizlenebilir alanlarda olmas›
ve hasta takipleri yap›lmal›d›r. Bu çal›flma sadece
olabilir.
Hastalar›n yafl gruplar›na göre incelen-
klini¤imize baflvuran hastalarda gerçeklefltirilmifltir.
di¤inde ise; her iki restorasyon materyalinde de yafl
Çok merkezli-de¤iflik sosyo ekonomik bölgelerde
ilerledikçe restorasyon ömürlerinin uzad›¤› dikkat
yap›lacak daha kapsaml› takipler ve arflivlerle difl
çekmektedir. Bu da yafl ilerledikçe a¤›z bak›m›na
hekimli¤i alan›nda verilen hizmetlerin kalitesi izlene-
21
22
verilen önemin daha fazla olmas›na ba¤lanabilir.
Çal›flmam›zda de¤ifltirilen
restorasyonlar›n
bilir ve yükseltilebilir.
%
44,7’sinin özel muayenehanelerde, % 23,3’ünün
Kaynaklar
kurum kliniklerinde ve % 32’sinin de üniversite has-
1. Al Negrish AR. Reasons for placement and replacement of
tanelerinde yap›ld›¤› bulundu. Bu sonuçlar› karfl›lafl-
amalgam restorations in Jordan. Int Dent J 2001;51:109-
t›rabilece¤imiz bir çal›flmaya literatürde rastlayamad›k. Genel olarak restorasyonun yafl› ve yap›ld›¤›
yer göz önüne al›narak yap›lan karfl›laflt›rmada,
üniversitelerde yap›lan restorasyonlar›n ortalama
115.
2. Kroeze HJP, Plasschaert AJM, van’t Hof MA, Truin GJ.
Prevalence and need for replacement of amalgam and composite
restorations
in
Dutch
adults.
J
Dent
Res
1990;69:1270-1274.
13
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 7-14
3. Macinnis WA, Ismail A, Brogan H. Placement and replace-
21. Mjör IA, Shen C, Eliasson ST, Richter S. Placement and rep-
ment of restorations in a military population. J Can Dent
lacement of restorations in general dental practice in
Assoc 1991;57:227-231.
Iceland. Oper Dent 2002;27:117-123.
4. York AK, Arthur JS. Reasons for placement and replacement
22. Qvist J, Qvist V, Mjör IA. Placement and longevity of amal-
of dental restorations in the United States Navy Dental
gam restorations in Denmark. Acta Oontol Scand
Corps. Oper Dent 1993;18:203-208.
1990;48:297-303.
5. Burke FJ, Wilson NH, Cheung SW, Mjör IA. Influence of
patient factors on age restorations at failure and reasons for
their placement and replacement. J Dent 2001;29:317-324.
6. Elderton RJ. The prevalence of failure of restorations: a literatüre review. J Dent 1976;4:207-210.
7. Mjör IA. Repair versus replacement of failed restorations. Int
Dent J. 1993;43:466-472.
8. Forss H, Widstrom E. Reasons for restorative therapy and
the longevity of restorations in adults. Acta Odontol Scand
2004;62:82-86.
9. Drake CW, Maryniuk GA, Bentley C. Reasons for restorations replacement: differences in practise patterns Quint Int
1990;21:125-130
10. Mjör IA, Medina JE. Reasons for placement, replacement,
and age of gold restorations in selected practices. Oper
Dent 1993;18:82-87.
11. Mjör IA, Dahl JE, Moorhead JE. Age of restorations at replacement in permanent teeth in general dental practice. Acta
Odontol Scand 2000;58:97-101.
12. Deligeorgi V, Mjor IA, Wilson NH. An overview of reasons
for the placement and replacement of restorations. Prim
Dent Care 2001;8:5-11.
13. Mjor IA, Gordan VV. Failure, repair, refurbishing and longevity of restorations. Oper Dent. 2002;27:528-34.
14. Mjor IA. The reasons for replacement and the age of failed
restorations in general dental practice. Acta Odontol Scand.
1997 Jan;55(1):58-63.
15. Yeflilyurt C, Bulucu B, Köprülü H. Restorasyonlar›n baflar›s›zl›k nedenleri ve hasta memnuniyetsizli¤i. OMÜ Diflhek Fak
Der 2003;4:82-87.
16. Tobi H. Kreulen CM, Vondeling H, van Amerongen WE.
Cost-effectiveness of composite resins and amalgam in the
replacement of amalgam Class II restorations. Community
Dent Oral Epidemiol 1999;27:137-143.
17. Smales RJ, Webster DA, Leppard PI, Dawson AS. Prediction
of amalgam restoration longevity. J Dent 1991;19:18-23.
18. Kroeze HJP, Plasschaert AJM, van’t Hof MA, Truin GJ.
Prevalence and need for replacement of amalgam and composite
restorations
in
Dutch
adults.
J
Dent
Res
1990;69:1270-1274.
19. Wilson NH, Burke FJ, Mjör IA. Reasons for placement and
replacement of restorations of direct restorative materials by
a selected group of practitioners in the United Kingdom.
Quint Int 1997;28:245-248.
20. Mjör IA, Toffenetti F. Secondary caries: literature review vith
case reports. Quint Int 2000;31:165-179,
14
Yaz›flma Adresi:
Dr. K›vanç Yamanel
Adres: Baflkent Üniversitesi
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi AD.
11. Sok No: 26
06490 Bahçelievler – Ankara
Tel: 312 215 13 36
Tel: 312 215 29 62
E-mail: [email protected]
Immediate and Early Loading of Dental Implants
Funda Y›lmaz *, Caner Y›lmaz **
Özet
Abstract
Kemik destekli implantlar,difl hekimli¤inde
Bone anchored implants are now being
a¤›z içi ve kraniofacial protez uygulamala-
used in dentistry for supporting intraoral
r›nda,belirli ön koflullar sa¤land›¤›nda yük-
and craniofacial prostheses. Although high
sek baflar› oranlar›yla kullan›lmakta-
success rates have been reported, a small
d›r.Gittikçe yükselen baflar› oranlar›n›n bil-
number of implants may fail during the
dirilmesiyle birlikte az say›da implant
early healing phase or later in the function-
erken iyileflme safhas›nda veya daha sonra
ing phase. The most important thing need-
fonksiyon esnas›nda baflar›s›z olabilmekte-
ed is to provide and maintain the stability
dir.En önemli ihtiyaç,implant stabilitesini
of the implant. Implant designs and bone
kazanmak ve sürdürmektir. ‹mplant dizay-
quality may affect stability. Recently, clini-
n›ndaki ve kemik kalitesindeki farkl›l›klar,
cal studies prove that if there is high bone
stabiliteyi etkilemektedir.
qualities then the primary stability are pro-
Son zamanlarda yap›lan klinik çal›flmalar,
vided, thus immediate and early loading
e¤er yüksek kemik densitesi ve primer sta-
can be applied.
bilite sa¤lan›rsa, implantlarda immediat
veya erken yükleme yap›labilece¤ini göstermifltir.
Anahtar Kelimeler: ‹mmediat yükleme, erken
Key Words: Immediate loading, early loading,
yükleme, dental implant.
dental implant.
* Dt. Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
** Doç.Dr. Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
15
Y›lmaz F., Y›lmaz C.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 15-19
Girifl
yükleme, direkt kemik apozisyonu yerine fibröz
Kemik destekli implantlar, tam diflsiz veya parsiyel
doku meydana gelmesine yol açabilece¤i görüflünü
difl eksikli¤i olan hastalarda protetik restorasyonu
savundular. Daha sonra Branemark Novum
desteklemek için uygulanmaktad›r. Osseointegras-
ortaya ç›km›flt›r. Bu görüfl; implantlar›n, diflsiz man-
yon terimi, implant yüzeyi ve çevresini saran kemik
dibulada sabit protezle immediat/erken yüklenmesi
aras›ndaki fonksiyonel ve yap›sal birlikteli¤i tan›mla-
olarak tan›mlanmaktad›r
1-5
mak için kullan›lmaktad›r . Dental implantlarda
osteointegrasyonun sa¤lanmas›n›n klinik belirtileri
mobilite eksikli¤i ve rijit fiksasyondur . ‹mplant stabi3
litesi implantla kontaktta olan kemik miktar› ve
kemi¤in biomekanik özellikleriyle yak›ndan ilgilidir
6
7
Branemark taraf›ndan 2 aflamal› cerrahi protokolle
osteointegrasyonun sa¤lanmas›nda baz› gereklilikler belirtilmifltir.
2. 3 -6 ay içinde implant üzerinde yumuflak dokunun devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas› ve korunmas›,
3. 3-6 ay içinde minimal yükün geldi¤i ortam
sa¤lamakt›r.
Son y›llarda yap›lan çal›flmalar tek aflamal› cerrahi
protokol sonuçlar›n›n baflar›l› oldu¤unu göstermifl‹mplant
8-11,13,14,15
dizayn›ndaki
geliflmelerle
implantlarda immediat ve erken yükleme uygulanmaktad›r. 1963 y›l›nda Dr.Leonard I.Linkow
8
‘ventplant’denilen ilk kemik içi kök formlu implant›
gelifltirmifltir. Bu implantlar immediat olarak overdenture ya da akrilik sabit geçici köprü protezleriyle yüklenmifltir.1964 y›l›nda subperiostal implantlarda immediat yükleme yap›lm›fl. 1967’de splintleme
amaçl› olarak immediat yüklemede kullan›lan kemik
içi blade implantlar yerlefltirilmifl ve bunun takibinde
Dr. Linkow kök formundaki implantlarda immediat
8
yükleme tekni¤ini gelifltirmifltir.
Branemark
16
8
tekni¤i tan›mlanmadan önce dental
implant tedavisinde, yükleme genellikle implant›n
yerlefltirildi¤i zaman yap›lmaktayd›. Çünkü kemik
kayb›ndan kaç›nmak için immediat kemik uyar›m›
düflünülmekteydi. Do¤al periodontal ligamenti taklit
etti¤i ileri sürülerek, fibröz doku oluflumunun en iyi
sonuç oldu¤u görüflü hakimdi. O zaman›n tüm
16
deneysel araflt›rmalar›n›n tersine Branemark
ve
arkadafllar› erken yüklemeyi osteointegrasyon aç›s›ndan tehlikeli olarak tan›mlad›lar. Çünkü erken
16
fikri
16
Son 15 y›l süresince birçok araflt›rmac›, kök formlu
implantlar kullan›ld›¤›nda kemi¤in yeniden flekillenmesi aflamas›nda osteointegrasyonun olabilece¤ini
savunmufllard›r.
12,20
‹mplant ve kemik aras›ndaki arayüzlerin mikroskobik olarak incelenmesi, periimplant kemik iyileflmesinin anlafl›lmas› aç›s›ndan deneysel bir bulgudur. Bu
do¤rultuda, kemik-Implant ara yüzeyleri aras›ndaki
integrasyon k›r›k iyileflmesine benzemektedir ve
1. ‹mplant›n krestal kemi¤in alt›na yerlefltirilmesi,
tir.
17
‹mplant yüzeyinde direkt kemik geliflimi ile sonuçlanmaktad›r. Bu durum 3 k›sma ayr›lmaktad›r: birinci
aflama
s›ras›nda, kemikteki de¤iflim, hücrelerin
implant yüzeyine göç etmesine neden olmaktad›r.
Kan p›ht›laflmas›yla geçici fibröz bir matrix oluflmaktad›r. Bu matriksin yeri, implant yüzeyinin morfolojisine ba¤l›d›r. ‹kinci aflama s›ras›nda, osteoblastlar extraselüler matriks içinde yerini nonkollejen
proteinlere b›rakmaktad›r. Kalsiyum fosfat çekirdeklerinin formasyonu ve kollejen üretimiyle beraber
implant yüzeyinde bir kemik tabakas› oluflmakta ve
bunu da minerilizasyon takip etmektedir. Bu tabakan›n oluflmas›ndan sonra üçüncü aflama, kemi¤in
flekillenmesinin bafllamas›d›r.
21,22-24
Brunskie , osseointegrasyon safhas›nda implantlar23
da 150nm’den daha fazla mikrohareket olmamams›
durumunda implantlarda immediat veya erken yükleme yap›labilece¤ini belirtmifltir.
Protetik restorasyonun zaman›na göre
implant yükleme protokollerinin s›n›fland›r›lmas›;
1. Geleneksel yükleme; protezin implantlar›n yerlefltirilmesinden sonraki 3 - 6 ayl›k bir dönem içerisinde yerlefltirilmesidir.
2. Erken yükleme; protezin 3 - 6 ay aras›ndaki geleneksel yükleme periodundan daha k›sa dönemde yerlefltirilmesidir.
3. ‹mmediat yükleme; protezin implant›n yerlefltirilmesiyle ayn› seansta veya en geç 48 saat içinde
1
yerlefltirilmesidir
‹mplantlarda Immediat ve Erken Yükleme
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 15-19
‹mmediat ve erken yükleme
Immediat ve erken yükleme yap›lan implantlar için
uygulanmas›n›n avantajlar›:
de pürüzlü yüzeyli implant dizaynlar› tercih edilmek-
1. Cerrahi müdahale süresi azal›r.
tedir. Tam diflsiz arkta sabit protetik restorasyon
2. Hastan›n diflsiz kalma süresi azal›r.
tedavisinde; diflsiz maksiller arkta anterior implant-
3. Alveol kemi¤in dikey boyutu ve geniflli¤i koruna-
lar mümkün oldu¤u kadar bilateral kanin bölgesine,
rak optimal boyutta implant›n yerlefltirilmesi için
posterior implantlar birinci ve ikinci molar difl bölge-
olanak sa¤lar.
sine yerlefltirilmektedir. Diflsiz mandibuler arkta, en
4
4. En uygun yumuflak doku esteti¤i sa¤lan›r.
az bir implant anterior bölgeye, en az birer implant
‹mmediat ve erken yükleme
da her iki taraftaki posterior bölgeye yerlefltirilmek-
uygulamas›nda kontrendikasyonlar
tedir . Afl›r› yüklemeden kaç›nmak için implantlar
1. Ciddi metabolik hastal›klar
okluzal plana dikey yönde yerlefltirilmektedir . Tam
2. Do¤ru implant yerleflimi için yetersiz kemik hacmi
diflsiz mandibulada overdenture restorasyon uygu-
3. Çok zay›f kemik yo¤unlu¤u
lamas›nda, mental foramenler aras›na en az 4
4. Parafonksiyonel al›flkanl›klar
implant yerlefltirilmektedir. Günümüzde maksiller
17
7
2
5. Uyumlu olmayan hasta tipi
diflsiz arkta overdenture restorasyonlar için imme-
Hasta Seçimi
diat/erken yükleme ile ilgili yeterli çal›flma bulunma-
‹mmediat ve erken okluzal yükleme protokolleri için
maktad›r.
1
7
4 farkl› hasta grubu bulunmaktad›r:
1. Tam diflsiz hastada implant destekli sabit protetik
restorasyonlar
‹mplantlar›n immediat fonksiyonu için, implant ve
2. Tam diflsiz hastada implant destekli overdenture
restorasyonlar
implant dayana¤› aras›ndaki kuvvetlerin çok yönlü
da¤›l›m›, implant dayanaklar›n›n mekanik gücü ve
3. Parsiyel difl eksikli¤i olan hastada implant destekli sabit restorasyonlar
4. Tek difl eksikli¤i olan hastalarda implant destekli
kron restorasyonlar
7
Yap›lan çal›flmalarda, bu hasta profilleri
için, immediat ve erken yükleme yap›lan
implantlarda,
‹mplant ve implant dayana¤› ba¤lant›s›
tedavi
planlamas›
afla¤›daki kriterleri içermektedir:
1. Primer splint için yeterli say›da implant yerlefltirilmelidir.
2. ‹mplantlar minimum 10 mm uzunlu¤unda olmal›d›r.
3. ‹mplantlar›n yerlefltirilmesi s›ras›nda kesin primer
stabilite sa¤lanmal›d›r.
4. Makro hareketlerden kaç›nmak için implantlar
dokuda rijit splinte edilmelidir.
5. Rotasyondan kaç›nmak için anterior ve posterior
21,22
implant da¤›l›m› sa¤lanmal›d›r.
‹mplant dizayn› ve pozisyonu
Pürüzlü yüzeyli implantlar›n, osseointegrasyonun
sa¤lanmas›nda daha baflar›l› oldu¤u belirtilmifltir.
implantlar›n antirotasyonel stabilitesi önemli kriterlerdir. ‹mplant-implant dayana¤› aras›ndaki ba¤lant›n›n derinli¤i ve dizayn› stabil-iteyi etkilemektedir.
Biomekanik ve klinik bak›fl aç›s›na göre,birbirine
paralel ve derin duvarlar immediat fonksiyon için
daha uygundur.
25
Rezonans frekans› analizi
Kemik kalitesi ve osteointegrasyonun derecesini tesbit etmek için, histolojik ve histomorfolojik incelemeler, invaziv test yöntemleri, radyograflar, X-›fl›n cihaz›
gibi çeflitli metodlar kullan›lm›flt›r. Fakat bu
metodlar uzun süreli klinik de¤erlendirme için yeterli olmam›flt›r. Implant›n çevresini saran kemik formasyonunun de¤erlendirilmesinde, enerji iletimini
sa¤layan bir cihaz›n rezonans frekans›n› kullanarak
yapt›¤› çal›flmas›yla implant stabilitesinin klinik
de¤erlendirimi için bir metod ortaya koyulmufltur .
14
Rezonans frekans› analizi, implant stabilitesi ve
o sseointegrasyonu klinik olarak ölçebilmek için
kolayl›k sa¤lamaktad›r. Rezonans frekans› analizi ile
17
Y›lmaz F., Y›lmaz C.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 15-19
yap›lan ölçümlerle, yükleme s›ras›ndaki implant sta-
erken yükleme yap›lacak olan implant tedavilerinde,
bilitesi görüntülenebilmektedir. Bu teknik periodontal
stabilite kaynakl› baflar›s›zl›k sebeplerinin saptan-
ligamentin karakteristik özelli¤inin nicel ölçümünü
mas› ve erken müdahale edilerek bu baflar›s›zl›¤›n
yapmay› amaçlamaktad›r . ‹yileflme perioduna,
önlenmesi için rezonans frekans› analizi tekni¤i kul-
protetik tedavi tipine ve cerrahi protokole göre
lan›lmaktad›r.
19
implant tedavisini mümkün k›lan diagnostik method
olarak kullan›lmaktad›r.
kraniofacial
10
Yap›lan araflt›rmalarda,
implantlar›n mobilite ölçümleri için
1. Aparicio C,Rangert B,Eng,Sennerby L.Immediate/early loa-
periotest cihaz›n›n kullan›m›ndan olumlu sonuçlar
ding of dental implants a report from the Sociedad Esponale
elde edildi¤i belirtilmifltir.
18
Bununla beraber bu
de Implantes World Congress Consensus Meeting in Barcelona,Spain,2002.5:57-60,2003
araflt›rma sonuçlar›na göre cihaz›n verilerini etkile-
2. Weinberg LA,Kruger B.A comparision of implant/prosthe-
yen faktörler bulunmaktad›r; implant dayana¤›n›n
sesloading with four clinical vari-ables.Int J Prosthodont
üzerindeki vertikal ölçüm noktas›, implant dayana¤›n›n uzunlu¤u ve implant dayana¤› ile ölçüm
yap›lan nokta aras›ndaki mesafe .
19
‹mplant stabilitesinin ölçümü için klinik diagnostik bir
araç olarak kullan›m›, de¤iflkenli¤i ve zay›f duyarl›l›¤› nedeniyle k›s›tlanmaktad›r.
15
‹mplant stabilitesi,
Periotest cihaz› ile ‘ISQ’olarak gösterilmektedir. Bu
de¤er implant stabilite katsay›s›n› belirtmektedir.
3
ISQ, 1-100 aras›nda bir rakamsal de¤er olarak
kaydedilmektedir.
ISQ≤40
olan
implantlarda
baflar›s›zl›k ihtimalinin yüksek oldu¤u bildirilmifltir.
‹mplant stabilite katsay›s›n›n azalmas› marjinal
kemik kayb› veya interfasiyal kemik deminerilizas-
.8:421-433,1995
3. Meredith N,Shagaldi F,Alleyne D,Sennerby L,Cawley P,The
application of resonance fre-quency measurements to study
the stability of titanium implants during healing in the rabbit
tibia.Clin Oral Impl Res 8:234-243,1997
4. Lozada JL,Ardah AJ,Rungcharassaeng K,Kan JYK,Kleinman
A.Immediate functional load of mandibular implant overdentures:a surgical and prosthodontic rationale of 2 implant
modalities.J Oral Impl.30:297-306,2004
5. Meredith N,Cawley P,Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonans frequency analysis.Clin Oral Impl Res 7:261-267,1996
6. Misch CE ,Qu AL,Bidez MW, Mechanical properties of trabeculer bone in the human man-dibe.Implications for dental
implant treatment planning and surgical placement.J Oral
Maxillofac Surg.57:700-706,1999
yonunun iflareti olabilmektedir. Bu nedenle, ölçüm-
7. Misch CE,Hahn J,Judy KW,Lemons JE,Linkow LI,Lozada
lerden al›nan verilerin yan›s›ra radyografik kontrol-
JL,Mills E,Misch CM,Salama H,Sharawy M,Testori T,Wang
ler de gerekli görülmektedir.
3
Cerrahi teknik ve implant seçimi primer stabiliteyi
14
etkilemektedir . Bu nedenle daha ince drillerin ve
daha kal›n implantlar›n kullan›m› yüksek primer stabiliteyle sonuçlanabilmektedir. Stabilite art›fl›, trabeküler kemikteki lateral bas›nca ve interfasiyal kemik
sertli¤inin artmas›na ba¤l› olarak geliflebilmektedir.
H.Workshop guidelines on immediate loading in implant
den-tistry.J Oral Impl.30:283-288,2004
8. Leonard LI,Robert MJ.Immediate loading of endosseous
implants is not new.J Oral Implan-tol.30:314-317,2004
9. Sennerby
L,Friberg
B,Linden
B,Jemt
T,Meredith
N.Acomparison of implant stability in mandibular and
maxillary bone using RFA.ABSTRACT presented at the
Resonance
Frequency
Analysis
Symposium,July
6,200,Gothenburg,Sweden
Bu durumda artan ISQ de¤eri zamanla oluflan
10. Huang H,Pan C,Lee S,Chiu C,Fan K,Ho K.Assessing the
mekanik rahatlaman›n sonucunda azalabilmektedir.
implant/bone interface by using natural frequency anal-
Sonuç:
ysis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod.90:285-291,
11. Buser D,Mericske-Stern R,Bernard JP.Long-term evaluation
Dental implantlar›n baflar›s›nda, implantlar›n yerlefl-
of non-submerged ITI im-plants.Part1:8-years life table
tirilmesi ve fonksiyon s›ras›ndaki stabilite önemli kri-
analysis of a prospective multicenter study with 2359 im-
terleri oluflturmaktad›r. Rezonans frekans› analizi
tekni¤ini içeren kantitatif methodlar, çok de¤erli bilgilere ulaflmam›za yol açmaktad›r. ‹mmediat veya
18
Kaynaklar
plants.Clin Oral Implants Res.8:161-172,1997
12. Gofredsen K,Hjorting-Hansen E.Histologic and histomorphometric evaluation of submerged and non-submerged titanium implants.In:Laney WR,Tolman DE,eds.Tissues integrati-
‹mplantlarda Immediat ve Erken Yükleme
on
in
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 15-19
Oral,Orthopedic
and
Maxillofacial
Reconstruction.Chicago,III:Quintessence;31-40,1990
13. Henry PI,Rosenberg I.Single-stage surgery for rehabilitation
of the edentulous mandi-ble.Preliminary results.Pract
Periodontic Aesthet Dent 6:1-9,1994
14. Huang H,Chiu C,Yeh C,Lin C,Lin L,Lee S.Early detection of
implant healing process using resonance frequency analysis.Clin Oral Impl.Res.14:437-443,2003
15. Truhlar RS,Lauciello F,Morris HF,Sigeru O.The influence of
bone quality on Periotest values of endosseous dental
implants at stage II surgery.J Oral Maxillofac Surg.55:5561,1997
16. Branemark PI,Engstrand P,Ohrnell LO.Branemark Novum:A
new treatment concept for rehabilitation of the edentulous
mandible.Preliminary results from a prospective clinical follow-up study.Clin Implant Dent Relat Res.1:2-16,1999
17. Branemark PL,Hanson BO,Adell R.Osteointegrated implants
in the treatment of edentulous jaw.Experience from a 10
year period.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.2:1132:1977
18. Derhami
K,Wolfaardt
JF,Dent
M,Faulkner
G,Grace
M.Assessment of the Periotest device in baseline mobility
measurements of craniofacial implants.Int.J Oral Maxillofac.
Implants.10:221-229,1995
19. Meredith N.Assessment of implant stability as a prognostic
determinant.Int.J Prostho-dont.11:491-501,1998
20. Buser D,Weber HP,BraggeU.Tissue integration of one stage
ITI implants.3 year results of a longitudinal study with hollow
cylinder and hollow screw implants.Int J Oral Maxillofac Implants.6:405-412,1991
21. Misch CE,Degidi M.Five-year prospective study of immediat/early loading of fixed prosthe-ses in completely edentulous jaws with a bone quality-based implant system.Clinical Implant Dentistry and Related Research.5:1728,2003
22. Tarrow DP,Emtiaz S,Classi A.‹mmediate loading of treated
implants at stage 1 surgery in edentulous arches:Ten consecutive case reports with 1 to 5year data.Int J Oral Maxillofac
Im-plants12:319-324,1997
23. Brunski JB.Biomechanical factors effecting the bone-dental
implant
interface:Review
paper.Clin
Mater.10:153-
201,1992
24. Davies JE.Mechanisms of endoessous integration.Int J
Prosthodont.5:391-401,1998
25. Möllersten LLockowandt P,Linden LA,Comparison of strength
and failure mode of seven implant systems:an in-vitro test .J
Prsthodet Dent 78:582-591,1997
Yaz›flma Adresi:
Caner Y›lmaz
Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl
Tedavisi Anabilim Dal›
82.Sok. Emek/Ankara
Tel:03122126220 / 312
19
fiiddetli S›n›f III Bir Maloklüzyonun Cerrahisiz
Ortodontik Tedavisi: Vaka Raporu
Orthondontic Treatment of a Severe class-III Malocclusion
Without Surgery: Case Report
Alev ÇET‹NfiAH‹N*, Ayça ARMAN**
Özet
Abstract
Ortodontik olarak tedavi edilmifl fliddetli iskeletsel ve diflsel s›n›f III anomaliye sahip bir vakan›n
sunumu. Hastam›z tedavi bafl›nda 17 y›l yafla
sahip, el bilek filmine göre Ru döneminde bir
k›zd›r. Klinik muayenede retrüziv üst dudak
konumuyla birlikte konkav bir yumuflak doku
profiline sahip oldu¤u tespit edilmifltir. Diflsel ve
iskeletsel iliflkisi s›n›f III olan hastada; sirküler
çapraz kapan›fl, negatif overjet, protruziv üst ve
retrüziv alt keserler gözlenmifltir. Üst çenede
15, alt çenede 10 mm yer darl›¤› mevcuttur.
Hasta ortognatik cerrahi tedaviyi kabul etmedi¤i için, problemin ortodontik olarak kamufle
edilmesine karar verilmifltir. Bonded ekspansiyon apareyi kullan›larak maksillaya yavafl
geniflletme uygulanm›flt›r. 8 ay aktif geniflletme
sonras›nda, alt sa¤ ve sol 1.premolar difller
çekilerek sabit tedaviye geçilmifltir. Üst difllerin
seviyelenmesinin ard›ndan protrüzyon arklar›
kullan›lm›flt›r. Hastan›n tedavisi 2 y›l 3 ay
sürmüfltür. Retansiyon için maksillada Hawley
apareyi, mandibulada 5–5 sabit retainer kullan›lmaktad›r. ANB aç›s›nda art›fl, mandibulada posterior rotasyonla birlikte üst keserlerde
protrüzyon ve proklinasyon sa¤lanm›flt›r. ‹deal
overjet ve overbite iliflkisi elde edilmifltir.
Ortodontik tedavi sonunda hastada kabul
edilebilir bir oklüzyon ve yumuflak doku profili
elde edilmifltir.
To present a case with severe skeletal and dental Class-III treated with orthodontic approach.
The patient was a female of 17 years of age
and she was in Ru stage of growth period.
According to the clinical examinations she had
retrusive upper lip, concave soft tissue profile.
The patient had skeletal and dental Cl-III relationship, circular crossbite, negative overjet,
protrusive upper, retrusive lower incisors. Arch
length discrepancies in upper and lower arches
were 15 and 10 mm respectively. The patient
refused the orthognathic surgery procedure, so
it was decided to camouflage her problem
orthodontically. A bonded expansion appliance was used to achieve slow expansion in
maxilla. After active expansion for 8 months,
lower 1.premolars were extracted and fixed
orthodontic appliances were applied. Upper
protrusion arches were used after levelling and
alignment of the upper teeth. The treatment lasted 2 years and 3 months. Hawley appliance for
maxilla and 5-5 fixed retainer for mandibula
are still being used. Increase in ANB, mandibular posterior rotation, protrusion and proclination of upper incisors were achieved. Ideal
overjet and overbite relationship were
obtained. At the end of the orthodontic treatment, an acceptable occlusion and soft tissue
profile were obtained.
Anahtar Kelimeler: S›n›f III malokluzyon, kamu-
Key Words: Class III malocclusion, camouflage
flaj tedavisi, RME
treatment, RME
* Dt., Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›
** Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›
20
S›n›f III Maloklüzyonun Ortodontik Tedavisi
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 20-24
Girifl
‹skeletsel s›n›f III maloklüzyon, protrüziv mandibula,
retrüziv maksilla veya her ikisinin kombinasyonu
olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Yüzün 1/3 orta
bölümündeki yetersizlik veya 1/3 alt bölümündeki
fazlal›k cephe ve özellikle profil uyumunu bozmaktad›r?. S›n›f III maloklüzyona sahip hastalarda genellikle konkav bir profil ve üst duda¤a göre protrüziv
alt dudak görülmektedir . Bir çok iskeletsel s›n›f III
2
vakada cerrahi tedavi en ideal seçenektir
.
2,3,4
Problemin boyutlar›na göre cerrahi maksiller protraksiyon, mandibular retraksiyon veya ikisinin kombinasyonu fleklinde planlanmaktad›r .
2
Ortognatik cerrahi uygulanmas›na kontrendikasyon
oluflturan sistemik hastal›¤› olan, yüz görünümünden
flikayeti olmayan veya ameliyattan çekinen hastalarda ise tedavi, problemin dental olarak kamufle edilmesi ile mümkün olmaktad›r. Bu vaka sunumda
fliddetli s›n›f III maloklüzyona sahip, ortodontik olarak tedavi edilmifl bir vaka sunulmufltur.
Vaka
Hastam›z tedavi bafl›nda 17 y›l kronolojik yafla sahip
ve el-bilek filmine göre Ru döneminde bir k›zd›r.
Herhangi bir sistemik hastal›¤› olmayan hastan›n
flikayeti difllerinin çaprafl›kl›¤›ndan dolay› görüntüsünden rahats›z olmas›yd›. Klinik muayenede hastan›n temporomandibular eklem disfonksiyon bulgular›
fiekil 1: Tedavi öncesi
intraoral ve ekstraoral
foto¤raflar›
olmaks›z›n normal çene fonksiyonlar›na, retrüziv üst
dudak konumuyla birlikte konkav bir yumuflak doku
Tedaviye maksiller geniflletme ile bafllanmas›, daha
profiline sahip oldu¤u belirlenmifltir. Hasta burun
sonra alt 1. premolar difller çekilerek sabit tedavi
solunumu yapmaktad›r. S›n›f III molar ve kanin iliflki-
uygulanmas› planlanm›flt›r.
ye sahip hastada sirküler çapraz kapan›fl gözlenmifltir. Ayr›ca artm›fl overbite ve negatif overjetle birlikte,
Tedavi Seyri
alt orta hatt›n 2 mm sa¤da oldu¤u tespit edilmifltir.
Çapraz kapan›fl› çözmek için akrilikten haz›rlanan
Model analizine göre üst çenede 15 mm, alt çenede
bonded ekspansiyon apareyi kullan›lm›fl ve maksil-
10 mm yer darl›¤› mevcuttur (fiekil 1).
laya yavafl geniflletme uygulanm›flt›r. 8 ay süren
aktif geniflletme sonras›nda, alt çenede sa¤ ve sol
Tedavi Plan›
1.premolar difller çekilerek alt arkta sabit tedaviye
Hastaya öncelikle ortognatik cerrahi uygulanmas›
bafllanm›flt›r. 2 ay retansiyon periyodundan sonra
önerilmifltir. Fakat hasta cerrahi tedavi seçene¤ini
üst çenede transpalatal ark uygulanm›fl ve difller
kabul etmedi¤i için, iskeletsel problemin ortodontik
braketlenmifltir. Üst difllerin seviyelenmesinin ard›n-
olarak
dan alt çenede kullan›lan oklüzyon yükseltici apa-
kamufle
edilmesine
karar
verilmifltir.
21
Çetinflahin A., Arman A.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 20-24
reyle birlikte, üst difllere protrüzyon arklar› uygulan-
yon ve nazolabial aç›da azalma gözlenmifltir.
m›flt›r. Toplam tedavi süresi 2 y›l 3 ayd›r. Retansiyon
Ortodontik tedavi sonunda hastada kabul edilebilir
için maksillada Hawley apareyi, mandibulada ise 5-
bir oklüzyon ve yumuflak doku profili elde edilmifltir
5 sabit retainer kullan›lmaktad›r (fiekil 2).
(fiekil 4).
fiekil 3: Panoramik radyograflar (A: Tedavi bafl›,
B: Tedavi sonu)
fiekil 2: Tedavi sonu
intraoral ve ekstraoral
foto¤raflar›
Tedavi Sonuçlar›
Uygulanan tedaviyle, mandibulada posterior rotasyonla birlikte ANB aç›s›nda art›fl sa¤lanm›flt›r. Üst
çenedeki yer darl›¤› protrüzyon ve ekspansiyonla,
alt çenedeki ise çekimle giderilmifltir. Bafllang›çta
molar ve kanin iliflkisi s›n›f III olan vakada, tedavi
sonunda molar iliflki s›n›f III iken, kanin iliflki s›n›f I ‘e
getirilmifltir. Üst kesici difllerde sa¤lanan protrüzyon
ve proklinasyona ba¤l› olarak üst dudakta protrüz22
fiekil 4: Hastan›n sefalometrik çak›flt›rmas› (Tedavi
bafl›, ---- Tedavi sonu)
Tart›flma
Ortodontik tedavinin temel amaçlar› fonksiyonel
oklüzyon ve fasiyal estetik sa¤layabilmektir ve
yumuflak
doku
de¤ifliklikleri
tedavi
etkilerini
de¤erlendirmede önemli rol oynamaktad›r . fiiddetli
3
S›n›f III Maloklüzyonun Ortodontik Tedavisi
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 20-24
Tablo 1: Hastan›n tedavi bafllang›c› ve tedavi sonu model ve sefalometrik analiz bulgular›
iskeletsel anomaliye sahip yetiflkin hastalarda hem
zasyonun yan› s›ra, ekspansiyon ve uygulanan teda-
fonksiyon hem de esteti¤i sa¤layabilmek için ideal
vi mekanikleriyle mandibulada gözlenen posterior
tedavi seçene¤i ortodonti ve ortognatik cerrahi teda-
rotasyon da konkav profilin düzeltilmesine katk›
vilerin kombinasyonudur. Ancak cerrahi tedavi
sa¤lamaktad›r.
istemeyen hastalarda ortodontist alternatif bir tedavi
plan› oluflturmal› bunu yaparken de kamuflaj tedavisi, periodontal ve dentoalveolar stabilite, intermaksiller dental fonksiyon, yumuflak doku iliflkileri ve
fasiyal estetik konular›nda fayda ve riskleriyle
de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca hasta kamuflaj tedavisinin daha uzun süreli ve özellikle stabilite ve retansiyon konular›nda daha zor oldu¤u konusunda bilgi-
Literatürde iskeletsel s›n›f III yap›n›n dentoalveolar
kompanzasyonla baflar›yla tedavi edilebildi¤ini bildiren vaka raporlar› mevcuttur
. Uygun overjet,
7,8,9,10
overbite iliflkisi ile birlikte iyi bir interdigitasyon
sa¤land›¤›nda tedavi sonuçlar›n›n stabilitesine
önemli katk›lar sa¤lanabilmektedir.
lendirilmelidir .
Sonuç
S›n›f III maloklüzyonun dental kompanzasyonu mak-
fiiddetli iskeletsel s›n›f III maloklüzyona sahip yetiflkin
siller kesici difllerin proklinasyonu, mandibular kesi-
hastalarda, ortodontik kamuflaj tedavisi, ortognatik
ci difllerin retroklinasyonu fleklinde olmaktad›r. Süt
cerrahi tedaviye bir alternatif oluflturmakta ve dental
dentisyondan yetiflkin döneme kadar de¤erlendirilen
kamuflaj ile hastaya kabul edilebilir fonksiyon ve
1300’den fazla s›n›f III vakan›n incelendi¤i bir çal›fl-
estetik kazand›r›labilmektedir.
mada kesici difllerde bu kompanzasyonun karakte-
Kaynaklar
4,5
ristik bir bulgu oldu¤u bildirilmifltir . Dental kompan6
1.
Rocha R. Severe Skeletal Class-III Malocclusion Treated
Without Surgery Or Extraction. World J Orthod
23
Çetinflahin A., Arman A.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 20-24
2006;7:192-197
2.
Hamamc› N, Baflaran G, fiahin S. Nonsurgical Correction
Of An Adult Skeletal Class-III And Open-bite Malocclusion.
Angle Orthod 2006;76:527-532
3.
Lin J, Gu Y. Preliminary Investigation Of Nonsurgical
Treatment Of Severe Skeletal Class-III Malocclusion In The
Permanent Dentition. Angle Orthod 2003;73:401-410
4.
Hiller ME. Nonsurgical Correction Of Class-III Open-bite
Malocclusion In An Adult Patient. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002;122:210-6
5.
Gunsolus R. Surgical vs Nonsurgical Treatment In The
Nongrowing Patient. Angle Orthod 1989;59(4):305-310
6.
Myajima K, McNamara JA, Sana M, Murata S. An
Estimation Of Craniofacial Growth In The Untreated Class
III Female With Anterior Cross-bite. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1997;112:425-434
7.
Kondo E, Arai S. Nonsurgical And Nonextraction
Treatment Of A Skeletal Class-III Adult Patient With Severe
Prognatic Mandible. World J Orthod 2005 ;6(3):233-47
8.
Moullas AT, Palomo JM, Gass JR, Amberman BD, White J,
Gustovich D. Nonsurgical Treatment Of A Patient With A
Class-III Malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2006; 129:111-8
9.
Demura N, Segami N. Nonsurgical Treatment Of Severe
Mandibular Prognatism. J Clin Orthod 1999;33(5):293-6
10. Schoenwetter R. Nonsurgical Class-III Orthodontic
Treatment. Angle Orthod 1977;47(2):147-55
Yaz›flma Adresi:
Dt. Alev Çetinflahin
Adres: Baflkent Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dal›
11. Sokak No:26
06490 Bahçelievler-Ankara
Tel: +90 312 215 13 36
Fax:+90 312 215 29 62
24
Maksiller ve Mandibular Odontojenik Enfeksiyonlar›n
Bafl-Oyun Bölgesindeki Yay›l›m Alanlar›
The Pathways of Maxiller and Mandibular Odontogenic
Infection in Head and Neck Area
Ufuk Atefl*,
Ömer Engin Bulut**
Özet
Abstract
Bafl-boyun bölgesinde görülen fliflliklerin
The majority of the swellings which are
önemli bir bölümünü maksiller ve mandibu-
seen in oral and maxillofacial region are
lar odontojenik enfeksiyonlar oluflturur.
maxillary and mandibular odontogenic
Oral kavitenin steril olmamas› nedeniyle
infections. Odontogenic infections which
odontojenik
genellikle
usually take place in oral cavity, maxillary
yay›lma e¤ilimi gösterirler. Odontojenik
and mandibular bone and head and neck
enfeksiyonlar, oral kavite içerisine, mak-
area, spread because of the nonsteril con-
siller ve mandibular kemiklere, komflu
ditions of the oral cavity. Knowledge of the
çevre dokulardaki önemli anatomik yap› ve
anatomy of head and neck region is essen-
boflluklara dolay›s› ile bafl-boyun bölgesine
tial because of their crucial functions. The
kolayl›kla yay›lma ihtimali bulundu¤undan
correct surgical approaches and medical
dikkat edilmesi gereken patolojilerdir.
treatments to infections spread to this
‹çerdi¤i önemli yap›lar ve fonksiyonlar›
region are vital. In this work these issues
sebebiyle
are reviewed.
enfeksiyonlar
bafl-boyun
bölgesinin
anatomisinin iyi bilinmesi, bu bölgeye
yay›l›m gösteren enfeksiyonlara uygulanacak do¤ru cerrahi ve medikal tedaviler
hayati önem arz eder.
Anahtar Kelimeler: Odontojenik enfeksiyon,
Key Words: Odontogenic infections, head and
bafl-boyun bölgesi
neck region.
* Dr. Dt., Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
** Doç. Dr., Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
25
Atefl U., Bulut E. Ö.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
Girifl
organ sistemini tutabilir ve hatta ölüm ile sonuçlana-
Normal flartlar alt›nda oral kavite hiçbir zaman ste-
bilir. Bu aç›dan ele al›nd›¤›nda maksiller ve mandi-
ril de¤ildir ve iç-d›fl faktörlerin yetersiz oldu¤u
buler odontojenik enfeksiyonlar›n bafl-boyun bölge-
durumlarda enfeksiyon riski artar . A¤›z içindeki
sindeki komflu anatomik alanlara (Tablo 1) yay›l›m›
mikroorganizmalar›n fazla olmas›na ve yara bölge-
büyük önem arz eder.
1-3
sinin gerçek anlamda asepsisinin sa¤lanamamas›na
ra¤men; dental tedavi sonras› geliflen enfeksiyonun
Maksiller Odontojenik Enfeksiyonlar›n
s›k rastlanan bir komplikasyon olmamas› oldukça
Yay›l›m Alanlar›: Maksiller difl bölgesinden
ilginçtir . Bunun nedeni gerek lokal ve sistemik
enfeksiyonun da¤›l›m› genellikle bukkal ve kanin
konakç› cevab›n›n iyi oluflu, gerekse operasyon s›ra-
bölgelerini içine alacak flekilde olur (Tablo-2).
s›nda varolan ancak mutlak sepsis oluflturan bir mik-
Nispeten daha az s›kl›kla infratemporal ve temporal
2-4
roorganizma türünün bulunmay›fl›d›r. Enfeksiyona
neden olan bakteriler ço¤unlukla konakç›da yaflayan endojen bakterilerdir. Bunlar daha çok plak,
gingival sulkus ve mukoza yüzeyinde yer al›rlar .
5
Oral florada bulunan mikroorganizmalar lokal veya
sistemik konakç› savunmas›n›n bozuldu¤u anda
patojenite kazan›r. Oral enfeksiyonlara yönelik
çal›flmalar ortaya ç›kan enfeksiyonlar›n, aerob ve
anaeroblardan meydana gelen kar›fl›k bir floraya
sahip oldu¤unu ortaya koymufltur . Anaerob say›s›
5-8
aerob say›s›n›n afla¤› yukar› 8 ila 10 kat›d›r
.
6,9,10
Kar›fl›k aerobik ve anaerobik enfeksiyonlar›n hangi
metot ile geliflti¤i kesin olarak bilinmemektedir.
Derin dokulara yerleflmeyi takiben; yay›l›m ve virulans› daha yüksek olan mikroorganizmalar enfeksiyonu bafllatarak sellülit tipte enfeksiyona yol açar.
Daha sonra anaerob bakteriler, lokal redüksiyonoksidasyon potansiyelinin düflmesinden faydalanarak etkin duruma geçer. Enfeksiyonun apse faz›nda daha kronik bir yap› kazanmas›na da anaerob
bakteri grubnun bask›n bir yap› sergilemesi neden
olur
5
. Bu s›n›rlanma sürecinde baflar›s›zl›k
oldu¤unda, enfeksiyon, sert veya yumuflak dokular-
Tablo 2: Maksiller ve Mandibular difllerden
geliflebilecek odontojenik enfeksiyonlar›n yay›l›m
alanlar›
da yay›l›m gösterebilir. Bu yay›l›m, vasküler kanallar
alanlar›da içerebilir. Bütün odontojenik enfeksiyon-
yolu ile olabilece¤i gibi, genifl çapl› ödem ve doku
larda oldu¤u gibi lateral ve retrofaringeal bölgeleri
konturu kayb›na sebep olan dokunun otolizisi vas›-
de yay›l›m alanlar› içerisinde olabilir .
11
tas› ile de gerçekleflebilir. De¤iflik doku katmanlar›
26
afl›ld›kça drenaj fistülleri oluflabilir. Oral kaviteye,
Infraorbital Alan Enfeksiyonlar›:
cilt yüzeyine hatta antrum ve orbitaya fistüller aç›la-
Anterior maksiller difller buksinatör kas›n ön k›sm›n-
bilir. Mikroorganizman›n virulans› ve anatomik tutu-
da yer al›rlar. Selülitis ilk olarak üst dudak ve kanin
lum nedeniyle erken konak cevab› yetersiz olursa,
bölgeye yay›l›r. Ço¤unlukla da yüzeyel periorbital
daha dissemine enfeksiyon ve septisemi herhangi bir
alan›da içine al›r. Hastalarda klinik olarak üst
Maksiller ve Mandibular Odontojenik Enfeksiyonlar
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
Tablo 1: Bafl-boyun bölgesine ait boflluklar›n anatomik s›n›rlar›
dudakta fliflme ve ödematöz periorbital doku göze
san›n üst bölümüne s›çrama yapabilir. Fossan›n
çarpar. Tedavi olarak, pulpa kanal tedavisi ya da
orbitayla iliflkisi ve inferior orbital fissür yoluyla
çekim, cerrahi drenaj ve antibiyotik kullan›m› düflü-
enfeksiyonun göze do¤ru ilerlemesi hayati tehlike
nülür. Kanin diflin drenaj› fossa kaninaya komflu
tafl›r
11,12
mukobukkal kattan yap›l›r
.
11,13
.
‹nfratemporal alan›n enfeksiyonu genellikle di¤er
14
derin alan enfeksiyonlar›yla iliflkilidir . Bu iliflki
‹nfratemporal Alan Enfeksiyonlar›:
genellikle bukkal ve temporal alanlarlad›r. ‹nfratem-
Bu bölgenin enfeksiyonu a¤r›s›zd›r ve klinik para-
poral alan enfeksiyonlar›n›n izole bir halde bulun-
metreler kullan›larak yap›lan diyagnozu zordur.
mas› nadir bir durumdur. Ancak posterior maksiller
Trismus ve a¤r› nedeniyle de cerrahi drenaj› zor
difllerden orijin alan enfeksiyonlar da görülebilir .
olur. Antibiyotik kullan›m›n› gerektirir. Enfeksiyon
Maksiller 3. molar difl genellikle enfeksiyonun
infratemporal alandan pterigoid uzant›n›n lateralin-
kayna¤›n› oluflturur. E¤er klinik olarak trismus, a¤r›,
den mediyaline, farinkse, paratiroid bezin posterio-
maksiller posterior difllerin periapikalinde enfeksi-
runa, maksillan›n anterioruna ve infratemporal fos-
yon var ise ya da hasta 3. molar bölgeden cerrahi
13
27
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
geçirmifl ise Bilgisayarl› Tomografi veya Manyetik
Bukkal Aral›k Enfeksiyonlar›:
Rezonans Görüntüleme istenmelidir . Periaüriküler
Bukkal aral›k süperfisiyel ve derin temporal aral›kla-
alanda ve inferior zigomatik ark hizas›nda fliflme ve
r›n anteriorunda buksinatör ve süperfisiyel fasian›n
k›zar›kl›k minimum olabilir. Enfeksiyon, bukkal
aras›nda uzan›r . Bu aral›kla s›n›rl› olan enfeksiyon-
alan›, yüzeyel orbital alan›, farinks ve mandibulan›n
lar genellikle ciddi de¤illerdir; yanak flifler, trismus
15
derin alanlar›n›da içine alarak yay›l›m gösterebilir .
11
Enfeksiyon farinksi içine alm›fl ise yayg›n olarak dis-
11
ço¤unlukla belirgin de¤ildir ve hastan›n genellikle
baz› sistemik semptomlar› olur (resim 1). Tedavi edil-
faji belirir. E¤er orbital bölgeyi içine alm›fl ise orbital septumda proptosis, optik nevritis, görüfl kayb› ve
oftalmoplegia geliflebilir .
16
Temporal Alan Enfeksiyonlar›:
Yüzeyel temporal alan, temporal fasiya ve temporal
kasa ba¤l›d›r. Derin temporal alan, temporal kas›n
kafatas›na tutundu¤u bölge ile s›n›rl›d›r. Derin ve
yüzeyel temporal alanlar, infratemporal ve masseter
enfeksiyonlar›n sekonder yay›l›m alanlar› olabilir
11,17
.
Hastalar; trismus, a¤r› ve bafl a¤r›s›ndan flikayet
ederler. Kal›c› diffüz bafl a¤r›s› ve titreme intakraniyal içerikli enfeksiyonun ilk belirtileri olabilir.
18
Menenjit ya da ensefalitin belirtileri oluflabilir .
Yutkunma güçlü¤ü, infratemporal alan enfeksiyonlar›nda yayg›n olmayan bir bulgudur. Temporal alan
enfeksiyonlar› di¤er derin enfeksiyonlardan farkl›l›k
gösterir. fiiflkinlik minimaldir. Genellikle fluktuasyon
Resim 1: Sol alt 2. premolardan kaynaklanan
göstermez ve spontan eksternal drenaj nadiren mey-
bukkal apsenin klinik ve radyolojik görünümü.
dana gelir .
14
Drenaj, zigomatik ark›n alt›nda ve a¤›z içinden
yap›l›r ya da ekstraoral olarak flakak bölgesinden
yap›labilir. Drenaj gerçekleflmez ise flakaktaki
yumuflak dokularda balon benzeri fliflme görülür.
fiiflen bölgenin alt›ndaki temporal alanda nekroz
oluflur. Nekrotik doku ç›kar›ld›kça drenajda gerçekleflir. Cerrah ilk olarak insizyon ve drenaj tekni¤i ile
ölü dokuyu uzaklaflt›rmal›d›r. Bazen ekstraoral alanda insizyon ve drenaj için alan, 2-3 cm daha uzat›labilir. Bu teknik bölgeye direkt ulafl›m› kolaylaflt›r›r.
meyen enfeksiyonlar ya di¤er aral›klara yay›lacak
ve çok daha fazla tehdit edici bir yap›da davranacaklar ya da spontan olarak drene olacaklard›r.
Bukkal fliflliklerin karakterini ve odontojenik enfeksiyonlar›n potansiyel bölgeleriyle iliflkilerini belirlemek
oldukça zordur. Bukkal aral›k hem maksiller hemde
mandibular enfeksiyonlarda dahil olabilir. Bukkal
aral›¤a cerrahi yaklafl›m, mandibular bukkal sulkusun süperior k›sm›nda yer al›r. Bukkal aral›¤›n inferior marjinindeki bir aç›kl›k gerekli drenaj› kolaylaflt›r›r
12,13
.
Drenaj›n orjinine daha rahat ulaflabilmek için ek
insizyonlar yap›labilir. Skar oluflumu ve kal›c› tris-
Mandibular Odontojenik Enfeksiyonlar›n
mus, fizyotarapi ve masaj ile rahatlat›lmaya çal›fl›l-
Yay›l›m Alanlar›: Mandibular kesiciler ve kanin-
mal›d›r .
lerden köken alan enfeksiyonlar ya labiale ya da lin-
19
28
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
guale yay›labilirler (Tablo-2). E¤er kök apeksleri
ler ve yanl›fll›kla odontojenik enfeksiyonun yay›lmas›
mental kas›n insersiosunun üzerinde ise enfeksiyon
olarak teflhis edilebilirler . Submandibular aral›k
bukkale perfore olur. Selülit ve pü formasyonu intra-
sublingual aral›¤›da içerir ve süperior olarak oral
oral olarak kal›r. Mandibular enfeksiyon linguale
müköz membran ve dil ile s›n›rl›d›r. Servikal fasi-
yay›ld›¤› zaman, difl apekslerinin mylohyoid kas›n
a’n›n süperfisiyel tabakas› inferior s›n›r›n› oluflturur
yukar›s›nda ya da alt›nda olmas›na ba¤l› olarak ya
ve hyoid kemikten mandibulaya kadar uzan›r.
sublingual aral›k ya da submandibular üçgen olaya
Mylohyoid kas›n alt›ndaki aral›k digastrik kas›n
dahil olacakt›r. Premolarlar ve birinci molarlar
anterior karn› ile submental ve submandibular ara-
apekslerinin mylohyoid ile olan iliflkilerine göre
l›klara bölünmüfltür
24
11, 25
.
çeflitlilik gösterirler. ‹kinci ve üçüncü molarlar›n
apeksleri genellikle mylohyoidin alt›ndad›r ve sub-
Submental Aral›k Enfeksiyonlar›:
mandibular aral›k enfekte olmaya yatk›nd›r.
Submental aral›k enfeksiyonlar› genellikle mandibu-
Ekstraoral lokalizasyon belirgindir
11, 20
.
lar keser difllerden kaynaklan›rlar. Alt keser difllerin
kök uzunluklar› enfeksiyonun, mental kas›n alt›na
Sublingual Aral›k Enfeksiyonlar›:
inmesine yol açarsa, enfekiyon anteriorda mandibu-
Sublingual aral›k mukoza ve mylohyoid kas aras›n-
la alt›nda toplan›r . Submental aral›k enfeksiyonlar›
daki a¤›z taban›n› iflgal eder. Bu aral›¤›n dahil
ayr›ca sublingual ve submandibular aral›k enfeksi-
olmas› a¤›z taban›n›n fliflmesi, a¤r›, yutkunmada
yonlar›n›n yay›lmas› ile de meydana gelebilir (resim
güçlük ve dil hareketlerinde k›s›tlanmayla sonuçlan›r
2). Çene ucundan, dil köküne kadar uzanabilir. pal-
. A¤›z taban› enfeksiyonlar› yetersiz tedavi edilirse
pasyonda sert bask›da a¤r›l› bir flifllikle karakterize-
21
enfeksiyon submandibular aral›¤a yay›labilir .
22
11
dir
21, 22
.
Submandibular aral›¤a enfeksiyon yay›lma ihtimali
varsa, sublingual aral›¤›n insizyon ve drenaj› ekstraoral bir yaklafl›mla yap›lmal›d›r. ‹zole sublingual
aral›k enfeksiyonlar› intraoral olarak drene edilebilir
ve ba¤l› olmayan drenaj sa¤lan›r. Sublingual bezin
kapsülünün zedelenmesi s›kl›kla a¤›z taban› enfeksiyonunun bir sekelidir. ‹nsizyon ve drenaj yerlefltirildikten sonra ›srarc› ve azalmayan drenaj sublingual
bez sekresyonlar›n› iflaret edebilir .
23
Submandibular Aral›k Enfeksiyonlar›
Submandibular aral›k enfeksiyonlar› s›k› flifllikler,
a¤r›, palpasyonda hassasiyet ve masseterik alan
enfeksiyonu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda s›n›rl› bir trismusla karakterizedir. Odontojenik enfeksiyonlarla iliflkili olmayan submandibular aral›k flifllikleri dental
Resim 2: Submandibular ve submental apsenin
klinik görünümü.
etyolojili bir selülitle kar›flt›r›labilir . Enflamatuar
Submental aral›k digastri¤in anterior karn›n›n
durumlar, neoplazmlar ve submandibular bezin
medialinde uzan›r; submandibular aral›k digastrik
obstürüktif bozukluklar› mandibulan›n alt›nda has-
kas›n anterior ve posterior kar›nlar›ndan ve hyoglos-
sas bir fliflli¤e sebep olabilirler. Submandibular nodu
sus kas›n›n medialinden oluflur. Submental ve sub-
içeren metastatik ve primer neoplastik hastal›klar da
mandibular aral›klar›n insizyon ve drenaj› ekstraoral
submandibular üçgen büyümelerine neden olabilir-
bir yaklafl›mla yap›lmal›d›r (resim 3). Mandibulan›n
12
29
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
tamamen mandibular molarlardan kaynakland›¤›na
de¤inmifltir, çünkü bu difllerin kökleri mylohyoid
kas›n alt›na kadar uzan›r. Ludwig’in enfeksiyonunun
klasik tan›m› hastal›¤›n erken döneminde fluktuasyon olmadan kahverengi bir sertleflmedir ve s›kl›kla
prülan ak›nt› tan›mlanmam›flt›r .
28
1943’te Williams ve Guralnick
23
mortalite oran›n›n
%54‘ü geçti¤i 51 vakadan oluflan bulgular›n› rapor
etmifllerdir. Ludwig anjinin eski raporlar›, hemolitik
streptokoklar› ve stafilokoklar› en s›k neden olan
organizmalar olarak tan›mlam›fllard›r. Ludwig anjini
ciddi olarak modern diyagnostik görüntüleme teknikleri, anaerobik kültürler ve modern hasta tedavi
Resim 3: Submandibular ve submental apsenin
protokolleri kullan›larak incelendi¤inde, di¤er aral›k
ekstraoral aç›l›m›.
enfeksiyonlar›ndan farkl› ve özgün bir enfeksiyon
de¤ildir
1,3,4,27
. Hatta ayn› organizmalar›n neden
inferior s›n›r›nda orta hatta ve orta gövdede yer alan
oldu¤u daha az ciddi olan di¤er bafl ve boyun
cerrahi alanlar yeterli ulafl›m› sa¤lar. Difüz a¤›z
enfeksiyonlar›n›n a¤›z taban›na ve boyuna uzayan
taban› ve submandibular aral›k enfeksiyonlar›n›n
bir yay›l›m›d›r. Komplike oral fasial selülitte patojen
cerrahi tedavisi, hava yolunun aç›k kalmas›n›
olarak rapor edilen anaeroblara 1970’lerden sonra
sa¤lay›c› önlemleri de içermelidir. Hava yolu en iyi;
daha s›k rastlanmas›; enfeksiyondan sorumlu pato-
an›nda agresif cerrahi müdahale ve yüksek dozda
jenik floran›n de¤ifliminden çok, bu organizmalar›n
intravenöz antibiyotik uygulamas› ile korunur
büyümesi için gerekli kültür tekniklerinin iyileflmesi
.
20,23
Hava yolunun t›kanmas› söz konusu oldu¤unda veya
olarak de¤erlendirilmelidir
1,3,4,27
.
yüksek risk tafl›yan durumlarda tecrübeli bir klinisyen taraf›ndan endotrakeal entübasyon an›nda
Pterygomandibular Aral›k Enfeksiyonlar›:
yap›lmal›d›r. Trakeostomi sadece daha konservatif
Mandibula iç yüzünde meydana gelen apselerdir.
yaklafl›mlar yetersiz veya uygun olmad›¤›nda düflü-
Mandibula iç yüzü ve m. pterygoideus medialisin d›fl
nülmelidir. Ciddi trismus ve flifllik oldu¤u durumlarda
yüzü aras›nda yer al›r
fiberoptik entübasyon özellikle de¤erlidir . E¤er
difllerinden nadirende di¤er molar difllerden kay-
26
sublingual ve submandibular aral›klar bilateral olarak olaya dahil olursa, ciddi disfaji ve solunum
obstürüksiyonu oluflabilir
22,23
. Submandibular üçgen,
boyun ve a¤›z taban›n›n bilateral derin enfeksiyonlar›n›n morbidite potansiyeli yüzy›llard›r bilinmektedir. Ludwig, halen kendi ad›n› tafl›yan, böyle bir
enfeksiyonu 1836’da tan›mlam›flt›r
. Ludwig
22,23,27
anjini’nin orijinal klinik tan›m› submental dokunun
“tahta gibi” ödemi, sublingual’de s›k› flifllik, belirgin
s›n›r› olan boyun ödemi ve bölgesel lenf nodlar›nda
. Genellikle alt yirmi yafl
naklanabilir. Asepsiye dikkat edilmeden yap›lan
mandibular anesteziden sonrada meydana gelebildi¤i gibi, bölgede oluflan hematomun enfekte olmas›yla da meydana gelebilir
29,30
. En önemli belirtileri
trismus ve kollateral ödemdir. Retromandibular bölgeye bask›da a¤r›, yumuflak dokuda flifllik, konuflma
ve yutkunma zorlu¤u ve vücut ›s›s›nda art›fl vard›r.
Tedavisinde angulus mandibula hizas›na insizyon
yap›l›r. ‹ntraoral olarak yirmi yafl diflinden 1 cm
enfeksiyon bulunmamas›yd›. Thoma daha sonra
kadar lingual do¤rultuda 2 cm’lik dikey insizyon
submandibular aral›ktan bafllayan a¤›z taban›ndaki
yap›larak m. pterygoideus medialisle ramus mandi-
yayg›n selüliti tan›mlad› . Orijininin neredeyse
bula aras›na girilir ve dren yerlefltirilir
28
30
29,30
29,30
.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
Mastikatör Aral›k Enfeksiyonlar›:
Dzyak ve Zide
Mastikatör aral›k çi¤neme kaslar›n›n tümü, mandi-
dört ana belirtisini tarif etmifltir. Bunlar angulus man-
bular ramus , zygomatik ark ve temporal kemi¤i içe-
dibulan›n fliflmesi ve sertleflmesi, trismus, atefl ve
32
anterior kompartman kat›l›m›n›n
rir . Bu aral›¤›n fliflmeleri genellikle mandibular
pharyngeal kabart›d›r. Medial pterygoid kas›n kat›-
üçüncü molar enfeksiyonlar› veya lateral pharyngeal
l›m› trismus oluflmas›n› sa¤lar. Anterior kompartman
kompartman ve submandibular aral›¤›n komflu
angulus mandibula seviyesinde sonlan›r. E¤er hisse-
enfeksiyonlar› ile iliflkilidir
dilirse, bu bölgese flifllik sadece enfeksiyonun ilerle-
25
11,13,20
. Masseterik alan
enfeksiyonlar›n›n klinik özellikleri trismus, a¤r›, korpus ve angulus mandibula bölgesinde fliflmedir.
Hastada genellikle atefl ve yutkunma zorlu¤u vard›r.
fiifllikler mandibulan›n medial bölgesindeki retromolar bölgede belirgin olabilirler. Mastikatör aral›¤›n
medial kompartman›n›n kat›l›m› daha az görülür,
ancak dikkatli incelenmezse gözden kaçabilir
14,20
.
‹nsizyon ve drenaj mandibula angulusunun alt›ndan
direk olarak, tercihen bir deri katlant›s› içinden
sa¤lan›r
5,19
Lateral
.
yen safhalar›nda belirgin hale gelebilir.
Posterior kompartman kat›l›m› septisemi ve az miktarda a¤r› veya trismus ile karakterizedir. Akut
mediastinit görülebilir, çünkü bu aral›k retropharyngeal aral›k ile iliflkidedir . fiiflme genellikle internal
33
ve derindir, ve retropharyngeal ark›n gerisinde
oldu¤undan dolay› atlanabilir. Chow ve arkadafllar› posterior kompartman dahil oldu¤unda, larynx
13
ödemine ba¤l› solunum obstrüksiyonu, jugular ven
trombozu ve internal karotid arter erozyonu gibi,
ciddi komplikasyonlar› rapor etmifllerdir.
ve
Retropharyngeal
Aral›k
Enfeksiyonlar›:
Odontojenik enfeksiyonlar lateral ve retropharyngeal aral›klara da eriflebilir. Lateral pharyngeal
aral›¤›n medial duvar› karotid k›l›f›n› oluflturan fasia
31
ile devaml›l›k gösterir . Retropharyngeal aral›k
mediastinuma do¤ru uzanan direkt bir yol sa¤lar.
Lateral pharyngeal aral›k enfeksiyonlar› lateral
duvar›n orta hatta do¤ru yer de¤ifltirmesi ile karakterizedir. ‹zole mastikatör aral›k kat›l›m› damak veya
uvulada bozulmaya yol açmaz. Trismus ve yutkunmada güçlük lateral pharyngeal aral›k enfeksiyonlar›n›n belirgin özellikleridir
13,14,32
. Pharynx’in posterior
ve lateralinin inspeksiyonu azalm›fl a¤›z aç›kl›¤›ndan dolay› zor olabilir ve enfeksiyonun varl›¤›
klinik olarak gözlemlenemeyebilir.
Klinisyen, bafl ve boyun bölgesindeki enfeksiyonun
Retropharyngeal aral›k genellikle lateral pharyngeal
aral›¤›n medial uzant›s›ndan dolay› enfekte olur
.
14,33
Yabanc› kaynaklardan gelen travma veya travmatik
nazoendotrakeal entubasyon nadiren retropharyngeal aral›kta primer enfeksiyona yol açabilir.
Odontojenik enfeksiyonlara ek olarak parafarangeal enfeksiyonun orijini olan di¤er bölgeler tonsiller, parotis bezi, burunu drene eden lenf nodlar› ve
pharynxdir
14,34
. Lateral farengeal boflluk, mastikatör
bofllu¤un aç›kl›¤›na özdefl olarak mandibula angulusundaki bir lokasyondan ekstraoral olarak drene
edilebilir. ‹ntraoral olarak pterygomandibular rafe
üzerinden yap›lan bir insizyon, lateral farengeal
bofllu¤un medialine ve mastikatör bofllu¤un medial
kompartman›n›n lateraline direkt bir aç›lma yolu
sa¤lar . Afl›r› bir kanama olabilece¤inden dolay›
12
lateral farengeal bofllu¤un üst s›n›r›n›n hemen üzerine
yap›lan
bir
insizyondan
35
kaç›n›lmal›d›r .
primer nedeninine bakmaks›z›n, pharyngeal aral›k
Pterygomandibular rafe üzerindeki mukoza insize
kat›l›m› hakk›nda flüphesini korumal› ve her hastada
edildikten sonra mediale ve laterale do¤ru yap›lan
karakteristik
Lateral
künt diseksiyon komflu boflluklara girifl için olanak
Pharyngeal enfeksiyonlar›n semptomlar› enfeksiyo-
sa¤lar .
Maksiller ve mandibular odontojenik enfeksiyonlar›n
cerrahi ve medikal tedavileri ile bu enfeksiyonlar›n
eleminasyonunda dikkat edilmesi gereken noktalar
belirtileri
incelemelidir.
nun anteriorda, posteriorda ya da her iki kompartmanda birden olmas›na göre çeflitlilik gösterecek13,14, 32
tir
.
5,19
31
vard›r. Gerekli cerrahi ve medikal giriflimler, uygun
antibiyotik proflaksisi alt›nda, ifllem s›ras›nda oluflabilecek komplikasyonlar› kontrol alt›na alacak
flekilde dikkatlice yap›lmal›d›r. Odontojenik enfeksiyonlar›n tedavisinde gerek cerrahi gerek medikal
giriflimler esnas›nda hekimin tecrübesi ve anatomi
bilgisi önemli rol oynar.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 25-32
18192021-
Kaynaklar:
1-
Bear, S.E.: Textbook of Oral Surgery. In Kruger G.O. (ed)
Surgical Bacteriology. (4th ed.) C.V. Mosby Company, St.
Louis, pp : 144-69, 1974.
2- Goldberg, M.H., Nemarich, A.N., Marco II, W.P.:
Complications after mandibular third molar surgery : A
statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. JADA 111 : 277 - 279, 1985.
3- MacGregor, A.J., Hart, P.: Bacteria of the extraction
wound. . J. Oral Surg. 28 : 885 - 887, 1970.
4- Brown, L.R., Merrill, S.S., Allen, R.E. : Microbiologic study
of intra oral wounds. J. Oral Surg. 28 : 89 - 95, 1970.
5- Peterson, L.J.: Contemporary Oral and Maxillofacial
Surgery. Chapter 16 : Principles of management of and
prevention of odontogenic infections. (ed.1st) C.V.Mosby
Company Boston, 1987 : 383 - 407
6- Greenberg, N.R., et al. : Microbiologic and antibiotic
aspects of infections in the oral and maxillofacial region. J.
Oral Surg. 37 : 873 - 884, 1979.
7- Guralnick, W. : Odontogenic infections. Br Dent. J. 1984,
156: 440 - 447.
8- Labriola, D.J., Mascaro, J., Alpert, B.: The microbiologic
flora of orofacial abcesses. J. Oral Maxillofac. Surg. 41 :
711 - 714, 1983.
9- Borthen, L., Heimdahl, A., Nord, C.E.: Selective suppression of the anaerobic oropharyngeal microflora with local
metronidazole. Br. J. Oral and Maxillofac. Surg. 25: 49 56, 1987.
10- Shira, R.B, et.al.: Bacteriology and treatment of dental
infections. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 50 (2) : 103
- 109, 1980.
11- Spilka CJ: Pathways of dental infections. J Oral Surg 1966:
24:111.
12- Goldberg MH, Topazian RG: Odontogenic infection and
deep fascial space infection of dental origin. In: Topazian
RG, Goldberg MH, eds. Management of in¬fections of the
oral and maxillofacial regions. Phila¬delphia: WB
Saunders, 1981: 156—203.
13- Chow AW. Roser SM, Brady FA. Orofacial odon¬togenic
infections. Ann Intern Med 1978 88: 392
14- Klabacha ME, Stankiowicz JA, Cleft SE: Severe soft tissue
infection of the face and neck:
A classification. Laryngoscope 1982: 92:1135.
15 - Unger JNI, Chintapalli KN: Computed tomography of the
parapharvngeal space.
J Comput Assist Tomogr
1983; 7:605.
16- Guindi GM: Acute orbital cellulitis: A multidisciplin¬ary
emergency. Br J Oral Surg
1983; 21:201.
17- Tatoian JA, LaDow SC, Disque F, et al: Meningitis and tem-
32
2223-
24-
2526-
272829-
30-
31-
32-
33-
3435-
poral lobe abscess of dental origin: Report of a case. J
Oral Surg 1972; 30:423.
Hollin SA, Hayashi H, Gross SW: Intracranial abscesses of
odontogenic origin. Oral Surg 1967; 23(3): 227.
Dingman R0: The management of acute infections of the
face and jaws. Am J Orthod 1939; 25:780.
Stone A, Stratigos GT: Mandibular odontogenic in¬fection
with serious complications. Oral Surg 1979; 47:395.
Eames FA, Peters JC: CT findings in lingual abscess. J
Comput Assist Tomogr
1983; 7(3): 544.
Grodinsky M: Ludwig’s angina: Anatomical and clinical
study with review of literature. Surgery 1939; 5:678.
Williams AC, Guralnick WC: Diagnosis and treatment of
Ludlwig’s angina Report of 20 cases. N Eng J Med 1943;
228:443.
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE: Oral and
Maxillofacial Pathology. Edition 1st W.B. Saunders
Company, Philadelphia 1995, pp:31-33, pp: 322-357
Kamijoh Y: Oral Anatomy I. Osteology. Tokyo: Ana¬tom,
1978:217
Schwartz HC, Bauer RA, Davis NJ, et at: Ludwig’s angina:
Use of fiberoptic laryngoscope to avoid tra¬cheostomv. J
Oral Surg 1974; 32F:608.
Gross BD, Roark DT, Meador RC, et al: Ludwig’s an¬gina
due to bacteroides. J Oral Surg 1976; 34 : 456.
Gorlin RJ, Goldman HM. Thoma’s oral pathology 1. St
Louis: CV Mosby, 1970:368.
Tyldesley. W.R: A Colour Atlas of Orofacial Diseases, 2nd
ed., Wolfe Publishing Ltd.,
London 1991.
Sowray JH: Acute infections arises from dental causes. In.
Moore JR: Surgery of the
Mouth and Jaws. 1st ed. Oxford, Blackwell Scientific
Publications, 1985; p:213-248.
Zangenbrunner DJ, Dajani S: Pharvngomaxillarv space
abscess with carotid artery
erosion. Arch Otolarvngol 1971; 94:447.
Dzvak WR, Zide MF: Diagnosis and treatment of lat¬eral
pharvngeal space infections. J
Oral Maxillofac Surg 1984; 42:243.
Levine TM. Wurster CF. Krespi YP: Mediastinitis occurring
as a complication of
odontogenic infections. Laryngoscope 1986; 96:747.
Herbild D, Bonding P: Peritonsillar abscess. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg
1981; 107:540.
Gehna M, Canalis RF, Alexander JW, Leonard JR. Trail
ML: Vascular complications of deep neck ab¬scesses.
Laryngoscope 1967; 77:364.
Yaz›flma Adresi:
Ufuk Atefl
Adres: Baflkent Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z,
Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
11. Sokak No: 26 Bahçelievler / Ankara
Tel: 0 312 2151336
Fax: 0 312 2152962
Aktinomikozis ile ‹liflkili Rekürrent Piyojenik
Granüloma Gravidarum: Olgu Sunumu
Case Report: Recurrent Pyogenic Granuloma Gravidarum:
Associated With Actinomycosis
Esra BALTACIO⁄LU*, Figen Ç‹ZMEC‹ fiENEL**, Sadettin KAYIPMAZ***, Bora BA⁄Ifi****, ‹smail SAYGIN*****,
Erkan fiÜKÜRO⁄LU******
Özet
Abstract
Piyojenik granüloma gravidarum hamilelik s›ras›nda
gingivada geliflen bir (piyojenik) granülomad›r.
Aktinomikozis ise aktinomiçeslerin neden oldu¤u
granülomatoz ve supuratif lezyonlarla karakterize
infektif bir hastal›kt›r. Aktinomikozisin tan›s›
ço¤unlukla eksudada sülfür granüllerinin varl›¤›na
dayan›r. Bu makalede aktinomikozisin histopatolojik
bulgular›yla iliflkili bir rekürrent piyojenik granüloma
gravidarum olgusu sunulmufltur.
24 yafl›nda, ilk gebeli¤i olan kad›n hasta sol alt premolar bölgede spontan kanamal› kitle dolay›s›yla
klini¤imize sevk edildi. Lezyon lokal anestezi alt›nda
eksize edildi. Alt› hafta sonra artm›fl kanamayla
rekürrens izlendi. Rekürrent lezyon k›sa dönem intralezyonal kortikosteroid enjeksiyonunu takiben eksizyon ile tedavi edildi.
Lezyon klinik olarak aktinomikozis için tipik olmamas›na ra¤men histopatolojik olarak tipik sülfür granüllerinin varl›¤›yla birlikte piyojenik granüloma gravidarum bulgular› izlendi. ‹lk lezyon penisilinle tedavi
edildi. Rekürrent lezyon aktinomikozis bulgular› göstermedi.
Bu olguda kanama s›ras›nda granüloma gravidarumun oral floraya ait aktinomiçeslerle infekte oldu¤u
düflünüldü. Lezyon, püy formasyonundan önce erken
dönemde eksize edildi¤i için aktinomikozisin klinik
belirtileri yoktu.
Pyogenic granuloma gravidarum is a pyogenic
granuloma which develops on the gingiva during
pregnancy. Actinomycosis is an infectious disease
that is characterized by granulomatous and suppurative lesions caused by actinomycetes. The diagnosis of actinomycosis depends largely on the presence
of sulfur granules in the exudates. Here we report a
case of pyogenic granuloma gravidarum associated
with histopathologic findings of actinomycosis.
A 24-year-old female patient with her first pregnancy was consulted to our clinic due to a left mandibular premolar mass that was spontaneously bleeding.
Lesion was excised under local anesthesia. After six
weeks, the lesion was recurred with increasing
bleeding. The recurrent lesion was treated with short
term intra-lesional corticosteroid injection and subsequent excision. Although the lesion was not typical
for actinomycosis, the histopathological examination
showed findings of pyogenic granuloma gravidarum
and associated typical sulfur granules. The first lesion
was treated with penicilline and the recurrent lesion
did not show any findings of actinomycosis.
In this case, during bleeding, the granuloma gravidarum was thought to be infected with actinomycetes
of oral flora. Since the lesion was removed in its
early stage before the formation of pus, there was no
clinical sign of actinomycosis.
Anahtar Kelimeler: Piyojenik granüloma gravi-
Key Words: Pyogenic granuloma gravidarum,
darum, hamilelik, aktinomikozis
pregnancy, actinomycosis
* Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›
** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
*** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal›
**** Yrd. Doç. Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
***** Dr., Karadeniz Teknik Üniversitesi, T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›
******Dt., Karadeniz Teknik Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›
33
Baltac›o¤lu E., fienel Çizmeci F., Kay›pmaz S., Ba¤›fl B., Sayg›n ‹., fiüküro¤lu E.
Girifl
Piyojenik granüloma gravidarum ya da gebelik
tümörü gebeli¤in ikinci ve üçüncü trimesterinda oral
ve nazal kavitede geliflen, benign fibrovasküler bir
1,2,3
lezyondur.
Etiyolojisi hakk›nda çeflitli faktörler
öne sürülmekte ancak ço¤u yazar yetersiz oral
hijyen, plak / kalkulusa ba¤l› lokal irritasyon ve
gebelikteki hormonal de¤ifliklikleri içeren multifaktoriyel etiyolojiye inanmakta ve rekürrent piyojenik
granülomada infektif ajanlar›n rol oynayabilece¤ini
3,4
kabul etmektedir. En s›k gingivay› tutar ancak
dudaklarda, dilde, bukkal mukozada ve palatinal
1,2,3
mukozada da geliflebilir.
Klinik olarak, gingiva
veya bukkal mukozada çi¤neme ve difl f›rçalama ile
kanamaya yatk›n olan, h›zl› büyüyen, a¤r›s›z bir
5
flifllik fleklindedir. Bu lezyonlar›n ço¤u küçüktür ve
normalde do¤umdan sonra kendili¤inden geriler.
Tedavisi cerrahi eksizyon ve takiptir. Cerrahi tedavi,
genellikle do¤umdan sonraya ertelenir ve lezyonlar›n gerilemesinin yetersiz oldu¤u vakalarda düflünülür. Bu lezyonlar›n yetersiz eksizyonu yüksek oranda
4
rekürrens ile sonuçlan›r.
Aktinomiçesler normalde oral florada bulunmalar›na ra¤men klinik infeksiyonlar› oldukça nadirdir.
Düflük dereceli virulansa sahip bir mikroorganizmad›r. Duyarl› konaklarda doku içerisine ilerleyen saprofit bir infeksiyon gelifltirirler. Oral mukozan›n
yaralar›, difl çekimi veya k›r›klar› gibi hastal›¤›n bafllamas›nda gerekli olan endojenöz bir infeksiyon
6,7
olarak geliflti¤i var say›lm›flt›r. ‹ntraoral infeksiyonlar oldukça ender olup genellikle servikofasiyal tip
8
enfeksiyon ile birliktedir. Aktinomikoz, oral mukozal membranlar aras›nda genellikle dil ve oro-alve6,8
oler mokozay› tutar. Aktinomikotik lezyonlar tek
bafl›na, multiple apseler fleklinde, sert fibröz duvarl›
kat› kitle veya beyaz / sar› pü içeren yumuflak sant9
ral
lokülasyonlar
fleklinde
görülebilirler.
Aktinomikozisin tan›s› ço¤unlukla eksudada ve biopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesinde sülfür
10
granüllerinin varl›¤›na ba¤l› olarak konulur.
Yap›lan çal›flmalarda, piyojenik granüloma gravidarum lezyonunun histopatolojisinde aktinomikozisin
özelliklerini gösteren herhangi bir bulguya rastlanmam›flt›r. Bu raporda, gebe bir hastada aktinomikozisin
histopatolojik özelliklerini gösteren rekürrent piyogenic
granuloma gravidarum olgusunun klinik, histopatolojik
bulgular› ve tedavisi sunulmufltur.
Olgu Sunumu
24 yafl›nda, ilk gebeli¤ini yaflayan hasta baflka bir
34
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 33-36
merkezden klini¤imize gönderildi. Hasta gebeli¤inin
2. trimestrinde bulunmaktayd› ve gebeli¤i ile ilgili
olarak düzenli kontrol alt›ndayd›. Hastan›n anamnezinde tümörün 1 ay önce a¤›z içinde oluflmaya bafllad›¤› ve h›zla büyüdü¤ü, geceleri spontan kanad›¤›
ö¤renildi. ‹ntraoral muayenede sol alt premolar
difleti bölgesinde, 2.5x1.5 boyutlar›nda oklüzyonu
engelleyen, kolay kanayan bir kitle izlendi (Resim1).
Resim-1: Sol alt mandibular premolar bölgede
oklüzyonu engelleyen, yo¤un vasküler lezyonun
klinik görünümü.
Klinik ön tan› olarak, granüloma gravidarum oldu¤u
düflünülen lezyon Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um bölümü ile konsültasyon yap›larak, kanama olabilece¤i
ihtimali göz önünde bulundurularak genel ameliyathane flartlar›nda koter kullan›larak ç›kar›ld›.
Lezyonun histopatolojik incelemesinde, çok katl›
yass› epitel ile örtülü doku örne¤inde epitel alt›nda
baz›lar› dilate görünümde ince çeperli damarsal
yap›lar, kapiller endoteliyal proliferasyon, fibrozis,
polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu ve lezyonun
bir bölgesinde sülfür granülleri oluflturan aktinomiçes kümeleri etraf›nda hafif fibrozis izlendi (Resim
2a, 2b). Lezyonun aktinomikozisin klinik bulgular›n›
göstermemesine karfl›n, histopatolojik bulgulara
dayan›larak aktinomikozisin histopatolojik özelliklerini de gösteren granuloma gravidarum tan›s› konuldu. Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um ve Enfeksiyon hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji bölümleriyle yap›lan
konsültasyon sonucu, hastane flartlar›nda iki hafta
süre ile penisilin tedavisi uyguland›. Lezyonun eksizyonundan bir buçuk ay sonra, 1.5x1 boyutlar›nda
tekrar olufltu¤u ve kan transfüzyonu gerektiren spontan kanamalar›n tekrar bafllad›¤› gözlendi.
Lezyonun oklüzyon düzlemine kadar ulaflmas› ve
Aktinomikozisle ‹liflkili Piyojenik Granüloma Gravidarum
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 33-36
A
Resim-3: ‹rritasyonu azaltmak için haz›rlanan
akrilik plak
B
Resim-2a ve 2b: Çok katl› yass› epitel ile örtülü
doku örne¤inde epitel alt›nda baz›lar› dilate
görünümde ince çeperli damarsal yap›lar, kapiller
Resim–4. Rekürrent granuloma gravidarumun
endotelyal proliferasyon, fibrozis ve polimorfonük-
aktinomikozis bulgular›n›n gözlenmedi¤i histapa-
leer lökosit infiltrasyonu ve lezyonun bir bölgesinde
tolojik görüntüsü.
sülfür granülleri oluflturan aktinomiçes kümeleri
etraf›nda hafif fibrozis izlendi.
lezyon bölgesindeki difllerin temas›yla kanama
görülmesi sebebiyle irritasyonu azaltmak için protez
bölümü taraf›ndan özel bir plak haz›rland›(Resim3). Ayr›ca, lezyonun küçültülmesi ve spontan kanamalar› azaltmak amac› ile Kad›n Hastal›klar› ve
Do¤um bölümü ile konsültasyonu yap›larak, 1 hafta
ara ile toplam 2 kez lezyona intralezyonal kortikosteroid enjekte edildi. Bu ifllem ile lezyonun küçültülmesi ve spontan kanamalar›n azalmas›n›n ard›ndan
tekrar eksizyon yap›ld›. Rekürrent lezyonun histopatolojik incelemesinde aktinomikozis histopatolojik
bulgular› gözlenmedi (Resim-4). Hastan›n do¤uma
kadar olan takibinde lezyonun tekrar oluflmaya bafllad›¤› gözlendi. Ancak spontan kanamalar›n olmamas› ve lezyonun oklüzyonu engelleyecek kadar
büyümemesi sebebiyle tedaviye yönelik herhangi bir
ifllem yap›lmad›. Do¤umun ard›ndan iyice küçülen
lezyon eksize edildi ve bir sene takip edilen lezyonda rekürrens izlenmedi.
Tart›flma
Granuloma gravidarum, ço¤unlukla gebeli¤in ikinci
trimesterinde görülür. Östrojen ve progesteron sirkülasyonunun devaml› art›fl› ile birlikte h›zl› bir geliflim
1
g ö s t e r i r. Piyojenik granülomalar en s›k cerrahi
eksizyon olmak üzere çeflitli yöntemlerle tedavi edilir. Di¤er tedavi seçenekleri küretaj, kriyoterapi,
kimyasal veya elektrikli koterizasyon ve lazer kullan›m›d›r. Kortikosteroidlerin anti-inflamatuar ve vazokonstrüktif etkilerinden dolay› bu tür lezyonlar›n
tedavisinde kullan›labilecekleri de çeflitli araflt›rmac›lar taraf›ndan ifade edilmifl ve uzun dönem intralez35
Baltac›o¤lu E., fienel Çizmeci F., Kay›pmaz S., Ba¤›fl B., Sayg›n ‹., fiüküro¤lu E.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 33-36
yonal kortikosterod tedavisiyle elde edilen baflar›l›
11.12
sonuçlar rapor edilmifltir.
Bu vakada hastan›n
gebeli¤i dolay›s›yla uzun dönem lokal kortikosteroid
uygulanamam›flt›r. Ancak, k›sa süreli intralezyonal
kortikosteroid uygulamas› ile lezyonun küçüldü¤ünü
ve spontan kanamalar›n azald›¤›n› gözledik. Bu
flekilde kanaman›n azalmas›ndan dolay› lezyonun
cerrahi eksizyonu daha kontrollü olarak yap›labildi.
Aktinomikozis, aktinomiçeslerin neden oldu¤u granülomatoz ve süpüratif lezyonlarla karakterize sap6,13,14
rofit bir infeksiyondur.
Aktinomiçes türleri fungal
ve bakteriyel karakteristiklerine karfl›n anaerob,
gram (+) ve flamentöz bakteriler olarak s›n›fland›r›15
l›r. Literatürde piyogenik granuloma ile birlikte
gözlendi¤ine dair herhangi bir rapor mevcut
de¤ildir. Bu hastada, aktinomikozisin histopatolojik
bulgular› gözlendi¤i halde, gebeli¤e ba¤l› meydana
geldi¤ini düflündü¤ümüz granuloma gravidarumun
spontan kanamalar› s›ras›nda, normal oral florada
bulunan aktinomiçeslerin lezyonun içersine ulaflarak
sülfür granülleri oluflturdu¤u, ancak püy formasyonu
meydana getirmeden ç›kar›ld›¤› için aktinomikozisin
klinik bulgular›n›n gözlenmedi¤ini düflünmekteyiz.
Lezyon eksize edildi¤inde, aktinomikozis bulgular›na dayan›larak penisilin tedavisi uyguland›¤› için,
lezyonun rekürrensinde aktinomikozis bulgular› gözlenmemifl olabilir. Sonuç olarak, bu raporda sunulan
aktinomikozis histopatolojik bulgular›n›n da gözlendi¤i granuloma gravidarum olgusu tan› ve tedavi
yönünden multidisipliner bir yaklafl›m› gerektirmektedir.
6.
Alamillos-Granados FJ, Dean-Ferrer A, Garcia-Lopez A,
Lopez-Rubio F. Actinomycotic ulcer of the oral mucosa: an
unusual presentation of oral actinomycosis.Br J Oral
Maxillofac Surg. 38(2):121–123, 2000
7.
Watkins KV, Richmond AS, Langstein IM. Nonhealing
extraction site due to Actinomyces naeslundii in patient
with
AIDS.
Oral
Surg
Oral
Med
8.
Clin North Am. 40: 395–423,1996
9.
Brown JR. Human actinomycosis. A study of 181 subjects.Hum Pathol. 4(3):319–330,1973.
10. Topazian RG, Goldberg MH. Oral and maxillofacial infections, 2 nd edt. Philadelphia: WB Saunders, 1987:
403–407.
11. Matsumoto K, Nakanishi H, Seike T, Kouzumi K, Mihara Y,
Kubo Y. Treatment of pyogenic granuloma with a sclerosing agent.Dermatol Surg. 27(6):521–3, 2001
12. Parisi E, Glick PH, Glick M. Recurrent intraoral pyogenic
granuloma with satellitosis treated with corticosteroids.
Oral Dis.12(1):70–2, 2006.
13. Bennhoff DF. Actinomycosis: diagnostic and therapeutic
considerations and a review of 32 cases. Laryngoscope
94: 1198–1217,1984.
14. Sakall›o¤lu U, Aç›kgöz G, K›rt›lo¤lu T, Karagöz F. Rare
lesions of the oral cavity: case report of an actinomycotic
lesion limited to the gingiva.J Oral Sci. 45(1):39–42, 2003
15. Samuels RH, Martin MV. A clinical and microbiological
study of Actinomycetes in oral and cervicofacial lesions.Br
J Oral Maxillofac Surg.26(6):458–63,1988.
Silva-Sousa YT, Coelho CM, Brentegani LG, Vieira ML, de
Oliveira ML. Clinical and histological evaluation of granuloma
gravidarum:
case
report.
Braz
Dent
J.
11(2):135–139, 2000
2.
Elmustafa OM, Badie AA. Lingual granuloma gravidarum.Saudi Med J. 22(12):1130-1132,2001
3.
Choudhary S, MacKinnon CA, Morrissey GP. A case of
giant nasal pyogenic granuloma gravidarum.J Craniofac
Surg. 16(2):319–321, 2005
4.
Ong MA, Chai WL, Ngeow WC. Recurrent gigantic pyogenic granuloma disturbing speech and mastication: a
case report and literature review. Ann Acad Med
Singapore 27: 258–261,1998
5.
Sills ES, Zegarelli DJ, Hoschunder MM, Strider WE.Clinical
diagnosis and management of hormonally responsive oral
pregnancy tumor (pyogenic granuloma). J Reprod Med
41.467–470, 1996
36
Pathol.
Laskaris G. Oral manifestations of infectious diseases Dent
Kaynaklar
1.
Oral
71(6):675–677, 1991
Yaz›flma Adresi:
Esra Baltac›o¤lu
Adres: Karadeniz Teknik Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi
Periodontoloji AD
61080, TRABZON
Telefon: 0 462 377 47 02
Fax: 0 462 325 30 17
Email: [email protected]
Çene Kemiklerinin Bisfosfonatlara Ba¤l›
Osteonekrozunda Teflhis ve Tedavi Yaklafl›mlar›
Diagnostic and Theraupeutic Approaches to BisphosphonateRelated Osteonecrosis of the jaw
Yakup ÜSTÜN*, Özgür ERDO⁄AN**
Özet
Abstract
Son y›llarda özellikle osteopöröz tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaya bafllana bis-
Bisphosphonates, which are widely used
fosfonatlar ayr›ca kemik malignensilerine
used for reducing hypercalcemia due to
ba¤l› hiperkalseminin tedavisinde, meme
bone malignancies, for preventing bone
ve prostat kanserlerindeki kemik metastazlar›n›n engellenmesinde ve multiple myelo-
metastases of breast and prostate carcino-
madaki osteolitik lezyonlar›n tedavisinde
lesions in multiple myeloma. The beneficial
kullan›lmaktad›rlar. Bisfosfonat grubu ilaçlar›n ilgili hasta grubunun tedavisinde
oynad›klar› önemli rol tart›fl›lmazd›r ancak
tedavi s›ras›nda ve sonras›nda özellikle
çene kemiklerinde istenmeyen yan etkileri
görülebilmektedir. Çene kemiklerinde osteonekroz vakalar› s›kl›kla damar içi (IV)
formda bisfosfonat kullanan hastalarda
görülse de, oral bisfosfonat kullan›m›na
ba¤l› da osteonekroz geliflti¤ine dair kan›tlar mevcuttur. Bu makalede bisfosfonata
ba¤l› çene kemiklerinde geliflen osteonekrozun teflhis ve tedavi yaklafl›m› gözden
geçirilmifltir.
Anahtar
Kelimeler: Bisfosfonat, Maksilla,
Mandibula, Osteonekroz
for the treatment of osteoporosis, are also
ma and for the treatment of osteolytic
role of bisphosphonates in the target diseases is indisputable; however, during or
after the medication undesired side-effects
may be seen especially in the jaw bones.
Although many cases of bisphosphonate
related osteonecrosis of jaws are associated with intravenous use of bisphosphonates, there is also evidence that jaw
osteonecrosis may occur with oral bisphosphonate treatment. In this article the diagnosis
of
bisphosphonate
related
osteonecrosis of jaws and its management
have been reviewed.
Key Words: Bisphosphonate, Maxilla, Mandible,
Osteonecrosis
* Yrd. Doç. Dr., Çukurova Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
** Dt., Çukurova Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
37
Üstün Y., Erdo¤an Ö.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 37-42
Girifl
Kemik ile ilgili malignensilerde bisfosfonatlar›n yük-
Bisfosfonatlar, kemik rezorpsiyonunu engelledi¤i
sek etkinli¤e sahip olan tipleri damar içi (IV) yoldan
bilinen endojen pirofosfatazlar›n analoglar›d›r ve t›p
kullan›lmaktad›rlar. Amerikan Yiyecek ve ‹laç
alan›nda kullan›mlar› yaklafl›k 30 y›ll›k bir geçmifle
Kurumu (FDA) 2001 y›l›nda IV pamidronate uygu-
sahiptir. Kimyasal yap›s›nda karbon atomuna ba¤l›
lanmas›n› ve 2002 y›l›nda IV zoledronik asit uygula-
iki fosfor atomu bulunur. Kemik dokusuna olan
mas›n› onaylam›flt›r.
1
4
çekim güçlerini negatif yüklü fosfat gruplar›na borçludurlar.
Bisfosfonatlar›n
Kemik metabolizmas› üzerine farkl› etki mekanizma-
Etkileri
lar› vard›r. Bunlar; hidroksil apatitin çözülmesini
Bisfosfonatlar›n çene kemiklerinde osteonekroza yol
engellemek, kemik ili¤i hücrelerinin osteoklastlara
açt›¤›na iliflkin ilk vakalar Amerika Birleflik
dönüflmesini önlemek, osteoklast fonksiyonunu bas-
Devletleri’nde oral ve maksillofasiyal cerrahlar tara-
k›lamak ve osteoklastlar›n apoptozisini uyarmak ola-
f›ndan rapor edilmifltir. Bu konudaki ilk rapor 2003
rak s›ralanabilir.
y›l›nda Marx taraf›ndan yay›nlanm›flt›r. Bundan 1
2,3
Çene
Kemiklerindeki
3
5
y›l sonra Ruggiero ve ark . 63 vakal›k bir seri yay›nBisfosfonatlar›n Genel Kullan›m Alanlar›
lam›fllar ve çeflitli sebeplerden dolay› bisfosfonat kul-
Bisfosfonatlar günümüzde genifl bir kullan›m alan›na
lanan hastalarda meydana gelen kemik nekrozunun
sahiptirler. Osteopöröz tedavisinde, Paget hastal›¤›
tedavi seçeneklerini inceleyerek, cerrahi debridman
gibi kemi¤in metabolik bozukluklar›nda, meme ve
ve hiperbarik oksijen tedavisinin bu lezyonlar›n
prostat kanserlerinde kemik metastaz›n› engellemek
tedavisinde
yeterli
bildirmifllerdir.
5
amac›yla, multiple myeloma da görülen osteolitik
Migliorati ve ark . yay›nlad›klar› 18 hastal›k rapor-
kemik lezyonlar›n›n engellenmesi amac›yla, kemik-
da pamidronate veya zoledronik asit kullanan has-
lerdeki malignensiye ba¤l› hiperkalsemi tedavisinde,
talarda oral cerrahi ifllemleri takiben veya spontan
yine kemik malignensilerinde oluflabilecek patolojik
olarak kemik nekrozu geliflti¤ini bildirmifllerdir. Bu
k›r›klardan korunmak ve buna ba¤l› oluflan a¤r›n›n
tarihten sonra birçok araflt›rmac› benzer vaka serile-
tedavisinde kullan›lmaktad›rlar.
ri yay›nlanm›flt›r.
Bisfosfonatlar yap›lar›nda azot atomunun bulunup
Bisfosfonatlara ba¤l› çene kemiklerinin osteonekrozu
bulunmamas›na göre, azotlu bisfosfonatlar ve azot-
(BBÇO), klinik olarak spontan geliflebilece¤i gibi,
suz bisfosfonatlar olmak üzere iki ana gruba ayr›l›r-
herhangi bir oral cerrahi sonras› veya bir patoloji
lar. Azotlu bisfosfonatlar azotsuz gruba göre daha
sonras› da geliflebilir. Bu osteonekroz a¤›z içerisin-
potenttirler. Günümüzde yayg›n olarak kullan›lmak-
de avaskuler kemik ekspozu olarak görülür (Resim
ta olan bisfosfonatlar›n isimleri, kullan›m alanlar› ve
1,2). Beraberinde enfeksiyon ve a¤r› geliflebilir ya
göreceli etkinlikleri tablo 1 de verilmifltir.
da kemik ekspoz sahas› asemptomatik kalabilir.
Tablo1. Günümüzde Kullan›lan Bisfosfonatlar ve Kullan›m Alanlar›4
38
olmad›¤›
6
7-9
Çene Kemiklerinin Bisfosfonatlara Ba¤l› Osteonekrozu
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 37-42
mas›, oral yoldan al›nmas›na oranla osteonekroz
4
geliflme riskini yaklafl›k olarak 80 kat artt›rmaktad›r.
Çene-yüz bölgesinde herhangi bir cerrahi müdahalenin yap›lmas› BBÇO geliflmesini tetikleyen önemli
bir etkendir. Osteoklastik aktivitenin yavafllamas›
veya durmas›na ba¤›l olarak kemi¤in kendisini yenileyememesi, cerrahi sahada kemik ve yumuflak doku
iyileflememesine neden olacak ve cerrahi giriflim
kemik ekspozu ile sonuçlanacakt›r. Difl çekimi, dental implant, kemi¤i ilgilendiren periodontal cerrahi
ve periapikal cerrahi uygulanan hastalarda BBÇO
geliflme insidans›n›n spontan geliflmeye oranla 7 kat
12
daha fazla oldu¤u bildirilmifltir.
Hastal›¤›n gelifl-
mesini tetikleyen di¤er önemli bir etken çene kemiklerinde geliflen lokal patolojilerdir. Periodontal veya
periapikal abse benzeri lokal patolojilerin varl›¤›n›n
BBÇO geliflme insidans›n› 7 kat artt›rd›¤› bildirilmifltir.
13
BBÇO, kanlanmas› üst çeneye k›yasla daha az olan
ve daha kompakt yap›ya sahip oldu¤u bilinen alt
Resim
1-2.
Bisfosfonat
(zoledronik
asit)
çene kemi¤inde, üst çeneye oranla 2 kat daha fazla
görülmektedir. Üzerinde mukoza kal›nl›¤› azalm›fl
14
kullan›m›na ba¤l› geliflmifl osteonekroz görüntüleri
olan mandibuler veya maksiller torus alanlar› ile
Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derne¤i
mylohyoid s›rt bölgeleri BBÇO’nun en s›k görüldü¤ü
yay›nlad›¤› durum de¤erlendirme raporunda BBÇO
alanlard›r.
tan›s› konulabilmesi için hastalarda afla¤›da belirti-
Artan yafl ile beraber BBÇO geliflme riskinin arta-
len 3 flart›n birlikte olmas› gerekti¤ini bildirilmifltir;
ca¤› düflünülmektedir. Bardos ve arkadafllar›
1) Halen ya da önceki bir tarihte bisfosfonat tedavi-
Bisfosfonat kullanan hastalarda her 10 y›l için BBÇO
4
12
IV
geliflme riskinin %9 oran›nda artt›¤›n› bildirmifllerdir.
si alm›fl olmak
2) Çene yüz kemiklerinin herhangi bir bölgesinde 8
fiu ana kadar yap›lm›fl çal›flmalar›n bat› ülkelerinden
haftadan uzun süreli ekspoz ve nekrotik kemik
ç›km›fl olmas› BBÇO’nun beyaz ›rkta daha fazla
sahas›n›n bulunmas›
geliflti¤i yönünde bir izlenim oluflturmaktad›r.
3) Çene yüz bölgesinde radyoterapi hikayesinin
Ancak, IV bisfosfonatlar›n kullan›mlar›n›n ilk defa
bat› ülkelerinde bafllam›fl olmas› ve geliflmekte olan
olmamas›
Kullan›lan bisfosfonat›n çeflidinin ve uygulama
ülkelerde bu problemin daha geç fark ediliyor olma-
fleklinin BBÇO geliflme riski üzerine önemli etkisi
s› bunun sebebi olabilir. Yak›n dönemlerde gelifl-
bulunmaktad›r. Genel olarak ilaca maruz kalma
mekte olan ülkelerden de benzer vaka serilerinin bil-
süresinin uzamas›n›n hastal›¤›n geliflme riskini artt›r-
dirilmesi beklenmektedir.
d›¤› kabul edilmektedir. Günümüzde kullan›lan en
IV bisfosfonatlar›n kullan›m gerekçesinin de BBÇO
potent bisfosfonat grubu ilaç olan zoledronic asit
geliflme riskinde önemli bir etken oldu¤u bilinmekte-
kullananlarda osteonekroz geliflme riski di¤er bisfos-
dir. BBÇO, bisfosfonat kullanan hastalar›n içerisinde
fonatlar› kullanan hastalara oranla daha fazla-
en çok multiple myelomal› hastalarda görülmekte ve
4
10,11
d›r.
Ayr›ca bisfosfonat›n damar içi yoldan al›n-
bunu meme karsinomas› nedeniyle kullananlar takip
39
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 37-42
etmektedir. Di¤er gerekçelerle IV bisfosfonat kulla-
5) Hareketli protezlerin uzun kenarlar›, özellikle
nanlarda hastal›¤›n geliflme riski aç›s›ndan herhan-
mylohyoid s›rt bölgesinde k›salt›lmal› ve yumuflak
gi bir farkl›l›k bulunmamaktad›r.
13
dokunun ince oldu¤u alanlarda protez iç yüze-
Henüz kesinlik kazanmamakla beraber bisfosfonat
yinde afl›nd›rma ve gerekiyor ise yumuflak astar
tedavisi ile birlikte diyabet hastal›¤›, sigara, korti-
materyali ile besleme yap›lmal›,
kosteroid kullan›m›, kötü a¤›z hijyeni, alkol, kemoterapi ilaçlar›n›n kullan›lmas› BBÇO geliflme riskini
4
6) ‹laç tedavisine bafllamadan önce kemik ve yumuflak doku iyileflmesi sa¤lanm›fl olmal›d›r
artt›r›c› etkilerinin olabilece¤i düflünülmektedir.
Halen IV bisfosfonat kullanmakta olan asemptomatik
Osteoporoz tedavisinde östrojen kullan›ma ba¤l›
hastalarda difl çekimi ve herhangi bir dentoalveoler
birçok komplikasyonun ve yan etkinin geliflmesi
cerrahinin yap›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. ‹leride difl
nedeni ile günümüzde osteoporoz tedavisi için oral
çekimi veya periodontal cerrahi gereksinimini orta-
bisfosfonatlar›n
edilmektedir.
dan kald›rmak için hastan›n bu konuda e¤itimi
Osteoporoz tedavisinde ülkemizde s›kl›kla oral yol-
gerekmektedir. Hastan›n a¤›z temizli¤ini en üst sevi-
dan Alendronat (Fosamax, Merck Sharp & Dohme
yede tutmas› önemlidir. Restore edilemeyecek
‹laçlar› Ltd. fiti., ‹stanbul) reçete edilmektedir. Oral
durumdaki difllerin çekimleri yerine endodontik
alendronat kullanan hastalarda BBÇO geliflme insi-
tedavileri tercih edilmelidir.
dans› ile ilgili yeterli yay›n bulunmamakla beraber;
Oral bisfosfonat kullanan hastalarda difl çekimi ya
insidans›n %0,01–0,04 aras›nda yer ald›¤› düflünül-
da oral cerrahi uygulamas› kontrendike de¤ildir.
kullan›m›
tercih
9
mektedir. Bu oran difl çekimini takiben %0,34’lere
Ancak BBÇO aç›s›ndan hasta bilgilendirilmelidir. 3
kadar ç›kmaktad›r. Dolay›s›yla oral bisfosfonat kul-
seneden daha uzun süreli bisfosfonat kullananlarda
lan›m› da BBÇO geliflmesi aç›s›ndan risk oluflturmak-
ve ilave olarak kortikosteroid kullananlarda risk art-
tad›r. Özellikle ilac›n 3 y›ldan daha uzun süre kulla-
makta oldu¤undan bu hastalarda tedavi protokolün-
n›lmas› ve hastaya herhangi bir sebeple ek olarak
de de¤ifliklik yapmak gerekmektedir. Oral bisfosfo-
4
natlar› kullanmay› kesmek veya tedaviye ara vermek
kortikosteroid tedavisi verilmesi riski artt›rmaktad›r.
ilac›n kemik metabolizmas› üzerine etkilerini büyük
Bisfosfonat
Tedavisi
Alt›nda
Olan
4
Hastalara Yaklafl›m
bisfosfonat kullanan veya beraberinde kortikostero-
Bisfosfonat kullanan hastalara yaklafl›mda genel
id tedavisi alan hastalarda oral cerrahi müdahale
amaç, çene kemiklerinde osteonekroz geliflmesini
yapmak gerekirse, kulland›¤› ilaç 3 ay önce kesilme-
engellemek, e¤er bir osteonekroz geliflmifl ise a¤r› ve
lidir. ‹laca tekrar bafllamak için kemik ve yumuflak
enfeksiyonu kontrol alt›na almak ve osteonekrozun
doku iyileflmesinin tamamlanm›fl olmas› gerekmekte-
daha fazla ilerlemesini engellemektir. E¤er mümkün
dir. Dental implant yerlefltirilmifl hastalar y›lda 4
ise IV bisfosfonat tedavisine bafllamadan önce has-
defa kontrole ça¤r›lmal› ve cerrahi bölgede oluflmufl
talar detayl› bir dental muayeneden geçmelidir. IV
kemik ekspoz alanlar› aç›s›ndan de¤erlendirilmeli-
bisfosfonat tedavisine bafllayacak olan hastalara
dir.
yaklafl›m çene-yüz bölgesine radyoterapi alacak
Bisfosfonat kullan›m›na ba¤l› kemik nekrozu tedavi-
4
4
hastalara yaklafl›m ile benzer flekilde olmal›d›r. Bu
si radyoterapiye ba¤l› osteonekroza k›yasla daha
gruptaki hastalarda;
karmafl›kt›r. BBÇO’nda kemi¤in tamam›nda tutulum
1) Restore edilemeyecek difller çekilmeli
oldu¤u için nekrotik kemi¤i afl›nd›rmakla iç yüzeyde
2) Kemik ç›k›nt›lar› ve toruslar düzeltilmeli
kanlanan, canl› ve iyileflme potansiyeli olan kemik
3) Mukozal retansiyonlu difller ve kökler çekilmeli
ile karfl›lafl›lamayacakt›r. Ayr›ca kemik iyileflmesinin
4) Periodontal ve endodontik tedaviler tamamlan-
olmamas› yumuflak dokunun da iyileflmesine izin
4
mal›
40
ölçüde azaltmaktad›r. Üç y›ldan uzun süredir oral
vermeyecektir. E¤er ekspoz kemik üzerinde sivri
Çene Kemiklerinin Bisfosfonatlara Ba¤l› Osteonekrozu
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 37-42
kenarlar varsa kemikteki aç›kl›¤› büyütmeyecek
Kemik ekspozu ve nekrozu ile birlikte geliflen enfek-
flekilde kontur düzeltmesi yap›lmal›d›r. Nekroze
siyonlara eklenen ekstraoral fistül oluflumu, mandi-
olmufl kemik tamamen hareketli ve çevreden izole
buler bazise kadar ilerlemifl kemik y›k›m› ve patolo-
hale gelmifl ise ç›kart›labilir; ancak bu flekilde at›lma
jik fraktür geliflmesi durumlar›nda cerrahi debrid-
e¤iliminde olmayan nekroz alanlara yap›lan cerrahi
man ya da rezeksiyon ve beraberinde genifl spekt-
müdahaleler s›kl›kla durumun daha da kötüye git-
rumlu antibiyotik tedavisine bafllamak gerekmekte-
9
mesine sebep olmaktad›r. Kemik nekrozu olmayan
dir. BBÇO sonras› geliflen patolojik mandibula frak-
alanlarda yap›lacak difl çekimlerinden ve oral cerra-
türlerinde segmental rezeksiyon ve ayn› seansta
hi müdahalelerden kaç›n›lmal›d›r, ancak nekroz
rekontruksiyon plaklar› ile onar›m önerilmektedir.
kemik sahas›nda bulunan semptomatik difllerin çekil-
Verici sahada oluflabilecek potansiyel komplikas-
mesinde sak›nca yoktur. Zaten geliflmifl olan osteo-
yonlar ve baflar› flans›n›n düflük olmas› nedeni ile
nekrozun difl çekimi ile alevlenmesi beklenmemekte-
otojen kemik ile rekonstrüksiyon yap›lmas› tart›flmal›
dir.
bir konudur.
Çene kemiklerinde osteonekroz geliflmifl olan hasta-
Oral bisfosfonat kullanan hastalar›n kulland›klar›
lar, enfeksiyon varl›¤› ve a¤r› kontrolü aç›s›ndan
ilac›n yap›lacak ifllemden 3 ay önce kesilmesi önem-
de¤erlendirilmelidir. E¤er enfeksiyon bulgusu yok
li yarar sa¤larken, IV bisfosfonat tedavisine devam
ise, antibiyotik tedavisine bafllamak gereksizdir.
eden ve BBÇO geliflmifl hastalarda bisfosfonat teda-
Ekspoz alanda direnajl› ya da direnajs›z enfeksiyon
visini kesmenin k›sa sürede bir faydas› beklenme-
varsa antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. Penisilin,
mektedir, çünkü bisfosfonatlar›n kemik içerisindeki
klindamisin ya da sefazolin gibi genifl spektrumlu
yar›lanma sürelerinin 10 seneye kadar ç›kt›¤› bilin-
oral antibiyotik tedavisi tercih edilmelidir. Israrc›
mektedir.
durumlarda kültür-antibiyogram sonucuna göre
erdirmenin orta ve uzun vadede osteonekrozun iler-
kombine antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. Direnaj
lemesini durdurmak ve stabil hale getirmede faydal›
kesilinceye kadar antibiyotik tedavisi devam etmeli-
olabilece¤i düflünülmektedir. Oral bisfosfonat teda-
dir. Baz› vakalarda ömür boyu oral penilisin kulla-
visini kesmek osteonekrozun tedavisinde ancak orta
n›lmas› dahi gerekli olabilmektedir.
vadede etkilidir. Oral bisfosfonat kullanan ve BBÇO
BBÇO geliflmifl hastalarda a¤r› kontrolünü sa¤lamak
geliflmifl 50 hastada ilac›n kesilmesinin 6–12 ay içe-
tedavinin önemli bir parças›n› oluflturmaktad›r.
risinde spontan iyileflmeyi sa¤lad›¤› görülmüfltür.
4
9
4
17
Ancak IV bisfosfonat tedavisini sona
4
4
Hastal›¤›n kronik olmas› ve reçete edilecek a¤r› kesicinin belki de hayat boyu kullan›lacak olmas› nede-
Sonuç
ni ile ilaç seçiminde dikkatli olmak gereklidir. Ülke-
Bisfosfonatlara ba¤l› çene kemiklerinin osteonekro-
mizde ve dünyada en s›k reçete edilen ilaçlar s›rala-
zu, difl hekimli¤ini direk olarak ilgilendiren ve teda-
mas›nda en ön s›ralarda bulunan steroid yap›da
visinin yine difl hekimleri taraf›ndan yap›lmas› gere-
olmayan antienflamatuar ilaçlar›n uzun süreli kulla-
ken bir problemdir. Ülkemizde, IV bisfosfonatlar›n
n›mlar›n›n gastrointestinal irritasyon, aplastik anemi,
onkoloji
agranulositosis, renal toksisite ve kardiyovaskuler
Amerika’dan daha geç dönemde gerçekleflmifltir.
etkileflimler gibi çok ciddi komplikasyonlar› oldu¤u
Dolay›s›yla, ülkemizde BBÇO olgular› ile daha geç
bilinmektedir. Parasetamol ile kombine edilmifl nar-
dönemde karfl›lafl›lmaya bafllanm›flt›r. IV bisfosfonat
kotik analjezikler, steroid yap›da olmayan antiinfla-
kullanmaya bafllayacak olan ve kullanmakta olan
matuarlar ile karfl›laflt›r›ld›klar›nda daha güvenilir ve
hastalar ile BBÇO geliflmifl hastalara yukar›da
15
16
hastalar›nda
kullan›lmas›
Kuzey
etkin bir a¤r› kontrolü sa¤lamaktad›r.
tan›mlad›¤›m›z Amerikan Oral ve Maksillofasiyal
Enfeksiyonun devam› ve kemik nekrozunun ilerleme-
Cerrahi Derne¤i taraf›nca önerilen tedavi protokolü-
si hastal›¤› tedavisini oldukça güçlefltirebilmektedir.
ne uygun flekilde müdahale edilmelidir. Her ne
41
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 37-42
kadar BBÇO, IV bisfosfonat kullan›m›na ba¤l› geliflen bir problem olarak görülse de; günlük mesleki
pratikte s›kl›kla karfl›lafl›lan oral bisfosfonat kullanan
and bisphosphonates. N Engl J Med. 353:99, 2005.
11) Bamias A, Kastritis E, Bamia C, et al. Osteonecrosis of the
jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol. 23:8580-7, 2005.
osteopöröz hastalar›n›n da risk alt›nda olduklar›
12) Badros A, Weikel D, Salama A. Osteonecrosis of the jaw
unutulmamal›d›r. Günlük difl hekimli¤i prati¤inde
in multiple myeloma patients: clinical features and risk fac-
s›kl›kla karfl›lafl›lan bu gruptaki hastalar bu konuda
bilgilendirilmeli, yap›lacak tedavilerin riskleri hastalarla detayl› olarak tart›fl›lmal›d›r.
tors. J Clin Oncol. 24:945-52, 2006.
13) Hoff AO, Toth BB, Altundag K, et al. Osteonecrosis of the
jaw in patients receiving intravenous bisphosphonate therapy. J Clin Oncol. 24:8528, 2006.
14) Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for
Kaynaklar
1)
Fleisch H, Russell RG, Francis MD. Diphosphonates inhibit
hydroxyapatite dissolution in vitro and bone resorption in
tissue culture and in vivo.
Hellstein JW, Marek CL, Pharm BS. Bisphosphonate osteochemonecrosis (bis-phossy jaw): is this phossy jaw of the
21stcentury? J Oral Maxillofac Surg. 63:682-9, 2005.
3)
Marx
RE,
Oral Path Oral Radiol Endod. 102(4):433-41, 2006.
15) Andrade C, Martinez A, Walker S. Comparative Safety
Evaluation of Non-narcotic Analgesics?.
Science. 165(899):1262-4, 1969.
2)
diagnosis, staging and management. Oral Surg Oral Med
Sawatari Y, Fortin
M, Broumand
V.
Bisphosphonateinduced exposed bone (osteonecro-
Clinical Epidemiology, 51(12):1357-1365, 2006.
16) Slatkin N. Cancer-related pain and its pharmacologic
management in the patient with bone metastasis. J Support
Oncol. 4(2):15-21, 2006.
17) Lin JH.Bisphosphonates: a review of their pharmacokinetic
sis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition,
properties.
prevention
Bone. 18(2):75-85, 1996.
and
treatment.
J
Oral
Maxillofac
Journal of
Surg.63:1567-75, 2005.
4)
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons
Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis
of the Jaws, Approved by the Board of Trustees,2006,
Web
Sitesi:
http://www.aaoms.org/docs/positi-
on_papers/osteonecrosis.pdf
5)
Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff S.
Osteonecrosis of the jaws associated with the use of
bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac
Surg. 62:527-34, 2004.
6)
Migliorati CA, Schubert MM, Petersen DE, Seneda LM.
Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular
and maxillary bone. An emerging oral complication of
supportive cancer therapy. Cancer. 104:83-93, 2005.
7)
Dimitrakopoulos
I,
Magopoulos
C,
Karakasis
D.
Bisphosphonate-induced avascular osteonecrosis of the
jaws: a clinical report of 11 cases. Int. J. Oral Maxillofac.
Surg. 35: 588–593, 2006.
8)
Farrugia MC, Summerlin DJ, Krowiak E, Huntley T,
Freeman S, Borrowdale R, Tomich C. Osteonecrosis of the
Mandible or Maxilla Associated with the use of New
Generation Bisphosphonates. Laryngoscope. 116(1):11520, 2006.
9)
Marx
RE,
Sawatari Y, Fortin
M, Broumand
V.
Bisphosphonateinduced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: Risk factors, recognition,
prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg.
63:1567-75, 2005
10) Durie BGM, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaws
42
Yaz›flma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Yakup ÜSTÜN
Adres: Çukurova Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi AD
01330 Balcal› Yüre¤ir / Adana
Telefon: 0 322 338 63 54 / 0 532 509 25 26
Faks: 0 322 338 73 31
E-posta: [email protected]
Anteriorda Diflsel Çapraz Kapan›fl›n Tedavisi: Olgu
Raporu
Treatment of Anterior Dental Crossbite: A Case Report
Özge USLU*, T. Ufuk TOYGAR MEM‹KO⁄LU**
Özet
Abstract
Diflsel anterior çapraz kapan›fl genellikle
Dental anterior crossbite usually becomes
erken karma dentisyon döneminde mey-
evident during the early mixed dentition
dana gelir ve tedavi edilmedi¤i zaman
phase, and can cause many problems
birçok probleme neden olan bir malok-
when left untreated. One or several anteri-
luzyondur. Bir veya birçok difl çapraz
or teeth may be in crossbite relationship.
kapan›flta olabilir. Karma dentisyon döne-
Simple and usefull treatment mechanics is
minde
tedavi
effective in the mixed dentition. This case
mekanikleri ile çözümü mümkündür. Bu
report describes the treatment of a case in
olgu raporunda karma dentisyonda anteri-
mixed dentition with crossbite of two inci-
or bölgede 2 kesici diflte çapraz kapan›fl
sor teeth.
k›sa
süreli
ve
basit
gösteren bir olgunun plak ile tedavisi sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Karma dentisyon, anterior
Key Words: Mixed dention, anterior cross bite,
çapraz kapan›fl, hareketli tedavi
treatment mechanics
*Dt., Ankara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›
** Prof.Dr., Ankara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal›
43
Uslu Ö., Memiko¤lu Toygar U.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 43-46
Girifl
Croll (1984), maksiller diflin palatal malpozisyonu
ve temasta oldu¤u mandibuler diflin labial konumlanmas›n› ‘diflsel çapraz kapan›fl’ olarak tan›mlam›flt›r. Diflsel çapraz kapan›fl %4-5 görülme insidans›1
na sahiptir. Genelde erken karma dentisyon döneminde görülür ve daimi kesici difllerin anormal erupsiyonuna ba¤l›d›r.
2,3
Süt kesici difllere gelen travma
c
d
ile daimi difl jerminin konumunda de¤iflme, süt kesici diflin gecikmifl olan eksfoliasyonu ile daimi kesici
diflin palatinalden sürmesi, süpernümerer ön difller,
odontomalar veya kesici bölgede çaprafl›kl›k gibi
etiyolojik faktörlere ba¤l› olabilir.
2-4
Anterior çapraz kapan›fl, diflin sert dokular›nda
afl›nma gibi problemlere
5,6,
Resim 1c-e.
kemik kay›plar›na, difleti
Bafllang›ç a¤›z içi
problemlerine, estetik problemlere ve asimetrilere
neden olabilir.
foto¤raflar›
7
e
Bu vaka raporunun amac› maksiller kesici bölgede 2
oldu¤u (ANB 3°), üst keser diflin geride, alt keser
difli ilgilendiren çapraz kapan›fl için uygulanan
diflin normal konumland›¤› belirlenmifltir. Panoramik
tedavi yaklafl›m›n› sunmakt›r.
filminde tüm daimi difl germleri mevcuttur (Resim 1f).
Model analizinde üst çenede 3 mm yer darl›¤› mev-
Olgu
Ankara
cutken, alt çenede ark boyu sapmas› yoktur.
Üniversitesi
Difl
Hekimli¤i
Fakültesi
Ortodonti Anabilimdal›na ‘ön diflinde e¤rilik’
flikayetiyle baflvuran 10 y›l 9 ay kronolojik yafla
sahip erkek hastan›n (Resim 1a-b) klinik muayenesinde S›n›f I molar iliflkiye sahip oldu¤u belirlenmifltir. Sa¤ üst santral, lateral kesici difller ve süt kanin
diflinde çapraz kapan›fl, travmatik okluzyona ba¤l›
olarak alt sa¤ santral diflte difleti çekilmesi mevcuttur.
Alt dental orta hatta 0.5mm sa¤a sapma vard›r
(Resim 1c-e). Yap›lan lateral sefalometrik film analizinde sagittal yönde çeneleraras› iliflkinin S›n›f I
f
Resim 1f. Bafllang›ç panoramik film
Okluzyonu yüksek Hawley pla¤›nda sa¤ santral ve
lateral kesici diflin palatinalinde yer alan zemberekler ile çapraz kapan›fltaki santral ve lateral difller
protrüze edilmifltir (Resim 2a-e). Yemek aralar›
d›fl›nda tüm gün kullan›m önerilmifl, zembereklerin
aktivasyonu ayl›k kontrollerde yap›lm›flt›r. Hastan›n
tedaviye uyumu iyidir. Tedavinin 4. ay›nda çapraz
kapan›fltaki difller dental ark üzerinde uygun konuma gelmifl, ideal overjet iliflkisi sa¤lanm›flt›r. 4 ayl›k
a
44
b
Resim 1a-b. Bafllang›ç a¤›z d›fl› foto¤raflar›
bir tedavi döneminin ard›ndan aparey kullan›m›na
son verilmifl, kar›fl›k difllenme dönemindeki hastam›-
Diflsel Çapraz Kapan›fl Tedavisi
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 43-46
kapan›fl›n tedavisinden sonra alt sa¤ santral diflin
gingival problemlerinde iyileflme gözlenmifltir.
a
b
Resim 2a-c. Hawley
pla¤›n›n a¤›z içi
foto¤raflar›
c
Tart›flma
Anterior diflsel çapraz kapan›fl›n tedavisinde farkl›
teknikler kullan›labilir. Tedavinin amac› etkilenen
maksiller kesici difl veya difllerin stabil overjet-overbite iliflkisinin olaca¤› noktaya labiale yönlendirilmesidir. Çünkü normal overjet-overbite iliflkisi nüksü
önlemektedir. Posterior difllerin okluzal yüzeylerine
1
yerlefltirilen küçük miktarda kompozit yada kompo8
mer maddeleri etkilidir. Oklüzyonu yükselten, aktif
zemberekler içeren hawley plaklar› uygulanabilir.
9
Çapraz kapan›fltaki maksiller diflin temasta oldu¤u
d
e
karfl›t difle uygulanan kompozit e¤ik düzlemler ile de
k›sa sürede etkili sonuçlar al›nabilir. Eriflkinlerde ön
5
Resim 2d-e. Hawley pla¤›n›n foto¤raflar›
z›n daimi difllerinin sürmesine rehberlik edilmifltir.
Hastam›z tedavi sonunda 12 y›l 11 ay kronolojik
yafla sahiptir (Resim 3a-f).
çapraz kapan›fl, fonksiyonel problemlere yol açabilece¤inden sabit tedaviler ile düzeltilebilir.
10
Sonuç
‹skeletsel sapmas› olmayan anterior diflsel çapraz
kapan›fl›n karma dentisyonda basit yöntemlerle
tedavisi sonucunda ileride oluflabilecek S›n›f III anomali ve laterognati gibi daha a¤›r malokluzyonlar
önlenebilir.
Resim 3a-c. Tedavi sonras› a¤›z d›fl› foto¤raflar›
Kaynaklar
1.
Croll TP. Fixed inclined plane correction of anterior
crossbite of the primary dentition. J Pedod. 9(1):84-94,
1984.
2.
Heilkiheimo K., Salmi K., Myllarniemi S. Long term evaluation of orthodontic diagnosis make at ages of 7 and 10
d
e
years. European Journal of Orthod. 9:151-159, 1987.
3.
Hannuksela A., Vaananen A. Predisposing factors for
Resim 3d-f. Tedavi
malocclusion in 7 year-old children with special reference
sonras› a¤›z içi
to atopic diseases. American Journal of Orthod. 92:299-
foto¤raflar›
303, 1987.
4.
crossbite correction. Journal of Dentistry for Children. Sept-
f
Hareketli üst çene pla¤› kullan›m› ve sürme rehber-
oct:76-83, 1970.
5.
mam›flt›r. Alt çenede Leeway yer rezervlerinin kullan›m› ve dilin etkisi ile s›ralama sa¤lanm›fl, ön çapraz
Sar› S., Gökalp H., Aras S. Correction of anterior dental
crossbite with composite as an inclined plane. Int. J Ped.
li¤i ile daimi difllerinin dental arklarda düzgün s›ralanmas› sa¤lanm›fl, sabit ortodontik tedavi uygulan-
Valentine F, Howitt JW. Implications of early anterior
Dent. 11:201-208, 2001.
6.
Tse CS. Correcting a single anterior tooth crossbite with a
looped archwire. Dent. Today 18(5):94, 1999.
7.
Al-Sehaibany F., White G. A three dimensional clinical
45
Uslu Ö., Memiko¤lu Toygar U.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 43-46
approach for anterior crossbite treatment in early mixed
dentition using an Ultrablock appliance:Case report.
Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 23(1):1-8, 1998.
8.
Tse CS. Correction of single-tooth anterior crossbite. J Clin.
Orthod. 31 (3):188, 1997.
9.
Estreia F., Almerich J., Gascon F. Interceptive correction of
anterior crossbite. J Clin Ped. Dent. 15:157-159, 1991.
10. Brooks SA., Polk M. Anterior crossbite correction with fixed
appliances in the adult dentition. Gen Dent. 47(3):298300, 1999.
Yaz›flma Adresi:
Dt. Özge USLU
Adres: Ankara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dal›
Beflevler 06500 ANKARA
Tel: 0 312 2122708/21
Fax: 0 312 2130960
E-posta: [email protected]
46
Dental ‹mplantlarda Baflar› Kriterleri ve ‹mplant
Sa¤l›¤›n›n Sürdürülmesi
Success Criteria in Dental Implants and Maintenance of
Implant Health
Gülfem ERGÜN*, Ferhan E⁄‹LMEZ**
Özet
Abstract
Baflar›l› bir implant tedavisi için, implantlar
yerlefltirilmeden önce yap›lan planlamalar›n yan› s›ra klinik takip ve de¤erlendirmeler de büyük önem tafl›r. Baflar›y› irdelemek
amac›yla tan›mlanan kriterler genel olarak
implantlar›n periodontal, protetik, radyolojik de¤erlendirmeleri ve hastan›n tedavi ile
ilgili görüflünü içermektedir. Çal›flmam›zda
dental implantlarda baflar›s›zl›k, erken ve
geç baflar›s›zl›k olarak s›n›fland›r›larak
yap›lan araflt›rmalar de¤erlendirilmifl ve
implantlarda baflar›s›zl›¤a neden olan
durumlar gözden geçirilmifltir. ‹mplantlar›n
sa¤l›¤›n›n de¤erlendirilmesi amac›yla,
implant sa¤l›¤› bozuldu¤unda al›nacak
önlemler ve tedavi seçenekleri belirtilmifltir.
‹mplant çevresindeki sa¤l›kl› dokular›n
sa¤l›¤›n›n idame ettirilmesi için önerilen
tedavi stratejileri hakk›nda bilgi verilmifltir.
Bu çal›flman›n amac›, dental implantlarda
baflar› kriterlerini, baflar›s›zl›k nedenlerini
ortaya koymak, bunun yan› s›ra implant
sa¤l›¤›n›n korunmas›na iliflkin önerilen
uygulamalar hakk›nda bilgi vermektir.
For a successful implant therapy, treatment
planning and evaluations made before the
implant surgery are as important as the
clinical follow-up after the surgery. In general, these success criteria include periodontal, prosthetic, radiological evaluations and patient opinion about the treatment. In our study, failures in dental
implants were classified as early and late;
and conditions that cause failures in dental
implants were reviewed. The criteria
described for evaluating implant health,
precautionary measures when implant
health is damaged and treatment options
are determined. Treatment strategies
described for the maintenance of the health
of peri-implant tissues are explained. This
study aims to determine the success criteria, causes of failure of dental implants,
and to give information about the applications for protecting the stability of the
implant.
Anahtar Kelimeler: dental implant, baflar›
Key Words: dental implants, success criteria,
kriterleri, sa¤l›¤›n sürdürülmesi.
maintenance.
* Yrd. Doç. Dr. Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
** Dt. Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
47
Ergün G., E¤ilmez F.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
Girifl
uygunluklar› aç›s›ndan test edilmemifl ancak fonksi-
1969 y›l›nda Branemark ve arkadafllar›n›n endosseöz titanyum implantlar›n baflar› ile osseointegre
yonda olan implantlar a¤›zda kalma (yaflam süresi)
11
aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir . Baflar›s›zl›k,
oldu¤una
rapor
implant performans›n›n baz› kantitatif yollarla ölçüm
etmelerinden bu yana dental implantlar, klinikte
sonuçlar›n›n, belirlenen de¤erlerden veya kabul edi-
iliflkin
çal›flma
sonuçlar›n›
1-5
uygulanan bir tedavi seçene¤i haline gelmifltir .
‹mplant tedavileri potansiyel problemlere sahiptir.
Çal›flmalarda bildirilen yüksek baflar› oranlar›na
karfl›n halen çok say›da implant osseointegre olamamakta veya uzun dönem kullan›mlar›nda baflar›s›z
olabilmektedirler . ‹mplantlar yerlefltirilmeden önce
6-8
yap›lacak de¤erlendirme ve planlamalar›n yan› s›ra
klinik takip ve incelemeler de bu nedenle büyük
öneme sahiptir .
1
‹mplant tedavilerinde baflar›y› de¤erlendirmek amac›yla çeflitli klinik ve radyolojik parametrelerin referans al›nd›¤› pek çok kriter tan›mlanm›flt›r. Bu kriterlerin irdelenebilmesi için öncelikle baz› tan›mlar›n
ifade edilmesi gerekmektedir. Osseointegrasyon,
uzun dönem klinik sonuçlar›, implant-kemik arayüzeyindeki mekanik kapasitenin rakamsal de¤erlendirilmesi ile birlikte, bu arayüzdeki morfoloji görünümü farkl› aç›lardaki de¤erlendirmelere göre
tan›mlanm›flt›r. Osseointegrasyonun ilk tan›m›,
“implant yüzeyi ile temasta oldu¤u canl› kemik
dokusu aras›ndaki fonksiyonel ve yap›sal ba¤lant›”
olarak yap›lm›flt›r . Zarb ve Albrektsson , osseoin6,9
10
Bu çal›flman›n amac›, dental implantlarda baflar› kriterlerini, baflar›s›zl›k nedenlerini ortaya koymak ve
implant sa¤l›¤›n›n korunmas›na iliflkin önerilen
uygulamalar hakk›nda bilgi vermektir.
Dental ‹mplantlarda Baflar›
De¤erlendirme Kriterleri
Dental implantlar›n ve tedavilerinin baflar›lar›n›
de¤erlendirmek amac›yla 1975 y›l›ndan bu yana
birçok kriter ortaya konmufltur. 1975 y›l›nda ‹sveç
Ulusal Sa¤l›k ve Yard›m Komitesi, implantlar›n klinik
performans›n› periodontal (gingival indeks, plak
indeksi, cep derinli¤i) protetik (oklüzyon tipi) ve radyolojik (implant çevresinde radyolusensi olmamas›)
kriterlerine ek olarak hastalar›n tedavi hakk›ndaki
12
görüflünün de de¤erlendirilmesini önermifllerdir .
Daha sonra Albrektsson ve arkadafllar›n›n , daha
13
kat› olan ve genel kabul gören, implant baflar›s› için
minimum kriterleri flu flekildedir:
1. Klinik olarak test edildi¤inde ba¤›ms›z bir implant
mobil olmamal›d›r.
tegrasyonu klinik incelemelere dayanan bir terim
2. Radyolojik de¤erlendirmede implant çevresinde
olarak belirterek “fonksiyonel yükleme s›ras›nda
radyolusensi görülmemelidir.
3. ‹mplant cerrahisinden 1 y›l sonra y›ll›k vertikal
kemik içerisindeki alloplastik materyalin, klinik olarak asemptomatik, rijit fiksasyonu” fleklinde tan›mla-
kemik kayb› 0.2 mm’den az olmal›d›r.
m›fllard›r. Son zamanlarda osseointegrasyon,
4. ‹mplant›n yerlefltirildi¤i bölgede a¤r›, enfeksiyon,
“kemik-implant arayüzünde fibröz doku oluflmaks›z›n, implant çevresinde kemik doku formasyonu ile
nöropati, parestezi, anestezi, paralizi, mandibular kanalda hasar gibi semptomlar gözlenmeme-
oluflan direk ankraj” fleklinde tan›mlanm›flt›r .
lidir.
6
Osseointegre oral implantlarda baflar›; çi¤neme
5. 5 y›ll›k gözlem periyodu sonunda baflar› oran›
fonksiyonu, osseointegrasyonun varl›¤› ve korunma-
%85, 10 y›ll›k periyod sonunda baflar› oran› %80
olmal›d›r.
s›, a¤r› ve di¤er patolojilerin yoksunlu¤u ile gözlenen doku fizyolojisi, hastan›n estetik ve rahatl›¤› ile
Bu kriterlerde, geleneksel periodontal indeksler yer
karakterize olan hasta memnuniyeti gibi baz› kriter-
almam›fl olup Smith ve Zarb taraf›ndan da destek-
lerin sa¤lanmas›d›r. Her bir implant bu baflar› kriter-
lenmifltir. Araflt›rmac›lar, Albrektsson’un kriterlerine
ek olarak hasta memnuniyetini de de¤erlendirmeye
lerini tam olarak sa¤l›yorsa baflar›l› say›lmaktad›r.
Baflar› veya baflar›s›zl›k kriterlerine uymayan veya
48
len seviyeden düflük olmas› fleklinde ifade edilmekte6
dir .
14
alm›fllard›r. ‹mplant tasar›m›n›n, hasta ve hekimin
‹mplantlarda Baflar› ve Sa¤l›¤›n Sürdürülmesi
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
memnuniyetini sa¤layacak protez planlamas›na
14
uygun olmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir .
15
1992’de Naert ve arkadafllar› ,
oranlar› aç›s›ndan istatistiksel bir fark bulunmad›¤›n›
belirtmifllerdir.
periodontal
Karoussis ve arkadafllar› , 89 hastaya 112 içi bofl
indeksleri ve mobilite derecesini de baflar› kriterleri
vida tipi, 49 içi bofl silindir ve 18 aç›l› içi bofl silin-
aras›nda de¤erlendirmifllerdir. Araflt›rmac›lar›n
dir implant yerlefltirerek implant tasar›m›n›n baflar›
önerdi¤i kriterler flöyledir:
oran›na etkisini ortalama 10 y›ll›k periyotta
1. ‹mplantlar orijinal yerlerinde olmal›d›r.
de¤erlendirmifllerdir. Baflar› kriterlerini 4 bölümde
2. Periotest sonuçlar› +5’ten küçük olmal›d›r.
ele alarak çal›flma sonuçlar›n› ortaya koymufllard›r.
3. ‹mplant etraf›nda radyolusensi olmamal›d›r.
Baflar› kriterleri:
4. A¤r›, enfeksiyon, parestezi gibi flikayetler olma-
1. Mobilite olmamas›
mal›d›r.
20
19
2. Kal›c› subjektif flikayetlerin (a¤r›, yabanc› cisim
5. ‹mplant fraktürü olmamal›d›r.
duyarl›l›¤›) olmamas›
19
16
Romeo ve arkadafllar› , 68 hastaya 122 dar çapl›,
120 hastaya 208 standart çapl› implant yerlefltirerek
7 y›ll›k klinik kullan›m sonras›nda, klinik ve radyolo-
3. Sondlamada cep derinli¤inin >5 mm olmama21,22
s›
4. Sondlamada cep derinli¤inin =5 mm olmamas›
jik de¤erlendirmeler yapm›fllard›r. ‹mplantlarda
ve sondlamada kanaman›n pozitif olmas›
baflar› kriterleri olarak, Albrektsson ve arkadafllar›-
5. ‹mplant çevresinde radyolusensi bulunmamas›
13
n›n
1986’da, Roos ve arkadafllar›n›n
17
21
19
1997’de
6. ‹mplant›n fonksiyonda oldu¤u 1 y›l sonras› y›ll›k
önerdi¤i “mobilite, a¤r› semptomlar› ve parestezi
vertikal kemik kayb› miktar›n›n 0.2 mm’den az
olmamas›, implant çevresinde radyolusensi bulun-
olmas›
13
mamas›, ilk y›lda 1 mm’den fazla, takip eden y›llar-
‹mplant›n mezial veya distal bölgesinde y›ll›k kemik
da 0.2 mm’den fazla marjinal kemik kayb› olmama-
kayb›n›n 0.2 mm’den fazla olmas›, implant›n her-
s› ve implant›n her yüzünde (mezial, distal, bukkal,
hangi bir yüzeyinde sondlamada cep derinli¤inin
oral) ≤3 mm. sondlama derinli¤i bulunmas›” kriter-
>5 mm. olmas› ve sondlamada kanaman›n pozitif
lerini dikkate alm›fllard›r. Dar çapl› ve standart
olmas›; implant›n “baflar›s›z” (komplikasyonlu
implantlar›n kümülatif baflar› ve a¤›zda kalma oran-
implant) olarak nitelenmesine yol açmaktad›r.
lar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark
Bu kriterlere ek olarak baflar›l› olarak kabul edilebi-
olmad›¤›n› rapor etmifllerdir.
lecek implantlar için “eflik” kriterler:
18
Ferrigno ve arkadafllar› , sinüs taban› yükseltme
operasyonu uygulanan hastalara yerlefltirilen farkl›
1. Sondlamada cep derinli¤inin >6 mm olmama21,22
s›
uzunluktaki 588 implant›n (ITI) 12 y›ll›k takip periyo-
2. Sondlamada cep derinli¤inin =6 mm olmamas›
dunda baflar› oranlar› ve a¤›zda kalma oranlar›n›
ve sondlamada kanaman›n pozitif olmas›
bildirmifllerdir. Çal›flmalar›n›, Buser ve arkadafllar›-
fleklinde tan›mlam›fllard›r .
21
n›n 1990 y›l›nda önerdi¤i “implantlar›n yerlefltiril-
Araflt›rmac›lar, eflik kriterlere göre baflar›y›; bir
di¤i bölgede a¤r›, yabanc› cisim duyarl›l›¤› ve/veya
implant›n mezial ve distal olarak >0.2 mm y›ll›k
subjektif flikayetler olmamas›, tekrarlayan implant
kemik kayb›na sahip olmamas›, sondlamada cep
çevresi enfeksiyon veya süpürasyon olmamas›,
derinli¤inin >6 mm olmamas› ve implant›n hiçbir
mobilite olmamas› ve implant çevresinde radyolu-
yüzeyinde =6 mm sondlamada cep derinli¤i ve
sensi bulunmamas›” gibi kriterleri dikkate alarak
sondlamada kanaman›n pozitif olmamas› fleklinde
de¤erlendirmifllerdir. ‹mplantlar›n kümülatif baflar›
karakterize etmifllerdir.
oran›n› %90.8, kümülatif a¤›zda kalma oran›n› ise
Karoussis ve arkadafllar›n›n , 10 y›ll›k klinik çal›fl-
%94.8 olarak rapor etmifllerdir. K›sa (8 mm) ve uzun
malar›nda, baflar› kriterleri sondlamada cep derin-
(10-12 mm) implantlar aras›nda kümülatif baflar›
li¤i ≤5 mm, sondlamada kanama negatif ve y›ll›k
19
20
49
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
kemik kayb› miktar› <0.2 mm olarak seçildi¤inde; içi
malabsorpsiyon sendromlar›, kemik metabolizmas›-
bofl vidal› implantlarda %74, içi bofl silindir implant-
n› etkileyen bifosfonatlar gibi ilaçlar›n kullan›mlar›,
larda %63 ve aç›l› içi bofl silindir implantlarda %61
kollajen bozukluklar gibi durumlarda erken baflar›-
baflar› oranlar› rapor edilmifltir. Sondlamada cep
s›zl›k gözlenebilece¤i de rapor edilmifltir
derinli¤i ≤6 mm, sondlamada kanama negatif ve y›l-
Bruksizm, uzun süreli ve çok miktarda sigara içme
l›k kemik kayb› miktar› <0.2 mm’yi içerdi¤inde;
al›flkanl›¤› bulunan, kötü a¤›z hijyenine sahip ve
implantlarda baflar› oranlar› içi bofl vidal› implant-
plak akümülasyonu fazla olan bireylerde erken
larda %78, içi bofl silindir implantlarda %65 ve aç›l›
içi bofl silindir implantlarda %67 olarak saptanm›flt›r. Araflt›rmac›lar eflik baflar› kriterleri seçiminin
baflar› oranlar›n› büyük ölçüde de¤ifltirdi¤ini, farkl›
çal›flmalar yap›larak bu kriterlere netlik kazand›r›lmas›n›n gerekli oldu¤unu belirtmifllerdir.
Dental ‹mplantlarda Baflar›s›zl›k
Tolstunov , implantlarda baflar› ve baflar›s›zl›¤›n;
23
dinamik, zaman ile iliflkili bir durum oldu¤unu ve
periyodik de¤erlendirme ihtiyaç oldu¤unda da
baflar›s›z implantlar›n tedavi edilmesi gerekti¤ini bildirmifltir. ‹mplantlarda baflar›s›zl›¤› de¤erlendirmede iki periyod oldu¤unu ifade etmifltir. Bunlar› erken
baflar›s›zl›k veya osseointegrasyon periyodundaki
baflar›s›zl›k (genellikle implant›n yerlefltirildi¤i ilk
y›lda, iyileflme periyodundaki ve bafllang›ç yüklemede meydana gelen baflar›s›zl›k) ve geç baflar›s›zl›k
veya osseointegrasyon periyodu sonras›ndaki baflar›s›zl›k (genellikle implant›n yerlefltirilmesinden 1 y›l
sonraki osseointegrasyon sürecinin tamamland›¤› ve
implant fonksiyonunun sa¤land›¤› dönemdeki baflar›s›zl›k) olarak s›n›fland›rm›flt›r.
Osseointegrasyon sürecindeki çal›flmalarda erken
baflar›s›zl›¤›n temel olarak zay›f kemik kalitesine
(hemen hemen hiç krestal kortikal kemi¤i olmayan,
s›k trabeküler yap›daki kemik, posterior maksiller
bölge, radyasyon tedavisi yap›lan kemik gibi) veya
50
baflar›s›zl›k olabilece¤i bildirilmifltir
25-27,29
.
24,27,29-31
.
Bunlara ilaveten yetersiz cerrahi ve protetik analizlerin ve tekniklerin de erken baflar›s›zl›kta önemli rol
oynayaca¤› rapor edilmifltir. Çal›flmalarda, implant
yerlefltirme tekni¤inin, primer implant stabilitesinin,
3 boyutlu implant pozisyonunun, protezin, protetik
tasar›m›n›n ve protezde oluflturulacak oklüzal
fleman›n do¤ru seçiminin, afl›r› yüklemelerden kaç›n›lmas›n›n önemi vurgulanm›flt›r
25,28,29
.
‹mplant tasar›m›n›n ve yüzey özelliklerinin de erken
baflar›s›zl›kta etkili olabilece¤i belirtilmifltir
24,27-30,32,33
.
Genifl çapl› implantlar›n implant-kemik temas alan›
daha fazla oldu¤u belirtilerek standart ve dar çapl›
implantlara göre bafllang›ç stabilitelerinin daha
fazla ve streslere karfl› dayan›kl›l›klar›n›n daha iyi
oldu¤u vurgulanm›flt›r. Ayr›ca genifl çapl› implantlar›n premolar ve molar bölgede difl çekimini takiben
immediyat olarak yüklenebilece¤i bildirilmifltir .
34
Genifl çapl› implantlar›n yerlefltirilmeleri s›ras›nda
genifl kavite preparasyonuna ihtiyaç duydu¤undan
daha fazla ›s› olufltu¤u ve <5.0 mm çapl› implantlarda implant cerrahisi s›ras›nda oluflan ›s›n›n daha az
35
oldu¤u belirtilmifltir . Çal›flmalarda, 5.0 mm. çapl›
implantlar›da baflar›s›zl›k oranlar›n›n 3.75 ve 4.0
mm çapl› implantlardakinden yüksek oldu¤u gösterilmifltir. ‹mplant boyu ile baflar› oran› aras›nda
do¤rusal bir iliflki oldu¤u ve k›sa implantlar›n istatistiksel olarak düflük baflar› oranlar› sergiledikleri vurgulanm›flt›r. ‹mplant baflar›s›nda implant fleklinin
zay›f kemik kantitesine (afl›r› alveolar kemik rezorp-
rolünü de¤erlendiren bir çal›flmada, vida tipi
siyonu gibi) sahip bölgelere yerlefltirilen implantlar-
implantlar›n daha iyi retansiyona sahip olduklar› ve
da gözlendi¤i bildirilmifltir
bafllang›ç stabilitesini artt›rmak amac›yla yivli
24-29
.
Sa¤l›kl› kemik iyileflmesini olumsuz etkileyen kontrol
implantlar›n tercih edilebilece¤i bildirilmifltir .
edilemeyen diyabet, AIDS gibi immün sistemi bask›-
‹mplantlarda osseointegrasyon süreci tamamland›k-
lay›c› hastal›klar, ileri derecedeki osteopöröz, stero-
tan sonra, geç dönemde meydana gelen baflar›s›z-
id tedavisi, çene kemi¤inin metastatik hastal›klar›,
l›¤›n s›kl›kla oklüzal yüklemeler ve periimplantitisten
metabolik ve endokrin bozukluklar, hatal› beslenme,
kaynakland›¤› vurgulanm›flt›r
34
29,32,36,37
.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
‹mplantlara yap›lan afl›r› yüklemeler, kötü oklüzal
Prognozlar› iyiden, çok iyiye de¤iflmektedir.
tasar›m, teflhis edilmemifl, kontrol alt›na al›nmam›fl
Grup 2 implantlar, memnun edici düzeyde sa¤l›¤a
veya tedavi edilmemifl bruksizm vakalar›, implantla-
sahip ve stabildir, ancak potansiyel klinik problemle-
ra gelen oklüzal yüklerin artmas›na ve implantlarda
ri vard›r. Palpasyon, perküsyon ve fonksiyonda has-
afl›r› stresslerin oluflmas›na neden olarak implantlar-
sasiyetleri yoktur. 500 gr.’dan az yatay ve dikey
da geç baflar›s›zl›¤a yol açabilmektedir
yüklerde mobilite gözlenmez. Osseointegrasyon
29,32,35
.
Hastan›n uygun ve yeterli oral hijyene sahip olma-
periyodu sonras› erken kemik kayb› miktar› 1.5-3
mas›, el becerisinin k›s›tl› olmas› nedeniyle a¤›z
mm.’dir ve yükleme yap›ld›ktan sonraki ilk 1 y›lda 1
sa¤l›¤›n› idame ettirememesi, a¤›z hijyenini k›s›tla-
mm.’ ye kadar kemik kayb› gözlenebilir. Geçici
yan protez tasar›m› veya hastan›n a¤›z hijyeninin
eksuda
difl hekimi taraf›ndan denetlenmemesi gibi durum-
de¤erlendirmede implant gövdesi çevresinde radyo-
larda da implantlarda geç baflar›s›zl›k gözlenebil-
lusensi yoktur. Sondlama derinli¤i >4 mm. olabilir.
di¤i rapor edilmifltir
30,36,37
hikayesi
olabilmektedir.
Radyolojik
. Uygun olmayan protez
Kanama indeksi genellikle 0-1 aras›ndad›r, ancak
tasar›m› ve yap›m›n›n implantlarda geç baflar›s›z-
geçici olarak 2’ye ulaflabilmektedir. Grup 2 implant-
l›¤a yol açabilece¤i ve bunlar›n, implant bileflenle-
larda uygulanacak tedavi, implant sistemi için stress
rinde defektlere, k›r›klara ve vida kay›plar›na neden
azaltma protokolünü içermektedir. Oral hijyenin
olabilece¤i
ilaveten
takibi ve güçlendirilmesi gereklidir. Krestal kemik
implantlar›n erken ve geç dönem kay›plar›n›n
stabilize olana kadar, y›ll›k radyografik muayene
nedenlerinde, bilinmeyen ve belirlenemeyen baz›
yap›lmal› ve gerekirse gingivoplasti, sulkus azaltma
faktörlerin bulundu¤unun da alt› çizilmifltir .
prosedürleri uygulanmal›d›r. ‹mplant çevresindeki
bildirilmifltir
29,32
.
Bunlara
22
sulkus derinli¤ine ba¤l› olarak prognoz iyiden çok
‹mplantlar›n Sa¤l›¤›n›n De¤erlendirilmesi
iyiye de¤iflmektedir.
Misch , implantlar›n sa¤l›¤›n›n de¤erlendirilmesin-
Grup 3 implantlar, fliddeti azdan ço¤a de¤iflen peri-
de James taraf›ndan önerilen klinik de¤erlendirme
odontitis gösterirler ve uzlaflm›fl sa¤l›k durumuna
kriterlerini modifiye ederek implant sa¤l›k skalas›n›
sahiplerdir. Radyografik olarak gözlenebilen kemik
tan›tm›flt›r. Bu skalada implantlar›n sa¤l›¤›n›
kayb›, implant çevresi cep, sondlamada kanama
de¤erlendirmede kullan›lan kriterlerin yan› s›ra
(süpürasyon), mukozal flifllik ve k›zar›kl›k izlenmekte-
implantlar›n prognozu, implant sa¤l›¤›n›n bozul-
dir, fakat a¤r› yoktur. Bu implantlara daha ciddi kli-
du¤u durumlarda al›nacak önlemler ve uygulanacak
nik tedavi uygulanmal›d›r. Fonksiyonda a¤r› gözlen-
tedavileri de belirtmifltir. Bu skalaya göre implantlar
mez, ancak perküsyon veya fonksiyonda çok az
sa¤l›klar› aç›s›ndan 4 gruba ayr›lm›flt›r:
hassasiyet gözlenebilir. Yatay veya dikey mobilite
Grup 1, optimum sa¤l›k koflullar›n› temsil etmektedir.
gözlenmemekle birlikte, yükleme yap›ld›ktan sonra
Bu gruptaki implantlarda palpasyon, perküsyon
0.5
veya
gözlenmemektedir.
Osseointegrasyon periyodu sonras› kemik kayb›
Osseointegrasyon periyodu sonras› kemik kayb›
miktar› >3 mm.’dir ve yükleme yap›ld›ktan sonraki 3
miktar› <1.5 mm.’dir ve yükleme yap›ld›ktan sonra-
y›lda >1 mm. kemik kayb› oluflmufltur. ‹mplant çev-
ki ilk 1 y›lda hiç kemik kayb› yoktur, 1 y›ldan sonra
resindeki kemik kayb› %50’ den azd›r. 3 y›l› aflan
kemik kayb› miktar› <1 mm.’dir. ‹nflamasyon sonucu
periyodlarda, 1-2 haftadan uzun süre inflamasyon
s›v› ç›k›fl› ve radyolojik de¤erlendirmede implant
sonucu s›v› ç›k›fl› olabilir. ‹mplant›n krestal bölgesin-
gövdesi çevresinde radyolusensi yoktur. Sondlama
de çok az radyolusensi gözlenebilir. Bu implantlara
derinli¤i <4 mm.’dir ve 1 y›l sonra stabildir. ‹dealde
ciddi cerrahi ve protetik tedavi uygulanmal›d›r.
kanama indeksi 0-1 aras›ndad›r. Grup 1 implantla-
Stress faktörleri azalt›lmal›d›r. Oklüzal flema modifi-
ra, normal idame program› uygulanmal›d›r.
ye edilmeli, distal uzant› azalt›lmal›, oklüzal uyumla-
38
39
fonksiyonda
a¤r›
mm.
yatay
mobilite
oluflabilmektedir.
51
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
ma yap›lmal›, sert ve yumuflak dokularda cerrahi
çevresi dokularda mukoza iltihab› (periimplant
tedavi ve oklüzal splint tedavisi uygulanmal›d›r. H›zl›
mukozit) olarak isimlendirildi¤i ve tedavi edilme-
kemik kayb› varl›¤›nda, protez tasar›m› tamamen
di¤inde implant› çevreleyen dokularda harabiyete
de¤ifltirilmeli, yumuflak dokudan destek almak için
ve implant›n baflar›s›z olmas›na neden olabildi¤i
sabit protezler yerine hareketli protezler tercih edil-
rapor edilmifltir . ‹mplant çevresindeki dokular›n
melidir. Eksuda varl›¤›nda sistemik ya da topikal
sa¤l›¤›n›n idame ettirilebilmesi için etkin bir destek-
antibiyotikler ve a¤›z gargaralar› gibi lokal kimyasal
leyici terapi ve dokularda patolojik bir durum söz
ajanlar kullan›lmal›d›r. Bakteri kültür ve sensitivite
konusu oldu¤unda derhal etkin bir tedavinin uygu-
testleri uygulanarak mikroorganizmalar için uygun
lanmas› gerekti¤i bildirilmifltir. ‹mplant çevre dokula-
ilaçlar tercih edilmelidir. Gerekirse cerrahi tedavi ile
r›nda iltihap (periimplantitis) meydana geldi¤inde
enfekte yumuflak doku uzaklaflt›r›larak implant›n bir
farkl› tedavi stratejilerinin uygulanmas› önerilmifltir.
k›sm› aç›¤a ç›kar›lmal›d›r. Tedavi, antimikrobiyal
Fakat hangi tedavinin en etkin tedavi yöntemi
terapi (lokal veya sistemik), stressin azalt›lmas› ve
oldu¤unun net olarak bilinmedi¤i araflt›rmac›lar
cerrahi
uygulanmal›d›r.
taraf›ndan ifade edilmifltir . ‹mplant çevresinde ilti-
Prognoz, yumuflak ve sert doku sa¤l›¤› yerine getiril-
hap varl›¤›nda, mekanik olarak debrisin uzaklaflt›r›l-
dikten sonra stressin kontrol ve azalt›lmas›na ba¤l›
mas›, ilaç tedavisi (klorheksidin içeren solüsyonlarla
olarak düzelebilmektedir.
subgingival irrigasyon, lokal veya sistemik antibiyo-
Grup 4’te yer alan implantlar klinik baflar›s›zl›k ola-
tikler), debrisin uzaklaflt›r›lmas› amac›yla aç›k flap
rak tan›mlanm›flt›r. Perküsyon, palpasyon veya fonk-
içeren cerrahi ifllemler önerilmifltir. Bunlara ilaveten,
siyon s›ras›nda a¤r› ve ac›, 0.5 mm.’den fazla mobi-
yumuflak lazerlerin kullan›m› ile bakterilerin uzaklafl-
lite, herhangi bir miktarda vertikal mobilite, kontrol
t›r›lmas›, implant yüzey pürüzlülü¤ünün azalt›lmas›
edilemeyen-ilerleyen kemik kayb›, kontrol edileme-
ve desteklenmeyen implant yivlerinin uzaklaflt›r›larak
yen eksuda, implant çevresinde %50’den fazla
bakteriyel pla¤a karfl› korunmas›, implant yüzeyinin
kemik kayb›, radyolojik incelemede yayg›n radyolu-
çeflitli kimyasal ajanlar veya lazer ›fl›n› kullan›larak
sensi gibi durumlardan herhangi birinin varl›¤›nda
kontaminasyona neden olan veya toksik etkenlerin
ve cerrahi olarak yerlefltirilen ancak protetik olarak
ar›nd›r›lmas›, periimplantitis vakalar›nda uygulanan
restore edilemeyecek implantlar uzaklaflt›r›lmal›d›r.
di¤er tedavi seçenekleri olarak bildirilmifltir. Cerrahi
Grup 5 genellikle kesin baflar›s›zl›kt›r. Cerrahi ola-
giriflimin esas amac› olan bakterisiz implant yüzeyi
rak ç›kar›lan, düflen ve art›k a¤›zda olmayan
elde edildikten sonra, anatomik koflullar›n, plak
implantlar› içerir. Kalan diflsiz saha genellikle otojen
kontrolüne uygun hale getirilmesi ve patolojik peri-
veya sentetik kemik greftleri ile tedavi edilir. ‹stenen
implant ceplerin uzaklaflt›r›larak anaeorobik bakte-
miktarda kemik restore edildi¤inde iyi bir prognoz
riler için uygun olan ortam›n elimine edilmesi gerek-
ile implantlar yeniden yerlefltirilebilir.
ti¤i ve bunu sa¤lamak için, rezektif cerrahi ifllemler
müdahale
s›ras›yla
41
42
veya kemik rejenerasyonu prosedürlerini içeren yönDental ‹mplantlarda Sa¤l›¤›n
lendirilmifl kemik rejenerasyonu, otolog veya alloje-
Sürdürülmesi
nik kemik greftleri gibi ifllemlerin uygulanabilece¤i
Dental implantlar›n uzun dönem baflar›s›nda önemli
ifade edilmifltir .
43
rol oynayan faktörlerden biri de implant çevresindeki sa¤l›kl› dokular›n sa¤l›¤›n›n devam ettirilmesidir.
Sonuç
Bakteriyel plak akümülasyonu ve implant› çevreleyen
‹mplantlarda baflar› ve baflar›s›zl›k kriterlerini belir-
yumuflak dokuda meydana gelen inflamatuar
leyebilmek amac›yla çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r.
de¤ifliklikler aras›nda bir neden-sonuç iliflkisi oldu¤u
Genel olarak implantlar›n baflar›s›n› de¤erlendirme-
40
gösterilmifltir . Bu durum geçici oldu¤unda implant
52
de periodontal, protetik ve radyolojik kriterler öneril-
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
mifltir. ‹mplantlarda baflar›s›zl›k ço¤unlukla zamana
ba¤l› irdelenmifl ve osseointegrasyon sürecinin
2.
tamamlanmas›na kadar geçen sürede ve tamamlanmas›ndan sonraki dönemde periyodik kontrollerin
3.
önemi, ortaya ç›kan baflar›s›zl›klar›n sebepleri
tan›mlanm›flt›r. Çal›flmalarda implantlarda erken
dönem baflar›s›zl›k nedenleri hastaya, hekime ve
implant seçimine ba¤l› faktörler olarak grupland›r›l›rken; geç dönem baflar›s›zl›k nedenleri kötü a¤›z
4.
5.
hijyeni, periimplantitis ve temel olarak da stress faktörleri ortaya konmufltur.
‹mplantlar›n sa¤l›kl› olup olmad›¤›n›n primer göstergesi olarak a¤r› ve mobilite ortaya konurken, her-
6.
hangi bir a¤r›, vertikal mobilite, kontrol edilemeyenilerleyen kemik kayb› ve yayg›n periimplant radyolusensinin implant›n a¤›zda kalmas›n› tehlikeye
soktu¤u ve implant›n a¤›zdan uzaklaflt›r›lmas› ile
sonuçland›¤› vurgulanm›flt›r. Sondlama derinli¤inde-
7.
8.
ki art›fl, implant çevresindeki kemik kayb›n›n
de¤erlendirilmesinde kullan›l›rken, kanama indeksi
kolayca gözlenebilen ve gingival inflamasyonu gösteren bir bulgu olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. James
9.
taraf›ndan önerilen ve Misch taraf›ndan modifiye
edilen implant sa¤l›k skalas›, sadece implant
sa¤l›¤›n› saptamamakta, ayn› zamanda var olan
10.
durumun prognozunu ve gerekli durumlarda izlenecek tedavi plan›n› ortaya koymaktad›r.
11.
Dental implantlar›n uzun dönem baflar›s›nda
implant çevresindeki sa¤l›kl› dokular›n sa¤l›¤›n›n
12.
idame ettirilmesi son derece önemlidir. Bunu
sa¤layabilmek için etkin bir destekleyici terapi ve
dokularda
patolojik
bir
durum
söz
konusu
13.
oldu¤unda da derhal etkin bir tedavinin uygulanmas› gerekti¤i bildirilmifltir. ‹mplant çevresi dokularda
iltihap meydana geldi¤inde temel olarak implant
14.
yüzeyinden ve implant çevresi dokulardan bakterilerin ve debrisin mekanik olarak uzaklaflt›r›lmas›, ilaç
15.
tedavisi ve cerrahi ifllemler önerilmifltir.
Kaynaklar
1.
Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental
implants: Report of the Committee on Research in Fixed
Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics . J
16.
Prosthet Dent 2004; 92: 447-62.
Mericske-Stern R. Overdentures with roots or implants for
elderly patients: a comparison. J Prosthet Dent 1994; 72:
543-50.
Misch CE. Endosteal implants for posterior single tooth
replacement: alternatives, indications, contraindications,
and limitations. J Oral Implantol 1999; 25: 80-94.
Zarb GA, Schmitt A. The edentulous predicament I: A
prospective study of the effectiveness of implant-supported
fixed prostheses. J Am Dent Assoc 1996; 127: 59-65.
Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF,
Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses: Patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res
2003; 14: 125-30.
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological
factors contributing to failures of osseointegrated oral
implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J
Oral Sci 1998; 106: 527-51.
Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinical
complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent
1999; 81: 537-52.
Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle CH,
Lang NP. Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and
teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants
Res 2001; 12: 26-34.
Branemark PI. Introduction to osseointegration. In:
Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T ed. Tissue-integrated prostheses. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc,
1985; 11–76.
Zarb GA, Albrektsson T. Osseointegration: a requiem for
the periodontal ligament? Int J Periodont Rest Dent 1991;
11: 88–91.
Albrektsson T, Zarb GA. Current interpretations of the
osseointegrated response: clinical significance. Int J
Prosthodont 1993; 6: 95–105.
Bergman B. Evaluation of the results of treatment with
osseointegrated implants by the Swedish National Board
of Health and Welfare. J Prosthet Dent 1983; 50: 114-5.
Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The
long-term efficacy of currently used dental implants. A
review and proposed criteria of success. Int J Oral
Maxillofac Implants 1986; 1: 11-25.
Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseoz implants. J Prosthet Dent 1989; 62: 56772.
Naert IE, Duyck JA, Hosny MM, Van Steenberghe
D.Freestanding and tooth-implant connected prostheses in
the treatment of partially edentulous patients. Part I: An up
to 15-years clinical evaluation. Clin Oral Implants Res.
2001; 12: 237-44.
Romeo E, Lops D, Amorfini L, Chiapasco M, Ghisolfi M,
Vogel G. Clinical and radiographic evaluation of smalldiameter (3.3-mm) implants followed for 1–7 years: a longitudinal study. Clin Oral Impl Res 2006; 17: 139–48.
53
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
54
Roos J, Sennerby L, Lekholm U, Jemt T, Grondahl K,
Albrektsson T. A qualitative and quantitative method for
evaluating implant success: a 5-year retrospective analysis
of the Branemark implant. Int J Oral Maxillofac Implants.
1997; 12: 504-14.
Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in conjunction with osteotome sinus flor elevation: a
12-year life-table analysis from a prospective study on
588 ITIs implants. Clin Oral Impl Res 2006; 17: 194–205.
Buser D, Weber HP, Lang NP. Tissue integration of nonsubmerged implants. 1-year results of a prospective study
with 100 ITI hollow-cylinder and hollow- screw implants.
Clinical Oral Implants Research 1990; 1: 33–40.
Karoussis IK, Bragger U, Salvi GE, Burgin W, Lang NP.
Effect of implant design on survival and success rates of
titanium oral implants: a 10-year prospective cohort study
of the ITIs Dental Implant System. Clin Oral Impl Res 2004;
15: 8–17.
Mombelli A, Lang, NP. Clinical parameters for the evaluation of dental implants. Periodontol 2000 1994; 4:
81–6.
Bragger U, Gerber C, Joss A, Haenni S, Meier A,
Hashorva E, Lang NP. Patterns of tissue remodeling after
placement of ITI dental implants using an osteotome
technique: a longitudinal radiographic case cohort study.
Clin Oral Implants Res. 2004 Apr;15(2):158-66.
Tolstunov L. Dental Implant Success-Failure Analysis: A
Concept of Implant Vulnerability. Implant Dent 2006; 9:
341–6.
Albrektsson T, Lekholm U. Osseointegration: Current state
of the art. Dent Clin North Am 1989; 33: 537–54.
El Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental
implants fail? Part II. Implant Dent 1999; 8: 265–77.
Lemmerman KJ, Lemmerman NE. Osseointegrated dental
implants in private practice: A long-term case series study.
J Periodontol 2005; 76: 310–9.
Rosenberg ES, Cho SC, Elian N, Jalbout ZN, Froum S,
Evian CI. A comparison of characteristics of implant failure and survival in periodontally compromised and periodontally healthy patients: A clinical report. Int J Oral
Maxillofac Implant. 2004; 19: 873–9.
Degidi M, Piattelli A. 7-year follow-up of 93 immediately
loaded titanium dental implants. J Oral Implantol 2005;
31: 25–31.
Kourtis SG, Sotiriadou S, Voliotis S, Challas A. Private
practice results of dental implants. Part I: Survival and evaluation of risk factors–Part II: Surgical and prosthetic
complications. Implant Dent 2004; 13: 373–85.
El Askary AS, Meffert RM, Griffin T. Why do dental
implants fail? Part I. Implant Dent 1999; 8: 173–85.
Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL.
Osteonecrosis of the jaws associated with the use of
bisphosphonates: A review of 63 cases. J Oral Maxillofac
Surg 2004; 62: 527–34.
Kitamura E, Stegaroiu R, Nomura S, Miyakawa O.
Biomechanical aspects of marginal bone resorption
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 47-54
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
around osseointegrated implants: Considerations based
on a three-dimensional finite element analysis. Clin Oral
Implants Res 2004; 15: 401–12.
Steigenga JT, al-Shammari KF, Nociti FH, Misch CE,
Wang HL. Dental implant design and its relationship to
long-term implant success. Implant Dent 2003; 12:
306–17.
Lee JH, Frias V, Lee KW, Wright RF. Effect of implant size
and shape on implant success rates: a literature review. J
Prosthet Dent 2005; 94: 377-81.
English C, Bahat O, Langer B, Sheets CG. What are the
clinical limitations of wide-diameter (4 mm or greater)
root-form endosseous implants? Int J Oral Maxillofac
Implants 2000; 15: 293-6.
Tonetti MS. Determination of the success and failure of
root-form osseointegrated dental implants. Adv Dent Res
1999; 13: 173–80.
Esposito M, Thomsen P, Ericson LE, Sennerby L, Lekholm
U. Histopathologic observations on late oral implant failures. Clin Implant Dent Relat Res 2000; 2: 18–32.
Misch CE. Dental implant prosthetics. Mosby Inc., China,
2005.
James RA. Periimplant considerations. Dent Clin North
Am 1980; 24: 415-20.
Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A,
Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant
mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants
Res 1994; 5: 254–9.
Mombelli A. Prevention and therapy of peri-implant infections. Proceedings of the 3rd EuropeanWorkshop on
Periodontology. Implant Dentistry. Berlin, Germany:
Quintessence PublishingCo., Inc, 1999: 281–303.
Esposito M, Hirsch J-M, Lekholm U, Thomsen P.
Differential diagnosis and treatment strategies for biologic
complications and failing oral implants: a review of the
literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:
473–90.
Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV.
Interventions for replacing missing teeth: treatment of
perimplantitis. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;
3: CD004970.
Yaz›flma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Gülfem ERGÜN
Adres: Süslü Sokak 14/9
Mebusevleri Tando¤an / ANKARA
Tel: (312) 212 6220/374
Fax: (312) 223 9226
E-mail: [email protected], [email protected]
Long Face ve Gummy Smile’li Bir Olguda Bimaksiller
Ortognatik Cerrahi Yaklafl›m
A Bimaxillary Orthognathic Surgery Approach to a Case of
Long Face and Gummy Smile
Behçet EROL*, Ferhan YAMAN**, Serhat ATILGAN**
Özet
Abstract
Long face’li hastalar›n klinik özellikleri
gummy smile ve/veya anterior open b›te ile
birlikte görülmeleridir. Bu tip hastalarda
hem estetik hem de fonksiyonel problemlerin düzeltilmesi dikkatli bir osteotomi planlamas›na ba¤l›d›r.
‹stirahat halinde üst duda¤›n pozisyonu,
üst dudak kesici iliflkisi ve yüz oranlar› dikkat edilecek önemli kriterlerdendir. Bir geliflim bozuklu¤u söz konusu olan bu tip hastalarda genellikle vertikal maksiler fazlal›k
da mevcuttur. Tedavide Le Fort I osteotomiyle birlikte bu maksiler fazlal›¤›n azalt›lmas› ve mandibuler osteotomi ile mandibulan›n maksillaya göre konumland›r›lmas›
tatminkâr bir sonuç al›nmas›n› sa¤lar.
Bu görüflten hareketle çal›flmam›zda; estetik ve çi¤neme bozuklu¤u yak›nmalar›yla
klini¤imize baflvuran 21 yafl›ndaki bayan
hastaya uygulad›¤›m›z bimaksiller ortognatik cerrahi tedavi ile elde edilen estetik ve
fonksiyonel sonuçlar›n sunumu ve tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.
The long face patients’ clinical characteristics are accompanied with gummy smile
and/or anterior open bite. In these types of
patients, both aesthetic and functional
reconstruction depend on a carefully
osteotomy planning.
Upper lip position in relax, the relation
between upper lip and incisors, face proportions are important criteria to decide
whether a patient has gummy smile and/or
anterior open bite problems. Often vertical
maxillary excess is seen in these types of
developmental malformation patients.
Reducing the maxillary excess by Le Fort I
osteotomy and locating the mandible with
respect to maxilla by mandible osteotomy
for treatment provides satisfactory results.
This study aims to present and discuss the
aesthetic and functional results of a bimaxillary orthognathic surgical operation, conducted on a 21-year old female patient,
who applied to our clinic with the complaints of aesthetic and chewing problems.
Anahtar Kelimeler: Uzun yüz, ortagnatik cer-
Key Words: Long face, orthognathic surgery,
rahi, bimaksiller cerrahi
bimaxillary surgery
* Prof. Dr., Özel Sultan Hastanesi, A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrah›
** Dr. Dt., Dicle Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
55
Erol B., Yaman F., At›lgan S.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 55-60
Girifl
rak yüzün belirgin bir vertikal orans›zl›¤› ile tan›n›r .
Oral ve maksillofasiyal cerrahide “ortognatik cerra-
Alt yüz uzam›fl, dudakta yetersizlik ve “tongue
hi” alan›, önemli ölçüde 1970’leri takiben geliflmifl
thurst” ile yüzde depresif bir görünüm var-
ve yayg›nlaflm›flt›r. 1960’lar öncesinde cerrahi ile
d›r.Yumuflak doku de¤ifliklikleri do¤rudan iskeletsel
tedavi edilebilen iskeletsel bozukluklar, genellikle
deviasyonlarla ilgilidir. Bu tip hastalarda; afl›r› man-
mandibuler prognatik durumlard›. Günümüzde ise,
dibuler aç›n›n neden oldu¤u ön yüz yüksekli¤inde
4
oral ve maksillofasiyal cerrah gerçekte orta-yüz ve
mandibuladaki bütün deformiteleri düzeltebilmektedir . Ortognatik cerrahideki h›zl› geliflmeler klinis1
yenlere ciddi boyutlardaki dentofasiyal deformitelerin tedavisini mümkün k›lmaktad›r. 25 y›l› aflk›n
zamanda teknolojide ve dentofasiyal deformitelerin
tedavisinde ortaya ç›kan geliflmeler, ortognatik cerrahi sonras› sonuçlar› olumlu yönde etkilemifltir .
2
Dentofasiyal deformitelerin düzeltilmesine yönelik
ortognatik cerrahi; fasiyal fonksiyonun ve fasiyal
esteti¤in düzeltilmesi için, oral ve maksillofasiyal cerrah taraf›ndan, yüzün dental ve iskeletsel komponentlerinin cerrahi yöntemlerle repoze edilmesi olarak isimlendirilir . Di¤er bir ifade ile ortognatik cer1
rahi; kas-iskelet, difl-kemik ve çenelerin sert ve
yumuflak doku deformitelerinin düzeltilmesi için,
ortodontik ve oral ve maksillofasiyal cerrahi kombinasyonu ile birlikte tedavisi ve tedavi planlamas›
yap›lan ve bilimsel tan›s› konulan bir sanatt›r .
3
Dentofasiyal deformite; maloklüzyonun bulundu¤u,
fasiyal iskeletin normalden önemli ölçüde farkl›laflt›¤›, fasiyal görünümün bozuldu¤u herhangi bir
durum olarak tan›mlanabilir. Bu gibi deformiteler,
minör nitelikte olabilir ya da çene prominensinde
yetmezlik veya fazlal›k fleklinde ya da ileri derecede
vertikal maksiller fazlal›k (long face) ve ya hemifasiyal mikrosomi fleklinde görülebilir .
1
Long face ve bununla birlikte seyreden gummy smile ve
iskeletsel open-bite deformiteler, a¤›r dentofasiyal
birlikte k›sa bir maksiler orans›zl›k ve dental open
bite gibi bulgular major karekteristiklerdir. Son
dönemlerdeki çal›flmalar, iskeletsel open bite’›n
ba¤›ms›z bir klinik entite olarak de¤erlendirilmesine
ve hatta “open bite syndrome” olarak isimlendirilen
bir sonuca yönelmifltir .
4
‹skeletsel open bite ile birlikte seyreden long face
olgular›nda de¤iflik cerrahi yöntemler vard›r. Fakat
henüz hiçbirinin tatminkar sonuç verdi¤i bildirilmemifltir. Bu nedenle, open bite’›n tedavisinin son dere4
ce zor oldu¤u ileri sürülmektedir . Open bite tedavisinde problemsiz bir teknik kullan›lsa bile relaps
oran› yüksektir. Bu nedenle, iskeletsel open bite ve
long face tedavisine karar vermeden önce, uygun
bir cerrahi tekni¤in belirlenmesi için oldukça dikkatli bir diagnostik inceleme yap›lmal›d›r. Bu tür olgular›n klinik incelenmesinde; dudak ve burun aras›ndaki iliflkiler (özellikle nazolabial aç›), dudak kal›nl›¤›
ve flekli, istirahat halindeyken interlabial aç›kl›k, üst
duda¤›n difller ve difleti ile iliflkisi, alt yüz yüksekli¤i
ve çene ucu gibi estetik özellikler dikkatle de¤erlen4
dirilmelidir .
Standart sefalometri iskeletsel oranlar›n belirlenmesini sa¤lar ve Bolton standart’› gibi analiz yöntemleri de düzensizli¤in palatal ve oklüzal düzlemlerden
hangisinde oldu¤unu belirlemeye yard›m eder.
Ço¤u olgunun cerrahi tedavisi Le Fort I dikey gömme
ile maksiller yüksekli¤in azalt›lmas›d›r. Dinlenme
durumunda ön difllerin afl›r› biçimde görünen mikta-
deformiteler olup, tedavi öncesi iyi bir preoperatif ve
r› cetvel-pergel yard›m› ile ölçülerek kaydedilmelidir.
sefalometrik de¤erlendirmeyi (dental yönden ve fasiyal
Ayn› zamanda profilin ve oklüzyonun son durumu-
form de¤erlendirmesi yönünden) gerektirir . Bu
nun istenilen biçimde olup olmayaca¤›na ya da
amaca yönelik yap›lacak ortognatik cerrahinin amaç-
mandibular bir osteotomi gerekip gerekmedi¤ine
lar›; dentofasiyal iliflkiyi (oklüzyonu), fonksiyonu,
karar vermek gerekir. Uygun flekilde planlanan Le
fonasyonu ve yumuflak doku profilini düzeltmektir.
Fort I osteotomiyle yüzün vertikal boyutu azalt›l›r. Bu
Long face ve iskeletsel open bite deformite, fasiyal
da burun, üst dudak ve çene aras›ndaki estetik
yumuflak doku ve kemikte tipik de¤iflikliklere ek ola-
uyumu sa¤lay›p dudak dolgunlu¤u oluflturur .
3,4
56
art›fl, gummy smile ve çapraz kapan›fl (cross bite) ile
5
Long Face ve Gummy Smile’li Bir Olgu
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 55-60
Mandibuler prosedürler posterior yüz yüksekli¤ini
Yap›lan sefalometrik analizler sonucunda, maksilla-
uzat›rken, anterior yüz yüksekli¤ini k›salt›r. Posterior
da vertikal yönde fazlal›k saptanm›fl olup, mandibu-
yüz yüksekli¤indeki uzama nüksten önemli ölçüde
lan›n da maksillaya göre tekrar konumland›r›lmas›
sorumlu olan pterigomasseterik gerilmelere yol
gerekti¤i tespit edildi. Sefalometrik analizde SNA
açar .
4
Tüm hastalar, operasyondan sonra fazla kalm›fl gibi
gözüken yumuflak dokular›n 6-12 ayl›k bir sürede
6
toparlanaca¤› konusunda uyar›lmal›d›r .
Bu çal›flmam›zda, estetik ve fonksiyon bozuklu¤u
olan long face ve gummy smile’l› bir kad›n hastaya
uygulad›¤›m›z bimaksiller ortognatik cerrahi ile bu
tedavi sonras› elde edilen iskeletsel yap› ve fasiyal
yumuflak doku esteti¤indeki de¤iflikliklerin sunulmas›
ve tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.
Olgu
a
b
Resim 1a: Hastan›n gummy simle görünümü.
Resim 1b: Hastan›n long face görünümü.
Klini¤imize çi¤neme bozuklu¤u, gülümseyince üst
aç›s› 77º, SNB aç›s› 75.5º olarak saptand›. (flekil-
çene difletlerinin afl›r› gözükmesi gibi fonksiyonel ve
1,tablo-1). Bu de¤erler maksilla ve mandibulan›n
estetik problemler nedeniyle baflvuran 21 yafl›ndaki
kafa kaidesine göre geride konumland›¤›n› gösterdi.
kad›n hastan›n yap›lan klinik muayenesinde, gummy
Y eksen aç›s› 76º, yüz aç›s› ise 77º olarak belirlendi
smile ve long face bulgular› görüldü (resim 1,a,b).
(flekil1,tablo-1). Bu ölçümler mandibulan›n afla¤› ve
Tablo-1: preoperatif ve postoperatif sefalometrik sonuçlar.
57
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 55-60
bulaya bilateral sagital split ramus osteotomisi
(BSSRO) planland›. Bu bulgular ›fl›¤›nda, long face
ve gummy smile’› olan olgumuz 13.10.2000 tarihinde genel anestezi alt›nda operasyona al›nd›.
Önce maksillada Le Fort I osteotomisi için, gerekli
kesiler yap›larak maksilla hareketlendirildi ve fazlal›¤a neden olan kemik ç›kar›larak maksilla kafa
taban›na göre yeniden konumland›r›lmak suretiyle
maksiler gömme yap›ld›(10mm). Stabilizasyon
miniplak ve vidalar ile sa¤land›. Daha sonra maksillan›n yeni konumuna göre pozisyonland›r›lmas›
için, mandibulaya BSSRO uygulanarak, (resim2,c,d,e) osteotomi hatlar› mini-plak ve vidalar ile
rijit fiksasyona al›nd› ve anterior open bite’›n düzeldi¤i görüldü (resim 3,a,b,c). Takibe al›nan hastaya
postoperatif 45 gün süre ile bimaksiller fiksasyon
fiekil-1:
preoperatif
ve
postoperatif
total
sefalometrik çak›flt›rma
retrüziv yönde geliflti¤ini gösterdi. Üst yüz yüksekli¤i
(NSn) 75 mm, alt yüz yüksekli¤i ise 85 mm olarak
ölçüldü (tablo-1). Bu ölçüm sonucunda 10 mm‘lik bir
fazlal›k tespit edildi. Olgumuzda maksiller fazlal›¤›n
anterior open bite ile birlikte oldu¤u görüldü (resim1 c). Burun kanatlar›n›n dar ve üst dudak dolgunlu¤unun az oldu¤u saptand›. Standart prosedürler
ile elde edilen ortodontik modellere model cerrahisi
uyguland›.
c
Resim 1c: Hastan›n open bite görünümü.
Elde edilen klinik ve sefalometrik de¤erler gözönüne
al›narak, maksiller fazlal›k nedeniyle maksillaya Le
Fort I osteotomi, okluzal uyumlama amac›yla mandi58
a
b
e
Resim 2a : Preoperatif sefalometrik grafisi.
Resim 2b : Postoperative sefalometrik grafisi
Resim 2e : Postoperatif panoramik grafisi.
uyguland› ve anterior difller aras›ndaki diastemalar
protetik olarak tedavi edilerek, kabul edilebilir bir
over-bite iliflki sa¤land›.
a
Resim 3a: Hastan›n postoperatif
oklüzyon
görünümü.
Yap›lan klinik ve radyografik takiplerde hastada
herhangi bir nüks ile karfl›lafl›lmad›. Postoperatif
takiplerde oldukça tatminkar bir fasiyal estetik
Long Face ve Gummy Smile’li Bir Olgu
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 55-60
c
d
e
Resim 2c: Hastan›n intraoperatif Le Fort I osteoto-
Resim 1d: Hastan›n preoperatif lateral yüz
mi ve rijit fiksasyon görünümü.
görünümü.
Resim 1e: Hastan›n postoperatif lateral yüz
görünümü.
mm’lik bir art›fl ve 77º’lik yüz aç›s› mandibulan›n retrüziv pozisyonda oldu¤unu saptamam›z› sa¤lad›.
7
Hoppenreijs ve ark. , 267 farkl› maksiller hiperplazili klas 1-2 ve divizyon 1 okluzyonlu anterior vertikal open bite’l› hastalarda cerrahi sonras› stabilitenin analizi için yapt›klar› bir çal›flmada; maksillan›n
d
Resim 2d: Hastan›n intraoperatif sagital split
dento-alveolar ve iskeletsel stabilitesini de¤erlendirmifller ve
ortognatik vakalar›nda mandibula ve
ramus osteotomi hat›n›n görünümü.
maksilla stabilitiesi için en iyi yöntemin rijit fiksas-
sa¤land›¤› görüldü (resim 1d,e). Preoperatif ve pos-
yon oldu¤unu rapor etmifllerdir. Olgumuzda da
toperatif sefalogramlardan elde edilen total çak›flt›rmalardaki sonuçlar ise flekil-1 ve tablo-1’de görül-
osteotomi bölgelerine miniplak ve vidalar ile rijit fiksasyon uygulanm›fl ve uzun y›llar takibe karfl›n her-
mektedir.
hangi bir nüks belirtisine rastlanmam›flt›r.
Tart›flma
li yapt›klar› klinik bir çal›flman›n sonunda, bu olgu-
8
Casteigt ve Dereudre ’in uzun yüz sendromu ile ilgi-
Literatür bilgileriyle uyumlu olarak olgumuzda da,
preoperatif ölçümlerde alt yüz yüksekli¤inde 10
lardaki cerrahi yaklafl›mlarda, mandibular ostetomilerin kassal problemlerden dolay› s›kl›kla nüks
etti¤ini, bu durumda genioplasti ile birlikte maksiller
cerrahinin tercih edilebilece¤ini, maksiller cerrahiye
anterior mandibular osteotomilerinde eklenebilece¤ini ifade etmifllerdir. Bizim olgumuzda da maksiller osteotomiyi takiben oklüzal uyumu sa¤layabilmek için, mandibulaya sagittal split ramus osteotomisi uygulanm›fl ve genioplastiye gereksinim duyul-
b
Resim
mam›flt›r. Olgumuzun uzun süreli takibinde literatür-
c
3b,c:
görünümü.
Hastan›n
postoperatif
de ileri sürülen kassal problemlere ba¤l› herhangi
cephe
bir nüks belirtisiyle karfl›lafl›lmad›¤› görülmüfltür.
Maurer ve ark. , malokluzyonlar›n cerrahi tedavisin9
deki komplikasyonlarla ilgili 50 y›ll›k retrospektif bir
59
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 55-60
Stability Of Le Fort I ‹ntrusion Osteotomies and Bimaxillary
çal›flmada, ortodontik nüks düflünülmeden ortogna-
Osteotomies in Anterior Open Bite Deformities. Int. J. Oral
tik cerrahi sonras› postoperatif ve intraoperatif
komplikasyonlar› analiz etmifllerdir. Postoperatif
hastalar›n % 55’inde inferior alveolar sinirin duyusal
Maxillofac Surg. 1997;26(3): 161-75.
8- Casteigt J., Dereudre B.: Surgical Approach of a Vertical
Problem:The Long Face Syndrome. Rev. Stomatol. Chir.
bozuklu¤u oldu¤unu, bir y›l sonra bu komplikasyonun %28’e indi¤ini ve modern rijit osteosentez yöntemleri ve perioperatif antibiyotik proflaksisi ile
ortognatik cerrahinin daha tatmin edici sonuçlar
verdi¤ini rapor etmifllerdir.
Maxillofac. 1984; 85(2):83-93.
9-
Maurer P., Otto
C., Eckert A.W., Schubert J.:
Complications in Surgical Treatment of Malocclusions.
Report of 50 Years Experience: Mund. Kiefer Gesichtschir.
2001;5(6):357-61.
Long face, gummy smile ve iskeletsel open bite bulgular› ile bimaksiller ortognatik cerrahi uygulad›¤›m›z olgumuzun aç›sal, boyutsal ve fasiyal yumuflak doku estetik analizlerinde olumlu de¤ifliklikler
elde edilmifltir. Di¤er yandan olgumuzda, postoperatif dönemde yap›lan takiplerde herhangi bir sinir
hasar› ile karfl›lafl›lmam›flt›r. Bu tür operasyonlardan
sonra oldukça s›k karfl›lafl›lan sinir hasarlar› ve nüks
gibi komplikasyonlar›n önlenmesinde atravmatik
cerrahi, rijit fiksasyon ve yeterli sürede intermaksiller
fiksasyonun önemli rol oynad›¤› görüflüne var›lm›flt›r.
Kaynaklar
1-
F›sh L.C., Epker B.N., Sullivan C.R.: Orthognathic Surgery:
The Correction of Dentofacial Deformities. J. Oral
Maxillofac. Surg. 51 (1):28-41,1993.
2-
Bailey L.J., Proffit W.R., White R.J.: Assessment of Patients
for Orthognathic Surgery. Semin. Orthod. 1999;5(4):
209-22.
3-
Wolford L.M., Jr, Fields R.T.: Diagnosis and Treatment
Planning for Orthognathic Surgery.In Fonseca R.J. (ed),
Betts N.J., Turvey T.A. (Vol. Eds): Oral and Maxillofacial
Surgery Vol. 2. W.B. Saunders Comp. Philadelphia,
London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto,2000:
Pp.24-56.
4-
Joos U.: Surgical Manegement of Skeletal Open Bite. In
Beell W.H.: Modern Practive ›n Orthognathic and
Reconstruct›ve Surgery. Vol 3 W.B. Saunders Comp.,
Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo,
2000: Pp 2061-2109.
5-
Bell W.H., Creekmore T.D., AlexandreR.G.: Surgical
Correction of The Long Face Syndrome. Am. J. Orthod.
1977; (1): 40-67.
6-
Bailey L.J., Collie F.M., White P.R.: Surgical Correction of
The Long Face Syndrome. Int. J. Adult Orthod.
Orthognath. Surg.1996;11(1): 7-18.
7-
60
Hoppenreijs T.J. et al.: Skeletal And Dento-Alveolar
Yaz›flma Adresi:
Dr. Serhat ATILGAN
Adres: Dicle Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi A¤›z-Difl-Çene
Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal› –Diyarbak›r
Tel: 00904122488101
Gsm: 00905053982346
Fax: 00904122488100
E-mail: dtferhan @dicle.edu.tr
‹ki Dentinogenezis ‹mperfekta Olgusunda Protetik ve
Restoratef Tedavi Yaklafl›m›
Restorative and Prosthetic Treatment in Dentinogenesis
Imperfecta : Report of Two Cases
Günseli GÜVEN*, Zafer C. ÇEHREL‹**, Ceyhan ALTUN***, fieniz KARACAY****, Erman AKBULUT*****,
Feridun BAfiAK******
Özet
Abstract
Dentinogenezis imperfekta, süt ve sürekli
Dentinogenezis imperfecta is a hereditary
difllenme döneminde görülebilen herediter
disease of the primary and permanent den-
bir hastal›kt›r. Genellikle otozomal resesif
titions. Despite its common presentation as
geçifl göstermekle beraber, osteogenezis
an autosomal recessive-trait, patients with
imperfekta ile birlikte görülen olgularda
osteogenesis imperfecta are known to dis-
otozomal dominant geçifl oldu¤u bilinmek-
play autosomal dominant inheritance. The
tedir. Bu makalede osteogenezis imperfek-
present report describes prosthetic and
ta ile birlikte seyreden iki dentinogenezis
restorative management of two cases with
imperfekta olgusuna uygulanan protetik ve
dentinogenesis imperfecta associated with
restoratif
yaklafl›mlar›
osteogenesis imperfecta. The first case was
sunulmaktad›r. Birinci olguda 12 yafl›ndaki
a twelve-year-old patient with excessively-
çocuk hastaya difllerindeki afl›nma ve renk-
attrited and discolored teeth, whose pros-
lenme nedeni ile hareketli difl üstü protezler
thetic management was accomplished with
uygulanm›flt›r. ‹kinci olgunun ön grup
overlay dentures. The second patient pre-
sürekli difllerindeki afl›r› opak mine ve buna
sented with opaque enamel and dark
efllik eden koyu kahverengi dentin doku-
brown regions due to previously exposed
lar›n›n estetik tedavisi amac›yla kompozit
dentin. Esthetic management of affected
esasl› restorasyonlar uygulanm›flt›r.
anterior teeth was made with resin com-
tedavi
posite restorations.
Anahtar Kelimeler: Dentinogenezis imperfekta,
Key Words: Dentinogenesis imperfecta, osteoge-
osteogenezis imperfekta, diflüstü protez, kompozit
nesis imperfecta, overlay denture, composite resin,
rezin, adezyon.
adhesion.
* Yrd. Doç. Dr., Gülhane Askeri T›p Akademisi Pedodonti Anabilim Dal›
** Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Pedodonti Anabilim Dal›
*** Yrd. Doç. Dr. Gülhane Askeri T›p Akademisi Ortodonti Anabilim Dal›
**** Prof. Dr. Gülhane Askeri T›p Akademisi Pedodonti Anabilim Dal›
***** Doç. Dr. Gülhane Askeri T›p Akademisi Pedodonti Anabilim Dal›
61
Güven G., Çehreli C. Z., Altun C., Karacay fi., Akbulut E., Baflak F.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 61-65
Girifl
Difllerde radyografik olarak so¤ans› kronlar ile dar
Osteogenezis imperfekta, konnektif doku oluflumu
ve k›sa kök yap›s› izlenir. Sement, periodontal mem-
s›ras›nda otozomal veya resesif kökenli duraklama
bran ve destek kemik dokusu normal görünümdedir.
ya da bozulma sonucu meydana gelen bir hastal›k-
Difller ilk sürdüklerinde afl›r› genifl pulpa odalar›na
t›r. Dentinogenezis imperfektan›n da içinde bulun-
sahiptirler. Ancak kök kanal sistemi, zamanla t›ka-
du¤u pek çok semptomun yan›nda, osteogenezis
n›r. Mine-dentin birleflim hatt›, biribirine geçmifl
imperfektan›n en önemli ve de¤iflmez bulgusu
flekilde de¤ildir. Birçok olguda histolojik olarak
kemiklerde k›r›lganl›¤›n artmas›d›r.
Osteogenezis
manto dentin yap›s› normal özellik gösterirken,
imperfekta ve dentinogenezis imperfekta aras›nda
derin dentin tabakas›nda tübül say›s›nda azalma,
bir ba¤lant› oldu¤u bilinse de, birbirlerinden
afl›r› dallanma ve düzensizlik görülmektedir.
ba¤›ms›z olarak da görülebilirler.
Azalm›fl mineralizasyon ile beraber tübül içermeyen
1-3
2
Dentinogenezis imperfekta, ilk olarak 19. yy.’›n son-
dentin tabakas›n›n bulunmas› ve azalm›fl odontob-
lar›nda bildirilmifltir. Hem süt hem de sürekli diflleri
last say›s› da en belirgin histopatolojik özellikler-
etkileyen lokalize mezodermal displazi olarak
dir.
tan›mlan›r. Bu hastal›k, otozomal dominant geçifl
Dentinogenezis olgular›nda restoratif, protetik ve
gösterir. Toplumda geçifl oran› yüksek mutasyon
ortodontik tedavi seçenekleri literatürde detaylar›yla
oran› düflüktür. A.B.D. ‘de bildirilen hastal›k oran›
bildirilmifltir. Dental tedavide difl üstü protezler, ön
Shields ve ark. , Dentinogenezis
grup difllerde fasetli veya tam paslanmaz çelik kron-
üç
s›n›fland›rm›fllard›r:
lar, basit hareketli apareyler, döküm metal seramik
Dentinogenezis imperfekta tip I, osteogenezis imper-
restorasyonlar, jaket kronlar ve adeziv dökümler tek
fekta ile birlikte görülen tiptir. Dentinogenezis imper-
bafllar›na veya kombine flekilde kullan›labilmekte-
fekta tip II, esas olarak dentinogenezis imperfekta tip
dir.
I ile ayn› klinik, radyografik ve histolojik bulgular›
Dentinogenezis ‹mperfekta olgular›nda süt diflleri
vermekte; ancak osteogenezis imperfekta ile birlikte
yap›sal özellikleri nedeni ile daha fazla etkilenmek-
görülmemektedir. Dentinogenezis imperfekta tip III
te ve dikey boyutta h›zl› kay›plar olmaktad›r. Sonuç
ise, çok nadir görülür ve sadece Maryland’da yafla-
olarak,
yan Brandywine soyunda görülür. Ancak daha
çabuk görüldü¤ünden, kaybolan dikey boyutun yeri-
sonra Dentinogenezis tip II ve dentinogenezis tip III
ne getirilmesine yönelik difl üstü protezler veya pas-
ün ayn› genin farkl› ekspresyonlar› oldu¤u düflünül-
lanmaz çelik kronlar gibi tedavilerin uygulanmas›
müfltür.
gerekmektedir
1:8000’dir.
4,5
imperfektay›
6
grupta
6
7
4
süt difllenme döneminde sorunlar daha
.4,9
Dentinogenesis imperfekta, klinik olarak her iki den-
Bu olgu raporunda, osteogenezis imperfekta ile
tisyonu da etkiler. Difllerin rengi, kahverengiden
beraber görülen iki farkl› dentinogenezis imperfekta
maviye kadar de¤iflmekte olup bazen opal tafl›nda
tip II olgusunun a¤›z içi bulgular› ile olgulara uygu-
izlenen de¤iflik renk geçiflleri ve par›lt›lar› ile bera-
lanan restoratif ve protetik tedavi yaklafl›mlar› sunul-
ber, kehribar sar›s› ya da gri olarak izlenebilmekte-
mufltur.
dir.
62
4,8,9
4,8,9
Bu sebeple hastal›¤›n ad›, t›bbi literatürde
opal tafl› gibi renk geçiflleri gösteren ve parlayan
Olgu Raporu
anlam›nda “herediter opalesan dentin” olarak da
1. Olgu
geçmektedir. Mine, hastalar›n ortalama 1/3’ünde
12 yafl›nda osteogenezis imperfekta tan›s› ile takip
hipoplastik veya hipokalsifiye defektler gösterir ve
edilen k›z çocu¤u, difllerinde yayg›n estetik bozukluk
etkilenmifl hastalarda defektif dentine kadar k›r›lma
ve çi¤neme güçlü¤ü sebebi ile GATA Difl Hekimli¤i
e¤ilimi görülebilmektedir. Aç›¤a ç›kan dentin doku-
Bilimleri Merkezi Pedodonti A.D.’na müracaat etti.
su h›zla ve fliddetle atrizyona u¤ramaktad›r.
Aile hikayesinde bu hastal›ktan etkilenmifl baflka bir
4,6,9
Dentinogenezis ‹mperfekta: Protetik ve Restoratif Yaklafl›m
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 61-65
akrabas› bulunmad›¤› ö¤renildi. Olgunun boyunun
döner aletlere karfl› afl›r› hassasiyeti, anesteziyi
normalin çok alt›nda oldu¤u ve hareket güçlü¤ü
istememesi gibi sorunlar›n yaflanm›fl olmas›ndan
sebebi ile annesinin kuca¤›nda tafl›nd›¤› izlendi.
ötürü difl üstü (overlay) protez uygulanmas›na karar
Kemik yap›s› k›vr›ml› ve deforme bir yap› sergile-
verildi.
mekte idi. Ancak kemiklerde k›r›k olmad›¤› ve genel
Hasta difl bak›m› konusunda bilinçlendirildikten ve
sa¤l›k durumunun iyi oldu¤u ö¤renildi.
topikal florür uygulamas› yap›ld›ktan sonra protetik
Olgunun a¤›z içi muayenesinde difllerin mine taba-
tedavi için ölçüleri al›nd›. Difl üstü protezler haz›r
kas›n›n tamamen ortadan kalkt›¤›, yumuflak ve kalsi-
tak›m difl ve s›cak akril kullan›larak bilinen yöntem-
fikasyon bozuklu¤u gösteren dentin dokusunun
lerle haz›rland› (Resim 3 ve 4). Protezlerin normal
aç›¤a ç›kt›¤› görüldü. Difllerdeki yayg›n atrizyona
dikey kapan›fl yüksekli¤ini sa¤layacak flekilde yap›l-
karfl›n pulpa odalar› aç›¤a ç›kmam›flt› (Resim 1).
mas›na dikkat edildi.
Resim 1: 1. olgunun tedavi öncesi a¤›z içi görü-
Resim 3:1. olgunun protetik tedavi tamamland›k-
nümü. Difllerde yayg›n atrizyon ve koyu kahverengi dentin tabakas› izlenmektedir.
tan sonra a¤›z içi görünümü.
Bedensel engeli sebebi ile hastadan sefalometrik film
al›namad›. Ancak difller oklüzyonda iken hastada
ileri derecede dikey boyut kayb› oldu¤u görüldü
(Resim 2). Hastan›n kaybolan dikey boyutunu artt›rmak ve yeniden estetik bir görünüm kazand›rmak
amac›yla, öncelikle paslanmaz çelik kron ve fasetli
veneer uygulamalar› düflünülmüfl olsa da hastan›n
Resim 4: 1. olgunun prostetik tedavi tamamland›ktan sonra yüz görünümü.
Yap›lan protetik tedavi sonucunda kaybolan fonksyon ve estetik yerine getirildi¤inden hastan›n protezleri kabulünde bir sorun yaflanmad›. Hasta, protez kontolü ve difl gelifliminin takibi aç›s›ndan 6 ayl›k
Resim 2: 1. olgunun tedavi öncesi yüz görünümü.
periyodlarda kontrole al›nd›.
63
Güven G., Çehreli C. Z., Altun C., Karacay fi., Akbulut E., Baflak F.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 61-65
2. Olgu
Tart›flma
GATA T›bbi Genetik A.D.’nda osteogenezis imper-
Dentinogenezis imperfekta olgular›nda a¤›z-difl sis-
fekta teflhisi konulmufl 11 yafl›nda erkek hasta GATA
temi ile ilgili problemlerin tedavisine yönelik teknik-
Diflhekimli¤i Bilimleri Merkezi Pedodonti A.D.’na
ler t›bbi literatürde genifl olarak aç›klanm›flt›r.
estetik problemler sebebi ile müracaat etti. Al›nan
Olgunun yafl›, pulpa dokusunun geniflli¤i ve difllen-
hikayede aile bireylerinde ve yak›n akrabalarda
me dönemi tedavi seçiminde en önemli kriterlerdir.
osteogenezis imperfekta’dan etkilenmifl bir birey
Özellikle süt difllenme döneminde bulunan dentino-
bulunmad›¤› ö¤renildi.
genezis imperfekta olgular›, h›zla geliflen atrizyon
A¤›z içi muayenesinde difllerin gingival bölümlerin-
nedeni ile fliddetli estetik ve fonksiyonel problemlerle
de opak beyaz sahalar bulundu¤u, insizale yak›n
karfl›laflmaktad›rlar. Atrizyon sonucu azalan dikey
bölümlerdeki mine tabakas›n›n yer yer veya fleritler
boyutun tekrar kazan›lmas›na yönelik restoratif
hal›nde k›r›larak kahverengi translüsent dentin taba-
tedavi yaklafl›mlar›ndan biri ön ve arka grup difllere
kas›n›n aç›¤a ç›km›fl oldu¤u görüldü (Resim 5). Bu
paslanmaz çelik kron uygulanmas›d›r. Ancak özel-
9
likle küçük yafltaki çocuklarda paslanmaz çelik kron
uygulanabilmesi için yap›lmas› gereken preparasyon ifllemleri, kooperasyon güçlü¤ü ve genifl pulpa
odalar› sebebi ile sorunlar oluflmaktad›r.
9
Kaybedilen dikey boyutun tekrar kazan›lmas›n›
sa¤layan bir di¤er tedavi ise diflüstü protez uygulamalar›d›r. Dahl ve Krogstad
10,11
harap ve atrizyona
u¤ram›fl difller üzerine uygulanan difl üstü protezlerin dikey boyutun yeniden kazan›lmas›nda yeterli
etkinlikte oldu¤unu bildiren bir dizi çal›flma yapm›fllard›r. Çehreli ve Altay4, ileri difl harabiyeti gösteren
Resim 5: 2. olgunun tedavi öncesi a¤›z içi görü-
4 yafl›ndaki dentinogenezis imperfekta olgusunun
nümü.
dental tedavisini difl üstü protez ile yapm›fllar ve
görünüm hasta için ciddi estetik problemler yarat-
olguyu difl mobilitesi ve difleti yönünden alt› ayl›k
t›¤›ndan klinik problemi gidermek amac›yla ön grup
periyod sonunda de¤erlendirmifllerdir. Sonuç olarak
difller hibrid kompozit rezin (TPH, Dentsply,
difllerde bir hareketlilik ve difl etlerinde herhangi bir
Almanya) ile restore edildi (Resim 6).
patolojiye rastlamad›klar›n› bildirmifllerdir. Sunulan
Hasta ayl›k
periyodlarda takibe al›nd›.
ilk olguda 12 yafl›ndaki k›z çocu¤unda difllerdeki
yayg›n harabiyete ra¤men pulpa odalar› aç›lmad›¤›ndan ve hastan›n fonksyon ve estetik kay›plar›
oldu¤undan difl üstü protez yap›m›na karar verilmifltir.
Sürekli veya kar›fl›k difllenme dönemindeki hastalar
için göz önünde bulundurulmas› gereken en önemli
hususlardan biri pulpa geniflli¤idir. Genellikle sürekli difller, süt difllerine göre hastal›ktan daha yavafl
etkilenmektedir. Kar›fl›k difllenme, hastalar›n yafl› itibar› ile estetik kayg›lar›n›n en yüksek oldu¤u döneme denk düflmektedir. Dentinogenezis imperfekta-
64
Resim 6: 2. olgunun ön grup difllerine kompozit
rezin restorasyonlar uyguland›ktan sonra a¤›z içi
görünümü.
dan etkilenmifl sürekli difller için s›kl›kla seramik
Dentinogenezis ‹mperfekta: Protetik ve Restoratif Yaklafl›m
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 61-65
kronlar önerilmektedir. Ancak difllerin ilk sürdükleri
dönemde pulpalar›n›n genifl olmas› ve sabit protetik
restorasyon için yafllar›n›n uygun olmamas› nedeni
ile estetik kayg›lar› gidermek amac› ile difl sürmesinden sonraki ilk birkaç y›l içinde kompozit rezinler ile
yap›lan adeziv restorasyonlar önerilmektedir. ‹kinci
9
olgumuzun tedavisinde bu etkenler göz önünde
bulundurarak kompozit rezin restorasyonlar uygulanm›flt›r.
Kaynaklar
1.
Petersen K., Wetzel W.E.: Recent findings in classification
of osteogenesis imperfecta by means of existing dental
symptoms. J. Dent. Child. 65: 305-309, 1998.
2.
Sillence D.O., Senn A., Danks D.M.: Genetic heterogenity
in osteogenesis imperfecta. J. Med. Genet. 16: 101-116,
1979.
3.
Sillence D.O. : Osteogenesis imperfecta : an expanding
panorama of variants. Clin. Orthop. Rel. Res., 159: 11-25,
1981.
4.
Cehreli Z.C., Altay N.: Dentinogenesis imperfecta:
Influence of an overdenture on gingival tissues and tooth
mobility. J. Clin. Pediatr. Dent. 20: 277-280, 1996.
5.
Wei S.H.Y.: Pediatric Dentistry: Total patient care.
Philadelphia, Lea and Febiger 352-373, 1988.
6.
Shields E.D., Bixter D., El-Kafrawy A.M.: Proposal classification for heritable human dentin defects with a description of a new entry. Arch. Oral. Biol. 18:543-553, 1973.
7.
Boughman J.A., Halloran S.L., Raulston D. ve ark.: An
autosomal dominant form of juvenile periodontitis : its
localisation to cromosome 4 and linkage to dentinogenesis
imperfecta and Gc. J. Craniofac. Dev. Biology. 6: 341350, 1986.
8.
Winkop C.J., Rao S.: Inheredited defects in tooth structure.
Baltimore, Williams and Wilkins: 1971, 153.
9.
Sapir S., Saphira J.: Dentinogenesis imperfecta: an early
treatment strategy. Pediatric Dentistry, 23: 232-237,
2001.
10. Dahl B.L., Krogstad O.: The effect of a partial bite raising
splint on the occlusal face height. Acta. Odont. Scand. 40:
17-24, 1982.
11. Dahl B.L., Krogstad O.: The effect of a partial bite raising
splint on inclination of upper and lower front teeth. Acta.
Odont. Scand. 41:311-314, 1983.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Günseli Güven
Adres: Gülhane Askeri T›p Akademisi
Pedodonti A.D.
Etlik / ANKARA
Tel: 0 312 304 60 39
Fax: 0 312 304 60 20
e-mail: [email protected]
65
Ektodermal Displazi ve Protetik Tedavi Seçenekleri
Ectodermal Dysplasia and Prosthetic Treatment Options
Bilge Turhan Bal*, Cenkhan Bal**, Neflet Volkan Asar*, Nalan fiule Sönmez*
Özet
Abstract
Ektodermal displazi (ED), çeflitli ektoderm
yap›lar› etkileyen ve a¤›z içersinde çeflitli
Ectodermal Dysplasia (ED) is a heredity
problemlerle karfl›m›za ç›kan genetik
geçiflli bir hastal›kt›r. Orofasiyal bulgular›
incelendi¤inde; anadonti veya hipodonti,
structures and result in a number of oral
hipoplastik konik flekilli difller, geliflmemifl
alveolar yap›lar, semer burun, üst üste
binmifl dudaklar, ve a¤›z kurulu¤u
hypoplastic conical teeth, underdevelop-
gözlenir. Bu hastalar›n yüz görünümleri
nedeniyle fizyolojik ve psikososyal
geliflimlerinin etkilenmemesi için tedaviye
erken yaflta bafllanmal›d›r. Ayr›ca ED
sendromu olan hastalar›n komplike protetik
giriflimlere ihtiyac› oldu¤u bilinmelidir.
Hastaya yap›lacak protetik tedaviler; sabit
protezler, hareketli protezler ve implant
destekli protezlerin tek tek veya kombine
olarak uygulanmas› fleklinde olabilir. Bu
derleme, ED sendromu ve bu hastalara
yap›lacak tedavilerin planlamas› ve
zamanlamas› konusunda bilgi vermektedir.
disorder that can affect several ectodermal
problems. The orofacial characteristics of
ED include anadontia or hypodontia,
ment of the alveolar ridges, a depressed
nasal bridge, protuberant lips, and
hypotrichosis. Because of the visual
appearance, these patients should receive
dental treatment at early ages for physiological and psyco-social reasons. Patients
with ED syndrome often need complex
prosthodontic treatment also. The options
of a definitive treatment may include fixed,
removable or implant-supported prostheses, each alone or in combination with
each other. This article describes the ED
syndrome, and timing and planning of the
treatment of ED syndrome patients.
Anahtar Kelimeler: Ektodermal displazi, pro-
Key Words: Ectodermal dysplasia, prosthetic
tetik tedaviler, tedavi planlamas›
treatments, treatment planning
* Dr. Dt., Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›
** Dr. Dt., TSK J Tipi Dispanseri
66
Ektodermal Displazilerde Protetik Tedaviler
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
Girifl
Ektodermal Displazi ve Protetik Tedavi
Seçenekleri
Ektodermal Displazi (ED) ektoderm orijinli çeflitli
doku ve yap›lar›n anormal geliflimine ba¤l› olarak
seyreden genetik geçiflli bir hastal›kt›r. Freire-Maia
1
2
afla¤›da say›lan rahats›zl›klar›n en az ikisini içeren
hastalara ED sendromu teflhisi konulabilece¤ini
belirtmifltir. Bu belirtiler:
Resim 2. Ektodermal displazili bir hastan›n a¤›z
a) trikondroplazi (seyrek saç yap›s›)
içi görüntüsü (alt çene)
b) difllenme bozuklu¤u
c) onkodisplazi (normal olmayan t›rnak yap›s›)
d) dihidrozis (az fonksiyonel veya eksik salg› bezleri)
Bu sendroma çeflitli oral ve fasiyal bulgular da efllik
etmektedir. Farkl› klinik varyasyonlara ba¤l› olarak
100’ün üzerinde ED sendromu tipi tespit edilmifltir.
Genel olarak hidrotik ve hipohidrotik olarak iki
flekilde görülebilir. En fazla görülen flekli X kromozomuna ba¤l› genetik geçiflli olan hipohidrotik
displazidir (Christ-Siemens-Touraine sendromu). X’e
ba¤l› geçiflli olmas› nedeni ile kad›nlar tafl›y›c› olarak düflünülmesine ra¤men, literatürde tespit edilmifl
1,3
bayan hastalar da söz konusudur.
Her onbin has-
tadan 1 ya da 7’sinde bu sendroma rastlanabilmektedir. Bu sendromun orofasiyal bulgular›; anadonti
veya hipodonti, hipoplastik konik flekilli difller, geliflmemifl alveolar yap›lar, semer burun, üst üste binmifl
dudaklar ve a¤›z kurulu¤udur (Resim 1, 2, 3). Gerek
Resim 3. Ektodermel displazili bir hastan›n a¤›z içi
görüntüsü (Üst çene, hipoplazik difller)
hidrotik gerekse de hipohidrotik tiplerinde difllenme
ve saçlar ayn› biçimde etkilenirken genetik özellikler,
t›rnaklar›n yap›s› ve salg› bezlerinin ifllevselli¤i
de¤iflkenlik gösterebilir . Bu sendroma sahip olan
4
hastalar›n a¤›z içi tedavileri, hem kafa-kaide geliflimi devam ederken sagittal ve vertikal çene iliflkilerini sa¤lamak hem de estetik, konuflma ve çi¤neme
etkinliklerinin yerine getirilmesi nedeniyle önemlidir.
4,5
ED sendromu olan hastalarda genellikle tipik bir
görüntü söz konusudur. Bu nedenle hastan›n mümkün oldu¤unca erken yaflta normal görünümüne
kavuflturulmas› ve kendisini normal hissetmesinin
sa¤lanmas›, hastan›n psikolojik ve sosyolojik gelifliminin sa¤l›kl› olmas› aç›s›ndan önemlidir. Bu noktada hastan›n kendine güveni için en önemli olgulardan biri hiç flüphe yok ki a¤›z ve difl yap›s›n›n
Resim 1. Ektodermal displazili bir hastan›n yüz
görünümü
görüntüsüdür. Bu tip hastalara erken yaflta yap›lan
protetik difl tedavilerinin önemi oldukça fazlad›r. Bu
67
Bal T. B., Bal C., Asar V. N., Sönmez fi. N.
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
hastalar›n protetik tedavilerinde sabit protezler,
nu yaflan›rsa sedasyon yap›lmas› gerekti¤ini savun-
hareketli protezler ve implant destekli protezler kul-
mufllard›r. Nowak ise yap›lan bir protezin baflar›l›
4,5
lan›lmaktad›r.
olmas› için hasta uyumunun önemli oldu¤unu belirt-
ED sendromu olan hastalara yaklafl›mda hastalar›n
mifl ve sedasyon yerine ‘anlat-göster-uygula’ yönte-
psikolojisi göz önünde bulundurulmal›d›r. Ancak
minin benimsenmesi gerekti¤ini ifade etmifltir.
Nowak’a göre sadece hasta psikolojisini göz önün-
Nowak tedaviye bafllamadan önce hastan›n güve-
de bulundurmak, bu tip hastalara müdahale etmek
nini kazanmak için çeflitli seferler ön görüflmeler
için yeterli de¤ildir. Bu sendroma sahip olan pediat-
yap›lmas›n› tavsiye etmifltir. Çünkü tedavi bafllad›¤›
rik hastalara yaklafl›mda klinisyen büyüme ve geli-
zaman hastan›n tedavi prosedürünü anlamas› ve
flim, davran›fl yönlendirmesi, protezlerdeki fabrikas-
sonuçlar› önceden görebilmesi, hastan›n tedaviye
yon teknikleri, kompozit rezinlerle difller üzerinde
olan motivasyonu için önemlidir. Ek olarak hasta ve
modifikasyonlar yarat›lmas›, hastan›n ve velinin
velisi nihai protezin neye benzeyece¤i konusunda
haz›rlanan protezin kullan›lmas› konusunda motive
önceden bilgilendirilmeli, hasta protezin ona getire-
edilmesi ve protezin uzun dönem takibi ve/veya
ce¤i yararlar› bilmeli ve ayr›ca protezini nas›l koru-
protezlerin de¤ifltirilme zaman› konular›nda hekimin
yaca¤›n› ve protezlerini nas›l kullanaca¤›n› kavra-
bilgi sahibi olmas› gereklidir. Nowak’a göre e¤er
mal›d›r.
müdahaleyi yapacak olan difl hekimi bu konulardan
Sarmet ve arkadafllar› ile Nomura ve arkadafllar›
bir veya daha fazlas›na vak›f de¤ilse o zaman
yapt›klar› klinik çal›flmalarda ED sendromu olan
baflka bir difl hekiminden yard›m talep etmelidir. ED
hastalar›n çene geliflimlerinin normal oldu¤unu ifade
sendromu olan hastalar›n tedavileri gerek bu hasta-
etmifllerdir. Ancak her iki çal›flma da tek hasta üze-
lar›n tedavi için hekime çok erken yaflta baflvurma-
rinde yap›lan incelemelerden oluflmaktad›r ve böyle
lar› gerekse de a¤›z içi ve çevresindeki tipik bulgula-
bir parametreyi öne sürmek için, daha çok örnekli
r› nedeni ile multidisipliner yaklafl›mla ele al›nmal›-
çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Protez yap›m› sonras›
d›r. Bu tip hastalar›n tedavileri için kurulan ekipte bir
görülen ortak problemler; protez tutuculu¤unun
pedodontist, bir prostodontist, bir ortodontist ve bir
kayb› veya difl sürmesi veya çene geliflmesi nedeni
oral ve maksillofasiyal cerrah bulunmal›d›r. Ayr›ca
ile okluzal uyumun bozulmas›d›r. Nowak hasta ve
bu tip hastalar›n tedavilerine hastan›n fizyolojik ve
velisinin bu tip de¤ifliklikler olabilece¤i konusunda
psikolojik gelifliminin etkilenmemesi için mümkün
bilgilendirilmesi gerekti¤ini ayr›ca büyüme ve gelifli-
oldu¤unca erken bafllan›lmas› gereklili¤i göz ard›
min tamamlanmas›ndan sonra daimi bir tedaviye
6
6
edilmemelidir.
7,8
6
11
12
6
ihtiyaç duyulabilece¤inin söylenmesi gerekti¤ini
ED sendromu olan hastalarda tedaviye bafllanmas›
için kesin bir zaman belirtilmemifltir. Till ve Marques
belirtmifltir.
9
ihtiyaç duyulan protezlerin çocuk okula bafllamadan
Sabit protezler
önce yap›lmas› gerekti¤ini böylelikle çocu¤un hem
ED sendromu olan hastalar›n tedavisinde sabit pro-
protezlere al›flmak için vakti olabilece¤ini hem de
tezlerin kullan›m› ancak az say›daki daimi difl eksik-
okul ça¤›nda normal bir görüntüye sahip olabile-
liklerinde mümkün olmaktad›r. Ayr›ca bu hastalar
ce¤ini belirtmifllerdir. Ancak tedaviye bafllama vak-
tedaviye ilk baflvurduklar› zaman yafllar› küçük
tine, difl hekimi, hasta ve velisi ortak karar vermeli-
oldu¤undan sabit protezlerin rijit ba¤lant›lar› çene
dir. Bu tip hastalar tedaviye baflvurduklar›nda küçük
büyümesini engelleyebilece¤inden tercih edilmeme-
yaflta olduklar› için, difl hekimi, pediatrik hastaya
lidir. Hogeboom
yaklafl›m ve yönlendirme konusunda bilgi sahibi
geçen sabit protezlerin transvers yönde çene gelifli-
olmal›d›r. Nussbaum ve Carrel ileri protetik yakla-
mini engellemesi nedeni ile bu tip protezlerin orta
fl›mlara ihtiyaç duyan çocuk hastalarda uyum soru-
hattan separe ile ayr›lmas› gerekti¤ini belirtmifltir.
10
68
6
13
yapt›¤› çal›flmada, orta hattan
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
Tek tek yap›lan kron restorasyonlar›n çene büyüme
iki y›l takipli yapt›klar› klinik çal›flmada, iki mandi-
8
ve geliflimine bir etkisi olmad›¤› rapor edilmifltir.
bular kanin difle ba¤l› immediat difl üstü protezlerin
Ancak genifl pulpa ebatlar› ve k›sa kron yükseklikle-
yap›lan tam protezlere k›yasla alveolar kemik kay-
ri nedeni ile kron preparasyonlar›n›n dikkatli yap›l-
b›nda anlaml› bir azalmaya neden oldu¤unu tespit
mas› gerekmektedir. Kron protezleri s›kl›kla kullan›-
etmifllerdir. Erken yafltan itibaren hareketli protez
lan restorasyonlard›r. Bununla birlikte hipoplastik
kullanmak zorunda kalan hastalar için alveolar
difllerin normal görünümüne ulaflt›r›lmas› için direkt
yap›lar›n korunmas› çok önemlidir. E¤er bir difl üstü
kompozit rezin restorasyonlar da kullan›labilmekte-
protez planlama flans› varsa retansiyon, çeflitli ataç-
dir. Kronlar ve kompozit rezin restorasyonlar hare-
man sistemleri ile protezin do¤al difllere ba¤lanma-
ketli protezlerle kombine olarak kullan›lmaktad›r.
s› ile sa¤lanmal›d›r. Ancak e¤er protezi destekleye-
Ayr›ca bölümlü protez yap›lmas› öncesi alveolar
cek uygun bir difl yoksa, vestibuloplasti ve alveolar
yap›lar›n normal konturlara ulaflt›r›lmas› için orto-
yap›lar›n ögmentasyonu ile protetik tedavinin ömrü-
8
dontik tedavi de gerekli olabilmektedir.
nün uzat›lmas›na çal›fl›lmal›d›r.
16-19
Yap›lan çal›flmalar, genç yaflta hareketli proteze
Hareketli protezler
yönlendirilen hastalar›n tedaviye uyumlar›n›n genel
Hareketli protezler ED sendromu olan hastalarda en
olarak iyi oldu¤unu göstermifltir.
çok tercih edilen tedavi seçene¤i olmufllard›r. Çünkü
çocuklardaki uyumu sa¤lamak için baz› klinisyenler
bu tip hastalarda anadonti veya hipodonti tipik bir
ilk protezin tek seansta yap›lmas›n› tavsiye etmifller-
bulgu olup tam, bölümlü veya difl üstü protezlere
dir.
(overdenture) tedavide s›kl›kla baflvurulmaktad›r.
ve ikinci protezin iki veya dört ay sonra ark flekline
Tam protezler estetik ve fonksiyonel olarak çok iyi
daha uygun bir flekilde yap›lmas› gerekti¤ini belirt-
sonuçlar do¤urmas›na ra¤men, diflsiz alveolar yap›-
mifllerdir. Hastan›n protezi kabullenmesindeki bir
lar›n geliflimindeki eksiklikler nedeni ile protezin
di¤er önemli faktör ise, protezdeki difllerin görüntü-
tutuculu¤u ve stabilitesi olumsuz etkilenebilmektedir.
sünün hastan›n yafl›na uygun olarak seçilmesidir.
Ohno ve arkadafllar›
hipohidrotik ED sendromu
Protezlerin modifikasyonu veya ihtiyaç halinde
olan tam diflsiz 5 yafl›nda k›z çocu¤una alt-üst tam
büyüme ve geliflime ba¤l› olarak de¤ifltirilmesi için
protez yapm›fllar ve takipler sonucunda hastan›n
ED sendromu olan çocuk hastalar›n takip amaçl›
tam protezleri kullanmada bir s›k›nt›s› olmad›¤›n› ve
randevulara ça¤r›lmas› gerekmektedir. Hastan›n
konuflmas›nda
geliflmeler
takip randevular›nda sadece protezin tutuculu¤u
oldu¤unu belirtmifllerdir. Tarjan ve arkadafllar› üst
de¤il ayn› zamanda oklüzal uyumlar› da kontrol
çenede k›smi, alt çenede tam diflsizli¤i olan 3 yaflla-
edilmelidir.
8
14
anlaml›
derecede
15
17,23-25
12,17,18,23-25
Küçük
9
Till ve Marques bu metodu benimsemifller
6,26
6,23,26
r›nda ED sendromu olan iki erkek çocu¤un üst çenelerine bölümlü protez, alt çenelerine de tam protez
‹mplant Destekli Protezler
yapm›fllar ve sonuç olarak hastalar›n konuflmalar›n-
Yap›lan çal›flmalar ED sendromu olan hastalar›n
da, çi¤neme fonksiyonlar›nda ve estetik yap›lar›nda
protetik tedavilerinde endosteal implantlar›n s›kl›kla
anlaml› geliflmeler sa¤land›¤›n› aç›klam›fllard›r.
kullan›ld›¤›n› göstermifltir.
Destek difller oldu¤u sürece difl üstü protezler de bu
r› yapt›klar› klinik çal›flmada, 13-69 yafllar› aras›n-
3,4,6,16-20
tip hastalar için ideal bir tedavi seçene¤idir.
da olan bu hastalar›n implant destekli protezlerle
yapt›¤› çal›flmada difl üstü protezlerin tam
tedavisinde %90 baflar› elde ettiklerini bildirmifller-
protezlere nazaran çok daha avantajl› oldu¤unu
dir. Ayn› klinikte sa¤l›kl› insanlarda yap›lan implant
ileri sürmüfltür. Difl üstü protezlerin en önemli avan-
destekli protez baflar›s› ise %95 olarak belirtilmifltir.
taj›n›n alveolar kemi¤in rezobsiyonunun yavafllama-
Yap›lan çal›flmada tespit edilen yegane problem
s› oldu¤unu belirtmifltir. Van Maas ve arkadafllar›
alveolar yap›lar›n yeterince geliflememifl olmas›
Crum
21
27-34
22
Guckes ve arkadaflla-
28
69
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
nedeni ile implantlarda labial aç›lanma yap›lmas›n28
daki güçlük olarak ifade edilmifltir. Alcan ve arka29
35,36
mifltir.
36
Bu konuda Kent yapt›¤› çal›flmada dental
dafllar› yapt›klar› çal›flmada dört yafl›ndaki bir k›z
implant uygulanan insanlar›n fizyolojik ve sosyal
çocu¤una mandibular endosteal implant yerlefltir-
olarak kendilerini tedavi öncesine nazaran daha iyi
mifller ve 6 y›l süresince vakay› takip etmifllerdir. Bu
hissettiklerini ileri sürmüfltür. Ancak bu tip çal›flmalar
sendromun gerek kemik iyileflmesinde gerekse de
geriye dönük (retrospektif) çal›flmalar oldu¤undan
kuvvet uyguland›ktan sonra implantlar›n osseointe-
herhangi bir kontrol grubu içermemektedir. Yine de
grasyonunda herhangi bir negatif etki oluflturma-
araflt›rmac› dental implant uygulamalar› sayesinde
d›¤›n›, ancak alveolar büyümenin yetersiz kalmas›
elde edilen kaliteli hayat koflullar›n›n hastay› iyi
nedeni ile hastan›n ideal olarak haz›rlanan dikey
yönde etkiledi¤ini belirtmifltir. Ayn› flekilde ED send-
boyutunun zaman içersinde düfltü¤ünü belirtmifller-
romu olan hastalar›n da fizyolojik ve psikolojik geli-
dir. Bu nedenle araflt›rmac›lar haz›rlanan implant
flimleri aç›s›ndan protetik tedaviler oldukça önemli-
destekli protezlerin abutment ve protezlerinin yenile-
dir. Sonuç olarak, implant destekli protezler hasta-
nerek dikey boyutunun düzenli aral›klarla kontrol
larda daha rahat kabul edilebilir tedavi seçene¤i
edilmesi gerekti¤ini belirtmifllerdir.
olarak görülmektedir.
29
Guckes ve
36
arkadafllar› çal›flmalar›nda yafllar› 8 ve 68 aras›n-
ED sendromu olan hastalarda implant destekli pro-
da de¤iflen 37 erkek, 4 bayan ED sendromu olan
tezleri gerekli k›lan bir di¤er faktör ise alveolar
hastalara 264 implant yerlefltirmifller ve üzerlerine
kemik yap›s›d›r. Difllerin oluflmamas› ve sürmemesi
barl› difl üstü ya da sabit protezler yapm›fllard›r.
nedeni ile yeterince geliflememifl olan alveolar
243 implant anterior mandibulaya, 21 implant ante-
kemik, uzun süreler hareketli protez tafl›yabilecek
rior maksillaya yerlefltirilmifltir. 0-78 ay aras›nda
kadar yeterli yükseklik ve kal›nl›¤a sahip olamamak-
hastalar takip edilmifl ve çal›flma sonucunda anteri-
tad›r. Bu nedenle mevcut alveolar kemik yap›s›n›n
or mandibulada % 91, anterior maksillada ise % 76
korunmas› ve daha ileri yafllarda yap›lacak olan
klinik baflar› oranlar› saptanm›flt›r. Bu araflt›rmac›-
protetik tedavilerin prognozunun iyi olmas›n›n
lar, implantlar yerlefltirilmeden önce yeterli kemik
sa¤lanmas› için özellikle tam diflsiz olan hastalarda
hacminin olmas›na dikkat edilmesi gerekti¤ini vur-
endosteal implantlar da önem kazanmaktad›r.
gulam›fllard›r.
Yeterli kemik hacminin olmad›¤›
Ancak büyüme ve geliflimi devam etmekte olan çene
durumlarda protetik tedavi giriflimleri öncesi ileri
içerisine endosteal implant yerlefltirilmesi yap›lan
cerrahi teknikler kullan›larak yer kazan›lmas› da
çal›flmalarda hala tart›fl›lmaktad›r. Guckes ve arka-
mümkündür. Örne¤in bu konuda Uçkan ve arkadafl-
dafllar›
lar› ED sendromu olan alveolar yap›s› yetersiz has-
implant hareketleri, s›k s›k üst yap›n›n de¤ifltirilmesi-
tada implant operasyonu öncesi alveolar distraksi-
nin yaratt›¤› maliyet ve çocuk hastalarda yerlefltirilen
yon uygulamas›n› tercih etmifllerdir. Bunun yan› s›ra
implantlardaki klinik baflar›s›zl›klar nedeni ile
özellikle üst çenede alveolar yap›n›n yetersiz olmas›
implant seçene¤inin 13 yafl›ndan sonras›na düflünül-
nedeni ile bu tip hastalarda sinus lift ve benzeri
mesi gerekti¤ini belirtmifltir. Yine ayn› çal›flmada
uygulamalarda
Ayr›ca
1989 y›l›ndaki implantoloji kongresine at›fta bulu-
5
5
30
tercih
edilmektedir.
Penarrocha-Diago ve arkadafllar›
28
33-35
çene büyüme ve geliflimine ba¤l› olas›
ile Balshi ve
narak çene büyümesi ve geliflimi tamamlanmadan
Wolfinger yapt›klar› benzer çal›flmalarda üst çene-
implant yerlefltirilmemesi karar› al›nd›¤› ve bu amaç-
de yeterli kemik deste¤i bulamad›klar› hastalarda
la en az 15 yafl›n›n beklenmesinin ön görüldü¤ü
zygoma bölgesine özel tip implantlar yerlefltirerek
belirtilmifltir.
protez deste¤i elde edebilmifllerdir.
Yap›lan çal›flmalar göstermifltir ki yerlefltirilen
Çeflitli çal›flmalarda dental implant uygulanan erifl-
implantlar difl gibi hareket etmemekte ve kemi¤e
kin hastalar›n dental implant uygulanmadan önceki
ankiloze olmaktad›r.
31
32
70
ve sonraki fizyolojik ve psikolojik durumlar› incelen-
37-39
Bu nedenle Omdan ve arka-
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
dafllar› daimi difllenme ve oklüzyon tamamlanma37
d›¤› sürece implant yerlefltirilmemesi gerekti¤ini
40
belirtmifllerdir. Kearns ve arkadafllar›
ise vertikal
dentoalveolar büyüme sonucu komflu daimi difllerin
nötral dentisyona geçmesiyle önceden yerlefltirilen
implantlar›n göreceli olarak gömülü kald›klar›n›
ifade etmifller ve bu nedenle daimi difl sürmesinin
tamamlanmas›ndan sonra implantlar›n yerlefltirilmesinin daha uygun olabilece¤ini belirtmifllerdir. Sonuç
olarak, Lekholm maksimum çene büyüme ve gelifli41
mi konusunda haz›rlad›¤› tabloda, implant uygulamalar› için k›zlarda 14 ve 15 yafllar›n›, erkekler de
ise bir sene sonras›n› uygun görmüfltür. Ancak genç
hastalarda implant yerlefltirilmesi öncesi hastan›n
ectodermal dysplasia, Am J Dis Child. 86: 162-169,
1953.
12- Nomura S., Hasegawa S., Noda T., Ishioka K.
Longitudinal study of jaw growth and prosthetic management in a patient with ectodermal dysplasia and anadontia, Int J Pediatr Dent. 3: 29-38, 1993.
13- Hogeboom FE. Restorative procedures for chjildren with
ectodermal dysplasia, ASDC J Dent Child. 28: 6272,1961.
14- Ohno K., Ohmori I. Anadontia with hypohidrotic ectodermal dysplasia in a young female: a case report, Pediatr
Dent. 22; 49-52, 2000.
15- Tarjan I., Gabris K., Rozsa N. Early prosthetic treatment of
patients with ectodermal dysplasia: a clinical report, J
Prosthet Dent. 93; 419-424, 2005.
16- Hinrichsen CFL. Ectodermal dysplasia: a case report, Aust
Dent J. 8: 101-105, 1963.
büyüme e¤risinin ç›kart›lmas›n› tavsiye etmifltir.
17- Oliver DR., Fye WN., Hahn JA., Steiner JF. Prosthetic
Kaynaklar
18- Tape MW., Tye E. Ectodermal dysplasia: literature review
1-
Wynbrant J., Ludman MD. The encylopedia of genetic
disorders and birth defect, New York: Facts on line, 1990,
110-111.
2-
Freire-Maia N. Ectodermal Dysplesias, Hum Hered, 21;
309-12, (1971)
3-
Snawder KD. Consideration in dental treatment of children
with ectodermal dysplasia, JADA. 93: 1177-1179, 1977.
4-
Bonilla ED., Guerra L., Luna O. Overdenture prosthesis for
oral rehabilitation of hypohidrotic ectodermal dysplasia: a
case report, Quintessence Int. 28: 657-665, 1997.
5-
Guckes AD., Scurria MS., King TS., McCarthy GR.,
BrahimJS. Prospective clinical trial of dental implants in
persons with ectodermal dysplasia, J Prosthet Dent. 88:
21-25, 2002.
6-
Nowak AJ. Dental treatment for patients with ectodermal
dysplasias, Birth Defects. 24: 343-352, 1988
7-
Itthagarun A., King NM. Oral rehabilitation of a hypohidrotic ectodermal dysplasia patient: a 6-year follow-up,
Quintessence Int. 31: 642-648, 2000.
8-
Pigno MA., Blackman RB., Cronin RJ., Cavasos E.
Prosthodontic management of ectodermal dysplasia: a
review of the literature, J Prosthet Dent. 76: 541-545,
1996.
9-
Till MJ., Marques AP. Ectodermal dysplasia: treatmant considerations and case reports, Northwest Dent. 44: 25-28,
1992.
10- Nussbaum B., Carrel R. The behavior modification of a
dentally disabled child, ASDC J Dent Child. 43: 225-261,
1976.
11- Sarnat BG., Brodie AG, Kubacki WH. Fourteen-year
report of facial growth in case of complete anadontia with
management in anhydrotic ectodermal dysplasia: report of
case, ASDC J Dent Child. 42; 375-378, 1975.
and a case report, Compendum,16: 524-528,1995.
19- NaBadalung DP. Prosthodontic rehabilitation of an anhidrotic ectodermal dysplasia patient: a clinical report, J
Prosthet Dent, 81: 499-502, 1999.
20- Pavarina AC., Machado AL., Vergani CE., Giampaolo ET.
Overlay removable partial dentures for a patient with ectodermal dysplasia: a clinical report, J Prosthet Dent. 86:
574-577, 2001.
21- Crum RJ. Rationale for the retantion of teeth for overdentures, in; Brewer AA., Morrow RM., ed., Overdentures, 2nd
ed. St. Louis CV Mosby, 1980, 3-11.
22- Van Maas MA., Jonkman RE., Kalk W., Van’t Hof MA.,
Plooij J., Van Os JH. Differences two years after tooth
extraction in mandibular bone reduction in patients treated
with immediate over dentures or with immediate complete
dentures, J Dent Res. 72: 1001-1004, 1993.
23- Borjian H. The effect of early dental treatment on anhydrotic ectodermal dtsplasia, JADA. 61: 555-599, 1969.
24- Herer PD. Treatment of anhidrotic ectodermal dysplasia:
report of case, ASDC J Dent Child. 42: 133-136, 1975.
25- Ramos V., Giebink DL., Fisher JG.,Christensen LC.
Complete dentures for a child with hypohidrotic ectodermal dysplasia: a clinical report, 74: 329-331, 1995.
26- Goepferd SJ., Carroll CE. Hypohidrotic ectodermal dysplasia: a unique approach to esthetic and prosthetic management, JADA. 102: 867-869, 1981.
27- Ekstrand K., Thomsson M. Ectodermal dysplasia with partial anadontia: prosthetic treatment with implant fixed prosthesis, ASDC J Dent Child. 55; 282-284, 1988.
28- Guckes AD., Brahim JS., McCarthy GR., Rudy SF., Cooper
LF. Using endosseous dental implants for patients with ecto-
71
Cilt: 1, Say›: 3, 2007 Sayfa: 66-72
dermal dysplasia, JADA. 122: 59-62,1991.
29- Alcan T, Basa S, Kargül B. Growth analysis of a patient
with ectodermal dysplasia treated with endosseous
implants: 6-year follow-up, J Oral Rehabil. 33; 175-182,
2006.
30- Uckan S, Hatdar SD, Dolanmaz D. Alveolar distraction:
Analysis of 10 cases, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 94; 561-5, 2002.
31- Penerrocha-Diago M, Uribe-Origone R, Ferer-Rambla J,
Guarinos-Carbo J. Fixed rehabilitation of a patient with
hypohidrotic ectodermal dysplasia using zygomatic
implants, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 98; 161-5, 2004.
32- Balshi TJ, Wolfinger GJ. Treatment of congenital ectodermal dysplasia with zygomatic implants: a case report, Int J
Oral Maxillofac Implants. 17; 277-81, 2002.
33- Guckes AD., McCarthy GR., Brahim J.; Use of endosseous
implants in a 3-year-old child with ectodermal dysplasia: a
case report 5-year follow-up, Pediatr Dent. 19: 282-285,
1997.
34- Celar AG., Durstberger G., Zauza K.; Use of an individual traction prosthesis and distraction osteogenesis to reposition osseointegrated implants in a juvenile with ectodermal dysplasia: a clinical report, J Prosthet Dent. 87: 145148, 2002.
35- Blomberg S., Lindquist LW.; Psychological reactions to
edentulousness and treatment with jawbone-anchored
bridges, Acta Psychiatr Scand. 68: 251-262, 1983.
36- Kent G.; Effects of osseointegrated implants on psyclogical
and social well-being: a literature review, J Prosthet Dent.
68: 515-518, 1992.
37- Odman J., Grondahl K., Lekholm U., Thilander B. The
effect of osseointegrated dental implants on the dento-alveolar development: a clinical and radiographic study in growing pigs, Eur J Orthod. 13: 279-286, 1991.
38- Thilander B., Omdan J., Grondahl K., Lekholm U.; Aspects
on osseointegrated implants inserting in growing jaws. A
biometric and radiographic study in young pig, Eur J
Orthod. 14: 99-109, 1992.
39- Sennerby L., Omdan J., Lekholm U., Thilander B. Tissue
reactions towards titanium implants inserted in growing
jaws: a histological study in in the pig, Clin Oral Implants
Res. 4: 65-75, 1993.
40- Kearns G, Sharma A, Perrott D, Schmidt B, Kaban L,
Vargervik K. Placement of endosseous implants in children
and adolescents with hereditary ectodermal dysplasia,
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 88;
5-10, 1999.
41- Lekholm U. The use of osseointegrated implants in growing
jaws, Int J Oral Maxillofacial Impl. 8: 243-244, 1993.
72
Yaz›flma Adresi:
Dr. Bilge TURHAN BAL
Adres: Gazi Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›.
8. CADDE, 82. SOKAK,
Emek- ANKARA 06510, TÜRK‹YE
Fax: 03122239226
Telefone:03122126220
[email protected]

Dental ‹mplantlarda ‹mmediat ve Erken Yükleme

Transkript

Benzer belgeler

Odyofil`in Uzun ‹nce Bir Yolu

sayfa 11 - Spormeydani.org