Full Text

Ajans 2015; 3(2): 50-63
REVIEW
Distoni ve Kore Tedavisi
Dystonia and Chorea Treatment
Z. Tufekcioglu1, H. A. Hanagasi1
Özet
Distoni ve kore hiperkinetik hareket bozuklukları içerisinde sınıflandırılırlar. Distoni, koreden daha sıklıkla
görülmektedir. Tedaviler hakkında çelişkiler bulunsa da genel olarak belli yaklaşımlarla ele alınmalıdır. Distoni
ve korede hareket bozukluğunun etyolojisine yönelik yaklaşım tedavi düzenlenmesi ve başarısı açısından
önemlidir. Her ikisi için de oral medikal tedaviler uygulansa da gereğinde cerrahi tedavi de doğru hasta seçimi
ile bir seçenek olarak düşünülmelidir. Bu makalede distoni ile kore tanımları, sınıflandırmaları, alt tipleri ve
tedavi seçenekleri ele alınmıştır.
Anahtar sözcükler: kore, distoni, tedavi
Abstract
Both of dystonia and chorea are classified in hyperkinetic movement disorders. Dystonia is more common than
chorea. Although controversy about the treatment, specific approach should be considered. Etiological research
is very essential for treatment adjustment and success. Oral medications are used for both of them but surgical
approach should be considered as an option with proper patient selection. Dystonia and chorea descriptions,
classifications, subtypes and treatment options are reviewed in this article.
Keywords: dystonia, chorea, treatment
Giriş
Distoni ve Tedavisi
Distoni Tanımı, Sınıflandırması ve Alt Tipleri
Distoni teriminin ilk olarak kullanılması nerdeyse
bir asır öncesine dayanır. 1908 yılında Schwalbe
(1), jeneralize distonisi olduğu bilinen bir aileyi
tez konusu olarak incelemiş bundan üç yıl sonra
Oppenhiem aynı bozukluğu ilk defa “distoni”
terimini kullanarak açıklamaya çalışmış ve
anormal hareketlere ve postüre yol açan istemsiz
kasılmalar olarak tanımlamıştır (2). Daha sonraları
bu terim özgün olarak hiperkinetik hareket
Istanbul University Medical Faculty, Department of Neurology, Istanbul
e-mail: [email protected]
1
50
bozukluklarından birisini ya da bir sendromun
parçasını tanımlar olmuştur. 2013 yılında yapılan
bir panelde (3) ortak bir karar olarak distoni
tanımı ve sınıflamasında değişiklikler yapılmıştır.
Buna göre distoni; anormal, sıklıkla tekrarlayıcı
harekete, postüre ya da her ikisine yol açan,
sürekli ya da aralıklı kas kasılmaları ile karakterize
hareket bozukluğu olarak tanımlanmıştır.
Distonide kasılmalar sıklıkla tipik paternde olur
ve bükülmeye yol açar. Görece uzun süreli, agonist
ve antagonist kasların eş zamanlı kasılmaları
olur. Genellikle istemli hareketler ile başlar ya da
kötüleşir.
Yakın zamana kadar distoni sınıflaması üç ana
eksende yapılırdı: 1-etyoloji, 2-başlangıç yaşı, 3dağılımı (4,5). Yeni sınıflandırma yaklaşımında
ise sadece iki ana eksende sınıflama ele alınır:
Ajans 2015; 3(2): 50-64
1- klinik özellikler 2- etyoloji.
Klinik özellikler ekseni altında; a-başlangıç yaşı,
b-dağılımı, c-zamansal paterni, d-eşlik eden diğer
hareket bozuklukları ya da diğer nörolojik
bulgular bulunmaktadır. Başlangıç yaşı altta
yatan etyolojiler açısından ve kabaca prognoz
açısından önem taşır (6). Bu ana başlık infantil
dönem (doğum-2 yaş), çocukluk çağı (3-12 yaş),
adölesan dönem (13-20 yaş), erken erişkin (21-40
yaş) ve geç erişkin dönem (>40 yaş) olmak üzere
alt gruplara ayrılır.
Dağılımı; fokal, segmental, multifokal, jeneralize
ya da hemidistoni olarak ayrılır. Distoni vücudun
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
ya da başka nörolojik-sistemik hastalıklarla
birlikte olarak ayırılır. İkinci eksende ise etyoloji
temel olarak sinir sistemi patolojileri ve kalıtımsal
ya da edinilmiş nedenler olarak iki ana başlıkta
toplanır. Önceki sınıflama yönteminde bahsedilen
primer distoni terimi yerine başka bir bulgunun
eşlik etmediği (tremor haricinde) distoni izole
distoni olarak adlandırılmıştır ve primer distoniler
bunun içerisinde yer almıştır. Yine benzer şekilde
eski sınıflamada yer alan heredodejeneratif
distoniler (sağırlık-distoni sendromu, Wilson
Hastalığı, Dentatorubropallusidiyan Atrofi,
Nöroferritinopati , vs.) ile distoni artı sendromlar
(Dopa cevaplı distoni, miyoklonus-distoni)
kombine distoni adı altında toplanmıştır. İzole
bir yerinden başladığı ve fokal kalabileceği
gibi diğer vücut kısımlarına da yayılım
gösterebileceğinden distoniyi dağılım paternine
göre sınıflandırmak önemlidir. Fokal distoni
vücudun bir tek kısmının etkilendiğini gösterir.
Blefarospazm, tortikollis, oromandibuler distoni
, spazmodik disfoni ve yazıcı krampı sık görülen
fokal distoni tiplerindendir. Erişkin başlangıçlı
fokal distoniler jeneralize distonilerden daha
sıktır. Distoni yayılacak olursa en sık komşu
vücut parçasını etkiler. Distoni iki ya da daha
fazla vücut bölgesini etkilediğinde segmental
distoni olarak adlandırılır. Segmental tutuluma
ek bir alan tutulumu eklenirse buna jeneralize
distoni denir. Multifokal distoni, birbirine komşu
olmayan iki ya da daha fazla farklı alanın
tutulumuna işaret eder. Vücudun bir y arısını
etkileyen distoni hemidistoni olarak adlandırılır
ve hemen daima semptomatiktir ve özellikle de
putamenin etkilendiği gösterilmiştir (7).
distoniler altında bilinen ve henüz saptanmamış
genetik mutasyonlu hastalar bulunmaktadır.
DYT1’den DYT 15’e kadar farklı mutasyonlar
gösterilmiş olup yakın zamanda ANO3 (DYT 24),
GNAL (DYT 25), CIZ1 (DYT 23) ve TUBB4A
(DYT 4) mutasyonlarının da izole distoniye
neden olduğu bildirilmiştir (8-11). Tablo 1’ de
eski ve yeni sınıflamanın bir karşılaştırması
bulunmaktadır.
Zamansal patern hem hastalık seyrini (statik veya
progresif) hem de semptomların değişkenliğini
(sürekli, diurnal, spesifik hareketle, paroksismal)
ele alır. Eşlik eden bulgular açısından da izole,
kombine (başka hareket bozuklukları ile birlikte)
Fizik tedavide amaç etkilenen vücut parçasında
tüm hareket aralığını sağlamak ve kontraktür
gelişimini engellemektir. Beden parçasını
sabitleyen ve destek olan ortezler kullanılmaktadır
ancak ayak distonisinde kullanılan ortezlerin bazı
Distoni Tedavisi
Çoğu distoni hastasında tedavi sadece
semptomatiktir. Tedavilerin amacı postürü
,işlevselliği düzeltmek ve eğer varsa ağrıyı
gidermeye
yöneliktir.
Mevcut
tedavi
seçenekleri;fizik ve destek tedavisi, oral tedaviler,
botulinum toksini ile kimyasal denervasyon ve
cerrahi tedaviler olmak üzere dört ayrı gruba
ayrılır.
51
Dystonia and Chorea Treatment
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Tablo 1: Eski ve yeni sınıflandırmanın karşılaştırılması (3,5).
Eski Sınıflandırma (2011)
Yeni Sınıflandırma (2013)
Eksen 1: Etyolojiye Göre
Primer
Primer artı
Primer paroksismal
Sekonder
Heredodejeneratif
Eksen 1: Klinik Özelliklere Göre
Başlangıç Yaşına Göre
İnfant (0-2 ya ş)
Çocukluk (3-12 yaş)
Adölesan (13-20 yaş)
Erken Erişkin (21-40 yaş)
Geç Erişkin (>40 yaş)
Dağılımına Göre
Fokal
Segmental
Multifokal
Jeneralize
Hemidistoni
Zamansal Paterne Göre
Hastalık Seyrine Göre
Statik
Progresif
Semptomlara Göre
Sürekli
Aksiyon Spesifik
Diurnal
Paroksismal
Eşlikçi Bulgulara Göre
İzole
Kombine (diğer hareket bozuklukları ile)
Diğer eşzamanlı nörolojik ya da sistemik
hastalıklar
Eksen 2: Başlangıç Yaşına Göre
Erken başlangıçlı (≤26 yaş)
Geç başlangıçlı (>26 yaş)
Eksen 2: Etyolojiye Göre
Sinir Sistemi Patolojisi
Dejenerasyon
Yapısal Lezyon
Kanıt yok
Kalıtımsal ya da Edinilmiş
Kalıtımsal
Otozomal Dominant
Otozomal Resesif
X- ilişkili
Mitokondriyal
Edinilmiş
Perinatal beyin hasarı
İnfeksiyon
İlaç
Toksik
Vasküler
Neoplastik
Beyin hasarı
Psikojenik
İdiopatik
Sporadik
Familyal
Eksen 3: Dağılıma Göre
Fokal
Segmental
Multifokal
Jeneralize
Hemidistoni
hastalarda yararı bazılarında ise ters etkisi olduğu
görülmüştür (12). Distonik hastalıklarda
fizyoterapi ile ilgili geniş çaplı çalışmalar
bulunmamaktadır.Oral
tedaviler
oldukça
çeşitlidir. Erken başlangıçlı distonilerde Dopa
52
cevaplı distoni olasılığı için mutlaka ilk olarak
levodopa denenmelidir. DYT 5 distonisi olarak da
bilinen Dopa cevaplı distoni (Segawa Sendromu),
tirozin hidroksilaz aktivitesi için gerekli olan
kofaktör tetrahidrobiyopterinin sentezindeki hız
Ajans 2015; 3(2): 50-63
kısıtlayıcı enzimi kodlayan GTP-siklohidrolaz
1 genindeki mutasyon sonucunda gelişir. Bu
hastalık levodopaya düşük dozlarda bile çok iyi
yanıt veren erken başlangıçlı, ayaktan başlayıp
seneler içerisinde yayılım gösterebilen, diurnal
özellik gösteren distoni nedenidir (13,14).
Levodopanın önemli bir yan etkisi de
olmadığından mutlaka erken başlangıçlı
distonide
tedavi
cevabına
bakılmalıdır.
Ancak burada unutulmaması gereken nokta
juvenil başlangıçlı Parkinson hastalığının ilk
klinik gösterisinin de altta belirgin distoni
olabileceğidir. Bu nedenle levo-dopa tedavisine
başlarken ayırıcı tanı özelliklerine çok dikkat
etmek gerekir. Özellikle levodopa erken başlayan
Parkinson hastalığında motor dalgalanmalara
ve diskinezilere yol açabileceğinden tedaviye
başlamadan önce iki kere düşünmek gerekir.
Geç
başlangıçlı
distonide
dopaminerjik
tedaviye belirgin yanıt genellikle görülmemiştir.
Ülkemizde bulunmayan bir antikolinerjik
ilaç olan triheksifenidil distoni tedavisinde
etkili olabilir. Bu ilaçla ilgili çift kör prospektif
çalışma bulunmaktadır. Sıklıkla bulanık
görme, konstipasyon, ağız kuruluğu ve kognitif
yavaşlama doz azaltışına yol açan yan etkilerdir15.
Bu nedenle düşük doz (2mg) başlanıp haftada bir
doz arttırılması (2mg) önerilmektedir. Çocuklar
yan etkileri daha iyi tolere etmektedirler. Diğer
sıklıkla kullanılan antikolinerjikler arasında
bornaprin ve biperiden bulunmaktadır. Yine
düşük doz başlanıp alınan cevaba göre doz artışı
yapılır. Yan etkileri diğer antikolinerjik ilaçlarla
benzerdir. Hem geç hem de erken başlangıçlı
distonilerde GABAerjik tedavilerden faydalanılır.
Klonazepam, diazepam ve lorezepam gibi
benzodiazepinler de kullanılabilir ancak sedasyon
yan etkisi nedeniyle tolere edilemeyebilir ve doz
azaltışına gidilmek zorunda kalınabilir (16).
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
GABA-B reseptörlerini aktive eden baklofen
de bazen distoni tedavisinde kullanılmaktadır.
Daha düşük dozlar yeterli gelebileceğinden
özellikle kranyofasiyal distonilerde faydalı
olduğu görülmüştür. Daha geniş kas gruplarının
tutulduğu distonilerde daha yüksek doz kullanımı
sonucu oluşan sedasyon nedeniyle çok fazla etkili
olamamaktadır. Primer distonilerde baklofen
kullanımının etkinliği ile ilgili randomize
prospektif çalışma bulunmamaktadır. Intratekal
baklofenin (ITB) bacaklardaki spastisitede
etkinliği gösterilmiştir (17). Aynı zamanda
sekonder jeneralize distonili karışık bir grupta
ITB kullanımı araştırılmıştır (18). Bu grupta
etkin olduğu, bakımı kolaylaştırdığı, distoniyi
azalttığı gösterilse de primer distonide kullanımı
ile ilgili çalışma yoktur. Primer jeneralize distonili
ve bazı fokal ve segmental distonili hastalarla
yapılan serilerde diğer bir GABA agonisti olan
zolpidemin etkin olabileceği gösterilmiştir ancak
bununla ilgili randomize plasebo kontrollü bir
çalışma bulunmamaktadır (19). Tetrabenazin
distonide bir diğer kullanılan ilaçtır. Veziküler
monoamin taşıyıcı 2’ yi (VMAT2) inhibe eder
ve katekolaminlerin presinaptik depolarının
bitmesine yol açar. Retrospektif ve prospektif
veriler tetrabenazin kullanımının güvenli ve etkili
olduğunu göstermiştir. Huntington hastalığında
kore tedavisinde kullanılmak üzere onay
alan bir ilaç olmasına rağmen distoni, tardiv
distoni ve tik gibi diğer hiperkinetik hareket
bozukluklarının tedavisinde de etkinliği olduğu
gösterilen prospektif ve retrospektif çalışmalar
bulunmaktadır (20,21). Birinci nesil antipsikotik
kullanımı ya da antiemetik kullanımı sonucunda
ortaya çıktığı bilinen tardiv distonide, VMAT2’
yi kodlayan SLC18A2 genindeki tek nükleotid
polimorfizmiyle ilişkilendiren çalışmalar ışığında
(22), benzer mekanizma üzerinden etki eden
tetrabenazinin özellikle tardiv distonide daha çok
tercih edildiği bilinmektedir. Sıklıkla görülen yan
53
Dystonia and Chorea Treatment
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Tablo 2: Distoni hastalarındaki oral medikal tedavi seçenekleri ve dozları (12).
Jenerik Adı
Hedef Populasyon
Titrasyon ve Doz
Karbidopa-Benserazid/levodopa
Erken Başlangıçlı Distoni
25-500mg/gün BID/TID
Benzodiazepinler
Erken Başlangıçlı Distoni
Geç Başlangıçlı Distoni
Antikolinerjikler
Klonazepam
Lorezepam
Diazepam
Triheksifenidil
0,5-10mg/gün QD
0,5-8mg/gün QD
2-100mg/gün QD
Erken Başlangıçlı Distoni
Geç Başlangıçlı Distoni
Erken Başlangıçlı Distoni
Geç Başlangıçlı Distoni
Erken Başlangıçlı Distoni
Geç Başlangıçlı Distoni
2-100mg/gün TID
Baklofen
Kraniofasiyal Distoni
Erken Başlangıçlı Distoni
2,5-80mg/gün QD
Zolpidem
Primer Jeneralize Distoni
Kraniofasiyal Distoni
El Distonisi
5-20mg/gün QD
Tetrabenazin
Tardiv Distoni
12,5-200mg/gün QD
Biperiden
Bornaprin
etkiler sersemlik hissi, parkinsonizm, depresyon
ve akatizidir. Yan etkilerin yaşa ve doza bağımlı
olduğu gösterilmiştir (20,21). Bir takım yeni
oral tedavi ajanları araştırılsa da henüz etkinliği
gösteri lmiş yeni bir ilaç bulunmamaktadır. Tablo
2’ de oral tedaviler dozları ile özetlenmiştir.
Botulinum toksininin (BoTN) 1980’lerin sonuna
doğru klinik kullanıma girmesi distoni tedavisinde
çığır açmıştır. BoTN tedavisinin belli aralıklarla
uygulanmasının fokal distoninin birçok türünde
etkili olduğu gösterilmiştir (16,23-26). 1980’de ilk
kez insanda strabismus tedavisinde denenmiştir
(27). Daha sonra strabismus, blefarospazm
ve hemifasyal spazm (HFS) tedavisinde
kullanılmak üzere 1989’da FDA (Food and Drug
Administration) onayı alınan toksinin kullanım
alanı hızla genişlemiştir (28). BoTN, anaerobik,
gram pozitif bir bakteri olan Clostridium
botulinum tarafından üretilen kuvvetli bir
nörotoksindir. Yapısal alt birimler içeren yedi ayrı
immunolojik açıdan farklı toksin bulunmaktadır.
Bunlardan en sık kullanılanı BoTN-tip A’ dır.
Türkiye’de BoTN-tip A içeren iki ticari form
mevcuttur (Botox®, Dysport®). BoNT-tip A,
54
2-40mg/gün TID
4-12mg/gün TID
birbirine disülfit bağı ile bağlı 100 kDa ağır ve 50
kDa hafif olmak üzere iki polipeptit zincirinden
oluşmuştur. Hafif zincir, çinkoya bağımlı bir
proteaz enzimidir, nöromüsküler kavşakta
asetilkolin vesiküllerinin pre sinaptik membrana
bağlanmasını sağlayan füzyon proteinlerine
(SNAP-25, sintaksin, snaptobrevin) etki eder
(27-29). BoNT-tip A kasa enjekte edildiğinde
nöromüsküler bileşkede presinaptik sinir
ucundan endositozla alınır, füzyon proteinlerini
etkileyerek asetilkolin salınımı inhibe eder, bu
kimyasal denervasyon kasta gevşek paraliziye
yol açar (29-31). Genellikle etki 2 haftada
maksimuma ulaşır, ortalama 3 ay kadar sürer
ve 6 ayda reinnervasyon tamamlanmasıyla tam
düzelme olur (30,31). Tedavideki hedef hastanın
postürünü, fonksiyonunu düzeltmek ve varsa
ağrısını gidermektir. Jeneralize dis tonilerde tüm
kaslara botulinum toksini enjeksiyonu yapmak
mümkün değildir ancak hastanın bakımı ve
günlük yaşam aktivitelerinde kullanacağı en
gerekli kaslara yapılalabilir. Doğru kas seçiminin
ve uygun doz uygulamalarının yapılması
tedavinin başarısı açısından oldukça önemlidir.
Birçok çalışmada servikal distonide kas seçimi
Ajans 2015; 3(2): 50-63
için sadece fizik muayenenin yeterli olmadığı,
mutlaka elektromiyografi yapılması gerektiği
gösterilmiştir (32-35). Doğru kas enjeksiyonları
ve doğru doz uygulamaları ile BoTN yan etkileri
az görülse de lokal ve genel yan etkiler olmak
üzere yan etkiler iki grupta toplanabilir. Lokal yan
etkiler: enjeksiyon yapılan kaslarda ya da komşu
kaslarda güçsüzlük, enjeksiyon yapılan yerde
ağrı-ekimoz kızarıklıktır. Genel yan etkiler alerjik
reaksiyona bağlı cilt döküntüsü, anjioödem,
grip benzeri tablo ve jeneralize botulismus
bulgularıdır (kuvvetsizlik, solunum sıkıntısı,
disfaji). Yan etkiler de etkiler gibi geçicidir.
Oral ve botulinum toksinine dirençli distonik
hastalarda cerrahi yapılabilir. Cerrahi yöntem
olarak lezyon ameliyatları veya derin beyin
stimülasyonu kullanılır. Geri dönüşümlü olması
ve bilateral uygulanabilmesi nedeniyle derin
beyin stimülasyonu (DBS) ameliyatları tercih
sebebidir. En sık hedef olarak globus pallidus
interna kullanılır. Genel olarak bakıldığında
DBS ameliyatları primer distonilerde daha
etkilidir (36-39). Primer jeneralize distonili
çocuklarda
Derin
beyin
stimülasyonu
ameliyatları eklem deformitelerini engellemesi
ve fonksiyonellik açısından ilk basamak tedavi
seçeneği haline gelmiştir. Primer jeneralize
distonili hastalarda cerrahi tedavinin hastalık
seyri ve fonksiyonelliğin geri kazanımı üzerine
olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmalar
vardır (40,41). Randomize çalışmalarda primer
distonilerde DBS’ in etkinliğinin %50 civarında
olduğu gösterilmiştir (42). Bazı çalışmalarda
sekonder distonili hastalarda, özellikle de tardiv
distonide uygun hasta seçimi ile DBS’ den fayda
görülebileceğinden bahsedilmiştir (43-45).
Sonuç olarak, distoni tedavisinde sıklıkla oral medikal tedaviler ve aralıklı BoTN
injeksiyonları uygulanılır. Ancak bu tedavilere
cevap
alınamadığında
uygun
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
hasta seçimi ile DBS cerrahisi diğer bir distoni
tedavi seçeneği olabilmektedir.
Kore ve Tedavisi
Kore Tanımı, Sınıflandırması ve Alt Tipleri
Kore, yunan dilinde bir tür dairesel dans anlamına
gelen ‘’χορεία’’ kelimesinden gelmektedir.
Hiperkinetik hareket bozukluklarından biri olan
kore, vücudun bir bölümünden diğer bölümüne
rastgele geçen, stereotipik olmayan, istemsiz,
sürekli, ani, kısa süreli, farklı şiddetlerde düzensiz
kas kasılmalarıdır. Hastalar koreyi kısmen, geçici
olarak baskılayabilirler ve uykuda kaybolur.
İstemli kontraksiyonu sürdürememe (motor
impersistans) korenin karakteristik özelliğidir.
Cisimleri düşürmekle ve beceriksizlikle
sonuçlanabilir. Yürüme dans eder gibi düzensiz
ve dengesizdir.
Ek olarak yutma ve solunum kasları etkilenebilir
ve konuşmanın patlayıcı tarzda olmasına yol
açabilir. Kore, bazal ganglialardaki direkt ve
indirekt yollar arasındaki hassas dengenin
bozulmasından kaynaklanmaktadır. Patofizyoloji
tam olarak açıklanamamış olsa da parkinsonizm,
distoni ve diğer diğer hareket bozukluklarının
aksine motor korteksin intrakortikal inhibisyonu
korede normaldir (46). Bu da patofizyolojisinin
diğer hareket bozukluklarından daha farklı
olduğunu düşündürmektedir. Koreik hareketlerin
yenidoğan döneminde ilk üç ay görülmesi
doğaldır. Daha sonra herhangi bir yaşta ortaya
çıkması patolojiktir. Genel olarak çocukluk
çağının en sık koresi Sydenham koresi, erişkin
çağın en sık koresi ise Huntington hastalığı (HH)’
dir. Ortalama 40-50 yaşlarında başlayan HH,
genellikle babadan kalıtımının olduğu Westphal
variyantında (olguların %10’u) 20 yaş öncesinde
başlar. Kore baslangıç yaşı nöroakantositoz için
55
Dystonia and Chorea Treatment
ortalama 30-40, senil kore için orta-ileri yaş,
selim kalıtsal kore için genellikle süt çocukluğu
dönemidir (47). Kore etyolojisini aydınlatmaya
çalışırken aile öyküsü çok önemlidir. Ancak
aile öyküsünün olmaması genetik etyolojinin
olmadığı anlamına da gelmez. Özellikle akraba
evliliklerinin ya da aynı köyden evliliklerin sık
olduğu ülkemizde bu bilgiler önem taşımaktadır.
Kore, kalıtımsal nedenlerle (Huntington hastalığı,
benign herediter kore vb.) ortaya çıkabildiği gibi
infeksiyöz,
immun
(Sydenham
koresi,
sistemik lupus eritematozus vb.) nedenlerle,
vasküler olaylarla, ilaç kullanımı ile (levodopa,
nöroleptik, oral kontraseptifler vb.) , metabolik
ve endokrinolojik (tiroid, paratiroid, glukoz
metabolizması bozuklukları gibi) nedenlerle
ortaya çıkabilmektedir. Gebelik, koreye yol
açan ender nedenlerden bir diğeridir. Yoğun
bakımda isofluran kullanımı sonrasında da kore
olabileceği gösterilmiş olup, sıklıkla 4 yaş altında
ve 24 saatten fazla süreli kullanımı sonucunda
görülebildiği belirtilmiştir (48). Çocukluk
çağının en sık koresi olan Sydenham koresi,
akut romatizmal ateşin temel belirtilerinden
biridir. A grubu beta hemolitik streptokok
kaynaklı farenjitten yaklaşık 4-8 hafta sonra
gelişir. Antistreptokokal antikorların, bazal
ganglia nöronlarında bulunan hücre içi tubu lin
ve hücre dışı lizogangliozid epitoplarına karşı
çapraz reaksiyon gösterdiği bulunmuştur (49).
Streptokok enfeksiyonu tedavisi ile genellikle
kendini sınırlasa da bazen kore ağır olabilir.
Huntington hastalığı otozomal dominant (OD)
geçişli, penetransı tam olan ve başlıca ilerleyici
demans, kore ve psikiyatrik belirtiler ile giden
nörodejeneratif bir hastalıktır. Dördüncü
kromozomun kısa kolunda huntingtin proteinini
kodlayan IT15 geninin 1. ekzonunda glutamine
kodlayan (CAG) baz üçlüsünün normalde 17-30
kez olması gereken tekrar sayısının, mutasyon
56
Ajans 2015; 3(2): 50-63
sonucu 36-39’ dan fazla olması hastalığa yol açar.
Babadan kalıtım olduğunda tekrar sayısı artar
ve başlangıç erken yaşa kayar. CAG tekrar sayısı
30-35 ise premutasyon, 36-39 ise tam olmayan
penetrans, >40: tam penetranslı HH, >60: juvenil,
>80: ilk 10 yılda başlangıç ile kliniğe genellikle
yansır. Hastalık başlangıcı 30-50 yaşlarıdır ancak
Westphal variyantında CAG tekrar sayısı artmıştır
ve HH çocuklukta başlar; rijidite ve distoniyle
şekillenir, nöbetler ve miyoklonus tabloya eşlik
edebilir. Hastaların çoğunda depresyon, psikoz ve
kişilik değişiklikleri ilk olarak başlar ve kore daha
sonra yavaşça eklenir (50). Klinik olarak HH’
den şüphenilen hastaların %1’inde HH çıkmaz
ve bu durum non-Huntingtonian sendrom ya
da HH fenokopileri olarak adlandırılır (51). HH
fenokopilerinin genetik incelemeleri yapıldığında,
bunların arasında, Spinosererebellar ataksi tip 17
(%1.1), Huntington benzeri hastalık 2 (%0.7),
Friedreich’s ataksisi (%0.35) ve kalıtımsal prion
hastalıklarına (%0.24) ait mutasyonlar saptanmış
olup(51) İngiltere’ de son yıllarda yapılan
çalışmalarda aslında en sık görülen (%1,9)
mutasyonun heksanükleotid tekrar artışına yol
açan C9orf72 mutasyonu olduğu bulunmuştur
(52). Ancak yine de daha fazla çalışmalara ihtiyaç
vardır. Otozomal dominant spinoserebellar
ataksilerde de kore hastalık seyri sırasında ya
da başlangıç bulgusu olarak görülebilmektedir.
Spinosererebellar ataksi 1,2,3 ve 17’ de kore
gösterilmiştir(53-55). Japonlarda daha sık
görülen
dentatorubropallidolusiyan
atrofi
(DRPLA) hastalığında da ataksi ve demansa
ek olarak kore ve miyokloni görülmektedir.
Nöroferritinopati (56), herediter idiopatik bazal
ganglia kalsifikasyonu (57) da diğer erişkin
başlangıçlı OD kore nedenlerindendirler.
Nöroakantositoz, HH’ den sonra ikinci sıklıkla
görülen herediter kore nedenidir. Sıklıkla
oromandibular distoni, self mutilasyon, disfaji,
Ajans 2015; 3(2): 50-63
dizartri, motor ve sesli tikler, yaygın kore, nöbetler
ve parkinsonizm görülür. Kognitif değişiklikler,
kişilik değişiklikleri, derin tendon refleksleri
kaybı, aksonal nöropati, miyopati olmaksızın
keratin kinaz artışı saptanır. Nöroakontositoz
hastalarında akantosit yüzdesi %5-50 arasında
değişkenlik göstermektedir ancak akontosit
yüzdesi has talık şiddetini yansıtmamaktadır (58).
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kuru yayma
yerine izotonik ile dilue edilmiş, fiske olmayan
ıslak yaymanın spesifite ve sensitivitesinin daha
yüksek olduğu gösterilmiştir .
Bu yöntem ile yapılan yayma sonucunda
eritrositlerin %6,3’ ünden fazla akantosit
görülmesi anlamlı bulunmuştur (59). Korein
proteinini kodlayan VPS13A geninin fonksiyon
kaybı mutasyonu sonucunda nöroakantositoz
geliştiği gösterilmiştir (60). Western blot ile
eritrosit membranında koreinin olmadığının
gösterilmesi kesin tanıyı koydurmaktadır (61).
McLeod sendromu (MLS), X kromozumu ile
ilişkili kalıtım özelliği gösteren, nöroakantositoz
ile benzer bulgulara ek olarak özellikle kalp
kasları ile ilgili olmak üzere başka organ
tutulumlarının da eşl ik ettiği bir sendromdur.
Sıklıkla erkeklerde ve orta yaşta görülür (62).
XK geninin mutasyonu sonucunda, eritrosit
membranındaki Kell ve Kx antijenlerinin
sunumundaki azalmanın gösterilmesi ya da
genetik inceleme ile McLeod tanısı konur.
Kardiyak tutulum sıklıkla görülmekle birlikte
morbidite ve mortalitenin başlıca nedenini
oluşturmaktadır (62). Wilson Hastalığı otozomal
resesif geçişli olup 13q14.3 lokusunda yer alan
ATP7B genindeki mutasyon sonucunda gelişir.
Bu gen bakırı safraya taşıyan, seruloplazminle
birleştiren ve katyon transport enzimi olan
P-tipi ATPazı kodlar. Nörolojik bulgular bakırın
üst beyin sapı ve bazal ganglialarda birikmesi
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
nedeniyle ortaya çıkar. Klinik yaşa göre değişebilir;
çocuklarda ve gençlerde ilerleyici kore, distoni,
rijidite , dizartri ve karaciğer işlev bozukluğu ile
erişkinlerde ise psikiyatrik belirtiler, tremor ve
dizartri ile şekillenir. Bakır emilimini engelleyen
ya da bakırın atılmasını sağlayan ilaçlar ile
kontrol altına alınabilmesi nedeniyle tanının
atlanmaması önemlidir.
Bazı sistemik otoimmun hastalıklarda bazal
gangliaların duyarlı hale gelmesi nedeniyle de
kore görülebilmektedir. Bunlara örnek olarak
sistemik lupus eritematozus(63,64), Sjögren
sendromu (65) ve antifosfolipid antikoru
sendromu (66) gösterilebilir. Sistemik lupus
eritematozus (SLE) tanı kriteleri arasında yer
almayan kore, bakıldığında SLE ile ilişkili hareket
bozukluklarının en sık görülenidir(pediatrik
SLE vakalarının %1-5’ inde) (67). Kore etyolojisi
tam olarak bilinmese de altta yatan neden
immunolojik veya vasküler kaynaklı olabilir
(68). Son zamanlarda oldukça popüler bir konu
olan paraneoplastik antiteler kore etyolojisinde
de önemlidir. Subakut ya da akut başlangıçlı
korelerde mutlaka kanser taraması yapılmalıdır.
Renal, küçük hücreli akciğer, meme, Hodgkin ve
non-Hodgkin lenfomaların, CRMP-5/CV269,
Hu70, LGI171, Yo72), GAD6573 ve CASPR273
antikorları aracılığıyla koreye neden olabildiği
gösterilmiştir.Anti-N-metil-D-aspartat (NMDA)
reseptör antikorlarının da limbik ensefalit
tablosuna ek olarak koreye de neden olabileceği
gösterilmiştir (74,75). Gebelik koresi (kore
gravidarum), korenin ender nedenlerinden
biridir. Sıklıkla gebeliğin ilk üç ayında görülebilse
de diğer üç aylarda da görülebilmektedir.
Gebeliğin son dönemlerinde ya da doğumdan
sonra sıklıkla kendiliğinden geçse de
tekrarlama riski vardır (76). Enfeksiyonlar,
serebrovasküler, otoimmün ve endokrin
hastalıkların içinde bulunduğu birçok nedenden
57
Dystonia and Chorea Treatment
kaynaklanabilmekteyse de en sık nedenlerden
biri antifosfolipid sendromdur (77). Östrojenin
dopamin reseptörlerinin duyarlılığını arttırdığı
öne sürülmüştür (77).
Benign herediter korede 14. kromozomda
ilişkili bir lokus gösterilmiştir. Çeşitli genler
ile birlikte (78) tiroid, akciğer ve bazal ganglia
organogenezisinde kodlama için gerekli olan
TITF -1 (tiroid trofik faktör; NKX2.1) geninde
tek nükleotid yer değiştirme mutasyonu olduğu
gösterilmiştir. Bu mutasyon sonucunda koreye
ek olarak kronik akciğer hastalığı, konjenital
hipotroidi, mental retardasyon, hipotoni
görülebilmektedir (79).
Levodopa cevabı olan olgular gösterilmiştir
(80). Fenilketonüri, glutarik asidemi tip 1,
metilglukonik asidüri tip 3 gibi otozomal resesif
çocukluk çağı metabolik hastalıklarında da kore
görülebilmektedir (81). Ayrıca beyinde demir
birikimi ile giden hastalıklarda da kore görülebilir
ve başlangıç bulgusu olabilir (82).
Kore Tedavisi
Kore tedavisinin ilk aşaması nedene yönelik
yaklaşımlarda bulunmaktır. Özellikle metabolik
bozukluklar, endokrin bozukluklar ve ilaç etkisi ile
ortaya çıkmışsa buna yönelik bir yol izlenmelidir.
Örneğin gebelik koresi ilaç tedavisine gerek
olmadan kendini sınırlamakta ve doğumdan
sonra kaybolmaktadır. Sydenham koresinde
mutlaka uygun antibiyoterapi uygulanmalı ve
5 yıl süre ile tekrarının engellenmesi amacıyla
aylık penisilin profilaksisi yapılmalıdır. İstemsiz
hareketlere yönelik nöroleptik ya da valproik asit
kulanılabilir. Steroid, intravenöz immunglobulin
ya da plazmaferez gibi immunmodulatuar
tedavilerden de fayda görülebilir (83,84).
Erişkinlerde de yine benzer şekilde immün
58
Ajans 2015; 3(2): 50-63
veya antikor aracılı kore sendromları da (limbik
ensefalit, paraneoplastik) eğer gebeliğe bağlı
değilse steroid tedavisine ya da immunglobulinlere
iyi yanıt verirler. Paraneoplastik sendromlarda
ek olarak eğer saptanmış bir tümör varsa bunun
çıkarılması da tedavinin en önemli aşamalarından
biridir. Etyoloji her ne olursa olsun korenin
kendisine yönelik tedavisinde amaç dopamin
nörotransmisyonunu azaltmaktır ve bu amaçla,
postsinaptik dopamin blokajı yapan nöroleptikler
ve presinaptik dopamini tüketen tetrabenazin
kullanılmaktadır. İlaç seçimi hakkında çelişkiler
olsa da genel olarak eşlikçi diğer bulgulara göre
karar vermek daha doğru olacaktır. Depresyon,
psikoz, ajitasyon ya da kompulsif davranışlar gibi
ek psikiyatrik bulguların varlığında antipsikotik
ilaçları (Tablo 3.) tercih etmek; eşlik eden
nöropsikiyatrik bulgusu olmayan özellikle
Huntington hastalarında ise ilk seçenek olarak
tetrabenazini tercih etmek önerilmektedir
(85,86).
Diğer bir önemli konu ise bazı hastalıkların
doğal seyrinde koreden parkinsonizme dönüşün
olabilmesidir. Bu durumda başlangıçta tercih
edilen ilacın değiştirilmesi gerekeceğinden
hastanın klinik takibi oldukça önemlidir. İlaçların
yan etkisi açısından da dikkatli olunmalıdır.
Diğer tedavi seçenekleri levetirasetam, valproik
asit ve karbamazepin gibi antikonvülzanlardır
ancak koredeki etki mekanizması tam olarak
bilinmemektedir. Bilateral globus pallidus
internaya yönelik yapılan derin beyin
stimulasyonunun (DBS) tedaviye dirençli
koresi olan nöroakantositozlu hastalarda faydalı
olduğuna dair yapılmış bir çalışma vardır (87).
Yine aynı bölgeye uygulanan DBS’ in
HH’ de de faydalı olabileceğini gösteren
küçük hasta serileri olsa da bu konuda
daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır (88).
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
Tablo 3: Huntington hastalığında tercih edilen antipsikotik ilaç dozları ve sık görülen yan etkileri (54,85).
Antipsikotik İlaç
Önerilen Başlangıç
Dozu, (mg)
Önerilen Maksimum
Doz, (mg/gün)
Sık Görülen Yan Etkiler
Risperidon
0,5-2
16
Olanzapin
2,5-10
20
Haloperidol
0,5-2
10
Ketiapin
25-200
400
Aripiprazol
2-15
30
hiperprolaktinemi, kilo kaybı,
parkinsonizm
kilo kaybı, metabolik sendrom,
sedasyon, ağız kuruluğu
sedasyon, parkinsonizm, akatizi,
tadiv diskinezi
kilo kaybı, sedasyon, akatizi, ağız
kuruluğu
aritmi, akatizi, sedasyon,
parkinsonizm
Referanslar
9. Fuchs T, Saunders-Pullman R, Masuho I, et al.
Mutations in GNAL cause primary torsion dystonia.
1. Schwalbe W: Eine eigentumliche tonische
Nat Genet 2012; 45:88–92.
Krampfform mit hysterischen Symptomen. Inaug
10. Xiao J, Uitti RJ, Zhao Y, et al. Mutations in CIZ1
Diss, Berlin, G. Schade, 1908.
cause adult onset primary cervical dystonia. Ann
2.
Oppenheim
H:
Uber
eine
eigenartige
Neurol 2012; 71:458–469.
Krampfkrankheit des kindlichen und jugendlichen
11. Hersheson J, Mencacci NE, Davis M, et al.
Alters (Dysbasia lordotica progressiva, Dystonia
Mutations in the autoregulatory domain of (tubulin
musculorum
4a cause hereditary dystonia. Ann Neurol 2013;
deformans).
Neurol
Centrabl
1911;30:1090- 1107.
73:546–553. doi:10.1002/ana.23832.
3. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, et al.
12. Bragg DC, Sharma N. Update on treatments on
Phenomenology and classification of dystonia: a
Dystonia. Curr Neurol Neurosci Rep 2014;14:454
consensus update. Mov Disord 2013; 28:863–873.
13. Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y,
4. Fahn S. Classification of movement disorders. Mov
Imai H. Hereditary progressive dystonia with marked
Disord 2011; 26:947–957.
diurnal fluctuation. Adv Neurol. 1976;14:215–33.
5. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, et al. EFNS
14. Swoboda KJ, Furukawa Y. Tyrosine Hydroxylase
guidelines on diagnosis and treatment of primary
Deficiency. 2008 Feb 8. In: Pagon RA, Adam MP,
dystonias. Eur J Neurol 2011; 18:5–18.
Bird TD, et al., editors. GeneReviews [Internet].
6. Greene P, Kang UJ, Fahn S. Spread of symptoms in
Seattle (WA): University of Washington, Seattle;
idiopathic torsion dystonia. Mov Disord 1995;10:143-
1993–2014. Available from: http://www.ncbi.nlm.
152.
nih.gov.ezpprod1.hul.harvard.edu/books/NBK1437/.
7. Chuang C, Fahn S, Frucht SJ. The natural history
Accessed 8 Mar 2014.
and treatment of acquired hemidystonia: Report of 33
15. Burke RE, Fahn S, Marsden CD. Torsion
cases and review of the literature. J Neurol Neurosurg
dystonia: a double-blind, prospective trial of high-
Psychiat 2002;72:59-67.
dosage trihexyphenidyl. Neurology. 1986;36:160–4.
8. Charlesworth G, Plagnol V, Holmstro¨m KM, et al.
16. Jankovic J. Medical treatment of dystonia. Mov
Mutations in ANO3 cause dominant craniocervical
Disord. 2013;28:1001–12.
dystonia: ion channel implicated in pathogenesis. Am
17. Mathur SN, Chu SK, McCormick Z, Chien GCC,
J Hum Genet 2012; 91:1041–1050.
Marciniak CM. Long-term intrathecal baclofen:
59
Dystonia and Chorea Treatment
Ajans 2015; 3(2): 50-63
outcomes after more than 10 years of treatment.
efficacy and safety of botulinumtoxin injections in
PM&R 2013; doi:10.1016/j.pmrj.2013.12.005.
dystonia. Toxins (Basel). 2013;5:249–66.
18. Albright AL, Barry MJ, Shafron DH, Ferson SS.
27. Erbguth FJ, Naumann M. Historical aspects of
Intrathecal baclofen for generalized dystonia. Dev
botulinum toxin: Justinus Kerner (1786-1862) and the
Med Child Neurol. 2001;43:652–7.
“sausage poison”. Neurology. 1999; 53(8): 1850-1853.
19. Miyazaki Y, Sako W, Asanuma K, Izumi Y,Miki
28. Kedlaya D. Botulinum toxin, overview. http://
T, Kaji R. Efficacy of zolpidem for dystonia: a study
emedicine.medscape.com/article/325451-overview.
among different subtypes. Front Neurol. 2012 Apr
29. Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum
17;3:58. doi: 10.3389/fneur.2012.00058. eCollection
and tetanus neurotoxins: structure, function and
2012.
therapeutic utility. Trends in Biochemical Sciences
20. Kenney C, Hunter C, Jankovic J. Long-term
2002; 27: 552-558.
tolerability of tetrabenazine in the treatment of
30. Simpson LL. The origin, structure, and
hyperkinetic movement disorders. Mov Disord.
pharmacological
2007;22:193–7.
toxin. Pharmacol Rev. 1981; 33(3): 155-188.
21. Chen JJ, Ondo WG, Dashtipour K, Swope DM.
31. Rossetto O, Seveso M, Caccin P, et al. Tetanus
Tetrabenazine for the treatment of hyperkinetic
and botulinum neurotoxins: turning bad guys into
movement disorders: a review of the literature.
good by research. Toxicon. 2001; 39(1): 27-41.
Clin Ther. 2012 Jul;34(7):1487-504. doi:10.1016/j.
32. Van Gerpen JA, Matsumoto JY, Ahlskog JE,
clinthera.2012.06.010.
28.
Maraganore DM, McManis PG. Utility of an EMG
22. Zai CC, Tiwari AK, Mazzoco M, de Luca V, Müller
mapping study in treating cervical dystonia. Muscle
DJ, Shaikh SA, Lohoff FW, Freeman N, Voineskos AN,
Nerve. 2000;23:1752–6.
Potkin SG, Lieberman JA,Meltzer HY, Remington
33. Deuschl G, Heinen F, Kleedorfer B, Wagner M,
G, Kennedy JL. Association study of the vesicular
Lucking CH,PoeweW. Clinical and polymyographic
monoamine transporter gene SLC18A2 with tardive
investigation of spasmodic torticollis. J Neurol.
dyskinesia. J Psychiatr Res. 2013 Nov;47(11):1760-5.
1992;239:9–15.
doi: 10.1016/j.jpsychires.2013.07.025. Epub 2013 Sep 6.
34. Dressler D. Electromyographic evaluation of
23. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, et al.
cervical dystonia for planning of botulinum toxin
Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment
therapy. Eur J Neurol. 2000;7:713–718.
of movement disorders (an evidencebased review):
35.
report
LindeboomR,
of
the
Epub
Therapeutics
2012
and
Jun
Technology
Brans
activity
JW,
of
AramidehM,
Speelman
JD,
botulinum
Koelman
JH,
Ongerboer
de
Assessment Subcommittee of the American Academy
VisserBW. Electromyography in cervical dystonia:
of Neurology. Neurology. 2008;70:1699–706.
changes after botulinum and trihexyphenidyl.
24. Colosimo C, Tiple D, Berardelli A. Efficacy and
Neurology. 1998;51:815–819.
safety of long-term botulinum toxin treatment
36. Petrossian MT, Paul LR, Multhaupt-Buell TJ,
in craniocervical dystonia: a systematic review.
Eckhardt C, Hayes MT, Duhaime AC, et al. Pallidal
Neurotox Res. 2012;22:265–73.
deep brain stimulation for dystonia: a case series. J
25. Hallett M, Albanese A, Dressler D, Segal KR, Simpson
Neurosurg Pediatr. 2013;12:582–7.
DM, Truong D, et al. Evidence-based review and
37. Kupsch A, Benecke R, Muller J, Trottenberg T,
assessment of botulinum neurotoxin for the treatment
Schneider GH, Poewe W, et al. Pallidal deep-brain
of movement disorders. Toxicon. 2013;67:94–114.
stimulation in primary generalized or segmental
26. Ramirez-Castaneda J, Jankovic J. Long-term
dystonia.
60
N
Engl
J
Med.
2006;355:1978–90.
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
38. Kiss ZH, Doig-Beyaert K, Eliasziw M, Tsui J,
Imanishi H, O-oi Y, Kitamura A. Risk factors for the
Haffenden A, Suchowersky O, et al. The Canadian
development of reversible psychomotor dysfunction
multicentre study of deep brain stimulation for
following prolonged isoflurane inhalation in the
cervical dystonia. Brain. 2007;130:2879–86.
general intensive care unit. J Clin Anesth. 2009
39. Reese R, Gruber D, Schoenecker T, Bazner H,
Dec;21(8):567-73. doi:10.1016/j.jclinane.2009.01.011.
Blahak C, Capelle HH, et al. Long-term clinical
49. Kirvan CA, Cox CJ, Swedo SE, Cunningham MW.
outcome in Meige syndrome treated with internal
Tubulin is an neuronal target of autoantibodies in
pallidum deep brain stimulation. Mov Disord.
Sydenham’s chorea. J Immunol. 2007;178(11):7412–21.
2011;26:691–8.
50. Rosenblatt A, Liang KY, Zhou H, Abbott MH,
40 Borggraefe I, Mehrkens JH, Telegravciska
Gourley LM, Margolis RL, et al. The association
M, Berweck S, Botzel K, Heinen F. Bilateral
of CAG repeat length with clinical progression in
pallidal stimulation in children and adolescents
Huntington disease. Neurology. 2006;66(7):1016–
with primary generalized dystonia report of six
20.
patients and literature-based analysis of predictive
51. Wild EJ, Tabrizi SJ. Huntington’s disease phenocopy
outcomes variables. Brain Dev. 2010;32:223–8.
syndromes. Curr Opin Neurol. 2007;20(6):681–7.
41. Markun LC, Starr PA, Air EL, Marks JrWJ,
doi:10.1097/WCO.0b013e3282f12074.
Volz MM, Ostrem JL. Shorter disease duration
52. Hensman Moss DJ, Poulter M, Beck J, Hehir J,
correlates with improved long-term deep brain
Polke JM, Campbell T, et al. C9orf72 expansions
stimulation outcomes in young-onset DYT1 dystonia.
are the most common genetic cause of Huntington
Neurosurgery. 2012;71:325–30.
disease phenocopies. Neurology. 2014;82(4):292–9.
42. Okun MS, Foote KD. Setting realistic expectations
doi:10.1212/WNL.0000000000000061.
for DBS in dystonia. Lancet Neurol. 2012;11:1014–5.
53. Namekawa M, Takiyama Y, Ando Y, Sakoe K,
43. Gruber D, Trottenberg T, Kivi A, Schoenecker T,
Muramatsu SI, Fujimoto KI, et al. Choreiform
Kopp UA, Hoffmann KT, et al. Long-term effects of
movements in spinocerebellar ataxia type 1. J Neurol
pallidal deep brain stimulation in tardive dystonia.
Sci. 2001;187(1–2):103–6.
Neurology. 2009;73:53–8.
54. RottnekM, Riggio S, ByneW, Sano M,Margolis
44. Capelle HH, Blahak C, Schrader C, Baezner
RL,Walker RH. Schizophrenia in a patient with
H, Kinfe TM, Herzog J, et al. Chronic deep brain
spinocerebellar ataxia 2: coincidence of two disorders
stimulation in patients with tardive dystonia
or a neurodegenerative disease presenting with
without a history of major psychosis. Mov Disord
psychosis? Am J Psychiatry. 2008;165(8):964–7.
2010;25:1477–81.
doi:10. 1176/appi.ajp.2008.08020285.
45. Chang EF, Schrock LE, Starr PA, Ostrem JL. Long-
55. Lee WW, Kim SY, Kim JY, Kim HJ, Park SS,
term benefit sustained after bilateral pallidal deep
Jeon BS. Extrapyramidal signs are a common
brain stimulation in patients with refractory tardive
feature
dystonia. Stereotact Funct Neurosurg. 2010;88:304–10.
Neurology.
46. Hanajima R, Ugawa Y. Intracortical inhibition of
WNL.0b013e3181c1df0c.
the motor cortex in movement disorders. Brain Dev.
56. Crompton DE, Chinnery PF, Bates D, Walls TJ,
2000 Sep; 22 Suppl 1: S132-135.
Jackson MJ, Curtis AJ, et al. Spectrum of movement
47. Cardaso F, Seppi K, Mair KY, et al. Seminar on
disorders in neuroferritinopathy. Mov Disord.
choreas. Lancet Neurol. 2006 5:589-602.
2005;20(1):95–9. doi:10.1002/mds.20284.
48. Ariyama J, Hayashida M, Shibata K, Sugimoto Y,
57. Nicolas G, Pottier C, Charbonnier C, Guyant-
doi:10.1212/01.wnl.
of
spinocerebellar
0000204230.16619.d9.
ataxia
2009;73(20):1708–9.
type
17.
doi:10.1212/
61
Dystonia and Chorea Treatment
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Marechal L, Le Ber I, Pariente J, et al. Phenotypic
Rheumatol. 2002;8(6):332–9.
spectrum of probable and genetically-confirmed
67.
idiopathic
Erythematosus. Text book of Pediatric Rheumatology.
basal
ganglia
calcification.
Brain.
Silverman
E,
Eddy
A:
Systemic
Lupus
2013;136(Pt 11):3395–407. doi:10.1093/brain/awt255.
6. Baskı. 2011:315-43.
58. Rampoldi L, Danek A, Monoca AP. Clinical
68. Ueda Y, Takahashi Y, Yamashita H, Kano T,
features and molecular bases of neuroacanthocytosis.
Mimori A. Chorea in systematic lupus erythematosus;
J Mol Med 2002; 80: 475-91.
a case report. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi.
59. Storch A, Kornhass M, Schwarz J. Testing for
2013;36(6):467-72.
acanthocytosis.
reader-blinded
69. Honnorat J, Cartalat-Carel S, Ricard D,
study in movement disorder patients. J Neurol.
Camdessanche JP, Carpentier AF, Rogemond V, et al.
2005;252(1):84–90. doi:10.1007/s00415-005-0616-3.
Onconeural antibodies and tumour type determine
60. Rampoldi L, Dobson-Stone C, Rubio JP, Danek A,
survival and neurological symptoms in paraneoplastic
Chalmers RM, Wood NW, et al. A conserved sorting-
neurological syndromes with Hu or CV2/CRMP5
associated protein is mutant in chorea-acanthocytosis.
antibodies.
Nat Genet. 2001;28(2):119–20. doi:10.1038/88821.
2009;80(4):412–6. doi:10.1136/jnnp.2007.138016.
61. Dobson-Stone C, Danek A, Rampoldi L, Hardie
70. Dorban S, Gille M, Kessler R, Pieret F, Declercq
RJ, Chalmers RM, Wood NW, et al. Mutational
I, Sindic CJ. Chorea-athetosis in the anti-Hu
spectrum of the CHAC gene in patients with chorea-
syndrome. Rev Neurol (Paris). 2004;160(1):126–9.
acanthocytosis. Eur J Hum Genet. 2002;10(11):773–
71. Tofaris GK, Irani SR, Cheeran BJ, Baker IW,
81. doi:10.1038/sj.ejhg.5200866.
Cader ZM, Vincent A. Immunotherapyresponsive
62. anek A, Rubio JP, Rampoldi L, HoM, Dobson-
chorea as the presenting feature of LGI1-antibody
StoneC, Tison F, et al. McLeod neuroacanthocytosis:
encephalitis. Neurology. 2012 Jul 10;79(2):195-6. doi:
genotypeand phenotype. Ann Neurol. 2001;50(6):755–
10.1212/WNL.0b013e31825f0522. Epub 2012 Jun 27.
64.
72. Krolak-Salmon P, Androdias G, Meyronet D,
63. Font J, Cervera R, Espinosa G, Pallares L,
Aguera M, Honnorat J, Vighetto A. Slow evolution of
Ramos-Casals M, Jimenez S, et al. Systemic lupus
cerebellar degeneration and chorea in a man with
erythematosus (SLE) in childhood: analysis of clinical
anti -Yo antibodies. Eur J Neurol. 2006;13(3):307–8.
and immunological findings in 34 patients and
doi:10.1111/j.1468-1331.2006.01152.x.
comparison with SLE characteristics in adults. Ann
73. O’Toole O, Lennon VA, Ahlskog JE, Matsumoto
Rheum Dis. 1998;57(8):456–9.
JY, Pittock SJ, Bower J, Fealey R, Lachance DH,
64. Watanabe T, Onda H. Hemichorea with
McKeon A. Autoimmune chorea in adults. Neurology.
antiphospholipid antibodies in a patient with lupus
2013
nephritis.
WNL.0b013e3182886991. Epub 2013 Feb 20.
A
Pediatr
prospective
Nephrol.
2004;19(4):451–3.
J
Mar
Neurol
Neurosurg
19;80(12):1133-44.
doi:
Psychiatry.
10.1212/
doi:10.1007/s00467-003-1388-6.
74- Vincent A, Bien CG. Anti-NMDA-recep-
65. Venegas Fanchke P, Sinning M, Miranda M.
tor encephalitis: a cause of psychiatric, seizure,
Primary Sjogren’s syndrome presenting as a generalized
and movement disorders in young adults. Lancet
chorea. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(3):193–
Neurol.
4. doi:10.1016/j. parkreldis.2004.10.006.
4422(08)70225-4.
66. Ciubotaru CR, Esfahani F, Benedict RH, Wild LM,
75- Dalmau J, Tuzun E, Wu HY, Masjuan J, Rossi
Baer AN. Chorea and rapidly progressive subcortical
JE, Voloschin A, et al. Paraneoplastic anti -N-meth-
dementia in antiphospholipid syndrome. J Clin
yl-D-aspartate receptor encephalitis associated with
62
2008;7(12):1074–5.
doi:10.1016/S1474-
Ajans 2015; 3(2): 50-63
Z.Tufekcioglu and H. A. Hanagasi
ovarian teratoma. Ann Neurol. 2007;61(1):25–6.
disease [serial online] PLoS Curr. 2011;3:RRN1260.
doi:10.1002/ana.21050.
86. Reilmann R. Pharmacological treatment of
76. Kranick SM, Mowry EM, Colcher A ve ark. (2010)
chorea in Huntington’s disease -good clinical practice
Movement disorders and pregnancy. Movement
versus evidence-based guideline. Mov Disord.
Disord 2:665-71.
2013;28(8):1030–3. doi:10.1002/mds.25500.
77. Kim A, Choi CH, Han CH ve ark. (2009) Consecutive
87. Miquel M, Spampinato U, Latxague C, Aviles-
pregnancy with chorea gravidarum associated
Olmos I, Bader B, Bertram K, et al. Short and long
with moyamoya disease. J Perinatol 29:317-9.
term outcome of bilateral pallidal stimulation in
78. Bauer P, Kreuz FR, Burk K, Saft C, Andrich
chorea-acanthocytosis.
J, Heilemann H, et al. Mutations in TITF1 are
e79241. doi:10.1371/journal.pone.0079241.
not relevant to sporadic and familial chorea of
88. Kang GA, Heath S, Rothlind J, Starr PA. Long-term
unknown cause. Mov Disord. 2006;21(10):1734–7.
follow-up of pallidal deep brain stimulation in two cases
doi:10.1002/mds.21031.
of Huntington’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
79. Mahajnah M, Inbar D, Steinmetz A, Heutink
2011;82(3):272–7. doi:10. 1136/jnnp.2009.202903.
PLoS
One.
2013;8(11):
findings. J Child Neurol. 2007 Oct;22(10):1231-4.
80. Asmus F, Horber V, Pohlenz J, Schwabe D, Zimprich
A, Munz M, et al. A novel TITF-1 mutation causes
benign hereditary chorea with response to levodopa.
Neurology.
2005;64(11):1952–4.doi:10.1212/01.
WNL.0000164000.75046.CC.
81. Gascon GG, Ozand PT, Brismar J. Movement
disorders in childhood organic acidurias. Clinical,
neuroimaging, and biochemical correlations. Brain
Dev. 1994;16 Suppl:94–103.
82. Schneider SA, Zorzi G, Nardocci N.Pathophysiology
and treatment of neurodegeneration with brain iron
accumulation in the pediatric population. Curr Treat
Options Neurol. 2013;15(5): 652–67.doi:10.1007/
s11940-013-0254-5.
83. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, Werden R,
Swedo SE. Treatment of Sydenham’s chorea with
intravenous immunoglobulin, plasma exchange, or
prednisone. J Child Neurol. 2005;20(5): 424–9.
84. van Immerzeel TD, van Gilst RM, Hartwig
NG. Beneficial use of immunoglobulins in the
treatment of Sydenham chorea. Eur J Pediatr. 2010
Sep;169(9):1151-4. doi: 10.1007/s00431-010-1172-0.
Epub 2010 Mar 30.
85. Burgunder JM, Guttman M, Perlman S, et al.
An international survey-based algorithm for the
pharmacologic treatment of chorea in Huntington’s
63