Inflamatuar Bel Agrısına Yaklaşım

BEL AĞRISINA
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Nuran TÜRKÇAPAR
AÜTF İç Hastalıkları - Romatoloji Bilim Dalı
BEL AĞRISI




Semptom
Herhangi bir hastalığa özgü değildir
Her zaman hastalık belirtisi değildir
Acil servise başvuran hastalar arasında 1.
doktora başvuru sebeplerinde ise 2. sırada
yer alır
Bel Ağrısının Nedenleri







Mekanik-%97
Enflamatuar
Aktif enfeksiyon
Kırık
Neoplastik
Yansıyan ağrılar
Fonksiyonel
Anamnezde; bel ağrısı









Ne zaman?
Nasıl başladığı?
Ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler nelerdir?
Ağrının tipi; devamlı, artıp-azalan, kalçaya, uyluğa
veya bacaklara yayılıyor mu?
Yanma, parestezi, güçsüzlük, atrofi veya kramp var
mı?
İnkontinans eşlik ediyor mu?
Ateş, halsizlik, kilo kaybı var mı?
Eşlik eden hastalıklar nelerdir?
Günlük aktivitelerine etkisi nedir?
Fizik Muayene







İnspeksiyon: Yürüyüş, duruş, skolyoz
Palpasyon
Hareket açıklığı
Germe testleri
Patolojik refleksin araştırılması
Duyu muayenesi
Sakroiliak kompresyon ve Mennel testi
Bel Ağrısı-Mekanik Nedenler





Kas zorlaması
İntervertebral diskin fıtıklaşması
Diskit
Spondiloz
Lomber lordozda düzleşme
Bel Ağrıları




Yaşa Bağlı
Osteid osteoma;13-19
Multiple myeloma; 70-80y
Spondilartropatiler; 20-40y
Abdominal anevrizma; 7080y


Cinsiyete Bağlı
Kadınlarda osteoporotik
kırık
Fibromiyalji
Vertebrayı Tutan Malignitelerde



Gece ağrısı
Vertebra etrafında hassasiyet
Anormal laboratuvar testleri: Tam kan, ESR
veya protein elektroforezi
Yansıyan ağrılar

Bir çok intra-abdominal patolojiler bele vuran
yansıyan ağrıya neden olabilir (appendisit,
böbrek hastalıkları, mesane infeksiyonları,
pelvik infeksiyonlar; over apsesi vs)
Sinir köküne bası sendromları
Disk herniasyonu veya bulging
 Siyatalji; sinir kökünün zedelenmesi
 Spinal stenoz
Fizik Muayenede; Germe testleri pozitiftir

Enflamatuar Bel Ağrısının Özellikleri






40 yaşından önce başlar
Sinsi başlangıç
En az 3 aydır sürmekte
olması
Sabahları ve uzun istirahat
sonrası bel tutukluğunun
artması
Egzersiz ile düzelmesi
NSAİİ iyi yanıt
Fizik Muayene





Sakroiliak hassasiyeti belirlemek için; sakroiliak
kompresyon testi, Mennel testi, FABERE testi
Bel omurlarının hareket kısıtlılığı için: lateral
fleksiyon, schober veya modifiye schober testleri,
el-yer mesafesi
Boyun hareket kısıtlılığı için; çene-sternum
mesafesi, oksiput-duvar mesafesi ve lateral
fleksiyonlar
Tempora-mandibular eklem için: üst ve alt ön
kesici dişler arası mesafe ile çene açıklığı
Torakal vertebral tutulumu için göğüs
ekspansiyonu
SERONEGATİF SPONDİLARTROPATİLER
Reaktif
Artrit
IBD İlişkili
Artrit
Ankilozan
Spondilit
Undifferansiye
Artrit
Psöriatik
Artrit
Sakroiliit


Tek veya sıklıkla iki taraflı
sakroiliak eklemlerde
(sinovyumla kaplı alt 1/3
kısımda) inflamasyon gelişir;
juxta-artiküler osteopeni ve
osteit gelişir
Erken dönemde eklem
aralığında genişleme ve flu
görünüm, daha sonra eklem
aralığında düzensizlikler,
daralmalar ve skleroz ileri
evrede tam ankiloz gelişir.
Sakroiliak BT
Ankilozan Spondilit
Vertebralarda kareleşme ve
osteopeni,anterior
longitudinal ligamentin
ossifikasyonu
Sinovit






AS’de periferik artritin varlığı,
hastalık seyrinde de farklılık yaratır,
daha olumlu seyir
Sinovyal sıvı inflamatuar
karakterde olup diğer romatizmal
hastalıklardan ayırt edilemez
Kalça, diz, ayak bileği ve MTP
eklemler sıklıkla tutulan eklemlerdir
Kalça ve MTP tutulumu deformite
ve subluksasyona neden olabilir
Temporamandibular eklem
tutulumu ağız açıklığını ve
çiğnemeyi güçleştirir
Daktilit özellikle ayak
parmaklarında görülebilir
Entezit

Ligament ve
tendonların kemiğe
yapışma yerinde
gelişen (entezis
bölgeleri) inflamasyon,
AS’in bir özelliğidir
Üveit




Akut anterior üveite neden
olur. Üveit, tek taraflı ağrı,
fotofobi, gözde kızarıklık ve
bulanık görme ile bulgu verir
Anterir üveit=iritis
Silier cisimciğe komşu alanda
da inflamasyon olduğunda ise
iridosiklit adını alır
Posterior üveit terimi; vitritis,
intermediate üveit, pars
planitis, choroidit, retinit,
chorioretinit ve retinochorioditi
kapsar
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu






Reiter sendromu; periferik artrit (mono-oligo) le birlikte üretrit, servisit diyare ve
konjonktivitle semptom verir.
Patofizyoloji: Bakteriyel antijenlerin moleküler benzerlik veya bazı LPS antijenleri HLAB27 molekülü ile sunulan antijenik determinantın Reiter sendromunu tetiklediği
düşünülmektedir. HLA B27 negatiflerde de hastalık görülebilir (%50).
Reiter sendromu genellikle enterik or genito-üriner enfeksiyonları takiben bir ay içinde
gelişir; Shigella flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Streptococcus
viridans, Mycoplasma pneumonia, Cyclospora, Chlamydia trachomatis, Yersinia
enterocolitica, ve Yersinia pseudotuberculosis. Bakteri veya ürünleri (RNA, DNA)
sinovyal sıvıda, biyopside ve dolaşımdaki monositlerde saptanabilir. Ancak bakteri
kültüre edilemez.
lokal entezopati,kalkaneus, talar, and subtalar eklem bölgesi
Balanitis circinata – Glans penis ve meatusda ağrısız ülsere şişlik
Keratoderma blennorrhagica – Eritemli zeminde berrak veziküller ve makül, papül ve
nodüle doğru ilerleyen hiperkerototik cilt (ayak tabanında, topukta, avuç içinde, skrotum,
saçlı deride bulunur)
Reaktif Artrit /Reiter Sendromu
Balanitis circinata
Konjonktivit
Keratoderma blennorrhagica
Enteropatik Spondilartritler











İnflamatuar barsak hastalığı (Crohn ve ülseratif kolit) ile tanımlanır (Whipple ve
Cheliac hastalığı hariç).
IBD’li hastaların %10-22’sinde gelişir. 20 yıllık takipte oran %30 çıkar. CT
taramalarında %45 sakroiliit saptanır. %14 olguda asemptomatik sakroiliit.
HLA B27 (+)’liği periferik %33 ve aksiyal tutulumda %85
Periferik eklem tutulumu (mono-oligoartiküler, noneroziv, asimetrik), entezit,
daktilit.
Aksiyal tutulumu AS’den ayırt edilemez.
Barsak aktivasyonları eklem tutulumundan bağımsızdır. Ancak periferik tutulum
barsak aktivasyonu ile parelelizm gösterebilir (öz UC’de)
Eritema nodozum; barsak ve periferik artritle parelelizm gösterir
Piyoderma gangrenozum:ağrısız derin cilt ülserleri
Akut anterior üveit
Tekrarlayan oral ülserler
UC’de total kolektomi ile artritlerde remisyona girerken, CD’da aynı şey
görülmez.
Psöriatik Artrit







Psöriazis toplumda %0.3-1 oranında görülür
Psöriazisli olguların %26’sınde PsA gelişir.
Psöriazisle birliktelik gösterir. %75 artritden yıllar önce psöriatik
döküntü varken %15 olguda artrit ve döküntü eş zamanlıdır. %10
olguda ise artrit, deri bulgularından önce başlar.Tırnak değişiklikleri
(onikoliz, pitting, lökonişia, transvers çizgilenme)
K/E=1, ancak ankilozan tipi (omurga) tutulumda ½’dir
Etyolojisi bilinmemekle birlikte genetik (%30 ailesel özellik, HLA
B26, B27, B38, DR4, DR7 ilişkili) ve çevresel faktörler, enfeksiyon
(streptokok vs), HIV’le infekte olgularda daha yoğun eritrodermik
psöriazis ve ağır PsA gelişir. Travma; lokal travmalarla lezyon artar
(Koebner fenomeni), ilaçlar (lityum, β-adrenerjik bloker ve
antimalarialler psöriazisi tetikleyebilir.
Sinovyal membran CD4 T lenf zengin infiltrasyon
Patogenezde CD4+ ve CD8+ T lenfositlerin rolü vardır
PsA- Klinik Özellikleri (Wright ve Moll)
1.
2.
3.
4.
5.
DIP’leri tutan artrit (%5); tırnak değişiklikleriyle birliktedir
Artritis mutilans (%5); Falanks ve metakarpların osteolizine bağlı
birbirinin içine doğru geçer; teleskopik parmak da denir, sıklıkla
sakroiliitle birliktedir
Poliartiküler (RA benzeri) (%15); RA’ya benzer ancak DIP’lerin de
tutulumuna bağlı pençe el görünümü vardır
Asimetrik oligoartrit (%70); diz gibi büyük eklem tutulumuyla
birlikte 1-2 interfalangial eklem tutulumu, el veya ayak
parmaklarında daktilit gelişir.Sıkılıkla travmayı takiben artrit gelişir
Spondilartropati (%40); sakroiliit (asimetrik), spondilit (omurgada
atlamalı, kaba sindezmofitler), tek taraflı ekstremite ödemi
(daktilitin ekstremite tutulumu)
Psoriatik Artrit
PsA’li bir hastanın DIP eklemlerindeki
ilerleyici değişik: A)Hafif yumuşak
doku şişliği ve erken erezyon, B)daha
büyük kemik kaybı ve erken
proliferasyon ve C)kemik kaybı ve
proksimalde yontulmaya bağlı "pencilin-cup" deformitesi.
DIP eklemlerinde şişme ve
deformiteyle birlikte psöriatik
tırnak değişiklikleritırnak
değişiklikleri