AORT BT ANJİYO

TRD 2012
Torasik Vasküler Aciller
Prof. Dr. Nevzat KARABULUT
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.
Torasik Vasküler Aciller
TRD 2012
• Akut aort hastalıkları
• Travmatik aort hasarı
• Diseksiyon
• İntramural hematom
• Penetran aort ülseri
• Akut pulmoner emboli
• Pulmoner anevrizma
BT ANJİYOGRAFİ
TRD 2012
• Hızlı
• Temporal çözümlemede artış
• Uzaysal çözümlemede artış
• Kontrast maddenin etkin kullanımı
•
•
•
•
Noninvazif
Volümetrik bilgi
Damar lümeni + duvarını gösterir
Alternatif tanı-ek tanı
• Göğüs duvarı, kalp, mediasten , parenkim
Aort acilleri
TRD 2012
• Düz Radyogram
• Travmatik Aort Hasarı
• Diseksiyon
• İntramural hematom
• Anjiyografi
• Ekokardiyografi (TÖE)
• MR Görüntüleme
• BT Anjiyografi
TRAVMATİK AORT HASARI
TRD 2012
• Majör travmaların %0.5’inde
• Şiddetli deselerasyon
• Motorlu taşıt
• Yüksekten düşme
• Mekanizma
• Kemik sıkıştırması (osseöz
pinch)
• Su çekici (water hammer)
• Yatay veya dikey deselerasyona
bağlı yırtılma
TRAVMATİK AORT HASARI
TRD 2012
• %80-90 olay yerinde ölüm
• İlk 24 saatte %40 mortalite
• Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında
korelasyon yok (%50’sinde dış travma
bulgusu yok)
• BT önemli
Düz radyogram
TRD 2012
• Arkus aorta sınırının silikleşmesi
• Aortopulmoner pencerenin izlenememesi
• Mediastinal genişleme, dansite artışı
• Sol ana bronşta aşağı itilme
• NG tüpte sağa itilme
• Sağ PT yumuşak doku
• Sol paraspinal çizgide kalınlaşma
Normal Medyasten
Medyastinal hematom
TRD 2012
TRD 2012
Rüptür ve hematom
TRD 2012
•
•
•
•
AC grafisi tarama amaçlı
PPD: %10
NPD: %90
şüphe varsa ileri tetkik iste!
TAH Kuşkusu
TRD 2012
• TAH için uygun travma mekanizması varlığında;
• Hasta stabil ise ÇKBT
• Hasta stabil değil ise CERRAHİ
• ÇKBT
• Normalse TAH dışlanabilir
• Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa
ANJİYOGRAFİ
TRAVMATİK AORT HASARI
TRD 2012
• Yerleşim
• aortun fikse kısımları
• % 90 aortik istmus
• % 5-10 aort kökü
• % 1-5 aort hiyatusu
TRAVMATİK AORT HASARI
TRD 2012
• Patoloji
• İntimal hemoraji
• İntimal laserasyon
• Medial laserasyon
• Komplet laserasyon ve
psödoanevrizma
• Ekstrinsik laserasyon
TAH: BT Bulguları
TRD 2012
• Doğrudan bulgular:
• Aort çapında ani
değişiklik
• Kontur düzensizliği
• Yalancı anevrizma
• İntimal flap, pıhtı
• Kontrast
ekstravazasyonu
TAH: BT Bulguları
TRD 2012
• Dolaylı bulgular
• Mediastinal hematom
• Trakea ve özofagusta itilme
• Hemoperikard, sol hemotoraks
• Retrokrural hematom
• Raporlama
• Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut
• Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut
• Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok
TAH: Direkt bulgu
TRD 2012
İntimal flep ve psödoanevrizma
Trafik kazası
TRD 2012
intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
Yalancı pozitif Aort hasarı
TRD 2012
• Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus
divertikülü, PDA
• Torasik ve mediastinal yapıların hasarına
bağlı venöz kanama
• Kalp hareket artifakları
TUZAK: Duktus divertikülü
TRD 2012
• İstmusun ön yüzünde
kabarıklık
• Yalancı anevrizmayla
karışabilir
• Düzgün kenarlı
• Aort duvarı ile geniş açı
TRD 2012
PDA kalıntısı
TRD 2012
TRD 2012
Trafik kazası geçiren hasta
TRD 2012
Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus
DİSEKSİYON
TRD 2012
• İntimada yırtık, mediaya kan geçişi
• Hipertansiyon
• Kistik medial nekroz
• Biküspit, uniküspit aort kapağı
• Bağ dokusu hastalıkları
Diseksiyon- Sınıflama
TRD 2012
• DeBakey
• Tip 1: Çıkan aort, arkus ve
inen aort
• Tip 2: Sadece çıkan aort
• Tip 3: Sadece inen aort
• Stanford
• Tip A: Çıkan aort +/- inen
aort (DeBakey 1-2)
• Tip B: Sadece inen aort
(DeBakey 3)
Diseksiyon- BTA değerlendirme
TRD 2012
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İntimal flepi sapta
Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu?
Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı?
Diseksiyon ne kadar uzanıyor ?
Aort lümen çapı nasıl?
Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası?
Organ iskemisi var mı?
Diseksiyon - BTA Bulgular
TRD 2012
• Kontrastsız BT:
• İntramural hematom
• İntimal Ca+2 yer
değiştirmesi
• Periaortik hematom
Diseksiyon - BTA Bulgular
TRD 2012
• Kontrastlı BT:
• İntimal flap
• Dalların tutulumu
• Organ iskemisi
TRD 2012
TRD 2012
Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998
TRD 2012
Yalancı ve gerçek lümen ayrımı
TRD 2012
• Yalancı lümen
• Daha geniş
• Gaga işareti (damar
duvarıyla dar açı)
• İçinde ağsı görünüm,
trombus
• Çıkan aortta sağ
anterolateralde
• İnen aortta sol
posterolateralde
• Gerçek lümen
• Daha dar, komprese
• İnen aortta genelde
anteriorda
• İntimal kalsifikasyon
• Çölyak, SMA ve sağ
renal arteri besler
TRD 2012
Aortun Akut Duvar içi Hematomu
TRD 2012
•
•
•
•
İntimal yırtık olmadan media içine kanama
Vaza vazorumların yırtılması
Media içinde lokalize kanama
Non-komünikan diseksiyon
Aortun Duvar içi Hematomu
TRD 2012
Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40)
• Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı
• Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm)
• İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman
İMH: Kontrastlı BT
TRD 2012
• Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm
• Flep, yırtık yok
• Efüzyon, hematom eşlik edebilir
TRD 2012
İMH
TRD 2012
• Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20’sinde
• % 57 tip A, %43 tip B
• %94 non-travmatik
Doğal seyri
• Aort duvarında zayıflama
• Diseksiyon, anevrizma, rüptür
Tedavi
• Yerleşim önemli
• Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi?
• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
Penetran Aort Ülseri
TRD 2012
• Aterosklerotik plağın ülserasyonu
• İntima ve i. elastik membran penetre
• Media içinde kan birikir
Penetran Aort Ülseri
TRD 2012
• Kontrastsız BT
• İntramural hematom, trombus
• Aort duvarında kalınlaşma
• İntimal kalsifikasyonda deplasman
• Kontrastlı BTA
• Damar lümeni dışına uzanan ülser
PAÜ: Doğal seyri
TRD 2012
• Aort duvarında zayıflama
• Diseksiyon, anevrizma, rüptür
• Yerleşim önemli
• Çıkan aortta ise cerrahi tedavi
• İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
Akut Pulmoner Emboli
TRD 2012
• 3. en sık ölüm nedeni
• Öykü ve FM nonspesifik
• Semptom ve bulgular nonspesifik
• Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10
• Görüntüleme yöntemleri
Tedavi biliniyor, tanı zor
V/Q Sintigrafisi
TRD 2012
• Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük
• Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir
• Olasılık kriterleri
•
•
•
•
Normal  PE dışlanır
Yüksek olasılık Tedavi
% 73 nondiyagnostik sonuç
Okuyucular arası değişkenlik 20%
Emboli tanısında BTA ve V-P
TRD 2012
• Türkiye’de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24
saat aktif donanım
• Helikal BT %73
• V/P sintigrafisi %27
Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71
NEDEN
BT ANJİYOGRAFİ ?
TRD 2012
• Nondiyagnostik V/Q
• Anjiyografi az
kullanılıyor
• Noninvazif, hızlı
• Direkt pıhtı görüntülenir
•  Doğruluk
• Sensitivite %85
• Spesifisite %96
•  Okuyucular arası uyum
• Alternatif tanı
BTA: İşte pıhtı burada
TRD 2012
Santral dolma defekti
Dar açılı ekzantrik defekt
Tam kesinti
Geniş çap
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular
TRD 2012
Duvarla dar açı
Yüzen emboli
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular
TRD 2012
Tam kesinti
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
TRD 2012
BT Anjiyografi: Şiddet indeksi
TRD 2012
• Qanadli: Σ(n x d)
• Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20)
• Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2)
• Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100
• Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9
PE indeksi
TRD 2012
N x D/ 40 x 100
N: emboli distalindeki segmental dal sayısı
D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı
BTA indeksi
< %60
> %60
Mortalite
% 1.9 (1/53)
% 83
Quanadli SD, AJR 2001
Mayo-Smith, Radiology 2004
62 y, K, semer emboli
TRD 2012
Sağ ventrikül yetmezliği
TRD 2012
• Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi
• RV/LV oranının zaman içinde artması
• İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme
• Hepatik venlere kontrast kaçışı
• Pulmoner emboli indeksinin %60’dan fazla olması
Sağ ventrikül yetmezliği
TRD 2012
• Akut PE
p. arter ve sağ ventrikül basıncı ↑
Sağ ventrikül perfüzyonu↓
• Mortalite nedeni
• Agresif tedavi
• Tromboliz
• Embolektomi
Sol ventrikül dolumu ↓
Plevroparenkimal bulgular: infarkt
TRD 2012
•
•
•
•
•
Az boyanan konsolidasyon
İnternal hava kabarcıkları
Geniş plevral taban
Künt apeks
Plevral efüzyon
İnfarkt: Risk faktörleri
TRD 2012
•
•
•
•
•
•
Periferal emboli
<3 mm damar
Multipl emboli
Konjestif kalp yetmezliği
Şok
Malignite
Periferal kama şeklinde opasite
TRD 2012
• İnfarkt
• Uzun sürer
• Skarla iyileşir
• Hemoraji
• 2-4 günde iyileşir
Plevroparenkimal bulgular
TRD 2012
Buzlu cam
Oligemi
Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya
şiddeti arasında ilişki var mı?
TRD 2012
• PE kuşkulu 128 ardışık hasta
• 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21
• Parenkimal bulgular
•
•
•
•
45 (%92) PE’li hastada
66 (%84) PE’siz hastada (p=0.28)
Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86)
Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5)
(p=0,001)
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
Plevroparenkimal bulgu - PE
TRD 2012
• PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve
plevral bulgu var
• Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki
bulgular PE’nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı
göstermiyor
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
TRD 2012
Oligemi
Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
BT ANJİYO- EK AVANTAJ
TRD 2012
Emboli şiddetinin
belirlenmesi
Akut/Kronik PE ayrımı
Sağ kalp, SVK ve
İVK’daki pıhtı
ALTERNATİF TANI
Karabulut N. Emerg Radiol 1999
TRD 2012
BT Venografi-Avantajlar
TRD 2012
• Kısa sürede tek cihazla işlem
• Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez
• İlyak venler, İVK, DFV’ler görüntülenir
• Bacak ven varyasyonları değerlendirilir
• Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir
TRD 2012
Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA
TRD 2012
• Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ
• Pulmoner emboli
• Koroner arter hastalığı
• Kontrastsız + Kontrastlı BT
• Prospektif EKG tetikleme
• Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve
eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik
patolojilerini göstermede duyarlı
Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız
nedir?
TRD 2012
A)
B)
C)
D)
E)
Medyastinal hematom
İntramural hematom
Diseksiyon
Penetran aort ülseri
Pulmoner emboli
62 y, K, akut göğüs ağrısı
TRD 2012
a)
b)
c)
d)
e)
ASD
VSD
TGA
Kronik PE
Akut PE
TRD 2012