Hidrokarbon zehirlenmesi

Bir vaka nedeni ile unutulmaya başlayan bir zehirlenme etkenine yaklaşımın gözden
geçirilmesi; Gaz yağı zehirlenmesi
Metin Uysalol (1), Didem Soydemir (2), Agop Çıtak (3)
1. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilimdalı, Uzm. Dr.
2. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilimdalı, Asist. Dr.
3. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilimdalı, Prof. Dr.
Özet
Gazyağı zehirlenmesi nadirdir. Bu en sık kaza ile bir hidrokarbon yutulur oylandı çocuklarda
görülür. Kaza gazyağı petrol zehirlenmesi Türkiye ve diğer gelişmekte olan ülkelerde ciddi
bir pediatrik sorun kalmaya devam ediyor. Biz hidrokarbon zehirlenme nedeniyle acil servise
gelen bir olgu sunduk.
Anahtar kelimeler: çocuk, acil, gaz yağı zehirlenmesi,
Summary
Kerosene poisoning is rare. It most commonly occurs in children who have ingested a
hydrocarbon by accident. Accidental kerosene oil poisoning continues to remain a serious
pediatric problem in Turkey and other developing countries. We report one case from our
emergency department, due to hydrocarbon poisoning.
Keywords: child, emergency, kerosene poisoning
Özet
En yaygın hidrokabonlu bileşikler de petrol ürünleridir. Ev ortamında kazayla ya da
kasıtlı olarak alınmaları zehirlenmeye neden olur. Gaz yağı hidrokarbonlu ürünlerden alifatik
hidrokarbon grubundadır. Gaz yağı, rafinerilerde benzinden sonra alınan bir üründür [1].
Önceleri sadece aydınlatma amacıyla kullanılırken sonradan ısınma amacı ile de kullanılmaya
başlanmıştır. Gaz yağının özellikle ev içinde su, meyve suyu veya gazlı içecek şişesi gibi
farklı ambalajlarda saklanması çocukların bu maddeyi yanlışlıkla içmesini kolaylaştıran
faktörlerdir. Son zamanlarda ülkemizde hidrokarbonlu maddelere bağlı zehirlenmeler
artmaktadır. Merkezimize gönderilen olgularda da artış olduğu, bu vakaların ilk başvurdukları
sağlık kuruluşlarında yapılan tanı ve tedavi uygulamalarında farklılık olduğu izlenmektedir.
Acil servisimize gönderilen bir vaka nedeni ile gaz yağı gibi organik çözücülerin
ambalajlanmasında, satılmasında ve kullanımında daha dikkatli olunması gerektiğine dikkat
çekmek, bu maddeye bağlı zehirlenmelerin klinik ve epidemiyolojik özelliklerini vurgulamak
ve hidrokarbon zehirlenmesi yönetimini tekrardan gözden geçirmek istedik.
Olgı
On altı aylık kız çocuk kendi evinde oyun oynarken kaza ile plastik su şişesi içine
konulmuş olan gaz yağından bilinmeyen miktarda içtiği ifade edilerek ailesi tarafından kendi
araçları ile acil servisimize getirilmiştir. Aile çocuğun gaz yağını içmesini fark ettikten sonra
kusturmaya çalıştıklarını söylemişlerdir. Olaydan sonra yarım saat içinde gittikleri sağlık
kuruluşunda çocuktan tam kan sayımı, biyokimyasal tetkikler, kan gazı alınmış ve akciğer
grafisi çekilmiş, daha sonra parenteral steroid ve antibiyotik tedavisi uygulanmıştı. İzlemin 4.
saatinde bir kez daha akciğer grafisi çekilmiş, daha sonra mide yıkanması, endoskopi
yapılması ve sonrasında çocuk cerrahisi tarafından takibi gerektiği söylenerek hastanemiz
çocuk acil servisine gönderilmişti. Başvuru sırasında çocuğun herhangi bir şikayeti olmadığı
saptandı. Önceden bilinen bir hastalığı olmayan çocuğun öz ve soy geçmişinin normaldi.
Muayenesinde genel durumu iyi, tansiyon arteriyeli 88/50 mmHg, ateşi 37,3 C, nabzı 110/dk,
dakika solunum sayısı 26/dk idi. Sistem muayeneleri de normal olarak saptandı. Adli raporu
düzenlenen hasta acil gözleme alındı, vital bulgu ve gaz yağının olası etkileri açısından takibe
alındı. Başvurusunu. 6. saatinde belirti ve bulguları açısından normal olarak değerlendirilen
hasta taburcu edildi. Hastanın ailesine kimyasal pnömoni ve gaz yağının olası belirti ve
bulguları anlatıldı. Bir hafta boyunca yapılan takiplerinde patoloji saptanmadı.
TARTIŞMA
Alifatik hidrokarbonlar, çocuk acil servislerde maruziyeti sık görülen etkenlerdendir.
En sık benzin, gazyağı, mineral yağı, çakmak sıvıları, terebentin ile zehirlenmeler
oluşmaktadır. Gastrointestinal sistem (GİS) ve solunum sistemi yolu ile, kazayla ya da kasıtlı
olarak alınmaları zehirlenmeye neden olur [2, 3]. Gazyağı ilk defa 1850’lerde kömür
katranından, 1859’dan sonra da petrolden üretilmiştir. Tüm dünyada elektriğin ve içten
yanmalı motorların gelişmesine kadar aydınlatma ve motor yakıtı olarak kullanılan gaz yağı
günümüzde ülkemizde evlerde yakıt ve çözücü olarak çeşitli amaçlar ile bulunabilmektedir.
Toksisitenin belirlenmesinde fiziksel ve kimyasal karakteristikleri, ek olarak pestisit ve ağır
metal içermeleri, alım yolu, konsantrasyonları ve alım dozu rol oynar. Tipik olarak çocuklar
tarafından küçük miktarlarda kasıtsız olarak alınırlar [4, 5]. Amerika Birleşik Devletler'de
hidrokarbonlar tüm kasıtsız çocuk zehirlenmelerinin % 3-10'unu içerir [2]. Gazyağı
zehirlenmeleri ülkemizde çocuklarda yapılmış zehirlenme çalışmalarında Trakya’da % 2,2
[6], İstanbul’da % 7,3-5,7 % 4 [7, 8] oranında görülürken Çukurova bölgesinde
hidrokarbonlar tüm zehirlenmelerin % 13’ünü, gaz yağı bunların %15,4’ünü [9]
oluşturmaktadır. Hidrokarbon zehirlenmelerinde farklı sınıftan bileşikler karışım olarak
bulunduğundan kesin tanı koymak her zaman olası değildir.
Tanı öykü ve klinik bulgular dikkate alınarak konulur. Hastanın bulunduğu ortam ve
aile bireylerinin mesleği de sorgulanmalıdır. Olgumuzda da baba mesleğinin boyacılık olduğu
ve evde iş aletlerinin bulunduğu yerde bulunan gazlı içecek plastik şişesindeki gaz yağının
çocuk tarafından etrafta hiç bir korunma önlemi alınmadığından çocuk tarafından içildiği
öğrenildi. Hidrokarbon bileşikleri oral alındıktan sonra aspire edilmesi durumunda
akciğerlerde lokal etki ile bulgulara yol açarken; ağız, solunum ve deri yoluyla alınmaları
sonucunda sistemik toksik etkilerini pulmoner, renal, kardiyak, hepatik, GİS, nörolojik,
hematolojik ve dermal sistemlerin bir veya daha fazlasında gösterebilirler [10]. İçilmesinden
sonra bulantı, kusma, abdominal ağrı görülebilir. Olgumuzda da bulantı ile gelen kusma ve
karın ağrısı olması üzerine şüphelenen aile zehirlenme olayını fark etmişti.
Hidrokarbonların toksik dozunun ne olduğu bilinmemektedir. Aspirasyon alınan volüm ile
ilişkili değildir. Rat deneylerinde 0.2 mi gibi az miktarların bile yavaşça intratrakeal olarak
verildiğinde pnömoni yaptığı görülmüştür. Viskositesi düşük olan hidrokarbonların kimi
zaman 1 ml’den daha az aspire edilmeleri bile kimyasal pnömoniye neden olabilmektedir
[11]. En sık komplikasyonu likit şeklinde alımlar sırasındaki aspirasyona bağlı görülen
pulmoner toksisitedir. Pulmoner toksisite GİS'den aspirasyon sonucunda oluşmaz, alım
sırasındaki aspirasyon sonucu oluşur. Reflü sonucu pulmoner toksisite bildirilmemiştir [3, 11,
12]. Alifatik hidrokarbonların toksisite düşük volatilitelilerde aspirasyon veya yüksek
volatilitelilerde inhalasyon ile olur. [5, 10-12]. Düşük viskoziteli ve yüksek yüzey gerilimi
olan hidrokarbonlarda aspirasyon riski daha azdır. Benzin, aromatik ve halojenli
hidrokarbonlar gibi yüksek volatil özellikli ajanlarda önemli toksisite riski vardır. Yüksek
viskoziteli olan ajanların (mineral yağları, yağlayıcılar, katran) aspirasyonu zor olduğundan
toksisiteleri daha azdır, ancak lipoid pnömoniye neden olabilirler [13]. Hidrokarbon
aspirasyonu direk parankim hasarı yaparak ve sürfaktan fonksiyonunu değiştirerek kimyasal
pnömoniye neden olur. Madde alımının erken döneminde, trakeobronşial ağacın ve oral
mukozanın irrtasyonuna bağlı olarak boğulur gibi öksürük ve dispne görülür. Daha sonra
akciğerlerdki hasara bağlı olarak öksürük, tıkanma hissi, takipne, bronkospazm, siyanoz,
raller saptanabilir. Fizik muayenede, homurtulu bir solunum, retraksiyon, takipne, taşikardi ve
siyanoz görülür. Hastaların nefesinde hidrokarbon kokusu bulunabilir. Oskültasyonda,
solunum sesleri normal, azalmış veya yok olabilir. Hışıltıduyulabilir. 39 C veya üzerinde ateş,
6-8 saat sonra veya başlangıçta görülebilir. Kan gazı analizi hipoksiyi ve artmış alveoloarteryel oksijen gradientini gösterir. Şiddetli aspirasyonlarda, saatler içinde nekrotizan
pnömoni veya hemorajik ödem gelişebilir. Daha az şiddetli hasarlarda semptomlar 2-5 gün
içinde geriler ancak pnömatosel veya lipoid pnömoni aylar veya haftalar sürebilir. Lipoid
pnömoniye bağlı ölümler bildirilmiştir. Pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömatosel
hidrokarbon aspirasyonu ile ilişkilidir. Diğer komplikasyonlar; bakteriyel süperenfeksiyon,
ARDS ve ölümdür. İnhalasyon bağımlılığı kimyasal pnömonitislere yol açmaz [5, 11, 12].
Olgumuzda başlangıç ve sonraki takiplerinde solunum sistemi açısından belirti ve bulgu
saptanmamıştır. Ancak alımından sonraki ilk 6 saatte gözlem altında tutulmuş sonraki 7 gün
günlük muayeneler ile takip edilmiştir. Akciğer grafisi ile fizik muayene arasında her zaman
korelasyon olmayabilir. Hidrokarbon içerikli sıvının alan ve solunum sistemi belirtileri olan
hastalarda akciğer grafisinde en erken 30 dk sonra kimyasal pnömoni bulguları görülebilir.
Ancak semptomatik hastada yanıltıcı bir şekilde grafi normal de olabilir. Solunum sistemi
belirtisi olmayan hastalarda radyolojik değişiklikler genellikle 2-6 saatte görülmeye başlar ve
bu süre 18-24 saat kadar uzayabilir. Akciğer grafisinde daha çok multilober ve sağ taraf
tutulumu gözlenir. Radyolojik olarak akciğer bazalleri genellikle temiz olup değişiklikler
bilateral hiler bölgeler ile sınırlı olur [5, 12].. Olgumuzda solunum sistemi belirti ve bulguları
olmamasına rağmen ilk 30 dk da akciğer grafisi çekilmiş, aradan 6 saat geçmeden solunum
sistemi belirti ve bulguları oluşmadan ikinci bir akciğer grafisi daha çekilmiş olması sık
görülen ancak uygun olmayan bir uygulama olarak değerlendirilmiş Hidrokarbon alınması
sonrası uzun süreli bilinç kaybı ve hipoksi gelişen, maddeye uzun süre ve yaygın deri teması
durumlarında tam kan ve idrar incelemesi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri yapılarak
sıvı-elektrolit dengesi ve kan gazı izlemi yapılmalıdır. Radyoopak madde içeren karbon tetra
klorür ve klorlu hidrokarbon alımlarında abdominal radyografiler yararlı olabilir. Pulmoner
aspirasyon ve hipoksinin gösterilmesi için semptomatik olgularda arteryel kan gazı gerekir.
Metilen klorid alımında endojen CO düzeyini tesbit etmek için karboksi Hb düzeyi
bakılmalıdır [5, 10, 12]. Olgumuzda yine hemen yapılan tetkikler gerekli olmayan incelemeler
olarak kabul edilmiştir. Tedavide ABC unutulmamalı, devamlı vital bulgu ve EKG
monitörizasyonu sağlanmalıdır. Kontaminasyonun devamını önlemek amacıyla
hidrokarbonla bulaşık giysilerin tümü çıkarılmalıdır. Özellikle inhalasyon şeklinde alımlarda
disritmiler kısa sürede ortaya çıkar. Özellikle halojenli ve aromatik hidrokarbonların alımında
disritmilerin önlenmesi için katekolaminler kullanılmamalıdır. Mental durum
değişikliklerinde tiamin, glukoz, naloksan verilir. Kusturma hiçbir hidrokarbon türevinde
önerilmemektedir. Gastrointestinal dekontaminasyon hidrokarbonun tipi ve alım yolu ile
ilişkilidir. Alifatik hidrokarbon alımında gastrointestinal dekontaminasyon gerekmez, çünkü
bu ajanların GİS'ten absorbsiyonu ve toksisitesi zayıf, aspirasyon riski sınırlıdır. Kusma
yoksa, yüksek miktarda hidrokarbon alınmışsa (1-5 cc/kg), önemli toksisite riski olan, ilave
toksik ajan alımlarında, Gİ absorbsiyonu iyi olan ajanlarda havayolu güvenliği sağlandıktan
sonra; bilinç bulanıklığı olanlarda endotrakeal tüp takıldıktan sonra mide lavajı yapılabilir. Bu
ajanların alımında Gİ dekontaminasyonun yararına ilişkin yeterli veri yoktur. Aktif kömür pek
çok hidrokarbon alımında yararlı değildir. Aktif kömür absorban olmayıp,aspirasyon riskini
artırdığından önerilmez. Kusma ve aspirasyon riskini arttırır. Osmotik katartikler gereksizdir.
Olgumuzda aile tarafından kusturlmaya çalışıldıktan sonra tarafımıza mide yıkanması ve aktif
kömür verilmek üzere gönderilmesi, endoskopi yapılıp çocuk cerrahisi takibi olacağı ifadesi
tedavinin bu tip zehirlenmelerin görece az rastlanmasına bağlı olarak farklı
yorumlanabildiğini düşündürmüştür [5, 10, 14]. Nebulize oksijen pulmoner aspirasyonda
yararlıdır. Bronkospazm varlığında B2-agonistler faydalıdır. PEEP ve CPAP bazen
gerekebilir, ancak pnömotosel ve pnömotoraks açısından dikkatli olunmalıdır. Bronkospazm
tedavisinde kortikosteroidler ve koruyucu antibiyotiğin yeri yoktur. Kortikosteroitler,
bakteriyel süper enfeksiyon riskini arttırdığı için kontrendikedir. Antibiyotikler genellikle
gerekmez. İlk 24 -48 saatten sonra ateş, lökositoz ve infiltrasyon bulgularında artma görülürse
sekonder bakteriyel pnömoni riski nedeni ile tedaviye antibiyotik eklenebilir [5, 10, 12]. Eski
bilgilere göre steroid başlanması ve profilaktik antibiyotik kullanımının halen devam ettiği
olgumuzda da gözlenmiştir. Her türlü zehirlenmenin adli olgu olduğu unutulmamalı ve adli
bildirimi yapılması unutulmamalıdır. Olgumuzda da adli bildirimi ilk götürülen merkezde
yapılmadığı görülmüştür.
Sonuç
Alifatik hidrokarbonların alımında hasta semptomatik ise yatış gerekir. Hipoksik veya
solunum sıkıntısı olan hastalar akciğer grafisi bulgularına bakılmadan, şikayeti olmayan
ancak ciddi akciğer grafisi bulguları olan hastalar ile intihar amacıyla veya çok yüksek
miktarda alan hastalat mutlaka yatırılarak izlenmelidir. Asemptomatik hastalar 6 saatlik
gözlem sonunda akciğer grafisi normal ise taburcu edilebilir. Asemptomatik hastanın akc.
grafisi anormal ise 24 saat takip edilebilir.
Bibliography
1.
Nouri, L. and K. al-Rahim, Kerosene poisoning in children. Postgrad Med J, 1970.
46(532): p. 71-5.
2.
Bronstein, A.C., et al., 2009 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 27th Annual Report. Clin Toxicol
(Phila), 2010. 48(10): p. 979-1178.
3.
Yıldızdaş, D., Hidrokarbon zehirlenmeleri, in Pediatrik Zehirlenmeler, Y.H. Çıtak A,
Editor. 2011, İstanbul Tıp Kitapevi: İstanbul. p. 305-310.
4.
Patel, A.L., et al., Kerosene poisoning--varied systemic manifestations. J Assoc
Physicians India, 2004. 52: p. 65-6.
5.
Osterhodut KC, E.M., Shannon M, Henretig FM., Toxicologic emergencies, in
Textbook of Pediatric Emergency Medicine L.S. Fleisher GR, Editor. 2010, Lippincott
Williams&Wilkins: Philadelphia. p. 1171-1221.
6.
N Öner, M.İ., Ü Vatansever, Ç Turan et al, Trakya bölgesinde çocuklarda görülen
zehirlenmeler. Türk Pediatri Arşivi, 2004. 39(25): p. 25-30.
7.
Çam H, K.H., Taştan Y, Özkan HÇ., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilimdalı Acil Servisi'nde izlenen zehirlenme olguları. Türk
Pediatri Arşivi, 2003. 38: p. 12-20.
8.
Biçer S, S.S., Çetindağ F, Kesikminare M, Tombulca N, Aydoğan G, Aldemir H.,
Çocuk Acil Kliniği 2005 yılı akut zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Marmara Medical
Journal, 2007. 3: p. 18-22.
9.
Yılmaz HL, D.T., Yıldızdaş D, Alhan E., Çukurova Bölgesi'ndeki çocuk zehirlenme
olgularının değerlendirilmesi. Nobel Med., 2009. 5: p. 35-44.
10.
Gummin DD, H.D., Hydrocarbons., in Goldfrank's Toxicologic Emergencies, G.L.
Flomenbaum NE, Hoffman RS, et al., Editor. 2006, McGraw-Hill,: New York p. 1429.
11.
O'Donnell KA, E.M., Poisoning, in Nelson Textbook of Pediatrics, S.B. Kliegman
RM, St Gene III JV, Schar NF, Behrman RE, Editor. 2011, Elsevier Saunders: Philadelphia.
12.
TB., E., Toxicology: Ingestion and smoke inhalation., in APLS-The pediatric
emergency medicine resource, F.S. Hill-Gausche M, Yamamato L, Editor. 2007, Jones and
Bartlett: Massachusetts. p. 234-267.
13.
Pham, K., J. Sverchek, and R.A. McPheeters, Chemical pneumonitis from
hydrocarbon aspiration. West J Emerg Med, 2008. 9(3): p. 165.
14.
Altenkirch, H., et al., Toxic polyneuropathies after sniffing a glue thinner. J Neurol,
1977. 214(2): p. 137-52.