Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2.CİLT

Transkript

ULUSAL AÝLE PLANLAMASI
HÝZMET REHBERÝ
T
.
C
.
S
a
ð
l
ý
k
B
a
k
a
n
l
ý
ð
ý
A
n
a
Ç
o
c
u
k
S
a
ð
l
ý
ð
ý
v
e
A
i
l
e
P
l
a
n
l
a
m
a
s
ý
G
e
n
e
l
M
ü
d
ü
r
l
ü
ð
ü
Kontraseptif
Yöntemler
B
i
r
l
e
þ
m
i
þ
M
i
l
l
e
t
l
e
r
N
ü
f
u
s
F
o
n
u
ULUSAL AÝLE PLANLAMASI
HÝZMET REHBERÝ
Cilt II
KONTRASEPTÝF
YÖNTEMLER
T.C. Saðlýk Bakanlýðý
Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý
Genel Müdürlüðü
ANKARA 2005
Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi
©
T.C. Saðlýk Bakanlýðý
Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü
Ankara, 2005
ISBN 975-590-042-x (Takým No)
ISBN 975-590-044-6 (Birinci Cilt)
Her hakký saklýdýr. Kaynak gösterilerek alýntý yapýlabilir. Kitabýn bir kýsmýnýn ya da
tamamýnýn çoðaltýlmasý için Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel
Müdürlüðü’nden izin alýnmalýdýr.
Bu kitabýn hazýrlanmasý için gerekli mali destek, Birleþmiþ Milletler Nüfus Fonu (UNFPA)
tarafýndan saðlanmýþtýr.
Birinci Basým
Ýkinci Basým
Üçüncü Basým
Dördüncü Basým
1994
1995 (týpký basým)
2000 (yenilenmiþ basým)
2005 (yenilenmiþ basým)
Yazým Kurallarý : Özön N. Büyük Dil Kýlavuzu, 4. basým. Ýstanbul: Yapý Kredi Yayýnlarý,
Ekim 1995
Kapak Tasarýmý
ve Basým :
ii
Damla Matbaacýlýk, Reklamcýlýk ve Yayýncýlýk tic. Ltd. Þti.
Kuyuyazýsý Caddesi No:24 Etlik 06010 ANKARA
Tel: (0312) 321 75 16 - 352 79 50
Faks: (0312) 325 60 42
E-posta: [email protected]
BÝRÝNCÝ BASIM (1994)
ÝKÝNCÝ BASIM (1995)
YAYIN KURULU
DANIÞMA KURULU
Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi
Baþkan Prof. Dr. Ayþe Akýn
Doç. Dr. Ayþen Bulut
Nuray Fincancýoðlu
Doç. Dr. Oya Gökmen
Dr. Nilgün Kýrcalýoðlu
Prof. Dr. Sinan Özalp
Prof. Dr. Hikmet Pekcan
Dr. Doðan Güneþ Tomruk
Prof. Dr. Akýn Çanga
Doç. Dr. Hakan Þatýroðlu
Prof. Dr. Hikmet Yavuz
Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Sevin Ergin
Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Yusuf Öztürk
Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Doç. Dr. Rýfat Gürsoy
Prof. Dr. Mülazým Yýldýrým
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Erdal Akalýn
Yrd. Doç. Dr. Þefkat Bahar
Prof. Dr. Eflatun Gökþin
Prof. Dr. Hüsnü Kiþniþci
Prof. Dr. Hikmet Pekcan
Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Turgay Atasü
Doç. Dr. Ayþen Bulut
Doç. Dr. Anahit Coþkun
Prof. Dr. Yalçýn Eðeci
Doç. Dr. Hacer Karanisoðlu
Dr. Nuriye Ortaylý
Marmara Üniversitesi
Doç. Dr. Fatih Durmuþoðlu
Prof. Dr. Ayla Gürsoy
Prof. Dr. Sakýp Pekin
Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Hikmet Hassa
iii
Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Selma Çivi
Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri
Doç. Dr. Oya Gökmen
Dr. Asuman Karaman
Dr. Üzeyir Kýrca
Dr. Tuna Yavuz
Sosyal Sigortalar Kurumu
Dr. Berk Arsan
Doç. Dr. Doðan Baþak
Doç. Dr. Moþe Benhabip
Dr. Berna Özbey
Saðlýk Bakanlýðý
Uður Aytaç
Prof. Dr. Ayþe Akýn
Adviye Temiz Tugay
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý
Johns Hopkins Üniversitesi Üreme
Saðlýðý Uluslararasý Eðitim Programý
iv
Dr. Behire Özek
ÜÇÜNCÜ BASIM (2000)
DANIÞMA VE YAYIN KURULU
Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Ferda Özyurda
Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi
Dr. Haldun Sümer
Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Yusuf Öztürk
Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Haldun Güner
Ýstanbul Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Ayþen Bulut
Prof. Dr. Anahit Coþkun
Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Prof. Dr. Hikmet Hassa
Prof. Dr. Atilla Yýldýrým
Dr. Burcu Açýkalýn
Dr. Ýbrahim Açýkalýn
Dr. Güldalý Aybaþ
Uður Aytaç
Dr. M. Ali Biliker
Dr. Gönül Demir
Dr. Rýfat Köse
Zübeyde Ozanözü
Dr. Nilüfer Özaydýn
Adviye Temiz Tugay
Saðlýk Bakanlýðý Eðitim Merkezleri
Dr. Gün Aký
Dr. Aykut Barut
Dr. Sena Bekar
Dr. Nihal Bilgili
Dr. Belma Biliker
Dr. Neriman Demirpolat
Dr. Üzeyir Kýrca
Dr. Muzaffer Kocabaþ
Dr. Sema Soysal
Sosyal Sigortalar Kurumu
Dr. Berna Özbey Dilbaz
Dr. Türkan Türkay
Dr. Gökhan Yýldýrýmkaya
v
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý
Johns Hopkins Üniversitesi Üreme Saðlýðý
Uluslararasý Eðitim Programý
Association for Voluntary Surgical
Contraception
vi
Dr. Muhtar Çokar
Dr. Demet Güral
Dr. Asuman Karaman
Dr. Behire Özek
Dr. Tavbiy Tunga Tüzer
Dr. Zeliha Saat
Prof. Dr. Çiðdem bumin
Dr. Levent Çaðatay
Manageent Sciences for Helath
Dr. Ersin Topçuoðlu
Dr. Hulki Uz
Futures Group International
Dr. Zerrin Baþer
Diðer Kuruluþlar
Dr. Meltem Aðzýtemiz
Editörler
Meliha Ýsen (dil)
Dr. Behire Özek
Dr. Þelale Özmen (içerik)
Dizgi
DÖRDÜNCÜ BASIM (2005)
Dr. Rukiye Gül
Dr. Yasemin Yakut
UNFPA
Dr. Selen Örs
Not: Kuruluþ ve kiþiler alfabetik sýraya göre sýralanmýþtýr.
vii
ÖNSÖZ
Günümüzde bireysel saðlýk ve refahýn topluma ve dünyaya yansýdýðýný kabul eden her birey,
kendisi ve ailesinin saðlýðý ve refahý için daha fazla özen göstermektedir. Bu nedenle saðlýk
hizmetlerine, özellikle de hizmetlerin kalitesine verilen önem ön plana çýkmýþtýr. Üreme
saðlýk konusunda planlý hareket etmek isteyen her çift, öncelikle kaliteli ve etkili bir
danýþmanlýk hizmetine ihtiyaç duyar. Bu talebe cevap vermek için danýþmanlýk hizmeti
yaný sýra herhangi bir saðlýk hizmeti sunacak saðlýk personelinin de ulusal ve uluslararasý
normlara uygun bilgi ve becerilere dayanan programlarla eðitilmiþ olmasý gerekir.
Sözü edilen eðitim programlarýnýn baþarýya ulaþmasý, ilgili eðitim materyallerinin
geliþtirilmesi, basýmý, daðýtýmý ve kullanýmý ile çok yakýndan ilgilidir. Bu programlar
kapsamýnda geliþtirilerek ilk basýmý ve daðýtýmý 1994 yýlýnda gerçekleþtirilen "Ulusal Aile
Planlamasý Hizmet Rehberi", bu güne kadar mezuniyet öncesi ve hizmet içi eðitimlerde
kullanýlmýþ ve ayrýca aile planlamasý kliniklerinde de yararlanýlmýþtýr.
Ancak zaman içerisinde rehberin güncelleþtirilmesi ihtiyacý ortaya çýkmýþtýr. Bu nedenle
1999 yýlýndan beri üzerinde çalýþýlan, güncelleþtirilen ve yeni bölümler de eklenen bu deðerli
rehberin, üreme saðlýðý eðitimlerinde ve hizmet sunumlarýnda deðerli katkýlar saðlayacaðýný
ümit ediyorum.
Bu rehber özellikle saðlýk personeli eðitimlerinde, ulusal ve uluslararasý standartlarýn
yerleþtirilmesi, verimin arttýrýlmasý, klinik hizmette kalite ve standartlarýn saðlanmasý amacý
ile Saðlýk Bakanlýðý, Ana Çocut Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðünün
koordinasyonunda, Saðlýk Bakanlýðý, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Müdürlüðü, bazý
üniversitelerin deðerli öðretim üyeleri, aile planlamasý kliniklerinde hizmet veren saðlýk
personeli ve Johns Hopkins Üniversitesi Uluslararasý Üreme Saðlýðý Eðitim Programý
danýþmanlarý tarafýndan hazýrlanmýþtýr.
Üreme Saðlýðý konularýnda büyük bir ihtiyacý karþýlayacaðýný düþühdüðümüz bu deðerli
rehberin hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese en içten teþekkürlerimi sunuyorum.
Dr. M. Rýfat KÖSE
Ana ve Çocuk Saðlýðý ve
Aile Planlamasý Genel Müdürü
2000
ix
ÝÇÝNDEKÝLER
11. Bölüm Doðurganlýk Bilinci ve Aile Planlamasý .........................................................................309
Giriþ...................................................................................................................................................311
Yönteme özel danýþmanlýk................................................................................................................311
Kullaným kurallarý.............................................................................................................................314
Hizmet alanýn deðerlendirilmesi .......................................................................................................314
Fertilite belirtilerine dayanan yöntemler...........................................................................................315
Ovülasyon döneminin belirlenmesinde kimyasal ve hormonal testler .............................................326
Diðer doðal aile planlamasý yöntemleri ............................................................................................327
Kaynaklar..........................................................................................................................................329
Ulusal rehberin güncelleþtirilmesinde kullanýlan kaynaklar.............................................................330
12. Bölüm Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi ..................................................................................331
Giriþ...................................................................................................................................................333
Emzirmenin yararlarý ........................................................................................................................333
Ýzlem .................................................................................................................................................339
Kaynaklar..........................................................................................................................................341
13. Bölüm Bariyer Yöntemler ...........................................................................................................343
Giriþ...................................................................................................................................................345
Kondom.............................................................................................................................................345
Kadýn kondomu.................................................................................................................................351
Diyafram ...........................................................................................................................................351
Servikal baþlýk...................................................................................................................................358
Spermisitler .......................................................................................................................................359
Kaynaklar..........................................................................................................................................363
14. Bölüm Oral Kontraseptifler........................................................................................................365
Giriþ...................................................................................................................................................367
Kombine oral kontraseptifler ............................................................................................................368
Yalnýz progestin içeren haplar...........................................................................................................389
Kaynaklar..........................................................................................................................................397
15. Bölüm Enjekte Edilen Kontraseptifler ......................................................................................399
Kombine enjekte edilen kontraseptifler ............................................................................................401
Yalnýz progestin içeren enjekte edilen kontaseptifler .......................................................................410
Kaynaklar..........................................................................................................................................425
Ek 15-A Kombine (Mesigyna) ve yalnýz progestin içeren (Depo Provera)
enjekte edilen kontraseptiflerin karþýlaþtýrýlmasý .................................................................427
16. Bölüm Derialtý Ýmplantlarý .........................................................................................................429
Norplant ............................................................................................................................................431
Giriþ...................................................................................................................................................431
Yöntem sunumu ................................................................................................................................442
Ýmplantlarýn çýkarýlmasý ....................................................................................................................446
Tekrar yerleþtirme .............................................................................................................................448
xi
17.
18.
19.
20.
21.
xii
Ýzlem .................................................................................................................................................448
Ýmplanon ...........................................................................................................................................449
Giriþ...................................................................................................................................................449
Yerleþtirilme ve çýkarýlmasý ..............................................................................................................454
Ýzlem .................................................................................................................................................455
Kaynaklar..........................................................................................................................................456
Bölüm Rahim Ýçi Araçlar ............................................................................................................459
Giriþ...................................................................................................................................................461
Muayenede dikkat edilecek noktalar ................................................................................................482
Enfeksiyonun önlenmesi...................................................................................................................485
Yöntem sunumu ................................................................................................................................492
Ýzlem .................................................................................................................................................500
RÝA’nýn çýkarýlmasý ve yenilenmesi..................................................................................................501
Kaynaklar..........................................................................................................................................504
Ek 17-A RÝA için deðerlendirme kontrol listesi ...............................................................................509
Ek 17-B Rahim içi aracýn hazýrlanmasý ............................................................................................515
Ek 17-C Histerometrik ölçüm...........................................................................................................519
Ek 17-D Rahim içi aracýn uygulanmasý ............................................................................................521
Bölüm Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon........................................................................................527
Giriþ...................................................................................................................................................529
Kadýnda cerrahi sterilizasyon: tüp ligasyonu....................................................................................532
Erkekte cerrahi sterilizasyon: vazektomi ..........................................................................................556
Kaynaklar..........................................................................................................................................566
Ek 18-A Sterilizasyon için izin belgesi.............................................................................................569
Bölüm Doðum Sonrasý Aile Planlamasý .....................................................................................571
Giriþ...................................................................................................................................................573
Danýþmanlýk ......................................................................................................................................573
Aile planlamasý yöntemleri ...............................................................................................................576
Postpartum RÝA uygulamasý .............................................................................................................581
Yöntem sunumu ................................................................................................................................582
Bölüm Düþük Sonrasý Aile Planlamasý.......................................................................................589
Giriþ...................................................................................................................................................591
Aile planlamasý yöntemleri ...............................................................................................................593
Bölüm Acil Kontrasepsiyon.........................................................................................................597
Giriþ...................................................................................................................................................599
Acil kontrasepsiyon kullanýmýnda sýnýrlamalar ................................................................................599
Hormonal acil kontrasepsiyon ..........................................................................................................601
Sadece progestin içeren acil hormonal kontrasepsiyon ....................................................................607
Acil kontrasepsiyonda RÝA uygulamasý............................................................................................607
Mifepriston (RU 486) .......................................................................................................................608
11
Doğurganlık Bilinci ve
Doğal Aile Planlaması
² Doðurganlýk Bilinci ve Doðal Aile Planlamasý²
11
11
DOÐURGANLIK BÝLÝNCÝ
VE DOÐAL AÝLE PLANLAMASI
GÝRÝÞ
Kadýn ve erkek üreme anatomisi ve fizyolojisi arasýndaki iliþkiyi ve buna baðlý olarak
doðurganlýk iþlevini bilmek, doðurganlýk bilincini oluþturur. Bu bilgiler, bir kadýnýn
doðurgan olan ve olmayan dönemleri ile kadýn ve erkeðin üreme süreçlerini kapsayan temel
bilgilerdir.
Doðal aile planlamasý, çiftlerin doðurganlýk bilinci ile, gebeliði önlemeyi ya da oluþturmayý
saðlayan bazý kurallarý birlikte uygulamasý olarak tanýmlanýr. Doðal aile planlamasý, servikal
mukus ya da ovülasyon (Billings) yöntemi, bazal vücut ýsýsý yöntemi, servikal palpasyon
yöntemi, üçünün bileþimi olan semptotermal ve takvim yöntemlerini kapsar. Günümüzde
fertilite durumunu (ovülasyon dönemini) saptamada bir takým kimyasal ve hormonal
testlerden de yararlanýlmaktadýr. Yapýlan bilimsel çalýþmalarda, idrarda LH piki tayini ve
tükürük ya da servikal mukusta fern kristalizasyonu testinin(eðreltiotu görünümü) ovülasyon
gününü belirlemede etkili olduðu kanýtlanmýþtýr.
Araþtýrmalar, kültürel ve sosyoekonomik özellikleri ile eðitim düzeyleri farklý olan
kadýnlarýn, doðal aile planlamasýný baþarýyla uygulayabildiklerini göstermiþtir. Örneðin,
Dünya Saðlýk Örgütünün, deðiþik geliþme düzeylerinde ve farklý kültürel töreleri olan beþ
ülkede yürüttüðü çok merkezli bir ovülasyon yöntemi deneme araþtýrmasýnda, kadýnlarýn
%93ünün ovülasyon yöntemini doðru kullanmayý ilk üç sikluslarý içinde öðrendikleri
gözlendi. Bu araþtýrma ayrýca, farklý eðitim düzeylerinin, kadýnlarýn servikal mukus
özelliklerini farkedip kaydetme yeteneklerini etkilemediðini gösterdi.
Bu bölümün amacý, yöntemi kullanacaklara danýþmanlýk yapmak için gerekli olan temel
teknik bilgileri vermektir.
YÖNTEME ÖZEL DANIÞMANLIK
Seçtikleri yöntem ne olursa olsun, aile planlamasý için baþvuran kiþilere verilecek
danýþmanlýðýn önemli bir öðesi, doðurganlýk konusunda bilgilendirmedir. Danýþmanlýk,
doðal aile planlamasýyla ilgilenen kiþilerin bu yöntemi kullanýp kullanmamaya karar
vermeleri ve yöntemi doðru kullanmalarý için çok önemlidir. Aile planlamasý danýþmanlýðý
ile ilgili ayrýntýlý bilgi Bölüm 3: Danýþmanlýkta verilmiþtir.
Hizmet alan, bir doðal korunma yöntemini kullanmaya ilgi duyuyorsa, hizmet veren, kiþinin
bu yöntemle ilgili deneyimlerini sormalý ve doðal aile planlamasý konusundaki bilgilerini
deðerlendirmelidir. Hizmet alanlarýn düzeltilmesi gereken yanlýþ bilgileri olabilir.
311
² Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi ²
11
Doðal aile planlamasý konusunda verilen danýþmanlýða eþlerin birlikte katýlmasý þarttýr.
Erkeklerin iþbirliði ve desteði olmadýðý takdirde doðal aile planlamasý yöntemleriyle etkili
bir korunma saðlanamaz. Bu nedenle eþlerin yönteme ilgisinin ve duyarlýlýðýnýn
deðerlendirilmesi son derece önemlidir.
Taným
Dünya Saðlýk Örgütü, doðal aile planlamasý yöntemlerini, menstrüel siklusun fertil ve
infertil dönemlerinde, doðal belirtileri gözleyerek gebeliðin planlanmasý ya da gebelik
istenmiyorsa, fertil dönem boyunca gebeliðin cinsel iliþkiden kaçýnma yoluyla önlenmesi
yöntemleri olarak tanýmlamýþtýr.
Etki mekanizmasý
Doðal aile planlamasýnýn etkili olmasý için, çiftlerin, cinsel davranýþlarýnda düzenlemeler
yapmasý gerekir. Kadýnýn fertilite belirtilerini her gün izleyip, standart bir forma kaydetmesi
gerekecektir. Eþler birbirlerinin doðurganlýk hakkýndaki görüþlerini, kadýnýn fertil günlerini
bilmeli ve gebelik istenmiyorsa, fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmalýdýr. Bu
düzenlemeleri bazý kiþiler yöntemin olumlu yönleri olarak kabul ederken, diðerleri olumsuz
sayabilir.
Bu yöntemi uygularken spermin kadýnýn genital yolunda 48-72 saat canlý kalabildiði ve
ovumun ömrünün 24-48 saat olduðu akýlda tutulmalýdýr.
Fertilitenin en fazla olduðu dönem, ovülasyondan 5 gün önce baþlar ve ovülasyondan 2
gün sonra sona erer. Bu süre içinde gebe kalma olasýlýðý giderek artar ve ovülasyon günü ile
ondan önceki iki günde en üst düzeydedir. Ovülasyon günündeki oynamalar nedeniyle cinsel
iliþkiden kaçýnýlmasý gereken süre uzun tutulmalýdýr ya da bu sürede bariyer yöntemler de
uygulanmalýdýr.
Etkililik
Doðal aile planlamasýnýn etkililiði seçilen yönteme ve kullanýcýnýn özelliklerine göre deðiþir.
Ýsteyerek ve doðru uygulandýðýnda, servikal mukus yönteminin etkililiðinin %98e kadar
çýkabildiði belirlenmiþtir. Buna karþýlýk bazal vücut ýsýsý yönteminin etkililiði çok daha
düþüktür.
Yapýlan araþtýrmalarda doðal aile planlamasý yöntemleri konusunda þu sonuçlara varýlmýþtýr:
· Doðal aile planlamasý yöntemleri doðru ve dikkatli kullanýldýðýnda oldukça baþarýlýdýr;
ancak en ufak bir ihmal ya da hatada kolaylýkla gebe kalýnabilir.
· Stresli dönemlerde yöntemin inceliklerine yeterince dikkat edilemeyeceðinden, gebe
kalma riski çok yüksektir.
· Eþler kurallara uyma konusunda ayný derecede titizlik göstermiyorsa gebe kalma riski
yüksektir.
· Bir kere risk almýþ bir çiftin tekrar risk alma eðilimi olacaktýr.
312
OLUMLU YÖNLERÝ
· Gebeliði önlemek veya oluþturmak için kullanýlabilir.
· Týbbi kontrendikasyonu ya da yan etkisi yoktur.
· Kiþinin kendini tanýmasýna ve üreme fonksiyonlarý konusunda bilgilenmesine katkýsý
olur.
· Kendine güveni geliþtirir.
· Kontraseptif malzeme gerektirmez.
· Erkeðin de aile planlamasýnda sorumluluðu paylaþmasýný, katkýsýný, iþbirliðini ve
iletiþimi saðlar.
· Ayrý bir hizmet olarak ya da saðlýk ve aile planlamasý konusunda toplum eðitim
programlarýnýn bir parçasý olarak sunulabilir.
· Eðitimli týbbi personele gereksinim yoktur, ancak doðal aile planlamasý danýþmanlarý,
kaliteli hizmet verebilmeleri için, dikkatle ve derinlemesine eðitilmeli ve
denetlenmelidir.
· Ekonomiktir, kontraseptif malzeme gideri yoktur.
· Çiftlerin doðurganlýk bilinci kazanmalarýný saðlar.
· Cinsel iliþki sýklýðýnýn belirlenmesinde kadýnýn görüþüne yer verir.
· Kadýnýn üreme organlarýndaki sorunlarý erken fark etmesine yardýmcý olur.
· Eþlerin cinsel sorumluluklarýný artýrýr; yöntem kullanýcýlarýn kontrolü altýndadýr.
· Dini ve ahlaki deðerlerden etkilenmez.
· Bir kere öðrenildi mi, yaþam boyu kullanýlabilir.
·Kadýnýn doðurgan çaðýnda, düzenli ya da düzensiz sikluslarda, emzirirken, premenopozal
dönemde, diðer yöntemlerin kullanýmýndan sonra bile her durumda kullanýlabilir.
· Ýnfertil çiftlerde ovülasyonu saptamak için kullanýlabilecek çok ekonomik ve çiftin
doðurganlýk bilincini geliþtirebilecek bir yöntemdir.
OLUMSUZ YÖNLERÝ
· Kullaným eðitimi üç ay sürer. Bu süre içinde kullanýcýyla sýk sýk görüþülmesi gerekir.
· Eðitim ve danýþmanlýk becerileri olan, doðurganlýk bilinci kavramlarýný ve uygulamalarýný çok iyi bilen eðitimcilerce öðretilmelidir.
· Her iki eþin de benimsemesi ve iþbirliði þarttýr. Çiftin istekli olmasý, motivasyonu ve
kurallara baðlýlýðý önemlidir.
· Özellikle ilk birkaç siklus boyunca fertilite belirtilerinin her gün kaydedilmesi gerekir.
· Bazý kadýnlarýn gebe kalabilecekleri günü belirleyebilmeleri zordur.
· Vajinal enfeksiyonlar olduðunda, ovülatuvar mukusun ayýrt edilmesi zordur.
· Bazal vücut ýsýsý yönteminde, vücut ýsýsýnýn herhangi bir hastalýk, ilaç, stres, hareket,
sýcak içecek içilmesi gibi nedenlerden etkilenmesi sonucu fertil/intertil dönemlerin
saptanmasýnda hatalar olabilir.
· Düzenli bir cinsel yaþamý olmayan çiftler için uygun deðildir.
·Bazý çiftler menstrüel siklusun 8. ve 16. günleri arasýnda cinsel iliþkide bulunamamaktan
dolayý ruhsal stres yaþarlar.
· Yöntemin etkililiðinden emin olmamak gerilim yaratýr.
· Cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyuculuðu yoktur.
313
11
11
KULLANIM KURALLARI
Gebeliði önlemek amacýyla kullanýldýðýnda, çiftin eðitim programý tamamlanmadan ve
eðitmen çiftin yöntemi yeterince öðrendiðinden emin olmadan önce, yöntem kullanýmýna
baþlanmamalýdýr. Bu sürede çift baþka bir yöntemle korunmalýdýr. Çift, seçtiði doðal aile
planlamasý yönteminin kurallarýna kesin olarak uymak zorundadýr. Kurallarýn bozulmasý
yöntemin etkisini azaltýr. Her yönteme özgü kullaným kurallarý, ilgili baþlýk içinde verilmiþtir.
CYBHLERE KARÞI KORUYUCULUÐU
Doðal aile planlamasý yöntemleri, CYBHlere karþý etkili koruma saðlamaz. Ancak eþlerin
birbirlerine karþý cinsel sorumluluklarýný geliþtirdiðinden, çiftlerin tek eþli, saðlýklý cinsel
yaþam sürdürmelerinde etkili olabilir.
SÖYLENTÝ VE GERÇEKLER
Doðal aile planlamasýna iliþkin söylentiler ve olumsuz düþünceler, hizmet alanlardan çok,
hizmet sunan saðlýk personeli arasýnda yaygýndýr. Genelde saðlýk profesyonelleri, doðal
aile planlamasý yöntemlerinin etkisinin ve güvenilirliðinin sýnýrlý olduðu düþüncesiyle
danýþmanlýk aþamasýnda bu seçeneðe çok az yer vermekte, hatta daha da ileri giderek doðal
yöntemlerden herhangi biriyle gebelikten baþarýlý bir þekilde korunan çiftlere bile ýsrarla
modern yöntemler önerebilmektedirler. Bu durum, hizmet verenlerin doðurganlýk bilincinin
önemi ve doðal aile planlamasý yöntemleri hakkýnda yeterli bilgiye sahip olmadýklarýný
göstermektedir. Çünkü, araþtýrmalarda da saptandýðý gibi, özel eðitim ve danýþmanlýk
programlarýyla doðal yöntemler hakkýnda yeterli düzeyde eðitilen çiftler, gebelikten etkili
bir biçimde korunmayý baþarabilmektedir.
HÝZMET ALANIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ
Hizmet alanlarýn deðerlendirilmesi sýrasýnda yapýlmasý gereken özel bir muayene ya da
inceleme yoktur. Ancak iyi bir saðlýk hizmeti sunabilmek için pelvik muayene, kan basýncý
ölçümü, meme muayenesi, CYBH yönünden deðerlendirme ve serviks kanseri taramasý
için uygun testlerin yapýlmasýnýn yararý vardýr. Doðal aile planlamasý yöntemlerinin etkili
olmasý için eþlerin iþbirliðinin gerektiði mutlaka vurgulanmalýdýr.
Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olabilir:
· Fertilite belirtilerini tanýyýp kaydetme bilinci ve yeteneði olan kadýnlar
· Oldukça düzenli sikluslarý olan kadýnlar. Doðal aile planlamasý yöntemlerini düzensiz
sikluslarý olan kadýnlar da kullanabilir; ancak düzensizlik aþýrý ise yöntemi öðrenip
uygulamalarý zor olabilir.
· Mekanik veya hormonal kontraseptif kullanmadan gebeliði önlemek isteyen çiftler
314
· Bu yöntemi kullanmaya eþiyle birlikte karar verenler
· Baþka yöntemleri kullanmak istemeyen ya da bu yöntemlerin kontrendike olduðu çiftler
· Gebelik oluþmasýný önemli bir sorun olarak görmeyecek çiftler
Doðal aile planlamasý, aþaðýdakiler için uygun bir yöntem olmayabilir:
· Sýk hastalýk, vücut ýsýsýný artýrabilen baþka nedenler, menopoz öncesi veya laktasyon
infertilitesi gibi özel durumlar nedeniyle fertilite belirtilerini gözleme, kaydetme ve
yorumlamada güçlük çeken kadýnlar
· Sürekli vajinal akýntýsý olan kadýnlar
· Adetlerinin arasý düzensiz olan kadýnlar
· Vajinasýný incelemekten hoþlanmayan kadýnlar
· Fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmayý zor bulan çiftler
· Cinsel konularda iletiþim kuramayan veya kurmayan çiftler
· Gebeliðin, týbben veya sosyal açýdan kontrendike olduðu kadýnlar
· Birden fazla cinsel eþi olan kadýnlar
DSÖ uygunluk kriterlerine göre doðal aile planlamasý uygulamasýnýn kesin kontrendikasyonu
yoktur.
FERTÝLÝTE BELÝRTÝLERÝNE DAYANAN YÖNTEMLER
Bir kadýn gebe kalýp kalmayacaðýný, fertiliteyi gösteren üç doðal vücut belirtisini gözleyerek
anlayabilir. Bunlar servikal mukus, bazal vücut ýsýsý ve serviksteki deðiþikliklerdir.
· Servikal Mukus Yöntemi (Billings Ovülasyon Metodu): Servikal mukustan, fertil
günlerin baþlangýcý ve sonu belirlenebilir.
· Bazal Vücut Isýsý Yöntemi: Bazal vücut ýsýsýndan, ovülasyonun oluþtuðu ve fertil
günlerin bittiði anlaþýlabilir.
· Servikal Palpasyon Yöntemi: Servikal deðiþiklikler, kadýna fertil günlerin baþlangýcý
ve bitiþi konusunda ek bilgi saðlayabilir.
-BÝLLÝNGS OVÜLASYON METODU
SERVÝKAL MUKUS YÖNTEMÝServikal mukusu izleyerek fertil ve infertil günlerin belirlendiði yöntem, 1960lý yýllarda
Billingsler tarafýndan geliþtirilmiþtir. Bu nedenle bu yönteme ovülasyon metodu ve servikal
mukus metodunun yaný sýra, Billings Ovülasyon Metodu (BOM) da denilmektedir. BOMun
temeli, mukusun farkýnda olmaktýr.
Yönteme özel danýþmanlýk
Fertil olan her kadýn, siklus boyunca servikal mukus salgýsýndaki niteliðin deðiþtiðini
hisseder. Servikal mukus yöntemini kullanmak için kadýn, vajinal salgýsýný kontrol eder.
Gözlemini ve salgýnýn eldeki hissini her gün kaydeder.
315
11
11
Tipik bir siklustaki servikal mukus deðiþiklikleri
Menstrüel kanama bittikten sonra, çoðu kadýnda birkaç gün hiç mukus gözlenmez ve vajina
kuru hissedilir. Bu günlere kuru günler denir.
Kadýn, kuru günlerden sonra mukusu fark etmeye baþlar. Bu mukus tipik olarak yapýþkan,
koyu kývamlý ve pürtüklüdür. Renk, sarýdan beyaza kadar deðiþebilir. Mukusun miktarý
çok az olduðundan, kadýnýn vajinal bölgesi kuru ya da biraz yapýþkan olabilir.
Ovülasyon yaklaþýrken, mukus artar, incelir ve rengi berraklaþýr. Daha elastik ve kaygan
olur. Bu mukus çið yumurta akýna benzer ve iki parmak arasýnda süner. Bu süre boyunca
çoðu kadýn, vajinal bölgesinde ýslaklýk hisseder. Bu günlere ýslak günler denir. Bu tür
mukus, spermlerin ortalama üç, bazen beþ güne kadar yaþamasýný ve yumurtaya doðru
ilerlemesini saðlar.
Þeffaf, iplik gibi uzayan mukusun vajina giriþi etrafýnda oluþturduðu ýslaklýk, yaðlanma ve
kayganlýðýn hissedildiði en son güne zirve günü denir. Ovülasyon genellikle zirve gününden
bir gün önce, bazen zirve gününde, bazen de zirveden sonraki iki gün içinde olur.
Ovülasyondan sonra progesteron miktarý artar ve mukus yine deðiþir. Mukus önceki
özelliklerini kaybeder; azalýr, yapýþkan ve pürtüklü olur. Vajina kuru hissedilir. Bu tür mukus,
spermin birkaç saatten fazla yaþamasýný ve hareket etmesini zorlaþtýrýr. Spermlerin ve zararlý
bakterilerin uterusa girmesini önlemeye yardýmcý olur. Bazý kadýnlarýn menstrüel
sikluslarýnýn geri kalan kýsmýnda ise hiç mukus olmaz.
Servikal mukus yönteminde kadýn, menstrüel kanamanýn bitmesinden sonra vajinasýný
hergün kontrol etmeye baþlar. Bu kontrolü kaygan, ince ve bol mukusun son gününden 810 gün sonrasýna kadar sürdürür. Mukustaki deðiþikliklerle, ovülasyonun yakýn olduðunu
veya gerçekleþtiðini belirleyebilir. Fertilitenin sona erdiðinden emin olana kadar kayýt
tutmaya devam etmelidir. Kadýn mukus görünüþünü kontrol edip kaydetmede deneyim
kazanana kadar, her siklusu kaydetmelidir. Bu da aylar alabilir. Buna bir kere alýþtýktan
sonra, mukusu her gün kontrol etmesine gerek kalmaz.
Mukus, gün içinde deðiþebileceðinden, kontrollerin akþamlarý yapýlmasý ve o gün döllenmeye
uygun mukus olup olmadýðýnýn kaydedilmesi önerilir.
Etki mekanizmasý
BOMa göre bir menstrüel siklusta dört dönem vardýr. BOM danýþmanlarý yöntemi kadýnlara
öðretirken, mukus izlem çizelgelerinde bu dönemleri belirtmeleri için deðiþik yöntemler
geliþtirmiþlerdir. En yaygýn olaný, döneme uygun renkte, çizelgeye yapýþtýrýlabilecek pullardýr.
Pullarýn olmadýðý yerde renkli kalemler ya da semboller kullanýlabilir.
1. Kanamalý günler: Yeni bir menstrüel siklusun baþladýðýný gösterir. Bu döneme
Kanama ya da Adet Dönemi denir. Çizelgede bu dönem, kýrmýzý pul yapýþtýrýlarak,
kýrmýzý kalemle boyanarak veya seçilen bir sembolle gösterilir.
316
1
2
3
11
4
kanama
2. Ýlk infertil dönem: Tipik bir siklusta kanamalý günlerden sonra hiç akýntýnýn görülmediði ve vajinada kuruluk hissedildiði birkaç gün vardýr. Bu günlerin sayýsý her
kadýnda ve her siklusta farklý olabilir. Bu döneme Ýlk Ýnfertil Dönem denir. Çizelgede
kahverengi ile iþaretlenir.
Siklus kýsa sürecekse bu dönem bazen hiç görülmeyebilir ve kanamalý günlerden hemen
sonra mukus farkedilmeye baþlar.
1
2
3
4
5
6
7
3. Fertil dönem: Ýlk infertil dönemden sonra mukusun görülmeye baþlamasý ve/veya
vajina giriþindeki kuruluk hissinin kaybolmasýyla Fertil Dönem baþlar. Çizelgede,
üzeri bebekli beyaz pullar yapýþtýrýlarak ya da boþ býrakýlarak gösterilir. Bu dönemde
vajinada nemlilik, ýslaklýk, yaðlanma ve kayganlýk hissedilir ve östrojenin etkisiyle
günden güne niteliði deðiþen mukus görülür. Islaklýk, yaðlanma, kayganlýk hissinin
ve/veya þeffaf, uzayan mukusun görüldüðü en son gün Zirve Günüdür. Bu gün
çizelgede iþaretlenir. Ovum 24 saat kadar canlý kalabildiði ve bazen zirve gününden
sonraki ikinci günde ovülasyon meydana gelebildiði için, fertil dönem zirve gününden
sonra 3 gün daha sürer.
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 2 3
4. Ýnfertil dönem: Zirve gününden sonraki 4. günün sabahý baþlar ve bir sonraki adetin
baþlangýcýna kadar devam eder. Bu dönem çizelgede kahverengi ile gösterilir.
1
2
3
kanama
dönemi
4
5
6
7
8
ilk infertil
dönem
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 3
fertil dönem
infertil dönem
317
11
Etkililik
BOMun etkililiði, kadýnýn servikal mukusu iyi izlemesine, kaydetmesine, doðru
yorumlamasýna, çiftin yöntemin kurallarýna uymasýna, danýþmanýn niteliðine ve yöntem
konusundaki bilgisine baðlýdýr. BOM danýþmanlarýnýn, özel eðitim almýþ ve mümkünse
ayný zamanda BOM kullanýcýsý olmalarý öngörülmektedir.
Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan yapýlan çok merkezli bir çalýþmada ovülasyon yöntemini
doðru kullananlarda baþarýsýzlýk hýzý %3 olarak bildirilmiþtir. Son yýllarda geliþtirilen BOM
eðitim ve danýþmanlýk programlarý sonucu baþarýsýzlýk hýzý daha da düþmüþtür. Son
yayýnlarda yöntemin baþarýsý %99dan fazla, kullaným baþarýsý ise %98den fazla olarak
bildirilmektedir.
Kullaným Kurallarý
· BOM kullanýmýnda günlük kayýt çok önemlidir. Kullanýlan semboller kültür ve yörelere
göre farklýdýr.
· Kayýt için özel bir form kullanýlýr.
· Gözlem için kadýna her tuvalete gittiðinde, vajina giriþini silmesi ve bulaþan akýntýyý
gözlemesi öðütlenir. Bu akýntýya bir parça tuvalet kaðýdýyla dokunarak uzayýp
uzamadýðýný, yoðunluðunu, niteliðini kontrol eder. Kadýn ayrýca iç çamaþýrýna bulaþan
akýntýyý da gözlemler. Bu yöntemi kullananlara her gün çamaþýr deðiþtirmesi, günlük
ped ya da tampon kullanmamasý öðütlenir.
· Kadýn gün boyu vajina giriþinde mukusun verdiði hisse dikkat etmelidir.
· Her akþam gözlemlerini deðerlendirerek, o günü mukus izlem çizelgesine uygun renkte
kaydeder. Ayrýca mukusun niteliðini ve verdiði hissi de bir-iki kelimeyle belirtir.
Gebe kalmak için kurallar
Mukusun görülmesinden, zirveden sonraki 3. güne kadarki sürede iliþkide bulunulmalýdýr.
Zirve günü ve sonraki 2 gün, doðurganlýðýn en yüksek olduðu günlerdir. O nedenle gebelik
isteyen çiftlere akýntý yumurta akýna benzer hale geldiðinde, ýslaklýk, kayganlýk ve
yaðlanmanýn yoðun hissedildiði gün ve/veya günlerde iliþkide bulunmalarý önerilir.
Fertil bir çiftin fertil dönem sýrasýndaki iliþkisinin gebelikle sonuçlanma þansý %75ten
fazladýr.
Gebelikten korunmak için kurallar
1. Kanamalý günlerde cinsel iliþkiden kaçýnýlýr; çünkü bazen folikül erken olgunlaþmaya
baþlar, ancak kanama mukusun farkedilmesini engeller. Bu nedenle kadýnýn doðurgan
döneminin baþladýðýný bilmesi mümkün olmaz.
318
2. Ýlk Ýnfertil Dönemde, gün aþýrý cinsel iliþkide bulunulabilir. Kadýn akþamki
deðerlendirmede kuru olduðuna karar verirse, iliþkide bulunabilir. Mukus yoksa spermler
vajinada birkaç saatte canlýlýklarýný yitirir.
Bu dönemde iliþki, gün aþýrý olmalýdýr. Çünkü iliþkiden sonraki gün kadýn kendini ýslak
hissedebilir. Meni sývýsý ya da iliþki sýrasýnda vajinadan salgýlanan sývýlar ýslaklýða neden
olabilir ve kadýn gerçekten akýntýnýn baþlayýp baþlamadýðýný ayýrt edemez. O nedenle bir
sonraki günü bekleyip, kuru ise iliþkide bulunup bulunmamaya karar verebilir.
3. Fertil Dönem sýrasýnda servikal mukus spermlerin üç gün kadar, bazen daha uzun süre,
canlý ve saðlýklý kalmasýný saðlar. O nedenle akýntýnýn var olduðu günlerde ve zirve gününden
sonra 3 gün daha iliþkiden sakýnýlýr.
4. Ýnfertil Dönemde zirveden sonraki 4. günün sabahýndan, gelecek adet kanamasýna kadar
hiç gebelik ihtimali olmaksýzýn güvenle her zaman cinsel iliþkide bulunulabilir.
Siklus içinde lekelenme ya da kanama olursa, o günlerde ve 3 gün sonrasýna kadar iliþkiden
kaçýnýlmalýdýr.
Dünyada Billings Metodu üzerine geniþ çaplý birçok araþtýrma yapýlmýþtýr. Sonuçlar,
gebelikten korunmak için kurallar iyi izlenirse, nadiren gebelik oluþtuðunu göstermiþtir.
Bununla birlikte, kurallar ihmal edilirse ve olasý gebelik günlerinde cinsel iliþki olursa
gebelik oluþabilir.
Yöntemin sunumu
BOM, aile planlamasý kliniklerinde, bu konuda eðitim almýþ saðlýk personeli tarafýndan
sunulmalýdýr.
Yöntem sunumunda eðitici, menstrüel siklus fizyolojisi, üreme organlarý anatomisi, mukus
gözlemi ve kayýt ile ilgili týbbi terimleri, mümkünse yöresel terimleri kullanarak, çiftin
anlayabileceði bir biçimde anlatma becerisine sahip olmalýdýr.
Doðal aile planlamasý ve BOM, aile planlamasý danýþmanlýðý sýrasýnda sunulan yöntemler
arasýnda yer almalý ve çiftlerin seçimine sunulmalýdýr.
Ýzlem
Kadýnlar yaklaþýk 3 siklusta BOMu öðrenebilmektedir. Danýþman, kadýnla ilk karþýlaþmadan
en geç 2 hafta sonra ve daha sonra 4 haftayý geçmeyen aralarla, yöntemi öðreninceye kadar,
zaman zaman görüþmelidir. Bu görüþmelerde kurallar tekrarlanmalý, mukus izlem çizelgesi
incelenmeli, kadýnýn sorularý yanýtlanmalý ve sorunlar tartýþýlmalýdýr. Kadýnýn akýntýsýný
kendi terimleriyle tanýmlamasýna izin verilmeli, kullanmasý için anahtar kelimeler
319
11
11
sunulmalýdýr. Genel olarak kadýn, fertil ve infertil dönemlerini ayýrt edebiliyor, zirve gününü
saptayabiliyor ve belirlediði zirve gününden ortalama 14 (11-16) gün sonra adet görüyorsa,
yöntemi öðrenmiþ demektir. Danýþman, kadýnýn öðrendiðinden emin olunca, yöntemi
gebelikten korunmak için kullanmasýna izin verebilir. Öðrenme sürecinde çiftler infertil
dönemlerinde bariyer yöntemleri (kondom, diyafram) kullanabilirler. BOM, emzirme
sýrasýnda ve premenopozal dönemde de güvenle kullanýlabilir. Ancak bu dönemlerde mukus
özelliði deðiþebileceðinden, yöntemi daha önce kullanmýþ deneyimli kadýnlarýn bile bu
dönemde özel danýþmanlýk almalarý gerekir.
BAZAL VÜCUT ISISI YÖNTEMÝ
1930lu yýllarýn ortalarýna doðru, bilimsel çalýþmalarda luteal fazda progesteron etkisiyle
bazal vücut ýsýsýnýn 0,2°C-0,5°C artacaðý saptanmýþtýr. Böylece Bazal Vücut Isýsý yöntemi,
doðal kontraseptif yöntemler içinde yerini almýþtýr.
Taným
Ovülasyondan sonra korpus luteumdan salgýlanan progesteron hormonu, termojeniktir (ýsý
artýrýcý). Yani vücut ýsýsýný 0,2°C-0,5°C arasýnda yükseltir ve bir sonraki menstrüasyona
kadar (yaklaþýk 11-17 gün) yüksek ýsýda tutar. Bu yükseliþe termal kayma denir ve bu da
bazal vücut ýsýsý yönteminin esasýný oluþturur.
Etki mekanizmasý
Ovülasyon dönemi, vücut ýsýsý izlenerek saptanabilir. Ovülasyon, muhtemelen ilk ýsý
yükseliþinden önceki gün gerçekleþir. Çift, menstrüel kanamanýn ilk gününden infertil
dönemin baþladýðý, ýsý artýþý saptanan üçüncü günün akþamýna kadar cinsel perhizle
gebelikten korunabilir.
Etkililik
Bazal vücut ýsýsý, hastalýk, stres, düzensiz uyku, antibiyotik kullanýmý, ölçüm hatasý ve
benzeri birçok durumdan etkilenebileceðinden, fertil-infertil dönemleri belirlemede yetersiz
kalabilir. Bu nedenle doðal aile planlamasý danýþmanlarý, bazal vücut ýsýsý yönteminin tek
baþýna kullanýlmamasýný, servikal mukus ve/veya servikal palpasyon yöntemleri ile birlikte
kullanýlmasýnýn daha güvenilir olduðunu belirtmelidir.
Kullaným kurallarý
· Bazal vücut ýsýsý, hassas bir termometreyle, menstrüel siklus boyunca her sabah yataktan
kalkmadan önce, ortalama ayný saatlerde ve tercihan oral yoldan ölçülür ve tarih
320
belirtilerek bir çizelgeye kaydedilir (Tablo 11.1). Bunun için kadýnlar, özellikle ýsýnýn
doðru alýnmasý ve termometrenin okunmasý konularýnda eðitilmelidir.
· Cinsel perhiz, menstrüel kanamanýn ilk gününden, ýsý artýþýnýn saptandýðý ve ayný
zamanda infertil dönemin baþladýðý 3. günün akþamýna kadar sürdürülmelidir.
· Isý kayýtlarýna bakarak ve hastalýk ya da baþka bir nedenle artmýþ olanlarý göz önüne
almaksýzýn, menstrüel siklusun ilk 10 gününde ölçülen normal ýsýlarýn en yükseði
belirlenir.
· Bu 10 ýsýnýn en yüksek olanýnýn 0,1°C üstünden bir çizgi çekilir. Bu çizgiye ýsý çizgisi
denir. Ýnfertil dönem, ýsý çizgisi üzerinde art arda gelen üçüncü yüksek ýsýnýn
kaydediliþinin akþamý baþlar.
· Cinsel iliþkiye girmeden önce, yüksek ýsýnýn saptandýðý üç günün geçmesi beklenir.
· Üç günlük ölçüm boyunca, üç ýsýdan birinin ýsý çizgisine veya bunun altýna düþmesi,
ovülasyonun daha olmadýðýnýn bir göstergesi olabilir. Bu nedenle, cinsel iliþkiye
girmeden önce, ýsý çizgisinin üstünde 3 ýsý kaydedene kadar beklenmelidir.
· Ýnfertil dönem baþladýktan sonra, kadýnýn ýsý ölçmeye devam etmesine gerek yoktur.
Bir sonraki menstrüel siklus baþlayana kadar ara verebilir.
Uygulama tekniði
Bazal vücut ýsýsý yöntemi hizmet alana aþaðýdaki þekilde anlatýlýr:
· Termometrenizi sürekli olarak yataðýnýzýn baþucunda bulundurunuz.
· Her sabah yataktan kalkmadan önce termometreyi kabýndan çýkarýp kontrol ediniz.
Kullanmadan önce cývanýn 35°Cye düþtüðünden emin olunuz.
· Termometreyi cývalý kýsmý dilinizin altýna gelecek biçimde yerleþtiriniz.
· Termometreyi dilinizin altýnda en az 3 dakika bekletiniz.
· Daha sonra cývalý kýsma dokunmadan tutarak aðzýnýzdan çýkarýnýz ve cývanýn yükseldiði
noktayý, iþaretli bölümden okuyunuz.
· Vücut ýsýnýzý unutmadan, hemen Ýzlem Formunuza iþaretleyiniz (Tablo 11.1).
· Termometreyi cývalý kýsmýna doðru pamuk ya da mendille temizleyiniz. Cýva 35°Cye
düþünceye kadar birkaç kez silkeleyiniz.
· Termometrenizi çocuklarýn ulaþamayacaðý bir yerde saklayýnýz.
· Herhangi bir nedenle termometrenizi deðiþtirdiðinizde veya vücut ýsýnýzý etkileyen
hastalýk, stres vb. durumlar söz konusu ise, bunu izlem formunuzun Önemli Notlar
bölümüne, o günkü tarihe rastlayacak biçimde kaydediniz.
Ýzlem danýþmanlýðý
Ýlk üç menstrüel siklusta ýsý tablosunun doðal aile planlamasý danýþmanýyla birlikte
yorumlanmasý, çiftin fertil ve infertil dönemlerinin belirlenmesini kolaylaþtýrýr. Ayrýca çifte,
þüpheye düþtükleri herhangi bir konuda danýþmana baþvurabilecekleri söylenmelidir.
321
11
11
Tablo 11.1 Bazal Vücut Isýsý / Semptotermal Yöntem
322
11
SERVÝKAL PALPASYON YÖNTEMÝ
Taným
Bu yöntem kadýnýn, çömelmiþ ya da ayaktayken (ancak her defasýnda ayný konumda) kendi
kendine palpasyonla serviks kývamýndaki deðiþiklikleri tanýmlayýp yorumlamasý esasýna
dayanýr. Ýnfertil dönemde serviks serttir, eksternal servikal os kapalýdýr ve servikse kolay
ulaþýlýr. Yaklaþmakta olan ovülasyonla birlikte östrojen hormonu yükseldikçe, serviks
yumuþar, pelvis içinde yükselir ve servikal os açýlýr. Ovülasyondan ortalama 4-5 gün önce,
yumuþamanýn baþlamasý belirgin hale gelir. Os yavaþ yavaþ açýlýr ve palpasyonla servikse
daha zor ulaþýlýr veya serviks az hissedilir. Ovülasyonu hemen izleyen günlerde serviks
yeniden sertleþir, aþaðý iner ve os kapanýr.
Etki mekanizmasý
Ovülasyon dönemi, kadýnýn kendi kendine palpasyonla serviksindeki deðiþiklikleri
tanýmlamasýyla belirlenir. Kadýn, ilk deðiþiklikleri belirlediði andan serviksi kolayca
hissettiði, serviksin sert ve osun kapalý olduðu zamana kadar fertil sayýlýr. Çift, çocuk sahibi
olmak istemiyorsa, fertil günlerde cinsel perhiz yaparak gebelikten korunabilir.
Etkililik
Bu yöntemin semptotermal yöntemin en güvenilir parametresi olduðu belirtilmektedir. Ancak
yöntemin etkililiði, kadýnýn palpasyondaki becerisine ve serviks deðiþikliðini doðru
tanýmlayabilmesine baðlý olduðundan, bireysel farklýlýklar gösterebilir. Bu nedenle yöntemin
güvenilirliði için eðitim ve izlem danýþmanlýðý çok önemlidir.
· Servikal palpasyon, menstrüasyon dönemi dýþýnda siklus boyunca her gün, mümkünse
gece yatmadan önce, her seferinde ayný pozisyonda iken yapýlmalý ve elde edilen
sonuçlar Ýzlem Formunun ilgili bölümüne kaydedilmelidir (Tablo 11.2). Bunun için
kadýnlar, palpasyon tekniði ve servikal deðiþikliklerin deðerlendirilmesi konusunda
eðitilmelidir.
· Serviksin kývamý, yumuþak olduðu dönemde alt dudaðýn iç kýsmý gibi; sert olduðu
dönemde ise burun ucunun ortasý gibi hissedilir.
· Serviks kolay palpe edilebiliyorsa, pelvisin alt kýsmýndadýr. Ele sert gelmelidir ve
servikal os kapalý olmalýdýr. Bu bulgular infertil dönemi gösterir.
· Serviks hissedilemiyorsa, palpe edilmiyor ya da çok zor palpe edilebiliyorsa, pelvis
içinde yukarýya çekilmiþtir. Bulunduðunda, yumuþak olmalý ve servikal os açýk
olmalýdýr. Bu bulgular fertil dönemin göstergesidir.
· Gebelikten korunmak için çift, servikal palpasyonla belirlenen ilk servikal
deðiþikliklerin hissedilmesinden, serviksin yeniden sert ve kolay palpe edilir duruma
dönmesine kadar geçen sürede cinsel iliþkide bulunmamalýdýr.
323
11
· Kadýnda ovülasyon kanamasý varsa, hafif kanama günlerinde ve en az 3 gün sonrasýna
kadar cinsel iliþkide bulunmamalýdýr.
Tablo 11.2 Servikal Mukus Yöntemi
Uygulama tekniði
Servikal palpasyon yöntemi, hizmet alana anlatýlýr.
·Muayeneyi mümkünse her gece yatmadan önce, her seferinde ayný pozisyonu kullanarak
yapýnýz.
· Muayeneden önce týrnaklarýnýzýn kýsa ve ellerinizin temiz olmasýna özen gösteriniz.
·Muayene aþamasýnda, parmaklarýnýzýn haznede kolayca ilerleyebilmesi için Þekil 11.1de
görüldüðü gibi iki farklý pozisyon önerilmektedir. Ýlk pozisyonda, ayaðýnýzýn birini
sandalye ya da klozetin üzerine kaldýrýp diðer bacaðýnýzý gergin tutunuz. Diðer
pozisyonda ise çömelmeniz yeterli olacaktýr. Hangi pozisyon kolayýnýza gelirse onu
seçebilirsiniz. Ancak izlem süresince hep ayný pozisyonu kullanmanýz gerekir.
· Ýþaret ve orta parmaklarýnýzý hazneye sokup derine kadar ilerletiniz. Parmaklarýnýzýn
ucunda serviksi hissedeceksiniz (Þekil 11.1).
Þekil 11.1 Servikal Palpasyon Yönteminin Uygulanýþý
324
· Serviks menstrüel siklus boyunca farklý özellikler gösterir. Ýzlem Formunda da
gösterildiði gibi, servikal deðiþiklikleri ifade etmek üzere bir takým semboller kullanýlýr.
Adet kanamasýndan sonraki ve adete yakýn günlerde servikse kolay ulaþýlýr.
Serviksin kývamý serttir ve servikal os kapalýdýr.
Serviks serttir ve servikal os kapalýdýr. Ancak serviks biraz yüksektir.
Ovülasyona yakýn (3-4 gün önce) ve ovülasyondan sonraki (3-4 gün) günlerde
serviks yüksektedir. Serviksin kývamý yumuþamaya ve servikal os açýlmaya
baþlamýþtýr.
Ovülasyon döneminde serviks, pelvis içinde bir hayli yukarýya yükseldiðinden,
zor palpe edilir. Hissedilebiliyorsa, kývamý çok yumuþamýþ ve açýklýðý da
geniþlemiþtir.
· Muayeneden elde ettiðiniz sonuçlarý yukarýdaki sembolleri kullanarak Ýzlem Formunun ilgili bölümüne kaydediniz.
Ýzlem danýþmanlýðý
Doðal aile planlamasý danýþmaný, izlem sýrasýnda , kiþinin gözlemlerini inceler, fertil dönemin
baþlangýcýný ve sonunu tanýmlayýp fertil günlerde cinsel iliþkiden kaçýnmak için yöntemden
nasýl yararlandýðýný deðerlendirir ve kaydeder.
Ýzlemin sýklýðý, hizmet alan kiþiye, personelin iþ yüküne ve aile planlamasý programýnda
edinilen deneyime göre deðiþir. Yöntemi uygulayanlarla ilk siklus boyunca haftada bir,
daha sonraki sikluslarda ise, kadýn deneyim ve güven kazanana kadar, ayda bir danýþmanlýk
sürdürülür.
SEMPTOTERMAL YÖNTEM
Taným
Semptotermal yöntem, servikal mukus, bazal vücut ýsýsý ve servikal palpasyon yöntemlerinin
birleþimidir. Bu yöntem, fertilite belirtilerinin yukarýda açýklanan yöntemlerin üçünün birlikte
kullanýlarak gözlenmesi ve yorumlanmasýna dayanýr.
Etkililik
Her üç yöntemin birleþimi olduðundan diðerlerinden daha etkilidir.
·Semptotermal yöntemde, servikal mukustaki ve vücut ýsýsýndaki fizyolojik deðiþikliklerle
servikste hissedilen bulgular bir arada deðerlendirilerek ilgili forma kaydedilir (Tablo 11.1).
·Her üç yöntemin kurallarý geçerlidir. Ancak bu kurallarýn birbirine uymadýðý durumlarda,
daima en güvenilir olan bulgular esas alýnýr.
325
11
11
OVÜLASYON DÖNEMÝNÝN BELÝRLENMESÝNDE
KÝMYASAL VE HORMONAL TESTLER
Son 10-15 yýldýr üreticiler kadýnýn ovülasyon dönemini evde kendi kendine saptayabilmesi
için birtakým kitler geliþtirme çabasýna girmiþlerdir. Bu test kitleri, fertil dönemin baþlangýç
ve bitimini, genelde idrarda LH düzeyine ve tükürükte kristalizasyon durumuna bakarak
belirlemeye yöneliktir. Kitlerden, gebeliðin önlenmesi kadar, gebeliðin planlanmasý amacýyla
da yararlanýlmaktadýr.
ÝDRARDA LH DÜZEYÝNÝ ÖLÇEN KÝTLER
Taným
Luteinizan Hormon, hipofiz ön lobundan salgýlanan ve kanda serbest bir molekül olarak
bulunan bir glikoproteindir Bu hormon ovülasyondan 24-36 saat önce kanda ve idrarda
yükselmeye baþlar ve 12-24 saat önce zirve düzeyine ulaþýr. Ýdrardaki yoðunluðu hemen
hemen kandakine eþit olan LH düzeyinin gözlenmesiyle, kadýnýn fertil günlerini saptamak
mümkün olmaktadýr.
Testin özelliði
OvaQuick veya Clearplan Ovülasyon Testi adlarýyla pazarlanan bu kitler, 5 kullanýmlýk ev
tipi ovülasyon belirleme testleridir. Kromotografik prensibe göre çalýþýr. Test sonucunun
yaný sýra, karþýlaþtýrarak sonuç okuma olanaðý veren bir kontrol sistemi de içerir. Test ve
kontrol sonuçlarý iki ayrý pencerede görülür. Kontrol çizgisi, ayrýca testin tamamlandýðýný
ve doðru çalýþtýðýný da gösterir.
Testin uygulanýþý ve deðerlendirilmesi
· Teste baþlama zamaný, kullanýcýnýn menstrüel siklus süresine göre deðiþir. Örneðin
siklus süresi 28 gün olan kadýnlarýn teste bir sonraki adetin 1. gününden itibaren 11.
günde; siklusu 33 gün olan kadýnlarýn ise 16. günde baþlamalarý öngörülmektedir. Teste
baþlama zamaný, kullanýcýya verilen rehberde tablo halinde sunulmaktadýr.
· Kullanýcý testi uygulamaya baþladýðý günden itibaren her gün, mümkünse ayný saatte,
paketteki testlerden herhangi birini aluminyum folyo ambalajýndan çýkarýp kapaðýný
açarak, akan idrarýnýn altýnda emici fitili akýþ yönünde 5 saniye tutar. Ya da, dilerse,
emici fitili temiz bir kaba aldýðý idrarýna baþaþaðý daldýrýp 20 saniye tutarak ýslatýr.
Daha sonra testi baþaþaðý tutmaya devam ederek kapaðýný kapatýp düz bir yere býrakýp
5 dakika bekler. Bu sürede idrar, emici fitilden yukarý doðru hareket ederek plastik
gövde içindeki pede ulaþýr ve LH düzeyi ne olursa olsun, kontrol penceresinde mavi
bir çizgi oluþur. Bu çizginin varlýðý, testin doðru yapýldýðýný gösterir.
· Ýdrarda LH düzeyi düþükse, test sonuç penceresinde hiç çizgi görülmez ya da oluþan
çizgi çok soluk kalýr. Test, sonuç penceresinde, kontrol penceresindeki kadar koyu
veya ondan daha da koyu mavi bir çizgi saptanýncaya kadar her gün tekrarlanýr.
· Her kitte 5 test vardýr. LH düzeyindeki ani yükseliþ paketteki beþ testle saptanamazsa,
326
yeni bir paket açýlarak günlük testlere devam edilmelidir.
· Sonuç penceresinde mavi çizginin oluþmasýyla kadýnýn fertil dönemi baþlar ve LH
ovülasyondan 24 saat önce zirve yaptýðýndan, fertilite özelliði yaklaþýk 4-5 gün sürer.
Bu yöntem, gebelikten korunma amacýyla kullanýlýyorsa fertil dönemde çiftin cinsel
perhiz uygulamasý gerekir.
TÜKÜRÜK TESTÝ
Taným
Ovülasyon dönemine yakýn günlerde östrojen düzeyinin yükselmesiyle servikal mukusta
ve tükürükte kristalizasyon (eðreltiotu görünümü) özelliði görülür. Bu özellik testin temelini
oluþturur. Tükürükte kristalleþmenin görülmesi, kadýnýn fertilite göstergesi olarak
yorumlanýr.
Testin özelliði
Ülkemizde de May Be Baby markasýyla piyasada bulunan test aracý, küçük, yassý ve
plastik bir mikroskoptan oluþmaktadýr. Dudak boyasý þeklindeki mini mikroskobun hassas
optiði, tükürük sývýsýnda çözelti olarak bulunan östrojen hormonunu bir ýþýk kaynaðý ile
ýþýklandýrýp gözle görülür hale getirir. Aletin merceðine tükürük örneði yerleþtirilerek kadýnýn
fertil ve infertil dönemleri saptanýr.
Testin etkililiði
Kaynaklar, testin etkililiði ve güvenilirliði hakkýnda henüz kesin bir sonuç vermemektedir.
Testin uygulanýþý ve deðerlendirilmesi
· Kadýn, sabahlarý kahvaltýdan önce, yani aç karnýna, tükürüðünü optik cihazýn
temizlenmiþ merceðine kabarcýklar oluþmayacak þekilde sürer. Yaklaþýk 10-15 dakika
tükürüðün kurumasýný bekledikten sonra, fertil ve infertil günlerini saptamasý mümkün
olur.
· Kadýnýn ovülasyon gününe yakýn zamanda tükürükteki östrojen konsantrasyonu
yükseleceðinden mini mikroskobun merceði üzerinde incelenen tükürük örneðinde
eðreltiotu görünümü belirginleþir. Bu görünüm kadýnýn fertil dönemde olduðunu gösterir.
· Mercek üzerinde küçük noktacýklar veya çakýl taþlarýný andýran bir görüntü oluþmasý,
kadýnýn infertil dönemde olduðu biçiminde yorumlanýr.
DÝÐER DOÐAL AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ
Bu yöntemler, önerilmemekle birlikte:
· saðlýk personelini bilinçlendirmek;
· saðlýk personelinin, kullanýcýnýn sorularýný yanýtlayabilmesi için ek bilgi olarak;
·bu yöntemleri kullanmaya devam etmek isteyen kiþilere doðru bilgi verilmesini saðlamak
amacýyla burada özetlenmiþtir.
327
11
11
TAKVÝM YÖNTEMÝ
Taným
Tarih boyunca çiftler, doðurganlýk ve doðal aile planlamasý konusunda arayýþ içine girmiþler
ve kendilerince birtakým yöntemler geliþtirmiþlerdir. Bu konuda ilk bilimsel yaklaþým 1928
yýlýnda olmuþ ve menstrüel siklusta ovülasyon gününün bilimsel olarak belirlenmesiyle
takvim yöntemi yaygýn olarak kullanýlmaya baþlamýþtýr. Ancak bu yöntem, çoðu kez
plansýz gebeliklere neden olduðundan kullanýmý sýnýrlý kalmýþtýr.
Takvim yöntemi, menstrüel siklusun fertil ve infertil günlerini hesaplamak için 6 aylýk bir
gözlem süresi sonunda matematiksel formüllere dayanan doðal bir yöntemdir. Yöntem,
fertil günlerde çiftin cinsel iliþkiden kaçýnmasý ve güvenli günlerden yararlanmasý esasýna
dayanýr.
Etkililik
Takvim yöntemi birkaç nedenden dolayý çok güvenilir deðildir. Çoðu kadýn cinsel perhiz
süresinin hesaplanmasý için gerekli olan önceki altý menstrüel siklus süresiyle ilgili bilgiden
yoksundur. Stres ve hastalýk gibi, kadýnýn siklus süresini büyük ölçüde etkileyebilecek
faktörler, yapýlan hesaplarýn duyarlýlýðýný azaltýr. Fertil dönem normalden uzun kabul
edildiðinden, uzun süre cinsel perhiz uygulamasýný gerektirir ve bu da çifti zorlayabilir.
Ayrýca düzensiz sikluslar nedeniyle çok genç yaþtaki kadýnlarda, düþük ve doðum sonrasýnda
ve menopoza yakýn dönemlerde asla önerilmemelidir.
Fertil dönemin hesaplanmasý için daha önceki altý menstrüel siklus süresinin bilinmesi
gerekir.
Yöntemin dayandýðý temeller þunlardýr:
· Düzenli menstrüel siklus;
· Ovülasyonun genellikle bir sonraki menstrüel periyoddan önceki 14. günde olduðu,
ancak 11. ve 17. günler arasýnda da olabileceði varsayýmý;
· Normalde yumurtanýn ovülasyondan sonraki 14-24 saat arasýnda döllenebileceði
varsayýmý;
· Spermin, kadýnýn vajinal kanalý ve/veya uterusunda ancak 24-72 saat canlý kalabileceði
varsayýmý.
Bir örnekle açýklamak gerekirse, 30 günde bir düzenli adet gören bir kadýnýn ovülasyonu,
beklediði adetten 11-17 gün öncedir; yani gördüðü adetin baþlangýcýndan (30 - 17 = 13; 30
- 11 = 19) 13-19 gün sonradýr. Buna göre adetin baþladýðý gün birinci gün sayýlýrsa, adetin
baþlangýcýndan sonraki 13 - 3 = 10. gün ile 19 + 1 = 20. gün arasý, döllenme için en riskli
dönemi oluþturmaktadýr. Bu dönemde cinsel iliþkiden kaçýnýlmalýdýr.
328
GERÝ ÇEKME
Halk arasýnda bu yönteme çekilme, dikkatli olma, dýþarý boþalma, erkeðin
korunmasý gibi pek çok isim verilmiþtir. Cinsel iliþki sýrasýnda erkeðin cinsel organýný,
ejakülatýn gelmesinden önce vajinadan çýkararak menisini vajina dýþýna boþaltmasýna
dayanan bir yöntemdir. Doðru uygulandýðýnda gebelik oraný %9-15 dolayýndadýr. Ancak
topluma dayalý araþtýrmalarda bu oranýn %25 ya da daha yüksek olduðu bildirilmiþtir.
Ülkemizde %24,4 oranýyla kontraseptif yöntemler arasýnda birinci sýrada yer alan bu yöntem,
bazý çiftler tarafýndan baþarýlý bir biçimde uzun yýllar kullanýlabilmektedir. Bu yöntemde
baþarý, kiþisel etmenlere baðlýdýr ve erkeðin doðurganlýðý planlamadaki sorumluluðunu
yansýtýr. Baþarýyla uygulandýðýnda bile eþlerde bazý psikolojik ve fizyolojik sorunlarýn
geliþebileceði söylenmektedir. Ancak yine de bu bilgiyi doðrulayan herhangi bir kaynaða
rastlanmamýþtýr.
Geri çekme CYBHler ve HIVa karþý koruyucu deðildir. Vajinaya sperm giriþi olmadýðý
için teorik olarak gebelikten korunma saðlasa bile, HIV ya da diðer CYBHler
preejakülatuvar sývý ya da vajinal sekresyonlar yoluyla bulaþabilir.
VAJÝNAL YIKAMA
Pek çok kadýn, vajina duvarý ve kanalýndaki spermleri yýkayýp atma düþüncesiyle cinsel
iliþkiden hemen sonra vajinayý suyla yýkamanýn gebeliði önlediðine inanýr. Bunun hiçbir
kontraseptif etkisi yoktur, çünkü spermler birkaç saniye içinde servikal mukusa geçebilir.
KAYNAKLAR
Akýn A. Hekimler için aile planlamasý el kitabý. Ankara:Tanýt Matbaasý. 1983
BLAT Centre for Health and Medical Education. Family fertility education: a resource
package for teachers of natural family planning methods. World Health Organisation. 1993
Family Planning and Population Division of Family Health. Natural family planning: what
health workers need to know. Geneva:World Health Organisation. 1993
International Planned Parenthood Federation. Periodic abstinence for family planning.
London:IPPF Medical Publications. 1983
Institute for International Studies in Natural Family Planning (IISNFP). Guide for natural
family planning trainers. Washington, DC:Georgetown University. 1990
Saðlýk ve Sosyal Yardým Bakanlýðý Ana-Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü.
Aile planlamasý ders kitabý. Ankara. 1984
329
11
11
ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE KULLANILAN
KAYNAKLAR
Barbato M, Pandolfi A, Guide M. A new diagnostic aid for natural family planning. Adv.
Contracept., 9, Dec 1993:335-340
Billings JJ. The Ovulation Method. Seventh Ed. Melbourne, 1983.
Fehring RJ. New technology in natural family planning. JOGNN, May/June 1991:199-105
Reedy EB, Estok P. Professional and lay interrater reliability of urinary luteinizing hormone surges measured by OvuQuick test. JOGNN, Sept/Oct 1992:407-411
330
12
Emzirme ve
Gebeliğin Önlenmesi
² Emzirme ve Gebeliðin Önlenmesi²
12
12
EMZÝRME VE GEBELÝÐÝN ÖNLENMESÝ
GÝRÝÞ
Modern kontraseptif yöntemlerin ortaya çýkmasýndan önce, iki gebelik arasýnda geçecek
süreyi belirleyen baþlýca faktör emzirmeydi. Gebelikten korunma yöntemlerinin yaygýn
olarak bilinmediði günlerde, doðurganlýðýn kontrolüne önemli katký yapan emzirme,
günümüzde, geliþmekte olan ülkelerin çoðunda aile planlamasý için uygulanan yöntemler
arasýndadýr. Laktasyonel Amenore Yöntemi (LAM) ya da adet kanamasý olmadýkça
emzirmeyle gebelikten korunma olarak tanýmlanan bu yöntem, özellikle doðumdan sonraki
ilk aylarda, süt veren kadýnlarýn belli koþullarla doðal olarak doðurgan olmadýðý düþüncesine
dayanýr. LAM bazý koþullara uyulduðunda emzirmenin bir aile planlamasý yöntemi olarak
kullanýlmasýdýr, emzirmenin her koþulda gebelikten korumadýðýný vurgular.
Emzirmenin en az dört temel yararý vardýr: bebeðin beslenmesi, bebeðin enfeksiyonlardan
korunmasý (saðlýksýz koþullarda yapýlan biberonla beslenmede enfeksiyon olasýlýðý daha
yüksektir), kadýnýn doðurganlýðýnýn doðal yoldan düzenlenmesi ve ana ile çocuk arasýndaki
baðlarýn güçlendirilmesi.
Bu bölümün amacý, emzirmenin gebeliði önleyici etkisini gözden geçirmek ve aile
planlamasý açýsýndan sýnýrlarýný belirlemektir. Ayrýca, emzirmenin çocuk saðlýðý açýsýndan
yararlarý üzerinde de durulmuþtur.
EMZÝRMENÝN YARARLARI
Emzirmenin asýl amacý bebeðin beslenmesidir. Ayrýca emzirmenin bir aile planlamasý
yöntemi olarak kullanýlabilmesi, desteklenmesini saðlamasý açýsýndan da önemlidir. Yaþamýn
özellikle ilk 6 ayý içinde bebeði beslemenin en saðlýklý yolu emzirmedir. Ýlk iki yýl içinde
beslenmenin ana kýsmýný anne sütünün oluþturmasý önemlidir.
Emzirmenin bebek saðlýðý açýsýndan yararlarý
· Bebeðin baðýþýklýk sistemi üzerindeki olumlu etkisiyle bebeði hastalýklardan korur.
Yenidoðan baðýþýklýk açýsýndan olgun deðildir. Bu görevi anne sütü yüklenir. Ýlk günlerde
kolostrumla çok yüksek miktarda geçen antikorlar bebeði sistemik hastalýklardan korur.
Bebeðin mide-barsak sisteminin emzirmeyle korunmasý daha da uzun sürelidir. Böylece
yenidoðan yaþamýný tehdit eden pnömoni, tüberküloz, ishal, kýzamýk gibi hastalýklardan
korunur. Ani bebek ölümleri önlenir.
· Anne sütü çocukluk çaðý alerjilerine karþý koruyucudur.
· Bebeðin diþ ve damak geliþimi daha iyi olur.
· Anne sütü alan bebeklerde ilerde þiþmanlýða daha az rastlanýr.
333
· Anne sütüyle beslenen prematüre bebeklerde zeka geliþiminin daha iyi olduðu
saptanmýþtýr.
Emzirmenin anne saðlýðý açýsýndan yararlarý
12
· Uterus kasýlmalarýný saðlar, involüsyon hýzlanýr. Uterus küçülüp eski haline gelir.
· Meme kanserinden korur.
· Endometriyum ve over kanserinden korur.
· Anne-bebek iliþkisi güçlenir.
· Ekonomiktir.
Emzirme için danýþmanlýk doðum öncesi dönemde baþlamalýdýr. Anneler, emzirmeye
özendirilmeli ve desteklenmelidir. Anne sütünün hem bebek, hem de anne açýsýndan önemi,
doðru emzirme tekniði, meme bakýmý açýklanmalý, varsa sorunlar çözümlenmelidir.
Emzirmenin doðumdan hemen sonra baþlamasý gerekir. Anne sütü hem yaþam için gerekli
besleyici maddeleri içerir, hem de çocuða baðýþýklýk saðlar. Annenin ve çocuðun saðlýðý
açýsýndan ek gýda vermeden emzirmenin 6 ay sürmesi gerekir. Ek mamalara baþlandýktan
sonra da emzirme iki yýla kadar sürdürülmelidir.
Ýdeal olarak, anne adayýna gebelik kontrolleri sýrasýnda aile planlamasý konusunda yol
gösterilmeli, yöntemlere iliþkin bilgi verilmelidir. Belli koþullarda ve belli bir süre için
emzirmeyle korunabileceði de bir seçenek olarak sunulmalýdýr.
LAM yöntemini kullanacaklarýn doðum öncesi ve sonrasý danýþmanlýðý çok önemlidir.
Emzirmeyle ilgili tüm gerçekler ortaya konularak annenin bilinçli seçim yapmasý
saðlanmalýdýr. LAM danýþmanlýðýnda gerektiðinde baþka bir yönteme geçilmesi de önemle
vurgulanmalýdýr.
Taným
Laktasyonal amenore yöntemi, annenin emzirme döneminde emzirmeyle ilgili bazý koþullara
uyarak laktasyon amenoresini bir aile planlamasý yöntemi olarak kullanmasýdýr.
Etki Mekanizmasý
Laktasyon fizyolojisi
Gebelik ve lohusalýk sýrasýnda memelerde çeþitli deðiþiklikler olur. Gebeliðin ilk yarýsýnda
alveollerde epitel hücreleri artar, yeni kanallar oluþur, lobül yapýsýnda geliþme görülür.
Gebelik ilerledikçe bu artýþ durur, epitelde sekresyona yönelik deðiþiklikler baþlar. Bu sýrada
kan damarlarýnda da artýþ olur, kan dolaþýmý gebelik öncesinin iki katýna ulaþýr. Bað dokusu
334
geliþir, yað birikimi ile su ve elektrolit tutulmasý olur. Gebelik sonunda memede 400 glýk
artýþ meydana gelir.
Laktasyon 3 aþamada oluþur:
12
1. Mamogenez: memenin büyümesi ve geliþmesi
2. Laktogenez: süt salgýlanmasýnýn baþlamasý
3. Galaktogenez: süt salgýlanmasýnýn devamýnýn saðlanmasý
Laktasyonun baþlamasý ve devamý için hipotalamohipofizer aksýn saðlam olmasý gerekir.
Doðumdan sonra östrojen, progesteron ve plasental laktojen hormonlarýnýn düþmesiyle
laktasyon baþlar. Memede baþlayan süt yapýmý prolaktin ve emme refleksiyle artar.
LAM yönteminde fizyoloji
Ýnsanda laktasyonun ovülatuvar siklus üzerindeki etkisi yeni yeni anlaþýlmaya baþlamýþtýr. Bu
etki kadýnýn ovülasyonunun ve adet görmesinin baskýlanmasýyla gebelikten korunmasýný saðlar.
Meme ucu emzirmeyle uyarýldýðýnda oluþan nöral uyarýlar hipotalamusta dopamin
salgýlanmasýný baskýlar. Dopamin, prolaktin salgýlanmasýný kontrol ettiðinden, baskýlanmasý
durumunda prolaktin hýzla yükselir. Emziren kadýnda hipotalamohipofizer aks, over
hormonlarýnýn negatif geribildirim etkisine pozitif geribildirim etkisinden çok daha hassastýr.
Bu negatif geribildirim etki nedeniyle FSH ve LH yetersiz salgýlanýr. Overlerin çalýþmasý
azalýr ya da durur. Burada prolaktin de iki mekanizma üzerinden etkili olabilir: Doðrudan
hipotalamustaki duyarlýlýðýn deðiþmesine etki ve over düzeyinde gonadotropinleri bloke etme.
Bir diðer görüþe göre de, emzirmeyle oluþan sinirsel uyarýlar hipofizde ß-endorfin salgýsýný
uyarýr. Bu uyarýyla GnRH salgýsý baskýlanýr, LH azalýr ve ovülasyon olmaz.
Etkililik
Anne sütünün ilk altý aylýk dönemde bebeðin beslenmesi için yeterli ve birçok bakýmdan
yararlý olduðu bilinmektedir. Ayný zamanda bu dönemde belli koþullarla emzirmenin %98
oranýnda etkili bir kontraseptif yöntem olduðu kabul edilmektedir.
Tam emzirme koþullarý:
· Bebeðin altý aydan küçük olmasý,
· Annenin adet görmemesi,
· Bebeðin gündüz ve gece her istedikçe, sýk aralýklarla (6-10 kez) ve en az dört dakika
emzirilmesi,
· Bebeðin beslenmesinin en az %85inin anne sütüyle saðlanmasý.
Bu koþullar saðlandýðýnda 100 kadýnda 2 oranýnda gebelik riski olacaktýr. Sýk emzirmenin
saðlanamadýðý durumlarda, memeden pompa ile sýk sýk süt boþaltýlmasý, yöntemin etkisinin
devamýný saðlamak için önerilen bir uygulamadýr.
335
Olumlu Yönleri
12
· Doðaldýr ve kullanýlmasý kolaydýr.
· Ücretsizdir.
· Korunma doðumdan hemen sonra baþlar.
· Cinsel iliþkiyi etkilemez.
· Kadýný en az altý ay süreyle etkili bir þekilde korur.
· Anne ve çocuk saðlýðý açýsýndan yararlýdýr.
· Emzirmeyi destekler ve çocuðun geliþmesini saðlar.
· Yan etkisi yoktur.
Olumsuz yönleri
· Belirli bir süreyle sýnýrlýdýr; normal koþullar altýnda, doðumdan sonraki ilk 6 ayda
etkilidir.
· Bütün koþullar yerine getirilmediði zaman gebeliðin önlenmesinde etkili olmaz.
· Koþullardan biri deðiþtiðinde kullanmak üzere bir baþka yöntem (kondom, spermisit
gibi) hazýr bulundurulmalýdýr.
· Altý aydan sonraki etkisi tam olarak belirlenmemiþtir.
· Etkili olmasý için nasýl uygulanmasý gerektiði kolayca anlaþýlmayabilir.
· Çalýþan anne kolayca uygulayamaz.
· CYBHlerden korumaz.
· HIV ve hepatit anne sütüyle bulaþabilir.
Annenin kontraseptif amaçla bu yöntemi kullanmasýnýn koþullarý olduðu bilinmektedir. Bu
koþullarýn saðlanýp saðlanmayacaðý 3 soruya verilen cevapla öðrenilir. Anneye sorulmasý
gereken sorular ve izlenecek yol Tablo 12-1de verilmiþtir.
Bebek doðumdan sonra hemen emzirilmelidir. Yeterli süt gelmesi böyle saðlanýr. Bebek
her iki memeden en az 4 dakika, günde 6-10 kez ve gece en az 1 kez olmak üzere
emzirilmelidir. Gündüz aralýklarý 4, gece aralýklarý 6 saatten uzun olmamalýdýr. Bazý bebekler
6-10 kez emmeyebilir ve gece uyanmadan uyuyabilir. Bu durumda bebeðin yeterli miktarda
emdiðinden emin olunmalýdýr; ancak yine de, kontraseptif yöntem olarak LAMýn
güvenirliliði azalýr.
Ek gýda kapsamýna neler girer?
Su dahil haftada toplam 60 mlyi geçen gýda ek gýda sayýlýr. Bebek normal geliþim
gösteriyorsa ek gýdaya gereksinim yoktur. Bir kez de olsa emzirme yerine bebeði doyuracak
kadar ek gýda ya da içecek verildiðinde bebek daha az emmeye baþlar ve LAM eskisi kadar
güvenli bir yöntem olmaktan çýkar.
Bebeðin beslenmesinin en az %85i anne sütüyle saðlanmalýdýr. Anne sütünün saðýlýp
verilmesi bile bu konuda ek gýda gibi etki yapacaktýr.
336
TABLO 12.1 Emzirmeyle Gebeliðin Önlenmesi1
Bebeðiniz altý aydan
büyük mü?
EVET
HAYIR
Adet görüyor musunuz?
(Doðum sonrasý ilk
56 gün dýþýnda)2
12
Anneye þu sorularý sorun:
EVET
Gebe kalma olasýlýðý artar. Bu durumda
kontraseptif yöntem olarak emzirmeye
güvenilmemelidir; ancak çocuðun saðlýðý
açýsýndan emzirmeye devam edilmelidir.
En kýsa zamanda etkili bir yönteme
baþlanmalýdýr.
HAYIR
Emzirme sýklýðýnýz azaldý mý
ya da bebeðinize ek gýda
veriyor musunuz?
(Tam emzirme kuralý
dýþýnda besleme)3
EVET
HAYIR
Bu durumda GEBE KALMA OLASILIÐI
%2dir. Ancak, bir baþka kontraseptif
yöntem uygulamasa da olur.
Bu kurallarda çok tedbirli davranýlmýþtýr. Doðumdan sonra altý aydan uzun bir süre geçen ya da sadece bir kez vajinal
kanamasý olan kadýnlarýn da, burada açýklanan biçimde emzirmeyi sürdürmeleri koþuluyla, gebe kalma olasýlýðý azalabilir.
2
Doðum sonrasý ilk 56 günde görülen lekelenmeler, adet kanamasý deðildir.
3
TAM emzirme, gece ve gündüz bebek her istediðinde, günde en az 6 kez (6-10), her iki memeden en az dört dakika
yalnýzca anne sütüyle beslenmesidir. Ara sýra verilen, tadýmlýk (haftada iki kez toplam 60 mlyi aþmayan) mama ya da
sývý gýdalar bunun dýþýndadýr.
1
337
Adet olarak kabul edilen kanama nasýl olur?
12
Doðumdan sonraki ilk 56 günde olan kanamalar adet kanamasý deðildir. Adet olarak kabul
edilen kanama en az:
· 2 tam gün kanama
· 2 gün lekelenme ve 1 gün kanama
· 3 gün lekelenme þeklinde olur.
Bu durumlarda LAM yöntemine güvenilmez; doðurgan dönem baþlamýþ sayýlýr.
Adet kanamasý baþladýðýnda ya da yalnýz anne sütüyle besleme býrakýldýðýnda kullanýlmak
üzere evde kondom, spermisit gibi korunma yöntemi bulundurulmalýdýr. Uzun süreli
kullanýlacak yöntemi saðlamak üzere aile planlamasý kliniðine baþvurulmalýdýr.
CYBHlere karþý koruyuculuðu
CYBHlere karþý koruyuculuðu yoktur. HIV ve hepatit anne sütüyle bulaþabilir.
Söylenti ve Gerçekler
Söylenti:
Gerçek:
Emzirme, bütün kadýnlar için çok etkili bir gebeliði önleme yöntemidir.
Emzirme, tam emzirmenin kurallarýna uyularak ve doðru uygulanýrsa, çok
güvenilir bir kontraseptif yöntemdir.
Söylenti:
Gerçek:
Süt verirken gebe kalmak mümkün deðildir.
Emzirme döneminde, adet kanamasý baþlamadan önce de gebe kalmak
mümkündür. Süt verme sýklýðý azaldýkça, gece süt verme sona erdirilince, ek
gýdaya baþlanýnca ya da bebek 6 aylýk olunca, gebe kalma riski artar.
DSÖ kullaným kurallarýna göre tüm kadýnlar LAM yöntemini kullanabilir. Þiþman, zayýf,
genç, yaþlý, veya sigara içen kadýnlar için LAM uygundur. LAM kullanýmýnda bazý özel
durumlar önem kazanabilir:
1. Aþaðýdaki hastalýklarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlar süte geçip bebeðe zarar verebilir:
· Ciddi hipertansiyon: 180/110 ve üstü
· Vasküler bozukluk olan ya da 20 yýlý aþkýn diyabet
· Mevcut tromboemboli, iskemik kalp hastalýðý, komplike kalp kapaðý hastalýðý
·Uzun süre hareketsiz yatmayý gerektirecek ya da bacaða yapýlacak büyük cerrahi müdahale
· Fokal nörolojik bulgu veren ya da vermeyen migren nöbetleri
· Mevcut meme kanseri
· Serviks, endometriyum, over kanserleri
· Aktif viral hepatit, ciddi karaciðer yetmezliði, kötü huylu karaciðer tümörü
· Hipotiroidi
· Kötü huylu trofoblastik hastalýk
338
2. Bazý durumlarda annenin durumu emzirmeye uygun olmayabilir:
· Mevcut tromboemboli, mevcut iskemik kalp hastalýklarý, mevcut komplike kalp kapaðý
hastalýðý
· Uzun süre yatmayý gerektirecek ya da bacakla ilgili büyük ameliyat
· Mevcut meme kanseri
· Ciddi siroz, kötü huylu karaciðer tümörü
· Tüberküloz
3. Bazý durumlarda emzirmenin yarar ve zararlarý göz önüne alýnmalýdýr:
· Tüberkülöz, viral hepatit
4. HIV ve laktasyon:
Bulaþýcý enfeksiyon hastalýklarýnýn bebek ölümlerinin baþta gelen nedeni olduðu
toplumlarda, annenin bebeði emzirmesi istenir. Bu durum farklý ise ve bebeðe
verilebilecek alternatif gýda temini söz konusu ise, bebek emzirilmez.
5. Aþaðýda sýralanan ilaçlarýn kullanýmýnda bebek zarar görür:
Rezerpine, ergotamin, antimetabolitler, siklosporin, kortizon, bromokriptin, radyoaktif
ilaçlar, lityum ve antikoagülanlar
6. Bazý durumlarda bebeðin emzirilmesi uygun olmayabilir:
Meme ucunda yara, mastit, bebekte konjenital aðýz, çene ve damak kusurlarý, düþük
doðum aðýrlýklý bebek, prematüre bebek, yenidoðanýn yoðun bakým gereði, geçirilmiþ
meme ameliyatý, bebekte saptanan bazý metabolik hastalýklar
ÝZLEM
· Kadýna her geliþinde emzirmeyle ilgili problemi olup olmadýðýný sorun.
· Her defasýnda adet, emzirme durumu, bebeðin kaç aylýk olduðunu sorun.
· Saðlýkla ilgili sorunu olup olmadýðýný, ilaç kullanýp kullanmadýðýný sorun.
· Kadýnýn sorunlarýný çözün.
· Kadýnýn bir sonraki ziyaretini ayarlayýn.
Meme bakýmý
Memede çatlak ve enfeksiyonu en aza indirmek için:
· Uygun bedende sutyen kullanýlmalýdýr.
·Meme baþý emzirmeden önce ve sonra su, bikarbonatlý su gibi solüsyonlarla silinmemeli;
annenin kendi sütüyle temizlenmelidir.
· Doðru emzirme tekniðine dikkat edilmelidir. Bu teknikte bebeðin sadece meme ucunu
deðil, meme ucuyla birlikte areolanýn üçte birini de aðzýna almasý saðlanmalýdýr
(emzirme sýrasýnda acý duyuluyorsa, emzirme tekniði yanlýþtýr).
· Emzirme bittiðinde, meme baþý çekilmeden, tekniðine uygun olarak, yavaþça
çýkarýlmalýdýr.
339
12
· Epilepsi
· Karaciðer fibrozu yapan þistosomiazis
·Memelerde aþýrý süt biriktiðinde emzirme boþaltmaya yetmiyorsa, boþaltmak için pompa
yardýmý gerekebilir.
Problem çözmede
12
· Kadýnýn endiþelerini hafife almayýn.
· Emzirme konusunda (tekniði ve yararlarý açýsýndan) destek verin.
·LAM ile ilgili danýþmanlýktan sonra da endiþeleri sürüyorsa baþka bir yönteme geçmesine
yardýmcý olun. Bu yöntem emzirmeyi etkilememeli ve emzirmeye devam etmesi
desteklenmelidir.
Yeterli süt yoksa
· Sýk emzirmeye yönlendirin (bu durumda genellikle süt artar).
· Yeterli sývý ve besin alýp almadýðýný araþtýrýn.
· Uyku düzenini ve yeterince dinlenip dinlenmediðini sorun.
Meme ile ilgili sorunlar varsa
Meme baþýnda çatlak olduðunda:
· Emzirme tekniðinin doðru olmasýný saðlayýn.
· Emzirmeyi kesmemeye teþvik edin, memede süt birikirse pompayla boþaltmasýný
söyleyin.
· Emzirmeye daha az acýyan memeden baþlamasýný önerin.
· Emzirme sonrasý meme baþýný havada kurutmasýný söyleyin.
· Düzeleceðine ikna edin.
· Mantar enfeksiyonu açýsýndan memeyi deðerlendirin ve kadýný bilgilendirin.
Memede iltihap bulgularý olduðunda:
· Ateþi olup olmadýðýný kontrol edin.
· Göðüslerde hassasiyet olup olmadýðýna bakýn.
· Uygun antibiyotik tedavisi verin.
· Emzirmeye devam etmesini ve daha çok dinlenmesini saðlayýn.
· Ýltihap yok fakat meme bazý yerlerde hassas ise (dolgun ve katý ise) bu durum kanallarda
süt birikmesi nedeniyle olabilir. Süt birikmesinin oluþturduðu nodülleri masajla daðýtýn,
dinlenmesini söyleyin.
340
Aþaðýdaki sorulardan herhangi birinin yanýtý evet ise emzirmenin etkili bir aile
planlamasý yöntemi olmaktan çýktýðýný kadýna anlatýn.
12
Emzirmeye devam etmeye özendirin ve emzirmeyi etkilemeyen bir baþka aile
planlamasý yöntemi seçmesine yardýmcý olun.
· Bebeðinizin doðumundan bu yana adet kanamanýz oldu mu?
· Bebeðiniz altý aylýktan büyük mü?
· Bebeðiniz geceleri uyanmadan sabaha kadar uyuyor mu?
· Ýki emzirme arasýnda düzenli bir þekilde 6 saatten fazla zaman geçiyor mu?
· Bebeðinizi her istediðinde (günde 6-10 kez) emzirmediðiniz oluyor mu?
· Bebeðinizi ek gýda ya da biberonla beslemeye baþladýnýz mý?
· Bir saðlýk görevlisi size bebeðinizi emzirmemenizi söyledi mi?
KAYNAKLAR
Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler - Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA [çeviri editörü]
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk. 1990, 195-210
Institute for International Studies in Natural Planning. Guidelines for breastfeeding in family planning and child survival. Georgetown University, 1990 January
Kennedy KI et al. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning
method. Contraception 1989, 39 (5): 477-496
Perez A, Labbok MH, Quennan JT. Clinical study of the lactational amenorrhea method
for family planning. Lancet, 1992; 339: 968-70
Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures in family planning and sexually transmitted diseases. Chapel Hill, NC: 1989; 33-34
KAYNAKLAR
Family Planning Methods: New Guidance. Population Reports J series 44:25-26, 1997
Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS. . The Essentials of Contraceptive
Technology. Baltimore, JNU SPH, PIP, 1997
Multicenter Study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): 1.Efficacy, duration and
implications for clinical application (original research article). Contraception 55:327-336,
1997
341
Özek B. Emzirme ve gebeliðin önlenmesi. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler. Ýnsan
Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý, 1997
Winikoff B, Semeraro P, Zimmermann M. (eds) Contraception During Breastfeeding: A
Clinicians Sourcebook, 1998
12
342
13
Bariyer Yöntemler
² Bariyer Yöntemler²
13
BARÝYER YÖNTEMLER
GÝRÝÞ
Bariyer yöntemlerin en olumlu yönü güvenli olmalarýdýr. Çok ender yan etkileri vardýr,
kontrendikasyonlarý yok denecek kadar azdýr. Çoðu bariyer yöntem reçetesiz alýnabilir. Bu
yöntemlerin olumsuz yönü, hormonal yöntemler, rahim içi araç ve gönüllü cerrahi
sterilizasyon kadar etkili olmamalarýdýr; ancak bariyer yöntemlerin birlikte kullanýmý
kontraseptif etkiyi artýrýr.
Bariyer yöntemlerin etkililiðine iliþkin araþtýrmalarda baþarýsýzlýk oranlarý konusunda çeþitli
rakamlar ortaya çýkmaktadýr. Bu da, baþarý oranýný belirlemede, yöntemin kendi etkisi
dýþýndaki diðer faktörlerin çok önemli olduðunu göstermektedir.
Bariyer yöntemler,
· Kondom
· Diyafram
· Spermisit
baþlýklarý altýnda incelenecektir.
KONDOM
Günümüzde HIV enfeksiyonu dahil cinsel yolla bulaþan hastalýklar yayýldýkça kondom
kullanýmý da giderek artmaktadýr; çünkü kondom bu hastalýklardan korunmada en etkili
yöntemdir. Son yýllarda kadýnlarýn kullanabileceði kondomlarýn (örn. Femidom) üretilmesi,
kadýnlarýn cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmalarý için önemli bir seçenek
oluþturmuþtur.
Bu bölümün amacý, bu yöntemi kullanmayý düþünenlere verilecek danýþmanlýk, hizmet
alanýn týbbi deðerlendirmesi, kondomun kullaným kurallarý ve aile planlamasý dýþýndaki
yararlarý konularýnda gerekli teknik bilgiyi vermektir. Bu bölümde:
· kondomun infertilite, serviks kanseri ve cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu
etkisi ve
· aile planlamasýna erkeklerin de katýlýmýný özendirme
konularý üzerinde özellikle durulmuþtur.
345
13
Spermin uterus boþluðuna geçmesini engelleyen bariyer yöntemler, eski çaðlardan beri
gebelikten korunmada kullanýlmaktadýr. Bariyer yöntemlerden bazýlarý, özellikle kondom,
HIV enfeksiyonu dahil cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý da koruyucudur.
Yönteme Özel Danýþmanlýk
Taným
13
Kondom, cinsel iliþki sýrasýnda penise takýlan bir kýlýftýr. Erkeðin sperminin vajinaya
girmesini engeller. Yaygýn olarak kullanýlan kondomlar lateks, poliüretan ya da koyun
barsaðýndan yapýlýr. Lateks kondom CYBHlere karþý en iyi korumayý saðlar. Poliüretan ya
da plastik olanlar son zamanlarda önem kazanmýþtýr. Bunlar latekse oranla daha ince,
dayanýklý ve esnektir; temas sýrasýnda duyarlýlýðý da azaltmaz. Koyun barsaðýndan yapýlan
kondomlar gözenekli olduðundan mikroorganizmalarýn geçiþini tam olarak engellemez.
Kondom silindir þeklindedir ve açýk ucunun kenarý, kullanýmý kolaylaþtýrmak için kalýndýr.
Kapalý ucunda semenin toplandýðý bir yer (rezervuar) vardýr.
Etki mekanizmasý
Kondom, cinsel iliþki sýrasýnda penis üzerine geçirilen kauçuk bir kýlýftýr. Erkeðin
spermlerinin vajinaya girmesini engeller.
Etkililiði
Kondom, her cinsel iliþkide ve doðru olarak kullanýlýrsa çok etkilidir. Baþarý oraný sürekli
kullanýmla artar. Araþtýrmalarda ilk yýl baþarýsýzlýk oraný olaðan kullanýcýlar için %14, ideal
kullanýmda ise %3tür.
Olumlu Yönleri
· AIDS ve diðer CYBHlere karþý korunma saðlar.
· Erken boþalmanýn önlenmesine yardýmcý olabilir.
· Aile planlamasýna erkeklerin katýlýmýný saðlar.
· Reçete veya týbbi izlem gerektirmez.
· Güvenlidir ve hormonal yan etkisi yoktur.
· Ucuzdur ve kolay bulunur.
Olumsuz Yönleri
· Bazý çiftlerde (özellikle erkekte) duyarlýlýðý azaltabilir.
· Cinsel iliþkiyi kesintiye uðratabilir.
· Bazý erkeklerde ereksiyonu güçleþtirir.
· Yeterli miktarda kondom bulundurulmasý önceden planlanmalýdýr.
· Kullanýmdan sonra yok edilmesi sorun olabilir.
Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum
Kondom kullanýmýna baðlý yan etkiler ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýdaki tabloda
kondom kullanýmýyla ilgili en sýk karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana
346
YAN ETKÝ VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM
YAN ETKÝ VE SORUN
Kondom yýrtýlmasý
ya da sýzýntý kuþkusu
DEÐERLENDÝRME
Delik ya da sýzýntý olup
olmadýðýný sorun
TUTUM
Kondom yýrtýlmasý ya da
sýzýntý kuþkusu varsa, kadýnýn
ertesi gün hapý gibi bir
postkoital yöntem için
kliniðe baþvurmasýný önerin.
Lokal iritasyon
Nedeninin alerjik mi
yoksa mekanik bir
reaksiyon mu olduðuna
karar verin. Enfeksiyon
açýsýndan deðerlendirin.
Alerjik reaksiyon kauçuða ya
da katký maddesine karþý
olabilir. Kondomun alerjen
madde içermediðinden emin
olun. Katkýsýz kondom
kullanýlmasýna raðmen alerji
varsa baþka bir yöntem
önerin.
Cinsel doyum azalmasý
Erkek cinsel iliþki
sýrasýndaki doyum ya da
duyarlýlýkta azalmadan
yakýnabilir.
Baþka bir yöntem
önerin.
Kondom kullanacak kiþilere aþaðýdaki kurallar anlatýlmalý ve hatýrlamasýný kolaylaþtýrmak
için yazýlý olarak da verilmelidir:
·Kondom, ereksiyon durumundaki penise, vajinaya girmesinden önce takýlmalýdýr. Çünkü
boþalmadan önceki semende aktif sperm bulunur.
· Kondomun ucunda semenin boþalacaðý yer (rezervuar), baþparmak ve iþaret parmaðý
arasýnda sýkýþtýrýlarak havasý alýnmalýdýr (Bkz. Þekil 13.1).
347
13
hatlarýyla anlatýlmýþtýr. Bunlardan en önemlisi olan lateks alerjisi basit sorgulamayla ortaya
çýkarýlabilir; test ya da muayene gerekmez. Kondom kullanýmý sonrasýnda geliþen þiddetli
kýzarýklýk, yanma ya da þiþme yakýnmasý alerjiyi gösterir. Lateksin yaný sýra katkýlý
kondomlardaki spermisit ya da aromatik maddeler de bu yakýnmalara neden olabilir. Bu
durumda katkýsýz kondomlarýn kullanýlmasý, sorunu çözebilir. Baþta HIV/AIDS olmak üzere
cinsel temasla bulaþan hastalýklar açýsýndan riskli davranýþlarý olan kiþiler kondom
kullanmayý sürdürmek isteyebilirler. Ülkemizde henüz bulunmayan poliüretan ve plastik
yapýdaki kondomlar lateks alerjisine neden olmaz. Lokal iritasyon saptandýðýnda kullanýcýnýn
enfeksiyon açýsýndan deðerlendirilmesinde yarar vardýr.
·Diðer elin baþ ve iþaret parmaklarý ile kondomun kenarý penis köküne doðru yuvarlanarak
takýlmalýdýr.
· Kondomun içindeki semenin vajina içine akmamasý için ereksiyon kaybolmadan önce,
penis vajinadan çekilmelidir. Bu sýrada kondom tutularak kaymasý önlenir.
· Kondom bir kere kullanýldýktan sonra atýlmalýdýr. Kondomun saðlamlýðý konusunda
herhangi bir kuþku varsa, kondom kullanýldýktan sonra suyla doldurulmalý ve delik ya
da sýzýntý olup olmadýðýný anlamak için sýkýlmalýdýr.
· Kondom paketi üzerinde tek bir tarih varsa, bu üretim tarihidir, son kullanma tarihini
göstermez. Uygun koþullarda saklandýðý takdirde, üretimden sonra 5 yýl süreyle güvenli
bir þekilde kullanýlabilir.
13
· Kondomu kayganlaþtýrmak için mineral, yemek, bebek yaðlarý ve benzer maddeler veya vazelin kullanýlmamalýdýr. Bu maddeler, bir kaç saniye içinde kondomun
bozulmasýna neden olur. Gerekiyorsa, K-Y jel, gliserin gibi su bazlý kayganlaþtýrýcýlar,
tükürük ya da vajinal salgýlar kullanýlýr.
· Yedek kondom bulundurulmalýdýr. Sýcak yerde saklanan kondomlar bozulabilir ve kullaným sýrasýnda spermleri sýzdýrabilir.
· Kondomun yýrtýlmasý halinde postkoital korunma için hemen spermisit uygulanmalý
veya diðer bir postkoital yöntem (ertesi gün hapý, RÝA) için kliniðe baþvurulmalýdýr.
Kullanýcýlarýn sorularýný yanýtlamak ve yeniden kondom almaya gelmelerini saðlamak üzere
randevu verilmelidir.
Þekil 13.1 Kondomun takýlmasý
348
CYBHlere Karþý Koruyuculuðu
Kondom, AIDS ve diðer CYBHlerin yayýlmasýný önler. Kondomla birlikte ya da tek baþýna
kullanýlabilen nonoxynol-9 (spermisit) gonore, genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise
karþý koruyucudur.
Hizmet alanýn kondom kullanýmý konusundaki bilgisini, inançlarýný ve duygularýný öðrenin.
Gerekli açýklamalarý duyarlýlýkla yapýn. Bu konudaki yanlýþ bilgilerini, kendisini kýrmadan,
gerçeklere dayanarak düzeltin.
Söylenti: Kondom yerinden çýkýp vajinada kalabilir.
Gerçek: Erkek vajinadan çekilirken kondomu tutarsa böyle birþey söz konusu deðildir.
Kondom vajinada kalsa bile, elle kolayca çýkarýlabilir.
Söylenti: Kondomu kayganlaþtýrmak için bebek yaðý, vazelin, krem gibi maddeler
kullanýlýr.
Gerçek: Kayganlaþtýrma amacýyla yað, vazelin, krem gibi maddelerin kullanýlmasý,
kondomun yýrtýlmasýna yol açabilir.
Hizmet Alanýn Deðerlendirilmesi
Erkeklere kondom verilmeden önce týbbi özgeçmiþlerinin alýnmasý ya da bir tetkik yapýlmasý
gerekmez. Ancak kullaným kurallarý sözlü ve yazýlý olarak iletilmelidir.
DSÖnün önerdiði sýnýflandýrma sistemine göre kondom kullanýmýnda lateks alerjisi
dýþýndaki tüm durumlar Kategori I (güvenle kullanýlabilir) olarak belirtilmiþtir.
Kullanýlmasý uygun olan durumlar
· Yalnýz yaþayan, seyrek olarak ya da beklenmedik bir zamanda korunma gereksinimi
olanlar
· Bir süre çocuk istemeyen çiftler
· Kondom kullanmaya ya da aile planlamasýnda erkeðin de sorumluluðu olduðuna birlikte
karar veren çiftler
· Diðer yöntemlerin yan etkilerinden kaygý duyan çiftler
· Seyrek cinsel iliþkisi olan çiftler
· AIDS dahil cinsel yolla bulaþan hastalýðý ya da bulaþma riski bulunan kiþiler
· Gebe olduðu için korunmaya gerek duymayan, ancak cinsel yolla bulaþan hastalýðý
olan ya da bu riski taþýyan kadýnlar
· Birden fazla cinsel eþi olanlar
349
13
Uyarýlar
· Kadýnýn ya da erkeðin lateks alerjisi olmasý
· Gebeliðin týbbi açýdan kesinlikle kontrendike olmasý (kalp ya da böbrek hastalýklarý
gibi) nedeniyle daha güvenli bir kontraseptif yöntem gerekmesi
· Erkeðin kondomu düzenli kullanacaðýna güvenilmemesi
durumlarýnda baþka bir yöntem önerilmelidir.
Yöntem Sunumu
13
· Ýlk ay için bir aylýk (12-15 adet), kullanýma devam edilecekse, olanaklara göre 3 ya da
6 aylýk kondom verilebilir. Verilecek miktar cinsel iliþki sýklýðý, saðlýk merkezine ya da
topluma dayalý daðýtým merkezine uzaklýk, özel koþul ve istekler göz önüne alýnarak
saptanýr.
· Çiftlerin kondomla birlikte spermisit ya da spermisitli kondom kullanmalarý teþvik
edilmeli ve her iki yöntemle ilgili bilgi verilmelidir. Bu hem kontraseptif etkiyi artýrýr,
hem de AIDS dahil cinsel yolla geçen hastalýklara karþý koruma saðlar.
· Kondomun kalitesi konusunda herhangi bir kuþku duyulmasý durumunda spermisitle
birlikte kullanýlmasý teþvik edilmelidir.
· Kliniðe alýnan kondomlarýn kalitesi gözden geçirilmelidir. Dayanýklýlýk testlerinin
sonuçlarý incelenmeli, kullananlarýn kondom yýrtýlmasýyla ilgili deneyim ve þikayetleri
araþtýrýlmalýdýr.
· Ýlk kez kullanacaklar, deneyimlerini öðrenmek, sorularýný yanýtlamak için altý ay içinde
görüþmeye çaðýrýlmalýdýr. Bu görüþme, kondom kullanmayý sürdürmek istemeyenlerin
baþka bir yöntem seçmesi için de olanak saðlar.
Aile Planlamasý Dýþýndaki Yararlarý
· Kondom, AIDS ve diðer CYBHlerin yayýlmasýný önler.
· Kondomla birlikte ya da tek baþýna kullanýlabilen nonoxynol-9 spermisitin gonore,
genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir.
· Vajinanýn kuru olmasý durumunda (örn. ileri yaþtaki ya da emziren kadýnlarda)
kayganlaþtýrýlmýþ kondomlar cinsel iliþkiyi kolaylaþtýrýr.
· Erkeklerde erken boþalmayý önlemeye yardým eder.
Ýzlem
Kullanýcý kontrol için ya da tekrar kondom almak üzere kliniðe baþvurduðunda, bu
yöntemden memnun kalýp kalmadýðý veya sormak istediði birþey olup olmadýðý
araþtýrýlmalýdýr. Bazý çiftler, kondom kullanmaktan sýkýlabilirler ve uzun süreli korunmak
arzusunda iseler, bir baþka yöntem önermenizi isteyebilirler.
350
KADIN KONDOMU
Bir kontraseptif seçenek olan kadýn kondomu, özellikle cinsel eþleri kondom kullanmayan
kadýnlara CYBHlerden korunma þansý vermektedir. Ýlk kez 1992 yýlýnda Avrupada piyasaya
sürülen kadýn kondomu günümüzde çeþitli markalarla (Femidom, Reality, Womens Choice)
bulunmaktadýr.
13
Kadýn kondomlarý poliüretan ya da lateks bir kýlýf ile iç ve dýþ olarak iki deðiþik boyda
halkadan oluþur. Halkalardan küçük olaný kýlýfýn kapalý ucunda bulunur ve vajina içine,
serviksi örtecek þekilde yerleþtirilir. Açýk ve tek büyük halka ise vulvada kalýr. Erkek
kondomu gibi genital temasý ve semenin vajinaya dökülmesini önler (Bakýnýz. Þekil 13.2).
Þekil 13.2 Kadýn kondomu
DÝYAFRAM
Diyafram günümüzde, dünyanýn birçok ülkesinde yaygýn olarak kullanýlan bir bariyer
yöntemdir. Etkililiðinin yüksek olmasý için, spermisitlerle birlikte kullanýlmasý önerilmelidir.
Bu bölümünün amacý, diyafram kullanmayý düþünenlere verilecek danýþmanlýk, hizmet
alanýn týbbi deðerlendirmesi, diyaframýn doðru kullanýmý ve olasý yan etkilere karþý alýnacak
önlemler konularýnda gerekli teknik bilgiyi iletmektir. Özellikle:
· diyaframýn doðru yerleþtirilmesi gerektiði,
· çok az sayýdaki kontrendikasyonlarý,
· infertiliteye, serviks kanserine ve cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu etkisi,
· kullanýcýnýn diyaframýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasýnda beceri kazanmasý gereði
konularýna aðýrlýk verilmiþtir.
351
Taným
Diyafram serviksi örten yuvarlak, kauçuk ya da silikondan yapýlmýþ, kenarlarý daha sert
bir araçtýr.
Etki mekanizmasý
13
Diyafram, serviksi spermlerin ulaþmasýný engellemek üzere kapatacak þekilde vajina
derinine yerleþtirilen bir bariyer yöntemdir. Daha etkili olmasý için kontraseptif kremlerle
birlikte kullanýlýr.
Etkililik
Diyafram, her cinsel iliþkide doðru olarak kullanýldýðýnda güvenilir bir yöntemdir. Diyafram
üzerine yapýlan az sayýdaki araþtýrmada ilk yýl baþarýsýzlýk hýzý olaðan kullanýcýlar için
%20, ideal kullanýcýlar için %6 olarak bildirilmektedir.
Olumlu Yönleri
· Serviks kanserini önleyebilir.
· Sistemik bir etkisi yoktur.
· Kadýnlarýn genital organlarýný tanýmalarýna yardýmcý olur.
· Gebelikten korunma konusunda kontrolü kadýna verdiði için özgüveni artýrýr.
· CYBHlere karþý az da olsa koruyuculuðu vardýr.
Olumsuz Yönleri
· Uygun boy diyaframýn belirlenmesi için pelvik muayene gerekir.
· Yerleþtirilmesini öðrenmek zaman alabilir.
· Cinsel iliþkiden sonra en az 6 saat yerinde býrakýlmasý gerekir.
· Vulva ve vajinanýn ellenmesi bazý kadýnlar için yerleþtirme iþlemini itici hale getirebilir.
· Yeni baþlayan kullanýcýlar için çýkartýlmasý zor olabilir.
· Her cinsel iliþkiden önce kullanýlmasý gereken spermisit krem ya da jel maliyeti artýrýr.
Yan Etkiler ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum
Diyafram kullanýmýna baðlý yan etki ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýda en sýk
karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla verilmiþtir.
352
YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM
DEÐERLENDÝRME
Belirtilerini (yüksek ateþ,
döküntü, bulantý, kusma,
diyare, konjonktivit,
halsizlik, düþük tansiyon
ve þok) araþtýrýn.
TUTUM
Toksik þok sendromu riski diyafram
doðru kullanýldýðýnda çok düþüktür.
Kullanýcýlarýn uyarý iþaretlerini çok
iyi bilmeleri ve yöntemi
doðru kullanmalarý gereklidir.
Ateþ yükselirse oral rehidratasyon
sývýsý ve parasetamol verin. Toksik
þok sendromu tanýsý kesinse kadýný
intravenöz sývý ve antibiyotikle
tedavi edilebileceði ileri bir
merkeze sevk edin.
Toksik þok sendromu öyküsü olanlar
bariyer yöntemlerden kaçýnmalýdýr.
Ýdrar yolu enfeksiyonlarý
Ýdrar tetkikinde konsantre
olmayan idrarda büyük
büyültme alanýnda 10dan
fazla lökosit
Ýdrar kültüründe
mililitrede 100.000den
fazla mikroorganizma
Uygun antibiyotikle tedavi edin.
Diyaframýn ölçüsü uygun deðilse
sistit ya da üretrit görülebilir.
Diyafram boyutunu tekrar
deðerlendirin. Uygun boyuta
deðiþtirin. Ýdrar yolu enfeksiyonu
sýk görülüyor ve diyafram boyutu
da uygunsa, cinsel iliþkiden hemen
sonra idrar yapmasýný önerin. Sorun
çözülemiyorsa baþka bir yöntem
önerin.
Kauçuk ya da spermisit
alerjisi
Özellikle cinsel iliþki
sonrasýnda vajinal iritasyon
belirtileri vardýr. GYE
belirtileri bulunmaz.
Spermisiti deðiþtirin ya da baþka bir
yöntem önerin. Alerjik reaksiyonlar
rahatsýz edici ve tehlikeli olabilir.
Alerjinin nedeni kauçuk ise, baþka
bir yöntem önerin.
Mesane ya da rektuma
basýnç uygulandýðýnda
aðrý
Kullanýcý vajinal
rahatsýzlýktan
yakýnýr. Muayenede
vajinal ülserasyonlar
görülebilir.
Diyaframýn boyutunu tekrar
deðerlendirin.
Kullanýlan diyafram büyükse
küçüðü ile deðiþtirin. Belirtilerin
azalýp azalmadýðýný izleyin.
24 saat çýkarýlmadýðýnda
oluþan vajinal akýntý
ve koku
GYE ya da vajinada
yabancý cisim (tampon,
vajinal sünger vs.)
olmadýðýndan
emin olun.
Eðer GYE yoksa kullanýcýya
diyaframý cinsel iliþkiden sonra 6
saatten az olmamak koþuluyla
olabildiðince erken çýkarmasýný
önerin. Diyaframý kullanmadan
önce sabun ve su ile yýkamasýný
öðütleyin.
353
13
YAN ETKÝ-SORUN
Toksik þok sendromu
Diyafram kullanacak kadýnlara aþaðýdaki bilgiler verilmelidir:
· Diyaframý her cinsel iliþkide kullanýn.
· Uygulamadan önce idrarýnýzý yapýn ve ellerinizi yýkayýn.
· Diyaframýn delik olup olmadýðýný kontrol edin.
· Diyaframýn iç yüzeyine 5 ml (bir tatlý kaþýðý kadar) ve kayganlaþtýrmak için kenarýna
az miktarda spermisit krem ya da jel sürün. Üç parmaðýnýz arasýnda sýkarak kenarlarý
bir araya getirin.
13
· Diyaframýn uygulanmasýnda, aþaðýda açýklanan duruþlardan biri kullanýlabilir (Bkz.
Þekil 13.3.):
w ayaktaysanýz bir ayaðýnýzý kaldýrýp bir iskemleye ya da eþit yükseklikte bir yere dayayýn
w yatar durumdaysanýz, öne eðilip bir dizinizi bükerek bacaðýnýzý açýn
w çömelir durumdaysanýz dizlerinizi iki yana doðru tam olarak açýn.
· Haznenin aðzýný bir elinizle ayýrýn. Kremlemiþ olduðunuz diyaframý, diðer elinizin
parmaklarýyla hazneden içeri, arka duvarýna doðru itin ve ön kenarýný idrar torbasýnýn
arkasýna, arka kenarýný da haznenin arka boþluðuna yerleþtirin.
· Parmaðýnýzý haznenin içine koyun ve rahim aðzýný diyaframýn üzerinden hissederek
(burnunuzun ucu gibi) diyaframla tamamen örtüldüðünden emin olun.
· Diyafram, cinsel iliþkiden altý saat önce hazneye yerleþtirilebilir. Cinsel iliþki altý saatten
sonra gerçekleþecekse, hazneye tekrar spermisit konmasý gerekir. Tekrarlanan her
iliþkiden önce yeniden spermisit konmasý önerilir.
· Diyafram son cinsel iliþkiden en az 6 saat geçene kadar yerinde býrakýlmalýdýr. Diyafram
çýkarýlmadan yüzme dahil her tür aktivite yapýlabilir; ancak cinsel iliþkiden sonra 6
saat süreyle hazne içinin yýkanmamasý gerekir. 24 saatten daha fazla süre içeride
býrakýlmamalýdýr.
· Diyaframý çýkarmak için iþaret parmaðýnýzý ön kenarýn arkasýna geçirerek çekin.
Gerekirse, orta parmaðýnýzla destekleyerek ýkýnma yardýmýyla kolayca çýkarabilirsiniz.
· Diyaframý sabunlayýn ve iyice kurulayýn. Kutusuna koyarak saklayýn.
CYBHlere karþý koruyucu etkisi vardýr; ancak bu etki kondoma oranla daha azdýr.
Diyaframla ya da yalnýz baþýna kullanýlan nonoksinol-9 spermisitin gonore, genital herpes,
trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir.
354
13
Þekil 13.3 Diyafram uygulanmasý
DSÖ sýnýflandýrma sistemine göre diyafram kullanýmýnda:
· Lateks alerjisi ve toksik þok sendromu öyküsü Kategori III (saðlýk riskleri yararlarýndan
fazla) olarak belirtilmiþtir. Lateks alerjisi silikon diyaframlar için geçerli deðildir.
·Komplike kalp kapaðý hastalýðý ve fazla doðum yapmýþ olma Kategori II (olumlu yönleri
saðlýk risklerinden fazla) olarak kabul edilmiþtir. Diyafram kullanýmý üriner enfeksiyon
ve dolayýsýyla endokardit riskini artýrabileceði için komplike kalp kapaðý hastalýðý
olanlarda sýk izlem önerilebilir. Yapýlan az sayýda çalýþmada, çok doðum yapmýþ
kadýnlarda baþarýsýzlýk hýzý yüksek bulunduðundan, bu kadýnlarý izlerken doðru
kullanýmla ilgili kurallara uyduklarýna dikkat etmek gerekir.
Kimler kullanabilir?
· Diðer yöntemleri kullanmak istemeyenler ya da kullanmalarýna engel bulunanlar
· Vulva ve vajinasýný ellemekten rahatsýz olmayan tüm kadýnlar
· Seyrek cinsel iliþkisi olanlar
Uyarýlar
· Diyaframýn yapýldýðý maddeye ya da spermisite karþý alerji,
· Uterus prolapsusu, ileri derecede sistosel, aþýrý retrovert uterus, vajinal septum ya da
vajinal giriþin aþýrý dar olmasý
· Diyaframý doðru þekilde yerleþtirmenin öðrenilememesi
· Diyaframý düzenli olarak kullanamama
durumlarýnda baþka bir yöntem önerilmelidir.
355
Diyafram kullanmak isteyenleri deðerlendirmek için kýsa bir týbbi öykü alýnmalý ve pelvik
muayene yapýlmalýdýr. Ayrýca, bazý durumlarda (ve olabilirse) basit taný tetkikleri gerekebilir.
Bütün bu incelemeler, diyafram kullanýmýný engelleyecek ya da güçleþtirecek etkenler olup
olmadýðýný belirler.
Öykü
Öykü alýrken hizmet alan kiþiye sorulabilecek saðlýk sorularý þunlardýr:
13
· Tekrarlayan idrar yollarý enfeksiyonlarý
· Toksik þok sendromu
· Lateks alerjisi
Bu tür sorunlarý olanlarýn, diyaframdan baþka bir yöntem kullanmalarý önerilir.
Alýnan öykü diyafram kullanmayý engelleyebilecek bir durum ortaya çýkarmazsa, fizik
muayeneye geçilir.
Fizik muayene
1. Meme muayenesi
Diyafram kullanmak isteyenlerin taranmasýnda meme muayenesi þart deðilse de saðlýk
açýsýndan yapýlmasý yararlýdýr. Bunun nasýl yapýlacaðý, Bölüm 4: Hizmet Alan Kiþilerin
Deðerlendirilmesinde açýklanmýþtýr. Ayrýca kadýna, kendi kendine meme muayenesini
nasýl yapacaðý gösterilir ve bunu yapmasý istenir.
2. Pelvik muayene (muayeneden önce kadýnýn mesanesini boþalttýðýndan emin olun):
· Dýþ genital organlarý lezyonlar açýsýndan kontrol edin.
·Ýleri derecede sistosel, rektosel ya da uterus prolapsusu olup olmadýðýný deðerlendirin.
Spekulum muayenesi:
· Serviksi gözle muayene edin. Enfeksiyon veya erozyon olup olmadýðýna bakýn.
· Alt genital yol enfeksiyonlarýna iliþkin akýntý ya da belirti olup olmadýðýna bakýn.
· Taný amacýyla vajina ve serviks salgýlarýndan gerekli örnekleri alýn.
· Olanak varsa servikal smear alýn.
Bimanüel muayene:
· Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu saptayýn.
· Adneks hastalýklarý veya aktif pelvik enfeksiyon olmadýðýndan;
· Gebelik olmadýðýndan;
· Uterusta anormallik olmadýðýndan emin olun.
Rektovajinal muayene (gerekiyorsa)
· Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü saptayýn.
· Douglas boþluðunda kitle ya da hassasiyet olmadýðýndan emin olun.
356
Laboratuvar tetkikleri
Aþaðýdaki basit laboratuvar testleri yalnýzca öykü ve fizik muayene bulgularý sonucunda
gerekli görülürse ve mümkünse yapýlmalýdýr.
13
· Hemoglobin/hematokrit, ciddi olarak anemi düþünülen (Hct %27 ya da Hb 9 g/dlden
az olan) kiþilerde yapýlabilir.
· Vajinal/servikal smear: sitolojik inceleme konusunda ek bilgi için Bölüm 4: Hizmet
Alan Kiþilerin Deðerlendirilmesine bakýnýz.
· Vajinal, servikal ya da üretral salgýlar konusunda ek bilgi için Bölüm 10: Cinsel Yolla
Bulaþan Hastalýklara bakýnýz.
Yöntem Sunumu
1. ADIM:
Kullanýcýya mesanesini boþaltmasýný ve ellerini yýkamasýný söyleyin.
2. ADIM:
Muayeneye hazýrlayarak litotomi pozisyonunda yatýrýn ve üzerine bir örtü
örtün.
3. ADIM:
Vajina ve serviksi spekulumla muayene edin.
4. ADIM:
Sistosel ya da rektosel olup olmadýðýný saptamak üzere bimanüel muayene
yapýn. Gerekirse kayganlaþtýrýcý kullanýn. Hizmet alana ýkýnmasýný
söyleyin, iç ve dýþ vajina duvarlarýnýn ne kadar dýþarý itildiðine bakýn.
5. ADIM:
Diyafram ölçüsü almak için iþaret ve orta parmaklarýnýz arka fornikse
deðerken, baþparmaðýnýzý pubis kemiðinin iþaret parmaðýnýza dokunduðu
yere koyun ve parmaklarýnýzý vajinadan çýkarýn. Parmaðýnýzýn ucundan
baþparmaðýnýzýn pubis kemiðini iþaret ettiði yere kadar olan uzaklýðý ölçün.
6. ADIM:
Elinizle saptadýðýnýz ölçüye uygun boyda bir diyafram seçin. Gerekirse
deðiþik boylarda diyaframlarý deneyin ve kadýný rahatsýz etmeyecek veya
baský hissine neden olmayacak en geniþ diyaframý seçin.
7. ADIM:
Ýþaret parmaðý diyaframýn içinde olacak þekilde baþ ve orta parmaklarýnýzla
diyaframý sýkýca kavrayýn. Diðer elinizin parmaklarýyla vulvanýn
açýlmasýna yardým ederek diyaframý vajina arka duvarýna itip pubis
çýkýntýsýnýn arkasý ile arka forniks arasýna yerleþtirin. Diyafram vajinanýn
duvarýna rahatlýkla oturmalý, tüm serviksi kaplamalý, ancak
bükülmemelidir.
8.ADIM:
Kullanýcýya yerleþtirdiðiniz diyaframý hissedip hissetmediðini sorun.
Ikýnmasýný ve derin nefes almasýný söyleyin. Böylece diyaframýn yerinden
oynamadýðýný hissettirin.
9.ADIM:
Diyaframýn kenarýný orta parmak ve iþaret parmaðý arasýnda sýkýþtýrarak
çýkarýn.
357
10.ADIM :
Kullanýcýya diyaframý yerleþtirmeyi ve çýkarmayý öðretin. Yardýmcý
olun ve gerekirse nasýl yapýlacaðýný yeniden gösterin. Çýkarýrken
ýkýnmasýnýn yardýmcý olacaðýný belirtin.
11. ADIM:
Kullanýcýnýn diyaframý pubisin arkasýna ve serviksi kapatacak biçimde
koyup koymadýðýný ve diyaframýn ölçüsünün uygun olup olmadýðýný bir
kez daha kontrol edin.
12.ADIM:
Kullanýcýya, uygun bulduðunuz diyaframýn çapýný söyleyin ve yazýlý olarak
bildirin.
13
· Diyafram kullanan kadýnlarda servikal kanser riskinin azaldýðý belgelenmiþtir.
· Akut enfeksiyon ve infertilite nedeni olan CYBHlere karþý koruyucu etkisi vardýr.
· Diyaframla ya da yalnýz baþýna kullanýlan nonoksinol-9 spermisitin gonore, genital
herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir.
Ýzlem
Diyafram kullananlara iki hafta sonra izlem için kliniðe tekrar gelmelerini ve daha sonra
yýllýk olaðan izlemlerini yaptýrmalarýný söyleyin. Yöntemi baþarýyla uygulayýp
uygulamadýðýný kontrol edin. Rahat kullanamýyorsa tekrar bilgilendirin ya da baþka bir
yöntem önerin.
Ýki hafta sonraki izlem ziyareti sýrasýnda rahatsýzlýk olup olmadýðýný sorun ve diyaframýn
boyutunu deðerlendirin. Kadýna, aþaðýdaki durumlar olursa diyaframýn ölçüsünde deðiþiklik
yapmak gerekebileceðini ve kliniðe baþvurmasýný söyleyin:
· 7 kilodan fazla zayýflama ya da þiþmanlama durumunda
· gebelikten sonra
· pelvik operasyon geçirirse
· diyafram rahatsýzlýk, aðrý ve/veya idrar yolu enfeksiyonlarýna neden olursa
Kullanýcýya, yýlda bir kere ya da herhangi bir sorunla karþýlaþtýðýnda kliniðe baþvurmasý
gerektiðini hatýrlatýn.
SERVÝKAL BAÞLIK
Servikal baþlýk adlý, daha sert, yüksek kubbeli ve daha küçük olan özel tip diyaframlar da
kullanýlmaktadýr. Servikal baþlýk, serviksin üzerine oturtulur, kývrýlabilen kenarlarýyla vakum
oluþturarak servikse ya da üst vajinal duvara oturur. Vajinal kas tonusu azalmýþ ya da serviks
yapýsý çok uzun ya da deðiþik olan ve bu nedenle diyafram kullanamayan kadýnlar, servikal
baþlýðý baþarýyla kullanabilir. Servikal baþlýk diyafram kadar etkilidir; daha küçük olduðu
için estetik olmasý ve kenarlarýnýn belirgin olmamasý nedeniyle cinsel eþ tarafýndan
hissedilmemesi gibi üstünlükleri vardýr.
358
13
Þekil 13.4 Servikal baþlýk
Kullanýcýnýn yöntemi doðru kullanacak þekilde eðitilmesi önemlidir.
Etkililiði diyaframa yakýndýr. Araþtýrmalarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzý olaðan kullanýcýlar
için %20, ideal kullanýmda ise %9 olarak bildirilmektedir. Doðum sayýsý fazla olan kadýnlarda
baþarýsýzlýk hýzý daha yüksektir.
Diyaframda olduðu gibi kubbe içine spermisit krem ya da jel uygulanarak kullanýlýr. Kubbe
içindeki boþluðun 1/3ünü dolduracak kadar spermisit yeterli olduðundan, kullanýlan
spermisit miktarý daha azdýr. 48 saate kadar çýkarýlmadan kalabilir. Diðer özellikleri diyafram
için anlatýlanlarla aynýdýr.
SPERMÝSÝTLER
Bu bölümünün amacý, spermisitleri kullanacaklara verilecek danýþmanlýk, hizmet alanýn
týbbi deðerlendirmesi, spermisitlerin nasýl kullanýlacaðý ve yan etkileri konularýnda gerekli
teknik bilgileri vermektir.
Bu bölümde:
· spermisitlerin diðer kontraseptif yöntemlere oranla daha az etkili olduðu,
· bu yöntemin her cinsel iliþkide uygulanmasý ve etkili olmasý için bir süre beklenmesi
gerektiði,
özellikle vurgulanmýþtýr.
Taným
Vajinal spermisitler, spermlerin servikse ulaþmadan etkisiz hale getirilmesi için vajina
derinine yerleþtirilen maddelerdir. Farklý formlarý vardýr. Tek baþýna da etkilidir; ancak
359
kondom ya da diyafram ile birlikte kullanýldýðýnda çok daha etkili olur. Köpüren tabletler
daha geniþ yüzey oluþturduklarýndan kremlere oranla daha etkili olabilmektedir.
Etki mekanizmasý
Kadýn, cinsel iliþkiden önce spermisiti vajinaya yerleþtirir. Spermisitler spermleri etkisiz
hale getiren ve serviksten geçmelerini engelleyen maddeler içerir.
Etkililik
13
Vajinal spermisitler enjekte edilen kontraseptifler, hap ve RÝAlara oranla daha az etkilidir.
Etkili olabilmeleri, büyük oranda doðru kullanýlmalarýna baðlýdýr. Olaðan kullanýcýlarda
ilk yýlda gebelik oranlarý %5-50 arasýnda deðiþmektedir.
Spermisitler tek baþýna kullanýldýðýnda gebe kalma riski daha yüksektir. Etkililik oraný,
incelenen örnek grubun özelliklerine göre deðiþiklik gösterir. Spermisitle birlikte kondom
ya da diyafram kullanýlmasý teþvik edilmelidir.
Olumlu Yönleri
· Hiçbir sistemik etkisi yoktur.
· Reçete ya da týbbi muayene gerekli deðildir.
· Hemen etkilidir (krem, köpük ve jel formlarý için).
· Genellikle yan etkisi yoktur.
· Cinsel yolla bulaþan bazý hastalýklardan korunma saðlar.
· Kayganlaþtýrýcý etkisi vardýr.
· Emziren ve premenopozal kadýnlarda vajinadaki kuruluðu giderir.
Olumsuz Yönleri
· Genital organlarda yanma ya da iritasyona neden olabilir.
· Bazý kadýnlar, vajinalarýna, parmaklarýyla tablet/ovül yerleþtirmek istemeyebilirler.
· Islaklýk hissi hoþa gitmeyebilir.
· Bazý tiplerinde (köpüren tablet, ovül ve film) uygulamadan sonra cinsel iliþki için 5-10
dakika beklenmesi gerekir.
· Bu ürünleri elde etmek ucuz ve kolay olmayabilir.
· Vajinal spermisitlerin gebeliði önlemedeki etkililiði, her iliþkide ve doðru biçimde
uygulanmasýna baðlýdýr. Enjekte edilen kontraseptif, hap ve RÝAlara oranla daha az
etkilidir.
Spermisit kullanýmýna baðlý yan etki ve saðlýk sorunlarý ciddi deðildir. Aþaðýda spermisit
kullanýmýnda en sýk karþýlaþýlan sorunlarýn deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla belirtilmiþtir.
360
YAN ETKÝ-SORUN
Vajinal iritasyon
DEÐERLENDÝRME
Vajinit ya da GYE
olmadýðýndan emin olun.
TUTUM
Spermisitten kaynaklanýyorsa
farklý kimyasal bileþikteki bir
spermisit önerin ya da baþka
bir yöntem seçmesi için
danýþmanlýk verin.
Penis iritasyonu ve
rahatsýzlýðý
Vajinit ya da GYE
Vajina içinde yanma hissi
Alerjik ya da inflamatuvar
reaksiyon olmadýðýndan
emin olun.
Tabletlerin erimemesi
Kullanýcýlar, tabletlerin
erimediðinden ya da köpük
oluþmadýðýndan
yakýnabilirler.
Vajinada tabletleri ýslatamayacak kadar az akýntý
olabilir. Bu durumda
bir kontraseptif yöntem
seçmesi için danýþmanlýk
verin. Vajinal akýntý normalse
tabletleri yerleþtirmede hata
olabilir. Danýþmanlýk verin.
Tüm vajinal spermisitlerin etkililiðini korumasý için iliþkiden 6-8 saat sonraya kadar vajina
içinde kalmasý gerekir. Bu süre içinde genel vücut temizliði yapýlabilir, normal günlük
aktivitelere devam edilebilir, ancak vajinal duþ yapýlmamalýdýr. Deðiþik formlardaki vajinal
spermisitlerin kullanýmýnda dikkat edilmesi gereken noktalar þunlardýr:
Köpüren Tablet, Ovül
· Köpüren tablet ya da ovüller, uygulayýcýya gerek olmadan cinsel iliþkiden 10 dakika
önce vajinaya yerleþtirilir. Uygulamadan bir saat geçtikten sonra etkisi azalacaðýndan,
cinsel iliþkinin sürdürülmesi planlanýyorsa yeni bir tablet/ovül uygulanmalýdýr.
· Her iliþki için yeni bir tablet/ovül uygulanmalýdýr.
361
13
Krem, Jel
· Kontraseptif kremi uygulamak için, krem (ya da jel) uygulayýcýnýn içine dolana kadar
sýkýlýr. Uygulayýcý, ucu servikse eriþinceye kadar vajinaya sokulur. Piston itilerek krem
boþaltýlýr.
· Krem ya da jelin etkisi hemen baþlar, beklemeye gerek yoktur.
· Uygulayýcý sabunla ýlýk suda yýkanýr, durulanýr ve kurulanýr. Kolay temizlenmesi için
parçalara ayrýlabilir. Uygulayýcý kesinlikle baþkalarýyla paylaþýlmaz.
· Yedek krem/jel bulundurulmalýdýr.
Köpük
13
· Kullanmadan önce kutu iyice çalkalanýr.
· Kutu dik tutularak uygulayýcý takýlýr. Uygulayýcýya bastýrýlýnca köpükle dolacaktýr.
· Yatar durumdayken, uygulayýcý, vajinanýn servikse yakýn bölümüne uygulanýr. Piston
itilerek köpük boþaltýlýr.
· Köpüðün etkisi hemen baþlar, beklemeye gerek yoktur.
Film
· Cinsel iliþkiden 5 dakika önce orta parmakla vajina derinine yerleþtirilir.
· Uygulayan parmaða yapýþmamasý için elin kuru olmasý gerekmektedir.
· Film doðal vücut sývýlarýyla vajina içinde eridiðinden, iliþki sonrasý çýkarmak gerekmez.
Spermisitler, CYBHlere neden olan bazý organizmalarý öldürür. Nonoxynol-9un gonore,
genital herpes, trikomoniazis, HIV ve sifilise karþý koruyucu olduðu bildirilmiþtir.
Spermisit kullanacak kadýnlar için deðerlendirme gerekmez. Ancak genel saðlýk kontrolü
amacýyla öykü alýnmasý, genel fizik ve pelvik muayene yapýlmasý yararlý olabilir.
DSÖ sýnýflamasýnda spermisit kullanýlmasýyla ilgili yalnýzca iki durum ¾ tedavi edilmeyi
bekleyen servikal kanser ve yüksek HIV riski¾ Kategori II (olumlu yönleri saðlýk
risklerinden fazla) olarak belirlenirken, diðer durumlarýn hiçbirine kýsýtlama getirilmemiþtir.
Kimler kullanabilir?
· Her yaþ ve doðurganlýktaki kadýnlar
· Uzun etkili bir yöntem (RÝA, hormonal yöntemler, sterilizasyon) için uygun zamaný
beklerken geçici bir yöntem gereksinimi olanlar
· Belirli bir süre için çocuk sahibi olmak istemeyen çiftler
· Cinsel yolla bulaþan hastalýklardan korunmak isteyenler
362
· Daha etkili yöntemleri (RÝA veya hormonal yöntemler gibi) kullanamayanlar ya da
kullanmak istemeyenler
· Kullandýklarý bariyer yöntemin etkisini artýrmak isteyenler
Aþaðýdaki durumlarda spermisitlerin kullanýlmasý uygun deðildir:
· Kadýnýn spermisitlerde bulunan kimyasal maddelerden herhangi birine karþý alerjisi
varsa
· Spermisitlerin uygun þekilde uygulanmasýný engelleyecek fiziksel bir sakatlýðý bulunuyorsa
· Düzenli olarak spermisit kullanamayacaksa
· Gebeliðe karþý çok etkili bir yöntem kullanmasý gerekiyorsa
Yöntem Sunumu
Hizmet alana yöntemi nereden elde edeceði, nasýl kullanacaðý, nelere dikkat etmesi gerektiði
anlatýlýr.
Aile planlamasý dýþýndaki yararlarý
· Spermisitler CYBHlere ve pelvik enfeksiyonlara yol açan bazý organizmalarý öldürür.
· Özellikle krem ya da jel olmak üzere, spermisitler kayganlaþtýrýcý olarak kullanýlabilir.
Bu, kondom kullanýldýðýnda ya da laktasyonda yararlý olabilir.
Ýzlem
Spermisit kullanan kadýn izlem amacýyla kliniðe baþvurunca, herhangi bir sorusu olup
olmadýðýný, bu yöntemi her iliþkide kullanýp kullanmadýðýný ve memnun kalýp kalmadýðýný
araþtýrýn. Spermisit kullanmaktan memnun deðilse, bir baþka yöntem önerin.
KAYNAKLAR
Guillebaud J. Contraception-your questions answered. Edinburgh: Churchill Livingstone
1987; 28-70.
Hatcher RA et al. Kontraseptif yöntemler-uluslararasý basým. Derviþoðlu.AA [çeviri editörü]
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; 366-411.
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford. Stephen Austin and Sons Ltd.
1992; 85-109.
363
13
Uyarýlar
Population Information Program. AIDS education: a beginning. Population Reports 1989;
L(8).
Population Information Program. Condoms-now more than ever. Population Reports 1990;
H(8).
Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population
Reports June 1993; L (9).
Population Information Program. New developments in vaginal contraception. Population
Reports 1984; H(7).
13
ULUSAL REHBERÝN GÜNCELLEÞTÝRÝLMESÝNDE YARARLANILAN
KAYNAKLAR
World Health Organisation. Improving access to quality care in family planning: Medical
Eligibility Criteria for Contraceptive Use. WHO, Geneva, 1996
Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology 17th Rev Ed. New York, Ardent Media, Inc.
1998, 325-355
Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS: The Essentials of Contraceptive
Technology. Baltimore, Johns Hopkins School of Public Health, Population Information
Program, 1997 11.1-11.18
364
14
Oral Kontraseptifler
² Oral Kontraseptifler²
14
ORAL KONTRASEPTÝFLER
GÝRÝÞ
Günümüzde, geliþmiþ ülkelerde, yaklaþýk 24 milyon evli kadýn ya da bir baþka deyiþle,
doðurgan yaþtaki evli kadýnlarýn %14'ü doðum kontrol hapý kullanmaktadýr. Geliþmekte
olan ülkelerde de yaklaþýk 38 milyon evli kadýn (doðurgan yaþtaki kadýnlarýn yaklaþýk %6sý)
hap kullanmaktadýr.
1998 Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý (TNSA) sonuçlarýndan elde edilen bilgilere
göre, kadýnlarýn %94,4ü oral kontraseptifleri bilmekte, %76sý ise yöntemi elde edeceði
kaynaðý bilmektedir. Ancak halen evli kadýnlar arasýnda oral kontraseptif kullananlarýn
oraný %4,4dür. Oral kontraseptif kullanan kadýnlarýn %26,1i yöntemi kamu kuruluþlarýndan
(hastane %0,3, AÇS/AP merkezi %2,2, saðlýk ocaðý %21,6), %73,6sý ise özel sektörden
(eczaneler %68,3, özel doktorlar %5,1) temin etmektedir.
1998 TNSA sonuçlarýndan elde edilen bilgilere göre araþtýrmadan önceki 60 aylýk sürede
oral kontraseptif býrakma hýzý %56,4tür. Yöntemi býrakma nedenleri arasýnda, yan etkiler
%21,4 ile ilk sýrada yer alýrken, bunu yöntem baþarýsýzlýðý (%6,6) ve gebe kalma isteði
(%4,8) izlemektedir.
Oral kontraseptifler bölümünün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve
kullaným kurallarý gibi konularda önem taþýyan temel teknik bilgileri sunmaktýr. Ayrýca,
yan etkiler ve saðlýk sorunlarý üzerinde de özellikle durulmuþtur; çünkü yan etkilere karþý
hemen ve doðru önlemlerin alýnmasý kullanýcýlarý memnun eder ve yöntem kullanýmýnýn
sürekliliðini artýrýr.
Bu bölümde oral kontraseptifler
· Kombine oral kontraseptifler ve
· Yalnýz progestin içeren haplar (minihaplar)
baþlýklarý altýnda incelenmiþtir.
367
14
Oral kontraseptifler birçok ülkede son 20 yýl içinde en yaygýn kontraseptif yöntem haline
gelmiþtir. Oral kontraseptiflerin insanda kullanýmýna ilk kez 1956 yýlýnda Porto Ricoda
baþlanmýþtýr. 1960 yýlýnda Amerika Birleþik Devletlerinde oral kontraseptif kullanýmýnýn
onaylanmasýndan bu yana birçok prospektif ve retrospektif çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalar
sonucunda oral kontraseptiflerin yan etki ve risklerinin azaltýlmasý amacýyla içerdikleri
östrojen ve progestin miktarlarý azaltýlmýþ, yeni progestinler geliþtirilmiþtir. Böylece, oral
kontraseptifler yararlý etkilerinin yan etki ve sorunlarýndan daha fazla olmasý nedeniyle
güvenle kullanýlan bir yöntem olmuþtur.
KOMBÝNE ORAL KONTRASEPTÝFLER
Taným
Kombine oral kontraseptif kullanýmý (KOK) çok güvenilir bir kontraseptif yöntemdir.
KOKlar, doðal kadýnlýk hormonlarý östrojen ve progesteronun sentetik formlarýný içerir.
21 ya da 28 günlük paketler halinde hazýrlanmýþtýr. Ülkemizde 22 tablet içeren preparatlar
da vardýr. Monofazik ve multifazik preparatlar olarak ikiye ayrýlýr. Monofazik KOKlarýn
içeriði her gün için aynýdýr. Multifaziklerde ise haplarýn içeriði günlere göre deðiþir. Yapýlan
çalýþmalarda iki grubun birbirinden üstün olmadýðý görülmüþtür.
14
Kombine oral kontraseptiflerde yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmet alan
kiþinin yöntemi güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanmasýna yardýmcý olmaktýr.
Hizmet alana ön danýþmanlýk hizmeti verilmiþ olmasý, onun KOKlar konusunda yeterince
bilgi aldýðý anlamýna gelmez. Yönteme özel danýþmanlýk kiþiye :
· Özel olarak ilgilendiði kontraseptif yöntem hakkýnda soru sorma ve kendi deneyimlerini
tartýþma,
· Seçtiði yöntemi güvenli, etkili ve tatminkar bir biçimde kullanmayý öðrenme
olanaðý saðlar.
Danýþmanlýk sýrasýnda hizmet alana incelemesi için bir paket hap verin. Kendisiyle aþaðýdaki
konularý görüþün:
Deneyimleri
Oral kontraseptifler konusundaki deneyimlerin tartýþýlmasý, yapýlacak öneriler açýsýndan
yol gösterici olur.
Daha önce oral kontraseptif kullanmýþsa
· Hangi oral kontraseptifi kullandý?
· Nasýl kullandý?
· Herhangi bir yan etkisi oldu mu? Nelerdi, þiddetli miydi?
· Oral kontraseptiften neden vazgeçti?
Daha önce oral kontraseptif kullanmamýþsa
· Oral kontraseptifler hakkýnda ne biliyor?
· Bu yöntemi eþiyle hiç görüþtü mü?
· Eþinin bu yönteme bir itirazý olabilir mi?
· Eþi karþý çýkarsa oral kontraseptif kullanmaktan vazgeçer mi?
368
Etki Mekanizmasý
KOKlarýn içerdiði sentetik östrojen ve progestin, vücuttaki doðal hormonlarýn yapýsýna
çok yakýndýr. Bunlar ovülasyonu baskýlayarak, servikal mukusu spermlerin geçiþini
engelleyecek þekilde kalýnlaþtýrarak ve ovumun transportunu yavaþlatarak gebeliði önler.
Östrojen komponenti: Östradiol, overlerin salgýladýðý en güçlü (potent) doðal östrojendir.
Ancak östradiol aðýzdan alýndýðýnda etkisini kaybeder. Bu nedenle oral kontraseptif içinde
kullanýlmasý mümkün deðildir. Aðýzdan alýndýðýnda etkili olmasýný saðlamak için östradiolun
kimyasal yapýsýna bir etinil grubu eklenerek sentetik formu oluþturulmuþtur. 1930larda
yapýlan bu kimyasal deðiþiklikten sonra günümüzde de kombine oral kontraseptiflerde en
sýk kullanýlan sentetik östrojen, etinil östradioldür. Tromboz, östrojene baðlý bir
komplikasyon olduðundan oral kontraseptif seçiminde preparatýn östrojen dozu çok
önemlidir.
Progestin komponenti: Yeni progestinlerin oluþturulmasýndaki en önemli neden, eski
progestinlerin özellikle kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz androjenik etkileridir.
Kardiyovasküler yan etkiler, östrojenin doza baðýmlý olarak oluþturduðu tromboz ve
progestinlerin androjenik etkileri sonucunda ortaya çýkmaktadýr. Yeni progestinlerin
androjenik etkileri minimal olduðu için kolesterol-lipoprotein profiline etkileri çok azdýr.
Hatta HDLyi artýrdýklarý için olumlu yönde etki yaptýklarý düþünülmektedir. Yeni
progestinlerin androjenik aktivitesinin azaldýðýný destekleyen diðer bulgular, seks hormonu
baðlayan globülin (SHBG) düzeyinin artmasý ve serbest testosteron düzeyinin azalmasýdýr.
Bu saptama, akne ve hirsutizm tedavisinde klinik önem taþýr. Amenore ve ara kanamalar
açýsýndan yeni progestinler diðer düþük dozlu preparatlara benzer etki gösterir.
Progestinlerin birden fazla hedef organý (uterus, karaciðer, meme) olduðu için etkisini ölçmek
zordur. Önemli olan, en küçük dozda progestatif etkisi yüksek ve androjenik aktivitesi
düþük olan progestinleri tercih etmektir. Progestini seçerken etkisi, yan etkileri, riskleri ve
yararlarý gibi klinik özellikler göz önünde bulundurulmalýdýr.
Etkililik
Kombine oral kontraseptifler, son derece etkili, geri dönüþü olan kontraseptif yöntemlerdir.
Doðru kullanýldýðýnda %99,9 etkilidir. Kullanýmýn ilk yýlýnda 1000 kullanýcýdan 1inde
gebelik gözlenir. Olaðan kullanýmdaki baþarýsýzlýk nedenlerinin baþýnda kullanýcý
uyumsuzluðu gelmektedir. Kullanýcýlar hap alma konusunda iyice bilgilendirilir ve hap
alma alýþkanlýklarýný güçlendirmeye yönelik danýþmanlýk hizmeti alýrlarsa, yöntemi daha
baþarýlý þekilde ve uzun süre kullanýrlar.
369
14
KOKlarýn etki mekanizmasý, gebeliði önlemenin dýþýndaki yararlarý ve olasý yan etkilerinin
daha iyi anlaþýlmasý ve açýklanabilmesi için, içerdiði hormonlarýn kimyasal yapýlarýyla ilgili
bilgileri þöyle özetleyebiliriz:
Olumlu Yönleri
14
· Doðru kullanýldýðýnda son derece etkilidir.
· Kullanýlmasý kolaydýr.
· Etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiþtir.
· Gebe kalma kuþkusu olmadan cinsel iliþkiye girmek, iliþkiden alýnan zevki artýrýr.
· Kadýn gebe kalmak istemediði sürece kullanabilir. Ara vermeye gerek yoktur.
· Menarþtan menopoza kadar her yaþta kullanýlabilir.
· Yöntemi býrakmak için saðlýk personeline gerek yoktur.
· Yöntem býrakýldýðýnda doðurganlýk geri döner.
· Korunmasýz bir cinsel iliþkiden sonra acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýlabilir.
· Aþaðýdaki durumlarý azaltýr:
w Ektopik gebelik
w Adet öncesi gerginlik
w Endometriyozise baðlý yakýnmalar
w Endometriyum kanseri
w Over kanseri
w Yumurtalýklarda kist oluþumu
w Pelvik inflamatuvar hastalýk
w Memenin iyi huylu hastalýklarý
· Demir eksikliði anemisini azaltýr.
·Akneye iyi gelebilir.
·Adet kanamalarý miktarca az, daha kýsa süreli ve düzenli hale gelir.
·Adet aðrýlarý çok azalýr ya da kaybolur.
Olumsuz Yönleri
· Her gün hap almanýn hatýrlanmasý gerekir, aksi takdirde etkili deðildir.
· Kilo artýþý olabilir.
· Depresyon ve cinsel istek azalmasý gibi ruhsal deðiþiklikler olabilir.
· Lekelenme ya da ara kanamalarý görülebilir.
·Bazý ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin ve diðer bazý antibiyotikler)
etkileþimi vardýr.
· Kan basýncý yüksek olan, 35 yaþýn üstünde ve ayný zamanda günde 20den fazla sigara
içen kadýnlarda nadiren kalp krizine ve bacak derin venlerinde tromboza neden olabilir.
· Kan basýncýný yükseltebilir.
· Klamidya enfeksiyonu riskini artýrýr.
· Anne sütünün miktarýný ve niteliðini etkilediðinden emziren kadýnlar için uygun
deðildir.
· HIV/AIDS dahil CYBHlere karþý koruyucu deðildir.
· Yönteme devam etmek için en az 1 aylýk fazla hap bulundurulmalýdýr.
370
Yan Etkileri
Kombine oral kontraseptiflerin yan etkileri tehlikeli olmamakla birlikte kullanýcýyý
endiþelendirebilir ve sýklýkla hap kullanýmýnýn býrakýlmasýna neden olur. Hizmet alan yan
etkiler konusunda bilgilendirilmelidir.
Bulantý: Ýlk üç ayda sýk görülür. Haplarýn her gün ayný saatte yemekle birlikte ve gece
alýnmasý bu etkiyi önler.
Ara kanamalarý ve lekelenme: Ýlk üç ayda sýk görülür. Kadýnýn oral kontraseptifi düzenli
kullanýp kullanmadýðý sorulmalýdýr. Ara kanamalarý ve lekelenmelerin hap almayý unutmasý
ya da her gün ayný saatte almamasý nedeniyle ortaya çýkabileceði bir kez daha hatýrlatýlmalýdýr.
Amenore: Daha yüksek doz östrojen içeren hap önerilmelidir. Norgestrel grubu progestin
içeren haplardaki östrojen dozu düþükse de, noretindron grubuna oranla daha az kanama
düzensizliklerine neden olur.
Akne: Yeni progestinlerde seks hormonu baðlayýcý globülin artýþý ve serbest testosteron
düzeyindeki düþüþ, androjenik aktivitenin azaldýðýný gösterir. Bu da akne ve hirsutizm
tedavisinde yarar saðlar.
Diðer yan etkiler:
· baþ aðrýsý
· memelerde hassasiyet
· baþ dönmesi
371
14
Kilo artýþý: Sývý tutulmasýna baðlý ise östrojen ya da progestin dozu; derialtý yað dokusunun
artýþýna baðlý ise östrojen dozu azaltýlmalýdýr.
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Amenore
(adet görmeme)
Haplarý düzenli alýp
almadýðýný sorun. Bu
dönemde hap almadýðý
olmuþ mu?
Haplarýn alýnmamasý ya da geç
alýnmasý, gebe kalma riskini artýrýr.
21 günlük paket kullanan kadýnlar,
bir hafta ara vermeyi
unutmamalýdýr.
Belirtiler, pelvik muayene Kadýn gebe ise, haplarý býraktýrýn
(spekulumla ve bimanüel) ve ilgili birime gönderin.
ve test ile gebeliði araþtýrýn.
Haplarýný doðru þekilde
kullanýyorsa endiþelenmemesini
söyleyin. Kadýnýn endiþeleri
sürüyorsa ve kontrendikasyon söz
konusu deðilse, 30 mg yerine
50 mglýk bir östrojen hapý
deneyin. Rifampisin, fenitoin,
barbitüratlar, griseofulvin, trisiklik
antidepresanlar, ampisilin,
penisilin ve tetrasiklinlerden
herhangi birini alýyorsa, KOKlarýn etkisi azalabilir. Bu durumda
gebelik olasýlýðýný unutmayýn.
Hap almayý býrakmýþ mý?
Gebelik olmadýðýndan emin olun.
Gebe deðilse, hap almadan önce
menstrüel kanamalarý düzensiz
olanlarýn, hap almayý býraktýktan
sonra yine ayný düzensizlikle
karþýlaþacaðýný ve adetlerin
baþlamasýnýn birkaç ay
alabileceðini açýklayýn. KOK
kullandýðý sürece adetleri düzenli
hale gelecektir.
KOKlara yakýn zamanda
mý baþlamýþ?
Lekelenme ve kanamanýn,
kadýnlarýn çoðunda, ilk 3 ay içinde
önemli oranda azaldýðýný
söyleyerek güven verin.
14
Kullandýðý hapýn östrojen
düzeyini belirleyin.
Adet arasý lekelenme
ya da kanama
(hap almaya baþladýktan
sonraki ilk üç ay için
normaldir)
372
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Haplardan bir ya da birkaçýný almayý unutup
unutmadýðýný ya da haplarý
günün farklý saatlerinde
alýp almadýðýný sorun.
Yanýt evet ise, haplarý nasýl almasý
gerektiðini anlatýn. Yanýt hayýr ise,
daha yüksek dozda östrojen içeren
bir hap verin. Birkaç siklus,
lekelenme duruncaya kadar yüksek
dozlu hapa devam edin, sonra yine
düþük dozlu hapa dönün.
Lekelenme tekrarlarsa, 50 mg hapla
devam edin. Bir baþka seçenek
olarak daha potent progestin
içeren hap kullanmasýný önerin.
Baþ aðrýsý
Herhangi bir hastalýk
nedeniyle ilaç kullanýyor
mu? (örn. rifampisin)
Daha yüksek dozda bir KOKa
gereksinimi olabilir (Bkz. Ýlaç
Etkileþimi).
Son bir yýl içinde smear
yapýlýp yapýlmadýðýný
sorun.
Aradan bir yýl geçmiþse ve
mümkünse smear yapýn.
Baþ aðrýlarý sýk ve
þiddetli mi? Mide bulantýsý
ile birlikte mi? Baþ
aðrýsýyla birlikte konuþamama, uyuþukluk, halsizlik,
karýncalanma veya görme
bozukluklarý oluyor mu?
Eðer yanýt evet ise uzmana sevk
edin. Kadýn, hap almayý býrakmalýdýr.
hormonsuz bir kontraseptif yöntem
seçmesine yardýmcý olun. Baþ aðrýsý
þiddetli deðilse, enderse ya da mide
bulantýsý ile birlikte deðilse, geçici
olduðunu söyleyin.
Daha önce hiç yüksek kan
basýncýndan þikayeti
oldu mu?
Þikayeti olsun olmasýn, kan basýncýný
ölçün. Yükselmiþ ise aþaðýdaki
Yüksek Kan Basýncý bölümüne
bakýn.
Kadýna, hap almaya
baþladýktan sonra, baþ
aðrýlarýnda artma olup
olmadýðýný sorun.
KOKlara baþladýktan sonra baþ
aðrýlarý artmýþsa, yalnýz progestin
içeren bir hap verin ya da
hormonsuz bir yöntem kullanmasýný önerin. Hap almaya
baþladýktan sonra baþ aðrýlarýnda
artma ya da azalma olmamýþsa
aðrýnýn nedenini araþtýrýn. Yüksek
tansiyon, nörolojik semptomlar ya
da belirtiler geliþmezse veya
KOKlar nedeniyle baþ aðrýlarý
artmazsa, haplara devam edebilir.
373
14
Tümör, gebelik, düþük,
Jinekolojik bir rahatsýzlýk varsa,
pelvik inflamatuvar hastalýk deðerlendirin ya da uzmana sevk
(PÝH) gibi jinekolojik
edin.
sorun olasýlýðýný araþtýrýn.
YAN ETKÝ-SORUN
Yüksek kan basýncý
TUTUM
Sinüs bölgesinde duyarlýlýk
ve burun akýntýsý olup
olmadýðýný kontrol edin.
Bulgu varsa sinüzitin kesin taný ve
tedavisi için ilgili birime sevk
edin. Hapa devam edin. Bazý
antibiyotiklerin hapýn etkisini
azalttýðýný göz önüne alarak,
antibiyotik alýrken ek bir korunma
yöntemi uygulamasýný önerin
(Bkz. Ýlaç Etkileþimi).
Daha önce yüksek kan basýncý
olup olmadýðýný sorun. Dinlenmesi için 15 dakika bekledikten
sonra kan basýncýný tekrar ölçün.
Bu ziyarette sistolik 160 mmHgden
ya da diyastolik 110 mmHgden
yüksek çýkmazsa, KOKa devam
edin.
Bir hafta arayla, iki ziyaretinde
daha kan basýncýný ölçün.
Sistolik kan basýncý iki ziyaretinde
de 140 mmHg üzerinde çýkarsa,
KOKu býraktýrýn. Diyastolik kan
basýncý iki ziyarette de 90 mmHgden
fazla çýkarsa, hapý býraktýrýn.
14
DEÐERLENDÝRME
KOKlarýn neden olduðu yüksek
kan basýncýnýn genellikle 1 ila 3 ay
içinde kaybolduðunu söyleyin. Üç ay
süreyle, her ay kan basýncýný ölçün
ve normale dönmesini izleyin.
KOKlar kontrendikeyse,
hormonsuz bir kontraseptif
seçmesi için yardýmcý olun.
Mide bulantýsý
Memede dolgunluk
ya da duyarlýlýk
(genellikle, hapa
baþlandýktan sonra
üç ay içinde düzelir)
374
Haplarý sabahlarý ya da aç
karnýna alýp almadýðýný öðrenin.
Her akþam yemekle birlikte
almasýný önerin.
Gebelik olup olmadýðýný
kontrol edin.
Gebe ise, hap almayý býraktýrýn ve
ilgili merkeze sevk edin.
Mide bulantýsýna neden olabilecek baþka rahatsýzlýk olup olmadýðýný kontrol edin (safrakesesi
rahatsýzlýðý, sarýlýk gibi).
Safrakesesi rahatsýzlýðý, sarýlýk,
gastroenterit açýsýndan muayene edin.
Öykü ve pelvik muayene
sonucuna göre kadýnýn gebe
olup olmadýðýný saptayýn.
Gebe ise, hapý býraktýrýn ve ilgili
birime sevk edin.
Memede kanser belirtisi olan
kitle ya da meme ucundan
akýntý olup olmadýðýný araþtýrýn.
Muayene sonucunda kanser kuþkusu
olan kitleler ya da akýntý varsa, bir
baþka yöntem seçmesine yardýmcý
olun ve uzmana sevk edin.
TUTUM
Emziriyorsa ve memelerde
duyarlýlýk varsa, enfeksiyon
olup olmadýðýný kontrol edin.
Enfeksiyon yoksa memelerin desteklenmesi için uygun iç çamaþýrý önerin.
Enfeksiyon varsa, ýlýk kompres
yapýn. Emzirmeye devam etmesini
önerin ve gerekiyorsa antibiyotik
verin.
Kadýna, bu durumun, ayýn
belirli günlerinde mi
olduðunu sorun.
Haptaki östrojen dozunu azaltýn;
östrojen dozu zaten en düþük
düzeyde ise, progestini azaltýn.
Düþük dozdaki hap uygun deðilse
yalnýz progestin içeren bir hap almasý
ya da bir baþka yöntem seçmesi
konusunda yardýmcý olun.
Göðüs aðrýsý
(özellikle egzersiz
sýrasýnda)
Kardiyovasküler hastalýk açýsýndan:
· kan basýncýný
· düzensiz kalp atýþlarýný
(aritmiler) kontrol edin.
Kardiyovasküler hastalýk bulgularý
varsa deðerlendirin, gerekiyorsa hapý
býraktýrýn ya da uzmana sevk edin.
Tromboflebit/
tromboembolik
hastalýk
(bacak, akciðer
veya gözlerde)
Aktif tromboembolik
hastalýk açýsýndan
deðerlendirin.
Aktif tromboembolik hastalýðýn
varlýðý, KOK kullanýmý için bir
kontrendikasyondur. Daha ileri bir
inceleme için uzmana sevk edin.
Sarýlýk
Kullaným sýrasýnda sarýlýk olursa:
·Akut hepatit
· Safr akesesi hastalýðý
(Týkanma sarýlýðý) olup
olmadýðýný araþtýrýn.
Akut karaciðer hastalýklarý varsa,
hormonal kontraseptifler
kontrendikedir. Yöntemi býraktýrýn
ve daha ileri deðerlendirme için
uzmana sevk edin.
Depresyon
Depresyon yaratabilecek
nedenleri öðrenmeye çalýþýn.
Gerekli danýþmanlýk hizmetini verin.
KOKa baþladýktan sonra
depresyonun aðýrlaþýp
aðýrlaþmadýðýný sorun.
Depresyon KOKa baþladýktan sonra
daha aðýrlaþmýþsa, bir süre B6
vitamini (pridoksin) verin veya
hormonsuz bir kontraseptif yöntem
seçmesine yardýmcý olun.
Depresyonun artmasýnda KOKlarýn
etkisi olmamýþsa, hap almaya
devam edebilir.
Ýnce ciltli kadýnlarda KOK kullanýmý
sýrasýnda gebelikte olduðu gibi
kloazma (gebelik maskesi) oluþabilir.
Yüzde özellikle alýnda, yanaklarýn
üst kýsýmlarýnda oluþan bu düzensiz
kahverengi lekelerin östrojen
komponentiyle iliþkisi bulunmuþtur.
Kloazma sessizce geliþir ve KOKlarýn
kesilmesiyle yavaþ yavaþ geriler.
Kozmetik maskeleme veya güneþten
koruyucu kremlerin yararý olabilir.
Kloazma/melazma
375
14
YAN ETKÝ-SORUN DEÐERLENDÝRME
· Hap kullanmaya baþlamak için en uygun zaman, adetin ilk günüdür. Bununla birlikte
kadýnýn adetleri düzenliyse adetin ilk 7 günü içinde herhangi bir günde baþlanabilir.
Eðer adet kanamasý henüz bitmiþse ilk ayda gebelikten korumayabileceðinden ilk 7
gün ek bir yöntem (kondom, vajinal spermisit vb) kullanmasý önerilmelidir.
· Gebelik olmadýðýndan emin olunan herhangi bir günde de hapa baþlanabilir; ancak ilk
7 gün ek bir yöntem kullanýlmalýdýr.
· Minihap kullanan kadýnlar, isterlerse siklusun herhangi bir döneminde KOKa geçebilir.
· Haplar, her gün ayný saatte, yatmadan hemen önce ya da tercihan akþam yemeðiyle
birlikte alýnmalýdýr. Böylece hatýrlanmasý daha kolay olacak; bulantý ve diðer yan etkiler
önlenebilecektir.
14
· Paketteki tüm haplar bitene kadar günde bir hap alýnmalýdýr. 21 tabletlik hap kullanýlýyorsa 7 gün, 22 tabletlik hap kullanýlýyorsa 6 gün ara verdikten sonra adet kanamasý
olsun olmasýn, yeni bir pakete baþlanmalýdýr. Pakette 28 hap varsa hiç ara vermeden
ikinci pakete geçilir.
21 hap içeren oral kontraseptifler: Paketteki her hap hormon içerir. Paketteki haplar
bitene kadar her gün bir hap alýnýr. Paketteki tüm haplar bittikten sonra 7 gün ara verilir.
Bu süre içinde kadýnýn adet görmesi beklenir. Ancak menstrüel kanama olsun olmasýn,
bir önceki siklusun bitiminden sonraki 8. günde yeni bir kutuya baþlamasý gerekir.
Gebe kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral
kontraseptifi doðru kullandýðýndan eminse, adet kanamasý olmasa bile, programlandýðý
gibi yeni bir pakete baþlamalýdýr.
22 hap içeren oral kontraseptifler: Paketlerdeki her hap hormon içerir. Paketteki haplar
bitene kadar her gün 1 hap alýnýr. Paketteki tüm haplar bittikten sonra 6 gün ara verilir.
Bu süre içinde kadýnýn adet görmesi beklenir. Ancak menstrüel kanama olsun olmasýn,
bir önceki siklusun bitiminden sonraki 7. günde yeni bir kutuya baþlamasý gerekir.
Gebe kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral
28 hap içeren oral kontraseptifler: Paketteki 21 beyaz hap hormon içerir. Siklusun son
haftasýnda alýnan 7 kahverengi hapta ise hormon yoktur. Bu haplar menstrüel kanama
sýrasýndaki kaybýn yerine konmasý için demir içerir. Bu son 7 hap, kadýnýn her gün ilaç
alma alýþkanlýðýný kaybetmemesine yardýmcý olur. 28 hap içeren oral kontraseptifleri
kullananlar, bir paket bittiðinde hiç ara vermeden ikinci pakete baþlamalýdýr. Gebe
kalmýþ olduðundan kuþkulanýyorsa, aile planlamasý kliniðine baþvurmalýdýr. Oral
376
· Herhangi bir nedenle hormon içeren hap/haplarýn kullanýlmasý unutulursa:
1 hap unutulduðunda
Unutulan günün hapý, hatýrlanýr hatýrlanmaz alýnýr.
Ayrýca o güne ait hap da normal zamanýnda alýnmalýdýr.
Ýlk iki hafta içinde:
Üçüncü haftada:
Paket atýlýp ayný gün yeni bir pakete baþlanmalýdýr.
Bir hafta süreyle ek bir yöntem kullanýlmalýdýr.
· Hap kullanýrken iki kez ya da daha fazla adet görülmemesi durumunda, gebelik
olasýlýðýnýn araþtýrýlmasý gerekir.
Gebe olduðunu bilmeden hap alanlarýn anormal bebek doðurma riski artmaz.
Uyarý Ýþaretleri
KOK kullanan kadýnlara, aþaðýdaki durumlardan biri oluþursa hemen bir saðlýk kuruluþuna
baþvurmasý gerektiði hatýrlatýlmalýdýr. Saðlýk personeli kadýnýn, klinikten ayrýlmadan bu
belirtileri tamamen anladýðýndan emin olmalýdýr:
Kombine Oral Kontraseptif Uyarý Ýþaretleri
Belirti
· Þiddetli karýn aðrýsý
· Þiddetli göðüs aðrýsý, nefes darlýðý
· Þiddetli baþ aðrýsý, baþ dönmesi
· Kuvvet ya da his kaybý
· Þiddetli uyluk ya da bacak aðrýsý
· Ani görme kaybý ya da bulanýk görme
(özellikle kontakt lens kullananlarda),
konuþma bozukluðu
· Deride ve sklerada sarýlýk
Olasý neden
· Safrakesesi hastalýðý, trombovasküler
hastalýk, pankreatit, olasý karaciðer adenomu
· Akciðer embolisi ya da kalp krizi
· Felç, hipertansiyon ya da migren
· Felç
· Bacaklarda trombovasküler hastalýk
· Felç, hipertansiyon ya da geçici
vasküler sorunlar
· Aktif karaciðer hastalýðý
377
14
Üst üste iki gün ikiþer hap alarak
eksik günler tamamlanýr. Bu
durumda bir hafta süreyle ek bir
yöntem (kondom, vajinal spermisit
vb.) kullanýlmalýdýr.
Paket atýlýp ayný gün yeni bir pakete
baþlanmalýdýr. Bir hafta süreyle ek bir
yöntem kullanýlmalýdýr.
Miyokard enfarktüsü riski 35 mgýn üzerinde östrojen içeren KOK kullanan ve günde 25ten
fazla sigara içen kadýnlarda 30 kat artar.
Yukarýdaki sorunlardan herhangi biri, gebelik kuþkusu, depresyon, sarýlýk, memede kitle
oluþursa kullanýcý mutlaka bir saðlýk kuruluþuna baþvurmalýdýr.
HIV/AIDS ve diðer CYBHlere karþý koruyucu deðildir. KOK kullanan kadýnlarda servikal
eversiyonda artma nedeniyle servikal klamidya enfeksiyonu daha sýktýr. Ancak PÝH daha
azdýr.
14
Danýþmanlýk sýrasýnda kadýnlar çoðu kez, oral kontraseptiflere iliþkin yanlýþ bilgileri
olduðunu gösteren sorular sorarlar. Asýlsýz söylentileri ve yanlýþ bilgileri düzeltmek, aile
planlamasý hizmeti verenlere düþen önemli bir görevdir. Saðlýk personeli, neyin doðru,
neyin yanlýþ olduðunu duyarlý ve karþýsýndakini incitmeyecek biçimde anlatmalýdýr. Kadýný
yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya özen göstermelidir. Oral kontraseptifler
konusunda en sýk rastlanan yanlýþ düþünceler aþaðýda belirtilmiþtir:
Söylenti:
Gerçek:
Hap kanser yapar.
Araþtýrmalarda hapýn kansere neden olduðu görülmemiþtir. Aslýnda,
overlerde ve uterusta kanser oluþumuna karþý koruyucu bir etkisi vardýr.
Herhangi bir kötü huylu tümörün KOK kullanýmýna baðlý olarak geliþtiði
gösterilmemiþse de, karaciðerin iyi huylu tümörü olan hepatik adenomun
daha fazla gözlendiði saptanmýþtýr. Bu nedenle üst abdominal aðrý
yakýnmasý olan kiþilerde ileri tetkikler yapýlmalýdýr.
Söylenti:
Gerçek:
Hap, anormal bebeklere ve çoðul doðumlara (ikiz, üçüz) neden olur.
Hap kullananlar ile kullanmayanlar arasýnda anomalili bebek doðurma
açýsýndan bir fark saptanmamýþtýr. Ayný þekilde, hap alýrken gebe
kalanlarda ikiz ya da üçüz doðum oranýnýn yüksek olduðuna iliþkin bir
veri de yoktur.
Söylenti:
Gerçek:
Hap alan kadýn, hapý býraktýktan sonra tekrar gebe kalmakta güçlük çeker.
Kadýn hap kullanmaya son verdikten sonra overleri, eskiden olduðu gibi
çalýþmaya baþlar. Ancak gebe kalmada 2-3 aylýk bir gecikme olabilir.
Hap almayý býraktýktan sonra gebe kalmakta güçlük çeken kadýnlarýn,
hap kullanmamýþ olsalar dahi ayný güçlükle karþýlaþacaklarý kabul
edilmektedir. Hatta, KOKlar kadýnlarý pelvik enfeksiyondan, uterin
fibroidlerinden, ektopik gebeliklerden, over kistlerinden, endometriyum
kanseri ve olasý endometriozisten koruduðu için fertilitenin korunmasýna
katkýda bulunur.
378
Söylenti:
Gerçek:
Söylenti:
Gerçek:
Gebe kalmanýn olumsuz etkilenmemesi için hap kullanýmýna ara vermek
gerekir.
KOK kullanýmýna zaman zaman ara verilmesinin fertilitenin geri dönüþü
ya da artýþý ile baðlantýsý yoktur.
Doðum kontrol haplarý damar týkanýklýðýna yol açar.
KOK kullanmayan üreme çaðýndaki kadýnlarda venöz tromboembolizm
görülenlerin sayýsý yýlda 100 binde 3-4tür. Bu sayý, levonorgestrol ve
norethindrone içeren KOK kullanan 100 bin kadýnda 10-15, desogestrel
ve gestoden içeren KOK kullanan 100 bin kadýnda ise 20-30dur. Ancak
istenmeyen ve planlanmayan bir gebelik sonucu venöz tromboemboli
geliþme riskinin 100 binde 60 dolayýnda olduðu hatýrlanmalýdýr.
KOKlar her kadýn için uygun deðildir. Saðlýk personeli týbbi kontrendikasyonlarý bilmeli;
KOK kullanmadan önce ileri deðerlendirme gerektirebilecek, alternatif bir yöntem seçmek
için danýþmanlýða gereksinim duyabilecek kadýnlarý ayýrt edebilmelidir.
Týbbi deðerlendirme
Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amacý, kullaným için gerekli endikasyonlarý saptamak,
alýnmasý gerekli önlemlerin, daha fazla incelenmesi gereken özel sorunlarýn olup olmadýðýný
belirlemektir. KOK vermeden önce kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunmalýdýr.
KOK kullanmak isteyenlerle ilgilenen klinik personeli:
· KOK kullanýmýnýn kontrendike olduðu týbbi durumlarý araþtýrmalý
· Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve/veya fizik
muayene) yapmalý
· Kiþilerin KOKlarý seçmeden önce yöntem, yan etkileri ve baþka kontraseptif yöntemler
konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr.
379
14
Kombine Oral Kontraseptifler için DSÖ Uygunluk Kriterleri
1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar
14
Yaþ < 40
Obesite
Hafif þiddette baþ aðrýlarý
Jinekolojik/Obstetrik durumlar
Nullipar/Multipar
Doðum sonrasý (ilk 3 hafta geçtikten sonra ve emzirmiyorsa)
Düþük sonrasý
Gebeliðe baðlý diyabet
Servikal erozyon/ektropion
Uterin fibroidler
Endometriyum kanseri
Over kanseri
Ýyi huylu over tümörleri (kistler)
Mevcut ya da geçirilmiþ PÝH
Gestasyonel trofoblastik hastalýk
Geçirilmiþ ektopik gebelik
Endometriozis
Adet düzensizlikleri
Dismenore
CYBH
HIV pozitif ya da AIDS (kondomla birlikte kullanýlmasý önerilir)
Meme hastalýklarý
Ýyi huylu meme hastalýklarý
Ailede meme kanseri öyküsü
Kardiyovasküler durumlar
Varis
Kronik hastalýklar
Viral hepatit taþýyýcýlýðý
Tiroid hastalýklarý
Demir eksikliði anemisi
Epilepsi
Þistozomiazis (karaciðerde aðýr fibrozis yoksa)
Tüberküloz
Sýtma
2. DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar
Yaþ > 40
35 yaþ altýnda, günde 20 veya daha az sigara içenler
Fokal nörolojik bulgularý olmayan migren tipi baþ aðrýsý olanlar
380
Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektirmeyen büyük cerrahi müdahale
Servikal kanser ya da servikste prekanseröz lezyon
Gebeliðe baðlý sarýlýk öyküsü olanlar
Emziren annelerde doðumdan 6 ay sonra
Meme hastalýklarý
Memede taný konmamýþ kitle
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilecek hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý
140/90-159/99)
Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýklarý
Yüzeyel tromboflebit
Kronik hastalýklar
Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet
Ameliyat edilmiþ ya da belirti göstermeyen safra kesesi hastalýklarý
Talasemi
Orak hücreli anemi
3. DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar
35 yaþ ve üstünde, günde 20 ya da daha az sigara içenler
Açýklanamayan vajinal kanama
Doðum sonrasý ilk 21 gün
Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta 6 ay)
Meme hastalýklarý
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir bulgu
saptanmamýþsa)
Kronik hastalýklar
Geçmiþte hipertansiyon öyküsü olanlar
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayacak hafif hipertansiyon olgularý (Kan
basýncý 140/90-159/99)
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilen orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan
basýncý 160/100 - 179/109)
Vasküler komplikasyonlu ya da 20 yýldýr varolan diyabet (hastanýn durumu aðýr
ise DSÖ IV kabul edilir.)
Safra kesesi hastalýklarý (mevcut/týbbi tedavi verilmiþ)
Kombine oral kontraseptif kullanýmýna ikincil kolestazis öyküsü
Hafif derecede (kompanse) siroz
Rifampin ya da griseofulvin kullanýmý
Valproik asit dýþýndaki antikonvülsan ilaçlarýn kullanýmý
381
14
4. DSÖ IV Kullanýlmamasý gereken durumlar
14
35 yaþ ve üstünde, günde 20den fazla sigara içenler
Fokal nörolojik bulgular veren migren tipi baþ aðrýlarý
Gebelik
Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta
Mevcut meme kanseri
Kronik hastalýklar
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayan orta derecede hipertansiyon olgularý
(Kan basýncý 160/100 - 179/109)
Þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý ³ 180/110)
Aðýr vasküler komplikasyonlu diyabet olgularý
Tromboemboli (mevcut/geçirilmiþ)
Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý
Serebrovasküler olay
Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýklarý
Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektiren büyük cerrahi müdahaleler
Aktif viral hepatit
Karaciðer tümörleri (iyi ya da kötü huylu)
Karaciðerde aðýr fibrozis
Þiddetli siroz (dekompanse)
Hizmet alanlarýn her zaman bu konularla ilgili kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk
personeli verilen bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik
biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal,
kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr.
Öyküden edinilen bilgilerle, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðý belirlenir. Örneðin,
kiþinin yanýtlarý hap kullanýmýyla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin
araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Hizmet veren kiþi, zaman, kaynaklar ve
koþullarýn elverdiði ölçüde, iyi bir halk saðlýðý hizmeti saðlamak açýsýndan, genel bir fizik
muayene ve pelvik muayene yapabilmelidir. Kombine oral kontraseptif kullanýmýndan önce
özellikle kan basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý, yöntemin uygun olmadýðý
kiþilerin saptanmasý açýsýndan önemlidir.
Hizmet alanýn deðerlendirmesi yapýlýrken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik
personelin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir.
Ergenlikte ve perimenopozal dönemde kombine oral kontraseptif kullanýmý
Ergenlik
Bu yaþ grubunda gebelikten korunmada KOKlarýn yararlarý özellikle önemlidir. Ergenlikte
KOK kullanýmýnda temel olarak eriþkin kadýnlarda gözetilen uyarýlar geçerlidir. Saðlýklý
382
ergenlerde oral kontraseptif kullanýmýnýn hemen hiç kontrendikasyonu yoktur. Ýstenmeyen
gebelikler bakýmýndan en fazla risk altýnda olan bu grup için KOK kullanýmý iyi bir seçim
olabilir.
Menarþta büyüme ve üreme sistemindeki geliþme esas itibariyle tamamlanmýþtýr. Oral
kontrasepsiyonun ergenlikte kullanýmýnýn büyüme ya da üreme iþlevleri üzerine inhibe
edici bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir. Ýlerideki doðurganlýk üzerine hiçbir yan etki
oluþturmaz. Ayrýca oral kontrasepsiyon pelvik inflamatuvar hastalýða ve ektopik gebeliklere
karþý koruma saðladýðýndan, ergenlerin gelecekteki fertilitesi üzerinde de koruyucu etkisi
vardýr. Ancak cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý KOKlarýn koruyucu olmadýðý
hatýrlanmalý ve gereðinde KOK + kondom ile ikili ve güvenli korunma saðlanmalýdýr.
Ergenlerde sigara kullanýmý önemli bir sorundur. Sigara içen ergenler için 20 mg ethinil
östradiol içeren KOKlar önerilebilir. Günde 1-4 gibi az sayýda sigara içen kadýnlarda bile
ölümcül koroner kalp hastalýðý riskinin 2,5 kat arttýðý hatýrlatýlmalýdýr.
Damarsal komplikasyonu olmayan diyabetli ergenler de KOK kullanabilir.
Perimenopoz
Kýrklý yaþlardaki kadýnlar da fertildir. Bu yaþ grubundaki gebeliklerde maternal mortalitede,
spontan düþüklerde, fetal anomalilerde ve perinatal mortalitede artýþ söz konusudur. Özellikle
geliþmekte olan ülkelerde bu risklere yüksek parite ve týbbi bakým yetersizliði de eklenebilir.
Görüldüðü gibi, bu yaþ grubundaki kadýnlarda kontrasepsiyon konusu özellik taþýmaktadýr,
yöntemin hem riskleri, hem de yararlarý olabilir.
Sigara içmeyen ve kalp hastalýðý riski olmayan kadýnlarda düþük dozlu KOK kullanýmýnýn
güvenli olduðu kanýtlandýðýndan, düþük dozlu KOKlarýn herhangi bir üst yaþ sýnýrý
olmaksýzýn menopoza kadar kullanýlabileceði konusunda görüþ birliði vardýr.
KOKlarýn etkilerinden, özellikle haplarýn progestin içeriði nedeniyle endometriyal
hiperplaziyi önlemesi, miyom geliþimine ve osteoporoza karþý koruma saðlamasý gibi
kontrasepsiyon dýþýndaki yararlarý, bu yaþ grubunda daha anlamlýdýr.
Perimenopozal kadýnlarda hangi tip KOK preparatý daha uygundur?
KOK kullanýcýlarýnda miyokard enfarktüsündeki mekanizmanýn aterojenik etkiye deðil,
trombotik etkiye baðlý olduðu ortaya konulduðundan, tromboz riskini en aza indirmek için
20 mg etinil östradiol içeren bir KOK preparatý önerilebilir.
383
14
Ergenlere düþük dozlu KOK kullanýmýnýn kilo artýþýna neden olmadýðý, ayrýca akne sorununa
da olumlu etki yaptýðý açýklanmalýdýr. KOKlarýn kontrasepsiyon dýþý yararlý etkileri
(menstrüel kramplarýn, düzensiz kanamalarýn ve demir eksikliði anemisinin giderek
düzelmesi gibi) vurgulanmalýdýr.
Oral kontraseptif kullanýmýndan postmenopozal hormon replasman tedavisine (HRT)
ne zaman geçilmelidir?
Eðer hormonal olmayan bir yöntem kullanýlsaydý, 12 aylýk bir amenore dönemi geçiren ve
vazomotor semptomlarý olan bir kadýnýn gebelik açýsýndan artýk riskte olmadýðý,
kontrasepsiyonu býrakabileceði ve postmenopozal hormon replasman tedavisine
geçilebileceði düþünülebilirdi. Hormonal yöntem kullananlarda ise bu karar zordur.
KOK kullanmakta olan kadýnlara 50li yaþlarýn ortalarýna kadar yönteme devam etmeleri
söylenip bundan sonra ampirik olarak postmenopozal hormon replasman tedavisine
geçilebilir. Kanýta dayanan yöntem ise þudur: Kadýnlarda 49-50 yaþlarýndan itibaren yýlda
bir kez, KOK kullanýmýna ara verilen haftanýn 5. ya da 7. günü bakýlan serum FSH deðeri
30 mIU/ml üzerinde ise, KOK uygulamasý býrakýlýp HRTye geçilebilir.
Ýlaç Etkileþimi
14
Ýlaçlar:
· Emilme, daðýlma, atýlma biçimleri ve
· Etki mekanizmalarýnýn deðiþmesi nedeniyle birbirlerini etkiler.
Aþaðýdaki ilaçlar KOKlarýn etkisini azaltabilir:
· Rifampisin
· Fenitoin
· Barbitüratlar
· Griseofulvin
Bazý vakalarda, aþaðýdaki ilaçlarla da etkileþim olduðu bildirilmiþtir:
· Trisiklik antidepresanlar
· Ampisilin ve penisilin
· Tetrasiklin
Bu ilaçlarý uzun süre kullanan kadýnlar, en az 50 mg östrojen içeren KOK almalý ya da bir
baþka kontraseptif yöntem uygulamalýdýr.
Aþaðýdaki ilaçlar KOKlardan etkilenir:
· Teofilin: Teofilinin etkisi artar.
· Kortikosteroidler: Kortikosteroid toksisitesi artabilir.
· Ýnsülin: Ýnsülin miktarýnýn artýrýlmasý gerekebilir.
· Antikoagülanlar: Etkisi azalabilir.
· Benzodiazepinler: Özellikle menstrüel siklusta, psikomotor aktivite dahil, ilaçlarýn
sakinleþtirici etkisi azalabilir ya da artabilir.
· Oral antidiyabetikler: Hipoglisemik etkisi azalabilir.
384
Yöntem Sunumu
Türkiyede 2000 yýlý baþýnda bulunan kombine oral kontraseptiflerin içerikleri ve markalarý:
MARKA
ÖSTROJEN
(Etinil Östradiol)
PROGESTÝN
Düþük dozlu haplar
Desolett
Ginera ve Minulet
Lo-Femenal (hibe)
Lo-Ovral ve Microgynon
Myralon
30 mg
30 mg
30 mg
30 mg
20 mg
0,15 mg desogestrel
0,075 mg gestoden
0 ,30 mg norgestrel
0,15 mg levonorgestrol
0,15 mg desogestrel
50 mg
50 mg
50 mg
50 mg
0,50
2,50
0,25
1,00
30 mg
40 mg
30 mg
Normal dozlu haplar
mg norgestrel
mg lynestrenol
mg levonorgestrol
mg etinadiol diasetat
14
Eugynon
Lyndiol
Ovral
Ovulen
Trifazik Haplar
Trinordiol ve Triquilar
6 adet kahverengi
5 adet beyaz
10 adet sarý
Ýlk kez kombine oral kontraseptif kullanýmý
· Danýþmanlýk aldýktan sonra kombine oral kontraseptif kullanmaya karar veren, týbbi
öyküsü ve fizik muayene bulgularý herhangi bir kontrendikasyon göstermeyen kadýna
bir aylýk hap verin. Hap kullanmaya yeni baþlayanlara, durumunu gözden geçirmek ve
herhangi bir sorunu varsa görüþmek üzere, 2-4 hafta içinde kliniðe gelmelerini önerin.
Ýzlem ziyaretinde durumu normal bulunan kadýnlara 3 aylýk hap verin. Üç ay içinde
kadýnýn durumunun tekrar deðerlendirilmesi gerekir. Daha önce hap kullanmýþ olanlara
ve daha sýk izlemeye gerek görülmeyenlere, 6-12 ay yetecek miktarda hap verilebilir.
Bilindiði gibi KOKlarýn tam etkisi adetin herhangi bir gününde ilaca baþlandýðýnda
hemen, ilaca siklusun herhangi bir gününde baþlandýðýnda ise bir hafta sonra baþlar.
Bu arada ek bir korunma yöntemi kullanýlmalýdýr. Ancak yakýnda evlenecek olan ve
KOK kullanmayý planlayan kiþilerin evlenmeden en az bir ay önce hap almaya
baþlamalarý önerilir. Bu süre içinde geçici yan etkilerin kaybolmasý ve hap alma
alýþkanlýðýnýn kazanýlmasý saðlanmýþ olur. Hap kullanýmýnýn istendiði zaman çocuk
sahibi olmakta bir sorun yaratmayacaðý özellikle vurgulanmalýdýr.
385
· Emziren kadýnlarda KOK kullanýmý bebek 6 aylýk olana kadar ertelenmelidir.
· Emzirmeyen kadýnlar, doðum sonrasý 3-6 hafta içinde KOK kullanýmýna baþlayabilirler.
Ýlk 6 haftadan sonra baþlanacaksa gebelik olmadýðýndan emin olunmalýdýr.
· Birinci ve ikinci trimesterde kendiliðinden ya da istemli düþük sonrasýnda, týbbi bir engel yoksa KOK kullanýmýna hemen ya da bir hafta içinde baþlanabilir.
· KOKlarýn belli bir süreden sonra kesilmesi ya da kullanýma ara verilmesi gerekmez.
Herhangi bir sorun ya da kontrendikasyon yaratmadýðý sürece kadýn, gebe kalmak
isteyinceye kadar hap kullanmayý sürdürebilir.
14
Kombine oral kontraseptiflerin kontrasepsiyon dýþý yararlarý aþaðýda özetlenmiþtir:
· Demir eksikliðinden kaynaklanan anemiyi azaltýr.
· Adet öncesi ile ilgili yakýnmalarý azaltýr.
· Akneye iyi gelebilir.
· Adet kanamalarý miktarca daha az, daha kýsa ve düzenli hale gelir.
· Adetlerde kramp ya da aðrý çok azalýr ya da hiç olmaz.
· Bazý kadýnlar kilo alýr ve göðüs ölçülerinin geniþlediðini görür (bu yerine göre iyi,
yerine göre de istenmeyen bir etkidir).
·Büyük bir olasýlýkla gebe kalma endiþesi ortadan kalktýðý için, bazý çiftler, cinsel iliþkiden
daha çok zevk alýr.
· Haplar, endometriyozis ve idiyopatik trombositopenik purpuranýn tedavisinde kullanýlýr.
· Romatoid artrit, memenin fibrokistik hastalýðý ve fibroadenomun görülme sýklýðý azalýr.
· Osteoporoz riskini azaltýr.
Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
Kombine oral kontraseptiflerin pelvik inflamatuvar hastalýða karþý koruyucu bir etki yaptýðýný
gösteren pek çok kanýt vardýr. KOKlar bunu þu etkileri ile saðlar:
· KOKlar, kadýnýn kan kaybýný azaltýr. Menstrüel kanamanýn bazý kadýnlarda enfeksiyonlarý kolaylaþtýran bir ortam yarattýðý düþünülmektedir.
·KOKlar, kadýnýn servikal mukusunu kalýn, yapýþkan ve spermlerin geçiþini engelleyecek
bir hale getirir. Bu nedenle, daha az sayýda patojen vajinadan uterus boþluðuna geçebilir.
· KOKlar, ovülasyon öncesi östrojen yükselmesini engellediði için sekresyon miktarýný
azaltýr; servikal kanalýn, siklus ortasýnda ve menstrüasyon döneminde daha az açýlmasýna neden olur.
· KOKlar, uterin kasýlmalarý azaltýr ve bu nedenle uterin kavitedeki enfeksiyonun fallop
tüplerine yayýlma olasýlýðý azalýr.
386
KOK kullanan kadýnlarda ciddi PÝH riskinin daha az olmasýna karþýn hap, PÝHin tüm
türlerine, özellikle Chlamydia trachomatisin yol açtýðý enfeksiyona karþý etkili bir koruma
saðlamaz. Çünkü, Chlamydia trachomatis, kolumnar epitel içinde yaþar; kombine oral
kontraseptifler ise kolumnar epitelde eversiyon ya da ektropiona neden olduðundan,
Chlamydia trachomatisin yerleþmesini kolaylaþtýrýr.
Kombine oral kontraseptif kullanýmýnýn endometriyum kanserine karþý koruyucu etkisi
vardýr. En az 12 ay KOK kullanýmýnýn endometriyum kanserini %50 oranýnda azalttýðý
gösterilmiþtir. En yüksek koruyucu etki, 3 yýldan fazla kombine oral kontraseptif kullanýmý
sonucunda elde edilir ve bu koruyucu etki kullaným býrakýldýktan sonra en az 15 yýl boyunca
devam eder. Koruyucu etki, endometriyum kanseri tipleri olan adenokarsinom,
adenoakantoma ve adenoskuamöz kanserler için eþittir.
Kadýn üreme organlarý kanserleri arasýnda tanýsý geç konan ve bu nedenle prognozu en
kötü kanser olan over kanserine karþý koruyucu etkisi, kombine oral kontraseptiflerin en
önemli yararlarýndan biridir. Over kanseri oluþma riski KOK kullananlarda, kullanmayanlara
oranla %40 daha azdýr. Koruyucu etki en az 3-6 ay KOK kullanýmýndan sonra baþlar ve en
az 3 yýllýk kullanýmdan sonra risk azalmasý anlamlý hale gelir. 10 yýl ve daha uzun süre
KOK kullanýldýktan sonra over kanseri riski %80 azalýr.
Menstrüasyona ait sorunlar
KOK, adet periyodu sýrasýnda görülen kramplarý azaltýr, menstrüasyon süresini kýsaltýr,
kan kaybý azalýr, periyodlar düzenli hale gelir, over kisti daha az görülür ve ovülasyon
aðrýlarý (mittelschmerz) ortadan kalkar. Ayrýca KOK kullananlarda demir eksikliðinden
kaynaklanan anemiye de daha az rastlanýr.
Ektopik gebelik
KOKlar ovülasyonu baskýlayarak ektopik gebelikleri de engeller.
Ýzlem
Ýlk izlem hapa baþladýktan 2-4 hafta sonra, ikinci izlem ise 3 ay sonra yapýlmalýdýr. Sürekli
hap kullanan kadýnlarýn her 6-12 ayda bir, izlem için kliniðe baþvurmalarý gerekir. Kadýn
ilk izlemi ya da yýllýk kontrolü için kliniðe geldiði zaman:
· Kan basýncýný ölçün, kilosuna bakýn ve gereken diðer tetkikleri yapýn.
· Aþaðýda sýralanan yan etkilerle ya da sorunlarla karþýlaþýp karþýlaþmadýðýný öðrenin:
w Bulanýk görme, çift görme ya da görme kaybý
387
14
Over kanseri
w Göðüs ve kol aðrýsý
w Bacaklarda þiþme, kýzarýklýk ve aðrý
w Karýn aðrýsý
w Sarýlýk (gözlerde ve deride sarýlýk)
w Daha önce geçirmediði türden baþ aðrýlarý
w Adetler arasýnda lekelenme veya kanama
w Adet gecikmeleri
w Memelerde deðiþiklikler (aðrý, duyarlýlýk, büyüme)
w Mide bulantýsý ya da kusma
w Kilo artýþý ya da kaybý
w Mizaç deðiþiklikleri
w Vajinal akýntý ya da enfeksiyon
w Sýk sýk hap almayý unutma
· Hap kullanmaya baþladýktan sonra sigara içme alýþkanlýðýnda deðiþiklik olup olmadýðýný
ve herhangi bir hastalýk nedeniyle özellikle uzun süre kullandýðý ilaçlarý sorgulayýn
(Bakýnýz- Ýlaç Etkileþimi)
14
· Eðer KOKlarýn sýk görülen aþaðýdaki yan etkileri üçüncü aydan sonra da devam
ediyorsa, hormon içeriðinin ya da miktarýnýn deðiþtirilmesiyle yan etkiler ortadan
kaldýrýlabilir. Böylece yöntemin uzun süreli kullanýmý saðlanacaktýr.
w Bulantý-kusma, baþ aðrýsý ya da memelerde gerginlik hissi: Daha az östrojen içeren
hap önerilmelidir.
w Ara kanamasý ya da adetsiz dönemler: Daha yüksek doz östrojen içeren hap önerilmelidir. Bu yan etkilerde daha potent progestin ya da ayný progestinin yüksek dozunu
öneren uzmanlar da vardýr. Örneðin norgestrel grubu progestin içeren haplar düþük
doz östrojen içerse de, norethindron grubuna kýyasla kanama düzensizliklerine daha
az neden olur.
w Kilo alma: Hormonal kontrasepsiyon kullanan kadýnlarýn sýk karþýlaþýlan bir sorunudur. KOK kullanýmý sýrasýndaki kilo artýþýnýn tamamý hapa baðlý deðildir.
Premenstrüel dönemde kilo alma östrojene baðlanabilir ve kendiliðinden geri döner.
KOK kullanýmý sýrasýndaki kilo artýþýnda ise çoðu olguda progestinlere
atfedilebilecek bir iþtah artýþý söz konusudur. Bazen kortizol metabolizmasýndaki
bir deðiþiklik sonucu anabolik bir etki devreye girebilir. Uygun diyet ve düþük
dozlu preparatlarýn önerilmesiyle bu sorun giderilebilir. Sývý tutulmasýna baðlý ise
östrojen ya da progestin, derialtý yað dokusunun artýþýnda ise östrojen dozu
azaltýlmalýdýr.
· Saðlýk merkezinde olanak varsa yýlda bir kez pelvik muayene ve meme muayenesi
yapýlmalýdýr.
· Hap almaya ara vermek gerekmediði, kadýnlara anlatýlmalýdýr. Pek çok kadýn hap almayý
bir süre býrakmak gerektiðini düþünür ve bunun sonucunda gebe kalabilir.
· Ýzlem randevusu verilmesi: Gebeliði önlemede uzun süreli baþarý, kullanýcýnýn memnun
olmasý ve sürekli kullaným ile ölçülmektedir. Bu ise hizmet verenlerin izleme önem
vermeleri ile saðlanabilir.
388
YALNIZ PROGESTÝN ÝÇEREN HAPLAR (MÝNÝHAPLAR)
Yalnýz progestin içeren haplar (minihap) KOKlara alternatif olarak geliþtirilmiþtir. Yalnýz
progestin içeren haplarda KOKlara oranla daha düþük dozda progestin bulunur ve bunlar
östrojen içermez. Minihap, menstrüel siklus boyunca ve menstrüasyon sýrasýnda alýnýr. Bu
haplar, kadýnda doðal olarak oluþan servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermin geçiþine engel
olur.
Taným
Minihaplar yalnýzca progestin içeren, gerek östrojenin kontrendike olduðu durumlarda,
gerekse acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýlabilen preparatlardýr.
Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin kalitesini saðlamada temel bir unsur ve
hizmetlerin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir süreçtir. Danýþmanlýk, hizmet
alanýn gönüllü ve bilinçli bir seçim yapmasýný saðlar.
Yönteme özel danýþmanlýk, kiþinin yöntemi güvenli, etkili ve tatmin edici bir biçimde
kullanmasýna yardýmcý olur. Yönteme özel danýþmanlýk, kiþiye:
· özel olarak ilgilendiði kontraseptif yöntem konusunda sorular sorma ve önceki
deneyimlerini tartýþma,
· ilgi duyduðu kontraseptif yöntemler konusunda daha ayrýntýlý bilgi edinme fýrsatý verir.
Hizmet verene de kiþinin týbbi özgeçmiþini öðrenme olanaðý saðlar.
Danýþmanlýk sýrasýnda yöntemi anlatýrken kadýna incelemesi için bir kutu minihap verin.
Etki mekanizmasý
Yalnýz progestin içeren minihap, her gün ve günün ayný saatinde alýnmalýdýr. Minihap
gebeliði aþaðýda açýklandýðý þekilde önler:
· Servikal mukusu kalýnlaþtýrarak spermlerin geçmesini önler.
· Sikluslarýn %40-60ýnda ovülasyonu engeller.
· Tubal motiliteyi yavaþlatýr.
· Endometriyumu incelterek implantasyon olasýlýðýný azaltýr.
Etkililik
Minihap, kadýn emzirdiði sürece, doðumu izleyen dokuz ay boyunca %98,5 oranýnda
etkilidir. Diðer zamanlarda (emzirmeyen kadýnlarda ya da lohusalýk dönemi dýþýnda)
güvenilirliði %96ya düþer.
389
14
Olumlu Yönleri
· Adet kanamasý miktarýný ve kramplarý azaltýr.
· KOKlara oranla, kilo alma, bulantý gibi yan etkiler daha azdýr.
· Kanser ya da kardiyovasküler hastalýk riskini artýrdýðýný gösteren bir veri yoktur (bu
nokta özellikle ileri yaþtaki kadýnlar için önemlidir, çünkü bu gruptaki kadýnlar olasý
kardiyovasküler riskleri nedeniyle, kombine haplarý kullanamayabilirler).
· Anne sütünün niteliðini deðiþtirmez, miktarýný artýrabilir. Dokuz aydan kýsa bir süre
önce doðum yapmýþ emziren kadýnlarýn çoðu için en uygun yöntemlerden biridir.
· Kombine haplara oranla, kan basýncýný yükseltme, baþ aðrýsý ve depresyona neden
olma riski daha azdýr.
· Pýhtýlaþma riskini artýrmaz.
·Metabolizma (özellikle karbonhidrat metabolizmasý) üzerinde etki yapma olasýlýðý azdýr.
Bu nedenle, diyabetik kadýnlarýn güvenle kullanabileceði düþünülmektedir.
· Cinsel iliþkiyi kesintiye uðratmaz.
14
Olumsuz yönleri
· Emzirme azaldýkça ya da sona erince etkisi azalýr
· KOKlara oranla ara kanamasý, lekelenme, amenore ve adet düzensizlikleri daha fazla
görülür
· KOKlardan birinin unutulmasýna oranla, minihaplardan birinin alýnmamasý durumunda
gebe kalma olasýlýðý daha yüksektir. Bu nedenle yalnýz progestin içeren haplar, her gün
ayný saatte hap alabilecek durumda olmayan kadýnlar için uygun bir kontraseptif yöntem
deðildir.
· CYBHlere karþý koruyuculuðu yoktur.
YAN ETKÝ-SORUN
Amenore
(adet görmeme)
DEÐERLENDÝRME
Minihaplarý ne þekilde
aldýðýný sorun.
TUTUM
Minihaplar her gün ve ayný saatte
alýnmalýdýr. Unutulmasý gebe
kalma riskini artýrýr.
Belirtiler, pelvik muayene
(spekulumla ve bimanüel)
ve test ile gebeliði araþtýrýn.
Minihap kullananlarda adetsiz
dönemler görülebilir. Yine de altý
haftadan uzun süren ya da düzenli
adetleri takip eden amenore,
gebelik belirtisi olabilir.
Gebelik saptanmýþsa ve sürdürülmek isteniyorsa minihapý
kesin ve düþük doz progestinin
fetusa zararlý etkisinin olmayacaðý konusunda bilgilendirin.
Gebelik bakýmý için sevk edin.
390
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Kanama/lekelenme
(uzamýþ ve/veya aþýrý)
Öykü ve muayenede baþka
bir patoloji yoksa anemiyi
araþtýrýn (konjunktiva
ya da týrnak yataðýnda
solukluk, hematokrit ya da
hemoglobin deðerlerinde
azalma)
Hematokrit deðerinin %30dan
ya da hemoglobin deðerinin
9 g/dlden az olmasý durumunda
demir takviyesi ve uygun
beslenme konusunda bilgilendirin. Anemi sürüyorsa minihap
kesilmelidir. Not: Minihap
kullanýmý kanama sýklýðýný
artýrmakla birlikte aylýk kan
kaybý genellikle daha azdýr.
Bazý kullanýcýlarda görülebilen
düþük hemoglobin deðerleri
zamanla normale döner.
Pelvik muayenede vajinit,
servisit, servikal polip ya da
miyom araþtýrýn.
Genital patoloji saptanýrsa tedavi
edin ya da gerekiyorsa ileri
tetkik ve tedavi için sevk edin.
Hap kesilmemelidir.
Minihap kullanýmýnýn ilk aylarýnda
adetler arasýnda hafif kanama ya
da lekelenmenin kullanýcýlarýn
%15-20sinde görülebildiðini,
önemli olmadýðýný ve tedavi
gerektirmediðini anlatýn. Çoðu
kadýnda kullanýmýn 9-12. aylarýnda
adetler düzene girmektedir.
Baþ aðrýsý
(özellikle bulanýk görme
ile birlikte)
Minihap kullanmaya baþladýðýndan bu yana baþ aðrýlarýnda artma olmuþ mu?
Fizik muayene, fundoskopik
(göz) ve nörolojik deðerlendirme yapýn.
Alt karýnda/pelvik aðrý
Dikkatli bir öykü alýn. Karýn
muayenesi ve pelvik muayene
yapýn.
Minihap kullanmaya baþladýðýndan
bu yana baþ aðrýlarýnda artma ve
görme bulanýklýðý varsa uzmana
sevk edin ve haplarý kesin.Baþ
aðrýlarý çok þiddetli deðilse
analjeziklerle tedavi edin. Yine de
devam ediyorsa bir ay sonra
tekrar deðerlendirin.
Karnýn alt bölgesinde duyarlýlýk,
istirahatte nabýz artýþý, kan
basýncýnda azalma, vücut
ýsýsýnda yükselme, gebelik ya da
kuþkusu ve anemi (Hb<9 g/dl ya
da Hct <%30) durumunda ileri
bir merkeze sevk edilmelidir.
391
14
Gebelik yoksa endiþe etmemelidir,
tedavi gerekmez. Amenore
devam ederse kliniðe
baþvurmasýný önerin.
YAN ETKÝ-SORUN
14
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Nabýz, kan basýncý ve vücut
ýsýsýný ölçün. Ektopik gebelik,
PÝH, apandisit ya da over kisti
Hemoglobin/hematokrit ve
gebelik testi uygulayýn.
Minihap kullanan bazý kadýnlarda
geliþen over foliküllerinin
atrezisi gecikebilir. Bu durumda
foliküller normalden fazla
büyüyerek over kistleri zannedilebilir. Daha çok kullanýmýn ilk
altý ayýnda oluþan büyümüþ
foliküller genellikle asemptomatiktir ve ele gelir. Çoðu kadýnda
kendiliðinden geriler, tedavi ya da
hapý býrakmak gerekmez. Ender
olarak ise karýn aðrýsý oluþturacak
þekilde torsiyon ya da rüptür
geliþebilir. Bu durumda cerrahi
giriþim gerekebilir.
Memede duyarlýlýk
(mastalji)
Memeleri kitle ya da kist
Meme ucundan akýntý ya
da galaktore olup olmadýðýný
araþtýrýn.
Bir patoloji saptanýrsa uzmana
sevk edin. Patoloji yoksa önemli
olmadýðýný anlatýn.
Göðüs aðrýsý
(özellikle eforla ortaya
çýkýyorsa)
Kardiyovasküler hastalýk
Tansiyonu ölçün, aritmiyi
(düzensiz kalp atýþlarý)
araþtýrýn.
Kardiyovasküler hastalýk belirtileri
varsa ileri tetkik için sevk edin
ve taný kesinleþirse minihapý
kesin.
Aþýrý kýllanma
(hirsutizm), akne/
dermatit ya da
saç dökülmesi
Kullaným öncesi dahil
ayrýntýlý öykü alýn.
Yüzde ya da vücutta daha önceden
var olan kýllar artmýþ olabilir.
Deðiþiklikler genellikle aþýrý
deðildir, zamanla azalabilir.
Minihapý býrakmayý gerektirmez.
Sarýlýk
Aktif karaciðer hastalýðý
(týkanma sarýlýðý) ya da
safra kesesi hastalýðýný
araþtýrýn.
Aktif karaciðer ya da safra kesesi
hastalýðý olanlar minihap kullanmamalýdýr. Ýleri tetkik için sevk
edin ve taný kesinleþirse
minihapý kesin.
Bulantý/baþdönmesi
Belirtiler, pelvik muayene
(spekulum ve bimanüel) ve
test ile gebeliði araþtýrýn.
Gebelik varsa Amenore baþlýðý
altýnda olduðu gibi sevk edin.
392
Gebelik saptanmamýþsa, önemli
olmadýðýný ve zamanla
geçeceðini anlatýn.
· Adet gören kadýnlarda minihap kullanmaya baþlamak için en uygun zaman, adetin ilk
günüdür. Bununla birlikte adetin ilk beþ günü içinde herhangi bir zamanda da
baþlanabilir.
· Paketi bitirinceye kadar 28 gün süreyle her gün ayný saatte (örneðin akþam yemeðinde)
bir tane hap alýnmalýdýr. Kadýna, son yedi hapý kullanýrken adet görebileceði
hatýrlatýlmalýdýr. Adet görsün ya da görmesin, paketteki haplar bitince ara vermeden
yeni bir pakete baþlamalýdýr.
· Minihap ilk yedi gün içinde tam etkili deðildir. Bu süre içinde ek yöntem (kondom,
spermisit vb.) kullanýlmalýdýr. Bebeðine sadece meme veren kadýnlarda doðumdan
sonraki ilk 4-6 ayda ovülasyon olmayabilir. Anne bebeðine ek gýda veriyorsa, kullanýmýn
ilk haftasýnda ek bir kontraseptif yöntem uygulamalýdýr.
· Periyodlar arasýnda lekelenme ya da kanama oluyorsa, minihaplara aksatmadan devam
edilir. Ýlk birkaç ay içinde ya da bir veya birkaç hap unutulursa, kanama olabilir. Ancak,
kanama þiddetliyse, karýn aðrýlarý ve kramplar oluyorsa kullanýcý hekime baþvurmalýdýr.
· Minihap almanýn unutulmasý: Düzenli ve sürekli minihap kullanmanýn önemi
anlatýlmalýdýr. Birkaç saat de olsa hap almayý unutma, lekelenmeye ya da çekilme
kanamasýna neden olabilir: daha da önemlisi, gebelik riski artar.
w Kadýn bir hap almadýysa (unutma ya da kusma nedeniyle) ya da 3 saatten fazla
geciktiyse, unuttuðu hapý hatýrlar hatýrlamaz almalý ve 48 saat süreyle ek bir korunma
yöntemi kullanmalýdýr.
w Ýki ya da daha fazla hap almadýysa, iki gün süreyle ikiþer hap almalý ve daha sonra
günde birer hap almayý sürdürmelidir. Bu durumda bir hafta süreyle ek bir korunma
yöntemi de kullanmalýdýr.
· Hapý unuttuðu ya da 3 saatten fazla geciktirdiði süre içinde cinsel iliþkide bulunan
kadýnlarda gebelik riski yüksek olduðundan araþtýrýlmalýdýr.
Minihaplar HIV/AIDS ve CYBHlere karþý koruma saðlamaz.
393
14
· Doðum sonrasýnda minihapa baþlama:
w Eðer kadýn emziriyorsa doðumdan 6 hafta sonra minihapa baþlanabilir. Emzirme
nedeniyle adet görmeyen bir kadýnda ikinci aydan sonra minihapa baþlanacaksa,
gebelik araþtýrýlmalýdýr.
w Eðer kadýn emzirmiyorsa hemen ya da doðum sonrasý ilk dört hafta içinde minihapa
baþlanabilir. Emzirmeyen ve adet görmeyen bir kadýn doðum sonrasý dördüncü
haftadan sonra minihapa baþlayacaksa, gebelik araþtýrýlmalýdýr.
Yalnýz progestin içeren haplar çoðu kadýn için uygundur. Ancak bazý durumlarda kullanýlmasý
sakýncalý olabilir. Bu nedenle klinik personeli týbbi kontrendikasyonlar konusunda bilgili
olmalýdýr.
Yalnýz Progestin Ýçeren Oral Kontraseptifler (minihap) için
DSÖ Uygunluk Kriterleri
1. DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar
14
Yaþý ³ 16
Sigara içenler
Obesite
Hafif þiddette ya da fokal nörolojik bulgu vermeyen þiddetli baþ aðrýlarý
Büyük cerrahi müdahaleler
Nullipar/Multipar
Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta geçtikten sonra
Emzirmeyen annelerde ilk 3 hafta içinde ya da sonrasýnda
Düþük sonrasý
Gebeliðe baðlý kolestaz öyküsü
Uterin fibroidler
Over kanseri
Endometriozis
Dismenore
CYBH
HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir)
Meme hastalýklarý
Kan basýncý 140/90 179/109 mmHg arasýnda olanlar
Mevcut ya da geçirilmiþ tromboemboli
Kalp kapaðý hastalýklarý
Varis
394
Kronik hastalýklar
Safrakesesi hastalýklarý
Epilepsi
Talasemi ve orak hücreli anemi
Tüberküloz
Sýtma
14
Yaþý < 16
Fokal nörolojik bulgularý olan migren tipi baþ aðrýsý
Kombine oral kontraseptife baðlý kolestaz öyküsü olanlar
Geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü
Meme hastalýklarý
Kan basýncý 180/110 mmHgdan daha yüksek olan þiddetli hipertansiyon
Kan basýncý deðerinin bilinmediði hipertansiyon öyküsü
Geçirilmiþ serebrovasküler olay
Kronik hastalýklar
Vasküler komplikasyonu olan/olmayan ve 20 yýldan daha uzun süreli diyabet
Hafif, kompanse karaciðer sirozu
Emziren annelerde doðumdan sonraki ilk 6 hafta
Meme hastalýklarý
Mevcut ya da geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir
bulgu saptanmamýþsa)
Kronik hastalýklar
Aktif viral hepatit
Dekompanse, þiddetli karaciðer sirozu
Karaciðerde kitle varlýðý
395
Karaciðerde aðýr fibrozisle giden þistozomiazis
4. DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar
Gebelik
personeli verilen bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa sorularý deðiþik
biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný etkileyebilecek sosyal,
kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr.
14
kiþinin yanýtlarý hap kullanýmýyla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin
muayene ve pelvik muayene yapabilmelidir. Minihap kullanýmýndan önce özellikle kan
basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý, yöntemin uygun olmadýðý kiþilerin
saptanmasý açýsýndan önemlidir.
Hizmet alanýn deðerlendirilmesi yapýlýrken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik
personelin bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir.
Yöntem Sunumu
Týbbi öykü ya da muayene sonucunda, herhangi bir kontrendikasyon taþýmadýðýnýn
anlaþýlmasý koþuluyla kadýna:
· Ýlk geliþinde 3 aylýk, izlem için geldiðinde yine 3 aylýk minihap verilir.
·Doðumdan sonraki dokuzuncu ayda, emzirmedeki azalmaya paralel olarak yalnýz progestin içeren hapýn etkisinin de azalacaðý ve bu nedenle KOK kullanmanýn daha güvenli
olacaðý anlatýlýr.
· Rifampisin, antikonvülsan ve hipnotik ilaçlarýn kullanýmý minihapýn etkisini
azaltabildiðinden, bu ilaçlarý alýyorsa ek yöntem kullanmasý ya da baþka bir yönteme
geçmesi önerilmelidir.
Ýzlem
Yalnýz progestin içeren hap alan kadýnlar izlem için kliniðe geldiðinde:
· Kilosunu kontrol edin
· Özellikle þu yakýnmalarýnýn olup olmadýðýný sorun:
w Düzensiz kanama ya da lekelenme
396
w Sýk sýk hap almayý unutma
w Amenore
· Doðumdan sonra 9 ay geçince daha etkili bir kontraseptif yönteme geçmesinin iyi
olacaðýný anlatýn.
KAYNAKLAR
Angle M, Huff S, Lea JW. Interactions between oral contraceptives and therapeutic drugs.
Outlook 1991 April; 9(1).
Changes in OC instructions may cause compliance problems. Contraceptive Technology
Update 1992 August; 13 (8): 117-120.
Guillebaud J. Contraception: your questions answered. Edinburg: Churchill Livingstone,
1987; 71-204, 260-282.
Hacther RA et al. Contraceptive technology 15th rev. ed. New York: Irvington Publishers,
Inc., 1992; 227-334.
Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler - Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA [çeviri editörü]
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý, Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; 256-259.
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd., 1992;
29-52.
Potter LS. OC effectiveness requires correct and consistent use. Outlook 1991 June; 9 (2).
Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for clinical procedures
in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers. Chapel Hill,
N. C., 1989; 38-48.
in family planning. Chapel Hill, N.C., 1992; 69-84.
Population Information Program, Lower-dose pills. Population Reports 1988 November; A (7): 3-4.
KAYNAKLAR
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal
contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53,297 women with breast
cancer and 100,239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. The
Lancet. 1996. 347:1713-1727
397
14
FDA instruction for OC use. Contraceptive Technology Update 1989 August; 13 (8 Suppl).
Crosignani PG, Parazzini F, La Vecchia C, Meroni S, Ricci E. Clinical overview of hormonal
contraception with special emphasis on long-term effects. Capdevilla CC, et al (eds). Contraception Today. Ch. 2. The Proceedings of the 4th Congress of the European Society of
Contraception. The Parthenon Publishing Group. New York. 1997
Evans I, Huezo C (eds). Family Planning Handbook for Health Professionals. The sexual
and reproductive health approach. Ch. 4. IPPF Medical Publications, Stephen Austin and
Sons Ltd. Hertford. 1997.
Hassa H. Perimenopozal Yýllarda Kontrasepsiyon. Hassa H (ed). Klinikte menopoz:
Deðerlendirme ve Yönetim. Organon Yayýnlarý. 1996/1:161-173. Gestet Basým Tanýtým
Ltd. Þti.
Hatcher RA, et al. Contraceptive Technology; 17th revised ed. Ardent, Inc. 1998:467-510
Ortaylý N. Hormonal kontrasepsiyon. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Böl. 15. Ýnsan
Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý. 1997
14
Speroff L, Darney P. A Clinical Guide for Contraception. Second ed. Williams and Wilkins,
Baltimore. 1996
Tomruk DG. Kombine oral kontraseptiflerde ilaç etkileþimi. AP Bülteni. Aðustos 1996, 5:3-4
Tomruk DG. Kombine oral kontraseptiflerde ilaç etkileþimi. AP Bülteni. Kasým 1996, 6:5-6
WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception.
Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. The Lancet. 1996, 346:1575-1587
Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: Results of an international, multicentre,
case-control study. The Lancet. 1996, 348:498-505
Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and combined oral contraceptives: Results of an
international, multicentre, case-control study. The Lancet. 1996, 348:505-510
World Health Organisation: Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical
eligibility criteria for contraceptive use. Family and Reproductive Health, Geneva. 1996
Yýldýrým A. Oral kontraseptiflerin androjenik etkileri. AP Bülteni. Mayýs 1996, 4:3-4
Yýldýrým A. Üreme sistemi ve cinsellik. Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Böl. 10. Ýnsan
Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý. 1997
398
15
Enjekte Edilen Kontraseptifler
² Enjekte Edilen Kontraseptifler²
15
ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER
Enjekte edilen kontraseptifler, uzun etkili hormon preparatý içeren kontraseptif yöntemlerdir.
Ýçerdikleri hormon tipine göre sadece progesteron içeren enjekte edilen kontraseptifler ve
kombine (östrojen ve progestin içeren) enjekte edilen kontraseptifler olmak üzere iki ana
gruba ayrýlýr.
Bu bölümün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve kullaným kurallarý gibi
konularda temel teknik bilgiler sunmaktýr. Ayrýca, yan etkiler ve oluþabilecek saðlýk sorunlarý
üzerinde de özellikle durulmuþtur. Yan etkilere karþý hemen ve doðru önlem alýnmasý
kullanýcýlarý memnun eder, yöntem kullanýmýný sürdürmelerini saðlar.
KOMBÝNE ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER
Kombine enjekte edilen kontraseptifler 1960lardan beri araþtýrýlmaktadýr. Çok deðiþik
formülasyonlar denenmiþtir; halen dünyada kabul gören iki preparat bulunmaktadýr:
Cyclofem (5 mg estradiol cypionate + 25 mg medroxyprogesteron acetate) ve Mesigyna (5
mg estradiol valerate + 50 mg norethisteron enantate). Bunlardan Mesigyna 1997 yýlýndan
beri ülkemizde kullanýlmaktadýr.
Taným
Kombine enjekte edilen kontraseptifler, östrojen ve progesteron içerir. Bu nedenle, uygulama
yolu farklý olmasýna karþýn, içerik olarak KOKlara benzer. Tek baþýna progesteron
kontraseptif etki için yeterlidir. Östrojen eklenmesinin nedeni, daha iyi bir siklus kontrolü
saðlamak, dolayýsýyla sadece progesteron içeren yöntemleri kullananlarda sýk karþýlaþýlan
kanama düzensizliklerini gidermektir. Ayda bir uygulandýðý için aylýk enjekte edilen
kontraseptifler de denmektedir.
Etki mekanizmasý
KOKlarda olduðu gibi ovülasyonun baskýlanmasý, servikal mukusun kalýnlaþmasý ve
endometriyumun inaktif hale gelmesi ile gebelik oluþmasý engellenir.
401
15
Giriþ
Etkililik
Kombine enjekte edilen kontraseptifler gebelikten korumada çok etkilidir. Baþarýsýzlýk hýzý
yaklaþýk %0,1-0,2 arasýndadýr.
Olumlu Yönleri
· Son derece etkilidir.
· Uygulanmasý kolaydýr.
· Ýleri yaþtaki kadýnlar (sigara içmiyorlarsa) da kullanabilir.
· Cinsel iliþki sürecinden baðýmsýzdýr.
· Pelvik enfeksiyon ve over kanserine karþý koruyucu etkisi vardýr.
· Býrakýldýðý zaman fertilite geri döner.
· Bir sonraki iðneyi yaptýrmak dýþýnda akýlda tutulmasý gereken hiçbir þey yoktur.
· Ektopik gebelikleri ve demir eksikliði anemisini önler.
15
Kombine enjekte edilen kontraseptifler bazý bakýmlardan KOKlardan üstündür. Bunlar:
· Ýçerdiði östrojen doðal östrojendir. KOKlardaki östrojen (ethinyl estradiol) ise sentetik
bir steroiddir. Doðal östrojenlerin lipid metabolizmasý ve kardiyovasküler sistem
üzerinde olumlu etkileri vardýr.
·Uygulama yolu farklý olduðu için koruyucu etkisi 24 saatte baþlar. KOKlarda ise overler
üzerindeki baskýlayýcý etkinin baþlamasý için en az 7 günlük bir kullaným süresinin
geçmiþ olmasý gerekmektedir.
· KOK kullananlarda sýk rastlanan bulantý, kusma gibi yakýnmalar enderdir.
· Ýntramüsküler enjeksiyon yoluyla verilen ilaç doðrudan dolaþýma geçtiði için (KOKlar
enterohepatik dolaþýma girer), ilk geçiþ etkisi görülmemektedir. Bundan dolayý serum
lipid düzeyi ve pýhtýlaþma sistemi üzerinde istenmeyen etkilerin görülmesi çok enderdir.
· Karaciðer fonksiyonlarýný olumsuz yönde etkilemediðinden, daha önce oral kontraseptif
kullanýmý sýrasýnda ya da gebelikte sarýlýk geçirenler bu yöntemi kullanabilir.
· KOKlarýn koruyucu etkisinin pratikte daha düþük (%97) olmasýna neden olan kullanýcý
hatalarý (hap almanýn unutulmasý), enjeksiyon yönteminde söz konusu olmadýðý için
koruyucu etki daha yüksektir (%99,9).
· Doðurganlýðýn geri dönüþünde gecikme söz konusu deðildir.
Sadece progestin içeren enjekte edilen kontraseptiflerle karþýlaþtýrýldýðýnda:
· Adet sikluslarý daha düzenlidir.
· Endometriyal supresyon etkisi daha azdýr.
· Yan etkiler daha hafiftir.
· Enjeksiyonlar ayda bir yapýldýðýndan saðlýk personeliyle daha sýk görüþme olanaðý
saðlar.
· Progestin dozu daha düþüktür.
402
Olumsuz Yönleri
· Enjeksiyonlar için kliniðe gelmek gerekir. Sadece progesteron içeren preparatlarla
karþýlaþtýrýldýðýnda, ayda bir yapýlma zorunluluðu kullanýmý biraz zorlaþtýrmaktadýr.
· KOKlarla karþýlaþtýrýldýðýnda kanama düzeninde aksamalara neden olabilir.
· Bazý kadýnlarda, kullaným býrakýldýðýnda adet gecikebilir.
· Emziren anneler, doðumdan sonraki ilk 6 ayda kullanamaz.
· Kilo artýþýna neden olabilir.
· Östrojene baðlý komplikasyonlar açýsýndan risk grubunda olan kadýnlar kullanamaz.
Yan Etkileri
Bunlarýn içinde yöntemin býrakýlmasýna neden olan yan etki, kanama düzensizlikleridir.
Ancak iyi danýþmanlýk verildiðinde, kullanýcý bu kanamalarý tolere eder ve yöntemden
vazgeçmez. Diðer yan etkilerin þiddeti genellikle sorun yaratmayacak düzeydedir.
Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum KOKlarla aynýdýr (Bkz. Bölüm 14: Oral
Kontraseptifler).
Kombine enjekte edilen kontraseptifleri tercih eden kadýnlarda yöntemi ilk uygulama:
· Adet gören kadýnlar adetin ilk 7 günü içinde
· Doðum sonrasý dönemde:
Emziriyorsa, doðum sonrasý 6. aydan sonra
Emzirmiyorsa, doðum sonrasý 3-4. haftada
· Düþük sonrasý hemen ya da ilk 7 gün içinde ilk enjeksiyon yapýlmalýdýr.
Ýlk enjeksiyondan sonraki adet kanamasý, beklenen adet zamanýndan önce (enjeksiyondan
10-15 gün sonra) oluþacaktýr. Bunun olabileceði danýþmanlýk sýrasýnda kullanýcýya
belirtilmelidir.
Sonraki enjeksiyonlar kanamanýn durumuna bakýlmaksýzýn ilk enjeksiyondan 30 gün sonra
uygulanmalýdýr. Ýkinci ve sonraki enjeksiyonlar daha önceden saptanan enjeksiyon
403
15
· Adet düzeninde aksama
· Baþ aðrýsý, migren ataklarý
· Baþ dönmesi
· Halsizlik, yorgunluk
· Vücut aðrýlarý
· Memelerde gerginlik ve aðrý
· Kilo artýþý
gününden 3 gün önce ya da 3 gün sonraki süre içinde uygulanabilir. Kullaným kolaylýðý
açýsýndan enjeksiyonlar her ayýn ayný gününde uygulanabilir. Örneðin, ilk enjeksiyon 18
Þubatta uygulandýysa, sonraki enjeksiyonlar 18 Mart, 18 Nisan ve 18 Mayýsta gibi.
Kadýna bir sonraki enjeksiyon için ne zaman geleceðini hatýrlatýn. Ýzlem kartýna bir sonraki
enjeksiyon tarihini yazýn. Zorunlu hallerde, kombine enjekte edilen kontraseptifler için bir
haftaya kadar gecikme kabul edilebilir ya da enjeksiyon tarihinden iki hafta önce yapýlabilir.
Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanmaya engeli olmayan kadýnlar gebelikten
korunmayý istedikleri sürece yöntemi kullanabilirler. Belirli sürelerle enjeksiyonu býrakmaya
ya da ara vermeye gerek yoktur.
· Ýlk 3 ay içerisinde adet düzensizliði daha sýk görülür; adetlerin 3 aydan sonra normale
dönmesi beklenir.
· Uzun süren kanama yakýnmasý ile baþvuran kullanýcýlarda kýsa süreli nonsteroid
antiinflamatuvar ilaçlar (örn. ibuprofen) ya da saf östrojen preparatlarý kullanýlabilir.
· Amenore, kombine enjekte edilen kontraseptif kullanan kadýnlarda çok ender görülür.
Bundan dolayý adet gecikmesi tanýmlayan kadýnlarda öncelikle gebelik olasýlýðý ekarte
edilmelidir.
· Kadýn gebe kalmak istediðinde, kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný
kesebilir ve hemen gebe kalabilir.
15
Ülkemizde bulunan enjekte edilen kontraseptif yöntemler (Mesigyna ve Depo Provera)
Ek15-Ada karþýlaþtýrýlmýþtýr.
HIV/AIDS ve diðer CYBHlere karþý koruyuculuðu yoktur.
Söylentileri düzeltmek, aile planlamasý hizmeti verenlerin önemle üstünde durmalarý gereken
bir görevdir. Hizmet alanlarý bilgilendirirken yalnýzca duyduklarý söylenti ve yanlýþ bilgilerin
doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da
gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya
dikkat edin.
Söylenti:
Gerçek:
Enjeksiyonlar kadýný kýsýr yapar.
Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný kestikten hemen sonra
gebe kalýnabilir.
Söylenti:
Gerçek:
Enjekte edilen kontraseptifler kansere neden olur.
Dünya Saðlýk Örgütü kombine enjekte edilen kontraseptiflerin insanlarda
kanserojen etkisi olmadýðýný bildirmiþtir. Aksine, enjeksiyonlarýn endometriyum
kanserine ve over kanserine karþý bir miktar koruyuculuðu vardýr.
404
Enjekte edilen kontraseptifler kadýnlarýn pek çoðu için uygun olmakla birlikte, bu herkes
için geçerli deðildir ve bu nedenle klinik personel uygun olan ve olmayan koþullar konusunda
bilgili olmalýdýr. Aylýk enjekte edilen kontraseptiflerde hem östrojen hem de progestin
bulunduðu için, östrojen kaynaklý kontrendikasyonlar da göz önünde tutulmalýdýr. Hizmet
verenler her birey için enjekte edilen kontraseptif kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirmeli,
yalnýzca kiþisel gereksinimleri deðil, hizmet alanýn yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri
açýsýndan durumunu da ele almalýdýr. Danýþmanlýk hizmeti sýrasýnda hatýrlanmasý gereken
özel durumlar (örn. anemi) da ayrý bir liste halinde verilmiþtir.
Deðerlendirmede þu kadýnlar belirlenmelidir:
· Yönteme baþlamadan önce ileri bir deðerlendirme yapýlmasý gerekenler
· Baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verilmesi gerekenler.
Enjekte edilen kontraseptif kullanmak isteyenlere hizmet sunan saðlýk personeli:
· Kullanýmý engelleyebilecek týbbi durumlarý araþtýrmalý,
·Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve fizik muayene)
yapmalý,
· Kiþilerin, enjekte edilen kontraseptifi seçmeden önce, yöntem, yan etkileri ve baþka
kontraseptif yöntemler konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr.
Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler için DSÖ Uygunluk Kriterleri
Yaþ < 40
Obesite
Nullipar/Multipar
Düþük sonrasý
Uterin fibroidler
405
15
alýnmasý gereken önlemlerin ve ileri incelemeyi gerektiren özel sorunlarýn bulunup
bulunmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, özellikle kadýnýn gebe olmadýðý
kesinleþtirilmelidir.
Over kanseri
Endometriyozis
Dismenore
15
CYBH
Meme hastalýklarý
Varis
Kronik hastalýklar
Epilepsi
Tüberküloz
Sýtma
Yaþ ³ 40
Sigara içenler (35 yaþ altýndakiler ya da 35 yaþ ve üstünde, günde 20 sigaradan az içenler)
Fokal nörolojik bulgularý olmayan migren tipi baþ aðrýsý olanlar
Uzun süre hareketsiz kalmaya yol açmayacak büyük cerrahi müdahaleler
Gebeliðe ya da kombine oral kontraseptif kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar
Emziren annelerde doðumdan 6 ay sonra
Meme hastalýklarý
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilecek hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý
140/90-159/99)
Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýklarý
Kronik hastalýklar
Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet (insülin baðýmlý/baðýmsýz)
Talasemi
Orak hücreli anemi
406
Safrakesesi hastalýklarý (mevcut/týbbi tedavi verilmiþ)
Fokal nörolojik bulgular veren migren tipi baþ aðrýlarý
Gebelik
Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta
Mevcut meme kanseri
Kronik hastalýklar
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayan orta derecede hipertansiyon olgularý
(Kan basýncý 160/100 - 179/109)
Þiddetli hipertansiyon (Kan basýncý > 180/110)
Tromboemboli (mevcut/geçirilmiþ)
Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýklarý
Aktif viral hepatit
Nefropati, retinopati ve nöropati ile olan; 20 yýlý aþkýn süredir olan ya da vasküler
komplikasyonlu diyabet
407
15
35 yaþ ve üstünde, günde 20 ya da daha fazla sigara içenler
Doðum sonrasý ilk 21 gün
Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta 6 ay)
Meme hastalýklarý
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde herhangi bir hastalýk bulgusu yoksa)
Kronik hastalýklar
Geçmiþte hipertansiyon öyküsü olanlar
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýramayacak hafif hipertansiyon olgularý (Kan
basýncý 140/90-159/99)
Düzenli kan basýncý kontrolü yaptýrabilen orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan
basýncý 160/100 - 179/109)
Karaciðerde aðýr fibrozis, þiddetli siroz (dekompanse)
personeli hizmet alanýn verdiði bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve gerekiyorsa
sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný
etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörler de göz önünde tutulmalýdýr.
kiþinin yanýtlarý enjeksiyonlarla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin
muayene ve pelvik muayene yapabilir. Kombine enjekte edilen kontraseptif kullanýmýndan
önce özellikle kan basýncý ölçümü ve meme muayenesi yapýlmasý yöntemin uygun olmadýðý
kiþilerin saptanmasý açýsýndan önemlidir.
Hizmet alan deðerlendirilirken herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelinin
bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir.
Yöntem Sunumu
Klinik ortam
15
Kombine enjekte edilen kontraseptif uygulamasý için aile planlamasý kliniðindeki herhangi
bir tedavi odasý uygundur. Olanak varsa bu oda, kliniðin çok kullanýlan bölümlerinden
biraz uzakta olmalýdýr. Odada þu koþullar saðlanmalýdýr:
· Yeterli aydýnlatma
· Temizlemeyi kolaylaþtýrmak için taþ ya da beton zemin
· Tozsuz ve haþarattan arýndýrýlmýþ ortam
· Gerekiyorsa ve mümkünse merkezi havalandýrma. Havalandýrma için pencere açýlmasý
gerekiyorsa, küçük gözenekli, gergin tel takýlmalýdýr.
Oda yakýnýnda yeterli el yýkama düzeni, ayrýca yeterli miktarda temiz su ve kontamine
atýklar için de sýký kapaklý uygun kaplar ya da plastik torbalar bulunmalýdýr. Ýðne ve
enjektörlerin güvenle atýlabilmesi için delinmez kaplar bulundurulmalýdýr.
Enjeksiyon tekniði
· Preparatý buzdolabýnda saklamak gerekmez.
· Enjeksiyonlar, kolda deltoid ya da kalçada gluteal bölgeden derin intramüsküler olarak
uygulanmalýdýr. Ýlacýn cilt altýna verilmemesine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon yüzeyel
yapýlýrsa hýzla emilmeyecek ve etkisini hemen gösteremeyecektir.
· Enjeksiyondan sonra enjeksiyon yeri kesinlikle ovuþturulmamalýdýr.
· Mesigyna yaðlý bir preparat olduðu için kalýn bir iðneyle (21 no., yeþil) kalçadan
uygulanmalýdýr.
408
Hazýrlýk
1.ADIM:
Ellerinizi su ve sabunla iyice yýkayýn.
2.ADIM:
Ampulü dikkatle kýrýn.
3.ADIM:
Steril enjektör ve iðnenin ambalajýný açýn.
4.ADIM:
Ýðnenin dibini ve enjektörün tüpünü tutarak iðneyi enjektöre takýn.
5.ADIM:
Ampuldeki ilacý enjektöre çekin. Ayný iðneyi enjeksiyon için kullanýn.
Enjeksiyon yerinin hazýrlanmasý
1. ADIM:
Deriyi %70lik etil veya izopropil alkolle ýslatýlmýþ temiz pamukla
merkezden baþlayarak dairesel hareketlerle silin. Kol ya da kalçalar gözle
görünür biçimde kirli ise su ve sabunla iyice yýkayýn.
2. ADIM:
Enjeksiyonu yapmadan önce derinin kurumasýný bekleyin.
3. ADIM:
Enjeksiyonu yapýn.
· Ýðnenin kazayla batmasýndan kaçýnýn. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri kullandýktan
sonra parçalarýna ayýrmayýn, kapak takmayýn, kývýrmayýn ve kýrmayýn. Ýðneyle enjektörü
takýlý durumda, kalýn karton, plastik þiþe ya da kapaklý teneke gibi delinmez bir kaba
atýn. Bu amaçla eski serum þiþeleri de kullanýlabilir, fakat bunlarýn kýrýlma riski vardýr.
· Çöp kabýný çalýþýlan alana yakýn bir yere koyarak kesici ve delici cisimlerin bir yerden
bir yere taþýnmasýný önleyin.
· Çöp kabý dolduðu zaman atýklarý uygun þekilde imha edin.
TEK KULLANIMLIK ÝÐNE VE ENJEKTÖRLER ÝÇÝN
GÜVENLÝK NOTLARI
Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörler kullanýlýrken þu kurallara uyulmalýdýr:
· Enjektör yalnýz bir kez kullanýlmalýdýr.
· Ýðne ve enjektör kullanýldýktan sonra parçalarý birbirinden ayrýlmamalýdýr.
· Ýðneler atýlmadan önce kývrýlmamalý ve kýrýlmamalýdýr.
· Atýldýklarý kap delinmez bir kap olmalýdýr.
409
15
Enjeksiyon sonrasý
Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon
1. ADIM:
Enjeksiyonu yaptýktan sonra, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve
diðer atýklar) iþaretlenmiþ, sývý sýzdýrmayan, sýký kapaklý bir kaba ya da
naylon torbaya koyun. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri delinmeyecek
bir kaba koyun. Ýðneleri atmadan önce bükmeyin ve kýrmayýn.
2. ADIM:
Kan veya mukusla kontamine olabilecek tüm yüzeyleri (iþlem masasý ya
da araç-gereç masalarý gibi) %0,5lik klor solüsyonuyla silip dekontamine
edin.
Ýzlem
Kullanýcý izlem ya da sonraki enjeksiyonlarýn uygulanmasý için yine geldiðinde:
15
· Yöntemle ilgili bilgileri tekrarlayýn.
· Yan etkiler ya da sorunlar olup olmadýðýný sorun. Yöntemden memnun olup olmadýðýný
öðrenin.
· Sonraki ziyaretlerini programlayýn. Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon zamanýný bildirin
ve izlem kartýna iþleyin. Yýlda bir kez meme muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýný
planlayýn.
· Enjeksiyon yerinde enfeksiyon olursa, sabun ve su ya da antiseptikle temizleyin. Yedi
gün oral antibiyotik verin. Apse olursa antiseptikle temizleyin, apseyi boþaltýn ve 7
gün oral antibiyotik verin.
YALNIZ PROGESTÝN ÝÇEREN ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLER
Giriþ
Ýçinde yalnýzca progestin bulunan enjekte edilen kontraseptifler, 1950lerde geliþtirilmiþtir.
Baþlangýçta endometriyozis, endometriyal kanser, dismenore, hirsutizm ve kanama
düzensizliklerinin tedavisinde kullanýlmýþ, 1960larda kontraseptif olarak gündeme gelmiþtir.
Bu bölümün amacý, hizmet alaný deðerlendirme, bilgilendirme ve kullaným kurallarý gibi
konularda temel teknik bilgiler sunmaktýr. Ayrýca, yan etkiler ve oluþabilecek saðlýk sorunlarý
üzerinde de özellikle durulmuþtur. Yan etkilere karþý hemen ve doðru önlem alýnmasý,
kullanýcýlarý memnun eder, yöntem kullanýmýný sürdürmelerini saðlar.
Taným
Yaygýn olarak kullanýlan, yalnýz progestin içeren iki deðiþik tip enjekte edilen kontraseptif
vardýr: Depo Provera ve Noristerat. Depo Provera 150 mg medroxyprogesteron acetate
410
(DMPA) içerir. Noristerat ise 200mg Norethisteron enantate (NET-EN) içerir. Depo Provera
3 ayda bir, Noristerat ise 2 ayda bir uygulanýr. Bunlardan DMPA ülkemizde ruhsatlýdýr.
Etki mekanizmasý
Uzun süreli etki gösteren bu progestinler, ovülasyonu engeller, servikste spermin penetrasyonunu azaltan kalýn bir mukus oluþturur. Enjekte edilen kontraseptif kullanan kadýnlarda
endometriyum inaktif ve sürekli kullanýmla atrofik hale gelir.
Etkililik
Enjekte edilen kontraseptifler geçici kontraseptif yöntemlerin en etkililerinden biridir. 100
kadýn yýlý için baþarýsýzlýk oraný %0,1den azdýr.
· Uygulanmasý kolaydýr.
· Ýleri yaþtaki kadýnlar da kullanabilir.
· Cinsel iliþki sürecinden baðýmsýzdýr.
· Pelvik enfeksiyona, endometriyum ve over kanserine karþý koruyucu etkisi vardýr.
· Býrakýldýðý zaman fertilite geri döner.
· Bir sonraki iðneyi yaptýrmak dýþýnda akýlda tutulmasý gereken hiçbir þey yoktur.
· Ektopik gebelikleri ve demir eksikliði anemisini önler.
· Emziren anneler tarafýndan kullanýldýðýnda emzirmeyi engellemez, süt miktarýný
artýrabilir.
· Östrojen kullanýmý açýsýndan risk taþýyan kadýnlarda güvenle kullanýlabilir.
Olumsuz Yönleri
· Enjeksiyonlar için kliniðe gelmek gerekir.
· Adet düzensizliðine neden olabilir.
· Bazý kadýnlarda, kullaným býrakýldýðýnda adet gecikebilir.
· Kilo artýþýna neden olabilir.
Yan Etkileri
Enjekte edilen progestinlerin sýk rastlanan yan etkilerinin ve bazý sorunlarla karþýlaþýldýðýnda
neler yapýlmasý gerektiðinin açýklanmasý, güvenli, etkili ve devamlý kullanýmý saðlar.
Aþaðýdaki yan etkiler ciddi olmamakla beraber rahatsýz edici olabilir:
411
15
Olumlu Yönleri
· Adet düzeninde aksama: düzensiz adetler, adetler arasýnda lekelenme, amenore
· Baþ aðrýsý (oral kontraseptiflerde olduðundan çok daha az görülür)
· Kilo alma (genelde 1-2 kilodan fazla olmaz)
· Memelerde gerginlik ve duyarlýlýk (oral kontraseptiflerde olduðundan daha az görülür)
· Mizaç deðiþikliði (sinirlilik gibi)
Bunlarýn içinde, yöntemin býrakýlmasýna neden olan yan etki kanama düzensizlikleridir.
Ancak iyi danýþmanlýk verildiðinde, bu kanamalar kullanýcý tarafýndan iyi tolere edilir ve
yöntemin býrakýlmasýna yol açmaz. Diðer yan etkilerin þiddeti genellikle sorun yaratmayacak
düzeydedir.
Uyarý Ýþaretleri
Hizmet alan aþaðýdaki uyarý iþaretleri konusunda bilgilendirilmeli ve bunlardan biri ortaya
çýkarsa hemen kliniðe gelmesi söylenmelidir:
ENJEKTE EDÝLEN KONTRASEPTÝFLERDE
UYARI ÝÞARETLERÝ
· Aþýrý adet kanamasý: Normalin iki katý uzun ya da iki katý fazla kanama
15
· Adetler arasýnda yedi günden uzun süren kanama
· Uzun bir süre düzenli adetlerden sonra geciken menstrüel kanamalar
·Enjeksiyon kullanmaya baþladýktan sonra migren tipi baþ aðrýlarý, tekrarlayan
ve çok þiddetli baþ aðrýlarý, görmede bulanýklýk
· Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý (ektopik gebelik olabilir)
· Sarýlýk
Bu sorunlardan herhangi biriyle karþýlaþýrsanýz, hemen doktora baþvurunuz.
DMPA kullanýmýnda en sýk görülen yan etkiler menstrüel siklus deðiþiklikleridir. Bazý
kadýnlarda kanama artýþý olurken bazýlarýnda lekelenme görülmekte ve pek çoðunda sonuçta
amenore geliþmektedir.
Ýlk DMPA enjeksiyonundan sonra uzun süren kanamalar en sýk görülen yan etkidir. Daha
sonraki enjeksiyonlarda kanama süresi giderek azalýr, bir yýllýk kullanýmdan sonra ise adet
sýklýðý ve miktarý azalýr. Çok þiddetli kanama ise seyrek görülen bir olgudur; ancak olduðu
zaman özel müdahale gerektirir.
412
DMPA kullaným süresi arttýkça amenore geliþen kullanýcý yüzdesi de artar. 12 ay DMPA
kullanan kadýnlarýn yarýsýndan fazlasýnda amenore geliþmektedir. Ýki yýllýk kullanýmdan
sonra ise her 4 kadýndan 3ünde amenore görülür.
Menstrüel düzendeki bu deðiþiklikler yöntemi býrakmanýn baþlýca nedenidir. Araþtýrmalarýn
çoðunda uzun süren ya da aþýrý kanama nedeniyle yöntemi býrakan kadýn sayýsý, amenore
nedeniyle býrakanlardan fazladýr. DMPA kullanmayý düþünen kadýnlar, ilacýn menstrüel
siklus üzerindeki etkileri konusunda iyice aydýnlatýlmalýdýr.
Adet düzensizliklerinde izlenecek yol
Uzun süren kanama, aþýrý kanama ya da amenore gibi kanama düzensizliklerinin olduðu
durumlarda en önemli yaklaþým danýþmanlýktýr. Hizmet verenler kadýnla farklý kontraseptif
yöntemlerin özelliklerini konuþurken, ona kanama düzensizliklerinin görülme olasýlýðý ve
bunlarýn önemi konusunda bilgi vermelidir.
ADET DÜZENSÝZLÝKLERÝNDE ÝZLENECEK YOL
· Ýlk enjeksiyonda iyi danýþmanlýk verilmeli,
· Yöntem kullanýmý sýrasýnda danýþmanlýða devam edilmeli (izlem danýþmanlýðý),
15
· Yöntemin neden olduðu kanama sorunlarý çözülmeli,
· Gerekirse sevk edilmelidir
Ýlk DMPA enjeksiyonu yapýlmadan önce her kullanýcý, adet düzensizlikleri ve diðer yan
etkiler hakkýnda bilgi sahibi olmalýdýr. Kadýnlar bazý adet deðiþikliklerinin sýk görüldüðünü,
bunlarýn hastalýk ya da ciddi bir sorunun iþareti olmadýðýný anlamalýdýr. Kullanýcýlar,
enjeksiyonlar baþladýktan sonra da istedikleri zaman danýþmanlýk ve bilgi almaya
gelebileceklerini bilmelidir.
DMPA kullanýmýnýn ilk 6 ayýnda kullanýcýlarýn yaklaþýk %25inde uzun süren kanama
görülebilir. Daha sonraki aylarda bu oran giderek düþer. Nadiren görülen aþýrý kanama
kullanýcý için ciddi bir sorun yaratabilir. Aþýrý kanama olasýlýðý kullaným süresinin uzamasýyla
azalýr. Bir kadýnda aþýrý kanama varsa öncelikle gebelik (özellikle dýþ gebelik), düþük, pelvik
inflamatuvar hastalýk ve diðer jinekolojik hastalýklarýn olmadýðý kesinleþtirilmelidir.
Kullanýcý uzun süren ya da aþýrý kanamadan yakýnýyorsa bu sorun hiç bir zaman gözardý
edilmemeli ya da önemsiz sayýlmamalýdýr. Çoðu zaman danýþmanlýk tek baþýna yeterli
olabilir. Ancak bazý durumlarda kanama týbbi tedavi gerektirebilir. DMPA sunulan
kurumlarda aþýrý kanamanýn tedavisi de yapýlabilmelidir. Tedaviye baþlamadan önce öykü
derinleþtirilerek kanamanýn þiddeti de belirlenmelidir.
413
Kanama yakýnmalarýnýn çoðu hafif kanama ya da lekelenme þeklindedir. Ancak kanama
kadýnýn normal adetinin iki katýndan uzun sürüyor ya da normal adet miktarýnýn iki katýndan
fazla oluyorsa aþýrý kanama ya da uzun süren kanama olarak nitelendirilir.
Sýk kanama: Son 12 hafta içinde 4ten fazla sayýda kanama/lekelenme
Seyrek kanama: Son 12 hafta içinde 2den az sayýda kanama/lekelenme. Ýki kanamanýn
arasý 8 hafta ya da daha uzunsa bu durum amenore olarak deðerlendirilir.
AÞIRI KANAMA VE AMENOREDE TEDAVÝ
· Danýþmanlýk
· 7 gün süreyle düþük dozlu KOK ya da ibuprofen 600-800mg/gün
· 21 gün süreyle düþük dozlu KOK
· Erken DMPA enjeksiyonu (iki enjeksiyon arasý en az 4 hafta olacak þekilde)
· Demir preparatlarý
· Amenorede medikal tedavi yoktur. Danýþmanlýk verilir.
15
Hafif kanama/lekelenme: Bu yakýnma ile gelen kadýna yaklaþýmda yapýlacak ilk þey
danýþmanlýktýr. Kadýna bozulan kanama düzeninin 6-12 ay içinde normale döneceði ya da
amenorenin ortaya çýkabileceði anlatýlýr. Bu danýþmanlýk yeterli olmazsa, kanamayý azaltmak
için düþük dozlu KOK (5-7gün) ya da ibuprofen (600-800mg/gün, 5-7 gün) gibi bir
nonsteroid antiinflamatuvar verilir. Kanama ayný þiddette devam ederse bir siklus (21 gün)
boyunca düþük dozlu KOK verilir ya da bir sonraki DMPA enjeksiyonu erken yapýlýr.
Aþýrý kanama: Bu durumda izlenecek iki yol vardýr. Bir siklus boyunca düþük dozlu KOK
verilir ya da bir sonraki DMPA enjeksiyonu erken yapýlýr. Kanama çok fazla ise her 12
saatte bir düþük dozlu KOK verilebilir. Kanama durunca tedaviye son verilebileceði gibi,
her gün bir hapla devam ederek 21 güne tamamlanabilir. Kanama devam ederse KOKa 23 siklus boyunca devam edilebilir. Ancak buna karar vermeden önce kanamanýn iyice
deðerlendirilmesi þarttýr. Ýnatçý kanamalarda hizmet alan bir üst kuruluþa sevk edilmelidir.
Bir önceki enjeksiyonun üstünden en az 4 hafta geçtikten sonra yapýlmak koþuluyla, DMPA
enjeksiyonunun öne alýnmasý da kanamayý azaltabilir. Her iki kanama türünde de uygulanan
tedavinin amacý, kanama düzeninin normale dönmesi ya da amenorenin yerleþmesine kadar
zaman kazanmaktýr. Kanama uzun süre devam ederse demir tedavisi gerekebilir. DMPAya
baðlý kanamalarda menstrüel regülasyon ya da dilatasyon ve kürtajýn yararý yoktur.
Amenore: Ýki ay süreyle hiç kanama olmamasýdýr. Amenorenin tedavi edilmesi gerekmez.
Gebelik olmadýðý belirlendikten sonra danýþmanlýk verilir. Eðer kullanýcý amenoreden çok
rahatsýzsa, baþka bir yönteme geçmesi önerilebilir.
414
Þekil 15.1 DMPAya Baðlý Kanama Düzensizliklerinin Tedavisi
Gebelik ya da baþka bir patoloji
olmadýðýný belirleyiniz
Hafif kanama/lekelenme
Aþýrý kanama*
Hizmet alana 6-12 ay içinde kanamalarýnýn
düzene gireceðini ya da amenore olabileceðini
anlatýnýz
Hizmet alan bu durumu
kabullendi mi?
HAYIR
Rutin Ýzlem
5-7 gün
ibuprofen
VEYA
Sakýncasý yoksa
5-7 gün düþük
doz KOK vererek
DMPAya
devam ediniz
Kanama sürüyor mu?
HAYIR
Rutin izlem
EVET
15
EVET
Sakýncasý yoksa bir siklus (21 gün)
düþük doz KOK vererek DMPAya
devam ediniz
Veya bir sonraki enjeksiyonu
erken yapýnýz
Kanama sürüyor mu?
HAYIR
EVET
Rutin izlem
Aþaðýdaki nota bakýnýz
Not: Tedavi protokolleri DMPAnýn neden olduðu kanama düzensizliklerinin normale dönmesi ya
da amenorenin ortaya çýkmasýna kadar zaman kazandýrýr. Aþýrý kanama uzun süre devam ederse
demir tedavisi gerekebilir. Bu durum ender görülür. Enjekte edilen kontraseptiflere baðlý kanama
düzensizliðinde kürtajýn yararý yoktur.
* Aþýrý kanama, süresi veya miktarý adetin iki katýndan fazla olan kanamadýr.
415
YAN ETKÝ-SORUN
Amenore
(adet görmeme)
DEÐERLENDÝRME
Semptomlarý kontrol ederek,
pelvik muayene (spekulumla
ve bimanüel) ve mümkünse
gebelik testi yaparak, gebelik
TUTUM
Enjekte edilen progestin
kullananlarda amenore sýk
görülür. Bununla birlikte, düzenli
bir siklus döneminden sonra altý
hafta veya daha uzun süreli
amenore, gebelik belirtisi olabilir.
Ýntrauterin gebelik doðrulanýrsa,
kullanýcýya seçenekleri konusunda
bilgi verin ve gerekli bakýmý
almasýný saðlayýn. Kullanýcý
gebeliði sürdürmek isterse,
enjeksiyonlarý durdurun ve aldýðý
küçük dozdaki hormonun fetus
üzerinde zararlý bir etkisi
olmayacaðý konusunda kendisini
ikna edin.
15
Gebelik yoksa danýþmanlýk ve
güven verme dýþýnda hiçbir
tedavi gerekmez. Az miktarlarda
progestinin sürekli etkisi kanamayý azaltýr ve bazý kadýnlarda
bütünüyle keser. Kullanýcýya,
kanýn rahim içinde birikmediðini
açýklayýn, kaygý duymaya devam
ederse kliniðe baþvurmasýný
önerin.Genelde, enjeksiyonlar
kesildikten bir ila üç ay sonra
normal sikluslar yeniden baþlar.
Ender durumlarda amenore
daha uzun sürebilir.
Kanama/lekelenme
Kanamanýn vajinit, servisit,
(uzun süreli ve/veya þiddetli) servikal polip ya da uterin
fibroidler gibi genital yol
lezyonlarýndan kaynaklanmadýðýndan emin olmak için
ve bimanüel) yapýn.
Ýntrauterin ya da ektopik
gebelik ya da kendiliðinden
düþük varsa muayene edin;
gerekiyorsa ve mümkünse
gebelik testi yapýn.
416
Genital yolda bir anormallik varsa,
sorunu tedavi edin ve hastaya bilgi
verin ya da daha ileri bir tedavi için
sevk edin. Enjeksiyonlara ara
vermeyin. Kullanýcýya sorun
hallolduktan sonra ek danýþmanlýk
almak üzere kliniðe baþvurmasýný
söyleyin.
Kullanýcý gebeyse, yukarýda
amenore için belirtilen önerilerde
bulunun; gebeliði sürdürmek
istiyorsa enjeksiyonlarý býrakýn.
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Gebelik testi negatif ama uterus
büyükse, kadýna pelvik muayene
ve gebelik testini tekrarlamak
üzere iki hafta sonra yeniden
gelmesini söyleyin.
Ektopik gebelik kuþkusu varsa,
deðerlendirme için sevk edin.
Hematokrit <%30 veya hemoglobin <9 g/dl ise demir verin
(FeSO4, 200mg/gün x 3 ay) ve
beslenme konusunda önerilerde
bulunun. Anemi düzelmezse ya
da kullanýcý istiyorsa, enjekyonlarý kesip baþka bir yöntem
Bazý kadýnlarda kanama
sýklýðýnýn artmasýna raðmen,
enjekte edilen progestin
kullananlarýn aylýk kan kaybý,
genelde normal kanamadan
daha azdýr. Bazý kullanýcýlarda
zaman içinde hemoglobin düzeyi
yükselir. Hemoglobin deðerlerinde
azalmadan çok artýþ görülmektedir.
Kanama/lekelenme
(adetler arasý ve/veya
düzensiz)
Hiçbir anormallik yoksa ve
anemik deðilse
Kadýný, enjekte edilen progestin
kullananlarýn %15 ila %25inde
ilk birkaç siklusta adetler arasý
hafif kanama ya da lekelenme
görüldüðü konusunda bilgilendirin.
Bu ciddi bir durum deðildir,
genelde tedavi gerektirmez.
Birçok kadýn, deðiþen kanama
düzeninin 9 ila 12 ay sonra
düzene girdiðini görmektedir.
Baþ aðrýsý
(özellikle görmede
bulanýklýkla birlikte)
Enjeksiyonlara baþladýktan
sonra baþ aðrýlarýnýn sýklýðý ve
þiddetinde bir deðiþiklik olup
olmadýðýný sorun.
Baþ aðrýlarý þiddetliyse ve/veya
tekrarlýyorsa ve enjeksiyonlara
baþladýktan sonra kan basýncý
yükselmiþse, sevk edin ve
enjeksiyonlarý kesin.
Fizik muayene yapýn,
kan basýncýný ölçün.
Ýleri deðerlendirme için:
· fundoskopik (göz) ve
· nörolojik muayene yapýn.
Görmede bulanýklýk sürüyorsa
sevk edin ve enjeksiyonlarý kesin
Baþ aðrýlarý çok þiddetli deðilse,
analjeziklerle tedavi edin. Hafif
baþ aðrýlarý sürüyorsa bir ay
sonra yeniden deðerlendirin.
417
15
Pelvik muayene bulgularý
normalse, þiddetli anemi olup
olmadýðýný kontrol edin
(konjonktiva ve týrnak yataklarýnda solukluk, hematokrit
veya hemoglobin deðerlerinin
düþük olmasý).
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
(gebelik semptomlarý ile
birlikte ya da deðil)
Dikkatli öykü alýn, abdominal Kullanýcýda þunlardan biri
ve pelvik muayene (spekulum varsa hemen sevk edin:
ve bimanüel) yapýn.
· Karnýn alt bölgesinde duyarlýlýk
· Ýstirahat halinde nabýzda artýþ
Vital bulgularý kontrol edin:
· Düþük kan basýncý
· Nabýz
· Yüksek ateþ
· Kan basýncý
·Kuþkulanýlan/saptanan gebelik
· Ateþ
ve akut anemi (<9 g/dl hemoglobin veya <%30 hematokrit)
Aþaðýdaki sorunlarýn bulunmadýðýndan emin olmak için
muayene edin:
· Ektopik gebelik
· PÝH
· Apandisit
· Over kistleri
TUTUM
Memede duyarlýlýk
(mastalji)
Memeleri:
· Kitle veya kistler
· Akýntý veya galaktore
için kontrol edin.
Anormallik varsa taný için sevk
edin. Anormallik yoksa, kadýna
güven verin. Kullanýcý istemedikçe
enjeksiyonlara ara vermeyin.
Göðüs aðrýsý
(özellikle egzersiz sonrasý)
Kardiyovasküler sistem
(KVS) hastalýðý olasýlýðýna
karþý deðerlendirin.
·Kan basýncýný
·Kalp atýmlarýný aritmiler
yönünden kontrol edin.
KVS hastalýðý belirtileri varsa,
deðerlendirme ve gerekiyorsa
enjeksiyonlarýn durdurulmasý
için sevk edin.
15
Laboratuvar testleri, Hb/Hct,
gerekiyorsa ve mümkünse
Enjekte edilen progestin
kullanan bazý kadýnlarda over
folikülleri geliþir ve atrezi
bazen gecikir. Bu durumlarda,
folikül normal bir siklusta
ulaþacaðý boydan fazla büyür.
Bu büyümüþ foliküller over
kistlerinden ayýrt edilemez.
Bunlar çoðunlukla kullanýmýn
ilk altý ayýnda ortaya çýkar,
genelde asemptomatiktir ve
çoðu kez dokununca ele gelir. Bu
büyümüþ foliküller kendiliðinden
kaybolur; özel bir tedavi ya da
enjeksiyonlara ara verilmesi
gerekmez. Ender durumlarda
torsiyone ya da rüptüre olabilir,
bazen karýn aðrýsýna neden olur
ve cerrahi giriþim gerektirebilir.
Aþýrý kýllanma (hirsutizm), Kullanýcýnýn geçmiþini, enjek- Yüz ve vücutta önceden var olan
akne/ dermatit ya da
siyon öncesi ve sonrasýný
kýllanma daha da artabilir. Deðisaç dökülmesi
inceleyin.
þiklikler genellikle aþýrý deðildir;
zamanla iyileþebilir. Kullanýcý
danýþmanlýk verildikten sonra
istemedikçe enjeksiyonlara ara
verilmez.
418
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Sarýlýk
Sonradan oluþan akut sarýlýk
yönteme baðlý deðildir.
· Akut hepatit
· Safrakesesi hastalýðý
olup olmadýðýný araþtýrýn
Akut karaciðer hastalýðý hormonal
kontraseptiflerin kullanýmýnda bir
kontrendikasyondur. Daha ileri
deðerlendirme ve gerekiyorsa
enjeksiyonlarýn durdurulmasý
için sevk edin.
Bulantý/baþ dönmesi
Semptomlarý kontrol ederek
gebelik olmadýðýndan
emin olun. Pelvik muayene
(spekulum ve bimanüel) ve
mümkünse gebelik testi yapýn.
Kullanýcý gebeyse, yukarýda
amenore tutumunda olduðu gibi
sevk edin. Gebelik yoksa, bulantý
ve baþ dönmesinin ciddi bir
sorun olmadýðý ve olasýlýkla
zamanla kaybolacaðý konusunda
güvence verin.
Tromboflebit/
tromboembolik hastalýk
(bacaklar, akciðerler
veya gözler)
Aktif tromboembolik hastalýk Aktif tromboembolik hastalýk
için kontrol edin.
yalnýz progestin içeren enjekte
edilen kontraseptiflerde DSÖ
kriterlerine göre kontrendike
deðildir ve yöntemin býrakýlmasýný
gerektirmez. Daha ileri inceleme
için sevk edin.
Kilo artýþý ya da kaybý
(iþtah deðiþiklikleri)
Biliniyorsa uygulama öncesi
kilo ile þimdiki kiloyu
karþýlaþtýrýn.
Kullanýcýya normal deðiþiklikler
(2 kglýk artýþ veya kayýplar)
olabileceðini anlatýn.
Gebelik olmadýðýndan emin
olun.
Kilo deðiþikliði aþýrýysa diyeti
gözden geçirin.
Kullanýcýnýn beslenme ve
egzersiz düzenini kontrol
edin.
Enfeksiyon
Enjeksiyon yerinde enfeksiyon Enjeksiyon yerini sabun ve su ya
(aðrý, ýsý, kýzarýklýk) ya da apse da antiseptikle temizleyin. 7 gün
olup olmadýðýný kontrol edin. oral antibiyotik verin.
Apse varsa, antiseptikle temizleyin, gerekiyorsa apseyi boþaltýn.
7 gün oral antibiyotik verin.
· Enjeksiyonlara, kadýnýn gebe olmadýðý bilinen herhangi bir zamanda baþlanýr.
· Ýlk enjeksiyon mümkünse adetin ilk 7 gününde yapýlmalýdýr. Böylece, kadýnýn gebe
olmadýðýndan emin olunur.
· Kadýn, adet siklusunun ilk 7 günü içindeyse ve kanamasý devam ediyorsa ek yönteme
gerek yoktur. Adet siklusunun ilk 7 günü içinde, ancak kanamasý bitmiþse ya da
enjeksiyona ilk 7 günden sonra baþlanmýþsa, bir hafta süreyle ek yöntem verilir.
419
15
· Bir sonraki enjeksiyon, Depo Provera kullananlarda 3 ay, Noristeratta ise 2 ay sonradýr.
Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon için ne zaman geleceðini hatýrlatýn ve izlem kartýna
enjeksiyon tarihini yazýn.
· DMPA için randevu tarihinden sonra 2 haftaya kadar, NET-EN için 1 haftaya kadar
gecikme kabul edilebilir. Zorunlu hallerde, DMPA randevu tarihinden en fazla 4 hafta
önce, NET-EN ise 2 hafta önce yapýlabilir.
· Doðum sonrasý enjeksiyon uygulamalarýnda zamanlama, kadýnýn emzirip emzirmemesine göre deðiþmektedir:
¨ Emziriyorsa, ilk enjeksiyon 6. haftanýn sonunda yapýlmalýdýr. Emziren kadýn adet
görmüyorsa ve bebeðini ek gýda vermeksizin tam olarak anne sütüyle besliyorsa,
uygulama doðumdan altý ay sonrasýna kadar ertelenebilir.
¨ Emzirmiyorsa, ilk enjeksiyon doðumdan 3-4 hafta sonra yapýlabilir. Ýlk 4 haftadan
sonraki uygulamalardan önce kadýnýn gebe olmadýðý belirlenmelidir.
· Düþükten hemen sonra ya da ilk 7 gün içinde enjeksiyon yapýlabilir.
·Enjekte edilen progestinler adet gecikmesine neden olabilir, adeti kesebilir ya da kanama
miktarýný azaltabilir; hemen gebelik düþünülmemelidir.
· Kadýn gebe kalmak isterse enjeksiyonlarý keser, ancak hemen gebe kalmasý beklenmez.
15
Söylentileri düzeltmek, aile planlamasý hizmeti verenlerin önemle üstünde durmalarý gereken
bir görevdir. Hizmet alanlarý bilgilendirirken yalnýzca duyduklarý söylenti ve yanlýþ bilgilerin
doðru olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn ya da
gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü utandýrmamaya
dikkat edin.
Söylenti:
Gerçek:
Enjeksiyonlar kadýný kýsýr yapar.
Yalnýz progestin içeren enjekte edilen kontraseptif kullanýmýný kestikten
sonra gebe kalýnmasý zaman alabilir. Ancak infertiliteye neden olmaz.
Söylenti:
Gerçek:
Enjekte edilen kontraseptifler kansere neden olur.
Dünya Saðlýk Örgütü enjekte edilen kontraseptiflerin insanlarda
kanserojen etkisi olmadýðýný bildirmiþtir. Aksine, enjeksiyonlarýn
endometriyum kanserine ve over kanserine karþý bir miktar koruyuculuðu
vardýr.
Enjekte edilen progestinler, bazý kadýnlar için uygun deðildir ve bu nedenle klinik personel
týbbi kontrendikasyonlar konusunda bilgili olmalýdýr. Deðerlendirmede þu kadýnlar
belirlenmelidir:
420
· Uygulamadan önce daha fazla deðerlendirilmesi gerekenler ya da
· Baþka bir yöntem seçmesi için danýþmanlýk verilmesi gerekenler.
alýnmasý gereken önlemlerin ve daha fazla incelenmesi gereken özel sorunlarýn bulunup
bulunmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, özellikle kadýnýn gebe olabilmesi riskini
en aza indirmek için gerekli her türlü çaba gösterilmelidir.
Enjekte edilen progestinleri kullanmak isteyenlerle ilgilenen klinik personeli:
· Kullanýmý engelleyebilecek týbbi durumlar olup olmadýðýný týbbi öyküyle araþtýrmalý,
· Özel sorunlarý olmasý durumunda daha ileri deðerlendirme (fizik muayene) yapmalý,
· Kiþilerin, enjekte edilen progestini seçmeden önce yöntem, yan etkileri ve baþka
kontraseptif yöntemler konusunda iyice bilgilendirildiklerinden emin olmalýdýr.
kiþinin yanýtlarý enjeksiyonlarla ilgili bir sorun olabileceðini gösteriyorsa, daha derin
araþtýrma ya da kýsa bir muayene gerekebilir. Saðlýk kontrolü açýsýndan pelvik muayene
yapýlabilir, ancak gebelik kuþkusu olmadýðý sürece enjekte edilen kontraseptif kullanýmý
için bir zorunluluk deðildir. En son ne zaman pelvik muayene olduðu sorularak ilk
enjeksiyondan önce muayenenin gerekli olup olmadýðýna karar verilmesi daha uygun olur.
Týbbi deðerlendirme yaparken, herhangi bir bilginin atlanmamasý için, klinik personelinin
bir liste kullanmasý yardýmcý olabilir.
Yalnýz Progestin Ýçeren Enjekte Edilen Kontraseptifler için DSÖ
Uygunluk Kriterleri
Yaþ ³ 16
Sigara içenler
Obesite
Düþük sonrasý
421
15
Hizmet alanlarýn özgeçmiþleriyle ilgili konularda kesin bilgisi olmayabilir. Bu nedenle,
saðlýk personeli hizmet alanlarýn verdiði bilgilerin doðruluðunu deðerlendirebilmeli ve
gerekiyorsa sorularý deðiþik biçimlerde tekrar sormalýdýr. Ayrýca, kadýnýn ve eþinin yanýtlarýný
etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörleri de göz önünde tutmalýdýr.
CYBH
Gebeliðe baðlý kolestaz /diyabet
Uterin fibroidler
Over kanseri
Endometriyozis
Preeklampsi öyküsü olanlar
15
Mevcut CYBH
Meme hastalýklarý
Tromboembolik bozukluklar
Varis
Kronik hastalýklar
Epilepsi
Tüberküloz
Sýtma
Yaþ < 16
Þiddetli baþ aðrýsý olanlar
Düzensiz kanama-fazla kanama ile birlikte ya da deðil
Meme hastalýklarý
Hipertansiyon öyküsü
Hafif ya da orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý < 180/110)
422
Kronik hastalýklar
Komplikasyonsuz diyabet (insülin baðýmlý/baðýmsýz)
Oral kontraseptife ikincil geliþmiþ kolestaz öyküsü
15
Emzirme (doðumdan sonraki ilk 6 hafta)
Meme hastalýklarý
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýl içinde hastalýða ait herhangi bir bulgu
saptanmamýþsa)
Kronik hastalýklar
Þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý > 180/110)
Vasküler komplikasyonlu ya da 20 yýldýr varolan diyabet
Aktif viral hepatit
Þiddetli siroz (dekompanse)
Karaciðer tümörleri (iyi ve kötü huylu)
Karaciðerde aðýr fibrozis
4. DSÖ IV Kullanýlmamasý gereken durumlar
Gebelik
Taný konmamýþ vajinal kanama
Mevcut meme kanseri
Yöntem Sunumu
Enjekte edilen kontraseptif türleri
·Depo Provera:
·Noristerat:
150 mg medroxyprogesteron acetate (DMPA)
200 mg norethisteron enantate (NET-EN)
Enjeksiyon tekniði
· Þiþeyi buzdolabýnda saklamak gerekmez. Kabarcýk olmamasý için þiþeyi yumuþak
hareketlerle avuç içinde yuvarlayarak içeriðinin karýþmasýný saðlayýn. Enjektöre çekin.
· Enjeksiyonlar, kolda deltoid ya da kalçada gluteal bölgeden derin intramüsküler olarak
uygulanmalýdýr. Ýlacýn cilt altýna verilmemesine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon yüzeyel
yapýlýrsa hýzla emilmeyecek ve etkisini hemen gösteremeyecektir.
· Enjeksiyondan sonra enjeksiyon yeri kesinlikle ovuþturulmamalýdýr.
423
Hazýrlýk
1.ADIM:
Ellerinizi su ve sabunla iyice yýkayýn.
2.ADIM:
Þiþenin tepesini %70lik alkole batýrýlmýþ pamukla silin.
3.ADIM:
Steril enjektör ve iðnenin ambalajýný açýn.
4.ADIM:
Ýðnenin dibini ve enjektörün tüpünü tutarak iðneyi enjektöre takýn.
5.ADIM:
Þiþeyi baþ aþaðý çevirerek ilacý enjektöre çekin. Ayný iðneyi enjeksiyon için
kullanýn.
Enjekte edilen kontraseptifler genellikle tek kullanýmlýktýr, ancak birkaç kullanýmlýk þiþelerde
kapakta iðne takýlý býrakýlmamalýdýr. Bu uygulama, bakterilerin ilaç þiþesine girip sývýyý
kontamine etmelerine yol açacaðýndan tehlikelidir.
Enjeksiyon yerinin hazýrlanmasý
1. ADIM:
Deriyi %70lik etil veya izopropil alkolle ýslatýlmýþ temiz pamukla
merkezden baþlayarak dairesel hareketlerle silin. Kol ya da kalçalar gözle
görünür biçimde kirli ise su ve sabunla iyice yýkayýn.
2. ADIM:
Enjeksiyonu yapmadan önce derinin kurumasýný bekleyin.
3. ADIM:
Enjeksiyonu yapýn.
15
Enjeksiyon sonrasý
· Ýðnenin kazayla batmasýndan kaçýnýn. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri kullandýktan
sonra parçalarýna ayýrmayýn, kapak takmayýn, kývýrmayýn ve kýrmayýn. Ýðneyle enjektörü,
takýlý durumda, kalýn karton, plastik þiþe, ya da kapaklý teneke gibi delinmez bir kaba
atýn. Bu amaçla eski serum þiþeleri de kullanýlabilir, fakat bunlarýn kýrýlma riski vardýr.
· Çöp kabýný çalýþýlan alana yakýn bir yere koyarak keskin cisimlerin bir yerden bir yere
taþýnmasýný önleyin.
· Çöp kabý dolduðu zaman atýklarý uygun þekilde imha edin.
TEK KULLANIMLIK ÝÐNE VE ENJEKTÖRLER ÝÇÝN
GÜVENLÝK NOTLARI
Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörler kullanýlýrken þu kurallara uyulmalýdýr:
· Enjektör yalnýz bir kez kullanýlmalýdýr.
· Ýðne ve enjektör kullanýldýktan sonra parçalarý birbirinden ayrýlmamalýdýr.
· Ýðneler atýlmadan önce kývrýlmamalý ve kýrýlmamalýdýr.
· Ýðne ve enjektör delinmez bir kaba atýlmalýdýr.
424
Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon
1. ADIM:
Enjeksiyonu yaptýktan sonra, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve
diðer atýklar) iþaretlenmiþ, sývý sýzdýrmayan, sýký kapaklý bir kaba ya da
plastik torbaya koyun. Tek kullanýmlýk iðne ve enjektörleri delinmeyecek
bir kaba koyun. Ýðneleri atmadan önce eðmeyin ve kýrmayýn.
2. ADIM:
Kan veya mukusla kontamine olabilecek tüm yüzeyleri (iþlem masasý ya
da araç-gereç masalarý gibi) %0,5lik klor solüsyonuyla silip dekontamine
edin.
Ýzlem
Kullanýcý izlem için geldiðinde enjeksiyon yerinde enfeksiyon saptanýrsa, sabun ve su ya
da antiseptikle temizleyin. Yedi gün oral antibiyotik verin. Apse olursa antiseptikle
temizleyin, apseyi boþaltýn ve 7 gün oral antibiyotik verin.
· Yöntemle ilgili bilgileri tekrarlayýn.
· Yan etkiler ya da sorunlar olup olmadýðýný sorun. Yöntemden memnun olup olmadýðýný
öðrenin.
· Sonraki ziyaretlerini programlayýn. Kullanýcýya bir sonraki enjeksiyon zamanýný bildirin
ve izlem kartýna iþleyin. Yýlda bir kez meme muayenesi ve pelvik muayene yapýlmasýný
planlayýn.
KAYNAKLAR
Hatcher RA et al. Kontraseptif yöntemler - Uluslararasý basým. Derviþoðlu AA [çeviri
editörü] Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990; 331338.
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd.,
1992; 52-59.
Perkins JJ. Principles and methods of sterilization in health sciences. 2nd ed. Thomas CC
(ed). Springfield, Illinois; 1983: 388-402.
N.C.: 1989; 48.
Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods. Population Reports 1987; K (3): 69-78.
425
15
Kullanýcý izlem ya da sonraki enjeksiyonlarýn uygulanmasý için yine geldiðinde:
Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant:
Essential Medical Information System, Inc., 1992.
KAYNAKLAR
AVSC ve Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Md. Enjekte Edilen Kontraseptiflerde
Danýþmanlýk Eðitimi Katýlýmcý El Kitabý Ankara: 1997
The Essentials of Contraceptive Technology, July 1997
Family planning methods: new guidance.Population Reports Series J (44):2, 1997
15
426
² Enjekte Edilen Kontraseptifler - Ek 15-A²
EK 15-A
Mesigyna
Depo Provera
Ýçerik
Östrojen + Progesteron
Progesteron
Uygulama Sýklýðý
Ayda bir
Üç ayda bir
Koruyucu Etki
Yüksek
Yüksek
Emzirme
Ýlk 6 ayda kullanýlmaz
Kullanýlabilir
Düþük sonrasý
Hemen
Hemen
Doðum sonrasý (emzirmeyenlerde)
3 hafta sonra
2 hafta sonra
Kanama düzensizlikleri
Nadir
Sýk
Yöntem býrakýldýðýnda
fertilitenin geri dönüþü
Hemen
Gecikebilir
Sigara içenlerde
Kullanýmý sýnýrlýdýr
Kullanýlabilir
Tromboemboli öyküsü varsa
Kullanýlmaz
Kullanýlabilir
Büyük cerrahi geçirenlerde
Kullanýlabilir
Kullanýlabilir
427
15a
KOMBÝNE (Mesigyna) VE YALNIZ PROGESTÝN
ÝÇEREN (Depo Provera) ENJEKTE EDÝLEN
KONTRASEPTÝFLERÝN KARÞILAÞTIRILMASI
16
Derialtı İmplantları
² Derialtý Ýmplantlarý²
16
DERÝALTI ÝMPLANTLARI
(NORPLANT)
GÝRÝÞ
Derialtý implantlarýyla ilgili çalýþmalar 1960lardan beri sürmektedir. Çeþitli tiplerde
implantlarla denemeler yapýlmaktadýr; bunlar arasýnda uzun süre önce geniþ çapta kullanýma
sunulan ve en yaygýn olarak kullanýlan implant Norplanttýr. Norplant beþ yýl süreyle korunma
saðlayan etkili, uzun süreli ve geri dönüþlü bir kontraseptiftir. Sentetik hormon içeren,
yumuþak silikondan yapýlmýþ 6 ince ve esnek kapsül, kadýnýn üst kolunun iç kýsmýnda
derinin hemen altýna küçük bir cerrahi giriþimle yerleþtirilir. Kontraseptif etki, uygulamayý
izleyen birkaç saat içinde baþlar ve doðurganlýk implant çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra
geri döner.
Yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmet alanýn yöntemi güvenli ve etkili
biçimde, hoþnutlukla kullanmasýna yardýmcý olmaktýr.
· Norplantýn gebeliði nasýl önlediði
· Yan etkileri, olumlu ve olumsuz yönleri (özellikle menstrüel düzensizliklerle ilgili
olanlarý) ve diðer sorunlarý
· Uygulama/çýkarma iþlemleri; Norplantýn beþ yýllýk etki süresi
· Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve ertelenirse hangi kontraseptif yöntemin kullanýlacaðý
· Kullanýcýnýn yöntemi istediði zaman býrakma özgürlüðü
· Çýkarýlmasýndan sonra doðurganlýðýn hemen döneceði
· Düzenli izlemlere gelmesinin gerektiði
Çoðunlukla Norplant uygulamasýndan hemen sonra, uygulama sonrasý danýþmanlýk verilir.
Uygulama sonrasý danýþmanlýkta, izlemlerin önemi, uyarý belirtileri ve uygulama yerinde
herhangi bir enfeksiyon görüldüðünde hemen kliniðe baþvurulmasý üzerinde durulmalýdýr.
Uygulama sonrasý danýþmanlýkta verilen bilgiler her ziyarette tekrarlanmalýdýr. Danýþman,
kullanýcýyý dikkatle dinlemeli ve sorularýný yanýtlamaya hazýr olmalýdýr. Sorularýn
yanýtlanmasý hizmet alanýn herhangi bir yan etki ya da sorunla baþa çýkmasýna yardým eder.
Danýþmanlar, istendiði zaman Norplantýn çýkarýlmasýnýn mümkün olduðunu da
hatýrlatmalýdýr.
431
16
Hizmet alan Norplantý seçerse, danýþmanlýk þu özel bilgileri kapsamalýdýr:
Taným
Sentetik hormon içeren 6 ince ve esnek kapsülden oluþan bir kontraseptiftir. Kapsüllerin
herbiri 3,4 cm uzunluðunda, 2,4 mm çapýndadýr ve ortalama 36 mg kristalize levonorgestrol
içerir. Küçük bir cerrahi giriþimle, üst kolun iç kýsmýna, derinin hemen altýna yerleþtirilir.
Sentetik bir progestin olan levonorgestrol, KOKlarda ve yalnýz progestin içeren
minihaplarda uzun yýllardýr kullanýlan ve bu nedenle etki ve yan etkileri iyi bilinen bir
hormondur. Silastik tüpler ise 1950lerden beri cerrahi uygulamalarda kullanýlmaktadýr;
yan etkisi görülmemiþtir. Norplanttaki yenilik, kontraseptifin vücuda veriliþ biçimidir.
Progestin, kapsüllerin duvarlarýndan sürekli olarak ve düþük dozlar halinde vücuda geçer.
Etki mekanizmasý
Progestin ovülasyonu baskýlayarak ve servikal mukusu, sperm geçiþini engelleyecek biçimde
kalýnlaþtýrýp azaltarak gebeliði önler.
Etkililik
Norplant mevcut kontraseptiflerin en etkililerinden biridir. Beþ yýllýk bir sürede yýllýk
ortalama gebelik hýzý %1den azdýr.
OLUMLU YÖNLERÝ
· Kullanýmý kolaydýr: Bir kez uygulandýktan sonra kadýn kliniðe sadece izlem ya da
implantýn çýkarýlmasý için gelir.
· 5 yýl süreyle korur.
· Kullanýþlýdýr; günlük aktiviteleri, cinsel isteði ve iliþkiyi etkilemez.
· Geri dönüþlüdür.
16
OLUMSUZ YÖNLERÝ
· Eðitilmiþ personel gerektirir.
· Küçük bir cerrahi iþlemle yerleþtirilir ve çýkarýlýr. Küçük cerrahi giriþimlerde
görülebilecek enfeksiyon, kanama, hematom gibi riskler taþýr.
· Derinin altýnda farkedilebilir.
· Kullanýcý yöntemi kendi kendine býrakamaz.
432
Norplant kullanýmýyla ortaya çýkan yan etki ve sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Birçok kadýnda
menstrüel siklusta deðiþikliklere yol açabilir. Bunlar arasýnda:
· Ýlk aylarda kadýnýn alýþkýn olduðundan daha uzun süren (8 günü aþan) adetler,
· Adet arasý kanama ya da lekelenme,
· Birkaç ay boyunca ve bazen de bir yýl ya da daha uzun süre kanama olmamasý
sayýlabilir.
Daha az rastlanan yan etkiler
· Baþ aðrýsý
· Kilo deðiþiklikleri (artma ya da azalma)
· Depresyon ya da sinirlilik
· Akne
· Saç dökülmesi
· Hirsutizm
· Ýlk aylarda bulantý, baþ dönmesi
· Memelerde duyarlýlýk
· Vajinal sekresyon artýþý
Önceden var olan akne ya da tüylenme daha kötüye gidebilir.
Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasý ve hatýrlamasýna yardým etmek için bunlarý ona
açýk ve basit bir þekilde anlatýp birkaç kez tekrarlamaya özen gösterilmelidir.
Norplant kullanýcýlarýnýn bildirdiði ya da doktorlarýn ortaya çýkardýðý, fakat yöntemle ilgisi
kesin olmayan baþka yakýnmalar da vardýr:
· Meme akýntýsý
· Servikal enfeksiyonlar
· Kaþýntý
· Hipertansiyon
16
Önemli yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarý, aþaðýda ayrýntýlarýyla anlatýlmýþtýr.
433
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Amenore
(adet görmeme)
Semptomlarý kontrol ederek
gebelik olup olmadýðýný
deðerlendirin. Pelvik muayene
(spekulumla ve bimanuel)
ve mümkünse gebelik testi
yapýn.
Norplant kullanýcýlarýnda amenore
dönemlerine sýk rastlanýr. Düzenli
adetlerden sonra amenorenin 6
hafta ya da daha uzun süreyle devam etmesi, gebelik belirtisi
olabilir.
Ýntrauterin gebelik kanýtlanmýþsa,
kullanýcýya seçenekleri konusunda
danýþmanlýk verin ve uygun
kuruluþa sevk edin. Kullanýcý
gebeliði sürdürmek isterse,
Norplantý çýkarýn ve maruz kaldýðý
düþük doz hormonun
(levonorgestrol) fetus üzerinde
hiçbir etkisi olmayacaðýný belirtin.
Gebelik olmadýðý saptanmýþsa,
danýþmanlýk ve rahatlatma dýþýnda
bir tedaviye gerek yoktur.
Levonorgestrolün sürekli etkisi
endometriyum tabakasýný inceltir
ve böylece kanamanýn azalmasýna, hatta bazý kadýnlarda
kaybolmasýna neden olur.
Kullanýcýya, kanýn rahim içinde
birikmediðini anlatýn, amenoreden endiþe duyarsa kliniðe geri
gelmesini önerin.
Uygulamadan sonra menstrüasyon
genellikle 1-3 ay içinde normale
döner. Amenore nadiren daha
uzun sürer.
16
Kanama/lekelenme
(uzun süreli ve/veya
aþýrý)
434
Vajinit, servisit, polip veya
miyom gibi genital organ
lezyonlarýna baðlý bir
kanama olup olmadýðýný
kontrol etmek için pelvik
muayene (spekulum ve
bimanüel) yapýlmalýdýr.
Genital sistemle ilgili bir patoloji
varsa, tedavi edin veya ileri tetkik
için sevk edin. Norplantý çýkarmayýn.
Gebelik (intrauterin/ ektopik)
veya kendiliðinden düþük
þüphesi varsa muayene
edin; mümkünse gebelik
testi yapýn.
Gebe ise yukarýda Amenorede
olduðu gibi danýþmanlýk verin ve
gebeliði sürdürmek isterse
Norplantý çýkarýn.
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Gebelik testi negatif fakat uterusta
büyüme varsa pelvik muayenenin
tekrarý ve gebelik testi için 2 hafta
sonra geri gelmesini isteyin.
Ektopik gebelik þüphesi varsa tam
bir deðerlendirme için sevk edin.
Hiç bir anormallik yoksa,
ciddi anemi belirtilerini
kontrol edin: konjonktiva
veya týrnak yataklarýnda
solukluk, hematokrit veya
hemoglobin deðerlerinin
düþüklüðü.
Hematokrit<%30 veya hemoglobin
<9 g/dl ise demir (FeSO4,200 mg/
gün, 3 ay) verin ve beslenmesi
konusunda danýþmanlýk yapýn.
Anemi devam ederse veya istenirse
Norplantý çýkarýn ve baþka bir
yöntem seçiminde yardýmcý olun.
Kanama/lekelenme
(adetler arasý ve/
veya düzensiz)
Anemi dahil herhangi bir
patoloji açýsýndan deðerlendirin
Adetler arasý hafif kanama ve
lekelenmenin Norplant kullanýcýlarýnýn çoðunda (ilk birkaç adet
döneminde kullanýcýlarýn %1520sinde) görüldüðünü açýklayýn.
Ciddi bir sorun deðildir ve genellikle tedavi gerektirmez. 9-12 ayda
çoðu kadýnda kanama normale
döner.
Baþ aðrýsý
(özellikle bulanýk
görmeyle birlikte)
Norplant kullanýmýndan bu
yana baþ aðrýsýnýn þiddeti ve
sýklýðýndaki deðiþiklikleri
sorun.
Norplant kullanýmýndan bu yana
baþ aðrýlarýnýn þiddeti ve/veya
sýklýðý artmýþsa ya da kan basýncý
yükselmiþse, sevk edin ve/veya
Norplantý çýkarýn.
Fizik muayene yapýn ve
kan basýncýný ölçün.
Bulanýk görme devam ederse
· Göz (fundoskopik) muayenesi Norplantý çýkarýn.
· Nörolojik muayene yapýn.
Baþ aðrýlarý hafifse analjezikle
tedavi edin.
Hafif baþ aðrýsý devam ederse bir
ay sonra tekrar deðerlendirin.
435
16
Bazý kadýnlarda görülen uzun süreli
ve/veya aþýrý kanamaya raðmen,
aylýk kan kaybý Norplant
kullanýcýlarýnda normal adet
kanamalarýndan daha azdýr. Bazý
kullanýcýlarda hemoglobin düzeyi
zamanla artar. Hemoglobin
düzeyi artan kadýnlarýn sayýsý,
azalanlardan fazladýr.
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Ýmplantýn atýlmasý
Kapsüllerin tamamen ya da
kýsmen dýþarý atýlýp
atýlmadýðýný kontrol edin.
Geri kalan kapsüller yerindeyse ve
enfeksiyon (aðrý, ýsý, kýzarýklýk)
yoksa kýsmen atýlan kapsülleri
çýkarýn. Yeni bir paket implant
açýn ve çýkanlarýn yerine
yenilerini, yeni bir insizyon
açarak yerleþtirin.
Enfeksiyon varsa ve/veya kalan
kapsüller doðru yerde deðilse
onlarý çýkarýn ve yeni bir seti
diðer kola ya da ayný kola ters
yönde yerleþtirin. Gerekirse
baþka bir yöntem seçiminde
yardýmcý olun.
Enfeksiyon
Yerleþtirme bölgesinde enfek- Enfeksiyon varsa (apse yoksa):
siyon (aðrý, ýsý, kýzarýklýk) ya · Bölgeyi temizleyin (sabun ve
da apse olup olmadýðýný
su veya antiseptikle).
kontrol edin.
· 7 gün boyunca uygun oral
antibiyotik verin. Norplantý
çýkarmayýn ve kullanýcýya bir
hafta sonra gelmesini söyleyin.
Eðer iyileþme yoksa Norplantý
çýkarýn ve diðer kola yeni bir
set yerleþtirin. Gerekirse
baþka bir yöntem seçimi
konusunda yardýmcý olun.
Apse varsa:
· Antiseptikle bölgeyi temizleyin.
· Apseyi boþaltýn.
· Norplant kapsüllerini çýkarýn.
· Yara tedavisi uygulayýn.
· Oral antibiyotik verin.
16
(Gebelik semptomlarýyla
birlikte veya deðil)
436
Dikkatli öykü alýn, karýn ve
pelvik (spekulum ve bimanüel)
muayene yapýn. Vital bulgularý
kontrol edin:
· Nabýz
· Kan basýncý
· Vücut ýsýsý
Aþaðýdaki semptomlarýn herhangi
biri varsa hemen sevk edin:
· Alt karýn bölgesinde duyarlýlýk
· Hýzlý nabýz (> 100/dk)
· Düþük kan basýncý
(<90/60 mmHg)
· Vücut ýsýsýnda artma (>38.°C)
· Gebelik kuþkusuyla birlikte
Ayýrýcý taný için muayene edin: akut anemi (hemoglobin<9 g/dl
· Ektopik gebelik
ya da hematokrit <%30)
· PÝH
· Apandisit
· Over kisti
olup olmadýðýný araþtýrýn.
YAN ETKÝ-SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Hb/Hct için laboratuvar
testleri ve mümkünse
Norplant kullanan bazý kadýnlarda
over folikülleri geliþir ve atrezi
gecikebilir. Bu durumda folikül
normal boyutundan daha fazla
geliþebilir. Genellikle kullanýmýn
ilk 6 ayýnda oluþan büyümüþ foliküller over kistlerinden ayýrt edilemez.
Çoðunlukla semptom vermez ve
muayenede ele gelir. Geliþmiþ
foliküllerin büyük çoðunluðu
kendiliðinden yok olur; tedavi
veya Norplantýn çýkarýlmasýný
gerektirmez. Nadiren torsiyone
veya rüptüre olabilir ve cerrahi
giriþim gerektirebilir.
Memede duyarlýlýk
(mastalji)
Memeleri:
· Yumru veya kistler
· Akýntý veya galaktore
açýsýndan kontrol edin.
Bir anormallik varsa deðerlendirme
için sevk edin; yoksa kiþiye güven
verin, Norplantý çýkarmayýn.
Göðüs aðrýsý
(özellikle egzersiz sýrasýnda)
Kardiyovasküler hastalýk
olasýlýðý için deðerlendirin:
· kan basýncýný
· düzensiz kalp atýmlarýný
(aritmiler) kontrol edin.
Kardiyovasküler hastalýk bulgularý
varsa deðerlendirme ve olasýlýkla
Norplantýn çýkarýlmasý için sevk
edin.
Aþýrý kýllanma (hirsutizm),
akne/dermatit ya da saç
dökülmesi
Norplant kullanýmý öncesi ve Yüz ve vücutta önceden var olan
sonrasý öyküyü deðerlendirin. kýllanma daha da artabilir. Deðiþiklikler genellikle aþýrý deðildir
ve zamanla iyileþebilir. Norplantýn
çýkarýlmasýna gerek yoktur
Sarýlýk
Uygulama sonrasýnda
meydana gelen akut sarýlýk
yöntemle ilgili deðildir.
· Akut hepatit
· Aktif safrakesesi hastalýðý
olup olmadýðýný araþtýrýn.
Aktif karaciðer hastalýðýnda
Norplant kontrendikedir.
Ýleri deðerlendirme ve gerekirse
Norplantýn çýkarýlmasý için sevk
edin.
Bulantý/baþ dönmesi
Gebelik olup olmadýðýný
araþtýrýn. Pelvik muayene
yapýn ve mümkünse gebelik
testi uygulayýn.
Gebeyse, yukarýda Amenore için
belirtildiði gibi sevk edin. Gebe
deðilse, bulantý/baþ dönmesinin
ciddi bir sorun olmadýðýný
belirtin ve zamanla
kaybolacaðýný söyleyin.
Kilo artýþý/kaybý
(iþtah deðiþikliði)
Uygulamadan önceki ve
sonraki kilolarý karþýlaþtýrýn.
Gebe olup olmadýðýný
araþtýrýn. Beslenme ve
egzersiz düzenini kontrol edin.
Kilo dalgalanmalarý hakkýnda bilgi
verin: 2 kg azalabilir veya artabilir.
Kilo deðiþikliði çok fazla ise
beslenmesini gözden geçirin.
437
16
KULLANIM KURALLARI
Kadýnýn gebe olmadýðý belirlenmiþse, Norplant implantlarý menstrüel siklusun herhangi
bir anýnda yerleþtirilebilir.
Norplant yerleþtirmek için en uygun zamanlar:
· Menstrüasyon sýrasýnda (baþlangýcýný izleyen 7 gün içinde)
· Düþükten sonra (hemen veya ilk 7 gün içinde)
· Emzirme döneminde (doðumdan sonra 6 hafta geçtiyse)
Her ne kadar Norplant yerleþtirilmesi için en uygun zamanlar yukarýda sýralananlar ise de
gebelik olmadýðýndan emin olunduðunda siklusun herhangi bir döneminde Norplant
kapsüllerinin yerleþtirilmesi mümkündür. Koruyucu etki kapsüller yerleþtirildikten 24 saat
sonra baþlar; ancak çift ikinci bir kontraseptif kullanmak (örn. kondom) koþuluyla daha
önce de iliþkide bulunabilir.
Norplant uygulananlara, klinikten ayrýlmadan önce, Norplant izlem kartýnýn yaný sýra
uygulama yerinin bakýmýna iliþkin bilgi de verilmelidir. Mümkünse, bakým kurallarýnýn
yazýlý olarak verilmesi yararlý olur.
Kullanýcýlar için evde yara bakýmý
· En az 48 saat süreyle uygulama bölgesini temiz ve kuru tutun. Kesi yeri yýkanýrken
veya ev iþi yaparken ýslanýrsa, enfekte olabilir.
· Uygulama bölgesinde birkaç gün boyunca morarma, hafif þiþlik veya aþýrý duyarlýlýk
görülmesi normaldir.
·Günlük iþlere hemen baþlayabilirsiniz. Kesi yerini çarpmamaya, germemeye veya gereksiz yere basýnç uygulamamaya özen gösterin.
· Baský için kullanýlan gazlý bezi 48 saat süreyle çýkarmayýn.
· Ýyileþtikten sonra bölgeyi yýkayabilirsiniz.
· Ateþ, bölgede iltihaplanma (kýzarýklýk, sýcaklýk veya devamlý aðrý) varsa, kliniðe
baþvurun.
16
Uyarý iþaretleri
Norplant kullananlar aþaðýdaki sorunlardan herhangi biriyle karþýlaþýrsa kliniðe
baþvurmalýdýr:
· þiddetli alt karýn aðrýsý
· aþýrý vajinal kanama
· uygulama yerinde iltihap veya kanama (enfeksiyon belirtisi olabilir)
· bir kapsülün atýlmasý (doðru yerleþtirilirse nadiren olur)
· migren nöbetleri, tekrarlayan þiddetli baþ aðrýlarý veya bulanýk görme
· düzenli sikluslarý izleyen gecikmiþ menstrüel periyodlar
438
Düzenli sikluslardan sonra adet olmamasý gebeliðin belirtisi olabilir. Adet kanamasý
beklendiði zamanda olmazsa, alt karýn aðrýsý veya gebelik semptomlarý varsa, hiç vakit
kaybetmeden kliniðe baþvurmalýdýr. Ender görülse de, ektopik gebelik olasýlýðý vardýr.
Danýþman, kullanýcýnýn, isterse implantlarýn çýkarýlabileceðini bildiðinden emin olmalýdýr.
Kullanýcý implantlarýn çýkarýlmasý için ayný kliniðe veya yöntemin saðlandýðý baþka bir
kliniðe baþvurabilir. Eðer çýkarma iþlemi her gün yapýlmýyorsa, kullanýcýya klinikte bu
iþlemin yapýldýðý günleri gösteren bir program verilmelidir.
Söylenti :
Gerçek:
Ýmplantlar kadýnýn vücudu içinde gezinir.
Hayýr, kolun derisinin altýnda, tam yerleþtirildikleri yerde, çýkarýlýncaya kadar
kalýrlar.
Söylenti:
Gerçek:
Norplantýn yerleþtirilmesi aðrýlýdýr.
Lokal anestezi uygulanýrken hafif bir sýzý duyulabilir. Daha sonra genellikle
hiç acý duyulmaz.
Söylenti:
Gerçek:
Norplant kalýcý olarak yerleþtirilir.
Her an çýkarýlabilir; beþ yýl sonunda yenisiyle deðiþtirilmelidir.
Norplant, her kadýn için uygun deðildir. Saðlýk personeli týbbi kontrendikasyonlarý bilmeli ve
· Norplant kullanmadan önce ileri deðerlendirme gerektirebilecek,
· Alternatif bir yöntem seçmek için danýþmanlýða gereksinim duyabilecek kadýnlarý ayýrt
edebilmelidir.
Týbbi deðerlendirmenin baþlýca amaçlarý, kullaným için endikasyonlarý, alýnacak önlemleri
ve daha ileri düzeyde deðerlendirme gerektirebilecek herhangi bir özel sorunun olup
439
16
Söylentileri düzeltmek aile planlamasý hizmeti verenlerin önemli bir görevidir. Hizmet
alanla söylentiler ve yanlýþ bilgiler konusunda konuþurken yalnýzca duyduklarýnýn doðru
olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Her zaman neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn
ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü
utandýrmamaya dikkat edin.
olmadýðýný belirlemektir. Deðerlendirmede, kadýnýn gebe olmadýðýnýn saptanmasýna önem
verilmelidir.
Saðlýk personeli Norplant kullanmak isteyenlerle ilgilenirken:
· Kiþiyi Norplant kullanýmýnýn uygun olmayacaðý týbbi durumlar bakýmýndan
deðerlendirmeli;
· Özel sorunlar varsa, ileri deðerlendirme (týbbi öykü ve/veya fizik muayene) yapmalý;
· Norplantý uygulamaya geçmeden önce, hizmet alanlara yöntem, yan etkileri, diðer
kontraseptifler konularýnda danýþmanlýk vermeli ve onlarýn uygulama boyunca ne
bekleyeceklerini anlamalarýna yardýmcý olmalýdýr.
Norplant Kullanýmý Ýçin DSÖ Uygunluk Kriterleri
16
Yaþ ³ 16
Sigara içenler
Hafif baþ aðrýsý
Obesite
Jinekolojik ve obstetrik durumlar
Emzirmeyen annelerde doðumdan hemen sonra
Emziren annelerde doðumdan 6 hafta sonra
Düþüklerden hemen sonra
Endometriyum ve over kanserleri
Ýyi huylu over kistleri
Geçirilmiþ ya da mevcut PÝH
Gebeliðe baðlý kolestaz öyküsü
Uterin fibroidler
Trofoblastik hastalýk
Þiddetli dismenore
Endometriozis
CYBH
Geçirilmiþ ya da mevcut CYBH (CYBHlere karþý koruyuculuðu olmadýðý belirtilmelidir)
Meme hastalýklarý
Kardiyovasküler hastalýklar
Hafif ya da orta þiddette hipertansiyon olgularý (Kan basýncý £ 179/109 mmHg)
Geçirilmiþ ya da mevcut tromboembolik hastalýklar
Varis
440
Kronik hastalýklar
Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü olanlar
Epilepsi
Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa)
Sýtma
Antibiyotik kullanýmý
Tüberküloz
Emziren annlerde ilk 6 hafta
Rifampisin, griseofulvin ve antiepileptik kullanýmý
Meme hastalýklarý
Geçirilmiþ meme kanseri (son beþ yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu
saptanmamýþsa)
Kronik hastalýklar
Aktif viral hepatit
Dekompanse aðýr siroz
Karaciðer tümörleri (Ýyi ya da kötü huylu)
Karaciðerde aðýr fibrozisle giden þistozomiazis
441
16
Yaþý < 16
Tekrarlayan, fokal nörolojik bulgularý olan/olmayan migren ataklarý
Jinekolojik ve obstetrik durumlar
Düzensiz vajinal kanama
Servikal kanser
Servikal intraepitelyal lezyon
Oral kontraseptif kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü
Meme hastalýklarý
Taný konmamýþ meme kitleleri
Þiddetli hipertansiyon olgularý (kan basýncý > 180/110mmHg)
Geçirilmiþ ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü
Kronik hastalýklar
20 yýldan uzun süredir var olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet
Kompanse siroz
Gebelik
Mevcut meme kanseri
Hizmet alanlar bu konularda her zaman kesin bilgi sahibi olmayabilir. Bu nedenle, saðlýk
personeli bilginin doðruluðunun nasýl deðerlendirileceðini bilmeli ve eðer gerekirse, ayný
sorularý birkaç deðiþik biçimde yöneltmelidir. Ayrýca, hizmet alanýn (ve eþinin) tepkilerini
etkileyebilecek sosyal, kültürel ve dini faktörleri de gözönüne almalýdýr.
Öyküdeki bulgular, fizik muayenenin gerekli olup olmadýðýný belirler. Örneðin kiþinin
yanýtlarý, Norplant kullanýmýnýn sorun yaratabileceðini düþündürüyorsa, kýsa bir fizik
muayene veya daha ileri deðerlendirme gerekli olabilir. Pelvik muayene Norplantýn
uygulanmasý için gerekli deðildir, bununla birlikte koruyucu hekimlik açýsýndan yararlý
görülürse yapýlabilir.
Týbbi deðerlendirme yaparken, saðlýk personelinin önemli hiçbir bilgiyi atlamamak için
bir kontrol listesi kullanmasý yararlýdýr.
YÖNTEM SUNUMU
Enfeksiyonun önlenmesi
Norplant derialtý implantlarýnýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý küçük cerrahi giriþimler
olduðundan, iþlem yerinde enfeksiyon oluþmasýný engellemek için, iyi bir cerrahi ve dikkatli
aseptik teknik uygulanmalýdýr. Hafif de olsa, bu gibi enfeksiyonlar, implantlarýn erken
çýkarýlmasýnýn baþlýca nedenlerinden biridir. Enfeksiyon, ayný zamanda Norplant
kapsüllerinin kendiliðinden vücuttan atýlmasýna da neden olabilir.
16
Norplantýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý sýrasýnda kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer
gereçlerden kontaminasyonu azaltmak için, izlenmesi gereken enfeksiyondan korunma
aþamalarý þunlardýr:
· Atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon
· Yýkama ve durulama
· Sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD)
Norplant uygulanmasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenler çýkarýlmadan,
kontamine materyal (gazlý bez, pamuk ve diðer atýk maddeler) su geçirmez bir kaba veya
plastik bir torbaya atýlmalýdýr. Kanla ve vücut sývýlarýyla temas eden cerrahi araçlar ve
tekrar kullanýlabilir eldivenler, kullanýmdan hemen sonra, 10 dakika süreyle dezenfektan
(%0,5lik klor solüsyonu) içinde tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice
yýkanmalý ve durulanmalý, sonra da sterilize edilmelidir. Eðer sterilizasyon mümkün
442
deðilse, araçlar kaynatýlarak bazý bakteriyel endosporlar dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý
yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD) iþleminden geçirilmelidir.
Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý yok eden sterilizasyon, kanla
temas eden ve derialtý dokuya deðen araç ve gereçlerin temizlenmesinde tercih
edilen yöntemdir.
Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý ve sterilizasyonu veya yüksek düzeyde
dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesine bakýnýz.
Norplant yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý için klinik ortam
Herhangi bir ayaktan tedavi kliniði veya küçük bir ameliyathane Norplant yerleþtirilmesi
ve çýkarýlmasý için uygundur. Eðer mümkünse oda, hastanenin veya kliniðin yoðun olarak
kullanýlan bölgelerinden uzakta olmalýdýr.
Oda:
· Aydýnlýk olmalýdýr.
· Temizlemeyi kolaylaþtýrmak için yerler fayans veya beton olmalýdýr.
· Toz ve böceklerden arýndýrýlmýþ olmalýdýr.
· Mümkünse havalandýrma sistemi olmalýdýr. Havalandýrma için pencereler açýlacaksa
sýk ve küçük gözenekli, gergin tel takýlmalýdýr.
Hemen yakýnda el yýkamak için yeterli miktarda temiz su bulunmalý ve kontamine atýklarý
ortadan kaldýrmak için saðlam kapaklý uygun kaplar ya da plastik torbalar olmalýdýr.
Hizmet alanýn hazýrlanmasý
Yýkama ve antiseptik hazýrlýk doðru yapýldýðýnda, yerleþtirme veya çýkarma
sonrasýnda ortaya çýkan enfeksiyon oraný %1den azdýr. Bu nedenle profilaktik
antibiyotik kullanýlmasý önerilmez.
Kullanýcýlarýn ve çalýþanlarýn ameliyat giysileri
Norplantýn yerleþtirilmesi ve çýkarýlmasý çok küçük bir kesi gerektiren, sadece yüzeysel
dokularý etkileyen küçük cerrahi giriþimler olduðu için:
· Kullanýcýlar temiz olmak koþuluyla kendi giysilerini giyebilir.
· Çalýþanlar kep, maske veya cerrahi elbise giymek zorunda deðildir.
443
16
Ýþlemden önce uygulama yerinin yýkanmasý ve antiseptik hazýrlýk, ciltteki mikroorganizma
miktarýný çok azaltýr. Her iki iþlem de Norplant implantlarýnýn yerleþtirilmesi veya
çýkarýlmasýna baðlý enfeksiyon riskini azaltmada önemlidir.
Norplant Yerleþtirilmesi ve Çýkarýlmasýnda Enfeksiyondan Korunma
ATIKLARIN YOK EDÝLMESÝ VE DEKONTAMÝNASYON
1. ADIM:
2. ADIM:
3. ADIM:
4. ADIM:
Norplant yerleþtirilmesi ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi
çýkarmadan önce, kontamine cisimleri (gazlý bez, pamuk ve öteki atýk maddeler)
su geçirmez, saðlam kapaklý bir kaba veya plastik bir torbaya atýn.
Bütün metal araçlarý, temizlemeden önce %0,5lik klor solüsyonu içeren plastik
bir kovaya tamamen batýrarak 10 dakika kadar bekletin. Bu iþlem HBV ve HIV
dahil olmak üzere birçok mikroorganizmayý öldürür. Ameliyat örtüleri de klor
solüsyonuna daldýrýlarak dekontamine edilebilir.
Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan ve mukusla kontamine olmuþ ve olabilecek
bütün yüzeyler klor solüsyonuyla silinerek dekontamine edilmelidir.
Tek kullanýmlýk eldivenler kullanýlmýþsa, ters çevirerek dikkatle çýkarýn ve bir
torbaya atýn. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, önce eldivenli ellerinizi
klor solüsyonu içeren kovaya kýsa bir süre batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz
ederek dikkatle çýkarýp klor solüsyonunun içinde býrakýn.
YIKAMA VE DURULAMA
Dekontaminasyondan sonra bütün araçlarý, diþleri, baðlantý yerleri ve yüzeyleri dahil olmak üzere su, deterjan
ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Daha sonra kalan deterjaný gidermek için iyice durulayýn. Bazý
deterjanlar kimyasal dezenfektanlarý etkisiz hale getirebilir. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce araçlarý kurutun.
Ameliyat örtüleri deterjan ve suyla yýkanýp asarak veya makinede kurutulmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat
örtüleri ütülenmelidir.
STERÝLÝZASYON
Norplant uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri,
otoklavda sterilize edilmelidir. Metal araçlar kuru ýsý ile de sterilize edilebilir.
Isý sterilizasyonu için standart koþullar
Buhar sterilizasyonu: 106 kPa (15 lbs/in2) basýnç ve 121°Cde sarýlmamýþ aletler için 20 dakika, sarýlmýþ
aletler için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin.
Kuru ýsý: 170°Cde 60 dakika (Toplam süre: Araçlarý fýrýna yerleþtirme, 170°Cye kadar ýsýtma, bir saat zaman
tutma ve daha sonra soðutma, 2 ila 2,5 saat arasýndadýr); veya 160°Cde iki saat (Toplam süre: 3 ila 3,5 saat
arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170°Cde 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir.
16
Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlmýþ araçlar, eldivenler ve ameliyat örtüleri, paketleri
kuru ve el sürülmeden kalýrsa 1 hafta kadar, eðer plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa 1 ay kadar saklanabilir.
YÜKSEK DÜZEYDE DEZENFEKSÝYON
Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletme ile saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD),
eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Ameliyat araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat
örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar
kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5lik klor, %8lik formaldehit
ya da %2lik glutaraldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa)
veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve hava ile kurutulduktan sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen
kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr.
444
Yerleþtirme
Kapsüller, üst kolun iç kýsmýnda ya da ön kolun palmar bölgesinde saðlýklý deri altýna
yerleþtirilir (Þekil 16.1). Birçok uygulayýcý implantlarý kolun üst bölümünün iç bölgesine
yerleþtirmeyi tercih eder. Kadýnýn az kullandýðý kol tercih edilmelidir.
Önce cilt su ve sabunla yýkanýr; daha sonra bir antiseptikle temizlenir ve lokal anestezik
uygulanýr. Dirsek kývrýmýnýn 6-8 cm kadar yukarýsýnda (veya aþaðýsýnda) 2 mm uzunluðunda
bir kesi yapýlýr. Kapsüller özel olarak hazýrlanmýþ 10 No.lu trokar yardýmýyla kesi içine,
cildin hemen altýna, yelpaze þeklinde ve yelpazenin ucu dirsek ya da bilek yönünde olmak
üzere yerleþtirilir. Dikiþe gerek yoktur, basit bir sargý yeterlidir.
Kapsüllerin yüzeysel olarak, derinin hemen altýna yerleþtirilmesi önemlidir. Derine
yerleþtirme, çýkarmayý zorlaþtýrýr. Kapsüller insizyona yakýn olan uçta birbirine yakýn olarak
yerleþtirilmelidir. En dýþtaki iki kapsül arasýnda 75°lik bir açý oluþturulur (Þekil 16.1).
Þekil 16.1 Yerleþtirme bölgeleri
· Kapsülleri yerleþtirmek için kadýnýn daha az kullandýðý kolu seçin.
· Enfeksiyonu önleme kurallarýný eksiksiz uygulayýn.
· Kapsülleri üst kolun orta kýsmýna, dirsek kývrýmýndan 6-8 cm kadar uzaða yerleþtirmeye
dikkat edin.
· Yerleþtirme için yapýlan kesi yaklaþýk 2 mm uzunluðunda ve kapsüllerin deriye ancak
girebileceði kadar küçük olmalýdýr. Kesi için trokar veya bistüri kullanýn.
· Altý kapsülün hepsini trokarla teker teker, yelpaze þeklinde yerleþtirin.
· Trokarý dar bir açýyla, derinin hemen altýna sokun ve kesinlikle zorlamayýn. Yüzeysel
yerleþtirdiðinizden emin olabilmek için, trokarýn deriyi görünür biçimde kaldýrmasýna
dikkat edin.
445
16
Baþarýlý uygulama için önemli noktalar
·Yeni bir kapsül yerleþtirmeden önce, bir önceki kapsülün trokardan tamamýyla kurtulmuþ
olmasýna dikkat edin. Trokarý geri çekerken önceki kapsüle zarar vermemek için, kapsülü
baþ ve orta parmaklarýnýzla tutun ve trokarý iþaret parmaðýnýzýn hemen yanýndan tekrar
ileri itin. Birinci ve altýncý kapsüller 75°lik bir açý oluþturmalýdýr.
· Tüm kapsülleri yerleþtirmeden, trokarýn ucunu kesi yerinden çýkarmayýn. Bu, tüm
kapsüllerin ayný hizada yerleþtirilmesini saðlar.
· Uygulamadan sonra altý kapsülün de yerinde olduðunu elinizle yoklayarak kontrol edin.
Eðer kapsüllerden birinin ucu kesiye çok yakýnsa veya kesi yerinden çýkmýþsa, dikkatle
çýkarýlmalý ve doðru biçimde yeniden yerleþtirilmelidir.
·Kullanýcýnýn dosyasýna kapsüllerin pozisyonlarýný çizin ve olaðandýþý bir durum olmuþsa
belirtin.
ÝMPLANTLARIN ÇIKARILMASI
Yerleþtirmeden farklý olarak, Norplantýn çýkarýlmasý menstrüasyon periyodlarýna baðlý
deðildir ve herhangi bir zamanda yapýlabilir. Norplantýn çýkarýlmasý, yerleþtirilmesinden
çok daha fazla zaman gerektirir ve genelde daha zor olduðu düþünülür. Ancak doðru
uygulama ¾ kapsülün derinin hemen altýna yerleþtirilmesi ¾ çýkarma iþlemini kolaylaþtýrýr.
Norplantýn çýkarýlmasýnda pratik eðitim ve klinik deneyim çok önemlidir.
Norplantý yalnýzca özel eðitim görmüþ saðlýk personeli yerleþtirmeli ve çýkarmalýdýr.
Norplantýn çýkarýlmasý sýrasýnda herhangi bir güçlükle karþýlaþýlýrsa deneyimli bir hekime
danýþmak gerekir. Norplant eðitimi görmüþ, deneyimli bir hekim yoksa, çýkarma iþlemi
durdurulmalýdýr. Kullanýcýya, kalan kapsüllerin çýkarýlmasýnýn kesi yeri iyileþtikten sonra
tekrar deneneceði söylenmeli ya da daha deneyimli bir hekime sevk edilmelidir. Ayrýca
kullanýcýya, kalan kapsüllerin gebeliðe karþý korumayacaðý bildirilmeli ve alternatif bir
kontraseptif yöntem önerilmelidir.
Saðlýk personeli nezaket, dikkat ve sabýrla çalýþmalýdýr. Enfeksiyonu önleme yöntemleri
(örn. aseptik teknik) çýkarma iþlemleri için de geçerlidir.
16
Çýkarma iþleminin kolaylýðý, kapsüllerin doðru yerleþtirilmiþ olmasýna baðlýdýr. Çýkarma
iþlemi yerleþtirmeden daha uzun sürer (yaklaþýk 20 dakika). Eðer kapsüller çok derine
yerleþtirilmiþse sorun çýkabilir.
Kapsüllerin yerlerinin çýplak elle belirlenmesi daha yararlýdýr. Bazý klinisyenler tükenmez
kalemle kapsülün yerini belirlerler. Ýnsizyon bölgesi sabunla yýkanýr ve lokal anesteziden
önce bir antiseptikle boyanýr. Anestezik madde, insizyon bölgesine, kapsüllerin alt uçlarýna
yakýn uygulanmalýdýr. Kapsüllerin üzerine yapýlan anestezik madde kapsüllerin görülmesini
zorlaþtýrýr.
Altý kapsülün çýkarýlabileceði kadar küçük bir insizyon açýlmasý yeterlidir. Kesi 4 mmden
fazla olmamalý ve kapsül uçlarýna mümkün olduðunca yakýn olmalýdýr. Çýkarýlacak ilk kapsül
en kolay ulaþýlabilecek kapsül olmalýdýr.
446
Eðer sona kalan bir veya iki kapsülü çýkarmada güçlük çekiyorsanýz, gereksiz yere
zorlamayýn. Toplam çýkarma süresi 45-60 dakikayý aþmamalýdýr. Bu durumda kadýnýn 4-6
hafta içinde, yara iyileþtikten sonra ikinci bir deneme için tekrar gelmesi önerilir. Bulunmasý
zor olan kapsüllerin yerleri, röntgen ve ultrasonla saptanabilir. Klinisyen, kadýnýn kolunu
incitmemek için nazik ve dikkatli çalýþmalýdýr.
Elle muayenede bulunamayan kapsüller
Parmaklarla hissedilemeyecek kadar derine yerleþtirilmiþ Norplant kapsüllerinin yeri röntgen
ve ultrason ile belirlenebilir. Ýlk giriþimin yapýldýðý kesi yerini radyoopak cisimle
iþaretleyerek, zaten kendileri de radyoopak olan kapsüllerin yerlerinin röntgenle kolayca
belirlenmesi mümkündür. Ancak, kapsüllerin derinlikleri tek bir filmle saptanamadýðý için
yerlerinin kesinlikle belirlenmesi daha ileri muayene gerektirir. Kapsüllerin oluþturduðu
görüntü bir ultrason tarayýcýsýyla kolayca ve güvenilir bir þekilde ortaya çýkarýlabilir.
Kapsüllerin biri bile çýkarýlmýþ olsa, kadýn artýk gebelikten korunmamaktadýr.
Gebe kalmak istemiyorsa, ona alternatif bir kontraseptif yöntem önerilmelidir.
· Kapsüllerin kolay çýkarýlabilmesi, öncelikle doðru yerleþtirilmesine baðlýdýr. Çok derine
yerleþtirilmiþ kapsüller sorun yaratabilir.
· Çýkarma iþlemi normal olarak, yerleþtirme iþleminden biraz daha uzun sürer (ortalama
20 dakika).
· Her kapsülün yerini belirlemek için bölgeyi elle muayene edin. Kapsüllerin yerlerini
kalemle iþaretleyebilirsiniz.
· Kapsüllerin kesi bölgesine yakýn olan uçlarýnýn altýna (toplam 3 mlden fazla olmamak
üzere) anestezik madde enjekte edin. Eðer kapsüllerin üzerine enjekte edilirse
görünmeleri ve çýkarýlmalarý zorlaþýr ya da olanaksýzlaþýr.
· Altý kapsülün de çýkabileceði tek bir insizyon açýlmalýdýr. Kesinin 4 mmden fazla
olmamasýna ve tüm kapsüllerin uçlarýndan eþit uzaklýkta olmasýna özen gösterilmelidir.
· Önce, kolay olmasý nedeniyle yüzeye ve kesi bölgesine en yakýn olan kapsülleri çýkarýn.
· Baþ ve iþaret parmaklarýnýzýn yardýmýyla kapsüle ulaþamýyorsanýz, kesiye kapalý bir
forseps yerleþtirip dokuyu nazikçe delerek, ayný zamanda da kapsülü elinizle iterek
kesiye yaklaþtýrýn.
· Gerekirse az miktarda anestezik madde ekleyin. Basý uygulayarak kanamayý kontrol
edin.
· Eðer son bir veya iki kapsüle ulaþmada sorun varsa, zorlamayýn. Çýkarma iþlemi 45-60
dakikayý aþmamalýdýr. Kadýna yarasý tamamen iyileþtikten sonra, 4-6 hafta içinde
dönmesini söyleyin ve o zaman yeniden deneyin.
· Kadýnýn kolunu zedelememek için çýkarma iþlemini nazikçe ve dikkatle yapýn.
447
16
Çýkarma iþleminin baþarýlý olmasý için önemli noktalar
Norplant çýkarýldýktan sonra
· Kadýna, enfeksiyonu önlemek amacýyla, insizyon bölgesini ve çevresini temiz ve kuru
tutmasýný, basýnç saðlayan gazlý bezi 48 saat süreyle korumasýný ve yara iyileþinceye
kadar (genelde 3-5 gün) bandaj ya da cerrahi flasteri yerinden çýkarmamasý gerektiðini
hatýrlatýn.
· Ýyileþtikten sonra bölge fazla bastýrmadan yýkanabilir.
· Ateþ, bölgede iltihaplanma, kýzarýklýk, sýcaklýk veya devamlý aðrý olursa kliniðe
gelmesini söyleyin.
TEKRAR YERLEÞTÝRME
Kadýn Norplant kullanmaya devam edecekse, kapsüllerin tümü çýkarýldýðýnda yenileri
yerleþtirilmelidir.
· Kapsüller önceki grubun çýkarýldýðý kesiden yerleþtirilebilir.
· Baþka bir seçenek de kapsüllerin aksi yöne yelpaze biçiminde yerleþtirilmesidir. Böyle
yerleþtirirken kapsülleri dirseðin hareketini kýsýtlayacak kadar yakýnýna yerleþtirmemeye
dikkat edin.
· Yeni bir kesi ancak dirsek kývrýmýyla önceki kesi yeri arasýnda yeterli yer yoksa ya da
daha önce yerleþtirilen alan berelenmiþse gereklidir.
· Ýlk yerleþtirme bölgesi uygun deðilse (örneðin, kapsüller kalýn fibröz dokuyla
çevrelenmiþse), yeni kapsüllerin diðer kola yerleþtirilmesi önerilir.
ÝZLEM
16
· Kullanýcýnýn uygulamadan bir ay sonra izleme gelmesi istenmelidir. Ayrýca, Norplant
kapsüllerinin kontrolünün de yapýlabileceði yýllýk saðlýk izlemleri önerilebilir. Bir sorun
olmadýkça, implantlarýn çýkarýlma zamaný gelene kadar kullanýcýnýn yapmasý gereken
baþka birþey yoktur.
· Aþaðýdaki durumlarda kullanýcý mümkünse Norplantýn uygulandýðý kliniðe, deðilse
Norplant hizmetleri veren baþka bir kliniðe baþvurmalýdýr:
w gebelik kuþkusu varsa
w implantlarýn çýkarýlmasýný istiyorsa
w herhangi bir týbbi sorunun belirtisi olabilecek uyarý iþaretleri varsa
w yöntem konusunda herhangi bir endiþesi ya da sorusu varsa
Daha önce de belirtildiði gibi, Norplant programýnýn baþarýsý için aþaðýdaki özellikleri olan,
eðitilmiþ personel gereklidir:
· Kullanýcý seçiminde iyi bir klinik deðerlendirme yapabilen
· Kullanýcýyý Norplant ve yan etkileri hakkýnda bilgilendirmeye özen gösteren
· Norplant uygulama ve çýkarma becerisi olan
· Komplikasyonlarý çözümleyebilen ya da gerektiðinde sevk edebilen
448
KAYNAKLAR
Darney P et al. Sustained-release contraceptives. Curr Prob Obstet Gynec Fertil 1990; 87-125.
Diaz J et al. Comparison of local signs and symptoms after the insertion of Norplant implants
with and without any scalpel. Contraception 1991; 44:217-220.
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons Ltd.,
1992: 60-69.
JHPIEGO Corporation. The Population Council, Association for Voluntary Surgical Contraception. Norplant guidelines for family planning service programs. McIntosh N,
Riseborough P, Davis C (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, 1993.
Oy Leiras. Instructions for insertion and removal. Helsinki, Finland; 1986.
Perkins JJ. The central service department. Principles and methods of sterilization in health
sciences, 2nd ed. Springfield, Illinois, 1983.
Population Information Program. Decisions for norplant programs. Population Reports 1992
November; K (4).
Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods. Population Reports 1987 March-April; K (3) 79-84.
Program for International Training in Health (INTRAH): Guidelines for clinical procedures
NC. 1989.
The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants. Manual for clinicians.
New York: Population Council, 1990.
The Population Council. Norplant fact sheet, No. 2. New York, 1987 August.
Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs.
JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant: Essential Medical Information System, Inc.,1992.
United States Federal Drug Administration. Norplant system (levonorgestrel implants):
prescribing information. USFDA, 1990 December.
World Health Organisation. Norplant contraceptive subdermal implants: managerial and
technical guidelines. Annex 4. Geneva, 1990.
449
16
The Population Council. Guide to effective counseling about Norplant. New York, 1990.
Derialtý Ýmplantlarý
ÝMPLANON
GÝRÝÞ
Ýmplanon, deri altýna yerleþtirilen ve 3 yýl süre ile yüksek oranda doðum kontrolü saðlayan
tek çubuklu bir doðum kontrol implantýdýr. 4 cm. uzunluðunda ve 0,2 cm. çapýnda çubuk
þeklindedir. Eðitim almýþ kiþiler tarafýndan basit bir yöntemle yerleþtirildikten sonra bu
çubuk, etonogestrel isimli bir progesteron hormon salgýlamaktadýr. Bu hormon desogestrel
hormonunun aktif bir metabolitidir.
68 mg etonogestrel içerir, günlük hormon salýnýmý 40 mikrogramdýr. Estrojen içermediði
için, estrojen almasýnda sakýnca olan kadýnlar için uygun bir yöntemdir. Ýstenildiði zaman
çýkarýlýr, çýkarýldýktan sonra fertilite geri döner. 2300 kadýnla yapýlan bir çalýþmada
ortalama 1,1 dakikada takýlmýþ, 2,6 dakikada çýkarýlmýþtýr.
1998’de dünyada, 2002 yýlýnda Türkiye’de kullanýlmaya baþlanmýþtýr.
Yönteme özel danýþmanlýk hizmetinin amacý, hizmeti alanýn yöntemi güvenli ve etkili
biçimde, kullanmasýna yardýmcý olmaktýr. Hizmet alan implant (Ýmplanon) seçerse,
danýþmanlýk þu bilgileri içermelidir:
• Gebeliði nasýl önlediði
• Yan etkileri, olumlu ve olumsuz yönleri (özellikle kanama düzensizliðiyle ilgili ) ve
diðer sorunlarý
• Uygulama/ çýkarma iþlemlerinin nasýl yapýldýðý; implantýn (Ýmplanon) etki süresinin 3
yýl olduðu
• Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý, ertelenirse hangi kontraseptif yöntemle korunacaðý
• Yöntemi istediði zaman býrakma rahatlýðý
• Çýkarýlmasýndan sonra doðurganlýðýn hemen döneceði
• Düzenli izlemlere gelmesinin gerekliliði ve zamaný
16
Uygulama sonrasý yapýlan danýþmanlýkta, izlemlerin önemi, uyarý belirtileri ve uygulama
yerinde herhangi bir enfeksiyon görüldüðünde hemen kliniðe baþvurulmasý gerektiði
vurgulanmalýdýr. Bu bilgiler her ziyarette tekrarlanmalýdýr. Kullanýcýnýn sorularý
yanýtlanarak herhangi bir yan etki veya sorunla baþa çýkmasýna yardým edilir. Ýstediði
zaman implantýn çýkarýlmasýnýn mümkün olduðu hatýrlatýlmalýdýr.
Etki Mekanizmasý:
Güvenli bir doðum kontrol yöntemidir. Etkinliði yüksektir. Ovulasyon inhibisyonu ve
servikal mukus viskozitesinde artýþ yaparak gebeliði engeller. Uzun etkili, her gün
hatýrlanmasý gerekmeyen bir yöntemdir.
449
Etkililik
Yapýlan araþtýrmalarda yüksek oranda gebelikten koruduðu saptanmýþtýr, ancak yeni bir
yöntem olduðu için daha uzun süreli araþtýrma sonuçlarý gereklidir.
OLUMLU YÖNLERÝ
• Þimdiye kadar bildirilmiþ en yüksek kontraseptif etkinlik: Klinik çalýþmalarda hiç
gebelik bildirilmemiþtir. Beklenen baþarýsýzlýk hýzý yýlda 10.000 kadýnda 0-7 gebeliktir.
• Kullaným kolaylýðý: Hatýrlama ya da günlük kullaným gerektirmez.
• 3 yýl süren kontraseptif korunma.
• Fertilitenin hýzla geri dönmesi: Ýmplanon geri çýkartýldýðýnda, ovülasyon hýzla geri
döner. Kadýnlarýn %94’ünde ovulasyon 3 ayda? Geri dönmüþtür.
• Düþük günlük tedavi maliyeti.
OLUMSUZ YÖNLERÝ
• Eðitilmiþ personel gerektirir.
• Küçük bir cerrahi iþlemle yerleþtirilir ve çýkarýlýr. Buna baðlý olarak enfeksiyon,
hematom görülebilir.
• Derinin altýnda fark edilebilir.
• Kullanýcý yöntemi kendi kendine býrakamaz.
• CYBE’lere karþý koruyuculuðu yoktur.
Yapýlan klinik çalýþmalarda Ýmplanon’un tolerabilitesinin yüksek olduðu görülmüþtür.
Kadýnlarýn %77’si Ýmplanon kullanýmýna 3 yýl devam etmiþtir. Ýmplanon konusunda
danýþmanlýk alan kadýnlar danýþmanlýk almayanlara göre daha kolay tolere etmektedirler.
Daha az rastlanan yan etkiler:
• Nadiren lokal rahatsýzlýklar; uygulama ve çýkarma esnasýnda enfeksiyon, çýkardýktan
sonra nedbe, yara izi,
• Baþ aðrýsý,
• Baþ dönmesi,
• Akne,
• Alt karýn aðrýsý,
• Memelerde dolgunluk,
• Ýmplant uygulanan yerde aðrý,
• Kilo alma.
450
16
Yalnýz progesteron içeren diðer kontraseptif yöntemlerde olduðu gibi, Ýmplanon kullanan
kadýnlarda da adet kanama düzensizliði görülmektedir. Kadýnlarýn %21’inde amenore,
%26’sýnda da kanamalarda azalma olmuþtur. %6’sýnda da kanamalarda artýþ ve lekelenme
þikayetleri meydana gelmiþtir.
Kanama Düzensizliði Tedavileri
•
•
•
•
•
•
Danýþmanlýk yapýlmasý yan etkilerin kolay tolere edilebilmesini saðlamaktadýr.
Vit. E 200mg. 1x1 10 gün boyunca (implantýn takýldýðý gün)
Non-steroid antienflamatuar
Ýbuprofen tbl. 800 mg. 3x1, 5 gün
Sadece gestogen tedavisi
KOK kullanýmý önerilmektedir.
Ýlaç Etkileþimleri
Seks hormonlarýnýn klirensinin artmasý ile sonuçlanan ilaç etkileþimleri adet dönemleri
arasýnda çekilme kanamalarý ve ilacýn etkinliðinin azalmasý sonucu gebelik oluþabilir.
Bunun nedeni etkileþime giren ilaçlarýn hepatik enzimleri indükleme özelliðindendir.
Etkileþime girdiði ilaçlar; hydantoin, barbiturate, carbamazepine, rifampicin,
oxcarbazepine, rifabutin, troglitazone ve griseofulvinedir. Maksimal enzim indüksiyonu
genellikle 2-3 haftadan önce görülmez.
Bu ilaçlarýn kullanýldýðý süre içinde ve ilaç kesilmesinden sonraki 7 gün boyunca ek
yöntem kullanýlmalýdýr.
KULLANIM KURALLARI
• Siklusun 1-5. günleri arasýnda
• Düþük (ilk trimester): Ayný gün
• Doðum: Emzirmiyorsa doðumdan sonraki 21-28. günler arasýnda (bu dönemden sonra
uygulanýrsa gebelik olmadýðýndan emin olunmalýdýr ve ek bir yöntem kullanýlmalýdýr.)
Emziriyorsa doðumdan 6 hafta sonra yerleþtirilir.
• KOK kullanýmýnda: Son hap alýmýndan sonra
• Yalnýz Progestin içeren mini haplar/ enjekte edilen kontraseptifler: Bir sonraki
enjeksiyon zamaný / implant çýkarýldýktan sonra
Anne sütünün kalitesi veya miktarýnda, bebek geliþimi üzerinde belirlenmiþ istenmeyen bir
etkisi yoktur.
16
Kullanýcýya klinikten ayrýlmadan önce, izlem kartý verilmeli, yara yeri bakýmý hakkýnda da
bilgi verilmelidir.
Kullanýcýlar Ýçin Evde Yara Bakýmý
•
•
•
•
•
Günlük iþlere hemen baþlanabilir.
24 saat sonra gazlý bez açýlmalý,
48 saat uygulama yeri temiz ve kuru tutulmalý,
Ýyileþtikten sonra yara bölgesi yýkanabilir.
Ateþ, uygulama yerinde iltihaplanma (kýzarýklýk, aðrý) varsa kliniðe baþvurulur.
451
Uyarý Ýþaretleri
•
•
•
•
•
Uygulama yerinde aðrý, kýzarýklýk, hassasiyet,
Adet gecikmesi (gebelik þüphesi)
Aþýrý ve düzensiz vajinal kanama
Þiddetli baþ aðrýsý veya bulanýk görme
Alt karýn aðrýsý (ektopik gebelik olasýlýðý)
Danýþman, kullanýcýnýn isterse implantýn çýkarýlabileceðini bildiðinden emin olmalýdýr.
Kullanýcý implantýn çýkarýlmasý için ayný kliniðe veya yöntemin saðlandýðý baþka bir
kliniðe baþvurabilir.
CYBE’lere Karþý Koruyuculuk
CYBE’lere ve HIV/AIDS’e karþý koruyuculuðu yoktur.
Ýmplanon Kullanýmý Ýçin DSÖ Uygunluk Kriterleri
Yaþ menarþ-menopoz
Sigara içenler
Obesite (BMI 30 kg/m² ve daha fazla olanlar)
Migren dýþý baþ aðrýlarý
Uzun süre hareketsiz kalmayý gerektirmeyen büyük cerrahi müdahaleler
Hareketsiz kalmayý gerektirmeyen küçük cerrahi müdahaleler
Jinekolojik / Obstetrik Durumlar:
Nullipar/multipar
Emzirmeyen annelerde doðumdan hemen sonra
Emziren annelerde doðumdan 6 hafta sonra
Düþüklerden hemen sonra
Gebeliðe baðlý kolestaz, diyabet
Servikal ektropion
Uterin fibroidler
Over kanseri
Ýyi huylu over kistleri
Endometriozis
Þiddetli dismenore
Geçirilmiþ pelvik ameliyat
452
16
1. DSÖ I: Kullanýlmasýnda Sakýnca Olmayan Durumlar:
CYBE
Geçirilmiþ ya da mevcut CYBE (CYBE’lere karþý koruculuðu yoktur)
HIV pozitif ya da AIDS (kondom da kullanmasý önerilir.)
Meme hastalýklarý:
Kardiyo vasküler durumlar:
Varis
1. derece akrabalarda tromboemboli öyküsü
Kalp kapaðý hastalýklarý ( komplike olan, olmayan)
Gebelikte hipertansiyon öyküsü
Tam kontrol altýndaki hipertansiyon
Hipertansiyon: sistolik: 140-159 mmHg, diastolik: 90-99 mmHg.
Kronik hastalýklar:
Depressif rahatsýzlýklar
Gebeliðe baðlý kolestaz, diyabet öyküsü
Talassemi
Orak hücreli anemi
Epilepsi
Þistozomiazis
Tüberküloz
Sýtma
Antibiyotik kullanýmý (rifampisin hariç)
2. DSÖ II: Yararlarý Risklerinden Fazla Olan Durumlar:
16
Auralý migren tipi baþ aðrýsý olanlar, “ilk baþlarken”
Aurasýz migren tipi baþ aðrýsý olanlar ,
Jinekolojik / Obstetrik durumlar:
Adet düzensizliði
Taný konmamýþ meme kitleleri
Kardiyovasküler durumlar:
Vasküler hastalýklar
Geçirilmiþ ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü
Hipertansiyon: sistolik =160 mmHg., diastolik = 100 mmHg.
Tromboemboli öyküsü
Bilinen trombojenik mutasyon
453
Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý “ilk baþlarken”
Ýnme: (geçirilmiþ serebrovasküler olay)
Diyabet: vasküler komplikasyonu yok
Safra kesesi hastalýklarý
Hafif derecede siroz (kompanse)
Bilinen hiperlipidemisi olanlar
Arteriyel kardiyovasküler hastalýklar için çoklu risk faktörü varlýðý (ileri yaþ+
sigara+diyabet+hipertansiyon gibi)
Uzun süre yatmayý gerektiren majör cerrahi
Griseofulvin kullanýyor
ARV tedavisi alýyor (AIDS)
3. DSÖ III: Riskleri Yararlarýndan Fazla Olan Durumlar:
Auralý migren tipi baþ aðrýsý olanlar “ devamýnda”
Jinekolojik / Obstetrik durumlar:
Doðumdan sonra: Emziren annelerde doðum sonrasý ilk 6 hafta
Taný konulmamýþ vajinal kanama
Geçirilmiþ meme kanseri ( son 5 yýl içinde herhangi bir bulgu saptanmamýþsa)
Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý “ devamýnda”
Tromboemboli
Aktif viral hepatit
Aðýr siroz (dekompanse)
Karaciðerin tümörleri (iyi, kötü huylu)
Antikonvülzan ilaç kullanýmý ( fenitoin, karbamezepine, barbiturat, primidone,
topiramate, oxcarbazepine)
Rifampisin kullanýmý
Hipertansiyon olgularý: Kan basýncý ölçülemiyorsa
Gebelik
Mevcut meme kanseri
YERLEÞTÝRÝLME VE ÇIKARILMASI:
• Ýmplanon aplikatöre önceden yüklenmiþ implant çubuðu ile kullanýma hazýr ve sterildir.
• Dominant olmayan yani sol kolun üst kýsmýnda biseps ve triseps arasýndaki boþluðun
1cm. üst kýsmýna yerleþtirilir.
• Yerleþtirildikten sonra palpe edilir.
454
16
4. DSÖ IV: Kullanýlmamasý Gereken Durumlar:
Lokal anestezi altýnda yerleþtirme iþlemi yaklaþýk 1 dakika sürer, etkisi hemen baþlar. Yine
lokal anestezi altýnda çýkartýldýðýnda, etonogestrel düzeyi hemen düþmeye baþlar.
ÝZLEM
•
•
•
•
•
•
Uygulama yerini kontrol etmek için, 1 hafta içinde kontrole gelinmelidir.
3. ayda ikinci izlem,
Yýlda bir kez izlem ile devam edilir.
Hiç bir yakýnma olmasa da her yýl bir kez kontrole gelinmelidir.
Herhangi bir yakýnma olursa, istendiði zaman kontrole gelebilir.
Herhangi bir nedenle yöntem býrakýlmak istenirse, býrakýlmadan önce saðlýk
personeline danýþýlmasý hatýrlatýlýr.
• 3 yýl sonra implantýn çýkarýlacaðý tarihte geri gelmesi hatýrlatýlýr.
16
455
KAYNAKLAR
Affandi B.An integrated analysis of vaginal bleeding patterns in clinical trials of Implanon.
Contraception Supplement 1998; 58: vol. 6 : 99-101
Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced
by infertility regulating methods. Contraception 1986; 34: 253-60
Croxatto HB and Makarainen L. The pharmacodynamics and efficacy of Implanon; an
overviev of the data. Contraception Supplement 1998; 58: vol. 6: 91-99
Darney P et al. Sustained-release contraceptives. Curr Prob Obstet Gynec Fertil 1990; 87125.
Diaz J et al. Comparison of local signs and symptoms after the insertion of Norplant
implants with and without any scalpel. Contraception 1991; 44:217-220.
Huber J. Pharmacokinetic of Implanon :an integrated analysis. Contraception Supplement
1998; 58: vol. 6: 85-91
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning.
International Planned Parenthood Federation (IPPF) Hertford: Stephen Austin and Sons
Ltd., 1992: 60-69.
JHPIEGO Corporation. The Population Council, Association for Voluntary Surgical
Contraception. Norplant guidelines for family planning service programs. McIntosh N,
Riseborough P, Davis C (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, 1993.
Lapido O, Coutinho EM. Contraceptive implants. Curr Oping Obstet Gynecol 1994; 6:
564-9
Oy Leiras. Instructions for insertion and removal. Helsinki, Finland; 1986.
Perkins JJ. The central service department. Principles and methods of sterilization in health
sciences, 2nd ed. Springfield, Illinois, 1983.
Population Information Program. Decisions for norplant programs. Population Reports
1992 November; K (4).
Population Information Program. Hormonal contraception: new long acting methods.
Population Reports 1987 March-April; K (3) 79-84.
456
16
“Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” Third Edition 2004, Reproductive
Health and Research World Health Organization, Geneva. www.who.int/reproductivehealth/publications/MEC_3/mec.pdf
Program for International Training in Health (INTRAH): Guidelines for clinical
procedures in family planning and sexually transmitted disease: a reference for trainers.
Chapel Hill, NC. 1989.
The Population Council. Norplant contraceptive subdermal implants. Manual for
clinicians. New York: Population Council, 1990.
The Population Council. Norplant fact sheet, No. 2. New York, 1987 August.
The Population Council. Guide to effective counseling about Norplant. New York, 1990.
Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service
programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF).
Durant: Essential Medical Information System, Inc.,1992.
United States Federal Drug Administration. Norplant system (levonorgestrel implants):
prescribing information. USFDA, 1990 December.
World Health Organisation. Norplant contraceptive subdermal implants: managerial and
technical guidelines. Annex 4. Geneva, 1990.
Yeni Ýmplant Sistemi Klinik El Kitabý,Organon,1999
Yeni Ýmplant Sistemi Ürün Monogramý,Organon, 2000
“Selected practice recommendations for contraceptive use, 1st edition, who 2002,
www.who.int/ reproductive-health/ publications/ rhr_02_7/ index.htm,
16
457
17
Rahim İçi Araçlar
² Rahim Ýçi Araçlar²
17
RAHÝM ÝÇÝ ARAÇLAR
GÝRÝÞ
Giderek daha popüler bir kontraseptif yöntem haline gelen rahim içi araçlar (RÝA), 40 yýla
yakýn bir süredir kullanýlmaktadýr. Dünyanýn her yerinde kadýnlar, RÝAyý etkili, güvenilir
ve kullanýþlý bulmuþlardýr. Günümüzde RÝA, dünyada en yaygýn olarak kullanýlan geri
dönüþlü, uzun etkili doðum kontrol yöntemidir.
RÝA çeþitleri
Geçmiþte kullanýlan RÝAlar çeþitli biçimlerde ve deðiþik maddelerden yapýlýyordu.
Günümüzde ise dünya çapýnda kullanýlan üç tip RÝA vardýr:
Ýnert (katkýsýz) RÝAlar:
Polietilen (Lippes Loop) ya da paslanmaz çelikten
yapýlmýþ (Mahua halkasý) araçlar.
Bakýrlý RÝAlar:
TCu 380A, TCu 200, TCu 200B, TCu 220C,
Multiload (MLCu 250 ve 375) ve Nova T (TCu
200Ag ve 380Ag) gibi bakýrlý araçlar.
Hormonlu RÝAlar:
Gövde kýsmýnda progesteron içeren Progestasert ile
levonorgestrol (LNg 20) içeren LevoNova ve Mirena
Ýnert RÝAlardan olan ve paslanmaz çelikten yapýlan Mahua halkasý yalnýzca Çinde
kullanýlýyordu. Ancak halkanýn etki düzeyi düþük olduðu için artýk Çinde de, bakýrlý RÝAlar
tercih edilmektedir. Önceki yýllarda ülkemizde de yaygýn olarak kullanýlan, polietilenden
yapýlmýþ Lippes Looplar artýk uluslararasý daðýtýmdan kaldýrýlmýþtýr ve yerini bakýrlý
RÝAlara býrakmaktadýr. Son yýllarda geliþtirilen hormonlu RÝAlarýn kullanýmý Amerika,
Avrupa ve Asya-Pasifik ülkelerinde yaygýnlaþmaktadýr.
Ülkemizde bulunan RÝAlar
Ülkemizde ticari olarak pazarlanan çeþitli markalarda bakýrlý RÝA bulunmaktadýr (Þekil
17.1):
453
17
Bu bölümde, ülkemizde ve dünyada en yaygýn olan bakýrlý RÝAlar üzerinde durulacaktýr.
Multiload (MLCu 250 ve 375):
Üzerinde dikensi çýkýntýlarý olan atnalý
þeklinde iki kol ve dikey gövdeden oluþur;
polietilenden yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna
250 ya da 375 mm2 bakýr tel sarýlmýþtýr.
Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag):
T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Gövde kýsmýna gümüþ çekirdekle
stabilize edilmiþ 200 ya da 380 mm2 bakýr
tel sarýlmýþtýr.
Pregna (TCu 380A):
T-Care
T harfine benzer; poliüretandan yapýlmýþtýr. Bu modelde Tnin gövde kýsmýna
sarýlmýþ 314 mm2 bakýr telin yaný sýra her
iki yatay kolda 33er mm2lik iki bakýr bant
(toplam bakýr yüzeyi 380 mm2) bulunmaktadýr. Kollarý saran bakýr bantlar,
bakýrýn uterus fundusunun üst düzeylerinde
çözünmesini saðlayarak etkisini artýrýr.
Þekil 17.1 Ülkemizde bulunan bazý RÝA tipleri
MLCu 375
NovaT 380
T-Cu380A
LNg-20
Hormonlu RÝAlar
17
Levonorgestrel (LNg-20) içerenler:
(LevoNova ve Mirena)
454
T þeklindeki iskeleti polietilenden
yapýlmýþtýr, gövdesinde 52 mg levonorgestrel içeren bir silindir bulunur. Rahim
içi sistem (RÝS) olarak da adlandýrýlmaktadýr. Günde 20 mg levonorgestrel salarak
5 yýl süreyle korur.
Progesteron içerenler: (Progestasert)
T þeklindeki iskeleti etinil vinil asetat
kopolimerden yapýlmýþ bir rahim içi
sistemdir. Dikey gövdesinde silikon yað
bazda 38 mg progesteron içerir. Günde 65
mg progesteron salarak 1 yýl süreyle korur.
Yeni geliþtirilen RÝAlar
Çatýsýz RÝAlar: (FlexiGard ve GyneFix)
Polipropilen cerrahi dikiþ ipliðine geçirilmiþ, her biri 5 x 2,2 mm çapýnda altý bakýr
halkadan oluþmaktadýr. Ýpliðin üst bölümdeki düðüm uterus fundusuna gömülerek
yerleþtirilir; bu nedenle rahim içi implant
sistem olarak adlandýrýlmaktadýr. Toplam
330 mm2 bakýr yüzeyi ile 5 yýl süreyle
koruyucudur.
Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin tüm aþamalarýna entegre edilmesi gereken bir
süreçtir. Danýþmanlýk, aile planlamasý hizmetlerinin sadece bir noktasýnda uygulanan bir
iþlem deðildir. Aile planlamasý kliniklerinde tüm hizmet aþamalarýnda danýþmanlýk hizmeti
verilir ve kiþilere uygun aile planlamasý bilgileri aktarýlýr. Danýþmanlýk, hizmet alan kiþiye
gönüllü ve bilinçli bir seçim yapma olanaðý verir. Aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda
geniþ kapsamlý bilgiye Bölüm 3: Danýþmanlýkta yer verilmiþtir. Bu bölümde RÝA ile ilgili
yönteme özel danýþmanlýk konusu ele alýnmýþtýr.
Hizmet alan kiþi RÝAyý seçerse, danýþmanlýk, þu bilgileri saðlamalýdýr:
RÝAyý seçenlere uygulama sonrasýnda izlemin önemi ve uyarý belirtileri görürlerse ya da
herhangi bir soru/sorunlarý olursa kliniðe baþvurmalarý gerektiði tekrarlanmalýdýr. Ýzlem
ziyaretlerinde de danýþmanlýk bilgileri pekiþtirilmelidir. Danýþman, kadýný dikkatle dinlemeli
ve karþýlaþtýðý sorunlarla ilgili doyurucu yanýtlar vermeye hazýr olmalýdýr. Sorularýn iyi
yanýtlanmasý, kiþinin bir sorun ya da yan etkinin üstesinden gelmesine yardýmcý olur.
455
17
· RÝAnýn gebeliði nasýl önlediði
· Olumlu ve olumsuz yönleri; kanama, kramplar ve kendiliðinden atýlma gibi yan
etkiler ve diðer sorunlar
· RÝAnýn uygulanmasý/çýkarýlmasý ve etki süresi
· Uygulamanýn ne zaman yapýlacaðý ve uygulama gecikecekse kullanýlacak kontraseptif
yöntem
· Kiþinin, istediði zaman yöntemi býrakma özgürlüðü olduðu; ancak RÝAnýn klinikte
çýkarýlmasý gerektiði
· RÝA çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmadýðý
Taným
RÝA, rahim içine yerleþtirilen, genellikle bakýr ya da hormon içeren, küçük plastik bir
cisimdir.
Etki mekanizmasý
Bakýrlý RÝAlar aþaðýdaki etkilerle
gebelikten korur:
· spermin üst genital yollara ulaþmasýna,
· ovum transportuna ve
· fertilizasyona engel olarak.
Progestin içeren RÝAlar ayrýca servikal mukusu
kalýnlaþtýrarak spermlerin uterusa geçmesine
engel olur.
Þekil 17.2 Uterus içindeki bakýrlý RÝA
Etkililik
RÝA en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Genelde gebelik hýzý her 100 kadýnda yýlda
1den azdýr (Bkz. Tablo 17.1).
Tablo 17.1 RÝA kullanan kadýnlarda ilk yýl baþarýsýzlýk hýzlarý (%)
Tipik Kullaným
Ýdeal Kullaným
MLCu 375
1,2
0,9
TCu 380A
0,8
0,6
LNg 20
0,1
0,1
Progesteron T
2,0
1,5
Lippes Loop
2,4
1,9
17
OLUMLU YÖNLERÝ
· Güvenli ve çok etkilidir.
· Cinsel iliþkiden baðýmsýzdýr.
· Emziren kadýnlar için uygundur.
456
· Bir sorun olmadýðý sürece, çýkarýlmasý ya da deðiþtirilmesine kadar yýlda bir kez
genel saðlýk kontrolü yeterlidir.
· Çýkarýldýktan sonra doðurganlýðýn dönüþünde gecikme olmaz.
OLUMSUZ YÖNLERÝ
· Uygulanmasý ve çýkarýlmasý biraz aðrýlý olabilir.
· Bazý kadýnlarda karnýn alt bölgesinde rahatsýzlýk, adet kanamalarýnda artma, adet
dönemleri arasýnda lekelenme ve kramplar olabilir. Bu yakýnmalar üçüncü adet
döneminden baþlayarak azalýr.
· Uygulama sýrasýnda az da olsa uterus perforasyonu riski vardýr. Bu risk, doðru uygulama
tekniðiyle en aza indirilebilir.
· RÝA uterustan servikse doðru kayabilir ve vajinaya atýlabilir.
· RÝAlar cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý koruyucu deðildir. Hatta cinsel yolla
bulaþan genital yol enfeksiyonu öyküsü olan veya birden fazla cinsel eþi bulunan
kadýnlarda RÝA, pelvik enfeksiyon riskini yükseltir.
Hizmet alanýn önemli noktalarý anlayýp anýmsamasýna yardýmcý olmak için bunlarý basit
bir dille ve açýkça anlatýn ve birkaç kez tekrarlayýn.
YAN ETKÝLER VE SAÐLIK SORUNLARINDA TUTUM
RÝAya baðlý yan etkiler ve diðer sorunlarýn çoðu ciddi deðildir. Daha önce belirtildiði gibi,
özellikle menstrüel kanamanýn miktar ve süresinde artýþ olmasý ile menstrüel düzenin
bozulmasý en sýk görülen yan etkilerdir. Buna ek olarak, ilk birkaç siklus boyunca adet
sancýlarý (dismenore) artabilir.
Bu bölümde RÝA kullanýmýna baðlý önemli saðlýk sorunlarý ve ciddi komplikasyonlarla
ilgili bilgiler verilmiþtir. Bunlar:
· RÝA yerindeyken oluþan gebelik
· Ekstrauterin (ektopik) gebelik
· Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
· Uterus perforasyonu
17
Yan Etki ve Saðlýk Sorunlarýnda Tutum bölümünde yan etkiler ve diðer saðlýk sorunlarýnýn
deðerlendirilmesi ve çözümü ana hatlarýyla gösterilmiþtir.
Gebelik
RÝA kullanýmý sýrasýnda görülen gebeliklerin yaklaþýk üçte biri, RÝAnýn kýsmen ya da
tamamen atýldýðýnýn farkedilmemesi sonucu oluþur. Ancak, RÝA uterus içindeyken de
457
gebelikle karþýlaþýlabilir. RÝA yerinde iken gebe kalan kullanýcýlarda, nadiren septisemi,
septik þok ve ölüme neden olabilecek septik düþük insidansý artar. Bu nedenle, gebelik
tanýsý konduðunda RÝA çýkarýlmalýdýr. Kullanýcý gebe kalmýþsa:
· Kadýn gebeliðin devamýný istemiyor ve gebelik süresi yasal sonlandýrma sýnýrý içinde
ise, kendisine bu konuda yardým edilmesini saðlayýn.
· Kadýn gebeliðin devamýný istiyor, iplikler görünüyor ve gebelik 13 haftadan küçükse
(ilk üç aylýk dönem) RÝA çýkarýlmalýdýr. RÝA bu dönemde çýkarýlýrsa kendiliðinden
düþük riski diðer kadýnlarla ayný düzeye iner. Eðer kadýn kabul ederse, RÝA nazikçe
çekilerek çýkarýlýr. Ýþlemden sonra kanama, kramp tarzý aðrýlar ya da enfeksiyon belirtileri
olursa geri gelmesi konusunda uyarýlýr.
· Kadýn gebeliðini sürdürmek istiyor, ancak RÝAnýn çýkarýlmasýný istemiyorsa ona
kendiliðinden düþük ve sepsis riskinin yüksek olabileceðini ve gebeliðinin yakýndan
izlenmesi gerektiðini anlatýn. Bütün anormal belirtileri (ateþ, karnýn alt bölgesinde aðrý
ve/veya kanama) hemen bildirmesinin önemi üzerinde durun.
· Ýplikler servikal açýklýkta veya servikal kanalýn distalinde bulunamýyorsa ve/veya
gebelik üç ayý aþmýþsa, çýkarma iþlemi oldukça zorlaþýr. Böyle bir durumda, eðer yasal
olarak mümkünse, tedavi amacýyla gebelik sonlandýrma konusunu kadýnla görüþün.
Ekstrauterin (ektopik) gebelik
RÝA ekstrauterin gebelik riskini artýrmaz. Ancak ektopik gebeliðe karþý koruyuculuðu
intrauterin gebelikten daha azdýr. Bu nedenle RÝA kullanan bir kadýnda oluþan gebeliðin
ekstrauterin olma olasýlýðý daha fazladýr. RÝA kullanýrken gebe kalan kadýnlar deðerlendirilirken, bu komplikasyon akýlda tutulmalýdýr.
Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
RÝA yerindeyken oluþan PÝH, fertilite kaybýyla sonuçlanabilecek tuba-ovariyen apseler veya
genel peritonit gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Pelvik enfeksiyon belirtileri;
anormal vajinal akýntý, karýnda veya pelvik aðrý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý (disparoni) ve
ateþi kapsar. Eðer bu belirtiler uygulamadan birkaç adet dönemi sonra görülürse, oldukça
ciddi demektir. Mümkünse, Gram boyama, servikal smear veya servikal akýntý kültürü gibi
tetkikler yapýlmalýdýr. Eðer PÝH tanýsý konmuþsa 24 saatlik antibiyotik baskýsýndan sonra
RÝA çýkarýlmalý ve antibiyotik tedavisine devam edilmelidir. Eðer kiþi, ilk 24-48 saat içinde
belirgin bir iyileþme göstermiyorsa, tedavi yeniden deðerlendirilmelidir. Eðer baþlangýçta
kültür alýnmamýþsa, kiþi bunun yapýlabildiði ve intravenöz antibiyotik tedavisi
uygulanabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.
17
Uterus perforasyonu, RÝAnýn gömülmesi ve servikal perforasyon
Uterus perforasyonu insidansý programdan programa, klinisyenden klinisyene büyük
farklýlýklar gösterir. Perforasyon genellikle uygulama sýrasýnda meydana gelir ve sessiz
veya asemptomatiktir, kanama ve aðrý oluþturmaz. RÝA uterusta üç yerde perforasyon
oluþturabilir:
458
1. uterin fundus
2. uterusun gövdesi ve
3. servikal duvar
RÝA uterusu perfore etse bile iplikler servikal kanaldan sarkabilir. Bu olgularda perforasyon
tanýsýný koymak zordur. Bu durumda mutlaka bir uzmanýn yardýmýna ihtiyaç vardýr.
Uterus perforasyonunun objektif bulgularý, RÝA ipliklerinin olmamasý, eðer iplikler hala
duruyorsa da RÝAnýn çýkarýlamamasý ve yerinden oynamýþ RÝAnýn röntgen, histeroskopi
veya ultrasonla saptanmasýdýr. Ultrason, RÝAnýn yerini belirlemede kullanýlabilir, ancak
büyük fibroidler varsa veya RÝA pelvis dýþýndaysa yetersiz kalýr. Eðer RÝA karýn içinde
serbest olarak duruyorsa, ultrasonla yerini saptamak genellikle mümkün deðildir.
Günümüzde tercih edilen taný yöntemleri iki yönlü röntgen ve ultrasondur.
Eðer uterus perforasyonu kesinleþmiþse, RÝA ne kadar erken çýkarýlýrsa o kadar iyi olur.
Tercih edilen yöntem laparoskopidir. Ancak laparoskop kullanýmýnda deneyimli bir cerrah
yoksa, giriþimde bulunulmamalýdýr. En son veriler, bakýrlý RÝAlarýn tamamen veya kýsmen
fibröz yapýþýklýklarla örtülse de, nadiren sorun oluþturduðunu ve karýn içinde olduðu yerde
býrakýlabileceðini göstermiþtir.
RÝA perforasyonu her 1000 uygulamadan 0,5 ila 1,5inde görülür. Perforasyon, uygulamadan
sonraki ilk günlerde saptanmýþsa karýn içindeki RÝA çýkarýlmalýdýr. Deneyimli cerrah yoksa
RÝA yerinde býrakýlabilir. Katkýsýz RÝAlarýn (Lippes Loop) ise, abdominal belirtiler varsa
çýkarýlmasý önerilir.
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Amenore
(Adet görmeme)1
Kadýna aþaðýdakileri sorarak
gebeliði araþtýrýn:
· son adet tarihini (SAT)
· RÝAnýn ipliklerini en son
ne zaman hissettiðini
· gebelik belirtileri olup
olmadýðýný
Kadýn 45 yaþýn üzerindeyse,
menopozla ilgili olabileceðini
söyleyin. Progestinli RÝAsý
varsa adet görmeyebileceðini
ve bunun saðlýðýna bir zararý
olmadýðýný belirtin.
Öykü, fizik belirtiler ve
ve bimanuel) ve gerekiyorsa
gebelik testiyle intrauterin
/ektopik gebelik araþtýrýn.
Gebelik yoksa hiç bir tedavi
gerekmediðini ve endiþelenmemesini söyleyin. Kaygýsý sürerse
kliniðe tekrar gelebileceðini
söyleyin.
Oligomenore (menstrüel kanamalarýn arasýnýn 35 günden fazla olmasý) ve sekonder amenore (menstrüel kanamalarýn
arasýnýn 3 aydan fazla olmasý) progestin içeren RÝA (LNg-20) ile meydana gelir. Bu nedenle kadýna hangi tip RÝA
kullandýðýný sormayý unutmayýnýz.
1
459
17
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Pelvik muayeneyle RÝAnýn
ipliklerini araþtýrýn.
Gebelik 13 haftadan küçükse
(SATtan itibaren) ve iplikler
görülüyorsa, pelvik enfeksiyon
riskini azaltmak için RÝAnýn
çýkarýlmasý gerektiðini açýklayýn.
Kadýn kabul ederse RÝAyý
çýkarýn. Aþýrý kanama, kramp
tarzýnda aðrý, kötü kokulu akýntý
ya da ateþ gibi düþük belirtileri
olduðunda kliniðe baþvurmasýný
söyleyin.
Þu durumlarda RÝAyý çýkarma
giriþiminde bulunmayýn:
· Ýplikler görünmüyorsa
· Gebelik 13 haftadan büyükse
(SATtan itibaren)
Kadýn gebeliðini sürdürmek
istiyor ancak RÝAnýn çýkarýlmasýný
istemiyorsa kendiliðinden düþük
ve enfeksiyon riski nedeniyle
daha sýk izlenmesi gerektiðini
hatýrlatýn.
Gebeliði istemiyorsa sonlandýrýlmasý
için yardýmcý olun.
Düzensiz kanama
(gebelik belirtileriyle
birlikte ya da deðil)
Düzensiz kanama þikayetiyle
gelen kullanýcýlarda gebelik
belirtilerini, pelvik aðrý veya
hassasiyeti, adneksiyel kitle
varlýðýný araþtýrýn.
Düzensiz kanamasý ya da alt karýn
aðrýsý olan kadýnlarda ektopik
gebelik araþtýrýlmalýdýr. Eðer
kuþkunuz varsa tam bir deðerlendirme yapýn ya da bu deðerlendirmenin yapýlabileceði bir merkeze
sevk edin.
Eðer enfeksiyon kuþkusu varsa,
tablodaki Pelvik Enfeksiyonla
ilgili deðerlendirme ve tutuma bakýn.
17
Uzun süren ya da
aþýrý kanama
Uzun süren kanama:
8 günden uzun
Aþýrý kanama:
normal adetten fazla
460
Spekulumla ve bimanüel
RÝA uygulanalý 3 aydan az:
pelvik muayene yaparak
·Muayene bulgularý normalse
aþaðýdakileri araþtýrýn:
kaygýlanmamasý için güvence
· intrauterin ya da ektopik
verin ve 1-3 ay süreyle demir
gebelik
preparatý önerin. Üç ay sonra
· düþük
kontrole gelmesini söyleyin.
· vajinal, servikal ya da pelvik Kanamayý azaltmak için
enfeksiyon
kanama süresince ibuprofen ya
da benzeri ilaç kullanýn.
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Kadýna ne kadar kanamasý ol- · Muayene bulgularý normal ve
duðunu sorun ve muayeneyle
kanama aralarý 3 haftadan
ciddi anemi belirtilerini
kýsaysa anovülasyon olabilir.
araþtýrýn:
Ýleri deðerlendirme yapýn ya da
· Konjunktiva ya da týrnak
sevk edin.
yataðýnda solukluk
· Hemoglobin 9g/dl ya da
hematokrit %27nin altýnda
· Bimanüel muayenede uterus,
fibroidler nedeniyle büyük veya
düzensizse, bunu kadýna açýklayýn
ve gerekirse sevk edin. Durum
anemiyi aðýrlaþtýrýyorsa ya da
kadýn isterse RÝAyý çýkarýn ve
baþka yöntem seçmesine
yardýmcý olun.
RÝA uygulanalý en az 3 ay:
Anemi þiddetliyse RÝAyý çýkarmayý
önerin ve baþka yöntem
Kullanýcýnýn seçimi yine RÝA ise:
· RÝAsý inert ise (Lippes Loop)
çýkarýn ve bakýrlý ya da
progestinli RÝA uygulayýn. Üç
ay süreyle demir tableti verin ve
süre sonunda kontrole çaðýrýn.
· Eðer RÝAsý bakýrlýysa çýkarýn
ve varsa progestin içeren RÝA
uygulayýn.
Karýn muayenesi ve pelvik
muayene (spekulumla ve
bimanüel) yaparak aþaðýdaki
olasý aðrý nedenlerini
araþtýrýn:
· pelvik enfeksiyon
· RÝAnýn yerinden kaymasý
· servikal ya da uterin
perforasyon
· ektopik gebelik
· Neden saptanmýþsa uygun
þekilde tedavi edin. Gerekiyorsa
çýkarýn ve bir baþka yöntem
·Herhangi bir patoloji saptanmamýþsa ve aðrý þiddetli deðilse,
endiþelenmemesini söyleyin ve
ibuprofen gibi bir analjezik
verin.
· Herhangi bir neden saptanmama-
sýna karþýn aðrý þiddetliyse RÝAyý
çýkarýn. Enfeksiyon yoksa yeni
bir RÝA (varsa progestin içeren)
uygulayýn ya da bir baþka
yöntem seçmesine yardýmcý olun.
461
17
Kramp tarzý aðrý
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Eþin ipliklerden yakýnmasý
Yakýnmayý araþtýrýn.
Ýpliklerin durumunu tekrar
deðerlendirin. Çok uzunsa
kýsaltýn, kýsaysa (servikal kanal
hizasýndaysa) hizmet alana
danýþarak yeni bir RÝA ile
deðiþtirin. Eðer kadýn önerinize
raðmen istemiyorsa RÝAyý
çýkarýn ve baþka bir yöntem
Ýpliklerin kaybolmasý
Kullanýcýya RÝAnýn atýldýðýný
bilip bilmediðini sorun. Eðer
kullanýcý RÝAnýn düþtüðünü
biliyorsa gebelik kontrolü yapýn.
Gebe deðilse ek bir kontraseptif
yöntem verin ve arzu ediyorsa bir
sonraki adeti sýrasýnda yeni bir
RÝA uygulayýn.
Kullanýcý RÝAnýn atýlýp
atýlmadýðýný bilmiyorsa;
· son adet tarihini,
· iplikleri en son ne zaman
hissettiðini,
· gebelik belirtileri olup
olmadýðýný,
· ipliklerin kaybolduðunu fark
ettiðinden beri ek bir yöntem
(örn. kondom) kullanýp
kullanmadýðýný sorun.
Muayenede ektopik gebelik
kuþkusu varsa ileri deðerlendirme
için sevk edin.
Öykü ve pelvik muayeneyle
gebeliði araþtýrýn. Gebelik
testi yapýn.
Vajinal muayenede iplikler görünmüyorsa, RÝA düþmüþ olabilir
ya da iplikler servikal kanalda,
ancak görünmüyor olabilir.
Gebelik kuþkusu yoksa kadýn
baþka bir yöntem kullanmalý ve
menstrüasyon sýrasýnda veya adet
görmezse 4 hafta içinde kliniðe
geri gelmelidir.
Kadýn adetliyken izleme
geldiðinde spekulum
muayenesi yapýn.
Menstrüasyonla iplikler aþaðýya
doðru kayabilir. Eðer iplikler hala
görünmüyorsa perforasyon olup
olmadýðý kontrol edilmelidir.
17
YAN ETKÝ - SORUN
Muayenede gebelik saptanýrsa
tutum için Amenore bölümüne
bakýn.
Ýplikler görünüyorsa ve gebelik
kuþkusu yoksa kadýný ipliklerin
yerinde olduðunu söyleyerek
rahatlatýn ve eliyle de
hissedebileceðini söyleyin.
Röntgen veya ultrasonla
RÝA kontrolü için sevk edin.
RÝA uterus dýþýnda, örn. karýn
boþluðunda saptanýrsa, uygulama
sonrasý ilk birkaç hafta içinde
laparoskopla çýkarýlmalýdýr.
462
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Araþtýrmalar sonucunda RÝA
bulunamamýþsa, fark edilmeden
atýlmýþ olabilir. Yeni bir RÝA
uygulayýn ya da bir baþka yöntem
seçiminde yardýmcý olun.
Adet gecikmesi (4 haftadan
Gebe ise yukarýda Amenore
fazla) nedeniyle baþvurursa
bölümüne bakýn.
gebelik açýsýndan deðerlendirin.
Pelvik enfeksiyon
(Kramp tarzý aðrýyla birlikte,
karýnda hassasiyet, ateþ,
gribal semptomlar, baþaðrýsý,
titreme, bulantý veya kusma,
vajinal akýntý, disparoni,
ele gelen pelvik kitle)
Karýn ve pelvik muayeneleri
(spekulumla ve bimanüel) ve
mümkünse GYE tetkiklerini
yapýn.
Eðer üretrit veya servisit
(pürülan akýntý veya
hiperemik serviks) varsa,
servikal akýntýyý Gram
boyasýyla inceleyin.
(Ayrýntýlý bilgi için bkz.
Bölüm 10: Cinsel Yolla
Bulaþan Hastalýklar).
Eðer abdominal ve pelvik muayene
uterus veya adneks hassasiyetini
doðruluyorsa veya mikroskobik
tetkikler PÝH tanýsýný destekliyorsa:
· antibiyotik tedavisine baþlayýn;
· 24 saat sonra RÝAyý çýkarýn ve
antibiyotik tedavisine devam
edin.
Eðer taný kesin deðilse RÝAyý
çýkarmadan antibiyotikle tedavi
edin. Antibiyotik tedavisinin
sonuçlarýný dikkatle inceleyin.
Vajinal akýntý
GYE öyküsü alýn; vajinit,
pürülan servisit ya da hiperemik serviks açýsýndan
muayene edin.
Ayrýntýlý öykü alýnmasý taný ve
tedaviyi kolaylaþtýrýr.
Trikomonas, kandida,
bakteriyel vajinozis için
vajinal akýntýya serum
fizyolojik ve KOH
damlatarak inceleyin.
(Ayrýntýlý bilgi için bkz.
Bölüm 10: Cinsel Yolla
Bulaþan Hastalýklar)
Eðer serum fizyolojik ve KOH
damlatýlmýþ preparatlar pozitifse
spesifik mikroorganizma için
tedaviye baþlayýn.
Servisit kuþkusunda servikal
akýntýdan Gram boyama yapýn.
Vajinal veya servikal akýntýyý
Gram ile boyayýn. Gram
negatif hücre içi diplokok
GNID pozitifse, gonore tedavisi
baþlayýn. Eðer GNID negatif ve
pürülan servisit ya da hiperemik
463
17
Eðer taný kesin deðilse ve kullanýcýyý
izlemek mümkün deðilse, RÝAyý
çýkarýn ve antibiyotik tedavisine
devam edin.
YAN ETKÝ - SORUN
RÝA uygulamasý ya da
çýkarýlmasý sýrasýnda
senkop, bradikardi ve
vazovagal reaksiyon
17
464
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
(GNID) ve lökositlerin (PNL)
varlýðýný araþtýrýn. (Ayrýntýlý
bilgi için bkz. Bölüm 10:
Cinsel Yolla Bulaþan
Hastalýklar)
serviks bulgularý varsa klamidya
için tedaviye baþlayýn.
Mümkünse, gonokok kültürü yapýn.
Gonore ya da klamidya tanýsý
kesinse RÝAyý çýkarýn.
Kadýn endiþeli mi? Uterusu
küçük mü veya servikal darlýk
var mý? (Bu durumlar senkop
ve/veya vazovagal reaksiyon
riskini yükseltir).
RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý
iþlemlerinde her adým yavaþ ve
nazikçe yapýlmalýdýr. Sakin, rahat,
acelesiz bir ortamda kullanýcýya
karþý nazik ve güven verici bir
yaklaþým sürdürün. RÝAyý
servikal kanaldan geçirmek
mümkün deðilse, kesinlikle
zorlamayýn.
· Aspirin, asetaminofen ya da
ibuprofen gibi bir analjezik aðrýyý
azaltabilir. Ýþlemin yarým saat
öncesinden 24 saat sonrasýna
kadar kullanýlabilir.
·Bayýlma iþaretlerini fark eder
etmez, RÝA uygulamasýný
durdurun. Kadýný ayaklarý yukarý
gelecek þekilde yatýrýn ve bir
süre izleyin.
RÝA uygulanýrken kadýn
þiddetli aðrý hissederse iþlemi
sürdürmeden durumu
deðerlendirin.
RÝAyý olduðu yerde býrakýn ve
kadýnýn dinlenmesine izin verin:
· Sýrtüstü, baþý aþaðýda, ayaklarý
yukarýda yatýrarak yeterli kan
akýþýný saðlayýn.
· Eðer aðrý devam ederse ve
analjeziklere cevap vermezse ya
da kadýn istiyorsa, RÝAyý
çýkarýn. Baþka bir yöntem
seçiminde yardýmcý olun.
Senkop durumunda vital bulgular deðerlendirilmeli, gözlem
ve destekleyici tedavi dýþýnda
gereksiz giriþimlerden kaçýnýlmalýdýr.
Kadýný yan tarafýna yatýrýn. Böylece olasý bir kusma durumunda nefes
borusuna herhangi bir þey
kaçmasý engellenir.
Çeneyi destekleyerek hava yollarýnýn açýk kalmasýný saðlayýn.
(Baþýný çok fazla arkaya
yatýrmayýn.) Özellikle yaka kýsmý
olmak üzere tüm sýký giysileri
gevþetin.
YAN ETKÝ - SORUN
DEÐERLENDÝRME
TUTUM
Karýn aðrýsý/kramp için analjezik
kullanýn.
Uterus perforasyonu
kuþkusu (Histerometrik
inceleme ya da RÝA
uygulamasý sýrasýnda)
Ýþlemler sýrasýnda aþaðýdaki
Ýþlemi durdurun, uygulanmýþsa
durumlar geliþirse perforasyon RÝAyý çýkarýn ve aþaðýdaki
olasýlýðý akla getirilmelidir:
gözlemleri yaparak gerekli
· ani ve þiddetli aðrý
önlemleri alýn:
· histerometre ya da RÝA
· Batýn içi kanama belirtilerini
yüklenmiþ uygulayýcý tüpün
gözleyin (örn. düþük kan
fundal direnç hissedilmeksizin basýncý, yüksek nabýz, þiddetli
uterus boþluðunda 9-10 cmkarýn aðrýsý, hassasiyet, defans
den fazla ilerlemesi.
ve rebound).
· Kan basýncýný ve nabzý iki saat
süreyle, her 15 dakikada bir
ölçün. Yatar pozisyondaki kadýný
oturtarak baygýnlýk hissi ya da
nabzýn dakikada 120nin
üzerinde olup olmadýðýný
kontrol edin.
· Ýki saat sonunda gözlemleriniz
negatif ise, kadýný kliniðe hemen
dönmesini gerektirecek belirtiler konusunda uyararak
gönderin. Ek bir yöntem
önererek bir hafta sonra
izleme gelmesini isteyin.
KULLANIM KURALLARI
Ýþlem sonrasý çýkabilecek sorunlar nedeniyle tüm kadýnlarýn klinikten ayrýlmadan önce 1530 dakika kadar bekletilmesi önerilmektedir. Bu sýrada yöntem sonrasý danýþmanlýk
verilmelidir. Kullanýcýya, RÝAnýn sýk görülen yan etkileri konusunda bilgi verilmesi ve
ciddi sorunlar olursa ne yapmasý gerektiðinin anlatýlmasý, yönteme devam etmesine yardýmcý
olur. Kadýnýn özellikle bilmesi gerekenler þunlardýr:
RÝAlarýn etki süresi
RÝAnýn koruyucu etkisi hemen baþlar ve kullanýcý istediði zaman cinsel iliþkiye girebilir.
Ancak postpartum RÝA uygulanmýþsa, doðum sonrasý kanama bitene kadar cinsel iliþkiden
465
17
Birçok kullanýcý, RÝA uygulamasýndan sonra sorunla karþýlaþmaz. Uygulamadan hemen
sonra oluþabilecek sorunlar þunlardýr:
· Bulantý
· Hafiften þiddetliye kadar kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý
· Nadiren senkop
kaçýnmasý önerilir. Kullanýcýya uygulamadan sonraki ilk birkaç gün içinde kanama ya da
lekelenme olabileceði ve endiþelenmemesi söylenmelidir.
· TCu 380A için en az on yýl,
· MLCu 375, Nova T 200 ve 380Ag için beþ yýl,
· MLCu 250 için üç yýl,
· Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝAnýn etkisi beþ yýl,
· Progesteron içeren Progesteron T (Progestasert) ise bir yýl kontrasepsiyon saðlar.
Kullanýcýya, üzerinde uygulama tarihi ve kullanýlan RÝAnýn etki süresi yazýlý bir kart
verilmelidir.
Ýzlem randevularý
· Her kullanýcý uygulamadan sonraki ilk adetin bitiminde (4-6 hafta sonra) izleme gelmeli
ve bu süre üç ayý geçmemelidir. Kullanýcý, klinikten ayrýlmadan önce izlem randevusu
verilmelidir.
RÝAlarýn saðlýk riskleri
· RÝA, kadýný ektopik (uterus dýþý) gebeliðe karþý tamamen korumaz.
· RÝA kullanan bir kadýnda uterus ve/veya fallop tüplerinde PÝH geliþme riski uygulama
sonrasý ilk üç-dört hafta içinde biraz daha fazladýr. Kiþide CYBH riski yoksa (örn.
kendisi ve/veya eþinin, birden fazla cinsel eþi yoksa) pelvik enfeksiyona yakalanmasý
beklenmez. RÝA kullanan kadýnlar, enfeksiyon riskini artýran vajinal duþtan kaçýnmalýdýr.
· Son derece etkili olan RÝAlar doðru yerleþtirildiði zaman bile baþarýsýzlýkla karþýlaþýlabilir. RÝA kullanan kiþi gebe olduðunu düþünüyorsa en kýsa zamanda bir kliniðe
baþvurmalýdýr. Eðer gebelik varsa ve ilk üç ay içinde ise RÝA çýkarýlmalýdýr.
RÝA KULLANANLAR ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ
RÝA kullananlar, aþaðýdaki durumlarýn herhangi biri ortaya çýkarsa, en kýsa zamanda
kliniðe baþvurmalýdýr.
17
· Gebelik belirtileriyle birlikte adet gecikmesi (bulantý, göðüslerde hassasiyet vb.)
· Devam eden ve kramp tarzýnda alt karýn aðrýsý (bu belirti özellikle kendini iyi
hissetmeme, ateþ veya titremeler eþliðinde ise pelvik enfeksiyon olasýlýðýný
düþündürür)
·Kontrol sýrasýnda ipliklerin bulunmamasý veya RÝAnýn plastik ucunun ele gelmesi
· Aþýrý kanama
RÝA ipliklerinin kontrolü
· Uygulama sonrasýndaki ilk ay boyunca ve bir sonraki adetin bitiminde, kullanýcý bir
kaç kez iplikleri kontrol etmelidir. Ýlk aydan sonra ipleri her adetten sonra kontrol
etmek yeterlidir.
466
· Aþaðýdaki durumlardan herhangi biri oluþursa da iplikler kontrol edilmelidir:
w karnýn alt kýsmýnda kramp tarzýnda aðrý
w adetler arasý ya da iliþki sonrasý lekelenme
w cinsel iliþki sonrasý aðrý ya da eþinin iliþki sýrasýnda rahatsýzlýk duymasý
Bu belirtilerden birinin olmasý RÝAnýn atýldýðýný ya da kanala doðru yer deðiþtirdiðini akla
getirir. Eðer bu belirtiler devam ederse ya da kontrolde iplikler aþaðý sarkmýþsa veya RÝAnýn
sert plastik kýsmý vajinada hissediliyorsa, kadýnýn kontrol için bir kliniðe baþvurmasý gerekir.
Atýlmalarýn çoðu menstrüasyon sýrasýnda görüldüðünden RÝA kullanýcýsý, adet kanamasý
boyunca kullandýðý bez, ped veya tamponlarý ve tuvaleti kontrol etmelidir. Eðer RÝA
kendiliðinden düþerse, baþka bir RÝA uygulanmasý için kliniðe geri gelmelidir. Yeni bir
RÝA uygulanýncaya kadar baþka bir kontraseptif yöntem kullanmalýdýr.
Kullanýcýya RÝAnýn ipliklerini kontrol etmenin önemi anlatýlmalýdýr. Kadýn böylece RÝAnýn
yerinde olduðundan emin olabilir.
RÝA ipliklerinin kontrolünde, kadýnýn yapmasý gerekenler:
· Ellerini yýkamalýdýr.
· Çömelmeli ya da bir ayaðýný yüksek bir yere koymalýdýr.
· Ýþaret ya da orta parmaðýný, rahim aðzýný (serviks) bulmak üzere vajinaya sokmalýdýr.
Serviks ele burun ucu gibi sert gelecektir.
· Ýplikleri hissetmesi, RÝAnýn uygun þekilde yerinde olduðu anlamýna gelir. Ýplikleri
kesinlikle çekmemelidir. Bu RÝAnýn dýþarý çýkmasýna ve serviksi zedelemesine neden
olabilir.
· Eðer iplikleri hissedemiyorsa, iplikleri beklediðinden daha uzun/kýsa bulduysa ya da
servikste RÝAnýn plastik ucunu hissediyorsa, izlem için kliniðe gitmelidir. Baþka bir
kontraseptif yöntem uygulamadýðý sürece, yeni bir RÝA takýlýncaya kadar cinsel iliþkiden
kaçýnmalýdýr.
17
Þekil 17.3 RÝA ipliklerinin kontrolü
467
Adet kanamalarýnda deðiþiklik
RÝA kullanan kadýnlarýn çoðunda, ilk birkaç adet kanamasý fazla miktarda ve uzun süreli
olabilir. Buna kramp tarzý aðrýlar da eþlik edebilir. Bunlarýn hiç bir zararý yoktur. Ancak,
eðer kanamalar her zamankinden iki kat uzun sürüyorsa veya iki kat fazla bez, ped, tampon
kullanýyorsa, bir saðlýk personeline baþvurmalýdýr.
RÝAnýn çýkarýlma nedenleri
· Kullanýcý arzu ederse,
· Kullanýcý gebe kalmak isterse,
· Yan etkiler ya da saðlýk sorunlarýnýn devam ettiði durumlarda,
·RÝAnýn etki süresi dolduðunda. Örneðin TCu 380A RÝA 10. yýlýn sonunda çýkarýlmalýdýr.
Kullanýcýya herhangi bir zamanda ve nedenle RÝAnýn çýkarýlabileceði ve baþka bir
kontraseptif yöntem seçebileceði anlatýlmalýdýr. RÝAnýn çýkarýlmasý için kadýnýn kliniðe
gelmesi gerekir. RÝAyý kesinlikle kendisi çýkarmaya çalýþmamalý veya eðitilmemiþ birinden
bunu yapmasýný istememelidir. RÝA çýkarýldýktan kýsa bir süre sonra doðurganlýk geri döner.
Eðer kiþi gebe kalmak istemiyorsa, hemen yeni bir RÝA uygulanabilir; dinlenme süresine
gerek yoktur.
Kullanýcýnýn en önemli noktalarý anlamasýna ve anýmsamasýna yardýmcý olmak için, bunlar
açýkça, basitçe ve birkaç kez tekrar ederek anlatýlmalýdýr. Ayrýca kullanýcýya, üzerinde
RÝAnýn modeli, uygulama tarihi ve çýkarýlacaðý tarih yazýlý olan, aþaðýdaki gibi bir kart
vermek de oldukça yararlýdýr.
RÝANIN MODELÝ : _____________
Kullanýcýnýn adý: _____________________
Bir sonraki izlem tarihi: ______ / ______
______ / ______ / ______ / ______ / ______
.......................... Aile Planlamasý Kliniði
RÝAnýn uygulandýðý tarih: _____________
RÝAnýn çýkarýlacaðý tarih: _____________
RÝA KULLANICILARI ÝÇÝN UYARI ÝÞARETLERÝ
Aþaðýdaki durumlarýn herhangi birinde hemen bir saðlýk kuruluþuna
baþvurmalýsýnýz:
17
Adet gecikmesi, gebelik kuþkusu, anormal lekelenme ya da kanama
Karýn aðrýsý, cinsel iliþki sýrasýnda aðrý
Anormal akýntý
Halsizlik, ateþ, titreme
Ýpliklerin kaybolmasý, ele kýsa ya da uzun gelmesi
Aþýrý kanama
RÝAnýn atýlmasý
468
RÝA HIV/AIDS ve diðer CYBHlere karþý korumaz. Kullanýcý kendisine ya da eþine GYE
ve CYBHlerin bulaþma riski olabileceðini düþünüyorsa, kondom ve spermisit de
kullanmalýdýr.
Aile planlamasý hizmeti sunanlarýn önemli görevlerinden biri, yaygýn söylentileri ve yanlýþ
bilgileri düzeltmektir.Hizmet alana sadece bilgisinin yanlýþ olduðunu söylemek yeterli
deðildir. Daima nazikçe, bilginin neden yanlýþ olduðu açýklanarak, doðrusu anlatýlmalýdýr.
Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarý nedeniyle utandýrmamaya özen gösterilmelidir.
Söylenti:
Gerçek:
RÝA, kadýnýn vücudunda dolaþýp kalbine, midesine ya da beynine kadar
ulaþabilir.
RÝA, çýkarýlýncaya kadar rahimde durur. Eðer kendiliðinden düþerse vajinadan
atýlýr. Çok ender olmakla birlikte uterusun delindiði durumlarda karýn
boþluðunda kalýr. RÝA kalbe, mideye ve beyne ulaþamaz. (RÝA takýlmýþ bir
uterus modelini veya resmini gösterin.)
Söylenti :
Gerçek:
RÝA rahim aðzýnda yara ya da kansere neden olur.
RÝAnýn böyle bir etkisi olduðu gösterilmemiþtir.
Söylenti:
Gerçek:
RÝA çýkarýldýðýnda rahmin bir süre dinlendirilmesi gerekir.
RÝA týbbi nedenlerle veya kullanýcýnýn gebe kalmak istemesi üzerine
çýkarýlmadýkça, eski RÝA çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir.
RÝA kullanacak kiþilerin týbbi deðerlendirmesi kýsa öykü, sýnýrlý genel muayene ve tam bir
pelvik muayeneyi kapsar. Gerekliyse ve mümkünse, basit taný testler de yapýlabilir. Týbbi
deðerlendirme uygun þekilde yapýlýrsa RÝAyý baþarýyla kullanabilecek kadýnlar belirlenir.
Bu sýnýflandýrmaya göre bakýrlý ve hormonlu RÝA kullanacaklar için farklý kategorilerde
yer alan durumlar ayrý listeler halinde aþaðýda verilmiþtir. Ancak, güncelleþtirilen listelerde
her durumun niçin böyle nitelendiði de kýsa bir açýklamayla belirtilmiþtir. Hizmet verenler,
RÝA kullanýmýnýn uygunluðunu deðerlendirirken, yalnýz hizmet alanýn kiþisel gereksinimleri
deðil, yaþadýðý ortamýn saðlýk hizmetleri açýsýndan durumunu da ele almalýdýr.
469
17
DSÖnün yürüttüðü bir çalýþmada kontraseptif yöntemlerle ilgili araþtýrmalardan bugüne
dek elde edilen bulgular geniþ bir uluslararasý bilimsel kurulca deðerlendirilerek, yeni
uygunluk ölçütleri üzerinde uzlaþma saðlanmýþtýr. Çalýþmada geliþtirilen uygunluk ölçütleri,
kullanýlagelen RÝA klinik eðitim protokollerinde yer alan endikasyonlar ve uyarýlar listesinin
tekrar gözden geçirilmesini gerektirmiþtir.
Bakýrlý RÝAlar için DSÖ Uygunluk Kriterleri
1.DSÖ I : Kullanýlmasýnda sakýnca olmayan durumlar
17
Yaþý ³ 20
Obesite
Sigara içenler
Baþ aðrýsý (migren dahil)
Jinekolojik/Obstetrik Durumlar
Doðum sonrasý 4. haftadan sonra
Ektopik gebelik öyküsü
Gebeliðe baðlý diyabet öyküsü
Sezaryen öyküsü
Düþük sonrasý dönem (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa)
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmuþsa ve CYBH riski yoksa)
Aþýrý kanama olmaksýzýn adet düzensizliði
Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil)
Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi), servikal ektropiyon
Meme hastalýklarý
Meme kanseri (mevcut ya da geçirilmiþ)
Kardiyovasküler Hastalýklar
Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli)
Komplikasyonsuz kalp kapaðý hastalýðý
Hipertansiyon
Ýskemik kalp hastalýðý, serebrovasküler olay ve hiperlipidemi
Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar
Epilepsi
Diyabet (vasküler komplikasyonu olan ya da olmayan)
Karaciðer tümörleri
Þistozomiazis (karaciðerde fibrozis yoksa)
Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý
Gebeliðe ya da KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü olanlar
Aktif hepatit ya da taþýyýcýlýk
Siroz (kompanse ya da dekompanse)
Sýtma
Pelvis dýþýnda tüberküloz
470
2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar
Yaþý < 20
Nullipar
Doðum sonrasý ilk 48 saat
Ýkinci trimester düþük sonrasý
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa)
Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn)
Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý (klinik anemi belirtileri olmaksýzýn)
Þiddetli dismenore
Endometriyozis
Uterin kaviteyi bozmayan ve RÝA uygulamasýný etkilemeyen uterin/servikal þekil
bozukluklarý
Komplikasyonlu kalp kapaðý hastalýðý
Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi (hemoglobin 9 g/dl ya da hematokrit
%27den az)
3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar
Doðum sonrasý 48 saat - dört hafta arasý
Klinik anemi belirtilerinin eþlik ettiði düzensiz ya da aþýrý/uzun süren adet kanamasý
(hemoglobin 9g/dl ya da hematokrit %27den az)
Ýyi huylu trofoblastik hastalýk
HIV enfeksiyonu/AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski
4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar
17
Gebelik
Mevcut ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH öyküsü
Düþük ya da doðumu izleyen sepsis
Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama
RÝAnýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite
Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri
Kötü huylu trofoblastik hastalýk
Pelvik tüberküloz
471
Hormon Salgýlayan RÝAlar (LNg20) için DSÖ Uygunluk Kriterleri
17
Yaþý ³ 20
Obesite
Sigara içenler
Hafif baþ aðrýsý
Emzirenlerde doðum sonrasý 6. haftadan sonra
Emzirmeyenlerde doðum sonrasý 4. haftadan sonra
Ektopik gebelik öyküsü olanlar
Sezaryen öyküsü
Düþük sonrasý (ilk trimester, enfeksiyon ya da riski yoksa)
Düzensiz veya aþýrý/uzun süren adet kanamasý
Þiddetli dismenore
Endometriyozis
Ýyi huylu over tümörleri (kistler dahil)
Servikal ektropiyon
Meme Hastalýklarý
Ýyi huylu meme kitlesi
Kardiyovasküler Hastalýklar
Orta derecede hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 180/110mmHgnýn altýnda)
Tromboembolik hastalýklar (derin veya yüzeyel ven trombozu, pulmoner emboli)
Kronik Hastalýklar/Diðer Durumlar
Epilepsi
Þistozomiazis
Antibiyotik veya antiepileptik kullanýmý
Hepatit taþýyýcýlýðý
Sýtma
Talasemi, orak hücre ya da demir eksikliði anemisi
472
2.DSÖ II : Yararlarý risklerinden fazla olan durumlar
Yaþý < 20
Nullipar
Þiddetli baþ aðrýsý (migren dahil)
Ýkinci trimester düþük sonrasý
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa ve CYBH riski yoksa)
Vajinit (pürülan servisit olmaksýzýn)
Uterin kaviteyi etkilemeyen ve RÝA uygulanabilen uterin/servikal þekil bozukluklarý
Prekanseröz servikal lezyonlar (servikal intraepitelial neoplazi)
Taný konmamýþ meme kitlesi
HIV pozitif
Geçirilmiþ, ancak þiddeti bilinmeyen hipertansiyon öyküsü
Þiddetli (180/110 mm Hgnin üzerinde) ya da vasküler hastalýkla birlikte
hipertansiyon
Mevcut ya da geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý ya da öyküsü
Felç (serebrovasküler olay) öyküsü
Hiperlipidemi
Diyabet (gebeliðe baðlý diyabet öyküsü hariç)
KOK kullanýmýna baðlý kolestaz öyküsü
Hafif (kompanse) siroz
3.DSÖ III : Riskleri yararlarýndan fazla olan durumlar
Doðum sonrasý ilk dört hafta
Mevcut meme kanseri
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu saptanmamýþsa)
AIDS varlýðý ya da yüksek CYBH/HIV riski
Aktif viral hepatit
Dekompanse siroz, þiddetli karaciðer fibrozisine neden olan þistozomiyazis
4.DSÖ IV : Kullanýlmamasý gereken durumlar
17
Gebelik
Halen ya da son üç ay içinde aktif CYBH (pürülan servisit dahil) ya da PÝH
Düþük ya da doðumu izleyen sepsis
Taný konmamýþ þiddetli vajinal kanama
RÝAnýn doðru uygulanmasýný engelleyecek kadar bozulmuþ uterin kavite
Tedavi edilmemiþ serviks, endometriyum ya da over kanseri
Pelvik tüberküloz
473
MUAYENEDE DÝKKAT EDÝLECEK NOKTALAR
RÝA kullanacak olan kiþiler için yöntemin uygunluðunu saptamada kýsa öykü, sýnýrlý genel
muayene ve tam bir pelvik muayene gereklidir. Öykü ve pelvik muayenede olasý bir genital
yol enfeksiyonu göz önüne alýnarak uygun tarama yapýlmalýdýr. Deðerlendirmede dikkat
edilmesi gereken noktalar aþaðýda anlatýlmýþtýr:
Týbbi öykü
Genel öykü
· Semptomatik kapak veya romatizmal kalp hastalýðý, endokardit, kardiyopulmoner
þantlar ya da yapay kalp kapakçýklarý öyküsü
· HIV enfeksiyonu/AIDS ya da lösemi
Jinekolojik öykü
· Adet öyküsü (aðrý, kanamanýn miktarý ve süresi) ve son adet tarihi
· Parite, gebelik sonuçlarý ve baþka çocuk sahibi olma isteði
· Daha önce kullandýðý kontraseptif yöntem(ler)
· Pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH)
· Karna basý ile artan orta hat, sað veya sol alt kadran karýn aðrýsý
· Doðum veya düþüðü izleyen sepsis
· Eþlerden birinin, birden fazla cinsel eþi olmasý
· Serviks ya da uterus kanseri
Uygulanmakta olan tedavi
· Antikoagülan tedavi
· Kortikosteroidler (günlük veya yüksek doz)
· Ýmmünosüpresif ilaçlar
· Radyasyon tedavisi
Fizik muayene
Fizik muayenede aþaðýdakileri kontrol ettiðinizden emin olun:
Genel muayene
17
Hematokrit ya da hemoglobini ölçme olanaðý yoksa, anemiyi belirlemek için þu kontrolleri
yapýn:
· Solukluk
· Kan basýncý ve nabýz
· Kalbin oskültasyonu (üfürümler için dikkatle dinleyin)
474
Meme muayenesi
Kitle veya diðer anormallikleri kontrol edin. Genel saðlýk hizmetinin bir parçasý olarak,
kadýna meme muayenesini öðretin ve uygulamasýný yaptýrýn.
Batýn muayenesi
· Suprapubik ya da pelvik duyarlýlýk
· Kitleler ve gözle görülen anormallikler
açýsýndan kontrol edin.
Pelvik muayene
Muayeneden önce, mesanenin boþaltýldýðýndan emin olun ve sýrasýyla aþaðýdaki muayeneleri
yapýn:
· Dýþ genital organlarý ülserler ve bezeler açýsýndan kontrol edin.
· Spekulumla muayene
w Vajinal akýntý ve alt genital yol enfeksiyonunun diðer belirtilerini kontrol edin.
w Pürülan servisit ve servikal stenoz için serviksi deðerlendirin.
w Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa ve mikroskop varsa, taný için
vajinal ve servikal salgýlardan örnek alýn.
w Mümkünse, servikal kanser taramasý için servikal smear yapýlmasý iyi bir týbbi
uygulamadýr.
· Bimanüel muayene
w Uterusun büyüklüðünü, þeklini ve pozisyonunu belirleyin.
w Adnekslerin hassasiyet ve büyüklüðünü, aktif PÝH vb. açýsýndan kontrol edin.
w Gebelik kontrolü yapýn.
w Uterus anomalilerini kontrol edin.
· Rektovajinal muayene
w Bimanüel muayene bulgularý kesin deðilse uygulayýn (örn. uterusun büyüklüðü
ve pozisyonu belirlenememiþse).
w Retrovert (arkaya dönük) uterusun büyüklüðünü belirleyin.
w Kul-de-saký kitle ve hassasiyet yönünden kontrol edin.
17
Týbbi deðerlendirme yapýlýrken kontrol listesi kullanýlmasý, hizmet verenlere yardýmcý
olabilir. Böylece önemli bilgiler gözden kaçmamýþ olur. RÝA Ýçin Deðerlendirme Kontrol
Listesinin bir örneði Ek 17-Ada verilmiþtir.
Laboratuvar incelemeleri
Öykü ve fizik muayene bulgularý gerektiriyorsa, aþaðýdaki basit laboratuvar tetkikleri
yapýlmalýdýr:
475
· Derin anemi olasýlýðý olanlarda, hemoglobin/hematokrit deðerleri (Hb < 9g/dl veya
Hct < %27)
· Vajinal/servikal smear
w Trikomoniyazis, moniliazis ve bakteriyel vajinozis için serum fizyolojik ve KOH
damlatýlarak hazýrlanan preparatlar
w Servikal ve üretral akýntýdan gram boyama
· Ýdrar tahlili
w Gebelik testi
w Ýdrarda glikoz ve protein saptanmasý
Genital yol enfeksiyonlarý taramasý
GYEler hem geliþmiþ hem de geliþmekte olan ülkelerde en önemli saðlýk sorunlarýndan
biridir. RÝA kullanacak olan kiþilerin deðerlendirilmesinde GYElerin de göz önünde
bulundurulmasý gerekir. Aile planlamasý kliniklerine baþvuran kadýnlarýn büyük çoðunluðu
cinsel yönden aktif yaþ grubunda olduklarý için GYE açýsýndan taranmalarý, bu önemli
saðlýk sorununun saptanmasýný ve RÝAyý baþarýyla kullanabilecek olanlarýn ayýrt edilmesini
saðlamak bakýmýndan önemlidir.
RÝA kullanacak olanlarýn taranmasýnda ilk adým GYE tarama öyküsü almaktýr. Kadýnýn ve
eþinin meslekleri dahil birçok durum GYE riski açýsýndan önemlidir. GYE tarama öyküsü
aþaðýdaki sorularý içermelidir:
· Vajinal akýntýnýz var mý?
· Son iki adet döneminizde anormal kanamanýz oldu mu?
· Son bir yýlda vajinal akýntý, cinsel bölgede yaralar ya da deride lezyonlar gibi
sorunlarýnýz oldu mu?
· Genital yol enfeksiyonunuz olabileceðini düþünüyor musunuz?
· Eþiniz, son üç ay içinde penisten akýntý veya kasýktaki bezelerin ülseri ya da þiþmesi
gibi nedenlerle tedavi oldu mu?
· Sizin ya da bildiðiniz kadarýyla eþinizin baþkalarýyla cinsel iliþkisi var mý?
Bunlar oldukça hassas sorular olduðu için doðrudan sormak mümkün olmayabilir.
Klinisyen bu bilgileri, saygýlý ve duyarlý bir tutumla edinmelidir. Hizmet alanlara
gizliliðin korunacaðý konusunda güven verilmelidir.
17
Hizmet alan kiþi, yukarýdaki sorularýn herhangi birine evet yanýtý vermiþse, GYE olasýlýðýna
karþý ileri tetkikler yapýlmalýdýr. Bunun yaný sýra bulaþma riskleri ve tedavi edilmemiþ
GYElerin sonuçlarý konusunda danýþmanlýk verilmelidir.
GYE olasýlýðý olan kadýnlarýn taranmasýnda ikinci adým, dikkatli bir abdominal ve pelvik
muayene yapýlmasýdýr. Kadýnlarda aþaðýdakilerin kontrolü önemlidir:
476
· Karnýn alt bölgesinde þiddetli aðrý ya da duyarlýlýk
· Genital ülserler, yaralar ya da kasýkta bezeler
· Pürülan akýntý, dokunmakla kolayca kanayan serviks veya taný konmamýþ vajinal akýntý
· Serviksin hareket ettirilmesiyle aðrý
· Suprapubik, adneksal ya da pelvik kitleler
Yukarýdakilerden herhangi biri varsa RÝA uygulama kararý ileri tetkikler
tamamlanýncaya kadar ertelenmelidir.
GYElerin muayene ve laboratuvar tetkikleriyle tanýnmasý ve tedavisiyle ilgili bilgiler Bölüm
10: Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklarda yer almaktadýr. Ayný bölümde, cinsel yolla bulaþan
GYElerin, birinci ve ikinci basamak koruyucu saðlýk hizmetlerinde taný ve tedavisi için
DSÖ tarafýndan geliþtirilen soruna dayalý yaklaþým da ayrýntýlý olarak anlatýlmaktadýr.
ENFEKSÝYONUN ÖNLENMESÝ
Gonore ve klamidya gibi genital yol enfeksiyonlarýnýn yaygýn olduðu bölgelerde, RÝA
kullananlarda enfeksiyon potansiyeli artabilir. Klinik uygulama gerektiren RÝA hizmetlerinde
baþta hepatit B ve AIDS olmak üzere hizmet alanlara ve klinik personeline enfeksiyon
bulaþmasý riski vardýr. Hizmet verenler, enfeksiyonu önleme kurallarýna titizlikle uyarak
RÝA uygulananlarda enfeksiyon oluþmasý riskini ve klinikten hizmet alanlara, kendilerine,
diðer klinik personeline hastalýk bulaþmasý riskini en aza indirebilir.
Herhangi bir saðlýk hizmet biriminde uygulanabilecek enfeksiyonu önleme yöntemleri
Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesinde ayrýntýlý olarak yer almaktadýr. Bu bölümde ise
hatýrlatýcý olmasý amacýyla özetlenmektedir.
Ellerin yýkanmasý
Ellerin yýkanmasý, tek baþýna, enfeksiyonlarý önlemedeki en önemli iþlem olabilir. Ellerin
tüm yüzeyinin sabunlanýp iyice ovulmasý, mikroorganizmalarýn çoðunu mekanik olarak
uzaklaþtýrýr, çoðu kez de etkisizleþtirir.
Aþaðýdaki iþlemlerden önce el yýkamak gerekir:
· Muayeneden önce (hizmet alanla doðrudan temas) ve
· RÝA uygulamasýnda ve çýkarýlmasýnda yüksek düzeyde dezenfekte ya da steril
eldiven giymeden önce
17
Aþaðýdaki iþlemlerden sonra el yýkamak gerekir:
· Ellerin kontamine olabileceði her durumda:
w Kullanýlmýþ araçlar ve eþyalara dokunulduðunda
w Mukoz membranlar, kan veya diðer vücut sývýlarýyla (salgý ya da atýk sývýlar)
temas edildiðinde
· Eldivenler çýkarýldýðýnda
477
Eldiven kullanýlmasý
Bir kiþiden diðerine bulaþmayý önlemek amacýyla, her birey için ayrý eldiven kullanýlmalýdýr.
Önlem olarak, kan ya da kanlý vücut sývýlarýna dokunmasý söz konusu olan tüm personel
eldiven giymelidir.
Kullanýlacak eldivenlerin türü
· Klinisyenler için: Pelvik muayene veya RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasýnda YDD
edilmiþ tek ya da çok kullanýmlýk eldiven kullanýlabilir (steril eldiven þart deðildir).
· Temizlik personeli için: Temizlik personeli araç ve gereçlerin yaný sýra kontamine
yüzeylerin temizliði için de temiz, kalýn, iþ eldivenleri kullanmalýdýr.
Kullanýlmýþ araçlarýn, eldivenlerin ve diðer eþyalarýn temizlenmesi
RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasý sýrasýnda, kontamine araç ve eldivenler yoluyla hastalýk
geçiþini azaltmak için yapýlmasý gereken enfeksiyondan korunma iþlemleri þunlardýr:
· Çöplerin atýlmasý ve dekontaminasyon
· Yýkama ve durulama
· Yüksek düzeyde dezenfeksiyon ya da
· Sterilizasyon
Bu iþlemlerden her birinin uygulama sýrasý ve ayrýntýlarý, Tablo 17.2de anlatýlmýþtýr. RÝA
uygulamasý ya da çýkarýlmasýndan sonra eldivenler çýkarýlmadan, tüm kontamine eþyalar
(gazlý bez, pamuk ve diðerleri) sývý sýzdýrmayan çöp kutusu veya plastik torbaya atýlmalýdýr.
Bundan sonra, kan veya diðer vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve tekrar kullanýlan
eldivenler kullanýmdan hemen sonra %0,5lik klor solüsyonunda bekletilerek dekontamine
edilmelidir. Muayene masasý gibi, vücut sývýlarýyla kontamine olma olasýlýðý yüksek yüzeyler,
tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir. Daha sonra, araçlar ve tekrar kullanýlan
eldivenler, deterjan ve suyla tamamen temizlenmeli ve iyice durulanmalýdýr. Vajinal
spekulum gibi mukoz membranlarla temas eden araçlar, bazý bakteriyel endosporlar hariç
tüm mikroorganizmalarý yok eden %0,5lik klor solüsyonunda kimyasal olarak ya da
kaynatma yöntemiyle yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.
Tablo 17.3te RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araç ve gereçlere uygulanan
enfeksiyon önleme iþlemlerinin aþamalarý gösterilmiþtir. Bu sistem, aile planlamasý
kliniklerinde enfeksiyonu önlemek amacýyla geliþtirilmiþtir.
17
El deðmeden RÝA uygulama tekniðiyle olanak ve kaynaklarý sýnýrlý olan kliniklerde bile
enfeksiyon kolayca önlenebilir ve güvenli RÝA hizmetleri sunulabilir. Bu teknikte:
· steril araçlarýn kullanýlmasý gerekmez (dekontamine edilmiþ ve temizlenmiþ araçlarýn
kaynatýlarak yüksek düzeyde dezenfeksiyonu yeterlidir);
· pahalý steril eldiven kullanma gereksinimini ortadan kalkar (eðer RÝAlar önerilen
þekilde, steril paketlerinde tutularak uygulayýcýya yerleþtirilirse) ve
·dekontaminasyon (klor solüsyonu), yýkama (deterjan ve su) ve dezenfeksiyon (kaynatma)
için mevcut, ucuz malzemelerin kullanýlmasý yeterlidir.
478
Tablo 17.2 RÝA Uygulamada ve Çýkarmada Enfeksiyondan Korunma
1. ADIM
RÝA uygulamasý ya da çýkarýlmasý tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan,
kontamine eþyalarý (gazlý bez, pamuk ve diðer atýklar) saðlam kapaklý, su geçirmeyen
bir kaba ya da plastik torbaya atýn.
2. ADIM
Metal araçlar yýkanmadan önce, içinde %0,5lik klor solüsyonu bulunan plastik bir kapta
10 dakika süreyle bekletilir. Bu iþlem HBV ve HIV dahil bir çok mikroorganizmayý
öldürür.
3. ADIM
Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan veya mukus bulaþmýþ olabilecek tüm yüzeyleri
klor solüsyonuyla silip dekontamine edin.
4. ADIM
Tek kullanýmlýk eldivenleri, dikkatle tersyüz ederek çýkarýn ve çöp kutusuna atýn.
Eldivenler tekrar kullanýlabilir türden ise, önce eldivenli ellerinizi, içi klor solüsyonuyla
dolu kaba iyice batýrýn ve daha sonra eldivenleri tersyüz ederek çýkarýn. Klor solüsyonuna
atarak bekletin.
YIKAMA VE DURULAMA
Dekontaminasyondan sonra araçlarý su, deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Araçlarýn
diþlerini, ek yerlerini ve yüzeylerini dikkatle fýrçalayýn. Daha sonra tüm deterjaný akýtmak için iyice
durulayýn. Bazý deterjanlar, kimyasal dezenfektanlarýn etkisini azaltýr. Daha ileri iþlemlere geçmeden
önce araçlarý kurutun. Cerrahi örtüler deterjan ve suyla yýkanmalý, asarak veya makineyle kurutulmalýdýr.
STERÝLÝZASYON
RÝA uygulamada ve çýkarmada kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilen eldivenler, cerrahi örtüler otoklavda
sterilize edilmelidir.
Buhar sterilizasyonu: 106 kPa (15lbs/in2) basýnç ve 121°Cde sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika,
sarýlmýþ araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin.
Kuru ýsý: 170°Cde 60 dakika (toplam süre: araçlarý fýrýna yerleþtirme, 170°Cye kadar ýsýtma. Bir
saat zaman tutma ve daha sonra soðutma, 2 ile 2,5 saat arasýndadýr); veya 160°Cde iki saat (toplam
süre, 3 ile 3,5 saat arasý tutar). Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170°Cde 60 dakika) sadece metal veya
cam araçlar için kullanýlabilir.
Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlý araçlar, eldiven ve örtüler, paket kuru ve
el sürülmeden kalýrsa bir hafta kadar, plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa bir ay kadar saklanabilir.
Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletmeyle saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon eðer
sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Cerrahi araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat
örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri tekrar
kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5lik klor solüsyonu,
%2lik glutaraldehit ya da %8lik formaldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir.
Soðutulduktan (eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan
sonra araçlar kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýlmalý ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD
edilmiþ bir kapta bir haftaya kadar saklanmalýdýr.
479
17
17
480
Yýkama, araçlardaki kalýntýlarý yok eder
ve daha sonraki aþamadaki yüksek
düzeyde dezenfeksiyon ya da
sterilizasyonun etkili olmasýný saðlar.
Yýkama
Dekontaminasyondan sonra organik
maddeler kalmýþsa, deterjan ve suyla
yýkayýn.
Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde
deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla
durulayýn ve delik kontrolü yapýn.
Sterilize edilecekse içini ve dýþýný hava ya
da havluyla kurutun.
Bir fýrça kullanarak, tüm parçacýklardan
arýndýracak biçimde deterjan ve suyla
yýkayýn. Temiz suyla durulayýn . Sterilize
edilecekse açýk havada ya da havluyla
kurutun.
Dekontaminasyon,
kullanýlmýþ araçlarla hepatit B
ve HIV bulaþmasý riskini
azaltmada ilk adýmdýr.
Dekontaminasyon
%0,5lik klor solüsyonuyla
silin.
Yýkamadan önce %0,5lik klor
solüsyonunda 10 dakika
bekletin. Hemen yýkayýn.
bekletin. Hemen yýkayýn2.
Ýþlem
Araç ve Gereçler
.
Pelvik muayene
masasýnýn üstü veya
diðer geniþ yüzeyler
Eldivenler
(tekrar kullanýlabilen)
Pelvik muayene ve RÝA
uygulama araçlarý
(örn. spekulum, forseps,
tenakulum, histerometre)
· Kapaklý bir kap içinde 20
dakika kaynatýn, kaynamaya
baþladýktan sonra süre tutun.
· Araçlar tamamen suyun
içinde olmalýdýr.
· Su kaynamaya baþladýktan
sonra kaba herhangi birþey
eklemeyin.
· Kullanmadan veya
saklamadan önce havayla
kurutun.
Kimyasal:
· %8 formaldehit ya da %2
glutaraldehit solüsyonunda 20
dakika bekletin. 20 dakika
kadar kaynatýlýp soðutulmuþ
suyla iyice durulayýn.
· Kapaklý bir kap içinde 20
dakika kaynatýn, kaynamaya
baþladýktan sonra süre tutun.
· Eldivenler tamamen suyun
içinde olmalýdýr.
· Su kaynamaya baþladýktan
sonra kaba herhangi birþey
eklemeyin.
· Kullanmadan veya
saklamadan önce havayla
kurutun.
Gerekli deðil.
Yüksek Düzeyde
Dezenfeksiyon
Yüksek düzeyde
dezenfeksiyon,
tüm virüsleri, bakteri, parazit
ve mantarlarý yok eder.
· 170°Cye ulaþtýktan sonra 1 saat kuru
ýsý uygulayýn veya
· 121°Cde ve 106 kPada (15 lbs/in2)
20 dakika otoklavda tutun (sarýlýysa
30 dakika).
· 121°Cde ve 106 kPada (15 lbs/in2)
20 dakika süreyle otoklavda tutun.
· Kullanmadan önce 24-48 saat
beklenirse yapýþmalarý önlenir.
Gerekli deðil.
Sterilizasyon1
Sterilizasyon,
endosporlar dahil tüm
mikroorganizmalarý yok eder.
TABLO 17.3 RÝA Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý
Gerekli deðil.
Gerekli deðil.
Tüm parçacýklardan arýndýracak biçimde
deterjan ve suyla yýkayýn. Temiz suyla
durulayýn. Hava ya da havluyla kurutun.
Gerekli deðil.
Gerekli deðil.
Lippes Loop RÝAlar ve
uygulayýcýlar
Bakýrlý ve hormonlu
RÝAlar
Araç saklama kaplarý
Kabý ve kapaðýný kaynatýn. Eðer kap
çok büyükse:
· Kabý % 0,5lik klor solüsyonuyla
doldurup 20 dakika bekletin.
· 10 dakika kaynatýlmýþ suyla
durulayýn ve kullanmadan önce
havayla kurutun.
Haftada bir, boþaldýðýnda ya da
kontamine olduðunda yeniden
dezenfekte edin.
Zorunlu durumlarda4 kimyasal
dezenfeksiyon uygulayýn.
Toplu paketlenmiþse kullanmadan
önce kimyasal dezenfeksiyon
uygulanýr3.
Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon
· 170°Cye ulaþtýktan sonra 1 saat
kuru ýsý uygulayýn veya
· 121°Cde ve 106 kPada (15 lbs/
in2) 20 dakika otoklavda tutun
(sarýlýysa 30 dakika).
Boþaldýðýnda, kontamine olduðunda
ya da haftada bir sterilize edin.
RÝAlar steril paketlerdedir.
Ambalajý bozuk veya sterilizasyon
süresi geçmiþ olanlara gazlý ya da
kimyasal sterilizasyon uygulayýn.
Sterilizasyon
2
1
17
Sterilize edilmiþ araç ve gereçler sarýlýrsa kullanýmdan önce 1 hafta kadar saklanabilir; sarýlý olmayanlar hemen kullanýlmalýdýr.
Aletlerin paslanmasýný ve lastik veya kumaþ ürünlerin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn.
3
%0,5 klor, %8 formaldehit ya da %2 glutaraldehitle uygulanan kimyasal YDD:
Dezenfektanýn tüm parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun.
Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin.
20 dakika kadar kaynatýlýp soðutulmuþ suyla iyice durulayýn; kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun.
4
Zorunlu durumlar: ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý ya da raf ömrünü doldurmasý.
Yýkama
Dekontaminasyon
Araç ve Gereçler
481
Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Uygulama
Klinik personeli, hizmet alanlarda uygulama sonrasý enfeksiyon riskini en aza indirmek
için, enfeksiyondan arýndýrýlmýþ ortamýn sürekliliðini saðlamalýdýr. Bunun için:
· Öykü veya fizik muayene bulgularýna göre, CYBH/GYE riski taþýdýðýný düþündüðünüz
kiþilere RÝA uygulamayýn.
· Her iþlemden önce ve sonra ellerinizi sabun ve suyla iyice yýkayýn.
· Mümkünse, pelvik muayeneden önce kadýnýn genital bölgesini yýkamasýný isteyin.
· Yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize edilmiþ araçlara çýplak elle dokunmayýn;
her iki elinize de YDD ya da steril eldiven giyin.
· Ýþleme baþlamadan önce, servikse spekulumla bakarken, serviksi ve vajinayý bir kaç
kez antiseptik solüsyonla silin.
· RÝAyý uygulayýcýya, steril paketinden çýkarmadan yerleþtirin.
· Uterin kavitenin kontaminasyonunu en aza indirmek için, el deðmeden takma
tekniðini kullanýn. Örneðin, histerometre ve RÝAyý, servikal ostan bir kereden fazla
geçirmeyin. RÝA uyguladýktan sonra atýklarý (gazlý bez, pamuk ve tek kullanýmlýk
eldivenler) tümüyle ortadan kaldýrýn.
· Araçlarý ve tekrar kullanýlan malzemeleri, iþi bittikten sonra hemen dekontamine edin.
Hiçbir RÝA kesinlikle tekrar kullanýlmamalýdýr.
Enfeksiyonu önleme için ipuçlarý: RÝA Çýkarma
RÝA çýkarma iþlemi nadiren pelvik enfeksiyona neden olur. Yine de, RÝA uygulamasýnda
enfeksiyonun önlenmesi konusundaki özen, çýkarmada da gösterilmelidir. RÝA çýkarýlmasý
sýrasýnda klinisyenler ve diðer çalýþanlarýn enfeksiyon kapma risklerini en aza indirmek
için yukarýdaki enfeksiyonu önleme kurallarýna uyulmalýdýr.
Toplu paketlenmiþ RÝAlarýn dezenfeksiyonu ve diðer sorunlar
Günümüzde artýk fazla kullanýlmayan toplu halde paketlenmiþ inert RÝAlar, kimyasal ajanlar
kullanýlarak dezenfekte edilmelidir. RÝAlar kesinlikle kaynatýlmamalý ya da otoklava
konmamalýdýr; çünkü ýsý aracýn yapýsýný bozar. Ýnert RÝAlarýn dezenfeksiyonu için:
·%2lik glutaraldehit ve %8lik formaldehit ilk seçenektir. Ancak %0,5lik klor solüsyonu
da kimyasal dezenfeksiyonda kullanýlabilir. RÝAlar dezenfekte edildikten sonra,
kimyasal atýklarýn temizlenmesi için, kaynamýþ suyla iyice durulanmalýdýr.
17
· Ýnert RÝAlar, durulama, havayla kurutma ve sýkýca kapanan dezenfekte edilmiþ kaba
aktarma iþlemlerinden sonra, yaklaþýk bir hafta süreyle dezenfekte sayýlýr. Eðer kap
defalarca açýlýrsa veya steril olmayan gazlý bez, forseps, pens gibi araçlarla RÝAlara
dokunulursa dezenfeksiyon bozulur. Dezenfekte edilmiþ inert RÝA, uygulayýcýya
yerleþtirirken de kolaylýkla kontamine olabilir.
482
Ýyodoforlar ve alkoller yüksek düzeyde dezenfektan olmadýðýndan, RÝAlarýn dezenfeksiyonu
için kullanýlmamalýdýr. Ayrýca setrimit ve klorheksidin karýþýmý ya da benzalkonyum klorür
gibi düþük düzeyde dezenfektanlar, RÝA dezenfeksiyonunda kesinlikle kullanýlmamalýdýr.
Bakýrlý ya da hormonlu RÝAlar önceden sterilize edilmiþ ambalajlar içinde kullanýma
sunulmaktadýr. Ambalajýn içindeki RÝAnýn sterilitesi uygulama öncesine kadar korunur.
Ancak RÝA, ambalajýn yýrtýlmasý, açýlmasý veya raf ömrünü doldurmasý (örn. TCu 380A
RÝAnýn raf ömrü 7 yýldýr) durumunda kontamine kabul edilir. Eðer ambalaj yýrtýlmýþsa
veya RÝAnýn herhangi bir nedenle kontamine olmasý olasýlýðý varsa, açýlmamýþ steril
ambalajlý baþka bir RÝA kullanýn. Ambalajý bozuk veya sterilizasyon süresi geçmiþ olan
bakýrlý RÝAlara gazlý sterilizasyon ya da glutaraldehit veya formaldehit gibi uygun bir
dezenfektanla kimyasal sterilizasyon uygulanabilir. Kimyasal dezenfeksiyondan sonra araç
steril suyla durulanmalýdýr. Oldukça güç ve pahalý olabilen gazlý veya kimyasal
sterilizasyondan kaçýnmak için RÝA paketlerinin sterilizasyonunu bozmamaya ve raf ömrünü
geçirmeden kullanmaya özen gösterilmelidir.
Bakýrlý RÝAnýn kararmasý
Bakýrlý RÝAlarýn yüzeyinde, zaman zaman kararmalar oluþabilir. Bu, aile planlamasý hizmeti
verenler ve diðer klinik personeli arasýnda gereksiz kaygýlara yol açar. Hizmet verenler,
sýklýkla RÝAnýn steril olmadýðýný veya kararmanýn uterusta bakýr salýnýmýný
engelleyebileceðini, bu nedenle aracýn etkisinin azaldýðýný düþünür.
Eldeki veriler, kararmýþ RÝAlarýn güvenli ve etkili olduðunu, kararmamýþ
RÝAlar gibi uygulanýp kullanýlabileceðini göstermektedir.
RÝAnýn, ambalajý açýlmadýðý halde kararmasý, steril olmadýðý anlamýna gelmez. Yine
de yukarýda belirtildiði gibi, kullanmadan önce RÝAnýn ambalajýnda herhangi bir yýrtýk ya
da açýlma olmadýðýndan emin olunmalýdýr. The Population Council Biyomedikal
Araþtýrmalar Merkezinin hazýrladýðý rapora göre, çok ince bir tabaka halinde oluþan
kararmanýn zararý yoktur ve bakýrýn uterus içindeki çözünme hýzýnda herhangi bir deðiþiklik
yapmaz. Ayrýca, baþarýlý bir kullanýmdan sonra çýkarýlan kararmýþ RÝAlarda bakýr
çözünümünün (bakýr iyonlarýnýn salýnmasýnýn) devam ettiðini gösteren yeterli kanýt vardýr.
Sonuç olarak, yapýlan araþtýrmalar, bakýrlý RÝAlarda gözlenebilen kararmanýn kullanýcýda
risk faktörü oluþturmadýðýný göstermektedir.
483
17
RÝAnýn kollarý veya gövdesi üzerindeki bakýr tel, nem ve gazlarýn RÝA ambalajýna geçip,
bakýrýn üzerinde okside bir yüzey oluþturmasý sonucu kararýr. RÝAnýn ambalaj maddesi
sterilizasyonda kullanýlan etilen oksit gazýna geçirgendir; fakat sporlar dahil, hastalýk yapan
mikroorganizmalarýn giriþini engelleyecek þekilde yapýlmýþtýr.
YÖNTEM SUNUMU
RÝAnýn atýlmasý, enfeksiyon ve perforasyon gibi sorunlarýn çoðuna yanlýþ ve dikkatsiz
uygulama neden olur. Sorunlarý en aza indirmek için, uygulama iþleminin tüm aþamalarý
dikkatle ve nazikçe yapýlmalýdýr. Uygulama yöntemleri, deðiþik RÝA tiplerine göre farklýlýklar
gösterdiðinden, her zaman üreticinin kullaným talimatýna uyulmalýdýr.
Uygulamanýn zamanlamasý
RÝA, adet siklusunun herhangi bir döneminde uygulanabilirse de, adet boyunca veya bitimine
yakýn uygulamanýn üstünlükleri vardýr:
· Gebelik olasýlýðý düþüktür.
· Bu dönemde kanama ve kramp tarzý aðrýlar daha az dikkat çektiði için kullanýcýnýn
kaygýsý azalýr.
RÝA aþaðýda belirtilen zamanlarda da uygulanabilir:
· Kadýnýn gebe olmadýðýndan emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir.
· Doðum sonrasý dönem: Plasentanýn ayrýlmasýndan sonraki 10 dakika içinde (acil) ya
da ilk iki gün içinde (erken) uygulanabilir. Bu dönem geçtikten sonra uterusun perfore
olma riski arttýðýndan uygulama 4. haftaya kadar ertelenmelidir.
· Düþük sonrasý dönem: Enfeksiyon belirtisi (örneðin ateþ, uterusta hassasiyet, pürülan
veya kötü kokulu vajinal ya da servikal akýntý) yoksa menstrüel regülasyondan (MR),
ilk ya da ikinci trimester spontan düþükten ya da kürtajdan hemen sonra veya ilk hafta
içinde uygulanabilir. Daha sonraki uygulamalarda gebelik olasýlýðý ekarte edilmelidir.
Ýkinci trimester düþüklerden sonra RÝAnýn atýlma olasýlýðý yüksek olduðu için giriþim
ertelenebilir.
Doðumdan hemen sonra (ilk 10 dakika içinde) RÝA uygulamasý, özel beceri ve eðitimin
yanýnda, bilinçli ve gönüllü yöntem seçimi güvencesi verecek danýþmanlýðýn da saðlanmasýný
gerektirir. RÝAnýn, doðumdan hemen sonra uygulanmasý konusunda, kullanýcý seçimi ve
teknik standartlara iliþkin kurallar Bölüm 19: Doðum Sonrasý Kontrasepsiyonda yer
almaktadýr.
Uygulama hazýrlýðý
17
Uygulamada kullanýlacak tüm araç ve gereçlerin önceden hazýrlanmasý, pelvik muayenenin
tamamlanmasýyla RÝA uygulamasý arasýndaki süreyi kýsaltýr. Eðer araçlar steril veya yüksek
düzeyde dezenfekte edilmiþ paket içindeyse, pelvik muayeneyi bitirmeden veya RÝA
uygulama konusunda kesin bir karar vermeden önce paketi açmayýn.
484
RÝA uygulamasýnda kullanýlan araç ve gereçler
RÝA uygulama/çýkarma kitinde bu iþlemler için gerekli olan tüm araç ve gereçler bulunur:
· Ýki parçalý spekulum (küçük, orta ve büyük)
· Uterus tenakulumu
· Histerometre
· Gazlý bez forsepsi ve ring forseps
· Makas
· Antiseptik solüsyon için kap
Ek olarak gereken diðer eþyalar:
· Eldivenler (tekrar kullanýlabilen, yüksek düzeyde dezenfekte veya sterilize ya da tek
kullanýmlýk steril)
· Serviksi temizlemek için antiseptik solüsyon (povidon iyot gibi iyodoforlar tercih edilir)
· Gazlý bez veya pamuk
· Serviksi görmek için yeterli ýþýk kaynaðý (cep feneri yeterlidir)
· Açýlmamýþ ve zedelenmemiþ steril paketi içinde RÝA
RÝA ilk klinik ziyarette uygulanabilir. Hizmet alanlarýn GYE açýsýndan risk grubunda
olmadýðýndan emin olmak için dikkatle taranmalarý gerekir. Asemptomatik GYEli
kadýnlarda RÝA uygulamasýnda enfeksiyon riskini en aza indirmek için, karýn muayenesi
tamamlandýktan sonra, bimanüelden önce spekulum muayenesi yapýlmasý önemle önerilir.
Hem spekulum, hem de bimanüel muayenelerin normal olduðu durumlarda RÝA
uygulanabilir. Gonore ve klamidya gibi cinsel yolla bulaþan GYElerin prevalansýnýn yüksek
(%10 veya daha fazla) olduðu bölgelerde uygulamanýn güvenilirliði için ileri bir önlem
olarak, olanak varsa basit mikroskobik tetkiklerin yapýlmasý (vajinal/servikal yaymanýn
serum fizyolojik damlatýlmýþ preparatlarý ve/veya gram boyama) iþlemin güvenliðini artýrýr.
Herhangi bir tetkik yapmanýn mümkün olmadýðý kliniklerde, kötü kokulu vajinal
akýntý, pürülan serviks akýntýsý veya dokunmakla kolayca kanayan serviks, tedbirli
davranýlmasý konusunda uyarýcýdýr.
Klinik personelin iyi eðitilmesi ve önerilen iþlemin doðru yapýlmasýyla, pelvik enfeksiyonlar
ve hepatit B, AIDS gibi hastalýklarýn bulaþmasý önlenebilir. Enfeksiyondan arýndýrýlmýþ bir
ortam saðlanmasý için, her uygulama ve çýkarma iþleminden sonra, enfeksiyonu önleme
kurallarýna tam olarak uyulmalýdýr. Enfeksiyonu önlemenin ilkeleri Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesinde ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr.
Yüksek risk grubunda önlem
Son çalýþmalar, RÝA uygulamasý ve çýkarýlmasýnýn, asemptomatik konjenital veya romatizmal
kapak hastalýðý olan kadýnlarda endokardite yol açacak düzeyde bakteriyemiye neden
485
17
Enfeksiyon riskini en aza indirmek
olmadýðýný göstermiþtir. Buna raðmen, endokardit için yüksek risk grubunda olan kadýnlara
profilaktik antibiyotik verilmelidir. Yüksek risk grubundaki kadýnlar þunlardýr:
· semptomatik kalp kapaðý hastalýðý,
· kardiyopulmoner þantlar ve
· yapay kalp kapakçýklarý olan kadýnlar
Yüksek risk grubunda olanlar için uygun antibiyotikler þunlardýr:
· Oral uygulama: Antibiyotiklerin enjektabl formlarýný vermek mümkün deðilse veya
kiþinin alým gücü yoksa, aþaðýdaki oral uygulama kullanýlýr:
w uygulamadan bir saat önce 3 gr, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 1,5 g
amoksisilin aðýzdan verilir.
· Ampisilin/amoksisilin penisilinlere alerjisi olanlar için oral uygulama:
w uygulamadan iki saat önce 1 g erithromycin stearate aðýzdan verilir; baþlangýç
dozundan altý saat sonra yarý dozda tekrar edilir ya da
w uygulamadan bir saat önce 300 mg, baþlangýç dozundan altý saat sonra da 300 mg
clindamycin aðýzdan verilir.
RÝA Uygulama Tekniði
RÝA uygulamasýnda uyulmasý gereken kurallar piyasada bulunan deðiþik türde RÝAlar için,
bazý farklýlýklar gösterir. Uygulamada mutlaka üretici firmanýn önerdiði kurallara uyulmalýdýr.
Aþaðýda yaygýn olarak kullanýlan TCu 380A RÝAnýn uygulama tekniði ayrýntýlý olarak
anlatýlmaktadýr. TCu 380A tipi ile piyasadaki diðer bakýrlý RÝAlarýn uygulama teknikleri
arasýndaki farklara yeri geldiðinde deðinilmektedir (Bkz. Ek 17-B ve 17-D).
TCu 380A RÝAyý güvenli ve nazik uygulamanýn 10 temel basamaðý ana hatlarýyla Tablo
17.4te anlatýlmýþtýr. El deðmeden tekniðini temel alan bu uygulama yöntemi aþaðýdaki
noktalara önem verir:
· TCu 380A RÝAnýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi (Diðer bakýrlý ve
hormonlu RÝAlarýn steril pakette uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi gerekmemektedir)
· Povidon iyot gibi etkili bir antiseptik solüsyonun, servikse (özellikle osa) ve vajinaya
bir kaç kez, iyice sürülmesi (Bu adým, mikroorganizmalarý büyük ölçüde azaltýr)
· YDD veya sterilize edilmiþ histerometrenin ve uygulayýcýsý içindeki RÝAnýn vajinal
duvara veya spekulumun kenarlarýna deðerek kontamine olmasýndan sakýnýlmasý
· Histerometre ve RÝA uygulayýcýsýnýn servikal kanaldan yalnýz bir kez geçirilmesi (Bu
önlem, uterus boþluðunun histerometrik ölçüm ve RÝA uygulamasý sýrasýnda geçen
mikroorganizmalarla kontaminasyonunu en aza indirir.)
17
Bu on basamaklý yöntem, TCu 380Anýn ve birkaç küçük farkla diðer RÝAlarýn sistematik
bir yaklaþýmla ve güvenle uygulanmasýný saðlar. Yöntemin gerekleri yerine getirildiðinde,
uygulama sonrasý enfeksiyon, perforasyon ve atýlma riski azalýr. Son çalýþmalar, önerilen
enfeksiyonu önleme iþlemleri gereðince yapýlýrsa, RÝA uygulamasýnýn çok güvenli, pelvik
enfeksiyon riskinin de çok düþük olduðunu göstermiþtir. Profilaktik antibiyotik kullanýmýnýn
486
zaten düþük olan uygulama sonrasý enfeksiyon riskini azalttýðýný gösteren veri yoktur. Bu
nedenle güvenli uygulama adýmlarýna uyulduðunda, pahalý olabilen ve alerjik reaksiyonlara
yol açabilen bu ilaçlarýn kullanýmý önerilmemektedir. Bu RÝA uygulama yönteminin ek
özellikleri þunlardýr:
· RÝA kullanmak isteyen, ancak genital yol enfeksiyonlarýyla ilgili sorunlarý olan kiþilerin
taranmasý basamaklarýný da kapsar.
· Hizmet alanýn tam bir deðerlendirmesinin nasýl yapýlacaðýný (uterusun büyüklüðü ve
histerometrik ölçüm), enfeksiyon veya perforasyon risklerini en aza indirecek RÝA
uygulama tekniklerini ana hatlarýyla anlatýr.
· Yüksek düzeyde dezenfekte araç kullanýmýna dayalýdýr.
· RÝAnýn steril paketteyken uygulayýcýsýna yerleþtirilmesi, steril eldiven kullanma
gereksinimini ortadan kaldýrarak iþlemin maliyetini azaltýr.
RÝA uygulayacak saðlýk personeli, yöntemdeki her basamaðýn gerekçesini de anladýðý zaman,
bu tekniði kolayca öðrenmekte ve uygulamaktadýr.
Tablo 17.4 Cu T 380A RÝA - Güvenli Uygulama Yöntemi
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
1. Adým
Kadýna uygulamayý nasýl
yapacaðýnýzý kýsaca anlatýn
ve sorularýný yanýtlamaya
hazýr olduðunuzu söyleyin.
Kadýný rahatlatarak iþlemin
daha kolay ve daha az aðrýlý
olmasýna yardýmcý olur.
Ýþlemin rahatsýzlýða neden
olabileceði zamanlarda Bu
canýnýzý yakmayacak veya
iþlemi bitirmediðiniz halde
neredeyse bitti gibi sözler
söylemekten kaçýnýn.
Uygulamanýn bazý aþama- Hizmet alanýn güven
larýnda rahatsýzlýk hissede- duygusunu artýrýr.
bileceðini ve yeri geldiðinde
bunu ona söyleyeceðinizi
anlatýn.
Bimanüel muayenenin daha
kolay yapýlmasýný saðlar.
17
Kadýnýn mesanesini
boþalttýðýndan emin olun.
Ýþlem boyunca kadýnla
konuþun.
487
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
Ülser, yara ve kasýkta
bezelerin varlýðýný kontrol
edin. Bartolin ve Skene
bezlerini hassasiyet, þiþlik
ve akýntý yönünden kontrol
edin.
Her iki elinize eldiven giyin.
(Eðer tekrar kullanýlabilen
tipse her kullanýmdan sonra
dekontamine edilmeli,
temizlenmeli ve YDD/
sterilize edilmelidir).
Spekulumla muayene
yapýn.
Vajinal akýntýyý, servisit
veya üretral akýntýyý kontrol
edin, gerekirse örnek alýn.
Spekulum dekontamine
edilmiþ, temizlenmiþ ve her
kullanýmdan sonra YDD/
sterilize edilmiþ olmalýdýr.
Bimanüel pelvik muayene
yapýn.
Uterusun büyüklüðünü,
pozisyonunu, kývamýný,
hareketliliðini ve
hassasiyetini belirleyin.
Pelvik enfeksiyon veya
gebelik olasýlýklarýyla ilgili
herhangi bir kaygýnýz varsa
RÝA uygulamayýn.
Serviksi hareket ettirmekle
oluþan hassasiyeti, adneks
ve kul-de-sak kitlelerini veya
hassasiyetini deðerlendirin.
Eðer mikroskobik inceleme
gerekiyorsa bimanüel pelvik
muayeneden sonra eldivenleri
çýkarýn.
Serum fizyolojik ve KOH
damlatýlmýþ preparatlar ve
pH testiyle mantar, trikomoniyazis veya bakteriyel vajinozis
kontrolü yapýn. Gerekiyorsa
Gram boyama yapýn.
Eðer basit vajinit varsa, RÝA
uygulamadan önce tedavi edin.
Gonore (gram negatif hücre içi
diplokokun pozitif olmasý)
veya klamidya þüphesi varsa
RÝA uygulamayýn. Tedavi
edin ve tekrar deðerlendirin.
RÝA paketindeyken uygulayýcýsýna yerleþtirilirse, YDD
ya da steril eldiven
kullanýlmasý gerekmez.
RÝAyý uygulamadan önce
uygulayýcý içinde 5 dakikadan
fazla tutmayýn. Aksi takdirde,
uygulandýðýnda orijinal þeklini
almayabilir.
2. Adým
Dýþ genitalleri muayene
edin.
3. Adým
Mümkünse mikroskobik
inceleme yapýn.
17
4. Adým
TCu 380A RÝAyý steril
ambalajýnda uygulayýcýsýna
yerleþtirin. (Açýklama için
bkz. Ek 17-B) Diðer
bakýrlý ve hormonlu
RÝAlar için gerekmez.
488
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
5. Adým
Spekulumu takýn; vajina
ve serviksi uygulamaya
hazýrlayýn.
Povidon iyot (PVI) gibi bir
antiseptik solüsyon
enfeksiyon riskini azaltýr.
Her iki elinize eldiven giyin.
Solüsyonu, vajina ve servikse
iyice sürün (iki kere veya
daha fazla uygulayýn). Ýyodun
açýða çýkarak etkisini
göstermesi için en az 2
dakika bekleyin. Bu
aþamada yalnýz gerekiyorsa
lokal anestezi yapýn.
Serviksi tenakulumla tutun. Böylece uterus sabitleþir
ve perforasyon riski en
aza iner.
6. Adým
Histerometrik ölçüm yapýn
(uygulama kurallarý için
bkz. Ek 17-C)
Tenakulumu servikse saat 10
veya 2 pozisyonunda
uygulayýn. Daha az rahatsýzlýk vermek için, diþli
tenakulumu tek diþe
kadar yavaþça kapatýn
Histerometrik ölçüm, uterusun Histerometreyi serviksten
pozisyonu ve uterus kavitesinin geçirirken tenakulumu nazikçe
derinliði hakkýnda bilgi verir.
öne doðru çekin.
Enfeksiyon olasýlýðýný azaltmak Kontaminasyonu önlemek
için histerometreyi serviksten için, histerometreyi vajinanýn
yalnýzca bir kez geçirin.
yan duvarlarýna ve spekuluma
dokundurmayýn.
A. RÝAnýn mavi boncuðunu Uygulama iþlemi sýrasýnda
ölçtüðünüz uzunluða göre dirençle karþýlaþýrsanýz
ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, zor kullanmayýn.
mavi boncuk servikse
deðinceye veya direnç
hissedinceye kadar, dikkatle
ilerletin.
B. Geri çekme tekniðini
kullanarak, RÝAnýn
kollarýnýn tüpten
kurtulmasýný saðlayýn.
RÝAnýn kollarýný serbestleþtirirken uterusu tenakulumla
nazikçe çekin.
489
17
7. Adým
TCu 380A RÝAyý
uygulayýn (Açýklama için
bkz. Ek 17-D)
ÝÞLEM
ML Cu 250 veya
375 RÝAyý uygulayýn
(Açýklama için bkz.
Ek 17-D)
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
C.Kollar serbestleþtiðinde,
uygulayýcý tüpü sabit
tutarak beyaz çubuðu
çýkarýn.
Ýpliklerin çubukla uygulayýcý
tüpün yan duvarlarý arasýna
sýkýþmasý ve RÝAnýn
yerinden oynamasý olasýlýðýný en aza indirir.
D.Uygulayýcý tüpü yavaþça
ve nazikçe yukarý doðru
ilerletin. Sonra uygulayýcý
tüpü servikal kanaldan
geri çekin. Ýplikleri 2,53 cm uzunlukta kesin.
RÝAnýn yüksek (fundal)
yerleþimli olmasýný saðlar.
Histerometrik inceleme
MLCu tipi RÝAlarýn uygulama
sonrasýnda MLCu tipi RÝAnýn öncesi steril pakette
steril paketini açarak çýkarýn. hazýrlanmasý gerekmez.
A.Ölçtüðünüz derinliðe göre
beyaz halkayý ayarlayýn.
Uygulayýcý tüpü, beyaz
halka servikse deðinceye
veya direnç hissedinceye
kadar, dikkatlice ilerletin.
RÝAnýn kollarý esnek olduðu
için servikal kanala uyum
saðlayacak þekilde içe kývrýlýr.
Uygulama iþlemi sýrasýnda
dirençle karþýlaþýrsanýz zor
kullanmayýn.
B. MLCu RÝAnýn uygulayýcý
tüpünü yavaþça servikal
kanaldan geri çekin. Bu
sýrada uterus tenakulumla
aþaðý doðru çekilmeye
devam edilmelidir.
MLCu RÝAlarda itici çubuk
yoktur. Uygulayýcý tüpün
nazikçe geri çekilmesi
RÝAnýn yerinden oynamasý
olasýlýðýný en aza indirir.
C.RÝAnýn ipliklerini 2,53 cm uzunlukta kesin.
Nova T 200Ag, 380Ag
veya LNg-20 RÝAyý
uygulayýn (Açýklama için
bkz. Ek 17-D)
RÝAyý steril ambalajýný
kýsmen açarak uygulayýcýsýna
yerleþtirin. (Açýklama için
bkz. Ek 17-B)
Üretici firma, RÝAnýn
uygulayýcý tüp içine histerometrik ölçümden sonra
yerleþtirilmesini önermektedir.
17
A.Ölçtüðünüz derinliðe göre Uygulama iþlemi sýrasýnda
sarý derinlik ölçeri (halkayý) dirençle karþýlaþýrsanýz zor
ayarlayýn. Uygulayýcý tüpü, kullanmayýn.
sarý halka servikse deðinceye
veya direnç hissedinceye
kadar, dikkatle ilerletin.
490
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
B. RÝAnýn kollarýnýn açýlmasý
için uygulama tüpünü
pistonun geniþ kýsmýna
kadar geri çekin.
Uygulama tüpünü geri
çekerken tenakulum ve pistonu
sabit tutun. Bu durumda
serviksle sarý halka
arasýndaki uzaklýk 1,5 cmdir.
C. Kollar açýldýðýnda,
RÝAnýn yükseðe (fundal)
uygulayýcý tüpü, sarý halka yerleþmesini saðlar.
tekrar servikse deðene
kadar nazikçe içeri (yukarý)
doðru ilerletin.
D. Pistonu sabit tutarak
uygulayýcý tüpü pistonun
sonuna (halka bölümüne)
kadar geri çekin.
Bu durumda RÝA uygulayýcý
tüpten tümüyle kurtulmuþ
olacaktýr.
E. Yavaþça ve nazikçe önce
çubuðu, sonra uygulayýcý
tüpü çýkarýn. Ýplikleri 2,53 cm uzunlukta kesin.
Ýpliklerin çubukla, uygulayýcý
tüpün yan duvarlarý arasýna
sýkýþmasý ve RÝAnýn
yerinden oynamasý olasýlýðýný
en aza indirir.
8. Adým
Eldivenlerinizi çýkarmadan Personele hastalýk (HBV ve
Kontamine (kan veya mukus
önce atýklarý ortadan
HIV) bulaþmasý riskini en aza bulaþmýþ) pamuk veya diðer
kaldýrýn.
indirir.
atýklarý kapalý çöp kutusuna
ya da torbaya koyun ve
yakarak imha edin.
Personele hastalýk (HBV ve
Dekontaminasyon amacýyla
HIV) bulaþmasý riskini en aza %0,5lik klor solüsyonunu
indirir.
mutlaka kullanýn.
9. Adým
Araçlarý ve tekrar kullanýlan Personele hastalýk (HBV ve
Temizlik veya dezenfeksiyon
eldivenleri hemen
HIV) bulaþmasý riskini azaltýr. iþlemine geçmeden önce,
dekontamine edin.
araçlarý %0,5lik klor
bekletin.
491
17
Kontamine yüzeyleri silin.
ÝÞLEM
ÖNERÝLER
AÇIKLAMA
Tek kullanýmlýk
eldivenleri çöp kutusuna
atýn. Tekrar kullanýlan eldivenleri, çýkarmadan %0,5lik
klor solüsyonuna daldýrýn,
sonra tersyüz ederek çýkarýn
ve klor solüsyonunun içinde
10 dakika bekletin.
10. Adým
Kadýna, iplikleri eliyle
nasýl kontrol edeceðini
öðretin. Mümkünse
bir model üzerinde
gösterin.
RÝAnýn farkedilmeden
atýlmasý sonucunda oluþan
gebelik riskini azaltýr.
Eðer kültürel açýdan kabul
ediliyorsa ve gizlilik
saðlanmýþsa, ayrýlmadan önce,
kadýna ipleri kontrol ettirin.
Uygulamadan sonra kadýný Basit analjeziklerle (aspirin
Bu durum, bakýrlý RÝA
15-30 dakika kadar klinikte ya da ibuprofen) giderileuygulanan ve çocuk doðurmuþ
bekletin.
meyen, aracýn çýkarýlmasýný
kadýnlarda enderdir.
gerektirebilecek kadar þiddetli
kramp tarzýnda aðrý, bulantý
ve baygýnlýk olmadýðýndan
emin olmanýzý saðlar.
ÝZLEM
Normal olarak kullanýcýlar, uygulamayý takiben ilk adetten sonra, 4-6 hafta içinde (3 ayý
geçirmemek üzere), ilk izlem için baþvurmalýdýr. Ýlk izlemde:
17
· Sorunlar, komplikasyonlar ya da yan etkiler konusunda bilgi alýn;
· Kullanýcýnýn sorularýný yanýtlayýn ve/veya kaygýlarýný giderin;
· Spekulum ve bimanüel muayene yaparak:
w iplikleri görün,
w genital yol enfeksiyonunu düþündüren vajinal akýntý ya da servisit açýsýndan kontrol
edin,
w RÝAnýn fundustan aþaðý kaydýðýný gösterebilecek herhangi bir belirti olup olmadýðýný
(örn. RÝAnýn plastik kýsmýnýn ele gelmesi) saptamak için, servikal açýklýðý nazikçe
palpe edin,
w uterus veya adneks hassasiyetini veya diðer enfeksiyon belirtilerini kontrol edin;
· Hb 9g/dlden ya da Hct % 27den az ise aðýzdan demir preparatý takviyesi yapýn;
· Kullanýcý RÝAdan memnunsa ve kullanmaya devam etmesinde herhangi bir sakýnca
yoksa:
492
w hemen kliniðe gelmesini gerektirecek uyarý iþaretlerini hatýrlatýn,
w yaklaþýk bir yýl sonraya izlem randevusu verin,
w yýllýk ziyaretlerinde RÝAnýn çýkarýlmasý veya yeniden takýlmasý gereken zamaný
(ay/yýl) hatýrlatýn.
RÝA kullananlarýn yýlda bir kez izlem ziyaretlerine gelmeleri gerekir.
Baþarýlý RÝA programlarýnýn iyi eðitilmiþ personel gerektirdiði unutulmamalýdýr. Bu personel:
· Kullanýcýlarýn seçiminde iyi bir klinik deðerlendirme yapabilmelidir;
· Kullanýcýlarý, RÝAlar ve sýk görülen yan etkileri konusunda bilgilendirirken ilgili,
duyarlý ve özenli olmalýdýr;
· RÝA uygulama ve çýkarma becerisi olmalýdýr;
· Sorunlarýn farkýna varmasý için gerekli bilgi ve yeteneði olmalýdýr;
· Sorunlarý çözmek için uygun klinik giriþimde bulunabilmeli, ciddi komplikasyonlarý
olan kullanýcýyý ne zaman, nereye sevk edeceðini bilmelidir.
RÝANIN ÇIKARILMASI VE YENÝLENMESÝ
Daha önce belirtildiði gibi, inert RÝAlar herhangi bir sorun yaratmadýkça süresiz olarak
yerinde býrakýlabilir. Buna karþýlýk bakýrlý ya da hormonlu RÝAlarýn etki süresinin sonunda
yenilenmesi veya çýkarýlmasý önerilmektedir. Bakýrlý RÝAlarýn etki süresi, içerdikleri bakýr
miktarýna ve yapýlan klinik araþtýrmalar sonucunda elde edilen verilere göre belirlenmiþtir.
Etki süresi en uzun (10 yýl) olan RÝA, TCu 380A modelidir. Ayný bakýr yüzeyine sahip olan
NovaT 380 için onaylanmýþ etki süresi ise beþ yýldýr. Bakýr miktarý daha düþük olan Multiload
Cu 375 ve NovaT 200 modeli RÝAlarýn beþ, Multiload Cu 250 model RÝAnýn ise üç yýl
sonra deðiþtirilmesi gerekmektedir. Levonorgestrel içeren LNg-20 RÝAnýn klinik
çalýþmalarla onaylanmýþ etki süresi beþ yýldýr. RÝA, týbbi nedenler veya kullanýcýnýn isteði
üzerine çýkarýlmadýkça ve kadýn RÝA kullanmaya devam etmek istiyorsa, eski RÝA
çýkarýldýktan hemen sonra bir yenisi uygulanabilir.
· Klinisyen dikkatli ve nazik ise RÝAnýn çýkarýlmasý genelde komplikasyonsuz ve aðrýsýz
bir iþlemdir. Özellikle tekrar RÝA uygulanmasý düþünülüyorsa, çýkarma iþleminin adet
kanamasý sýrasýnda yapýlmasý, kolaylýk saðlar.
· Ýpliklerin kopmasýný önlemek için, nazikçe ve düzenli olarak çekmeli ve RÝA yavaþça
çýkarýlmalýdýr.
· RÝA uygulamasýnda olduðu gibi, RÝA çýkarýlmasýnda da enfeksiyon riskini azaltmak
için, enfeksiyonu önleme iþlemleri aynen tekrarlanmalýdýr.
· Çýkarma iþlemi için gereken araç ve gereçler, uygulamada kullanýlanlarýn aynýsýdýr. Ek
olarak diþli forseps bulundurulmalýdýr. Bütün araçlar, yukarýda ve Bölüm 5:
Enfeksiyonun Önlenmesi konusunda anlatýldýðý gibi yüksek düzeyde dezenfekte veya
sterilize edilmelidir.
493
17
Genel kurallar
RÝA çýkarýlmasýnýn aþamalarý Tablo 17.5'te ayrýntýlý olarak anlatýlmýþtýr.
RÝA ipliklerinin kaybolmasý veya çýkarma iþleminde zorlanmanýn ender nedenlerinden biri,
RÝAnýn kýsmen veya tamamen uterusu perfore etmiþ olmasý veya uterus duvarýna
gömülmesidir.
Uluslararasý çok merkezli bir araþtýrmada olgularýn %2den azýnda RÝA çýkarma iþleminde
güçlük çekildiði saptanmýþtýr. RÝA çýkarma iþleminde güçlükle karþýlaþýlmasýnýn en sýk
rastlanan nedenlerinden biri, ipliklerin kaybolmasý; yani ipliklerin vajinada, servikse yakýn
bir yerde bulunamamasýdýr. Genelde iplikler, yukarýya servikal kanalýn içine kaymýþtýr;
bunun en sýk görülen nedeni ipliklerin uygulama sýrasýnda çok kýsa kesilmiþ olmasýdýr.
Gebelik olmadýðý saptandýktan sonra, saðlýk personeli diþli dar bir forseps kullanarak,
servikal kanalý araþtýrýr ve iplikleri dýþarý çeker. Bu þekilde kaybolan ipliklerin %50si geri
çekilebilmektedir. Eðer ipliklerin yeri belirlenemiyorsa, ya iplikler uterus boþluðu içine
çekilmiþtir ya da kadýn farkýna varmadan RÝA atýlmýþtýr.
RÝAnýn yerinde olup olmadýðý histerometre kullanýlarak kontrol edilebilir. Kaybolan iplikler
bulunduðunda RÝA yerinden oynamamýþsa ve kadýn istiyorsa aracý yerinde býrakmak
mümkündür.
Eðer iplikler bulunamýyorsa ve kadýn RÝAnýn çýkarýlmasýný istiyorsa diþli forseps, Novak
küreti, Karman aspiratörü ya da bu amaçla yapýlmýþ özel araçlar kullanýlabilir. Þekil 17.4te
bu araçlardan örnekler verilmiþtir. Bu araçlarý kullanýrken, uterusu zedelememek için çok
dikkatli olmak gerekir. Bu araçlarýn kullanýlmasýný gerektiren RÝA çýkarma iþlemini yalnýzca
eðitilmiþ saðlýk personeli yapabilir; bunun dýþýnda hizmet alan çýkarma iþlemi için sevk
edilmelidir.
Þekil 17.4
17
494
Kaybolan ipliklerin uterus boþluðunda aranarak bulunmasý için
kullanýlan araçlar. Yukarýdan aþaðýya doðru: Emmet RÝA iplik bulucusu,
Retrievette, MiMark Helix ve Family Health International (FHI) iplik
bulucusu.
Tablo 17.5 RÝA Çýkarma Ýþleminin Aþamalarý
1. ADIM
Kadýna yapýlacak iþlemi anlatýn ve sorularýný yanýtlayýn.
2. ADIM
Serviksi ve RÝA ipliklerini görmek için spekulum uygulayýn.
3. ADIM
Povidon iyot gibi bir antiseptik solüsyonla serviksi iki, üç kez silin ve iyodun açýða
çýkýp etkisini göstermesi için en az 2 dakika bekleyin.
4. ADIM
Kadýna, þu anda RÝAyý çýkarmakta olduðunuzu anlatýn. Yavaþ, derin nefes almasýný
ve rahatlamasýný isteyin. Kramp tarzý aðrýlarýn olabileceðini ve bunun normal
olduðunu anlatýn.
Normal çýkarma: Hemostat veya dar bir
forsepsle iplikleri servikse yakýn bir yerden kavrayýn, yavaþça ve sýkýca çekin.
RÝA genellikle zorlanmadan çýkarýlabildiðinden, fazlaca bir kuvvet
uygulamaya gerek yoktur. Ýpliklerin
kopmamasý için sürekli, fakat nazikçe
çekerek, RÝAyý yavaþca çýkarýn. Eðer
iplikler koparsa, fakat RÝA görünüyorsa,
aracý bir forsepsle yakalayýn ve çýkarýn.
17
Güç çýkarma: Ýplikler görünmüyorsa,
hemostat ya da baþka bir dar, steril
forseps kullanarak, servikal kanalý
nazikçe araþtýrýn. Eðer servikal kanalda
ipliklerin yeri bulunamýyorsa, uterus
boþluðunu steril diþli forsepsle araþtýrýn
ve bu araçla iplikleri veya RÝAnýn
kendisini tutun. Eðer RÝAnýn bir kýsmýný
çýkarmýþsanýz ve servikal kanaldan
geçirirken zorlanýyorsanýz, kadýn kendini
rahat hissettiði sürece RÝAyý dýþarý
doðru çekerken nazikçe ve yavaþça
döndürerek çýkarýn. Eðer bimanüel
muayeneyle uterus ve serviks arasýnda
keskin bir açý olduðu sonucuna
varmýþsanýz, servikse tenakulumu
yerleþtirin, yavaþça döndürerek ve
nazikçe aþaðýya ve dýþa çekerek RÝAyý
çýkarýn.
5. ADIM Koþullar uygunsa ve kadýn istiyorsa yeni bir RÝA uygulayýn.
495
KAYNAKLAR
Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI). Standards and
recommended practices. Volume 2: Sterilization. Arlington, Virginia: 1990; 148-149.
Block SS. Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia: Lea&Febriger, 1991.
Burnhill MS. Inserting IUDs safely. Am J Gynec Hlth 1989; 3(3): 11-18.
Central service technical training correspondence course handout. Rev Ed. Purdue University 1989; 262-263.
Chlorine gas toxicity from mixture of bleach with other cleaning compounds. Morbidity
and Mortality Weekly Report 1991; 40 (36): 619-620.
Dajani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American
Heart Association. JAMA 1190; 264 (22): 2919.
Department of Health, Education and Welfare (DHEW). A manual for hospital central
services. 1975; 75-4012: 80-83.
Dixon/Mueller R, Wasserheit JN. The culture of silence: reproductive tract infections among
women in the third world. New York: International Womens Health Coalition, 1991.
Gray RH et al. Manual for the provision of intrauterine devices (IUDs). Geneva: World
Health Organization, 1980.
Harpin V, Rutter H. Percutaneous alcohol absorption and skin necrosis in a pre-term infant.
Arch Dis Child 1982: 57:478.
Hatcher RA et al. Kontraseptif Yöntemler-Uluslararasý Basým. Derviþoðlu AA (çev.ed.).
Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Demircioðlu Matbaacýlýk, 1990.
Hatcher RA et al. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta: Centers for Disease
Control, 1983.
International Association of Hospital Central Services Management (IAHCSM). Central
service technical manual. 3rd ed. Webb SB (ed). Chicago, Illinois: 1986;56-72.
17
JHPIEGO Corporation. IUD guidelines for family planning service programs. McIntosh
N, Kinzie B, Blouse A (eds) Baltimore-Maryland: JHPIEGO Corporation, 1992.
Judson FN. Clinical facilities for sexually transmitted diseases control. In: Holmes KK et
al (eds). Sexually Transmitted Diseases 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1989.
496
Judson FN. Does OC use affect the risk of HIV infection. Outlook 1991; 8(4):2.
Ladipo OA et al. Prevention of IUD-related infection: the efficacy of prophylactic doxycyline
at insertion. Adv Contracept 1991; 7(19: 43-54.
Latif A, Laing R (eds.) Sexually transmitted diseases. Zimbabwe Essential Drugs Action
Programme (ZEDAP). Ministry of Health, Harare Zimbabwe, 1989.
Lowbury EJL et al. Control of hospital infection: a practical handbook. 2nd ed. Philadelphia and Toronto: J.B. Lippincott Co., 1981.
Meheus A et al. Development of prevention and control programs for sexually transmitted
diseases in developing countries. In: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases.
2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1990.
Miro VIL et al. A meta-analysis: treatment of bacterial vaginozis with metranidazol. JAMA
1992; 268(19): 92-95.
Osoba AO. Microscopic techniques for the diagnosis of pelvic inflammatory disease in
developing countries. Am J Obstet Gynecol 1980; 138: 1091.
(ed). Springfield, Illinois: 1983; 388-402.
Peterson HB et al. Pelvic inflammatory disease: key treatment issues and options. JAMA
1991; 268 (18): 2605-2611.
Population Information Program, Center for Communication Programs, Johns Hopkins
School of Public Health. Sexually transmitted diseases: syndromic and laboratory diagnosis, treatment and follow-up. Population Reports June 1993; L (9 Suppl).
Population Information Program. Controlling sexually transmitted diseases. Population
Reports June 1993; L (9).
Population Information Program. Intrauterine devices. Population Reports 1989; B (5).
The Population Council and the Program for Applied Technology in Health (PATH). A
guide for health workers. 2nd ed. Seattle. PATH, 1989.
in family planning and sexually transmitted diseases: a reference for trainers. Chapel Hill,
North Carolina: INTRAH, 1989.
497
17
The Population Council and the Program for Appropriate Technology in Health (PATH).
The copper T 380A IUD: a manual for clinicians. 2nd ed., Seattle: PATH, 1989.
Program for International Training in Health (INTRAH). Sterilization, disinfection, decontamination and cleaning of FP/MCH clinic equipment. INTRAH training information
packet, 1989.
Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Amer J Infect Control
1990; 18: 99-117.
Seaworth B, Durack D. Infective endocarditis in obstetric and gynecologic practice. Am J
Obstet Gynec 1986; 154(1): 180-8.
Seiler JS. Laparoscopic tubal sterilization combined with removal of an intrauterine contraceptive device: a report of 49 cases. J Reprod Med 1986; 31 (5): 339-42.
Sinei SKA et al. Preventing IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic
doxycycline at IUD insertion. Brit J Obstet Gynaec 1990; 97-412-9.
Stamm WE et al. The practitioners handbook for the management of STDs. Seattle Health
Sciences Center for Educational Resources, 1988.
Tarnish does not affect copper IUDs. Outlook 1989; 7(2): 8.
Taylor LA et al. Paraformaldehyde for surface sterilization and decontamination. Applied
Microbiol 1969; 17: 614-618.
Tietjen L, Cronin W, McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs. JHPIEGO Corporation, International Planned Parenthood Federation (IPPF). Durant:
Essential Medical Information systems, Inc., 1992.
Tietjen LG, McIntosh N. Infection control in family planning facilities. Outlook 1989; 7 (2): 2-8.
Tomlinson M. Personal reference. Chosen Mission Project. Erie PA, 1991.
Tulis JJ. Formaldehyde gas as a sterilant. Industrial Sterilization. Durham, North Carolina:
Duke University Press, 1973.
Wasserheit JN. The significance and scope of reproductive tract infections among third
world women. Int J Gynecol Obstet 1989; 3 (Suppl): 145-168.
17
Wasserheit JN et al: Reproductive tract infections in a family planning population in rural
Bangladesh: a neglected opportunity to promote MCH-FP programs. Stud Fam Plann 1989; 20:69.
Wenzel RP (ed). Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1987.
498
Westrom L, Mardh, PA. Acute pelvic inflammatory disease (PÝH). In: Holmes KK et al
(eds), Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed., New York: McGraw-Hill, 1984.
World Health Organization. STD treatment strategies. Programme for Sexually Transmitted Diseases. Geneva: WHO (VDT/89.447) 1989.
World Heald Organisation. Simplified approaches for sexually transmitted disease (STD)
control at the primary health care level. Working group report. Geneva: WHO (VDJ/85.437)
1984.
World Health Organisation. Guidelines on sterilization and high level disinfection methods
effective against human immunodeficiency virus (HIV), Geneva: WHO AIDS Series 2,
1988.
KAYNAKLAR
American Health Consultants. Levonorgestrel called the next great IUD. Contraceptive
Technology Update 1997; 18 (1): 4-6.
Family Health International. Intrauterine devices. Network 1996; 16 (2): 16.
Glasier A. The levonorgestrel-releasing intrauterin system. IPPF Medical Bulletin. 1997;
31 (5); 2-3.
Guillebaud J. Intrauterine devices. In: Contraception-Your Questions Answered. London;
Chuchill Livingstone, 1993: 293-365.
Programme for Appropriate Technology in Health (PATH). Improving contraceptive access: WHO reviews medical eligibility criteria for contraceptive use. Outlook 1995, 13 (4):
1-8.
Stewart GK. Intrauterine devices (IUDs). Hatcher RA et al (eds) Contraceptive Technology
17th rev ed. New York; Ardent Media Inc., 1998: 511-40.
Treiman K, Liskin L, Kols A, Rinehart W. IUDS - an update. Population Reports, Series B,
No.6. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program, December 1995.
499
17
Sturridge F, Guillebaud J. Gynaecologic aspects of levonorgestrel-releasing intrauterin
system. Bri J Obstet Gynaecol 1997; 104 (3) 285-89.
UNDP, UNFPA, and WHO Special Programme of Research, Development and Research
Training in Human Reproduction, World Bank: IUD Research Group. The TCu 380A IUD
and the Frameless IUD the Flexigard: interim three-year data from an international
multicenter trial. Contraception 1995; 52: 77-83.
Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. The frameless Gynefix intrauterine
implant: a major improvement in efficacy, expulsion and tolerance. Adv Contraception
1995; 11: 137-42.
Van Kets H, Wildermeersch D, Van der Pas H, et al. IUD expulsion solved with impact
technology. Contraception 1995; 51: 87-92.
Van Look PFA, et al. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research,
Development and Research Training in Human Reproduction. Annual Technical Report
1996. Geneva: WHO, 1997.
Wildermeersch D, Van Kets H, Vrijens M, et al. The Gynefix intrauterine implant. Ann NY
Acad Sci 1997; 816: 440-50.
World Health Organisation. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva; WHO, 1996.
World Health Organisation. Mechanism of action, safety and efficacy of intrauterine devices.
Report of a WHO Scientific Group. (WHO Tech Rep Ser 753). Geneva: WHO, 1987.
17
500
17a
² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-A²
EK 17-A
RÝA ÝÇÝN DEÐERLENDÝRME
KONTROL LÝSTESÝ
ÖYKÜ KONTROL LÝSTESÝ
Hizmet verenin sorularý:
Hizmet alana aþaðýdaki sorularý
sorun:
1. Son sekiz hafta içinde doðum
yaptýnýz mý? (normal ya da
sezaryen)
HAYIR
EVET
Hizmet veren için kurallar:
Eðer yanýtlar evet sütununda ise
aþaðýdaki kurallarý izleyin:
· RÝA postpartum ilk 48 saat
dýþýnda 6. haftaya kadar
(sezaryende 8. hafta)
uygulanmamalýdýr. Bu
dönemde uterusun perforasyon riski, uterusun
involüsyonu nedeniyle
oldukça yüksektir.
2. Son dört hafta içinde düþük
yaptýnýz ya da kürtaj oldunuz
mu?
· Yakýn zamanda düþük yapmýþ
3. Gebelik olasýlýðýnýz var mý;
adetiniz gecikti mi?
· Gebelik olasýlýðý varsa, RÝA
4. Adet kanamalarýnýz fazla mý?
· Eðer sorulardan birine
Aktivitelerinizi kýsýtlayacak
kadar þiddetli adet sancýlarýnýz
(kramp) olur mu?
bir kadýna, eðer pelvik
muayenede hiçbir enfeksiyon belirtisi yoksa, RÝA
uygulanabilir. Emin deðilseniz, uzmana sevk edin.
uygulamayýn. Pelvik
muayene þüpheli ise, idrarda
gebelik testi (mümkünse)
yapýn. Alternatif olarak bir
bariyer yöntem kullanmasýný
ve dört hafta içinde veya adet
sýrasýnda gelmesini isteyin.
verilen yanýt evet ise, kadýný
baþka bir yöntem düþünmeye
teþvik edin. Eðer hala RÝAyý
tercih ediyorsa uygulayýn ve
yakýndan izleyin.
501
17a
HAYIR
EVET
5. Son üç ayda aþýrý adet
kanamasý/adetler arasý ve
iliþki sýrasýnda
kanamanýz oldu mu?
· Bu belirtiler servisit, servikal polip
6. Son üç ayda ateþ veya
titreme ile karnýnýzýn alt
kýsmýnda aðrý oldu mu?
· Bu semptomlar pelvik inflamatuvar
7. Ciddi pelvik enfeksiyon
(rahimde aðrý ve/veya
akýntýnýn da eþlik ettiði
ateþ, titreme) geçirdiniz
mi?
· RÝA uygulamayýn, çünkü PÝH
8. Aþaðýdaki sorularý
sormadan önce kadýna
gizliliðin korunacaðýný
bildirin:
Eþinizin baþka cinsel
eþleri olabilir mi?
Sizin baþka cinsel
eþiniz var mý?
502
ya da nadiren kanser gibi bir saðlýk
sorununun göstergesi olabilir.
hastalýðýn göstergesi olabilir.
öyküsü olan RÝA kullanýcýlarýnda
enfeksiyon ve buna baðlý infertilite
riski artar. Baþka bir kontraseptif
yöntem seçmesine yardýmcý olun.
· Sorulardan birinin yanýtý evet ise
GYE ve CYBH olasýlýðýný elemek
için ayrýntýlý inceleme gerekir.
Hizmet alana GYE/CYBHlere baðlý
olasý riskler konusunda danýþmanlýk
verin. Baþka bir kontraseptif yöntem
seçmesine yardýmcý olun. Bu
hastalýklara karþý kendini korumak
amacýyla kondom ve/veya spermisit
kullanmasýný önerin.
HAYIR
9.
Hiç dýþ gebelik
geçirdiniz mi?
17a
EVET
· RÝA ektopik gebeliðe karþý tam
koruma saðlamadýðýndan, bu yöntem
en iyi seçenek olmayabilir. Özellikle
eðer kadýn baþka çocuk isteyip
istemediðinden emin deðilse, baþka
bir yöntem seçmesinde yardýmcý olun.
10. Hiç kalbinizde üfürüm
olduðu söylendi mi?
(Kapak veya
romatizmal kalp
hastalýðý)
· Semptomatik kapak ya da romatizmal
11. Yüksek doz
kortikosteroid,
immünosüpresif,
antikoagülan tedavi ya
da radyasyon tedavisi
görüyor musunuz?
· Yüksek doz kortikosteroid ve
kalp hastalýðý, herhangi bir kaynaktan
bakterinin kana karýþmasýyla oluþan
enfeksiyon sonucu (örneðin bakteriyel
endokardit) þiddetlenebilir. RÝA
uygulamasý sýrasýnda bakterinin kana
karýþma olasýlýðý vardýr (Bazý
klinisyenler, böyle durumlarda RÝA
uygularken profilaktik antibiyotik
kullanýrlar, fakat bunun yararý açýk
deðildir).
immünosüpresif ilaç kullanan insanlar
veya radyasyon tedavisi alanlar
yüksek enfeksiyon riski altýndadýr.
Ayrýca, antikoagülan tedavi de RÝA
kullanýcýlarýnda uterin kan kaybýnýn
artmasýna neden olabilir.
503
17a
BÝMANÜEL MUAYENE
KONTROL LÝSTESÝ
Hizmet verenin gözlemleri:
HAYIR
EVET
Hizmet veren için kurallar:
Aþaðýdaki durumlarý
deðerlendirin:
Eðer yanýt evet ise, aþaðýdaki kurallarý
izleyin:
1. Servikste, uterusta,
adnekslerde belirgin
hassasiyet var mý?
· Bu pelvik inflamatuvar hastalýðý ya
2. Serviks hareketlerinde
kýsýtlýlýk ve aðrý var mý?
Ele gelen bir kitle ya da
ülser var mý?
· Bu bulgular bir tümörün ya da
3. Uterusun pozisyonunu
saptamakta zorlanýyor
musunuz?
· Eðer bimanüel palpasyon sonunda
4. Uterus normalden büyük,
yumuþak ve düzgün mü?
· Eðer kadýnýn bir adeti geçmiþse,
5. Uterus normalden büyük,
sert ve/veya düzensiz mi?
· Bu, uterusun þeklini deðiþtiren
504
da servisiti düþündürür. RÝA
uygulamayýn. Baþka bir yöntem
seçmesine yardýmcý olun. AIDS ve
diðer GYE/CYBHlere karþý
korunmak için kondom ve/veya
spermisit kullanmasý konusunda
bilgi verin.
nadiren servikal kanserin göstergesi
olabilir. RÝA uygulamayýn. Bir
baþka yöntem seçmesine yardýmcý
olun ve ileri tetkik için sevk edin.
uterusun pozisyonundan emin
deðilseniz, RÝA uygulamayýn.
Konsültasyon isteyin ya da sevk
edin.
büyük bir olasýlýkla gebedir. Gebe
olmadýðýndan emin oluncaya kadar
RÝA uygulamayýn.
miyom belirtisi olabilir. Eðer
deneyimli iseniz RÝA uygulayýn,
aksi takdirde sevk edin ya da baþka
bir yöntem seçmesine yardýmcý olun.
HAYIR
17a
EVET
6. Adneks bölgesinde ele gelen bir
kitle var mý?
· Bu pelvik inflamatuvar
7. Histerometrik ölçümde uterin
kavite düzensiz ve derinliði 10
cmden fazla mý?
· Bu bulgular submukoz
hastalýk, over ya da tüpe ait
tümör belirtisi olabilir. RÝA
uygulamayýn. Kadýna,
sorun çözülünceye kadar
baþka bir yöntem
kullanmasý için yardýmcý
olun. Uygun bir merkeze
sevk edin.
miyom, olasý gebelik veya
histerometreyle uterus
perforasyonu belirtisi
olabilir. Eðer perforasyon
kuþkusu varsa karýn içi
kanama, düþük kan basýncý,
nabýz artýþý ve/veya
bayýlma durumlarý için
kadýný gözleyin; RÝA
uygulamayýn.
505
² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-B²
EK 17-B
17b
RAHÝM ÝÇÝ ARACIN HAZIRLANMASI
TCu 380A NASIL HAZIRLANIR?
Pelvik muayene (spekulumla ve bimanüel muayeneler) sonuçlanýp RÝA uygulamaya kesin
karar verilinceye kadar, RÝAnýn steril paketi açýlmaz ve uygulayýcýsýna yerleþtirilmez. Ayrýca
uterusa yerleþtirmeden önce T nin kollarý uygulayýcý tüp içinde beþ dakikadan fazla
bükülü tutulmamalýdýr.
1. ADIM
Paketi, þeffaf plastik yüzü yukarý gelecek þekilde temiz, sert, düz bir yüzeye
koyun. Paketi, siyah okla belirtilen kenarýyla (OPEN) mavi boncuk
arasýndaki uzaklýðýn yarýsýna kadar açýn.
2. ADIM
Düz bir zeminde RÝA ve uygulayýcý kanülü paketin içindeki
kartonun üzerine çekerek Tnin
dikey gövdesinin tamamen
uygulayýcý tüp içinde olmasýna
dikkat edin.
3. ADIM
Paketi, içindekilerin düþmemesi
için açýk kenarý yukarý bakacak
þekilde kaldýrýn. Paketin açýk
ucundaki þeffaf plastik yüz ile
beyaz kaðýt yüzü birbirinden
ayýrarak kývýrýn. Bu, beyaz
çubuðun yerleþtirme sýrasýnda
steril kalmasýný saðlar. Tanýtým
kartýnýn arkasýndaki beyaz
çubuðu tutarak paketten çýkarýn.
Beyaz çubuðun ucuna dokunmamaya ve baþka yüzeylere deðdirmemeye dikkat edin. Beyaz
çubuðu uygulayýcý tüpün içine
sokarak T nin alt ucuna
neredeyse deðinceye kadar
yavaþça itin.
4. ADIM
Paketin beyaz arka kanadýný düzelmesi için serbest býrakýn ve þeffaf plastik
yüzü yukarý gelecek þekilde düz bir yüzeye koyun.
507
5. ADIM
17b
Þeffaf plastik yüzün üzerinden, Tnin yatay
kollarýnýn uçlarýný baþ ve iþaret
parmaðýnýzla kavrayarak sabit tutun. Öbür
elinizle paketin açýk olan ucundan, tanýtým
kartýný Tnin altýna kaydýrarak paketin
kapalý üst ucuna dayanacak þekilde itin.
Tnin yatay kollarýný parmak uçlarýnýzla
tutarken öbür elinizle uygulayýcý tüpü
kavrayýp aþaðýdaki þekilde okla gösterildiði
gibi, Tnin kollarýna doðru itin. Bu,
paketteki tanýtým kartýnda gösterildiði gibi,
Tnin kollarýnýn gövdeye doðru
bükülmesini baþlatýr.
TÜPÜ ÝTÝN
6. ADIM
Baþ ve iþaret parmaklarýnýzý birbirine
yaklaþtýrarak, Tnin kollarýný bükmeye
devam edin. Kollar uygulayýcý tüpün
kenarlarýna dokunacak kadar kývrýldýðýnda,
uygulayýcý tüpü kollarýn uçlarýnýn altýndan
dýþa doðru çekin. Daha sonra uygulayýcý
tüpü bulunduðu zeminden 45° açýyla
kaldýrarak ve kendi ekseninde hafifçe
çevirerek Tnin kollarýnýn uygulayýcý tüp
içine yerleþmesini saðlayýn. Kollarý,
uygulayýcý tüpün içine ancak kollarýn
kavranmasýna yetecek kadar sokun. Kollar
üzerindeki bakýr halkalarý tüpe
sokmaya çalýþmayýn, sýðmaz.
508
DÖNDÜRÜN
VE TÜPÜ ÝTÝN
7. ADIM Uygulayýcý tüpün üzerindeki
mavi boncuk, uterusun derinliðini iþaretlemek ve Tnin
serbest býrakýldýktan sonra
açýlan kollarýnýn yönünü
göstermek için kullanýlýr.
DERÝNLÝK ÖLÇER
RÝAnýn, mavi boncuðun ve
uygulayýcý tüpün ayný düzlemde
olmasýný saðlayýn. Mavi
boncuðu þeffaf plastik
ambalajýn üzerinden tutarken,
öbür elinizle paketin açýk olan
ucundan uygulayýcý tüpü
kavrayýn. Kývrýlmýþ Tnin uç
noktasýyla derinlik ölçerin Tye
en yakýn ucu arasýndaki uzaklýk
histerometreyle ölçülen uterus
derinliðine eþit oluncaya kadar,
uygulayýcý tüpü nazikçe çekin
veya itin. Mavi boncuðun uzun
ekseni Tnin kollarýyla ayný
yatay düzleme gelinceye kadar
uygulayýcý tüpü çevirin.
T’NÝN
KOLLARI
UTERUS
DERÝNLÝÐÝ
8. ADIM RÝA uterusa yerleþtirilmeye hazýrdýr. Þeffaf plastik yüzü beyaz kaðýt yüzden
dikkatle sýyýrýn. Hazýrlanmýþ uygulayýcýyý yatay tutun, böylece T ve beyaz çubuk
düþmez. Tyi fundusta býrakmaya hazýr oluncaya kadar, beyaz çubuðu itmemeye
dikkat edin. Hazýrlanmýþ uygulayýcýyý kontamine edebilecek steril olmayan
herhangi bir yüzeye dokundurmayýn.
509
17b
² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-B²
MULTÝLOAD Cu 250 ve 375 RÝA NASIL HAZIRLANIR?
17b
Multiload Cu 250 ve 375 RÝAlar steril paketlerde, uygulamaya hazýr durumda temin
edildiðinden, uygulamadan önce hazýrlanmalarý gerekmez. RÝAnýn esnek kollarý uygulama
sýrasýnda servikal kanalýn þekline uyum saðlayacak biçimde içe kývrýlýr.
NOVA T RÝA NASIL HAZIRLANIR?
Nova T RÝAnýn steril paketi açýlmadan önce uygulayýcý tüp içine yerleþtirilerek hazýrlanmasý
gerekir. Bu iþlem ancak pelvik muayeneden sonra, RÝA uygulama kararý kesinleþince
yapýlmalýdýr. TCu 380Ada olduðu gibi Tnin kollarý uygulayýcý tüp içinde beþ dakikadan
uzun süre bükülü tutulmamalýdýr.
1. ADIM Paketin üzerindeki þeffaf kýlýfý
uygulama tüpüne ulaþacak kadar
açýn.
2. ADIM Sarý halkayý þeffaf kýlýfýn dýþýndan
tutup, uygulama tüpünü kaydýrarak
Nova Tnin yatay kollarý ile sarý
halkanýn alt kenarý arasýndaki
uzaklýðý, daha önce histerometreyle
ölçtüðünüz uzunluða getirin.
3. ADIM Uygulama tüpünü dýþtan tutarak,
iplikleri yavaþça çekip Tnin
kollarýný uygulama tüpünün içine
çekin. Tnin kollarýndaki yuvarlak
bölümler uygulama tüpünün
dýþýnda kalacaktýr.
4. ADIM Pistonu tüpün içine yerleþtirin. Bu
sýrada ipliklerin gergin olmasýna
dikkat edin.
510
² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-C²
EK 17-C
HÝSTEROMETRÝK ÖLÇÜM
UTERUS ÖLÇÜMÜNÜN AMAÇLARI
· Uterusun pozisyonunu deðerlendirmek ve servikal kanaldaki darlýklarý kontrol etmek.
· Servikal kanal ve uterin kavitenin þekil ve yönünü saptamak.
· RÝAnýn uterus fundusuna yerleþtirilmesini saðlamak için dýþ servikal ostan uterus
fundusuna kadar olan mesafeyi ölçmek ve uygulayýcý tüpteki derinlik ölçeri ayný
mesafeye ayarlamak.
UTERUS ÖLÇÜMÜ ÝÇÝN YAPILACAK ÝÞLEMLER
Ýþlem boyunca el deðmeden tekniðini kullanýn1:
1. ADIM:
Her iki elinize yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) ya da steril eldiven giyin.
2. ADIM:
Spekulumu takýn. Serviksi bir antiseptik solüsyonla (örn. povidon iyot)
özenle temizleyin.
3. ADIM:
YDD/steril tenakulumu servikse saat 10 ve 2 pozisyonunda uygulayýn.
Tenakulumu nazikçe bir diþ kapatýn.
4. ADIM:
Tenakulumla serviksi nazikçe çekerken, histerometrenin YDD/steril
ucunu servikal kanaldan yavaþça geçirin (Aracýn ucu ile vajinaya
dokunmamaya dikkat edin).
Bimanüel muayenede belirlenen uterus pozisyonuna göre tenakulumu
aþaðýya ve dýþa doðru çekerken, histerometreyi dikkatle ve nazikçe uterus
boþluðuna geçirin. Eðer internal os düzeyinde bir dirençle karþýlaþýrsanýz
iþlemi durdurun. Eðer deneyimli deðilseniz, serviksi dilate etmeye
çalýþmayýn.
Tenakulumun nazikçe çekilmesi, uterusun korpusu ile kollum arasýndaki
açýyý düzleþtirdiði için, histerometrenin çok daha kolay geçmesini
saðlayabilir. Eðer kiþide bayýlma belirtileri olursa ya da rengi solup,
kalp atýþ hýzý yavaþlarsa, iþlemi DURDURUN.
1
Uterusu histerometre ile ölçmeden önce, vajinal ve servikal enfeksiyon bulunmadýðýndan emin olmak ve
uterusun pozisyonu ile büyüklüðünü belirlemek için spekulumla ve bimanüel muayene yapýn.
511
17c
RÝA uygulama eðitimi almakta olan ya da sertifikasý olup da sýk RÝA uygulamayan saðlýk
personelinin, uterusu histerometre ile ölçmesi önemlidir. Yüksek fundal yerleþimi saðlayan
bu aþama tüm RÝA uygulamalarý için önerilir.
5. ADIM:
Histerometrenin ucunun fundusa ulaþtýðýný gösteren hafif de olsa bir
dirençle karþýlaþýnca uterus boþluðunun yönünü belirleyin ve aracý çýkarýn.
6. ADIM:
Uterus boþluðunun uzunluðunu histerometre üzerindeki kan ve/veya
mukusun düzeyine bakarak belirleyin. Uterus derinliði ortalama 6-8 cm
olarak ölçülür. Uterusun derinliði 6,5 cmden azsa RÝA uygulama
iþlemine giriþmeyin.
17c
Ýþlemin hiç bir aþamasýnda zor kullanmayýn.
512
² Rahim Ýçi Araçlar - Ek 17-D²
EK 17-D
RAHÝM ÝÇÝ ARACIN UYGULANMASI
TCu 380A RÝA UYGULAMASI
TCu 380A RÝA steril paketinde hazýrlandýktan sonra (Bkz. Ek 17-A) aþaðýdaki basamaklar
izlenerek uygulanýr.
Uterusun
histerometrik
ölçümünden sonra serviks
üzerinde duran tenakulumu
kavrayýn ve uterus boþluðuyla
servikal kanalý vajinal kanalla
ayný doðrultuya getirmek için
hafifçe çekin. Hazýrlanmýþ
uygulayýcý tüpü servikal
kanaldan nazikçe içeri
sokarken, mavi boncuðu
yatay pozisyonda tutun.
17d
1. ADIM
Uterus boþluðunun pozisyon
ve yönüne baðlý olarak
hazýrlanmýþ uygulayýcýyý
mavi boncuk servikse
deðinceye ya da uterus
fundusunda bir direnç
hissedinceye kadar ilerletin.
Mavi boncuðun yatay
düzlemde olduðundan emin
olun.
2. ADIM
Tenakulum ve beyaz çubuðu
bir elinizle sabit tutun. Diðer
elinizle uygulayýcý tüpü,
beyaz çubuðun kulpuna
deðinceye kadar geri
(kendinize doðru) çekin. Bu,
TCu 380A RÝAnýn kollarýný
fundusun yukarýsýnda serbest
býrakýr.
ÇUBUÐU
HAREKET
ETTÝRMEYÝN
TÜPÜ GERÝ
ÇEKÝN
513
3. ADIM
Kollar serbest kaldýktan
sonra, uygulayýcý tüpü sabit
tutarak beyaz çubuðu çýkarýn.
Gayet nazik ve dikkatli bir
þekilde, hafif dirençle
karþýlaþýncaya
kadar,
uygulayýcý tüpü yukarýya,
uterus fundusuna doðru itin.
Bu aþama, Tnin kollarýnýn
uterusun mümkün olan en üst
kýsmýna ulaþmasýný saðlar.
17d
4. ADIM
Uygulayýcý tüpü nazikçe ve
yavaþça servikal kanaldan
geri çekin. Ýplikler, uterustan
sarkacak þekilde görünür
olmalýdýr. Ýplikleri vajina
içinde sadece 2,5-3 cm
kalacak þekilde kesin.
ÇUBUÐU
HAREKET
ETTÝRMEYÝN
TÜPÜ
YUKARI
ÝTÝN
Tenakulumu çýkarýn. Eðer
tenakulum çýkarýlan yerde
kanama varsa, temiz forseps
kullanarak,
kanama
duruncaya kadar bir
tamponla bastýrýn.
5. ADIM
514
Kadýnýn masadan yavaþça kalkmasýna yardýmcý olun (olasý baþ dönmesine
karþý önlem alýn) ve iplikleri ne zaman, nasýl kontrol edeceði konusunda bilgi
verin. Mümkünse kadýna ipliklerini kontrol ettirin. Sorularýný yanýtlayýn ve
izlem ziyareti, yardým gerektiðinde ne yapacaðý, yardým için kimle, nasýl
baðlantý kuracaðý konusunda bilgi verin.
MULTÝLOAD Cu 250 ve 375 RÝA UYGULAMASI
1.-3. ADIM
Uygulayýcý tüp üzerindeki
derinlik ölçeri histerometreyle
ölçtüðünüz uterus derinliðine
göre ayarlayýn. RÝAnýn kollarý
esnek olduðundan servikal
kanala uyum saðlayacak þekilde
içe kývrýlýr. Derinlik ölçer
servikse deðinceye kadar ya da
uterus fundusunda direnç
hissedinceye kadar uygulayýcý
tüpü itin.
4. ve 5. ADIM
Multiload RÝA uygulayýcý
tüpünü nazikçe ve yavaþça
servikal kanaldan geri çekin. Bu
sýrada uterusu tenakulumla
aþaðýya doðru çekmeye devam
edin. RÝAnýn ipliklerini vajina
içinde sadece 2,5-3 cm kalacak
þekilde kesin.
17d
Multiload Cu 250 ve 375 RÝAnýn uygulamadan önce pakette hazýrlanmasýna gerek yoktur.
Aþaðýdaki uygulama adýmlarýnda TCu 380A RÝAdan farklý olan adýmlar üzerinde
durulmuþtur.
515
NOVA T RÝA UYGULAMASI
Nova T RÝAnýn uygulama öncesi steril pakette hazýrlanmasý Ek 17-Ada anlatýlmýþtýr.
Aþaðýdaki uygulama adýmlarýnda TCu 380A RÝAnýn uygulama adýmlarýndan farklý olan
yönleri üzerinde durulmuþtur.
Uygulayýcý tüp üzerindeki sarý
gösterge halkasýný steril
paketteyken histerometreyle
ölçtüðünüz uterus derinliðine
getirin. Yatay durumdaki sarý
gösterge halkasýný servikse
deðinceye ya da uterus
fundusunda direnç hissedinceye kadar ilerletin.
2. ADIM
Tenakulumu ve pistonu sabit
tutarak, uygulama tüpünü
pistonun iþaretli bölümüne
kadar geri çekin. Bu durumda
serviksle sarý halka arasýnda
yaklaþýk 15 mm uzaklýk olur ve
Nova Tnin kollarý uterus
içinde açýlmýþtýr.
17d
1. ADIM
516
3. ADIM
Tüpü, sarý halka tekrar servikse
deðinceye kadar içeri itin.
Böylece Nova Tnin kollarý
uterusun mümkün olan en üst
kýsmýna ulaþmýþ olur.
4. ve 5. ADIM
Pistonu sabit tutarak, tüpü
pistonun sonuna kadar geri
çekin. Önce pistonu, sonra da
tüpü çýkarýn. Ýplikleri tüple
piston arasýnda sýkýþtýrmamak
için bu sýraya uymak önemlidir.
RÝAnýn ipliklerini vajina
içinde 2,5-3 cm kalacak þekilde
kesin.
17d
517
18
Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon
² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon²
18
GÖNÜLLÜ CERRAHÝ STERÝLÝZASYON
GÝRÝÞ
Gönüllü cerrahi sterilizasyon (kadýnlarda tüp ligasyonu ve erkeklerde vazektomi) bütün
dünyada kabul edilen ve giderek yaygýnlaþan bir aile planlamasý yöntemidir. Baþka çocuk
istemeyen ve doðurganlýklarýný sona erdirmek isteyen çiftler için en güvenli yöntemlerden
biridir.
Gönüllü cerrahi sterilizasyon güvenli ve etkin bir biçimde sunulursa kabul görür. Bunu
saðlayabilmek için hizmeti sunarken birbirini tamamlayan konulara dikkat etmek gerekir:
· Cerrahi iþlemin güvenli olmasý açýsýndan çok önemli birkaç nokta vardýr:
w Cerrahýn ve yardýmcý personelin, kullandýklarý teknikler konusunda iyi eðitilmiþ ve
bilgili olmalarý ve ortaya çýkabilecek saðlýk sorunlarýný çözebilmeleri gerekir.
w Bütün araçlar ve donaným iyi çalýþýr durumda olmalý ve her ameliyat gününden
önce gözden geçirilmelidir.
w Cerrahi iþlemin yapýldýðý klinikte acil durumlarda gerekli olan araç ve ilaçlar
bulunmalýdýr.
w Asepsi mutlaka saðlanmalýdýr.
· Cerrahi sterilizasyon yapýlan herkese, iþlemden sonra yapmasý gerekenler yazýlý olarak
verilmeli, ayrýca klinikten ayrýlmadan önce de anlaþýlýr bir dille sözlü olarak
anlatýlmalýdýr.
· Anestezinin amacý psikolojik ve duygusal travmayý en aza indirmek, aðrý ve rahatsýzlýðý
ortadan kaldýrmaktýr. Kliniðin koþullarý göz önünde tutularak bu amaçlara uygun en
güvenli ve basit yöntem tercih edilmelidir.
· Hizmetin kalitesi sürekli izlenmeli; yan etkiler, komplikasyonlar ve yöntem
baþarýsýzlýklarý dahil tüm kayýtlar düzgün tutulmalý ve Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk
Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðüne zamanýnda ulaþtýrýlmalýdýr.
Tüm aile planlamasý hizmetlerinde amaç, kiþilerin kendi doðurganlýklarý konusunda bilinçli
seçim yapmalarýný saðlamaktýr. Ancak bu, vazektomi veya tüp ligasyonu düþünen kiþilerde
521
18
· Adaylarýn ameliyat öncesi deðerlendirmesiyle yöntemin uygun olup olmadýðý gözden
geçirilir. Adayýn gönüllü ve bilinçli bir seçim yapýp yapmadýðý, cerrahi iþlem için saðlýk
riskleri olup olmadýðý belirlenir.
çok daha önemlidir; çünkü gönüllü sterilizasyon doðurganlýðý kalýcý olarak sona erdirir. Bu
önemli bir karar olduðu ve her iki tarafý da etkilediði için, danýþmanlýk eþlerin ikisine birden
verilmelidir. Ülkemizde evli kiþilere gönüllü sterilizasyon yapýlacaðý zaman, eþin yazýlý
onayýný almak yasal bir zorunluluktur.
Ülkemizde 1983 yýlýnda kabul edilen 2827 sayýlý yasaya göre, 18 yaþýný tamamlamýþ olan
herkese kendi isteðiyle, evliyse eþinin de onayý alýnarak, sterilizasyon iþlemi yapýlabilir.
Kliniklerin ya da tek tek saðlýk çalýþanlarýnýn, kendi deðer yargýlarýna göre kýsýtlamalar
getirmeleri (ikiden az çocuðu olanlara, 35 yaþýn altýndakilere yapýlmamasý gibi) hem yasaya
uygun deðildir, hem de bireylerin seçim hakkýný ihlal eder. Her bireyin ya da çiftin
gereksinimleri ve koþullarý farklýdýr. Doðru olan, bireylerin durumlarýný iyi inceleyerek
bilinçli seçim yapmalarýna yardýmcý olmaktýr.
Danýþmanlýk aþaðýdaki noktalarý mutlaka içermelidir:
· Çiftin, kalýcý yöntemlerin (kadýn için tüp ligasyonu, erkek için vazektomi) yaný sýra
diðer aile planlamasý yöntemlerini bilip bilmediði araþtýrýlmalý ve varsa eksik bilgileri
tamamlanmalýdýr.
18
· Sterilizasyonun kalýcý ve geri dönüþü olmayan bir yöntem olarak seçilmesi gerektiði
vurgulanmalýdýr. Mikrocerrahi teknikler kullanýlarak hem tüp ligasyonu, hem de
vazektomi geriye döndürülebilir. Ancak bu giriþim çok pahalý, zaman alýcý ve
sterilizasyona göre daha fazla risk taþýyan cerrahi bir müdahaledir ve baþarý garanti
edilemez. Bu nedenle geri dönüþ konusunda kuþkularý olanlarýn, gönüllü sterilizasyon
yerine, kalýcý olmayan baþka bir kontraseptif yöntem benimsemeleri daha uygun olur.
· Ýþlemin özellikleri, nerede yapýlacaðý, maliyeti ve kiþinin iþlem sýrasýnda neler
hissedebileceði ayrýntýlý bir þekilde anlatýlmalýdýr.
· Son derece güvenli yöntemler olmalarýna raðmen hem tüp ligasyonunda, hem de
vazektomide nadiren bazý komplikasyonlar görülebileceði ve küçük bir baþarýsýzlýk
riski olduðu söylenmelidir.
· Sterilizasyonun yararlarý belirtilmelidir.
· Kiþinin seçimini kendi isteðiyle yapýp yapmadýðý araþtýrýlmalýdýr.
·Kiþinin iþlemi istediði kadar erteleyebileceði, iþlem baþlayana kadar fikrini deðiþtirmekte
özgür olduðu, vazgeçerse baþka bir yöntem seçme konusunda da yardýmcý olunacaðý
özellikle belirtilmelidir.
· Kiþinin saðlýk kontrollerini düzenli yaptýrmasý öðütlenmelidir.
Danýþmanlýk ayrý bir odada (hiç olmazsa diðer alanlardan bölmeyle ayrýlmýþ bir yerde)
yapýlmalýdýr. Danýþman, eþlerin her ikisiyle birlikte ve gerekirse ayrý ayrý görüþmelidir.
Anlaþýlýr ve basit bir dil kullanmalý, hizmet alanlarýn soru sormalarýna, korku ve endiþelerini
dile getirmelerine olanak saðlamalýdýr. Zorlayýcý olmamaya ve böyle bir izlenim
býrakmamaya özen göstermeli, ama ayný zamanda kiþilerin hevesini kýracak biçimde güçlük
çýkarmaktan, gereksiz koþullar öne sürmekten ve riskleri abartmaktan kaçýnmalýdýr.
522
Sterilizasyon danýþmanlýðýnýn ana hedeflerinden biri, doðurganlýðýnýn sona ermesine uyum
saðlamakta güçlük çekecek ya da sonradan piþman olacak kiþileri belirlemektir. Piþman
olma açýsýndan risk taþýyanlar ve dolayýsýyla danýþmanlýk sýrasýnda daha dikkatle
gözlenmesi gerekenler aþaðýda gösterilmiþtir. Ancak bu faktörler bir kiþinin sterilizasyon
isteðini reddetmek için geliþigüzel bir dayanak olarak kullanýlmamalý, yalnýzca danýþmana,
hizmet isteyen kiþinin gönüllü sterilizasyon ve alternatiflerini iyice düþündüðünden emin
olabilmek için özel zaman ayýrmasý ve özen göstermesi konularýnda uyarýcý olmalýdýr.
Araþtýrmalar aþaðýdaki kiþilik özelliklerinin sterilizasyon sonrasý piþmanlýkla baðlantýsý
olduðunu göstermiþtir.
· Genç olmak
· Çocuk sahibi olmamak
· Tüm çocuklarýn ayný cinsiyetten olmasý
· Çocuklardan birinin, özellikle de en küçüðünün saðlýksýz olmasý
· Evliliðin saðlam olmamasý
· Eþin sterilizasyon konusunda isteksiz olmasý
· Bekar ya da dul olmak
· Eþ ya da bir baþkasý tarafýndan sterilizasyon yaptýrmak için baský görmek
· Kararý olaðandýþý stres altýndayken vermek (örn. doðum sýrasýnda)
· Kararý düþünmeden, çabuk vermek
· Çözümlenmemiþ dini ya da kültürel çeliþkiler içinde olmak
· Kararý, para ya da baþka ödüller karþýlýðýnda vermek
· Sterilizasyon konusunda eksik ya da yanlýþ bilgilere sahip olmak
· Sterilizasyonu týbbi endikasyonlar nedeniyle yaptýrýyor olmak
· Sterilizasyon ve sonuçlarýna iliþkin gerçekçi olmayan beklentileri olmak
· Geçmiþte cinsel ya da psikolojik sorunlar yaþamýþ olmak
· Sterilizasyonun kalýcýlýðý nedeniyle tereddütlü olmak
· Sterilizasyondan sonra yeniden evlenme durumunda çocuk sahibi olma konusunda
kararsýz olmak
· Sterilizasyondan sonra çocuklardan birinin ölmesi halinde, baþka çocuk istemeyeceði
konusunda kararsýz olmak
Belgeleme ve eþin onayý
Bilinçli seçim, bir kiþinin sterilizasyon kararýný
· diðer seçenekleri,
· yapýlacak iþlemleri,
· cerrahi iþlemin ve anestezinin risklerini,
· baþarýsýzlýk olasýlýðýný,
· iþlemin kalýcý olduðunu ve bunun artýk çocuk sahibi olamayacaðý anlamýna geldiðini,
· iþlemden her an vazgeçebileceðini
bilerek ve kendi isteðiyle gönüllü olarak vermesidir.
523
18
Sterilizasyon sonrasý piþmanlýðýn sýk görüldüðü durumlar
Hizmet alan ve eþi durumu belgeleyen basýlý bir form imzalarlar. Okuma-yazma bilmemeleri
durumunda belge kendilerine okunur, anlamadýklarý noktalar olup olmadýðý incelendikten
sonra parmak bastýrýlýr.
Belgenin imzalanmasý danýþmanlýktan ve kiþiler kesin kararlarýný verdikten sonra yapýlmasý
gereken bir iþlemdir. Tek baþýna bu belgenin imzalatýlmasý danýþmanlýk yerine konmamalýdýr.
Hizmet alan reþit, ancak evli deðilse sadece kendi imzasý yeterlidir.
· Eþinin belgeyi imzalamasýna olanak bulunmayan acil durumlar, örneðin sezaryen,
laparotomi gibi operasyonlar sýrasýnda,
· Gebeliðin, annenin saðlýðý açýsýndan tehlike oluþturacaðý sistemik hastalýklarda (örn.
semptomatik kalp hastalýðý) doktor týbbi zorunluluðu belirterek tüp ligasyonu
uygulayabilir.
Ülkemizde kullanýlan sterilizasyon izin belgesi Ek 18-Ada gösterilmiþtir.
Reddetme ve belgelenmesi
Hizmet isteyenin týbbi durumu sakýnca yaratýyorsa, kararýnýn gönüllü olmadýðýna ya da
piþmanlýk riskinin yüksek olduðuna iliþkin güçlü kanýtlar varsa, danýþman ve klinik ekibi
kiþinin sterilizasyon isteðini erteleyebilir ya da geri çevirebilir. Bu durum kaydedilmeli ve
kiþiye ya da çifte baþka kontraseptif seçenekler sunulmalýdýr.
18
Bazen kiþinin bilinçli karar veremeyeceðini düþündürecek bir ruhsal hastalýðý olabilir. Bu
durumda, özellikle eþi ya da yakýnlarý sterilizasyonda ýsrar ediyorsa, mahkeme kararý
istenmesi uygun olur. Ruhsal baskýnýn aðýr olduðu durumlarda yakýnlarýnýn veya danýþmanýn
kiþisel kararýyla sterilizasyon yapmak bireysel hak ve özgürlüklere aykýrý bir davranýþ olur.
KADINDA CERRAHÝ STERÝLÝZASYON:
TÜP LÝGASYONU
Tüp ligasyonu, baþka çocuk istemeyen ve doðurganlýðýný sona erdirmek isteyen çiftler için
en güvenli yöntemlerden biridir. Cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik yapmayacaðý gibi,
vücudun diðer iþlevlerini de etkilemez.
Taným
Tüp ligasyonunda her iki tüp mekanik yolla kapatýlýr. Bu iþlem iki þekilde yapýlabilir:
Minilaparotomi: Klasik laparotominin basitleþtirilmiþ bir þeklidir.
Laparoskopi: Tüplerin laparoskop kullanýlarak baðlanmasýdýr.
524
Danýþmanlýk
Gönüllü cerrahi sterilizasyon için daha önce verilen genel bilgiler tüp ligasyonu için de
geçerlidir. Ek olarak:
· Tüp ligasyonunun hormonlarý etkilemediði, kadýnlýk görünümünde, cinsel iþlev ve tatminde bir deðiþiklik olmayacaðý,
· Adet düzeninin etkilenmeyeceði,
· Küçük bir baþarýsýzlýk þansý olduðu ve tüp ligasyonundan sonra görülen gebeliklerde
dýþ gebelik riskinin fazla olduðu,
· Tüp ligasyonu yerine eþine de sterilizasyon (vazektomi) uygulanabileceði
belirtilmelidir.
laparoskop
18
forseps
Minilaparotomi kesi bölgesi ve uzunluðu
Laparoskopi
Etki mekanizmasý
Ovum, overlerden fallop tüplerine geçer, tüp içinde spermlerle karþýlaþýr ve döllenir.
Döllenmiþ yumurta, uterus içine yerleþebilirse normal gebelik oluþur. Tüp ligasyonu ile her
iki tüp mekanik þekilde kapatýlarak döllenme engellenir.
Etkililik
Tüp ligasyonu en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptifler, RÝA ve enjekte
edilen kontraseptiflerden çok daha etkilidir; baþarýsýzlýk oraný yalnýzca 1000de 1 kadardýr.
Olumlu Yönleri
· Gebeliði önleme etkisi hemen baþlar.
· Baþarýsýzlýk oraný düþüktür.
· Eþlerin kontrasepsiyon sorununu ortadan kaldýrýr.
· Ýleri dönemlerde ortaya çýkan yan etkisi yoktur.
525
Olumsuz Yönleri
· Operasyon sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda kanama ve enfeksiyon riski vardýr. Ancak
cerrahi tekniðin doðru ve titizlikle uygulanmasý, bu komplikasyonlarýn oluþmasýný önler.
· Operasyonu izleyen birkaç gün kesi yerinde ve alt karýnda aðrý olur.
· Geri dönüþü zordur ve garanti edilemez. Pahalý ve her merkezde bulunmayan mikrocerrahi tekniklerin uygulanmasýný gerektirir.
· Düþük bir oranda da olsa dýþ gebelik olasýlýðý vardýr.
Tüp ligasyonu saðlýk açýsýndan güvenli bir uygulamadýr; yan etki ve saðlýk sorunlarýnýn
görüldüðü olgu sayýsý azdýr. Ciddi saðlýk sorunlarý, tüm olgularýn %2den azýnda görülür.
Minilaparotominin komplikasyonlarý
Minilaparatomide ciddi yan etki ya da saðlýk sorunlarý genellikle enderdir; doðru taný ve
etkili tedavinin çabuk yapýldýðý durumlarda mortalite oranlarý çok düþüktür.
Minilaparotominin yan etki ve saðlýk sorunlarý, abdominal cerrahi iþlemlerle aynýdýr ve
çoðunlukla aþaðýda belirtildiði gibidir:
18
· mezosalpinksin veya abdominal kesinin kanamasý
· organ zedelenmeleri; uterus perforasyonu, mesane veya baðýrsak yaralanmalarý
· kesi yerinde ya da pelvis boþluðunda enfeksiyon
Laparoskopinin komplikasyonlarý
Laparoskopi, kanama, organ zedelenmeleri ve enfeksiyona ek olarak, minilaparotomide
görülmeyen bazý saðlýk sorunlarýna neden olabilir. Karnýn aþýrý þiþirilmesi, gaz embolisi,
cilt altý amfizemi, solunum arresti veya kardiyak arrest gibi komplikasyonlara yol açabilir.
Þiþirme iðnesi ya da trokar batýna sokulduðunda, damar veya organ laserasyonu olabilir.
Hekim aracý dikkatle kullandýðý ve tekniðe uyduðu sürece, bu istenmeyen durumlar en aza
indirilebilir.
Anestezinin komplikasyonlarý
Ciddi komplikasyon olasýlýðý, aþýrý anestezi dozu veya anestezinin yanlýþ uygulanmasý sonucu
ortaya çýkar. Bu sorunlarýn ciddi duruma gelmesinin en sýk rastlanan nedeni, yetersiz izlemdir.
Tüp ligasyonu aþaðýda belirtilen özelliklerdeki kiþiler için uygundur:
526
· Kendisinin ve eþinin baþka çocuk istemediðinden emin olan
· Gebe kalmasý yaþamýný tehlikeye sokan
· Kalýcý bir yöntem isteyen
Tüp ligasyonu uygulanacak olan kadýnlarda aþaðýdaki durumlar dikkatle deðerlendirilmeli,
sorun kontrol altýna alýnýncaya kadar giriþim ertelenmelidir:
Ýnterval giriþimlerde
Doðum sonrasý giriþimlerde
· puerperal ateþ
· erken membran rüptürü (24 saatten uzun bir süre)
· preeklampsi ve eklampsi gibi hipertansif durumlarda kan basýncý düzeltilememiþse
· antepartum ya da postpartum kanama
· yeni doðanýn saðlýk durumunun kritik olmasý
· genital organ travmasý
· postpartum psikoz ya da öyküsü
Düþük sonrasý giriþimlerde
· septik abortus
Aþaðýdaki kadýnlar için sterilizasyon iyi bir yöntem deðildir:
· bekar olan
· hiç çocuðu olmayan
· evlilik sorunlarý olan
· kendisinin ya da eþinin baþka çocuk isteyip istemediðinden emin olmayan
· psikolojik sorunlarý olan
527
18
· pelvik enfeksiyon
· sistemik ya da lokal enfeksiyon
· kalp hastalýðý, aritmi
· solunum problemi
· hipertansiyon
· diyabet
· pelvik kitle
· pýhtýlaþma bozukluðu
· gebelik
· ileri derecede beslenme bozukluðu
· derin anemi
· pelvik ve abdominal yapýþýklýklar
· obesite
Söylentileri düzeltmek aile planlamasý hizmeti verenlerin önemli bir görevidir. Hizmet
alanla söylentiler ve yanlýþ bilgiler konusunda konuþurken yalnýzca duyduklarýnýn doðru
olmadýðýný söylemekle yetinmeyin. Her zaman neden doðru olmadýðýný nazikçe açýklayýn
ya da gösterin ve doðru olaný belirtin. Kiþiyi yanlýþ bilgi ya da inançlarýndan ötürü
utandýrmamaya dikkat edin.
Söylenti:
Gerçek:
Kadýný zayýf düþürüp aðýr iþ yapmasýna engel olur (örn. tarlada çalýþma).
Kadýnýn kýsa aralýklarla çok sayýda gebelik yaþamasý, bedenini güçsüz
býrakýr. Tüp ligasyonu için yapýlan cerrahi iþlemin kadýný zayýf düþürüp
iþ yapmasýna engel olmasý söz konusu deðildir. Ýþlemden birkaç gün sonra
eski gücünü hemen kazanýr.
Söylenti:
Gerçek:
Tüp ligasyonu büyük bir ameliyattýr.
Tüp ligasyonu genellikle herhangi bir sorun yaratmayan, kýsa süren bir
müdahaledir.
Söylenti:
Gerçek:
Adet düzensizliklerine ve menopoza neden olur.
Adet düzenini etkilemez. Adetler eskisi gibi devam eder. Çünkü
operasyon, üreme organlarýný etkilemez.
18
Tüp ligasyonunun uygun olmadýðý hiçbir týbbi durum yoktur. Ancak bazý durumlarda iþlemin
ertelenmesi, ek önlemlerin alýnmasý için beklenmesi ya da hizmet alanýn daha ileri bir
merkeze sevk edilmesi gerekebilir. DSÖ bu durumlarý tanýmlamak için aþaðýda sýralanan 4
kategorinin kullanýlmasýný önermektedir:
Uygun: Ýþlemin rutin koþullarda yapýlmasýna hiçbir engel yoktur.
Önlem: Ýþlem, ek hazýrlýklar ve önlemler alýndýktan sonra yapýlabilir.
Ertele: Söz konusu olan týbbi durum iþlem yapýlmadan önce tedavi edilmeli ve ortadan
kalkmalýdýr. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr.
Sevk: Deneyimli uzman hekim ve personelin bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir.
Genel anestezi olanaklarýnýn yaný sýra týbbi destek saðlayabilecek bir merkez seçilmelidir.
Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr.
528
Kadýnda Cerrahi Sterilizasyon için DSÖ Kategorileri
A. Ýnterval uygulamalar için
Uygun kategorisine giren durumlar
18
Her yaþta yapýlabilir, ancak kiþinin çocuk istemediðinden emin olmasý gerekir.
Sigara içenler
Hafif baþ aðrýlarý
Tekrarlayan ve fokal nörolojik bulgu veren/vermeyen migren ataklarý
Emziren anneler
Düzensiz vajinal kanama
Serviksin prekanseröz lezyonlarý
Ýyi huylu over kitleleri
Üç ay önce CYBH geçirmiþ ve tedavi sonrasý hiçbir bulgusu kalmamýþ
CYBH açýsýndan risk grubunda
HIV ile enfekte ya da HIV açýsýndan riski fazla
Gebelikte geçirilmiþ kolestazis
Oral kontraseptif kullanýmý sýrasýnda geçirilmiþ kolestaz
Þiddetli dismenore
Meme hastalýklarý
Geçirilmiþ meme kanseri (son 5 yýldýr hastalýða ait herhangi bir bulgu yoksa)
Memede kitle (tanýsý henüz konmamýþ)
Geçirilmiþ tromboemboli öyküsü
Varisler
Kronik hastalýklar
Týbbi tedavi alan ya da cerrahi yolla tedavi edilmiþ safrakesesi hastalýklarý
Viral hepatit taþýyýcýsý
Basit guatr
Þistozomiazis (komplikasyonsuz)
Sýtma
Önlem kategorisine giren durumlar
Obesite
529
PÝH öyküsü (sonrasýnda gebelik oluþmamýþsa)
Uterin fibroidler
Meme hastalýklarý
Mevcut meme kanseri
Hafif hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 140/90 159/99mmHg)
Kan basýncý deðeri bilinmeyen hipertansiyon öyküsü
Geçirilmiþ iskemik kalp hastalýðý
Kronik hastalýklar
Vasküler komplikasyonu olmayan diyabet
Karaciðer kitleleri (iyi ya da kötü huylu)
Karaciðerde fibrozisle seyreden þistozomiazis
Hipotiroidi
Demir eksikliði anemisi (hemoglobin 7 10 g/dl)
Epilepsi
Rifampisin, griseofulvin ve antikonvülzan (valproik asit dýþýnda) kullanýmý
18
Ertele kategorisine giren durumlar
Gebelik
Servikal kanser
Endometriyum ya da over kanseri
Mevcut ya da son 3 ay içinde geçirilmiþ PÝH
Mevcut CYBH (pürülan servisitle seyreden)
Mevcut tromboemboli
Mevcut iskemik kalp hastalýðý
Kronik hastalýklar
Aktif safrakesesi hastalýðý
Aktif viral hepatit
Demir eksikliði anemisi (hemoglobin < 7g/dl)
Sevk kategorisine giren durumlar
Pelvik tüberküloz
Endometriozis
530
Orta ya da þiddetli hipertansiyon olgularý (Kan basýncý 160/100mmHgdan fazla)
Kronik hastalýklar
20 yýldýr var olan ya da vasküler komplikasyonlu diyabet
AIDS
Aðýr siroz
Karaciðerde aðýr fibrozisle seyreden þistozomiazis
Hipertiroidi
Pýhtýlaþma bozukluklarý
B.Yeni doðum yapmýþ kadýnlardaki uygulamalar için
Doðumdan sonraki ilk yedi gün
Postpartum 6. haftadan sonra
Hafif preeklampsi
18
Postpartum 7.-42. günler arasý
Þiddetli preeklampsi/eklampsi
24 saat veya daha uzun süre beklemiþ membran rüptürü
Þiddetli kanama
Doðum sýrasýnda veya hemen sonrasýnda yüksek ateþ
Sepsis
Aðýr genital yol travmasý (doðumda servikal veya vajinal yýrtýk)
Uterus ruptürü ya da perforasyonu
C.Düþük sonrasý uygulamalar için
Ýlk 7 günden sonra, uterus involüsyonu tamamlanana kadar
Sepsis veya ateþ
Þiddetli kanama
Aðýr genital yol travmasý
Uterus perforasyonu
Akut hematometra (uterus içi kanama)
D.Tüp ligasyonuyla ilgili diðer durumlar
Sezaryen
531
Diafragmatik herni
Böbrek hastalýðý
Elektif cerrahi
Aðýr beslenme bozukluklarý
Karýn cildinde enfeksiyon
Akut bronþit ya da astým
Acil cerrahi
Enfeksiyon nedeniyle yapýlan cerrahi müdahale
Sistemik enfeksiyon
Þiddetli gastroenterit
Sevk kategorisine giren durumlar
Kronik astým
Bronþit
Amfizem
Akciðer enfeksiyonu
Geçirilmiþ cerrahi ya da enfeksiyon nedeniyle uterusun fikse olduðu durumlar
Karýn duvarýnda ya da umbilikal herni
18
Ameliyat öncesi deðerlendirmenin amacý iþlemin riskini artýrabilecek durumlarý belirlemek
ve hizmet alanýn kararýnýn gerçekten bilinçli ve gönüllü olduðundan emin olmak, yani tüp
ligasyonunun uygun bir seçim olup olmadýðýný belirlemektir. Ayný zamanda bu
deðerlendirme, kadýnýn genel saðlýk durumunun gözden geçirilmesi için de iyi bir fýrsattýr.
Fakat kiþiyi tedirgin etmemesi için çok uzun ve karmaþýk olmamalýdýr. Deðerlendirmeyi
hekim yapmalýdýr, ancak koþullar gerektiriyorsa eðitilmiþ bir saðlýk personeli de kontrol
listesi yardýmýyla yapabilir; bu durumda hekim ameliyattan önce dosyayý gözden geçirmelidir
(Tablo 18.1)
Tablo 18.1 Tüp ligasyonu için týbbi deðerlendirme
Demografik bilgiler
· Yaþ
· Meslek
· Eðitim
· Üreme öyküsü (gebelikler, düþükler, kürtajlar, doðumlar)
· Yaþayan çocuk sayýsý
· En küçük çocuðun yaþý ve saðlýk durumu
532
Týbbi öykü
· Geçirilmiþ hastalýklar, özellikle epilepsi nöbeti, solunum problemi, kalp hastalýðý,
hipertansiyon, anemi, diyabet, pýhtýlaþma bozukluðu, psikiyatrik sorunlar, pelvik ve
abdominal giriþim, pelvik inflamatuvar hastalýk, vajinal akýntý ve idrar yolu
enfeksiyonu
· Ýlaç alerjileri, baðýmlýlýklar, varsa þu anda kullandýðý ilaçlar
· Son adet tarihi
· En son kullandýðý kontraseptif yöntem
Fizik muayene
· Aðýrlýk
· Ateþ
· Kan basýncý ve nabýz
· Genel durum ve beslenme durumu
· Kalp ve karaciðer muayenesi
· Karýn muayenesi
· Pelvik muayene
· Öykü ve fizik muayenenin gerektirdiði diðer muayeneler
18
· Hemoglobin veya hematokrit
· Ýdrarda glikoz ve protein
Yöntem Sunumu
Zamanlama
Tüp ligasyonu, kadýn için uygun olan en kýsa zamanda yapýlmalýdýr. Eþlerin kararlarýný
yeniden gözden geçirmeleri için, danýþmanlýkla iþlem arasýnda süre býrakýlmasý uygundur.
Ancak ulaþýmýn zor olduðu koþullarda bundan vazgeçilebilir. Ýþlemin kadýn adet gördükten
sonra yapýlmasý gerekmez. Etkili baþka bir yöntemle korunan ya da son adetinden sonra
cinsel iliþkide bulunmamýþ olan kadýn, siklusunun herhangi bir gününde ameliyata alýnabilir.
Doðumdan ve birinci trimester düþükten (spontan ya da isteðe baðlý) hemen sonra tüp
ligasyonu yapýlabilir.
Giriþim öncesi bilgilendirme
Ameliyata gelirken,
· Yýkanmasý, temiz giysiler giymesi ve bir eriþkinin eþliðinde gelmesi
· Giriþimin 8 saat öncesinden baþlayarak birþey yememesi, ilaç almamasý
· Mücevher takmamasý, oje sürmemesi
533
Ameliyat öncesi,
· Gözlük, lens, saç tokasý ve takma diþlerini çýkarmasý
· Ýdrarýný yapmasý
· Giriþimin aþamalarý, aðrý ve rahatsýzlýk duyup duymayacaðý, duyarsa neler yapýlacaðý
· Giriþim sonrasý yara bakýmý, kullanýlacak ilaçlar, olabilecek komplikasyonlar ve bu
durumda ne yapacaðý, günlük aktivitesine ve cinsel iliþkiye ne zaman baþlayabileceði,
izlem için ne zaman geleceði
anlatýlmalýdýr.
Tüp Ligasyonu Ýþlemi
Premedikasyon ve anestezi
Premedikasyon, korku ve endiþeyi azaltmak, analjezi saðlamak, ameliyat sonrasý bulantý
ve kusmayý azaltmak için kullanýlýr. Ameliyattan 30-60 dakika önce aðýzdan verilen 5-10
mg diazepam ve 800 mg ibuprofen uygun bir premedikasyondur. Ayrýca 0,02 mg/kg
intramüsküler atropin yapýlmasý iþleme baðlý vazovagal semptomlarýn giderilmesini saðlar.
18
Hizmet alanýn durumuna, kiþisel tercihine, ameliyat ekibinin deneyimine ve kliniðin
olanaklarýna göre genel, bölgesel ya da lokal anestezi seçilebilir. Lokal anestezi daha ucuz
olmasýnýn yaný sýra özellikle kadýn açýsýndan daha güvenli olduðu için tercih edilir. Çeþitli
ülkelerde yürütülen programlarda, tüp ligasyonunda iyi danýþmanlýk, iyi iletiþim ve iyi bir
cerrahi teknikle birlikte lokal anestezi uygulandýðýnda, kabul oranlarýnýn çok yüksek olduðu
bildirilmektedir. Ayrýca lokal anestezinin genel ve bölgesel anesteziye tercih edilmesinin,
morbidite ve mortaliteyi, kadýnýn klinikte kalma süresini ve dolayýsýyla maliyeti çok azalttýðý
gösterilmiþtir. Lokal anestezi, koþullarý daha sýnýrlý kliniklerin de güvenli bir þekilde tüp
ligasyonu hizmeti vermesine olanak saðlamaktadýr. Lokal anestezi kullanýldýðýnda ameliyatý
yapan ekip, bilinci açýk durumda olan kadýnla iletiþimi sürdürebilir ve komplikasyonlarý
daha önce farkedebilir.
Lokal anesteziye karar verilmiþse, kadýn masaya alýndýktan sonra ek sedasyon ve analjezi
saðlamak için 50 mg meperidin çok yavaþ bir þekilde (ilk yarýsý 30 saniyeden daha uzun bir
sürede; olumsuz bir yan etki görülmezse, diðer yarýsý da yine 30 saniyeden uzun bir sürede)
damar içine verilir. Kesi yapýlacak bölgenin deri ve derialtýna lokal anestezikten, örneðin
%1lik lidokainden 5-7 ml yapýlýr. 1-3 dakika beklenir ve kesi uygulanýr. Daha sonra fasya
ve diðer karýn katlarý benzer þekilde uyuþturulur.
Dikkat: Toplam 200 mgdan (%1lik solüsyonda 20 ml) fazla lidokain kullanmayýn.
Bazý kadýnlar için lokal anestezi uygun olmayabilir ya da cerrah lokal anesteziyle çalýþmayý
tercih etmeyebilir. O zaman anestezistin deneyimine göre kýsa süreli genel anestezi uygulanýr.
Genel anestezi kullanýlan kliniklerde gerekli araç ve donanýmýn yaný sýra hizmet alaný genel
anestezi sýrasýnda ve sonrasýnda izleyebilecek, ortaya çýkabilecek komplikasyonlarý iyi bilen,
gerekli becerilere sahip personelin olmasý gerekir.
534
Acil müdahale için gerekli malzeme
· Ambu, yüz maskesi
· Manometreli oksijen tüpü
· Aspiratör
· Nazofaringeal tüp (airway)
· Orofaringeal tüp
· Laringoskop ve endotrakeal tüpler
· Ýntravenöz sývý, set, büyük çaplý iðne
· Acil ilaçlar (epinefrin, difenhidramin, atropin, diazepam, lidokain, sodyum bikarbonat,
fizostigmin, naloksan, aminofilin, antihistaminik, hidrokortizon)
· Steril, kullanýlmaya hazýr laparotomi seti
· Anestezi makinesi ve intravenöz anestezik ilaçlar
Cerrahi iþlem
Günümüzde iki tür tüp ligasyonu iþlemi uygulanmaktadýr:
Minilaparotomi
Minilaparatomi, klasik laparotominin modifiye edilmiþ ve basitleþtirilmiþ bir þeklidir.
Olumlu yönleri þunlardýr:
· Komplikasyon oraný çok düþüktür, ciddi komplikasyon azdýr.
· Araçlarý basit ve ucuzdur.
· Özel eðitim gerektirmekle birlikte kýsa sürede öðrenilebilir.
· Olanaklarý sýnýrlý olan kliniklerde ya da ayaktan tedavi merkezlerinde yapýlabilir.
· Lokal anesteziyle yapýlabilir.
· Hizmet alanýn hastanede yatmasýný gerektirmez.
Minilaparotomi interval ve postpartum olmak üzere iki dönemde uygulanabilir.
Ýnterval minilaparotomi
Menstrüel siklusun herhangi bir döneminde uygulanabilir. Minilaparotomi yapýlacak kadýn
idrarýný yaptýktan ve premedikasyon uygulandýktan sonra temiz bir ameliyat gömleði
giydirilerek ameliyathaneye alýnýr. Litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirilir. Sterilizasyon
konusunda kararlý olduðu son kez doðrulanýr. Pelvik muayene yapýlýr. Spekulum uygulanýr,
vajina temizlenir, serviks tenakulumla tutularak RÝAsý varsa bu sýrada çýkarýlabilir. Uterin
elevatör yerleþtirilir ve tenakulum ile spekulum çýkarýlýr. Eldivenler deðiþtirilir ve karýn
antiseptik solüsyonla temizlenir. Karýn, pubis üzerinde ameliyat sahasý açýk kalacak þekilde
örtülür. Yukarýda anlatýldýðý gibi lokal anestezi uygulanýr. Pubis üzerinde (pubik kýl çizgisinin
535
18
· Minilaparotomi
· Laparoskopi
üzerinden) 3-4 cmlik bir kesi yapýlýr, her kata lokal anestezik uygulanarak yavaþ yavaþ
karna girilir. Uterin elevatör yardýmýyla tüpler kesiye yaklaþtýrýlýr. Fimbriyalar görülerek
tüpün bulunduðundan emin olduktan sonra Pomeroy ya da Parkland gibi bir yöntemle tüpler
baðlanýr, kesilir ve karýn katlarý kapatýlýr. Bütün iþlem, cerrahýn deneyimine göre 15-30
dakika sürer.
Postpartum minilaparotomi
Postpartum dönem birçok açýdan tüp ligasyonu için en uygun zamandýr. Ancak danýþmanlýðýn
kadýn gebe iken, doðum öncesi bakým sýrasýnda yapýlmýþ ve kararýn doðumdan önce verilmiþ
olmasý tercih edilmelidir. Aksi durumlar (kadýnýn doðum stresi içindeyken karar vermesi)
piþmanlýk riskini artýrýr.
Normal vajinal doðumda doðumu izleyen ilk 48 saat içinde minilaparotomiyle tüp ligasyonu
uygulanýr. Tüp ligasyonu sezaryen sýrasýnda da yapýlýr. Erken postpartum dönemdeki giriþim
fundus yüksekte, karýn duvarý da gevþek olduðu için ara dönemdeki minilaparotomiden
daha kolaydýr. Doðumdan itibaren 48 saatten daha fazla bir süre geçmiþse enfeksiyon riski
artar. Ýþlemin mutlaka bu gecikmiþ dönemde yapýlmasý gerekiyorsa, antibiyotik profilaksisi
uygulanmalýdýr. Doðumdan sonra yedi günden daha uzun süre geçmiþse, giriþim, postpartum
6. haftadan sonraya ertelenmelidir.
18
Postpartum minilaparotomide de kadýn interval minilaparotomidekine benzer þekilde
hazýrlanýr. Ancak litotomi pozisyonuna ve uterin elevatör yerleþtirilmesine gerek yoktur.
Ameliyat yeri uygun þekilde hazýrlandýktan sonra yukarýda açýklandýðý gibi lokal anestezi
uygulanýr.
Umbilikusun altýnda 1,5-3 cm uzunluðunda bir kesi yapýlýr. Fundus yüksekte ve karýn duvarý
gevþek olduðu için tüpler kolaylýkla bulunur; Pomeroy ya da Parkland yöntemiyle baðlanýr
ve batýn kapatýlýr.
Postpartum minilaparotomi hizmetinin doðumun yapýldýðý birim içinde verilmesi, hizmeti
alanlar ve sunanlar için çok kolaylýk saðlar. Bu durum hizmetlerin düzenlenmesinde göz
önünde tutulmalýdýr. Postpartum tüp ligasyonunda kullanýlacak cerrahi yaklaþým
minilaparotomidir; laparoskopi kontrendikedir. Sezaryen sýrasýnda tüp ligasyonu iþlemi,
uterus kapatýldýktan sonra yapýlýr.
Laparoskopi
Laparoskopik tüp ligasyonu, laparoskop adý verilen fiberoptik bir araç kullanýlarak, özel
eðitim görmüþ kadýn doðum ya da genel cerrahi uzmaný tarafýndan uygulanabilir. Asiste
etmek için de özel eðitim görmüþ bir ameliyat ekibi gerekir. Araç pahalý olduðundan bakýmý
önemlidir. Becerilerin yitirilmemesi ve laparoskopinin güvenle uygulanabilmesi için, kliniðin
olgu sayýsýnýn yýlda 100'ün üzerinde olmasý gerekir.
536
Laparoskopi de minilaparotomi gibi kýsa sürede ve lokal anestezi altýnda yapýlabilir. Tüp
ligasyonunun yaný sýra taný olanaklarý da saðlar ve yalnýzca bu amaçla da kullanýlabilir.
Tüp ligasyonu uygulanacak kadýn litotomi pozisyonunda masaya yerleþtirildikten sonra
pelvik muayene yapýlýr. Spekulum yerleþtirilip, serviks tenakulumla tutulduktan sonra uterin
manipülatör uygulanýr. Lokal anestezik yapýldýktan sonra, göbeðin hemen altýnda 1-1,5
cmlik bir kesi yapýlýr. Kalýn bir iðne (Verres iðnesi) ile batýna girilir, batýn içine 1,5-2 litre
CO2 gazý ya da oda havasý verilerek barsaklarýn görüþ alanýndan uzaklaþmasý saðlanýr. Kadýn
Trendelenburg pozisyonuna getirilir. Ventilasyonun azalmamasý, hipotansiyon risklerinin
eklenmemesi ve pnömoperitonium sonucu geliþebilecek kardiyak arrestin önlenmesi için
kadýna, 15 derecelik açýdan fazla pozisyon verilmemelidir. Trokar uygulanýr ve kullanýlan
aracýn niteliðine göre tek ya da iki delik açýlýr. Pelvik boþluk gözden geçirilir, tüpler bulunur
ve iyice emin olunduktan sonra silikon halka ya da Filshie klipleriyle mekanik olarak
kapatýlýr. Elektrokoagülasyon diðer organlarda yanýklara neden olabildiði, ektopik gebelik
riskini artýrdýðý ve tüpün çok geniþ bir bölümünde hasar yaratarak geri dönüþ þansýný çok
azalttýðý için oklüzyon yöntemi olarak tercih edilmemektedir.
Laparoskopinin minilaparotomiye göre avantajý, daha kýsa sürede yapýlmasý ve ayný zamanda
pelvisin gözlenmesine olanak vermesidir. Buna karþýlýk çok daha pahalý araçlar ve iyi
eðitilmiþ bir ameliyat ekibi gerektirir. Postpartum tüp ligasyonu için kullanýlmasý
kontrendikedir.
Vajinal yaklaþýmlar
Tüp ligasyonu için kuldoskopi (kolposkopi) ya da kuldotomi (kolpotomi) gibi yaklaþýmlar
daha çok komplikasyona (enfeksiyon ve karýn içi organlarda hasar) ve baþarýsýzlýða yol
açtýðý için benimsenmemektedir. Bu ameliyatlar çok özel durumlarda ve ancak deneyimli
cerrahlar tarafýndan uygulanmalýdýr.
Ýþlem sonrasý bakým
· Vital bulgular (kan basýncý, nabýz, solunum) izlenmelidir
Vital bulgular iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonrasýnda mutlaka izlenmelidir.
Personel bunlarý deðerlendirmeyi, normal bulgularla patolojik olanlarý ayýrt etmeyi,
anormal durumlarda ne yapýlmasý gerektiðini çok iyi bilmelidir. Vital bulgular
aþaðýda belirtilen sýklýkla izlenmelidir:
w iþlem öncesinde premedikasyondan önce ve sonra birer kez
w iþlem sýrasýnda her 5 dakikada bir
w iþlem sonrasýnda bulgular stabil oluncaya kadar 15 dakikada bir, daha sonra saatte
bir
537
18
Tüpler kapatýldýktan sonra pelvis gözden geçirilir, kanama ve diðer organlarda hasar
olmadýðýndan emin olununca, laparoskop kanülden çýkarýlýr. Batýn içindeki gaz boþaltýldýktan
sonra, kanül çýkarýlýr. Kesi yerine eriyen sütürler konur ve yara kapatýlýr.
· Kadýn hiç bir þekilde yalnýz býrakýlmamalý ve sürekli gözlenmelidir.
Hemen hekime haber verilmesini ve sonra da uygun önlemlerin alýnmasýný gerektiren
durumlar þunlardýr:
w aþýrý uyku hali
w dakikada 10dan daha az solunum
w hiperventilasyon
w sistolik basýncýn 90 mm Hgnýn altýna düþmesi
w dakikada 90dan daha hýzlý ya da zayýf nabýz
w solukluk veya siyanoz
· Lokal anestezi kullanýlan kiþilere, bilinci yerinde ise, aðýzdan sývý vermek yararlý olur.
· Kadýn kendi baþýna giyinebildikten ve konuþmasý düzgün hale geldikten sonra eve
gönderilebilir.
· Kural olarak profilaktik antibiyotik kullanýlmaz (doðumdan 3-7 gün sonra yapýlan
minilaparotomiler dýþýnda).
· Basit aðrý kesiciler (örn. parasetamol) verilebilir.
Ýþlem Sonrasý Uyarýlar
18
Tüp ligasyonu yapýlan kiþi klinikten ayrýlmadan önce saðlýk personeli ameliyat sonrasý
bakýmla ilgili bütün noktalarý yeniden anlatmalý, soru sormasý için fýrsat vermelidir.
Anlatýlanlar ayrýca yazýlý olarak verilmelidir:
· Ýþlemden sonra evinize gidin ve dinlenin.
· Bir hafta boyunca cinsel iliþkide bulunmayýn ve aðýr iþ yapmayýn.
· Birkaç gün alt karýn bölgesinde rahatsýzlýk duyabilirsiniz. Bunun için parasetamol ya
da aspirin kullanabilirsiniz.
· Ýþlemden sonraki ilk ayda kesi yerinde kanama, þiddetli ve sürekli karýn aðrýsý olursa
ve ateþiniz yükselirse doktora baþvurun.
· Kesi bölgesini temiz ve kuru tutun. Ýþlemden sonra 24 saat banyo yapmayýn.
· Daha sonra banyo yaparken kesi yerini ýslatmayýn. Kesi yerini tahriþ etmemeye dikkat
edin.
· Dikiþler kendiliðinden erir, alýnmasý gerekmez. (Not: ipek gibi absorbe olmayan iplikler
kullanýlmýþsa, bir hafta sonra gelmesi söylenmelidir.)
· Kesi bölgesinde biraz aðrýnýz olabilir. Bu normal bir durumdur; sizi endiþelendirmemelidir. Laparoskopiden sonra omuz ve göðüs aðrýsý normaldir ve 1-2 gün sürebilir.
Buna, karýn içine verilen gaz neden olur.
538
Aþaðýdaki tehlike belirtilerinden herhangi biri veya vücudunuzda olaðandýþý
baþka bir durum dikkatinizi çekerse, ilgili saðlýk personeline bildirmelisiniz:
· ateþ
· devam eden ya da artan karýn aðrýsý
· kesi yerinden kan veya akýntý gelmesi
· kesi yerinin þiþmesi
· gebelik kuþkusu (adet olmamasý), özellikle daha sonra aðrý veya vajinal
kanamayla birlikte ise
Enfeksiyonun Önlenmesi
Dünyada her yýl, binlerce minilaparotomi ve laparoskopi iþlemi ciddi enfeksiyon
komplikasyonlarý olmadan uygulanmaktadýr. Bununla birlikte, çok ender de olsa bu cerrahi
iþlemlerle baðlantýlý hayatý tehdit edici enfeksiyonlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda
tetanos, kangren ve abdominal sepsis vardýr. Küçük cerrahide daha sýk rastlanan ancak
daha az ciddi olan bir baþka komplikasyon ise yara enfeksiyonlarýdýr.
Tetanos ve kangren spor oluþturan bakterilerden kaynaklandýðý için, araçlar mümkün olan
her zaman sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlarý güvenilir biçimde
yok eden tek yöntemdir. Sterilizasyon olanaklarý yoksa, yüksek düzeyde dezenfeksiyon
kabul edilebilir tek alternatiftir.
· Ýster sterilizasyon, ister yüksek düzeyde dezenfeksiyon yapýlmýþ olsun, tetanos ve
kangren riskini azaltmanýn en iyi yolu, önce araçlardan kir ve organik maddelerin
iyice temizlenmesidir.
· Enfeksiyon bulaþtýrabilecek durumda olan ya da açýktaki bölgelerinde (yüz, kollar ve
eller) enfekte lezyonlar veya kesiler bulunan ameliyathane personeli iyileþene dek
ameliyathane dýþýnda görevlendirilmelidir.
El yýkama, cerrahi fýrçalama ve eldiven kullanýmý
Ameliyat ekibi ve yardýmcý personel için, enfeksiyon riskini azaltmadaki temel
öðeler, el yýkamak ve koruyucu eldiven kullanmaktýr.
El yýkamak, enfeksiyonu önlemede tek baþýna en önemli iþlem olabilir. Sabunlanmýþ
ellerin her tarafýnýn iyice ovuþturulmasý çoðu mikroorganizmayý mekanik olarak uzaklaþtýrýr
ve genellikle de etkisiz býrakýr.
539
18
Enfeksiyon sorunlarýný önlemek için, her iþlemde iyi cerrahi tekniðin yaný sýra, özenli aseptik
teknik uygulanmalýdýr. Ayrýca kirli araçlardan, eldiven ve diðer malzemeden mikrop
bulaþmasý riskini en aza indirmek için, her iþlemden sonra bu malzeme dekontamine
edilmeli, temizlenmeli ve sterilize ya da yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) edilmelidir.
· kiþinin muayenesi (doðrudan temas)
· steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giyilmesi
· ellerin kontamine olacaðý, aþaðýda belirtilen herhangi bir durumda:
w kullanýlmýþ (kirli) araçlar dahil herhangi bir nesneyi ellemek
w mukus, kan ve diðer vücut sývýlarýna dokunmak (salgý veya atýklar)
· eldivenleri çýkardýktan sonra
Ameliyat ekibi (hekim ve ameliyat hemþiresi/teknisyeni) herhangi bir operasyondan önce
povidon iyot, klorheksidin ya da bulunabilen diðer antiseptikleri kullanarak 3-5 dakika
süresince ellerine cerrahi fýrçalama uygulamalýdýr (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesi). Cerrahi fýrçalamada kullanýlabilecek antiseptiklerin etki ve kullaným alanlarý
Tablo 18.2te verilmiþtir.
Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn.
Gözle görülemeyen yýrtýk ya da delikler olabilir.
Cerrahi el yýkama için yalnýzca su ve sabun varsa, yýkamadan sonra ellerin %70lik alkol
solüsyonuyla durulanmasý önerilir.
18
Cerrahi el yýkama iþlemi:
· önlük kullanýlýyorsa, giymeden ve
· steril ya da YDD edilmiþ eldivenleri giymeden önce uygulanmalýdýr.
Ýdeal olan, cerrah ve asistanýnýn her iþlem arasýnda ellerini iyice yýkamasýdýr. Yoðun kapasiteli
ameliyathanelerde, sýk yýkanma deride iritasyona yol açacaðý için, pratikte bu
uygulanmayabilir. Böyle durumlarda, ameliyat ekibi her saat baþý ya da her 4 ila 5 olgudan
sonra 3 dakikalýk bir cerrahi yýkamayla mikroorganizmalarýn ciltte yeniden kolonize olmasýný
önlemelidir. Ayrýca her enfekte olgudan sonra, ameliyathaneden her dýþarý çýkýþta ve
eldivenlerin yýrtýlmasý ya da delinmesi durumunda eller yýkanmalýdýr.
Kan ya da vücut sývýlarýyla temas etmeden önce, önlem olarak tüm personel eldiven giymeli,
her olgu için ayrý bir çift eldiven kullanýlmalýdýr. Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda aþaðýda
özellikleri verilen eldivenleri kullanýn:
· minilaparotomi ya da laparoskopi uygulandýðýnda, uterin elevatörün takýlmasý için steril
ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven
· cerrahi müdahale sýrasýnda steril ameliyat eldiveni. (Sterilizasyon olanaðý yoksa,
eldivenler yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.)
· araç-gereçleri ve kontamine yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn, iþ eldivenleri
Çatlak, soyulmuþ,gözle görülür delikleri ya da yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn.
Yeniden kullanýlabilir eldivenleri hazýrlamak için kurallar, Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesinde verilmiþtir.
540
Ýyi
Ýyi
Ýyi
Ýyi
Ýyodoforlar*
Povidon iyot
(1:2,500)
Alkoller
Etil ya da
izopropil
(%70 ya da
fazlasý)
Heksaklorofen
(%3)
Klorheksidin
(%4)
* Tercih edilen ajanlar
Çok iyi
Gram
pozitif
Ýyot karýþýmlarý
(iyot ve alkol*)
(%3)
Grup
Ýyi
Orta
Ýyi
Ýyi
Çok iyi
Gram
negatiflerin
çoðu
Orta
Zayýf
Ýyi
Ýyi
Ýyi
Hiç
Hiç
Hiç
Hiç
Zayýf
Sporlar
18
Zayýf
Hiç
Orta
Orta
Orta
Proteus ve
Tbc
pseudomonas
Etkili olduðu bakteri
Orta
Yavaþ
Hýzlý
Hýzlý
Hýzlý
Etki
hýzý
Evet
Evet
Hayýr
Evet
Hayýr
Cerrahi
yýkama
Evet
Hayýr
Evet
Evet
Evet
Cilt
hazýrlýðý
Kullaným alanlarý
Tablo 18.2 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Kullanýlan Antiseptikler
Etkisi uzun sürer.
Bakteri üremesinde sonradan
artma olabilir.
Genitallerde kullanýlmaz;
yýkanmadan sonra ellerin
durulanmasýnda kullanýlýr.
Genitallerde kullanýlabilir.
Genitallerde kullanýlmaz.
Açýklama
541
Cildin hazýrlanmasý
Cerrahi sterilizasyon uygulanacak olan kiþilerde ameliyat bölgesinin doðru hazýrlanmasý,
enfeksiyonun önlenmesi açýsýndan önemlidir. Cildin hazýrlanmasýnda kullanýlabilecek
antiseptik solüsyonlar Tablo 18.2de verilmiþtir.
Kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer malzemeye uygulanacak iþlemler
Gönüllü cerrahi sterilizasyonda kontamine araçlar, eldivenler ya da diðer malzemeden
hastalýk bulaþmasýný önlemek için uygulanmasý gereken temel enfeksiyonu önleme iþlemleri
þunlardýr:
· atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon
· yýkama ve durulama
· sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon
18
Bu iþlemlerin her birini uygulamak için gerekli ayrýntýlar Tablo 18.3 ve 18.4te özetlenmiþtir.
Ameliyat tamamlandýktan sonra, eldivenleri çýkarmadan kontamine materyal (gazlý bez,
pamuk ve diðer atýklar) sývý geçirmeyecek bir kaba ya da plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan
sonra kan ve vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenler
kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5lik klor solüsyonu) içinde
tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra
da sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse, araçlar bazý bakteriyel endosporlar
dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon iþleminden
geçirilmelidir. Laparoskopu, fiberoptik ýþýk kaynaðýný, kablolarý ve plastik tüpleri
dekontamine etmek için her biri %70lik etil veya izopropil alkole batýrýlmýþ temiz bir
bezle dikkatle ovularak tüm kan ve organik maddeler temizlenmelidir. Ameliyat masalarý,
sehpalar ve lambalar gibi vücut sývýlarýyla kontamine olabilecek yüzeyler de tekrar
kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir.
Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýran
sterilizasyon, kanla ya da deri altýndaki dokuyla temas eden tüm araç ve gereçler
için tercih edilen uygulamadýr.
Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý, sterilizasyonu veya yüksek düzeyde
dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için, Bölüm 5: Enfeksiyonun
542
Tablo 18.3 Gönüllü Cerrahi Sterilizasyonda Enfeksiyondan Korunma
1. ADIM:
Ýþlem tamamlandýktan sonra, eldivenlerinizi çýkarmadan, kontamine cisimleri
(gazlý bez, pamuk ve diðer atýk maddeler) su geçirmez, saðlam kapaklý bir
kaba veya plastik torbaya atýn.
2. ADIM:
Bütün metal araçlarý, temizlemeden önce %0,5lik klor solüsyonu içeren plastik
bir kova içine tamamen daldýrarak 10 dakika kadar bekletin. Yýkama öncesi
klor solüsyonuna daldýrma iþlemi, HBV ve HIV dahil olmak üzere birçok
mikroorganizmayý öldürür. Ameliyat örtüleri de klor solüsyonuna daldýrýlarak
dekontamine edilebilir.
3. ADIM:
Ýþlem masasý ve araç sehpasý gibi kan ve mukusla kontamine olmuþ ve olabilecek
bütün yüzeyleri klor solüsyonuyla silerek dekontamine edin.
4. ADIM:
Tek kullanýmlýk eldivenler kullanýlmýþsa, ters çevirerek dikkatle çýkarýn ve bir
torbaya atýn. Eðer eldivenler tekrar kullanýlabilir türdense, önce eldivenli
ellerinizi klor solüsyonu içeren kovaya kýsa bir süre batýrýn ve daha sonra
eldivenleri tersyüz ederek dikkatle çýkarýn, klor solüsyonuna býrakýn.
YIKAMA VE DURULAMA
Dekontaminasyondan sonra bütün araçlarý, baðlantý yerleri, diþleri ve yüzeyleri dahil olmak üzere su,
deterjan ve yumuþak bir fýrçayla iyice temizleyin. Daha sonra kalan deterjaný gidermek için iyice durulayýn.
Bazý deterjanlar kimyasal dezenfektanlarý etkisiz hale getirebilir. Daha ileri iþlemlere geçmeden önce
araçlarý kurutun. Ameliyat örtüleri deterjan ve suyla yýkanýp, asarak veya makinede kurutulmalýdýr. Asarak
kurutulan ameliyat örtüleri ütülenmelidir.
STERÝLÝZASYON
Ýþlem sýrasýnda kullanýlan araçlar, tekrar kullanýlabilir eldivenler ve ameliyat örtüleri otoklavda sterilize
edilmelidir. Metal araçlar kuru ýsý ile de sterilize edilebilir. Endoskoplarýn fiberoptik ýþýk kaynaðý için ise
kimyasal YDD ya da kimyasal sterilizasyon uygulanmalýdýr.
Isý sterilizasyonu için standart koþullar
Buhar sterilizasyonu: 106 kPa (15 lbs/in2) basýnç ve 121°Cde sarýlmamýþ araçlar için 20 dakika, sarýlmýþ
araçlar için 30 dakika. Araçlarý çýkarmadan önce iyice kurumalarýna özen gösterin.
Kuru ýsý: 170°Cde 60 dakika (toplam süre: araçlarý sterilizatöre yerleþtirme, 170°Cye kadar ýsýtma, bir
saat zaman tutma ve daha sonra soðutma dahil 2 ila 2,5 saat arasýndadýr); veya 160°Cde iki saat (toplam
süre: 3 ila 3,5 saat arasý tutar)
Not: Kuru ýsý sterilizasyonu (170°Cde 60 dakika) sadece metal veya cam araçlar için kullanýlabilir.
Saklama: Sarýlmamýþ araçlar hemen kullanýlmalýdýr. Sarýlmýþ araçlar, eldivenler ve ameliyat örtüleri,
paketleri kuru ve el sürülmeden kalýrsa 1 hafta kadar, eðer plastik torbada sýkýca kapatýlýrsa 1 ay kadar
saklanabilir.
Kaynatma veya bir kimyasal dezenfektanda bekletme ile saðlanan yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD),
eðer sterilizasyon mümkün deðilse önerilir. Ameliyat araçlarý (metal), tekrar kullanýlabilir eldivenler ve
ameliyat örtüleri 20 dakika süreyle kaynatýlýp kurumaya býrakýlmalýdýr. Asarak kurutulan ameliyat örtüleri
tekrar kullanýlmadan önce ütülenmelidir. Baþka bir seçenek de ameliyat araçlarýný %0,5lik klor, %8lik
formaldehit ya da %2lik glutaraldehit solüsyonu içinde 20 dakika süreyle bekletmektir. Soðutulduktan
(eðer kaynatýlmýþsa) veya kaynamýþ suda iyice durulandýktan ve havayla kurutulduktan sonra araçlar
kullanýma hazýrdýr. Ya hemen kullanýn ya da temiz, kuru ve sýkýca kapatýlabilen YDD edilmiþ bir kapta bir
haftaya kadar saklayýn.
543
18
18
544
Tercih edilir:
· 170°Cye ulaþtýktan sonra
1 saat boyunca kuru ýsý
uygulayýn4 veya
· 121°Cde ve 106 kPada
(15 lbs/in2) 20 dakika
süreyle otoklavda tutun
(sarýlýysa 30 dakika)
Tüm parçacýklardan arýndýracak Uygulanabilir3.
biçimde deterjan ve suyla
fýrçalayarak yýkayýn. Temiz suyla
durulayýn. Sterilizasyondan önce
hava veya havluyla kurutun.
Yýkamadan önce %0,5lik
klor solüsyonunda 10
dakika bekletin. Hemen
yýkayýn2.
klor solüsyonunda 10 dakika biçimde deterjan ve suyla yýkayýn.
Temiz suyla durulayýn ve delik
kontrolü yapýn. Sterilize
edilecekse içini ve dýþýný hava ya
da havluyla kurutun.
Eldivenler
(kauçuk veya plastik)
Pelvik muayene
araçlarý (örn. spekulum,
tenakulum, forseps ve
uterin elevatör)
Cerrahide kullanýlýyorsa:
süreyle otoklavda tutun.
· Kullanmadan önce 24-48
saat beklenirse yapýþmalarý
önlenir.
Kan veya vücut sývýlarýyla
kontamine olmuþsa,
yýkamadan önce %0,5lik
klor solüsyonunda 10 dakika
Örtüler
(kepler, giysiler,
maskeler ve cerrahi
örtüler)
Tüm parçacýklardan arýndýracak
yýkayýn.Temiz suyla durulayýp
asarak veya makinede kurutun.
Dekontaminasyondan sonra
organik maddeler kalmýþsa,
deterjan ve suyla yýkayýn.
Kepler, giysiler ve maskeler için
gerekli deðildir. Cerrahi örtüleri
kaynatýn veya kimyasal yolla
YDD edin3.
Gerekli deðil.
Baþlýklar, önlük ve
maskeler için gerekli
deðildir. Cerrahi örtüleri:
süreyle otoklavda tutun.
Gerekli deðil.
Sterilizasyon1
%0,5lik klor solüsyonuyla
silin.
Yüksek Düzeyde Dezenfeksiyon
Ameliyat masasý üstü
veya diðer geniþ
yüzeyler
Yýkama
Sterilizasyon,
endosporlar dahil tüm
mikroorganizmalarý yok
eder.
Dekontaminasyon
Yüksek düzeyde dezenfeksiyon
tüm virüsleri, bakteri, parazit ve
mantarlarý yok eder.
Araç ve Gereçler
Yýkama, araçlardaki organik
kalýntýlarý yok eder ve daha
sonraki aþamalardaki yüksek
düzeyde dezenfeksiyon veya
sterilizasyonun etkili olmasýný
saðlar.
Dekontaminasyon,
kullanýlmýþ araçlarla hepatit
B ve HIV bulaþmasý riskini
azaltmada ilk adýmdýr.
Ýþlem
Tablo 18.4 Aile Planlamasý Hizmetlerinde Enfeksiyonun Önlenmesi - Araç ve Gereçler Ýçin Ýþlem Aþamalarý
yýkayýn.
Temas yüzeylerini %70lik
alkolle ýslatýlmýþ gazlý bezle
silip hemen durulayýn.
Araç saklama kaplarý
Endoskoplar
(laparoskoplar)
Kabý ve kapaðýný kaynatýn3.
Eðer kap çok büyükse:
· Kabý %0,5lik klor solüsyonuyla
doldurup 20 dakika bekletin.
· 20 dakika kaynatýlmýþ suyla
durulayýn ve havayla kurutun.
Boþaldýðýnda, kontamine
olduðunda ya da haftada bir kez
dezenfekte edin.
Parçalarýna ayýrýn, sonra tüm
Yalnýzca kimyasal YDD 3.
organik kalýntýlardan arýndýracak uygulanabilir. Klor kullanýlmaz.
yýkayýn. Temiz suyla durulayýp
havluyla kurulayýn.
Tüm parçacýklardan arýndýracak
yýkayýn. Temiz suyla durulayýn.
Hava veya havluyla kurutun.
fýrçalayarak yýkayýn. Temiz
suyla durulayýn. Sterilizasyondan
önce hava veya havluyla kurutun.
2
1
545
18
Sarýlý deðilse hemen kullanýn, sarýlýysa kullanmadan önce 1 hafta kadar saklanabilir.
Araçlarýn paslanmasýný, kauçuk ya da kumaþ malzemenin çürümesini önlemek için, klor solüsyonu içinde uzun süre bekletmekten kaçýnýn.
3
Sterilizasyon (kuru ýsý veya otoklav) olanaðý yoksa, bu malzemeler aþaðýdaki gibi kaynatýlarak veya bir kimyasal dezenfektana batýrýlarak YDD edilir.
Kaynatma
Üstü kapalý bir kapta 20 dakika süreyle kaynatýn (süreyi su kaynamaya baþladýktan sonra tutun).
Kaynama sýrasýnda bütün araçlar tamamen su içinde olmalýdýr. Yüzen parçalarý delikli ve aðýrlýklý torbalara koyun.
Su kaynamaya baþladýktan sonra kaba hiçbir þey eklemeyin.
Kullaným veya depolamadan önce havayla kurutun. Asarak kurutulmuþ cerrahi örtüler kullanýmdan önce ütülenmelidir.
Kimyasal YDD
%0,5lik klor, %8lik formaldehit veya %2lik glutaraldehit kullanýlýr.
Dezenfektanýn bütün parçalarý örtmesine özen gösterin; hazýrlanmýþ dezenfektanýn doðru oranda sulandýrýldýðýndan ve doðru koþullarda saklandýðýndan emin olun.
Üreticinin talimatýna göre veya 20 dakika süreyle solüsyonda bekletin.
20 dakika kadar kaynatýlmýþ suyla iyice durulayýn ve kullanýmdan veya depolamadan önce havayla kurutun.
4
Keskin kenarlý araçlar körleþmemeleri için 160°Cnin üzerinde sterilize edilmemelidir.
yýkayýn.
Gönüllü sterilizasyon
araçlarý (metal)
Mümkünse her gün kimyasal
yolla sterilize edin. Þu
solüsyonlardan birini kullanýn:
· %8lik formaldehitte 24 saat
· %2lik glutaraldehitte 10 saat
Steril su veya 20 dakika
kaynatýlýp soðutulmuþ suyla
durulayýn.
uygulayýn veya
Boþaldýðýnda, kontamine
olduðunda ya da haftada bir
kez sterilize edin.
Tercih edilir4:
uygulayýn veya
Ameliyathane ortamý
Ameliyathane, hastane ya da kliniðin çok kullanýlan bölümlerinden uzakta olmalýdýr.
Ameliyathanede þunlar bulunmalýdýr:
· Yeterli aydýnlatma
· Temizliði kolaylaþtýrmak için beton ya da fayans döþeli zemin
· Tozsuz ve haþeratsýz bir ortam
·Uygun ve mümkün olan yerlerde klima (Havalandýrma için pencere açýlmasý gerekiyorsa
gergin, sýk ve küçük gözenekli tel takýlmalýdýr)
Temiz su kaynaðý dahil yeterli el yýkama olanaklarý ve personel için bir soyunma odasý da
bulunmalýdýr. Bu oda, personelin bekleme salonu gibi kalabalýk bölümlerden ve
kontaminasyon riski yüksek alanlardan (örn. koðuþlar ve tedavi odalarý) geçmeden, doðrudan
ameliyathaneye girebilmesine olanak saðlayacak bir yerde olmalýdýr. Kontamine çöplerin
atýlmasý için sýký kapaklý uygun kaplar ve plastik torbalar da bulunmalýdýr.
Belli bir alandaki mikroorganizmalarýn sayýsý, ortamdaki insanlarýn sayýsýna ve faaliyetlerine
baðlýdýr. Ameliyathanede kontaminasyon düzeyini azaltmak için þunlara dikkat edilmelidir:
18
· Ameliyat sýrasýnda insanlarýn sayýsýný ve giriþ-çýkýþlarýný en azda tutun.
· Yetkili olmayan kimselerin giriþini engellemek, hareketi ve hava akýmýný azaltmak için
kapýlarý kapalý tutun.
· Temiz ve kirli malzemeleri ayrý yerlerde bulundurun.
· Hizmet alanlarý ameliyathaneye alýrken, ameliyat masasýna yatýrýrken, steril ve temiz
araçlarýn hazýrlandýðý veya saklandýðý yerlerden geçirmeyin.
Hizmet alanlar ve ameliyathane personeli için ameliyat giysileri
Ameliyathane temiz bir alan olduðundan, ameliyat olacak kiþiler ve personel uygun giysiler
giymelidir:
· Ameliyat olacak kiþiler ameliyat öncesi temiz bir önlük giymelidir (önlük yoksa temiz
bir örtüye sarýnabilirler).
· Temizlik personeli de dahil tüm ameliyathane personeli, ameliyathaneye girmeden
önce, temiz bir önlük giyip, baþlýk ve maske takmalýdýr.
· Maske aðýz ve burnu tamamen örtmeli ve nemlenince deðiþtirilmelidir.
· Baþlýk saçýn tamamýný örtmelidir.
· Sokak ayakkabýlarýnýn üzerine galoþ geçirilmeli ya da bunlar çýkarýlýp sadece
ameliyathanede kullanýlan ayakkabýlar giyilmelidir.
Güvenli ortamýn korunmasý
Güvenli, enfeksiyonsuz bir ortamýn korunmasý, klinik personele sýk sýk yerinde eðitim
verilmesi ve sýký gözetimle saðlanýr. Önerilen uygulamalara uyulmasýyla ameliyatý izleyen
enfeksiyonlar, HBV ve HIV önlenebilir. Her iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve sonra,
546
yukarýda belirtilen kurallar eksiksiz uygulanmalýdýr. Rutin iþlemin herhangi bir noktasýnda
kurallara uymamak, bir sonraki iþlemin güvenliði açýsýndan istenmeyen sonuçlar doðurabilir.
Ýzlem
Ýzlem muayenesi, iþlemden sonraki yedi gün içinde, eðer bu mümkün deðilse iki hafta
içinde yapýlmalýdýr.
Ýzlem muayenesini, ameliyatý yapan cerrahýn yapmasý en iyisidir; ancak muayeneyi ekibin
baþka bir elemanýnýn yapmasý ya da kiþinin en yakýn saðlýk merkezine gitmesi daha elveriþli
olabilir. Hekim olmayan, nitelikli, eðitilmiþ bir saðlýk elemaný da muayeneyi yürütebilir ve
küçük komplikasyonlara çözüm bulabilir. Kiþi baþka bir saðlýk kuruluþuna giderse, buradaki
personelin, izlem muayenesini titizlikle yapabilme ve gözlediði herhangi bir komplikasyonu
ameliyatý yapan kuruluþa bildirme konularýnda eðitilmiþ olmasý önemlidir.
Absorbe olmayan dikiþlerin kullanýlmasý, kiþinin kontrole gelme olasýlýðýný artýrýr. Ancak,
absorbe olmayan dikiþlerin, yedi gün içinde alýnmadýðý takdirde enfeksiyon olasýlýðýný
artýrdýðý unutulmamalýdýr.
Tüp Ligasyonunda Baþarýsýzlýk Nedenleri
1. Tüp ligasyonu sýrasýnda erken gebelik (luteal faz gebeliði) bulunmasý: Bu kadýnlar
sterilizasyon sýrasýnda zaten gebedir. Luteal faz gebeliklerinin önlenmesi için izlenecek
üç yol vardýr:
· Tüp ligasyonu iþleminin adetin foliküler fazýnda uygulanmasý
· Çiftlerin tüp ligasyonuna gelinceye kadar güvenilir bir yöntemle korunmasýnýn
saðlanmýþ olmasý
· Tüp ligasyonu sýrasýnda gerekli durumlarda endometriyumun aspire edilmesi
2. Cerrahi teknikte hata: Gerekli cerrahi prensiplere mutlaka uyulmasý gerekir.
3. Aletlerin çalýþmamasý: Laparoskopik giriþimler sýrasýnda kullanýlan aletlerin
çalýþmasýndaki hatalara baðlý baþarýsýzlýklar görülebilir.
4. Tüpte fistül oluþumu: Özellikle elektrokoagülasyon tekniðinde karþýlaþýlabilen bir
durumdur.
5. Spontan reanastomoz: Çok ender olarak tüplerin yeniden aðýzlaþabildiði bildirilmektedir.
547
18
Ýzlem muayenesi sýrasýnda operasyon yeri gözden geçirilmeli, absorbe olmayan iplikler
kullanýlmýþsa dikiþler alýnmalý ve kiþinin belirtilerinin ya da þikayetlerin özelliðine göre
gerekli görülen muayeneler yapýlmalýdýr. Kiþinin sorunlarý giderilmemiþse, ikinci bir
muayene için randevu verilmelidir.
ERKEKTE CERRAHÝ STERÝLÝZASYON: VAZEKTOMÝ
Vazektomi, en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Bu yöntem cinsel iliþki ve tatminde
bir deðiþiklik yapmayacaðý gibi, vücudun diðer iþlevlerini de etkilemez.
Gönüllü sterilizasyon danýþmanlýðý için verilen genel bilgiler vazektomi için de geçerlidir.
Danýþmanlýk sýrasýnda hizmet alanýn eþi de bulunmalýdýr. Danýþmanlýkta verilen bilgilere
ek olarak çifte, aþaðýdaki açýklamalar da yapýlmalýdýr:
· Ýþlemin erkeklik hormonlarýný etkilemediði, cinsel iþlevlerde, boþalma ve tatminde bir
deðiþiklik yapmayacaðý, vücudun diðer iþlevlerini etkilemeyeceði vurgulanmalý, kiþinin
bu konudaki kaygý ve korkularýný tartýþabileceði bir ortam yaratýlmalýdýr.
·Koruyucu etkinin iþlemden bir süre (yaklaþýk 20 boþalma) sonra baþlayacaðý, bu nedenle
20 boþalma boyunca ya da klinikte yapýlacak sperm incelenmesinde sperm
görülmeyinceye kadar baþka bir yöntemle korunulmasý gerektiði söylenmelidir.
18
Vazektominin yaygýn olmamasýnýn nedeni erkeklerin olumsuz tutumu deðil, toplumun
yeterince bilgilendirilmemiþ olmasýdýr. Kiþilerin sterilizasyon gibi kalýcý yöntemlere karar
vermeleri, genellikle yöntemi duymalarýndan yýllar sonra olur. Bu nedenle gönüllü cerrahi
sterilizasyon konusundaki bilgiler henüz kalýcý yöntemleri düþünmeyenler dahil, tüm hizmet
alanlara verilmelidir.
Taným
Vaz deferenslerin baðlanýp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçiþini engelleyen bir
yöntemdir.
Etki mekanizmasý
Erkek döl hücresi olan sperm, testislerde üretilir ve vaz deferens adlý kanal aracýlýðýyla
penise taþýnýr. Vazektomide vaz deferens, skrotuma üst kýsmýndan girilerek bulunur, kesilir
ve baðlanýr. Sperm daha ileriye geçemez. Erkekler bu küçük cerrahi iþlemden sonra da
semen üretmeye, ayný cinsel iþlev, arzu ve heyecanlarý yaþamaya devam eder, görünüm ve
duygu bakýmýndan ayný kalýrlar. Vazektomi, testislerin alýnmasý ya da çalýþamaz duruma
gelmesi demek olan kastrasyonla (iðdiþ edilme) karýþtýrýlmamalýdýr.
Etkililik
Vazektomi en etkili kontraseptif yöntemlerden biridir. Oral kontraseptif, RÝA, enjekte edilen
kontraseptif ya da kondomdan daha etkilidir; baþarýsýzlýk oraný 1000de 1 kadardýr.
Gebelikler genellikle vazektomiden hemen sonra görülür. Bu yüzden yöntemi seçenlere 20
boþalma boyunca ek bir yöntemle korunmasý gerektiði mutlaka vurgulanmalýdýr.
548
Olumlu Yönleri
· Çok etkilidir.
· Güvenli bir iþlemdir.
· Çift bir daha asla gebelik kaygýsý taþýmaz.
· Ýleri dönemlerde ortaya çýkan yan etkisi yoktur.
· Giriþim hastanede yatmayý gerektirmez, kýsa sürede ve kolaylýkla uygulanýr.
Olumsuz Yönleri
Vazektomi güvenli bir yöntemdir. Klasik vazektomide olgularýn %2sinden daha azýnda
önemli yan etki ve saðlýk sorunu ortaya çýkabilir. Bistürisiz vazektomi tekniði uygulandýðýnda
bu oran daha da düþüktür.
· Genel anestezi komplikasyon riskini artýrýr ve gerekmedikçe kullanýlmamalýdýr. Lokal
anestezi uygulamasýnda ilacýn damar içine kaçmamasýna dikkat edilmelidir; bu toksik
reaksiyona neden olabilir (kardiyovasküler kollaps, konvülsiyon, solunum durmasý vb.).
· Skrotumda þiþlik, morarma ve aðrý olabilir. Genellikle kendiliðinden geçer. Buz
kompresi, skrotumu destekleyen iç çamaþýrý veya aský ve analjezik kullanýmý kiþiyi
rahatlatýr.
· Hematom ve enfeksiyon gibi daha ciddi komplikasyonlar nadiren görülür. Cerrahi
tekniðin nitelikli olmasý bu tür komplikasyonlarý azaltýr. Profilaktik antibiyotik
kullanýmýnýn bir yararý yoktur ve rutin olarak kullanýlmamalýdýr.
· Konjestif epididimit ve granülom da görülebilir.
Vazektomi antisperm antikoru oluþturur. Ateroskleroz riskiyle ilgisi hakkýnda araþtýrmalar
yapýlmaktadýr.
549
18
· Ýþlem sýrasýnda ve iþlemden hemen sonra rahatsýzlýk olabilir.
·Ýþlem sonrasý ufak bir þiþlik, skrotum içine kanama (hematom) ya da enfeksiyon olasýlýðý
vardýr.
· Hemen etkili olmaz. Tüm spermlerin atýldýðýndan emin olabilmek için iþlem sonrasý
iki ay (veya en az 20 ejakülasyon) boyunca baþka bir kontraseptif yöntem kullanýlmalýdýr.
· Geri döndürülmesi güçtür, kalýcý bir yöntem olarak kabul edilmelidir.
· Cerrahi deneyim, aseptik ortam ve uygun cerrahi donaným gerekir.
· Cinsel yolla bulaþan hastalýklara karþý korumaz.
Uygun olan durumlar
· Kendisinin ve eþinin baþka çocuk istemediðinden emin olan,
· Eþinin, saðlýk nedeniyle kesinlikle gebe kalmamasý gereken,
· Kalýcý bir yöntem isteyen erkekler için uygun bir yöntemdir.
Uygun olmayan durumlar
· Bekar olan,
· Hiç çocuðu olmayan,
· Evlilik sorunlarý olan,
· Kendisinin ya da eþinin baþka çocuk isteyip istemediðinden emin olmayan,
· Psikolojik sorunlarý olan erkekler için uygun deðildir.
Vazektomiyi seçen kiþilere iþlemin nerede ve ne zaman yapýlabileceði bildirilmelidir. Çiftler
genellikle karar vermeden önce uzun bir süre sterilizasyon konusunu düþünüp tartýþýrlar.
Bu nedenle, aile planlamasý danýþmanlýðýnda henüz sterilizasyonu düþünmeyen kadýn ve
erkeklere de vazektomi konusu anlatýlmalýdýr.
18
Söylenti:
Gerçek:
Cinsel yaþam eskisi gibi olmaz.
Kiþiye, vazektominin bir daha asla bir kadýný gebe býrakmamasý
dýþýnda, cinsel performansýnda deðiþiklik yapmayacaðýný açýklayýn.
Söylenti:
Gerçek:
Boþalma eskisi gibi olmaz.
Çiftlere, vazektomi sonrasý semenin öncekiyle miktar, koku, görünüþ ve
kývam açýsýndan ayný olacaðýný söyleyebilirsiniz. Tek fark, semeni
mikroskop altýnda inceleyecek olursak, içinde yüzen hiçbir sperm
göremeyeceðimizdir.
Vazektominin uygun olmadýðý hiç bir týbbi durum yoktur. Ancak bazý durumlarda iþlem
ertelenmeli, ek önlemlerin alýnmasý beklenmeli ya da hizmet alan daha ileri bir merkeze
sevk edilmelidir. DSÖ bu durumlarý tanýmlamak için aþaðýda sýralanan 4 kategorinin
kullanýlmasýný önermektedir:
Kabul: Ýþlemin rutin koþullarda yapýlmasýna hiç bir engel yoktur.
Önlem: Ýþlem, ek hazýrlýklar yapýldýktan ve önlemler alýndýktan sonra yapýlabilir.
Ertele: Söz konusu olan týbbi durum iþlem yapýlmadan önce tedavi edilmeli ve ortadan
kalkmalýdýr. Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr.
550
Sevk:
Deneyimli bir doktor ve personelin bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir. Genel
anestezi olanaklarýnýn yaný sýra týbbi destek saðlayabilecek bir merkez seçilmelidir.
Bu arada baþka bir kontraseptif yöntem sunulmalýdýr.
Erkekte Cerrahi Sterilizasyon için DSÖ Kategorileri
HIVla enfekte
HIV enfeksiyonu açýsýndan yüksek riskli
Orak hücreli anemi
Geçirilmiþ skrotal yaralanma ya da cerrahi
Büyük varikosel
Büyük hidrosel
Kriptorþidizm
Diyabet
18
Skrotal deri enfeksiyonu
Aktif GYE
Balanitis
Epididimit ya da orþit
Sistemik enfeksiyon ya da gastroenterit
Filariazis ya da elefantiazis
Ýntraskrotal kitle
Sevk gerektiren durumlar
Ýnguinal herni
Kan pýhtýlaþma bozukluðu
AIDS
Derin anemi ya da taný konmuþ kalp hastalýðý durumlarýnda özel önlemler gerekebilir.
Ýþlem öncesi deðerlendirmenin amacý, iþlemin riskini artýrabilecek durumlarý belirlemek,
hizmet alanýn kararýnýn gerçekten bilinçli ve gönüllü olduðundan emin olmak ve
vazektominin uygun olup olmadýðýný belirlemektir (Tablo 18.5). Bu deðerlendirmenin
tamamýný hekim ya da eðitilmiþ bir saðlýk personeli kontrol listesi kullanarak yapabilir. Ön
deðerlendirme, ekibin hekim olmayan bir üyesi tarafýndan yapýldýðýnda hekim tarafýndan
gözden geçirilmelidir.
Bu deðerlendirme adayýn genel saðlýk durumunun gözden geçirilmesi için iyi bir fýrsattýr,
fakat kiþiyi tedirgin etmemesi için çok uzun ve karmaþýk olmamalýdýr.
551
Tablo 18.5 Vazektomi adayýnýn týbbi deðerlendirmesi
Demografik bilgiler
· Yaþ
· Meslek
· Eðitim
· Eþinin gebelik öyküsü
· Yaþayan çocuk sayýsý
· En küçük çocuðun yaþý ve saðlýk durumu
Týbbi öykü
· Geçirilmiþ hastalýklar: özellikle epilepsi nöbeti, solunum problemi, kalp hastalýðý,
kanama bozukluðu, psikolojik bozukluklar, skrotum ya da kasýkta geçirilmiþ cerrahi
giriþim, ürogenital enfeksiyon, cinsel iþlev bozukluðu, skrotum anomalileri
· Ýlaç alerjileri ve baðýmlýlýklarý, varsa þu anda kullandýðý ilaçlar
Fizik muayene
· Nabýz ve kan basýncý
· Genel durum ve beslenme durumu
· Skrotum muayenesi
· Adayýn týbbi öykü ve fizik muayenesinin gerektirdiði diðer deðerlendirmeler
18
· Rutin laboratuvar incelemesine gerek yoktur.
Yöntem Sunumu
Zamanlama
Vazektomi iþlemi hizmeti alan için uygun olan en kýsa zamanda yapýlmalýdýr. Eþlerin
kararlarýný yeniden gözden geçirmeleri için, danýþmanlýkla iþlem arasýnda süre býrakýlmasý
gerekir. Ancak ulaþýmýn zor olduðu koþullarda bundan vazgeçilebilir.
Ýþlem öncesi bilgilendirme
· Ýþlemin aþamalarý,
· Ortaya çýkabilecek aðrý ve rahatsýzlýk,
· Yara bakýmý,
· Ýþlemden sonra sýk görülen saðlýk sorunlarý (enfeksiyon, ateþ, aðrý, þiþlik vb.) ve
bunlar olursa ne yapmasý gerektiði, nereye baþvuracaðý,
· Günlük aktivitesine ve çalýþmaya ne zaman geri dönebileceði,
· Cinsel iliþkiye ne zaman baþlayabileceði,
· Cerrahi iþlemin yapýlacaðý gün kliniðe gelmeden önce, yýkanmasý, temiz ve rahat
giysiler giymesi
sözlü olarak anlatýldýktan sonra yazýlý olarak da verilmelidir.
552
Kimler yapabilir?
Erkekte vazektomi günümüzde yaygýn olarak no-scalpel teknik denilen kesisiz-bistürisiz
yöntemle yapýlmaktadýr. Bistürisiz vazektomiyi özel eðitim görmüþ üroloji uzmanlarý,
sertifikalandýrýlmýþ kadýn doðum, genel cerrahi ve aile hekimliði uzmanlarý, kamu
kuruluþlarýnda çalýþan sertifikalandýrýlmýþ pratisyen hekimler yapabilir. Bistürisiz vazektomi,
kullanýlan araç ve teknikler yönünden klasik vazektomiden farklýdýr. Bu teknikle vazektomi
yapacak kiþilerin teorik eðitim yanýnda mutlaka pratik eðitimden geçmeleri gerekir. Ancak
teknik basittir, kolayca öðrenilebilir ve bazý ülkelerde hekim dýþý saðlýk personeli eðitimden
geçtikten sonra tekniði baþarýyla uygulamaktadýr.
Vazektomi Ýþlemi
Bistürisiz vazektomi yöntemi, daha kýsa sürede yapýlabildiði, enfeksiyon ve hematom gibi
komplikasyonlara daha az yol açtýðý için klasik vazektomiye tercih edilmelidir. Ancak
cerrahýn özel olarak eðitilmiþ olmasý ve bazý özel araçlarýn kullanýlmasý gereklidir.
· küçük kesi (veya kesisiz)
· yeterli lokal anestezi
· uygun cerrahi teknik
· iyi hemostaz
· asepsi
Preoperatif medikasyona gerek yoktur. Sedasyonun gerekli görüldüðü durumlarda 30-45
dakika önce, aðýzdan 5-10 mg diazepam verilebilir. Vazektomi iþlemi iyi ýsýtýlmýþ bir odada,
temiz bir muayene masasý üzerinde yapýlýr.
Cerrah ellerini yýkar, fýrçalar, temiz bir önlük giyer. Þart olmamakla birlikte ideal olan
steril önlük, maske ve kep kullanýlmasýdýr. Steril eldiven giyilir. Eldivenler her olguda
deðiþtirilmelidir. Günlük olgu sayýsý çok fazla olan yerlerde, cerrah her 4-5 olgudan sonra
ya da saat baþý yeniden yýkanmalýdýr.
Kasýklar, penisin proksimal kýsmý, uyluklarýn üst kýsmý ve skrotum bölgesi antiseptik
solüsyonla (tercihan povidon iyodin ya da klorheksidin) iyice temizlenir. Yalnýzca skrotum
bölgesi açýkta kalacak þekilde steril örtü ile örtülür.
Bistürisiz vazektomi tekniðinde, ufak bir delik açýlarak vazlara eriþilir. Deliðin yapýlacaðý
yere skrotum derisine, orta hatta 0,5 ml ve her iki vaz boyunca da 2 ila 5 ml lokal anestezik,
örneðin lidokain verilir. Lokal anestezinin etkisini göstermesi için bir süre beklendikten
sonra özel bir disseksiyon forsepsi (moskito klempine benzeyen ucu sivri ve keskin bir
araç) kullanýlarak gevþek skrotum derisinde 1 mmden daha küçük bir delik açýlýr. Sýrayla
her iki vaz deferens palpe edilir, özel bir ring forsepsle tespit edilir, deliðe yaklaþtýrýlarak
dýþarý alýnýr, baðlanýr ve kesilir, sonra eski yerine býrakýlýr. Deliði kapatmak için dikiþ
gerekmez. Yara temizlenir, steril gazlý bezle kapatýlýr.
553
18
Ýþlemin gereksiz aðrý ve komplikasyona yol açmamasý için aþaðýdakilere özen gösterilmelidir:
Ýþlem sonrasý bakým
Lokal anestezi kullanýldýðý için yakýn izlem gerekmez. Genel durum izlenir. Anestezik
maddeye baðlý yan etkiler ya da hipotansiyon belirtileri olursa vital bulgular (kan basýncý,
nabýz, solunum) kontrol edilir. Kiþi, genellikle vazektomi iþleminden yarým saat sonra
klinikten ayrýlabilir.
Klinikte gerektiðinde kullanýlmak üzere entübasyon seti, intravenöz sývýlar ve setleri, acil
ilaçlar el altýnda bulundurulmalý ve personel bunlarýn kullanýmý konusunda eðitilmelidir.
Ýþlem Sonrasý Uyarýlar
Vazektomi uygulanan kiþi klinikten ayrýlmadan önce saðlýk personeli iþlem sonrasý bakýmla
ilgili bütün noktalarý yeniden anlatmalý, soru sormasý için fýrsat vermelidir. Anlatýlanlar
ayrýca yazýlý olarak verilmelidir.
18
· Ýþlemden sonra 48 saat süreyle aðýr iþler ve zorlayýcý hareketler yapmayýn. 2-3 gün
sonra iþinize geri dönebilirsiniz.
· Ameliyatý izleyen ilk 48 saat içinde uyurken dahi sýký bir iç çamaþýrý giyin. Ýsterseniz
daha sonra da, þiþlik tam geçinceye kadar kullanmaya devam edebilirsiniz.
· Yaranýzý 48 saat süreyle kuru ve temiz tutun.
· 3 gün sonra pansumaný çýkarýn.
· 2-3 gün sonra, eðer kendinizi iyi hissediyorsanýz cinsel iliþkide bulunabilirsiniz.
· Vazektominin henüz gebelikten korumadýðýný unutmayýn. Ýlk 20 boþalma süresince,
eþiniz etkili bir yöntem kullanmýyorsa siz kondomla korunun. Kesin sonuç meni
örneðinin mikroskop altýnda incelenmesiyle belli olacaktýr. 20 boþalma sonra inceleme
için geri gelin.
· Aðrýnýz olursa 4-6 saatte bir analjezik kullanabilirsiniz.
· Vazektomiden sonra bazý þikayetler ortaya çýkabilir. Skrotum bölgesinde hafif aðrý ve
þiþlik olabilir, hafif morarma görülebilir. Bunlar normaldir, endiþelenmeyin.
Ancak
w Ateþ
w Yara yerinden kan ya da irin gelmesi
w Aþýrý aðrý ya da þiþlik
w Eþinizin adetinde gecikme olursa hemen kliniðe gelin (ya da baþvuracaðý baþka bir
yer belirtilir).
Enfeksiyonun Önlenmesi
Dünyada her yýl, ciddi enfeksiyon komplikasyonlarý olmadan, binlerce vazektomi iþlemi
yapýlmaktadýr. Bununla birlikte, çok ender de olsa bu cerrahi iþlemlerde hayatý tehdit eden
enfeksiyonlarla karþýlaþýlmaktadýr. Bunlar arasýnda tetanos, kangren ve abdominal sepsis
vardýr. Küçük cerrahide daha sýk rastlanan ancak daha az ciddi olan bir baþka komplikasyon
ise yara enfeksiyonlarýdýr.
554
Enfeksiyonu önlemek için, her iþlemde iyi cerrahi tekniðin yaný sýra, özenli aseptik teknik
uygulanmalýdýr. Ayrýca kirli araçlardan, eldiven ve diðer malzemeden mikrop bulaþmasý
riskini en aza indirmek için, her iþlemden sonra bu malzeme dekontamine edilmeli,
temizlenmeli ve sterilize ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmelidir.
Tetanos ve kangren spor oluþturan bakterilerden kaynaklandýðý için, araçlar mümkün olan
her zaman sterilize edilmelidir. Sterilizasyon, bakteriyel endosporlarý güvenilir biçimde
yok eden tek yöntemdir. Sterilizasyon olanaklarý yoksa, yüksek düzeyde dezenfeksiyon
kabul edilebilir tek alternatiftir.
· Ýster sterilizasyon, ister yüksek düzeyde dezenfeksiyon yapýlmýþ olsun, tetanos ve
kangren riskini azaltmanýn en iyi yolu önce, araçlardan kir ve organik maddelerin
iyice temizlenmesidir.
· Enfeksiyon bulaþtýrabilecek durumda olan ya da açýk (yüz, kollar ve eller) enfekte
lezyonlarý veya kesileri olan ameliyathane personeli iyileþene dek ameliyathane dýþýnda
görevlendirilmelidir.
El yýkama, cerrahi yýkanma ve eldiven kullanýmý
El yýkamak, enfeksiyonu önlemede tek baþýna en önemli iþlem olabilir. Sabunlanmýþ
ellerin iyice ovuþturulmasý çoðu mikroorganizmayý mekanik olarak uzaklaþtýrýr ve genellikle
de etkisiz býrakýr.
· kiþinin muayenesi (doðrudan temas)
· steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte edilmiþ eldiven giyilmesi
· ellerin kontamine olacaðý, aþaðýda belirtilen herhangi bir durumda:
w kullanýlmýþ (kirli) araçlar dahil herhangi bir nesneye dokunmak
w mukus, kan ve diðer vücut sývýlarýna dokunmak (salgý veya atýklar)
· eldivenleri çýkardýktan sonra
Ameliyat ekibi (hekim ve ameliyat hemþiresi/teknisyeni) herhangi bir operasyondan önce
povidon iyot, klorheksidin ya da bulunabilen diðer antiseptikleri kullanarak 3-5 dakika
süresince ellerini yýkamalýdýr. (Bkz. Bölüm 5: Enfeksiyonun Önlenmesi) Cerrahi yýkamada
kullanýlabilecek antiseptiklerin etki ve kullaným alanlarý Tablo 18.2'de verilmiþtir.
Eldivenleri çýkardýktan sonra ellerinizi yýkayýn.
Gözle görülemeyen yýrtýk ya da delikler olabilir.
555
18
Ameliyat ekibi ve yardýmcý personel için, enfeksiyon riskini azaltmadaki temel
öðeler, el yýkamak ve koruyucu eldiven kullanmaktýr.
Cerrahi el yýkama için yalnýzca su ve sabun varsa, yýkamadan sonra ellerin %70lik alkol
solüsyonuyla durulanmasý önerilir.
Cerrahi el yýkama (fýrçalama) iþlemi:
· önlük kullanýlýyorsa, giymeden ve
· steril ya da dezenfekte edilmiþ eldiven giymeden önce yapýlmalýdýr.
Ýdeal olan, cerrah ve asistanýnýn her iþlem arasýnda ellerini iyice yýkamasýdýr. Yoðun kapasiteli
ameliyathanelerde, sýk yýkama deride iritasyona yol açacaðý için, pratikte bu
uygulanmayabilir. Böyle durumlarda, ameliyat ekibi her saat baþý ya da her 4-5 olgudan
sonra, 3 dakikalýk bir cerrahi yýkanmayla mikroorganizmalarýn ciltte yeniden kolonize
olmasýný önlemelidir. Ayrýca her enfekte olgudan sonra, ameliyathaneden her dýþarý çýkýþta
ve eldivenlerin yýrtýlmasý ya da delinmesi durumunda eller yýkanmalýdýr.
Kan ya da vücut sývýlarýyla temas etmeden önce, önlem olarak tüm personel eldiven giymeli,
her olgu için ayrý bir çift eldiven kullanýlmalýdýr.
Ýþlem sýrasýnda ve sonrasýnda aþaðýda özellikleri verilen eldivenleri kullanýn:
· vazektomi sýrasýnda steril ameliyat eldiveni. (Sterilizasyon olanaðý yoksa, eldivenler
yüksek düzeyde dezenfekte edilebilir.)
· araç-gereçleri ve kontamine yüzeyleri temizlemek için temiz, kalýn, iþ eldivenleri
18
Çatlak, soyulmuþ, gözle görülür delikleri ya da yýrtýklarý olan eldivenleri kullanmayýn.
Yeniden kullanýlabilir eldivenleri hazýrlamak için kurallar, Bölüm 5: Enfeksiyonun
Önlenmesinde verilmiþtir.
Cildin hazýrlanmasý
Cerrahi sterilizasyon uygulanacak olan kiþilerde ameliyat bölgesinin doðru hazýrlanmasý,
enfeksiyonun önlenmesi açýsýndan önemlidir. Cildin hazýrlanmasýnda kullanýlabilecek
antiseptik solüsyonlar Tablo 18.2de verilmiþtir.
Kullanýlmýþ araçlar, eldivenler ve diðer malzemeye uygulanacak iþlemler
Gönüllü cerrahi sterilizasyonda kontamine araçlar, eldivenler ya da diðer malzemeden
hastalýk bulaþmasýný önlemek için uygulanmasý gereken temel enfeksiyon önleme iþlemleri
þunlardýr:
· atýklarýn yok edilmesi ve dekontaminasyon
· yýkama ve durulama
· sterilizasyon ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon
Bu iþlemlerin her birini uygulamak için gerekli ayrýntýlar Tablo 18.3 ve 18.4te özetlenmiþtir.
Ameliyat tamamlandýktan sonra, eldivenleri çýkarmadan kontamine materyal (gazlý bez,
556
pamuk ve diðer atýklar) sývý geçirmeyecek bir kaba ya da plastik torbaya atýlmalýdýr. Bundan
sonra kan ve vücut sývýlarýyla temas etmiþ cerrahi araçlar ve yeniden kullanýlabilen eldivenler
kullanýmdan hemen sonra 10 dakika süreyle dezenfektan (%0,5lik klor solüsyonu) içinde
tutularak dekontamine edilmeli, deterjan ve suyla iyice yýkanmalý ve durulanmalý, sonra
da sterilize edilmelidir. Sterilizasyon mümkün deðilse, araçlar bazý bakteriyel endosporlar
dýþýndaki tüm mikroorganizmalarý yok eden yüksek düzeyde dezenfeksiyon iþleminden
geçirilmelidir. Muayene masalarý, sehpalar ve lambalar gibi vücut sývýlarýyla kontamine
olabilecek yüzeyler de, tekrar kullanýlmadan önce dekontamine edilmelidir.
Bakteriyel endosporlar dahil tüm mikroorganizmalarý ortadan kaldýran
sterilizasyon, kanla ya da deri altýndaki dokuyla temas eden tüm araç ve gereçler
için tercih edilen uygulamadýr.
Araç ve gereçlerin dekontaminasyonu, yýkanmasý, sterilizasyonu veya yüksek düzeyde
dezenfeksiyonu ile ilgili aþamalarýn ayrýntýlý açýklamalarý için, Bölüm 5: Enfeksiyonun
Vazektomi iþleminden sonra atýklarýn yok edilmesi ve araç-gerecin dekontaminasyonu için
de enfeksiyondan korunmanýn genel kurallarý geçerlidir (Bkz. Tablo 18.3 ve 18.4).
Güvenli, enfeksiyonsuz bir ortamýn korunmasý, klinik personele sýk sýk yerinde eðitim
verilmesi ve sýký gözetimle saðlanýr. Önerilen uygulamalara özenle uyulmasýyla ameliyatý
izleyen enfeksiyonlar, HBV ve HIV önlenebilir. Her iþlemden önce, iþlem sýrasýnda ve
sonra, yukarýda belirtilen kurallar eksiksiz uygulanmalýdýr. Rutin iþlemin herhangi bir
noktasýnda kurallara uymamak, bir sonraki iþlemin güvenliði açýsýndan istenmeyen sonuçlara
neden olabilir.
Ýzlem
Vazektomi uygulanan kiþiye, bir hafta sonra izlem için kliniðe dönmesi söylenir. Ýdeal olan
vazektomili kiþinin izlem muayenesinin, iþlemin yapýldýðý klinikte, iþlemi yapan cerrah
tarafýndan yapýlmasýdýr. Ancak ulaþým çok zorsa, izlem muayenesi baþka bir klinikte, bu
konuda eðitim görmüþ saðlýk personeli tarafýndan da yapýlabilir.
Ýzlem muayenesinde skrotum bölgesine bakýlýr, yakýnmalar varsa onlara yönelik incelemeler
yapýlýr ve varsa sütürler alýnýr.
Ayrýca olanak varsa giriþimden iki ay sonra semen analizi yapýlarak azospermi
kanýtlanmalýdýr.
557
18
Güvenli ortamýn korunmasý
KAYNAKLAR
Are surgical face masks necessary. Journal of Hospital Infection, July 1991.
Association for Voluntary Surgical Contraception (AVSC). Family planning counseling
and voluntary sterilization. New York 1990; 9, 31-33, 37.
Bessinger CD. Preventing the transmission of human immunodeficiency virus during operations, surgery. Gynecology&Obstetrics, October 1988; 167, 287-289.
Fox V. Passing surgical instruments, sharps without injury. AORN Journal 1992; 55: 264.
Gonzales B, Ainley SM, Vansintejan G, Li PS. No-scalpel vasectomy. Association for Voluntary Surgical Contraception. 1992.
Goldstein M., Surgery of male infertility and other scrotal disorders. Campbells Urology.
Philadelphia: WB Saunders Company, 1992: 3119-25.
Hatcher RA et al. Contraceptive technology 1992-1992. 15th rev. ed. New York: Irvington
Publishers, Inc. 1992; 387-417.
18
Huezo CM, Briggs C. Medical and service delivery guidelines for family planning. International Planned Parenthood Federation (IPPF). Hertford: Stephen Austin and sons Ltd.,
1992; 110-139.
International Planned Parenthood Federation. Family planning handbook for doctors. 6th
ed. London, 1988; 161-191.
(ed). Springfield, Illinois: 1983; 388-402.
Population Information Program. Minilaparotomy and laparoscopy: safe, effective and
widely used. Population Reports 1985; C (9).
Tietjen L, Cronin W. McIntosh N. Infection prevention for family planning service programs, Baltimore, MD: Essential Medical Information System, Inc., 1992.
World Health Organisation. Female sterilization: a guide to provision of services. Geneva:
World Health Organisation, 1992.
World Federation of Health Agencies for Advancement of Voluntary Surgical Contraception. Safe and voluntary surgical contraception. New York, NY: 1988; 33-37.
558
KAYNAKLAR
AVSC International. Bisturisiz Vazektomi Eðitim Programý. Ankara: Giyotin Grafik Tasarým.
1997
Hassa H. Tübal Sterilizasyon. (içinde) Jinekolojide Laparoskopi. Anadolu Üniversitesi
Basýmevi. Eskiþehir, 1987
T.C.Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü. Ayaktan Ýnterval ve Postpartum
Minilaparotomi ile Tüp Ligasyonu (2.basým). Ankara: Giyotin Grafik Tasarým. 1999
18
World Health Organization. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of
contraceptive methods. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Geneva:
World Health Organisation, 1996
559
² Gönüllü Cerrahi Sterilizasyon - Ek 18-A²
EK 18-A
STERÝLÝZASYON ÝÇÝN ÝZÝN BELGESÝ
Sterilizasyon yaptýracak kiþi
Kimlik
Soyadý
Adý
Baba Adý
Doðum yeri, tarihi
Nüfusa kayýtlý olduðu
Ýl
Ýlçe
Köy-Mahalle
Cilt
Hane
Adres
Eþ
Vasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Sterilizasyon iþleminin týbbi sonuçlarý, muhtemel komplikasyonlarý, aðýrlýðý ve önemi, rýza
ve izin olmaksýzýn bu iþlemin yapýlamayacaðý, rýzanýn ve iznin kapsamý ve konusu,
sterilizasyon yaptýracak kiþiye, eþine ya da vasiye anlatýldý.
Tarih
Görevli Doktor
561
18a
Müdahaleden Önce Görevli Doktorun Açýklamasý:
Rýza:
Müdahaleden önce, görevli doktorun tüm açýklamalarýný dinledik. Sterilizasyon iþlemine,
rýza ve iznimiz olmadan giriþilemeyeceði, bu iþlemin týbbi sonuçlarý ve muhtemel
komplikasyonlarý bize etraflýca anlatýldý. Bu konuda, sorumluluklarýn bize ait bulunduðu
bilincinde olduðumuzu, hiçbir þiddet, tehdit, telkin ya da maddi ve manevi baský altýnda
olmaksýzýn sterilizasyonu kabul ettiðimizi, doðacak sonuçlarý gerek birbirimiz ve gerek
doktor ve hastane aleyhine kullanmayacaðýmýzý, sonucuna katlanacaðýmýzý ve sterilizasyon
iþlemine rýza gösterdiðimizi beyan ederiz.
Tarih
Sterilizasyon
Yaptýracak Kiþi
Eþ
Vasi
Getirdiðim belgedeki imzanýn eþime ya da vasime ait olduðunu ve bundan doðacak hukuki
sorumluluðun bana ait bulunduðunu beyan ederim.
Tarih
18a
Sterilizasyon Yaptýracak Kiþi
Sterilizasyon iþlemiyle ilgili iþbu izin belgesi huzurumda düzenlendi.
Tarih
Görevli Doktor
Not:
1Okuryazarlar imza edecek, olmayanlar sol elin baþparmaðýný basacaktýr.
2Eþ ve vasiden hangisi gereksizse o çizilecektir.
562
19
Doğum Sonrası Aile Planlaması
² Doðum Sonrasý Aile Planlamasý ²
19
DOÐUM SONRASI AÝLE PLANLAMASI
GÝRÝÞ
Doðum öncesi izlemler sýrasýnda çiftleri aile planlamasý konusunda bilgilendirmek çok
önemlidir. Çünkü doðum yapan kadýnlarýn çoðu, bir süre tekrar gebe kalmak istemez. Ýstediði
çocuk sayýsýna ulaþan kadýnlar bir daha gebe kalmamak arzusundadýr. Bu kadýnlarýn doðum
kliniðinden bir yöntemi uygulamaya baþlamýþ veya bir yöntemi kullanmaya karar vermiþ
olarak ayrýlmasý gerekir. Bunun için doðum öncesinde, sýrasýnda ve sonrasýnda hizmet veren
personel, doðum sonrasý aile planlamasý danýþmanlýðý konusunda eðitilmelidir.
DANIÞMANLIK
Danýþmanlýk ne zaman verilmeli?
Postpartum infertilite süresinin kýsa olmasý ve laktasyonel infertilite süresinin kesin olarak
bilinememesi nedeniyle danýþmanlýk doðum öncesi dönemde baþlamalýdýr. Postpartum
infertilite süresi emzirmeyen kadýnda ortalama 45 gün, emzirenlerde laktasyon ovülasyonu
engellediði için daha uzundur. Ancak yine de fertilitenin ne zaman baþlayacaðý kesin olarak
bilinmemektedir. Ovülasyon ilk menstrüasyondan önce oluþabilir.
Doðum sonrasý dönemdeki ilk izlem genellikle doðumdan 6 hafta sonra yapýlmaktadýr.
Oysa özellikle emzirmeyen kadýnlarda ovülasyon erken baþlar. Bu nedenle ilk ziyaret
doðumdan sonraki üçüncü haftada olmalýdýr. Emziren kadýnlar da üçüncü haftada izleme
çaðrýlarak emzirmelerinin tam olup olmadýðý ve tam deðilse etkili bir yönteme ihtiyaçlarý
olup olmadýðý deðerlendirilmelidir.
Doðum sýrasýnda verilen danýþmanlýk için en uygun dönem, sancýnýn henüz þiddetlenmediði
baþlangýç dönemidir. Ancak unutulmamalýdýr ki bu dönemde kadýnýn düþünce ve kaygýlarý
doðum eylemi, kendi ve bebeðinin saðlýðý üzerine yoðunlaþmýþtýr. Stres altýnda verilmiþ
bir karar saðlýklý olmayabilir.
565
19
Doðum öncesi dönem, kadýnýn kontrasepsiyona iliþkin stresinin en az olduðu dönemdir.
Bu dönemde kadýn aile planlamasý tercihleri konusunda düþünme fýrsatý bulur. Ýzlem
ziyaretlerinde saðlýk personeliyle kaygýlarýný paylaþýr, soru sorabilir. Bu nedenle iyi bir
danýþmanlýk sonucunda bu dönemde verilecek kararlar çok daha saðlýklý olur. Doðum öncesi
danýþmanlýðýn diðer bir özelliði de doðum sonrasý hemen uygulanabilecek RÝA, tüp ligasyonu
gibi yöntemlere fýrsat yaratmasýdýr. Özellikle tüp ligasyonu kararý rahat, stresten uzak bir
danýþmanlýk süreci sonucunda verilirse saðlýklý olur ve piþmanlýklarýn önüne geçilebilir.
Doðum yapan kadýn saðlýk kuruluþundan ayrýlmadan önce aile planlamasý konusunda
görüþmeye hazýrsa, gerekli bilgiler verilmelidir.
Doðumdan hemen sonra RÝA veya tüp ligasyonu uygulandýysa, bu yöntemlerle ilgili
talimatlar da kadýn merkezden ayrýlmadan önce verilmelidir. Ayrýca kadýnýn üçüncü haftada
izlem ziyaretine çaðrýlmasý unutulmamalýdýr.
Danýþmanlýkta Dikkat Edilecek Noktalar
· Doðum servislerinde çalýþan tüm saðlýk personeli danýþmanlýk konusunda eðitilmelidir.
· Tüm kadýnlar emzirmeye teþvik edilmelidir.
· Kullanýlacak yöntem hiçbir þekilde emzirmeyi veya bebeðin saðlýðýný etkilememelidir.
· Emziren ve emzirmeyen kadýnlara doðurganlýðýn ne zaman geriye döndüðü hakkýnda
mutlaka bilgi verilmelidir.
· Özellikle doðum öncesi dönemde verilecek danýþmanlýkta eþlerin her ikisinin de
bulunmasý saðlanmalý ve erkeðe özgü kontraseptif yöntemler de anlatýlmalýdýr.
· Gebelik izlemleri sýrasýnda aile planlamasý danýþmanlýðý alan ve yöntemini seçmiþ
olarak doðuma gelen kadýna, aile planlamasý yöntemleri hatýrlatýlmalý ve seçtiði
yöntemin uygunluðu tekrar gözden geçirilmelidir.
· Doðum sonrasý dönemde kullanýlacak kontraseptif yöntemlere ne zaman baþlanacaðýna
iliþkin bilgi eksiksiz aktarýlmalýdýr. (Bkz Tablo 19.1, 19.2)
· CYBH riski olan kiþilere gebelik sýrasýnda kondom kullanmalarý söylenmelidir.
Doðum Sonrasý Cinsellik
Danýþmanlýk sýrasýnda çiftlere doðum sonrasý cinsellik konusunda da danýþmanlýk
verilmelidir; çünkü bu dönemde kadýnda ve erkekte farklý cinsel duygular oluþur. Bu konuda
özellikle þu noktalara dikkat çekilmelidir:
19
· Kadýnda doðum sonrasýnda oluþan perine hassasiyeti cinsel iliþki sýrasýnda aðrý
duymasýna neden olabilir. Ayrýca epizyotomi yapýlmýþsa cinsel iliþki sakýncalýdýr.
· Vajinal kayganlýk özellikle emziren kadýnlarda azalýr. Vajinal kuruluk nedeniyle kadýnýn
duyduðu rahatsýzlýk, cinsel iliþkiden zevk almamasýna neden olabilir.
· Birkaç hafta süren kanlý loþi kadýnýn cinsel hislerini etkileyebilir ve ayrýca enfeksiyona
ortam hazýrlayabilir.
· Kadýn emzirse de emzirmese de, çiftin yeni sorumluluklarýyla birlikte gelen yorgunluk,
cinsel isteði geçici olarak etkileyebilir.
· Doðum sonrasý dönemde kadýnýn göðüslerinde deðiþiklikler olur. Göðüslerden süt
sýzýntýsý olabilir. Bu dönemde kadýnýn göðüslerine dokunulup dokunulmayacaðý
konusunda eþler birbirleriyle anlaþma içinde olmalýdýr.
566
Tablo 19.1 Emziren Kadýnda Yönteme Baþlama
Doðum
48inci saat 6ncý hafta 6ncý ay Sonrasý
LAM
RÝA (bakýrlý)
Cerrahi Sterilizasyon
Kondom ve Spermisitler
Diyafram ve Servikal Baþlýk
Progesteron Ýçeren Haplar,
Norplant, Depo Provera
Kombine Haplar ve Kombine
Doðal Aile Planlamasý a
Tablo 19.2 Emzirmeyen Kadýnda Yönteme Baþlama
Doðum
3üncü hafta 6ncý hafta 6ncý ay Sonrasý
RÝA (bakýrlý)
Cerrahi Sterilizasyon
Kondom ve Spermisitler
Diyafram ve Servikal Baþlýk
Progesteron Ýçeren Haplar,
Norplant, Depo Provera
19
Kombine Haplar ve Kombine
Doðal Aile Planlamasý
Gri - uygulanabilir dönem
Siyah - uygulanabilir dönem (özel tekniklerle)
Beyaz - uygulanamaz dönem
a
Eðer menstrüasyon düzene girmiþse
567
AÝLE PLANLAMASI YÖNTEMLERÝ
Emziren Kadýnlarda Aile Planlamasý
Emziren kadýnlarýn 6 haftadan önce yöntem kullanmasý gerekmez. Bu süre, Laktasyonel
Amenore Metodu ( LAM ) uygulayanlarda 6 aydýr. Ancak eðer çift istiyorsa, kadýnýn istenen
zamanda doðum sonrasý izlem ziyaretine gelmesi mümkün görünmüyorsa ve doðum yaptýðý
merkezin koþullarý uygunsa, kadýn merkezden ayrýlmadan önce postpartum RÝA veya tüp
ligasyonu uygulanabilir. Emziren kadýnlara kontraseptiflerin süte etkisinden söz etmek
gerekir (Bkz. Tablo 19.3).
LAM
LAM, laktasyon fizyolojisinin doðal kontraseptif etkisinden yararlanýlan bir yöntemdir.
Doðru ve devamlý uygulandýðýnda ilk 6 ayda 100 kadýnda iki gebelik oluþur. LAM ancak
aþaðýdaki koþullarýn hepsinin yerine getirildiði durumlarda etkilidir:
· Bebeðin beslenmesinin en az % 85inin gece ve gündüz düzenli emzirmeyle saðlanmasý
· Annenin henüz adet görmeye baþlamamýþ olmasý
· Doðumdan sonra 6 aydan uzun bir süre geçmemiþ olmasý
Eðer kadýn bu koþullardan herhangi birini yerine getiremiyorsa, emzirmeyi etkilemeyen
baþka bir yöntem kullanmalý ve emzirmeye devam etmelidir. Tüm koþullara uyulsa bile
LAM doðum sonrasý altýncý aya kadar etkilidir. LAMýn kontraseptif etkisi azalmaya
baþlayýnca baþka bir yöntem önerilmelidir.
Bebek ölümlerinin baþta gelen nedeni bulaþýcý enfeksiyon hastalýklarý olan toplumlarda,
HIV/AIDS ve viral hepatit durumunda bile annenin bebeði emzirmesi istenir. Ancak bebek
açýsýndan enfeksiyon riski yüksek deðilse ve bebeðe alternatif gýdalar verilmesi mümkünse,
bebek emzirilmez.
Ýyi huylu meme hastalýklarý, meme kanseri, yüksek tansiyon, kalp kapakçýðý hastalýklarý,
diyabet, sýtma, tiroid hastalýklarý, miyom, demir eksikliði anemisi, orak hücreli anemi olan
kadýnlar da LAM uygulayabilir.
19
Kombine oral kontraseptifler ve kombine enjekte edilen kontraseptifler
Tüm steroidler sütten bebeðe geçer; östrojen sütü azaltýr. Emziren kadýnlarda 6 aydan önce
bu yöntemler önerilmez. Ancak kadýnýn kullanabileceði baþka bir yöntem yoksa, doðum
sonrasý 6-8 haftadan sonra baþlanabilir.
Yalnýz progestin içeren haplar, Noplant ve DMPA
Emziren kadýnlarda güvenle kullanýlabilir. Çocuðun büyüme ve geliþmesine olumsuz etkileri
yoktur. Hatta bazý çalýþmalara göre süt miktarýný artýran bir etkisi vardýr. Doðumdan altý
hafta sonra baþlanabilir.
568
RÝA (bakýrlý)
Doðum sonrasý ilk 10 dakika; normal doðum veya sezaryeni izleyen ilk 48 saat içinde veya
doðum sonrasý altýncý haftadan itibaren uygulanabilir. Emziren kadýnlarda menstrüasyon
baþlamýþsa, gebelik olmadýðý kesinlikle belirlendikten sonra uygulanmalýdýr.
Kondom
Doðumdan sonra herhangi bir zaman kullanýlmaya baþlanabilir. Sütün miktarý ve kalitesi
üzerinde olumsuz bir etkisi olmadýðý gibi, bebeðin saðlýðýný da etkilemez. Emziren kadýnlarda
vajinal kuruluk sýk görüldüðü için kayganlaþtýrýlmýþ kondomlar önerilebilir.
Diyafram, servikal baþlýk
Doðum sonrasý altýncý haftadan önce kullanýlmamalýdýr, çünkü kanamanýn devam ettiði,
involüsyonun tamamlanmadýðý dönemde kadýn bariyer yöntemlerinin kullanýlmasý
tehlikelidir. Doðum öncesi kullanýlan diyafram, vajinal doku ve servikste doðumdan sonra
olan deðiþiklikler nedeniyle küçük gelebilir. Eðer kadýn diyafram kullanmaya devam etmek
istiyorsa, uygun boy için tekrar deðerlendirme yapýlmalýdýr.
Tüp ligasyonu
Doðum sonrasý hemen, ilk 7 gün içinde veya doðum sonrasý altýncý haftadan itibaren
uygulanabilir. Doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde uterus involüsyonu hemen
tamamlanmadýðýndan fallop tüplerine daha rahat ulaþýlabilir ve postpartum minilaparotomi
kolaylýkla uygulanabilir.
Kadýnlar düzenli menstrüasyonlarý baþlamadan servikal mukus, servikal palpasyon,
semptotermal gibi yöntemlere güvenilemeyeceði konusunda uyarýlmalýdýr.
Vazektomi
19
Herhangi bir zamanda eþe uygulanabilir.
569
19
570
Uygulama zamaný
Doðum sonrasý ilk 10 dakika
içinde hemen, ilk 48 saat içinde
erken uygulanabilir. Ya da normal
doðumdan 6, sezaryenden 8 hafta
sonra uygulanabilir.
Emziren annenin kontraseptif
yönteme gereksinim duymasý
durumunda progestin içeren
yöntemlere doðumdan 6 hafta
sonra baþlanabilir.
Bebeðini kýsmen anne sütüyle
besleyen anneler, doðumdan 6 ay
sonra baþlayabilir. Yalnýzca baþka
hiçbir yöntem kullanamayan
kadýnlara verilmelidir.
Cinsel iliþkiye yeniden baþlar
baþlamaz
Yöntem
Rahim içi araçlar
Yalnýz progestin içeren
yöntemler: Minihaplar,
enjekte edilen kontraseptifler ve derialtý
implantlarý
Kombine oral
kontraseptifler
Kondom
CYBH riski taþýyan kadýnlar
RÝA kullanmamalýdýr.
Sakýncalarý
Emzirme üzerinde bir
etkisi yoktur. Emzirmeyle
birlikte doðru þekilde
kullanýldýðý zaman
çok etkili olabilir.
KOKlar pek çok kadýn
açýsýndan önemli olan
düzenli adet kanamalarý
saðlar. Düzenli olarak
emzirmeyen anneler 35 mg
östrojen içeren KOK
kullanabilir.
Vajina kuruluðu söz konusu
olduðunda veya penis
hassasiyeti azaldýðýnda,
kayganlaþtýrýcý ile kullanýlabilir.
Östrojen, süt miktarýný azaltýr
ve sütün kalitesini deðiþtirir.
Bir miktar hormon anne
sütüne geçer; ancak bunun
bebeðin büyümesi veya
geliþmesi üzerine bir etkisi
görülmemiþtir.
Progestinlerin süt miktarýný Adet kanamalarýnda düzensizlik
artýrýcý etkisi bildirilmiþtir.
görülebilir.
Emzirme sýrasýnda etkililiði,
KOKlara yakýndýr.
Çok etkilidir.
Sütün miktarýný ve
kalitesini etkilemez.
Yararlarý
AIDS dahil CYBHlere
karþý korunmaya yardýmcý
olur.
Emzirme sýrasýnda
östrojen kullanýlmamalýdýr.
Süte az miktarda hormon
geçer; ancak bunun
bebeðe bir zararý
görülmemiþtir.
Minihaplardaki ve
implantlardaki hormon
miktarý, enjekte edilen
kontraseptiflere oranla
daha azdýr.
Doðum sonrasý 2. hafta ile
6. hafta arasýnda RÝA
uygulanmasý, uterus
perforasyonu ve/veya
RÝAnýn dýþarý atýlmasý
riskini artýrýr.
Açýklamalar
Yalnýz emzirmeye güvenemeyecek durumda olan kadýnlarýn kullanabileceði kontraseptiflerin yararlarý ve sakýncalarý
TABLO 19.3 EMZÝRME SIRASINDA KONTRASEPTÝF YÖNTEM SEÇENEKLERÝ
Bebeðini yalnýz anne sütüyle besleyen
kadýnlarda, bebek 6 aylýk olmadan
veya adet kanamalarý baþlamadan
bu yöntemlere gerek yoktur.
Diyafram ve servikal baþlýk uterus
normal þeklini alana kadar
(genellikle 8 ila 12 hafta) ve doðum
nedeniyle meydana gelen kanama
duruncaya kadar kullanýlamaz.
Spermisitler, cinsel iliþkiye yeniden
baþlar baþlamaz kullanýlabilir.
Bebeðini yalnýz anne sütüyle
besleyen kadýnlarda, adet
kanamalarý baþlamadan bu
yöntem uygulanmaz.
Herhangi bir zaman uygulanabilir.
Doðumdan hemen sonra ya da
herhangi bir zaman uygulanabilir.
Vajinal bariyer
yöntemler: Diyafram,
servikal baþlýk ve
spermisitler
Doðal aile planlamasý
Vazektomi (erkekte
gönüllü cerrahi
sterilizasyon)
Tüp ligasyonu
(kadýnda gönüllü
cerrahi sterilizasyon)
19
Uygulama zamaný
Yöntem
Sakýncalarý
Emzirmeyi etkilemez.
Baþarýsýzlýk oraný %0,1dir.
Etkililiði %100e yakýndýr.
Emzirmeyi etkilemez.
Eþler baþka çocuk istemiyorsa önerilir. Eþlere
danýþmanlýk hizmeti
verilmelidir. Anne ve
bebek açýsýndan risk
taþýmaz.
Kadýnýn, emzirme
sýrasýnda doðurganlýk
belirtilerini doðru þekilde
yorumlayabilmesi için
eðitilmesi gerekebilir.
Takvim yöntemi, adet
kanamalarý baþlamadýðý
sürece kullanýlamaz. Bazal
vücut ýsýsý yöntemi
ovülasyon baþlamadan
önce kullanýlmaz.
Doðum öncesinde
diyafram kullananlarýn
doðum sonu izleme
gereksinimi vardýr. Serviks
ve vajina doðum nedeniyle
deðiþmiþ olabilir.
Spermisitler AIDS dahil
CYBHlere karþý
korunmaya yardýmcý olur.
Açýklamalar
Kýsa bir süre için anne ve bebek
arasýnda bir ayrýlýk yaratabilir.
Anestezik madde anne sütüne
geçer ve bebeði etkiler. Ameliyatlardaki genel risk bu yöntem için de
söz konusudur. Geri dönüþü yoktur.
Çok az risk taþýyan küçük bir
cerrahi giriþimdir. Geri dönüþü
yoktur.
Uzun süre cinsel iliþkiden
kaçýnýlmasýný gerektirebilir.
Emzirme sýrasýnda doðurganlýk
belirtilerini yorumlamak
güçleþebilir.
Diyafram, servikal baþlýk ve Diyafram, uterus doðum öncesi
spermisitlerin emzirme
þeklini alana kadar doðru
üzerine olumsuz etkisi
yerleþtirilemeyebilir.
yoktur.
Yararlarý
571
Emzirmeyen Kadýnlarda Aile Planlamasý
Emzirmeyen kadýnlar yöntem kullanmaya doðumdan hemen veya 3 hafta sonra baþlayabilir.
Bu dönemde önerilebilecek yöntemler ve dikkat edilmesi gereken noktalar þunlardýr:
Kombine oral kontraseptifler ve kombine enjekte edilen kontraseptifler
Doðum sonrasý üçüncü haftadan sonra önerilebilir. Ýlk üç haftada östrojen nedeniyle
oluþabilecek doðum sonrasý tromboflebit ve tromboemboli riskleri nedeniyle hemen
baþlanmamalýdýr. Üçüncü haftadan sonra bu risk ortadan kalkar. Bu yöntemler gebeliði
sýrasýnda preeklamptik veya hipertansif olan kadýnlara kan basýncý normale düþmüþse
önerilebilir.
Yalnýz progestin içeren haplar, Norplant ve DMPA
Doðum sonrasý hemen baþlanabilir. Ancak altýncý haftadan sonra eðer kadýnýn menstrüasyonu
baþlamýþsa, yönteme baþlanmadan önce gebelik testi yapýlmalýdýr.
RÝA
(Bkz. Postpartum RÝA Uygulamasý).
Kondom
Uzun etkili bir yönteme geçinceye kadar iyi bir seçenektir.
Diyafram, servikal baþlýk
Doðum sonrasý altýncý haftaya kadar beklenmelidir.
Tüp Ligasyonu
Postpartum hemen ilk 7 gün içinde veya doðum sonrasý altýncý haftada uygulanabilir.
Doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde uterus involüsyonu henüz tamamlanmadýðýndan fallop
tüplerine daha rahat ulaþýlabilir ve postpartum minilaparotomi kolaylýkla uygulanabilir.
19
Kadýnlar düzenli menstrüasyonlarý baþlamadan servikal mukus, servikal palpasyon,
semptotermal gibi yöntemlere güvenilemeyeceði konusunda uyarýlmalýdýr.
Vazektomi
Herhangi bir zamanda eþe uygulanabilir.
572
POSTPARTUM RÝA UYGULAMASI
Tanýmlar
· Postplasental uygulama: RÝAnýn vajinal doðumdan sonra ya da sezaryen sýrasýnda,
plasentanýn çýkmasýný izleyen 10 dakika içinde yerleþtirilmesi.
· Erken postpartum uygulama:Yerleþtirmenin doðumdan sonraki 48 saat içinde, kadýn
hastaneden çýkmadan yapýlmasý.
· Postpuerperal uygulama: Doðumdan altý hafta ya da daha uzun süre geçtikten sonra
yerleþtirme. Bu uygulamaya genellikle interval yerleþtirme denir.
Etkililik
Postpartum RÝA (PPRÝA) uygulamasýnýn etkililiði, birçok araþtýrmada deðerlendirilmiþ ve
aþaðýdaki konularda görüþ birliði oluþmuþtur:
RÝA Türü: Bakýrlý RÝAlar doðum sonrasý uygulamalarda en düþük atýlma oranýna sahiptir.
Gebelik Oranlarý: PPRÝA kullananlar için bildirilen istenmeyen gebelik oranlarý, 24 ayda
100 kullanýcýda 1,0 ile 2,8 arasýndadýr. Bu oranlar interval RÝAnýnkilere yakýndýr.
Uterustan atýlma: PPRÝA uygulamasýnýn baþlýca dezavantajý, vücuttan atýlma oranýnýn
interval uygulamalardakinin yaklaþýk iki katý olmasýdýr. PPRÝA çoðunlukla uygulamadan
sonraki birkaç hafta içinde atýlýr. Deneyimli klinisyenlerin uyguladýðý PPRÝAlarýn atýlma
oraný, altý ayda 100 kadýnda 7 ile 15 arasýndadýr. Sezaryen doðumlarý ve düþükleri izleyen
uygulamalarda atýlma oranlarý, doðum sonrasý vajinal uygulamalara göre biraz daha düþüktür.
Postpartum RÝA ile Ýlgilenen Kadýnlara Danýþmanlýk Verilmesi
· RÝAyý kimler kullanabilir?
· RÝAnýn etki mekanizmasý
· RÝAnýn takýlma iþlemi
· RÝAnýn emniyeti, etkisi, olumlu ve olumsuz yönleri
· RÝAlarla ilgili söylenti ve yanlýþ bilgileri düzeltmek
· Kadýna isterse herhangi bir zamanda RÝAyý çýkarttýrabileceðinin güvencesini vermek
· RÝAnýn emzirmeyi etkilemeyeceðini vurgulamak
Araþtýrmalar, doðum sonrasý yöntem kullanmayý düþünen kadýnlarýn baþlýca kaygýsýnýn,
seçecekleri yöntemin anne sütüne etkisiyle ilgili olduðunu göstermiþtir.
573
19
Danýþmanlýkta þu konulara deðinilmesi gerekir:
PPRÝA aþaðýdaki kadýnlar için uygun deðildir:
· Gecikmiþ membran ruptürü (24 saatten fazla)
· Yüksek ateþ, abdominal ya da pelvik enfeksiyonun baþka belirtileri
· Eylem esnasýnda kanama veya doðum sonrasý kanama
· Eklampsi veya preeklampsi sonucu oluþan dissemine intravasküler koagülopati gibi
kanama sorunlarý
· Aktif durumda cinsel yolla bulaþan hastalýðý (CYBH) olan ya da CYBH bulaþma riski
yüksek olanlar (kendisi ya da eþi birden fazla kiþiyle cinsel iliþkide olanlar)
· Yakýnda pelvik inflamatuvar hastalýk (PÝH) geçirmiþ olanlar ya da tekrarlayan PÝHi
olanlar (CYBH riski belirtisi)
· Þiddetli anemisi olanlar (Hb £9 g/dl, Htc £27)
· Pap smear sonucunda tedavi gerektiren bir patolojik durumu olanlar ya da genital
kanserin baþka belirtileri olanlar
· Ýzlem muayenesi için bir saðlýk merkezine ulaþamayacak olanlar
YÖNTEM SUNUMU
Doðum sonrasý aile planlamasý hizmetleri ek personel ya da altyapý gerektirmez. Doðum
sonrasý aile planlamasý eðitimi ve hizmetleri doðumevindeki aktivitelerin rutin bir bölümü
haline geldikten sonra, sürdürülmesi ve kurumsallaþtýrýlmasý kolaydýr.
Postplasental dönem ve sezaryen sýrasýndaki iþlemler, doðumhane veya ameliyathanede
yapýlýr. Daha sonraki PPRÝA uygulamalarý için muayene masasý ve ýþýk kaynaðý bulunan
temiz bir muayene odasý yeterlidir.
PPRÝA takýlmasý için gerekli aletler ve malzeme, Tablo 19.3te gösterilmiþtir.
Tablo 19.3 Postpartum RÝA takýlmasý için gerekli aletler ve malzeme
19
Manüel
Forseps
Sezaryen
Eldiven
Steril RÝA
Antiseptik solüsyonlar
ve gazlý bez
Spekulum ya da retraktör
1 ring forseps
Eldiven
Eldiven
Steril RÝA
Steril RÝA
Antiseptik solüsyonlar
ve gazlý bez
Spekulum ya da retraktör
2 ring forseps
Tüm alet ve eldivenler steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte olmalýdýr. Alet ve eldivenlerin
iþlemden hemen sonra dekontamine edilmesi için %0,5lik klor solüsyonu dolu bir plastik
bir kova hazýr bulundurulmalýdýr.
574
Uygulama Teknikleri
Aþaðýda tanýmlanan üç teknikte de RÝA yerleþtirilirken iplikler uterusun içindedir. RÝAnýn
iplikleri doðum sonrasý dönemde genellikle kendiliðinden serviksten çýkar.
Bu iþlem için profilaktik antibiyotik önerilmez. Doðum için gerekli olanýn ötesinde özel ya
da ek anestezi de gerekmez. Doðumdan sonra kullanýlan kuvvetli oksitosik ilaçlarýn uterusun
alt bölümünde kontraksiyona neden olarak postplasental yerleþtirmeleri zorlaþtýrabileceði
hatýrlanmalýdýr.
Manüel Yerleþtirme
Manüel yerleþtirme tekniði, plasenta atýldýktan sonraki 10 dakika için uygundur. Manüel
yerleþtirme özel alet gerektirmez, ancak hizmet alan açýsýndan ring forsepsle yerleþtirmeye
oranla daha aðrýlý olabilir. Yerleþtirme tekniði aþaðýda anlatýlmýþtýr.
Plasentanýn tümüyle atýldýðýný belirledikten sonra uterusa, sertleþinceye
ve kanama duruncaya kadar masaj yapýn.
2.ADIM:
Vajinal doðum yapan kadýn daha önce sezaryenle doðum yapmýþsa, önceki
kesi yerini elinizle palpe ederek herhangi bir zayýf nokta bulunup
bulunmadýðýný belirleyin. RÝAyý bu tür bir zayýf noktaya yerleþtirmemeye
dikkat edin.
3.ADIM:
Gerekirse retraktör ya da spekulum kullanarak serviksi muayene edip
lezyon olmadýðýný belirleyin.
4.ADIM:
Steril ya da YDD eldiven giyin.
5.ADIM:
RÝAyý, takmadan önce kontrol edin.
6.ADIM:
RÝAyý, iplikleri elinizin iç kýsmýna (avuç içine) gelecek þekilde, iþaret ve
orta parmaklarýnýz arasýnda sýkýca tutun (Þekil 19.1).
7.ADIM:
Diðer elinizle uterusu dýþarýdan sýkýca sabitleþtirin.
8.ADIM:
RÝAyý uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirin (Þekil 19.2 ve
19.3).
9.ADIM:
Uterus boþluðundaki elinizi yavaþça çýkarýn.
10.ADIM:
Vajinayý kontrol edin. RÝAnýn iplikleri görünüyorsa, çok aþaðýdadýr ve
yeniden yerleþtirilmesi gerekir.
19
1.ADIM:
575
RÝAnýn, iplikleri elin iç kýsmýna (avuç içi) gelecek þekilde tutulmasý
Þekil 19. 2
RÝAnýn uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirilmesi
Þekil 19. 3
RÝA yerleþtirildikten sonra
rahim içindeki yeri
19
Þekil 19. 1
576
Ring forsepsle yerleþtirme
1.ADIM:
Plasentanýn tamamen çýktýðýndan emin olun. Uterusa sertleþinceye ve
kanama duruncaya kadar masaj yapýn.
2.ADIM:
Vajinal doðum yapan kadýn daha önce sezaryenle doðum yapmýþsa, önceki
kesi yerini elinizle palpe ederek herhangi bir zayýf nokta bulunup
bulunmadýðýný belirleyin. RÝAyý bu tür bir zayýf noktaya yerleþtirmemeye
dikkat edin.
3.ADIM:
Gerekirse retraktör ya da spekulum kullanarak serviksi muayene edip
lezyon olmadýðýný belirleyin.
4.ADIM:
Steril ya da yüksek düzeyde dezenfekte (YDD) eldiven giyin.
5.ADIM:
RÝAyý, takmadan önce kontrol edin.
6.ADIM:
RÝAyý, hafif bir açý verecek þekilde ring forsepsle tutun (Þekil 19.4).
7.ADIM:
Retraktör ya da spekulum yardýmýyla serviks üst dudaðýný görünür hale
getirin.
8.ADIM:
Serviksin üst dudaðýný ikinci bir ring forsepsle kavrayýn.
9.ADIM:
Serviksi, anterior serviksi tutan ring forsepsle sabit hale getirdikten sonra,
RÝAyý tutan ring forsepsi görerek serviksten içeri, uterin kaviteye doðru
sokun.
10.ADIM:
Serviksteki ring forsepsi tutan elinizi býrakýp, bu elinizle karýndan fundusa
basýnç yaparak uterusu sabitleþtirin.
11.ADIM:
RÝAyý uterus boþluðunun tepesine (fundusa) yerleþtirin (þekil 19.3).
12.ADIM:
RÝAyý fundusa yerleþtirdiðinizi hem karýn üstündeki elinizle, hem de
RÝAyý yerleþtirdiðiniz ring forsepsle kontrol edin.
13.ADIM:
RÝAyý serbestleþtirdikten sonra ring forsepsi yavaþça çýkarýn.
14.ADIM:
Vajinayý kontrol edin. RÝAnýn iplikleri görünüyorsa çok aþaðýdadýr ve
yeniden yerleþtirilmesi gerekir.
577
19
Plasenta atýldýktan hemen sonra, ya da doðumdan sonraki ilk 48 saat içinde, servikal os
açýkken RÝA ring forseps kullanarak yerleþtirilebilir. Yerleþtirme tekniði aþaðýda anlatýlmýþtýr.
Þekil 19.4 RÝAnýn ring forsepsle tutulmasý
Sezaryenden sonra intraoperatif yerleþtirme
Bu teknik sezaryen sýrasýnda, plasenta çýktýktan ve uterus insizyonunun kanamasý durduktan
sonra uygulanýr. Ýþlem aþaðýdaki gibidir:
1.ADIM:
Kanama duruncaya kadar uterusa masaj yapýn.
2.ADIM:
Elinizle ya da ring forsepsle RÝAyý uterus boþluðunun tepesine (fundusa)
yerleþtirin.
3.ADIM:
Uterus insizyonunu dikmeden önce iplikleri uterusun alt bölümüne getirin.
Komplikasyonlarda Yaklaþým
Postpartum RÝA hizmeti verenler, iþlemin þu özelliklerini bilmelidir:
19
· Postpartum RÝAlarýn perforasyon oraný, interval RÝAlara göre daha düþüktür.
· PPRÝAlarda kanama yüzünden çýkartma oraný, interval RÝAlardan daha düþüktür.
Kadýnlar kanamanýn nedenini RÝAda aramaz ve kanamayý doðum sonrasý dönemin
normal bir olgusu olarak kabul ederler.
· PPRÝA uygulananlarda doðum sonrasý endometrit riski, yöntemi kullanmayanlarla ayný
düzeydedir.
KAYNAKLAR
AVSC. Postpartum RÝA Uygulamasý: Klinik ve Programatik Kýlavuz, 1994
Blumenthal PD, McIntosh N. Pocket Guide for Family Planning Service Providers. 19961998 Second Edition, JHPIEGO, 1996
578
Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel dönem ve durumlarda kontrasepsiyon. Aile
Planlamasýnda Temel Bilgiler. Ýnnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla Matbaasý,
1997
Hatcher RA et al. Contraceptive Technology, 17th revised edition. New York: Ardent Media,
Inc. 1998
Hatcher RA et al. The Essentials of Contraceptive Technology: A Handbook for Clinic
Staff. Baltimore: JHSPH, PIP. 1997
19
Speroff L, Darney PA. Clinical Guide for Contraception. 2nd edition. Baltimore:
Willams and Wilkins, 1996
579
20
Düşük Sonrası Aile Planlaması
² Düþük Sonrasý Aile Planlamasý²
20
DÜÞÜK SONRASI AÝLE PLANLAMASI
GÝRÝÞ
Son zamanlarda geliþtirilen aile planlamasýnda kaçýrýlmýþ fýrsatlarýn deðerlendirilmesi
yaklaþýmý düþük sonrasý dönemi ön plana çýkarmýþtýr. Tüm düþüklerin yarýsýndan çoðunu
oluþturan isteyerek düþükler (kürtajlar) bir çiftin çocuk istemeyiþinin en somut ifadesidir.
Ülkemizde yapýlan araþtýrmalar gebe kalan kadýnlarýn %66,4ünün baþka çocuk istemediðini,
son 5 yýl içinde doðum yapan kadýnlarýn %11,2sinin bu gebeliði zamansýz bulduðunu
göstermektedir. Her yýl oluþan gebeliklerin %14,5i isteyerek düþükle sonuçlanmaktadýr.
Ýsteyerek düþük yapan kadýnlarýn büyük çoðunluðu bir aile planlamasý yöntemi kullanmaya
karar verdiklerini söylerken, bunlarýn ancak %40'ý saðlýk kuruluþundan yöntem alarak
ayrýlmaktadýr. Oysa ki isteyerek düþük hizmeti veren kuruluþlarýn tümünde aile planlamasý
hizmetleri de sunulmaktadýr. Bu durumda ortada karþýlanmamýþ, hatta ortaya çýkarýlmamýþ
bir gereksinim vardýr. Kaçýrýlan fýrsat, isteyerek düþük yaptýran çiftlerin aile planlamasý
gereksinimini karþýlayamamak þeklinde tanýmlanabilir. Bu fýrsat kadýnlara ve eþlerine birlikte
aile planlamasý danýþmanlýðý verilerek deðerlendirilmelidir. Ýsteyerek düþük için her iki
eþin de rýzasýnýn gerekmesi, erkeklerin de saðlýk kuruluþlarýna gelmelerini ve danýþmanlýk
almalarýný saðlamaktadýr.
Danýþmanlýk ne zaman verilmeli?
Ýþlem öncesinde verilen danýþmanlýk, çifte düþünmek ve karar vermek, gerekirse danýþmak,
soru sormak için daha uzun süre verir. Ayrýca iþlemin hemen ardýndan RÝA gibi yöntemlerin
uygulanmasýna olanak tanýr. Öte yandan bazý kiþiler iþlem öncesi dönemde gergin, endiþeli
ya da korku içinde olacaklarý için danýþmanlýktan yarar görecek durumda olmayabilirler.
Ýþlem sonrasýnda verilecek danýþmanlýðýn olumlu yönü, kadýnýn bir derece olsun rahatlamýþ
olmasýdýr. Kafasýndaki sorun çözümlenmiþ olduðundan yeni bir konuya odaklanmasý
kolaylaþmýþtýr. Bununla birlikte bazý kadýnlarda iþlem öncesinde görülen huzursuzluk,
endiþe, korku bu dönemde de sürebilir. Hatta bazý kadýnlar hala anestezi ve sedasyonun
583
20
Ýsteyerek düþük yapan kadýnlara aile planlamasý danýþmanlýðý, gebelik sonlandýrmasý
iþleminden önce ya da sonra verilebilir. Her iki dönemin de bazý olumlu ve olumsuz yönleri
vardýr. Danýþmanlýðýn iþlemden önce verilmesi tercih edilse de, bu durum kiþinin ve yapýlan
iþlemin özelliklerine göre deðiþebilir.
etkisi altýnda olabilir. Bütün bu koþullar danýþmanlýðý olumsuz etkiler. Bu kiþilere
danýþmanlýk iþlemden sonra verildiðinden iþlem sonrasý RÝA uygulama olanaðý yoktur.
Sonuç olarak aile planlamasý danýþmanlýðýnýn zamanlamasý hizmet alanýn özelliklerine ve
durumuna göre uyarlanmalýdýr. Saðlýk personeli kiþinin danýþmanlýktan en fazla yararlanacaðý
zamaný seçmelidir.
Danýþmanlýkta dikkat edilecek noktalar
Ýsteyerek düþük yapan kadýnlara verilecek aile planlamasý danýþmanlýðýnda vurgulanmasý
gereken üç ana mesaj vardýr:
1.Düþükten hemen sonra kadýn yeniden gebe kalabilir.
2.Gebe kalmamak için kendisinin ve eþinin kullanabileceði aile planlamasý yöntemleri
vardýr.
3.Bu yöntemler o saðlýk kuruluþunda ya da kadýnýn sevk edilebileceði baþka bir saðlýk
kuruluþunda sunulmaktadýr.
Ýsteyerek düþük sonrasýnda kadýn ilk 10 gün içinde gebe kalabilir. Çoðu kadýn bunun farkýnda
deðildir ve ilk adetini görene kadar gebe kalmayacaðýný sanýr. Bu yanlýþ inancý danýþmanlýðýn
baþýnda düzeltmek, danýþmana düþen en önemli görevdir. Ayrýca yöntem kullanýrken gebe
kalanlarýn, yöntemi nasýl kullandýðý deðerlendirilmelidir.
Ýsteyerek düþük yapan kadýnlar, gereksinimleri, duygu ve düþünceleri bakýmýndan diðer
aile planlamasý kullanýcýlarýndan farklýdýr. Düþük çoðu kadýn için istenmeden yaþanan bir
süreçtir. Bu dönemde kadýn, heyecan, endiþe, korku, üzüntü, piþmanlýk, suçluluk, utanma,
çekinme, sabýrsýzlýk, kýzgýnlýk, suçlama gibi duygular içindedir. Düþük iþlemi tamamlandýktan sonra ise bu duygular sürebileceði gibi, bunlara rahatlama, bir an önce evine
dönme isteði, yeniden gebe kalma korkusu, cinsellikten soðuma gibi duygular da eklenebilir.
Ayrýca iþlem sonrasýnda kadýn aðrý, yorgunluk, bitkinlik içinde ya da sedasyon ve/veya
anestezinin etkisi altýnda olabilir.
Aile planlamasý danýþmanlýðý veren saðlýk personelinin kadýnýn bu duygularýnýn farkýnda
olmasý, empati göstermesi (kendini onun yerine koyabilmesi) ve anlayýþlý olmasý gerekir.
Yaþadýklarý nedeniyle kadýný yargýlamak, sorumsuzlukla suçlamak kesinlikle kaçýnýlmasý
gereken davranýþlardýr.
20
Bu dönemin bir diðer özelliði de, yasal zorunluluk nedeniyle ya da eþlerine destek olma
amacýyla erkeklerin de saðlýk kuruluþuna gelmeleridir. Aile planlamasý danýþmanlýðýný her
iki eþe birlikte vermek açýsýndan bu dönem kaçýrýlmamasý gereken bir fýrsattýr. Eþlere birlikte
verilen danýþmanlýk hem çiftin kontraseptif kullaným süresini uzatmakta, hem de erkeklerin
aile planlamasýna katýlýmýný artýrmaktadýr. Erkeklerin katýlýmý, kendilerinin yöntem
kullanmasý ya da eþlerinin yöntem kullanýmýna destek vermeleri þeklinde ortaya çýkmaktadýr.
584
Herhangi bir komplikasyon yoksa, isteyerek düþük sonrasýnda tüm aile planlamasý
yöntemlerine hemen baþlanabilir. Bu konuda Dünya Saðlýk Örgütünün önerileri Tablo
20.1de özetlenmiþtir.
Hormonal kontraseptifler
Hangi trimesterde olursa olsun, düþük sonrasý dönemde tüm hormonal kontraseptifler,
DSÖye göre Kategori I olarak kabul edilmektedir.
RÝA
Birinci trimester düþükler ve yasal gebelik sonlandýrmalarýndan sonra enfeksiyon kuþkusu
yoksa RÝA hemen uygulanabilir (Kategori I). Bu dönemdeki uygulamalara baðlý gebelik,
enfeksiyon, aðrý, kanama ve RÝAnýn atýlma oranlarýnda artýþ söz konusu deðildir. Ciddi
genital organ yaralanmasý, kanama ve anemi varlýðýnda ise uygulama sorun düzelinceye
kadar ertelenmelidir.
Ýkinci trimester düþüklerden (16 haftayý aþan) hemen sonraki RÝA uygulamalarýnda RÝAnýn
atýlma oranýnýn, düþük sonrasý en az 42 gün sonra uygulanan RÝAlara oranla 5-10 kat fazla
olduðu bildirilmektedir. Bu dönemde aðrý ve diðer saðlýk nedenleriyle RÝA çýkarýlma oranlarý
da yüksektir. DSÖ ikinci trimester düþük sonrasý RÝA uygulamasýný Kategori II olarak
vermektedir.
Pelvik enfeksiyon ya da septik düþük öyküsü olanlarda enfeksiyonun tedavi edilmesinden
sonra RÝA uygulanabilir. DSÖ septik düþük sonrasý RÝA uygulamasýný Kategori II olarak
vermektedir.
Hatalý düþük giriþimleri sonucu oluþan perforasyon, kimyasal yanýk ve diðer genital yol
travmalarýndan sonra RÝA uygulamaktan kaçýnýlmalýdýr. Gerekli taný ve tedavi süresince
uygulama ertelenmelidir.
Kondom ve spermisitler, düþük sonrasý cinsel iliþki baþlar baþlamaz hemen kullanýlabilir
(Kategori I).
Diyafram ve servikal baþlýk birinci trimester düþükleri takiben hemen, ikinci trimester
düþüklerden sonra ise involüsyon tamamlandýktan sonra (6 hafta sonra) uygulanmalýdýr.
Bu yöntemlerin düþük sonrasý kanamanýn tamamen kesilmesinden sonra uygulanmasý
önerilmektedir.
585
20
Bariyer Yöntemler
Düþük sýrasýnda oluþan genital organ yaralanmalarý ve enfeksiyon durumunda da diyafram
ve servikal baþlýk kullanýmý sorun düzelinceye kadar ertelenmelidir.
Tüp Ligasyonu
Kalýcý kontraseptif yöntemler uygulanmadan önce yeterli danýþmanlýk verilmesi çok
önemlidir. Birinci trimester düþüklerden sonra yapýlan tüp ligasyonlarýnýn, interval
dönemdeki giriþimler kadar baþarýlý olduðu kabul edilmektedir. Ancak ikinci trimesterde
geniþlemiþ uterusa ve artmýþ kanlanmaya baðlý olarak mezosalpinks içine kanama ve
hematom gibi komplikasyonlar daha sýk görülür. Giriþim tekniði olarak ikinci trimester
düþüklerden sonra yapýlan tüp ligasyonu, doðum sonrasý uygulamalara benzer.
Aþaðýdaki durumlarýn varlýðýnda düþük sonrasý tüp ligasyonu, sorun kontrol altýna alýnýncaya
kadar ertelenmeli ve baþka bir yöntem önerilmelidir:
· Düþük sonrasý sepsis ya da ateþ
· Düþük sonrasý ciddi kanama (>500ml)
· Genital yollarda ciddi travma
· Uterus perforasyonu
· Akut hematometra
Doðal Aile Planlamasý Yöntemleri
Düþük sonrasý hemen kullanýmý önerilmemektedir. Gebelik fizyolojisinin geriye dönmesi
için 3-4 haftalýk sürenin geçmesi beklenir.
Vazektomi
Danýþmanlýk sýrasýnda vazektominin de bir seçenek olduðu vurgulanmalýdýr.
20
586
Tablo 20.1 Düþük Sonrasý Aile Planlamasý Yöntemi Kullanýmý
KADININ KLÝNÝK DURUMU
KOMPLÝKASYON YOK
Yöntem kullanýmýna hemen baþlanmalýdýr. Yöntemlerin
çoðunluðu hemen verilebilir. Komplikasyonsuz gebelik
sonlandýrmasýný takiben:
RÝA (bakýrlý ya da hormonlu)
Hap (kombine ya da yalnýz progestin içeren)
Enjekte edilen kontraseptif (kombine ya da yalnýz
progestin içeren)
Norplant
Bariyer yöntemler (kondom, diyafram, servikal baþlýk,
spermisit)
Tüp ligasyonu ya da vazektomi kullanýlabilir. Adet
düzeni normale dönmeden doðal aile planlamasý
yöntemleri kullanýlmamalýdýr.
ENFEKSÝYON
(doðrulanmýþ enfeksiyon ya da
enfeksiyon þüphesi)
Güvenli ya da temiz olmayan koþullarda
baþlatýlmýþ düþük giriþimi
Sepsis veya enfeksiyon belirtisi
Enfeksiyon olasýlýðýnýn ekarte edilememesi
Enfeksiyon kalkýncaya veya tamamen kontrol altýna
alýnýncaya kadar tüp ligasyonu ya da RÝA uygulamasý
ertelenir. Kýsa etkili bir yönteme baþlanýr ve kontrol ya
da sevk için randevu verilir.
Diðer yöntemler uygundur.
GENÝTAL TRAVMA
Uterus perforasyonu
Ciddi vajinal ya da servikal travma
Kimyasal yanýklar
Travma iyileþene kadar tüp ligasyonu ertelenir. Travmayý
tedavi etmek için abdominal operasyon yapýlmasý
gerekiyorsa ve herhangi bir risk yoksa, tüp ligasyonu da
ayný zamanda yapýlabilir. Uterus perforasyonu ya da diðer
travmalar iyileþene kadar RÝA uygulamasý ertelenir. Kýsa
etkili bir yöntem saðlanýr ve kontrol ya da sevk için randevu
verilir.
Vajina ya da serviksi etkileyen travmalar bariyer
yöntemler ve spermisitlerin kullanýmýný kýsýtlayabilir.
Diðer yöntemler uygundur.
ÝKÝNCÝ TRÝMESTER DÜÞÜK
Diyafram ya da servikal baþlýk kullanýmý 6 hafta ertelenir.
Uterus gebelik öncesi pozisyonuna dönmeden önce tüp
ligasyonu yapýlacak olursa fallop tüplerini tespit etmek
daha zor olabilir.
Missed abortus durumundaki gibi bir pýhtýlaþma bozukluðu
varsa, operasyondan önce pýhtýlaþma probleminin
tedavisi gerekebilir.
Ýkinci trimester düþüklerden hemen sonra yerleþtirilen
RÝAlarda atýlma oraný daha yüksek olabilir.
Diðer bütün yöntemler uygundur.
587
20
HEMORAJÝ VE AÐIR ANEMÝ
Kan kaybý riski nedeniyle tüp ligasyonu ertelenir. Kýsa
Herhangi bir aile planlamasý yöntemi
etkili bir yöntem saðlanýr ve kontrol ya da sevk için randevu
düþünülmeden önce hemoraji tedavi edilmelidir. verilir.
Þiddetli anemisi olan kadýnlarda bakýrlý RÝA
kullanýmýnýn kan kaybý artýþýna neden olabileceði göz
önünde bulundurulmalýdýr.
Diðer bütün yöntemler uygundur.
KAYNAKLAR
Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel Dönem ve Durumlarda Kontrasepsiyon.
Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla
Matbaasý, 1997
Hatcher RA et al. Seventeenth Revised Edition, 1998. Contraceptive Technology.
Leonard, Winkler. Postabortion family planning: a womans informed choice today can
prevent an unwanted pregnancy. Advances in Abortion Care 6(1), IPAS, (baskýda)
T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, 1994. Dünyada ve Türkiyede Saðlýk
Kalkýnma ve Çevre Açýsýndan Nüfus Sorunu.
T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, 1995. 1994 Türkiye Üreme Saðlýðý
Hizmetleri Durum Analizi Araþtýrmasý, Seçilen Ýllerde Yürütülmüþ Bir Çalýþma.
T.C. Saðlýk Bakanlýðý AÇSAP Genel Müdürlüðü, 1998. Düþük Sonrasý Aile Planlamasý
Danýþmanlýðý Eðitici Kitabý.
T.C. Saðlýk Bakanlýðý, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü, Macro International Inc. 1994. Türkiye Nüfus ve saðlýk Araþtýrmasý 1993.
World Health Organization, 1997. Post-abortion family planning: a practical guide for
programme managers.
20
588
21
Acil Kontrasepsiyon
² Acil Kontrasepsiyon²
21
21
ACÝL KONTRASEPSÝYON
GÝRÝÞ
Her cinsel iliþki planlý olmayabilir. Bu nedenle de kontraseptif önlem alýnmamýþ olabilir.
Kondom yýrtýlmasý ve tecavüz gibi istenmeyen durumlarda gebelik riski oluþabilir. Acil
kontrasepsiyon bu gibi durumlarda olasý gebeliði önlemek için kullanýlýr. Daha önce
kullanýlan postkoital kontrasepsiyon, ertesi gün hapý gibi terimler, durumun aciliyetini
tanýmlamadýðýndan acil kontrasepsiyon terimi daha uygundur. Acil kontrasepsiyonun
gebelik kuþkusu oluþturan cinsel iliþkiden tercihan hemen sonra, en çok birkaç gün içinde
uygulanmasý gerekir.
Ýlk kez 1960larda acil kontrasepsiyon amacýyla yüksek doz östrojen kullanýlmýþtýr.
1970lerde Yuzpe, acil kontrasepsiyonda östrojen ve progesteronu birlikte kullanmýþtýr.
1976 yýlýnda ilk kez postkoital RÝA bu amaçla kullanýlmýþtýr. Bir androjen türevi olan Danazol
önce baþarýlý gibi görülmüþse de, Danazolun ve yüksek doz östrojenin kullanýmý
býrakýlmýþtýr. Tercih edilen, Yuzpe rejimine uygun östrojen ve progesteronu birlikte ya da
sadece progesteron kullanmaktýr. Bir antiprogestin olan RU486 (mifepriston) ya da
benzerleri, acil kontrasepsiyonun geleceði açýsýndan önemli preparatlardýr.
Daha önceleri tecavüz durumlarýnda kullanýlan acil kontrasepsiyon, günümüzde istenmeyen
pek çok gebeliðin önlenmesinde ikinci bir þans olarak kullanýlmaktadýr.
Acil kontrasepsiyon gebelik oluþtuktan sonra asla etkili deðildir; bu durumlarda kullanýlmaz
ve bu nedenle de düþük yaptýrýcý deðildir.
ACÝL KONTRASEPSÝYON KULLANIMINDA SINIRLAMALAR
Hemen her ülkede acil kontrasepsiyon kullanýmý kýsýtlýdýr.
Ürünle Ýlgili Yetersizlikler
Acil kontrasepsiyon için kullanýlan tüm yöntemlerde sýnýrlamalar vardýr. Sadece birkaç
gün içinde kullanýlabilir oluþu önemli bir yetersizliktir. Pek çok kadýn bu günleri atlayabilir.
Hormonal kontrasepsiyonda bulantý, kusma gibi hoþ olmayan yan etkiler vardýr. Kusma,
yöntemin etkisini azaltýr. Yuzpe yöntemi doðru uygulansa bile gebelik olasýlýðý %25e
uluþabilir. RÝA daha etkilidir ancak pelvik enfeksiyon riski vardýr (özellikle cinsel eþ
bilinmiyorsa).
591
21
Yöntem çeþitleri azdýr. Yeni ve daha geliþtirilmiþ yöntemlere gereksinim vardýr. Bu iþlem
için özel olarak hazýrlanmýþ bir preparat piyasada yoktur.
Hizmet Sunumuyla Ýlgili Yetersizlikler
Acil kontrasepsiyonun düþük yaptýrdýðý þeklindeki yanlýþ bilgi yaygýndýr. Bu da yöntemin
sunumuyla ilgili olumsuzluklara yol açar. Yakýn geçmiþte yapýlan bazý çalýþmalarda pratisyen
hekimlerin üçte birinden azý rutin aile planlamasý danýþmanlýklarýnda acil kontrasepsiyona
yer vermiþlerdir. Bazý hekimlerin ahlaki ya da dini nedenlerden dolayý acil kontrasepsiyondan
hiç bahsetmedikleri gözlenmiþtir.
Acil kontrasepsiyon amaçlý preparatlarýn piyasada bulunduðu ülkelerde hekim tarafýndan
reçete edilmesi zorunluluðu, kullanýmý olumsuz yönde etkilemektedir. Acil kontrasepsiyonun
en çok gerekli olduðu hafta sonlarýnda doktor muayenehaneleri kapalýdýr. Ayrýca risk grubunu
oluþturan gençler, acil kontrasepsiyon için hekime baþvurmakta zorlanýr. Bu etkenler
yöntemin ulaþýlabilirliðini azaltýr. Bu konuda eczacýlara yetki vermek, bariyer yöntem
kullananlara acil haplarý profilaktik olarak vermek gibi çözümler düþünülebilir.
Yöntemi Kullananlarla Ýlgili Sorunlar
Aile planlamasý danýþmanlýðýnda hizmet alanlara yöntem anlatýlmamaktadýr Oysa özellikle
risk altýnda olan ergenler, herhangi bir kontrasepsiyon kullanmayanlar, bariyer yöntem
kullananlarýn yöntemden haberdar edilmesi yararlýdýr. Yapýlan bir çalýþmada gebeliðini sona
erdirmek isteyen genç kýzlarýn bir kýsmýnýn acil kontrasepsiyonu bildikleri ve gebelik
risklerinin farkýnda olduklarý halde iþi þansa býraktýklarý saptandý. Bu nedenle, iyi planlanmýþ,
geniþ çaplý bilgilendirmenin, eðitim ve iletiþim kampanyalarýnýn etkisi yadsýnamaz.
Acil kontrasepsiyon danýþmanlýðý, tüm aile planlamasý danýþmanlýk programlarýna dahil
edilmelidir. Acil kontrasepsiyonun yaygýn kullanýmýyla her yýl oluþan milyonlarca
istenmeyen gebelik, daha oluþmadan önlenebilir. Herhangi bir yöntemi etkili bir þekilde
kullanamayanlar, genç yaþ grubundaki kadýnlar, bariyer yöntem kullananlar ve bazen de
etkili bir yöntem kullanýrken hata yapanlar acil kontrasepsiyona gereksinim duyabilir. Bu
nedenle her kadýna danýþmanlýk sýrasýnda acil kontrasepsiyon hakkýnda bilgi verilmeli,
yöntemi nasýl elde edebileceði anlatýlmalý, bazý durumlarda, özellikle kondom ve diyafram
kullananlara gerektiðinde yararlanmalarý için önceden verilmelidir.
Acil kontrasepsiyonun bir acil durum yöntemi olduðunu belirtmek, kesinlikle bir aile
planlamasý yöntemi olmadýðýný vurgulamak, danýþmanlýkta çok önemlidir. Acil
kontrasepsiyon için özel hazýrlanmýþ hormonal ürünler her yerde piyasada bulunmamaktadýr.
592
Bu durumlarda içeriði ayný olan mevcut haplarýn kullanýmýnýn da eþ etki ve emniyette
olduðunu kadýna bildirmek gereklidir.
Acil kontrasepsiyonun korunmasýz iliþkiden sonraki 72 saat içinde kullanýlmasý gerektiði
ve ne kadar erken davranýlýrsa o kadar etkili olacaðýný anlatmak çok önemlidir. Acil
kontrasepsiyon, bu süre geçtikten sonra kullanýlmaz. Gebelik oluþtuktan sonra etki yapmasý
söz konusu deðildir. Düþük yaptýrmaz.
Acil kontrasepsiyon danýþmanlýðýnda unutulmamasý gereken nokta, bu durumun genellikle
zor ve stresli olduðudur. Danýþman, kadýna saygý duymalý, gereksinimlerine cevap
verebilmelidir. Kadýnýn yaþý kaç olursa olsun, evli olsun ya da olmasýn, tüm konuþmalarda
mahremiyet saðlamalýdýr. Danýþman kadýna destek olmalý, konuþmasý ya da beden diliyle
yargýlayýcý olmamalýdýr. Burada verilen destek kadýnýn izlem için gelmesine ve etkili bir
kontraseptif yönteme geçmesine de yardýmcý olacaktýr.
Korunmasýz bir iliþkiden sonra bazý kadýnlar, gebe kalmaktan ve 72 saatlik süreyi
kaçýracaklarýndan korkarlar. Bir korunma yöntemi kullanmamýþ olmaktan dolayý
utanabilirler. Tecavüz durumlarýnda duygularý daha da karmaþýktýr. Travmatize olmuþ,
hastalýk kapmaktan ve gebelikten korkan kadýn, özel ilgi ister. Acil kontrasepsiyonun
CYBHlere karþý koruyucu olmadýðýný vurgulamak gerekir. CYBHlerle ilgili uyarýlar
yapýlmalý, belirtileri anlatýlmalýdýr.
Acil kontrasepsiyon kullanýmý baþarýsýz kaldýðýnda oluþacak gebelikte konjenital anomali
riskinde herhangi bir artýþ saptanmamýþtýr. Bu nedenle týbbi tahliye yapýlmasý gerekmez.
Kullanýlmakta olan bir yöntemin baþarýsýzlýðý (kondom yýrtýlmasý) nedeniyle acil
kontrasepsiyon gerekmiþse, baþarýsýzlýðýn nedenleri tartýþýlmalý ve alýnabilecek önlemler
belirlenmelidir.
Acil kontrasepsiyonda mevcut seçenekler
1. Hormonal acil kontrasepsiyon
2. Postkoital RÝA uygulamasý
HORMONAL ACÝL KONTRASEPSÝYON
Taným
En çok kullanýlan acil kontrasepsiyon seçeneðidir. Korunmasýz cinsel iliþkiden sonraki ilk
72 saat içinde, gebelik oluþmasýný önlemek amacýyla hormonal kontraseptif kullanýlmasýdýr.
Hormonal acil kontrasepsiyonda üç tür uygulama söz konusudur:
Yüksek doz östrojen kullanýmý
593
21
21
Östrojen + progesteron kullanýmý
Sadece progesteron kullanýmý
Ýlk kez yüksek doz östrojen kullanýlmýþtýr. Sadece progesteron içeren preparatlarýn kullanýmý
henüz araþtýrma evresindedir. Bu bölümde en çok kullanýlan yöntem olan Yuzpe rejimine
uygun östrojen + progesteron içeren preparatlardan söz edilecektir.
Etki Mekanizmasý
Hormonal acil kontrasepsiyon siklusun herhangi bir evresinde kullanýlabileceðinden, etkisi
o andaki siklus evresine göre farklýlýk gösterir. En belirgin etki endometriyumdadýr.
Reseptörler ve enzimlerde oluþan deðiþiklikler sonucunda endometriyum implantasyona
uygun olmayan bir hale gelir. Ovülasyondan önce kullanýldýðýnda over aktivitesi etkilenir
ve ovülasyon gecikir ya da önlenir. Ovülasyondan sonra verilirse luteoliz oluþup döllenme
olmayacaktýr. Ayrýca tübal motiliteyi de etkileyebilir.
Gebelik, döllenmiþ ovumun endometriyuma implantasyonunun tamamlanmasýndan sonra
baþlar. Ýmplantasyon döllenmeden sonra 5. günde baþlayýp 7. günde tamamlanýr.
Ýmplantasyon baþladýktan sonra acil hormonal kontrasepsiyon kullanýmý tamamen etkisizdir.
Bu yüzden yöntemin düþük amacýyla kullanýlmasý söz konusu deðildir.
Etkililik
Siklus süresince konsepsiyon olasýlýðý cinsel iliþkinin ovülasyona yakýnlýðýna baðlýdýr.
Spermin yaþam süresinin 3 güne kadar uzayabileceði düþünüldüðünde, korunmasýz cinsel
iliþkide siklus ortasý konsepsiyon olasýlýðý %20-30dur.
Hormonal acil kontrasepsiyonda etkililik iki þekilde hesaplanýr:
1. Siklus baþýna kullaným yüzde olarak hesaplandýðýnda %1-5 gebelik olasýlýðý saptanmýþtýr.
Koþullar tam saðlandýðýnda (zamanýnda uygulama, kusma olmamasý, kullaným sonrasý
korunmasýz bir cinsel iliþki olmamasý) etkililik %99un üstünde hesaplanmýþtýr. Siklusun
ikinci yarýsýnda tek korunmasýz iliþkide gebelik riski %8ken, acil kontrasepsiyon
kullanýmýnda %2ye düþer.
2. Daha doðru olarak kabul edilen hesaplama, gerçek etkililiðin hesaplanmasýdýr. Bu
hesaplamada, acil kontrasepsiyona raðmen oluþan gebeliklerin olasý gebelik sayýsýna
oraný bulunur. Elde edilen sonuca göre etkililik oraný %75-80dir. Yüzde 25e varan
gebelik oraný, zamanýnda uygulamamaya, kusmaya ya da kullaným sonrasý korunmasýz
cinsel iliþkiye baðlýdýr.
Tekrarlanan kullanýmlar mümkündür. Yuzpe rejimindeki toplam doz, düþük dozlu 7 kombine
oral kontraseptif hapa eþ deðerdir. Bir siklusta 3 kez kullanýlsa bile toplam hormon dozu
bir kutu oral kontraseptife eþit olacaktýr. Fakat sýk ve tekrar kullanýmlarda koruyuculuk
diðer kontraseptif yöntemleri kullanan kadýnlara oranla daha azdýr.
594
Olumlu Yönleri
· Güvenlidir.
· Kullaným süresi kýsadýr.
· Her yaþtaki kadýnlarda kullanýlabilir.
· Ucuzdur.
· Korunmasýz cinsel iliþkiden ya da kontraseptif kullanýmý sýrasýnda olabilecek kazalardan
sonra, istenmeyen gebeliklerin daha oluþmadan önlenmesi için fýrsat yaratýr.
Olumsuz Yönleri
· Hoþ olmayan yan etkileri vardýr (bulantý, kusma gibi).
· Acil olarak, en fazla 3 gün içinde kullanýlmasý gerekir.
· Tekrar kullanýmýnda kontraseptif etkililiði azalýr.
· Kullanýmdan sonra yeni bir korunmasýz iliþki ya da kontraseptif yöntem hatasý olursa
korumaz.
· Diðer kontraseptif yöntemler kadar etkili deðildir, onlarýn yerine kullanýlmamalýdýr.
· CYBHlerden korumaz.
Yan Etkileri
· Bulantý (%30-50)
· Kusma (%1525)
Daha ender görülen yan etkiler baþ aðrýsý, sersemlik hissi, kramplar, memelerde dolgunluk
ve karýn aðrýsýdýr. Bu yan etkiler 24 saatten fazla sürmez. Adetler çok etkilenmez; kanama
birkaç gün önce ya da sonra olabilir. Ancak adette 7 günden fazla bir gecikme olursa gebelik
araþtýrýlmalýdýr.
Yuzpe yönteminde
100 mg Ethinyl estradiol + 1000 mg Norgestrel (= 500 mg Levonorgestrel) içeren iki doz
verilir. Her doz 50 mg Ethinyl estradiol + 500 mg Norgestrel içeren iki haptan oluþur.
Ýngilterede PC4, Almanyada Tetragynon adý ile piyasadadýr. Piyasada özel ürün olmayan
ülkelerde (Türkiye gibi) ayný içerikteki oral kontraseptif preparatlar bu amaçla kullanýlýr.
· Ýlk doz, korunmasýz cinsel iliþkiden sonra 72 saat içinde alýnmalýdýr. Hap alýnýrken 12
saat sonrasýný hesaba katmak, örneðin gece geç bir saate geliyorsa, ilk dozu birkaç saat
geciktirmek mümkündür.
595
21
21
· Ýlk dozu almadan 1 saat önce antiemetik alýnmasý, bulantý ve kusmayý azaltacaktýr.
· Haplarý tok karnýna almak da bulantýyý azaltýr.
· 12 saat sonra doz tekrarlanýr. Yine yemekten sonra sývý ile alýnmasý uygundur.
· Ýlk ya da ikinci dozdan sonraki ilk 2 saatte kusma olursa, doz tekrarlanýr. Ýlk dozdan
sonra tekrar bir doz alýnmýþ olsa bile 12 saat sonraki dozu tekrarlamak gereklidir.
· Kusma ilk iki saatten sonra olmuþsa endiþeye gerek yoktur, çünkü ilaç dolaþýma
geçmiþtir.
· Acil kontrasepsiyon kullanýldýktan sonraki günlerde korunmasýz cinsel iliþkiye
girilmemelidir. Günde bir hap kullanmaya devam edilebilir ya da bariyer yöntem
kullanýlabilir.
· Etkili bir korunma yöntemine mümkün olduðunca çabuk baþlanmalýdýr. Acil
kontrasepsiyon, rutin bir korunma yöntemi olarak kullanýlamaz.
· Korunmasýz cinsel iliþki sýrasýnda CYBHler açýsýndan bir risk söz konusuysa, ek olarak
koruyucu antibiyotik verilmelidir (Doxycycline 100 mg, günde 2 kez ,10 gün).
Acil kontraseptif haplar ovülasyonu geciktirebildiðinden, kadýn ilk birkaç gün gebelik
riskindedir. Siklusun geri kalan döneminde yöntem kullanýp ilk adetten itibaren düzenli bir
korunma yöntemine baþlamak üzere danýþmanlýk verilmelidir.
Yöntemler ve ne zaman baþlanabileceði Tablo 21.1de gösterilmiþtir:
Tablo 21.1 Acil Kontrasepsiyondan Sonra Kullanýlabilecek Yöntemler
YÖNTEM
NE ZAMAN BAÞLANABÝLÝR
Kondom
Hemen baþlanýr.
Diyafram
Hemen baþlanýr.
Spermisit
Hemen baþlanýr.
Kombine oral kontraseptif
Ayný kutuya günde bir hapla devam edilir
ya da ilk adette yeni pakete baþlanýr.
Enjekte edilen kontraseptifler
Ýlk adetin ilk 7 gününde uygulanýr.
Norplant
Ýlk adetin ilk 7 gününde uygulanýr.
RÝA
Ýlk adette uygulanýr. Eðer kadýn RÝA
kullanmayý düþünüyorsa acil
kontrasepsiyon için RÝA uygulanmasý daha
uygundur.
Ýlk adetten sonraki herhangi bir zamanda
yapýlýr.
Sterilizasyon
Doðal aile planlamasý
596
Ýlk adetten sonra ve kadýn eðitildikten
sonra baþlanýr.
21
Koruyuculuðu yoktur. Bu konuda danýþmanlýk verilmesi gerekir.
Acil kontrasepsiyon kullanýlmasý þu durumlarda uygundur:
1. Korunmasýz cinsel iliþki gerçek endikasyondur. (Geri çekme yöntemi kullanýlýrken dýþ
genitallere ejakülasyon ya da takvim yönteminde yanlýþ hesaplama durumlarý da bu
gruba girer).
2. Kontraseptif kullanýmýnda oluþan kullaným hatalarý ya da kazalar:
·Kondom yýrtýlmasý: Bu konuda yapýlan bir çalýþmada 3 ay içinde %4-7 oranýnda
farkedilen kondom yýrtýlmasý saptanmýþtýr.
·Diyafram ya da servikal baþlýðýn yanlýþ yerleþtirilmesi, erken çýkarýlmasý yýrtýlmasý
·Kombine haplar unutulduðunda: Pakete baþlandýðýnda ya da sona doðru bir ya da
daha fazla hap unutulup 7 günden daha uzun süre hap alýnmamýþsa, arada iki ya da
daha fazla hap unutulmuþsa acil kontrasepsiyon kullanýlabilir. Kombine haplar
ovülasyonu baskýlayarak etki eder ve hap unutulduðunda konsepsiyon bu baskýnýn
ortadan kalkýp foliküler geliþmenin baþlamasýndan sonra, yani bir kaç gün sonra
oluþur. Bir siklusta birkaç hap unutulmasýnda ovülasyon olasýlýðý pek yüksek deðildir.
Buna raðmen kadýn en ufak bir gebelik olasýlýðýndan kaçýnmak istiyorsa acil
kontrasepsiyona baþvurabilir.
·Sadece progestin içeren haplar unutulduðunda: Bu haplar ovülasyonu tam olarak
baskýlamadýðýndan, bir ya da daha fazlasýnýn unutulmasýnda gebelik riski daha
yüksektir.
·Üç aylýk ya da aylýk enjeksiyon için geç kalýndýðýnda
·Kadýn kondomunun hatalý kullanýmýnda
·RÝAnýn kýsmen ya da tamamen düþmesi durumunda
3. Yakýn bir zamanda olasý teratojenlere maruz kalýndýðýnda (canlý aþý ya da sitotoksik
ilaç gibi)
4. Tecavüz: Çok önemli bir kullaným alanýdýr. Acil yöntemlerin kabul görmediði
zamanlarda ve ülkelerde bile tecavüz durumlarýnda kullanýlmaktadýr. Bu durumda
CYBHlere karþý tedavi ve ruhsal destek saðlanmasý da çok önemlidir.
Acil Kontrasepsiyon için DSÖ Uygunluk Kriterleri
Gebelik acil kontrasepsiyon kullanýmýndaki tek kontrendikasyondur. DSÖ kriterlerine göre
gebelik kategori IVtür. Acil kontrasepsiyon gebelik oluþtuktan sonra etkisizdir.
Kombine oral kontraseptif kullanamayan kadýnlarda bile (kalp hastalýðý öyküsü,
tromboemboli, akut fokal migren, ciddi karaciðer hastalýðý gibi) uygulamanýn kýsa süreli
olmasý ve az sayýda hap alýnmasý söz konusu olduðu için bu yöntem kullanýlabilmektedir.
597
21
Bu durumlar DSÖ kategori II sayýlmaktadýr. Yine de bu durumlarda sadece progestin içeren
haplarla acil kontrasepsiyon tercih edilir.
Þu noktanýn vurgulanmasý önemlidir: Acil kontrasepsiyon hiçbir zaman rutin bir kontraseptif
yöntem olarak kullanýlmamalýdýr.
Yöntem Sunumu
Hormonal acil kontrasepsiyon için özel olarak hazýrlanmýþ preparatlar henüz her ülkede
bulunmamaktadýr. Buna raðmen içerik olarak ayný olan kombine haplardan belli sayýda
kullaným, dünyanýn bir çok yerinde ve ülkemizde kabul görmüþtür.
Acil kontrasepsiyon amacýyla oral kontraseptif kullanýmý Tablo 21.2deki gibidir:
Tablo 21.2 Acil Kontrasepsiyon Amacýyla Kullanýlan Oral Kontraseptifler
ÝÇERÝK
TABLET DOZ
SAYISI SAYISI
ZAMANLAMA
50 mg EE + 250 mg Levonorgestrol
2
2
Ýlk 72 saatte 2 tablet, 12 saat
sonra 2 tablet daha alýnýr.
50 mg EE + 500 mg Norgestrel
2
2
30 mg EE + 150 mg Levonorgestrol
4
2
30 mg EE + 300 mg Norgestrel
4
2
EE: ethinyl estradiol
Ýzlem
Kadýna aþaðýdaki durumlar oluþursa kliniðe gelmesi söylenir:
· Adetinde deðiþiklik olduðunda:
w Beklenenden daha az miktarda ya da daha kýsa süren adet kanamasý (gebelik olasýlýðý)
w 4 hafta içinde adet olmazsa (gebelik olasýlýðý)
w Alt karýn ya da kasýklarda þiddetli aðrý olursa (ektopik gebelik olasýlýðý)
· CYBH semptomlarý geliþirse (artan vajinal akýntý, dizüri gibi)
598
21
SADECE PROGESTÝN ÝÇEREN ACÝL HORMONAL
KONTRASEPSÝYON
Postkoital kontrasepsiyonda levonorgestrol yaygýn olarak kullanýlmýþtýr. Adetleri aksatmasý
nedeniyle postkoital kullanýmý kolay deðildir. Ancak bir kerelik ya da sýk olmayan aralýklarla
acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýmý etkilidir ve tolere edilebilir.
750 mg Levonorgestrol içeren haplar kullanýlýr.
Etkililik: Yuzpe yöntemiyle aynýdýr.
Yan etkiler: Bulantý ve kusma olabilir, ancak tolere edilebilecek düzeydedir.
Kullaným kurallarý: DSÖ Levonorgestrol rejiminin ilk 72 saat içinde etkili olduðunu
belirtmiþtir. Buna göre ilk 72 saat içinde 750 mg Levonorgestrol alýnýr, 12 saat sonra doz
tekrarlanýr.
ACÝL KONTRASEPSÝYONDA RÝA UYGULAMASI
Acil kontrasepsiyon amacýyla RÝA kullanýmýna 1976 yýlýnda baþlanmýþtýr.
Etki Mekanizmasý
RÝA (bakýr içerenler de dahil) kontraseptif yöntem olarak kullanýldýðýnda, fertilizasyonu
önler. Acil kontrasepsiyon amacýyla kullanýldýðýnda ise, bu etkisinin yaný sýra bakýr
iyonlarýnýn etkisinin de yardýmýyla implantasyonu önler.
Etkililik
Çok etkilidir. Koruyuculuðu %99dur. Ancak bazý çalýþmalarda %1-3 oranýnda gebelik
olduðu saptanmýþtýr. Bunun nedeni, RÝAnýn acil kontraseptif etkisinin, korunmasýz iliþkiden
ne kadar sonra uygulandýðýna baðlý olarak deðiþmesidir. Geç uygulanýrsa etkililiði azalýr.
8400 olguluk bir çalýþmada 8 gebelik saptanmýþtýr; bu çalýþmadaki gebelik hýzý %0,1den
azdýr. Bu da hormonal acil kontrasepsiyonun yaklaþýk 15te biri kadardýr.
Yan Etkiler
Postkoital uygulanan RÝAnýn yan etkileri, rutin RÝA uygulamasýndan farklý deðildir. Karýn
aðrýsý, vajinal kanamada artma ve lekelenme olabilir. Ancak korunmasýz iliþkiye baðlý olarak
PÝH ve CYBHler açýsýndan risk artýþý olabileceði unutulmamalýdýr.
599
21
Korunmasýz cinsel iliþkiden sonraki ilk 5 gün içinde uygulanmasý tavsiye edilir.
Ovülasyondan sonraki 5 gün içinde, implantasyondan önce uygulanmasý gerekir. Ancak
ovülasyonu tam saptamak mümkün olamayacaðýndan, iliþkiden sonraki 5 gün içinde
uygulanmasý uygundur.
Rutin RÝA uygulamasýnýn aynýsýdýr. Farklý olarak CYBH riski yüksek olan aþaðýdaki
durumlarda uygulanmasý önerilmez:
· Yeni bir eþle korunmasýz cinsel iliþki
· Tecavüz
· Hizmet alanýn hiç doðum yapmamýþ olmasý
· Hizmet alanýn CYBH açýsýndan zaten riskli olmasý
Ýzlem
Rutin RÝA uygulamalarýnda olduðu gibidir.
MÝFEPRÝSTON (RU 486)
Mifepristonun dahil olduðu antiprogestinlerin de gelecekte acil kontrasepsiyon amacýyla
kullanýlmasý olasýdýr.
Etki mekanizmasý: Progesteron reseptörlerine baðlanýp etkilerini bloke eder, ovülasyondan
önce ya da sonra kullanýmýna baðlý olarak ya ovülasyonu durdurur ya da endometriyumun
geliþmesini bozar.
Kullaným kurallarý: Ýlk 72 saatte tek doz 600 mg verilir. Yuzpe rejimine göre daha az yan
etki (bulantý, kusma, adet düzensizliði) yapar ve etkililiði eþit düzeydedir.
KAYNAKLAR
Durmuþoðlu F, Tomruk DG, Yýldýrým A. Özel Dönem ve Durumlarda Kontrasepsiyon.
Aile Planlamasýnda Temel Bilgiler, Ýnsan Kaynaðýný Geliþtirme Vakfý. Ankara: Damla
Matbaasý, 1997
600
Emergency contraception. Entre Nous, Autumn 1998:4-9
Family planning methods: new guidance. Population Reports. Series J, No. 44. Baltimore:
JHSPH, PIP, October 1996
Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS. The Essentials of Contraceptive Technology. Baltimore, Jonhs Hopkins School of Public Health, Population Information Program,
1997, Bölüm 5:20-28.
Kubba AA. Hormonal postcoital contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;
2:101-4
Vanlook PFA, Stewart F. Emergency contraception.Ch. 12. Hatcher. 1998
601
21
DAMLA • 0312 3217516
ISBN 975-590-042-x (Takým No)
ISBN 975-590-044-6 (Ýkinci Cilt)

Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi 2.CİLT

Transkript

Benzer belgeler

Devamı - Yeni İnsan

Başbakan Erdoğan - Hacibektaslilar

PDF Versiyonu - Kahve Molası

„Keko ile hedefimiz

PDF Versiyonu - Kahve Molası

birlikten kuvvet doğar - xn--sevgiyaynlar

GÖKLERDE!

seminerde enerji oturumu

PDF Versiyonu - Kahve Molası