Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

2010 , Cilt 23, Sayı 3
Marmara
Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
ISSN: 1309-9469
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına
Dekan
Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel
Editör
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Editör Yardımcıları
Doç. Dr. Asım Cingi
Dr. Evrim Karadağ Saygı
İstatistik Editörü
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Koordinatörler
Seza Arbay, MA
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Ahmet Toprak New Orleans USA
Ali Emin Denktaş, Houston USA
Alex Würtz İstanbul Türkiye
Ayşegül Atmaca Samsun Türkiye
Arzu Denizbaşı, İstanbul, Tükiye
Azra Bihorach, Florida, USA
Berrak Yeğen, İstanbul, Türkiye
Beste Atasoy İstanbul Türkiye
Deniz Konya, İstanbul, Türkiye
Esen Akpek,Baltimore,USA
Fatih Durmuşoğlu İstanbul Türkiye
Fahrettin Keleştimur Kayseri,Türkiye
Gül Başaran, İstanbul, Türkiye
Handan Kaya, İstanbul, Türkiye
Hande Harmancı ,Zürih İsviçre
Haner Direskeneli, İstanbul, Türkiye
Hülya Bilgen İstanbul Türkiye
Işıl Barlan İstanbul Türkiye
İpek Akman, İstanbul, Türkiye
Levent Türkeri İstanbul Türkiye
Mithat Erenus, İstanbul, Türkiye
Murat Sungur Kayseri Türkiye
Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye
Rainer W. Guillery, Londra, İngiltere
Roger Lawrence Londra İngiltere
Safiye Çavdar, ,İstanbul Türkiye
Serdar Turhal, İstanbul, Türkiye
Sibel Kalaça, İstanbul, Türkiye
Şule Çetinel, İstanbul, Türkiye
Tufan Tarcan, İstanbul, Türkiye
Volkan Topçuoğlu İstanbul Türkiye
Yalçın İlker, İstanbul, Türkiye
Zeynep Eti İstanbul, Türkiye
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
İÇİNDEKİLER
Orijinal Araştırma
CAN
MAGNETIC
RESONANCE
SPECTROSCOPY
ADEQUATELY
DIFFERENTIATE NEOPLASTIC FROM NON-NEOPLASTIC AND LOW-GRADE
FROM HIGH-GRADE LESIONS IN BRAIN MASSES? Ozan Karatağ, Gülden Yenice
Karatağ, Ender Uysal, S.Meltem Can, Mehmet Ertürk, Muzaffer Başak ..............................326
ANALYSIS OF THE PATIENTS ADMITTED TO MARMARA UNIVERSITY
HOSPITAL WITH NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Türkay Akbaş, Neşe İmeryüz, Aysun Kocabaş, Nurdan Tözün ..............................................339
DEVLET HASTANESİNDE BİR YILLIK TOXOPLASMA SEROPOZİTİFLİĞİ Leyla
Beytur, Meryem Iraz, Mesut Karadan, Erdal Karcı, Pınar Yüce Fırat, Ayşe Turan, Fehime
Depecik, Ülkü Karaman .........................................................................................................347
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE UYGULANAN ÖZEL ÇALIŞMA
MODÜLLERİ İLE İLGİLİ ÖĞRETİM ÜYESİ VE ÖĞRENCİLERİN GÖRÜŞLERİ:
İLK SONUÇLAR Yeşim Şenol, Erol Gürpınar, Çiler Özenci, Nilüfer Balcı, Utku Şenol...353
BİR TIP FAKÜLTESİNDEKİ ÖĞRETİM ÜYESİ, UZMAN VE ASİSTAN
DOKTORLARIN SÜREKLİ MESLEKİ GELİŞİM KAVRAMINA BAKIŞ
AÇILARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Seyhan Hıdıroğlu, Muhammed Fatih Önsüz,
Ahmet Topuzoğlu, Melda Karavuş………………………………………………………………….360
YAZILI BASINDA ÇIKAN SAĞLIK HABERLERİNİN İNCELENMESİ Kübra Kaytaz,
M. Fatih Tütüncü, N. Hale Erbatur, Cengiz Ertekin, Ahmet Özdemir Aktan …………...……369
Olgu Sunumu
PALMAR BÖLGE VE İKİNCİ PARMAK VOLAR YÜZÜ TUTAN TENDON
KILIFININ DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ: OLGU SUNUMU Yakup Çil …………...….....373
KONTROLSÜZ
WARFARİN
KULLANIMINA
BAĞLI
GELİŞEN
İNTRAABDOMİNAL KANAMA: İKİ OLGU SUNUMU Haldun Kar, Yasin Peker, Necat
Cin, Mehmet Cemal Kahya, Okay Koç, Türker Karabuğa, Fatma Tatar ……………….……377
BİLATERAL
ÜRETER
OBSTRÜKSİYONUNUN
NADİR
BİR
SEBEBİ:
FİBROEPİTELYAL POLİP Mustafa Güneş, Muzaffer Oğuz Keleş, Orhan Koca, Ömer
Yılmaz, Cevdet Kaya …………………………………………………………………………………382
A 59-YEAR OLD MAN WITH PORTAL-SPLENIC AND SUPERIOR MESENTERIC
VEIN THROMBOSIS Payman Moharramzadeh, Samad Shams Vahdati, Parastou Hoseini,
Mahboob Pouraghaei ………………………………………………………………………………..386
Derleme
SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ Özlem Mıdık, Mehtap Kartal ………………...389
DENTAL GİRİŞİMLERDE GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARI Serap Karacalar,
Bora Aykaç ……………………………………………………………………………………………400
Photo Quiz
A 93 YEAR OLD WOMAN WITH ACUTE CHANGES IN THE CENTRAL
NERVOUS SYSTEM Vitorino M. Santos, Fabio H. B. Santos, Cristina T. Leal, Amanda D.
Prates, Leonardo R. Cruz……………………………………………………………..……………..408
ORIGINAL RESEARCH
CAN MAGNETIC RESONANCE SPECTROSCOPY ADEQUATELY DIFFERENTIATE
NEOPLASTIC FROM NON-NEOPLASTIC AND LOW-GRADE FROM HIGH-GRADE
LESIONS IN BRAIN MASSES?
Ozan Karatağ1, Gülden Yenice Karatağ2, Ender Uysal3, S.Meltem Can4, Mehmet Ertürk3, Muzaffer
Başak3
1
2
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik, Çanakkale, Türkiye
Çanakkale Devlet Hastanesi, Radyodiagnostik, Çanakkale, Türkiye 3Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Radyodiagnostik, İstanbul, Türkiye 4Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nöroşirurji,İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to evaluate the usefulness of Magnetic Resonance Spectroscopy in the
differential diagnosis of brain lesions.
Materials and Methods: Forty-six patients with cerebral lesions were examined by Magnetic Resonance
Spectroscopy. Choline, creatine, N-acetyl aspartate and lipid-lactate peaks were evaluated. Forty of the 46
patients underwent stereotactic biopsy or surgery. Histopathological results were compared with the
Magnetic Resonance Spectroscopy results.
Results: The Choline / N- acetyl aspartate ratio had the highest sensitivity (87.2%) in neoplastic versus nonneoplastic differentiation and the specificities of the Choline / Creatine, Choline / N-acetyl aspartate and
Choline+Creatine / N-acetyl aspartate ratios were found to be 100%. Choline / Creatine ratios showed the
highest sensitivity (95.7%) in low-grade versus high-grade differentiation and specificities of Choline / Nacetyl aspartate, Choline+Creatine / N- acetyl aspartate ratios and lipid-lactate levels were found to be 100%.
Consequently, a value of Choline / Creatine > 2.2 and an accompanying lipid-lactate peak differentiated
neoplasms as low-grade versus high-grade with a sensitivity of 100% (82.2-100%) and a specificity of 100%
(71.7-100%).
Conclusion: The presence of elevated Choline and decreased N-acetyl aspartate levels are effective in the
differetiation of neoplastic versus non-neoplastic lesions with high sensitivity and specificity. A proposed
ratio of Choline / Creatine > 2.2 and an accompanying lipid-lactate peak provide valuable information in
differentiating low-grade from high-grade lesions.
Keywords: Brain neoplasms, Magnetic resonance imaging, Magnetic resonance spectroscopy, Stereotactic
biopsy
İletişim Bilgileri:
Ozan Karatağ, M.D.
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Radyodiagnostik,
Çanakkale, Türkiye
e-mail: [email protected]
326
Marmara Medical Journal 2010;23(3);326-338
Marmara Medical Journal 2010;23(3); 326-338
Ozan Karatağ, et al.
Can magnetic resonance spectroscopy adequately differentiate neoplastic from non-neoplastic and low-grade from highgrade lesions in brain masses?
BEYİN KİTLELERİNDE NEOPLASTİK / NEOPLASTİK OLMAYAN VE YÜKSEK EVRE
/ DÜŞÜK EVRE AYRIMINDA MR SPEKTROSKOPİNİN YERİ
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı serebral lezyonların ayırıcı tanısında Manyetik Rezonans Spektroskopinin
etkinliğini araştırmaktır.
Yöntem: Serebral lezyonu olan 46 olgu Manyetik Rezonans Spektroskopi ile incelendi. Kolin, kreatin, Nasetil aspartat ve lipid-laktat pikleri değerlendirildi. Kırk altı olgunun 40'ına stereotaktik biopsi ya da
operasyon uygulandı. Histopatolojik sonuçlar ile Manyetik Rezonans Spektroskopi sonuçları karşılaştırıldı.
Bulgular: Lezyonların neoplastik/neoplastik olmayan ayrımında Kolin/N-asetil aspartat en yüksek
duyarlılığa sahipti (%87.2) ve Kolin/Kreatin, Kolin/N-asetil aspartat, Kolin+Kreatin/N-asetil aspartat
oranlarının özgüllük değerleri %100 olarak hesaplandı. Düşük/yüksek evre ayrımında Kolin/Kreatin en
yüksek duyarlılığa sahipti (%95.7) ve Kolin/N-asetil aspartat, Kolin+Kreatin/N-asetil aspartat, lipid-laktat
oranlarının özgüllüğü %100 olarak hesaplandı. Sonuç olarak Kolin/Kreatin oranının 2.2'den yüksek olması
ve eşlik eden lipid-laktat pikinin neoplastik lezyonların düşük/yüksek evre ayrımında %100 (%82.2-100)
duyarlılık ve %100 (%71.7-100) özgüllüğe sahip olduğu görüldü.
Sonuç: Yüksek Kolin ve düşük N-asetil aspartat piklerinin lezyonların neoplastik/neoplastik olmayan
ayrımında etkili olduğu görüldü. Neoplastik lezyonların yüksek/düşük evre ayrımında ise 2.2'den yüksek
Kolin/Kreatin oranı ve eşlik eden lipid-laktat pikinin değerli bilgiler verdiği sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Beyin neoplazmları, Manyetik rezonans görüntüleme, Manyetik rezonans spektroskopi,
Stereotaktik biyopsi
INTRODUCTION
Magnetic resonance imaging (MRI) is
considered to be the gold standard for
preoperative diagnosis, local staging and
posttherapeutic monitoring for brain tumors13
. In many instances, reliable differentiation
of neoplastic from non-neoplastic brain
masses, or of high-grade from low-grade
tumors, is difficult with conventional MRI2,4.
Non-invasive and accurate differentiation
between neoplastic and non-neoplastic brain
lesions is important in determining the correct
treatment and, in some cases, may avoid the
necessity of performing a biopsy2. Several
types of non-neoplastic brain lesions (abscess,
vasculitis, etc.) can be misdiagnosed as brain
tumors. As a result, some patients with benign
lesions may undergo unnecessary brain
biopsies2. Stereotactic biopsies are often used
for histopathological diagnosis and tumor
grading. This invasive technique has a
morbidity of up to 3.6%, a hemorrhage rate of
up to 8%, and a mortality of up to 1.7%, as
assessed over a large number of studies3,5-9.
grading, ranging from 55.1% to 83.3%10.
Conventional MRI provides evidence of
contrast material enhancement which is often
associated with a higher tumor grade.
However, any pathological process associated
with disruption of the blood-brain barrier can
result in enhancement on MRI2. Thus, there is
a need for additional imaging modalities, such
as proton magnetic resonance spectroscopy
(MRS) which may aid in improving the
diagnosis of unknown brain lesions2,11. MRS
imaging is a non-invasive tool for
investigating the spatial distribution of
metabolic changes in brain lesions3. It is
becoming
an
accurate
non-invasive
complement to MRI for initial diagnosis of
brain masses, since it provides useful
chemical information about metabolites for
characterizing brain tumors12. Also MRS is
useful in the differential diagnosis of brain
tumors and the characterization of metabolic
changes associated with tumor progression,
degree of malignancy, and response to
treatment4.
The classification and grading of gliomas
with conventional MRI is sometimes
unreliable, with the sensitivity for glioma
The aim of this study was to provide objective
data on the clinical utility of MRS in
differential diagnosis of brain lesions and also
327
to provide some quantitative guidelines for
distinguishing neoplastic from non-neopastic
lesions and low-grade from high-grade
neoplasms.
1500/144 ms repetition time/echo time
(TR/TE). The volume of interest (VOI) was
selected as the lesion identified on MRI, and
compared with the contralateral hemisphere
having a normal MRI appearance. The VOI
was positioned to exclude lipids of the skull
and subcutaneous fat. Appropriate automatic
shimming and water suppression were
achieved by automated software developed by
the manufacturer. Spectroscopic data from
cubic volumes of 1 x 1 x 1 – 2 x 2 x 2 cm3
were obtained depending on the size of the
lesion.
MATERIAL AND METHOD
Forty-six patients (28 male, 18 female; age
range 6 - 75 years) who were found to have
cerebral mass lesions by computed
tomography (CT) and conventional MRI and
from whom high quality MRS imaging data
were obtained, were retrospectively assessed
and included in this study. The interpreters
were blinded to the final diagnosis, to clinical
information regarding presentation and to the
laboratory tests and the demographics. Some
cases, for which we could not obtain a good
quality diagnostic spectrum due to the
patient’s non-cooperation, with masses close
to the calvarium or paranasal sinuses were
excluded from the study. Forty of the 46 cases
underwent stereotactic biopsy or surgery. All
specimens were histologically examined by a
neuropathologist and graded according to the
World
Health
Organization
(WHO)
classification. Histopathological results were
compared with MRS results.
We fitted the signals of choline (Cho),
creatine (Cr), N-acetyl aspartate (NAA), and
lactate-lipid (LL) to a Gaussian line shape
using a simplex routine. The peak area ratios
of Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and
NAA/Cr were calculated from the peak areas
of the respective signals. To ensure quality
control
and
acceptable
quality
of
spectroscopic data, normal values for Cho/Cr,
Cho/NAA and NAA/Cr were obtained in
normal-appearing
parenchyma
in
the
contralateral hemisphere. The metabolite
peaks were assigned as follows: Cho, 3.22
ppm; Cr, 3.02 ppm; NAA, 2.02 ppm; mobile
lipids, 0.5–1.5 ppm. Lactate was identified at
1.33 ppm by its characteristic doublet and
inverted at TE of 144 ms.
MRI and MRS imaging were performed by a
1.5T clinical whole-body imager (Signa;
software 5.4.2 GE Medical Systems,
Milwaukee, WI) equipped with the standard
head coil. Routine brain MRI was performed
in 3 orthogonal planes, including at least T1,
T2, and fluid-attenuated inversion recovery
(FLAIR) weighted images. T1-weighted
images after intravenous gadolinium-based
contrast
material
administration
(0.1
mmol/kg) were obtained in at least 2 planes.
In all cases, single-voxel or two dimensional
(2D) multivoxel MRS was performed
regarding the numerical and volumetric
features of the lesions after administration of
gadolinium. Some published results show that
gadolinium has a negligible effect on
metabolite ratios and peak areas13-15.
Spectroscopic information was obtained from
mainly contrast-enhanced areas of lesions by
using
a
double-SE
point-resolved
spectroscopy (PRESS) sequence with onepulse water signal suppression and with
On the basis of radiological evaluation, we
made a preliminary differentiation of the
lesions into neoplastic or non-neoplastic and
then subcategorized the neoplastic group into
low- or high-grade tumors. The association
between the spectroscopic metabolite ratios
and histopathological results were assessed by
a Receiver Operating Characteristic (ROC)
curve analysis. The area under the curve
(AUC) was used to calculate the optimal cutoff values for differentiating low- grade
versus high-grade neoplasms and neoplastic
versus non-neoplastic lesions. This statistical
technique allows determination of specificity
and sensitivity as a function of a threshold
value for identification of neoplastic lesions
and high grade tumors.
328
NAA/Cr was found to be very low so that the
sensitivity and specificity could not be
calculated. The NAA/Cr ratio was not useful
in differentiation of low-grade versus highgrade neoplastic lesions (Table IV).
RESULTS
Forty-six high-quality MRI and MRS
examinations with 40 histological diagnoses
were available for the evaluation. Forty-one
of the 46 patiens were found to have
intracranial mass lesions. The variety of these
lesions are shown in Table I. Forty of these 41
cases underwent stereotactic biopsy or
surgery
and
were
diagnosed
histopathologically. One case with a tectal
glioma had no biopsy or surgery and was
followed-up clinically and radiologically. The
remaining 5 cases were diagnosed with
vasculitis based on a clinical and radiological
follow-up.
The LL peak was evaluated as positive or
negative in all cases and because we could not
obtain a numerical value, the ROC curve
analysis could not be applied and only the
sensitivity and specificity were calculated. In
the differentiation of low-grade versus highgrade neoplastic lesions, the sensitivity and
specificity of LL were calculated as 69.6%
and 100% respectively (Table III).
According to the statistical results of our
study Cho/NAA has the highest sensitivity
(87.2%) for the differentiation of neoplastic
versus
non-neoplastic
lesions.
The
specificities of the Cho/Cr, Cho/NAA and
Cho+Cr/NAA ratios were 100% for the
neoplastic
versus
non-neoplastic
differentiation. Cho/Cr showed the highest
sensitivity (95.7%) for the differentiation of
low-grade versus high-grade neoplastic
lesions; but in one of the cases this finding
was discordant with the statistical results. The
specificities of the Cho/NAA, Cho+Cr/NAA
ratios and LL values were 100% in the
differentiation of low-grade versus high-grade
neoplastic lesions. The case with the
discordant Cho/Cr ratio showed an LL peak.
Thus, the Cho/Cr ratio and the LL peak
together have a sensitivity of 100% for the
neoplastic lesions. Consequently, Cho/Cr >
2.2 and an accompanying LL peak
differentiates neoplastic lesions as low-grade
versus high-grade with a sensitivity of 100%
(82.2-100) and a specificity of 100% (71.7100).
In all of the cases, except for 2 abscess cases,
Cho/Cr, Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and
NAA/Cr ratios obtained from the pathological
and contralateral normal parenchyma showed
statistically significant difference. In abscess
cases no NAA was recorded. Therefore,
Cho/NAA, Cho+Cr/NAA and NAA/Cr ratios
could not be calculated. The metabolite peak
ratio intervals of the lesions are given in
Table II.
The statistical results of ROC curve analysis:
The Cho/Cr, Cho/NAA, NAA/Cr and
Cho+Cr/NAA ratios revealed valuable results
for the differentiation of neoplastic versus
non-neoplastic lesions (Table III). Because
the LL peak was not detected in any of the
low-grade neoplastic lesions and was only
detected in two of the non-neoplastic lesions
(abscess cases), it was not used for the
neoplastic
versus
non-neoplastic
differentiation.
The Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA
ratios revealed valuable results in the
neoplastic lesions. The AUC value for
329
Table I. Distribution of patients according to histopathological results
Nonneoplastic
Neoplastic
Diagnosis
Number of
patients
Vasculitic process
5
Abscess
2
High-grade astrocytoma
15
Low-grade astrocytoma
4
Gliomatosis cerebri
3
Metastasis
3
High-grade
oligodendroglioma
Low-grade
oligodendroglioma
2
2
Medulloblastoma
2
Malignant B-cell
lymphoma
2
Tectal glioma
1
Ependymoma
1
Central neurocytoma
1
DNET
1
Ganglioglioma
1
Gliosarcoma
1
Table II. The metabolite peak ratio intervals of the brain lesions.
Cho/Cr
Cho/NAA
NAA/Cr
Cho+Cr/NAA
Benign
0.67-1.98
0.44-1.83
0.88-1.51
1.11-2.81
Low-grade
0.69-2.91
0.49-3.2
0.45-1.41
1.2-5.08
High-grade
1.03-9.4
0.31-1.64
2.09-12.89
1.06-9.76
330
Table III ROC curve analysis results for metabolite ratios in neoplastic versus non-neoplastic
differentiation of intracranial lesions
AUC
cut-off
sensitivity(%)
specificity(%)
Cho/Cr
0.883* (0.754-0.958)
>1.98
71.8 (55.1-85.0)
100 (58.9-100)
Cho/NAA
0.96* (0.856-0.994)
>1.83
87.2 (72.6-95.7)
100 (58.9-100)
NAA/Cr
0.67 (0.516-0.802)
<=1.23
84.6 (69.5-94.1)
57.1 (18.8-89.6)
Cho+Cr/NAA
0.952* (0.845-0.992)
>2.81
84.6 (69.5-94.1)
100 (58.9-100)
Table IV. ROC curve analysis results for metabolite ratios in low-grade versus high-grade
differentiation of neoplastic intracranial lesions
AUC
Cut-off
sensitivity(%)
specificity(%)
Cho/Cr
0.931* (0.842-1.0)
>2.2
95.7 (76.0-99.8)
84.6 (53.7-97.3)
Cho/NAA
0.923* (0.832-1.0)
>3.23
82.6 (60.5-94.3)
100 (71.7-100)
NAA/Cr
0.395 (0.198-0.591)
**
**
**
Cho+Cr/NAA
0.89* (0.783-0.996)
>5.16
73.9 (51.3-88.9)
100 (71.7-100)
LL
***
***
69.6 (47-85.9)
100 (71.7-100)
* AUC is the area under curve. Values grater than 0.85 are assumed to be significant in statistical tests.
** Could not be calculated because of very low values of “AUC”, cut-off, sensitivity and specificity.
*** ROC curve analysis could not be applied because of lack of a numerical value; only sensitivity and specificity were calculated.
Note: The values written in paranthesis are 95% confidence intervals for both AUC values and sensitivity/specificities; this means
that if the experiment is repeated endless times the results will be between these intervals 95% of the time.
increased cell membrane and myelin turnover;
and a decrease in Cr, which provides
inorganic
phosphates
for
adenosine
triphosphate production involved in cellular
energetics and osmotic balance4,17-21. The
presence of the LL peak was usually
consistent with aggressive tumors, reflecting
DISCUSSION
Single-voxel and multivoxel proton MRS
have been used for the assessment and
grading of brain tumors16. Previously reported
MRS findings in brain tumors included a
decrease in NAA, a marker of neuronal
integrity, an increase in Cho involved in
331
increased anaerobic metabolism and cellular
necrosis4,17,18,20,21. The diagnostic accuracy of
MRS in differentiating neoplastic from nonneoplastic lesions was found to be 0.96 and
0.834,22.
presence of an LL peak was due to
nonfunctioning normal oxidative respiration
and increased anaerobic glycolysis4,33 and it
was represented as a loss of normal brain
parenchyma and necrosis on MRI4,21.
The majority of the previous reports failed to
find
spectroscopic
parameters
that
characterize
the
tumor
type
or
21,23-26
malignancy
. Using the single-voxel
method, Kugel et al. found a clear difference
in spectra between gliomas and meningiomas.
However, these researchers concluded that the
malignancy of gliomas could not be
estimated26,27. One study suggested a
statistically significant dependence of Cho
levels on the malignancy of gliomas26,28. The
ratio of the Cho level of tumors to that of the
contralateral hemisphere was significantly
higher in high-grade gliomas than in lowgrade gliomas. Also some literature reports
have shown increased Cho/Cr and Cho/NAA
ratios in the tumor region compared to the
normal parenchyma and this increase has been
related to a decrease in NAA due to neuronal
loss and increase in Cho due to cell
membrane destruction28. In contrast to this,
Kinoshita et al. reported that MRS can
indicate the types of tumors and the degree of
malignancy by showing the changes in
metabolite concentrations. For example, highgrade tumors had lower NAA and Cr
concentrations and higher Cho concentrations
than did low-grade tumors26,29. Tien et al.
found NAA to be decreased in all grades of
gliomas, with the high-grade gliomas having
the lowest levels of NAA. They also reported
that high-grade gliomas tend to have an LL
peak30.
In one study, Poptani et al. compared highgrade and low-grade neoplastic lesions and
found that high-grade neoplastic lesions
showed higher values of Cho/NAA and
Cho/Cr ratios than did low-grade lesions.
These authors also reported that the LL peak
is an indicator of a higher grade malignancy.
As a consequence they explained that MRS
helps the tissue characterization of lesions;
the combination of Cho/Cr and Cho/NAA
ratios with LL peak positivity is reliable in
grading of neoplastic lesions34. In our study
all neoplastic lesions showed increased Cho
and decreased NAA and this was more
prominent in high-grade neopasms. While we
did not detect any LL peak in 13 low-grade
neoplasms, 19 of 26 high-grade neoplasms
showed an LL peak (Figs. 1, 2).
Some reports state that increased Cho levels
with an LL peak indicate high-grade
malignancy23,26,35. Martin et al., found that the
Cho/NAA ratio shows the most significant
difference between high-grade and low-grade
tumors36. In our study, we found that an
increased Cho/Cr ( >2.2) ratio associated with
an LL peak together have a sensitivity and
specificity of 100% in the differentiation of
high-grade versus low-grade neoplastic
lesions.
Two of our cases diagnosed with B-cell
lymphoma showed increased Cho/Cr,
Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios while one
showed a lipid peak consistent with the
literature findings37.
In our study, the Cho/Cr, Cho/NAA and
Cho+Cr/NAA ratios showed higher values in
high-grade neoplastic lesions than in nonneoplastic and low-grade neoplastic lesions.
We detected increased Cho levels in all
neoplastic lesions. These results were
consistent with the literature4,31,32. We did not
detect any LL peak in the benign lesions
except for the abscess cases in which the
In 3 metastasis cases, we found high Cho/Cr,
Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios with LL
peaks. The metabolite ratios obtained from
the peripheral T2 hyperintense areas of these
lesions were all within normal limits in accord
with the literature findings38 (Fig. 3).
332
Figure 1: Thirty-five year old male; glioblastome multiforme. A. T2-weighted axial image
shows a hyperintense mass lesion and surrounding edema area. B. Multivoxel MRS obtained
with TE 144 ms shows a prominent Cho peak; Cr is not well-assessed and there is significant
decrease in the NAA peak. There is also a lactate peak (arrow).
Figure 2: Forty-nine year old female; glioblastome multiforme. A. Contrast enhanced T1
weighted axial image shows a mass lesion passing across the midline which was enhanced
heterogeneously due to central necrotic areas. B. Multivoxel MRS shows increase in Cho,
decrease in Cr and NAA as well as a lipid peak.
333
Figure 3: Fifty-three year old female; metastases from lung cancer. A. T2 weighted axial image
shows two mildly hyperintense lesions and surrounding edema. B. Multivoxel MRS obtained
from the bigger lesion shows an increased Cho peak and a lipid peak. C-D. MRS obtained from
the peripheral edema area of the lesion shows that metabolite values are nearly within normal
limits.
Several studies have reported increased
Cho/Cr and Cho/NAA ratios in gliomatosis
cerebri39-41. Also Bendszus et al., have stated
that Cho/Cr and Cho/NAA ratios are mildly
elevated in low-grade gliomatosis cerebri
while elevation is much more prominent in
higher grades39. There were 3 gliomatosis
cerebri cases in our study with increased
Cho/Cr, Cho/NAA and Cho+Cr/NAA ratios.
In two of them with low-grade gliomatosis
cerebri (WHO grade II) the elevation of
Cho/Cr and Cho/NAA ratios was mild
relative to the third case with high-grade
gliomatosis cerebri (WHO grade IV). The
measurements of Cho/Cr and Cho/NAA ratios
in 2 low-grade lesions were 1.35 ; 2.92 and
1.22 ; 2.73 respectively. In the high-grade one
these values were 5.15 ; 4.79 respectively and
an LL peak was present.
In brain abscesses, MRS shows an elevation
of acetate, succinate, and some amino acids,
as well as lactate and lipid, which appear
334
significantly different from the spectra of
cystic or necrotic brain tumors. Detection of
resonance peaks from acetate, succinate, and
such amino acids as valine and leucine has
not been reported in MRS of brain tumors.
Therefore, if there are resonance peaks at
around 0.9 to 1.5 ppm on MRS, an additional
spectrum obtained at an echo time of 135 or
144 ms would be necessary to discriminate
lactate or amino acid signals from a lipid
signal. With an echo time of 135-144 ms,
phase inversion occurs as a result of Jcoupling in lactate and amino acids, but not in
lipid, which may be helpful, along with the
presence or absence of acetate or succinate, in
differentiating a brain abscess from a tumor42.
In our abscess cases the spectrum showed a
high lactate peak as well as amino acid peaks
at about 0.9 ppm consistent with the literature
findings.
Sener RN found no abnormal MRS findings
in neuro-Behcet’s disease45. Baysal et al.,
stated that patients with neuro-Behcet’s
disease had significantly higher NAA/Cr and
Cho/Cr ratios for the basal ganglia and an
elevated Cho/Cr ratio in the periventricular
white matter. In their study MRS enabled a
clear discrimination of patients from controls
and also revealed spectral differences between
non-neuro-Behcet's disease and neuroBehcet's disease in the basal ganglia. They
concluded that MRS can be used to assess
brain involvement in Behcet’s Disease even if
structural changes are absent46. In another
study Appenzeller et al. reported that systemic
lupus erythematosus (SLE) patients had an
increased Cho/Cr ratio compared with a
control group. In addition, there was an
increase in the Cho/Cr ratio when patients'
baseline and follow-up MRS examinations
were considered. They concluded that
increased Cho/Cr in normal appearing white
matter may be indicative of the future
appearance of hyperintense T2-weighted MRI
lesions in SLE patients47. In our study, five
cases were evaluated as vasculitis based on
clinical and radiological findings and one of
them was Neuro-Behcet’s disease. These 5
cases were found to have T2-weighted
hyperintense MRI lesions without any mass
effect. MRS showed no abnormality (Fig. 4).
These MRS findings were not consistent with
the limited literature reports available.
In our study, in one central neurocytoma case
MRS showed high Cho/Cr and Cho/NAA as
well as another peak at about 3.55 ppm
representing inositol or glycine. This was
consistent with a previous report43.
In our study, the dysembryoplastic
neuroepithelial tumor (DNET) case was easily
discriminated from other benign tumors
because it showed normal spectra, and this
finding was consistent with that of a previous
report4,44.
MRS data of our tectal glioma case showed a
Cho/Cr ratio of 1.87 and a Cho/NAA ratio of
2.66. According to Law et al.’ s study10 these
findings were compatible with a low-grade
glioma. When the treshold values of
Cho/NAA ratio are considered in the same
study10 our findings were in accord with the
values for high-grade gliomas. Control
conventional MRI following radiotherapy did
not show any significant difference, whereas
MRS showed decreased Cho/Cr and
Cho/NAA ratios obtained from the same
tumor region. Following radiotherapy; the
values were 1.36 and 1.46 respectively. This
decrease was evaluated as an indicator of
regression.
The retrospective design of this study was the
first limitation to be considered. Another
limitation was the small number of cases and
the variety of intracranial lesions. We think
that this was the main reason why our study
came to a conclusion with very high
sensitivity and specificity values of different
metabolite ratios. Further prospective studies
with larger groups of patients including a
larger variety of non-neoplastic lesions in the
control group and better statistical data
obtained from similar types of lesions are
desirable to support or contradict our results
and to determine the accuracy of MRS in
differential diagnosis and grading of
intracranial space occupying lesions.
In the literature there are few reports about
MRS findings for vasculitis. In one study
335
Figure 4: Twenty-nine year old female; vasculitic process. A-B. Multivoxel MRS obtained from
the lesion area on the left hemisphere and, C-D. Spectra obtained from contralateral normal
parenchyma both show normal metabolite values.
accompanying LL peak positivity) can be
used to differentiate low-grade from highgrade neoplastic lesions. This data
differentiates neoplastic lesions as low-grade
versus high-grade with a sensitivity of 100%
(82.2-100%) and specificity of 100% (71.7100%) and can be used in daily clinical
practice to improve accuracy and the
neuroradiologists’ confidence in differential
diagnosis and grading of cerebral lesions.
This study has shown that tissues appearing
similar on conventional MRI may have
different
spectral
characteristics.
We
concluded that the presence of elevated Cho
and decreased NAA is effective in
differetiation of neoplastic versus nonneoplastic lesions with high sensitivity and
specificity. Also we showed that the
accompanying LL peak provides useful
information in non-invasive grading of
neoplastic lesions preoperatively or before
biopsy . We have suggested a resonance
intensity ratio (Cho/Cr ratio > 2.2 and the
Stereotactic biopsy and even resection may
reflect sampling errors of the tumor that can
be removed. Histology is not always
336
reflective of the actual tumor grade and
therefore MRS can be helpful.
12.
As a result we believe that MRS plays a
critical role in pre-operative or preinterventional differential diagnosis of
cerebral mass lesions by distinguishing
neoplastic from non-neoplastic lesions, by
grading neoplastic lesions and by improving
the accuracy and confidence level of
neuroradiologists in their diagnoses. It is also
an
effective
method
complementing
conventional MRI in following response to
therapy.
13.
14.
15.
16.
REFERENCES
17.
1.
Dowling C, Bollen AW, Noworolski SM, et al.
Preoperative proton MR spectroscopic imaging of brain
tumors: correlation with histopathologic analysis of
resection specimens specimens. AJNR Am J
Neuroradiol 2001; 22: 604–612.
2. Hourani R, Brant LJ, Rizk T, Weingart JD, Barker PB,
Horská A. Can proton MR spectroscopic and perfusion
imaging differentiate between neoplastic and
nonneoplastic brain lesions in adults? AJNR Am J
Neuroradiol 2008; 29:366-372.
3. Stadlbauer A, Gruber S, Nimsky C, et al. Preoperative
grading of gliomas by using metabolite quantification
with high-spatial-resolution proton MR spectroscopic
imaging. Radiology 2006; 238:958-969.
4. Bulakbasi N, Kocaoglu M, Ors F, Tayfun C, Ucoz T.
Combination of single-voxel proton MR spectroscopy
and apparent diffusion coefficient calculation in the
evaluation of common brain tumors. AJNR Am J
Neuroradiol 2003; 24:225-233.
5. Bernstein M, Parrent AG. Complications of CT-guided
stereotactic biopsy of intra-axial brain lesions. J
Neurosurg 1994; 81:165–168.
6. Field M, Witham TF, Flickinger JC, Kondziolka D,
Lunsford
LD.
Comprehensive
assessment
of
hemorrhage risks and outcomes after stereotactic brain
biopsy. J Neurosurg 2001; 94:545–551.
7. Kreth FW, Muacevic A, Medele R, Bise K, Meyer T,
Reulen HJ. The risk of haemorrhage after image guided
stereotactic biopsy of intra-axial brain tumours: a
prospective study. Acta Neurochir (Wien) 2001; 143:
539–545.
8. Sawin PD, Hitchon PW, Follett KA, Torner JC.
Computed imaging-assisted stereotactic brain biopsy: a
risk analysis of 225 consecutive cases. Surg Neurol
1998; 49:640–649.
9. Yu X, Liu Z, Tian Z, Li S, Huang H, et al. Stereotactic
biopsy for intracranial space-occupying lesions: clinical
analysis of 550 cases. Stereotact Funct Neurosurg 2000;
75:103–108.
10. Law M, Yang S, Wang H, et al. Glioma grading:
sensitivity, specificity, and predictive values of
perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic
imaging compared with conventional MR imaging.
AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24:1989-1998.
11. Al-Okaili RN, Krejza J, Woo JH, Wolf RL, O'Rourke
DM, Judy KD, et al. Intraaxial brain masses: MR
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
337
imagingbased diagnostic strategy—initial experience.
Radiology 2007; 243:539–550.
García-Gómez JM, Luts J, Julià-Sapé M, et al.
Multiproject-multicenter evaluation of automatic brain
tumor
classification
by
magnetic
resonance
spectroscopy. MAGMA 2009; 22:5-18.
Lin AP, Ross BD. Short-echo time proton MR
spectroscopy in the presence of gadolinium. J Comput
Assist Tomogr 2001; 25:705-712.
Murphy PS, Dzik-Jurasz AS, Leach MO, Rowland IJ.
The effect of Gd-DTPA on T(1)-weighted choline signal
in human brain tumours. Magn Reson Imaging 2002;
20:127-130.
Smith JK, Kwock L, Castillo M. Effects of contrast
material on single-volume proton MR spectroscopy.
AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:1084-1089.
Spampinato MV, Smith JK, Kwock L, et al. Cerebral
blood volume measurements and proton MR
spectroscopy in grading of oligodendroglial tumors. AJR
Am J Roentgenol 2007; 188:204-212.
Bruhn H, Frahm J, Gyngell ML, et al. Noninvasive
differentiation of tumors with use of localized H-1 MR
spectroscopy in vivo: initial experience in patients with
cerebral tumors. Radiology 1989; 172: 541–548.
Castillo M, Kwock L, Mukherji SK. Clinical
applications of MR spectroscopy. AJNR Am J
Neuroradiol 1996; 17:1–15.
Krouwer HG, Kim TA, Rand SD, et al. Single-voxel
proton MR spectroscopy of nonneoplastic brain lesions
suggestive of a neoplasm. AJNR Am J Neuroradiol
1998; 19:1695–1703.
Poptani H, Gupta RK, Roy R, Pandey R, Jain VK,
Chhabra DK. Characterization of intracranial mass
lesions with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR Am
J Neuroradiol 1995; 16:1593–1603.
Segebarth CM, Baleriaux DF, Luyten PR, den Hollander
JA. Detection of metabolic heterogeneity of human
intracranial tumors in vivo by H-1 NMR spectroscopic
imaging. Magn Reson Med 1990; 13:62–76.
Rand SD, Prost R, Haughton V, et al. Accuracy of
single-voxel proton MR spectroscopy in distinguishing
neoplastic from nonneoplastic brain lesions. AJNR Am J
Neuroradiol 1997; 18:1695–1704.
Demaerel P, Johannik K, van Hecke P, et al. Localized
1H NMR spectroscopy in fifty cases of newly diagnosed
intracranial tumors. J Comput Assist Tomogr 1991;
15:67–76.
Herholz K, Heindel W, Luyten PR, et al. In vivo
imaging
of
glucoseconsumption
and
lactate
concentration in human gliomas. Ann Neurol 1992;
31:319–327.
Ott D, Hennig J, Ernst T. Human brain tumors:
assessment with in vivo proton MR spectroscopy.
Radiology 1993; 186:745–752.
Shimizu H, Kumabe T, Tominaga T, et al. Noninvasive
evaluation of malignancy of brain tumors with proton
MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 1996;
17:737-747.
Kugel H, Heindel W, Ernestus R-I, Bunke J, du Mensil
R, Friedmann G. Human brain tumors: spectral patterns
detected with localized H-1 MR spectroscopy.
Radiology 1992; 183:701–709.
Fulham MJ, Bizzi A, Dietz MJ, et al. Mapping of brain
tumor metabolites with proton MR spectroscopic
imaging: clinical relevance. Radiology 1992; 185:675686.
29. Kinoshita Y, Kajiwara H, Yokota A, Koga Y. Proton
magnetic resonance spectroscopy of brain tumors: an in
vitro study. Neurosurgery 1994; 35:606–614.
30. Tien RD, Lai PH, Smith JS, Lazeyras F. Single-voxel
proton brain spectroscopy exam (PROBE/SV) in
patients with primary brain tumors. AJR Am J
Roentgenol 1996; 167:201-209.
31. Meyerand ME, Pipas JM, Mamourian A, Tosteson TD,
Dunn JF. Classification of biopsy-confirmed brain
tumors using single-voxel MR spectroscopy. AJNR Am
J Neuroradiol 1999; 20:117–123.
32. Moller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T, et al.
Clinical application of proton magnetic resonance
spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass
lesions. Neuroradiology 2002; 44:371–381.
33. Kimura T, Sako K, Gotoh T, Tanaka K, Tanaka T. In
vivo singlevoxel proton MR spectroscopy in brain
lesions with ring-like enhancement. NMR Biomed 2001;
14:339–349.
34. Poptani H, Gupta RK, Jain VK, Roy R, Pandey R.
Cystic intracranial mass lesions: possible role of in vivo
MR spectroscopy in its differential diagnosis. Magn
Reson Imaging 1995; 13:1019-1029.
35. Luyten PR, Marien AJ, Heindel W, , et al. Metabolic
imaging of patients with intracranial tumors: 1H MR
spectroscopic imaging and PET. Radiology 1990;
176:791–799.
36. Martin AJ, Liu H, Hall WA, Truwit CL. Preliminary
assessment of turbo spectroscopic imaging for targeting
in brain biopsy. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:959968.
37. Bizzi A, Movsas B, Tedeschi G, et al. Response of nonHodgkin lymphoma to radiation therapy: early and longterm assessment with H-1 MR spectroscopic imaging.
Radiology 1995; 194:271-276.
38. Law M, Cha S, Knopp EA, Johnson G, Arnett J, Litt
AW. High-grade gliomas and solitary metastases:
differentiation by using perfusion and proton
spectroscopic MR imaging. Radiology 2002; 222:715721.
39. Bendszus M, Warmuth-Metz M, Klein R. MR
spectroscopy in gliomatosis cerebri. Am J Neuroradiol
2000; 21:375–380.
40. Pyhtinen J. Proton MR spectroscopy in gliomatosis
cerebri. Neuroradiology 2000; 42:612–615.
41. Uysal E, Erturk M, Yildirim H, et al. Multivoxel
magnetic resonance spectroscopy in gliomatosis cerebri.
Acta Radiol 2005; 46:621-624.
42. Garg M, Gupta RK, Husain M, et al. Brain abscesses:
etiologic categorization with in vivo proton MR
spectroscopy. Radiology 2004; 230:519-527.
43. Kim DG, Choe WJ, Chang KH, et al. In vivo proton
magnetic
resonance
spectroscopy
of
central
neurocytomas. Neurosurgery 2000; 46:329-334.
44. Lee DY, Chung CK, Hwang YS, et al.
Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: radiological
findings (including PET, SPECT, and MRS) and
surgical strategy. J Neurooncol 2000; 47:167–174.
45. Sener RN. Neuro-Behcet's disease: diffusion MR
imaging and proton MR spectroscopy. AJNR Am J
Neuroradiol 2003; 24:1612-1614.
46. Baysal T, Ozisik HI, Karlidag R, et al. Proton MRS in
Behcet’s disease with and without neurological findings.
Neuroradiol 2003; 45:860-864.
47. Appenzeller S, Li LM, Costallat LT, Cendes F.
Neurometabolic changes in normal white matter may
predict appearance of hyperintense lesions in systemic
lupus erythematosus. Lupus 2007; 16:963-971.
338
ORIGINAL RESEARCH
ANALYSIS OF THE PATIENTS ADMITTED TO MARMARA UNIVERSITY HOSPITAL
WITH NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING
Türkay Akbaş1, Neşe İmeryüz2, Aysun Kocabaş2, Nurdan Tözün3
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları ABD, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD, İstanbul, Türkiye
3
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BD, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Objective: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) remains an important cause of morbidity
and mortality despite the availability of advanced endoscopic techniques for haemostasis. We have described
clinical and endoscopic features of the patients with NVUGIB in a teaching hospital.
Method: Two hundred and fifty patients admitted between 1996 and 2001 with acute NVUGIB have been
evaluated retrospectively.
Results: Mean age was 59 and 34.4% were women. Ingestion of aspirin/non-steroidal anti-inflammatory
drugs, steroid or warfarin during the previous week was reported for 59.6%, 2.8%, 9.6% of the patients,
respectively. Previous upper gastrointestinal bleeding was reported for 31.8% of the patients. The leading
cause of bleeding was peptic ulcer (49.2%), followed by erosions (19.2%) and stomach tumors (10.8%).
Lesions were located in the stomach (40%), duodenum (33.6%), at the gastrojejunostomy line (4.4%) and
esophagus (4.4%). H. pyloric region was positive in 79.2% of the 48 patients investigated. Endoscopic
treatment was applied to 33 patients. Seven cases (2.8%) including 3 which had failed endoscopic therapy
had a surgical intervention. Six patients (2.4%) died.
Conclusion: The main cause of bleeding was peptic ulcer. The majority of patients had either an H. pylori
infection or an offending drug use. Since the etiology of bleeding was amenable to treatment, the rate of
endoscopic and surgical treatment and mortality were low in our patients.
Keywords: NSAID, aspirin, therapeutic endoscopy, mortality and morbidity
MARMARA ÜNİVERSİTESİ HASTANESİNE VARİS DIŞI ÜST GASTROİNTESTİNAL
KANAMA İLE BAŞVURAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖZET
Amaç: Endoskopik tedavi çağında, varis dışı üst gastrointestinal kanama hala önemli bir mortalite ve
morbidite nedenidir. Bu çalışmanın amacı, bir eğitim hastanesine varis dışı üst gastrointestinal kanamayla
başvuran hastaları klinik ve endoskopik özellikleri açısından araştırmaktır.
Metod: Varis dışı üst gastrointestinal kanamayla 1996-2001 tarihleri arasında başvuran 250 hasta
retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 59 olup %34.4'ü kadındı. Hastaların %59.6'sında aspirin/non-steroidal
anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ), %2.8'inde steroid ve %9.6'sınde varfarin kullanımı vardı. Vakaların %31.8'i
daha önce de gastrointestinal sistem kanaması geçirmişti. En sık görülen lezyon peptik ülserdi (%49.2), bunu
duodenal ve gastrik erozyonlar (%19.2) ile mide tümörleri (%10.8) izliyordu. Lezyonlar mide (%40),
duodenum (%33.6), gastrojejunal bileşke (%4.4) ve özofagus (%4.4) yerleşimliydi. H. pylori varlığı 48
olguda araştırıldı, bunların %79.2'sinde pozitif bulundu. Aktif kanama belirtisi olan 33 hastaya endoskopik
tedavi uygulandı. Endoskopik tedavisi başarısız olan 3 hastayla beraber 7 hastaya (%2.8) cerrahi işlem
uygulandı. Hastaların 6'sı (%2.4) kaybedildi.
Sonuç: Çalışmamızda en önemli kanama nedeni peptik ülserdi. Hastaların büyük bir çoğunluğunda
kanamaya neden olacak en az bir risk faktörü vardı (H. pilori veya ilaç kullanımı). Kanama nedenleri kolay
tedavi edilebildiğinden, hasta grubumuzda endoskopik ve cerrahi tedavi oranı ile mortalite düşük bulundu.
Anahtar Kelimeler: NSAİİ, aspirin, endoskopik tedavi, morbidite ve mortalite
Türkay Akbaş, M.D.
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç hastalıkları ABD, İstanbul,
Türkiye
339
Türkay Akbaş, et al.
Analysis of the patients admitted to Marmara University Hospital with non-variceal upper gastrointestinal bleeding
outcomes of the bleeding episode. Two
hundred and fifty patients [86 of whom were
women with a mean age of 59 ± 17 years
(range 18-92 years)] having UGIB were
evaluated retrospectively. Since the reports of
endoscopies did not mention explicitly
whether the patients were referred as
outpatients or inpatients, risk factors of
hospitalization on bleeding, especially stress
ulcers of critically ill patients, were not
assessed. The presence of H. pylori was
investigated in modified Giemsa stained slices
if any biopsy had been taken during the upper
GI endoscopy. Data were processed and
analyzed by SPSS version 10.0.
INTRODUCTION
While potent acid suppressing medications
have considerably decreased hospital
admissions due to uncomplicated peptic ulcer
disease, endoscopic therapies, on the other
hand, have reduced hospital stays, the need
for surgery and the number of blood
transfusions for bleeding peptic ulcers.
However,
mortality
rates
of
upper
gastrointestinal bleeding (UGIB) have
remained constant at 4-14 %.1-5 High risk
patients are elderly people with multisystemic diseases, using multiple medications
(anti-inflammatory
drugs,
aspirin,
corticosteroids, warfarin, etc), who experience
hemorrhagic episodes during hospitalization
for other disorders (esp. ICU patients) or
persistent bleeding/rebleeding during a
hospital stay, and who are hemodynamically
compromised upon their admission to the
hospital.1,4-7 The mortality rate due to
bleeding among patients under 60 years and
without an underlying disease is < 1 %
whereas it ranges from 16 % to 42 % among
high risk patients.3-9 Therefore, an organized
and aggressive approach to diagnose and treat
patients with UGIB, especially those at the
high risk category, is mandatory.
RESULTS
The main complaint on hospital admission
was melena in about half of the patients and
this was followed by hematemesis in onethird, hypotension, anaemia and hematochezia
in the rest (Fig.1). Drugs assumed to cause
bleeding were reported in 61.2 % of all
patients. Ingestion of aspirin and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs),
steroids or warfarin during the previous week
was reported in 59.6 %, 2.8 %, and 9.6 % of
the patients, respectively. All steroid and 83.3
% of warfarin using patients were also taking
either aspirin or NSAIDs or both. Ninetyseven patients (38.8 %) did not report any
drug ingestion. The main reasons for NSAIDs
and aspirin use were cardiac or cerebrovascular diseases (42.3 %), alleviation of
chronic pain (37.6 %) or a combination of
both analgesia and anti-aggregation (8.7 %).
The medical history was not clear regarding
the rationale for NSAIDs/aspirin prescription
in 11.4 %. Seventy-one of 223 patients (31.8
%) had experienced previous upper GI
bleeding and 51 of them had had endoscopy,
with the diagnosis of peptic ulcers in 40
patients. Co-morbidities were reported in 109
patients (43.6 %) and the most commonly
encountered ones were malignancy of any
origin, cardiac or cerebro-vascular diseases
and musculo-skeletal diseases (Table I).
The aim of this study was to describe
demographical, clinical and endoscopical
features of the patients presenting with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding
(NVUGIB) in a teaching hospital in Istanbul.
MATERIAL AND METHOD
The databases of upper gastrointestinal (GI)
endoscopies done between 1996 and 2001 at
Marmara University Hospital were reviewed
retrospectively. Patients who had a history of
GI bleeding and/or had endoscopically
diagnosed NVUGIB lesions were enrolled
into the study. Clinical data related to the
endoscopic procedures were obtained from
the patient registry and in cases of missing
data, a telephone interview was done with the
patient regarding the previous history of
bleeding, medications, clinical course and
340
Figure I: Clinical presentations of gastrointestinal bleeding on hospital admission.
% denotes percentage of the patients with clinical presentations
Table I: Comorbidities of the patients presenting with non-variceal upper gastrointestinal bleeding.
Comorbidities
number
%
None
141
56.4
Malignancy of any origin
51
20.4
Cardiac/cerebro-vascular diseases
42
16.8
Musculo-skeletal diseases
Acute or chronic renal failure
7
2.8
3
1.2
Migraine
2
0.8
Others*
4
1.6
250
100
Total
*includes diabetes mellitus, trauma, bone marrow transplantation and cirrhosis, one patient for each disease.
All patients underwent upper GI endoscopy.
The leading cause of bleeding was peptic
ulcer (49.2 %). Other common lesions were
gastric or bulbar erosions (19.2 %), tumors of
the stomach (10.8 %) and Mallory Weiss tears
(1.6 %) (Fig.2). Dual lesions were seen in
11.2 %. The origin of the bleeding could not
be identified at endoscopy in 2 patients
because of massive amount of fresh blood in
the stomach and duodenum. The bleeding
lesions were located within the stomach (40.0
%), duodenum (33.6 %), gastrojejunostomy
line (4.4 %) and esophagus (4.4 %) (Table II).
In 18.0% of the patients, lesions were located
in more than one region of the upper GI tract.
Fifty-one patients had malignancy of any
origin, of which 32 were located within the
stomach and only 27 of them were diagnosed
as the source of the bleeding. The H. pylori
status was investigated in biopsy specimens
of only 48 patients, with positive results in 38
patients (79.2 %). Twenty-three (60.5 %) of
H. pylori positive patients also reported
ingestion of one of the drugs mentioned
above. Of 10 patients having a negative H.
pylori test, seven patients had no history of
drug use while remaining three patients
mentioned drug use.
341
Figure II: Endoscopic diagnosis of the lesions causing bleeding
*Others include mucosal hyperemia, mucosal petechias, mucosal edema, salt–pepper appearance of the mucosa localized either in the stomach or in
the duodenum
**
Dual lesion denotes two types of lesions at the same time: erosion-esophagitis, erosion-ulcer.
Tablo II: Location of the lesions seen during upper GI endoscopy
Location of lesions
Number
%
Stomach
100
40
Duodenum
84
33.6
Gastrojejunostomy line
11
4.4
Esophagus
11
4.4
Dual lesions*
42
16.8
Unknown
2
0.8
250
100
Total
*denotes lesions affecting 2 parts of upper gastrointestinal system: stomach-duodenum, stomach-esophagus, esophagus-duodenum.
Thirty-four patients (13.6 %) had stigmata of
active bleeding (visible vessel, adherent cloth
or oozing) and all of them underwent
endoscopic therapy except one patient who
had massive active bleeding. Endoscopic
therapies were heater probe in 27 cases,
injection sclerotherapy in 4 cases and both in
2 cases. Seven cases (2.8 %) had urgent
surgical intervention including 3 patients
whose endoscopic therapies had failed. Two
patients had iatrogenic bleeding triggered
during endoscopic intervention which stopped
spontaneously.
342
dose dependent as in NSAIDs users. It has
been reported that daily use of 75 mg, 300 mg
q.d., 600 mg b.i.d aspirin was associated with
the relative risk of UGIB of 2.8, 3.3, and 6.4,
respectively.18,19 Doses as low as 10 mg / day
of aspirin were shown to cause significant
inhibition of gastric prostaglandin production
to levels seen in patients taking 81 mg and
325 mg aspirin.20 These data suggests that any
dose of aspirin has the potential for inducing
gastric lesions and GI complications.
Six patients (2.4 %) died during the hospital
stay; the reasons for death were malignancy
related disseminated intravascular coagulation
(2), ongoing GI bleeding (2), cardiac failure
(1) and lympho-reticular malignancy (1).
Bleeding related mortality was seen only in 2
patients (0.8 %); one had carcinoma of the
stomach and bled postoperatively and the
other had chronic renal failure. Advised
prescriptions on hospital discharge were
found for 215 of 250 patients (86 %). H.
pylori eradication and acid suppression with
proton pump inhibitors or H2 blockers were
prescribed in 65.1 %, 33.5 % and 1.4 % of the
patients, respectively.
DISCUSSION
The present study, based on 250 patients who
had been referred to a university hosptai in
İstanbul
during
five
years
period,
reemphasizes that the leading cause of
NVUGIB is peptic ulcer disease and the main
localization of the lesions is the stomach.
The most prevalent clinical presentation of
NUUGIB, serious enough to require hospital
admission, was melena followed by
hematemesis. NSAIDs and/or aspirin use was
detected in 59.6 % of the patients. Thirtythree patients needed endoscopic therapy and
only 7 necessitated surgical interventions to
control bleeding. The total mortality rate and
the disease related mortality rate were 2.4 %
and 0.8 %.
In our study, ingestion of warfarin and
corticosteroids was reported in 9.3 % and 2.8
% of the patients. All steroid and 83.3 % of
warfarin using patients were also taking either
NSAIDs or aspirin or both. Polypharmacy is
one of the well-known risk factors for GI
bleeding. In a case-control study of patients
over 65, the relative risk for bleeding from
ulcer in patients under anticoagulants was
reported as 3.3 and the risk increased to 12.7
when patients were taking oral anticoagulants
and NSAIDs concomitantly.17 Likewise, in
the study of Mellemkjaer et al., the risk of GI
bleeding increased from 3.6 to 11.5 when
NSAIDs
were
combined
with
anticoagulants.14 Corticosteroid usage alone
causes GI bleeding with a relative risk of 2.615
and concurrent use of corticosteroids with
NSAIDs raises the risk to 7.2-9.14,15 Similarly,
the risk of bleeding which is 3.6 in NSAIDs
monotherapy increases to 5.5 with NSAIDs
and aspirin combination.14
In the present study, 61.2 % of the patients
were on some medication that can cause
gastrointestinal bleeding and 59.6 % of the
drug users took NSAIDs and/or aspirin during
the week preceeding onset of the bleeding and
this is comparable to the reports in the
literature. NSAID users have a 3-10 times
greater relative risk of developing serious
adverse GI events, bleeding being the most
important one.1 The prevalence of NSAID use
was reported to be between 38 % and 69 % in
patients with UGIB.10-13 The relative risk of
UGIB among users of NSAIDs was
documented as between 3.6 and 4.5.14-17 The
risk of GI bleeding in aspirin users is high and
Our finding that peptic ulcer is the major
cause of bleeding (49.2%) is compatible with
the results of other studies. Literally, peptic
ulcer has been shown to account for 30-70 %
of acute NVUGIB.1,2,9,10,21,22 Although the
incidence of peptic ulcer has decreased
worldwide, probably due to the extensive use
of potent acid suppressants, the incidence of
bleeding from peptic ulcer disease has not
changed.23 This constant rate of bleeding may
be explained by an increasing rate of
NSAIDs, aspirin and warfarin usage which
are all major predisposing risk factors.1,14
Other risk factors associated with bleeding are
343
a previous history of ulcer disease or its
complications,
concomitant
use
of
corticosteroids, major comorbidities and old
age.1 Due to comorbidities and extensive
prescription of risky medications, elderly
people are more susceptible to bleeding and
its major complications.1,24,25 It has been
shown that the age of patients who presented
with GI bleeding has increased over the years;
it was 56.5±16,9 years between 1986-1987
and became 62.9±17,5 in 2000-2001.13 After
2000, 47.2 % of patients who presented with
GI bleeding were aged over 60.13
Corroborating those figures, the mean age of
our population in Turkey was 59 years and a
previous UGIB history, the use of an
offending drug and co-morbidities were
reported for 31.8 %, 61.2 %, and 43.6 % of
the patients, respectively.
Weiss tears in those studies was 1-2.6 % and
of esophagitis was 0.5-1.6 %.
In this study, the number of malignant lesions
of the stomach (10.8 %) was higher than
figures reported in the literature which are
between 1 % and 4 %.8,24 The exact
prevalence of stomach cancer in Turkey is
not known, but various studies performed in
gastroenterology clinics and endoscopy units
suggest that it is more frequently observed in
the Turkish population (between 2.2 % and 22
%) than in those who live in western
countries.29-31 The occurrence rate increases
towards the eastern parts of the country as
seen in Europe, probably, because of the poor
environmental
sanitation,
increased
prevalence of H. pylori infection, poor
conservation and refrigeration of food, dietary
habits, cooking style, consumption of salted
food and genetic predisposition.32-34
The next common lesions were gastric or
bulbar erosions. Gastric/bulbar erosion and
hemorrhagic gastritis are well-known
complications of NSAIDs and aspirin.8,26 In
the present study, 59.6 % of the patients
reported NSAIDs/aspirin use. Not having
enough information about the severely ill
patients, we could not report the contribution
of stress ulcers which are among the most
common risk factors leading gastro-duodenal
lesions.8
In our study, the H. pylori status was
investigated in only 48 patients and 38 of
them (79.2%) were positive. This figure does
not represent all participitants, but it is still
high. The prevalence of H. pylori infection in
developing countries may reach 90 % which
is higher than the figures reported in
developed countries (40 % or less).35
Considering the prevalence of H. pylori
infection in Turkey36 which is 82.5 % as
shown by urea breath test, the high incidence
of H. pylori among patients who bled is not a
surprise.
Erosions were followed by malignancy of the
stomach and Mallory Weiss tears as causes of
bleeding. In the literature, gastro-duodenal
erosions, esophagitis or Mallory Weiss tears
were reported in respectively 14-24 %,22,25,27
8-11 %10,28 and 5-11%10,27 of the patients who
had undergone endoscopy to detect the source
of bleeding. The lower prevalence of Mallory
Weiss tears (1.6 %) and esophagitis (0.4 %) in
our series when compared to similar studies
conducted in western countries may be
explained by the consumption of less alcohol
in our society. Two other studies performed in
Turkey revealed a similar order for the
frequency of occurrence of lesions; peptic
ulcer followed by erosions, tumors of the
stomach,
Mallory
Weiss
tears
and
29,30
esophagitis.
The frequency of Mallory
The mortality rate of the study (2.4 %) was
lesser than the figures reported in the
literature.1-4 Since all patients had undergone
immediate diagnostic endoscopy and the ones
who had stigmata of active bleeding had
endoscopic treatment, the mortality rate was
low. If we could have used clips, a new
treatment modality for upper gastrointestinal
bleeding which was not available at our
institution at that time, our mortality rate
could be half of the current figure.37 Lower
mortality rates between 0.8 % and 3.1 % were
also reported from other studies.10,13,38 In a
Greek study, the overall mortality rate in
patients who bled was reduced from 5.2 %
344
between 1986-1987 to 3.1 % in 2000-2001
when therapeutic endoscopy had flourished.13
Another risk factor for bleeding related
mortality is advancing age. Mortality rate of
UGIB increases with age; e.g, 0.4-3 %, 2-6 %
and 11 % among patients < 60, 60-79, and ≥
80 years old, respectively.24 The mean age of
our patients was lower than those of the
studies reporting higher mortality rates.2,3,9
The percentage of deaths (0.8 %) directly
attributable to GI bleeding was quite low in
our study. Both cases who died from GI
bleeding had co-morbidities. Previous studies
showed that death in bleeding patients is
caused generally by underlying diseases such
as cancer, sepsis, pneumonia or organ failure
and bleeding related mortality was reported in
less than 50 % of all causes of mortality.2,27 In
our study, complications related to
endoscopic treatment were 0.8 % which is
very close to the reported figures of 1 % and
2%.39
In conclusion, the most common cause of
non-variceal upper GI bleeding was peptic
ulcer in our series. The majority of the
patients with GI bleeding had at least one of
the risk factors; either H. pylori infection or
ingestion of NSAIDs and aspirin or both.
Probably, because the bleeding lesions were
amenable to treatment, the rates of endoscopic
intervention, surgical therapy and mortality
were lower in our patients compared to the
reports coming from western countries.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
Van Leerdam ME, Tygat GN. Review article:
Halicobacter pylori infection in peptic ulcer hemorrhage.
Aliment Pharmacol Ther 2002;16 (suppl 1):66-78.
Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF,
Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal
bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis
and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997;92:23643.
Brullet E, Campo R, Calvet X, Coroleu D, Rivero E,
Simo Deu J. Factors related to the failure of endoscopic
injection therapy for bleeding gastric ulcer. Gut
1996;39:155-8.
Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M,
Pell J. Acute upper gastrointestinal haemorrhage in west
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
345
of Scotland: case ascertainment study. BMJ
1997;315:510-4.
Marmo R, Koch M, Cipolletta L, et al. Predictive
factors of mortality from nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: a multicenter study. Am J
Gastroenterol 2008;103:1639-47
Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J
Med 1994;331:717-27.
Cohen M, Sapoznikov B, Niv Y. Primary and
secondary nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.
J Clin Gastroenterol 2007;41:810-3
Laine L. Gastrointestinal bleeding. In: Fauci AS,
Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL, Loscalzo J, eds. Harrision's Principles of
Internal Medicine. 17 th ed. New York: McGraw-Hill
Companies, 2008:257-60
Pilotto A, Ferrucci L, Scarcelli C, et al. Usefulness of
the comprehensive geriatric assesment in older patients
with upper gastrointestinal bleeding: a two-year followup study. Dig Dis 2007;25:124-8.
Marshall JK, Collins SM, Gafni A. Prediction of
resource utilization and case cost for acute nonvariceal
upper gastrointestinal hemorrhage at a Canadian
community
hospital.
Am
J
Gastroenterol
1999;94:1841-6.
Ong TZ, Hawkey CJ, Ho KY. Nonsteroidal antiinflammatory drug use is a significant cause of peptic
ulcer disease in a tertiary hospital in Singapore: a
prospective study. J Clin Gastroenterol 2006;40:795800.
Vreeburg EM, de Bruijne HW, Snel P, Bartelsman JW,
Rauws EA, Tytgat GN. Previous use of non-steroidal
anti-inflammatory drugs and anticoagulants: the
influence on clinical outcome of bleeding
gastroduodenal ulcers. Eur J Gastroenterol Hepatol
1997;9:41-4.
Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al.
Changes in etiology and clinical outcome of acute
upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years.
Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:177-82.
Mellemkjaer L, Blot WJ, Sørensen HT, et al. Upper
gastrointestinal bleeding among users of NSAIDs: a
population-based cohort study in Denmark. Br J Clin
Pharmacol 2002;53:173-81.
Weil J, Langman MJS, Wainwright P, et al. Peptic
ulcer bleeding: accessory risk factors and interactions
with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut
2000;46:27-31.
Langman MJ, Weil J, Wainwright P, et al. Risks of
bleeding peptic ulcer associated with individual nonsteroidal
anti-inflammatory
drugs.
Lancet
1994;343:1075-8.
Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, Griffin MR.
Concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs
and oral anticoagulants places elderly persons at high
risk for hemorrhagic peptic ulcer disease. Arch Intern
Med 1993;153:1665-70.
Slattery J, Warlow CP, Shorrock CJ, Langman MJ.
Risks of gastrointestinal bleeding during secondary
prevention of vascular events with aspirin - analysis of
gastrointestinal bleeding during the UK-TIA trial. Gut
1995;37:509-11.
Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg
aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular
ischaemic events. The SALT Collaborative Group.
Lancet 1991;338:1345-9.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Cryer B, Feldman M. Effects of very low dose daily,
long-term aspirin therapy on gastric, duodenal, and
rectal prostaglandin levels and on mucosal injury in
healthy humans. Gastroenterol 1999;117:17-25.
Lanas A, Rodrigo L, Marquez JL, et al; EMPHASYS
Study Group. Low frequency of upper gastrointestinal
complications in a cohort of high-risk patients taking
low-dose aspirin or NSAIDS and omeprazole. Scand J
Gastroenterol 2003;38:693-700.
Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for
acute upper gastrointestinal hemorrhage: a populationbased study. Am J Gastroenterol 1995;90:206-10.
Wong SN, Sollano JD, Chan MM, et al. Changing
trends in peptic ulcer prevalence in a tertiary care
setting in the Philippines: a seven-year study. J
Gastroenterol Hepatol 2005;20:628-32.
Yachimski PS, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding
in the elderly. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol
2008;5:80-93.
Skok P. The epidemiology of hemorrhage from the
upper gastrointestinal tract in the mid-nineties--has
anything
changed?
Hepatogastroenterology
1998;45:2228-33.
Lanas A, Hirschowitz BI. Toxicity of NSAIDs in the
stomach and duodenal. Eur J Gastroenterol Hepatol
1999;11:375-81
Sugawa C, Steffes CP, Nakamura R, et al. Upper GI
bleeding in an urban hospital. Etiology, recurrence and
prognosis. Ann Surg 1990;212:521-6.
Segal WN, Cello JP. Hemorrhage in the upper
gastrointestinal tract in the older patient. Am J
Gastroenterol 1997;92:42-6.
Koruk M, Polat G, Balık A, Onuk MD, Yılmaz A.
Acute upper gastrointestinal bleeding in the region of
Erzurum: frequency, cause and clinical features
(abstract). Turkish J Gastroenterol 1999;10 (suppl
2):A123 (Turkish).
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
346
Osmanoglu S, Bayramicli OU, Kılıc D, Kavaklı B,
Yayla A. The evaluation of endoscopic and
pathological findings in patients with upper
gastrointestinal bleeding (abstract). Turkish J
Gastroenterol 1999;10 (suppl 2):A125 (Turkish).
Simsek Z, Arslan G, Yoruk O, Yıldırım IS. The
evaluation of 161 cases with upper gastrointestinal
system bleeding (abstract). Turkish J Gastroenterol
1999;10 (suppl 2):A121 (Turkish).
Yalcın B, Zengin N, Aydın, et al. The clinical and
pathological features of patients with gastric cancer in
Turkey: A Turkish Oncology Group Study. Turk J
Cancer 2006;36:108-15.
Demirer T, Icli F, Uzunalimoglu O, Kucuk O. Diet and
stomach cancer incidence. A case-control study in
Turkey. Cancer 2006; 65:2344-48.
Yurdaydin C, Krastev Z, Bulajic M, et al.
Gastrointestinal tract cancer in Southeastern Europe: a
multinational study with the participation of seven
countries (abstract). Gut 2002;51 (suppl 3):A263.
Brown LM. Helicobacter pylori: epidemiology and
routes of transmission. Epidemiol Rev 2000;22:283-97.
Ozaydın ANG, Calı S, Turkyılmaz AS, Hancıoglu A.
TURHEP: Turkey Helicobacter Pilory Prevalence
Survey 2003. ISBN 978975923434-8, Istanbul 2007.
Yuan Y, Wang C, Hunt RH. Endoscopic clipping for
acute nonvariceal upper-GI bleeding: a meta-analysis
and critical appraisal of randomized controlled trials.
Gastrointest Endosc 2008;68:339-51.
Longstreth GF, Feitelberg SP. Hospital care of acute
nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:1991 versus
1981. J Clin Gastroenterol 1994;19:189-93.
Blocksom JM, Tokioka S, Sugawa C. Current therapy
for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Surg
Endosc 2004;18:186-92.
ARAŞTIRMA YAZISI
DEVLET HASTANESİNDE BİR YILLIK TOKSOPLAZMA SEROPOZİTİFLİĞİ
Leyla Beytur1, Meryem Iraz2, Mesut Karadan3, Erdal Karcı3, Pınar Yüce Fırat4, Ayşe Turan5,
Fehime Depecik6, Ülkü Karaman7
1
Gözde Hastanesi, Kadın Doğum, Malatya, Türkiye 2Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji, Malatya,
Türkiye 3Devlet Hastanesi, Parazitoloji, Malatya, Türkiye 4Devlet Hastanesi, İntaniye, Malatya,
Türkiye 5Fırat Üniversitesi, İstatistik, Elazığ, Türkiye 6Devlet Hastanesi Halk Sağlığı, Malatya,
Türkiye 7Ordu Üniversitesi, Parazitoloji, Ordu, Türkiye
ÖZET
Amaç: Toxoplasma gondii zorunlu hücre içi paraziti olup, sık görülen toksoplazmoz enfeksiyonuna neden
olur. Toksoplazmoz genellikle asemptomatik seyreden bir enfeksiyondur ve gebelik döneminde
geçirildiğinde düşük, ölü doğum, erken doğum ve konjenital anomalili doğumlara neden olabilmektedir.
Çalışmada 2008-2009 yılları arasında devlet hastanesine gelen hastalarda Toxoplasma IgG ve IgM
prevalansının saptanması amaçlanmıştır.
Yöntem: Araştırmada 205 örnekte IgM ve IgG çalışılmış, 27 hastada ise sadece IgM çalışılmıştır. Hastaların
yaş ortalaması 40,48±20,14 olarak bulunmuştur. Verilerin analizinde Pearson Ki-kare, Yates’in düzeltilmiş
Ki-kare ve Fisher’in Kesin Ki-kare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel olarak P<0.05 değerleri önemli kabul
edilmiştir.
Bulgular: Araştırmada %0.9 oranında IgM pozitifliği ve %30.7 oranında ise IgG seropozitifliği saptanmış
olup cinsiyet ve yaş arasında anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir.
Sonuç: Çalışmada bölgede parazitin seropozitifliğinin dikkate değer düzeyde olduğu gözlenmiş olup
özellikle gebeliği düşünen ve gebe kadınların rutin olarak parazit pozitifliği açısından değerlendirilmesi
gerektiği sonucuna varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Toxoplasma gondii, IgG, IgM, Seropozitiflik
TOXOPLASMA SEROPOSITIVITY IN A STATE HOSPITAL FOR A YEAR
ABSTRACT
Objective: Toxoplasma gondii is an obligate intracellular protozoan parasite, which causes a common
infection called toxoplasmosis. Toxoplasmosis is generally an asymptomatic infection and, if it develops
during pregnancy, it can cause abortus, still birth, preterm birth, or congenital anomalies. The purpose of the
study was to find the prevalence of the Toxoplasma IgG, and IgM among patients admitted to our hospital
between 2008-2009.
Methods: In the study 205 subjects were examined for IgM and IgG and 27 subjects were examined only
for IgM. The subjects were 40,48±20,14 years of age. The data were analyzed using the Pearson Chi-Square,
Yates’s corrected Chi-square and Fisher’s Exact Chi-Square tests.
Results: The analyses revealed a IgM positivity rate of 0.9 % and IgG seropositivity rate of 30.7% and no
significant correlation was found between gender and age.
Conclusion: It was concluded that, the level of parasite seropositivity in the region was significantly high,
indicating that particularly pregnant women or women planning a possible pregnancy should receive regular
medical examination for parasite positivity.
Keywords: Toxoplasma gondii, IgG, IgM Seropositivity
Dr. Ülkü Karaman
Ordu Üniversitesi, Parazitoloji, Ordu, Türkiye
347
Leyla Beytur, ark.
Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplazma seropozitifliği
değerlerin yaş ve cinsiyetle
karşılaştırılmaları amaçlanmıştır.
GİRİŞ
Toksoplazmoz, primer enfeksiyonda, sağlıklı
erişkinlerde asemptomatiktir. Fakat nadiren
ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, baş ağrısı,
makülopapüler döküntü ve lenfadenopati ile
karakterize bir tabloda oluşturabilir. İnsana
bulaşım enfekte kedi dışkısı ile kontamine
yiyecekler, içecekler, pişmemiş veya az
pişmiş kistli etlerin yenmesi, çiğ yumurta ve
çiğ süt içilmesi ile olduğu gibi kan
transfüzyonu, organ transplantasyonu ve
transplasental yolla da olmaktadır1-5. Primer
toxoplasmosisin gebeliğin ilk trimestirinde
fetüse geçiş riski ortalama %25, son
trimestirde %65 dir4,5. Fetal enfeksiyon riski
ise gebelik ilerledikçe artmakta olup doğuma
yakın %90-100’leri bulabildiği bildirilmiştir6.
Fakat gebeliğin erken dönemlerindeki
enfeksiyonlarında düşük, ölü doğum, erken
doğum ve konjenital anomalili doğumlara
neden olabilmektedir. Klinik bulguları
enfeksiyona spesifik olmadığından tanıda
serolojik
testlerin
önemli
olduğu
1-3
bildirilmiştir .
ilişkileri
GEREÇ-YÖNTEM
Araşırmada 2008-2009 yılları arasında
Malatya Devlet Hastanesi Kadın Doğum
Polikliniği’ne başvuran gebeler ile Çocuk,
Göğüs Cerrahisi, Genel Cerrahi, Üroloji,
Plastik Cerrahi ve Ortopedi polikliniğine
gelen hastalar denek grubunu oluşturmuş olup
retrospektif bir değerlendirme yapılmıştır.
Çalışmada Abbott firmasının Axsym ToxoIgG ve IgM ticari kitleri kullanılmıştır. Alınan
örnekler bekletilmeden mikropartikül Enzim
Immunoassay
yöntemi
(Axsym
Plus
immünoanalizör, USA) ile değerlendirilmiştir.
Sonuçlar kitin değerlendirme kriterlerine
uygun olarak anti-Toxoplasma gondii IgG için
≤1.999 değerler negatif, 2-2.999 arası değerler
ara değer, ≥ 3 değerler pozitif olarak kabul
edilmiştir. Anti-toxoplasma gondii IgM için
≤0.499 değerler negatif, 0.500-0599 arası
değerler ara değer, ≥0.600 değerler ise pozitif
olarak kabul edilmiştir. Kullanılan kitin
değerlendirmesinde araştırıcılar retrospektif
olarak IgG pozitif prediktif değerini %99.0,
negatif presiktif değerini %100, IgM pozitif
prediktif değerini %98.0 ve negatif presiktif
değerini
%98.4
olarak
bulduklarını
bildirmişlerdir10. Araştırmada 205 örnekte
ELISA IgM ve IgG çalışılmış, 27 hastada ise
sadece IgM çalışılmış olup IgM pozitifliği
tespit edilmiş hastalar rutin olarak ileri
tetkikler için araştırma hastanesine sevk
edildiğinden
kontrolleri
yapılamamıştır.
Ayrıca IgG pozitifliği olan hastaların
Toxoplasma avidite testi yaptırması önerisi
hastayı gönderen kliniğe bildirilmiştir.
Hastalığın tanısında, Sabin-Feldman Dye,
İmmun Floresan Antikor (IFA), İndirekt
Hemaglütinasyon
(IHA),
Kompleman
Birleşmesi ve Enzyme Linked ImmunoSorbant Assay (ELISA) gibi farklı testler
kullanılmaktadır. Sabin-Feldman Dye testi
son derece duyarlı ve özgül olmasına karşın,
günümüzde
laboratuvarlarda
ekonomik,
güvenilir ve kolay bir yöntem olması
sebebiyle
daha
çok
ELISA
tercih
7
edilmektedir . Yine Anti – T. gondii
antikorlarının avidite değerlerinin hamileliğin
ilk trimestirinde eski ya da yeni enfeksiyon
ayırımının yapılmasında etkili olduğu
bildirilmiştir5,8,9.
Verilerin analizinde Pearson Ki-kare, Yates’in
düzeltilmiş Ki-kare ve Fisher’in Kesin Kikare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel olarak
P<0.05 değerleri önemli kabul edilmiştir.
Toksoplazmoz seropozitifliğinin de dünyada
ve ülkemizde bölgelere, yöresel beslenme
alışkanlıklarına, sosyoekonomik düzeye,
iklim ve çevre koşullarına, kedilerle temasın
yaygınlığına ve meslek gruplarına göre
değiştiği belirtilmiştir1-4.
Analizler SPSS 15.0 for Windows ile
gerçekleştirilmiştir.
BULGULAR
Çalışmada Toksoplasma ön tanılı hastaların
yaş ortalaması 40,48±20,14 olarak bulunmuş
olup %0.9 oranında IgM pozitifliği ve %30.7
Çalışmada 2008-2009 yılları arasında devlet
hastanesi kadın doğum polikliniğine gelen
gebelerde ve farklı polikliniklere başvuran
hastalarda toxoplasma IgG ve IgM
seroprevalansının saptanarak elde edilen
348
Leyla Beytur, ark.
Devlet hastanesinde bir yıllık toxoplasma seropozitifliği
oranında ise IgG seropozitifliği saptanmıştır
(Tablo I).
Anti toksoplasma lgM ile yaşa göre görülme
yüzdesinin dağılımı Tablo IV’de verilmiş
olup istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır (P=0,607).
Cinsiyete göre görülme yüzdesinin dağılımı
Tablo II’de verilmiş olup Anti toksoplasma
lgM ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (P=0,90).
Anti toksoplasma lgG ile yaşa göre görülme
yüzdesinin dağılımı Tablo V’de verilmiş olup
IgG ile yaş arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki bulunmuştur (P<0,001).
Anti toksoplasma lgG ile cinsiyete göre
görülme yüzdesi (Tablo III) arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptanamamıştır (P=0.609).
Tablo I. ELISA Sonuçlara Göre Görülme Yüzdeleri
Sonuç
Tetkik
Anti toksoplasma lgM
Anti toksoplasma lgG
Negatif
n
%
230
99.1
142
69.3
Toplam
Pozitif
n
2
63
%
0.9
30.7
n
232
205
%
100.0
100.0
Tablo II. Anti toksoplasma lgM nin Çıkan Sonucunun Cinsiyete Göre Görülme Yüzdesinin
Dağılımı
Anti toks. lgM
Sonucu
Negatif
Pozitif
Toplam
Cinsiyet
Kadın
Erkek
n
%
n
%
177
76,3
53
22,8
2
0,9
0
0,0
179
77,2
53
Toplam
n
22,8
%
230
2
99,1
0,9
232
100
* Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0,90).
Tablo III. Anti toksoplasma lgG nin Çıkan Sonucunun Cinsiyete Göre Görülme Yüzdesinin
Dağılımı
Anti toks. lgG
Sonucu
Negatif
Pozitif
Toplam
Cinsiyet
Kadın
Erkek
n
%
n
%
110
53,7
32
15,6
46
22,4
17
8,3
156
76,1
49
* Yates’in düzeltilmiş Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0.609).
349
23,9
Toplam
n
%
142
63
69,3
30,7
205
100
Leyla Beytur, ark.
Tablo IV: Anti toksoplasma IgM nin Çıkan Sonucunun Yaşa Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı
Anti toksoplasma IgM Sonucu
Negatif
Pozitif
n
%
n
%
Yaş Grubu
0- 19
20- 39
40- 59
60- 79
80 ve üzeri
Toplam
49
140
29
10
2
230
21,1
60,3
12,5
4,3
0,9
99,1
0
1
1
0
0
2
0,0
0,4
0,4
0,0
0,0
0,9
Toplam
n
%
49
141
30
10
2
232
21,1
60,8
12,9
4,3
0,9
100
*Pearson Ki-kare testi kullanılmıştır (P=0,607).
Tablo V: Anti toksoplasma IgG nin Çıkan Sonucunun Yaşa Göre Görülme Yüzdesinin Dağılımı
Anti toksoplasma IgG Sonucu
Negatif
Pozitif
n
%
n
%
Yaş Grubu
0- 19
20- 39
40- 59
60- 79
80 ve üzeri
Toplam
41
83
15
1
2
142
20,0
40,5
7,3
0,5
1,0
69,3
2
41
12
8
0
63
1,0
20,0
5,9
3,9
0,0
30,7
Toplam
n
43
124
27
9
2
205
%
21,0
60,5
13,2
4,4
1,0
100
(P<0,001).
IgG %31.0, IgM %0.7 oranında seropozitiflik
bildirmişlerdir. Ayrıca Babür ve arkadaşları
da17 Sabin-Feldman Dye test ile 1634 olguda
Toxoplasma gondii antikorlarını %37 olarak
bildirmişlerdir. Yine Kayseri’de İnci ve
arkadaşları18 2235 kadın hastadan alınan kan
örneğinde Mikropartikül Enzim Immunoassay
(MEIA) yöntemi ile anti-Toxoplasma gondii
IgG ve IgM antikorları araştırmış olup
Toxoplasma seropozitifliğini %33,42 olarak
bulmuşlardır ve bu pozitifliğin yaşla birlikte
arttığını saptamışlardır. Malatya bölgesinde
yapılan çalışmalarda ise Bulut ve ark19 1995
yılında %39. 6, Durmaz ve arkadaşları20 2000
yılında %39.6 ve Aycan ve ark.21 IgG %37.1
bildirmişlerdir. Aycan ve ark.21 Aynı
çalışmada
IgM%1.3
seropozitiflikde
bildirmişlerdir. Pala ve arkadaşları da22 hiç
gebe olmamış 18-25 yaş arasında ki
kadınlarda IgG pozitifliğini ELISA yöntemi
ile %32.5, IFAT yöntemi ile %23.6 olarak
saptamışlar
fakat
IgM
pozitifliğine
TARTIŞMA
Toksoplazmozda bulaşım ookistli kedi dışkısı
ile kontamine olmuş yiyecekler, enfekte
etlerin pişmemiş veya az pişmiş olarak
tüketilmesi, transfüzyon veya transplantasyon
ile
gerçekleşebileceği
bildirilmiştir4,11.
Parazitin bulguları enfeksiyona spesifik
olmadığından tanıda Sabin-Feldman Dyetest,
IHA, IFAT, CFT, ELISA, LAT, ISAGA ve
İmmunoblotting gibi serolojik testlerden
yararlanılır2,3. Çalışmada da ELISA yöntemi
kullanılmıştır.
Toksoplazmoz seropozitivitesinin beslenme
alışkanlıklarına, sosyoekonomik düzeye,
iklim ve çevre koşullarına, kedilerle temasın
yaygınlığına ve özellikle ilgili meslek
gruplarına göre değişebildiği bildirilmiştir4,11.
Toksoplazmoz ile ilgili yapılan çalışmalarda
Gül ve ark12 IgG %32.95, IgM %8.16, Poyraz
ve ark13 IgG %67.40, IgM %6.10, Doğan ve
ark14 IgG 28.70, IgM %3.40, Yazar ve ark15
IgG %36.405, IgM %0.8 ve Kuk ve Özden16
350
Leyla Beytur, ark.
rastlamadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmada
da benzer olarak %0.9 oranında IgM
pozitifliği ve %30.7 oranında ise IgG
seropozitifliği saptanmıştır. Bu durum
parazitin seropozitifliğinde eski yıllara göre
yüzdesinde azalma görülmesine rağmen halen
önemini koruduğu ve halkın parazitten
korunma yolları konusunda bilgilendirme
çalışmalarının yeterli seviyeye ulaşmadığı
şeklinde açıklanabilir.
gebeliği düşünen ve gebe kadınların rutin
olarak
Toxoplasma
gondii
pozitifliği
açısından
değerlendirilmesi
gerektiği
sonucuna varılmıştır.
Çalışmada parazitten korunma yolları ile ilgili
halk sağlığı eğitimlerinin yapılması ve gebe
eğitimleri sırasında bir plan dahilinde parazit
ile ilgili bilgilerin verilmesi önerisi
sunulmuştur. Araştırmada yine devlet
hastaneleri ve üniversite hastanelerinin
işbirliği içinde çalışarak Toksoplazmozun
bölgesel ve ulusal seropozitifliğinin doğru
olarak saptanmasına katkıda bulunacağı
düşünülmüş olup böylece parazit hakkında
elde edilen verilerin değerlendirilmesi ve
yorumu
hakkında
araştırmacılara
yol
göstereceği kanısına varılmıştır.
Pozitif IgG titresi, hastanın T. gondii ile
temasını gösterir. Ancak tek bir pozitiflik
enfeksiyonun akut veya kronik olduğunu
göstermez. Akut enfeksiyonu tanımlamada
spesifik IgM pozitifligi önemlidir. Fakat akut
enfeksiyonu takiben bir yıl veya daha uzun
sure pozitif kalabildiği rapor edilmiştir. Bu
nedenle IgM pozitifliginin yaninda 3 hafta ara
ile alınan serum örneginde IgG antikor
titrelerindeki artış ya da aynı dönemde
çalışılan spesifik IgA'nın pozitifligi akut
enfeksiyon tanımlamasında etkili olabileceği
saptanmıştır23,24. Spesifik IgA antikorları IgM
antikorlarına
paralel
seyreder,
IgA
antikorlarının pik konsantrasyonu, IgM'ye
göre daha geç ortaya çıkmakta ve enfeksiyonu
takiben 3-4 ay pozitif kalmaktadır. Parazitin
tanısında
özellikle
riskli
durumlarda
gecikmeye neden olunmaması için T. gondii
IgG avidité testi de önerilmektedir. Bu test,
özgül IgG'nin, multivalan T. gondii antijenine
bağlanma
gücünü
ölçerek,
primer
toksoplazmosis ile daha önce geçirilmiş
enfeksiyonun
ayırt
edilmesini
24
sağlayabilmektedir .
KAYNAKLAR
1.
Altıntaş N, Yolasığmaz A, Yazar S, Şakru N,
Kitapcıoğlu, G. İzmir ve çevresindeki yerleşim
bölgelerinde
yaşayan
insanlarda
Toxoplasma
antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg 1998;22:
229-32.
2. Barker KF, Holliman RE. Laboratory techniques in the
investigation of toxoplasmosis. Genitounin Med
1992;68: 55-9.
3. Wailand G. Serology and immunodiagnostic methods.
Mehlhorn H. Ed.Parasitology in Focus. Springer-Verlag,
1998:679.
4. Unat E. K, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Toxoplasma
gondii ve parazitliği. Unat’ ın Tıp Parazitolojisi. 5.
baskı. İstanbul: Cerrahpaşa Tıp Fak. Vakfı Yay.,
1995;601-20.
5. Yazar S, Yaman O, Şahin İ. Toxoplasma gondii
seropozitif
gebelerde
IgG-Avidite
sonuçlarının
değerlendirilmesi. T Parazitol Derg 2005;29(4):221-223.
6. Bayhan G, Suay A, Atmaca S, Yayla M. Gebelerde
toksoplazma sero-pozitifliği. T Parazitol Derg
1998;22(4): 359-361.
7. Mete M, Toxoplasma gondii. Mete Ö. ed. Temel ve
Klinik Mikrobiyoloji. 1.Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi.
1999;1231-1235.
8. Wong SY, Remington JS. Toxoplasmosis in pregnancy.
Clin Infect Dis 1994;18: 853–861.
9. Kaleli B, Kaleli İ, Aktan E, Akalın H, Akşit F, 1997.
Gebelerde Toksoplasma IgG ve IgM Seropozitifliği. T
Parazitol Derg 1997;21(3): 241-243.
10. Lıesenfeld O, Press C, Flanders R, Ramırez R, Jack S.
Remıngton JS. Study of Abbott Toxo IMx System for
detection of Immunoglobulin G and Immunoglobulin M
toxoplasma antibodies: Value of confirmatory testing for
diagnosis of acute toxoplasmosis. J Clinic Microbiol
1996;34(10):2526-2530.
11. Kuman HA, Altıntaş N, Üstün Ş, Gürüz AY. İmmün
yetmezlikte önemi artan parazit hastalıkları. Türkiye
Parazitoloji Derneği Yayınları No. 12, Ege Üniv.
Basımevi Bornova-İzmir, 1995;137-64.
ABD, Hollanda, Japonya, Kenya, Brezilya ve
Fransa’da yaşla birlikte prevalansın arttığı da
bildirilmektedir18,25.
Çalışmada
da
Toksoplasma seropozitifliğinin orta yaşta
istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı
gözlenmiştir.
Çalışmada bölgede parazitin seropozitifliğinin
azımsanmayacak düzeyde olduğu gözlenmiş
olup
ülkemizde
de
yaygın
olan
toxoplasmosisin
bölgesel
ve
ulusal
seroprevalansının bilinmesinin gerekli olduğu
kanısına
varılmıştır.
Ayrıca
parazitin
seroprevalansının belirlenmesine yönelik
çalışmaların planlanması
ve
özellikle
prevalansın yüksek olduğu bölgelerde
351
Leyla Beytur, ark.
12. Gül K, Dağ MN, Şuay A, Mete M, Mete Ö. D.Ü, Tıp
Fakültesinin değişik bölümlerine başvuran ve
toksoplazma ön tanısı konmuş hastalarda toksoplazma
antikorlarının dağılımı. T Parazitol Derg 1994;18: 395397.
13. Poyraz Ö, Özçelik S, Gökoğlu M. Toksoplazmosis ön
tanılı hastalarda bir yıllık T. gondii IgG ve IgM
bulguları. T Parazitol Derg 1993;17: 24-7.
14. Doğan N, Akgün Y. Toksoplazmosis ön tanılı hastalarda
anti toksoplazma antikorlarının dağılımı. T Parazitol
Derg 1996;20: 163-7.
15. Yazar S, Karagöz S, Altunoluk B, Kılıç H,
Toksoplazmosis ön tanılı hastalarda anti toksoplazma
antikorlarının araştırılması. T Parazitol Derg. 2000;
24(1): 14-6.
16. Kuk S, Özden M. Hastanemizde dört yıllık Toxoplasma
gondii seropozitifliğinin araştırılması. T Parazitol Derg
2000;31: 1-3.
17. Babür C, Kılıç S, Özkan AT, Esen B. Refik Saydam
Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığında 1995-2002 yılları
arasında çalışılmış sabin-feldman dye test sonuçlarının
değerlendirilmesi. T Parazitol Derg 2002; 26: 124-8.
18. İnci M, Yağmur G, Aksebzeci T, Kaya E, Yazar S.
Kayseri'de
Kadınlarda
Toxoplasma
gondii
seropozitifliğinin araştırılması. T Parazitol Derg
2009;33(3): 191-4.
19. Bulut Y, Tekerekoğlu M.S, Ağel H.S, Otlu B, Direkel Ş,
Durmaz B. Malatya yöresinde dört yıllık sürede
toxoplasma antikorlarının dağılımı. T Parazitol Derg
2000;24(2): 120-1.
20. Durmaz R, Durmaz B, Tas I, Rafiq M. Seropositivity of
toxoplasmosis among reproductive-age women in
Malatya, Turkey. J Egypt Soc Parasitol 1995;25(3):6938.
21. Aycan ÖM, Miman O, Atambay M, Karaman Ü, Çelik
T, Daldal N. Hastanemizde son yedi yıllık Toxoplasma
gondii seropozitifliğinin araştırılması. İnönü Üniv Tıp
Fak Derg 2008;15: 199-201.
22. Pala M, Karaman U, Atambay M, Daldal N. Hiç gebe
olmayan kadınlarda (18-25 yaş grubu) tokzoplazmoz
seroprevalansı. İnönü Ünive Tıp Fak Derg 2008;15:
257-60.
23. Decoster A, Darcy F, Caron A. AntiP30 IgA antibodies
as perinatal markers of congenital T. gondii infection.
Clin Exp Immunol 1992;87:310-4.
24. Altındiş M, Tanır HM. Gebe kadınlarda Toxoplasma
gondii ve sitomegalovirus antikorları sıklığı. Genel Tıp
Derg 2002;12(1):9-13.
25. Hökelek M, Açıcı M. Toxoplasmosis. Doğanay M,
Altıntaş N., ed. Zoonozlar. Ankara: Bilimsel Tıp
Yayınevi. 2009; 803-830.
352
ARAŞTIRMA YAZISI
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİNDE UYGULANAN ÖZEL ÇALIŞMA
MODÜLLERİ İLE İLGİLİ ÖĞRETİM ÜYESİ VE ÖĞRENCİLERİN GÖRÜŞLERİ: İLK
SONUÇLAR
Yeşim Şenol1, Erol Gürpınar1, Çiler Özenci2, Nilüfer Balcı3, Utku Şenol4
1
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 2Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 3Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 4Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye
ÖZET
Giriş: Özel Çalışma Modülleri öğrencilere öğrenme becerileri ve ilgi alanlarını geliştirmek için olanaklar
sağlar. Özel Çalışma Modülleri Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 2008-2009 eğitim öğretim yılında
uygulanmaya başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı özel çalışma modülleri hakkında öğrenci ve öğretim
üyelerinin görüşlerinin alınmasıdır.
Yöntem: Tanımlayıcı tipteki bu çalışmanın verileri Özel Çalışma Modüllerine katılan öğrenci ve öğretim
üyelerinden toplanmıştır. Toplam 106 öğrenci ve 19 öğretim üyesi Özel Çalışma Modülleri ile ilgili
geribildirim vermişlerdir. Öğrenci anketi 11 sorudan oluşmaktadır. Öğretim üyelerinin verileri “açık uçlu
sorulardan oluşan bir anket” yoluyla toplanmıştır.
Bulgular: Öğrencilerin %73.6’sı ve öğretim üyelerinin %81.1’i özel çalışma modüllerini yararlı
bulmuşlardır. Öğrencilerin büyük çoğunluğunun Özel Çalışma Modüllerinin özellikle internet kullanımına
katkı sağladığını düşünmektedir.
Sonuç: Araştırma sonuçlarına göre öğrenci ve öğretim üyeleri özel çalışma modüllerinin yararlı olduğunu
belirtmiştir. Öğretim üyelerinden elde edilen sonuçlara göre özel çalışma modülleri başarılı bulunmuştur.
Anahtar sözcükler: Özel çalışma modülü, Mezuniyet öncesi tıp eğitimi, Tıp öğrencisi, Eğitim programı
OPINIONS OF STUDENTS AND FACULTY MEMBERS ABOUT SPECIAL STUDY
MODULES IN THE FACULTY OF MEDICINE OF AKDENIZ UNIVERSITY: FIRST
RESULTS
ABSTRACT
Objective: Special Study Modules provide opportunities for students to develop their learning skills and
areas of interest. Special Study Modules were first introduced at the Akdeniz University Faculty of Medicine
in the 2008-2009 academic year. The aim of this study was to evaluate the opinions of students and faculty
members about Special Study Modules.
Methods: This study was a descriptive study. Data were collected from students and faculty members who
have participated in Special Study Modules. A total of 106 students and 19 faculty members gave feedbacks
about the effectiveness of Special Study Modules. The students’ questionnaire form consisted of 11
questions. Data from faculty members were collected through a questionnaire composed of open-ended
questions.
Results: Both the students (73.6%) and the faculty members ( 81.1%) stated that Special Study Modules
were very beneficial. Most of the students had positive thoughts about the benefits of Special Study Modules
especially for using the internet.
Conclusion: Students and faculty members have stated that Special Study Modules were very beneficial. As
for the quantitative results of the faculty members’ opinions, it has been found that Specail Study Modules
were successful.
Keywords: Special study module, Undergraduate medical education, Medical student, Educational
programme
Dr. Yeşim Şenol
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye
353
Yeşim Şenol, ark.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde uygulanan Özel Çalışma Modülleri ile ilgili öğretim üyesi ve öğrencilerin görüşleri:
ilk sonuçlar
bağımsız öğrenme becerilerini kazanmaları,
bilimsel yöntem temel ilkelerini öğrenmeleri
ve uygulamaları, bilimsel çalışmaları yazılı,
sözlü sunma becerilerini geliştirmeleridir.
Eğitmenler gönüllü öğretim üyelerinden
oluşmaktadır.
Öğretim
üyeleri
kendi
çalıştıkları konularda ya da ilgi duydukları
alanlarda ÖÇM’ler açabilmektedir. Öğretim
üyelerinden
eğitim-öğretim
dönemi
başlamadan önce yapılandırılmış bir form ile
ÖÇM önerileri alınmaktadır. Formda öğretim
üyesinin açacağı ÖÇM’nin hedefleri, modül
için alacağı öğrenci sayısı, öğrenciden
beklenen
özellikler
gibi
seçenekler
bulunmaktadır. Eğitim yılı başlangıcında
öğretim üyelerinin açtığı ÖÇM’ler öğrencilere
duyurulmakta ve öğrencilerden istedikleri beş
tercihi yapmaları istenmektedir. ÖÇM’lerin
değerlendirilmesi yüz puan üzerinden
yapılmaktadır.
ÖÇM’den
alınan
not
öğrencinin yıl içi başarı notuna %5 oranında
yansıtılmaktadır. Puanlandırma yanı sıra
öğrencilerin yapmış oldukları çalışmalarla
kongrelere katılımları desteklenmektedir.
GİRİŞ
Tıp alanında son elli yılda bilgi hızla
artmıştır. Yeni beceriler uygulamaların bir
parçası olurken, bazı eski uygulamalar eğitim
programından çıkarılmıştır. 1993 yılında
İngiltere’de Genel Tıp Birliği (General
Medical
Council)
yarının
Doktorları
(Tomorrow’s Doctors)’ raporunda temel ve
klinik çekirdek eğitim programının yanında
seçmeli uygulamaların artırılmasını tavsiye
etmiştir. Bu öneriler ışığında bazı İngiliz Tıp
Fakülteleri seçmeli özel çalışma modüllerini
programlarının içine yerleştirmişlerdir.1
Özel Çalışma Modülleri (ÖÇM), öğrencilerin
çekirdek müfredat dışında ilgi duydukları
alanlarda çalışma olanağı sağlayan bir
programdır. Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde
bilgi, beceri, tutum ve davranış hedeflerinin
gerçekleştirilmesinde
önemli
rolleri
bulunmaktadır. ÖÇM’ler öğrencilere seçtiği
alanda derinlemesine çalışma olanağı
sağlaması, eğitim programına entegre olması,
multidisipliner
olması,
yaşam
boyu
öğrenmenin
yerleştirilmesi,
öğrencilerin
değişik ilgi alanlarına yanıt vermesi, farklı
öğrenme tekniklerinin ve kaynaklarının
kullanılması gibi avantajlara sahiptir.2
Bu
çalışmanın
amacı,
Fakültemizde
uygulanan ÖÇM’leri tanıtmak ve ÖÇM
uygulamalarına ilişkin öğretim üyesi ve
öğrenci geribildirimlerinin değerlendirilmesi
ve uygulamaların etkinliğinin arttırılmasına
yönelik önerilerin paylaşılmasıdır.
Eğitim programında ÖÇM’lerin ve çekirdek
programın yerleştirilmesinde dört yaklaşım
bulunmaktadır. Bu uygulamalar, çekirdek
eğitim programı ile birlikte (entegre);
çekirdek eğitim programı ile paralel
yürütülmesine karşın eğitim programından
bağımsız olan (birlikte); belirli zaman
dilimlerine yerleştirilen (aralıklı) ve çekirdek
eğitim programını takip eden (ardışık)
programlar şeklinde yürütülmektedir.2
GEREÇ-YÖNTEM
Geribildirimler 2008-2009 eğitim döneminde
yürütülen ÖÇM’lere katılan öğrenci ve
ÖÇM’lerde yönlendiricilik yapan öğretim
üyelerinden alınmıştır. Fakültemizde ikinci yıl
öğrencilere yönelik olarak 24 ÖÇM açılmıştır.
Bu ÖÇM’lerin 18 tanesi öğrenciler tarafından
seçilmiştir (Tablo I).
ÖÇM’ler ülkemizde 2000’li yılların başından
itibaren bazı tıp fakültelerinde uygulanmaya
başlamıştır.3,4 Akdeniz üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde ise 2008-2009 eğitim öğretim
yılında
ilk
uygulamalar
yapılmıştır.
Fakültemizde ÖÇM’ler temel bilimler dönemi
olan Dönem 2’de uygulanmaktadır. Ders
programı içinde yıl boyunca iki saatlik
oturumlar
şeklinde
yer
almaktadır.
Fakültemizde uygulanan ÖÇM’lerin amacı,
öğrencilerin ilgi duydukları alanlarda
Veriler öğrencilerden soru formu ile öğretim
üyelerinden ise karşılıklı görüşme tekniği ile
alınmıştır. Soru formu 106 öğrenci tarafından
doldurulmuştur. Öğrenci soru formu 11
sorudan oluşmaktadır. İçeriğinde; modül
seçiminde etkili olan etmenler, yeniden aynı
modülü seçme isteği, yararlı bulup bulmadığı
ve kazandırdıkları ile ilgili sorular
bulunmaktadır. Ayrıca ÖÇM uygulaması ile
ilgili olumlu ve geliştirilmesi gerekli noktalar
354
Yeşim Şenol, ark.
ilk sonuçlar
açık uçlu sorularla alınmıştır. Veriler
ÖÇM’ler bittikten sonra ders programında yer
alan bir uygulama esnasında tüm öğrencilere
uygulanmıştır. Doldurmak istemeyen ve
ÖÇM’lere katılmayan 25 öğrencinin formu
çalışma
dışı
bırakılmıştır.
Öğretim
üyelerinden veriler “açık uçlu sorulardan
oluşan bir form” yoluyla toplanmıştır.
Öğretim üyesi formunda, ÖÇM’lerin olumlu
özellikleri, geliştirilmesi gerekli alanları ve
yararlı bulunup bulunmadığı ile ilgili sorular
bulunmaktadır.
Açık uçlu sorular için analizlerde iki veri
çözümleme aşaması izlenmiştir. Birinci
aşamada, öğretim üyelerinin ve öğrencilerin
görüşleri aynı biçimi ile elektronik ortama
aktarılarak bir metin belgesi haline
getirilmiştir. İkinci aşamada, bu metinden
yararlanılarak ortak kodlar saptanmıştır.
Tablo I: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde açılan özel çalışma modüllerinin listesi
Açılan ÖÇM’ler
¾ Dövme, piercing gibi deri süslemeleri
¾ Farmakovijilans (ilaç yan etkisi)
¾ Hücre ve dokularda protein miktarını tespit etme yöntemleri
¾ Deneysel modellerde kanser patogenezinin incelenmesi; sinir sisteminin rolü
¾ Genç Araştırmacılar
¾ Besin maddelerinin sağlık üzerine etkileri
¾ Bir Kanıta Dayalı Tıp Uygulaması: Tanısal soruna ve tetkik seçimine ilişkin bir
senaryo üzerinde çalışma
¾ Sağlıklı yaşam ve egzersiz
¾ Yürüme analizi
¾ Lazer doku etkileşmesi
¾ Egzersizi ölçebilir miyiz?
¾ Horlamanın Anatomisi
¾ Geçmişten geleceğe organ nakli
¾ Bilim felsefesi ve tıp
¾ Ağrıda Opioid Kullanımı
¾ Klinik Gen Tedavisi Uygulamaları ve Sonuçları
¾ Fotoğraf ve Tıpta kullanımı
¾ Yanlış anatomik terimler
BULGULAR
Çalışmaya katılan öğrencilerin
kadın, %44.8’i erkektir.
konusu (%38.9) etkili olurken, ikinci sırada
eğitimci yer almaktadır.
%55.2’si
Öğrencilerin %69.8’i yeniden seçme şansı
olsa tekrar aynı modülü tercih edeceklerini
belirtmiştir. (Grafik 1).
Öğrencilerin modülleri tercih etmelerinde
etkili olan etmeler Tablo II’de sunulmuştur.
Modül tercihlerinde ilk sırada modülün
355
Yeşim Şenol, ark.
ilk sonuçlar
Grafik 2’de öğrencilerin ÖÇM’yi yararlı
bulup bulmadıklarına ilişkin görüşleri
bulunmaktadır.
Öğrencilerin
%73.6’sı,
öğretim üyelerinin %81.1’i uygulamayı
yararlı bulmuştur.
Öğrenciler, ÖÇM’nin amaçları içinde de yer
alan temel ve klinik bilim entegrasyonundan,
araştırmanın nasıl yapıldığını ve bilgiye nasıl
ulaşacaklarını
öğrenmekten
memnun
olduklarını belirtmişlerdir. Geliştirilmesi
gerekli alanlar arasında daha çok eğitim
ortamı ve materyallerine ilişkin ifadeler
bulunmaktadır (Tablo IV).
ÖÇM’lerin geliştirdiği beceriler listesinde
öğrenciler en çok internetten yararlanma,
bilimsel makale okuma, sözel sunum yapma
seçeneklerini işaretlemişlerdir (Tablo III).
Öğretim üyelerinin verdikleri yanıtlarda
bulunan ortak ifadelerden en sık tekrarlanan
görüş, öğrencilerin beklediklerinden daha çok
istekli olmalarıdır (Tablo V).
Öğrenci ve öğretim üyelerinin geri
bildirimlerde vermiş oldukları yanıtlar içinde
bulunan ortak ifadelerin sınıflandırılmış listesi
Tablo IV ve V’de sunulmuştur.
Tablo II: Öğrencilerin modül tercihlerinde etkili olan etmenler
Sayı*
67
40
20
19
17
9
172
Konu
Eğitimci
Arkadaşlardan etkilenme
İleri çalışmalara temel olduğunu düşünme
Kolay olduğunu düşünme
Kendisi seçmeyenler
Toplam
Yüzde (%)
38.9
23.3
11.6
11.1
9.9
5.2
100.0
* Birden fazla seçenek işaretlenmiştir.
Tablo III: ÖÇM’nin geliştirdiği becerilerin dağılımı
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
İnternet’ten yararlanma
Sözel sunum yapma
Bilimsel makale okuma
Çalışma planı ve/veya takvimi yapma
İngilizce kaynaklardan yararlanma
Poster hazırlama
Kütüphanelerdeki makalelere ulaşma
*satır yüzdesi alınmıştır
356
Geliştirdi
%
68.7
61.7
54.9
47.1
43.0
30.9
29.0
Kararsızım Geliştirmedi
%
%
18.6
12.7
21.7
16.6
20.6
24.5
31.4
21.5
27.0
30.0
24.7
44.4
34.0
37.0
Yeşim Şenol, ark.
ilk sonuçlar
Tablo IV: Açık uçlu sorulara göre öğrencilerin yazdıkları olumlu ve geliştirilmesi gereken
özellikler
Olumlu
Geliştirilmesi gerekli
1. Sınavlara göre tarihler hazırlanmalı
1. Konuyu klinikle birlikte gördüğümüz için
2. Yeni başladığımız için her şeyi
yararlı bir deneyim oldu
tamamlayamadık seneye devam ettirmeyi
2. Eğiticilerimiz çok iyiydi
düşünüyoruz
3. Grup
çalışması
öğrenmemizi
3. Bizlere biraz ödenek ayrılmalı
kolaylaştırdı
4. Araştırmayı öğrendik
4. Daha organize olabilirdi, günleri ve
5. Öğrendiklerimizi
uygulama
şansı
saatleri iyi belirlenmeli
yakaladık
5. Grupları kendimiz belirlemeliyiz. Grupta
6. Eğlenirken öğrendik
herkes istekli olmuyor
7. Bilgiye nasıl ulaşacağımızı gösterdi
6. Güzel bir odada da yapılabilirdi.
8. İngilizce makalelerden yararlanmama
Materyal arttırılmalı
yardımcı oldu
7. Teorikten çok pratik yapılmalı, klinik
9. Beraber olduğumuzda çok güzel vakit
ağırlıklı olmasını istiyorum
geçiriyorduk
10. Dersler dışında ortak bir aktivitemiz oldu
11. İlgi duyduğum konunun ayrıntılarını
öğrendim
12. Konulara farklı bakış açısı kazanmamıza
katkı sağladı
13. Ufkum genişledi, kişisel gelişimime katkı
sağladı
14. Sistematik çalışma, parçaları bütüne
ulaştırma yeteneği kazandım
Tablo V: Öğretim üyelerinin ÖÇM’lere ilişkin görüşleri
Olumlu
Geliştirilmesi gerekli
1.Öğrenciler çok istekliydi. Grup ile hem ders
hem de sosyal olarak dışarıda paylaşım
gerçekleştirdik
2. Öğrencilerin bilimsel konulara ve araştırmaya
karşı ne kadar istekli olduklarını gördüm
3. Küçük grup çalışması ile bilgiyi daha kolay
paylaştık ve tartıştık
4. Öğrencilerin bazı becerilerin geliştiğini
düşünüyorum (sözel sunu yapma, bir makaleyi
okuma gibi)
357
1. Yaptırım olmadığı için devam sorunu
var
2. Bazı
öğrenciler
isteksiz
ve
motivasyonu düşük
3. Ders havasına bürünüyor
4. Programda belirlenen saatler uygun
değil (sınav öncesi saatler, çok geç
saatler gibi)
5. Malzeme ve ödenek ayrılması gerekli
Yeşim Şenol, ark.
ilk sonuçlar
Grafik 1: Öğrencilerin yeniden seçme şansları olsa aynı modülü seçme istekleri
Grafik 2: Öğrencilerin ÖÇM’lerin yararlı bir uygulama olup olmadığına ilişkin görüşleri
ÖÇM’ler tıp ve tıp ile ilişkili olmak üzere iki
kategoride açılmıştır. Ülkemizde ve dünya’da
da benzer dağılımın, olduğu gözlenmektedir610
.
TARTIŞMA
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde pilot
uygulama olarak başlayan ÖÇM’ler genel
olarak öğrenci ve öğretim üyeleri tarafından
memnuniyetle karşılanmıştır.
Öğrencilerin ve öğretim üyelerinin büyük
çoğunluğu uygulamadan memnundur. Hem
öğrenciler hem de öğretim üyeleri ÖÇM’lerin
araştırma için fırsat yaratma, makale okuma,
derinlemesine öğrenme, sunum becerisini
geliştirme, küçük gruplarda çalışma gibi
bilinen kazanımlarının yanı sıra sosyal
aktivite, kişisel gelişim alanlarında da katkıda
bulunduğunu belirtmiştir. Örneğin bazı
öğrenciler ÖÇM’lerden sonra egzersize
başladığını, sağlıklı yemek alışkanlığı
Fakültemizde 2009/2010 yılından itibaren
ÖÇM’lerin ikinci sınıflarda devam edilmesine
karar verilmiştir. Genelde ülkemizde ve
dünyada tıp fakültelerinde ilk üç yıl içinde
uygulandığı gibi diğer sınıflarda uygulama
örneklerinin olduğu görülmektedir3-6. Gelecek
yıllarda bu ve benzer uygulamanın beş yıllık
eğitim
süresine
yaygınlaştırılması
planlanmaktadır.
358
Yeşim Şenol, ark.
ilk sonuçlar
kazandığını ya da sigarayı bıraktığını
belirtmiştir. Benzer sonuçlar Yates ve
arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalarda da
bulunmuştur5,11.
Öğrenciler
ÖÇM’lerin
profesyonel
gelişimlerine
katkıda
bulunduğunu
belirtmektedir. İkinci sınıfın geçerli bir
profesyonel kararın verilmesi için erken
olduğu söylenebilir. Ancak öğrenciler açık
uçlu sorulara verdikleri yanıtlarda mesleki
gelişimlerine yönelik kararlarında ÖÇM’lerin
yararlı olduğunu ve ufuklarını açtığını
belirtmiştir. Hatta doğrudan tıpla ilişkili
olmayan ÖÇM’lere katılan öğrenciler
“mesleğin farklı boyutlarını görmekten mutlu
olduklarını”
söylemişlerdir.
Yates
ve
arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada da
öğrenciler tıpla doğrudan ilişkili olmayan bir
ÖÇM konusunun eğitim programına alınması
gerektiğini belirtmiştir11.
Öğretim üyelerinin ve öğrencilerin birlikte
geliştirilmesi gerekli olarak belirttiği alanlar
ise
zaman
kullanımı
ve
ÖÇM
organizasyonudur. Zaman kullanımında bazı
grupların sorunları olmuştur. Aynı şekilde
sınavlardan önce ÖÇM saatlerinin olması bazı
dönemlerde de devamsızlıkları arttırmıştır.
Öğretim üyeleri bazı öğrencilerde motivasyon
azlığı olduğunu belirtmiştir. Motivasyon
azlığı
sınav
öncesinde
yapılan
uygulamalardan
kaynaklanabilir.
Pilot
çalışma
sonucunda
elde
edilen
bu
geribildirimler ile bu sorunlar çözülmeye
çalışılmaktadır.
Belirtilen sorunlardan bir tanesi de bazı
grupların diğer gruplara göre daha yoğun
çalışmalarıdır. Eğitim yönlendiricilerinin
öğrenciler üzerinde yarattığı baskı farklıdır.
Bu durum bazı öğrencilerde anksiyete ve stres
yaratmıştır.
Geçtiğimiz
sene
yapılan
çalışmalarda planlama ve ÖÇM bilgilenme
için yetersiz zaman ayrılmasının bu duruma
neden olduğu düşünülmüştür. Gelecek yıl
uygulamalarda
gerekli
düzenlemelerin
yapılması için çalışmalar sürmektedir.
Bu araştırmadan elde edilen veriler ileri
yıllarda fakültemizde eğitim programında
yeni öğrenci uygulamalarının yapılandırması
açısından yol gösterici olacaktır. Program
geliştirme çalışmaları sürecinde öğrencilerin
ilgi duydukları alanlarda kendi kendine
öğrenme becerilerini geliştiren ve bu
becerileri sürdürebilme yeteneğini kazandıran
ÖÇM’lere yer verilmesi yararlı olabilecek
uygulamalardır.
KAYNAKLAR
1.
General Medical Council. Tomorrow’s Doctorsrecommendations on undergraduate medical education.
London: General Medical Council, 1993:5.
2. Harden RM. The core curriculum with options or special
modules. AMEE Medical Education Guide No. 5,
1995:17(2):14.
3. Şahin H, Karabilgin ÖS. Ege Üniversitesinde uygulanan
özel çalışma modülleri ile ilgili öğrenci ve öğretim üyesi
görüşleri. Tıp Eğitimi Dünyası 2005;20:37-45.
4. Küme T, Resmi H, Yener N, Güner G. Tıp
Öğrencilerine özel çalışma modülü uygulaması örneği.
Tıp Eğitimi Dünyası 2005;18:31-39.
5. Lancester T, Hart R, Gardner S. Literature and
medicine: evaluating a special study module using the
nominal group technique. Med Educ 2002;36:10711076.
6. Whittle SR, Murdoch- Eaton DG. Student –selected
Projects: can they enhance lifelong Learning skills? Med
Teach 2002;24:41-44.
7. Bryne PA, Lewis SEM, Thompson W. Special Study
Modules: A student’s perspective. Med Teach
1999;21:299-301.
8. Vikram JHA, Duffy S, Murdoch- Eaton DG.
Development transferable skills during short special
study modules: students’ self appraisal. Med Teach
2002;24:202-207.
9. Kirklin D, Meakin R, Singh S. Living with and dying
from cancer: a humanities special study module. J Med
Ethics: Medical Humanities 2000;26:51-54.
10. Bardes CL, Gillers D, Herman AE. Learning to look:
developing clinical observational skills at an art
museum. Med Educ 2001;35:1157-1161.
11. Yates MS, Drewery S, Murdoch Eaton DG. Alternative
learning environments: what do they contribute
professional development of medical students? Med
Teach 2002;24:609-615.
359
ARAŞTIRMA YAZISI
BİR TIP FAKÜLTESİNDEKİ ÖĞRETİM ÜYESİ, UZMAN VE ASİSTAN DOKTORLARIN
SÜREKLİ MESLEKİ GELİŞİM KAVRAMINA BAKIŞ AÇILARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
1
Seyhan Hıdıroğlu , Muhammed Fatih Önsüz2, Ahmet Topuzoğlu1, Melda Karavuş1
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı, İstanbul, Türkiye 2Sakarya İl Sağlık Müdürlüğü,
Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Sakarya, Türkiye
ÖZET
Amaç: Araştırmanın amacı, bir tıp fakültesinde çalışan öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli
meslek gelişim kavramına bakış açılarının değerlendirilmesidir.
Yöntem: Tanımlayıcı tipteki bu araştırma, Ağustos 2007 tarihinde Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde
görevli olan ve araştırmaya katılmayı kabul eden 152 öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorla yürütüldü.
Veriler 40 soru ve 3 bölümden oluşan Sürekli Mesleki Gelişim Anketi’nin yüzyüze görüşme tekniği
uygulanması yoluyla toplandı.
Bulgular: Katılımcıların %67.8’inin sürekli tıp eğitimi, %9.7’sinin de sürekli meslek gelişimi ile ilgili bilgisi
vardı. Katılımcıların %45.4’ü sürekli tıp eğitimi etkinliklerine katıldıklarını bildirmişti ve sürekli meslek
gelişimi etkinliklerine katılamama nedeni olarak en çok (%44.7) etkinliklerden haberlerinin olmamasını
belirtmişlerdi. En çok katılımda bulunulan etkinlik %66.4 ile bölüm içi eğitim etkinlikleri iken, en çok
(%49.2) kongre içerisindeki kurslar başarılı eğitim etkinlikleri olarak değerlendirildi.
Sonuç: Araştırmamıza katılanların sürekli tıp eğitimi bilgi düzeyleri yüksek iken sürekli meslek gelişimi
bilgi düzeyleri düşüktür. Sürekli meslek gelişimi etkinliklerine katılım açısından hekimlerin desteklenmesi
ve motive edilmesi hekimlerin kendileri ve sağlık sistemi açısından önem taşımaktadır.
Anahtar sözcükler: Mesleki gelişim, Tıp fakültesi, Öğretim üyesi, Doktor
EVALUATION OF THE PERSPECTIVES OF THE ACADEMIC MEDICAL STAFF AND
RESIDENTS CONCERNING CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT IN A
MEDICAL FACULTY
ABSTRACT
Objective: The aim of the study was to evaluate the perspectives of the academic medical staff and residents
concerning continuing professional development in a medical faculty.
Method: This descriptive research was performed on 152 academic medical staff and residents who was
accepted to participate in the study in a medical faculty in August 2007. Study data was collected through
face to face interviews by a questionnaire made up of three parts and 40 questions.
Results: Sixty-seven point eight percent of the participants were informed about the continuing medical
education and 9.7% of them were informed about continuing professional development. 45.4% participated
in activities concerning continuing medical education. The factor negatively affecting participation in
activities was lack of information (44.7%). Educational activities inside the department were found as the
activities most frequented, 66.4% and courses in the congresses were found as the most effective educational
activities (49.2%).
Conclusion: The participants were well-informed about continuing medical education, while their
knowledge about continuing professional development was low. Inducing and motivating doctors for
participating in continuing professional development activities is critically important for both doctors and
health care system.
Keywords: Professional development, Medical Faculty, Academic medical staff, Doctor
Dr. Muhammed Fatih Önsüz
Sakarya İl Sağlık Müdürlüğü, Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi, Sakarya, Türkiye
360
Seyhan Hıdıroğlu, ark.
Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış açılarının
değerlendirilmesi
kaynaklarından okuma, internet, uzman
mektupları, meslektaşlarla görüşme, kalite
güvence geri bildirimleri ve geleneksel
toplantılardan öğrenmenin daha etkili
davranış
değiştiriciler
olduğu
vurgulanmaktadır7.
Hemşireler
üzerinde
yapılan niteliksel bir araştırmada ise SMG
için olumlu bir algı olduğu gözlenmiş ve
SMG algısının yöneticilerin liderlik stillerinin
ve hemşirelerin SMG’ye verdikleri değer
üzerine etkili olduğu saptanmıştır. Liderin
değişime açıklığı hemşirenin etkinliklerini
yansıtabilmesi diğer etkenler olarak ön plana
çıkmaktadır8.
GİRİŞ
Sürekli mesleki gelişim (SMG) sağlığın
geliştirilmesi için önemli bir stratejik araçtır1.
SMG temel tıp eğitimini ve mezuniyet sonrası
eğitimini tamamlamış olan doktorların, bütün
meslek yaşamları boyunca devam edecek olan
eğitim sürecini tanımlar. Ancak SMG
yalnızca tıp eğitimi kapsamındaki konu ve
etkinlikleri değil, bunun daha ötesindeki
etkinlikleri de içerir2. Bu nedenle SMG her
hekim için mesleki bir zorunluluk olduğu gibi
sağlık hizmetinin niteliğinin arttırılması için
de bir ön şarttır3. Daha önce kullanılan sürekli
tıp eğitimi (STE) terimi , sürekli mesleki
gelişim terimiyle yer değiştirmiştir. Bu yeni
terim hem tıp eğitiminin mezuniyet sonrası
fazında daha geniş bir kapsamı yansıtır hem
de SMG ile ilgili sorumluluğu hekime
bırakır4. SMG bir tanım olarak İngiltere,
Avustralya, Kanada ve Amerika Birleşik
Devletleri (ABD)’nin bir kısmında ortaya
çıkmıştır. SMG, sürekli tıp eğitimi ve sürekli
mesleki eğitimin bir bileşimidir, didaktik
öğrenmenin ötesinde, kişinin kendinin
yönetiminde öğrenmesi ve kişisel gelişimini,
örgütsel ve sistem faktörlerinin göz önünde
bulundurulduğu bir ortamda sağlamasıdır5.
SMG kişinin kendisinin yönettiği öğrenme
süreci, profesyonel farkındalık, olayların
içinde öğrenmeyi geliştirme, çok disiplinli,
birden fazla düzeyde, öğrenme gereksinimleri
belirlenmiş kişi ve organizasyonlarla ve yeni
şeyler
öğrenmeye
odaklı
profesyonel
yaklaşımı kapsar. Üstelik SMG hasta, toplum
ve sağlık yöneticileri için çok geniş bir
şeffaflık sunar. Bu açıdan akademik ve dışsal
olmaktan çok, içsel, katılımcı işbirliğine açık
bir yapısı vardır6.
Ülkemizde SMG’nin özellikle doktorlar
tarafından bakış açılarıyla ilgili literatürde
yeterli düzeyde araştırma yapılmamıştır. Bu
araştırmada bir tıp fakültesinde çalışan
öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların
SMG
kavramına
bakış
açılarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM
Tanımlayıcı tipteki bu araştırma Ağustos
2007 tarihinde Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde
gerçekleştirildi.
Araştırmamızda örneklem seçilmedi ve
toplam 460 öğretim görevlisi, uzman doktor
ve asistandan araştırma tarihi içerisinde
kendisine ulaşılan ve araştırmaya katılmayı
kabul eden 152 öğretim üyesi, uzman ve
asistan doktorla araştırma yürütüldü. Veriler
Türk Tabipler Birliği tarafından hazırlanan ve
40 soru ile 3 bölümden oluşan Sürekli
Mesleki Gelişim Anketi’nin yüzyüze görüşme
tekniği ile uygulanması yoluyla toplandı.
Verilerin toplanmasında kullanılan anketin ilk
bölümü
doktorların
sosyodemografik
özellikleriyle ilgili sorulardan, ikinci bölümü
SMG hakkında bilgi düzeyi ve katılımı ile
ilgili sorulardan ve üçüncü bölümü de SMG
kavramı hakkındaki tutum ve beklentileriyle
ilgili sorulardan oluşmaktaydı. Araştırma için
Etik Kurul Onayı alınmıştır. Verilerin
istatistik analizlerinde tanımlayıcı istatistikler
kullanıldı.
Hekimlerin SMG hakkında bilgi, tutum ve
davranışlarını inceleyen çalışmalar daha çok
İngiltere kaynaklı olup genel pratisyenlerin
(GP) mesleki gelişim ile ilgili tutum ve
algılarını değerlendirmektedir. Bu durum
alanda çalışanların eğitim gereksinimlerinin
daha
ön
planda
olmasından
kaynaklanmaktadır. Bu ülkede GP’lerin
davranış değiştirmede sürekli tıp eğitiminin
rolüne yönelik algıları değerlendirildiğinde,
bir tek etkinlikten çok; sürekli tıp eğitimi
361
değerlendirilmesi
Araştırmaya katılanların %67.8’i STE ile
ilgili bilgisi olduğunu belirtirken, sadece
%40.8’i STE tanımlamasını doğru olarak
yapmıştı. Ayrıca katılımcıların %7.9’u SMG
ile ilgili bilgisi olduğunu belirtmişti.
Araştırmaya katılanların %45.4’ü STE
etkinliklerine katıldıklarını bildirmişti ve STE
etkinliklerine katılamama nedeni olarak en
çok (%44.7) etkinliklerden haberlerinin
olmamasını belirtmişlerdi.
BULGULAR
Araştırmamıza katılanların %55.9’u erkek,
%44.1’i kadındı. Katılımcıların %24.3’ü
öğretim üyesi, %13.2’si uzman doktor ve
%62.5’i asistandı. Araştırmaya katılanların
%60.5’i dahili bilimlerde, %23.7’si cerrahi
bilimlerde ve %15.8’i temel bilimlerde görev
yapıyordu.
Araştırmamıza
katılanların
STE/SMG bilgilerinin ve farklı uygulamalara
katılımlarının
dağılımı
Tablo
I’de
gösterilmiştir.
Tablo I: Araştırmaya katılanların Sürekli Tıp Eğitimi (STE) ve Sürekli Mesleki Gelişim (SMG)
bilgilerinin ve farklı uygulamalara katılımlarının dağılımı
STE bilgisi
Var
Yok
STE doğru tanımlama
Evet
Hayır
STE etkinliklerine katılım
Evet
Hayır
STE etkinliklerine katılamama nedeni
Haberi olmaması
Ekonomik nedenler
Ulaşım zorlukları nedeniyle
İlgilenmiyor
Gereksinim duymaması
Diğer
SMG bilgisi
Var
Yok
Katılımda bulunulan etkinlikler*
Sunum
Kurs (kongre içerisinde)
Mesleki kurslar
Spesifik konularda seminerler
Mesleki uygulama sırasında verilen eğitimler
Multimedya CD’leri ile eğitim
Bölüm içi eğitim etkinlikleri
Uzmanlık derneklerinin eğitim etkinlikleri
Kısa süreli yurt içi rotasyonlar
Video gösterimleri
İnternet üzerinden eğitim
Beceri eğitimleri
Kısa süreli yurt dışı rotasyonlar
Etkileşimli eğitimler
* Araştırmaya katılanlar birden çok cevap vermiştir.
362
n
%
103
49
67.8
32.2
62
90
40.8
59.2
69
83
45.4
54.6
68
32
27
8
4
13
44.7
21.1
17.7
5.3
2.6
8.6
12
140
7.9
92.1
58
71
51
61
32
31
101
56
18
17
44
45
32
25
38.2
46.7
33.6
40.1
21.1
20.4
66.4
36.8
11.8
11.2
28.9
29.6
21.1
16.4
değerlendirilmesi
Ayrıca %21.1’i ekonomik nedenleri, %17.7’si
ulaşım zorluklarını ve %8.6’sı da diğer
nedenleri
katılamama
sebebi
olarak
belirtmişti. Katılımcıların diğer olarak
belirttikleri sebepler ise; yeterli zamanın
olmaması, etkinlikler için gerekli iznin
alınamaması
ve
etkinlikleri
yeterli
görmemeleri idi. Araştırmaya katılanların
%5.3’ü STE etkinlikleri ile ilgilenmediğini,
%2.6’sı
ise
gereksinim
duymadığını
bildirmişti. Araştırmaya katılanların en çok
katılımda bulundukları etkinlik %66.4 ile
bölüm içi eğitim etkinlikleri idi. Bu etkinliği
%46.7 ile kongre içerisindeki kurslar, %40.1
ile spesifik konularda seminerler ve %38.2 ile
sunumlar takip etmekteydi. Katılımcılar
tarafından en az ilgi gösterilen etkinlikler
video gösterimleri (%11.2), kısa süreli yurtiçi
rotasyonlar (%11.8) ve etkileşimli eğitimler
(%16.4) idi. Katılımcılar en çok kongre
içerisindeki kursları (%49.2) başarılı eğitim
etkinlikleri olarak değerlendirdi. Ayrıca kısa
süreli yurt dışı rotasyonlar (%42.1), sunumlar
(%38.2) ve mesleki uygulama sırasında
verilen eğitimler (%21.7) izlemekte idi.
Araştırmaya
katılanların
STE/SMG
kavramları ile ilgili tutumlarına göre
dağılımları Tablo II’de verildi.
ücretlerinde artış olmalıdır önermesine
(%38.2),
başarılı
olanların
kariyer
gelişimlerine
somut
katkı
olmalıdır
önermesine (%51.4) ve belgelendirme ile
ödüllendirme olmalıdır önermesine (%53.9)
katılıyorum demişlerdi. Ancak katılımcılar
başarılı olanların kamuya bir liste ile
açıklanması önermesine çoğunlukla (%38.2)
katılmıyorum cevabını vermişlerdi. Aynı
şekilde başarısız olanların uygulama yapma
hakkı elinden alınmalıdır (%42.7) ve başarısız
olanların ücretlerinde düşüş olmalıdır (%49.3)
önermelerine de çoğunlukla katılmıyorum
cevabı verilmişti. Araştırmaya katılanlar
çoğunlukla (%52.7) yaşam boyu öğrenme ile
ilgili araçlarının neler olduğunu bildiklerini
beyan ederken, yine çoğunluğu (%38.8)
yaşam boyu öğrenme etkinlikleri ile ilgili
araçlara ulaşabildiklerini beyan etmişlerdi.
Katılımcıların %52.0’si SMG etkinlikleri için
hekim kendi sorumluluğunda yaptıklarını
yansıtan bir karne doldurmalıdır önermesine
katılıyorum derken, %59.9’u da STE ve
SMG’in amacının bir hekimin işindeki
performansını
her
açıdan
geliştirmek
olmalıdır önermesine katıldıklarını belirtmişti.
Araştırmaya katılanların SMG etkinliklerinin
maliyetinin karşılanma biçimi ve eğitim
sınırlarının belirlenmesinde yetkinin kimde
olması gerektiği ile ilgili görüşlerinin dağılımı
Tablo III’te gösterilmişti.
Araştırmaya katılanların %42.7’si SMG’nin
yaşam boyu öğrenme uygulamalarının
bütününü kapsadığı tanımına tamamen
katılıyorum yada katılıyorum yanıtını
vermişti. Katılımcıların %43.4’ü bir tıp
uygulayıcısının zaman içinde bilgi ve
becerilerinin yeniden değerlendirilip yeniden
sertifikalandırılması gerektiğine tamamen
katılırken, %40.8’i katılıyorum cevabı
vermişti. SMG uygulamalarına katılım
gönüllü olmalıdır önermesine katılımcılar en
çok (%37.5) katılıyorum cevabını verirken,
aynı
şekilde
SMG
uygulamalarının
değerlendirilmesi için bir dış değerlendirici ya
da
akran
değerlendiriciler
olmalıdır
önermesine (%55.3) ve belgelendirme
sınavlara bağlı olmalıdır önermesine en çok
(%45.4) katılıyorum cevabını vermişlerdi.
Katılımcılar çoğunlukla başarılı olanların
Araştırmaya katılanların SMG etkinliklerinin
maliyetinin karşılanması konusunda en çok
önerdikleri çözüm kamu finansmanı olmuştur
(%48.7), bunu karma finansman (%36.8), ilaç
firması (%24.3) ve hekim (%15.1) izlemekte
idi. En az (%8.6) önerilen ise işveren olmuştu.
SMG
sürecinde
eğitim
sınırlarının
belirlenmesinde en çok (%44.7) TTBUzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulunun rol
oynaması önerilmişti. Bunu uzmanlık
dernekleri (%40.1), Sağlık Bakanlığı (%23.7)
ve hekim (%23.0) izlemekte idi. Bu konuda
en az (%18.4) önerilen ise uluslararası
kuruluşlar idi. Katılımcıların sadece %35.5’i
TTB-Sürekli Tıp Eğitimi kredilendirme
formlarını doldurduklarını bildirdi.
363
değerlendirilmesi
Tablo II: Araştırmaya katılanların Sürekli Tıp Eğitimi (STE) ve Sürekli Mesleki Gelişim (SMG)
kavramları ile ilgili tutumlarına göre dağılımları
SMG yaşam boyu öğrenme
uygulamalarının bütününü kapsar
Bir tıp uygulayıcısının zaman içinde bilgi
ve becerilerinin yeniden değerlendirilip
yeniden sertifikalandırılması gerekir
SMG uygulamalarına katılım gönüllü
olmalıdır
SMG uygulamalarının değerlendirilmesi
için bir dış değerlendirici yada akran
değerlendiriciler olmalıdır
Belgelendirme sınavlara dayalı olmalıdır
Başarılı olanların ücretlerinde artış
olmalıdır
Başarılı olanların kariyer gelişimlerine
somut katkı olmalıdır
Belgelendirme ile ödüllendirme olmalıdır
Başarılı olanlar kamuya bir liste ile
açıklanmalıdır
Başarısız olanların uygulama yapma hakkı
elinden alınmalıdır
Başarısız olanların ücretlerinde düşüş
olmalıdır
Yaşam boyu öğrenme ile ilgili araçlarımın
neler olduğunu biliyorum
Yaşam boyu öğrenme etkinlikleri ile ilgili
araçlara ulaşabiliyorum
SMG etkinlikleri için hekim kendi
sorumluluğunda yaptıklarını yansıtan bir
karne doldurmalıdır
STE ve SMG’in amacı bir hekimin
işindeki performansını her açıdan
geliştirmek olmalıdır
Tamamen
katılmıyorum
(%)
Katılmıyorum
(%)
Kararsızım
(%)
Katılıyorum
(%)
Tamamen
katılıyorum
(%)
0.8
7.9
5.9
42.7
42.7
4.6
7.9
3.3
40.8
43.4
4.6
25.7
9.8
37.5
22.4
3.3
9.2
13.8
55.3
18.4
5.3
3.9
18.4
15.8
16.4
21.7
45.4
38.2
14.5
20.4
2.6
4.6
9.8
51.4
31.6
0.8
11.8
7.9
38.2
10.5
20.4
53.9
23.7
26.9
5.9
18.4
42.7
24.4
11.2
3.3
13.3
49.3
24.4
11.8
1.2
3.9
6.6
23.0
52.7
13.8
2.6
20.4
27.7
38.8
10.5
3.3
15.1
18.4
52.0
11.2
2.0
2.6
5.9
59.9
29.6
Tablo III: Araştırmaya katılanların Sürekli Mesleki Gelişim etkinliklerinin maliyetinin karşılanma
biçimleri ve eğitim sınırlarının belirlenmesinde yetkinin kimde olması gerektiği ile ilgili görüşlerinin
dağılımı*
Finans biçimleri
Hekim tarafından
İlaç firması
İşvereni
Kamu finansmanı
Karma finansman
Eğitim sınırlarının belirlenmesi
Hekim
Sağlık Bakanlığı
TTB-Uzmanlık dernekleri eşgüdüm kurulu
Uluslararası kuruluşlar
Uzmanlık derneği
* Araştırmaya katılanlar birden çok cevap vermiştir.
364
n
%
23
37
13
74
56
15.1
24.3
8.6
48.7
36.8
35
36
68
28
61
23.0
23.7
44.7
18.4
40.1
Bir tıp fakültesindeki öğretim üyesi, uzman ve asistan doktorların sürekli mesleki gelişim kavramına bakış
açılarının değerlendirilmesi
deneyimler
ya
da
kişinin
klinik
uygulamalarını
izleme
ve
geliştirme
girişimleriyle harekete geçirilen öz-yönetimle
öğrenme kadar STE etkinliklerini de içerir9.
Tüm bu nedenlerle SMG STE’nin geleneksel
yapısı genişletilmiş şeklidir, yani STE’ni de
kapsar. Katılımcıların çoğunlukla asistanlar
olduğu düşünüldüğünde bu ayrımın tam
yapılamadığı konusundaki düşüncemiz daha
önemli hale gelmektedir. Bu konuda tüm
hekimlere gerekli bilincin kazandırılması ve
yeni bir düşünce tarzı olan SMG hakkında
bilgi verilmesi gerekmektedir. Bu hem
hekimin kendisi hem de çalıştığı kurum
açısından önemlidir ve hekimin hastalarına da
mutlaka etkisi olacaktır.
TARTIŞMA
Bir tıp fakültesinde çalışan öğretim üyesi,
uzman ve asistan doktorların SMG kavramına
bakış açılarının değerlendirilmesi amaçlanan
araştırmamızın
kısıtlılıkları
mevcuttur.
Öncelikle katılımcı sayısının düşük olması
nedeniyle araştırmanın kapsayıcılığı düşüktür.
Ayrıca araştırmamızda temsil yeteneği olan
bir örneklem seçilmemiştir. Bu nedenle
araştırmamızın bir temsil niteliği yoktur ve
araştırmanın
yapıldığı
topluluğa
genellenemez. Yine katılımcıların gönüllülük
esasına göre araştırmamıza katılmıştır. Bu
nedenle de konuya ilgi duyan ya da bu
konuda daha bilgili olan kişiler araştırmamıza
katılmış olabilir. Bu da araştırmamızın
sonuçlarına
yansımış
olabilir.
Ancak
kısıtlılıklarına rağmen konunun ülkemizde
çok fazla araştırılmamış olması konuyla ilgili
literatüre katkı sağlayacaktır. Ayrıca konu ile
ilgili özellikle tıp fakültelerinde bir
farkındalık oluşturmaya yardımcı olabilir.
Araştırmamız da katılımcıların çoğu (%67.8)
STE ile ilgili bilgi sahibi olduğunu belirttiği
halde yalnızca %40.8’i STE tanımlamasını
doğru yapabilmişti. İstanbul’da Tabip Odası
hekimlerinde yapılan bir çalışmada STE
hakkında bilgi sahibi olma oranı yüksek
(%84.6) bulunmuştu5. Bu sonuç araştırma
sonucumuzu
desteklemektedir.
Ancak
araştırmamızda bilgi sahibi olduğunu
belirtenlerin oranının yüksek olmasına
rağmen tanımlamayı doğru yapanların
katılımcıların yarısından daha az olması bize
aslında STE konusunda bilgi düzeyinin eksik
olduğunu ve var olduğu düşünülen bilginin de
çoğunlukla
yanlış
olduğunu
düşündürmektedir.
STE
konusunda
hekimlerin doğru bilgilendirilmesi ve bu
konuda yapılacak çalışmalar hem hekimlerin
bilgi ve bilinç düzeylerini yükseltecek hem de
STE etkinliklerine katılımlarını arttıracaktır.
Araştırmamıza katılanların %45.4’ü STE
etkinliklerine katılmıştı. İstanbul’da yapılan
çalışmada da STE etkinliklerine katılım oranı
araştırmamızla benzerdi5. Her iki araştırmada
da STE etkinliklerine katılımın yarıdan az
olması düşündürücüdür.
Araştırmamızda
STE
etkinliklerine
katılamamanın en önemli nedeni olarak
etkinliklerden
haberdar
olunmaması
gösterilmişti. Bunu ekonomik nedenleri ve
ulaşım
zorlukları
takip
etmekteydi.
İstanbul’da yapılan çalışmada da etkinliklere
katılımı azaltan en önemli nedenler,
duyuruların ulaşmaması, ekonomik nedenler
ve ulaşım zorlukları idi5. İzmir’de yapılan iki
ayrı çalışmada da sağlık personelinin
eğitimleri açısından en önemli engelin
ekonomik nedenler ve buna bağlı motivasyon
eksikliği
olduğu
belirlenmişti10,11.
Ülkemizdeki çalışmalarla bizim çalışmamızın
sonuçları benzerdir ve ülkemizde STE
etkinliklerine
katılma
konusunda
hekimlerimizin sorunları konusunda çok açık
bilgiler vermektedir. Ülkemizde özellikle
etkinliklerin duyurulmasında yetersizlikler
olması iletişimin daha iyi kurulmasını ve
bunun için tüm olanakların etkin bir biçimde
kullanılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
Ekonomik nedenlerin ortadan kaldırılması
içinde sağlık çalışanlarının ekonomik
durumlarının düzeltilmesi gerekmektedir.
Araştırmamızda SMG ile ilgili bilgi sahibi
olma oranı ise %7.9 idi. İstanbul’da yapılan
çalışmada ise katılımcıların yaklaşık dörtte
üçü SMG ile ilgili bilgi sahibiydi5.
Araştırmamızdaki SMG bilgi oranı çok
düşüktür. Bunun en önemli nedeni
katılımcıların SMG ile STE konularındaki
bilgi karışıklıkları olabilir. SMG klinik
Araştırmamızda en çok katılımda bulunulan
etkinlik bölüm içi eğitim etkinlikleri idi. Bunu
365
değerlendirilmesi
geleneksel yöntemler haricinde değişik
yöntemler kullanılmalıdır. Bu yöntemler
etkinliklerin içerisine beceri eğitimlerinin
konması ve interaktif tekniklerin kullanılması
olabilir. Bu şekilde hekimlerin bu tür STE
etkinliklerinden daha fazla yararlanmalarını
sağlayabilir. STE etkinliklerinde teknolojik
olanakların daha sıklıkla kullanılması hem
katılımın hem de etkinliğin artırılmasında
yardımcı olabilir. Araştırmamızda internet
üzerinden
öğrenme
ve
multimedya
olanaklarının
kullanımı
çok
yaygın
olmamakla birlikte tercih edilen yöntemler
olarak bulunmuştu. İstanbul’daki çalışmanın
sonuçları da bizimkine benzerdi5. Yabancı
literatürde internet aracılığı ile, telekonferans
yöntemiyle, CD-ROM ve multimedya
kaynakları
aracılığıyla
tıp
eğitiminin
planlanmasının
yararlı
olabileceği
belirtilmişti14,15. Yeni Zelanda’da kırsal
bölgede çalışan hekimlerde yapılan bir
araştırmada daha fazla teknoloji kullanma
gereksinimi dile getirilmişti. Bunun nedeni
olarak çabuk, esnek, ulaşım ve şehirde eğitim
için para harcamaktan daha ucuz bir yöntem
sunması gösterilmişti16. Tüm bu sonuçlar
SMG açısından teknolojik gelişmelerin,
elektronik
kütüphanelerin,
multimedya
ortamlarının, tele konferans ve uydu destekli
iletişim yollarının, SMG’lerin uzaktan
öğrenme
programları
şeklinde
oluşturulmasına olanak tanıyan çok önemli
gelişimler olduğunu göstermektedir. Ancak
bunlar
için
yeterli
parasal
kaynak
oluşturulmazsa bir öğrenme aracı olarak pek
çok materyale ulaşımı kolaylaştıracak olan
teknoloji kullanımı sınırlı kalacaktır4. Tüm bu
sonuçlar teknolojinin sunduğu olanaklardan
ülkemizde
daha
fazla
yararlanılması
gerektiğini göstermektedir.
kongrelerdeki kurslar, spesifik konularda
seminerler ve sunumlar takip etmekteydi. En
başarılı bulunan etkinlik ise kongre
içerisindeki kurslar idi. İstanbul’da yapılan
çalışmada hekimlerin en çok katıldıkları
etkinlikler sunumlar, spesifik konularda
seminerler
ve
kongrelerdeki
kurslar
izlemekteydi. Aynı çalışmada en başarılı
bulunan etkinlikler spesifik kurslar ve mesleki
kurslardı5. İzmir’de yapılan bir araştırmada da
katılımcıların en başarılı buldukları etkinlikler
kurs programları, rotasyonlar ve seminerler
olarak tespit edilmişti. En az etkili bulunanlar
ise kongreler ve yazılı yayınlar yoluyla alınan
eğitimlerdi11. Yurt dışında yapılan bazı
çalışmalarda yapılan detaylı analizler sonucu
STE’de en sık tercih edilen konferans
yönteminin etkisi çok az bulunmuş ve
uygulamaya dayalı eğitimler veya doğrudan
kuruma ziyaretler daha etkili yöntemler olarak
tespit edilmişti3,12. Konu ile ilgili yapılan bir
meta-analizde, STE ile ilgili ele alınan 31
çalışmadaki 61 uygulamada, aktif ve karışık
yöntemler orta derecede etkili bulunmuş,
pasif yöntemler ise çok az etkili olarak
saptanmıştı. Etkinlikle uygulama süresi,
uygulama sayısı arasında pozitif bir etki
bulunurken, etkinlikle birden fazla disiplinin
ele alındığı programlar ve katılımcı sayısı
arasında negatif bir etki saptanmıştır. Bu
meta-analizin sonucunda STE programlarının
etkileşimli olduğu, çoklu yöntemlerin
kullanıldığı, tek disiplinden küçük gruplara
uygulandığı zaman etkili olduğu tespit
edilmişti13. Araştırmamızdaki sonuç yerli
çalışmaları desteklemektedir. Araştırmamızda
asistanların katılım oranının yüksek olması
bölüm içi eğitim etkinliklerinin daha başarılı
bulunmasında önemli bir etken olabilir.
Spesifik
konulardaki
seminerlerin
ve
kongrelerdeki kursların da etkili olarak
değerlendirilmesi
de
ülkemiz
şartları
düşünüldüğünde daha kolay ulaşılabilmesi ve
ülkemizdeki tıp eğitiminin şekli ile ilişkili
olabilir. Bu nedenle STE etkinlikleri
planlanırken erişkin gereksinimleri mutlaka
göz önünde bulundurulmalı, katılımcıların
kendilerine uygun yöntemi seçebilmeleri
sağlanmalıdır. Yine ülkemizde etkin olarak
değerlendirilen
seminer
ve
kurslarda
Araştırmamıza katılanlar SMG’nin yaşam
boyu öğrenme uygulamalarının bütününü
kapsadığını ve SMG uygulamalarına katılımın
gönüllü olması gerektiğini belirtmişlerdi.
İstanbul’da yapılan çalışmada da benzer
sonuçlar bulunmuşken, İzmir’deki çalışmada
1.
basamaktaki
hekimler
çoğunlukla
etkinliklere
katılımın
zorunlu
olması
5,11
Avrupa’da
gerektiğini
bildirmişlerdi .
aralarında Avusturya, Belçika, Danimarka,
366
değerlendirilmesi
Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan,
İzlanda,
İrlanda,
İtalya,
İngiltere,
Lüksemburg, Hollanda, Norveç, Portekiz,
İspanya, İsveç, ve İsviçre’nin bulunduğu 18
farklı ülkede yapılan çalışmada da SMG’nin
17 ülkede gerekli olarak görüldüğü, 12 ülkede
SMG etkinliklerine katılımın gönüllü olması
gerektiği, 6 ülkede ise SMG etkinliklerine
katılımın zorunlu olması gerektiği sonuçları
bulunmuştu17.
Araştırma
sonucumuz
literatürle benzerdir. SMG’nin kişinin kendi
isteğine dayanan ve çalışma hayatı boyunca
öğrenmeye dayanan bir sistem olduğu da
bilinmektedir18. Bu sonuç araştırmamızın
üniversitede yapılmış olması ve tıp eğitiminin
yapıldığı bu kurumdaki hekimlerin daha
bilinçli olması ile ilişkili olabilir.
gönüllük faktörleri SMG ile ilgili hekim
tutumunu belirleyici faktörler olarak tespit
edilmişti5. Avrupa’da SMG’ye katılımın
ödüllendirme ile teşvik edildiği ve bazı
ülkelerde de bu ödüllendirmenin sertifika ile
yapıldığı bildirilmişti17. Araştırmamızda
hekimler SMG ile ilgili daha çok
ödüllendirme
tutumlarını
desteklenmiş,
yaptırımları ise daha az onaylanmıştır.
Ülkemizde hekimlerimizin zor çalışma
koşulları göz önünde bulundurulduğunda
ödüllendirmenin ülkemizde yürütülecek SMG
etkinlikleri açısından önemli bir motivasyon
olacağı görülmektedir. Sonuçlarımızda bu
düşünceyi destekler niteliktedir.
Araştırmamıza katılan hekimlerin SMG
etkinliklerinin finansmanında en çok tercih
ettikleri finansman biçimi kamu finansmanı
idi. Bunu karma finansman ve ilaç firması
takip ediyordu. İstanbul’da yapılan çalışmada
ise hekimlerin en çok karma finansmanı tercih
ettikleri ve bunu kamu finansmanı ile
işverenin takip ettiği bulunmuştu5. Avrupa’da
bazı ülkelerin değerlendirildiği çalışmada
SMG etkinliklerinin finansmanında, iki
ülkede hekimin kendisi, dört ülkede çalıştığı
kurum/işveren, dört ülkede ilaç şirketleri ve
iki ülkede karma yöntemin kullanıldığı tespit
edilmişti17.
Araştırmamızda
SMG’nin
finansmanı ile ilgili sonuçlar diğer
çalışmalarla en çok tercih edilen yöntem
açısından farklılık göstermekle birlikte daha
çok tercih edilen yöntemler dikkate
alındığında
benzerlikler
göstermektedir.
Araştırmamızda asistan hekimlerin daha
yüksek oranda olması en çok tercih edilen
finansman yöntemi ile ilgili sonucu etkilemiş
olabilir. Bu konuda farklı düşünceler olsa da
finansman konusunun bir bütün olarak ele
alınıp her kurum ve kuruluşun bu konuda
üstüne düşen görevi yapması hekimlerin SMG
etkinliklerine
katılımının
teşviki
ve
etkinliklerin yararlı olabilmesi açısından
önem taşımaktadır. Çünkü SMG’nin etkin bir
şekilde yürütülmesi için eğitici, para, araçgereç
ve
zaman
gereklidir.
SMG
etkinliklerinin yapılamaması, sağlık bakımını
olumsuz olarak etkiler ve bu nedenle de SMG
yapmamanın maliyeti, SMG’nin maliyetinden
fazla hale gelir. Bunun için bütün tarafların
Avrupa ülkelerinde yapılan çalışmalarda
SMG uygulamalarındaki belgelendirmenin
sınava dayalı olmaması gerektiği sonucu
ortaya çıkmıştı. Yurt dışında yapılmış bir
çalışmada Avrupa ülkelerinden Belçika ve
İngiltere’de
sertifika
alan
doktorların
ücretlerinde artış uygulandığı, diğer Avrupa
ülkelerinde ise bu tür uygulamaların olmadığı,
yine Avrupa ülkelerinde etkinlikler sonucu
başarılı olanların kariyerlerine somut katkıda
bulunan iki eğitim sistemi bulunduğu ve SMG
uygulamalarında
başarılı
olamayan
hekimlerin
Hollanda’da
hasta
bakma
yetkisinin elinden alındığı, Norveç’te yeterli
başarı gösteremeyen pratisyen hekimlerin
maaşlarından % 20 kesinti yapıldığı
belirlenmişti. Aynı çalışmada Avrupa’da bazı
ülkelerde gereklilikleri yerine getirmiş
doktorların listesinin açıklandığı, sekiz ülkede
ise herhangi bir yaptırım olmadığı
belirtilmişti17. Sonuçlar ülkemizde hekimlerin
SMG etkinliklerinin sınava dayalı olarak
belgelendirilmesini
uygun
bulduklarını
göstermektedir. Ayrıca bir dış değerlendirici
ya da akran değerlendiricinin uygun
görülmesi de değerlendirmenin tarafsız ve
objektif
yapılmasını
istediklerini
düşündürmektedir.
Hekimlerimiz
belgelendirmeyi bir ödüllendirme yolu olarak
görmektedirler.
SMG
eğitimlerinin
belgelendirilmesi hekimlerin ödüllendirilmesi
açısından önemlidir. İstanbul’da yapılan
çalışmada ödül, yaptırım, bilgiye ulaşma ve
367
değerlendirilmesi
(kişi-hekim, işveren, kamu ve meslek
örgütleri) gerekli kaynakların sağlanması için
sorumluluk
üstlenmesi
gerektiği
belirtilmektedir. Dünya Tıp Eğitimi Birliği
“Hekimler için SMG-Kalite Geliştirme için
Küresel Standartlar” başlıklı raporunda; SMG
etkinliklerinin finansmanının sağlık hizmetleri
harcamalarının bir parçası olması gerektiğini
bildirmektedir. Aynı raporda hekimlerin SMG
etkinliklerine katılım konusunda olanak
sağlanması gerektiği önemle vurgulanmış ve
SMG’nin finansmanının SMG etkinliklerinin
seçiminde hekimin bağımsızlığını garanti
altına
alması
gerektiği
belirtilmiştir2.
Araştırmaya katılan hekimler SMG sürecinde
eğitim sınırlarının belirlenmesinde en çok
TTB-Uzmanlık
dernekleri
eşgüdüm
kurulunun rol oynamasını önerdi. Bunu
uzmanlık dernekleri, Sağlık Bakanlığı ve
hekimin kendisi izlemekte idi. İstanbul’da
yapılan çalışmada da aynı sonuçlar
bulunmuştu5.
Araştırmamızın
bir
tıp
fakültesinde yapılmış olması ve pratisyen
hekimlerin katılımcı grupta olmaması
sonucumuzu etkilemiş olabilir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Araştırmamıza
katılan
hekimler
STE
konusunda yeterli bilgiye sahip iken SMG
konusunda kavram kargaşası yaşadıkları
görülmektedir. SMG etkinlerinin yeterince
duyurulamaması ve ekonomik sıkıntılar bu
etkinliklere katılımın önündeki en büyük
engeller olarak saptanmıştır. Hekimler
ekonomik kısıtlılıkları aşabilmenin yolu
olarak da en çok kamu finansmanını tercih
etmektedirler. SMG ile ilgili tutumları
açısından ise, hekimler ödüllendirmeyi
yaptırımlardan daha çok tercih etmektedirler.
SMG mesleki mükemmelliğe ulaşabilmek,
sağlık
hizmetlerinde
özlenen
kaliteyi
sağlayabilmek için hem mesleğin kendisi hem
de halkın sağlığı açısından çok büyük bir
öneme sahiptir. SMG etkinlikleri ile hem
hekimin kendisi hem de çalıştığı kurum çok
büyük faydalar görebilecektir. Bu nedenle
SMG
konusunda
hekimlerimiz
bilgilendirilerek farkındalıkları arttırılmalıdır.
Aynı
zamanda
hekimlerimiz
SMG
etkinliklerine katılım konusunda teşvik
edilmeli ve katılımlarının önündeki engeller
mümkün olduğunca düzeltilmelidir.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
368
Brown CA, Belfield CR, Field SJ. Cost effectiveness of
continuing professional development in health care: a
critical review of the evidence. BMJ 2002; 324; 652655.
World Federation for Medical Education. Continuing
Professional Development (CPD) of Medical Doctors
WFME Global Standards for Quality Improvement.
WFME Office: University of Copenhagen, Denmark
2003.
Davies DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB.
Changing physician performance: a systematic review of
the effect of continuing medical education strategies.
JAMA 1995; 274: 700-705.
Ünalan P, Kalaça S. Sürekli mesleki gelişim. Türkiye
için fırsatlar, engeller ve finansman. Klinik Gelişim
2007; Sürekli Mesleki Gelişim Özel Sayısı: 35-40.
Topuzoğlu A. Hekimlerin bakış açısıyla STE/SMG
kavramı. Klinik Gelişim 2007; Sürekli Mesleki Gelişim
Özel Sayısı: 41-46.
Brigley S, Young Y, Littlejohns P, McEwen J.
Continuing education for medical professionals: a
reflective model. Postgrad Med J 1997; 73: 23-26.
Goodyear-Smith F, Whitehorn M, McCormick R.
General practitioners' perceptions of continuing medical
education's role in changing behaviour. Educ Health
2003; 16: 328-338.
Hughes E. Nurses’ perceptions of continuing
professional development. Nurs Stand 2005; 41-49.
Sectish TC, Floriani V, Badat MC, Perelman R,
Bernstein HH. Continuous Professional development:
raising the bar for pediatricians. Pediatrics 2002; 110:
152-156.
Akalın S. Birinci basamakta sürekli eğitimin
geliştirilmesi: Deneyim paylaşımı. STED 2002; 6: 215219.
Velipaşaoğlu S, Kılıç B, Aksakoğlu G. Urla Sağlık Grup
Başkanlığı Bölgesi’nde birinci basamak sağlık
personelinin hizmet içi eğitimleri ve etkileyen etmenler.
STED 2005; 14: 260-267.
Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Haynes RB.
Evidence for the effectiveness of CME: a review of 50
randomized controlled trials. JAMA 1992; 268: 11111117.
Mansouri M, Lockyer J. A Meta-Analysis of Continuing
Medical Education Effectiveness. J Contin Educ Health
Prof 2007; 27: 6-15.
Malassagne B, Mutter D, Leroy L, Smith M, Soler L,
Marescaux J. Teleeducation in surgery: European
Institute for TeleSurgery Experience. World J Surg
2001; 25: 1490-1494.
McKimm J, Jollie C, Cantillon P. ABC of learning: Web
based learning. BMJ 2003; 326; 870-873.
Janes R, Arroll B, Buetow S, Coster G, McCormik R,
Hague I. Rural New Zealand health professionals'
perceived barriers to greater use of the internet for
learning. Rural Remote Health 2005; 5: 436.
Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing
medical education and continuing professional
development: international compararisons. BMJ 2000;
320; 432-435.
Anak S. Sürekli tıp eğitimi (STE)/Sürekli mesleki
gelişim (SMG) tarihçe ve kavramlar. Klinik Gelişim
2007; Sürekli Mesleki Gelişim Özel Sayısı: 9-14.
ARAŞTIRMA YAZISI
YAZILI BASINDA ÇIKAN SAĞLIK HABERLERİNİN İNCELENMESİ
Kübra Kaytaz1, M. Fatih Tütüncü1, N. Hale Erbatur1, Cengiz Ertekin1, Ahmet Özdemir Aktan2
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğrencisi, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Yazılı basında sağlık haberleri sıklıkla yayınlanmakta ancak bilimsel kalitesi tartışılmaktadır. Ayrıca
hekimler, yazılı basında çıkan hekimlerle ilgili olumsuz haberlerin, hekim imajını olumsuz etkilediğini
düşünmektedirler.
Gereç-Yöntem: Bu çalışmada, ülkemizde 2006 yılının Mayıs, Haziran aylarıyla 2008 yılının Mayıs, Haziran
aylarında çıkan sağlıkla ilgili yazılı basın haberleri incelendi. Bu haberler sağlık politikasıyla ilgili,
hekimlerle ilgili ve bilgilendirme haberleri olarak sınıflandırıldı. Bu kategorilere uymayan haberlerse “diğer
haberler” olarak değerlendirildi. Hekimlerle ilgili haberler olumlu ve olumsuz olarak, sağlıkla ilgili
bilgilendirme haberleriyse kaynağı olan ve olmayan haberler olarak sınıflandırıldı.
Bulgular: 2006 yılı iki ayında sağlıkla ilgili toplam 3155 haber bulundu. 913 haber sağlık politikalarıyla
ilgili (%28,9), 1126 haber sağlık bilgilendirme (%35,6), 112 tanesi hekimler ile ilgili (%3,5) ve 1004 tanesi
(%31.8)diğer haberlerdi. Sağlık bilgilendirme haberlerinin % 81,4 ünde kaynak bildirilmiş, %18,6 da
gösterilmemişti. Hekimlerle ilgili haberlerin %83.9 u olumlu olarak değerlendirilirken, %16.1 olumsuz
haberlerden oluşmaktaydı. 2008 yılında ise sağlıkla ilgili toplam 3543 haber bulundu. 699 (%19.7) sağlık
politikaları ile ilgili, 1824 (%51.4) sağlık bilgilendirme, 122 (%3.4) hekimlerle ilgili haberler ve 898(%25.3)
ise diğer haberler idi. Hekimlerle ilgili haberlerin %45.9 olumluyken, %54.1 olumsuz haberlerden
oluşmaktaydı.
Sonuç: 2008 yılında, 2006 yılının aynı aylarına göre yazılı basında çıkan sağlık haberi sayısı daha fazladır.
Ayrıca hekimlerle ilgili olumsuz haberlerde ciddi bir artış varken sağlık politikası haberlerinde azalma söz
konusudur.
Anahtar sözcükler: Sağlık haberleri, Doktorlar, Yazılı basın
HEALTH RELATED NEWS IN THE PRINTED MEDIA
ABSTRACT
Objectives: Health news that appears in the press is of controvertial scientific quality. Moreover, many
physicians believe that the press coverage of physicians, negatively affects their image.
Methods: In this study press reports of health news reports for May and June of 2006 and 2008 were
investigated. These news items were classified as health policy news, health information news, and news
about physicians. News about physicians was further classified as positive or negative and health information
news as with or without references.
Results: In May and June of 2006 a total 3155 health-related news items were found. 913 (28.9%) were
about health policies, 1126 were health information news (35.6%) and 112 (3.5%) were about physicians.
Of the health information news 81.4% of the items had references while 18.6% did not. 83.9% of news
items about doctors were regarded as positive, whereas 16.1% consisted of negative news. In 2008, 3543
health news items were found. 699 (19.7%) were related to health policies, 1824 (51.4%) were health
information news and 122 (3.4%) were about physicians. 45.9% of the news items about physicians were
positive whereas 54.1% were negative.
Conclusion: The number of health-related news items are increasing in the two years studied here and show
a significant increase in negative news about the physicians while health policy news items are declining.
Keywords: Health news, Physicians, Printed press
Dr. Ahmet Özdemir Aktan
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İstanbul,
Türkiye
369
Kübra Kaytaz, ark.
Yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin incelenmesi
değerlendirildi. Hekimlerle ilgili haberler
olumlu ve olumsuz olarak, sağlıkla ilgili
bilgilendirme haberleri ise kaynağı olan ve
olmayan haberler olarak sınıflandırıldı.
Hekimlerle ilgili haberlerin olumlu olup
olmadığı araştırıcılar tarafından subjektif
olarak değerlendirildi.
GİRİŞ
Sağlık haberleri yazılı da, görsel de olsa,
medyada çok ilgi toplayan ve bu nedenle de
sıklıkla yer alan haberler arasındadır. Sağlıkla
ilgili çeşitli haberler yayınlanmaktır1.
Bunlardan bir bölümü, magazinsel sağlık
haberleri, bir hastalığın tanı ve tedavi
yöntemlerinin anlatılması, yeni tedavi
yöntemlerinin kamuoyuna duyurulması, tıbbi
uygulamalar karşısında mağdur duruma düşen
hastalara dikkat çekilmesi olarak karşımıza
çıkmaktadır. Ancak sağlıkla ilgili haberlerin
bilimsel açıdan kaliteli olup olmadığı
tartışılmaktadır. Sağlık haberlerinin üzerinde
titizlikle durulmadan, gerçekliği ve bilime
uygunluğu yeterince araştırılmadan ve
sorgulanmadan verildiği iddia edilmektedir2.
Ayrıca hekimler yazılı basının hekim
ihmallerinin üzerinde çok fazla durduğunu
iddia ederek bunun hekim imajını olumsuz
etkilediğini düşünmektedirler. Bu durum
güven üstüne kurulu hekim-hasta ilişkisini
zedeleyebilir.
BULGULAR
Araştırmada
toplam
6698
haber
bulunmaktadır. Bunların 3155 tanesi 2006
yılının Mayıs ve Haziran ayları toplam haberi
olup, 3543 tanesi ise 2008 yılının Mayıs ve
Haziran aylarının toplam haber sayısıdır.
2006 yılında çıkan 3155 tane haberin 913
tanesi sağlık politikalarıyla ilgili (%28,9),
1126 tanesi sağlık bilgilendirme haberleri
(%35,6), 112 tanesi hekimler ile ilgili haberler
(%3,5) ve 1004 tanesi diğer haberlerdi
(%31,8). 2008 yılında çıkan 3543 tane
haberin 699 tanesi sağlık politikaları ile ilgili
(%19,7), 1824 tanesi sağlık bilgilendirme
haberleri (%51,4),122 tanesi hekimlerle ilgili
haberler (%3,4) ve 898 tanesi ise diğer
haberlerdi (%25,3 ) (Tablo I).
GEREÇ-YÖNTEM
Bu çalışmada ülkemizde sağlıkla ilgili yazılı
basın haberleri incelendi. 2006 yılının Mayıs,
Haziran aylarıyla 2008 yılının Mayıs, Haziran
aylarında çıkan sağlık haberleri Interpress
Haber İzleme Ajansının İstanbul Tabip Odası
adına yapmış olduğu sağlık haberleri
veritabanı kullanılarak değerlendirilmiştir.
Interpress 412 ulusal gazete ve eklerini, 59
bölgesel gazeteyi, 322 yerel gazete ve eklerini
ve 1101 dergi ve eklerini sağlık haberleri
alanında taramaktadır. Haberler, araştırmayı
gerçekleştiren
dört
kişi
tarafından
okunmuştur.
2006 yılında çıkan hekimlerle ilgili haberlerin
94 tanesi olumlu olarak değerlendirilirken
(%83,9), 18 tanesi olumsuz haberlerden
oluşmaktaydı (%16,1). 2008 yılında çıkan
hekimlerle ilgili haberlerden 56 tanesi
olumluyken (%45,9), 66 tanesi olumsuz
haberlerden oluşmaktaydı (%54,1) (Şekil 1).
2006 yılında çıkan sağlık bilgilendirme
haberlerinin 917 tanesinde kaynak bulunurken
(%81,4),
209
tanesinde
kaynak
gösterilmemişti (%18,6). 2008 yılında çıkan
sağlık bilgilendirme haberlerinde ise 1475
tanesinde kaynak bulunurken (%80,8), 349
tanesinde kaynak gösterilmemişti (%19,2)
(Şekil 2).
Bu haberler sağlık politikasıyla ilgili,
hekimlerle ilgili ve bilgilendirme haberleri
olarak sınıflandırıldı. Bu kategorilere
uymayan haberlerse “diğer haberler” olarak
370
Kübra Kaytaz, ark.
Tablo I: 2006 ve 2008 yıllarında yazılı basında çıkan sağlık haberlerinin konularına göre dağılımı
2006 YILI
2008 YILI
SAĞLIKLA İLGİLİ BİLGİLENDİRME HABERLERİ
1126 (%35,6)
1824 (%51,4)
SAĞLIK POLİTİKASI İLE İLGİLİ HABERLER
913 (%28,9)
699 (%19,7)
HEKİMLERLE İLGİLİ HABERLER
112 (%3,5)
122 (%3,4)
DİĞER
1004 (%31,8)
898 (%25,3)
TOPLAM
3155
3543
Şekil 1: Yazılı basında hekimlerle ilgili olumlu ve olumsuz haberlerin 2006 ve 2008 yıllarına göre dağılımı
Şekil 2: Yazılı basında sağlıkla ilgili bilgilendirme haberlerinin kaynak bulundurma durumuna göre 2006
ve 2008 yıllarına göre dağılımı
371
Kübra Kaytaz, ark.
saygınlığını azaltmaktadır. Bu bakımdan
olumsuz haberlerde bu derece artış olması
araştırmamızın
en
dikkate
değer
sonuçlarından biri olmuştur. Basında bir
cerrahın 30 yıl çok başarılı ameliyatlar
yapmış olması haber değeri kazanmazken
aynı cerrahın yapacağı tek hata manşetlere
taşınabilmektedir. Son yıllarda toplumun
hekimlere bakış açısında da değişimler
gözlenmektedir. Eskiden “paternalist” hekim
olarak tanımlanan ve hastası için her zaman
en iyiyi isteyen ve yapan ve bu nedenle de
pek sorgulanmayan babacan hekim yerine,
yaptığı sorgulanan, çok güvenilmeyen ve
sıklıkla şikayet edilen bir hekim görüntüsü ön
plana çıkmaktadır. Sağlık hizmetlerinde
karşılıklı saygı, sevgi ve güven olmadığında
başarılı bir sonuç alınması çok güçtür. Bu
ortamın çıkan olumsuz haberler ile zarar
göreceği öngörülebilir.
TARTIŞMA
2006 yılında çıkan haberlerde sağlık
bilgilendirme haberlerinin oranı %35,6 iken
2008 yılında bu oran %51,4 ‘ e yükselmiştir,
ayrıca sağlık politikaları ile ilgili haberler
2006 yılında %28,9 iken 2008 yılında bu oran
%19,7 ‘ ye düşmüştür. Bu verilere dayanarak
incelendiğinde sağlık bilgilendirme haberleri
oranında artış, sağlık politika haberleri
oranında ise düşüş olduğu çok açıktır.
Hekimlerle ilgili haberler ise 2006 yılında
sağlık haberlerinin %3,5’ini 2008 yılında ise
%3,4’ini oluşturmuştur. Bu yakın değerlere
bakıldığında iki yılın oranlarının fazla bir
değişim göstermemiş olmasına rağmen,
hekimlerle ilgili yapılan haberlerde olumsuz
haberler 2006 yılındaki sağlık haberlerinin %
16,1’ini oluştururken 2008 yılında bu oran
%54,1 ‘e yükselmiştir. Yapılan araştırma iki
önemli sonuç ortaya çıkarmıştır. Bunlardan
biri sağlık haberlerinin sayısında artış olması,
bir diğeri ise hekimlerle ilgili olumsuz
haberlerin sayısında dikkate değer artış
olmasıdır.
Araştırmamız sonucunda dikkat çeken bir
başka durum ise sağlık politika haberlerinde
görülen kayda değer düşüş olmuştur. 2006 da
%28,9 olan oran, 2008 de %19,7 ye
düşmektedir. Medyada artan magazinsel
düşünce göz önüne alındığında daha ciddi
olan sağlık politika haberlerinin yazılı basında
daha az yer alması da şaşırtıcı olmamalıdır.
Sağlık haberleri sayısında artış olması şaşırtıcı
değildir. Sağlık toplumun her kesimini
yakından ilgilendirdiğinden artan talep
üzerine gazeteler sağlık sayfaları ve ekleri
oluştururken, görsel medyada sağlık ile ilgili
programlar artmakta ve ilgi görmektedir.
Ancak
bu
bilgilerin
güvenilirliği
tartışmalıdır3. Sağlık bilgilendirme haberleri
göz önüne alındığında 2006 ve 2008
yıllarında yaklaşık %80 lik bir kaynak
gösterme oranı ortaya çıkmıştır. Geri kalan
%20’lik kısım haberde ise hiçbir kaynak
yoktur. Çalışmada “İsviçrede yapılan bir
çalışmaya göre” gibi açık olmayan kaynaklar
da kaynak sayıldığından, kaynak olması da
bilginin güvenilirliğini sağlamamaktadır.
Özellikle bitkisel tedavilerin neredeyse
tamamı bilimsel olmaktan uzaktır. Genelde
pek sorgulamayan ve gazete ve televizyondan
duyduklarımızı güvenilir bir bilgi olarak
algılayan bir toplum olduğumuzdan medyada
sağlık haberleri yapanların bu konuda çok
hassas ve dikkatli olmaları gerekmektedir.
Sonuç olarak, yazılı basında çıkan sağlık
haberlerinin yıllara göre bir artış gösterdiği,
hekimlerle ilgili olumsuz haberlerde ciddi bir
artış olduğu ve sağlık politikası haberlerinde
azalmanın söz konusu olduğu görülmüştür.
Medyada çıkan haberlerin toplumu yeterli
kalitede bilgilendirmediği ve çıkan haberlerin
hekim imajına olumsuz katkıda bulunduğu
gözlenmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Yazılı basında çıkan hekimlerle ilgili olumsuz
haberler, hekimlerin kamuoyunda ki
372
Trustin N. The role of patient satisfaction in online
health information seeking. J Health Commun
2010; 15(1), 3-17.
Chen X, Sin LL. Impact of media and the internet on
oncology. J Clin Oncol 2001; 19(23), 4291-7.
Cline RJ, Haynes KM. Consumer health information
seeking in the internet. Health Educ Res 2001;
16(6), 671-92.
OLGU SUNUMU
PALMAR BÖLGE VE İKİNCİ PARMAK VOLAR YÜZÜ TUTAN TENDON KILIFININ
DEV HÜCRELİ TÜMÖRÜ: OLGU SUNUMU
Yakup Çil
Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye
ÖZET
Dev hücreli tümör elin en sık rastlanan ikinci tümörüdür. El bölgesinde lokalize yerleşimli, yavaş büyüme
özelliğine sahip, iyi huylu bir tümördür. Parmakta görülen tendon kılıfının dev hücreli tümörü parmakta
yerleşimli olup; palmar bölgeye ilerleme göstermez. Burada 20 yaşında erkek hastanın sağ el ikinci parmak
volar yüzünü tutan ve palmar bölgeye invazyon gösteren nadir bir tendon kılıfı dev hücreli tümör olgusu
sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Tendon kılıfı, Dev hücreli tümör, Parmak
GIANT CELL TUMOR OF THE TENDON SHEATH IN THE PALMAR REGION AND
SECOND FINGER OF THE VOLAR SURFACE: A CASE REPORT
ABSTRACT
Giant cell tumor of the tendon sheath is the second most common tumor of the hand. Giant cell tumor is
placed locally and characterized by slow growth and benign nature. Giant cell tumor of the finger is usually
localized and not diffuse in the palmar area. We present here a 20-year-old man with a rare case of tendon
sheath’s giant cell tumor in the second finger volar surface of the right hand with palmar area invasion.
Keywords: Tendon sheath, Giant cell tumor, Finger
GİRİŞ
Tendon kılıfından köken alan dev hücreli
tümör (DHT) etiyolojisi aydınlatılamamış bir
tümör olup, en sık el bölgesinde yerleşim
gösterir1,2. El bölgesi dışında el bileği, dirsek,
ayak parmakları, ayak bileği, diz, kalça,
omurgada da görülebilmektedir1,2. Yavaş
büyüme özelliğine sahip, iyi huylu, soliter bir
tümör olarak karşımıza çıkmaktadır3. DHT
ünün tedavisi cerrahi olup; cerrahiden sonra
% 40 lara varan oranlarda tümör nüksü
görülebilmektedir4. Parmakta görülen tendon
kılıfı DHT’ü; parmakta lokalize olup el
palmar bölgesine uzanım göstermemektedir3.
DHT ün palmar bölgeye uzanım göstermesi
oldukça enderdir3. Burada sağ el ikinci
parmağın tüm volar yüzü ile birlikte el palmar
bölgesine uzanım gösteren ender bir tendon
kılıfı DHT olgusu sunuldu.
OLGU SUNUMU
20 yaşında erkek hasta sağ el ikinci parmak
ve palmar bölgede şişlik ile müracat etti
(Resim-1). Hasta şişliğin 7 aydır var
olduğunu; ağrı oluşturmadığını, bu süre
zarfında parmaktaki şişliğin arttığını ifade
etmekteydi. Fizik muayenede hastanın sağ el
ikinci parmak volar yüzü distal interfalangeal
bölgesinden başlayıp el distal palmar kriz
hattına kadar uzanım gösteren yumuşak
kıvamlı bir kitle tespit edildi. Kitle el-parmak
aktif ve pasif hareketlerinde fonksiyon
bozukluğu yapmamaktaydı. El parmak
grafisinde kemik yapıların etkilenmediği
izlendi. Yumuşak doku ultrasonografisinde
distal interfalangeal bölgeden distal palmar
krize kadar uzanım gösteren nodüler kitle
lezyonu rapore edildi. Hasta aksiller anestezi
Dr. Yakup Çil,
Eskişehir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi, Eskişehir, Türkiye
373
Yakup Çil
Palmar bölge ve ikinci parmak volar yüzü tutan tendon kılıfının dev hücreli tümörü: olgu sunumu
altında ameliyata alındı. Sağ kol bölgesine
uygulanan turnike altında; el distal palmar
krizinden distal interfalangeal bölgeye kadar
zig-zag cilt kesisi ile tümoral kitle ortaya
konuldu (Resim-2). Kitlenin makroskobik
olarak tendon kılıfından köken alan DHT
uyduğu görüldü. Distal interfalangeal
bölgeden distal palmar krize kadar parmak
nerovasküler yapıları, fleksör tendonlar ve
parmak pulley sistemleri korunarak, altı kat
büyütmeli cerrahi loop yardımıyla total tümör
eksizyonu gerçekleştirildi (Resim-3). Cerrahi
spesimen
rutin
patolojik
incelemeye
gönderildi. Turnike çözülerek kanama
denetimi yapıldı ve cilt kapatıldı. El istirahat
ateline alındı ve atel uygulaması 1 hafta sonra
sonlandırıldı. Hastaya ameliyat sonrası ilk 3
gün birinci kuşak sefalosporin sabah-akşam
intravenöz yolla verildi Cilt sütürleri 10.
günde alınan hastada cerrahi komplikasyon
gelişmedi. Patoloji sonucu tendosinoviyal
DHT olarak bildirildi. Hasta taburcu edilerek
ayaktan takibe alındı. Hastanın 12 aylık
takibinde tümör nüksü ile karşılaşılmadı
(Resim-1).
Resim 2: Sağ el ikinci parmak distal interfalangeal
hattan distal palmar krize kadar yapılan zig-zag kesi
ile tendon kılıfı DHT ünün ortaya konulmuş hali
görülmekte.
Resim 1: Ameliyat öncesi her iki elin
görünümü (A). Sağ el ikinci parmağının sol
el ikinci parmağına oranla oldukça
genişlemiş olduğu dikkati çekmektedir (A).
Ameliyat sonrası geç dönemde her iki el
ikinci parmak büyüklüklerinin birbirine
yakın olduğu görülmekte (B).
Resim 3: DHT nörovasküler yapılar, fleksör
tendonlar ve pulley sistemleri korunarak ikinci
parmaktan çıkarıldıktan sonra parmak yapılarının
ameliyat içi görünümü izlenmekte.
374
Yakup Çil
bulgular
gözlenmemiştir.
Tanıyı
güçlendirmek için magnetik rezonans (MR)
ve/veya ultrasonografik (USG)10 inceleme
önerilmektedir. MR görüntülemede T1 ve T2
ağırlıklı
görüntülerde
hipointensite
11
izlenmektedir . Hastamızda USG inceleme
yapılmış olup USG de tendon kılıfı DHT ünde
görülen nodüler kitle lezyonu olduğu
bildirilmiş olup; preoperatif klinik DHT tanısı
konulmasında yararlı olmuştur.
TARTIŞMA
Tendon kılıfından köken alan DHT elin ikinci
sıklıkta
görülen
subkutan
yerleşimli
tümörüdür5. Tendon kılıfı DHT nün
etiyolojisi halen aydınlatılamamıştır3. Bazı
yazarlar tendon kılıfından köken alan DHT ün
yumuşak dokuda tekrarlayan travmalara
sekonder gelişen inflamatuar yanıtın ürünü
olduğunu iddia etmektedir3. DHT ün gerçek
bir neoplazma olduğunu savunanların sayısı
çok fazla olup; lezyonun nüks etmesi
neoplazma kanısını güçlendirmektedir6.
Tendon kılıfının DHT ü, 30-50 yaşlarında
zirve yapan, daha çok bayanlarda görülen bir
tümördür12. Parmak yerleşimli lezyon bazı
çalışmalarda daha çok dorsal yerleşimli7,13,
bazı çalışmalarda volar yerleşimli4 olarak
bildirilmiştir. Parmak yerleşimli DHT ün
parmak dışına uzanım göstermesi ender
olarak görülür9. Olgumuz, 20 yaşında erkek
hasta olup; yerleşim bölgesi parmak volar
yüzünü tutan ve palmar bölgeyi invazyon
gösteren nadir bir DHT örneğidir.
Sinoviyal
membrandan
köken
aldığı
düşünülen DHT ün; kesin sınırlar ayrımı
yapılamamış 3 farklı makroskobik alt tipi tarif
edilmiştir. Bunlar tendon kılıfından köken
alan izole DHT (tendon kılıfının DHT ü),
solüter intraartiküler nodül (lokalize nodüler
sinovit) ve yaygın sinoviyal dokuyu
ilgilendiren villöz ve pigmente lezyonlardır
(pigmente villonodüler sinovit)5. Olgumuzun
makroskobik görünüm olarak üçüncü tipe
(pigmente villonodüler sinovit) uymaktadır.
DHT ün histolojik incelemesinde fibröz doku
elemanları, çok çekirdekli dev hücreler ve
hemosiderin görülmüştür7. DHT ismi
histolojik incelemede görülen çok çekirdekli
dev hücrelerden gelmektedir. DHT de mitoz
oranları arttığından malign tümörler ile
karıştırılabilmektedir ve tanıda çok dikkatli
olunması gerekir8.
Tendon kılıfı DHT ünün tedavisi cerrahidir.
Cerrahide
nörovasküler
vital
yapılar
korunarak lezyonun tam olarak çıkarılması
temel prensiptir. Cerrahi tedaviden sonra
tendon kılıfı DHT de % 40 varan oranlarda
tümör nüksü bildirilmiş olup ilk 4-6 ayda
artan nüks ihtimali zaman uzadıkça
azalmaktadır14. Tendon kılıfının DHT iyi
huylu bir tümör olarak bilinsede, ender bazı
vakalarda malign transformasyon bildirilmiş
olduğundan, nüks görülen hastalarda bu
durum hatırlanmalıdır14. Ameliyat sırasında
vital yapılara zarar vermemek ve DHT nüks
ünü azaltabilmek için ameliyat mikroskobu
veya cerrahi loop kullanılmalıdır. Olgumuzun
ameliyatında altı büyütmeli cerrahi loop
kullanılarak yapıldı. Tendon kılıfının DHT ilk
4-6 ayda nüks oranı daha yüksek olarak
bildirildiğinden bu aylarda hastanın daha
yakın takip edilmesi uygun olacaktır.
Olgumuzda 12 aylık takipte tümör nüksü
görülmemiş olup hastanın takibi devam
etmektedir.
Tendon kılıfı DHT ünün fizik muayenesinde
yumuşak kıvamlı nodüler lezyonlar palpe
edilebilmektedir. Ayırıcı tanıda 30-40
yaşlarındaki bayanların el bölgesinde ağrısız,
sabit bir kitle lezyonu olarak ortaya çıkan
ksantomlar
akılda
bulundurulmalıdır7.
Ksantomların fizik muayenesinde DHT de
hissedilen yumuşak kıvamlı nodül yerine
solid kitle hissi veren lezyonlar palpe edilir7.
Tendon kılıfının DHT kesin tanısı tüm
lezyonlarda
olduğu
gibi
histolojik
incelemedir. Ameliyat öncesi kesin teşhis
koydurmayan
bazı
tanı
yöntemleri
uygulanabilir. Direk grafide % 10 oranında
kemikte bası izi, kortikal erozyon izlendiği
bildirilmiş olup9 olgumuzda belirtilen
Sonuç olarak; Parmak tutulumlu tendon
kılıfından köken alan DHT ü ender olarak
palmar bölgeyede uzanım göstermekte olup,
375
Yakup Çil
tedavisi cerrahidir. Tendon kılıfı DHT de
dikkatli ve titiz bir cerrahi işlemin yanı sıra
yakın takip ile ilk aylarda bildirilen yüksek
nüks oranının azaltılabileceği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1.
2.
7.
Glowacki KA, Weiss AP. Giant cell tumors of tendon
sheath.Hand Clin.1995;11(2):245-53.
8.
Johnston JO, Steinbach LS, Gelb AB. Soft tissue mass
in the foot of a 39-year-old woman. Clin Orthop Relat
Res 1997;(338):271-4.
9.
Booth KC, Campbell GS, Chase DR. Giant cell tumor of
tendon sheath with intraosseous invasion: a case report.
J Hand Surg [Am] 1995;20(6):1000-2.
10. Wang Y, Tang J, Luo Y. The value of sonography in
diagnosing giant cell tumors of the tendon sheath.J
Ultrasound Med 2007;26(10):1333-40.
Gibbons CL, Khwaja HA, Cole AS, Cooke PH,
Athanasou NA. Giant-cell tumour of the tendon sheath
in the foot and ankle. J Bone Joint Surg Br 2002;
84(7):1000-3.
11. Jelinek JS, Kransdorf MJ, Shmookler BM, Aboulafia
AA, Malawer MM. Giant cell tumor of the tendon
sheath: MR findings in nine cases. AJR Am J
Roentgenol 1994;162(4):919-22.
Budny PG, Regan PJ, Roberts AH. Localized nodular
synovitis: a rare cause of ulnar nerve compression in
Guyon's canal. J Hand Surg [Am] 1992;17(4):663-4.
12. Weiss SW, Goldblum JR, editors. Benign tumors and
tumor-like lesions of synovial tissue. In: Enzinger and
Weiss’s Soft Tissue Tumors. 4th ed. St.Louis: Mosby;
2001:1037-62.
3.
Agarwal PK, Gupta M, Srivastava A, Agarwal S.
Cytomorphology of giant cell tumor of tendon sheath. A
report of two cases. Acta Cytol 1997;41(2):587-9.
4.
Reilly KE, Stern PJ, Dale JA. Recurrent giant cell
tumors of the tendon sheath. J Hand Surg [Am]
1999;24(6):1298-302.
13. Sawmiller CJ, Turowski GA, Sterling AP, Dudrick SJ.
Extraarticular pigmented villonodular synovitis of the
shoulder: a case report. Clin Orthop Relat Res
1997;335:262-7.
5.
Rao AS, Vigorita VJ. Pigmented villonodular synovitis
(giant-cell tumor of the tendon sheath and synovial
membrane). A review of eighty-one cases. J Bone Joint
Surg Am 1984 ;66(1):76-94.
14. Noordanus RP, Hage JJ, van der Valk P. "Borderline"
giant cell tumor of the tendon sheath in the hand: to
amputate or not? Case report. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg 1995;29(1):73-6.
6.
Rankin EA, Reid B. An unusual etiology of trigger
finger: a case report. J Hand Surg [Am] 1985;10(6 Pt
1):904-5.
376
OLGU SUNUMU
KONTROLSÜZ WARFARİN KULLANIMINA BAĞLI GELİŞEN İNTRAABDOMİNAL
KANAMA: İKİ OLGU SUNUMU
Haldun Kar, Yasin Peker, Necat Cin, Mehmet Cemal Kahya, Okay Koç, Türker Karabuğa,
Fatma Tatar
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Servisi, İzmir, Türkiye
ÖZET
Warfarin, K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerini inhibe ederek etki gösteren antikoagülan bir
ajandır. Warfarin tedavisinin en ciddi yan etkisi kanamadır. Antikoagülan tedaviye bağlı intraabdominal
kanama nadir görülen ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Üreme çağında olan ve uzun süreli
warfarin sodyum kullanımı olan kadınlarda overian kaynaklı kanamalar intraabdominal hemorajinin önemli
bir nedeni olup, akut batın tablosu oluşturabilirler. Bu olgu sunumunda kontrolsüz warfarin sodyum
kullanımının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan yaygın intraabdominal hemorajiye bağlı akut karın
tablosu gelişen ve konservatif olarak tedavi edilen iki hastayı sunmayı amaçladık.
Anahtar Kelimeler: Warfarin, İntraabdominal, Kanama
INTRA-ABDOMINAL HEMORRHAGE DUE TO UNCONTROLLED WARFARIN
THERAPY: TWO CASE REPORTS
ABSTRACT
Warfarin is an anticoagulant which acts by inhibiting synthesis of vitamin K-dependent coagulation factors.
The most important adverse effect is hemorrhage. Intra-abdominal hemorrhage due to anticoagulants is a rare
clinical entity and a life threatening complication. Among women of reproductive age who are receiving
long-term warfarin therapy, an ovarian source of hemorrhage is a major cause of intra-abdominal
hemorrhage and may produce an acute abdomen. We present two patients with intra-abdominal hemorrhage
as a complication of uncontrolled warfarin therapy who had been treated conservatively.
Keywords: Warfarine, Intra-abdominal, Hemorrhage
Bu çalışmada kronik warfarin kullanımı olan
ve yaygın intraabdominal hemorajiye bağlı
akut karın tablosu gelişen konservatif olarak
tedavi edilen iki hastayı sunmayı amaçladık.
GİRİŞ
Warfarin, tedavi ve profilaksi amacıyla
yaygın olarak kullanılan antikoagülan bir
ilaçtır1. Antikoagülan tedavi alan hastalarda
intraabdominal hemoraji nadir görülen ve
hayatı tehdit eden bir komplikasyondur.
Üreme çağında olan ve uzun süreli warfarin
kullanımı olan kadınlarda overian kaynaklı
kanamalar intraabdominal hemorajinin önemli
bir nedeni olup, akut batın tablosu
oluşturabilirler2.
Tedavide
cerrahi
ve
konservatif yaklaşım seçenekleri mevcuttur3.
OLGU SUNUMU
Olgu 1: 32 yaşında bayan hasta, nullipar. 12
saat önce aniden başlayan karın ağrısı, baş
dönmesi ve çarpıntı şikayetleri ile hastanemiz
acil servisine başvurdu. Travma hikayesi
olmayan hastanın özgeçmişinde 4 yıl önce
mitral ve aort kapak replasmanı yapıldığı ve
düzenli olarak 10 mg/gün warfarin kullandığı
Dr. Haldun Kar,
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Genel Cerrahi Servisi,
İzmir, Türkiye
377
Haldun Kar, Ark.
Kontrolsüz warfarin kullanımına bağlı gelişen intraabdominal kanama: iki olgu sunumu
saptandı. Yapılan fizik muayenesinde
TA:90/60mmHg, nabız:110/dk batın alt
kadranlarda daha belirgin olarak tüm batında
hassasiyet, rebaund mevcuttu. Laboratuvar
incelemelerinde Hg:6.4gr/dl, Hct: %24.1,
lökosit:18500/mm3, trombosit:258000/mm3 ,
PTZ:85.9 (N 10-14) sn, APTT:74 (N 21-36)
sn, INR:7.95 (0.85-1.15), gebelik testi negatif
bulundu. Batın ultrasonografisinde yaygın
batın içi serbest sıvı; batın bilgisayarlı
tomografisinde (BT) tüm kadranlarda yaygın
batın içi serbest sıvı ve uterusun sol üst
komşuluğunda 6 cm boyutunda overian kistik
lezyon
izlendi
(Resim
1,2).
Batın
ponksiyonunda hemorajik sıvı aspire edildi.
Hasta warfarin aşırı dozuna bağlı over
kaynaklı olduğu düşünülen intraabdominal
hemoraji ön tanısıyla kliniğe yatırıldı.
Warfarin tedavisi kesildi. Düşük molekül
ağırlıklı heparin (Enoxiparin sodyum 0.8 ml)
ve K vitamini (20 mg/gün) intravenöz
başlandı. Üç ünite eritrosit süspansiyonu, üç
ünite taze donmuş plazma transfüzyonu
yapıldı. Takibinde vital bulguları stabil
seyretti. Kontrol Hg: 9,6 gr/dl, Hct: %29.8,
PTZ: 18.6 (N 10-14) sn, APTT: 30.4 (N 2136) sn, INR: 1.65 (0.85-1.15) olan hastaya
warfarin 5mg/gün başlandı. Yatışının 6. günü
taburcu edildi. Hastanın iki ay sonra yapılan
kontrol batın BT’sinde batın içi serbest sıvı
saptanmadı, her iki over normal boyutlarda
izlendi.
Resim 1: Karaciğer ile lateral abdominal duvar arasında batın içi serbest sıvı
Resim 2: Uterusun sol üst komşuluğunda 6 cm boyutunda overyan kistik lezyon
378
Haldun Kar, Ark.
Olgu 2: 44 yaşında bayan hasta, multipar. 6
saat önce aniden başlayan karın ağrısı,
bulantı-kusma şikayetleri ile hastanemiz acil
servisine başvurdu. Düzenli olarak warfarin,
digoksin ve antiaritmik ilaç kullandığını ifade
eden hastanın özgeçmişinde 10 yıl önce aort
kapak replasmanı, mitral komissürotomi, 2 yıl
önce laparaskopik kolesistektomi operasyonu
geçirdiği tespit edildi. Fizik muayenesinde
TA:90/50 mmhg, Nabız:100/dk, batın sağ alt
kadranda daha belirgin olmak üzere tüm
batında hassasiyet, rebaund mevcuttu.
Laboratuvar incelemelerinde Hg: 9.58 gr/dl,
Hct: %28, lökosit: 20.100/mm3, trombosit:
247000/mm3 , PTZ: 92.2 (N 10-14) sn,
APTT: 175.1 (N 21-36) sn, INR: 5.81 (0.851.15), gebelik testi negatif bulundu. Batın
ultrasonografisinde yaygın batın içi serbest
sıvı; batın BT’sinde yaygın batın içi serbest
sıvı, alt batında yer yer yüksek dansiteli
intraperitoneal sıvı izlenmekte olup hemorajik
sıvı olarak değerlendirilmişti (Resim 3).
Ancak bu sıvıdan ayırt edilebilecek
adneksiyal bir kitle net olarak seçilememişti.
Hasta
warfarin
aşırı
dozuna
bağlı
intraabdominal hemoraji ön tanısıyla interne
edildi. Warfarin sodyum tedavisi kesildi.
Düşük molekül ağırlıklı heparin (Enoxiparin
sodyum 0.8 ml) ve K vitamini (20 mg/gün)
intravenöz başlandı. Dört ünite eritrosit
süspansiyonu, üç ünite taze donmuş plazma
transfüzyonu yapıldı. Kanama odağının tespiti
ve overian kistik kitle şüphesi nedeniyle
yatışının 5. gününde çekilen kontrol alt batın
BT’ de uterusun sağ komşuluğunda overian
kaynaklı yaklaşık 6x7 cm boyutlu oval şekilli,
yoğun içerikli kistik yapı izlendi (Resim 4).
Takibinde vital bulguları stabil seyretti.
Kontrol Hg : 12.3 gr/dl, Hct: %35.8,
PTZ:17.3 (N 10-14) sn, APTT: 28.4 (N 2136) sn, INR: 1.37 (0.85-1.15) olan hastaya
warfarin 5mg/gün yeniden başlandı. Yatışının
10. günü taburcu edildi.
Resim 4: Uterusun sağ komşuluğunda 7 cm
boyutlu oval şekilli yoğun içerikli kistik yapı
Resim 3: Karaciğer ile lateral abdominal duvar
arasında batın içi serbest sıvı
379
Haldun Kar, Ark.
bozulma, yine pelvis içerisinde küçük
koleksiyonlar şeklinde kontrast materyalin
izlenmesi de ruptüre overian kist lehine
değerlendirilebilir6.
TARTIŞMA
Warfarin, K vitaminine bağımlı koagülasyon
faktörlerini inhibe ederek etki gösteren
antikoagülan bir ajandır. Derin ven trombozu,
pulmoner emboli, kalp kapak hastalığı, atriyal
fibrilasyon, tekrarlayan sistemik emboli,
myokard enfarktüsünü içeren çeşitli klinik
durumlarda profilaksi ve tedavi amacıyla
yaygın olarak kullanılmaktadır. Warfarin
tedavisi alan hastalarda gelişebilecek en ciddi
yan etki organ ve dokularda oluşabilecek
kanamalardır. Kanama riski genellikle
warfarin tedavisinin süresi ve dozajı ile
ilişkilidir1.
Tedavisinde
cerrahi
ve
konservatif
yaklaşımlar literatürde tarif edilmiştir. Tedavi
seçiminde hastanın hemodinamik durumu göz
önünde
bulundurulmalıdır3.
Konservatif
yaklaşımda ilk basamak antikoagülan ajanın
kesilmesi ve taze donmuş plazma ile K
vitamini tedavisine başlanıp koagülasyon
parametrelerinin
düzeltilmesidir.
Bu
hastalarda kan transfüzyonu çoğunlukla
gerekmektedir. Konservatif yaklaşım ile over
fonksiyonlarının korunması mümkündür.
Destek tedavisine rağmen devam eden
kanama veya peritonit durumlarında cerrahi
tedavi gerekebilir7,8. Cerrahi yaklaşım birçok
vakada ooferektomi ile sonuçlanmaktadır.
Olguların %25’inde rekürren kanama,
%3’ünde mortalite görülmüştür. Tekrarlayan
kanama olan olgularda ovulasyon supresyonu
önerilmektedir4,9,10.
Warfarin tedavisi alan hastalarda travma dışı
intraabdominal kanamanın en önemli
sebepleri spontan retroperitoneal hematom,
batın ön duvarında gelişen rektus hematomu,
ince
barsaklarda
gelişen
intramural
hematomdan batın içine olabilecek kanamalar
ve jinekolojik kaynaklı kanamalardır. Overian
kanamalar, uzun süreli antikoagülan kullanan
üreme çağındaki kadınlarda etyolojide ilk
olarak akla getirilmelidir2. Normal ovülasyon
sırasında over kapsülünün yırtılmasına bağlı
olarak rüptürle beraber çok az miktarda
kanama olabilir. Antikoagülan tedavi bu
doğal olayın yoğunluğunu artırarak patolojik
hale getirebilir. Hemorajik overian kist olan
korpus luteal kistler hipervasküler bir duvara
sahiptir bu da ciddi kanamalara sebep
olabilir4.
Sonuç olarak warfarin tedavisi alan üretken
çağdaki kadınlarda, ani gelişen karın ağrısı,
akut batın tablosu, batın ultrasonunda ve BT
de yaygın intraperitoneal sıvı varlığında over
kaynaklı intraabdominal kanama olabileceği
göz önünde bulundurulmalıdır. Hemodinamisi
stabil olan hastalar vital bulguları yakın takip
edilerek, uygun destek tedavisi ile cerrahi
müdahaleye gerek kalmadan konservatif
olarak tedavi edilebilir.
Hastaların çoğunda akut batın tablosu
oluşabilir. Koagülasyon paneli çoğunlukla
bozulmuştur. Fakat normal değerlerde de
intraabdominal hemoraji görülebilir5. Aynı
bulguları veren ve farklı tedavi yaklaşımlarını
ihtiyaç duyulan ektopik gebelik rüptürlerini
saptamak için erken istenecek gebelik testi
çok önemlidir4.
KAYNAKLAR
Ayırıcı tanıda bilgisayarlı tomografinin
önemli yeri vardır. BT de kist duvarında
artmış kontrast tutulumu ve kalınlaşma ile kist
içersinde peritoneal sıvı benzeri yoğun içerik
izlenen overian kist varlığında rupture korpus
luteal kistden şüphenilmelidir. Ayrıca pelvis
içerisinde hematomla uyumlu yoğun içerikli
sıvı varlığı, kist duvarının bütünlüğünde
380
1.
Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman
S. Hemorrhagic complications of anticoagulant
treatment. Chest 2004;126:287-310.
2.
Wong KP, Gillett PG. Recurrent hemorrhage from
corpus luteum during anticoagulant therapy. Can Med
Assoc J 1977;116:388-90.
3.
Gupta N, Aggarwal S, Deka D, Mittal S.
Haemoperitoneum from corpus luteal rupture in a
patient with protein S deficiency receiving anticoagulant
therapy. Arch Gynecol Obstet. 2007;276:659-60.
4.
Payne JH, Maclean RM, Hampton KK, Baxter AJ,
Makris M Haemoperitoneum associated with ovulation
in women with bleeding disorders: the case for
Haldun Kar, Ark.
conservative management and the role of
contraceptive pill. Haemophilia. 2007;13:93-7.
5.
the
Sagar J, Kumar V, Shah DK, Bhatnagar A. Spontaneous
intra-peritoneal bleeding secondary to warfarin,
presenting as an acute appendicitis: a case report and
review of literature. BMC Blood Disord. 2006;6:7-9.
6.
Choi HJ, Kim SH, Kim SH, et al. Ruptured corpus luteal
cyst: CT findings. Korean J Radiol. 2003;4:42-5.
7.
Uzun MA, Koksal N, Gunerhan Y, Sahin UY, Onur E,
Ozkan OF. Intestinal obstruction due to spontaneous
intramural hematoma of the small intestine during
warfarin use: a report of two cases. Eur J Emerg Med
2007;14:272-3.
8.
Tarim A, Yildirim S, Nursal TZ, Noyan T.
Intraabdominal and intramural hemorrhage due to
warfarin therapy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg
2003;9:50-3.
9.
Tarım E, Bağış T, Kıllıcadağ E, Hayderdedeoğlu B.
Antikoagülan tedavi almakta olan hastalarda over
kaynaklı intraabdominal kanamalar: İki olgu sunumu. T
Klin Jinekol Obst 2002;12:272-75.
10. Crétel E, Cacoub P, Gompel A, Durand JM, Piette JC.
Hemoperitoneum of ovarian origin complicating
antivitamin K treatment. Rev Med Interne 2000;21:42834.
381
OLGU SUNUMU
BİLATERAL ÜRETER OBSTRÜKSİYONUNUN NADİR BİR SEBEBİ:
FİBROEPİTELYAL POLİP
Mustafa Güneş1, Muzaffer Oğuz Keleş1, Orhan Koca1, Ömer Yılmaz2, Cevdet Kaya1
1
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2Ankara Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
ÖZET
Fibroepitelyal polipler, üriner sistemin nadir görülen, selim, epitelyal olmayan tümörleridir. Renal pelvis,
üreter, mesane ve üretra tutulumu gösterebilirler. Mezoderm ve normal transizyonel epitel hücrelerinden bir
araya gelmiş stromadan oluşurlar. Tümörlerin epitelyal kökenli olmalarının aksine, fibroepitelyal poliplerde
maligniteye dönüşüm bildirilmemiştir. Fibroepitelyal polipler yeterince büyük ise, hematürinin eşlik ettiği ya
da etmediği en yaygın başvuru semptomu olan tek taraflı böğür ağrısı ile üriner obstrüksiyona neden
olabilirler. Kliniğimize bilateral böğür ağrısı ve makroskopik hematüri şikayeti ile başvuran 23 yaşındaki bir
olguyu bildirdik.
Anahtar Kelimeler: Bilateral fibroepitelyal polip, Bilateral hidronefroz, Üreteroüreterostomi
AN UNUSUAL CAUSE OF BILATERAL URETERAL OBSTRUCTION:
FIBROEPITHELIAL POLYP
ABSTRACT
Fibroepithelial polyps of the urinary tract are rare, benign, non-epithelial tumors. They may involve the renal
pelvis, ureter, bladder or urethra. They are composed of a stroma derived from mesoderm and covered by a
layer of normal transitional epithelial cells. In contrast to tumors of epithelial origin, malignant degeneration
of fibroepithelial polyps has not been reported. Fibroepithelial polyps can cause urinary obstruction with the
most common presenting symptom being ipsilateral flank pain with or without hematuria. We report a 23year-old woman who presented to our clinic with bilateral flank pain and macroscopic hematuria.
Keywords: Bilateral fibroepithelial polyp, Bilateral hydronephrosis, Ureteroureterostomy
olarak görülürler. Sol üreter tutulumu sağdan
iki kat daha fazladır.2 İntravenöz pyelografi
(İVP) ya da retrograd üreterografide
proksimal üreterden köken alan radyolusen
dolum defekti ve negatif sitoloji mevcutsa
FEP’ten şüphelenilmelidir.3
GİRİŞ
Fibroepitelial polipler (FEP), üriner sistemin
nadir görülen, benign, epitelyal olmayan
tümörleridir.
Mezoderm
ve
normal
transizyonel epitel hücrelerinden bir araya
gelmiş stromadan oluşurlar. Tipik olarak genç
hastalarda üst üriner sistemin düz, mobil,
pediküllü kitlesel lezyonu olarak görülürler.
FEP’lerin çoğu üreterde görülürken %15’lik
bir kısmı renal pelvis ve daha az oranda üretra
ve mesanede görülür.1 FEP’ler üretelyum
boyunca
herhangi
bir
lokalizasyonda
görülebilirler
ancak
sıklıkla
üreterin
proksimal kısmı tutulur. Genelde tek taraflı
FEP’ler genelde üreteropelvik bileşke (ÜPB)
de yerleştiği için, çoğu olgu çocukluk çağında
hidronefroz nedeni olan konjenital ÜPB
darlığı tanısı alarak takip edilebilir.2 Bu
makalede üreteropelvik bileşke obstrüksiyonu
ön tanısıyla uzun süre takip edilen bilateral
üreteral FEP’li bayan hastayı sunduk.
Dr. Mustafa Güneş,
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2.Üroloji Kliniği,
İstanbul, Türkiye
382
Mustafa Güneş, Ark.
Bilateral üreter obstrüksiyonunun nadir bir sebebi: fibroepitelyal polip
üreterde izlenen poliplere üreterorenoskopi
eşliğinde Ho:YAG lazer ile ablasyon
uygulandı. Sol üreterdeki polipoid yapı
üreterorenoskobun geçişine izin vermemesi
üzerine operasyon sonlandırıldı.
OLGU SUNUMU
24 yaşında bayan hasta ilk olarak 4 yıl önce
ateş, bulantı, kusma ve sol yan ağrısı
şikayetleri ile sağlık merkezine başvurmuş.
Bu dönemde yapılan tam idrar tetkikinde
mikroskopik
hematüri,
ultrasonografide
(USG) her iki böbrek pelvikalisyel sistemde
sağda grade 2, solda grade 3 ektazi ve sol
böbrek üst ve orta zonda parankim
kalınlığında incelme tespit edildi. İVP ve
multislice bilgisayarlı tomografide (BT) de
sol üreter proksimalinde dolum defekti dikkati
çekmiştir (Resim 1 ve 2). Diüretikli renal
sintigrafide sol böbrek için yarılanma zamanı
22.4, sağ için 13 dakika olarak gösterildi.
Ayrıca
hastada
3
idrar
kültüründe
asidorezistan bakteri incelemesi negatif olarak
raporlandı. Laboratuar tetkikinde kan
kreatinini 0.7 mg/dl idi ve özgeçmişinde
hipotiroidi dışında özellik saptanmadı. Hasta
mevcut bulgularla solda daha belirgin olmak
üzere bilateral üreteropelvik darlık ön
tanısıyla dört yıl takip edilmiş. Şubat 2010 da
bilateral
üreterorenoskopi
eşliğinde
intraüreteral papiller yapılardan alınan punch
biopsi sonucu fibroanjiomatöz papillomatöz
doku olarak rapor edildi. Daha sonra sağ
Hasta kliniğimizce tekrar değerlendirildi ve
bilgilendirilmiş onayı alındı. Öncelikle sağ
üreterorenoskopide üst üreterde ablasyon
bölgesinde ”false road” izlendi ve bu bölge
geçilerek kılavuz tel eşliğinde sağ üretere J
stent yerleştirildi. Açık operasyonda sol
üreterde 6 cm uzunluğunda polip orjin aldığı
1 cm’lik üreter duvarı ile birlikte eksize edildi
(Resim 3). Üreter spatüle edilerek J stent
üzerinden üreteroüreterostomi gerçekleştirildi.
Birinci ay kontrol vizitinde bilateral J stent
alınarak yapılan İVP’de sol böbrekte
hidronefrozun düzeldiği ve üreterdeki
kontrast geçişi görüntülendi (Resim 4). Sağ
böbrekte ise hidronefrozun belirgin derecede
arttığı ve kontrast maddenin 18. saatte
boşaldığı
görüldü.
Endoskopik
lazer
ablasyonunun başarısız olduğu düşünülerek
definitif tedavi zamanına kadar sağ üretere
tekrar J stent yerleştirildi.
Resim 1: Sol böbrekte üreterohidronefroz ve
kontrast geçişi izlenmeyen üreter segmenti. Lazer
ablasyon öncesi sağ üreter proksimal kısımda
küçük polipler için dolum defektleri.
Resim 2: “volume rendering” yöntemiyle
gerçekleştirilen BT ürografi görüntüsünde sol
ÜPB distalinde izlenen anormal dolum defekti.
383
Resim 3: Proksimal üreterden çıkarılan 6 cm
uzunluğunda FEP görüntüsü.
Resim 4: Kontrol İVP’de cerrahi düzeltme sonrası
kontrast geçişi izlenen sol üreter, endoskopik lazer
tedavisi sonrası üreterohidronefrozu artan sağ
böbrek.
FEP’lerin üst üriner sistem karsinomlarından
ayırımı önemlidir çünkü prognoz ve tedavi
yöntemleri birbirinden oldukça farklıdır. Bu
nedenle definitif tedaviye başlanmadan önce
bütün hastalardan histolojik kanıt elde etmek
için biyopsi alınmalıdır.1
TARTIŞMA
Benign üreteral poliplerin etyolojisi net
değildir. Anormal gelişime sahip konjenital
olarak ya da enfeksiyon, kronik irritasyon,
obstrüksiyon ve travma gibi edinsel
nedenlerden geliştiğine inanılır.3 Epitelyal
kökenli tümör olmalarına karşın, FEP’lerde
malign dönüşüm bildirilmemiştir. Diğer
benign üreteral neoplaziler leiyomyom,
papillom,
hemanjiyom,
lenfanjiyom,
granülom ve fibromaları içerir. FEP’lerin
yaklaşık %62’lik kısmı ÜPB ya da üst üriner
sistemde görülür.4 Çocuklarda konjenital
nedenler ön plandayken erişkinlerde daha çok
inflamatuar ya da enfeksiyöz sebepler ön
plandadır. FEP’ler taş oluşumu ve
obstrüksiyon ile ilişkili olabildikleri gibi
malign tümörler ile de karıştırılabilirler.5
FEP’lerde en sık başvuru semptomu böğür
ağrısı ve/veya karın ağrısının eşlik ettiği
hematüridir. İVP ve retrograd üreterografide
genelde hidronefrozun eşlik ettiği ya da
etmediği uzun, düz üreteral dolum defektleri
şeklinde görülürler. Ancak FEP tanısı sadece
görüntüleme yöntemleri ile konulamaz.
Üreteroskopide FEP’in tipik düz ve düzenli
görünümü, düzensiz üretelyal karsinom
görünümünden kolaylıkla ayırt edilebilir.6
Bu poliplerin tedavisi obstrüksiyon derecesi,
üriner sistem enfeksiyonunun varlığı ve
intraoperatif potansiyel malignite şüphesine
göre düzenlenir.6 Bazı yazarlar bu poliplerin
tedavisinde
gelişen
endoskopik
ve
laparoskopik araçların da yardımıyla perkütan
ve/veya üreteroskopik yaklaşımla başarılı
sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir. Lam
ve ark. üst üriner sistemde FEP’i mevcut 5
hastadan
3’ünde
perkütan
yoldan
elektrorezeksiyon ile, 2 hastada ise
üreteroskopik olarak Ho-YAG lazer ablasyon
ile tedavilerini bildirmişlerdir.1 Carey ve ark.
üreteral duvarda polip tabanını göstermek için
fleksibl üreteroskop kullanmışlar ve tanı
koydukları 10 hastayı üreteroskopik lazer
ablasyon ile tedavi etmişlerdir.5 Kijvikai ve
ark. ÜPB’nin distalinden köken alan 17 cm
uzunluğunda laparoskopik piyeloplasti ile
tedavi edilen dev bir FEP olgusu bildirdiler.6
Olgumuzda 6 cm’lik polip renal pelvisten
değil ÜPB distalinden köken aldığından
384
perkütan
yaklaşımlı
rezeksiyon
veya
üreteroskopik ablasyon tedavisine uygun
görülmemiştir. Yeterli tecrübe varlığında
laparoskopik cerrahi onarım da tercih
edilebilir. Ancak uzun bir üreter segmenti
kaybı olabileceği göz önüne alındığında daha
kompleks ürolojik cerrahi prosedürler
gerekebilir. Bu durumda uygun cerrahi
onarım ancak açık cerrahi yaklaşımla
mümkün olabilir. Olgumuzda FEP’in köken
aldığı 1 cm’lik alan üreter duvarı ile birlikte
eksize edilip primer üreteroüreterostomi
yapılması en basit ve kısa tedavi seçeneği
olmuştur.
Literatürde açık cerrahi yaklaşım hem primer
olarak hemde başarısız endoskopik girişimler
sonrası tercih edilmiştir. Adey ve ark. açık
pyeloplasti yapılan 1710 hastanın 2’sinde
bilateral olmak üzere tüm hastaların 9’unda
(%0.5) FEP’in neden olduğu ÜPB darlığı
bildirdiler.7 Romesburg ve ark. bilateral ÜPB
darlığına neden olan FEP olgusunda sola
primer açık pyeloplasti, endoskopik lazer
ablasyonu sonrası sebat eden sağ ÜPB
darlığına da sekonder açık pyeloplasti
yapmışlardır.8 Literatürde açık cerrahi
uygulanan üreteral PEP olgularının neredeyse
tamamında Anderson-Hynes dismembered
tekniği ile pyeloplasti yapılmıştır. Bartone ve
ark. olgumuza benzer şekilde tedavi edilen bir
üreteral reanastomoz vakası bildirmişlerdir.9
KAYNAKLAR
1.
Lam JS, Bingham JB, Gupta M. Endoscopic treatment
of fibroepithelial polyps of the renal pelvis and ureter.
Urology 2003;62(5):810-3.
2.
Bhalla RS, Schulsinger DA, Wasnick RJ. Treatment of
bilateral fibroepithelial polyps in a child. J Endourol.
2002;16(8):581-2.
3.
Oguzkurt P, Oz S, Oguzkurt L, Kayaselcuk F, Tercan F.
An unusual cause of complete distal ureteral obstruction:
giant
fibroepithelial
polyp.
J
Pediatr Surg
2004;39(11):1733-4.
4.
Williams TR, Wagner BJ, Corse WR, Vestevich JC.
Fibroepithelial polyps of the urinary tract. Abdom
Imaging 2002;27(2):217-21.
5.
Carey RI, Bird VG. Endoscopic management of 10
separate fibroepithelial polyps arising in a single ureter.
Urology 2006;67(2):413-5.
6.
Kijvikai K, Maynes LJ, Herrell SD. Laparoscopic
management of large ureteral fibroepithelial polyp.
Urology 2007;70(2):373.e4-7.
7.
Adey GS, Vargas SO, Retik AB, et al. Fibroepithelial
polyps causing ureteropelvic junction obstruction in
children. J Urol 2003;169(5):1834-6.
8.
Romesburg JW, Stein RJ, Desai MM, Lagwinski N,
Ross JH. Treatment of child with bilateral ureteropelvic
junction obstruction due to fibroepithelial polyps and
review of the literature. Urology 2009;73(4):929.e9-11.
9.
Bartone FF, Johansson SL, Markin RJ, Imray TJ.
Bilateral fibroepithelial polyps of ureter in a child.
Urology 1990;35(6):519-2.
Literatürde FEP olgularının tedavisinde
ürolojideki son gelişmelerle birlikte minimal
invaziv cerrahi girişimler ön plana çıkmıştır.
Ancak endoürolojik cerrahi sonrası nükslerde
yada ilk tercih olarak açık cerrahi onarım hala
önemini korumaktadır.
385
CASE REPORT
A 59-YEAR OLD MAN WITH PORTAL-SPLENIC AND SUPERIOR MESENTERIC
VEIN THROMBOSIS
Payman Moharramzadeh, Samad Shams Vahdati, Parastou Hoseini, Mahboob Pouraghaei
Tabriz University of Medical Science, Emergency Department, Tabriz, Iran
ABSTRACT
A-59-year-old man, a known case of ischemic heart disease, attended Emergency Department with a chief
complaint of abdominal pain. He was an ex-smoker and drank alcohol occasionally. In the abdominal
computed tomography scan we noticed swelling of the pancreas and thrombosis in the portal and superior
mesenteric vein and in the colour Doppler ultrasonography it showed more clearly. In the work up, the
diagnosis of polycythemia vera was made.
Keywords: Acute abdomen, Polycythemia vera, Portal vein thrombosis
PORTAL-DALAK VE MEZENTERİK VENLERİNDE TROMBOZ BULUNAN 59
YAŞINDAKİ HASTA
ÖZET
İskemik kalp hastalığı olan, 59 yaşında bir erkek hasta Acil Bölümümüze karın ağrısı ile başvurmuştur. Daha
önce sigara içmekte olduğunu, halen alkol kullandığını belirtmiştir. Batın bilgisayarlı tomografi sonuçlarının
incelenmesinde pankreasta şişme görülmüş ve portal ve superior mezenterik vende tromboz saptanmıştır.
Renkli Doppler ultrasonografi sonuçlarının incelenmesinde ise bu durum daha açık bir şekilde görülmüştür.
Hastaya polisitemia vera teşhisi konulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Akut karın ağrıs, Polisitemia vera, Portal ven trombozu
as follows: blood pressure: 160/100,
respiratory rate: 20, pulse rate: 98 beat per
minute, temperature: 36.7ºC axillary. In the
physical exam, the patient was dehydrated,
conjunctiva was dark red, and the sclera was
without icter. The lungs were symmetrically
clear. The breathing was spontaneous;
tachypenic with normal depth. In the cardiac
exam, S1, S2 was heard without murmur or
gallop and jugular vein pressure (JVP) was
not distended. In the abdomen, the bowel
sound was positive, slightly distended, and
the epigastrium was tender without rebound
tenderness. Neurological findings were
normal.
CASE REPORT
A-59-year-old man, a known case of ischemic
heart disease (IHD), attended the emergency
department (ED) with a chief complaint of
abdominal pain. He was an ex-smoker and
drank alcohol occasionally.
Ten days before attending the ED, the patient
experienced progressive abdominal pain of
sudden onset. The pain was pre-umbilical, did
not change with the change of position and
eating, and there was no nausea or vomiting.
The pain exacerbated gradually coupled with
a bloodless diarrhea with yellow colour.
The patient was triaged to the acute ward alert
and orientated. Vital signs at the arrival were
Samad Shams Vahdati, M.D.
Tabriz University of Medical Science, Emergency Department, Tabriz,
Iran
386
Payman Moharramzadeh, et al.
A 59-year-old man with portal- splenic and superior mesenteric vein thrombosis
and dilation in the portal, splenic and superior
mesenteric vein without blood flow.
Electrocardiogram showed normal sinus
rhythm and normal axis with a rate of 94.
There was no QRS widening, no ST-T change
and no blocks. However, there was poor R
progression.
Mixed echoic thrombosis was seen in the
portal and superior mesenteric veins in the
colour Doppler US. Peritoneal fluid cell
counts and analysis was transudative (low
protein and no white blood cells(WBC)). In
the upper gastrointestinal (GI) endoscopic
investigation,
gastrooesophygeal
reflux
(GERD) stage A, gastric fundal varices and
portal hypertension gastropathy was reported.
Laboratory test results are shown in Table I.
No obvious pathology was observed in the
upright chest X-ray. The spiral abdominal
computed tomography (CT) scan with
intravenous and oral contrast is shown in
Figure 1.
The diagnosis of polycythemia vera was made
and the patient was treated by enoxaparin and
phlebotomy.
The CT showed generalized bowel wall
distention and edema, abdominal free fluid
Table I. Hematological and biological laboratory data
WBC /Cumm
Hb g/dl
Hct %
Plt /Cumm
BS mg/dl
Urea mg/dl
Cr mg/dl
Na mg/dl
K mg/dl
27300
20
59
569000
140
75
1.4
136
4.9
We found respiratory alkalosis in the arterial blood gas.
Figure
1:
Spiral
abdominal CT scan
with intravenous and
oral contrast
387
Payman Moharramzadeh, et al.
A 59-year-old man with portal- splenic and superior mesenteric vein thrombosis
Color Doppler ultrasound scanning. With the
increasing use of color Doppler ultrasound
and contrast-enhanced CT scanning, it is
likely that more cases of acute portal vein
thrombosis will be diagnosed, as it is likely
that many are missed currently. The
prevalence of acute and chronic portal vein
thrombosis in the population is unknown, but
the prevalence of diagnosed cases remains
low. This is a condition that presents
frequently in district hospitals, and clinicians
dealing with acute medical and surgical
emergencies should be aware of the
symptoms, signs and means of diagnosis.
DISCUSSION
Portal vein thrombosis is an important
condition because of its serious long-term
complications. Few reports of the clinical
features and consequences of acute portal vein
thrombosis have been made. The difficulty in
clinical diagnosis occurs because of the nonspecific nature of the symptoms and signs1,2.
Acute portal vein thrombosis is a difficult
clinical diagnosis because of the wide variety
of clinical presentations. If the thrombus
remains, portal venous hypertension and
varices may result3
Tessler et al., concluded that color Doppler
Imaging, with its high negative predictive
value, was a valuable screening procedure for
detecting portal vein thrombosis (PVT) if the
portal vein was shown to be patent, no further
studies were required. In patients in whom
color Doppler Imaging showed no flow in the
portal vein, other imaging studies should be
performed to confirm the diagnosis of PVT4.
REFERENCES
1.
2.
3.
In any patient with unexplained acute
abdominal symptoms, especially in those with
signs of sepsis or acute abdomen, the
possibility of an acute portal vein thrombosis
should be considered and investigated by
4.
388
Jaffe V, Lygidakis NJ, Blumgart H. Acute portal vein
thrombosis after right hepatic lobectomy: successful
treatment by thrombectomy. Br J Surg 1982; 69:211.
Bilbao JI, Rodriguez-Cabello J, Longo J, Zornoza G,
Paramo J, Lecumberri FJ. Portal thrombosis:
percutaneous trans-hepatic treatment with urokinase-a
case report. Gastrointest Radiol l989;14:326-8.
Albertyn LE. Case report: acute portal vein thrombosis.
Clin Radiol 1987; 38:645-8.
Tessler FN,Gehring BJ, Gomes AS, et al. Diagnosis of
portal vein thrombosis: Value of color Doppler Imaging.
AJR 1991;157:293-6.
DERLEME
SİMÜLASYONA DAYALI TIP EĞİTİMİ
Özlem Mıdık1, Mehtap Kartal2
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 2Dokuz Eylül
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
ÖZET
Simülasyon gerçekte var olan görevlerin, ilişkilerin, fenomenlerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı
bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır. Teknoloji ve eğitimde ortaya çıkan gelişmeler
bu iki alanın birlikteliğini beraberinde getirmiş, simülasyon uygulamaları ve araçlarının yaygınlaşmasına,
eğitimde kullanılmasına fırsat vermiştir. Yükselen değerler içinde yer alan hasta güvenliği, hasta hakları ile
öğrenci yetkinliğinin yükseltilme çabaları, tıp eğitiminde simülasyon kullanımının giderek yaygınlaşmasına
olanak sağlamıştır. Tıp eğitim programlarına, simülasyona dayalı tıp eğitimi yaklaşımının entegre edilmesi
için eğitsel yöntem ve teknikleri, simülasyon araçlarını bilmeye, öğrenmeye katkı sağlayacak iyi
uygulamaların gerçekleştirilmesine ihtiyaç vardır. Bu derlemede “simülasyonun tarihçesi”, “amaç ve
yararları” ile “tıp eğitiminde kullanılan simülasyon uygulamaları” temel başlıklar halinde irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Tıp eğitimi, Simülasyona dayalı eğitim, Hasta simülasyonları, Beceri eğitimi
SIMULATION-BASED MEDICAL EDUCATION
ABSTRACT
Simulation is defined as the imitating of tasks, relationships, phenomenon, equipment, behavior or some
cognitive activities that are actually present in reality. The developments in technology and education have
implied cooperation of both areas leading to simulation practice and tools becoming prevalent and giving an
opportunity for use in education. Patient safety, the rising importance of patient rights and efforts to increase
the competency of students have given the opportunity for the dissemination of simulation usage in medical
education. There is a necessity for recognizing simulation tools; achieving good practices for the integration
of simulation-based medical education approaches in medical education programs. In this review, the
purpose and advantages of simulation is examined, with simulation practices used in medical education
within main headings.
Keywords: Medical education, Simulation-based education, Patient simulations, Training
GİRİŞ
Toplumun yetkin hekimler istemesi ile
hastaların eğitim nesnesi olmak istememeleri,
tıp hizmeti ve eğitimi arasındaki çelişkiyi
ortaya koymaktadır. Bu durumu nispeten
çözebilen en yenilikçi tekniklerden biri
simülasyona
dayalı
tıp
eğitimi
uygulamalarıdır. Bu yazıda simülasyonun
tarihçesi, amaç ve yararları ile tıp eğitiminde
kullanılan simülasyon uygulamaları temel
başlıklar halinde irdelenmiştir.
Simülasyonun Tarihçesi
Simülasyonun tarihi geçmişi 5000 yıl
öncesine kadar uzanmaktadır. WEICH olarak
bilinen ilk simülasyonlar Çin savaş
oyunlarından gelmektedir. Bu oyunlar daha
sonra ordu ve donanma stratejilerinin
gelişimini
sağlamak
amacıyla
da
kullanılmıştır. 1800’lü yıllardan itibaren ordu
planlarının düzenlenmesi simülasyon yardımı
ile olmuştur1,2.
Dr. Mehtap Kartal
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı,
İzmir, Türkiye
389
Özlem Mıdık, Ark.
Simülasyona dayalı tıp eğitimi
Simülasyon tarihindeki ikinci önemli adım
1929 yılında Edward Link tarafından
geliştirilen ilk uçak simülatörü ile atılmıştır.
1949’da ücretli eğlence sürüşleri için
tasarlanan Link’in simülatörü ordu ve ticari
havacılık
alanında
eğitim
ve
değerlendirmelerde
yaygın
olarak
kullanılmaya
başlanmıştır.
Günümüzde
inşaattan moleküler biyolojiye, havacılık ve
otomobil sektöründen tıp uygulamalarına
kadar hayatın her alanında simülasyon
uygulamalarını
görmek
mümkündür.
Kovboyların yarışma yaptığı hareketli taklit
bizon makineleri, bir şehrin trafik akışını
planlayan
simülatörler,
askeri
amaçlı
simülasyonlar, insanları taklit eden robotlar
gibi pek çok benzer simülatör sayılabilir2.
Üçüncü gelişim 1990’lı yıllarda tıp eğitimi
reformu ile birlikte simülasyonun, tıp
öğrencilerinin eğitim ve değerlendirilmesinde
kullanımının dünya tarafından tanınması ile
olmuştur. Önceleri pahalı olmaları nedeni ile
klinik beceri laboratuvarlarında kullanılan
simülatörler bugün yaygınlaşarak mezuniyet
sonrası ve mezuniyet öncesi eğitim
programlarının vazgeçilmez parçası haline
gelmiş, simülasyona dayalı eğitim tıpta
yenilikçi eğitim yaklaşımlarından birisi olarak
yaygın kullanım alanı bulmuştur4.
Simülasyonun Tanımı ve Özellikleri
Benzetim
olarak
da
isimlendirilen
simülasyon, gerçekte var olan görevlerin,
ilişkilerin,
fenomenlerin,
ekipmanların,
davranışların ya da bazı bilişsel aktivitelerin
taklit edilmesi olarak tanımlanmaktadır2.
Tıpta simülasyonun kullanımı 1950’li yılları
bulmaktadır. İlk tıp simülatörleri 16-17.
yüzyılda “phantom” olarak isimlendirilen
mankenlerdir. Bebek ve anne ölümlerini
azaltmak amacı ile obstetrik becerilerin
eğitimi ve sınanmasında sistematik olmayan
uygulamalar olarak göze çarpmaktadır3,4.
Her tip simülasyonda “fidelity” olarak bilinen
“gerçek yaşama olan uygunluk” diğer bir
deyişle “aslına uygunluk” özelliği bulunmak
zorundadır.
Bu
özellik
deneyimlerin
gerçekliğini yansıtmaktadır7. Sistem içinde
katılımcılar
için
zorunlulukları
ve
sorumlulukları ile gerçek dünyaya ait bir rol
olmalıdır. Gerçekte var olan tüm olası
durumları taklit edebilmeli, katılımcının
gerçeğe uygun şekilde cevap verebileceği
zengin bir ortam sağlanmalıdır. Problemin ve
içinde bulunulan durumun değişmesi ile ya da
gerçek dünyadaki gibi net olmayan
durumlarda katılımcının izleyebileceği yollar
olmalı, simülatör katılımcının eylemlerine
uygun hareket edebilmelidir. Bu özellikler
simülasyon sisteminde ne kadar fazla ise
katılımcılar öğrendiklerini gerçek durumlara o
derece transfer edebilmektedir2,7.
Tıbbi simülasyonda ilk önemli çıkış 20.
yüzyılda anestezistler ve endüstrinin ortak
çalışma ürünü olan Ressusi-Anni ile olmuştur.
Bu model, resusitasyon ve temel beceri
eğiticiliği açısından diğer maket ve modellere
örnek olmuştur4,5.
Bu alandaki ikinci gelişme 1960’larda
Abrahamson ve Denson tarafından üretilen ilk
insan simülatörü Sim One’dır. Kalp atımı ve
senkronize karotis nabzı olan bu simülatör,
insan hareketlerini taklit etmekte, ağzını açıp
kapamakta, gözlerini kırpmakta, damar içi gaz
ve ilaç uygulamalarına cevap vermekte ve kan
basıncı ölçülebilmektedir. Zamanın şartlarına
göre
benzeri
üretilemediğinden
yaygınlaşamamıştır. 1980’li yıllarda Stanford
ve Florida Üniversitesinden iki grup üst düzey
simülatör üretimi üzerinde çalışmıştır. David
Gaba
önderliğinde
Compherensive
Anaesthesia
Simulation
Environment
(CASE), Michael Good ve JS Gravenstein
önderliğinde ise Gainesville Anaesthesia
Simulator (GAS) adı ile bilinen anestezi
simülatörleri geliştirilmiştir4,6.
Simülatörlerin gerçeğe uygunluk derecesi
sadece fiziki yapısı ile ilgili değildir. Taşıdığı
“psikolojik” yapı, yani olaylara ve görevlere
verdiği yanıtlar, olası durumlar için
kurgulanan olası yollar simülatörü daha
nitelikli kılmaktadır2,7,8.
Simülasyonlar
sıklıkla
kullanılmaktadır:
390
üç
amaçla
1. Araştırma ve planlama yapmak; yeni bir
tıbbi aracın tasarlanması, yeni bir ameliyat
tekniğinin ya da bir ekipmanın piyasaya
sürülmeden önce test edilmesi, yatırım
yapmadan önce problem alanlarının tespit
edilmesi örnek olarak verilebilir. En çok
endüstride yeni fikirlerin geliştirilmesi gibi
nedenlerle kullanılmaktadır. Burada para ve
zaman tasarrufu ön plandadır.
Simülasyona dayalı tıp eğitimi deneyime
dayalı öğrenmenin uygulama alanlarının iyi
örneklerinden
biridir.
Hastaya
zarar
vermeden,
tekrarlayarak,
hata
yapıp,
hatalarından öğrenerek deneyim kazanmasına
olanak verir. Öğrenciye performansı üzerinde
düşünmesi için gerekli eğitsel ortamı hazırlar.
Senaryolar istenildiği gibi hazırlanabilir, olası
tüm durumlar test edilebilir. Böylesi bir
eğitsel ortamda uygun beceri eğitim
yöntemlerinin de desteği ile öğrenilenlerin
klinik ortamlardaki öğrenmelere transferi
arttırılmış olur2,9-11.
2. Ustalığı değerlendirmek; bu noktada bir
hekimin endoskopi uygulaması yapmadan
önce endoskopi yapabilme ustalığının
sınanması ve değerlendirilebilmesi örnek
olarak verilebilir.
Simülasyona dayalı eğitimler her öğrencinin
öğrenmesine fırsat tanıyan, eşitlikçi, yetişkin
öğrenme ilkelerinin etkili bir şekilde
kullanıldığı,
farklı
öğrenme
stillerine
hitabeden ortamlardır. Bu ortamlarda ilgi ve
gereksinimler öğrenen ve eğitici tarafından
tanımlanmakta, öğrenen deneyimleri ön
planda tutulmakta, yaparak öğrenmesine fırsat
tanınmakta
ve
geribildirimlerle
desteklenmektedir. Her ne kadar kinestetik
öğrenme stiline sahip öğrencilere hitap ediyor
gibi görünse de simülasyona dayalı tıp eğitimi
çeşitli kuramlarla (davranışçı, bilişsel,
yapılandırmacı, hümanistik) beslenen, çoklu
eğitim yöntemleri ve materyallerini bir arada
kullanan eğitim ortamı yaratarak bireylerin
istedikleri
şekilde
öğrenmesine
fırsat
tanımaktadır2,9-12.
3. Eğitim; hasta ile temas etmeden önce
gözetim altında kas içi ilaç uygulama
becerisinin
tıp
öğrencileri
tarafından
öğrenilebilmesi eğitim amaçlı simülasyona bir
örnektir2.
Tıp Eğitiminde Simülasyon Yaklaşımının
Yararları
Tıp eğitiminde simülasyon kullanımının çok
çeşitli yararları vardır. Bu yararları öğrenci,
hasta, eğitim ve eğiticiler ile kurum açısından
sıralayabilmek mümkündür.
1. Öğrenci açısından simülasyon kullanımının
yararları
Çeşitli mesleksel uygulamaların ilk olarak
hasta üzerinde gerçekleştirilmesi birçok
nedenle öğrencileri strese sokmaktadır. Yanlış
yapabilme endişesi ve hastaya zarar verme
korkusu en başta gelen nedenlerdir. Hasta
üzerinde
tekrar
denemelerinin
gerçekleşememesi,
gözetimin
eksik
olmasından kaynaklı öğrenememe ve kendini
yeterli hissedememe endişeleri ise diğer
nedenler arasındadır. Gerçek hastalar
üzerindeki eğitimler kısa, fırsatçı, eğitici
deneyim ve ilgisine göre değişen öğrenme
şeklindedir. Bu durum öğrenmenin zor, eksik,
geri bildirimsiz ve güvensiz bir ortamda
gerçekleşmesine
neden
olmaktadır.
Simülasyon
kullanımı
tüm
bu
olumsuzlukların tersine dönmesine yardımcı
olur9-11.
2. Hasta açısından simülasyon kullanımının
yararları
Simülasyon kullanımı ile hasta üzerinde
deneyimsiz
öğrenciler
tarafından
gerçekleştirilecek olan eğitimsel işlemler
engellenmiş olur. Böylece hasta haklarına
uygun, hastanın risk almadığı bir eğitim ve
tıbbi bakım hizmeti sağlanır. Klinisyenlere
hasta güvenliği, hasta merkezli yaklaşım,
ahlaki zorunluluk ile ilgili mesajlar da
verilmiş olur5,10.
3. Eğitim ve eğiticiler açısından simülasyon
kullanımının yararları
Simülasyon kullanımı eğitim programına
yenilikçi bir ruh katacak, temel ve ileri düzey
beceri eğitimlerinin bilişsel bilgi düzeyi ile
beraber
yükselmesini
sağlayacaktır.
Becerilerin sınıf ortamından gerçek durumlara
transferi
cesaretlendirilirken,
doğru
Simülasyon
hastanın
nesnel
olduğu
deneyimlemeden çok öğrenen merkezli
deneyimleme olanağı sağlayan ve öğrenciye
güven ve destek veren öğrenme ortamı sunar.
391
uygulamalar ve tekrar hatırlama oranı ile
yeterlilik yükselecektir. Böylece eğitim
programının
ve
mezunlarının
nitelik
artışından söz edilebilecektir. Eğiticiler ise
simülasyon
kullanılan
eğitimlerle,
öğrencilerinin eğitim ve değerlendirmelerine
aktif olarak katılma, alandaki gelişmeleri
öğrenme ve uygulama fırsatı bulacaklardır5.
hem daha pahalı hem de planlama ve
uygulama süreci açısından zaman alıcıdır. Bu
sürecin etkili olması eğiticilerin ve kurumun
öncelikle motivasyonuna daha sonra literatür
bilgisine, deneyimine ve endüstri ile
etkileşimine bağlıdır. Bu süreçte tarafların
maliyet, simülatör modeli, eğitim programına
katkı,
öğrenen
yararı
ve
zaman
parametrelerini
dikkate
alması
önem
taşımaktadır. Ayrıca simülasyona dayalı
eğitimin klinik eğitim yerine geçmediği onu
desteklediği
bilgisi
hiçbir
zaman
1,11
unutulmamalıdır .
Simülasyon hem biçimlendirici (formatif)
hem
de
karar
verdirici
(sumatif)
değerlendirme
aracı
olarak
değer
4
taşımaktadır . Simülasyon ile öğrenci
performansının değerlendirilmesinde bir
standart oluşturulur. Simülasyona dayalı
değerlendirmeler, geleneksel bilişsel alan
yönelimli
(cognitive-oriented)
değerlendirmelerden çok, bilgi ve becerilerin
entegre
olduğu
yeterliğe
dayalı
değerlendirmelere fırsat tanır. Görüşme,
iletişim, ekip çalışması, karmaşık girişimsel
beceriler ile klinik akıl yürütme gibi üst düzey
becerilerin değerlendirilmesine de olanak
sağlar. Eğiticiler hem biçimlendirici hem de
karar verdirici değerlendirmelerle eğitsel
ihtiyaçları da tanımlar, böylece öğrencilerinin
alandaki yeterliliği için tüm olanaklar
yaratılmış olur5,11.
Tıp Eğitiminde Kullanılan Simülasyon
Araçları
Tıpta
kullanılan
simülatörler
oldukça
çeşitlidir. Ayrıca literatürde bu araçların farklı
sınıflandırıldığı göze çarpmaktadır4,5,7,11,12. Bu
yazıda A. Ziv’in simülatörler ve simülasyona
dayalı tıp eğitimi adlı çalışmasındaki
sınıflandırma
temel
alınmıştır11.
Bu
sınıflandırmada simülatörler iki ana grupta
incelenmiştir;
I. Yüksek teknoloji içermeyen simülasyonlar
(Low-tech simulations)
Bilgisayar
tarafından
yönetilmeyen
modellerdir. Eğitimsel amaçlar için en iyi
simülatörler olarak kabul edilen bu grup
araçlar, uzun yıllardır tıp eğitiminde
kullanılmaktadır11.
4. Kurum açısından simülasyon kullanımının
yararları
Simülasyon yönteminin kullanımı öncelikle
kuruma prestij kazandırmaktadır. Çünkü bu
yenilikçi girişim hem eğitim programının
niteliğini, hem de kurumun hizmet niteliğini
artırma yönünde sürekli gelişim çabasının
göstergesidir. Hasta otonomisine saygı duyan
ve önemseyen, etik uygulamaları dikkate alan
ve eğitim felsefesine bunu yansıtan kurumsal
bir yapı olarak görülecektir. Geniş bir
perspektiften bakıldığında ise kalite güvencesi
sağlayan, malpraktise karşı sigortalanan, yeni
tıbbi alet ve teknolojilerinin yapılandırılmış
ve güvenli duruşları ile tıp ortamına girmesine
izin veren bir kurum olacaktır. Simülasyona
dayalı eğitim sosyal adalet temelinde
kaynakların etkin dağılımını sağlaması
açısından da önemlidir4,5,11.
1. Üç boyutlu organ modelleri: Anatomi
sınıflarında kullanılan beceri yardım (training
aids) grubu olarak da adlandırılan iskelet,
akciğer, kalp, larinks modelleri gibi.
2. Temel plastik mankenler, temel beceri
eğiticileri: Temel ve ileri yaşam desteği beceri
eğitimlerinde
endotrakeal
entübasyon,
defibrilasyon gibi becerilerin eğitiminde
kullanılan modeller gibi. Bu modeller fizik
muayene becerilerinden (rektal, vajinal,
akciğer gibi) birçok “invazive”, “non
invazive” girişimsel becerilerin (sütur atma,
üreteral
kateter
gibi)
eğitiminde
yardımcıdırlar. Ressusi-Anni modeli Laerdal
Corporation tarafından 35 yıl önce geliştirilen
bu grubun ilk modelidir. Hava yolu açılması,
temel yaşam desteğine odaklanmıştır. Yeni
Ressusi-Anni modelleri artık bilgisayar
sürücülü kardiyak ritim jeneratörü olan yaşam
destek becerileri için kullanılmaktadır11.
Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminin Zayıf
Yönleri
Simülasyona dayalı tıp eğitimi farklı eğitim
ortamları, eğitim araçları gerektirdiğinden
392
3. Hayvan modelleri: Canlı ya da izole
edilmiş hayvan organ modelleridir. Sıklıkla
fizyoloji sınıflarında kullanılır. İleri yaşam
desteği beceri eğitimlerinde trakeostomi
uygulamalarında, cerrahi beceri eğitimlerinde
etkin bir yöntemdir11.
hasta karşılaşmaları videoya kaydedilerek
öğrencilerin kendilerini değerlendirmeleri
sağlanabilmektedir.
Simüle
hasta
karşılaşmaları iletişim, öykü alma becerileri
dışında kızgın, deprese hasta, kötü haber
verme, klinik karar verme gibi yüksek düzey
becerilerin kazanımını da sağlamaktadır13.
4. İnsan kadavraları: Fizyolojik ve patolojik
yaşam cevabı olmamasına karşı insan
vücuduna ait gerçek simülasyonlardır.
Anatomi ve patoloji uygulamalarında sık
kullanılmaktadır11.
Simüle hasta kullanımı ile fizik muayenelerin
öğretimi gerçek hasta üzerinde denenmeden
önce öğrenme fırsatı yaratır. Simüle hastalar
kullanılarak performans değerlendirmeleri
OSCE ya da klinik beceri değerlendirmeleri
yapılmaktadır.
Ayrıca
müfredat
değerlendirmelerine de izin vermektedir13,14.
Simüle hastalar aslına uygunluğu en yüksek
simülatörler olarak bilinmektedir7.
5. Simüle hasta karşılaşmaları: Oyunlaştırma
(Rol play) ve simüle/standardize hastaları
içermektedir.
Küçük
gruplarda
gerçekleştirilen
oyunlaştırma yöntemi ile öğrencilerin
kendilerini hasta ya da doktor yerine koyarak
verilen görevi simüle etmeleri istenir. Temel
iletişim becerilerinin eğitiminde sıklıkla
kullanılmakla birlikte kullanım alanı oldukça
geniştir. Hasta (öykü alma, fizik muayene,
gibi), süreç (ekip çalışması, öz yönelimli
öğrenme gibi) ve ortam merkezli (liderlik
gibi) becerilerin eğitiminde bu yönteme
başvurulmaktadır13.
II. İleri teknoloji içeren simülasyonlar (Hightech simulations)
İleri teknoloji içeren simülatörler bilgisayar
tarafından yönetilen hardware ve software
teknolojilerin kullanıldığı modellerdir.
1. Görüntüye dayalı simülatörler (Screenbased simulations): Bilgisayara ve videoya
dayalı simülasyonlar olabilir.
Bilgisayara dayalı simülasyonlar ilk kez
1960’larda geliştirilmiş olmakla birlikte
kişisel bilgisayarların yaygınlaşması ile ancak
1980’lerde kullanılır olmuştur. Klinik ve
klinik öncesi eğitimde sıklıkla kullanılan
bilgisayarlar ve CD-ROM’lar ile öykü alma
ve fizik muayene, kardiyolojide kalp
seslerinin duyulmasına yönelik ya da akciğer
muayenesinde
oskültasyon
becerilerine
yönelik eğitimler verilebilmektedir14. Bunlar
fizyolojik, dinamik değişimlerin, tedavi için
kullanılan
farmakolojik
uygulamaların
anlaşılması ve gözlenmesinde oldukça yararlı
olup görece pahalı olmayan, aynı anda daha
fazla öğrencinin kullanabileceği araçlardır7.
Aynı zamanda bilgisayarda olgu izlemleri
üzerinden
probleme
dayalı
öğrenim
oturumları düzenlenebilmekte, klinik akıl
yürütme ve karar verme gibi becerilerin
geliştirilmesi beklenmektedir. Bu sistemler
aynı zamanda bağımsız öğrenmeler için de
fırsat yaratmaktadır13.
Simüle hasta kavramı klinik becerilerin
öğretilmesini kolaylaştırmada ilk olarak
1964’de Barrows ve Abrahamson tarafından
ortaya atılmıştır14. Simüle hastalarla ilgili ilk
çalışmalar Harden, Stevenson, Wilson ve
Downie tarafından 1975’de yapılmıştır. 1980
sonrası simüle hasta kullanımı hem öğrenme
hem de çeşitli ölçme-değerlendirmelerde
kullanımı yaygınlaşarak ilerlemiştir13.
“Simüle hastalar” hasta simülasyonu için
seçilmiş ve eğitilmiş bireylerdir. Sabit fiziksel
bulguları olan gerçek hastalar veya hastaları
simüle etmek için eğitilmiş bireyler bu amaçla
kullanılabilmektedir13.
Simüle hasta programları süreç, hasta ve
ortam merkezli becerilerin eğitimi ve
sınanması için kullanılmaktadır. Simüle
hastalar kullanılarak öykü alma, iletişim
becerileri, fizik muayene becerilerinin eğitimi
sağlanabilir. Performans üzerine olan geri
bildirim öğrenme deneyiminin en önemli
parçası olup sözel ya da yazılı bir şekilde
gözlemci eğitici, akran grubu ya da simüle
hasta tarafından verilebilmektedir. Simüle
Videoya dayalı simülasyonlar fizik muayene
tekniklerinin, iletişim becerilerinin, etik ve
mesleki değerlerin, çocuk gelişimi (dil, motor,
393
zekânın yaşa göre değişimi) gibi dinamik
süreçlerin
öğrenilmesini
sağlamaktadır.
Videoya dayalı simülasyonlar standardize
hastaların, olguya dayalı sunumların, beceri
gösterimlerinin
video
kayıtlarını
içerebilmektedir. Toronto Üniversitesi’ndeki
asistan eğitimlerinde asistanlar, videoya
kaydedilen
10
dakikalık
bir
hasta
görüşmesinin ardından önce kendi performans
değerlendirmesini, sonra farklı akranlarının
yaptığı dört görüşmeyi izlemekte, daha sonra
da
tekrar
kendi
performanslarını
13
değerlendirmektedirler .
endoskopik
gastrointestinal
girişimler,
bronkoskopi,
artroskopi,
kardiyak
katerizasyon ve oftalmolojik cerrahide
kullanılan geniş bir alana yayılmıştır13.
3. Gerçekçi üst teknolojili interaktif hasta
simülatörü (Realistic high-tech interactive
human simulator)
Bunlar üst düzey teknoloji içermekte,
bilgisayar sürücülü anatomi ve fizyolojiyi
taklit eden gerçekçi bir ortamda karmaşık
klinik durumların yönetimi için öğrencilere
izin vermektedir. Bu simülatörler sofistike
özellikler taşımaktadır. İnsan davranış
bilimlerinden yararlanılarak geliştirildiğinden
insana oldukça benzer dokunma ve görsel
nitelikleri taşıyan mankenler ile sanal
gerçekçi aletleri içermektedir. Bu simülatörler
ilk olarak anestezi alanında geliştirilmiş olup
bunlara “Sim One” denilmiştir6,13. Yeni
üretilenleri ise cevap verebilen, gözleri
hareket edebilen, anatomik havayoluna sahip,
hasta seslerini, kol hareketlerini, kalp ve
akciğer seslerini simüle eden simülatörlerdir.
Ventilasyon, gaz değişimi, kardiyopulmoner
fonksiyonlar
gibi
80
duruma
karşı
farmakolojik harekette bulunmaktadır. Bunlar
aynı zamanda anestezi makinesi, ventilatörler,
defibrilatörler gibi değişik aletleri de
içermektedir. Farmakoloji ve Fizyoloji gibi
temel bilimleri öğretirken aynı zamanda
karmaşık tıbbi vakaların yönetiminin, ilaç
uygulama
ve
düzenlemelerinin,
kardiyopulmoner resusitasyonun, endotrakeal
trakeostominin
yapılmasına
olanak
tanımaktadır13.
2. Gerçekçi, aslına uygunluğu yüksek
girişimsel simülatörler (Realistic, high-fidelity
procedural simulators [part task trainers] )
“Parça görev öğreticileri” başlığı altında
incelenen bu simülatörler gerçek şeyleri
sıklıkla da vücudun parçalarını ya da bir
kısmını taklit etmektedir. Görece pahalı
olmayan modellerdir. Temel psikomotor,
işlemsel ve teknik becerilerin eğitiminde
yararlanılmaktadır. Bu nedenle eğitimlerde
genellikle çoklu modelleri kullanılmaktadır.
Damar içi uygulamalar, göz dibi bakısı,
kateterizasyon için gerekli modeller, Heart
Sim 2000, Statman, entübasyon başlıkları,
foley kateter takma, sütur atma için kullanılan
modeller, göz ve kulak modelleri, ultrason
simülator, klinik kardiyoloji (oskültasyon)
simülatörü, invaziv kardiyoloji simülatörü
(katerizasyon simülatörü) bu grup altında
toplanabilir4,7.
Harvey ve Simulatör-K ise sofistike aslına
uygunluğu yüksek kardiyovasküler sistem
tasarımlı parça görev öğreticileridir ve 27
kardiyolojik durumu simüle etmektedir4,7.
Hasta simülatörlerinin teknolojik gelişimleri
ile birlikte kısıtlılıkları da vardır. Örneğin
simülatörlerin derisinde renk değişimi
olmamaktadır. Bu nedenle bu olumsuzlukları
gidermek
adına
yeni
bir
yaklaşım
önerilmektedir. Entegre uygulamalar olarak
geçen bu yaklaşımda hasta simülatörleri,
diğer simülatörler ve standardize hastalarla
birlikte kullanılmaktadır6. Bu şekildeki
uygulamalar ile psikolojik aslına uygunluk
(fidelite) da sağlanmaktadır. Bu durum klinik
ortamlara transferi sağlamakta önemli bir
adımdır7.
Parça görev öğreticilerinin en önemli özelliği
belirli, izole görevlere odaklı olmasıdır. Bu
modeller diğer modellerle birlikte kullanılarak
öğrenmeyi
artıran
deneyim
fırsatları
yaratılabilir. Pelvik muayene modeli, pelvis
anatomik modeli ve/veya CD ROM, simüle
hasta kombinasyonu örnek olarak verilebilir4.
Klinik görevleri simüle eden bilgisayar
sürücülü simülatörlere örnek olarak CathSim
(flebotomi ve intravenöz girişimlerde) ve
UltraSim (ultrasound kullanımı gereken
uygulamalarda) verilebilir. Bu tip simülatörler
Entegre simülatörler parça ya da tüm vücut
modellerinin bilgisayara dayalı teknoloji ile
394
birlikteliğini içerir. Bu birliktelik sistemin
fiziki yapı ve fizyolojik bulguları beraberinde
taşıması anlamına gelmektedir. Modelin
yönettiği simülatör tipinde METI Human
Patient Simulator, Emergency Care Simulator
(ECS), PaediaSim ve MedSim Patient örnek
olarak
verilebilen
simülatörlerdendir.
Konuşabilen, cevap verebilen, nabzı atan,
kalp ve solunum seslerinin alındığı, pupil
reaksiyonları, idrar çıkışı olan bu araçlarda
EKG çekilebilmekte, kan basıncı ve oksijen
satürasyonu
ölçülebilmektedir.
Çeşitli
senaryoların önceden yüklü olduğu bu
sistemlerde hastanın tanısını koyabilir, tedavi
edebilir, çeşitli girişimsel uygulamalar
yapabilirsiniz. Sistem size anında geribildirim
vermekte,
yanlış
tanı,
tedavi
ve
uygulamalarda olası durumların benzerini
gösterebilmektedir4,7.
laparoskopik ve endoskopik girişimlerin
eğitim
ve
değerlendirmelerinde
yararlanılmaktadır.
“flat
screen”,
“augmented”, “immersive” olacak şekilde üç
başlıkta yer alabilmektedir. “Immersive” olan
çeşidi
ile
360
derece
görüş
7
sağlayabilmektedir .
Simülasyona Dayalı Tıp Eğitiminde
Öğrenmeye
Katkı
Sağlayacak
İyi
Uygulamalar
Bir eğitim programında simülasyona dayalı
eğitimin gerçekleştirilmesinde, öğrenmeye
katkı sağlayacak iyi uygulama ipuçları şöyle
özetlenebilir;
1. Eğitsel özellikler
Simülasyona dayalı tıp eğitiminin sınırlarını
bilmek ve onları tanımlamak önemlidir.
Eğiticiler ve kurum, simülasyonun “klinik
ortamda öğrenme”nin yerine önerilen bir
yaklaşım olmadığını, aksine klinik ortamda
öğrenmeye
destek
olma
amacının
güdüldüğünü bilmeli ve programları bu
çerçevede geliştirmelidirler. Bu yüzden
simülasyon ile kazanılan becerilerin mutlaka,
herhangi bir düzeyde mümkünse ilk üç yıldan
başlayarak klinik uygulamalarla entegre
edilmesine fırsat tanımak gerekir7.Simülasyon
araştırma,
teknoloji,
klinik
pratik,
profesyonalizm ve eğitim ile destekli, tıp
eğitimi uygulamalarının bir parçası olarak
müfredatta yer almalıdır12.
Entegre simülatörler içinde yer alan diğer bir
başlık eğiticinin yönettiği simülatörler
(instructor-driven simulators)’dir. Bunlar
basit resusitasyon tipi mankenlerdir. Laerdal
SimMan, ve Gaunard “Noelle” obstetrik
simülatörler bu grup altında yer almaktadır.
Fiziksel ve fizyolojik işaretler eğitici kontrolü
altında ortaya konmaktadır. Diğerine göre
daha az karmaşıktır7.
Bu sistemlerin en önemli özelliği klinik karar
almayı destekleyecek yapıyı içermesidir.
Özellikle modelin yönettiği simülatörler
dinamik etkileşim ve geribildirim sağlamakta,
eğiticiye daha az bağlı olacak şekilde
çalışmaktadır.
Karmaşık
senaryoların
çalışılabilmesine fırsat tanımaktadır. Bu
sistemlerle çalışırken video kayıt yapılması
daha sonra öğrencinin kendini, karar alma
yetkinliğini ve durumsal farkındalığını
değerlendirebilmesine de fırsat vermektedir.
Dinamik, karmaşık ve belirsiz durumlarda bu
simülatörlerin kullanımı önerilmektedir7.
Simülasyona dayalı eğitim yaklaşımını sadece
programın bir parçası olarak görmek yanlış
olur. Bu yaklaşımın izlerini eğitim
programının tümünde izleyebilmek önemlidir.
Bu nedenle eğitim programında yatay ve
dikey
entegrasyonu
planlanmalı,
geliştirilmeli,
sınanmalı
ve
3,8
değerlendirilmelidir. .
Karmaşık simülasyon tiplerinin tanınması,
simülasyon araçları ve ortamının seçilmesi
önemlidir. Seçim için eğitim programı ve
simülasyon-simülatör özelliklerinin bir arada
düşünülmesi gerekir. Eğitim programı
açısından olanaklar, fırsatlar, maliyet, öğrenci
sayısı, eğitici sayısı, eğitici niteliği, hedefler,
sınıf düzeyi ve yönteme göre simülatörün
maliyeti, fiziki yapısı, geribildirim verme
özelliği, kullanışlılığı, aslına uygunluğu ve
4. Sanal Gerçeklik ve Dokunmatik Sistemler
(Virtual Reality and Haptic Systems)
Doğal-gerçek ortamları taklit eden sanal obje
ya da ortamları sunan bu simülatörler üst
düzeyde bilgisayara dayalı teknolojiyi içinde
barındırır. Diğer simülatörlere göre daha
pahalı olan bu sistemler sıklıkla “parça görev
öğreticileri” ile birlikte kullanılmaktadır7.
Özellikle cerrahi beceri eğitimlerinde
395
öğrenmeye katkısı açısından değerlendirme
yapılmalıdır8,11.
etmiştir. İlerleyen dönemlerde bu üst düzey
simülatörlerin
kullanımı
öğrenci
uygulamalarındaki hızı yükseltirken, pratiğin
daha fazla olmasına katkı sağlayabilecektir.
Ayrıca bu araçlar öğrencilerin klinik karar
alma, problem çözme gibi üst düzey
becerilerini de geliştirebilme özelliğine
sahiptir7.
Hangi simülatörü nerede, ne zaman
kullanalım
önemli
bir
sorunsaldır.
Simülatörün üst düzeylerinin her zaman
kullanılması önerilmemektedir. Çünkü bu
araçlar hem çok pahalıdır hem de öğrenmeye
her
düzeyde
katkı
sağlamamaktadır.
Simülatörlerin hangi görevleri taklit ettiğini,
becerinin hangi basamağında etkili olduğunu,
hangi becerilerin öğrenilmesine daha fazla
katkı sağladığını bilmeye gereksinim vardır.
Örneğin pek çok çalışma karmaşık üst düzey
simülatör kullanımına göre basit simülatörleri
kullanmanın, temel becerileri öğrenmede
öğrencilere daha çok fayda sağladığını ifade
Tablo I’de simülatör seçiminde ihtiyaca göre
karşılaştırma yapabilmek için gerekli temel
başlıklar yer almaktadır. Yol gösterici olması
açısından Tablo II’de simülatörlerin bazı
özelliklerine
göre
programa
nasıl
yerleştirilebileceğine ilişkin bir örnek
verilmiştir.
Tablo 1. Simülatör Seçimi için Temel Başlıklar3,8,11,17
Simülatörle ilgili
Programla ilgili
• Amacı
•
Hedef ve beceri başlıkları
• Aslına uygunluk özelliği
•
Öğrenci düzeyi
• Müfredata entegre olabilme
•
Eğitim ortamı
• Geribildirim verme
•
Eğitici özellikleri
• Tekrarlayan uygulamalar için mekanizma
• Klinik varyasyonlara uygunluk gösterme
• Beceri kazanma ve hatırlamaya etkisi
• Klinik ortama transfer yeteneği
• Ekip eğitimine fırsat vermesi
• Eğitsel ve mesleki bağlamla ilişkisi
• Bireyselleştirilmiş, aktif öğrenmeye uygunluk
• Çoklu öğrenme stratejileri için adaptasyon yeteneği
• Maliyeti
• Geçerlik ve güvenirliği
• Kullanışlı olması
396
Tablo 2. Simülatör Özelliklerine göre Program Matris Örneği7,8,17
OTOMATİK
CEVAP
PERFORMANSA
DAYALI
GERİBİLDİRİM
BAĞIMSIZ
ÖĞRENME
MALİYET
ASLINA
UYGUNLUK
Hayır
Hayır
Evet
Düşük
Orta
Temel plastik
mankenler
Hayır
Hayır
Evet
Düşük
Orta
Hayvan modelleri
Hayır
Hayır
Hayır
Orta
Orta
İnsan kadavraları
Hayır
Hayır
Hayır
Yüksek
Yüksek
Simüle hastalar
Evet
Evet
Hayır
Orta
Yüksek
Parça görev
öğreticileri
Hayır
Hayır
Evet
Düşük
Orta
Bilgisayar ve videoya
dayalı
Evet
Hayır
Evet
Düşük
Orta
Modelin
yönettiği
Evet
Evet
Hayır
Yüksek
Yüksek
Eğiticinin
yönettiği
Evet
Hayır
Hayır
Orta
Orta
Bazı
Evet
Evet
Yüksek
Yüksek
Üç boyutlu organ
modelleri
Entegre
simülatör
Sanal
Gerçeklik/Dokunmatik
Sistemler
397
EĞİTİM PROGRAMINDA KULLANIMI
Anatomi uygulamalarında, ilk üç yıl,
laboratuarda, kütüphane, öğrenim kaynakları
merkezinde
Temel beceri eğitimlerinde ilk üç yıl, beceri
laboratuvarlarında
Küçük cerrahi uygulamalarda uzmanlık
eğitiminde
Anatomi uygulamalarında ilk yıl laboratuvarda
İletişim becerileri, öykü alma, fizik muayene
becerilerinin öğrenilmesinde beceri
laboratuvarlarında ve klinikte
Fizik muayene, teknik ve girişimsel becerilerin
öğrenilmesinde beceri laboratuvarlarında ve
klinikte
İletişim becerileri, fizik muayene becerilerinin
fizyolojik, farmakoloji hedeflerin
anlaşılmasında sınıf dersleri ya da beceri
laboratuvarlarında
Fizyolojik farmakolojik uygulamalarda
kliniklerde ya da uzmanlık eğitiminde
Fizyolojik farmakolojik davranışların
anlaşılması, klinikte girişimin görülmesi,
anlaşılması
Laparoskopi, endoskopik girişimlerde,
kliniklerde, uzmanlık eğitiminde
yapılanma ve hazırlık çalışmasına gereksinim
vardır. Çeşitli düzeylerde değişime direnç
olabilir. Başarılı bir eğitim programı
geliştirmek için öncelikle gereksinim
belirleme çalışması yapılmalıdır. Kurumdaki
tüm paydaşların görüşlerinin alınması,
amacının ve yararlarının anlaşılmasına
yönelik bilgilendirmelerin yapılması, program
geliştirmenin tüm basamaklarına aktif
katılımlarının sağlanması yararlı olacaktır. Bu
stratejilerin geliştirilmesi aynı zamanda
kurumsal bir kültürün oluşmasına katkı
sağlaması açısından önemlidir11.
Objektif Yapılandırılmış Klinik Sınav
(OSCE)
benzeri
performans
değerlendirmelerinde kısmi görev eğiticileri
ve aslına uygunluğu düşük simülatörler ve
simüle
hastalar
kullanılabilir.
Aslına
uygunluğu
yüksek
olan
simülatörler
uygulamaların farklı davranışsal yönlerini,
teknik
becerileri
değerlendirmek
için
önerilmektedir. Daha çok problem çözme,
karar alma, yansıtma yapabilme, zor
durumlarla
baş
edebilme,
karmaşık
problemlerin zamanında ve hızlı çözülmesi
gibi
farklı
başlıkların
sınandığı
7
değerlendirmeler için önerilmektedir .
4. Eğitici ve destekleyici personel gelişimi
Simülasyona dayalı tıp eğitiminin olduğu
ortamlarda
eğiticinin
ve
destekleyici
personelin özel niteliklere sahip olması
gerekir. Bu eğiticilerin simülasyon yöntem ve
araçlarını, beceri eğitimi yöntem ve
tekniklerini anlamaları, alandaki bilgi ve
becerilerini geliştirmeleri ve sürekli öğrenme
çabası içinde olmaları gerekmektedir. Bu
açıdan programın başarılı olabilmesinde en
önemli adımlardan biri de eğitici ve
personelin eğitimidir. Kurumlar, ulusal ve
uluslararası eğitim platformlarına katılımı,
araştırma
ve
geliştirme
çalışmaları
yapabilmeleri
için
eğiticilerini
desteklemelidir.
Programla
ilgili
ara
bilgilendirme
toplantıları
yapılmalı,
simülasyona dayalı eğitim, sınav ve
değerlendirmelerine
yönelik
başlıklara
gelişim programlarında yer verilmelidir11.
2. Eğitim ortamları
Tıp eğitiminde kullanılan simülasyonlar ile iş
ortamının benzeri durumlar yaratılmış olur.
Bu, basit manken ve modeller ile olabileceği
gibi bir polikliniğin, laboratuvarın ya da bir
ameliyathanenin simüle edilmesi anlamını da
taşımaktadır. Bu konuya giderek artan ilgi
nedeni ile dünyanın farklı şehirlerinde, farklı
klinik ortamları ve çeşitli simülatörleri içinde
barındıran büyük merkezler (Multidisipliner
Tıbbi Simülasyon Merkezleri) kurulmuştur15.
İlgi merkez kurma yönüne kaydıkça
kullanılan araçların aslına uygunluğu
yükselmekte öte yandan maliyet, personel
ihtiyacı da artmaktadır. Bu durum simülatör
kullanımı ve bu tekniğin sadece merkezlerde
yapılabileceği yanılgısını vermekle birlikte,
böylesi bir yapılanma olmadan da programa
entegre edilebilir. Bu durum maliyet ve
personel ihtiyacını düşürmekte öte yandan
eğitim ihtiyacını gidermektedir16.
5. Araştırma ve Geliştirme
Alanla ilgili araştırmaların, uygulanan
programın analiz ve değerlendirmesinin
yapılması gelişim ve sürekli yenilenme için
önemlidir. Çalışmaların öğrenmeye katkı
sağlayacak sonuçlar üretmesi, programın
olumlu ve geliştirilmesi gereken yönlerinin
ortaya konması, yeni teknik ve araçların
geliştirilmesi gerekir. Bu başlık içinde
geçerlik çalışmaları, performans ölçümlerine
de yer verilebilir11.
Simülasyona dayalı eğitim uygulamaları için
farklı
eğitim
ortamlarının
birlikteliği
önemlidir. Geleneksel eğitim ortamları olarak
bilinen sınıflar klinik demonstrasyonların bir
parçası olarak kullanılabilir. Kliniklerde kısmi
görev eğiticileri ya da simüle hastalar etkili
olabilir.
Klinik
beceri
laboratuvarları
multidisipliner çalışmaya fırsat veren basit
modellerden insan simülatörlerine kadar
kullanılması uygun olan ortamlar olarak
dikkat çekmektedir11.
SON SÖZ
Son yıllarda hekim sayısını arttırmaya yönelik
eğilim nedeniyle arttırılan tıp fakültesi
öğrenci kontenjanları ve yükselen değer olan
hasta hakları kavramı tıp eğitiminde
3. Eğitim programında uygulama stratejileri
Simülasyona dayalı tıp eğitiminin eğitim
programına entegrasyonu için kurumsal
398
4.
simülasyon uygulamalarının zorunlu olarak
yaygınlaşacağını
göstermektedir.
Aynı
zamanda
tıp
eğitiminde
simülasyon
uygulamaları
yaygınlaştıkça,
geliştirilen
simülatörler de gerçeğe daha yakın hale
gelecektir.
5.
6.
7.
Ülkemizde tıp eğitiminde değişen bu anlayış
çerçevesinde eğitimde simülasyon daha çok
yer bulmaktadır. Verdikleri eğitimi gözden
geçiren üniversiteler mezun etmek istedikleri
hekimin özelliklerine uygun biçimde bilgi
gereksiniminin yanında becerilerin de fakülte
eğitimi
sırasında
kazanılması
için
müfredatları içine simülasyona dayalı
uygulamaları
yerleştirmektedirler.
Unutulmamalıdır
ki
tıp
eğitiminde,
simülasyon uygulamalarının kullanımının
yaygınlaşması, kurumun ve eğiticilerin ilgisi,
alt yapı ve olanakların sağlanması, programın
tüm
sınıfları
kapsayacak
yatay-dikey
entegrasyonu ile geliştirilmesi, öğrenmeye
katkı düzeyinin, programın etkililiğinin
belirlenmesi ve elde edilen bilginin paylaşımı
ile mümkün olacaktır.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
15.
Shah NH, Gor RV, Soni H. Simulations. In: Shah NH,
Gor RV, Soni H eds. Operations Research. New
Delphi: Prentice Hall of Indıa Private Limited, 2007:
486-488.
Patrik J. Simulation. In: Patric J, ed. Training:
Research and Practice. London: Academic Press,
2002: 487-508.
McGaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese
RJ. A Critical review of Simulation-Based Medical
Education research: 2003-2009. Med Educ 2010; 44:
50-63.
16.
17.
399
Bradley P. The History of simulation in medical
education and possible future directions. Med Educ
2006; 40: 254-262
Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulaton
Based Medical Education: An Ethical Imperative.
Acad Med 2003: 78: 783-788.
Good ML. Patient simulation for training basic and
advanced clinical skills. Med Educ 2003; 37: 14-21.
Maran NJ, Glavin RJ. Low-to High–Fidelity
Simulation-A Continuum of medical education. Med
Educ 2003; 37: 22-28.
Fincher RME, Lewis LA. Simulations used to teach
clinical skills. In: Norman GR, Van der Vleuten CPM,
Newble DI, eds. International Handbook of Research
in Medical Education. London: Kluwer Academic
Publishers, 2002: 499-535.
Weller JM. Simulation in undergradute medical
education: Bridging the gap between theory and
practice. Med Educ 2004; 38: 22-38.
Ziv A, Small SD, Wolpe PR. Patient safety and
Simulation-Based Medical Education. Med Teach
2000; 22(5): 489-494.
Ziv A. Simulators and Simulation- Based Medical
Education. In: Dent J, Harden RM, eds. A Practical
Guide for Medical Teacher. London: Elsevier
Limited, 2005: 211–220.
Kneebone R. Simulation in surgical training:
Educational issues and practical implications. Med
Educ 2003; 37: 267–277.
Lane JL, Slavin S, Ziv A. Simulation in medical
education: A review. Simul Gaming 2001; 32(3):
297–314..
Collins JP, Harden RM. AMEE Medical Education
Guide No. 13: Real patients, Simulated patients and
Simulators in clinical examinations. Med Teach 1998;
20(6):508-521.
Ziv A, Erez D, Munz Y, et al. The Israel Center for
Medical Simulation: A paradigm for cultural change
in Medical Education. Acad Med 2006; 81 (12):
1091-1097.
Stark P, Fortune P. Teaching clinical skills in
devoloping countries: Are Clinical Skills Centres the
Answer? Educ Health 2003; 16 (3): 298-306.
Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon
DL, Scalese RJ. Features and uses of High-Fidelity
Medical Simulation that lead to effective learning: a
BEME systematic review. Med Teach 2005; 27: 1028.
DERLEME
DENTAL GİRİŞİMLERDE GENEL ANESTEZİ UYGULAMALARI
Serap Karacalar1, Bora Aykaç2
1
Yeditepe Üniversitesi Diş HekimliğiFakültesi, Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD, İstanbul,
Türkiye 2Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Günümüzde dental girişimler lokal anestezi ile yapılabildiği gibi, endikasyonu olan durumlarda genel
anestezi veya sedasyon da uygulanabilir. Anestezi pratiğinde yaşanan gelişmelere paralel olarak, dental
girişimler sırasında genel anestezi uygulamaları giderek yaygınlaşmaktadır. Bu nedenle; dental girişim
yapılan merkezlerin fiziki koşullarının oluşturulması, genel anestezi uygulanacak hastaların seçimi ve
anestezi uygulamalarında dikkat edilecek özelliklerin belirlenmesi önem kazanmaktadır.
Bu derlemede; dental girişimlerde genel anestezi uygulamalarının tarihçesi, anestezi öncesi değerlendirme,
premedikasyon ve anestezi uygulamaları ile anestezi sonrası derlenme dönemine ait özelliklerin literatür
bilgisi ışığında irdelenmesi amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Dental girişimler, Genel anestezi
GENERAL ANESTHESIA FOR DENTAL PROCEDURES
ABSTRACT
Today, dental interventions are performed under local anaesthesia as well as general anaesthesia or sedation
when indicated. Parallel to progress in anaesthesia practice, general anaesthesia is commonly used in dental
practice. Therefore, it has become widespread to constitute accordingly the physical conditions of dental
centers, selection of general anaesthesia patients and determination of prerequisites in general anaesthesia.
In this review, we aimed to discuss the history of general anaesthesia, preanaesthesia evaluation,
premedication, anaesthesia procedure, and postanaesthesia recovery in dental practice in the light of the
current literature.
Keywords: Dental procedures, General anaesthesia
Bu derlemede; dental girişimler sırasında
uygulanabilecek anestezi yöntemlerinin,
anestezi öncesi değerlendirmede dikkat
edilecek noktaların ve perioperatif olası
problemlerin literatür bilgisi ışığında gözden
geçirilmesi planlanmıştır. Bu amaçla, dental
girişimlerde genel anestezi uygulamalarının
tarihçesi, anestezi öncesi değerlendirme,
premedikasyon ve anestezi uygulamaları ile
anestezi sonrası derlenme dönemine ait
özellikler tartışılmaya çalışılmıştır.
GİRİŞ
Dental girişimlerin büyük bir kısmı lokal
anestezi altında yapılabilmektedir. Ancak;
çocuk yaş grubunda olan, mental retarde veya
psikiyatrik problemleri olan, kooperasyon
kurulamayan veya ciddi anksiyetesi olan, ileri
kraniyofasiyal anomalisi veya ciddi orofasiyal
travması olan, tedavi merkezinden uzakta
yaşadığı için gerekli dental tedavinin tümünün
bir seansta yapılması planlanan veya kapsamlı
dental
girişim
gerektiren
hastalarda,
tedavilerin genel anestezi altında yapılması
gerekebilir1. Dental girişim sırasında anestezi
endikasyonlarının çeşitliliği gibi hastaların
mevcut sistemik hastalıkları ve anestezi
uygulamaları da çeşitlilik ve özellik gösterir.
Tarihçe
Dental girişimler sırasında genel anestezi
uygulamalarının tarihi modern anestezi tarihi
ile paraleldir2-3. Modern anestezi tarihinde ilk
Dr. Serap Karacalar
Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimlği Fakültesi, Ağız- Diş- Çene
Hastalıkları ve Cerrahisi AD, İstanbul, Türkiye
400
Serap Karacalar, Ark.
Dental girişimlerde genel anestezi uygulamaları
defa kullanılan inhalasyon anestezikleri olan
nitröz oksit ve dietil eter ilk kez dental
girişimler sırasında kullanılmıştır4. Horace
Wells, 1842 yılında Hartford, Conneticut’taki
bir halk gösterisinde, nitröz oksitin hipnotik
ve analjezik etkisinin farkına varmış ve daha
sonra ağrısız dental girişim yapabilmek için
hastalarında
nitröz
oksit
uygulamaya
4
başlamıştır . Bundan yaklaşık iki yıl sonra,
aynı araştırmacı Massachusetts General
Hospital’da, nitröz oksitin kullanılacağı
ağrısız bir yirmi yaş dişi çekimi planlamış,
fakat, uygulaması başarısız olmuştur.
Boston’da çalışan bir diş hekimi olan William
Morton eteri ilk olarak diş hekimliği
pratiğinde kullanmış ve 16 Ekim 1846’ da
uyguladığı başarılı eter anestezisi Boston
Medical and Surgical Journal’da yayınlanarak
anestezi tarihine geçmiştir4. Amerika’da 1863
ve 1881 yılları arasında, dental girişim
yapılacak 121.709 hastaya Colton tarafından
nitröz oksit anestezisi verildiği ve hiçbir
ölümcül
olay
ile
karşılaşılmadığı
2-3
belirtilmiştir .
Etkin
lokal
anestezik
solusyonlarının
bulunmasından
önceki
dönemde, İngiltere’deki diş hekimleri,
hastalarına daha konforlu diş bakımı
sağlayabilmek için, anestezi uygulamalarını
yaygın olarak kullanmıştır2. İkinci dünya
savaşından sonra, lidokainin lokal anestezide
yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile
dental girişimlerde genel anestezi uygulanma
sıklığı azalmıştır5-8.
ya da genel anestezi seçimi hastaya ve
girişime bağlı koşullar göz önüne alınarak
yapılmalıdır. Dental girişimlerde genel
anestezi, sedasyon uygulamalarına alternatif
olarak düşünülmemelidir. Dental girişimlerde
genel anestezi endikasyonları mevcut
yayınlarda; büyük dental girişimler6,7, majör
kraniyofasiyal anomalisi olup geniş dental
girişim ihtiyacı olan hastalar6, majör
orofasiyal travma veya çene fraktürleri6,
fiziksel veya mental problemi veya yaşının
küçük olması
nedeniyle
kooperasyon
kuramayan veya tedaviyi tolere edemeyen
hastalar6-9, tıbbi açıdan risk taşıyan
(konjenital kalp hastalığı, kan dikrazileri,
lokal anesteziklere karşı alerji, kontrolsüz
epilepsi vb.) hastalar8,10,11 ve dental tedavi
alabileceği merkezlerden çok uzakta yaşadığı
için gerekli olan dental tedavinin tümünün bir
seansda yapılması planlanan hastalar olarak
belirlenmiştir8. Mental retarde hastaların
genel anestezi altında yapılan dental
uygulamaları arasında; diş dolgusu ve çekimi,
frenektomi, pulpatomi, gingivektomi, fissür
örtülmesi ve kök kanal tedavisi sayılabilir10-12.
Literatürde genel anestezinin ameliyathanesi
ve derlenme odası bulunan bir hastane
ortamında ve kesinlikle bir anestezi uzmanı
tarafından uygulanması gerektiği; anestezi
uzmanının, yetişmiş personelin ve gerekli
ekipmanın olmadığı ortamlarda dental
girişimler
için
genel
anestezi
uygulanmamasının
önemi
vurgulanmaktadır13,14.
Ayrıca dental girişimlerde anestezi tarihi ile
günübirlik anestezi tarihi arasında da
paralellik sözkonusudur. Günübirlik anestezi
uygulamaları ilk olarak 20. yüzyılın
başlarında Ralph Waters adındaki Amerika’ lı
bir anestezi uzmanı tarafından, Sioux City,
Iowa’daki bir anestezi kliniğinde, dental ve
küçük cerrahi girişimler için uygulanmaya
başlanmıştır5.
Anestezi yöntemi belirlenirken, yapılacak
olan dental girişimlerin genellikle kısa gözlem
gerektiren günübirlik girişimler olarak
planlandığı dikkate alınmalıdır15. Anestezi
pratiğinde günübirlik cerrahi girişim olarak
kabul edilen hastaların çoğu ASA I-II
grubundaki hastalardır5. Operasyon ve
anestezi süresi ile, operasyon sonrası gelişen
komplikasyonlar (ağrı, bulantı) ve taburcu
olabilme arasında kuvvetli bir ilişki
gösterildiğinden, günübirlik girişimler 90
dakikadan
kısa
sürecek
olgularla
5
sınırlandırmıştır . Günübirlik oral cerrahi
uygulamaları sırasında, uygun hasta seçimi
yanında kısa etki süreli ve yan etkisi daha az
olan anestezik ajanların kullanılması ile
Anestezi Yönteminin Belirlenmesi
Genel anestezi, vital fonksiyonlarda bir
değişiklik olmadan geçici bilinç kaybı ve
refleks aktivitede azalma ile karakterizedir1.
Dental girişimler sırasında hastanın genel
durumu, yaşı uygulanacak girişimin tipi ve
anestezistin seçimine bağlı olarak farklı genel
anestezi yöntemleri uygulanabilir1. Sedasyon
401
morbiditenin kabul edilebilir oranda düştüğü
belirtilmektedir16.
Premedikasyon
Dental girişim öncesi premedikasyon
uygulanmasına, hastanın genel durumuna
göre karar verilmelidir. Genel olarak okul
öncesi
çocuklara
premedikasyon
önerilmektedir5.
Çocuk
hastaların
premedikasyonu için oral veya rektal yol
tercih edilebilir16. Özellikle anestezi öncesi
değerlendirme sırasında sessiz, sakin ve
kayıtsız görünen çocukların, girişimden daha
çok korktuklarına dikkat çekilmektedir5.
Preoperatif Değerlendirme
Dental girişim için genel anestezi alacak
hastaların girişim öncesi anestezist tarafından
görülerek anamnezlerinin alınması, fizik
muayene ve havayolu değerlendirmesinin
yapılması
gereklidir15.
Amerikan
Anesteziyoloji Derneği (ASA) fiziksel durum
sınıflandırma skalasına göre (Tablo I) hasta
değerlendirilmeli; girişimin tipi, süresi ve
mevcut hastalıklar göz önüne alınarak uygun
görülen tetkikler ve konsültasyonlar girişim
öncesi istenmelidir15,17,18. Endikasyon var ise
infektif endokardit proflaksisi mutlaka
yapılmalıdır15. Literatürde, özellikle mental
retarde çocukların dental tedavileri sırasında
anestezi uygulamaları ile ilgili birçok çalışma
mevcuttur13,14,19.
Bu
hastalarda
kötü
beslenme, yetersiz ağız hijyeni ve sürekli
kullanmaları gereken ilaç yan etkilerine bağlı
olarak dental problemler sık görülmektedir.
Mental retarde hastalarda anestezi riskinin,
eşlik eden sistemik problemler nedeniyle daha
yüksek olduğu bildirilmektedir8,10-12. Dental
girişim için genel anestezi alacak hastalara
anestezinin riskleri anlatılmalı ve tüm anestezi
uygulamalarında olduğu gibi anestezi onam
belgesi imzalatılmalıdır15.
Premedikasyonun amaçlarından biri olan ağız
içi
sekresyonların
azaltılması,
dental
girişimler sırasında ayrıca önem kazanır. Bu
amaçla antikolinerjik ilaçlar kullanılabilir20.
Sedasyon amacı ile benzodiyazepin veya
barbitürat grubu ilaçlar tercih edilebilir1.
Çocuk hasta grubunda en çok tercih edilen
anksiyolitik ajan kısa etki süreli bir
benzodiyazepin
olan
midazolamdır5.
Çocukların oral yoldan 0.5 mg/kg midazolam
verildikten 30 dk sonra ebeveynlerinden
rahatça ayrılabildiği ve bu dozun hastaneden
taburcu
olma
süresini
uzatmadığı
belirtilmektedir5. Rektal yoldan verilen
etomidat (6mg/kg) ve ketaminin (5-10 mg/kg)
kardiyorespiratuar depresyon yapmadan,
etkili bir premedikasyon sağladığı da
literatürde bildirilmektedir5.
Tablo I. Amerikan Anesteziyoloji Derneği Preoperatif Fiziksel Durum Sınıflandırması
Sınıf
1
2
3
4
5
6
E
Tanımlama
Normal sağlıklı hasta
Hafif sistemik hastalığı olan hasta (fonksiyonel kısıtlılığı yok)
Orta-ciddi derecede sistemik hastalığı olan hasta (bir miktar fonsiyonel kısıtlılığı var)
Yaşamı tehdit eden ciddi sistemik hastalığı olan hasta (fonksiyonel kapasitesi kötü)
Ameliyat yapılsa da, yapılmasa da 24 saat içinde ölmesi beklenen hastalar
Organ donörü adayı, beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar
Girişim acil ise hastanın fiziksel durum sınıflamasının arkasına E harfi eklenir (örn, ‘2E’)
402
dudakların vazelin veya benzeri bir lubrikan
ajan ile korunması gereklidir22.
Monitorizasyon
Anestezi altında yapılacak olan dental girişim
öncesi hasta monitorizasyonu, ASA’nın
belirlediği
standartlar
doğrultusunda
yapılmalıdır21. Bunlar elektrokardiografi
(EKG) ile kalp atım hızı, pulse oksimetre ile
oksijen satürasyonu, kan basıncı, kapnograf
ile soluk sonu karbondioksit ve soluk sonu
oksijen
analizini
içerir.
Ayrıca
ısı
monitorizasyonu ve sistemden ayrılma
alarmları da hazır bulundurulmalıdır21. Her
hastaya rutin intravenöz damar yolu açılmalı
ve yandaş hastalıkların varlığı veya yapılacak
girişimin türüne göre ilave monitorizasyon
eklenebilmelidir21.
Anestezi altında yapılan dental operasyonlar,
girişimin süresi, türü ve hastanede kalış
süresine göre üç farklı gruba ayrılabilir15.
Anestezi yöntemi her grup için farklılıklar
göstermektedir.
1.
Günübirlik
cerrahi
planlanan,
entübasyon düşünülmeyen kısa süreli
girişimler:
ASA I-II grubu hastaların 2-10 dk sürecek diş
çekimi gibi kısa işlemleri bu gruba dahildir15.
Hastalar entübe edilmezler. Rutin hasta
monitorizasyonu sonrası, damar yolu açılır.
İnhalasyon ya da intravenöz ajanlar ile
anestezi indüksiyonu sağlanabilir. Anestezi
indüksiyonu için, sevofluran gibi hızlı
indüksiyon ve derlenme sağlayan bir
inhalasyon ajanı, oksijen-nitröz oksit karışımı
içinde yüz maskesi ile verilebilir. Kısa etki
süreli intravenöz ajanlardan propofol de
indüksiyon
için
tercih
edilebilir5,20.
İndüksiyon sonrasında hastaların hava yolu
açıklığı nazal maske veya laringeal maske ile
sağlanır15. Genel anestezi altında planlanan
kısa süreli dental girişimlerde, propofolün
sıklıkla tercih edilme nedenlerinden biri de
ajanın antiemetik etkinliğinin olmasıdır17.
Literatürde,
LMA-flexible
modelinin
esneyebilme
özelliği
olduğu
için,
havayolunun cerrahi ekiple paylaşıldığı
durumlarda avantajlı olduğu ve tercih
edilebileceği belirtilmektedir23. Literatürde,
dental girişimler sırasında laringeal maskenin
güvenle
kullanılabileceği
belirtilmesine
rağmen15; ağız içi kanama ve sekresyonun çok
olduğu veya yıkama solüsyonlarının verilmesi
gereken durumlarda, aspirasyon riskinin
artacağı göz önüne alınmalıdır. Bu amaçla
laringeal maske yerleştirilmesini takiben
hastanın orofarenksine nemli bir tampon
yerleştirilmesi önerilmektedir15. Ancak ağız
içine uygulanan tamponun operasyon
sonrasında bazen boğaz ağrısına neden olduğu
belirtilmektedir. Tedavi tamamlandığında,
hastanın orofarinksindeki tampon ağız
aspirasyonunu takiben hemen çıkarılmalı ve
hasta uyandırılarak derlenme odasına
gönderilmelidir.15.
Anestezi
Dental girişimlerde uygulanacak anestezi
yöntemine karar verirken, hastanın mevcut
durumu ve uygulanacak girişimin özelliği göz
önünde
bulundurulmalıdır.
Anestezi
indüksiyonunda ketamin, tiyopental, propofol
gibi intravenöz hipnotik bir ajan seçilebileceği
gibi, sevofluran ile maske indüksiyonu da
yapılabilir4. Anestezi uygulanacak hasta
çocuk yaş grubundan ise, indüksiyon
sırasında anne ve babanın çocuğun yanında
olmasına izin vermek son yıllarda giderek
yaygınlaşmaktadır. Çalışmalar indüksiyon
sırasında çocukların yanında bulunan sakin ve
destekleyici ebeveynlerin, indüksiyon öncesi
ve sırasındaki huzursuzluk insidansını
azalttığını göstermekle birlikte, uygun
ebeveyn seçiminin önemli olduğu; kontrolsüz,
histerik ebeveynlerin çocuğun anksiyetesini
attırdığı
vurgulanmaktadır5.
Anestezi
idamesine, girişimin süresine ve hastanın
özelliklerine göre inhalasyon ya da intravenöz
anestezik ile devam edilebilir. Endotrakeal
entübasyon planlanan hastalarda, dental
girişimin uzunluğuna göre kısa, orta veya
uzun etkili bir nöromuskuler bloker ajan da
kullanılabilir15. Genel anesteziye ek olarak;
girişim yapılacak olan alana %2 lidokain ve
1/80000 adrenalin solüsyonu ile infiltrasyon
anestezisi yapılması, kanamayı azaltarak
cerrahi alanın daha iyi görülmesine ve
analjeziye katkıda bulunur15. Genel anestezi
altında dental girişim yapılacak hastalarda,
dudak hasarını önlemek için, girişim öncesi
403
2. Entübasyon düşünülen, günübirlik
planlanan hastalar:
ASA I-II grubu hastaların, 10 dakikadan uzun
süren yirmi yaş diş çekimi, apikal rezeksiyon
veya gömülü diş operasyonu gibi girişimler
veya daha geniş konservatif dental girişimler
bu grupta yer almaktadır15. Anestezi
indüksiyonu kısa süreli dental girişimlerle
aynıdır; ancak, bu gruptaki hastalar entübe
edilirler15. Endotrakeal entübasyon cerrahinin
tipine göre nazal veya oral yoldan yapılabilir.
Uzun süreli girişimlerde ve kanama beklenen
durumlarda genellikle nazal yol tercih edilir.
Bu olgularda hastanın yaşı uygunsa kaflı
endotrakeal tüp tercih edilmelidir. Entübasyon
sonrası
orofarenkse
nemli
tampon
yerleştirilmesi bu grupta da genellikle kabul
gören bir uygulamadır15. Kas gevşetici ajan
kullanılacaksa, uzun süreli girişimler dışında,
kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir15.
Planlanan dental tedavinin süresine bağlı
olarak anestezi idamesi için kullanılacak
ilaçlarının seçimi yapılmalıdır17. Girişim
sırasında, analjezi için remifentanil ve
alfentanil
gibi
kısa
etkili
opiyatlar
önerilmektedir17. Dental girişim bittiğinde
anestezi sonlandırılarak hasta uyandırılır ve
derlenme odasına gönderilir.
Perioperatif komplikasyonlar ve önlemler
Dental girişim geçiren hastalar postoperatif
derlenme döneminden sonra serviste takip
edilebilecekleri gibi Tablo II’de belirtilen
kriterlere göre toplamda 9 veya üzeri skor
aldıklarında sorumlu bir erişkin eşliğinde
taburcu edilebilirler24. Hastaların sorumlu bir
refakatçi eşliğinde taburcu olabilmeleri için
gerekli kriterler Tablo II’de gösterilmiştir24.
Genel anestezi altında dental girişim yapılan
hastalarda, girişim sonrası komplikasyon ve
yan etkiler görülebilir2,28. Genel anestezi
altında diş çekimi, dolgu, pulpektomi gibi
dental girişim yapılan çocukların %99’unda
bir veya daha fazla problemle karşılaşıldığı
bildirilmiştir. Bu problemler arasında; yemek
yemede zorlanma (%86), uyuklama (%71),
dental ağrı (%48), dental kanama (%40),
boğaz ağrısı (%35), kusma (%26), ateş (%21),
öksürük
(%12)
ve
bulantı
(%8)
25
sayılmaktadır . Postoperatif 3. günde tüm
hastalarda, bu şikayetlerin belirgin derecede
azaldığı belirtilmektedir25. Dental girişimler
için genel anestezi uygulanan engelli erişkin
hastaları değerlendiren bir çalışmada,
hastaların çoğunun, eşlik eden medikal
problemlerine rağmen, operasyonları iyi
tolere ettikleri belirtilmiştir19.
3. Entübasyon planlanan ve hastanede
kalmayı gerektiren girişimler: Dental
girişimler çoğunlukla günübirlik olarak
planlanmasına rağmen, az sayıda olgunun
anestezi
sonrasında
hastanede
takibi
gerekebilir. Yapılacak girişim genellikle
birinci ve ikinci gruptaki hastalardan daha
kompleks değildir. Bu gruptaki hastaların
çoğu
medikal
problemleri
nedeniyle
hastanede kalması gereken ASA III ve üzeri
hastalardır. Hastaların çoğunda, altta yatan
hastalıklar nedeniyle yakın takip ve tedavi
gereklidir15. Bu grup hastalarda, ek
monitorizasyon yöntemleri de kullanılmalıdır.
Anestezik ajan seçiminde hastaların mevcut
hastalıkları
göz
önünde
bulundurulmalıdır5,15,21.
Girişim
sonrası
uyandırılan ve derlenme odasına gönderilen
hastalar, vital bulguları stabil olana kadar
derlenme odasında takip edilmelidir15. Servise
gönderilen
hastaların
hastanede
kalış
sürelerine, genel durumlarına bakılarak karar
verilmelidir.
Literatürde dental girişimler sonrası gözlenen
komplikasyonlar
arasında
26-28,
pünomomediastinum
pünomoperitoneum26, pünomoperikardium26
ve fatal venöz hava embolisinden29 de
bahsedilmektedir. Bunun dışında literatürde
genel anestezi altında 20 yaş dişi çekilen bir
olguda nonfatal serebral hava embolisi
geliştiği30, vital bulguları stabil halde iken
uyandırılan hastada ekstübasyonu takiben
bilinç kaybı ve tonik-klonik nöbetler
görüldüğü, patent foramen ovalesi olduğu
belirlenen hastada serebral iskemik alanların
tespit edilerek serebral hava embolisi tanısı
konduğu bildirilmiştir30. Dental girişimler
sırasında oluşan hava embolisinin çoğunlukla
girişim sırasında gingival defeklere direkt
olara verilen basınçlı havaya bağlı oluştuğu
belirtilmektedir30. Dental girişimler sırasında
anestezi veren uzmanların hava embolisi
gelişme riski olduğunu hatırda tutmaları ve bu
konuda uyanık olmaları önemlidir. Dental
404
girişimler için genel anestezi verilen ve nazal
yoldan entübe edilen hastalarda, nadir olarak
burun kanaması gözlenebilmektedir. Burna
direkt kompresyon uygulanması, intranazal
tampon yerleştirilmesi veya hemostatik
ajanların uygulanması tedavide faydalı
olabilir31.
dexamethasone, droperidol gibi antiemetik
ajanlar, hem proflaksi, hem de tedavi için tek
başına
veya
kombine
edilerek
32
kullanılabilirler .
Literatürde dental girişimler sonrası ağrının,
preoperatif lokal anestezik infiltrasyonu ile
önemli ölçüde azaltılabileceği ve gereğinde
parasetamol, nonsteroid antinflamatuar veya
opiyoidlerin tek başına veya kombine edilerek
kullanılabileceği belirtilmektedir12,33,34.
Genel anestezi sonrası bulantı-kusma sık
görülen bir yan etkidir. Anestezi öncesi
yüksek riskli hastaların belirlenip proflaksi
yapılması, postoperatif konforu belirgin
Ondansetron,
şekilde
arttırmaktadır32.
Tablo II. Sorumlu Bir Erişkin Eşliğinde Taburculuk Skorunun Saptanması İçin Kriterler (Referans
24)
Değerlendirilen Değişkenler
Skor *
Vital Bulgular
Preanestezik düzeyin %20’si içinde sistemik kan basıncı ve kalp hızı
2
Preanestezik düzeyin %20-40’ı içinde sistemik kan basıncı ve kalp hızı
1
Preanestezik düzeyin %40’ından fazla sistemik kan basıncı ve kalp hızı değişikliği
0
Aktivite Düzeyi
Düzgün yürüyebiliyor veya aktivitesi preanestezik düzey ile aynı
2
Yardıma ihtiyacı var
1
Hareket edemiyor
0
Bulantı ve Kusma
Yok veya minimal
2
Orta
1
Ağır (sürekli, tedavi görecek şekilde tekrarlıyor)
0
Ağrı
Ağrı yok veya oral analjeziklerle kontrol edilebilen minimal ağrı
Evet
2
Hayır
1
Cerrahi Kanama (cerrahi işlemden beklenenle uyumlu)
Minimal (pansuman değişimi gerekmiyor)
2
Orta (en çok iki kez pansuman değişimi gerekiyor)
1
Şiddetli (ikiden çok pansuman değişimi gerekiyor)
0
* Toplamda 9 veya üzeri skor alan hastalar taburcu edilebilir.
405
Sonuç
Dental girişimler sırasında genel anestezi
uygulamaları günümüzde giderek artan
sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bu
girişimler sırasında uygulanan genel anestezi,
mevcut riskleri de beraberinde getirmektedir.
Bu nedenle anestezistlerin genel anestezi
altında dental girişim yapılacak tüm
hastalarda risk analizi yapmaları ve hastaya
özel
anestezi
yöntemini
belirlemeleri
gereklidir. Yatarak takibi planlanan hastalarda
uygun yatak temininin sağlanması önemlidir.
Bu nedenle; genel anestezi altında dental
tedavilerin güvenli olarak yapılabilmesi için,
anestezi uzmanı ve deneyimli tıbbi personel
ile birlikte, ameliyathane ve derlenme şartları
da bulunan ileri tedavi merkezlerine ihtiyaç
vardır.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Vargas Roman M del P, Rodriguez Bermudo S,
Machuca Portillo G. Dental treatment under general
anesthesia: a useful procedure in the third
millennium? (1) Med Oral 2003;8:129-135.
Landes DP. The provision of general anaesthesia in
dental practice, an end which had to come?.Br Dent J
2002 9;192:129-131.
Dookun R, Lyne JP, Robb ND, Nitrous Oxide past,
present and future. SAAD Digest 1997;14:13-25.
McKay RE, Sonner J, McKay WR. Inhaled
anesthetics In: Stoelting RK, Miller RD, eds. Basics
of Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, Elsevier, 2007:77-156.
White PF, Eng MR. Ambulatory (Outpatient)
Anesthesia. In: Miller RD, Ericson LI, Fleisher LA,
Wiener-Kronish JP, Young WL, eds. Miller’s
Anesthesia, 7th edition. New York : Churchill
Alcaino E, Kilpatrick NM, Smith ED. Utilization of
day stay general anaesthesia for the provision of
dental treatment to children in New South Wales,
Australia. Int J Paediatr Dent 2000;10:206-212.
Carson P, Freeman R. Dental caries, age and anxiety:
factors influencing choice for children attending for
emergency dental care. Community Dent Oral
Epidemiol 2001;29:30-36.
Wilson S. Pharmacologic behavior management for
paediatric dental treatment. Paediatr Clin Noth Am
2000;47:1159-1175.
Machuca G, Machuca C, Velasco E, et al. El
tratamiento odontológico integrado bajo anestesia
general: Contraindicaciones e indicaciones. Av
Odontoestomatol 1996;12:465-475.
Wilson S. Hospital dentistry. In: Pinkham M, ed.
Paediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence.
Philadelphia: WB Saunders, 1988:112-134.
Ferretti GA. Hospital paediatric dentistry and general
anaesthesia. In: Wei ShY, ed. Paediatric Dentistry
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
406
Total Patient Care. Philadelphia: Lea & Febiger,
1988:288-407.
Saenz MC, Gomez ML, Goig MR, Cuesta US, Martin
MI. Results of a major ambulatory oral surgery
program using general inhalational anesthesia on
disabled patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2009;14:e605-611.
Berini L, Gay C, Editores. Anestesia Odontologica.
Madrid: Avances Médico-Dentales,S.L, 1997:27-45.
Ghezzi EM, Chávez EM, Ship JA. General
anaesthesia protocol for the dental patient: emphasis
for older adults. Spec Care Dent 2000;20:81-92.
Roberts
GJ,
Hosey
MT.
Pharmacological
management of pain and anxiety.In: Welbury RR,
Duggal MS, Hosey MT, eds. Paediatric Dentistry, 3th
ed. Philadelphia: Oxford University Press Inc, 2005,
65-88.
H. Antila, J. Valli, M. Valtonen, J. Kanto.
Comparison of propofol infusion and isoflurane for
maintenance of anesthesia for dentistry in mentally
retarded patients. Anesth Prog 1992; 39:83-86.
Dotson R, Kronish JPW, Ajayi T. Preoperative
evaluation and medication In: Stoelting RK, Miller
RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed.China:
Churchıll Livingstone, Elsevier, 2007:157-177.
Morgan GE.The practice of Anesthesiology. In:
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP,
eds. Lange Clinical Anesthesiology, 3rd ed. New
York: McGraw-Hill; 2002:514-515.
Ananthanarayan C, Sigal M, Godlewski W. General
anaesthesia for the provision of dental treatment to
adults with developmental disability. Anesth Prog
1998;45:12-17.
Litt L, Young WL. Procedures Performed Outside the
Operating Room. In: Stoelting RK, Miller RD, eds.
Basics of Anesthesia, 5th ed.China: Churchill
Silva A. Anesthetic monitoring. In: Stoelting RK,
Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed.
Philadelphia : Churchill Livingstone, Elsevier,
2007:305-316.
Vélez A, Machuca C. Tratamiento de pacientes
especiales bajo anestesia general. La sedación en
Odontología. In: Bullón P, Machuca G, eds. La
atención odontológica en pacientes médicamente
comprometidos. Madrid: Ed Torreángulo, 1996:109147.
Flynn P, Ahmed FB, Mitchell V, Patel A, Clarke S. A
randomised comparison of the single use LMA
Flexible with the reusable LMA Flexible in paediatric
dental day-case patients.Anaesthesia. 2007;62:12811284.
Marshall SI, Chong F. Discharge criteria and
comlications after ambulatory surgery. Anesth Analg
1999;88:508-517.
Najat Farsi, Baakdah R, Boker A, Almushayt A.
Postoperative complications of pediatric dental
general anesthesia procedure provided in Jeddah
hospitals, Saudi Arabia. BMC Oral Health 2009;6-9.
Sandler CM, Libshitz HI, Marks G. Pneumo
peritoneum,
pneumomediastinum
and
pneumopericardium following dental extraction.
Radiology 1975;115:539-540.
Torres-Melero J, Arias-Diaz J, Balibrea JL.
Pneumomediastinum secondary to use of a high speed
air turbine drill during a dental extraction. Thorax
1996;51:339-340.
28.
29.
30.
31.
Davies DA. Pneumomediastinum after dental surgery.
Anesth Intensive Care 2001;29:638-641.
Davies JM, Campbell LA. Fatal air embolism during
dental implant surgery: a report of three cases. Can J
Anaesth 1990;37:112-121.
Magni G, Imperiale C, Rosa G, Favaro R. Nonfatal air
embolism after dental surgery. Anesth Analg
2008;106:249-251.
Vargas Roman M del P, Rodriguez Bermudo S,
Machuca Portillo G. Dental treatment under general
anesthesia: a useful procedure in the third
millennium? (2). Med Oral 2003;8:281 -287.
32.
33.
34.
407
Nicholau D. Postanesthesia recovery. In: Stoelting
RK, Miller RD, eds. Basics of Anesthesia, 5th ed.
Philadelphia
:
Churchill
Livingstone,
Elsevier,2007:563-592.
López J, Pérez R, Jiménez MJ, Silvestre FJ, Guinda J.
Anestesia general en odontología. Cuid Odont Esp
1997;4:45-53.
Van Aken H, Thys L, Veekman L, Buerkle H.
Assessing analgesia in single and repeated
administrations of propacetamol for post operative
pain: Comparison with morphine after dental surgery.
Anesth Analg 2004; 98:159-65.
PHOTO QUIZ
A 93 YEAR OLD WOMAN WITH ACUTE CHANGES IN THE CENTRAL NERVOUS
SYSTEM
Vitorino M. Santos1, Fabio H. B. Santos2, Cristina T. Leal2, Amanda D. Prates2, Leonardo R. Cruz2
1
Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF,
Brazil 2Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF, Brazil
cranium (Figure 1) showed right thalamicinsular (4.9 x 3.4 x 2.5 cm) hypo dense area
(arrowheads), and liquid-liquid levels in less
than half the volume of the posterior horns of
lateral ventricles (arrows). The sequence of
the laboratory data are shown in Table I.
Because of the old age and the general clinical
condition, she was managed conservatively,
and received intensive care support for 47
days. Complications included aspirative
bronchopneumonia
by
Acinetobacter
baummanii, which was controlled with
polymyxin B (750,000 units twice daily, for
two weeks). Despite her age, lung
complications, and 110 days of hospital stay,
the functional outcome was good, and she
was discharged to home care surveillance.
PHOTO-QUIZ
A 93-year-old woman who suffered arterial
hypertension for 20 years, and had been
irregularly treated, presented with abrupt
headache, nausea/vomiting, confusion and
disorientation, followed by left hemiplegia
and right facial palsy. Remarkable findings on
admission were: blood pressure 220 x 120
mmHg; Glasgow coma scale (GCS) score 13;
paralytic dysarthria; left hemiplegia with
hypotonia and hypoesthesia; brisk deep
tendon reflexes with upgoing plantar response
on the left side; right lower facial palsy and
conjugated gaze deviation to the right. About
six hours after the initial symptoms, a noncontrasted computed tomography of
What
Correspondance:
Vitorino M. Santos, M.D.
Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA),
Internal Medicine, Brasília-DF, Brezilya
is
the
most
probable
diagnosis?
408
Vitorino M. Santos, et al.
A 93-year-old woman with acute changes in the central nervous system
Figure
1:
Non-contrasted
computed
tomography of cranium showing right
thalamic-insular
hypo
dense
area
(arrowheads), and liquid-liquid levels in less
than half the volume of the posterior horns of
lateral ventricles (arrows).
Table I. Laboratory data of an old woman with acute changes in central nervous system
Parameters / 2009
Red cells (x 1012/L)
Hemoglobin (g/L)
Hematocrit (%)
WBC (x 109/L)
Neutrophils (x 109/L)
Platelets (x 109/L)
Glucose (mg/dL)
Urea (mg/dL)
Creatinine (mg/dL)
Sodium (mEq/L)
Potassium (mEq/L)
Calcium (mEq/L)
Magnesium (mEq/L)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Allbumin (g/dL)
Globulin (g/dL)
Prot activity (%)
aPTT (seconds)
Jan 30 2009
Jan 30 2009
Mar 5 2009
Mar 5 2009
Mar 5 2009
Mar 5 2009
May 16 2009
Jan 30 Feb 7 Feb 18 Mar 5 Mar 13 Mar 29 Apr 7 Apr 22 May 11
4.54
4.00
3.60
2.83
2.74
3.24
3.46
3.61
3.76
13.4
12.5
13.3
12.0
11.2
8.0
8.4
9.9
10.6
42.7
38.2
33.8
25.8
24.9
29.4
31.5
33.0
36.4
9.6
7.0
8.7
5.8
6.0
4.7
13.5
11.4
13.6
6.23
3.88
3.78
3.38
11.20 7.96
10.37 7.04
11.16
342
280
236
149
394
238
271
428
320
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
100
113
105
109
31.5
41.6
41.5
17.5
34.3
28.0
89.2
94.3
51.4
0.6
0.4
0.4
0.4
0.4
0.4
0.5
0.5
1.0
140
139
139
143
135
135
135
136
147
4.2
3.9
3.8
2.5
3.2
5.4
3.1
3.2
3.4
Nd
1.16
1.25
1.27
1.27
1.29
1.26
1.01
1.24
2.4
2.0
2.0
2.4
1.7
1.6
1.7
1.9
2.0
26.7
29.4
15.6
14.8
Nd
Nd
Nd
15.9
36.0
20.7
45.4
18.0
13.1
32.4
Nd
Nd
Nd
10.6
4.3
4.1
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
2.8
2.5
1.2
1.6
Nd
1.4
1.8
Nd
Nd
Nd
Nd
100
100
80
100
Nd
Nd
Nd
Nd
61
25.5
Nd
Nd
28.5
24.6
Nd
Nd
Nd
Nd
Lipids (mg/dL): Cholesterol 160; Triglycerides 104; LDL 97; HDL 42; VLDL 21
Iron: 57 mcg/dL; IBC: 2,440 mcg/dL; Transferrin saturation: 23 %
ESR: 64 mm/hour
Blood culture: Acinetobacter baummanii
Catheter tip culture: Acinetobacter baummanii
Culture of tracheobronchial aspirate: Acinetobacter baummanii
CPK: 9 U/L; CKMB: 0.6 ng/mL; Myo: 12.7 ng/mL; Trop I: < 0.01 ng/mL
WBC: white blood cells; Prot activity: prothrombin activity; IBC: iron-binding capacity;
Myo: myoglobin; Trop I: troponin I; Nd: not done. Abnormal data are shown in bold.
409
Vitorino M. Santos, et al.
A 93-year-old woman with acute changes in the central nervous system
ANSWER to PHOTO QUIZ
Intraventricular extension of
hemorrhage
contributing to a poor prognosis.3-5 Image
studies are useful to characterize the
diagnoses of ICH and IVH. Procedures to
reduce brain injury include open surgery, less
invasive methods, and clot lysis2,6.
Intraventricular extension of bleeding
occurred early in a very old patient with
thalamic hematoma and midline shift and
could have produced a serious outcome.
Moreover, she had anemia, leukocytosis,
hyperglycemia,
hypoalbuminemia,
lung
complications, renal dysfunction and sepsis.
The long time under intensive care (47 days)
and the good clinical and functional response
to conservative management, despite diverse
complications, are worthy of note.
thalamic
An uncommon case of sudden intraventricular
bleeding following right thalamic hemorrhage
is described in a very old female with chronic
arterial hypertension. Computed tomography
disclosed images of right thalamic hematoma
with midline shift, and bilateral bleeding in
both posterior horns of the lateral ventricles.
Cerebrovascular diseases constitute main
causes of death worldwide1-6 intracerebral
hemorrhages (ICH) represent 10-15% of
strokes,3 and inadequate control of arterial
hypertension is often involved. Prognostic
factors of ICH include elder age group, large
bleeding volume causing midline shift, and
low score of Glasgow scale of coma1-6.
Patients
with
ICH
and
associated
intraventricular hemorrhage (IVH) usually
have a high mortality rate, especially if
intraventricular bleeding is over 30ml.2,4.
Larger amounts of IVH concomitant with
episodes of ICH frequently herald poor
outcomes1,2,4. Jaffe and colleagues studied
prognostic factors of ICH in a group of
patients, and found lower mortality and better
functional
recovery
associated
with
3
hemorrhage volumes under 30ml. Advanced
age, low GSC score, leukocytosis, and
hyperglicemia also play a role as factors
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
410
Chiewvit P, Danchaivijitr N, Nilanont Y, Poungvarin N.
Computed tomographic findings in non-traumatic
hemorrhagic stroke. J Med Assoc Thai 2009;92:73-86.
Hanley DF. Intraventricular hemorrhage and ICH
outcomes: severity factor and treatment target. Stroke
2009;40:1533-8.
Hwang JC, Cho SJ, Park HK, Chang JC. Sudden
migration of a thalamic hemorrhage into the ventricles. J
Korean Neurosurg Soc 2010;47:213-6.
Jaffe J, AlKhawam L, Du H, et al. Outcome predictors
and spectrum of treatment elegibility with prospective
protocolized management of intracerebral hemorrhage.
Neurosurgery 2009;64:436-45; discussion 445-6.
Kim KH. Predictors of 30-day mortality and 90-day
functional recovery after primary intracerebral
hemorrhage: hospital based multivariate analysis in 585
patients. J Korean Neurosurg Soc 2009;45:341-9.
Wang DZ, Talkad AV. Treatment of intracerebral
hemorrhage: what should we do? Curr Neurol Neurosci
Rep 2009;9:13-8.

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 4 )

tıp fakültesi tıp eğitimi ile ilgili kurul oluşturma yönergesi

Full Text PDF - Turkish Journal of Emergency Medicine Turk J

Eğer bir ahlak felsefesi, felsefi olmayan yolla iyilik olarak bildiğimiz

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Doğu Marmara Kalkınma Ajansı Sözlü Mülakat Yarışma Sınavı

Kanal İstanbul Projesi: Bilimsel bir karşı görüş Prof Dr A. Cemal