EL HİJYENİ

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi
EL HİJYENİ
Eller;
Enfeksiyon kontrol programı
Sürveyans
Dezenfeksiyon
uygulamaları
HIV önlenmesi
Uygun
antibiyotik
kullanımı
Kateter enf
önlenmesi
Enfeksiyon
kontrolü
Hastane
temizliği
Tıbbi atıklar
İzolasyon
önlemleri
Yoğun bakımda enf
kontrolü
Dezenfeksiyon sterilizasyon
Kişisel hijyen
EL HİJYENİ
Dirençli patojenler
Yeniden yatış
Transferler
HASTA
HASTA
Bakım evi hastaları
Çevresel kontaminasyon
Gıda
Antibiyotik
baskısı
DİRENÇ “ICEBERG”
Tarihçe
Tarihçe
 19. yy da puerperal sepsis
nedeni ile mortalite %25
 1843, Dr. Oliver Wendell
Holmes, önlem amacı ile el
hijyenini önerdi.
 Doktorların elleri bulaşta
rol oynuyor!
 İnanılmadı, küçük görüldü !
Tarihçe-1847
Tarihçe
 1870‘lerde Fransa’da bir hastane “Cinayet
Evi”
 1879, Paris’teki Tıp Akademisi’ndeki bir
seminerde konuşmacı “Hastalıkların
yayılmasında ellerin rolü çok şüphelidir”
“Puerperal sepsisli kadınların ölümüne yol
açan, hasta kadından öldürücü mikrobu
alarak sağlıklı olanlara taşıyan doktorların
elleridir”
(Louis Pasteur)
Tarihçe
20. ABD Başkanı James Abram Garfield 1881
yılında suikast girişimi
Bir kurşun koluna, bir diğeri vücuduna..
Takip eden 8 günde 16 doktor tarafından muayene
edildi.
“Uygun
el yıkama
sonrasımüdahale
El yıkamadan
direk
yaraya parmakla
muayene
edilse
ve kirli
invaziv
Hastanın
durumu
kötüleşti,
ancak
kurşun
çıkarılamadı.
girişim yapılmasa yaşardı”
Hasta ağır enfeksiyon bulguları ile septik tabloda
17 gün sonra eks oldu.
Otopside kurşun koruyucu kist oluşturmuş şekilde
bulundu.
Tarihçe
1960 – Su ve sabunla 1-2 dak ellerin yıkanması
Antiseptiklerle ovalamanın etkinliği düşük
1980 – Susuz antiseptiklerin kullanımı sınırlı olmalı,
lavabo yoksa vs. El yıkama standart !
1995 - Susuz antiseptik ajan / antimikrobiyal sabun
kullanımı
2002 – Alkol bazlı el antiseptiği kullanımı standart
el hijyeni uygulaması
GEÇİCİ FLORA
KALICI FLORA
GEÇİCİ FLORA;
elemanları cildin yüzeyel
kısmına kolonize olur ve
uzaklaştırılabilir.
Hastane
enfeksiyonlarından
sorumludur!
KALICI FLORA; cildin
derin tabakalarında
bulunan bakteriler..
Uzaklaştırılamaz..
Hastane
enfeksiyonlarından
sorumlu değil..
 Her gün normal deriden, canlı
mikroorganizma içeren 106 hücre dökülür
 Hasta yakınındaki cansız çevre kontamine
olur
 Hastaya / yakınındaki cansız çevreye temas
ile sağlık çalışanlarının ellerinin
kontaminasyonu
Bonten MJM et al. Lancet, 1996
Boyce JM et al. J Clin Microbiol 1994
McFarland LV et al. N EngJ Med 1989
Samore MH et al. Am J Med 1996
Kontamine ellerden çapraz
kontaminasyon
 Kontamine bir gerece temas el
kontaminasyonuna
 Diğer gereç veya hastaya kontamine ellerle
temas
onlarınmikroorganizma
da kontaminasyonuna
„Ben
potansiyel
taşıyıcısıyım !“
 Mikroorganizmaların onlara nakline
 Elde var olan herhangi bir kesiden
mikroorganizmaların kan dolaşımına girmesine
ve enfeksiyon gelişimine
Kontamine ellerden mikroorganizma
bulaşını etkileyen faktörler;





Organizmanın tipi
Hasta bakım aktivitesinin süresi
Kaynak ve ulaştığı yüzey
Nemlilik düzeyi
İnokulumun büyüklüğü
El hijyeni ve “Temiz İşlemler”
Hemşirelerin elleri




Hastayı kaldırma,
Nabız, tansiyon ölçme
Hastanın vücut ısısını ölçme
Hastaya dokunma
Hastanın kasığına temas
10-600 cfu/ml P.mirabilis
üremesi
100-1000 cfu
Klebsiella spp
ile
kontaminasyon
El hijyeni ve “Temiz İşlemler”




Gram (-) basil
S.aureus
Enterococcus spp
C.difficile
Temiz işlemlerde
Hastanın cildine temas
Respiratuar trakt bakımı
Sanderson PJ et al. J Hosp Infec 1992
Ojajarvi J. J Hygiene 1980
El hijyeni ne zaman ??
ÖNCE
SONRA
 Hasta ile temas
 Hasta çevresindeki
yüzeylerle temas
 Her tür invaziv girişim
 Eldiven giyme
 İlaçların hazırlanması
 Yemek
 İşten ayrılma
 Hasta ile temas
 Hasta çevresindeki yüzeylerle
temas
 Her tür invaziv girişim
 Eldivenlerin çıkartılması
 Kan, kanlı sekresyon ile
kontamine olma olasılığı olan
herhangi bir alet veya objeye
temas
 Diğer vücut sekresyonları ile
temas
 Tuvalet
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006
Guideline for hand hygiene in health care settings. MMWR 2002; 51:RR 16.
El Hijyeni
Hijyenik el yıkama
El antisepsisi
El
yıkama
Cerrahi el hijyeni
Normal sabun
ntimikrobiyal
El
Antimikrobiyal
El
Antimikrobiyal
Antiseptik
sabun sabunsabun
antiseptiği
sabun
antiseptiği
El Yıkama ve El Antisepsisi
Endikasyonları
Ellerde gözle görülür kirlenme varlığında,
 Nonantimikrobiyal sabun ve su
 Antimikrobiyal sabun ve su
Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa;
 Alkol bazlı el antiseptikleri
Gözle görülür kir?
Kendini kirli hissetmesi
WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006
El Yıkama ve El Antisepsisi
Endikasyonları
 Bacillus spp
 Clostridium spp
Sporosidal etkinlik için su
ve basit/antimikrobiyal
sabunla ellerin
yıkanması
Eldiven giyilmesi
Eldiven çıkardıktan sonra
el yıkama / el
antisepsisi
El yıkama
 15 sn yıkama ile 0.6-1.1 log10
 30 sn yıkama ile 1.8-2.8 log10
 Bazı çalışmalarda bakteri uzaklaştırmada
yetersiz
 Bakteri sayısını artırabiliyor !
 Sıvı sabunlar kontamine olabilir
 Ellerde kuruma
Doğru el yıkama tekniği
- Önce su ile eller ıslatılır
- Ellere 3-5 ml sabun alınır
-En az 15 sn süre ile eller
ovalanır
- Ellerin ve parmakların tüm
yüzeyinin kaplanmış olmasına
dikkat edilir
-Eller su ile durulanır ve
tam olarak kurulanır
Etkili el yıkama
Eller suyla ıslatılır
Etkili el yıkama
Ellere 3-5ml sıvı sabun alınır
Etkili el yıkama
Eller iyice durulanır
Ellerin kurulanması
Etkili el yıkama
Kağıt havluyla eller
iyice kurulanır.
El yıkama
Kağıt havlu
kullanarak
musluk kapatılır
El yıkama
Kullanılmış
havlu çöp
kutusuna atılır
El yıkama tekniği
 Sıcak su kullanmaktan kaçınılmalı. Dermatit
riski!
 Sıvı sabun kullanımı uygun bir seçenek
 Kısmen boş sabun dağıtıcısına sabun
eklenmemeli!
 Çok kullanımlık havlular uygun değil!
El yıkama
 Lavabo etrafına
su sıçramaları ile
kontaminasyon !
 Sensörsüz
muslukların
açılıp,
kapatılması
sırasında
kontaminasyon !
Zaman çok önemli!
El yıkama
1-1.5 dak
Alkol bazlı sol ile ovma
10 - 20 sn
Bir YBÜ hemşiresi 8 saatlik
şiftte sabun ve su yerine
alkol bazlı el antiseptiği
kullanırsa ne kadar zaman
kazanır?
96-32=64 dak
yaklaşık
1 saat
(Saatte 12 el hijyeni endikasyonu, el yıkama süresi 60 sn, alkol
bazlı solüsyon kullanımının süresi 20 sn olarak
değerlendirildiğinde)
El antiseptiklerinin
avantajları
 Mikroorganizmalara
çok etkili
 Daha hızlı etki !
 Daha ucuz
 Durulama esnasında
su kaynaklı tekrar
kontaminasyon riski yok
Ehrenkranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1991
El antiseptikleri









Alkoller
Klorheksidin
Heksaklorofen
İyot ve iyodoforlar
Para-chloro-meta-xylenol (PCMX)
Kuaterner amonyum bileşikleri
Triklosan
Hidrojen peroksit
..........................
Antibakteriyel özellik açısından el
hijyeni ürünlerinin etkinliği
İYİ
BASİT
SABUN
DAHA İYİ
ANTİMİKROBİYAL
SABUN
ÇOK İYİ
ALKOL BAZLI
SOLÜSYON
Ortalama log10 azalma (CFU)
0
Sabun
İyodofor
%4 Klorheks
% 70 Alkol
-0.5
-1
-1.5
-2
-2.5
-3
-3.5
-4
Pittet D, Lancet 2001
Alkol bazlı el antiseptikleri
 Etil alkol, isopropil alkol (propan-2-ol),
n-propanol (tek başına /kombine)
 Etkinlik n-propanol > isopropanol > etanol
 Bakteri sporları hariç vegetatif haldeki tüm
bakterilere etkili
 Membran hasarı
 Protein denatürasyonu
 Optimal etki % 60-95’lik
konsantrasyonlarda sağlanır
Alkol bazlı el antiseptikleri
Alkol bazlı el antiseptiklerinin etkinliği;





İçerikteki alkolün tipi
Konsantrasyonu
Temas süresi
Kullanılan miktar
Alkol uygulandığında elin kuru olmasına
Alkol bazlı el antiseptiklerinin sabun ve su
kullanımına göre cilt üzerine karşılaştırmalı
etkileri
Epidermal su içeriği
Bildirilen cilt skoru
Kuru
Sağlıklı
6
5
4
3
2
1
0
Sağlıklı
27
25
23
21
19
17
15
Bazal
sonra
Baseline 2 hafta
2 weeks
Alkollü el
Alcohol
rub
antiseptiği
Su ve and
sabunwater
Soap
Bazal
sonra Kuru
Baseline 2 hafta
2 weeks
Alkollü el
Alcohol
rub
antiseptiği
Soap
and water
Su ve sabun
“Alkol bazlı el antiseptikleri cilde daha az zarar verir”
Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000
El Antisepsisi
avuç
içlerinin
teması
1
avuç içi
parmak
ile
aralarına
diğer elin
yüzeyi
2
3
El Antisepsisi
çapraz
parmaklar
4
baş
parmak
5
avuç
içinde
parmaklar
6
Önemli noktalar
 Eldiven giymeden önce uygulanan alkol bazlı
el antiseptiğinin tam olarak kurumuş
olmasına dikkat edilmeli!
 Tam kuruma sağlanana kadar eller
ovalanmaya devam edilmeli
 Uçucu ve yanıcı olduğu unutulmamalı
Klorheksidin
 Biguanid grubunda yer alır
 Etkinliği pH bağımlıdır (5.5-7.0)
 Organik madde varlığında etkinlik azalır
 Hücre duvarını yıkar
 Sitoplazmada presipitasyon, hücre içi maddenin dışa
kaçışı
 Antibakteriyel etkisi yavaştır
 Zarflı virüslere etkili
 Sporostatik ve mikobakteriostatiktir
 Deride kalıcı etkisi vardır
İyot ve iyodoforlar
 Pek çok mikroorganizmaya etkili
 Antiseptik olarak kullanılan konsantrasyonlarda
sporosidal etkinlik yoktur
 Protein sentezini ve hücre membranını bozar
 Organik madde varlığında inaktive olur
 İyodoforla el yıkama sonrası, etkinlik 30-60 dak devam
eder
 Gram negatif basillerle kontamine olabilir
Kuaterner amonyum bileşikleri
 Katyonik olanlar en sık kullanılan gruptur
 Membran aktif ajanlardır
 Bakteri hücre zarına tutunarak sitoplazmik
içeriğin sızmasına yol açar
 Gram negatif bakteriler üzerine zayıf
etkilidirler
 Gram negatif bakteri kontaminasyonu
bildirilmiştir
Diğerleri
 Kloroksilenol
 Hücre duvar yapısını bozar
 Gram negatif etkinliği düşüktür
 EDTA ilavesi ile Gram (-) etkinlik artar
 Hekzaklorofen
 Toksik etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır
 Triklosan
 Uzun süreli kullanımda direnç
 Gram pozitiflere etkinliği daha iyi, P. aeruginosa’ya
etkisiz
Kombinasyon
 El antiseptikleri kombine kullanıldığında etki
artmaktadır
 Cerrahi el hijyeninde
% 1 klorheksidin/alkol > % 4 klorheksidin
Elde görülen yan etkiler daha az
Grove GL, 2001
Mulberry G, 2001
El hijyeni ajanlarının seçimi
 Etkin ve düşük irritasyon potansiyeli..
 Personelden ürünlerle ilgili bilgi alınır
(koku, irritasyon, ciltte bıraktığı his vb)
 Uygun dağıtıcı sistemler..
 Ellere kullanılan diğer ürünlerle etkileşimi
önemli!
Cerrahi el hijyeni
 Geçici floranın tamamen, kalıcı floranın kısmen
ortadan kaldırılması amaçlanır
 İrritan olmamalı
 Geniş etki spektrumlu
 Hızlı ve persistan etkili olmalı
 Yüzük, saat vs çıkartılmalıdır
Cerrahi el hijyeni
 1894’teki öneriler;
 Sıcak su + antiseptik sabun + fırça 5 dak +
%90 etanol + fırça 3-5 dak + Antiseptik sıvı
ile ellerin çalkalanması
 1939’daki öneri;
 7 dak su + sabun ve fırça ile ellerin
yıkanması + 3 dak %70 etanol + havlu ile
ellerin kurulanması
Cerrahi el hijyeni
Cerrahi el hijyeni
2-6 dakika
Fırça kullanımı ?
Steril havlu ile kurulama
Cerrahi el ovalama
 Gözle görülür kir yok ise
 Uygun antiseptik, doğru kullanılır ise alkol bazlı el
antiseptiği ile el ve ön kolu ovalamak yeterli
 Tırnak altları alkol içerikli dezenfektan ile
fırçalanırsa etkinlik artar
 Kuruması beklenmeli
 Günün ilk ameliyatında ve günlük etkinlikler
sonrasında eller yıkanmalıdır
 Kalıcı etkinlik düşük
 Havlu ile kurulama gerekli değil
El hijyeninin diğer önemli
noktaları
 Suni tırnak Ø
 Tırnakların uzunluğu
tırnak etini geçmemeli
Eldiven kullanımı
 Yanlış güven hissi!
 El hijyeni uyumu azaltan bir uygulama!
 Eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında
mutlaka el antisepsisi sağlanmalıdır
 Eldivenler yıkanmamalı
 Tekrar kullanılmamalı
 Eldiven üstüne antiseptik solüsyon
uygulanmamalı
Eldiven kullanımı
 Hasta ile temas sonrası eldivenler çıkartılmalı
 Bir başka hastaya aynı eldiven ile temas
edilmemeli
 Hastadaki işlemler temiz alandan kontamine
alana doğru yapılmalı
 Aynı hastada kontamine vücut alanından temiz
alana geçişte eldivenler değiştirilmeli
EL HİJYENİNE UYUM NASIL?
El Hijyenine Uyum
Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye




60 055 gözlem
% 55.8 hemşire
%43.4 doktor
Uyum
 Hemşireler %52.8
 Doktorlar
%47.1
 Kadınlar
 Erkekler
%52.8
%47.1
Rosental VD, IFIC 2005
El Hijyenine Uyum
Arjantin,Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye
 Uyum
 Sabah
 Öğleden sonra
%52.1
%50.6
 İnvaziv temas
 Yüzeyel temas
%53.9
%50
Rosental VD, IFIC 2005
Doktorlar ve El Hijyeni
 163 doktorun hasta bakımı ile ilgili 573
aktivite sırasında gözlenmesi ve sonrasında
anket uygulaması
 Ortalama uyum %57
 Bölümler arasında önemli fark (dahili
branşlarda %80, anestezistlerde %23)
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
Doktorlar ve El Hijyeni
 Öğrencilerde uyum daha iyi
 Profesör veya konsültan hekim: %49
 Fellow veya asistan: %57
 Tıp öğrencisi: %79
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
Doktorlar ve El Hijyeni
Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni
uygulamanın gerekli diyenler
%30
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
El hijyeni ve uyum
YBÜ’de
%12.9
Karabey et al. J Hosp Infect 2004
El hijyenine uyumu etkileyen
faktörler ?
El hijyenine uyumu etkileyen
faktörler

El hijyenine uyum
Kadın cinsiyet OLUMLU UYUMLU!
El hijyenine uyum
HASTANEMİZ HER
ZAMAN EKSİK
PERSONEL İLE HİZMET
VERMEKTEDİR
HEMŞİRE
HEMŞİRE
YOK
YOK!
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum
 Ortalama bir şiftte 530 hijyeni endikasyonu
 Saatte 0.7-12 epizod
 Çalışılan üniteye,
gösterilen özene göre
farklı
El hijyenine uyum
%59
%36
El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı
arttıkça uyum azalmakta
20/saat
8/saat
Uyum
Endikasyon
Pediatri
YBÜ
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum
ULAŞILABİLİRLİK !
Ulaşılabilirlik
450 yataklı hastane
17 yatağa (9 oda) 1 lavabo
Tüm odalara lavabo
%20
%21
Aydın K, Köksal İ. Yayınlanmamış veri.
El hijyenine uyum
ZAMAN
YETERSİZLİĞİ
HASTANIN
ACİLİYET
GEREKTİREN
İŞİ
El hijyenine uyum
El hijyenine uyum
El Hijyeni Klavuzu
Türk Hastane İnfeksiyonları ve
Kontrolü Derneği-2007
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
BİZ NEREDEYİZ?
Hangi durumda
Hangi uygulama
Nasıl
Ne sürede
Kurumsal klavuzlar
?
El hijyenine uyum
Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu
düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48)
Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
El hijyenine uyum
Halkımdan feedback almak kimin
fikriydi?
El hijyenine uyum
NİYE
ÇALIŞMIYORSUN?
GELDİĞİNİZİ
GÖRMEDİM !
Gözlendiğini fark eden grup / fark
etmeyen grupta uyum
%61 vs %44
Yalancı GÜVEN ! Yanlış inanış !
El hijyeninin
önemini
azaltmıştır!
El hijyenine uyum
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
ELLERİNİZİ
YIKAMADINIZ!
Performansın değerlendirilmesi,
bildirimi
8
9
9
8
7
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
 Eğitim çalışmaları
 Devamlı olmalı
 Lokal ve kültürel
şartlara uygun
öneriler içermeli
KİŞİSEL HİJYEN
EĞİTİMİ ÇOK KÜÇÜK
YAŞLARDA BAŞLAYAN
BİR SÜREÇ!
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
Eğitim ve geri dönük bildirim çalışmaları
sonucunda hastalara temas öncesi %35 olan
el hijyeni uyumu
%35  %55
P=0.0000
Koksal I,Aydin K,Caylan R, Leblebicioglu H, Rosenthal V.
Effect of Education and Performance Feedback on Handwashing in a
Hospital of Trabzon, Turkey
SHEA Meeting. Los Angeles, USA, 2005.
Eğitimin ve performansın geri
dönük bildiriminin etkisi
 Arjantin’de 3 hastanede 15531 hasta
teması gözleminde;
 El hijyenine uyum
 %17 (müdahale yok iken)
 %44 (eğitim)
 %58 (eğitim ve performans bildirimi)
Rosenthal et al. Am J Infect Control 2003; 31: 85-92
Hastane genelinde program
%48
Alkol bazlı el solüsyonu
tüketimi
%67
P<0.001
1000 hasta günü
3.5lt
15.4lt
MRSA, HE hızı 
Pittet D et al. Lancet, 2000.
Uyumu artırmada etkinliği
gösterilmiş uygulamalar;
Uygun el hijyeni uygulamasına destek verilmesi
PARAŞÜTSÜZ DENE, YAPABİLİRSİN!
TEŞEKKÜR EDERİM