Full Text

ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA
2013
İstanbul Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekoloji Polikliniğine Başvuran 40
Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Evaluation of PAP Smear Results of Patients Over 40 Years of Age Attending to the Gynecology
Clinic of Istanbul Şişli Etfal Training and Research Hospital
AUTHORS /
YAZARLAR
Binnur Tağtekin
Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Türkeli
Devlet Hastanesi, Sinop,
Türkiye
Önder Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Abana Devlet
Hastanesi, Kastamonu,
Türkiye
Dilek Toprak
Aile Hekimliği Kliniği,
Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Naile İnci Davas
Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniği, Şişli
Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışma, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve
Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri kadınların Pap smear sonuçlarının
değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.
Yöntemler: Kesitsel nitelikteki çalışmamız, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir nedenle başvuran 40 yaş ve
üzeri 2015 kadında yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi. Yapılan kesitsel çalışmada veriler
Bethesda sistemine göre sınıflandırılarak değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri kendi içinde
nedenlerine göre gruplandırıldı. SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans, Ki kare testleri
kullanılarak veri analizleri yapıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 50,12 idi. 1204 (%59,8) hasta 40-50 yaş, 718 (%35,6)
hasta 51-64 yaş ve 93 (%4,6) hasta 64 yaş üzerindeydi. Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83
(%4,12) tanesinin smear sonucu yetersiz materyal olarak geldi. Toplam 527 (%27,28) hastanın
smear sonucu normalken, 1261(%65,27) selim lezyon, 143 (%7,4) premalign lezyon; 1(%0,05)
serviks kanseri saptandı. Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında anlamlı ilişki vardı
(p=0,000). Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenleri dağılımı arasında da anlamlı farklılık gözlendi
(p=0,019).
Sonuç: Kadınlarda genel sağlık kontrolü veya herhangi bir şikayetle Aile Hekimliği ve Kadın
Doğum polikliniklerine yapılan her başvuru fırsat olarak değerlendirilmeli, düzenli aralıklarla Pap
smear testi yapılmalıdır. Yetersiz materyal sonucuyla karşılaşmamak için hekimlerin doğru smear
alım teknikleri konusunda daha dikkatli olmaları gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Pap smear, servikal kanser, Bethesda sistemi
ABSTRACT
Aim: The purpose of this study is to determine the pap-smear results of 40 years and older
women who attended to Şişli Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics
Clinic.
Methods : This cross-sectional study consists of 40 years old and older 2015 women who
attended to Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics
Clinic. Pregnant women excluded. Bethesda System is used to review and categorise our data.
Inadequate material results specified according to reason. Chi-square and percentage frequency
tests used to analyse data through SPSS v19.0 program.
Data : Average age of patients is 50.12. 1204 (59.8%) patients were 40 to 50 years old ; 718
(35.6%) patients were 51 to 64 years old ; and 93 (4.6%) patients were over 64 years old. 83
(4.12%) patients result were inadequate sepicemen. 527 (27.28%) patients did not have any
pathology ; 1261 (65.27%) had benign findings ; 143 (7.4%) had premalign lesion ; 1 (0.05%)
patient had cervix cancer. Pap-smear results between ages showed statistically significance
(p=0.000). Range of infective agents between ages also showed statistically significance
(p=0.019).
Results : Attendance of women to Family Practice or Gynecology and Obstetrics Clinics for
any reason should considered as an opportunity for a pap-smear test. To exclude inadequate
specimen results, doctors have to be more careful in performing correct pap-smear technics.
Key words: Pap-smear, cervix canser, Bethesda system
121
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Giriş
Serviks kanseri, kadınlarda meme kanserinden
sonra ikinci sırada yer almakta ve yılda 437.000 yeni
hasta ile karşılaşılmaktadır (1,2).
Serviks kanseri sıklığı, Pap-smear tarama
programlarını uygulayan gelişmiş ülkelerde büyük
oranda azalmıştır. National Cancer Institute (NCI)
tarafından 1973-1995 yılları arasında yapılan bir
araştırma, tarama programları sayesinde serviks
kanseri insidansında %43, serviks kanserine bağlı
ölümlerde %46 azalma olduğunu göstermiştir (2).
Serviks kanseri bir zamanlar ABD’de kanser
mortalitesinde en üst sırada iken şu an 13. sıraya
düşmüştür. Buna karşın dünyada halen meme
kanserinin ardından ikinci sırada yer almaktadır (1).
Gelişmekte olan ülkelerdeki insidans yüksekliği,
sağlıklı tarama programlarının olmayışına bağlanmıştır (1,2).
Türkiye’de Sağlık Bakanlığının 2003 verilerine
göre serviks kanseri 9. sırada yer almaktadır ve
görülme sıklığı 100.000’de 2,20 olarak hesaplanmıştır. 2003 yılında Sağlık Bakanlığı Kanserle
Savaş Daire Başkanlığının Türkiye’yi temsil edeceği
düşünülen 8 ilde yaptığı çalışmada serviks kanseri
tüm kadın kanserleri içerisinde 10. sırada olup,
insidans 4,76 bulunmuştur. Çalışmada seçilen iller
Ankara, Antalya, Edirne, Erzurum, Eskişehir, İzmir,
Samsun ve Trabzon’dur. Bu verilere göre Türkiye’de
serviks kanseri insidansı iyi bir ulusal tarama
programı olan birçok ülkenin altındadır (2).
İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve
tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamaktadır (2).
Servikal kanser taraması ilk cinsel ilişkiden 3 yıl
sonra veya 21 yaşından itibaren başlamalıdır. Otuz
yaşından küçük kadınlardan yılda bir kez Pap smear
alınmalı, 30 yaşından büyüklerde ise, ardışık üç
smear sonucunun negatif olduğu durumda 2-3 yılda
bir tekrarlanmalıdır (3).
Servikal kanserlerin %50'den fazlasının daha
önce hiç tarama yaptırmamış ve %60'dan fazlasının
da son 5 yıl içerisinde hiç Pap smear taraması
yaptırmamış kadınlarda olduğunu gösteren çalışmalar
vardır. Tarama yaptırmamış kadınların %73'ü ayaktan
tedavi görmüş ve %16'sı da beş yıllık dönem boyunca
hastanede yatmıştır. Bu yüzdelere bakıldığında risk
122 altındaki kadınların Pap smear taraması oranının
artırılması için, taramaların birinci basamak sağlık
hizmeti içerisine alınması önemli yer tutmaktadır.
Birinci basamak sağlık hizmeti verenlerin kendi
uygulamaları sırasında kadınların %96'sını test
yaptırmaya ikna edebildikleri gösterildiğinden, bu
kişiler servikal kansere bağlı kaçınılabilir ölümlerin
ortadan kaldırılmasında önemli bir etkiye sahip
olarak optimal bir konumdadırlar (4).
Etkili bir tarama metodu olan PAP-smear testinin
uygun transport koşulları sağlanarak birinci basamak
sağlık hizmetlerinde de kullanılabiliyor olması, bu
uygulamanın yaygınlaştırılmasında önemli rol
oynamaktadır (2).
Bu çalışma, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi (EAH) Kadın Hastalıkları ve
Doğum polikliniklerine başvuran 40 yaş ve üzeri
kadınların Pap smear sonuçlarının değerlendirilmesi
amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamız, Aralık 2010- Mayıs 2011 tarihleri
arasında Şişli Hamidiye Etfal EAH Kadın
Hastalıkları ve Doğum polikliniklerine herhangi bir
nedenle başvuran 40 yaş ve üzeri 2015 kadında
yapıldı. Gebeler çalışmaya dahil edilmedi.
Hiçbir şikayeti olmayan kadınlarda tarama amaçlı
konvansiyonel yöntemle yapılan Pap smear patoloji
sonuçlarına ulaşılarak yapılan kesitsel çalışmada
veriler Bethesda 2001 sistemine göre sınıflandırılarak
değerlendirildi (Tablo 1) (5). Çalışmaya dahil edilen
kadınlar 40-50 yaş, 51-64 yaş, 64 ve üzeri olmak
üzere 3 yaş grubuna ayrıldı.
Patoloji sonuçları ve bunların yaş gruplarına göre
dağılımı değerlendirildi. Yetersiz materyal verileri
diğer sonuç analizlerine katılmayarak kendi içinde
nedenlerine göre gruplandırıldı.
SPSS 19.0 istatistik programında; yüzde frekans,
Ki kare ve T testi kullanılarak veri analizleri yapıldı.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen kadınların 1204’ü
(%59,8) 40-50 yaş, 718’i (%35,6) 51-64 yaş ve 93’ü
(%4,6) 64 yaş üzerinde olup, yaş ortalaması 50,12 idi.
Çalışmaya alınan 2015 hastadan 83 (%4,12)
tanesinin smear sonucu “yetersiz materyal” olarak
geldi.
Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126
Tablo 1. Bethesda 2001 sistemi
GENEL GRUPLAMA
1.İntraepitelyal lezyon ve malignansi icin negatif
2.Epitelyal hücre anormalliği
NONNEOPLASTİK BULGULAR ORGANİZMALAR
1.Trikomonas vaginalis
2.Kandida ile uyumlu fungal mikroorganizmalar
3.Bakteriyal vajinoz ile uyumlu vajinal florada kayma
4.Herpes simpleks ile uyumlu hücresel değişiklikler
DİĞER NONNEOPLASTİK BULGULAR
1.Enfeksiyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler
2.Radyasyon nedenli reaktif hücresel değişiklikler
3.RIA nedenli reaktif hücresel değişiklikler
4.Histerektomi sonrası benign glandüler hücreler
5.Atrofi
EPİTELYAL HÜCRE ANORMALLİKLERİ
I. Skuamöz hücre anomalileri
1. Atipik skuamöz hücreler
a. ”önemi belirlenemeyen” (ASC-US)
b. ”HSIL dışlanamayan” (ASC-H)
2. “Low grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (LSIL)
3. ”High grade skuamöz intraepitelyal lezyon” (HSIL)
a. Orta ve ağır displazi
b. İnvazyon şüphesi
4. Skuamöz hücreli karsinom
II. Glandüler Hücre Anormallikleri
1.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (NOS)
2.Atipik glandüler (NOS)/endoservikal/endometrial hücreler: AGC (Neoplastik)
3.Endoservikal in situ adenokarsinom
4.Adenokarsinom (endoservikal/endometrial/ekstrauterin/NOS)
Yaş gruplarına göre PAP smear sonuçları arasında
anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (p<0,001). Tüm
yaş gruplarında en fazla selim lezyon tespit edildi
(Tablo 2).
Toplam 527 (%27,28) hastanın smear sonucu
normal iken, 1261 (%65,27) hastada selim lezyon,
143 (%7,4) hastada premalign lezyon+HSIL; 1
(%0,05) hastada serviks kanseri saptandı. 132 (%6,8)
hastada premalign; 11 (%0,6) hastada HSIL saptanırken 1 hasta serviks kanseri idi.
Premalign lezyon tespit edilen 132 (%6,8)
hastanın 93’ünde (%70,5) ASCUS; 39’unda (%29,5)
Tablo 2. Patoloji sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı
Yaş Grupları
Normal
Selim Lezyon
Premalign Lezyon
HSIL
Malign Lezyon
Toplam
40-50
342 (%29,61)
703 (%60,87)
103 (%8,92)
7 (%0,6)
0
1155
51-64
166 (%24,2)
490 (%71,43)
27 (%3,94)
2 (%0,29)
1 (%0,14)
686
>64
19 (%20,88)
68 (%74,72)
2 (%2,2)
2 (%2,2)
0
91
527
1261
132
11
1
1932
Toplam
HSIL: High grade skuamöz intraepitelyal lezyon
123
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
LSIL vardı.
1261 (%65,3) hastada selim lezyon saptandı.
Bunlardan 786’sında (%62,3) enfeksiyon vardı. 105
(%8,3) hastada selim epitelyal değişiklik; 14 (%1,1)
hastada servikal erozyon; 349 (%27,7) hastada atrofik
vajinit saptandı (Şekil 1).
13 hastada, 6 (%46) bakteri, 6 (%46) candida, 1 (%6)
gardnerella tespit edildi ve 64 yaş üstü vakalarda
candida enfeksiyon sıklığının diğer yaş gruplarına
göre arttığı görüldü (Şekil 2).
Şekil 2. Yaş gruplarına göre enfeksiyon etkenlerinin
dağılımı
Şekil 1. Selim lezyonların dağılımı
Yaş grupları ile enfeksiyon etkenleri arasındaki
kıyaslamada anlamlı sonuçlara ulaşıldı (p=0,019).
Buna göre 1. Gruptaki 553 hasta arasında etkenler,
348 (%63) bakteri, 65 (%12) candida, 26 (%5)
trichomonas, 114 (%21) gardnerella; 2. Gruptaki 218
hasta içinde, 130 (%60) bakteri, 27 (%12) candida, 13
(%6) trichomonas, 48 (%22) gardnerella; 3. Gruptaki
83 (%4,1) hastanın alınan örneklerinde yetersiz
materyal sonucu geldi. Bu durumun sebepleri ise 5
(%6) fiksasyon bozukluğu, 17 (%20,5) hücreden fakir
yayma, 35 (%42,2) yoğun iltihap, 7 (%8,4) yoğun
kanama, 1 (%1,21) hücreden fakir yayma+yoğun
kanama, 17 (%20,5) yoğun iltihap+kanama, 1
(%1,21) hücreden fakir yayma+iltihap olarak
saptandı (Tablo 3).
Tablo 3. Yetersiz materyalin nedenlerine göre dağılımı
Sayı (%)
Çalışmamız
Sayı (%)
Bozkurt ve ark
Sayı (%)
Dağlı ve Özercan
Fiksasyon bozukluğu
5 (6,02)
102 (55,4)
7 (7,4)
Hücreden fakir yayma
17 (20,48)
43 (23,4)
28 (29,5)
Yoğun iltihap
35 (42,17)
34 (18,5)
37 (38,9)
Yoğun kanama
7 (8,43)
4 (2,2)
17 (17,9)
17 (20,48)
0
0
Hücreden fakir yayma + Yoğun kanama
1 (1,21)
0
0
Hücreden fakir yayma + İltihap
1 (1,21)
0
0
Aşırı sitoliz
0
0
2 (2,1)
Yayma tekniğinde yetersizlik
0
0
2 (2,1)
Kalın yayma
0
1 (0,5)
0
Yetersiz klinik bilgi
0
0
2 (2,1)
83 (4,12)
184 (4,46)
95 (7,2)
Yetersiz Materyal Nedeni
Yoğun iltihap+Kanama
TOPLAM
124 Euras J Fam Med 2013; 2(3):121-126
Tartışma
ABD’de servikal kanser hastalarının %50’sinin
smear yetersizliği veya yokluğuna bağlı olduğu
düşünülmektedir.
Pap smear alımı konusunda standardizasyon,
2000 yılında ortaya konan American Society of
Cytopathology kriterleri ile sağlanmıştır. Bu kriterlerin uygulanması daha uygun teknikle smear
alınmasını ve yanlış negatiflik oranının düşmesini
sağlayacaktır (2).
USIDER (Uluslararası Sivil Toplumu Destekleme
ve Geliştirme Derneği) sponsorluğunda yapılan bir
çalışmada 3000 hastadan alınan örneklerde 57’si
(%1,9) ASC-US, 11’i (%0,4) LSIL, 3’ü (%0,1) HSIL,
2’si (%0,07) SHK saptanmıştır (2) (Tablo 4).
Bozkurt T.T.’nin (8) İstanbul Eğitim Araştırma
Hastanesinde yaptığı beş yıllık servikal smear
taramasında, 4122 adet servikal smear sonucu
retrospektif olarak değerlendirilmiş ve 3729 (%90,5)
selim lezyon, 199 (%4,8) ASC-US + LGSIL, 6
(%0,1) HSIL, 4 (%0,1) serviks kanseri tespit
edilmiştir. Aynı çalışmada 210 vakada tespit edilen
enfeksiyöz nedenlerin dağılımı ile bizim
çalışmamızdaki 786 vakadaki etkenlerin
karşılaştırması Şekil 3’te görülebilir.
İnvazif serviks kanseri öncüllerinin erken tanı ve
tedavisinde sitolojik inceleme önemli rol oynamaktadır (2).
PAP smear testi, Papanicolaou ve Trout
tarafından 1943 yılında geliştirilmiştir. Bu test, ucuz
ve kolay olması, hastalar tarafından kabul edilebilmesi ve toplumsal taramalarda kullanılarak serviks
kanserinden ölümleri yaklaşık %75 oranında
düşürebilmesi ile eşsiz bir tarama yöntemidir. Ancak
bu yöntemin, örnekleme sırasında alınan hücrelerin
yetersiz olması, mukus, hücresel döküntü ve/veya kan
ile epitel hücrelerin örtülmesi nedeniyle okunmasının
zorlaşması gibi bazı kısıtlılıkları da bulunmaktadır
(6).
Pap smear hataları genel olarak örnek alımında
hata, laboratuar hatası ve laboratuar kalite
denetiminde yetersizlik gibi nedenlere bağlıdır.
Konvansiyonel Pap smear taramasının sensitivitesi
%11-98, spesifisitesi %14-97, yanlış negativitesi
%6-55 arasındadır ve yanlış negativitenin %70’i
anormal hücre içermemesi nedeniyle gerçek negatif
olarak sınıflandırılabilirken sadece %30’u laboratuar
hatasına bağlıdır (1). Yanlış negatiflik sebeplerini
araştıran çalışmalarda, %70’e varan oranlarda teknik
nedenler sorumlu gösterilirken; %30 patoloğa bağlı
değerlendirme hataları saptanmıştır (7).
Ersöz ve ark. (2) tarafından 2010 yılında
yayınlanan 3000 olguyu içeren çalışmada %6,7
oranında, Bozkurt ve ark. (8) tarafından yapılan 4122
vakalık incelemede 184 (%4,46), Dağlı ve Özercan’ın
(7) 1322 olguluk retrospektif taramasında 95 (%7,2)
yetersiz materyal saptanmıştır. Bizim çalışmamızda
bu oran %4,12 idi. Bu durumun tespit edilen
sebepleri Tablo 3’te ayrıntılı olarak verilmiştir.
Şekil 3. Bozkurt ve ark çalışmalarda elde edilen sonuçlarla
hastanemizde elde edilen sonuçların karşılaştırması
Tablo 4. Farklı çalışma sonuçlarının çalışmamızla karşılaştırması
ASCUS
LSIL
HSIL
Serviks Ca
Bozkurt ve ark
166 (%4,03)
25 (%0,61)
6 (%0,1)
4 (%0,1)
Özgül ve ark
144 (%1,6)
7 (%0,07)
2 (%0,02)
1 (%0,01)
Ersöz ve ark
57 (%1,9)
11 (%0,4)
3 (%0,1)
2 (%0,07)
Çalışmamız
93 (%4,81)
39 (%2,01)
11 (%0,57)
1 (%0,1)
125
Tagtekin Sezer B ve ark. 40 Yaş ve Üzeri Kadınların PAP Smear Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Sonuç
Tarama programları kanser insidansının
azaltılmasında etkin rol oynamaktadır. Pap smear,
tüm gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de,
pelvik muayenelerin bir parçası olarak uygun teknikle
yapılmalı ve birinci basamak taramaları arasında
kullanılabilmelidir. Hekimlerle birlikte hemşirelere ve
ebelere verilecek eğitimlerle uygun teknikle smear
alınmasının sağlanması sonucunda yetersiz materyal
alımı önlenecek ve daha etkin sonuçlara ulaşılacaktır.
Topluma servikal Pap-smear taramasının basit ve
kolay bir yöntem olduğu, kanserden koruyuculuğu ve
erken tanıya yardımcı olduğu anlatılmalı; birinci
basamak sağlık hizmeti veren merkezler ile
patologlar arasında uygun sevk zinciri kurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Ozan H. Pap smear: Ne
zaman? Nasıl? Kimden?
TJOD - Uzmanlık Sonrası
Eğitim ve Güncel Gelişmeler
2005;2:35-40.
2. Ersöz Ş, Reis A, Baki N.
Trabzon ilinde servikal
tarama programı. TJOD Derg
2010;7:35-9.
3. Gökaslan H, Uyar EE. PAP
smear ile servikal kanser
taraması. Türk Aile Hek Derg
2004;8(3):105-110.
4. Zemheri E, Koyuncuer A.
Servikal kanserlerin erken
tanısında Pap testinin önemi.
Sted 2005;14(1):1-4.
5. Kır G. Bethesda 2001,
Türkiye’de servikovajinal
sitolojinin yeri ve
limitasyonları. Ümraniye Tıp
Dergisi 2008;1:20-23.
6. Nazlıcan E, Akbaba M,
Koyuncu H, Savaş N, Karaca
B. Hatay ili Kisecik
bölgesinde 35–40 yaş arası
kadınlarda serviks kanseri
taraması. TAF Prev Med Bull
2010;9(5):471-474.
7. Dağlı AF, Özercan MR.
Servikal smear tarama
programımızda sınırlılık/
yetersizlik oranları ve
nedenleri (1322 Olgu). Fırat
Tıp Dergisi
2006;11(3):166-169.
8. Bozkurt T. 2000-2005 yılları
arasında İstanbul Eğitim ve
Araştırma Hastanesi servikal
smear tarama sonuçlarımız
başlıklı uzmanlık tezi.
12.07.2013 tarihinde
http://www.istanbulsaglik.go
v.tr/w/tez/pdf/aile_hekimligi/
dr_tulin_turanli_bozkurt.pdf
adresinden ulaşılmıştır.
Corresponding Author / İletişim için
Uzm. Dr. Binnur Tağtekin Sezer
Aile Hekimliği Polikliniği,
Türkeli Devlet Hastanesi, Sinop, Türkiye
e-posta : [email protected]
126