Untitled - Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği

Transkript

1
5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 – 29 Mart 2008
2
ĠÇĠNDEKĠLER
Kongreye Davet …………………………………………………………. 4-7
Düzenleme Kurulu ve Davetli Konuşmacılar …………………………. 8
Sponsor Firmalar ………………………………………………………… 9
Bilimsel Program ………………………………………………………... 10-15
Konuşma Özetleri ……………………………………………………….. 16-46
Sözel Bildiriler ……………………………………………………………. 47-68
Poster Bildiriler …………………………………………………………… 69-113
İndeks ……………………………………………………………………… 114
3
Değerli Meslektaşlarım,
Gelişen cerrahi tekniklere paralel olarak omuz ve dirsek cerrahisine ilgi tüm dünyada giderek
artmaktadır. Yaşam standartının yükselmesi ve insanların biz hekimlerden daha fazla beklentilerinin
olması omuz ve dirsek cerrahisine verilen önemi arttırmaktadır. Artroskopik tekniklerin çok hızlı
gelişmesi, diğer alanlarda olduğu gibi, ortopedi ve travmatoloji alanında açık cerrahilerin daha az
uygulanmasına neden olmaktadır. Artroskopik yöntemlerle morbiditenin en aza indirilmesi, açık
cerrahi ile ulaşılması zor olan omuz eklemi cerrahisi sonuçlarını olumlu yönde etkilemiş ve omuz
cerrahisinin ön plana çıkmasını sağlamıştır. Gelişmiş ülkelerdeki omuz ve dirsek cerrahisine ilginin,
ülkemizde de giderek arttığını görmek oldukça sevindiricidir. Bu yıl beşincisi düzenlenecek olan
kongremizin bilimsel içeriğinin yanı sıra sosyal etkinlikleriyle de güzel anılar bırakmasını umuyoruz.
Paylaşacağımız bilimsel çalışmalar ve değerli katkılar kadar birlikteliğimiz de camiamıza güç
verecektir. Yurtiçi ve yurtdışından katılacak olan değerli konuşmacıların hepinizin ilgisini
çekeceğinden eminiz. Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği (SECEC) Patronaji altında 27-29 Mart
2008 tarihleri arasında HiltonSA Adana‟ da gerçekleştirilecek olan 5. Türk Omuz ve Dirsek
Cerrahisi Kongresi‟ nde sizleri ağırlamaktan ve sizlerle birlikte olmaktan onur duyacağız. Bilgiyi,
sevgiyi ve dostluğu paylaşmak için 27-29 Mart 2008 tarihleri arasında Adana‟ da buluşmak
dileğiyle…
Saygılarımızla,
Prof. Dr. Muharrem Babacan
Kongre Başkanı
4
Dear Colleagues,
With advancing surgical technigues there is an increasing interest in shoulder and elbow surgery
throughout the world. Due to the increasing life standards, more is expected from physicians and
this inreases the importance of shoulder and elbow surgery. Rapid improvement of artroscopic
technigues decreases the application of open surgery in traumatology and orthopedics.
Arthroscopic technigues have decreased the morbidity which has positively affected the results of
shoulder surgery and has brought the shoulder surgery forefront. It is great to see the increasing
interest in shoulder and elbow surgery in Turkey just like in developed countries. Along with
scientific content we hope to leave memories to be remembered with social programs of our 5th
Turkish Congress of Shoulder and Elbow Surgery. Our unity, as much as sharing scientific studies
and contributions, will give strength to our community. All national and international invited speakers
surely will indulge your interest.
With the contrubition of the “Sociaty of Shoulder and Elbow Surgery” and with the patronage of the
“Europen Sociaty for Surgery of the Shoulder and the Elbow”; we will be honored to host you at 5th
Turkish Congress and Elbow Surgery to be held on March 27-29, 2008 at HiltonSA Adana
To share knowledge and friendship we hope to meet you on 27-29 March 2008 in Adana. Sincerely,
Prof. Dr. Muharrem Babacan
Congress President
5
Değerli Meslektaşlarım,
Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği olarak her iki yılda bir yapılan ulusal kongremizin beşincisini
Adana‟ da düzenlemekten mutluluk duyuyoruz. 2008 yılı aynı zamanda derneğimizin 15. Kuruluş yıl
dönümüne denk gelmektedir. Artık köklü bir dernek olmanın gururunu sizlerle paylaşıyoruz. Bu
kongremiz her zaman olduğu gibi Avrupa Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği (SECEC) patronajında
düzenlenmektedir. Daniel Mole (Fransa), A. Castagna (İtalya), Frank Erol Gohlke (Almanya) ve
İngiltere„ den Lennard Funk‟ un konuk konuşmacı olarak onurlandıracağı kongremizde bilimsel
düzeyin yüksek olacağı kanısındayız. Ülkemizden katılacak değerli konuşmacılar ve sizlerin bilimsel
tebliğleri ile zenginleşecek kongremizin başarılı olması en büyük arzumuzdur.
Kongremizde beraber olmak dileği ile saygılarımı sunarım.
Prof. Dr. Mehmet Demirhan
OCD Derneği Başkanı
6
Dear Colleagues,
As Society of Shoulder and Elbow Surgery, we are delighted to organize our fifth biennial congress
in Adana. 2008 is also the 15th foundation year of our society. We are glad to share with you the
honor of becoming a strong and prominent society. As always , this congress is being organized
with the patronage of “Europen Society for Surgery of the Shoulder and Elbow (SECEC)”. Daniel
Mole (France), Alessandro Castagna (Italy), Frank Erol Gohlke (Germany) and Lennard Funk from
the United Kingdom will honor our congress as guest speakers which will add great value to the
scientific content of the congress. We wish to have a very successful congress with the participation
of valued national speakers and your scientific presentations.
We hope to see you at our congress
Kindest Regards
Prof. Dr. Mehmet Demirhan
President, TSSES
7
DÜZENLEME KURULU
ORGANIZING COMITTE
Onursal BaĢkan
Yılmaz Akalın
Honorary President
Yılmaz Akalın
BaĢkan
Muharrem Babacan
President
Muharrem Babacan
Sekreter
Sercan Akpınar
Congress Secretary
Sercan Akpınar
Düzenleme Kurulu
Ata Can Atalar
Işık Akgün
Şenol Akman
Selçuk Bölükbaşı
Mehmet Demirhan
Mehmet Demirtaş
Ahmet Ekin
Osman Güven
Hayrettin Kesmezacar
Organizing Committe
Ata Can Atalar
Işık Akgün
Şenol Akman
Mehmet Demirhan
Mehmet Demirtaş
Ahmet Ekin
Osman Güven
DAVETLĠ KONUġMACILAR
INVITED SPEAKERS
Alessandro Castagna,
Istituto Clinico Humanitas,
Milano, İTALYA
Alessandro Castagna,
Istituto Clinico Humanitas,
Milano, ITALY
Frank Erol Gohlke,
Würzburg Üniversitesi,
Würzburg, ALMANYA
Frank Erol Gohlke,
Würzburg University,
Würzburg, GERMANY
Daniel Mole,
Nancy Üniversitesi
Ortopedi ve Travmatoloji A.D
FRANSA
Daniel Mole,
Nancy University,
Orthopedy and Traumatology,
FRANCE
Lennard Funk,
Wrightington Hastanesi,
Wigan, İNGİLTERE
Lennard Funk,
Wrightington Hospital,
Wigan, UNITED KINGDOM
8
5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi’ ne katkılarından dolayı
A-MEDİKAL
ABDİ İBRAHİM
ALİ RAİF İLAÇ
BİLİM İLAÇ
BIOMET
ÇETİNKAYA MEDİKAL
EGE GRUP
JOHNSON & JOHNSON
GENTEK
GYNZME
İBRAHİM ETHEM ULAGAY
İLERİMED
KRONİK YARA
ORTOPRO-ORSEM
MR MEDİKAL
NOVARTİS
PLATO MEDİKAL
SANOFİ AVENTİS
SOLGAR
Firmalarına teĢekkür ederiz.
Not: Sıralama alfabetik düzende yapılmıştır.
9
BĠLĠMSEL PROGRAM
27 Mart 2008, PerĢembe
13:00 -18:00
20:00
Kayıt – Rezervasyon - Danışma Hizmetleri
Açılış Kokteyli
28 Mart 2008, Cuma
08:00
Açılış Töreni
PANEL I
Moderatör
08:15 – 08:35
08:35 – 08:55
08:55 – 09:15
09:15 – 09:35
09:35 – 09:50
: İnstabilite
: Hüseyin Bayram
Omuz Artroskopisinde Pozisyon, Giriş Yolları, Normal Anatomi
Ata Can Atalar
Omuz İnstabilitelerinde Kapsüler Patoloji (HAGL, RHAGL)
Alessandro Castagna
Anterior İnstabilitede Artroskopik Tamir ve Prensipler
Mehmet Demirhan
Anterior İnstabilitede Laterjet Ameliyatı
Daniel Mole
Tartışma
KONFERANS I
Moderatör
: Işık Akgün
09:50 – 10:20
Rotator Kılıf Yırtıklarının Artroskopik Tedavisi
Alessandro Castagna
10:20 – 10:35
Tartışma
10:35 – 10:55
PANEL II
Moderatörler
10:55 – 11:15
11:15 – 11:35
11:35 – 11:55
11:55 – 12:15
12:15 – 12:30
12:30 – 13:45
Kahve Arası
: Rotator Kılıf
: Mustafa Herdem – Ulunay Kanatlı
Rotator Kılıf Yırtıklarında Kas Değişiklikleri: Atrofi ve Yağlı İnfiltrasyon
Mehmet Demirtaş
Rotator Kılıf Fiksasyonu Etkileyen Faktörler (İplik, Düğüm, Çapalar)
Mehmet Uğur Özbaydar
Rotator Kılıf Biolojisi ve Skaffoldlar
Alessandro Castagna
İzole İnfraspinatus Yırtıkları
Daniel Mole
Tartışma
Öğle Yemeği
10
28 Mart 2008, Cuma
13:45 – 14:45
Moderatörler
SERBEST BİLDİRİLER (S1-S10)
: Hakan Gürbüz – Sinan Bilgin
KONFERANS II
Moderatör
: Mustafa Yel
14:45 –15:15
İnstabilite Artropatisinde Tedavi
Daniel Mole
15:15 – 15:30
Tartışma
15:30 – 15:45
Kahve Arası
15:45 – 16:00
Plaket Töreni ve Slayt Gösterisi
Murat Ali Hersekli
PANEL III
Moderatörler
16:00 – 16:20
16:20 – 16:40
16:40 – 17:00
17:00 – 17:20
17:20 – 17:35
: Dirsek Artroskopisi
: Mehmet Binnet – Akif Güleç
Dirsek Artroskopisinde Hasta Pozisyonu, Giriş Yolları ve Endikasyonlar
Sert Dirseğin Artroskopik Tedavisi
Akın Çil
Lateral Epikondilitin Artroskopik Tedavisi
Sercan Akpınar
Dirsek Artroskopisinde Komplikasyonlar
Gürsel Leblebicioğlu
Tartışma
29 Mart 2008, Cumartesi
PANEL IV
Moderatörler
08:30 – 08:50
08:50 – 09:10
09:10 – 09:30
09:30 – 09:45
: Proksimal Humerus Kırıkları
: Sinan Adıyaman – Mahmut Kömürcü
Proksimal Humerus Kırıklarında Prognaz ve AVN Kriterleri
Proksimal Humerus Kırıklarında Osteosentez
Osman Güven
Proksimal Humerus Kırıklarında Artroplasti
Ahmet Ekin
Tartışma
11
29 Mart 2008, Cumartesi
KONFERANS III
Moderatör
: Volkan Öztuna
09:45 – 10:15
Rotator Kılıf Yırtıklarının Artroskopik Revizyonu
Lennard Funk
10:15 -10:30
Tartışma
10:30 – 10:50
Kahve Arası
11:50 – 12:05
12:05 – 13:30
: Rotator Kılıf Yırtıkları
: Fuat Duygulu – Amet Nedim Yanat
Parsiyel Rotator Kılıf Yırtıklarında Tedavi
Frank Gohlke
Tamir Edilemeyen Posterosuperior Yırtıklarda Latissimus Dorsi Transferi
Frank Gohlke
Rotator Kılıf Yırtık Artropatisinde Ters Protez
Frank Gohlke
Tartışma
Öğle Yemeği
13:30 – 14:30
Moderatörler
SERBEST BİLDİRİLER (S11 – S21)
: Murat Bezer – Yüksel Özkan
PANEL V
Moderatörler
10:50 – 11:10
11:10 -11:30
11:30 – 11:50
KONFERANS IV
Moderatör
: Mahmut Nedin Doral
14:30 – 15:00
Kemiksel Bankart Lezyonun Artroskopik Tamiri
Lennard Funk
15:00 – 15:15
Tartışma
15:15 – 15:45
Kahve Arası
PANEL VI
Moderatörler
15:45 – 16:05
16:05 – 16:25
16:25 – 16:45
16:45 – 17:00
17:00 – 17:15
: Dirsek Kırıkları
: Muhittin Şener – Hayati Durmaz
Humerus Distal Uç Parçalı Kırıkları
Şenol Akman
Radius Başı Kırıkları ve İnstabil Dirsek
Mustafa Özkan
Olekranon ve Koronoid Çıkıntı Kırıkları
Muharrem Babacan
Tartışma
Kapanış
En İyi Sözel ve Poster Bildiri Töreni
12
March 27, 2008, Thursday
13:00 -18:00
20:00
Registration – Reservation - Information
Opening Cocktail
March 28, 2008, Friday
08:00
Opening Ceremony
PANEL I
Moderator
08:15 – 08:35
08:35 – 08:55
08:55 – 09:15
09:15 – 09:35
09:35 – 09:50
: Instability
: Hüseyin Bayram
Position, Entry Portal and Normal Anatomy in Shoulder Arthroscopy
Ata Can Atalar
Capsuler Pathology in Shoulder Instabilities (HAGL, RHAGL)
Alessandro Castagna
Arthroscopic Repair and Principles in Anterior Instability
Mehmet Demirhan
Laterjet Surgery in Anterior Instability
Daniel Mole
Discussion
CONFERENCE I
Moderator
: Işık Akgün
09:50 – 10:20
Arthroscopic Treatment of Rotator Cuff Ruptures
Alessandro Castagna
10:20 – 10:35
Discussion
10:35 – 10:55
PANEL II
Moderators
10:55 – 11:15
11:15 – 11:35
11:35 – 11:55
11:55 – 12:15
12:15 – 12:30
12:30 – 13:45
Coffee Break
: Rotator Cuff
: Mustafa Herdem – Ulunay Kanatlı
Muscular Changes in Rotator Cuff Ruptures: Atrophy and Fat Infiltration
Mehmet Demirtaş
Factors Effecting Rotator Cuff Fixation (Stres, Knots, Anchors)
Biology of Rotator Cuff and Scaffolds
Alessandro Castagna
Isolated Infraspinatus Rupture
Daniel Mole
Discussion
Lunch
13
March 28, 2008, Friday
13:45 – 14:45
Moderators
ORAL PRESENTATIONS (OP1 - OP10)
: Hakan Gürbüz – Sinan Bilgin
CONFERENCE II
Moderator
: Mustafa Yel
14:45 –15:15
Treatment in Instability Arthropaty
Daniel Mole
15:15 – 15:30
Discussion
15:30 – 15:45
Coffee Break
15:45 – 16:00
Plate Ceremony & Slide Show
Murat Ali Hersekli
PANEL III
Moderators
16:00 – 16:20
16:20 – 16:40
16:40 – 17:00
17:00 – 17:20
17:20 – 17:35
: Elbow Arthroscopy
: Mehmet Binnet – Akif Güleç
Patient Position, Entry Portals and Indications of Elbow Arthroscopy
Arthroscopic Treatment of Stiff Elbow
Akın Çil
Arthroscopic Treatment of Lateral Epicondylitis
Sercan Akpınar
Complications in Elbow Arthroscopy
Discussion
March 29, 2008, Saturday
PANEL IV
Moderators
08:30 – 08:50
08:50 – 09:10
09:10 – 09:30
09:30 – 09:45
: Proximal Humerus Fractures
: Sinan Adıyaman – Mahmut Kömürcü
Prognasis and AVN Criteria in Proximal Humerus Fractures
Osteosynhesis in Proximal Humerus Fractures
Osman Güven
Arthroplasty in Proximal Humerus Fractures
Ahmet Ekin
Discussion
14
March 29, 2008, Saturday
CONFERENCE III
Moderator
: Volkan Öztuna
09:45 – 10:15
Arthroscopic Revision of Rotator Cuff Tears
Lennard Funk
10:15 -10:30
Discussion
10:30 – 10:50
Coffee Break
PANEL V
Moderators
10:50 – 11:10
11:50 – 12:05
12:05 – 13:30
: Rotator Cuff Ruptures
: Fuat Duygulu – Amet Nedim Yanat
Treatment in Partial Cuff Ruptures
Frank Gohlke
Latissimus Dorsi Transfer in Irrepairable Posterosuperior Ruptures
Frank Gohlke
Reverse Prothesis in Cuff Tear Arthropathy
Frank Gohlke
Discussion
Lunch
13:30 – 14:30
Moderators
ORAL PRESENTATIONS (OP11 – OP21)
: Murat Bezer – Yüksel Özkan
11:10 -11:30
11:30 – 11:50
CONFERENCE IV
Moderator
: Mahmut Nedin Doral
14:30 – 15:00
Arthroscopic Repair of Bony Bankart Lesion
Lennard Funk
15:00 – 15:15
Discussion
15:15 – 15:45
Coffee Break
PANEL VI
Moderators
15:45 – 16:05
16:05 – 16:25
16:25 – 16:45
16:45 – 17:00
17:00 – 17:15
: Elbow Fractures
: Muhittin Şener – Hayati Durmaz
Complex Fractures in Distal Humerus
Şenol Akman
Radial Head Fractures and Unstable Elbow
Mustafa Özkan
Fractures of Olecranon and Coronoid Process
Muharrem Babacan
Discussion
Closing
Best Poster and Oral Presantation Ceremony
15
KONUġMA ÖZETLERĠ
16
PANEL I
Ġnstabilite
OMUZ ARTROSKOPĠSĠNDE POZĠSYON, GĠRĠġ YOLLARI, NORMAL ANATOMĠ
Ata Can Atalar
Omuz artroskopisinde, interskalen rejyonel anestezi, genel anestezi veya ikisi birlikte
kullanılabilir. Artroskopik girişim, hasta lateral dekübit veya oturur pozisyonda iken yapılır.
Kliniğimizde olgularımızı genellikle oturur pozisyonda ameliyat etmeyi tercih ediyoruz. Ancak
instabilite vakalarında labral tamir uygulanacağı zaman lateral dekübit ile daha rahat
uygulama mümkün olmaktadır.
Omuz steril olarak hazırlandıktan sonra, kemiksel çıkıntılar (akromion, klavikula distali,
korakoid) ve giriş yerleri işaretlenir. Standart posterior giriş yeri, akromiyonun posterolateral
kenarının 2 cm inferior ve 2 cm medialine açılır. Bu giriş kullanılarak ilk önce tanısal
artroskopi yapılır. İntra-artiküler alan muayene edilirken, bir spinal iğne aracılığıyla anterosüperior girişin yeri belirlenir. Bu nokta, akromiyonun anterolateral köşesinin hemen önünde
ve 1 cm lateralindedir. Biseps tendonunun ve supraspinatusun hemen anteriorunda,
supskapularis tendonun süperior kenarında olmalıdır. Anterosüperior giriş yeri 5.5-6 mm‟ lik
kanülle oluşturulur. İnstabilite olgularında supskapularisin hemen üstünden anteroinferior
portal da açılması gerekmektedir.
Glenohumeral eklem, dairesel şekilde gözlemlenir. Ön portaldan içeri sokulan prob
yardımıyla palpasyon da yapılır. Başlangıçta biseps uzun başı tendonu referans nokta olarak
alınır, tendonun durumu ve superior labruma yapışma yeri incelenir. Önden aşağıya doğru
inilerek sırasıyla sinovya, rotator interval, anterior labrum, orta gleno humeral ligaman, inferior
glenohumeral ligaman, subskapularisin eklemiçi kısmı incelenir. Hafifçe geriye gelinerek
glenoid kıkırdağı incelenir. Kol rotasyonları ile humerus başının kıkırdak yapısı palpe edilir.
Eklemin inferioruna geçilir. Son olarak, tekrar yukarıya çıkılarak rotator manşetin eklem içi
yapışma yeri incelenir. Bu amaçla kol hafif öne fleksiyona alınır ve rotasyonlar ile inceleme
tamamlanır. Şüpheli bölge varsa, dikiş ile işaret konularak subakromiyal alana geçilir.
Subakromiyal alanda hafif inferior traksiyon ile alan genişletilir. Lateral portal açılarak,
kanamaya yol açmadan gerekiyorsa bursektomi uygulanır. Akromion alt yüzeyi ve
korakoakromiyal ligaman incelenir. Gerekli vakalarda akromiyoklavikular eklem alt yüzeyine
ulaşılır. Rotator manşet, kol rotasyonları ile çepeçevre incelenir. Fazla vakit kaybetmeden
cerrahi işlemlere geçilir.
17
PANEL I
Ġnstabilite
ANTERĠOR ĠNSTABĠLĠTE ARTROSKOPĠK TAMĠR VE PRENSĠPLER
Mehmet Demirhan
Travmatik anterior omuz instabilitesinde esas patoloji Bankart lezyonu ve kapsüloligamentöz
yapıların laksitesidir. Glenohumeral instabilitenin başarılı bir şekilde tedavisi için fibrokartilaj
labrumun yerine tutturulması ve kapsüloligamentöz yapılarda uygun bir gerginliğin
oluşturulması gerekir.
Teknolojinin ilerlemesine ve cerrahi tekniklerin gelişmesine paralel olarak başarı oranı da
artmaktadır. Bununla birlikte, anterior omuz instabilitesinin artroskopik tedavisinde, uygun
hasta seçimi, kapsülolabral yapıların kalitesi, ek patolojilerin varlığı ve cerrahın deneyimide
önemlidir. Bu sunumda, instabil omzun tedavisinde artroskopi kullanımıyla ilgili tedavi algoritmi
ve öneriler ele alınacaktır.
Artroskopik tamir tekniği (Uyguladığımız yöntem)
Genel anestezi altında muayeneyi takiben oturur pozisyonda tanısal glenohumeral
artroskopi ile patolojik lezyonlar belirlenir. Amaç anteroinferior labnumun glenoid kenarına
tutturulması ve inferior glenohumeral ligaman (IGHL) kompleksine uygun gerginliğinin tekrar
kazandırılmasıdır. Kapsül gevşekliğinin tedavisi kapsülün süperiora ve mediale
kaydırılmasıyla sağlanır. Öncelikle labrum, gelnoidin ön kenarından saat 6 hizasına kadar
sıyrılarak gevşetilir. Glenoidin anteriorundaki
IGHL anterior bandının yapışma yeri
traşlayıcılar ile temizlenerek kanayan kemik dokusu elde edilir. Glenoid anteroinferior
köşesine ilk ankor yerleştirilir. Labrum hafifçe superior ve mediale kaydırılarak IGHL‟ ın
gerginliği sağlanacak şekilde artroskopik düğümle tespit edilir. Yukarıya doğru glenoid
kenarına gerekirse bir veya iki ankor daha yerleştirilerek labrum tamiri tamamlanır.
Eğer kapsülolabral tamir kapsül gevşekliğini azaltmazsa, kapsül plikasyonu veya termal
kapsülorafi yapılır. Kapsül kaydırma işlemi lateralden mediale veya inferiordan süperiora
doğru yapılır. Plikasyon, pinch-tuck (büzüştürerek pli oluşturma) yöntemi ile kapsülü kapsüle
dikerek veya kaydırmadaki gibi kapsülü labruma plike ederek sağlanabilir. Kapsül önce bir
motorlu traşlayıcıyla aşındırılır. Sonra, bir dikiş geçiriciyle glenoidin kenarından 1 cm uzaklıkta
kapsülden tam kat olarak geçilir. İstenen kaydırma oranında kapsül dikiş geçiciyle başka bir
noktadan geçilir ve artroskopik düğümle bağlanır. Belirgin bir inferior laksite varsa, rotator
interval tamir edilmelidir.
Termal kapsülorafiyi, elde edilen çelişkili sonuçlar nedeniyle artık çok nadiren
kullanmaktayız. Tüm olgularda ilk üç hafta kol askısı ile istirahat ve izometrik deltoid
egzersizlerinin ardından pasif ve aktif asistif egzersizleri içeren rehabilitasyon programı
uygulanmaktadır.
18
PANEL II
Rotator Kılıf
ROTATOR KILIF YIRTIKLARINDA KAS DEĞĠġĠKLĠKLERĠ:
ATROFĠ VE YAĞLI ĠNFĠLTRASYON
Mehmet DemirtaĢ
Rotator kılıf yırtıkları doğal seyrinde semptomatik ve asemptomatik olgularla karşılaşırız.
Asemptomatik ağrı ve fonksiyon kaybı yoktur. Bu olgular ultrasonografi yardımlı taramalarda
karşımıza çıkar. Rotator kılıf yırtıklarının hepsinde zamanla yırtık miktarı artar ve adele
fonksiyonu kaybolur, kinematiği değişir. Yırtıkta ilerleme yaşla, aile öyküsü ile orantılıdır.
Cerrahi tamir sonrası iyileşmeyi engelleyen faktörleri sıralayacak olursak
Tendon kalitesi: Dejeneresyona bağlı tendonda incelme, uçların longitidunal liflere ayrılması
tamir sırasında mekanik ve biolojik yeterliliği sağlayamaz ve rerüptür olasılığı yükselir.
Kemik kalitesi: Tendonun yapışma yeri (tüberkülum majuste) kemik minarel mansitesi,
trabekülasyonu azalır. Çıpa tespiti imkansız olur ya çıpa çıkar (pull-out) yada çıpa yüzeye
doğru yer değiştirdiği için tamir edilen tendonun kemikle arasındaki mesafe artar, uç uca
temas kaybolur, bu da iyileşmeyi engeller.
Tendon tamir yeri: Supraspinatus tendonun yapıştığı bölge (foot-print) 1.5 cm‟ lik bölgeye tam
temas sağlayacak teknikle yapılmalıdır. En iyi temas çift sıra çıpa ile olur. Sırasıyla transossöz
teknik ve tek sıra çıpa ile olur.
Adele kalitesi: En önemli faktör, uzun süreli yırtıklarda tendon boyu kısalır, rekrakte olur.
Tendon esnekliği azalır, sertleşir. Tamir için gerekli yere ulaşamaz, ulaşsa bile kasılma kuvveti
kaybolur. Geriye kaçan adelede kas lifleri boyun kısalması nedeniyle longitidunal yapısını
kaybeder. Lifler arasında oluşan boşluk yağ infiltrasyonuna uğrar ve bu değişiklik geri
dönmez. Masif yırtıklarda kısalmış adele boyu allogreft yada biomateryaller ile yapışma yerine
uzatılsa yada humerus başı ile acromion arasında bir doku yerleşse bile adele fonksiyon
göremeyeceği için bozulan biomekaniği düzeltemez.
Nörolojik faktörler: Supraspinatus adelesi geriye kaçması supracapular sinirin spina skapula
tarafından sıkıştırılması gerilmesine neden olur. Bu durum seyrek olarak EMG çalışması ile
belgelenmekle beraber anatomik çalışmalarla gösterilmiştir. İnfraspinatus yırtığı olmayan
ancak dış rotasyon kaybı olan olgularda neden nörolojik sinir traksiyon hasarına bağlıdır.
Masif rekrakte rotator kılıf yırtıkları için tedavi planımızı yaparken iyileşmeyi zorlaştıran,
engelleyen faktörleri göz önüne alarak sonuç hakkında öngörü yapabiliriz. Yaşı ilerlemiş
olgularda cerrahi endikasyonları, riskleri ve iyi sonuç ihtimallerine dengesine hesaba katarak
kararlaştırmalıyız.
19
PANEL II
Rotator Kılıf
ROTATOR KILIF FĠKSASYONU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER (ĠPLĠK, DÜĞÜM, ÇAPALAR)
Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler rotator kılıf yırtıklarının artroskopik yöntemlerle tamirini
mümkün kılmıştır. Açık ve artroskopik tamir sonrası görülen yüksek yeniden yırtık oranları
halen sorun olmaya devam etmektedir. Günümüzde %90‟ a varan yeniden yırtık bildiren
yayınlar vardır. Bu oran ortalama %25-40 olarak kabul edilmektedir.
Rotator kılıf yırtığı tamiri sonrası yeniden yırtık oluşan hastalarda yine de ağrı azabilir ve
işlev artabilir. Ancak bu iyileşme ameliyat sonrası sağlam kılıfı olanlardaki kadar fazla değildir.
Bu sorunun çözümü için yeni ve ileri rotator manşet tamir yöntemlerinin geliştirilmeye devam
etmektedir.
Rotator kılıf tendonunun iyileşmesini etkileyen birçok faktör vardır.
1. - Cerrahın kontrol edemediği faktörler
- Kas atrofisi ve yağlı dejenerasyon
- Yırtığın büyüklüğü
- Tendon kalitesinin kötü olması
2. - Cerrahın kontrol edebildiği faktörler
- Cerrahi teknik
- Post op rehab
Cerrahi tekniği etkileyen biyomekanik faktörler
* Dikiş –tendon arayüzü
1. Dikiş materyali
2. Dikiş metodu
* Tendon-kemik arayüzü
1. Dikişli çapa/kemik tünel tespit kuvveti
2. Tendon-kemik temas yüzeyi
3. Tendon-kemik arayüz haraketi
4. Tendon-kemik temas basıncı
Erken dönemlerde tamirin kuvvetini değerlendirmek için kadavra modellerinde kopma
kuvveti araştırılmıştır.
Yetmezlik modeli: Kemik-dikiş arayüzünde
Bu çalışmalar rotator kılıf yetmezliğini doğru olarak yansıtmadıkları için eleştiriliyor.
Kopma kuvvetini ölçüyor ancak tamirin dayanıklılığı hakkında fikir vermiyor. Günümüzde,
sıklık ameliyat sonrası tamiri daha iyi yansıttığı için tercih edilmektedir. Merkezdeki dikiş her
zaman en önce ve en çok yetersiz kalıyor.
Tension overload (Aşırı zorlanma)
Tamirde asimetrik zorlanma azaltılmalı ve tamirin her bölümüne eşit yük binmeli. Burkhart ve
ark. kemik tüneller ile tek sıra dikişli çapaları karşılaştırmıştır.
20
Kemik tüneller > Tek sıra
Yetmezlik modeli kemik- implant yüzeyinden dikiş tendon bölümüne kaydı
(Kemikten dikişin kesilerek kopması …………..Dikişli çapa dikişin tendondan sıyrılması)
Tendon –Kemik arayüzü
Rotator kılıf tamiri biyomekaniği incelenirken amacın biyolojik iyileşme olduğu ve biyolojik
iyileşmenin gerçekleşmediği durumlarda en sağlam tamirin bile yetersizlikle sonuçlanacağı
akılda tutulmalıdır.
Tamirin iyileşme potansiyelini arttırmak için rotator kılıfın tuberkulum majusa temas ettiği
yüzey mümkün olduğunca arttırılmalıdır.
- Footprint temas yüzeyinin restorasyonu
- Uniform footprint temas basıncı
- Footprint tendon-kemik arayüzündeki hareketin azaltılması
Footprint arayüz hareketi
Yumuşak dokunun kemiğe iyileşmesi tendon ve kemik arasında fibrovasküler doku gelişimiyle
olur. Tendon-kemik arayüzündeki artmış hareket fibrovasküler aradokunun oluşumunu
bozarak iyileşme sürecini bozabilir. Rotator kılıf tamir stabilitesini değerlendirmek amacıyla
tendon-kemik arayüz hareketini incelemiş.
Kemik tüneller>Tek sıra dikişli çapalar
Footprint temas düzeyi
Dugas ve ark., artiküler kıkırdak kenarından itibaren kemik tendon insersiyosu ortalama 1.7
mm olarak bulmuştur. Apreleva ve ark., rotator manşet tamirinde tendon yapışma yerinin
(footprint) restorasyonu konsepti fikrini ortaya attı. Supraspinatus yırtığı tamiri sonrası tamir
bölgesi temas yüzeyini saptadılar.
Kemik tüneller>Tek sıra dikişli çapalar
Tuoheti ve ark., çift sıra SA, To den %42 ve tek sıra dikişli çapalardan %60 daha büyük, kemik
tüneller, tek sıra dikişli çapalardan %31 daha büyük. Kemikle tendon arasında geniş bir temas
yüzeyinin elde edilmesi iyileşme süresine daha fazla lifin katılmasına izin vermek açısından
teorik olarak önemli olabilir. Tamir b ölgesine 3-boyutlu geometrisine ve orijinal tendon
yapışma bölgesinin yeniden teşhisine çaba gösterilmelidir.
Footprint temas basıncı
Çeşitli çalışmalarda tendon kemik arayüzünün basıncının kemik tünelde tendon iyileşmesine
etki ettiği gösterilmiştir. Park ve ark., rotator kılıf t amir bölgesinde temas basıncı ölçülmesi
konseptini bildirdi. Bu çalışma Apreleva ve ark. nın kemik tünel tamirin tek-sıra dikişli çapa
tamiri ile karşılaştırıldığında iyileşme için daha büyük bir temas alanı oluşturduğunu teyid etti.
Ayrıca tendon footprint bölgesinde daha fazla temas basıncı oluştuğunu da gösterdi.
Ankorlarla ilgili durumlar
Genel olarak tüm artroskopik rotator kılıf tamirleri için dikişli çapalara ihtiyaç vardır. Çeşitli
şekillerde ve materyallerden yapılmış dikişli çapalar bulunur.
21
Bunlar metal, eriyebilir çivi yada vida şekillerindendir. Çoğu çapalar tuberkülüm majustaki
kansölez kemiğe tespit edilirler. Çapanın kemikteki pozisyonu biomekanik olarak önemlidir.
Bu çalışmada derin, yüzeyel ve önerilen derinlikte yerleştirilen metal vida tipi çapaların
sıklık yüklenme testleri yapılmıştır. Derin yerleştirilen çapaların daha çabuk koptuğu ve
kopmanın dikişin kemiğe sürtünerek olduğu gözlenmiştir. Bununla birlikte yüzeyel veya
standart derinlikte yerleştirilen çapaların daha geç kopmasına rağmen çapanın deliğinde
oluşan dikiş abrozyonu sonucu daha çabuk katastorafik yetmezlik gözlemişlerdir.. Çapanın
yerleştirilme açısı da tespit kuvvetini etkiler. Çapa tendonun çekme yönü ile kemiğe çapanın
yerleştirme açısı 45 derece olmalıdır.
Çapanın rotasyonu ve açılanması da çapanın deliğinde dikişin abrazyonuna sebep olarak
dikişin kopmasına yol açabilir. Çapalar kemik kalitesine bağımlıdır. Tüberkülüm majustaki en
kuvvetli kemik tüberkülümün paroksimal-anterior ve proksimal orta bölümünde yer alır.
Özellikle osteoporotik hastalarda çapalar bu bölümlere yerleştirilmelidir.
DikiĢle ilgili durumlar
Dikiş tendon arası rotator manşet tamirinde en zayıf halka olarak bulunmuştur. Ek olarak,
dikişin tipi tamirin biomekanik özelliklerini kopma enerjisini ve yetmezlik şeklini değiştirerek
(failure mode) belirgin olarak etkiler. Bu süper dikişlerin kullanılmasıyla kuvvet daha önce
kullanılan erimeyen braided dikişlerle karşılaştırıldığında belirgin olarak artmıştır.
Dikişin tendondan geçiriliş şekli de tamirin biomekanik kuvvetini etkiler. Modifiye masonallen ve masif-cuff dikişlerin basit ve matress dikişlere nazaran daha kuvvetli olduğu
gösterilmiştir.
Transossesöz tüneller
Geleneksel olarak kemik tüneller açık ve mini açık tamirlerde kullanılmış iyi ve çok iyi sonuçlar
bildirilmiştir. Günümüzde artroskopik yöntemle kullanılabilecek kemik tünel tekniği
bulunmamaktadır. Kemik tünellerin biomekanik deneyleri belirgin avantaj ve dezavantajlarını
açığa çıkarmıştır. Tartışmalı olmasına rağmen bir çok çalışmada tespit kuvveti kemik
tünellerde tek sıra dikişli çapalara göre daha azdır. Başlıca yetersizlik modu dikişin kopması
şeklinde dikişle-kemik arayüzündedir. Tüberkülüm majusun lateral bölümü ile dikiş arasına
küçük plaklar konulduğunda gereken kuvvet artmıştır.
Temas yüzeyi mikro çevresi göz önüne alındığında footprint restorasyonu, temas yüzeyi,
temas basıncı ve tendokemik arasındaki hareketi azaltmak konusunda kemik tüneller dikişli
çapalardan daha üstündür. Diğer bir çalışmada temas yüzeyi çift sıradan daha küçük, temas
basıncı ise tek ve çift sıradan daha düşük olduğu bildirilmiştir.
Tek sıra ve çift sıra tamir
Mazocca ve ark., tek sıra ve çift sıra tamir arasında kopma deplasman ve gap oluşumu
açısından fark olmadığını bildirdi.
Apreleleva ve ark.nın tek sıra tamirin orijinal footprintin sadece %67‟ sini restore ettiğini
göstermesinden sonra Burkhart ve ark. footprint teması arttırmak için çift sıra tamir konspitini
22
önerdi. Bir çok çalışmada çift sıra ile footprintin daha doğru bir şekilde sağlandığı götserilmiştir.
Çift sıra dikişli çapanın diğer bir avantajı medialdeki ankorların en iyi kemik stoğun
bulunduğu artiküler kıkırdağın hemen lateraline konulmasıdır. Bu özellikle yaşlı hastalarda
avantaj olabilir.
Köprü dikiĢ tamiri
Arayüzlerin hareketini azaltarak ve temas yüzeyi ile temas basıncını artırarak iyileşmeyi
artırmak amacıyla yeni rotator manşet tamir teknikleri bildirilmiştir. Buna suture bridge tekniği
denilmektedir. Millet ve Park bunun için çeşitli yöntemler tarif etmişlerdir.
23
PANEL III
Dirsek Artroskopisi
DĠRSEK ARTROSKOPĠSĠNDE HASTA POZĠSYONU VE GĠRĠġ YOLLARI VE
ENDĠKASYONLARI
Artroskopik girişimler diğer etkenlerde giderek açık girişimlerin yerini alsa da, dirsek eklemi
için gelişme bu kadar hızlı olamamaktadır. Belki de bunun en büyük nedeni eklemin hacim
olarak küçük olmasının yanı sıra potansiyel komplikasyonlarının da göreceli olarak fazla
olmasıdır. Eklemin özellikle damar ve sinir yapılarına yakınlığı kapalı bir girişim için bir çekince
teşkil etmektedir. Dirsek eklemi artroskopisi en sık eklem faresi çıkartılması için uygulanırken,
klinik muayene ve yardımcı tanı yöntemleri ile tanı konulamayan ağrılı hastalarda tanısal
artroskopi endikasyonu vardır. Diğer endikasyonlar arasında sptik artrit, sinevoktami, eklem
debridmanı, biopsi, osteofit rezeksiyonu, sert dirsek, radius başı eksizyonu, lateral epikondilit
sayılabilir. Ayrıca bazı eklem içi kırıklarda da artroskopi yardımlı uygulamalar yapılmaktadır.
Aksiler anestezi yardımı ile de yapılabilirse de, genelde cerrahların tercihi genel anestezi
olmaktadır: Böylece hem kas gevşemesi daha iyi olmakta, hem de ameliyat sonrası erken
dönemde sinir muayenesi yapılabilmekte ve olası komplikasyonlar değerlendirilebilmektedir.
Sırtüstü, yan veya yüzüstü pozisyonlarının her üçü de kullanılmaktadır. Ancak
günümüzde lateral pozisyon daha fazla tercih edilmektedir. Bu pozisyonda hem cerrah,
anestezist daha rahattır. Dirsek artroskopisinin bekli de en önemli aşaması giriş yollarının
oluşturulmasıdır. Anterior bölüm damar-sinir yapılarının geçtiği bölge olarak giriş yolunda
kullanılmaz. Lateral, medial ve posterior bölgeden ekleme girilmektedir. Lateraldeki en
güvenilir portal olan midlateral portal hem dirseğin girişim öncesi şişirilmesi, hem de sınırlı bir
tanısal artroskopi için kullanılmaktadır. Ancak eklemin anterior ve medial kompartmanları için
mutlaka anteromedial ve anterolateral portalların oluşturulması gerekir. Medialdeki giriş için
anteromedial veya süperomedial portal cerrahın tercihine bağlıdır. Posterior kompartman
içinde posterior veya posterolateral giriş yolları kullanılabilmektedir. Lateralde radial sinir,
medialde unlar median sinirler risk altındadırlar. Ayrıca medial ve lateral kütanöz sinirlerde
girişim esnasında yararlanabilmektedirler. Nörovasküler yapıların yaralanmaları sadece giriş
yollarının oluşturulması sırasında değil, aynı zamanda artroskopide fleksiyon ve ekstansiyon
hareketleri uygulanırken eklemdeki aletlerin bu yapıları germesi ile de oluşabilmektedir. İlk
hangi portalın açılacağı da yine cerrahın seçimine bağlıdır. Önce anterolateral portalı açan
artroskopistlerin savı eklem henüz şişmiş halde iken radial sinirden uzak bir şekilde bu giriş
yolunun güvenli bir şekilde açılmasını sağlamaktadır. Önce medial portaldan giriş yapan
cerrahlar ise, lateral giriş yolunun artroskop ile eklem içinde yapılmasının daha emin olacağını
düşünmektedirler.
Her ne kadar diğer eklem artroskopileri kadar yaygın kullanılmasa da, artroskopik dirsek
girişimlerinin ameliyat sonrası morbiditeyi ve rehabilitasyonu oldukça olumlu bir şekilde
etkilediği karşı çıkılmaz bir gerçektir. Bunun yanı sıra potansiyel komplikasyonlarının varlığını
kimse inkar edemez. Bu nedenle güvenli bir şekilde dirsek artroskopisinin yapılması ancak
dirsek anatomisine ve dirsek açık cerrahisine çok iyi hakim olmakla mümkün olacaktır.
24
PANEL III
Dirsek Artroskopisi
SERT DĠRSEĞĠN ARTROSKOPĠK TEDAVĠSĠ
Akın Çil
Sert Dirseği Değerlendirme ve Tedavi Prensipleri:
1. Hastanın ne kadar dirsek eklemi hareketine ihtiyacı var?
Genelde 30 ile 130 derece arası fleksiyon arkı ve 100 derecelik rotasyon arkı
hedeflenir.
2. Dirseği ilgilendiren patolojiler nelerdir?
Eklem yüzeyi ve osteofitler radyografi ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmeli ve
3 boyutlu operasyon planı çıkarılmalıdır.
3. Tedavi nasıl başarılı kılınır?
Eşlik eden semptomlar (unlar sinir ve artritten kaynaklanan ağrı) iyi değerlendirilmeli,
hasta beklentisi tartışmalıdır. Operasyon sırasında elde edilen hareket miktarı,
takipte elde edilebilecek hareketin en önemli göstergesidir. Postoperatif dönemde
CPM kullanımı özendirilmelidir.
Sert dirseğin tedavisinde artroskopi:
Artroskopik tedavide amaç açık cerrahi ile elde edilebilecek sonuçları elde
edebilmektir.
Avantajları daha az morbidite ile operasyonun gerçekleştirebilmesi ve kemik
detayları daha rahat görme ve tedavi etmeye olanak sağlamasıdır.
En önemli dezavantajı gerçekten büyük bir öğrenim eğrisi mevcut olup, bu aşamada
nörovasküler hasara neden olunabilmesidir.
Artroskopik tedavide sıralama:
Profilaktik unlar sinir dekompresyonu
Dirseğe giriş ve görüş alanı yaratılması
İçinde çalışılacak alanın giderek geliştirilmesi
Kemik üzerinde kontur çalışması (ekstravazasyonu azaltır, görüş alanını genişletir)
Kapsül üzerinde çalışma
Operasyon sonrası yaklaşım:
Elevasyon ve ekstansiyonda istirahat
Sürekli sinir bloğu (aksiler)
CPM (hastanede ve sonrasında evde)
Indomethacin veya radyasyon tedavisi
Dirsek ortezi
25
PANEL III
Dirsek Artroskopisi
LATERAL EPĠKONDĠLĠTTE ARTROSKOPĠK GEVġETME
Sercan Akpınar
Lateral epikondilit veya tenisçi dirseği, ilk defa 126 yıl önce Runge tarafından tarif edilmiştir1.
Günümüzde bu hastalığın patofizyolojisi ve tedavisi konusundaki çelişki devam etmektedir.
Hastaların çoğu konservatif tedaviye cevap verirken, %5 ile %10‟ nunda kronik semptomlar
gelişmektedir2-6. Bu hastalarda günlük yaşantılarını kısıtlayan ağrı ve disfonksiyondan dolayı
cerrahi müdahale gerekmektedir.
Lateral epikondilit tedavisi için bir çok cerrahi teknik tarif edilmiştir. Ancak bu inatçı
rahatsızlığı tedavi eden tekniklerin hiçbiri birbirine üstün değildir. Yakın zamanlarda, bu
problemin tedavisinde dirsek artroskopisinin rolü vurgulanmıştır7. Bu çalışmanın amacı
extensor carpi radialis brevis (ECRB) tendonunun artroskopik teknik ile gevşetilmesini tarif
etmek ve litarütürü derlemektir.
Cerrahi Teknik
Hasta genel anestezi altında yüzüstü (pron) pozisyona getirilir. Artroskopi sırasında kansız
ortam sağlamak için hastanın koluna pnömatik turnike uygulanır. Hasta yüzüstü yatarken
dirsek 90 derece fleksiyona gelecek şekilde pozisyon verilir. Bu pozisyon Poehling ve ark.8
tarafından tarif edilmiş olup herhangi bir desteğe veya traksiyona ihtiyaç göstermeden değişik
giriş yollarının uygulanmasına imkan sağlamaktadır. Ayrıca artroskopi sırasında dirseğin tüm
hareket aralığını elde etmek mümkündür.
Dirsek eklemi posterolateral yumuşak üçgenden no:18 spinal iğne ile girilerek 30 ml
serum fizyolojik ile şişirilir. Bunun amacı nörovasküler yapıları öne iterek, giriş yolundan
uzaklaştırmaktır. Daha sonra proksimal medial giriş yolu medial epikondilin 2 cm
proksimalinde işaretlenir. Standart no:11 bistürü bıçağı ile ciltte 2-3 mm insizyon yaptıktan
küçük bir hemostat yardımıyla cilt ve cilt altının disseksiyonu yapılır.daha sonra humerus
distalinin ön yüzeyi hissedilerek künt bir trokar ile ekleme girildi ve 4.0-mm 30 derece
artroskop ekleme yerleştirilir. Anterolateral giriş yolu ise spinal iğne yardımıyla direkt görerek
açılır. Eklemin tamamı artroskop ile ile incelenir ve eklem içi ilave bir patoloji açısından
değerlendirilir. Artroskop proksimal medial portalde iken lateral kapsül ve ECRB tendonu
görülür. ECRB tendonun iç yüzü incelendiğinde aşınma ve dejenerasyon için değerlendirilir.
4.5 mm‟ lik sinovial rezektör lateral portalden yerleştirilip ve ECRB tendonu lateral
epikondildeki insersiyon yerine doğru debride edilir. Tendon debride edildikten sonra, lateral
epikondil 4.5 mm‟ lik yuvarlak burr kullanarak dekortike edilir. İşlem bittikten sonra eklem içine
bir adet mini-hemovac dren konur. Dirsek kompresif bandaj ile sarıldıktan sonra turnike havası
boşaltılır.
Ameliyat Sonrası Bakım
İlk 24 saat intravenöz 2. Kuşak sefalosporin (sefazolin) ve intramusküler nonsteroidal
antienflamatuar (Diclofenac sodium) verilir. Hasta bir gece hastanede yatırıldıktan sonra ertesi
26
gün sabah dreni çıkartılıp taburcu edilir. İlk 3 hafta ağrısı izin verdiği kadarıyla erken aktif
dirsek hareketlerine başlanır. 3. Haftadan sonra tedrici olarak arttırılarak aktif resistif
hareketlere izin verilir. 6. Haftada hasta hastalık öncesi aktivite seviyesine dönülür.
TartıĢma
Lateral epikondilit tedavisi için litaretürde en az 10 farklı cerrahi teknik tarif edilmiştir.
Bosworth9 lateral epikondilitteki semptomların extonsor communis orjininin tendinite ve
ligaamentum orbicularisteki sıkışmaya bağlı olduğunu iddia etmiştir. Lateral epikondilit tedavisi
için birbirine benzer 4 teknik tarif etmiştir. Ligamentin ve extensor communis orijininin
rezeksiyonun dirsekte instabiliteye yol açmadığını belirtmiştir. Gardner5 extensor communis
tendonundaki akut veya kronik yırtıkları tamir etmeyi ve kısaltmayı önermiştir. Extensor
communis orijininin kapsülü ve ligamentum radialis colleteralisi de dahil ederek rezeksiyonunu
ve yumuşak dokuları dikmeden önce lateral epikondili, spongioz kemiğe kadar tarşlamayı
önerdi. Boyd ve Mcleod2, extonsor communis orijinini gevşetip, annuler ligamentin proksimal
kısmını, bursayı ve sinoviyal katlantıyı eksize ederek modifiye Bosworth III işlemini kullandılar.
Coonrad ve Hooper4 extensor tendonun yırtılmış veya skarlaşmış kısmını rezeke edip
mümkünse daha sonra suture ettiler. Stovell ve Beinfield10 ECRB‟ nin elbileğine yakın
muskülotendinöz bölgesinde distal Z-tipi tenotomiyi tarif ettiler.
Nirschl ve Pettrone6 ECRB‟ i eksize edip tamir etmeden önce ECRB‟ i ekspoze eden
spesifik bir cerrahi teknik kullandılar. Aynı zamanda hastaların %11‟ in de ilave intraartiküler
patoloji saptadılar. Bu işlemi basitleştirmek için Baumgard ve Schwartz11 extensor communis
orijininin perkütan rezeksiyonunu önerdiler. Calvert ve ark.3 exsentor carpi radialis longusu
koruyarak extensor communis orijinini kesen bir işlem tarif ettiler. Son olarak Verhaar ve ark.12
tüm extensor communis orijininin basit gevşetilmesini tavsiye ettiler.
Literatürde, tekniğin tipine bakılmaksızın iyi sonuçlar tarif edilmiştir. Yine de tenisçi
dirseğinde cerrahi tedavi en son düşünülmesi gereken işlemdir. Dolayısıyla en az invaziv olan,
aynı anda intraartiküler patolojileride tedavi eden, extensor communis mekanizmasını
bozmayan, hastalık öncesi aktivite seviyesine en hızlı dönüşü sağlayan ve en az
komplikasyona sahip olan cerrahi teknik en mükemmel seçenek olacaktır. Dirsek artroskopisi
teknik olarak zor bir işlemdir. Tanısal artroskopiye ek olarak, serbest cisim çıkartma, osteofit
eksizyonu, sinevektomi ve hatta radius başı eksizyonu gibi indikasyonlar bildirilmiştir13-14.
Şimdiye kadar literatürde sadece Kuklo ve ark.7 tenisçi dirseğinde ECRB tendonun artroskopik
gevşetilmesini tarif etmişler ve 50 olguluk serilerinde mükemmel sonuç ve hastalık öncesi
aktivite seviyesine daha hızlı dönüş bildirmişlerdir.
Sonuç olarak, ECRB, artroskopik gevşetilmesi dirsek artroskopisinin diğer indikasyonları
kadar güvenli bir işlemdir. İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlar için uzun dönem takipli klinik
çalışmalar gerekmektedir.
27
PANEL III
Dirsek Artroskopisi
DĠRSEK ARTROSKOPĠSĠNDE KOMPLĠKASYONLAR
Gürsel Leblebicioğlu, Akın Üzümcügil, Ahmet Atay, Mahmet Nedim Doral
Dirsek ekleminin başlıca endikasyonları, serbest fragmanların uzaklaştırılması, osteokondral
lezyonların tedavisi, kapsüler gevşetmeler, kırık fiksasyonu lateral epikondilit tedavisi ve
instabilite değerlendirilmesidir. İntraartiküler yapıların ayrıntılı olarak görüntülenebilmesi,
küçük kesiler ile önemli girişimlerin gerçekleştirilebilmesi, bağlara zarar vermeksizin
girişimlerin tamamlanabilmesi, rehabilitasyon sürecinin kısa ve rahat olması ve işe erken
dönüş sağlayabilmesi gibi nedenler ile tercih edilse bile, diğer büyük eklem endoskopilerine
göre çok daha az sıklıkta gerçekleştirilen bir girişimdir. Buna bağlı olarak öğrenme ve
ustalaşma süresi diğer artroskpilere göre daha uzundur. Önemli nörovasküler yapıların
yakınlığı ve öğrenme süresinin uzunluğu göz önüne alınır ise olası komplikasyonların nispeten
sık olması beklenir. Gerçektende artroskopi literatüründe hasta grupları ve özgün olgu
sunumları şeklinde çok sayıda yayın bulmak mümkündür. Artrsokopi girişimlerine bağlı genel
komplikasyon oranı %0,1 civarında rapor edilirken dirsek artroskopisinde komplikasyon oranı
%3-11 arasındadır.
Dirsek artroskopisinde en başta gelen zorluk, artroskopi sisteminin kuruluş maliyetidir. Sık
olarak yapılmaması neden ile herhangi bir sağlık kuruluşunda sadece dirsek artroskopisi için
bir alt yapı oluşturulması günümüzde işletmecilik açısından doğru bir yaklaşım olmaz. Doğal
olarak diğer artroskopilerin yapıldığı kuruluşlarda, bunların yanı sıra gerçekleştirilen bir
yöntem olagelmiştir. Benzeri şekilde büyük eklem artroskopilerine göre farklı bazı zorluklar
içermesi nedeni ile dirsek artroskopisi konusunda deneyimli cerrahların olmasını
gerektirmektedir ve bir artroskopistin tüm mesaisini dirsek artroskopisi ile doldurabilmesi
günümüz koşullarında olası görülmemektedir. Bu iki nedenle dirsek artroskopisi, çoğu
artroskopist için ikincil bir uğraş alanı olmaktadır. Yayınlarda belirtilen olağan dışı
sayılabilecek komplikasyonların hazırlayıcı etmeni beklide budur.
Dirsek artroskopisi ile birlikte görülen komplikasyonları şu şekilde özetlemek olasıdır:
1. Anestezi ile ilgili komplikasyonlar
a. Anestezi ile ilgili genel komplikasyonlar
b. Anestezi ile ilgili dirsek artroskopisine özgün komplikasyonlar
2. Artroskopi ile ilgili komplikasyonlar
a. Artroskopi ile ilgili genel komplikasyonlar
b. Dirsek artroskopisi ile ilgili özgün komplikasyonlar
Dirsek artroskopisi genel veya lokal anestezik yöntemler ile gerçekleştirilebilmektedir.
Özellikle dirsek artroskopisine yeni başlayan cerrahlar için genel anestezinin daha elverişli
olabileceğini belirtmek isteriz. Kas gevşekliğinin genel anestezi altında nisbeten daha rahat
sağlanabilmesi önemli bir avantaj olabilir. Buna rağmen ameliyat sonrası dönemde ağrı
kontrolü için brakiyal pleksus üzerine bir kateter bırakılabilir. Bu şekilde dirsek artroskopisi sonrası kateter kullanımı ile ilgili brakiyal pleksus hasarı rapor edildi (Kelly
W,2001). Anestezi ile ilgili genel komplikasyonlar alanımız dışında kalmaktadır.
28
Anestezi ile ilgili dirsek artroskopisine özgün olarak belirtilebilecek başta gelen
komplikasyon girişim pron pozisyonda gerçekleştiriliyor ise kullanılan fleksible tüp ve
buna ait zorluklardır. Bu pozisyon cerrahi teknik açısından bazı avantajlar sağlamakla
birlikte, anestezistin hastadan daha uzakta olmasına neden olmakta ve tiüp pozisyonu ile
ilgili kimi sorunlara neden olabilmektedir.
Artroskopi ile ilgili genel sorunlar için en başta belirtilecek turnike uygulamasını bağlı
gelişen sorunlardır. Turnike uygulaması başlıca üç soruna yol açabilir. Turnikenin
manşeti kola uygulanır iken homojen bir pamuk katmanının kullanılması çoğu cerrah
tarafından tercih edilmektedir. Eğer bu katman dikkatle ve homojen olarak uygulanmaz
ise basıya bağlı cilt sorunları oluşabilir. Aynı şekilde dezenfeksiyon için kullanılan
solüsyonların turnike manşeti ile cilt arasında göllenmesi ciltte kimyasal yanıklara neden
olabilmektedir. Turnike kullanımı ile ilgili ikinci önemli komplikasyon manşetin yüksek
basınç oluşturmasıdır. Eğer manşet eni yeterince geniş değil ise bölgesel olarak manşet
altında aşırı basınç oluşumu gözlenebilir. Ayrıca turnike manometresi kalibrasyonu hatalı
ise farkında olmaksızın aşırı yüksek basınç kullanılabilir. Bu manometrelerin düzenli
aralıklar ile kontrolü uygun olur. Elektif işlemler için manometre ile basınç kontrolüne
olanak sağlayan turnike sistemlerinin kullanılmasını ve turnike manşetinin bizzat
artroskopik cerrah tarafından uygulanmasını öneririz. Turnike süresinin aşılması ve buna
bağlı sorunlar turnike kullanımına bağlı diğer bir komplikasyondur (Kelly W, 2001).
Artroskopi sırasında zaman zaman artroskopi sıvısının eksartikülasyonu
gözlenmektedir. Önkola uygulanabilecek sterilize edilmiş bir elastik bandaj bu konuda
yararlı olabilir.
Portal oluşturulur iken yüzeyel ve derin nörovasküler yapıların zarar girmesine engel
olmak amacı ile portal açılmadan önce eklemin distansiyonunun sağlanması uygundur.
Kesi sadece cilt ve ciltaltında yapılmalı ve daha derin dokular künt disseksiyon ile
geçilmelidir. Portallerin açık tutulması için sabit kanüllerin kullanılması, yumuşak
dokulara daha az hasar verilmesini sağlayabilir. Eklemin artroskopi SIVISI ile distansiyonu
ileri derecede yapışıklıklar bulunan eklemler hariç, median sinir, brakiyal arter, radyal
sinir ve lateral antebrakiyal kütanoz sinirin eklemden belirgin olarak uzaklaşmasını
sağlar. Distansiyon bu yapıların yerini 10 mm‟ ye kadar değiştirebilmektedir. Proksimal
mediyal portalde medial antebrakiyal kütanoz sinir, proksimal lateral portalde lateral
antebrakiyal kütanoz sinir, anterolateral portalde posterior interosseal sinir ve lateral
antebrakiyal sinirin posterior daıl, direkt lateral portalde posterior antebrakiyal kütanoz
sinir portallere özel dikkat gerektirecek kadar yaklaşırlar. Anterolateral portalde dirseğe
fleksiyon-ekstansiyon hareketi yaptırılır iken radyal sinir, medial portallerde ise
ekstansiyon sırasında median sinir belirgin olarak yakınlaşır. Ulnar sinir eklem kapsülü
ile temas halindedir ve posteromedial bölgede dikkatle korunmalıdır. Ulnar sinirin dirsek
fleksiyonu ile kübital oluktan çıkarak mediaIe ve anteriora yer değiştirmesine sıkça
rastlanır ve bu olasılık her zaman akllda tutulmalıdır. Bu durum özenli bir palpasyon ile
girişim öncesinde anlaşılabilir. Özellikle daha önce cerrahi girişim uygulanılmış
dirseklerde ulnar sinir anteriora transpoze edilmiş olabilir. Gördüğümüz kadarı ile
ülkemizde ulnar sinirin anterior transpozisyonunda subkütan ve submüsküler transfer
teknikleri en sık gerçekleştirilenlerdir. Daha önceden yapılmış girişim hakkında bilgi
edinilemeyebilir. Bu durumda mini insizyonlar kullanarak ekleme erişmek ve portalleri bu
şekilde oluşturmak güvenli bir yaklaşımdır.
29
Dirsek artroskopisi sırasında yukarıda belirtilen sinirlerin hemen hemen tümü ile ilgili
hasar belirten yayınlar mevcuttur. Dirsek üzerinde nedbe izleri var ise yapıların anatomik
yerleri değişmiş olabileceği gibi, artroskopik distansiyon sağlanamayabilir. Bu durumda
özellikle dikkat gerekir.
Enstrüman kırılması (Strobel M, 2002), kompartman sendromu, septik artrit,
persistan drenaj ve heterotopik osifikasyon yayınlarda bahsi geçen diğer
komplikasyonlardır. Romatoid artritli eklem, kapsüler gevşetmeler, kontraktürlere yönelik
girişimler, daha önceden var olan ulnar sinir lezyonu, daha önceden travma veya cerrahi
girişim geçirilmiş olması komplikasyon olasılığını arttıran unsurlardır. Kelly EW (2001) 10
sinir lezyonunun 7‟ sinin romatoid artritli eklemlerde olduğunu belirtmektedir. Kapsüler
gevşetmelerde median sinir (Kim SJ 1995), posterior interosseal sinir (Jones GS, 1993)
ve radyal sinir kesileri (Haapaniemi T, 1999) yayınlanmıştır.
Dirsek artroskopisi diğer artroskopik girişimlere göre daha önemli komplikasyonların
daha sık gelişebileceği bir yöntemdir ve üç boyutlu topografik anatomik bilgisine sahip
olmak önem taşır. Ameliyat öncesi planlama ve önceden belirlenen hedeflere yönelik kısa
ve etkin girişimler komplikasyanların önlenmesine sağlayabilir.
30
PANEL IV
Proksimal Humerus Kırıkları
PROKSĠMAL HUMERUS KIRIKLARINDA ARTROPLASTĠ
Ahmet Ekin
Proksimal humerus kırıkları sık görülen bir kırık tipidir, genellikle yaşlı hastalarda görülür.
Proksimal humerus kırıkları insanlarda görülen tüm kırıkların %5' ini oluşturur. Bunların
%15-20‟ si deplase ve sorunludur. Osteoporozu ve yapısal değişiklikleri olan yaşlı hasta
grubunda tedavi açısından önemlidir. Dört parça sınıflamasına göre, tüm 4 fragman da
deplasedir ve anterirora, posteriora, inferiora ya da superiora anguledir.
Yaralanmış kolun değerlendirilmesi genellikle güçtür, ağrı ve ödem problem yaratır.
Nörovasküler muayene çok önemlidir, bu tip yaralanmalarda aksiller arter ve brakial
pleksusunun özellikle aksiller ve muskulokutanoz sinirlerine mutlaka dikkat edilmelidir.
Nörolojik hasar dikkatle ele alınmalı ve not edilmelidir. Fakat kırık tedavisi
geciktirilmemelidir. Çünkü nörolojik lezyonların çoğu nöropraksi şeklindedir ve spontan
iyileşme eğilimindedir. Komplet lezyonlar 3 hafta sonunda klinik muayene ve EMG ile
doğrulanmalıdır ve 3 aydan sonra tedavi edilebilir.
Bu tip kırıkların geç komplikasyonları arasında yanlış kaynamalar, avasküler nekroz
ve kaynamamalar sayılabilir. Bu komplikasyonlar sık görülür ve genellikle eklem
dejenerasyonuna neden olur. Eklem dejenerasyonu hasta için ciddi problemler yaratabilir;
ağrı, sertlik ve fonksiyonel kayıp ile kendini gösterir.
Proksimal humerus problemlerine bağlı sert omuzlarda, deltoid skarı ile sonuçlanan
yumuşak doku hasan mevcudiyetinde ve rotator manşet yırtılkları varsa, omuz protezleri,
sonuçları tahmin edilemeyen ve komplikasyon oranlan fazla olan bir işlem haline gelebilir.
Primer osteoartrit ya da 4 parça kırıklar sonrası erken dönemde yapılan omuz
protezlerinin sonuçları, eski travma sonrası yapılan omuz protezlerine oranla daha iyidir.
Son donemde, proksimal humerus kırıklarının tedavisinde omuz protezlerinin sonuçları ile
ilgili az sayıda makale mevcuttur.
Ciddi deplasman gösteren proksimal humerus kırıklarının büyük çoğunluğu yaşlı
hastalarda görülür. Bazı durumlarda, genellikle cerrahi planlanıyorsa, tuberkulumların
deplasman miktarını, baş ve şaftın konumunu belirlemek için bilgisayarlı tomografinin üç
boyutlu rekonstrüksiyonu yardımcıdır.
4 parça kırıklarda humerus başında avasküler nekroz görülme hızı gerçekten çok
yüksektir (%80-90). Bu nedenle birçok cerrah için bu durumlarda, genç hastalar hariç,
erken parsiyel protez tedavi seçeneğidir. Hastanın genel durumu stabil hale geldikten ve
kırık tipi dikkatli belirlendikten sonra, genellikle yaralanmanın ilk haftasında, cerrahi tedavi
uygulanmalıdır.
Günümüzde kullanılan protez dizaynlarının çoğu, metal temas yüzü ile birlikte metalik
stemlerdir. Orijinal fiksasyonda humeral ve glenoid komponent sementlidir. Gelişmelerle
birlikte şu an moda pres-fit humeral komponenttir (kırık vakalan hariç). Çeşitli
çalışmalarda, aseptik gevşeme oranlarında artış saptanmamıştır. Bir çalışmada, 15 yıI
sonunda %50 aseptik gevşeme saptanmıştır.
31
Yeni popüler olan sistemler modüler sistemlerdir. Omuz protezinin stabilitesi
tamamen yumuşak doku dengesine bağlıdır. Normal anatominin yeniden oluşturulması,
hareket ve stabilitede daha iyi sonuç verir. Humerus başı ölçüsü için yapılan bir kadavra
çalışmasında uygun ölçümde humerus başı hacminin, çapından daha önemli olduğu
vurgulanmıştır. Modularitenin artması intraoperatif seçenekleri artırmaktadır fakat
komponent içi yıpranma ve yetmezlik riski artmaktadır.
Genç hastalar için omuz artroplastisi
Omuz füzyonu ve rezeksiyon artroplastisi, dejeneratif omuz problemleri olan hastalarda
kotu sonuçlar vermektedir. Genç hasta popülasyonunda bile omuz artroplastisi halen
kabul edilebilir bir seçenek olmaya devam etmektedir.
Proksimal Humeral Kaynamama
Proksimal humeral kırıkların kaynamaması halen ciddi problem yaratmaya devam
etmektedir. Her ne kadar çok az semptomu olan veya düşük fonksiyonel beklentileri olan
hastalar konservatif olarak tedavi edilse de çoğu hastanın başvurduklarında ciddi ağrıları
ve fonksiyon kayıplan vardır.
Farklı cerrahi yöntemler uygulanmış ve sonuçları yayınlanmıştır. Proksimal humeral
kaynamama nedeniyle ciddi ağnsı ve fonksiyon kaybı olan hastalarda aynı zamanda
osteoporoz humerus başında ciddi kavitasyon ve-veya dejeneratif eklem değişiklikleri
mevcutsa bu hastalar omuz artroplastisinden fayda görebilirler.
Fonksiyon çoğu hastada sağlanabilir, bunun yanı sıra yüksek düzeyde subjektif
tatmin ve ağrının giderilmesi elde edilebilir. Büyük tuberositenin iyileşmesi ile ilişkili
komplikasyonlar sıktır fakat tuberoplasti uygulanan hastalarda umut verici düzeyde azalır.
Artroplasti uygulanırken en iyi sonucu elde edebilmek için bütün kemik ve yumuşak
doku patolojileri de dikkate alınmalıdır. Cerrah, proksimal humerus yanlış kaynaması
veya kaynamaması, tuberositelerin deplasmanı, kemik kaybı, rotator manşet yırtıkları,
deltoid yaralanmaları ve diğer yumuşak doku temas yırtıklarıyla da uğraşmalıdır. Ek
olarak bu omuzların çoğunda daha önceki bir cerrahi girişim vardır.
Eski travmalar da uygulanan omuz artroplastilerinin sonuçları primer osteoartritler
veya akut kırıklar için uygulanan hemiartroplastilerle karşılaştırıldığında daha kötüdür.
Farklı serilerde komplikasyon hızlan %20 ile %48 arasındadır. %3.5 i1e %35
arasında revizyon hızlan bildirilmiştir.
Proksimal humerus kırıklarına bağlı post travmatik komplikasyonların omuz
artroplastisi ile tedavisi teknik olarak zordur ve sonuçları tahmin edilemez. iyi sonuç elde
etmek için hastaların dikkatli bir şekilde seçilmesi ve preoperatif planlamanın düzgün
yapılması gereklidir.
Manşet Yırtık Artropatilerinde Parsiyel Artroplasti
Onarılamayacak ve tam rotator manşet yırtıklarının varlığında anatomik omuz replasmanının sonuçları memnun edici değildir. Dezavantajlan; instabilite, sınırlı aktif ROM ve
ekstremite güçsüzlüğüdür. Büyük ve rekonstrükte edilemeyen rotator manşet yırtığı olan
vakalar için ters protez dizayn geliştirilmiştir. Manşet yırtık artropatilerinde nonconstrained
ters protezin sonuçları uzun dönemde daha iyidir.
32
Başarısız Omuz Artroplastileri için Artroskopi
Omuz replasman cerrahisi sonrası başarısızlığa yol açan ve kötü klinik sonuçlara neden olan
birçok faktör tanımlanmıştır. Bunlar komponent gevşemesi glenohumeral instabilite, rotator
manşet yırtıkları, periprostetik kırıklar, enfeksiyon, sinir hasarı ve deltoid disfonksiyonudur.
Diğer eklem replasmanlarında olduğu gibi omuz replasmanını takiben ortaya çıkan ağrı ve
disfonksiyonun nedeninin belirlenmesi zordur. Değerlendirme MR ve BT' de görünen artefaktlar
nedeniyle karmaşıktır. Artrogram gibi geleneksel testlerin ağrılı omuz replasmanı gibi
hastaların değerlendirmesinde uygun olmadığı gösterilmiştir.
Total diz protezi sonrası komponentlerin ve yumuşak doku problemlerinin tanısında
artroskopi tarif edilmiş ve kabul edilmiş bir prosedürdür. Aynı şekilde omuz replasmanı sonrası
glenohumeral eklem ve subakromiyal bölge artroskopik olarak incelenebilir.
Ek olarak omuz protezi yapılmış hastalarda minimal yumuşak doku diseksiyonuyla mini
open rotator manşet tamirleri, artroskopik subakromiyal dekompresyon ve distal klavikula
rezeksiyonu uygulanabilir.
Omuz Artroplastisi Kontraendikasyonlan
Omuz artroplasitisi kontrasendikasyonlan; aktif enfeksiyon, onarılamaz instabilite, deltoid ve
rotator manşet kaslarının paralizi ve nöropatik atropatidir. Glenoid replasmanlnln relatif
kontraendikasyonları; genç hasta, yetersiz kemik stoğu ve tamir edilemeyen rotator manşet
yırtıklarıdır.
33
PANEL V
Rotator Cuff Ruptures
TREATMENT OF PARTIAL ROTATOR CUFF TEARS
Frank Gohlke
Department of Orthopaedics, University of Wuerzburg, Germany
The approach to the management of a partial-thickness rotator cuff tear (p-RCT) is best made
with the understanding that this is not a singular condition. Rather, p-RCT represent a
spectrum of disease states, a variety of rotator cuff lesions. Pathogenesis of degenerative
partial-thickness tears is multifactorial, with evidence of intrinsic and extrinsic factors playing
key roles. Although often asymptomatic, they can be significantly disabling. Overhead
throwing athletes with p-RCT differ with respect to etiology, goals, and treatment from older,
nonathlete patients. Throwing athletes may develop tears due to repetitive microtrauma or
internal impingement. P-RCT can be located articular-side, bursal-side, involving the biceps
pulley or hidden as intra-articular lesions often described as "tendinitis".
Diagnosis: Routine evaluation of p-RCT are be primarily based on the patient's symptoms and
the the findings in outlet radiographs. Magnetic resonance imaging more as ultrasonography
provide additional information. Mostly arthroscopic evaluation is required to determine the true
extent of the cuff lesion.
Therapy: In general therapy should be addressed to the size and location of p-RCT. Ellman
introduced a classification which corresponds to prognostic criteria and is accepted as
guideline for decision making.
Conservative treatment is successful in many patients. A nonoperative treatment program for
rotator cuff strengthening and stretching is appropriate as initial treatment; modification of
activities and anti-inflammatory medication are often used as well. Operative management
may be considered when nonoperative treatment fails. Surgery is considered for patients with
symptoms of sufficient duration and intensity. Arthroscopic subacromial decompression is
recommended when outlet impingement is present. But the role of acromioplasty has not
been clearly delineated, even when there is evidence of extrinsic causation for p-RCT.
Rotator cuff debridement or formal cuff repair is dependent on the size of the cuff defect and
the age and activity level of the patient. Surgical repair is mostly required in p-RCT which are
greater than grade 3 or involving more than 80% of the footprint. Technically demanding
arthroscopic transtendon repair has recently established as preferable surgical treatment
especially in grade 3 articular side p-RCT.
The importance of recognizing the different location, size and etiology of partial-thickness
rotator cuff tears is emphasized in this lecture about pathogenesis, clinical diagnosis, imaging,
and treatment.
34
PANEL V
LATISSIMUS DORSI TRANSFER IN IRREPARABLE POSTERO
SUPERIORROTATOR CUFF TEARS
Frank Gohlke
The success rate of local tendon repair depends of the status of the rotator cuff muscles and
the retraction of the tendon. Fatty infiltration of more than 20 (Goutallier classification) is a poor
predictive outcome factor for a succesful repair. In the animal model significant fatty infiltration
is proven even after 6 weeks after severing 0 the tendon.
In irreparable posterior-superior rotator cuff tears the force couple between the infraspinatus
and subscapularis is absent which leads mostly to weak active elevation and external rotation.
In active patients muscle transfer may be mandatory. The ideal candidate is younger as 60
years, is more weak than painful and has high functional demands. Transfer of the latissimus
dorsi (LD), first proposed by Gerber et aI., can improve pain and active mobility but rarely
provide normal function. The benfit for the patient is inferior in revison cases especially when
the delta muscle was damaged during previous surgery. Further options are the M. teres
major transfer (acc. to I'Episcopo) separately or in combination with the LD.
Good predictive parameters are younger age, preserved teres minor and a subscapularis
without signs of atrophy and fatty infiltration in the MRI. EMG studies have shown that the
activity of the transferred muscle in external rotation and abduction may occur, but not in all
patients. Therefore some authors believe that the beneficial effect is mainly due to an
improvement of the centering of the glenohumeral joint, some counteracting of the delta
muscle rather than reinforcement of the active external rotators.
Few data are available regarding the mid- to longterm follow-up and the progression of
osteoarthritis after LD the clinical results were related to X-ray and MRI. Gerber has recently
published in his opersonal series long-lasting improvement of function and little increase of
osteoarthritis.
We evaluated our first series of 40 patients (mean age 59years, 36-70 y., 11 female, 29 male)
operated on between 1997-2002 which were clinically and radiographically followed up 2-6
years after LDT and the Constant score (=CS) every 2 years documented.
At the longest follow-up MRI could be obtained in 37 patients using standard and special
section planes in order to evaluate the rotator cuff and Latissimus dorsi for muscle
hypertrophy, atrophy, fatty infiltration and tendon rupture. The x-ray findings were examined
regarding the acromiohumeral distance and the glenohumeral osteoarthritis acc. to
Samuelson from pre-Qp., every two years.
Our patients reached after a minimal follow-up of two years on average 61P of the CS (pain
13 P., strength 13 P.). The mean active external rotation with the arm at side was improved
from 60 preOP. to 230, but mostly still weak. The MRI revealed only in one case no LD tendon,
in one further case suspicious for a partial retraction. Hypertrophy in the LD-muscle belly was
in all but one case associated with a good clinical result. Fatty infiltration of the postero-
35
superior cuff muscles was progressive in all but one case. The attempt of cuff repair revealed
no effect on the muscle belly even when the MRI showed no recurrence of RCT.
Radiologically osteoarthritis was progressive. Some patients showed a specific pattern of
transformation of the shape of the proximal humerus caused by altered force transmission.
Conclusion:
LD transfer is a valuable option for active patients with irreparable posterior-superior rotator
cuff tears and pseudoparesis
The best indication for lOT are active patients complaining of weakness in external rotation
and elevation rather than pain.
Good prognostic outcome factors are: Primary procedure, younger age, intact deltoid
muscle, subscapularis and teres minor.
The progression to cuff tear arthropathy can not prevented by lOT.
Recently performed MRI and EMG-studies studies point out that the transferrred lO is
involved in the gain of active elevation rather than simple tenodesis effect, providing a beter
fulcrum for the delta muscle to lift the arm in elevation.
Author
Number and Follow-up
Results and ConstantoScore
Gerber (1992)
n=16
2.7 years
73% Constant (only 4 >90 ABD)
Aoki et al. (1996)
n=12
2.9 years
0
painfree 94%
excellent 4, good 4, moderate 1, poor 3
(UCLA)
Miniaci and Macleod
(1999)
Warner and Parsons
(2001)
n=17
4.3 years
(revisions)
n=22
14 (82%) painfree,
3 (18%) ,,worse"
1.6 years
(primary/revisions)
painfree 33/25%,
Constant 69/52% (age related)
Irlenbusch et al.
n=22.9
(2003)
(primary/revisions)
Revision: from 33 to 62 P.
Personal series:
n=40
3.8 years
No / little pain 71%,
(2-6 years)
75 % (age related)
4.4 years
from 55% to 73% improved (age
related) Constant score, little, but
Gohlke et al. (2005)
Gerber et al. (2006)
n=67
months
Primary: from 43 to 67 Points
significant increase of osteoarthritis
Results of Latissimus dorsi transfer
36
PANEL V
REVERSE PROSTHESIS IN CUFF TEAR ARTHROPATHY
Frank Gohlke
Constrained reverse shoulder arthroplasty was tried from the early 70s for many
indications with high rate of aseptic loosening and mechanical complications. 1987
Grammont reported his first experience with unconstrained reverse total shoulder
arthroplasty (TSR) which evolved to the "Delta-3 shoulder". Worldwide the number of
cases operated on considerably increased as well as the number of modifications of this
design. The main indication is the painful, pseudoparalytic shoulder in elderly patients
with rotator cuff insufficiency of different aetiology. The highest proportion includes
osteoarthritis caused by massive, irreparable rotator cuff tears.
Reverse TSR provides in cuff tear arthropathy superior clinical results in the short- to midterm follow-up comparing to hemi arthroplasty with comparable complication rates (De
Buttet et al. 1997, Valenti et al. 2001, Sirveaux et al. 2001). Prospective studies (Favard
et al. 2001) have demonstrated especially in biconcave superior glenoid wear significant
better results than hemiarthroplasty, especially in terms of active mobility and muscle
strength. This is due to the biomechanical changes, especially the fixed fulcrum and the
shift of the rotation center towards medial and inferior which provides an improved
preload of the deltoid muscle.
The functional results of reverse TSR reported in literature (age related Constant score
between 76-94%) depend on the preoperative diagnosis. The success of reverse TSR in
cuff arthropathy depends on the status of the delta muscle and the teres minor, the latter
important especially for the gain in active external rotation. Internal rotation is mostly
reduced due to the loss of subscapularis and anterior impingment of the humeral
component at the scapula. When wear of the coracoacromial arch or a mobile os
acromiale is present inferior displacement of the fragments or a fatigue fracture of the
acromion may occur, but mostly with little influence on the clinical result. In contrast
displaced scapular spine fatigue fractures have an adverse effect on the functional
outcome.
Special problems of the first generations of reverse TSR occurred in the mid-term followup regarding progressive glenoid notching, glenoid loosening and, instability. Proper
inferior positioning, only slight inferior tilt of the baseplate and lateral offset of the glenoid
ball prevent severe progressive inferior glenoid notching.
Our personal series of reverse TSR in cuff tear arthropathy operated on to 2005
comprised of 123 shoulders (mean FU: 2.9 years, mean age 71 y.) and revealed an
improvement of the function in the Constant score from 23 to 67 points. As complications
two early glenoid loosenings, 1 dislocation and 1 infection were noted.
inferior Glenoid notching of grade 1 ·and 2· occurred in 49%, grade 2·and 3· 3.5 %.
37
First long-term results by (Favard 2006) have shown a drop of the function after 6 years. The
complication rate of reverse TSR in literature varies between 5-35% depending on the
percentage of revision cases, but is lowest in cuff tear arthropathy. Recently Guery et al.
(2006) reported two breaks in the survival curves: first after three years reflecting early
loosening of the glenoid component and, second after 6 years probably caused by PE wear.
In rheumatoid arthritis at the late stage of the disease often osteoporosis and severe loss of
bone stock limits the use of reverse TSR. In case of excessive wear of the glenoid the risk of
instability, early loosening and fatigue fractures of the scapular spine is high. First Rittmeister
and Kerschbaumer (2001) reported in a small series as well as later on Woodruff (2003) and
Guery (2006) in the long-term follow-up high failure rates, progressive radiolucency of the
glenoid baseplate fixation and only moderate gain of function. As a conclusion in cases with
excessive wear of the glenoid hemi- or bipolar arthroplasty may be less hazardous than
reverse TSR.
Complete palsy of the brachial plexus or axillary nerve should be regarded as
contraindication. The benefit in other neurological diseases like syringomyelia or Parkinson's
disease is not proven.
In case of osteoarthritis following deep shoulder infection and joint destruction with irreparable
cuff tears the author has successfully used reverse arthroplasty as a second stage procedure
(Rolf et al. 2007), mostly after implantation of an anatomic spacer loaded with antibiotics.
Conclusion: Reverse shoulder arthroplasty can be advocated for elderly patients with pseudo
paralytic painful cuff tear arthropathy, because it provides superior functional results
comparing to standard shoulder arthroplasty in the mid-term follow-up.
Caution is appropriate in: Gross destruction of the Glenoid, unstable shoulder girdle or
scapular winging, severe damage or palsy of deltoid muscle, younger patients (less than 60
years).
38
PANEL VI
Dirsek Kırıkları
HUMERUS DĠSTAL UÇ PARÇALI KIRIKLAR
ġenol Akman
Erişkin distal humerus kırıkları nadir görülse de (%1-%2), bölgenin karışık anatomisi, kırığın
parçalı olması ve gerek konservatif gerekse cerrahi sonrası gelişebilecek komplikasyonlar
açısından ortopedik cerrahlar için her zaman sıkıntı yaratabilecek kırıklardır. Gençlerde
yüksek enerjili travmalar sonrası, yaşlılarda ise osteoporotik zeminde daha basit travmalar
sonrası gelişir. Özellikle eklem yüzünü içeren (AO Tipe 2-3) kırıklarda kabul edilmiş kesin bir
tedavi metodu olmamasına rağmen gelişen cerrahi materyaller ve tekniklerle birlikte açık
repozisyon, plak vida osteosentezleri fonksiyonel sonuçlarin her geçen gün artmasını
sağlamaktadır. Eklem yüzünü ilgilendiren bu tip kırıklar sonrası kaynamama, enfeksiyon, sinir
problemleri, cilt sorunları, artroz, heterotopik ossifikasyon ve materyal yetmezliği günümüzde
osteosentez sonrası karşılaşılan ciddi problemlerdendir. Osteosentez sonrası erken harekete
başlanması, fonksiyonel sonuçları direkt etkilemekte, oluşabilecek komplikasyonları
(heterotopik ossifikasyon) azaltmaktadlr. Osteosentezin amaci guvenli bir tespit yapmak ve
mutlak erken harekete başlamayı sağlamaktır. Osteosentez de kırğın parçalanma miktarına
bağlı olarak mümkün olan en stabil osteosentezi sağlamak için çift plak ile osteosentez
önerilmektedir. Olekranon osteotomisi ile ekleme ulaşıldıktan sonra eklem kıkırdağı
rekonstruksiyonu eklem mesafesi daraltılmadan gerekirse greft kullanılarak sağlanmalıdır.
Eklem rekonstruksiyonunu tamamladıktan sonra her iki kolonun osteosentezi yapılmalı,
ameliyat sonrasında mümkün olduğunca stabil bir osteosentez elde edilmelidir. Stabil
osteosentez sonrası erken harekete başlanmasına rağmen kırık oluşumu sırasındaki
travmanın şiddeti, ek travmalar (kafa travması) ve cerrahi sırasındaki yumuşak doku
hasarlarının fazla olması hetorotopik ossifikasyona buda sert dirsek vakaları ile
karşıllaşmamıza neden olabilmektedir. Humerus distal uç parçalı eklem içi kırıkları sonrası
amaç kaynamanın sağlanması ve fonksiyonel dirsek hareketlerinin kazanılmasıdır.
Fonksiyonel hareket sınırlarının dışında kalan hatta bunun ötesinde ankilozun geliştiği
dirseklerde gerekli koşullar sağlandıktan sonra dirsekte hareketi sağlayabilmek için
gevşetmelerin yapılması önemlidir. Dirsek cerrahisi ile uğraşan hekimlerin komplikasyonlarla
da baş edebilmesi için gerekli tecrübeye sahip olamaları gerekir. Bu tip problemIi dirsek kırığı
vakalarında cerrahinin tecrübesi yanı sıra sabırlı olması gerekliliği hiç bir zaman
unutulmamalıdır.
39
PANEL VI
Dirsek Kırıkları
RADĠUS BAġI KIRIKLARI VE ĠNSTABĠL DĠRSEK
Mustafa Özkan
Cerrahi tekniklerin ilerlemesine rağmen radius başı kırıklarının tedavisi hala sıkıntılar
içermektedir. Genelikle radiusbaşı kırıkları konservatif olarak tedavi edilirler. Ancak dirsek
instabilitesi ile beraber görülen radius başı kırıklarının tedavisi kompleks bir yaklaşım
gerektirmektedir. Dirsek biyomekanigi anlaşıldıkça bu tür kırıklara yaklaşım şekli değişmiş
ve daha iyi sonuçlar alınmaya başlanmıştır.
Dirsek eklemi tüm eklemler içerisinde, hem yumuşak doku hem de eklem yüzeyi
özellikleri açısından en uyumlu ve bunun sonucu olarak en stabil eklemlerden bir
tanesidir. Dirsek fonksiyonlarının korunması ve sürdürülmesi üst ekstremitenin sofistike
fonksiyonlarının sağlanabilmesi açısından hayli önemlidir. Dirsek eklemi iki hareket
serbestliği derecesine sahip trocho-ginglymoid tipte bir eklemdir. Dirsek eklemi stabilitesi
eklem yüzey uyumu, bağ, kapsül ve muskulo-tendinoz yapılar ile sağlanmaktadır.
Biyomekanik olarak dirsek ekleminin stabilitesini sağlayan yapılar eklemin değişik
derecelerinde stabiliteye katkı sağlamaktadır. Örneğin dirsek ekstansiyonda iken
distraksiyona karşı stabilitenin önemli bölümü anterior kapsül tarafından sağlanmaktadır.
Yine dirsek ekstansiyonda iken valgus stabilitesini medial kollateral Iigaman (MKL),
anterior kapsül ve eklem yüzeyi sağlarken varus stabilitesinin büyük bölümü eklem yüzeyi
tarafından sağlanmakta, ayrıca lateral kollateral Iigaman (LKL) ve eklem kapsülü de buna
katkıda bulunmaktadır. Dirsek fleksiyonda iken distraksiyon stabilitesinin %70' ini MKL,
valgus stabilitesinin büyük bölümünü MKL' nin anterior bandı sağlamaktadır. Fleksiyonda
varus stabilitesinin büyük bölümü ise eklem yüzeyi tarafından sağlanmaktadır.
Ulnohumeral eklem antero-posterior, varus-valgus ve rotasyonel stabilitede büyük rol
oynamaktadır. Yapılan bir kadavra çalişmasında sigmoid girintinin proksimal yarısı
çıkartıldığında valgus stabilitesinin bozulduğu, distal tarafa doğru gidildikçe varus
stabilitesinin de etkilendiği gösterilmiştir (1). Bu çalışmaya göre olekranonun dörtte birinin
çıkanlması valgus direncinde yarı yarıya azalmaya neden olmaktadır (1).
Dirsek çıkığı ya da kırıklı çıkığı çok çeşitli mekanizmalar ile oluşabilir ancak en sık
görülen mekanizma kişinin düşerken yere el ayasıyla temas etmesi ile oluşan aksiyel
plandaki yüklenme ile beraber, vücudun yerde sabitlenen önkol üzerinde dönmesi ile
eklenen supinasyon zorlanmasıdır. Amis ve Miller, dirsek maksimum 35 derece
fleksiyonda iken önkoldan iletilen aksiyel yüklenmenin hem dirsek çıkığına hem de radius
ve koronoid çıkıntı kırığına neden olduğunu göstermişlerdir (2). Dirsek stabilizatorleri bir
çember olarak dülşünüldüğünde dirsekte 4 kolon yer almaktadır. Bu kolonların bir
tanesinde oluşan bir yaralanma başka bir kolonda da yaralanma oluşuma olasılığını
artırır. Örneğin radius başı ile MKL yaralanması sıklıkla birlikte görülebilir. Yaralanan
kolon sayısı artıkça tekrarlayıcı veya kronik instabilite olasılığı da artmaktadır. Dizdeki
kötü üçlemeye benzer şekilde dirsekteki kötü üçleme de kompleks bir yaralanmadır. Bu
yaralanma tipinin bileşenleri; kapsüler ve Iigamantoz yaralanma ile birlikte dirsek kırıkğı,
radius başı kırığı ve koronoid kırığıdır (3).
40
Dirsek kırıklı çıkıklarının cerrahi tedavisinde temel amacın eklem yüzeyinin tam restorasyonu ve eklem stabilitesinin sağlanması için dirsek kolonlarının tekrar oluşturulmasıdır (4). Cerrahi tedavide birinci aşama kompleks yaralanmayı basit yaralanma
haline dönüştürrmektir (4). Bunun için önce lateral taraftan başlanarak kolonlar tekrar
yapılandırılır. Cerrahi yaklaşım olarak posterolateral "Kocher insizyonu" veya direkt
posterior insizyon kullanılabilir.
Radius başı lateral taraf stabilitesinde en önemli kemik yapıdır. Morrey, yaptığı
biyomekanik çalışmada MKL sağlam olduğunda radius başının stabiliteye katkısının çok
az olduğunu ancak MKL' nin yaralanması durumunda radius başının çok önemli
stabilizatör etkisinin ortaya çıktığını göstermiştir (5-7). Bu nedenle radius başının
çıkarılması gereken durumlarda MKL muayenesi mutlaka yapılmalıdır (3,8).
Ulnohumeral eklem bütünlüğünün sağlanamadığı, interossöz membranın yırtık olduğu
(Essex-Lopresti yaralanması) durumlarda radius başı çıkartılmalıdır. Eğer radius
başının çıkarılması kaçınılmaz ise yerine mutlaka radius başı protezi yerleştirilmelidir.
Radius başı çıkartıldıktan sonra peroperatuar pivot shift testi ile posterolateral instabilite
muayenesi yapılması eğer instabilite varsa mutlaka lateral ve medial kollateral Iigaman
tamiri yapılmalıdır veya protez konulduktan sonra tekrar instabilite muayenesi
tekrarlanmalıdır (6). Zagorsky ve arkadaşları yaptıkları çalışmada dirsek kırıklı çıkığı
olan ve radius başı çıkarılan hastalarda redislokasyon oranı %62 olarak bildirmişlerdir
(9). Josefsson, yaptığı çalışmada radius başı rezeksiyonu uygulanan dirsek kırıklı çıkığı
olan hastaların %63' ünde dirsekte artroz geliştiğini bildirmiştir (10). Bu çalışmalar
göstermektedir ki, radius başı mümkün olduğunca korunmalı ve ilk tercih osteosentez
olmalıdır. Stabil anatomik redüksiyonun mümkün olmadığı durumlarda radius başı
protezi uygulanmalıdır.
Radius başı protezi uygulaması, tip 3 radius başı kırığı ile birlikte olan dirsek kırıklarının
tedavisinde sık kullanılan bir yöntemdir. Geçmişte silikon radius başı protezleri çok sık
kullanımış ancak daha sonra yapılan kadavra çalışmaları ile bu silikon protezlerin lateral
kolon stabilitesini sağlayabilecek dayanıklılığa sahip olmadıkları ve yeni geliştirilen
metal protezlerin daha stabil oldugu gösterilmiştir (11). Ayrıca silikon protezlerin
taşıdıkları sinovit riski de günümüzde daha rijid yapıdaki metal protezlere olan eğilimi
artırmıştır (1215). Radius başı protezi yerleştirildikten sonra dirsek stabilitesi
peroperatuar olarak değerlendirilmeli, eğer 30 derece fleksiyonda dislokasyon
oluşuyorsa lateral kollateral Iigaman tamiri eklenmeli, bunun ardından dislokasyonun
devam etmesi durumunda ise medial kollateral Iigaman tamiri uygulanmalıdır (16).
Moro, 25 hastada radius başı protezi uygulamalarının sonuçlarını değerlendirmiş ve
düşük komplikasyon oranı ile yüksek memnuniyet elde ettiğini bildirmiştir (17).
Günümüzde metal protezler daha çok tercih edilmektedir. Aynca protezlerin modüler
olması cerrahi sırasında en uygun protezi uygulama olanağını sağlamaktadır.
Dirsek kırıklı çıkıklarında lateral taraftaki yumuşak doku yaralanması çok önemlidir.
Yapılan çalışmalar bu yaralanmaların çok sık rastlanan patolojiler olduğunu
göstermektedir (17, 18, 19). Lateral kollateral Iigamanın ve eklem kapsülünün posterolateral köşesinden avulsiyonuna çok sık rastlanmaktadır. Bu nedenle lateral taraftaki
yumuşak doku komponentlerinin tamiri ve daha sonra stabilitenin tekrar kontrol edilmesi
önemlidir. Stabilitenin bu şekilde sağlanabilmesi durumunda medial kollateral Iigamanın
tamiri şart değildir. Pugh ve arkadaşları bu yöntemle tedavi ettikleri dirsek kırıklı çıkığı
41
olan 36 hastanın 34 aylık izleminde %77 iyi ve mükemmel sonuç elde etmişler ve sadece
bir hastada tekrarlayan instabilite geliştiğini bildirmişlerdir (20).
Ulnohumeral kompleks bölgesinde oluşan yaralanmalarda koronoid çıkıntı
bölgesindeki kırıklar Regan ve Morrey'in tarif ettikleri sınıflandırmaya göre üç tipte
incelenirler (21). Bunlardan tip 3 kırıklara daha sık rastlanmaktadır. Koronoid çıkıntının
büyük bir parça olarak ayrılması yani tip 3 kırık üç yönden instabiliteye neden olur:
birincisi, trokleanın stabilitesinin bozulması sonucu dirseğin posteriora yer değiştirmesini
engelleyen kemik yapının ortadan kalkması, ikincisi, koronoid çıkıntının alt bölümüne
yapışan medial kollateral Iigaman kompleksinin anterior bandının etkilenmesi sonucu bu
önemli stabilizatör yapının bütünlüğünü kaybetmesi ve üçüncüsü, bu bölgeye geniş olarak
yapışmakta olan brachialis adalesinin etkilenmesi sonucu bu adalenin stabilizatör
fonksiyonunun bozulmasıdır (16). Koronoid çıkıntının tekrar oluşturulması dirsek ekleminin ekstansiyonda çıkmasını önler. Koronoid çıkıntı kırığı dirsek instabilitesinin bir
beIirtisi olarak değerlendirilmelidir.
Radius başı eksizyonu uygulanan bir hastada koronoid çıkıntı kırığı tipi ne olursa
olsun mutlaka tespit edilmelidir. Tespit metodu olarak interfragmanter vida tespiti, sütür ile
tespit veya çok parçalı olan durumlarda ise eksizyon ve ardından anterior kapsülün ve
brachialis adalesinin koronoid çıkıntının olduğu bölgeye kapsülorafisi uygulanabilir (4).
Anterior veya transolekranon kırıklı çıkıkların yüksek enerjili travmalar olup dirsek
hafif fleksiyonda iken dorsal taraftan uygulanan direkt travma ile oluşur (22). Bu patolojiler
genellikle yanlış olarak anterior Monteggia kırığı şeklinde adlandırılırlar. Biga ve Thomine
bu kırıklı çıkıklara “transolekranon kırıklı çıkıklar" adını vermişlerdir (23). Bu tip kırıklı
çıkıklarda kapsüloligamantoz yapılar genellikle sağlam olmakla birlikte tip 3 koronoid
çıkıntı kırığı ve olekranonun troklear eklem yüzünde parçalanma mevcuttur. Tedavide
amaç ulna ve koronoid çıkıntı kırığını tespit etmek ve ossoz kolonun anatomik
bütünlüğünü sağlamaktır. Bu tip kırıklarda lateralden veya dorsalden uygulanan plaklarla
tespit tercih edilmelidir. King'in 1996 yılında yaptığı biyomekanik çalışmada dorsal plağın
veya lateral plağın yeterli stabiliteyi sağladığı gösterilmiştir (24). Dorsal plak uygulaması
parçalanmanın dorsal tarafta oldugu kırıklarda ve büyük koronoid çıkıntı kırığının tespit
edilmesi gereken durumlarda tercih edilmektedir. Böylece koronoid çıkıntı kırığı plaktan
geçen bir vida yardımıyla indirekt olarak tespit edilebilmektedir.
Posterior Monteggia lezyonu da dirsek kırıklı çıkığının bir varyasyonu olarak
değerlendirilebilir. Bu kırıklı çıkık genellikle yaşlı osteopenik bayanlarda görülmektedir.
Ligamantoz bir yaralanmadan çok ossoz bir yaralanmadır ve olekranon kırığı çok parçalı
olarak karşımıza çıkabilir. Ulna kırığı en sık koronoid çıkıntının distalindeki metafizer
bölgede karşımıza çıkmakla beraber çeşitli varyasyonları da görülebilir (4, 25, 26).
Dirsek kırıklı çıkığı olan hastalarda, operasyon sırasında persistan instabilite mevcut
ise, tamir edilen yapıların korunması gerekiyorsa, tedavide bir gecikme söz konusu ise,
hastanın uzun dönem immobilizasyon gereksinimi varsa ve kafa travması varsa işleme
eksternal fiksatör uygulaması eklenebilir (4). Operasyon sırasında instabilitesi devam
eden hastalara eksternal fiksatör uygulanabilir. Bu şekilde tamir edilen dokular korunurken hasta dirsek hareketlerini yapabilmekte ve rehabilitasyona erken başlanabilmektedir.
42
Genel olarak dirsek kırıklı çıkıklarında uygulanan tedavi prensiplerini özetleyecek
olursak; ilk olarak lateral taraftaki yaralanmanın rekonstrüksiyonu yapılmalı, daha sonra
ulnohumeral eklem oluşturulmalı (olekranon fiksasyonu, koronoid fiksasyonu), eğer
bunlara rağmen instabilite devam ediyorsa medial kollateral Iigaman tamiri işleme
eklenmelidir. Eğer tüm bu işlemlere rağmen peroperatuar instabilite mevcutsa dirsek
eksternal fiksatörü işleme eklenmelidir.
Bu tür kompleks yaralanmalardan sonra komplikasyon oranı da yüksek olmaktadır.
En önemli komplikasyonlar; kronik instabilite, dirsek eklem sertliği ve heterotrofik
ossifikasyondur. Artroz, çok parçalı kırıklar sonrası ileri dönemlerde veya rezidüel
instabilite sonrası görülebilmektedir.
Literatürde dirsek kırıklı çıkıkları ile ilgili sonuçlar çok fazla değildir. Ring ve
arkadaşları kötü üçlemesi olan 11 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında yedi
hastada komplikasyon geliştiğini, ortalama 92 derecelik dirsek hareketi ile ortalama 76
puanhk Morrey dirsek skoru elde edildiğini biidirmişlerdir. Bu çalışmada iyi sonuç elde
edilen hastaların hepsinde radius başının korunduğu dikkat çekmektedir (27). Pugh
dirsek kırıklı çıkığı olan 36 hastanın 34 aylık izleminde %77 iyi sonuç aldığını ancak
%22 oranında komplikasyon görüldüğünü bildirmiştir (20). Lill ve arkadaşları 28 hasta
üzerinde yaptıkları çalışmada %36 komplikasyon oranı biidirmişlerdir (28). Görüldüğü
gibi dirsek kırıklı çıkıkların en iyi şekilde tedavi edilseler bile komplikasyon oranları
yüksektir. Orta ve kötü sonuçların nedeni, genellikle yumuşak doku yaralanmasının
fazla olması veya tedavinin geciktirilmesi olarak açıklanabilir. Bu nedenle bu tip
yaralanmalar çok dikkatli değerlendirilmeli ve operasyon sırasında ortaya çıkabilecek
yeni durumlara karşı hazırlıklı olunmalıdır. Dirsek kırıklı çıkıklarının tedavisinde Iigaman
ve kemik yaralanmaları beraber tedavi edilmeli ve kolonların bütünlüğü sağlanmalıdır.
43
PANEL VI
Dirsek Kırıkları
OLEKRANON VE KORONOĠD ÇIKINTI KIRIKLARI
Muharrem Babacan
Dirsek stabilitesi-kemiksel anatomi
* Posterior
* Brakialis: koronoid tabam
* Biseps: radial tuberkiil
* AP direnç
* Koronoid
* Radius başı
* Varus-Valgus
- Radius başı
- Troklea
- Medial koronoid faset
Cerrahl Anatomi
* Eklem yüzeyi
* Koronoid çıkıntı
* Yükseklik
* Radiusla aynı
* 300 açı
* Olekranon ucuna 2x
* Sigmoid fossa
Klinik ve Radyolojik Değerlendirme
* Cilt
* Hareket-ekstansiyon
* Ulnar sinir
* AP-Iateral-oblik grafi
Görüntüleme
MAYO Sınıflaması
1. Deplase olmayan %12
2. Deplase - dirsek stabil %82
3. Dirsek stabil değil %6
Tedavinin amacı
* Eklem yüzü düzgünlüğü
* Ekstansor mekanizma
* Eklem hareketleri
Erken hareket
Tedavi Yöntemi
* Konservatif
* Nadir
* Aktif ekstansiyon+deplase olmayan
* Cerrahi
44
Açık redüksiyon+internal tespit
* Tansiyon bandı+tel veya intramedüller vida
* Plak
Konservatif
* Deplase olmayan
* Uzun kol alçı
* Uzun kol breysi
Dirsek sertliği !!!
Olekranon eksizyonu
* Yaşlı-parçalı
* Triseps-anterior
Cerrahl teknik
* Dorsal korteks
* Sağlam-tansiyon bandı
* Parçalı-plak
* Kırık hattı
* Transvers → tansiyon bandı
* Oblik+parçalı → plak
Ġntramedüller çivi
* Tansiyon bandı ilavesi
* Uzun ve kalın çivi
Proksimal ulna anatomisi
RADiUS BAġI KIRIKLARI
* Aksiyel migrasyon
* Posterior çıkık
* Valgus stabilitesi sekonder
* Posterolateral rotator
İnstabilite
Dirsek stabilitesi
* Valgus stres 300 flex. Pronasyon
* PLRi-valgus,supin-aksiyel yük
* Distal radio-ulnar eklem
* Mekanik blok
Sınıflama
MASON
TİP I
TİP II
TİP III
<2mm
Deplase
Deplase parçalı
Konservatif
internal tespit
Protez
Anatomi
* Angulasyon ve ofset
* Spongioz kemik vida?
* Parçalı
SAFE ZONE
internal tespit
* Geçici K teli
* Kanule vida
* Plak
45
Artroplasti
* Metal
* Sementsiz
* Modüler
* LCL
* Bağ yaralanması + overstuff
Sonuç
* Zor
* İnternal tespit
Özel plak + vida
* Diğer bağ ve kemik lezyonu
* Eksizyon !!!
KORONOĠD KIRIKLARI
ANATOMİ
* MKL ön kısmı
* Troklea ve radius başı ile eklemleşir
* Posterior çıkık ↑
Koronoid kırıklar
* Nadir
* Çıkık ve olekranon kırığı ile birlikte
Sınıflama
MORREY
* Tip I Uç
* Tip II %50
* Tip III >%50
* Tip III B Olekranon +
Tedavi
* Tip I Erken hareket
* Tip II internal tespit + erken hareket
* Tip III internal tespit
Vida plak
Tedavi - medial faset
* MKL
* Posteromedial varus rotator instabilite
Plakyeri
* Posterior-lateral biomekanik aynı
* Lateral
* Bikortikal vida
46
KONUġMA ÖZETLERĠ
47
S1
OMUZ VE DĠRSEK CERRAHĠSĠNDE VASKÜLARĠZE FĠBULA ĠLE REKONTRÜKSĠYON
S. Sinan Bilgin, Mehmet DemirtaĢ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı, EI Cerrahisi B.D.
GiriĢ ve Amaç: Omuz ve dirsek bölgesi kemik kayıplarında vaskülarize fibula ile
rekonstrüksiyon uzun vadede sağladığı biyolojik onarım nedeniyle faydalıdır. Ancak bu tür
onarımlarda eklemin dondurulması kısıtlayıcı fakat kullanılabilir ekstremite oluşlturma
bazen tek alternatiftir. Bu seride 5 omuz ve 1dirsek artrodezinin fonksiyonel sonuçlara
katkısı irdelenecektir.
Yöntem: 2001 yılından itibaren 5 olguya omuz, 1 olguya dirsek artrodezi vaskülarize
fibula kullanılarak uygulandı. Tüm olgularda defektif kemik humerustu, 2 olgu artroplasti
başarısızlığı, 4 olguda tümöral lezyon kemik kayıp nedeniydi. En kısa takipli olan hasta 6
aylık omuz artrodezli hasta olup, diğer hastaların en az 2 yıllık takibi tamamlanmıştır. Tüm
olgularda kemik kaynama elde edilmiştir.
Bulgular: Tüm olgularda kemik füzyon elde edilmiştir. Ortalama kaynama süresi 4,5
aydır. Humerus proksimalinde kayıp olması, artrodez pozisyonun ayarlanması
zorlaştırmakla beraber tüm hastalarda yeterli fonksiyonel sonuç elde edilmişltir. Dirsek
artrodezli olgu ve 2 omuz artrodezinde kullanılan plak ve vidaların yüzeyelliği problem
yaratmıştır. 1 olguda yineleyen MRSA enfeksiyonu nedeniyle kısmi implant çıkarılması
gerekmiştir. Tüm olgular elde edilen fonksiyonellikten memnundurlar.
TartıĢma: Kemik kayıplı olgularda omuz ve dirsek artrodezinde vaskularize fibula
kullanımı kemik kaybının en iyi şekilde telafisini sağlarken, fonksiyoneliği kazandıran
kemik füzyonunun oluşmasına yüksek derecede katkıda bulunur.
48
S2
SNAPPĠNG SKAPULA HASTALARINDA YENĠ BĠR TEDAVĠ YAKLAġIMI:
SKAPULOTOROSĠK ARTROSKOPĠ
Ġbrahim YanmıĢ, Hüseyin Özkan, Mehmet Türker, Servet Tunay,
Mustafa BaĢkurt
GATA Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
GiriĢ ve Amaç: Snapping scapulada (55) özellikle başüstü hareketle skapula medial
superior kenarına lokalize ağrı, krepitus, takllma hissi ve snapping oluşur. Bu hastalarda
konservatif tedavi başarılı olamadığında muskuloplasti, bursektomi, skapulanın medial
kenarının açık rezeksiyonu ve skapulanın superiomedial kenarının açık rezeksiyonu gibi
cerrahi girişimler de tarif edilmiştir. Biz bu çalışmamızda SS hastalarında, skapulotorasik
artroskopi sonuçlarımızı değerlendirdik.
Yöntem: Mart 2005-0cak 2007 tarihleri arasında SS olan 8 hastaya skapulotorasik
artroskopi yapılmıştır. Hastaların ikisi kadın, altısı erkek ve ortalama yaşları 26 (22-31) idi.
Genel anestezi altında prone pozisyonunda ve skapulanın medial kenarını eleve etmek
amacıyla, hasta kolu iç rotasyonda ve elin ekstensör yüzü sırt bölgesine temas edecek
şekilde yerleştirildi. Skapula kemik konturları belirlendi. Birinci (inferior) portal medial ve
orta ve alt 1/3 bileşke yerinde skapulanın medial ve hemen anteriorundan açıldı ve
artroskop bu portalden skapulotorasik aralığa yerleştirildi. Spina skapulanın medial
kenarından ikinci (superior) portal açıldı ve çalışacak aletler bu portalden kullanıldı. Önce
skapulotorasik eklem su ile doldurularak görüntü sağlandı ve ablatif koter ve shaver ile
superiomedial köşe skapula periostu dahil olmak üzere temizlendi. Daha sonra burr ile
superiomedial skapular kemik çıkıntı düzleşene kadar rezeke edildi. Ameliyat sonrası
erken dönemde ağrı tolerasyonuna göre pasif ve aktif egzersizlere başlandı.
Bulgular: Hastaların ortalama takip süresi 21 (11-31) aydı. Altı hastanın ameliyat
öncesine göre ağrılarında azalma (VAS skor) vardı ve postoperatif dönemde takılma
şikayetleri kalmadı. Hastalar aktivitelerde sorun yaşamadığını ve ameliyaıl başkalarına da
önerebileceğini belirtti. Bir hastada muayene sırasında hissedilebilir takılma olmamasına
rağmen devam eden ağrıları mevcut idi. Diğer hastada ise fizik muayenede hissedilebilir
takılma, skapulada rotasyonel hareket kısıtlılığı ve hareketle artan ağrı mevcuttu.
TartıĢma: SS hastalıkta temel patoloji skapulanın normal kayma hareketinde dinamik
adele imbalansından dolayı medial superior kenarın öne doğru kayması ve skapulotorasik
bursayı skapula ve kotlar arasında sıkıştırarak irrite etmesidir. Yapılan çalışmalarda
periskapular kaslarda fibrozis, bursit, omuz kuşağı kaslarında atrofi ve ödem gösterilmiş
olması bu düşüncemizi desteklemektedir. Konservatif yöntemlerin başarılı olamadığı
durumlarda cerrahi dekompresyon yapılabilmektedir. SS hastalanında artroskopik
skapulotorasik debridman ve rezeksiyon bizim bu küçük serimizde güvenilir ve başarılı bir
cerrahi yöntem olarak değerlendirilmiştir. Ancak daha geniş serilerde daha uzun takipler
ile değerlendirilmesi gerekmektedir.
49
S3
BĠSEPS TENDONU UZUN BAġI LEZYONLARININ OMUZ
PATOLOJĠLERĠNDEKĠ DAĞILIMI
Mahir Mahiroğulları, Feridun Çilli, Kenan Keklikçi, Üzeyir Tırmık, Mesih KuĢkucu,
Kaan Erler, Gery Poehling
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi İstanbul, Wake Forest University NC USA
GiriĢ ve Amaç: Omuz ağrıları nedenleri içerisinde biseps tendonu uzun başı (BTUB)
lezyonları unutulmamalıdır. Bu çalışmanın amacı omuz ağrısında BTUB lezyonlarının
mevcudiyeti ve varsa patolojinin ne boyutta olduğunu ortaya koymak ve tedavi
alternatiflerini tartışmaktır.
Yöntem: 2006-2007 yılları arasında omuz ağrısı nedeniyle ameliyat edilen 28 hasta
çalışmaya dahil edilmiştir. On hastada subakromial sıkışma sendromu, 17 hastada
rotator manşet yırtığı ve 1 hastada izole biseps subluksasyonu vardı. Hastaların tamamında omuz ağrısı şikayetleri mevcuttu ve konservatif tedaviye cevap alınamamıştı.
Hastalar mevcut patolojilerine göre artroskopik akromioplasti, debritman, artroskopik RM
tamiri ve biseps tenodezi tedavi yöntemlerinden birisi veya kombinasyonlarıyla tedavi
edildiler. Ortalama takip süresi 6 aydı. Hastalar güncel skorlama sistemleri kullanılarak
değerlendiriImişlerdir.
Bulgular: Habermayer-Walch (1) sınıflandırma sistemine göre, BTUB lezyonlarının
dağılımı ise: 3 hastada yalnızca sıkışma sendromu ve biseps tendiniti (Tip 2A), 1 olguda
izole subluksasyon (Tip 2C), 5 olguda RM yırtığı ve tendinit (Tip 3A) ve 1 olguda da RM
yırtığı, parsiyel subskapularis yırtığı ve ekstraartikuler BTUB çıkığı (Tip 3B‟ nin Tip 1A alt
grubu) mevcuttu.
TartıĢma: BTUB lezyonları Iiteratür gözden geçirildiğinde daha çok RM yırtıkları ile
birlikte görülme eğilimindedirler (2,3). Debritman, tamir, tenoliz, tenotomi ve tenodez gibi
değişik tedavi metotları önerilmektedir (4). Ancak hangi lezyonda hangi tedavi daha
uygundur bu konuda halen Iiteratürde tam bir görüş birliği yoktur. Bu küçük serideki
sonuçlara göre basit debritmanın yeterli olacağını ancak gereken olgularda tenotomi
yerine tenodez yapılmasının daha uygun olacağını değerlendirmekteyiz.
50
S4
ĠYATROJENĠK SUBAKROMĠYAL BURSĠT OLUġTURULAN RATLARDA LOKAL
STEROĠDĠN ETKĠSĠ
A.Utku Gürün, Sercan Akpınar, Aytekin Karaman, Cengiz Tuncay
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana
GiriĢ ve Amaç: Carrageenan ile ratlarda iyatrojenik subakromiyal bursit oluşturabilmek,
salin ve steroid enjeksiyonunun inflame doku üzerindeki etkinliğini ve meydana gelen
inflamatuvar değişiklikleri histopatolojik incelemeyle aydınlatmaktır.
Yöntem: Çalışmamızda kullanılan 30 Sprague-Dawley cinsi ratın herbirine subakromiyal
bursit oluşturabilmek amacıyla toplam 8 kez haftada bir, 10µl carrageenan verildi. Son
enjeksiyonlardan 2 hafta sonra 6 rat rastgele seçilip sakrifiye edildi. Kontrol grubunda
iyatrojenik bursit oluşturulduğu histopatolojik olarak kanıtlandı. Kalanlar rastgele ikiye
ayrıldı. İlk gruba üç kez haftada bir 5µl(3mg/kg) triamsinolon kristal, diğer gruba 5 µl
(3mg/ml) serum fizyolojik yapıldı. Tüm enjeksiyonlar steril şartlarda aynı teknikle
yinelendi. Enjeksiyonlar intraperitoneal ketamin xylasine anestezisi şeklinde, sakrifikasyon ise doz arttırılarak gerçekleştirildi. Cerrahi diseksiyonla subakromiyal bursa,
supraspinatus tendonu çıkarıldı. İnflamasyon ve boyanma paterni iÇin HE, VEGF,
fibronektin ve TGF kullanıldı. Spesimenler histopatolojik olarak incelendi.
Bulgular:İstatistiksel analizle hesaplanan p=0.0296, α=O.01 değeriyle kıyaslandığında, α
TartıĢma: Fizyolojik salin ve steroid enjekte edilen gruplar arasında inflamasyon ve
immunohistokimyasal boyanma paternleri açısından anlamlı ilişki kurulamadı.
51
S5
PROKSĠMAL HUMERUS KIRIKLARININ TEDAVĠSĠNDE LATERAL DELTOĠD SPLĠT
GĠRĠġĠM ĠLE DELTOPEKTORAL GĠRĠġĠMĠN KARġILAġTIRILMASI
Mehmet Fatih Korkmaz, Neslihan Aksu, Abdullah GöğüĢ, Ayhan Nedim Kara
Zekeriya Uğur IĢıklar
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi Ortopedi ve
Travmatoloji Anabilim Dalı
GiriĢ ve Amaç: Proksimal humerus kırıklarının tedavisinde aynı fiksasyon metodu
kullanılarak deltopektoral ile deltoid split girişimin prospektif olarak karşılaştırılmasıdır.
Yöntem: Eylül 2005 ile Temmuz 2007 tarihleri arasında, aksiller siniri eksplore ederek
Codman tarafından tarif edilen deltoid split girişim kullanılan toplam 29 hasta (Grup A)
ve deltopektoral girişim kullanılan toplam 23 hastadan (Grup B) oluşturuldu. Tüm
hastalarda internal fiksasyon aracı olarak PHilOS plak vida sistemi kullanıldı. Her iki
grubun fonksiyonel sonuçları ve komplikasyonları karşılaştırıldı.
Bulgular: İki hasta grubu karşılaştırıldığında, lateral deltoid split girişim kullanılan
vakalarda baş ve tüberküler fragman redüksiyonunun daha iyi olduğu ve Constant omuz
skorunun erken dönemde daha yüksek olduğu saptandı (Sırasıyla 69.8 - 58.4 ; p<O.01).
Aksiller sinir gözlenip askıya alındığı için bu sinire ait komplikasyon saptanmadı. Son
kontrollerinde Constant skorları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla 94,17 92.76 ; p>0.05).
TartıĢma: Deltoid split girişim, özellikle AO/ASİF B ve C tipi kırıklarda proksimal
humerusun 270 derece kontrolüne, tüberküler parçalardan ve dondurucu manşet tendonlarından geçirilen dikişlerle redüksiyon ve plağa tespitine olanak sağlamaktadır.
Deltopektoral girişime göre hastanın iyileşme sürecinde Constant skorları anlamlı olarak
farklıdır. Aksiller siniri eksplore ederek yapllan lateral deltoid split girişim, deltoid kas
fonksiyonlarını ve aksiller siniri tehlikeye atmadan geniş ve çok yönlü kontrol sağlayan
faydalı bir cerrahi girişim tekniğidir.
52
S6
SLAP LEZYONUNDA MRI ETKĠNLĠĞĠ VE FIRLATMA TESTĠNĠN TANIYA KATKISI
Tolgay ġatana
Medart Tıp Merkezi
GiriĢ ve Amaç: SLAP lezyonu superior labral anteroposterior bölgedeki labrumun
glenoidden seperasyonudur. Bu bölgedeki yaralanmanın tanısının klinik olarak ortaya
konması ayırıcı tanıda periartikuler yaralanmaların bulgularıyla benzerlik gösterdiğinden
klinisyene karar aşamasında yardımı olmayabilir. MRI tetkikinde ayrıntılı bir inceleme
dahi yapılsa kesitlerde yırtığın ortaya konması her zaman mümkün olamamaktadır. Bu
çalışmada klinik olarak fırlatma testi tanımlanarak ayırıcı tanıda kullanılabilecek bir
provakatif muayenenin tanımı ve bunun yanısıra MRI-Endoskopik muayene karşılaştırması yapılarak radyolojik tanı etkinliği sorgulanmıştır.
Yöntem: 2003-2008 yılları arasında Medart Tıp Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji
kliniğinde takip edilen omuz ekleminde ağrı ve fonksiyonel kayıp saptanan hastalar
çalışmaya dahil edildi. Glenoid labrum en çok öne salınımın (cocking) geç fazında yük
altında kalır. Bu faz sırasında karşılama ve direnş uygulanması glenoid labrumda mevcut
patolojinin provakatif muayenesini sağlandı ve test fırlatma testi olarak tanımlandı. Tüm
hastalara fırlatma testi ve MRI uygulandı. Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalara
artroskopi uygulandı. Artroskopi ve MRI bulguları karşılaştırılırken hastalarda fırlatma
testinin varlığı kaydedildi. Konservatif takip edilen ve tedaviye yanıt veren hastalar
çalışmaya dahil edilmedi.
Bulgular: Endoskopi uygulanan hastaların onunda MRI/‟da saptanamayan glenoid
labrum yırtığına onarım uygulandı. Sadece 2 hastanın MRI+da da saptanan SLAP
öntanısı ile endoskopik tamiri yapıldı. Glenoid labrum yırtığı nedeniyle onarım uygulanan
hastaların tümünde fırrlatma testi pozitif olarak kaydedildi. Konservatif tedaviye cevap
vermeyen fırlatma testi pozitif ancak MRI bulgusu negatif 22 hastaya artroskopi önerildi
kabul etmeyenler takipten çıkartıldı.
TartıĢma: Fırlatma hareketi yapan sporcularda omuz sorunlarının eklem içini ilgilendiren
yaralanmalarında labrum yırtıkları tam sırasında yaşanan zorluklar nedeniyle çoğu
zaman atlandığı halde konservatif yöntemlerle iyileşirler. İyileşmeyen kronik ağrılı
omuzlarda eşlik eden eklem içi ve eklem dışı başka bir patolojisi olmayan hastaların MRI
tetkikinde tanısı desteklenmese de glenoid yaralanmasl açısından değerlendiren bir
provakatif muayene yöntemi uygulanmalıdır.
53
S7
ARTROSKOPĠK ROTATOR MANġET TAMĠRĠNDE ÇĠFT SIRA ĠLE TEK SIRA ANKOR
KULLANILARAK TAMĠR YÖNTEMLERĠNĠN KLĠNĠK SONUÇLARI
BarıĢ Kocaoğlu, Nuri Aydın, Arel Gereli, Ufuk Nalbantoğlu, Osman Güven
Acıbadem Kadıköy Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü
GiriĢ ve Amaç: Rotator kılıf yırtıklarında supraspinatus tendonunun ayak izinin anatomik
olarak restore edilmesi iyileşmeyi ve erken hareket şansını arttırabilmektedir. Çift sıra ankor
kullanılarak yapılan tamirler tendon-kemik örtüşme alanı artmaktadır. Bu çalışmada çift sıra
ankor kullanılarak yapılan tamir ile tek sıra ankor kullanılarak yapılan tamirin kısa dönem klinik
takip sonuçları karşılaştırılmıştır.
Yöntem: Kliniğimizde 2005-2006 yılları arasında orta-büyük boy supraspinatus yırtığı
sebebiyle artroskopik rotator kılıf tamiri yapılan 40 hastanın 22 tanesine çift sıra (Grup 1)
kalan 18 hastaya ise tek sıra ankor (Grup 2) kullanılarak tamir uygulandı. Hastalara 3.
haftada fizik tedavi başlandı. Ortalama 14 ay takip süresi sonrasında her iki gruptaki hastalar
Constant skorları ile değerlendirildiler. Yırtık iyileşmesinin radyolojik olarak değerlendirmek
için ortalama takip süresi sonrasında hastalara kontrol MRG çekildi. Bu kontrollü randomize
çalışmada iki grup arasındaki fark tek yönlü ANOVA ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Ortalama takip süresi sonunda Grup 1' de preoperatif ortalama 53.2+/-15.1 olan
Constant skoru postoperatif dönemde 92.6+/-12.1' e, Grup 2' de preoperatif dönemde
ortalama 58.4+/-11.8 olan Constant skoru postoperatif dönemde 90.2+/-8.6' ya yükseldi. Her
iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. (p>O,05). Tüm hastalar
sorunsuz olarak iyileştiler. Grup 1' de 3 ve Grup 2' de 5 hastada post operatif dönemde
hareket kısıtlılığı saptandı. Anestezi altında gevşetme ve fizik tedavi ile sorunsuz iyileşti.
Ortalama takip süresi sonunda çekilen MRG' lerde Grup 1' de 25 hastada tam kat iyileşme
saptanırken Grup 2' 18 hastada tam kat iyileşme saptandı.
TartıĢma: Tek sıra ve çift sıra ankor ile rotator manşet onarımı yapılan hastalarda ortalama 1
yıl sonunda başarılı klinik sonuçlar elde edildi. Her iki yöntemde de Constant skorlarında
istatiksel olarak anlamlı artış saptandı. Her ne kadar operasyon sırasında çift sıra ankor
tekniği daha iyi tendon- kemik kaynama yüzeyi sağlamış olsa da ortalama talip süresi
sonunda Constant skorları açısında iki teknik arasında anlamlı bir fark bulunamadı.
54
S8
KOMPLEKS PROKSĠMAL HUMERUS KIRIKLARINDA GÜÇLENDĠRĠLMĠġ AO GERGĠ
BANDI TEKNĠĞĠ ĠLE TEDAVĠ SONUÇLARIMIZ
Mahmut Kömürcü, Mustafa Kürklü, Öner Tatar, Ġbarahim YanmıĢ, Mustafa
BaĢbozkurt
GATA Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Bu çalışmanın amacı, klinik hattının anatomik boyna uzandığı kompleks
proksimal humerus kırıkların da (1, 2,3) rijit fiksasyon sağlayan Kirschner telleri ve gergi
bandı tekniğinin tedavi sonuçlarını sunmaktır.
Yöntem: Anatomik boyun kırıklı kompleks proksimal humerus kırığı olan 22 (15 erkek, 7
kadın) hasta Haziran 2003 ve Kasım 2005 yılları arasında GATA Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniğinde 4 adet K teli ile güçlendirilmiş AO gergi bandı tekniği ile tedavi edildi.
Deltopektoral insizyonla girilip kink redükte edilerek 2 adet K teli tuberkulum majustan
distale doğru ve tuberculim majusun 5-8 cm altından 2 adet K teli kink hattında rotasyonel
ve bending kuvvetleri azaltmak için başa yollandı. Axiller sinir korunarak proksimal ve
distal teller arasında AO gergi bandı yapıldı. Ortalama yaş 30.6 (23-62) idi. Hastalar
fonksiyonel olarak Constant-Murley omuz skoru ve Neer kriterine göre, ağri ise visual
analog skalaya göre değerlendirildi.
Bulgular: Üçüncü haftada erken hareket başlandı. Tüm kırıklarda kaynama sağlandı.
Ortalama takip süresi 32.5 (26-55) ay, ortalama kırık iyileşme süresi 3,2 (2.5-5.5) ay idi.
Üçüncü ve altıncı ayda, Constant skoruna ve Neer kriterine göre elde edilen sonuçlar
karşılaştırılğında istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Visual analog skala skoru da
üç ve altıncı aylarda istatiksel olarak anlamlıydı (p<0.05).
TartıĢma: Kırık hattının anatomik boyna uzandığı kompleks proksimal humerus
kırıklarında güçlendirilmiş AO gergi bandI tekniği ile kırık hattında rotasyonel ve bending
kuvvetleri azaltalarak stabil fiksasyon elde edildiğinden, erken harekete izin verilmekte ve
daha iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilebilmektedir.
55
S9
ĠLERĠ YAġ SLAP LEZYONLARINDA ARTROSKOPĠK TAMĠR SONUÇLARIMIZ
Erdinç Esen, Ulunay Kanatlı, Mehmet Ali Deveci, Hüseyin Kalgay,
Selçuk BölükbaĢı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Omuz ağrısı ve instabilitesinde etkili olan SLAP lezyonlarının ileri yaş (50 yaş
üstü) hastalarda artroskopik olarak tamir uygulananların erken dönem sonuçlarını
değerlendirmek
Yöntem: 2004-2007 yılları arasında kliniğimizde uygulanan 270 omuz artroskopisinin video
kayıttlari retrospektif olarak, ağrı ve fonksiyon değerlendirmeleri için de ameliyat öncesi ve
sonrasında uygulanan constant skoru ve klinik olarak O'brein testi ile hastalar değerlendirildi.
Kırküç; hastamıza SLAP II tanısı ile artroskopik olarak tamir uygulandı. Artroskopi sırasında
standart portallerden çift iplikli tek ankor ile SLAP tespiti uygulandı. Bunlardan 24 hasta 50 ve
üzeri yaş arasındaydı. Ortalama yaş 72 (50-80) olarak belirlendi. Tüm hastalar cerrahi tedavi
öncesi ayrıntılı klinik muayene, klasik radyografi ve konvansiyonel MRI ile değerlendirildi.
Bulgular: Artroskopik olarak SLAP tamiri uygulanan 24 hastanın ameliyat öncesi ortalama
Constant skoru 30 ve 21 hastamızda O'brein testi pozitif idi. Ameliyat sonrası ortalama
Constant skoru 78 ve 22 hastamızda O'brein testi negatif olarak saptandı. Özellikle Constant
skoru ve O'brien testi ile değerlendirildiğinde tamir uygulanan hastalarda belirgin olarak
iyileşme saptandı.
TartıĢma: İleri yaşlarda, omuz ağrısı olan ve rotator manşet hastalıkları ile karşıtırılan SLAP II
lezyonlarının tedavisinde tamir, tenodez veya tenotomi önerilmektedir. Kısa dönem
değerlendirmeler sonucunda artroskopik olarak cerrahi tedavi uygulanan SLAP II lezyonlu
hastalarda ağrının giderilmesi ve eklem hareket açıklığının tama yakın tekrar kazanılması
açısından tamir uygulanmasının da iyi bir tedavi seçeneği olabileceği sonucuna vardık.
56
S10
DOĞUMSAL BRAKĠAL PLEKSUS FELCĠNE BAĞLI OMUZDAKĠ ĠNTERNAL ROTASYON
KONTRAKTÜRLERĠNĠN ARTROSKOPĠK SUBSCAPULARĠS TENOTOMĠ ĠLE TEDAVĠSĠ
Mehmet DemirtaĢ, Sinan Bilgin, Onur Polat, Burak Akan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GirlĢ ve Amaç: Üst trunk obstetrik palsiye sekonder internal rotasyon kontraktÜrleri,
eksternal rotasyon güçsüzlüğü sıklıkla glenohumeral deformite ve bozulmuş omuz
fonksiyonuna neden olur. Tedavi önerileri primer gevşetmelerden latissimus dorsi ve
teres major kas transferlerini içine alan değişiklikler gösterir. Bizim amacımız bu
kontraktürleri 3 yaşından küçük çocuklarda artroskopik olarak daha büyük çocuklarda
ise izole latissimus transferi ile kombine ederek tedavi etmektir.
Yöntem: Yaşları 8-36 ay arasında eksternal rotasyonu kısıtlı ve güçsüz olan altı olguya
artroskopik olarak subscapular tenotomi ameliyatı yapıldı. Preoperatif tüm hastalara
omuz X-Ray ve MR inceleme yapıldı. Post- operatif dönemde hastalar 3-4 hafta kadar
eksternal rotasyon pozisyonu sağlayan alçıda tutulmuştur. Ortalama 11 ay (38-7) takip
edilmişlerdir.
Bulgular: Artroskopik olarak gevşetme ameliyat sırasında pasif eksternal rotasyon
aralığını arttırmayı ve glenohumeral eklem pozisyonunun merkezleşmesinde başarılı
olmuştur. Hastaların hiç birinde post-operatif dönemde enfeksiyon, yara problemi yada
diğer cerrahi bir komplikayon gelişmemiştir. Abdüksiyonda 15 derece (25-10) artma,
aktif dış rotasyon ölçülememiş pasif dış rotasyonda 20 derece (30-15) artma
gözlenmiştir. Olgulardan iki tanesi daha önceden açık cerrahi ile üst trunkusa sural sinir
grefti uygulanmıştır.
TartıĢma: Artroskopik gevşetme ameliyat sırasında pasif eksternal rotasyon aralığının
artırllmasında başarılı olmuştur. Çoğu çocuk hastada yeterli eksternal rotasyon gücü
temel olarak iki yıllık takip süresi sonunda glenohumeral eklemin santralize olmasına ve
normal glenoid gelişim sağlamaktadır. 3 yaş üzeri çocuklarda aktif abdüksiyon ve dış
rotasyonu arttırmak için latissimus dorsi tranferinin eklenebilir. Daha az invaziv bir
yöntem olan atroskopik gevşetme ile humerus başını santralize ederek omuz mekaniği
düzelmektedir.
57
S11
HEMOFĠLĠK DĠRSEK ARTROPATĠSĠNDE RADYOĠZOTOP SĠNOVEKTOMĠ
UYGULAMALARI: (EGE HEMOFĠLĠ GRUBU DENEYĠMĠ)
S.Aydoğdu, AD.Kara, K.Kavaklı, M.Taner, C.Balkan, D.Karapınar
Ege Üniversitesi Hastanesi, Ege Hemofili Merkezi, İzmir
GiriĢ ve Amaç: Hemofilik artropatide yüksek maliyet ve komplikasyon oranları ile cerrahi
sinovektomiye alternatif tedavi seçenekleri gerekmektedir.
Yöntem: "Ege hemofili grubu" tarafından 2001-2007 yılları arasında Hemofili A ya da B
olgusu 181 hastanın 209 eklemine 221 radyoaktif sinovektomi(RS) uygulaması yapılmıştır.
Ortalama yaş 15 (dağılım:3-30) olup, girişimlerin %31,2' u dirsek %1,8' i omuz uygulamalarıdır. Dirsek ekleminde Yttrium 90(Y90) ile 23 eklemde 24, Renyum 186(R186) ile 33
eklemde 35 RS uygulaması gerçekleştirilmiştir. RS Fernandez-Palazzi klasifikasyonuna göre
evre 2-3 sinovitli olgularda yapılmıştır. Uygulamanın etkinliği tedavi öncesi-sonrası 6 aylık
dönemler ve yıllık takiplerde eklemlerde görülen tekrarlayıcı kanama ataklarının izlemine göre
belirlenmiştir.
Bulgular: Y90 ile ilk 6 ayda evre 2 ve 3 sinovitli eklemlerde sırası ile %93 ve %66 oranında
kanama olmadığı saptandı. R186 uygulamasında ise ilk 6 ayda evre 2 ve 3 olgularda sırası ile
%81 ve %53 tam başarı sağladı. Birinci yıI izleminde Y90 grubunda evre 2' de %66 evre 3' de
%11; R186 grubunda izleminde ise evre 2' de %46 evre 3' de %25 oranında dirsek eklemde
yeni kanama epizodu gözlenmedi. R186 uygulamalarında komplikasyon görülmez iken Y 90
grubunda 1 olguda dirsek ekleminde deriye izotop sızmasına bağlı irritasyon oluştu.
TartıĢma: Radyoaktif sinovektomi hemofili hastalarının dirsek eklemindeki özellikle evre-2
kronik sinovit tedavisinde cerrahi sinovektomi karşısında ucuz, etkin ve güvenli bir tedavi
alternatifi olarak görülmektedir.
58
S12
AKROMĠOKLAVĠKULER ÇIKIKLARIN AÇIK REDÜKSÜYON VE K-TELĠ
FĠKSASYONU ĠLE TEDAVĠ
Murat Mert, Mustafa Canipoğlu, Ġbrahim Açıkgöz, Hilmi Karadeniz,
Yunus Atıcı, Gürdal Nusran
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GirlĢ ve Amaç: Pek çok patolojik durum akromioklavikuler eklemi ve çevre dokulan etkiler.
Bunun sonucu oluşan çıkıkların tedavisinde çeşitli cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Biz
çalışmamızda açık redüksüyon ve k-teli ile fiksasyon uyguladığımız olguların sonuçlarını
değerlendirdik.
Yöntem: Genel anestezi altında transakromiyal açık redüksiyon, akromioklavikular bağ tamiri
ve k-telleme yaptığımız hastalarımız 4-6 hafta süreyle kol gövde bandaj ile takip edildi. Fizik
tedavi programı sonrası omuz hareketleri karşı omuzla karşılaştırıldı, normal fonksiyonlarına
dönüş zamanı kaydedilerek Constant Skoru hesaplandı. Radyolojik olarak redüksüyon kaybı
olup olmadığı, direkt AP ve 5 kg ile stres grafileri ile değerlendirildi.
Bulgular: 2004-2007 yılları arasında istanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi
kliniğine başvuran Neer tip III akromioklavikular luksasyonu olan 14 hastaya (11 erkek, 3
bayan) açık redüksüyon ve transakromiyal telleme yapıldı. Yaş ortalaması 54 (3864), takip
süresi 28 (14-32) aydır. Takiplerinde vefat eden 1 hasta ile kontröle gelmeyen 1 hasta
değerlendirme dışında tutuldu. Constant skoru postoperatif 88 (45-95) olarak bulundu. Bazı
hastalarda fonksiyonel sonuçlar radyolojik değerlendirmeye zıt olarak daha iyi bulundu. PDS
ile korokoklavikular bağ onarımı yapılan son 3 hastada fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğu
gözlendi. 8 hasta mükemmel, 3 hastada iyi ve 1 hastada kötü sonuç alındı. 2 hastada yüzeyel
yara enfeksiyonu ,1 hastada geniş osteofit oluşumu , 1 hastada redislokasyon ve 1 hastada kteli kırılması gözlendi.
TartıĢma: Cerrahi gerektiren akromioklavikular dislokasyonlarda, açık redüksüyon ve k-teli ile
fiksasyonun teknik olarak daha kolay ve güvenilir bir yöntem olarak ve iyi bir tedavi seçeneği
olduğunu düşünüyoruz.(4,5) Osteoartrit, korakoklavikular bağ kalsifikasyonu ve klavikula
deformiteleri oluşmasına karşın, bunlar klinik olarak omuz fonksiyonlarının etkilememektedir.(3)
59
S13
CORONOĠD KIRIKLARININ EġLĠK ETTĠĞĠ DĠRSEK ÇIKIKLARINDA
CERRAHĠ YAKLAġIM
Neslihan Aksu, Fatih Korkmaz, Abdullah GöğüĢ, Uğur IĢıklar
İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Florence Nightingale Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Dirseğin kırıklı çıkıkları instabiliteye neden olduğundan tedavisi güç
olmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde cerrahi tedavi uygulanan tip II ve III coronoid proces
kırıklarının eşlik ettiği dirsek çıkıklarının tedavi sonuçlarını sunmaktayız.
Yöntem: Ortalama 25,7 (dağılım 5-65,5) ay takibi bulunan, ortalama yaşı 40,4 (dağılımı 2376) olan 6' sı erkek 1 kadın toplam 7 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm kırıklar AO
sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Hastaların hepsinde koronoid kırığı (Morrey sınıflamasına
göre 3 hastada tip 2, 4 hastada tip 3 kırık mevcuttu), 5 tanesinde radius başı kırığı (hepsi
Mason- Johnston sınıflamasına göre tip 4), 3 tanesinde olekranon kırığı, 1 tanesinde humerus
lateral kondil kırığı mevcuttu. Terrible triad 5 hastada mevcuttu. Tüm hastalar fonksiyonel ve
radyolojik olarak değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların son kontrollerinde Mayo Dirsek Performans Skoru ortalama 86,4 (50100) bulundu. Hiçbir olguda kaynamama görülmedi. 2 olguda heterotopik ossifikasyon
gelişmiş fakat bunun hareket açıklığına etkisi olmamıştır.
TartıĢma: Tip II ve III coronoid kırığı ile birlikte olan dirsek çıkıklarında katı tespit ve erken
hareket başarı için gereklidir. Radius başı tespit edilemeyen olgularda metal protez
kullanılmalıdır. Dirsek kırıklı çıkıklarında yeterli başarı, konservatif yöntemler yerine erken
cerrahi tedavi ile dirseğin konsantrik redüksiyonunun ve stabilitesinin sağlanması ve böylece
olabildiğince erken hareket başlanabilmesi ile elde edilebilmektedir.
60
S14
KLAVĠKULA DĠSTAL UÇ KIRIKLARININ CERRAHĠ TEDAVĠSĠNDE YENĠ BĠR TESPĠT
YÖNTEMĠ
Bülent Dağlar, Önder Murat Delialioğlu, Celal Alp Vural, Bülent Adil TaĢbaĢ,
Kenan Bayrakcı, Uğur Günel
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 4. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Ayrılmalı distal klavikula kırıklarının konservatif tedavisi ile kaynamama
sıktır ve tercih edilen tedavi cerrahidir. Tariflenmiş birçok farklı cerrahi teknikten hiçbiri
sorunsuz bir yöntem olarak genel kabul görmemiştir. Bu çalışmada daha önce
tariflenmemiş bir yöntemle tedavi edilen distal klavikula kırıklı serinin sonuçları
bildirilmiştir
Yöntem: Mart 2005-Haziran 2007 tarihleri arasında 11' i erkek 14 olgunun distal
klavikula kırığı yeni teknik kullanılarak tedavi edildi. 13 olguda akut kırık, 1 olguda cerrahi
uygulamış kırıkta kaynamama nedeniyle tedavi uygulandı. Hastalar plaj sandalyesi
pozisyonunda etkilenen ekstremite serbest ameliyat edildiler. Kırık uçları temizlendikten
sonra reduksiyon yapıldı. Uygun açısal sabit radius distal uç plağının T bölümü lateral
parçada olacak şekilde kırık tespiti yapıldı. 9 olguda ek olarak korakoklavikuler bağ tamiri
yapıldı. Tüm hastalarda hızlandırılmış hareketleri sınırlamayan rehabilitasyon programı
uygulandı.
Bulgular: Olguların tedavi sonrası üçüncü aydaki hareketleri tamdı. Ortalama 16 aylık
izlem sonunda ortalama modifiye omuz skoru 18,7±1,5 ortalama Constant skoru
95,4±3,0 bulundu. Kaynamama, implant yetmezliği, enfeksiyon, yara açılması ile
karşılaşmadı. Bir olguda büyüyen skar yakınması saptanırken diğer olguların tedaviden
memnuniyetleri tamdı.
TartıĢma: Açısal sabit radius distal uç plakları lateral parçanın yeterli büyüklükte olduğu
klavikula distal uç kırıklarında ameliyat sonrası hareket kısıtlamasına gerek kalmadan
hızlı rehabilitasyona izin verebilen güvenli bir tespit aracıdır. Alternatif yöntem olarak
kullanılabilir.
61
S15
HUMERUS PROKSĠMAL KISIM KIRIKLARINDA PERKÜTAN TESPĠT ĠÇĠN HASTA
SEÇĠMĠNĠN ÖNEMĠ
Murat Kayalar, Emin Bal, Tulgar Toros, Fuat Özerkan, Yalçın Ademoğlu,
Kemal Özaksar
El Mikrocerrahi Ortopedi ve Travmatoloji Hastanesi, İzmir
GiriĢ ve Amaç: Humerus proksimal kısım 2 parçalı boyun kırıklarında perkütan tesbit
sonuçları tatminkardır. Bu çalışmanın amacı; parça sayısı ve osteoporoz arttıkça
yaşadığımız komplikasyonları ortaya koymak ve perkütan tesbit için hasta seçiminin
önemini vurgulamaktır.
Yöntem: 2000-2007 yılları arasında başvurmuş olan 27 humerus proksimal kırıklı hasta
ameliyat edilmiştir. Ortalama yaş 52' dir.(en az 14 en çok 89) bu hastaların 18‟ i kontrole
gelmiştir. Hastalardaki kırık dağılımı deplase Neer 2 veya 3 parçalı boyun kırıklarıdır.
Hastalara perkütan kalın k teli ve schanz vidası ile tesbit uygulanmıştır. Ortalama izlem
31.8 aydır. Toplam 18 hastada radyolojik ve fonksiyonel değerlendirme (DASH)
yapılmıştır.
Bulgular: Altmış yaşın üzerindeki 7 hastada tel migrasyonları yaşanmıştır. Bir hastada
parsiyel protez uygulaması yapılmıştır. Kaynamaması olan 1 hasta proteze geçişi
reddetmiştir. Diğer kontrol hastalarında kaynama bulguları vardır. Bir hastada varus 3
hastada valgus pozisyonda kaynama vardır. Hareket genişliği 10 hastada tamdır. 5
hastada 60-130° arasında abduksiyon kaybı izlenmiştir. Geri kalan 3 hastada
abduksiyon kaybı 30 derece altıdadır. AVN gözlenmemiştir.
TartıĢma: Proksimal humerus kırıklarında perkütan tesbit, osteoporotik hastalarda 3
parçalı kırıklarda komplikasyona açık ve cerrahın becerisine dayalı bir yöntemdir. iki
parçalı ve iyi seçilmiş 3 parçalı kırıklarda tercih edilebilir. En önemli avantaj AVN' dan
kaçınmaktır. Genç hastalarda kaynama ve hareket genişliği sorunları daha az
görülmektedir.
62
S16
REKONSTRÜKTE EDĠLEMEYEN RADĠUS BAġI KIRIKLARINDA UYGULANAN FARKLI
TĠP RADĠUS BAġI PROTEZLERĠNĠN RADĠOKAPĠTELLAR EKLEM YÜZÜNE OLAN
ETKĠLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI (BĠYOMEKANĠK ÇALIġMA)
Ozan Mehmet AĢık, Mustafa Özkan, Önder Baran, Ahmet Ekin
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
GiriĢ ve Amaç: Çok parçalı radius başı kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyon
bazen mümkün olamamaktadır. Bu tür kırıklara eşlik eden Iigamentöz yaralanma ve
beraberinde oluşan instabilitelerde, radius başı eksizyonu mevcut instabiliteyi daha da
arttıracağından dolayı önerilen bir tedavi metodu değildir. Son yıllarda bu tür kırıkların
tedavisinde radius başı artroplastisi daha slk uygulanan tedavi şekli haline gelmiştir.
Çalışmamızda, farklı dizayn özelliklerine sahip radius başı protezlerinin, radiokapitellar
eklem yüzüne uyguladıkları yüklenme miktarları karşılaştırılmıştır. Fizyolojik hareket
sınırlarında protez dizaynlarının birbirleri ile ve orijinal radius başı ile olan farklılıklarının
tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmamızda altı adet formaldehitle işlem görmüş kadavra kullanıldı.
Kadavraların eklem hareket açıklıklarının deney için uygun ve radius başı boyutlarının
benzer olmasına dikkat edildi. Çalışmada kullanılmak üzere monopolar ve bipolar
protezler dizayn edilerek ürettirildi. Yük miktarlarının ölçülebilmesi için protezlere yük
hücreleri adapte edildi.
Dirsek ekleminden transfer edilen yük miktarlarının hesaplanabilmesi için protezler
ile aynı metalden ve protezlerin eğimi kadar eğim verilmiş yük hücreleri dizayn edilerek
kullanıldı. Baş çapı ve stem çapı aynı olacak şekilde protezler kadavralara uygulandı.
Kadavraları aksiel kompresyon cihazına adapte edebilmek ve Cinkol hareketlerini simüle
edebilmek için eksternal fiksatör sistemi ile bir düzenek oluşturuldu. EI bileğinden 100 N
yük uygulandı. Alman gerilim değerleri daha sonra matematiksel olarak yük birimi olan
Newtona çevrildi.
Bulgular: Bipolar protez dizaym ile, monopolar proteze kıyasla orijinal radius başından
geçen yüklere daha yakın değerler elde edildi. Ancak her iki protez dizaynı arasında
anlamlı bir fark bulunamadı. Her iki protezin de orijinal radius başına göre kapitellum
üzerine daha fazla yük uyguladığı saptandı. Ancak protezlerin dirsek hareket aksı
boyunca orijinal radius başına benzer yük transfer şekli oluşturduğu saptandı.
TartıĢma: Her iki protez dizaynında da radiokapitellar ekleme fizyolojik yüklerden daha
fazla yük transfer edildiği görülmüştür. Bipolar protez dizaynları ile fizyolojik
yüklenmelere daha yakın yükler elde edilmiştir. Her iki radius başı protez dizaynı da
orijinal radius başını taklit edememektedir.
63
S17
KEMĠKSEL ANKĠLOZ GELĠġMĠġ DĠRSEKLERĠN CERRAHĠ TEDAVĠSĠ
ġenol Akman, Mesut Sönmez, Faik Seçkin, Erden Ertürer, Arda Çınar,
Ġrfan Öztürk
Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
GiriĢ ve Amaç: Yüksek enerjili travma sonrası dirsek çevresinde kırık oluşumu nedeniyle
ameliyat edilen ve sonrasında heterotopik ossifikasyon gelişimine bağlı oluşan ankiloz,
eklemde fonksiyonu ileri derece bozmaktadır. Dirsek eklemine hareket kazandırabilmek
amacıyla yapılan cerrahi müdahaleler sonrası elde edilen hareket hasta memnuniyeti
açısından olumlu sonuçlar doğurmaktadır. Bu çalışmada dirsek eklemi ankiloze hastaların
cerrahi sonrası fonksiyonel kazanımları değerlendirilmiştir.
Yöntem: Yüksek enerjili travma sonrası dirsek bölgesinde kırık gelişen ve ameliyat edildikten
sonra dirseklerinde fleksiyonda ankiloz gelişen 5 hasta (4 erkek 1 kadın) çalışmaya dahil
edildi. Bir hasta kafa travması nedeniyle 20 gün yoğun bakımda kalmıştı. 5 hastanın ikisinde
primer kırık; tip 2 açık olekranon parçalı kırığı, birisinde Tip 2 açık distal humerus kırığı (AO
Tip C3), birisinde olekranon ve radius başı kırığı ve birisinde lateral kondil kırığı ile beraber
dirsek çıkığı idi. Hastaların tümünde dirsek 90° fleksiyonda ankiloze idi (Hasting-Viola
sınıflandırmasına göre Tip 3C). Hastalar ilk cerrahi müdahalelerinden ortalama 31,2 ay sonra
ankiloz nedeniyle ameliyat edildiler.
Bulgular: Ortalama 6,8 ay takip edilen hastalarda ortalama 113° fleksiyon, 24° fleksiyon
kontraktürü ve 76° önkol rotasyonu elde edildi. Bir hastada takip süresince geri dönmeyen
radial sinir paralizisi saptandı. Son muayenelerinde Mayo dirsek performans skorlamasına
göre değerlendirildi. 1 hastada mükemmel, 3 hastada iyi 1hastada kötü sonuç elde edildi.
TartıĢma: Dirsekte ankiloz gelişimi hastanın günlük hayatındaki fonksiyonlarının ileri derece
kısıtlamaktadır. Ameliyat sonrası yoğun fizyoterapiye uyum sağlayabileceği düşünülen bu tip
vakalarda dirsek hareketini sağlayabilmek için yapılan gevşetme ameliyatları zor ve
komplikasyonlara açık bir cerrahi oluşuna karşın sonuçları yüz güldürücü olmaktadır.
64
S18
ĠZOLE TĠP 2 RADĠUS BAġI KIRIKLI OLGULARDA AÇIK REDÜKSĠYON SONRASI VĠDA
YA DA TEL ĠLE TESPĠT YÖNTEMLERĠNĠN SONUÇLARA ETKĠLERĠNĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Erden Ertürer, Faik Seçkin, Mesut Sönmez, ġenol Akman, Seçkin Sarı,
Ġrfan Öztürk
Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
GiriĢ ve Amaç: Bu çalışmada açık redüksiyon sonrası vida ya da tel ile tespit ameliyatı
uygulanan izole tip II Radius başı kırıklı olgularda fonksiyonel ve radyolojik sonuçların
kıyaslanması amaçlanmıştır.
Yöntem: İzole tip II Radius başı kırığı nedeniyle 2001-2007 yılları arasında açık redüksiyon
sonrası vida ya da tel ile tespit ameliyatı uygulanan 11 hasta [ Sekiz erkek (%72.72), üç kadın
(%17.28), ortalama yaş: 34.27 (25-58 yaş) çalışmaya dahil edildi. Hastaların altısının sağ,
beşinin sol Radius başında kırık mevcuttu. Altı hastanın [Dört erkek, iki kadın, ortalama yaşı:
38.83 (30-58 yaş)] ameliyatında mini vida, beş hastanın [Dört erkek, bir kadın, ortalama yaşı:
28.8 (25-35 yaş)] ameliyatında ise K teli kullanılmıştı. Fonksiyonel sonuçlar modifiye Morrey
fonksiyonel derecelendirme indeksi ile değerlendirildi. Radyolojik olarak redüksiyon ve
kaynama durumu ile osteoartrit ya da heterotopik ossifikasyon gelişimi araştırıldı. Ortalama
takip süresi 39.36 aydı.
Bulgular: Hiçbir hastada kaynama sorunu mevcut değildi. Vida ile tespit sağlanan grupta
modifiye Morrey fonksiyonel derecelendirme indeksine göre beş hastada miikemmel bir
hastada ise orta sonuç alındığı saptandı. Orta sonuç alınan hastada 2mm' lik redüksiyon
kaybı geliştiği ve osteoartrit bulgulan oluştuğu gözlendi. K teli ile tespit sağlanan grupta
modifiye Morrey fonksiyonel derecelendirme indeksine göre dört hastada mükemmel bir
hastada ise iyi sonuç elde edildi. İyi sonuç alınan hastada eklem hareketlerinde kısıtlılık
mevcuttu. Her iki gruptaki tüm hastalar kırık öncesi işlerine eksiksiz olarak dönmüştü.
Heterotopik ossifikasyon oluşumu hiçbir hastada gözlenmedi.
TartıĢma: Radius başının izole kırıkları nadir rastlanılan olgulardır. Tedavide eklem yiizeyinin
anatomik ve stabil olarak restorasyonunun amaçlanir. Çalışmamızın sonucunda tespit
materyali olarak vida ya da K teli kullanılması ile benzer sonuçlara ulaşıldığı gözlenmiştir.
65
S19
KOMPLEKS PROKSĠMAL ULNA KIRIKLARININ ANATOMĠK PLAK ĠLE CERRAHĠ
TEDAVĠSĠ
Ata Can Atalar, Gökçer Uzer, Kerim Sarıyılmaz,
Aksel Seyahi, Mehmet Demirhan
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Olekranon ve proksimal ulnayı içeren kırıkları bulunan ve birlikte dirsek
çıkığı veya radius başı kırığı veya çıkığı eşlik eden hastalarda standart teknik kullanılarak
açık redüksiyon internal fiksasyon ile tedavi edilen hastaların fonksiyonel sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: 1998-2007 yılları arasında kliniğimize başvurmuş olan ileri derecede parçalı,
kemik kayıplı ve eşlik eden dirsek instabiliteli proksimal ulna kırığı olan ve aynı prensipler
ile tedavi edilen 18 hasta; (8 kadın 10 erkek) bu çalışmaya alındı. Hastaların ortalama
yaşları 43 (22-79 yaş) idi. Hastaların tümüne açık redüksiyon anatomik yapıya uygun
olekranon plağı ile stabil osteosentez sağlandı. Ek olarak, 4 hastada radius başının
osteosentezi, 3 hastada radius başı protezi uygulanmıştır, sağlanmıştır. Hastalara post op
erken dönemde (2.gün) aktif assistif harekete bağlanmıştır. Hastalar son takiplerinde
dirsek hareket açıklığı, Mayo dirsek performans indeksi, Broberg-Morrey dirsek skoru ve
DASH skoru ile fonksiyonel durumu ve direk röntgen grafileri radyolojik durumları
değerlendirildi.
Bulgular: Ortalama takip süresi 23 ay (6-110) ay idi. Son kontrollerinde dirsek fleksiyonu
ortalama 129,3 (±18) derece, ekstansiyonu ortalama 17,3 (±12) derece, ortalama Mayo
Dirsek Skoru 88,6 (±13), Ortalama Broberg-Morrey Skoru 89.3 ortalama DASH skoru 8,9
(±9,7), olarak belirlenmiştir. İki hastada cerrahi tedavi gerektiren hareket kısıtlılığı
gelişmiştir. Bir hastanın osteosentezi, proksimal ulna parçasında tespit yetersizliği
nedeniyle, iki hafta soma revize edilmiştir.
TartıĢma: Ciddi komplikasyonlara açık olan parçalı proksimal ulna kırıkları, modern
prensiplere uygun (stabil osteosentez, erken hareket) tedavi edildiklerinde çok iyi
sonuçlara ulaşılması mümkündür.
66
S20
PARALEL PLAKLAMA TEKNĠĞĠ ĠLE TEDAVĠ EDĠLEN KOMPLEKS HUMERUS DĠSTAL UÇ
KIRIKLARININ FONKSĠYONEL SONUÇLARI
Mehmet Demirhan, Ata Can Atalar, Ahmet Bayansalduz,
Gökhan Polat, Önder Kılıçoğlu
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Kompleks humerus distal uç kırığı nedeni ile aynı standart teknik kullanılarak
açık redüksiyon internal fiksasyon ile tedavi edilen hastaların fonksiyonel sonuçlarının
değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: 2004-2007 yılları arasında kliniğimize başvuran 21 (14 erkek 7 kadın) hastanın ileri
derecede parçalı, kemik kayıplı, osteoporotik özellikler içeren humerus distal uç kırıkları,
olekranon osteotomisi ile açık redüksiyon ve anatomik plak vida ile paralel plaklama tekniğine
uygun olarak tedavi edildi. Yaş ortalaması 47 (13-85) yıl idi. Kırık ve ameliyat zamanı
arasındaki süre ortalama 6 (1-17) gün idi. AO sınıflamasına göre 12 hastanın kırık tipi C3, 5
hastanın C2, 3 hastanın Cl, 1 hastanın B1 idi. Tüm hastalara 2. günden sonra aktif asistif
egzersizlere izin verildi. Hastalar son takiplerinde dirsek hareket açıklığı, Mayo dirsek
performans indeksi, Jüpiter dirsek skoru, Broberg-Morrey dirsek skoru ve DASH skoru ile
fonksiyonel durumu ve direk röntgen grafileri değerlendirildi.
Bulgular: Ortalama takip süresi 22 (6-42) ay idi. Mayo dirsek performans indeksi ortalama
85,8 (± 12,8), Jüpiter dirsek skoru 7 hastada mükemmel, 11 hastada iyi, 2 hastada orta, 1
hastada zayıf olarak tespit edildi. Broberg-Morrey dirsek skoru ortalama 81,8 (±12,G) ve
DASH skoru ortalama 7,8 (±9,7) olarak bulundu. Radyolojik değerlendirmede hastaların
hiçbirinde olekranon osteotomisi ve kırık bölgesinde kaynama problemi olmadığı görüldü. 6
hastada değişik derecelerde heterotopik ossifikasyon, 1 hastada kondroliz belirlendi. 2 hasta
takip süresi içerisinde heterotopik ossifikasyona bağlı hareket kısıtlılığı nedeniyle heterotopik
ossifikasyon rezeksiyonu yapıldı.
TartıĢma: Erken harekete izin verecek stabilitede osteosentez tekniğ ile tedavi edilen distal
humerus kırıklı hastalarda ağrısız ve fonksiyonel anlamda başarılı olmak mümkündür. Bu
amaçla geliştirilen paralel plaklama tekniği ile bizim kliniğimizde kısa ve orta vadede oldukça
iyi sonuçlara ulaşılmıştır.
67
S21
DĠRSEK KIRIKLI ÇIKIĞI (TERRIBLE TRIAD) OLGULARIMIZDA ERKEN CERRAHĠ VE
REHABĠLĠTASYONUN ÖNEMĠ
Kemal Özaksar, Tulgar Toros, Murat Kayalar, Yalçın Ademoğlu,
Fuat Özerkan, Emin Bal
El ve Mikrocerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji Hastanesi, İzmir
GiriĢ ve Amaç: Ulnohumeral çıkık ile radius başı kırığının birlikte görüldüğü yaralanmalar
kompleks yaralanmalar olup bunlara koronoid yıkıntı kırıkları veya kollateral baş yaralanmaları
eşlik ettiğinde terrible triad olarak adlandırılmaktadır. Geçmişteki tedavi yöntemleri içerisinde
yapılmış olan uzun süreli immobilizasyonlarda gözlenen dirsek sertlikleri, heterotopik
ossifikasyonlar, dirsek instabilitesi gibi sorunlar günümüz tedavi seçenekleri ve erken
rehabilitasyon ile azalmıştır. Bu çalışmanın amacı terrible triad'lı hastalarda cerrahi tedavi ve
erken rehabilitasyon sonuçlarını incelemektir.
Yöntem: 1995-2007 yılları arasında radius başı kırığı, ulnohumeral çıkık, koronoid kırığı ya da
medial kollateral bağ yaralanması üçlüsü nedeni ile 18 hasta ameliyat edildi. Hastaların 10' u
erkek 8' si bayan olup ya, ortalaması 38,5 (16-72) idi, iki hasta dışında hepsi ilk üç gün içinde
ameliyat edildiler. Hastalara ameliyat sonrası 3 ile 7 günler arasında fonksiyonel dirsek breysi
uygulanarak erken hareket başlandı. 6 ay fizik tedavi uygulanan 12 hastanın dirsek hareketleri
değerlendirildi. Hastaların ortalama takip süresi 5,2 yıl olup 6 ay ile 9 yı arasında değişmekte
idi.
Bulgular: Opere edilen 18 hastanın radius başlarının 9' una eksizyon, 6' sına fiksasyon ve 2'
sine radius başı protezi uygulandı. 4 hastaya koronoid yıkıntı fiksasyonu uygulandı. 1 hasta 2.
ayında radius başı eksize ve dirsek sublukse geldiği için artroliz, koronoid greftlemesi ve
eksternal fiksasyon yapıldı. Tip 1 koronoid kırıklarında ise kapsül tamiri yapıldı. 6 hastada
medial kollateral bağ tamiri uygulandı. Değerlendirmesi yapılan 12 hastanın ortalama dirsek
ekstansiyon eksikliği 9° (0-30°), fleksiyonu 130° (100°-140°) idi. Ortalama ekstension fleksiyon
arkı 120.5° idi. Ortalama pronasyon 86° (70°-90°) supinasyon 88° (80°-90°) idi. Değerlendirmesi yapılan hastaların ortalama Mayo dirsek performans skoru 93 idi.
TartıĢma: Dirsekte çoklu yaralanmaları olan bu hastalarda radius başı restorasyonu, koronoid
fiksasyonu ya da anterior kapsül tamiri, gereğinde kollateral bağ tamiri ideal tedavi
seçeneğidir. Erken rehabilitasyonun bu tedavi protokolüne eklenmesi geçmişte kötü sonuçlarla anılmış olan bu yaralanmada iyi sonuçların alınmasını sağlamaktadır.
68
POSTER BĠLDĠRĠLER
69
P1
TRAVMATĠK DĠRSEK EKLEMĠ DĠSLOKASYONU REDÜKSĠYONUNDAN SONRA DEVAM
EDEN EKLEM ĠNSTABĠLĠTESĠNDE KORONOĠD ÇIKINTININ ÖNEMĠ
Yusuf Öztürkmen, Mahmut Karamehmetoğlu, Mustafa Caniklioğlu,
Ġbrahim Azboy, Yunus Atıcı
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Ulnanın koronoid çıkıntısı ulnohumeral eklemin fleksiyon-ekstans
aralığındaki stabilitesinde çok önemli rol oynamaktadır. Dirsek eklemin dislokasyonların
%2-10\' da koronoid çıkıntının eşlik ettiği bildirilmiştir. Yüksek oranda karşılaşılmasa da
dirsek eklemi fraktür-dislokasyonları redüksiyonundan sonra devam eden instabilite
nedenleri arasında önemli yer tutmaktadır. İlk zamanlar bu kırık tedavisi Regan ve
Morrey\' in sınıflamasına dayandırılarak yapılmıştır. Koronoid parçanın 50„ sinden fazla
parça içeren tip III kırıklarda klasik olarak cerrahi yöntemle tedavi önerilmiştir. Son
yıllarda küçük parçalı koronoid kırıklarının da travmatik dirsek instabilitesinde önemli rol
aldığı, sıklıkla Iigaman yaralanmaları ile beraber olduğundan stabil dirsek eklemi elde
etmek için cerrahi olarak tespit edilmeleri düşünülmektedir.(1-5) Çalışmamızda dirsek
eklemi dislokasyonu redüksiyonu sonrası devam eden instal nedenini cerrahi olarak
tedavi ettiğimiz dirseklerin sonuçlarını değerlendirirken koro kırıkları ile ilgili güncel
Iiteratürü de gözden geçirmeyi amaçladık.
Yöntem: Koronoid kırıklı 5 hasta (4 erkek, 1 kadın; ort.yaş 34.2, aralık 46) cerrahi
olarak tedavi edildi.O\'Driscoll ve ark.nın[1] yaptığı anatomik sınıflamaya göre 1 transvers uç (tip 1), 3 koronoid çıkıntının anteromedial faset kırığı (tip II; 1‟ i küçük anteromedial, 2‟ si büyük anteromedial faset kırığı), 1‟ i de koronoid çıkıntının baziler (tip III
kırığı idi. Hepsi kapalı kırık idi. Tip I kırıklı dirsek korkunç uçlu olan radius başının eşlik
ettiği hasta olup, bu hastada geniş lateral yaklaşımla (Kocher) vidalar kullanılarak
osteose yapıldı. Tip lll dirsek anterior olekranon fraktur-dislokasyon olduğundan post,
yaklaşımla posteriorden uygulanan olekranon plağından vidalarla tespit yapıldl. Tip II
kırıklar ise anteriorden yaklaşımla vidalar ile tespit edildi. Bunların ikisinde lateral
kollateral Iigaman tamiri de yapıldı. Ameliyat sonrası protokol olarak dirsekler 10 gün
atelde tutulurken dikişlerin alındığı 10. günden itibaren aktif yardımlı dirsek fleksiyon-ek
stansiyon hareketlerine başlandı. Tip I kırık hariç diğer dirseklere açı ayarlı ateI verildi.
Dirsekler varus yüklerinden 1 ay süre ile korundu. Bu amaçla omuz abdüksiyonu bu
süre içinde kısıtlandı. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri önkol pronasyonda iken yaptırılırken önkol rotasyon egzersizleri dirsek 90 derece fleksiyonda yaptırıldı. İki dirsekte
(tip I, tip III 75mg/gün indometazin 3 hafta verildi. Tip I kırıklı dirsekte ameliyat sonrası
18. ayda dirsek hareketlerini açmak için genel anestezi altında manipülasyon yapıldı.
Dirence karşı egzersizlere 6. aydan sonra geçildi. Son kontrol muayenelerde dirsekler
Mayo dirsek performans skorlama sistemine göre değerlendirildi. Posttravmatik atrrozik
değişiklikler radyolojik olarak Broberg ve Morrey\'e[5] göre değerlendirildi.
Bulgular: Dirseklerin ortalama takip süresi 26 ay (aralık 18-48) idi. Son radyo
kontrollerde bütün dirseklerde kemiksel kaynama görüldü. Tip I dirsekte Hastings
70
Graham\'a(4) göre tip 2 heterotopik ossifikasyon görüldü. Bir dirsekte (tip II) radyolojik
olarak 2.derece dejeneratif değşiklikler saptandı. Ortalama Mayo dirsek performans
skoru 86 (aralık 1065) bulurken, 2 mükemmel, 2 iyi, 1 orta sonuç elde ettik. Ortalama
ulnohumeral eklem fleksiyon-ekstansiyon aralığı 105 derece olup (aralık 85-140),
ortalama fleksiyon 125 derece (aralık 95-140), ortalama fleksiyon kontraktürü 20 derece
(aralık 545) idi. Önkol hareketlerinde ortalama pronasyon 70 derece (aralık 10-80),
supinasyon 50 derece (aralık 5-80) idi. Bir dirsekte yara yerinde yüzeyel enfeksiyon
saptandı, oral antibiyoterapi ile iyileşti. Bir hasta dışında bütün hastalar yaralanma
öncesi aktivitelerine ve işlerine döndüler.
TartıĢma: Günlük yaşamdaki aktivitelerin çoğu 30 ile 130 derece fleksiyon ekstansiyon
aralığı gerektirmektedir. Yapılan çalışmalarda bu hareket sırasında rotasyon aksının
merkezinin trokleada olduğu gösterildikten sonra koronoid çıkıntının dirsek instabilitesindeki önemi daha iyi anlaşılmıştır. Koronoid çıkıntı kırıklarında minimal fizyolojik
yükler bile instabiliteye yol açmaktadır.(1-4) Dirsek ekleminde yüklerin aktarımı 30
derece fleksiyon arasında radius başında en fazla iken fleksiyon artması ile yükler
koronoid çıkıntıya geçmektedir. 60 derece ve üzeri fleksiyonda koronoid çıkıntı posterior
aksiyel deplasmanda en önemli stabilizan anatomik yapıdır.(3) İlk zamanlar Regan ve
Morrey sınıflaması tedavi planlamasında kullanılırken artık kırığın morfolojisi açısından
yeterli olmamaktadır. Yine küçük koronoid kırıklarında kompleks dirsek dislokasyonlarında Iigaman yırtıkları ile birlikte olup instabiliteye katkıda bulunmaları görüldüğünden bunların da cerrahi tespiti gerekmektedir.(1,2,4) Dirseklerin sınıflamasında son
yıllarda tercih edilen, cerrahi tedavi yöntemini seçmede de etkili yaralanmanın mekanizması ve Iigaman yırtıkları gibi faktörleride içeren O\'Driscoll ve ark.nın sınıflamasını
kullandık. Buna göre dirsek yaralanmaları 1. Anterior olekranon kırıklı çıkığı 2. Posterior
kırıklı çıkığı 3. Dehşet kırıklı çıkığı 4. Varus posteromedial rotasyonel instabiliteli kırıklı
çıkıklar olarak 4 ana grupta toplanmaktadır. Bizde 5 hastamızdaki kırık tiplerinin bu
gruplara uyduğunu saptadık. Bu gruplama rekonstrüksiyon yapılacak anatomik yapılarıda göstermektedir. Korkunç üçlü olarak sınıfladığımız dirsekte radius başını korumaya
ve tespit etmeye özen gösterdik. Varus posteromedial rotasyonel instabiliteli dirsekler
radyolojok olarak subluksayon olarak gözükmekte ve atel içinde değerlendirilirken çoğu
kez geç farkedilip geç rekontrükte edilmektedirler.(5) Bunlarda eşlik eden Iigaman tamiri
mutlaka yapılmalıdır. Bizde 2 dirsekte beraberinde Iigaman tamiri yaptık. Çalışmamızda
dirseklerde kullandığımız girişim yönü ve tespit materyellerinin seçiminde yaralanma
sınıflamasının önemini saptadık. Çalışmalarda koronoidin küçük parçalı kırıklarının daha
çok Iigaman yaralanması ile birlikte olduğu gösterilmiştir.(2,4) Küçük koronoid
kırıklarında Iigaman yaralanmaları iyi değerlendirilmelidir. Sonuç olarak dirsek instabilitesinde kemik bütünlüğü ve yumuşak doku sınırlaması aynı oranlarda etkili olurken,
koronoid çıkıntı ulnanın posterioruna engel olan bir kemik yapı olması ve yine kollateral
Iigamanların tabanına yapışması ile her iki kısımda da etkili olması nedeni ile ayrı bir
önem kazanmaktadır. Dirsek eklemi kırıklı çıkıklarından sonra devam eden dirsek
instabilitelerinde koronoid çıkıntı iyi değerlendirilmelidir. Dirsek instabilitesindeki etkisi
saptanır saptanmaz hemen rekonstrükte edilmelidir. 7-8 hafta sonraki rekonstrüksiyonlar
başarılı değildir. Sert ve ankiloze ya da sublukse bir dirseğin sonuçları iyi olmamaktadır.
Yapılacak rekonstrüksiyonda instabiliteye neden olabilecek bütün anatomik yapıların
patolojisi koronoidden başlayarak araştırılmalı, radius başı, lateral ve medial kollateral
Iigaman da irdelenmelidir. Bu rekonstrüksiyonları yapacak ortopedik cerrahlar
kullandıkları sınıflamada yaralanma tipleri ile mevcut patolojik yapıların ilişkilerini iyi
kurmalı; koronoid tespit teknikleri hakkında tecrübeli ve bilgili olmalıdırlar.
71
P2
FASYA LATA ĠNTERPOZĠSYON ARTROPLASTĠSĠ UYGULADIĞIMIZ DĠRSEKLERĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Mahmut Karamehmetoğlu, Yusuf Öztürkmen, Mustafa Caniklioğlu,
Yener Ġnce, Yunus Atıcı
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Fonksiyonel üst ekstremitede eli kullanmak için hareketli bir dirsek
gereklidir. Dirsek kırıkları sonrasI veya emflamatuar artritlerde dirsek eklemi donduğu
zaman fonksiyonlarda azalma olur. Artozlu dirseklerde dirsek hareketleri korunabilse de
ağrı nedeni ile fonksiyonlarda ciddi bir azalma olur. Beklentileri düşük hastalarda total
dirsek artroplastisi etkili bir yöntem olsa da genç ve aktif hastalarda günlük hayattaki
fonksiyonlar için daha farklı beklentiler olabilmektedir. Bu tür hastalarda biyolojik
interpozisyon artroplastisi iyi bir alternatif oIuşturmaktadır.[1-5] Çalışmamızda total dirsek
artroplastisine alternatif olarak fasya lata interpozisyon artroplastisi uyguladığımız
hastalarımızın sonuçlarının literatür bilgileri IşIğI altında değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem: Üç hastanın (2 kadın, 1 erkek) ameliyet sırasındaki ortalama yaşı 38 (aralık 3248) bulundu. Üç dirsek dominant olup 2\ 'si sag, 1 \ 'i sol dirsek idi. Etiyolojide 1 dirsekte
posttravmatik artroz, 2 dirsekte ağrılı emflamatuar artroz saptandı. Dirseklerde humeral
kondillerde defekt yoktu. Bütün dirsekler ameliyat öncesi stabil ve hareketli idi. Cerrahi
teknikte posterior longutidinal insizyonla girilip ulnar sinir eksplore edildikten sonra
korundu. Ekstensor karpi ulnaris ve ankoneus intervalinden girilip ekstensor adaleler ve
lateral ligaman kompleksi humerustaki orijininden sıyrıldı. Önkola varus ve supinasyon
yaptırılarak eklem yüzeyleri ortaya konduktan sonra humerus ve ulnanın kıkırdak
yuzeyleri temizlenip 3 mm\' lik bir defekt oluşturuldu. Radius başı eksize edildi. Periferik
osteofitler temizlendi. Bütün dirseklerde otojen tensör fasya lata kullanıldı. Distal
humerusa arkadan öne 3 veya 4 delik açıldı. Grefte matres dikişler konup her iki uçtaki
matres dikişler ayrı deliklerden geçirilerek arkada bağlandı. Ameliyat sonrası dirsekler
statik atele alındı. 2. günde erken hareketlere başlandı. Üç hafta boyunca fleksiyon ve
ekstansiyon atelleri günboyu uygulanırken, daha sonraki 3 ay boyunca sadece akşamları
uygulandı. Dirsekler ameliyat öncesi ve son kontrollerinde Mayo dirsek performans
skorlama sistemine (MEPS) göre değerlendirildi.[2]
Bulgular: Dirseklerin hepsinde tatmin edici sonuçlar elde ettik. Mayo dirsek performans
skorlamasına göre 1 dirsekte mükemmel, bir dirsekte iyi, bir dirsekte orta sonuç elde ettik.
Orta sonuçlu dirsek posttravmatik artrozlu hasta idi. Ameliyat öncesi ortalama 36 (aralık
2050) olan Mayo dirsek skoru son kontrollerde ortalama 75 (70-90) oIarak bulundu. Bir
dirsekte geçici ulnar parestezi oluştu. Bir hasta greft allnan bacakta yanma ve ağrı
tanımlıyordu. Son kontrollered fleksiyon hareket aralığı ortalama 110 derece (aralık 95135) idi. Hiçbir dirsekte enfeksiyon görülmedi. Dirsekler ortalama 20 ay (aralık 16-36)
takip edildi.
72
TartıĢma: Genç ve aktif hastaların ağrılı dirseklerinde uygulanan interpozisyon
artroplastisi ile ilgili çalışmalar Iiteratürde azdır. İlk uygulamalar ankiloze veya sert
dirseklerde yapılmıştır.(1) İleri yaştaki hastalarda daha az beklenti oluşurken genç
hastalarda fonksiyonel ve ağrısız hareket aralığı daha çok arzulanmaktadır. Bazı
hastalarda ağrı hareket aralığının önüne geçebilmektedir. Özellikle emflamatuar artrozlu
hastalarda ağrılı dirseklerde interpozisyon artroplastisileri ile başarılı sonuçlar
alınmaktadır.(2) Bizim 2 hastamız emflamatuar artrozlu olup biri romatoid artritli diğeride
juvenil romatoid artritli idi. Romatolojik hastalarda artroplasti sonrası enfeksiyon olasılığı
gözönüne alındığında diyabetinde eşlik edebileceği durumlarda interpozisyon artroplastisi
iyi bir alternatiftir.(4) Morrey ve ark.nın (2) yine Kasten ve ark.nın (5) çalışmalarında
dirsek total artroplastileri sonrası başarı oranları %14 ve %75 arasında farklılık
gösterebilmektedir. Schneeberger ve ark. (2) ise objektif sonuçlarda %83, subjektif
sonuçlarda %95 sonuçlar almışlardır. Bu farklılıklar protezlerin tasarımlarından
kaynaklanabilmektedir. Cheng ve ark. (2) instabilitesi olmayan 13 emflamatuar artropatili
dirsekte %89 gibi daha yiiksek sonuçlar biidirmişlerdir. Fakat sistemik emflamatuar
hastalıklarda birden fazla eklem tutulumlarında kalça ve dizlerdeki hareket kısıtlılığı
dirseğin önüne geçebilmektedir. Bu hastalarda dirsekten başlanmamalıdır. Kendi
hastalarımızda fasya lata interpozisyon artroplastisinin sonuçlarını hareket ve ağrı
yönünden yüzgüldürücü olarak bulduk. Sonuç olarak kendi sonuçlarımızı Iiteratür bilgileri
ile birlikte değerlendirdiğimizde emflamatuar artropatili uygun olgularda ve yine stabil
posttravmatik artrozlarda total dirsek artroplastisinin öngörülmediği yada teknik olarak
uygulanamadığı genç ve aktif hastalarda fasya lata interpozisyon artroplastisinin iyi bir
alternatif olduğunu düşünüyoruz.
73
P3
NADĠR GÖRÜLEN BĠR OMUZ AĞRISI NEDENĠ: KLAVĠKULA STRES KIRIĞI
Aksel Seyahi*, Ata Can Atalar**, Mehmet Demirhan**
*VKV Amerikan Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü,
**İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Risk faktörünün bulunmaması ve ağrısının atipik lokalizasyonu nedeniyle
geç tanı konulan bir klavikula stres kırığı olgusu değerlendirildi.
Yöntem: Olgu Sunumu;
Otuzdort yaşında bayan hasta şiddetli sağ omuz, kol, boyun ve sağ hemitoraks ağrısı
yakınması ile başvurdu.
Bulgular: Sağ omuz hareket açıklığı tam, ancak el başüstü seviyelerdeyken ağrılı idi.
Omuz, klavikula veya toraksta presyonla hassasiyet yoktu ve sistemik radyografilerde
patoloji saptanmadı. Hasta ileri tetkik amacıyla yatırıldı. Kraniyal ve servikal MR ve toraks
BT' sinde patoloji görülmedi. Sağ omuz MR' ında klavikula ve çevre yumuşak dokularda
ödem saptandı. Analjezik ve antidepresan ilaç tedavisi ile hastanın ağrı ve uykusuzluk
yakınmaları kontrol altına alındı. Hasta major depresyon ve şüpheli klavikula stres kırığı
tanısı ile taburcu edildi. Aktivite kısıtlaması ve analjezik tedavi ile takip edilen hastanın
yakınmaları kademeli olarak geriledi ve 10. aydaki kontrol tomografisinde stres kırığının
aberan kallus oluşumu ile iyileştiği görüldü.
TartıĢma: Sunulan olguda risk faktörünün bulunmaması ve ağrının atipik yayılımı stres
kırığı tanısının geç konmasına zemin hazırlamıştır. Omuz ağrısı nedenleri arasında
klavikula stres kırığı da akılda tutulmalı ve sorunun sağ omuzdan üst ekstremiteye ve sağ
hemitoraksa yayılan atipik şiddetli bir ağrı ile ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır.
Şüpphelenilen olgularda BT ve MR incelemelerinde klavikulanın uzun aksına paralel
frontal kesitlerin alınması yararlı olabilir.
74
P4
AKUT TRAVMATĠK POSTERĠOR OMUZ ÇIKIĞI
Mehmet Oğuz DurakbaĢa, Mutlu Güngör, Nazir Cihangir Ġslam
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
GiriĢ ve Amaç: Posterior omuz çıkığı insidansl %2 olarak bildirilmektedir. Teşhisinde
gecikilen yaranmalardan biridir. Bu olgu sunumunun amacı, omuz bölgesi
yaralanmalarında posterior omuz çıkığı tanısının gözden kaçırmamak için klinik ve
radyolojik ölçütleri ortaya koymaktır.
Yöntem: 36 yaşında erkek hasta futbol oynarken sağ kol gövdeye bitişikken dirsek
üzerine düşme öyküsüyle acil polikliniğe başvurdu. Yakınması, sağ omuzda ağrı ve
hareket kısıtlılığdı. Muayenasinde, omuz dış rotasyonu ve abdüksiyonu yapılamadı;
ekstremite pasif olarak dış rotasyona zorlanıp bırakıldığında omuz içi rotasyonda elastiki
fikse idi. inspeksiyonda, akromion daha belirgin hale gelmişti ve akromion ile korakoid
çıkıntı arasındaki mesafenin orta noktasından aşağı çizilen dikme humerusun ortasından
geçmiyordu. Omuz ön-arka grafisinde özellik saptanmadı. Bulgulardan şüphe edilerek
omuz bilgisayarlı tomografi tetkiki yaptırıldı. Omuzun posteriora çıkık olduğu tespit edildi.
Diazemle sedasyon yapıldı ve çıkık kapalı redükte edildi.15 gün süreyle, omuz eklemini
abdüksiyon ve dış rotasyonda tutacak şekilde yastıklı omuz kol askısı kullanıldı.
Bulgular: Üç ay sonraki kontrolünde omuz hareketleri tamdı; fonksiyonel olarak kısıtlılık
tespit edilmedi.
TartıĢma: Travmatik posterior omuz çıkığını gözden kaçırmamak için yaralanma şeklinin
sorgulanması, inspeksiyon ve iç rotasyonda elastiki fiksasyon bulguların önem
taşımaktadır. Kesin teşhisi için en uygun tetkik yöntemi bilgisayarlı tomografidir.
75
P5
OMUZ ARTROSKOPĠSĠNE YENĠ BAġLAYANLAR ĠÇĠN TEKNĠK BĠR NOT:
OMUZA KURU GĠRĠġ YÖNTEMĠ
Nuri Aydın*, BarıĢ Kocaoğlu**, Arel Gereli**, Murat Bezer***, Osman Güven**
*Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü Erzurum,
**Özel Acıbadem Kadıköy Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü,
***Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Omuz içi patolojilerin büyük bir kısmı artroskopik olarak tedavi
edilmesine karşın öğrenme eğrisi uzun olan bir cerrahi girişimdir. Artroskopide
deneyimsiz olanlar için en sık karşılaşılan durum eklemin ilk girişte bulunamaması
nedeniyle yumuşak doku içerisine SIVI kaçağı olmasıdır. Özellikle kilolu hastalarda
defalarca tekrarlanan girişler yumuşak dokuları şişirerek cerrahi süreyi ve
manüplasyonu güçleştirebilmektedir.
Yöntem: Bunu engellemek için kullanılabilecek bir teknik posterior portal açılımını
takiben skopla girildikten sonra ekleme SIVI basılması yerine ilk olarak 20 cc' lik enjektör
kullanılarak bir kaç enjektör hava verilmesidir. Hava verildikten sonra eklem aralığı
genişler ve eklem içerisinde bulunulduğundan emin olunması sonrasında SIVI verilir.
Bulgular: Böylelikle eklemin SIVI olmadan doğal görünümü de değerlendirilebilir. Çevre
yumuşak dokuların kontrölsüz SIVI alması da engellenmiş olur.
TartıĢma: Bu işlemi cerrahın yaptığı ilk 10 omuz artroskopisinde kullanmasını
önermekteyiz. Deneyimin artmasıyla bu işlem doğal olarak gereksiz hale gelecektir.
76
P6
EPĠLEPTĠK HASTADA BĠLATERAL GENĠġ HĠLL SACHS LEZYONUNUN ĠNFRASPĠNATUS
TENDON TRANSFERĠ ĠLE REKONSTRUKSĠYONU: OLGU SUNUMU
Nuri Aydın*, Arel Gereli**, BarıĢ Kocaoğlu**, Osman Güven**
*Mareşal Çakmak Asker Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü Erzurum,
**Özel Acıbadem Kadıköy Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü
GiriĢ ve Amaç: Humerus başında görülen kemik defektler (Hill Sachs hastalarındaki
glenohumeral eklem instabilitesinin önemli bir nedenidir.
Epilepsi hastalarında görülen lezyonlar tekrarlayan nöbetler nedeniyle klinik bulgu vermeye
daha eğilimlidir. Bu lezyonların rekonstruksiyonu için anatomik olmayan birçok yöntem
tanımlanmıştır. Ancak epilepsi hastaları redislokasyon oranları bildirilmektedir. Bu yazıda,
epilepsi nedeniyle başında geniş defektleri bulunan hastada defektlerin infraspinatus yöntemi
ile rekonstruksiyonu ve ameliyatın klinik sonuçları sunulmuştur.
Yöntem: 23 yaşındaki kadın hasta jeneralize tipteki tonik nöbetler nedeniyle birçok kez
glenohumeral dislokasyon yaşamıştı. İncelenen tomografi kesitlerinde posterior yerleşimli
bilateral geniş humeral hastaya, sol glenohumeral instabilite nedeniyle daha önceden açık
yapılmıştı. Ancak redislokasyon görülmesi üzerine, posteriordaki infraspinatus tendon transferi
ile rekonstrukte edildi.
Bulgular: Nöbetlerin devam etmesine karşın 21 ay sonunda redislokasyon görülmedi. Bunun
üzerine sağ humerus başındaki defekte de infraspinatus ile rekonstruksiyon uygulandı.
Ameliyat sonrası yedinci ayda redislokasyon görülmedi.
TartıĢma: Literatürde, humeral defektlerin infraspinatus tendon transferi ile rekonstruksiyonu
tanımlanmış olmasına rağmen bu yöntemin epileptik uygulamalarına ait bir yayına
rastlanmadı. Posterior yerleşimli ve anterio geniş humeral defektlerde uygulanan infraspinatus
tendon transferi iIe yönteminin epilepsi hastaları için iyi bir seçenek olduğunu düşünüyoruz.
77
P7
BĠLATERAL KLAVĠKULA KIRIĞI: AMELĠYATSIZ TEDAVĠ MĠ? CERRAHĠ TEDAVĠ MĠ?
Mehmet Oğuz DurakbaĢa, Mutlu Güngör, Nazir Cihangir Ġslam
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
GiriĢ ve Amaç: Ameliyatsız tedavi ile başarılı sonuç alınan bilateral klavikula olgusunu
bildirmektir.
Yöntem: 20 yaşında erkek hasta araç içi trafik kazası sonrası acil ortopedi kliniğine
başvurdu. Sağ pubis kolu kırığı, sağ sakroiliak ayrışma ve bilateral klavikula kırığı tespit
edilerek yatırıldı. Beyin Cerrahisi, Göğüs Cerrahisi, Genel Cerrahi, Üroloji görüşleri alındı; kafa
içi, göğüs boşluğu ve karın içi organlarda yaralanma saptanmadı. Pelvis kırığı nedeniyle bir ay
yatak istirahati yapması gereken hastaya bilateral klavikula kırığı için ameliyatsız tedavi uygun
görüldü. Altı hafta süreyle 8 bandaj uygulandı.
Bulgular: Yaralanmadan üç ay sonraki kontrolünde her iki kırık tamamen kaynamış, omuz
eklemlerinin hareket açıklıkları tam, fonksiyonel olarak hiçbir klsltlanmanın olmadığı tespit
edildi.
TartıĢma: Bilateral klavikula kırıkları olgu sunumları olarak rapor edilmektedir. Akut dönemde
ilk tedavi seçeneği olarak ameliyatslz tedavi, ileri dönemde psödoartroz gelişen olgularda
cerrahi tedavi önerilmektedir.
78
P8
CERRAHĠ YAPILAN ÇOCUK HUMERUS ALT UÇ KIRIKLARININ FTR PROGRAMI ALAN
VE EV EGZERSĠZLERĠ VERĠLEN GRUPLAR ARASI ORTA DÖNEM FONKSĠYONEL
SONUÇLARININ KARġILAġTIRILMASI
Özgür Korkmaz, Devrim Özer, F.Safa BozkuĢ, Osman Çimen,
Mehmet A. Kaygusuz
Sağlık Bakanlığı Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul
GlriĢ ve Amaç: Çocuk humerus alt uç kırıkları sık karşılaşılan ve cerrahi tedavi yapılan
kırıklardandır. Çalışmada cerrahi tedavi yapılan humerus alt uç kırığı çocuk hastaların, fizik
tedavi programına alınan ve ev egzersizleri verilen gruplar arasında orta dönem fonksiyonel
sonuçları değerlendirildi.
Yöntem: 01/01/2006-01/06/2007 tarihleri arasında acil servise başvuran 17 çocuk hasta
humerus alt uç kırığı nedeniyle opere edildi. Bu hastalardan 13' ü suprakondiler, 3' ü lateral
kondil ve 1 hasta ise medial epikondil kırığı tanısı aldı. Hastaların ortalama takip süresi 13,2
ay (24-6 ay). Hastalar MAYO dirsek skorlama sistemine göre değerlendirildi. Ek olarak
hastaların dirsek prono-supin hareket açıklıkları değerlendirildi. Hastaların 6‟ sı FTR
programına alındı 11 hastaya ev egzersizleri verildi.
Bulgular: FTR alan grupta MAYO skoru ortalama 99 (100-95) dirsek prono-supin hareket
açıklığı ortalama 150 derece (160-130) olarak değerlendirildi. Ev egzersizi verilen grupta
MAYO skoru ortalama 100 olarak bulundu. Prono-supin hareket açıklığı ortalama 147 derece
(170-120) olarak bulundu.
TartıĢma: Sonuçlarımıza göre çocuklardaki humerus alt uç kırıklarının cerrahi tedavisi sonrası
yapılan FTR programları ile ev egzersizi alan gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi.
Hastaların cerrahi tedavi sonrası ev egzersizleri ile takibinin önermekteyiz. Hasta sayımızın az
olması çalışmamızı sınıflandırmaktadır.
79
P9
ÇOCUKLARDAKĠ SUPRAKONDĠLER HUMERUS KIRIKLARININ CERRAHĠ
TEDAVĠLERĠNDE LATERAL ĠNSĠZYON VE MEDĠAL LATERAL ÇĠFT ĠNSĠZYON YAPILAN
GRUPLARIN ORTA DÖNEM SONUÇLARININ KARġILAġTIRILMASI
Özgür Korkmaz, Mehmet B.Balioğlu, Ümit S.Aykut, H.Çınar Çakı,
Mehmet A. Kaygusuz
Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş ve Amaç: Suprakondiler humerus kırıkları çocuklarda en sık görülen humerus alt uç
kırıklarıdır. Bu kırıklar travma mekanizmasına göre fleksiyon ve ekstansiyon tiplerine,
radyolojik olarak 3 gruba ayrılır. Tip 1 non deplase, tip 2 az açılanma olan (posterior korteks
sağlam). Tip 3 deplase kırıklar. Çalışmanın amacı ekstansiyon tipinde ve radyolojik olarak tip
3 olan kırıklara yapılan tek lateral insizyon ve diverjan gönderilen k telleri ile yapılan
osteosentez ile medial ve lateral insizyonlar yapılarak çapraz k telleri ile yapılan
osteosentezlerin Mayo skorlarına göre orta dönem sonuçlarının karşılaştırılması ve dirsek
deformitelerinin değerlendirilmesi.
Yöntem: 01/01/06-01/06/07 tarihleri arasında acil servise dirsek travması ile başvuran 12
hastanın ortalama yaşı 8.8 (13-5) ekstansiyon tipinde radyolojik olarak tip 3 suprakondiler
humerus kırığına cerrahi tedavi uygulanmıştır. 6 hastaya medial ve lateral insisyonlar ile girilip
açık redüksiyon yapıp 2 adet çapraz gönderilen K-teli ile fiksasyon sağlanmıştır. 6 hastaya ise
lateral insisyonla girilip kırık redükte edilerek 2 adet diverjan gönderilen K- teli ile fiksasyon
sağlanmıştır. Hastaların orta dönem MAYO skorları karşılaştırılmış ve opere olan dirsekler ile
olmayanlar arası taşıma açılan değerlendirilmiştir.
Bulgular: Lateral insisyon ile cerrahi yapılan grupta MAYO skoru 100 olarak tespit edilmiş,
lateral ve medial insisyon yapılan gruplarda ise ortalama 97 olarak bulunmuştur. Lateral
insisyon grubunda sağlam dirseklerin ortalama açısı 4 derece valgus opere olan taraflarda ise
6 derece valgus tespit edilmiştir. Lateral ve medial insisyon yapılan gruplarda ise sağlam
dirseklerin oratalama açısı 5 derece valgus opere olan taraflarda ise 7 derece valgus tespit
edilmiştir.
TartıĢma: Yaptığımız çalışma sonrasında orta dönem MAYO skorları her 2 grup arasında
anlamlı fark tespit edilmemiştir. Dirsek deformiteleri açısındanda önemli bir fark tespit
edilmemiştir. Suprakondiler humerus kırıklarına cerrahi yaklaşımda cerrahın deneyimin
yapılacak olan insizyon şeklinden daha önemli olduğunu düşünnmekteyiz.
80
P10
ERĠġKĠNLERDEKĠ DĠRSEK BÖLGESĠ KIRIKLARINDAN SONRA CERRAHĠ TEDAVĠ
YAPILAN HASTALARININ DĠRSEK FONKSĠYONLARININ DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Devrim Özer, Osman Çimen, Mehmet B.Balioğlu, Ümit S.Aykut,
Mehmet A. Kaygusuz, Özgür Korkmaz
Araştırma Hastanesi, 3. Ortopedi Kliniği, İstanbul
GiriĢ ve Amaç: Dirseğin yaralanmaya özellikle hassas olduğu iyi bilinmektedir. Şiddetli
travmalar sonucu oluşan dirsek bölgesi kırıkları dirsek fonksiyonlarında ciddi bozulmalara yol
açabilmektedir.
Yöntem: Çalışmamızda cerrahi tedavi gerektiren dirsek bölgesi kırıklarının tedavisi sonrası
MAYO skorlaması kullanılarak, dirsekler fonksiyonel açıdan değerlendirilmiştir. 2006-2007
yılları içerisinde cerrahi tedavi uygulanan 21 olgudan son kontrollerine gelen 14 olgu
çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama yaş 46,5(19-66)\' dı. Hastaların ortalama takip süresi 12
ay 18 gündü (3 ay-19 ay 25 gün). Bunların 6\' sı olekranon kırığı,4\' ü radius başı kırığı,4\' ü
de humerus alt uç kırığıydı. Radius başı kırığı nedeni ile rezeksiyon yapılan 2 olgu dışında
diğer olgulara stabil osteosentez yapıldı. Kırıkların hepsi uygun şekilde kaynadı. Bu hastaların
9\' unda ev egzersizleri uygulanırken, 5 olguda hastane şartlarında fiziksel tedavi uygulandı.
Bulgular: 3 olguda çok iyi, 8 olguda iyi, 2 olguda orta ve 1 olguda kötü sonuç elde edildi. Çok
iyi ve iyi sonuç olan hastaların 5\ 'i olekranon kırığı, 3\‟ ü radius başı kırığı, 3‟ ü humerus alt uç
kırığıydı. Orta sonuçlar bir radius başı kırığı ve bir olekranon kırıklı hastada, kötü sonuç da
humerus alt uç kırıklı hastada elde edildi.
TartıĢma: Memnuniyet verici dirsek fonksiyonlarının elde edilmesi sağlam bir osteosentez ve
erken dönemde başlanan rehabilitasyon uygulamaları ile mümkün olabilmektedir.
Olgularımızdan kötü ve orta sonuç elde ettiğimiz 2 olguda sadece ev egzersizleri
uygulanmıştı. Diğer orta sonuçlu olgu a 2 kez opere edilmişti. Bu nedenle, uygun
rehabilitasyon programları olumlu sonuçlar alınmasında etkilidir.
81
P11
AĞRILI OMUZUN LOKAL KORTĠKOSTEROĠD LOKAL ANESTEZĠK ENJEKSĠYONU ĠLE
TEDAVĠSĠ
Serdar Toker*, Elif Aksakallı**
*Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
** Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Ağrılı omuz tedavisinde lokal kortikosteroid + anestezik enjeksiyon
uygulamasının sonuçlarını incelemek.
Yöntem: Polikliniğimize, en az 20 gündür devam eden omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı
şikayetleri ile müracaat eden hastalardan, uygun olan 21 hastaya, (12 kadın ort.yaş:48,9,
erkek ort.yaş:52) subakromial bölgeye, aynı enjektör içerisinde 1 cc. Depomed + 6 cc.
Citanest enjeksiyonu yapıldı. Hastalar bir ay sonra kontrole çağırılarak şikayeti soruldu ve
klinik olarak değerlendirildi.
Bulgular: 21 hastanın 15\' i ağrılarının tam olarak geçtiğini, 3 hasta ağrıları azaldığını, tam
olarak kaybolmadığını, 3 hasta şikayetlerinde hiç bir değişiiklik olmadığını ifade ettiler. Klinik
olarak omuz hareket açıklığı değerlendirildi. 21 hastanın 16' sında iyi ve çok iyi hareket
açıklığı varken, 2 hastada orta derecede, 3 hastada ise ileri derece hareket kısıtlılığı mevcuttu.
TartıĢma: Subakromial kortikosteroid + lokal anestezik enjeksiyonu uygulaması ağrılı omuz
olgularında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu uygulama esnasında özellikle anestezik ilaç dozu
konusunda uzmanlar arasında farklılıklar olabilmektedir(1). Chae ark. inme sonrası gelişen
ağrılı omuz durumlarında, subakromial kortikosterl enjeksiyonu ile klinik semptomlarda belirgin
düzelme sağlandığını ancak düzelme spontan düzelmeden ayırt edilmesi için başka
çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtmişlerdir(2). Yu ve ark. ağrılı omuza sebep olan subakromial
patolojilerde (sıkışma, tendinit, bursit) subakromial kortikosteroid ve lokal anestezik
enjeksiyonu uygulaması ağrıyı geçirmede ve hareket genişliğini arttırmada etkili bir tedavi
olduğu vurgulamıştır(3). Biz de bu çalışmamızda ağrılı omuza sebep olan patolojilerin
tedavisin subakromial kortikosteroid + lokal anestezik enjeksiyonunun etkili, ucuz bir yöntem
olduğunu gördük.
82
P12
DOĞUMSAL BRAKĠYAL PLEKSUS PARALĠZĠSĠNE BAĞLI GLENOHUMERAL EKLEM
DEFORMĠTESĠNĠN ARTROSKOPĠK ANTERĠOR GEVġETME VE ĠZOLE LATĠSSĠMUS
DORSĠ TRANSFERĠ ĠLE TEDAVĠSĠ
Taner GüneĢ, Mehmet Erdem, Bora Bostan, Murat AĢçı, Cengiz ġen
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Omuzun iç rotasyon kontraktürü ve buna bağlı glenohumeral deformite,
doğumsal brakiyal pleksus felcinin, dış rotasyon zayıflığına bağlı en sık görülen sekelidir.
Omuz deformitenin önlenmesi amacı ile uygulanan açık cerrahilerin ana sorunları, invaziv
cerrahiler olması ve iatrojenik dış rotasyon kontraktürüne neden olabilmeleridir. Burada; 6
yaşında doğumsal brakiyal pleksus felcine bağlı glenohumeral deformitesi olan ve artroskopik
gevşetme ile birlikte izole latissimus dorsi trafnsferi uygulanan bir hasta sunulmaktadır.
Yöntem: Altı yaşındaki kız hastanın yapılan muayenesinde, sağ üst ekstremitede doğumsal
brakiyal pleksus felci saptandı. Hastanın fonksiyonları Mallet sınıflamasına göre 3. derece idi.
Glenohumeral deformitesi CTjMRI sınıflamasına göre tip 4 (yabancı glenoid gelişimi) idi.
Hastaya genel anestezi altında sol lateral dekübit pozisyonunda artroskopik anterior kapsüler
ve subskapularis gevşetmesi ve latissimus dorsi kasının infraspinatus kasına transferini içeren
cerrahi tedavi uygulandı.
Bulgular: Gevşetme sonrasında hastanın omuzunda 700 dış rotasyon elde edildi. Hastanın 1.
yıI kontrolünde fonksiyonlarının Mallet 4. dereceye ulaştığı ve glenohumeral deformitenin MRI'
da tip 2' ye doğru düzeldiği ve humerus başının glenoide santralize olduğu gözlendi. Hastanın
omuzunda ameliyatta elde edilen dış rotasyonda kayıp olmadığı gözlendi.
TartıĢma: Doğumsal brakiyal pleksus felcine bağlı glenohumeral deformitelerin engellenmesinde, omuz fonksiyonlarının artırılmasında ve komplikasyonların azaltılmasında anteriyor
artroskopik gevşetme ve izole latissimus dorsi transferi uygun hastalarda mevcut cerrahi
tedavi yöntemlerine göre iyi bir alternatif olabilir.
83
P13
ARTROSKOPĠK BANKART TAMĠRĠ KISA DÖNEM SONUÇLARIMIZ
Cengiz Yıldırım*, Mehmet DemirtaĢ**, Mahir Mahiroğulları***
*Ankara Mevki Hastanesi, **Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
***Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
GlriĢ ve Amaç: Travmatik anterior omuz instabilitesinin ideal tedavisinde halen tam bir
görüş birliği oluşamamıştır. Bugün için açık bankart tamiri altın standart olarak kabul
edilmektedir.(1) Ancak, glenohumeral instabilitelerin artroskopik tamiri günümüzde
giderek artan oranda kullanılmaktadır.(2) Hasta seçimi, belirlenen patolojilerin tam
anatomik onarımı, onarım için uygun cerrahi yöntem seçimi ve ameliyat sonrası
rehabilitasyon programına gösterilen özen başarı oranını etkilemektedir.(3) Bu
çalışmada, travmaya bağlı ve tekrarlayan anterior glenohumeral instabilitesi olan
hastalarda atroskopik bankart tamiri sonuçları değerlendirildi.
Yöntem: Bu çalışmaya, travma sonrası tekrarlayan glenohumeral instabilitesi olan 10
hasta dahil edilmiştir. Hastaların tamamı erkekti ve ortalama yaşları 22.4 (21-32) idi. Sağ
omuz, sol omuz oranı 7/3 idi. ilk çıkık ve ameliyat zamanı arasında geçen süre ortalama
3.8 yıl (2-5) idi. ilk çıkıklar travma ile olmuştu ve hiçbir hastada istemli çıkı hikayesi
yoktu. Hastaların içerisinde profesyonel olarak sporla ilgilenen yoktu. Tüm hastalar
şezlong (beach-chair) pozisyonunda ameliyat edildi. Standart posterior portalden
girilerek ameliyata başlandı. Standart kontrol yapıldı. Labrum yırtğı ortaya konuldu. Bir
vakada tek anterior portal kullanılarak tamir uygulandı.
Bulgular: On olgunun en uzun takibi 12 ay en kısa 2 ay olup son olgu hariç hepsi tam
hareket genişliğine ve endişe bulgusu olmaksızın stabil bir ekleme sahiptirler.
TartıĢma: Patolojinin tam olarak anlaşılmasına yönelik bilgi birikimi artmasıyla
artroskopik tamirdeki başarı oranları da artmaktadır.(4) Bizim küçük serimizde takip
süresi oldukça kısadır. Mevcut sonuçlarımız başarılı ve Iiteratürle uyumlu görünmektedir.
84
P14
ROTATOR CUFF YIRTIKLI HASTALARIN AMELĠYAT ÖNCESĠ VE SONRASI
ULTRASONOGRAFĠK GÖRÜNTÜLERĠ ACROMĠO-HUMERAL MESAFE ĠLĠġKĠSĠ
Hasan UlaĢ Oğur, Bülent BektaĢer, Ali Ġpek, Temel Oğuz, ġükrü Solak
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GlriĢ ve Amaç: Bu çalışmada rotator cuff yırtığı olan ve tamiri yapılanlarda ultrasonografik görüntüyle uyum, ultrasonografinin güvenililirliği ve acromio humeral mesafenin
cuff yırtığı ile olan ilişkisi ve ultrasonografik ölçümü değerlendirildi.
Yöntem: Çalışmamızda 24 hasta (5 erkek,19 kadın ortalama yaş 59). 2004-2007 yılları
arası ortalama takip süresi (1.8 yıI). Ameliyat öncesi ve sonrası Costant Murley
derecelendirme skalasına göre değerlendirildi ve cuff'ın durumu ve acromio-humeral
mesafenin direk grafi ve ultrasonografiyle ölçümü yapıldı.
Bulgular: Ameliyat sırasında 17 hastada tam kat büyük yırtık tespit edildi. Hastaların
ameliyat öncesi ultrasonografik görüntülerinde 15' inde büyük yırtık görüntüsü mevcuttu
(%88). Bunların hepsinde acromio-humeral mesafe 7mm ve altında ölçüldü. Ameliyat
sonrası mesafe dramatik olarak arttı (9.5mm-10.5m) 2 hastada ultrasonografik görüntüyle yırtık boyutu arasında uyumsuzluk vardı. Bu hastalarda acromiohumeral mesafe
ortalama 9.5mm idi. Ameliyatta 7 hastada küçük yırtık görülürken ultrasonografide 4
hastada yırtığın boyutu doğru tespit edildi. (%14 yanlış negatif). Bunlarda acromiohumeral mesafe 8.5-9.5mm arasında ölçüldü. 3 hastada mesafe normal sınırlardaydı.
(9.5-11mm) Konvansiyonel grafidede yakın değerler elde edildi. Hastalara ameliyat
sonrası 1.5,6,12. ayda ultrasonografi ve Constant Murley derecelendirilmesine göre
kolun fonksiyonları değerlendirildi.
TartıĢma: İzole rotator cuff yırtığı olan hastalarda ultrasonografinin ameliyat öncesi ve
sonrası güvenilirliği tam ve takip sürecinde fonksiyonel muayene ile uyumlu olduğu
görüldü. Acromiohumeral mesafe daralmasının cuff yırtığının boyutu ile ilişkisi gösterildi
ve mesafenin usg ve direk grafi ile güvenilir şekilde ölçülüp anlamlı sonuçlar alınması
sağlandı.
85
P15
EV KAZASI SONUCU ĠKĠ HASTADA BĠLATERAL ANTERĠOR OMUZ ÇIKIĞI,
OLGU SUNUMU
Tughan Kalkan, Ġsmail Demirkale, Serhan Ünlü, Ali Öçgüder, Murat Bozkurt
Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Ortopedi Kliniği, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Bilateral simültane omuz çıkıkları çok nadirdir ve genellikle posterioradır. Acil servise, ev kazası sonucu meydana gelen bilateral anterior omuz çıkığı
nedeniyle başvuran 64 ve 65 yaşında iki bayan hasta sunulmuştur.
Yöntem: Benzer kazalar sonucu dengesiz pozisyonda tutunma çabası sonucu oluşan
çıkıklar kapalı redüksiyon ile Kocher metodu kullanılarak tedavi edilmilştir. Bir sürea sılı
kalma sonucu ikinci hastada brakial pleksus paralizisi gelişmiş ve her iki hastada da
kırık tespit edilememiştir.
Bulgular: Hastalar 3 hafta immobilize edilmiş ve sonrasında sarkaç egzersizlerine
başlanmıştır. Her iki hasta 3. ay sonunda kendi işlerini yapabilir kapasiteye ulaşmışlardır. İkinci olguda yapılan EMG testi ile alt trunkuslar ve posterior kordda parsiyel akso
dejenerasyon tespit edilmiştir. Omuzlardan parmaklara yayılan yanıcı ağrı tarifleyen
hastaya konservatif tedavi başlanmış ve hastanın şikayetleri 6. ay sonunda tamamen
geçmiştir.
TartıĢma: Literatürde bilateral omuz çıkıklarının çoğunun spor yaralanmaları sonucu
meydana geldiği bildirilse de fiziksel olarak yetersiz hastalarda ev kazaları omuz çıkığı
ile sonuçlanabilir.
86
P16
HUMERUS PROKSĠMAL UÇ KIRIKLARINDA UYGULANAN
HEMĠARTROPLASTĠ SONUÇLARIMIZ
Selçuk BölükbaĢı, Ulunay Kanatlı, Erdinç Esen, Mehmet Ali Deveci,
Hüseyin Kalgay, Yağmur Burak Öztürk, Akif Muhtar Öztürk
GiriĢ ve Amaç: Humerus proksimal uç 3 ve 4 dört parçalı kırıklarında uyguladığımız
hemiartroplasti sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Yöntem: 2000-2006 yılları arasında kliniğimize başvuran 3 veya 4 parçalı kırığı olan ve
hemiartroplasti ile tedavi ve takip edilen 30 olgu çalışmaya alındı. Olgularımız yaş, kırık
taraf, kırık mekanizması, Neer sınıfflamasına göre kırık tipi, kırık sonrası ameliyata
alınma süreleri, ameliyat sonrası radyolojik ve fonksiyonel olarak değerlendirdik.
Ortalama yaş 61 (52-80), ortalama takip süremiz 36 (12-60)ay idi.
Bulgular: Otuz olgunun üçüne enfeksiyon nedeniyle debridman ve tuberkulumların
tespit yetmezliğine bağlı baş üstüne yer değiştirmeleri nedeniyle revizyon uygulandı.Constant omuz skoru ve ameliyat sonrası radyolojik bulgular açısından, yirmi üç
omuzda çok iyi ve iyi, dört omuzda orta, üç omuzda kötü sonuç alındı. Kötü sonuçlanan
vakalarımızda kırığa ilave olarak ileri yaş ve diyabet hastalığı mevcuttu. Bu olgular
travmadan onbeş gün sonra ameliyata alındı. Ameliyat sonrası enfeksiyon gelişmesi
nedeniyle uzun süre antibiyotik tedavisi gören hastalarımızda tespit materyallerinin
yetmezliğine bağlı tuberkulumlarda yer değiştirme ve buna bağlı hareket kısıtlılığı gelişti.
Debridman ve tuberkulumlara repozisyon cerrahisi uygulandı. İki hastamızda aksiller
sinirde nörolojik defisit gelişti ve bunların hepsi bir yıllık takip süresinde iyileşti. Omuz ve
protez stabilitesi tüm hastalarda normaldi. Radyografik olarak, hastaların hiç birinde
gevşetmeye ait bir bulguya rastlanmadı.
TartıĢma: İleri yaş osteoporotik humerus proksimal uç parçalı kırıklarında mümkün
olduğunca erken dönemde uygulanan hemiartroplasti, ağrı ve eklem hareket açıklığı
açısından tatminkar sonuçlar vermektedir. Başarılı bir hemiartroplasti uygulaması ve
sonuçları için tuberkulumların yeterli ve sağlam bir şekilde başarı altında kalacak şekilde
yerlerine ve steme tespit edilmesi önemli olduğunu gözlemledik. İlave olarak rotator
manşetin sıkı ve sağlam olarak tespit edilmesinin ağrının az olması ve protezin uzun
ömürlü olması açısından önemli olduğu kanaatindeyiz.
87
P17
TEKRARLAYAN ANTERĠOR GLENOHUMERAL ĠNSTABĠLĠTEDE ARTROSKOPĠK
BANKART TAMĠRĠNĠN SONUÇLARI
Ulunay Kanatlı, Erdinç Esen, Selçuk BölükbaĢı,
Hüseyin Kalgay, Mehmet Ali Deveci
GiriĢ ve Amaç: Travma sonrası gelişen anterior omuz çıkıkları büyük çoğunlukla
tekrarlayan omuz instabilitesine neden olmaktadır. Bu hastalarda saptanan bankart
lezyonlarının onarılması için açık tekniklerin sonuçlar başarılı olsa da son yıllarda
artroskopik yöntemlerin gelişmesiyle birlikte, artroskopik bankart tamiri yötemiyle başarılı
sonuçlar alınmaktadır. Bu çalışmanın amacı artroskopik bankart tamiri yaptığımız
hastaların sonuçlarını değerlendirmektir.
Yöntem: Şubat 2004 ve Ekim 2007 tarihleri arasında travma sonrası anterior omuz
instabilitesi olan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 36' sı erkek 4' ü kadın
ortalama yaş 24,55 yıI (15-48 yıI) idi. Ameliyat sonrası ortalama takip 25 ay (4-35 ay) 21
hastanın sağ 19 hastanın sol omuzu etkilenmişti. Hastalarda gelişen ortalama çıkık
sayısı 4,46 idi (1-20 arası). Hastalara 3 portal kullanılarak titanyum ve biyobozunur
çıpalarla artroskopik bankart tamiri uygulandı. Hastalar ameliyat öncesi ve sonrasında
Western Ontario omuz instabilite indeksi (WOSI) ve Constant omuz skorları
değerlendirildi.
Bulgular: Hastalara kullanılan ortalama vida sayısı 2.74, ortalama ameliyat süresi 65
dakika idi. İki hastada ameliyattan ortalama bir yıl sonra travmatik dislokasyon gelişti ve
tekrar artroskopik yöntemle revizyon uygulandı. On hastada eşlik eden SLAP
lezyonlarına da tamir uygulandı. Hastaların ameliyat öncesi WOSI indeksi ortalaması
1600 iken ameliyat sonrası 460' a gerilemiştir. Constant skorları ise ameliyat öncesi
ortalama iken ameliyat sonrası ortalama 92 olarak tespit edilmiştir.
TartıĢma: Sonuçlarımızın da gösterdiği gibi artroskopik bankart tamiri iki tekrar dışında
başarılı olarak bulunmuştur. Ameliyat sonrası ağrının az olması, erken rehabilitasyon,
hastanede yatış süresinin az olması ve artroskopik yöntemle sadece labrum değil omuz
içi diğer dokuların da değerlendirilebilmesi ve eşlik edebilecek dlğer patolojilerinde
onarımı mümkün olmaktadır.
88
P18
GENÇ ERĠġKĠN ERKEKLERDE TRAVMATĠK PRĠMER OMUZ ÇIKIĞI SONRASI ĠNTERNAL
VE EKSTERNAL ROTASYONDA TESPĠTĠN NÜKSLERE ETKĠSĠ
Hüseyin TaĢkoparan, Mahmut Kömürcü, Servet Tunay, Hüseyin Özkan,
Mustafa BaĢbozkurt
GATA Askeri Tıp Fakültesi, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Primer omuz çıkık sonrası konservatif tedavi geleneksel olarak internal
rotasyon (IR) ve adduksiyonda yapılmaktadır. Yapılan son dönem çalışmalarda eksternal
rotasyonda (ER) ve adduksiyonda tespitin bankart lezyonu iyileşmesinde ve nükslerin
önlenmesinde klasik uygulanan internal rotasyonda tespite göre sonuçların oldukça iyi
olduğu vurgulanmıştır. Biz çalışmamızda primer omuz çıkığı sonrası internal ve eksternal
rotasyonda tespitin nükslerin önlenmesi açısından farklılığını karşılaştırdık.
Yöntem: Aralık 2004-eylül 2007 arasında primer omuz çıkığı olan acil servisimize
başvuran 23 hasta redüksiyon sonrası rastgele eksternal ve internal rotasyonda, iki grup
halinde 3 hafta tespit edildi. Olgularımızın onbiri eksternal rotasyon ve addüksiyonda,
onikisi internal rotasyon ve addüksiyonda tespit edildi. Tespit süresi sonunda
fizyoterapist kontrolünde omuz eklemi rehabilitasyonuna başlandı. Hastalarımızın 15-35
(ortalama 23,22) yaş arası genç erkeklerden oluşmaktadır. Hastalar tespit süresi
sonunda ve 6.ay içinde kontrol muayenesine çağrıldı. Ortalama takip süresi 15,56 ay (638) idi. Fonksiyonel sonuçlar Rowe ve Constant skoru, apprehension testi ile
değerlendirildi.
Bulgular: Her iki grubun yaş ve cinsiyet dağılımı istatiksel olarak benzerdi. ER ile tedavi
edilen grupla IR ile tedavi edilen grup arası nüks, apprehension testi, rowe ve constant
skoru açısından istatistiksel anlamlı sonuç saptanmadı (p> 0,05). IR ile tespit edilenlerde
nüks oranr 4/12 (%33,3) iken, ER tespitte 2/11 (%18,2) saptanmıştır (P=0,425). Constant
skoru IR tespitte ortalama 94,58(83-100), IR tespitte 96,73(82-100) saptandı (P=0,425).
Rowe skoru IR tespitte 7 mükemmel,1 orta,4 kötü iken, ER tespitte 8 mükemmel, 1 orta,
2 kötü olarak saptanmıştır (p=0,708). Apprehension testinde pozitifliği ise IR tespitte 5/12
(%41,7) iken, ER tespitte 3/11 (%27,3) idi (P=0,469).
TartıĢma: Literatürde son dönem çalışmalarda omuz çıkığı sonrası ER pozisyonunda
tespitin özellikle genç erişkin hastalarda nükslerin önlenmesi konusunda IR tespite göre
daha iyi olduğu gösterilmiştir. Biz yaptığımız çalışmada her ne kadar istatistiksel anlamlı
sonuç bulmasak da ER tespitte IR tespite göre sonuçlarımız nükslerin önlenmesi
açısından daha iyiydi (ER tespitte nüks oranı %18,2 iken IR tespitte %33,3). ER da
tespitin daha iyi bir yöntem olduğu kanısındayız. Bizim de vaka sayımız arttığında
sonuçların istatistiksel olarak daha anlamlı olacağını düşünmekteyiz.
89
P19
ĠZOLE AKROMĠON TÜBERKÜLOZ OSTEOMYELĠTĠ: OLGU SUNUMU
Necip Cesur, Ümit Özgür Güler, Sercan Akpınar, Murat Ali Hersekli,
Mustafa Uysal, Murat Çınar
Başkent Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Adana
GiriĢ ve Amaç: Akciger dışı tüberkülozu en sık kas-iskelet sisteminde kronik seyirli olarak,
özellikle vertebra ve yük binen uzun kemiklerde görülmektedir. Bu yazıda izole akromion
tüberkülozu tanısı alan olgu sunumu yapılmaktadır.
Yöntem: 19 yaşında bayan hasta, sol omuzunda 2 ay önce atravmatik gelişen şişlik, ağrı,
hareket kısıtlılığını takiben son 1 aydır devam eden akıntı ile kliniğimize başvurdu.
Özgeçmişinde 10 aydır sebebi belirlenemeyen kronik böbrek yetmezliği ileri periton diyalizine
girdiği öğrenildi.
Bulgular: Fizik muayenesinde akromionun posteriorunda ağrısız, hemorajik akıntılı lezyon ve
omuz hareketlerinde abdüksiyon ve fleksiyon 800 de sınırlı, iç ve dış rotasyon tama yakın
belirlendi. Radyografi, BT ve MR ile değerlendirilen hastada akromion distalin sorbsiyon,
korakoid anteriorunda 1x 1.5 cm boyutlarında abse tespit edildi. Laboratuar sonuçlarında
WBC 19.5 K/mm3, ESR 117mm/h,CRP 82mg/L ve Mantoux testi (PPD kullanılarak) pozitif
belirlendi. Tuberküloz on tanısıyla cerrahiye alınan hastanın glenohumeral eklem, rotator kaf
ve subakromial mesafe normal olarak değerlendirildi. Akromion küretaj materyalinin
histopatolojik incelemesi granülomatöz doku, kazeifikasyon, nekrozu ve dev hücre reaksiyonu
şeklinde rapor edildi. Sistemik incelemesinde başka tüberküloz odağı tespit edilmeyen
hastaya cerrahiyi takiben verilen antittüberküloz tedavisi sonrası 11.aydaki kontrolünde
tekrarlayan lezyonunun ve şikayetinin olmadığı belirlendi.
TartıĢma: Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık sorunudur. Kronik
böbrek hastalığı gibi immunosupresif hastalarda akciğer dışı kemik tutulumu genel
populasyonla karşılaştırıldığında daha yüksek oranda görülmektedir. Özellikle tüberküloz
endemik olduğu bölgelerde ve immunosupresif hastalarda kemik patolojilerinin ayırıcı
tanısında tüberküloz mutlaka düşünülmelidir.
90
P20
OMUZ ARTRODEZĠ
Ata Can Atalar, Kerem Bilsel, Mehmet Demirhan
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilidalı,
İstanbul
GirliĢ ve Amaç: Omuz artrodezi, daha önce farklı tedaviler uygulanmış veya ihmal edilmiş,
rekonstrüksiyon yapılamayacak düzeydeki çeşitli omuz hastalıklarında uygulanabilen kurtarıcı
bir girişimdir. Kliniğimizde yapılan aynı teknik uygulanan omuz artrodezlerini sunmak ve
sonuçlarını değerlendirmek amaçlandı.
Yöntem: Kliniğimizde 2000-2007 yılları arasında aynı teknikle omuz artrodezi uygulanmış
ikisi kadın üçü erkek toplam 5 olgunun, üçü posttravmatik artroz, biri primer omartroz, biri
avasküler nekroz zemininde sekonder artroz tanıları vardı. Olgularımızın ortalama yaşı 47.4
yıI (41-59), ortalama takip süreleri 43.2 ay (12-96) olarak belirlendi. Cerrahi teknikte 4.5 mm‟
lik rekonstrüksiyon plakları ve spongioz kanüle vidalar ile osteosentezle birlikte iliak kanattan
alınan otogreft, spongioz allogreft ve demineralize kemik matriksi ile grefonaj yöntemleri
kullanıldı. Hareket açıklıkları intraoperatif değerlendirilip uygun artrodez pozisyonu belirlendi.
En uygun artrodez pozisyonu, hastanın el baş parmağını ağzına getirdiği pozisyon olarak
kabul edilerek yaklaşık 30 derece öne fleksiyon ve abdüksiyon, 40 derece iç rotasyon
açılarında belirlendi. Operasyon sonrası hastalarımıza 8-10 hafta yastıklı kol askısı ile
immobilizasyon uygulandı. Komplikasyon olarak bir hastada antibiyotiğe duyarlı olduğu
görülen yüzeyel yara yeri enfeksiyonu görüldü.
Bulgular: Olgularımızın tümünde ağrılarında azalma, iyi fonksiyonel sonuçlar ve radyolojik
olarak tam füzyon elde ettik. Postoperatif fonksiyonel sonucu değerlendirmek için omuz
DASH skorlama sistemi kullanıldı. 5 olgumuzun ortalama DASH skorları 21.3 (19.8-24.1)
olduğu tesbit edildi. Hastalarımızın ellerini ağzına, başının üzerine ve ipsilateral arka cebine
zorlanmadan götürebildiklerini ve günlük işlerini rahatça yapabildiklerini tespit ettik.
TartıĢma: Kurtarıcı bir girişim alan omuz artrodezi uygun vakalarda uygun teknikle başarılı
sonuçlar vermiştir.
91
P21
GLENOĠD DEFEKTĠNE BAĞLI OLUġAN ANTERĠOR OMUZ ĠNSTABĠLĠTESĠNĠN OTOJEN
TRĠKORTĠKAL GREFT ĠLE REKONSTRÜKSĠYONU OLGU SUNUMU
Gökçer Uzer, Ata Can Atalar, Mehmet Demirhan
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilimdalı, İstanbul
GiriĢ ve Amaç: Geniş glenoid kemik defektinin eşlik ettiği omuz anterior instabilitesi nadir
görülen bir durumdur ve anterior instabilitesi mevcut olan bu omuzların stabilitesini glenoid
rekonstrüksiyonu ile sağlamak gerekmektedir. Bu çalışma; glenoid inferiorunda kemik defekti
bulunan ve buna bağlı gelişen anterior instabilite bulunan bir hastanın tedavisinde otojen,
trikortikal kemik grefti kullanılarak glenoid rekonstrüksiyonunun fonksiyonel ve radyolojik
sonucunu bildirmeyi amaçladığımız olgu sunumudur.
Yöntem: 2004 yılında kliniğimize başvuran 31 yaşında erkek olan hastanın 6 ay önce görüş
sırasında ortaya çıkan omuzunda çıkık hikayesi mevcut. Sonrasındaki 6 ay içerisinde bir çok
kez tekrarlayan ve kolaylıkla herhangi bir hareket sırasında çıkabilen ve kendi kendine yerine
koyabildiği çıkık anamnezi mevcuttu. Hastanın yapılan muayenesinde omuz hareket
açıklıkları tam omuz çevresi adele kas güçlerinde herhangi bir güçsüzlük tespit edilmedi.
Korkutma testi pozitif, elokasyon testi pozitif bulundu. Belly-press test, lift-off testleri ve Jobe
testi negatif bulundu. Hastanın çekilen MRI da glenoid anterior inferiorunda osseoz bankart
lezyonu ve tuberculum majusta geniş kistik lezyon görüdü. Rotator manşet patolojisi
saptanmadı ve çekilen BT‟ sinde ise anteriorinferior glenoidde geniş kemik defekt gözlendi.
Mevcut defektin 3 boyutlu BT rekonstrüksiyonunda superoinferior plandaki uzunluğun
glenoidin en uzun anteroposterior mesafesinin yarısından daha büyük olduğu bulundu.
Hastaya postop erken dönemde (2. gün) omuz hareket açıklığı egzersizleri başlandı. 36 ay
bakılan son takibinde omuz hareket açıklığı, Rowe skoru ile anterior instabilitesi, Constant
DASH skoru ile fonksiyonel değerlendirmesi, direkt radyolojik tetkikler ve 3 boyunca
rekonstrüksiyonu olan BT tetkiki ile greftin durumu ve kaynaması değerlendirildi.
Bulgular: Hastaya postop erken dönemde (2. gün) omuz hareket açıklığı egzersizleri
başlandı. 36 ay sonra bakılan son takibinde omuz hareket açıklığı, Rowe skoru ile anterior
instabilit, Constant ve DASH skoru ile fonksiyonel değerlendirmesi, direkt radyolojik tetkikler
ve 3 boy rekonstrüksiyonu olan BT tetkiki ile greftin durumu ve kaynaması değerlendirildi.
Hastanın öne fleksiyon 150 derece, abdüksiyon 130 derece, iç rotasyonu T12 seviyesinde,
eksternal rotasyonu, omuz addüksiyonda, 50 derece bulundu. Rowe skoru 95, Constant
skoru 97, D, skoru 2,5 bulundu. Direkt grafilerinde ve BT tetkikinde greftte ve glenoid de
defekt görülmedi greft kaynamış olarak görüldü. Hastanın ameliyattan sonra omzunda hiç
çıkık yaşanmadı. Eski işine tekrar geri döndü. Kas güçleri muayenesi normal idi.
TartıĢma: Çok sayıda tekrarlayan omuz çıkıklarında, glenoiddeki kemik defekti önemli bir
başarısızlık sebebi olabilir. Büyük bir defektin rekonstrüksiyonu için iliak kanattan alınan
trikortikal kemik grefti bir seçenek olarak akılda tutulmalıdır.
92
P22
ARTROSKOPĠK BANKART TAMĠRĠ DENEYĠMĠMĠZ
Ali Öçgüder*, Mahmut Uğurlu**, Kemal Altunlu*, Yenel Bilgetekin*,
Murat Bozkurt*
*Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, **3. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Anterior omuz instabilitelerinin artroskopik Bankart yöntemi ile tedavisinde
başarılı sonuçlarrın bildirilmesi, artroskopik ekipmanların gelişmesi yöntemin hızlı bir şekilde
yaygınlaşmasına neden oldu. Bu çalışmada artroskopik Bankart tamiri uygulanan
hastalarımızın sonuçlarını değerlendirdik.
Yöntem: Çalışmaya anterior omuz instabilitesi olan ve artroskopik Bankart tamiri uygulanan
14 hasta alındı. Hastaların, ortalama yaşı 26.9 yıldı ve hepsi erkekti, ortalama takip süresi 19
aydı. Hastalar ameliyat öncesi ve sonrası Rowe skorlaması, eklem hareket açıklığı ölçümü ile
değerlendirildi.
Bulgular: Takipde ortalama pasif omuz abdüksiyonu 85 derece ve dış rotasyonu 84 derece
ölçülmüştür. Rowe skoru ortalaması ameliyat öncesi 15 puan iken, sonrasında 88 puana
çıkmıştır. Hastaların hepsi günlük aktivitelerine döndü ve hiç bir hastada tekrar çıkık olmadı.
TartıĢma: Anterior omuz instabilitelerinin tedavisinde açık veya artroskopik pek çok yöntem
tanımlanmıştır. Cerrahi travmanın az olması, düşük morbidite, eklem içi anatomik yapıların
görüntülenebilmesi, eşlik eden diğer patolojilere müdahale edilebilmesi artroskopik yöntemin
avantajlarıdır. Cerrah bilgi ve deneyimini, hastanın yaşı, beklentisi, kemik kaybı, genel
Iigaman laksitesini göz önünde bulundurarak artroskopik Bankart tamirini tercih etmelidir.
93
P23
ÇOK NADĠR BĠR DĠRSEK YARALANMASI: ĠHMAL EDĠLMĠġ AYNI TARAFLI TRĠSEPS
TENDONU, FLEKSÖR PRONATOR KAS GRUBU VE ULNAR YAN BAĞ HASARININ
TEDAVĠSĠ
Bülent Dağlar, Önder M. Delialioğlu, Emre Minareci, Okyar AtlaĢ, Bülent A.
TaĢbaĢ, Kenan Bayrakcı, Uğur Günel
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Dirseğin yumuşak dokulan yaralayıcı kuvvetin büyüklüğüne bağlı olarak
tek başlarına veya birlikte hasarlanabilir. Bu bildiride kaynaklarda daha önce
yayımlanmamış karmaşık bir dirsek yaralanması ile tek girişimli tedavisi ve uzun dönem
sonucu bildirilmiştir.
Yöntem: Otuz dokuz yaşındaki erkek inşaat işçisi, iskeleden düşme sonrası dirsekte
şişme ve şekil bozukluğu ile başvurduğu merkezde yumuşak doku zedelenmesi tanısı iIe
10 günlük alçılama sonrası aktif harekete başlanarak tedavi edilir. Yaralanmadan 10
hafta sonra kliniğimizde dirsekte dengesizlik, hareket kısıtlılığı yakınması lie yapılan fizik
bakısında aktif ekstansiyon yapamadığı ve dirsekte kararsızlık saptandı. Triseps tendon
(TT) ve ulnar yan bağ (UiVB) kopuğu öntanılarıyla istenen MRl‟ da tanıları onaylanarak
cerrahi önerildi.
Bulgular: Dirsek arkası düz uzunlamasına kesi ile TTnu, fleksor-pronator kas grubun ve
UiVBm koptuğu izlendi. Hastanın aynı kol palmaris longus tendonu serbest olarak alındı
ve tariflenmiş kemik tünellerden geçirilerek UiVB oluşturuldu. TTu ulnanın arka
yüzeyindeki tünellerden gelçirilen emilmeyen dikişler ve temas yüzeyini arttırmak için
olekranona sabitlenen dikiş çapalarıyla onarıldı. Fleksor-pronator grup emilmeyen
dikişlerle anatomik onarıldı. Birinci haftada korumalı aktif, üçüncü ayda korumasız
hareketlere başlandı. Hasta tedavi sonrası 8. ayda içine döndü. Üç yıI sonunda yapılan
kontrolünde Mayo dirsek puanı 85 idi. Dirsekte kararsızlık saptanmadı. Ekstansiyonu -10,
fleksiyon, supinasyon ve pronasyonu tamdı. Ağır işlerden sonra hafif ağrısı vardı.
TartıĢma: Birden fazla yapının yaralanma sonrası tanısı zordur. Gecikmiş tam ve tedavi
sonuçları kötü etkiler.
94
P24
AMATÖR BOKSÖRLERDE OMUZUN ARTROSKOPĠK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Hüseyin Özkan, Ġbrahim YanmıĢ, Ali ġehirlioğlu, Servet Tunay, Mahmut
Kömürcü, Mustafa BaĢbozkurt
GATA Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Literatürde boksörlerde spor sırasında beyin, göz, böbrek ve el
yaralanmaları sıklıkla bildirilmektedir. Boksörlerde omuz yaralanmaları ise Iiteratürde
henüz bildirilmemiştir. Bu çalışmamızda amacımız amatör boksörlerde bulduğumuz
artroskopik bulgularımızı değerlendirmektir.
Yöntem: Omuz bölgesinde ağrısı ve spor performansında düşme olan on amatör boksör
değerlendirildi. Olgular fizik muayene, radyoloji ve artroskopik olarak değerlendirildi.
Bulgular: Klinik instabilite bulguları gözlenmedi. Bir hastada subakromial impingament ve
altı hastada da omuz hareketleri slrasında değişik derecelerde krepitasyon bulundu.
Artroskopik olarak tüm hastalarda değişik patolojik bulgular saptandı. Beş hastada Grade
1, üçünde Grade 2 ve ikisinde Grade 3 kondropati saptandı. Tüm vakalarda glenoid
labrumun anterosuperior ve posterosuperior bölgelerinde değişik derecelerde yıpranma
(fraying) saptandı. Beş hastada superior labrum antero-posterior lezyon, bir hastada
posterior labroligamentoz lezyon ve bir hastada humerus başının anterosuperior
bölgesinde kondral erezyon saptandı.
TartıĢma: Boks sırasındaki injuri mekanizması bilinmemesine rağmen, bu çalışma
göstermektedir ki boksörlerde muhtemelen indirek mekanizmalarla ciddi eklem içi
lezyonlar meydana gelmektedir.
95
P25
REPLANTASYON HASTALARININ ALGI, FONKSĠYON, ANKSĠYETE
DEĞERLENDĠRMELERĠNĠN KARġILAġTIRILMALARI
Alper Gökçe*, Halil Bekler**, Ercan Karacaoğlu***, Erkan Servet**
*Namık Kemal Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
**Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilmdalı
*** Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Üst ekstremitede amputasyon nedeniyle başvuran hastalarda replantasyon tedavisinin, fonksiyonel sonuçları, hayat kaliteleri, anksiyete, depresyon ve
beklentilerini takip sürecindeki hasta bazlı algılanmasını incelemek.
Yöntem: Amputasyon veya ağır dolaşım bozukluğu nedeniyle başvuran 30' u erkek ve
13' ü bayan olmak üzere amputasyon yaralanmalı toplam 43 hastada yapılan revaskülarizasyon / replantasyon tedavisi gören olguların en az 1 yıl sonraki ortalama 15. aylık
(12-24 ay) takip sonuçları irdelendi. Tüm olguların fizik muayene, SF-36, Beck depresyon ve anksiyete sorgulaması, DASH skorlamaları ile travma ve tedavi değerlendirmeleri (VAS) dolduruldu.
Bulgular: Üst ekstremite replantasyon hastalarında ortalama DASH skoru 49 (41-55) ve
depresyona %28 oranında saptanmıştır. Hastalar geçirdikleri travmayı ortalama 63 puan
(25-90), tedavi sonucunda replante edilen ekstremiteleri ortalama 74 (20-100) puan
olarak değerlendirmişlerdir. Beck depresyon ve anksiyete skorları ile SF-36\'nın fiziksel
puanlama ve DASH arasında korelasyon bulunmaz iken, SF-36\'nın mental skorları iIe
pozitif korelasyon saptanmıştır.
TartıĢma: Hastalann travma ve tedaviyi algılaması klinik sonuçlar üzerinde etkili olduğu
saptanmıştır. Farklı skorlama sistemleri kullanılan bu çalışmada hastaların tıbbi tedaviyi
değrlendirmede hasta algısının önemli rol oynadığı saptanmıştır.
96
P26
DĠRSEK ĠNTERPOZĠSYON ARTROPLASTĠSĠ FĠBROOSSÖZ VE OSSEÖZ
ANKĠLOZDA ÇÖZÜM MÜ?
S.Sinan Bilgin, Mehmet DemirtaĢ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı,
El Cerrahisi B.D
GiriĢ ve Amaç: Bilateral dirsek ankilozu günlük yaşamsal faaliyetleri fazlasıyla
engelleyen önemli bir problemdir. Biz burada 21 yaşında, 11 yıldır juvenil romatoid artrit
(JRA) tanılı iki dirsek hareketlerini tam olarak kaybeden hastaya uyguladığımız
interpozisyon artroplastisi sonuçlarımızın ışığında bu teknikte var olan sorunları
tartışmayı hedefledik.
Yöntem: 11 yıllık JRA tanılı, 21 yaşında bayan hasta. 2 yıl önce her iki dirsek ankilozu
nedeniyle kliniğimize refere edildi. Sol dirsekte fibroosseoz tama yakın, sağ dirsekte
osseoz tam ankiloz mevcut. Olguda herhangi bir ligamentoz instabiliteye yol açacak
dirseklerde snovyitis öyküsü mevcut değil. Sol dirseğe interpozisyon + distraksiyon
artroplastisi, sağ dirseğe sadece interpozisyon artroplastisi yapıldı. İnterpozisyon
malzemesi olarak perikard allogrefti kullanıldı. Hastanın cerrahi esnasında kaldırılan
kollateral ligamentleri, tekrar anatomik yerlerine dikildi. Sol dirsekte takibimiz 22 ay,
sağda ise 8 aydır. Hasta fonksiyonel olarak değerlendirildi.
Bulgular: Sol dirsekte 300 ekstansiyon kısıtlılığı mevcut olmakla beraber 1250 fleksiyon
mevcut; dirsek için gerekli fonksiyonel hareket açıklığı ağrısız olarak elde edildi. Sağ
dirsekte 300 ekstansiyon kısıtlılığı meveut olmakla beraber 900 fleksiyon elde edilebildi.
600‟ lik bir hareket açıklığında ağrı yok ve diğer üst ekstremiteye yardımcı olan bir dirsek
mevcut.
TartıĢma: Genç hastalarda interpozisyon + distraksiyon artroplastisi ankiloze dirseklerde hareket elde etme açısında önemli bir tekniktir. Literatürde mevcut olan tartışmalardan çıkarılabilecek sonuç bağ instabilitesi olmayan olgularda tekniğin sonuçlarının
iyi olduğu, ancak bağ instabilitesi olan olgularda da yapılacak olan rekonstrüksiyonlarla
sonuçların iyileştirilebileceği yönündedir. Bizim olgumuzda instabilite mevcut olmadığı
için, teknik zorluk yaşamadık. Solda distraksiyon uygulayabilmemize rağmen sağda bu
teknik kullanılamadı. Uygulanan distraksiyon statikti, ancak rehabilitasyon dönemi daha
kısa ve kolay oldu. Distraksiyon uygulamasının statik olsa bile faydalı olduğu her iki
dirseğin takibinden çıkarılabilecek net sonuçtur.
97
P27
PROKSĠMAL HUMERUS KIRIKLARININ PERKÜTAN ÇĠVĠLEME ĠLE TEDAVĠSĠ
Murat Mert, Mustafa Caniklioğlu, Ali Volkan Özlük, Yunus Atıcı,
Hilmi Karadeniz, Yener Ġnce
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
2.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Proksimal humerus kırıklarının cerrahi tedavisi; yaşlı hastalarda osteoporoz
ve kırığın parçalı olması, rotator kafın deforme edici etkisi ve avasküler nekroz riski gibi
nedenlerle pek çok fiksasyon yöntemine gereksinim duyar (1,2,3). Biz çalışmamızda protez
endikasyonu olan fakat ek patolojileri ve yaş nedeniyle riskli grubta olan hastalarda kapalı
redüksüyon ve perkütan çivileme yöntemini ve sonuçlarını bir tedavi seçeneği olarak
değerlendirdik.
Yöntem: Genel aneztezi altında traksiyon, abdüksüyon ve iç rotasyonla kapalı redükte
edilerek k- teli ile perkütan fiksasyon yapıldı. Omuz hareketler karşı omuzla karşılaştırıldı.
Normal fonksiyon-larına dönüş zamanı saptanarak, Constant Skoru hesaplandı. Radyolojik
olarak redüksüyon, kaynama, avasküler nekroz değerlendirildi.
Bulgular: 2004-2007 arasında istanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi kliniğinde
proksimal humerus kırıklı 16 hasta (11 bayan, 5 erkek) bu yöntemle tedavi edildi. Yaş
ortalaması 68 (62-78), kırık sınıflaması olarak; 10 hasta Neer tip III ve 6 hasta Neer tip IV
olarak değer-lendirildi. Bir hasta hariç bütün hastalar ilk bir hafta içinde opere edildi. Bir hasta
son kontrole gelmedigi için çalışmaya dahil edilmedi. Ortalama izlem süresi 19 aydır (12-29).
Constant skoru; 11 hastada 83, 2 hastada 79 ve diğer 2 hastada ise 65 olarak hesaplandı. Bir
hastada avasküler nekroz gelişti.
TartıĢma: Açık redüksüyon ve protez operasyonunu kaldıramayacak yaşlı ve ek patolojileri
olan hastalarda; omuz fonksiyonlarını değişmeden ciddi deformiteyi bile tolere
edebildiklerinden 3 ve 4 parça deplase poksimal humerus kırıklı hastalarda kapalı perkütan
çivileme iyi bir tedavi seçeneği olarak düşünülmelidir (1,4). Açık girişime oranla daha az
yumuşak doku hasarı ve düşük oranda avasküler nekroza yol açar, minimal invazif bir
yöntemdir. Morbitideyi önemli ölçüde azaltmakla birlikte; sekonder deplasman fiksasyon
yetersizliği gelişebileceğinden hastalar kapalı redüksüyon sonrası en az 4 hafta
izlenmelidir(2;5).
98
P28
ANTEKUBĠTAL TÜMÖR KLĠNĠĞĠNĠ TAKLĠT EDEN BĠR RADĠUS BOYNU
NONUNĠON OLGUSU
Özal Özcan*, Hakan Boya*, Haluk H.Öztekin**
*Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı, Buca Tıp Merkezi, İzmir
**Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Zübeyde Hanım Uygulama ve Araştırma
Merkezi, İzmir
GiriĢ ve Amaç: Radius baş-boyun kırıkları tüm kırıklarının %1.7-5.4’ünü oluşturur.
Bunların da yaklaşık %1.5-20’si radius boynunda izIenir.[1] Yetişkinlerde radius
boyun kırığının kaynamama komplikasyonu son derece nadir görüldüğü için kaynamamış bir
radius boyun kırığr olgusunu burada sunuyoruz.
Yöntem: 73 yaşında bir kadın hasta sol dirsek eklemi ön bölümünde tümöre benzer bölgesel
şişlik ve zorlayıcı aktiviteler sonrasında hafif ağrı yakinması ile polikliniğe başvurdu.
Öyküsünde 8 ay önce sol dirseği üzerine düştüğü ve başka bir merkezde 2 ay süre ile uzun
kol çevresel alçı ile kırığın hareketsiz bırakılarak tedavi edildiğini bildirdi.
Bulgular: Hastanın muayenesinde antekubital bölgede şişlik ve doIgunluk vardı, aktif/pasif
dirsek hareketleri sırasında ağrı yakınması yoktu. Hastanın sol dirseğinde 5 derece fleksiyon
kontraktürü vardı ve 140 derece fleksiyon yapabiliyordu, önkol rotasyonel hareketleri eksiksiz
olarak izIendi. Sol üst ekstremite nörovasküler muayenesi normaldi. Sol dirseğin ön-arka
(Şekil 1) ve yan (Şekil 2) radyografilerinde kaynamamış radius boyun kırığr izIendi. Manyetik
rezonans görüntüleme tetkiki radius boynu çevresinde yüksek sinyal yoğunlugu olan düzgün
sınırlı sıvı birikimini gösterdi (Şekil 3). Dirseğin 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi
rekonstrüksiyonunda kaynamamış radius boyun kırığı detaylı olarak görüldü (ŞekiI 4).
Hastaya tanısı hakkında bilgi verildi. Fonksiyonel kısıtlılığı olmaması ve günlük aktiviteler
sırasında yalnızca hafif ağrı duymasından dolayı fizyoterapist eşliğinde dirsek hareket
genişliğini arttırıcı ve bölgesel kasları güçlendirici egzersiz programı uygulandı. 6. aydaki
değerlendirmesinde hastanın ağrı yakınması tamamen azalmıştı. Sol dirsek hareket genişliği
tam olarak izIendi ve antekubital bölgedeki dolgunluk kaybolmuştu. 2. yıl takibinde çekiIen
radyografide de kaynamamış radius boyun kırığı görüntüsü değişmemişti, hastanın ağrı
yakınması olmaksızın sol dirsek hareket genişliği tamdı. (Şekil 5)
TartıĢma: Radius boyun kırıklarının kaynamama komplikasyonu son derece nadirdir,
yetişkinlerde yalnızca birkaç vaka rapor edilmiştir. [2-7] Sunulmuş olan hastaların hiçbirisinde
antekubital bölgede tümör benzeri bir şişliğin, dolgunluğun varlığı bildirilmemiştir. Klinik
şikayeti oImayan veya çok az şikayeti olan kaynamamış radius boyun kırığı olan hastalar
konservatif olarak tedavi edilebilir. [2,3,6,8] Home ve ark. [5] kaynamamış radius boyun kırığı
olan hastalarında cerrahi olmaksızın memnuniyet verici fonksiyonel sonuç elde etmişlerdir.
Klinikte şikayete neden olan olgular genellikle kemik grefti ile internal fiksasyon [7] veya
radius başı eksizyonu [4] uygulamaları ile cerrahi oIarak tedavi edilir. Hastanın minimal
şikayetlerinden dolayı biz bu olguda konservatif tedaviyi tercih ettik, 6. ayda hastanın anormal
bulgu ve şikayetleri kayboldu. Hastanın şikayetlerin ve dirsek eklemindeki fonksiyonel
bozukluğun boyutu yaşlı hastalarda kaynamamış radius boyun kırığının tedavisinde hangi
yöntemin seçileceği hakkında belirleyici olmalıdır. Şikayetleri minimal olan yaşlı hastalarda
kaynamamış radius boyun kırığının tedavisinde fizik tedavi ile yapılan konservatif tedavi tercih
edilebilir.
99
P29
HUMERUS KIRIKLARININ KĠLĠTLĠ PLAK (PHILOS) ĠLE TEDAVĠSĠNĠN
ERKEN DÖNEM SONUÇLARI
Mehmet Fatih Korkmaz, Neslihan Aksu, Abdullah GöğüĢ, Ayhan Nedim Kara,
Zekariya Uğur IĢıklar
Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Humerus proksimal ve diafiz kırıkları, osteoporotik hastalarda sık görülen ve
cerrahisi yüksek komplikasyon oranlarına sahip problemli kırıklardır. Çalışmamızda AO/ASiF
grubu tarafından geliştirilen yeni internal fiksasyon sistemi, multipl kilitli vidalarla açılı
stabilizasyon sağlayan PHiLOS sisteminin kliniğimizdeki sonuçları sunulmuştur.
Yöntem: Eylül 2005-Temmuz 2007 arasında ortalama 16,3 (dağılım 6-28) ay takibi bulunan
52 hasta (18 erkek, 34 kadın, ortalama yaş 59,6, dağılım 24-90) prospektif değerlendirildi.
Tüm kırıklar AO/ASiF sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Tüm cerrahi girişimler (deltopektoral
%44,2 veya deltoid splitting %55,8) skopi kullanılarak yapıldı. Hastaların fonksiyonel ve
radyolojik sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Tüm kırıklarının klinik ve radyolojik olarak 6. haftada kaynadığı görüldü. Hiçbir
olguda kaynamama ve implant yetersizliği bulunmadı. 4 olguda yetersiz redüksiyon, 3 olguda
başın varus pozisyonu, 1 olguda intraartiküler vida (re-operasyon gerektirmiştir), 1 olguda
tüberkulum majus fragmanında deplasman, 1 olguda tüberkulum majus fragmanında deplasman ve plağın oblik yerleştirildiği saptandı. Hiçbir olguda avasküler nekroz gözlenmedi. Son
kontrollerde Constant skoru ortalama 93,58(72-100) olarak bulundu; tip A kırıklarda 93,95(72100) tip B kırıklarda 94,57(74-100) tip C kırıklarda 91,55(78-100).
TartıĢma: Kilitli vida plak sistemi humerus proksimal ve diafiz kırıklarının tüm tiplerinin
tedavisinde bugüne kadar kullanılan osteosentez yöntemlerinden, erken harekete izin vermesi
ve implant yetersizliği olmaması nedeniyle üstündür fakat olası komplikasyonlar daima akılda
bulundurulmalıdır.
100
P30
TRĠSEP ADALESĠ MEDĠAL BAġININ ULNAR SĠNĠR DUYULANMASI
Halil Ġbrahim Bekler
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Triseps adalesinin sinir uyarılması farklılıklar gösterir (1,2). Adale içinde farklı
motor innervasyonu olan adale birimlerinin cerrahi önemi vardır. Bu anatomik çalışmanın
amacı triseps adalesinin ulnar sinirden motor dal alıp almadığının gözlenmesidir.
Yöntem: Çalışma on sekiz erişkin taze donmuş kadavra üzerinde yapıldı. 10 sağ 8 sol kol
kullanıldı. Kadavra yaş ortalaması 67 idi (41-82). Tüm disseksiyonlar x4 büyütme sağlanarak
yapıldı. 18 kolun on yedisinde %94 ulnar sinir ile triseps adalesi arasında sinir bağlantısı
saptandı. Bu dallar medial epikondilin 4 ila 10 cm proksimalinde yerleşimli idi.
Bulgular: Bu 17 spesimenin on birinde %65 sinir dalları ulnar sinirden kaynaklanıyordu, diğer
6 spesimende ise %35 dallar ulnar sinire yapışık seyreden ancak radial sinirin bir dalı olan
ulnar kollateral sinirden çıkıyordu.
TartıĢma: Dirsek üzerinde triseps adalesine çok yakın komşulukta seyreden ulnar sinirin
bilinenin aksine dirsek üzerinde motor dal vermesi ve bu dalların triseps adalesinin bir kısmını
uyarması ilginç; bir bulgudur (3,4). Kanımızca ulnar sinirden motor uyaran alan bu adale
bölümü dirsek bölgesinde adale transferlerinde kullanılabilecek yeni bir verici motor güç;
olarak kullanılabilir (5).
101
P31
YAġLI HASTALARDA PROKSĠMAL HUMERUS KIRIKLARININ KĠLĠTLĠ PLAK
SĠSTEMĠ (PHILOS) ĠLE TEDAVĠ SONUÇLARI
Mehmet Fatih Korkmaz, Neslihan Aksu, Abdullah GöğüĢ, Ayhan Nedim Kara,
Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: 65 yaş altı ve 65 yaş üstü hastalarda proksimal humerus kırıklarının multipl
kilitli vidalarla açılı stabilizasyon sağlayan PHiLOS sistemi ile tedavisinin klinik ve radyolojik
sonuçlarının karşılaştırmalı sunulması.
Yöntem: Ortalama 14,68 (dağılım 6-28) ay takibi bulunan 41 hasta prospektif değerlendirildi.
Grup A 24 hasta (12 erkek,12 kadın toplam ortalama yaş 46,66 dağılım 24-64) ve Grup B 17
hastadan (4 erkek 13 kadın olarak ortalama yaş 77,73 dağılım 67-90) oluştu. Her iki grubun
fonksiyonel ve radyolojik sonuçları değerlendirildi.
Bulgular: Son kontrollerde Constant skoru ortalama 65 yaş altı grupta 95,04 (74-100), 65 yaş
üstü grupta 92,75 (72-100) olarak bulundu. Hiçbir olguda takip süresi içinde avasküler nekroz
gözlenmedi, kaynamama ve implant yetersizliği bulunmadı.
TartıĢma: Kilitli vida plak sistemi teknik detaylara dikkat edildiğinde ve tüberküle fragmanlar
plağa tespit edilen sütürlerle redükte edildiğinde her yaş grubunda etkili ve güvenli bir internal
fiksasyon aracıdır. Özellikle osteoporotik kırıklarının fiksasyonunda bugüne kadar kullanılan
osteosentez yöntemlerinden, erken harekete izin vermesi ve implant yetersizliği olmaması
nedeniyle üstündür fakat olası komplikasyonlar daima akılda bulundurulmalıdır.
102
P32
HUMERUS PROKSĠMAL METAFĠZODĠAFĠZER KIRIKLARDA MEDĠAL
PLAK YERLEġĠMĠ ĠLE ĠNTERNAL FĠKSASYON
Mehmet DemirtaĢ, Onur Polat, Kerem BaĢarır, Serkan Gürcan
GiriĢ ve Amaç: Proksimal humerus metafizodiafizer kırıklarının cerrahi tedavisinde yetersiz
tespit başarısızlık nedenlerinin ilk sıralarında yer alır. Plak fiksasyonunun üstün biyomekanik
stabilite sağladığı bilinmektedir. Ancak plak yerleştirilmesi sırasındaki yumuşak dokunun
diseksiyonu sonucu kanlanmanın bozulması kaynama riskini artırmaktadır. Tespit için sıklıkla
kullanılan deltopektoral yaklaşım ve distale uzanımı ile deltoid kası kısmen yaptığı bölgeden
ayrımakta yumuşak dokuların diseksiyonu sonucu lateral kelebek fragmanın kanlanması
bozulmaktadır. Bu yaklaşımda için medialden tesbit ile lateral proksimal kanlanmanın
korunması amaçlanmaktadır.
Yöntem: Son 2 yılda proksimal humerusun metafizo diafizer bölgesini içeren parçalı
kırıklarda cerrahi tedavi için medial yaklaşım tercih edilen yedi hasta retrospektif olarak
incelenmiştir. İnceleme hastaların demografik özelliklerini, hastanede kalış sürelerini ve
fonksiyonel sonuçları kapsamaktadır. Medial yaklaşımda anterior kesiden biceps adelesi ve
pectoralis major tendonu altından kırık tespiti ve plak yerleşimi uygulanmakta ve pectoralis
major tendonu plak yerleşimi için gerekli olduğu durumlarda kısmen ayrılmaktadır. Deltoid
kasının yaptığı fragman medialden yerleştirilen plak ve vidalar ile tespit edilmektedir.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşları 47 yıI olup ortalama takip süreleri 23 aydır. Çalışma
süresi sonunda tüm hastalarda radyolojik ve klinik olarak kaynama gözlenmiştir. Hastaların
hiç birinde nörolojik veya vasküler bir komplikasyon gözlenmemiştir.
TartıĢma: Osteoporotik kırıkların önlenmesi ve tedavisinde görülen gelişmelere karşın bu
kırıkların prevalansları giderek artmaktadır ve proksimal humerus kırıkları da bu kırıklar
arasında ilk sıralarda yer almaktadır. İdeal olarak cerrahi tespit kırık fragmanların
kanlanmasını, etkilememeli ve erken rehabilitasyona izin verecek ölçüde sağlam olmalıdır.
Serimizde elde edilen kaynama oranları ve fonksiyonel sonuçlar bu yaklaşımla yeterli
fiksasyonun yapılabileceğini göstermiştir. Medial yaklaşım özellikle proksimal lateral
fragmanın kanlanmasını korumakta ve radial ve aksiller sinirin zedelenme olasılığını azaltarak
kaynama oranlarının arttırılması için ümit vaat etmektedir.
103
P33
AKROMĠOKLAVĠKÜLER EKLEMĠN SUBKORAKOĠD ÇIKIĞI:OLGU SUNUMU
Kerem Canbora, Tolga Tüzüner, Hasan Bombacı, Serhat Yanık, Mücahit Görgeç
Haydarpaşa Numune E.A Hastanesi 1.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği İstanbul
AİBÜ Düzce Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Distal klavikulanın subkorakoid çıkığı (tip VI) olduklta nadir bir yaralanma olup
Iiteratürde sadece dört bildiri mevcuttur. Şiddetli abdüksiyon ve dış rotasyon zorlamasının
sorumlu olduğu yeni bir olgu sunumu amaçlandı.
Yöntem: Distal rezeksiyonu takiben klavikula üzerinde 2 adet delik açıldı. Coracoacromial
Iigamenın serbestleştirilen akromial ucu klavikula redüksiyonunu takiben medullaya
yerleştirilerek kemik tünellere tutturuldu. Non absorbabl sütürlerin kombinasyonu korakoid
çevresinden dolandılarak stabilite arttırıldı.
Bulgular: Korakoklavikuler Iigamen ossifikasyonuna rağmen tam ve ağrısız bir hareket
açıklığı elde edildi.
TartıĢma: Bildirilen az sayıdaki olguda klavikula ve kot kırıkları ya da damar-sinir
yaralanmalarının akromioklavikuler eklem subkorakoid çıkığına eşlik ettiği görülmektedir.
Özellikle geçici nörolojik bulguların direk çıkık ile mi yoksa omuz bölgesindeki kontüzyona mı
bağlı olduğu konusunda farklı düşünceler mevcuttur. Gerber ve ark. bu geçici parestezilerden
klavikuların distal ucunun irritasyonunu sorumlu tutarken Patterson ve M Phee ise bu durumu
direk kontüzyona bağamışlardır. Literatüre göz atıldığında bildirilen hastalara cerrahi tedavi
uygulandığı ve tedavinin korakoklaviküler bağın onarımı üzerine odaklandığı dikkat
çekmektedir. Sunulan hastada Weaver ve Dunn tarafından tarif edilen teknik uygulandı,
korakoakromial bağ, klavikulanın dış yüzüne transfer edildi. Sekond dejeneratif değişikliklerin
gelişimini önlemek açısından distal klavikula rezeksiyonu cerrahi prosedüre eklendi. Bu çok
nadir görülen çıkık tipinin, omuz bölgesi yaralanmalarının ayırıcı tanısında gözönünde
bulundurulması gerektiği sonucuna varıldı.
104
P34
LATERAL EPĠKONDĠLĠT’ TE SUPĠNATOR ADALENĠN ANATOMĠK VE RADYOLOJĠK
DEĞERLENDĠRMESĠ
Halil Ġbrahim Acar, Murat Bozkurt, Ali Öçgüder, Doğan Atlıhan,
Mehmet Yörubulut, Ġbrahim Tekdemir
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Lateral epikondilit, çok sık tanı konan bir dirsek patolojisidir. Bu hastalık, çok
geniş ölçüde değişik yönlerden araştırılmış olsa da, gerek oluş mekanizması, gerekse tedavi
yöntemleri konusunda belirgin ve net bir görüş birliği mevcut değildir. Bu çalışmada, lateral
epikondilit'te supinator kasının ve çevre anatomik yapıların tam ve tedavideki yeri anatomik
ve radyolojik çalışmalar ile irdelenmiştir.
Yöntem: Çalışmanın birinci bölümünde %10 formaldehitile fikse edilmiş 25 kadavranın 50
dirseği anatomik çalışmaya alındı. Supinator kasın, posterior interossoz sinir, ekstensör tendonlar ve vasküler yapılar ile ilişkisi ortaya konmaya çalışılmıştır. Çalışmanın ikinci bölümünde, lateral epikondiliti olan dirseklerde (n=20) ve kontrol grubu olarak da karşı dirseklerde
(n=20) supinator adalesi volümü, "otomatik freehand ROI tekniği” kullanılarak ölçüldü.
Bulgular: Anatomik diseksiyonlarda, yüzeysel ekstensor tendonların, supinator kasın parlak
tendinoz bölümü ile sıkı bir ilişikide olduğu gözlendi. Bu tendinoz bölüm altında posterior interossoz sinirin Frohse arkadından supinator adaleye girişinde dinamik sebepler ile kompresyona uğrayabileceği gozlendi. 5 dirsekte ise rekurren radial arterin Frohse arkadın belirgin şekilde daraltıldığı ortaya kondu. Radyolojik çalışmada supinator adale volümü lateral epikondiliti olan dirseklerde büyük olarak tespit edilmiştir. Bu istatiksel olarak anlamlıdır. (p< 0.01)
TartıĢma: Supinator adale, gerek anatomik yapı ve komşulukları “gerekse dinamik özelliği
nedeniyle lateral epikondilitin patogenezinde düşünülmesi gereken bir yapıdır. Özellikle,
klasik tedavilere dirençli olgularda, tedavi protokolüne supinator adalenin de ilave edilmesi ve
supinator adalenin posterior interossoz sinirin dinamik kompresyonu da akılda tutulması
gereken bir durumdur.
105
P35
ANTERĠOR GLENOHUMERAL ENJEKSĠYONUN DOĞRULUĞU
KADAVRA ÇALIġMASI
Cem Zeki Esenyel*, Kahraman Öztürk*, Sinan Kahraman*, Mehmet Demirhan**,
Mesut Sönmez***, Meltem Esenyel****, Berna Senel*****
*Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,
**İ.Ü İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD,
***Şişli Eftal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
**** Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, FTR
*****İstanbul Üniversitesi Adli Tıp Kurumu
GiriĢ ve Amaç: Eklem içi glenohumeral eklem enjeksiyonu hem tedavide hem de tamda
oldukça önemli bir rol oynar. Bu yüzden enjekte edilen materyalin doğru yere gitmesi
önemlidir. Bu çalışmada taze kadavraların omuzlarında anterior glenohumeral enjeksiyonun doğruluğu değerlendirildi.
Yöntem: Bu çalışmada 25 yeni kadavranın 50 omuzu kullanıldı. İğne ucu her hangi bir
görüntüleme cihazı olmaksızın korokoidin 1 cm lateralinden ekleme doğru sokuldu.
Eklemde olduğu düşünüldüğünde 1 cc boya eklem enjekte edildi. Daha sonra omuz
disseke edilerek verilen boyanın eklem içinde mi veya çevre dokularda mı olduğu
değerlendirildi.
Bulgular: İki enjeksiyon haricindeki enjeksiyonlar glenohumeral eklemin içinde idi. Eklem
içi doğru yere giden enjeksiyon oranı (%96) doğru gitmesi istenen enjeksiyon oranından
(%100) istatistiksel olarak çok farklı değildi (p>O,01).
TartıĢma: Bu çalımanın sonucunda, korakoidin 1 cm lateralinden glenohumeral eklem
içine yapılan enjeksiyonların büyük çoğunluğu eklem içine girmektedir. Bu nedenle
anterior glenohumeral eklem enjeksiyonu güvenilir bir enjeksiyondur.
106
P36
EKLEM ĠÇĠ PARÇALI (AO TĠP C)HUMERUS DĠSTAL UÇ KIRIKLI OLGULARIMIZDA
FONKSĠYONEL SONUÇLARIMIZ
Faik Seçkin, Erden Ertürer, Mesut Sönmez, ġenol Akman,
Arda Çınar, Ġrfan Öztürk
Sağlık Bakanlığı Şişli Eftal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
2.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GiriĢ ve Amaç: Eklem içi parçalı humerus distal uç kırıkları, nadir karşılaşılan (%1)
kırıklardır ve çoğunlukla cerrahi olarak tedavi edilirler. Çalışmamızda, bu tip kırıklı
olgularımıza uyguladığımız cerrahi tedavi ve fonksiyonel sonuçlarının değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
Yöntem: Acil polikliniğimizde eklem içi parçalı humerus distal uç kırığı tanısı konulan 22
olgu çalışmamıza dahil edildi. Olgularımızdan 14' ü erkek, 8' i kadın (11' sinde sol, 11' inde sağ üst ekstremite) ve ortalama yaşları 45,3 (19-73) idi. Kırıklar, AO sınıflamasına
göre; 1 olguda Tip C1, 3 olguda Tip C2, 18 olguda Tip C3 olarak sınıflandırıldı. Kırık oluş
sebebi, 8 hastada trafik kazası, 8 hastada basit düşme, 6 hastada ise yüksekten düşme
olarak tespit edildi. Olgularımıza, kırık oluş tarihinden itibaren ortalama 8.günde (125),
genel anestezi altında, (16 olguda posterior insizyon ve olekranon osteotomisi, 4 olguda
posterior, 1 olguda lateral ve 1 olguda medial insizyon ile girilerek) açık redüksiyon
internal fiksasyon (11 hastaya plak ile (5' i çift plak), 11 hastaya minimal osteosentez)
ameliyatı uygulandı. Ameliyat esnasında uygulanan kırık tespit yöntemine bağlı olmak
üzere, erken dönemde hareket ile rehabilitasyona başlandı. Tüm olgularımız ameliyat
sonrası son takiplerinde Mayo dirsek performans skorlama sistemine göre değerlendirildi.
Çalışmamızda ortalama takip süresi 37,9 ay (6-96) olarak saptandı.
Bulgular: Hastalarımızın son kontrollerinde yapılan muayeneleri sonucunda ortalama
skor 78 (35-100) olarak saptandı. Buna göre 6 olguda mükemmel, 6 olguda iyi, 6 olguda
orta ve 4 olguda kötü sonuç alındı. Olgularımızda ortalama dirsek hareket açıklığı 95,7
derece (40-130) olarak saptandı. Ameliyat sonrası, 2 olguda tedaviye yanıt veren yüzeyel
enfeksiyon gelişti. Birer olgumuzda ulnar sinir ve radial sinir paralizisi gelişmesine rağmen
ameliyat sonrası 9. aya kadar iyileşme saptandı. Olgularımızdan birinde olekranon osteotomi hattında kaynamama tespit edildi. Sekiz olgumuzun yapılan son kontrollerindeki
grafilerinde artrozik değişiklikler saptandı.
TartıĢma: Eklem içi uzanımı olan paralı distal humerus kırıklarının tedavisi ve sonrasında
karşılaşılan problemlere rağmen Iiteratürde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Çalışmamızdan
elde ettiğimiz bulgular ışığında, özellikle geniş hasta grubunda, erken dönemde uygulanan cerrahi tedavi sonrası erken rehabilitasyon ile tatminkar sonuçların alınabileceği
tespit edilmiştir.
107
P37
DĠSTAL HUMERUS EKLEM ĠÇĠ KIRIKLARDA ÇĠFT KOLON
ANATOMĠK PLAK TEDAVĠ SONUÇLARIMIZ
Mustafa Kurlu, Mahmut Kömürcü, Yüksel YurttaĢ, Serkan Bilgiç, Bülent
Karslıoğlu, Sabri Atesalp
GATA Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Ankara
GiriĢ ve Amaç: Distal humerus eklem içi kırık (DHEiK) tedavisi zor ve sorunlu kırıklardandır.
DHEiK da çift kolon anatomik kilitli plak ile fiksasyon yöntemi etkili tedavi seçeneklerinden
biridir (1, 2, 3). Biz bu çalışmada DHEiK' da çift kolon anatomik kilitli plak yöntemi ile tedavi
ettiğimiz hastalarda erken dönem fonksiyonel sonuçlarımızı bildirme amaçladık.
Yöntem: Ocak 2005-Eylül 2007 tarihleri arasında distal eklem içi parçalı kırığı gelişen 12 (9
erkek, 3 kadın) hasta GATA Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde çift kolon distal humerus
anatomik kilitli plak yöntemi ile tedavi edildi. Posterior longitudinal insizyon ve olekranon
osteotomisi yapıldı. Önce trochlea anatom reduksiyonu, daha sonra medial ve lateral
kolonların reduksiyonu yapıldı. Plaklar birbiri ile 90 yada 120 derece olacak şekilde tesbit
yapıldı. Kırıklar 2 hastada ateşli silah yaralanması, 1 hastada patolojik kırık, 6 hastada yüksek
enerjili travma sonrası meydana gelmişti. Takip süremiz ortalama 13,2 ay (5-24 ay) idi.
Hastalar AO/ASIF sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Fonksiyonel sonuçlarımız Mayo Elbow
Performance Score' a (MEP: göre değerlendirildi. Postop 15 günde erken harekete başlandı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 31.1 (21-53), Hastaların ME ortalaması 81,6 (65-100) idi.
Hiç bir hastamızda ikinci cerrahi gerektirecek vida gevşemesi refraktür, nonunion gelişmedi.
TartıĢma: Eklem içi kırıklarda fonksiyonun yeniden kazanılması için erken, hareket önemli
olup erken harekete başlamada en önemli kriter anatomik ve rijit stabilizasyonun
sağlanmasıdır. DHEiK ' da tedavi seçeneklerinde kilitli anatomik plak I tespit, erken harekete
izin veren güvenli bir yöntemdir.
108
P38
KLAVĠKULA KIRIKLARINDA KĠLĠTLĠ ANATOMĠK PLAKLA OSTEOSENTEZ
SONUÇLARI VE UYGULAMA ESNASINDA KARġILAġILAN GÜÇLÜKLER
N.Selim Gökay*, Murat Ünsal*, Burhan Uslu*, Fahri Erdoğan**, Alper Gökçe***
*İstanbul Memorial Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği,
**İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
***Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Klavikula diafiz bölgesi kırıklarının konservatif tedavisi ile kötü kaynama ve
kaynamama oranlarının sanıldığından daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Aktif erişkin
hastaların deplase klavikula kırıklarında, birincil olarak plakla tespit tedavisi önerilmektedir.
Bu tedavide sıklıkla mekanik yetersizlik, implantın ciltte kabarıklık ve irritasyon yapması gibi
kullanılan implantla ilişkili komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Anatomik kilitli plakların
kullanılmasıyla bu komplikasyonların en aza indirilebileceği düşünülmüştür.
Yöntem: Robinson evre 2 B1 klavikula kırığı ile kliniğimize başvuran hastaların, Acumed
anatomik kilitli plaklarıyla tedavi sonuçları prospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaş
ortalaması 36 (24-44) idi. Hastalar ameliyat sonrası 2. haftada, 1., 3., 6., 12. aylarda klinik ve
radyolojik kontrolden geçirildi. Klinik değerlendirmede Constant skorlaması kullanıldı.
Bulgular: Ameliyat sırasında karşılaşılan tek problem, bazı kırıklarda kemik konturuna uygun
plak bulunmaslnda yaşanan zorluktu. İşe başlama zamanı sekiz hastada ameliyattan sonra 2
hafta iken, iki hastada bu süre başka patolojiler nedeniyle daha uzundu. Hastalarımızın
hiçbirisinde yara problemi gelişmedi. Bütün hastalar ağrı ve fonksiyon bozukluğu olmaksızın
travma öncesi düzeylerine döndüler. 6. aydaki ortalama Constant skoru 89 idi.
TartıĢma: Deplase klavikula kırıklarının tedavisinde, plakla osteosentez hastaların erkenden
günlük hayatlarına dönmelerini sağlamaktadır. Kilitli anatomik plakların, cerrahi sonrasında
gelişebilecek komplikasyonları kemiğin anatomisine uyum sağlamaları ve kilitleme
mekanizmalarıyla çok stabil bir fiksasyona olanak sağlamayan sayesinde en aza indirdiği
kanısındayız. Bu plakların uygulanması esnasındaki tek zorluk 2/5 lateral bölgedeki klavikula
kırıklarında plak agumentasyonunda karşılaşılan güçlüktür.
109
P39
GLENOĠD KEMĠK DEFEKTĠ ANTERĠOR OMUZ ĠNSTABĠLĠTELERĠNDE MODĠFĠYE
LATARJET AMELĠYATI
Mehmet Demirhan, Gökçer Uzer, Ata Can Atalar
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı
GiriĢ ve Amaç: Glenoidde kemik defekti, anterior omuz instabilitesi tedavisinde kapsulolabral
rekonstruksiyonun başarısızlığına yol açabilen önemli nedenlerden biridir. Bu sorunu çözmek
için tarif edilen modifiye Latarjet ameliyatını uyguladığımız hastalarımızı fonksiyonel ve
radyolojik sonuçlarının incelenmesi bu çalışmada amaçlanmıştır.
Yöntem: Çok sayıda tekrarlayan öne omuz çıkığı şikayeti ile başvuran ve aynı yöntemle
2005-2007 yılları arasında cerrahi tedavi uygulanan ortalama yaşları 37 (25-56) olan 6 hasta
(1 kadın, 5 erkek) çalışmaya dahil edilmiştir. Ameliyat öncesindeki direkt radyografilerinde ve
BT incelemelerinde glenoid anteroinferiorunda belirgin kemik defekti (%25' ten fazla)
belirlenen hastalara öncelikle tanısal artroskopi uygulandı. Tanı teyit edilince, açık cerrahiye
geçildi. Kapsül ve anterior labrum glenoid kenarına Bankart tamiri gibi rekonstrükte edildi.
Defektli bölgeye korakoid çıkıntı transfer edilerek glenoid derinliği arttırıldı. Hastalara ameliyat
sonrasI erken dönemde (2. gün) omuz hareket açıklığı egzersizleri başlanmıştır. Hastaların
son takiplerinde omuz hareket açıklığı ve instabil muayenesi, Constant skoru, Rowe
instabilite skoru, DASH skoru ile fonksiyonel durumu, direkt grafi ve 3 planda omuz BT tetkiki
ile greftin kaynaması ve pozisyonu değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ortalama takip süresi 20 ay (6-35 ay) idi. Son kontrollerinde ortalama öne fleksiyon
148 (130-160) derece, ortalama eksternal rotasyon 43.3 (40-45) derece I Ortalama Rowe
skoru 98 (95-100), ortalama DASH Skoru 3,66 (1,70-5,80), ortala Constant skoru 90,6 (8495) idi. Hastaların hiçbirinde tekrar çıkık görülmedi ve hepsi işlerine geri döndü. Bir hasta
dışında diğer tüm hastalar ara sıra oluşan hafif omuz ağrısı tariflemekte idi. Bir hastada
transfer edilen korakoidin kısmen yerinden ayrıldığı gözlendi fakat instabilite yoktu. Damarsinir lezyonu oluşmadı.
TartıĢma: Çok sayıda tekrarlayan omuz çıkıkların cerrahi tedavisinde, glenoid kemik defekti
önemli bir başarısızlık sebebi olabilir. Defektin rekonstrüksiyonu için korakoid çıkıntının
anatomik ilişkilere dikkat edilerek kullanıldığı Latarjet prosedürü ile iyi sonuçlara ulaşmak
mümkündür.
110
P40
ĠNTERKONDĠLER DĠSTAL HUMERUS KIRIKLARINDA OLEKRANON
OSTEOTOMĠSĠ ĠLE POSTERĠOR YAKLAġIM SONUÇLARI
Alpaslan Öztürk, Yüksel Özkan, Recai Özdemir,
Bilgin Halil, Nazan Yalçın Bursa
Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği
GlriĢ ve Amaç: Distal humerus kırıkları kompleks yaralanmalar olup tedavide sıklıkla açık
reduksiyon ve internal tespit uygulanmaktadır. Yaklaşım daha çok posteriordan olmakla
birlikte farklı yöntemler mevcuttur (1-4). Bu çalışmada, chevron tipi olekranon osteotomisi ile
posteriordan yaklaşılarak osteosentez uygulanan olguların fonksiyonel ve radyolojik
sonuçların değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: Bu yöntem ile tedavi edilen toplam 15 hasta (10 erkek- 5 kadın) çalışma kapsamına
alındı. Ortalama yaş 31.4 (20-73) idi. Olgular ortalama 22 (40-12) ay takip edildi. Etken
olguların 12' sinde düşme ve kalan 3' ünde ise trafik kazası idi. AO sınıflamasına göre
kırıklarının 8' i C1, 4' ü C2 ve 3' ü ise C3 idi. Olgularda kırık bölgeye plak ve vida ile
osteosentez, osteotomi tespiti için ise 1 olgu dışında gergi bandı tekniği uygulandı.
Bulgular: Son kontrolde hastaların ortalama eklem hareket açıklığı 110° (90°-140°) idi. Ulnar
sinir niiropatisi ve kaynamama hiçbir olguda tespit edilmedi. Olekranon tespitinde kullanılan
dört olguda Kirschner ve serklaj telleri nedeni ile irritasyon şiikayeti gelişti. Olekranon
osteotomisi ile ilgili komplikasyon tespit edilmedi. Bir olguda yüzeyel enfeksiyon nedeni ile
antibiyotik tedavisi uygulandı. Hastaların hiçbirinde tespit materyaline bağlı yetmezlik ve
redüksiyon kaybı tespit edilmedi.
TartıĢma: AO Tip C distal humerus kırıklı olgularımızda uyguladığımız chevron tipi olekranon
osteotomisinin kırık bölgesinin daha iyi görülerek tespitinin yapılabilmesi, bu yöntem ile tatmin
edici sonuçlar elde etmemiz ve osteotomi ile ilgili bir komplikasyona rastlamamız nedeni lie
uygulanmasını önermekteyiz. Chevron tipi olekranon osteotomisi uygulamamız sonucu temas
yüzeyi fazla olduğundan kaynama sorunu lie karşılaşmadığımızı düşünmekteyiz. Ayrıca
triseps adalesi sağlam kaldığından adale zayıflığı ve disfonksiyonu gelişmemektedir (4).
111
P41
PEDĠATRĠK SUPRAKONDĠLER HUMERUS KIRIKLARININ CERRAHĠ TEDAVĠSĠNDE
MEDĠAL YAKLAġIMLA AÇIK REDÜKSĠYON VE ĠNTERNAL FĠKSASYON SONUÇLARI
Onat Üzümcügil, Ahmet Doğan, Mehmet YetiĢ, Nikola Azar
Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GiriĢ ve Amaç: Pediatrik deplase instabil suprakondiler humerus kırıklarının cerrahi
tedavisinde medial yaklaşımla açık redüksiyon ve internal fiksasyon sonuçların
değerlendirilmesi.
Yöntem: Deplase instabil suprakondiler humerus kırığı olan kapalı redüksiyonda
başarısız olunan 35 hastaya medial yaklaşımla açık redüksiyon ve çapraz iki K-teli
internal fiksasyon uygulandı. Ameliyat sonrası 3. haftada alçı-atel çıkartıldı, 4.-6. haftalar
arasında kırığın radyografik kaynama durumuna göre teller çekildi. Hastaların ortalama
yaşı 6,8 (2 yaş-14 yaş) ve ortalama takip süresi 17,4ay (4-48 ay) idi. En son kontrollerin
dirseklerin fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklıkları, taşıma açıları ve komplikasyonlar
değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların son kontrollerinde nötral 0 yöntemine göre, ortalama fleksiyon
açıları 115,S0 (900/1500) ortalama ekstansiyon açıları -3.40 (00 /-200) ve ortalama taşıma
açıları 11,080 (1°/250) olarak ölçüldü. Bu sonuçlar Flynn kriterlerine göre değerlendirildiğinde; kozmetik yönden %99 tatminkar sonuç, fonksiyonel yönden %69 tatminkar,
%31 başarısız sonuç elde edildi. Bir hastada ameliyat sonrası gelişen ulnar sinir paralizisi ek bir tedavi gerektirmeden 3 ay sonra kendiliğinden iyileşti. Bir hastada gelişen,
yüzeyel yara yeri enfeksiyonu oral antibiyotiklerle tedavi edildi. Erken ameliyat son
dönemde redüksiyon yetersizliği görülen iki hasta revize edildi.
TartıĢma: Bize göre açık redüksiyon uygulanması gereken instabil suprakondiler humerus kırıklarında medial yaklaşım teknik olarak kolay uygulanabilir olması komplikasyonlarının azlığı nedeniyle güvenilir bir tedavi yöntemidir.
112
P42
NÜKS ANTERĠOR OMUZ ĠNSTABĠLĠTELERĠNDE ARTROSKOPĠ YARDIMLI
BRĠSTOW+BANKART AMELĠYATI
Mehmet DemirtaĢ, Sinan Bilgin, Tibet Altuğ, DerviĢ Güner
GiriĢ ve Amaç: Genç aktif grupta artroskopik Bankart tamiri sonrası nüks olgularda
kapsülde plastik deformasyon gelişmektedir. Revizyon Bankart ameliyatı ile tekrar
anatomik tamir yapmakla nüksü engelleyecek farklı bir yaklaşım olmamaktadır.
Artroskopi yardımlı Bristow uygulaması ile daha az ile daha az invasif daha sağlam bir
tamir yapılmaktadır.
Yöntem: 5 tanesi profosyonel sporcu (2 kaleci, bir hentbol, oyuncusu 2 güreşci) 7
olguda Artroskopik Bankart tamiri nüks olmuştur. 6 olgunun ilk cerrahisi kliniğimizde
yapılmıştır. Artroskopik incelemede hepsinde ligament kompleksin ve kapsülün daha az
elestik ve fibrotik olduğu gözlenmiştir.Anterior superio portal kullanılarak ligament
kompleks glenoid kenarından ayrılarak superiora mobilize edilmiş, saat 4.5 hizasında bir
ankor ile tekrar glenoide tesbit edilmiştir. Anterior inferior portal corocoid çıkıntıya yakın
ve daha büyük açılarak glenoid mediali subscapularisin hemen üstünden 1 cm mediale
kadar kemik yüzey temizlenmiştir. Portal 2.5-3 cm açılarak corocoid hazırlanıp 2.portal
yerinden artroskopi yardımlı olarak subscapularisi inferiora itecek şekilde 3.5 mm vida ile
glenoide tesbit edilmiştir.
Bulgular: En uzun 19 ay takipli ort 10 ay (19-4) olguların hiçbirinde nüks gözlenmemiştir. Dış rotasyonda ort 10 (5-20)derece kayıp gözlenmiştir. Sporcuların hepsi aktif
spor yaşamlarına devam etmektedir.
TartıĢma: Artroskopik Bankart tamirindeki glenoid tazelemesi ve ligament mobilizasyonu
yapılması klasik Bristow yönteminde yapılamayan avantajlardır. Corocoidin kemik blokla
beraber istenilen yere tesbiti kemik kas ve kapsüler sağlamlık sağlamakta ve
subscapularisin inferiora itilmesi ile inferior stabilteyi arttırmaktadır. Bu yöntem ile hem
artroskopik Bankart hemde Bristow yöntemin avantajları sağlanmaktadır.
113
ĠNDEKS
114
A
Utku Gürün
Abdullah GöğüĢ
AD. Kara
Ahmet Atay
Ahmet Bayansalduz
Ahmet Doğan
Ahmet Ekln
Akın Çil
Akın Üzümcügil
Aklf Muhtar Öztürk
Aksel Seyahi
Ali Ġpek
Ali Öçgüder
Ali ġehirlioğlu
Ali Volkan Özlük
Alpaslan Öztürk
Alper Gökçe
Arda Çınar
Arel Gereli
Ata Can Atalar
Ayhan Nedlm Kara
Aytekln Karaman
51
52-60-100-102
58
28
67
112
31-63
25
28
87
66-74
85
86-93-105
95
98
111
96-109
64
54-76-77
17-66-67-74-91-92-110
52-100-102
51
B
BarıĢ Kocaoğlu
Berna Senel
Bilgin Halil
Bora Bostan
Burak Akan
Burhan Uslu
Bülentt Adil TaĢbaĢ
Bülent BektaĢer
Bülent Dağlar
Bülent Karslıoğlu
54-76-77
106
111
83
57
109
61
85
61-94
108
C
C. Balkan
Celal Alp Vural
Cem Zekl Esenyel
Cenglz ġen
Cenglz Tuncay
CengĠz Yıldırım
58
61
106
83
51
84
115
D
D. Karapınar
DerviĢ Güner
Devrim Özer
Doğan Atlıhan
58
113
79-81
105
E
Elif Aksakallı
Emin Bal
Emre Minareci
Ercan Karacaoğlu
Erden Ertürer
Erdinç Esen
Erkan Servet
82
62-68
94
96
64-65-107
56-87-88
96
F
F. Safa BozkuĢ
Fahri Erdoğan
Faik Seçkin
Fatih Korkmaz
Feridun Çilli
Frank Gohlke
Fuat Özerkan
79
109
64-65-107
52-60-100-102
50
34-35-37
62-68
G
Gary Poehling
Gökçer Uzer
Gökhan Polat
Gürdal Nursan
50
66-92-110
67
59
28
H
H. Çınar Çakı
Hakan Boya
Halil Bekler
Halil Ġbrahim Acar
Halil Ġbrahim Bekler
Haluk H.Öztekin
Hasan Bombacı
80
99
96
105
101
99
104
116
Hasan UlaĢ Oğur
Hilmi Karadeniz
Hüseyin Kalgay
Hüseyin Özkan
Hüseyin TaĢkoparan
85
24
59-98
56-87-88
49-89-95
89
I-Ġ
Ġrfan Öztürk
Ġbrahim Açıkgöz
Ġbrahim Azboy
Ġbrahim Tekdemir
Ġbrahim YanmıĢ
Ġrfan Öztürk
Ġsmail Demirkale
64-95
59
70
105
49-55-95
64-65
86
K
K. Kavaklı
Kaan Erler
Kahraman Öztürk
Kemal Altunlu
Kemal Özaksar
Kenan Bayrakçı
Kenan Keklikçi
Kerem BaĢarır
Kerem Bilsel
Kerem Canbora
Kerim Sarıyılmaz
58
50
106
93
62-68
61-94
50
103
91
104
66
M
M. Taner
Mahir Mahiroğulları
Mahmut Karamehmetoğlu
Mahmut Kömürcü
Mahmut Nedim Doral
Mahmut Uğurlu
Mehmet Akif Kaygusuz
Mehmet Ali Deveci
Mehmet B. Balioğlu
Mehmet Demirhan
Mehmet DemirtaĢ
Mehmet Erdem
58
50-84
70-72
55-89-95-108
28
93
81
56-87-88
80
18-66-67-74-91-92-106-110
19-48-57-84-97-103-113
83
117
Mehmet Fatih Korkmaz
Mehemet Oğuz DurakbaĢa
Mehmet Türker
Mehmet YetiĢ
Mehmet Yörubulut
Meltem Esenyel
Mesih KuĢkucu
Mesut Sönmez
Muharrem Babacan
Murat Ali Hersekli
Murat AĢçı
Murat Bezer
Murat Bozkurt
Murat Çınar
Murat Kayalar
Murat Mert
Murat Ünsal
Mustafa BaĢbozkurt
Mustafa Caniklioğlu
Mustafa Kurlu
Mustafa Kürklü
Mustafa Özkan
Mustafa Uysal
Mutlu Güngör
Mücait Görgeç
52-100-102
75-78
49
20
112
105
106
50
64-65-106-107
44
90
83
76
86-93-105
90
68
59-98
109
49-55-89-95
59-70-72-98
108
55
40-63
90
75-78
104
N
N. Selim Gökay
Nazan Yalçın Bursa
Nazir Cihangir Ġslam
Necip Cesur
Neslihan Aksu
Nikola Azar
Nuri Aydın
109
111
75-78
90
52-60-100-102
112
54-76-77
O
Okyar Atlas
Onat Üzümcügil
Onur Polat
Osman Çimen
Osman Güven
Ozan Mehmet AĢık
94
112
57-103
79-81
54-76-77
63
118
Ö
Önder Baran
Önder Kılıçoğlu
Önder Murat Delialioğlu
Öner Tatar
Özal Özcan
Özgür Korkmaz
63
67
61
55
99
79-80-81
R
Recai Özdemir
111
S
S. Aydoğdu
Sabri AteĢalp
Seçkin Sarı
Selçuk BölükbaĢı
Sercan Akpınar
Serdar Toker
Sehan Ünlü
Serhat Yanık
Serkan Bilgiç
Serkan Gürcan
Servet Tunay
S. Sinan Bilgin
Sinan Kahraman
58
108
65
56-87-88
26-51-90
82
86
104
108
103
49-89-95
48-57-97-113
106
ġ
ġenal Akman
ġükrü Solak
39-64-65-107
85
T
Taner GüneĢ
Temel Oğuz
Tibet Altuğ
Tolga Tüzüner
Tolgay ġatana
Tughan Kalkan
Tulgar Toros
83
85
113
104
53
86
62-68
119
U
Ufuk Nalbantoğlu
Uğur Günel
Uğur IĢıklar
Ulunay Kanatlı
54
61-94
52-60-100-102
56-87-88
Ü
Ümit Özgür Güler
Ümit S. Aykut
Üzeyir Tırmık
90
80-81
50
Y
Yağmur Burak Öztürk
Yalçın Ademoğlu
Yenel Bilgetekin
Yener Ġnce
Yüksel YurttaĢ
Yunus Atıcı
Yusuf Öztürkmen
Yüksel Özkan
87
62-68
93
72-98
108
59-70-72-98
70-72
111
Z
52-100-102
120

Untitled - Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Obstetrik Brakial Pleksus Yaralanması

- Masa Tenisi Sivas

son katalog - tekosis.com.tr

omuz ağrısı omuz ağrısı

İnme Sonrası Üst Ekstremite Motor Fonksiyonunun Kinematik Analizi

1987 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi ( Mezuniyet )

Binnet M.S., Gürkan İ., Karakaş M.A., Fazeli A.R. Omuzun tekrarlayıcı

İzole İnfraspinatus Kas Rüptürü: Nadir Bir Olgu

Report on racism and islamophobia in European French speaking