BEBEKLERDE ve ÇOCUKLARDA GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ ve

BEBEKLERDE ve ÇOCUKLARDA GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ ve HASTALIĞI
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE of INFANTS and CHILDREN
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
ÖZET
Gastroözofageal reflü (GÖR) çocukluk çağının sık görülen ve iyi gidişli bir sorunudur. GÖR
mide içeriğinin özofagusa geri kaçma durumudur. Her yaştan sağlıklı bireylerde gün boyu
yinelenir. Ana belirtiler kusma ve regürjitasyon bebeklerde daha sık görülür ve 12-24 ayda,
gastrointestinal sistemin olgunlaşmasına paralel olarak geriler. Bu nedenle 2 yaş altı
çocuklarda, komplike olmadığı sürece, inceleme ve tedavi gerektirmez. GÖR fizyopatolojisi
henüz yeterince anlaşılamamıştır. Genetik, çevresel, anatomik, hormonal ve nörojenik
mekanizmaların sorumlu olduğu ileri sürülmektedir. Günümüzde alt özofagus sfinkterinin
geçici gevşemeleri en sorumlu mekanizma olarak kabul görmektedir. Sıklıkla bebeklerde
kusma ve regürjitasyon, daha büyük çocuklar ise özofajit ile karşımıza gelmektedir. GÖR
komplike olduğu durumlarda gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olarak tanımlanır. Bu
patolojik süreç gastrointestinal ve solunum sorunları ile ortaya çıkmaktadır. Özellikle de
astımla ilişkilendirilmektedir. Çocukluk çağı GÖRH tanısında pHmetre, baryumlu pasaj
grafisi, sintigrafi, endoskopi en önemli tanı araçlarıdır. Ancak hastalığın çocuklarda iyi gidişli
olması endoskopi endikasyonlarını sınırlamaktadır. Tıbbi tedavi prokinetik ajanlar ve asit
baskılayıcılarla olanaklıdır. Cerrahi tedavi endikasyonları ise oldukça sınırlıdır.
Anahtar sözcükler: Gastroözofageal reflü, GÖR, gastroözofageal reflü hastalığı, GÖRH,
çocuklar
SUMMARY
Gastroesophageal reflux (GER) is a common problem usually consistent with a benign
prognosis in children. GER refers to the retrograde passage of gastric contents into the
esophagus. It occurs throughout the day in healthy infants, children, and adolescents, as well
as in adults. However, regurgitation and vomiting as a main symptom of GER are more
common in infants than in adults. In infants, this benign condition resolves by the age of 12 to
24 months as the gastrointestinal tract develops. No further investigation or intensification of
treatment is necessary in young children under the age of 2 years unless complications are
present. The pathophysiology of GER is complex and diverse, since it is influenced by
factors that are genetic, environmental, anatomic, hormonal, and neurogenic. However,
many mechanisms remain incompletely understood. Current thinking implicates transient
lower esophageal sphincter relaxations as a major cause for reflux. Infants generally present
with symptoms of regurgitation or vomiting, whereas symptoms of esophagitis are more
common in older children. When there are dangerous consequences secondary to GER, it is
termed gastroesophageal reflux disease (GERD). GERD as a pathologic process has been
shown to manifest with gastrointestinal and respiratory symptoms. It is increasingly
suggested a connection between GER and bronchial asthma. A variety of diagnostic
procedures are available for the assessment of GERD which include barium swallow, pH
probe, scintigraphy, and endoscopy with esophageal biopsy. Pathological reflux in children is
associated with no or mild esophageal inflammation, which is unlikely to deteriorate.
Therefore endoscopic control could be limited to cases with severe esophagitis. Medical
management of GERD primarily involves prokinetic agents and acid suppression therapy.
Current medical reflux treatment with H2-receptor antagonists and preferably with proton
pump inhibitors is efficient in controlling symptoms and healing esophagitis. Surgical therapy,
albeit less common, now still has its role in the treatment of GERD.
Key words: Gastroesophageal reflux , GER, gastroesophageal reflux disease, GERD,
children
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) günümüzün en moda hastalıklarından biridir ve her
yaş grubunda sıklığı giderek artmaktadır. Bu artışın en önemli sorumluları; 21. yüzyılın
sosyoekonomik koşulları, modern kentsel yaşam, hazır ve hurda (junk food) gıda tüketiminin
artması, hipermarket kültürü ve küresel mutfaktır. Geçmiş yıllarda süt çocuklarının beslenme
sonrası kusmaları fazlasını çıkarma veya kalazya olarak adlandırılırdı. Erişkinlerde ise
epigastriumda ortaya çıkan yanma, ekşime gibi tüm dispeptik yakınmalar gastrit olarak kabul
edilirdi. İlerleyen yıllarda Helikobakter pilori (HP) gastritinin etkin tedavisi ve GÖRH’e yönelik
modern tanı yöntemlerinin geliştirilmesi kronik dispeptik yakınmaların çoğunun GÖRH’e ait
olduğunu ortaya koymuştur. Bu nedenle tanısal hataların giderilmesi de GÖRH sıklığında artışa
katkıda bulunmaktadır.
GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ TANIMI
Gastroözofageal reflü (GÖR), mide içeriğinin istem dışı özofagusa geri kaçışı ile oluşan
fizyolojik bir süreçtir (Şekil-1). Aynı zamanda gastrointestinal traktusun (GİT) önemli bir savunma
mekanizmasıdır. Midenin aşırı dolu veya gergin olduğu durumlarda hava ve sıvı geri kaçışı ile
dekompresyon sağlanır. Reflü yaşamın ilk öğününden son öğününe kadar bizlerle beraberdir ve
her öğün sonrasında ortaya çıkar. Sağlıklı bireyler her gün defalarca yinelenen bu olayı
hissetmezler. GÖR sıklık ve süresinde artışla hissedilir hale gelince patolojik özellik kazanır ve
GÖRH’e dönüşür.
Bir takvim yılı boyunca tüm insanların %50’sini etkileyebilen bu ciddi sağlık sorunu, günümüzde,
çok yüzlü bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Köken aldığı gastrointestinal sistem (GİS)
dışında yakın komşusu üst ve alt solunum yollarını da etkilemektedir. Klasik olarak, kusma,
regürjitasyon, pirozis, epigastrium veya karın ağrısı gibi yakınmaların yanı sıra atipik olarak,
yinelenen üst ve alt solunum yolu bulgularıyla da karşımıza gelebilmektedir. Çok yüzlülük,
GÖRH ve benzer semptomlar gösteren diğer hastalıklar arasında tanısal bir karmaşaya ve
doğru tedaviye ulaşılamadığı noktada ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır.
Şekil-1. Mide içeriğinin istem dışı özofagusa geri kaçışı-Gastroözofageal Reflü
Açık alt özefagus
sfinkteri ve GÖR
Özefagus
Diafragma
Kapalı alt
özefagus
sfinkteri
His açısı
Pilor
Mide
sıvısı
Mide
BEBEK ve ÇOCUKLARDA GÖR ve GÖRH’ün KLİNİK ÖZELLİKLERİ
Bebeklerin Özellikleri: GÖR ve GÖRH bebeklik çağının (ilk 1-2 yaş) sık görülen sorunlarından
biridir ve en önemli klinik bulguları kusma ve/veya regürjitasyondur. GİS’in fonksiyonel
yetersizlikleri nedeni ile yaşamın ilk ayında süt çocuklarının %70-80’ni, 2-6. aylar arasında %5060’ı, 12. ayda %5-10’u kusmaktadır. Kusmalar çoğunlukla beslenme sonrasında yutulan
havanın çıkarılması ile birlikte ağızdan akma veya taşma şeklindedir (Resim-1A). Fışkırır tarzda
kusmalar da ender değildir. Gün boyu annenin omuzu veya bebeğin tüm çevresi kusmukla
bulaşacak derecede ciddi de olabilir. Ancak bu kusmalar genellikle fizyolojik düzeyde kalır ve
bebeklerin kilo almasını, büyümesini etkilemez. Buna karşın anne ve çevresinde yeterince panik
oluşturabilir. Reflü materyelinin kısa özofagus nedeni ile supraözofageal dolaşımı, henüz
solunum ve yutmanın tam organize olmadığı bebeklerde apne, boğulma gibi tehditkar belirtilere
yol açabilir. Kusma ve/veya regürjitasyon atakları bir yaşa doğru giderek azalır ve GİS’in
olgunlaşmasına paralel olarak, 1-2 yaşlarda tamamen kaybolur. Bebekler konuşamadıklarından
yakınmalarını iştahsızlık, uykusuzluk, aşırı huzursuzluk veya durdurulamayan ağlamalarla ifade
ederler (Resim-1B-C). Bu belirtilere kilo yitiminin eklenmesi artık patolojik sürecin, GÖRH
sürecinin başladığını işaret eder.
Resim-1. GÖR’de farklı klinik görünümler A) GÖR’lü bebekte taşma tarzında kusma
B-C) GÖRH’lü bebeklerde huzursuzluk, aşırı ağlama D) Büyük çocuklarda pirozis
A
B
C
D
Büyük Çocuklarda GÖRH Özellikleri: GİS’in fonksiyonel yetersizlik süreci tamamlanmış
olduğundan, semptomatik GÖR her koşulda GÖRH olarak kabul edilmelidir. Kusma ve/veya
regürjitasyona pirozis, epigastrium veya karın ağrısı, şişkinlik gibi dispeptik yakınmalar eklenir
(Resim-1D). Erişkinlere benzer klinik özellikler ortaya çıkar. Bebeklerde yaşamın ilk iki yılı ile
sınırlanan GÖR, daha büyük çocuklarda yaşam biçimi değiştirilmez veya uygun tedavi
sağlanamazsa, yıllarca hatta yaşam boyu sürme eğilimindedir.
BEBEKLER NEDEN SIK ve ÇOK KUSARLAR?
Bebeklerde özofagus, mide ve diafragma anatomik ve fonksiyonel olarak yeterince olgun
değildir. Bu nedenlerle doğdukları andan itibaren GÖR’e eğilimlidirler ve fonksiyonel, anatomik
farklılıkları nedeniyle sık sık ve çok kusarlar (Resim-2).
Resim-2. Sağlıklı bebeklerde beslenme sonrası taşma tarzında fizyolojik kusma
Bebeklerde Anatomik ve Fonksiyonel Yetersizlik Nedenleri:
Organ Boyutları: Bebeklerin fiziksel küçüklüğü organ boyutları ve hacimlerinde de küçüklükle
birliktedir. Özofagusları kısadır. Uzunluğu, bebeğin ayına göre, 10-20 cm. arasında
değişmektedir. Bu nedenle mideden her geri kaçış kolayca ağızlarına gelir (regürjitasyon) veya
kusma şeklinde dışarı çıkar.
Motilite Yetersizliği: Yutma ile başlayan primer peristaltizm ve özofagus gövde motilite
yetersizliği mideden geri gelen sütün sekonder veya tersiyer peristaltizmle tekrar mideye
gönderilmesini sınırlar ve regürjitasyon ve/veya kusma kaçınılmaz olur.
Sfinkter Yetersizliği: Özofagus üst ve alt sfinkter (ÜÖS, AÖS) basınçları reflüyü sınırlamaktadır.
ÜOS istirahat basıncı erişkinlerde 15-70 mmHg arasında değişir. Bebek ve küçük çocuklarda
daha düşüktür ve 10-20 mmHg arasında değişmektedir. AÖS basıncı ise sanılanın aksine
yeterli düzeydedir. Ortalama 20 mmHg düzeyinde, 10-40 mmHg arasındadır. Ancak her iki
sfinkterde erişkinlerden kısadır ve basınç artışı karşısında kolayca gevşeme özelliğine sahiptir.
Bu nedenle midenin hafif distansiyonu AÖS’de gevşemeye yol açar. Özofagus lümenine geçen
mide içeriği veya süt ÜÖS’ün düşük basınç seviyelerinden itibaren açılmasına neden olur.
Sonuçta regürjitasyon ve/veya kusma gene kaçınılmaz olur.
Abdominal Özofagus: Özofagusun son kısmı AÖS’e ulaşmadan bir süre karın boşluğunda
devam eder. Özofagusun abdominal bölümünün kısa kalması GÖR’e eğilim yaratır. Bebekler ve
çocuklarda bu mesafe oldukça kısadır. Özofagusun tamamına yakını negatif basınçlı torasik
boşlukta yer almaktadır. Bu durum özofagus gövdesindeki reflü materyalinin yukarıya doğru
hareket etmesine ve kusmaya yol açar.
Diafragma Krusları: Özofagus göğüs boşluğundan karın boşluğuna diafragmanın ön tarafında
yer alan bir delikten, hiatus özofagustan geçerek ulaşır. Geçiş yerinde AÖS bulunmaktadır. Bu
bölgede diafragma, özelikle sağ krusu ile AÖS’ü sarmakta ve sfinkter fonksiyonunu daha da
güçlendirmektedir. Bebeklerde diafragma henüz yeterince kuvvetli değildir ve kruslar da AÖS’ü
tam ve sıkıca saramaz. Ayrıca hiatus da gevşektir ve mide zaman zaman göğüs boşluğuna
fıtıklaşır (herniasyon). Sonuçta kusma ve/veya regürjitasyon kolaylaşır.
Özofagus ve Midenin Esneme Kapasitesi: Bebeklerde her iki yapıda henüz yeterince esnek
değildir. En ufak volüm artışlarını tolere edemezler. Kapasitenin aşıldığı noktada mide içeriği
derhal özofagusa geçer. Özofagus da yeterince esnek olmadığından gelen materyali gövdede
tutamaz. Ayrıca var olan motilite yetersizliği reflü materyalinin mideye değil yukarıya, dışarıya
gönderilmesine ve kusmaya neden olur.
Midenin Anatomik ve Fonksiyonel Şekli: Erişkinlerde mide dikey pozisyonda ve J harfi
şeklindedir. Bebeklerde ise, erişkinlerin aksine, yatay pozisyonda ve yatık şişe görünümündedir
(Şekil-2). Bu görünüm fundusun henüz organize olmaması ve bebeklerin dikey pozisyonda
yaşamalarından kaynaklanır. Ayrıca özofagus gövdesi ile mide fundusu arasındaki akut (dik)
açılanma (His açısı) da henüz oluşmamıştır. Geniş bir açılanma vardır. Bu özellikler regürjitasyon
ve kusmada artışa yol açar.
Şekil-2. Midenin erişkinlerde J harfi, bebeklerde yatık şişe görünümü
His açısı
Erişkinlerde gıda mideye ulaştığında önce fundus tarafından sarılır, ardından gövdeye geçer ve
mide yukarıdan aşağıya doğru dolar. Bebeklerde ise henüz fundus oluşmadığından gıdalar
doğrudan gövdeye iner ve erişkinlerin aksine, aşağıdan yukarıya doğru dolar. Midenin doluş
şeklindeki bu farklılık bebeklerin kolay kusmasının diğer önemli bir nedenidir.
Bebeklerin Yaşam Şekli: Günün büyük bir kısmını yatarak ve yatay pozisyonda geçirirler. Bu
yaşam biçimleri, yer çekiminin reflü materyalinin mideye geri dönüşündeki etkisini sınırlar
(Resim-3A). Yüz aşağı (pron) yatan bebeklerde mide çok dolu olursa içerik kardiyaya ulaşır ve
kusma ortaya çıkar. Ana kucağına oturtulan veya sırt üstü (supin) yatan bebeklerde mide içeriği
özofagus ile aynı düzleme gelir ve doğrudan reflü oluşur (Resim-3B). Altıncı aydan sonra ise yarı
dikey pozisyona gelirler ve yığılır tarzda oturmaya başlarlar. Bu durum karın içi basıncında
artışla kusma ve/veya regürjitasyona neden olur (Resim-3C).
Diyetleri: Tamamen sıvı ve erişkinlere kıyasla daha volümlü beslenmeleri kolay kusmalarına yol
açar. Ancak süt ağırlıklı, diğer bir deyişle, daha izotonik (anne sütü veya formüla 80-100 mOsm/L)
ve alkali bir gıda ile beslenmeleri GÖR’ün zararlı etkilerinden korunmalarını sağlar.
Resim-3. Bebeklerin GÖR’e eğilim yaratan yatış ve oturuş biçimleri
B
A
BEBEK ve ÇOCUKLARDA GÖR ve GÖRH SIKLIĞI
C
Toplum temelli bir çalışmada sağlıklı büyüyen süt çocuklarında günde bir ve daha fazla
regürjitasyon görülme sıklığı 4. ayda %67, 7. ayda %21 ve 12. ayda %8 dolayında bildirilmiştir.
Bazı çalışmalar ise bebeklerin hareketlenmesine bağlı olarak 4. ve 9. aylarda pik yaşandığını
ortaya koymaktadır. Japon verileri 7. aydan sonra GÖR sıklığının %5-10’lara gerilediğini ortaya
koymaktadır. Bu durum fizyolojik GÖR oluşumunda ırksal faktörlerin rolüne işaret etmektedir.
Bebeklik çağında GÖR’ün yüksek sıklığına karşın GÖRH 1/300 (%0.3) oranındadır. Büyük
çocuklarda ise durum farklıdır. Danimarka’dan toplum temelli bir çalışmada 3-18 yaş arası
çocuklarda GÖRH prevalansı %1.8-22 arasında bildirilmiştir. ABD’de semptom bazlı bir
çalışmada ise prevalans, 3-9 yaş arası çocuklarda %24, 10-17 yaş arasında %8-25 olarak
saptanmıştır. Genel kanı; erişkinlerde %20-25 sıklıkta bildirilen GÖRH çocukluk çağında %515 arasında değişen oranlarda görülmektedir.
Çocuklukta GÖRH - Erişkinlikte GÖRH: Son çalışmalar erken çocukluk çağında GÖRH
tanısı alanların ileri yaşlarda, ergenlik döneminde ve hatta erişkin yaşlarda da aynı sorunla
yaşamaya devam ettiklerini ortaya koymaktadır. Bu nedenle çocukları izleyen tüm hekimler
GÖRH semptomlarına duyarlı olmalı ve bu süreci uygun tıbbi tedaviler veya yaşam biçimi
değişiklikleri ile daha başından kontrol etmeye özen göstermelidirler.
ÇOCUKLARDA GÖR ve GÖRH SINIFLANDIRMASI (Tablo-1)
Pediatri pratiğinde GÖR primer ve sekonder olarak iki ana başlıkta ele alınmaktadır:
Primer GÖR ve GÖRH: Üst GİS sorunlarından kaynaklanır. Fizyolojik (fonksiyonel) ve patolojik
reflüler olarak iki grupta ele alınır. Patolojik reflüler GÖRH’le eş anlamlıdır ve tipik veya atipik
formlarda karşımıza gelmektedir.
Sekonder GÖR: Her zaman patolojiktir ve GÖRH ile birliktedir. En önemli etkenler, sistemik
hastalıklar (skleroderma), nörolojik bozukluklar (mental, motor gerilik, serebral palsi), ilaçlar
(kemoterapi), infeksiyöz, metabolik ve alerjik (inek sütü alerjisi) sorunlardır. Belirti ve bulguları
primer reflüye benzemektedir.
’’Happy Spitters’’: Fizyolojik GÖR’ün anglosakson terminolojideki karşılığıdır. Sağlıklı fizik ve
motor gelişim gösteren bir bebekte komplikasyon oluşturmayan reflü tipidir. Genellikle tıbbi
tedavi gerektirmez. Öncelikle bebeğin mide kapasitesinin üstünde, aşırı beslenip beslenmediği
sorgulanmalıdır. Entellektüel veya yüksek gelir grubundan ailelerin, özellikle, ilk bebekleri bu
açıdan ciddi risk altındadır. Aşırı beslenmenin engellenmesine karşın kusma ve/veya
regürjitasyon aile ve annenin huzurunu, yaşam konforunu bozmaya devam ediyorsa bu noktada
tıbbi tedaviler gündeme gelmelidir.
Patolojik GÖR (GÖRH): Çok çeşitli semptomlarla ve iki farklı formda ortaya çıkar. Tipik form,
kusma, regürjitasyon, pirozis, ‘’heartburn’’, epigastrium veya karın ağrısı, hematemez, disfaji,
odinofaji gibi GİS’e yönelik bulgularla karakterizedir. Atipik form ise özofagus dışı, üst ve alt
solunum yolu bulguları ile karşımıza gelir. Üst solunum yoluna yönelik kronik, yinelenen otitis
media, sinüzit, ses kısıklığı, kuru öksürük, stridor atakları ile ortaya çıkan patolojik reflü
faringolaringeal reflü (FLR) olarak adlandırılır. Kronik bronşit, bronşiolit, pnömoni atakları,
bronşektazi, pulmoner fibrozis vb. kronik alt solunum yolu hastalıkları ile karşımıza gelen
patolojik reflü ise pulmoner reflü (PR) olarak tanımlanmaktadır.
Mukozal Hasarın Durumuna Göre Sınıflandırma
GÖRH sınıflandırmasında son yılların yaklaşımı, özellikle erişkin çalışmalarından yola çıkılarak,
mukozal hasarın varlığı ile ilişkilidir. Semptomatik, tipik veya atipik GÖR’lülerin büyük kısmında,
%70’lere varan bir oranda, erozyon, mukozal hasar saptanmaz. Bu grup endoskopi negatif
GÖRH (negative-endoscopy reflux disease: NERD) olarak adlandırılır. Mukozal hasarlı grup ise
erozif GÖRH (erosive reflux disease: ERD) olarak tanımlanmaktadır. Bu sınıflamaya göre,
NERD/ERD görülme sıklığı 7’ye 3 gibi bir oranda bildirilmektedir. Semptomlar, her iki tabloda da
süre ve ciddiyet açısından farklılık göstermemektedir. Bu nedenle yakınmaların tipi ve
ciddiyetine bakılarak iki antite arasında ayrım yapılması oldukça zordur.
Tablo-1. GÖR ve GÖRH Sınıflaması
Klinik Özelliklere Göre
Mukozal Hasara Göre
Primer
Endoskopi negatif GÖRH
Fizyolojik GÖR (happy spitters)
Erozif GÖRH
Patolojik GÖR (GÖRH)
Tipik (GİS semptomlu)
Atipik (SY semptomlu)
Faringolaringeal reflü (FLR)
Pulmoner reflü (PL)
Sekonder
GÖRH’DE FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALAR
GÖR, fizyolojik olarak her beslenmeden sonra, rahatsızlık oluşturmadan yinelenen önemli bir
savunma mekanizmasıdır. Vücudumuz GÖR’ün patolojik sürece girmesine engel olan bazı
savunma sistemlerine sahiptir. Yaşamın ilk iki yılında ciddi yetersizlik gösteren bu sistemler, 2-3
yaştan sonra erişkinlere yakın bir olgunluğa ulaşır.
GÖR’ü Sınırlayan Savunma Sistemleri
1. Antireflü bariyer
Alt özofagus sfinkteri, sağ diafragmatik krus ve His açısı
2. Özofagusun temizlenme mekanizmaları
Yerçekimi, sekonder ve tersiyer peristaltizm, tükürük ve özofageal sekresyonlar
3. Mukozal direnç
Antireflü Bariyer: Alt özofagus sfinkteri, özofagusu saran diafragma krusları ve özofagus
gövdesi ile mide fundusu arasındaki “His açısı” reflüye karşı ilk engeli oluştururlar. Bu sistemin
yetersizliğinde özofagus peristaltizmi ve yerçekimi devreye girer. Alkalen tükürük ve özofagus
gövde mukozasından salgılanan bikarbonat mide asidinin nötralizasyonunda rol oynar.
Özofagusun asitle temas süresinin uzaması mukozal direnç sistemini devreye sokar. Ayrıca
bazı özel durumlar ve tıbbi ilaçlar da GÖRH’e predispozisyon yaratmaktadır (Tablo-2).
Tablo-2. GÖRH’e eğilim yaratan klinik durumlar ve uygulamalar
Yapısal Nedenler
Konstipasyon
Şişmanlık
Serebral palsi (Mental-motor gerilik)
Konvülziyon
Hiatus hernisi
Skolyoz
Gebelik
Uygulamalar
Nazogastrik tüple beslenme
Gastrostomi
Antikonvülzan ilaçlar
Bronkodilatatör tedavi
Kalsiyum kanal blokerleri
Alt Özofagus Sfinkteri (AÖS): Erişkinlerde 3-6 cm, bebeklerde birkaç mm uzunlukta ve
ortalama istirahat basıncı 20 mmHg dolayındadır (10-40 mmHg). Derin inspiryum, valsalva
manevrası ve öksürük gibi karın içi basıncının arttığı durumlarda 50-150 mmHg’ya kadar
yükselir, ekspiryumda ise düşer. Bu bölgedeki kas tabakasının hipertrofisi ile oluşur ve
fonksiyonel bariyer rolüne sahiptir. Bu bariyerin yetersizliği kalazya olarak adlandırılmaktadır.
Kalazya, 1970’li yıllarda GÖRH’ün en önemli etiyolojik nedeni olarak kabul edilmekteydi.
Günümüzde ise çocukluk çağı reflülerinin ancak %20’sinden sorumludur. Yaşadığımız yüzyılda
GÖRH oluşumunda en çok kabul gören mekanizma alt özofagus sfinkterinin geçici ve uzun
süreli gevşemeleridir (AÖSGG). Derin inspirasyon, mide distansiyonu ve tamamlanmamış
yutmalar sonucu oluşur ve patolojik reflülerin %65-80’inden sorumludur. Bu gevşemeler aşırı
osmotik (1000-1200 mOsm/L) ve yüksek volümlü gıdaların, mide fundusunda gerilmeye duyarlı
mekanoreseptörleri uyarmasına bağlıdır. AÖSGG yutmanın uyardığı AÖS gevşemesinden (5-30
saniye) daha uzun sürelidir ve çoğunlukla oturur durumda ortaya çıkar. GÖR atakları da yatay
pozisyondan çok oturur veya ayakta pozisyonda oluşur.
Özofagusun Temizlenme Mekanizmaları: GÖR, çoğunlukla yemek sonrası ve ayakta
pozisyonda oluşmaktadır. Yerçekimi reflü materyelinin mideye geri dönüşünü hızlandırır. Bu
mekanizma bebeklerden çok, yürüyebilen (1-1.5 yaş sonrası) çocuklarda etkindir. Reflü
materyelinin temizlenmesi büyük ölçüde özofagus gövdesinden başlayan sekonder peristaltizm
ile sağlanmaktadır. Aynı yerden ve sekonder peristaltizmi izleyerek başlayan tersiyer
peristaltizm ise iyi organize olmadığından daha az etkilidir. Asidik reflü ile uyarılan tükürük 30-60
saniyede bir yutkunmaya neden olur. Bu sistemlerin iyi çalışması özofagus pH’sının 5 dakika
içinde 1-2’lerden 4 ve üstüne ulaşmasını sağlar.
Özofagus Mukozası: Özofagus çok katlı, skuamoz ve yer yer keratinize bir epitelle kaplıdır. Bu
yapı, mukozal direnç sisteminin bir parçası olarak, dış dünya ile organizma arasında önemli bir
engel oluşturur. Mukozal yüzeyi kaplayan mukus tabakası pepsin gibi büyük moleküllerin girişini
engellerken, hidrojen iyonu gibi küçük moleküllere geçirgendir. Küçük moleküllerin geçişi
mukusun altında yer alan, alkali yapıdaki hareketsiz su tabakası ile durdurulur. Özofagus
mukozasından salınan düşük konsantrasyonlarda nitrik oksit (NO) ve bikarbonat mukozal
bütünlüğün korunmasında önemli diğer etmenlerdir. Hidrojen iyonlarını nötralize ederek
mukozaya doğrudan girişini engellerler. Özofageal mukozanın reflü içeriğine doğal direncinde
genetik etmenlerin de önemli rolü vardır. Aynı reflü yapıcı etkene karşı bireysel farklılık gösteren
yanıtlar ve farklı klinik tablolar ortaya çıkmaktadır.
Primer Özofageal Motor Bozukluklar: Çocukluk yaş grubunda da giderek daha fazla
bildirilmektedir. Tanı manometrik çalışmalarla olanaklıdır. Disfaji, ‘’heartburn’’ ve göğüs ağrısı ile
gelen 5440 çocukta yapılan 10 yıllık bir çalışma bu açıdan dikkat çekicidir. Hastaların %60’ında
GÖR’le ilişkili nonspesifik motor değişiklikler, %13’ünde ‘’nutcracker’’ özofagus, %5’inde diffüz
özofagus spazmı, %2’sinde akalazya ve %0.3’ünde hipertansif AÖS saptanmıştır. Bu
yakınmalarla gelen hastaların sadece %19’unda özofagus manometrisi normal bulunmuştur. Bu
veriler GÖRH etiyolojisinin aydınlatılmasında manometrik çalışmaların da önemli olduğunu
ortaya koymaktadır.
Mental-Motor Gerilikli Çocuklar ve GÖRH: Özel bir grup olarak, serebral palsili ve mental
motor gerilikli çocukların %75’inde özofagus motilitesi bozuktur. AÖS basıncı düşük ve mide
boşalım zamanları uzundur. Özofagus pH monitorizasyon çalışmaları da %60-80’lere varan
oranlarda patolojiktir. Serebral palsili çocuklarda nörolojik bozukluğun tipi de GÖRH sıklığını
etkilemektedir. Bazı çalışmalarda spastik, bazılarında hipotonik form daha riskli görülmektedir.
Erozif veya ülseröz özofajit, striktür gibi ciddi sorunlara sağlıklı çocuklardan daha sık
rastlanmaktadır. Pseudobulber paraliziye bağlı disfaji, striktür tanısının gecikmesine yol açabilir.
Bu grup hastalarda prekanseröz Barrett özofagus prevalansı %12-26 arasında değişmektedir.
Özofagus karsinomu normal popülasyondan 3 kat daha fazla ve %10 sıklıkta görülmektedir.
Kliniğimizde 28 serebral palsili çocukta yapılan bir çalışmada; özofagusun 24 saatlik pH
monitorizasyonunda reflü indeksi>4.5 kriterine göre GÖRH sıklığı %46.4 olarak saptanmıştır. Bu
hastaların %64.3’ünde disfaji görülürken, kusma sadece %14.2 oranında saptanmıştır. Bu
veriler ağır nörolojik sorunlu çocuklarda GÖRH ayırımının zor olduğunu ve bu çocukların ciddi
tanısal sorunlar yaşadığını ortaya koymaktadır.
Tükürüğün Etkisi: Tükürük nötr veya alkali pH’sı ile asidin nötralizasyonunda ve GÖR’ün
sınırlanmasında önemli rol oynar. Ayrıca içerdiği epidermal büyüme faktörü de özofagus
hasarının kontrolünde önemlidir. Mide asidinin özofagusa geçmesi tükürük salgısının
uyarılmasına neden olur. Reflü yapıcı yemeklerden (kebaplar, ayaküstü gıdalar, pizza, hamurlu
tatlılar vb.) sonra 15-20 dakika süreyle sakız çiğnenmesi tükürük salgısını uyararak gıdaya bağlı
geçici reflü ataklarını sınırlar. Ayrıca mide boşalımını da hızlandırır ve reflü oluşumunu engeller.
Mide Miyoelektriksel Aktivite Bozukluğu: Elektrogastrografik (EGG) çalışmalar ağır GÖRH’lü
çocuklarda midenin miyoelektrik aktivitesinde çeşitli anormalliklerin olduğunu göstermektedir.
Özellikle fundus relaksasyon bozuklukları GÖRH patogenezinde önemli rol oynamaktadır.
Mide Boşalım Süresinin Etkisi: Gastroözofageal sintigrafi çalışmaları GÖRH’de mide boşalım
zamanının uzadığını ve savunma mekanizması olarak AÖS gevşemelerinin arttığını ortaya
koymaktadır. Özellikle yağlı yiyeceklerden sonra reflü görülmesinde mide boşalım zamanının
uzaması sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle reflülü çocuklara yağı azaltılmış, karbonhidrattan
zengin diyetler önerilmektedir. Çünkü; bu tür gıdalar yağlı olanlara kıyasla mideyi daha hızlı
terketmektedir. Klinik olarak GÖRH’den şüphelenilen 3 ay ile 5 yaş arası, 108 çocuktan oluşan
özel bir grupta yaptığımız çalışmada mide boşalım zamanı uzaması %37 oranında saptanmıştır.
Literatür verilerine göre; GÖRH patogenezinde mide boşalımının gecikmesi %10-15 oranında
rol oynamaktadır.
Duodenogastroözofageal Reflü (DGÖR) (Alkalen Reflü): Özofajit gelişiminde mide asidin
rolü “Ne kadar çok asit, o kadar çok GÖR” söylemiyle ortaya konmaktadır. Özellikle pepsin
varlığında mukozal hasar daha da belirginleşmektedir. Özofagusta pepsin ve pankreatik tripsinin
varlığı, bu enzimlerin proteolitik etkisi ile pür asitten daha fazla hasar oluşturmaktadır. Mide
asidinin varlığında, safra tuzları da mukozal permeabiliteyi artırmakta ve hasarı daha da
ağırlaştırmaktadır. Asit ortamda DGÖR (asit, alkalen reflü), pür alkalen DGÖR’e göre daha ağır
mukozal hasar yapmaktadır. DGÖRH klinik bulguları klasik asit reflüden farklıdır. Çalışmalar
alkalen reflüde kronik, yinelenen karın ağrısının, ‘’heartburn’’ ve regürjitasyondan daha sık
rastlandığını ortaya koymaktadır.
Viseral Hiperaljezi: Deneysel ve insan çalışmaları özofagusun mekanik, kimyasal, osmotik ve
ısıya duyarlı çeşitli reseptörler taşıdığını ortaya koymaktadır. Bu reseptörlerin aşırı duyarlılığı
önce ağrıya, giderek motilite bozukluğuna ve daha fazla reflüye neden olur. “Heartburn”
özofagusta visseral ve somatik duyarlılık artışının bir göstergesi olarak ortaya çıkar. Ağrı
duyusunun beyine iletilmesinde rol oynayan ve hasarlı mukozadan salınan P maddesi mukozal
geçirgenliği artırarak hasarın daha da artmasına neden olur. P maddesi aynı zamanda alveol
mast hücrelerinden histamin salınımına ve bronkospazma neden olur. Bu durum GÖR hastalığı
ile kronik akciğer sorunları arasındaki kompleks ilişkinin bir boyutunu ortaya koymaktadır.
Viseral hiperaljezi GÖRH’lü olguların yaklaşık %70’ini oluşturan endoskopi negatif GÖRH
patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Erişkinlerin kardiyak kökenli olmayan fonksiyonel
göğüs ağrısının ayırıcı tanısında yer almaktadır. Çocukluk yaş grubunda bu konuda henüz
yeterli deneyim ve kapsamlı bir çalışma yoktur.
Hiatus Hernisi: GÖRH yıllarca hiatus hernisi ile birlikte yorumlanmıştır. Erişkin çalışmalarında
birliktelik %10-80 oranlarında bildirirken, çocuklar için kesin bir veri yoktur. Hiatus hernisi sfinkter
disfonksiyonuna neden olarak asit reflüyü uyarmakta, özofagus klirensini bozmakta ve sonuçta
daha çok reflü atağı, daha uzun süreli asit maruziyeti ve daha ciddi tablolara yol açmaktadır.
Sliding, tip I hiatus hernisi, AÖS’ün toraksa geçmesine ve negatif basınç altında mide
içeriğinin reflüsüne neden olmaktadır. Hiatus hernisi erozif, ülseröz özofajit ve Barret özofagus gibi
mukozal bütünlüğün bozulduğu süreçlerle yakından ilişkilidir.
GÖRH ve Helikobakter Pilori İnfeksiyonu: Son yıllarda GÖRH artarken, mide ve duodenal
ülser sıklığı gerilemektedir. Bu durum, günümüzde, HP gastritinin etkin tedavisi ile ilişkilidir. HP
pangastriti inflamasyon ile parietal hücrelerin asit üretiminde azalmaya neden olur. Ancak tedavi
sonrası enfeksiyon ve inflamasyonun gerilemesi asit süpresyonunun kalkmasına ve GÖR
semptomlarının belirginleşmesine yol açar. Bu nedenle HP inflamasyonu doğrudan, primer
olarak, reflüye neden olmaz. Tedavi sonrasında GÖRH’e eğilim oluşturur.
Karın İçi Basınç Artışı: Erişkin reflülerinin %15-20’sinden sorumludur. Uzun yıllardır şişmanlık
ve kabızlık GÖRH’le ilişkilendirilmekte ve predispozisyon yarattıkları ileri sürülmektedir. Aşırı
kiloluluk veya obezite ile ilgili yeterince veri olmasına karşın kabızlıkla ilişkili çalışmalar henüz
yeterli değildir. Bilim dalımızda bu günlerde kabız çocuklarda GÖR sıklığına yönelik bir çalışma
sürdürülmektedir. Ayrıca gebelikte, özellikle ileri aylarda, GÖRH sıklığında anlamlı bir artış
saptanmaktadır. Bu durum hormonal etmenler dışında karın içi basınç artışınında etkili
olduğunu düşündürmektedir.
GÖR – GÖR İlişkisi: Bir bireyde GÖR varlığı yeni reflülerin oluşumuna zemin hazırlar.
Özofagus mukozasının asitle teması önce lokal kan akımında, ardından mukozal permeabilitede
artışa neden olur. İnflamasyon gelişimi ile motilite bozukluğu, AÖS disfonksiyonu, asit
penetrasyonu ve giderek özofajit ortaya çıkar. Primer olayın tüm sonuçları GÖR’ü
ağırlaştırmakta, GÖR, GÖR’e ve GÖRH’e neden olmaktadır.
GÖRH ve Genetik: GÖRH etiyolojisinde genetik etmenlerin rolüne dair veriler bulunmakla
birlikte henüz kesinleşmiş bir görüş yoktur. GÖRH semptomlarının anne ve çocuklarında benzer
olması, GÖRH’lü olguların akrabalarında da GÖRH sıklığının artması ve monozigotik ikizlerde
dizigotiklere göre daha fazla birliktelik saptanması bu görüşü desteklemektedir. GÖRH’lü beş
ailede yapılan elegan bir çalışma 13. kromozom üzerinde GÖR ile ilgili bir lokusun (13q14)
varlığını işaret etmektedir. Pediatrik çalışmalar desteklememekle birlikte, erişkin çalışmaları
fizyolojik ve patolojik GÖR varlığında erkek egemenliğini ortaya koymaktadır, Bu nedenle X’e
bağlı genetik bir geçişinde olabileceği ileri sürülmektedir.
GÖRH ve İnek Sütü Alerjisi: İnek sütü alerjisi süt çocuklarında %0.3-7.5 sıklıkta görülmektedir.
IgE veya non-IgE aracılı reaksiyonlar sonucunda gelişmektedir. Alerjik bebeklerin %82’si ilk 4 ay
içinde ve %30-70 oranında dermatolojik sorunlarla, daha sonraki aylarda özofageal (GÖR),
intestinal (laktoz intoleransı) veya kolonik (kanlı, mukuslu dışkılama) semptomlarla karşımıza gelir.
İnek sütü kazeini mide boşalımını geciktirir. IgE temelli alerjik reaksiyon epitel ve lamina
propriada eozinofil infiltrasyonuna yol açar. Eozinofil kaynaklı eotaksin ve özellikle major bazik
protein muskarinik reseptör disfonksiyonu ve gastrik motilite bozukluğu ile GÖR’e neden olur.
Bebekler kusma ve/veya regürjitasyon, hematemez, anemi, egzema, kilo yitimi gibi çok farklı
semptomlarla karşımıza gelebilirler. İnek sütü veya inek sütü bazlı gıdaların (standart formülalar
vb.) diyetten çıkarılması, bebeklerin yarı veya tam elementer (önceden sindirime uğratılmış),
antialerjik formülalarla beslenmesi, 24 saat içinde, dramatik olarak, klinik tablonun düzelmesine
ve tanının kesinleşmesine neden olur.
Eozinofilik Özofajit: Alerjik özofajit, primer veya idiyopatik eozinofilik özofajit olarak da
adlandırılmaktadır. Çoğunlukla yutma güçlüğü ile ortaya çıkan özel bir GÖRH tipidir. Çocuk ve
erişkinlerde sıklığı giderek artmaktadır. Özofagus darlık ve striktürlerinin önemli bir nedenidir
(Resim-4). Genellikle ilk yakınma gıda takılması şeklindedir. Bu tablonun oluşumunda genetik
predispozisyonun yanı sıra inek sütü, soya, yumurta gibi gıda alerjenleri ve polenler önemli yer
tutmaktadır. Toplum bazlı çalışmalara göre çocukluk çağında sıklığı 10.000’de 1’den, 10.000’de
4’lere yükselmiştir. Bu hastaların %90’ından fazlasında atopik alt yapı vardır ve yaklaşık
%50’sinde periferik eozinofili saptanmaktadır.
Resim-4. Eozinofilik özefajit: endoskopik özofageal ring görünümü ve histopatolojik olarak (a)
eozinofil infiltrasyonu ve (b) eozinofilik abse gelişimi
Abse
Klinik Özellikler ve Tedavi:
Küçük çocuklarda kusma, regürjitasyon, gıda reddi ve kilo kaybı ön plandadır. Büyük çocuklar
ve adolesanlar çoğunlukla ‘’heartburn’’ ve disfaji ile karşımıza gelirler. Klasik GÖRH tedavisine,
proton pompa inhibitörlerine (PPI) yanıt vermezler. Alerjen eliminasyonu, antihistaminikler, oral
veya inhaler steroidler daha etkilidir. Bebeklerde medikasyonların yanı sıra hipoalerjenik, tam
veya yarı elementer formülarla beslenme de tedavide önemlidir.
ATİPİK FORMLARDA FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALAR
Atipik formların oluşumundan GİT ve solunum yolunun embriyonik, nörojenik ortaklığı, anatomik
yakınlığı ve asit reflünün solunum yolunda inflamatuvar yanıtları tetiklemesi sorumludur.
Özofagus ve Solunum Yolunun Anatomik ve Nörojenik İlişkileri: Atipik GÖRH oluşumunda
özofagus ve solunum yollarının anatomik komşulukları, ortak embriyolojik gelişim ve ortak vagal
innervasyonu önemli rol oynamaktadır. Yakın yapılanma GÖRH’ün farklı yüzlerini, kronik üst
solunum yolu ve akciğer hastalıklarını ortaya çıkarmaktadır. Gastrik içeriğin ÜÖS’u aşarak
doğrudan farinks, larinks veya alt solunum yollarına ulaşması mide içeriğine duyarlı bu
mukozalarda hasara ve çeşitli klinik tablolara neden olmaktadır. Ayrıca özofagusa reflü vagovagal refleks üzerinden bronkospazma ve yinelenen bronşiolit ataklarına neden olmaktadır.
Sonuçta ekstraözofageal semptomlu hastalar klasik GÖRH bulguları olmaksızın sadece
solunum yollarına yönelik yakınmalarla
başvurabilmektedir. Organizma atipik tabloların
oluşumuna engel olan çeşitli savuma sistemlerine sahiptir.
Üst ve alt hava yollarını reflünün zararlı etkilerinden koruyan 5 fizyolojik bariyer:
1. Alt özofagus sfinkteri
2. Sekonder, tersiyer peristaltizm
3. Üst özofagus sfinkteri
4. Posterior larinks mukozasından salgılanan karbonik anhidraz enzimi
5. Asit reflüye bronkospazm yanıtı
Bu bariyerlerin etkisiz kalması, sağlıklı kontrollerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha
sık FLR ve PR semptomlarına neden olmaktadır (Tablo-3).
Hipertrofik Adenoid ve Tonsiller: Adenotonsil hipertrofi ve komplikasyonları çocukluk çağının
en sık hekime başvurma nedenlerindendir. Etiyolojide yinelenen enfeksiyonlar, gıda alerjileri ve
günümüzde GÖRH yer almaktadır. GÖRH sıklığı, adenoid hiperplazili çocuklarda %60-65, iki
yaştan küçük adenoidektomi endikasyonu konan çocuklarda ise %40 dolayında bildirilmektedir.
Bilim dalımızda Ocak 2005-Nisan 2006 tarihleri arasında yapılan bir çalışmada; adenoidektomi
ve/veya tonsillektomi endikasyonu konmuş 44 ve GÖRH yakınmaları ile başvuran 39 çocuk reflü
semptomları, pH monitorizasyonu, fleksibl nazofarengoskopi ile belirlenen FLR skoru, üst GIS
endoskopi ve histopatoloji bulguları ile karşılaştırıldı. Adenoidektomi/tonsillektomi endikasyonlu
çocukların 32’sinde (%73), GÖRH semptomlu çocukların 29’unda (%78) GÖRH tespit edildi. Bu
verilerle, adenotonsil hipertrofisinde GÖRH’ün önemli bir etiyolojik neden olduğu söylenebilir.
Tablo-3. FLR ve PL’de klinik tablolar ve sağlıklı kontrollerden anlamlı farklılıkları
Prevalans
%
GÖRH’lü hastalar
(n=1980)
Sağlıklı kontroller
(n=7920)
p
Sinüzit
4.2
1.4
<.0001
Larenjit
0.7
0.2
.0001
Astım
13.2
6.8
<.0001
Pnömoni
6.3
2.3
<.0001
GÖRH ve KLİNİK BULGULAR
GÖRH, birden fazla sistemi etkileyen çok yüzlü bir hastalıktır. Bebeklik çağında ana belirti
kusma ve/veya regürjitasyondur. Daha büyük çocuklar ise kusmaya ek olarak erişkinlerin ana
yakınmaları pirozis, ‘’heartburn’’ ile karşımıza gelirler (Tablo-4).
Tablo-4. Çocuklarda yaş gruplarına göre GÖRH semptom ve bulguları
Süt Çocukları
Büyük çocuklar ve adolesanlar
Yinelenen kusmalar (taşma tarzında)
Regürjitasyon
Kanlı kusma
İştahsızlık
Yeterli kilo alamama / kilo kaybı
Durdurulamayan ağlamalar
Huzursuzluk
Disfaji / odinofaji
Reflü postürü (opistotonik yatış)
Apne / boğulma atakları
Beslenme esnasında ve sonrasında
aşırı huzursuzluk
Beslenme dışında ve uykuda yutkunma
hareketlerinin gözlenmesi
Ani bebek ölümü sendromu
Özofageal Semptomlar
Yinelenen kusmalar
(özellikle sabah kusmaları)
Karında rahatsızlık hissi
Geğirme
Erken doygunluk / şişkinlik
Substernal ağrı
Göğüs arkasında yanma hissi
Demir eksikliği anemisi
Disfaji / odinofaji
Halitosis
Uykuda salya akması
Ekstraözofageal Semptomlar
Sık burun akıntısı
Yinelenen orta kulak infeksiyonları
Yinelenen Sinüzit
Yinelenen Larenjit
Horlama
Ses kısıklığı
Kronik boğaz enfeksiyonları
Kronik öksürük
Boğaz temizleme hareketi
Wheezing / astım
Yinelenen pnömoni
Bronşektazi
Pulmoner fibrozis
Diğer Semptomlar
Uyku bozuklukları
Uyku apnesi
Dişlerde erozyonlar
Sandifer sendromu
Bebeklerde GÖRH Bulguları
Kilo Alamama veya Kilo Kaybı: Bebeklerde GÖR’ün ana semptomu kusma fizyolojik sınırları
aşınca, patolojik sürecin ilk belirtisi olarak kilo alımında duraklama başlar. Sürecin devamı kilo
kaybına ve akut malnütrisyona yol açar. Bu aşamada tanınmaması akut sürecin kronik
malnütrisyona dönüşmesine ve giderek boy kısalığına neden olur. Bu nedenle kilo kaybı
GÖRH’ün alarm semptomlarından biridir.
İştahsızlık: GÖRH’lü bebekler reflünün sebep olduğu rahatsızlık nedeni ile beslenmeyi
reddederler ve ciddi bir iştahsızlık tablosuna girerler. Kusma ile oluşan kayıplara gıda reddinin
de eklenmesi malnütrisyonu kaçınılmaz kılar.
Mukozal Hasar ve Reflü Postürü: Beslenme esnasında veya sonrasında bir bebeğin aşırı
huzursuzluğu, opistotonik veya reflü postürü olarak adlandırılan yay gibi gerilmesi mukozal
hasarın göstergesidir (Resim-5). Bebek hiperekstansiyon ile erozif veya ülserli bölgeyi mide
içeriğinden uzak tutmaya ve ağrıyı azaltmaya çalışmaktadır.
Sandifer Sendromu: Reflü postürünün daha büyük çocuklarda görülen şeklidir. Derin mukoza
hasarı (ülser) sonucu açığa çıkmış sinir uçlarının reflü materyeli ile uyarılması çok ağrılı bir
tabloya neden olur. Çocuklar baş, boyun ve gövdelerini çeşitli pozisyonlara sokarak reflü
materyelinin ülserli alanla temasını engellemeye çalışırlar. Bu devinimler uzun süre konvülzyon
olarak kabul edilmiştir (Resim-5).
Resim-5. Bebeklerde reflü postürü ve Sandifer sendromlu bir çocuk
GÖRH’lü bebekler beslenmeye itirazları, reflü postürüne geçişleri ile kendilerini korumaya
çalışırken, doğru tanı alamazlarsa, giderek ciddi striktürler, disfaji (zor yutma), odinofaji (ağrılı
yutma) gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Mukozal hasar hematemez, melena veya kronik demir
eksikliği ve anemiye yol açabilir. Kronik kayıplar hipoproteinemi, kronik malnütrisyon ve gelişme
geriliğine kadar gidebilir.
Apne, stridor ve boğulma atakları: Reflü materyelinin kolayca supraözofageal bölgeye
ulaşması henüz solunum ve yutma fonksiyonları tam organize olmayan bebeklerde ani solunum
durmasına, akciğerlere aspirasyona ve ardından boğulmaya yol açabilir. Bebekler ağız ve
boğazlarına kadar gelen materyeli tekrar mideye gönderme becerisine sahip değildir. Kusma bu
durumda hayat kurtarıcı bir rol oynamaktadır. Ayrıca reflü materyelinin derhal kusulması
özofagus mukozasının mide içeriği ile temas süresini azaltmakta ve koruyucu bir mekanizma
olarak çalışmaktadır.
Ani Bebek Ölümü Sendromu: Yaşamın ilk aylarında hiçbir sağlık sorunu olmayan, fiziksel,
mental ve motor gelişimini sağlıklı sürdüren bebeklerin uykuda, ani ölümü ile karakterizedir.
Solunum, dolaşım ve santral sinir sisteminin yeterince olgun olmaması ana sorumlulardır.
GÖRH, tüm bu sistemleri etkileyebilen önemli bir etiyolojik nedendir. Uzamış uyku apnesi,
akciğerlere aspirasyon, reflü materyelinin yarattığı sufokasyon sorumlu mekanizmalardır.
Büyük Çocuklar ve Adolesanlarda GÖRH Bulguları
Tipik Reflü Bulguları: Bebeklik dönemi sonrasında GİT’in olgunlaşması ve fonksiyonel
yeterliliğin sağlanması GÖRH’ün erişkinlere benzer ancak daha ılımlı bulgularla karşımıza
gelmesine yol açar. Bu dönemde regürjitasyon ve pirozis (epigastriumda kaynama, ekşime,
yanma hissi) kusmanın önüne geçer. Kusmalar özellikle sabahları ve karın ağrısı, şişkinlik,
geğirme gibi dispeptik yakınmalarla birliktedir. Erozif ve ülseröz özofajit bu yaş grubunda
egemendir. Endoskopi gereksinimi de sıklıkla ileri yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Kilo kaybı, kronik
anemi, hematemez GÖRH’ün alarm semptomlarıdır ve üst GİS endoskopisini gerektirir.
Özellikle yatmadan hemen önce bir şeyler yenmesi uyku bozukluğu, halitosis ve sabah
kusmalarına neden olur. Uykuda asit reflünün etkisi ile azalmış tükürük salgısı uyarılır ve tam
yutulamaması salya akmasına yol açar. Bu durum eski yıllarda parazitozla özdeşleştirilirken,
günümüzde GÖRH’ün bir belirtisi olarak kabul edilmektedir. Bazı aileler, bu yakınmaların
ötesinde, çocuklarının uykuda yutkunma hareketleri (regürjitasyon) yaptığını gözlerler. Bu
gözlem her yaş grubunda GÖRH tanısı için çok değerlidir. Ağızdan demir tedavisine dirençli
anemik hastalarda sadece çölyak hastalığı değil, GÖRH’de düşünülmelidir. Tanı gecikmesi
striktür gelişimine, disfaji, odinofaji gibi yakınmalara yol açabilir.
Barrett Özofagus: Özofagus, endoskopik olarak, pembemsi-beyaz renkli bir epitelle kaplıdır.
Midenin kolumnar epiteli ise kırmızı renkte görülür (Resim-6). Barrett özofagus, genetik yatkınlık
zemininde, özofagusun çok katlı yassı epitelinin, yıllar içinde intestinal epitel ile yer
değiştirmesidir (metaplazi). Prekanseröz bir lezyondur. Endoskopik olarak normal mide dokusu
gibi görülür. Kesin tanı mikroskopik inceleme ile olanaklıdır. Erişkinlerde %5-10 sıklıkta
görülürken, çocukluk yaş grubunda oldukça enderdir. Uzun süreli ve tedavisiz GÖRH, nörolojik
sekelli ve kemoterapi alan çocuklar, kistik fibrozis, özofagus atrezisi olanlar risk altındadır.
Barrett özofagus kolumnar epitelin özofagus gövdesindeki yüksekliğine göre kısa (<3 cm.) ve
uzun segment (>3 cm.) olarak sınıflandırılmaktadır (Resim-6).
Resim-6. Endoskopik olarak kısa ve uzun segment Barrett özofagus görünümü
Atipik Reflü Bulguları (Üst ve Alt Solunum Yolu Hastalıkları) : Solunum yoluna ait her türlü
kronik, yineleyen ve tedaviye dirençli hastalıklarda atipik reflü hatırlanmalıdır. FLR, sık yinelenen
kulak, burun, boğaz sorunlarının önemli bir etiyolojik nedenidir. Çoğu enfeksiyon düşünülerek
antibiyotik ile tedavi edilmektedir. Kronik farengotonsillit, otit, rinit, sinüzit, stridor atakları, ses
kısıklığı, kuru öksürük FLR’yi işaret edebilir. Özellikle boğazda takılma hissi ve boğaz temizleme
hareketleri regürjitasyon açısından önemlidir. Kronik alt solunum yolu hastalıklarının ayırıcı
tanısında alerjik, toksik, genetik, enfektif etkenlerin yanı sıra pulmoner reflü de yer almalıdır.
Astım atakları ile karşımıza gelen reaktif hava yolu hastalığı, yinelenen pnömoniler GÖRH’ün alt
solunum yoluna ait belirtileridir. Bu hastalar yoğun antibiyotik ve bronkodilatatör tedavilerine
karşın düzelmezler. Bu nedenle ateşin eşlik etmediği, sık yinelenen solunum yolu sorunlarında
atipik GÖRH düşünülmeli ve aşırı antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır.
Astım ve GÖRH Birlikteliği: Bu iki hastalık arasındaki yakın ilişki birçok çalışmada ve %13-80
gibi değişen sıklıklarla bildirilmiştir. GÖRH, özellikle geceleri oluşan hışıltı (wheezing) ile
ilişkilendirilmektedir. Gece hışıltı atakları olan çocukların %100’ünde, gündüz atakları olanların
ise %47’sinde GÖRH tespit edilmiştir. Astım semptomlu hastalarda gizli asit reflü bronkospazm
ataklarına katkıda bulunmaktadır. Bu hastalar antireflü ilaçlarla tedavi edildiğinde hışıltının
düzeldiği gösterilmiştir.
EgeÜTF Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Verileri:
2002-2006 yılları arasında, yaş dağılımı 5 ay-18 yaş arasında değişen 122 çocuktan oluşan bir
grupta (%32’si 0-3 yaş arasında) 7 yaş altında atipik (solunum yolu semptomları), 7 yaş üstünde
ise GİS bulgularının egemen olduğu saptanmıştır. Bu veriler, GÖRH’lü olguların 1/3’ünün küçük
çocuklardan oluştuğunu, kusmanın ana semptom olduğu ilk bir yaş sonrasında atipik, daha ileri
yaşlarda ise tipik reflünün egemen olduğunu ortaya koymaktadır.
Horlama ve Obstrüktif Uyku Apnesi (OUA): Uyku düzeninde değişiklik veya bozukluklar
GÖRH’ü önemli belirtilerindendir. Özellikle yatmadan önce yeme alışkanlığı olanlar ciddi risk
altındadır. Hastalar uykuda gelişen ve uykunun sürekliliğini bozan regürjitasyonu uyandıklarında
‘’ağzım zehir gibi, ağzıma acı su doldu’’ ifadeleri ile tanımlarlar. Uyku esnasında mide içeriğinin
trakeaya aspirasyonu, koruyucu bir mekanizma olarak, OUA’ya, transdiafragmatik basınç
değişikliği ile AÖS’de gevşemeye ve yeniden GÖR’e neden olur. Reflünün tetiklediği süreçin
yeni reflü ataklarına neden olması giderek kısır bir döngüye yol açar. Kesin çözüm GÖRH
tedavisi ile olanaklıdır. Son çalışmalar GÖRH’e %34 gibi yüksek bir oranda horlamanın eşlik
ettiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle horlamanın önlenmesinde GÖRH tedavisi önemli bir yer
tutmaktadır.
Dişlerde Erozyon ve Çürükler: Diş sağlığı ile ilgili çalışmalar GÖRH’lü çocuklarda erozyon ve
çürüklerin %14 sıklıkta ve kontrol grubundan (%10) daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır
(Resim-6). Gündüzleri reflü oluşturan gıdaların (ayak üstü, abur-cubur ve şekerli gıdalar, asidik,
kolalı içecekler) fazla tüketimi regürjitasyona eğilim yaratmakta ve dişlerin reflü materyeli ile
temasına neden olmaktadır. Gece reflülerinde ise tükrük salgısı ve yutma fonksiyonu
azaldığından dişler asidik mide içeriği ile uzun süreli temas halindedir. Asidik ve şekerli içecek
ve yiyecekler doğrudan erozyon yaptıkları gibi reflü atağına yol açarak dolaylı yoldan da
erozyon ve çürüklere neden olurlar.
Resim-6. GÖRH komplikasyonu dental erozyonlar ve sorumlu etmenlerden biri
Bilim dalımız ve EgeÜTF Pedodonti Anabilim Dalı’nın ortak çalışmasında yaş ortalaması 6.5 yıl
olan 38 GÖR’lü çocuk, erozyon, çürük oluşumu, tükürük fonksiyonu ve tükürüğün mikrobiyolojik
değerlendirilmesi açısından 42 sağlıklı kontrolle karşılaştırılmıştır. Şeker, asidik içecek ve gıda
tüketiminin de sorgulandığı bu çalışmada dental erozyon prevalansı GÖRH’lü çocuklarda %76
kontrol grubunda %24 (p<0.0001), sırasıyla ağır erozyon %37 ve 5 olarak bulunmuştur. Çürük
prevalansı ise GÖRH grubunda %71, kontrol grubunda %74 (p=0.020) saptanmıştır. Streptokok
mutans ve maya kolonizasyonu kontrol grubundan sırasıyla p<0.0001 ve p<0.05 düzeylerinde
daha fazla saptanmıştır. Bu veriler toplumumuz ve özelde GÖRH’lü çocuklarda erozyon
prevalansının çok yüksek olduğunu ortaya koymaktadır.
Halitosis (Ağız kokması): Sabahları veya gün boyu devam eden halitosis ailelerin en çok
dikkat ettiği reflü semptomlarından biridir. Yatmadan hemen önce yeme alışkanlığı, uykuda
sindirimin yavaşlaması ile sabahları ağız kokusuna neden olur. Ayrıca gece reflüleri, uykuda
tükrük salgısının ve GİS motiltesinin azalması sonucunda ağız boşluğunda ve dişler arasında
mide içeriğinin kalmasına sebep olur. Uykuda temizlenme mekanizmalarının yeterince
çalışmaması da halitosise katkıda bulunur.
GÖRH ve AYIRICI TANI
GÖRH ayırıcı tanısı çok geniş bir hastalık yelpazesine göre planlanmalıdır (Tablo-5,6,7). Bir
çocuğa GÖRH tanısı koymak, sanılanın aksine, zorlu bir süreçtir. İlk basamakta yakınmalar tipik
veya atipik oluşlarına, ikinci basamakta ise özellik ve lokalizasyonlarına göre ele alınmalıdır.
Günümüzde her kusan bebek fizyolojik, patolojik reflü ayrımı yapılmadan doğrudan GÖRH
tanısı almaktadır. Bu durum bebeklerin idrar yolu enfeksiyonlarının atlanmasına kadar varmıştır.
Daha büyük çocuklar için de benzer yaklaşım söz konusudur. GÖRH, artık moda hastalık
olmanın ötesinde çok sık kullanılan bir tanı başlığı haline gelmiştir.
Tipik GÖRH’de Ayırıcı Tanı: Kusma ve/veya regürjitasyon ve özofajit semptomlarına göre iki
ayrı başlıkta ele alınmalıdır (Tablo 5-6).
Tablo-5. Kusma ve/veya regürjitasyona göre GÖRH ayırıcı tanısı
ANA BAŞLIKLAR
HASTALIKLAR
Anatomik sorunlar
GİS malrotasyon ve volvulusları
Pilor stenozu
Bezoar
Striktür
Anüler pankreas
Duodenal web veya stenoz
İntestinal stenozlar
İntestinal duplikasyon
Süperior mezenter arter sendromu
Adezyonlar
Motilite hastalıkları
Akalazya
İntestinal pseudo-obstrüksiyon
Besin alerjileri
İnek sütü ve diğer gıda alerjileri
İnflamatuvar süreçler
Peptik ülser /gastrit
Eozinofilik gastroenterit
Hepatobiliyer hastalıklar
Pankreatit
Fonksiyonel GİS hastalıkları
Ruminasyon
Siklik kusma sendromu
GİS dışı hastalıklar
Metabolik hastalıklar
Kafa içi basınç artışı sendromu
Üremi
Üroteropelvik bileşke tıkanıklığı
Sistemik infeksiyonlar
Migren
Hamilelik
Munchausen sendromu
Adrenal yetmezlik
Tablo-6. Özofajit semptomlarına göre GÖRH ayırıcı tanısı
SEMPTOMLAR
HASTALIKLAR
Ağrı ve irritabilite
İnfantil kolik
Besin intoleransı
Eozinofilik özofajit
Gastrit/peptik ülser
İnfeksiyonlar
Diffüz özofageal spazm
Hepatobiliyer hastalıklar
Pankreatit
Kardiyak sorunlar
Kostokondrit
Viseral hiperaljezi
Disfaji
Eozinofilik özofajit
Akalazya
Özofagus motilite hastalıkları
Aort vasküler ring anomalisi
Gelişme geriliği
Beslenme yetersizliği
Malabsorbsiyon sendromları
Metabolik hastalıklar
Kromozom anomalileri
Atipik Bulgularda Ayırıcı Tanı: GİS dışı yakınmalar alt solunum yolu hastalıkları,
otolaringolojik hastalıklar, hışıltı, kronik öksürük ve dental erozyonlar başlığında ele alınmalıdır
(Tablo-7). Bu başlıklar GÖRH ayırıcı tanısının en zorlu süreçlerdir. Atipik GÖRH’de tanının
gecikmesi çocuğun ciddi ve yaşamsal risk oluşturan sorunlarla uğraşması ve hastaneye bağımlı
yaşaması anlamına gelmektedir.
Tablo-7. GİS dışı yakınmalara göre GÖRH ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar
ANA BAŞLIKLAR
HASTALIKLAR
Alt solunum yolu hastalıkları
Prematürite / bronkopulmoner displazi
RSV infeksiyonu, boğmaca vb.
Kistik fibrozis
Tüberküloz
Astım
Sepsis
Kalp hastalıkları
Yabancı cisim aspirasyonu
Üst solunum yolu hastalıkları
Adenoid ve tonsil hipertrofisi
Laringotrakeomalazi
Koanal atrezi
Mikrognati
Makroglossi
Orta kulak inflamasyonu
İnfeksiyonlar
Sinüzit
İnfeksiyonlar
Alerjik hastalıklar
Kistik fibrozis
İmmotil siliya sendromu
İmmün yetmezlikler
Stridor, horlama
Viral krup
Subglottik stenoz
Larengomalazi
Trakeomalazi
Larengeal kist
Vasküler halka
Hışıltı, Kronik öksürük
Alerjiler
Yabancı cisim aspirasyonu
İmmotil siliya sendromu
Postnazal akıntı
Pnömoni
Bronşit, bronşektazi
Öksürük tiki
Dental erozyonlar
Asidik yiyecek ve içecekler
Asidik ilaçlar (aspirin vb.)
Bulimia nervosa
Ruminasyon
GÖRH ve TANI YÖNTEMLERİ
GÖRH, bir hekimin tanısal kararlarından en çok şüpheye düştüğü hastalıklardan biridir. Basit
kusmadan, ciddi solunum yolu sorunlarına kadar geniş bir yelpazeden sorumludur (Tablo-5,6,7).
GÖRH tanısında klasik veya modern dijital pek çok yöntem kullanılmaktadır (Tablo-8). Ancak,
unutulmamalıdır ki altın standart bir tanı yöntemi yoktur.
Tablo-8. GÖRH tanısında kullanılan klasik ve modern yöntemler
Klasik tanı yöntemleri
Modern tanı yöntemleri
24 saat özofagus pH monitorizasyonu
İmpedans çalışmaları
Baryumlu özofagus pasaj grafisi
Kapsül pH monitorizasyonu
GÖR sintigrafisi
Bilitec 2000
Özofageal manometri
Üst GIS endoskopisi
Histopatolojik değerlendirme
Semptom skoru
Tedaviden tanıya gidiş
Kullanılan her bir tanı yöntemi GÖRH’ün farklı yönlerini ortaya koymaktadır. GÖRH düşünülen
bir olguda pH monitorizasyonu veya histopatolojinin normal olması tanıyı dışlamaz. Semptom
skoru, pHmetre, endoskopi, histopatoloji birbirini tamamlayan yöntemler olarak ele alınmalıdır.
Tanı yöntemlerinin etkinliği: Tablo-9’a göre; GÖRH tanısında klasik yöntemler içinde en etkin
olanı pHmetredir. Özofajit varlığında endoskopi öne geçmekte, tedaviden tanıya gidiş yöntemi
de pHmetreye yakın etkinlik göstermektedir. Sintigrafinin tanıdaki yeri kullanım yaygınlığının
aksine çok gerilerdedir. Özofagogram, GÖRH tanısında en düşük etkinliğe sahiptir ve anatomik
bozuklukların saptanmasında önemlidir. Endoskopik KBB bakısı FLR’li olgularda ve büyük
çocuklarda yol göstericidir. Son yıllarda üzerinde çok çalışılan semptom skorlaması henüz
etkinliği bilinemeyen ancak yaygın kullanıma aday ve pratik olabilecek bir tanı yöntemidir.
Tablo-9. GÖRH tanı yöntemlerinin duyarlılık ve özgünlükleri
Tanı yöntemleri
Duyarlılık (%)
Özgünlük (%)
pH monitorizasyonu
83
86
Endoskopi
50
97
(özofajit varlığında)
Özofagogram
31
21
Sintigrafi
59
15
Ampirik tedavi
83
78
KBB bakısı
?
?
Semptom skorlaması
?
?
Özofagusun 24 Saat pH Monitorizasyonu (pHmetre)
Burundan geçirilen ve üzerinde pH’ya duyarlı iki prob bulunan bir düzenekle özofagus pH’sı 24
saat süreyle kayıt edilir ve veriler bir bilgisayar programı aracılığı ile rakamlara ve grafiklere
dönüştürülür (Şekil-3). Özofagus lümeninde pH<4 reflü olarak kabul edilir. pH<4 olduğu süre,
zamanı, yemekle ve pozisyonla ilişkileri saptanır. Bu yöntemde reflü görülmez, sadece pH
değişiklikleri saptanır. Son 10 yılda, 24 saati aşan çalışmaların günlük farklılıklar göstermesi (bir
gün patolojik, ertesi gün normal), semptomatiklerin yaklaşık %50’sinde normal bulunması gibi
nedenlerle artık altın standart olarak kabul edilmemektedir.
Şekil-3. pH probu yerleştirilmesi
Resim-7. pH probu takılmış gülümseyen çocuklar
Proksimal prob
Özofagus
Distal prob
Alt özofagus
sfinkteri
Mide
Kayıt
cihaz
ı
İşlem süresince, olağan yaşam ve beslenme biçimi aynen sürdürülmelidir. Yirmi dört saat
süreyle, 4-5 saniyede bir pH ölçümü yapılır ve veriler bir kayıt cihazında toplanır (Resim-7).
Öğünler, pozisyon değişiklikleri ve uyku zamanları hasta veya ailesi tarafından cihaza
işaretlenir. İşlem sonunda kayıt cihazındaki tüm veriler bir bilgisayar program aracılığıyla rakam
ve grafiklere dönüştürülerek değerlendirilir (Şekil-4).
Sonuçlar ve Değerlendirme: Öncelikle özofagus pH’sının 4’ün altına indiği tüm süre belirlenir.
Bunun 24 saate % oranı reflü indeksi (RI) olarak adlandırılır. RI pHmetre çalışmalarının en
önemli parametresidir. Duyarlılık ve özgünlüğü %94’ün üstündedir. Diğer parametreler 24
saatteki toplam reflü sayısı, en uzun reflü süresi ve 5 dakikadan uzun reflülerin sayısıdır. En
uzun reflü süresi özofagus klirens fonksiyonunu açısından önemlidir. Bir yaştan küçük
bebeklerde RI>%10 (24 saatin 2.4 saatinden daha fazlası), büyüklerde RI>%4-5 olması GÖRH
lehine yorumlanır.
Şekil-4. Gece reflülü bir hastanın proksimal ve distal prob pHmetre grafiği
pH
Baryumlu Özofagus Pasaj Grafisi
GÖRH tanısında duyarlılığı %30, özgünlüğü %20 dolayındadır. Reflünün görülebilir olduğu bir
tanı yöntemidir. Yanlış negatif ve pozitiflik oranı yüksektir. Ancak bu klasik yöntem GÖRH’e
zemin yaratan kalazya, hiatus hernisi, mide volvulusu gibi anatomik sorunların veya GÖRH’e
sekonder striktürlerin saptanmasında çok değerlidir (Resim-8). Kusma etiyolojisinde yer alan pilor
stenozu, intestinal stenozlar (duodenal, jejunal, ileal), anüler pankreas, malrotasyon gibi doğumsal
anatomik bozuklukların ayırıcı tanısında da yol göstericidir.
Resim-8. Sekiz yaşındaki bir çocukta GÖRH zemininde gelişen striktür
Gastroözofageal Sintigrafi
Non-invazif, kolay ulaşılabilir ve ucuz bir tanı aracıdır. Çocuklara ‘’technetium 99’’ işaretli mama,
süt, meyve suyu veya sandviç verilir ve ardından özofagus ve mide en az bir saat süreyle (hatta
120-240 dakika) gama kamera ile taranır. Bu süreç boyunca gelişen tüm reflüler kayıt edilir
(Resim-9). İnceleme süresince hiç reflü saptanmayabilir veya bir reflü atağı bile pozitif çalışma
olarak raporlanır. Her beslenme sonrasında fizyolojik olarak gelişebildiğinden, oluşan reflünün
fizyolojik veya patolojik olduğu ayırt edilemez. Duyarlılığı %59, özgünlüğü %15 dolayındadır ve
çocuk gastroenteroloji uzmanları tarafından kullanılmamaktadır. Özellikle bebeklerin gama
kamera altında tutulması oldukça güçtür. Sürekli ağlamaları işlemin 20-30 dakika gibi etkin
olmayan bir sürede sonlandırılmasına sebep olur. Bu nedenlerle etkinliği sınırlı bir çalışma için
özellikle bebeklere radyoaktif madde verilmesi sorgulanmalıdır. Bilim dalımızın 122 GÖRH’lü
çocuktan oluşan bir çalışma grubunda, tarafımızdan hiç kullanılmamasına karşın, toplam
incelemelerin %45’inin GÖR sintigrafisine ait olduğu ve 2 yaş altı bebeklerin %100’ünün
sintigrafik çalışma ile başvurduğu saptanmıştır. Fonksiyonel reflünün egemen olduğu bebeklik
çağında sintigrafinin bu kadar sık kullanılması tıbbi etik açısından dikkat çekicidir. Ayrıca tanının
ötesinde tedavinin izleminde de kullanıldığı gözlenmektedir. Tanısal değeri oldukça kısıtlı bu
yöntemin tedavi monitorizasyonunda kullanılmasını öneren veya destekleyen hiçbir bilimsel veri
yoktur. GÖRH tanısında sintigrafik çalışmaların tek endikasyonu mide boşalım zamanı ve
akciğerlere aspirasyonun saptanmasıdır. Bunun dışında hiçbir kullanım endikasyonu yoktur.
Resim-9 . Sintigrafik olarak reflü görünümü ve 2 reflü atağı ile pozitif çalışma
Manometrik Değerlendirme
Manometrik çalışmalar özefagus gövde ve AÖS fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önemlidir.
GÖRH ve GÖRH’e bağlı disfajinin krikofaringeal veya özofageal akalazya, skleroderma gibi
ender motor hastalıklardan ayrımında değerlidir. GÖRH’ün primer tanısında kullanılan bir
yöntem değildir. Manometrik inceleme hasta hekim işbirliğini gerektirdiğinden, çocukluk yaş
grubunda, özellikle 6-7 yaş altında uygulanması zordur.
Üst GİS Endoskopisi ve Histopatolojik Değerlendirme
Endoskopi, GÖRH nedeni ile özofagus mukoza bütünlüğünün bozulduğu erozif, ülseröz özofajit,
Barrett özofagus veya hiatus hernisinin saptanmasında önemlidir (Resim-10). Ağızdan demir
tedavisine yanıt vermeyen anemi, hematemez, disfaji, malnütrisyon ve ampirik antireflü tedaviye
yanıtsızlık en önemli endikasyonlarıdır. Hasarın doğrudan görülmesi, AÖS fonksiyonlarının
değerlendirilmesi önemli avantajlarıdır. Endoskopik olarak normal görünüm özofajit olasılığını
dışlamaz. GÖRH tanısında üst GİS endoskopisinin duyarlılığı %50 dolayındadır. Özofajit
varlığında ise özgünlüğü %97’ye ulaşmaktadır (Tablo-9). Ancak invazif bir girişim olması nedeni
ilk basamak tanı aracı değildir. Alarm semptomları varlığında, özellikle nörolojik sorunlu veya
otistik çocuklarda endoskopi endikasyonu öne alınmalıdır.
Resim-10. Özofajitte endoskopik görünümler
Semptom Skorlaması
GÖRH temelde klinik bir tanıdır ve yakınmaların doğru yorumlanmasını gerektirir. Son yıllarda
semptom skorlanmasının tanıya katkıları araştırılmaktadır. Çocukluk çağında ve modern tanı
yöntemlerine ulaşılamadığı durumlarda yol gösterici olabileceği düşüncesindeyiz.
MODERN DİJİTAL TANI YÖNTEMLERİ
Çok Kanallı İntraluminal İmpedans
[Multichannel intraluminal impedance (MII)] özofagusa her türlü geri kaçışı saptayan modern bir
tanı aracıdır. İki farklı yapı arasındaki elektriksel direncin (impedans) ölçülmesi esasına dayanır.
Çalışma sonunda kayıt cihazındaki veriler bir bilgisayar programı ile rakamlara ve grafiklere
dönüştürülür.
Üç noktada pHmetreye üstündür. Reflü materyelinin:
1. Asit, nonasit veya zayıf asit oluşunun ayırımı
2. Sıvı, gaz veya miks oluşunun ayırımı
3. Reflü yüksekliği, klirensin izlenmesi, özofagus motor fonksiyonların değerlendirilmesi.
MII-pH çalışmaları çocuk yaş grubunda, deneysel olanlar dışında, henüz yaygın değildir. Ancak
bilinmektedir ki; bebek ve çocukların GER ataklarının büyük bir kısmı nonasidiktir ve klasik
pHmetreye yansımamaktadır. Çoğu hastada normal pHmetre sonuçlarına karşın yakınmalar
sürmektedir. Ayrıca özofagus dışı yakınmalarla gelen çocuklarda asit reflülerin yanı sıra nonasit
reflülerde önemli rol oynamaktadır. Bu nedenlerle MII-pH çalışmaları çocukluk çağında ayrı bir
önem taşımaktadır.
Bravo Kapsül pH Monitorizasyonu
Kapsül pH monitorizasyonu (Wireless Bravo pH System), radyo dalgaları kullanılarak geliştirilen ve
pH kateteri gerektirmeyen modern bir pH ölçüm sistemidir (Resim-11).
Resim-11. Bravo kapsülü, yerleştirme, alıcı ve ciddi GÖRH lehine Bravo pH eğrisi
Burundan kateter geçirilmesi yerine endoskopik olarak özofagusa bir kapsül yerleştirilmektedir.
Fizyolojiyi bozmayan ve hasta konforunu etkilemeyen bir sistemdir. İşlem süresi 48-72 saattir.
Hasta üstünde veya yakınında kapsülün verilerini radyo telemetrik olarak alan ve kayıt eden bir
alıcı taşır. İşlem süresi sonunda veriler klasik pHmetre benzeri bir grafikle değerlendirilir (Resim11). Kapsül 3-7 gün içinde dışkı ile atılır. Uzun süreli monitorizasyon en önemli avantajıdır ve
%96’ya varan bir oranda doğru tanı olasılığına sahiptir.
Bilitec 2000
Özofagusda 24 saat süreyle bilirubin monitorizasyonunu sağlayan bir sistemdir. Alkalen
(Duodenogastroözofageal) reflü ve GÖRH’e etkilerini ortaya koymak amacıyla geliştirilmiştir. Bu
sistemde
işaretleyicisi
olarak
bilirubin
kullanılmaktadır.
Genellikle
pH
ve
bilirubin
monitorizasyonu birlikte yapılır. Hastaya burundan iki ayrı katater takılır. Epigastrium veya karın
ağrısının ön planda olduğu ve klasik reflü tedavisine yanıtsız hastalarda hatırlanmalıdır.
GÖRH’de SON YILLARDA UYGULANAN KLİNİK TANI YÖNTEMLERİ
Tedaviden Tanıya Gidiş (Deneme Tedavisi - Ampirik Tedavi)
GÖRH tanısı, yukarıda sıralanan, pek çok klasik veya modern yöntemine karşın halen
sorunludur. Hastalık bulgularının gün içinde veya günler arasında farklılık göstermesi, her bir
tanı yönteminin hastalığın farklı boyutunu göstermesi ciddi tanısal sorunlara neden olmaktadır.
Özellikle çocukluk çağında, erişkinlerden farklı olarak, GÖRH’ün ılımlı bir tablo çizmesi sorunları
daha da artırmaktadır. Araştırma testlerinin negatif olmasına karşın çocukların önemli bir
kısmında yakınmalar devam etmektedir. Bu aşamada, tıbbın klasik uygulaması, tedaviden
tanıya ulaşma yöntemi devreye girmektedir. Tedaviye verilen dramatik yanıt, diğer çalışmaların
doğrulayamadığı tanıyı kesinleştirmektedir. Çünkü GÖRH öncelikle klinik bir tanıdır ve altın
standart bir tanı yöntemi yoktur. Ampirik H2 reseptör antagonisti veya PPI tedavisi çocuk ve
erişkinlerde yaygın kullanılan tanı testlerinden biridir. En az 15 gün veya bir aylık bir sürede asit
baskılayıcı tedavilere dramatik yanıt GÖRH tanısını doğrulamaktadır. Özellikle tipik GİS
yakınmaları ile gelen çocuklarda dramatik yanıt süresi 48-72 saate kadar inebilmektedir.
Endoskopik KBB Bakısı
Üst solunum yolu yakınmaları ile başvuran büyük çocukarda yol gösterici bir tanı yöntemidir
(Resim-12). Bebeklerde tanısal önem ve anlamı yoktur. Bu yöntemde kord vokaller, aritenoidler,
çevre doku ve hatta reflü doğrudan görülebilir. Endoskopik KBB bakısı, EgeÜTF Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğinde FLR şüphelenilen büyük çocuklarda (>3 yaş) rutin
olarak kullanılan bir tanı yöntemidir.
Resim-12. FLR’de endoskopik görünümler (aritenoidlerde ödem, kızarıklık)
GÖRH ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ
GÖRH, tedavi edilebilen ancak tamamen yok edilemeyen bir hastalıktır. Yaşam boyu süren ve
birden fazla sistemi ilgilendiren bir süreçtir. Tedavide amaç; yakınmaların kaybolması, mukozal
iyileşme, komplikasyonların önlenmesi ve remisyonun sağlanmasıdır. Çocukluk çağında sıklıkla
yaşam biçimine
bağlı
bir
hastalık olması,
öncelikle
yaşam
tarzının
değiştirilmesini
gerektirmektedir. Bu önlemlerin yetersizliğinde diğer tedavi yöntemleri gündeme gelmelidir.
Çocukluk çağında GÖRH tedavisi üç ana başlıkta ele alınmaktadır:
1. Yaşam biçimi değişiklikleri
2. Farmakolojik tedavi
3. Cerrahi tedavi
YAŞAM BİÇİMİ DEĞİŞİKLİKLERİ:
Yaşamın ilk iki yılında egemen olan fizyolojik reflü, fonksiyonel yetersizlik zemininde gelişir ve
genellikle medikal tedavi gerektirmez. Bebeğin beslenme ve yatış biçiminin düzenlenmesi tedavi
edicidir. Daha büyük çocuklarda ise fonksiyonel yetersizlik aşılmış ve dikey pozisyonda yaşam
başlamışır. GÖR’e eğilim yaratan beslenme tarzı başta olmak üzere, nöromotor fonksiyon
bozuklukları, anatomik, genetik, alerjik hastalıklar ön plana geçmiştir. Tedavi girişimlerinde
öncelik gene yaşam biçiminin değiştirilmesindedir. Çocukluk çağında antireflü yaşam biçiminin
organizasyonu, adolesan ve erişkin yaşlarda da sürmeye aday GÖRH’ü önleyici özelliktedir.
Böylece yaşam boyu devam eden bir hastalık ilk çıkış noktasında kontrol edilmiş olacaktır.
Bebeklerde Yaşam Biçimi Değişiklikleri:
Bebekler, doğaları gereği, GÖR’e ve kusmaya eğilimliler. Anne sütü ile beslendikleri ilk 4-6 ay,
kusmanın yoğun olduğu ancak anne ve çevresinin henüz GÖR oluşumunu fazla etkilemediği bir
dönemdir. Emzirme, gaz çıkarma ve emdikten sonra yatış pozisyonu GÖR’ü sınırlamada
önemlidir.
Anne sütü ile beslenme ve GÖR açısından önlemler: Bu bebeklerde ilk önlem fazla hava
yutturmadan emzirmedir. Meme başının çevresi (areola) ile birlikte bebeğin ağzına verilmesi
fazla hava yutulmasını engelleyecektir. Çok hararetli emme ise yutulan miktarı artıracaktır.
Fizyolojik GÖR ve pozisyon tedavisi: Çok kusan bebekler, geleneksel yatay emzirme yerine,
Avusturalya biçimi olarak adlandırılan, dik bir konumda emzirilmelidir (Resim-13). Böylece yer
çekiminin etkisinden faydalanılır ve dik pozisyonda daha rahat gaz çıkarmaları sağlanabilir.
Resim-13. Klasik ve dik pozisyonda emzirme (Avusturalya biçimi) ve gaz çıkarma
Emzirmeye aynı memeyi emerken ve diğer memeye geçerken ara verilmeli, omuza alınıp, gaz
çıkarması için sırtına masaj yapılmalıdır. Bu şekilde bebeğin kusma sıklığı ve miktarı
azaltılabilir. Emzirme sonrası uzun süre omuzda dik tutulmalı, 1-2 kez gaz çıkardıktan sonra sol
yana yatırılmalıdır. pHmetre çalışmaları GÖR’ün en az sol yana yatışta oluştuğunu ortaya
koymaktadır. Baş tarafı 45 derece yükseltilmiş yatağa yüz aşağı veya yan yatırılması da diğer
bir antireflü uygulamadır (Resim-14). Yüz aşağı yatış kesintisiz ve uzun bir uyku sağlar. Sırt üstü
yatırılan bebekler ise daha kolay uyanır ve genellikle ağlarlar. Ancak yüz aşağı yatış, ani bebek
ölüm sendromu ile ilişkilendirilmektedir. Bu nedenle uyuyan bebekler sık sık gözlenmelidir.
GÖRH’lü büyük çocuklarda da aynı yatış ilkeleri geçerlidir.
Resim-14. GÖR’lü bebeklerde baş tarafı yükseltilmiş yatış pozisyonları
Bebeklerde biberon ile beslenme tekniğindeki yanlışlıklar da reflüye eğilim yaratır. Biberonun
yatay tutulması, emziğin mama ile tam dolmaması ve hava içermesi daha fazla hava
yutulmasına neden olur (Resim-15A,B). Yutulan havanın çıkarılması mamanın da kusulmasına
neden olur. Kusmanın önlenmesi bebeğin dik, biberonun emzik kısmı tamamen sütle dolacak
şekilde dike yakın tutulması ile olanaklıdır (Resim-15C).
Resim-15. Bebeklerde biberonla beslenmede yanlış (A, B) ve doğru pozisyonlar (C)
A
B
C
Karışık (anne sütü veya hazır mama ve ek gıdalarla) beslenen ve sık kusan bebekler, anne
ve çevresinin tacizi altındadır. Özellikle annenin ve ailenin ilk bebekleri ciddi risk altındadır. Tüm
aile onları beslemeye programlanmıştır. Bu noktada aşırı beslenme gündeme gelir. İyi eğitimli
ve üst gelir grubundan ailelerin bebekleri daha da zor durumdadır. Çünkü, anneler bebeklerine
istedikleri gıdaları, istedikleri zamanda ve istedikleri miktarda yedirmeye çalışırlar ve bu
eğilimlerini zor kullanarak sürdürürler (Resim-16). Bebek ise mide kapasitesinin aşıldığı noktada,
önce başını çevirerek karşı durmaya çalışır. Israrların devamı karşısında zorunlu olarak
kusmaya başlar. Zorlanarak yediği mamanın fazlasını, bazen de tamamını çıkarır. Bu durum
annede var olan panik ve sıkıntının daha da artmasına sebep olur. Kusulan öğünü yeniden
yedirmeye çalışır. Annenin saldırgan ve huzursuz yüz ifadesi bebeğin karşı reaksiyonunu daha
da artırır. Sonuçta anne ve bebek arasındaki ilk savaş başlamış olur. Bu sürecin iyi kontrol
edilmemesi ileri yaşlara taşınacak beslenme savaşlarına yol açar. Karışık beslenen bebeklerde
beslenme öyküsünün ayrıntılı alınması, fazla beslenen ve kusan bebeklerin yanlışlıkla GÖRH
olarak yorumlanmasına engel olacaktır.
Resim-16. Anne ve bebek arasındaki klasik beslenme savaşlarından görüntüler
Koyulaştırılmış mamalar: İlk 4-6 ayda anne sütü ve ilave formüla ile beslenen ve fazla kusan
bebeklerde diğer uygulanacak tedavi yöntemi mamanın koyulaştırılmasıdır. Piyasada bu amaçla
geliştirilmiş çeşitli antireflü (AR) formülalar bulunmaktadır. Bu ürünler keçi boynuzu tozu, pirinç,
patates veya mısır nişatası ile zenginleştirilmiştir. Mamanın koyu kıvamı, bebeğin kusma ve
regürjitasyonunu zorlaştırır. Artmış karbonhidrat içeriği de mide boşalımını kolaylaştırır. Bu
tedavi yöntemi fizyolojik reflü sürecini abartılı yaşayan bebeklerde oldukça etkilidir. Altıncı aydan
sonra ek gıdalara geçiş sürecinde reflünün önlenmesi için mamalar daha kıvamlı hazırlanmalı
ve kaşıkla yedirilmelidir.
Daha Büyük Çocuklarda Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Gece sütü: Ülkemizde süt çocuklarına ve daha büyük çocuklara yatmadan hemen önce veya
yatakta gece sütü içirilmesi geleneksel bir davranıştır. Hatta bazı anneler gece sütünü pekmez,
bisküvi ile zenginleştirirler. Bu uygulama gece reflüsüne ve sabahları kusmaya yol açar. Ayrıca
dişlerin sürme döneminde, özellikle kesici dişlerde erkenden erozyonlar ortaya çıkar. Bu
nedenle reflülü süt çocukları gece, uykuda beslenmemeli ve daha büyük çocuklar en son
beslenmeden iki saat sonra yatırılmalıdır.
Ayaküstü ve hurda gıdalar: Modern yaşam tarzı yağ, şeker ve tuzdan zengin pizza,
hamburger gibi hazır gıdalar ve market ürünlerinin (abur, cubur veya hurda gıdalar) kolay
ulaşılabilir ve aşırı tüketilir olmasına neden olmaktadır. Görsel ve yazılı basında reklamlarla bu
tür gıda tüketimini özendirmektedir. Tüm hazır gıdalar ve her türlü market ürünleri GÖRH
sıklığının günümüzdeki artışından birincil derecede sorumludur. Kreş, ana okulu menüleri ve
okul kantinleri gıda tuzakları ile doludur. Çocuklarımız tenefüsler, yemek araları ve okul
çıkışlarında hurda gıda olarak kabul edilen yağ, tuz ve şekerden zengin cips, çikolata, kraker,
türlü bisküviler, sodalı veya kolalı içeceklerle beslenmekte ve öğün atlamaktadır. Ayrıca hurda
ve ayaküstü gıdalar yüksek ozmotik yükleri (800-1200 mOsm/L) ile mide boşalımını geciktirir,
midenin gerilmesi ile koruyucu mekanizma GÖR ortaya çıkar. Her gün bu tür gıdaların tüketimi
başta GÖRH olmak üzere konstipasyon, hiperaktivite, obezite gibi çeşitli sağlık sorunlarına yol
açar. Bu nedenlerle hazır ve hurda gıda tüketiminin sınırlandırılması GÖRH tedavisinin önemli
bir basamağıdır. Aşırı yağlı gıdaların yanı sıra ağır şekerli gıdalarda (hamurlu tatlılar, şekerler)
reflüye eğilim yaratır. Bu noktada sütlü tatlılar seçilmelidir. Meyvelerin yüksek volümde meyve
suyu şeklinde tüketimi reflü açısından risklidir. Suyu yerine meyvenin kendisi tüketilmelidir.
Ketçap, mayonez, kebaplar, sosis, salam, sirkeli ve asitli yiyecek ve içecekler de reflülü
çocuklarda kısıtlanmalıdır. Çay, kahve, kafeinli içecekler, yağlı çerezler, kremalı pastalar, her
türlü kakaolu gıdalar, sarımsak, soğan da reflüye eğilim yaratır. Sıkı diyete rağmen yakınmaların
sürmesi farmakolojik tedaviyi gerektirir.
Farmakolojik Tedavi
1. Prokinetik ajanlar
Metoklopramid
Domperidon
2. Asit inhibisyonu yapan ilaçlar
Antiasitler
Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA)
Proton pompa inhibitörleri (PPI)
3. Yüzey ajanları ve koyulaştırıcılar
Na-Mg aljinat (erişkin ve infant formu)
Prokinetik ajanlar: Metoklopramid ve domperidon AÖS basıncı, özofagus peristaltizmi ve
gastrik boşalmaya etkileri ile regürjitasyonu kısmen sınırlarlar. Dopamin reseptör blokajı ile
antiemetik etki de gösterirler. Metoklopramid, endokrin ve santral sinir sistemine yönelik yan
etkileri ve kısa etki süresi nedeniyle süt çocuklarında yaygın kullanılmamaktadır. Domperidon
daha az santral yan etkileri ile daha sık kullanılmaktadır. Beslenmeden 15-20 dakika önce 0.1
mg/kg dozda ve günde 4 kez kullanılmalıdır. Eritromisin gastrik boşalmaya etkisi ile
beslenmeden önce, günde 4 dozda ve 5-10 mg/kg/gün dozda kullanılabilir. Baklofen bir gama
amino bütürik asit (GABA)-B reseptör agonistidir ve kusmayı azaltır. Asit reflü ataklarını önemli
derecede azaltır. Özellikle nörolojik sorunlu çocuklarda etkili olduğu gösterilmiştir.
Antiasitler: Süt çocuklarında kullanımı sınırlıdır. Magnezyum ve alüminyum hidroksit 700
mmol/1.73 m2/gün dozda peptik özofajit tedavisinde etkilidir. Ancak alüminyumlu antiasitler
plazma alüminyum seviyesini artırarak osteopeni, mikrositik anemi, nörotoksisite gibi yan
etkilere yol açabilirler. Büyük çocuklar ve adölesanlarda GÖRH’ün tekrarlayan semptomlarının
kısa süreli rahatlatılmasında (palyatif) kullanılabilir.
Asit baskılayıcılar: H2 reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri mide pH’sını
yükseltme ve asidin neden olduğu özefagus mukoza hasarını önleme amacıyla kullanılmaktadır.
Ancak bu tür ilaçlar doğal mide asit bariyerini baskılayarak, bebeğin önemli savunma
sistemlerinden birini devre dışı bırakmaktadır. Bu nedenle fizyolojik GÖR’de kullanımı
sakıncalıdır. Sağlıklı büyüyen ancak çok kusan bebekler için uygun değildir. Ancak GÖRH
varlığında kullanılmalıdır. Asit inhibisyonu özofajit tedavisinin temel öğesidir. Çocuklarla ilgili az
sayıda çalışmaya karşın H2RA güvenilirdir. Ranitidin, piyasada şurup formundaki tek H2RA’dır.
Süt çocuklarında yapılmış bir çalışmada günde iki kez, 2mg/kg/dozda reflü indeksini %44, üç
dozda (6 mg/kg/gün) %90 oranında azalttığı gösterilmiştir. Günde 10 mg/kg’a kadar (3x1)
güvenle kullanılabilir.
Proton pompa inhibitörleri: PPI’ler parietal hücrede Na+/K+ATPaz inhibisyonu yaparak bazal
ve uyarılmış asit salgısını baskılarlar. Günümüzde, H2RA’dan daha güçlü olmaları nedeni ile,
özofajit tedavisinin en etkin ilaçlarıdır. Çocukluk yaş grubunda en sık FDA (Federal Drug
Administration) onaylı omeprazol (1-2 mg/kg/gün) ve lansoprazol (1 mg/kg/gün) kullanılmaktadır
(sabah ve akşam, iki dozda ve aç). Yaşamın 6. ayından itibaren ağır GÖRH’lü bebek ve
çocuklarda sorunsuz kullanılabilir. Tedavi süresi 6 ay, bir yıla kadar uzatılabilir. Omeprazol,
erişkinlerde 10 yıla kadar güvenle kullanılabilirken, çocuk verileri 2 yıllık kullanımla sınırlıdır.
Ülkemizde PPI’lerin şurup formu yoktur ve özellikle küçük çocukların kullanımında güçlükler
vardır. Kapsül açılarak içindeki mikropelet granüller ezilmeden istenen dozlara ayrılır ve bir
kaşık yoğurt veya elma suyu gibi zayıf asidik yiyeceklerle verilebilir.
Mukozal yüzeye etkili ajanlar: Sodyum aljinat, yosundan elde edilmiş polisakkarid yapıda
doğal bir üründür. İnfant formu toz şeklindedir, erişkin likit formundan farklıdır ve hipernatremi
riski yoktur. Asit ortamda ve kalsiyum varlığında jelleşir ve mide içeriğinin regürjitasyonuna
engel olur. Antiasit etkinliği olmadığından mide asit bariyerini yok etmez. Koyulaşma ile
fizyolojiyi bozmayan etkinlik sağlanır. Mamaya eklenebilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde 15
cc suda veya sağılmış anne sütünde eritilerek, beslenme sonrasında kullanılır. Fizyolojik reflüyü
abartılı yaşayan bebeklerde güvenle kullanılabilir. Komplike GÖRH’de asit baskılayıcılara birlikte
reçete edilmelidir. Beş kilonun altındaki çocuklarda 4x1 poşet, daha büyüklerde 4x2 poşet
olarak kullanılır. Erişkin likit form mide içeriğinin üstünde tabaka oluşturur ve özofagus yüzeyini
kaplar. Diğer bir yüzey koruyucu ajan, sükralfat, özellikle mukoza bütünlüğünün bozulduğu
ülserli hastalarda önerilmektedir. Ülserli bölgede açığa çıkan mukoproteinlere bağlanır ve ülser
yüzeyini kapatır. Ayrıca sitoprotektif etkileri de vardır. Gebelerde ve küçük çocuklarda kulanımı
güvenli ve etkilidir.
Step-up ve step-down tedaviler: Asit baskılayıcı tedavinin H2RA ile başlanması, daha sonra
standart PPI tedavisine geçilmesi ve yüksek doz PPI ile devam edilmesi step-up tedavi olarak
adlandırılır. Buna alternatif yaklaşım step-down tedavidir. Yüksek doz PPI ile başlanarak,
standart doz PPI’a geçilmesi ve sonra standart H2RA ile tedavinin sürdürülmesidir. Erişkinlerde
yapılan çalışmalar step-down tedavinin step-up tedaviye göre daha etkili olduğunu göstermiştir.
Bu noktada çocukluk çağı deneyimleri henüz yetersizdir.
Cerrahi Tedavi
Çocukluk çağında cerrahi tedavi endikasyonu erişkinlerden oldukça düşük orandadır. Tipik veya
atipik semptomlu, medikal tedaviye yanıtsız, ciddi komplikasyonlarla giden veya tedavinin
kesilemediği, bağımlı hastalarda uygulanmalıdır. Nissen fundoplikasyonu en popüler tekniktir
(Resim-17). Açık veya laporoskopik olarak uygulanabilir. Başarı oranı %57-92 , mortalite %0-4.7
arasında bildirilmektedir. Son çalışmalar, laporoskopik Nissen fundoplikasyonunun açık
operasyon kadar başarılı olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca laporoskopik cerrahi ile nükslerin
daha az görüldüğü bildirilmektedir. Bilim dalımızda cerrahi tedavi endikasyonları: hiatus hernisi
zemininde düzelmeyen özofajit, GÖRH’e sekonder striktür gelişimi, nörolojik sorun zemininde
gelişen ve tedaviye dirençli ülseröz özofajit, tıbbi tedaviye bağımlı atipik reflü varlığıdır.
Operasyona yanıtsızlık gözlenmemiş ve sonrasında hiç nüks görülmemiştir. Ancak diyetsel
kısıtlamalar (ayaküstü, hurda veya hazır gıdalar açısından) ve yaşam tarzı değişiklikleri biraz
esnetilerek sürdürülmektedir.
Resim-17. Nissen fundoplikasyonu (360 derece) ve modifiye (240 derece) operasyonlar
KAYNAKLAR
1. Aydoğdu S. Bebeklerde ve çocuklarda gastroözefajiyal reflü ve yhastalığı. Klinik Aktüel Tıp,
Gastroenteroloji ve Hepatoloji Özel Sayısı 2006;11:1-10.
2. Aydoğdu S, Kasırga E, Yağcı RV. Çocukluk çağı gastroözofajiyal reflü. Ege Pediatri Bülteni
1995:2;95-98.
3. Triadafilopcoulos G. Gastroesophageal reflux. Curr Opin Gastroenterol 2004;20:369-374.
4. Orenstein SR, Khan S. Gastroesophageal reflux. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE,
th
Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, eds. Pediatric gastrointestinal disease. 4 ed. Vol 2.
Ontario: BC Decker, 2004:1219-40.
5. Rudolf CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al; North American Society for Pediatric Gastroenterology
and Nutrition. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophageal reflux in infants and
children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32: Suppl 2-S1-S31.
6. Vandenplas Y, Hassall E. Mechanisms of gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux
disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:119-136.
7. Aydoğdu S. Nitrik oksid ve gastrointestinal sistem.Ege Pediatri Bülteni 1996:3;101-107.
8. Argon M, Duygun U, Daglioz G, Omur O, Demir E, Aydogdu S. Relationship Between Gastric
Emptying and Gastroesophageal Reflux in Infants and Children. Clin Nucl Med. 2006;3:262-265.
9. Nelson SP, Chen EH, Syniar GM, Christoffel KK, for the Pediatric Practice Research Group.
Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based
survey. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;54:150-4.
10. Richter JE. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: an overview. Am
J Gastroenterol 2000;95:1-3.
11. Cinquetti M, Micelli S, Voltolina C, et al. The pattern of gastroesophageal reflux in asthmatic
children. J Asthma 2002;39:135-42
12. McGuirt WF. Gastroesophageal reflux and the upper airway. Pediatr Clin North Am 2003;50:
487-502.
13. Bohmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen SG. Gastroesophageal reflux
disease in intellectually disabled individuals: how often, how serious, how managable. Am J
Gastroenterol 2000;95:1868-1872.
14. Bozkurt M, Tutuncuoglu S, Serdaroglu G, Tekgul H, Aydogdu S. Gastroesophageal Reflux in
Children With Cerebral Palsy: Efficacy of Cisapride. Journal of Child Neurology 2004;19:973-975.
15. Friedman M, Ibrahim, Joseph NJ. Staging of Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome: A
Guide to Apriate Treatment. Laryngoscope, 2004;114:454–459.
16. Putnam JW, Orenstein SR. Hoarseness in a child with gastroesophageal reflux. Acta Pediatr
1992; 81:635-636.
17. El-Serag HB, Gilger M, Carter J, Genta RM, Rabeneckn L. Childhood GERD is a risk factor for
GERD in adolescents and young adults. Am J Gastroenterol 2004;99: 806-812.
18. Gold BD. Is gastroesophageal reflux disease really a life-long disease: do babies who regurgitate
grow up to be adults with GERD complications? Am J Gastroenterol. 2006;101:641-644.
19. Theodoropoulos DS, Pecoraro DL, Lockey RF, Boyce Jr HW, Bukantz SC. Visceral sensitivity in
gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 2002;47:2554-2564.
20. Knight RE, Wells JR, Parrish RS. Esophageal Dysmotility As an Important co-factor in
extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Laryngoscope 2000;110:1462–
1466.
21. Aydoğdu S. Çocuklarda özefagusun akalazya dışı diğer motor hastalıkları.Ege Ped Bül 2003;10:
163-168.
22. Orenstein SR, Shalaby TM, Finch R, et al. Autosomal dominant infantile gastroesophageal
disease: exclusion of a 13q14 locus in five well characterized families. Am J Gastroenterol 2002;
97:2725-2732
23. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and cow milk allergy: is there a link?
Pediatrics 2002;110:972-984.
24. Rosbe KW, Kenna MA, Auerbach AD. Extraesophageal reflux in pediatric patients with upper
respiratory symptoms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1213-20.
25. Kiroglu AF, Noyan T, Oger M, Kara T. Oxidants and antioxidants in tonsillar and adenoidal tissue
in chronic adenotonsillitis and adenotonsillar hypertrophy in children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2005;70:35-38.
26. Keles B, Ozturk K, Arbag H, Gunel E, Ozer B. Frequency of pharyngeal reflux in children with
adenoid hyperplasia, Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2005;69:1103-1107.
27. Orel R, Markovic S. Bile in the esophagus: a factor in the pathogenesis of reflux esophagitis in
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;36:266-273.
28. Cucchaira S, Salvia G, Borelli O. Gastric electrical dysrhythmias and delayed gastric emptying in
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1997;92:1103-108.
29. Richter J. Do we know the causes of reflux disease? Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:3-9.
30. Gupta SK, Hassall E, Chiu YL, Amer F, Heyman MB. Presenting Symptoms of Nonerosive and
Erosive Esophagitis in Pediatric Patients. Dig Dis Sci 2006; 51:858-863.
31. Pace F, Bollani S, Molteni P, et al. Natural history of gastro-oesophageal reflux disease without
oesophagitis (NERD)- a reappraisal 10 years on. Dig Liver Dis 2004;36:111-115.
32. Ravelli AM, Villanacci V, Ruzzenenti N, et al. Dilated Intercellular Spaces: A Major Morphological
Feature of Esophagitis. J Pediatric Gastroenterol Nutr 2006;42:510-515.
33. Gilger MA, El-Serag HB, Gold BD, et al. Prevalence of endoscopic findings of erosive
esophagitis in children: a population-based study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;47:141146.
34. Trudgill NJ, Kapur KC, Riley SA. Familial clustering of reflux symptoms. Am J Gastroenterol
1999;94:1172–1178.
35. Cameron AJ, Lagergren J, Henriksson C, et al. Gastroesophageal reflux disease in monozygotic
and dizygotic twins. Gastroenterology 2002;122: 55–59.
36. Kamer B, Chilarski A, Lange A, Piaseczna-Piotrowska A. Gastroesophageal reflux in infants with
food allergy. Med Sci Monit 2000;6:348–352.
37. Orenstein SR, Shalaby TM, Di Lorenzo C, et al. The spectrum of pediatric eosinophilic
esophagitis beyond infancy: a clinical series of 30 children. Am J Gastroenterol 2000;95:14221430
38. Khan S, Henderson WA. Treatment of eosinophilic esophagitis in children. Curr Treat Options
Gastroenterol 2002;5:367-376
39. Tasker A, Dettmar PW, Panetti M, et al. Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in
children ? Laryngoscope 2002;112:1930-1934.
40. Ersin NK, Oncag O, Tumgor G, Aydogdu S, Hilmioglu S. Oral and dental manifestations of
gastroesophageal reflux disease in children: a preliminary study. Pediatr Dent 2006;28:279-284.
41. Linnett V, Seaw WK, Connor F, Shepherd R. Oral health of children with gastroesophageal reflux
disease: a controlled study. Aust Dent J 2002;47:156-162.
42. Yuksel H, Yilmaz O, Kirmaz C, Aydogdu S, Kasirga E. Frequency of gastroesophageal reflux
disease in nonatopic children with asthma-like airway disease. Respir Med. 2005;100:393-398.
43. Aydogdu S, Kasırga E, Tunçyürek M, Özacar T, Taneli B, Yağcı RV. Çocukluk çağı üst
gastrointestinal sistem yakınmaları ve özefajit. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998:41;3945.
44. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment
and sleep position. American Academy of Pediatrics. Task Force on Infant Sleep Position and
Sudden Infant Death Syndrome. Pediatrics 2000;105:650.
45. Hassall E. Decisions in diagnosing and managing chronic gastroesophageal reflux disease in
children. J Pediatr 2005;146:3-16.
46. Aydogdu S, Kasırga E, Yağcı RV. Asemptomatik çocuklarda özefagusun 24 saatlik pH
monitorizasyonu. Ege Pediatri Bülteni 2002;9:111-116.
47. Aydogdu S, Köse T, Tunçyürek M, Taneli B, Yağcı RV. Asemptomatik ve ösefajitli çocuklarda
ösefagusun 24 saatlik pH monitorizasyonu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1998;41:179189.
48. Salvatore S, Hauser B, Vandemaele K, Novarrio R, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux
disease in infants: How much is predictable with questionnaires, pH-metry, endoscopy and
histology? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:210-215.
49. Demir H, Özen H, Kocak N, Saltik-Temizel İN, Gurakan F. Does simultaneous gastric and
esophageal pH monitoring increase the diagnosis of gastroesophageal reflux disease? Turk J
Pediatr 2005;47:14-16.
50. Aydogdu S, Selimoglu MA, Alkanat M, Tunçyürek M, Yağcı RV. Özofajitli çocuklarda 24 saat pH
monitorizasyonu değerleri ile endoskopik ve histolojik bulguların karşılaştırılması. III. Ulusal
Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Kongresi 6-8 mayıs 1998. Ankara
51. Deal L, Gold BD, Gremse DA, et al. Age-Specific Questionnaires Distinguish GERD Symptom
Frequency and Severity in Infants and Young Children: Development and Initial Validation J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:178-185
52. Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn J. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic validity of
the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr 1996; 35:607-614.
53. Seibert JJ, Byrne WJ, Euler AR, et al. Gastroesophageal reflux the acid test: scintigraphy or the
pH probe? Am J Roentgenol 1983;140:1087-1090.
54. van Wijk MP, Benninga MA, Omari TI. Role of the multichannel intraluminal impedance
technique in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:2-12.
55. Gunnarsdóttir A, Stenström P, Arnbjörnsson E. Wireless esophageal pH monitoring in children. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;18:443-447.
56. Orel R, Vidmar G. Do acid and bile reflux into the esophagus simultaneously? Temporal
relationship between duodenogastro-esophageal reflux and esophageal pH. Pediatr Int.
2007;49:226-231
57. Rabinowitz SS, Piecuch S, Jibaly R, Goldsmith A, Schwarz SM. Optimizing the diagnosis of
gastroesophageal reflux in children with otolaryngologic symptoms. Int J Pediatr
Otorhinolaryngology 2003;67:621-626.
58. Simons JP, Rosen CA, Casselbrant ML, et al. Comparison of pediatric voice outcome survey,
reflux symptom ındex, reflux finding score, and esophageal biopsy results. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2008;134:837-841.
59. Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux: medical treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005;41:41-42.
60. Katz PO: Optimizing medical therapy for gastroesophageal reflux disease: state of the art. Rev
Gastroenterol Disord 2003, 3:59-369.
61. Orenstein SR, Magill HL, Brooks P. Thickening of infant feedings for therapy of gastroesophageal
reflux. J pediatr 1987;110:181-186.
62. Hassall E, Israel DM, Shepherd R, and the International Pediatric Omeprazole Study Group, et al.
Omeprazole for treatment of chronic erosive esophagitis in children: a multicenter study of
efficacy, safety, tolerability and dose requirements. J Pediatr 2000;137:800-807.
63. Aydoğdu S. Gastroözefajiyal
http://www.semaaydogdu.com.
reflü
hastalığı
ve
tedavisinde
beslenmenin
önemi.
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
1980 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EgeÜTF) mezunuyum. Zorunlu hizmetim dışında tüm
mesleki kariyerim fanatiği olduğum EgeÜTF’de geçti. Mezuniyet sonrası ilk yıl Manisa’da Milli
Eğitim Tabipliği, 2. yıl EgeÜTF Fizyopatoloji Kürsüsü’nde asistanlık yaptım. 1983’de
başladığım EgeÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ihtisasını 1988’de tamamladım ve
ardından 3 yıl süreyle Samsun İli Vezirköprü İlçesi Devlet Hastanesi’nde tek çocuk hekimi
olarak çalıştım. İzmir’e dönüşte kısa süreli 1 no’lu Anne Çocuk Sağlığı Merkezi’nde
çalıştıktan sonra 1992 Mayıs’ında Çocuk Gastroenteroloji üst ihtisasına başladım. Ekim
1995’de çocuk gastroenterologu, Kasım 1998’de çocuk gastroenteroloji doçenti unvanlarını
aldım. 1995’den itibaren EgeÜTF Organ Nakli Merkezi Karaciğer Nakil programında da
çalışmaya başladım ve bilgi paylaşımı amacıyla kısa süreli Houston The University of
Texas’da bulundum. Ağustos 2004’de profesör unvanını aldım. Bu arada makarna ve gevrek
gibi aşık olduğum gıdaları yiyemeyen çocuklarımızı ve büyükleri topluma tanıtmak amacıyla
Aralık 2001’de ülkemiz çölyak gündemini oluşturan ilk sivil toplum örgütü Ege Çölyakla
Yaşam Derneği’nin (EÇYD) kuruluşuna önderlik ettim. Halen EÇYD’nin yönetim kurulu
başkanı olarak görevimi sürdürmekteyim. Aynı zamanda ülkemizin en yüksek performanslı
ve tek ‘’ELTR- European Liver Transplant Registry’’ üyesi olan EgeÜTF Organ Nakli Merkezi
Çocuk Karaciğer Nakil Programı’nın yürütücüsüyüm. Son 6 yıldır Ege Reflü Çalışma
Grubu’nda çocuk gastroenterologu olarak çalışmaktayım. Ülkemizin farklı kentlerinden
(Trabzon, Adana, Erzurum, Konya, Antalya, Bursa, Aydın vb.) gelen (ve gelecek olan) çocuk
uzmanlarına Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilimi’ni öğretmeye de devam
ediyorum. Tüm mesleki kariyerim 29 yılı bulurken, 27 yıllık çocuk hekimi, 17 yıllık çocuk
gastroenteroloji, hepatoloji ve beslenme uzmanı ve 12 yıllık çocuk karaciğer nakil programı
sorumlusu olarak çalışmalarıma devam ediyorum. Üniversitede üretilen bilgilerin doğrudan
halkımıza ulaşması gerektiğine inanarak bu doğrultuda yeni projeler üretmeye çalışıyorum.
Bu noktadan hareketle, son 3 yılda da güzelim kentim İzmir’in çocuklarının sağlıklı
beslenmesine katkıda bulunmak için elimde bilgisayar okul okul dolaşıyorum. Aynı zamanda
27 yaşındaki bilgisayar mühendisi oğlum, ailem ve dostlarımla güzelim İzmir’de yaşamın
keyfini çıkarmaya özen gösteriyorum.