376-381 Diazepam - Solunum Hastalıkları

Diazepam ve Midazolam
Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında
Rijit Bronkoskopiye Bağlı Hemodinamik ve
Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin
Karşılaştırılması#
Hilal GÜNAL, Mehtap Ş. TUNÇ, Atilla EROL, A. Funda İSLAMOĞLU, Fatma ULUS, Eser ŞAVKILIOĞLU
Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA
# “Solunumsal Sorunlar ve Anestezi” konulu II. Çukurova Anestezi Günleri’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Rastgele olarak 15’er kişilik iki gruba ayrılan, American Society of Anesthesiology (ASA) skoru I-III, yaş ortalamaları 50.1 ±
13.7 olan ve lokal anestezi altında (LAA) rijit bronkoskopi yapılacak hastalar izinleri alınarak, işlemden 30 dakika önce intramusküler (im) 0.15 mg/kg diazepam ve 0.5 mg atropin veya im 0.07 mg/kg midazolam ve 0,5 mg atropin ile premedike edildi. Her iki ajanın LAA rijit bronkoskopiye bağlı hemodinamik ve arteriyel kan gazı değişiklikleri üzerine etkilerini
birbirine benzer bulundu. Ayrıca çalışmamızın sonunda diazepam ve midazolamın im yolla ve kullanılan dozlarda LAA rijit bronkoskopiye bağlı istenmeyen hemodinamik değişiklikleri sınırlayamadığı görüldü.
Sonuç olarak LAA rijit bronkoskopi yapılacak hastaların daha yüksek dozlarda im veya intravenöz (iv) benzodiazepinlerle
premedike edilmesi gerektiği kanısındayız.
ANAHTAR KELİMELER: Premedikasyon, rigit bronkoskopi, diazepam, midazolam
SUMMARY
COMPARISON OF THE EFFECTS OF DIAZEPAM AND MIDAZOLAM AS PREMEDICATION ON HEMODYNAMIC
AND ARTERIAL BLOOD CASES CHANGES DUE TO RIGID BRONCHOSCOPY UNDER LOCAL ANESTHESIA
Two groups each of contained 15 patients, ASA I-III, with mean ages of 50.1 ± 13.69 and undergoing rigid bronchoscopy under local anesthesia permitted and were premedicated with either diazepam 0.15 mg/kg im and atropine 0.5
mg im or midazolam 0.07 mg/kg im and atropine 0.5 mg im randomly 30 minutes prior to procedure. We found the
effects of both agents similar on hemodynamic and arterial blood gases changes due to rigid bronchoscopy under local
anesthesia. We also showed that neither diazepam 0.15 mg/kg im nor midazolam 0.07 mg/kg im could limit the hemodynamic deteriorations becuse of rigid bronchoscopy.
We concluded that patients undergoing rigid bronchoscopy under local anesthesia should be premedicated with either
higher doses of benzodiazepines im or iv benzodiazepines.
KEY WORDS: Premedication, rigid bronchoscopy, diazepam, midazolam
376
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
Diazepam ve Midazolam Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı
Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması
Parametrelerin iki grup arasındaki karşılaştırması istatistiksel olarak Mann Whitney U Testi, grup içinde zamana bağlı değişimler ise paired t testiyle değerlendirildi. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
GİRİŞ
Bronkoskopi göğüs hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan en yaygın invaziv tekniktir. Fleksibl fiberoptik bronkoskopi lokal anestezi altında (LAA)
veya genel anestezi altında (GAA) yapılabilir. Rijit
bronkoskopinin ise, GAA yapılması daha uygundur.
Eğer rijit bronkoskopinin LAA yapılması gerekiyorsa
premedikasyon ve çeşitli lokal bloklar işlemi daha
tolerabl hale getirebilir (1). Benzodiazepin bileşikleri premedikasyon, sedasyon veya indüksiyon için
anestezistler tarafından sıklıkla uygulanmaktadır
(2).
BULGULAR
İki gruptaki hastalar arasında yaş, cinsiyet, vücut
ağırlığı ve ortalama işlem süresi bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığa rastlanmadı (p>
0.05) (Tablo 1).
İki grup arasında izlenen tüm parametreler yönünden hiç bir zamanda istatistiksel olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı (p> 0.05) (Şekil 1, 2, 3, 4, Tablo 2).
Çalışmamızda LAA rijit bronkoskopi girişimine bağlı hemodinami ve kan gazı değişikliklerine premedikasyonda kullanılan diazepam ve midazolamın
etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
P.Ö: Premedikasyondan önce
GEREÇ ve YÖNTEM
B.Ö: Bronkoskopiden hemen önce
LAA elektif, diagnostik rijit bronkoskopi planlanan,
ASA I-III, 30 hasta izinleri alınarak tesadüfi olarak
15’ er kişilik iki gruba ayrıldı. Premedikasyon amacıyla işlemden yarım saat önce intramusküler yolla
1. gruba 0.15 mg/kg diazepam ve 0.5 mg atropin,
2. gruba 0.07 mg/kg midazolam ve 0.5 mg atropin yapıldı. Her iki grupta %10’luk lidokain spray
kullanılarak posterior farenkse topikal anestezi uygulandı. Periferik damar yolu açılan hastalar EKG,
noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen saturasyonu yönünden monitorize edildi. Tüm hastaların
premedikasyondan önce, bronkoskopi başlamadan
hemen önce, bronkoskop trakeaya yerleştirildikten
hemen sonra, işlem süresince 3 dakika arayla ve işlemden sonraki 1 ve 5. dakikada sistolik ve diastolik arter basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen
saturasyonu kaydedildi. Ayrıca premedikasyon öncesi ve bronkoskopiden hemen sonraki dönemde
alınan arteriyel kan gazı analizi sonuçları kaydedildi.
B.Y: Bronkoskop yerleştirildikten hemen sonra
B.S: Bronkoskopiden sonra
Her iki grupta da sistolik arter basıncında, bronkoskopi öncesine göre, bronkoskobun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem sonuna kadar devam eden istatistiksel olarak anlamlı artış görüldü.
Her iki grupta da diastolik arter basıncında, bronkoskopi öncesine göre, bronkoskobun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem sonuna kadar devam eden
istatistiksel olarak anlamlı artış görüldü. Midazolam
grubunda diastolik arter basıncında 15. dk’daki artış istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Her iki grupta premedikasyondan sonra kalp atım
hızları anlamlı bir düşme gösterdi (p< 0.01). İki
grupta da bronkoskopi öncesine göre, işlem boyunca ve bronkoskopi bittikten sonraki 5 dakika
boyunca kalp atım hızları istatistiksel olarak anlamlı biçimde artmıştı (p< 0.01).
Tablo 1. Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık ve ortalama işlem süresine göre dağılımları.
Diazepam
Midazolam
49 ± 14.75
50.3 ± 13.08
2/13
3/12
Vücut ağırlığı (kg)
70.8 ± 6.94
66.2 ± 9.43
Ortalama işlem süresi (dk)
21.6 ± 7.6
17.2 ± 8.86
Yaş
Cinsiyet (K/E)
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
377
Günal H, Tunç MŞ, Erol A, İslamoğlu AF, Ulus F, Şavkılıoğlu E.
170
Midazolam
Diazepam
*
SAB (mmHg)
160
*
+
150
+
*
*
*
140
*
*
*
130
+
120
110
100
P.Ö
B.Ö
B.Y
3. dk
6. dk
9. dk
15. dk
B.S. 1. dk B.S. 5. dk
Zaman
DAB (mmHg)
Şekil 1. Sistolik arter basıncı (SAB) değişiklikleri (* p< 0.01, + p< 0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında).
Midazolam
Diazepam
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
*
*
+
*
*
*
*
*
P.Ö
B.Ö
B.Y
3. dk
*
6. dk
9. dk
15. dk
B.S. 1. dk B.S. 5. dk
Zaman
Şekil 2. Diastolik arter basıncı (DAB) değişiklikleri (* p< 0.01, + p< 0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında).
Kalp atım hızı (1/dk)
130
*
*
*
120
*
*
*
110
*
*
*
*
*
*
*
*
100
90
&
Midazolam
Diazepam
80
&
70
60
P.Ö
B.Ö
B.Y
3. dk
6. dk
9. dk
15. dk
B.S. 1. dk B.S. 5. dk
Zaman
Şekil 3. Kalp atım hızı değişiklikleri (& p< 0.01 P.Ö ile karşılaştırıldığında; * p< 0.01 B.Ö ile karşılaştırıldığında).
Birinci gruptaki hastalarda periferik oksijen saturasyonunda, bronkoskopi öncesine göre, bronkosko-
378
bun yerleştirilmesiyle başlayıp işlem bitiminden
sonra da 5 dakika devam eden istatistiksel olarak
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
Diazepam ve Midazolam Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı
Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması
96
Midazolam
94
Diazepam
SpO2 (%)
92
+
90
88
+
*
&
*
*
*
*
86
84
+
82
80
P.Ö
B.Ö
B.Y
3. dk
6. dk
9. dk
15. dk
B.S. 1. dk B.S. 5. dk
Zaman
Şekil 4. Periferik oksijen saturasyonu (SpO2) değişiklikleri (& p< 0.05 P.Ö ile karşılaştırıldığında; * p< 0.01, + p<
0.05 B.Ö ile karşılaştırıldığında).
Tablo 2. Premedikasyondan önce ve bronkoskopiden sonra alınan arteriyel kan gazı sonuçları.
PaO2
PaCO2
pH
Diazepam
Midazolam
P.Ö.
75.1 ± 10.16
78.1 ± 11.73
B.S.
59.1 ± 14.58 +
66 ± 12.56*
P.Ö.
35.9 ± 5.1
31.8 ± 5.68
B.S.
34.5 ± 7.52
33.7 ± 5.03 +
P.Ö.
7.438 ± 0.05
7.423 ± 0.05
B.S.
7.443 ± 0.07
7.393 ± 0.05*
* p < 0.01, + p < 0.05 P.Ö ile karşılaştırıldığında
anlamlı düşme görüldü. İkinci grupta ise premedikasyon öncesine göre bronkoskopi öncesi periferik
oksijen saturasyonu anlamlı olarak düşük bulundu
(p< 0.05).
İki grupta da premedikasyon öncesine göre bronkoskopi sonrasında PaO2 istatistiksel olarak anlamlı
derecede azaldı, 2. grupta bronkoskopi sonrası PaCO2 değerindeki artış ve pH’daki düşme istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo 2).
TARTIŞMA
Solunum fonksiyon testleri normal olan pek çok
hasta için iyi bir premedikasyon; solunum depresyonu yapmadan, sedasyon, analjezi, anestezik gereksiniminde azalma ve amnezi sağlamalıdır (3).
Özellikle LAA yapılacak rijit bronkoskopi için premedikasyon ajanının özellikleri önem kazanmakta-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
dır. Benzodiazepinler premedikasyon, sedasyon veya indüksiyon için anesteziyologlar tarafından sıklıkla uygulanmaktadır (2). Premedikasyonda kullanılan antikolinerjik ajanlar özellikle vazo-vagal fenomeni, refleks bronkokonstrüksiyonu ve bradikardiyi önlediği için gereklidir (4). Bu ajanların teorik
olarak havayollarındaki sekresyonları koyultup ölü
boşluğu arttırdığı ileri sürülse de bol miktardaki
sekresyonu azaltarak laringoskopi ve bronkoskopiyi
kolaylaştırırlar (3,5).
Çeşitli endoskopik girişimlerde premedikasyon
amacıyla kullanılan diazepam ve midazolamın karşılaştırıldığı çalışmalarda bu iki ajanın hemodinamiye etkilerinin benzer olduğu bulunmuştur (6-9).
Biz de çalışmamızda iki grup arasında sistolik ve diastolik arter basınçları ve kalp atım hızı üzerine etki yönünden farklılık saptamadık.
379
Günal H, Tunç MŞ, Erol A, İslamoğlu AF, Ulus F, Şavkılıoğlu E.
Forster ve arkadaşları iv midazolam ve diazepamın
eş potent dozlarının solunum depresyonu yapıcı
etkilerinin önemli ancak birbirinden farksız düzeyde olduğunu bulmuşlardır (2). Bell ve arkadaşları
üst gastrointestinal sistemin endoskopisi için premedikasyonda kullanılan iv midazolamın periferik
oksijen saturasyonunu iv diazepama göre daha fazla düşürdüğünü gözlemişlerdir (10). Bizim çalışmamızda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık olmasa da midazolam grubunda premedikasyon öncesine göre bronkoskopi öncesi periferik oksijen saturasyonu anlamlı olarak düşük bulundu. Ancak bu düşüş klinik olarak önemli olmayıp, hastaların hiçbirinde solunum depresyonu
gözlenmedi. Arteriyel kan gazı değerlerinde bronkoskopi sonrası dönemde görülen değişikliklerin
ise premedikasyondan çok direkt olarak girişimin
etkisiyle meydana geldiğini düşünmekteyiz. Magni
ve ark üst gastrointestinal endoskopi için sedasyon
yönünden midazolam ve diazepamı karşılaştırmışlar iki ajanın hasta kooperasyonu ve işleme tolerans
açısından farklı olmadığını bulmuşlardır (11). Rees
ve ark im 0.6 mg atropin sonrası iv 10 mg diazepamın fiberoptik bronkoskopi sırasında belirgin sedasyon yaptığını ve öksürüğün azaldığını belirtmektedir (4). Whitwam ve ark gastroskopide kullandıkları iv midazolamın etkisinin diazepama göre
daha erken başladığını ve midazolam grubundaki
hastaların daha çok sedatize olduklarını belirtmişlerdir (8). İyi bir sedatif ajan olarak bilinen diazepamın yaklaşık 20 saat olan eliminasyon yarı ömrü ve
aktif metabolitlere sahip olması, midazolamın eliminasyon yarı ömrünün ise 1.3-2.2 saat olup aktif
metabolitleri olmaması ve potent anterograd amnezik etkileri özellikle endoskopik girişimler için midazolamı üstün kılmaktadır (9). Diazepama göre 24 kat güçlü olan midazolamın etkisi hızlı başlayıp
kısa sürer. Midazolamın suda çözünür olması diğer
benzodiazepinlere göre lokal yan etki insidansını
düşürmektedir. Daha hafif kardiyovasküler ve respiratuar yan etkiye sahip olması nedeniyle midazolam, doz azaltılarak, özellikle yaşlı hastaların anestezi uygulamalarında güvenle kullanılabilir. Midazolamın farmakolojik ve farmakokinetik profili
anestezide kullanılan diğer enjektabl benzodiazepinlere iyi bir alternatif olmasını sağlamaktadır
(12).
Rees ve ark, solunum depresyonu riski olan hastalarda dikkatli olmak şartıyla, fiberoptik bronkoskopi
380
sırasında verilen iv diazepamın işlemden bir süre
önce verilen im diazepama göre daha etkin olduğunu ileri sürmüşlerdir. İşlemden 30 dk önce 0.6
mg im atropin ve bronkoskopi sırasında lokal anestezikle aynı anda 10 mg iv diazepam uygulamasının günübirlik bronkoskopilerde uygun olduğu sonucuna varmışlardır (4). Wesseling ve ark. LAA rijit
bronkoskopi uygulanan hastalarda premedikasyonun stres ve plazma kortizol değeri üzerine etkilerini incelemiş ve bu hastalarda 20-30 mg parenteral diazepamın 10 mg uygulamaya göre bronkoskopi sırasındaki stresi daha çok baskıladığını göstermişlerdir (13).
Çalışmamızın sonucunda LAA rijit bronkoskopi öncesinde premedikasyon amacıyla intramusküler
yolla kullanılan 0.15 mg/kg diazepam ve 0.07
mg/kg midazolamın, girişime bağlı hemodinami,
periferik oksijen saturasyonu ve arteriyel kan gazı
değişiklikleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılığı olmadığı görüldü. Midazolam grubundaki tüm hastaların premedikasyon sonrası bronkoskopi öncesi dönemi daha sedatize geçirdikleri
subjektif olarak gözlenmekle beraber bu invaziv girişimin istenmeyen hemodinamik etkilerini iki ajanın da kullanılan dozlarda sınırlayamadığı ve hastaların işlemi tolere etmekte zorlandığı gözlendi. Sonuç olarak LAA yapılacak rijit bronkoskopi için premedikasyonda kullanılan benzodiazepinlerin im
yolla verilecekse daha yüksek dozlarda veya intravenöz yolla uygulanması gerektiği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Benumof JL. Anesthesia for special elective diagnostic
procedures. In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic
Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company 1987;
326-42.
2. Forster A, Gardaz JP, Suter PM, et al. Respiratory depression by midazolam and diazepam. Anesthesiology 1980;
53:494-7.
3. Benumof JL. Preoperative respiratory preparation. In: Benumof JL (ed). Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia: WB Saunders Company, 1987;156-65.
4. Rees PJ, Hay JG, Webb JR. Premedication for fibreoptic
bronchoscopy. Thorax 1983;38:624-7.
5. Mikhail MS, Thangathurai D. Anesthesia for Thoracic
Surgery. In: Morgan GE, Mikhail MS (eds). Clinical
Anesthesiology. 2nd ed. Stamford: Prentice-Hall International Inc., 1996;453-76.
6. Porro GB, Baroni S, et al. Midazolam versus diazepam as
premedication for upper gastrointestinal endoscopy: A
randomized, double-blind, crossover study. Gastrointest
Endosc 1988;34:252-4.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
Diazepam ve Midazolam Premedikasyonunun Lokal Anestezi Altında Rijit Bronkoskopiye Bağlı
Hemodinamik ve Arteriyel Kan Gazı Değişikliklerine Etkisinin Karşılaştırılması
7. Lewis BS, Shlien RD, Waye JD, et al. Diazepam versus midazolam in outpatient colonoscopy: A double-blind randomized study. Gastrointest Endosc 1989;35:33-6.
12. Khanderia U, Pandit SK. Use of midazolam hydrochloride in anesthesia. Drug review. Clinical Pharmacy 1987;
6:533-47.
8. Whitwam JG, Al-Khudhairi D, McCloy RF. Comparison of
midazolam and diazepam in doses of comparable potency during gastroscopy. Br J Anaesth 1983;55:773-6.
13. Wesseling H, Edens ETH. Effect of premedication on
stress and plasma cortisol in patients bronchoscoped
under local anaesthesia. Eur J Clin Pharmacol 1975;8:
323-6.
9. Berggren L, Eriksson I, Mollenholt P, et al. Sedation for
fibreoptic gastroscopy: a comparative study of midazolam and diazepam. Br J Anaesth 1983;55:289-96.
10. Bell GD, Morden A, Coady T, et al. A comparison of diazepam and midazolam as endoscopy premedication
assessing changes in ventilation and oxygen saturation.
Br J Clin Pharmac 1988;26:595-600.
11. Magni VC, Frost RA, Leung JWC, et al. A randomized
comparison of midazolam and diazepam for sedation in
upper gastrointestinal endoscopy. Br J Anaesth 1983;
55:1095-100.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 376-381
Yazışma Adresi
Hilal GÜNAL
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Keçiören/ANKARA
381