101-105 YBƒ. Ünf. rik Fak. - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

101-105 YBƒ. Ünf. rik Fak. - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 101-105
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Risk
Faktörleri: Dokuz Eylül Üniversitesi T›p
Fakültesi Deneyimi
Dr. Necdet AKKUfi*, Dr. Kadir B‹BERO⁄LU*,
Dr. Oktay TARHAN*
* Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›
Anabilim Dal›, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi, ‹zmir
ÖZET
Yo¤un bak›m ünitesi hastalar›nda infeksiyon riskini artt›ran faktörlerin saptanmas› amac›yla 203 hastada çal›flma yap›lm›flt›r. Hastalar risk faktörü yönünden grupland›r›larak infeksiyon rölatif riskleri hesaplanm›flt›r. Yo¤un
bak›m ünitesinde (YBÜ) infeksiyon riskini artt›ran faktörler olarak; ilk 24 saatte APACHE II (acute physiologic
and chronic health evaluation) skorunun 15’den yüksek
olmas›, komorbidite, idrar sondas›, mekanik solutma, total parenteral nutrisyon (TPN) uygulanmas› ve yat›fl süresinin alt› günden uzun olmas› saptanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Yo¤un Bak›m Ünitesi, ‹nfeksiyon,
Risk Faktörleri
SUMMARY
Risk Factors of the Infections in Intensive Care Units: Experience in Dokuz Eylul University Faculty of Medicine
This study was carried out to define risk factors of infections in the Intensive Care Unit (ICU). Risk factors of infections and patient’s outcome for development of infection were calculated for each factor. An APACHE II
score of more than 15 points comorbidity, urinary catheterization, mechanical ventilation, total parenteral nutrition (TPN) and hospitalization duration of more than 6
days were to be the factors increasing the infection risk
in our ICU setting.
Key Words : Intensive Care Unit, Infection, Risk Factors
Hastane infeksiyonlar› hastalar›n yat›fllar› s›ras›nda inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yatt›ktan sonra geliflen infeksiyonlard›r.
Hastalar›n %3.1-14.1’inde geliflti¤i bildirilmifltir
(1,2). Amerika Birleflik Devletleri’nde y›lda yaklafl›k 2.000.000 nozokomiyal infeksiyon geliflmektedir. Bunlar›n %1’i direkt, %4’ü indirekt mortaliteden sorumludur. Hastalar›n hastanede yat›fl süresini ortalama dört gün uzatmaktad›r ve
tüm nazokomiyal infeksiyonlar›n maliyeti yaklafl›k 4 milyar dolard›r (3,5).
Yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ) hastalar›nda ölüm
oranlar› %15-25 olarak bildirilmektedir (6). En s›k
ölüm nedenleri sepsis, arrest, pnömoni ve aritmilerdir (7). YBÜ’lerde yatan hastalar›n özellikleri, invazif ifllemlerin s›k uygulanmas›, hastalara
personelin s›k temas›, hastalar›n beslenme özellikleri ve antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar gibi nedenlerle infeksiyon riski, di¤er servislere oranla 2-5 kat daha yüksektir (8-11).
MATERYAL ve METOD
YBÜ’de geliflen infeksiyonlar için risk faktörlerini belirlemek amac›yla Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Dahili Bilimler
YBÜ’ye 01.03.1993 - 30.06.1994 tarihleri aras›nda
yat›r›lm›fl olan 203 hastada prospektif olarak çal›flma yap›lm›flt›r. Hastalar›n YBÜ’ye yat›fllar›ndaki esas hastal›klar›, di¤er hastal›klar›, YBÜ’de uygulanan tedaviler, ifllemler, geliflen infeksiyonlar
kaydedilmifltir. Hastalar›n ilk 24 saatteki APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health
Evaluation skorlar› taraf›m›zdan hesaplanm›flt›r.
101
Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Risk Faktörleri:
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Deneyimi
Akkufl N, Bibero¤lu K, Tarhan O.
‹nfeksiyonlar›n tan›mlanmas›nda “Centers for Diseases Control” (CDC) nozokomiyal infeksiyon
kriterleri kullan›lm›flt›r (4).
Hastalar; yat›fllar› s›ras›nda mevcut olan baz›
özellikleri, s›k uygulanm›fl olan ifllemler ve kal›fl
sürelerine göre grupland›r›larak infeksiyon için
rölatif riskler (RR) hesaplanm›fl ve anlaml›l›¤›n
belirlenmesinde ki kare veya Fisher’in kesin ki
kare testi ve %95 güvenlik aral›¤› kullan›lm›flt›r.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nm›fl olan 203 hastan›n; 127’si
(%62.5) erkek, 76’s› (%37.5) kad›n idi. Ortalama
yafl 59.8 (21-97), ortalama APACHE II skoru 17.1
(0-37.5) idi. Hastalar›n YBÜ’ye yat›r›lmalar›n› ge-
rektiren hastal›klar› Tablo 1’de gösterilmifltir.
Otuzbefl hasta (%17.2), Tablo 1’de gösterilen
infeksiyon hastal›klar› nedeniyle YBÜ’ye yat›r›ld›. Yetmiflbefl hastada (%36.9) YBÜ’de yatarken
114 ayr› nozokomiyal infeksiyon geliflti¤i saptand›.
Hastalar›n yat›fllar› s›ras›nda mevcut olan baz› özelliklerinin, infeksiyon riskine etkisi Tablo
2’de, YBÜ’de uygulanan baz› ifllemlerin ve kal›fl
süresinin infeksiyon riskine etkisi Tablo 3’de
gösterilmifltir.
YBÜ’de infeksiyon geliflmesinde risk faktörleri olarak yat›fl s›ras›ndaki özelliklerinden ilk 24
saatte APACHE II skorunun 15’den büyük olmas›
Tablo 1. Hastalar›n YBÜ’ye Yat›r›lmalar›n› Gerektiren Primer Hastal›klar›.
Say›
Oran (%)
Kardiyolojik
36
17.7
Kardiyopulmoner arrest
15
7.3
Konjestif kalp yetmezli¤i
11
5.4
Opere beyin tümörü
3
1.4
Akut miyokart infarktüsü
4
1.4
Miyastenik kriz
1
0.5
Perikard tamponad›
2
0.9
Shy-Drager sendromu
1
0.5
Dissekan aort anevrizmas›
2
0.9
Amyotrofik lateral skleroz
1
0.5
Nefrolojik
19
9.3
Kronik böbrek yetmezli¤i
10
4.9
9
4.4
Total AV blok
Say›
Oran (%)
Nörolojik
21
10.3
Serebrovasküler hastal›k
15
7.3
2
0.9
‹nfeksiyon
35
17.2
Alt solunum yolu inf.
12
5.9
Akut böbrek yetmezli¤i
Sepsis/septik flok
10
4.9
Endokrin/Metabolik
15
7.3
Bakteriyel menenjit
5
2.4
Diabetik ketoasidoz
11
5.4
‹nfektif endokardit
2
0.9
DHNKK
2
0.9
Tbc menenjit
1
0.4
Hipoglisemi komas›
1
0.4
Tetanus
1
0.4
Addison krizi
1
0.4
13
6.4
9
4.4
3
1.4
Salmonella paratifi enteriti
1
0.4
Hematolojik/onkolojik
CAPD peritoniti
1
0.4
Terminal dönem malign
Gastroenterolojik
33
16.2
hastal›k
Üst G‹S kanamas›
18
8.8
Metastatik beyin tümörü
Hepatik ensefalopati
10
4.9
Opere VCI trombozu
1
0.4
Hepatorenal sendrom
3
1.4
‹laç intoksikasyonu
3
1.4
Korozif ösefajit
2
0.9
Pulmoner
28
13.7
ARDS
12
5.9
Pulmoner emboli
8
3.9
Status astmatikus
6
2.9
Denizde bo¤ulma
2
0.9
DKNKK- Diabetik hiperosmolar nonketotik koma, ARDS- Eriflkin solunum güçlü¤ü sendromu
CAPD- Kronik ayaktan periton dializi, G‹S- Gastrointestinal sistem
102
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Risk Faktörleri:
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Deneyimi
Akkufl N, Bibero¤lu K, Tarhan O.
akut periton diyalizi uygulanan hastalar›n
%15.3’ünde peritonit geliflti¤i saptanm›flt›r.
ve iki veya daha fazla aktif hastal›¤›n ayn› anda
bulunmas› (komorbidite) saptanm›flt›r. YBÜ’de
uygulanan ifllemlerden en az 24 saat idrar sondas› uygulanan hastalarda, hiç uygulanmayanlara
k›yasla üriner sistem infeksiyonu (ÜS‹) riskinin;
en az 24 saat mekanik ventilasyon uygulanan
hastalarda, uygulanmayanlara k›yasla pnömoni
riskinin; TPN uygulanan hastalarda, oral yolla
beslenenlere k›yasla tüm infeksiyonlar›n riskinin
anlaml› derecelerde yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. YBÜ’de yat›fl süresi alt› günden uzun olan
hastalarda, daha k›sa olanlara k›yasla infeksiyon
riskinin anlaml› derecede yüksek oldu¤u saptanm›flt›r. ‹leri yafl, cinsiyet, YBÜ’de yatmay› gerektiren hastal›klardan üst gastrointestinal sistem
kanamas›, serebrovasküler hastal›k, kardiyopulmoner arrest, “Adult Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)”, malign hastal›k, dekompanse karaci¤er sirozu, diyabetik ketoasidoz, kronik böbrek
yetmezli¤i, akut böbrek yetmezli¤i ve uygulanan
nazogastrik sonda, stres ülseri korunmas› amac›yla H2 reseptör kullan›lmas›, gavaj ile beslenme durumlar›nda infeksiyon rölatif risklerinin
anlaml› derecelerde yüksek olmad›¤› sonucu elde edilmifltir.
TARTIfiMA
Hastalar›n a¤›rl›k dereceleriyle nozokomiyal
infeksiyon riski aras›nda iliflki oldu¤u bilinmektedir (12,13). YBÜ’de hastal›klar›n a¤›rl›k derecelerinin belirlenmesinde s›k kullan›lan APACHE II
sistemiyle yap›lan bir çal›flmada 12’den yüksek
skor ile de¤erlendirilen hastalarda infeksiyon rölatif riskinin anlaml› derecede yüksek oldu¤u
bulunmas›na ra¤men, varyans analizinde infeksiyon riski belirleyicisi olarak, hastalara uygulanan
ifllemlere puanlama içermesi nedeniyle TISS’nin
(Therapeutic Intervention Scoring System) kullan›lmas›n›n daha uygun oldu¤u belirtilmifltir (14).
Craven ve arkadafllar› çal›flmalar›nda APACHE II
skorunun 20’den yüksek olmas›n›n kaba analizde bir risk faktörü belirleyicisi oldu¤u, ancak varyans analizinde bu özelli¤inin kayboldu¤unu bildirmifllerdir (15). Çal›flmam›zda APACHE II skoru
15’den yüksek olan hastalarda, daha az olanlara
k›yasla 1.60 kez daha fazla infeksiyon riski bulundu¤unu saptad›k. Ancak örnek say›s› yeterli olmad›¤›ndan varyans analizi uygulanamam›flt›r.
Hastalar›n prognozlar›n›n belirlenmesinde komorbidite de kullan›lm›flt›r. Literatürde komorbiditelerin say›s› ile nozokomiyal infeksiyon ris-
Santral venöz kateter uygulanm›fl olan hastalar›n %9.3’ünde sepsis ile uyumlu klinik tablo,
Tablo 2. Yat›fl S›ras›nda Varolan Özelliklerin ‹nfeksiyona Etkisi.
Faktör
Toplam
Hasta
‹nfeksiyon
Geliflen
Hasta
RR
%95
Güvenlik
Aral›¤›
P
Yafl >
58
23
1.11
0.75-1.62
> 0.05
127
46
0.95
0.66-1.37
> 0.05
90
43
1.69
1.17-2.43
< 0.01
135
57
1.60
1.02-2.48
< 0.05
Üst G‹S kanamas›
18
5
0.73
0.34-1.58
> 0.05
Serebrovasküler hastal›k
15
7
1.29
0.73-2.29
> 0.05
Kardiopulmoner arrest
15
7
1.29
0.73-2.29
> 0.05
Hepatik prekoma/koma ve HRS*
13
3
0.91
0.22-1.67
> 0.05
Malign hastal›k
12
7
1.64
0.98-2.74
> 0.05
ARDS**
12
4
0.90
0.39-2.04
> 0.05
Diabetik ketoasidoz
11
6
1.52
0.86-2.69
> 0.05
Kronik böbrek yetmezli¤i
10
3
0.80
0.31-2.11
> 0.05
9
4
1.21
0.57-2.58
> 0.05
Cinsiyet (erkek)
Komorbidite
APACHE-II >15
Akut böbrek yetmezli¤i
* Hepatorenal sendrom,
** Adult respiratuar distres sendromu
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
103
Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Risk Faktörleri:
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Deneyimi
Akkufl N, Bibero¤lu K, Tarhan O.
Tablo 3. YBÜ’de Uygulanan ‹fllemlerin ve Kal›fl Süresinin ‹nfeksiyon Riski ile ‹liflkisi.
Toplam
Hasta
‹nfeksiyon
Geliflen
Hasta
105
24*
uygulanmam›fl
56
5*
≥ 24 saat mekanik solutma
61
18**
uygulanmam›fl
55
18**
140
57***
uygulanmam›fl
55
18***
Ranitidin + antasit
94
24**
Sukralfat
39
7**
TPN
35
19***
Oral beslenme
53
14***
Gavajla beslenme
98
42***
Oral beslenme
53
14***
164
71***
39
4***
Faktör
≥ 24 saat idrar sonras›
≥ 24 saat nazogastrik sonda
Yat›fl süresi > 6 gün
≤ 6 gün
RR
%95
Güvenlik
Aral›¤›
P
2.56
1.03-6.34
< 0.05
2.13
1.13-4.03
< 0.05
1.24
0.81-1.91
> 0.05
1.42
0.67-3.03
> 0.05
2.06
1.19-3.54
< 0.05
1.62
0.98-2.69
> 0.05
4.2
1.64-10.86
< 0.01
* Üriner sistem infeksiyonu (bakteriyel + fungal), ** Pnömoni, *** Tüm infekiyonlar
ki aras›nda korelasyon oldu¤u bildirilmifltir
(16,27,28). Çal›flmam›zda literatürle uyumlu olarak iki veya daha fazla aktif hastal›¤›n birlikte bulundu¤u hastalarda, tek aktif hastal›k saptananlara k›yasla 1.69 kez daha fazla infeksiyon riski
oldu¤unu saptad›k.
Literatürde ileri yafllardaki hastalarda nozokomiyal infeksiyon riskinin daha fazla oldu¤u
bildirilmektedir (16,27). Ancak YBÜ hastalar› için
infeksiyon risk faktörleri çok çeflitli oldu¤undan
ve ileri yafllardaki hastalar›n ölüm oranlar› daha
yüksek oldu¤undan, çal›flmam›zda oldu¤u gibi
baz› çal›flmalarda ileri yafl, bir risk faktörü olarak
saptanamamaktad›r (17).
Hastalar›m›z›n yat›fllar›n› gerektiren hastal›klar ayr› ayr› irdelendi¤inde rölatif risklerde anlaml› fark bulunmamas›n›n nedenini büyük olas›l›kla örnek say›lar›n›n yetersizli¤ine ikincil oldu¤unu düflünülmüfltür.
Hastalar›n YBÜ’de kal›fl süreleri uzad›kça infeksiyon riskinin artt›¤› bilinmektedir (14,18). Çal›flmam›zda, alt› günden uzun süreli yat›fl›n infeksiyon riskini en fazla artt›ran faktör oldu¤u
saptanm›flt›r.
Nozokomiyal infeksiyonlar›n yaklafl›k yar›s›
104
invazif ifllemlerle iliflkilidir. Bu ifllemler YBÜ’de
daha s›k uyguland›¤›ndan infeksiyon oranlar›n›n
hastanenin di¤er birimlerine k›yasla daha yüksek olmas›na büyük katk›da bulunmaktad›r
(11,19,20). Nozokomiyal bakteriürilerin %7080’ine idrar sondas› neden olmaktad›r (21). Bir
kez idrar sondas› uygulanan hastalar›n %1030’unda bakteriüri geliflirken, hiç uygulanmayanlar›n %1’inde geliflmektedir (22). YBÜ’lerde pnömoni için mekanik ventilasyon uygulanmas› ciddi bir risk faktörüdür ve %7-40 s›kl›¤›nda pnömoniye neden olmaktad›r (23,24). TPN uygulanan
hastalarda sekretuvar IgA azalmas› sonucu mikroorganizmalar›n mukozal adhezyonunun artmas›na ve damar içi yabanc› cisimlere ikincil; fungal
ve bakteriyel infeksiyon riski artmaktad›r (25).
Nazogastrik sonda ile enteral beslenme uygulanan hastalarda da gastrik bakteriyel kolonizasyon art›m› sonucu, trakeal kolonizasyon ve sonuçta aspirasyon patogenezi ile, nozokomiyal
pnömoni geliflebilmektedir. Bu nedenle orogastrik entübasyon ve sonda uygulanmas› önerilmektedir. Böylece nozokomiyal sinüzit s›kl›¤›n›n da azald›¤› saptanm›flt›r. Ayr›ca enteral nutrisyon solüsyonlar›n›n özellikle gram negatif
bakteriler ile kontaminasyonu da infeksiyon gelifliminde bir faktör oluflturabilmektedir (25).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Yo¤un Bak›m Ünitesinde ‹nfeksiyon Risk Faktörleri:
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Deneyimi
YBÜ’lerde infeksiyon risk faktörleri çok say›da olabilmektedir. Çal›flmam›z bir ön çal›flma niteli¤i tafl›maktad›r. Her YBÜ’de kendi risk faktörlerinin belirlenmesi amac›yla yat›fl endikasyonlar›, hastal›k a¤›rl›k dereceleri, tedavi yöntemleri, yafl ve cinsiyet gibi özellikleri benzer gruplarla daha genifl hasta serileri ile verileri de¤erlendirmek gerekmektedir. YBÜ’lerde yatan hastalara uygulanacak invazif ifllemlerin infeksiyon riski
tafl›d›¤› gerçe¤i ile endikasyonlar›n›n iyi de¤erlendirilmesi gerekti¤i kan›s›nday›z.
Ayr›ca, nozokomiyal infeksiyonlardan korunma ilkelerinden ödün verilmemeli ve etkin infeksiyon kontrol önlemleri gere¤i; antibiyotiklerin bilinçli kullan›lmas›, sa¤l›k ekibinin el y›kama
al›flkanl›¤›n›n yerlefltirilmesi konusunda yo¤un
çaba uygulanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Freeman J, Mc Gowan JE Jr. Methodologic issues
in hospital epidemiology. Rates, care findings
and interpretation. Rev Infect Dis 1981;30:667-85.
2. Spencer RC, Prevalence studies in nosocomial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;2:95-8.
3. Arnow P. Setting up an infection control “Hastane
‹nfeksiyonlar›”. Akal›n HE (ed). 1. bask›. Ankara:
Günefl Kitabevi Ltd fiti 1993;1-11.
4. Garner JS, et al. CDC definitions for nosocomial
infections. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
5. Haley RW, Shaberg Dr, Von Allman SD, et al. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial infections: A comparison of methods. J Infect Dis 1980;141:248-57.
6. Cullen DJ, Ferrera LC, et al. Survival, hospital
charges and follow-up results in criticallyill patients. N Engl J Med 1976;294:982-7.
7. Raffin AT. Intensive care unit survival of patients
with systemic illness. Am Rev Respir Dis 1989;140:
28-35.
8. Center For Diseases Control. Nosocomial Infection Surveillance, CDC surveillance summaries
1986;2:9.
9. Wenzell RP, Thompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired infections in ICU patients An overreview with emphasis on epidemics. Inf Control
1983;4:371-5.
10. Emmerson AM. The epidemiology of infections in
intensive care units. Intensive Care Med 1990;16
(Suppl 3):197-200.
11. Wenzel RP, Osterman CA, Donowitz LG, et al.
Identification of procedure-related nosocomial
infections in high-risk patients. Rev Infect Dis
1981;3:701-7.
12. Freeman J, Goldman DM, McGowan JE. Risk factors for nosocomial infection. J Infect Dis
1978;135:811-9.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1997; 1: 2
Akkufl N, Bibero¤lu K, Tarhan O.
13. Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk of nosocomial infection in the ICU patient Crit Care
Med 1982;10:355.
14. Bueno-Cavanillas A, Rodriguez-Contreras R, Lopes-Luque M, et al. Usefulness of severity indices
in intensive care medicine as a predictor of nosocomial infection risk. Intensive Care Med
1991;17:336-9.
15. Graven DE, Kunches LM, et al. Nosocomial infections and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med
1988;148:1161-8.
16. Gross PA, DeMauro PJ, Van Antwerpen C, et al.
Number of comorbities as a predictor of nosocomial infection acqusition. Infect Control Hosp
Epidemiol 1988;9:497-500.
17. Saviteer SM, Samsa PG, Rutala WA. Nosocomial
infections in the elderly. Increasedrisk per hospital day. Am J Med 1988;84:661-6.
18. Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial
infection surveillance 1984. MMWR 1986;35:17-29.
19. Stamm WE. Infections related to medical devices.
Ann Intern Med 1978;89:764-8.
20. Maki DG Risk factors for nosocomial infection in
intensive care “devices vs nature” and goals for
the next decade. Arch Intern Med 1989;149:30-5.
21. Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the
urinary tract. Am J Med 1981;70:651-4.
22. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman MC, et al. Factors
predisposing to bacteriuria during indwelling
urethral catheterization. N Engl J Med
1974;291:215-9.
23. Driks MR, Craven DE, et al. Nosocomial peumonia
in intubated patients given sucralfateas compared with antiacids or histamine type 2 blockers. N
Engl J Med 1987;317:1376-82.
24. Jimenez P, Torres A, et al. Incidence and etiology
of pneumonia acquired during mechanical ventilation. Crit Care Med 1989;17:882.
25. Synman DR, Murray SA, et al. TPN related infections. Am J Med 1982;73:695-9.
26. Thurn J, Crossley K, et al. Enteral hyperalimentation as a source of nosocomial infection Hosp Infect 1990;15:203-17.
27. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention
of nosocomial pneumonia in intensive care unit.
Chest 1995;108:26-34.
28. Tablan OC, et al. Guidline for prevention of nosocomial pneumonia ‹nf Contr Hosp Epidemiol 1994;15:588-627.
YAZIfiMA ADRES‹:
Prof. Dr. Kadir B‹BERO⁄LU
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi
Balçova-‹ZM‹R
105