Araştırmalar / Original Articles

Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,94–96
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Araştırmalar / Original Articles
Göğüs Travmalarında Cerrahi Yaklaşım: 36 olgunun
değerlendirilmesi
Surgical Aproach in Chest Traumas: Evaluation of
36 subjects
Muharrem Çakmak, Erkan Akar, Menduh Oruç
TC Sağlık Bakanlığı Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi, Diyarbakır
Geliş Tarihi: 30 Temmuz 2011
Kabul Tarihi: 27 Eylül 2011
Özet
Abstract
Amaç: Künt ve penetran toraks yaralanmalarında tanı ve tedavide multidisipliner yaklaşımın yapılmadığı olgularda mortalite yüksektir. Yazımızda toraks travmalarında hızlı yaklaşımın önemini vurguladık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimize Ocak 2010-Ocak 2011 tarihleri arasında toraks
travması nedeniyle yatırılan 101 hastadan, cerrahi yapılan 36 hastayı retrospektif değerlendirdik.
Bulgular: Hastaların 28’i (%78) erkek, 8’i (%22) kadındı. Olguların 11’i (%31)
künt, 25’i (%69) penetran travmalardı. Künt travmaların en sık sebebi trafik
kazası, penetran yaralanmaların en sık sebebi delici kesici yaralanmalardı.
Yirmi dokuz hastada pnömotoraks, 6 hastada hemopnömotoraks, 1 hastada
hemopnömotoraksa ve karaciğer yaralanması mevcuttu. Altı hastaya torakotomi, 1’ine torakotomi+laparotomi yapıldı. Yirmidokuz hastaya tüp torakostomi
yapıldı. Mortalite görülmedi.
Sonuç: Künt ve penetran toraks travmalarında hızlı bir şekilde yapılan değerlendirme ve doğru cerrahi önemlidir.
Aim: The mortality is high in subjects facing obtuse and thorax preponderant
wounding in whom multidisciplinary approach is not made. In our article, we
emphasized the importance of rapid approach in subjects with thorax trauma.
Material and Methods: We evaluated 36 patients retrospectively (to whom
surgical treatment was made) out of 101 applying the emergency service due
to thorax trauma between January 2010–January 2011 (obtuse and penetrant
– wounding by sharp tool and fire arm)
Results: 28 (78%) out of 36 patients were male and the rest were female. 11
(31%) patients had obtuse trauma and the rest had penetrant trauma. While
the most frequent reason for obtuse traumas were traffic accidents, most of the
penetrant wounding reasons were cutting tool wounding. (21 patients/58%)
Pneumothorax was present in 29 patients, hemopneumothorax was present in
6 patients and additional liver wound was present in 1 patient.
Conclusion: In obtuse and penetrating thorax traumas, rapid assessment and
correct surgery is important.
Anahtar sözcükler: göğüs travması, torakotomi, hemotoraks
Keywords: chest trauma, thoracotomy, hemothorax
Giriş
İletişim adresi:
Muharrem Çakmak
TC Sağlık Bakanlığı Diyarbakır, Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi,
Diyarbakır
Tel.:+90 412 258 00 55;
Faks:+90 412 258 00 60;
[email protected]
94
Travma halen bütün yaş gruplarında en ciddi ölüm sebeplerinden birisidir. Bu
ölümlerin yaklaşık %20-%25’i toraks travmalarına bağlı olarak gelişir.[1] Künt ve
penetran toraks yaralanmalarında pnömotoraks, hemotoraks ve hemopnömotoraks
sık karşılaşılan komplikasyonlardır. Künt ve penetran toraks yaralanmalarında travmaya eşlik eden özofagus, kalp, diyafragma ve büyük damar yaralanmaları acil müdahale gerektirebilir.[2,3] Çoklu organ yaralanmalarında mortalite 2,5 kat daha fazla
görülür.[1,4]
Çalışmamızda toraks travması nedeniyle acile servise getirilen ve gerekli değerlendirmeler sonrasında müdahale edilen 36 olguda hızlı yaklaşımın önemini vurguladık.
© 2011 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,94–96
Gereç ve Yöntem
Ocak 2010-Ocak 2011 tarihleri arasında toraks travması nedeniyle acil servise getirilen 101 hastadan cerrahi müdahale
yapılan 36 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Olgular cinsiyet, yaş, travma etiyolojisi, uygulanan tanı
tedavi yöntemleri, tanı, eşlik eden yaralanmalar, morbidite ve
mortalite açısından değerlendirildi. Tedavi öncesi tüm olguların detaylı fizik muayeneleri yapıldı, postero-anterior (PA) ve
yan akciğer grafisi, tam kan ve biyokimya değerlerine bakıldı.
Mediastinal genişleme, akciğer ekspansiyon kusuru ve hidropnömotoraks saptanan olgularda göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi.
Uygulanan cerrahi tedavi yöntemleri tüp torakostomi, torakotomi ve laparotomiydi. Otuz altı olgunun tamamı yoğun
bakım şartlarında takibe alındı.
Bulgular
Otuz altı hastanın 28’i (%78) erkek ve 8’i (%22) kadındı. Ortalama yaş yıl 41,3 (12-85) yıl idi. Olguların 11’ini (%31)
künt travmalar, 25’ini (%69) ise penetran travmalar oluşturmaktaydı (Tablo 1). Künt yaralanmalarda en sık sebep trafik
kazası iken penetran yaralanmalarda en sık sebep 21 olgu ile
(%58) delici kesici alet yaralanmasaıydı. Hastalarda dispne,
taşipne, ajitasyon, soğuk terleme, taşikardi, subkutan amfizem, dinlemekle solunum seslerinde azalma, palpasyonda
hassasiyet, perküsyonda matite en sık tespit edilen klinik bulgulardı. Dokuz hastada kot fraktürü-akciğer kontüzyonu-hemopnömotoraks, 2 hastada kot fraktürü-akciğer kontüzyonu-pnömotoraks-yelken göğüs, 8 hastada hemopnömotoraks
ve 17 hastada sadece pnömotoraks mevcuttu (Tablo 2).
Künt toraks travmalı hastaların 11’i, penetran toraks travmalı hastaların ise 18’i (toplam 29 olgu) yalnız tüp torakostomisi ile tedavi edildi. Penetran toraks travmalı 7 hastanın
6’sına (%17) torakotomi, 1’ine (%2,4) torakotomi + lapaTablo 1 Olgulardaki göğüs travmalarının etiyolojisi
Etyoloji
rotomi yapıldı. Delici kesici alet yaralanması nedeniyle tüp
torakostomi uygulanan fakat sonrasında akut masif hemoraji
(1000cc-1500cc arası kanama) ve hipovolemik şok gelişen 3
olguya acil posterolateral torakotomi ile kanama kontrolü ve
parankim tamiri yapıldı. Operasyonda 2 hastada interkostal
arter ve parankim yaralanması, 1 hastada internal mammarian
arter yaralanması ve parankim yaralanması tespit edildi. Bu
hastalardaki parankim yaralanmalarına primer tamir uygulanırken yaralanan damarlar ligate edildi. Diğer 3 hastaya açık
pnömotoraks ve masif hava kaçağı nedeniyle torakotomi +
parankim tamiri yapıldı. Bir olguda parankim yaralanmasına
eşlik eden diyafragma kesisi ve karaciğer yaralanması tespit
edildi. Aynı seansta laparatomi ile karaciğer tamiri yapıldı
(Tablo 3).
Künt toraks travması olan 11 hastanın 8’in de çoklu,
3’ünde tek kot fraktürü ve hemopnömotoraks mevcuttu. Bu
hastaların tümü tüp torakostomi ile tedavi edildi.
İki olguda yelken göğüs ve yaygın akciğer kontüzyonu
mevcuttu. Parsiyel oksijen basıncını 60 mmHg üzerinde tutacak şekilde oksijen tedavisi, ağrıları için analjezik tedavisi
verildi. Kan gazı takiplerinde asidoz, hiperkapni ve hipoksi
gelişen hastalar mekanik ventilatöre bağlandı. Bu olguların
1’i 5, diğeri 7 gün mekanik ventilatörde takip edildi. Daha
sonraki takipleri serviste yapılan hastalar 16 ve 18’inci günlerinde taburcu edildiler.
Bir olguda pnömoni, 3 olguda total atelektazi gelişti.
Atelektazi için rijid bronkoskopi yapılarak mukus tıkaçları
temizlendi. Olguların hastanede kalış süreleri 4-32 (ortalama
12,4) gündür. Mortalite görülmedi.
Tartışma
Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de toraks travmaları
önemli ölüm sebeplerinden birisidir. Hastaneye ulaşan künt ya
da penetre yaralanmaların az bir kısmına acil torakotomi gerekmektedir. Ancak pnömotoraks ya da hemotoraks zamanında
tedavi edilmezse ciddi problemler yaratabilmektedir.[5] Göğüs
travmalarında en sık görülen intratorasik patoloji pnömotoraks, hemotoraks ve hemopnömotorakstır. Bunlar öncelikle tüp
torakostomi ile tedavi edilmelidir.[6]
Göğüs travmalarında uygun teknik ve pozisyonda çekilen
PA akciğer grafisi göğüs travmasında en değerli ve hızlı tanı
aracıdır. Bilgisayarlı tomografi akciğer kontüzyonu, hemotoraks, pnömotoraks ve mediasten patolojilerinin değerlendir-
Olgu sayısı
%
Künt toraks travması
11
31
Delici-kesici alet yaralanması
21
58
Ateşli silah yaralanması
4
11
Olgu sayısı
%
Kot fraktürü+Akc.kont+Hempnx
11
31
Akciğer parankim tamiri
3
Kot fraktürü+Akc.kont+Pnx+Yg
Hempnx
Pnx
2
8
17
6
22
47
İnterkostal arter ligasyonu
2
Diafragma + KC tamiri+Parankim tamiri
1
İnternal mammarian arter ligasyonu
1
Tablo 3 Yapılan operasyonlar
Tablo 2 Olgularda saptanan klinik bulgular
Bulgular
Akc.kont: Akciğer kontüzyonu; Hempnx: Hemopnömotoraks; Pnx: Pnömotoraks; Yg: Yelken
Göğüs
Yapılan Operasyon
Olgu sayısı
KC: Karaciğer
Surgical aproach in chest traumas: Evaluation of 36 subjects M. Çakmak et al.
95
Solunum Hastalıkları Cilt 22, Sayı 3, 2011,94–96
mesinde PA akciğer grafisine üstündür ve çoklu sistemik yaralanmalı hastalarda ilk tanısal araç olarak kullanılmaktadır.[7]
Serimizde izole göğüs travmalarında hemotoraks, pnömotoraks ve akciğer kontüzyonunun değerlendirilmesinde PA
akciğer grafisi başlangıç tetkiki olarak kullanıldı. Çoklu travmalarda ise öncelikle beyin, göğüs, üst-alt abdomen, pelvis
BT taraması yapıldı.
Toraks travmalarında ilk değerlendirmeden sonra yapılan
radyolojik takip gelişecek komplikasyonların önceden tespit
ve tedavisi için gereklidir. Hemopnömotoraks değerlendirilmesinde direk grafilerin sensitivitesi tomografiye göre düşüktür. Yapılan bir çalışmada direk grafilerle hemopnömotoraks
tespit oranı %42 iken tomografide bu oranın %100’e çıktığı
bildirilmektedir.[8-10]
Çalışmalarda göğüs travmalarının %30’unu penetran,
%70’inin künt yaralanmalar olduğu bildirilmiştir.[1,6,11,12] Bizim çalışmamızda ise %69 ile penetran toraks travması daha
fazladır. Sebebin bölgesel faktörlerden kaynaklanabileceği düşünülmektedir.
Göğüs travmalarında en sık karşılaşılan bulgu kot fraktürleridir.[13] Çalışmamızda da 11 künt toraks travmalı hastanın
11’inde de kot fraktürleri birinci sırada yer almaktadır. Kot
fraktürlerinde en büyük sorun ağrıydı. Buna yönelik olarak
intravenöz analjezi, interkostal blokaj ve hasta kontrollü analjezi gibi çeşitli metodlar kullanıldı.
Alveolokapiller membran hasarına bağlı olarak gelişen akciğer kontüzyonu yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.
Toraksın kompresyon ve dekompresyon yaralanmalarına bağlı
olarak gelişir. Göğüs duvarını komprese eden yüksek basınç
dalgası göğüs duvarı ile temasından dolayı akciğer dokusuna doğrudan iletilir. Bu dalga akciğerde yaralanma oluşturur.
Tedavide amaç yeterli ventilasyonun sürdürülmesidir. Ciddi
olgularda mekanik ventilasyon ihtiyacı da olabilir.[14]
Çalışmamızda 11 olguda (%30,5) akciğer kontüzyonu görüldü. Bunların 6’sında sınırlı kontüzyon mevcuttu. Solunum
desteği, kolloid verilmesi, steroid ve diüretik tedavisi yeterli
oldu.
Toraks travmalarında penetran yaralanmalar (%30) künt
travmalara göre (%70) daha az görülür ve mortalitesi daha
96
Göğüs travmalarında cerrahi yaklaşım: 36 Olgunun değerlendirilmesi M. Çakmak ve ark.
düşüktür.[1,6] Kesici delici alet yaralanmalarında mortalite
%1-8 iken ateşli silah yaralanmalarında %14-20 dir.[15,16] Çalışmamızda mortalitemiz olmamıştır. Nedenini erken tanı ve
tedavi olarak düşünmekteyiz.
Sonuç olarak künt ve penetran toraks travmalarında acil
cerrahi karar hızla verilmeli diğer sistem yaralanmaları multidisipliner bir anlayışla değerlendirilmelidir. Bu yaklaşım
mortalite ve morbidite oranlarını düşürebilir.
Kaynaklar
1. Başoğlu A, Akdağ AO, Çelik B, Demircan S. Göğüs travmaları: 521 olgunun
değerlendirilmesi. Ulus Travma Derg 2004;10:42-6.
2. Yazkan R. Geç dönem travmatik hemotoraks: olgu sunumu. Harran Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi 2009;6:43-6.
3. Liman ŞT. Toraks travmaları [Tez]. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Hastanesi
EAH;1997.
4. Jones KW. Thoracic trauma. Surg Clin North Am 1980;60:957-81.
5. Jones KR, Jurkovich GJ, Shatz DV, et al. Management of traumatic lung injury:
a western trauma association multicenter review. J Trauma 2001;51:1049-53.
6. Leblebici Hİ, Kaya Y, Koçak AH. Göğüs travmalı 302 olgunun analizi. Turkish J
Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:392-6.
7. Trupka A, Waydhas C, Hallfeldt K, et al. Value of thoracic computed tomography
in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma:
results of a prospective study. J Trauma 1997;43:405-43.
8. İmamoğlu OU, Öncel M, Erginel T ve ark. Toraks Travmalarında Yaklaşım: 110
olgunun değerlendirilmesi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 1999;7:450-3.
9. Lang-Lazdunski L, Mouroux J, Pons F, et al. Role of videothoracoscopy in chest
trauma. Ann Thorac Surg 1997;63:327-33.
10. Feliciano DV, Rozycki GS, Advances in the diagnosis and treatment of thoracic
trauma. Surg Clin North Am 1999;79:1417-29.
11. McGonigal MD, Schwab CW, Kauder DR, Miller WT. Supplemental emergent
chest computed tomography in the management of blunt torso trauma. J
Trauma 1990;30:1431-5.
12. Clark GC, Schecter WP, Trunkey DD. Variables affecting outcome in blunt chest
trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J Trauma 1988;28:298-304.
13. Soysal Ö, Kuzucu A. Toraks travmaları ve tüp torakostomi. Heybeliada Tıp
Bülteni 1998;4:51-4.
14. Shorr RM, Crittenden M, Indeck M. Blunt thoracic trauma; analysis of 515
patients. Ann Surg 1987;206:200-5.
15. Baillot R, Dontigny L, Verdant A, et al. Penetrating chest trauma: a 20- year
axperience. J Trauma 1987;27:994-7.
16. Robinson PD, Harman PK, Trinkle JK, et al. Management of penetrating lung
injurise in civilian practice. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:184-90.