Dental profesyoneller için haber bülteni
Transkript
Dental profesyoneller için haber bülteni
Kerr Bülteni Ekim | 2015 Dental profesyoneller için haber bülteni YENİ Ürün: SonicFill™ 2 Kanıtlanmış tek aşamalı prosedür şimdi her zamankinden daha iyi! SonicFill™ 2 bulk fill kompozit sistemi ile çok kolay ve çok dayanıklı uygulamalar Dr. Rainer Tilse Komplike bir endodontik tedavi yenileme işleminde kablosuz yeni bir obturasyon sisteminin kullanılması: Bir olgu sunumu Dr. Garry L. Bey Birmingham, BDIA Showcase NEC 24 Ekim 2015 Y İ N E 1 Rainer Tilse Joseph Sabbagh Gerry L. Bey Irfan Ahmad Sebastiana Arroyo Bote İçindekiler 1 Editörden Essam Bayomy 2 SonicFill™ 2 bulk fill kompozit sistemi ile çok kolay ve çok dayanıklı uygulamalar Dr. Rainer Tilse 5 Referanslar - SonicFill™ 6 SonicFill™ 2: ikinci nesil bulk fill materyal Prof. Joseph Sabbagh 10 SonicFill™ 2 Kanıtlanmış tek aşamalı prosedür şimdi her zamankinden daha iyi! 17 Etkinlikler 18 Akışkan rezin kompozitler: Uygunluk, çok yönlülük ve öngörülebilirlik Dr. Irfan Ahmad 22 360° aksesuar sistemi 23 OptiBond™ Adeziv materyallerde aradığınız her şey için güvenin adı 24 Özel gereksinimi olan hastaların ağız sağlığının devamlılığı ve gözlenmesinde güncel yaklaşımlar Dr. Sebastiana Arroyo Bote 28 Maxcem Elite™ – Geliştirilmiş performans 12 Komplike bir endodontik tedavi yenileme işleminde kablosuz yeni bir obturasyon sisteminin kullanılması: Bir olgu sunumu Dr. Garry L. Bey Yayıncı Kerr Haberleri’ni yayınlayan: Kerr Europe, Via Strecce 4, 6934 Bioggio, İsviçre Editör: Debra Engler Görüşlerinizi bekliyoruz! Daha fazla bilgi, önerileriniz ya da Kerr Haberleri için yazılarınız ve paylaşmak istediğiniz her şey için lütfen bizimle temasa geçiniz. Yorum ve değerlendirmelerinizi bekliyoruz: [email protected] Makalelerdeki yazarların malzeme seçimi ve klinik bakış açısı, tümüyle yazarın kişisel deneyimini ve kişisel uygulamasını yansıtmaktadır. Bilgilerinizi rica ederiz. Editör desteği ve koordinasyon: Arianna Leo Grafik tasarımı ve litografiler: Andrea Sala, Niccolò Caverzasio Yardımcı yazarlar: Catherine Stahl, Luisa Roncoroni, Mattia Marelli, Alberto Casoni. 2 www.KerrTurkey.com Editörden Noyan Bayhan KavoKerr Group Genel Müdürü Herkese Merhaba, “KaVo Kerr Group” ekibine katılalı 5 yıl oldu ve ben ilk andan itibaren aranızda olmaktan ve sizlerle birlikte çalışabiliyor olmaktan son derece mutluyum. Ekim ayından itibaren, Kerr Bülteni’nin “Türkçe olarak” yılda iki kere sizlerle paylaşılacağı bilgisini bizzat iletmek isterim. Bilindiği üzere Kerr firması 1891’de kurulduğu ilk günden bu yana her dental restoratif prosedüründe kullanılabilen ürünler geliştirmekte ve üretmektedir. Bu yıl 36. düzenlenen International Dental Show’da, 10 Mart 2015 tarihinde KaVo Kerr Group lansmanı gerçekleştirerek sizlerin yakından tanıdığı bir çok firmamızı tek bir isim altında sektörün lideri konumuna getirdiğimiz bilgisini sizlerle paylaştık. Bu firmalardan bazılarını saymak gerekirse KaVo, Kerr, Instrumentarium, Soredex, Gendex, I-cat, Nomad, SybronEndo, Spofa, Pentron, Axis, Ormco, Pelton&Crane, Leica, Implant Direct ilk akla gelenleri. Bu yapının KaVo ve Kerr gibi innovasyonu ve geleneği bir arada bulunduran firmalar ile büyümeye devam edecek olması da bizler açısından sevindirici. Aileye yeni katılan Nobel Biocare firmasının grubumuza uyum sürecini çabuk tamamlayacağını ve sizlere kaliteli hizmet vermeye devam edeceğine inancım tam. Derin tecrübemiz ve kanıtlanmış sonuçlarımız ile dünya üzerindeki diş kliniklerinin %99’una hizmete devam edecek olmaktan onur duyuyoruz. Bildiğiniz üzere KaVo ve Kerr firmalarının ilk ortak geliştirdiği ürün SonicFill™ sizlerin büyük ilgisini gördü. Bir çok hekimin çalışma alışkanlıklarını değiştiren, yüksek adaptasyon yeteneği ile, 5mm derinliğinde restorasyonlar yapmanıza olanak veren Sonic Fill (Kerr kompozit, KaVo cihazı) Bulk Fill materyali bu firmalarının ortak ARGE çalışmalarının önemli bir örneğidir. Sonic Fill gibi yenilikçi ürünlerimizin yanında çok uzun zamandır denenmiş ve klinik olarak kendini kanıtlamış olan üniversal kompozitimiz Herculite Classic gibi ürünlerimizi de geliştirme şansı bulduk ve sizlerin kullanımına Herculite XRV Ultra üniversal kompozitini sunduk . Bu sayımızda sizlerle; devam eden dalgalı kondansasyon tekniği ile üç boyutlu kanal dolumu gerçekleştiren elements free kablosuz obturasyon sistemi, kanıtlanmış tek aşamalı prosedür ile şimdi her zamankinden iyi SonicFill™ 2 sistemi, geliştirilmiş performansı ile Maxcem Elite, akışkan kompozitlerde ultra performansı ile Herculite XRV Ultra Flowable ile klinik uygulama örnekleri ve ürünler ile ilgili detaylı bilgilere ulaşabilirsiniz. 2016 yılındaki amacımız, sizlere daha yakın olmak. Bazen bayilerimizle, çoğu zaman ise İstanbul Ataşehir’de bulunan Showroom ve Eğitim salonumuzda, çeşitli fuar ve eğitim organizasyonlarında, yüksek bilgi ve deneyime sahip çalışma arkadaşlarımla bir araya gelmenizi sağlamak. Ürün porföyümüzde bulunan, deneme fırsatı bulamadığınız ürünlerimizi denemenizi ve kullanmakta olduğunuz ürünlerin daha etkin bir şekilde kullanıldığınızdan emin olmak en büyük arzumuz. KaVo Kerr Grubu çalışanları olarak bizi farklı kılan temel özelliklerimiz, kaliteli, dinamik, başarılı ve motivasyonu yüksek bireylerden oluşmamız. Ekibimiz bundan sonra da elbette nitelik ve nicelik olarak gelişmeye devam edecek. Böylesine donanımlı bir ekiple birlikte yeni başarılara imza atacağımıza inancım tam. Umarım ilk Türkçe sayımızı okumaktan büyük bir keyif alırsınız. Sevgilerimle, Noyan BAYHAN 1 SonicFill™ 2 bulk fill kompozit sistemi ile çok kolay ve çok dayanıklı uygulamalar Dr. Rainer Tilse Dr. Tilse Berlin Free University (North)’nin diş hekimliği bölümünden 1990 yılında mezun oldu. Mezuniyet sonrası araştırmalarını UCLA Dental School, Oral Medicine Department’da yürüttü. 1990: Dr. med. dent. (Department of Oral Surgery, Prof. Dr. Reichart). Berlin’e döndü. Özel bir muayenehanede çalıştı. Daha sonra University Hospital of Freiburg’a (Breisgau) asistan profesör olarak yeniden yerleşti (Department of Prosthetic Dentistry) (Prof. Dr. J. Strub). 1993’ten beri Pforzheim’da kendi muayenehanesinde dört meslektaşı ile birlikte ortak çalışmaktadır. Araştırma konuları: Estetik dolgu tedavisi, profilaksi, oral cerrahi, periodontoloji, implantoloji ve yüksek kaliteli restorasyonlardır. Koyu gri renkli, cıva içerikli dolguların hastalar tarafından kabulü zaman içinde azalmıştır. Amerikalı diş hekimleri amalgamı uzun bir süre tercih etmişlerdir. Ancak günümüzde posterior restorasyonların çoğunu kompozit materyallerle tamamlamaktadırlar. Posterior dişlerde kompozit restorasyonların yapımı oldukça yorucu ve zaman alıcı bir işlemdir. Kalite ve uzun ömür açısından kıyaslanabilir bir marjin elde etmek için uygulanan standart işlem, materyalin ince tabakalar halinde yerleştirilmesi ve adım adım polimeerize edilmesidir. Geleneksel materyallerin kimyasal ve fiziksel özelliklerinden dolayı işlemlerin birçok adımda gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Büzülme stresi, hacimsel büzülme ve tam polimerizasyon sadece materyal 2 mm’den kalın olmayacak şekilde tabakalar halinde uygulandığında kontrol edilebilir. 2011’de Kerr firması, SonicFill’i piyasaya sürdü. SonicFill daha fazla ergonomik işleme izin veren özel bir materyaldir. Uygulama, KaVo 1 2 ile işbirliği sonucu üretilen ve artık SonicFill sisteminin bir parçası olan özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilmektedir. SonicFill cihazının işlevi sonucunda yüksek viskoziteli kompozit materyali düşük viskoziteli bir yapıya ve neredeyse akışkan kompozitlere dönüşmektedir. Böylece materyal basitçe ve güvenle kaviteye yerleştirilebilir ve akışkan malzeme kullanımını (kavite liner gibi) gereksiz hale getirir. Materyalin yerleştirilmesinden sonra malzeme yavaşça yüksek viskozite özelliğine geri dönmektedir. Bu da şekillendirme ve okluzal yüzeyin konturlanması ile fazlalıkların uzaklaştırılması için ideal çalışma süresini sağlar. Malzemenin yerleştirilmesi geleneksel tekniğe göre tümüyle farklıdır, ancak çalışma akışı standart bir dental tedavi tekniğini takip eder. Ayak pedalı cihazı çalıştırır ve kompozit çıkışı gerçekleşir. Kompozit çıkış hızı, KaVo ünitlerinde ayak pedalı ile ya da SonicFill cihazı üzerinde yer alan kademeli hız ayar düğmeleri ile kontrol edilebilir. Kompoziti yerleştirme süresince, kompozit uygulama ucu kavite 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 içinde hareket ettirilir ve yukarı doğru okluzal marjine yönlendirilir. Kompozitin kavite boyunca içeri itilmesini sağlamak için, kompozit uygulama ucunu kompozitten ayırmamak daha doğru olur. Ayak pedalının serbestlenmesi işlemi durdurur. 38 yaşındaki hasta kliniğe geldiğinde üst birinci büyük azı dişinde hasarlı dolgusu ve çürüğü mevcuttu (Resim 1). Lokal anestezi altında eski dolgu çıkarıldı ve çürük, armut şekilli elmas frezle temizlendi (Resim 2). Operasyon alanını izole etmek için anatomik olarak önceden şekillendirilmiş olan lastik örtü (OptiDam) yerleştirildi ve bir plastik klemp ile sabitlendi (SoftClamp) (Resim 3). Mine % 37,5’lik jel şeklindeki fosforik asitle asitlendi.(Gel Etchant) (Resim 4). Mine ve dentine adeziv uygulandı (OptiBond FL) (Resim 5). Konturlu matris yerleştirildikten sonra (MetaFix, L boyu) (Resim 6) kavite SonicFill 2 ile restore edildi. Kavite tabanından başlanarak, SonicFill cihazı, uygulama ucu kompozitin içerisinde kalacak şekilde yukarı, okluzal yüze doğru hareket ettirildi (Resim 7 ve Resim 12 arası). Kavite ‘gerçek bulk’ tekniğini takiben tek adımda dolduruldu. Malzemenin yerleştirilmesinden sonra okluzal anatomi şekillendirildi. Fazlalıklar bir spatül ile uzaklaştırıldı (Resim 13 ve Resim 15 arası). Kompozit 10 saniye boyunca okluzal yüzeyden polimerize edildi (Resim 16). Matrisin çıkarılmasından sonra 10 saniye süreyle kompozit vestibüler ve palatinal yönlerden olan yüksek çıkış gücüne sahip LED ışık cihazı (Demi Ultra) ile polimerize edildi. Bir muayene sondunun ucuyla hızlıca bir çekme hareketi ile çıkarılabilen konturlu matris (MetaFix) kullanıldı (Resim 17 ve Resim 18). Restorasyon ince grenli bir elmas frezle (Komet 368 EF) (Resim 19) ve esnek bir kumlu aşındırma diski (FlexisDisc) (Resim 20) kullanılarak bitirildi. Opti1Step Polisher (Resim 21) polisaj için kullanıldı. OccluBrush ile yüksek seviyede parlaklık sağlandı (Resim 22 ve Resim 23). Geleneksel tabakalama tekniği birden fazla uygulama adımını içerir ve zahmetli bir uygulama gerektirir. SonicFill tekniği pek çok aşamayı elimine ederek, hızlı bir restorasyon imkanı sunar. SonicFill cihazı özellikle ulaşılması zor alanlarda ve görülmesi zor alanlarda kompozitin kavite içine yerleştirilmesini belirgin şekilde kolaylaştırmaktadır. Yüksek kaliteli posterior restorasyonlar geleneksel tabakalama tekniğine benzer sonuçlar ile belirgin şekilde azalmış efor ile yapılabilmektedir. Bilimsel çalışmalar her iki teknik arasında marjin kalitesi, adaptasyon1-6 ve polimerizasyon derinliği7-9 bakımından belirgin bir fark olmadığını göstermiştir. Klinisyenler tabakalama tekniğini yeterli bir interproksimal temas noktası sağlamak için kullanırlar. Bu teknikte ilk adım küçük bir servikal malzeme konulmasıdır ve ayrıca ışıkla sertleştirme sırasında matris üstüne komşu dişe doğru baskı uygulanması için bir alete gereksinim vardır. Bu da proksimal temasın yanlış şekillenmesine neden olabilir. Anatomik konturlu matrisler (Kerr MetaFix gibi) dolgu malzemesi tek basamaklı teknikle yerleştirilse bile öngörülebilir ve eksiksiz şekilde interproksimal temas noktalarının oluşturulmasını kolaylaştırır. QuiXfil (Dentsply) bulk kompozit tekniğindeki öncülerdendir ve kompozit transparanlığı ile bilinir. Beş yıl önce bir QuiXfil restorasyonu komşu küçük azı dişe yerleştirildi. Son görüntü bulk materyalin son 5 yıl içindeki gelişimini canlı bir biçimde ortaya koymaktadır. QuiXfil restorasyonu klinik olarak kabul edilebilir durumdadır; ancak estetik açıdan zayıf bir görüntüsü vardır. Buna karşın SonicFill 2 tekniği ile 5 mm’den fazla derinlikte dolgu malzemesi ışık ile polimerize edilebilmekte ve estetik sonuçlar da gayet başarılı olmaktadır. (Resim 24). 3 SonicFill piyasaya sürüldükten 4 yıl sonra Kerr firması bu başarılı restoratif kompozit materyalinin ikinci kuşağı SonicFill 2’yi piyasaya sürdü. SonicFill 2’de sonik aktivasyon yanıtı ve viskozite değişikliği, düşük polimerizasyon stresi gibi eşsiz mekanik özellikler korunmuştur. Kompozit yerleştirilmesinden sonraki çalışma süresi uzatılmıştır. Bu şekilde diş hekimi okluzal anatomiyi süre kısıtlaması olmadan şekillendirebilmekte ve can sıkıcı bir bitim şeklinden kaçınılabilmektedir. Eğer lamba KaVolux 540 ünitlerinde olduğu gibi ‘kompozit modu’na getirilemiyorsa, bu özellik; güçlü ünit ışığı altında sertleşme eğilimi olan bulk tekniği için geliştirilmiş kompozit malzemeler değerlendirildiğinde oldukça kritik bir gelişmedir. Yeni SonicFill 2 kompoziti, el aletlerine herhangi bir yapışma olmadan az çok daha yumuşak/daha pürüzsüz/ daha fazla şekillendirilebilir bir kıvamdadır. Yeni restoratif materyal, herhangi bir çaba harcanmadan uzun ömürlü ve yüksek parlaklıktadır. Kerr müşterilerinin sesine kulak vererek yeni SonicFill 2 ile muazzam bir gelişme elde etmiştir. 4 Referanslar: 1. Orłowski M, Tarczydło B, Chałas R. Evaluation of marginal integrity of four bulk fill dental composite materials: in vitro study. Scientific World Journal. 2015; 2015: 701262. 2. Agarwal RS, Hiremath H, Agarwal J, Garg A. Evaluation of cervical marginal and internal adaptation using newer bulk fill composites: An in vitro study. J Conserv Dent. 2015 Jan-Feb;18(1):56-61. 3. Poggio C, Chiesa M, Scribante A, Mekler J, Colombo M. Microleakage in Class II composite restorations with margins below the CEJ: in vitro evaluation of different restorative techniques. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Sep 1;18(5):e793-8. 4. Carillho E, Abrantes M, Casalta-Lopes J, Botelho F, Paula A, et al. 99mTc in the evaluation of composite resin restorations with Sonicfill. An in vitro experimental model. Open Journal of Stomatology, 2012, 2, 340-347. 5. Campos EA, Ardu S, Lefever D, Jassé FF, Bortolotto T, Krejci I. Marginal adaptation of class II cavities restored with bulk fill composites. J Dent. 2014 May;42(5):575-81. 6. Furness A, Tadros MY, Looney SW, Rueggeberg FA. Effect of bulk/incremental fill on internal gap formation of bulk fill composites. J Dent. 2014 Apr;42(4):439-49. 7. Benetti AR, Havndrup-Pedersen C, Honoré D, Pedersen MK, Pallesen U. Bulk fill resin composites: polymerization contraction, depth of cure, and gap formation. Oper Dent. 2015 Mar-Apr;40(2):190-200. 8. Goracci C, Cadenaro M, Fontanive L, Giangrosso G, Juloski J, Vichi A, Ferrari M. Polymerization efficiency and flexural strength of low-stress restorative composites. Dent Mater. 2014 Jun;30(6):688-94. 9. Alrahlah A, Silikas N, Watts DC. Post-cure depth of cure of bulk fill dental resincomposites. Dent Mater. 2014 Feb;30(2):149-54. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Referanslar - SonicFill™ “SonicFill’in günlük pratiğimize kabul edilmesi hekimler ve hastalara gerçek bir fayda sağladı. Restoratif tedaviler çok hızlı ve etkili şekilde yürütülebilmektedir. Bana öyle geliyor ki bu malzemeler etkinlikleri ve elbette kaliteleri bakımından artık dental uygulamaların vazgeçilmezlerinden olmuştur. Geliştirilmiş materyal, kullanımı ve uygulanması açısından gerçekten harika.” “Bana göre bazı posterior restorasyonlar için SonicFill teknolojisi hem uygulama hem de mükemmel restorasyonları kolay ve öngörülebilir şekilde gerçekleştirebilecek tek çözümdür.” Dr. Carlos Fernández Villares - Madrid, İspanya Kamran K. Miraki - Bad Nauheim, Almanya “SonicFill benim için gerçekten yüksek kaliteli dolguları mükemmel marjinal bütünlük ile rahat bir şekilde ve kısa zamanda yapmamı sağladı.” A. Schmidt - Haltern am See, Almanya “SonicFill’i 3,5 yıldır OptiBond FL ve OptiBond XTR ile birlikte kullanıyorum. Diğer bulk kompozit materyalleri ile olumsuz deneyimlerim oldu. SonicFill restorasyonlarında herhangi bir kırılma ya da post-op bir problemle karşılaşmamam oldukça güven verici. Malzemenin uygulama hızını ve basitliğini gerçekten çok sevdim. Bu da benim restoratif çalışmalarım için tam olarak bir devrim anlamına gelmektedir.” Dr. Allan Smelt - Barselona, İspanya “Kompozit malzemenin 3-4 mm kalınlıkta uygulanması genellikle postendodontik rekonstrüksiyonlarda SonicFill’i kolay, eksiksiz ve hızlı şekilde uygulanması sayesinde vazgeçilmez hale getirmektedir ve bu malzeme gerçekten bağımlılık yapmaktadır.” Dr. Javier García Jerónimo - Granada, İspanya “Bir yıldır SonicFill ile çalışıyorum ve malzemeden çok memnunum. Bu malzemeyi bana Bayan Lorbiecki önerdi, ama ekip arkadaşlarım ve arkadaşlarım SonicFill ile olan olumlu deneyimlerini bana çoktan anlatmışlardı.” Olena Burdovska - Dortmund, Almanya “SonicFill olağanüstü bir cihazdır. Bu cihaz teknik kalite (cihazındaki hava kabarcığı oluşumunu önleyen özelliği sayesinde) ve kompoziitin işlevsel ve biyolojik karakteri ile bir kombinasyon oluşturmaktadır. Kompozit bize 4-5 mm derinlikteki kaviteleri tek seferde doldurma olanağı sunmaktadır. Özetle pratik ve etkilidir.” Dr. Joana Souza Andrade - Madrid, İspanya “SonicFill benim için posterior bölgedeki büyük restorasyonların kolayca ve hızlı bir şekilde yapılmasını sağlayan yüksek derecede donanımlı bir yöntemdir. Bu malzemeyi nerdeyse 4 yıldır kullanıyorum. SonicFill ve OptiBond’un birlikteliği benim ‘altın standart’ım oldu. Aileme daha fazla zaman ayırmamı sağladığından benim için paha biçilmez bir yatırım olmuştur.” MUDr. František Hlavačka - Slovakya 5 SonicFill™ 2: ikinci nesil bulk fill materyal Prof. Joseph Sabbagh DDS, MSc, PhD, FICD Prof. Sabbagh Lübnan Üniversitesi’nde Restoratif ve Estetik Diş Hekimliği bölümünde doçenttir. Aynı zamanda Belçika UCL’de akademi üyesi bir araştırmacı ve doktora eğitimi veren bir öğretim görevlisidir (Cribio bölümü). Academy of Operative Dentistry, USA üyesi, Reality Endodontics Journal, USA ve International Association of Dental Research editörlerindendir. Bunun yanı sıra International College of Dentists akademi üyesidir. Özel muayenehanesinde sadece kozmetik diş hekimliği ve endodonti ile uğraşmaktadır. Giriş Rezin bazlı materyaller, amalgam ve seramik ile karşılaştırıldığında dental restorasyon ailesine katılan en yeni malzemeler olmasına karşın diş hekimleri arasında yaygın bir popülerlik kazanmıştır ve artan şekilde direkt restoratif tekniklerde kullanılmaktadır. Bu malzemelerde görülen polimerizasyon büzülmesi yıllar boyunca ortaya çıkan bütün gelişmelere rağmen rezin bazlı restoratif materyallerdeki ana yetersizlikti. Bu sorunu aşmak ve uygun bir dönüştürme derecesi sağlamak için geleneksel kompozitler 2 mm kalınlığı aşmayacak şekilde uygulanmaktaydı. Bulkfill Materyaller SonicFill Beş yıl önce diş hekimliğini ile tanıştırıldığından beri bulk materyaller artık kendi içinde rezin bazlı malzemeler kategorisinde değerlendirilmektedir ve diş hekimleri tarafından gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. The SonicFill system is a sonically activated, high density bulk fill mSonicFill sistemi sonik olarak aktive edilen, yüksek yoğunluktu bulk fill kompozit materyalidir ve Sınıf I ve Sınıf II posterior restorasyonlar için endikedir. Ayrıca tüberkül rekonstrüksiyonunda yapılandırma materyali olarak kullanılması uygundur. NIH PubMed web sitesinde ‘bulkfill kompozit materyalleri’ (bulk filling composites) aratıldığında 96 adet referans bulunmaktadır. Bunların hepsi de in vitro çalışmaların sonuçlarını bildirmektedir. Bu malzemelerin farklı kategorileri, farklı yoğunluklarda ve farklı uygulama yöntemleri ile mevcuttur: Akışkan baz, yüksek viskoziteli baz, yüksek viskoziteli kompozit ve sonik olarak aktive edilen rezin kompozit. Esas olarak orta ve derin posterior restorasyonlarda endike olan bulkfill kompozit materyalleri 5 mm ve daha fazla kalınlıkta kullanılır. Kullanmadan önce Sınıf II kavitelere bir matris sistemi uygulanması gerekir. Bunu takiben bir adeziv sistemin (total etch veya self etch) kompozitin kaviteye retansiyonunu sağlamak için kullanılması gerekir. 6 SonicFill cihazı KaVo tarafından üretilmiştir ve 4 farklı renkte (A1, A2, A3 ve B1) mevcut olan tek doz kompozitler Kerr’in ürünüdür. KaVo Multiflex adaptör kullanılarak cihaz, dental ünite takılır. SonicFill sisteminin kullanımı kendinden asitli adeziv ile birlikte tabakalama tekniğine göre diş hekimine gerçekten zaman kazandırmaktadır. SonicFill yüksek viskoziteli, sonik olarak aktive edilebilen tek bulk fill kompozit sistemidir ve herhangi bir ek okluzal koruma olmadan kullanılmaktadır. Çok sayıda in vitro çalışma SonicFill’in mükemmel fiziksel ve mekanik özelliklerinin yanı sıra yüksek derecede dönüşme özelliği olduğunu göstermektedir (Alrahlah ve ark., 2014; Leprince ve ark., 2014). Klinik olarak SonicFill’in optimal polisajlanabilirliğini sağlamak için ek bir süre gerektiği bildirilmiştir. Ayrıca SonicFill çalışma süresini kısaltacak şekilde ortam ışığına aşırı duyarlıdır. İkinci Nesil Kerr firması yakın zamanda yeni bir formülasyon sundu- SonicFill 2. Yeni materyal, daha önce belirtilen alanlarda gelişmeler sunmaktadır: Kolay polisajlanma olanağı sağlaması, uzun bir çalışma süresi olması. Polisajlanabilirlik ile birlikte ayrı bir yarar olarak değerlendirebileceğimiz şekilde aşınma direncinde de gelişme gözlenmiştir. Bu değişimlere rağmen SonicFill 2’nin olumlu fiziksel ve mekanik özellikleri orijinal versiyonu ile aynı kalmıştır: Örneğin dayanıklılık, büzülme stresinin düşüklüğü ve polimerizasyon derinliği gibi. Orijinal versiyonu bu kadar başarılı kılan ve aynı patentli sonik aktivasyon teknolojisini destekleyen SonicFill 2’deki doldurucu malzemenin içindeki özel reolojik (=cisimlerin yük, şekil değiştirme ve zaman faktörlerinin etkisi altındaki davranışlarına ait) düzenleyicilerdir. Bunlar SonicFill cihazı ile kompozitin yerleştirilmesi sırasında uygulanan sonik enerjiye bir reaksiyon göstermektedir. Böylece malzemenin viskozitesi % 84’den daha fazla oranda azalır. Malzeme akışkan kompozit benzeri bir hal alır ve kompozit ile adeziv sürülmüş yüzey arasında daha yakın bir adaptasyon sağlanır. Kompozitteki yeni doldurucu sistem (yüksek derecede dayanıklı önceden polimerize edilmiş doldurucu) zirkonyum oksit ve silika oksit partiküllerinin bir nano aglomerasyonudur (=yığılma, topak). Bu bulk fill dolgu yapımını daha kolay ve daha emniyetli kılarak mükemmel parlaklık, renk uyumu, aşınma direnci ve dayanıklılık sağlamaktadır. Klinik Olgu 39 yaşındaki bayan hasta konsültasyon için başvurdu. Klinik değerlendirmede 16 no’lu dişte hasarlı bir kompozit dolgu ve 17 no’lu dişte marjinal kısmı kırılmış başka bir kompozit dolgu olduğu görüldü (Resim 1). Radyolojik değerlendirmede bu dolgular çevresinde tedavi edilmesi gereken belirgin bir radyolüsensi gözlendi (Resim 2). Hastaya anestezi yapıldıktan sonra armut biçimli elmas ferzle sürekli su irigasyonu altında kavite preparasyonu yapıldı. Kalan çürük kısımlar yuvarlak şekilli karbit frezle angldruva yoluyla temizlendi. Çalışma alanı önceden şekillendirilmiş üç boyutlu bir lastik örtü (OptiDam) ile izole edildi. Bu lastik örtü SoftClamp ve Fixafloss ile sabitlendi. Herhangi bir dişeti sıvısı kontaminasyonundan kaçınmak için diş ipi kullanılarak 16 no’lu dişe bir ligatür uygulandı (Resim 3). Lastik örtü uygulanmasını takiben orta boydaki MetaFix matris 16 no’lu dişe yerleştirildi ve üretici firmanın önerdiği şekilde elle sıkıştırıldı. İki tahta kama mezyal ve distal tarafa gingivalde taşmaları önlemek için yerleştirildi (Resim 4). OptiBond XTR (6. Kuşak iki bileşenli kendinden adezivli sistem) üretici firmanın önerilerine uygun olarak kullanıldı. Kendinden asitli primer bir mikro-fırça kullanılarak uygulandı. 20 saniye boyunca sürtme hareketi yapıldı (Resim 5) ve daha sonra nazikçe hava ile kurutuldu (Resim 6). Bundan sonra bonding rezini başka bir mikro-fırçayla aktif olarak 15 saniye fırçalandı. Böylece dentin tübüllerine daha iyi penetre olması sağlandı. 5 saniye boyunca hava sıkılarak inceltildi (Resim 7 ve Resim 8). Daha sonra 20 saniye boyunca kapasitör teknolojisine dayanan yeni LED Demi Ultra ışık cihazı kullanılarak polimerize edildi (Resim 9). Aşağıdaki klinik olgu sunumunda iki maksiller büyük azı dişinin SonicFill 2 kullanılarak yapılan restorasyonu anlatılmaktadır (16 ve 17 no’lu dişlerde). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Kavite SonicFill 2 tek doz uçları (renk tonu A2) kullanılarak 5 mm’lik tek tabaka uygulanmış halde restore edildi (Resim 10 ve Resim 11). Kompozit top uçlu spatül kullanılarak adapte edildi; şekillendirildi ve 20 saniye boyunca polimerize edildi (Resim 12). Matris çıkarıldıktan sonra restorasyonun proksimal konturu OptiDisc sistemi kullanılarak polisajlandı. Böylece her iki büyük azı dişi arasında uygun ve anatomik bir temas noktası sağlanmış oldu. 17 no’lu dişe de yeni MetaFix matrisi uygulandı ve aynı adeziv işlemleri kavite SonicFill 2 ile restore edilmeden önce tekrarlandı (Resim 13). Resim 14 bitmiş her iki SonicFill 2 restorasyonunun lastik örtü çıkarılmadan önceki halini göstermektedir. Kompozit restorasyonların bitirilmesi ve polisajlanması ayrı ayrı uygulanan iki farklı adım atılmasını gerektirir. Okluzaldeki fazlalıkların ve karışıklıkların artikülasyon kağıdı ile işaretlenmesinden sonra yumurta şekilli ve ince grenli elmas frezle bitim yapıldı (Resim 15). Bunu takiben bir silikon uç ve bir OccluBrush (silikon dolgulu bir fırça) yüksek parlaklık vermek ve polisaj için kullanıldı (Resim 16 ve Resim 17). Resim 18 bitirme ve polisajlama işlemlerinden sonra restorasyonların post-operatif durumunu göstermektedir. Resim 19 her iki SonicFill 2 restorasyonun dijital radyografisini göstermektedir. Kompozitin kavitenin marjinlerine ne kadar mükemmel şekilde adapte olduğuna dikkat ediniz. 8 Sonuçlar 19 Sekiz yıl önce SonicFill’in ilk prototipini denediğimde çok şüpheci yaklaşmıştım. Bu cihazın yararlarının ne olduğunu merak etmiş ve gerçekten ihtiyacımız olup olmadığını düşünmüştüm. Ancak bu sistemin geçirmiş olduğu tüm bu gelişmeleri takiben ve klinik kullanımdaki 5 yıldan daha fazla süre ve yüzlerce restorasyon yapımından sonra diyebilirim ki SonicFill muhteşem bir sistemdir ve restoratif diş hekimliği yapılan her klinikte mutlaka bulunması gerekir. Bulkfill kompozit materyallerinin kullanımı sürekli artmakta ve bu materyaller sürekli gelişmektedir. Şüphesiz ki tabakalama tekniğinin geleneksel anlayışını en azından posterior restorasyonlarda modifiye etmiştir. Kendinden adezivli bir sistemle birlikte kullanıldığında zaman içinde net bir kazanç gözlenir, çalışma basamakları azalır, hata payı en aza indirilir ve klinik öngörü artar. Referanslar Alrahlah A, Silikas N, Watts DC. Post-cure depth of cure of bulk fill dental resincomposites. Dent Mater 2014 ; 30 (2): 149-154. Czasch P, Ilie N. In-vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig 2013; 17(1): 227-235. Leprince JG, Palin W, Julie Vanacker J, Sabbagh J, Devaux J, Leloup G. Physicomechanical characteristics of commercially available bulk fill composites. J Dent. 2014 Aug; 42(8): 993-1000. Kim RJ, Kim Yj, Choi NS, Lee IB. Polymerisation shrinkage, modulus, and shrinkage stress related to tooth-restoration interfacial debonding in bulk fill composites. J Dent 2015; 43 (4); 430-439. Amalgam çağı Kompozit çağı Cam iyonomer çağı çağı SonicFill™ Teknolojisi: Binlerce diş hekiminin güvendiği marka. Milyonlarca restorasyonda kullanıldı. SonicFill bulkfill tekniğindeki riskleri tamamen ortadan kaldırdı-mükemmel adaptasyon, ideal kıvam, yüksek polimerizasyon derinliği ve uzun ömürlü marjinal bütünlük! Şimdi de geliştirilmiş aşınma direnci, yüksek cilalanma yeteneği, ideal çalışma süresi ve yüksek estetik özellikleri ile bulk fill restorasyonlarınızı mükemmelleştiriyor. Yeni çağa hoş geldiniz! www.KerrTurkey.com 9 Kanıtlanmış tek aşamalı prosedür şimdi her zamankinden daha iyi! SonicFill sistemi posterior restorasyonları tek aşamada kolayca yapabileceğiniz, güvenilir bir bulk fill tekniğinden beklediğiniz tüm özelliklere sahiptir: mükemmel adaptasyon, yüksek polimerizasyon derinliği, düşük polimerizasyon büzülme stresi, dayanıklılık ve estetik. Bulk fill TEKNİKLERİ 2 2 1 1 Akışkan Bulk fill yaygın örtüleme ile. İki tabaka 10 Yüksek viskoziteli bulk fill, akışkan liner ile birlikte. İki tabaka 1 5 mm SonicFill 2 sistemi: SADECE TEK BİR TABAKA ™ Mükemmel Adaptasyon Uygulama sırasındaki viskozite azalması sayesinde olağanüstü adaptasyon. Geleneksel kompozit ya da diğer bulk fill materyallere göre daha düşk polimerizasyon stresi SonicFill 2 kompozit ™ -84% 1000 Ara faz: Konturlama ve adaptasyon Düşük stres Yüksek stres 3.5 Büzülme stresi* (MPa) Viskozite (Pas) 10000 Optimal marjİnal bütünlük 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Düşük stres cF ni So 100 Aktivasyondan Yerleştirme önce Şekillendirme ic on S ite l cu er H * Büzülme stresi @ 1 dk. Faz(lar) l Fil 2 ill RV tra X eU u kS ric t Te te l e Fil tiv lk ora u t k B es te r R Fil rio te os m ra em pr Fil a ltr Ul e oC Ev P Mükemmel esneklİk dayanımı ve cİlalanabİlİrlİk Yeni nano ölçekteki zirkonyumoksit doldurucu sistem sayesinde. Cilalanabilirlik Esneklik dayanımı Esneklik dayanımı (MPa) Parlaklık üniteleri 70 60 50 40 30 20 10 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2 ll Fi ™ c ni So V lit cu r He R eX tra tra Ul Fi k lte a er em pr Su l e Fil tiv lk ora u t k B es te r R Fil rio te os m l eU ric t Te C vo E P 0 ni So 2 ill cF r He ite l cu X RV tra DR Ul re Su l e Fil tiv lk ora u t k B es te r R Fil rio ste Po am S fil vo cE tri Te r Ce Yüksek Polİmerİzasyon Derİnlİğİ Polimerizasyon derinliği (mm) 5 mm’den fazla olan polimerizasyon derinliği kırılma indisinin eşleşmesi sayesinde olur. 6 4 2 0 SonicFill 2 SonicFill hızlı kolay güvenilir 11 Komplike bir endodontik tedavi yenileme işleminde kablosuz yeni bir obturasyon sisteminin kullanılması: Bir olgu sunumu Dr. Garry L. Bey D.D.S. Dr. Garry Bey, New York ve New Jersey’de özel muayenehanesinde uzmanlaşmış olduğu endodonti konusunda çalışmaktadır. DDS derecesini aldığı ve endodontik ihtisas eğitimini tamamladığı okul NYU College of Dentistry’dir. Dr. Bey ulusal ve uluslararası alanda ders vermektedir ve 30’dan fazla ülkede diş hekimleri sınıflarını yönetmiştir. American Association of Endodontists, New York State Dental Association üyesi ve Rockland County Dental Society’nin eski başkanıdır. Endodontik tedavinin ana konusu koruma ve/veya apikal paradontitisin eliminasyonudur. Bu da instrumentasyon, dezenfeksiyon ve kök kanal sisteminin üç boyutlu olarak obturasyonu ile sağlanabilir. Güta perka en yaygın kullanılan ve kabul edilen obturasyon materyalidir. Çünkü biyo-uyumlu, reaksiyona girmeyen özellikte, boyutsal olarak stabil, sıkılabilir, ısıtıldığında plastisitesini koruyan ve post yerleştirilmesi ya da tedavinin yenilenmesi gerektiğinde en kolay çıkarılan malzemedir.1 Kök kanal sistemini doldurmak için çok çeşitli teknikler mevcuttur. Bunlar temel olarak iki ana gruba ayrılır: Soğuk lateral kompaksiyon ve sıcak vertikal kompaksiyon. Güta perkanın sıcak vertikal kompaksiyon yoluyla sürekli dalga halinde kondanse edilmesi tekniği daha az zaman alır. Bu teknikte mikrobiyal koronal sızdırma daha az olur2 ve kanal duvarlarının çukur yerleri ile oluklarına ve lateral kanallara soğuk lateral kompaksiyona göre daha iyi adapte olur.3,4 Bu olgu sunumu üç köklü maksiler birinci küçük azı dişinin kanal tedavisinin yenilenmesini anlatmaktadır. Bu tedavide Kerr’in yeni ‘elementsfree’ kablosuz obturasyon sistemi kullanılmıştır (Resim 1). Kablosuz obturasyon sistemi elements™ free kullanılarak devam eden dalgalı kondansasyon tekniğinin uygulanması Bu teknik tek açılı konik elektrikli ısı plugger’ının bir kanal girişinde bir kondansasyon dalgası yakalamasına ve kesinti olmadan apikal genişlemeye kadar ‘downpacking’ ile tek bir sürekli hareket sayesinde bunun sürdürülmesine izin verir. Cihazın ucu, viskozitesi kontrollü malzeme içinde konik kanal şekli boyunca hareket ettiği için ısıyla yumuşatılmış güta perka ve kanal patı hızla kök kanal sistemine doğru hareket ederek aslında downpacking işlemini hızlandırır. Yumuşamış güta perka gerçekten çok küçük olan lateral kanallara kadar itilir (Resim 2a, Resim 2b ve Resim 3). Süreklilik 12 1 gösteren bir koni şeklindeki kök kanal preparasyonu Kerr’in uygun boyuttaki güta perka konunun sıkışmasını kolaylaştırır (Resim 4). Seçilmiş olan ana güta perka konu tam çalışma boyunda yerleştirilmelidir ve dışarı çıkarılmaya direnç (=apikal tugback) göstermelidir. Bir ana güta perka konunu belirgin şekilli, hafif açılandırılmış ve iyi prepare edilmiş bir kanal içine yerleştirmek basittir.5-8 Güta perka konu ve kanal boşluğu arasındaki çap bakımından boyutsal yakınlık radyografik olarak doğrulanabilir. Çoğu apikal sonlanma, çalışma boyundan kısa olduğundan, vertikal kondanse edilen güta perka konu, vertikal hareketinin uygun hale gelmesini sağlamak için 0,5-1 mm kadar kesilebilir. Downpack cihazının ısıtılmış plugger’ı (çoğunlukla .06 ya da .08 taper’lı olan, 0,5 mm çaplı) apikal sonlanmadan 4-7 mm öncesine kadar kanala oturmalıdır. Böylece apikal güta perka tıkacının tümden ısıyla yumuşamasına izin verilir. Eğer plugger’ın ucu kanal içinde dentin ile temas ederse (sıkışma noktası) lastik rondel, ilgili okluzal referans noktası ile uyumlandırılmalıdır (Resim 5). Paslanmaz çelikten plugger’lar kanallar içine preparasyondaki sıkışma noktasına kadar backfilling için önceden yerleştirilebilir. Lastik rondel bu plugger’lara okluzal referans noktaları için apikal sıkışma noktasından 2 mm daha kısa mesafede olacak şekilde takılır. Bu plugger’lar daha sonra kanal obturasyonunun backfill fazında kullanılmak üzere ayrılır (Resim 6). Kanal patının ve ana konun yerleştirilmesi Bu obturasyon tekniğinde kullanılması gereken kanal patının en az miktarda olması gerekir. Ana güta perka konunun radiküler kısmı hafifçe kanal patına bulanır ve güta konu nazikçe kanal içinde çalışma boyunda kaydırılır. Ana güta konunun bu şekilde yerleştirilmesi kanal patının prepare edilmiş kanal duvarları boyunca daha çok dağılmasını sağlar. Daha da önemlisi fazla kanal patının zararsız bir şekilde kanallardan çıkmasına izin verir.5-8 (Resim 7). da şarj istasyonunun merkezinde yer almaktadır. Downpack cihazı aktivasyon halkasına basılarak aktive edilir. Cihazın ucu bu halkaya basıldığı sürece ısınmış olarak kalacaktır. Sistemde yer alan ‘timeout’ özelliği elementsfree downpack cihazının uca gelen enerjiyi 4 saniye sonra keserek klinisyene yardımcı olmasını sağlar. Bu da dişin ve/veya dokunun aşırı ısınmasından kaçınılmasına yardımcı olur. Önceden ayarlanmış etki sürelerinin ötesinde cihazın yeniden aktivasyon halkasına basılarak ısıtılmasının sürdürülmesi gerekir. Ana güta perka konu, kanal girişlerinde aktive edilerek ısıtılmış plugger ile ısıtılır ve daha sonra nazikçe daha geniş bir paslanmaz çelik plugger ile ‘yerleştirilir’. Aktive edilerek ısıtılmış plugger apikal sıkışma noktasından yaklaşık 3-4 mm geride olacak şekilde güta perkanın merkezine tek bir hareketle gönderilir (yaklaşık 1-2 saniye) (Resim 8 ve Resim 9). Plugger’daki mevcut basınç sürerken downpack cihazındaki aktivasyon halkası serbest bırakılır. Plugger apikal sıkışma noktasına 2 mm kalıncaya ve ucu soğuyuncaya kadar yavaşça apikal harekete devam ettirilir. Plugger sıkışma noktasına kısa bir mesafe kala durdurulduktan sonra plugger’a uygulanan apikal basınç, güta perkanın apikal kısmı sertleşene kadar (5-10 saniye) soğuma nedeniyle oluşabilecek büzülmeyi en aza indirmek için devam ettirilir (Resim 10). Ayrılma işlemi Apikal kısım sertleştikten sonra downpack cihazı üstündeki aktivasyon halkasına 1 saniyelik ısıtma dalgası için tekrar basılır. Bu ayrılma işleminden sonra 1 saniye süreyle cihaz durdurulur ve ısıtılmış plugger çıkarılır. Orta ve koronal bölgelerdeki güta perka 4-6 mm’lik apikal güta perka tıkacı üstünde kalır (Resim 11, Resim 12). Bu plugger’lar uç kısmından ısındığı için ısının ayrılma işlemi plugger’ın halihazırda kondanse olmuş ve apikal kısmı sertleşmiş güta perkadan hızlıca ve kesin bir şekilde ayrılmasına izin verir ve ana güta konunun dışarı itilmesi olasılığını en aza indirir. Amaç plugger ucunun apikal güta perka kitlesinden bu kitleyi yeniden ısıtmadan ayrılmasını sağlamaktır. ‘elementsfree obturasyon sistemi’nin hem downpack hem backfill cihazları ‘jumpstart’ düğmesine basılarak önceden ısıtılabilir. Bu Resim 1 – elementsfree Obturasyon Sistemi kullanımı kolay bir kablosuz obturasyon sistemidir. Downpack ve Backfill cihazları birlikte ya da tek başına bir şarj istasyonu üstünde (pillerin tekrar dolması için) bulunur. Resim 2A ve Resim 2B – Mandibüler sağ ikinci küçük azı dişinin ve maksiler santral kesici dişin tedaviden sonraki halinde lateral kanalların endodontik olarak indüklenmiş periradiküler lezyonların merkezine çıktığı görülüyor. (Dr. Gary Glossman, Toronto izniyle). Resim 2C – Maksiller santral kesici dişin tedaviden sonraki görünümünde bir internal rezorpsiyon defektinin ve lateral kanalın nasıl üç boyutlu doldurulabildiği görülmektedir. (Dr. Adam Grossman, Toronto izniyle). Resim 3 – Bir maksiler büyük azı dişinin mikro-bilgisayarlı tomografideki üç boyutlu rekonstrüksiyonu kök kanal sisteminin karmaşık anatomisini göstermektedir. Bu alanların organik debrislerden ve bakteriyel kontaminasyondan irigasyon protokolü ile temizlenmesi ve sonra üç boyutlu olarak ısıyla yumuşatılmış güta perka ile doldurulması gerekir. (Dr. Ronald Ordinola Zapata, Brezilya izniyle). 2A 2B 2C 3 13 4 8 5A 9 5B 10 Klinisyenler downpack sisteminin ilk saniyesinden itibaren downpack tamamlanmadan önce sıkışma noktasına ulaşılmaması için tetikte olmalıdır. Eğer ısıtma çok uzun sürerse plugger kanal içinde sıkışma noktasına iner ve soğuma sırasında güta perkanın apikal parçasına kondansasyon basıncı uygulanamaz. Büyük olasılıkla bu güta kısmı kanal duvarlarından ayrılır. Eğer yanlışlıkla sıkışma uzunluğuna ulaşılırsa sıcak plugger’ın hemen çıkarılması gerekir ve Buchanan el plugger’ının (Kerr) ince yapılı nikel titanyum ucu ile apikal güta perka parçasının donana kadar kondanse edilmesi gerekebilir. Backfill 14 5C 6 7 Resim 4 – Güta perka konunun uyumu uygun boydaki güta perka konu açılandırılmış kök kanal preparasyonuna oturur. Bu sırada gütanın çalışma boyunda ‘apikal sıkışma’ (=tugback) gösterdiğinden emin olmak gerekir. Kon daha sonra 0,5-1 mm kadar apikal hareketi oluşturmak için kısaltılır. (Apikal referans noktasından olan mesafe kanalın eğimi ve genişliğine bağlı olarak değişir). Resim 5A, Resim 5B ve Resim 5C – Sıcak plugger’ın kanal içinde uyumu, uygun bir downpack plugger’ının her bir kanala kendi sıkışma noktasına kadar önceden uyumlandırılması temel şarttır. Bir lastik stoper takılarak her bir kanal için uygun koronal referans noktasının uyumlandırılması gerekir. Resim 6 – Paslanmaz çelikten el plugger’ları kendi sıkışma noktalarına kadar önceden kanalların içine yerleştirilebilir. Lastik stoperler bu plugger’lara okluzal referans noktası için apikal sıkışma noktasından 2 mm kısa mesafeye denk gelecek şekilde takılır. Resim 7 – Ana kon kanal içine kanal patı ile simante edilir. Resim 8 ve Resim 9 – Downpack işlemine başlanması. Bu elementsfree downpack cihazının aktivasyon halkasına basılarak önceden ayarlanmış ve ısıtılmış plugger yavaşça güta perka kitlesi içine sıkışma noktasının 4-6 mm’sine kadar gönderilir. Resim 10 – Sürdürülmüş apikal kondansasyon. Aktivasyon halkası apikal sıkışma noktası içine doğru 3-4 mm mesafede serbest bırakılmalıdır. Plugger yavaş olmalı ve sıkışma noktasının 2 mm içinde durdurulmalıdır. Apikal basınç tam 10 saniye korunmalıdır; böylece ‘sürekli’ itme ile soğuyan güta perka kitlesinin büzülmesinden korunma sağlanmaktadır. Aktivasyon halkasının serbest bırakılması ile downpack cihazının içindeki bir saat geriye doğru sayıma başlar. 5 saniye sonra tek bir ‘bip’ sesi gelir. 10 saniye bittiğinde ise iki defa ‘bip’ sesi gelir. teşvik eder. Apikal tıkacın her iki parçası görünmez şekilde bütünleşir. Güta perkanın 5-6 mm’lik parçaları daha sonra birikmiş olur. Çok fazla güta perka enjeksiyonu ya da uygulaması soğuma büzülmesine ve/veya boşluklar kalmasına neden olabilir. Bunun sonucunda iyi doldurulamamış kanalların derinlerinde içerden kök kanal boşluğunu kuşatır.8 Güta perka aplikatörün ucundan çıktığında geriye doğru basıncın oluşturduğu viskozite derecesi bu ucu kök kanal boşluğundan koronale doğru itecektir. Aplikatörün ucunun kanaldan dışarı hareket etmesi için basınç devam etmelidir. Paslanmaz çelik ya da nikel titanyum uçlu Buchanan el plugger’ları basınç uygulanmış güta perka kitlesinin yoğunluğu ve homojenliğini azami hale getirmek için birbiri ardına kullanılır. Isıyla yumuşatılmış güta perka enjeksiyonu ve kademeli kompaksiyonun ardışık şekilde uygulanması tüm kök kanal boşluğu dolduruluncaya kadar sürdürülür (Resim 13 ve Resim 19 arası). Elementsfree cihazının backfill parçasının, farklı yoğunluklarda güta perka ile önceden yüklenmiş değiştirilebilir şekilde kartuşları vardır. Uygulama uçları 23-gauge ve 25-gauge çaplarındadır. Kombinasyonlar şöyledir: 23-gauge medium body, 23-gauge heavy body ya da 25-gauge light body. Olgu Sunumu Bu değiştirilebilen kartuşlarda sıradan dört kanallı bir büyük azı dişini doldurmaya yetecek kadar güta mevcuttur. Yazar heavy body güta perkalı 23-gauge aplikatör ucunu çopu kanalda kullanımı daha uygun olduğundan tercih etmektedir. Aplikatörün ucu kök kanal boşluğuna güta perkanın apikal tıkacının koronal bölgesine penetre olacak şekilde 5 saniye boyunca ısıyla yumuşatmak üzere yerleştirilir. Çoğu koronal alan tekrar ısıtılır. Bu detay, enjekte edilen sıcak güta perka tabakası ve apikal tıkaç arasında kohezyonu 24 yaşındaki Kafkasyalı bayan hasta bir ağrı geçmişi olduğu halde 24 no’lu dişinin değerlendirilmesi ve tedavinin yenilenmesi için gönderilmiştir. 24 no’lu dişe pratisyen bir diş hekimi tarafından hasta bize gelmeden yaklaşık 3 ay önce kanal tedavisi yapılmıştır. Başlangıç değerlendirmesine göre pre-operatif intraoral dijital radyografi (Dexis, Alpharetta, GA) bu maksiler birinci küçük azı dişinin üç köklü olduğunu gösterdi (Resim 20). Mezyobukkal ve palatinal kanalların uygun şekilde doldurulduğu gözlendi. Distobukkal kanalın eksik doldurulduğu gözlendi. Bir Cone Beam Computed Tomography (CBCT) taraması ile maksillanın sol tarafı görüntülendiğinde 76 µm’de sınırlanmış FOV (Kodak 9000,Carestream Dental, Atlanta, GA) uygulandı ve distobukkal kökte periapikal patoloji olduğu ortaya çıktı (Resim 21) ve bir yan kanal tespit edildi (Resim 22). Klinik olarak geçici dolgu çevresinde sızıntı mevcuttu. Tedavi planına karar verildi ve sonuçta mutabık olarak üç kanaldaki endodontik tedavinin yenilenmesine karar verildi. Birinci oturum Geçici dolgu cerrahi uzunluktaki 6 no’lu yuvarlak frez ile düşük hızda angldruva ile delinerek bir giriş sağlandı. Her üç kanaldaki güta perka çıkarıldı ve kanal girişinden apekse kadar el eğeleri kullanılarak bir geçiş yolu oluşturuldu. Kanallar apekse kadar Elements Motor ile .04/35 ölçüsüne kadar Twisted File eğesi ile Adaptive Motion’da genişletildi (Resim 23). Kalsiyum hidroksit her kanala lentülo ile gönderildi. Steril bir pamuk pelet pulpa odasına kondu ve giriş kavitesi Cavit W (3M ESPE) kullanılarak kapatıldı. Okluzyon düşürüldü. Hastaya Amoxicillin 500 mg, 30 adet veriniz, sig:1 TID (sig= signa= etiketle; TID= ter in die= günde 3 kez) reçetelendi. İkinci oturum Geçici restorasyon cerrahi uzunluktaki 6 no’lu yuvarlak frez ile düşük hızda angldruva ile uzaklaştırıldı. Mezyobukkal ve distobukkal kanallar 45 numaralı LSX Light Speed eğesine (Kerr) kadar apekslere ulaşıncaya değin genişletildi. Palatinal kanal da 50 numaralı LSX Light Speed eğesine kadar apekslere ulaşıncaya değin genişletildi. Son irigasyon protokolü apikal negatif basıncı kullanarak çalışan EndoVac (Kerr) ile yürütüldü. İrigasyon protokolünün gerektirdiği gibi üç irigasyon siklusu uygulandı. İlk siklusta sodyum hipoklorit (% 5,25) kullanıldı. Bunu takiben ikinci siklusta EDTA (% 17) uygulanırken üçüncü ve son siklusta tekrar sodyum hipoklorit (% 5,25) kullanıldı. Kanallar daha sonra kurulandı ve devam eden dalgalı kondansasyon tekniğini kullanan kablosuz elementsfree Cordless Obturation sistemi (Kerr) ile kanallar dolduruldu (Resim 25). Tartışma Endodontik obturasyonun konusu, kök kanal sisteminin ve ilgili tüm lateral ve aksesuar kanalların tümüyle üç boyutlu olarak doldurulmasıdır. Brothman9 sıcak güta perkanın vertikal kompaksiyonu ile doldurulmuş lateral kanal sayısının soğuk lateral kompaksiyona göre hemen hemen ikiye katlandığını göstermiştir. Resim 11 ve Resim 12 – Ayrılma işlemi. Downpack cihazının aktivasyon halkasına 1 saniye için basılır ve bırakılır. Plugger düğme bırakıldıktan sonraki 1 saniye boyunca konumunda tutulur. Sonra soğuyan plugger’a yapışmış apikal tıkacın koronalindeki fazlalık güta perka ile birlikte plugger çıkarılır. Apikal örtülemenin bütünlüğü bozulmamıştır. Tüm çıkış yolları primer olarak güta perka ya da güta perka-kanal patı kombinasyonu ile örtülenebilmiştir. Kanal artık backfilling için hazırdır. Resim 13 ve Resim 19 arası – Backfilling. elementsfree Cordless Obturation sistemi için aplikatör uçları 20, 23 ve 25-gauge büyüklüklerde mevcuttur. Ek olarak backfilling’den önce kanal patı kök kanalının koronal kısmına bir el eğesi ile yerleştirilebilir. Güta perkanın 4-6 mm arası fazlalığı kanal içine enjekte edilir. Daha sonra önceden uyumlandırılmış paslanmaz çelikten el plugger’ı kullanılarak hemen kondanse edilir. Kanalın koronal kısmına yaklaşılırken sırayla birbirini takip eder şekilde daha büyük plugger’lar kullanılır. Isıyla yumuşatılmış güta perka kanal içinde biriktiğinde geriye doğru bir basınç ortaya çıkar ve aplikatör bu güçle kanal boşluğundan dışarı itilir. İşlemi yürüten hekimin enjeksiyona devam etmesi gerekir. Aplikatör ucu yeni birikmiş olan güta perka kitlesinin yanlışlıkla kaldırılmasını önlemek için kondansasyondan önce kanaldan alınır. 14 15 16 11 12 13 17 18 19 15 Sıcak vertikal teknik kanal içi düzensizliklere doğru akma yeteneği bakımından soğuk lateral tekniğe göre çok daha üstündür.10,11 Sıcak vertikal kompaksiyon ilk kez Schilder12 tarafından 1967’de tanıtıldı. Bu yöntemle güta perka ısıtılıyor ve üç ya da beş kesintili kompaksiyon dalgası halinde gönderiliyordu. Bunun aksine devam eden dalgalı kondansasyon tekniği geleneksel vertikal kompaksiyonu basitleştirmek amacıyla tanıtılmıştır.13 Bu teknik tek taper’lı elektrikle ısınan plugger’ın kanal girişinde bir kompaksiyon basıncı yakalamasına izin vermekte ve bunu serbest bırakmadan downpack’in apikal genişlemesine kadar tek bir sürekli hareket halinde ilerletmektedir.14 Bundan sonra kanalın geri kalanı backfill cihazı ile doldurulmaktadır. Endodontik tedavinin yenilenmesi klinisyene pek çok zorluk çıkarmaktadır. Bunların arasında postların, korların, yabancı cisimlerin ve kök kanal dolgularının kök kanal sisteminden çıkarılması vardır. Bu bir kez sağlandıktan sonra kök kanal sistemi prepare edilir ve doldurulur. Bu olguda kanalın doldurulmasında başarılı bir şekilde kablosuz elementsfree obturasyon sistemi (Kerr Endodontics) kullanıldı. Downpack ünitesindeki çok yönlü aktivasyon halkasına plugger’ın kanal içindeki konumundan bağımsız olarak kolayca basılır. İğne ucunun kendi etrafındaki hareketi güta perkanın kullanımını etkin, kolay ve eksiksiz hale getirirken son kez çıkarma sırasında geride boşluk bırakmaz. 16 Sonuç Maksiller birinci küçük azı dişlerin üç köklü olduğu literatürde ve pratikte bilinmesine rağmen bunlara nadiren rastlanmaktadır. Bu tipte bir anatomiye sahip bir dişin endodontik tedavisinin yenilenmesi, uygun bir instrumentasyonu takiben yapılan etkin bir irigasyonun neden mükemmel bir obturasyon sağladığına iyi bir örnektir. Yeni elementsfree kablosuz obturasyon sistemi bu olguda kullanıldı. Cihazın kullanımı kolaydır ve etkinliği endodontik obturasyon alanında umut vaat eden bir avantaj sağlamaktadır. Referanslar istek üzerine gönderilebilir. 20 Resim 20 – 24 no’lu dişin başlangıçtaki preoperatif periapikal röntgeni. Resim 21 – 24 no’lu dişin CBCT’deki sagital görünümü. Distobukkal kökte periapikal patoloji mevcuttur. Resim 22 – 24 no’lu dişin CBCT’deki aksiyal görünümü distobukkal kanalı işaret etmektedir. Resim 23 – Elements Motor. Elements™ Motor (Kerr) otomatik nikel-titanyum instrumentasyonu için çok yönlü bir motordur. TF Adaptive modunda kanal eğesinden motora doğru sürekli bir adaptasyon döngüsü vardır ve böylece kanal eğesinin hareketinin kanal içi torsiyonel streslere kendinden uyumlanması sağlanır. Eğe üzerinde hiç yük olmadan ya da minimal yük olsa da (debrisin koronale doğru dışarı yönlendirilmesinde) eğe dönmeye devam eder. Eğe üzerinde yük varsa resiprokasyon hareketi yapar (dairesel yorgunluk için eğenin direncinin arttırılması). Resim 24 – 24 no’lu dişin postoperatif röntgeni. Kök kanal 21 tedavisinin yenilenmesi tamamlanmıştır. 22 23 24 Akışkan rezin kompozitler: Uygunluk, çok yönlülük ve öngörülebilirlik Yeni Herculite® XRV Ultra™ Flow uygulanmış klinik bir olgu Dr. Irfan Ahmad B.D.S. 1984’te Liverpool Üniversitesi’nden uzmanlığını aldı ve özel muayenehanesinde çalışmalarını sürdürdü: The Ridgeway Dental Surgery. Dr. Ahmad burada implant, ileri estetik, prostodonti ve restoratif diş hekimliği odaklı çalışmaktadır. Akademik başarıları çok çeşitli diş hekimliği dallarında 200 yayın, beş adet dental ders kitabının tek yazarı olması ve seçkin yazarların pek çok başka kitabına katkıda bulunması şeklinde sıralanabilir. Prestijli olan European Academy of Esthetic Dentistry (EAED) üyesidir. International Academy for Adhesive Dentistry (IAAD) kurucu üyesidir. Ukrayna Tıbbi Dental Akademisi’nin şeref profesörüdür. Journal of Cosmetic Dentistry’nin (jCD) yayın inceleme kurulunda hizmet vermektedir. İngiltere’de de ders vermekte olan Irfan Ahmad çok davet alan popüler bir konuşmacı, dört kıtada yaklaşık 30 ülkede ders vermiştir (Avrupa, Orta Doğu, ABD, Güney Amerika, Rusya, İskandinav ülkeleri ve Çin). www.great-teeth.co.uk Giriş Rezin bazlı akışkan kompozitler (akışkanlar) diş hekimliği ile 20 yıl önce tanıştırıldı ve 1990’lı yıllarda kullanıma girdikten sonra piyasadaki en popüler dental restoratif malzeme oldu. Bu popülerliğin nedeni uygunluk, çok yönlülük, öngörülebilirlik ve “akışkan kıvamda” olmalarıdır. Ancak akışkanlığın ya da viskozitenin derecesi aynı değildir ve her akışkan kompozit kendi tescilli markasına bağlı olarak çok farklı tiksotropi özelliklerine sahiptir. Akışkan kompozitler, akışkan kıvam haricinde farklı fiziksel, mekanik, estetik ve uygulama özelliklerine sahiptir. Ayrıca,akışkan kompozitler, uygulama şekli ve kıvam olarak benzerlik gösterdikleri rezin bazlı yapıştırma simanlar, ortodontik braket yapıştırma simanları ve fissür örtücü malzemeleri ile uygun olmayan bir şekilde sınıflandırıldı. Bu yazı akışkanlar, özellikleri, avantajları, sınırları ve klinik uygulamaları ile ilgili bir gözden geçirmedir. Ayrıca yeni piyasaya sürülmüş olan Herculite XRV Ultra Flow (Kerr) malzemesinin adım adım kullanımı ile ilgilidir. İçerik ve Özellik Akışkanların kimyasal içeriği, dolgular için kullanılan geleneksel rezin bazlı kompozitler ile aynıdır, ancak bileşenlerin miktarı daha düşük viskozite elde edilmesi için değiştirilmiştir. Bunun için organik matris miktarı arttırılır (monomer) ya da inorganik doldurucu yükü azaltılır. Bu da geleneksel kompozit formülasyonuna göre % 20-50 daha az bir oran demektir (ya da hacimsel olarak yaklaşık % 50, ağırlık olarak % 60 daha azdır).2 Yani, akışkandaki doldurucu oranı dental adezivler ile yüksek oranda doldurucu içeren geleneksel restoratif rezinler arasındadır. İlki esnekliğe izin verirken diğeri çeşitli klinik uygulamalar için yüksek sertlik gereksinimini karşılamaktadır. Düşük orandaki doldurucu içeriği polimerizasyonda büyük oranda büzülmeye yol açmaktadır. Ancak bu büzülme, monomerlerin polimerlere dönüşme süresini uzatarak polimerizasyon stresini dengeleyerek gerçekleşir. Azaltılmış doldurucu içeriğinin avantajlarından biri de mikro-sızıntıyı azaltmak için kavite çatlaklarına yüksek oranda adapte olabilmesi3 ve belki geleneksel kompozitlerin yaklaşık yarısı kadar elastisite modülü ile şok absorbsiyonunu arttırırken postoperatif hassasiyeti azaltabilmesidir.4 Ancak bu da artmış aşınma miktarı ve okluzal güçlere karşı azalmış direncin restorasyonun deformasyonuna ve kırılmasına neden olması gibi daha zayıf mekanik özelliklerin yeğlenmesi anlamına gelmektedir. Bu durum akışkan kompozitlerin düşük bükme direnci yüzünden ortaya çıkmaktadır. Bu direnç, 120 MPa’nın üzerinde bükme direnci gösteren geleneksel kompozitlerle karşılaştırıldığında 70 MPa- 100 MPa arasında değişir. Ancak daha yeni kuşak akışkan kompozitler ISO’nun bükülgenlik için öngördüğü stres taşıyan okluzal alanlar için minimum 80 MPa değerini aşmaktadır. Buna rağmen bükme direnci zamanla azalmaktadır. Bu da malzemeyi hem aşınma hem de kırılmaya daha duyarlı hale getirmektedir.5 Daha düşük elastisite modülü (3-6 GPa) daha düşük deformasyon direnci ile sonuçlanır ve bu nedenle akışkan kompozitlerin stres taşıyan okluzal alanlar için kullanımı uygun olmaz. Şunu vurgulamak gerekir ki herhangi bir kompozitin mekanik özelliklerini dikkate almadan mikrosızıntıyı, polimerizasyon büzülmesini ve polimerizasyon streslerini, postoperatif hassasiyeti azaltmak ve uzun ömürlülüğü sağlamak için en önemli etken, uygun klinik tekniklerin dentin bonding kullanılarak uygulanması ve böylece restoratif materyal ve diş sert dokusu arasında sızdırmaz bir örtüleme sağlanmasıdır. Uygun mekanik özelliklerin yanında akışkan kompozitlerin yapısal ve marjinal bütünlüğü korumak için (özellikle subgingival alanlarda başlangıçta örtüleme tabakası olarak kullanıldığında) düşük su çekme özelliği ve düşük çözünme özelliği göstermesi gerekir.6 Bundan başka malzemenin renk stabilitesi göstermesi, gıdalarla ve içecek pigmentleri ile ağız gargaralarının kromojenleri (=renkli madde öncüsü) ile renklenmeye dirençli olması7, kabul edilebilir bir estetiği sağlaması ve özellikle estetik açıdan hassas alanlarda kullanıldığında polisajdan sonra yüksek parlaklığını koruması8 gerekir. Materyale flor eklenmesi ve bunun malzemeden salınması tartışmalıdır. Uzun ömürlü bir restorasyon için yapılacak ilk iş dentin/ mine dokusu ve akışkan kompozit materyali arasında sızdırmaz bir örtüleme sağlanmasıdır. 17 Sonuçta doldurucusu olmayan rezinlerle karşılaştırıldığında çoğu akışkan kompozit dentinden (1,5 mm alüminyum kalınlığı) ve mineden (2,25 mm alüminyum kalınlığı) daha radyoopak olarak yarar sağlar. Bu özellik ayrıca sekonder çürüklerin ayrımının yapılmasında, diş ve/veya materyal kırıklarının görülmesinde ve diş sert dokusunu çevreleyen restorasyonun marjinal bütünlüğünün belirlenmesinde yardımcı olur.9 Akışkan kompozitlerin en zayıf noktası kırılmaya çok dirençsiz olması, artmış polimerizasyon büzülmesi ve mikro-sızıntı ile bunu takiben sekonder çürük oluşmasıdır. Ancak son zamanlardaki ilerlemeler ile modern rezinler bu sınırlılıkların çoğunun üstesinden gelmiştir ve hatalar genellikle yanlış yapılan klinik işlemler10, uygun olmayan teknikler ve yetersiz takip ile yetersiz görüntülemeden kaynaklanmaktadır. Özetlemek gerekirse akışkanların ideal özellikleri kontrol edilmelidir: Tiksotropik özelliklerle birlikte klinik manipülasyonun kolaylığı için akışkanlık, mikro-sızıntıyı bertaraf etmek için düşük polimerizasyon büzülmesi, işlevsel aşınmaya ve kırılmalara karşı sürekli direnç için optimum mikro-sertlik.11 Bu da uzun ömür ve performans12, optimal estetik için göz alıcı bir retansiyon ve gelecekteki tanısal görüntüleme için yüksek radyoopaklık ile sonuçlanır.13 Klinik Kullanımlar Akışkanların öncelikli kullanım alanları Akışkanların öncelikli kullanımı ara tabaka olarak ya da kavite örtülemede tüm kavite çeşitlerinde altta dentin bonding ajanı ve bunun üstünde geleneksel kompozit tabakası olacak şekilde veya ulaşılamayacak kadar derin kavitelerde ya da subgingival alanlardadır. Başlangıçta uygulanan örtüleme tabakası, sızdırmaz bir yapı sağlamak için stresin hafifletilmesini sağlar, mikro-sızıntıyı en az indirir14 ve kavite yarıklarına içsel adaptasyonu iyileştirir (Resim 1 ve Resim 3 arası). Akışkanların diğer kullanım alanları aşağıdaki gibidir: 1. Küçük Sınıf III kavitelerin kalıcı restorasyonları olarak (Resim 4 ve Resim 8 arası), Sınıf I ve Sınıf IV kavitelerde yük gelmeyen alanlarda (Resim 9), Sınıf V ya da erozyon, abrazyon veya kama defekti 18 sonucu oluşmuş çürüksüz servikal lezyonlarda (NCCL).15 2. Minimal invaziv koruyucu rezin restorasyonlarda (PRR): Pit ve fissür çürüklerinde mikro-dönüşlü diş preparasyonu uygulanarak.16 3. Minimal invaziv interproksimal tünel restorasyonlarında17 (Resim 10 ve Resim 11). 4. İndirekt üretilmiş protezlerin undercut alanlarının bloklanmasında: İnley, onley, porselen lamine venerler ve kuronlar ile süt dişlerinin dolgularında. 5. Hasarlı fissür örtülemelerin ya da daha önce fissür örtüleme yapılmış dişlerin çevresindeki başlangıç halindeki çürüklerde. Bu şartlarda fissür örtüleme ağızda bırakılabilir ve başlangıç halindeki çürük ya hava abrazyonu, lazer ya da mikro-dönüşlü frezlerle temizlenerek ortaya çıkan kavite akışkan kompozitlerle restore edilir. Eğer kavite derinse akışkanın üstüne geleneksel hibrit bir kompozit konur. Özellikle de karşıt dentisyon ile okluzal temas olan bir alanda çalışılıyorsa.18 Yukarıda anlatıldığı gibi akışkanlar çürüksüz servikal lezyonların ya da Sınıf V lezyonların restorasyonunda kullanım için idealdir. Geleneksel hibrit kompozitler malzeme daha sert ve okluzal streslere daha az elastik olduğundan beri kama defektli kavitelerin bu lezyonlarının restorasyonunda düşük başarı oranı göstermektedir. Bu yüzden düşük biaksiyal bükülgenlik direnci olan akışkanların kullanımı bu klinik olarak kritik durumlarda şok absorbe etme olanağını sağlamaktadır. Bundan başka materyalin akışkanlığı içsel kavite adaptasyonunun daha iyi olmasını sağlar19; mikro-sızıntıyı ve postoperatif hassasiyeti azaltır.20 Ancak diğer çalışmalar Sınıf V kavitelerin C-faktörü küçük olduğundan ve buna bağlı olarak bir kompozitin mekanik özelliklerinin daha az belirgin bir rol oynadığından beri dental adezivlerin başarı için kritik bir etken olduğunu bildirmiştir.21 Fig. 1 – Defective amalgam with recurrent caries in lower left mandibular first molar. Fig. 2 – Caries excavation. Fig. 3 – Application of dentine bonding agent, followed by an initial flowable composite lining layer, prior to the subsequent conventional composite for restoring the cavity. Fig. 4 – Pre-operative images showing small mesial and distal defective Class III composites in the maxil ary right central incisor. Figs. 5 and 6 – Removal of the defective Class III composites in tooth number 11. Figs. 7 and 8 – Post-operative images showing restoration of the small Class III cavities in tooth number 11 with a flowable composite, which blend with the surrounding natural tooth substrate. Fig. 9 – Class VI erosion cavities in the canine and premolars can readily be restored with flowables, without the need for prior tooth preparation. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Olgu çalışması, Resim 12 ve Resim 34 arasında bir “adım adım tekniği”ni göstermektedir. Bu resimlerde çürüksüz bir servikal lezyon ya da bir Sınıf V lezyon, geleneksel kompozit tabakası ile başlangıçta örtülenmesi için yeni, nanohibrit, akışkan Herculite™ XRV Ultra Flow kullanılarak restore edilmiştir. XRV Ultra Flow çok sayıda cazip özelliğe sahiptir: Yüksek bükülgenlik direnci 124 MPa, % 3’ten az oranda polimerizasyon büzülmesi, yüksek radyoopasite, kalıcı parlaklık ve istenen tiksotropik uygulama özellikleri. Akışkanların ikincil kullanım alanları Hem direkt hem de indirekt restorayonlar yıllar sonra aşınma belirtileri gösterebilir. Defektli marjinler hassasiyet belirtileri yaratır ya da gıda sıkışması sonucu dişetinde yangıya neden olabilir. Bu şartlarda restorasyonun tümünün değiştirilmesi daha fazla travmaya neden olabilir ve bundan vazgeçilmelidir. Bu can sıkıcı neden ortadan kaldırıldıktan ve ön tedaviden sonra (beyazlatma, hava abrazyonu, YSGG (Yttrium Scandium Galium Garnet) lazerleri23 ya da frezle pürüzlendirme gibi) defekt, dentin bonding ajanı ve bir akışkan kompozit ile tamir edilmeye hazırdır ve düzenli olarak kontrol edilebilir. Bu özellikle konservatif diş hekimliği için minimal yaklaşım girişimi ile ilgilidir: Örneğin amalgam marjinleri çevresinde örtüleme kanalı (Resim 35) ya da küçük porselen kırıklarının ağız içinde tamiri. Diğer kullanım alanları şunları kapsar: Geçici kuronların yeniden astarlanması, dişlerin kırık parçalarının yeniden yapıştırılması, dolgulardaki kayıplarda, geçici kuronlarda ya da protezlerde porözite varlığında, periodontal hastalığı ya da travma nedeniyle lükse olmuş dişlerin stabilizasyonu ya da splintlenmesinde (fiber güçlendirmesi ile birlikte ya da fibersiz). Sonuç Diş hekimi daima hasta bakımını geliştirmek ve işleri kolaylaştırmak için arayıştadır. Akışkan kompozitlerin sağladıkları kolaylık, uygunluk ve öngörülebilirlik bu kategoridendir. Yaklaşık yirmi yıldan sonra akışkanlar gelişmiş özellikleri ile evrim geçirmiştir ve modern klinik uygulamalarda geniş kullanım yelpazesi ile vazgeçilmez hale gelmiştir. Şüphesiz ki gelecekteki gelişmeler malzeme özelliklerini daha da iyileştirecektir ve rezin bazlı kompozit çeşitleri için daha geniş ve alışılmışın dışında kullanım alanları açacaktır. Referanslar istek üzerine gönderilir. Fig. 10 – Minimally invasive interproximal tunnel preparation at the distal aspect in a mandibular premolar retains the marginal ridge. Fig. 11 – The interproximal tunnel preparation at the distal aspect in a mandibular premolar is restored with an initial flowable layer, and completed with an overlying layer of conventional composite. Fig. 12 – Pre-operative non-carious cervical lesion (NCCL), or Class V lesion, as a result of abfraction on the mandibular first premolar (tooth number 44). Fig. 13 – Shade analysis is carried out using increments of RB (top) and YB (bottom) shades of XRV Cervical composite (Kerr). The increments are light cured, moistened, and viewed under different colour temperature illumination (6500K and 3000K) to ascertain the best match to the surrounding tooth. The bottom increment, shade YB, was chosen as the nearest match to the cervical area of the tooth. Fig. 14 – Dry retraction cord, Ultrapak “00” (Ultradent Products Inc., USA), is introduced into the sulcus using a flat plastic insert of the CompoRoller (Kerr) to absorb crevicular fluid, and as a shield to protect the free gingival margin. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Fig. 15 – OptiDam, SoftClamp and Fixafloss (Kerr) are used to achieve isolation from the mandibular first molar to the central incisor for a clear field of view and to ensure a dry environment for adhesive bonding protocols. Fig. 16 – A Zekrya gingival protector (Dentsply) is placed to visualise the margin apical to the NCCL. Fig. 17 – A bevel is created with a 40 µm diamond bur at the coronal aspect of the lesion to achieve a seamless transition between the composite and surrounding tooth substrate . Fig. 18 – Etching with 37 percent phosphoric acid for 15 seconds is an optional step for increasing the area and depth of enamel etching pattern. Etching is also advisable if there is prevalent sclerotic dentine . Fig. 19 – Frosted appearance of enamel after rinsing off the etchant and drying . Fig. 20 – OptiBond XTR (Kerr) primer is applied to both enamel and dentine with a scrubbing motion for 20 seconds, and subsequently air dried for five seconds. Fig. 21 – OptiBond XTR (Kerr) adhesive is then applied to both enamel and dentine with a light brushing motion for 15 seconds . Fig. 22 – The Optibond XTR adhesive is air dried for five seconds for a non-porous, smooth shiny surface. Fig. 23 – The adhesive is cured with a Demi Ultra (Kerr) curing light for five seconds, under the Premier Cure-Shield (Kerr), which blocks potentially harmful ultraviolet and blue light of wavelengths shorter than 525 nanometres. Fig. 24 – Kolor + Plus A3 Opaque (Kerr) colour modifier is placed to mask the stained dentine Fig. 25 – Herculite XRV Ultra Flow composite is dispensed into the cavity to achieve tight adaptation to the internal line and is light cured with Demi Ultra for 10 seconds . Fig. 26 – Herculite XRV Cervical composite, shade YB, is sculpted with a flat insert of the CompoRoller to complete the curvaceous restoration morphology in the mesial-distal and cervicoincisal planes, and light cured with Demi Ultra for 10 seconds. Fig. 27 – The final clinical stages involve three distinct phases: contouring, finishing and polishing. 20 The contouring is commenced with a 80 µm diamond bur for mimicking the correct morphology, using the surrounding tooth shape as a guide. Fig. 28 – The contouring is continued with progressively finer diamond grit burs, e.g. 40 µm Fig. 29 – Any residual flash and/or overhanging margins are finished with EVA diamond coated tips (Dentatus) of progressively finer grits (100 µm to 15 µm) in a reciprocating handpiece (KaVo). It is essential that the cervical aspect of the restoration has the correct emergence profile, i.e. the restorative margins are on a tangent with an area apical to the finish line. Fig. 30 – Finishing and polishing is accomplished using a variety of rotary instruments, including abrasive discs and silicone tips. The objective is to achieve a surface roughness that is below the bacterial adhesion threshold of 0.2 µm to minimise build-up of biofilm and mitigate staining. First, flexible OptiDiscs (Kerr) of varying grits (80 µm to 10 µm), which are capable of achieving a surface roughness of 0.2 µm, are gently and intermittently applied to the surface with handpiece speeds below 10,000 revolutions per minute . Fig. 31 – The polishing continues with an Identoflex composite polisher cup (Kerr)… Fig. 32 – …followed by OptiShine brushes (Kerr), which produce a surface roughness of 0.25 µm … Fig. 33 – …and finally, obtaining a high gloss and lustre is accomplished with Opti1Step, which yields a surface roughness of 0.18 µm, below the bacterial adhesion threshold of 0.2 µm Fig. 34 – The post-operative result shows the restoration seamlessly blending with the surrounding tooth substrate, hermetically sealed margins, and a high lustre surface with a correct emergence profile. Fig. 35 – Ditched margins around an amalgam restoration in a mandibular molar. Rather than replacing the entire filing, after removing decay the margins can be sealed with a dentine bonding agent and a flowable composite, assuming there is no centric occlusal contact at the margins. ar u s e s k a ° 0 A 36 i s e z a p l ye Kerr yüksek kaliteli adeziv sistemlerden ve yüksek performanslı rezin kompozitlerden daha fazlasını sağlamaktadır. Sıra dışı bir estetik sağlamak için kavite preparasyonundan güvenli restorasyonların yapılmasına, bitirilmesine ve polisajlanmasına kadar klinik protokolünüzün her bir adımı için ayrıcalıklı Kerr Resoratif aksesuarlarına güvenebilirsiniz OptiDam™ Compothixo™ Kolay ve güvenli kavite preparasyonu Akıllı titreşimlere sahip kompozit yerleştirme sistemi Kamalar CompoRoller™ MetaFix™ OptiDisc® Eşsiz All-In-One Matris Sistemi Yüksek performanslı bitirme sistemi SuperMat® OccluBrush® Gereksinimlerinize göre çok geniş bir yelpazede Üniversal matris sistemi Kompozit modelasyon aleti (7 adet yapışmayan, hareketli uçlu) Hızlı, etkin polisaj sistemi 21 OptiBond OptiBon OptiBond XTR TM Two-Component, Two-Component, Two-Component,Self-Etch Self-Etch Self-EtchU Adeziv materyallerde aradığınız her şey için güvenin adı Two-Component, Self-Etch Universal Adhesive OptiBond OptiBon Negative Application WhiteMükemmel sonuç, OptiBond FL Negative Application Herhangi bir işlem, Aşılmışın dışında OptiBond Solo Plus Altın standart basit uygulama OptiBond XTR OptiBond All-In-One üniversal kolay uygulama Two-Component, Two-Component, Two-Component,Self-Etch Self-Etch Self-EtchU Primer - Adeziv OptiBond XTR OptiBon TM Asit Jel Two-Component, Self-Etch Universal Adhesive Formül Two-Component, Self- OptiBond OptiBon GPDM monomeri ile patentli formül, kanıtlanmış, uzun ömürlü dayanıklılık. Adım sayıları 3 Doldurucu oranı 48 Yüzde (%) Film kalınlığı ~ 60 µ ~ 10 µ Çözücü Su + Etanol Etanol 2 1 15 Yüzde (%) 7 Yüzde (%) ~ 5-10 µ ~5µ Two-Component, Two-Component, Two-Component, Self-Etch Self-Etch Self-EtchU Su + Etanol + Aseton ghout. DİREKT UYGULAMA Mine Secondary Dentin ITC Gotham: light book medium bold Kompozit tamiri Porselen tamiri Amalgam örtülemesi İNDİREKT XTR. They can break up and fly in for flash and video uses.* UYGULAMA nd set toVenerler multiply or overlay such that they match the feel of* Kuronlar ve köprüler * İnleyler/Onleyler * Kor materyalleri * Postların simantasyonu * * *NX3 ya da Maxem Elite simanları ile kullanınız. 22 Özel gereksinimleri olan hastaların ağız sağlığının devamlılığı ve gözlenmesinde güncel yaklaşımlar Dr. Sebastiana Arroyo Bote Barselona Üniversitesi’nden 1983 yılında tıp ve cerrahi bölümünden mezun oldu. 1983-1985 yılları arasında daha yüksek bir derece Barselona Üniversitesi Oral Tıp bölümünde için eğitim aldı. 2002 yılında Barselona Üniversitesi’nde tıp ve cerrahi dalında doktora derecesini aldı. Tez konusu “Kondisyone edici malzemelerin etkisinin dentinde oluşturduğu değişiklikler”dir. Kendisi 1992 yılından beri Dental Cerrahi ve Endodonti bölümünde doçenttir. 1996 yılından beri diş hekimi yardımcılarına eğitim vermektedir. Restoratif diş hekimliği, profilaksi ve endodonti alanlarında konferans sunumları ve yazılı makaleleri vardır. 1985 yılından beri Barselona’da kendi muayenehanesi vardır. Özet Bu yazıda periodontal muayenede ve dental profilaksideki en güncel gelişmeler ve avantajlar özel gereksinimi olan hastalar için yüksek değerleri ile birlikte sunulmuştur. Ayrıca genetik değişimler ortaya çıkar, orofasiyal malformasyonlara ve bunun sonucunda dental malokluzyonlara neden olur. Fiziksel ya da duyumsal yetersizlikleri olan hastaların kaza geçirme ve daha sık oral travmaya uğrama oranı sağlıklı populasyona göre daha yüksektir. Ek olarak psikolojik zorlukları veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar (Alzheimer ya da Parkinson hastalığı, obsesif kompülsif bozukluklar, anoreksi, otizm, şizofreni, Tourette sendromu, nöroakantozis, kronik ağrı sendromu vb.) genellikle kendiliğinden tetiklenen lezyonlar gösterirler (özellikle ısırmalar ve diş gıcırdatmalar). Giriş Bu yazının amacı her bir hastanın gereksinimine göre profilaksi endikasyonlarının güncellenmesini sağlamak, oral hijyen tedavilerine ve çok çeşitli patın uygulanmasına odaklanmaktır. Her gün özel gereksinimleri olan hastalar kliniklere başvurmaktadır. Çünkü yüksek oral patoloji insidansları vardır ve toplumda ortalama yaşam süreleri artmıştır. Dental profilaksi ağız sağlığında takip ve sürdürme konusunda büyük ölçüde kullanılan tedavi şeklidir. Diş hekimliğinde “özel gereksinimler”i olan hastalar iki gruptan oluşur: Birincisi sistemik tıbbi patolojileri olan hastalar, ikincisi ise fiziksel ya da mental yetersizlikleri olan hastalar. Modern toplumda ortalama yaşam süresinin artışı oral patolojilerdeki yüksek prevalans hem restoratif hem de profilaktik amaçlı oral ve dental tedaviler için kliniklere başvuran özel gereksinimleri olan hastaların sayısının da günden güne artmasıyla sonuçlanmıştır. Ulusal İstatistik Enstitüsüne ve 2008’deki sakatlık, kişisel özerklik ve bağımlılık üzerine bir araştırmaya göre (EDAD) İspanya’da 2008 yılında 3.847.900 kişide bir çeşit yetersizlik mevcuttur; yani tüm popülasyonun % 8,5 kadarını oluşturmaktadırlar. Özel gereksinimi olan hastalarda en sık rastlanan sorunlar: Çürük, periodontal hastalıklar, malokluzyon, travmatik ve kendiliğinden tetiklenen lezyonlar. Tüm bu patolojiler bu hastaların uygun oral hijyeni sürdürmede yaşadığı zorluklara bağlıdır. Bu hastaların genellikle yumuşak ve çürüğü tetikleyen bir beslenme tarzı olduğu ve sürekli kullanmaları gereken ilaçların stomatognatik sistemleri olumsuz etkilediği gerçeği göz önünde tutulmalıdır. Periyodik takibe olan gereksinimin sürekliliği iyi bir ağız sağlığı için her hastada elzemdir. Yılda bir kez yapılan bir inceleme ilgili bir patoloji göstermeyen hastalar için yeterli kabul edilir. Ancak özel gereksinimleri olan hastaların olası en iyi ağız sağlığını sürdürebilmeleri için daha sık kontrol edilmeleri gerekmektedir. Dental profilaksi ağız sağlığını sürdürmek için en önemli tedavidir ve şüphesiz ki bu tedavi özel gereksinimleri olan hastalarda plak bakterileri mevcutsa mutlaka sağlanmalıdır. Bu tedavi genelde dental hijyenist ya da diş hekiminin uyguladığı rutin bir tedavidir. Ancak bazı hastalar için rutin olmasına rağmen çok sayıda stresli durum vardır ki bunlar şüpheli gingivitis ve/veya mukositis ya da dentin hassasiyetinden kaynaklanır. Bu nedenle tedavi gereksinimlerinin sağlanma şartlarının oluşturulmasında hastalara yardımcı olmak için (özellikle söz konusu olan özel gereksinimleri olan hastalar ise) olabildiğince sakin ve güvenli olmak ve hastaların güvenini kazanmak gerekir. Rahatsızlık vermekten ve nahoş tecrübelerden kaçınmak bu hastaların tedavi yapılırken güvenmesini sağlar. 23 İnceleme Diş taşının ya da tartarın uzaklaştırılması Özel gereksinimleri olan hastaların dental hijyeninin sağlanması asistansız zor olabilir. Çünkü ağızlarını çok fazla açamazlar ve ani ve beklenmedik hareketler yaparlar. Diş hekiminin bu ani hareketlerle bir yaralanma olmasını önlemek için sivri uçlu aletler kullanmaktan kaçınması ve muayeneyi olabildiğince hızlı yapması gerekir. Diş taşının ya da tartarın uzaklaştırılmasında farklı uçlar takılarak ultrasonik aletler kullanılır. Tedavinin bu kısmı özel gereksinimi olan hastalar için özellikle çok streslidir. Çünkü sabırlı olmaları gerekmektedir. Bunun için etkili bir tükürük emicisi ile hastanın ağzında biriken sıvıdan şaşkına dönmesini önlemek gerekir. Tedavinin hastanın tolerans seviyesine göre iki ya da üç oturumda tamamlanması gerekebilir. Dudak separatörleri/ekartörler ağız içinde kolay ve hızlı gözlem yapmayı ve dişlere ve mukozaya kolayca ulaşmayı sağlar. Optiview bir ağız açıcısı ve dudak ve yanak separatörüdür. Dudakları ve çeneyi açar ve konumlandırması kolaydır. Üç boyutlu stabil ve esnek tasarımı hızlı ve etkin bir şekilde yerleştirilmesini ve çıkarılmasını sağlar. Ekartör (yastıklar da dahil) 134°C’de 3 dakika otoklavda kalabilir. Dudak desteklerinin frenulum için açıklıkları vardır. Bu da frenulumları olabildiğince rahat ettirir (Resim 1). Hastaların çok fazla hava olduğunu hissetmesi ve ultrasonik cihazın yarattığı çok fazla ses ve dişlerdeki hassasiyet tedavinin en kritik anını oluşturmaktadır. İşleme başlamadan önce anksiyolitikler gibi oral benzodiazepinlerin uygulanması hastanın stresini azaltabilir ve tedaviyi kolaylaştırabilir. Lokal ya da infiltratif anestezi en hassas alanlara uygulanabilir (alt ön keser dişler gibi). Plastik periodontal muayene sondları çok kullanışlıdır. PerioProbe gibi (Resim 2) ya da Click System’in şekillendirici parçası olan Click Probe gibi (Resim 3). Arteriyel hipertansiyonu, diyabeti ya da herhangi bir kardiyopatisi olan bir hastaya anestezi yapılacak olursa vazokonstriktör olmayan bir solüsyon seçilmelidir. Profilaktik olarak antibiyotik kullanan bir hasta ile çalışılıyorsa hastanın tedaviden bir saat önce antibiyotiği aldığından emin olmak gerekmektedir. Renkli skala periodontal cep derinliğini hızlıca ölçmeyi sağlamaktadır. Perio Probe üstünde 3-5-7-10 renk skalası mevcuttur. İlk 3 mm yeşil olup muayene sırasında periodontal patolojinin varlığını hızlıca tanımlanmasına izin verir. Yeşil skala görünür durumda ise hastada patoloji yok demektir. Bu skala görünmez şekilde diş eti cebinin içinde ise iki beyaz bant periodontal cebin hızlıca ve kolayca değerlendirilmesine yardımcı olur. Click Probe kullanılırsa üstündeki “klik” mekanizması preiodontal cep değerlendirmesinin yapılabildiğini gösterir. Mavi sond 3-5-710 skalasına sahiptir ve yeşil sond ise 3-6-9-12 skalasına sahiptir. Ek olarak bu sondlar lateks içermez. Bu da aşırı duyarlılığı ya da alerjisi olan hastalar için bir başka avantajdır. 24 Hastanın periodontal cepler içinden diş taşının temizlenmesine ihtiyacı varsa Perio Soft Scaler ya da Implant Deplaquers gibi karbon fiber ile güçlendirilmiş plastik küretler kullanılabilir (Resim 4). Bu küretler metal küretlerle aynı şekilde bilenir ve 134°C’de otoklavlanabilir. Dişin lateral yüzeyindeki diştaşı orofasiyal küret kullanılarak uzaklaştırılabilir (Resim 5). Universal küret ise diğer yüzeyler için kullanılır (Resim 6). Antikoagülan ilaç kullanan çok sayıda hastanın olduğuna dikkat etmek gerekir ve bu hastalarda küretaj aşırı kanamaya yol açabilir. Hastanın protrombin zamanı indeksinin ölçülmesi ve bu değerin (INR) 2.0-3.0 arasında olması gerekir (72 saat). Bir hastada tedavinin sonunda görece belirgin bir kanama olursa bir ampul tranexamic asit 500 mg ile yıkamak gerekir. INR > 4 ise tedavi uygulanmaması gerekir. INR değeri 3,5-4 arasında ise bu bir risk seviyesi oluşturur ve kişisel değerlendirme gerektirir. 1 2 3 4 5 6 Renklenmenin giderilmesi- polisaj yapma zamanda tatlara düşük toleransı olan ve yüksek bulantı refleksi olan hastalar için de uygundur. Periodontal hastalığın, metabolik hastalığın ve ağız kuruluğunun sürekli kontrolü için kullanılan klorheksidinli ağız gargarası, tütünün etkileri, çay, kahve ve diğer renklendirici maddeler özel gereksinimi olan hastalarda genellikle eksternal boyanmış dişleri olduğu anlamına gelir (Resim 7, Resim 8, Resim 9 ve Resim 10). Eksternal boyanma angldruva redüktörü (3000 rpm), koruyucu fırçalar ve polisaj lastikleri polisaj patı ile birlikte kullanılarak çıkarılır. Profilaktik patın abraziv içeriği önemlidir; çünkü bu içerik patın abrazyon indeksini belirler. Bu tedaviye gereksinimi olan hastalarda bu abrazyon genel populasyona göre çok daha belirgindir. Cleanic adlı temizleme ve polisaj patındaki abraziv doğal volkanik bir taştır (perlite, dentinde abrazyon indeksi= 2.7 ve minede abrazyon indeksi= 3.4)ve piyasadaki ürünler içinde en düşük abrazyon değerine sahiptir. Mevcut koruyucu patların farklı tat, farklı katkı maddeleri ve içeriklerde olması her birinin hastanın gereksinimlerine göre seçilebileceğini gösterir (Resim 11): Naneli, yeşil elma tadında, böğürtlenli, florsuz koruyucu patlar, aşırı duyarlılığı ve alerjileri olan hastalar için patlar ve implantları olan hastalar için patlar. Florsuz patlar restoratif tedaviden önce hastanın dişlerinin temizlenmesinde ve ortodontik tedavi uygulamalarından önce kullanılır. Çok sayıda hastada belli özel ürünlere alerjisi ya da aşırı duyarlılığı vardır. Cleanic Light patı yapay renklendirici ya da lezzet verici maddeler içermez ve bu tür olgular için endikedir. Bu pat aynı Ek olarak çok sayıda özel gereksinimi olan hastanın gittikçe artan oranda implanta gereksinimi olmaktadır. Oral sağlığın sürdürülmesi için her protezin temizlenmesi gerekir. İmplantı olan hastalarda koruyucu pat kullanımı endikedir (Hawe Implant Paste, bu pat alüminyum oksit içeriklidir; düşük abrazyon indeksi sayesinde implant yüzeyini ya da prostetik abutment’ı değiştirmez; RDA= 9.8 ve REA= 4.5.Bu pat için azami hız 2000rpm’dir). Patın uygulanmasında kullanılan fırçalar farklı tipte ve malzemeden yapılmış olabilir (Resim 12). Doğal kıldan fırçalar (Resim 12-1) ya da naylon kıldan fırçalar (Resim 12-2) polimer (Resim 12-A) ya da metal (Resim 12-B) polisaj lastikleri ile kullanılabilir. Fırçalar tek kullanımlıktır. Fırçalar ve polimer polisaj lastikleri komşu dişerin yüzeylerini kesinlikle çizmez. Lateks içermeyen Pro-Cups polisaj lastiği (Resim 13-A) tek kullanımlıktır ve bu hastalar için çok kıymetlidir. Patın saran şekilde uygulanmasına izin verirken yüksek derecede esnek olması sayesinde gingival alanda iyi bir temizlik ve polisaj sağlar. Ek olarak çizgisel tasarımı sıçramayı önleyerek kolay kullanım sağlar. Standart ve küçük olmak üzere iki boyu vardır. Ayrıca iki ayrı sertlikte bulunmaktadır: Koyu mavi sert, açık mavi yumuşak olanıdır. Farklı anatomik şekillerdeki lastik uçların ve fırçaların kullanılmasının nedeni (Resim 13-B, Resim 14 ve Resim 15) dişlerin tüm yüzeylerine ulaşabilmesi, diş yüzeylerinde daha iyi bir temizlik sağlaması ve ulaşılması zor alanlarda renklenmelerin bertaraf edilmesidir. Bunlar doğrudan angldruvaya takılır ya da mandrene takılır. 7 8 D A C 9 F E B 10 A 1 B 2 1 2 12 11 25 A B 13 14 15 16A 16B 16C 17A 17B 17C 18 19A 19B Resim 16-A, Resim 16-B ve Resim 16-C Cleanic Berry Burst’ün klinik uygulamasını göstermektedir. Lateks içermeyen polisaj lastiği eksternal boyanmanın ve plak bakterilerinin hastanın üst çenesinin sol yarısındaki büyük azı dişinin vestibüler yüzünün nasıl temizlendiğini görüyorsunuz. Resim 17-A çok hassas bir ağız durumu olan ve hijyen tedavisi gören bir hastanın başlangıçtaki klinik halini göstermektedir. Resim 17-B ise Cleanic Green Apple patının lateks içermeyen polisaj lastiği ile uygulanmasını göstermektedir. Resim 17-C eksternal renklenmenin bertaraf edilmesinden sonra tedavinin son halini göstermektedir. Resim 18 ise Hawe Implant Paste’in alt çenenin sol yarısında bulunan kuron-implant birleşiminde çepeçevre bir fırça ile uygulanmasını göstermektedir (3.7). Resim 19-A psikiatrik problemleri olan bir hastanın başlangıçtaki klinik halini göstermektedir. Resimdeki ok eksternal boyanmayı ve yıldız işareti de hipoplastik lazyonları göstermektedir. Profilaksi ve Cleanic patının uygulanması sonucunda eksternal boyanma ortadan kalkmıştır. Sadece hipoplazinin neden olduğu renklenmeler kalmıştır (Resim 19-B). 26 Sonuç Özel gereksinimleri olan hastaların ağız boşluğunun düzenli takip edilmesi gerekir. Çünkü stomatognatik dengede değişikliklerle sonuçlanan oral sağlık sorunlarına sağlıklı bireylere göre çok daha duyarlıdırlar. Dental profilaksi ve hijyen uygulamaları çürük ve periodontal hastalıkları takip etmenin en etkili yöntemidir. Dental profesyoneller olarak ağız sağlığının takibine yardımcı olan ulaşabildiğimiz tüm ürünleri kullanarak hastalarımıza en iyi tedavileri sunmak zorundayız. Gelİştİrİlmİş Performans 27 28 Sevdiğiniz dental ürün markaları artık tek ve güçlü Kerr markası altında birleşti. S onic F ill O ptiB ond F L S uperMat Take 1 A dvanced O ptiB ond X T R D em i U ltra Tem pB ond V ertise F low S uperC ap C omp oR oller O ptiD is c H erc ulite X R V U ltra Maxcem E lite O cc luB rush O pti1S tep C omp othixo X- R ay C entering D evices NX3 H erc ulite X R V U ltra F low MetaFi x elem entsfree T F A daptive K 3X F J et D iam ond B urs A pex ID E nd oV ac E leme nts Motor J et C arbide B urs B luWh ite D iam ond B urs S ealap ex C leanic C aviW ipes O ptiV iew Pasteles s P rophy P ro-Cu p R ing Pots C aviC ide C lick-P robe C leanPolish Implant Paste Perio- P robe S eal-T ight www.KerrTurkey.com Together, we’re more. ™ 29