2011-1
Transkript
2011-1
Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve Tedavilerine Yönelik Tutumlar›n› Etkileyen Faktörler Uzman Bahar VARDAR ‹NKAYA1, Ö¤r. Gör. Ezgi KARADA⁄2 1Ufuk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ANKARA 2‹nönü Üniversitesi Malatya Sa¤l›k Yüksekokulu, MALATYA Özet Bu araflt›rma diyabetli bireylerin hastal›klar› ve tedavilerine yönelik tutumlar› ve tutumlar›n› etkileyen faktörlerin belirlenmesi amac›yla kesitsel olarak planlanm›flt›r. Araflt›rma Malatya Turgut Özal T›p Merkezi Endokrin Servisi’nde yatmakta olan 150 tip 2 diyabetli hasta ile yap›lm›flt›r. Araflt›rma Ekim 2009- Ocak 2010 tarihleri aras›nda yürütülmüfltür. Veri toplama arac› olarak diyabetli hastalara sosyodemografik ve hastal›klar›na iliflkin bilgilerin yer ald›¤› birey tan›t›m formu ve diyabetli bireyin tedavi ve bak›m›na uyumunu kolaylaflt›ran ve engelleyen tutumlar›n› yans›tan diyabet tutum ölçe¤i kullan›lm›flt›r. Verilerin istatistiksel de¤erlendirilmesinde; yüzdelik hesaplar, Kruskal Wallis, Mann Whitney U testi ve Anova kullan›lm›flt›r. Veriler SPSS 11.5 paket program›nda de¤erlendirilmifltir. Diyabetli hastalar›n yafl, cinsiyet, medeni durum, ekonomik durum, e¤itim durumu, diyabet tan› süresi ve yak›nlar›nda diyabet varl›¤› aç›s›ndan tutum ölçe¤i toplam puan› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark olmad›¤› saptanm›flt›r (p>0.05). Diyabetli hastalar›n “insüline ba¤›ml› olmayan diyabetin ciddiyeti “alt boyutundan (2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde negatif tutum sergiledikleri görülmüfltür. Özel E¤itim Gereksinimi alt boyutundan (4.49± 0.41) ise en yüksek pozitif tutumun sergilendi¤i görülmüfltür. Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diyabetes mellitus, Diyabet tutumu, Tedavi Summary Type 2 Diabetic Patients the Attitudes Towards Their Diseases and Treatment and Factors Affecting The study was designed cross-sectional in order to determine the factors and attitudes of the people with diabetes affecting related to their diseases and attitudes. The study was performed on 150 diabetic patients applying to The Endocrinology Department of Turgut Ozal Medical Center, Ma- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 1 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi latya between October 2009 and January 2010. As an instrument of accumulating the data, the individual identification form, where sociodemographic and disease-related data were included, and the scale for diabetic attitudes, reflecting the approaches easing and preventing the compliance of people with diabetes with their care and treatments, were used. In the statistical assessment of the data, percentile calculations, t test and ANOVA were carried out. The accumulated data were evaluated using SPSS 11.5 package software. No statistically significant difference was determined to exist between age, sex, marital status, economical status, education level, diagnostic period of diabetes and existence of relatives diabetes, and total score of diabetic attitudes scale (p>0.05).It was observed that the patients with diabetes acquired the least score (2.59±0.93) as to low level of “seriousness of diabetes independent on insuline” and exhibited a negative weak attitude. It was also observed that the highest positive attitute (4.49±0.41) was displayed in terms The Requirement of Special Education. Key Words: Type 2 diabetes mellitus, Diabetic attitude, Treatment mas› nedeni ile öncelikle ele al›nmas› gereken sa¤l›k sorunlar›ndan biri olarak da kabul edilmektedir (Heisler 2005, Zinmen1997). Çeflitli ülke ve toplumlarda diyabet epidemiyolojisi de¤ifliklik göstermektedir. Tüm diyabetlilerin yaklafl›k %5-10’unu tip 1 diyabet, %90-95’ini de tip 2 diyabet oluflturur (American Diabetes Association 2008). Türkiye genelinde 15 ilde 540 merkezde yap›lan TURDEP-II sonuçlar›na göre Türk eriflkin toplumunda diyabet s›kl›¤›n›n %13.7’ye ulaflt›¤› belirlenmifltir. Yine bu çal›flmaya göre 40-44 yafl grubundan itibaren nüfusun en az %10’u diyabetlidir. Bölgesel diyabet prevalans› Kuzey Anadolu’da %14.5 ile en az, Do¤u Anadolu’da ise %18.2 ile en fazlad›r (Satman ve ark.2010). Tutum; bireylerin belirli bir kifliyi, bir grubu, kurumu veya bir düflünceyi kabul ya da reddetme fleklinde gözlenen, duygusal bir haz›r olufl hali veya e¤ilimidir (Özgüven 1994). Fishbein ve Ajzen tutumun üç önemli¤i özelli¤ini flöyle tan›mlam›flt›r: tutum ö¤renilir, eylemi uygun hale getirir ve bu eylemler objeye karfl› olumlu ya da olumsuzdur. Tutum, birey bir obje ile karfl›laflt›¤›nda olumlu ya da olumsuz tarzda cevap vermeye haz›rlayan, uygun hale getiren bir histir (Fishbein and Ajzen 1975). Diyabetli bireyin günlük diyabet yönetimini baflar›l› bir flekilde gerçeklefltirebilmesi için yeterli bilgi, beceri ve olumlu tutumlara sahip olmas› gerekmektedir. Diyabetli birey, günlük yaflant›s›nda sa¤- Girifl l›k ekibi üyeleri, ailesi ve arkadafllar›ndan ald›¤› Diabetes mellitus (DM) insülin sal›n›m›nda de- destekle diyabet yönetimini bireysel olarak ger- fekt, insülin azl›¤› ya da her ikisinin varl›¤›yla karak- çeklefltirebilir. Diyabetli bireylerin kendi sa¤l›klar›yla terize bir grup metabolik hastal›kt›r. Karbonhidrat, ilgili tutum ve davran›fllar› diyabet tedavisinin te- protein ve ya¤ metabolizmas›n›n bozulmas›yla olu- melini oluflturmaktad›r. Tutumlar organize olmufl flan akci¤er, adipoz doku, iskelet kas› ve hedef or- uzun sureli duygu inanç ve davran›fl e¤ilimleridir ve ganlarda zarar oluflturan kronik bir hastal›kt›r. bireyseldir, gözlenemezler ancak davran›fla yans›- DM’ün kontrolsüzlü¤ü uzun sürede organlar›n ifla- d›¤›nda gözlenebilir. Diyabetli bireylerin tutumlar› s›yla sonuçlan›r. Hayat boyu kontrol gerektirir ve yanl›fl olan al›flkanl›klar› de¤erlendirilmelidir. (Phipps et all. 2003). Günümüzün en önemli sa¤l›k Yanl›fl inançlar bilinirse davran›fla çevrilmeden ön- sorunlar›ndan biri olarak kabul edilen diyabet, ce düzeltilebilir (Brunner and Suddarth 2004, Öz- komplikasyonlar›n›n önemli oranda önlenebilir ol- can 2003). Diyabette pozitif tutum gelifltirmek için Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 2 • Ocak - Haziran 2011 Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve Tedavilerine... kullan›lan özyönetim e¤itimi diyabetli kiflilere ö¤re- al›nm›flt›r. Araflt›rmaya kat›lanlar›n yazl› onamlar› tilen önemli bir süreçtir ve ilk olarak 1930 y›l›nda al›nd›ktan sonra anket formlar› uygulanmaya bafl- Joslin taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Diyabette öz yöneti- lanm›flt›r. min amac› afl›r› harcamay› önlemek, metabolik Örneklem seçiminde; tip 2 diyabet tan›s› alan, kontrolü sa¤lamak, di¤er diyabetlilere bilgileri ak- en az 1 y›ld›r tan› alm›fl, çal›flmaya kat›lmaya gö- tarmak, akut ve kronik komplikasyonlar› önlemek nüllü, iflitme, anlama sorunu ve ciddi komplikasyo- ve yaflam kalitesini olabilecek en iyi düzeye ç›kar- nu olmayan (renal yetmezlik, retinopati, nöropati makt›r (Norris et al. 2002, Task Force Service 2001). v.s) hastalar seçilerek çal›flma kapsam›na al›nm›fl- Diyabette öz yönetim e¤itimi sa¤l›kla ilgili isteni- t›r. Herhangi bir örnekleme yöntemine gidilmemifl- len sonuçlar›n al›nmas›nda ve diyabetli bireylerin tir. bak›mlar›nda dönüfl noktas› olmufltur. Diyabette öz yönetimin özelli¤i diyabetli bireylere bulunduklar› Veri toplama araçlar› her yerde e¤itim verebilmektir ve hastalar kendile- 1. Tan›t›m formu rini rahat hissettikleri ortamda bilgiyi daha kolay Diyabetli hastalara sosyodemografik ve hastal›- alabilmektedirler. Diyabet tutumlar›, istekleri ve ihti- ¤a iliflkin bilgilerin (1-9 aras› sosyodemografik soru- yaçlar› çal›flmas›nda (DAWN) diyabetli bireylerin lar; yafl, cinsiyet, medeni durum, e¤itim durumu, özyönetim davran›fllar›n›n en düflük oldu¤u alan ekonomik durum, meslek v.s. 10-35 aras› diyabete beslenme ve egzersiz olmufltur. Yine ayn› çal›flma- iliflkin sorular; tedavi, ailede diyabet varl›¤›, diyet ya kat›lan diyabetli bireylerin %85.2 si tan› al›nmas› ve tedaviye uyum ,doktora gitme s›kl›¤›, diyabet ile bafllayan, anksiyete, depresyon, suçluluk ve ça- e¤itimi alma durumu, egzersiz yapma s›kl›¤›, resizlikle beraber artan keder duygusunu tan›mla- HbA1c, BK‹ v.s) yer ald›¤› bir form doldurulmufltur. m›fllard›r. Bu çal›flmada diyabetli bireyler tutumlar›n› belirlemede kendilerine bak›m veren sa¤l›k eki- 2. Diyabet tutum ölçe¤i binde daha çok hemflirelerin söylediklerini elveriflli Diyabetli hastan›n tedavi ve bak›m›na uyumu- ve uygulanabilir bulmufllard›r (Funnel 2006). nu kolaylaflt›ran ve engelleyen tutumlar›n› yans›tan Diyabetli hastan›n tutumlar› ve yanl›fl olan diyabet tutum ölçe¤i (DTÖ) kullan›lm›flt›r. DTÖ’nün inançlar› de¤erlendirilmelidir. Yanl›fl olan inançlar›n kapsad›¤› 7 alt grup; özel e¤itim gereksinimi, hasta belirlenmesi ile tutumlar olumlu yönde de¤ifltirilebi- uyumuna karfl› tutum, Tip 2 diyabetin ciddiyeti, kan lir. glikoz kontrolü ve komplikasyonlar, hastan›n yaflaBu çal›flma, diyabetli hastalar›n bak›m ve teda- m›na diyabetin etkisi, hasta otonomisine karfl› tu- viye yönelik tutumlar›n› ve etkileyen faktörlerin be- tum ve ekip bak›m›na karfl› tutumdur. Alt gruplar›n lirlenmesi amac›yla yap›lm›fl tan›mlay›c› tipte bir madde say›s› 3 ile 7 aras›nda de¤iflmektedir. Ölçek çal›flmad›r. maddeleri 1’den 5’e kadar de¤iflen, likert tipi puanlama ile puanlanm›flt›r. Puan >3 ise pozitif tutum, Gereç ve yöntem puan ≤3 ise negatif tutumu ifade etmektedir. Pu- Araflt›rma Malatya ‹li Turgut Özal T›p Merkezi an›n 5’e do¤ru art›fl› veya 1’e do¤ru düflüflü o yön- Hastanesine gelen 150 diyabetli birey ile yap›lm›fl- deki tutumu güçlendirmektedir. DTÖ’nün her bir alt t›r. Araflt›rma Ekim 2009- Ocak 2010 tarihleri aras›n- grubu oluflturan tüm madde puanlar›n›n toplana- da yürütülmüfltür. Araflt›rman›n uygulanabilmesi rak alt grup madde say›s›na bölünmesi ile o bireyin için etik kurul izni Turgut Özal T›p Merkezinden izin alt gruba ait, 1 ile 5 aras›nda de¤iflen tutum puan› Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 3 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi hesaplanmaktad›r. Ayn› flekilde ölçekteki tüm maddelerin puanlar›n›n toplanarak 34’e bölünmesi ile genel olarak diyabet tutum puan› hesaplan- mufltur. Bizim çal›flmam›z›n Cronbach’s Alpha de¤eri 0.82-0.85 s›n›rlar› aras›ndad›r. maktad›r. Ölçek toplam puan›n›n yorumlanmas› Diyabet bak›m ekibi ve diyabetli bireyler olmak da madde puanlar›n›n yorumlanmas›na benzerdir. üzere iki farkl› gruba uygulanabilen araç, bu iki gru- Ölçek puan› > 3 ise pozitif tutumu, ölçek puan› ≤ 3 bun tutumlar›n› de¤erlendirilmesini sa¤lar. Bununla ise negatif tutumu ifade etmekte ve puan›n art›fl› birlikte DTÖ diyabet e¤itim programlar›n›n etkisini, veya düflüflü o yöndeki tutumu güçlendirmektedir e¤itimin etkinli¤inde hasta tutumunun önemini ve (Özcan 1999). tutum ile davran›fl aras›ndaki iliflkiyi aç›klamak için Amerika’da Ulusal Diyabet Komisyonu taraf›n- kullan›labilmektedir. Verilerin istatistiksel de¤erlen- dan gelifltirilen DTÖ’nün Türkçeye uyarlanmas›, ge- dirilmesinde; yüzdelik hesaplar, Kruskal Wallis, çerlik ve güvenirlik çal›flmas› Özcan (1999) taraf›n- Mann Whitney U testi ve Anova varyans analizi, dan yap›lm›flt›r. Alt gruplar›n test-tekrar korelasyon ileri testler için tukey testleri SPSS 11.5 paket progra- katsay›lar› 0.52-0.93, Cronbach’s Alpha de¤erleri m›nda de¤erlendirilmifltir. ise 0.61-0.93 s›n›rlar› aras›ndad›r. Alt gruplar›n ölçek toplam puan› ile korelasyonlar› de¤erlendirilmifl ve Bulgular ve tart›flma 0.39-0.94 s›n›rlar› aras›nda oldu¤u görülmüfltür. Öl- Diyabetli hastalar›n %65.3’ünü kad›nlar, çek maddelerinin ölçek toplam puan› ile korelas- %34.7’sini erkekler oluflturmufltur. Yafl ortalamas› yonlar› 0.38-0.80 de¤erleri aras›ndad›r. Sonuç ola- 56.81±12.17 y›ld›r. Bireylerin %94.7’si evli, %5.3’ü be- rak geçerlik-güvenirlik ifllemlerinde korelasyon kat- kard›r. %35.3’ü okuma yazma bilmemekte, %46.0’› say›lar› 0.30’dan büyük, test-tekrar test ve C Cron- ilkokul, %5.3’ü ortaokul, %12.0’› lise, %1.3’ü üniversi- bach Alpha de¤erleri genel olarak yüksek bulun- te mezunudur (Tablo 1). Çelik’in yapm›fl oldu¤u araflt›rmada erkeklerin Tablo 1: Diyabetli Hastalar›n Sosyodemografik Özelliklerine Göre Da¤›l›m› (n:150) Özellikler Yafl ortalamas› Cinsiyet Kad›n Erkek Medeni Durumu Evli Bekar E¤itim Okuma-yazma bilmiyor ‹lkokul Ortaokul Lise Üniversite Toplam Say› veya Ort. % 56.81±12.17 98 52 65.3 34.7 142 8 94.7 5.3 oran› %62.6, kad›nlar›n oran› %37.4, Clark ve Hampson’un yapt›klar› çal›flmada ise %58 erkek, %42 kad›n oldu¤u saptanm›flt›r (Çelik 2002, Clark and Hampson 2003). Özcan’›n çal›flmas›nda ise %40.3 ünü erkekler, %59.7 sini kad›nlar oluflturmufltur (Özcan 1999). Sosyolojik olarak toplum yap›s›ndaki farkl›l›klar hastal›klardaki cinsiyet da¤›l›m›n› etkileyebilmektedir. Kartal ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada hastalar›n, büyük bir bölümünün (n=52) e¤itim düzeyinin düflük seviyede oldu¤u bildirilmifltir. Bu sonuç, 53 69 8 18 2 150 35.3 46.0 5.3 12.0 1.3 100.0 araflt›rma sonuçlar›m›zla benzerlik göstermektedir (Kartal ve ark. 2008). Genel olarak Türk toplumunun e¤itim seviyesinin düflük olmas› ve özelde çal›flmam›z›n Do¤u Anadolu Bölgesi’nde yap›lm›fl olmas› ve k›z çocuklar›n›n bu bölgede e¤itime ulafl›labilirli¤inin daha az olmas› nedeniyle sonuçlar bu Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 4 • Ocak - Haziran 2011 Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve Tedavilerine... do¤rultuda ç›km›fl olabilir. 2000 y›l› okuma yazma %21.3’ünün bilmeyen kad›n oran› Güneydo¤u Anadolu’dan %7.3’ünün 16-20 y›l ve %2.0’›n›n 21 y›l ve üstüdür. Di- sonra en çok Do¤u Anadolu Bölgesi’nde ve %34.1 yabetli hastalar›n %42.7’sinin diyabete iyi düzeyde, dir. Aksine bu oran Marmara Bölgesi’nde %11.9 %41.3’ünün orta düzeyde, %16.0’s›n›n kötü düzey- dur. Ülkemizde k›z ö¤rencilerinin kat›l›m›n›n en yük- de uyum gösterdikleri saptanm›flt›r. Bireylerin sek oldu¤u e¤itim kademesi %47.7 ile ‹lkö¤retimdir %26’s›n›n ayda bir kez, %4’ünün ise gerektikçe dok- (www.ksgm.gov.tr 2008). tora gitti¤i belirlenmifltir. Hastalar›n %70.7’sinin birin- Hastalar›n %32.7 ‘sinin diyabet tan› süresi 0-5 y›l, %16.7’sinin 6-10 y›l, % 22.7’sinin 11-15 y›l , %20.7’si- 6-10 y›l, %27.3’ünün 11-15 y›l, ci derece yak›n›nda diyabet öyküsü bulunmaktad›r (Tablo 2). nin 16-20 y›l, %7.3’ünün 21 y›l ve üzerindedir. Has- He ve Wharrad yapt›klar› çal›flmada, diyabetli talar›n insülin kullanma süresi %42.0’›n›n 0-5 y›l, hastalar›n %32’sinin 10 y›ldan uzun süredir diyabet tan›s› alm›fl oldu¤unu saptam›fllard›r (He and Whar- Tablo 2: Diyabetli hastalar›n hastal›klar›na iliflkin özelliklerine göre da¤›l›m› Özellikler Diyabet Tan› Y›l› 0-5 y›l 6-10 y›l 11-15 y›l 16-20 y›l 21 ve üstü ‹nsülin Kullanma Süresi 0-5 y›l 6-10 y›l 11-15 y›l 16-20 y›l 21 ve üstü Diyabete Uyum ‹yi Orta Kötü Doktora Gitme S›kl›¤› Ayda bir kez Üç ayda bir Alt› ayda bir Y›lda bir Gerekirse Yak›nlar›nda Diyabet varl›¤› 1. derece 2. derece 3. derece Yok Say› % 49 25 34 31 11 32.7 16.7 2.7 20.7 7.3 63 32 41 11 3 42.0 21.3 27.3 7.3 2.0 64 62 24 42.7 41.3 16.0 39 47 45 13 6 26.0 31.3 30.0 8.7 4.0 106 23 5 6 70.7 15.3 3.3 10.7 rad 2007). Özer’in araflt›rmas›nda hastalar›n yaklafl›k %65’inin diyabet tan› süresinin 10 y›l ve alt›nda oldu¤u saptanm›flt›r (Özer 2005). Kartal ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada ise hastalar›n %33.6’s›n›n tan› süresinin 1-4 y›l oldu¤u görülmüfltür (Kartal ve ark. 2008). Çal›flmam›z Özer ve Kartal›n çal›flma sonuçlar› ile paralellik gösterirken, He ve Wharrad’›n sonuçlar› ile benzerlik göstermemektedir. Diyabet hastalar›nda tutum düzeyinin belirlendi¤i bir di¤er çal›flmada, hastalar›n %69.1’inin birinci derece yak›n akrabalar›nda diyabet oldu¤u görülmüfltür (Kartal ve ark. 2008). Bir baflka araflt›rmada ise hastalar›n %30 unun birinci derece yak›nlar›nda diyabet saptanm›flt›r (He ve Wharrad 2007). Özcan’›n çal›flmas›nda birinci derece yak›nlarda diyabet görülme s›kl›¤› %62.7, Çelik’in çal›flmas›nda ise %70.7 bulunmufltur (Özcan 1999, Çelik 2002). Çal›flma sonuçlar›m›z, bu çal›flma bulgular› ile benzerlik göstermektedir. Kaynaklara göre birinci derece akrabalar›nda diyabet olanlarda diyabet geliflme riski 2-6 kat fazlad›r (Zgibor et all. 2008). Tip 1 diyabette, ailesel bir e¤ilim vard›r. Yani ailedeki diyabetli birey say›s› artt›kça diyabet riski de artmaktad›r. Tablo 3’te hastalar›n diyabet tutum ölçe¤i alt boyutlar› ve toplam ölçekten al›nan puan ortalamalar› görülmektedir. Hastalar›n “insüline ba¤›ml› olmayan diyabetin ciddiyeti “alt boyutundan Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 5 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi (2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde negatif tu- da özel e¤itim almalar› konusunda hastalar›n tu- tum sergiledikleri görülmüfltür. Özel E¤itim Gereksi- tumlar›n› araflt›rmaktad›r. Araflt›rmam›zda, özel e¤i- nimi alt boyutundan (4.49± 0.41) ise en yüksek po- tim gereksinimi alt boyutunda en yüksek pozitif tu- zitif tutumun sergilendi¤i görülmüfltür (Tablo 3). Di- tumun sergilenmesinin nedeni, diyabetli hastalar›n yabet tutum ölçe¤i genel olarak de¤erlendirildi- kendilerine bak›m veren sa¤l›k profesyonellerinin ¤inde toplam ölçek puan› ortalamas›n›n 4.06±0.26 diyabet hastal›¤› konusunda uzman olmalar›n› iste- oldu¤u ve bu sonucun yüksek düzeyde pozitif tu- melerinden kaynaklanmaktad›r. St Vincent karar- tum ifade etti¤i görülmektedir. Hastalar›n insüline lar› ve ulusal diyabet programlar› do¤rultusunda ba¤›ml› olmayan diyabetin ciddiyeti alt boyutun- hemflirenin sa¤l›k ekibi içinde profesyonel rol ve so- dan (2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde nega- rumluluklar›n› yerine getirmesi için özel olarak e¤iti- tif tutum sergilemelerinin nedeni olarak bu hastala- lerek diyabetli hastan›n sürekli e¤itimi, izlemi ve te- r›n insülin kullanmamalar›ndan dolay› diyabetin davisinde aktif rol almas› gerekti¤i vurgulanm›flt›r önemini yeteri kadar kavrayamad›klar› ve insülin (Fad›lo¤lu, 2003). James ve arkadafllar›n›n yapt›¤› kullanan hastalara göre hastal›klar›n› daha basit çal›flmada hastalar›n ço¤u uzman diyabet hemfli- bulduklar›n› ifade etmeleri olarak düflünülebilir. resinin farkl› rolleri olmas›na ra¤men en çok hasta Özcan yapt›¤› araflt›rmas›nda, pozitif tutum ola- yönetiminde etkisi oldu¤unu belirtmifllerdir. Yine rak özel e¤itim gereksinimi alt boyutunu, en düflük ayn› araflt›rmada uzman diyabet hemfliresinin aile- puan ortalamas› olarak insüline ba¤›ml› olmayan lerin ve diyabetli bireyin tüm yaflam evrelerinde diyabetin ciddiyeti alt boyutunu belirlemifltir (Öz- onlara destek ve e¤itim vermek için önemli rol oy- can 1999). Kartal ve arkadafllar› da benzer sonuca nad›¤› belirtilmifltir (James et all 2009). ulaflm›fllard›r (Kartal ve ark. 2008). Bir di¤er çal›flma- Diyabetli hastalar›n cinsiyet, e¤itim durumu, da da benzer flekilde en yüksek puan özel e¤itim ekonomik durum ve medeni durumlar› ile diyabet gereksinimi alt boyutunda saptanm›flt›r (Johnson et tutumlar› aras›nda fark olmad›¤› saptanm›flt›r all.2005). Özel e¤itim gereksinimi alt boyutunda, di- (p>0.05) (Tablo 4). Farkl› bir çal›flmada da medeni yabetli bireylere bak›m veren sa¤l›k ekibinin (hem- durum, ekonomik durum ve e¤itim durumu ile di- flire, doktor, diyetisyen) diyabet hastal›¤›na iliflkin yabet tutumlar› aras›nda anlaml› fark olmad›¤›n› rehberli¤i, tedavi, iletiflim becerisi gibi boyutlar›n- saptam›flt›r (Javansh›r 2006). Özcan’›n çal›flmas›nda da e¤itim düzeyinde fark bulunmam›flt›r (Özcan 1999). W›kblad’›n ça- Tablo 3: Hastalar›n Diyabet Tutum Ölçe¤inden Alm›fl Olduklar› Puan Ortalamas›na Göre Da¤›l›m› Ölçek Alt Boyutlar› Özel E¤itim Gereksinimi Hasta Uyumuna Karfl› Tutum ‹nsüline Ba¤›ml› Olmayan Diyabetin Ciddiyeti Kan Glikoz Kontrolü ve Komplikasyonlar Hastan›n Yaflam›na Diyabetin Etkisi Hasta Otonomisine Karfl› tutum Ekip Bak›m›na Karfl› tutum Toplam Ölçek Puan› Ort. ± 4.49 4.02 2.59 4.18 4.03 4.18 4.25 4.06 l›flmas›nda bekarlar›n evlilere oranla daha olumlu tutum sergiledikleri görülSS 0.41 0.54 0.93 0.51 0.53 0.45 0.48 0.26 müfltür. Yine ayn› çal›flmada erkeklerin kad›nlara oranla daha pozitif tutum sergiledikleri, yüksek e¤itim görenlerde ise diyabete yönelik negatif tutumda art›fl görülmüfltür (W›kbladd et all. 1990). Araflt›rmam›zda tan› y›l› 5 y›l ve üzeri olan hastalar %67.4 dür. Hastalar›n HbA1c de¤erleri aç›s›ndan diyabet tutum ölçe¤i ve ölçek Alt Bo- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 6 • Ocak - Haziran 2011 Tip 2 Diyabetli Bireylerin Hastal›klar› ve Tedavilerine... yutu (Kan Glikoz Kontrolü ve Komplikasyonlar) pu- mifltir. Bu çal›flmada hastalar›n negatif tutum sergi- an ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak fark ol- lemelerinin nedeni olarak, yüksek kan flekerine mad›¤› saptanm›flt›r (p>0.05) (Tablo 5). Hastalar›n ba¤l› kendilerini iyi hissetmemeleri ve ilerde olufla- tedavi ile ligi tutumlar›na da bak›lan bir baflka ça- bilecek komplikasyonlardan korkmalar› gösterilmifl- l›flmada yüksek HbA1c düzeyi olan hastalarda di- tir (W›kbladd et all. 1990). Javanshir’in yapt›¤› çal›fl- yabet ile ilgili negatif tutum sergiledikleri belirlen- mada da diyabet tutumu ile HbA1c düzeyi aras›nda bir iliflki saptanmam›flt›r (Javansh›r 2006). Tablo 4: Hastalar›n Baz› Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Diyabet Tutum Ortalamalar› Hastalar›n tan› y›l›, yak›nlar›nda diyabet varl›¤› ve insülin kullanma y›l› aç›s›ndan diyabet tutumu puan ortalamas› aras›nda fark yoktur (p>0.05). Özellikler Cinsiyet Erkek Kad›n Diyabet Tutum Ölçe¤i n (150) Ort ± SS 52 98 0.26 0.26 4.00 4.09 F=0.17 E¤itim Durumu Okuma yazma bilm. ‹lkokul Ortaokul Lise Üniversite Ekonomik Durum ‹yi Orta Kötü Medeni Durum Evli Bekar p:0.680 Bu de¤iflkenler bak›m ve tedaviye yönelik tutumu etkilememifltir. W›kblad’›n çal›flmas›nda 20 y›ldan daha uzun süreli diyabeti tan›s› alan hastalar›n daha k›sa süreli diyabet tan›s› alan hastalara göre daha negatif tutum sergiledikleri görülmüfltür (W›kbladd et all. 1990). Yap›lan di¤er iki 53 4.09 69 4.05 8 3.93 18 4.07 2 4.13 KW:3.173 p:0.366 0.29 0.26 0.17 0.22 0.35 27 4,06 101 4,08 22 3,97 KW:4.230 p:0.121 0,23 0,27 0,25 142 4.06 8 4.06 MWU: 555.000 0.26 0.31 çal›flmada da diyabet hastal›¤›n›n süresi, yak›nlar›nda diyabet varl›¤› ve diyabet tutum ölçe¤i puan› aras›nda anlaml› iliflki bulunmam›flt›r (Özcan 1999, Kartal ve ark.2008). Bizim araflt›rma sonuçlar›m›z bu sonuçlarla benzerlik göstermektedir. Sonuç ve öneriler Sonuç olarak diyabetli hastalar›n bak›m ve tedaviye yönelik tutumlar›n›n pozitif yönde oldu¤u p:0.913 belirlenmifltir. Yafl, cinsiyet, medeni durum, e¤itim, gelir düzeyi, diyabetin süresi, yak›nlarda diyabet varl›¤› ile ölçek toplam puan› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. (p>0.05) “‹nsüline ba¤›ml› ol- Tablo 5: Hastalar›n HbA1c de¤erlerinin ölçek toplam puan› ve ölçek alt boyutu puan ortalamalar›na göre da¤›l›m› HbA1C (%) 6-10 11-15 16-20 Diyabet Tutum Ölçe¤i n (150) Ort ± SS 84 4.04 0.27 61 4.07 0.26 5 4.25 0.19 F:1.41 p:0.246 n (150) 84 61 5 KGKK Ort ± 4.12 4.24 4.55 F:2.18 mayan diyabetin ciddiyeti“ alt boyutundan (2.59±0.93) en az puan al›p zay›f yönde negatif tutum sergiledikleri görül- SS 0.53 0.49 0.21 p:0.116 Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 7• Ocak - Haziran 2011 müfltür. Özel E¤itim Gereksinimi alt boyutundan (4.49± 0.41) ise en yüksek pozitif tutumun sergilendi¤i görülmüfltür. Bu araflt›rmadan elde edilen Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi verilerin de¤erlendirilmesi sonucunda; diyabette 12. hastalar›n tutumlar›n›n bak›m ve tedavilerini etkilemesi nedeniyle, diyabetli hastalara, özyönetim Johnson C Whetstane WR (2005). Assessing transcultural attitudes towards diabetes intrinidad, Journal of National Black Nurses Association, 16(2). 13. Kartal A Ça¤›rgan G T›¤l› H ve ark. (2008). Tip 2 diyabetli e¤itimine göre planlanm›fl e¤itim verilmesi ve son- hastalar›n bak›m ve tedaviye yönelik tutumlar› ve tutumlar›n› ras›nda tutumlar›n›n yeniden ölçülmesi önerilebilir. etkileyen faktörler. TAF Preventive Medicine Bulletin 7(3): Ayr›ca hekim ve hemflirelerin de diyabet hastal›¤›na yönelik tutumlar›n›n incelenmesi, diyabet 223-230. 14. diabetes self management education in community e¤itimi yapan hemflirelerin, tutum ve iyilik halini etkileyen faktörler ile ilgili bilgilerini araflt›ran çal›flmalar›n yap›lmas›, bilgi eksikli¤i varsa bu eksikli¤in settings. American Journal of Preventive Medicine 22(4), s:39-66. 15. Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul. 16. American Diabetes Association. (2008) Diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care, 31(Suppl. 1):55-60. 2. Brunner LS Suddarth DS (2004). Textbook of Medical Surgical 3. Clarck M Hampson S (2003). Comparison of patient and Nursing. Ten edition; 261-267. Tedavisi. ‹stanbul, 189-195. 17. towards type 2 diabetes. Diabetic Medicine, 20: 152-154. Çelik S (2002). Tip 2 diyabetli hastalar›n bak›ma ve tedaviye 18. 19. Edition. Mosby. Philadelphia. 20. üstü). 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Kongresi, TURDEP Paneli, 13-17 Ekim, Antalya. 21. management education interventions to reduce morbidity 7. and mortality from diabetes. Journal of Preventive Fishbe›n M Ajzen I (1975). Belief, Att›tude, Intent›on and Wesley. Medicine. 22(4) 22. Funnel M (2006). The diabetes attitudes,wishes and needs. He X Wharrad H (2007). Diabetes knowledge and glysemic control among Chinese people with type 2 diabetes. scale by a semantic differential technique. Journal of Ad vanced Nursing 15:1083-1091 23. Heisler M Piette J Spencer M et all. ( 2005). The relationship knowledge of recent HbA1c values and diabetes care understanding and self-management. Diabetes Care 28:816-822. 10. James J Gosden C Winocourt P et all (2009). Diabetes specialist nurses and role evolvement: a survey by diabetes UK and ABCD of specialist diabetes. Diabetes Medicine 26 11. Zinmen B (1997). Translating the diabetes control and complications trial into clinical practice: overcoming the International Council of Nursing, 281-287. 9. W›kblad K W›bell L Mont›n K (1990). The patients experience of diabetes and its treatment:construction of an attitude Clinical Diabetes 24(4) s:154-155. 8. Task Force on Community Preventive Service (2002) Recommendations for healthcare system and self T›p, ‹zmir s:71-81. Behav›or: An introduct›on to theory and research. Add›son Satman ,‹., TURDEP-II Çal›flma Grubu (2010). Türkiye Diyabet Epidemiyoloji (TURDEP II) Çal›flmas› Genel Sonuçlar› (20 yafl Diyabet Hemfliresinin El Kitab› Editör: Cande¤er Y›lmaz, Asya 6. Phipps WJ Monahan FD Sands JK et all. (2003). MedicalSurgical Nursing. Health and Illness Perspectives. Seventh Lisans Tezi, ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Fad›lo¤lu Ç (2003). Diyabetin Yönetimi ve Hemflirelik. Özgüven ‹.E (1994). Psikolojik Testler. Ankara Yeni Do¤ufl Matbaas›. yönelik tutumlar›n›n ve iyilik hallerinin belirlenmesi. Yüksek ‹stanbul. Özer E (2005). Etkin diyabet hasta e¤itim programlar›n›n gelifltirilmesi. Diyabet Formu,1:61-66. healthcare professionals beliefs about and attitudes 5. Özcan fi (2003). Diyabet hemfliresinin rol ve sorumluluklar›. Editör: Y›lmaz T, Bahceci M. Diabetes Mellitusun Modern Kaynaklar 4. Özcan fi (1999). Diyabetli hastalarda hastal›¤a uyumu etkileyen faktörlerin de¤erlendirilmesi. Doktora tezi, ‹stanbul hizmet içi e¤itimlerle tamamlanmas› önerilmektedir. 1. Norris S.L Phyllis J Nichols MPH et all. (2002). ‹ncreasing barriers. Diabetologia, 40(5),88-90. 24. Zgibor JC Dorman JS Orchard TJ et all. (2008). Diabetes. In: Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive Medicine. 15th edition; Section V, Mc Graw Hill s:1101-1112. 25. ………..http://www.ksgm.gov.tr/Pdf/egitim.pdf “Kad›n ve e ¤itim” (Eriflim: 02.03.2010) s: 560-565. Uzman Bahar VARDAR ‹NKAYA Javanshir M (2006). Tip 1 ve tip 2 diyabetli hastalar›n bahar_inkaya@ yahoo.com.tr tutumlar›n›n de¤erlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, ‹stanbul Ö¤r. Gör. Ezgi KARADA⁄ Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, ‹stanbul. [email protected] Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 8• Ocak - Haziran 2011 Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Cinsiyete Göre Semptom Farkl›l›¤› Zeynep ERDO⁄AN, S›d›ka O⁄UZ Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL Özet Amaç: Bu çal›flma, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda cinsiyete göre görülen semptomlar› belirlemek amac›yla planland›. Gereç ve yöntem: Tan›mlay›c› olarak planlanan çal›flma Ekim 2010- fiubat-2011 tarihleri aras›nda kesitsel olarak gerçeklefltirildi. Araflt›rman›n evrenini çal›flman›n yap›ld›¤› dönemde bir üniversite hastanesinin Kardiyoloji klini¤inde yatarak tedavi gören, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalar; örneklemi ise basit rastgele yöntemle seçilen hastalar aras›ndan çal›flmaya kat›lmaya gönüllü olan, 18 yafl ve üzeri, en az alt› ay önce AKS tan›s› alan, bilinci aç›k 100 hasta oluflturdu. Veriler yüz yüze görüflme yöntemi ile topland›. Verilerin de¤erlendirilmesinde SPSS 11.5 paket program› kullan›ld›. Elde edilen veriler yüzdelik, ortalama ve ki-kare analiziyle incelendi. Veriler sosyodemografik ve hastal›¤a iliflkin özellikleri içeren anket formu yard›m›yla topland›. Bulgular: Yafl ortalamas› 57.23±16 olan olgular›n %45’i kad›n, % 55’i erkek ve % 76’s› evlidir. Büyük ço¤unlu¤u ilkokul mezunu (%35), sosyal güvenceye sahip olup (% 91) ve ekonomik durumu orta düzeydedir (%76). Çal›flmam›zda en fazla görülen semptomlar s›ras›yla, gögüs a¤r›s› (%87), nefes darl›¤› (%71) ve terlemedir (%62). Cinsiyete göre semptomlar aras›nda fark› inceledi¤imizde, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarp›nt›, yorgunluk, terleme ve bulant› kusma semptomunda fark görülmezken (p>.05), kad›nlar›n erkeklere göre daha fazla korku ve panik yaflad›¤› saptand› (p=.009). Cinsiyete göre a¤r›n›n yeri incelendi¤inde, gö¤üs ortas›, sol omuz, skapula aras›, sa¤ gö¤üs, sa¤ kol, sa¤ omuz ve çenede fark görülmezken, kad›nlarda a¤r›n›n sol kolda daha fazla (p=.04), erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u saptand› (p=.01). Sonuç: Cinsiyete göre semptomlar aras›nda fark bulunmad›. Gö¤üs a¤r›s›n›n kad›nlarda sol kolda, erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u belirlendi. Anahtar Kelimeler: Cinsiyet, AKS, Semptom Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 9 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Summary Gender Differences in Symptom of Patients with Acute Coronary Syndromes Aim: The purpose of study was to according to gender symptoms of patients with acute coronary syndrome (ACS). In this study, acute coronary syndrome (ACS) was designed to determine the symptoms seen in patients according to gender. Methods: A total of 100 patients with ACS, who were willing to participate in the study were evaluated. This study was carried out at the cardiology clinic in a university hospital. Data were collected by a questionnaire, developed by the researcher, during face-to-face interviews with the patients at the cardiology clinic. The statistical analyses were carried out on a computer using SPSS package program, with a statistical significance level of p<0.05. Data were presented in percentages and averages. Chi-square test was used to compare nonparametric data. Results: Subjects had a mean age of 57.23+16. Of the subjects, 55% were men, 45% were women, 76% were married. The majority of primary school graduates (35%), social security has (91%) and moderate economic status (76%). In our study, respectively, the most common symptoms, chest pain (87%), dyspnea (71%) and sweating (62%). By sex, we examine the difference between symptoms, chest pain, shortness of breath, palpitations, fatigue, sweating and nausea and vomiting symptoms there were no differences (p>.05), more women than men lived in fear and panic patients (p=.009). Location of pain was examined by sex, mid-chest, left shoulder, from scapula, right chest, right arm, right shoulder and there were no differences jaw, left arm pain more than women (p=.04), the length is greater than in men (p=.01). Conclusion: There was no differences according to gender among symptoms of patients with acute coronary syndrome. The chest pain was sig- nificantly more common on left arm in women and neck location in men. Keywords: Gender, ACS, Symptom Girifl ve amaç Dünyada ve ülkemizde ölüm nedenleri aras›nda ilk s›rada yer alan koroner kalp hastal›klar› teknoloji ve t›bbi tedavilerde ilerlemelere ra¤men mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden biridir. Akut koroner sendromlarda (AKS) ölümlerin yar›s› semptomlar bafllad›ktan bir saat sonra fatal aritmiler nedeniyle oluflur. 1980’lerin ortas›nda gelifltirilen trombolitik tedavilerin, invazif ifllemlerin (PTKA) semptomlar bafllad›ktan sonra erken dönemde kullan›lmas›yla mortalitede %23 ile %50 oran›nda azalma görülmüfltür. AKS’da en yayg›n görülen semptomlar s›ras›yla gö¤üs a¤r›s›, bulant›, kusma, solunum güçlü¤ü, terleme, çarp›nt›, bayg›nl›k hissi, anksiyete, ölüm korkusu ve siyanozdur. AKS’da hastan›n hastaneye ulaflmas›nda gecikmelerin nedenlerine yönelik yap›lan çal›flmalarda semptom deneyiminin önemli yer tuttu¤u bildirilmifltir (Milner et al 1999, Perry et al 2001, Chen et al 2005). Hastalar›n ço¤unun semptomlar›n fark›nda olmad›¤›, semptom deneyimlerinin cinsiyete göre farl›l›k gösterdi¤i ve bu nedenle hastaneye ulaflmadaki gecikme nedeniyle mortalitede art›fl oldu¤u bildirilmifltir (Kozan 2008, ‹lerigelen 2009; Erol ve ark. 2010). Bu nedenle bu çal›flma AKS’lu hastalarda cinsiyete göre görülen semptomlar› belirlemek amac›yla planland›. Gereç ve yöntem Tan›mlay›c› olarak planlanan bu çal›flma, Ekim 2010- fiubat-2011 tarihleri aras›nda kesitsel olarak gerçeklefltirildi. Araflt›rman›n evrenini bir üniversite hastanesinin Kardiyoloji klini¤inde yatarak tedavi gören, Akut koroner sendromlu (AKS) hastalar; örneklemi ise basit rastgele yöntemle seçilen hasta- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 10 • Ocak - Haziran 2011 Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Cinsiyete Göre... lar aras›ndan çal›flmaya kat›lmaya gönüllü olan, 18 91) ve ekonomik durumu orta düzeydedir (%76). Akut koroner sendromlu (AKS) hastalarda cinsi- yafl ve üzeri, en az alt› ay önce AKS tan›s› alan, bi- yete göre semptom farkl›l›klar›n›n incelendi¤i çal›fl- linci aç›k 100 hasta oluflturdu. Çal›flma öncesi kurumdan etik onay al›nd›. Ça- malarda, AKS semptomlar›n›n en çok erkeklerde l›flmaya kat›lan hastalara çal›flman›n amac› aç›kla- görüldü¤ü belirtilmifltir (Milner et al 1999, Perry et al narak, bilgilerin gizli kalaca¤› söylendi ve yaz›l› 2001, Chen et al 2005,Chowta et al 2005, Martin et onamlar› al›nd›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan al 2005, Quinn 2005, Berg et al 2009, Lovlien et al oluflturulan sosyodemografik özellikler (yafl, cinsiyet 2009). vb) ile hastal›k ve semptomlar hakk›nda bilgileri Milner ve arkadafllar›n›n cinsiyete göre akut ko- içeren (BK‹, a¤r›, öksürük gibi semptomlar ve a¤r›- roner sendromlar›n farkl›l›¤›n› inceledikleri çal›flma- n›n niteli¤i, yeri vb.) 30 sorudan oluflan anket for- da olgular›n %41’i kad›n, %59’u erkek oldu¤unu muyla, yüz yüze görüflme yöntemi ile topland›. Ve- belirtmifllerdir (Milner et al 1999). Chen ve ark.n›n rilerin de¤erlendirilmesinde SPSS 11.5 paket prog- da AKS’lu hastalarda cinsiyete göre semptom fark- ram› kullan›ld›. Elde edilen veriler yüzdelik, ortala- l›l›¤›n› inceledikleri çal›flmada olgular›n büyük ço- ma ve ki-kare analiziyle incelendi. Anlaml›l›k de¤e- ¤unlu¤unun erkek oldu¤u bildirilmifltir (Chen et al ri p<.05 olarak al›nd›. 2005). Berg ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da olgular›n %23’ü kad›n, %77’si erkektir. Lovlien ve ark. Bulgular ve tart›flma (2009), Perry ve ark. (2001), Chowta ve ark. (2005), Sosyodemografik özelliklerini inceledi¤imizde; Martin ve ark (2005) ve Quinn’in Miyokard infarktü- yafl ortalamas› 57.23±16 olan olgular›n %45’i kad›n, sü semptomlar›n› inceledi¤i model çal›flmas›nda %55’i erkek ve %76’s› evlidir. Büyük ço¤unlu¤u ilko- da bizim çal›flmam›za benzer olarak erkeklerde kul mezunu (%35), sosyal güvenceye sahip olup (% akut koroner sendromlar›n görülme oran› kad›nlardan daha fazlad›r. Tablo 1: Akut koroner sendromlarda görülen semptomlar›n kad›n ve erkekler aras›ndaki fark durumu Çal›flmam›zda en fazla görülen semptomlar s›ras›yla, gö¤üs a¤r›s› (%87), nefes darl›¤› (%71) ve terlemedir (%62). Bulgular›m›z literatürle pa- Semptomlar Gö¤üs A¤r›s› Nefes darl›¤› Korku panik Yorgunluk Terleme Bulant› ve kusma Çarp›nt› Cinsiyet Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Var 40 47 36 35 12 4 22 23 27 35 10 18 18 20 Yok 5 8 9 20 33 51 23 32 18 20 35 37 27 35 Ki-kare .258 p .611 3.21 .057 6.92 .009 p›nt›, yorgunluk, terleme, bulant› ve kusma .500 .30 d›nlar›n erkeklere göre daha fazla korku ve pa- .139 .70 1.35 .24 .139 .70 ralellik göstermektedir (McSweeney et al 2003, Chowta et al 2005). Cinsiyete göre semptomlar aras›ndaki fark› inceledi¤imizde, gö¤üs a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarsemptomunda fark görülmezken (p>.05), kanik yaflad›¤› saptand› (p=.009). ‹statistiksel olarak fark görülmemesine ra¤men, gö¤üs a¤r›s›n›n erkeklerde daha fazla oldu¤u görüldü. (Tablo 1). Lovlien ve ark. (2009) bizim çal›flmam›zla benzer sonuçlar bulmufl olup, anksiyetenin kad›nlarda erkeklere göre daha fazla oldu¤unu, di¤er semptomlarda cinsiyete göre fark- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 11 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi l›l›k görülmedi¤ini saptam›fllard›r (Lovlien et al lerde gö¤üs a¤r›s›n›n yerini gö¤üsün ortas›nda, ka- 2009). d›nlarda ise sa¤ omuzda daha fazla oldu¤unu be- Chen ve ark. da gö¤üs a¤r›s›n›n erkeklerde, lirtmifllerdir.. anksiyetenin ise kad›nlarda daha fazla oldu¤unu Berg ve ark. (2009) kad›n ve erkeklerde akut mi- belirtmifllerdir (Chen et al 2005). Berg ve ark. çal›fl- yokard infarktüslü hastalar›n semptomlar›n› incele- mas›nda cinsiyet ile semptomlar aras›nda fark bu- dikleri çal›flmada, a¤r›n›n yeri ile ilgili olarak cinsi- lunmam›flt›r (Berg et al 2009). Milner ve ark. semp- yetler aras›nda fark bulmam›fllard›r. Lovlien ve tomlardan s›rt a¤r›s›, bulant› kusma, dispne, çarp›n- ark.(2009) a¤r›n›n en çok omuz ve s›rtta görülmesi- t› ve haz›ms›zl›¤›n kad›nlarda daha fazla oldu¤unu ne ra¤men cinsiyetler aras›nda fark bulmam›fllar- saptam›fl olup çal›flma bulgular›m›zla uyumlu de¤il- d›r. Chen ve ark. (2005) ise gö¤üs a¤r›s›n› kad›nlar- dir (Milner et al 1999). da erkeklere göre gö¤sün sol taraf›nda daha fazla Cinsiyete göre gö¤üs a¤r›s›n›n yeri incelendi¤in- oldu¤unu saptam›fllard›r. Görüldü¤ü gibi a¤r›n›n de, gö¤üs ortas›, sol omuz, skapula aras›, sa¤ gö- yeriyle ilgili yap›lan çal›flmalarda farkl› farkl› sonuç- ¤üs, sa¤ kol, sa¤ omuz ve çenede fark görülmez- lar bulunmufltur. ken, kad›nlarda a¤r›n›n sol kolda daha fazla Cinsiyete göre a¤r›n›n niteli¤i de¤erlendirildi¤in- (p=.04), erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu- de, erkeklerde b›çak saplar tarz›nda a¤r›n›n kad›n- ¤u saptand› (p=.01) (Tablo 2). lara göre daha fazla oldu¤u belirlendi (x2=5.87, King ve ark.(2007) yapt›klar› çal›flmada, erkek- p<.01). Berg ve ark. (2009) kad›n ve erkeklerde akut miyokard infarktüslü hastalar›n Tablo 2: Cinsiyete Göre Gö¤üs A¤r›s› Yerinin Karfl›laflt›r›lmas› semptomlar›n› inceledikleri çal›flmada, a¤r›n›n niteli¤i aras›nda fark sap- A¤r›n›n yeri Gö¤üs ortas› Sol gö¤üs Sol kol Sol omuz Boyun Skapula aras› Sa¤ gö¤üs Sa¤ kol Sa¤ omuz Çene Cinsiyet Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Kad›n Erkek Var 22 35 34 32 32 29 10 15 6 19 10 15 2 7 3 5 2 3 4 8 Yok 23 20 11 23 13 26 35 40 39 36 35 40 43 48 42 50 43 52 41 47 Ki-kare 2.196 Anlaml›l›k p .10 3.32 .05 0.04 .04 fark bulunmad›¤›, gö¤üs a¤r›s›, nefes 0.337 .36 semptomlar oldu¤u ve en çok erkek- 5.93 .01 0.33 .36 2.07 .13 0.19 .47 0.053 .59 0.75 .29 tamam›fllard›r. Çal›flma bulgular›m›zla uyumlu de¤ildir. Sonuç olarak; AKS’lu hastalarda cinsiyete göre semptomlar aras›nda darl›¤› ve terlemenin en çok görülen lerde görüldü¤ü belirlendi. Gö¤üs a¤r›s›n›n kad›nlarda sol kolda, erkeklerde ise boyunda daha fazla oldu¤u belirlendi. Kaynaklar 1. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 12 • Ocak - Haziran 2011 Berg, J., Björck, L., Dudas, K., Lappas, G., Rosengren, A.(2009) Symptoms of a first acute myocardial infarction in women and men. Gender Medicine, 6(3): 454-462. Akut Koroner Sendromlu Hastalarda Cinsiyete Göre... 2. 3. Chen, W., Woods, S.,Wilkie D., Puntillo K.(2005) 5. 6. S., Rothrock, N., Weinrib, A., Lemos, K.(2005) of patients with acute coronary syndromes. Gender differences in patients’attributions for Journal of Pain and Symptom Management, myocardial infarction, implications for 30 (6): 553-562. adaptive health behaviors. International Chowta, KN., Chowta, P.(2005) Modes of Journal of Behavioral Medicine, 12 (1): 39–45. Elberson, K., Moser, D., Garvin, B.(2003) Erol, E., Bibero¤lu, K., Atalar, E. (2010) Women’s early warning symptoms of acute Kardiyoloji Tan› ve Tedavi. Günefl t›p kitabevi, myocardial infarction. Circulation, 108: 2619- ‹stanbul.s.51-71. 2623. ‹lerigelen B. (2009) Kardiyoloji. ‹çinde: Akut 11. Milner, K., Funk, M., Richards, S., Wilmes, R., Koroner Sendromlara Yaklafl›m. ‹stanbul Vaccarino, V., Krumholz, H. (1999) Gender Medikal Yay›nc›l›k Çeviri Eserler Dizisi, 1. Bask›, differences in symptom presentation s. 103-118. associated with coronary heart disease. The King, K., McGuire, M A.(2007) Symptom American Journal of Cardiology, 84 (15): 396- presentation and time to seek care in women 399. 12. Perry, K., Petrie, K., Ellis, C. (2001) Myocardial Heart & Lung, 36 (4): 235-243. infarction patients symptom expectations Kozan, Ö. (2008) Akut Koroner Sendromlar. and delay in acute. Heart, 86: 91–93. Avrupa t›p kitapç›l›k ltd.flti. ‹stanbul. 8. 10. McSweeney, J., Cody, M., O’Sullivan, P., Indian J Crit Care Med, 9 (3): 151-154. and men with acute myocardial infarction. 7. Martin, R., Johnsen, E., Bunde, J., Bellman, B Gender differences in symptom experiences presentation of acute myocardial infarction. 4. 9. 13. Quinn, J.(2005) Delay in seeking care for Lovlien, M., Johansson, I., Hole, T., Schei, symptoms of acute myocardial ›nfarction: B.(2009) Early warning signs of an acute applying a theoretical model. Research in myocardial infarction and their influence on Nursing & Health, 28: 283–294. symptoms during the acute phase with comparisons by gender. Gender Medicine, Zeynep Erdo¤an 6(3): 444-453. [email protected] Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 13 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren Risk Faktörleri ve Hemflfliirelik Bak›m› Doç. Dr. Nimet OVAYOLU1, Hemflire Keriman AYTEK‹N KANADLI2, Ö¤r. Gör. Dr. Özlem OVAYOLU1 1Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, GAZ‹ANTEP 2Gaziantep Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Yüksek Lisans Program› Ö¤rencisi, GAZ‹ANTEP Özet Diabetes Mellitus (DM) terimi kan flekeri yüksekli¤i ile karakterize, karbonhidrat metabolizma bozuklu¤u hastal›klar›n› tan›mlar. Toplumda giderek daha s›k görülen Diabetes Mellitus, komplikasyonlar› nedeniyle multidisipliner bir bak›m gerektirir. Diyabetik ayak, diyabetin en önemli komplikasyonlar›ndan biridir ve diyabetik hastalarda oldukça s›k görülür. Bu komplikasyon önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye yol açar ve alt ekstremite ampütasyonlar›n›n da en s›k nedenidir. Kendi kendine dikkatli muayeneler, özel ayakkab› kullan›m›, travmalar›n azalt›lmas› gibi birçok koruyucu stratejiler, erken teflhis ve ayak ülserlerinin h›zl› tedavisi alt ekstremite ampütasyonlar›n› önlemekte veya geciktirmektedir. Bu nedenle diyabetin izlem, tedavi ve kontrolünde rol alan hemflirelerin, özellikle diyabetik hastalar›n ayak bak›m›, takibi ve e¤itimi konusunda çok etkin rol almas› gerekir. Anahtar kelimeler: Diyabetik ayak, Ampütasyon, Risk faktörleri, Hemflirelik bak›m› Summary Risk Factors that Takes Diabetic Foot To Amputation and Nursing Care The term Diabetes Mellitus (DM) is characterized by high blood glucose levels, carbohydrate metabolism disorder disease definitions. Diabetes mellitus which is a complication requires multidisciplinary caring has been increasingly diagnosed in the public recently. Diabetic foot is one of the most important complications of diabetes and it is often seen in diabetic patients. These complication causes highly morbidity and mortality and this is the most frequent reason of the low extremity amputations. Many protective strategies such as self careful medical examinations, wearing special shoes, decrease of traumas, early diagnose fast treatment of foot ulcer delay or prevent low extremity amputations. So it is without suspicious the nurses have a role at diabetes’s observation, treatment and control, especially that at diabetes about foot’s care, fallowing and education that they will be active. Key words: Diabetic foot, Amputation, Rsk factors, Nursing care Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 14 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl bafll›ca risk faktörleridir (Hokkam, 2009; Yüksel, Diabetes mellitus (DM), insülinin mutlak veya k›s- 2004). Periferik nöropatiler sonucu geliflen tekrarla- mi yoklu¤u ya da periferik dokularda hücre resep- y›c› travma oluflumu, bas›nç noktalar›nda de¤iflim tör düzeyinde insüline karfl› geliflen direnç sonucun- (Aydo¤an ve ark., 2010; Frykberg et al., 1998) ve da ortaya ç›kan multisistemik bir hastal›kt›r ve özel- vücut a¤›rl›¤›n›n asimetrik iletimi diyabetik ayak olu- likle geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerde önemli bir flumuna neden olmaktad›r (Aydo¤an ve ark., sa¤l›k sorunudur (Aydo¤an ve ark., 2010). DM pre- 2010). Diyabetik ayakta di¤er risk faktörleri ise; te- valans› dünyada h›zla artmaktad›r (http:// www.ti- mel ayak bak›m› eksikli¤i, hijyen eksikli¤i, enfeksiyon hud.org.tr/uploads/content/kongre/10/10.37.pdf). (fungal ya da bakteriyel), obezite, ayakta ödem, Son 10 y›lda Amerika Birleflik Devletleri'nde preva- ileri yafl, makrovaskülar hastal›k, düzensiz glisemik lans %61 oran›nda artm›flt›r (Caymaz, 2006). Yap›- kontrol ve dislipidemidir (http:// www.tdhd.org/ lan bir çal›flmada ABD’inde DM prevelans› eriflkin dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer). Sigara ve alkol al›fl- popülasyonda %12.3 olarak bulunmufltur (Harris ve kanl›¤› olanlarda ayak ülseri riskinin artt›¤› çeflitli ark, 1998). 1997 y›l›nda Dünya Sa¤l›k Örgütü araflt›rmalarda saptanm›flt›r. Egzersiz de ayak sa¤l›- (DSÖ)’nün haz›rlam›fl oldu¤u DM prevelans rapo- ¤› için dikkat edilmesi gerekenler içerisinde en az bi- runda, Türkiye prevelans›n en yüksek oldu¤u ülkeler linenlerdendir (Batk›n ve Çetinkaya, 2005). Ayr›ca aras›nda gösterilmifltir. Türk Diyabet Derne¤i ve ‹s- hastalarda çekiç parmak, topuk dikeni (epin kalka- tanbul Üniversitesi T›p Fakültesinin birlikte yapt›¤› bir nei), charcot eklemi, hallux limitus gibi ayak defor- çal›flmada, ülkemizde DM prevelans› %7,2 olarak mitelerinin bulunmas› da diyabetik ayak riskini artt›r- bulunmufltur (Aydo¤an ve ark., 2010). maktad›r (Aydo¤an ve ark., 2010). Diabetes mellitus, nöropati, mikrovasküler ve makrovasküler de¤iflikliklerin yol açt›¤› komplikas- Diyabetik ayakta ampütasyon için risk faktörleri yonlar nedeni ile önemli morbidite ve mortaliteye En s›k görülen ayak yaralar›ndan olan diyabetik sahip bir hastal›kt›r (http:// www.idf.org/.../IDF_Cur- ayak yaras›, alt ekstremite amputasyonuna neden riculum_III-7d_Kardiyovaskuler_Hastalik_TK.pdf.). olan faktörlerin en önemlisidir (Karg›, 2010). Alt Bu komplikasyonlar hastaneye yat›fllardaki art›fl›n ekstremite ampütasyonlar›n›n %85’inde ayakta ül- yan›nda ciddi ekonomik yüke ve ifl gücü kayb›na ser hikayesi vard›r (http:// www.tdhd.org/dhd_ki- neden olmaktad›r (Demiraslan ve ark., 2008). Has- tap/12blm.pdf - Benzer; Ertürk, 2005). Diyabetik ül- tadaki bilgi eksikli¤i, hastalar›n uzun aral›klarla ser önemli bir sa¤l›k sorunudur ve yetersiz veya uy- kontrollere gitmesi, e¤itimli sa¤l›k personelinin yok- gun olmayan tedavi ampütasyona neden olmak- lu¤u yada sa¤l›k personelinin ayak bak›m› konu- tad›r (http:// www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/ sundaki hastay› e¤itme eksikli¤i ve ekip yaklafl›m› 517/Diyabetik_Ayak.pdf; Hampton, 2006). Ayr›ca kavram›n›n yetersiz oluflu diyabetik hastada diya- hastan›n kilolu olmas›, nöropatik ülser tan›s› almas›, betik ayak ülserlerinin oluflmas›na sebep olan ne- 10 y›ll›k diyabet öyküsünün olmas› ve erkek olmas› denlerdendir (Abbas ve Archibald, 2007). diyabetik ayak ülserlerini ampütasyona sürükleyen di¤er faktörlerdendir (Mehmood et al., 2008). Am- Diyabetik ayak için risk faktörleri pütasyon için en yayg›n risk faktörlerinden birisi de Periferik damar hastal›¤›, periferik nöropati, ane- iskemidir (Wilson, 2005). Wagner s›n›fland›rma siste- mi, kendi kendine ayak muayenesinin yap›lmama- mi taraf›ndan belirlenen iskemi, osteomyelit, gang- s›, kötü glisemik kontrol diyabetik ayak ülserleri için ren ve ülserdeki derinlik varl›¤›, genel ve büyük am- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 15 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren Risk Faktörleri ... pütasyon için önemli ve birbirinden ba¤›ms›z fak- ritman, özel destek sa¤lanmas› ve erken antibiyo- törlerdir (Yeflil ve ark., 2009). Ampütasyon riskinin tik tedavisi vb.), kendi kendine dikkatli muayene- artt›¤› di¤er durumlar aras›nda; artan bas›nç, ke- ler, özel ayakkab› kullan›m›, travmalar›n azalt›lmas› mik deformitesi, periferik damar hastal›¤› (Poljiea- gibi birçok koruyucu stratejiler alt ekstremite am- nin et al., 2005), önceden ayak ülseri hikayesinin putasyonlar›n› önlemekte veya geciktirmektedir varl›¤›, kötü glisemik kontrol (Lehto et al., 1996) ve (Batk›n ve Çetinkaya, 2005; Sie Essoh et al., 2009). yaran›n derinli¤i yer almaktad›r (Widatalla et al., 2009). Diyabetik topuk ülserleri de alt ekstremite Diyabetik ayakta s›n›fland›rma ampütasyonu için önemli bir risk faktörüdür. Ülke- Diyabetik ayak s›n›fland›rmas›nda birçok skala mizde yap›lan bir çal›flmada, ileri yafl›n, koroner ar- kullan›lmaktad›r. Bunlardan ilki olan Wagner S›n›f- ter hastal›¤› varl›¤›n›n, sigara kullan›m›n›n ve ülser land›rmas› 1970’lerde tan›mlanm›flt›r. Bu s›n›fland›r- büyüklü¤ünün ampütasyon ile iliflkili oldu¤u bulun- ma yaray› ve tüm aya¤› içermektedir (Aydo¤an mufltur (Yeflil ve ark., 2009). ABD’nde travma d›fl› ve ark., 2010) ve diyabetik ayak ülserleri ço¤unluk- ampütasyonlar›n %50’sinin nedeninin diyabetik la Wagner taraf›ndan önerilen flemaya göre s›n›f- ayak oldu¤u, bir kez ampütasyon geçiren bir diya- land›r›lmaktad›r (Çapao¤lu, 2001). betli hastan›n bir-üç y›l içinde ikinci kez ampütasyon geçirme olas›l›¤›n›n %22-42 aras›nda de¤iflti¤i Diyabetik ayak ülserlerinde Wagner s›n›flamas›; bildirilmektedir (Örmen ve ark., 2007). DSÖ’nün 21. Evre 0 : Sa¤lam deri ile birlikte kemik ç›k›nt›s› yüzy›lda, 21 Sa¤l›k Hedefinde 2020 y›l›na kadar di- ve/veya kallus oluflumu (ülserasyon yabete ba¤l› ampütasyonlar›n 1/3 oran›nda, St. için risk) Vincent Deklerasyonu’nda ise %50 oran›nda azalt›lmas› hedeflenmifltir. Amerikan Diyabet Birli¤i (ADA), diyabete ba¤l› ampütasyonlar›n %40-50 oran›nda önlenebilece¤ini belirtmifltir (http:// www.tdhd.org/ dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer). Literatürde de iyi hasta e¤itimi, sa¤l›k çal›flanlar›n›n duyarl›l›¤› ve e¤itimi, çok yönlü ayak ülseri tedavisi ve düzenli izlem sonucu ayak ampütasyonlar›n›n %49-85 oran›nda azald›¤› bildirilmektedir (Yüksel, Evre 1 : Derin dokulara yay›l›m›n olmad›¤› yüzeyel ülser Evre 2 : Tendon, kemik, ligament veya eklemi içeren derin ülser Evre 3 : Apse ve/ veya osteomyeliti içeren derin ülser Evre 4 : Parmaklar› ve/veya metatars› kapsayan gangren Evre 5 : Kurtar›lamayacak düzeyde ve 2008). Diyabetik ayak ampütasyonlar›n› önlemek amputasyon gerektiren topuk ve/ veya için risk faktörlerini ayr›nt›l› flekilde bilmek, s›k olarak aya¤›n bütününün gangreni (Örmen ve rutin muayeneler yapmak ve ayak bak›m›n› sa¤la- ark., 2007). mak gerekir (Karg›, 2010). Tak›m yönetimi programlar› ve tedavi edici ön- Diyabetik ayakta tedavi lemlerin uygun kullan›m› önemli ölçüde alt ekstre- Diyabetik ayak tedavisi zor ve uzun süren, bilgi mite ampütasyonlar› riskini azaltmaktad›r (Younes ve deneyim gerektiren bir durumdur (Cimflit, 2007). et al., 2004). Literatürde tarama ve uygun e¤itim Diyabetik ayak yaras› olan hastalarda yaralar›n iyi- ile ampütasyonlar›n %50 oran›nda önlenebilece¤i leflme flans›n› artt›rma, tekrarlamay› önleme ve ba- belirtilmektedir (Boulton, 1995). E¤itim, erken teflhis, cak amputasyonlar› say›s›n› azaltmada multidisipli- ayak ülserlerinin h›zl› ve uygun tedavisi (lokal deb- ner yaklafl›m›n etkili oldu¤u konusunda görüfl birli¤i Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 16 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi vard›r (Kahveci, 2010). Tedavide amaç; enfeksiyo- land›ktan sonra, diyabetik ayak tedavisinde ikinci nun kontrolü, ampütasyon oran›n›n azalt›lmas›, di- basamak debritmand›r. Debritman›n amac› nekro- yabetik ayak ülserinin tekrarlamas›n›n engellenme- tik dokular›n al›nmas› gibi görünse de; yara derinli¤i- si ve hastalara daha konforlu bir yaflam sa¤lanma- nin saptanmas›, kemik tutulumunun belirlenmesi ve s›d›r (Örmen ve ark., 2007). drenaj›n sa¤lanmas› da amaçlar aras›nda yer al›r. Debritman s›ras›nda cilt, cilt alt› dokusunun canl›l›¤›, Diyabetik ayak tedavisinde fasia, kemik, tendon gibi az kanlanan yap›lar da tedavinin ana prensipleri flunlard›r; de¤erlendirilmektedir. Ana prensip bütün nekrotik, • Metabolik düzensizlik varsa regüle edilmeli, risk cans›z, enfekte dokular›n temizlenmesi temeline dayanmaktad›r. Yara yerinin tedavisi ve güvenirli¤i faktörleri kontrol alt›na al›nmal›d›r. • Gerekiyor ise debridman› da içeren yo¤un için yara s›n›rlar›, 2-3 mm sa¤l›kl›, kanayan, yumuflak nonkeratotik s›n›rlara kadar uzat›labilir. Pek çok ya- yara bak›m› yap›lmal›d›r. • Yeterli olmayan perfüzyon cerrahi, radyolojik ra, poliklinik flartlar›nda kolayl›kla debride edilebilir. ve medikal olarak yeniden sa¤lanmal›d›r. Duyusal nöropati mevcut ise lokal anestezik yapmaya gerek yoktur. Enfekte yaralarda kullan›lan y›- • Yara yerinin maruz kald›¤› bas›nç kama solüsyonlar› ve pansuman esnas›nda kullan›- azalt›lmal›d›r. • Genelde polimikrobiyal olan enfeksiyon ile lan antiseptik ajanlar (Hidrojen peroksit, povidone mücadele edilmeli, nefropati ve nefropatinin iodine, asetik asit) iyileflmede toksik etkili olup, kont- yaratt›¤› üremi gibi yara iyileflmesini olumsuz rendikedir (Aydo¤an ve ark., 2010). etkileyen durumlar ortadan kald›r›lmal›d›r. Sarg› hem yaran›n d›fl ortamdan izolasyonunu • Hastaya diyabet ve ayak bak›m› konusunda sa¤lamakta, hem de hafif bir bas› oluflturdu¤u için e¤itim verilmelidir (Aydo¤an ve ark., 2010). hemostaz› artt›rmaktad›r. Ayr›ca ödem ve enfla- Diyabetik ayak ülserleri hem vasküler hem de masyonu azaltarak, dokuda dolafl›m› h›zland›rmak- nörolojik de¤erlendirmeyi gerektirir. Azalm›fl veya ta, oksijen geçiflini kolaylaflt›rmakta, bunun yan›nda kaybolmufl ayak nab›zlar› klinik iskemiyi gösterir ve a¤r›y› da hafifletmektedir (http:// www.ctf.edu. hemen invaziv olmayan vasküler inceleme-ler ya- tr/anabilimdallari/pdf/517/Diyabetik_Ayak.pdf.). p›lmal›d›r www.dermaneturk.com/ya- Bütün diyabetik ayak ülserleri enfektedir fleklindeki ra_online/diabetes_ mellitus.doc.). Vasküler de- bir de¤erlendirme do¤ru olmasa da, enfeksiyon ¤erlendirmede; aya¤›n rengi ve ›s›s› dolafl›m yeter- geliflti¤inde hastan›n aya¤›n› belki de hayat›n› kay- sizli¤ini göstermekle birlikte, ayak s›rt›nda dorsalis betme riski mevcuttur . Yara enfeksiyonu olarak ka- pedis ve medial malleolün alt›nda tibialis posterior bul gören klinik tan›mlama; pürülan sekresyon varl›- nab›zlar› al›nmal›, “kuvvetli”, “zay›f” ve “al›nam›- ¤› ve enflamasyonun en az iki bulgusunun (k›zar›kl›k, yor” olarak kay›t edilmelidir. Periferik sinir harabiye- ›s› art›fl›, endürasyon, a¤r›, gerginlik) varl›¤›d›r (Aydo- ti nedeniyle oluflan duyu kayb› Semmes Weinstein ¤an ve ark., 2010). Diyabetik ayak enfeksiyonlar› monofilamentleri ile de¤erlendirilir. Aya¤a 10 gr mümkünse multidisipliner özellikte bir grup taraf›n- bas›nç veren bu filamentle yap›lan de¤erlendir- dan ve çok büyük titizlikle yönetilmesi gereken en- mede duyu kayb› varsa, hastan›n aya¤› tehlikede- feksiyonlard›r (Yapar, 2007). dir, (http:// koruyucu duyusu kaybolmufltur (http:// www.tdhd.org/dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer). Gerekli metabolik kontrol ve stabilizasyon sa¤- Diyabetik ayak enfeksiyonlar›nda ço¤unlukla, aerop ve anaerop bakterileri içeren polimikrobiyal etkenler mevcuttur . Bu enfeksiyonlardan sorumlu Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 17 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren Risk Faktörleri ... patojenler; staf aureus baflta olmak üzere gram (+) basit, ancak etkinli¤i daha s›n›rl› bir önlem olarak koklar, beta-hemolitik streptokoklar (genellikle grup da, hastaya koltuk de¤ne¤i ile yürümesi önerilebi- B) ve koagülaz (-) stafilokoklard›r. Genel olarak yü- lir (http:// www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/517/ zeyel enfeksiyonlarda aerobik ve gram-pozitif kok- Diyabetik_Ayak.pdf.). lara yönelik dar spektrumlu, ciddi enfeksiyonlarda Yap›lan t›bbi tedavi ve bak›m hizmetlerine ra¤- ise gram-pozitif, gram-negatif ve anaerobik mikro- men ayak kurtar›lamayacak ise amputasyonlar organizmalara karfl› etkili genifl spektrumlu tedavi kaç›n›lmazd›r. Baflar›l› sonuç için amputasyon sevi- rejimleri tercih edilir. Tedavi süresine ise, lezyonun yesine do¤ru bir flekilde karar verilmelidir. Ampu- evresine göre karar verilir. Yüzeyel ülserlerde iki haf- tasyon seviyesi; protez kullan›m›, rehabilitasyon ko- tal›k bir tedavi yeterlidir (Aydo¤an ve ark., 2010). layl›¤› ve maliyet etkinli¤i aç›lar›ndan önemlidir Uygun yara bak›m› ve en az alt› haftal›k tedavi- (Aydo¤an ve ark., 2010). ye ra¤men düzelme olmayan ayak yaralar›nda osteomyelitten flüphelenilmelidir. fiifl ayak, sosis Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT) parmak, aç›klanamayan lökosit ve enflamatuar Diyabetik ayakta çok tart›fl›lan bir konu hiperba- belirteçlerin yüksekli¤i osteomyeliti düflündürmelidir rik oksijen tedavisidir (Aydo¤an ve ark., 2010). Do- (Aydo¤an ve ark., 2010). Derin ülser ve osteomye- ku oksijenasyonu; diyabetik gangrenler, kronik ve- lit varl›¤›nda, e¤er amputasyon sonras› cerrahi s›- nöz ülserler, ciddi crush sendromlar› ve periferik ar- n›rlar sa¤l›kl› ise iki haftal›k tedavi yeterlidir. E¤er ter hastal›klar›ndan etkilenen hastalarda tedavi se- amputasyon yap›lmad›ysa üç ay ya da daha uzun çiminde saptay›c› faktör olarak özellikle dikkate al›- süreli tedavi söz konusudur (Örmen ve ark., 2007). nabilir. Diyabetik yaras› olan hastalarda, di¤er te- Antibiyotik tedavisini kesme karar›nda enfeksiyo- davilerle birlikte, hiperbarik oksijen tedavisi uygu- nun tüm belirti ve bulgular›n›n gerilemesi yeterlidir, lanmas› tedavi etkinli¤ini anlaml› bir flekilde artt›r- ülserin iyilefltirilmesi koflulu aranmamal›d›r. Osteom- makta ve amputasyon oran›n› azaltmaktad›r (Ay yelit tedavisi bafllang›çta parenteral olmal› ve en ve Y›ld›z, 2004). az alt› hafta olacak flekilde uzat›lmal›d›r. Kronik osteomyelitte kür için genellikle enfekte kemi¤in Diyabetik ayakta bak›m debridman› veya rezeksiyonu önerilir. Enfekte ke- Diyabetik ayak yaras› olan hastan›n hastal›¤a mi¤in tamam›n›n ç›kar›ld›¤› durumda ameliyat son- uyumu, bak›m›, tedavisi ve yaflam standartlar›n›n ras› befl gün gibi daha k›sa süreli tedavi yeterli ola- yükseltilmesi profesyonel ekip yaklafl›m›n› gerekli k›l- bilir (Aydo¤an ve ark., 2010). maktad›r. Ekip üyeleri; plastik cerrah, endokronoloji Yara bak›m› ne kadar titizlikle uygulan›rsa uygu- uzman›, damar cerrah›, ortopedist, nöroloji uzman›, lans›n, e¤er hasta ülserli aya¤›n›n üzerine basmaya fizik tedavi uzman›, ayak bak›m› uzman›, hemflire ve devam ederse, iyileflmenin sa¤lanmas› mümkün sosyal hizmet uzman›d›r (Erkan, 2008). Toplumu teh- olmayacakt›r. Bu nedenle lezyonlu aya¤›n yükten dit eden hastal›klar aras›nda alt›nc›, amputasyon kurtar›lmas› zorunludur. Metatarsallar›n distal nedenleri aras›nda ise birinci s›rada bulunan diya- 2/3’ünden itibaren, aya¤›n proksimalini aç›kta b›- betin izlem, tedavi ve kontrolünde rol alan, diyabet rakan ayakkab›lar bu amaçla kullan›lmal›d›r. Di¤er ekibinin üyesi hemflirelerin özellikle diyabette ayak bir etkili yöntem olarak aya¤›n diz alt›na kadar al- bak›m›, takibi ve e¤itimi konusunda çok etkin ola- ç›ya al›nmas›n›n, ülserli bölgede %75-84 oran›nda caklar› kuflkusuzdur (http:// www.tdhd.org/dhd_ki- bir bas›nç azalmas› sa¤lad›¤› belirtilmektedir. Daha tap/12blm.pdf - Benzer). Diyabetik ayakta hemflire- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 18 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 4. Uygun ayakkab› (ayakta yeni yaralar›n lik bak›m›; yatak istirahati, elevasyon, yara bak›m›, enfeksiyon kontrolü, kan flekeri kontrolü ve hasta oluflmas›n› önlemek için aya¤› tam kavrayan e¤itiminden oluflmaktad›r (Erkan, 2008). Ayak yara- ayakkab›n›n seçilmesi, yeni ayakkab›n›n ilk s› olan hastalarda tedavi süreci içerisinde yaral› böl- günler iki saatten fazla giyilmemesi, ayn› genin dinlenmesi ve immobilizasyonu gereklidir. ayakkab›n›n her gün tercih edilmemesi, önü Hemflire olarak; hastan›n yatak istirahatine al›nma- kapal›, yüksek topuklu ve ucu sivri s›, uygun pozisyonun sa¤lanmas›, 24 saat bu pozis- ayakkab›lar›n giyilmemesi), yonun korunmas› ve yaral› bölgenin mikro ve mak- 5. Günlük yaflam aktiviteleri (ç›plak ayakla ro travmalardan korunmas› sa¤lan›r. Yara bak›m›n- yürümemesi, uzun yürüyüfl yapmamas›, da amaç; canl› dokunun korunmas›, enfeksiyonun ayakkab› tabanl›¤› de¤iflimi) (Erkan, 2008). durdurulmas›, yaran›n enfeksiyon ve ölü dokular- Sonuç olarak diyabetik ayak morbidite, mortali- dan ar›nd›r›lmas›, yaran›n kapat›lmas›d›r. Enfeksiyon te ve tedavi maliyeti yüksek olan bir durumdur. Ay- kontrolünde hemflirenin; el y›kamaya önem verme- r›ca hastalar›n ifl gücü kayb›na, sosyal iliflkilerinin ze- si, aseptik teknik kullanmas›, atefl bulgusunu de¤er- delenmesine neden olmakta ve psikolojik olarak ki- lendirmesi, yara bölgesini ak›nt›, koku, nekroz varl›¤› fliye ve çevresine zarar vermektedir. Bu sorunun te- yönünden gözlemesi, enfeksiyon durumunda kültür melinde yatan risk faktörlerinin kontrol alt›na al›n- almas›, uygun tedaviye bafllanmas›n› sa¤lamas› ve mas› ve hastalar›n e¤itimi, oluflan yaray› tedavi et- pansuman s›kl›¤›n› yaran›n durumuna göre düzen- mekten daha kolay ve ucuzdur. Uygun bak›m ve lemesi gerekir. Kan flekeri düzeyinin yüksek olmas› tedavinin sa¤land›¤› erken tan› konan hastalarda enfeksiyonla bafla ç›kmada önemli rolü olan löko- tam iyileflme sa¤lan›rken, bu flartlar›n sa¤lanamad›- sitleri etkisiz hale getirir. Bu nedenle hemflireler tara- ¤› hastalarda osteomyelit, amputasyon ve hatta f›ndan; kan flekeri takibinin, hekim direktifine uygun sepsis kaç›n›lmaz son olarak görünmektedir. Ülke- tedavinin ve hasta e¤itiminin yap›lmas› oldukça mizde diyabetik hasta e¤itiminin yeterli olmamas› önemlidir. Ayr›ca hemflirelerin hastalar›n diyetinin ve hastalar›n enfeksiyon ilerledikten sonra hastane- düzenlenmesinde, yeterli beslenmenin sa¤lanma- ye baflvurmalar› amputasyon oran›n› art›rmaktad›r. s›nda ve hasta yak›nlar›na beslenme e¤itimi veril- Bu nedenle hemflirelerin diyabetik hasta e¤itimi mesinde aktif rol almas› gerekir. içinde, özellikle ayak bak›m›na daha fazla önem vermesi, zaman ay›rmas› ve hastalar› düzenli olarak Ayak bak›m› ile ilgili hasta e¤itimi takip etmesi son derece önemlidir. Ayr›ca yaralar›n temel olarak flu bafll›klar› içermelidir; iyileflme flans›n› artt›rma, tekrarlamay› önleme ve 1. Kendi kendine ayak muayenesi (çoraplar, bacak amputasyonlar› say›s›n› azaltmada multidi- ayak derisi, parmak aralar›, t›rnak muayenesi, ›s› kontrolü, his kontrolü, ayakkab› kontrolü), 2. Ayak bak›m› (günlük ›l›k su ile y›kama, nas›r sipliner yaklafl›m›n etkili oldu¤u unutulmamal›d›r. Kaynaklar 1. veya sertlik inceltme, parmak aralar›n› 2. kuru tutma), 3. T›rnak bak›m› (özel bir makas ile t›rnaklar›n düz kesilmesi, derin kesilmemesi, görme problemi varsa yak›nlar›ndan destek al›nmas›), 3. Abbas ZG., Archibald LK., (2007). Challenges for management of the diabetic foot in Africa: doing more with less. International Wound Journal 4(4):305-13. Ay H., Y›ld›z fi. (2004). HBO tedavisi uygulanan diyabetik ayak olgular›nda TcPO2 ve TcPCO2 ölçümünün takip kriteri olarak de¤erlendirilmesi. Gülhane T›p Dergisi 46(1): 20-24. Aydo¤an Ü., Akbulut H., Do¤aner Y.Ç., (2010). Diyabetik ayak. TAF Preventive Medicine Bulletin, 9(4):375-382. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 19 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetik Aya¤› Ampütasyona Götüren Risk Faktörleri ... 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Balofl Törüner F., (2011). Diabetes Mellitus Tarama ve Tan›da De¤iflen Nedir, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Endokrinoloji Bilim Dal›, Ankara, http:// www.tihud.org.tr/uploads/content/kongre/10/10.37.pdf. Batk›n D., Çetinkaya F., (2005). Diabetes mellituslu hastalar›n ayak bak›m› ve diyabetik ayak hakk›ndaki bilgi tutum ve davran›fllar›. Sa¤l›k Bilimleri Dergisi 14(1) 6-12. Boulton AJ., (1995). Why bother educating the multidisciplinary team and the patient the example of prevention of lower extremity amputation in diabetes. Patient Education Counselinng 26(1-3): 183-8. Caymaz O., (2006). Perkütan koroner giriflimler ve diabetes mellitus. Türk J Cardiol 9:74-79. Cimflit M., (2007). Diyabetik ayak infeksiyonunda hiperbarik oksijen tedavisi. Klimik 2007 XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 48-53. Çapao¤lu ‹., Yenidünya M.O, Ünüvar N., (2001). Diyabetik aya¤›n de¤erlendirilmesi. AÜTD 33: 39-42. Demiraslan H., Karaca Z., Bayram F., (2008). Diyabetik ayak ülserleri. Türkiye Klinikleri 1(1):44-55. Erkan C., (2008). Diyabetik ayak yaras›nda hemflirelik bak›m›, yara bak›m› ve tedavisi. Erdost fiK, Çetinkale O (Editörler), ‹.Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi, No: 67, Kas›m s: 95-101 Ertürk T., (2005). Diyabetik Hasta Bak›c›s›n›n Ö¤renim Düzeylerinin, Diyabetik Ayak Yaras› Üzerine Etkisi, Uzmanl›k tezi, ‹stanbul. http//:www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/ genel.../dr_turker_erturk.pdf - Benzer Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless L, Veves A., (1998). Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration Diabetes Care 21(10): 1714–19. Hampton S., (2006). Caring for the diabetic patient with a foot ulcer. British Journal of Nursing 15(15): S22-7. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, et al., (1998). Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition Survey 19881994. Diabetes Care 28: 518-24. Hokkam EN., (2009). Assessment of risk factors in diabetic foot ulceration and their impact on the outcome of the disease. Primary Care Diabetes 3(4): 219-24. Karg› E., (2010). Diyabetli hastada ayak bak›m› ve koruyucu önlemler. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 3(1): 83-7. Kahveci R., (2010). Diyabetik ayak yaralar›na multidisipliner yaklafl›m. Türkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 3(1):18-20. Lehto S, Rönnemaa T, Pyörala K, Laakso M., (1996). Risk factors predicting lower extremity amputation in patients with NIDDM. Diabetes Care 19(6): 607-12. Mehmood K, Akhtar ST, Talib A, Talib A, Abbasi B, Siraj-ul-Salekeen, Naqvi IH, (2008). Clinical profile and management outcome of diabetic foot ulcers in a tertiary care hospital. J Coll Physicians Surg Pak. 18(7): 408-12. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Oflar Z., Diyabetik Ayak, http://www.ctf.edu.tr/ anabilimdallari/pdf/517/Diyabetik_ Ayak.pdf. (Eriflim tarihi: 20.09.2010). Örmen B, Türker N, Vardar ‹, Coflkun NA, Kaptan F, Ural S, El S, Türker M., (2007) Diyabetik ayak infeksiyonlar›n›n klinik ve bakteriyolojik de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi (Turkish Journal of Infection) 21 (2): 65-69. Poljieanin T, Pavlia-Renar I, Metelko Z, Coce F., (2005). Draft program of prevention of diabetic foot development and lower extremity amputation in persons with diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 34(2); 43-49. Sie Essoh JB, Kodo M, Dje Bi Dje V, Lambin Y., (2009). Limb amputations in adults in an Ivorian teaching hospital. Nigerian Journal of Clinical Practice 12(3): 245-7. Utafl S., Diabetes Mellitus’ta Ayak Yaralar› Bak›m› ve Tedavisi, pdf, http:// www.dermaneturk.com/yara_online/diabetes_ mellitus.doc. (Eriflim tarihi. 20.09.2010). Uluslar aras› Diyabet Federasyonu, Diyabet Sa¤l›k Profesyonelleri ‹çin Uluslararas› E¤itim Rehberi, Uzun Dönem Komplikasyonlar›, http:// www.idf.org/.../IDF_Curriculum_III7d_Kardiyovaskuler_Hastalik_TK.pdf. Widatalla AH, Mahadi SE, Shawer MA, Elsayem HA, Ahmed ME., (2009). Implementation of diabetic foot ulcer classification system for research purposes to predict lower extremity amputation. Internatioanal Journal of Diabetes Developing Countries 29(1): 1-5. Wilson DJ., (2005). Amputation and the diabetic foot: learning from a case study. British Journal of Community Nursing 10(12): S18-24. Yapar N., (2007). Diyabetik ayak infeksiyonunda antimikrobik tedavi, Klimik 2007 XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 56-60. Yeflil S., Akinci B., Yener S., Bayraktar F., Karabay O., Havitcioglu H., Yapar N., Atabey A., Küçükyavafl Y., Çömlekçi A., Eraslan S., (2009). Predictors of amputation in diabetics with foot ulcer: single center experience in a large Turkish cohort. Hormones (Athens). 8(4): 286-95. Younes NA, Albsoul AM, Awad H., (2004). Diabetic heel ulcers: a major risk factor for lower extremity amputation. Ostomy Wound Management 50(6): 50-60. Yüksel A., (2008), Diyabetik ayak yaras›ndan korunma, yara bak›m› ve tedavisi. Kartal Erdost fi., Çetinkale O (Editörler), ‹.Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi, Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi, No: 67, s: 101-105 Yüksel A., (2004), Diyabetik ayak yaras›ndan korunma. ‹.Ü Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 67. s. 101–106. Yüksel A., Diyabette Ayak Bak›m›, http:// www.tdhd.org/ dhd_kitap/12blm.pdf - Benzer. (Eriflim tarihi: 25.09.2010). Doç. Dr. Nimet OVAYOLU [email protected] Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 20 • Ocak - Haziran 2011 Obezitede Güncel Yaklaflfl››mlar Uzm. Hemfl. Azime KARAKOÇ KUMSAR1, Uzm. Hemfl. Feride TAfiKIN YILMAZ2, Prof. Dr. Nermin OLGUN3 1Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Program› Doktora Ö¤rencisi, ‹STANBUL 2S.B. ‹stanbul Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL 3Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL Özet Dünya genelinde obezite prevalans› pek çok ülkede belirgin bir flekilde art›fl göstermekte ve pek çok sa¤l›k sorununu beraberinde getirmektedir. Obezitenin etiyolojisinde besinler ile vücuda al›nan enerjinin harcanan enerjiden fazla olmas›, yetersiz beslenme ve egzersiz önemli bir yere sahiptir. Bu nedenle obezite tedavisi; beslenme tedavisi, egzersiz tedavisi ve davran›fl de¤iflikli¤i tedavisini içermekte olup, multidisipliner bir ekip ile sürdürülmelidir. Sa¤l›k e¤itimi ve dan›flmanl›k rolü ile hemflire, ideal vücut a¤›rl›¤›n›n sa¤lanmas› ve sürdürülmesinde, düzenli fiziksel aktivite al›flkanl›¤›n›n sa¤lanmas›nda ve sa¤l›¤›n korunmas›nda obezite ile mücadelede aktif görev almal›d›r. Bu makalede artan obezite prevalans› ile mücadelede, güncel tedavi yaklafl›m› olarak benimsenen sa¤l›kl› beslenme, düzenli fiziksel aktivite ve davran›fl de¤iflikli¤i kazanman›n önemi ele al›nm›flt›r. Anahtar kelimeler: Obezite, Beslenme tedavisi, Egzersiz tedavisi, Davran›fl de¤iflikli¤i tedavisi Summary Current Approaches to Obesity Management Throughout the world obesity prevalence shows a distinctive increase in a great number of countries and hereby brings plenty of health issues. Taking in more energy than body may consume, poor nutrition and exercise have an important role at the etiology of obesity. Therefore obesity treatment includes nutritional therapy, exercise therapy and behavioural change therapy and should carry on with a multidisciplinary team. With a role of health educator and counselling, for assuring and sustaining ideal body weight, ensuring routine physical activity and protecting health, nurse should take an active role fighting with obesity. Key words: Obesity, Nutritional therapy, Exercise therapy, Behavioural change therapy Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 21 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Girifl lans› erkeklerde %12.5, kad›nlarda %32; 2001-2002 Obezite, Latince “obesus” sözcü¤ünden türe- y›l› 30 yafl kohortunda ise prevalans erkeklerde mifltir. fiiflman karfl›l›¤› olarak kullan›lan “obesus”, iyi %25.3, kad›nlarda %44.2 bulunmufltur (Onat ve beslenmifl anlam›na gelir (Durukan, 2001). fiansoy, 2009). Ülkemizin yedi farkl› co¤rafi bölge- Obezite, besinler ile vücuda al›nan enerjinin sinde 4264 bireyin kat›l›m›yla yap›lan çal›flmada, harcanan enerjiden fazla olmas›ndan kaynakla- obezite prevalans› %30.4 (erkeklerde %20.6, kad›n- nan ve vücut ya¤ kitlesinin, ya¤s›z vücut kitlesine larda %39.9), kilolu prevalans› %36.0 (erkeklerde oranla artmas› ile karekterize kronik bir hastal›kt›r %41.5, kad›nlarda %30.6) bulunmufltur (O¤uz, Te- (Bulucu Altunkaynak ve Özbek, 2007). Dünya Sa¤- mizhan, Abac› ve ark. 2008). Avrupa ile karfl›laflt›r›l- l›k Örgütü (DSÖ) taraf›ndan obezite, “sa¤l›¤› boza- d›¤›nda Türk erkeklerinin Avrupal› erkeklerden flifl- cak ölçüde vücutta anormal veya afl›r› ya¤ birik- man olmad›¤›, kad›nlar›n ise Avrupa ortalamas›n›n mesi” olarak tan›mlanmaktad›r (http://www.who. epeyce üstünde bir oranda fliflman olduklar› orta- int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html). ya ç›km›flt›r (Y›lmaz, 2003). Dünya genelinde obezite prevalans› pek çok ül- Obezitenin oluflmas›nda yetersiz fiziksel aktivite, kede belirgin bir flekilde art›fl göstererek epidemi afl›r› ve yanl›fl beslenme al›flkanl›klar›, yafl, cinsiyet, halini almaktad›r (Wahba and Mak, 2007). 2008 y›- e¤itim düzeyi, sosyo – kültürel etmenler, gelir duru- l›nda dünyada, 200 milyon erkek ve yaklafl›k 300 mu, hormonal ve metabolik etmenler, psikolojik milyon kad›n obezdir (http://www.who.int/medi- problemler, sigara – alkol kullanma durumu, evlilik, acentre/factsheets/fs311/en/ index.html). Epide- do¤um say›s› ve do¤umlar aras› süre, kullan›lan ba- miyolojik veriler, geçti¤imiz 20 y›lda, afl›r› kilo ve z› ilaçlar (antidepresanlar) ve genetik risk faktörleri- obezitenin ABD, Avrupa ve hatta pek çok gelifl- dir (Bulucu Altunkaynak ve Özbek, 2007; In-Iw and mekte olan ülkede iki - üç kat›na ç›kt›¤›n› göster- Biro, 2011; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol mektedir (Flegal, Carroll, Ogden et al. 2002; Skid- Program›, 2010). more and Yarnell 2004). ABD’de 1980-2002 y›llar› Obezite maliyeti oldukça yüksek bir sa¤l›k soru- aras›nda 20 yafl ve üzeri yetiflkinlerde obezite pre- nudur (Obesity Assessment and the evulation of valans› iki kat›na, 6-19 yafl aras› çocuk ve adöla- obesity prevention and management pragrams, sanlarda fazla kilolu prevalans› üç kat›na yüksel- 2006). Obezite ile ilgili sa¤l›k problemlerinin art›fl› mifltir (Ogden, Carrol, Curtin et al. 2006). Ülkemizde büyük ekonomik maliyetleri ve artan sa¤l›k harca- de TURDEP çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre kad›nlar- malar› da beraberinde getirmektedir (Wamp, da %29.9, erkeklerde %12.9, genelde ise %22,3 dü- 2009). Geliflmifl ülkelerde insanlar zay›flama salon- zeylerinde obezite prevalans› tespit edilmifltir (Sat- lar›na, düflük kalorili yiyeceklere ve zay›flama hap- man, Y›lmaz, fiengül ve ark. 2002). Ocak – Haziran lar›na milyarlarca dolar harcamaktad›rlar (Taze ve 2010 tarihleri aras›nda gerçeklefltirilen TURDEP II ça- Akkoyunlu, 2010). l›flmas›n›n sonuçlar›nda ise, TURDEP-I den itibaren Obezite, insülin direnci, tip 2 diyabet, hipertansi- geçen 12 y›ll›k süreçte obezite s›kl›¤› %44 oran›nda yon, koroner arter hastal›¤›, hiperlipidemi, hiperti- artm›fl, kad›nlarda kilo 6 kg, bel çevresi 6 cm, kalça rigliseridemi, metabolik sendrom, safra kesesi has- çevresi 7 cm, erkeklerde kilo 8 kg, bel çevresi 7 cm, tal›klar›, baz› kanserler (kad›nlarda endometriyum, kalça çevresi 2 cm artm›flt›r (Satman ve TURDEP-II over ve meme kanseri, erkelerde kolon ve prostat Çal›flma Grubu). TEKHARF çal›flmas›n›n 1999 y›l› ve- kanseri), osteoartrit, ast›m, solunum zorlu¤u, ruhsal rilerine göre, 30 yafl ve üzeri kiflilerde obezite preva- sorunlar ve toplumsal uyumsuzlar gibi sa¤l›k sorun- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 22 • Ocak - Haziran 2011 Obezitede Güncel Yaklafl›mlar lar›na neden olmaktad›r (Dixon, 2010; Obesity As- laboratuar çal›flmalar› kullan›lmaktad›r. Antropo- sessment and the evulation of obesity prevention metrik ölçümler, ucuz, kolay, uygulanabilir ve do¤- and management pragrams, 2006; Türkiye Obezi- ruluk oran› yüksek bir yöntem olup (Güler, Göne- te ‹le Mücadele ve Kontrol Program›, 2010). Obezi- ner, Altay ve ark. 2009), beslenme durumunun sap- tenin ayr›ca, fiziksel, mental, psikososyal ve ekono- tanmas›nda ve mortalite hakk›nda bilgi edinmemi- mik sa¤l›¤› önemli derecede etkiledi¤i belirtilmekte zi sa¤lar (fianl›er, 2005). Günümüzde obezitenin olup, bir çok çal›flmada obez bireylerin yaflam ka- de¤erlendirilmesinde en s›k kullan›lan antropomet- litesinin düflük oldu¤unu vurgulamaktad›r (Dixon, rik yöntem olan Beden Kitle ‹ndeksi (BK‹), kilogram 2010). cinsinden a¤›rl›¤›n metre cinsinden boyun karesine Fazla kiloluluk ve obezite, dünyada 5. ölüm ne- bölünmesi ile hesaplan›r (a¤›rl›k (kg) / boy (m)2 denleri aras›ndad›r (http://www.who.int/medi- (Obesity Assessment and the evulation of obesity acentre/factsheets/fs311/en/index.html). 1960 – prevention and management pragrams, 2006). 1980 y›llar› aras›nda 50-64 yafl aras› Norveçli kad›n DSÖ’ne göre, BK‹ 25 kg/m2’nin üzerinde olanlar faz- ve erke¤in, beden kitle indeksi ile mortalite aras›n- la kilolu, 30 kg/m2‘nin üzerinde olanlar ise obez ola- daki iliflkinin incelendi¤i kohort çal›flmas›nda, be- rak s›n›fland›r›l›r. Yetiflkinlerde obezitenin s›n›fland›r›l- den kitle indeksi artt›kça mortalite riskinin artt›¤› da mas› tablo 1’de gösterilmektedir. belirtilmifltir (Obesity Assessment and the evulation Obezite tan›mlamas›nda adipoz doku da¤›l›m› of obesity prevention and management prag- da önemlidir (Vazquez-Vela, Torres ve Tovar, 2008). rams, 2006). Son zamanlarda bel çevresi ölçümü kullan›m›n›n abdominal ya¤ da¤›l›m›n› göstermede iyi ve daha Obezitede tan› ve ölçüm yöntemleri basit bir ölçüm oldu¤u kabul edilmektedir (Çolak, Obezitenin de¤erlendirilmesinde pek çok yön- 2009; Karakoç, Taflk›n ve Olgun, 2009). Bel çevresi tem kullan›lmaktad›r. Kullan›lan yöntemin güvenilir, ile ilgili s›n›r de¤erler tablo 2’de yer almaktad›r. tekrarlanabilir, ekonomik ve adipoziteyi belirleyici Obezitenin de¤erlendirilmesinde, bel – kalça olmas› gerekir (fianl›er, 2005). Vücutta bulunan ya¤ oran› da önemli bir ölçüttür. Kad›nlarda bel çevre- miktar›n›n ölçümü için antromopetrik yöntemler ve si / kalça çevresi oran› 0.8 ’den, erkeklerde 1.0’dan yüksek olmas› obeziteyi iflaret et- Tablo 1: Obezite s›n›flamas› ve efllik eden morbidite riski mektedir (Kokino, Özdemir ve Zateri, 2006). S›n›flama Zay›f Normal Fazla kilolu Obez 1. Derece Obez 2. Derece Obez 3. Derece Obez BK‹ (kg/m ) ≤18.5 18.5 – 24.9 25 – 29.9 ≥30 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥40 2 Eflflllik eden morbidite riski Düflük Orta Orta Artm›fl A¤›r Çok a¤›r Kaynak: Turgut, T. (2010). Obez kad›nlarda aerobik egzersizin kalp h›z› de¤iflkenli¤ine etkisinin araflt›r›lmas›. Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Uzmanl›k Tezi, Isparta. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 23 • Ocak - Haziran 2011 Obezitenin de¤erlendirilmesinde özel bir kaliper ile ölçülen cilt kal›nl›¤› ölçümü de kullan›lmaktad›r. Triseps ortas› bölge erkeklerde 19 mm üstü, kad›nlarda 30 mm üstü obez olarak s›n›fland›r›l›r. Skapula alt› bölge erkeklerde 22 mm, kad›nlarda 27 mm üstü obez olarak s›n›fland›r›l›r. Bunun d›fl›nda biceps ve suprailiak bölge de ölçüm için kullan›labilir (Karatafl, 2009). Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Su alt› kilo ölçümü, K 40 izotop ölçümü, Dual obez bireylerde 3-6 ay sonra istenen kilo verme he- Enerji X-Ray Absorpsiyometri (DEXA), bilgisayarl› to- defi (6 ayda %10 dan az) gerçekleflmezse ve BK‹> mografi, manyetik rezonans görüntüleme, çoklu 30 kg/m2 ise düflünülmelidir (Gülcan ve Özkan, kompartmanl› modeller ve hava yer de¤iflimi obe- 2006). zite tan›mlamada kullan›lan laboratuar yöntemleridir (Karatafl, 2009). Obezite tedavi program› hekim, hemflire, diyetisyen, klinik psikolog, fizyoterapist ve aile iflbirli¤ini temel alan bir ekip çal›flmas›n› gerektirir (Güler ve Obezite tedavisi ark. 2009; Kutluay Merdol 2003). Obezite neden oldu¤u çeflitli sa¤l›k sorunlar› nedeni ile tedavi edilmesi zorunlu bir hastal›kt›r (Güler Beslenme tedavisi ve ark. 2009). Tedavide amaç; gerçekçi bir vücut ‹deal kilonun korunabilmesi için kiflinin harcana- a¤›rl›¤› kayb› hedeflenerek, morbidite ve mortalite bilece¤i kadar enerji almas› gerekmektedir. Kifli risklerini azaltmak, bireye yeterli ve dengeli bir bes- harcayabilece¤inden fazla enerji içerecek flekilde lenme al›flkanl›¤› ile düzenli fiziksel aktivite al›flkanl›- beslenirse kilo almaya bafllar (http://www.memori- ¤› kazand›rmak ve yaflam kalitesini art›rmakt›r (Tür- al.com.tr/haberler/memorial-obezite-tedavi-mer- kiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol Program›, kezi-acildi/). Obez kiflide beslenme tedavisinde 2010). Obez bireylerde vücut a¤›rl›¤›n›n ortalama amaç kiflinin harcad›¤›ndan daha az enerji al›m›n› %10 kayb›; diyabet ile iliflkili mortalitede %30 azal- sa¤lamak üzere, bireye özgü bir diyet program›n› ma, obezite ile iliflkili ölümlerde %40’a varan oran- temel almaktad›r. Yanl›fl planlanm›fl bir diyet prog- larda azalma, sistolik kan bas›nc›nda %10 ve dias- ram› obezitenin katk›da bulundu¤u sa¤l›k sorunla- tolik kan bas›nc›nda %20 azalma, açl›k kan glikozu r›ndan daha önemli bir durum halini alabilmekte- %50 azalma, kolesterolde %10 ve trigliseridlerde dir. Verilen kilolar›n anlaml› olmas› ve kal›c› bir kilo- %30 azalma, HDL kolesterolünde %8 artma göster- dan bahsedilebilmesi için en az iki y›l korunmas› mektedir (Yetkin ve Çimen, 2010). gerekmektedir. Obez kiflilerde artan vücut a¤›rl›¤›- Obez bireyin tedavi program›; beslenme teda- n›n tümünün, vücut ya¤› art›fl› olmad›¤› ve ya¤s›z visi, egzersiz ve davran›fl de¤ifltirme tedavisi olmak vücut kitlesinin de art›fl› oldu¤u bilinmektedir. Vü- üzere üç temel program› içermektedir (Güler ve cutta artan kilolar›n bir k›sm›n›n ya¤s›z vücut kitlesi ark. 2009; Kutluay Merdol 2003). Farmakolojik ya oldu¤unu göz önüne almak diyetin enerji düzeyini da cerrahi tedavi yaflam tarz› de¤iflikli¤i uygulanan belirleme aç›s›ndan önem kazanmaktad›r (Kutluay Merdol, 2003). Obez kifliler h›zl› kilo vermek ad›na Tablo 2: Yetiflkinlerde cinsiyete özgü bel çevresi risk noktalar› Cinsiyet Erkek Kad›n Risk Uyar› s›n›r› ≥94 ≥80 Yüksek risk Eylem s›n›r› ≥102 ≥88 flok diyet listeleri uygulayarak kendilerini k›s›r bir döngünün içinde bulabilmektedir. A¤›rl›k kaybeden kiflilerin ancak %5’i kaybettikleri a¤›rl›¤› koruyabilmektedir (Akbulut ve Rak›c›o¤lu, 2010). Al›nan kaloriyi günlük 100 kcal azaltmak y›lda 5 kg kayb›na, 1000 kcal azaltmak haftada 1 kg kayb›na yol açar. Genellikle günlük kalori al›n›m›n› 500-1000 Kaynak: Çolak, R. (2009). Obezite epidemiyolojisidiyabet ile iliflkisi. H. Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.), Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl. kcal azalt›lmas› önerilir. Obezite tedavisinde h›zl› kilo vermek yerine yavafl ama istikrarl› kilo verilmeli ve verilen kilonun kal›c›l›¤› sa¤lanmal›d›r. Genelde Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 24 • Ocak - Haziran 2011 Obezitede Güncel Yaklafl›mlar önerilen hedef, 6 ay içerisinde bafllang›çta ki kilo- cu, toplam enerji tüketim miktar› azalmakta ve tok- nun %10’u kadar kilo vermektir (Avflaro¤lu, 2009). luk hissinin oluflmas›nda olumlu etki sa¤lanm›fl ol- Y›lmaz’›n (2003) 20 kad›n›n dahil edildi¤i çal›flma- maktad›r. Diyette protein kayna¤› olarak özellikle s›nda bireylerin beslenme profilleri de¤erlendirilmifl, bal›k, kümes hayvanlar›, az ya¤l› k›rm›z› et, az ya¤l› günlük tutulmas› sa¤lanm›fl ve ayda en az iki defa süt ürünleri ve kurubaklagillerden tercih edilmesi olmak üzere uygulamal› e¤itim anlat›lm›fl olup; önerilmektedir. Diyette posan›n artt›r›lmas› da kilo a¤›rl›k, BK‹ ve Bel/Kalça oranlar› aras›ndaki bafllan- al›m›n›n önlenmesi ve kilonun korunmas›nda g›ç, diyet tedavisi sonucu ve diyet tedavisinden 1 önemli bir role sahiptir (Akbulut ve Rak›c›o¤lu, y›l sonraki de¤iflimler istatistiksel olarak anlaml› bu- 2010). Rolland, Hession, Murray ve ark. (2009) ran- lunmufltur. domize çal›flmas›nda BK‹≥35 kg/m2 olan 72 obez hasta, düflük karbonhidratl›/yüksek proteinli diyet Diyette yer alan besin gruplar› grubu (BK‹: 41.63 kg/m2) ve ticari ürün içeren düflük Obeziteden tek bir diyet bilefleni sorumlu tutul- kalorili diyet grubu (BK‹:46.0 kg/m2) olarak 2 gruba mayarak diyetin bir bütün olarak ele al›nmas› ge- ayr›lm›fl ve yaklafl›k 9 ay süreli olarak takip edilmifl- rekmektedir Yeterli ve dengeli beslenme için süt lerdir. 3 ayda düflük karbonhidratl›/yüksek protein- grubu, yumurta-et-kurubaklagil grubu, sebze ve li diyet grubunun BK‹:40.6 kg/m2, 9. ayda BK‹:40.9 meyveler, ekmek ve tah›l grubu, ya¤ ve fleker ol- kg/m2; ticari içerikli düflük kalorili diyet grubunun ise mak üzere 5 temel besin grubunda yer alan besin- 3. ayda BK‹:41.8 kg/m2, 9. ayda BK‹:40.3 kg/m2 ola- lerden önerilen miktarda tüketilmelidir (Akbulut ve rak bulunmufl olup, ticari üründe anlaml› bir farkl›l›k Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer, Köksal ve Erbafl, tespit edilmemifltir. 2009). Yüksek ya¤ içerikli diyet tüketimi, diyetin basit Beslenme tedavisinde temel ilkeler karbonhidrat oran›n›n yüksek olmas›, fazla al›nan Obez kiflinin beslenme tedavisinde enerjinin vücutta ya¤a dönüfltürülüp depolanma- temel amaçlar; s› vücut a¤›rl›¤›n›n art›fl›na neden olmaktad›r. 1. Vücut a¤›rl›¤›n› hedeflenen düzeye indirmek Ö¤ün atlamak, ö¤ün aralar›nda ya¤l›-karbonhid- 2. Kiflinin günlük besin ihtayac›n› yeterli ve ratl› besinlerin tüketimi, h›zl› yemek, afl›r› alkol tüketimi de obezitenin oluflma aflamas›na önemli bir katk›ya sahiptir (http://www.e-kutupha- ne.teb.org.tr/pdf/ mised/mised_may10/16.pdf,). dengeli bir flekilde karfl›lamak 3. Kifliye do¤ru beslenme al›flkanl›klar›n› kazand›rmak 4. Hedef vücut a¤›rl›¤›na ulafluld›¤›nda kilo Bu ba¤lamda ideal kiloya ulaflma ve ulafl›lan kilo- kontrolünü sa¤lamakt›r (Akbulut ve nun kontrolünde, tüketilen ya¤ miktar›n›n azalt›l- Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer ve ark. 2009). mas› ve enerji tüketiminin s›n›rland›r›lmas› gerekti¤i Enerji içeri¤i; kiflinin enerji al›m› haftada 0.5-1.0 çal›flmalarla desteklenmektedir. Afl›r› ya¤ tüketimi kg a¤›rl›k kayb› hesaplanarak azalt›lmal›d›r. Kiflinin ile gere¤inden fazla enerji al›m› söz konusu iken, günlük ihtiyac› olan enerjinin 500-1000 kkal’lik azal- basit karbonhidratl› besinlerin afl›r› tüketimi sonu- t›lmas› ile bu kay›p sa¤lanabilir. Önerilen enerji mik- cu da karaci¤er ve adipoz dokuda trigliserit sen- tar›n›n kiflinin bazal metabolizma h›z›n›n alt›nda ol- tezi ve depolanmas› artmaktad›r (Akbulut ve Ra- mamas›na dikkat edilmelidir. Protein içeri¤i; Günlük enerjinin yaklafl›k olarak k›c›o¤lu, 2010). Yeterli ya da yüksek proteinli bir beslenme sonu- %15-20’si proteinlerden gelmeli ve daha çok kali- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 25 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi nan fiziksel aktivitelerdir (Karatafl, 2009). Düzenli teli protein kaynaklar› kullan›lmal›d›r. Ya¤ içeri¤i; günlük enerjinin yaklafl›k %25-30’u olarak yap›lan fiziksel aktivite kemik yo¤unlu¤unun ya¤lardan sa¤lanmal›d›r. Ya¤da eriyen vitaminle- artmas›na, vücut ya¤ miktar›n›n azalmas›na, kas rin (A, D, E, K vitaminleri) vücutta kullan›m›n› sa¤la- kitlesinin ve bazal metabolizma h›z›n›n artmas›na mak için diyetin ya¤ miktar› çok azalt›lmamal›d›r. yard›mc› olurken, obezite, hipertansiyon, diyabet, Karbonhidrat içeri¤i; günlük enerjinin %55-60’› karbonhidratlardan sa¤lanmal›d›r. fieker gibi koroner kalp hastal›¤› gibi kronik hastal›klar›n oluflmas›n› da önlemektedir (fianl›er, 2005). Felber, Ac- basit karbonhidratlar›n tüketimi azalt›larak tam kermann-Liebrich, Schindler ve ark. (2008) SAPAL- tah›l ürünleri, kurubaklagiller gibi kompleks karbon- DIA (Swiss Kohort Study on Air Pollution and Lung hidrat kayna¤› besinlerin tüketimi artt›r›lmal›d›r. Diseases in Adult) çal›flmas›nda, fiziksel aktivitenin Posa; günlük 25-30 g posa al›m› yeterlidir. Sebze ve meyveler, kurubaklagiller, tam tah›l ürünleri, kepekli ürünler önerilen do¤al posa kaynaklar›d›r. obeziteye ba¤l› bozulan kalp h›z› de¤iflkenli¤i üzerine olumlu etkileri oldu¤unu göstermifllerdir. Egzersiz programlar›, kiflinin yafl›na, kiflisel seçim- Su; günlük en az 2 litre su tüketilmelidir. Yemek lerine sa¤l›k ve fiziksel durumlar›na uygun olarak bi- öncesi, s›ras› ve sonras›nda bol s›v› içilmesi tokluk reysel olarak planlanmal›d›r. Sedanter bir yaflam hissi oluflmas› ve kab›zl›¤›n önlenmesi aç›s›ndan tarz›na sahip obez bireyler için en iyi bafllang›ç yü- önem tafl›maktad›r. rüyüfltür. Bafllang›ç olarak haftada 3 kez yap›lan Tuz; iyotlu tuz kullan›lmal› ve tüketim miktar› <5g/gün olmal›d›r. 30-45 dakikal›k egzersizler önerilir. En iyi kilo kayb›n›n 200 dakika ve fazla süreyle yap›lan egzersizler Alkol; önerilmemektedir ancak, kifli al›flkanl›¤›n- oldu¤u belirtilmektedir (fiahin, 2009). dan vazgeçemiyor ise tüketim miktar› içerdi¤i Obez bireylerde ya¤ oksidasyonunu art›rmak enerji miktar› hesaplanarak günlük almas› gereken için 30 dakikadan fazla süren, %65 oran›nda max enerjiden ç›kar›lmal›d›r. Afl›r› alkol tüketimi insülin di- oksijen kapasitesini (VO2max) sa¤layan ve hafta- renci geliflmesine, plazma trigliserid düzeyi ve kan da en az 5 gün s›kl›kla yap›lan egzersizlerin optimal bas›nc› artfl›na neden olabilmektedir. verimli oldu¤u bildirilmektedir (Kokino ve ark. 2006). Ö¤ün say›s›; ara ö¤ün atlad›¤›n›zda kan flekeri Ya¤ dokusundaki kayb› sa¤lamak için egzersiz dengeniz bundan olumsuz etkilenebilir ve bu du- program›n›n en az 2 ay süre ile devam etmesi; rum al›flkanl›k haline geldi¤inde, hem sonraki a¤›rl›k kayb›n›n kal›c›l›¤›n› sa¤lamak için de egzersi- ö¤ünde besin tüketimi artar, hem de uzun süreli zin yaflam boyu sürdürülmesi gereklidir (Stubbs, açl›k sonras› vücut bir sonraki ö¤ünü depolama Sepp, Hughes et al. 2002). e¤ilimi gösterir ve metabolizma da yavafllar. Bu Asansör yerine merdivenlerin kullan›lmas›, ara- nedenle 3 ana ö¤ün ve 3 ara ö¤ün olacak flekilde ba yerine yürünmesi ve bisiklete binilmesi, araba- önerilen günlük besin tüketimi ayarlanmal›d›r (Ak- n›n bina girifllerine uzak park edilmesi gibi aktivite- bulut ve Rak›c›o¤lu, 2010; Büyüktuncer ve ark. ler kilo kayb›n›n korunmas›nda basit önerilerdir (fia- 2009; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol hin, 2009). Tablo 3’te günlük yaflam aktiviteleri s›ra- Program›, 2010). s›nda harcanan kalori de¤erleri verilmektedir. Üniversite ö¤rencilerinin kat›l›m› ile gerçeklefltiri- Egzersiz tedavisi len bir çal›flmada, ö¤rencilerin %8.5’inin obez ola- Egzersiz; sa¤l›k ve fiziksel form düzeylerini gelifltir- rak belirlendi¤i, obez ö¤rencilerin fiziksel aktivite mek amac›yla belli bir plan çerçevesinde uygula- düzeyinin, normal a¤›rl›¤a sahip ö¤rencilerden az Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 26 • Ocak - Haziran 2011 Obezitede Güncel Yaklafl›mlar oldu¤u belirtilmifltir (Soyuer, Ünalan ve Elmal›, lar› kazanmak zorunda olmalar›ndan kaynaklan- 2010). maktad›r (Erge, 2003). Uyaran kontrolü, kendi ken- Erbafl (2007) çal›flmas›nda da, 54 obez kad›na, dini gözlemleme, alternatif davran›fl gelifltirme, pe- 6 ay boyunca aerobik nitelikli egzersiz program› uy- kifltirme-kendi kendini ödüllendirme, biliflsel yeni- gulat›lm›fl ve 6. ay›n sonunda obez kad›nlar›n den yap›lanma ve sosyal destek davran›fl tedavisi- BK‹’nde ortalama %4.84’lük bir azalma tespit etmifl- nin bileflenlerini oluflturur (Foster, Makris and Bailer, tir. Baflka çal›flmalarda da düzenli olarak uzun sü- 2005; Türkiye Obezite ‹le Mücadele ve Kontrol reli yap›lan egzersizlerin vücut a¤›rl›¤› ve BK‹’ni Program›, 2010). azaltt›¤› belirtilmektedir (Amano, Kanda ve Marita- de¤iflikli¤i tedavisinin süresinin en az 16 hafta, te- ni, 2001; Mertens, Kavanagh, Campbell et al. davi sonras›nda a¤›rl›¤›n korunma süresinin ise en 1998). az 1 y›l olmas› gerekti¤i belirtilmektedir (Erge, 2003). Yap›lan çal›flmalarda davran›fl Davran›fl de¤iflikli¤inin temelini oluflturmada Davran›fl de¤iflikli¤i tedavisi önemli bir faktör olan sa¤l›k e¤itimi ve dan›flmal›k, Son y›llarda oldukça önem kazanan davran›fl hemflirenin en önemli rollerinden biridir. Obez bi- de¤iflikli¤i tedavisinin uyguland›¤› alanlar›n bafl›n- reyler, uzun süreli kilo kontrolü yönünden cesaret- da obezite ve yeme davran›fl› bozuklu¤unun teda- lendirilmeli ve devaml›l›¤› sa¤lamak için e¤itilmeli- visi gelmektedir. Obezite tedavisinde, davran›fl de- dirler. Obez bireylerde ideal vücut a¤›rl›¤›n›n sa¤- ¤iflikli¤i tedavisinin vazgeçilmez olma nedeni, bi- lanmas› ve korunmas›; beslenme yönetimini, dü- reylerin obeziteye yol açan hatal› al›flkanl›klar›n- zenli fiziksel aktivite al›flkanl›¤›n›n kazand›r›lmas›n› dan vazgeçmek ve onlar›n yerine do¤ru davran›fl- ve sürdürülmesini, sa¤l›¤›n korunmas›n›, aile ve ekip ile iflbirli¤i sürecini gerekli k›lmaktad›r (Güler ve ark, 2009). Al›c› ve P›nar’›n (2008), obez Tablo 3: Günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda harcanan kalori de¤erleri 1 saatlik sürede harcanan kalori Uyku Yatakta dinlenme Giyinme soyunma vs. Oturarak vakit geçirme Ayakta ev iflleri Yavafl yürüme H›zl› yürüme E¤ilip do¤rularak yap›lan ifl (bahçe, tarla) Tenis oynama, yer kazma Koflma Bisiklete binme Ev iflleri (silme süpürme) hastalara verilen hemflire e¤itiminin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmas›nda, deney Kad›n 62-63 71-77 110-128 91-88 95-210 120-210 286-308 Erkek 52-53 80-88 80-88 70-77 150-166 100-190 220-242 280-311 351-375 455-490 227-245 162-175 215-236 297 350-385 175-192 125-137 Kaynak: Kokino, S., Özdemir, F., Zateri, C. (2006). Obezite ve fiziksel t›p yöntemleri. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, 23(1), 47-54. grubundaki obez bireylerin ortalama 6.7 kg kaybettikleri, BK‹ 1.87 kg/m_ azalma oldu¤u, bunun sonucunda da verilen e¤itimin obez bireylerin metabolik ve psikolojik parametreler ile yaflam kalitelerini olumlu yönde etkiledi¤i saptanm›flt›r. Obez bireylerde davran›fl de¤iflikli¤i sürecinde ruhsal sorunlar gibi obeziteye neden olabilecek faktörlerden de kaç›nmak gerekir. Sa¤l›¤›n korunmas›, sürdürülmesi ve yükseltilmesinde bireyi fizyolojik, psikolojik ve sosyal yönüyle bir bütün olarak ele alan hemflirelerin, bireylerde obeziteye neden olabilecek stresi ve strele bafl etme yöntemlerini de¤erlendirerek, bireyleri bu yönde bilgilendirmeleri son derece önemlidir (Bal, Özgür ve Ba- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 27 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi bacan Gümüfl, 2006). Barthelemy, JC., Brandli, O., Gold, DR., Knöpfli, B., Probst-Hensch, NM., Roche, F., Tschopp, JM., von Sonuç olarak; toplumsal e¤itim faaliyetleriyle Eckardstein, A., Gaspoz, JM. (2008). Effect of physical obezite ve neden oldu¤u sa¤l›k sorunlar›na yönelik activity on heart rate variability in normal weight, bilinçlendirmenin sa¤lanmas› amac› ile obezitenin erken yaflta belirlenmesi ve oluflabilecek sa¤l›k sorunlar›n›n erken dönemde çözümlenmesi gerek- overweight and obese subjects: result from the sapaldia study. Eur J Appl Physiol , 104, 557-565. 13. Prevalance and trends in obesity among US adults, 1999- mektedir. Obezitenin bir ekip çal›flmas› gerektirdi¤i unutulmayarak; hemflire, hekim, diyetisten, fizyote- 2000 (Electronic version). JAMA, 288, 1723-1727. 14. dir. M., P›nar, R. (2008). Obez hastalara verilen e¤itimin etkinli¤inin de¤erlendirilmesi. Hemflirelikte Araflt›rma Hizmetleri Dergisi. 4(10), 165- 181. 17. and autonomic nervous system activity in obese ›ndividuals. Avflaro¤lu, AB. (2009). Obez hastalarda diyet, egzersiz ve antiobezite ilaç uygulamalar›n›n oksidan stres ve Hemflirelik Forumu 1(1), 14-21. 19. Ankara. 5. Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k Tezi, Manisa. 20. Yüksekokulu Dergisi, 10(3), 20-28. 6. 47-54. 21. Metabolism, 2, 33-38. 22. Büyüktuncer, Z., Köksal, G., Erbafl, T. (2009). Metabolik long–term fat loss in the obese cardiac patient. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 38(4), 310–316. 23. reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl. 9. Review 2006. Inserm. French National Institute of Health And Çolak, R. (2009). Obezite epidemiyolojisi-diyabet ile iliflkisi. H. Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.), Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce Medical Research. 24. obesity in the United States, 1999-2004. (Electronic version). obezite üzerine etkisinin de¤erlendirilmesi. Uzmanl›k Tezi, Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara. 10. JAMA, 295, 1549-1555. 25. obesity: an alarming challenge for cardio-metabolic risk in egzersizlerin fiziksel ve fizyolojik etkileri. Gazi Üniversitesi 11. Erge,S. (2003). Obezitede diyet tedavisini destekleyen davran›flsal tedavi. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, 2, 75-82. 12. Felber, DD., Ackermann –Liebrich, U., Schindler, C., O¤uz, A., Temizhan, A., Abac›, A., Kozan, Ö., Erol, Ç., Öngen, Z., Çelik, fi. (2008). Obesity and abdominal Erbafl, Ü. (2007). Orta yafl obez bayanlara yönelik kalistenik Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Ankara. Ogden, CH., Carroll, MD., Curtin, LR., McDowel, MA., Tabak, CJ., Flegal KM. (2006). Prevalence of overweight and Durukan, P. (2001). Fiziksel aktivite ve psikososyal faktörlerin Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Fiziksel T›p ve Obesity. Assessment and the evulation of obesity prevention and management pragrams. Collective Expert sendrom ve diyet. Endokrinolojide Diyalog, 6, 220-225. 8. Mertens, DJ., Kavanagh, T., Campbell, RB., Shephard, RJ. (1998). Exercise without dietary restriction as a means to nedenleri ve tedavi seçenekleri. Dicle T›p Dergisi, 34 (2), 7. Kutluay Merdol, T. (2003). Obezitede diyet tedavisi temel ilkeleri ve e¤itim. Turkish Journal of Endocrinology and Bulucu Altunkaynak, ZB., Özbek, E. (2007). Obezite: 144-149. Kokino, S., Özdemir, F., Zateri, C. (2006). Obezite ve fiziksel t›p yöntemleri. Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, 23(1), Bal, Ö., Özgür, G., Babacan Gümüfl, A. (2006). Obez bireylerin stresle bafla ç›kma yöntemleri. C. Ü. Hemflirelik Karatafl, S. (2009). Obez hastalarda vitamin D düzeyi ve Metabolik Sendrom ile iliflkisi. Celal Bayar Üniversitesi T›p antioksidan savunma mekanizmalar› üzerindeki etkileri. Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Karakoç Kumsar, A.,Taflk›n, F., Olgun, N.(2009). Sa¤l›kta tehlike: Obezite, Diyabet Obezite. Hipertansiyonda Medicine Science in Sports Exercise, 33(8), 1287-1291. 4. In-Iw, S., Biro, FM. (2011). Adolescent women and obesity. Pediatr Adolesc Gynecol, 24, 58-61. 18. Gelifltirme Dergisi, 2, 32-47. Amano, M., Kanda, T., Maritani, T. (2001). Exercise training Güler, Y., Gönener, D., Altay, B., Gönener, A. (2009). Adölesanlarda obezite ve hemflirelik bak›m›. F›rat Sa¤l›k Akbulut, G., Rak›c›o¤lu, N. (2010). fiiflmanl›¤›n beslenme tedavisinde güncel yaklafl›mlar. Genel T›p Dergisi, 20(1), 3. Gülcan, E., Özkan, A. (2006). Obezite. Dumlup›nar Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 10, 185-194. 35-42. 2. 82(1), 230-235. 15. 16. Kaynaklar 1. Foster, GD., Makris, AP, Bailer, BA. (2005). Beahvioral treatment of obesity. American Journal of Clinical Nutrition, rapist ve psikologtan oluflan bir multidisipliner ekip ile artan obezite prevalans› ile mücadele edilmeli- Flegal, KM., Carroll, MD., Ogden, CL., Johnson, CL. (2002). Turkish adults. Anadolu Kardiyoloji Dergisi, 8, 401-406. 26. Onat, A., Sansoy, V. (2009). Türk eriflkinlerinde obezite, abdominal obezite, belirleyicileri ve sonuçlar›. A. Onat (Ed.), TEKHARF, Türk Halk›n›n Kusurlu Kalp Sa¤l›¤›. ‹stanbul: Figür Grafik ve Matbaac›l›k Tic. Ltd., 106-118. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 28 • Ocak - Haziran 2011 Obezitede Güncel Yaklafl›mlar 27. Rolland, C., Hession, M., Murray, S., W›se, A., Brom, L. (2009). Randomized clinical trial of standart dietary treatment Dergisi, 25(3), 47-73. 36. cinsiyet, yafl, medeni durum ve e¤itim düzeyi bak›m›ndan lighterlife programme in the management of obesity. obeziteyi etkileyen faktörler. Seçuk Üniversitesi Beden E¤itimi Journal of Diabetes, 1, 207-217. 28. 29. ve Spor Bilim Dergisi, 12(3), 214-218. Sa¤l›k Bakanl›¤› TSHGM. (2010). Türkiye Obezite (fiiflmanl›k) ‹le 37. de¤iflkenli¤ine etkisinin araflt›r›lmas›. Süleyman Demirel Satman, ‹., Y›lmaz, T., Sengül, A., Salman, S., Salman, F., Üniversitesi T›p Fakültesi Uzmanl›k Tezi, Isparta. 38. Karfl›da¤, K., Kalaca, S., Özcan, C., King, H. (2002). Population-based study of diabetes and risk characteristics and Metabolism, 2, 83-85. 40. adipose tissue as endocrine organ and its role in obesity. üstü). 32. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Archives of Medical Research, 39, 715-728. 41. Skidmore, PML., Yarnell, JWG. (2004). The obesity epidemic: disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2, 550-562. 42. 825. Wamp, Z. (2009) Creating a culture of movement : Soyuer, F., Ünalan, D., Elmal›, F. (2010). Normal a¤›rl›kl› ve the benefits of promoting physical activity in schools and obez üniversite ö¤rencilerinde fiziksel aktivite. Uluslararas› the workplace. American Journal of Preventive Medicine, ‹nsan Bilimleri Dergisi, 7(2), 862-872. 36, 55-56. Stubbs, RJ., Sepp, A., Hughes, DA., Johnstone, AM., King, N., 43. Horgan, G., Blundell JE. (2002). The effect of graded levels of exercise on energy intake and balance in free-living fiahin, ‹. (2009). Fizik aktivite, obezite ve tip 2 diyabet. H. Hatemi, T. Y›lmaz, A. O¤uz (Ed.), Diabet Bilimi. ‹stanbul: Yüce http://www.e-kutuphane.teb.org.tr/pdf/mised/mised_ may10/16.pdf (Eriflim Tarihi: 14.03.2011) 44. women. International Journal of Obesity, 26:866-869. 34. Wahba, IM., Mak, RH. (2007). Obesity and obesity-initiated metabolic syndome: mechanistic links to chronic kidney prospects for prevention. Qxford Journal Medicine, 97, 817- 33. Vazquez-Vela, ME., Torres, N., Tovar, AR. (2008). White Epidemiyoloji (TURDEP II) Çal›flmas› Genel Sonuçlar› (20 yafl Hastal›klar› Kongresi, TURDEP Paneli, 13-17 Ekim, Antalya. 32. Y›lmaz, M. (2003). Beslenme e¤itiminin obez hastalarda a¤›rl›k kayb› üzerine etkisi. Turkish Journal of Endocrinology (TURDEP). Diabetes Care, 25(9), 1551-1556. Satman ,‹., TURDEP-II Çal›flma Grubu (2010). Türkiye Diyabet Yetkin, ‹., Çimen, AR. (2010). Obezite ve güncel tedavi yöntemleri. Mised, 23–24, 68-77. 39. in Turkey: results of the Turkish diabetes epidemiology study 31. Turgut, T. (2010). Obez kad›nlarda aerobik egzersizin kalp h›z› Mücadele ve Kontrol Program› (2010-2014). Ankara. Uygur, S., Bastar, I., Tütüncü, Y., Sargin, M., Dinccag, N., 30. Taze, M., Akkoyunlu, Y. (2010). Üniversite çal›flanlar›nda versus a low-corbonhydrate/high pretein diet or the http://www.memorial.com.tr/haberler/memorial-obezitetedavi-merkezi-acildi/ (Eriflim Tarihi:14.03.2011) 45. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/in dex.html (Eriflim: 20.03.2011). reklam/yay›m/da¤›t›m a.fl. 35. fianl›er, N. (2005). Gençlerde biyokimyasal bulgular, antropometrik ölçümler, vücut bileflimi, beslenme ve fiziksel aktivite durumlar›n›n de¤erlendirilmesi. Gazi E¤itim Fakültesi Uzm. Hemfl. Azime KARAKOÇ KUMSAR [email protected] Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 29 • Ocak - Haziran 2011 Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde Kalp Hastal›¤› Risk Faktörleri S›d›ka O⁄UZ1, Hicran Y›LDIZ2, Nermin OLGUN3 1Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ISTANBUL 2Uluda¤ Üniversitesi Sa¤l›k Yüksek Okulu Görükle Kampüsü, BURSA 3Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL Özet Sigara, hareketsizlik, sa¤l›ks›z beslenme, stres, yüksek kolesterol düzeyleri, fazla kilolar, fleker hastal›¤›, yafl, cinsiyet ve genetik faktörler, kalp hastal›¤›na yakalanma riskini artt›r›r. Bu faktörlere yönelik do¤ru tutum ve davran›fllar›n gelifltirilmesi kalp hastal›klar›ndan korunmada oldukça önemlidir. Amaç: Koroner kalp hastas› olan ve olmayan bireylerde kalp hastal›¤› risk faktörlerine iliflkin tutumunu ve bunu etkileyen faktörleri belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Araflt›rma 120 birey üzerinde yap›ld›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan haz›rlanan anket formu arac›l›¤› ile topland›. Anket formu “kalp hastal›¤› risk faktörleri” ve sosyo-demografik özellikleri içeren sorulardan oluflmaktad›r. Risk faktörleri; yafl, beden kitle indeksi, bel kalça oran›, egzersiz, beslenme, sigara, alkol, hipertansiyon, diyabet ve kal›t›m olmak üzere 10 adet risk faktörü üzerinden de¤erlendirildi. Verilerin de¤erlendirilmesinde, SPSS 10.0 program› kullan›lm›fl ve veriler yüzdelik da¤›l›mlar, ortalamalar, ki-kare, kruskal-wallis testi ile de¤erlendirildi. Bulgular: Yafl ortalamas› 53.71±13.27 olan olgular›n, beden kitle indeksi ortalamas› 28.11±4.85 ve bel kalça oran› 0.86±7.75; sitolik kan bas›nc› 127.56±22.41 ve diastolik kan bas›nc› 80.71±12.08’dir. Olgularda var olan risk faktörü say›s› ortalama 4.20±1.64’tü. Olgular›n %28.3’ünde hipertansiyon, %18.3’ünde diyabet, %46.7’sinde kalp hastal›¤› oldu¤u saptand›. Olgular›n %51.7’si beslenmesinde margarin, hayvani ya¤, k›rm›z› et gibi besinleri kullanmad›¤›n›, %31.7’si düzenli olarak egzersiz yapt›¤›n› ifade etti. Olgularda var olan risk faktörü say›s›n›n medeni duruma göre anlaml› bir fakl›l›k gösterirken (p<0.05), cinsiyet, e¤itim durumu ve ekonomik duruma göre anlaml› bir farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05). Bel kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diyabet ve beslenmenin e¤itim durumuna göre anlaml› farkl›l›klar gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Egzersiz, alkol ve diyabetin ekonomik duruma göre anlaml› farkl›l›k gösterdi¤i belirlendi (p<0.05). Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 30 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Sonuç: Araflt›rmaya kat›lan bireylerde kalp hastal›¤› risk faktörleri say›s› orta düzeydeydi. Bireylere kalp hastal›klar›nda risk faktörlerinin neler oldu¤unun ö¤retilmesinin kalp hastal›klar›ndan korunmada etkili olaca¤› öngörülmektedir. Anahtar Kelimeler: Koroner kalp hastal›¤›, Risk faktörleri, Egzersiz, Hemflirelik Abstract Heart Disease Risk Factors in Individuals With or Without Coronary Heart Disease Smoking, physical inactivity, unhealthy diet, stress, high cholesterol levels, overweight, diabetes, age, gender and genetics are factors that increase the risk for heart disease. Developing correct attitude and behaviors towards these factors is important in protection against heart diseases. Aim: It is to determine the attitude towards heart disease risk factors and factors that affect this attitude in individuals with or without coronary heart disease. Material and Method: The research was conducted on 120 individuals. The data were collected through the questionnaire prepared by the researchers. The questionnaire was composed of questions about “heart disease risk factors” and socio-demographical properties. The 10 risk factors evaluated were age, body mass index, waist hip ratio, exercise, diet, smoking, alcohol, hypertension, diabetes and heritage. In the evaluation of the data, SPSS 10.0 was used and the data were evaluated with percentage distribution, means, chi-square and Kruskal-Wallis test. Results: The average body mass index of the subjects whose age average is 53.71±13.27 was 28.11±4.85, their waist hip ratio was 0.86±7.75, systolic blood pressure was 127.56±22.41 and diastolic blood pressure was 80.71±12.08. The number of risk factors observed in subjects was 4.20±1.64 in average. There was hypertension in 28.3% of the subjects, diabetes in 18.3%, and heart disease in 46.7%. 51.7% of the subject stated that they are not consuming foods such as margarine, animal fat and red meat, and 31.7% of them stated that they exercise regularly. While the number of risk factors in the subjects differ significantly according to marital status (p<0.05); they don’t differ significantly according to gender, educational status, economical state (p>0.05). And it was determined that waist hip ratio, smoking rate, hypertension, diabetes and diet differ significantly according to educational status (p<0.05). Exercise, alcohol and diabetes also differ significantly according to economical state (p<0.05). Conclusion: The numbers of hearth disease risk factors of the individuals that participated to the research was at medium level. It is foreseen that teaching the risk factors in heart diseases to the individuals will be effective in the protection against heart diseases. Keywords: Coronary heart disease, Risk factors, Exercise, Nursing Girifl Koroner hastal›¤› günümüzde hem kad›n hem erkek için mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biridir kalp ve tüm dünyada her üç ölümden birinin sebebidir (Onat, Sar›, Tuncer, Karabulut, Yaz›c›, Türkmen, Do¤an, Kelefl & Sansoy 2004; Metintafl, Ar›kan 2008). Ülkemizde mevcut olan KKH olan vaka say›s›na her y›l 330 bin kifli daha eklenmektedir. Toplam koroner kalp hastal›¤› (KKH) havuzu yaklafl›k 2.8 milyon kiflidir ve her y›l 170 bin kifli KKH’na ba¤l› olarak yaflam›n› yitirmektedir (Onat ve ark. 2004). Ülkemizde meydana gelen tüm ölümlerin %40.6’s› kalp hastal›klar› sonucu meydana gelmektedir (Türkiye Kalp Raporu 2000). Kalp hastal›klar› özellikle düflük gelirli ülkelerde önemli bir sa¤l›k sorunudur (Celen- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 31 • Ocak - Haziran 2011 Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde... tano, Panico, Palmieri, Guillaro, Brancati, Di Palma t›lmay› isteyen denekler örnekleme al›nd›. Bireylere Esposito, Arezzi, Setola, Piccinocch, Canfora, Rub- çal›flman›n verilerinin gizli kalaca¤›, çal›flman›n ba, Di Minno, Mancini 2003; Prasad, Kabir, Dash, kendilerine bir zarar vermeyece¤i aç›klanarak söz- Das 2010). Sigara, sedanter yaflam tarz›, afl›r› alkol lü onamlar› al›nd›. Veriler araflt›rmac›lar taraf›ndan al›m›, sa¤l›ks›z beslenme, stres, yüksek kolesterol haz›rlanan anket formu arac›l›¤› ile topland›. Anket düzeyleri, obezite, diyabet, hipertansiyon, yafl, cin- formu “kalp hastal›¤› risk faktörleri” ve sosyo-de- siyet ve genetik faktörler, koroner kalp hastal›¤›na mografik özellikleri içeren sorulardan oluflmaktay- yakalanma riskini art›rmaktad›r (Celentano, Pani- d›. Risk faktörleri; yafl, beden kitle indeksi, bel kalça co, Palmieri, Guillaro, Brancati, Di Palma Esposito, oran›, egzersiz, beslenme, sigara, alkol, hipertansi- Arezzi, Setola, Piccinocch, Canfora, Rubba, Di yon, diyabet ve kal›t›m olmak üzere 10 adet risk Minno & Mancini 2003; Prasad, Kabir & Dash Das faktörü üzerinden de¤erlendirildi. Bel çevresi; 2010, Fu, 2004; Kültürsay 2002; Kern, Strnad, Coric & ayakta duruyorken son kaburga ile crista iliaca Vuletic 2005; Wilson, D’Agostino, Sullivan, Parise & aras›nda orta hatta ölçüldü. Kalça çevresi; her iki Kannel 2002; Grundy, Pasternak, Greenland, Smith trochanter major femoris hizas›ndan ölçüldü. Be- & Fuster 1999; Muntoni, Atzori, Mereu, Manca, Sat- den kitle indeksinin ≥25 kg/m2 ve bel/kalça oran›n ta, Gentilini, Bianco, Baule, Baule & Muntoni 2009; erkeklerde ≥0.95, kad›nlarda ≥0.80 olmas› kardiyo- Clarke, Emberson, Fletcher, Breeze, Marmot & vasküler aç›dan risk kabul edildi. Shipley 2009). Bu faktörlere yönelik do¤ru tutum ve Verilerin de¤erlendirilmesinde, SPSS 10.0 progra- davran›fllar›n gelifltirilmesi kalp hastal›klar›ndan ko- m› kullan›ld› ve veriler yüzdelik da¤›l›mlar, ortala- runmada oldukça önemlidir. Özellikle, erken yaflta malar, ki-kare, kruskal-wallis testi kullan›ld›. koroner kalp hastal›¤› ortaya ç›kan ve birden fazla risk faktörü bulunan kiflilere bu konuda öncelik ve- Bulgular rilmelidir (Kültürsay 2002). Risk faktörlerinin iyi bilin- Yafl ortalamas› 53.71±13.27 olan olgular›n mesi ve düzeltilebilir olanlar›n normal s›n›rlara geti- %71.7’si kad›n, %28.3’i erkekti. Beden kitle indeksi rilmesiyle hem mortalite hem de morbidite azalt›la- ortalamas› 28.11±4.85, bel kalça oran› 0.86±7.75 bilir. Koroner kalp hastal›¤›ndan korunma, hastal›- bulundu. Kad›nlar›n %53.5’inin, erkeklerin %58.8’inin ¤›n tedavisine harcanan maliyetlerin azalt›lmas›na olmak üzere olgular›n %55’inin bel kalça oran› riskli ve ifl gücü kay›plar›n›n önlenmesine yard›mc› ol- düzeyde saptand›. Sistolik kan bas›nc› 127.56±22.41 maktad›r. Bu çal›flma koroner kalp hastas› olan ve ve diyastolik kan bas›nc› 80.71±12.08 olan bireylerin olmayan bireylerin kalp hastal›¤› risk faktörlerine ilifl- %33.3’ü sigara ve %16.7’si alkol kullanmaktayd›. Ol- kin tutumunu ve bunu etkileyen faktörleri belirle- gularda var olan risk faktörü say›s› ortalama mek amac›yla tan›mlay›c› olarak planland› ve uy- 4.20±1.64’tü ve %96.7’sinde birden fazla risk faktö- guland›. rü bulunmaktayd›. Olgular›n %28.3’ünde hipertansiyon, %18.3’ünde diyabet, %15’inde koroner kalp Gereç ve yöntem hastal›¤› oldu¤u saptand›. Olgular›n %51.7’si bes- Tan›mlay›c› tipte tasarlanan bu araflt›rma, bir lenmesinde margarin, hayvani ya¤, k›rm›z› et gibi halk e¤itim merkezinde halk› koroner kalp hastal›- besinleri kullanmad›¤›, %31.7’si düzenli olarak eg- ¤›na karfl› bilinçlendirmek amaçl› düzenlenen bir zersiz yapt›¤› belirlendi (Tablo 1). Olgularda var e¤itim program›na gelen 120 yetiflkin birey üzerin- olan risk faktörü say›s›n›n medeni duruma göre an- de, e¤itim verilmeden önce yap›ld›. Çal›flmaya ka- laml› bir farkl›l›k gösterirken (p<0.05), cinsiyet, e¤i- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 32 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi tim durumu ve ekonomik duruma göre anlaml› bir rumu yükseldikçe hipertansiyon, diyabet ve sigara farkl›l›k göstermedi¤i saptand› (p>0.05). Risk faktör- kullan›m› azalmakta, kalp sa¤l›¤›n› korumaya iliflkin lerinin her birinin cinsiyete göre anlaml› farkl›l›k gös- beslenme biçimini kullan›m artmakta, bel kalça termedi¤i belirlendi (p>0.05). Sigara ve alkol kulla- oran› risk düzeyinin alt›na inmektedir. Egzersiz, alkol n›m› ile diyabet varl›¤›n›n medeni duruma göre an- ve diyabetin ekonomik duruma göre anlaml› fark- laml› farkl›l›klar gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Bel l›l›k gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Ekonomik durum kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diya- iyilefltikçe düzenli egzersiz yapma durumu artmak- bet ve beslenmede e¤itim durumuna göre anlam- ta, alkol kullan›m› ve diyabet azalmaktad›r (Tablo l› fark oldu¤u bulundu (p<0.05) (Tablo 3). E¤itim du- 2). Tablo 1: Olgularda kalp hastal›klar›na iliflkin risk faktörlerinin da¤›l›m› (N: 120) Risk faktörleri Obesite Var Yok Var Yok Var Yok Kullan›yor Kullanm›yor Hipertansiyon Diyabet Sigara Sigara miktar› (paket/gün) Sigara kullanma süresi (Y›l) Alkol Kullan›yor Kullanm›yor Alkol miktar› (kadeh/gün) Alkol kullanma süresi (Y›l) Menapoz (Kad›n, n:86) Menapoz süresi (Y›l)(Kad›n, n:56) Beden kitle indeksi Bel / kalça oran› Ailede kalp hastas› varl›¤› Var Yok Düzenli spor/egzersiz yapma durumu Düzenli spor/egzersiz yapma (gün/hafta) Düzenli spor/egzersiz yapma (saat/gün) Margarin, hayvansal ya¤, k›rm›z› et kullan›m› Var Yok Evet Hay›r n 38 82 34 86 22 98 40 80 1,06±0,64 21,07±11,95 20 100 1,50±0,84 6,80±12,22 56 30 14,46±9,64 28,11±4,87 0,86±9,10 56 64 38 82 5,68±2,10 1,13±0,94 Evet Hay›r 58 62 Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 33 • Ocak - Haziran 2011 % 31,7 68,3 28,3 71,7 18,3 81,7 33,3 66,7 range: range: range: range: range: range: range: range: range: 0,25-3,00 1,50-40,00 16,7 83,3 1,00-3,00 1,00-30,00 65,1 34,9 1,00-36,00 20,81-39,92 0,53-1,10 46,7 53,3 31,7 68,3 1,00-7,00 0,50-4,00 48,3 51,7 Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde... Tart›flma y›s› ortalama 4.20±1.64’tü ve %96.7’sinde birden Çal›flmam›zda olgularda var olan risk faktörü sa- fazla risk faktörü bulunmaktayd›. Onat ve arkadafl- Tablo 2: Olgularda kalp hastal›¤› risk faktörlerinin cinsiyete göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤inin da¤›l›m› (N:120) Risk Faktörleri Obesite Cinsiyet Var Yok Hipertansiyon Var Yok Diyabet Var Yok Sigara Var Yok Alkol Var Yok Ailede kalp hastas› varl›¤› Var Yok Düzenli spor/egzersiz yapma durumu Evet Hay›r Margarin, hayvansal ya¤, k›rm›z› et kullan›m› Evet Hay›r *Yates düzeltilmifl ki-kare ki-kare ve p Kad›n 30 13,6 56 29,4 26 26 12,2 8 60 30,8 18 7,9 68 35,1 26 14,3 60 28,7 12 7,2 74 35,8 Erkek 8 5,4 26 11,6 8 4,8 26 12,2 4 3,1 30 13,9 14 5,7 20 11,3 8 2,8 26 14,2 40 20,1 46 22,9 16 7,9 18 9,1 30 13,6 56 29,4 8 5,4 26 11,6 42 20,8 44 22,2 16 8,2 18 8,8 lar› (1991) taraf›ndan yap›lan “Türkiye'de Eriflkinlerde Kalp Hastal›¤› ve Risk Faktörleri S›kl›¤› Taramas›, 2. ‹stanbul Sonuçlar›”nda nüfusun % 5.9'unda birden fazla majör risk fak- p: 0,541** törü oldu¤u saptam›flt›r. Fu’nun (2004) Çin’de yapt›¤› bir çal›flmada, kad›nlarda p: 0,755** kalp hastal›¤› risk faktörü say›s› ortalama 3.5 iken erkeklerde 3.7 olarak saptanm›flt›r. Çal›flma sonuçlar›m›z Onat’›n p: 0,712** ve Fu’nun çal›flma sonuçlar› ile benzerlik gösterirken birden fazla risk faktörü bulunan ki-kare: 0,256 p: 0,613* kifli say›s›n›n Onat ve ark.’n›n yapm›fl oldu¤u çal›flmaya göre oldukça yüksek oldu¤u görüldü. Bu farkl›l›¤›n nedeninin p: 0,448** araflt›rman›n olgular›n gönüllü olarak kat›ld›¤› bir e¤itim program›nda yap›lm›fl olmas›, koroner kalp hastas› olan ve ki-kare: 0,000 p: 1,000* kendini koroner kalp hastal›¤› aç›s›ndan riskli grupta gören kiflilerin e¤itime kat›lmak için gelmifl p: 0,541** olmas› (olgular›n %46.7’sinin ailesinde, %15’ininde kendisinde koroner kalp hastal›¤› mevcut) olabilir. Olgular›n %18.3’ünde diyabet, %15’inde koroner kalp ki-kare: 0,000 p: 1,000* **Fisher kesin ki-kare. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 34 • Ocak - Haziran 2011 hastal›¤› oldu¤u, %46.7’sinin ailesinde kalp hastal›¤› olan birey bulundu¤u saptand›. Arslan ve arkadafllar› (2009) taraf›ndan yap›lan bir çal›fl- Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi mada olgular›n %5.2’sinde hipertansiyon, %2.7’sin- lanm›fl olabilir. Olgular›n beden kitle indeksi ortala- de hiperkolesterolemi, mas› 28.11±4.85’ti, %65.8’inin beden kitle indeksinin %28.8’inin ailesinde kalp hastal›¤› oldu¤u saptan- kalp hastal›klar› aç›s›ndan riskli düzeyde oldu¤u ve m›flt›r. Tanr›verdi’nin (2007) hastaneye çeflitli ne- %19’unda obezite varl›¤› saptand›. Tanr›verdi’nin denlerle baflvuran bireyler üzerinde yapt›¤› çal›fl- (2007) çal›flmas›nda olgular›n beden kitle indeksi mas›nda ve ortalamas› 27.71±11.16 ve %45.04’ünde obezite ol- %39.14’ünde hiperlipidemi oldu¤u, %22.3’ünün ai- du¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve arkadafllar› (2003) lesinde koroner kalp hastal›¤› olan birey bulundu- taraf›ndan 20 yafl üstü bireylerde yap›lan bir çal›fl- ¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve arkadafllar› (2003) tara- mada olgular›n %43.4’ünde obesite varl›¤› saptan- f›ndan yap›lan bir çal›flmada olgular›n %11.6’s›nda, m›flt›r. Erem ve arkadafllar› (2001) taraf›ndan yap›- Özyurt (2010) taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada ol- lan bir çal›flmada olgular›n %19.2’sinde obezite gular›n %6.7’sinde diyabet varl›¤› saptanm›flt›r. Ça- (kad›nlarda %27.4, erkeklerde %10.7) oldu¤u sap- l›flma sonuçlar›m›z Tanr›verdi’nin çal›flma sonuçlar›- tanm›flt›r. Kern ve arkadafllar› (2005) taraf›ndan ya- na benzerlik gösterirken, di¤er çal›flma bulgular›na p›lan bir çal›flmada obezite prevalans›n›n erkek ol- göre yüksektir. Bu durum çal›flmalarda yer alan ol- gularda %17’nin üzerinde, kad›n olgularda %12’nin gular›n yafl ortalamalar›n›n farkl›l›¤›ndan kaynak- üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt taraf›ndan diyabet, %17.5’inde olgular›n %18.31’inde diyabet Tablo 3: Olgularda kalp hastal›¤› risk faktörlerinin e¤itim durumuna göre farkl›l›k gösterip göstermedi¤inin da¤›l›m› (N:120) Risk Faktörleri Obesite Bel kalça oran› Hipertansiyon Diyabet Sigara Alkol Ailede kalp hastas› varl›¤› Düzenli spor/egzersiz yapma durumu Margarin, hayvansal ya¤, k›rm›z› et kullan›m› Var Yok Riskli Risksiz Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok ‹lkokul 38 12 30 20 18 32 6 44 6 44 4 46 22 28 E¤itim Durumu Ortaokul Lise 10 17 8 11 6 12 12 16 4 2 14 26 2 12 16 16 8 12 10 16 4 6 14 22 6 12 12 16 ki-kare ve p Üniversite 14 10 18 6 10 14 2 22 14 10 6 18 16 8 ki-kare: 12,939 p: 0,254 ki-kare: 9,466 p: 0,024 ki-kare: 10,072 p: 0,018 ki-kare: 14,817 p: 0,002 ki-kare: 20,156 p: 0,000 ki-kare: 4,761 p: 0,190 ki-kare: 5,449 p: 0,142 Evet Hay›r 12 38 4 14 12 16 10 14 ki-kare:9,033 p: 0,185 Evet Hay›r 18 32 12 6 18 10 10 14 ki-kare: 4,830 p: 0,033 Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 35 • Ocak - Haziran 2011 Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde... (2010) yap›lan bir çal›flmada olgular›n %33.2’sinde da, erkeklerin % 57'sinin ve kad›nlar›n % 35'nin siga- abdominal obezite saptanm›flt›r. Arslan ve arka- ra içti¤i saptanm›flt›r. Sigara içimi kalp hastal›klar› dafllar›n›n (2009) yapt›¤› bir çal›flmada olgular›n aç›s›ndan ülkemizde en yayg›n risk faktörüdür. Ulu- %20.8’inin beden kitle indeksinin kalp hastal›klar› sal kalp sa¤l›¤› politikas›nda, son 50 y›ld›r yap›lan aç›s›ndan riskli düzeyde oldu¤u saptanm›flt›r. Çal›fl- çal›flmalar›n sonucuna göre, günde 20 ve daha ma bulgular›m›z di¤er çal›flma sonuçlar›na göre fazla sigara içen insanlarda içmeyenlere göre ko- farkl›l›klar göstermektedir. Bunun nedeni çal›flma- roner arter hastal›¤›n›n 2-3 kat artt›¤› belirtilmekte- larda yafl ortalamas›n›n ve kad›n/erkek oranlar›n›n dir (Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› Ana ‹lkeleri 2009). farkl›l›¤› olabilir. Çal›flmam›zda olgular›n sistolik kan Tanr›verdi’nin bas›nc› 127.56±22.41 ve diyastolik kan bas›nc› %16.81’inin sigara içti¤i, %2.04’ünün alkol kulland›- 80.71±12.08 olan ve %28.3’ünde hipertansiyon ¤› saptanm›flt›r. Kern ve arkadafllar› (2005) taraf›n- (%12.2’sinde, erkek olgular›n %4.8’inde) saptand›. dan yap›lan bir çal›flmada sigara ve alkol kullan- Tanr›verdi’nin çal›flmas›nda (2007) olgular›n sistolik ma prevalans›n›n s›ras›yla erkek olgularda %25 ve kan bas›nc› ortalamas› 127.32±57.42 ve diyastolik %15’in üzerinde, kad›n olgularda %10 ve %3’ün kan bas›nc› ortalamas› 84.21±27.7 ve %36.76’s›nda üzerinde oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt’un (2010) er- hipertansiyon oldu¤u saptanm›flt›r. Gökçel ve ar- kekler üzerinde yapt›¤› çal›flmas›nda olgular›n kadafllar› (2003) taraf›ndan 20 yafl üstü bireylerde %63.2’sinin sigara, %33.7’sinin alkol kulland›¤› sap- yap›lan bir çal›flmada olgular›n %32.9’unda hiper- tanm›flt›r. (2007) çal›flmas›nda olgular›n tansiyon varl›¤› saptanm›flt›r. Türk Hipertansiyon Çal›flma sonuçlar›m›z sigara ve alkol kullan›m Prevalans Çal›flmas›’n›n verilerine göre, 2003 y›l› iti- s›kl›¤› aç›s›ndan di¤er çal›flma sonuçlar›na göre bariyle ülkemizde 18 yafl üzeri eriflkin nüfusta hiper- farkl›l›k göstermekle birlikte, tüm çal›flmalarda siga- tansiyon görülme s›kl›¤› %31.8’dir. Bu oran›n kad›n- ra kullan›m›n›n alkol kullan›m›ndan fazla oldu¤u larda %36.1, erkeklerde ise %27.5 oldu¤u dikkat görülmektedir. Olgular›n %31.7’sinin düzenli olarak çekmektedir. Hipertansiyon s›kl›¤›, yaflla birlikte art›fl egzersiz yapt›¤› belirlendi. Sönmez ve arkadafllar›- göstermekte ve 40-79 yafl aras›ndaki her yafl gru- n›n (2002) yapt›¤› bir çal›flmada, olgular›n fiziksel bunda kad›nlarda, hipertansiyon erkeklere k›yasla aktivite düzeyi yapt›klar› ifl ve di¤er zamanlardaki daha s›k görülmektedir (Ar›c› ve ark. 2009). Kern ve sportif faaliyetleri göz önüne al›narak s›n›fland›r›ld›- arkadafllar› (2005) taraf›ndan yap›lan bir çal›flma- ¤›nda olgular›n sadece %14'ünün düzenli veya ye- da hipertansiyon prevalans›n›n erkek olgularda terli fiziksel aktivite yapt›klar› belirlenmifltir. Tanr›ver- %50’nin üzerinde, kad›n olgularda %44’ün üzerinde di’nin çal›flmas›nda (2007) olgular›n %35.2’sinin eg- oldu¤u saptanm›flt›r. Özyurt’un çal›flmas›nda zersiz yapt›¤› saptanm›flt›r. (2007) olgular›n %48.7’sinde hipertansiyon varl›¤› saptanm›flt›r. Kern ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada (2005) fiziksel aktivite yetersizli¤i prevalans›- Bizim çal›flmam›zda hipertansiyonlu kifli say›s›, di- n›n erkek olgularda %17 ile %40 aras›nda, kad›n ol- ¤er çal›flma sonuçlar›ndan düflük olmakla birlikte, gularda %25 ile %43 aras›nda de¤iflti¤i saptanm›fl- hipertansiyonu olan kad›nlar›n say›s› erkeklerden t›r. Çal›flmam›zdaki olgular›n egzersiz yapma duru- fazlad›r. Çal›flmam›zda, koroner kalp hastal›¤› bulu- mu, Sönmez ve arkadafllar›n›n (2002) çal›flmas›n- nan bireylerin %33.3’ü sigara ve %16.7’si alkol kul- dan yüksek olmamakla birlikte, yeterli de¤ildir. Bel land›¤› saptand›. Çal›flma bulgular›m›za benzer, kalça oran›, sigara kullan›m›, hipertansiyon, diya- Onat ve arkadafllar›n›n (1991) yapt›klar› araflt›rma- bet ve beslenmede e¤itim durumuna göre anlam- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 36 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi l› fark oldu¤u bulundu (p<0.05). E¤itim durumu yükseldikçe hipertansiyon, diyabet ve sigara kullan›m› azalmakta, kalp sa¤l›¤›n› korumaya iliflkin beslen- takibinde gözlemlenen toplam ve koroner mortalitenin analizi. Türk Kardiyol Dern Arfl 32: 611-617. 2. korunmada toplum tabanl› koruma projelerinin yeri. TAF me biçimini kullan›m artmakta, bel kalça oran› risk düzeyinin alt›na inmektedir. Bugüne kadar yap›lan çeflitli çal›flmalar e¤itim düzeyi ile KKH s›kl›¤› ve mortalitesi aras›nda ters yönde bir iliflki oldu¤unu gös- Metintafl S, Ar›kan ‹. (2008). Kardiyovasküler hastal›klardan Prev Med Bull. 7(4):357-362. 3. Türkiye Kalp Raporu 2000. (2000). Türk Kardiyoloji Derne¤i. 4. Celentano A, Panico S, Palmieri V, Guillaro B, Brancati C, Di ‹stanbul: Yenilik bas›mevi, p. 11-15. Palma Esposito N, Arezzi E, Setola C, Piccinocch G, Canfora termifltir (Kornitzer 2000; Tanyolaç ve ark. 2008). G, Rubba P, Di Minno G, Mancini M. (2003). Citizens and Çal›flma sonuçlar›m›z daha önce yap›lan çal›flma family doctors facing awareness and management of traditional cardiovascular risk factors: results from the sonuçlar›yla paralellik göstermektedir. Global Cardiovascular Risk Reduction Project (Help Your Egzersiz, alkol ve diyabetin ekonomik duruma göre anlaml› farkl›l›k gösterdi¤i saptand› (p<0.05). Ekonomik durum iyilefltikçe düzenli egzersiz yapma Heart Stay Young Study). Nutr Metab Cardlovasc Dis 13:211217. 5. risk factors in developing countries: A review of clinico- durumu artmakta, alkol kullan›m› ve diyabet azal- epidemiological evidence. CVD Prevention and Control 5 maktad›r. Bu durumun bireylerin egzersiz için para ve zaman ay›rabilmesinden kaynaklan›yor olabilir. (4 ): 115-123. 6. and Fitness 2(1): 36-40. 7. göstermemekle birlikte yüksektir (p>0.05). Risk faktörlerinin kalp hastal›¤›na yatk›nl›¤› artt›rd›¤› göz önüne al›nd›¤›nda bu beklenen bir sonuçtur. Fu FH.(2004). Profile of risk factors of coronary heart disease patients living in cities in China. Journal of Exercise Science Çal›flmam›zda kalp hastal›¤› var olan bireylerde olmayanlara göre risk faktörü say›s› anlaml› farkl›l›k Prasad DS, Kabir Z, Dash AK, Das BC. (2010). Cardiovascular Kültürsay H.(2002). Kardiyovasküler Risk ve Diyabeti Belirlemede fiiflmanl›k Nas›l Ölçülmeli? Anadolu Kardiyoloji Dergisi 2: 61-64. 8. Kern J, Strnad M, Coric T, Vuletic S. (2005). Cardiovascular risk factors in Croatia: struggling to provide the evidence for developing policy recommendations. BMJ 331: 208-210. 9. Sonuç Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of Araflt›rmaya kat›lan bireylerde kalp hastal›¤› risk cardiovascular risk: The Framingham Experience. Arch faktörleri say›s› orta düzeydedir ve risk faktörü say›s› e¤itim düzeyine göre anlaml› farkl›l›klar göster- Intern Med. 162:1867-1872. 10. multiple-risk-factor assessment equations: a statement for yap›lacak egzersiz ve e¤itimlerin kalp hastal›klar›n- healthcare professionals from the American Heart dan korunmada oldukça etkili olaca¤›n› düflünegzersiz, risk faktörleri hakk›nda e¤itim ve izlem ça- Association and the American College of Cardiology. Circulation 100: 1481-1492. 11. for cardiovascular disease in Sardinia from 1978 to 2001: a mas› için gerekli e¤itim ve egzersiz plan›n›n yap›l›p, r›ndan korunmada oldukça etkili olaca¤›n› düflün- Muntoni S, Atzori L, Mereu R, Manca A, Satta G, Gentilini A, Bianco P, Baule A, Baule GM, Muntoni S. (2009). Risk factors l›flmalar›na ihtiyaç vard›r. Risk faktörlerinin azalt›lhemflireler taraf›ndan izlenmesinin kalp hastal›kla- Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. (1999). Assessment of cardiovascular risk by use of mektedir. Kalp hastal›klar› risk faktörleri konusunda mekteyiz. Bu nedenle bu konuda topluma yönelik Wilson PWF (2002). D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, comparative study with Italian mainland. Eur J Intern Med. 20(4): 373-377. 12. Clarke R, Emberson J, Fletcher A, Breeze E, Marmot M, Shipley MJ.(2009). Life expectancy in relation to mekteyiz. cardiovascular risk factors: 38 year follow-up of 19 000 men in the Whitehall Study. BMJ 339:b3513. 13. Kaynaklar 1. Onat A, Sar› ‹, Tuncer M, Karabulut A, Yaz›c› M, Türkmen S, Do¤an Y, Kelefl ‹, Sansoy V. (2004). TEKHARF çal›flmas› Onat A, fiurdum AG, fienocak M, Örnek E, Öz›fl›k U, ‹fller M, Karaaslan Y, Gözükara Y, Tabak F, Taflk›n V, Öz Ö. (1991). Türkiye'de eriflkinlerde kalp hastal›¤› ve risk faktörleri s›kl›¤› taramas›: 2. Türk Kardiyol Dern Arfl 19:16-25. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 37 • Ocak - Haziran 2011 Koroner Kalp Hastas› Olan ve Olmayan Bireylerde... 14. Arslan Z, Aparc› M, Kardeflo¤lu E, ‹yisoy A, Köse S, Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar› Derne¤i. (Eriflim Tarihi: Kurflakl›o¤lu H, Ifl›k E. (2009). TSK personelinde kardiyo 18.09.2009) http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/Turk_Hi vasküler risk de¤erlendirmesi. TAF Prev Med Bull 8(5):37315. pertansiyon_Prevalans_Calismasi_Ozeti-1.pdf 20. 380. Tanr›verdi Ö. (2007). Türkiye’nin do¤usunda yer alan bir 18.09.2009) http://www.tkd-online.org/UKSP/TKD_Ulusal flehirde aterosklerotik kalp hastal›¤› risk faktörlerinin kesitsel olarak incelenmesi. Haseki T›p Bülteni 45(4): 193-197. 16. KalpSagligiPolitikasi_Taslak.pdf 21. Elönü OH, Pala S, Duran NE, De¤ertekin M (2002). Koroner Akbaba M, Baklac› N, fiengül A, Güvener N. (2003). High arter hastal›¤› anjiyografik olarak saptanm›fl olgularda risk Turkey. Diabetes Care 26: 3031-3034. faktörlerinin da¤›l›m›. Türk Kardiyol Dern Arfl 30:191-198. 22. Kornitzer M (2000). Psychosocial variables and coronary 23. Tanyolaç S, Ç›k›m AS, Azezli AD, Orhan Y.(2008). Correlation Özyurt BC. (2010). Manisa’da k›rsal bir bölgede yaflayan 45 yafl ve üzeri erkeklerde kardiovasküler hastal›k riski. F.Ü.Sa¤. 18. Sönmez K, Akçay A, Gençbay M, Akçakoyun M, Demir D, Gökçel A, Özflahin AK, Sezgin N, Karaköse H, Ertörer ME, prevalence of diabetes in Adana; a southern province of 17. Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› Ana ‹lkeleri: (Eriflim Tarihi: heart disease. Acta Cardiol 55:277-281. Bil.T›p Derg. 24 (2): 101 – 107. between educational status and cardiovascular risk factors Erem C, Y›ld›z R, Kavgac› H, Karahan C, De¤er O, Çan G, in an overweight and obese Turkish female population. Telatar M. (2001). Prevalence of diabetes, obesity and Anadolu Kardiyol Derg 8: 336-41. hypertension in a Turkish population (Trabzon city). Diabetes Res Clin Pract 54(3): 203-208. 19. Ar›c› M, Altun B, Erdem Y, Derici Ü, Nergizo¤lu G, Turgan Ç, Sinde fi, Erbay B, Karatan O, Hasano¤lu fi, Ça¤lar fi. (2009) Hicran Y›LDIZ [email protected] Türk hipertansiyon ve prevelans çal›flmas›. Türk Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 38 • Ocak - Haziran 2011 Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na Etkisi Randomize Kontrollü Çal›flflm ma* Ö¤r. Gör. Dr. Elif Ünsal AVDAL1, Yard. Doç. Dr. Sevgi KIZILCI2, Ö¤r. Gör. Dr. Neslihan DEM‹REL3 1Uluda¤ Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu ‹ç ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, BURSA 2Dokuz Eylül Üniversitesi ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R 3Dokuz Eylül Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi ‹statistik Bölümü, ‹ZM‹R Özet *Bu makale COMPUTER INFORMATIC NURSING (CIN) adl› SCI indeksli yurtd›fl› dergide fiubat 2011 tarihinde yay›nlanm›fl olup, CIN dergi editörünün izniyle Türkiye’de de yay›nlanmas›na izin verilmifltir. Bu çal›flma Tip 2 diyabetli bireylere internet ortam›nda verilen diyabet e¤itiminin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› üzerine etkisini test etmek amac›yla deneysel olarak yap›lm›flt›r. Çal›flman›n örneklemini randomizasyon ile basit rastgele düzenle belirlenen deney (n:61) ve kontrol (n:61) grubu olmak üzere 122 Tip 2 diyabetli birey oluflturmufltur. Çal›flma bir web sitesi ve bir üniversite hastanesinin Endokrin Poliklini¤i Diyabet E¤itim Birimi‘nde yürütülmüfltür. Veri toplamada diyabetli bireyleri tan›lamak, gereksinimlerini belirlemek, A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fllar›n› saptamak amac›yla araflt›rmac› taraf›ndan gelifltirilen iki ayr› form kullan›lm›flt›r. Deney grubunun gereksinimlerine yönelik Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ne dayal› destekleyici-e¤itici yaklafl›ma göre e¤itim ve veri toplama basamaklar› web üzerinden yürütülmüfl, poliklinikte diyabet hemflireleri ve hekimleri taraf›ndan izlemi sürdürülen kontrol grubunun verileri hasta kay›tlar›ndan araflt›rmac› taraf›ndan toplanm›flt›r. Verilerin de¤erlendirilmesinde Repetaed Measure Analizleri kullan›lm›flt›r. A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› izlemleri; giriflim öncesi, üçüncü, alt›nc›, dokuzuncu ve onikinci aylarda yap›lm›flt›r. Yap›lan güç analizinde araflt›rman›n gücü 0.85 olarak belirlenmifltir. Deney grubu için zamana ba¤l› (giriflim öncesi, 3.6.9.12.ay) A1c de¤erinde %8.0’dan %6.9’a anlaml› bir düflüfl görülürken (p<0.05), kontrol grubunda ise %8.1’den %8.6’ya bir yükselifl görülmüfl ve de¤iflim anlaml› bulunamam›flt›r (p>0.05). Deney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n, onikinci ay›n sonunda %100’e, kontrol grubunun giriflim öncesi %70 olan sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n ise, %82’ye ç›kt›¤› görülmüfltür. Elde edilen sonuçlar, diyabetli bireylerin e¤itim ve izleminde web ta- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 39 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi banl› izlem sitelerinin, hasta merkezli giriflimler içinde tamamlay›c› bir araç olarak kullan›labilece¤ini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Diyabet e¤itimi, ‹nternet, Özbak›m eksikli¤i hemflirelik teorisi, A1c, Sa¤l›k kontrolü Summary The Effects of Web-Based Diabetes Education on Diabetes Care Results A Randomized Controlled Study This study was experimentally carried out to determine the effects of web-based diabetes education given to patients with type 2 diabetes on their Alc level and the behavior of attending health check visits. Study sample was determined by basic randomized method and composed of 122 individuals with type 2 diabetes who were separated into experiment (n:61) and control (n:61) groups. The study was performed on a web site and in a Diabetes Education Unit in Endocrine Polyclinic of a university. Four different forms developed by the researcher were used in the data collection in order to diagnose the individuals with diabetes and to determine their needs, Alc levels and the behavior of attending health check visits. Education and data collection stages designed for the needs of experiment group were made on internet according to supportive-educative approach based on the Self Care Deficit Nursing Theory; monitoring control group was maintained by doctors and diabetes nurse in polyclinic and data was collected by the researcher from patient records. Repeated Measure Analyses were used to evaluate the data. Alc levels and the behavior of attending health check visits were followed on 3rd, 6th, 9th and 12th months prior to intervention. The study strength was found 0.85 in the strength analysis. A statistically significant decrease was detected in time dependent Alc level of experiment group 8.0% from 6.9% (prior to intervention, 3rd, 6th, 9th, 12th months) (p<0.05), in control group 8.1% from 8.6% a rise was seen and while no significant change was determined (p>0.05). The rate of attending the controls was determined 74% in experiment group prior to intervention, while it was 100% at the end of 12th month; on the other hand, it was determined as 70% in control group, while it increased to 82%. The obtained results demonstrated that webbased sites could be used as supplementary tools for the patient-based interventions in the education and follow-up of diabetes patients. Key Words: Diabetes Education, Internet, Self Care Deficit Nursing Theory, A1c, Health Check Girifl Diyabet ciddi mortalite ve morbiditeye yol açan kronik bir hastal›kt›r (American Diabetes Association [ADA] 2010). Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (World Health Organization [WHO]) yay›nlad›¤› kronik hastal›klar raporunda (2009); en fazla görülen kronik hastal›klar›n bafl›nda gelen diyabetin, önümüzdeki 20 y›l içinde dünyada h›zl› bir flekilde art›fl gösterece¤i belirtilmektedir (WHO, 2009). Tüm dünya genelinde 2004 y›l›nda yap›lan diyabet prevelans› çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre, 2000 y›l›nda 171 (%2.8) milyon olan diyabetli birey say›s›n›n 2004 y›l›nda 190 (%3.1) milyon oldu¤u, 2030 y›l›nda 366 (%4.4) milyona ulaflaca¤› bildirilmektedir (Wild, Bchir, Sicree, Roglic ve ark., 2004). Türkiye’de ise, Satman ve arkadafllar› (2010) taraf›ndan yap›lan “Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çal›flmas› II” sonuçlar›na göre; ülkemizde diyabetli birey say›s›n›n genel nüfusa oran›n›n %13.7 oldu¤u saptanm›flt›r. Diyabetin yönetiminde e¤itimin süreklili¤i önemli bir yere sahiptir (AACE, 2010; ADA, 2010). Son y›llarda, diyabetli bireylerin e¤itiminde internet kullan›m›n›n yayg›nlaflt›¤› görülmektedir (Berry, Seiders, Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 40 • Ocak - Haziran 2011 Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na... Wilder, 2003; Lewis, 2003; Lin, Wittevrongel, Moore almakta, baz›lar›nda diyabetli bireylerin sorular› ya- et al 2005; Griffiths, Lindenmeyer, Powell, 2006). n›tlanmaktad›r. Ancak bu web sayfalar›n›n diya- Yap›lan çal›flmalarda; sa¤l›k e¤itiminde internet betli hastalar taraf›ndan ne kadar etkin olarak kul- kullan›m›n›n artma nedenleri olarak, maliyet azl›¤› lan›ld›¤›, A1c oranlar›na ve sa¤l›k kontrollerine dü- ve insanlar›n gereksinim duydu¤u/haz›r oldu¤u an- zenli gelme durumlar›na verilen bilgilerin ne kadar da bilgiye kolayca ulaflabilmesi belirlenmifltir (Çe- etkili oldu¤u bilinmemektedir. Ayr›ca bir hemflirelik tin, Çak›ro¤lu, Bay›lm›fl ve ark 2003; Graves, 2005; teorisine dayanarak internet ortam›nda verilen Gülbahar, 2005; Griffiths, Lindenmeyer, Powell, e¤itimi de¤erlendirmeye yönelik bir internet sitesi 2006; Kahn, 2000; Lewis, 2003; Richards, Colman, çal›flmas›na literatürde rastlanmam›flt›r. Bu bilgiden yola ç›karak çal›flman›n amac›; Tip Hollingsworth, 1998). Tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de inter- 2 diyabetli bireylere internet ortam›nda verilen di- net kullan›m› giderek artmaktad›r. Türkiye’de 2008 yabet e¤itiminin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine y›l› Nisan ay› içerisinde gerçeklefltirilen Hane halk› gelme davran›fl› üzerine etkisini test etmektir. Biliflim Teknolojileri Kullan›m Araflt›rmas›’nda, hanelerin %24,5’inde internet kullan›m› oldu¤u belirlen- Araflt›rman›n hipotezleri mifltir (Türkiye ‹statistik Kurumu [TÜ‹K], 2010). Bu H1: ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip oran, ülkemizde internet ortam›n› kullanan kifli say›- 2 diyabetli bireylerin sa¤l›k kontrollerine gelme s›n›n az›msanamayaca¤›n›, internet teknolojilerinin davran›fl› poliklinik ortam›nda diyabet e¤itimi alan- diyabet yönetiminde etkili araçlar olarak kullan›la- lardan daha fazlad›r. H2: ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip bilece¤ini düflündürmektedir. Ülkemizde diyabetli bireylerin izlem ve tedavileri polikliniklerde yap›lmaktad›r. Ancak; poliklinik or- 2 diyabetli bireylerin A1c düzeyi poliklinik ortam›nda diyabet e¤itimi alanlardan daha düflüktür. tam›n›n kalabal›k olmas› nedeniyle diyabetli bireyler rutin sa¤l›k kontrollerini düzenli yapt›ramamak- Yöntem tad›r. Bununla birlikte, hastay› yönlendirecek olan Araflt›rman›n tipi: Araflt›rma, Tip 2 diyabetli birey- diyabet hemfliresi say›s›n›n günlük hasta say›s›na lere internet ortam›nda verilen diyabet e¤itiminin oranla yetersiz olmas› da diyabetli bireylerin polikli- A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› nik hizmetlerinden yararlanamamas›n›n temel ne- üzerine etkisini test etmek amac›yla deneysel ola- denlerinden biri oldu¤u söylenebilir. Türkiye’deki di- rak yap›lm›flt›r. yabet hemfliresi say›s› 319’dur (http://www.tdhd. Araflt›rman›n yeri ve zaman›: Çal›flmaya Dokuz org/2011). ‹nternet ortam›nda diyabet e¤itimi sa¤- Eylül Üniversite Hastanesi Endokrin Poliklini¤i Diya- layacak bir site oluflturulmas›n›n; diyabetli bireylerin bet E¤itim Birimi‘nde bafllanm›flt›r. Diyabet hemflire- istedi¤i zaman diyabet hemfliresine poliklini¤e gel- leri taraf›ndan bilgisayar ve interneti kullanabilen meden gereksinim duydu¤u bilgiye kolayca ulafla- diyabetli bireylere ek kaynak olarak, diyabet e¤i- bilmesi, sa¤l›k sisteminden daha fazla yararlanma- tim sitelerinin adresleri verilmektedir. Bu siteler; s›n› sa¤layarak diyabet bak›m›n› gelifltirece¤i düflü- www.tdhd.org, www.turkdiab.org, nülmektedir. cemiyeti.org, www.ttb.org.tr. Araflt›rma Kas›m 2008 www.diabet- Türkiye’de, diyabetle ilgili kurumlar taraf›ndan, -A¤ustos 2010 tarihleri aras›nda yürütülmüfltür. Bu diyabetli bireylere yönelik haz›rlanm›fl Türkçe web tarihlerde aras›nda yap›lanlar sayfa 65 de araflt›r- sayfalar›nda; diyabetli bireylere yönelik bilgiler yer ma plan›nda ayr›nt›l› olarak verilmifltir. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 41 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Araflt›rman›n evreni ve örneklemi dan sadece 600 tanesi insulin tedavisi almaktad›r Deney ve kontrol grubu için örnekleme alma kriterleri; ve A1c düzeyi %7 den büyüktür. Bu 600 diyabetli • En az alt› ay önce tip 2 diyabet tan›s› alm›fl fl›lamam›fl, 31 kiflinin bilgisayar ve internet kullan›m›- bireyle yap›lan telefon görüflmesinde 42 kifliye ula- olma: Alt› ay içinde her hasta, temel n› bilmedi¤i, 8 kiflinin de ileri derecede retinopatisi diyabet bilgilerini alm›fl olmaktad›r. ve nöropatisi oldu¤u belirlenmifltir. Elde edilen bu • Oral antidiyabetik ve insulin tedavisi al›yor bilgiler do¤rultusunda 519 Tip 2 diyabetli bireyin örneklem özelliklerine uygun oldu¤u belirlenmifltir olma • Onsekiz yafl ve üstü: Giriflimler eriflkin gruba (fiekil 1). Örneklem özelliklerine uygun olup araflt›rma yöneliktir. • A1c > %7 olma hakk›nda bilgi verilen diyabetli bireylerin tamam›, • Sürekli diyabet e¤itimi almay› kabul etme, çal›flmaya kat›lmay› gönüllü kabul etmifl ve sitenin • Gönüllü olma, aktif olmas› üç ay gecikti¤i halde çal›flmadan ayr›- • Bilgisayar ve interneti kullanabilme. lan olmam›flt›r. Örneklem büyüklü¤ü ise, 519 hasta Deney ve kontrol grubu için örnekleme almama kriterleri; üzerinden yap›lan %85 güç analizine göre 122 kifli • ‹leri derecede Retinopatisi olma ne göre bilgisayar ortam›nda Minitab 15 paket • ‹leri derecede Nöropatisi olma program› kullan›larak randomizasyon yap›lm›flt›r. Diyabet E¤itimi Birimi’nde kay›tl› 850 eriflkin Tip 2 Randomizasyonda basit rastgele düzen ile deney diyabetli birey bulunmakta, her üç ya da alt› ayda ve kontrol grubu belirlenmifltir. Belirlenen deney ve bir tetkiklerini yapt›rmas› beklenmektedir. Bunlar- kontrol grubunun bireysel özellikler (cinsiyet, mede- olarak belirlenmifltir. Seçilen örneklem büyüklü¤ü- ni durumu, e¤itim durumu ve sa¤l›k fifie ekil 1: Araflt›rman›n örneklem seçim basamaklar› kontrollerine gelme davran›fl›) yönünden gruplar aras›nda fark olup olmad›¤›n›n kontrolü parametrik koflullar sa¤lanamad›¤›ndan Mann-Whitney testi ile yap›lm›flt›r. Yap›lan analizler sonucunda deney ve kontrol grubunun temel durumsal faktörler yönünden efl oldu¤u bulunmufltur (p de¤erleri>α=0.05). Deney ve kontrol grubunun yafl, diyabet süresi ve A1c ortalamalar› aç›s›ndan farkl› olup olmad›¤›n›n kontrolü ise t testi ile yap›lm›flt›r. Bu özellikler aç›s›ndan da grup ortalamalar› aras›nda fark bulunamam›flt›r (p de¤erleri >α=0.05). Böylelikle deney ve kontrol grubuna seçilen bireylerin giriflim öncesi (0.ay), bireysel özellikleri aç›s›ndan homojen olarak ayr›ld›¤› ispatlanm›flt›r (Tablo 1). Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 42 • Ocak - Haziran 2011 Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na... Giriflimler de biriktirebilmifllerdir. Diyabetli bireyler hedef kan Deney grubunun e¤itimi ve izlemi, araflt›rmac› flekeri ve A1c düzeyi konusunda web üzerinden s›k taraf›ndan oluflturulan diyabetli birey izlem sitesi aral›klarla uyar›lm›fl, izlenmifllerdir. Diyabetli bireyler üzerinden yürütülmektedir. kan flekeri de¤eri girifl ekran›nda girdi¤i kan flekeri Deney grubu yap›lan giriflimler: Deney grubun- bilgilerini, grafiksel ve tablo olarak görebilmifller, da yer alan tüm diyabetli bireylere özbak›m eksik- ç›kt› alabilmifllerdir. A1c izlemlerini ise her üç ayda li¤i hemflirelik teorisine dayal› olarak haz›rlanm›fl te- bir web üzerinden biyolojik de¤er girifl ekran›ndan rapatik özbak›m gereksinimleri ve temel durumsal kaydetmifllerdir. Araflt›rmac› yönetici menüsünden faktörleri içeren diyabetli birey tan›lama formu diyabetli bireylerin bu izlemlerini günlük takip ede- web üzerinden gönderilmifltir. Bu formdan elde bilmifl, her hastaya özgü kan flekeri grafi¤i olufltur- edilen bilgiler do¤rultusunda bireylerin özbak›m ek- mufltur. ‹zlemlerini göndermeyen bireyler mesaj sikli¤i nedenleri belirlenmifltir. Araflt›rmac› bu bilgiler gönderilerek uyar›lm›flt›r. Deney grubu web orta- do¤rultusunda e¤itim menüsünden her bir diya- m›nda sorular›n› sormufl ve yan›t verilmifltir. betli bireye özgü özbak›m eksikli¤ini gidermek Kontrol grubu yap›lan giriflimler: Kontrol grubu- amac›yla gerekli bilgileri slayt/media player olarak nun e¤itim ve izlemleri poliklinik ortam›nda devam göndermifltir. Diyabetli bireyler e¤itim menüsün- etmifltir. Araflt›rmac› taraf›ndan kontrol grubuna bir den gelen e¤itimleri okumufl, bilgisayar›na kayde- giriflim uygulanmam›flt›r. Kontrol grubuna diyabet debilmifl veya ç›kt›s›n› al›p kendilerine ait bir klasör- hemflireleri taraf›ndan verilen e¤itim sürdürülmüfltür. Tablo 1: Randomizasyon sonras› deney ve kontrol grubundaki diyabetli bireylerin bireysel özellikleri (N=122) Bireysel özellikler Cinsiyet Kad›n Erkek Medeni durum Evli Olanlar Evli Olmayanlar E¤itim durumu Okur-yazar ‹lkokul Ortaokul Lise Yüksekokul Sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› Yafl Diyabet Süresi A1c Deney Grubu (n:61) Say› % Kontrol Grubu (n:61) Say› % p-de¤eri 31 30 50.82 49.18 31 30 50.82 49.18 1.0000 p>0.05 35 26 57.37 42.62 31 30 50.82 49.18 0.4750 p>0.05 3 12 11 13 22 4.91 19.67 18.03 21.31 36.06 5 9 16 18 13 8.19 14.75 26.22 29.50 21.31 0.2857 45 Deney Grubu n 61 61 61 73.77 (n:61) X±SS 50.59± 7.5 5.01 ±0.11 8.008±0.97 43 70.49 Kontrol Grubu (n:61) X±SS n 61 52.45±7.01 61 5.11±0.22 61 8.141±0.98 Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 43 • Ocak - Haziran 2011 p>0.05 1.000 p>0.05 p-de¤eri 0.535 0.213 0.456 p>0.05 p>0.05 p>0.05 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Kontrol grubunun izlemleri endokrin polikli¤inde Verilerin de¤erlendirilmesi hasta kay›tlar›ndan araflt›rmac› taraf›ndan giriflim Tüm analizler Minitab 15 istatistiksel paket prog- öncesi üç, alt›, dokuz ve onikinci aylarda yap›lm›flt›r. ram› ile elde edilmifltir. Giriflim öncesi, üç, alt›, dokuz ve onikinci ay analizleri için Repetaed Measu- Araflt›rman›n de¤iflkenleri re Analizleri (tekrarl› ölçümler için varyans analizi) Ba¤›ms›z de¤iflken: ‹nternet ortam›nda verilen yap›lm›flt›r. Araflt›rman›n gücü 0.85 ç›km›flt›r. diyabet e¤itimi Ba¤›ml› de¤iflkenler: Diyabetli bireylerin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl›. Mali destek Araflt›rman›n web sayfas›n›n oluflturulmas› için mali destek için Dokuz Eylül Üniversitesi Bilimsel Arafl- Veri toplama araçlar› t›rma Proje Müdürlü¤ü’nden (BAP) sa¤lanm›flt›r. Araflt›rmada diyabetli bireyin cinsiyeti, medeni durumu, e¤itim durumu, yafl›, diyabet süresi, sa¤l›k Araflt›rman›n s›n›rl›l›klar› kontrollerine gelme davran›fl› ve A1c düzeyi ile ilgi- Araflt›rman›n belli süreçlerinde web sitesinde li araflt›rmac› taraf›ndan gelifltirilen kiflisel bilgi for- server (ana kullan›c›) ile ilgili ba¤lant› sorunlar› ya- mu (Orem 2001; Fawcett, 2005; ADA, 2010) kulla- flanmas› araflt›rman›n s›n›rl›l›klar›ndand›r. Bu sorunlar n›lm›flt›r. Formun doldurulmas› ile ilgili olarak deney nedeniyle diyabetli bireylerle iletiflimde zaman za- grubuna e-posta yoluyla aç›klay›c› bilgiler verilmifl- man s›k›nt›lar yaflanm›fl, sorunun giderilmesi için tir. baflka server kullan›lmak zorunda kal›nm›flt›r. Veri toplama Araflt›rman›n etik boyutu Randomizasyon için kiflisel bilgi formu deney ve Araflt›rmaya bafllamadan önce Dokuz Eylül Üni- kontrol grubunda yüz yüze görüflme ile doldurul- versitesi T›p Fakültesi Etik Kurulu ve Hemflirelik Yükse- mufltur. Araflt›rmada sonuç ölçümü olarak A1c dü- kokulu Etik Kurulu’ndan onay al›nm›flt›r. Bu sitenin zeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› kullan›l- oluflturulmas›nda; sa¤l›kla ilgili internet sitelerini etik m›flt›r. Giriflim öncesi, üçüncü, alt›nc›, dokuzuncu yönden inceleyen Health on The Net Foundation ve onikinci aylarda A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolle- (HON)’un dünya çap›nda akreditasyon için gelifl- rine gelme davran›fllar› izlemleri yap›lm›flt›r. Deney tirdi¤i ilkeler esas al›nm›flt›r (HON, 2010). Çal›flmaya grubunun verileri web üzerinden, kontrol grubunun kat›lan tüm diyabetli bireylerden yaz›l› onam al›n- ise endokrin poliklini¤inde hasta kay›tlar›ndan arafl- m›fl site hakk›nda bilgi verilmifltir. Kontrol grubuna t›rmac› taraf›ndan toplanm›flt›r. A1c düzeyini gir- araflt›rma tamamland›ktan sonra siteye üye olma- meyen deney grubuna mesaj menüsünden hat›r- lar› sa¤lanm›fl ve ayn› e¤itim verilmifltir. latma maili at›lm›flt›r. Kontrol grubunun A1c de¤erleri ise araflt›rmac› taraf›ndan poliklinik dosyas›n- Bulgular dan ö¤renilip kiflisel bilgi formuna kaydedilmifltir. Diyabetli bireylerin deney ve kontrol grubu ola- Deney grubuna web ortam›nda mesaj menüsün- rak zamana göre sa¤l›k kontrolüne gelme davra- den üç ayda bir mail göndererek kontrollüne gidip n›fllar›, A1c düzeyi ve ortalamalar›, A1c düzeyinin gitmedi¤i sorgulanm›flt›r. Kontrol grubundan ise bu zamana göre de¤iflimlerini, belirlemek amac›yla bilgi araflt›rmac› taraf›ndan poliklinik dosyas›ndan yap›lan analizler sonucunda elde edilen bulgular, elde edilmifltir. tablo ve grafik halinde sunulmufltur (Tablo 2, Tablo Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 44 • Ocak - Haziran 2011 Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na... Tablo 2: Deney ve kontrol grubunun zamana göre sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› (N=122) Deney grubu (n:61) Geldi Gelmedi n % n % 45 (%74) 16 (%26) 58 (%95) 3 (%5) 60 (%98) 1 (%2) 60 (%98) 1 (%2) 61 (%100) 0 (%0) Zaman (ay) 0 3 6 9 12 Kontrol Grubu (n:61) Geldi Gelmedi n % n % 43 (%70) 18 (%30) 44 (%72) 17 (%28) 50 (%82) 11 (%18) 49 (%80) 12 (%20) 50 (%82) 11 (%18) 3, Grafik 1, Grafik2, Gafik 3). Deney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n, 12. ay›n sonunda %100’e yükseldi¤i saptan›rken; kontrol grubunda giriflim öncesi %70 olan sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n, 12. ay›n sonunda %82’ye ç›kt›¤› görülmektedir (Tablo 2, Grafik 1). Deney ve kontrol grubunun A1c de¤erlerinin zamana göre ortalamas› incelendi¤inde deney gru- Tablo 3: Deney ve kontrol grubunun z amana göre A1c de¤erlerinin ortalamas› (N=122) Zaman (Ay) Giriflim öncesi 3. ay izlem 6. ay izlem 9. ay izlem 12. ay izlem F-de¤eri (p-de¤eri) Deney Grubu (n:61) X±S 8,0 ± 0,97 7,7 ± 0,78 7,5 ± 0,73 7,2 ± 0,56 6,9 ± 0,43 67.327 (0.000) Kontrol Grubu (n:61) X±S 8,1 ± 0,99 8,4 ± 0,98 8,2 ± 1,15 8,4 ± 1,11 8,6 ± 1,05 2.305 (0.134) bunun giriflim öncesi A1c de¤erinin, zaman içinde giderek azald›¤› gözlenirken, kontrol grubunda giriflim öncesi A1c ortalama de¤erinin zaman içinde önce azald›¤› sonra artt›¤› görülmektedir (Tablo 3, Grafik 2). Deney grubu için zamana ba¤l› A1c de¤erlerindeki de¤iflim anlaml› bulunmufltur. (F=67.327; p=0.000 <α=0.05). Kontrol grubu için zamana ba¤l› A1c de¤erlerindeki de¤iflim an- Grafik 1: Deney ve kontrol grubunun zamana göre sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› (N=122) laml› bulunamam›flt›r (F=2.305; p=0.134 >α=0.05). Onikinci ay›n sonunda deney grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda %-1.02’lik bir düflüfl gözlenirken, kontrol grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda ise % 0,43’lük bir art›fl saptanm›flt›r (Grafik 3). Tart›flma Bu çal›flmada internet ortam›nda takip edilen diyabetli bireylerin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl›n›n, poliklinik ortam›nda takip edilenlere göre da- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 45 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl› poliklinik orta- ha iyi oldu¤u saptanm›flt›r. Sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›, diyabet özbak›m davran›fllar›ndan biridir. Bu araflt›rmada, de- m›nda diyabet e¤itimi alanlardan daha fazlad›r.” hipotezini do¤rulamaktad›r. ney grubunun giriflim öncesinde %74 olan sa¤l›k Yap›lan literatür incelemesinde; web üzerinden kontrolüne gelme davran›fl›n›n, onikinci ay›n so- izlem ve Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ne gö- nunda %100’e yükseldi¤i saptan›rken; kontrol gru- re hemflirelik uygulamalar›n›n, diyabetli birey ya da bunda sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl›n›n %82 baflka bir hasta grubunda sa¤l›k kontrollerine gel- de kald›¤› görülmektedir (Tablo 2, Grafik1). Bu so- me davran›fl›na etkisini inceleyen bir çal›flmaya nuç çal›flman›n birinci hipotezi; “‹nternet ortam›n- ulafl›lamam›flt›r. Bu çal›flmada web üzerinden Öz- da diyabet e¤itimi alan Tip 2 diyabetli bireylerin bak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’ni kullanarak yap›lan izlem ve e¤itimin, diyabetli bi- Grafik 2: Deney ve kontrol grubunun zamana göre A1c düzeyleri (N=122) reylerin sa¤l›k kontrolüne gelme davran›fl› üzerindeki olumlu etkisi iki flekilde aç›klanabilir. Birincisi; web arac›l›¤›yla hastalara ulaflabilme f›rsat›n›n olmas›d›r (Glaskow, Boles, Mckay ve ark. 2003). ‹kincisi ise; Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi’nin bireyin özbak›m›n› sa¤lamada etkinli¤i ile aç›klanabilir (Orem, 2001). Bu çal›flmada da, özbak›m eksikli¤i hemflirelik teorisi kullan›larak, diyabetli bireylerin mevcut özbak›m davran›fllar› belirlenmifl, özbak›m güçlerini etkileyen temel durumsal faktör- Grafik 3: Deney ve kontrol grubunun A1c düzeyinin zamana göre de¤iflimleri (N=122). leri tan›lanm›fl, hastalar›n fark›ndal›klar› sa¤lanm›fl ve iyilefltirmesine yönelik e¤itimler internet üzerinden verilmifltir. Özbak›m Eksikli¤i Hemflirelik Teorisi kullan›m›n›n sistematik bir yaklafl›m sa¤lamas› ve sonuçta hastan›n özbak›m›n›n gelifltirilmesinin amaçlanmas›, diyabet özbak›m davran›fllar›ndan biri olan sa¤l›k kontrollerine gelme davran›fl›nda geliflme nedeni olarak söylenebilir. Amerikan Diyabet Derne¤i, diyabetin uzun süreli kontrolünün geri- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 46 • Ocak - Haziran 2011 Web Tabanl› Verilen Diyabet E¤itiminin Bak›m Sonuçlar›na... ye dönük olarak de¤erlendirilmesinde ve kompli- de¤erindeki de¤iflimlerine bak›ld›¤›nda onikinci kasyonlar›n önceden fark edilmesinde A1c düzeyi- ay›n sonunda deney grubunun A1c de¤eri ortala- ni güvenilir bir yöntem olarak kabul etmektedir mas›nda %-1.02’lik bir düflüfl gözlenirken, kontrol (ADA, 2010). Bu araflt›rmada yap›lan analiz sonu- grubunun A1c de¤eri ortalamas›nda ise % 0,43’lük cunda internet ortam›nda e¤itim alan deney gru- bir art›fl saptand›¤› görülmüfltür (Grafik 3). Bu konu bunun A1c düzeyi ortalamas› %8.0’den %6.9’a dü- ile ilgili yap›lan randomize kontrollü çal›flmalarda flerken, kontrol grubunun A1c düzeyi ortalamas›n›n A1c de¤erindeki yaklafl›k %1’lik azalman›n mikro- %8.1 den %8.6’e yükseldi¤i görülmüfltür (Tablo3, vasküler komplikasyonlar›n geliflmesini %35 oran›n- Grafik 2). Bu sonuç çal›flman›n ikinci hipotezi; “‹n- da engelledi¤i veya geciktirdi¤i bulunmufltur. A1c ternet ortam›nda diyabet e¤itimi alan Tip 2 diya- de¤erindeki %1’lik azalma kan glikoz düzeyindeki betli bireylerin A1c düzeyi poliklinik ortam›nda di- yaklafl›k 35 mg/dl glukoz de¤iflimine karfl›l›k gel- yabet e¤itimi alanlardan daha düflüktür” hipotezi- mektedir (DCCT, 1993; Lawson, Gerstein, Tsui ve ni do¤rulamaktad›r. Bu konuda yap›lan literatür in- ark., 1999; Stratton, Adler, Neil ve ark.,2000; Duck- celemesinde yedi çal›flmaya ulafl›lm›flt›r. Bu çal›fl- worth, Abraira, Moritz ve ark., 2009; FEND, 2010; malar bizim sonucumuzla paralellik göstermekte- IDF,2010; ADA, 2010). Deney grubunun A1c de¤e- dir.Glaskow, Boles, Mckay ve ark. (2003) yapt›klar› rindeki bu de¤iflim çal›flman›n etkinli¤inin önemli bir çal›flmada tip 2 diyabetlilere internet üzerinden göstergesi olarak kabul edilebilir. verdikleri diyabet e¤itiminin A1c düzeyini olumlu yönde iyilefltirdi¤ini saptam›flt›r (p<0.05). Colin’in Sonuç ve öneriler (2004) yapt›¤› deneysel çal›flman›n sonucunda in- Araflt›rmada web üzerinden özbak›m eksikli¤i ternet e¤itiminin ilk alt› ay›nda elde edilen veriler hemflirelik teorisine dayal› verilen diyabet e¤itiminin, do¤rultusunda, deney grubundaki bireylerin A1c diyabetli bireyin A1c düzeyi ve sa¤l›k kontrolüne düzeyinin %50 oran›nda düfltü¤ü gözlenmifltir (p< gelme davran›fl› üzerine olumlu etkileri belirlenmifltir. 0.05). Diyabetli bireylere on iki ay boyunca internet ortam›ndan verilen e¤itimin sonuçlar›n› inceleyen Bu sonuçlar do¤rultusunda; bir di¤er çal›flmada, deney grubunun zamana gö- • Hasta merkezli e¤itimlerin planlanmas› ve re A1c sonuçlar›n›n, kontrol grubuna göre daha iyi diyabetli bireylerin özbak›m davran›fllar›n›n oldu¤u saptanm›flt›r (p< 0.05) (McMahon, Gomes, gelifltirilebilmesi için Özbak›m Eksikli¤i Hohne ve ark., 2005). Kim (2007) tip 2 diyabetli bi- Hemflirelik Teorisinin kullan›lmas›, reylerle yapt›¤› çal›flmada web ortam›nda verilen • Diyabetli bireylerin e¤itiminde web tabanl› diyabet e¤itiminin deney grubunun A1c de¤erin- izlem sitelerinin kullan›lmas›, de (-2.15%) kontrol grubuna (-0.22%) göre daha • Diyabetli bireylerin web tabanl› izlem h›zl› bir düflüfl sa¤lad›¤› gözlenmifltir. Diyabetli birey- sitelerinin kullan›m›na iliflkin görüfllerine yönelik lerle yap›lan di¤er üç çal›flmada da hastal›klar› kalitatif çal›flmalar›n yap›lmas›, hakk›nda bilgi edinmek için interneti kullananlar›n, • Web tabanl› izlem sitelerinin kullan›m›nda çok interneti kullanmayanlara göre A1c düzeylerinin s›k teknolojik sorunlar›n yaflanmamas› için daha iyi oldu¤unu bulunmufltur (p< 0.05; p< 0.001) güçlü server hizmetinin oluflturulmas› önerilebilir. (Wiecha, Chetty, Pollard, Shaw 2006; Glaskow, Nutting, Toobert ve ark., 2006; Cho ve ark., 2007). Deney ve kontrol grubunun zamana göre A1c Kaynaklar 1. American Association of Clinical Endocrinologists And Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 47 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. American Diabetes association (AACE) (2010). Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocrine Practice 15:1-17. American Diabates Association (ADA) (2010). Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 33:11-61. Cho JH, Chang SA, Kwon HS, Choi YH, Ko SH, Moon, SD et al. (2006). Long-Term effect of the internet-Based Glucose Monitoring System on HbA1c Reduction and glucose Stability. A 30-month follow-up study for diabetes management with a ubiquitous medical care system. Diabetes Care 29: 2625–2631. Conlin P. (2004). Internet-based diabetes education and case management. [serial online];2004. URL: http://www1.va.gov/hsrd/research/abstracts/TEL_02100.htm (Eriflim Tarihi: 25.04.2011). Çetin Ö, Çak›ro¤lu M, Bay›lm›fl C, Ekiz H. (2004). Teknolojik geliflme için e¤itimin önemi ve internet destekli ö¤retimin e¤itimdeki yeri. The Turkish Online Journal of Education Tecnology (TOJET) 3:17-19. Duckworth W, Abraira C, Moritz T,Reda D et al. VADT Investigators. (2009). Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med, 360:129-139. Fawcett J. (2005). Contemporary nursing knowledge: analysis and evaluation of conceptual models of nursing. Second Edition, USA: FA Davis Comp, p. 223–319. Federation of European Nurses In Diabetes. FEND. [serial online];2010.URL: http://www.fend.org/ (Eriflim Tarihi:25.04.2011). Glaskow ER, Nutting PA, Toobert DJ, K›ng DK et al. (2006). Effects of a brief computer assisted diabetes self -management intervention on dietary, biological and quality of life outcomes. Chronic Illness, 2:27-38. Graves J. (2005). Electronic communication. Communication in Nursing, 5 ed., Philadelphia: Mosby Comp, p.79–89. Griffiths F, Lindenmeyer A, Powell J, Lowe P et al. (2006). Why are health care interventions delivered over the ›nternet? A systematic review of the published literature. J Med Internet Res, 8:10-13. Gülbahar Y. (2005). Web destekli ö¤retim ortam›nda bireysel tercihler. The Turkish Online Journal of Education Tecnology (TOJET) 4; 9-12. Health on The Net Foundation. HON. [serial online]; 2010. URL:http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html/2010 (Eriflim Tarihi: 25.04.2011). International Diabetes Federation. IDF Europa Guidelines. [serial online];2010. URL: http://www. staff. ncl. ac. uk/philip. home/guidelines/ (EriflimTarihi: 25.04.2011). Kahn CE. (2007). Design and ›mplementation of an ›nternet –based health ›nformation resource. Computer Methods and Programs in Biomedicine 63: 85–97. Kim HS. (2007). Impact of web-based nurse’s education on 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. glycosylated haemoglobin in type 2 diabetic patients. Journal of Clinical Nursing 16:1361–1366. Lawson ML, Gerstein HC, Tsui E, Zinman B. (1999). Effect of intensive therapy on early macrovascular disease in young individuals with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 22: B35–B39. Lewis D.(2003). Computers in patient education. Computer Informatics Nursing 21:88-96. Lin TC, Wittevrongel L, Moore L, Beaty LB et al. (2005). An internet-based patient-provider communication system: randomized controlled trial. J Med ‹nternet Res 7:47-48. McMahon TG, Gomes EH, Hohne HS, Hu JMT et al. (2005). Web-based care management in patients withs poorly c ontrolled diabetes. Diabates Care 28: 1634-1629. Orem DE. (2001). Self-care deficit theory of nursing: concepts and applications. Dennis CM (ed.), 7 ed., USA: Mosby-Year Book Inc, p. 99-135. Richards B, Colman AW, Hollingsworth RA. (1998). The current and future role of the ›nternet in patient education. International Journal of Medical Informatics 50:279–285. Satman ‹, Y›lmaz MY, Karfl›da¤ K, ve ark. Turdep-II Sonuçlar›n›n Özeti URL: http://‹stanbul.edu.tr/2011. (Eriflim Tarihi: 25.04.2011). Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR et al. (2000). Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 321: 405– 412. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT). (1993). The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977–986. Türk Diyabet Hemflireli¤i Derne¤i. TDHD 1995-2009 faaliyet raporu. [serial online]; 2010. URL: http://www.tdhd.org/ pdf/DHD_Faaliyet%20raporu_2009.pdf (Eriflim tarihi: 25.04.2011). Türkiye ‹statistik Kurumu. TU‹K. [serial online]; 2010. URL: http://www.tuik.gov.tr/ (Eriflim Tarihi: 25.04.2011). Wiecha JM, Chetty VK, Pollard T, Shaw PF. (2006). Web-based versus face-to-face learning of diabetes management: the results of a comparative trial of educational methods. Fam Med.38: 647-52. W›ld S, Bchir M, S›cree R, Rogl›c, M K›ng, Green A. (2004). Global prevalence of diabetes. Diabetes Care 27: 10471053. World Health Organization. WHO chronic disease raportdiabetes.[serial online]; 2009. URL: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs312/en/index.html. (Eriflim Tarihi: 25.04.2011). Ö¤r. Gör. Dr. Elif Ünsal AVDAL [email protected]/[email protected] Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 48 • Ocak - Haziran 2011 Kendi Kendine Kan Glikozu ‹zlemede Güncel Yaklaflfl››mlar Prof. Dr. Nermin OLGUN Ac›badem Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, ‹STANBUL Özet Kendi kendine kan glikozu ölçümü (SMBG:Self Monitoring Blood Glucose) diyabet yönetiminin en önemli parametrelerindendir. Bu makalede kendi kendine kan glikozu ölçümünün önemi, kontrol hedefleri, ölçüm ile ilgili kan›t temelli öneriler ve ölçüm standartlar› ile ilgili güncel yaklafl›mlara yer verilmifltir. Summary Self monitoring of blood glucose is one of the most important parameters of diabetes management. In this paper, current approaches regarding the significance of self monitoring of blood glucose, target levels, evidence-based suggestions for monitoring and monitoring standards have been discussed. Girifl Diyabetli bireyler için kan glikozu kontrolünün önemi birçok çal›flmada gösterilmifltir. DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) ve UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) çal›flmalar›, özellikle makrovasküler komplikasyonlar›n önlenmesi, geciktirilmesi ve hafif seyretmesinde, s›k› kan flekeri kontrolünün yararl› oldu¤unu gösteren kesin kan›tlar sa¤lam›flt›r (DCCT 1993, UKPDS 1998). Yine yap›lan çal›flmalarda özellikle insülin kullanan diyabetlilerde komplikasyonlar›n önlenmesi ve kontrolünde, s›k› kan flekeri takibinin yarar› ortaya konulmufltur (ADA 2010, ADA 2011, Martin et al 2006, Welschen et al 2005). ADA’n›n 1986 y›l›nda konuya dikkati çekmesinden sonraki y›llarda, kolay kullan›labilir portabl cihazlar›n geliflmesi ile evde kan flekeri takibi daha yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bireysel kan flekeri izlemi, diyabetlinin kendi tedavisinde sorumluluk almas›na ve kendini tan›mas›na yard›mc› olur. Ancak bunu yapabilmesi için öncelikle diyabetliye kan flekeri izleminin önemi, yararlar›, ölçümün nas›l yap›laca¤›, sonuçlar›n nas›l kaydedilece¤i, elde edilen ölçüm sonuçlar›n›n nas›l yorumlanaca¤› ve eylem planlar› hakk›nda uygun e¤itim verilmelidir. Aksi takdirde kan flekeri izlemi, diyabetliler için sürekli diyabetini hat›rlatan, ba- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 49 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi zen bir cezaland›rma biçimi olarak alg›lanan, ç›- yatma zaman›, ayr›ca tedavi protokolü gerekti¤in- kan sonuçlara göre diyabetlinin kendisini baflar›l› de, Tip 2 diyabetlilerde, kan flekeri kontrolü sa¤la- ya da baflar›s›z hissetmesini sa¤layarak endifle dü- mak gerekti¤inde, gestasyonel diyabette, açl›k ve zeyini art›ran bir uygulama olabilir (Boyle and Zre- ö¤ünlerden (tercihen 1 saat) sonra, fiziksel aktivite biec 2007, Evan 2002). program›n› düzenlerken, tip 1 (ayr›ca gerekti¤inde Evde Glisemiyi ‹zlemenin Yararlar›: Kolay, ucuz tip 2) diyabetlilerde metabolik kontrole etkiyi gör- glisemik kontrolün sa¤lanmas› ve sürdürülmesine mek için, fiziksel aktiviteden önce ve sonra, Hipog- yard›m eder. Hipoglisemilerin erken tan›lanmas› ve lisemide, tan›y› do¤rulamak ve tedavi yan›t›n› gör- önlenmesini sa¤lar, ‹nsülin ve OAD doz ayar›n› ko- mek için, Akut hastal›k durumlar›nda, 4–6 saatte bir laylaflt›r›r. Daha serbest ve güvenli yaflam, daha kan flekeri ölçümleri yap›lmal›d›r (ADA 2010, ADA serbest beslenme program› sa¤lar. Ketoasidoz ge- 2011, IDF 2005, IDF 2007). liflme s›kl›¤› azal›r, hipoglisemi ve ketoasidoz erken Türkiye Endokrin Metabolizma Derne¤i k›lavu- fark edildi¤inden hastanede yat›fl s›kl›¤› ve süresi zunda ölçüm önerileri ise; Tip 1 diyabetlilerde, ge- azal›r. Daha iyi kan flekeri kontrolü sa¤layarak uzun be (GDM veya pregestasyonel) diyabetliler ve ba- dönemde kronik komplikasyonlar›n geliflme oran› zal- bolus insülin tedavisi kullanan tip 2 diyabetliler- azal›r, yaflam kalitesi artar. Diyabetlinin e¤itimine de, günde 3-4 kez ö¤ünlerden önce (haftada bir ve sorumluluk almas›na yard›mc› olur. ‹laç, diyet ve gün gece yatarken ve ayda bir gün sabaha karfl› egzersiz modifikasyonlar›n›n yap›lmas›n› sa¤lar (Ol- 02.00-04.00 aras›), Tip 2 diyabetlilerde haftada 3-4 gun 2010, Olgun 2002, Olgun 2003) kez ö¤ün öncesi ve tokluk ölçümü, Gebelerde aç- Bireysel Kan fiekeri ‹zleminin S›kl›¤› ve Zaman›: Di- l›k ve 1. saat tokluk ölçümü, Ayr›ca akut durumlar- yabetlinin kan flekeri hedeflerine ve gereksinimleri- da, tedavi de¤iflikliklerinde ve insülin pompas› kul- ne göre farkl›l›k göstermekledir. Kan flekeri kontro- lananlarda daha s›k ölçüm yap›lmas› önerilmekte- lünün hangi s›kl›kla yap›lmas› gerekti¤i konusunda dir (TEMD 2009). ADA ve IDF farkl› önerilerde bulunmaktad›r. Öneri- Diyabetli bireylerde glisemik kontrol hedefleri: lerin ortak noktas› flöyle s›ralanabilir; Tip 1 diyabetli- Halen genifl çapta kabul gören önerilere göre erifl- ler, insülin pompas› kullananlar ve pregestasyonel kin ve gebe diyabetliler için glisemik kontrol hedef- diyabetlilerde günde 3–4 kez, ö¤ünlerden önce ve leri Tablo 1’de özetlenmifltir. Tablo 1: Glisemik kontrol hedefleri A1C APG ve ö¤ün öncesi PG Ö¤ün sonras› 1.st PG Ö¤ün sonras› 2.st PG ‹deal <%6 70-100 mg/dl <120 mg/dl <130 mg/dl Hedef <%6.5(*) 70-120 mg/dl(*) <140 mg/dl(*) Gebelikte <%6.5 (tercihen <%6) 60-90 mg/dl <140 mg/dl(**) (tercihen <120 mg/dl) 120 mg/dl (*) ADA’ya göre A1C <%7, ö¤ün öncesi ve APG (Açl›k plazma glikozu) 70-130 mg/dl ve ö¤ün sonras› pik (ö¤ün sonras› 90-120 dk) PG <180 mg/dl olmal› ve ö¤ün öncesi PG hedefleri sa¤land›¤› halde A1C hedefine ulafl›lamazsa ölçülmelidir. (**) Gebelerde ö¤ün sonras› 1.st PG hedef al›nmal›d›r. ADA Clinical Practice Recommendations (2009). Standards of medical care. Diabetes Care ,32(Suppl. 1):S13-61 Nathan DM, et al. (2006). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement from the ADA and EASD. Diabetes Care 29, 1963-72 IDF (2005). Global Guideline for Type 2 Diabetes. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 50 • Ocak - Haziran 2011 Kendi Kendine Kan Glikozu ‹zlemede Güncel Yaklafl›mlar Tip 2 diyabetli hastalarda glisemik hedefler has- reylerde SMBG, diyabet öz-yönetiminin esas bile- tan›n özelliklerine ve klinik durumuna uygun olarak flenlerinden biridir (ADA 2010, ADA 2011, Dluhy, bireysel olarak belirlenmelidir. Genel olarak tip 2 di- McMahon 2008, Olgun 2010, Olgun 2002, Olgun yabetli bireylerde hipoglisemi riskini art›ran özel bir 2003, TEMD 2009) durum yoksa yaflam beklentisi yeteri kadar uzun Evde kan glikozunu izleme: Evde kan flekeri taki- ise, mikrovasküler komplikasyonlar›n azalt›lmas› için bi glikometre ile yap›lmaktad›r. Glikometreler; pil ile A1C hedefinin ≤%6.5 olarak belirlenmesi tercih çal›fl›rlar. Büyüklü¤ü, flekli ve a¤›rl›klar› de¤iflir, her edilmelidir. Bununla beraber, hipoglisemik atak ya- markan›n kendine özgü çubuklar› vard›r, her mar- flanmamas› koflulu ile bilinçli hastalarda ve baz› ka cihaz›n do¤ru uygulama ve bak›m›n›n ö¤renil- özel durumlarda (örne¤in riskli gebelikte) A1C he- mesi için e¤itim gerekir. Glikometre ve çubuk seçi- defi %6.0 olarak belirlenebilir. A1C’nin düflük tutul- minde basitlik ve do¤ruluk esas al›nmal›d›r. Cihaz›n mas› ile sa¤lanacak yarar; özellikle kardiyovasküler güvenilirli¤i her yeni kutu aç›ld›¤›nda kontrol çubu- riski yüksek olan hastalarda hipoglisemi ve mortali- ¤u /kontrol s›v›lar› ile kontrol edimeli; ayn› kan örne- te risklerini art›rmamal›d›r. Hastan›n yaflam beklen- ¤inde ölçümler aras›ndaki fark %5 i geçmemeli, gli- tisi düflük ve hipoglisemi riski yüksek ise glisemik kometre ile yap›lan ölçüm labaratuvar de¤erlerine kontrol hedefleri daha yüksek tutulmal›d›r. Genel göre en fazla %15 de¤iflim göstermelidir. Çubuk olarak A1C >%6.5 ise veya bireysel glisemik hedef- üzerindeki kan yeterli ve uygun da¤›l›m göstermeli, leri sa¤lanam›yorsa tedavide yeni düzenlemeler çubuklar›n kullan›m tarihi geçmemeli, uygun flekil- yap›lmas› gereklidir. A1C hedef de¤ere ulafl›lana de saklanmal›; test materyalleri ›s› ve nemden etki- dek üç ayda bir, bundan sonra ise üç-alt› ayda bir lenir, bu nedenle kuru ve serin yerde tutulmal›, ölçülmelidir. Normale yak›n glisemik hedeflere ula- do¤rudan günefl ›fl›¤›ndan sak›n›lmal›, pencere ke- fl›lmal› ve bu hedefler sürdürülmelidir. Açl›k ve ö¤ün nar›na, soba veya radyatörün üstüne veya yan›na öncesi PG hedefleri sürdürülemiyorsa veya hedef- konulmamal›d›r. Glikometrelerin kod ayarlar› do¤ru lere ulafl›ld›¤› halde A1C >%6.5 ise tokluk PG kont- olmal›, hastan›n parma¤› üzerinde yiyecek ya da rolü gereklidir. Tokluk PG, ö¤ünün bafllang›c›ndan alkol, su bulunmamal›d›r. Kan almak için delinecek 2 saat (gebelerde 1 saat), sonra ölçülmelidir. Tok- parmak temizli¤inde ›l›k su ve sabunla y›kamak ter- luk PG hedefi <140 mg/dl olmal›d›r. Açl›k ve ö¤ün cih edilir, alkolle temizlenmiflse kurumas› beklen- öncesi glikoz düzeyleri kontrol alt›nda oldu¤u hal- melidir. Delinecek parmak ucu kal›n olan orta k›- de, A1C hedefine ulafl›lamayan diyabetlilerde, s›mdan de¤il yan k›sm›ndan delinmeli, uygun mik- tokluk glisemiyi düzenlemeye yönelik beslenme ve tar kana ulaflana kadar el kalp seviyesinin alt›nda ilaç tedavisi uygulayan diyabetlilerde ölçülmelidir. tutulmal›, kanla tafl›nan infeksiyonlar› önlemek için KH say›m› uygulayan veya insülin pompas› kulla- parmak dispos›ble bir deliciyle delinmeli, kan da- nan hastalarda tokluk PG ölçümü için farkl› za- matma ifllemi tamamland›ktan sonra glikometre- manlama gerekebilir. Tip 2 diyabetli hastalar ayr›- nin ifllemi için üretici firman›n önerileri takip edilme- ca hastal›klar› konusunda mültidisipliner bir yakla- lidir. Glikoz test sonuçlar› elde edildikten sonra de- fl›m ile e¤itilmelidir. E¤itimde hastan›n diyabetin öz- lici alet veya lansetler kesici alet kutusuna at›lmal›- yönetimi konusunda bilgilendirilmesi ve cesaret- d›r. Diyabetli birey ve ailesine kan flekeri sonuçlar›- lendirilmesi, SMBG becerilerinin kazand›r›lmas› ve n›n nas›l kaydedilece¤i ve bu sonuçlara göre ya- sa¤l›k personeli ile sorumluluk paylafl›m›n›n sa¤lan- pabilecekleri de¤ifliklikler ö¤retilmelidir [9-11]. (Ol- mas› amaçlanmal›d›r. ‹nsülin kullanan diyabetli bi- gun 2010, Olgun 2002, Olgun 2003). Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 51 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi Evde kan glikozu ölçülmesi ile ilgili kan›tlar d›mc› olabilir (E), insülin kullanan diyabetli bireyler- ACCORD, ADVANCE (Dluhy, McMahon 2008) de SMBG diyabet öz-yönetiminin esas bileflenlerin- diyabet çal›flmalar› sonuçlar›na göre, diyabet yafl› den biridir [tip 1 diyabetliler için: (S›n›f A, Düzey 1 küçük olan ya da yeni tan› konulmufl, bafllang›çta kan›t)[1], (DCCT 1993), tip 2 diyabetliler için: (S›n›f A1C düflük olan, bilinen kardiyovasküler hastal›¤› C, Düzey 3 kan›t [18]. Uluslararas› otoriteler (örne- olmayan hastalar, tip 2 diyabetin erken evrelerin- ¤in IFCC: International Federation of Clinical Che- den itibaren yo¤un glisemik kontrol bafllan›rsa kar- mistry Laboraory Medicine) taraf›ndan onaylanm›fl diyovasküler hastal›k önlenmesi aç›s›ndan klinik ya- ve plazma glikoz (PG) düzeylerine göre kalibre rar daha fazla, mikrovasküler komplikasyonlar olufl- edilmifl glikoz ölçüm cihazlar› kullan›lmal›, cihaz›n tu¤unda bile yo¤un glisemik kontrol progresyonun do¤ru ölçüm yapt›¤›ndan emin olmak için en az›n- önlenmesi aç›s›ndan önemli. Makrovasküler olay dan y›lda bir kez ve ayr›ca kuflkulu durumlarda aç- gelifltikten sonra glisemik kontrol iyi yap›lsa da fay- l›k venöz plazma ile efl zamanl› ölçüm yap›lmal›d›r da az, A1C < 7 ise Tip 1 ve tip 2 diyabetli, gebe ol- (S›n›f D, ortak görüfle dayal› kan›t). Tip 1 diyabetli- mayan hastalarda mikrovasküler ve nöropatik ler, gebe (GDM veya pregestasyonel) diyabetliler komplikasyonlar›n azalt›lmas› amac›yla SMBG uy- ve bazal-bolus insülin tedavisi kullanan tip 2 diya- gulanmal›d›r (ADA A-level, ACC-AHA S›n›f I, Kan›t betli hastalarda günde 3-4 kez ö¤ün öncesi ve kifli- düzeyi A), A1C < 7 makrovasküler komplikasyonla- ye göre gerekti¤inde ö¤ün sonras›nda, ayr›ca haf- r›n önlenmesi aç›s›ndan (ADA B-level, ACC-AHA S›- tada bir gün gece yatarken ve ayda bir gün saba- n›f IIb, Kan›t düzeyi A), önemli kardiyovasküler has- ha karfl› saat 02-04 aras›nda [tip 1 diyabetliler için: tal›¤› bulunmayan, diyabet süresi az, beklenen ya- (S›n›f A, Düzey 1 kan›t) [18-20]; (Karter 2001, Rohl- flam süresi yüksek ve genç hastalarda önemli hi- fing 2002, Sheppard 2005), tip 2 diyabetliler için (S›- poglisemi izlenmediyse A1C hedefi daha afla¤›la- n›f C, Düzey 3 kan›t) [18,21]; (Karter 2001, Murata ra çekilebilir (ADA B-level, ACC-AHA S›n›f IIa, Kan›t 2003); gebe diyabetliler için: (D) Yaln›zca bazal in- düzeyi C), önceden fliddetli hipoglisemi öyküsü sülin ile birlikte OAD kullanan tip 2 diyabetli hasta- olan, beklenen yaflam süresi az, yayg›n mikrovas- larda en az›ndan günde 1 kez ve de¤iflik zaman- küler ve makrovasküler komplikasyonlar geliflmifl, larda SMBG yap›lmal›d›r (D). TBT ve OAD ile izlenen diyabet süresi uzun olan hastalarda A1C hedefi tip 2 diyabetlilerde glisemik kontrol düzeyi, tedavi daha yüksek olmas› uygun ve önemli (ADA C-le- flekli ve kiflisel özelliklere göre haftada 3-4 kez vel, ACC-AHA S›n›f IIa, Kan›t düzeyi C), yo¤un insü- SMBG önerilmelidir (D). Gebelerde açl›k ve 1.st tok- lin tedavisi ya da pompa kullananlarda SMBG (A), luk PG ölçümleri tercih edilmelidir. Tedavi de¤ifllikli- insülin kullanmayan ve TBT kullananlarda tedavinin ¤i yap›lan dönemlerde, akut hastal›k ve özel du- baflar›s› için önemli bir rehber olarak kullan›l›r (E), rumlarda ve ayr›ca insülin pompas› kullananlarda postprandial glikoz hedeflerini baflarmak için tok- daha s›k aral›klar ile SMBG yap›lmal›d›r (D) [3,4,14]. luk kan flekeri ölçümü uygundur (E), yo¤un insülin (ADA 2010, ADA 2011, TEMD 2009) tedavisiyle beraber sürekli glikoz izlemi kullan›l›yorsa 25 yafl ve üstündeki tip 1 diyabetlilerde yararl› Kan glikozu izlenmesinde sistem olabilir(A), çocuk ve genç eriflkinlerde A1C’yi dü- do¤rulu¤unun test edilmesi flürmek için sürekli glikoz izlemi yard›mc› olabilir(C), Evde kan glikozu ölçümünün önemi kullan›lan sürekli glikoz izlemi hipogliseminin fark›nda olma- glikometre ve ölçüm çubuklar›n›n güvenilir sonuç- yan ve/veya hipoglisemi ataklar› olanlarda yar- lar vermesiyle do¤ru orant›l›d›r. DIN EN ISO Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 52 • Ocak - Haziran 2011 Kendi Kendine Kan Glikozu ‹zlemede Güncel Yaklafl›mlar 15197:200312 standard›nda, sistem performans›, do¤rulu¤u ve kesinli¤i aç›s›ndan ölçüm cihazlar› için gereklilikler tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca bu k›la- medical care in diabetes–2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1):11-61 3. Recommendations (2009). Standards of medical care. vuzlarda, kullan›c›lar için performans›n do¤rulanmas› ve geçerlili¤inin onaylanmas›na yönelik ifllem- Diabetes Care, 32(Suppl. 1):S13-61 4. Boyle, P.J., & Zrebiec, J. (2007). Physiology and behavioral aspects of glycemic control and hypoglycemia in diabetes. ler tan›mlanmaktad›r. Minimum kabul edilebilir sistem do¤rulu¤u gereklilikleri, glikoz izlenmesindeki American Diabetes Association. (ADA) Clinical Practice Sout Med J, 100(2),175-182. 5. DIN EN ISO 15197: In Vitro Diagnostic Test Systems– t›bbi gerekliliklere dayanmaktad›r: Bireysel glikoz Requirements for Blood Glucose Monitoring Systems for Self- bulgular›n›n >%95’i, <75 mg/dL glikoz konsantras- Testing in Managing Diabetes Mellitus (ISO 15197:2003). yonlar›nda üreticinin ölçüm prosedüründeki bulgular›n +15 mg/dL’si ve >75 mg/dL glikoz konsantrasyonlar›nda +%20’si s›n›rlar› içinde olmal›d›r. Avrupa’da SMBG cihazlar› üreticileri, ürünlerine Conformité Européenne (CE) etiketi almak için DIN EN ISO European Committee for Standardization, Brussels, 2003. 6. Dluhy, R.G., & McMahon, G.T. (2008). Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med., 12, 358(24):2630-3. 7. Evan, B. (2002). Self monitoring of blood glucose: The basics. 8. Freckmann G, Baumstark A, Jendrike N, Zschornack E, Clinic Diab, 20(1), 45-47. 15197:2003 standard›nda uygunluk kan›t› sa¤la- Kocher S, Tshiananga J, Heister F, Haug C. System Accuracy mak zorundad›r. Üreticiler standartlara göre gerek- Evaluation of 27 Blood Glucose Monitoring Systems According to DIN EN ISO 15197. D›abetes Technology & li olan do¤ruluk verilerini, ruhsatland›rma makam›n›n ilgili kurumuna sunmaktad›rlar. CE etiketi, üreti- Therapeut›cs 2010; 12(3): 221-232. 9. cinin do¤ruluk verilerinin yan› s›ra üreticinin kalite sisteminin de¤erlendirmesine dayand›r›larak verilmektedir [22]. (European Committee for Standar- Guidelines Taskforce Global guidelines for type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation Publ. 10. Diabetes Federation; 2007. 11. blood glucose levels and glycemic control: the Northern lilikleri yerine getirip getirmedi¤i araflt›r›lm›fl, yirmi California Kaiser Permanent Diabetes Registry. Am J yedi kan glikoz izleme sisteminin 16’s› standart mini- Med,111,1-9. 12. Martin S, Schneider B, Lodwing V, Kurth HJ, Kolb H, Scherbaum WA. Self monitoring of blood glucose in type 2 lar›n >%95’i minimum kabul edilebilir do¤ruluk gös- diabetes and long-term outcome: An epidemiological termifltir. Do¤ru sonuç vermeyen kan glikozu izleme sistemleri diyabetli bireylerde yanl›fl tedavi kararla- Karter, A.J., Ackerson, L.M., Darbinian, J.A. D'Agostino, R.B. Jr, Ferrara, A., Liu, J., Selby, J.V.(2001). Self-monitoring of DIN EN ISO 15197 standard›nda tan›mlanan gerek- mum do¤ruluk gerekliliklerini karfl›lam›fl, yani sonuç- International Diabetes Federation. Guideline for management of postmeal glucose. Brussels: International dization, 2003). Yap›lan bir çal›flmada, 18 farkl› üreticiden al›nan CE etiketli 27 kan glikoz sisteminin International Diabetes Federation. (2005). Clinical cohort study. Diabetologia 2006; 49(2): 271-278. 13. Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, Wendel CS, Adam KD, Solvas PA, Bokhari SU, Duckworth WC, Diabetes Outcomes r› ve sonras›nda ciddi sa¤l›k sorunlar› olas›l›¤› riski ta- in Veterans Study (DOVES). Intensified blood glucose fl›d›¤›ndan, üreticilerin, kan glikozu ölçüm cihazlar› monitoring improves glycemic control in stable, insulin- ve test çubuklar›n›n kalitesini düzenli ve etkin flekil- treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes de kontrol etmesi gerekti¤i önerilmifltir [23] ( Freck- Outcomes in Veterans Study (DOVES). Diabetes Care 2003; mann et al. 2010). 26: 1759-63. 14. Nathan, D.M., Buse, J.B., Davidson, M.B., Heine, R.J., Holman, R.R., Sherwin, R., Zinman, B. (2006). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus statement Kaynaklar 1. American Diabetes Association. (ADA) Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1):11-61. 2. American Diabetes Association. (ADA) Standards of from the ADA and EASD. Diabetes Care 29, 1963-72. 15. Olgun N, Eti Aslan F, Coflansu G, Çelik S (2010) Diyabetes Melitus, In. A. Karadakovan & F. Eti Aslan(Eds.), Dahili ve cerrahi hastal›klarda bak›m, (pp.829-864), Adana: Nobel T›p Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 53 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 16. Kitabevi. Research Group. The effect of intensive treatment of Olgun, N. (2002). Kendi kendini izleme. In S. Erdo¤an. (Ed.), diabetes on the development and progression of long-term Diabet Hemflireli¤i Temel Bilgiler. (pp. 67-80), ‹stanbul: Yüce complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl reklam/ yay›m/ da¤›t›m A.fi. 17. 18. J Med 1993; 329: 977-986. Olgun, N. (2003). Diyabette Kendi Kendine Takip ‹lkeleri. In M Diabetes Mellitus Çal›flma ve E¤itim Gruplar›. (2009). Modern Tedavisi (pp. 67-80), ‹stanbul: Özlem Grafik Matba Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlar›n›n Tan› Tedavi ve ac›l›k. ‹zlem Klavuzu.(4. Bask›). ‹stanbul: Türkiye Endokrinoloji ve Rohlfing, C.L., Wiedmeyer, H.M., Little, R.R., England, J.D., Metabolizma Derne¤i. 22. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and or insulin compared with conventional treatment and risk of Complications Trial. Diabetes Care, 25, 275-8. complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Sheppard, P., Bending, J.J., & Huber, J.W. (2005) Pre- and post-prandial capillary glucose self-monitoring achieves 20. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i (TEMD) T Y›lmaz, M Bahçeci, M A Büyükbefle, Diabetes Mellitus’un Tennill, A., Goldstein, D.E. (2002).Defining the relationship 19. 21. Lancet 1998;352: 837-853. 23. Welschen LMC, Bloemendal, E., Nijpels, G., Dekker, J.M., better glycaemic control than pre-prandial only monitoring. Heine, P.J., Stalman, V.A.B., Bouter, L.M. (2005). Self A study in insulin treated diabetic patients. Practical monitoring of blood glucose with type 2 diabetes who are Diabetes Int, 22, 15-22. not using insulin a systematic review. Diabetes Care, 28(6), The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1510-1517. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 54 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri A. Frid1, L. Hirsch2, R. Gaspar3, D. Hicks4, G. Kreugel5, J. Liersch6 C. Letondeur7, J.P. Sauvanet8, N. Tubiana-Rufi9, K. Strauss10* 1Endokrinolog, Endokronoloji Klini¤i, Skane Üniversite Hastanesi, Malmö, ‹sveç 2Endokrinolog, Dünya Çap›nda VP T›bbi ‹fller, BD Diyabet Bak›m›, Franklin Lake, New Jersey, ABD 3Diyabet Hemfliresi, Diyabet Birimi, La Paz Hastane Üniversitesi, Madrid, ‹spanya 4Diyabet Hemfliresi, Diyabet Servisi, NHS Enfield Toplum Hizmetleri, Londra, ‹ngiltere 5Diyabet Hemfliresi, Diyabet Birimi, Groninden Üniversite T›p Merkezi, Hollanda 6Diyabet Hemfliresi, Diabetes-Schulungszentrum, Universitatsklinikum Giessen und Marburg, Almanya 7Diyabet E¤itim Yöneticisi, BD Diyabet Bak›m›, Rungis, Fransa 8Endokronolog, ‹ç Hastal›klar› Departman›, APHP Hopital Saint-Louis, Paris, Fransa 9Pediatrik Endokronolog, Diyabet Departman›, APHP Hopital Robert Debré, Paris, Fransa 10Endokronolog, Global Medikal Direktör, BD Diyabet Bak›m›, Erembodegem, Belçika Çeviri Editörü: Prof. Dr. Nermin OLGUN Özet Hedef: Diyabetlilerin kendi kendine enjeksiyon uygulamas› diyabet kont- A. Fried et al / Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18 rolünde çok önemlidir. Enjeksiyon uygulamas›nda uygun enjeksiyon tekni¤i, intramüsküler enjeksiyonlardan kaç›nmak, subkutan dokulara do¤ru uygulama sa¤lamak ve lipohipertrofi gibi yayg›n komplikasyonlardan kaç›nmak esast›r. Buna ra¤men en iyi uygulama hakk›nda bilinen tüm konular› özetleyen çok az resmi k›lavuz yay›nlanm›flt›r. Bu makalede; genifl ölçüde kan›t bazl› olan ve uluslararas› enjeksiyon uzmanlar›ndan oluflan bir grup taraf›ndan yaz›l›p, kontrol edilmifl yeni enjeksiyon k›lavuzlar› önerilmektedir. Yöntemler: Diyabette enjeksiyonlarla ilgili tüm bilirkifli denetiminden geçmifl çal›flmalar ve yay›nlar için sistematik bir literatür çal›flmas› yürütülmüfltür. Uluslararas› bir uzmanlar grubu, bu literatürü incelemek ve önerilerin taslaklar›n› ç›karmak üzere iki y›ll›k bir periyotta düzenli olarak toplanm›flt›r. Bunlar daha sonra inceleme ve revizyon için Eylül 2009 tarihinde yap›lan Atina’daki Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i (TITAN: The Third Injection Technique Workshop In Athens) seminerinde 37 ülkeden 127 uzmana sunulmufltur. Bulgular: ‹ncelenen 292 makaleden 157’sinin öneriler aç›s›ndan ilgili kriterleri karfl›lad›¤› bulunmufltur. Her bir öneri, günlük uygulamada sahip olmas› gereken a¤›rl›¤a ve t›bbi literatürdeki destek derecesine göre derecelendirilmifltir. Ele al›nan bafll›klar, Uzman›n Rolü, Psikolojik Zorluklar, E¤itim, Merkez Bak›m›, Saklama, Süspansiyon ve Haz›rlama, Enjeksiyon Süreci, Kalem ve En- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 55 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi jektörlerin Uygun fiekilde Kullan›lmas›, ‹nsülin analoglar›, ‹nsan ‹nsülini ve Haz›r Kar›fl›m ‹nsülin, GLP-1 analoglar›, ‹¤ne Uzunlu¤u, Deri K›vr›mlar›, Lipohipertrofi, Dönüflümlü Enjeksiyon, Kanama ve Morarma, Gebelik, Güvenlilik ve ‹mha’y› içermektedir. Sonuç: Bu enjeksiyon önerileri pratik k›lavuzlar sa¤lamakta ve diyabet kontrolünde önemli bir bofllu¤u doldurmaktad›r. Takip edilmeleri halinde, rahat, etkili ve büyük oranda komplikasyonsuz enjeksiyonlara yard›mc› olacakt›r. Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, Tedavi, ‹nsülin, ‹nsülin tedavisi, GLP-1 analoglar›, Enjeksiyonlar, ‹¤neler, Subkutan doku, Lipohipertrofi, Komplikasyonlar, Teknik konular, ‹nceleme, öneriler bulgular› ile oluflturulmufltur. 8 ayda (Eylül 2008’den Haziran 2009’a) ankete 16 ülkedeki 171 merkezden insülin enjeksiyonu uygulayan 4300’den fazla diyabetli birey kat›lm›fl ve onu diyabette bu tarzdaki en büyük çok merkezli çal›flmalardan biri haline getirmifltir. Bu anketin bulgular› yeni öneriler oluflturulurken elde edilmifltir. Anket bulgular› ve yeni önerilerin ilk tasla¤›, 1013 Eylül 2009 tarihinde Yunanistan Atina’da yap›lan ve 27 ülkeden 127 doktor, hemflire, e¤itimci ve psikolo¤un bu önerileri tart›flmak üzere bulufltu¤u Atina’da Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i Seminerinde (TITAN) sunulmufltur. Yeni öneriler bu grubun ortak katk›s›yla önemli ölçüde tekrar flekillendirilmifltir. Gereç ve yöntem Girifl Enjeksiyon tekni¤inde uzmanlardan oluflan ulus- Bu makale, alandaki son çal›flmalar ve yay›nla- lararas› bir grup TITAN semineri de dahil olmak üze- ra dayal› olarak diyabetli bireyler için yeni enjeksi- re 18 ayl›k bir dönemde düzenli olarak toplanm›flt›r. yon önerilerini sunmaktad›r. Diyabet tedavilerinin Bu çal›flma, diyabette enjeksiyonlarla ilgili yay›nlar farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine ve hakem de¤erlendirmesinden geçmifl çal›flma- odaklan›l›rken, enjekte edilen ilaca iliflkin en rahat, lara iliflkin incelemeler ve analizi temel almaktad›r. tutarl› subkutan (SC) uygulamay› elde etmek üze- Makaleler Pub MEd, Medline ve Cochrane Cont- rinde fazla durulmam›flt›r. Do¤ru enjeksiyon tekni¤i rolled Trials kullan›larak araflt›r›lm›flt›r. Araflt›rma 1980 optimum diyabet kontrolü için kritik önem tafl›r. ve günümüz aras›ndaki periyodu kapsam›fl ve insü- Son y›llarda, güvenlilik, etkililik ve kullan›c› tercih- lin, subkutan enjeksiyonlar, insülin enjeksiyonlar›, lerini kan›tlayan çal›flmalar yay›nland›kça [1,2], enjeksiyon tekni¤i ve glukagon-benzeri protein 1 toplant›larda yap›lan sunumlar [3,4] ve yay›nlanan (GLP-1) terimleri kullan›lm›flt›r. Özellikle hedef al›- k›lavuzlarla [5-8] daha k›sa i¤nelere do¤ru bir yö- nanlar, SC yolla ve intramüsküler (IM) dokulara in- nelme meydana gelmifltir. Ancak bu tarz i¤nelerin sülin uygulanmas› ile iliflkili randomize kontrollü ça- spesifik hasta popülasyonlar›nda kullan›m›na iliflkin l›flmalar, deri ve SC doku bölümlerine iliflkin anato- net öneriler mevcut de¤ildir. Bu makale bu tarz bir mik çal›flmalar ve normal enjeksiyon bölgeleri ve k›lavuzluk sa¤lamay› hedeflemektedir. Ayr›ca bu spesifik dokulara enjekte edilen insüline iliflkin far- öneriler insülin tedavisi aç›s›ndan psikolojik bariyer- makokinetik çal›flmalar› içermifltir; ayn› zamanda ler, yeni insülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar› ile uy- insülin enjeksiyonundaki en iyi uygulamaya odak- gun enjeksiyon tekni¤i ve enjeksiyon komplikas- lanan incelemeler ve yay›nlanm›fl k›lavuzlar da da- yonlar›n›n (örn., i¤ne batmas›ndan kaynaklanan hil edilmifltir. Üç yazar (K. Strauss, C. Letondeur ve yaralanmalar ve lipodistrofi) önlenmesi gibi daha A. Frid) makaleleri gözden geçirip, seçmifltir. ‹nce- önce ele al›nmam›fl konular› kapsamaktad›r [6-8]. lenen 292 makaleden 157’sinin önerilerle ilgili kriter- Öneriler ikinci Enjeksiyon Tekni¤i Anketinin (ITQ) leri karfl›lad›¤› bulunmufltur. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 56 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri Çal›flma grubu bir önerinin kuvveti için afla¤›daki ölçe¤in kullan›lmas›na karar vermifltir: mak, emilim farkl›l›¤›n› azaltmak ve en iyi ilaç etkisini sa¤lamak aç›s›ndan büyük önem tafl›r [10-16]. A. Kuvvetle önerilmektedir B. Önerilmektedir Gözlemler C. Karar verilmemifl. • Sa¤l›k profesyonellerinin önemli görevleri, has- Bilimsel destek için flu ölçek kullan›lmaktad›r: talara (ve onlara bak›m verenlere) enjeksiyonu na- 1. En az›ndan bir randomize kontrollü çal›flma s›l yapacaklar›n› ö¤retmeyi ve özellikle bu tarz bir 2. En az›ndan bir randomize olmayan (veya tedavinin bafllang›c›nda hastan›n enjeksiyon ya- kontrollü olmayan veya epidemiyolojik) çal›flma 3. Kapsaml› hasta deneyimine dayal› fikir birli¤ine var›lm›fl uzman görüflü. parken karfl› karfl›ya kalaca¤› birçok psikolojik engeli de¤erlendirmeyi içerir. • Sa¤l›k profesyonelleri hastalara, IM enjeksi- Bu nedenle bir harf ve say›n›n takip etti¤i her bir yonlardan kaç›nmalar› ve s›z›nt›/geri s›zma ya da öneri için (örn., A2) harf önerinin günlük uygulama- di¤er komplikasyonlar görülmeden enjeksiyonlar› daki a¤›rl›¤›n› ve say› t›bbi literatürdeki destek de- do¤ru bir flekilde SC dokusuna uygulamalar›na recesini göstermektedir. Bir öneri aç›s›ndan en ilgili yard›mc› olmak üzere enjeksiyon bölgelerinin ana- yay›nlara da ithaf yap›lm›flt›r. Enjeksiyon tekni¤in- tomisi hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r. de, nispeten (örne¤in, kan bas›nc› kontrolüne k›- • Ayr›ca sa¤l›k profesyonelleri enjekte edilen yasla) az say›da randomize klinik çal›flma yap›lm›fl- ajanlara iliflkin farkl› dokulardaki emilim farkl›l›klar› t›r bu nedenle de ‘önerilmektedir’ karfl›s›nda ‘kuv- hakk›nda bilgi sahibi olmal›d›r. vetle önerilmektedir’ gibi kararlar klinik kan›t›n a¤›rnun karar›n›n bir kombinasyonunu temel almakta- 2. Enjeksiyonlara iliflflkkin psikolojik zorluklar 2.1. Çocuklar d›r. Klinik çal›flmalara iliflkin kan›tlar›n mevcut olma- Bu önerilerin amaçlar› do¤rultusunda, çocukluk d›¤› ancak deneyimin önemli ve ikna edici oldu¤u do¤umdan ergenli¤in bafllang›c›na kadar olan sü- durumlarda bölüme ‘Gözlemler’ bafll›¤› verilmifl ve re olarak tan›mlanmaktad›r. Çocuklar (ve ebe- derecelendirme flemas› uygulanmam›flt›r. Her bir veynleri) insülin tedavisine bafllad›klar›nda s›kl›kla konu için ilk önce genel bilgi ve girifl bilgileri bölü- oldukça endiflelidirler. Bu endifle ço¤unlukla daha mü ve ard›ndan gerçek öneriler sunulmaktad›r. önce afl› uygulamalar›nda yaflad›klar› ac› dene- l›¤›, hasta tedavisi için ç›kar›mlar ve uzman grubu- Bu öneriler enjeksiyon uygulayan hastalar›n ço¤u yimleri ve enjeksiyonlara iliflkin olumsuz toplumsal için geçerli iken, bu kurallar›n düzenlenmesinin ge- mesajlarla iliflkilidir [17]. Ayr›ca sa¤l›k profesyonelle- rekece¤i istisnalar›n da olabilece¤i düflünülmelidir. ri ve ebeveynler çocuklar› incitmekten korkmakta ve s›kl›kla kendi endiflelerini onlara geçirmektedir. Yeni enjeksiyon önerileri Yaflayacaklar›n› düflündükleri deneyim korkusu s›k- 1. Sa¤l›k Profesyonellerinin Rolü l›kla gerçek enjeksiyon deneyiminden daha kötü- Günümüzde diyabet tedavisi için üç enjektabl dür. Korku ve endifle çocuk ve ebeveynin kendile- ilaç grubu bulunmaktad›r. Bunlar: insülin, GLP-1 rine diyabet tan›lar›ndan sonra bafllang›çta serum ajanlar› ve amilin analo¤udur [9-11]. Sa¤l›k profes- fizyolojik enjeksiyonu, insülin çözücüsü veya bir üni- yonelleri bu ajanlar›n en iyi flekilde kullan›m›nda te insülin vermeleri ile önemli ölçüde hafifletilebilir. önemli bir rol oynamaktad›r. Hastalar taraf›ndan S›kl›kla enjeksiyonun ne kadar ac›s›z (veya nispeten uygun enjeksiyon tekni¤i iyi diyabet kontrolü sa¤la- ac›s›z) oldu¤unu görüp flafl›r›rlar. Kendini iyi haz›rla- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 57 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi m›fl ebeveynler çocuklar›na daha az endifle geçi- kilo verme yöntemi olarak kullan›labilece¤inin far- recektir. Gerçekte sakin ve güven veren bir ebe- k›nda olmal›d›r. veyn varl›¤› stresli bir çocuk için en etkili destektir Gözlemler [18-19]. • Adolesanlara kimsenin diyabeti her zaman Öneriler mükemmel bir flekilde kontrol edemedi¤i ve ara s›- • Daha küçük çocuklara dikkat da¤›tma teknik- ra hata yapman›n al›flkanl›k haline gelmedi¤i süre- leri (hile içermedi¤i sürece) veya oyun terapisi (örn., ce baflar›s›zl›k belirtisi olmad›¤› konusunda güven- oyuncak hayvanlara enjeksiyon yapmak) yard›mc› ce verilmelidir. olabilirken, daha büyük çocuklar kognitif davran›flsal terapilere (KDT) daha iyi yan›t verir [19] A2. • KDT rahatlama e¤itimi, yönlendirmeli hayal kurma, aflamal› maruziyet, aktif davran›fl provas›, modelleme ve deste¤in yan› s›ra teflvik program›n› • Adolesan›n kontrol duygusunu art›rma yönündeki tüm ad›mlar (örn., hafta sonlar› ve tatiller için esnek enjeksiyon program›) olumlu sonuçlar verecektir. • Kilo vermek için enjeksiyonlar›n atlanmas›, bildirilen insülin dozlar› ve kan glikoz okumalar› aras›n- içerir [19] A2. • Çocuklar a¤r› aç›s›ndan yetiflkinlerden daha da bir tutars›zl›k oldu¤unda veya aç›klanamayan düflük bir efli¤e sahip olup, bazen enjeksiyonlar› ra- kilo kayb› görüldü¤ünde aktif olarak araflt›r›lmal›d›r. hats›zl›k verici bulabilirler. Sa¤l›k profesyonelleri, ço- • Özellikle adolesanlar olmak üzere tüm hasta- ¤u küçük çocuk kendi kendine bundan bahset- lar enjeksiyon ile ilgili duygular›n› ve özellikle hayal meyece¤inden ac› hakk›nda sorular sormal›d›r [18, k›r›kl›klar› ve yaflad›klar› zorluklar› ifade etme konu- 20] A2. sunda cesaretlendirilmelidir. • Tedavinin bafllang›c›nda kal›c› kateter ve enjeksiyon portlar›n›n (örn., Insuflon, I-port) kullan›lma- 2.3. Yetiflflkkinler s› enjeksiyon ve iliflkili ac› korkusunu azaltabilir ve Birkaç prospektif çal›flma yay›nlanm›flt›r, ancak çok say›da günlük enjeksiyon uygulamalar›nda psikolojik insülin direnci konusu (hem hasta hem de uyumu iyilefltirebilir [21-25] B1. sa¤l›k profesyonelleri aç›s›ndan) giderek daha fazla tart›fl›lmaktad›r [26-31]. Çok az yetiflkinde gerçek 2.2. Adolesanlar i¤ne fobisi varken (felç edici i¤ne korkusu), ço¤u Bu önerilerin amaçlar› do¤rultusunda, adolesan özellikle tedavinin bafllang›c›nda enjeksiyon ile ilgi- ergenlikten 18 yafla kadar olan dönem olarak ta- li endiflelere sahiptir [26,27]. Bu endifle tan› zama- n›mlanmaktad›r. Sa¤l›k profesyonelleri birçok ado- n›ndan bafllayarak, sa¤l›k profesyonelleri taraf›n- lesan›n insülinle ilgili pek çok problem yaflad›¤›n› ve dan kendi kendine serum fizyolojik/çözücü enjeksi- ço¤unun akranlar› önünde enjeksiyon yapmak is- yonu yap›lmas›n›n gösterilmesi ve ard›ndan hasta- temedi¤inin fark›nda olmal›d›r. Adolesanlar aras›n- n›n bunu tekrar etmesi ile bir miktar hafifletilebilir. da s›kl›kla unutkanl›ktan ancak bazen de akran Ancak, deneyimli hastalar bile enjeksiyonlar için bir bask›s›, isyankarl›k, ac› vb gibi durumlardan dolay› derecede s›k›nt› ve tiksinti hissedebilir [28,29]. enjeksiyonlar›n atlanmas› yönünde daha büyük bir e¤ilim vard›r [17]. Baz› adolesanlar insülini kilo al›m› Öneriler ile iliflkilendirmekte olup, sa¤l›k profesyonelleri en- • Sa¤l›k profesyonelleri yeni tip 2 diyabet tan›s› jeksiyonlar›n atlanmas›n›n özellikle k›zlar taraf›ndan konulmufl tüm hastalar›, hastal›¤›n do¤al, ilerleyici Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 58 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri yap›s›n› aç›klay›p, insülin tedavisini içerdi¤ini belir- hastan›n bir partner oldu¤u ve sa¤l›k profesyonel- terek ve insülin tedavisinin bir hasta baflar›s›zl›¤› be- lerinin deneyim ve tavsiye sundu¤u bir tart›flmada lirtisi olmad›¤›n› netlefltirerek gelecekteki insülin te- verilmelidir [39,40]. Bir grup düzeninde e¤itim veril- davisine haz›rlamal›d›r [30] A3 di¤inde, sa¤l›k profesyonellerinin e¤itimci olarak • ‹yi kan glikozu kontrolüne iliflkin k›sa ve uzun sü- resmi e¤itimi olmas› durumunda daha iyi uyum ve reli avantajlar vurgulanmal›d›r. Hedef, kullan›lan daha düflük ard›fl›k HbA1c de¤erleri elde edildi¤i- ajan say›s›n›n en aza indirilmesinden ziyade iyi gli- ne dair kan›tlar mevcuttur. koz kontrolüne yol açan do¤ru tedavi kombinasyonunun bulunmas› olmal›d›r [31,32] A3. Öneriler • Kültürel aç›dan uygun metaforlar, resimler ve • Sa¤l›k profesyonelleri hastan›n (ve di¤er ba- hikâyelerle sa¤l›k profesyonelleri insülin enjeksiyon- k›m vericilerin) enjeksiyon süreci ve insülinin kendisi lar›n›n yaflam süresi ve kalitesini nas›l art›rd›¤›n› gös- ile ilgili endiflelerini anlamak için zaman ay›rmal›d›r termelidir [31]A2. [33,40] A3. • Sa¤l›k profesyonelleri kendi insülin tedavisi al- • Enjeksiyon tedavisinin bafl›nda (ve sonras›nda g›lar›n› yans›tmal› ve –ara s›ra bile- bu tarz bir teda- en az›ndan her y›l) sa¤l›k profesyonelleri yukar›da- vinin baflar›s›zl›k belirtisi, bir ceza veya bir tehdit flek- ki önemli konular›n her birini tart›flmal› ve bu bilgi- li oldu¤unu ima eden terimleri (örn., “size i¤ne yap- lerin tamamen anlafl›ld›¤›ndan emin olmal›d›r [34] mam›z gerekebilir”) kullanmaktan kaç›nmal›d›r A3. [33,34] A3. • Güncel enjeksiyon uygulamas› sorgulanmal› • Yetiflkinlerde, tüm yafl gruplar›nda oldu¤u gibi, ve gözlenmeli ve enjeksiyon bölgeleri mümkünse kalemle enjeksiyon uygulama enjektörle uygula- her vizitte ancak de¤ilse en az›ndan y›lda bir mu- ma tedavisine k›yasla psikolojik avantajlara sahip ayene edilmelidir [38,40,41] A3. olabilir [31,35-37] A2. • Hasta taraf›ndan do¤ru enjeksiyon tekni¤inin düzenli olarak uygulanmas›n› ve kay›tta belgelen- 1. Terapötik E¤itim mesini sa¤lamak üzere bir kalite kontrol süreci uy- Çal›flmalar tüm hastalar›n enjeksiyonlarla ilgili gulanmal›d›r A3. olarak e¤itilmedi¤ini ve e¤itilenlerde de tüm önemli konular›n ele al›nmad›¤›n› göstermifltir 4. Enjeksiyon bölgesi bak›m› [2,28,29]. Önemli konular flunlar› içerir: fiekil 1 önerilen enjeksiyon bölgelerini göster- - Enjeksiyon rejimi mektedir [43-47]. - Kullan›lan cihazlar›n seçilmesi ve kontrolü - Enjeksiyon bölgelerinin seçilmesi, bak›m› ve kendi kendine muayene edilmesi K›yafet üzerinden enjeksiyon yan etkiyle ilgili sonuçlarla iliflkilendirilmemifl olmakla birlikte, bir deri k›vr›m›n›n oluflturulamamas› veya enjeksiyon ya- - Uygun enjeksiyon teknikleri (bölgelerin dönüflümlü kullan›lmas›, enjeksiyon aç›s› ve deri k›vr›mla- parken bölgenin görülememesi gerçe¤i bunun en iyi uygulama olmad›¤›n› düflündürmektedir [48]. r›n›n olas› kullan›m›) - Enjeksiyon komplikasyonlar› ve kaç›nma yollar› Öneriler - En iyi tercih edilecek i¤ne boylar› • Bölge enjeksiyondan önce hasta taraf›ndan - Kullan›lan i¤nelerin güvenli imhas› [32-35,3841]. Bu enjeksiyon parametrelerine iliflkin kararlar gözden geçirilmelidir [5,6] A3. • Bölgenin lipohipertrofi, enflamasyon, ödem Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 59 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi veya enfeksiyon belirtileri göstermesi durumunda 6. Enjeksiyon süreci [15, 49, 50-55] bölge de¤ifltirilmelidir A2. Ço¤u insülin enjeksiyonu, i¤nenin do¤rudan bir • Enjeksiyonlar temiz ellerle temiz bir bölgeden yap›lmal›d›r [56] A2. sinir ucu ile temas etti¤i seyrek durumlar haricinde ac›s›zd›r. Ancak baz› hastalar ac› olarak tan›mla- • Bölge, temiz bulunmad›¤›nda veya hasta en- d›klar› hislere afl›r› derecede duyarl›d›r. feksiyonlar›n kolayl›kla yay›labilece¤i (örn., hastane veya bak›m evi) bir durumda ise bölge antisep- Öneriler sisi yap›lmal›d›r [56] A3. • Enjeksiyonlar› daha ac›s›z hale getirme öneri- • Bölgenin antisepsisi genellikle hastane d›fl›nda gerekli de¤ildir [6,57-60] B2. leri: - Kullan›lan insülinin oda s›cakl›¤›nda tutulmas›; - Alkol kullan›lmas› durumunda, sadece alkol ta- 5. ‹nsülinin saklanmas› ve süspansiyonu ‹nsülinin saklanmas›na iliflkin verilerin ço¤u, az say›da ba¤›ms›z çal›flma ile üreticilerden sa¤lanmaktad›r. Alman çal›flmalar› [61-65] daha önce dikkate al›nmam›fl bulan›k insülin çözeltilerine iliflkin problemi vurgulam›flt›r. Baz› uzun etkili insülinler da- mamen kurudu¤unda enjeksiyon yap›lmas›; - K›l diplerine enjeksiyondan kaç›n›lmas›; - Daha k›sa ve küçük çaptaki i¤nelerin kullan›lmas›; - Her bir enjeksiyonda yeni bir i¤nenin kullan›lmas› [5,6,17,36,68] A2. ha önceden belirlenmifl kristalize insülin veya çözü- • ‹¤ne deriye h›zla, dart atar gibi sokulmal›d›r. cü ya da kristalize insülin ve h›zl› etkili çözücü insü- Yavaflça enjeksiyon yap›lmal› ve pistonun (enjek- lin oran›na sahiptir. Kristal elementler her bir enjek- tör) veya baflparmak butonunun (kalem) tama- siyondan önce resüspanse edilmelidir ancak has- men bast›r›ld›¤›ndan emin olunmal›d›r [69] A3. talar bunun yeterince fark›nda olmayabilir. • Bölgeye enjeksiyon öncesi veya sonras›nda masaj yap›lmas› emilimi h›zland›rabilse de, genel- Öneriler • Güncel olarak kullan›lan insülin (kalem, kartufl veya flakon) likle önerilmemektedir [5,6,70] fifie ekil 1: Önerilen enjeksiyon bölgeleri. C3. oda s›cakl›¤›nda (ilk kullan›m- 7. Uygun Kalem Kullan›m› dan sonra maksimum bir ay sü- Enjektör kullananlar›n aksine, reyle ve son kullanma tarihine kalem kullananlar enjeksiyon s›- kadar) saklanmal›d›r. Aç›lm›fl in- ras›nda ‘insülinin girdi¤ini göre- sülin donmaya yol açmayacak mez’. Kalemle enjeksiyon uy- bir buzdolab› bölgesinde sak- gulamas› s›ras›nda ak›flta t›ka- lanmal›d›r [66,67] A2. n›kl›k meydana gelmesi nadir • Bulan›k insülinler (örn., NPH bir durumdur ancak meydana ve haz›r kar›fl›m insülinler) kristal- gelirse, ciddi sonuçlara yol ler süspansiyona dönene kadar açabilir. (çözelti süt beyaz›na döner) 20 kere nazikçe yuvarlanmal› ve/ Öneriler veya döndürülmelidir (sallan- • Kalemler enjeksiyondan ön- mamal›d›r) 861-65] A2. ce ak›flta t›kan›kl›k olmamas› ve Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 60 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri i¤ne bofl alan›n›n temizlenmesi için üreticinin tali- Öneriler matlar›na göre haz›rlanmal›d›r (i¤nenin ucunda en • ‹nsülin çekilirken, öncelikle doza eflde¤er ha- az›ndan bir damlan›n gözlenmesi). Ak›fl görüldü- va çekilmeli ve insülin çekilmesini h›zland›rmak üze- ¤ünde, istenen doz ayarlanmal› ve enjeksiyon uy- re flakona enjekte edilmelidir A3. • Enjektörde hava kabarc›klar›n›n görülmesi du- gulanmal›d›r [36,68] A3. • Kalemler ve kartufllar tek bir hasta için olup, bir rumunda, bunlar› yüzeye getirmek üzere hazneye hastadan kartufla biyolojik materyalin çekilip di¤er parmakla vurulur ve daha sonra kabarc›klar piston hastaya enjekte edilmesi riskinden dolay› hastalar itilerek ç›kar›l›r A3. aras›nda paylafl›lmamal›d›r [37,57] A2. • ‹¤neler kullan›ld›ktan sonra derhal imha edilmeli ve kaleme tak›l› olarak b›rak›lmamal›d›r. Bu, kartufla hava (veya di¤er kontaminantlar›n) giriflini ve sonraki dozlar›n do¤rulu¤unu etkileyebilecek • Kalemlerin tersine enjektör i¤nesini piston itildikten sonra 10 saniye boyunca deri alt›nda tutmak gerekli de¤ildir [69,71,79] A3. • Enjektör i¤neleri sadece bir kez kullan›lmal›d›r [3,5,6,17,59,76,77] A2. ilaç s›z›nt›s›n› önler [71-75] A2. • Kalem i¤neleri sadece bir kez kullan›lmal›d›r [3,5,6,17,59,76,77] A2. 9. ‹nsülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar› Daha yeni ajanlar için en iyi enjeksiyon teknikleri- • Baflparmak butonu tamamen itildikten sonra, ni do¤rudan ele alan birkaç çal›flma yap›lm›flt›r. hastalar tam dozu elde etmek için ve ilaç s›z›nt›s›n› Afla¤›daki öneriler bu ajanlar›n güvenlilik, etkililik ve- önlemek üzere i¤neyi çekmeden önce 10’a kadar ya farmakokineti¤ini ele alan çal›flmalardan ç›kar›l- saymal›d›r. Daha yüksek dozlar için 10’dan daha m›flt›r. fazla saymak gerekebilir [61,69,71,74,78,79] A1. Öneriler 8. Uygun enjektör kullan›m› • H›zl› etkili insülin analoglar›, emilim oranlar› böl- Dünyada önemli say›da hastan›n birincil enjeksiyon cihaz› olarak enjektörleri kulland›¤› bölgeler geye özgü görünmedi¤inden enjeksiyon bölgelerinin herhangi birinden verilebilir [81-85] A1. mevcuttur. Evde yap›lan ço¤u enjeksiyonda ka- • H›zl› etkili analoglar, çal›flmalar emilim oranla- lemlerin kullan›ld›¤› ülkelerde bile, enjektörler halen r›n›n ya¤ dokusu ve gevflek kastan ayn› oldu¤unu s›kl›kla sa¤l›k bak›m› veren merkezlerde kullan›l- göstermifl olsa da, IM yolla verilmemelidir. Di¤er ta- maktad›r. U-40 insülin ve U-100’ün pazarda birlikte raftan çal›flan kaslardan emilim araflt›r›lmam›flt›r sunuldu¤u (örn., Asya, Afrika) veya U-500’ün U- [82,83,86] A2. 100’e ilaveten kullan›ld›¤› (örn., ‹ngiltere ve ABD) • Baflka çal›flmalar beklenirken, hastalar uzun bölgelerde, her bir konsantrasyon için uygun en- etkili insülin analoglar›n› normal enjeksiyon bölgele- jektörün kullan›lmas›na dikkat edilmelidir. ‹nsülin rinin herhangi birinden enjekte edebilir [87, 88] B2. enjeksiyonu için ç›kar›labilir i¤neleri olan enjektörle- • Uzun etkili analoglar›n IM enjeksiyonlar›ndan, rin kullan›lmas›na dair t›bbi bir gerekçe yoktur. Sa- fliddetli hipoglisemi riskinden ötürü kaç›n›lmal›d›r. bit i¤ne enjektörleri daha fazla do¤rulukla, hasta- Uzun etkili analoglar›n enjekte edilmesinden sonra n›n gerekti¤inde insülinleri kar›flt›rmas›na izin verir. atletik aktivitelere kat›lan hastalar da hipoglisemi Belli insülin flakonu t›palar› ile uyumluluk problemle- konusunda uyar›lmal›d›r [89,90] A1. rinden dolay› <8 mm’lik bir i¤neye sahip enjektörler mevcut de¤ildir [80]. • Baflka çal›flmalar beklenirken, GLP-1 ajanlar›n› (eksenatid, Byetta; liraglutid, Victoza) enjekte Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 61 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi eden hastalar i¤ne boyu ve bölgelerin dönüflümlü 11. ‹¤ne uzunlu¤u kullan›lmas›na iliflkin insülin enjeksiyonlar› için bilinen ‹nsülin, GLP-1 ajanlar› veya amilin analo¤u ile en- önerileri takip etmelidir [72] A2. jeksiyonlar›n amac› s›z›nt› veya rahats›zl›k olmadan • GLP-1 ajanlar› farmakokinetik etki bölgeye öz- SC alana ilac›n güvenilir bir flekilde verilmesidir. Bu gü görünmedi¤inden enjeksiyon bölgelerinin her- amaca ulaflmak üzere uygun i¤ne boyunun seçil- hangi birinden verilebilir [91] A1. mesi büyük önem tafl›r. ‹¤ne uzunlu¤una iliflkin karar fiziksel, farmakolojik ve psikolojik olanlar da dahil ol- 10. ‹nsan insülinleri mak üzere çok say›da faktöre dayal› olarak hasta Çözünür insan insülini (örn., regüler insülin) h›zl› ve sa¤l›k profesyonelleri taraf›ndan birlikte verilir etkili analoglardan daha yavafl emilim profiline sa- [100,102,103]. SC enjeksiyon için daha önce öneri- hiptir. Daha eski uzun etkili ajanlar (örn., NPH) özel- len i¤ne boylar›n›n birçok yetiflkin (örn., 12.7 mm) ve likle büyük dozlarda enjekte edildi¤inde hipoglise- ço¤u çocuk (örn., 8 mm) için çok uzun oldu¤u fark miye yol açan farmakolojik piklere sahiptir. edilmifltir; bunlar IM enjeksiyon riskini art›rmaktad›r. Daha k›sa i¤neler daha güvenli olup, s›kl›kla daha ‹nsan insülinleri için öneriler iyi tolere edilmektedir. Obez hastalarda bile, çal›fl- • H›zl› emilim ve ciddi hipoglisemi ile sonuçlana- malar uzunlara (8, 12.7 mm) k›yasla k›sa (5, 6 mm) bilece¤inden NPH’nin IM enjeksiyonundan kaç›n›l- i¤nelerle eflde¤er etkililik ve güvenlilik/tolerabiliteyi mal›d›r [95,96] A1. do¤rulam›flt›r [104,105]. Bugüne kadar daha k›sa i¤- • Bazal insülin olarak NPH kullan›ld›¤›nda, bald›r neleri (4, 5, 6 mm) kullanan hasta popülasyonlar›n- ve kalça tercih edilen enjeksiyon bölgelerdir, çün- da insülin s›z›nt›s›, ac› veya lipohipertrofide art›fllar kü emilim bu bölgelerden en yavaflt›r; mümkün ol- veya kötüleflen diyabet kontrolü veya di¤er komp- du¤unda, NPH noktürnal hipoglisemi riskini azalt- likasyonlara iliflkin tutarl› kan›tlar elde edilmemifltir [9, mak üzere akflamdan ziyade gece yatarken veril- 74, 104-108]. Son çal›flmalar diyabetli yetiflkinlere ilifl- melidir [43,97] A1. kin çeflitli popülasyonlarda enjeksiyon bölgelerinde • Kar›n, emilimi en h›zl› oldu¤undan çözünür in- deri kal›nl›¤›n›n beden kütle indeksi farkl›l›klar› (örn., san insülini (Regüler) için tercih edilen bölgedir obez hastalar normal kilodaki ve zay›f hastalarda [16,44,46,98-100] A1. benzer deri katmanlar›na sahiptir) dahil, demogra- • Yafll›larda çözünür insan insülinin emilimi yavafl fik özelliklere göre düflük oranda çeflitlilik gösterdi¤i- olabilir ve bu insülinler h›zl› bir etki gerekti¤inde kul- ni bulmufltur [109]. Ayr›ca, 4 mm’lik kalem i¤nesinin lan›lmamal›d›r [14,101] B2. tüm bedenlerdeki yetiflkin hastalarda güvenli ve etkili oldu¤u gösterilmifltir (yani, eflde¤er glisemik kont- Haz›r kar›fl›m insülinleri için öneriler rol); deri s›z›nt›s› daha uzun, daha genifl çapl› i¤ne- • Regüler/NPH kar›fl›m› kahvalt› sonras› glisemik lerle eflde¤er olup, ac› skorlar› iyileflmifltir [110]. ‹kinci sapmay› kontrol etmek üzere k›sa etkili insülinin çal›flmada, önerilen i¤ne sokma tekni¤i deride k›v- emilim h›z›n› art›rmak için sabahlar› kar›ndan veril- r›m oluflturmadan do¤ruca sokulmas›d›r (dikey/de- melidir [12] A1. riye 90 º aç›yla). Daha küçük bir çal›flma zay›f ço- • NPH içeren tüm kar›fl›mlar emilimi yavafllat›p, cuklar için benzer bulgular ortaya koymufltur [9]. noktürnal hipoglisemi riskini azaltt›¤›ndan, akflamlar› bald›r ya da kalçadan verilmelidir [93,97] A1. 11.1. Çocuklar ve adolesanlar Çocuklarda deri kal›nl›¤› yetiflkinlerden biraz da- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 62 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri ha az olup, yaflla birlikte artar [111]. SC dokusunun • Kollar, sadece deri k›vr›m› oluflturulamad›¤›n- kal›nl›¤› ergenli¤e kadar her iki cinsiyette de ayn›d›r, da enjeksiyon için düflünülmeli ve enjeksiyonu bafl- sonras›nda k›z çocuklar› SC adipoz kütle kazan›r- ka biri yapmal›d›r A3. ken, erkek çocuklar›nda SC dokusu kal›nl›¤› bir miktar azal›r [20,112]. Bu nedenle erkekler IM enjeksi- 11.2. Yetiflflkkinler yonlar aç›s›ndan daha yüksek uzun süreli risk tafl›- Yetiflkin hastada SC dokunun kal›nl›¤› cinsiyete, maktad›r [86,113,114]. Çocuklar ve adolesanlarda vücut bölgesine ve BK‹’ye göre genifl ölçüde de¤i- obezitenin artan prevalans› mevcut bir risk olarak fliklik gösterirken [109,122-126], derinin kal›nl›¤› (epi- ele al›nmas› gereken ilave bir parametredir [115]. dermis ve dermis) sabit olup, enjeksiyon bölgeleri, yafllar, ›rklar, BK‹ ve cinsiyet aras›nda yaklafl›k 1.9- Öneriler 2.4 mm civar›ndad›r; insülin için enjeksiyon bölgele- • Çocuklar ve adolesanlarda 4, 5 veya 6 mm’- rinde nadiren >3.0 mm’dir [109, 126-131]. fiekil 2 er- lik i¤neler kullanmal›d›r. Zay›f kifliler ve kaburgaya kekler ve kad›nlardaki SC kal›nl›¤› aç›s›ndan göz- enjeksiyon yapanlar özellikle 5 veya 6 mm’lik i¤ne lemleri özetlemekte ve SC ya¤ dokusunun yayg›n kulland›klar›nda bir deri k›vr›m›na ihtiyaç duyabilir olarak kullan›lan enjeksiyon bölgelerinde zay›f ola- [9,83,86,109-110,114-119] A1. bilece¤ini göstermektedir [47,109,122-126]. • Çocuklar ve adolesanlar için 6 mm’den daha uzun i¤nelerin önerilmesine dair t›bbi bir gerekçe Öneriler yoktur [120] A2. • 4, 5 ve 6 mm’lik i¤neler obezler de dahil olmak • Bir deri k›vr›m› yerine 6 mm’lik i¤ne ile aç›l› bir enjeksiyon (45°) yap›labilir [116] A1. üzere tüm yetiflkinler taraf›ndan kullan›labilir ve genellikle deri k›vr›m›n› gerektirir (özellikle 4 mm’lik i¤- • Birçok çocuk ve adolesanda, 4 mm’lik bir i¤ne deri k›vr›m› olmadan 90º aç›yla sokulabilir. Baz›lar›, özellikle zay›f olanlar, yine de deri k›vr›m›na ihtiyaç duyabilir [9] A1. • Çocuklar sadece 8 mm i¤- neler) [9,74,104,106-110] A1. fiekil 2: Erkek ve kad›n yetiflkinler fie için subkutan kal›nl›k (mm cinsinden). Ortalamalar (koyu) ve aral›klar (parantez içinde) ultrason-bazl› çal›flmalardan elde edilen bulgular› yans›tmaktad›r [47, 109, 122-126]. • Daha k›sa i¤nelerle enjeksiyonlar (4, 5, 6 mm) yetiflkinlerde deri yüzeyine 90 derece aç›yla sokulmal›d›r [9,74,106-108,109, 110,132] A1. • Kaburgalara veya zay›f karna neye sahipse (enjektör kulla- enjeksiyon yap›l›rken, olas› IM nanlarda oldu¤u gibi), bir deri enjeksiyonlar›n› önlemek üzere, k›vr›m› oluflturarak 45° aç›yla 4 ve 5 mm’lik i¤nelerle bile deri enjeksiyon yapmal›d›r. Di¤er k›vr›m›n›n kullan›lmas› gerekli seçenekler i¤ne k›salt›c›lar›n olabilir. 6 mm’lik i¤neler ile en- kullan›lmas› (mevcut oldu¤un- jeksiyonlar bir deri k›vr›m› kullan›- da) veya kalçadan enjeksiyon larak veya 45 derecelik aç›yla yap›lmas›d›r [113,120,121] A1. yap›lmal›d›r [9,105,106,133] A2. • Enjeksiyon s›ras›nda, i¤ne • >8 mm’lik i¤neleri önermek istenenden daha derine sapla- için t›bbi bir neden yoktur. ‹lk te- n›p, davi daha k›sa i¤nelerle baflla- kasa girebilece¤inden bast›rmaktan kaç›n›lmal›d›r B3. t›lmal›d›r [105,121,134] A2. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 63 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi • ≥8 mm’lik i¤neleri kullanan hastalar, IM enjeksiyonlardan kaç›nmak üzere deri k›vr›m› kullanmal› veya 45 derecelik aç›yla enjeksiyon yapmal›d›r • Deri k›vr›m› rengi de¤iflecek veya ac›yacak kadar s›k›lmamal›d›r A3. • En iyi enjeksiyon yapma iflleminde s›ra flu flekilde olmal›d›r: [105,133] A2. 1) Deri k›vr›m› oluflturulur; 12. Deri k›vr›mlar› 2) ‹nsülin deri k›vr›m› yüzeyine 90° aç›yla yavafl- Deri k›vr›mlar› deri yüzeyinden kasa olan olas› ça enjekte edilir (bkz., fiekil 4); uzakl›k i¤nenin boyundan daha az oldu¤unda kulla- 3) ‹¤ne, piston tamamen itildikten sonra 10 sani- n›l›r. Kar›nda veya bald›rda deri k›vr›m› oluflturmak ye boyunca deride b›rak›l›r (kalemle enjeksiyon ya- nispeten daha kolayd›r (çok obez kar›nlar haricin- parken); de), ancak kalçada (nadiren gereken) çok daha 4) ‹¤ne deriden çekilir; zor olup, kolda uygun flekilde oluflturmak neredeyse 5) Deri k›vr›m› b›rak›l›r; imkans›zd›r (kendi kendilerine enjeksiyon yapan has- 6) Kullan›lm›fl i¤ne güvenli bir flekilde imha edilir talar için). Uygun deri k›vr›m› baflparmak ve iflaret A3. parma¤› (muhtemelen orta parma¤›n yard›m›yla) ile yap›l›r. Tüm elin kullan›lmas›yla deri k›vr›m› yap›l- 13. Lipohipertrofi mas› SC doku ile birlikte kas›nda kald›r›lmas› ve böy- Lipohipertrofi insülin enjeksiyonu yapan birçok lece IM enjeksiyonu riskini art›r›r (bkz., fiekil 3) [122]. hastada enjeksiyon bölgelerinin SC dokusunda görünen kal›nlaflm›fl, ‘lastiksi’ lezyondur. Baz› hasta- Öneriler larda lezyonlar sert veya yara görünüflünde olabi- • Her bir enjeksiyon bölgesi tek tek incelenmeli lir [135,136]. Lipohipertrofinin tespiti enjeksiyon böl- ve belli bir i¤ne boyu için deri k›vr›m›n›n gerekip ge- gelerinin görsellefltirilmesini ve baz› lezyonlar görül- rekmedi¤i konusunda bir karar verilmelidir. Öneri mekten ziyade daha kolay hissedilebildi¤inden el- hastaya yaz›l› olarak sunulmal›d›r A3. le muayeneyi gerektirir [41]. Normal deri s›k›ca k›s- • Tüm hastalara, insülin tedavisinin bafllat›lma- t›r›labilirken, lipohipertrofi k›st›r›lamaz (bkz., fiekil 5) s›ndan itibaren do¤ru deri k›vr›m› oluflturma tekni¤i [137]. Hem kalem hem de enjektör cihazlar› (ve ö¤retilmelidir. tüm i¤ne boylar› ve ölçüleri) ve insülin pompa ka- fifie ekil 3: Do¤ru (sol) ve yanl›fl (sa¤) deri k›vr›m› oluflturma yollar› Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 64 • Ocak - Haziran 2011 fiekil 4: Bir deri k›vr›m› olufltururken enjeksifie yonun do¤ru aç›s› ‘tepenin e¤imine’ 90° Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri nülü (ayn› bölgeye tekrar tekrar tak›ld›¤›nda) lipo- rol etmeleri ö¤retilmeli ve lipohipertrofiyi tespit et- hipertrofi ile iliflkilendirilmifltir. Lipohipertrofide ne- mek için e¤itim verilmelidir [41,140] A2. densel faktörleri belirleyen randomize, prospektif • Lipohipertrofinin iki ucunu mürekkeple iflaret- çal›flmalar yay›nlanmam›flt›r [54]. Yay›nlanm›fl göz- lemek (normal ve ‘lastiksi’ dokunun aras›ndaki lemler lipohipertrofi varl›¤› ve eski, daha az saf insü- ba¤lant›lar) lezyonun ölçülmesine ve boyutunun lin formülasyonlar› kullanma, bölgelerin dönüflümlü uzun süreli takip boyunca kaydedilmesine izin ve- kullan›lmamas›, küçük enjeksiyon alanlar›n›n kulla- recektir. Görünür olmas› durumunda, lipohipertrofi- n›lmas›, ayn› bölgeye tekrar tekrar enjeksiyon ve i¤- nin ayn› amaçla foto¤raf› çekilmelidir A3. nelerin tekrar kullan›lmas› aras›nda bir iliflkiyi destek- • Hastalar anormal doku normale dönene kadar lipohipertrofi alanlar›na (aylar veya y›llar süre- lemektedir [3,50,59,138,139]. Lipohipertrofik dokuya enjeksiyonlar da hipert- bilir) enjeksiyon yapmamal›d›r [141,142] A2. rofiyi kötülefltirebilir. ‹nsülin emilimi gecikebilir veya • Enjeksiyonlar› lipohipertrofiden normal dokuya bozulabilir ve böylece potansiyel olarak diyabet geçirmek, s›kl›kla enjekte edilen insülin dozunda bir kontrolünü kötülefltirebilir, ancak bu durumu do¤- azaltma gerektirir. De¤iflikli¤in miktar› kifliden kifliye rulayan bir çal›flma yoktur [15,50-55]. farkl›l›k gösterir ve s›k kan glikozu ölçümlerine göre yap›lmal›d›r [50,142] A2. Öneriler • Lipohipertrofi için en güncel koruyucu ve tera- • Bölgeler her bir vizitte özellikle daha önce lipo- pötik stratejiler saf insan insülinlerinin kullan›lmas›, hipertrofi görülmüflse sa¤l›k profesyonelleri taraf›n- her bir enjeksiyonda enjeksiyon bölgelerinin de¤ifl- dan kontrol edilmelidir. En az›ndan her bir bölge y›l- tirilmesi, daha büyük enjeksiyon bölgelerinin kulla- l›k olarak kontrol edilmelidir (tercihen çocuk hasta- n›lmas› ve i¤nelerin tekrar kullan›lmamas›n› içerir larda her vizitte). Hastalara kendi bölgelerini kont- [138-140,143-145] A2. fiekil 5: Ele gelen lipohipertrofi: normal deri (birbirine yak›n ok uçlar›) ve lipohipertrofik doku (birbirinden uzak ok uçlar›). (Foto¤raf, La Paz Hastanesi, Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve Uzman E¤itimciler Lourdes Saez-de Ibarra ve Ruth Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r). 14. Enjeksiyon bölgelerinin dönüflflü ümlü kullan›lmas› Çeflitli çal›flmalar normal dokunun korunmas›nda en iyi yolun enjeksiyon bölgelerinin uygun flekilde ve düzenli olarak de¤ifltirilmesi oldu¤unu göstermifltir [66,146,147]. Öneriler • Hastalara enjeksiyon tedavisinin bafllang›c›ndan itibaren takip etmesi kolay bir flema ö¤retilmelidir [148i 149] A2. • Etkilili¤i kan›tlanm›fl bir flema enjeksiyon bölgesini dörde bölerek (bald›rlar veya kalçalar kullan›ld›¤›nda ikiye) her hafta bir çeyre¤in kullan›l›p, daima saat yönünde ilerlenmesini içermektedir (bkz., fiekil 6 ve 7) [150] A3. • Herhangi bir çeyrek veya yar›m içindeki enjeksiyonlar tekrar doku travmas›n› önlemek üzere bir- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 65 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi birilerinden en az›ndan 1 cm uzakta olmal›d›r A3. • Sa¤l›k profesyonelleri her bir vizitte dönüflümlü ma s›kl›¤›n›n 5 mm’lik i¤ne ile daha seyrek olabilece¤ini düflündürmüfltür. kullanma flemas›n›n takip edildi¤ini do¤rulamal› ve gerekti¤inde tavsiyede bulunmal›d›r A3. Öneri Hastalara kanama ve morarma olmas›n›n, insü- 15. Kanama ve morarma linin emilimi veya genel diyabet kontrolü aç›s›ndan ‹¤neler nadiren enjeksiyon s›ras›nda kan dama- herhangi bir yan etki oluflturmayaca¤› konusunda r›na denk gelip, bölgesel kanama veya morarma- güvence verilmelidir [151,152] A2. ya yol açabilir [151]. ‹¤ne uzunlu¤unun veya di¤er enjeksiyon parametrelerinin de¤ifltirilmesi kanama 16. Gebelik veya morarma s›kl›¤›n› de¤ifltirmeyecektir [150], Gebelikte en iyi enjeksiyon uygulamalar›n›n ne ancak yap›lan bir çal›flma [152] kanama ve morar- oldu¤u konusunda daha fazla çal›flma gerekmektedir. Rutin fetal ultrasonografi sa¤l›k profesyonel- fiekil 6: Kar›nda dörde bölme ile dönüflümlü fie kullanma paterni (Diyagram, La Paz Hastanesi, Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve Uzman E¤itimciler Lourdes Saez-de Ibarra ve Ruth Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r). lerine SC ya¤ dokular›n› kolayl›kla de¤erlendirme ve enjeksiyonlara iliflkin veri bazl› öneriler verme f›rsat› sunmaktad›r [153]. Prospektif çal›flmalar yoklu¤unda afla¤›daki öneriler makul görünmektedir: Öneriler • Diyabetli (herhangi bir tipte), karn›na enjeksiyon yapan gebe kad›nlar tüm enjeksiyonlar›n› deri k›vr›m› kullanarak yapmal›d›r [153] B2. • Son trimesterde göbe¤in çevresindeki kar›n bölgelerinin kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. • Karn›n yan taraflar› deri k›vr›m› ile enjeksiyon için kullan›lmaya devam edilebilir. C3. 17. Emniyetli i¤neler ‹¤ne batmas›ndan kaynaklanan yaralanmalar sa¤l›k profesyonelleri aras›nda yayg›n bir durum olup, çal›flmalar›n çofiekil 7: Bald›r ve kalçada yar›ya bölme ile dönüflümlü kullanma paterni (Diyagram, La Paz Hastanesi, Madrid, ‹spanya’dan Diyabet Hemfliresi ve Uzman E¤itimciler Lourdes Saez-de Ibarra ve Ruth Gaspar’›n müsaadesi ile kullan›lmaktad›r). ¤u bunlar›n çeflitli sebeplerle yeterince bildirilmedi¤ini göster- mektedir [154]. Emniyetli i¤neler sa¤l›k profesyonellerini kontamine i¤ne batmas›ndan kaynaklanan yaralanmalara karfl› etkili bir Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 66 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri flekilde korumaktad›r [155]. Mevcut güvenlilik i¤ne- retilmelidir [157] A3. lerinin uygun ve etkili bir flekilde kullan›lmalar›n› • Hastan›n ailesinin yan› s›ra (örne¤in, çocuklar- sa¤lamak üzere ciddi bir e¤itime ihtiyaç vard›r da i¤ne batmas›ndan kaynaklanan yaralanmalar) [156]. hizmet sunanlara (örne¤in, çöpçüler ve temizlikçiler) gelebilecek potansiyel yan etkiler aç›klanmal›- Öneriler d›r A3. • Emniyetli i¤neler kontamine i¤ne batmas›n- • Mevcut oldu¤unda, bir i¤ne kesme cihaz› kul- dan kaynaklanan yaralanma riski söz konusu oldu- lan›lmal›d›r. Hasta kitinde tafl›nabilir ve at›lmadan ¤unda önerilmelidir (örn., hastanede) [155]B1. önce birçok kez kullan›labilir A3. • Ço¤u emniyet mekanizmas› deri k›vr›mlar›na i¤ne batmas›na karfl› koruma sa¤lamayaca¤›n- • Hiçbir flart alt›nda sivri uçlu materyaller kamu çöplü¤üne veya çöp sistemine at›lmamal›d›r A3. dan, deri k›vr›m› kullan›lmadan daha k›sa i¤nelerin Tart›flma kullan›lmas› önerilmektedir B3. • Halen IM enjeksiyon riskinin söz konusu olmas› Önceki y›llarda yay›nlanan enjeksiyon tekni¤i durumunda, aç› yaklafl›m› (deri k›vr›m›ndan ziya- önerilerinin oda¤› [5-8] i¤ne boyunun seçilmesi, en- de) tercih edilebilir B3. jeksiyon süreci (deri k›vr›mlar› ve enjeksiyon aç›s›n›n kullan›lmas›) vücut bölgelerinin tercihi olmufltur. Bu 18. Enjeksiyon materyalinin imhas› makale diyabetli hastalar için mevcut enjeksiyon Her ülke kontamine biyolojik at›klar›n›n imhas›na önerilerini güncellemekte ve geniflletmekte olup, iliflkin kendi düzenlemelerine sahiptir. Kullan›lm›fl bir önceki k›lavuzda eksik olan önemli konular› ele al- i¤nenin imhas›na iliflkin seçenekler, tercih s›ras›na maktad›r: ‹nsülin analoglar› (h›zl› ve uzun etkili), GLP- göre flunlard›r: 1) Özel olarak kullan›lm›fl i¤neler/en- 1 ajanlar›, gebelik ve emniyetli i¤neler. Daha önce jektörler için üretilmifl kaplar; 2) Mevcut de¤ilse, ele al›nm›fl olmakla birlikte detay ve özgüllü¤ün ol- plastik flifle gibi delinmeyen baflka bir kap. Kaplar›n mad›¤› lipohipertrofi, çocuk, kalemler, enjeksiyon son imhas› için seçenekler tercih s›ras›na göre flun- materyalinin imhas› ve e¤itim gibi konularla ilgili ila- lard›r: 1) Sa¤l›k bak›m› merkezi (örne¤in, hastane); ve öneriler sunulmufltur. Bu öneriler güncel kan›tla- 2) Di¤er sa¤l›k merkezleri (örne¤in, laboratuarlar, r›n sentezinin yan› s›ra uzman ortak görüfllerini yan- eczaneler, doktor muayenehaneleri), ilgili tüm kifli- s›tmaktad›r; yak›n gelecekte yeni araflt›rma yay›nla- ler (hasta, sa¤l›k profesyonelleri, eczac›, sosyal gö- r›n› takiben ilave de¤ifliklikler beklenmektedir. revliler ve üreticiler) kullan›lan sivri uçlu maddelerin Hasta grubundan ba¤›ms›z olarak, bu öneriler hem profesyonel hem de finansal olarak uygun fle- sa¤l›k profesyonelleri ve hastalar› daha k›sa (4, 5 ve- kilde imha edilmesini sa¤lamaktan sorumludur. ya 6 mm) i¤neleri kullanmaya yönlendirmektedir. Bu çocuklarda ve deri k›vr›mlar› oluflturamayan ye- Öneriler tiflkinlerde IM enjeksiyonlar›na karfl› en etkili koruma • Tüm sa¤l›k profesyonelleri ve hastalar yerel arac› gibi görünmektedir. Çocuklar ve adolensan- düzenlemeleri bilmelidir. Bunlara uyulmad›¤›nda larda veya yetiflkinlerde <6 mm’lik i¤nelerin kullan›l- yasal ve toplumsal sonuçlar› gözden geçirilmelidir mas› için t›bbi bir gerekçe mevcut de¤ildir. Daha k›- [156] A3. sa i¤nelere bu yönelim, son çal›flmalar›n sa¤lad›¤› • Hastalara enjeksiyon tedavisinin bafllang›c›n- yayg›n enjeksiyon bölgelerindeki deri ve SC doku- dan itibaren (ve tüm zamanlarda) uygun imha ö¤- nun anatomisine iliflkin artm›fl anlay›fl düflünüldü- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 67 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi ¤ünde uygundur [47,109,122-131]. Diyabetli yetiflkin siyon öyküsü) söz konusu de¤ilse, bu i¤ne boyunu hastalardan oluflan büyük, çeflitli bir grupta insülin kullanmaya devam etmelidir. Ancak bu hastalar enjeksiyonu bölgelerindeki deri ve subkutan doku- ilave güvenlilik için deri k›vr›m› veya aç›l› enjeksiyon ya iliflkin hassas ultrason ölçümleri ile ilgili güncel ve- kullanmaya teflvik edilmelidir. Ayr›ca hastalara da- riler bildirilmifltir [109]. Bu, i¤ne boyu enjeksiyon öne- ha k›sa (4-6 mm) i¤nelerin, özellikle çocuklar ve rilerinin temel alaca¤› önemli bilgiler sa¤lamakta adolesanlar için aç›kça görülen avantajlar› aç›k- ve 4 mm kadar küçük i¤nelerin deriyi geçip, SC ala- lanmal›d›r. Ayr›ca, insüline bafllayan yetiflkin hasta- na girme konusunda tutarl› oldu¤unu göstermekte- larda 8 mm’lik i¤neye sahip enjektörleri kullanma- dir. Ayr› bir çapraz geçiflli çal›flma [110], deri k›vr›m› d›klar› sürece >6 mm’lik bir i¤neyi önermek için kli- oluflturulmadan do¤rudan enjeksiyon (90°) yap›ld›- nik bir sebep yoktur. ¤›nda, 4 mm x 32 G kalem i¤nesinin tüm bedenler- ‹lk kez iki bat› Avrupa ülkesi diyabetli bireyler için deki yetiflkin hastalarda güvenli ve etkili oldu¤unu; enjeksiyon k›lavuzlar›n› gelifltirip, yay›nlam›flt›r. Dani- ac›n›n daha az oldu¤unu ve deri s›z›nt›s› raporlar›n›n marka k›lavuzlar› [5] ilk kez 2002’de yay›nlanm›fl 5 mm ve 8 mm, 31G i¤nelerden say›sal olarak da- olup, 2006’da Danimarka Hemflireler Kuruluflu tara- ha düflük oldu¤unu göstermifltir. Daha önceki, da- f›ndan güncellenmifltir. Alman k›lavuzlar› [6] Eylül ha küçük bir çal›flma [9] zay›f çocuklar ve yetiflkin- 2008’de Diyabet Bak›m› Uzmanlar› Birli¤i (EADV) ta- ler için benzer bulgular› düflündürmüfltür. Çocuklar- raf›ndan yay›nlanm›flt›r. Her iki yay›n›n ‹ngilizce ter- da ve adolesanlarda 4 mm x 32G kalem i¤nesi ile cümesi bulunmaktad›r. Ayr›ca EADV nin rehberi ilave çal›flmalar de¤erli olacakt›r. E¤itim kitap盤› ve özet öneri kart› fleklinde Türkçe Her ne kadar 8 ve 12.7 mm’lik i¤neler SC ilac›n olarak da yay›nlanm›flt›r (Çeviri editörünün notu). uygulanmas›n› ‘sa¤lamak’ üzere obez hastalarda Di¤er enjeksiyon k›lavuzlar› da hem yerel hem de s›kl›kla kullan›lsa da, son çal›flmalar bunun yanl›fl ol- ulusal düzeyde (örne¤in, Amerikan Diyabet Birli¤i du¤unu göstermifltir. Normal kifliler ve diyabetli has- [7,8]) mevcut olmakla birlikte, yukar›daki ikisi gibi talarda ›rk, yafl veya BK‹’ den ba¤›ms›z olarak deri ayr›, özel bir set halinde yay›nlanmam›flt›r. (dermis+epidermis) kal›nl›¤›nda dikkate de¤er bir Alman ve Danimarka k›lavuzlar›n›n tersine [5, 6], tutarl›l›k söz konusudur. Bu tarz çal›flmalarda deri mevcut öneriler sa¤l›k profesyonellerinin i¤ne ölçü- kal›nl›¤› yaklafl›k 2 mm ve nadiren maksimum >3 sünü seçmek için hastan›n BK‹’si ve enjeksiyon aç›- mm olup, en az›ndan 4 mm uzunlu¤undaki i¤nele- s›n› bilmesini gerektirmemektedir. VK‹ vizit s›ras›nda rin SC alana yeterli ilaç depolayaca¤›n› göster- bilinemeyebilir; tedavinin seyri s›ras›nda de¤iflebilir mektedir. SC enjeksiyonlar›n derinli¤i (derin SC do- ve android obezitesi olan, oldukça atletik yap›l› vb kusuna karfl› yüzeysel SC doku kullan›lmas›) insülinin hastalarda yanl›fl yönlendirebilir. Enjeksiyon aç›s› emilim veya farmakokineti¤ini etkilememektedir nadiren mükemmel 45 ve 90 derece olup, hasta- [16]. Randomize, prospektif, kontrollü klinik çal›fl- n›n kulland›¤› enjeksiyon bölgesi, deri k›vr›m›n›n kul- malar obez hastalarda s›ras›yla 5 ve 8 mm i¤neleri lan›l›p kullan›lmamas› ve hasta veya gözlemcinin veya 6 ve 12.7 mm i¤neleri karfl›laflt›rd›klar›nda ge- görme oran›na göre de¤iflebilir. nel glisemik kontrolde herhangi bir de¤ifliklik olma- Birkaç kritik enjeksiyon parametresi önerilerin d›¤›n› göstermektedir [104,105]. Tabii ki, yetiflkin bir yap›labilmesi için yeterli derinlikte çal›fl›lmam›flt›r. hasta ≥8 mm uzunlu¤unda i¤neler kullan›yorsa ve Tablo 1 bu konulara iliflkin seçici bir özet sunmakta- klinik aç›dan belirgin problemler (örne¤in, aç›kla- d›r. Araflt›r›c›lar bu konular› mümkün oldu¤unda namayan de¤iflken kan glikoz sonuçlar›, IM enjek- prospektif, randomize klinik çal›flmalarda ele al- Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 68 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri mak konusunda teflvik edilmektedir. lenmektedir. Bunlar kan›t bazl› olup, hastalar ve ‘En önemli 10’ k›lavuz ifadesi Tablo 2’de özet- sa¤l›k profesyonelleri için, takip edilmeleri duru- Tablo 1: Daha fazla çal›flma gerektiren kritik yan›tlanmam›fl sorular Konu 4 mm’lik i¤neler Lipohipertrofi Yeni insülin analoglar›/GLP-1 ajanlar› Enjeksiyon yapan gebe kad›nlar ‹¤nenin Tekrar Kullan›lmas› Çözülmemifl Problemler Çocuklar/adolesanlar, obez yetiflkinler, GLP-1 agonistleri kullan›c›lar›n› içeren di¤er popülasyonda Güvenlilik, Etkililik Etiyoloji ve etkili profilaksi ve tedavi Optimum farmakolojik etkiler için uygun enjeksiyon bölgeleri, i¤ne boylar› ve teknikleri Uygun i¤ne boylar› ve enjeksiyon teknikleri Prospektif sonuçlar ve risk de¤erlendirmesi Tablo 2: En önemli 10 yeni enjeksiyon önerisi* • ‹¤ne Ölçüsü • Lipohipertrofi • Bölgenin Dönüflümlü Kullan›lmas› Enjeksiyon Bölgeleri • Çocuklarda Enjeksiyonlara Bafllamak • Adolesanlarda Enjeksiyon • Yetiflkin Tip 2 hastalar›nda Enjeksiyonlar Çocuklar ve adolesanlar 4, 5 veya 6 mm’lik i¤ne kullanmal›d›r. 6 mm’den daha uzun i¤neleri önermek için t›bbi bir neden yoktur. 4,5 ve 6 mm’lik i¤neler obezler dahil tüm yetiflkin hastalar taraf›ndan kullan›labilir. Yetiflkinlerde 8 mm’den daha uzun kalem i¤nelerini önermek için t›bbi bir neden yoktur. Hastalar bölgelerini kontrol etmeli ve hastalara lipohipertrofiyi nas›l tespit edecekleri ö¤retilmelidir. Hastalar lipohipertrofi alanlar›na enjeksiyon yapmamal›d›r. Lipohipertrofiyi önlemek ve tedavi etmek için en iyi güncel stratejiler saf insan insülinleri veya analoglar›n›n kullan›lmas›, her bir enjeksiyonda enjeksiyon bölgelerinin dönüflümlü olarak kullan›lmas›, daha büyük enjeksiyon alanlar›n›n kullan›lmas› ve i¤nelerin tekrar kullan›lmamas›n› içerir. Hastalara enjeksiyon tedavilerinin bafllang›c›ndan itibaren takip edilmesi kolay bir dönüflümlü kullanma flemas› ö¤retilmelidir. ‹nsülin analoglar› ve GLP-1 ajanlar› emilim oranlar› bölgeye özgü görünmedi¤inden, enjeksiyon bölgelerinin herhangi birinden verilebilir. Regüler insülin emilim oran›n› art›rmak üzere karna enjekte edilmelidir; NPH emilimi yavafllat›p, hipoglisemi olas›l›¤›n› azaltmak üzere kalça veya bald›ra enjekte edilmelidir. Uzun etkili analoglara iliflkin IM enjeksiyonlardan, fliddetli hipoglisemi riski nedeniyle kaç›n›lmal›d›r. Daha küçük çocuklara dikkat da¤›tma teknikleri (hile içermedikleri sürece) veya oyun terapisi (örn., oyuncan hayvanlara enjeksiyon) yard›mc› olabilirken, daha büyük çocuklar kognitif davran›fl terapilerine daha iyi yan›t vermektedir. Adolesanlara kimsenin diyabeti her zaman mükemmel bir flekilde kontrol edemedi¤i ve ara s›ra hata yapman›n al›flkanl›k haline gelmedi¤i sürece baflar›s›zl›k belirtisi olmad›¤› konusunda güvence verilmelidir. HCP yeni tip 2 diyabet tan›s› konulmufl tüm hastalar›, hastal›¤›n do¤al, ilerleyici yap›s›n› aç›klay›p, insülin tedavisini içerdi¤ini belirterek ve insülin tedavisinin bir hasta baflar›s›zl›¤› belirtisi olmad›¤›n› netlefltirerek gelecekteki insülin tedavisine haz›rlamal›d›r. ‹nsülin tedavisi pozitif olarak ele al›nmal›d›r. *referanslar ve öneriler için derece flemas› için makaleyi inceleyiniz. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 69 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi munda insülinin ve di¤er diyabetik ilaçlar›n SC ala- 11. Baron AD, Kim D, Weyer C. Novel peptides under development for the treatment of type 1 and type 2 na tutarl› bir flekilde uygulanmas›n› art›racak öneri- diabetes mellitus. Curr Drug Targets Immune Metabol Disord ler sa¤lamaktad›r. 2002;2:63-82. 12. Ç›kar iliflkisi Frid A, Gunnarsson R, Güntner P, Linde B. Effects of accidental intramuscular injection on insulin absorption in Tüm yazarlar, Atina’daki Üçüncü Enjeksiyon Tekni¤i Semineri (TITAN) için Bilimsel Dan›flma Kurulu IDDM. Diabetes Care 1988;11:41-5. 13. Beck-Nielsen H. Intramuscular versus subcutaneous injection (BDK) üyesidir. TITAN ve Enjeksiyon Tekni¤i Anketi of unmodified insulin; consequences for blood glucose enjeksiyon cihazlar›n›n üreticisi BD taraf›ndan fi- control in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabet Med nanse edilmifl olup, BDK üyeleri kat›l›mlar›ndan ötürü BD’den ücret alm›flt›r; KS, LH ve CL BD çal›flanla- Vaag A, Damgaard Pedersen K, Lauritzen M, Hildebrandt P, 1990;7:335-42. 14. r›d›r. Hildebrandt P. Subcutaneous absorption of insulin in insulin-dependent diabetic patients. Influences of species, physico-chemical properties of insulin and physiological factors. Dan Med Bull 1991;38:337-46. Kaynaklar 1. Partanen TM, Rissanen A. Insulin injection practices. Pract 15. U, Arnqvist HJ, Lins P. Impaired Absorption of insulin Aspart Diabetes Int 2000;17:252-4. 2. from Lipohypertrophic Injection Sites. Diabetes Care Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan-European pidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes. Pract Diabetes Int 2005;28:2025-7. 16. Strauss K, De Gols H, Letondeur C, Matyjaszczyk M, Frid A. The second injection technique event (SITE), May 2000, Barcelona, Spain. Pract Diabetes Int 2002;19:17-21. 4. Strauss K. Insulin injection techniques: Report from the 1st Pract 1993;21:137-41. 17. Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes children and adolescents with diabetes). Sv Läkaresällskapets Handlingar Hygiea 2001;110:301(32P). 19. Association for Diabetescare Professionals (EADV). Guideline: The Administration of Insulin with the Insulin Pen. September 2008. 7. 8. Child Young People Nurs 2008;2:84-9. 20. Hofman, Paul. Personal Communication. 21. Hanas R, Ludvigsson J. Experience of pain from insulin injections and needle phobia in young patients with IDDM. American Diabetes Association Resource Guide 2003: Insulin Delivery. Diabetes Forecast 2003;56:59-76. American Diabetes Association Position Statements: Insulin Pract Diabetes Int 1997;14:95-9. 22. indwelling catheters for insulin injections. Diabetes Care Birkebaek N, Solvig J, Hansen B, Jorgensen C, Smedegaard J, Christiansen J. A 4 mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin 1997;20:487-90. 23. 10. De Meijer PHEM, Lutterman JA, van Lier HJJ, van´t Laar A. The variability of the absorption of subcutaneously injected insulin; effect of injection technique and relation with brittleness. Diabet Med 1990;7:499-505. Zambanini A, Newson RB, Maisey M, Feher MD. Injection related anxiety in insulin-treated diabetes. Diabetes Res Clin surface in lean Diabetic children and adults. Diabetes Care 2008;22: e65. Hanas SR, Carlsson S, Frid A, Ludvigsson J. Unchanged insulin absorption after 4 days´use of subcutaneous Administration. Diabetes Care 2004;27:S106-S107. 9. Cocoman A, Barron C. Administering subcutaneous injections to children: what does the evidence say? Journal Mellitus, 2nd edition, December 2006. 6. Karlegärd M, Eldholm S, Lindblad B, Sigström L. Stickrädsla hos barn och ungdomar med diabetes (Fear of injection in Strasbourg, 1997. Pract Diabetes Int 1998;15:16-20. Danish Nurses Organization. Evidence-based Clinical Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? BMJ 1991;303: 26-7. 18. International Insulin Injection Technique Workshop, 5. Frid A Linde B. Clinically important differences in insulin absorption from the abdomen in IDDM. Diabetes Res Clin 2002;19:71-6. 3. Johansson U, Amsberg S, Hannerz L, Wredling R, Adamson Pract 1999;46:239-46. 24. Hanas R, Adolfsson P, Elfvin-Akesson K, Hammaren L, Ilvered R, Jansson I, Johansson C, et al. Indwelling catheters used from the onset of diabetes decrease injection pain and pre-injection anxiety. J Pediatr 2002;140:315-20. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 70 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri 25. Burdick P, Cooper S, Horner B, Cobry E, McFann K, Chase HP. Use of a subcutaneous injection port to improve Oxford: Per gamon Pres Inc. 1982, 233-56. 40. glycaemic control in children with type 1 diabetes. Pediatr 26. injection sites for local complications related to incorrect insulin? Addressing the problem of psychological insulin injection technique.Trop Doct 1996;26:159-61. 42. of diabetes education models for type 2 diabetes. Health SV.Psychological insulin resistance in patients with type 2 Technol Assess 2008;12:1-36. 43. region used for insulin injections on glycaemia in type 1 Martinez L, Consoli SM, Monnier L, Simon D, Wong O, diabetes subjects.Diabetes Care 1993;16:1592-7. 44. (SHIP): development, scoring and initial validation of a new Cefalu WT, Mathieu C, Davidson J, Freemantle N, Gough S, 32. blood glucose control associated with varying insulin injection sites in diabetic patients. Ann Intern Med of subcutaneous insulin in the OPTIMIZE study: a multicenter 1980;92:59-61. 46. injections: a literature review. Worldviews Evid Based Nurs insulin in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2006;32:9S-18S. 2005; 2:122-30. Davis SN, Renda SM. Psychological insulin resistance: 47. 35. y sistemas de administración de la insulina (I). [Update on Educ 2006;32:146S-152S. insulin administration techniques and devices (I)]. Av Davidson M. No need for the needle (at first). Diabetes Diabetol 2008;24:175-90. 48. Reach G. Patient non-adherence and healthcare-provider Genev NM, Flack JR, Hoskins PL, Overland JE, Yue DK, Turtle Grunberger G. The safety of injecting insulin through clothing. Diabetes Care 1997;20:244-7. 49. AC, Altamirano-Bustamante P, Graef-Sanchez A. Delayed insulin absorption due to subcutaneous edema. Arch Invest Klonoff DC. The pen is mightier than the needle (and Med 1991;22:229-33. 50. lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients; role of to-use tools may help young and old alike. Postgrad Med educational intervention. Pract Diabetes Int 1998;15:9-11. 51. Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for delays insulin absorption. Diabetes Care 1984;7:479-80. Heinemann L, Hompesch M, Kapitza C, Harvey NG, Ginsberg BH, Pettis RJ. Intra-dermal insulin lispro application Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM, Duncan LJ. Young RJ, Hannan WJ, Frier BM, Steel JM Diabetic lipohypertrophy 52. 2006;63:398-404. Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycaemic control caused by insulin induced lipohypertrophy. BMJ 2003;327:383-4. 53. Johansson UB. Impaired absorption of insulin aspart with a new microneedle delivery system led to a from lipohypertrophic injection sites. Diabetes Care substantially more rapid insulin absorption than 2005;28:2025-7. subcutaneous injection. Diabetologia 2006;49:755 (A1014). 39. Saez-de Ibarra L, Gallego F. Factors related to Bohannon NJ. Insulin delivery using pen devices. Simple- treatment of diabetes (article in German). Ther Umsch 38. Ariza-Andraca CR, Altamirano-Bustamante E, Frati-Munari Med 1992; 9:475-9. 1999;106:57-8. 37. Fleming D, Jacober SJ, Vanderberg M, Fitzgerald JT, JR.Diabetes education; whose priorities are met? Diabet syringe). Diabetes Technol Ther 2001;3:631-3. 36. Vidal M, Colungo C, Jansà M. Actualización sobre técnicas overcoming barriers to starting insulin therapy. Diabetes inertia are clinical myopia. Diabetes Metab 2008;34:382-5. 34. Annersten M, Willman A. Performing subcutaneous Meece J. Dispelling myths and removing barriers about Care 2008;31:2070-1. 33. Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in Canovatchel W, OPTIMIZE Coalition. Patients’ perceptions follow-up study. Diabetes Technol Ther 2008;10:25-38. 31. 1992;9:236-9. 45. 2007;5:53. Frid A, Lindén B. Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall. Diabet Med self-administered questionnaire. Health Qual Life Outcomes 30. Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical 2005;28:2543-5. Yomtov B, et al. Studying the Hurdles of Insulin Prescription 29. Loveman E, Frampton G, Clegg A. The clinical effectiveness Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care 28. Seyoum B, Abdulkadir J. Systematic inspection of insulin Polonsky WH, Jackson R. What’s so tough about taking resistance in type 2 diabetes. Clin Diab 2004;22:147-50. 27. outcomes.Diabetes Educ 2008;34:54S-59S. 41. Diab 2009;10:116-9. Joy SV. Clinical pearls and strategies to optimize patient 54. Overland J, Molyneaux L, Tewari S., Fatouros R, Melville P, DiMatteo RM, DiNicola DD, eds. Achieving patient Foote D, et al. Lipohypertrophy: Does it matter in daily life? compliance. The psychology of medical practitioner´s role. A study using a continuous glucose monitoring system. Di Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 71 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 55. abetes Obes Metab 2009;11:460-3. 72. Byetta Pen User Manual. Eli Lilly and Company, 2007. Frid A, Linden B. Computed tomography of injection sites in 73. Bärtsch U, Comtesse C, Wetekam B. Insulin pens for Patients with diabetes mellitus. Injection and Absorption of 56. 57. treatment of diabetes. Ther Umsch 2006;63:398-404. 74. Insulin. Stockholm: Thesis, 1992. Gorman KC. Good hygiene versus alcohol swabs before injection A. Frid et al / Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3- insulin injections (Letter). Diabetes Care 1993;16:960-1. S18 S15 technique in use of insulin pens: prospective Le Floch JP, Herbreteau C, Lange F, Perlemuter L. Biologic evaluation of a 31-gauge, 8mm insulin pen needle. Endocr material in needles and cartridges after insulin injection with a pen in diabetic patients. Diabetes Care 1998;21:1502-4. 58. Pract 1999;5:245-50. 75. McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection? Dogma 2002;4:36-7. 77. complications? Diabetes Res Clin Pract 1992;16:209-12. 60. Swahn Å.Erfarenheter av 94000 osterilt givna prefilled insulin pen. Expert Opin Pharmacother 2008;9:2217-22. 79. King L. Subcutaneous insulin injection technique. Nurs Jehle PM, Micheler C, Jehle DR, Breitig D, Boehm BO. Inadequate suspension of neutral protamine Hagendorn 63. 65. 66. 81. Lin A, Henry RR. Insulin aspart (B28 asp-insulin): a fast-acting Brown A, Steel JM, Duncan C, Duncun A, McBain AM. An analog of human insulin: absorption kinetics and assessment of the adequacy of suspension of insulin in pen action profile compared with regular human insulin in healthy nondiabetic subjects. Diabetes Care 1999;22:1501-6. Nath C. Mixing insulin: shake, rattle or roll? Nursing 82. Hirschberger S, et al. Intramuscular versus subcutaneous Springs MH. Shake, rattle, or roll?...Challenging injection of soluble and lispro insulin: comparison of traditional insulin injection practices Am J Nurs 1999;99:14. metabolic effects in healthy subjects. Diabet Ahern J, Mazur ML. Site rotation. Diabetes Forecast Med 1998;15:747-51. 83. Perriello G, Torlone E, Di Santo S, Fanelli C, De Feo P, Braakter EW, Woodworth JR, Bianchi R. Cermele B. Erkelens DW.Thijssen JH, et al. Injection site effects on the 1989;334:871. pharmacokinetics and glucodynamics of insulin lispro and Ginsberg BH. Parkes JL, Sparacino C. The kinetics of insulin regular insulin. Diabetes Care 1996;19:1437-40. 86. Ezzo J. Donner T, Nickols D, Cox M. Is Massage Useful in the Management of Diabetes? A Systematic Review. Diabetes 71. Diabetes Metab 2005;31:4S7-4S24. 85. Dejgaard A, Murmann C. Air bubbles in insulin pens. Lancet administration by insulin pens. Horm Metab Res 1994;26:584-7. 70. Guerci B, Sauvanet JP. Subcutaneous insulin: pharmacokinetic variability and glycemic variability. injected subcutaneously in subjects with type 1 (insulindependent) diabetes mellitus. Diabetologia 1988;31:811 -5. Frid A. Fat thickness and insulin administration, what do we know? Infusystems Int 2006;5:17-9. 84. pharmacokinetics and pharmadynamics of insulin mixtures 69. Rave K, Heise T, Weyer C, Herrnberger J, Bender R, 2002;32:10. Santusanio F, et al. Effect of storage temperature on 68. Mudaliar SR, Lindberg FA, Joyce M, Beerdsen P, Strange P, (NPH) insulin in pens.Lancet 1999;354:1604-7. 2001;54:66-8. 67. Caffrey RM. Diabetes under Control: Are all Syringes created equal? Am J Nurs 2003;103:46-9. injectors. Diabet Med 2004;21:604-608. 64. Broadway CA. Prevention of insulin leakage after subcutaneous injection, Diabetes Educ 1991;17:90. 80. Stand.2003;17:45-52. 62. Rissler J, Jørgensen C, Rye Hansen M, Hansen NA. Evaluation of the injection force dynamics of a modified given without skin swab). Sv Läkaresällskapets Handlingar 61. Torrance T. An unexpected hazard of insulin injection. Pract Diabetes Int 2002;19:63. 78. insulininjektioner (Experiences from 94000 insulin injections Hygiea 1982;92:160(3O). Maljaars C. Scherpe studie naalden voor eenmalig gebruik [Sharp study needles for single use]; Diabetes and Levery Schuler G, Pelz K, Kerp L. Is the reuse of needles for insulin injection systems associated with a higher risk of cutaneous Chantelau E. Heinemann L, Ross D. Air Bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:387-8. 76. disputed (Letter). Diabetes Care 1993;16:402. 59. Jamal R, Ross SA, Parkes JL, Pardo S, Ginsberg BH. Role of Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuscular needlepenetration depth.Pediatrics 2008;122:e556-63. 87. Rassam AG, Zeise TM, Burge MR, Schade DS. Optimal Spectrum 2001;14:218-24. Administration of Lispro Insulin in Hyperglycemic Type 1 Annersten M, Frid A. Insulin pens dribble from the tip of the Diabetes. Diabetes Care 1999;22:133-6. needle after injection. Pract Diabetes Int 2000;17:109-11. 88. Owens DR, Coates PA, Luzio SD, Tinbergen JP, Kurzhals R. Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 72 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine (HOE 901) adolescents with type 1 diabetes. Acta Paediatr Suppl. in healthy men: comparison with NPH insulin and the influence of different subcutaneous injection sites. 1998;425:20-4. 103. Diabetes Care 2000;23:813-9. 89. Uzun S. lnanc N, Azal S. Determining optimal needle length for subcutaneous insulin injection. J Diab Nursing 2001;5:83-7. Karges B, Boehm BO, Karges W. Early hypoglycaemia after 104. Kreugel G, Keers JC, Jongbloed A, Verweij-Gjaltema AH, accidental intramuscular injection of insulin glargine. Diabet Wolffenbuttel BHR. The influence of needle length on Med 2005;22: 1444-5. glycemic control and patient preference in obese diabetic 90. Frid A. Personal Communication (Novo Nordisk, on file). patients. Diabetes 2009;58:A117. 91. Calara F, Taylor K, Han J, Zabala E, Carr EM, Wintle M, 92. 93. 94. Liang J, Lyness W. A multicenter, open-label, randomized, two-period crossover trial comparing glycemic control, exenatide (synthetic exendin-4). Clin Ther 2005;27:210-5. satisfaction, and preference achieved with a 31 gauge x Broadway C. Prevention of insulin leakage after 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese subcutaneous injection.Diabetes Educ 1991;17:90. patients with diabetes mellitus. Clin Ther 2004;26:1663-78. ølendorf K, Bojsen J, Deckert T. Clinical factors influencing 106. WJ, Boot BS. Influence of needle size for SC insulin Metab Res 1983;15:274-8. administration on metabolic control and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:1-5. Chen JVV, Christiansen JS, Lauritzen T. Limitation to 107. perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm Frid A, Östman J, Linde B. Hypoglycemia risk during exercise needle lengths in Patients with type 1 or type 2 diabetes. after intramuscular injection of insulin in thigh in IDDM. Diabet Med 1998;1:S50. 108. 1995;18:986-91. 109. subcutaneous adipose layer thickness in adults with Beck-Nielsen H. Absorption of NPH (isophane) insulin in diabetes at sites used for insulin injections: Implications for resting Diabetic patients; evidence for subcutaneous needle length recommendations. Curr Med Res Opin injection in the thigh as preferred site. Diabet Med 2010;26:1519–30. 110. al.Comparative glycemic control, safety and patient variability by use of abdominal insulin injection sites. ratings for a new 4 mm\32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr Med Res Opin 2010;26:1531–41. Henriksen JE, Djurhuus MS, Vaag A, Thye-Ronn P, Knudsen D. 111. assessed by 20-MHz ultrasound.Dermatology 2000;201:218-22. insulin on glycaemic control in type 1 (insulin-dependent) diabetic Patients treated with a multiple insulin injection 112. regimen. Diabetologia 1993;36:752-8. Smith CP, Sargent MA, Wilson BP, Price DA. Subcutaneous or intramuscular insulin injections. Arch Dis Child 1991;66:879-82. Sindelka G, Heinemann L, Berger M. Frenck W, Chantelau E. 113. Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Cutis/subcutis thickness Effect of insulin concentration, subcutaneous fat thickness at insulin injection sites and localization of simulated insulin and skin temperature on subcutaneous insulin absorption in boluses in children with type 1 diabetes mellitus; need healthy subjects. Diabetologia 1994;37:377-40. for individualization of injection technique? Diabet Med Clauson PG, Linde B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients. Diabetes Care 102. Seidenari S, Giusti G, Bertoni L, Magnoni C, Pellacani G.. Thickness and echogenicity of the skin in children as Hother-Nielsen O, et al. Impact of injection sites for soluble 101. Hirsch L, Klaff L, Bailey T, Gibney M, Albanese J, Qu S, et Zehrer C, Hansen R, Bantle J. Reducing blood glucose Diabetes Educ 1985;16:474-7. 100. Gibney MA, Arce CH, Byron KJ, Hirsch LJ. Skin and Henriksen JE, Vaag A, Hansen IR, Lauritzen M, Djurhuus MS, 1991;8:453-7. 99. Clauson PG, Linden B. Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIIDM patients. Diabetes Care Vaag A, Handberg A, Lauritzen M, Henriksen JE, Pedersen due to intramuscular injection. Diabetes Care 1990;13:74-6. 98. Van Doorn LG, Alberda A, Lytzen L. Insulin leakage and pain Diabetes Obes Metab 2003;5:223-33. KD, Beck-Nielsen H.. Variation in absorption of NPH insulin 97. Kreugel G, Beijer HJM, Kerstens MN, ter Maaten JC, Sluiter the absorption of 125 I-NPH insulin in diabetic patients. Horm Diabetes Care 1990;13:473-7. 96. Schwartz S, Hassman D, Shelmet J, Sievers R, Weinstein R, examining the effect of injection site on bioavailability of subcutaneous insulin administration in type 1 diabetes. 95. 105. Fineman M. A randomized, open-label, crossover study 1998;15:965-71. 114. Tafeit E, Möller R, Jurimae T, Sudi K, Wallner SJ. 1995;18:986-91. Subcutaneous adipose tissue topography (SAT-Top) Becker D. Individualized insulin therapy in children and development in children and young adults. Coll Antropol Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 73 • Ocak - Haziran 2011 Diyabet, Obezite ve Hipertansiyonda Hemflirelik Forumu Dergisi 115. 2007;31:395-402. in adults by high frequency ultrasound to assess the Haines L, Chong Wan K, Lynn R, Barrett T, Shield J, Rising appropriate microneedle length for intradermal delivery of Incidence of Type 2 Diabetes in Children in the U.K. vaccines. Vaccine 2007;25:6423-30. 128. Diabetes Care 2007;30: 1097-101. 116. age-dependent variations of skin thickness. Skin Res Technol Robinson E, et al. An angled insertion technique using 6mm 1995;1:81-5. needles markedly reduces the risk of IM injections in children 117. 129. Normal Human Skin In Vivo as Observed Using Fluorescent Polak M, Beregszaszi M, Belarbi N, Benali K, Hassan M, Fiber-Optic Confocal Microscopic Imaging. J Invest intramuscular injections of insulin in children. Are we Dermatol 2003;121:706–12. 130. S. Topographic Variations in Normal Skin, as Viewed by In 19:1434-6. Vivo Reflectance Confocal Microscopy. J Invest Dermatol Strauss K, Hannet I, McGonigle J, Parkes JL, Ginsberg B, 2001;116:846–52. 131. and clinical recommendations. Pract Diabetes Int validation and variability.Br J Dermatol 1982;106:657-67. Tubiana-Rufi N, Belarbi N, du Pasquier-Fediaevsky L, Polak 132. potential insulin deposition in normal weight and obese the risk of intramuscular injections in children with type 1 Patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine diabetes. Diabetes Care 1999;22:1621-5. 12 mm needles.Meeting Federation European Nurses in Chiarelli F, Severi F, Damacco F, Vanelli M, Lytzen L, Coronel Diabetes, Jerusalem, Israel, 2000 (Abstract). 133. and adolescents, where the injections are performed with NovoFine 6 mm needles and NovoFine 8 mm needles. 122. A study using computed tomography. BMJ 1986;292:1638. 134. diabetic patients after injection of contrast medium using 8 mm needles.Diabetes 1996;45:A444. Ross SA, Jamal R, Leiter LA, Josse RG, Parkes JL, Qu S, et al. 135. Morphology of palpably abnormal injection sites and 1 and type 2 diabetes. Pract Diabetes Int 1999;16:145-8. effects on absorption of isophane (NPH) insulin. Diabet Med Strauss K. Insulin injection techniques. Pract Diabetes Int 1990;7:795-9. 136. Thow JC, Coulthard A, Home PD. Insulin injection site tissue strategies. Am J Clin Dermatol 2003;4:661-7. 137. Paz Hospital, Madrid, Spain. 138. Nielsen BB, Musaeus L, Gæde P. Attention to injection Hildebrandt P. Skinfold thickness, local subcutaneous blood technique is associated with a lower frequency of lipohy flow and insulin absorption in diabetic patients. Acta Physiol pertrophy in insulin treated type 2 diabetic patients. Scand 1991;603:41-5. Diabetologia 1998;41(suppl1): A 251 (Abstract 970). Vora JP, Peters JR, Burch A, Owens DR. Relationship 139. between Absorption of Radiolabeled Soluble Insulin Clin Pract 2007;77: 231-6. 140. Care 1992;15:1484-93. Laurent A, Mistretta F, Bottigioli D, Dahel K, Goujon C, Nicolas JF,et al. Echographic measurement of skin thickness Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Subcutaneous Blood Flow, and Anthropometry. Diabetes 127. Photographs courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Thow JC, Home PD. Insulin injection technique: depth of injection is important. BMJ 1990;301:3-4. Richardson T, Kerr D. Skin-related complications of insulin therapy: epidemiology and emerging management treated diabetic subjects. Diabet Med 1992;9:915-20. 126. Thow JC, Johnson AB, Marsden S, Taylor R, Home PH. Evaluation of 8 mm insulin pen needles in people with type novel air contrast ultrasonographic technique in insulin 125. Frid A, Lindén B. CT scanning of injections sites in 24 Jerusalem, Israel. 2000 (Abstract) depths and localization of a simulated insulin bolus using a 124. Frid A, Lindén B. Where do lean diabetics inject their insulin? Meeting Federation European Nurses in Diabetes, 1998;15: 181-4. 123. Solvig J, Christiansen JS, Hansen B, Lytzen L. Localisation of M, Kakou B, Leridon L, et al. Short needles (8 mm) reduce G.Insulin leakage and pain perception in IDDM children 121. Tan CY, Statham B, Marks R, Payne PA. Skin thickness measured by pulsed ultrasound: its reproducibility, 1999;16:218-22. 120. Huzaira M, Rius F, Rajadhyaksha M, Anderson RR, González injecting where we think we are? Diabetes Care 1996; Jamal R, Frid A. Ultra-short (5mm) insulin needles: trial results 119. Swindle LD, Thomas SG, Freeman M, Delaney PM. View of and adolescents. Diabet Med 2007;24:1400-5. Czernichow P, Tubiana-Rufi N. Subcutaneous or 118. Lasagni C, Seidenari S. Echographic assessment of Hofman PL, Lawton SA, Peart JM, Holt JA, Jefferies CA, Teft G. Lipohypertrophy: patient awareness and implications for practice. J Diab Nursing 2002;6:20-3. 141. Hambridge K. The management of lipohypertrophy in Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 74 • Ocak - Haziran 2011 Diyabetli Bireyler için Enjeksiyon Önerileri diabetes care.Br J Nurs 2007;16:520-4. 142. rotation. Am J Nurs 1985;85:690-2. Jansà M, Colungo C, Vidal M. Actualización sobre técnicas 150. y sistemas de administración de la insulina (II). [Update on Gaspar, Diabetes Nurses and Specialist Educators from La insulin administration techniques and devices (II)]. Av 143. Paz Hospital, Madrid, Spain. 151. Diabetol 2008;24:255-69. Ampudia-Blasco J, Girbes J, Carmena R. A case of 144. in a single site. Intern Med 2004;43:148-9. 152. De Villiers FP. Lipohypertrophy -a complication of insulin 146. Kreugel G, Beter HJM, Kerstens MN, Maaten ter JC, Sluiter WJ, Boot BS. Influence of needle size on metabolic control injections.S Afr Med J 2005;95:858-9. 145. Kahara T Kawara S. Shimizu A, Hisada A, Noto Y, Kida H. Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections lipoatrophy with insulin glargine. Diabetes Care 2005;28: 2983. Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth and patient acceptance. Europ Diab Nursing 2007;4:51-5. Hauner H, Stockamp B, Haastert B. Prevalence of 153. Engström L, Jinnerot H, Jonasson E. Thickness of lipohypertrophy in insulin-treated diabetic patients and Subcutaneous Fat Tissue Where Pregnant Diabetics Inject predisposing factors. Exp Clin Endocrinol Diabetes Their Insulin - An Ultrasound Study. IDF Meeting Mexico 1996;104:106-10. City, 2000 Bantle JP, Weber MS, Rao SM, Chattopadhyay MK, 154. insulin injections day-today variability of plasma glucose in Smith DR, Leggat PA. Needlestick and sharps injuries among nursing students. J Adv Nurs 2005;51:449-55. Robertson RP.Rotation of the anatomic regions used for 155. Adams D, Elliott TS. Impact of safety needle devices on type 1 diabetic subjects. JAMA 1990;263:1802-6. occupationally acquired needlestick injuries: a four-year 147. Davis ED, Chesnaky P. Site rotation... taking insulin. Diabetes prospective study. J Hosp Infect 2006;64:50-5. 148. Lumber T. Tips for site rotation. When it comes to insulin. 156. Forecast 1992;45:54-6. where you inject is just as important as how much and 1999;13:47-53. 157. Bain A, Graham A. How do patients dispose of syringes? Pract Diabetes Int 1998;15:19-21. when. Diabetes Forecast 2004;57:68-70. 149. Workman B. Safe injection techniques. Nurs Stand Thatcher G. Insulin injections. The case against random Cilt 3 • Say› 1 • Sayfa 75 • Ocak - Haziran 2011