S15-Anormal Servikal Sitoloji Sonucu Olan Hastalarda Servikal

ANORMAL SERVİKAL SİTOLOJİ SONUCU OLAN HASTALARDA
SERVİKAL BİYOPSİ VE HPV SONUÇLARININ KORELASYONU
Gülben ÇALIġKAN, Osman ÇELĠK, Hande ERDOĞAN, M. Hande GÖLGELĠ, Alper KAVALCI
Danışmanlar: Prof.Dr. Ali AYHAN, Yrd. Doç. Dr.Polat DURSUN
GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER
Serviks kanseri, kadın kanserlerinin yaklaĢık %10 kadarını oluĢturduğu
bilinmektedir.dünya genelinde kadınlarda 2. en sık görülen kanserdir. GeliĢmekte
olan ülkelerde olguların % 80-90’ı 35 yaĢın üzerindedir. Sıklık yaĢla artmaktadır
ve 50’li – 60’lı yaĢlarda maksimuma çıkmaktadır. Ölümlerin % 80’i geliĢmekte
olan ülkelerde görülmektedir. Türkiye’ de kadınlarda sekizinci sırada en sık
rastlanan kanser serviks kanseridir , ama yaĢı 15 ile 44 yaĢ arasındaki kadınlarda
en sık rastlanan kanser olarak yedinci sıradadır. (G)
Sağlık Bakanlığı ve GLOBOCAN 2002 'nin istatistiklerine göre, serviks
kanseri Türkiye’ de kadınlarda tahmini olarak yılda 1364 olgunun ve %50’sinden
fazla meydana gelen ölümlerde 9. en yaygın kanser türüdür ve kansere bağlı
ölümler arasında 13.sırada yer almaktadır.Bugün,
Human papilloma virüs
(HPV)’ün serviks kanserinin ana nedensel faktör olduğu kabul edilmektedir.
100'den fazla HPV genotipleri tarif edilmiĢtir ve bunların yaklaĢık 20 tanesinin
serviks kanseri ile iliĢkilisi bulunmuĢtur.(H)
HPV, genital bölge ve mukoza enfeksiyonları yapan, “condyloma
acuminatum” adı verilen siğil Ģeklinde kitlelerin oluĢumuna neden olan ve
servikal kanserle iliĢkili olduğu kesin olarak saptanmıĢ bir virüstür. Serviks
patolojilerinin geliĢiminde kanser ve prekanseröz lezyonlarının geliĢiminde HPV’
nin önemli bir rolü var.HPV enfeksiyonu, kadınlarda sadece genital siğile sebep
olmakla kalmamakta, ayrıca ciddi Ģekilde serviks hücrelerinde değiĢiklikler
yaparak displazi olarak isimlendirilen ve sınıflandırılan serviks kanseri öncüsü
değiĢimlere sebep olabilmektedir. HPV enfeksiyonunun varlığı ve buna bağlı
serviks kanserine sebep olabilecek hücresel değiĢiklikler giderek daha fazla
görülmektedir.HPV enfeksiyonunun sıkça
ICC’in (invasive cervikal canser)
merkezi bir nedeni olarak saptanan çalıĢmalar mevcuttur. Ancak, HPV bulaĢmıĢ
kadınların hepsi ICC geliĢtirmeyebilir, kanserin geliĢimi için HPV enfeksiyonu
dıĢında faktörlere de ihtiyaç vardır. Üç tür kofaktör tespit edilmiĢtir. Bunlar
çevresel faktörler ( sigara, cinsel yolla bulaĢan diğer ajanlar ile infeksiyon), viral
faktörler ve bazı büyük ölçüde bilinmeyen konakçı faktörlerdir( genetik, hormonal
etkenler). HPV’nin belirlenen 100’den fazla tipi vardır. Bu tipler yüksek, orta ve
düĢük riskli gruplara ayrılmıĢtır. Serviks kanserine neden olan tiplerin % 70’ ini
tip 16 ve tip 18 oluĢturmaktadır. HPV servikal kanser oluĢumunda çok önemli bir
role
sahip
olmasına
ragmen
HPV
pozitifliği
herzaman
kanser
ile
sonuçlanmamaktadır. HPV çoğunlukla geçici enfeksiyona neden olur. Kalıcı veya
persistan enfeksiyonlar da genellikle kansere sebep olmadan medikal tedavi ile
normale dönmektedir. HPV sadece serviks kanserine değil aynı zamanda anal
kanser, vulvar ve vajinal kanser, orofaringeal kanser gibi birçok kansere de
sebep olabilir.
HPV’nin Tanısı:
 Sitoloji
 HPV testi
 Biyopsi
Günümüzde sitoloji ikiye ayrılmıĢtır:
 Konvansiyonel PAP smear
 Sıvı bazlı preparatlar (ThinPrep, SurePath).
Genel olarak servikal kanserin tarama yöntemi olarak Pap smear tercih edilir.
HPV Testi:
Virüs genetik materyalinin (DNA) saptanması temeline dayanan bir analiz
olup, yüksek riskli HPV varlığının CIN2/3+ tanısında sitolojiden daha duyarlı
olduğu kabul edilmektedir.
Biyopsi:
 Koilositoz
 Piknotik nukleus
 Akanthosis
 Multinükleasyon
Servikal tarama yöntemleri:
Sitolojik yöntemler
1. PAPS
2. Sıvı bazlı teknikler
3. Kompüterize teknikler (AutoPap-Papnet)
Visüel yöntemler
4. Asetik asit testi (VĠA/VĠAM)
5. Spektroskopi
6. Speculoskopi
7. Servikografi
8. Kolposkopi
Diğer
9. HPV testleri
10.Polarprobe
HPV , benign ve malign lezyonlar üreterek epitel dokuyu etkiler. Bugün,
100'den fazla farklı HPV tipi tespit edilmiĢ olup, bunlardan 30’dan fazlasının
servikal epitele enfekte olduğu bilinmektedir.
Yaptığımız Smear
karĢılaĢabiliriz.
testi
sonuçlarında
değiĢik
hücresel
anomaliler
ile
CIN Sınıflaması:
 CIN I: Epitelin alt 1/3’üne sınırlı displastik değiĢiklikler; hafif displazi.
 CIN II: Displastik değiĢiklikler epitelin 2/3’ünü içine alıyorsa; orta dereceli
displazi.
 CIN III: Displastik değiĢiklikler epitelin tamamına yakınını tutmuĢsa; ağır
displazi.
 CIS: Displastik değiĢiklikler epitelin tümünü içeriyorsa; karsinoma insitu
olarak adlandırılır.
 Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır.
Papanicolaou Sınıflaması:
 Class I: Normal
 Class II: Atipik inflamasyon veya uterin hücreler
 Class III: Displastik hücreler (hafif, orta, ağır)
 Class IV: Karsinoma insitu
 Class V: Malign hücreler invaziv kanseri destekler
Bethesda Sınıflaması:
Skuamöz hücre anomalileri;
 Atipik skuamöz hücreler(ASC): Önemi belirlenemeyen (ASC-US) ve HSIL
dıĢlanamayan (ASC-H)
 Low grade intraepitelyal lezyon (LSIL)
 High grade intraepitelyal lezyon (HSIL)
 Skuamöz hücreli karsinom
Glanduler hücre anomalileri:
 Atipik glanduler hücreler (AGC): Önemi belirlenemeyen endoservikal
(AGUS), endometrial ya da diğer glanduler hücreler.
 Adenokarsinoma insitu (AIS)
 Adenokarsinom
AMAÇ
Bu çalıĢmada Anormal sitoloji sonucu olan hastalarda biopsi ve HPV
sonuçlarıyla iliĢkisi olup olmadığını retrospektif olarak araĢtırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
BaĢkent Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Jinekolojik Onkoloji
Ünitesinde 2005-2011 yılları arasında PAP smear yöntemi kullanılarak sitolojileri
incelenmiĢ 1365 tane hastanın patoloji sonuçları değerledirilmiĢtir. Bu patoloji
sonuçları konvensiyonel sitoloji ile incelenmiĢ,HPV
testi olarak PCR ile HPV
tiplendirilmesi yapılmıĢ,kolposkopi ile yönlendirilmiĢ biyopsileri yapılmıĢ,yapılan
biopsiler H&E ile değerlendirilmiĢtir. Gelen sonuçlar bethesda sınıflandırmasına
göre sınıflara ayırılıp hepsi HPV sonuçları ile iliĢkilendirilmiĢtir. Elde edilen veriler
SPSS programında ki-kare analiz testi kullanılarak istatistiksel olarak anlamlı
sonuçlar aranmıĢtır.
BULGULAR
Ġncelenen 1365 hasta dosyasında, 523
anormal sitoloji ve 842 normal
sitoloji sonucu saptanmıĢtır. 523 anormal sitolojiye sahip hastalar içerisinde 203
hastada HPV testi yapıldığını saptadık.842 normal sitolojiye sahip hastaların
tümünde HPV testi yapıldığını saptadık.. Tüm incelenen hasta dosyalarında 1045
HPV testi yapılan hastaların 294’ünde HPV pozitif, 751’inde ise HPV negatif sonuç
bulunduğunu tespit ettik. Anormal sitolojili hastaların HPV tesiti yapılan 203
tanesinin 103’ünde HPV pozitif, 100’ünde ise HPV hegatif bulunmuĢtur. Anormal
sitolojiye sahip 523 hastanın %28 inde ASC-US, %45 inde LSIL, %25 inde HSIL
ve %2 sinde ASC-H tanısı olduğunu tespit ettik.
SİTOLOJİ DAĞILIMI (n=1365)
NORMAL SĠTOLOJĠ
842(%62)
ANORMAL SĠTOLOJĠ
523(%38)
ASC-US
145(%28)
LSIL
234(%45)
HSIL
135(%25)
ASC-H
9(%2)
HPV testi yapılmıĢ anormal sitoloji sonucu ASC-US olan 46 hastanın 18
tanesinde, LSIL olan 110 hastanın 53’ünde ve HSIL olan 47 hastanın 32’sinde
HPV pozitif bulunmuĢtur.
Anormal sitoloji sonucu ASC-US bulunan ve HPV testi pozitif olan
hastaların 3 tanesinde CIN 1, 3 tanesinde CIN 2 ve CIN 3 bulunmuĢtur. HPV testi
negatif olan ASC-US’lı 28 hastanın ise 2 tanesinde CIN 1, 1 tanesinde ise CIN 2
ve CIN 3 bulunmuĢtur.
Anormal sitoloji sonucu LSIL bulunan ve HPV testi pozitif olan hastaların 33
tanesinde CIN 1, 8 tanesinde CIN 2 ve CIN 3 bulunmuĢtur. HPV testi negatif olan
LSIL’lı 57 hastanın ise 31 tanesinde CIN 1,4 tanesinde
bulunmuĢtur.
ise CIN 2 ve CIN 3
Anormal sitoloji sonucu HSIL bulunan ve HPV testi pozitif olan hastaların
CIN 1 bulunmamak ile birlikte 30 tanesinde CIN 2 ve CIN 3 bulunmuĢtur. HPV
testi negatif olan HSIL’lı 15 hastanın 13 tanesinde ise CIN 2 ve CIN 3
bulunmuĢtur.
ÖRNEK SAYISI
HPV (+)
n,(%)
%
NORMAL
842(62)
21
ANORMAL
203(15)
51
ASC-US
46(23)
39
LSIL
110(54)
48
HSIL
47(23)
62
SİTOLOJİ
SONUÇ
Serviks kanseri dünyada önemli bir halk sağlığı sorunudur. Serviks kanseri
ülkemizde zaman içinde artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nce serviks kanseri
taramaya en uygun kanserdir. ÇalıĢmamızda HPV prevalansı %28 bulundu.
Anormal sitolojilerde ise %51 bulundu. Anormal sitoloji yapılan hastalarda biyopsi
yapılanlarda invaziv lezyon saptanmadı. Preinvaziv lezyon 128 vakada tespit
edilmiĢtir. Tarama ile mortalite ve morbidite azalır. Ulusal tabanlı arama-tarama
yapılmalıdır. Ayrıca serviks kanserinden sigarayı bırakmak ile, tek eĢlilik ile, diyet
ile ve aĢılanma ile korunmak mümkündür.
BEKLENTİ VE BİLİMSEL KATKILAR
Bu araĢtırma ile hastanemizde 2005 yılından bu yana yapılmıĢ olan PAP
smear testi uygulanarak değerlendirilmiĢ sitoloji sonuçlarından anormal çıkan
hastalara uygulanan HPV testlerinin sonuçlarını karĢılaĢtırarak, bu sonuçlar
arasında
korelasyon
olup
olmadığına
baktık.
ÇalıĢmamızın
sonucunda
ki
beklentimiz ise Türk kadınlarında görülen anormal sitolojilerdeki HPV oranları ve
tipleri Batı ülkelerindekilerle benzer olmasıdır.
Bu çalıĢmamızın bilimsel açıdan yapacağı katkı ise eğer korelasyon
saptanırsa, HPV aĢısını ve önlemlerini daha düzenli yaparak, sebep olduğu bu
anormal patolojilerin önüne geçilebilir.
KAYNAKLAR
1. Bedia Dinç, Seyyal Rota, Anıl Onan, et al. Prevalence of human
papillomavirus (HPV) and HPV-16 genotyping by real-time PCR in patients
with several cervical pathologies. Braz J Infect Dis 2010;14(1):19-23
2. Usubütün A, Alemany L, Küçükali T, Ayhan A, et al. Human Papillomavirus
Types in Invasive Cervical Cancer Specimens From Turkey. Int J Gynecol
Cancer 2009;28:541-548
3. Ayhan A, Gultekin M, Dursun P.:Textbook of Gynaecological Oncology, 2nd
Ed, GüneĢ Publishing, Ankara; 2010:49-79.
4. http://www.bmj.com/content/340/bmj.c1804.abstract
5. http://library.cu.edu.tr/tezler/7811.pdf