153-160 KOAHĠda Nutrisyonel

KOAH’da Nütrisyonel Durumun
Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile
İlişkisinin Değerlendirilmesi
Özgür COŞKUN, Feza UĞURMAN, Behiye AKKALYONCU, Ayşe GÖZÜ, Gülnur ÖNDE, Belgin SAMURKAŞOĞLU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Stabil kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda nütrisyonel durumun değerlendirilmesi ve solunum fonksiyon parametreleri ile ilişkisini ortaya koymak amacıyla stabil dönemde olan 20 amfizem, 20 kronik bronşitli KOAH hastası ve kontrol grubu olarak 30 sağlıklı birey çalışmaya alındı. Hastaların dispne skorları, solunum fonksiyon testi (SFT), difüzyon testi ve arteryel kan gazı analizleri yapıldı. Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi amacıyla antropometrik ölçümler, biyoelektriksel impedans analizi ve biyokimyasal markerler değerlendirildi. Amfizemli grupta, kronik bronşitli hastalara göre beden kitle indeksi (BKİ) anlamlı olarak düşük bulundu. Ayrıca, BKİ ile FEV1/FVC arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı. BKİ’si düşük grupta FEV1/FVC oranları da BKİ normal hastalara göre daha düşüktü. Ancak kan gazı parametreleri ve difüzyon testi ile BKİ arasında ilişki bulunamadı. Biyoelektriksel impedans ile ölçülen yağsız beden kitlesi (Fat
Free Mass- FFM) değerleri; amfizem ve kronik bronşit gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük saptandı.
Albumin, prealbumin ve total protein seviyeleri KOAH grubunda kontrole göre anlamlı olarak düşüktü. KOAH’lı olguların
nütrisyonel durumunu değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada BKİ’nin amfizem grubunda kronik bronşit grubuna göre düşük olduğu saptandı. KOAH grubunda BKİ’nin kontrol grubuna göre daha düşük saptanması ve FEV1/FVC oranı arasındaki ilişkinin anlamlı bulunması, nütrisyonel durumun solunum parametrelerini etkileyebileceğini düşündürmüştür.
ANAHTAR KELİMELER: KOAH, beslenme, malnütrisyon, beden kitle indeksi, antropometrik ölçüm, transferrin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein, biyoelektrik impedans
SUMMARY
THE EFFECT OF NUTRITION ON THE PULMONARY FUNCTIONS IN COPD
Forty stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients (20 emphysema, 20 chronic bronchitis) and 30 healthy individuals as the control group were included in the study in order to determinate the nutritional status of stable
COPD patients and the impacts of nutrition on pulmonary functional parameters. Pulmonary function tests, arterial blood gas analysis were performed and dyspnea score was determined. Anthropometric measurements, bioelectrical impedance and biochemical analysis were performed to assess the nutritional status. Body mass indexes (BMI) of the patients
with emphysema were lower than those of the patients with chronic bronchitis. There was a significant positive correlation between BMI and FEV1/FVC ratios of the emphysema group. FEV1/FVC ratios of the group with low BMI were lower
when compared to the patients with normal BMI. There was no correlation between arterial blood gas analysis, diffusion capacity and BMI. Fat free mass (FFM) measurements of the patients with emphysema and chronic bronchitis were
lower than those of the control group. Albumin, prealbumin and total protein levels of the COPD group were significantly lower when compared to the control group. BMI of the emphysema group was found to be lower when compared to the chronic bronchitis group. Lower BMI of the COPD group and the positive correlation between BMI and
FEV1/FVC ratio point out that nutritional status affects the pulmonary functions.
KEY WORDS: COPD, nutrition, malnutrition, body mass index, anthropometric measurements, transferrine, prealbumin,
retinol binding protein, bioelectrical impedance
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
153
Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B.
GİRİŞ
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda kilo
kaybı 19. yüzyılın sonlarında klinik olarak gözlenmiş
olup, antropometrik göstergeler kronik bronşit ve
amfizem olgularının ayrımında kullanılmıştır (1). KOAH’lı olguların büyük bir kısmında protein ve kalori
malnütrisyonu, kilo kaybı vardır ve bu durum respiratuar kas gücünün bozulması ile birliktedir. KOAH
ile birlikte olduğunda malnütrisyon kronik hava yolu
sınırlaması ve hiperinflasyon nedeni olan mevcut
respiratuar kas disfonksiyonunu arttırabilir (2).
Vücuttaki besin depolarının miktarı; antropometrik
yöntemler, bazı proteinlerin biyokimyasal ölçümleri,
vücut dansitometrisi, ultrasonografi, biyoelektrik
impedans, izotop dilüsyonu, organ biyopsileri ve
manyetik rezonans görüntüleme ile saptanabilir.
Bunlar arasında antropometrik yöntemler; vücut boyutlarının, bölgesel deri altı adipoz doku kalınlığının
veya kol ve bacaklarda kesitsel kas alanının ölçülmesi ile beslenme durumu hakkında bilgi verir; basit ve
taşınabilir araç-gereçlerle uygulanabilen, ucuz, uygulanması kolay ve geçerli yöntemlerdir (3).
Malnütrisyon saptanmasında sık kullanılan antropometrik ölçümler; boy, ağırlık, beden kitle indeksi (BKİ), triseps deri kıvrım kalınlığı (TDKK),
üst orta kol çevresi (ÜOKÇ), üst orta kol kas alanı (ÜOKKA), üst orta kol kas çevresi (ÜOKKÇ) olarak sıralanabilir.
Beslenmenin değerlendirilmesinde çeşitli biyokimyasal ölçümlerden de yararlanılmaktadır. Bunlardan
albuminden, yarı ömrünün uzun olması nedeniyle,
akut değişiklikleri değerlendirmek için yararlanmak
güç olmaktadır (4). Transferrinin (demirin transportunu sağlayan protein) yarı ömrü daha kısadır (8-10
gün) ama bu sürede yine akut değişikliklerin yansıtılması için yeterli değildir (4). Prealbumin, serum yarı
ömrü iki-üç gün olan, üç-dört gün boyunca devam
eden beslenme bozukluğu sonucu 15 mg/dL’nin altına düşen değeriyle beslenme yetersizliğini gösterdiği söylenen bir proteindir (5). Retinol bağlayıcı
protein (RBP) ise vitamin A’nın transportu için kullanılır ve 10 saat gibi kısa yarılanma ömrü vardır (5).
Bu çalışmada, bu ölçüm ve hesaplamaların hepsi
kullanılmıştır. Çalışmamızda ayrıca biyoelektrik
yağlı impedans kullanılarak da vücut kompozisyonu değerlendirilmeye çalışılmış, yağlı ve yağsız doku kitlelerinin (Fat Mass- FM ve Fat Free Mass-FFM)
ölçümleri yapılmaya çalışılmıştır. Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi amacıyla çalışmamızda al-
154
bumin, prealbumin, total protein, transferrin, RBP
gibi biyokimyasal ölçümler de yapılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya, yatarak tedavi gören ve tedavi sonrası
stabilleşen 20 amfizem, 20 kronik bronşit hastası ile,
kontrol grubu olarak 30 sağlıklı birey alındı. Çalışma
etik kurul tarafından onaylandı ve tüm hastalardan
çalışma öncesinde izin alındı. KOAH tanısı ve dispne
skorları için “American Thoracic Society (ATS)” kriterleri standart olarak alındı (6). Tüm hastalar kardiyak patoloji açısından sorgulandı ve EKG çekildi.
Anormal bulgusu olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar inhaler β2-agonist, inhaler antikolinerjik ve oral
teofilin tedavisi alıyordu; oral veya inhaler steroid
kullanmamaktaydı. Nütrisyonel durumu ve vücut
ağırlığını etkileyecek hastalığı olanlar (malignite, malabsorbsiyon, hepatik yetmezlik, endokrin bozukluklar, kronik böbrek yetmezliği, kor pulmonale, kardiyak ve nöromusküler bozukluklar) çalışmaya alınmadı. Hastaların sigara öyküleri kaydedildi, dispne skorları alındı ve solunum fonksiyon testi (SFT), difüzyon
testi, artelyel kan gazı (AKG) ölçümleri yapıldı.
Nütrisyonel durumu değerlendirmek için antropometrik ölçümler, biyoelektrik impedans analizi ve
biyokimyasal markerler kullanıldı. Antropometrik
ölçümler vücut ağırlığı, boy, BKİ, üst kol çevresi, üst
kol kas alanı, üst-orta kol yağ çevresi ve kas alanı ölçümlerini içeriyordu. Bu ölçümler için uygulanan
yöntemler ve kabul edilen normal değerler Tablo
1’de belirtilmiştir. Ölçümler sağ koldan Harpender
marka kaliper ile yapıldı.
Biyoelektrik impedans analizi için Bodystat marka
aletle yağsız kas kitlesi ve yağ kitlesi ölçümleri yapıldı. Ölçümler yemekten iki saat sonra, hasta sırt
üzeri yatarken, sağ üçüncü metakarpal ve metatarsal eklem üzerine, sağ radius ve ulnanın distal uçları üzerine, sağ medial ve lateral malleol arasına
elektrodlar yerleştirilerek alındı.
Hastalar sabah açken alınan kan örneklerinde albumin, total protein, transferrin, RBP ve prealbumin
ölçüldü.
İstatistiksel değerlendirmelerde, üç grubun birbiri
ile karşılaştırmasında One Way Anova ya da Kruskall-Wallis testleri kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0.05
olarak kabul edildi. Kruskal-Wallis testinde gruplar
arasında anlamlı farklılık saptandığında ise MannWhitney U testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0.017
olarak kabul edildi. Amfizem ve kronik bronşit grubu birleştirilip KOAH grubu olarak incelendiğinde t-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
KOAH’da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi
Tablo 1. Antropometrik yöntemlerde ölçme tekniği.
Ölçüm
Yöntem
Normal değerler
Beden kitle indeksi (BKİ)
Ağırlık/boy2
20-27 normal
< 20 (düşük ağırlık)
> 27 (yüksek ağırlık)
Triseps deri kıvrım
kalınlığı (TDKK)
Sol kol dirsekten 900 bükülür. Akromion (omuz) ve
olekranon (dirsek) çıkıntıları arası orta nokta bulunur ve
işaretlenir. Kol serbest bırakılır, dirsekte epikondiller
hizasından yukarı doğru çıkılır. Katman sol elin işaret ve
baş parmağı ile tutulur. Sağ el ile, kaliper aracılığıyla
işaretli yerden ölçüm yapılır. Ölçüm esnasında kişi ayakta,
dik pozisyonda durur.
Üst orta kol çevresi
(ÜOKÇ) (cm)
İskelet kası protein kitlesini gösterir. Kol dirsekten 90° bükülür.
Omuzda akromion çıkıntısı ile dirsekte olekranon çıkıntısı arası
orta nokta işaretlenir ve mezürle kol çevresi ölçülür. Ölçüm
esnasında kişi ayakta durur.
ÜOKYA (cm2)
[ÜOKÇ x TDKK]/2 - [π x TDKK2]/4
ÜOKKÇ (cm)
ÜOKÇ - (π x TDKK)
2)
ÜOKKA (cm
[ÜOKÇ - (π x TDKK)]2/4 π
10 cm2 erkekler için
6.5 cm2 kadınlar için
test veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edildi. Değişkenler arasındaki ilişki Pearson veya Spearman testleri ile yapıldı.
SONUÇLAR
Hastalarımızın 34’ü erkek, altısı kadındı. Çalışmada
kronik bronşit, amfizem ve kontrol grubunda elde
edilen veriler Tablo 2’de de izlenmektedir.
Antropometrik ölçümlerden BKİ amfizemli grupta,
kronik bronşitli hastalara göre anlamlı olarak daha
düşük bulundu (p= 0.002). Ne amfizem, ne kronik
bronşit ne de her ikisinin birlikte değerlendirildiği KOAH grubunda dispne skoru, kan gazı parametreleri ve
difüzyon testi sonuçlarıyla BKİ arasında bir korelasyon
saptanmadı, ancak amfizemli grupta BKİ ile FEV1/FVC
arasında zayıf ama anlamlı pozitif korelasyon bulunmaktaydı (r= 0.499, p< 0.05). Yine TDKK kronik
bronşit ve amfizem grupları arasında anlamlı olarak
farklıydı. Hastalarımızın (tüm KOAH grubunun)
BKİ’lere göre dağılımı Tablo 3’te gösterilmektedir.
Biyoelektrik impedans analiz ölçümlerinden FFM
hem amfizem hem de kronik bronşit gruplarında,
kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü (p<
0.001). Ancak amfizem-kronik bronşit grubu FFM
yönünden farklılık göstermiyordu.
Biyokimyasal ölçüm ortalamalarının gruplar arasında gösterdiği farklılıklar ise Tablo 4’te özetlenmiştir.
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
Hastalar BKİ’ye göre düşük ve normal (ya da yüksek) olarak ikiye ayrıldığında 40 kişilik hasta grubunun yalnızca 8 (%20)’inin düşük BKİ gösterdiği saptandı. Bu sekiz kişinin yedisi amfizemli gruptayken
(%35), sadece bir kişinin kronik bronşit (%5) grubuna dahil olduğu görüldü. Aradaki bu yüzde farkı
anlamlı olarak saptandı (p< 0.05). Düşük ve normal
BKİ’li gruplarda elde edilen ölçümler Tablo 5’te gösterilmiştir. Düşük BKİ’li hastalarda antropometrik ölçümlerin daha düşük değerler gösterdiği dikkati
çekmektedir. Biyoelektrik impedans ölçümlerinden
FFM’nin, biyokimyasal ölçümlerden RBP’nin yine
bu grupta anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır. Düşük BKİ’li grupta FEV1/FVC ve
DLCO/VA değerleri de daha az olarak saptanmıştır.
TARTIŞMA
Malnütrisyon; protein, vitamin ve eser elementlerde
eksikliğin söz konusu olduğu beslenme yetersizliği
olarak tanımlanabilir (7). Kilo kaybının yanı sıra malnütrisyonun solunum sistemi, kardiyovasküler sistem,
gastrointestinal sistem, hematolojik ve immünolojik
sistem üzerine olumsuz etkileri vardır (8).
Ağırlık kaybı ile KOAH ve özellikle amfizem arasındaki birliktelik uzun zamandır bilinmektedir. Düşük
kilolu KOAH’lı hastalara pulmoner fonksiyon ve kas
anormallikleri eşlik eder. Ayrıca, ağırlık kaybı morbidite ve mortaliteyi etkileyerek KOAH’ın doğal gi-
155
Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B.
Tablo 2. Hasta ve kontrol grubuna ait özellikler ve antropometrik, biyoelektrik impedans
analizi, biyokimya.
KOAH (n= 40)
(ortalama ± SS)
Amfizem (n= 30)
(ortalama ± SS)
Kronik bronşit (n= 20)
(ortalama ± SS)
Kontrol (n= 30)
(ortalama ± SS)
61.7 ± 8.96
63.3 ± 10.2
60.2 ± 7.5
59.6 ± 9
2.2 ± 2
2.3 ± 2
2.1 ± 2
-
FEV1/FVC
59.5 ± 16.1
55.5 ± 5.2
63.5 ± 16.4
-
%FEV1
45.3 ± 15.9
42.9 ± 3.4
47.8 ± 18.2
-
DLCO/VA
86.3 ± 30.1
69.8 ± 26.3
102.8 ± 24.7
-
pH
7.3 ± 0.05
7.3 ± 0.06
7.3 ± 0.04
-
PaO2
64.6 ± 15.7
62.1 ± 13
67 ± 17.3
-
PaCO2
39.1 ± 9.2
38.5 ± 10.5
39.7 ± 7.9
-
Albumin (mg/dL)
3.8 ± 0.4
3.7 ± 0.5
3.9 ± 0.3
4.6 ± 0.4
Prealbumin (mg/dL)
24.3 ± 6.8
22.1 ± 5.3
26.5 ± 7.5
31 ± 6.7
Total protein (mg/dL)
6.6 ± 0.7
6.5 ± 0.6
6.6 ± 0.7
7 ± 0.5
257.3 ± 57.3
237 ± 44.3
276.8 ± 63
266.7 ± 29.7
RBP (mg/dL)
3.2 ± 0.7
3 ± 0.7
3.5 ± 0.6
3.4 ± 0.4
Kilo (kg)
67.3 ± 14
62.7 ± 13.2
72 ± 13.5
73.2 ± 11.1
Boy (m)
1.7 ± 0.1
1.7 ± 0.1
1.7 ± 0.1
1.7 ± 0.1
Yaş (yıl)
Dispne skoru
Transferrin (mg/dL)
TDKK (mm)
23.4 ± 7.5
18.8 ± 4.3
27.9 ± 7.4
23.4 ± 7.9
ÜOKÇ (cm)
27.7 ± 3.7
25.5 ± 2.5
29.8 ± 3.5
29.4 ± 3.3
FM (%)
32.7 ± 8.1
30.7 ± 7.1
34.7 ± 8.8
20.8 ± 9.4
45.0 ± 9.7
43.4 ± 10.1
46.7 ± 9.1
58.1 ± 9.5
24.3 ± 4.6
22.3 ± 4
26.3 ± 4.3
24.7 ± 3.7
FFM (kg)
2)
BKİ (kg/m
2)
28.7 ± 12.5
21.4 ± 5.8
35 ± 13.2
30.6 ± 12.2
ÜOKKA (cm2)
23.8 ± 7.8
21.1 ± 6.4
26.4 ± 8.2
29.7 ± 8.2
ÜOKKÇ (cm)
20.3 ± 2.3
19.6 ± 2.1
21 ± 2
22.1 ± 2.3
ÜOKYA (cm
RBP: Retinol bağlayıcı protein, TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı, ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi, FM: Yağlı doku kitlesi, FFM: Yağsız doku kitlesi, BKİ: Beden kitle indeksi, ÜOKYA:Üst orta kol yağ alanı, ÜOKKA: Üst orta kol kas alanı, ÜOKKÇ: Üst orta kol
kas çevresi.
Tablo 3. KOAH grubunda BKİ dağılımı.
BKİ
Sayı
%
< 20
8/40
20
20-27
23/40
57.5
> 27
9/40
22.5
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, BKİ: Beden
kitle indeksi.
dişinde negatif bir etki oluşturur. Yine malnütrisyonlu KOAH’lılarda mekanik ventilasyon gerektiren
akut alevlenmeler sıktır. Malnütrisyon artmış enerji
tüketimi ve yetersiz enerji desteği arasındaki dengesizlikten kaynaklanır ve genellikle KOAH’lı hastalarda vücut ağırlığı kaybı ile tanımlanır (9,10).
156
BKİ, sağlık durumu ile ağırlık ilişkisinde kullanılan,
geçerli en iyi parametrelerden biri olarak, diğer
nütrisyonel parametrelerle korelasyon gösteren basit bir ölçümdür (9).
BKİ temel alınırsa; bizim çalışmamızda KOAH’lı
hastaların %20’si düşük kilolu iken, %22’si yüksek
kilolu, %57.5’i normal ağırlıktaydı (Tablo 3).
Sahebjami ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, stabil KOAH’lı hastaların %46.8’inde nütrisyonel anormallikler olduğu gösterilmiştir ve bu hastaların BKİ temel alındığında %23’ü düşük kilolu iken,
%23.8’inin yüksek kilolu olduğu saptanmıştır (9).
Bizim çalışmamızda, amfizemli hastalarda BKİ ortalama olarak 22.2 ± 4.01, kronik bronşitli grupta
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
KOAH’da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi
Tablo 4. Biyokimyasal değerlerin gruplar arasındaki farklılıkları.
KOAHkontrol
Amfizemkronik bronşit
Amfizemkontrol
Kronik
bronşit-kontrol
Albumin
p< 0.01
p> 0.017
p< 0.001
p< 0.001
Transferrin
p> 0.05
p> 0.017
p< 0.01
p> 0.05
Prealbumin
p< 0.001
p> 0.05
p< 0.001
p> 0.05
Total protein
p< 0.01
p> 0.05
p< 0.05
p< 0.05
RBP
p> 0.05
p< 0.01
p< 0.01
p> 0.05
RBP: Retinol bağlayıcı protein, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı.
Tablo 5. Hastalar BKİ’lerine göre sınıflandırıldıklarında ortaya çıkan ortalamalar ve iki
grup arasında anlamlılık düzeyleri.
Düşük BKİ
(ortalama ± SS)
Normal-yüksek BKİ
(ortalama ± SS)
p
Dispne skoru
2.5 ± 0.9
2.1 ± 0.9
> 0.05
FEV1/FVC
49 ± 12.5
62.1 ± 16.12
< 0.039
%FEV1
41.5 ± 14.9
46.3 ± 16.3
> 0.05
DLCO/VA
67.1 ± 20.1
91.1 ± 30.6
< 0.026
pH
7.33 ± 0.04
7.34 ± 0.05
> 0.05
67 ± 13.2
64 ± 16.5
> 0.05
PaO2
PaCO2
36.1 ± 11.5
39.8 ± 8.6
> 0.05
Albumin (mg/dL)
3.7 ± 0.4
3.8 ± 0.4
> 0.05
Prealbumin (mg/dL)
21.6 ± 5.9
25 ± 6.9
> 0.05
Total protein (mg/dL)
6.7 ± 0.6
6.5 ± 0.7
> 0.05
225.8 ± 36.3
265.3 ± 59.2
> 0.05
RBP (mg/dL)
2.85 ± 0.4
3.33 ± 0.8
< 0.036
Kilo (kg)
51.8 ± 4.1
71.2 ± 12.9
< 0.001
Transferrin (mg/dL)
TDKK (mm)
15.6 ± 3.9
25.3 ± 7
< 0.001
ÜOKÇ (cm)
23.7 ± 1.7
28.6 ± 3.4
< 0.001
FM (%)
28.7 ± 6.9
33.7 ± 8.1
< 0.001
FFM (kg)
37.1 ± 5.7
47 ± 9.4
< 0.001
ÜOKYA (cm2)
16.4 ± 3.7
31.7 ± 12
< 0.001
(cm2)
18.4 ± 6.6
25.1 ± 7.5
< 0.026
18.9 ± 2.2
20.7 ± 2.2
< 0.033
ÜOKKA
ÜOKKÇ (cm)
RBP: Retinol bağlayıcı protein, BKİ: Beden kütle indeksi, TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı, ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi, ÜOKYA:
Üst orta kol yağ alanı, ÜOKKA: Üst orta kol kas alanı, ÜOKKÇ: Üst orta kol kas çevresi ölçümü, FM: Yağlı doku kitlesi, FFM:
Yağsız doku kütlesi.
26.2 ± 4.33 bulunmuş olup, bu fark istatistiksel
olarak farklı bulunmuş ve amfizemli hastalarda kronik bronşitli hastalara göre daha düşük olduğu
gösterilmiştir (p= 0.002).
Ağırlık kaybı bizim çalışmamızda da olduğu gibi
amfizem tipinin bir özelliğidir ve mortalite artışı ile
birliktedir (11). Değişik çalışmalarda normal ve am-
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
fizematöz olanlarda kilo kaybının doku esnekliğinde
azalma ve terminal hava yolu boşluklarında genişleme ile sonuçlandığı gösterilmiştir (2,9). Amfizem ve
düşük vücut ağırlığı arasındaki bu ilişki; pulmoner
parankimin destrüksiyonundan sorumlu faktörlerin,
metabolik ve nütrisyonel durumu da etkileyebilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Bu proteaz ve antiproteazlar ya da pulmoner kapiller yatak ve pulmoner
157
Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B.
parankimal matriksi beslemek için gerekli kofaktörler ya da diğer mikronütrisyenlerdeki anormallikler
arasındaki dengesizlikten kaynaklanabilir (12). Ağırlık kaybını etkileyen etkenlerden birisi olarak son zamanlarda adipositlerden salgılanan bir protein olan
leptin üzerinde durulmaktadır. Leptin artışının inflamasyonla korelasyon gösterdiği ve kilo kaybı ile birlikte olduğu belirtilmektedir (13,14).
Dispne, KOAH’lı hastalarda özellikle fiziksel aktivite
sırasındaki başlıca şikayetlerden birisidir. Malnütrisyon, bu hastaların mevcut respiratuar kas disfonksiyonunu agreve edebilir. KOAH’lı hastalarda dispne
hissinin şiddeti ağırlık kaybı tarafından etkilenir. KOAH’lı hastalarda dispnenin şiddeti ve çeşitli pulmoner fizyolojik testlerle olan ilişkisi araştırılmıştır ve bazı yayınlarda zayıf korelasyon ya da bir korelasyon olmadığı saptanmışken, diğer bazı çalışmalarda belirgin bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (2,15,16).
Bizim çalışmamızda dispne skoru tüm hastalarda
ortalama 2.2 ± 2 olarak saptanmış, ancak BKİ’si düşük olanlarla olmayanlar arasında anlamlı bir fark
bulunamamıştır. Dispne skoru ile BKİ arasında ters
ilişki bulunan çalışmalarda seçilen hasta grubu orta
veya ileri KOAH hastalarından ve düşük kilolu hastalardan oluşmaktadır. Bizim çalışmamızda ise hasta grubumuz ileri evre KOAH’dan çok, orta ve hafif KOAH grubuna yakındır. Dispne skoru ile düşük
kilo arasında ilişki olduğunun gösterildiği çalışmalarla bizim çalışmamız arasındaki farkın buradan
kaynaklandığını düşünmekteyiz.
İleri KOAH’lı hastaların belirli bir grubunda ağırlık ve
kas kitlesi kaybı solunum kaslarını da etkiler. FEV1’in
azalması solunum işinin artmasına sebep olur. Vücut ağırlığının; FEV1, TLC, DLCO ve egzersiz kapasitesiyle korele olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Vücut ağırlığı benzer FEV1’li hastalarda
difüzyon kapasitesinin güçlü bir belirtecidir. Çok
şiddetli obstrüksiyonlu hastalarda, özellikle amfizemde, vücut ağırlığı ve FEV1’deki azalma birbiriyle
ilişkilidir (12). Sahebjami ve arkadaşlarının, stabil
KOAH’lı hastaların antropometri ve SFT profilini
gösteren bir çalışmalarında BKİ ile %FEV1 ve
FEV1/FVC oranı arasında önemli ve pozitif bir korelasyon bulunmuşken, RV ve RV/TLC arasında negatif bir korelasyon bulunmuştur. Yine Sahebjami tarafından yapılan başka bir çalışmada, spirometrik parametreler ve akciğer volümleri normal ve düşük kilolu hasta grubunda benzer bulunmuştur (2,9).
Bizim çalışmamızda KOAH’lı hastalar arasında BKİ’si
düşük olanların daha çok amfizemli hastalar arasın-
158
da yer aldığı görüldü. Amfizemli 20 hastanın 7
(%35)’sinde BKİ 20’nin altında bulundu. Oysa kronik bronşitli hastalarda bu oran sadece %5’ti (bir
hasta). Bu fark anlamlı olarak değerlendirildi. BKİ’si
düşük olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında,
FEV1/FVC oranının, DLCO/VA, RBP, TDKK, ÜOKÇ,
FFM, ÜOKYA, ÜOKKA, ÜOKKÇ ölçümlerinin düşük
BKİ’li grupta anlamlı derecede daha düşük olduğu
saptandı. FEV1/FVC değerleri ve BKİ arasında zayıf
bir korelasyon saptanmıştır. BKİ’si düşük olan hastalarda FEV1/FVC oranı daha düşüktür. Bu farklılık amfizemli gruptaki farklılıktan kaynaklanmaktadır; amfizemli grupta BKİ ve FEV1/FVC oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon varken (p< 0.05), kronik bronşitli grupta aralarında korelasyon bulunmamıştır.
Difüzyon kapasitesinin, düşük ağırlıklı hastalarda
daha fazla olmak üzere KOAH’lı hasta grubunda
azaldığını ve DLCO ile vücut ağırlığı arasında ilişki
olduğunu gösteren çalışmalar vardır (2,9,17). Bizim
çalışmamızda, amfizemli hastalarda beklendiği gibi
DLCO/VA değerleri anlamlı derecede daha düşüktü, ancak gruplar içinde BKİ ile DLCO/VA arasında
anlamlı bir korelasyon yoktu. BKİ’si düşük hastaların
çoğunun amfizemli grupta olmasıyla paralel olarak
BKİ’si düşük grupta DLCO/VA’da BKİ normal gruba
göre daha düşük değerler bizim çalışmamızda da
saptandı, ancak yine BKİ ile DLCO/VA, arasında pozitif bir korelasyon gösterilemedi. Bu durumun düşük BKİ’li hasta grubumuzun sadece sekiz kişiden
ibaret olmasıyla ilgisi olabileceğini düşünüyoruz.
AKG analizlerinde, pH, PaCO2, PaO2 ölçümleri
normal, düşük ve yüksek ağırlık grubunda önemli
farklılıklar göstermeyen bazı çalışmalara paralel
olarak, bizim çalışmamızda da hasta gruplarında
BKİ ile pH, PaCO2 ve PaO2 arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (2,9).
Düşük vücut ağırlığının, şiddetli akciğer hastalığının ya da akciğer fonksiyonlarındaki şiddetli bozulmanın nedenlerinden biri olduğu kesin değildir.
Ancak düşük kilolu KOAH’lı hastaların ağır hava yolu obstrüksiyonuna, hava hapsine ve düşük difüzyon kapasitesine eğilimleri, yüksek kilolu KOAH’lı
hastalardan daha fazladır (9).
Nütrisyonel durumu değerlendirmek için, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal parametreler kullanılsa da bu parametreler, bireyler arasında vücut
kompozisyonundaki farklılıkları değerlendiremez.
Bu yüzden, vücut kompozisyonunun rutin değerlendirmesinde oldukça noninvaziv bir teknik olan
biyoelektriksel impedans yöntemi geliştirilmiştir
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
KOAH’da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi
(10,18). Bu yöntem, tüm vücut sıvısı ve elektrolitleri içeren yağsız doku kitlesindeki (Fat Free MassFFM) iletkenliğin, yağlı doku kitlesine (Fat MassFM) göre daha yüksek olmasına dayanmaktadır
(18,19). Tüm vücut FFM’si yağsız kitle ve kemik mineral içeriğinden meydana gelir ve kas kütlesi
FFM’nin önemli kısmını oluşturmaktadır. KOAH’da
bozulmuş egzersiz kapasitesi ve periferal kas zayıflığına belirgin olarak katkıda bulunan kas kütlesi
kaybı, biyoelektrik impedans ile ölçülen FFM’deki
azalma aracılığıyla gösterilebilir (1,11).
Malnütrisyonda yağsız doku kitlesi azalmaktadır
(11). Düşük kilolu hastalarda başlıca solunum kası
olan diyafragmanın kas kütlesinde ve kalınlığında
azalma olduğu bildirilmiştir. KOAH’lı hastalarda,
FFM ve solunum kas gücü arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Yine respiratuar kas performansı ile egzersiz performansı arasındaki ilişki nedeniyle, FFM ile
VO2max’ın birbirleriyle belirgin şekilde korelasyon
gösterdiği saptanmıştır. Donahoe ve arkadaşları, düşük kilolu KOAH’lı hastalarda respiratuar kasların oksijen tüketiminin belirgin olarak yüksek olduğunu rapor etmişlerdir (20). Solunum kaslarının yanı sıra
KOAH’lı hastalarda periferik kas kütlesi de azalmıştır
ve bu durum da egzersiz kısıtlamasına katkıda bulunur. Kas kütlesi ve oksijen desteğinin azalması sonucu gelişen periferal kas zayıflığı
KOAH’lı hastalarda egzersiz intoleransından sorumludur (18,21).
Tüm vücut kompozisyonunun, özellikle FFM’nin değerlendirmesi, KOAH’lı hastalarda bunun için gereklidir. Ağırlık kaybı ile birlikte olmasa da, stabil KOAH’lı hastaların %10’unda biyoelektriksel impedansla ölçülen FFM’de bir azalma gözlenmiştir. FFM’deki
azalma ağır şiddette hava akımı obstrüksiyonu olan
hastalarda olduğu kadar, orta KOAH’lı hastalarda da
belirgin bir problemdir. Malnütrisyonun akut solunum yetmezlikli hastalarda kötü prognozla beraber
olabileceği de gösterilmiştir (10). Engelen ve arkadaşlarının çalışmasında tüm vücut ve ekstremite
FFM’sinin amfizematöz ve kronik bronşitli hastalarda, kontrol grubundan daha düşük olduğunu rapor
edilmiştir (22). Bu çalışmada, amfizemli hastaların
%37’sinde, kronik bronşitli hastaların %12’sinde
yağsız kitle azalması bulunmuştur. Yağsız kitledeki
azalma normal vücut ağırlığına rağmen, amfizemli
hastaların %16’sında, kronik bronşitli hastaların
%8’inde saptanmıştır. Vücut kompozisyonundaki
önemli farklılıklar kronik bronşit ve amfizemli hastalar arasında olduğu kadar, KOAH’lı ve sağlıklı kişiler
arasında da bulunmaktadır. Engelen ve arkadaşları,
tüm vücut ve ekstremite FFM’sinin amfizematöz ve
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160
kronik bronşitli hastalarda, kontrol grubundan daha
düşük olduğunu rapor etmişlerdir (22). Schols ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, amfizemli hastaların kronik bronşitli hastalardan daha düşük BKİ ve
yağlı kitleye sahip oldukları gösterilmiştir (19).
Bizim çalışmamızda da amfizemli grupta FFM
43.36 ± 10.07, kronik bronşitli grupta 46.73 ±
9.11, kontrol grubunda ise 58.14 ± 9.48 olarak bulunmuş olup, amfizemli grupta FFM’nin daha düşük olmasına rağmen, istatistiksel olarak amfizem
ve kronik bronşit grupları arasındaki fark anlamlı
saptanmamıştır (p= 0.568). Ancak amfizem ve
kontrol grubu, kronik bronşit ve kontrol grubu arasında anlamlı bir fark vardır (p< 0.001). Yine yağlı
kitle (FM) amfizemli hastalarda %30.74 ± 7.05,
kronik bronşitli hastalarda %34.69 ± 8.77 bulunmuş olup, amfizemli hastaların daha düşük FM
yüzdesine sahip oldukları görülmüştür.
TDKK, subkütan yağ ile birlikte direkt vücut yağı ile
ilişkilidir ve antropometrik ölçüm yöntemleri arasında yağsız doku kitlesinde protein-enerji malnütrisyonunun değerlendirmesine olanak sağlar. Yatarak
tedavi alan KOAH’lı hastalarda TDKK azalması saptanmaktadır (11).
Bizim çalışmamızda, amfizemli hastalarda TDKK
18.82 mm ± 4.27, kronik bronşitli grupta 27.91
mm ± 7.37 olarak bulunmuş ve amfizemli grupta
daha düşük olduğu gözlenmiştir. Yine ÜOKKÇ, amfizemli hastalarda 19.61 ± 2.08, kronik bronşitli
hastalarda 21.01 ± 2.32 bulunmuş olup, amfizemli grupta daha düşük olduğu görülmüştür. Ölçümlerin biyoelektrik impedans analizi ile ölçülen vücut
kompozisyonlarına paralel olduğu gözlenmiştir.
Beklendiği gibi, düşük BKİ’li sekiz hastada, normal
BKİ’si olanlara göre TDKK, ÜOKÇ, FM, FFM, ÜOKA,
ÜOKKÇ değerleri daha düşük olarak ölçülmüştür.
Çeşitli biyokimyasal parametreler nütrisyonel durumdaki değişiklikleri yansıtır. Serum albumin, transferrin ve diğer proteinler visseral protein kompartımanını gösterir. Parankimal karaciğer hastalığı ve
proteinüri yokluğunda, malnütrisyonda düşük albumin seviyeleri hazır bulunan substrat sınırlı olduğu
için, protein sentezinde azalmayı gösterir. Albumin
uzun yarı ömre sahip olduğu için, kısa dönem nütrisyonel desteğe cevabı göstermede zayıftır. Transferrin, albuminden daha kısa yarı ömre sahiptir ve aşikar protein-kalori malnütrisyonunda azalır. Prealbumin ve RBP, protein-kalori malnütrisyonunda azalan
kısa yarı ömürlü iki hepatik proteindir. Bu iki protein
159
Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B.
protein-kalori alımında, kısa dönem kısıtlamasını ve
tedaviye cevabın değerlendirilmesini belirlemekte,
albumin ve transferrinden daha sensitiftir (11,21).
Bizim çalışmamızda, biyokimyasal değişkenler,
KOAH’lı grup ve kontrol grubu arasında farklılık
göstermiştir. Albumin, prealbumin ve total protein
kontrol grubuna göre KOAH’lı hastalarda anlamlı
olarak düşük bulunmuşken; transferrin ve RBP için,
aralarındaki fark anlamlı bulunmamıştır. Ancak düşük BKİ’li gruba bakıldığında, bu grupta RBP değerlerinin daha düşük olduğu dikkati çekmektedir.
Sonuç olarak, KOAH’lı hastaların nütrisyonel durumunu saptamak amacıyla yapılan bu çalışmada,
amfizemli hasta grubunda kronik bronşitli hasta
popülasyonuna göre BKİ’lerin daha düşük olduğu
saptandı. Amfizem grubunda BKİ düşüklüğü daha
fazla görülüyordu. Çalışmamızda dispne skoru ile
BKİ arasında bir korelasyon saptanamamıştır, ancak
amfizemliler ve BKİ’si düşük hastalar arasında
FEV1/FVC oranlarının diğer gruplara göre, nütrisyonel durumun solunum fonksiyonlarını etkileyebileceğini düşündürtmektedir. Ancak daha çok sayıda ve daha farklı BKİ’ye sahip hasta gruplarının çalışıldığı, solunum kas fonksiyonlarını direkt olarak
ölçen yöntemlerin kullanıldığı, daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.
KAYNAKLAR
1. Wouters FM. Nutrition and metabolism in COPD. Chest
2000;117:274-80.
2. Sahebjami H, Sathianpitayakul E. Influence of body weight
on the severity of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:886-90.
3. Pekcan G, Arslan P. Şişmanlık ve saptama yöntemleri.
Ankara: Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayınları, 1993:4.
4. Başoğlu S, Karaağaoğlu N, Erbaş N, Ünlü A. Enteral-Parenteral Beslenme. Hacettepe Üniversitesi. Ankara: Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayınları, 1996;8:6-16.
9. Sahebjami H, Doers JT, Render ML, et al. Anthropometric and pulmonary function test profiles of outpatients
with stable COPD. Am J Med 1993;94:469-74.
10. Faisy C, Rabbat A,Laabon JP, et al. Bioelectrical impedance analysis in estimating nutritional status and outcome
of patients with COPD and acute respiratory failure. Intensive Care Med 2000;26:518-25.
11. Donahoe M, Rogers RM. Nutritional assessment and
support in COPD. Clin Chest Med 1190;11.
12. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, et al. Body weight in
COPD. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435-8.
13. Çalıkoğlu M, Şahin G, Ünlü A, et al. Leptin and TNF-alpha levels in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and their relationship to nutritional parameters.
Respiration 2004;71:45-50.
14. Broekhuizen R, Vernooy JH, Schols AM, Dentener MA,
Wouters EF. Leptin as local inflammatory marker in
COPD. Respir Med 2005;99:70-4.
15. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of
supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am
Rev Respir Dis 1988;137:1075-82.
16. Katsura H, Yamada K, Kida K. Both generic and disease specific health-related quality of life are deteriorated in patients
with underweight COPD. Respir Med 2005;99:624-3.
17. Ergun P, Turay UY, Aydogdu M, et al. Nutritional status
of COPD patients with acute exacerbation. Tuberk Toraks 2003;51:239-43.
18. Kobayashi A, Yoneda T, Yoshikawa M, et al. The relation
of fat-free mass to maximum exercise performance in
patients with COPD. Lung 2000;178:119-27.
19. Schols MWJ Annemie, Wouters FM Emiel, Soeters B Peter, et al. Body composition by bioelectrical-impedance
analysis compared with deuterium dilution and skinfold
anthropometry im patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1991;53:421-4.
20. Donahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen consumption of the respiratory muscles in normal
and in malnourished patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:385-91.
21. Wilson DO, Rogers RM, Hoffman RM. Nutrition and chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1985;132:1347-65.
22. Engelen J, Schols A, Lamers R, et al. Different patterns of
chronic tissue wasting among emphysema and chronic
bronchitis patients. Clin Nutr 1999;18:275-80.
5. Smith LC. Mullen JL. Nutritional assessment and indications for nutritional support. Surg Clin North Am
1991;71:449-57.
6. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis
and care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:77-120.
7. Grant JP, Custer BP, Thurlow J. Current techniques of
nutritional assessment. Surg Clin North Am 1981;61:
437-62.
8. Heymsfield SB, Tighe A, Wangz Z. Nutritional Assessment by Anthropometric and Biochemical Methods.
Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia:
Lea and Febiger, 1994;812-41.
160
Yazışma Adresi
Feza UĞURMAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 3. Servis
Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2005; 16: 153-160