Prof. Dr. Nurdan KOTEVOĞLU

Dr. NURDAN KOTEVOĞLU
MALTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ABD
ŞUBAT 2016
SPİNAL STENOZ
Populasyon
yaşlandıkça
artan sayıda
insan
2040
 65 yaş üstü % 25
 Ağrı ve kısıtlılık
şikayetleriyle
 Tıbbi yardım ??
SPİNAL STENOZ
 Lomber Stenoz (LS)






Bel ağrısı ,
Alt ektremite semptomları
Bilateral / unilateral intermitan nörojenik kladukasyo (en sık )
Bacaklarda ağrı +gerilme, güçsüzlük
(yürümekle artan , dinlenme ile azalan )
Nöral bası , lokal vasküler yetmezlik ( her ikisi )
Porter 1996, 2003
 Değişik ağrı mekanizmaları katkıda
Giesecke 2004
Spinal kanalın enine kesit alanının < 75mm2 ( Mutlak stenoz)
 X-ray, MRI , CT, Ultrason, Miyelografi
Lohman 2006, Sirvanci 2008
 Hastanın semptomları ile fonksiyonel değerlendirmeler
(Oswestry), Visual Analog Scale (VAS), ve anatomik
yetersizlikler arasında
ilişki saptanmamıştır.
Beattie 2000, Lohman 2006, Geisser 2007, Sirvanci 2008
 Asemptomatik kişilerde > %30 dar kanal tesbit edilmiştir.
Weisel 1984
GÖRÜNTÜLEME ALTIN STANDART DEĞİL
TANI
Diğer tanıların dışlanması
Hikaye,
Semptomların iyi tanımlanması
Hareketin izlenmesi
Yürüme analizi
Denge testleri
Duysal ve motor testler
Periferik nabızların palpasyonu
Yürüyüş bandı
(ABI).
AYIRICI TANI
 Spinal tümör,periferik nöropati,
diabetik nöropati,periferik
damar hastalıkları
 Lokal kas iskelet hastalıkları
 Altın standart
olmadığından uzman
görüşlerine dayanan
yaklaşımlar
Sugioka ve ark.
 Clinical prediction rule (CPR)
>7
sensitivite
%
92.8 spesifite
%
2.0
Konno S, 2007
FİZİK MUAYENE
 Hareket kısıtlılıkları (hipomobilite )
 Torakal omurga, lomber omurga, kalçalarda
Whitman 2003
 Gövde kaslarında zayıflık ve kalça çevresi kaslarda
dengesizlik,
 Gastroknemius ile ilgili ,
bacak boylarında eşitsizlik, diz, ayak eklemlerinde
mekanik yetersizlikler
Fritz 1997, Whitman 2003
KONSERVATİF TEDAVİ
 Hasta eğitimi
 Medikal tedavi
 (NSAID,MR,TAD vs..)
 Fizik tedavi
 Manuel tedavi
 Egzersiz
 Aerobik eğitim
HASTA EĞİTİM
PROGRAMI
Stenoz tanımı ,egzersizin amacı,fizik
tedavinin yeri, ev egzersiz programı
prognoz hakkında bilgi
 Özellikle kanal çapı hakkında bilgi
vermek hastanın hareket korkusu
 Gereksiz ilaç kullanımını önler
Breslau and Seidenwurm, 2000
 Hasta sorun yaratan aktiviteleri
öğrenir,rahatlatan manevralar bilgi
-Aksiyal yönde uzun süre gövdeyi yük
altında bırakmamak
Lomber /pelvik fleksiyon ve/veya
rotasyonel germe teknikleri hakkında
bilgi ( ayakta , yatar , oturur)
HASTA EĞİTİMİ
Ağrının = SONUÇ , ≠ NEDEN
BİRÇOK HASTANIN YAŞAMLARINI HİÇ GİRİŞİM OLMADAN DA GAYET İYİ İDAME
ETTİREBİLDİKLERİNİN BİLİNMESİ
Johnsson 1991
UZUN DÖNEM SONUÇLAR KIYASLANDIĞINDA
CERRAHİ GEÇİREN VE KONSERVATİF TEDAVİ
EDİLENLERİN SONUÇLARI ÇOK FARKLI DEĞİL
Atlas 1996, 2000, 2000
MEDİKAL TEDAVİ
NSAID ? Kas gevşetici ?
opioidler , kalsitonin ,pregabalin ?
epidural steroid enjeksiyonları ?
Delport 2004, Campbell 2007
 Epidural steroid enjeksiyonlar
 Birçok çalışmada etkinliği düşük
 Sistematik bir derlemede ise etkisiz
Nelemans 2005,Buenaventura 2009
Başağrısı, ve solunum arresti, bel ağrısının
artması, bacak ağrılarının artması
Daha nadir kardiak
MEDİKAL TEDAVİ
1-İntramuskuler kalsitonin
+
Eskola A, 1992
2-İntranasal kalcitonin
Podichetty VK, Spine 2004 , Tafazal SI, 2007
Sahin 2009
3-Gabapentin + NSAID + FT + korse / plasebodan üstün
(ağrı +yürüme mesafesi)
Yaksi A, Spine 2007
4-Limaprost, oral prostaglandin (PGE1) derivesi / NSAID
SF 36 ve yürüme mesafesi , hasta memnuniyeti , daha iyi ağrı kontrolü
MatsudairaK, Spine 2009
Neuropathic Pain Components in Patients with Lumbar
Spinal Stenosis
Si Young Park,1 Howard S An,2 Seong Hwan Moon,3 Hwan Mo Lee,3 Seung Woo Suh,1 Ding Chen,4
and Jin Ho Jeon1
1Department of Orthopedic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea;
Yonsei Med J 56(4):1044-1050, 2015
Gabapentin monoterapi hem LDH hem de LS hastalarında ağrı ve
yürüyüş mesafesini artırmakta
KY / KOAH ,yaşlı ve cerrahi istemeyen hastalarda tedavi seçeneği
Neuropathic Pain in Elderly Patients with
Chronic Low Back Painand Effects of
Pregabalin: A Preliminary Study
Yoshihito Sakai1, Kenyu Ito2, Tetsuro Hida2, Sadayuki Ito1, Atsushi Harada1
Asian Spine J 2015;9(2):254-262 •
NSAID+PG 3aydan daha eski semptomları olan hastada
3 aydan yeni olanlara göre daha etkin,
NSAID tek başına kombinasyon kadar etkili değil
Double-blind, randomized, controlled, crossover
trial of pregabalin for neurogenic claudication
John D. Markman,
Neurology® 2015;84:265–272
 Randomize, çift kör, aktif plasebo kontrollü cross-over
 N:29 10 gün aktif ilaç 10 gün plasebo arada 10 gün washout
 Ağrı ve fonksiyona pregabalin etkisi plasebo ile aynı
EGZERSİZ
 kanalın çapını artırmak ,
 vasküler değişiklikleri azaltmak
 kişinin kendi yeterliliği artırmayı amaçlar
 Hareketle olan hemodinamik değişiklikler = temel
Watanabe - Parke, 1986,Baker 1995, Jespersen 1995;
Takahashi 1995, Iwamoto
1997, Akuthota 2003
Ağırlıksız yürüyüş, bisiklet, spinal mobilite ve lomber
fleksiyon egzersizleri,kalça mobilite egzersizleri,kalça
güçlendirme ve gövde egzersizleri
YÜRÜME BANDI
 Ağırlıksız yürüme bandı
Fritz 1997, Whitman 2003, 2006
 30 dk ağrısız olarak yürüyebilecek
kadar ağırlık azaltılır.
Fritz 1997
 Giderek ağırlık azaltma işlemi
azaltılır
 Birkaç gün içinde cevap alınır.
 Cevap alınmazsa bisiklet ,
 Yokuş yukarı yürüme ,havuzda
yürüme
Pua 2007
YÜRÜYÜŞ
1. KVS egzersiz (küçük damar
oksijenasyonu)
 Fleksibilite egzersizleri:
1-lomber fleksiyon
Fritz , Whitman 2003, 2006;
Creighton 2006; Murphy 2006
2. Periferik dolaşım sist. iyileşme
2- torakal ekstansiyon ,
3. Hastanın mobilite ve
güçlenmede kazanımlarını
hemen kullanmasını sağlar
3-self mobilizasyon,
4. Yürüyüşe karşı korku azalır
5. Büyük motor yolakların
stimulasyonuyla ağrı
modulasyonuna yardımcı
4- germe ve lomber rotasyon
egzersizleri
KALÇA EGZERSİZLERİ
 Kalça ekstansiyonu (lomber ekstansiyon olmadan )
 Kalça fleksörleri germe ve posterior pelvik tilt egzersizleri
Fritz 1997, Rademeyer 2003,Rittenberg-Ro 2003, Whitman 2003
Hamstringler , rectus femoris, piriformis ve tensor fascia
latae kısalabilir ,
Manuel veya self stretch egzersizler
Kalça extensor ve abduktörleri progresif resistif egzersizler
Denge sağlanmalı
GÖVDE EGZERSİZLERİ
 Güçlendirme /stabilizasyon
 Karın ve bel kaslarında güç azalması görülür.
 Semptomlarını kontrol edebilmeleri için hastalara
 Ayakta dururken veya yürürken PPT egz öğretilir.
Fritz –Simotas 2000, Rademeyer2003, WhitmaN 2003, Yuan and Albert 2004;
Egzersizin dozu ve süresi ??
 r3
FİZİK TEDAVİ
33 hasta / 3 gruba ayrılıp / 6 ay
 Hepsi Diclofenac
 Günde 2 kez germe ve güçlendirme, ev egzersizleri
 1 grup hastanede FT ( US+HP+TENS) 2 hafta
 2.grup epidural enjeksiyon
 Kontrol grup ( ilaç +eğitim)
 1.ve 2 grup faydalanmış ( 6. ay sonu ) kontrol grubuna göre istatistik anlamlı
değil
 2. hafta sonunda enj grubu ağrı ve fonksiyon olarak
kontrol grubundan anlamlı iyi
Koc Z, Spine 2009
FİZİK TEDAVİ
 Prospektif 145 hasta, 4 hafta, yoğun, hastane ,
multimodel (US+ IR+ EGZ ve SC kalsitonin )
% 91 hasta ağrısız ve %89 yürüme mesafesi artmış.
Onel D. Spine 1993
Daha ufak bir çalışmada korsenin ağrı kontrolünde ve
yürüme bandında ölçüldüğünde yürüme mesafesinde artışa
neden olduğu
Prateepavanich P, J Med Assoc Thai 2001
FİZİK TEDAVİ
 RCT, rehab programı ( stabilizasyon egzersizleri ,12 hafta haftada2 kez
30 dk ) dekompresif cerrahiden 2 ay sonrası başlayacak şekilde,
 ‘Aktif kalın’önerisinden daha etkili değil
Mannion AF, European Spine Journal 2007
N Engl J Med 2008;358:794810.
SONUÇLAR
 289 randomize cohort
 365 observational cohort

2. yıl, % 67 cerrahi gruba ayrılan hasta cerrahi geçirdi. %43
noncerrahiye ayrılanlar da cerrahi
 İntention-to-treat analiz randomize cohort cerahi lehine SF-36 vücut
ağrısınfa düzelme , ort 7.8 düzelme (95% confidence interval, 1.5 to
14.1) ;
 Fiziksel fonksiyonlar ve Oswestry Disability Index’de fark yok.
 Her iki cohort birlikte değerlendirildiğinde , muhtemel olumsuz
faktörler de hesaplandığında tüm primer sonlanımlarda cerrahi lehine
belirgin avantaj
 Ilk 3 ayda tesbit edildiği gibi, 2. yılda da belirgin iyilik devam
etmekte
CERRAHİ
 Riskleri yanısıra pahalı
 Hastalar ortalama 2.7 ve 4.6 gün hastanede kalıyor
 % 20 başka bakım hastanelerine nakil
Deyo et al., 2010
Malter 1998; Carreon 2003; Ragab, 2003; Yuan and Albert, 2004; HAYATİ
Dura yırtığı , infeksiyon
Yara komplikasyonları , tromboemboli ,epidural
hematom, sinir kökü hasarları, instabilite, kaynamama,
malzeme hataları , komşu seviyelerdde dejenerasyon ,
tekrarlayan semptomlar
Malter 1998; Carreon 2003; Ragab, 2003; Yuan and Albert, 2004
CERRAHİ SEÇİMİ / PROGNOZ
 Komplex fuzyon op kullanımı yaşamı tehdit eden YE (2002-2007)
 Uzun hastane süreçleri, tekrarlayan yatışlar, maliyet ve mortalite
Deyo et al., 2010
 Stabil LS non-operatif yaklaşımlardan vazgeçip
cerrahi tercih etmek
en iyi yöntem değil
Weinstein et al., 2009
Uzun dönem gözlemsel ; cerrahi ve konservatif ted yöntemleri farklı değil
Atlas 1996, 2000, 2005,Park 2010
 Dekompresif cerrahi semptomların hiç gerilemediği, fonksiyonel durumun ciddi
şekilde sınırlandığı ve konservatif tedaviye cevap alınamayan hastalarda düşünülmeli
CERRAHİ SEÇİMİ / PROGNOZ
 LS’da semptomların progresif olacağına dair genel kanıyı
non cerrahi tedavi alan hastaların verileri doğrulamıyor
AmundsenT,2000
AtlasSJ,Spine2005
 North American Spine Society:
hafif – orta LS hastaların %30-50 ‘si gayet iyi seyretmekte
 ciddi semptomları olanların doğal hikayesi hakkında bilgi daha az.
Watters 3rd WC. Spine J 2009
Cochrane
 Cerrahi vs non cerrahi :
Gibson et al., 1999; Gibson and Waddell, 2005
 Cerrahi üstün : konservatif tedavinin detaylarından bahsedilmiyor
Mariconda et al., 2002
 Ya hiç sözedilmiyor, veya hasta eğitimi ve hiperekstansiyon korseleri
Amundsen et al., 2000
 Tanımlanmamış FT yöntemleri / alternatif tedaviler
Chang et al., 2005; Weinstein et al., 2008
 FT seanslarının sayısı ya belirtilmemiş veya 4 vizit gibi çok kısa
Malmivaara et al., 2007
Maine Lumbar Spine Study group
2 farklı grup :
 Cerrahi ve non-operatif grup
 Kısa sürede cerrahi grup daha iyi sonuçlar ama uzun vadede farksız
Atlas et al., 1996, 2000, 2005
Benzer sonuçlar SPORT çalışmasında;
Skolyoz ve dejeneratif spondilolistesiz olmayan: non operatif
tedavi edilmeli (stenotik seviyenin sayısı dahi önemli değil )
Park et al., 2010
Cerrahinin riskleri ve uzun dönem sonuçları hakkında da
bilgilendirilmeli
Yaşlı ? Genç ?
Cerrahi / konservatif
•Komorbidite,
• anestezi riski
yüksek hastalarda
konservatif kalınmalı
•Hastanın mental ve
fiziksel fonksiyonu
öncelikli
değerlendirilmeli,
•Zayıf kasları ve
omurganın yaşı
gözönüne alınmalı
 Randomize , LS op sonrası hastanın iyileşme dönemine aktif
bir adaptasyon programının etkinliğini ve katkısını araştırmak
için
 Primer sonlanım .bel disabilitesinin düzeyi Oswestry Disability
Index (ODI) ,
 Ağrı düzeyi Numerical Rating Scale (NRS)
 Hastalar 2 gruptan birine randomize :
 (1): uygulama grubu (preop supervize FT)
 Cerrahi öncesi 6 hafta süreyle haftada 3 kez eğitim
 2- kontrol grubu( hastanede standart preop düzenlemeler)
 FT: 30 dk eğitim : kuvveti, kas enduransını ,spinal stabiliazyonu
geliştirmeyi amaçlar
 3 fazdadır
1.
5 dk KVS warm-up (egzersiz bisikleti)
2.
3 egzersiz ( Squat,superman, bacak kaldırma ) abdominal ve sırt
kaslarının k-kontraksiyonu ile lombet stabilizasyon
3.
2 egzersiz (kalça kaldırma ve abduksiyon )uyluk ve kalça kaslarını
güçlendirmek
 Hastanın durumuna göre zorluk derecesi ayarlanabilmekte .
Hastanın gelişimine göre her seans egzersizin yoğunluğu ve zorluğu
 Kontrol grubuna ise op öncesi iyi postür , yatış / kalkışta dikkat
edilecek noktalar konusunda bilgiler içeren broşür
AMAÇ
 LS op sonrası iyileşme döneminde prerehab programının
etkilerini gelecekteki geniş çaplı bir çalışmanın ilk basamağı
 Egzersiz konunda hastanın uyum veya memnuniyeti de
belgelenebilecek
 Bel cerrahisi sonrası oluşan fonksiyonel değişiklikler gelecekteki
rehab programlarının ana hatlarına bilgi sağlayabilir,
 Prerehab programına iyi cevap verecek hastaların özelliklerinin
tanımlanabilmesi ve semptomların sınırlanabileceği ,
 Cerrahi sonrası komplikasyonların veya yan etkilerin
sınırlabilmesini sağlamak
SONUÇ:
 Standart konservatif tedavi tanımı olmadan pozitif
sonuçların cerrahiye bağlı olduğunu söylemek zor
 Cerrahiye seçilen hastaların tanımı da sorunlu
 Klavuz yok
Birkmeyer and Weinstein, 1999; Atlas and Delitto, 2006
Cerrahi / non cerrahi cevap verebilecek alt
grupların tanımlanmasına yönelik çalışmalar gerekli
TEŞEKKÜRLER