cinsel yolla bulaşan hastalıklarda tedavide yenilikler

CİNSEL YOLLA BULAŞAN
HASTALIKLARDA
TEDAVİDE YENİLİKLER
Doç.Dr.İlgen ERTAM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevi Hastalıklar
Anabilim Dalı
Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar
Sifiliz
 Şankroid
 Lenfogranüloma venerum
 Molluskum kontagiozum
 Herpes Enfeksiyonları
 HPV

Sifiliz
T.pallidum etken
 Primer, Sekonder, Tersiyer ve Latent
 Şankr dış genital, vaginal ya da serviks
yerleşimli olabilir

Tedavi
Primer, sekonder ve erken latent (<2yıl)


Tek doz benzatin penisilin 2.4milyonU IM
Prokain penisilin 1.2milyon U IM 10gün
Penisilin alerjisi olan gebe olmayan hastada
 Doksisiklin 100mg 2x1 14 gün
 Tetrasiklin 500mg 4x1 14 gün



Penisilin alerjisi olan gebede
Eritromisin 500mg 4x1 14gün
ÖNERİLEN: Penisiline karşı desensitizasyon
Geç Latent Sy
 Benzatin penisilin 2.4 milyon U
 Hafta bir 3 doz

Şankroid-Yumuşak Şankr
H.ducreyi
 Ağrılı ülser (tek ya da multipl)
 Süpüratif LAP

Tedavi
Azitromycin 1gr tek doz
 Seftriaxon 250mg IM tek doz
 Siprofloksasin 500mg 2x1 3gün
 Eritromisin 500mg 3x1 7gün


3 ay sonra HIV ve Sy için retest yapılmalı
LGV
Chlamydia trachomatis
 Posterior vaginal duvar yerleşimi olabilir
 Papül
 Ülser
 Herpetiform vezikül
 Nonspesifik servisit ile başlar
 Ağrılı LAP ve anal yapışıklıklar, fistüle
kadar ilerler

Tedavi
Doksisiklin 100mg 2x1 14gün
 Eritromisin 500mg 4x1 14gün
 Tetrasiklin 500mg 4x1 14gün


Fluktuasyon veren LAP aspire edilmeli,
insize edilmemeli..iyileşme gecikebilir
Molluskum kontagiozum
Pox virus etken
 Göbekli papüller

Tedavi
Küretaj *
 Kriyoterapi*
 Elektrokoterizasyon
 Podofilin
 Retinoik asit
 Triklorasetik asit
 Kantaridin

Genital Herpes
Enfeksiyonları
En sık görülen genital ülserasyon nedeni
 HIV bulaşmasında önemli

HSV
Kronik, yaşam boyu süren bir enfeksiyon
 HSV-1 ve HSV-2 (sık) etken
 Çoğu hasta (%70-80) herpes enfeksiyonu
olduğundan habersiz ya da tanı konmamış
 İntermittan olarak virus yaymakta
 Bulaşma sırasında hasta asemptomatik

Klinik

Akut atak
Vulvit, vajinit, servisit
Gluteal, perineal lezyonlar
Adenopati
Dizüri

Rekürren herpes subklinik ya da daha sınırlı lezyon

Rekürrens sıklığı primer enfeksiyonun şiddeti ile orantılı
4-7rekürrens/yıl





Genital herpes
Genital herpes
Açılmış veziküller
sonrası eksülserasyon
ve ülserasyonlar
Genital herpes
Genital herpes
Tedavi

Akut ilk atakta mutlaka antiviral tedavi
başlanmalı

Virus bulaşması, ağrı ve iyileşme süresine etkili
Latent enf.u engellemez, rekürrens sıklığı, risk
ve şiddetini etkilemez


İmmunsupresif hastada (HIV+) deri lezyonu
iyileşene kadar tedavi sürdürülmeli
İlk atak tedavi
Asiklovir 400mg 3x1 7-10gün
 Asiklovir 200mg 5x1 7-10gün
 Famsiklovir 250mg 3x1 7-10gün
 Valasiklovir 1gr 2x1 7-10gün

Rekürren genital herpes tedavi

>6 atak/yıl endike

Özel durumlarda daha az atakta da başlanabilir
(Partnerin seronegatif olması…)
%70-80 hastada rekürrensleri önleyici



Etkinlik ve güvenirlik asiklovirde 6 yıl
Valasiklovir ve famsiklovirde 1 yıl
Yılda bir kez hastayla devamı konusunda
görüşülmeli

Supresyon tedavisi
Asiklovir 400mg 2x1
 Famsiklovir 250mg 2x1
 Valasiklovir 500mg 1x1 (daha az etkili)
 Valasiklovir 1gr 1x1


Famsiklovir viral saçılmanın
engellenmesinde daha az etkili
Resiquimod %0.01 jel rekürrensleri
azaltmada etkili*
 2-3 kez/hafta

*Int J Dermatol 2010 49 7 733-49.
Rekürren genital herpeste
atak tedavisi

Prodrom ya da ilk gün içinde başlanmalı

Asiklovir 400mg 3x1 5 gün
Asiklovir 800mg 2x1 5 gün
Asiklovir 800mg 3x1 2 gün
Famsiklovir 125 mg 2x1 5gün
Famsiklovir 1000mg 2x1 1 gün
Valasiklovir 500mg 2x1 3 gün





HIV+ hastada
Dirençli, atipik, nekrotik lezyonlar olabilir
 Daha şiddetli atak

Aynı dozda tedavi
 Asiklovir direnci olabilir!
 Foscarnet (FDA+), cidofovir (CDC
öneriyor), imiquimod

Gebede genital herpes
Doğuma yakın enf da risk %30-50
 Rekürren enf. olan annede ya da gebeliğin
ilk yarısında enf geçirme durumunda risk
<%1
 Asiklovir C grubu

HSV Aşısı

Önlem ve tedavi için aşı çalışmaları
FazIII çalışmada ( seronegatif kadında)
glikoprotein-D-alumMPL aşısı-HerpeVac (%73 semptomları önleyici)


Vector, atenüe ve canlı aşı çalışmaları* (ICP10PK-HSV2,
Rekombinan glikoprotein)

HSP temelli (HerpV) aşı ile HSV-2’ye karşı CD4 ve CD8 T hücre
yanıtının arttığı gösterilmiş (SC,0,2,4.haftalar)**.

*Bernstein DI. Safety and imunogenicity of glycoprotein-Dadjuvant genital herpes vaccine. Clin
Infect Dis. 2005;40:1271-81.
**Wald A et al. Vaccine. 2011 Sep 21. Safety and immunogenicity of long HSV-2 peptides
complexed with rhHsc70 in HSV-2 seropositive persons.

Araştırma aşaması

clinicaltrials.gov
Tenofovir gel %1 vajinal uygulama virus
yayılmasınım engellenmesinde etkili
(FazII)
 AIC316 yeni HSV-2 oral tedavi Faz II

HPV Enfeksiyonları
Çoğu asemptomatik (%50) ve subklinik
 Condyloma accuminata ya da benin
genital siğiller….HPV 6,11 (nadiren
anogenital malinitelerde +)


Onkojenik HPV 16,18, 31,33,45….servikal,
penil, vulvar, anal, orofaringeal
kanserlerden sorumlu
Klinik
Klinik görünüm tanı için yeterli
Ancak,
 Tanı kesin değilse
 Tedaviye dirençli ise
 Atipik ise
 Tedavi sırasında kötüleşiyorsa
 Pigmente, endüre, kanamalı,ülsere verrüler ise
BİYOPSİ alınmalı

Tedavi

Henüz HPV enf da kür mümkün değil
Mevcut tedaviler lezyonun destrüksiyonuna
yönelik
Rekürrensler sık %25-67
Tedavi partnere bulaşı önlemiyor
Kondom kullanımı bulaşı önlemede yetersiz
Partner sayısının önemli olduğu vurgulanmakta

Subklinik enfeksiyon spontan gerileyebilir





Tedavi seçimi
Verrü büyüklüğü
 Lokalizasyonu
 Sayısı
 Morfolojisi
 Hastanın tercihi
 Yan etki
 Maliyet
 Doktor tercihi

Kanıt düzeyine göre

Sitotoksik- antiviral ajanlar


Podofilotoksin %0.5 (1)
Cidofovir %5 krem (3), intralezyonel (3)

Fiziksel Destrüktif Yöntemler


Kriyoterapi (1)
TCA (1)
Elektrokoter (1)
Eksizyon(1)
Lazer (2)

İmmundüzenleyiciler

İmikuimod %5 krem (1)
Deri test antijenleri ile intralezyonel immunoterapi (2)




Evde Uygulanabilir Tedaviler

Podofilox %0.5 solüsyon ya da jel

%0.15 krem
2x1 3 gün tedavi…. 4gün ara
 4 siklusa kadar devam
 10 cm üstünde uygulanmamalı
 6-8 sa sonra yıkanmalı
 Gebelerde kontrendike
 En sık yan etki… eritem ve erozyon








Imiquimod %5 krem (Aldara)
TLR7 ve 8 aracılığıyla etkili… sitokin salınımını
ve Ag sunan dendritik h. uyarır.
Haftada 3 kez 16 haftaya kadar
6-10 saat sonra su ve sabunla yıkanmalı…
Yan etki… irritasyon-erozyon gelişimi
Pahalı
Cox JT, Petry KU, Rylander E, Roy M. Using imiquimod for genital warts in
female patients. J Womens Health (Larchmt). 2004 Apr;13(3):265-71.
Sinekateşinler %15 pom.
 3x1 16 haftaya kadar
 Antiproliferatif, antitümör etkisi var
 Yan etki…irritasyon
 HIV+ ve HSV enf varlığında kullanılmamalı



Br J Dermatol. 2010;162(1):176-84.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(3):345-53
Hastanede Uygulanan Tedaviler









Kriyoterapi**
Podofilin resin %10-25**
TCA %30,50,70,90 (gebede kullanılabilir)**
Koter
Eksizyon
Lazer (Co2, PDL)
5-FU %5 krem (haftada 2 kez)
Kantaridin
Fotodinamik tedavi
Sistemik immundüzenleyiciler
ve
antiviral ilaçlar
IFN….topikal, IL ya da sistemik
(etki sınırlı) Yeni topikal taşıyıcı sistemler*


Simetidin Th1 aktivasyonu (IL-2 ve IFN salınımı)

Cidofovir

*Biphasic vesicles for topical delivery of interferon alpha in human volunteers and
treatment of patients with human papillomavirus infections. Curr Drug Deliv.
2011;8(3):307-19
Lokal hipertermi 42-45 C..
 IFN- α,-β, -γ
 Jak-STAT yolağı


Local hyperthermia could induce antiviral activity by endogenous interferondependent pathway in condyloma acuminata. Antiviral Res. 2010
Nov;88(2):187-92.
Koruyucu Aşı

L1 major kapsid protein-VLP
Gardasil (HPV6,11,16,18) 9-26 yaş
Cervarix (HPV16,18)
0,2,6. ay
5 yıl koruyucu
24-45 yaş kadında da koruyucu*

*Br J Cancer. 2011 28;105(1):28-37





Terapötik aşı

HPV proteinlerinin immunstimülanlarla kombinasyonu
Ya da

Dendritik hücre ya da DNA ekspresyon vektörlerini
içeren aşılar

Canlı atenüe ya da DNA vektörleri, E6 ve E7 onkoprotein
içeren aşıların güvenliği tartışmalı
.





TA-CIN (Tissue Antigen-CIN)
HPV16 L2 E6 E7 içeren füzyon proteini
FazII
%63 tam remisyon
Hibbitts S. TA-CIN, a vaccine incorporating a recombinant HPV fusion
protein (HPV16 L2E6E7) for the potential treatment of HPV16-associated
genital diseases. Curr Opin Mol Ther. 2010 Oct;12(5):598-606.

Sonuç olarak, bir toplum sağlığı sorunu
olan HSV ve HPV’ ye bağlı enf lar
yayılmaya devam ettikçe yeni tedavi
alternatifleri de gündeme gelmeye devam
edecektir