koroner arteryel anjioplasti ve invaziv stent uygulamaları coronary

KORONER ARTERYEL ANJİOPLASTİ VE İNVAZİV
STENT UYGULAMALARI
Arslan SAY
Amasya Üniversitesi, Sabuncuoğlu Şerefeddin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Amasya
E-mail:[email protected]
Özet
Koroner arterler kalbin etrafını çevreleyerek kalbin beslenmesini sağlayan atardamarlardır.
Beslenme bozukluğu, aşırı yemek yeme, yağlı beslenme, hareketsiz bir yaşam sürme gibi
nedenlerden dolayı yediğimiz yiyeceklerin yan maddeleri damarlarda birikir ve zamana bağlı olarak
damarların tıkanmasına neden olur.Kalp damarlarındaki yerel daralmaların cerrahi olmayan bir
yol ile açılması işlemine koroner anjiyoplasti (balonla damar açılması) adı verilir.Bu
uygulama kasık atardamarından girilerek yapılır. 'Kılavuz tel' aracılığıyla kalbin damarlarına
doğru itilerek buraya yerleştirilen sönük durumdaki balon, bu kılavuz tel üzerinden kaydırılarak
darlığın olduğu bölgeye yerleştirilir. Balon dışarıdan verilen basınçla şişirilir ve böylece damarın
tıkanıklığı açılmış olur. Bazı durumlarda balon üzerine önceden yerleştirilmiş stent, damar içinde
kalıcı olarak bırakılarak damarın yeniden daralma ihtimali azaltılır.Bu işlem sonucunda da yaşam
kalitesinin ve süresinin uzatılması ve Koroner Arter Hastalıklarının (KAH)tedavisi sağlanabilir.
Anahtar kelimeler:Koroner Arter Hastalığı,Koroner Arteriyel Anjioplasti, Arterioskleroz, Stent
CORONARY ARTERY ANGIOPLASTY AND
INVASIVE STENT APPLICATIONS
Arslan SAY
Amasya University, Sabuncuoğlu Şerefeddin Health Services Vocational School, Amasya
E-mail:[email protected]
Abstract
Coronary arteries are the arteries that surround the heart by feeding the heart. Eating disorders,
binge eating, high-fat diet, as agents of the food we eat for reasons such as riding a stationary life
accumulates in the arteries and lead to clogging of the arteries due time. Coronary angioplasty to
open heart vessels in operation with a non-surgical way of local contraction (balloon vessel
opening) is called. This application is performed through the groin artery. 'Guide wire' through the
veins toward the heart of the deflated balloon is pushed placed here, sliding over the guide wire is
inserted into the area of the stenosis. The balloon is inflated by pressure supplied from the outside
and thus open vessel occlusion. In some cases, pre-installed on the balloon stent reduced restenosis
in vascular possibility of permanently leaving the vessel. This process results in the quality of life
and extension of the period and Coronary Artery Disease (CAD) can be treated.
Keywords:Coronary Artery Disease, Coronary Artery Angioplasty,Arteriosclerosis, Stent
1
Koroner arterler kalbi besleyen atar damarlara verilen genel isimdir. Koroner arterler, kalpten
çıkan aort damarının ilk dallarıdır. Genellikle sol ve sağ koroner arter olmak üzere iki adet koroner
arter bulunur. Sol ana koroner arter kalbin önüne ve arkasına giden iki önemli dal verir. Sonuç olarak
üç ana koroner arter sisteminden bahsedilebilir (Şekil 1).
Şekil 1. Sağ ve sol ana koroner damarların kalbin duruşuna göre dağılımı ve sol ana koroner arterin
yan dallarının duruşu.
Koroner arter hastalığı kalp adalesini besleyen ve koroner arterler olarak adlandırılan
atar damarların daralma veya tıkanması ile kan akımının kısmi yada tam kesilmesine bağlı
olarak ortaya çıkan hastalıklara denir. Nedeni halk arasında damar sertliği olarak bilinen
"ateroskleroz"dur[1]. Bu hastalığın en önemli özelliği ileri evrelerde hayatı tehdit edebilen kalp
krizine yol açabilmesidir. Koroner arter hastalığına ait bulgular genellikle 40 yaş sonrasında görülür.
Ancak özellikle aile hikayesi olan bireylerde daha erken yaşlarda da görülebilmektedir. Erkeklerde
kadınlara göre yaklaşık dört kat daha sık görülür. Kadınlardaki östrojen hormonunun koroner arter
hastalığı açısından koruyucu olduğu öne sürülmektedir[2]. Bu nedenle kadınlarda görülme sıklığı
östrojen hormonunun azaldığı menopoz sonrası dönemde artmaktadır. Koroner arter hastalığı tanısı
sıklıkla erkeklerde 50-60 yaşları arasında, kadınlarda ise 60-70 yaşları arasında konulmaktadır. Kalp
krizinde koroner arterlerdeki daralmanın bir pıhtıyla tamamen tıkanması söz konusudur. Tıkanan
koroner damarın beslediği bölgeye yeterince kan ve oksijen gitmemesine bağlı olarak kalp kasında
doku ölümü meydana gelir. Gerçekleşen tıkanmanın yeri ve müdahalenin zamanına göre krizin şiddeti
ve ölü dokunun hacmi hastadan hastaya fark etmektedir. Ölü dokunun gerçekleşmesi kalbin pompa
fonksiyonunu olumsuz etkiler. Ölü dokunun hacmi önemli boyutlarda olduğunda kalp yeterince kan
pompalayamayabilir ve kalp yetmezliği bulguları gelişebilir. Ayrıca miyokard enfarktüsü (kalp krizi)
hastanın yaşamını da tehlikeye atabilir.
Koroner arter hastalığı için risk faktörlerini iki grupta inceleyebiliriz. a) Düzeltilebilir
risk faktörleri; sigara kullanımı, hipertansiyon, yüksek kolesterol düzeyleri, fiziksel aktivite
azlığı, alkol tüketimi ve stres. b) Düzeltilemeyen risk faktörleri; ileri yaş, erkek cinsiyeti, ailede
55 yaşından önce koroner arter hastalığı öyküsünün olmasıdır. Şeker hastalığı da koroner arter
hastalığının damar duvarında yaygın görülmesine neden olan diğer bir risk faktörüdür[3].
2
Koroner arter hastalığından korunmak anlamında ilk olarak düzeltilebilir risk faktörlerinin
ortadan kaldırılmasına yönelik olarak yaşamsal değişiklikler gerçekleştirilmelidir. Bunlardan sigara
en önemli risk faktörlerinden birisidir. Sigara içilmemesi ve sigara içilen yerlerden uzak durulması
koroner arter hastalığı gelişimi açısından son derece önemlidir. Yüksek kolesterol düzeyleri koroner
arter hastalığı gelişimine direkt etkisi olduğundan, kan kolesterol düzeyleri diyetle ya da ilaç
tedavisiyle normal düzeylere çekilmelidir. Düzenli egzersiz yapılmalıdır. Her gün yapılan düzenli
yürüyüşlerin koroner arter hastalığından korunmada önemli rolü vardır. Fazla kilodan kaçınılmalı,
boya göre uygun olan kiloya inilmelidir. Yüksek tansiyon ya da şeker hastası olanların kontrol altına
alınması önemlidir. Ayrıca stresli yaşantıdan da uzak durulmaya çalışılmalıdır [4].
Koroner arter hastalığı tanısı konan hastalarda tedavi planı kişiye özeldir. Tedavi planı;
hastadaki belirtiler, hastalıklı damar sayısı, hastalığın ciddiyeti diğer bir deyişle damardaki darlığın
derecesi, kalp kasının kasılma gücü, hastanın ilaç tedavisine yanıtı, hastanın yaşı, şeker hastalığının
varlığı gibi değişkenlere göre kardiyoloji ile kalp ve damar cerrahisi uzmanlarınca ortaklaşa
değerlendirilerek verilir. Bu nedenle her hasta için tedavi, o hastanın özel şartlarına göre belirlenir.
Koroner arter hastalığı tanısında elektrokardiyografi, efor testi, kan testleri, ekokardiyografi,
MR, bilgisayarlı tomografi (ilaçlı anjiyografi), sintigrafik işlemler kullanılmaktadır. Ancak tanı için
kabul edilen en önemli araç koroner anjiyografidir. Koroner anjiyografi sırasında hem darlıklar
görülür hem de gerekirse eş zamanlı olarak tedavi uygulanabilir[2].
Bu tedavilerden bir tanesi de “Koroner Arteriyel Anjioplasti” dir.Anjiyoplasti işlemi, kalp
damarlarında tespit edilen darlık ve tıkanıklıkların açılması ve bu sayede kalbin gereksinimi olan kan
akımının önündeki engelleri kaldırmak amacıyla darlık/tıkanıklık bölgesinin mekanik olarak
genişletilmesidir. Kalp damarlarının genişliğine ve darlık oluşturan bölümün uzunluğuna göre
kullanılacak balon yada stentlerin uzunluğu değişmektedir. Balon anjiyoplasti işlemi özellikli bir
durum olmadığı takdirde çok kısa bir süre içerisinde yapılabilmektedir[2].Koroner lezyonların
tedavisinde stent uygulamasının,gerek akut ve subakut dönemde gerekse uzun dönem takip sonrasında
geleneksel konvansiyonel anjiopatiye üstünlüğü pek çok çalışmada gösterilmiştir[5,6].
1990’lı yıllardan günümüze kadar balon anjiyoplasti işleminin başarısını artırmak ve
damardaki yeniden daralma olasılığını azaltmak amacıyla stent adı verilen tel kafes yapısındaki
metaller (kalem yayına benzer) kullanılmaya başlanmıştır (Şekil 2).
Şekil 2.Kalp ve damar tedavisinde kullanılan stentler.
Stentler günümüzde hemen hemen tüm balon anjiyoplasti işlemlerinde kullanılmaktadır.
Stentler genel olarak bir metaldir ve damarın içine bir balon yardımı ile yerleştirilir. Daralmış olan
damar bölgesinde bu balon şişirilir, balon ile birlikte sıkıştırılmış olan stent açılarak hasta bölgeye
yerleştirilir ve kan akımı sağlanmış olur. Sonrasında balon indirilerek dışarı alınır [4,5]. 1990’lı
yıllardan itibaren ülkemizde de kullanılan stentlerin birçok çeşidi vardır. En yaygın olarak
kullanılanları paslanmaz çelikten yapılan çıplak metal stentlerdir. Ancak bu metal stentlerde yeniden
3
daralma nispeten daha sık görülmektedir. Son on yıldır ise ilaç salınımlı stentlerin kullanımı
yaygınlaşmıştır. İlaç kaplı stentlerin içerisinde bulunan ilaçlar tekrar tıkanıklık oluşmasını ciddi oranda
engellemekte ve bunun stent içerisinde darlık oluşumu çok daha az oranda gerçekleşmektedir. Son
yıllarda ise eriyebilen stentler geliştirilmiş olup hastaya takıldıktan sonraki iki yıl içerisinde tamamen
ortadan kalkmaktadır. Koroner stentleme işlemi normal koşullarda oldukça kolay bir işlemdir.
Kullanılan stentlere göre yeniden tıkanma oranı değişmekle birlikte bazı stentlerde bu oran %5’in
altındadır[2]. Çoğu hasta için koroner arter by-pass cerrahisine iyi bir alternatif oluşturan perkütan
translüminal koroner anjioplasti (PTCA) (Şekil 3), teknik gelişmelere karşın % 4-7 arasında değişen
bir komplikasyon oranına sahiptir. İntrakoroner stent uygulanımı bu komplikasyonun tedavisinde ya
da PTCA ile yetersiz sonuç alınması durumunda cerrahi öncesi bir yöntem olarak durmaktadır. Teknik
olarak PTCA daha zordur, ancak sonuçlarının daha iyi olduğu bildirilmektedir[3].
Şekil 3.PTCA uygulamalarında koroner damarlar üzerine yapılan girişimle stent yerleştirilmesi
Her türlü tıbbi girişimde olduğu gibi stent yerleştirilmesi sırasında ve sonrasında bazı
istenmeyen olaylar (komplikasyon) meydana gelebilir. Damar görüntülemesi sırasında kullanılan
kateterlere bağlı damar yırtılması, yerleştirilen stent içerisinde ani olarak pıhtı oluşması ve stentin ani
olarak tıkanması, stentin yerleştirildiği damar bölgesinde yırtılma, pıhtının beyine atması sonucu beyin
felci, ani kalp krizi ve ani ölüm izlenebilir. Sayılan bu komplikasyonlar son derece nadir görülen
olaylardır. Bunların dışında damarın görüntülenmesi için kullanılan ilaçların neden olacağı allerjik
reaksiyonlar, böbrek fonksiyonlarının bozulması da görülebilecek yan etkiler arasında sayılabilir.
Stentin yerleştirilmesinin ardından taburcu edilen hastaların ani olarak gelişen nefes darlığı, göğüs
ağrısı olması durumunda doktoru ile acil olarak iletişime geçmesi gerekir[1].
Gelişen teknoloji ve yöntemlerle koroner arter hastalığı olan hastaların çok büyük bir kısmında
stent ile tedavi sağlanabilmektedir. Günümüzde kalp damar hastalarında, tüm dünyada olduğu gibi
ülkemizde de tedavi yaklaşımı genellikle şu şekildedir. Eğer bir hastanın 3 ana damarında ciddi
darlıkla beraber kalbin ön yüzünü besleyen ana damarın (LAD damarı) çıkış bölgesinde önemli darlık
varsa ve teknik olarak stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı varsa bu hastalarda en iyi tedavi
yöntemi by-pass ameliyatıdır. Bu hastalarda by-pass ameliyatının sonuçları stent tedavisinden daha iyi
gözükmektedir. Ancak bu hastalarda eğer ameliyatı engelleyecek bir durum varsa (ileri yaş, akciğer
hastalığı, kalp kasılmasında ileri derecede bozulma, kalp krizi gibi acil bir durum vs.) veya darlıklar
çok kompleks değilse (stentin uygulanımını engelleyen damar yapısı yoksa) stentleme hastalarda
güvenle yapılabilir[7].
4
By-pass veya stent yönteminin hangisinin seçilmesi gerektiği ile ilişkili önemli bir nokta; bu
hastalarda açık kalp ameliyatına bağlı gelişecek komplikasyonları artıracak risk faktörlerinin olup
olmadığının belirlenmesidir. Yani ileri yaşta olanlar, genel durumu düşkün olanlar, ciddi akciğer
hastalığı olanlar, açık ameliyatı engelleyebilecek başka hastalıkları olanlar, kalp kasılmasında ileri
derecede bozulma veya kalp krizi gibi klinik durumunda durağanlık olmayanlarda stentleme daha
güvenlidir[1]. Tek damar veya iki damar hastalarındaki genel tedavi yaklaşımı stentleme olmakla
birlikte, yine de tüm kararlar hasta merkezli olmalı yani hastaya göre karar verilmelidir. Burada
belirtilmesi gereken ve karar aşamasında belki de en önemli nokta, hastanın sadece bir doktora takılıp
kalmamasıdır yani gereğinde birkaç farklı hekimin de görüşüne başvurmasıdır.Stentleme ve by-pass
sonuçlarınız üzerinde sadece seçilecek merkezin değil seçilecek doktorunda çok önemli etkisi
olduğunu bilmeniz gerekmektedir[1]. Bu yüzden sadece bir kardiyolog veya kalp cerrahının
kararından ziyade bir kalp ekibi (kalp takımı) tarafından uygulanacak yöntemin belirlenmesi çok daha
önemlidir.Diğer taraftan, şu anda gelişen teknik ve operatör tecrübesi ile daha önceleri stentleme ile
çok fazla müdahale edilemeyen özellikli damarlarda müdahale güvenle yapılabilmektedir[8]. Örneğin,
bir merkezde kalp damar cerrahisi tarafından yüksek risk nedeniyle ameliyat edilmek istenmeyen bir
hasta veya bir kardiyoloğun çeşitli nedenlerle müdahale etmek istemediği bir hastaya başka bir
merkezde müdahale yapılabilir. Bu yüzden hastaların sorgulayıcı olması son derece önemlidir. Tam
tıkalı olan kalp damarlarına, çatallı damar bölgelerine hatta ana kalp damarına uygun tekniklerle
uygulanan stentleme ile çok iyi sonuçlar alınabilmektedir[1].
Dünyada olduğu gibi ülkemizde de hastaların, özelliği olan bazı müdahalelerini bu işlemleri
çok sık yapan deneyimli doktorlara yaptırmasında büyük önem vardır.Ülkemizdeki bu tip merkezlerin
süratle artması ve uzman ekiplerin bulunması hastalığın tedavisini son derece kolaylaştırmış ve ölüm
oranlarını düşürmüştür. Bu bağlamda özellikle kompleks koroner kalp damarlarının (tam tıkalı, çatallı
damar, ana koroner) stentleme işlemlerini en çok yapan Türkiye’dekibirçok ekipten biri ile temasa
geçilmelidir.
KAYNAKLAR
[1]Bilge M., Ali S., Alemdar R., Yasar A.S., Erdogan M., (2014),First experience with the jailed
pressure wire technique in the provisional side branch stenting of coronary bifurcation
lesions,Eurointervention, 10(5):570-273.
[2]Bilge M.,http://www.profdrmehmetbilge.com/koroner-stent/ ,18.09.2015
[3]Sezer H., Kuzgun A., Akel S., Öztürk C., Kuzucan S., Sezer S. (1998), İntrakoroner stentli
olgularda koroner arter baypass cerrahisi,Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi, 6(6):473-477.
[4] Türk Kalp ve Cerrahisi Derneği, Kroner Arter
Hastalıkları,http://www.tkdcd.org/public/uploads/files/pdf/saglikli_yasa/koroner_arter_hastaliklari.pdf
16.09.2015 .
[5]Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C., Rutsch W.,Heyndrickx G., Emanuelsson
H., Marco J., Legrand V., Materne P., (1994), A comparison of balloon-expandable-stent implantation
with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease,TheNew England Journal of
Medicine, 331:489-495.
5
[6] Hannan L., Racz M.J., Arani D.T., McCallister B.D., Walfer G., Ryan T.J. (1994), A comparison
of short- and long-term outcomes for balloon angioplasty and coronary stent placement,Journal of the
American College of Cardiology, 36(2): 2395–403.
[7] Lafont A., Dubois-Rande´ J.L., Steg P.S.,Dupouy P., Carrie´ D., Coste P., Furber A., Beygui F.,
Feldman L.J., Rahal S., Tron C., Hamon M., Grollier G., Commeau P., Richard P., Colin P., Bauters
C., Karrillon G., Ledru F., Citron B., Noel Marie´F., Kern M., (2000), The French randomized
optimal stendig trial:a prospective evaluation of provisional stending guided by coronary velocity
reserve and qantitative coronary angiography,Journal of the American College of Cardiology, 36(2), 1
404-409.
[8]Reimers B., Moussa I., Akiyama T., Tucci G., Ferraro M., Martini G., Blengino S., Di Mario
C., Colombo A., (1997), Long-term clinical follow-up after succesful repeat percutaneous intervention
for stent restenosis,Journal of the American College of Cardiology, 30, 186-192.
6