118-121 Akciger Tuberkulozu

Akciğer Tüberkülozuna Sekonder
Dudak Tüberkülozu#
Ruhsar OFLUOĞLU, Müjgan GÜLER, Nalan KILINÇ, Ebru ÜNSAL, Nermin ÇAPAN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA
#
2007 TÜSAD 29. Kongresinde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Tüberküloz (TB) olgularının %10-15’inde ekstrapulmoner tutulum mevcuttur. Bu yüzdenin içinde %0.2-1.5 ağız içi tutulumu saptanmıştır ve genellikle akciğer tutulumuna sekonder olarak gelişir. Oral kaviter bölgede en sık tutulan organ dildir, ayrıca dudak, yanak, yumuşak damak, uvula ve diş eti tutulumu da olabilir. Bu olguda akciğer TB’sine sekonder üst
dudak tutulumu literatür eşliğinde sunulmuştur. Altmış yaşında kadın hasta 6-7 aydır süren öksürük, balgam, kilo kaybı,
ateş, dudakta şişlik ve üst dudak mukozasında ağrılı yara şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hasta ve ailesinde TB öyküsü
yoktu. Dudaktan alınan biyopsi sonucu granülomatöz iltihap olarak raporlandı. Balgamda aside dirençli basil (ARB) yayma örneğinde nadir basil ve balgam kültüründe müspetlik saptandı. Hastaya izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol tedavisi başlandı. Üçüncü ay kontrolünde dudaktaki ülsere lezyon skar dokusu ile iyileşmişti ve akciğerindeki lezyonda da regresyon tespit edildi.
ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz, pulmoner, dudak
Geliş tarihi: 26 Kasım 2008
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Aralık 2008
SUMMARY
LIP TUBERCULOSIS SECONDARY TO PULMONARY TUBERCULOSIS
Extrapulmonary tuberculosis occurs in 10-15% of tuberculosis (TB) cases. Oral cavity involvement is usually develops secondary to pulmonary TB and constitutes approximately 0.2-1.5% of this percentage. In the oral cavity region, tongue
is the most frequently affected organ. Lips, cheeks, soft palate, uvula, and gingiva may also be affected by TB. In this
study, a case of upper lip TB, secondary to pulmonary TB is presented. A 60 year old-female patient was admitted to our
clinic with a history of 6 to 7 months of coughing, sputum production, weight loss, fever, swallen lip and a painful ulceration in the upper lip mucosa. There was no previous TB history in patient and her family background. The biopsy report of the upper lip lesion showed presence of a granulotamous inflammation. In sputum ARB smear, TB bacilli were
identified rarely and the sputum culture was positive. The TB treatment regimen applied to the patient included isoniazid, rifampicin, ethambutol and pyrazinamide. In the follow up period of 3 months, ulcerated lesion in the upper lip
improved with scar formation and regression was seen in the lung parenchyma.
KEY WORDS: Tuberculosis, pulmonary, lip
Received: November 26, 2008
118
Accepted after revision: December 16, 2008
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 118-121
Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Dudak Tüberkülozu
GİRİŞ
Mycobacterium tuberculosis basilinin neden olduğu
kronik infeksiyöz granülomatöz bir hastalıktır. Daha
az sıklıkla Mycobacterium bovis ve diğer atipik mikobakteriler de etken olabilir. Tüm olguların yaklaşık %10-15’inde ekstrapulmoner tutulum mevcuttur. Bu yüzdenin içinde %0.2-1.5 ağız içi tutulum
saptanmıştır ve genellikle akciğer tutulumuna sekonderdir, primer tutulum çok nadirdir (1,2). Kayıt
ve raporlama metotlarımızın yetersizliği nedeniyle,
ülkemize ait verilerimiz kesin bilinmemektedir. Oral
kaviter bölgede en sık tutulan organ dildir. İlk dudak TB’si 1768 yılında Morgagni tarafından raporlanmıştır (3). Ayrıca dudak, yanak, yumuşak damak, uvula ve diş eti tutulumu olabilir. Lokal ağrı ve
rahatsızlık hissi en sık saptanan semptomlardır.
Oral TB lezyonları fissürler, ülserler, nodüller ve
glossit şeklinde görülürse de en sık rastlanan lezyon, inflamasyon zonu ile sarılı düzensiz kenarlı ülserdir, aynı zamanda servikal, submandibular ve
submental lenf nodlarında adenopatiler görülür (46). Anti-TB kemoterapi sonrası oral kaviteyi tutan
TB insidansında belirgin azalma görülmüştür. Oral
lezyonların tedaviye cevabı 2. ve 3. haftalarda başlar ve tamamen iyileşmesi 3. ayı bulur (7). Biz akciğer ile birlikte üst dudak tutulumu olan postprimer
TB olgusunu sunuyoruz.
OLGU
Altmış yaşında kadın hastanın, 6-7 ay önce nefes
darlığı, balgam, kilo kaybı, ateş, dudakta şişlik ve
yara yakınması başlamış. Dış merkeze başvurmuş,
dudaktan biyopsi yapılmış, verilen tedaviyi kullanmayan hasta şikayetlerinin geçmemesi üzerine kliniğimize başvurmuş. Öz geçmişinde özellik yoktu.
Soy geçmişinde ailede TB öyküsü ya da temas yoktu. Fizik muayenede ağız hijyeni bozuk, üst dudak
mukozasında etrafı hiperemik, ödemli, ortası ülse-
re lezyon mevcuttu (Resim 1). Dinlemekle sağ bazalde daha belirgin, solda tek tük inspiratuar ral, diğer sistem bulguları doğaldı. Toraks bilgisayarlı tomografisi (BT)’nde sağ akciğer orta lob medial ve
sol akciğer linguler segmentte fibrotik yapılanmalar, bilateral yer yer buzlu cam görünümleri, amfizematöz hiperaerasyon alanları ve sağ akciğer alt
lobda bronşektazik değişiklikler mevcuttu.
Tam kan ve biyokimya değerleri normal, sedimentasyon 38 mm/saat, balgam aside dirençli basil
(ARB) teksifin bir tanesinde nadir basil, dış merkezli balgam kültüründe üreme mevcuttu, yara yeri
sürüntü ARB’si menfi idi. Kulak burun boğaz bölümü tarafından lezyondan punch biyopsi yapıldı ve
granülomatöz iltihap olarak raporlandı. Doku polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sonucu menfi olarak
geldi. Hastaya tam doz izoniazid (300 mg/gün), rifampisin (600 mg/gün), morfozinamid (3000
mg/gün) ve etambutol (1500 mg/gün) tedavisi
başlandı. Birinci ay kontrolünde üst dudaktaki ülsere lezyon küçüldü, ödem ve kızarıklık şikayeti de
önemli ölçüde azaldı. Tedavinin 2. ayında dudaktaki lezyon skar dokusu ile iyileşti (Resim 2). Kontrol
toraks BT’sinde ise buzlu cam görüntülerinin kaybolduğu görüldü (Resim 3).
TARTIŞMA
Oral kavitede TB insidansının düşük olması; intakt
ağız mukozasının M. tuberculosis implantasyonuna
doğal dirençli olmasına bağlıdır. Bu durum tükürüğün aktif temizlenmesi, tükürük enzimleri, doku
antikorları, oral saprofitler, koruyucu epitel kılıfı kalınlaşması ile sağlanır (4,5). Ağız boşluğu TB’si primer ya da sekonder olabilir. Primer tutulumda, daha önceden TB geçirmemiş ya da hastalığa immünite gelişmemiş olan hastada basilin oral mukozaya direkt ekimi ile olur (6,8). Primer oral TB olguları daha çok genç yaşlarda görülse de Tavaru ve ar-
Resim 1. Tedavi öncesi dudaktaki ülsere lezyon.
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 118-121
119
Ofluoğlu R, Güler M, Kılınç N, Ünsal E, Çapan N.
Resim 2. Tedavi sonrası dudaktaki skar lezyon.
Resim 3. Tedavi öncesi ve sonrası toraks bilgisayarlı tomografi görüntüsü.
kadaşlarının yayınladığı seride her yaşta görülebileceğini, mukozal lezyonların ayırıcı tanısında TB’nin
mutlaka akılda tutulması gerektiğini vurgulamışlardır (9). Sekonder oral TB daha çok ileri yaşlarda ve
pulmoner hastalığın komplikasyonu olarak görülür
(10,11). Kötü diş hijyeni, sigara içimi, çürük diş,
kronik irritasyonlar, travma, piyojenik odak ve lökoplaki, basilin cilt içine implatasyonu için uygun
ortam hazırlar (5,12). Bizim olgumuzda oral lezyona ek olarak balgam ARB teksif ve kültür müspetliğine pulmoner infiltrasyonun da eşlik etmesi olgunun sekonder dudak TB’li olduğunu desteklemekteydi ve hastada predispozan faktör olarak sadece
kötü ağız hijyeni mevcuttu. Yiğit ve arkadaşları sekonder oral TB’li hastaların primere göre daha bulaşıcı olduğundan toplum sağlığı için önemini vurgulamışlardır (13).
Oral TB lezyonları bazen ülser, nodül, fissür, plak
gibi ciddi klinik formlar oluşturabilir. En sık ağrılı ülserler görülür (5,6,8). Olgumuzda da lokal şişlik,
ülsere lezyon ve rahatsızlık hissi vardı. Oral TB lezyonları genellikle aktif akciğer hastalığına ikincil
olarak gelişmesi nedeniyle gece terlemesi, kilo kaybı, öksürük ve balgam çıkarma gibi semptomlar da
tabloya eşlik edebilir (4,5,7,14,15). Hastamızda ak-
120
tif akciğer TB’sine bağlı öksürük, balgam, kilo kaybı ve ateş yakınması mevcuttu, eşlik eden lenfadenopati yoktu. Primer oral TB olgularında sistemik
bulgular tabloya eşlik etmez. Sadece tedaviye dirençli oral lezyonlar vardır. Bu nedenle bu olgularda tanı güçlüğü yaşanır (16,17).
Oral TB tanısı, biyopsi materyalinde kazeifiye granülomlar görülmesi veya doku örnekleri yaymasının EZN boyanarak basilin gösterilmesi ve basilin
kültürde üremesiyle konur (15). İlk biyopside tanı
konamayabilir, bu nedenle kesin bir tanı elde edilene kadar biyopsiler tekrarlanmalıdır (5). Başay ve
arkadaşları yayınladıkları dil TB’si olgusunda 4. biyopside tanı koyduklarını bildirmişlerdir (18). Olgumuzun da 2. punch biyopsisi granülomatöz iltihabi olay olarak raporlandı. Doku PCR’si ve EZN
boyaması menfi idi. Fakat balgam ARB teksif müspetliği ve kültürde üremesi tanımızı destekledi.
İnsan immünyetmezlik virüsü (HIV) pozitif hastalarda artmış HIV replikasyonu ve viremi ile CD4 lenfosit sayısının azalması ile sekonder bakteriyel ve fungal infeksiyonlar artmaktadır. Bu hastalarda antiretroviral ve anti-TB tedavinin birlikte verilmesiyle belirgin düzelme sağlanır. Bu nedenle oral TB’li olgu-
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 118-121
Akciğer Tüberkülozuna Sekonder Dudak Tüberkülozu
larda tedavi başlanmadan önce HIV pozitifliği mutlak kontrol edilip tedavi protokolü ona göre belirlenmelidir (19). Bizim hastamız HIV negatif olduğu
için 4’lü anti-TB tedavisine hızla cevap verdi.
8. Prabhu SR, Daftary DK, Dholakia HM. Tuberculous ulcer
of the tongue: report of case. J Oral Surg 1978;36:384-6.
TB’ye bağlı kronik oral ülserlerin ayırıcı tanısında;
aftöz ülserler, aktinomiçoz, sifilitik ülserler, travmatik yaralar, Wegener granülomatozu, lenfoma ve
metastatik lezyonlar düşünülmelidir (1,2,5). Oral
TB’de bölgenin iyi kanlanmasına bağlı ilaç konsantrasyonlarının yüksek olması, fibrotik aktivitenin olmaması nedeniyle tedavi yanıtı iyidir (20). Uygulanan anti-TB tedavi ile lezyonlar hızla düzelir. Semptomlar 2-3 hafta içerisinde geriler, 3-5 ayda lezyonlar tamamen düzelir (7,18,21). Mutluay ve arkadaşları yayınladıkları dil TB’si olgusunda, tedavinin
2. ayında lezyonu düzelmeyen hastalarında rifampisin direnci tespit ettiklerini ve dirençli tedavinin
1. ayında lezyonun tamamen düzeldiğini bildirmişlerdir. Bu nedenle iyileşmesi geciken olgularda dirençli basil akılda tutulmalıdır (22). Olgumuzda ise
1. ayda kayda değer iyileşme saptanmış olup, 3.
ayda skar dokusu ile tam iyileşme sağlanmıştır.
10. Eng HL, Lu SY, Yang CH, et al. Oral tuberculosis. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1996;81:415-20.
Bizim olgumuzda biyopsi materyalinde granülomatöz inflamasyon görülmesine rağmen kazeifikasyon nekrozu gösterilememiştir. Ancak hastanın
balgam ARB teksif ve kültür müspetliği olması ve
anti-TB tedavi ile dudaktaki ülsere lezyonun tamamen iyileşmesi tanımızı desteklemiştir. Ülkemiz gibi TB insidansının ve prevalansının yüksek olduğu
ülkelerde, ağrılı oral kavite lezyonlarında, ayırıcı tanıda TB mutlaka akılda tutulmalıdır.
9. Tovaru S, Costache M, Sardella A. Primary oral tuberculosis: A case series from Bucharest, Romania. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:41-5.
11. Mitchell G, Brown RM, Mossland EA. An unusual tuberculosis lesion of the oral mucous membrane. Br J Oral
Surg 1966;4:1-5.
12. Iype EM, Ramdas K, Pandey M, et al. Primary tuberculosis of the tongue: Report of three cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:402-3.
13. Yiğit O, Cinar U, Uslu Coşkun B, Başak T. Tuberculous ulcer of the tongue: A case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004;13:98-101.
14. İnönü H, Sönmez Ö, Dulkar G ve ark. Pulmoner tüberküloza sekonder dil tüberkülozu. Akciğer Arşivi
2005;6:160-2.
15. Sanderson KV. Tuberculosis of the lips. Br J Dermatol
1968;80:477-8.
16. Ebenezer J, Samuel R, Mathew GC, Koshy S, Chacko RK,
Jesudason MV. Primary oral tuberculosis: Report of two
cases. Indian J Dent Res 2006;17:41-4.
17. Garg RK, Singhal P. Primary tuberculosis of the tongue:
A case report. J Contemp Dent Pract 2007;8:74-80.
18. Başay N, Mutluay N, Mısırlı F, Başer Y. İki olgu nedeniyle dil tüberkülozu. T Klin Dermatol 1995;5:27-27.
19. Feller L, Anagnostopoulos C, Bouckaert M, Raubenheimer EJ. HIV/TB co-infection: Literature review and report of multiple tuberculosis oral ulcers. SADJ
2005;60:330-2, 343.
20. Heid T, Rissler W, Reichlet A, et al. Tuberculosis of larynx
oral cavity and pharynx. Dtsch Wocherscher 1991;116:
1186-90.
KAYNAKLAR
21. Yılmaz A, Ciftci B, Guler ZM ve ark. Akciğer, lenf bezi ve
dil tüberkülozu: Bir olgu. Solunum Hastalıkları 2004;15:
195-8.
1. Gupta KB. Tuberculosis of tongue: A case report. Lung
India 1998;16:32-3.
22. Mutluay N, Şipit T, Kalaç N. Dil ve yanak tüberkülozu.
Lepr Mec 1996;122-8.
2. Jaward J, EI Zuebi F. Primary lingual tuberculosis: A case
report. J Laryngol Otol 1996;110:1778-80.
3. Herschfus L. Tuberculous lesion of the lip. J Mich State
Dent Assoc 1968;50:48-51.
Yazışma Adresi
Ruhsar OFLUOĞLU
4. Komet H, Schaefer RF, Mahoney PL. Bilateral tuberculosis granulomas of the tongue. Arch Otolaryngol
1965;82:649-51.
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
5. Rauch DM, Friedman E. Systemic tuberculosis initially
seen as an oral ulceration: Report of case. J Oral Surg
1978;36:387-9.
Göğüs Hastalıkları Kliniği
6. Hashimoto Y, Tanioka H. Primary tuberculosis of the tongue: Report of a case. J Oral Maxillofc Surg 1989;47:
744-6.
e-mail: [email protected]
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
06280 Keçiören/ANKARA
7. Turbiner S, Giunta J, Maloney PL. Orificial tuberculosis of
the lip. J Oral Surg 1975;33:443-7.
Solunum Hastalıkları 2008; 19: 118-121
121