PDF - Solunum Hastalıkları

Akciğer, Lenf Bezi ve Dil Tüberkülozlu
Bir Olgu
Aydın YILMAZ*, Bülent ÇİFTÇİ*, Z. Müjgan GüLER*, Funda DEMİRAĞ**, Yurdanur ERDOĞAN*
* Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği,
** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, ANKARA
ÖZET
Elli beş yaşında erkek hasta. Bir ay önce boğaz ağrısı, dilde yara ve ağrı yakınmaları ile gittiği kulak-burun-boğaz (KBB) kliniğinde dildeki ülserden biyopsi alınmış ve tüberküloz (TB) ile uyumlu granülomatöz glossit tanısıyla hastanemize gönderilmiş. Kliniğimizde dil TB’sine ek olarak akciğer ve lenf bezi TB tanısı da kondu. Dil, TB’nin nadir görülen bir yerleşim yeri olması nedeniyle olgumuzu literatür bilgileri eşliğinde sunmayı uygun gördük.
ANAHTAR KELİMELER: Dil, ekstrapulmoner tüberküloz
SUMMARY
PULMONARY, LYMPH NODE AND TONGUE TUBERCULOSIS. A CASE REPORT
Fifty five year-old male patient attended to an ear-nose-throat (ENT) clinic with the compliant of throat ache, pain and
a mucosal lesion of tongue. Because the histopathologic examination of the lesion of tongue reported as granulomatous glossitis, the patient presented to our clinic. We diagnosed lung and lymph node tuberculosis (TB) in addition the TB
of tongue. Since TB of tongue is a rare condition, case presentation is given with related medical literature information.
KEY WORDS: Tongue, extrapulmonary tuberculosis
GİRİŞ
Tüberküloz (TB) mikobakteriler tarafından oluşturulan, nadiren dili tutan kronik granülomatöz bir
infeksiyondur.
Anti-TB kemoterapi sonrası oral kaviteyi tutan TB
insidansında belirgin bir azalma görülmüştür (1-7).
TB’ye bağlı oral kavite lezyonu sıklığı 1940’lı yıllarda %10-57 oranında iken günümüze yakın kaynaklarda %0.05-3.65 oranları bildirilmektedir (1-3,8).
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 195-198
Dil TB’sinin insidansının düşük olmasının sebebi
olarak, intakt mukoz membranların TB basilinin
implantasyonuna dirençli olması, saprofit mikroorganizmaların varlığı, tükürüğün yıkayıcı etkisi ve
olası tükürükteki inhibitörlerin varlığı gösterilmiştir
(1,2,6,7,9,10).
Oral kavite TB’sinde en çok etkilenen yapı dildir.
Sublingual bölge, diş etleri, dudaklar, bukkal mukoza, tonsiller, uvula, yumuşak ve sert damak da
tutulabilir (1,2,11).
195
Yılmaz A, Çiftçi B, Güler ZM, Demirağ F, Erdoğan Y.
OLGU
Ellibeş yaşında erkek hasta, kıraathanede çaycı olarak çalışıyor. Boğaz ağrısı, dilde yara ve ağrı yakınmaları ile yaklaşık bir ay önce bir kulak-burun-boğaz (KBB) kliniğine başvuran hastada dilin ortasında çevresi hiperemik 2 x 2 cm boyutlarında ülsere
lezyon saptanarak ülser tabanından biyopsi alınmış. Biyopsi sonucu granülomatöz glossit olarak
raporlanması üzerine çekilen PA akciğer grafide bilateral üst zonlarda infiltratif görünüm olması nedeniyle kliniğimize yatırıldı.
Hastanın yaklaşık iki aydır öksürük, balgam çıkarma, kilo kaybı ve gece terlemesi yakınmaları olduğu öğrenildi.
karaciğer USG’si tekrarlandı, kitle lezyonlarının stabil kalması da kavernöz hemanjiyom ile uyumlu
olarak değerlendirildi.
Hemogram değerleri normal, eritrosit sedimentasyon hızı 50 mm/saat bulundu. Kan biyokimyası ve
idrar analizleri normal idi.
Dildeki ülsere lezyonun eksizyon materyali ile submental lenf nodunun histopatolojik incelemesinde
merkezinde kazeifikasyon nekrozu bulunan epiteloid histiyositler ve Langhans tipi dev hücrelerden
oluşan granülomlar izlendi (Resim 2). Erlich Zeill
Nelson boyaması ile dil biyopsisi her alanda çok sayıda basil içerirken, lenf nodunda basile rastlanmamıştır (Resim 3).
Fizik muayenede submandibüler, submental, servikal
bölgelerde ve suprasternal çukurda çapı 1 cm’nin
üzerinde multipl lenf nodları saptandı. PA akciğer
grafide bilateral üst ve orta zonlarda infiltratif görünüm izlenmekte idi. Toraks BT’de bilateral akciğer alanlarında üst loblarda daha belirgin, yaygın
tomurcuklanmış ağaç görünümü izlenmekteydi
(Resim 1). Ayrıca kesit alanına giren karaciğer alanlarında her iki lobda hipodens kitle lezyonları izlendi. Bunun üzerine karaciğer, abdominal ultrasonografi (USG) ile değerlendirildi. Toplam dört adet
en büyüğü 60 x 45 mm boyutlarında hiperekoik
kitle lezyonları saptandı. Kitlelerin karaciğer içi büyük damar komşuluğunda yerleşmiş olmaları ve
çevrelerindeki karaciğer ekosunun normal olması
nedeniyle öncelikle hemanjiyom olabileceği belirtilerek dinamik BT tetkiki önerildi. Dinamik BT incelemesi sonucunda, kitle lezyonlarının kavernöz hemanjiyom ile uyumlu olduğu belirtildi. İki ay sonra
Balgamda teksif ve kültür ile ARB pozitif bulundu.
İlaç duyarlılığı testi yapıldı ve majör anti-TB ilaçlara
hassas bulundu.
Resim 1. Tedavi öncesi akciğer bilgisayarlı tomografisi.
Resim 3. Dildeki lezyondan alınan materyalin
EZN boyası ile incelenmesi.
196
Hastaya akciğer, lenf nodu ve dil TB’si tanısıyla izoniazid 300 mg/gün, rifampisin 600 mg/gün, etambu-
Resim 2. Lenf nodundaki histopatolojik görünüm.
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 195-198
Akciğer, Lenf Bezi ve Dil Tüberkülozlu Bir Olgu
tol 1500 mg/gün ve morfozinamid 3000 mg/gün’den oluşan tedavi rejimi başlandı.
Tedavinin birinci ayında solunum sistemi ile ilgili
yakınmalar düzeldi. Balgam ARB teksif ve kültür ile
negatif bulundu. PA akciğer grafisindeki lezyonlar
birinci aydan itibaren azalarak kayboldu. Lenf bezleri ikinci ayda palpe edilemeyecek kadar küçüldü,
dildeki ülsere lezyon ise üçüncü ayda düzeldi.
TARTIŞMA
Oral kavite TB’sinde en çok etkilenen yapı dildir.
Dil TB’si için predispozan faktörler; kötü ağız hijyeni, travma, irritasyon, diş çekimleri, piyojenik odak
ve lökoplakidir (2). Hastanın kliniğimize başvurduğunda ağız hijyeni bozukluğu dışında herhangi bir
predispozan faktörü yoktu.
Dilde TB lezyonları; fissürler, nodüller, plak, vezikül
ve glossit şeklinde görülebilse de en sık rastlanan
lezyon inflamasyon zonu ile çevrelenmiş düzensiz
kenarlı ülserlerdir (1,2,4,10). Bizim olgumuzda da
dildeki lezyon ülser formunda idi.
Dilde TB ya hematojen yayım ile dile gelen basillerin bu bölgede infeksiyon yapması ile oluşur ya da
dilde mukozal bariyerin bozulması sonucu ekspektore edilen ve virülan basil içeren balgamın teması
sonucu otoinokülasyon sonucu oluşur. Ayrıca
Mycobacterium bovis ile infekte sütün kaynatılmadan içilmesi sonucu oral kavite veya dil TB’si gelişebilmektedir. M. bovis’e bağlı oluşan infeksiyon bugüne kadar yayınlanmış bir olgu dışında sekonderdir (12).
Basiller dil dokusuna yerleştikten sonra oluşan immünopatogenetik süreç akciğerde oluşan gibidir.
Önce nötrofilik bir reaksiyon gelişir, bunu mononükleer hücre yoğunluğu artışı ve granülom oluşumu izler. Granülomların bazılarında kazeifikasyon
nekrozu gelişebilmektedir. Sonuçta dilde çoğunlukla ağrılı, ülsere ve kendiliğinden iyileşmeyen lezyonlar oluşmaktadır (13).
Dil TB’si tanısı nadiren akciğer TB’sinden önce konabilir (6,10). Bizim olgumuzda da TB tanısı önce
dildeki lezyondan konulmuştur.
Ayırıcı tanıda primer veya metastatik kanserler, lenfoma, sifiliz, mantar, aktinomiçes ve herpes infeksiyonları, travmatik ülser, yabancı cisim granülomu,
Wegener granülomu ve diğer aftöz lezyonlar dikkate alınmalıdır. Kesin tanı histopatolojik inceleme ile
konur (9,14).
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 195-198
Iype ve arkadaşları ayırıcı tanıda kanserin özellikle
ekarte edilmesi gerekliliğini ifade etmiş, bakteriyolojik test ile TB tanısı konulsa bile malignite ile
TB’nin birlikte bulunma olasılığı düşünülerek biyopsinin erkenden ve mutlaka alınması gerekliliğini vurgulamıştır (9). Bizim olgumuzda da bakteriyolojik tanının yanı sıra histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz infeksiyonun varlığı gösterilmiş, doku örneğinde malignite bulgusuna rastlanmamıştır.
Dil TB’si primer veya sekonder olabilir. Primer dil
TB’si mikobakterilerin direkt dil mukozasına inokülasyonu ile oluşur. Gençlerde daha sık görülür ve
genellikle boyundaki lenf nodlarındaki tutulumla
da birliktedir. Sekonder dil TB’sine ise primer olanına oranla daha sık rastlanır. İnfekte balgamın dili
infekte etmesi en sık rastlanan patogenetik yoldur.
Sekonder dil TB’si sıklıkla yaşlı bireylerde görülür ve
boyun lenf nodlarında tutulum olmaz (9-11,15).
Bizim hastamızda ise dil TB’sinin akciğer TB’sine sekonder olduğunu düşünmemize rağmen boyun
lenf nodlarında TB lenfadenit saptanmıştır. Tüm TB
infeksiyonlarında lenfatik tutulum olmaktadır, genellikle infeksiyonun primer odağının bölgesel lenf
nodlarına drenajı ile lenf nodları tutuluyor iken hematolojik yayım da lenfatik sistemin tutulumu ile
sonuçlanabilir. Bizim olgumuzdaki lenf nodu tutulumları dil lezyonunun bölgesel lenfatik yayılımı sonucu olabileceği gibi akciğerden kaynaklanan hematojen yayılım yoluyla da oluşmuş olabilir.
Dil TB’si genellikle akciğer TB’sine eşlik eder, bu nedenle öksürük, balgam, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi semptomlar tabloya eşlik edebilir (16,17).
Bizim hastamızda da dil TB’sinin yanı sıra akciğer
TB’sinin klinik ve laboratuvar özellikleri vardı.
Dilin kanlanmasının iyi olması nedeniyle, uygulanan
anti-TB tedavi ile lezyonlar hızla iyileşir. Semptomlar
iki-üç hafta içerisinde geriler, lezyonlarda tamamen
düzelme ise üçüncü-beşinci aylarda gerçekleşmektedir (3,18). Olgumuzda da semptomlar ikinci haftada düzeldi, ülserin çevresindeki eritemli halo birinci ayda geriledi, ülser ise üçüncü ayda düzeldi.
Anti-TB tedavi altında iken lenf nodlarında büyüme,
fluktuasyon veya drenaj gelişebilmekte, yeni lenf
nodu büyümeleri saptanabilmektedir, ancak bizim
olgumuzda anti-TB tedavi ile lenf nodları ikinci ayda palpe edilemeyecek kadar küçülmüştür (19).
197
Yılmaz A, Çiftçi B, Güler ZM, Demirağ F, Erdoğan Y.
Sonuç olarak, TB oral kavitede birçok formda infeksiyon yapabildiği için oral kavitenin kronik lezyonlarında TB’yi ayırıcı tanıda öncelikle düşünmek gerekmektedir.
KAYNAKLAR
11. Hashimato Y, Tanioka H. Primary tuberculosis of the tongue: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:
744-6.
12. Pande TK, Hiran S, Rao VV, et al. Primary lingual tuberculosis caused by M. bovis infection. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;80:172-4.
1. Komet H, Schaefer RF, Mahoney PL. Bilateral tuberculous granulomas of the tongue. Arch Otolaryngol 1965;
82:649-51.
13. Hill MK, Sanders CV. Cutaneous tuberculosis. In:
Schlossberg D (ed). Tuberculosis and Nontuberculous
Mycobacterial Infection. Philadelphia: WB Saunders
Company, 1999;204-70.
2. Rauch DM, Friedman E. Systemic tuberculosis initially
seen as an oral ulceration: report of case. J Oral Surg
1978;36:387-9.
14. Dimitrakopulos I, Zouloumis L, Lazaridis N, et al. Primary tuberculosis of the oral cavity. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1991;72:712-5.
3. Sanderson KV. Tuberculosis of the lips. Br J Dermatol
1968;80:477-8.
15. Mani NJ. Tuberculosis initially diagnosed by asymptomatic oral lesions. J Oral Med 1985;40:39-42.
4. Woolfe M. Secondary tuberculous ulceration of the tongue. A case report. Br Dent J 1968;125:270-1.
16. Buenett GW. In: Tiecke RW (ed). Textbook of Oral Pathology. New York: McGraw-Hill,1965;23.
5. Rohwedder JJ. Upper respiratory tract tuberculosis sixteen cases in a general hospital. Ann Intern Med 1974;
80:708-13.
17. Brennan TF, Vrabec DP. Tuberculosis of the oral mucosa.
Ann Otolaryngol 1970;79:601.
6. Şipit T, Özkara Ş, Kalpaklıoğlu F ve ark. İki olgu nedeniyle dudak-dil tüberkülozu. Solunum Hastalıkları 1993;4:
251-5.
7. Mutluay N, Şipit T, Kalaç N ve ark. Dil ve yanak tüberkülozu. Lepr Mec 1996;122-8.
8. Prabhu SR, Daftary DK, Dholaika HM. Tuberculous ulcer of
the tongue: Report of case. J Oral Surg 1978;36:384-6.
9. Iype EM, Ramdas K, Pandey M, et al. Primary tuberculosis of the tongue: report of three cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:402-3.
10. Köksal D, Acıcan T, Kanat F, et al. Tuberculous ulcer of
the tongue secondary to pulmonary tuberculosis. Aust
NZ J Med 2000;30:518-9.
198
18. Laws IM. Oral tuberculosis. Case reports. Br Dent J
1973;134:146-8.
19. Iseman MD. Klinisyenler İçin Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Şeref Özkara. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri,
2002;152-5.
Yazışma Adresi
Bülent ÇİFTÇİ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
Solunum Hastalıkları 2004; 15: 195-198