çindekiler Contents - Maltepe Üniversitesi

Transkript

‹mtiyaz Sahibi
Dr. Kemal KÖYMEN
Genel Yay›n Yönetmeni
Dr. Levent ÇEL‹K
Editör ve Sorumlu Yaz› ‹flleri Müdürü
Dr. Bülent ARMAN
Yürütme Kurulu
Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRK‹,
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU, Dr. Alper KARAO⁄LAN
Yay›n Kurulu
Dr. Oya UYGUR BAYRAM‹ÇL‹, Dr. Öner ÇEL‹K, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HAL‹LO⁄LU
Dr. Canan HÜRDA⁄, Dr. Alper KARAO⁄LAN, Dr. Manuk MANUKYAN, Dr. Alpay ÖRK‹, Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI, Dr. fievki fiAH‹N, Dr. Nuri TASALI, Dr. Orhan TÜRKEN
T›p Fakültesi Dergisi Dan›flma Kurulu
Dr. Fehime B. AKSUNGAR
Dr. Osman AKDEM‹R
Dr. Nüvit ALTINKAYA
Dr. Harun ARBATLI
Dr. Bülent ARMAN
Dr. Oya UYGUR BAYRAM‹ÇL‹
Dr. H. Serpil BOZKURT
Dr. Melahat CENG‹Z
Dr. Levent ÇEL‹K
Dr. Nilgün ÇINAR
Dr. Rahmi ÇUBUK
Dr. Bahad›r DA⁄DEV‹REN
Dr. Kadir DEM‹R
Dr. U¤ur DEVEC‹
Dr. Gökmen ERCAN
Dr. Sinan EK‹C‹
Dr. Aynur EREN
Dr. R›fk› EVRENKAYA
Dr. Peykan GÖKALP
Dr. Esen KASAPO⁄LU GÜNAL
Dr. Hakan GÜNDEfi
Dr. Semih HALEZERO⁄LU
Dr. Berna HAL‹LO⁄LU
Dr. Canan HÜRDA⁄
Dr. Ahmet ILGAZLI
Dr. Cem KALAYCI
Dr. Alper KARAO⁄LAN
Dr. Kubilay KARfiIDA⁄
Dr. Sibel KARfiIDA⁄
Dr. fievket KAVUKÇU
Dr. Abud KEBUD‹
Dr. Öncel KOCA
Dr. fieref KÖMÜRCÜ
Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA
Dr. Ender LEVENT
Dr. Manuk MANUKYAN
Dr. Ahmet M‹D‹
Dr. Nil Molinas MANDEL
Dr. ‹lker ÖKTEM
Dr. Alpay ÖRK‹
Dr. Ümit ÖZEK‹C‹
Dr. Melih ÖZEL
Dr. Eflref ÖZER
Dr. Güler ÖZTÜRK
Dr. Esra SA⁄LAM
Dr. Nesrin SARIMAN
Dr. Attila SAYGI
Dr. Kamil SERDENGEÇT‹
Dr. Gülbüz SEZG‹N
Dr. fievki fiAH‹N
Dr. Sad›k fiENCAN
Dr. Selçuk fi‹MfiEK
Dr. Nuri TASALI
Dr. Günay TOSUN
Dr. Orhan TÜRKEN
Dr. M. Yaflar TÜLBEK
Dr. Dilek YILMAZ
T.C. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi, y›lda 3 kez yay›nlanan ve
yay›nland›¤› tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir.
ISSN 1308 - 8661
Bask› ve Cilt:
Ege Bas›m Ege Plaza
Esatpafla Mah.,
Ziyapafla Cad., No:4
Ataflehir / ‹STANBUL
Tel: (0216) 472 84 01
www.egebasim.com.tr
Tasar›m:
ATT Bas›m Yay›n Reklam
Org. ‹nfl. San. ve Tic. Ltd. fiti.
Yal› Mah. Küçükyal› Cad.
Ulusoy Apt. No: 44/3
Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 371 17 37 (pbx)
Faks: (0216) 371 50 71
www.attistanbul.com
www.marmarahst.com - www.maltepe.edu.tr
Yaz›flma Adresi:
T.C. Maltepe Üniversitesi
T›p Fakültesi
Feyzullah Cad. No: 39
34843 Maltepe / ‹STANBUL
Tel: (0216) 444 06 20
Faks: (0216) 399 00 60
‹çindekiler
Contents
Cilt:3 Say›:1 / Mart 2011
Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl› ‹ntraarteriyel Bilgisayarl› Tomografi ile...
Intraarterial Computed Tomographic Imaging of Aortic Aneurysms...
Es ve Arkadafllar›
5
..............................................................................................................................................
Periferik Arter Hastalar›n›n Spinal Anestezisinde %0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain’nin...
Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5% Levobupivacain...
Gö¤ebakan ve Arkadafllar›
Benign Akci¤er Hastal›klar›nda Tamamlama Pnömonektomileri
Completion Pneumonectomy in Benign Pulmonary Diseases
Tezel ve Arkadafllar›
10
...............................................
15
...............................................................................................................................................................................................
Diabetes Mellitus ve Obezitenin Postmenopozal Dönemdeki Kad›nlardaki Pelvik Organ...
The Effects of Diabetes Mellitus and Obesity to Pelvic Organ Prolapse...
Çoksüer ve Arkadafllar›
21
Perkütan Endoskopik Gastrostomi Deneyimimiz: Morbidite ve Mortalite Oranlar›...
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Application Experience: Morbidity and Mortality
Manukyan ve Arkadafllar›
28
...............................................................................
Renklerin Duygular Üzerine Etkisi
Effects of Colors on Emotion
Aktekin ve Arkadafllar›
..........................................................................................................
31
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Asistanlar›nda Mobbing (Psikolojik fiiddet) Alg›s›
Mobbing Perception of Research Assistants at Marmara University School of Medicine
Lüleci ve Arkadafllar›
Halk Poliklini¤ine Baflvuran Hastalar›n Hasta Haklar›n› Kullanma Tutumlar›
Attitudes of Patients in Outpatient Clinics about Claiming Patient Rights
Keskin ve Arkadafllar›
34
...................................................................................................
41
.............................................................................................................................................
K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl›laflmay› Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask›lar
Erythroid Differentiation Inducer, Hemin Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells
Küçükkaya
II. Trimester Gebelikte Ovaryan Torsiyon; Nadir Bir Olgu Sunumu
“Ovarian Torsion in the Second Trimester of Pregnancy: A Rare Case Report”
Alanbay ve Arkadafllar›
54
...................................................................................
59
......................................................................................................................................................................................
Ultrasonografi Eflli¤inde Biopsi ile Tan› Konulan, ‹ntramural Yerleflimli Atipik
Intramural Atypical Trophoblastic Tumor Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy
Sessiz Koledok Kisti Olgusu
A Case of Silent Choledochal Cyst
Özel ve Arkadafllar›
62
....................................................................................................................................
65
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nadir Görülen Bir Akci¤er Tümörü: Alveolar Adenom
A Rare Benign Tumour of The Lung: Alveolar Adenoma
69
..........................................................................................................................................................................................................................................
YAZARLARA B‹LG‹
1) Maltepe T›p Dergisi, sa¤l›k alan›ndaki bilimsel
araflt›rmalar, teknolojik geliflmeler, derlemeler, klinik çal›flmalar, olgu bildirimleri, bilimsel toplant› özetleri, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografileri yay›nlar.
2) Dergi y›lda 3 say› yay›nlan›r.
3) Derginin yaz› dili Türkçe ve ‹ngilizcedir.
4) Yay›nlanmak üzere dergiye gönderilen yaz›lar›n
dergiye kabul edildikten sonra her türlü yay›n hakk› dergiye aittir.Yaz›lar yay›n kurulu taraf›ndan incelendikten
sonra gerekli görülen düzeltmelerin yap›lmas› için yazara geri gönderilir.Editör ve yay›n kurulu gerekli gördü¤ünde yaz›lar›n bilimsel dan›flma kurulu taraf›ndan incelenmesini isteyebilir.Yaz›lar teslim tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yaz›m Kurallar›
a) Dergiye gönderilen araflt›rmalar ve derlemeler oniki, bilimsel toplant› özetleri on, olgu bildirimleri befl, editöre mektuplar, literatür özetleri ve biyografiler ise üç
daktilo sayfas›n› geçmemelidir.
b) Yaz›lar A4, beyaz birinci hamur ka¤›d›n bir yüzüne kenarlardan 2.5 cm boflluk kalacak flekilde 2 sat›r
aral›k olarak daktilo edilmesi, bilgisayar yaz›c›s› kullanacaksa iyi kalite yaz›m modu seçilmelidir.
c) Gönderilen yaz›lar s›ra ile flu bölümlerden oluflmal›d›r.Bafll›k sayfas›, Türkçe özet ve anahtar kelimeler, ingilizce özet ve anahtar kelimeler, yaz› metni, kaynaklar,
tablolar, resim ve flekiller için alt yaz›. Olgu bildirimlerinde ise girifl, bafll›k, ingilizce bafll›k, Türkçe özet, inglizce
özet, olgu ve olgular›n sunumu, tart›flma ve kaynaklardan oluflmal›d›r.
d) Yaz›n›n tamam› 3 kopya olarak kal›n bir zarf içinde katlanmadan gönderilmelidir.Ayr›ca yaz›n›n Microsoft Word Belgesi olarak kaydedilmifl disket ya da Cd’ si
de eklenmelidir.
Yaz› Düzeni
a) Bafll›k sayfas›
1) Makalenin Türkçe ve ingilizce bafll›¤›
2) Yazarlar›n tafl›d›¤› en yüksek akademik ünvan›,
yazarlar›n aç›k ad› ve ba¤l› bulundu¤u kurum.
3) Çal›flman›n yap›ld›¤› kurum veya kurumlar›n ad›.
4) Makale ile ilgili yaz›flmalardan sorumlu yazar›n
isim, adres ve telefonu numaras›.
5) Makale daha önce bir yerde sunulmufl ise bafll›k
sayfas›n›n en alt›nda belirtilmelidir.
b) Özet ve Anahtar Kelimeler
Özetler 250 kelimeyi geçmeyecek flekilde k›sa literatür bilgisi, çal›flmanan amac›n›, gereç ve yöntemi, var›lan
sonuçlar› k›sa ve aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
c) Yaz› Metni
Klinik ve deneysel araflt›rma yaz›lar› girifl, gereç ve
yöntem, sonuçlar ve tart›flma bölümlerinden oluflturulmal›d›r.
d) Kaynaklar
Kaynaklar yaz›da kullan›ld›¤› s›rayla numaralanmal›,
dergi isimleri Index Medicus’ taki stil ile k›salt›lmal›d›r. Alt›dan fazla yazar olan makalelerde ilk üç yazar›n ismi yaz›ld›ktan sonra di¤er isimler ve ark. (et al) k›salt›lmas› ile
gönderilmelidir. Dergiler için yazar soyadlar›, adlar›n›n ilk
harfleri, makalenin bafll›¤›, derginin ad›, tarih, bölüm say›s› ve sayfa olarak s›ralanmal›d›r.
Örnek: Templeton PA, Coston CI, Zorhouni EA.:
Current uses of CT and MR imaging in the stagini of the
lung cancer.Radiol Clin North Am 1990 , 28: 63146.Kitaplar için: Yazar isimleri, bölüm ad›, editör ismi, kitap ad›, bas›m, flehir, yay›nevi, tarih ve sayfalar fleklinde
s›ralanmal›d›r.
Örnek: Winfield HN, Schuersler W. Pelvic Iymphadenecomy. ‹n Claymon RV, Mc Dougo.II EM (eds). Laparoscopic Urology, Guolity Medical Publiser, St. Louis,
1993, P. 225 – 260.
e) Tablolar, Resimler ve Alt Yaz›lar
Tablolar ayr› sayfalarda k›sa bir bafll›k içerecek flekilde metinde bahsedilifl s›ras›na göre numaraland›r›larak
haz›rlanmal›d›r.
Foto¤raflar siyah beyaz ve net kalitede olmal›d›r. Foto¤raflar›n arkalar›nda metindeki kullan›l›fl s›ras› ve üst
k›sm›n› gösterir bir ok iflareti konulmal›d›r. Resim altyaz›lar› ayr› bir sayfada aral›kl› yaz›lmal›, resimler ayr› bir zarf
içerisinde gönderilmelidir.
* Yay›nlanan yaz›lar›n sorumllulu¤u yazarlara aittir.
Gönderilen yaz›lar iade edilemez.
Koroner Anjiografi ile Efl Zamanl›
‹ntraarteriyel Bilgisayarl› Tomografi ile
Aort Anevrizmas› ve Periferik Arter
Hastal›klar›n›n Görüntülenmesi
Intraarterial Computed Tomographic
Imaging of Aortic Aneurysms and Peripheral
Vascular Disease and Comcomittant
Coronary Angiography
Dr. Mehmet U¤ur Es / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal›
Dr. U¤ur Filizcan / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal›
Dr. Lütfi Ça¤atay Onar / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal›
Dr. Benay Erden / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal›
Dr. Mustafa Serdar Y›lmazer / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal›
Dr. Mehmet Atasoy / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal›
Dr. Rahmi Çubuk / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim dal›
Dr. Bahad›r Da¤deviren / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim dal›
Dr. Harun Arbatl› / TC. Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim dal›
ÖZET
Amaç: Periferik arter hastal›¤› bulunan hastalarda koroner arter hastal›¤› s›kl›¤› say›ca oldukça yüksek bir orandad›r [1]. Periferik arter hastal›¤›n›n konjestif kalp yetmezli¤i, kronik böbrek yetmezli¤i ve diabetes mellitus gibi komorbiditeleri göz önünde bulunduruldu¤unda yüksek kaliteli görüntülerin elde edilmesinde daha az kontrast kullan›m› gereksinimi ortaya ç›kmaktad›r. Bu prospektif çal›flma
koroner anjiografi sonras› desendan aortada b›rak›lan pigtail kateter yolu ile yap›lan çok kesitli bilgisayarl› tomografik görüntüleme (ÇKBT) tetkikinin etkinli¤ini ve güvenilirli¤ini ortaya koymay› amaçlamaktad›r.
Merkezimizde Aral›k 2010 ile Ocak 2011 aras›nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan dört hasta mevcut idi. Aralar›nda abdominal aort anevrizmas› da bulunan
periferik damar hastal›¤› öyküsü mevcut bu dört hastan›n
renal fonksiyonlar› analiz edildi. Efl zamanl› olarak koroner
anjiografi ve ÇKBT yap›ld›. Uygulanan bu yeni kombine görüntüleme yönteminde kullan›lan kontrast madde miktarlar› de¤erlendirildi.
Yöntemler: Aral›k 2010 ile Ocak 2011 aras›nda koroner anjiografi ve ÇKBT gereksinimi olan 4 hasta (ort. Yafl
ABSTRACT
Objective: The prevalance of coronary artery disease in
peripheral vascular disease patients is very high in number
[1]. Considering comorbidities of peripheral artery disease
such as coronary artery disease, congestive heart failure,
chronic renal failure, and diabetes mellitus, it is an obvious
need to use less contrast agents for more high quality
imaging methods. This prospective study aims to execute
the efficacy and safety of multislice computed
tomographic angiograpy (MSCTA), made via a pigtail
catheter left in descending aorta following coronary
angiograpy. We analyzed the renal functions of 4 patients
who need peripheral MSCTA with a known history of
peripheric arterial disease including the abdominal aortic
aneurysm, and used amount of contrast dye in this new
combined imaging technique.
Methods: There were 4 patients (mean age 67 ±4.08
years) who underwent coronary angiography and
multislice computed tomography between the dates of
December 2010 and Janurary 2011. One of 4 patients had
an abdominal ultrasonography which showed an
abdominal aortic aneurysm whereas 3 of them had
Maltepe T›p Dergisi/ Maltepe Medical Journal
67±4.08 y›l) mevcut idi. Bu dört hastadan birine önceden
abdominal aort anevrizmas›n› gösteren abdominal Doppler
ultrasonografi (USG), di¤erlerine ise periferik arteriyel
Doppler USG yap›lm›fl idi. Koroner anjiografi s›ras›nda kullan›lan pigtail kateter desendan aortada b›rak›larak hemen
sonras›nda ÇKBT’nin bu kateter yolu ile yap›lmas› sa¤land›.
Bulgular: Dört hastadan biri kad›n idi. Üç hasta hemodiyaliz gereksinimi olmayan kronik böbrek yetmezli¤i bulunan
hastalard›. Ortalama plazma kreatinin de¤eri 1.8mg/dl ±0.4
idi. Hastalardan birinin plazma kreatinin de¤eri 2.4mg/dl
iken bu hastan›n bilinen jukstarenal aort anevrizmas› mevcuttu. Bu hasta kontrasta ba¤l› nefropati aç›s›ndan en riskli
hasta olarak de¤erlendirildi. Bu kombine görüntüleme yönteminde koroner anjiografide kullan›lan non-iyonik radyokontrast miktar› (Iohexol; Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) 97ml ±22.4 iken ÇKBT s›ras›nda kullan›lan kontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet,
France) madde miktar› 31,25ml±5.5 idi.
Sonuç: Periferik ve koroner arter hastal›¤›n›n birlikte oldu¤u hastalarda tedavinin erken zamanlamas› hastal›¤›n
do¤al seyri aç›s›ndan son derece önemlidir. Aort anevrizmalar›n›n tedavisindeki gecikme anevrizman›n endoluminal tedaviye uygunsuz hale gelmesine ya da rüptüre olmas›na neden olabilirken periferik arter hastal›¤›nda gecikmifl
tedavi ilgili ekstremitenin kayb› ile sonuçlanabilir. Periferik
damar hastal›klar›n›n ilerleyici karakteri göz önünde bulundu¤unda tedavideki zaman kayb› telafisi mümkün olmayan
sonuçlara yol açabilir. H›zl› sonuç veren bu yeni yöntem ile
daha az kontrast madde kullan›larak organ hasar› azalt›lm›fl
ve yüksek kaliteli görüntüler elde edilebilmifltir.
Anahtar Kelimeler: koroner anjiografi, çok dedektörlü bilgisayarl› tomografi, periferik arter hastal›¤›, kontrast
madde nefropatisi.
6
G‹R‹fi
Ateroskleroz, vazooklüzif hastal›klar ve anevrizmal dilatasyonlar genellikle koroner arter hastal›¤› ile birlikte seyreden patolojilerdir (1). ‹zole aorta-iliyak oklüzif hastal›k ve femoro-popliteal hastal›k normalde 60-80 yafl aras›nda s›kt›r.
Diabet ve kronik renal yetersizlik de aterosklerozu oldukça
h›zland›ran hastal›klar oldu¤undan efl zamanl› koroner arter hastal›¤›n›n da tetiklenmesi s›kça rastlanan bir durumdur. Kronik vazooklüzif hastal›klar kollateral geliflimine izin
verecek kadar uzun zamanda geliflti¤inden iskemi nisbeten
daha az semptomatiktir. Olgular semptomatik oldu¤unda
cerrahi tedaviye karar vermede iki önemli durumun üzerinde durulmal›d›r. Bunlardan birincisi semptomlara sebep
olan vasküler patolojinin saptanmas›nda yüksek kaliteli ve
en az nefrotoksik tetkikin kullan›lmas› iken di¤er önemli
durum bu hastalarda koroner arter hastal›¤›n›n varl›¤›n›n
da araflt›r›lmas›d›r. Bu çal›flma bu iki önemli durumu göz
peripheral arterial Doppler ultrasonography previously. The
pigtail catheter,used in the coronary angiography, had
been left in the descending aorta and used for the
intraarterial computed tomographic imaging of peripheral
vascular diseases of the same patients.
Results: There were 1 female 3 male patients. Three
of our patients had non hemodialysis dependent chronic
renal failure. The mean plasma creatinin value was
1.8mg/dl ±0.4. One patient whose plasma creatinin value
was 2.6; had juxtarenal aortic aneurysm that carries the
highest risk of contrast induced nephropathy. The mean
amount of non ionic radiocontrast (Iohexol ;Omnipaque
350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norway) used in
coronary angiography was 97ml ±22.4 whereas the mean
amount of radiocontrast (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml;
Guerbet, France) was 31.25ml±5.5
Conclusions: In the patients with concurrent
peripheral arterial and coronary artery disease early timing
of treatment is extremely important because of the nature
of these two diseases. Delay in treatment of aortic
aneurysms may lead becoming unfit for endoluminal
treatment or rupture of the aneurysm whereas peripheral
arterial diseases may cause loss of the related limb.
Considering the progressive nature of the peripheral
vascular diseases, loss of any time can be intolerable. This
new method provides fast access to the high quality
images with lowered organ damage by using less
radiocontrast agent in amount.
Key Words: coronary angiography, multislice computed
tomography, peripheral arterial disease,contrast induced
nephropathy.
önünde bulundurarak koroner anjiografi s›ras›nda kullan›lan pigtail kateterin desendan aortada b›rak›lmas› ve hemen sonras›nda çok dedektörlü bilgisayarl› tomografinin
bu kateter yolu ile intraarteriyel olarak daha az kontrastla
çekilmesi metodunu incelemektedir.
MATERYAL VE METOD:
Aral›k 2010 ile Ocak 2011 aras›nda Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’ne baflvuran ve periferik arter hastal›¤› ön tan›s› ile alt ekstremite arteriyel Doppler Ultrasonografi yap›lan üç hasta için vazooklüzif lezyonun yerinin
tayini için ÇDBT planland›. Ayn› dönemde bir hastaya farkl› bir nedenden dolay› abdominal ultrasonografi yap›lm›fl ve
6.2cm çap›nda abdominal aort anevrizmas› saptanm›flt›. Bu
hasta için operasyon karar› vermede ÇDBT tetkiki gerekli
görüldü. Bu hastalar›n koroner arter hastal›¤› riski yüksek
bulundu¤u için efl zamanl› koroner patolojilerini araflt›rma-
yonlu oldu¤undan femoropopliteal bypass için uygun bulunmad›. Anti-hipertansif, antiagregan ve antihiperlipidemik tedaviye ek olarak insülin tedavisi düzenlenerek poliklinik flartlar›ndan takip edilmek üzere taburcu edildi. Baflvuru s›ras›na göre ikinci s›radaki 68 yafl›nda kad›n hastaya d›fl
merkezde iki gün önce torasik aort anevrizmas› nedeni ile
kontrastl› ÇDBT yap›lm›fl idi. Ayr›ca fizik muayenede bat›nda ele gelen pulsatil kitle nedeni ile yap›lan abdominal ultrasonografide jukstarenal abdominal aort anevrizmas›
saptand›. Bu hastan›n baflvuru an›ndaki plazma kreatinin
de¤eri 2.4mg/dl idi. Bu hasta interne edilerek nefroprotektif etkisi bilinen N-Asetilsistein (2,4) içeren hipotonik
(%5dekstroz, %0.45 NaCl) solüsyon intravenöz olarak
dört gün boyunca uyguland›. Bu dört gün içerisinde plazma kreatinin de¤eri tedricen düflerek önce 1.8mg/dl ve ifllem günü 1.4mg/dl olarak ölçüldü. Sol radial arterden giriflimle 80ml iohexol kullan›larak yap›lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl› olarak gözlemlendi. ‹fllemin hemen ard›ndan 35ml iobitridol ile yap›lan ÇDBT’de jukstarenal seviyeden bafllayan ve bilateral iliak arter proksimallerine kadar ilerleyen en genifl yerinde 81mm çap›na ulaflan
abdominal aort anevrizmas› saptand› (resim1). Bu hastada
tedavi gerektirecek ciddi koroner lezyon saptanmazken görüntüleme iflleminin ard›ndan 4 gün hidrate edilen hasta
1.5mg/dl kreatinin de¤eri ile torakal ve abdominal aort
BULGULAR
Periferik arter hastal›¤› tan›s› bulunan ve görüntüleme
yöntemi olarak yeni kombine konvansiyonel koroner ve efl
zamanl› ÇDBT anjiografi planlanan dört hastan›n komorbid
faktörleri, di¤er hastal›klar›, BUN, plazma kreatinin, total
kolesterol, HDL, LDL ve HbA1C de¤erleri incelendi. Bu hastalar›n dördünün de bilinen tip II diabetes mellitus hikayesi
mevcuttu. Bunun yan›nda üç hasta hipertansiyon nedeni ile
anti hipertansif tedavi almakta idi. Anti hipertansif tedavi
almayan bir hastan›n baflvuru an›ndaki sistolik arteriyel tansiyon de¤eri 180mmHg olarak ölçüldü. Baflvuru s›ras›nda
göre birinci olan 61 yafl›ndaki erkek hasta oral antidiabetik
ve anti hipertansif tedavi almakta idi. Yaklafl›k 30 metre yürümekle gelen kladikasyon flikayeti olan hastan›n sol ayak
3., 4. ve 5. parmak nekrotik görünümde idi. Hastan›n aktif
kardiyak yak›nmas› yoktu. Bu hasta için yap›lan plazma kreatinin ölçümü 1.5mg/dl ve HbA1C de¤eri %9.9 olarak bulundu. Sa¤ radial arterden giriflimle yap›lan koroner anjiografide LAD proksimali plakl›, D1dal› subtotal t›kal›, CX proksimalinde %70 darl›k ve RCA distalinde %60 darl›k saptand›. Hemen arkas›ndan yap›lan ÇDBT’ de sol femoral arter
proksimaline %60-70 darl›¤a sebep olan plak formasyonu
ile popliteal arter proksimalinden bafllayan yayg›n plakl› arteriyel sistem görüntülendi. Koroner anjiografi için 90ml iohexol, ÇDBT için 24ml iobitridol radyopak maddeleri kullan›ld›. ‹fllem sonras› yap›lan ölçümlerde plazma kreatinin de¤eri 1.5mg/dl olarak bulundu. Bu hastaya terapötik koroner giriflim düflünülmedi. Popliteal arter distali tandem lez-
Resim 1: Intraarteriyel ÇKBT’ile görüntülenmifl abdominal aort
anevrizmas› görüntülenmifl periferik lezyonlar
da koroner anjiografi tetkikinin kullan›lmas› düflünüldü. Bu
4 hastadan (ort. Yafl 67±4.08 y›l) biri kad›n di¤er 3’ü erkek
idi. Hastalar›n görüntüleme yöntemi öncesinde BUN ve kreatinin de¤erleri belirlendi. Kreatinin de¤eri beklenenden
yüksek olan ve nefropati aç›s›ndan riskli görülen hastalara
ifllem öncesi hidrasyon ve intravenöz asetilsistein uyguland›. Koroner anjiografi (Shimadzu Scientific Instruments inc.
C-arm Opescope OP-111) laboratuar›nda radial arter fonksiyonunu takiben 5F 100cm pigtail kateter kullan›larak yap›lan koroner anjiografi sonras›; söz konusu kateter desendan aortada b›rak›ld›. Bu katetere ba¤›ml› tromboz geliflmemesi için düflük doz sistemik heparin uyguland›. Hastalar koroner anjiografi sonras›nda radyoloji ünitesine al›narak bu kateter yolu ile ÇDBT (64-detector row spiral CT
scanner Aquilion 64 Slice, Toshiba Medical Systems, Tokyo,
Japan, tube voltage 120 kV, 600-900mAs) kullan›larak vasküler patolojileri görüntülendi. Koroner anjiografi (Iohexol
;Omnipaque 350mg/50ml, GE healthcare, Oslo, Norveç) ve
ÇDBT (iobitriol; Xenetix 350, 350mg/ml; Guerbet, France)
s›ras›nda kullan›lan kontrast madde miktarlar› hesapland›.
Sonuçlar bu tetkikler ayr› ayr› yap›ld›¤›nda kullan›lmas› olas› miktarlar ile k›yasland›. Hastalar›n görüntüleme yöntemi
sonras›nda plazma kreatinin de¤erleri incelendi. Hastalar›n
koroner ve periferik arteriyel patolojileri için uygun zamanda giriflimler planland›.
7
anevrizmas›n›n endovasküler stent greft ile onar›m› operasyonu oldu. Hasta postoperatif 6. gün komplikasyonsuz taburcu edildi. Üçüncü hasta sol bacakta ani bafllayan so¤ukluk ve solukluk flikayeti ile baflvurmufl ve yap›lan alt ekstremite arteriyel Doppler USG’de ana femoral arter distalinde
akut trombüs ile uyumlu oklüzyon saptanm›fl idi. Bilinen diabetes mellitus ve hipertansiyon tan›lar› bulunan 70 yafl›ndaki bu erkek hastaya uygulanan sistemik heparin ve hidrasyon tedavisinin ard›ndan sa¤ radial giriflimle 130ml iohexol kullan›larak yap›lan koroner anjiografide hastada darl›klar› kritik üç damar hastal›¤› saptand› ve hastaya koroner
bypass operasyonu önerildi. Bu ifllemin ard›ndan 30ml iobitridol ile yap›lan ÇDBT’de saptanan iliak arter proksimali
ve femoral arter distalindeki oklüzyon için CABG operasyonu s›ras›nda safen ven ç›kar›lacak bölgede yara komplikasyonu geliflebilece¤i düflünülerek öncelikle periferik perkütan anjioplasti ve stent implantasyonu ifllemine karar verildi (resim 2). Hastan›n plazma kreatinin de¤eri s›ras› ile ifllem
öncesi 1.7mg /dl ve ifllem sonras›1.8mg/dl olarak bulundu.
Hasta perkütan anjioplastinin ard›ndan elektif koroner
bypass operasyonu olmak için yak›n tarihte yeniden interne edilmek üzere tedavisi düzenlenerek taburcu edildi. Baflvuru s›ras›nda göre dördüncü ve son hasta 69 yafl›nda erkek idi. Elli metre yol yürümekle kladikasyon flikayeti olan
bu hastan›n al›nan anemnezinde hafif eforla gelen ve dinlenmekle geçen gö¤üs a¤r›s› oldu¤u ö¤renildi. ‹fllem öncesi plazma kreatinin de¤eri 1.6 idi. Bir günlük hidrasyon tedavisinin ard›ndan sa¤ radial arterden giriflimle 88ml iohexol kullan›larak yap›lan koroner anjiografide LAD proksimaline %90 spot darl›k saptand›. Ard›ndan 35ml iobitridol ile
yap›lan ÇDBT ile sa¤ internal iliak ostiumunda %50 ve sa¤
ana femoral arter proksimalinde %70-80 olmak üzere ard›fl›k iki darl›k saptand›. Bu hastada koroner patoloji için
perkütan koroner anjioplasti, periferik arter hastal›¤› için ise
medikal tedavi sonras›nda perkütan anjioplasti ile tedavi
karar› al›nd›.
Bu hastalarda koroner ve konvansiyonel yoldan periferik anjiografi yap›lsayd› ortalama 97ml iohexol’e ilave olarak tek ekstremite için ortalama 40-65ml iohexol kullan›lacakt›. Bunun yan›nda izole bir ifllem olarak intravenöz kontrastla periferik BT anjiografi yap›lsa idi ortalama 80-20ml
iobitridol kullan›lacakt›. Oysa bu yeni kombine yöntem ile
ortalama 97±22.4 ml iohexol ve 31.25±5.5 ml iobitridol ile
görüntüleme tamamland›.
8
TARTIfiMA
Ateroskleroz, küçük yafllardan itibaren arter duvar›nda
ya¤l› çizgilenme ile bafllayan ve aterosklerotik plaklar›n
oluflmas›yla arter lümeninde daralma ile sonuçlanan patolojik bir süreçtir. Vasküler patolojilerin yerleflim yerlerine göre anjina pektoris, miyokard infarktüsü, iskemik inme ve
periferik arter hastal›¤› gibi klinik tablolarla karfl›m›za ç›kabilmektedir (5). Literatürde semptomatik periferik arter
hastalar›nda en az bir majör koroner arteri tutan hemodi-
Resim 2: Intraarteriyel ÇKBT’ile görüntülenmifl abdominal aort
anevrizmas›, görüntülenmifl periferik lezyonlar
namik olarak anlaml› KAH insidans› %77, üç damar› tutan
KAH insidans› ise %44 olarak rapor edilmifltir (1). Erkeklerde 45 ve üstü, kad›nlarda 55 ve üstü yafllarda, kardiyovasküler sistem hastal›klar› riskinin artt›¤› bilinmektedir (6).
Kronik periferik arter hastal›¤›nda, erkek cinsiyet predominans› vard›r (6). Bununla birlikte son y›llarda, kad›nlarda sigara içme oran›n›n artmas›, erken menopoz veya menopoz
sonras› dönemde, aorto-iliyak aterosklerotik hastal›k görülme s›kl›¤›n› art›ran etkenlerdir (7). Bizim çal›flmam›zda da
periferik arter hastal›¤› bulunan üç hasta erkek olup anevrizma saptanan hasta kad›nd›r.
Ayn› zamanda bu hastalar›n periferik ve koroner arter
hastal›¤›na zemin haz›rlay›c› faktörler olan diabetes mellitus,
hipertansiyon ve hiperlipideminin ve bunlar›n sonucu olarak
da kronik böbrek yetmezli¤inin s›kça rastlanan durumlar oldu¤u göz ard› edilmemelidir. Bundan dolay› bu hastalarda
operasyona karar vermede tercih edilecek görüntüleme
yöntemi etkin ve çabuk sonuç verebilen, az nefrotoksik ve
güvenilir olmal›d›r. Bu gerekçelerle konvansiyonel anjiografide kontrast miktar› mümkün oldu¤unca az tutulmaya çal›fl›lsa da istenilen görüntü kalitesi her zaman elde edilememektedir. Yüksek kalitede görüntü için çok miktarda kontrast kullan›m› gerektiren konvansiyonel periferik anjiografi
yerine mümkün olan en az kontrast ile yaln›zca koroner an-
SONUÇ:
Koroner arter hastal›¤› ve periferik arter hastal›¤›n›n birlikte bulundu¤u durumlarda anjiografi ve ÇDBT gibi görüntüleme yöntemlerinin bir arada ya da ayr› ayr› dönemlerde
yap›lmas› gerekmektedir. Ayr›ca takip eden dönemde vasküler patolojilere perkütan giriflimlerle tedavi takip eden
dönemlerde gerekebilmektedir. Bu nedenle anjio ve intraarteriyel ÇDB’nin bir arada kullan›lmas› hem tan› sürecini
k›saltmakta hem de kontrast nefropatisi riskini en aza indirmektedir. Sonuç olarak radial giriflimle koroner anjiografi
yap›lan merkezlerde kombine intraarteriyel ÇDBT ve koroner anjiografinin periferik arter ve koroner arter hastal›¤›n›n
bir arada bulundu¤u hasta grubunda kolay uygulanabilir ve
yararl› bir yöntem oldu¤u görüflü ortaya ç›km›flt›r. Bu yeni
kombine görüntüleme modalitesinin, olgu say›s› ve klinik
tecrübelerin artmas› ile daha yayg›n kullan›lan bir yöntem
olaca¤› düflünülmektedir.
KAYNAKLAR
1) Rutherford RB. Cardiac complications. In: Rutherford
RB, editor. Vascular surgery. 4th ed. Vol. I, Chapter 31,
Philadelphia: W. B. Saunders; 1995. p. 528-9
2) Briguori C, Airoldi F, Andrea D, Bonizzoni E, Morici N,
Focaccio A, et al.: Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL) A Randomized Comparison of Preventive Strategies. Circulation
2007; 115:1211-1217.
3) Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M, Caglar K, Oz BS,
et al.: Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg 2004;19:17-20.
4) Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A et al.: N-acetylsysteine
for the prevention of radio contrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J
Am Soc Nephrol 2004; 15: 761-769.
5) Akgül E, Aydemir K. ‹nflamasyon ve ateroskleroz. Türk
Kardiyoloji Seminerleri 2003;5:492-505.
6) Kozan Ö. Klinik epidemiyoloji, koroner risk faktörleri.
In: Kozan Ö, editör. Akut koroner sendromlar el kitab›.
‹zmir: Erciyes Üniversitesi Yay›nlar›; 2002. s. 7-29.
7) H. Ali Tünel, Manduz fi, Katranc›o¤lu N, Karahan O,
Berkan Ö.: Determining the risk and frequecy of coronary artery disease in patients who have peripheric vascular occlusive disease and who will have vascular surgery Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2009,
17: 261-266.
8) Junichi Nojiri, Koichi Matsumoto, Akira Kato, Takahiro
Miho, Koujiro Furukawa, et al.: The Adamkiewicz artery: demonstration by intra-arterial computed tomographic angiography European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 31: 2007; 249-255.
9) Hirai T, Korogi Y, Ono K, et al. Preoperative evaluation
of intracranial aneurysms: usefulness of intraarterial 3D
CT angiography and conventional angiography with a
combined unit-initial experience. Radiology 2001: 220;
499–505.
10) Hyodoh H, Kawaharada N, Akiba H, Tamakawa M,
Hyodoh K, et al.: Usefulness of preoperative detection
of artery of Adamkiewicz with dynamic contrast-enhanced MR angiography. Radiology 2005; 236:10041009.
jiografinin konvansiyonel yap›lmas› ve radial arter girifli ile
desendan aortada b›rak›lan pigtail kateter yolu ile intra arteriyel ÇDBT’ik görüntülemenin sa¤lanmas› uygun bir alternatif olarak tasarlanm›flt›r. Ayr›ca saptanan vasküler patolojiler
için yap›lacak cerrahi giriflimlerden sonra da akut böbrek
yetmezli¤i geliflme ihtimali bulunmaktad›r.
Desendan aortaya ait akut diseksiyon ve anevrizmalar›n
cerrahi tedavisinden önce önemli nörolojik yap›lar›n kanlanmas›n› sa¤layan arteriyel sistemlerin görüntülenmesi
operatif strateji aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Intraarteriyel
ÇKBT’ik anjiografi, bu amaçla preoperatif görüntülenmesi
gereklilik arz eden önemli nörolojik yap›lar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lm›flt›r. Bu sayede postoperatif nörolojik
disfonksiyon s›kl›¤›nda önemli azalmalar sa¤lanm›flt›r (8).
Bunun yan› s›ra intrakranial anevrizmalar›n cerrahi tedavisinden önce yap›lan intraarteriyel ÇKBT operatif planlamay› kolaylaflt›rmakta ve kullan›lan kontrast madde miktar›n›
ciddi flekilde azaltmaktad›r (8,9). Bu amaçla Hirai ve ark. taraf›ndan yap›lan araflt›rmada konvansiyonel anjiografiyi takip eden intraarteriyel ÇKBT’ik üç boyutlu görütülemenin
yeni ve kullan›labilir bir yöntem oldu¤u ilk kez vurgulanm›flt›r (9). Takip eden dönemde ise Nojiri ve ark. arteria radikülaris magna (Adamkiewicz arteri)’n›n, radikülomedüller,
anterior spinal arterlerin preoperatif olarak intrarteriyel
ÇKBT ile görüntülenmesinin önemini rapor etmifllerdir (8).
Intraarteriyel ÇKBT’nin yan› s›ra intraarteriyel kontrast ile
zenginlefltirilmifl dinamik magnetik rezonans görüntülemede aort cerrahisi öncesinde etkinli¤i rapor edilmifl bir baflka
görüntüleme yöntemidir (10).
9
Periferik Arter Hastalar›n›n Spinal Anestezisinde
%0.5 Bupivacain ve %0.5 Levobupivacain’nin
Anestezik ve Hemodinamik Parametreler
Yönünden Karfl›laflt›r›lmas›
Comparison of 0,5% Bupivacain and 0,5%
Levobupivacain in Terms of Anesthetic and
Hemodynamic Parameters in Spinal Anesthesia
for The Peripheral Artery Disease Patients
Dr. Nuh Gö¤ebakan/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
Dr. Tülay Kayacan Örki/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
Dr. Füsun Güzelmeriç/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
Dr. Halide O¤ufl/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
Dr. Fahriye Güler/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
Dr. Tuncer Koçak/ Kartal Kofluyolu Y.‹.E.A.Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i,‹stanbul
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada, Kardiyovasküler hastal›k potansiyeli tafl›yan periferik arter hastalar›n›n spinal anestezisinde
%0,5 bupivikain ve %0,5 levobupivakain’in anestezik ve
hemodinamik parametreler yönünden karfl›laflt›r›lmas›
amaçland›.
Yöntemler: ASA II-III grubu 40 hasta randomize olarak
2 gruba ayr›ld›; Grup B’de 3.5 mL %0,5’lik bupivakain,
Grup L’de 3.5 mL %0.5’lik levobupivakain intratekal yoldan uyguland›.
Sempatik blok so¤uk sprey, duyusal blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage skala ile de¤erlendirildi. Motor blok, sempatik blok ve duyusal blok bafllama, üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Duyusal blo¤un en üst segmentten iki segment gerilemesi iki segment
gerileme süresi, motor blo¤un bir derece azalmas› blo¤un
geri dönüfl zaman›, Bromega skala 0 motor blok kalkma
zaman› olarak kaydedildi. Ortalama arter bas›nc› (OAB),
kalp at›m h›z› (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2)
de¤erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang›ç de¤erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras› 1, 5, 10, 15, 20, 30,
45, ve 60. dakikalarda de¤erlendirildi. Postoperatif a¤r› düzeyleri vizüel anolog skala (VAS) ile de¤erlendirildi.
Bulgular: ‹statistiksel De¤erlendirmelerde, gruplar ara-
ABSTRACT
Objective: In this study, it is aimed to compare 0,5%
bupivacain and 0,5% levobupivacain in spinal anesthesia for
the peripheral arterial disease patients who have a probability of cardiovascular diseases in terms of anesthetic and
hemodynamic parameters.
Methods: 40 patients in ASA class II or III are randomly
separated into 2 groups; in Group B 3,5 ml of bupivacain
and in Group L 3,5 ml of levobupivacain have injected
intrathecally.
Symphatetic blockage is evaluated by cold spray, sensorial blockage is evaluated by pinprick test and the motor
blockage is evaluated by Bromage Scale. The beginning and
the ascencion to a higher level times of the motor, sympathetic and the sensorial blockages are noted down. 2 levels
of regression from the highest level of the sensorial blokcage
time is noted as the “2 levels regression time”, 1 grade
decrease of the motor blockage time is noted as the “reversion of the motor blockage” and Bromage Scale grade 0
time is noted as the “end of the motor blockage time”.
Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and peripheral oxygen saturation (SpO2) values are measured before the
spinal anesthesia and noted as the beginning values and
datas at 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 and 60 minutes after the
s›nda demografik özellikler, SpO2, VAS de¤erleri benzer
bulundu. OAB ve KAH’n›n; bafllang›ç de¤erine göre tüm
ölçüm zamanlar›nda her iki grupta da anlaml› olarak azald›¤›, ancak gruplar aras›nda bir fark olmad›¤› saptand›
(p>0,05). Sempatik, duyusal ve motor blok bafllama, üst
dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme ve motor blok
kalkma süreleri iki gruptada benzer bulundu (p>0,05). ‹ki
segment gerileme süresi grup B’deki olgularda grup L’e göre ileri düzeyde anlaml› olarak düflük saptand› (p<0,01).
Sonuç: Kardiyovasküler hastal›k potansiyeli tafl›yan periferik arter hastalar›nda levobupivakain güvenle kullan›labilecek bir lokal anestezik oldu¤unu kan›s›na var›ld›.
Anahtar Kelimeler: bupivikain, levobupivakain, kardiyovasküler hastal›k, hemodinami.
spinal anesthesia are noted. Postoperative pain levels are
evaluated with visual analog scale (VAS).
Results: Statistical evaluations of the demographic
characteristics, SpO2 and VAS values between the two
groups are found similar. MAP and HR are found statistically significantly lower in all of the measurement times in both
groups but there is no statistically difference between the
two groups (p>0,05). The times of the beginning and the
reach to the higher dermatomes of the sympathetic, sensorial and motor blockages, decrease and the end times of the
motor blockage are found similar in both groups (p>0,05).
2 levels regression times in Group B are found extremely
lower than Grop L (p<0,01).
Conclusions: It is convinced that levobupivacain is a
local anesthetic substance which is safe to use for the
peripheral arterial disease patients who have a probability of
cardiovascular diseases.
G‹R‹fi
Günümüzde periferik arter hastal›klar›nda preoperatif
kardiyak morbidite ve mortalite insidans› giderek artmaktad›r (1). Bu nedenle rejyonel anestezide kullan›lan lokal
anestezikler, kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden
dolay› daha bir önem kazanmaktad›r.
Çal›flmam›zda kardiyovasküler hastal›k potansiyeli tafl›yan periferik arter hastalar›n›n spinal anestezisinde %0,5
bupivikain ve %0,5 levobupivakain’in anestezik ve hemodinamik parametreler yönünden karfl›laflt›r›lmas› amaçland›.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Hastanemiz etik kurul onay› ve hastalar›n izni al›nd›ktan
sonra, spinal anestezi alt›nda periferik arter cerrahisi planlanan, 35-75 yafl aras›, ASA II-III grubu, 40 hasta çal›flmaya
dahil edildi.
Morbid obez olanlar, spinal anestezi kontrendikasyonu, ve lokal anestezi¤e duyarl›l›¤› olan hastalar çal›flma
grubuna dahil edilmedi. Hastalar operasyondan önceki
gün spinal anestezi hakk›nda bilgilendirildi ve rastgele iki
gruba ayr›ld›. Haz›rl›k odas›nda periferik damar yolu aç›larak 10 mLkg-1st- Laktatl› Ringer infüzyonu baflland›. Premedikasyonda iv. 2 mg midazolam yap›ld›. Operasyon
odas›na al›nan tüm hastalara EKG, radiyal arter kateteri,
dijital puls oksimetri ve lokal anestezi ile santral ven kateteri tak›ld›.
Hastalar›n tümüne oturur pozisyonda L4-5 aral›¤›ndan
24 G. spinocan ile spinal anestezi tekni¤i uyguland›. B grubundaki hastalara intratekal 3,5 mL (17,5 mg) %0.5’lik Bupivakain, L grubundaki hastalara ise 3,5 mL (17,5 mg)
%0.5’lik Levobupivikain verildi. ‹fllem tamamland›ktan son-
ra hastalar bafl yukar›da olacak flekilde supine pozisyonda
yat›r›ld›.
Hastalarda oluflan sempatik blok so¤uk sprey, sensorial
blok düzeyi pinprick test ve motor blok derecesi Bromage
skala ile de¤erlendirildi. So¤uk sprey ile s›cak hissin oluflmas› sempatik blok bafllama süresi, pinprick testi ile T10 düzeyi sensorial blok bafllama süresi olarak kabul edildi. Üst segment yükselme süreleri kaydedildi. Sensorial blo¤un en üst
segmentten iki segment gerilemesi, iki segment gerileme
süresi olarak kabul edildi. Motor blok bafllama zaman› kaydedildi. Motor blo¤un bir derece azalmas› motor blok geri
dönüfl süresi, Bromega skala 0 ise motor blok kalkma zaman› olarak kaydedildi. Bu testler spinal anesteziden sonra
1, 5, 10,15 ve 20.dakikada yap›ld›. Ameliyat bafllad›ktan
sonra 15 dakikada bir motor ve sensoriyel blok testleri tekrarland›. Ameliyat sonras› yo¤un bak›mda motor ve sensoriyel blok normale dönene kadar 30 dakikada bir de¤erlendirildi. Cerrahi prosedür spinal anestezinin yerleflmesinden
20 dakika sonra bafllad›. E¤er spinal anestezi seviyesi yetersiz ise genel anesteziye geçildi.
OAB, KAH ve SpO2 de¤erleri spinal anestezi öncesi ölçülerek bafllang›ç de¤erleri olarak kabul edildi ve ifllem sonras› 1, 5, 10, 15, 20, 30, 45 ve 60. dakikalarda da de¤erlendirildi. ‹ntraoperatif dönemde OAB<60 mmHg hipotansiyon, KAH<45 at›m dk-1 bradikardi olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliflti¤inde iv 2mg efedrin, bradikardi geliflti¤inde iv. 0.5 mg atropin yap›lmas› planland›. SpO2<%90
desatürasyon olarak kabul edildi ve 3 Ldk-1 O2 ile desteklendi. Tüm hastalar hipotansiyon, bradikardi, dispne, bulant›
ve kusma gibi uyan etkiler aç›s›ndan takip edildi.
Hastalar›n tümüne operasyon bitiminde im. 75 mg Dik-
Key Words: bupivacain, levobupivacain, cardiovascular
disease, hemodynamic
11
lofenak sodyum yap›ld›. Yo¤un bak›m ünitesinde postoperatif a¤r› düzeyi Visüel Anolog Skala (VAS) ile de¤erlendirildi. A¤r› tedavisi yetersiz kald›¤›nda im. 10 mg morfin uyguland›. Hastalar 12 saat takip edildikten sonra odalar›na
gönderildi.
‹statistiksel analizler için SPSS for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Sonuçlar Student t-testi, Mann Whitney U
testi, Ki-Kare testi ile de¤erlendirildi. p<0,05 anlaml› olarak
kabul edildi.
BULGULAR
Her iki grup aras›nda yafl, boy, kilo, ASA fiziksel durum
aç›s›ndan fark saptanmad› (p>0,05). Cinsiyet da¤›l›m› aç›s›ndan fark bulundu (p<0,05) (Tablo 1).
Tablo1: Demografik özellikler
Yafl (y›l)
ASA (II/III)
Boy (cm)
Kilo (kg)
Cinsiyet (K/E)
Grup B (n= 20)
44,9±16,5
14/6
174,4±7,8
79,1±11,3
3/17
Grup L (n=20)
46,7±13,7
13/7
167,3±6,0
76,9±25,5
9/11*
*p<0,05
TARTIfiMA
Vasküler cerrahi hastalar›nda preoperatif kardiyak morbidite ve mortalite insidans› vasküler olmayan cerrahi türlerinden 10 kat daha fazlad›r (1). Periferik arter hastal›klar›nda (PAH) koroner arter, serebrovasküler ve anevrizmal hastal›klar gibi yayg›n ateroskleroz görülebilir (2-7). Bu nedenle rejyonel anestezide lokal anestezikler kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinden dolay› daha bir önem kazanmaktad›r.
Bupivacaine günümüzde s›k kullan›lan uzun etkili bir lokal anesteziktir. Güvenilirli¤i oldukça yüksek olmas›na karfl›l›k yanl›fll›kla intravasküler verildi¤inde fatal kardiyotoksisite ile sonuçland›¤› bildirilmifltir (8,9). Levobupivacain klinik
olarak bupivakain ile benzer etkinli¤e sahip olmakla birlikte kardiyovasküler ve santral sinir sistemi toksisitesi azalt›lm›fl bir lokal anestezik olarak kullan›ma sunulmufltur (8,10).
Cook ve ark. (11); yüz hasta ile yapt›klar› bir çal›flmada
PAH’n›n cerrahi tedavisinde genel ya da spinal anestezi uygulamas›n›n perioperatif miyokardiyal infarktüs riskini de¤ifltirmedi¤ini göstermifllerdir. Miyokard infarktüs riskinin
artmas› hemodinamik de¤ifliklik sonucu kardiyak perfüzyonun bozulmas› ile iliflkilidir.
Chirstoherson ve ark. (15); yapt›klar› bir çal›flmada alt
ekstremitenin vasküler cerrahisinde genel ya da rejiyonel
OAB grup içi karfl›laflt›r›ld›¤›nda; her iki grupta da OAB
bafllang›ç de¤erine göre 5.dk.’da istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük saptand› (p<0,05). Operasyon boyunca
da bafllang›ç de¤erlerine göre düflük kald›. Gruplar aras›
karfl›laflt›rmada istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k saptanmad› (p>0,05) (fiekil 1).
KAH grup içi karfl›laflt›r›ld›¤›nda; KAH ölçümü Grup
B’de bafllang›ç de¤erine göre 1. ve 10 dk. d›fl›ndaki ölçüm
zamanlar›nda istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük
saptand› (p<0,05). Grup L’de 1.dk’da istatistiksel olarak anlaml› derecede düflük saptand› (p<0,05). Oksijen satürasyonu aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde gruplar aras› ve grup içi
karfl›laflt›r›lmalar›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmad› (p>0,05) (fiekil 1).
Sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama, üst dermatomlara ulaflma, motor blok gerileme, motor blok kalkma süreleri aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› bir farkl›l›k
bulunmad› (p>0,05).
‹ki segment gerileme süresi grup B’de grup L’ye göre
istatistiksel olarak anlaml› derecede k›sa saptand› (p<0,05)
(Tablo 2).
Gruplar aras›nda VAS de¤erleri ve ek morfin ihtiyac›
olan hasta say›s› benzer bulundu (p>0,05). Yan etki insidans› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hipotansiyon, dispne ve bulant›,
kusma hiçbir hastada gözlenmedi. Her iki grupta birer hastada bradikardi görüldü.
12
fiekil 1: Operasyon Boyunca Ortalama Kan Bas›nc› ve Kalp H›z› De¤erleri
Tablo 2: Sempatik, Duyusal ve Motor blok ölçümleri
Sempatik blok bafllama (dk)
Duyusal blok bafllama (dk)
Motor blok bafllama (dk)
Üst dermatoma ulaflma (dk)
‹ki segment gerileme (dk)
Motor blok gerileme (dk)
Motor blok kalkma (dk)
Grup B
3,9±1,3
5,3±1,7
8,1±2,8
12,6±4,4
90,5±15,9*
126,4±41,0
161,3±44,1
Grup L
4,2±1,9
5,0±2,6
9,0±4,5
11,8±6,3
105,0±14,7
142,9±33,9
177,3±33,7
anestezi tekniklerinin kullan›m› göz önüne al›nmaks›z›n kan
bas›nc› ve kalp h›z› kontrolünün intraoperatif miyokardiyal
iskemi insidans›n› azaltt›¤›n›, intraoperatif miyokardiyal iskemi incelendi¤inde, hastalarda kan bas›nc›nda üst limit
de¤erinde % 10 fazla art›fl veya kalp h›z›nda ani art›fllarda
miyokardiyal iskemi s›kl›¤›n›n artt›¤›n› göstermifllerdir. Hem
hipotansiyon hem de hipertansiyon miyokardiyal iskemiye
neden olabilir. Bu nedenle hem kullan›lan anestezi tekni¤i,
hem de uygulanacak ilaçlar bu tür ameliyatlarda dikkatle
gözden geçirilmelidir.
Çal›flmam›zda operasyon boyunca ortalama arter bas›nç de¤erleri iki grup aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermedi.
Bununla birlikte her iki grupta da ortalama arter bas›nc›
bafllang›ç de¤erine göre 5.dk.da anlaml› olarak azald› ve intraoperatif dönem boyunca bafllang›ç de¤erinin alt›nda
seyretti. Ancak her iki grupta da ortalama arter bas›nçlar›
hiçbir hastada kritik düzeylere inmedi ve vazopressör ajan
kullan›m› gerekmedi. Hiçbir hastada miyokardiyal iskemi
veya aritmi gibi EKG’de bir de¤iflikli¤e rastlanmad›.
Nöroaksiyal bloklar›n kardiyovasküler etkileri iv · ve ‚ adrenerjik blokerlerin kombine kullan›m›na benzer. Yani kalp
h›z› ve arteriyel kan bas›nc› azal›r. Blo¤un yüksekli¤ine ba¤l› olarak oluflan sempatektomi venöz ve arteriyel vazodilatasyona neden olur. Dolafl›mdaki kan›n büyük bir miktar›
venöz sistemde oldu¤undan (total kan volümünün yaklafl›k
% 75’i) venodilatasyon daha belirgindir. Arteriyel alanda
vasküler yap› daha çok düz kas içerdi¤inden otonom tonus
kontrolü daha belirgindir. Nöroaksiyel bloktan sonra sempatektomi olufltu¤undan e¤er kalp debisi normal olarak
sürdürülebiliyorsa, total sempatektomi olsa bile total periferik direnç normovolemik sa¤l›kl› kiflilerde % 15-18 oran›nda azalmaktad›r. Kalp hastal›¤› bulunan yafll› hastalarda
spinal anestezi sonras› sistemik vasküler direnç yaklafl›k %
25 oran›nda azal›rken, kalp debisinin sadece % 10 oran›nda azald›¤› gösterilmifltir (11). Bardsley ve ark.; sa¤l›kl› gönüllülerde iv. levobupivacin ve bupivacain ile yapt›klar› çal›flmada bafllang›ç de¤erleriyle k›yasland›¤›nda levobupivacin ile strok indeks ve ejeksiyon fraksiyonunda daha az
azalma oldu¤unu bildirmifllerdir (13).
Çal›flmam›zda hemodinamik veriler k›yasland›¤›nda her
iki ajan›n da benzer klinik hemodinamik özellikler gösterdi¤ini saptad›k. Kalp h›z› grup B’de 20. dk.dan sonra azalma
gösterirken, grup L’de 1. dk.dan bafllayarak kalp h›z› azalm›fl ancak daha sonra sabit bir seyir izlemifltir. ‹ki grup aras›nda kalp h›z› azalmalar› anlaml› farkl›l›k göstermemekle
birlikte kalp h›z›ndaki azalma yüzdesi bupivacain kullan›lan
grupta daha fazla saptand›.
Bardsley ve ark. (13) çal›flmalar›nda; levobupivacain ile
EKG’de PR intervalinde uzaman›n daha az oldu¤unu, ancak istatistiksel olarak anlaml› fark saptamad›klar›n› bildirmifllerdir. Bu çal›flma bizim bulgular›m›z› destekler niteliktedir (12).
Çal›flmam›zda levobupivacain ve bupivakainin spinal
anestezi potansiyeli karfl›laflt›r›ld›¤›nda; her iki ajan›n sempatik, sensoriyel ve motor blok bafllama süreleri aç›s›ndan
benzer etkinlikte bulundu. Glaser ve ark.’lar›n›n (14); intratekal levobupivacain ve bupivacainin blok özelliklerini k›yaslad›klar› çal›flman›n aksine çal›flmam›zda motor ve sensoriyel blok bafllama süreleri her iki gruptada çok daha k›sa
olarak saptand›. Glaseri’in çal›flmas›nda sensoriyel/motor
blok bafllama zaman› 11±6/10±7 dk olarak, bizim çal›flmam›zda ise Grup B’de sensoriyel blok bafllama zaman› 3.95
± 1.35 dk, grup L’de 4.25 ± 1.91 dk olarak saptand›. Bu
farkl›l›¤›n nedenini bizim sensoriyel blok ile motor blo¤u ayn› anda de¤erlendirmememiz olabilir.
Yüksek spinal anestezi s›ras›nda vital kapasite hafifçe
azal›rken tidal volüm de¤iflmeden kal›r. Vital kapasitedeki
bu azalma frenik sinir ya da diyafragmatik fonksiyonlar›n
azalmas›ndan ziyade zorlu ekshalasyon için gerekli olan abdominal kaslar›n paralizisine ba¤l›d›r. Spinal anestezi s›ras›nda solunum durmas› ya da inspiratuvar disfonksiyon sonucu beyindeki solunum merkezlerinin hipoperfüzyonuyla
geliflir. Çal›flmam›zda her iki grupta da normal solunum
fonksiyonlar› korunmufl, oksijen satürasyonu perioperatif
dönem boyunca normal s›n›rlarda kald›.
Rejyonel anestezi teknikleri, özellikle de spinal anestezi
hemodinamik stabilitenin korunmas› kayg›s›yla özellikle
kardiyovasküler hastal›¤› olanlarda pek tercih edilmeyen bir
yöntem olarak görülmektedir. Kullan›lan lokal anesteziklerin özellikleri uygulanan teknik kadar önem tafl›maktad›r.
Sonuç olarak; biz çal›flmam›zda kardiyovasküler hastal›k
potansiyeli tafl›yan periferik arter hastalar›nda levobupivicain güvenle kullan›labilecek bir lokal anestezik oldu¤unu kan›s›na vard›k.
*p<0,05
13
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
14
KAYNAKLAR
Mangano DT: Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990, 72:153-184.
McKenna M, Wolfson S, Kuller L: The ratio of ankle
and arm arterial pressure as an independent predictor
of mortality. Atherosclerosis 1991, 87:119-128.
Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al: Mortality over
a period of 10 yeras in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992, 326:381-386.
Smith GD, Shipley MJ, Rose G: Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality. The
Whitehall Study. Circulation 1990, 82:1925-1931.
Newman AB, Sutton-Tyrrell K, Vogt MT, Kuller LH:
Morbidity and mortality in hypertensive adults with
low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993,
270:487-489.
Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME, et al: Outcome
events in patients with claudication: A 15-year study
in 2777 patients. J Vasc Surg 2001, 33:251-257.
Dormandy JA, Rutherfort RB: Management of peripheral arterial disease(PAD). TASC Working Group.
TransAtlantic Inter-Society Concensus(TASC). J Vasc
Surg 2000, 31: 1-296.
Groban L, Deal DD, Vernon JC, James RL, Butterworth
J. Ventricular arrhythmias with or without programmed electrical stimulation after incremental overdosege with lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine and
ropivacaine. Anesth Analg 2001; 93: 743-748.
Cassar K, Bachoo P, Ford I, et al.: Platelet activation is
10)
11)
12)
13)
14)
15)
increased in peripheral arterial disease. J Vasc Surg
2003, 38:99-103.
Curi MA, Skelly CL, Baldwin ZK, et al: Long-term outcome of infrainguinal bypass grafting in patients with
serologically proven hypercoagulability. J Vasc Surg
2003: 37; 301-306.
Cook PT, Davies MJ, Cronin KD, Moran P: A prospective randomized trial comparing spinal anaesthesia
using hyperbaric cinchocaine with general anesthesia
for lower lim. Vascular surgery. Anaesth Intensive Care 1986, 14:373-380.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, et al: Predicting cardiac complications in patients undergoing
non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986, 1:211219.
Bardsley H, Gristwood R, Baker H, et al: A comparison
of the cardiovascular effects of levobupivacaine and
rac-bupivacaine following intravenous administration
to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998, 46:
245-249.
Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, et al: Levobupivacain versus racemic bupivacain for spinal anesthesia.
Anesth Analg 2002, 94:194-198.
ChristophersonR, Glavan NJ, Norris EJ, Beattie C, Rock
P, et al.: Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group: Control of blood pressure and
heart rate in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vasculer surgery. J
Clin Anesth. 1996 ; 8: 578-584.
Benign Akci¤er Hastal›klar›nda
Tamamlama Pnömonektomileri
Completion Pneumonectomy in
Benign Pulmonary Diseases
Dr. Ça¤atay Tezel/ Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr. Hakan K›ral/ Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr. Altu¤ Koflar/ Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr. Alpay Örki/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Ana Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Dr. fienol Ürek/ Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr. Murat Kelefl/ Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i,
Dr. Bülent Arman/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Ana Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Benign akci¤er hastal›klar›nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar› da beraberinde getirmektedir. Çal›flman›n amac›, bu grup hastalarda uygulanm›fl tamamlama pnömonektomilerinin;
endikasyon, komplikasyon ve postoperatif sonuçlar›n› incelemektir.
Yöntemler: 16 y›ll›k bir süreçte benign akci¤er hastal›¤› nedeniyle tamamlama pnömonektomisi gerektiren toplam 27 hasta geriye dönük incelendi. Benign etiyoloji nedeniyle 23 hastada tamamlama pnömonektomisi uyguland›.
Bu hasta grubunda etiyoloji, ameliyat tekni¤i ve komplikasyonlar› etkileyen faktörler araflt›r›ld›.
Bulgular: Tamamlay›c› pnömonektomi endikasyonlar›;
23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci¤er nekrozu:2) hastal›klar idi. Ameliyat sonras› bronkoplevral fistül ve ampiyem 6 olguda geliflti. Bronkoplevral fistül geliflimi aç›s›ndan; tüberküloz,
sa¤/sol fark› ve güdük kapama teknikleri aras›nda istatistiksel bir fark tespit edilemedi. Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) idi. Mortalite görülen olgularda BPF oran›
anlaml› düzeyde yüksek bulundu (p<0.01). Bu grupta 5 y›ll›k hastal›ks›z sa¤ kal›m oran› %78.9 olarak gerçekleflti.
Sonuç: Tamamlay›c› pnömonektomleri standart pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar›na sahiptir.
Benign inflamatuar hastal›klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda komplikasyon oranlar›n›n daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir.
ABSTRACT
Objective: It is certain that surgical management in an
infectious disease unavoidable come up with pre and
postoperative complications. We aimed to investigate
completion pneumonectomies due to benign pulmonary
diseases according to indications, complications and overall
postoperative outcomes.
Methods: The medical records of 27 patients who were
underwent completion pneumonectomy in 16 years period
were retrospectively analyzed. The primary etiology of those
patients was benign pulmonary diseases in 23 patients.
Among that group of patients’, the etiology, operative
techniques and complications were analyzed.
Results: The indications for completion pneumonectomies in 23 benign pulmonary disease were; bronchiectasis in 14, tuberculosis in 5, bronchopleural fistula in 2 and
parenchymal necrosis in 2 patients. Bronchopleural fistula
and empyema occurred in 6 of the patients. No statistical
difference was found between tuberculosis, lateralization
the disease, and stump coverage in order to create bronchopleural fistula. Thirty day operative mortality was 8.69%
(2/23). Mortality rate was statistically higher in patients with
bronchopleural fistula (p<0.01). The actuarial 5-year survival
was 78.9%.
Conclusions: Completion pneumonectomy has higher
mortality rates than standard pneumonectomy. The complication rates were found to be greater in patients with
benign inflammatory diseases especially with tuberculosis.
Anahtar Kelimeler: tamamlama pnömonektomisi,
benign akci¤er hastal›klar›, komplikasyon
Key Words: completion pneumonectomy; benign pulmonary disease, complications
G‹R‹fi
Benign akci¤er hastal›klar›nda cerrahi müdahale peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar› da beraberinde
getirmektedir. Medikal tedaviye dirençli parankim hastal›klar›, hemoptizi, bronkoplevral fistül oluflumu, bu hastal›k
grubunda cerrahi müdahaleyi gerekli k›lmaktad›r. Tamamlama pnömonektomi (TP) ‘si ameliyat›, daha önceki bir
operasyonla parsiyel olarak rezeke edilmifl bir akci¤erin kalan k›sm›n›n ç›kar›lmas›d›r (1,2).
Son yap›lan çal›flmalarda TP’nin özellikle enfeksiyon
hastal›klarda komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmas›na ra¤men kabul edilebilir bir morbidite ve mortalite ile
uygulanabilece¤i rapor edilmektedir (3,4).
Çal›flmam›zda, klini¤imizde benign parankimal hastal›k
nedeniyle uygulanm›fl olan TP’ler tüberküloz ve bronflektazi gruplar› alt›nda geriye dönük de¤erlendirilip, endikasyon,
komplikasyon ve postoperatif sonuçlar› literatür bilgileri ile
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
MATERYAL VE METOD
Ocak 1987-Aral›k 2003 tarihleri aras›nda Gö¤üs Cerrahisi Merkezi’mizde toplam 27 hastaya TP uyguland›. Bu say› ayn› tarihler aras›nda yap›lan 290 pnömonektomi ameliyat›n›n %9.3’ünü oluflturmaktayd›. Tamamlay›c› pnömonektomi endikasyonlar›; 23 hastada benign (bronflektazi:14, tüberküloz:5, bronkoplevral fistül:2, akci¤er nekrozu:2) hastal›klar idi.
TAR‹F VE KR‹TERLER
‹lk ameliyat, ayn› tarafa daha önce cerrahi rezeksiyon
uygulanm›fl ameliyat› tarif eder. Tüm intraoperatif, hastanede yat›fl s›ras›nda ve taburcu edildikten 30 gün içinde gerçekleflen ölümler hastane mortalitesi olarak kaydedildi.
Tüm hastalarda preoperatif de¤erlendirme ve ameliyata haz›rl›k, standart pnömonektomi aday› olgularda yap›ld›¤› gibi planland›. Bu amaçla “British Thoracic Society2001 hasta seçimi” adl› k›lavuz kullan›ld› (5). Rutin laboratuar testler, EKG, solunum fonksiyon testleri sonuçlar›na
göre hastalar de¤erlendirildi. Gerekli görüldü¤ü durumlarda risk faktörleri de¤erlendirildi. Radyolojik tetkiklerde bilgisayarl› toraks tomografisi kullan›ld›. Solunum sistemine
yönelik olarak; bronkodilatatör tedavi ile FEV1>2 lt olan
hastalarda ek bir ileri test yap›lmad›. FEV1<2 lt ise DLCO,
istirahat O2 satürasyonu ve kantitatif perfüzyon sintigrafisi
incelemeleri yap›ld›.
16
HASTALAR VE ‹LK AMEL‹YAT
Enfeksiyöz hastal›k nedeniyle 23 olguya tamamlama
pnömonektomisi uyguland›. Hastalar›n 11’i erkek (%47.8),
12’si kad›n (%52.2) yafl ortalamas› ise 22.2 y›l (10–32) idi.
‹lk ameliyat olarak 14 hastada bronflektazi nedeniyle, 9
hastada ise tüberküloz nedeniyle harap olmufl lob/loblara
yönelik cerrahi rezeksiyon uyguland›.
AMEL‹YAT TEKN‹⁄‹
Tüm olgular›n ilk ameliyatlar› klini¤imizde yap›ld›. Tamamlay›c› pnömonektomi endikasyonlar› Tablo 1’de görülmektedir. Tamamlama pnömonektomisi karar› verilmeden
önce hastan›n ameliyata uygunlu¤u de¤erlendirildi. Birinci
ameliyata ait raporlar; ameliyat›n ekstraplevral olarak yap›l›p yap›lmad›¤›, teknik problemler, peroperatif ve postoperatif yo¤un bak›m özellikleri incelendi. Hastalar›n tümünde
karfl› akci¤ere kontaminasyonu önlemek amac›yla çift lümenli tüp kullan›ld›. Torakotomi, standart posterolateral
yaklafl›mla, ilk ameliyattaki insizyon kullan›larak yap›ld›. Hiler yap›fl›kl›¤›n yo¤un oldu¤u vakalarda vasküler diseksiyon
ve ligasyonda intraperikardiyal yol tercih edildi. Vasküler diseksiyonun güç oldu¤u durumlarda önce bronfl dönülüp
retrograd rezeksiyon yap›ld›. Bronfl güdü¤ü k›sa b›rak›l›p,
afl›r› peribronfliyal” diseksiyondan kaç›n›ld›. Bronfl “absorbable polyglactin sütürlerle iki s›ra horizontal matriks ve tek
tek “interrupted sütür” tekni¤i ile kapat›ld›. Güdük; plevra
ve/veya interkostal kas flebi ile desteklendi. Hastalar›n tümü ameliyathanede ekstübe edildi.
Tablo 1. Tamamlama pnömonektomisi endikasyonlar›
‹lk ameliyat
n
Tüberküloz
9
Bronflektazi
14
Tamamlay›c›
pnömonektomi
Tüberküloz
Bronflektazi
Bronkoplevral
fistül
Bronflektazi
Akci¤er nekrozu
Bronkoplevral fistül
n
5
3
1
11
2 (pulmoner ven
ve arter ligasyonu sonucu)
1
‹STAT‹ST‹KSEL ANAL‹Z
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n
(Ortalama, Standart sapma) yan›s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda t Student testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin
karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare
testi kullan›ld›. Sonuçlar %95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
‹lk ameliyat ile tamamlay›c› pnömonektomi aras›nda
geçen süre ortalama 4.6 y›l (6 gün–11 y›l) idi. ‹lk 20 gün
içindeki tamamlama pnömonektomilerinin sebebi ilk ameliyat komplikasyonlar› olup, pulmoner arter ve ven ligasyonlar›yd›.
Hastalardan 18’inde (%78) ciddi plevral ve perihiler yap›fl›kl›klarla karfl›lafl›ld›. Hiçbir vakada majör vasküler yara-
lanma olmamas›na karfl›n, akci¤erin serbestlefltirilmesi hem
altta yatan akci¤er hastal›¤› hem de geçirilmifl rezeksiyon
sebebiyle zor ve vakit al›c›yd›. Özellikle tüberküloz vakalar›nda apikal yap›fl›kl›¤›n endotorasik fasyaya kadar ulaflt›¤›
gözlendi. Hiler yap›fl›kl›k nedeniyle vakalar›n 7’sinde intraperikardiyal ligasyona gerek duyuldu. Extraplevral diseksiyon yap›lan olgularda istatistiksel olarak anlaml› derecede
fazla kan transüzyonu gereksimi oldu. (p=0.02) (Tablo 2).
Mortalite ve komplikasyon oranlar› Tablo 3’te görülmektedir. BPF ve ampiyem 4 olguda sa¤, 2 olguda sol tarafta gözlenirken, sa¤ lokalizasyonlu bronkoplevral fistül ve
ampiyemli bir olgu bu komplikasyona ba¤l› solunum yetmezli¤i sonucu eksitus oldu. BPF geliflimi aç›s›ndan; tüberküloz, sa¤/sol fark› ve güdük kapama teknikleri aras›nda olgu say›s›n›n azl›¤› nedeniyle istatistiksel bir fark tesbit edilememekle birlikte sa¤ TP yap›lanlarda BPF geliflme oran› %
66.7; olup solda bu oran %33.3 olarak tesbit edildi. Geçirilmifl tüberküloz hastal›¤› olan olgularla (%66.7), güdü¤ün
desteklenmesinde plevran›n kullan›ld›¤› olgularda BPF olufl-
ma insidans› daha yüksek bulunmas›na ra¤men (%83.3)
fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (p>0.05) (Tablo 4).
Otuz günlük operatif mortalite %8.69 (2/23) olarak
gerçekleflti. Bronflektazi nedeniyle tamamlay›c› pnömonektomi yap›lan bir olgu intraoperatif geliflen kardiyak arrest
nedeniyle eksitus oldu. Di¤er olgu ise ilk ameliyat›nda tüberküloza ba¤l› rezeksiyon uygulanan ancak BPF nedeniyle
re-opere edilen hastam›zd›. Bu hastam›zda erken postoperatif dönemde bronkoplevral fistül ve ampiyeme ba¤l› solunum yetmezli¤i sebebiyle eksitus oldu.
Mortaliteyi etkileyen faktörlerden (Tablo 5); BPF eksitus
olan olgular›n % 80’inde görülürken; bu oran eksitus olmayan olgularda %11.1’dir. Mortalite görülen olgularda
BPF oran› anlaml› düzeyde yüksek bulunmufltur (p<0.01).
Sa¤ taraftaki olgular›n mortalite oran› sol tarafa göre anlaml› düzeyde yüksek olarak saptanm›flt›r (p<0.05). Güdük
kapama flekli kas flebi ve plevra olmas› durumunda mortalite oranlar› istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k göstermemektedir (p>0.05).
Tablo 2. Ekstaplevral diseksiyon ile kan transfüzyonu iliflkisi
‹ntraplevral
diseksiyon
(n=9)
Ekstraplevral
diseksiyon
(n=14)
Kan
Transfüzyonu
<3 ünite
≥3 ünite
n
%
n
%
2
12
14.3
85.7
7
2
77.8
22.2
χ2:9.272
p:0,002*
*p<0,05 düzeyinde anlaml›, p<0,01 ileri düzeyde anlaml›
Tablo 3. Mortalite ve komplikasyon oranlar›
n
Genel
Bronflektazi
Tüberküloz
1.ameliyat
komplikasyonu
BPF (tb)
BPF (tb)
AC
nekrozu
AC
nekrozu
Sa¤/Sol
Operatif
mortalite
23
13
1
4
1
1
1
1
8/15
Sol
Sa¤
Sa¤
Sol
Sa¤
Sa¤
Sol
2 (%8.69)
0
1
0
0
1
1
Sa¤
Tüm
komplikasyonlar
BPF ve
ampiyem
0
9 (%39.1)
4
0
3
0
1
1
0
6 (%26)
2
0
3
0
1
0
0
0
0
0
Tamamlama
pnömonektomisi
endikasyonu
17
Tablo 4. Tüberküloz, sa¤/sol, güdük kapama ile BPF iliflkisi
BPF (n=6)
Sa¤-sol
Tüberküloz
Güdük kapama
n
%
Sa¤
4
66,7
χ2:0,667
Sol
2
33,3
p:0,414
Var
4
66,7
χ2:0,667
Yok
2
33,3
p:0,414
Kas flebi
1
16,7
χ2:2,667
Plevra
5
83,3
p:0,102
Tablo 5. Mortaliteyi etkileyen faktörler
Mortalite
p
Yafl
Var(n=5)
Yok (n=18)
25,4±4,66
21,3±4,49
n
%
n
%
Kad›n
2
40,0
10
55,6
Erkek
3
60,0
8
44,4
Sa¤
4
80,0
4
22,2
Sol
1
20,0
14
77,8
Var
1
20,0
6
33,3
Yok
4
80,0
12
66,7
Var
4
80,0
8
44,4
Yok
1
20,0
10
55,6
<3 ünite
-
-
9
50,0
≥3 ünite
5
100,0
9
50,0
Var
4
80,0
10
55,6
Yok
1
20,0
8
44,4
Var
3
60,0
4
22,2
Yok
2
40,0
14
77,8
< 500
-
-
1
5,6
500-1000
1
20,0
10
55,6
> 1000
4
80,0
7
38,9
Var
4
80,0
2
11,1
Yok
1
20,0
16
88,9
0,090
Cinsiyet
Taraf
Güdük kapama
Kas flebi
Güdük kapama
Plevra
0,033*
1,000
0,317
Kan transfüzyonu
0,116
Ekstraplevral
Intraperikardiyal
ligasyon
18
Drenaj (ml)
0,611
0,142
BPF
0,260
0,008**
*p<0,05 düzeyinde anlaml›, **p<0,01 ileri düzeyde anlaml›
Uzun dönem takipte geliflen BPF’lü 5 olgunun; 2’sine
miyoplasti, 3’üne torakoplasti uyguland›. Torakoplasti uygulanan iki hasta fistülün tekrar oluflmas› sonucu, bir hastada
tüberküloz reaktivasyonu neticesinde eksitus oldu. Uzun
dönem takipte 3 hasta eksitus oldu. ‹kisi torakoplasti sonras› fistülün tekrar oluflmas› sonucu, biri ise torakoplasti sonras› tüberküloz reaktivasyonu sonucuydu.
‹lk ameliyat komplikasyonu sonucu yap›lan TP’ler hariç
tutuldu¤unda opere olan (n=19) 4 olguda takip süresi içerisinde eksitus görüldü. Ortalama hastal›ks›z sa¤ kal›m süresi 165,26±19,43 ayd›r. ‹lk ameliyat›n komplikasyonu sonucu TP yap›lan 4 olgunun 1’i (%25) eksitus olup ortalama
hastal›ks›z sa¤ kal›m süresi 108,88±31,29 ayd›r.
TARTIfiMA
Tamamlay›c› pnömonektomi daha önce k›smen rezeke
edilmifl bir akci¤erin kalan k›sm›n›n ç›kar›lmas› ameliyat›
olup teknik olarak zordur (2). May›s 2005 tarihine kadar
Pubmed (National Library of Medicine)’te yer alan 156 adet
“completion pneumonectomy” bafll›¤›n› içeren veya özetinde yer verilen makaleye rastlan›lm›flt›r.
Serilerde TP’lerinin standart pnömonektomiler içindeki
oranlar› %5 ile %16.4 aras›nda de¤iflmektedir (4,6,7). Çal›flmam›z da bu oran literatür ile uyumlu olarak %9.3 idi. Enfeksiyöz endikasyonlar nedeniyle yap›lan TP’leri azalmakla
birlikle, bronkoplastik giriflimler sonucu oluflan striktürler,
özellikle tüberküloza ba¤l› enfeksiyöz hastal›klar›n›n prevelans›nda artma, immün yetmezlikli hastalarda artan mantar
enfeksiyonlar› ile oluflan multiple akci¤er abseleri ve harap olmufl parankim dokusu TP’lerin enfeksiyöz endikasyonlar›d›r.
Ekstraplevral diseksiyon, enfeksiyon kontrolü ve plevral
bofllu¤unun kontaminasyonun önlenmesi için bir bariyer
görevi görmektedir. ‹ntraplevral kontaminasyon transplevral
(intraplevral) pnömonektomi yap›lan olgularda postoperatif
ampiyem ve BPF insidans›n› iki kat›na ç›karmaktad›r (3).
Tüberküloz gibi kronik enfeksiyon sonucu harab olmufl
bir akci¤erin rezeksiyonu pek çok yazar›nda belirtti¤i gibi
yüksek morbidite oranlar›na sahiptir. Serimizde tüberküloza ba¤l› nedenlerle TP’si uygulanan olgularda yo¤un hiler
ve plevral yap›fl›kl›klar mevcuttu. Bu hastalar›n ço¤unda
ekstraplevral diseksiyon uyguland›. Afl›r› kanaman›n gözlendi¤i durumlarda ise akci¤er mobilizasyonu mümkün oldu¤unca intraplevral plandan yap›lmaya çal›fl›ld›. Hastan›n
ilk ameliyat›n›n ekstraplevral yap›ld›¤› özellikle plöropulmoner tüberkülozda teknik uygulamak di¤er serilerde de belirtildi¤i gibi oldukça zor idi. Japon literatüründe yo¤un
plevral yap›fl›kl›¤› olan olgularda ekstraplevral diseksiyon
yerine un-blok gö¤üs duvar› rezeksiyonu da önerilmifltir.
Böylece kontaminasyonun önlenmesi yan›nda postpnömonektomik boflluk küçültülmüfl, enfeksiyon ihtimali azalt›lm›flt›r (8,9).
Yap›fl›kl›¤›n yo¤unlu¤u nedeniyle diseksiyon zorlu¤u ile
iliflkili olarak peroperatif kan transfüzyonu ekstraplevral diseksiyon yap›lan grupta daha fazla idi. S›k› plöral ve perihi-
ler yap›fl›kl›lar Massard›n (10) çal›flmas›nda 31 (%84.5) vakada görülmüfl ve 22 (%59.5)’sine intraperikardiyak diseksiyon yap›lm›flt›r. Yap›fl›kl›¤› bölgesel olarak tan›mlayan bir
çal›flmada; plevral yap›fl›kl›klar %49.3 olguda gözlenirken,
%19.6 hiler, %13 diafragma, %3.6 perikard, bir hastada
(%0.7) da özofagiyal yap›fl›kl›k gözlenmifltir (11). Olgular›m›z›n 18’inde ciddi plevral ve perihiler yap›fl›kl›klarla karfl›lafl›ld› ancak majör vasküler yaralanma hiçbir olguda geliflmedi. Tüberküloz etiyolojili olgularda apikal yap›fl›kl›¤›n endotorasik fasyaya kadar ulaflt›¤› gözlendi.
Fujimato ve ark. lar›n›n (12) çal›flmas›nda ana damar yaralanmas› %7.6 ve peroperatif drenaj ortalama 805 ml olarak bildirilmifltir. Di¤er serilerde damar yaralanma oran›
%3,8-16,2, peroperatif drenaj 950-2019 ml dir (11,12,14).
Bu fark iki ameliyat aras› geçen sürenin çeflitli serilerde TP endikasyonuna ba¤l› olarak de¤iflmesinden kaynaklanmaktad›r
(1,9,10,13). Genelde ilk ameliyat›nda ekstraplevral diseksiyon uygulanm›fl olgularda superior vena cava, diafragma,
özofagus ve duktus torasikus yaralanmalar› gözlenmifltir.
Preoperatif radyoterapi, inflamatuar hastal›klara ba¤l›
harap olmufl parankim, immün yetmezlik, diabet, steroid
tedavisi gibi altta yatan hastal›¤a ba¤l› sebeplerle birlikte
bronfl güdü¤ünün kapat›lmas›nda kullan›lan cerrahi teknikler, güdü¤ün uzun b›rak›lmas› gibi operatif sebepler fistül
geliflme insidans›n› artt›r›r. Pomerantz ve ark. lar›n›n (14) rezistan tüberküloz vakalar›nda uygulad›klar› pnömonektomilerde %22.5 (9/40) oran›nda BPF geliflmifltir (15). Buna
karfl›n Al-Kattan ve ark. lar›n›n (13) benign endikasyonlarla
opere edilen ve BPF saptanmayan 12 olgunun yer ald›¤› çal›flmada, bronfl kapama tekni¤ini öne ç›karm›fllar, nonabsorbable materyal ile horizontal matrix ve over-over kontinyu tekni¤inin üstünlü¤ünü göstermifllerdir. Ancak bu çal›flmada tüberküloz hastalar›n›n say›ca çok az oldu¤u da belirtilmelidir
Sa¤ pnömonektomilerde artm›fl operatif mortalite ve
morbidite bildirilmifltir. Bunun bir sorumlusu da sa¤ fistül
gelifliminin sola k›yasla 3 kat fazla olmas›d›r (15,16). Serimizde BPF’ler daha çok sa¤ tarafta (4 sa¤, 2 sol) ve genellikle tüberküloza ba¤l› endikasyonlarla opere edilen hastalarda görülmüfl olup sa¤ pnömonektomilerin mortalite
üzerine etkisi gösterilmifltir. Mortalite oranlar›n›n düflük,
morbidite oranlar›n›n yüksek olmas› Reed ve ark.lar› (17) taraf›ndan kronik enfeksiyonlar nedeniyle pnömonektomi
yap›lan olgular›n sonuçlar›yla korelasyon göstermektedir.
Bu çal›flmas›nda Reed, %8 mortalite, %39 erken ve geç
morbidite ve %23 BPF bildirmifltir.
Çal›flmam›zda BPF olan olgularda tüberküloz varl›¤›
%66.7 olmas›na ra¤men istatistiksel bir anlama ulaflamad›.
Fujimoto ve ark.’lar›n›n (12) çal›flmas›nda da bu fark istatistiksel bir de¤ere ulaflmazken, di¤er serilerde BPF’nin benign
grupta geliflmesine daha s›k olarak rastlan›lm›flt›r (4,14).
Klepetko ve ark. perikardiyal flep ile desteklenen bronfl
güdü¤ünün fistülden korunmada iyi bir metod oldu¤unu
göstermifltir (18). Perikardiyal flepler, plevradan daha kal›n
19
olmalar› ve yeterli kan damarlar› içerdi¤i için tercih edilmektedir. Çal›flmam›zda bronfl güdü¤ü 12 vakada plevra ile
desteklenmifl oluflan 5 BPF nedeniyle yeterli bir destek sa¤lamad›¤› görülmüfltür. 7 vakada kas flebi kullan›lm›fl olup
yaln›zca birinde BPF geliflmifltir. ‹nrekostal kas febinin kullan›lmas›n›n ise güvenli, zarars›z ve etkin bir yöntem oldu¤u
Maniwa ve ark.’lar›n›n 168 olguluk çal›flmas›nda gösterilmifltir (19). TP gibi komplikasyon oluflturmaya daha yatk›n
bir grupta, bronfl güdü¤ün desteklenmesi gereklidir. Ancak
Guggino ve ark.’lar›n›n (15) çal›flmas› BPF oluflumu aç›s›ndan bronfl güdü¤ünün desteklenip desteklenmemesi aras›nda istatistiksel anlaml› fark bulamam›flt›r (p=0.69). Ayn›
çal›flmada bronfl kapama tekni¤i (manuel/stapler) aras›nda
da anlaml› fark bulunmam›flt›r (p=0.34).
Akci¤er Kanseri Çal›flma Grubu taraf›ndan 1979–1981
y›llar› aras›ndaki 2200 hastay› içeren çal›flmada 569 standart pnömonektomi için 30 günlük modern postoperatif
mortalite %6,2 olarak bulunmufltur (20). Çal›flmam›zda;
TP’nin operatif ve 30 günlük hastane mortalitesi %8.69
(2/23) olup literatürle uyumludur. 1994 y›l›nda yay›mlanan
TP serimizde (21) mortalite oran›m›z %11 olup çal›flmam›zda geçen süre 10 y›ll›k süre içinde benign hastal›k nedeniyle TP yap›lan olgularla mortalite oran› ve BPF oran› kas flebi kullan›m› ile azalm›flt›r.
Sonuç olarak tamamlay›c› pnömonektomiler, standart
pnömonektomiden daha yüksek mortalite oranlar›na sahiptir. Benign inflamatuar hastal›klarda ve özellikle de tüberkülozlu hastalarda major komplikasyon oranlar›n› daha yüksek
oldu¤u gösterilmifltir. Bu olgularda operatif risk ve postoperatif major komplikasyonlar›n önlenmesi aç›s›ndan dikkatli
operatif haz›rl›k ve iyi bir cerrahi teknik kullan›lmas›yla birlikte komplikasyonlar›n tedavisi ço¤u olguda baflar›l›d›r.
1)
2)
3)
4)
20
5)
6)
KAYNAKLAR
Mc Govern EM, Trastek VF, Pairolero PC, Payne S.:
Completion pneumonectomy: Indications, complications, and results. Ann Thorac Surg 1988;46:141-146.
Deslauriers J. Indications for completion pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1988;46:133.
Conlan AA, Lukanich JM, Shutz J, Hurwitz SS.: Elective pneumonectomy for benign lung disease: modernday mortality and morbidity. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;110:1118-1124.
Miller DL, Deschamps C, Jenkins GD, et al.: Completion pneumonectomy: factors affecting operative
mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann Thorac
Surg. 2002;74:876-884.
Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56:89-108.
Jungraithmayr W, Hasse J, Olschewski M, Stoelben E.:
Indications and results of completion pneumonectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:189-196.
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
Verhagen AF, Lacquet LK.: Completion pneumonectomy: a retrospective analysis of indications and results. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:238-241.
Shiraishi Y, Katsuragi N, Kurai M, Takahashi N.: Extrapleural completion pneumonectomy combined
with chest wall resetion for complex aspergilloma.
Kyobu Geka 2004;57:1039-1042.
Nishimura Y, Fukai S, Hashizume T.: An operative approach of extrapleural pneumonectomy. Kyobu Geka
2004;57:1043-1049.
Massard G, Lyons G, Wihlm JM, Fernoux P, et al.:
Early and long term results after completion pneumonectomy Ann Thorac Surg 1995;59:196-200.
Muysoms FE, de la Riviere AB, Defauw JJ et al.: Completion pneumonectomy: analysis of operative mortality and survival. Ann Thorac 1998;66:1165-1169.
Fujimoto T, Zaboura G, Fechner S, Hillejan L, Schoder
T, Marra A, et al.: Completion pneumonectomy: current indications, complications and results. J Thorac
Cardiovasc Surg 2001;121:484-490.
Al-kattan K, Goldstraw P.: Completion pneumonectomy: indications and outcome. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995;110:1225-1229.
Pomerantz M, Madsen L, gobble M, Iseman M.: Surgical management of resistant mycobacterial pulmonary
infections. Ann Thorac Surg 1991;52:1108-1112.
Guggino G, Doddoli C, Barlesi F, Acri P, Giudicelli R.:
Completion pneumonectomy in cancer patients: experience with 55 cases. Eur J Cardiothorac Surg
2004;25:449-455.
Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H,
et al.: Bronchopleural fistulas associated with lung
cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1456-1464.
Reed CE.: Pneumonectomy for chronic infection: fraught with danger? Ann Thorac Surg 1995;59:408-411.
Klepetko W, Taghavi S, Pereszlenyi A, Birsan T.: Impact of different coverage techniques on incidence of
postpneumonectomy stump fistula. Eur J Cardiovasc
Surg 1999;15:758-763.
Maniwa T, Saito Y, Kaneda H, Imamura H.: Bronchial
stump reinforcement with the intercostal muscle flap
without adverse effects. Eur J Cardiovasc Surg
2006;30:652-656.
Ginsberg RJ, Hill LD, Eagen RT, et al.: Modern thirty
day operative mortality for surgical resections in lung
cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;86:654-658.
K›ral H, Koflar A, Örki A, Temurtürkan K, Ürek fi, ve
ark.: Tamamlay›c› Pnömonektomiler: Endikasyonlar›,
Komplikasyonlar› ve Sonuçlar›. Tuberk Toraks 2004; 52:
56-62.
The Effects of Diabetes Mellitus and
Obesity to Pelvic Organ Prolapse in
Postmenopausal Women
Diabetes Mellitus ve Obezitenin
Postmenopozal Dönemdeki Kad›nlardaki
Pelvik Organ Prolapsusu Üzerine Etkileri
Hakan COKSUER, M.D., Assistant Professor/ Dumlup›nar University, Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Kutahya, Turkey
Berna HAL‹LO⁄LU, M.D., Assistant Professor/ Maltepe University, Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Istanbul, Turkey
Mutlu ERCAN, M.D., Assistant Professor/ Gulhane Military Medical Academy, Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara, Turkey
Mesut KOSE, M.D/ Afyonkarahisar Women and Children's Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Afyonkarahisar-Turkey.
U¤ur KESK‹N, M.D., Assistant Professor/ Gulhane Military Medical Academy, Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara, Turkey
‹brahim ALANBAY, M.D., Assistant Professor/ Gulhane Military Medical Academy, Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara, Turkey
Emre Karaflahin, M.D., Assistant Professor/ Gulhane Military Medical Academy, Department of Obstetrics and Gynecology, Ankara, Turkey
Canan KABACA, M.D/ Zeynep Kamil Women and Children's Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Uskudar Istanbul-Turkey.
Atefl KARATEKE, M.D., Professor/ Zeynep Kamil Women and Children's Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Uskudar Istanbul-Turkey.
ÖZET
Amaç: Diabetes mellitus ve obezitenin postmenopozal
dönemdeki kad›nlarda pelvik organ prolapsusuna(POP)
olan etkilerini de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Yöntemler: 49-79 yafllar› aras›ndaki POP bulunan 104
kad›n grup I(non-diabetik ve non-obez) grup II(non-obez ve
diabetik) grup III(obez ve non-diabetik) ve grup IV(obez ve
diabetik) olmak üzere 4 gruba ayr›lm›flt›r. Her bir grupta
POP-Q (POP-Q) sistemi kullan›larak uterin prolapsus, sistosel ve rektosel varl›¤› de¤erlendirildi.
Bulgular: Sa¤l›kl› kad›nlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda obezitenin ve diabetes mellitusun(DM) sistosel, rektosel ve uterin
prolapsus progresyonuyla iliflkili oldu¤u saptanm›flt›r(p<0.001). Obezite olan gruplardaki uterin prolapsus evresi diyabetik gruplardan belirgin olarak daha ileri bulunmufltur(p<0.001).
Sonuç: Obezite ve DM; POP için risk faktörü olarak görülmektedir. Obezite, uterin prolapsusu DM’den daha fazla etkilemektedir ve modifiye edilebilir bir risk faktörüdür.
Dolay›s›yla yeni tedavi stratejilerinin gelifltirilmesi önem arz
etmektedir.
Anahtar Kelimeler: sistosel, diabetes mellitus, obezite, pelvic organ prolapsus, rektosel ve uterine prolapsus
ABSTRACT
Objective: We aim to evaluate the effect of diabetes
and obesity on pelvic organ prolapse (POP) in postmenopausal women.
Methods: 104 women with POP, ages 49 to 79 were
divided as group I (non diabetic-non obese), group II (non
obese-diabetic), group III (obese-non diabetic) and group
IV (obese-diabetic). For each group, presence of uterine
prolapse, cystocele and rectocele using POP Quantification
(POP-Q) system were assessed.
Results: Obesity and diabetes mellitus (DM) were
associated with progression in cystocoele, rectocele and
uterine prolapse compared with healthy women
(p<0.001). Uterine prolapse stages of the obesity groups
were also significantly higher than in the diabetic group
(p<0.001).
Conclusions: Obesity and DM seem to be risk factors
for POP. However, obesity as a modifiable risk factor has
more effect on developing uterine prolapse than diabetes
and it is important for developing new therapy strategies.
Key Words: cystocele, diabetes mellitus, obesity, pelvic
organ prolapse, rectocele and uterine prolapse
Abbreviations
POP: pelvic organ prolapse,
POP-Q: POP Quantification
DM: diabetes mellitus
BMI: body-mass index
LUT: lower urinary tract
UI: urinary incontinence
C: cervix
D: posterior fornix
TVL: total vaginal length
ER-b: 17b-estradiol
WHI: US Women’s Health Initiative
OR: odds ratio
CI: confidence interval
22
INTRODUCTION
Pelvic organ prolapse (POP) is descent of pelvic organs
(bladder, uterus, and rectum) through the vagina. It affects
anterior and posterior vaginal wall, uterus, and/or vaginal
apex. POP are often associated with disorders such as
urinary and fecal incontinence. The prevalence of POP in
the general population is estimated 37%, however, it
reaches to 64.8% in older women (1). The pathogenesis of
POP is not fully understood, but genital prolapse may have
multifactorial etiology. Epidemiologic studies showed that
parity, mode of delivery, menopausal estrogen deficiency,
higher body mass index, previous pelvic surgery, genetic
factors, family history and co morbidity such as diabetes
mellitus and hypertension were contributing factors for the
occurrence of symptoms of pelvic floor dysfunction in
women (2). Genes have been identified that may result in
alteration of the normal metabolism of various structural
proteins which may ultimately predispose some women to
both urogenital prolapse and stress incontinence.(5%)
Mechanical stability of the genito-urinary tract depends on
intact functional collagen fibers, which support the bladder
neck, urethra, and pelvic organs. Interstitial collagen type I
is the most abundant connective tissue protein. Increased
collagen breakdown may play an important role in the
onset and development of POP (2,3). Within the pelvic
organ prolapse risk factors, decompensate factors, such as
tissue atrophy and weakness related to aging, disease,
medication, and/or debility, are thought to account for the
increasing prevalence of POP seen with aging (3). Recent
research shows that family history is an important risk
factor. Pelvic floor dysfunction impairs the quality of life of
a large proportion of women of all ages throughout the
world. A higher life expectancy, owing to modern medical
achievement, adds about 10 years or even more to a
woman’s previous life expectancy of 65 years. The
occurrence of pelvic floor dysfunction increases
progressively during aging process in women (4). Findings
of a cross-sectional study of menopausal women indicated
an augmented risk of pelvic organ prolapse in individuals
aged 52–55 years or older compared to younger ones (5).
Although menopause has often been cited as a risk
factor for pelvic organ prolapse, most researchers studying
hormonal status and prolapse have failed to find an
association between oestrogen status and POP (4;6).
However, selective oestrogen-receptor modulators might
be linked to prolapse and other pelvic-floor disorders (7).
Increased body-mass index (BMI) also seems to have a
role in development of pelvic organ prolapse. Overweight
(BMI 25–30 kg/m2) and obese (BMI>30 kg/m2) women are
at high risk of developing pelvic organ prolapse (8).
Vaginal childbirth being the one most frequently risk
factor associated with prolapse in women younger than 60
years (9). Other obstetric factors that have been associated
with an increased risk of pelvic organ prolapse are delivery
of a macrosomic infant, prolonged second stage of labour,
and age younger than 25 years at first delivery (10).
Women have a higher prevalence of lower urinary
tract (LUT) complications, contributing to the high
prevalence of urinary incontinence (30–60%) in diabetic
women (11). A significantly higher prevalence of urinary
incontinence (UI) was reported in diabetic women,
compared to non diabetic subjects (12). Because of preexisting alterations in lower urinary tract and vaginal
tissues of diabetic women, such as autonomic neuropathy
or myopathy, diabetic women may sustain greater injury
and do not recover as well as non diabetic women from
the birth trauma. Anterior vaginal wall prolapse has a
strong association with urinary urgency and frequency,
urinary incontinence, incomplete emptying, and voiding
dysfunction (13).
The aim of current study was to investigate the effect
of diabetes mellitus and obesity on the pelvic floor in
postmenopausal women in order to understand and
emphasize the importance of modifiable lifestyle factors in
POP and potential risk factors.
MATERIALS AND METHODS
We performed a descriptive analysis of the clinical
records of 104 postmenopausal Turkish women with POP
at the Hospital. Our study was approved by the
institutional review board of hospital. Written informed
consent was obtained from all patients.
The patients were divided into 4 groups: Group 1: Non
diabetic-non obese (n:31; 29.8%); Group 2: Non obesediabetic (n:24; 23.07%); Group 3: Obese-non diabetic
(n:26; 25%); Group 4: Obese-diabetic (n:23; 22.11%).
Non diabetic-non obese group consisted of 31 patients
were used as control. Patients with Type 2 diabetes
mellitus were enrolled in the study as diabetic subjects.
Patients with neurological or mental disorder, lung disease,
asthma, history of depression, history of surgery for pelvic
organ prolapse repair or surgery for incontinence, family
history of pelvic organ prolapse and patients with collagen
vascular disease, constipation, chronic bowel disease,
using hormone replacement therapy and smokers were
excluded from the study. All patients were examined by
the same gynecologist and urogynecology nurse in the
dorsal lithotomic position. Degree of pelvic organ prolapse
was quantitatively assessed using pelvic organ prolapse
quantification (POPQ) staging system (14). BMI calculated
as weight (kg)/ [height (m2)]. Parity, delivery type (normal,
caesarean or instrumental) was documented for each
patient. Blood samples were drawn for fasting glucose
determination at the research clinic visit to identify
previously undiagnosed diabetes. If the result was >125
mg/dl, the woman was diagnosed as diabetic.
POP was graded according to Pelvic Organ Prolapse
Quantification (POP-Q) system for a quantitative description
(14). Stage 0: No prolapse; Aa, Ba (anterior vaginal wall
points), Ap and Bp (posterior vaginal wall points) are all at
–3 and C (cervix) or D (posterior fornix) is between –TVL
(total vaginal length) and – (TVL – 2) cm. Stage I: the most
distal prolapse is > 1 cm above the level of the hymen (<
–1). Stage II: the most distal prolapse is between 1 cm
above and 1 cm below the hymen (at least one point is –1,
0, or +1). Stage III: the most distal prolapse is > 1 cm below
the hymenal ring (> +1) but no further than 2 cm less than
TVL. Stage IV: Complete vaginal eversion; the most distal
prolapse protrudes to at least (TVL -2) cm.
The study was framed as a descriptive series, and
statistical comparison was performed between four groups
of patients for the stages of anterior vaginal defect, apical
vaginal defect and posterior vaginal defect. The data are
expressed as the mean ± SD for the parametric variables.
Statistical analyses included ANOVA, Kruskal Wallis and
chi-square and SPSS for windows 10.0 statistical
programme were used.
RESULTS
The mean parity, age and POP stages of 104 patients
are shown in Table 1. When the groups were compared in
terms of parity and age, there were no significant
differences between all groups ( p>0.05). However, as
seen in table 1, anterior vaginal defect stages of non
obese-diabetic, obese-diabetic and obese-non diabetic
patients were significantly higher comparing to non
diabetic-non obese patients (p<0.001). Apical vaginal
defect stages of non obese-diabetic, obese-diabetic and
obese-non diabetic groups were significantly higher than
non diabetic-non obese group. Apical vaginal defect
stages of obese-diabetic and obese-non diabetic groups
were also significantly higher than non obese-diabetic
group (p<0.001). Posterior vaginal defect stages of non
obese-diabetic, obese-diabetic and obese-non diabetic
groups were significantly higher than non diabetic-non
obese group (p<0.001).
As shown in Table 1, anterior vaginal defect stages of
non obese-diabetic (1.54±0.83), obese-diabetic (2.00±0.52)
and obese-non diabetic (1.77±0.76) patients were
significantly higher compared to non diabetic-non obese
patients (0.84±0.73) (p<0.001). Apical vaginal defect stages
of non obese-diabetic (1.46±0.83), obese-diabetic (2.04±
0.77) and obese-non diabetic (1.77±0.86) groups were
significantly higher than those of non diabetic-non obese
group (0.77±0.72) (p<0.001). Posterior vaginal defect stages
were significantly higher in non obese-diabetic (1.17±0.70),
obese-diabetic (1.61±0.66) and obese-non diabetic (1.38±
0.64) groups compared to non diabetic-non obese group
(0.65±0.61) (p<0.001). Mean stages of anterior vaginal
defect or apical vaginal defect were slightly higher than
posterior vaginal stages in all groups.
Table 1. The patient characteristics and comparison of four groups.
Non obese-Diabetic
Obese-Non diabetic
Obese-Diabetic
Mean
SD
Mean
SD
Mean
SD
Mean
SD
p
Parity
3,55
1,98
3,46
1,95
3,38
1,79
3,96
2,12
,753
Age
62,13
6,81
63,17
6,15
62,73
6,73
64,35
7,81
,851
Anterior
defect stage
,84
,73
1,54
,83
1,77
,76
2,00
,52
,000***
Apical
defect stage
,77
,72
1,46
,83
1,77
,86
2,04
,77
,000***
Posterior
defect stage
,65
,61
1,17
,70
1,38
,64
1,61
,66
,000***
Non diabetic-Non obese
23
The ratio of anterior vaginal defect stage 2 or stage 3
was found significantly higher in non obese-diabetic
(58.3%), obese-diabetic (87.0%) and obese-non diabetic
(73.1%) groups compared to non diabetic-non obese
group (19.4%) (p < 0.001). There were no significant
differences between other groups (Table 2).
The ratio of vaginal apical defect stage 2 and stage 3
in non obese-diabetic (58.3%), obese-diabetic (87.0%)
and obese-non diabetic (73.1%) groups were statistically
significant than those in non diabetic-non obese group
(16.1%) (p < 0.001). But there were no differences
between other groups. Moreover apical vaginal defect
stage 3 was remarkable higher percent in obese-diabetic
(13.0%) and obese-non diabetic groups (15.4%)
compared to non obese-diabetic group (4.2%) (Table 2).
There were notably higher posterior vaginal defect
stage 2 and stage 3 in non obese-diabetic (33.3%), obesediabetic (60.9%) and obese-non diabetic (46.2%) groups
compared to non diabetic-non obese group (6.5%) (p <
0.001). There were no remarkably differences between
other groups (Table 2).
Table 3 shows delivery status of the patients. We
observed that normal vaginal delivery was significantly
higher than caesarean or instrumental delivery in all
groups. 80.6% of non diabetic-non obese, 83.3% of non
obese-diabetic, 76.9% of obese-non diabetic and 82.6%
of obese-diabetic patients had normal vaginal childbirth
(Table 3).
Table 2. The evaluation of anterior, apical and posterior defect stage of four groups.
NondiabeticNon obese
n
Non obese-Diabetic
Obese-Non diabetic
Obese-Diabetic
%
N
%
n
%
n
%
Chisquare
p
31,22
0,000***
32,26
0,000***
26,45
0,000***
Chisquare
p
0,40
0,999
Anterior defect Stage
0
11
35,5
3
12,5
2
7,7
0
0
1
14
45,2
7
29,2
5
19,2
3
13,0
2-3
6
19,4
14
58,3
19
73,1
20
87,0
Apical defect stage
0
12
38,7
4
16,7
3
11,5
1
4,3
1
14
45,2
6
25,0
4
15,4
2
8,7
2-3
5
16,1
14
58,3
19
73,1
20
87,0
Posterior defect stage
0
13
41,9
4
16,7
2
7,7
1
4,3
1
16
51,6
12
50,0
12
46,2
8
34,8
2-3
2
6,5
8
33,3
12
46,2
14
60,9
Table 3. The patient comparison of four groups according to delivery types.
Non diabeticnon obese
24
Non obese-Diabetic
Obese-Non diabetic
Obese-Diabetic
n
%
N
%
n
%
n
%
Caesarean
3
9,7
2
8,3
3
11,5
2
8,7
Normal
25
80,6
20
83,3
20
76,9
19
82,6
Instrumental
3
9,7
2
8,3
3
11,5
2
8,7
Delivery
DISCUSSION
Estrogen receptors are present in all of the muscles and
ligaments with the exception of the levator ani and dome
of the bladder (15). Estrogen receptors are present in the
squamous epithelium and uterosacral ligaments
throughout the lower urinary tract. Squamous endothelial
tissue is most directly influenced by estrogen. Circulating
endogenous estrogen affects the maturation of vaginal
tissues (16). These receptors have effects on the proximal
and distal urethra, vagina, and trigone of the bladder in
the form of 17b-estradiol (ER-b) that is a recently identified
glycoprotein (15). Estrogen increases urethral resistance,
sensory (proprioceptive) threshold of the bladder, and
adrenoreceptor sensitivity in the urethral smooth muscle,
and promotes beta 3-adrenoceptor-mediated relaxation of
the detrussor muscle (17,18).
As estrogen deficiency is a known risk factor for POP,
estrogen replacement therapy (ERT) traditionally has been
used to improve structural integrity of the pelvic tissue with
favourable effects on urinary incontinence. Estrogen
receptors (ER) were identified in the nuclei of connective
tissue and of the smooth muscle cells of the bladder
trigone, urethra, vaginal mucosa, levator ani and
uterosacral ligament. These receptors participate in
maintaining the pelvic supportive system by increasing
synthesis or by decreasing breakdown of collagen. Several
studies report an increase in the expression for collagens I
and III in ERT. These findings suggest that estrogen
increases the turnover of connective tissues of the pelvic
floor (1-3).
Furthermore progesterone and androgen receptors are
present in the lower urinary tract, but not as consistently
widespread as estrogen receptors. Progesterone receptors
are mostly found in sub epithelial tissues (15).
Diabetic state produces dramatic changes in vaginal
tissue structure and function, which is characterized by
decreased blood flow, atrophy of the muscular layer and
attenuation of epithelial proliferation. These changes were
also accompanied by alterations in sex steroid hormone
receptors and key enzymes that regulate blood flow.
Previous studies in the rat demonstrated that preservation
of normal vaginal tissue structure and blood flow was
dependent upon estrogen signalling (19). On a gross level,
the histological and physiological changes in the study of
Kim et al. resemble those observed in vaginal tissue from
ovariectomized animals in previous studies (19, 20).
Vaginal tissue from diabetic animals exhibited decreased
ER· protein in the nucleus; it is likely that additional
mechanisms that interfere with estrogen receptor
signalling are triggered. This perspective is further
supported by the observation that in vaginal tissue of
ovariectomized animals, ER· increases in the nuclear
compartment but decreases in the cytosolic compartment
(19). DM also cause dysfunction of neuropathic and
myopathic components of the pelvic floor (21, 22).
In this sample of postmenopausal women, the
frequency of anterior vaginal defect stages 2 and 3 were
reported in 87% of the group with obesity and diabetes,
73.1% of the group with obesity but not with diabetes,
58.3% of the group with diabetes but without obesity
while only 19% of the postmenopausal women without
obesity and diabetes developed anterior vaginal defect. A
study by Boreham et al (23) showed that the fraction of
smooth muscle in the anterior vaginal wall decreased
significantly in women aged 60 years or older compared
with that in women under 50 years old. Lin et al (24)
investigated the changes in the connective tissues located
in the upper portion of the anterior vaginal wall of women
with or without prolapse and also found that quantitative
immune reactivity of collagen I and III had significant
positive correlations with aging. Collagen and elastin have
been shown to be decreased or disordered in many
women with POP (25). In terms of postmenopausal stage,
any weakness of pelvic muscles results in increased load on
pelvic ligaments and connective tissue (26).
Damage to the pudendal nerve by chronic or acute
stretch injury, neurologic disease or diabetes weakens
muscle strength in the pelvic diaphragm and increases the
risk of prolapse (22, 27).
In accordance with our findings, chronic elevated
intraabdominal pressure increase prolapse risk (28).
Potential sources of increased intraabdominal pressure that
have been associated with pelvic organ prolapse include
obesity, chronic respiratory disease and/or related cough,
chronic constipation, repetitive occupational activities, and
pregnancy (3). For example, an analysis of the data from
the US Women’s Health Initiative (WHI; N: 27,342)
reported that women with a waist circumference greater
than 88 cm had an increased risk of cystocoele and
rectocele (odds ratio (OR), 1.17; 95% confidence interval
(CI), 1.06–1.29), but not of uterine prolapse (8). In a large
population study in Italy (N: 21,449), uterine prolapse was
associated with a body mass index (BMI) over 27.2 (OR,
1.6; 95% CI, 1.3–1.9) (5). Increased BMI was also
implicated in a case-controlled study of women presenting
for surgery (n: 160; OR for uterine prolapse in women with
a BMI: 26 was 3.7; 95% CI, 2.1– 6.5) (29).
In our study we found that apical vaginal defect stages
of non obese-diabetic, obese-diabetic and obese-non
diabetic groups were significantly higher than non
diabetic-non obese group and obese-diabetic and obesenon diabetic groups were also significantly higher than
non obese-diabetic group. These outcomes show obesity
and diabetes increases the risk factor for apical vaginal
defect (uterine prolapse) Lawrence et al. (30) showed that
the prevalence of stress urinary incontinence, anal
incontinence, and any pelvic floor disorders increased in
the following manner: non obese /non diabetic (lowest),
25
non obese /diabetic, obese / non diabetic, and obese /
diabetic (highest), while women who were obese,
regardless of whether they had diabetes, were most likely
to have overactive bladder. Those results support our
findings that women, who are obese, regardless of
whether they have diabetes, are more likely to have
anterior or apical vaginal defect slightly more than
posterior vaginal defect. Other published studies have
suggested that weight loss may reduce the prevalence of
incontinence among this group of high-risk women (30).
Given the aging of the population, the increased
prevalence of obesity, and the concurrent increase in the
prevalence of diabetes, women and health care
professionals should be made aware of the associations
between pelvic floor disorders and obesity and diabetes.
Women who are obese, regardless of whether they have
diabetes, should be advised that they may be more likely
to develop a pelvic floor disorder associated with their
weight and should be encouraged to adopt patterns of
physical activity and dietary intake to promote healthy
weight loss and maintenance of a healthy weight. Obesity
and diabetes are independent modifiable risk factors for
pelvic organ prolapse and this knowledge is important for
the development of new treatment and prevention
strategies of the patients with prolapse. However, obesity
seems to become higher risk factor than diabetes itself for
apical vaginal defect development. In our subjects, we
found that obesity, regardless of having diabetes,
increased the likelihood of having an anterior, apical and
posterior vaginal defects compared with non-obese
women.
The strength of this study is using a carefully validated
instrument to assess a spectrum of vaginal defects in a
large, postmenopausal population distributed across a
wide age range including obese and non-obese women
with or without diabetes. Obesity and diabetes are
separetely risk factors in POP. POP has increased prevalans
in diabetic postmenopausal women and obese
postmenopausal women. However POP has more
increased prevalans in diabetic obese postmenopausal
women than obese postmenopausal women and diabetic
postmenopausal women.
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
1)
26
2)
3)
REFERENCES
Gerten KA, Markland AD, Lloyd LK, Richter HE.:
Prolapse and incontinence surgery in older women. J
Urol 2008; 179:2111-2118.
MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D.:
The prevalence of pelvic floor disorders and their
relationship to gender, age, parity and mode of
delivery. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1460–1470.
Bump RC, Norton PA.: Epidemiology and natural
history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol
Clin North Am 1998; 25:723–746.
15)
16)
Mant J, Painter R, Vessey M.: Epidemiology of genital
prolapse: observations from the Oxford Family
Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol
1997; 104:579-585.
Progetto Menopausa Italia Study Group. Risk factors
for genital prolapse in non-hysterectomized women
around menopause: results from a large crosssectional study in menopausal clinics in Italy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 93:135-140.
Nygaard I, Bradley C, Brandt D.: Women’s Health
Initiative. Pelvic organ prolapse in older women:
prevalence and risk factors. Obstet Gynecol
2004;104:489-497.
Goldstein SR, Neven P, Zhou L, Taylor YL, Ciaccia AV,
Plouffe L.: Raloxifene effect on frequency of surgery
for pelvic floor relaxation. Obstet Gynecol 2001; 98:
91-96.
Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V,
McTiernan A.: Pelvic organ prolapse in the Women’s
Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet
Gynecol 2002; 186:1160+1166.
Mant J, Painter R, Vessey M.: Epidemiology of genital
prolapse: observations from the Oxford family
planning association study. BJOG 1997; 104: 579585.
Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski HM. Risk
factors associated with pelvic floor disorders in
women undergoing surgical repair. Obstet Gynecol
2003; 101: 869-874.
Luber KM, Boero S, Choe JY.: The demographics of
pelvic floor disorders: current observations and future
projections. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:14961501.
Sampselle CM, Wyman JF, Thomas KK, Newman DK,
Gray M, Dougherty M, et al.: Continence for women:
evaluation of AWHONN's third research utilization
project. Association of Women's Health Obstetric and
Neonatal Nurses. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs
2000; 29:9-17.
American College of Obstetricians and Gynecologists.
Pelvic organ prolapse. ACOG Technical Bulletin 214.
Washington, DC: ACOG. 1995.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K.: The standardization
of terminology of female pelvic organ prolapse and
pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;
175:10-17.
Blakeman A, Hilton A, Bulmer JN.: Mapping oestrogen
and progesterone receptors throughout the female
lower urinary tract. Abstracts from the 26th Annual
Meeting of the International Continence Society.
Neurologic Urodynamics 1996; 15:324-325.
Cicinelli E, Einer-Jensen N, Galantino P, Pinto V, Barba
B, Tartangni M.: Model of counter-current transfer
from vagina to urethra in postmenopausal women.
prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:56-63.
24) Lin SY, Tee YT, Ng SC, Chang H, Lin PP, Chen GD.:
Changes in the extracellular matrix in the anterior
vagina of women with or without prolapse. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 18:43-48.
25) Wong MY, Harmanli OH, Agar M, Dandolu V, Grody
MHT.: Collagen content of nonsupport tissue in pelvic
organ prolapse and stress urinary incontinence. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189:1597-1600.
26) Norton PA.: Pelvic floor disorders: The role of fascia
and ligaments. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:926938.
27) Lubowski DZ, Swash M, Nicholls RJ, Henry MM.:
Increase in pudendal nerve terminal motor latency
with defaecation straining. Br J Surg 1988; 75:10951097.
28) Sapsford RR, Hodges PW.: Contraction of the pelvic
floor muscles during abdominal maneuvers. Arch
Phys Med Rehabil 2001; 82:1081-1088.
29) Moalli PA, Ivy SJ, Meyn LA, Zyczynski HM.: Risk factors
associated with pelvic floor disorders in women
undergoing surgical repair. Obstet Gynecol
2003;101:869-874.
30) Lawrence JM, Charles WN, Emily SL, Karl ML, In-Lu
AL.: Pelvic Floor Disorders, Diabetes, and Obesity in
Women. Diabetes Care 2007; 30:2536-2541.
Human Reproduction 2001; 16:2496-2500.
17) Robinson D, Cardozo L.: The role of estrogens in
female lower urinary tract dysfunction. Urology
2003; 62:45-51.
18) Vardy M, Lindsay R, Scotti R, Mikhail M, Richart R,
Nieves J, et al.: Short-term urogenital effects of
raloxifene, tamoxifen, and estrogen. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189:81-88.
19) Kim SW, Kim NN, Jeong SJ, Munarriz R, Goldstein I,
Traish AM.: Modulation of rat vaginal blood flow and
estrogen receptor by estradiol. J Urol 2004;
172:1538-1543.
20) Pessina, MA; Hoyt, RF; Goldstein, I; Traish, AM.:
Differential effects of estradiol, progesterone, and
testosterone on vaginal structural integrity.
Endocrinol.ogy 2006;147:161-169.
21) Christ GJ, Hodges S.: Molecular mechanisms of
detrusor and corporal myocyte contraction:
identifying targets for pharmacotherapy of bladder
and erectile dysfunction. Br J Pharmacol 2006; 147 :
41-55.
22) Daneshgari F, Moore C.: Diabetic uropathy. Semin
Nephrol 2006; 26:182-185.
23) Boreham MK, Wai CY, Miller RT, Schaffer JI, Word
RA.: Morphometric analysis of smooth muscle in the
anterior vaginal wall of women with pelvic organ
27
Perkütan Endoskopik Gastrostomi
Deneyimimiz: Morbidite ve Mortalite Oranlar›.
Vücut kitle indeksinin ifllem üzerine etkisi
Percutaneous Endoscopic Gastrostomy
Application Experience: Morbidity and Mortality
Ratios. Effect of Body Mass Index
n Bu çal›flma, 2010 ulusal cerrahi kongresinde poster olarak sunulmufltur
Dr. Manuk N Manukyan/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
Dr. U¤ur Deveci/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
Dr. Abut Kebudi/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
Dr. Utku Severge/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
Dr. Sertan Kapakl›/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
Dr. Melda Oltulu/ Maltepe Üniversitesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›
ÖZET
Amaç: Çal›flmam›z›n amac› oral yoldan beslenemeyen ancak gastrointestinal sistem fonksiyonlar› normal olan hastalarda perkütan endoskopik gastrostomi aç›lmas› iflleminin mortalite ve morbiditesini ortaya koymak ve hastalar›n vücut kitle indeksi ile ifllem süresi ve komplikasyon oranlar› aras›ndaki iliflkiyi belirlemektir.
Yöntemler: Klini¤imizde midazolam ile sa¤lanan sedasyon sonras› lokal anestezi ile cilt uyuflturularak çekme metodu
ile perkütan endoskopik gastrostomi aç›lan 24 hastan›n ifllem
kay›tlar› ve flu anki sa¤l›k durumlar› incelendi. Komplikasyon
oranlar› belirlendi.
Bulgular: Perkütan endoskopik gastrostomi aç›lan 24
hastada iflleme ba¤l› mortalite geliflmedi. Hastalar›n vücut kitle indeksi ortalama 18.96±3.85 kg/m2 olarak hesapland›. ‹fllem
süresi ortalama 750±130 sn bulundu. Hastalar›n 15'inin malnutrisyon s›n›r› olarak belirlenen 18.5kg/m2 lik vücut kitle indeksi de¤erinin alt›nda oldu¤u ancak bu gurup ile beslenme
problemi olmayan 9 hasta aras›nda ifllem süresi aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k olmad›¤› saptand›. ‹fllem sonras› bir hastada girifl
yerinde enfeksiyon geliflti ve antibiyotik tedavisi verildi. Hastalar›n ortalama 17,3±9,2 ayl›k takiplerinde 2 hastan›n yutma
refleksindeki düzelmeye ba¤l› olarak gastrostomi kateterleri
çekildi. ‹ki hastada y›pranma sebebi ile kateter de¤iflimi yap›ld›. Alt› hasta primer hastal›¤›na ba¤l› olarak kaybedildi.
Sonuç: Perkütan endoskopik gastrostomi oral yoldan beslenemeyen hastalar için ideal beslenme yoludur. Bu teknik ile
gastrostomi aç›lmas› klasik cerrahi yönteme göre hem daha
h›zl› hem de daha güvenilirdir.
Anahtar Kelimeler: perkütan endoskopik gastrostomi,
morbidite, mortalite vücut kitle indeksi.
ABSTRACT
Objective: We aimed to evaluate the mortality and
morbidity of percutaneous endoscopic gastrostomy applications and to investigate the relationship between body mass
index and duration of the procedure and complication rates.
Methods: We retrospectively analyzed the clinical data
and complication rates of 24 patients to whom Percutaneous
endoscopic gastrostomy was applied by the pull method
under midazoloam superficial anesthesia. .
Results: No mortality occured due to the procedure. The
BM‹ of the patients were 18.96±3.85 kg/m2. The mean time
of duration of the procedure was 750±130 sec. 15 of the
patients BM‹ was under and nine above the malnutrition level
(18.5kg/m2) but the BM‹ had no corelation between the
duration of the procedure. ‹n only one case wound infection
occured and antibiotherapy was needed. During a follow up
period of 17.3±9.2 months two patients patients catheter
was changed because of malfunction and two patients were
able to tolarate oral intake and their catheters were removed.
Six patients died because of their primery disease during the
follow up.
Conclusions: PEG is easy to handle, effective and safe for
patients who can not feed orally. From our experience, we
confirm the advantages of PEG from classical surgical
gastrostomy as a long-term nutritional support showing a low
incidence of complications; and zero mortality.
Key Words: percutaneous endoscopic gastrostomy,
morbidity, mortality, body mass index
GEREÇ VE YÖNTEM
Haziran 2007-2010 tarihleri aras›nda Çekme “Pull”
Tekni¤i (6) ile, 20F gastrostomi tüpü perkütan olarak yerlefltirilen hastalar çal›flmaya dahil edildi. Tüm olgularda enteral besleme en az 12 saat önceden durduruldu ve giriflimden en az bir gün önce omeprazol 2x40 mg/gün dozunda
iv yoldan baflland›. Tüm PEG ifllemleri monitörizasyon eflli¤inde anestezist taraf›ndan uygulanan yüzeyel anestezi
(midazolam) ile yap›ld›. Öncelikle hastalar›n üst gastrointestinal sistem endoskopileri yap›larak özofagustan duodenuma kadar olan alanda PEG ifllemine engel teflkil edebilecek
anatomik patoloji olup olmad›¤› de¤erlendirildi. Kar›n ön
duvar›nda ve epigastriumda giriflime engel olabilecek tümoral oluflum ve lezyonu olan, koagülopati, gastroskopi
uygulamas›na engel oluflturan patolojisi, gastrik ülseri veya
bat›nda asiti olan ve barsaklar› non-fonksiyone olgulara
PEG uygulanmad›. ‹fllem iki hekim taraf›ndan (bir hekim endoskopik giriflim ve di¤er hekim perkütan giriflim için) gerçeklefltirildi. Perkütan girifl sterilizasyon kurallar›na uyularak, endoskopun ciltten görülebilen ›fl›¤› ya da parmakla elde edilen fluktuasyon dikkate al›narak epigastrik bölgeden
yap›ld›. PEG tak›ld›ktan 24 saat sonra 20 cc su verilerek, kar›n a¤r›s›, PEG kenar›ndan s›zd›rma gibi bir sorun olmad›¤›
görüldükten sonra olgular saatte 20 cc ile beslenmeye bafl-
land› ve bu miktar tedrici olarak artt›r›ld›. Peritonit, kan
transfüzyonu gerektiren kanamalar, gastrokolonik fistül ve
aspirasyon pnömonisi majör komplikasyonlar olarak kabul
edilirken, yara çevresi enfeksiyonu, enfeksiyon bulgular› efllik etmeyen kar›n a¤r›s› ve uzun süre devam eden kusma
minör komplikasyonlar olarak kabul edildi. Yara yeri enfeksiyonu tan›s›nda, Jain ve ark’n›n (7) tan›mlad›¤› yara yerinde iltihap olmas›, PEG orifisinde 1 cm’den büyük eritematöz endurasyon olmas› kriterleri esas al›n›rken, klinik önemi
olmayan, antibiyotik tedavisi gerektirmeyen hafif k›zar›kl›klar kayda al›nmad›. Aspirasyon pnömonisi tan›s› ise olgular›n solunum sistemi muayenesi ve x-ray bulgular›na göre
kondu.
SONUÇLAR
Perkütan endoskopik gastrostomi aç›lan 13 erkek 11
bayan 24 hastada iflleme ba¤l› mortalite geliflmedi. Hastalar›n vücut kitle indeksi ortalama 18.96±3.85 kg/m2 olarak
hesapland›. ‹fllem süresi ortalama 750±130 sn bulundu.
Hastalar›n 15’inin malnutrisyon s›n›r› olarak belirlenen
18.5kg/m2 lik vücut kitle indeksi de¤erinin alt›nda oldu¤u
ancak bu gurup ile beslenme problemi olmayan 9 hasta
aras›nda ifllem süresi mortalite ve morbidite aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k olmad›¤› saptand›. ‹fllem sonras› erken dönem
olarak kabul edilen 30 günlük sürede bir hastada girifl yerinde enfeksiyon geliflti ve antibiyotik tedavisi verildi. Baflka
herhangi bir morbidite saptanmad›. Tüm hastalarda ifllem
sonras› 1 gün beslenmeye baflland›. Sadece bir hastada
gastrik dilatasyon sebebi ile dördüncü gün beslenmeye iki
günlük bir ara verildi ve sonras› problemsiz olarak tekrar
beslenmeye baflland› Hastalar›n ortalama 17,3±9,2 ayl›k takiplerinde 2 hastan›n yutma refleksindeki düzelmeye ba¤l›
olarak gastrostomi kateterleri çekildi. ‹ki hastada y›pranma
sebebi ile kateter de¤iflimi yap›ld›. Alt› hasta primer hastal›¤›na ba¤l› olarak kaybedildi.
TARTIfiMA
Hastalara beslenme deste¤i sa¤lamak tedavi protokollerinin en önemli noktalar›ndan birisidir. Gastrointestinal
yol çal›fl›yorsa, beslenme öncelikle ve bafll›ca bu yol kullan›larak sürdürülmelidir. Enteral yol kullan›l›rken besinler oral
yolla, nazoenterik tüplerle veya endoskopik ya da cerrahi
tekniklerle yerlefltirilen, gastrostomi veya jejunostomi tüpleri yolu ile uygulanabilir. Ancak kar›n ön duvar›nda giriflimi
engelleyecek lezyonu olan, koagülopatisi olan ve veya endoskopi uygulanamayan olgularda PEG tekni¤i ile beslenme tüpü yerlefltirilmemelidir. Literatürde PEG ifllemi ile iliflkili ölüm %1 ve %3 olarak bildirilmifltir. (8-12) Bizim olgular›m›zda PEG ile iliflkili bir ölüm saptanmam›flt›r.
PEG aç›lmas› klasik cerrahi yönteme göre hem daha h›zl› hem de daha güvenilirdir. Nazogastrik tüple beslenmeye
göre ise hasta uyumunun daha iyi olmas›, t›kanma ve yerinden ç›kma ihtimalinin daha az olmas› nedeni ile tercih
edilmektedir. Total parenteral nütrisyonla karfl›laflt›r›ld›¤›n-
G‹R‹fi
Her insan gibi hastalar›n da temel gereksinimi beslenmedir .Enteral yol kullan›larak beslenme gastrointestinal
mukoza bütünlü¤ü korur, mukozal bariyer fonksiyonunun,
intestinal immun yan›t›n ve normal flora yap›s›n›n devaml›l›¤›n› sa¤lar.(1) ‹lk kez 1980 y›l›nda Gauderer ve Ponsky taraf›ndan tarif edilen perkütan endoskopik gastrostomi
(PEG), çeflitli nedenlerle oral yoldan beslenemeyen ancak
gastrointestinal sistem fonksiyonlar› normal olan olgularda
uygulanabilecek bir yöntemdir.(2) Endoskopi ünitesi d›fl›nda yatak bafl›nda dahi yap›labilen, intravenöz sedasyon ve
lokal anestezi yeterli olan, cerrahi gastrostomiye göre ucuz,
pratik ve daha az riskli bir ifllemdir. Bu nedenlerle PEG günümüzde uzun süreli enteral beslenmede alt›n standart
olarak kabul edilmekte, beyin travmas›, serebral palsi, nöromüsküler bozukluklar gibi kronik nörolojik bozuklu¤u
bulunan hastalarda ve ciddi bafl boyun travmas› ve/veya üst
solunum yolu operasyonu geçirenlerde ihtiyaç duyulan enteral beslenme, PEG ile sa¤lanmaktad›r. Ayr›ca, ilerlemifl
abdominal maligniteye ba¤l› kronik alt gastrointestinal t›kan›kl›klarda PEG ile dekompresyon sa¤lanmaktad›r Uzun
süre oral yolla beslenemeyen hastalarda s›kl›kla malnütrisyon geliflti¤i bilinmektedir. Malnütrisyon bulgular› mevcut
olan hastalar›n komplikasyon ve mortalite riskleri artmaktad›r.(3-5) Bu çal›flmada, PEG uygulamalar›m›z›n endikasyonlar›n› ve komplikasyonlar›n› de¤erlendirmeyi ayr›ca olgular›m›z›n nütrisyonel durumlar›yla erken dönemde görülen
PEG komplikasyonlar› aras›ndaki iliflkiyi araflt›rmay› amaçlad›k
29
da ise genel enfeksiyon komplikasyonlar›n›n az olmas›, santral venöz yol gerektirmemesi, daha ucuz olmas› ve hasta
uyumunun daha iyi olmas› önemli avantajlar›d›r (4-9).
Uygulama sonras› en s›k görülen komplikasyon,yara yeri enfeksiyonudur. Genelde hafif seyretmekte olup, intravenöz antibiyotik tedavisi ile gerilemektedir. Yüzonyedi olguluk bir seride PEG uygulamas› sonras›nda beslenme tüpünün etraf›nda lokalize enfeksiyon görülme oran› %18.7,
uygulama s›ras›nda sorun yaflanmas› %4, PEG kanülünün
yerinden ç›kmas› %7.4 ve kanama %3 oran›nda bildirilmifltir. (13)
Geriatrik yafl grubunda ya da enfeksiyona yatk›nl›¤›
olan hastalarda nadiren mortal seyredebilen abse ya da peritonit geliflebilmektedir. Çal›flmam›zda proflaktik antibiotik
verilmemesine ra¤men sadece bir hastada (%4) girifl yerinde enfeksiyon geliflmesi ve baflka herhangi bir ciddi morbidite saptanmamas› bu bilgileri desteklemektedir. Ayr›ca
VK‹’ den ba¤›ms›z olarak PEG’nin kolayl›kla ve h›zl› olarak
aç›labiliyor oluflu cerrahi gastrostominin art›k sadece PEG
açman›n teknik sebeplerle mümkün olmad›¤› durumlarda
tercih edilmesi gerekti¤ini ortaya koymaktad›r.
Perkütan endoskopik gastrostomi, ameliyathane flartlar› gerektirmeyen, deneyimli ekip ile ifllem süresinin k›sa oldu¤u bir ifllemdir. Hastalar›n pek ço¤unun koroner arter
hastal›¤›, diyabet ya da hipertansiyon gibi yandafl kronik
hastal›klara sahip olmalar› anesteziye ba¤l› komplikasyon
riskini artt›rmaktad›r. PEG yerlefltirilmesi s›ras›nda ifllem süresinin k›sa olmas› nedeniyle yüzeysel genel anestezi verilebilmekte ve hastan›n anestezi riskleri azalt›labilmektedir.
Yap›lan bir çal›flmada anestezi bafllang›ç süresi de dahil olmak üzere ortalama ifllem süresi 34 dakika iken baflka bir
çal›flmada ise 7.5 dakika olarak belirtilmifltir (14). Bizim çal›flmam›zda da VK‹’nden ba¤›ms›z olarak 12.5 dk ortalama
sürede ifllem gerçeklefltirilmifltir.
Sonuç olarak PEG, çeflitli nedenlerle oral yoldan beslenemeyen olgularda uzun süreli beslenme sa¤lamak için
kullan›lan etkin ve güvenli bir ifllemdir.
1)
Manukyan ve Arkadafllar›
2)
30
3)
KAYNAKLAR
Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely
ill patients: a systematic review. Critical Care Medicine 2001;29: 2264-2270.
Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy
without laparotomy:a percutaneous endoscopictechnique. J Pediatr Surg 1980;15:872-875.
Shaw-Stiffel TA, Zarny LA, Pleban WE, Rosman DD,
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Rudolph RA, Bernstein LH. Effect of nutrition status
and other factors on length of hospital stay after major gastrointestinal surgery. Nutrition 1993;9:140-145.
Sullivan DH, Walls RC. The risk of life-threatening
complications in a select population of geriatric patients: the impact of nutritional status. J Am Coll Nutr
1995;14:29-36.
Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In
1995 a correlation between malnutrition and poor
outcome in critically ill patients stil exists. Nutrition
1996;12:23-29.
Ponsky JL. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy. In:
Baker RJ, Fischer JE, Wiesner S, Loos J. eds Mastery of
Surgery, 4th edn. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001: 894-899.
Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, Burton DD, Cannon KP, Thompson RL, et al. Antibiotic prophylaxis for
percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Intern
Med 1987;107:824-828.
Atefl F, Kar›ncao¤lu M, Alada¤ M. Perkütan Endoskopik Gastrostomi Uygulanan Olgularda Erken Dönemde
Görülen Komplikasyonlar›n malnütrisyonla ‹liflkisi Var
m›? ‹nönü Üniv. T›p Fak. Der. 2008;15 (3):169-174.
Cortez-Pinto H, Pinto Correia A, Camilo ME, Tavares
L, Carneiro De Moura M. Long term management of
percutaneous endoscopic gastrostomy by a nutritional support team. Clin Nutr 2002;21:27-31.
Finocchiaro C, Galleti R, Rovera G, Ferrari A, Todros L,
Vuola A. Percutaneous endoscopic gastrostomy: A
long term followup. Nutrition 1997;13:520-523.
Kayao¤lu H, Özkan N, Ersoy ÖF, Çelik A. Perkütan endoskopik gastrostominin nadir bir komplikasyonu:
Burried Bumper Sendromu Türkiye Klinikleri J Med Sci
2007, 27:618-621.
Tok D, Ok G, Erbüyün K, Ertan Y, Çetin ‹.Yo¤un Bak›m Ünitesinde Perkutan Endoskopik Gastrostomi Uygulamalar› Dicle t›p der 2006;2:81-84
Schurink CA, Tuynman H, Scholten P,Arjaans W, Klinkenberg-Knol EC.Percutaneous endoscopic gastrostomy:complications and suggestions to avoid them.Eur
J Gastroenterol Hepathol. 2001; 13: 819-823.
Alper E, Baydar B,Ar› F. Perkütan endoskopik gastroenterostomi uygulama deneyimlerimiz: Endikasyon
ve komplikasyonlar Akad Gastroent Derg, 2009; 8:
74-76.
Renklerin Duygular Üzerine Etkisi
Effects of Colors on Emotion
Deniz Baflb›nar Aktekin, PhD/ Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, T›bbi Görüntüleme Teknikleri, Ankara
Yusuf fiimflek, Msc/ Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, T›bbi Görüntüleme Teknikleri, Ankara
Birsen Kaplan, PhD/ Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, T›bbi Laboratuvar Teknikleri, Ankara
ÖZET
Amaç: Birçok araflt›rmac› farkl› renklerin etkilerini de¤iflik ortam ve metotlarla incelemifllerdir. Levy yapt›¤› çal›flmada morun hüzün verdi¤ini, k›rm›z›n›n öfkeye yol açt›¤›n›, mavinin sakinlefltirici oldu¤unu bulmufltur. Levy k›rm›z›n›n aktif duygular› uyard›¤›n› düflünürken, Kwalleck kafa
kar›fl›kl›¤› ve kötü hissetmeye yol açt›¤›n› ileri sürmektedirler (1,2). Stone ise mavi çevrenin depresyona neden olabilece¤ini öne sürmektedir. Ayn› zamanda yüksek dikkat isteyen görevler verilen kiflilerde mavinin olumsuz etkileri olmaktad›r (3). Farkl› duygusal durumlar ile renkler aras›ndaki iliflkiyi araflt›rd›¤›m›z bu çal›flmada, renk ve duygu iliflkisinin daha iyi anlafl›lmas›, amaçlanm›flt›r. Bu çal›flma renklerin duygusal durumu nas›l etkiledi¤ine ve bugün çok s›n›rl›
bir flekilde uygulanan renk terapisine yönelik bir yöntem
araflt›rmas›n›n öncülü olarak planlanm›flt›r.
Yöntemler: Çal›flmaya Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu'nda okuyan sa¤l›kl› ve sa¤ ellerini
kullanan gönüllü k›z ve erkek toplam 79 ö¤renci kat›lm›flt›r. Deneklerden 15 farkl› duygu durumu ile 8 farkl› renkten birisi ile efllefltirmeleri istenmifltir. Deneklerin yar›s› efllefltirmeyi renkleri okuyarak di¤er yar›s› ise renkleri görsel olarak yapm›flt›r.
Bulgular: Bu bulgular sonucunda, deneklerde heyecan
ile k›rm›z› renk iliflkilendirme oran› %58, öfke duyular› ile yine k›rm›z› renk iliflkilendirme oran› %73, ciddiyet ile lacivert
renk iliflkilendirme oran› %53 ve içe dönüklük duygular› ile
yine lacivert rengi iliflkilendirme oran› %33 olarak ön plana
ç›km›flt›r. Görsel olarak efllefltirmelerde ise paralellikler gözlenebildi¤i gibi farkl›l›klar da ortaya ç›km›flt›r.
Sonuç: Sonuç olarak k›rm›z›n›n heyecan ve öfke duygusu ile lacivert rengin ciddiyet ve içedönüklük duygusu
aras›ndaki anlaml› iliflkisi yap›lan çal›flmalarla uyumludur.
Bir sonraki aflamada, bu farkl› etkinin depresyon ve anksiyete ile iliflkisini araflt›rmada, ayr›ca k›z ve erkek deneklerde
olabilecek farkl›l›klar›n de¤erlendirilmesinde anlaml› olaca¤› düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: duygu, heyecan, öfke, renk
ABSTRACT
Objectives: Many researchers examined the effects of
different colors with different environment and methods.
Levy found that violet gives sadness, red causes anger and
blue makes calmness. While Levy thinks that red alerts
active emotions, Kwalleck thinks that it causes confusion
and bad feelings (1,2). But Stone notifies blue environment
may cause depression. However blue makes negative
effects on people working with high attention (3). In this
study related with different emotional situations and color
effects, the aim is to understand better the relation
between color and emotion.
Methods: This study is planned as premise study to
color therapy applied in a limited way to effects of colors
to emotional situations. Total 79 male and female healthy
and right handed students at Gazi University Vocational
High School of Health Services made contribution. From
contributors, matches with 15 different emotional
situations and 8 different colors are collected. Half of
contributors did matches by selecting word and the
remaining part used visualized colors.
Results: As a result of these findings, subjects match
red color to excitement with 58%, again red color to anger
with 73%, seriousness to violet color with 53% and again
violet color to intrapersonal with 33% ratio. Both parallel
and differences are observed as visualized color is applied.
Conclusion: Red color with excitement and anger
emotion, violet color and seriousness and intrapersonal
situation are consistent with the studies done. Next plan is
to study the color effects to anxiety and depression with
different female and male groups.
Key Words: anger, color, emotion, excitement
tirici özellik gösterirken, baz› kiflilerde depresyona neden
olabilmektedir. Bizim çal›flmam›z›n gösterdi¤i sonuçlarda
da, olumlu ve olumsuz duygu ile renk efllefltirmesi sonuçlar› bu bulgular› do¤rular niteliktedir. K›rm›z› renk olumlu bir
uyar›c› durum olarak düflünebilece¤imiz heyecan ile efllefltirildi¤i gibi, ayn› zamanda öfke duygusu ile de anlaml› flekilde iliflkili bulunmufltur. Ayr›ca lacivert rengin ciddiyet ve içedönüklük ile, sar› rengin yorgunluk ve tiksinme ile, pembenin masumiyet ve nefle ile, mavinin güven ve özgürlük ile
ba¤lant›s› yüksek oranda bulunmufltur. Görsel ve kavramsal renk alg›lar›n› dikkate ald›¤›m›zda ise birçok renk ve
duygu ba¤lant›s›nda önemli farkl›laflmalar ortaya ç›km›flt›r.
G‹R‹fi
Renkler felsefi, biyolojik, antropolojik ve psikolojik aç›dan y›llard›r çal›fl›lm›fl ve hastal›klar› tedavi etmek amac›yla
kullan›lm›flt›r. Antik M›s›r zaman›nda, hastalar farkl› renkteki odalara al›narak renk terapisi uygulanm›flt›r. Günümüzde ise, restoranlar müflterinin ifltah›n› uyand›rmak için sar›
ve k›rm›z› renkleri tercih ederken, hastaneler ise hastalar›n›
rahat ettirmek için yeflil rengi tercih etmektedirler. (4)
Araflt›rmalar, de¤iflik renklerin farkl› psikolojik etkileri
oldu¤unu ortaya koymakta ve bu etkinin çeflitli uygulama
alanlar› olabilece¤i öne sürülmektedir. Renklerin etkisi duygusal durumumuzda de¤ifliklik yaratma kapasitesine sahiptir. Bu etkiler kimi zaman yafl, kültürel faktörler gibi de¤iflkenlerle etkilendi¤i gibi, ayn› rengin farkl› bireylerde farkl›
uyar›lma durumu oluflturdu¤u da gözlenmektedir.(4) Bununla birlikte birbiriyle uyumlu sonuçlar gösteren birçok çal›flmada k›rm›z› rengin olumlu veya olumsuz uyar›c› etki yaratt›¤›n› söyleyebiliriz. K›rm›z› renk bir çal›flmada uyar›c›,
canland›r›c› ve mutluluk verici bulunurken, (1) di¤er bir çal›flmada öfke duygusu uyand›rd›¤› gözlenmifltir. (2) Öte
yandan mavi renk sakinlik ile iliflkilendiren çal›flmalar oldu¤u gibi, (1-2) depresyon dikkat gerektiren ifllerde olumsuz
etki oluflturdu¤unu söyleyen araflt›rmac›lar da vard›r.(3) Bir
rengin olumlu ya da olumsuz etki göstermesinden çok rengin uyar›c›l›k de¤eri daha önemli gibi görünmektedir. Bireyin kiflisel özellikleri, uyar›labilirlik durumu, duygu durumu
bu etkilenmenin fliddet ve özelli¤ini belirliyor görünmektedir. K›rm›z› renk uyar›c› özelli¤i ile kimilerinde canland›r›c› ve
olumlu bir etki olufltururken, kimileri ise bu renge öfke tepkisi ile karfl›l›k vermektedir. Ayn› flekilde mavi renk sakinlefl-
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çal›flma Gazi Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksekokulu'nda okuyan gönüllü toplam 79 ö¤renciye uygulanan anket çal›flmas› ile gerçeklefltirilmifltir. Deneklerin yar›s›na 15 farkl› duygu durumunu (heyecan, ifltah, nefle, güven,
özgürlük, ciddiyet, yarat›c›l›k, masumiyet, öfke, kasvet, tiksinme, yorgunluk, hüzün, depresyon ve içedönüklük) ile 8 farkl› renkten (k›rm›z›, turuncu, sar›, yeflil, mavi, lacivert, mor ve
pembe) birisi ile efllefltirilmesi istenmifltir. Di¤er yar›s›na ise ayn› 15 farkl› duygu durumu ile görsel olarak haz›rlanm›fl renklerden efllefltirme yap›lmas› istenmifltir. Elde edilen sonuçlar›n
ayr› ayr› frekans da¤›l›mlar› ç›kar›larak de¤erlendirilmifltir.
BULGULAR
Bu araflt›rma sonucunda, dikkate al›nacak belirgin sonuçlar flu flekildedir. Deneklerde heyecan ile k›rm›z› renk
iliflkilendirme %58 (Y) ve %69 (G), öfke duyular› ile yine
Tablo 1. 15 farkl› duygu durumu ile 8 farkl› rengin yaz›l› (Y) ve görsel (G) olarak efllefltirmesinin % oranlar›.
K›rm›z›
Aktekin ve Arkadafllar›
Sar›
Yeflil
Mavi
Lacivert
Mor
Pembe
Y
G
Y
G
Y
G
Y
G
Y
G
Y
G
Y
G
Y
G
57.5
69.2
0
2.6
0
2.6
12.5
5.1
5
2.6
2.5
5.1
10
7.7
12.5
5.1
‹fltah
20
20.5
7.5
23.1
15
2.6
27.5
25.6
10
0
7.5
12.8
2.5
2.6
10
12.8
Nefle
5
20.5
15
7.7
12.5
15.4
12.5
15.4
12.5
7.7
5
2.6
10
5.1
27.5
25.6
Güven
10
10.3
7.5
0
5
10.3
10
12.8
25
20.5
22.5
25.6
12.5
15.4
7.5
5.1
Özgürlük
10
12.8
10
0
7.5
12.8
17.5
23.1
35
25.6
7.5
15.4
7.5
7.7
5
2.6
Ciddiyet
20
33.3
0
7.7
7.5
2.6
2.5
7.7
15
2.6
52.5
33.3
2.5
12.8
0
0
Yarat›c›l›k
7.5
10.3
25
12.8
17.5
23.1
5
5.1
10
10.3
2.5
2.6
25
17.9
7.5
17.9
Masumiyet
10
7.7
2.5
5.1
15
7.7
15
10.3
17.5
41
2.5
0
5
5.1
30
23.1
Öfke
72.5
71.8
2.5
2.6
2.5
2.6
0
15.4
10
2.6
5
5.1
5
0
0
0
Kasvet
17.5
12.8
10
23.1
10
0
2.5
30.8
0
7.7
30
10.3
25
15.4
5
0
Tiksinme
7.5
12.8
22.5
20.5
32.5
23.1
7.5
5.1
0
2.6
10
12.8
7.5
7.7
12.5
15.4
Yorgunluk
5
23.1
7.5
28.2
27.5
17.9
17.5
7.7
15
2.6
12.5
10.3
12.5
10.3
2.5
0
Hüzün
12.5
17.9
7.5
10.3
17.5
7.7
5
5.1
10
33.3
22.5
12.8
17.5
12.8
7.5
0
Depresyon
20
20.5
10
12.8
10
7.7
2.5
12.8
5
12.8
25
17.9
22.5
15.4
5
0
‹çedönüklük
10
10.3
12.5
15.4
12.5
28.2
5
5.1
7.5
10.3
32.5
12.8
17.5
15.4
2.5
2.6
Heyecan
32
Turuncu
lefltirmede kavramsal ve görsel olarak de¤erlendirilmesinde
oldukça farkl› sonuçlar ortaya ç›km›flt›r. K›rm›z›n›n heyecan
ve öfke gibi duygular› belirtmede belirgin bir paralellik olmas›na ra¤men kasvet, hüzün ve yorgunluk gibi duygularda paralellik gözlenememifltir. Bu durum rengin kavramsal
ifadesi ile görsel ifadesinin farkl› etki yapt›¤›n› do¤rular niteliktedir. Sonuç olarak, renkler ve etkileri konusunda yap›lan çal›flmalar çevre, kültürel de¤erlerle ve kifliden kifliye de¤ifliklikler göstermektedir. Renklerin etkisinde kalmak duygu durumlar›nda ani de¤iflikliklere neden olabilmektedir.
Bu duygu durumlar›ndaki de¤ifliklikler kavramsal ve görsel
olarak efllefltirme oranlar› ve oranlardaki yer de¤ifltirmeler
dikkate al›nd›¤›nda belirgin bir flekilde görülmektedir.
1)
2)
3)
TARTIfiMA VE SONUÇ
Renkler ile duygu ifadelerini efllefltirmede önemli farkl›l›klar elde edilmifltir. Bununla birlikte duygu ifadelerini efl-
4)
KAYNAKLAR
Levy BI.: American Journal of Art Therapy, 1984; 23:
58-61.
Kwalleck N. et al.: Percept, Motor Skills, 1988; 66:
123-128.
Stone NJ. et al.: Journal of Environmental Psychology,
1998; 18: 175-185.
Saunders, B.: What is color? (Man's perception of colors). British Journal of Psychology, 1998; 89: 697-704.
k›rm›z› renk iliflkilendirme %73 (Y) ve %72 (G) oranlar› ile
di¤er renklerden belirgin bir flekilde ayr›lm›flt›r. Ciddiyet ile
lacivert renk iliflkilendirme kavramsal olarak %53 (Y) oran›nda olmas›na ra¤men görsel olarak bak›ld›¤›nda %33,3
(G) oran›na düflme göstermifltir. Yorgunluk duygusu dikkate al›nd›¤›nda kavramsal olarak sar› renk %27,5 (Y) ön
planda gözükürken, görsel olarak bak›ld›¤›nda k›rm›z› %23
(G) ve turuncu %28 (G) oran› ile kavramsal alg›lamaya ciddi fark yaratm›flt›r. Mavi rengin hüzün ve masumiyet duygusuna efllenmesinde yine görsel olarak ele al›nd›¤›nda s›ras›yla %33,3 (G) ve %41 (G) kavramsal olarak %10 (Y) ve
%17,5 (Y) efllefltirme oran› ile belirgin bir fark yapm›flt›r.
Kasvet duygusu konusunda ç›kan sonuçlara bakt›¤›m›zda
ise; lacivert ve mor renkler kavramsal olarak ön planda gözükürken görsel olarak yeflil rengin %31 (G) oran ile kavramsal olan %2,5 (Y) oran› ile yer de¤ifltirmesi ilginç bir ç›k›fl olmufltur. Yorgunluk duygusu kavramsal efllefltirmede
sar› renk ön planda iken görsel efllefltirmede k›rm›z› ve turuncu renk öne ç›km›flt›r.
33
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi
Asistanlar›nda Mobbing (Psikolojik
fiiddet) Alg›s›
Mobbing Perception of Research
Assistants at Marmara University School
of Medicine
Dr. Lüleci E./ Doç. Dr. M.Ü.T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› A.D.
Dr. Keskin Y./ Doç. Dr. M.Ü.T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› A.D.
Dr. Asan S./ ‹nt. Dr. M.Ü.T›p Fakültesi
Dr. Acar Ö./ ‹nt.Dr. M.Ü.T›p Fakültesi
Dr. De¤irmenci F./ ‹nt.Dr. M.Ü.T›p Fakültesi
Dr. Karaday› S./ ‹nt.Dr. M.Ü.T›p Fakültesi
Dr. Kocab›y›k Ö./ ‹nt.Dr. M.Ü.T›p Fakültesi
ÖZET
Amaç: fiiddet son zamanlarda psikolojik aç›dan da de¤erlendirilmeye bafllanm›fl ve Mobbing (Psikolojik fiiddet)
ad› alt›nda gerek bas›nda, gerekse akademik çevrelerde
ad›ndan s›kça söz edilen bir olgu haline gelmifltir. Bu nedenle çal›flmada “Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi
(MÜTF) asistanlar› aras›nda mobbing yayg›nl›¤›n›n ve alg›s›n›n saptanmas›” amaçlanm›flt›r.
Yöntemler: Çal›flma kesitsel tipte bir araflt›rma olup,
sosyo demografik özellikler ve kat›l›mc›lar›n mobbing alg›s›n› de¤erlendiren “Mobbing skalas›” ve mobbinge maruz
kalma durumunda nas›l davrand›klar›n› sorgulayan 56 soruluk anket formu asistanlara uygulanm›flt›r. Veriler SPSS
15.0 paket program› ile Kruskal-Wallis varyans analizi, Spearman Korelasyonu ile de¤erlendirilmifltir.
Bulgular: Kat›l›mc›lar›n cinsiyet, uyruk, medeni durum,
çal›flt›klar› bölüm, mezun olduklar› üniversite, daha önce
çal›flt›¤› bölümden istifa etmifl olmas› ve en çok bulundu¤u
flehir ile psikolojik fliddete maruziyetleri aras›nda anlaml› bir
iliflki bulunamam›flt›r. Bunun yan›nda, kat›l›mc›lar›n asistan
arkadafllar›yla sosyal aktivitede bulunma s›kl›klar›n›n artmas›, psikolojik fliddete maruz kalma oranlar›n› anlaml› bir biçimde azaltmaktad›r (p<0.05). Asistanlar›n artan k›demleriyle psikolojik fliddete maruz kalma s›kl›klar› aras›nda zay›f
bir korelasyon görülmüfltür (r=-0.178). Psikolojik fliddetin
en s›k ö¤retim görevlileri (%46) taraf›ndan uyguland›¤› görülürken, bunu k›demli asistanlar (%35.3), di¤er çal›flanlar
ABSTRACT
Objective: Violence has recently been started to be
evaluated psychologically as mobbing (psychological
violence) and it has become a phenomenon often mentioned in mass media and academic platform. For this reason, in
this study, it is aimed to determine the perception and
prevalence of mobbing among research assistants of
Marmara University School of Medicine (MÜTF).
Methods: It is a cross-sectional study. A 56-item
questionnaire consisting of a mobbing scale assessing
mobbing perception of participants, questions about sociodemographic characteristics and about behaviors in case of
exposure to mobbing was applied to researchers. The data
were evaluated with Kruskal-Wallis variance analysis and
Spearman correlation analysis by using SPSS 15.0 statistical
programme.
Results: No significant relation was found between
exposure to psychological violence and the variables of sex,
nationality, marital status, department worked at, university
graduated, previous work resigned and city lived mostly in.
Increasing frequency of social activities with colleagues is
associated with decreasing frequency of exposure to
psychological violence (p<0.05). A weak correlation was
found between job seniority and decreasing frequency of
exposure to psychological violence (r=-0.178).
Psychological violence is most frequently applied by
teaching staff (46%), then by senior assistants (35.3%),
Anahtar Kelimeler: mobbing, iflyerinde psikolojik fliddet, iflyerinde y›ld›rma
G‹R‹fi:
fiiddet, yüzy›llard›r süregelen ve günümüzde de önemini yitirmeyen evrensel bir problemdir. 1996 y›l›nda, Birleflmifl Milletler Dünya Sa¤l›k Örgütü, Halk Sa¤l›¤› Uzmanlar›n›n öncelikli hedefinin fliddeti önlemek olmas› gerekti¤ini
vurgulam›flt›r(1). fiiddet, son zamanlarda al›fl›lagelmifl tan›m›ndaki fiziksel yönünün yan› s›ra psikolojik aç›dan da de¤erlendirilmeye bafllanm›fl ve “Mobbing” (Psikolojik fiiddet)
ad› alt›nda gerek bas›nda, gerekse akademik çevrelerde
ad›ndan s›kça söz edilen bir olgu haline gelmifltir. “Mobbing” kelimesini ilk olarak 1960 y›l›nda hayvan davran›fllar›n› inceleyen Avusturalya’l› bilim adam› Konrad Lorenz,
hayvanlar›n yabanc› bir hayvan› veya avlanmakta olan bir
düflman› kaç›rmak için yapt›klar› davran›fllar› tan›mlamak
için kullanm›flt›r (2). Profesör Heinz Leymann 1980 y›l›nda
benzer davran›fllar› çal›flanlar aras›nda gözlemleyerek,
“Mobbing” (psikolojik fliddet) terimini iflyerinde yetiflkinler
aras›ndaki grup fliddetini tan›mlamak için kullanm›flt›r (3).
Mobbing, iflyerinde bir veya birkaç kifli taraf›ndan di¤er
bir kifliye yönelik olarak sistemli bir flekilde düflmanca ve ahlakd›fl› bir iletiflim kullan›larak uygulanan bir psikolojik terördür (4).
‹flyerinde Mobbing olgusuyla ilgili ilk araflt›rma Leymann
ve Gustavsson taraf›ndan ‹sveç’te 1984’te yap›lm›fl ve bu
kavram, bilimsel alanda ilgi oda¤› olarak di¤er çal›flmalar›n
ortaya ç›k›fl›na ön ayak olmufltur (5). Takip eden y›llarda
Norveç’te; 1989’da Matthiesen (6), fliddetin, son zamanlarda al›fl›lagelmifl tan›m›n›n d›fl›na ç›karak psikolojik yönünüde ele alm›flt›r.
Kihle 1990’da; 1991’de Einarsen & Raknes (7,8) ile
1994’te Björkqvist;1993’te Becker, 1996’da Knorz ve Zapf
(9,10);1995’te Niedle; 1991’de Toohey, 1995’te McCarthy
benzer konu ve kavramlar› içeren çal›flmalara imza atm›fllard›r (2).
Sa¤l›k sektöründe karfl›lafl›lan fliddet olgular›n›n düzeyi
ve fliddetin tipi bölgesel farkl›l›klar göstermektedir. Avusturalya, Brezilya ve Bulgaristan’ da yap›lan olgu çal›flmalar›na
göre hastanelerde karfl›lafl›lan fliddet tipleri ve prevelanslar›
flu flekilde kaydedilmifltir: Fiziksel fliddet: %3.0-17.0, sözlü
fliddet: %27.4-67.0, mobbing (psikolojik fliddet): %10.523.0, cinsel taciz: %0.7-8.0, ›rksal taciz: %0.8-2.7(11). ‹ngiltere, Hong Kong ve Çin’de uygulanan farkl› anketlerin
sonuçlar›na göre, fiziksel fliddet oran› %5.3-21.0 aras›nda
other staff (23.3%) and assistants (17.3%), respectively.
Conclusion: mobbing is a serious problem in health at
work today. Efforts to prevent interpersonal conflicts at all
levels will yield positive effect for both managers and those
managed.
Key Words: mobbing, psychological violence at workplace, workplace bullying
de¤iflirken, sözlü fliddet oran›n›n %43.0-73.0 aras›nda de¤iflti¤i görülmüfltür(12-14).
Bu çal›flman›n amac› Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi
temel ve klinik bilimler bölümlerinde çal›flan asistanlar›n
Mobbing (psikolojik fliddet) alg›s› ve bu alg›n›n kiflinin sosyo-demografik özelliklerle iliflkisini de¤erlendirmektir.
GEREÇ YÖNTEM:
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi ‹stanbul’un Anadolu
yakas›nda yer alan ve 1983 y›l›nda e¤itim hayat›na bafllayan devlet destekli bir t›p fakültesidir. Fakülte bünyesinde
May›s 2010 itibariyle 37’si yabanc› uyruklu olmak üzere
295 asistan doktor görev yapmaktad›r.
Araflt›rma kesitsel tipte bir çal›flma olup, Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi klinik ve temel bilimlerde çal›flmakta
olan 295 asistana uygulanm›fl ve 150’sine ulafl›lm›flt›r (Kat›l›mc› oran›: %50.8). Araflt›rmaya kat›lmama nedeni ço¤unlukla asistanlar›n meflgul olmas› ve kat›l›m› reddetmesidir.
Anketler araflt›rma grubu üyeleri gözetiminde asistanlar taraf›ndan doldurulmufltur.
Araflt›rman›n yap›labilmesi için Marmara Üniversitesi
T›p Fakültesi Dekanl›¤›’ndan yaz›l› izin al›nm›flt›r. Kat›l›mc›lara verdikleri yan›tlar›n gizlili¤i konusunda güvence sa¤lanm›flt›r.
Anket üç bölümden oluflmaktad›r. ‹lk bölümde, kat›l›mc›n›n sosyodemografik bilgileri, e¤itim ve departman bilgileri, çal›flma saati ve bölümdeki arkadafllar›yla sosyal yaflant› s›kl›¤› sorgulanm›flt›r. ‹kinci bölümde ise kat›l›mc›lar›n haz›rlanan mobbing skalas› üzerinden mobbing alg›lar› de¤erlendirilmifltir. Mobbing alg›lar›n›n de¤erlendirilmesi için
Leymann tipolojisi göz önüne al›narak Hüseyin Yavuz taraf›ndan gelifltirilmifl geçerlilik ve güvenlik çal›flmas› yap›lm›fl
olan Mobbing alg› ölçe¤i kullan›lm›flt›r. Ölçe¤in güvenirlik
araflt›rmas› sonucunda, Cronbah-alpha iç tutarl›l›k katsay›s›
0,8588 bulunmufl, iki yar›m güvenli¤i (Split-half reliability)
hesaplamas›na gidilmifl ve “r” de¤eri 0,8707 ç›km›flt›r. Bu
çal›flmada ise Cronbah-alpha iç tutarl›l›k katsay›s› 0,9271
bulunmufl, iki yar›m güvenli¤i (Split-half reliability) de “r”
de¤eri 0,7918 ve geçerlilik ise (Kaiser- Mayer-Olkin’in örnekleme yeterlili¤i ölçüsü 0.817) bulunmufltur. De¤erler ölçe¤in güvenirli¤inin yüksek oldu¤unu göstermektedir. Ölçek 36 adet soru içermekte olup en hafif psikolojik fliddet
türünden, cinsel tacize kadar mobbing durumlar›n› tek tek
(%23.3) ve asistanlar (%17.3) izlemektedir.
Sonuç: mobbing günümüz ifl sa¤l›¤›n›n ciddi bir problemidir. Sadece asistanlar de¤il, tüm hastane personeli için
kifliler aras› çat›flmalar› engellemeye yönelik çal›flmalar hem
yöneten hem de yönetilenler ad›na olumlu sonuçlar verecektir.
35
sorgulamaktad›r. Kat›l›mc›lar her soruya maruziyetin s›kl›¤›
oran›nda “Çok s›k”, “S›k s›k”, “Bazen”, “Nadiren” ve “Hiç”
olmak üzere 5 dereceli likert sistemine göre yan›t vermektedirler. Üçüncü bölümde ise, kat›l›mc›n›n mobbing maruziyeti durumunda bu durumu kimlerin oluflturdu¤unu ve ne tür
reaksiyonda bulunduklar› sorgulanmaktad›r.
Anket verileri SPSS 15.0 program› üzerinden bilgisayara aktar›lm›flt›r Verilerin normal da¤›l›ma uygunlu¤u Kolmogorov Smirnov testi ile de¤erlendirilmifl ve normal da¤›l›ma uymad›¤› saptanm›flt›r. Verilerin de¤erlendirilmesinde
Mann Whitney U testi ve Kruskal-Wallis Varyans Analizi,
Spearman Korelasyonu kullan›lm›flt›r. ‹statistiksel anlaml›l›k
düzeyi p<0.05 olarak al›nm›flt›r.
BULGULAR:
Ankete kat›lan 150 asistandan 136’s› (%90.7) T.C. vatandafl›, 14’ü (%9.3) yabanc› uyrukludur. Kat›l›mc›lar›n
69’u (%46) erkek, 81’i (%54) kad›n olup 48 kifli (%32) evli, 100 kifli (%66.7) bekâr, 2 kifli (%1.3) boflanm›flt›r. Cerrahi bilimlerden 34 (%22.7), dahili bilimlerden 88 (%58.7),
temel bilimlerden 28 (%18.7) kifliye ulafl›lm›flt›r. Kat›l›mc›lar›n 57’si (%38) haftada 25-50 saat çal›fl›rken, 53’ü (%35.3)
50-85 saat, 40’› (%26.7) ise 85-120 saat aras› çal›flmaktad›r. (Tablo 1)
Kat›l›mc›lar›n 38’i (%25.7) Marmara Üniversitesi mezunu iken, 28’i (%18.9) ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi,
23’ü (%15.5) Cerrahpafla T›p Fakültesi, 61’i (%39.9) di¤er
t›p fakültelerinden mezun olmufltur.
Kat›l›mc›lar›n bölümdeki asistan arkadafllar›yla sosyal faaliyette bulunma s›kl›¤›na bak›ld›¤›nda; 8 kiflinin (%5.3)
çok s›k, 32 kiflinin (%21.3) s›k s›k, 53 kiflinin (%35.4) ara s›ra, 37 kiflinin (%24.7) bazen, 20 kiflinin (%13.3) ise hiç bulunmad›¤› görülmüfltür.(Tablo 2)
Tablo 2. Kat›l›mc›lar›n bölümdeki asistan arkadafllar›yla sosyal
faaliyet s›kl›¤› da¤›l›m›
Sosyal faaliyet s›kl›¤›:
Say› (n)
Yüzde (%)
Çok s›k
S›k s›k
Ara s›ra
Bazen
Hiç
8
32
53
37
20
5.3
21.3
35.4
24.7
13.3
28 asistan (%18.7) daha önce çal›flt›¤› bölümden istifa
etmifl, 22’ si istifa nedenini belirtmifltir. 4 kifli (%18.2) afl›r›
ifl yükü, 14 kifli (%63.7) tatminsizlik, 1 kifli (%4.5) bask›, 3
kifli (%13.6) di¤er nedenlerden dolay› iflinden ayr›lm›flt›r.
(Tablo 3)
Tablo 3. Kat›l›mc›lar›n daha önce çal›flt›¤› bölümden istifa etme
oran› ve istifa nedenlerinin da¤›l›m›.
Say› (n)
Daha önce çal›flt›¤› bölümden istifa
eden asistanlar:
Yüzde (%)
28
18.7
4
14
1
3
18.2
63.7
4.5
13.6
‹stifa nedeni:
(n = 22)
Tablo 1. Kat›l›mc›lar›n sosyodemografik özellikleri
36
Özellikler
Cinsiyet:
Erkek
Kad›n
Uyruk:
T.C.
Yabanc›
Medeni durum:
Evli
Bekar
Boflanm›fl
Bölüm:
Temel
Dahili
Cerrahi
Haftal›k çal›flma saati:
25 – 50
50 – 85
85 – 120
Toplam
Say›(n)
Yüzde%
69
81
46.0
54.0
136
14
90.7
9.3
48
100
2
32.0
66.7
1.3
28
88
34
18.7
58.6
22.7
57
53
40
150
38.0
35.3
26.7
100.0
Afl›r› ifl yükü
Tatminsizlik
Bask›
Di¤er
Kat›l›mc›lar›n en uzun yaflad›¤› bölgeye bak›ld›¤›nda;
66 kiflinin (%44) ‹stanbul, 13 kiflinin (%8.7) Marmara Bölgesi (‹stanbul d›fl›nda), 15 kiflinin (%10) Karadeniz Bölgesi,
12 kiflinin (%8) Ege Bölgesi, 11 kiflinin (%7.3) ‹ç Anadolu
Bölgesi, 10 kiflinin (%6.7) Akdeniz Bölgesi, 9 kiflinin (%6)
Güneydo¤u Anadolu Bölgesi, 7 kiflinin (%4.7) Do¤u Anadolu Bölgesi’ nde yaflad›¤›, 7 kiflinin (%4.7) ise yabanc› uyruklu oldu¤u görülmüfltür.
Kat›l›mc›lar›n yafllar› 22-42 aras›nda de¤iflmekte ve ortalama yafl›n 28.2±2.8 oldu¤u, Vücut Kitle ‹ndeksinin ise
17.6-35.1 aras›nda de¤iflmekte ve ortalaman›n 23.5±3.6
oldu¤u görülmüfltür. Meslek hayat› 1-17 y›l aras›nda de¤iflmekte olup ortalama 4.2±±2.7 y›ld›r. Bölümde çal›fl›lan aylar 1-72 ay (6 y›l) aras›nda de¤iflmekte olup ortalama
26.8±17.6 ayd›r. Haftal›k çal›flma saatleri ise 25-122 aras›nda de¤iflmekte olup ortalama 65.3±24.7’ dir.
Tablo 4. Kat›l›mc›lar›n tan›mlay›c› istatistikleri
Yafl:
Vücut Kitle ‹ndeksi:
Kaç y›ll›k hekim:
Bölümdeki çal›flma süresi(ay)
Haftal›k çal›flma saati:
Mobbing skoru
Say› (n)
Minimum
Maksimum
Ortalama
S.S.
148
148
150
150
146
127
22
17.6
1
1
25
2.75
42
35.1
17
72 (6 y›l)
122
5
28.2
23.5
4.2
26.8
65.3
4.3
2.8
3.6
2.7
17.6
24.7
0.48
Histogram
Mean=4,34
Std. Dev. = 0,477
N = 127
25
Frequency
20
15
10
5
0
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
Mobbing Puan
fiekil 1. Kat›l›mc›lar›n mobbing skorlar› (Min: 2.75; Max: 5) da¤›l›m›.
Kat›l›mc›lar›n mobbing skoru skalada 5 üzerinden verdikleri seçenekler göre (1 = Çok s›k, 2 = S›k s›k, 3 = Bazen,
4 = Nadiren ve 5 = Hiç) minimum ortalama skor 2.75 ve
maksimum ortalama skor 5,0 olarak ç›karken, tüm kat›l›mc›lar›n skor ortalamas› 4.3 yani “Nadiren” ile “Hiç” aras›nda gözlemlenmifltir.(Tablo 4, fiekil. 1)
Kat›l›mc›lara yöneltilen skala dahilindeki sorulara al›nan
cevaplar sorudan soruya farkl›l›k göstermektedir. En yüksek
mobbing skoruna sahip olan sorulardan “Çabalar›n›z›n
karfl›l›¤›n› alamad›¤›n›z› düflündü¤ünüz oldu mu?” 2.95’lik
ortalama ile en fazla mobbinge neden olan soru olurken,
bunu di¤er sorular izlemektedir.
Psikolojik fliddetin kimler taraf›ndan uyguland›¤› sorusuna, kat›l›mc›lar taraf›ndan birden fazla seçenek iflaretlen-
Tablo 5. Mobbing skalas›ndaki baz› sorular›n ortalamalar›
Çabalar›n›z›n karfl›l›¤›n› alamad›¤›n›z› düflündü¤ünüz oldu mu?
Sahip oldugunuz yetenekten daha az yetenek gerektiren ifller ald›n›z m›?
‹stenmeyen, zor ifllerin size verildi¤i oldu mu?
Yapt›¤›n›z ifl haks›z yere elefltirildi mi?
Siz konuflurken, sebepsiz yere, çevrenizdekilerce sözünüz kesiliyor mu?
Gereksiz yere, fazla mesaiye b›rak›ld›n›z m›?
Üstleriniz, kendinizi rahatça ifade etmenizi engelliyor mu?
‹flinizle ilgili kararlar›n›za gereken önemin gösterilmedi¤i oldu mu?
Anlams›z görevler verildi mi?
Birlikte çal›flt›¤›n›z kifliler, kendinizi rahatça ifade etmenizi engelliyor mu?
Fiziksel olarak görevinizin gerektirdi¤inden daha a¤›r ifller yapmaya zorland›n›z m›?
‹nsanlar›n arkan›zdan kötü konufltu¤unu düflündü¤ünüz oldu mu?
150
147
150
150
149
149
150
149
149
150
149
150
Minimum Maksimum Ortalama
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
1,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
5,00
2.95
3.34
3.34
3.42
3.42
3.50
3.56
3.61
3.62
3.93
3.95
3.96
S.S.
1.33
1.35
1.27
1.09
1.19
1.49
1.14
1.14
1.26
1.14
1.29
1.06
N
37
mifltir. Psikolojik fliddetin %46.0 oran›yla en s›k ö¤retim görevlileri taraf›ndan uyguland›¤› görülürken bunu %35.3 ile
k›demli asistanlar, %23.3 oran›yla di¤er çal›flanlar ve
%17.3 asistanlar izlemektedir. Aç›k uçlu olarak b›rak›lan di¤er seçene¤ine kat›l›mc›lar hasta yak›n›, hemflire, teknisyen
ve personel cevaplar›n› vermifllerdir. (Tablo 5)
Kat›l›mc›lar›n %46’ si hoca, %35.3’ü k›demli asistan,
%17.3’ü di¤er asistanlar taraf›ndan mobbinge u¤rad›klar›n› bildirmifllerdir. (Tablo 6)
Kat›l›mc›lar›n cinsiyet, uyruk, medeni durum ve bölümleriyle psikolojik fliddete maruziyetleri aras›nda; mezun ol-
du¤u üniversiteleri ile mobbing skoru aras›nda; daha önce
çal›flt›¤› bölümden istifa etmifl olmas›yla psikolojik fliddete
maruz kalma oranlar› aras›nda anlaml› bir iliflki bulunamam›flt›r (p>0.05)). Kat›l›mc›lar›n asistan arkadafllar›yla sosyal
aktivetede bulunma s›kl›klar›n›n artmas› psikolojik fliddete
maruz kalma oranlar›n› azaltm›flt›r (p<0.05) (Tablo 7).
Mobbinge u¤rad›¤›mda hiçbir fley yapmad›m, alttan ald›m diyen %50.4, böyle davran›fllara maruz kalmad›m diyen
% 20.3,ayn› flekilde karfl›l›k verdim diyen % 16.3, yaz›l› veya
sözlü flikayet ettim diyen %7.3, hiçbir fley yapmad›m hakl› olduklar›n› düflündüm diyenler %3.3 oran›ndad›r. (Tablo 8 )
Tablo 6. Kat›l›mc›lara psikolojik fliddeti kimlerin uygulad›¤›n›n da¤›l›mlar›
Kat›l›mc›lar›n toplam say›s›(n = 150)
Mobbing kimler taraf›ndan uyguland›¤›
Say› (n)
Yüzde (%)
K›demli Asistanlar
53
35.3
Di¤er Asistanlar
26
17.3
Ö¤retim Görevlileri
69
46.0
Di¤er
35
23.3
* Birden fazla seçenek iflaretlenmifltir.
Tablo7: Baz› özelliklere göre Mobbing De¤erleri
Mobbing Skoru
SOSYO-DEMOGRAF‹K ÖZELL‹KLER
ORT±SS
Anlaml›l›k
Bölümler
Dahili
4,3689±0,48455
Cerrahi
4,2438±0,41175
Temel Bilimler
4,3689±0,52457
p: 0,209
Cinsiyet
Erkek
4,4077±0,43539
Kad›n
4,2855±0,50745
p: 0,218
Uyruk
T.C.
4,3463±,46900
Yabanc›
4,3005±,58331
p: 0,969
Medeni durum
38
Evli
4,3424±,46843
Bekar
4,3611±,35355
p: 0.955
Sosyal aktivite
Çok s›k
4,4643±,40942
S›k s›k
4,5352±,35151
Ara s›ra
4,4003±,40393
Bazen
4,1240±,46729
Hiç
4,1713±,68555
p: 0.013*
Tablo-8. Mobbinge u¤rad›¤›nda nas›l davrand›¤›n›n da¤›l›m›
Kat›l›mc›lar›n toplam say›s›(n = 150)
Davran›fl flekli
Say› (n)
Yüzde (%)
Yaz›l› veya sözlü flikayet ettim
9
7.3
Ayn› flekilde karfl›l›k verdim
20
16.3
Hiçbir fley yapmad›m, alttan ald›m
62
50.4
Hiçbir fley yapmad›m, hakl› olduklar›n› düflündüm
4
3.3
Böyle davran›fllara maruz kalmad›m
25
20.3
daki zorluklardan kaynakland›¤› düflünülmektedir(17).
Sonuç olarak mobbingi ölçme, tan›mlama ve yorumlamada do¤ru kriterler konulmas› ve çal›flma hayat›nda fliddet
uygulayanlara yapt›r›mlar getirilmesi bunun yan›nda çal›flanlara e¤itim ve psikolojik destek verilmesi faydal› olacakt›r.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
KAYNAKLAR:
Dahlberg, L.L.; Krug, E.G.: Violence -a global public
problem. In World Report on Violence and Health;
Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B., Lozano, R., Eds.; World Health Organization: Geneva,
Switzerland, 2002; Chapter 1, p. 1.
Yavuz, H.: Çal›flanlarda Mobbing (Psikolojik fiiddet)
Alg›s›n› Etkileyen Faktörler; SDÜ T›p Fakültesi Üzerine
Bir Araflt›rma T.C. Süleyman Demirel Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü ‹flletme Anabilim Dal›, Isparta,
Türkiye, 2007; Birinci Bölüm 1.
Davenport, N., Swartz R. D., Eliot G. P.: Mobbing ‹flyerinde Duygusal Taciz, Sistem Yay›nc›l›k, ‹stanbul,
2003.
Leymann, H.: “Mobbing and Psychological Terror at
Workplaces”. Violence and Victims, 5. (2), 119-126,
1990.
Leymann, H.: The Content and Development of Mobbing at Work European Journal of Work and Organizational Psychology, 1996; 5: 165-185.
Matthiesen, S. B., Einarsen, S.: Psychiatric distress and
symptoms of PTSD among victims of bullying atwork,
British Journal of Guidance & Counselling, 2004; 32:
335-356.
Zapf, D.: Organizational Work Group Related and Personal Causes of Mobbing /Bullying at Work International Journal of Manpower, 1999; 20: 70-85.
Zapf, D.: Gross, C., Conflict Escalation and Coping
With Workplace Bullying: A Replication and Extension. European Journal of Work and Organizational
Psychology, 2001; 10: 497-522.
Mikkelsen, E. G., Einarsen, S.: Relationship Between
Exposure To Bullying At Work. Scandinavian Journal
Of Psychology, 2002; 43: 403.
TARTIfiMA
Araflt›rma sonuçlar›m›za göre MÜTF asistanlar›nda psikolojik fliddete maruz kalma oran› bekledi¤imizin aksine
düflük bulundu. Ayr›ca hipotezimizde belirtti¤imiz yafl, bölüm, cinsiyet ve uyrukla mobbing uygulamas› aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmad›. Benzer sonuçlar Leyman’ ›n yapt›¤› araflt›rmada da görülmüfltür (15).
Asistanlar›n artan k›demleriyle psikolojik fliddete maruz
kalma s›kl›klar› aras›nda zay›f bir korelasyon görülmüfltür.
Yani k›dem artt›kça psikolojik fliddet maruziyeti artmaktad›r. Bunun nedeni k›demle birlikte artan sorumluluklar ya
da mobbing yapma oran› en yüksek olan ö¤retim üyeleriyle iletiflimin artmas› olabilir.
Kat›l›mc›lar›n asistan arkadafllar›yla sosyal aktivitede bulunma s›kl›klar›n›n artmas› psikolojik fliddete maruz kalma
oranlar›n› azaltm›flt›r. (p<0.05) Kendi aralar›nda sosyal anlamda iletiflim halindeki asistanlarda mobbing olgusunun
belirli bir flekilde düflük olaca¤› buradan anlafl›lmaktad›r.
Mobbing konusunda daha önce yap›lan anketlerde,
“Mobbing Skoru” belirlenirken 0’dan 5’e do¤ru psikolojik
fliddete maruziyet artmakta iken bizim çal›flmam›zda azalmaktad›r.
Tayvan’da bir psikiyatri hastanesinde hemflire ve personele anket ile yap›lan araflt›rman›n fliddet frekanslar›na bak›ld›¤›nda mobbing %15.8’lik bir oranla di¤er fliddet türleri aras›nda yerini al›rken (fiziksel fliddet (%35.1), sözlü taciz
(%50.9), cinsel taciz (%9.5) ve ›rksal taciz (%4.5) (16), bizim çal›flmam›zda mobbing skalas›nda en çok mobbing
puan› alan sorulara bakt›¤›m›zda genel s›k›nt› daha çok “kiflinin ve yapt›¤› iflin çal›flma arkadafllar› taraf›ndan de¤er
bulmamas›” çerçevesinde toplanmaktad›r.
Bosna Hersek’ te yap›lan bir araflt›rmaya göre kat›l›mc›lar›m 3/4’ünden fazlas› bir ya da daha fazla psikolojik fliddete maruz kalm›fl ya da tan›k olmufltur(17). ‹ngiltere’de
yap›lan baflka bir araflt›rmaya göre ise kat›l›mc›lar›n %38’i
mobbinge maruz kald›¤›n› belirtirken, % 42’ si de tan›k olduklar›n› ifade etmifltir (18). Finlandiya’da ise farkl› olarak
psikolojik fliddete maruziyet oran› % 5 olarak bulunmufltur(19). Mobbing maruziyetinin farkl› çal›flmalarda, bölgesel olarak bu kadar yüksek oranda de¤ifliklikler göstermesinin, mobbingi ölçme, tan›mlama ve yorumlama konusun-
39
10) Einarsen, S., Skogstad, A.: Bullying at Work: Epidemiological Findings in Public and Private Organizations,
European Journal Of Work And Organizational
Psychology, 1996; 5: 185–201.
11) Di Martino, V.: Workplace Violence in the Health Sector-Country Case Studies Brazil, Bulgaria,Lebanon,
Portugal, South Africa, Thailand, Plus an Additional
Australian Study: Synthesis Report; ILO/ICN/WHO/PSI
Joint Programme on Workplace Violence in Health
Sector: Geneva, Switzerland, 2002.
12) Whittington, R.: Shuttleworth, S. Violence to staff in
a general hospital setting. J. Adv. Nurs. 2008; 24:
326-333.
13) Kwok, R.P.; Law, Y.K.: Li, K.E.; Ng, Y.C.; Cheung,
M.H.; Kwok, K.T.; Tong, J.M.; Yen, P.F.; Leung, W.C.
Prevalence of workplace violence against nurses in
Hong Kong. Hong Kong Med. J. 2006; 12: 6-9.
14) Chen, Z.H.; Wang, S.Y.: Jing, C.X. Prevalence of workplace violence in staff of two hospitals in Guangzhou.
Chinese J. Prev. Med. 2003; 37: 358-360. (In Chinese).
40
15) Leymann H, Gustavsson A.: National of occupational
safety and health in Stockholm, Sweden. Stockholm:
NIOSH; 1984.
16) Wen-Ching Chen, Hai-Gwo Hwu, Shou-Mei Kung1,
Hsien-Jane Chiu, Jung-Der Wang.: “Prevalence and
Determinants of Workplace Violence of Health Care
Workers in a Psychiatric Hospital in Taiwan”, J Occup
Health, 2008; 50: 288-293.
17) Nurka Pranjic,´ Ljiljana Males-Bilic,
ˇ
´ Azijada Beganlic,´
´
Jadranka Mustajbegovic.: Mobbing, Stress, and Work
Ability Index among Physicians in Bosnia and
Herzegovina: Survey Study Croat Med J. 2006; 47:
750-758.
18) Quine L.: Workplace bullying in NHS community trust:
staff questionnaire survey. BMJ. 1999; 318: 228-232.
(Medline: 9915730)
19) Kivimaki M, Elovainio M, Vahtera J.: Workplace bullying and sickness absence in hospital staff. Occup Environ Med.2000; 57: 656-60. (Medline:10984336)
Halk Poliklini¤ine Baflvuran Hastalar›n
Hasta Haklar›n› Kullanma Tutumlar›
Attitudes of Patients in Outpatient
Clinics about Claiming Patient Rights
ÖZET:
Amaç: Maltepe Belediyesi halk poliklini¤ine baflvuran
hastalar›n hasta haklar›ndan haberdar olma ve bu haklar›n› kullanabilme durumlar›n› saptamak.
Yöntemler: A¤ustos-Eylül 2010 tarihlerinde Maltepe
Belediyesi halk poliklini¤ine baflvuran, 18 yafl ve üzeri 246
kifliye yüz yüze anket uygulanm›flt›r (yafl ortalamas›
35.56±14.53 / min:18, max:83). Çal›flmada Nilüfer Erbil taraf›ndan gelifltirilen ve geçerlilik-güvenirlik çal›flmas› yap›lan
Hasta Haklar›n› Kullanma Tutumu Ölçe¤i kullan›lm›flt›r. 29
sorudan oluflan ölçe¤in yedi alt boyutu bulunmaktad›r. Veriler SPSS 11.5 istatistik program›nda de¤erlendirilmifl, t
testi ve one way ANOVA ile analizleri yap›lm›flt›r.
Bulgular: Gerekti¤inde bilgi ve sayg›l› hizmet alma,
personelden t›bbi gereklere uygun hizmet alma ve yasaklara uymas›n› isteme, t›bbi uygulamalarda r›za, organ-doku
naklinde r›za, aile planlamas› kullanma ve gebeli¤i sonland›rma haklar›ndan haberdar olma ve faydalanma, erkeklerde anlaml› düzeyde düflüktü. T›bbi uygulamalarda r›za hakk›ndan haberdar olma ve faydalanma sosyal güvencesi olmayanlarda anlaml› düzeyde düflüktü. Personelden t›bbi
gereklere uygun hizmet alma ve yasaklara uymas›n› isteme
hakk›ndan haberdar olma ve faydalanma doktora nadir gelenlerde anlaml› düzeyde düflüktü.
Sonuç: Hastalar, hasta haklar›n› tam olarak bilmemekte ve kullanamamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: hasta haklar›, hasta haklar›n› kullanma tutumu ölçe¤i
ABSTRACT:
Objective: Exploring the knowledge and claim of
patients in outpatient clinics of Maltepe Municipality about
patient rights.
Methods: A survey was performed with 246 patients
older than 18 (mean 35.56±14.53 / min:18, max:83) in
outpatient clinics of Maltepe Municipality in AugustSeptember 2010. Scale for Attitude of Claiming Patient
Rights which was developed and validated by Nilüfer Erbil
was utilized. The scale has 29 questions and seven
components. The data were analyzed with SPSS 11.5
statistical software using t test and one way ANOVA.
Results: Knowledge and claim of rights for getting
information and respectful service, getting appropriate
service and call for observing the rights, informed consent
for interventions, informed consent for transplantation,
contraception and aborts, were significantly lower among
male patients. Knowledge and claim of right for informed
consent for interventions was significantly lower among
patients who have no insurance. Knowledge and claim of
right for appropriate service and call for observing the
rights was significantly lower among patients who seldom
visit physicians.
Conclusion: Patients are unaware of patient rights and
do not claim their rights.
Key Words: patient rights, scale for attitude of
claiming patient rights
Dr. Keskin Y/ Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
Dr. Lüleci NE/ Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
Dr. Çekin MD/ Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Sa¤l›k Yönetimi Bölümü
Dr. Akkoç FN/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, intern ö¤rencileri
Dr. Çelik Z/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, intern ö¤rencileri
Dr. Ertür HR/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, intern ö¤rencileri
Dr. Kilit N/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, intern ö¤rencileri
Dr. fiahin M/ Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, intern ö¤rencileri
41
42
G‹R‹fi:
Sa¤l›k alan›ndaki bilimsel teknolojik geliflmeler ve yüksek
teknolojiye dayal› sa¤l›k hizmeti sunumu, insan haklar› alan›nda sa¤lanan ilerlemeler ve bireye öncelik veren yaklafl›mlar, sa¤l›k sistemlerinden kaynaklanan olumsuzluklar, genel
e¤itim düzeyindeki iyileflmeler ve kitle iletiflim araçlar›n›n etkisi ile özellikle son y›llarda hasta haklar› kavram› gündeme
gelmifltir (1,2).
Hasta haklar›; insan haklar› bütününün bir parças›d›r. ‹nsan olarak sayg› görme, kendi yaflam›n› belirleme, güvenli bir
yaflam sürdürme, özel yaflamda sayg› görme gibi ilkeler hasta haklar›n›n da temelini oluflturmaktad›r. Sa¤l›k hizmetlerinin herkes için eflit, ulafl›labilir ve sürekli olmas› ise, hasta
haklar›n›n en önemli amac›n› oluflturur (3,4). Hipokrat yemininde yer alan kürtaj ve ötenazi yasa¤›, s›r saklama ve hastalara sayg› gösterme yükümlülü¤ü hasta haklar›n›n ilk dile getirilenleri aras›ndad›r (1).
Hasta haklar›yla ilgili ilk uluslararas› belge, 1981 y›l›nda
Dünya Tabipler Birli¤i taraf›ndan yay›mlanm›flt›r. Hasta haklar›n› uluslararas› düzeyde ilk gündeme tafl›yanlar›n hekimler
olmas›, hasta haklar›na hekim ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n gösterdi¤i duyarl›l›¤›n bir iflareti say›labilir. Sonraki y›llarda Dünya
Sa¤l›k Örgütü ve Dünya Tabipler Birli¤i yeni bildiriler yay›mlam›flt›r. AB, Roma flart› ile AB ülkelerinde uyulmas› gereken
hasta haklar›n› aç›klam›flt›r (5).
Türkiye'de, Avrupa Birli¤i sürecinin de etkisiyle, 1998 y›l›nda "Hasta Haklar› Yönetmeli¤i" yay›mlanm›flt›r. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan haz›rlanan yönetmelik, hasta haklar› konusunda oldukça genifl haz›rlanm›fl hukuksal bir metindir (6).
Sa¤l›k Bakanl›¤›, bu yönetmeli¤e ifllerlik kazand›rmak
amac›yla, 2003 y›l›nda "Sa¤l›k Tesislerinde Hasta Haklar› Uygulamalar›na ‹liflkin Yönerge"yi yay›mlam›fl ve 2005 y›l›nda
ortaya ç›kan ihtiyaçlara göre yönergeyi yenilemifltir (7). Buna
göre, hastanelerde ve di¤er sa¤l›k tesislerinde Hasta Haklar›
Birimleri ve Kurullar›n›n oluflturulmas› öngörülmektedir. Hastalar›n sa¤l›k hizmeti alma sürecinde ortaya ç›kan flikâyetlerine çözüm bulunmas› ve sorumlular›n tespiti, Hasta Haklar›
Birim ve Kurullar›na verilen görevlerdendir. Sa¤l›k Bakanl›¤›na ba¤l› hastane ve sa¤l›k tesislerinde, yönerge çerçevesinde
uygulamalar 2004 y›ll›ndan itibaren yayg›nlaflm›flt›r.
Sa¤l›k Bakanl›¤› d›fl›ndaki üniversite ve Milli Savunma Bakanl›¤›na ba¤l› hastanelerin de bu uygulamalardan etkilenerek, çal›flanlar›na hizmet içi e¤itimler verdi¤i ve hasta/halkla
iliflkiler bürolar› oluflturdu¤u gözlenmektedir. Birçok AB ülkesiyle birlikte hasta haklar›yla ilgili yasal düzenlemelerin yap›lmas›, hasta haklar› kültürünün kazan›lmas›na dönük e¤itimin önümüzdeki y›llarda önemsenece¤ini düflündürmektedir (8, 9,10). (Baz› ülkelerde hasta haklar›n› korumak ve ilerletmek için farkl› birimler kurulmufltur (11,12).
Hasta haklar›, temel olarak daha iyi sa¤l›k ortam› ve imkânlar›n en verimli flekilde kullan›lmas› için hasta ve hekimlerin birlikte sahip ç›kmas› gereken haklard›r. Ülkemizde, halk›n ve hastalar›n bu haklardan haberdar olma ve haklar›n›
kullanabilme durumlar›n› irdelemeye ihtiyaç vard›r. Bu çal›fl-
man›n amac›, Maltepe belediyesi halk poliklini¤ine baflvuranlar›n hasta haklar›ndan haberdar olma ve bu haklar›n›
kullanabilme durumlar›n›n saptanmas›d›r.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Tan›mlay›c› tipte olan bu araflt›rma; A¤ustos-Eylül 2010
tarihleri aras›nda Maltepe Belediye semt poliklini¤ine baflvuran, 18 yafl ve üzeri 246 kifliye yüz yüze görüflme tekni¤i ile
anket uygulanarak yap›lm›flt›r. Anket, demografik ve likert tipi sorulardan oluflmaktad›r. Anket uygulan›rken araflt›rmac›
hiçbir zaman kendi yorumunu katmam›flt›r. Çal›flmada Nilüfer Erbil taraf›ndan gelifltirilen Hasta Haklar› Kullanma Tutum
Ölçe¤i kullan›lm›flt›r (13).
Veriler SPSS windows 11.5 paket program›na kaydedilip,
hata kontrolleri, tablolar ve istatistiksel analizler yap›lm›flt›r.
Ba¤›ms›z gruplarda t testi ve one way ANOVA kullan›lm›flt›r.
BULGULAR:
Tablo 1. Araflt›rmaya kat›lanlar›n demografik özellikleri
Özellikler
Yafl
18-30
34-56
51Cinsiyet
Kad›n
Erkek
Medeni durum
Evli
Bekar
Meslek
Ev han›m›
Ö¤renci
Memur
‹flçi
Serbest
Çal›flma durumu
Emekli
‹flsiz
Çal›fl›yor
E¤itim durumu
Yok
‹lkö¤retim
Lise
Üniversite ve üzeri
Ekonomik durumu
Çok kötü
Kötü
Orta
‹yi
Çok iyi
Sosyal güvence
Yok
Devlet (SGK)
Özel
Doktora gidifl s›kl›¤›
Nadiren
S›k
Çok s›k
Say› (n)
Yüzde (%)
117
89
40
47.6
36.2
16.3
141
105
57.3
42.7
140
106
56.9
43.1
55
47
35
63
46
22.4
19.1
14.2
25.6
18.7
23
90
133
9.3
36.6
54.1
3
71
89
83
1.2
28.9
36.2
33.7
8
30
133
69
6
3.3
12.2
54.1
28.0
2.4
19
213
14
7.7
86.6
5.7
155
62
29
63.0
25.2
11.8
Tablo 2. Araflt›rmaya kat›lanlar›n Hasta Haklar›n› Kullanma Tutumu Ölçe¤ine verdikleri cevaplar›n da¤›l›m›
43
44
Tablo 3. Demografik özelliklere göre bilgi ve sayg›l› hizmet alma hakk› puanlar›
Demografik özelliklere göre Hasta Haklar›n› Kullanma
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde “gerekti¤inde bilgi ve sayg›l› hizmet alma hakk›” alt bafll›¤› puan› kad›nlarda anlaml›
düzeyde daha yüksek bulunmufltur (Erkek=31.35±6.50;
Kad›n=32.86±5.24; t=2.018 p=0.045). Gerekti¤inde bilgi
ve sayg›l› hizmet alma hakk› puan›, yafl (f= 1.063 p=0.347),
medeni durum (t=1.338 p=0.182), meslek (f=0.367
p=0.832), çal›flma durumu (f=0.237 p=0.789), e¤itim durumu (f=1.813 p=0.145), ekonomik durum (f=0.817
p=0.515), sosyal güvence (f=1.829 p=0.163), doktora gelifl s›kl›¤› (f=0.814 p=0.444) ile anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir (Tablo 3).
*p<0.05
45
Tablo 4. Demografik özelliklere göre personeli seçme, de¤ifltirme, kay›tlar› inceleme hakk› puanlar›
46
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "personeli seçme, de¤ifltirme, kay›tlar› inceleme hakk›" alt bafll›¤› puan›, cinsiyet
(t=0.626 p=0.532), yafl (f=1.606p=0.203), medeni durum
(f=1.606p=0.203), meslek (f=1.401 p=0.234), çal›flma du-
rumu (f=0.176p=0.838), e¤itim durumu (f=1.345
p=0.260), ekonomik durum (f=0.818 p=0.514), sosyal güvence (f=0.098 p=0.907), doktora gelifl s›kl›¤› (f=0.723
p=0.486) ile anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir (Tablo 4).
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "güvenlik ve flikâyet hakk›"
alt bafll›¤› puan›, cinsiyet (t=l. 839 p=0.068), yafl (f=1.746
p=0.177), medeni durum (t=0.852 p=0.395), meslek (f=
1.774 p=0.135), çal›flma durumu (f=0.014 p=0.986), e¤i-
tim durumu (f=0.428 p=0.733), ekonomik durum
(f=0.838 p=0.502), sosyal güvence (f=1.409 p=0.246),
doktora gelifl s›kl›¤› (f=0.604 p=0.547) ile anlaml› düzeyde
de¤iflmemektedir (Tablo 5).
Tablo 5. Demografik özelliklere göre ziyaretçi, refakatçi, güvenlik ve flikâyet hakk› puanlar›
47
Tablo 6. Demografik özelliklere göre personelden t›bbi gereklere uygun hizmet alma ve yasaklara uymas›n› isteme
hakk› puanlar›
48
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "personelden t›bbi gereklere uygun hizmet alma ve yasaklara uymas›n› isteme hakk›"
alt bafll›¤› puan› kad›nlarda anlaml› düzeyde daha yüksek
bulunmufltur (Erkek=17.46±3.51; Kad›n=18.42±2.10;
t=2.481 p=0.014). Personelden t›bbi gereklere uygun hizmet alma ve yasaklara uymas›n› isteme hakk› puan›, yafl (f=
1.965 p=0.142), medeni durum (t=-0876 p=0.382), meslek (f=1.803 p=0.129), çal›flma durumu (f=0.435
p=0.648), e¤itim durumu (f=0.833 p=0.47733), ekonomik
durum (f=1.091 p=0.362), sosyal güvence (f=0.058
p=0.0944), doktora gelifl s›kl›¤› (f=2.340 p=0.099) ile anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir (Tablo 6).
Tablo 7. Demografik özelliklere göre t›p-ilaç uygulamalar›nda r›za hakk› puanlar›
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "t›p-ilaç uygulamalar›nda r›za hakk›" alt bafll›¤› puan› kad›nlarda anlaml› düzeyde daha yüksek bulunmufltur (Erkek=9.1211.87; Kad›n=9.67±
0.98; t=2.736 p=0.007). T›p-ilaç uygulamalar›nda r›za hakk› puan›, yafl (f=0.629 p=0.534), medeni durum (t=-0.876
p=0.382), meslek (f=1.054p=0.380), çal›flma durumu
(f=0.237 p=0.789), e¤itim durumu (f=0.984 p=0.401),
ekonomik durum (f=0.491 p=0.742) ile anlaml› düzeyde
de¤iflmemektedir. T›p-ilaç uygulamalar›nda r›za hakk› puan›, SGK güvencesi olanlarda anlaml› düzeyde daha yüksek
bulunmufltur (Yok=8.63±2.45; SGK=9.51± 1.33; Özel=
9.42±1.28; f=0.3.238 p=0.041). T›p-ilaç uygulamalar›nda
r›za hakk› puan›, doktora gelifl s›kl›¤› (f=1.629 p=0.198) ile
anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir (Tablo 7).
*p<0.05
49
Tablo 8. Demografik özelliklere göre organ-doku naklinde r›za, aile planlama ve gebeli¤i sonland›rma hakk› puanlar›
*p<0.05
50
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "organ-doku naklinde r›za,
aile planlama ve gebeli¤i sonland›rma hakk›" alt bafll›¤›
puan› kad›nlarda anlaml› düzeyde daha yüksek bulunmufltur (Erkek=8.37±1.96; Kad›n=9.23±1.22; t=3.960 p=
0.000). Organ-doku naklinde r›za, aile planlama ve gebeli¤i sonland›rma hakk› puan›, yafl (f=0.412 p=0.663), medeni durum (t=-0.690 p=0.491), meslek (f=1.693 p=0.152),
çal›flma durumu (f=1.627 p=0.199), e¤itim durumu
(f=0.459 p=0.711), ekonomik durum (f=0.593 p=0.668),
sosyal güvence (f=0.083 p=0.920) ile anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir ancak doktora nadiren gelenlerde anlaml›
düzeyde daha düflük bulunmufltur (Nadiren=8.65±1.85;
S›k=9.14±1.19; Çok s›k=9.37±0.82; f=3.655p=0.027)
(Tablo8).
Tablo 9. Demografik özelliklere göre tedaviye onay verme ve reddetme hakk› puanlar›
Tutumu Ölçe¤i incelendi¤inde "tedaviye onay verme ve
reddetme hakk›" alt bafll›¤› puan› kad›nlarda anlaml› düzeyde daha yüksek bulunmufltur (Erkek=8.71±2.036; Kad›n=9.21±1.39; t=2.160 p=0.032). Tedaviye onay verme
ve reddetme hakk› puan›, yafl (f=0.862 p=0.424), medeni
durum (t=0.676 p=0.500), meslek (f=0.620 p=0.649), çal›flma durumu (f=0.0407 p=0.666), e¤itim durumu
(f=0.714 p=0.0544), ekonomik durum (f= 1.074
p=0.370), sosyal güvence (f=2.867 p=0.059), doktora gelifl s›kl›¤› (f=0.172 p=0.842) ile anlaml› düzeyde de¤iflmemektedir (Tablo 9).
*p<0.05
51
52
TARTIfiMA:
Araflt›rmam›za kat›lan 246 hastan›n yaln›z %32'si yeteri kadar bilgilendirilerek sayg›l› hizmet ald›klar›n› belirtmifltir. Deveci ve arkadafllar›n›n birinci basamak sa¤l›k kurulufluna baflvuranlarda yapt›klar› araflt›rmada hastalar›n
%16.9'unun ilgi ve sayg› görme, %37.1’inin sa¤l›k durumu hakk›nda bilgi isteme haklar›ndan haberdar oldu¤u görülmüfltür (2). Hacettepe Üniversitesi büyük acil poliklini¤ine baflvuran hastalarda yap›lan bir çal›flmada, hastalar›n
%31'i gösterilen ilginin yetersizli¤inden ve hastal›k konusunda bilgilendirilmemekten flikâyet etmifltir (3). Baflka bir
çal›flmada, hastalar›n %17.8'i hastaneye geldi¤inde kimsenin kendisi ile ilgilenmedi¤ini belirtmifltir (4). Ataç ve arkadafllar›n›n TSK sa¤l›k kurumlar›nda yapt›¤› araflt›rmada ise
kat›l›mc›lar›n %35 kadar› doktorlar›n, hemflirelerin ve di¤er
sa¤l›k personelinin kendilerine daima sayg›l› davrand›¤›n›
belirtmifltir (14).
Araflt›rmam›za kat›lanlar›n %28.5'i personeli seçme,
de¤ifltirme, kay›tlar› inceleme hakk›n› kulland›¤›n› belirtmifltir. Deveci ve arkadafllar›n›n araflt›rmas›nda hastalar›n en
çok hat›rlad›¤› (%52.8), “personeli tan›ma, seçme ve de¤ifltirme hakk›” olmufl, hepsi istedi¤i hekimi seçme hakk› oldu¤unu bildirmifltir (2). Antalya'da bir sa¤l›k oca¤› bölgesinde yaflayanlar üzerinde yap›lan çal›flmada, kat›lanlar›n
%46.3'ü kendi hekimini seçmek istedi¤ini belirtmifltir (15).
Her iki çal›flmada da sa¤l›k personelini seçme hakk›n›n en
çok bilinen ve kullan›lan hak oldu¤u görülmektedir. Çal›flmam›zdaki oran›n düflüklü¤ü, personeli seçme ve kay›tlar›
inceleme haklar›n›n birlikte sorulmas›ndan ve hastalar›n,
kay›tlar›n› incelemeye personeli seçmek kadar ihtiyaç duymamas›ndan kaynaklanm›fl olabilir.
Araflt›rmam›zda kat›l›mc›lar›n %18'i ziyaretçi, refakatçi,
güvenlik ve flikâyet hakk›n› kulland›¤›n› belirtmifltir. Günay
ve arkadafllar›n›n Erciyes Üniversitesi E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesinde yatan hastalar üzerinde gerçeklefltirdikleri
araflt›rmada kat›l›mc›lar›n %80'i hasta haklar›na uymayan
kifli ve kurumlar› flikâyet etme hakk›ndan, %74'ü sa¤l›k kuruluflu aleyhine tazminat davas› açma hakk›ndan haberdar
oldu¤unu bildirmifltir (16). Son y›llarda sa¤l›k kurulufllar›n›n
ve sa¤l›k personelinin kendilerine gösterdi¤i özenin ve kontrolün artmas›yla flikâyetler azalm›fl olabilir. Yunanistan'da
bir hastanede yap›lan çal›flmada, hastalar haklar›n› savunma konusunda çekingen davrand›klar›n›, hasta haklar›n›n
en etkili biçimde bir hastane komitesi yard›m›yla korunabilece¤ini bildirmifllerdir (17).
Araflt›rmam›zda, personelden t›bbi gereklere uygun
hizmet alma ve yasaklara uyulmas› hakk›n› talep etti¤ini bildirenlerin oran› %50 kadard›r. T›p-ilaç uygulamalar›nda
kendi r›zalar›n›n al›nd›¤›n› söyleyenlerin oran› yine %50 kadard›r. Ataç ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda kat›l›mc›lar›n
yaklafl›k %40'›, son 12 ayda sa¤l›k hizmeti ald›klar› kurumdaki doktor ve hemflirelerin bak›m ve tedavi hakk›ndaki kararlara her zaman kat›lma imkân› sa¤lad›¤›n›; yaklafl›k
%70'i, doktor ve hemflirelerin hastaya ait kiflisel bilgileri
hep s›r olarak tuttuklar›n› belirtmifltir (14). Günay ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda kat›l›mc›lar›n %74'ü muayene ve
tedavi s›ras›nda gizlili¤in sa¤lanmas›n› isteme, %48'i önerilen giriflimi reddetme, %54'ü raz› olduklar› bir ifllemden
vazgeçme, %94'ü tedavinin sonuçlar› hakk›nda bilgi isteme hakk›ndan haberdar olduklar›n› bildirmifltir (16). Sa¤l›k
personelinin hastalara tedavi seçeneklerini bildirmesi, onlar› kararlar›na dâhil etmesi, tedavi için r›zalar›n› almas› y›llar
geçtikçe art›yor gibi görünmektedir.
Sonuç olarak; araflt›rmam›za kat›lan kiflilerin, sahip olduklar› hasta haklar›n› tam olarak kullanamad›¤› söylenebilir. Bu durumun, kiflilerin hasta haklar›n› tam olarak bilmemelerinden kaynakland›¤› görülmektedir.
Hasta haklar›, insan haklar› ve de¤erlerinin sa¤l›k hizmetlerine uygulanmas›n›n ifadesidir. Sa¤l›k personelinin, sa¤l›k
kurulufllar›ndaki hasta ve hasta yak›nlar›n›n ve bütün toplumun hasta haklar› konusunda yeterince bilgilendirilmesi
önemlidir. Bu sayede hasta haklar› gündelik hayata geçirilebilir ve sa¤l›k hizmetlerinde kalite ve güvenilirlik artt›r›labilir.
KAYNAKLAR:
Kapan› M.: ‹nsan Haklar›n›n Uluslararas› Boyutlar›. Ankara, Bilgi Yay›nevi, 1987:1-5.
2) Deveci ES, Ögetürk A, Tevfik Ozan AT, Tokdemir M,
Aç›k Y.: Bir Birinci Basamak Sa¤l›k Kurulufluna Baflvuranlar›n Hasta Haklar›n›n Fark›nda Olma Durumlar›.
Türkiye Klinikleri J Med Ethics 2005;13.174-178.
3) Hatun fi.;Hasta Haklar› Hepimizin ‹htiyac›, http://saglik.tr.net Eriflim Tarihi: 01.03.2004.
4) Akdur R.: Ça¤›m›zda Hasta-Sa¤l›k Çal›flanlar› ‹liflkileri
ve Hasta Haklar›. Türkiye Klinikleri T›bbi Etik 1997; 5:
43-49.
5) Eren N, Kalaça S. T›p Ahlak›, In: Bertan M, Güler Ç,
eds.: Halk Sa¤l›¤› Temel Bilgiler. Ankara, Hacettepe
Halk Sa¤l›¤› Vakf›, 1995:436.
6) Bostan S: Sa¤l›k Çal›flanlar›n›n Hasta Haklar›na Yönelik Tutumlar›n›n Araflt›r›lmas›: Farabi Hastanesi Örne¤i.
Hacettepe Sa¤l›k ‹daresi Dergisi 2007;10 (1): 1-18.
7) Bostan S.: Hasta Haklar› ‹hlallerinin Nedenleri. ‹bni Sina T›p Dergisi 10 (2-3):65-72.
8) Deccache A, Van Ballekom K.: Patient Education in
Belgium: Evolution, Policy And Perspectives. Patient
Education And Counseling 2001; 44: 43-48.
9) Conti A, De Ferrari F.\Patients’ Rights Versus Family
Rights: The Situation in Italy. Med Law 2004; 23:51-7.
10) Paterson R.: Protecting Patients’ Rights in New Zealand. Med Law 2005; 24: 51-60.
11) Paterson R, Van Wyk M. Patients' Rights in New Zealand: Complaints Resolution And Quality Improvement. Med Law 2004; 23: 29-37.
12) Diamond LH, Kliger AS, Goldman RS, Palevsky PM.
Commentary: Quality Improvement Projects: How Do
We Protect Patients' Rights? Am J Med Qual 2004;
19: 25-27.
1)
l›k Kurulufllar›nda Görev Yapan Personelin Davran›fllar› Konusunda Görüflleri. 8. Ulusal Halk Sa¤l›¤› Kongresi, Diyarbak›r. Kongre Kitab› 2, 2002:447-450.
16) Günay O, Naçar M, Horoz D, Özdemir M, Ç›t›l R, fiarl› (Mutlu) fi, Borlu A, Akp›nar F.: Erciyes Üniversitesi
Hastanesinde Yatan Hastalar›n Hasta Haklar› Konusundaki Bilgi Düzeyi. Erciyes T›p Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007; 29: 303-L 1.
17) Merakou K, Dalla-Vorgia P, Garanis-Papadatos T, Kourea-Kremastinou J.: Satisfying Patients' Right: A Hospital Patient Survey. Nurs Ethics 2001; 8:499-509.
13) Erbil N.: Hasta Haklar›n› Kullanma Tutum Ölçe¤inin
Gelifltirilmesi. Uluslararas› ‹nsan Bilimleri Dergisi
2009;6(L):825-838.
14) Ataç A, Azal Ö, Uçar M, Aç›kel C, Göçgeldi E.TSK Sa¤l›k Kurumlar›ndan Yararlanan Personelin Hasta Haklar› ve Sa¤l›k Personeli-Hasta ‹liflkisi Konusundaki Memnuniyetlerinin ‹ntranet Üzerinden Araflt›r›lmas›. Gülhane T›p Dergisi 2003; 45: 309-315.
15) Dönmez L, Culbant AB, Yüce A, Taflk›n T.: Bir Sa¤l›k
Oca¤› Bölgesinde Yaflayan 15 Yafl ve Üzeri Kiflilerin
Baz› Hasta Haklar›n› Kullanma Durumu ve Farkl› Sa¤-
53
Erythroid Differentiation Inducer, Hemin
Inhibits Cyclic AMP Production in K562 Cells
K562 Hücrelerinde Eritroid Farkl›laflmay›
Uyaran Hemin, Siklik AMP Oluflumunu Bask›lar
n Bu çal›flma, “Hemin ‹le ‹ndüklenen K562 Hücrelerinde cAMP Konsantrasyonlar›n›n Kolorimetrik ‹ncelenmesi”
bafll›¤› ile 6-9 Eylül 2006’da XVIII. Ulusal Biyofizik Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur.
Bahire Küçükkaya, PhD/ Maltepe University School of Medicine, Department of Biophysics
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada heminle indüklenen ve indüklenmeyen K562 hücrelerinde, hücre içi siklik AMP düzeyleri incelendi
Yöntemler: K562 hücreleri %10 fetal dana serumu,
100 IU/ml penisilin, 100 μg/ml streptomisin, 25 μg/ml amfoterisin B ve 2 mM L-glutamin içeren RPMI-1640 içerisinde
ve nemli % 5’lik karbondioksit etüvünde, 37 oC’da ço¤alt›ld›. Ço¤alt›lan bu hücrelerde Tripan mavisi boyama canl›l›k
testi yap›ld›. Hemin ile muamele edilen (deney grubu) ve hemin ile muamele edilmeyen (kontrol grubu) hücrelerden birinci günden itibaren alt›nc› güne kadar hücre peletleri elde
edildi. Elde edilen bu hücre peletlerinde siklik AMP konsantrasyonlar›, siklik AMP Enzim ‹mmuno Analiz sistemi kullan›larak ölçüldü. Tüm veriler Student’s t-testi’ ni takiben tek-yol
ANOVA ile istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular: K562 hücrelerinin heminle muamelesi, hücre ço¤almas›n›n bask›lanmas›na neden olmufltur. Heminle
muamele edilen K562 hücrelerinin ço¤almas›na ra¤men
siklik AMP düzeyleri zamana ba¤l› olarak azalm›flt›r. Heminle indüklenen K562 hücrelerinin hücre içi siklik AMP düzeyleri azal›rken, kontrol hücrelerinin siklik AMP düzeyleri kararl› kalm›flt›r.
Sonuç: Bu sonuçlara dayanarak, di¤er eritroid indükleyiciler veya hemin ile muamele edilen K562 hücrelerinde
hücre içi siklik AMP düzeylerinin hangi mekanizmayla düzenlendi¤ini anlamak için daha çok bilgiye gerek vard›r.
ABSTRACT
Objective: This study investigated the intracellular
cyclic AMP concentrations in hemin-induced and
uninduced K562 cell line.
Methods: K562 cell line were grown in RPMI medium
supplemented with 10% fetal calf serum (FCS), 100 IU/ml
penicillin, 100 μg/ml streptomycin, 25 μg/ml amphotericin
B and 2 mM L-glutamin at 37 oC in humidified air
containing 5% CO2. A Trypan blue stain viability test was
performed for produced K562 cells, and those used to
obtain cell pellets from 1st day to 6th day, under the the
following conditions: without hemin treatment as a
control group and with hemin treatment as an
experimental group. All data were statistically analyzed
using one-way ANOVA, followed by Student`s t test.
Results: Treatment of K562 cells with hemin leads to
inhibition of cell proliferation. Cyclic AMP levels of K562
cells that were treated with hemin are decreased in a time
dependent manner, although the hemin-induced cells
proliferated. Intracellular cyclic AMP levels of hemininduced K562 cells decreased, while the control cells had
stable cyclic AMP concentrations.
Conclusion: On the basis of these results, it is
recommended that further data collection is needed to
analyze the mechanism by which intracellular cyclic AMP
levels are regulated in K562 cells treated with hemin or
other erythroid inducers.
Anahtar Kelimeler: cAMP, hemin, K562, eritroid farkl›laflma, hücresel sinyal iletimi
Key Words: cAMP, hemin, K562, erythroid differentiation, cellular signaling
intracellular cyclic AMP concentrations in hemin-induced
and uninduced human erythroleukemia cell line, K562
cells.
MATERIAL AND METHODS
Reagents
Hemin, RPMI 1640, and penicillin/streptomycin
solutions were obtained from Sigma (St Louis, MO, USA)
Fetal Calf Serum was from Biochrom. All other chemicals
and enzymes were obtained from commercial sources. A
direct colorimetric immunoassay kit for detection of cAMP
was purchased from Calbiochem (La Jolla, CA).
Cell Culture
K562 cell line obtained from ATCC (MD, USA) were
cultured in RPMI medium supplemented with 10% fetal
calf serum (FCS), 100 IU/ml penicillin, 100 μg/ml streptomycin, 25 μg/ml amphotericin B and 2 mM L-glutamin
at 37 ºC in humidified air containing 5% CO2. Hemin was
added at the stated concentrations to a culture media
containing 1x105 cells/ml (20,22). This density allowed
log-phase growth of cells for the time periods tested. The
survival of the K562 cells was determined by trypan blue
dye exclusion assay (23).
Measurement of cAMP in K562
Intracellular cAMP concentrations were determined as
described previously(24). A number of signals are known to
stimulate the production of cAMP through the action of
adenylate cyclase converting ATP to cAMP. Intracellular
cAMP concentrations were measured using a colorimetric
direct immunoassay, in accordance with the manufacturer’s
instructions. K562 cells were collected by low speed (400 g)
centrifugation and washed twice with phosphate-buffered
saline (PBS), pH 7.5. The resulting pellets (2.5x106 cells)
were re-suspended and lysed in 0.1 N HCl (250 μl) at room
temperature for approximately 10 min. Cell debris was
pelleted by centrifugation at 600 g for 10 min and the
resulting supernatant was used for assay. In the capture
microtitre plate provided, 100 μl lysate and controls were
added per well, along with 50 μl conjugate and 50 μl
antibody solution, and incubated for 2 hours at room
temperature on a plate shaker. The plate was then emptied
and washed three times in wash buffer provided. Colour
development was detected using 200 μl pNpp substrate
solution and incubated for 1 hour at room temperature,
and stopped by the addition of 50 μl stop solution. These
assays were read and quantified on a Multiskan EX plate
reader at 405 nm (Thermo). All results are expressed as the
mean concentration of cAMP obtained per condition.
Statistical Analysis
Statistical analyses was conducted using SPSS for
windows (version 8.0). All data were analyzed using oneway ANOVA, followed by Student`s t test. A value of
P<0.05 was considered to be statistically significant. Values
were expressed as the mean±SD.
INTRODUCTION
Perhaps the earliest research into signal transduction
pathways focused upon the regulation of the cellular
concentration of second-messenger molecules by cellsurface receptors. In 1958, Sutherland & Rall identified
cyclic AMP as a key intermediate in the hepatic
glycogenolytic response to adrenaline and glucagon;
subsequent biochemical studies quickly identified the
enzymatic activities that synthesize (adenylate cyclase (AC))
and degrade (cyclic nucleotide phosphodiesterase (PDE))
cyclic AMP(1).
The second messenger cyclic AMP controls growth and
differentiation in a variety of organisms and cell types(2,3).
In eukaryotes, cAMP binds to and directly activates protein
kinase A (PKA, cAMP-dependent protein kinase) as well as
the cAMP binding guanine nucleotide exchange factors
Epac1 and –2, which, in turn, stimulate the small GTPases
Rap1 and Rap2. Together, PKA and Epacs appear to
mediate the majority of effects of cAMP in mammalian
cells(4-7). At present cAMP is known to also directly
regulate cyclic nucleotide gated ion channels(8). However,
the mechanism by which cAMP utilizes these effectors to
induce distinct biological responses is unknown(5,9).
One target of cAMP that is associated with cell
proliferation is the mitogen-activated protein (MAP)
kinase, also called extracellular signal-regulated kinase, or
ERK-cascade (10). The activation of ERKs is a key event in
many cellular processes, including proliferation,
differentiation, and apoptosis (11,12). ERK can be
activated or inhibited by cAMP, in a cell-specific manner, to
dictate the growth effects of cAMP (10). ERK can stimulate
either proliferation or differentiation depending on the
stimulus and cell type. Hormonal stimulation of cells can
activate Gas and adenylyl cyclase to stimulate the
production of cAMP. cAMP activates the cAMP-dependent
protein kinase, PKA. In some cells, PKA activation inhibits
growth factor-dependent activation of ERKs. In other cells,
PKA activation stimulates ERKs (12).
The precise role of cAMP in regulating cell growth and
proliferation remains a matter of considerable debate
(13,14). Pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide
is one of the most potent activators of adenylate cyclase in
pituitary cells(15), and its receptor is expressed in the
subventricular zone, an area that gives rise to both neurons
and glia, around the onset of gliogenesis(16,17). It was
recently shown that cAMP-elevating stimuli, including
pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide, can
induce astrocytogenesis of rat cortical precursors (18). The
role of cAMP in differentiation of chicken erythroblast cell
line HD3 was associated with an increase in cAMP (19).
Treatment of K562 cells with hemin leads to erythroid
differentiation, as evidenced by inhibition of cell
proliferation and induction of hemoglobin synthesis
(20,21). The present study investigated the role of
55
RESULTS
In this study, K562 cells were induced with hemin. Cell
viability was >95%, as determined by the trypan blue dye
exclusion assay. Treatment of K562 cells with hemin leads
to inhibition of cell proliferation (Fig.1). Cell proliferation
was declined from the 1st to the 6th day after treatment. To
determine whether the cAMP-dependent pathway is
activated in K562 cells following hemin treatment,
intracellular cAMP concentrations were measured in K562
cells treated with hemin for six days, and also in their
untreated controls. Following the addition of hemin,
intracellular cAMP concentrations were determined using
the cAMP enzyme immunoassay system. Table I. shows
statistical value of total intracellular cAMP concentrations
in hemin-induced and uninduced K562 cells. No
statistically significant difference was found between
uninduced K562 cells’ cAMP concentrations base
compared with different day samples of uninduced K562
cells. There was a significant difference in cAMP
concentration between 5th and 6th day samples between
uninduced (control) and hemin-induced cells, as a result of
decreasing intracellular cyclic AMP concentrations in
hemin-induced K562 cells. In hemin-induced K562 cells,
comparison of 2nd, and 3rd day samples showed no
statistical differences. However, comparing cAMP
concentrations in hemin-induced cells between the 1st and
5th or 6th day’s values indicated statistically significant
differences (p<0.05, p<0.02).
Fig 1. Time course of antiproliferative effects of hemin. Daily cell counts were performed for the 6 days after no treatment (control,
uninduced), and hemin treatment (induced). Viable cells were counted at 1 day intervals as indicated. Each point represents the mean
of six determinations. The eror bars represent standart deviation. *: p< 0.05, **: p< 0.001
Table 1. Cyclic AMP Concentrations in K562 Cells in Response to Treatment with Hemin
Note. Values represent the means (±SD) of three independent experiments.
1.
uninduced (Control)
[cAMP]
(pmol/ml)/106 cell ± SD
n=3
a
70.00±0.00
Hemin induced
[cAMP]
(pmol/ml)/106 cell ± SD
n=3
b
102.5±38.89
2.
c
87.50±17.67
d
105.00±22.91
3.
e
89.33±41.00
f
87.50±45.96
4.
g
91.66±33.29
h
54.33±24.00
5.
j
91.66±33.29
k
32.66±10.78
6.
l
105.00±22.91
m
1.66±1.15
Küçükkaya
Days
56
d-k p < 0.01
d-m p < 0.001
f-m p < 0.05
h-m p < 0.05
b-m p< 0.02
b-k p < 0.05
k-m p < 0.01
j-k p < 0.05
l-m p < 0.001
regulated in K562 cells treated with hemin or other
erythroid inducers.
Acknowledgments
This study was supported by the Scientific and
Technical Research Council of Turkey (TUBITAK-SBAGAYD-489-105S003). Study of the research was completed
in Marmara University of Medicine, Department of
Biophysics laboratory.
REFERENCES
Sutherland EW, Rall TW.: Fractionation and
characterization of cyclic adenine ribonucleotide
formed by tissue particles. J Biol Chem 1958, 232(2):
1077-1091.
2) Indolfi C, Stabile E, Coppola C et al.: Membranebound protein kinase A inhibits smooth muscle cell
proliferation in vitro and in vivo by amplifying cAMPProtein kinase A signals. Circ Res 2001, 88: 319-324.
3) Grieco D, Porcellini A, Avvedimento EV et al.:
Requirement for cAMP-PKA pathway activation by M
phase-promoting factor in the transition from mitosis
to interphase. Science 1996, 271: 1718-1723.
4) Gloerich M, Bos JL.: Epac: defining a new mechanism
for cAMP action. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2010,
50: 355-375.
5) Bos JL.: Epac: a new cAMP target and new venues in
cAMP research. Nat Rev Mol Cell Biol 2003, 4: 733738.
6) Yu Zhiwen, Jin Tianru.: New insights into the role of
cAMP in the production and function of the incretin
hormone glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Cell Signal
2010, 22: 1-8.
7) Roscioni SS, Elzinga CR, Schmidt M.: Epac: effectors
and biological functions. Naunyn Schmiedebergs
Arch Pharmacol 2008, 377: 345-357.
8) Kopperud RC, Krakstad C, Selheim F et al.: cAMP
effector mechanisms. Novel twists for an ‘old’
signaling system. FEBS Lett 2003, 546: 121-126.
9) Kiermayer S, Biondi RM, Imig J et al.: Epac activation
converts cAMP from a proliferative into a
differentiation signal in PC12 cells. Mol Biol Cell 2005,
16: 5639-5648.
10) Stork PJ, Schmitt JM.: Crosstalk between cAMP and
MAP kinase signaling in the regulation of cell
proliferation. Trends Cell Biol 2002, 12: 258-266.
11) Davis RJ.: The mitogen-activated protein kinase signal
transduction pathway. J Biol Chem 1993, 268: 1455314556.
12) Pomerance M, Abdullah HB, Kamerji S et al.: Thyroidstimulating hormone and cyclic AMP activate p38
mitogen-activated protein kinase cascade. Involvement
of protein kinase A, rac1, and reactive oxygen species.
J Biol Chem 2000, 275: 40539-40546.
13) Cook SJ, McCormick F.: Inhibition by cAMP of Ras1)
DISCUSSION
cAMP is a soluble second messenger that regulates
various cellular functions, including cell motility, growth,
metabolism, ion channel conductivity, and synaptic
plasticity (25,26). The K562 cell line is a commonly-used
model system for investigating cellular and molecular
events involved in cell proliferation and differentiation (2729). Erythroleukemia cells differentiate into more mature
erythroid cells and accumulate hemoglobin by various low
molecular-weight compounds including dimethylsulfoxide,
hexamethylene bisacetamide, butyric acid, and hemin (30).
In this study, treatment of K562 cells with hemin leads to
inhibition of cell proliferation. cAMP levels of K562 cells
that were treated with hemin decreased in a timedependent manner, although the hemin-induced cells
proliferated. Intracellular cyclic AMP levels of hemininduced K562 cells decreased, while the control cells had
stable cAMP concentrations.
The adenyl cyclase-cAMP second messenger pathway
has been implicated in the regulation of growth and
development in several cell types, including Schwann cells,
the major glial element in peripheral nerves (31). The effect
of the adenyl cyclase-cAMP signalling pathway on
proliferation is dependent on the cell type. In certain cells,
cAMP inhibits growth and can even suppress
transformation, but in others it exerts a proliferative effect
(32-34). Receptors have been shown to either increase or
decrease cyclic AMP accumulation within the cell, and that
the receptor-AC linkage was not direct, but occurs via a
family of heterotrimeric guanine nucleotide-binding
proteins, termed G proteins (35). The somatostatin analog
octreotide appears to directly stimulate CaCo-2, and
proliferation of human intestinal epithelial cells by
decreasing cAMP. These proliferative effects modulate
Caco-2 differentiation but do not affect cell-matrix
interactions (36). Inoue et al. showed that intracellular
cGMP and cAMP levels increase within a few hours in
K562 cells treated with hemin (37,24). In contrast, in the
present study, hemin treatment did not increase the cyclic
AMP content of K562 cells. Cokic et al. reported that high
cAMP levels continuously decrease during erythroid
differentiation (38). We have previously shown that hemin
induced erythroid differentiation and also shown that
hemin stimulates hemoglobin production (39). These
results suggest that hemin-promoted differentiation can
be regulating by cyclic AMP-independent pathway. The
role of cAMP on hemin-induced erythroid differentiation
and proliferation is as yet unexplained in K562 cell line.
Further studies are needed to better understand the effect
of cyclic AMP on hemin-induced proliferation and
differentiation of K562 cells.
Conclusion: On the basis of these results, it is
recommended that further data are collected on the
mechanism by which intracellular cAMP levels are
57
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
Küçükkaya
25)
58
26)
Dependent Activation of Raf. Science 1993, 262:
1069-1072.
Takanaga H, Yoshitake T, Hara S et al.: cAMP-induced
astrocytic differentiation of C6 glioma cells is
mediated by autocrine interleukins-6. J Biol Chem
2004, 279: 15441-15447.
Miyata A, Arimura.A, Dahl RR et al.: Isolation of a
novel 38 residue-hypothalamic polypeptide which
stimulates adenylate cyclase in pituitary cells. Biochem
Biophys Res Commun 1989, 164: 567-574.
Basille M, Vaudry D, Coulouran Y et al.: Comparative
distribution of Pituitary adenylate cyclase-activating
polypeptide (PACAP) binding sites and PACAP
receptor mRNAs in the rat brain during development.
J Comp Neurol 2000, 425: 495-509.
Jaworski DM, Proctor MD.: Developmental regulation
of pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide
and PAC(1) receptor mRNA expression in the rat central
nervous system. Dev Brain Res 2000, 120: 27-39.
Vallejo I, Vallejo M.: Pituitary adenylate cyclaseactivating polypeptide induces astrocyte differentiation of precursor cells from developing cerebral
cortex. Mol Cell Neurosci 2002, 21: 671-683.
Grdisa M, White MK.: Erythrocytic differentiation and
glyceraldehydes-3-phosphate
dehydrogenase
expression are regulated by protein phosphorylation
and cAMP in HD3 cells. Int J Biochem Cell Biol 2000,
32: 589-595.
Andersson LC, Jokinen M, Gahmberg CG.: Induction
of erythroid differentiation in the human leukemia cell
line K562. Nature 1979, 278: 364-365.
Küçükkaya B, Öztürk L, Yalç›ntepe L.: Nitric oxide
levels during erythroid differentiation in K562 cell line.
Indian J Biochem Biophys 2006, 43: 251-253.
Cioe L, McNab A, Hubbell HR et al.: Differential
expression of the globin genes in human leukemia
K562(S) cells induced to differentiate by hemin or
butyric acid. Cancer Res 1981, 41: 237-243.
Pardoe IU, Grewal KK, Baldeh MP et al.: Persistent
infection of K562 cells by encephalomyocarditis virus.
J Virol 1990, 64: 6040-6044.
Ikuta T, Ausenda S, Cappellini MD.: Mechanism for
fetal globin gene expression role of the soluble
guanylate cyclase-cyclic GMP-dependent protein
kinase pathway. Proc Natl Acad Sci U S A 2001, 98:
1847-1852.
Francis SH, Corbin JD.: Structure and function of
cyclic-nucleotide dependent protein kinases. Annu
Rev Physiol 1994, 56: 237-272.
Ghil S, Choi JM, Kim SS et al.: Compartmentalization
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
of protein kinase A signaling by the heterotrimeric G
protein Go. Proc Natl Acad Sci U S A 2006, 103:
19158-19163.
Lozzio CB, Lozzio BB.: Human chronic myelogenous
leukemia cell line with positive Philadelphia
chromosome. Blood 1975, 45: 321-334.
Rowley PT, Ohlsson-Wilhelm BM, Farley BA et al.:
Inducers of erythroid differentiation in K562 human
leukemia cells. Exp Hematol 1981, 9: 32-37.
Kitanaka A, Waki M, Kamano H, et al.: Antisense src
expression inhibits proliferation and erythropoietininduced erythroid differentiation of K562 human
leukemia cells. Biochem Biophys Res Commun 1994,
201: 1534-1540.
Rutherford TR, Clegg JB, Weatherall DJ.: K562 human
leukaemic cells synthesise embryonic haemoglobin in
response to haemin. Nature 1979, 280: 164-165.
Morgan L, Jessen KR, Mirsky R.: The effects of camp
on differentiation of cultured Schwann cells:
Progression from an early phenotype (04+) to a
myelin phenotype (Po+, GFAP- N-CAM-, NGFReceptor-) Depends on Growth inhibition. The J Cell
Biol 1991, 112: 457-467.
Dumont JE, Jauniaux JC, Roger PP.: The cyclic AMPmediated stimulation of cell proliferation. Trends
Biochem Sci 1989, 14: 67-71.
Chen J, Iyengar R.: Suppression of Ras-induced
transformation of NIH 3T3 cells by activated G·s.
Science 1994, 263: 1278-1281.
Vallar L.: Oncogenic role of heterotrimeric G proteins.
Cancer Surv 1996, 27: 325-338.
Nahorski SR.: Pharmacology of intracellular signalling
pathways. Br J Pharmacol 2006, 147: S38-S45.
Sgambati SA, Zarif A, Basson MD.: Octreotide
differentially modulates human Caco-2 intestinal
epithelial cell proliferation and differentiation by
decreasing intracellular cAMP. Regul Pept 1996, 61:
219-227.
Inoue A, Kuroyanagi Y, Terui K et al.: Negative
regulation of globin gene expression by cyclic AMPdependent pathway in erythroid cells. Exp Hematol
2004, 32: 244-253.
Cokic VP, Andric SA, Stojilkovic SS et al.: Hydroxyurea
nitrosylates and activates soluble guanylyl cyclase in
human erythroid cells. Blood 2008, 111: 1117-1123.
Küçükkaya B, Arslan DO, Kan B.: Role of G proteins
and ERK activation in hemin-induced erythroid
differentiation of K562 cells. Life Sci 2006, 78: 12171224.
II. Trimester Gebelikte Ovaryan
Torsiyon; Nadir Bir Olgu Sunumu
“Ovarian Torsion in the Second Trimester
of Pregnancy: A Rare Case Report”
Dr. ‹brahim ALANBAY/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Hakan ÇOKSUER/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. U¤ur Keskin/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Emre KARAfiAH‹N/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. ‹skender BAfiER/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
ÖZET
Amaç: Gebeli¤in 2.trimesterinde görülen ovaryan torsiyon olgusunu sunmakt›r.
Olgu: 28 yafl›nda gravida 1, parite 0 olan SAT’ e göre
25 haftal›k gebe sa¤ yan a¤r›s› flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. Ultrasonografide kostolomber bölgenin alt›nda, hipoekojen, yaklafl›k 6 cm’lik, dopplerde ak›m izlenmeyen
kitle izlendi. Laparotomide sa¤ adnekste overin torsiyone
ve nekrotik olmas›ndan dolay› salpingooferektomi yap›ld›.
Hasta postoperatif 2.günde sorunsuz taburcu edildi.
Sonuç: Akut abdominal a¤r› ile baflvuran gebelerde
ovaryan torsiyon mutlaka düflünülmeli ve ekarte edilmeye
çal›fl›lmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: gebelik, over torsiyonu, salpingooferektomi.
ABSTRACT
Objective: To present a rare case of ovarian torsion in
the second trimester of a pregnancy
Case: A 28 years old patient on her 25th gestational
week with gravida 1, parity 0 admitted to our emergency
unit with the complaints of right lower quadrant pain. A
hypoechogenic pelvic mass in 6 cm diameter was defined
under the costolumbar area by ultrasound and no doppler
flow was obtained. Salpingoophorectomy was performed
by laparatomy due to the torsion and necrosis of the right
ovary. The patient was discharged on the second day after
the operation without any complication.
Conclusion: Ovarian torsion must be considered and
should be excluded in pregnant patients who applied to
emergency room with the complaints of acute abdominal
pain.
Key Words: pregnancy, ovarian torsion, salpingoopherectomy
G‹R‹fi:
Gebeliklerde adneksiyal kitleler nadiren görülmekte
olup, bunlar›n ço¤unlu¤u korpus luteum, teka lutein kistleri gibi fonksiyonel kistlerdir ve %95’i 16. gebelik haftas›ndan sonra geriler (1,2). Ultrasonografinin klinik kullan›ma
girmesi ile gebeliklerde kitle saptama oranlar› artm›flt›r (3).
Gebelikte saptanan ovaryan kitlelerde takip ve tedavi yaklafl›m› tart›flmal›d›r. Önceleri bu hastalara ço¤unlukla ikinci
trimesterde cerrahi müdahale uygulanmaktayd›. Çünkü
gebelik s›ras›nda yap›lacak cerrahi giriflimin hem anneye
hem de fetüse istenmeyen etkileri olabilirken, hiç giriflim
yapmadan takip edilerek b›rak›lanlarda kitle malign ise kan-
serin yay›lmas› veya akut bat›n oluflturan torsiyon gibi
komplikasyonlar›n geliflmesine neden olunabilmektedir (4).
Ancak son y›llarda birinci veya ikinci trimesterde cerrahi
yaklafl›m›n fetal kay›p, erken do¤um veya teratojenite riski
ile ciddi bir birlikteli¤i olmad›¤›na dair yay›nlar da vard›r (5).
Yine de abdominal cerrahinin çok ciddi fiziksel ve duygusal
strese neden oldu¤u ve gebeli¤e ba¤l› komplikasyonlar›
artt›rd›¤› kan›s› yayg›nd›r (2). Cerrahi teknik ve USG’deki
ilerlemeler göz önüne al›nd›¤›nda tüm adneksiyel kitlesi
olan gebelerde cerrahi müdahaleyi sorgulamak gerekmektedir.
Gebelik s›ras›nda ovaryan torsiyon nadir olarak sapta-
nan bir durum olup, s›kl›kla di¤er akut abdominal durumlarla kar›flabilir. Tan›s› gebe olmayanlara göre, özellikle geç
trimester olgular›nda oldukça zordur (6).
Biz bu olgu sunumu ile klini¤imizde takip ve tedavi edilen bir geç trimester ovaryan torsiyon olgusunun klinik görünümü, laboratuar bulgular›, tan› yöntemlerini ve tedavi
yaklafl›mlar›n› anlatmaya çal›flt›k.
OLGU:
Ovaryan torsiyon hastam›z 28 yafl›nda gravida 1, parite
0 olup, klini¤imize bir gün önce bafllayan ve aral›kl› olarak
devam eden sa¤ yan a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Hastan›n
klini¤imize baflvurdu¤unda SAT’ e göre 25 haftal›k gebe oldu¤u saptand›. Hasta gebelik yan›nda akut kar›n a¤r›s› tan›s› ile yat›r›ld›. Hastan›n hikayesinde bu tür a¤r›lar›n›n yaklafl›k bir haftal›k süre içinde az s›kl›kta oldu¤u, son bir gün
içinde s›kl›¤› ve fliddetinin artt›¤› belirtilmektedir. Hastan›n
yap›lan ilk obstetrik ve abdominal ultrasonografik de¤erlendirilmesinde herhangi bir patoloji saptanmad›. Transvajinal ultrasonografi ile adneksiyal alanlar, gebelik haftas›n›n
ileri olmas›na ba¤l› k›s›tl› kullan›m› nedeniyle net de¤erlendirilemedi. Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde özellikle
sa¤ yan ve sa¤ alt kadranda a¤r› ve hassasiyet saptand›.
Hastan›n ilk gün yap›lan tam kan say›m›nda lökosit
13.000/mm3 olarak saptand›. Di¤er hematolojik parametreler normal olarak saptand›. Hastan›n seri ultrasonografi
ile takibine karar verildi. Oral al›m› kesilen ve antibiyoterapi
uygulanan hastan›n flikayetleri ikinci gün biraz daha artt›.
Hasta tekrar de¤erlendirildi¤inde lokosit 10.000/mm3 olarak, sa¤ alt kadranda rebaund saptand›. Hastan›n sa¤ yan
ultrasonografisinde kostolomber bölgenin alt›nda, hiperekojen, ortalama 6 cm’lik, dopplerde ak›m izlenmeyen kitle
saptand›. Hastaya akut abdomen sebepleri yan›nda ovaryan torsiyonda olaca¤› düflünülerek, laparotomi yap›ld›. Laparotomide sa¤ adneks pedinkülünün 3 kez torsiyone oldu¤u izlendi. Adneksin nekrotik olmas›ndan dolay› salpingooferektomi yap›ld›. Hasta postoperatif 2.günde sorunsuz
olarak taburcu edildi.
Pataloji incelemesi sonucunda nekrotik over dokusu d›fl›nda bir anomali saptanmad›.
60
fiekil 1. intraoperatif torsiyone adneks görünümü
Nekrotik over biseksiyonu
fiekil 2. Nekrotik over dokusunun biseksiyonu. Over dokusu diffüz olarak hemorajik olarak izlendi
Over incelendi¤inde nekroz d›fl›nda ek bir anomali saptanmad› Hastan›n takipleri s›ras›nda obstetrik patoloji saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
Adneksial torsiyon gebelik s›ras›ndaki akut abdomenin
nadir sebeplerinden biridir. Görülme s›kl›¤› ortalama
1/5000 gebelik olup, s›kl›kla 1. trimesterde görülür (6). Adneksiyal torsiyon s›kl›kla in vitro fertilizasyon (IVF) tedavisi
için yap›lan ovaryan stimülasyon sonras› daha s›k izlenmektedir (7). Ovaryan torsiyon olgular›n›n ortalama % 60’› gebeli¤in ilk trimesterinde görülmektedir (8).
Gebelik s›ras›nda adneksiyal kitleye yaklafl›m klinisyen
için zor bir karar olup, gebelikte abdominal cerrahi, hem
anne hem de fetus aç›s›ndan risklidir (9). Cerrahi giriflim,
gebelik kayb› riski, prematürite ve perinatal mortaliteye, tafl›d›¤›ndan müdahale gerektiren akut durum endikasyonlar›ndan emin olunmas› gerekir (10). Olgumuzda da torsiyona ba¤l› doku nekrozu, preterm do¤um, potansiyel perinatal veya maternal mortalite söz konusu olaca¤› için operasyon karar› al›nm›flt›r.
Gebelik s›ras›nda persiste eden adneksiyel kitlelerde
%6 civar›nda malignite riski yan›nda rüptür, torsiyon veya
kanama gibi komplikasyonlar da geliflebilir (11). Tüm gebelik boyunca rüptür s›kl›¤› %2 oran›nda görülmektedir (12).
Ultrasonografinin yayg›n kullan›lmad›¤› dönemlerde torsiyon s›kl›¤› %15’lerde iken USG’nin yayg›n kullan›lmas› ile
konservatif takip edilen adneksiyel kitleler için oran flimdilerde %2.3 olarak bildirilmifltir (2). Bizim olgumuzda muhtemelen gebelik öncesi veya 1. trimesterde varolan adneksiyel kitle, obstetrik USG muayenesinde adneksiyel bölge
net olarak de¤erlendirilemedi¤inden atlanm›fl ve hasta bize
over kist torsiyonu klinik bulgular›yla baflvurmufltur.
Torsiyon adneksin kendi etraf›nda dönmesi sonucu önce venöz staz sonras› arteriyal kan ak›m›n›n kesilmesi ile sonuçlan›r. E¤er arteriyal kan ak›m› 36- 48 saat’den fazla kesilirse adneksiyal nekroz ile sonuçlan›r (13). Ovaryan torsiyon s›kl›kla ovaryan kitle veya büyümüfl over dokusu ile birlikte görülmekle beraber, normal olan olgularda bildirilmifltir. Adneksiyal dokunun neden torsiyone oldu¤u tam olarak aç›klanamamakla beraber, uzun tubaya ba¤l› artm›fl
1)
2)
3)
4)
5)
6)
KAYNAKLAR
Schnee DM.: The adnexal mass in pregnancy. Mo
Med 2004; 101: 42-45.
Platek DN, Henderson CE, Goldberg GL.: Management of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1995; 173: 1236-1240
Sherard GB 3rd, Hodson CA, Williams HJ, Semer DA,
Hadi HA, Tait DL.: Adnexal masses and pregnancy: a
12 year experience. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:
358-362.
Whitecar MP, Turner S, Higby MK.: Adnexal masses in
pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical
management. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 19-24.
Visser BC, Glasgow RE, Mulvihill KK, Mulvihill SJ.: Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in
pregnancy. Dig Surg 2001; 18: 409-417.
Mancuso A, Broccio G, Angio L.: Adnexal torsion in
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76:
83–84.
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Morice P, Louis-Sylvestre C, Chapron C, Dubuisson
JB.: Laparoscopy for adnexal torsion in pregnant women. J Reprod Med 1997; 42: 435–439.
Glanc P, Salem S, Farine D.: Adnexal masses in the
pregnant patient a diagnostic and management challenge. Ultrasound Q. 2008; 24: 225-240.
Whitecar MP, Turner S, Higby K.: Adnexial masses in
pregnancy: A review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999; 191:
19-24.
Gary Scott Leisrowitz. Surgical Complications During
Pregnancy. In: Niswander KR, Evans AT (Eds). Manual of Obstetrics, 5th Ed. Boston, Little Brown and
Company, 1996: 239-260.
Michel E. Rivlin. Surgery and Trauma in Pregnancy. In:
Rivlin ME, Martin RW, Wiser WL (Eds). Manual of Clinical Problems in Obsterics and Gynecology, 5th Ed.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:
126-130.
Martin JR, Martin RW, Morrison JC.: Surgical Diseases
and Disorders in Pregnancy. In: Pernoll ML (Ed). Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th Ed. Connecticut, Appleton and Lange,
1991: 480-492.
Hasiakos D, Papakonstantinou K, Kontoravdis A, Gogas L, Aravantinos L, Vitoratos N.: Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of the
literature. J Obstet Gynaecol Res. 2008; 34: 683-687.
McCrea RS.: Uterine adnexal torsion with subsequent
contralateral recurrence. J Reprod Med 1980; 25:
123–124.
Germain M, Rarick T, Robins E.: Management of intermittent ovarian torsion by laparoscopic oophoropexy. Obstet Gynecol 1996; 88: 715–717.
Born C, Wirth S, Stäbler A, Reiser M.: Diagnosis of adnexal torsion in the third trimester of pregnancy: a case report. Abdom Imaging. 2004; 29:123-127.
adneksiyal mobilite ve uzun utero-ovaryan ligament suçlanmaktad›r (14-15). Geç trimester ovaryan torsiyon nadir
olarak saptanan bir durum olup, tan›s› genellikle zordur.
Ovaryan torsiyon bulgular› genellikle non spesifik olup,
akut appendisit ve renal kolik gibi durumlarla s›kl›kla kar›fl›r. Büyüyen uterusun overleri normal yerinden itmesi sonucu ultrasonografinin yeri k›s›tl›d›r. Bizim olgumuzda ultrasonografide saptanan kitle ancak hastan›n yan çevirilmesi,
dikkatli olunmas› ve seri ultrasonografi ile tespit edilmifltir.
Özellikle ileri gebelik haftas›nda anormal yerleflimler olaca¤› mutlaka ak›lda tutulmal›d›r. E¤er geç trimesterde ovaryan torsiyon flüphesi varsa, magnetik rezonans tan› için yard›mc› olabilir (16). Ovaryan torsiyonun laboratuar bulgular›
non spesifik olup, bizim olgumuzda da herhangi bir özellik
saptanmam›flt›r.
Akut bat›n a¤r› ile baflvuran gebelerde ovaryan torsiyon
mutlaka düflünülmeli ve ekarte edilmeye çal›fl›lmal›d›r
61
Ultrasonografi Eflli¤inde Biopsi ile
Tan› Konulan, ‹ntramural Yerleflimli
Atipik Trofoblastik Tümör
Intramural Atypical Trophoblastic
Tumor Diagnosed by Ultrasound
Guided Biopsy
Dr. ‹brahim ALANBAY/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Hakan ÇOKSUER/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Emre KARAfiAH‹N/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Salih DEVEC‹/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Patoloji AD., Etlik , Ankara.
Dr. Murat DEDE/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
Dr. Mufit C.YENEN/ Gülhane Askeri T›p Akademisi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um A.D., Etlik , Ankara.
ÖZET
Amaç: Ultrasonografi eflli¤inde biopsi ile tan› konulan,
atipik trofoblastik tümör olgusunun sunulmas›d›r.
Olgu: 31 yafl›nda, Gravidesi 3, Paritesi 1 olan olguya d›fl
merkezde incomplet abortus tan›s›yla, D/C ifllemi uygulanm›flt›r. ‚- hCG kontrollerinde yükselme saptanmas› üzerine
klini¤imize refere edilmifltir. Klini¤imizde hCG düzeyleri
plato çizmesi nedeniyle metotreksat uygulanm›flt›r. Metotreksat tedavisine yan›t al›nmad›¤›ndan ve hCG de¤erlerinin
yükselmesinden dolay›, ultrasonografi eflli¤inde uterin lezyona girilerek yap›lan biopsi sonucunda epiteloid trofoblastik tip tümör saptanm›flt›r. Olguya histerektomi uygulanm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras› yap›lan takiplerinde flu
ana kadar herhangi bir problem ile karfl›lafl›lmam›flt›r.
Sonuç: Gestasyonel trofoblastik hastal›k düflünülen bir
hastada hCG de¤erleri düflük ve kemoterapiye cevap yoksa, ileri histolojik inceleme yap›larak epiteloid trofoblastik
tip tümör mutlaka ak›lda tutulmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: epiteloid trofoblastik tip tümör,
metotreksat, biopsi
ABSTRACT
Objective: To present an intramural atypical
trophoblastic tumor case diagnosed by ultrasound guided
biopsy
Case: A 31 years old patient gravidity 3, parity 1
referred to our tertiary center with the diagnosis of an
incomplete abortion who had been performed dilatation
and curretage in another healthcare unit. Her referrel
reason was the plateau and elevation of ‚- hCG levels in her
check-ups. When we repeated the tests the patients ‚- hCG
values were decreased and we planned methotrexate
therapy. Unfortunately the patient did not respond to
methotrexate treatment and her ‚- hCG levels started to
elevate. We decided to perform an ultrasound guided
biopsy direct to the lesion. An epithelioid trophoblastic type
tumor diagnose was confirmed by hystopathological
examination. Then hysterectomy was performed and she
discharged without any complication. She was free of
disease in her follow-up period.
Conclusions: Epithelioid trophoblastic type tumors
should be kept in mind for the patients with a diagnosis of
gestational trophoblastic disease and has low ‚- hCG levels
who do not respond to chemotherapy.
Key Words: epithelioid trophoblastic type tumor,
methotrexate, biopsy
OLGU SUNUMU
Olgumuz 31 yafl›nda olup, gravidesi 3 (1S/C, 2 D/C),
Paritesi 1’ dir. D›fl bir merkeze adet düzensizli¤i ve vaginal
kanama flikayeti ile baflvuran hastan›n medikal öyküsü
herhangi bir özellik içermemektedir. Hastan›n yap›lan girifl
‚- hCG sonucu 38 mIU/ml olarak saptanm›flt›r. Olguya yap›lan jinekolojik muayene sonucunda incomplet abortus
tan›s› konarak, D/C ifllemi uygulanm›flt›r. Küretaj materyalinin patolojik incelemesi sonucunda herhangi bir trofoblastik hastal›k saptan›lmayan hastan›n yap›lan ‚- hCG kontrollerinde yükselme saptanmas› üzerine klini¤imize refere
edilmifltir. Klini¤imize 1 ay sonras›nda baflvuran olgunun
yap›lan ‚- hCG tetkiki 377 olarak saptanm›flt›r. Yap›lan
transvaginal ultrasonografide endometriyal eko ince, intramural 26x18 mm solid- kistik aras›nda görünüm gösteren ve dopplerde yüksek ak›m içeren kitle saptanm›flt›r. Ultrasonografide serviks ve overler normal olarak de¤erlendirilmifltir.
Yap›lan histeroskopide kavite içinde herhangi bir lezyon saptanmayan olguda kitlenin uterin kavite ile iliflkili
olmad›¤› saptanm›flt›r. Bu ifllem s›ras›nda al›nan endometriyal biopsi sonucuda normal olarak de¤erlendirilmifltir.
Yine bu ifllem s›ras›nda laparoskopi ile baflta tubalar olmak üzere tüm uterus ve pelvis detayl› olarak de¤erlendirilmifltir. Laparoskopide herhangi bir patoloji saptanmam›flt›r. Hastan›n yap›lan jinekolojik muayenesinde vulva,
vagina, serviks ve uterus normal olarak de¤erlendirilmifltir. Olguya kesin histopatolojik tan› konmad›¤›ndan methotreaxat tedavisi uygulanm›flt›r. Tedavi sonras› ‚-hCG de-
Resim 1
Resim 2
Resim 1-2. Kitlenin transvaginal ultrasonografik görünümü,
serviks normal olarak izlenmektedir.
¤erinin bafllang›çta düfltü¤ü (171- 98 aral›¤›nda) hastan›n
yap›lan takipleri sonras›nda ise tekrar yükseldi¤i (516602 aral›¤›nda) saptanm›flt›r. Kesin tan› için ultrasonografi eflli¤inde kitle içine girilerek biopsi uygulanm›flt›r. Görüntüleme yöntemleri ve PET ile kitle d›fl›nda lezyon saptanmayan olgunun patoloji sonucu ‘yüksek grade’li malignite olarak rapor edilmifltir. Skuamoz hücreli karsinom,
PSTT ve ETT ay›r›c› tan›s›, mevcut immünohistokimyasal
testlerde kullan›lmas›na karfl›n kesin olarak ayr›m yap›lamam›flt›r. Ancak klinik görünüm, hCG pozitifli¤i nedeni
ile ETT düflünülmüfltür. Olguya kendi iste¤i ile histerektomi uygulanm›flt›r. Histerektomi materyalinin incelenmesinde servikal bölge normal olarak de¤erlendirilirken, intramural yerleflimli, nekrotik ve kistik alanlar içeren ortalama 3cm’ lik tümöral kitle saptanm›flt›r. Patolojik incelemede yüksek derecede atipi saptanm›flt›r. Hastan›n operasyon sonras› yap›lan takiplerinde flu ana kadar herhangi bir problem ile karfl›lafl›lmam›flt›r.
G‹R‹fi
Gestasyonel trofoblastik neoplazi (GTN) invazif mol,
koriokarsinoma, plasental site trofoblastik tumor (PSTT) ve
epiteloid trofoblastik tümörleri kapsamaktad›r (1). Epiteloid trofoblastik tip tümör (ETT), trofoblastik tümörlerin s›ra
d›fl› tümörü olup, mikroskopik olarak karsinoma benzer.
Bu nedenle tan› için ciddi s›k›nt› potansiyeli tafl›r. ETT terimi ilk olarak 1998 y›l›nda Shih ve Kurman taraf›ndan, intermediate trofoblastlar›n oldu¤u, PSTT ve koriokarsinomadan farkl› nadir bir form olarak tan›mlanm›flt›r (2). ETT
genellikle reprodüktif ça¤da, bir gestasyonel olay› takiben
ortaya ç›kmaktad›r. Gestasyonel olay ile ETT aras›ndaki süre 1- 18 y›l aras›nda oldu¤u bildirilmektedir (3). En s›k klinik prezentasyonu vaginal kanamad›r. hCG de¤erleri yükselmekle beraber, genellikle 2500 de¤erini aflmaz. Prehisterektomi klinik tan›s› myomdan - karsinoma kadar genifl
aral›kta olup, genelikle GTN’den flüphelenilmez. En s›k
korpus ve endoserviks yerleflimlidir (4). Trofoblastik hastal›klar›n tan›s› genelikle ultrasonografi, ‚- hCG ve patolojik
tan› esas›na dayanmaktad›r. Ancak düflük ‚- hCG ile seyreden ve atipik yerleflimli olgularda tan› koymak oldukça zordur. Bu sunumuzda amaç, düflük ‚- hCG ile seyreden intramural yerleflimli, trofoblastik hastal›k tan›s› alm›fl olan
olgunun sunulmas›d›r.
63
64
TARTIfiMA
ETT nadir görülen bir trofoblastik neoplazidir (2, 3). Genellikle reprodüktif dönemde görülür (2, 3). ETT olarak bildirilen olgular›n yafl aral›¤› 15- 48 (ortalama 36.1 y›l) olarak
bildirilmekte olup, bu olgulardan sadece 1 tanesi postmenopozaldir.(4, 5). Olgular›n büyük k›sm›nda bir önceki gestasyonel durumu termde gebelik (%70) iken, ETT; abortus
ve molar gebelikler sonras›nda da geliflebilmektedir (5). ETT
tan›s› konan 14 olgunun incelenmesinde %30 uterin korpus yerleflimli, %50 uterin alt segment veya endoservikste
ve geri kalan %20 olgunun ekstrauterine bölgelerde (ince
ba¤›rsak ve akci¤erler) lokalize oldu¤u saptanm›flt›r (2, 4,5,
6,7). Anormal vaginal kanama en s›k görülen semptomdur.
Bizim olgumuzda anormal uterin kanama flikayeti ile baflvurmufl olup, ‚- hCG sonucu nedeni ile yanl›fll›kla abortus
tan›s› konmufltur. hCG de¤erleri yükselmekle beraber, genellikle 2500 de¤erini aflmaz. Bizim olgumuzda HCG de¤erleri 37- 600 aral›¤›nda olup artma e¤ilimi göstermifltir.
ETT tümör çap› 0.5-4cm aral›¤›nda bildirilmifltir (4, 7).
Tüm lezyonlar soliter olup, nodüler yap›daki tümörün derin
olarak serviks ve myometriyumu invaze etti¤i bildirilmektedir. Tümör de¤iflik oranlarda nekroz ve hemoraji içeren tipik kahverengi solid- kistik aras› görünümdedir (4, 7). Bizim
olgumuzda da tümör tek olup uterus korpus yerleflimlidir.
Ultrasonografide kistik alanlar nekroz ve hemoraji olarak
de¤erlendirilmifltir. Kitlenin Doppler incelemesinde yayg›n
vasküler yap› ve yüksek ak›m izlenmifltir. Histerektomi materyalinin incelenmesi ile tümörün soliter oldu¤u, myometriuma invaze oldu¤u ve tümör içinde de¤iflik oranlarda
nekroz ve hemoraji oldu¤u görülmüfltür.
Tümörün immunohistokimyasal boyamas›nda sitokeratin, epitelyal membran antijen ve inhibin pozitif’dir. Human
plasental laktojen, hCG, plasental alkalin fosfatoz ve Melcell adhesion molekül ekspresyonu mevcut olup, fokaldir.
P63 ço¤u vakada pozitif olup, PSTT ayr›m›nda özellikle faydal›d›r (8). Bizim olgumuzda sitokeratin ve hCG pozitifdir.
ETT’ nin servikal karsinomdan ay›r›m› zordur. Bunun nedeni ETT’ in uterin serviks alt segmenti ve serviksi tutmaya
meyilli olmas›d›r. Tümör kordonlar›n›n epiteloid görünümde olmas›, ekstraselüler matriksin keratine benzemeside tan›y› zorlaflt›rmaktad›r. Bir çok vaka bafllang›çta insitu servikal skaumoz karsinom olarak yanl›fl tan› almaktad›r (9, 10).
ETT nadir oldu¤undan klinik davran›fl› tam olarak ortaya
konamam›flt›r, fakat metastatik potansiyelinin PSTT ile benzer oldu¤u bildirilmektedir (7). Bu olgularda histerektomi
baflar›l› olarak kullan›lmaktad›r. E¤er gestasyonel trofoblastik hastal›k düflünülen bir hastada kemoterapiye cevap yok-
sa, ileri histolojik inceleme yap›larak ETT olas›l›¤› düflünülmelidir. Bizim olgumuzda MTX tedavisine yan›t al›nmad›¤›ndan ve hCG de¤erlerinin yükselmesinden dolay›, histolojik de¤erlendirme yap›lmak için ultrason eflli¤inde uterin
lezyona girilerek biopsi al›nm›fl ve tan› do¤rulanm›flt›r. Düflük hCG de¤erleri olan olgularda ETT mutlaka ak›lda tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1) Lurain JR.: Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and managementof hydatidiform mole. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2010
2) Shih IM, Kurman RJ.: Epithelioid trophoblastic tumor:
a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma.
Am J Surg Pathol. 1998; 22: 1393-1403.
3) Shih IM, Kurman RJ.: The pathology of intermediate
trophoblastic tumors and tumor-like lesions. Int J
Gynecol Pathol. 2001; 20: 31-47.
4) Allison KH, Jason E. Love JE,.Garcia RL.: Epithelioid
Trophoblastic Tumor Review of a Rare Neoplasm of
the Chorionic-Type Intermediate Trophoblast. Arch
Pathol Lab Med. 2006; 130: 1875-877.
5) Coulson LE, Kong CS, Zaloudek C.: Epithelioid trophoblastic tumor of the uterus in a postmenopausal
woman: a case report and review of the literature.
Am J Surg Pathol 2000; 24: 1558-1562.
6) Kuo KT, Chen MJ, Lin MC..: Epithelioid trophoblastic
tumor of the broad ligament: a case report and review of the literature. Am J Surg Pathol 2004; 28: 405.
7) P M L H Vencken, P C Ewing, R P.: Zweemer Epithelioid trophoblastic tumour: a case report and review
of the literature J Clin Pathol 2006; 59: 1307-1308.
8) Shih IM, Kumaran RJ. p63 expression useful in the distinction of epithelioid trophoblastic and placental site
trophoblastic tumors by profiling trophoblastic subpopulations. Am J Surg Pathol 2004; 28: 1177-1183.
9) Fadare O, Parkash V, Carcangiu ML, Hui P.: Epithelioid trophoblastic tumor: clinicopathologic features
with an emphasis on uterine cervical involvement.
Mod Pathol. 2006;19: 72-74.
10) Narita F, Takeuchi K, Haman S, et al.: Epithelioid trophoblastic tumor (ETT) initially interpreted as cervical
cancer. Int J Gynecol Caner. 2003; 13: 551-554.
A Case of Silent Choledochal Cyst
Sessiz Koledok Kisti Olgusu
Dr. A. Melih Özel / Maltepe University, School of Medicine, Department of Gastroenterology
Dr. Gülbüz Sezgin / Baskent University, Medical Practice and Research Center, Department of Radiology
Dr. Burçak Gümüfl / Maltepe University, School of Medicine, Department of Radiology
Dr. Evrim Do¤an Köse / Baskent University, Medical Practice and Research Center, Department of Radiology
Dr. Evrim Bozkaya / Baskent University, Medical Practice and Research Center, Department of Radiology
Dr. Rahmi Çubuk / Maltepe University, School of Medicine, Department of Radiology
Dr. M. Nuri Kalkay / Maltepe University, School of Medicine, Department of Gastroenterology
Dr. Oya Uygur Bayramiçli / Maltepe University, School of Medicine, Department of Gastroenterology
ÖZET
Amaç: Koledok kistleri biliyer sistemin tamam›n› tutabilen ender hastal›klard›r. Burada, üst abdominal distansiyon ile müracaat eden ve koledok kisti ile asemptomatik
olarak 73 yafl›na ulaflm›fl bir hasta sunulmaktad›r.
Olgu: Kar›n fliflli¤i ile müracaat etti¤inde hipotansiyonu,
asiti ve sa¤ üst kadranda yumuflak, hassas bir kitlesi mevcuttu. MRCP’de intrahepatik safra kanallar›nda dilatasyonla birlikte koledokun kistik dilatasyonunun varl›¤› ile koledok kisti tan›s› konuldu. Kardiyak de¤erlendirme, sol kalp
yetmezli¤i ve sol atrial trombüs varl›¤›n› ortaya koydu. Kalp
yetmezli¤inin tedavisi ile asit düzeldi. Hastan›n ko-morbiditeleri nedeni ile ne ERCP ne de cerrahi bir seçenek olarak
de¤erlendirildi. Porta hepatis seviyesinde koledoka bir pigtail kateter yerlefltirildi ve gerekli drenaj sa¤land›. Kesin cerrahi giriflime karar vermeden önce bekleyip gözlemeye karar verildi. ‹ki hafta sonra daha önce yerlefltirilen transabdominal kateter içerisinden bir k›lavuz tel üzerinden bir internal stent yerlefltirildi. Birkaç gün içerisinde abdominal distansiyon tamamen kayboldu ve safra drenaj› sa¤land›. ‹zleyen günlerde hastan›n kalp sorunlar› yinelendi ve stent uygulanmas›ndan bir hafta sonra tromboembolik komplikasyonlarla hayat›n› kaybetti. Bu kadar uzun süre ile neden
asemptomatik kald›¤› ve neden koledok kistine ait komplikasyonlar›n geliflmedi¤i konular› oldukça flafl›rt›c›d›r.
Sonuç: Radikal bir cerrahi giriflim öncesinde semptomatik tedavi ve “bekle ve gör” yaklafl›m› do¤ru karar olabilece¤i ve cerrahiye bir alternatif olarak perkütan giriflimlerin daima ak›lda tutulmas› gerekti¤ini düflünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: koledok kisti, asemptomatik, eriflkin hasta, perkütan giriflim
ABSTRACT
Objective: We report here a male patient with marked
upper abdominal distention, hypotension, ascites and a
mass on his right upper abdomen.
Case: He had cystic dilatation of choledochus with
dilated intrahepatic biliary ducts in MRCP (choledochal cyst).
He also had congestive heart failure with left atrial
thrombus. A percutaneous pig tail catheter inserted in the
choledochus provided drainage. Before deciding on
definitive treatment we decided to wait and observe. Two
weeks later, an internal stent was inserted. Abdominal
distention disappeared and bile drainage was complete. He
died of thromboembolic complications of cardiac failure a
week after stent insertion. Why he remained asymptomatic
and did not develop any complications for so long is an
intriguing question.
Results: We believe that before deciding on surgery,
symptomatic treatment and “wait and see” attitude could
be the right decision, and percutaneous interventions
should be kept in mind as an alternative.
Key Words: choledochal cyst, asymptomatic, adult
patient, percutaneous intervention
INTRODUCTION
Choledochal cysts are very rare and controversial disorders that involve the entire (intra- and extrahepatic) biliary
ductal system. The incidence of choledochal cyst in western
countries has been reported to be 1:100,000 to
1:150,000(1). However, markedly higher incidence is reported, in the range of 1:1,000 in far eastern countries especially in Japan(2). In addition, there is also an unexplained higher incidence in female gender. Choledochal cysts occur more
commonly in female than male individuals with a ratio as
high as 8:1(3). Herein, we present an interesting case of
silent choledochal cyst (type IV) in an elderly Turkish male
who remained asymptomatic as far as choledochal cyst is
concerned until the age of 73 when he presented to our
hospital with a marked upper abdominal distention.
66
CASE REPORT
A 73-year-old male patient presented with anorexia
and abdominal distention for two weeks. His past medical
history revealed congestive heart failure for more than ten
years. He has had a coronary angiography and stent
placement recently. Pertinent physical findings were
hypotension, ascites and a palpable mass on his right
upper abdominal quadrant which was soft and mildly
tender with apparent margins. He did not have jaundice,
fever and any other gastrointestinal symptoms or signs. An
abdominal Computed tomography revealed a markedly
distended gall bladder (hydrops), mild dilatation of
intrahepatic biliary ducts and a markedly dilated
choledochus. Pancreatic head was heterogenous and
edema was apparent on pancreatic head and uncinate
process.
Laboratory findings showed no abnormalities except for
moderate elevations of gamma glutamyl transpeptidase
and alkaline phosphatase along with a high level of CA 199. Upper abdominal ultrasound showed ascites and mild
dilation of right and left intrahepatic biliary ducts without
significant dilatation in the distal intrahepatic biliary ducts
were the findings. Choledochus was also dilated up to the
level of the porta hepatis.
To evaluate biliary ducts abdominal MR and MRCP were
ordered and revealed a cystic dilatation of choledochus with
a diameter of 30 mm at its widest diameter. Intrahepatic
biliary ducts were also dilated. Distal intrahepatic biliary
ducts were normal. Main pancreatic duct was also dilated
(8 mm) and tortuous throughout the length of the pancreas
(Figure 1).
Our diagnosis was choledochal cyst (type IV) with
accompanying distention of the gall bladder and chronic
pancreatitis.
Cardiac evaluation and echocardiography revealed
congestive heart failure (CHF) with atrial fibrillation and left
atrial thrombus. Ascites was thought to be due to CHF and
with appropriate medical treatment heart failure resolved,
Figure-1a. MRCP revealed cystic dilatation of choledochus with
a diameter of 30 mm at its widest diameter. Intrahepatic biliary
ducts were also dilated. Distal intrahepatic biliary ducts were
normal. Superposition of cyst and gall bladder was apparent
Figure-1b. Main pancreatic duct was dilated (8 mm) and
tortuous throughout the length of the pancreas (arrows)
ascites regressed.
Neither ERCP with the fear of causing infection nor
surgery was an option for biliary drainage because of his
co-morbid conditions. We decided to obtain biliary
drainage through percutaneous intervention. A pig tail
catheter was inserted by the radiologist in the choledochus
at the level of the porta hepatis under ultrasound guidance
which provided the required biliary drainage. Culture and
sensitivity, cytology, amylase and lipase levels were normal
in biliary drainage fluids.
Before making a decision on the definitive surgical
treatment we decided to wait and observe his progress.
The patient’s cardiac and biliary complaints regressed
remarkably within couple of days after intervention. He
was discharged home with appropriate cardiac
medications and biliary drainage catheter. A week after his
discharge he was readmitted to the hospital with copious
amount of drainage of retained bile, dehydration and prerenal azotemia. Standard treatment for renal insuffiency
resolved the problems. Two weeks later, an internal stent
was inserted over a guide wire through the previously
inserted percutaneus trans-abdominal catheter (Figure 2).
In the following days his abdominal distention
disappeared and bile drainage was complete through the
stent. Unfortunately the patient’s cardiac problems
recurred and he died of thromboembolic complications a
week after stent insertion.
Figure-2a. An internal stent (arrow) was inserted over a guide
wire through the previously inserted percutaneus transabdominal catheter
Figure-2b. Drainage of contrast material through the stent was
immediate
peritonitis and carcinogenesis (7,8).
Why our patient did not develop any of these
complications? Or was he a very stoic man, simply ignored
his complaints? Although MRCP and PTC in our patient
showed the evidence of chronic pancreatitis such as
DISCUSSION
Since its first description in 1723, discussions about the
etiopathogenesis, clinical signs and symptoms,
complications, classification and optimal treatments of
choledochal cysts continue unabated: Is it a congenital
disorder? Is it an acquired disorder? Is it a combination of
both? Are choledochal cysts different diseases lumped
together for the sake of simplification? After 300 years
since its first description, these questions are still being
hotly debated with no convincing answers (4).
Our patient, according to Todani modification (5) of
Alonso-Lej classification (6), can be classified as type IV
(Figure 1). Consequently we remained puzzled about our
patient as to why he remained asymptomatic for so long?
When we searched the medical literature with this
question in mind we found very little convincing answers
(4,7,8). However Drs Singham, Yoshida and Scudamore in
their recent extensive 3-part review article on choledochal
cysts postulated that abnormal pancreaticobiliary duct
junction (APBDJ) and amount of reflux of pancreatic juices
into biliary ductal system play the most important role in
etiopathogenesis of choledochal cysts. The more the reflux
is, the more the cysts development and its complications
are. On the other hand low level of reflux causes more
insidious illness and complications. Consequently signs and
symptoms of the disease appear later in life. We believe
that this theory could describe our patient’s condition the
best. The most common reported presenting symptom in
the literature in adult patients with choledochal cysts is
abdominal pain. Our patient did not have pain, instead he
presented with abdominal distention. Other commonly
reported symptoms like weight loss and jaundice were also
absent in our case. The literature also states that almost all
patients who did not undergo cystectomy or
hepaticoenterostomy
develops
malignancy
(4).
Interestingly, our patient did not have any malignancy.
Usually the symptoms of choledochal cysts are caused
by complications of the primary illness such as ascending
cholangitis, pancreatitis, stone formation, jaundice,
spontaneous rupture of cyst’s content and ensuing bile
67
tortuous and dilated pancreatic ducts, he has had no pain
and no evidence of endocrine or exocrine pancreatic
insufficiency. Neither did he have jaundice, biliary stone
formation, fever or carcinoma.
There is always an exception to the rule. Maybe in
some patients things are not as gloomy as medical
literature insinuates. Before subjecting an elderly patient,
like ours, to a radical surgical treatment, symptomatic
treatment and “wait and see” attitude sometimes could
be the right decision, and percutaneous interventions
should always be kept in mind as an alternative to surgery.
3)
REFERENCES
de Vries JS, de Vries s, Aronson DC. Choledochal
cysts: age of presentation, symptoms, and late
complications related to Todani's classification. J
Paediatr Surg. 2002; 37: 1568-1573.
Mujano T, Yamataka A. Choledochal cyst. Curr Opin
Pediatr. 1997;9:283-288.
7)
1)
2)
68
4)
5)
6)
8)
Soreide K, Korner H, Havnen J. Soreide JA.Bile duct
cysts in adults. Br J Surg 2004; 91: 1538-1548.
Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH. Choledocal
cysts.Can J Surg 2009; 52: 434-511.
Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital
bile duct cysts: classification, operative procedures,
and review of thirty-seven cases including cancer
arising from choledochal cyst. Am J Surg. 1977; 134:
263-269.
Alonso-Lej F, Rever WB Jr, Pessagno DJ. Congenital
choledochal cyst, with a report of 2, and an analysis
of 94, cases. Int Abstr Surg. 1959; 108: 1-30.
Edil BH, Cameron JL, Reddy S, Lum Y, Lipsett PA, et
al. Choledochal cyst disease in children and adults: a
30-year single-institution experience. J Am Coll Surg.
2008; 206: 1000-1005.
Visser BC, Suh I, Way LW, Kang SM. Congenital
Choledochal Cysts in Adults. Arch Surg. 2004; 139:
855-862.
Nadir Görülen Bir Akci¤er Tümörü:
Alveolar Adenom
A Rare Benign Tumour of The Lung:
Alveolar Adenoma
Dr. Ça¤atay Tezel/ Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Dr. Tu¤ba Coflgun/ Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Dr. fienol Ürek/ Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Dr. Gönül Sa¤›ro¤lu/ Anestezioloji Klini¤i, Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Dr. Cemal As›m Kutlu/ Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
ÖZET
Alveolar adenom nadiren görülen akci¤erin benign epitelyal bir tümörüdür. S›kl›kla ileri yafll› bayan hastalarda görülür. Olgumuz rastlant›sal olarak saptanm›fl, sol alt lob kitle lezyonu ile karakterize idi. Patolojik tan› torakotomi ile alveolar adenom olarak raporlanan olgumuz literatür eflli¤inde sunulmufltur.
ABSTRACT
Alveolar adenoma is a rare benign epithelial tumor of the
lung. We herein present an incidental finding of a left lower
lobe tumor. Pathologic diagnosis was alveolar adenoma. The
present case is discussed with the literature.
Key Words: alveolar adenoma, parenchymal mass, rare
pulmonary tumors
Anahtar Kelimeler: alveolar adenom, parankimal kitle, nadir akci¤er tümörü
G‹R‹fi
Alveolar adenom akci¤erin nadir görülen benign tümörlerindendir. Histolojik özellikleri tam olarak ayd›nlat›lamam›fl olmas›na ra¤men epitelyal ve mezenkimal elementler içerdi¤i bilinmektedir. Preoperatif tan› koymak zordur.
Malign kitlelerle kar›flabilmektedir. Bu olgu sunumunda akci¤erin nadir görülen bir pulmoner kitlesi olan alveolar adenom literatür bilgileri ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
5 ayd›r halsizlik, s›rt a¤r›s›, bacaklarda a¤r› olan 45 yafl›ndaki bayan hasta iç hastal›klar› klini¤i taraf›ndan anemi
saptanmas› üzerine tetkik edilmifl. Tetkikler s›ras›nda çekilen postero-anterior akci¤er grafisinde sol akci¤erde yerleflik kitle saptanmas› üzerine hastanemize sevk edilmifl. Hastaya fiberoptik bronkoskopi yap›ld›. Endobronfliyal lezyon
saptanmad›. Toraks bilgisayarl› tomografisinde (Resim 1)
kitlenin 30 HU ve alt›nda s›v› dansitede olmas›, ‹HA negatif
olmas›na ra¤men köpek besleme öyküsü nedeniyle hidatik
kistin ay›r›c› tan›da yer almas› sonucu transtorasik ince i¤ne
aspirasyon biyopsisi yap›lmas› uygun görülmemifltir.
Operasyon planlanarak gö¤üs cerrahi servisine yat›r›lan
hastan›n preoperatif rutin tetkiklerinde laboratuvar sonuçlar› normal s›n›rlarda idi. Hastaya kas koruyucu lateral torakotomi insizyonu yap›ld›. ‹ntraoperatif olarak kitlenin alt
lobta s›n›rl› lipamatöz yap›da kitle lezyonu oldu¤u görüldü
(Resim 2). “Frozen section” analizde malignite negatif olarak yorumlanan kitle wedge rezeksiyon ile ç›kart›ld›.
Postoperatif dönem sorunsuz seyretti, dreni postoperatif birinci günde sonland›r›lan hasta postoperatif ikinci gün
taburcu edildi.
Patoloji preparatlar›nda kistik boflluklar› döfleyen hücreler pansitokeratin ve EMA ile pozitif, CEA, CD-34 ve vimentin ile negatif olarak boyanma gösteren intraparankimal
yerleflimli alveolar adenom olarak raporland›.
TARTIfiMA
‹lk olarak Yousem ve Hochholzer taraf›ndan 6 alveolar
adenom olgusu 1986 y›l›nda yay›mlanm›flt›r (1). Hastal›k
s›kl›kla 45-75 yafl grubundaki bayanlarda görülmektedir
(2). Genelliklede rastlant›sal çekilen akci¤er grafilerinde görülür. Fujimoto ve ark. taraf›ndan 2002 y›l›nda radyolojik
olarak tan›mlanm›fl olup, s›kl›kla düzgün s›n›rl›, periferik
yerleflimli, soliter nodül görünümündedir. Magnetik rezonans görüntülerinde ise içi s›v› dansitesinde, ince s›n›r› olan
kistik yap›lar fleklide de¤erlendirilir (3).
Ç›kar›lan kitlenin ortalama boyutu 2 cm olup, çevreleyen akci¤er parankiminden oldukça kolay ayr›l›r özelliktedir. Daha önceki yay›nlarda bu tümörün epitelyal hücrelerinin Tip2 pnömosit diferansiyasyonu oldu¤u ile sürülmüfltür. Ancak Bohm ve ark.’n›n tek olguluk yay›n›nda, sürfaktanda bulunan Apoprotein B ve C’ye karfl› geliflen antikorlar›n rol oynad›¤› gösterilmifltir (4).
Di¤er taraftan Burke ve ark. alveolar adenom serilerinde tümörün epitelyal (özellikle Tip2 pnömosit), ve mezotelyal (septal mezenkimal doku, fibroblast veya fibroblast
benzeri hücreler) komponentleri oldu¤unu ileri sürmüfller
ve tan› flekillerini anlatm›fllard›r. Tan›da rol oynayan epitheliyal immunhistokimyasal belirteçler desmin, smooth muscle actin, muscle-specific actin, cytokeratin, “proliferating
cell nuclear antigen” (PCNA), factor VIII, and karsinoembriyonik antigendir. Pnömosit markerleri ise “thyroid transcription factor” (TTF-1), surfactant protein markers pro-SPB ve pro-SP-C, ve Clara cell marker, CC10 olarak belirtilmifltir (5).
Hastal›¤›n tedavisi cerrahi total rezeksiyondur. Total rezeksiyon kür olarak kabul edilmektedir. Bugüne kadar nüks
veya metastaz gösterilmemifltir (6). Olgu say›s›n›n s›n›rl› olmas› nedeniyle uzun dönem takip sonuçlar›na ihtiyaç vard›r.
Resim1. Bilgisaral› toraks tomografisinde sol alt lob diyafragmatik yüzde yerleflimli düzgün s›n›rl› kitle lezyonu izlenmektedir.
70
Alveolar adenom, pratikte nadir görülen, soliter pulmoner
nodül görünümünde olabilen veya olgumuzdaki gibi kist hidati¤i düflündürebilen parankimal bir kitle lezyonudur. Radyolojik ve klinik olarak ay›r›c› tan›n›n yap›lmas› gerekir.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
KAYNAKLAR
Yousem SA, Hochholzer L.: Alveolar adenoma. Human Pathol 1986; 17: 1066-1071.
Bohm J, Fellbaum C, Bautz W et al.: H. Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung. Virchows Arch 1997; 430:181-184.
Fujimoto K, Müler NL.Sadohara J, Harada H, Hayashi
A, et al.: Alveolar adenoma of the lung: computed tomography and magnetic resonance imaging findings.
J Thoracic Imaging 2002; 17:163-166.
Köppl H, Freudenberg N, Berwanger I, Frenzer K,
Böhm N.: Alveolar adenoma of the lung. Immunohistochemical characterization of type II pneumocytes
Patholog 1996; 17: 150-153.
Burke LM, Rush WI, Khoor A, Mackay B, Oliveira P, et
al.: Alveolar adenoma: a histochemical, immunohistochemical, and ultrastructural analysis of 17 cases.
Human Pathology 1999; 30: 158-167.
Glaab R, Turina M, Achermann A, Maurer R, Went P,
et al.: Alveolar adenoma-a rare pulmonary mass: case
report and review of the literature. Zentralbaltt für
chirurgie 2009; 134: 478-480.
Resim 2. Ameliyat ç›kart›lan kitlenin makroskopik görümü. Lipomatöz yap›daki kitle ve iliflkili parankim dokusu.

çindekiler Contents - Maltepe Üniversitesi

Transkript

Benzer belgeler