Viral Hepatit 2007 Dergisi-2 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Cilt: 12
ALT Normal Kronik Hepatit C
Hastalar›nda Tedavi
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Akut Hepatit C Tan› ve Tedavisi:
Literatüre Bak›fl
Aliye TANRICI BAfiTU⁄, Hürrem BODUR
Türkiye’de Hepatit C Tan›s›: Seroloji Nas›l
Yard›mc› Olur?
Kemal Osman MEM‹KO⁄LU, Hakan ARABACI, Alpay AZAP,
Ayflegül YEfi‹LKAYA, Serhat B‹RENGEL, ‹smail BALIK
Say›: 2
Y›l: 2007
Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonunun
Çeflitli Klinik Formlar›nda
IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 ve MMP-9
Serum Düzeylerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Saner ‹K‹Z, Can Polat EY‹GÜN, Ömer COfiKUN, Hanefi Cem GÜL
‹zmir ‹li Lise Ö¤rencilerinde HBsAg
Seroprevalans›
Banu KARACA, Hüseyin TARAKÇI, Erhan TÜMER
Anti-HDV Pozitifli¤i Olan Olgular›m›z›n
Uzun Süreli Takip Sonuçlar›n›n ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN, Muzaffer F‹NCANCI, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU,
Hepatit B Virüs (HBV) Yüzey Antijeni (HBsAg) ve
Özgül Antikor Kompleksi Modelinde Antikor
Yan›t Modülasyonunun Araflt›r›lmas›
Resul KARAKUfi, Cemalettin AYBAY
Ferda SOYSAL, Gülhan EREN
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹
Cilt: 12
Say›: 2
Y›l: 2007
‹Ç‹NDEK‹LER
Derlemeler
ALT Normal Kronik Hepatit C Hastalar›nda Tedavi
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU ............................................................................................................................................................59-61
Akut Hepatit C Tan› ve Tedavisi: Literatüre Bak›fl
Aliye TANRICI BAfiTU⁄, Hürrem BODUR................................................................................................................................62-67
Araflt›rmalar
Türkiye’de Hepatit C Tan›s›: Seroloji Nas›l Yard›mc› Olur?
Kemal Osman MEM‹KO⁄LU, Hakan ARABACI, Alpay AZAP, Ayflegül YEfi‹LKAYA,
Serhat B‹RENGEL, ‹smail BALIK................................................................................................................................................68-72
Hepatit B Virüs (HBV) Yüzey Antijeni (HBsAg) ve Özgül Antikor
Kompleksi Modelinde Antikor Yan›t Modülasyonunun Araflt›r›lmas›
Resul KARAKUfi, Cemalettin AYBAY ........................................................................................................................................73-81
Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonunun Çeflitli Klinik Formlar›nda
IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 ve MMP-9 Serum Düzeylerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Saner ‹K‹Z, Can Polat EY‹GÜN, Ömer COfiKUN, Hanefi Cem GÜL........................................................................................82-90
‹zmir ‹li Lise Ö¤rencilerinde HBsAg Seroprevalans›
Banu KARACA, Hüseyin TARAKÇI, Erhan TÜMER .................................................................................................................91-94
Anti-HDV Pozitifli¤i Olan Olgular›m›z›n Uzun Süreli Takip Sonuçlar›n›n ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN, Muzaffer F‹NCANCI, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU, Ferda SOYSAL, Gülhan EREN ....................................95-102
Düzeltme ..................................................................................................................................................................................103
ISSN:1307-94-41
Cilt: 12
Say›: 2
Y›l: 2007
Editör
‹smail BALIK
Editör Yard›mc›s›
Rahmet ÇAYLAN
Yay›n Kurulu
Necati ÖRMEC‹
Nefle SALTO⁄LU
‹rfan fiENCAN
Ömer Fehmi TABAK
Selma TOSUN
Yay›n Sekreteryas›
Rahmet ÇAYLAN
Özgecan TAfiTAN
Dan›flmanlar Kurulu
Hakan ABACIO⁄LU
Canan A⁄ALAR
Ayhan AKBULUT
Esragül AKINCI
Salih Zeki AKSU
Mustafa ALTIND‹fi
Bilgin ARDA
Dilek ARMAN
Kemalettin AYDIN
Bilgehan AYGEN
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Nurcan BAYKAM
Bülent BEfi‹RBELL‹O⁄LU
Hürrem BODUR
Rahmet ÇAYLAN
Fügen ÇOKCA
Nefle DEM‹RTÜRK
Baflak DOKUZO⁄UZ
‹lyas DÖKMETAfi
Hakan ERDEM
Cafer ERO⁄LU
Yasemin ERSOY
fiaban ESEN
Can Polat EY‹GÜN
Yunus GÜRBÜZ
Kenan HIZEL
Salih HOfiO⁄LU
Seza ‹NAL
Dilara ‹NAN
Özlem KANDEM‹R
O¤uz KARABAY
Arif KAYGUSUZ
Sedat KAYGUSUZ
Dilek KILIÇ
Mehmet KIYAN
Ömer Faruk KÖKO⁄LU
‹ftihar KÖKSAL
Halil KURT
Ali MERT
Necati ÖRMEC‹
Tijen ÖZACAR
Reflat ÖZARAS
‹lhan ÖZGÜNEfi
Recep ÖZTÜRK
Nefle SALTO⁄LU
Fatma SIRMATEL
Mustafa SÜNBÜL
Fehmi TABAK
Yeflim TAfiOVA
Alper TEKEL‹
Selma TOSUN
Emel TÜRK ARIBAfi
Gaye USLUER
Tansu YAMAZHAN
Orhan YILDIZ
ISSN:1307-94-41
Sahibi
‹smail BALIK
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
Baflkan
‹smail BALIK
Yaz› ‹flleri Müdürü
Rahmet ÇAYLAN
‹kinci Baflkan
Nefle SALTO⁄LU
Yaz›flma Adresi
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
e-mail: [email protected]
Genel Sekreter
Rahmet ÇAYLAN
Muhasip Üye
‹rfan fiENCAN
Üyeler
Ömer Fehmi TABAK
Necati ÖRMEC‹
Selma TOSUN
Tasar›m, Dizgi ve Bask›
Yönetim Yeri
Sa¤l›k Mah. Süleyman S›rr› Cad. No: 2/15
S›hhiye/ANKARA
Tel: 0 312 433 74 26
Faks: 0312 433 06 54
Hesap Numaras›
Türkiye ‹fl Bankas›
Samanpazar› fiubesi/ANKARA
VHSD - 785627
B‹L‹MSEL TIP YAYINEV‹
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel: 0 312 426 47 47 • 0 312 466 23 11
Faks: 0 312 426 93 93
www.bilimseltipyayinevi.com
Genel Koordinatör
Ecz. ‹brahim ÇEV‹K
Viral Hepatit Dergisi’nde yay›nlanan yaz›lar, resim,
flekil ve tablolar editör ve yay›n kurulunun izni olmadan k›smen veya tamamen ço¤alt›lamaz. Bilimsel
amaçlarla kaynak gösterilmek flart› ile özetleme ve
al›nt› yap›labilir.
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i taraf›ndan yay›nlanmakta ve üyelerine ücretsiz olarak
da¤›t›lmaktad›r. Bu derginin bas›m› ve da¤›t›m›ndaki katk›lar›ndan dolay›
Roche Müstahzarlar› A.fi.’ye teflekkür ederiz.
w w w. v h s d . o r g
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹ YAZIM KURALLARI
1. “Viral Hepatit” dergisi, Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
(VHSD)’nin süreli bilimsel yay›n› olarak dört ayda bir yay›nlanmaktad›r. Bu derginin amac›, viral hepatitler konusunda yap›lan klinik ve deneysel araflt›rmalar, ilginç olgu
bildirimleri, derlemeler türünden yaz›lar ile okuyucular
aras›nda bilgi al›flveriflini sa¤lamak; özellikle VHSD’nin
kurulufl amac› olan konularda ülkemizin bilimsel geliflimine katk›da bulunmakt›r. Dergide bas›lan çal›flmalarla ilgili görüfller ve bunlara yay›n sahibinin verdi¤i cevaplara
“Editöre Mektup” bölümünde yer verilir.
Kaynak bir dergi ise;
2. Derginin yay›n dili Türkçe’dir. Yaz›lar›n Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlü¤üne ve yeni yaz›m k›lavuzuna uygun olmas› gerekir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar ve olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k, ‹ngilizce
özet ve ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zorunludur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen flekilde olmal›,
ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal› ve parantez
içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmeli ve metin içinde daha
sonra k›saltmalar› kullan›lmal›d›r.
Öne¤in; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A,
non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4.
3. Gönderilen yaz›lar önce yay›n yürütme kurulu ve editör
taraf›ndan de¤erlendirilir. Yay›n yürütme kurulu ve editörden onay alan yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç yay›n inceleme kurulu üyesi taraf›ndan de¤erlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüfl almak kayd› ile yay›nlanmaya hak kazan›r. Yaz›lar gelifl tarihi göz önüne al›narak yay›n kurulunun belirledi¤i s›raya göre yay›nlan›r.
Yay›n kurulu yay›n koflullar›na uymayan bilimsel yaz›lar›
yay›nlamamak, gerekti¤inde düzeltmek üzere yazar›na
geri vermek, yazar›n iznini alarak k›saltmak yetkisine sahiptir.
4. Yaz›lar A4 ka¤›d›na yaz›c› ile; solda 3, sa¤da 2 cm boflluk
kalacak flekilde çift aral›kl› ve 12 punto ile imla ve yaz›m
hatalar› olmayacak flekilde bilgisayarda yaz›lm›fl halde
bilgisayar disketi ile birlikte 3 nüsha halinde gönderilmelidir.
5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndan okundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfi küçük harfle yaz›lmal›d›r. Örne¤in; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi.
6. Araflt›rma ve olgu sunumu fleklindeki makaleler mutlaka
afla¤›da belirtilen düzene uygun olmal›d›r;
1. Sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi,
2. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k, ‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler,
3. ve sonraki sayfalar s›ras› ile Girifl, Materyal ve Metod,
Bulgular, Tart›flma ve Kaynaklar bölümleri olacak flekilde
yaz›lmal›d›r
7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve ‹ngilizce Özete gerek yoktur. Kaynak say›s› mümkünse 40’›n üzerinde olmamal›d›r
8. Tablo, fiekil ve Resimler (numaralar› ve alt yaz›lar› ile birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz› içinde yer almas› istenen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli, yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k
veya alt yaz›lar› ile birlikte her biri bir A4 ka¤›d›na haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir. Son iki örnekte yaz› dan›flma
kurulu üyelerine isim sakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›n yap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler
bulunmamal›d›r.
9. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçifl
s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m›
afla¤›daki örneklere uygun olmal›d›r.
Yazar(lar)›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i, 6 ve daha az say›daki yazarlar için yazarlar›n tamam›, 6’n›n üzerinde yazar›
bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için “ve ark.” Yabanc› kaynaklar için “et al.” ‹baresi kullan›lmal›d›r. Makalenin bafll›¤›, derginin ‹ndex Medicus’a göre uygun k›salt›lm›fl ismi Y›l; Cilt: ilk ve son sayfa numaralar›.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)›n soyad› ve ad›n›n bafl harf(ler)i. Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›mevi, Bas›m y›l›.
Örne¤in; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed. London: FN Spon Co, 1967.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)›n›n soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i. Bölüm bafll›¤›. In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n bafl harf(ler)i (ed) veya (eds). Kitab›n ad›. Kaç›nc› bask› oldu¤u. Bas›m yeri:
Yay›nevi, Bask› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.
Örne¤in; Yenen Ofi. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve serolojik tan›. K›l›çturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1. Bask›.
‹stanbul: Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i, 1994: 133-7.
10. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa ve öz
olmal›, kaynak say›s› s›n›rl› olmal›d›r.
11. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›nlanm›fl
yaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir
çal›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgilerin iletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özet içermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.
12. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›nlanmam›fl veya yay›nlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren,
makaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlar taraf›ndan imzalanm›fl bir üst yaz› ile gönderilmelidir.
13. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek koflulu ile yay›nlanabilir. Bu durum ilk sayfa alt›nda belirtilmelidir.
14. Yay›nlanan yaz›lar›n hukuki sorumlulu¤u yazarlara aittir.
Yazarlara telif ücreti ödenmez.
15. Gönderilen yaz›lar, disket ve resimler yaz› kabul edilsin
veya edilmesin hiçbir flekilde iade edilmez.
16. Yaz›lar afla¤›daki adrese YUKARIDAK‹ KURALLARA UYGUN fiEK‹LDE 3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir.
Sa¤l›k Mahallesi, Süleyman S›rr› Caddesi,
No: 2/15
S›hhiye-ANKARA
Tel: 0312 433 74 26 • Faks: 0312 433 06 54
DÜZELTME
Dergimizin Cilt: 12, Sayfa 14-23, 2007/1. Say›s›nda yay›nlanan Bahad›r Ceylan, Muzaffer Fincanc›, Cüneyt
Müderriso¤lu, Ferda Soysal ve Gülhan Eren’e ait “Tedaviye Virolojik ve Biyokimyasal Yan›t Veren Kronik
Hepatit C Hastalar›n›n Uzun Süreli Takibi ve Nüksü Belirleyen De¤iflkenlerin ‹rdelenmesi” bafll›kl›
makalede yer alan Tablo 2 sehven unutulmufltur. Tablo 2 afla¤›da sunulmufltur. Düzeltir, özür dileriz.
Viral Hepatit Dergisi
Yay›n Kurulu
Tedaviye Virolojik ve Biyokimyasal Yan›t Veren Kronik Hepatit C Hastalar›n›n
Uzun Süreli Takibi ve Nüksü Belirleyen De¤iflkenlerin ‹rdelenmesi
Bahad›r CEYLAN, Muzaffer F‹NCANCI, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU,
Ferda SOYSAL, Gülhan EREN
Tablo 2. Tedavi öncesi baz› de¤iflkenlere iliflkin kümülatif insidans e¤rilerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Ki-kare
p
(Log-rank testi)
(Log-rank testi)
1.308
0.253
Yaş (> 60/ ≤ 60 yıl)
0.121
0.728
Yaş (> 50/ ≤ 50 yıl)
1.627
0.202
Yaş (> 40/ ≤ 40 yıl)
0.011
0.916
1.308
0.253
Cinsiyet (erkek/kadın)
Cinsiyet (erkek/kadın)
Beden kitle indeksi (> 25/ ≤ 25)
0.004
0.952
Alkol kullanımı (var/yok)
0.368
0.544
Tedavi öncesi serum ALT düzeyi
(yüksek/normal)
0.292
0.589
Tedavi öncesi HCV-RNA titresi
(≥ 2 x 106 kopya/mL / < 2 x 106 kopya/mL)
5.578
0.018
HCV genotip (genotip 1, 4/genotip 2, 3)
1.091
0.296
Pegile-interferon ve ribavirin
(yeterli dozda almış/almamış)
0.630
0.428
Önceden standart interferon ve ribavirin
tedavisi almış olmak/naiv olmak
0.398
0.528
Knodell skoru (> 8 / ≤ 8)
0.663
0.415
Fibroz skoru (skor 0, 1, 2, 3/skor 4)
0.038
0.845
Fibroz skoru (skor 0, 1/skor 2, 3, 4)
0.220
0.639
Tedavinin üçüncü ayında virolojik yanıt
(var/yok)
0.246
0.620
ALT: Alanin aminotransferaz, HCV: Hepatit C virüsü.
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 103
103
Derleme
ALT Normal Kronik Hepatit C
Hastalar›nda Tedavi
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, SAMSUN
Hepatit C virüsü (HCV) kronik hepatitin önemli
bir nedenidir. Kronik hepatit C (KHC) olgular›n›n
yaklafl›k %30’unda alanin aminotransferaz (ALT)
düzeyinin normal oldu¤u bildirilmektedir (1).
KHC seyri s›ras›nda ALT düzeyinin tek ölçümle
de¤erlendirilmesi ile baz› hastalar yanl›fll›kla normal ALT s›n›f›na konulabilir. Bu nedenle, alt› ay
veya daha uzun sürede en az iki ölçümde ALT’nin
normal olmas›, “persistan normal ALT (PNALT)”
olarak tan›mlanmaktad›r (2). ‹lk alt› ayl›k dönemde ALT normal saptanan olgular›n %20’sinde
ALT’nin daha sonra yüksek saptanabilece¤i ve bu
olgular›n yanl›fll›kla gerçek normal ALT s›n›f›nda
de¤erlendirilece¤i belirtilerek, PNALT’nin bir y›l
içinde üç ay ara ile ALT’nin normal olarak saptanmas› olarak tan›mlanmas› gerekti¤i de ifade edilmektedir (3). Bununla birlikte, ALT’nin normal
de¤eri konusunda da bir uzlafl› bulunmamaktad›r.
Birçok çal›flmada s›n›r de¤er olarak çal›fl›lan laboratuvar tekni¤ine göre belirlenen de¤erler al›n›rken, Prati ve arkadafllar› Amerikan toplumunda sa¤l›kl› kiflilerde yapt›klar› retrospektif kohort
çal›flma sonucunda normal ALT’nin üst s›n›r›n› erkeklerde 30 U/L, kad›nlarda 19 U/L olarak belirlemifllerdir (4,5).
KARAC‹⁄ER H‹STOLOJ‹S‹ ve PROGNOZ
PNALT olgular›nda s›kl›kla karaci¤er hasar› olmayabilir veya hafiftir. Histolojik bulgular yüksek
ALT düzeyi olan olgulara göre daha az fliddetlidir
(2). Bununla birlikte karaci¤er biyopsisinde %20Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 59-61
30 olguda ciddi fibrozis saptanabilece¤i, %1.5-14
olguda siroz olabilece¤i bildirilmifltir (1,3,6). Okanoue ve arkadafllar› ALT düzeyi ≤ 30 U/L olan ve
trombosit say›s› ≥ 150.000 mm3 olan olgularda karaci¤er histolojisinde F2-F3 s›kl›¤›n› %16.2 olarak
saptarken, trombosit say›s› < 150.000/mm3 olan
olgularda bu oran %49 olarak belirlenmifltir (7).
Bu çal›flmalar da göstermektedir ki, tek bafl›na
ALT düzeyinin normal olmas› karaci¤er hasar›n›n
olmad›¤›n›n göstergesi de¤ildir (8).
PNALT saptanan KHC olgular›nda karaci¤er hastal›¤›nda ilerleme yavaflt›r (3,9). KHC olgular›nda
karaci¤er hasar›n›n derecesine göre hepatoselüler kanser (HSK) geliflme insidans› y›ll›k olarak
Evre F0-F1’de %0.5, F2’de %2, F3’te %5.3 ve F4’te
%7.9 olarak saptanm›flt›r (10). Okanoue ve arkadafllar›, PNALT olgular›nda 10 y›ll›k izlem süresinde fibrozis evresinde ilerleme h›z›n› 0.05/y›l olarak belirlemifltir ve bu dönemde olgularda HSK
gözlenmemifltir (7). Nadir de olsa PNALT olgular›nda HSK geliflebilece¤i bildirilmifltir (11). Özellikle ileri yafl, alkol kullan›m›, hemakromatozis,
steatoz ve immünyetmezlik gibi ek risk faktörü
olan olgular ve erkeklerde hastal›kta ilerleme riski daha yüksektir (3). Spontan iyileflme nadiren
bildirilmifltir (12).
REHBERLER
1. “American Association for the Study of Liver
Diseases (AASLD)” rehberinde tedavi karar›n›n;
59
Leblebicio¤lu H.
ALT düzeyinden ba¤›ms›z olarak karaci¤er biyopsisinde histolojik hasar›n fliddeti, yan etki, tedaviye yan›t olas›l›¤› ve ek hastal›klar›n olup olmad›¤›na göre verilmesi gerekti¤i ifade edilmektedir (2).
2. “American Gastroenterological Association
(AGA)” rehberinde ise normal ALT’li olgular›n tedavi aday› oldu¤u, motivasyon, HCV genotipi,
histolojik aktivite ve fibrozis gibi hastaya ait faktörlere göre tedavi karar›n›n verilmesi önerilmektedir (13).
3. “Asian Pacific Association for the Study of the
Liver (APASL)” rehberinde; normal ALT düzeyine
sahip olgularda tedavi yan›t›n›n yüksek ALT olgular›ndaki yan›ta benzer oldu¤u ve tedavi aç›s›ndan de¤erlendirilmeleri gerekti¤i belirtilmektedir (8).
4. “American National Hepatitis C Program Office”, ALT düzeyinden ba¤›ms›z olarak, özellikle genotip 1 ile infekte olgularda tedavi öncesinde karaci¤er biyopsisi yap›lmas›n› ve karaci¤er biyopsisinde portal fibrozisten daha ileri hasar saptanmas› halinde tedaviye bafllanmas›n›n de¤erlendirilmesi gerekti¤ini vurgulamaktad›r (14).
5. Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i rehberinde
transaminaz düzeyleri dikkate al›nmaks›z›n bafllang›çta karaci¤er biyopsisi yap›lmas›n›n tedaviye karar vermek için yol gösterici oldu¤u, PNALT
olgular›nda tedavi karar›nda; yafl, genotip, fibrozis düzeyi, hastan›n motivasyonu, semptomlar,
efllik eden hastal›klar gibi faktörlerin göz önüne
al›nmas› gerekti¤i vurgulanmaktad›r.
(http://www.vhsd.org/Konsensus3.doc)
olmayan ve karaci¤er biyopsisinde belirgin fibrozis (metavir ≥ F2) saptanan olgular PEG-IFN-α ve
ribavirin kombinasyonu ile tedavi edilebilir (3,7).
Genotip 2 ve 3 olgular›nda ise hasta genç (< 45
yafl), tedaviye istekli ve tedavi için kontrendikasyon yok ise biyopsi yap›lmadan tedavi verilebilir
(16). Tedavi süresi genotip 1 ve 4 için 48 hafta, genotip 2 ve 3 için ise 24 haftad›r (17).
MAL‹YET ANAL‹Z‹
Hornberger ve arkadafllar›, PNALT olgular›nda literatür verilerine göre yapt›klar› projeksiyonda
PEG-IFN-α2a tedavisinin siroz geliflme riskini tedavi verilmemesine göre %32’den %19’a azaltabilece¤ini, tedavinin yaflam kalitesini art›raca¤›n›
ve maliyet-etkin oldu¤unu hesaplam›fllard›r (18).
Sonuç olarak, ülkemizde hepatit C’de genotip 1’in
s›k olmas› nedeniyle, ALT düzeyi normal olan
KHC olgular›nda karaci¤er hasar› biyopsi yap›larak de¤erlendirilmelidir. Hastalara ait özellikler
de göz önüne al›narak, ileri derecede fibrozis saptanan olgularda PEG-IFN ve ribavirin tedavisi verilmesi yararl› olabilir.
KAYNAKLAR
1.
Bacon BR. Treatment of patients with hepatitis C
and normal serum aminotransferase levels. Hepatology 2002; 36(5 Suppl 1): 179-84.
2.
Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C.
Hepatology 2004; 39: 1147-71.
3.
Zeuzem S, Alberti A, Rosenberg W, et al. Review
article: Management of patients with chronic hepatitis C virus infection and "normal" alanine aminotransferase activity. Aliment Pharmacol Ther
2006; 24: 1133-49.
4.
Piton A, Poynard T, Imbert-Bismut F, et al. Factors associated with serum alanine transaminase
activity in healthy subjects: Consequences for
the definition of normal values, for selection of
blood donors, and for patients with chronic hepatitis C. MULTIVIRC Group. Hepatology 1998;
27: 1213-9.
5.
Prati D, Taioli E, Zanella A, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002; 137:
1-10.
6.
Puoti C. Hepatitis C virus with normal transaminase levels. Dig Dis 2007; 25: 277-8.
7.
Okanoue T, Itoh Y, Minami M, et al. Guidelines for
the antiviral therapy of hepatitis C virus carriers
with normal serum aminotransferase based on platelet counts. Hepatol Res 2008; 38: 27-36.
TEDAV‹
ALT normal ve yüksek olgularda pegile-interferon
(PEG-IFN) ve ribavirin tedavisine yan›t benzerdir.
PEG-IFN-α2a ve ribavirinin 210 PNALT olgusunda
24 ve 48 hafta kullan›m› sonras› kal›c› virolojik yan›t (KVY) s›ras›yla %30 ve %52 olarak saptanm›flt›r. Genotip 1 olgular›nda ise KVY s›ras› ile %13 ve
%40 iken, genotip 2 ve 3 olgular›nda %72 ve %78
saptanm›flt›r (9,12). Genotip 1 olgular›nda tedavi
planlanmas› için karaci¤er biyopsisi yap›lmas›
önerilmektedir (3). Otuz befl yafl alt›nda, kad›n,
alkol kullanmayan, karaci¤er biyopsisinde fibrozis olmayan veya hafif fibrozis saptanan olgularda, fibroziste ilerlemenin yavafl olmas› nedeni ile
tedavi verilmeden dört-alt› ay ara ile ALT ölçümü
yap›larak izlenebilir (3,15). Bu özelliklere sahip
60
Viral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 59-61
ALT Normal Kronik Hepatit C Hastalar›nda Tedavi
8.
McCaughan GW, Omata M, Amarapurkar D, et al.
Asian Pacific Association for the Study of the Liver
consensus statements on the diagnosis, management and treatment of hepatitis C virus infection. J
Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 615-33.
9.
Persico M, Perrotta S, Persico E, et al. Hepatitis C
virus carriers with persistently normal ALT levels:
Biological peculiarities and update of the natural
history of liver disease at 10 years. J Viral Hepat
2006; 13: 290-6.
10. Yoshida H, Shiratori Y, Moriyama M, et al. Interferon therapy reduces the risk for hepatocellular
carcinoma: National surveillance program of cirrhotic and noncirrhotic patients with chronic hepatitis C in Japan. IHIT Study Group. Inhibition of
hepatocarcinogenesis by interferon therapy. Ann
Intern Med 1999; 131: 174-81.
11. Puoti C, Bellis L, Martellino F, et al. Occurrence
of hepatocellular carcinoma in an apparently 'healthy' HCV patient. Eur J Gastroenterol Hepatol
2005; 17: 1263-4.
15. Mathurin P, Moussalli J, Cadranel JF, et al. Slow
progression rate of fibrosis in hepatitis C virus patients with persistently normal alanine transaminase activity. Hepatology 1998; 27: 868-72.
16. Alberti A. Towards more individualised management of hepatitis C virus patients with initially or
persistently normal alanine aminotransferase levels. J Hepatol 2005; 42: 266-74.
17. Keating GM, Plosker GL. Peginterferon alpha-2a
(40KD) plus ribavirin: A review of its use in the
management of patients with chronic hepatitis C
and persistently 'normal' ALT levels. Drugs 2005;
65: 521-36.
18. Hornberger J, Farci P, Prati D, et al. The economics of treating chronic hepatitis C patients with
peginterferon alpha-2a (40 kDa) plus ribavirin
presenting with persistently normal aminotransferase. J Viral Hepat 2006; 13: 377-86.
YAZIfiMA ADRES‹
12. Zeuzem S, Diago M, Gane E, et al. Peginterferon
alfa-2a (40 kilodaltons) and ribavirin in patients
with chronic hepatitis C and normal aminotransferase levels. Gastroenterology 2004; 127: 1724-32.
Dr. Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
13. Dienstag JL, McHutchison JG. American gastroenterological association medical position statement on the management of hepatitis C. Gastroenterology 2006; 130: 225-30.
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
SAMSUN
14. Yee HS, Currie SL, Darling JM, Wright TL. Management and treatment of hepatitis C viral infection: Recommendations from the department of veterans affairs hepatitis C resource center program
and the national hepatitis C program office. Am J
Gastroenterol 2006; 101: 2360-78.
61
Derleme
Akut Hepatit C Tan› ve Tedavisi:
Literatüre Bak›fl
Aliye TANRICI BAfiTU⁄, Hürrem BODUR
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ANKARA
ETKEN, EP‹DEM‹YOLOJ‹ ve BULAfi
renteral yolla bulafl›r. Geliflmifl ülkelerde günüHepatit C, Flaviviridae ailesinden Hepacivirus ge- ÖZET müzde en önemli bulafl yolu, IV ilaç kullan›m›d›r.
Perinatal bulafl ve cinsel yolla bulafl daha nadir
nusunda yer alan 40-50 nm büyüklü¤ünde, lipid
Akut hepatit C, akut viral hepatitler içerisinde tedavi önerilenolarak
bir hastal›kt›r.
seyretmesi
negörülenS›kl›kla
bulafl asemptomatik
flekilleridir (4).
Toplumda
zarf tafl›yan tek zincirli RNA virüsüdür. Hepatit C
deni ile tan›nmas› genellikle zordur. Risk gruplar›n›n belli aralarla
taranmas›
ile akut
infeksiyon bunun
yakalanabilir.
HCV’nin
rutin
olarak
taranmamas›,
yan›nvirüsü (HCV) ilk olarak 1974 y›l›nda hepatit B
Akut hepatit semptomu olan (veya olmayan) hastalarda transaminazlar›n
normalin 8-10
yan›nda
da; IV ilaç ba¤›ml›lar›,
HIV kat
ve yüksekli¤i
HBV infeksiyonu
(HBV) ve hepatit A virüsü (HAV) için serolojik
anti-HCV pozitifli¤i tan› için yeterlidir. infeksiyonun erken döneminde
veya
immünsüprese
hastalarda
anti-HCV
poolanlar, hemodiyaliz hastalar›, kan-organ ve doku
testlerin
kullan›lmas›
fark edilmifl,
daha
öncezitifli¤i
olmayabilir.
Bu ile
durumda
HCV-RNA
bak›lmal›d›r.
Tedaviye,
spontan
iyileflme
için
hastal›k
bafllang›c›ndan
vericileri, organ transplantasyonu yap›lanlar, heden hafta
non-Ageçtikten
non-B hepatit
etkenleri önerilir.
aras›nda
yer
8-12
sonra bafllanmas›
Tedavide
24 hafta süreyle yaln›z bafl›na interferon-a kullan›l›r.
mofili hastalar› gibi sürekli kan ve kan ürünü kulalan virüsün 1989 y›l›nda genomu klonlanarak taAnahtar
Kelimeler:
Akut
hepatit
C,
tedavi
lananlar, 1992 y›l›ndan önce kan ve kan ürünleri
n›mlanm›flt›r (1).
transfüzyonu ya da organ nakli yap›lan kifliler,
Dünyada 170 milyon, ülkemizde ise yaklafl›k 700
HCV pozitif kan ile perkütan veya mukozal temabin-1 milyon kiflinin HCV ile infekte oldu¤u tahs› olanlar, HCV ile infekte anneden do¤an çocukSUMMARY
min edilmektedir. Sadece Amerika Birleflik Devlar, HCV ile infekte kiflilerin seksüel partnerleri,
Diagnosis
and vaka
Treatment
of Acute
C: Review of The Literature
letleri’nde y›lda
36 bin yeni
görülmekte
ve Hepatitis
aç›klanamayan aminotransferaz yüksekli¤i olan
bunlar›n
büyük
ço¤unlu¤unu
intravenöz
(IV)
ilaç
Acute hepatitis C is the one that is recomended to be treatedhastalar
among acute
viralChepatitis.
Being
seen asymptomahepatit
yönünden
tarama
yap›lmas›
kullananlar
oluflturmaktad›r
ticly,
it is hard
to be identified.(2).
If the risk groups are screened
periodically
acute (5).
infections can be detected. 8-10
önerilen
gruplard›r
fold
high normal
values
of transaminase
and anti-HCV
the diagnosis in the patients
Ülkemizde
yap›lan
seroprevalans
çal›flmalar›
anti- positiveness are enough for TANI
who
acute hepatitis
In theortalama
earlier terms of the illness or in immunosupressed patients anti-HCV
HCV have
pozitifli¤inin
kan symptoms.
donörlerinde
infeksiyonlar›n›n
tan›s›nda
kullan›lanis yönmay
not be sa¤l›k
positive.
In this case HCV-RNA
be tested. HCV
Starting
treatment, in which
only interferon-a
used
%0.12-1.7,
çal›flanlar›nda
%0.0-3.2 should
ve gebetemler
ikiye
ayr›l›r:
during
24
weeks,
8-12
weeks
after
the
beginning
of
the
illness
is
recommended.
lerde %1.3 oran›nda oldu¤unu göstermektedir (3).
1. Serolojik testler (EIA ile anti-HCV saptanmas›,
Ülkemizdeki
HCV infeksiyonlar›n›n
yaklafl›k %84’ü
Key
Words: Acute
hepatitis C, treatment
do¤rulama testleri-RIBA),
genotip 1 virüslerle olmaktad›r. Anti-HCV pozitif
saptanan olgular›n yaklafl›k %20’sinde geçirilmifl
2. Moleküler testler (kalitatif ve kantitatif olarak
infeksiyon, %80’inde de kronik hepatit C geliflti¤i
HCV-RNA saptanmas›).
bilinmektedir. Akut hepatit C geçirip iyileflen olgu1. Serolojik Testler
larda yaklafl›k 10 y›l sonra anti-HCV kaybolur (4).
HCV infeksiyonunun tan›s›nda bugün için kullan›Bu da HCV’nin saptanandan daha yayg›n bir infeklan en pratik yöntem, HCV antikorlar›n›n aranmasiyon oldu¤unu düflündürmektedir.
s›d›r. Anti-HCV virüs al›nd›ktan 4-10 hafta sonra
HCV esas olarak kan ve kan ürünlerinin transfüzpozitifleflir ve HCV infeksiyonu tan›s›nda ilk baflyonu ve kontamine i¤nelerin kullan›lmas› ile pavurulan testtir. Anti-HCV pozitifli¤i, HCV ile karfl›-
62
laflmay› gösterir. Akut, kronik veya iyileflmifl infeksiyon ay›r›m›n› yapamaz. HCV ile infekte olanlarda antikorlar yaklafl›k sekiz haftada pozitifleflir.
‹mmünsüprese hastalarda, HIV infeksiyonu olanlarda, hemodiyaliz hastalar›nda HCV antikoru
saptanmayabilir. Bu durumlarda infeksiyon flüphesi varsa HCV-RNA bak›lmal›d›r (5). Tedavi olan
kronik HCV’li hastalarda tedaviye yan›t al›nsa bile, anti-HCV kaybolmaz. Spontan iyileflen akut hepatit C olgular›nda anti-HCV’nin ortalama 10 y›l
sonra kayboldu¤u bildirilmektedir (4).
Günümüzde anti-HCV testi olarak ikinci veya
üçüncü kuflak EIA testleri kullan›lmaktad›r. Üçüncü kuflak testlerin duyarl›l›¤› %97-99’dur (6,7). Ayr›ca, serokonversiyonu daha k›sa sürede saptarlar (8,9). EIA testlerinde özellikle prevalans›n düflük oldu¤u bölgelerde yalanc› pozitiflik görülebildi¤inden, böyle durumlarda rekombinant immünoblot assay (RIBA) testleri ile do¤rulama yap›lmas› önerilmektedir (10). RIBA günlük pratikte
do¤rulama testi olarak s›k baflvurulan bir test de¤ildir. fiüpheli durumlarda HCV-RNA bak›lmas›
önerilmektedir.
2. Moleküler Testler
HCV-RNA; HCV infeksiyonunun tan›s›nda kullan›lan en duyarl› yöntemdir ve tan›da alt›n standart
olarak kabul edilmektedir (11). Virüs al›nd›ktan
bir-iki hafta sonra pozitifleflir (4). HCV-RNA, serokonversiyon öncesi dönemde akut HCV infeksiyonunun tan›s›nda, antikoru pozitif hastalarda vireminin araflt›r›lmas›nda, antiviral tedavi yan›t›n›n
izleminde, HIV infeksiyonu ve kronik hemodiyaliz
hastalar› gibi antikor üretiminin yetersiz oldu¤u
durumlarda anti-HCV negatif infeksiyonlar›n tan›s›nda kullan›l›r (5).
HCV-RNA tespitinde kalitatif ve kantitatif testler
kullan›labilir. Kalitatif HCV-RNA testleri klasik polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), real-time (RT)
PCR ya da transkripsiyon arac›l› amplifikasyon
(TMA) tekni¤ine dayan›r (12). Kalitatif testler ile
50 IU/mL ve üzerindeki viral yük tespit edilebilir
ve kantitatif testlere göre daha duyarl›d›r
(11,13,14). Tüm genotipler için duyarl›l›¤› eflittir.
Kalitatif PCR özellikle transaminazlar›n normal
oldu¤u durumlarda, karaci¤er hastal›¤›na yol açabilecek di¤er nedenlerin ve HIV infeksiyonu gibi
immünsüpresyon varl›¤›nda veya antikorun henüz oluflmad›¤› akut hepatit C olgular›n›n tan›s›nda yararl›d›r (15). Kalitatif testler daha duyarl› oldu¤u için HCV infeksiyonunun primer tan›s›nda
tercih edilebilir, ancak tedavinin bafl›nda ve takibinde kantitatif testler kullan›lmal›d›r.
Viral yükün tespit edilmesinde kantitatif testler
kullan›l›r. Standardizasyonu sa¤lamak amac›yla
viral yükün internasyonel ünite (IU) olarak verilmesi önerilmektedir (5).
HCV temas› sonras›nda ortalama %1.8 (0-7) oran›nda HCV infeksiyonu geliflir. Bunlar›n %16’s›nda
semptomatik hastal›k görülürken %84’ü asemptomatik seyreder. S›kl›kla asemptomatik seyretmesi
ve serolojik testlerin nonspesifik olmas› nedeni
ile akut HCV infeksiyonunun tan›s› güçtür. Serolojik testler ile kronik hastal›¤›n akut alevlenmesi
ve akut infeksiyon ay›rt edilemez. Anti-HCV IgM
testi akut ve kronik infeksiyonlarda benzer konsantrasyonlarda saptand›¤›ndan, akut infeksiyon
tan›s›nda yeri yoktur (4).
IV ilaç kullananlar, parenteral maruziyeti olanlar
ve sa¤l›k çal›flanlar› gibi bilinen risk faktörleri
olan kiflilerin sistematik takibi sonucu anti-HCV
pozitifleflmesinin saptanmas› ile asemptomatik
akut HCV olgular› tespit edilebilir (4). Serolojik
olarak anti-HCV negatif, HCV-RNA’n›n pozitif saptanmas› akut infeksiyonun erken döneminin kuvvetli göstergesidir (14). HIV infeksiyonu ve kronik
hemodiyaliz hastalar› gibi antikor üretiminin yetersiz oldu¤u durumlarda da akut infeksiyonda
anti-HCV negatif bulunabilir (5).
Akut hepatit yapabilecek metabolik/toksik karaci¤er hastal›¤› ve di¤er nedenleri d›fllamak kayd›
ile klinik veya biyokimyasal olarak akut hepatit
varl›¤›nda ve moleküler yöntemlerle HCV-RNA
pozitifli¤inin saptanmas› durumunda anti-HCV
pozitifli¤i aranmaks›z›n, akut hepatit C tan›s› konulabilir (16). Yine maruziyet öyküsü olanlarda
anti-HCV negatif, HCV-RNA pozitif saptanmas›
akut hepatit C’nin kuvvetli göstergesidir. HCVRNA düzeylerinde dalgalanmalar›n görülmesi
akut HCV infeksiyonunun karakteristik özelli¤idir. Kronik HCV infeksiyonunda ise HCV-RNA düzeyi stabil olup, 1 log’dan fazla de¤ifliklik görülmez (4).
KL‹N‹K
Akut HCV infeksiyonunun inkübasyon süresi 2-26
hafta aras›nda de¤iflmekle birlikte, ortalama alt›sekiz haftad›r (17). Bu süre kan ve kan ürünleri ile
bulaflta virüsün miktar› ile iliflkili olarak daha k›sad›r. Akut hepatit C %50-80 oran›nda asemptomatik seyreder. Akut hepatit C’de klinik bulgular
63
Tanr›c› Bafltu¤ A ve ark.
akut hepatit A ve B’ye göre daha hafiftir. Semptomatik olanlar da s›kl›kla hafif semptomlarla anikterik seyir gösterir. Fulminan gidifl nadirdir (16).
‹nfekte olan kiflilerin %15-30’unda ›l›ml› bulgularla seyreden akut hepatit sendromu geliflir ve 2-12
hafta içinde semptomlar geriler (2). Ço¤unlukla
asemptomatik olmakla birlikte halsizlik, ifltahs›zl›k, kas a¤r›s›, bulant›, kusma, sa¤ üst kadran a¤r›s› ve idrar renginde koyulaflma gibi semptomlar
görülebilir. Sar›l›k %20’den daha az olguda görülür (18).
Bulafl sonras› HCV-RNA pozitifli¤i bir-iki hafta
sonra saptanabilirken, serum aminotransferaz
seviyesinde yükselme iki-sekiz hafta sonra, antiHCV pozitifli¤i ise 4-10 hafta (ortalama sekiz hafta) sonra saptan›r (4). HAV ve HBV akut hepatitlerine göre alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi
daha düflüktür. Hastalar›n %10-60’›nda (ortalama
%25) spontan iyileflme görülürken, %50-84’ü kronikleflir. Bu farkl›l›k HCV’nin bulafl flekli, viral faktörler ve kona¤›n hücresel immün yan›t›n›n güçlü
olmas› ile virüsü elimine etme kapasitesindeki
de¤iflkenliklerle iliflkilendirilmektedir (4).
Spontan iyileflme; serumda HCV-RNA’n›n alt› aydan daha uzun süreli kal›c› olarak kayb› ve ALT
düzeyinin normalleflmesi olarak tan›mlanmaktad›r (16).
HCV klerensi; anti-HCV pozitif olup HCV-RNA negatifleflen olgularda, vireminin saptanmas›ndan
> 300 gün sonra ard arda iki ay ara ile iki kez
HCV-RNA’n›n negatif tespit edilmesidir (19).
Spontan iyileflme s›kl›kla infeksiyondan sonraki
üç-dört ay içinde görülür. Semptom varl›¤› (sar›l›k) ve immün sistemin güçlü olmas› (CD4, CD8
T-hücre yan›t›n›n yüksekli¤i) spontan iyileflmenin prediktörleri aras›nda yer almaktad›r. K›rk
yafl alt›ndaki hastalarda spontan iyileflmenin daha fazla oldu¤u bildirilmifltir. HIV infeksiyonu
varl›¤›nda veya solid organ al›c›lar› gibi immün
sistemin zay›f oldu¤u hastalarda s›kl›kla kronikleflme görülür (20). Spontan iyileflmenin östrojen ba¤›ml› mekanizmalarla kad›nlarda erkeklere
göre daha fazla oldu¤unu bildiren çal›flmalar da
vard›r (21). Santantonio ve arkadafllar›n›n 19952000 y›llar› aras›nda 40 hasta üzerinde yapt›¤›
bir çal›flmada hastalar›n %60’› semptomatik
olup, %30’unda 12 hafta içinde viral klerens ve
ALT normalleflmesi saptanm›flt›r (22). Bu çal›flmada, ileri yafl ve sar›l›k varl›¤› spontan iyileflme için belirleyici faktörler olarak bulunmufltur.
64
Ayn› çal›flmada, spontan iyileflme genotip ve viral yük ile iliflkisiz bulunmufltur.
2002-2003 y›llar› aras›nda 28 hasta üzerinde yap›lan baflka bir çal›flmada ise hastalar›n %39’unda
spontan iyileflme saptanm›fl, ancak spontan iyileflme olan ve kronikleflen hastalar aras›nda yafl,
cinsiyet, HCV bulafl yolu, HCV-RNA titresi aras›nda anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (23).
TEDAV‹
Akut hepatit C genellikle asemptomatik ve ›l›ml›
bir klinik seyir göstermektedir (23). Kronikleflme
oran›n›n yüksek olmas› ve infeksiyon kroniklefltikten sonra tedavi verilmesi halinde tedavi etkinli¤inin düflük olmas› nedeniyle akut HCV’li hastalar›n tan›s› ve tedavisi konusunda çal›flmalar yo¤unlaflm›flt›r. Olgular›n ço¤unun asemptomatik
olmas› nedeni ile saptanmas› zordur. Bu nedenle
bildirilen olgu serilerinde tedavi edilen vaka say›lar› oldukça düflüktür. Çal›flmalar›n ço¤u kontrollü olmay›p, esas olarak spontan iyileflme ihtimali
daha yüksek olan ikterik hastalar› içermektedir.
Bu çal›flmalar›n bir k›sm›nda spontan iyileflme
için yeterli süre beklenmeden tan›dan k›sa bir süre sonra tedavi bafllanm›fl olup, tedavi rejiminde
de çal›flmalar aras›nda farkl›l›klar görülmektedir
(5). Randomize kontrollü çal›flmalar›n yetersiz olmas› nedeni ile akut hepatit C tedavisi için standart tedavi önerisi bulunmamaktad›r. Yine optimal tedavi süresi ve tedavinin bafllanma zaman›
da tart›flmal›d›r (5,23).
Akut ikterik ve semptomatik genç hastalarda
spontan iyileflme %50’yi aflabilece¤inden, tedavi
için genel olarak hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra
8-16 hafta beklenmesi, bu süre sonunda HCVRNA pozitif ve ALT düzeyi yüksek olan hastalarda tedavi bafllan›lmas› önerilmektedir. Tedavi
süresinin 8-16 hafta geciktirilmesi ile kendili¤inden iyileflebilecek olgularda gereksiz tedavi maliyetinden ve ilaç yan etkilerinden kaç›n›lm›fl olacakt›r (24). Yap›lan çal›flmalarda tedavi için genel olarak hastal›¤›n bafllang›c›ndan sonra 12
hafta beklenmesi, ancak genotip 1 ile infekte
hastalarda tedavinin sekizinci haftada bafllanmas› ile en yüksek kal›c› viral yan›t (KVY) oran›
elde edildi¤i bildirilmektedir (25). Tedavi bafllang›ç zaman›n›n KVY üzerine etkisini araflt›ran
prospektif randomize kontrollü çal›flmada, akut
HCV infeksiyonu olan 129 hasta üç gruba ayr›larak birinci gruptaki hastalara sekizinci haftada,
ikinci gruba 12. haftada ve üçüncü gruba 20. haf-
tada tedavi bafllanm›fl, KVY oranlar› her bir grup
için s›ras›yla %95.3, %93.2 ve %76.6 olarak saptanm›flt›r. Sonuç olarak tüm genotipler ele al›nd›¤›nda sekizinci veya 12. haftada tedavi bafllanmas› aras›nda anlaml› fark saptanmazken, tedavinin sekizinci veya 20. haftada bafllanmas› ile
12. veya 20. haftada bafllanmas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark saptanm›flt›r. Bu çal›flma sonucunda tüm genotipler dikkate al›nd›¤›nda, 12. haftada tedavi bafllanmas›n›n KVY üzerine olumsuz etkisi olmad›¤› sonucuna ulafl›lm›flt›r. Tedavinin 20. haftaya ertelenmesi ise KVY’de
azalmaya neden olaca¤›ndan önerilmemektedir.
Bunun olas› nedenleri aras›nda; HCV quasispecies (türümsü) art›fl›, heterojen ve dirençli virüs
popülasyonunun ortaya ç›kmas› ve immün yan›t›n duyars›zlaflmas› bildirilmifltir. Ayn› çal›flmada, farkl› genotip ile infekte hastalara tedavi bafllang›ç zaman› ayr› ayr› de¤erlendirildi¤inde; genotip 1’li hastalarda sekizinci ve 12. haftada bafllanan tedaviler aras›nda KVY karfl›laflt›r›lm›fl ve
tedavi sonras› daha yüksek KVY sa¤lanabilmesi
için sekizinci haftada tedavi bafllanmas› önerilmifltir. Tedavi alan tüm hastalar de¤erlendirildi¤inde, bazal HCV-RNA titresinin düflük olmas› ve
genotip 1 d›fl› HCV infeksiyonu varl›¤› KVY için
ba¤›ms›z faktörler olarak tan›mlanm›flt›r (25).
HEP-NET akut HCV çal›flmas›nda tedavi bafllanan hastalar›n subgrup analizinde virolojik olarak yan›ts›z, virolojik “breakthrough” ve relaps
saptanan olgular de¤erlendirildi¤inde; yafl, genotip, viral yük, bilirubin düzeyinin tedavi yan›t›n› etkilemedi¤i, sadece ALT düzeyinin yüksek
(> 500 U/L) olmas›n›n tedavi baflar›s› ile korele
oldu¤u saptanm›flt›r (26).
Tedavi ertelenmesinin KVY üzerine olumsuz etkisinin olup olmad›¤›n› araflt›ran 12 çal›flman›n meta-analizi sonucunda; tedavinin semptomlar›n
bafllang›c›ndan sonra 60 gün geciktirilmesinin tedavi etkinli¤ini azaltmad›¤› gösterilmifltir (27). Ülkemizde genotip 1 ile infeksiyonun s›k oldu¤u göz
önüne al›nd›¤›nda spontan iyileflme için sekiz
hafta beklenmesi uygun olacakt›r.
Spontan iyileflme görülmeyen olgularda tedavi
seçenekleri aras›nda yüksek doz klasik interferon
(IFN) (5-10 MU/gün) ve pegile (PEG)-IFN’ler yer almaktad›r. Yap›lan çal›flmalarda ribavirin ile kombinasyon tedavileri denenmifl, ancak IFN tedavisine ribavirin eklenmesinin KVY üzerine olumlu etki sa¤lamad›¤› tespit edilmifltir. Tedavi süresinin
ise ortalama 24 hafta olmas› önerilmektedir. TeViral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 62-67
davi yan›t›n›n de¤erlendirilmesinde tedavi sonu
yan›t, KVY ve uzun dönem yan›t kavramlar› kullan›lmaktad›r (23).
• Tedavi sonu yan›t; tedavi bitiminde HCVRNA’n›n negatif bulunmas›d›r (24. hafta).
• KVY; tedavi bittikten alt› ay sonra HCV-RNA’n›n
negatif saptanmas›d›r (48. hafta).
• Uzun dönem yan›t; tedavi bittikten 12 ay sonra
HCV-RNA’n›n negatifli¤idir (72. hafta).
Standart bir öneri olmamakla birlikte, tedavi etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda; IFN-α2b
ile 5 MU/gün, dört hafta indüksiyon tedavisi ard›ndan haftada üç kez 20 hafta (toplam 24 hafta)
tedavi verilmesi sonucunda KVY %98 olarak saptanm›flt›r (28). Bir baflka çal›flmada; PEG-IFN-α2b
1.5 µg/kg/hafta, 24 hafta tedavi ile KVY %89-95
oran›nda saptanm›flt›r (25). Her iki çal›flmada da
8-12 hafta spontan iyileflme için beklendikten
sonra tedavi bafllanm›flt›r (25,28).
Bir baflka çal›flmada, PEG-IFN-α2b tedavisi ile
KVY; daha önceki çal›flmalarda klasik IFN-α tedavisi ile elde edilen KVY’ye göre daha yüksek bulunmufltur, ancak yüksek doz klasik IFN tedavisi
ile benzer KVY elde edilmifltir (29). Sonuç olarak,
yüksek doz IFN-α2b ile dört hafta indüksiyon tedavisi ard›ndan haftada üç kez 20 hafta (toplam
24 hafta) veya PEG-IFN-α2b 1.5 µg/kg/hafta, 24
hafta tedavi ile elde edilen KVY oranlar› benzer
olup, vaka baz›nda karar verilebilece¤i vurgulanmaktad›r. Kullan›m kolayl›¤› nedeniyle uyumun
daha iyi olaca¤› düflünülerek tedavide PEG-IFN
önerilmektedir.
Yap›lan çal›flmalarda; genotip, cinsiyet ve infeksiyonun bulafl yolu, tedavi yan›t› ile iliflkisiz faktörler olarak bildirilmifltir (23).
Genel olarak akut HCV infeksiyonundan sonra iyileflmeyi takiben viral eradikasyon sa¤land›¤› kabul edilmektedir. Baz› hastalarda akut HCV sonras› spontan iyileflmeyi takiben beflinci y›lda serum
ve/veya periferik kan monositlerinde PCR testi ile
RNA sekanslar› saptanm›fl ve sonuç olarak belirgin iyileflmeden uzun y›llar sonra aral›kl› olarak
HCV replikatif formunun persiste edebilece¤i bildirilmifltir. KVY sa¤lanan akut HCV hastalar› immünsüpresif tedavi al›rsa HCV’nin reaktive olabilece¤i ileri sürülmüfl, ancak bununla ilgili ileri çal›flmalar gerekti¤i vurgulanm›flt›r (4).
Yine viral rekürrensin de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda; ALT normalleflmesinden dört ay sonra
65
Tanr›c› Bafltu¤ A ve ark.
HCV-RNA negatifleflen hastalarda rekürrens (viremi) saptanm›flt›r. Bu gözlem sonucunda akut hepatit C infeksiyonunda klinik iyileflme sonras›nda
ilk aylarda HCV’nin kontrol edildi¤i, ancak tamamen eradike edilmedi¤i sonucuna ulafl›lm›flt›r.
Ancak bu konuda da ileri çal›flmalar gerekti¤i vurgulanm›flt›r (4).
SONUÇ
Akut HCV infeksiyonu tan›s›nda; karfl›laflmadan
bir-iki hafta sonra HCV-RNA pozitifli¤i tek bulgu
olabilir. Klinik bulgular virüs ile karfl›laflmadan alt›-yedi hafta sonra bafllar ve anti-HCV 4-10. haftada pozitifleflir. Akut olgular genellikle asemptomatik seyirli oldu¤undan tan› konulmas› zordur.
Akut HCV infeksiyonunda spontan iyileflme olas›l›¤› ortalama %20-26 oran›nda görülebildi¤inden,
genel olarak gereksiz maliyet ve ilaç yan etkisinden kaç›n›lmas› amac›yla, tedavi hastal›¤›n bafllang›c›ndan itibaren 12 hafta ertelenmelidir. Ülkemizde s›kl›kla genotip 1 görülmesi nedeniyle tedavinin sekiz hafta beklendikten sonra bafllanmas› uygun bir yaklafl›m olacakt›r. Tedavide IFN’ler
kullan›lmaktad›r. Uygulama kolayl›¤› aç›s›ndan ve
hasta uyumunun daha iyi olaca¤› düflünülerek
PEG-IFN-α monoterapisi 24 hafta süreyle önerilmektedir. Ribavirin kombinasyonunun KVY aç›s›ndan ek yarar sa¤lamad›¤› gösterilmifltir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
66
Richter SS. Laboratory assays for diagnosis and
management of hepatitis C virus infection. Journal
of Clinical Microbiology 2002; 4407-12.
Busch MP, Kimberly A, Page S. Acute-phase hepatitis C virus infection: Implications for research,
diagnosis, and treatment. CID 2005; 40: 959-61.
Dilek İ, Demir C, Bay A, Akdeniz H, Öner AF. Seropositivity rates of HBsAg, anti-HCV, anti-HIV
and VDRL in blood donors in Eastern Turkey. Turkish Journal of Hematology 2007; 24: 4-7.
Cãruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: Diagnosis, pathogenesis, treatment. J
Gastrointestin Liver Dis 2006; 15: 249-56.
Strader DB, Wright T, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C.
AASLD 2004 guideline.
Thomas DL, Ray SC, Lemon SM. Hepatitis C. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 1950-81.
Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus serologic and virologic tests and clinical diagnosis of
HCV-related liver disease. Int J Med Sci 2006; 3:
35-40.
8.
Hepatit C virusu. Yenen OŞ, Topçu AW, Söyletir
G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar›
ve Mikrobiyolojisi. 2. Bask›. Ankara: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 1377-400.
9.
Colin C, Lanoir D, Touzet S, Meyaud-Kraemer L,
Bailly F, Trepo C, Hepatitis Group. Sensitivity and
specificity of third-generation hepatitis C virus antibody detection assays: An analysis of the literature. J Viral Hepat 2001; 8: 87-95.
10. Seeff LB. Natural history of chronic hepatitis C.
Hepatology 2002; 36: 35-46.
11. Dienstag JL, Isselbacher KJ. Chronic hepatitis. In:
Hauser K, Longo B, Jameson F (eds). Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 16th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005: 1844-55.
12. Pawlotsky JM. Molecular diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterology 2002; 122: 1554-68.
13. Etiz N, Türkoğlu S. Viral hepatitlerin tan›s›nda
kullan›lan testler ve standardizasyonu. Tabak F,
Bal›k İ, Tekeli E (editörler). 1. Bask›. Viral Hepatit. İstanbul Okan Matbaas›, 2005; 127-50.
14. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus: Virology, diagnosis and management of antiviral
therapy. World J Gastroenterol 2007; 13: 2461-6.
15. Poynard T, Yuen MF, Ratziu V, Lai CL. Viral hepatitis C. Lancet 2003; 362: 2095-100.
16. Gerlach JT, Diepolder HM, Zachoval R et al. Acute hepatitis C: High rate of both spontaneous and
treatment induced viral clearance. Gastroenterology 2003; 125: 80-8.
17. Şentürk H. HCV infeksiyonu: Klinik bulgular ve tan›. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). 1. Bask›. Ankara: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003; 222-5.
18. Yenen OŞ. Akut viral hepatitler. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. 2. Bask›. Ankara: Nobel
T›p Kitabevi, 2002; 820-35.
19. Cox AL, Netski DM, Mosbruger T, et al. Prospective evaluation of community-acquired acute-phase hepatitis C virus infection. Clin Infect Dis 2005;
40: 951-8.
20. Kamal SM. Acute hepatitis C: Prospects and challenges. World J Gastroenterology 2007; 13: 6455-7.
21. Micallef JM, Kaldor JM, Dore GJ. Spontaneous
viral clearance following acute hepatitis C infection: A systematic review of longitudinal studies. Journal of Viral Hepatitis 2006: 34.
22. Santantonio T, Sinisi E, Guastadisegni A, et al.
Natural couse of acute hepatitis C: A long-term
prospective study. Digestive and Liver Disease
2003: 104-13.
23. Santantonio T, Fasano M, Sinisi E, et al. Efficacy
of a 24-week course of PEG-interferon-α-2b monoterapy in patients with acute hepatitis C after failure of spontaneous clearance. J of Hepatology
2005: 329-33.
24. Alberti A, Boccato S, Vario A, Benvegnh L. Therapy of acute hepatitis C. Hepatology 2002; 36:
195-200.
25. Kamal SM, Fouly AE, Kamel RR, et al. Peginterferon alfa-2b therapy in acute hepatitis C: Impact of
onset of therapy on sustained virologic response.
Gastroenterology 2006; 130: 632-8.
26. Wiegand J, Buggisch P, Boecher W, et al. Early
monotherapy with pegylated interferon alpha-2b
for acute hepatitis C infection: Hep-net Acute HCV
II Study. Hepatology 2006; 43: 250-6.
27. Licata A, Di Bona D, Schepis F, et al. When and
how to treat acute hepatitis C? J Hepatol 2003;
39: 1056-62.
28. Jaeckel E, Cornberg M, Wedemeyer H, et al. German Acute Hepatitis C Therapy Group. Treatment
of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl
J Med 2001; 345: 1452-7.
29. Kamal SM, Ismail A, Graham SG, et al. Pegylated
interferon a therapy in acute hepatitits C: Relation
to hepatitis C virus-specific T cell response kinetics. Hepatology 2004; 39: 1721-31.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Hürrem BODUR
Ankara Numune E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi
2. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
ANKARA
67
Araflt›rma
Türkiye’de Hepatit C Tan›s›:
Seroloji Nas›l Yard›mc› Olur?
Kemal Osman MEM‹KO⁄LU1, Hakan ARABACI2, Alpay AZAP1,
Ayflegül YEfi‹LKAYA3, Serhat B‹RENGEL1, ‹smail BALIK1
1
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA,
Düzce Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, BOLU,
3 Batman Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Klini¤i, BATMAN
2
ÖZET
Bu çal›flmada, hepatit C tan›s›nda anti-HCV testinin kullan›m›n›n ve anti-HCV pozitif hastalarda HCV-RNA pozitifli¤inin prediktif de¤erini tan›mlamay› amaçlad›k. 2004 y›l›nda Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklini¤ine baflvuran sa¤l›kl› bireylerden anti-HCV pozitif olanlar çal›flmaya al›nd›.
Enzim immunoassay (EIA) sonuçlar› pozitif hastalarda do¤rulama için revers transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile hepatit C virüs (HCV) RNA çal›fl›ld›. Romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA), antidsDNA da çal›flma kapsam›nda de¤erlendirmeye al›nd›. Anti-HCV pozitif 74 hasta çal›flmaya dahil edildi. Hastalar›n %45’i erkek ve ortalama yafl 45 idi. Anti-HCV pozitif 74 hastan›n 20’sinde HCV-RNA pozitifli¤i saptand›. RF ve
ANA düzeyleri ile HCV-RNA pozitifli¤i aras›nda iliflki bulunmad› (s›ras›yla p= 0.717 ve p= 0.714). Anti-HCV pozitif
hastalarda antikor titrelerine bak›ld›¤›nda (signal to cut off s/co) HCV-RNA pozitifli¤i olan 20 hastan›n tamam›nda s/co oran› 3’ün üzerinde saptand›. s/co oran› 3-4 aras›nda kabul edildi¤inde sonuçlar istatistiksel olarak anlaml› bulundu. Düflük titrede saptanan anti-HCV de¤erleri HCV-RNA ile do¤rulanmal›d›r. Her ülke kendi “cut off” de¤erini belirlemelidir. Ülkemiz için anti-HCV “cut off” de¤erinin 4’ün üzerinde kabul edilmesi halinde HCV-RNA pozitifli¤ini daha iyi predikte edece¤i düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: HCV, RF, ANA, EIA, HCV-RNA.
SUMMARY
Diagnosis of Hepatitis C Infection in Turkey: How Can Serology be Helpful?
We aimed to determine the use of anti-HCV test in diagnosis of hepatitis C infection; and therefore, we analyzed
the predictors of HCV-RNA positivity among anti-HCV positive patients in Turkey. Healthy blood donors who are admitted outpatient clinic of the Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department of Ankara University in
2004, due to of their anti-HCV positivity were included. RT-PCR was used to detect HCV-RNA for confirmation of positive EIA results. Rheumatoid factor (RF), anti-nuclear antibodies (ANA) and anti-double stranted DNA (antidsDNA) were also studied. Seventy-four anti-HCV positive patients were included: 45% were male, the mean age
was 45. Among 74 anti-HCV positive patients, 20 were found HCV-RNA positive. RF and ANA levels were not found
to be associated with HCV-RNA positivity (p= 0.717 and p= 0.714 respectively). When antibody titration (signal-to-
68
cut-off= s/co) of anti-HCV positive patients were evaluated, it was observed that s/co ratio was > 3 in all of the 20
patients who were HCV-RNA positive. Results were statistically significant when s/co ratio was assumed as 3 and
4. Low titers of anti-HCV must be confirmed by HCV-RNA. All countries should be determine their own cut off value.
For our country a cut off value of > 4 for anti-HCV titer would better predict HCV-RNA positivity.
Key Words: HCV, RF, ANA, ELISA, HCV-RNA.
G‹R‹fi
Kronik viral hepatitlerin ve transfüzyon sonras›
geliflen hepatitlerin en s›k nedeni hepatit C virüsü (HCV)’dür (%50-80). HCV ile infekte olan hastalar›n %10-20’sinde 5-30 y›lda siroz geliflir ve siroz geliflen hastalar›n %15’inde hepatoselüler
karsinoma (HSK) ortaya ç›kar (1,2). Tüm dünyada kronik HCV tafl›y›c›lar›n›n say›s› 150-200 milyon olarak tahmin edilmektedir. Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) HCV global prevalans›n› ülkeler aras›nda %0.1-5 aras›nda de¤iflen oranlarda ortalama %3 olarak bildirmektedir (3,4). HCV infeksiyonunun Türkiye’deki prevalans› %1’dir (5). HCV
infeksiyonunun rutin tan›s›nda serolojik olarak
anti-HCV antikorlar› ve do¤rulama testi olarak
HCV-RNA kullan›lmaktad›r. EIA’n›n yanl›fl pozitiflik oran› immün sistemi normal kiflilerde yaklafl›k
olarak %35 (%15-60), immün sistemi bask›lanm›fl
kiflilerde %15’tir. Buna ba¤l› olarak, EIA ile saptanan anti-HCV seropozitifli¤i kiflinin HCV ile infekte olup olmad›¤›n› kesin olarak göstermemektedir. Anti-HCV pozitifli¤i özgüllü¤ü yüksek olan di¤er testlerle desteklenmelidir (6). Anti-HCV testlerinin uygunlu¤u ile ilgili daha fazla çal›flmaya ihtiyaç vard›r. Bu çal›flman›n amac›, anti-HCV pozitif hastalarda HCV-RNA pozitifli¤inin prediktif de¤erini araflt›rmakt›r.
MATERYAL ve METOT
Hastalar
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Poliklini¤ine baflvuran anti-HCV pozitif sa¤l›kl› kifliler çal›flmaya
dahil edildi. Serum örnekleri çal›flma ifllemine al›nana kadar -20°C’de sakland›. Çal›flma protokolü
dahilinde karaci¤er fonksiyon testleri (KCFT),
otoantikor testleri, hepatit B ve C serolojisi ve
HCV-RNA çal›fl›ld›.
Serolojik ve Moleküler Çal›flmalar
Romatoid faktör (RF) (Nefelometri; Dade Behring, Marburg, Almanya), antinükleer antikor
(ANA) [indirekt immünfloresan assay, ANA kit
(Hep 2 cell), Astra s.r.l Prodotti Diagnostici, Milano, ‹talya], anti-dsDNA (ELISA, IMTEC, Immunodiagnostica, GmbH, Berlin, Almanya) çal›fl›ld›.
Hepatit B ve C Serolojisi
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, anti-HCV (AXSYM
system HCV ve HBV version 3.0, Abbot Laboratories, Weisbaden, Almanya) çal›fl›ld›.
Revers Transkriptaz Polimeraz Zincir
Reaksiyonu (RT-PCR)
HCV-RNA pürifikasyonu NucleospinR RNA virüs
kiti (Macherey-Nagel-Düren, Almanya) kullan›larak yap›ld›.
‹statistiksel Analiz
Elde edilen veriler STATA 9.0 program› ile de¤erlendirildi (Teksas, ABD). Hastalar›n laboratuvar
sonuçlar› ki-kare, Fischer’s exact test, KruskalWallis testleri ile k›yaslamal› olarak de¤erlendirildi. ‹statistiksel olarak anlaml›l›k p< 0.05 olarak
de¤erlendirildi.
BULGULAR
Anti-HCV pozitif 74 hasta çal›flmaya dahil edildi.
Hastalar›n 33’ü erkek, 41’i kad›nd› [ortalama yafl
45.3 (14-74)]. Yetmifl dört hastan›n 20’sinde RTPCR ile HCV-RNA pozitifli¤i saptand›. HCV-RNA pozitif ve negatif gruplar aras›nda yafl ve cinsiyet aç›s›ndan anlaml› fark yoktu. (p= 0.569 ve p= 0.108)
(Tablo 1). RF pozitifli¤i olan alt› hastan›n ikisinde
HCV-RNA pozitif, dördünde negatif olarak saptand›. Her iki grupta da anti-dsDNA pozitifli¤i saptanmad›. ANA pozitifli¤i olan befl hastan›n birinde
HCV-RNA pozitif iken, dördü negatif idi. Test edilen otoimmün belirleyicilerin (RF, ANA, antidsDNA) hiçbiri istatistiksel olarak anlaml› bulunmad› (s›ras›yla p= 0.717 ve p= 714) (Tablo 1).
HCV-RNA pozitif olan grupta ortalama alanin aminotransferaz (ALT) ve aspartat aminotransferaz
(AST) seviyeleri s›ras›yla 45 IU/mL ve 49 IU/mL
iken, HCV-RNA negatif grupta 28 IU/mL ve 27 IU/mL
idi. ‹ki grup aras›ndaki fark anlaml› bulundu (p=
0.001) (Tablo 1). On bir hastada izole anti-HBc IgG
pozitifli¤i saptand›. HCV-RNA için istatistiksel ola-
69
Memiko¤lu KO ve ark.
Tablo 1. Hastalar›n demografik özellikleri ve laboratuvar bulgular›.
Yaş (yıl) (standart sapma)
HCV-RNA pozitif
n= 20
%
49
14
HCV-RNA negatif
n= 54
%
43
15
p
0.108
Cinsiyet
Erkek (n= 33)
10
Kadın (n= 41)
50
23
42
57
0.569
10
50
31
RF pozitifliği
2
10
4
0.717
ANA pozitifliği
1
5
4
0.714
Anti-dsDNA pozitifliği
0
Anti-HBc IgG pozitifliği
12
İzole anti-HBc IgG pozitifliği
5
25
Anti-HCV median (min, maks)
80
Anti-HCV> 3
20
Anti-HCV> 4
19
ALT ortalama (min-maks)
45
9-221
28
8-100
0.039
AST ortalama (min-maks)
49
16-207
27
10-72
0.001
0
28
0.945
6
11
0.136
3-155
3
1-176
100
25
0.0001
< 0.001
18
< 0.001
Tablo 2. Anti-HCV s/co oranlar›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
Spesifite (%)
Sensitivite (%)
Anti-HCV > 3
(%95 güven aralığı)
100 (83.1-100)
Anti-HCV > 4
(%95 güven aralığı)
95 (75.1-99.8)
53.7 (39.6-67.3)
66.7 (52.5-78.9)
Pozitif prediktif değer (%)
44.4 (29.6-60)
51.5 (34.4-68)
Negatif prediktif değer (%)
100 (88-100)
97.3 (85.8-99.9)
rak anlaml› prediktörün sadece anti-HCV düzeyi
oldu¤u belirlendi (p= 0.001) (Tablo 1). HCV-RNA
pozitifli¤i olan tüm hastalarda s/co oran› 3’ün üzerinde idi. s/co oran› 3’ün alt›nda olan hiçbir hastada HCV-RNA pozitifli¤i saptanmad›. s/co oran› 3 ve
4’ün üzerinde kabul edildi¤inde HCV-RNA pozitifli¤i belirgin olarak anlaml›yd› (p< 0.05) (Tablo 2).
Anti-HBc IgG pozitifli¤i analiz edildi¤inde, ANA
(p= 0.378), RF (p= 0.633) ve cinsiyet (p= 0.220)
ile aralar›nda iliflki olmad›¤› gösterildi. ‹leri yafl
(p= 0.035), yüksek AST düzeyleri (p= 0.03) ve yüksek ALT düzeyleri (p= 0.022) izole anti-HBc IgG pozitifli¤i ile iliflkili bulundu. “Stepwise” lojistik regresyon analizinde ileri yafl ile izole anti-HBc IgG
pozitifli¤i aras›nda iliflki oldu¤u gösterildi (OR:
1.05, p= 0.042, CI: 1.001-1.105).
70
TARTIfiMA
Hepatit C’ye karfl› oluflan antikor testleri “Food
and Drug Administration (FDA)” taraf›ndan 1990
y›l›nda onayland› (7). O zamandan beri FDA taraf›ndan onaylanm›fl birçok yeni versiyon anti-HCV
testi tan› ve tarama için kullan›lm›flt›r. HCV infeksiyonlar›n›n tan›s›nda serolojik antikor ve moleküler testler kullan›labilir. Serolojik testlerde
HCV’ye karfl› geliflen antikorlar›n plazma ve serumda gösterilmesi esas al›n›rken, moleküler
testlerde HCV-RNA genomunun saptanmas›, viral
yükün tayini temel al›nmaktad›r.
Sa¤l›kl› kan donörlerinde EIA 3’ün spesifisitesi
yaklafl›k %99.3-100 aras›ndad›r. EIA 3’ün yüksek
sensitivitesi ve spesifisitesine ra¤men kan donör-
leri gibi düflük prevalansl› popülasyonda yanl›fl
pozitiflik halen problemdir (8).
Anti-HCV prevalans› %10’un alt›nda olan immün
sistemi bask›lanmam›fl kiflilerde (gönüllü kan donörleri, aktif çal›flan veya emekli askeri personelde, genel popülasyona hizmet veren sa¤l›k personelinde veya düzenli olarak cinsel yolla bulaflan
hastal›klar klini¤inde takip edilenlerde) EIA 2 ve
EIA 3’ün yanl›fl pozitiflik oran› %35 (%15-60)’tir (6).
Pozitif anti-HCV sonuçlar›n› do¤rulamak için RIBA ve HCV-RNA moleküler yöntemlere baflvurulabilir. Do¤rulama testi olarak HCV-RNA PCR yöntemi RIBA’ya göre daha kullan›fll›d›r (9). Gretch ve
arkadafllar› anti-HCV seropozitif hastalar›n
%73’ünde viremi tespit ederken, Silini ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda bu oran %72 olarak bulunmufltur. Ulusal çal›flmalarda anti-HCV pozitif
hastalar›n %36.5-98’inin serumunda HCV-RNA’n›n
PCR ile saptanabilir düzeyde oldu¤u bildirilmektedir (10). Bu çal›flmada, 74 hastan›n 20
(%27)’sinde HCV-RNA pozitif saptanm›flt›r. HCVRNA pozitifli¤inin di¤er çal›flmalara göre daha
düflük olmas›n›n nedeni hepsinin kan donörü olmas› olabilir. 2003 y›l›nda “Centers for Disease
Control and Prevention (CDC)” taraf›ndan yay›nlanan ve 24.012 hastay› içeren bir çal›flmada, 689
hastada anti-HCV pozitifli¤i tarama testleri ile
saptanm›flt›r. Tespit edilebilen HCV-RNA yüzdesi
41.6 olarak bulunmufltur. Tarama testleri ile ortalama s/co oran› < 3.8 ve ≥ 3.8 olanlarda s›ras›yla
anti-HCV pozitifli¤i 231 (%33.5) ve 458 (%66.5)
olarak bulunmufltur. Çal›flmalarda tarama testlerinin ortalama s/co oran›n›n art›r›lmas› halinde
HCV-RNA pozitifli¤ine yakalanma oran›n›n da artt›¤› görülmüfltür (%3.7’ye karfl› %80.2) (6). Bizim
çal›flmam›zda, tarama testlerinde s/co oran› > 3
ve > 4 olarak al›nd›¤›nda, HCV-RNA pozitifli¤i s›ras›yla 20 (%100) ve 19 (%95) olarak bulundu. Her
iki çal›flma grubunda da sensitivite %100 ve %95
iken, spesifite %53.7 ve %66.7 idi (Tablo 2). Bulgular›m›za dayanarak; anti-HCV negatif sonuçlar›n
ileri tetkiklerle do¤rulanmas›na gerek olmad›¤›,
anti-HCV pozitif sonuçlar›n laboratuvar ekipman›na göre ek serolojik veya nükleik asit testleri ile
do¤rulanmas› gerekti¤i sonucuna var›ld›.
ANA, RF, anti-dsDNA, kriyoglobulinler, antidüz
kas antikoru gibi baz› otoimmün belirleyiciler
HCV infeksiyonunda ekstrahepatik romatolojik
bulgular d›fl›nda ortaya ç›kabilir. (2,11). HCV infeksiyonunda otoantikor pozitiflik prevalans›n›n
artmas› sitokinler arac›l›¤›yla geliflen immün ak-
tivasyona ba¤lanmaktad›r. Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, HCV ve T-lenfosit aras›ndaki moleküler benzerlik otoimmünitenin indüksiyonundan sorumlu tutulmaktad›r (11). Birçok infeksiyon hastal›¤›nda RF cevab› geçici olarak ortaya ç›kabilmektedir. ‹nfeksiyöz ajanlara
spesifik IgG ve IgM antikorlar›n›n ölçülmesinde
RF varl›¤› teknik problem olarak düflünülmektedir. Buna ba¤l› olarak, RF yanl›fl pozitifliklere neden olabilir. Bununla beraber HCV’nin RF üretimini tetikledi¤i yönünde teoriler öne sürülmüfltür, ancak bu aktivasyonu sa¤layacak spesifik bir
HCV proteini henüz saptanmam›flt›r (12). Çal›flmam›zda 74 hastan›n alt›s›nda RF saptanm›flt›r
(p= 717). Agarwal ve arkadafllar›, HCV hastalar›
ve kontrol grubunda RF söz konusu oldu¤unda
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulmufllard›r
(11). HCV hastalar›nda ANA pozitifli¤i s›kl›¤›
%6.2-63 aras›nda de¤iflmektedir (2,11,12). Benzer bir s›kl›k, %6.75 ile bizim çal›flmam›zda da
tespit edildi. Agarwal ve arkadafllar›n›n bulgular›na benzer olarak bizim çal›flmam›zda da antidsDNA pozitifli¤i saptanmad› (11). HCV infeksiyonu olan hastalarda önemli, ancak spesifik olmayan bir laboratuvar testi de ALT seviyelerinin
ölçülmesidir (13). HCV’nin immünoassay yöntemiyle tespitinden önce, yükselmifl olan ALT düzeylerinin ve anti-HBc IgG’2’nin tespiti posttransfüzyonel non-A-non-B hepatitinin insidans›n› azaltmakta faydal› olabilir (14). Bir kez saptanan normal ALT düzeyi akut infeksiyonu veya sirozu d›fllamamaktad›r (13). Bizim çal›flmam›zda,
ALT ve AST düzeyleri HCV ile infekte hastalarda
anlaml› olarak yüksek bulundu (s›ras›yla
p= 0.039, p= 0.001). Çal›flmam›zda ayr›ca, antiHCV pozitif hastalarda izole anti-HBc IgG pozitifli¤i %14.8 olarak bulundu. Marusawa ve arkadafllar› 1999 y›l›nda yapt›klar› çal›flmada, HCV ile
iliflkili kronik karaci¤er hastalar›n›n %24.1’inde
anti-HBc IgG pozitifli¤i saptam›fllard›r. Anti-HCV
pozitif hastalarda Greubo ve Frei izole anti-HBc
IgG pozitifli¤ini %30 oran›nda bulurken, Wedemeyer ve arkadafllar› %21 olarak tespit etmifllerdir (15). ‹zole anti-HBc IgG pozitifli¤i s›kl›kla intravenöz ilaç ba¤›ml›lar›nda, HIV ile infekte bireylerde, HBV ve HCV ko-infeksiyonu olan hastalarda ve gebelerde gözlenmektedir. HCV infeksiyonunda izole anti-HBc IgG pozitifli¤inin sebebi,
HBV replikasyonunun in vivo ve in vitro flartlarda bask›lanmas›d›r (16,17). Bizim çal›flmam›zda
izole anti-HBc IgG pozitifli¤i ile ANA, RF ve cinsiyet aras›nda anlaml› iliflki bulunamazken (s›ra-
71
Memiko¤lu KO ve ark.
s›yla p= 0.378, p= 0.633, p= 0.220), ileri yafl, yüksek ALT ve AST seviyesi ile anlaml› iliflki bulundu (s›ras›yla p= 0.035, p= 0.003, p= 0.022). AntiHBV serolojik belirleyicilerinin prevalans›n›n
yafl ile birlikte artt›¤› bilinmektedir. HCV ile iliflkili kronik karaci¤er hastal›¤› olan hastalar›n ortalama yafl› yüksektir, buna ba¤l› olarak izole anti-HBc IgG pozitifli¤inin bu grupta daha fazla görülmesi beklenebilir (16). HBV (anti-HBc +/- antiHBs) ve/veya HCV belirleyicilerinin varl›¤› HSK
riski ile iliflkilidir (18). Anti-HCV pozitif hastalarda anti-HBc IgG pozitifli¤i bulunmas› halinde
muhtemel artm›fl karsinom riski nedeniyle hastalar daha yak›n gözleme al›nmal›d›r.
7.
CDC. Public Health Service inter-agency guidelines for screening donors of blood, plasma, organs,
tissue, and semen for evidence of hepatitis B and
hepatitis C. MMWR 1991; 40(No. RR-4): 1-17.
8.
Pawlotsky JM. Diagnostic tests for hepatitis C. J
Hepatol 1999; 31(Suppl 31): 71-9.
9.
Lok ASF, Gunaratnam NT. Diagnosis of hepatitis
C. Hepatology 1997; 26(Suppl 1): 48-56.
Sonuç olarak bu çal›flmada HCV-RNA pozitifli¤ini
göstermede; yafl, cinsiyet, ALT ve AST yüksekli¤i,
ANA, RF ve anti-dsDNA aras›nda anti-HCV pozitifli¤i en önemli prediktör olarak bulunmufltur. HCV
prevalans› %1 ve HBV için yüksek endemisite
gösteren Türkiye gibi geliflmekte olan ülkeler, anti-HCV tarama testi sonuçlar›n› pozitif olarak de¤erlendirmek için kendi s/co oranlar›n› belirlemelidir. CDC verilerine göre her ülke tarama testleri
için kendi s/co oranlar›n› belirledi¤inde, çok az
örnek do¤rulama gereklili¤i gösterecektir ve bu
da geliflmekte olan ülkeler için daha ekonomik
olacakt›r. Ülkemizde anti-HCV s/co oran› > 4 olanlar HCV infeksiyonu olarak kabul edilmeli ve tedavi modelinin belirlenmesi için ileri do¤rulama
testleri yap›lmal›d›r.
12. Stroffolini T, Colloredo G, Gaeta GB, et al. Does
an autoimmune profile affect the clinical profile of
chronic hepatitis C? An Italian multicentre survey.
J Viral Hepatitis 2004; 11: 257-62.
KAYNAKLAR
1.
Thomas DL, Ray SC, Lenon SM. Hepatitis C. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles
and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005; 1950-81.
2.
McMurray RW, Elbourne K. Hepatitis C virus infection and autoimmunity. Semin Arthritis Rheum
1997; 26: 689-701.
3.
Quaglio GL, Lugoboni F, Pajusco B, et al. Hepatitis C virus infection: Prevalence, predictor variables, and prevention opportunities among drug
users in Italy. J Viral Hepat 2003; 10: 394-400.
4.
EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. Paris 26-27 February 1999 Consensus
Statement. J Hepatol 1999; 31(Suppl 1): 3-8.
5.
6.
72
Ökten A. Hepatit C virüsü infeksiyonu-genel bak›ş.
Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. Ankara: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003; 184-5.
Alter MJ, Kuhnert WL, Finelli L. Guidelines for
laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR 2003; 52 (No.
RR-3):1-15.
10. Gökahmetoğlu S, Aygen B, Gürsoy S ve ark. AntiHCV pozitif hastalarda HCV RNA varl›ğ›n›n değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2002; 1: 444-6.
11. Agarwal N, Handa R, Acharya SK, Wali JP, Dinda AK, Aggarwal P. A study of autoimmune markers in hepatitis C infection. Indian J Med Res
2001; 113: 170-4.
13. Lauer GM, Walker BD. Hepatitis C virus infection.
N Engl J Med 2001; 345: 41-52.
14. Jullien AM, Courouce AM, Massari V, et al. Impact of screening donor blood for alanine aminotransferase and antibody to hepatitis B core antigen on the risk of hepatitis C virus transmission.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 668-72.
15. Wedemeyer H, Cornberg M, Tegtmeyer B, Frank
H, Tillmann HL, Manns MP. Isolated anti-HBV
core phenotype in anti-HCV-positive patients is
associated with hepatitis C virus replication. Clin
Microbiol Infect 2004; 10: 70-2.
16. Marusawa H, Osaki Y, Kimura T, et al. High prevalence of anti-hepatitis B virus serological markers in patients with hepatitis C virus related chronic liver disease in Japan. Gut 1999; 45: 284-8.
17. Weber B, Melchior W, Gehrke R, Doerr HW, Berger A, Rabenau H. Hepatitis B virus markers in
anti-HBc only positive individuals. J Med Virol
2001; 64: 312-9.
18. Yu MC, Tong MJ, Coursaget P, Ross RK, Govindarajan S, Henderson BE. Prevalence of hepatitis
B and C viral markers in black and white patients
with hepatocellular carcinoma in the United States. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 1038-41.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Kemal Osman MEM‹KO⁄LU
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
ANKARA
Araflt›rma
Hepatit B Virüs (HBV) Yüzey Antijeni (HBsAg)
ve Özgül Antikor Kompleksi Modelinde Antikor
Yan›t Modülasyonunun Araflt›r›lmas›#
Resul KARAKUfi, Cemalettin AYBAY
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹mmünoloji Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Temas sonras› profilaktik uygulamalarda özgül immünglobulin ile antijen verilerek hem nötralizasyon hem de ba¤›fl›klama amaçlan›r. Kullan›lan antikorun izotipi ve antijenin niteli¤i oluflan antikor yan›tlar› üzerinde art›r›c› veya azalt›c› etkilerde bulunabilmektedir. Bu duruma ikili (dual) immünmodülatör etki denilmektedir ve klinik uygulamalarda bu etkiden yararlan›lmaktad›r. Rh (-) anneye, Rh (+) fetal eritrositlere karfl› geliflebilecek antikor yan›tlar›n› bask›lamak amac›yla anti-D immünglobulinleri verilebilirken, HBV ile temas sonras› antikor yan›t› oluflturabilmek ve olas› virüs ve antijenleri nötralize etmek amac›yla hem hepatit B immünglobulini hem de HBsAg içeren
afl› efl zamanl› olarak verilir. Antikorlar›n özgül antijenleri ile birlikte verildiklerinde immünmodülatör etkilerini
“ad” ve “ay” subtipi hepatit B virüs yüzey antijenleri ile “a” epitopuna özgül anti-HBs IgG2a izotipi antikorlar›n
oluflturduklar› etki üzerinden incelemek amac›yla BALB/C ›rk› farelerde bir deney modeli kurduk. Çal›flmam›z sonucunda yaln›zca antijen ve adjuvan verdi¤imiz kontrol grubuna göre özgül immünglobulin ve partiküler nitelikte
bir antijene karfl› da antikor yan›t›nda bir art›fl gözlenebilece¤ini saptad›k. Buna karfl›n özgül olmayan fare IgG ile
antijenin birlikte verilmesinin veya özgül olmayan fare IgG’ye antijenin kimyasal olarak kovalent ba¤lanarak verilmesinin antikor yan›t› üzerinde yaln›z antijen verilmesine göre önemli bir fark oluflturmad›¤›n› belirledik. Mevcut sonuçlar antijen ve özgül antikorlar›n birlikte verilmesinin immünmodülatör etkiler aç›s›ndan gelifltirilmeye
aç›k oldu¤unu ve optimal klinik uygulamalar›n bu mekanizmalar alt›ndaki moleküler yolaklar›n tam olarak ayd›nl›¤a kavuflturulmas› ile mümkün olabilece¤ini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: ‹mmünmodülasyon, antikor, HBsAg, ad, ay, immünkompleks.
SUMMARY
Investigation of Antibody Responses in a Model of Hepatitis B Virus (HBV) Surface Antigen
(HBsAg) and Specific Antibody Complex
Both neutralization and immunization are aimed by administering specific immunoglobulin and antigen in postexposure prophylactic applications. Isotype of the antibody and properties of antigen can act on antibody responses either by enhancing or suppressing effects. This phenomenon, called the dual immune modulatory effect, is being exploited in clinical applications. While administering anti-D immunoglobulins to Rh (-) mothers prone to de-
73
Karakufl R ve ark.
velop anti-Rh antibodies against fetal erythrocytes, in post-exposure HBV prophylaxis hepatitis B immunoglobulin
and a vaccine containing HBsAg are administered simultaneously in order to enhance antibody responses and to
neutralize possible free virus and antigens. We have constructed a model in BALB/C mice to investigate the immune modulatory effects of antibodies administered with their specific antigen via using “ad” and “ay” HBV surface
subtype antigens with an “a” epitope specific anti-HBs IgG2a antibody. Our study revealed that depending on the
antibody isotype, an antigen having particulate properties given with adjuvants can enhance the antibody responses in comparison to the control group which was administered only antigen and adjuvant. On the other hand, we
determined that non-specific mouse IgG given with the specified antigen or non-specific mouse IgG covalently linked to the antigen had no significant effect on the antibody responses in comparison to the control group. Presented results show that the administration of antigen and specific antibodies together in regard to immune modulatory effects is an open arena for being developed further and that optimal clinical practices could be possible by
revealing the molecular pathways underlying these mechanisms.
Key Words: Immune modulation, antibody, HBsAg, ad, ay, immune complex.
#
Bu çal›flma, Dr. Resul Karakufl’un immünoloji doktora tezinden türetilmifltir. Çal›flma k›smi olarak “The 1st Joint meeting of
European National Societies of Immunology under auspices of EFIS-16th European Congress of Immunology (Poster: PB-2423),
Paris-Fransa, 2006”da sunulmufltur.
G‹R‹fi
Antijen ve özgül antikorunun birlikte verilmesi
antikor yan›tlar›n› de¤ifltirebilmektedir. Antijen
ve bu antijene ba¤lanm›fl durumdaki özgül antikor immünkompleksi oluflturur. ‹mmünkompleksin verildi¤i deneysel model uygulamalar›nda ilgili antijene karfl› geliflen antikor yan›t› kullan›lan
antikor izotipi ve antikor glikolizasyon oran›na
göre de¤iflebilmektedir. Bu de¤ifliklik antijenin
tek bafl›na verildi¤i durumlara göre artma veya
azalma biçiminde olabilmektedir. Bu biçimde indüklenen antikor yan›tlar›nda antijen niteli¤i de
önem tafl›maktad›r. Partiküler antijenlerle birlikte
örne¤in; immünglobulin (Ig)M, IgG veya IgE’nin
verilmesi geliflen antikor yan›tlar› üzerinde art›r›c› veya bask›lay›c›, dual bir etki oluflturabilmektedir. Bu çerçevede, IgG ile çözünür nitelikte bir
protein antijenin verilmesinin görece artm›fl yan›tlara, adjuvanla birlikte verilen antijenlerin ise
görece düflük yan›tlara yol açt›¤› düflünülmektedir (1-3).
Antijen ve özgül antikorunun verilmesi tart›flmal›
da olsa klinikte geçerli bir uygulamad›r. Bu uygulamalar özellikle aktif ve/veya pasif temas sonras› profilaksi olarak adland›r›lan çeflitli durumlarda söz konusudur ve antijen ve antijene özgül antikorun birlikte verilmesinden oluflur. Farkl› bölgelerden, ama efl zamanl› verilen antijen veya toksoid ve özgül Ig uygulamalar›na örnek olarak; kuduz virüsü, Clostridium tetani ve hepatit B virüs
(HBV) ile olas› temaslar sonras›nda gerçeklefltirilen klinik profilaksi uygulamalar› verilebilir. Bu
tür uygulamalarda amaç, ilgili antijen veya tokso-
74
id ile afl›lama serisinin bafllat›lmas› ve özgül Ig ile
de dokulara geçti¤i varsay›lan viral antijen veya
toksinin ba¤lanmas› dolay›s› ile nötralizasyonudur. Uygulanan antijen primer bir immün yan›t
oluflturmaya yönelik olabilece¤i gibi, sekonder
immün yan›t›n indüksiyonu amac›yla da uygulanmaktad›r. Mikroorganizma d›fl› bir alandan ve tersinden bir örnek olarak Rh (-) anneye fetal Rh (+)
eritrositlere karfl› olas› anti-Rh immün yan›t›n geliflmesini önlemek amac›yla verilen anti-D Ig’leri
gösterilebilir. ‹mmün yan›t aç›s›ndan bu tür klinik
uygulamalar›n halihaz›rdaki literatür bilgileri ile
aç›klanamayan yönleri söz konusudur. Gerek in
vivo gerekse in vitro çeflitli modellerde efl zamanl› olarak verilen antijen ve özgül antikorlar›n her
durumda koruyucu bir yan›ta yol açmad›¤› bilinmektedir. Bilakis, immünolojik regülasyon mekanizmalar› gere¤i temelde antikor yan›t›n› sa¤layacak B-lenfositlerde verilen antijen ve özgül antikorlarla oluflan immünkomplekslerin h›zla eliminasyonu veya inhibitör reseptörlerin tetiklenmesi ile immün yan›ts›zl›k durumu (anerji) oluflabildi¤ine dair bilgi mevcuttur (1,4,5).
Bunun öne ç›kan örneklerinden birini HBV ile olas› temasa karfl› gelifltirilen profilaksi önerilerinde
görmek mümkündür. HBV ile temasa yönelik koruyucu önlemler 25 y›ld›r uygulanmakta ve bu anlamda da tart›fl›lmaktad›r. Bugün art›k gerek temas sonras› profilaksi rejimlerinde, gerekse vertikal geçiflin önlenmesi amac›yla farkl› bölgelerden, ancak efl zamanl› hepatit B (HBIg)’yi ve yüzey antijenini içeren çeflitli afl› uygulamalar› önerilmektedir. ‹ncelenen literatürde bu öneriyi bi-
Özgül Antikor Kompleksi Modelinde Antikor Yan›t Modülasyonunun Araflt›r›lmas›
limsel bir zemine oturtan çal›flmalar›n yan›nda,
efl zamanl› HBIg ve hepatit afl› uygulamas›n›n tart›flmal› yönlerini de ele alan çal›flmalar bulunmaktad›r. Tek bafl›na afl›laman›n kronik HBV infeksiyonu geliflimini önlemede yeterli oldu¤unu, afl›ya
ek olarak verilen HBIg’in ek bir yarar sa¤lamad›¤›n› ve yaln›zca afl› uygulamas› ile afl› ile birlikte Ig
uygulamas›na göre daha yüksek antikor titreleri
elde edildi¤ini bildiren raporlar mevcuttur (4,610). HBV ile temas sonras› profilaksiye yönelik afl›
ve efl zamanl› HBIg uygulamalar›n›n immün yan›t
üzerindeki etkisi moleküler etkileflimlerin tam
olarak aç›kl›¤a kavuflturulmas› ile netlik kazanacakt›r.
Çal›flmam›zda “ad” ve “ay” antijenleri birlikte verilen antikorlar›n antikor yan›t› üzerindeki etkisini HBsAg “a” epitopuna özgül monoklonal IgG2a
izotipinde fare antikoru üzerinden araflt›rmay›
amaçlad›k.
MATERYAL ve METOT
Çal›flma öncesi gerekli etik onay T. C. Gazi Üniversitesi Rektörlü¤ü Deney Hayvanlar› Etik Kurulu
Baflkanl›¤›ndan al›nm›flt›r. BALB/C fareler Ankara
Üniversitesi T›p Fakültesinden temin edilmifl ve
çal›flma bitimine kadar kendi laboratuvar›m›zda
oluflturdu¤umuz bak›m ünitesinde idame ettirilmifltir. Kulland›¤›m›z HBsAg “a” epitopuna özgül
IgG2a monoklonal antikoru sentezleyen hibridoma laboratuvar›m›zda daha önceki çal›flmalar s›ras›nda elde edilmiflti. Çal›flmada öngörülen her
bir grup için sekiz adet BALB/C fare ayr›ld›. Fare
serumu ve özgül olmayan fare IgG ayr›flt›r›lmas›
için de ayn› ›rk fareler kullan›ld›.
Hibridoma besiyerine (RPMI-1640 besiyeri, L-glutamin ve NaHCO3’l›; PAA Laboratories, Linz,
Avusturya) destek amac›yla fetal s›¤›r serumu
(FBS, Fetal Bovine Serum, Gold-FBS, PAA Laboratories, Linz, Avusturya) IgG aç›s›ndan tam deplesyona u¤rat›larak kullan›ld›. FBS, inaktivasyon
(56°C’de 30 dakika) sonras›nda protein G kolonundan (protein G-agarose, 2 mL, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Almanya) geçirilerek al›nan çözelti 0.2 µm filtreden geçirildi ve IgG’den
ar›nd›r›lm›fl FBS (“G-FBS”) olarak kullan›laca¤› zamana kadar derin dondurucuda muhafaza edildi.
Hibridoma hücreleri 250 mL’lik kültür fliflelerinde
(CellStarR, Greiner Bio-one GmbH, Frickenhausen, Almanya) %10 G-FBS besiyeri deste¤i ile
monoklonal antikor (mAb) saflaflt›r›lma aflamas›na kadar idame ettirildi.
Afl›lanmam›fl fareden özgül olmayan IgG havuzu
oluflturmak amac›yla fareler ketamin: ksilazin kokteyli ile genel anesteziye sokuldu ve intrakardiyak
kan al›m›n›n ard›ndan servikal dislokasyon uyguland›. Ayr›flt›r›lan serum havuzu fosfatlanm›fl tampon salin (10 mM PBS pH: 7.4) içinde 1/10 dilüe
edilerek protein G kolonundan geçirildi. ‹lgili kolon daha sonra yüksek bas›nçl› s›v› kromatografi
(HPLC; HPLC System, 1100 Series, Agilent Technologies, Waldbronn, Almanya; HPLC Software
ChemStation, Agilent Technologies 1999-2000) cihaz›na entegre edildi ve 0.1 M sitrik asit pH: 2.4 ile
elüsyonu yap›larak al›nan pik 150 µL trizma (Trisma base, Sigma) ile nötralize edildi. Elde edilen
özgül olmayan fare IgG havuzunu tuzlardan ar›nd›rmak amac›yla Sephadex G-25 Fine filtrasyon jeli doldurulmufl 78 x 300 mm kolona (Phenomenex,
Torrance, CA, ABD) 1 mL/dakika sabit ak›m h›z›nda, çal›flma tamponu olarak PBS ile yüklendi. Tuzlardan ar›nd›r›lm›fl fare IgG havuz piki ayr›flt›r›ld›
ve toplam 2.5 mL özgül olmayan fare IgG havuzu
500 µL k›s›mlara bölünerek -80°C’ye ayarlanm›fl
derin dondurucuya kald›r›ld›.
Hibridoma kültür süpernatanlar› havuzlanarak
santrifüjlendi (450 x g, 10 dakika) ve doymufl
amonyum sülfat (Merck, Almanya) ile 1:1 oran›nda kar›flt›r›larak çöktürme bafllat›ld›. Gece boyu
+4°C’de devam ettirilen reaksiyon 5000 x g ve
+6°C’de 40 dakika santrifüjlenerek sonland›r›ld›
ve oluflan çökeltiler PBS ile süspanse edilerek havuzland›. Elde edilen anti-HBs IgG2a örne¤i
PBS’ye karfl› gece boyu diyaliz (Spectra/PorR, 1214 kDa, Spectrum Medical, La, CA, ABD) edildi ve
oluflan çözelti 2.5:1 oran›nda PBS ile dilüe edilerek protein G kolonuna yüklendi. Protein G kolonu HPLC’ye entegre edilerek ba¤l› antikor eldesi
için 0.1 M sitrik asit, pH: 2.4 uygulanarak fraksiyonlar topland›. Nötralizasyonu takiben tuzlardan ar›nd›r›lan çözelti 0.2 µm çapl› filtreden geçirilerek protein içerikleri (HPLC ile) tayin edildi.
Protein içeri¤i tayininde standart olarak s›¤›r serum albumini [Bovine Serum Albumin (BSA)] kullan›lm›fl, protein içeri¤i bilinmeyen çözeltilerin
protein konsantrasyonlar› standartlara göre oluflturulan regresyon e¤risi baz al›narak hesaplanm›flt›r.
Afl› materyalinin haz›rlanmas› için insan plazma
kökenli ve sodyum azid içeren “ad” (saflaflt›r›lm›fl; Biodesign, cat R36100, Lot 1H23903, 5
mg/mL, Biodesign International, Saco, Maine) ve
“ay” (saflaflt›r›lm›fl; Biodesign, cat R36200, Lot
75
Karakufl R ve ark.
8H23903, 5 mg/mL, Biodesign International, Saco,
Maine) antijenlerinin 200 µL’de 5 mg/mL’lik vialfabrikasyon konsantrasyonlar› PBS eklenerek
1 mg/mL’lik konsantrasyonlara getirildi. Antijenlerin PBS içinde homojenleflmesi sa¤land›ktan
sonra her bir deney grubu için 150 µL (= 150 µg)
“ad” + 150 µL (= 150 µg) “ay” ayr›flt›r›ld›. Grup 1
yaln›zca antijen içeren grup oldu¤u için final antijen konsantrasyonu total 300 µg/mL olacak flekilde PBS ile 1 mL’ye tamamland›. Hesaplanan protein konsantrasyonlar› gere¤i ve afl›lama yapmadan önce antijenik epitoplar›n tümünün maskelenmesini önlemek amac›yla grup 2, grup 3 ve
grup 4 için eklenecek toplam antikor miktarlar› final 1 mL’lik hacimde toplam antijen konsantrasyonunun 1/10’u olacak biçimde, grup 2 için 27 µL
(= 29.7 µg) IgG2a, grup 3 ve grup 4’ün her biri için
21.4 µL (= 29.9 µg) özgül olmayan fare IgG eklendi. Grup 4 için öngörülen kimyasal kovalent ba¤lanman›n gerçekleflmesi amac›yla 100 µL glutaraldehid (%2.5’lik) eklendi. Grup 4 için haz›rlanan
afl›lama materyali “ad” ve “ay” antijenleri + özgül
olmayan fare IgG + glutaraldehid çözeltisi olarak
iki saat, oda ›s›s›nda ve ›fl›ktan korunarak, kar›flt›r›c›da (BIOSAN, Türkiye) inkübe edildi. Bu inkübasyonun ard›ndan “quenching” reaksiyonu için
final molaritesi 0.1 M olacak biçimde 1 M etanolaminden (Sigma, E-9508) 78.6 µL eklenerek, ayn›
koflullarda bir saat daha inkübe edildi. Tüm gruplarda toplam hacim PBS ile 1 mL’ye tamamland›
(grup 1 için 700 µL, grup 2 için 673 µL, grup 3 için
678.6 µL ve grup 4 için 500 µL).
Grup 2 ve grup 4 için kullan›lacak materyalin afl›lama öncesi kimyasal olarak etkinli¤inin devam
etti¤i ELISA yöntemine dayal› bir deney ile gösterildi. Özetle, yüksek ba¤lama kapasiteli steril mikroplaklar (Corning Incorporated, Corning,
Almanya) 0.05 M karbonat-bikarbonat tamponu
(CBB, pH: 9.6) içerisinde anti-fare IgG (konak keçi;
Sigma-3014) ile 100 µL/çukur olacak biçimde
+4°C’de gece boyu inkübe edilerek kapland›. %1
BSA-PBS ile 3 saat, oda ›s›s›nda bloke edildi. Blok
sonras› üç kez PBS-T (PBS-Tween20 tamponu) ile
otomatik y›kay›c›da (Columbus Plus, Tecan, Tecan Avusturya GmbH, Grödig, Avusturya) y›kanan
plaklara toplam antijen içeri¤i PBS içinde 1 µg/mL
olacak flekilde düzenlenmifl afl› materyali ile bafllanarak, örneklerin 1/10 dilüsyonlar› 100 µL/çukur
biçiminde da¤›t›ld›. Oda ›s›s›nda 1 saat inkübasyonun ard›ndan üç kez PBS-T ile y›kanan plaklara
%100 FBS’de haz›rlanm›fl fare IgG 50 µL/çukur ola-
76
cak flekilde da¤›t›larak oda ›s›s›nda bir saat inkübe edildi. Daha sonra 50 ng/mL konsantrasyonda
ve laboratuvar›m›zda daha önceden haz›rlanm›fl
olan biotinlenmifl-anti-HBs IgG2a’dan 50 µL/çukur
olarak da¤›t›ld› ve tekrar oda ›s›s›nda bir saatlik
inkübasyona b›rak›ld›. ‹nkübasyon süresi sonunda plak üç kez PBS-T ile y›kanarak 100 µL/çukur
olacak biçimde Streptavidin-HRP (“Horse Radish
Peroxidase-conjugated Streptavidin”, Roche Diagnostics, Almanya) da¤›t›ld› ve oda ›s›s›nda 30 dakika inkübe edildi. ‹nkübasyon sonras› üç kez y›kanan pla¤a 100 µL/çukur TMB-Substrat (3,3',5,5'Tetra-Metil-Benzidin) eklenerek, oda ›s›s›nda ›fl›ktan korunmufl olarak 30 dakika inkübe edildi. ‹nkübasyon sonunda 100 µL/çukur 1 M H2SO4 da¤›t›larak reaksiyon durduruldu ve ELISA okuyucusu
(Sunrise Remote/Touch Screen, Tecan Austria
GmbH, Grödig, Avusturya) ile 450 ve 450/620
nm’de okutuldu. Afl›lama için haz›r olan her dört
grubun materyali, afl›laman›n yap›laca¤› güne kadar derin dondurucuya kald›r›ld›.
Afl›lama ifllemi için 850 µL “complete Freund’s”
(Sigma, F-5881) adjuvan› ile 850 µL ilgili grubun afl›
materyali birlikte homojenlefltirildi ve akabinde
gruplardaki her bir fare için 200 µL volümde olacak biçimde 26 Gauge uçlu enjektörlerle (Hayat
T›bbi Aletler, ‹stanbul, Türkiye) intraperitoneal
olarak verildi. Sekonder afl›lama “Complete Freund’s” adjuvant› yerine “Incomplete Freund’s”
(Sigma, F-5506) adjuvan› kullan›lmak üzere primer
afl›lamadan 14 gün sonra benzer flekilde yap›ld›.
Primer afl›laman›n 14. ve 28. (sekonder afl›laman›n 14.) günlerinde anestezi yap›larak gruplardaki her bir fareden kuyruk kanlar› al›narak mikrosantrifüj ile serumlar› ayr›flt›r›ld› ve derin dondurucuya kald›r›ld›. Primer ve sekonder anti-HBs
yan›tlar›n› de¤erlendirmek amac›yla ELISA mikroplaklar› 100 µL/çukur olacak flekilde “ad-ay” antijenlerinin PBS’deki total 1 µg/mL’lik konsantrasyonunda (her bir antijen için 0.5 µg/mL olacak flekilde) +4°C’de bir gecelik inkübasyon ile kapland›. Akabinde 3x PBS-T ile y›kanan plaklara 200 µL
%1 BSA-PBS/kuyucuk fleklinde da¤›t›larak oda ›s›s›nda 3 saat inkübe edildikten sonra ELISA çal›flmalar›nda kullan›ld›. Bir dilüsyon pla¤›nda her
bir fare serumu ›s› ile inaktive edilmifl insan serumu içinde 1/100 ve 1/1000 dilüsyonlarda haz›rland› ve oda ›s›s›nda bir saat inkübe edildi. Bu ifllemin ard›ndan daha önce kaplan›p, bloke edilmifl
ELISA mikroplaklara 3x PBS-T ile y›kama sonras›
dilüsyon pla¤›ndan aktar›mlar yap›ld› ve oda ›s›-
s›nda bir saat inkübasyona b›rak›ld›. ‹nkübasyon
sonras› plak 3x PBS-T ile y›kanarak %1 BSAPBS’de 1/20.000 dilüsyonda ve %10 insan serumu
içerecek flekilde haz›rlanan HRP iflaretli anti-fare
IgG (H + L) konjugat (BioRadR Laboratories, Hercules, CA, ABD) 100 µL/çukur olacak biçimde da¤›t›ld› ve bir saat süreyle oda ›s›s›nda inkübe edildi. Akabinde PBS-T ile 3x y›kanan pla¤a 100
µL/çukur TMB-substrat eklenerek, reaksiyon 15.
dakikada 100 µL/çukur 1 M H2SO4 ile durduruldu
ve ELISA okuyucuda 450 ve 450/620 nm’de okutuldu.
Ölçümleri tamamlanm›fl tüm fareler KetamineXylazine kokteyli ile genel anesteziye sokularak
servikal dislokasyona tabi tutuldu. Regresyon
analizleri için MicroStat, gruplar aras› ve grup içi
karfl›laflt›rmalar için uygulanan Mann-Whitney U
test ve Wilcoxon için “SPSS ver. 10.0 for Windows” (SPSS Inc., Chicago, IL) paket programlar›
kullan›ld›.
BULGULAR
Konsantrasyonu bilinmeyen, ancak kromatogram
ç›kt›s›ndan zamana ba¤l› pik alan ölçümleri belirlenen IgG2a ve özgül olmayan fare IgG için regresyon formülüne dayanarak MicroStat ile protein
konsantrasyonlar› hesaplamas› yap›ld›. Bu hesaplamalara göre protein konsantrasyonlar› monoklonal IgG2a antikoru için 1100 µg/mL ve özgül
olmayan fare IgG için 1400 µg/mL olarak belirlendi (fiekil 1).
Çal›flmam›zda iki farkl› biçimde oluflturulan immünkomplekslerin kimyasal olarak etkin olduklar› afl›lama öncesi gösterilmifl, afl›lama ifllemine daha sonra geçilmifltir. Kurgulanan ELISA düzene¤i
ile in vitro ortamda oluflturdu¤umuz antijen + özgül IgG2a (grup 2) ve glutaraldehid ile kimyasal
olarak ba¤lanm›fl antijen + özgül olmayan IgG’nin
(grup 4) hem antijen epitoplar› hem de antikor Fc
k›s›mlar› aç›s›ndan aktif oldu¤unu, grup 3’te öngörüldü¤ü üzere immünkompleks oluflmad›¤› gösterildi. Grup 2, grup 3 ve grup 4 için afl› materyallerinin 1 µg/mL konsantrasyonlar›na karfl›l›k elde
edilen optik dansiteler (450 nm) s›ras› ile 2.161,
0.190 ve 0.723 olarak saptanm›flt›r.
Deney gruplar›nda yer alan farelerin 14. günde
primer immün yan›t için kanlar› al›nd›ktan ve sekonder immün yan›t için afl›lamalar› tekrarland›ktan sonraki 24 saat içinde grup 2’de yer alan bir fare nedeni saptanamayan bir biçimde eksitus oldu.
‹lgili farenin primer immün yan›t serumu çal›flmalara dahil edilmifl, grup 2 sekonder yan›t aç›s›ndan yedi fare üzerinden hesaplamalara al›nm›flt›r.
Primer afl›lama sonras› 14. günde kanlar› al›nan ve
ayn› gün sekonder afl›lamaya tabi tutulan deney
hayvanlar›ndan 28. günde al›nan kanlarla afl›lama
300
100
BSA 0.11 mg/mL
BSA 1 mg/mL
150
BSA 0.33 mg/mL
200
mAb IgG2a dilüsyonda
250
mAb IgG2a dilüe edilmemiş halde
350
Nonspesifik fare IgG dilüe edilmemiş halde
MWD1 A, Sig= 280, 100 Ref= Off
mAU
50
0
0
5
10
15
20
25
30
min
fiekil 1. Protein içeri¤i bilinmeyen antikor çözeltilerinin protein içeriklerinin standart olarak BSA’n›n kullan›m› ile
tayini.
77
Karakufl R ve ark.
serisi tamamlanm›fl ve ayr›flt›r›lan serumlar eflit
deney koflullar› gere¤i derin dondurucuya kald›r›lm›flt›r. Anti-HBs yan›tlar›n› de¤erlendirmek amac›yla laboratuvar›m›zda oluflturulan ELISA sistemi, materyal ve metot bölümünde tan›mlanan biçimde kullan›lm›flt›r. Çal›flma gününde derin dondurucudaki tüm serumlar çözünerek gruplar›n antikor yan›tlar› efl zamanl› olarak de¤erlendirilmifltir. Gerek primer gerekse sekonder antikor yan›tlar› de¤erlendirildi¤inde en yüksek antikor düzeylerinin grup 2’de olufltu¤u saptanm›flt›r (fiekil 2).
Primer immün yan›tta oluflan grup anti-HBs antikor ortalamalar› grup 1, grup 2, grup 3 ve grup 4
için s›ras›yla 1.06, 3.27, 1.28 ve 0.06 µg/mL, sekonder yan›tta saptanan düzeyler ise yine gruplar
için s›ras› ile 11.48, 14.67, 9.31 ve 5.5 µg/mL olarak
saptand›. Karfl›laflt›rma istatistiksel olarak yap›ld›¤›nda grup 2’de gözlenen antikor düzeylerinin
di¤er gruplara göre anlaml› ölçüde yüksek oldu¤u
saptand› (p< 0.05).
Oluflturdu¤umuz ELISA sistemi ile primer immün
yan›t›n grup 4’te yaln›zca bir farede saptanabilir
düzeyde oldu¤u gözlendi. Primer antikor yan›t›
aç›s›ndan karfl›laflt›r›lan grup 1 ve grup 3 istatistiksel olarak anlaml› bir fark sergilemedi (p> 0.05).
Primer ve sekonder antikor yan›t düzeyleri dört
grupta da kendi içlerinde karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› düzeyde bir art›fl (“boost”) olufltu¤u saptand› (p< 0.05). Ancak, primer yan›t antikor düzeyleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› derecede yüksek oldu¤u gözlenen grup 2 düzeyinin, sekonder yan›t-
larda yine en yüksek düzeyi oluflturdu¤u, ama bu
fark›n grup 1 ve grup 3’e göre istatistiksel olarak
anlaml› olmad›¤› saptanm›flt›r (p> 0.05).
TARTIfiMA
Antijen-antikor özgül ba¤lanmas› ile oluflan immünkompleksler çeflitli hücrelerde bulunan antikorun Fc k›sm›n› ba¤layan reseptörler (FcR) veya
immünkompleksin kompleman proteinlerinin de
dahil oldu¤u durumda çeflitli kompleman reseptörleri (CR) taraf›ndan ba¤lanarak muhtelif efektör fonksiyonlar›n yerine getirilmesi sa¤lan›r. ‹mmünkompleksler B-lenfosit yüzeyinde reseptör
düzeyinde girdikleri iliflkinin ard›ndan çeflitli hücre içi sinyalizasyon yolaklar›n› uyar›rlar. ‹lgili uyar›m, B-lenfosit (antikor) yan›tlar› aç›s›ndan art›r›c› veya azalt›c› (bask›lay›c›) etkide bulunabilir.
Bu biçimde oluflan “dual etki” antikorun oldu¤u
kadar ba¤lanan antijenin de niteli¤ine atfedilmektedir. ‹mmünkomplekslerin olas› antikor yan›tlar›n› bask›lama yollar› ile ilgili olarak antijende immün dominant epitoplar›n kapat›ld›¤› (epitope
masking) ve antikor yan›t›n›n gelifl(e)medi¤i öne
sürülen bir görüfltür. Bir di¤er görüfl, özgün bir
yönü bulunan ve B-lenfosit üzerinde eksprese
edilen FcR’üne dayand›r›lmaktad›r. B-lenfositler
üzerindeki tek FcR’ü olan Fc-gama-RIIB’ye inhibitör etkisinden dolay› özel bir önem atfedilmekte
ve bu reseptöre ba¤lanan immünkomplekslerin
B-lenfosit antikor yan›tlar›n› bask›layabilece¤i
öne sürülmektedir. B-lenfosit d›fl›nda genelde fa-
0
fiekil 2. Primer (siyah sütunlar) ve sekonder (beyaz sütunlar) anti-HBs yan›t düzeylerinin (µg/mL) gruplar›na göre
da¤›l›m. Hata çubuklar› ilgili afl›lama ve grubun ortalama standart hatas›n› göstermektedir.
78
gositik hücrelerde eksprese edilen ve antikor Fc
k›s›mlar› için farkl› afinite sergileyen FcR’lerin inhibitör fonksiyonlar›n›n yan› s›ra inflamatuvar
yan›tlar› ve dolay›s›yla immün yan›tlar› art›rabilece¤i de bilinmektedir (1,2,11-14).
IgG alt s›n›flar›na dayal› bir çal›flmada, ayn› antijene özgül IgG2a ve IgG2b izotipindeki mAb’lar›n
immün yan›tlar› hem bask›layabilece¤i, hem de
art›rabilece¤i gösterilmifltir. Koyun eritrositlerine
özgül IgM ve IgG ile yap›lan baflka bir çal›flmada,
IgM’nin uyar›c› etkisine karfl›n IgG’nin bask›lay›c›
etkisinin yaln›zca primer antikor yan›tlar› ile s›n›rl› kalmad›¤›, benzer bir etkiyi de immün haf›za
hücrelerinde sergiledikleri gösterilmifltir. Koyun
eritrositleri gibi büyük partiküler antijenlere karfl› özgüllük gösteren IgG1, IgG2a ve IgG3’ün oluflturdu¤u bask›lay›c› etki verilen antikor miktar› ile
orant›l› olarak artabilirken, ayn› özgüllü¤e sahip
baflka bir IgG2a mAb’u etki göstermeyebilmektedir. Bu çal›flmalardan, sorunun çok boyutlu ve henüz bilinmeyen yönlerinin oldu¤u anlafl›lmaktad›r (1,2,15-17).
Bizim çal›flmam›z›n temel unsurlar›n› partiküler
nitelikteki HBsAg “ad” ve “ay” subtip antijenleri
ve HBsAg “a” epitopuna özgül monoklonal IgG2a
oluflturmufltur ve bu moleküler kompleksin “ad”
ve “ay” antijenlerine karfl› antikor yan›tlar›n› ne
ölçüde modüle etti¤i araflt›r›lm›flt›r. Bu fare modeli immünkomplekslerin in vitro oluflturulmas›
ve in vivo antikor yan›tlar› gözlemine dayanmaktad›r. Bu model insanda uygulanan temas sonras›
profilaksi modelinin temsili de¤il, k›smen benzefltirilmesidir. ‹nsanda olas› HBV temas› sonras› uygulanan HBIg ve afl› profilaksisinde in vitro immünkompleks oluflturulmas› söz konusu de¤ildir.
Ancak, genellikle saf, havuzlanm›fl Ig havuzu niteli¤i tafl›yan HBIg’in verildi¤i dokuda retansiyona
u¤ramay›p da¤›lmas› ve efl zamanl›, ama farkl›
bölgeden verilen ve genelde alüminyum hidroksit
üzerine adsorbe edilmifl hepatit B yüzey antijeninden oluflan afl›n›n da verildi¤i dokuda retansiyona u¤ray›p, inflamatuvar dolay›s›yla immün yan›tlar› art›rmas› hedeflenmektedir. HBIg’in ar› niteli¤i ve IgG’nin birçok dokuya çok kolay geçebildi¤i göz önüne al›nd›¤›nda, efl zamanl› verilen bu
iki molekülün in vivo kompleks yapabilece¤i düflünülebilir.
Çal›flmam›zda grup 2’de oluflan primer antikor
yan›t›n›n yaln›z antijen verilen grup 1’e göre üç
kat›n üzerinde gerçekleflti¤i gözlenmifltir. Grup 2
için saptanan bu yükseklik sekonder antikor ya-
n›tlar› için de geçerlili¤ini korumufltur. Grup 1
“ad” ve/veya “ay” ile daha önce temas etmemifl
farenin immünizasyonunu göstermektedir ve söz
konusu olan mekanizma birçok afl›lamada oldu¤u
gibi antijenik yap›lar›n periferik dokularda retansiyona u¤ramas› ve adjuvana ba¤l› geliflen inflamatuvar yan›tlara paralel geliflen antikor yan›t›d›r. “ad” ve “ay” antijenleri ve ortak “a” epitopuna özgül IgG2a birleflmesine dayal› olarak oluflturulan grup 2 için olas› mekanizma grup 1’de adjuvanla oluflan inflamatuvar yan›t›n ek olarak fagositik hücrelerdeki FcγR’ler üzerinden daha da art›r›lm›fl olabilece¤i ile aç›klanabilir (12). ‹mmünkomplekslerin inflamatuvar yan›tlar› art›rabilmesinin bir mekanizmas› da, kompleman sistem
komponentlerini aktive edebilmesinden ve kompleman reseptörleri üzerinden fagositik hücrelerde ko-stimülatuvar molekül ekspresyonunu art›rabilmesinden kaynakl›d›r. Grup 1’e göre grup
2’de daha yüksek oranda saptad›¤›m›z oluflan antikorlar›n izotip çeflitlili¤inin (verileri bu makalede sunulmam›flt›r, ilgili renkli resimler istek üzerine yaz›flma adresinden temin edilebilir) alt›nda
da ayn› mekanizman›n yatt›¤› düflünülmektedir.
Adjuvan madde etkisi d›fl›nda inflamatuvar yan›tlar› art›rabilecek baflka bir komponent bar›nd›rmayan grup 1 (“ad” ve “ay” antijenleri) ve grup 3
(“ad” ve “ay” antijenleri ve özgül olmayan IgG)’te
oluflan antikor yan›tlar›n›n birbirine benzer ve
grup 2 (“ad” ve “ay” antijenleri ve özgül mAb IgG2a)’ye k›yasla daha düflük olmalar›, antikor yan›tlar›n› art›ran faktörün afl›lama öncesi oluflturulmufl immünkomplekslerden kaynakland›¤›n› destekler niteliktedir.
Antikor yan›t indüksiyonu için kompleman reseptörleri (CR)’nin mutlak gereklili¤i yoktur. CR-/- farelerde bizim de çal›flmam›zda kulland›¤›m›z IgG2a izotipi antikor ile özgül çözünür nitelikte antijenin verilmesi antikor yan›t›n› indükleyebilmektedir. CR-/- farelerde T-ba¤›ml› antijenlere karfl› da
yan›t geliflebilmektedir. ‹lgili izotip verilerinden
yola ç›karak, bizim deney modelimizde grup 2’de
oluflan antikor yan›t yüksekli¤inin mutlak anlamda kompleman aktivasyonu gerektirmedi¤i, ancak FcγR’leri üzerinden gerçekleflen art›fl›n temel
önemde oldu¤u söylenebilir. Ig’lerin antikor yan›tlar›n› “dual” olarak düzenleyebilmeleri genellikle antijenin karakteri ile birlikte tart›fl›lmaktad›r. Büyük partiküler veya Freund’s adjuvan› içinde verilen antijenlerle özgül antikorlar›n verilmesi immün yan›tlar üzerinde bask›lay›c›, buna karfl›n çözünür proteinlerle birlikte özgül antikorlar›-
79
Karakufl R ve ark.
n›n verilmesinin art›r›c› bir etki yapt›¤› bildirilmektedir. Partiküler antijenlere karfl› antikor arac›l› bask›la(n)man›n bir avantaj ve tedaviye dönüfltürüldü¤ü klinik durum Rh (-) annenin Rh (+)
bebek gebeli¤inde ald›¤› profilaksidir. Bu anlamda, bizim çal›flmam›zda elde etti¤imiz verilerin
getirdi¤i bir katk› kullan›lan antijenin mutlak anlamda çözünür bir karakter tafl›mas›n›n gerekmedi¤i, partiküler antijenlerle ve Freund’s adjuvan›
eflli¤inde de benzer mekanizmalar›n devreye giriyor olabilece¤ini göstermesinden kaynakl›d›r
(12-14,18-21).
Ig’lerin ba¤lamad›klar› antijenlere karfl› antikor
yan›tlar›n› bask›lamad›klar› verisini deney düzene¤imizdeki grup 3 ve grup 4’ün yaln›zca antijen
verilen grupla (grup 1) k›yaslanabilir bir antikor
yan›t› oluflturmas› (p> 0.05) ile dolayl› olarak teyit ettik (18). Grup 3’teki olas› mekanizma yaln›zca “ad” ve “ay” antijenlerinin verildi¤i grup 1 ile
benzer olarak öngörülmüfltür; çünkü, grup 3’te
bileflenlerin kimyasal aktivitelerinin test edilmesi
s›ras›nda da gözlendi¤i üzere, bir immünkompleks oluflumu söz konusu de¤ildir. Grup 3’te ilgili
antijen ve adjuvan özgül olmayan bir IgG havuzu
ile birlikte verilmifltir. Dolay›s›yla grup 3’te immünkompleks oluflmayacakt›r ve olas› antikor yan›tlar› yaln›z antjienlerin verildi¤i gruptaki ile
benzeflmek durumunda olacakt›r. Elde etti¤imiz
sonuçlar bu teorik argüman› do¤rular niteliktedir.
Grup 4, kimyasal olarak oluflturulmufl bir antijenantikor kompleksini temsil etmektedir. ‹lgili immünkomplekslerin özgül olmas› gerekti¤i, aksi
takdirde antikor yan›tlar›nda bir art›fla yol açmad›¤› grup 2 ile grup 4’ün oluflturduklar› antikor yan›tlar› k›yaslanarak öngörülebilmektedir. Ortaya
ç›kan antikor yan›tlar› göz önüne al›nd›¤›nda
grup 4’te kimyasal olarak oluflturulan immünkomplekslerin, oluflan primer ve sekonder
anti-HBs antikor yan›tlar› üzerinde, grup 1 ve
grup 3 ile k›yasland›¤›nda anlaml› bir fark oluflturmad›¤› gözlenmifltir (ilgili grup karfl›laflt›rmalar› için p> 0.05). Bu veri de, oluflan immünkomplekslerin antikor yan›tlar›n› art›rmalar›n›n özgül
bir birleflmeyle bir araya gelen antijen-antikor
kompleksi ile mümkün olabilece¤inin dolayl› bir
göstergesidir (18).
Temas sonras› profilakside muhtemelen immünolojik haf›za indüksiyonu aç›s›ndan as›l unsurun
afl› oldu¤u ve yaln›zca afl› ile geçiflin etkin olarak
önlenebildi¤i belirtilse de, klinik olarak var olan
riskin göze al›namamas› nedeni ile mevcut öneri-
80
lerde standart temas sonras› profilaksi önerisi
olarak hem antijen hem de HBIg önerilmektedir.
HBIg’in perinatal geçiflin önlenmesi için en geç 72
saat içinde verilmesi önerilmektedir (4, 22). Vertikal bulafl s›kl›¤›n› HBeAg negatif, HBsAg pozitif
annelerin çocuklar›nda inceleyen ve HBIg’in do¤um sonras› 24. saatte, HBV afl›s›n›n üçüncübeflinci günlerde verildi¤i bir çal›flmada, uzun dönem izlemde yaln›zca afl› verilenlerde ek bir riskin oluflmad›¤› gözlenmifltir (23). ‹lgili çal›flmada,
yaln›z afl›lama yap›lmas›n›n veya afl› (antijen) ile
birlikte HBIg verilmesinin yedi ayl›k izlemde bulafl aç›s›ndan bir fark oluflturmad›¤› saptanm›flt›r.
Buna paralel olarak, antijen ve HBIg verilenlerde
k›sa dönemde (ikinci ay) koruyucu düzeyde antikor gelifltirenlerin oran›n›n yaln›zca afl› verilenlere göre daha yüksek oldu¤u, ancak bu fark›n uzun
dönemde (yedinci ay) ortadan kalkt›¤› bildirilmektedir (23). Oluflturdu¤umuz k›smi modelde
bu verilere yak›n bir sonuç elde ettik. Primer antikor yan›tlar›n›n yaln›zca “ad” ve “ay” antijeni
verdi¤imiz grup 1’de, afl› ve özgül mAb verdi¤imiz
grup 2’ye göre daha düflük oldu¤unu, ancak bu
fark›n sekonder antikor yan›tlar› göz önüne al›nd›¤›nda ortadan kalkt›¤›n› saptad›k.
Bizim çal›flmam›z, mevcut klinik uygulamalara
paralel yaln›zca afl› (antijen) veya afl› + özgül Ig
verilmesinin antikor yan›t oluflum h›z› veya s›kl›¤›
gibi immünmodülasyonda birtak›m farkl›l›klar
sergiledi¤ini göstermektedir. Çal›flmam›zda mevcut uygulamalar› destekler nitelikte, afl› ile birlikte antikor uygulamas›n›n uygun primer ve sekonder yan›t uyand›rd›¤› gösterilmifltir. Antijen (afl›)
ve antikor (HBIg) uygulamas›n›n yaln›zca antijen
verilen gruba göre primer antikor yan›t›nda istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek primer
yan›ta yol açt›¤›, ancak sekonder antikor yan›tlar›ndaki fark›n anlaml› olmad›¤› gösterilmifltir.
Muhtemelen flu an gö¤üslenemeyen klinik risk
ancak bu farkl›l›klar›n moleküler düzeyde aç›klanmas› ile daha kolay karfl›lanabilir olacakt›r.
Çal›flmam›z›n öne ç›kard›¤› araflt›r›lmaya de¤er
bir konu da, antijen eflli¤inde verilen özgül antikorun miktar› art›r›ld›¤›nda nas›l bir immün
yan›t oluflaca¤›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Heyman B. Regulation of antibody responses via
antibodies, complement, and Fc receptors. Annu
Rev Immunol 2000; 18: 709-37.
2.
Heyman B. Feedback regulation by IgG antibodies. Immunol Lett 2003; 88: 157-61.
3.
Mimura Y, Sondermann P, Ghirlando R, et al. Role
of oligosaccharide residues of IgG1-Fc in Fc gamma RIIb binding. J Biol Chem 2001; 276: 45539-47.
4.
Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate
transmission of hepatitis B virus infection in the
United States: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) part
1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-31.
5.
Chilcott J, Lloyd Jones M, Wight J, et al. A review
of the clinical effectiveness and cost-effectiveness
of routine anti-D prophylaxis for pregnant women
who are rhesus-negative. Health Technol Assess
2003; 7: iii-62.
6.
Mittal SK. Hepatitis B vaccination: Myths and
controversies. Indian J Pediatr 2003; 70: 499-502.
7.
Freitas da Motta MS, Mussi-Pinhata MM, Jorge
SM, Tachibana Yoshida CF, Sandoval de Souza
CB. Immunogenicity of hepatitis B vaccine in
preterm and full term infants vaccinated within the
first week of life. Vaccine 2002; 20: 1557-62.
8.
9.
Lolekha S, Warachit B, Hirunyachote A, Bowonkiratikachorn P, West DJ, Poerschke G. Protective
efficacy of hepatitis B vaccine without HBIG in infants of HBeAg-positive carrier mothers in
Thailand. Vaccine 2002; 20: 3739-43.
Palmovic D, Crnjakovic-Palmovic J. Prevention of
hepatitis B virus (HBV) infection in health-care
workers after accidental exposure: A comparison
of two prophylactic schedules. Infection 1993; 21:
42-5.
10. Iwarson S. Post-exposure prophylaxis for hepatitis
B: active or passive? Lancet 1989; 2: 146-8.
11. Ravetch JV, Bolland S. IgG Fc receptors. Annu
Rev Immunol 2001; 19: 275-90.
12. Heyman B. Complement and Fc-receptors in regulation of the antibody response. Immunol Lett
1996; 54: 195-9.
13. Wernersson S, Karlsson MC, Dahlström J, Mattsson R, Verbeek JS, Heyman B. IgG-mediated enhancement of antibody responses is low in Fc
receptor gamma chain-deficient mice and increased in Fc gamma RII-deficient mice. J Immunol
1999; 163: 618-22.
14. Wiersma EJ, Coulie PG, Heyman B. Dual immunoregulatory effects of monoclonal IgG-antibodies: Suppression and enhancement of the antibody response. Scand J Immunol 1989; 29: 439-48.
15. Murgita RA, Vas SI. Specific antibody-mediated
effect on the immune response. Suppression and
augmentation of the primary immune response in
mice by different classes of antibodies. Immunology 1972; 22: 319-31.
16. Heyman B, Wigzell H. Specific IgM enhances and
IgG inhibits the induction of immunological memory in mice. Scand J Immunol 1985; 21: 255-66.
17. Heyman B, Wigzell H. Immunoregulation by
monoclonal sheep erythrocyte-specific IgG antibodies: Suppression is correlated to level of antigen binding and not to isotype. J Immunol 1984;
132: 1136-43.
18. Heyman B. The immune complex: Possible ways of
regulating the antibody response. Immunol Today
1990; 11: 310-3.
19. Diaz de Stahl T, Dahlstrom J, Carroll MC, Heyman B. A role for complement in feedback enhancement of antibody responses by IgG3. J Exp Med
2003; 197: 1183-90.
20. Applequist SE, Dahlström J, Jiang N, Molina H,
Heyman B. Antibody production in mice deficient
for complement receptors 1 and 2 can be induced
by IgG/Ag and IgE/Ag, but not IgM/Ag complexes.
J Immunol 2000; 165: 2398-403.
21. Heyman B, Pilström L, Shulman MJ. Complement
activation is required for IgM-mediated enhancement of the antibody response. J Exp Med 1988;
167: 1999-2004.
22. Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate
transmission of hepatitis B virus infection in the
United States: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP)
Part II: Immunization of adults. MMWR Recomm
Rep 2006; 55: 1-33.
23. Yang YJ, Liu CC, Chen TJ, et al. Role of hepatitis
B immunoglobulin in infants born to hepatitis B e
antigen-negative carrier mothers in Taiwan.
Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 584-8.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Resul KARAKUfi
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
‹mmünoloji Anabilim Dal›
ANKARA
81
Araflt›rma
Hepatit B Virüs ‹nfeksiyonunun
Çeflitli Klinik Formlar›nda
IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 ve MMP-9
Serum Düzeylerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Saner ‹K‹Z, Can Polat EY‹GÜN, Ömer COfiKUN, Hanefi Cem GÜL
Gülhane Askeri T›p Akademisi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonunun geliflmesi, ilerlemesi ve yüksek morbiditesi nedeni ile periyodik olarak izlenmesi gerekti¤i kabul edilmektedir. Zaman›nda tan› ve uygun güvenilir bir izlemle tedavi aç›s›ndan do¤ru bir zamanlama yap›labilmektedir. Çal›flmam›zda HBV infeksiyonlu hastalardan farkl› klinik formlarda dört ayr› grup ve sa¤l›kl› kiflilerden ayr› bir grup oluflturuldu. Gruplar; sa¤l›kl› kontrol grubu (15), tafl›y›c› (13), akut HBV infeksiyonlu
(13), kronik HBV infeksiyonlu (12) ve sirozlu (12) hasta olmak üzere toplam 65 kifliden olufluyordu. Gruplar› olufltururken, serum ALT, AST ve HBV-DNA düzeyleri, biyopsi sonucu ortaya konmufl karaci¤er histopatolojisi ve klinik
gözlem sonuçlar› esas al›nd›. Gruplardan ald›¤›m›z serum örneklerinde birer sitokin olan IL-18, TGF-β1, TNF-α ile
ekstraselüler protein olan MMP-2 ve MMP-9’un serum seviyeleri çal›fl›ld› ve serum seviyeleri gruplar aras›nda karfl›laflt›r›ld›. Ç›kan sonuçlar do¤rultusunda HBV infeksiyonunun de¤iflik klinik formlar›n›n tan› ve izleminde, çal›flt›¤›m›z parametrelerin kullan›lmas›n›n faydal› olabilece¤i kan›s›na vard›k.
Anahtar Kelimeler: HBV, IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2, MMP-9.
SUMMARY
Comparision of IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 and MMP-9 Serum Levels in
Different Clinical Forms of Hepatitis B Virus Infections
Hepatitis B virus (HBV) infection should be followed periodically due to its nature, progression and morbidity. Timing of diagnosis, appropriate and reliable follow-up is the main issues of treatment. Here in this study, we described the study groups as, four different clinical groups with healthy controls. Total of 65 cases whom have been grouped as healthy control groups (15), carriers (13), acute HBV infected cases (13), chronic HBV infected cases (12)
and cirrhotic cases (12). All cases underwent serum ALT, AST, HBV (DNA) measurement. Chronic and cirrhotic cases underwent liver biopsy and clinical follow-up results included to the study. IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 and
MMP-9 have been measured from patient’s serum and compared between study groups. As a conclusion, we beli-
82
eved that IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 and MMP-9 might be used for different clinical forms of hepatitis inorder to
diagnosis and follow-up of the diseases.
Key Words: HBV, IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2, MMP-9.
G‹R‹fi
Sitokinler karaci¤erde devam eden büyüme ve rejenerasyon, viral karaci¤er hastal›¤› gibi inflamatuvar proçesler, karaci¤er fibrozisi ve siroz gibi
fizyolojik ve patolojik proçeslerin koordinasyonunu sa¤lar. Karaci¤er büyüme ve rejenerasyonu
çeflitli sitokinlerce regüle edilir (2).
tansiyeline sahip çeflitli hücre tipleri taraf›ndan
salg›lanan, çinko içeren endopeptidazlar›n bir ailesidir. Karaci¤er ECM ve bazal membran gibi bariyerlerde birçok proteolitik enzimin yer ald›¤›
bildirilmifltir. Bu enzimler aras›nda MMP’ler majör rol oynar. MMP-2 ve MMP-9 bazal membran ve
ECM’nin majör yap›sal komponentini oluflturan
Tip 4 kollajeni degrade eder. Aktivitesi tümör dokusu ve malign hücrelerde artm›fl olarak bulunmufltur. MMP-2 ve MMP-9 kanser invazyon ve metastaz›nda önemli rol oynar. Hepatoselüler karsinoma (HSK)’da MMP-9’un afl›r› ekspresyonu tespit edilmifltir (7-9).
‹nterlökin (IL)-18 bilinen 27 adet IL’den biridir.
HBV infeksiyonunun kendi kendini s›n›rlamas› s›ras›nda; HBV replikasyonunun kontrolünü destekledi¤i yönünde ve kronik hepatit hastalar›n›n
tedavi süreçleri s›ras›nda, tedavi edici ve hastal›¤›n prognozunda olumlu yönde etkileri olabilece¤ine dair bilgiler mevcuttur (3).
Çal›flmam›zda; HBV ile meydana gelen farkl› klinik
formlarda HBV tafl›y›c›l›¤› (HBVT), akut HBV infeksiyonu (AHBV), kronik HBV infeksiyonu
(KHBV), sirozlu hasta grubu (SHG) ve kontrol grubu (KG)’nda, IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP-2 ve
MMP-9’un serum seviyelerinin HBV infeksiyonunun tan› ve takibinde kullan›labilirli¤ini araflt›rd›k.
Tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α), aktive makrofajlar, B lenfositler ve natural killer (NK) hücrelerince sal›n›rlar. Yap›lan hayvan çal›flmalar›nda
hepatoselüler nekrozda TNF-α’n›n önemli rol oynad›¤› gösterilmifltir. Klinik gözlemler TNF-α serum seviyeleri ile klinik tablo ve prognoz aras›nda korelasyon oldu¤unu göstermifltir (4).
MATERYAL ve METOT
Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu dünyadaki en
yayg›n infeksiyonlardan biridir (1). Önemli bir
toplumsal sorun olan HBV infeksiyonu, araflt›rmac›lar›; hastal›¤›n tan› ve izleminde yeni yöntemlerin belirlenmesi yönünde yo¤un çal›flmaya
sevk etmifltir.
“Transforming growth faktör-beta1 (TGF-β1)” istirahat halinde olan hücrelerle aktive olmufl hücrelere farkl› etki yapar. ‹stirahat halinde veya immatür hücreleri stimüle ederken, ayn› hücre popülasyonlar› aktive olduklar›nda inhibe eder. Genellikle immünitenin negatif regülasyonunu sa¤lar.
‹nflamasyonun fliddetlenmesinde görev al›r. Yara
iyileflmesinin h›zlanmas› (fibroblast ço¤almas›n›
ve revaskülarizasyonu indükleyerek), fibrozis geliflimi (uzun süreli etkide) ve ekstraselüler matriks (ECM)’in regülasyonunu sa¤lar (5). TGF-β1
karaci¤er rejenerasyonunda hepatosit proliferasyonunu inhibe eder ve karaci¤er sirozunda hepatositler taraf›ndan ECM proteinlerinin üretimini
stimüle eder (6).
Matriks metalloproteinazlar (MMP), ECM’nin protein ve proteoglikanlar›n› degrade edebilme po-
Çal›flmam›z, Ocak 2003-fiubat 2005 tarihleri aras›nda Gülhane Askeri T›p Akademisinde gerçeklefltirilmifltir.
Hastalar›n serum alanin aminotransferaz (ALT),
aspartat aminotransferaz (AST) düzeyleri; Olympus AU 2700 (Olympus Diagnostics, Hamburg, Almanya) otoanalizörleri kullan›larak, HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe incelemeleri; Microparticle
Enzyme Immunoassay (MEIA) yöntemi, AXsYM
System (Abbott, ABD) ile çal›fl›ld›. Karaci¤er i¤ne
aspirasyon biyopsileri, hepafix biyopsi seti (Braun AG, Melsungen, Almanya) kullan›larak yap›ld›ktan sonra, biyopsi materyalleri rutin hematoksilen eozin boyas›n›n yan› s›ra, retikülin ve van
Gieoson yöntemleri ile de boyanarak histopatolojik de¤erlendirmeye al›nd›.
Çal›flmam›z için klinik, biyokimyasal, serolojik ve
histopatolojik olarak ay›rd›¤›m›z befl ayr› grup
oluflturduk. Bu gruplar;
1. Kontrol Grubu
Hiçbir yak›nmas› olmayan, önceden HBV ile karfl›laflmam›fl (anti-HBc total negatif), HBsAg, anti-
83
‹kiz S ve ark.
HCV negatif, serum transaminazlar› normal 15
(%23) gönüllü, sa¤l›kl› bireyden oluflmaktayd›.
2. HBV Tafl›y›c›l›¤›
En az alt› ay boyunca takip edilen ve hiçbir yak›nmas› olmayan, tesadüfen HBsAg pozitifli¤i tespit
edilmifl (kan ba¤›fl› sonras›nda, ailesinde HBsAg
pozitifli¤i saptanan bireylerin taranmas› ile, afl›lama öncesi serolojik inceleme ile), HBV-DNA polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sonuçlar› negatif,
serum transaminazlar› normal 12 (%18.5) hastadan oluflmaktayd›. Hastalar›n hiçbirinde; uzun
süreli alkol ve ilaç al›m›, madde ba¤›ml›l›¤› ve kronik bir hastal›k öyküsü yoktu.
3. Akut HBV ‹nfeksiyonu
Akut semptomlar› olan, serum direkt bilirubin ve
indirekt bilirubin de¤erleri yüksek, transaminaz
seviyeleri normalden en az dört-befl kat yüksek
tespit edilen, HBsAg ve anti-HBc IgM pozitifli¤i
belirlenen 12 (%18.5) hastadan oluflmaktayd›.
4. Kronik HBV ‹nfeksiyonu
Alt› aydan uzun süreli HBsAg ve HBeAg/anti-HBe
pozitifli¤i bulunan, HBV-DNA PCR pozitifli¤i saptanan, serum transaminaz de¤erleri yüksek, histopatolojik olarak de¤erlendirilerek kronik HBV
infeksiyonu tan›s› alm›fl 13 (%20) hastadan oluflmaktayd›.
5. Sirozlu Hasta Grubu
Sirozlu olduklar› histopatolojik inceleme sonras›nda ispatlanm›fl 13 (%20) hastadan oluflmaktayd›.
Bu hasta gruplar›n›n IL-18, TGF-β1, TNF-α, MMP2 ve MMP-9 serum düzeylerine bak›larak, birbirleriyle karfl›laflt›r›ld›.
Bütün hasta gruplar› ve kontrol grubundan al›nan kan örnekleri 3000 devirde 10 dakika santrifüj edilerek serumlar› ayr›ld›. Serumlar -20°C’de
çal›flma gününe kadar sakland›. Çal›flma günü
oda ›s›s›nda bir kez çözdürülerek çal›flma yap›ld›. IL-18 çal›flmas› RayBio (Ray Biotech, Inc
Norcross, GA 30092) firmas›n›n RayBio Human
IL-18 ELISA kiti (Cat no: ELH-IL-18-001) kullan›larak çal›fl›ld›. Kit 3 pg/mL’lik sensitiviteye sahipti.
Sonuçlar ELISA plaklar› mikroplak okuyucusunda (EL 800x) de¤erlendirildi. MMP-2 çal›flmas›
ayn› firman›n RayBio Human MMP-2 ELISA kiti
(Cat no: ELH- MMP-2-001) kullan›larak çal›fl›ld›.
84
Kit 140 pg/mL sensitiviteye sahipti. Sonuçlar
ELISA plaklar› mikroplak okuyucusunda (EL
800x) de¤erlendirildi. MMP-9 çal›flmas› ayn› firman›n RayBio Human MMP-9 ELISA kiti (Cat no:
ELH- MMP-9-001) kullan›larak çal›fl›ld›. Kit 10
pg/mL sensitiviteye sahipti. Sonuçlar ELISA
plaklar› mikroplak okuyucusunda (EL 800x) de¤erlendirildi. TGF-β1 çal›flmas› ayn› firman›n
RayBio Human TGF-Beta1 ELISA kiti (Cat no:
ELH-TGF-beta1-001) kullan›larak çal›fl›ld›. Kit 80
plaklar› mikroplak okuyucusunda (EL 800x) de¤erlendirildi. TNF-α çal›flmas› ayn› firman›n RayBio Human TNF-alpha ELISA kiti (Cat no: ELHTNF alpha-001) kullan›larak çal›fl›ld›. Kit 10
plaklar› mikroplak okuyucusunda (EL 800x) de¤erlendirildi.
SPSS 11.0 for Windows paket program› kullan›larak de¤erlendirildi. Önce çal›flmaya al›nan parametrelerin ortalamalar›, ortancalar›, standart
sapmalar› ve da¤›l›mlar› belirlendi. Daha sonra
gruplardan sa¤lanan verilerin normal da¤›l›ma
uyup uymad›klar› test edildi. Tüm gruplar aras›
karfl›laflt›rmalar Kruskal Vallis testi ile yap›ld›. Bu
test sonucunda gruplar aras› fark›n istatistiksel
olarak önemli oldu¤u de¤erlendirilen de¤iflkenlerde ikiflerli alt grup karfl›laflt›rmalar› MannWhitney U testi ile yap›ld›. Hesaplanan p de¤erleri için Bonferoni düzeltmesi uyguland›. Alfa yan›lma pay› 0.05’ten küçük olan p de¤erleri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Çal›flma grubundaki hastalar; 12 (%18.5)’si
HBVT, 12 (%18.5)’si AHBV, 13’ü KHBV, 13 (%20)’ü
SHG ve 15 (%23)’i KG olmak üzere toplam 65 (ortalama yafl= 34.8 y›l) kifliden oluflmaktayd›.
SHG’deki iki hasta hariç tüm hastalar erkekti. Çal›flma gruplar› ve çal›fl›lan testlere ait parametreler Tablo 1’de gösterilmifltir.
De¤erlendirme sonunda IL-18, TGF-β1, TNF-α,
MMP-2 ve MMP-9 için sonuçlar anlaml› kabul
edildi.
Kontrol grubu ve deney gruplar›n›n birbirleriyle
ikiflerli karfl›laflt›r›lmas› için ise Mann-Whitney U
testi kullan›ld› (Tablo 2-6). Sonuçlardan p< 0.05
de¤erleri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Tablo 1. Tüm gruplar aras› karfl›laflt›rman›n Kruskal-Wallis testi ile gösterilmesi.
Test
Gruplar
Ortalama
SD
Ortanca
p
IL-18
Kontrol
269.90
124.10
234.21
0.002
HBVT
424.64
206.95
378.60
AHBV
717.19
338.51
770.75
KHBV
576.25
319.78
472.00
SHG
485.43
241.13
526.33
Kontrol
0.13
0.077
0.11
HBVT
0.48
0.13
0.50
AHBV
1.03
0.74
0.81
KHBV
2.52
2.23
1.5300
SHG
4.31
2.20
3.5700
Kontrol
3.77
1.99
3.51
HBVT
7.03
0.97
6.79
AHBV
10.94
1.89
10.86
TGF-β1
TNF-α
MMP-2
MMP-9
KHBV
20.17
6.22
19.04
SHG
26.78
5.81
27.44
Kontrol
102.78
71.18
76.63
Taşıyıcı
115.93
130.10
76.63
AHBV
72.63
9.60
72.88
KHBV
133.95
23.12
131.77
SHG
503.11
264.20
484.29
Kontrol
4546.05
2707.03
4309.86
HBVT
5334.99
3248.69
4007.14
AHBV
4060.71
1658.53
3910.64
KHBV
7655.67
2161.39
9106.24
SHG
7958.18
1251.59
8221.69
0.000
0.000
0.000
0.000
SD: Standart deviasyon, HBVT: Hepatit B taşıyıcılığı, AHBV: Akut hepatit B infeksiyonu, KHBV: Kronik hepatit B infeksiyonu,
SHG: Sirozlu hasta grubu.
Tablo 2. IL-18 için gruplar›n ikiflerli Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›lmas›.*
KG
HBVT
AHBV
KHBV
SHG
KG
HBVT
0.28
AHBV
0.01
0.24
KHBV
0.05
1.00
1.00
SHG
0.12
1.00
0.64
1.00
* IL-18 için kontrol grubu ile AHBV ve KHBV grubu arasındaki ilişki anlamlı kabul edildi.
KG: Kontrol grubu, HBVT: Hepatit B taşıyıcılığı, AHBV: Akut hepatit B infeksiyonu, KHBV: Kronik hepatit B infeksiyonu,
85
‹kiz S ve ark.
Tablo 3. TGF-β1 için gruplar›n ikiflerli Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›lmas›.*
KG
HBVT
AHBV
KHBV
SHG
KG
HBVT
0.01
AHBV
0.01
0.01
KHBV
0.01
0.01
0.01
SHG
0.01
0.01
0.01
0.13
* TGF-β1 için KHBV ve SHG arasındaki ilişki anlamsız çıkarken, diğer gruplar arası ikili ilişki anlamlı kabul edildi.
Tablo 4. TNF-α için gruplar›n ikiflerli Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›lmas›.*
KG
HBVT
AHBV
KHBV
SHG
KG
HBVT
0.01
AHBV
0.01
0.01
KHBV
0.01
0.01
0.01
SHG
0.01
0.01
0.01
0.07
* TNF-α için KHBV’ li grup ile SHG arasındaki ilişki anlamsız çıkarken, diğer gruplar arası ikili ilişki anlamlı kabul edildi.
Tablo 5. MMP-9 için gruplar›n ikiflerli Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›lmas›.*
KG
HBVT
AHBV
KHBV
SHG
KG
HBVT
1.00
AHBV
1.00
1.00
KHBV
0.07
0.50
0.01
SHG
0.01
0.81
0.01
1.00
* MMP-9 için kontrol grubu ile SHG, AHBV’li grup ile KHBV ve SHG arasındaki ilişki anlamlı olup, diğer gruplar arası ikili
ilişkiler anlamsız olarak bulundu.
TARTIfiMA
HBV infeksiyonlu hastalar›n tan› ve takiplerinde
al›fl›lagelmifl serolojik, moleküler ve histopatolojik metotlar kullan›lmaktad›r (10). Bunlardan giriflimsel bir yöntem olan karaci¤er i¤ne biyopsisinin %0.018 mortalite riski vard›r ve periyodik takipte s›k kullan›lamaz. Nitekim ilk biyopsi s›ras›nda karfl› karfl›ya kal›nan psikolojik ve mekanik
86
travmalar nedeni ile hastalar›n 1/3’ünün kontrol
biyopsilerine r›za göstermedi¤i anlafl›lm›flt›r (11).
Çal›flmam›zda araflt›r›lan parametrelerin her birinin karaci¤er hastal›¤›n›n progresyonunun monitörizasyonu için kolay uygulanabilen testler olup
olamayaca¤› de¤erlendirilmifltir.
Çal›flmam›zda öncelikle befl grup hastan›n serum
IL-18 seviyeleri belirlenmifl ve karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Tablo 6. MMP-2 için gruplar›n ikiflerli Mann-Whitney U testi ile karfl›laflt›r›lmas›.*
KG
HBVT
AHBV
KHBV
SHG
KG
HBVT
1.00
AHBV
1.00
1.00
KHBV
0.03
0.01
0.01
SHG
0.01
0.01
0.01
0.01
* MMP-2 için kontrol grubu ile HBVT ve AHBV’li grup, HBVT grup ile AHBV’li grup arasındaki ilişki anlamsız olup, diğer gruplar arası ikili ilişkiler anlamlı kabul edildi.
Elde etti¤imiz sonuçlarda IL-18’in serum seviyelerinin ortalamas› al›nd›¤›nda en düflük de¤ere
KG’de rastlanm›flt›r. Bunu s›ras›yla HBVT, SHG,
KHBV infeksiyonlu grup ve en yüksek olarak da
AHBV hasta grubu izliyordu. ‹statistiksel olarak
de¤erlendirdi¤imizde; AHBV ve KHBV infeksiyonlu grubun IL-18 serum seviyeleri kontrol grubu ile karfl›laflt›rd›¤›m›zda anlaml› olarak yüksek
bulundu. ‹nflamatuvar olaylarda önemli rol oynayan bir sitokin olan IL-18’in AHBV infeksiyonunda belirgin olmak üzere KHBV infeksiyonunda da artmas›; HBV infeksiyonunda IL-18’in inflamasyonun bir göstergesi olarak kullan›labilece¤ini ve inflamasyonun kendi kendini s›n›rlamas›
için önemli bir de¤ere sahip oldu¤unu göstermifltir.
Yumoto ve arkadafllar› ile Eichiro ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmalarda, fulminan ve akut hepatik hasarl› hastalarda IL-18 seviyelerinin belirgin olarak artt›¤›, IL-18’in bu yükseliflinin sitokinlerin akut karaci¤er hasar›nda önemli bir rol oynad›¤› tespit edilmifltir (12,13). Sonuç olarak,
akut hepatik hasarda (viral veya ilaç nedenli) IL18 seviyesinin artt›¤› ve artm›fl sitokin seviyesinin fulminan ve akut hepatik hasarl› hastalarda
prognozun belirlenmesinde önemli oldu¤u gösterilmifltir.
Kimura ve arkadafllar› ile Wen ve arkadafllar›, hepatitli hastalarda IL-18’in olas› rolünü incelemifl
ve hastal›¤›n ciddiyetine IL-18 üretim art›fl›n›n efllik etti¤ini; kronik hepatitte karaci¤er inflamasyonunun derecesi ile IL-18 üretiminin art›fl›n›n paralellik gösterdi¤ini, HBV infeksiyonlu tüm gruplarda IL-18 transkripsiyonu ve ekspresyonu üzerine
pozitif bir korelasyon oldu¤unu gözlemlemifllerdir (3,14).
Çal›flmam›zda, gruplar üzerinde TGF-β1’de çal›fl›ld›. Ç›kan sonuçlar›n her bir grup için ortalamas›
al›narak di¤er gruplar ile k›yaslama yap›ld›. TGFβ1’in serum seviyesi en düflük KG’de bulunurken
en yüksek SHG’de saptand›. TGF-β1 serum seviyesinin KG sonras› s›ras› ile HBVT, AHBV ve KHBV’li
hasta grubunda yükseldi¤ini gözlemledik. ‹nflamasyonun fliddetlenmesinde görev alan ve yara
iyileflmesinin h›zlanmas›n› (fibroblast ço¤almas›n› ve revaskülarizasyonu indükleyerek), fibrozis
geliflimini (uzun süreli etkide) ve ECM’nin regülasyonunu sa¤layan bir sitokin olan TGF-β1’in bu
sonuçlar do¤rultusunda ve hepatik hasar›n derecesi ile orant›l› olarak artt›¤›, inflamatuvar olaylar
ve fibrozis derecesi ile korele bir flekilde serum
seviyesinin yükseldi¤i belirlenmifltir (5). Yapt›¤›m›z istatistiksel çal›flmada TGF-β1 için KHBV’li
grup ile SHG aras›ndaki iliflki anlams›z bulunurken, di¤er gruplar aras› ikili iliflkiler anlaml› olarak kabul edildi (p< 0.05).
Bu konuda Calabrese ve arkadafllar›, TGF-β1’in serum seviyelerinin s›ras› ile KG, KHBV ve SHG olmak üzere yükseldi¤ini saptam›fl ve parankimal
TGF-β1 ekspresyonu ile inflamatuvar ve fibrozis
skorlar› aras›nda belirgin bir korelasyon oldu¤unu gözlemlemifllerdir (15). Yine Flisiak ve arkadafllar› ile Yoo ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmalarda, HBV infeksiyonlu hastalar aras›nda yüksek
TGF-β1 seviyelerinin hepatik hasar›n derecesi ile
orant›l› oldu¤unu, akut viral hepatit patogenezinde TGF-β1’in önemli bir rol oynad›¤›n› ve mekanizma veya etyoloji ile iliflkisiz oldu¤unu göstermifllerdir (16,17). TGF-β1’in karaci¤er rejenerasyonunda hepatosit proliferasyonunu inhibe
etti¤ini ve karaci¤er sirozunda hepatositler taraf›ndan ECM proteinlerinin üretimini stimüle etti¤ini; fibrozis ile TGF-β1’in artt›¤›n› aç›klam›fllard›r.
87
‹kiz S ve ark.
Çal›flmam›zda, TNF-α’n›n serum seviyelerinin en
düflükten bafllayarak s›ras›yla; KG, HBVT, AHBV,
KHBV ve en yüksek olarak SHG’nin izledi¤ini tespit ettik. Bilindi¤i gibi sitokinler, özellikle TNF-α,
inflamatuvar cevab›n regülasyonu ve organ fonksiyonlar›n›n homeostazisine kat›lan moleküller
aras›nda kompleks bir a¤ oluflturur. Sitokinler
karaci¤erde devam eden büyüme ve rejenerasyon, viral karaci¤er hastal›¤› gibi inflamatuvar
proçesler, karaci¤er fibrozisi ve siroz gibi fizyolojik ve patolojik proçeslerin koordinasyonunu
sa¤lar. Tüm bunlar›n ›fl›¤›nda, TNF-α serum seviyeleri ile gözlenen klinik tablolar ve prognoz aras›nda korelasyon kurulabilece¤i ve karaci¤er
hastal›¤›n›n aktivitesi ile TNF-α’n›n serum düzeyinin iliflkili olabilece¤i düflünüldü. ‹statistiksel
olarak de¤erlendirildi¤inde, TNF-α için KHBV’li
grup ile SHG aras›ndaki iliflki anlams›z bulunurken, di¤er gruplar aras› ikili iliflkiler anlaml› olarak kabul edildi (p< 0.05).
Fang ve arkadafllar› ile Xu ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmalarda, HBV infeksiyonlu hastalarda TNFα’n›n karaci¤er üzerindeki etkilerini immünhistokimyasal olarak araflt›rm›fl ve TNF-α’n›n KHBV infeksiyonlu hastalarda karaci¤erde aktive edildi¤ini göstermifllerdir (4,18). TNF-α’n›n serum seviyelerinin özellikle karaci¤er histolojisi ile korelasyon gösterdi¤ini, hepatoselüler nekrozda TNFα’n›n önemli rol oynad›¤›n› ve bu seviye ile klinik
tablo ve prognoz aras›nda korelasyon oldu¤unu
bildirmifllerdir.
Yine Missale ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada, proinflamatuvar ve sitotoksik etkileri nedeni
ile TNF-α serum seviyelerinin akut hepatitte art›fl
gösterdi¤ini ve kronikleflme ile TNF-α serum seviyelerinin artt›¤›n› bildirmifllerdir (2). Bozkaya ve
arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, KHBV infeksiyonlu hastalar› hastal›¤›n aktivitesine göre dört
gruba ay›rm›fl ve sonuçta TNF-α serum seviyelerinin karaci¤er hastal›¤›n›n aktivitesi ile iliflkili oldu¤unu göstermifllerdir (19). Sheron ve arkadafllar› ise yapt›klar› bir çal›flmada, TNF-α üretiminin
HBsAg ve HBeAg pozitif hastalarda normal kontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda belirgin art›fl oldu¤unu, AST düzeyi veya histolojik aktivite ile de¤il, HBV-DNA seviyesi ile korelasyon oldu¤unu,
sonuç olarak da viral infeksiyonun aktivitesi ile
TNF-α serum seviyelerinin artt›¤›n› bildirmifllerdir (6). Çeflitli araflt›rmac›lar yapt›klar› çal›flmalarda TNF-α seviyelerinin karaci¤er hastal›¤›n›n
aktivitesi ile korelasyon gösterdi¤ini ve bu art›fl›n
88
HBV replikasyon seviyesine de¤il, karaci¤er hastal›¤›n›n aktivitesine ba¤l› oldu¤unu ifade etmifllerdir (20-22).
Çal›flma gruplar›m›z aras›nda MMP-2 ve MMP-9
düzeylerinin klinik aç›dan farkl›l›k olup olmad›¤›n›n incelenmesi de hedeflendi.
MMP-9’un serum seviyelerini inceledi¤imizde,
KG’ye göre HBVT olan grupta hafif bir art›fl görülmüfl olup; AHBV infeksiyonlu grupta ise bariz bir
düflüfl saptanm›flt›r. Yine KG ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda aralar›nda çok fazla fark olmamakla beraber,
SHG’de daha yüksek olmak üzere, KHBV infeksiyonlu grup ve SHG’de belirgin flekilde artm›fl
MMP-9 serum düzeyleri saptand›. Yap›lan istatistiksel de¤erlendirmede MMP-9 için kontrol grubu
ile SHG, AHBV’li grup ile KHBV ve SHG aras›ndaki
iliflki anlaml› olup, di¤er gruplar aras› ikili iliflkiler
anlams›z olarak bulundu (p >0.05). Bu MMP-9’un
SHG ve KHBV infeksiyonlu grupta kontrol grubuna k›yasla anlaml› yükselifli ile aç›klanabilir.
KHBV infeksiyonlu ve sirozlu hastalarda MMP-9
serum düzeyleri tan› ve izlem için kullan›labilir.
MMP-2 için bulunan sonuçlar incelendi¤inde; KG
grubuna göre HBVT olan grupta hafif, KHBV infeksiyonlu grupta ise HBVT olan gruba k›yasla bir
miktar yükselme tespit edildi. Yine KG ile k›yasland›¤›nda AHBV infeksiyonlu olan grupta belirgin say›labilecek bir düflüfl ve bundan daha
önemlisi SHG’de pik say›labilecek bir yükselme
gözlemlendi. Sonuçlar istatistiksel aç›dan incelendi¤inde MMP-2 için KG ile HBVT ve AHBV’li
grup, HBVT ile AHBV’li grup aras›ndaki iliflki anlams›z olup, di¤er gruplar aras› ikili iliflkiler anlaml› kabul edildi (p< 0.05). MMP-2’nin karaci¤er
sirozunun tan› ve izleminde, olgunun ciddiyeti ve
aktivitesi hakk›nda bilgi verebilecek bir belirteç
olarak kullan›labilece¤i söylenebilir.
Kwon ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada,
plazma MMP-2 aktivitesi sirozlu hastalarda KG ve
KHBV grubuna göre bariz olarak yüksek bulunmufltur (23). Plazma MMP-9 aktivitesi ise sirozlu
hastalarda kontrol grubuna göre belirgin olarak
yüksekti, ancak kronik hepatitli veya HSK’l› hastalardan farkl› de¤ildi. Koulentaki ve arkadafllar›n›n
yapt›¤› bir çal›flmada ise, KG ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda AHBV’li hastalarda bütün MMP’lerin serum
konsantrasyonlar›nda belirgin düflüfl saptanm›fl
olup, MMP-2 serum seviyelerinin AHBV ile k›yasland›¤›nda artmad›¤›, ancak kronik hepatit ve karaci¤er sirozlu hastalarda artt›¤› bildirilmifltir
(24). Yin ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada,
HBV infeksiyonuna ba¤l› karaci¤er fibrozisi ve erken siroz tespit edilen 88 hasta incelenmifl olup,
MMP-2’nin hepatik fibrozisin derecesi ile pozitif
olarak korele oldu¤u ve serum fibrozis belirteci
olarak kullan›labilece¤i belirtilmifltir (25). Yine
Chung ve arkadafllar› çal›flmalar›nda, KG ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda KHBV infeksiyonlu hastalar›n serum MMP-2 konsantrasyonlar›nda hafif bir yükselme, KHBV’li hastalar›n serum MMP-9 konsantrasyonlar›nda bariz bir art›fl mevcudiyeti gözlemlemifllerdir (7). Ayn› çal›flmada MMP-2 seviyeleri
AHBV’li hastalarda KG ile benzer seviyede saptanm›fl, kronik hepatit ve sirozlu hastalarda artt›¤› tespit edilmifltir.
Sonuç olarak; inflamatuvar olaylarda önemli rol
oynad›¤› bilinen bir sitokin olan IL-18’in, AHBV infeksiyonunda belirgin olmak üzere KHBV infeksiyonunda da artmas›; HBV infeksiyonlar›nda IL18’in inflamasyonun bir göstergesi olarak kullan›labilece¤i söylenebilir.
Çal›flmam›zda inflamasyonun fliddetlenmesinde
görev alan ve yara iyileflmesinin h›zlanmas›n›
(fibroblast ço¤almas›n› ve revaskülarizasyonu indükleyerek), fibrozis geliflimini (uzun süreli etkide) ve ECM’nin regülasyonunu sa¤lad›¤› bilinen
bir sitokin olan TGF-β1’in hepatik hasar›n derecesi ile orant›l› olarak artt›¤›, inflamatuvar olaylar
ve fibrozis derecesi ile korele bir flekilde serum
seviyesinin yükseldi¤i saptanm›flt›r.
TNF-α serum seviyeleri ile klinik tablo ve prognoz
aras›nda korelasyon kurulabilece¤i ve karaci¤er
hastal›¤›n›n aktivitesi ile TNF-α’n›n serum düzeyinin iliflkili olabilece¤i düflünülmüfltür.
Karaci¤er hastal›¤›n›n her aflamas›nda MMP aktivitesinde belirgin de¤ifliklik olmas› nedeni ile bu
parametrelerin her birinin karaci¤er hastal›¤›n›n
progresyonunun takibi için kolay uygulanabilen
testler olabilece¤i, özellikle sirozlu hastalarda
MMP-2 olmak üzere, KHBV infeksiyonlu hastalarda MMP-2 ve MMP-9 serum düzeylerinin tan› ve
izlem için kullan›labilece¤i söylenebilir.
KAYNAKLAR
1.
Uzun Ö, Ünal S. Güncel Bilgiler Iş›ğ›nda İnfeksiyon Hastal›klar›. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi,
2002; 2: 561-3.
2.
Missale G, Ferrari C, Fiaccadori F. Cytokine mediators in acute inflammation and chronic course
of viral hepatitis. Ann Ital Med Int 1995; 10: 14-8.
3.
Kimura K, Kakimi K, Wieland S, Guidotti LG, Chisari FV. Interleukin-18 inhibits hepatitis B virus
replication in the livers of transgenic mice. J Virol
2002; 76: 10702-7.
4.
Xu XW, Lu MH, Tan DM. Association between tumour necrosis factor gene polymorphisms and the
clinical types of patients with chronic hepatitis B
virus infection. Clinical Microbiology & Infection
2005; 11: 691.
5.
K›l›çturgay K, İmmünoloji 2003. 3. Bask›. Ankara:
Nobel & Güneş T›p Kitabevi, 2003: 113-53.
6.
Sheron N, Lau J, Daniels H, et al. Increased production of tumour necrosis factor alpha in chronic
hepatitis B virus infection. J Hepatol 1991; 12:
241-5.
7.
Chung TW, Kim JR, Suh JI, et al. Correlation between plasma levels of matrix metalloproteinase
(MMP)-9/MMP-2 ratio and alpha-fetoproteins in
chronic hepatitis carrying hepatitis B virus. J
Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 65.
8.
Ljumovic D, Diamantis I, Alegakis AK, Kouroumalis EA. Differential expression of matrix metalloproteinases in viral and non-viral chronic liver diseases. Clinica Chimica Acta 2004; 349:
203-11.
9.
Vihinen P, Ala-aho R, Kahari VM. Matrix metalloproteinases as therapeutic targets in cancer.
Curr Cancer Drug Targets 2005; 3: 203-20.
10. Tabak F, Bal›k İ, Tekeli E. Viral Hepatit 2005. Ankara: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2005; 127-51.
11. Wong JB, Bennett WG, Koff RS, Pauker SG. Pretreatment evaluation of chronic hepatitis C. JAMA
1998; 280: 2088-93.
12. Yumoto E, Higashi T, Nouso K, et al. Serum gamma-interferon-inducing factor (IL-18) and IL-10
levels in patients with acute hepatitis and fulminant hepatic failure. J Gastroenterol Hepatol
2002; 17: 285-94.
13. Eichiro Y, Toshihiro H, Kazuh›ro N, et al. IL-8 and
IL-10 in acute hepatitis. J Gastroenterol Hepatol
2002; 17: 285.
14. Wen W, Zhang L, Xiao H. The transcription and
expression of IL-18 gene in HBV infectors. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2001; 81: 655-8.
15. Calabrese F, Valente M, Giacometti C, et al. Parenchymal transforming growth factor beta-1: Its
type II receptor and Smad signaling pathway correlate with inflammation and fibrosis in chronic liver disease of viral etiology. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1302-8.
16. Flisiak R, Prokopowicz D, Jaroszewicz J, Flisiak I.
Plasma transforming growth factor-ss(1) in acute
viral hepatitis. Med Sci Monit 2005; 25: 304-8.
89
‹kiz S ve ark.
17. Yoo YD, Ueda H, Park K, et al. Regulation of
transforming growth factor-beta 1 expression by
the HBV X transactivator. Role in HBV pathogenesis. J Clin Invest 1996; 15: 388-95.
23. Kwon OS, Lim do Y, Kwon KA, et al. Clinical usefulness of plasma activities of gelatinase (matrix
metalloproteinase-2 and 9) in chronic liver disease. Taehan Kan Hakhoe Chi 2003; 9: 222-30.
18. Fang JW, Shen WW, Meager A, Lau JY. Activation
of the tumor necrosis factor-alpha system in the liver in chronic hepatitis B virus infection. Am J
Gastroenterol 1996; 4: 748-53.
24. Koulentaki M, Valatas V, Xidakis K, Kouroumalis
A, Petinaki E, Kouroumalis E. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in acute viral hepatitis. J Viral Hepatitis 2002; 9:189-93.
19. Bozkaya H, Bozdayi M, Turkyilmaz R, et al. Circulating IL-2, IL-10 and TNF-alpha in chronic hepatitis B: Their relations to HBeAg status and the activity of liver disease. Hepatogastroenterology
2000; 47: 1675-9.
25. Yin SS, Li XM, Wang BE, Wang TL, Jia JD, Qian
LX. The relationship of serum metalloproteinase
with the severity of liver fibrosis and inflammation.
Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2004; 12: 666-8.
20. Yuan AL, Luo YH, Liu SD. Tumor necrosis factor
alpha levels in patients with chronic liver diseases
and its relationship to pathogenesis. Zhonghua Nei
Ke Za Zhi 1994; 33: 672-4.
YAZIfiMA ADRES‹
21. Zhang W, Yue B, Wang GQ, Lu SL. Serum and ascites levels of macrophage migration inhibitory
factor, TNF-alpha and IL-6 in patients with chronic virus hepatitis B and hepatitis cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1: 577-80.
Dr. Ömer COfiKUN
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
ANKARA
22. Hussain MJ, Lau JY, Williams R, Vergani D. Hepatic expression of tumour necrosis factor-alpha
in chronic hepatitis B virus infection. J Clin Pathol
1994; 47: 1112-5.
90
Araflt›rma
‹zmir ‹li Lise Ö¤rencilerinde HBsAg
Seroprevalans›
Banu KARACA, Hüseyin TARAKÇI, Erhan TÜMER
‹zmir Büyükflehir Belediyesi Eflrefpafla Hastanesi, ‹ZM‹R
ÖZET
Hepatit B virüsü (HBV) önemli viral hepatit etkenlerinden biri olup, kronik hepatit, siroz ve karaci¤er kanseri gibi hayat› tehdit eden ciddi hastal›klara neden olabilmektedir. Ülkemizde HBsAg seroprevalans›n› araflt›ran çal›flmalarda, HBsAg prevalans› %0.8-14.3 aras›nda de¤iflmekte ve ortalama tafl›y›c› say›s›n›n 4 milyon oldu¤u bildirilmektedir. Bu çal›flmada, ‹zmir ilinde lise ö¤renci grubunda HBsAg seropozitivite oran› ve seropozitiviteyi etkileyen
faktörler araflt›r›ld›. Çal›flmaya 7237 ö¤rencinin serum örnekleri al›nd›. Bu örneklerde ticari ELISA kitleri ile (Abbott Axsym System-ABD) HBsAg ve anti-HBs çal›fl›ld›. HBsAg pozitif saptananlarda ayr›ca HBeAg, anti-HBe, antiHBc total ve anti-HBc IgM testleri yap›ld›. Doksan sekiz (%1.35) olguda HBsAg pozitifli¤i ve 1365 (%18.86) olguda
ise anti-HBs pozitifli¤i saptand›. ‹zmir ili lise ö¤rencilerindeki HBsAg seropozitivite oranlar›, orta endemisite grubunda olan ülkemiz verileriyle uyumlu olarak de¤erlendirildi. Yap›lan anket sonuçlar›na göre HBsAg pozitifli¤i düflük gelir düzeyi, annede HBsAg pozitifli¤i ve aile geniflli¤i ile anlaml› olarak iliflkili bulundu. Sonuç olarak, özellikle yüksek riskli davran›fllar› olan adölesan yafl grubunun HBsAg pozitifli¤i aç›s›ndan de¤erlendirilmesinin uygun
olaca¤› düflünüldü.
Anahtar Kelimeler: HBsAg seroprevalans›, lise ö¤rencileri.
SUMMARY
The HBsAg Seroprevalence Among High School Students in Izmir
The HBV being one of the most important cause of viral hepatitis can progress to life threatening processes as chronic hepatitis, cirrhosis and liver cancer. There are studies determining HBsAg seropositivity rate among large populations, in our country. In these studies, HBsAg prevalence is known as 0.8%-14.3% and it is tought that there are
approximately 4 million HBV carrier state. In this study HBsAg seropositivity rate among high school students in Izmir and the factors affecting the seropositivity state are studied. 7237 high school students’ serum samples were
included to the study. In these samples HBsAg, anti-HBs parameters were studied with commercially available ELISA kits (Abbott Axsym System-United States). In the serums that were HBsAg positive also HBeAg, anti-HBe, antiHBc total and anti-HBc IgM were tested. The seropositivity of HBsAg and anti-HBs were 98 (1.35%) and 1365
(18.86%) respectively. The seropositivity rate of HBsAg in high school students of Izmir is found corelated with our
country which is in intermediate endemicity group in the world. According to the questionnarie applied to the students and their parents, the seropositivity rate of HBsAg is found related with low income level, history of HBsAg
91
Karaca B ve ark.
seropositivity of the child’s mother and large number of family members. Adolescents who have risky behaviour
should be evaluated for HBsAg seropositivity.
Key Words: HBsAg seroprevalence, high school students.
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) infeksiyonu, tüm dünyada
ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k problemidir. Virüs
dünyada 2 milyar kifliyi infekte etmifltir ve kronik
infekte olgu say›s› yaklafl›k olarak 350 milyon olarak bildirilmektedir. Dünyada tüm siroz ve karaci¤er kanserinden yaflam›n› yitirenlerin 1 milyonu
HBV kaynakl› olgulard›r (1,2). HBV infeksiyonu,
tüm ölümler de¤erlendirildi¤inde 10. s›radaki
ölüm nedeni olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (3). Ülkemizde yaklafl›k olarak 4 milyon HBsAg tafl›y›c›s›
oldu¤u bildirilmektedir (4). Türkiye’de yenido¤anlara devlet taraf›ndan 1998 y›l›ndan itibaren
rutin afl›lama program› uygulanmaya bafllanm›fl
olmakla birlikte, HBV infeksiyonunun adölesan ve
eriflkin yafl gruplar›ndaki epidemiyolojisini ayd›nlatacak daha çok çal›flmaya ihtiyaç vard›r (5). Ülkemizde nüfusun %21.6’s› adölesan yafl grubudur
(6). Amerika, ‹talya gibi geliflmifl ülkelerde yap›lan
çal›flmalarda, özellikle adölesan yafl grubunda
HBsAg pozitiflik oranlar›n›n artt›¤› ve bunun da
güvenilir olmayan cinsel iliflki, damar içi ilaç kullan›m› ve bu yafl grubunun bilgi yetersizli¤ine ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir (7,8). Dünya Sa¤l›k Örgütü
(DSÖ) Avrupa Viral Hepatit Kontrolü Çal›flma Grubu 1991 y›l›nda yapt›¤› bildiride, yenido¤an ve
adölesan yafl gruplar›n›n hepatit B aç›s›ndan afl›lanmas›n›n önemini vurgulam›flt›r (9).
Bu çal›flmada, lise ö¤rencilerinde HBsAg seropozitivite oran›n› saptayarak tafl›y›c›l›k durumunu
etkileyen baz› faktörleri belirlemeyi amaçlad›k.
MATERYAL ve METOT
fiubat-Nisan 2005 tarihleri aras›nda ‹zmir ili Bornova ilçesinin de¤iflik bölgelerindeki sekiz lisenin
ö¤rencileri hepatit B serolojik mark›rlar› aç›s›ndan tarand›. Ö¤rencilerden; demografik veriler,
sosyo-ekonomik düzey, aile üye say›s›, aile karaci¤er hastal›¤› öyküsü parametrelerini içeren bir anketi aileleriyle birlikte doldurmalar› istendi. Asgari ücret ve alt›nda geliri olan grup düflük gelir grubu, aile üye say›s› befl ve daha üzeri olanlar ise genifl aile olarak tan›mland›. Ö¤rencilerden toplam
7237 serum örne¤i al›nd›. Çal›flmaya al›nan ö¤rencilerden al›nan 10’ar mL’lik kan örnekleri, ‹zmir
Büyükflehir Belediyesi Eflrefpafla Hastanesi Mikro-
92
biyoloji Laboratuvar›nda santrifüj edildi. Örneklerde HBsAg, anti-HBs testleri ticari olarak elde
edilen ELISA kitleri (Abbott Axsym System-ABD)
ile çal›fl›ld›. HBsAg pozitif saptanan ö¤rencilerde
ayn› yöntemle HBeAg, anti-HBe, anti-HBc total, anti-HBc IgM testleri yap›ld›.
Araflt›rman›n veri analizinde SPSS ve Stat-calc
programlar› kullan›ld›.
BULGULAR
Bu çal›flmada lise ö¤rencilerinden toplam 7237
serum örne¤i al›nd›. Ortalama yafl 16.5 (15-18 y›l)
idi. Ö¤rencilerin 4667 (%64.49)’si k›z ve 2570
(%35.51)’i erkekti. HBsAg ve anti-HBs pozitifli¤i
s›ras›yla 98 (%1.35) ve 1365 (%18.86) olarak saptand›. K›z ö¤rencilerin 47 (%1.00)’sinde erkek ö¤rencilerin ise 51 (%1.98)’inde HBsAg pozitifti
(Tablo 1). HBsAg pozitif olan ö¤rencilerde; HBeAg, anti-HBe, anti-HBc total ve anti-HBc IgM pozitiflikleri ise s›ras›yla 82 (%83.67), 16 (%16.33), 98
(%100), 0 (%0) olarak belirlendi (Tablo 2). Ö¤rencilerin 5774 (%79.78)’ünde HBsAg ve anti-HBs negatif idi.
Tablo 1. HBsAg ve anti-HBs’nin seropozitivite
oranlar›.
Sayı (n)
Kız (4667)
Erkek (2570)
HBsAg pozitif
olgu sayısı
n
%
47
1.00
Anti-HBs pozitif
olgu sayısı
n
%
823 17.63
51
1.98
542
21.09
Toplam (7237) 98
1.35
1365
18.86
Tablo 2. HBsAg pozitif grubun di¤er serolojik
verileri.
Parametre
HBeAg pozitifliği
Anti-HBe pozitifliği
Anti-HBc total pozitifliği
Anti-HBc IgM pozitifliği
n
82
16
98
0
%
83.67
16.33
100
0
‹zmir ‹li Lise Ö¤rencilerinde HBsAg Seroprevalans›
HBsAg pozitifli¤i saptanan ö¤rencilerin 68
(%69.39)’inde yap›lan ankette gelir düzeyi düflük
bulundu (p< 0.05). Ayr›ca bu ö¤rencilerin 75
(%76.53)’inin annesinde HBsAg pozitifli¤i saptand› (p< 0.05). Buna ek olarak, ayn› evi paylaflan aile bireyi say›s›n›n fazla oldu¤u ö¤rencilerde,
HBsAg seropozitivitesi yüksek bulundu (p< 0.05).
HBsAg pozitif saptanan ö¤rencilerin 67
(%68.37)’sinin aile üye say›s› befl ve üzerinde olarak belirlendi.
TARTIfiMA
Ülkemiz dünyadaki HBsAg seropozitifli¤i aç›s›ndan, orta düzeyde endemik bölgeler (%2-8) aras›nda yer almakla birlikte, seroprevalans; Türkiye’deki farkl› co¤rafi bölgelere göre %0.8-14.3
oranlar› aras›nda de¤ifliklik göstermektedir
(10,11). Köseo¤lu ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
14-21 yafllar›ndaki bireylerde HBsAg prevalans›
%5.0 olarak belirlenmifltir (12). Tansu¤ ve arkadafllar› 1999 y›l›nda ‹zmir H›fz›ss›hha Enstitüsünde 24.108 kifli üzerinde yapt›klar› çal›flmada, 1620 yafl aras›ndaki erkeklerde HBsAg pozitifli¤ini
%6.3 olarak saptam›fllard›r (13). Genel olarak Türkiye’de yap›lan çal›flmalar bölgesel farkl›l›klar
göstermekle birlikte, 10 yafl ve üzerinde HBV ile
karfl›laflma riskinin artt›¤›n› göstermektedir (14).
Yaflam boyunca HBV infeksiyonuyla karfl›laflma
oran› ise %20-60’t›r (15,16).
Okullar, askeri birlikler, yat›l› okullar ve yurtlar gibi toplu yaflan›lan yerler HBV bulafl› aç›s›ndan
risk tafl›maktad›r. Biz, lise ö¤rencilerinde HBsAg
seropozitivite oranlar›n› saptamak ve infeksiyonun tafl›y›c›l›k durumunu etkileyen baz› faktörleri
incelemek istedik. Bu çal›flmada HBsAg seropozitiflik oran›n› %1.35 olarak saptad›k, ki bu ülkemizde yap›lm›fl çal›flmalarda saptanan de¤erlerin alt
s›n›r›ndad›r. Bunun nedeni de ‹zmir’in Türkiye’nin sosyo-ekonomik olarak geliflmifl kentlerinden biri olmas› olabilir. Lee ve arkadafllar›, Kore’de seropozitivite oranlar›n› 10 yafl üzerindeki
erkeklerde %5.1, k›zlarda ise %4.1 olarak bulmufltur (17). Sypsa ve arkadafllar›, Yunan iflçilerde anti-HBc ve HBsAg prevalanslar›n› %19.9 ve %2.6
olarak bildirmifllerdir (18).
Çal›flmaya al›nan gruba yap›lan ankette, HBsAg
pozitifli¤i saptananlar›n %69.39’unun gelir düzeyi
düflük olarak belirlendi. Sypsa ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda da düflük gelir seviyesine sahip
grupta, daha yüksek düzeyde seropozitivite saptanm›flt›r (18). Bunun nedeni, ayn› evi paylaflanla-
r›n say›s›n›n çoklu¤u, çevre ve kiflisel hijyenin kötü olmas› olabilir. Bunlara ek olarak yüksek sosyo-ekonomik düzeydeki bireyler t›bbi deste¤e,
afl›lama ve takip hizmetlerine daha rahat flartlarda ulaflabilmektedir. Bu da seropozitivite oranlar›n›n yüksek sosyo-ekonomik düzeydeki grupta
neden daha düflük oldu¤unu aç›klayacak bir di¤er neden olabilir. Lee ve arkadafllar›, Szmuness
ve arkadafllar›, Pasquini ve arkadafllar›, Toukan
ve arkadafllar› da, HBV infeksiyonu s›kl›¤›n›n düflük sosyo-ekonomik düzeyle iliflkili oldu¤unu bildirmektedir (17,19-21).
Çal›flmam›zda, annesinde HBsAg pozitifli¤i saptananlarda HBsAg seropozitifli¤i yüksek bulunmufltur. Bu, gebelik s›ras›nda anneden bebe¤e bulafl›n
yan› s›ra, hastal›¤›n yak›n temastaki riskli davran›fllarla da bulaflabilece¤ini desteklemektedir. Yani bulafl prenatal, natal ya da postnatal olabilir.
Yapt›¤›m›z çal›flmada aile büyüklü¤ü ve HBsAg seropozitivitesi aras›nda güçlü bir iliflki bulduk. Bu
sonuç, düflük sosyo-kültürel düzey, düflük gelir
düzeyi ve aile içi yak›n temasla ilgili olabilir (1).
Çal›flmam›zda anti-HBs seropozitivitesini %18.86
oran›nda saptad›k. Türkiye’de yap›lan farkl› çal›flmalarda bu oran %2.4-48.7 olarak belirtilmektedir
(22,23). Köseo¤lu ve arkadafllar› adölesan yafl
grubunda yapt›klar› çal›flmalar›nda, anti-HBs prevalans›n› %12.2 olarak bulmufllard›r (12). Günümüzde art›k Amerika, ‹talya ve Fransa gibi pek
çok geliflmifl ülke, tüm adölesanlar›na yönelik hepatit B aç›s›ndan afl›lama programlar› gelifltirip
bunlar› uygulamaya çal›flmaktad›r (24,25).
HBsAg pozitif olgularda HBeAg pozitifli¤ini
%83.67, anti-HBe pozitifli¤ini ise %16.33 olarak
bulduk. Mendy ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, 1-19 yafl grubundaki HBsAg pozitif olgular›n 5,
5-9 ve 10-19 y›ll›k takiplerinde HBeAg serokonversiyonunu araflt›rm›fllard›r. On befl-on dokuz yafl
grubunda HBeAg serokonversiyonunu ilk befl y›ll›k takipte %25 olarak saptam›fllard›r (26).
Sonuç olarak, özellikle yüksek riskli davran›fllar›
bulunan adölesan yafl grubu HBV infeksiyonu aç›s›ndan rutin olarak de¤erlendirilmeli ve tafl›y›c›l›k, siroz, karaci¤er kanseri ve di¤er öldürücü
komplikasyonlar›n önlenmesi için virüs ile temas› olmayanlar afl›lanmal›d›r. Asemptomatik bireylerde kronik hepatit B infeksiyonunun saptanmas› ve etkin tedavilerin zaman›nda bafllanmas› için
toplumun genifl kesimlerini ve anket bilgilerini
içeren çal›flmalar planlanmal›d›r.
93
Karaca B ve ark.
KAYNAKLAR
1.
Kane M. Global programme for control of hepatitis B infection. Vaccine 1995;13(Suppl 1): 47-9.
2.
WHO Fact sheet 24, available at www.who.int. Accessed July 26, 2005.
3.
Lavachy D. J Viral Hepat 2004; 11: 97-107.
4.
Yenen OS. Hepatit B. Topçu Wilke A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar›. 1. Bask›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996: 664-91.
16. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler).
Viral Hepatit 2003. Ankara: Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003: 10-55.
17. Lee DH, Kim JH, Nam JJ, Kim HR, Shin HR. Epidemiological findings of hepatitis B infection based on 1998 National Health and Nutrition Survey
in Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 457-62.
5.
Sağl›k Bakanl›ğ› Temel Sağl›k Hizmetleri Genel
Müdürlüğü. Hepatit B hk. Haziran 1998 tarih ve
6859 say›l› genelge.
18. Sypsa V, Hadjipaschali E, Hatzakis A. Prevalence,
risk factors and evaluation of a screening strategy
for chronic hepatitis C and B infections in healthy
company employees. European Journal of Epidemiology 2001; 17: 721-8.
6.
Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etkinlikleri Enstitüsü, Measure DHs Macro Int. Inc. Nüfus ve Sağl›k
Araşt›rmas› 1998: 1999.
19. Szmuness W. Recent advances in the study of epidemiology of hepatitis B. Am J Pathol 1975; 81:
629-50.
7.
Bonanni P, Colomai R, Gasparini R, et al. Impact
of routine infant and adolescent hepatitis vaccination in Tuscany, Central Italy. Pediatr Infect Dis J
1999: 677-82.
20. Pasquini P, Kahn HA, Pileggi D, Pana A, Terzi J.
Guzzanti E. Prevalence of hepatitis B markers in
Italy. Am J Epidemiol 1983; 118: 699-709.
8.
Hepatitis B. Red Book Report of the Committee on
Infectious Diseases. 23rd ed. Amer Acad Pediatr
1994: 224-38.
21. Toukan AL, Sharaiha ZK, Abu-el-rub OA, et al.
The epidemiology of hepatitis B virus among family members in the middle east. Am J Epidemiol
1990; 132: 220-32.
9.
Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of
hepatitis B vaccination into national immunisation
programmes. Viral Hepatitis Prevention Board.
BMJ 1997: 314: 1033-6.
22. Hac›mustafaoğlu M, Çelebi S, Sad›koğlu G ve ark.
Çocuklarda hepatit B prevalans›. 4. Pediatrik
Gastroenteroloji ve Beslenme Kongresi Kongre
Kitapç›ğ›, Bursa. 2000: 249.
10. WHO. Geographical Prevalance of HBsAg. 1996.
www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htlms/hepbprev.htm
23. Pahsa A. Üzsoy MF, Altunay H, Koçak N, Ekren Y,
Çavuşlu Ş. İstanbul’da hepatit B ve C seroprevalans›. Gülhane T›p Dergisi 1999; 41: 325-30.
11. Tosun S, Deveci S, Kaplan Y, Kas›rga E. Manisa
İlindeki Çocuklarda Universal (Kitlesel) Hepatit
B Aş›lamas› Öncesi ve Sonras› Hepatit B Virüs
Prevalans›n›n Araşt›r›lmas›. 9. Ulusal Viral Hepatit Kongresi. Poster Sunumu. Kongre Kitab›.
2008: 185.
24. Metin B. Dünya Sağl›k Raporu. T.C. Sağl›k Bakanl›ğ› 1998: 4-64.
12. Köseoğlu Ö, Bayraktar Güngör N, Darka Ö, Günalp A. Adölesan yaş grubu erkek öğrencilerde hepatit B seroepidemiyolojisi ve ilişkili risk faktörleri. Viral Hepatit Dergisi 2004; 2: 82-8.
13. Tansuğ Ş, Düzgüns›vac› E, Ünal Z, Güvel H. Hepatit B virüs infeksiyonunun seroepidemiyolojik araşt›rmas›. Viral Hepatit Dergisi 1999; 2: 96-109.
14. Otkun M, Erdoğan MS, Otkun Tatman M, Akata F.
Edirne’de çocukluk çağ›nda hepatit B virüsü ile
karş›laşma yaş› ve etkili faktörler. İnfeksiyon Dergisi 2001; 15: 167-74.
25. Krahn M. Costs and cost effectiveness of a universal, school based hepatitis B vaccination program.
Am J Public Health 1998; 88: 1638-44.
26. Mendy ME, McConcey SJ, Sande Vander MA, et
al. Changes in viral load and HBsAg and HBeAg
status with age in HBV chronic carriers in the
Gambia. Virol J 2008 16; 5: 49.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Banu KARACA
‹zmir Büyükflehir Belediyesi
Eflrefpafla Hastanesi
‹ZM‹R
15. Bilgiç A, Özacar T. Hepatit B virusu. Topçu Wilke
A, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfeksiyon
Hastal›klar› ve Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel
T›p Kitabevleri, 2002: 1350-70.
94
Araflt›rma
Bahad›r CEYLAN1, Muzaffer F‹NCANCI1, Cüneyt MÜDERR‹SO⁄LU2,
Ferda SOYSAL1, Gülhan EREN1
1 SB
2
‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i,
SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹STANBUL
ÖZET
Bu çal›flman›n amac› anti-HDV pozitifli¤i bulunan olgular›n uzun süreli takip sonuçlar›n›n irdelenmesidir. Bu geriye dönük çal›flmaya ELISA yöntemi ile anti-HDV pozitifli¤i bulunan olgular al›nd›. Bu olgular Ocak 2001-Ocak 2008
tarihleri aras›nda poliklinikte takip edilmiflti. Olgular›n bafllang›ç yafl, cinsiyet, beden kitle indeksi, fibroz skoru,
Knodell skoru, HDV-RNA pozitifli¤i, HBV-DNA pozitifli¤i, HCV ko-infeksiyonu varl›¤›, alkol kullan›m›, serum ALT
düzeyleri, HBeAg pozitifli¤i durumu ve tedaviye virolojik yan›t ve virolojik yan›t›n devaml›l›¤› dosya bilgilerinden
kaydedildi. On sekiz olgu (ortalama yafllar› 42 ± 13 y›l olan 9 (%50) kad›n ve 9 (%50) erkek çal›flmaya dahil edildi. Olgularda standart interferonla ortalama tedavi süresi 16 ± 5.11 ay (alt ve üst s›n›rlar 12-24) idi. Tedavi öncesinde 17 (%94) hasta HDV-RNA pozitif; 4 (% 22) hasta HBV-DNA pozitifti ve bir hastada HCV/HDV/HBV ko-infeksiyonu vard›. Yedi hasta 12 ay, üç hasta 16 ay ve üç hasta da 24 ay süreyle tedavi alm›flt›. Tedavinin 12. ay›, tedavi sonu ve tedavi sonras› birinci y›ldaki virolojik yan›t oranlar› s›ras›yla 7/12 (%58), 6/13 (%46) ve 3/10 (%30)
bulundu. Serum ALT düzeyi 90 U/L veya daha fazla olan olgular tedaviye 90 U/L’ den düflük olanlardan daha iyi
cevap veriyordu. Tedavi bafllang›c›ndan itibaren ortalama takip süresi 17.58 ± 13.26 ay (alt ve üst s›n›rlar 0.5-48)
idi. Tedaviyi tamamlayan 13 hasta içinde sadece 2 (% 15)’sinin takip süresi sonunda HDV-RNA negatif olduklar›
görüldü. Bu çal›flman›n sonuçlar› bize; 1. Standart interferonla tedavi edilen HDV ile infekte olgular›n yaklafl›k yar›s›nda (%46) tedavi sonu virolojik yan›t varken bu oran›n uzun süreli takip sonunda düflük (%15) oldu¤unu, 2. Serum ALT düzeyi 90 U/L’ den fazla olan olgular›n az olan olgulara göre tedavi sonu yan›tlar›n›n daha iyi oldu¤unu,
3. Tedavi öncesi parametrelerin tedavinin 12. ay›ndaki virolojik yan›tla iliflkili olmad›¤›n› ve 4. Tedavi öncesi parametrelerin tedavi sonras› birinci y›ldaki virolojik yan›tla iliflkili olmad›¤›n› düflündürmüfltür.
Anahtar Kelimeler: HDV, virolojik yan›t, interferon.
SUMMARY
Evaluation of Long-Term Follow-Up Results of the Patients with Anti-HDV Positivity
The aim of this study is to evaluate the natural long-term course of patients who had anti-HDV antibodies and to
determine the factors associated with virological response in standard interferon-treated patients with chronic HDV
infection. This retrospective study included patients who had anti-HDV positivity by ELISA. These patients were followed on an out-patient basis between January 2001 and January 2008. We recorded baseline age, gender, bodymass index, fibrosis score, Knodell score, HDV-RNA positivity, HBV-DNA positivity, HCV coinfection, alcohol abuse,
serum ALT levels, HBeAg positivity; virolojik response to treatment, duration of treatment and durability of response from their files. We compared the patient groups with and without virological response in terms of baseline pa-
95
Ceylan B ve ark.
rameters and duration of treatment. Eighteen patients [9 (50%) female and 9 (50%) males with a mean age of
42 ± 13 years] were included in this study. Mean treatment duration with standart interferon was 16 ± 5.11 months
(range 12-24). Seventeen (94%) patients had detectable HDV-RNA; four (22%) patients had detectable HBV-DNA
and one patient had HBV/HDV/HCV coinfection before treatment. Seven patients has been treated for 12 months;
three patients for 16 months and three patients for 24 months. Virological response at the twelfth months of treatment, at the end of treatment and, at the one year after treatment was achieved in 7/12 (58%), 6/13 (46%), and
3/10 (30%) of patients respectively. The patients with serum ALT levels higher than 90 U/L responded therapy better at the end of treatment than the patients with lower levels. Mean follow-up period after treatment initiation was
17.58 ± 13.26 months (range 0.5-48). Among 13 patients who had finished treatment, only 2 (15%) patients were
HDV-RNA negative at the end of follow-up period. Our results imply these: 1. In the patients treated with standard
interferon, virological response rate at the end of treatment was about half of the patients (46%), but at the end of
long follow-up period virological response was low (15%), 2. The patients with serum ALT levels higher than 90
U/L respond therapy better at the end of treatment than the patients with lower levels, 3. Baseline parameters were
not associated with virological response at the twelfth months of treatment and 4. Baseline parameters and treatment duration were not associated with virological response after one year of treatment.
Key Words: HDV, response, interferon.
G‹R‹fi
Kronik hepatit delta virüs (HDV) infeksiyonu en
az görülen ve en ciddi kronik hepatit formudur.
Kronik HDV infeksiyonunun olgular›n 2/3’ünde siroza yol açt›¤› ve siroz gelifliminin tek bafl›na görülen kronik HBV infeksiyonuna göre daha genç
yafllarda oldu¤u bildirilmifltir (1). Kronik HDV infeksiyonunda kullan›lan tek tedavi yöntemi olan
standart interferon (IFN) tedavisine yan›t literatürde oldukça farkl› oranlarda bildirilmifl ve kal›c› viral yan›t›n az görüldü¤ü öne sürülmüfltür (2).
Bu yaz›n›n amac›, anti-HDV pozitifli¤i nedeniyle
de¤erlendirmeye ald›¤›m›z olgular›n uzun süreli
takip sonuçlar›n›n irdelenmesi ve tedaviye yan›t›
belirleyen de¤iflkenlerin de¤erlendirilmesidir.
MATERYAL ve METOT
Çal›flmaya Al›nma Kriterleri
Bu çal›flmada, SB ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Kronik Hepatit Poliklini¤inde Ocak
2001-Ocak 2008 tarihleri aras›nda takip edilen anti-HDV pozitif olgular›n dosyalar› geriye dönük
olarak de¤erlendirildi.
Çal›flmadan D›fllanma Kriterleri
HIV infeksiyonu, intravenöz (IV) uyuflturucu kullan›m›, malignite, gebelik, karaci¤er transplantasyonu, otoimmün hepatit ve hemakromatozu olan
olgular çal›flmaya al›nmad›.
De¤erlendirmeye Al›nan Parametreler
Olgular›n yafl›, boyu, vücut a¤›rl›¤›, cinsiyeti, karaci¤er biyopsisinde histopatolojik aktivite indeksi (HA‹) ve fibroz skoru, polimeraz zincir re-
96
aksiyonu (PCR) yöntemi ile tedavi öncesi HDVRNA ve hepatit B virüsü (HBV)-DNA pozitifli¤i
olup olmad›¤›, HBeAg durumu, tedavi öncesi serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyleri, hepatoselüler karsinoma (HSK) geliflip geliflmedi¤i,
olgulara uygulanan tedavi rejimleri ve bu tedaviler s›ras›nda virolojik parametrelerde meydana
gelen de¤ifliklikler dosya bilgilerinden kaydedildi. Beden kitle indeksi (BK‹) kilogram cinsinden,
vücut a¤›rl›¤› metre cinsinden boyun karesine
bölünerek bulundu. Olgular serum ALT düzeyi
normal s›n›r›n üst s›n›r›n› iki kattan fazla geçenler ve geçmeyenler (≥ 90 U/L, < 90 U/L) olarak iki
gruba ayr›ld›.
Uygulanan Tedavi
Olgulara haftada üç kez 10 MU IFN-α2b veya haftada 3 kez 9 MU IFN-α2a olmak üzere iki farkl› tip
IFN tedavi rejimi uyguland›.
Tedaviye Virolojik Yan›t›n Tan›mlanmas›
IFN tedavisine virolojik yan›t PCR yöntemi ile
HDV-RNA negatifleflmesi olarak tan›mland›.
Karaci¤er Biyopsi Örneklerinin
De¤erlendirilmesi
Karaci¤er biyopsi örnekleri modifiye Knodell skoru kullan›larak de¤erlendirildi. Bu de¤erlendirmede dört parametre (periportal nekroz, portal inflamasyon, fibrozis ve intralobüler nekroz) 0’dan
4’e kadar derecelendirildi. Bu skorlama sisteminde toplam skorun 2 veya daha küçük oldu¤u olgular normal kabul edilirken; en kötü skor 16 olarak
belirlendi. Fibroz skoru 0’dan 4’e kadar derecelendirildi ve fibroz skorunun 4 olmas› siroz olarak
kabul edildi. Olgular Knodell skoru ≤ 8 ve > 8
olan ve fibroz skoru ≤ 2 ve > 2 olan olgular olarak
gruplara ayr›ld›.
HDV-RNA Ölçüm Yöntemi
HDV-RNA nested PCR yöntemiyle ölçüldü.
‹statistik hesaplamalarda SPSS-13 (SPSS Inc., Chicago, IL) istatistik paket program› kullan›ld›. Olgular›n yafl, ortalama takip süresi, tedavi süresi
ve BK‹ de¤erleri ortalama ± standart sapma ve en
küçük ve en büyük de¤er; Knodell skoru ve fibroz
skoru de¤erleri ortanca de¤erle birlikte en büyük
ve en küçük de¤er ve cinsiyet, HBeAg durumu,
HBV-DNA pozitifli¤i, serum ALT yüksekli¤i olup
olmamas›, alkol kullan›m durumu, Knodell skorunun yüksek olup olmamas› ve fibroz skorunun
yüksek olup olmamas› olgu say›s› ile birlikte yüzde de¤er olarak ifade edildi. Tedavinin 12. ay›nda,
tedavi sonu ve tedavi sonras› birinci y›l sonu virolojik yan›t ile kategorik de¤iflkenler aras›ndaki
iliflki ki-kare testi ile ve sürekli de¤iflkenler aras›ndaki iliflki Mann-Witney U testi ile de¤erlendirildi.
BULGULAR
1. Olgular›n Tedavi Öncesi Genel Özellikleri
Anti-HDV pozitif olan olgular›n dosyalar› geriye
dönük olarak incelendi¤inde yedi y›l içinde anti-
HDV pozitifli¤i olan 18 olgunun takip edildi¤i görüldü. Olgular›n genel özellikleri Tablo 1’ de özetlenmifltir. Ortalama takip süresi 17.58 ± 13.26 ayd› (en küçük ve en büyük de¤er s›ras›yla 0.5 ve
48). Olgular›n 9 (%50)’u kad›n ve 9 (%50)’u da erkek olup, ortalama yafllar› 42 ± 13 y›ld› (alt ve üst
s›n›r 19 ve 58). Olgulardan 3 (%16)’ünün baflvuru
öncesinde alkol kullan›m öyküsü vard›. Ortalama
BK‹ 26.58 ± 4.89 (alt ve üst s›n›rlar 18.29 ve 34.95)
idi. HA‹ median de¤eri 11 (en küçük ve en büyük
de¤erler 7 ve 15) ve fibroz skoru median de¤eri 2
(en küçük ve en büyük de¤erler 1 ve 4)’idi. Dokuz
(%50) olguda fibroz skoru 3 veya 4 iken 9 (%50)
olguda da 1 veya 2 idi. Fibroz skoru 0 olan olgu
yoktu. Olgular›n 16 (%89)’s›nda Knodell skoru
8’den büyükken 2 (%11)’sinde 8 veya daha küçük
bulundu. On sekiz olgunun 15’inde HBeAg ve anti-HBe ölçümü yap›lm›flt› ve 3 (%20) olguda HBeAg pozitif ve anti-HBe negatifken 12 (%80) olguda
HBeAg negatif ve anti-HBe pozitifti. HBeAg pozitif
bulunan üç olgudan birinde tedavi öncesi HDVRNA ile birlikte 693 IU/mL’de HBV-DNA pozitifli¤i
de vard›. Di¤er iki olguda ise HBV-DNA negatifti.
Olgular›n tümünde tedavi öncesi serum ALT düzeyi normal s›n›r› geçiyordu. Sekiz (%44) olguda
serum ALT düzeyi 90 U/L ve 10’unda ise < 90 U/L
idi. Anti-HDV pozitifli¤i olan 18 olgunun 14'ünde
HDV-RNA pozitif HBV-DNA negatif; üçünde HDV-
Tablo 1. Anti-HDV pozitifli¤i olan olgular›n tedavi öncesi genel özellikleri ile ilgili de¤erler.
Erkek (n, %)
Yaş (yıl)
Ortalama takip süresi (ay)
Beden kitle indeksi
Alkol kullanımı (n, %)
Knodell skoru
Anti-HDV pozitif olgular
n= 18
9 (50)
42 ± 13 (19-58)
17.58 ± 13.26 (0.5-48)
26.58 ± 4.8 (18.29-34.95)
3 (16)
11 (7-15)
Fibroz skoru
2 (1-4)
Fibroz skoru ≥ 3 (n, %)
9 (50)
Knodell skoru > 8 (n, %)
16 (88)
HBeAg pozitif olgular (n, %)
3 (20)
Serum ALT ≥ 90 U/L olan olgular (n, %)
8 (44)
HDV-RNA pozitif HBV-DNA negatif olan olgular (n, %)
14 (77)
HDV-RNA pozitif HBV-DNA pozitif olan olgular (n, %)
3 (16)
HDV-RNA negatif HBV-DNA pozitif olan olgular (n, %)
1 (5)
97
Ceylan B ve ark.
RNA ve HBV-DNA pozitif ve birinde HDV-RNA negatif ve HBV-DNA pozitifti. Kronik HDV infeksiyonu tedavisi öncesi 4 (%22) olguda HBV-DNA pozitifti. Bu olgular›n üçünde HBV-DNA kantitatif olarak ölçülürken, birinde kalitatif olarak ölçüldü.
Kantitatif ölçüm yap›lan üç olgunun ortalama
HBV-DNA düzeyi 1571 ± 2009 41 IU/mL (alt ve üst
s›n›rlar s›ras›yla 150 ve 3870) bulundu. Tedavi s›ras›nda ve sonras›nda 2 (%11) olguda HBV-DNA
pozitifleflmesi görüldü. Bir olguda HBV/HCV/HDV
ko-infeksiyonu vard›. Olgular aras›nda takip süresince HSK geliflen olgu yoktu.
2. Uygulanan Tedavi; Tedavi S›ras›nda ve
Tedavi Sonras› Virolojik Takip
Kronik HDV infeksiyonlu 17 olguya haftada üç kez
10 MU IFN-α2b veya haftada üç kez 9 MU IFN-α2a
olmak üzere iki farkl› tip IFN tedavi rejimi de¤iflik
sürelerde uyguland›. Olgulardan 9 (%53)’una haftada üç kez 10 MU interferon-α2b ve 8 (%47)’ine
de haftada 3 kez 9 MU IFN-α2a tedavisi verildi. Olgular›n tedavi süreleri Tablo 2’de özetlendi.
Anti-HDV pozitif olan 18 olgunun birinde HDV
RNA negatif oldu¤u için kronik HDV infeksiyonu-
na yönelik tedavi verilmedi ve üç olgu alt› aydan
az tedavi ald›. En az alt› ay tedavi alan 14 olgu
vard› ve bu olgulardan biri halen tedavinin sekizinci ay›ndayken 13 olgu tedaviyi tamamlam›flt›.
Tedavisini tamamlayan 13 olgunun yedisi 12 ay,
üçü 16 ay ve üçü 24 ay tedavi ald›. Olgular›n tedavinin alt›nc›, 12., 16. ve 24. ay›ndaki virolojik yan›tlar›na iliflkin de¤erler Tablo 3’te gösterildi.
Alt›nc› ayda HDV-RNA ölçülen 11 olgunun 6
(%54)’s›nda, 12. ayda HDV-RNA ölçülen 12 olgunun 7 (%58)’sinde, 16. ayda HDV-RNA ölçülen alt›
olgunun 2 (%33)’sinde ve 24. ayda HDV-RNA ölçülen üç olgunun 2 (%66)’sinde virolojik yan›t vard›.
Tedaviyi tamamlayan 13 olgunun 6 (%46)’s›nda
tedavi sonu HDV-RNA negatifti. Tedavi sonu virolojik yan›t al›nan bu alt› olgudan 12 ay tedavi alan
dört olgunun ikisinde bir y›lda ve birinde dört y›lda virolojik relaps görüldü. On alt› ay tedavi alan
olgular›n hiçbirinde tedavi sonu virolojik yan›t
yoktu. Tedavi sonu virolojik yan›tl› olan ve 24 ay
tedavi alan iki olgudan birinde birinci y›lda relaps
görüldü. On iki ay tedavi alan olgulardan birinde
virolojik yan›t tedavi sonras› üç y›lda; 24 ay teda-
Tablo 2. Anti-HDV pozitif olan olgular›n tedavi öncesi ve tedavi s›ras›ndaki HBV-DNA durumlar› ve tedavi
sürelerine iliflkin de¤erler.
Toplam olgu sayısı
n= 18
Yan etki nedeniyle tedavisi bir aydan önce kesilen olgu sayısı
1
Altı ay veya daha az süre tedavi alan ve tedavisi devam eden olgu sayısı
3
6-12 ay arası tedavi alan ve tedavisi devam eden olgu sayısı
1
Tedavisi biten olgu sayısı
13
On iki ay tedavi verilen olgu sayısı
7
On altı ay tedavi verilen olgu sayısı
3
Yirmi dört ay tedavi verilen olgu sayısı
3
Tablo 3. Kronik HDV infeksiyonlu olgular›n de¤iflik sürelerde virolojik yan›t oranlar›.
Değerlendirme ayı
6. ay
HDV-RNA negatif olgu/HDV-RNA
ölçülen olgu
n
n
6
11
%
54
12. ay
7
12
58
16. ay
2
6
33
24. ay
2
3
66
98
Tablo 4. Kronik HDV infeksiyonu tedavisi sonras› tedavi sonu yan›t al›nan olgularda tedavi sonras› relaps
oranlar›.
Tedavi sonu
yanıt alınan
olgularda
tedavi süreleri
12 ay (n = 4)
Tedavi sonrası
bir yılda relaps
görülen olgular
n
2
Tedavi sonrası
iki yılda relaps
görülen olgular
n
-
-
-
1
Takipli olgu yok
Takipli olgu yok
Takipli olgu yok
16 ay (n = 0)
24 ay (n = 2)
Tedavi sonrası
üç yılda relaps
görülen olgular
n
-
Tedavi sonrası
dört yılda relaps
görülen olgular
n
1
Tablo 5. Tedaviye 12. ayda virolojik yan›t durumuyla tedavi öncesi baz› parametreler aras›ndaki iliflki ile ilgili
veriler.
Tedaviye 12. ayda
virolojik yanıt alınan olgular
n= 7
Tedaviye 12. ayda
virolojik yanıt alınmayan olgular
n= 5
p
0 (0)
3 (42)
2 (40)
1 (20)
0.444
0.576
0/7
2/3
0.152
Histopatolojik aktivite indeksi
12.28
9.8
0.066
Yaş (yıl)
42.34
38
0.57
Beden kitle indeksi
29.15
24.8
0.167
Cinsiyet (erkek) (n, %)
2 (28)
3 (60)
0.558
Alkol (n, %)
2 (28)
0 (0)
0.470
4 (57)
2 (40)
HBeAg pozitif olgular (n, %)
Serum ALT düzeyi ≥ 90 U/L (n, %)
HBV-DNA pozitif/negatif olgular
vi alan olgulardan birinde de tedavi sonras› bir
y›lda devam ediyordu. Bu bulgular Tablo 4'te
özetlendi.
3. Tedavi Öncesi Baz› De¤iflkenlerin Tedavinin
12. Ay›ndaki Virolojik Yan›ta Etkisi
Tedaviye 12. ay›n sonunda virolojik yan›t veren
ve vermeyen olgu gruplar› aras›nda tedavi öncesi de¤iflkenler aç›s›ndan fark bulunamad›. Bulgular Tablo 5’te özetlendi.
4. Tedavi Öncesi Baz› De¤iflkenlerin ve Tedavi
Süresinin Tedavi Sonu ve Tedavi Sonras› Bir
Y›lda Virolojik Yan›ta Etkisi
Tedavi sonu virolojik yan›t› olan alt› olgunun 4
(%66)’ünde serum ALT düzeyleri ≥ 90 U/L iken, virolojik yan›t› olmayan yedi olgudan hiçbirinde serum ALT düzeyi ≥ 90 U/L de¤ildi (p = 0.021). Tedavi sonu virolojik yan›tl› ve yan›ts›z olan hasta
1
gruplar› aras›nda serum ALT düzeylerindeki farkl›l›k d›fl›nda, di¤er tedavi öncesi de¤iflkenler aç›s›ndan ve tedavi süreleri aç›s›ndan fark bulunmad› (Tablo 6).
Tedavi sonu birinci y›l sonras› virolojik yan›tl› ve
yan›ts›z olan hasta gruplar› aras›nda tedavi öncesi de¤iflkenler ve tedavi süresi aç›s›ndan fark bulunmad› (Tablo 7).
TARTIfiMA
Anti-HDV pozitif olan olgularda karaci¤er hastal›¤›n›n histopatolojik fliddetinin daha fazla oldu¤u
gösterilmifltir. Bir çal›flmada, anti-HDV pozitifli¤i
karaci¤er biyopsisinde minimal de¤ifliklik bulunan olgularda %3.8 oran›nda, kronik persistan hepatit bulunan olgularda %10.6 oran›nda, kronik
aktif hepatit bulunanlarda %34.5 oran›nda ve siroz bulunanlarda %42.5 oran›nda bildirilmifltir
(3). Ülkemizdeki olgularda yap›lan bir çal›flmada
99
Ceylan B ve ark.
Tablo 6. Tedavi sonu virolojik yan›t durumuyla tedavi süresi ve baz› tedavi öncesi parametreler aras›ndaki
iliflki ile ilgili veriler.
Tedavi sonu yanıtlı olgular
n= 6
Tedavi sonu yanıtsız olgular
n= 7
p
HBeAg pozitif olan olgular (n, %)
0 (0)
2 (40)
0.182
Serum ALT düzeyi ≥ 90 U/L olan
olgular (n, %)
4 (66)
0 (0)
0.021
1/5
2/5
1
12, 16 ve 24 ay tedavi almış olgu
sayıları (n1/ n2/ n3))
4/0/2
3/3/1
0.181
10.85
11.66
0.505
Yaş (yıl)
45.16
38.48
0.317
HBV-DNA pozitif/negatif olan
olgular (n)
Beden kitle indeksi
29.57
25.33
0.153
2 (33)
3 (42)
1
Alkol (n, %)
2 (33)
0 (0)
0.192
3 (50)
3 (42)
1
Tablo 7. Tedavi sonu birinci y›l sonunda virolojik yan›t durumuyla tedavi süresi ve baz› tedavi öncesi parametreler aras›ndaki iliflki ile ilgili veriler.
Tedavi sonu birinci
yıl sonunda yanıtlı olgular
n= 3
Tedavi sonu birinci
yıl sonunda yanıtsız olgular
n= 10
p
HBeAg pozitif olan olgular (n, %)
0 (0)
2 (25)
1
Serum ALT düzeyi ≥ 90 U/L olan
olgular (n, %)
2 (66)
2 (20)
0.203
1/2
2/8
1
12, 16 ve 24 ay tedavi almış olgu
sayıları (n1, n2, n3))
2/0/1
5/3/2
0.550
10.33
11.5
0.484
HBV-DNA pozitif/negatif olan
olgular (n)
Yaş (yıl)
49.66
39.14
0.176
Beden kitle indeksi
31.37
26.06
0.091
1 (33)
4 (40)
1
Alkol (n, %)
0 (0)
2 (20)
1
0 (0)
6 (60)
0.192
da anti-HDV pozitifli¤i asemptomatik tafl›y›c›larda %0.9-16.2 oran›nda, kronik hepatitlilerde %
15.6-51.7 oran›nda ve karaci¤er sirozu olanlarda
%23-74 oran›nda bulunmufltur (4). Bir çal›flmada
da kronik HBV infeksiyonlu olup ayn› zamanda
anti-HDV pozitifli¤i olan olgularda sürekli serum
100
ALT yüksekli¤i, kronik aktif hepatit ve y›ll›k siroz
geliflme oranlar›n›n s›ras›yla %69, %46 ve %9.4 oldu¤u ve anti-HDV negatif olgularda ise bu oranlar›n s›ras›yla %47, %20 ve %5.2 oldu¤u bulunmufltur (5). Bu çal›flmadan ç›kan sonuç, anti-HDV pozitif olan olgularda HDV süperinfeksiyonunu izle-
yen üç y›lda olgular›n %25’inde ve alt›-yedi y›l
içinde %50'sinde siroz geliflece¤i anlam›na gelmektedir. Bizim çal›flmam›zda da bu çal›flmalar›
destekler flekilde anti-HDV pozitif olan olgular›n 9
(%50)’unda fibroz skorunun üç veya dört oldu¤u
ve 16 (%88)’s›nda Knodel skorunun 8’den büyük
oldu¤u bulunmufltur.
Bir çal›flmada, HBV infeksiyonuna ba¤l› kompanse sirozu olan Bat› Avrupal› olgularda HDV infeksiyonunun HSK oran›n› üç kat art›rd›¤› ortaya ç›km›flt›r (6). Olgular›m›z aras›nda HSK geliflen olgu
bulunmam›fl olup, bunun olgu say›s›n›n azl›¤›na
ba¤l› olabilece¤ini düflünmekteyiz.
Kronik HDV infeksiyonlu olgularda HDV’nin varl›¤›n›n genellikle HBV replikasyonunu bask›lad›¤›
ve bu nedenle de olgular›n genelde HBeAg negatif bulundu¤u bidirilmifltir (7). Kronik HDV infeksiyonlar›nda genellikle HBV için geçerli olmakla
birlikte virüslerden herhangi birinin replikasyonu
azalm›flt›r. Bizim 18 olgumuzun tedavi öncesi de¤erlendirmesinde olgular›n ço¤unun HDV-RNA
pozitif ve HBV-DNA negatif oldu¤u görülmüfltür.
HBeAg ölçümü yap›lan 15 olgudan üçünde HBeAg pozitifli¤i bulunmufltur. Bu bulgular, çal›flmam›zda sadece kronik HBV infeksiyonu bulunan olgulardan oluflan kontrol grubu bulunmad›¤›ndan
HDV varl›¤›n›n HBV replikasyonunu bask›lad›¤›
fleklinde yorumlanamamakla birlikte HDV/HBV
ko-infeksiyonunda genelde HDV replikasyonunun
bask›n oldu¤unu düflündürmektedir.
Kronik HDV infeksiyonlu olgularda bir virüsün tedavi ile bask›lanmas›n›n di¤er virüsü aktif hale
getirebildi¤i bildirilmifltir (7). Olgular›m›zdan ikisinde HDV replikasyonunun tedavi ile bask›lanmas› sonras› HBV-DNA pozitifleflmesi görülmüfl
olmakla birlikte, bu durum HBV replikasyonunun
spontan aktivasyonuna da ba¤l› olabilece¤inden
HDV replikasyonunun bask›lanmas›yla iliflkisi
gösterilememifltir.
Kronik HDV infeksiyonunda biyokimyasal, virolojik ve histolojik düzelmenin gösterildi¤i tek tedavi rejimi IFN tedavisidir (8). Yap›lan çal›flmalarda, verilen IFN dozunun art›r›lmas›n›n ve tedavi süresinin uzat›lmas›n›n kronik HDV infeksiyonunda virolojik ve biyokimyasal yan›t oranlar›n› art›rd›¤› gösterilmifltir (9,10). Bugün önerilen, tedavi süresinin iki y›ldan az olmamas›d›r
(2). Kronik HDV infeksiyonunda tedaviye yan›t›n
zamanlamas›n›n çok de¤iflken oldu¤u ve kimi olgularda tedavinin geç dönemlerinde ve hatta teViral Hepatit Dergisi 2007; 12(2): 95-102
davi bittikten sonra görülebilece¤i bildirilmifltir.
Olgular›m›za verilen standart IFN tedavisinde
dozlar aras›nda farkl›l›k olmamas›ndan dolay›
dozlarla ilgili bir karfl›laflt›rma yap›lamam›flt›r.
Bizim çal›flmam›zda, kronik HDV infeksiyonu
olup standart IFN tedavisini tamamlayan 13 olgu
vard› ve bunlar›n yedisi 12 ay, üçü 16 ay ve üçü
de 24 ay süreyle tedavi alm›flt›. Olgular›m›z›n tedavi süresi ile tedavi sonu ve tedavi sonras› birinci y›l sonunda virolojik yan›t al›nmas› aras›nda anlaml› bir iliflki olmamas› sonucunun olgu
say›lar›n›n azl›¤›ndan kaynaklanabilece¤i düflünülmüfltür. Kronik HDV infeksiyonunda uzun süreli yan›t›n az görüldü¤ü bildirilmifltir (2,9,11).
Günde 9 MU IFN-α2a’n›n 12 ay süreyle verildi¤i
bir çal›flmada, tedavi sonu HDV-RNA negatifli¤i
%71 iken takip sonu HDV-RNA negatifli¤i %0 bulunmufltur (9). IFN-α2b’nin 5 MU/m2 dozunda
dört ay verilip sonra 3 MU/m2 dozunda sekiz ay
daha verildi¤i bir çal›flmada da, tedavi sonu yan›t %70 iken takip sonu yan›t %20 bulunmufltur
(11). Bizim çal›flmam›zda da benzer flekilde tedavi sonu virolojik yan›t oldukça iyi olmas›na ra¤men (%46) s›k görülen relapslar sonucu takip sonu yan›tlar›n oldukça düflük düzeyde kald›¤› görülmüfltür.
Literatürde HBeAg pozitif olan olgular›n ve serum ALT düzeyleri daha yüksek olanlar›n IFN tedavisine daha kötü yan›t verdikleri ileri sürülmüfltür (8,12). Bizim çal›flmam›zda tedavi sonu
yan›tl› ve yan›ts›z olgu gruplar› aras›nda HBeAg
pozitifli¤i ve HBV-DNA pozitifli¤i aç›s›ndan fark
yokken, tedavi sonu virolojik yan›tl› olgularda serum ALT yüksekli¤inin yan›ts›z olgulara göre daha fazla oldu¤u bulunmufltur. Literatür bilgileriyle çeliflkili bu bulgular›n olgu say›s›n›n azl›¤›ndan
kaynaklanabilece¤ini düflünüyoruz.
Bu çal›flman›n sonuçlar› bize;
1. Standart IFN verilen olgularda tedavi sonu virolojik yan›t oranlar›n›n %46 civar›nda olup uzun
süreli takipte yan›t oranlar›n›n düflük oldu¤unu,
2. Serum ALT düzeyi ≥ 90 U/L olan olgular›n < 90
U/L olan olgulara göre tedavi sonu yan›tlar›n›n
daha iyi oldu¤unu,
3. Tedavi öncesi de¤iflkenlerin tedavinin 12. ay›ndaki yan›ta etkisi olmad›¤›n›,
4. Tedavi öncesi de¤iflkenler ve tedavi süresinin
tedavi sonras› birinci y›ldaki virolojik yan›ta etkisi olmad›¤›n› düflündürmüfltür.
101
Ceylan B ve ark.
KAYNAKLAR
1.
2.
Sonsuz A. Delta hepatitinin doğal seyri ve prognozu. Değertekin H, Yalç›n K (editörler). Türkiye’de Hepatit Delta Virus İnfeksiyonu Dünü,
Bugünü, Yar›n›. Diyarbak›r: Türkiye Karaciğer
Araşt›rmalar› Derneği Diyarbak›r Şubesi Yay›nlar›, 2005: 30-5.
Bozkaya H. Kronik delta hepatiti tedavisi. Değertekin H, Yalç›n K (editörler). Türkiye’de Hepatit
Delta Virus İnfeksiyonu Dünü, Bugünü, Yar›n›.
Diyarbak›r: Türkiye Karaciğer Araşt›rmalar› Derneği Diyarbak›r Şubesi Yay›nlar›, 2005: 77-81
8.
Niro GA, Rosina F, Rizzetto M. Treatment of
hepatitis D. J Viral Hepatitis 2005; 12: 2-9.
9.
Farci P, Mandas A, Coiana A, et al. Treatment of
chronic hepatitis D with interferon alpha 2a. N
Engl J Med 1994; 330: 88-94.
10. Di Bisceglia, Martin P, Lisker-Melmen M, et al.
Treatment of chronic delta hepatitis with interferon alpha 2b. Pilot study conducted at NIH. J
Hepatol 1990; 11: 151-4.
11. Craxi A, DiMarco V, Voples R, et al. Treatment
with interferon alpha 2b of chronic hepatitis D in
children. J Hepatol 1990; 11: 5175.
3.
Sagnelli E, Stroffolini T, Ascioni A, et al. The epidemiology of hepatitis delta infection in Italy. J
Hepatol 1992; 15: 211-5.
12. Yurdaydin C, Bozkaya H, Önder O, et al. Treatment of chronic delta hepatitis with lamivudine vs
lamivudine + interferon vs interferon.
4.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler).
Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Ankara: Viral
Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003: 9-56.
YAZIfiMA ADRES‹
5.
6.
7.
102
Dr. Bahad›r CEYLAN
Lin HH, Liaw YF, Chen TJ, Chu CM, Huang MJ.
Natural course of patients with chronic type B
hepatitis following acute hepatitis delta virus
superinfection. Liver 1989; 9: 129-34.
‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Fanovich G, Giustina G, Christensen E, et al. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type
B. The European Concerted Action on Viral
Hepatitis (Eurohep). Gut 2000; 46: 420-6.
‹STANBUL
Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i
Yalç›n K. Hepatit delta virus infeksiyonunda klinik
özellikler ve tan›. Değertekin H, Yalç›n K (editörler). Türkiyede Hepatit Delta Virus İnfeksiyonu
Dünü, Bugünü, Yar›n›. Diyarbak›r: Türkiye
Karaciğer Araşt›rmalar› Derneği Diyarbak›r
Şubesi Yay›nlar›, 2005: 52-66.

Viral Hepatit 2007 Dergisi-2 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler