Bariatrik Cerrahide Gastrik Band Uygulamaları

Türkiye Obezite Cerrahisi Derneği
I.F.S.O
http//:www.turkobesitysurgery.com
Bariatrik Cerrahide
Gastrik Band Uygulamaları
ve Sonuçlarımız
Prof. Dr. Mustafa Taşkın
Türkiye Obezite Cerrahisi
Derneği Başkanı
03-06 Mayıs 2012 Mimcon

Türkiye’de Obezite Cerrahi Uygulamaları
Cerrahi Tedavi Endikasyonları:





VKİ>40 kg/m2 olmalı
VKİ>35 kg/m2 ve beraberinde
ek sağlık problemleri olmalı
(hipertansiyon, diyabet, artrit,
uyku apne sendromu... gibi)
Hastanın yaşı 12-60 arasında
olmalı
Diğer tedavi yöntemleri (diyet,
egzersiz, ilaç... gibi) denenmiş ve
başarısız olunmalı
Obezite durumu 5 yıldır devam
ediyor olmalıdır.
•Morbid obezitenin cerrahi tedavisi için
önerilen endikasyonlar günümüzde
tartışmalı hale gelmiştir. Bir çok
Avrupa ülkesinde ko-morbid sorunların
olma şartı aranmaksızın VKİ’nin
ameliyat endikasyon kriteri 35 kg/m2
olarak kabul edilmiştir.
•Önceleri katı bir şekilde uyulması
beklenen 5 yıldır cerrahi endikasyon
sınırında olma, günümüzde mutlak bir
kural olmaktan çıkmıştır. Çünkü ciddi
düzeyde şişmanlığın gelişmesi yıllar
almaktadır ve başlangıcı çoğunlukla
juvenildir.
•Cerrahi dışı tedavilerin denenmiş ve
başarısız olma şartı yerine, kişinin ilk
başvurusunda cerrahi olmayan tedavi
programları da göz önünde
bulundurmasının sağlanması
önerilmektedir.
Cerrahi tedavi
Kontrendikasyonları:











Psikolojik dengesizlik,
Uyuşturucu - alkol bağımlılığı,
Diyet kısıtlamasına uymaya isteksiz veya bunu başaramayacak
hastalar (Binge eaters, aşırı şekerli sıvı tüketenler)
Gastrointestinal sistemin akut inflamatuar hastalığı olanlar (özofajit,
duodenal ülser, Crohn, mide ülseri, A. Apandisit, A. Kolesistit vs.)
Hiatus hernisi
Gebe hastalar
Herhangi bir infeksiyonu olan veya cerrahi işlem sırasında
kontaminasyon riski olan vakalar
Organ yetmezliği (böbrek, karaciğer) olan vakalar
Potansiyel üst GİS kanama riski olan hastalar (Portal hipertansiyon
gibi)
Aspirin veya diğer bir nonsteroidal antinflamatuar ilaç kullanma
zorunluluğu olan hastalar
Tokluk merkezini engelleyen beyin tümörü varlığı.
Morbid Obezite Ameliyatları:
1) Malabsorbsiyona sebep olanlar (Yiyecek ve
gastrointestinal salgıların geçiş yollarını kısaltanlar)
a) İntestinal bypass işlemleri, 1950
b) Biliopankreatik diversiyon, 1970
c) Biliopankratik diversiyon ve duedonal switch
2) Mide Hacmini küçültenler (restriktif operasyonlar)
a) Horizontal gastroplasty (1976)
b) Vertikal Stapler gastroplastisi, 1979 - Vertikal bantlı gastroplasti ,
1980
c) Gastrik Band - Ayarlanabilir Slikon gastrik band, 1983,
MORBİD OBEZİTE
AMELİYATLARI 2
3)Restiksiyon ve malabsorbsiyona yönelik
operasyonlar:
a)
b)
c)
Gastrik bypass
Roux-en-y Gastrik bypass
Laporoskopik Gastrik bypass
4) Gastrik Pacing (Gastrik Uyarım)
Hastaları Belirli Operasyonlara
Yönlendirme:

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Şu anda elimizde, hastaları hangi kriterlere göre yönledireceğimize
dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. Diğer faktörlerle birlikte
preoperative faktörler operasyon seçimimizi etkileyebilir:
VKİ
Yaş
Cinsiyet
Yağ dağılımı
Tip 2 diabet
Dislipidemi
Binge Eating Disorder (sürekli atıştırma problemi)
Hiatal Herni varlığı
Düşük IQ
GÖR
Hasta beklentileri ve hedefleri
Interdiciplinary European Guidelines for Surgery of Severe
Obesity. Obes Surg. 2007, 17: 260-270
Avrupadaki Bariatrik Cerrahların
Operasyon Seçimleri



1980li yıllarda Laparoskopik Cerrahinin birçok
alanda kullanılmaya başlamasıyla bariatrik cerrahide
de birçok gelişme oldu.
Halen laporoskopik cerrahinin birçok bariatrik cerrah
tarafından tercih edilmemesinin ana nedeni, hem
kompleks operasyonlar olması hem de üstün
laposroskopik beceri ve tecrübe gereksinimleridir.
Avrupadaki eğilim düşük VKi olan hastalarda daha
çok sadece restriktif olan operasyonların
seçilmesidir. Özelikle en modern ve popüler LAGB
operasyonu yapılmaktadır. Yüksek VKİ olan
hastalarda ise komplikasyon oranları fazla olmasına
rağmen daha efektif ve hızlı kilo kaybı sağlayan
kombine veya malabsorptif prosedürler tercih
sebebidir. Özelikle hamile kalmayı planlayan bayan
hastalarda LAGB operasyonları LRYGB
operasyonlarına göre üstündür.
Avrupadaki Bariatrik Cerrahların
Operasyon Seçimleri
LAGB
LRYGBP
VBG
LBPD/BPDDS
BIB
VKİ<40
% 57
%7
%2
%3
%2
VKİ 40-50
% 43
% 11
%8
%5
-
VKİ 50-60
% 30
% 23
%5
% 16
-
VKİ >60
% 20
% 24
%2
% 37
-
Rivas H., Martinez L.J., et al. Current Attitudes to the
Laparoscopic Bariatric Operations among European Surgeons.
Obes Surg 2004 ; 14:1247-1251
Gastrik Band Uygulamalarının
Tarihçesi:



1970’li yılların ortalarında Dr. Angelchik GÖR
tedavisinde ilk defa distal özafagusta band
kullanmıştır.
1980lerin başında Dr. Molina ayarlanamayan mide
bandını keşfetti. Ancak yeterli hasta takibi ve bilimsel
yayın yapmadığı için bu method rafa kaldırıldı.
1984 yılında Kuzmak ve Hellers ilk defa VBG
ameliyatlarında yaşanan soruna bir çare olarak silikon
ayarlanabilir band fikrini ortaya attılar ve çalışmalarını
dünyaca ünlü firmalara kabul ettirdiler. Bu bandlar
diğer gastroplastilerde yaşanan poş genişlemesi ve
geri dönüşüm için yeni ameliyat yapılmasını sorunlarını
kısmen gidermişlerdir.


İlk Laparoskopik kolesistektomi Lyon da
Philippe Mouret tarafından
gerçekleştirilmesinden sonra Belçikalı
cerrah Blachew tarafından 1994 yılında
ilk LASGB yapıldı.
2001 de ABD de FDA den izin alınması
ile ABD de ameliyatlar başladı.
Steinbrook R. Surgery for severe obesity. New England Journal of Medicine . 2004;
350:1075-1079
BioEnterics Intragastric Balloon: BİB
sistem
•Silikon intragastrik balon (SIB),
1986 da Fred C. Gau,
•Sonra BioEnterics İntragastric
Balloon (BIB) ismini aldı.
•Silikondan, yumuşak ve elastiki,
•Küre şeklinde ve düzgün yüzeyli,
•Mide mukozasını irrite etmeyen,
•İnvivo kullanımı uzun ve güvenli,
•Radyoopak belirleyicili,
•Ayarlanabilir hacimli (400-800 ml
salin+10 ml metilen mavisi)
•Özefagustan kolay geçmesi için
yumuşak silikon kılıf kaplı,
•BİB sistem + yerleştirme kateteri.
Heliosphere Bag:







BİB’ten sonrası bulantı ve
kusmanın balon çapından ziyade
ağırlığından olabilir ve hava dolu
balon sindirim toleransını
artırabilir ? düşüncesiyle balon
hava ile doldurulmuş.
Ağırlık; 30 g.(Likid 600-800 g.)
hasta rahatsızlığı ve
perforasyonlara sebeb olabilecek
fundal katlanma riski azalır ?
İlk çalışmada yerleştirilme güçlüğü
ve spontan sönme olduğu için
tavsiye edilmemiştir.
Bu nedenle şişirilme kapağı
küçültülmüştür.
650-700 ml hacmi veren 840-960
ml hava ile doldurulur.
Biyolojik uyumlu,
Özel dikişli kaplama sistemli,
VBG Dikey Bantlanan Gastroplasti:



Gastrik bypass ameliyatını tanımlayan Mason ve
arkadaşları halen ABD’de en çok tercih edilen
operasyon olmasına karşı Gastrik bypass
sonuçlarından memnun değillerdi. Bu nedenle
tamamen restriksiyona dayalı bir yöntem geliştirdiler.
Bu teknik ile gıdalar fizyolojik olmayan yönlendirilmesi
yerine mide hacmi küçültülerek gıda alımının
kısıtlanması düşünülmüştür.
Mide polyprolene mesh ve stapler yardımıyla iki ayrı
bölüme bölünür üst kısımda küçük bir poş
oluşturularak gıdaların fazla alınımı engellenir.
VBG ameliyatları sonrası kilo
alımının sebepleri:


VBG ameliyatlarından sonra stapler
hattının ayrışması, VBG'nin yüksek
kalorili sıvı veya yarı katı gıdaların
alınımını engellememesi, poş hacminin
genişlemesi vs. gibi.
Yüksek kalorili diyet alımı.
VBG Hastalarımızın Kilo kayıpları:
VBG Hastalarımızın Preoperatif Özellikleri (n=85)
VBG Hastalarımızın Erken Komplikasyonları (n=85)
MORBİD OBEZİTENİN CERRAHİ
TEDAVİSİNDE UYGULANACAK İDEAL
YÖNTEM





Kilo kaybında en etkili
Mide üzerine en az invaziv
Gereğinde geri dönüştürülebilir
Hastanın ihtiyacına göre yeni bir
ameliyat yapılmadan ayarlanabilir
Morbidite ve mortalitesi sıfıra yakın
olmalıdır.
Ayarlanabilir Gastrik Band:




Kuzmak ve arkadaşlarının 1984 yılındaki çabaları
sonucunda kullanılmaya başlandı.
Yıllardır cerrahlar restriktif operasyonlarda ideal poş
büyüklüğü, genişlemesinin önlenmesi ve poş çapının
ayarlanabilmesi gibi soruların yanıtlarını bu yöntemin
kullanılması ile çözdüler.
Ayarlanabilir gastrik bandın bulunması ile cerrah
herhangi bir anastomoz yapmadan daha az invaziv
bir teknikle, dışarıdan sıvı verilerek geçiş çapı
ayarlanabilen bir poş yaratmış oldu.
Bu bandın ayarlanması tıpkı kemoterapide kullanılan
intravenöz port sistemleri gibi cilt altı dokuya
yerleştirilen bir rezarvuar yardımıyla yapılmaktadır.
Ayarlanabilir Band Yerleştiriminde
Uygulanacak Temel Teknik





Bandın geçebilmesi için Gastro özofajiyel bileşkenin
hemen altından ve bursa omentalis’in üstünde
kalacak şekilde tünel oluşturun.
Midede travma yaratmamaya özen gösterin (özellikle
büyük kurvatür üzerinde sol kurustan uzakta)
Mide arka duvarında, karaciğerde ve dalakta travma
riski en aza indirilmelidir.
Bandı mümkün olduğunca künt aletlerle tutun ve
kesici veya delici aletleri banttan uzak tutun.
Bandı mide üzrine sıkıca yerleştirin ancak midenin
bandın şişirilme mekanizması üzerinde gerilim
yaratmamasına dikkat edin.
PERİGASTRİK TEKNİK
Provost David A. Laporoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical
Clinics of North America 2005; 85: 789-805
PARS FLACCİDA
Provost David A. Laporoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical
Clinics of North America 2005; 85: 789-805
Neden Pars Flaccida Tekniği
Tercih Edilmelidir?





Perigastrik teknikle omentalis minus apeksinden veya içinden midenin
arkasına geçildiği takdirde mide arka duvarının band arasına kaymasına
izin veren bir ortam hazırladığı görülmüştür. Bunun sonucunda
semptomatik bir prolapsus oluşur ve FDA-A çalışmalarında %23
hastada gözlendiği belirtilmiştir.
Bandın ameliyat sırasında 1-2 cc ile şişirilmesi yukarıda ki komplikasyon
ile birleştiğinde erken kusmalara ve bunun sonucunda tesbit
dikişlerinde ayrılmaya sebep olduğu bildirilmiştir.
Bırakılan geniş poş, poş dilatasyonlarına neden olmakta, küçük kravatür
hizasından gastrik duvara yakın diseksiyon; deserezizasyona neden
olmaktadır.
Deserezizasyon sonucu çok sayıda band erozyonu görülmektedir.
Yukarıdaki nedenlerden ötürü Perigastrik teknik terk
edilmiş, günümüzde optimum teknik olarak Pars
Flaccida tekniği kullanılmaktadır.
Provost David A. Laparoscopic Adjustable Gastric Bandig: An Attractive Option. Surgical
Clinics of North America 2005; 85: 789-805
STOMA AYARLANABİLİR GASTRİK
BAND UYGULAMASI DAHA AZ
İNVAZİV BİR İŞLEMDİR







Mide Kesilmez
Anastomoz yoktur
Gıda pasajı değişmez
Kolayca geri dönüştürülebilir
Stoma çapı yeni bir ameliyat yapılmadan
ayarlanabilir
Morbidite ve mortalitesi düşüktür
Uzun dönem kilo kaybında diğer işlemler
kadar etkindir
Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi


Adölesanlarda bariatrik operasyon yapacak
merkezler yetişkinlerde yeterli deneyimi
kazanmış ve multidisipliner bir çalışma ortamı
sağlayabilcek merkezler olmalıdırlar.
Bu merkezlerde adölesanlara yönelik
psikolojik, pediatrik ve diyetetik desteği
verebilecek uzmanların görev alması şarttır.
Aşağıdaki Koşullarda
Adölesanlarda Bariatrik Cerrahi
Düşünülebilir






VKİ≥40 (yaşına oranla 99.5 percentilde) ve bir komorbidite ile
birlikte;
Medikal bir merkezde uygulanan 6-12 aylık bir tedavi
programında başarısız olmuş
İskelet ve vücut gelişimini tamamlamış görünen
Cerrahi öncesi ve sonrası medikal ve psikolojik
değerlendirmelere katılım gösterebilecek
Postoprerative multidisipliner tedavi programına katılmaya istekli
Pediatrik açıdan donanımlı (anestezi, psikolojik, postoprative
bakım) merkeze erişim imkanı bulununan
Bazı genetik sendromlarda; Prader Willi gibi, cerrahlardan ve
pediatristlerden oluşan uzman bir kadronun
değerlendirmesinden sonra cerrahi tedavi düşünülebilir.
60 yaş ve üstü Hastalarda
Bariatrik Cerrahi



60 yaş ve üstü hastalarda bariatrik
operasyonlara zarar-yarar oranı dikkatlice
düşünülerek karar verilmelidir.
Operasyonlar hastanın hayat kalitesini
arttırmaya yönelik yapılmalıdır.
Biz ekip olarak 60 yaş ve üstü hastalarda
güncel tedavi olarak, öncelikle riskleri
azaltmak için yoğun medikal tedavi veya
intragastik balon tedavisi, sonrası riski
azaltılmış hastalarda cerrahi tedaviyi tercih
ediyoruz.
60 yaş ve üstü hastalarda
LAGB
Taylor J.C., Layani L., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Patients≥60 Years
Old: Is it Worthwhile? Obes Surg. 2006; 16: 1579-1583
Taylor J.C., Layani L., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Patients≥60 Years Old: Is it
Worthwhile? Obes Surg. 2006; 16: 1579-1583
Trokar Yerleri:
SAGB hastalarımızın preoperatif
özellikleri (N=1512)








Açık/Laparoskopik
Cinsiyet (E/K)
Yaş
Kilo
Boy
BMI (kg/m2)
İdeal kilo
Kilo fazlalığı (%)
86/1426
680/832
35.28+12.60
132.5+22.77
168.32+10.32
46.99+7.88
61.48+6.80
130.3+33
Postoperatif sonuçlarımız
(24 aylık)



Kilo
BMI (kg/m2)
Kilo fazlalığı (%)
74.6+16.8
29+6.1
62+21.9
Serimizde, ameliyatı takiben ilk ay ortalama
12 kg, 3 ay sonra 24 kg, 6 ay sonra 33 kg, 24
ay sonra ise 60 kg kilo kaybı görülmektedir
Komplikasyonlarımız
(erken dönem)






Yara infeksiyonu
Eviserasyon
Atelektazi
Pulmoner emboli
Mide duvarı erozyonu
Mortalite
8
1
12
4
3
2
Komplikasyonlarımız
(geç dönem)







İnsizyonel herni
Katı gıda tahammülsüzlüğü
Reflü özofajit
Band kayması
Outlet stenozu
Rezervuar kaçağı
GIS kanama
2
15
12
5
2
30
3
Poş Genişlemesi:
Revizyon Yapılmış Poş:
Sonuç:
Gastrik restriktif işlem uygulanmış
1000'den fazla vakanın MacLean ve
Reinhold klasifikasyonlarına göre % 7585'inde kilo verme açısından "iyi" ve
"mükemmel" sonuçlar elde edilmiştir .
Bizim serimizde bu oran Reinhold
sınıflamasına göre % 94.5'dir.
Sonuç 2:


Kuzmak’ın serisi ilk yıl Ortalama kilo
kaybı 36 ± 10 kilogramdır.
Taşkın ve Ark. İlk yıl Ortalama kilo kaybı
32.55 ± 10.77 kg.dır
Background:

Since 1950’s surgeons in US and Europe realized that after obesity
surgery operations there is a significant recovery from type 2 diabetes
or minimal need for anti-diabetes medications.

For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and US have tried
techniques similar to obesity surgery procedures for the treatment of
diabetic patients who can’t obtain good glycemic values with
medications even if the patients are not morbidly obese(BMI<35).
These operations have been successful, providing good glycemic values
in these patients.
Material and Method:





In this study we have included 4 group of patients randomly selected
from 2135 operated and 650 conservatively treated with diet and
exercise in Cerrahpasa Medical School and Cengelkoy Ulku Hospital.
Group: Roux and y gastric bypass patients (30 cases)
Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases)
Group: ASGB patients (30 cases)
Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases)
Conclusion:

After the fallow-up of patients who underwent
various bariatric operations, it is obvious that
especially type2 diabetic patients are treated in
various degrees. For this reason in Italy and United
States patients who are diabetic and has a BMI<35
have been operated and these cases who have been
treated successfully are published in various journals.
Tablo 1: Kilo kaybının metabolik etkileri
%5 Kilo kaybı
HbA1c (40)
Kan Basıncı (41)
Total Kolesterol (42)
HDL Kolesterol (43)
Trigliserit (44)
%5-10 Kilo Kaybı
Sleeve gastrektomili hastalarda Kan şekeri
ve BMI düzelmesini gösteren tablo
Hastalarımızdan Bazıları: