- raeddergisi.org

2011 © Yay›n haklar› Romatoloji Araflt›rma ve E¤itim Derne¤i (RAED)'e aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Society for Education and Research in Rheumatology. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
Olgu Sunumu / Case Report
RAED Dergisi 2011;3(3-4):61-63
doi:10.2399/raed.11.011
Gelifl tarihi / Received: A¤ustos / August 13, 2011
Kabul tarihi / Accepted: Eylül / September 21, 2011
‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas›
reaktif artrit nedeni olabilir
Intravesical BCG instillation may cause reactive arthritis
N. fiule Yaflar Bilge, Timuçin Kaflifo¤lu, Cengiz Korkmaz
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›, Eskiflehir
Özet
Summary
‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas› yüzeyel
mesane kanseri tedavisinde kullan›lan etkinli¤i yüksek, güvenli bir
yöntemdir. Genellikle iyi tolere edilir ve yan etkileri nadiren görülür. Artrit, intravesikal BCG uygulamas›n›n nadir görülen bir yan
etkisidir ve s›kl›¤› %0.5 olarak bildirilmifltir. Genellikle BCG uygulamas›n›n kesilmesi ile tamamen iyileflir, non-steroid antiinflamatuar ilaçlara (NSA‹‹) veya immünsupresif tedaviye pek ihtiyaç duyulmaz. Burada, 3. BCG uygulamas›ndan 10 gün sonra reaktif artrit geliflen, tedavi için NSA‹‹’ nin yeterli olmad›¤› 50 yafl›nda bir erkek hasta sunuyoruz.
Intravesical Bacillus Calmette-Guerin (BCG) instillation, a safe and
effective treatment option for superficial bladder cancer, is usually
well tolerated and it rarely causes side effects. Arthritis is one of the
adverse effects of intravesical BCG administration and its prevalance
is about 0.5%. It usually recovers completely with discontinuation of
the BCG administration. Non-steroidal antiinflammatory drugs
(NSAIDs) and immunosuppressives are rarely needed for treatment.
Herein we report a 50 year old male who has developed reactive
arthritis 10 days after the third intravesical BCG instillation.
Indomethacin was not enough for remission and sulphasalazine was
added to the therapy.
Anahtar sözcükler: BCG, mesane kanseri, immünoterapi, intravezikal uygulama, reaktif artrit
Key words: BCG, bladder carcinoma, immunotherapy, intravesical instillation, reactive arthritis
‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) yüzeyel
mesane kanserinin tedavisinde kullan›lan etkin bir ajand›r.[1] BCG, kullan›ma giren ilk immünoterapi yöntemidir ve karsinoma in situ vakalar›n›n %70’ten fazlas›nda
rezidü tümörü eradike eder.[2] Direkt terapötik etkisi yoktur ve immün mekanizmalar› tetikleyerek etki etti¤i düflünülmektedir.[1] Yan etkileri aras›nda lokal inflamatuar
reaksiyon, epididimit, apse oluflumu, pnömoni, sepsis ve
döküntü say›labilir.[3] Genellikle iyi tolere edilmesine
ra¤men BCG uygulamas›ndan sonra geliflen poliartrit ve
reaktif artrit vakalar› rapor edilmifltir.[1] Artrit geliflme
s›kl›¤› %0.5 olarak bildirilmektedir.[1] Literatürde 43 tane de septik artrit vakas› vard›r.[4] Burada, 3. BCG uygu-
lamas›ndan 10 gün sonra reaktif artrit geliflen bir olgu sunuyoruz.
Olgu Sunumu
A¤r›s›z hematüri nedeniyle May›s 2010’da Üroloji
Bölümü’nde yatmakta olan 50 yafl›ndaki erkek hastaya uygulanan transüretral rezeksiyona ait patoloji sonucu Grade 3 tranzisyonel hücreli karsinom olarak geldi. Ekim
2010’da, haftal›k BCG uygulamas›n›n 3. dozundan 10
gün sonra diz a¤r›s› ve atefl nedeniyle bölümümüze baflvurdu. Fizik muayenede her iki dizde flifllik, sol alt ekstremitede rüptüre olmufl baker kisti, sol ayak bile¤inde a¤r›
ve flifllik saptand›. Eritrosit sedimentasyon h›z› (ESH) 62
‹letiflim / Correspondence:
Doç. Dr. Timuçin Kaflifo¤lu. Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Romatoloji Bilim Dal›,
Eskiflehir • Tel: 0222 239 29 79 / 2927 • e-posta: [email protected]
Ç›kar çak›flmas› / Conflicts of interest: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir. / No conflicts declared.
www.raeddergisi.org
mm/saat (N 0-20), C-reaktif protein (CRP) düzeyi 14.3
mg/dL (N 0-0.5) idi. HLA B27 negatif ve PPD anerjikti.
Artrosentez yap›ld› ve sinovial s›v›n›n mikroskopik incelemesinde lökosit hakimiyeti gözlendi. ‹ntravezikal BCG
uygulamas›na ba¤l› reaktif artrit geliflti¤i düflünüldü. BCG
uygulamas› durduruldu ve indometazin baflland›. PPD
anerjik oldu¤undan tüberküloz profilaksisi verilmedi. Tedavinin bafllamas›ndan 1 hafta sonra sa¤ dizde a¤r› ve flifllik flikayeti devam eden hastaya artrosentez yap›ld›, 80 cc
sinovial s›v› aspire edildi ve eklem içi 80 mg metil prednisolon enjekte edildi. Bir ay sonra her 2 ayak bile¤inde artrit ve dizlerde flifllik flikayetleri devam etmekte olan hastaya sülfasalazin (SSZ) 2 g/gün baflland›. SSZ ve non-steroid
antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) tedavisinden 6 hafta sonra fizik muayenede sinovit bulgusu yoktu. Hasta tedavinin 6.
ay›nda tekrar de¤erlendirildi¤inde eklem flikayetleri tamamen gerilemiflti.
Tart›flma
Mesane kanseri tan›s› alan hastalar›n %70-80’inde yüzeyel tutulum görülür ve transüretral rezeksiyon ile kür
sa¤lanabilir. Transüretral rezeksiyon sonras› rekürren ve
progresif hastal›¤› önlemek için kemoterapötik ve immünomodülatör ajanlar kullan›l›r.[3] ‹dame tedavisinin uygulanmas› ile tekrar oran› azalmaktad›r. ‹ntravezikal BCG
uygulamas›n›n antitümör etkileri ilk kez 1976 y›l›nda
Morales taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.[5] O tarihten beri yüzeyel mesane kanseri tedavisinde kullan›lan etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.[6] BCG ile immünoterapinin
mesane kanseri üzerine direk etkisi yoktur ancak çal›flmalar BCG uygulamas› ile tetiklenen lokal immün mekanizmalar›n terapötik etki sa¤lad›klar›n› göstermektedir.[6]
BCG enjeksiyonu ile lokal inflamasyon uyar›l›r ve Th-1 sitokin yan›t› sa¤lan›r.[6.7] Aktive T hücreleri IL-1 ve IFN-γ
gibi sitokinlerin üretimini sa¤lar, bu sitokinler BCG enjekte edilen hastalar›n idrar›nda ifllemden 12 saat sonra
saptanabilir ve fenotipik modifikasyonla anti-tümör etki
gösterirler.[7]
BCG tedavisi genellikle iyi tolere edilse de hastalar›n
%5’inde halsizlik, atefl, sistit ve hematüri gibi yan etkiler
görülebilir.[6] Bu iyi bilinen yan etkilerin yan› s›ra üveit,
Sjögren sendromu, daktilit ve bursit de geliflebilir.[1] Artralji hastalar›n %0.5-1’inde görülen bir yan etkidir.[8] ‹lk
uygulamadan birkaç gün ila 5 ay sonras›nda el eklemlerinde ve dizlerde simetrik poliartrit geliflebilir.[9] Hastalar›n %90’›nda son uygulamadan 2 hafta sonra artrit tablosu geliflir.[6] Mekanizma tam bilinmemekle birlikte moleküler benzerli¤in sonucu oldu¤u düflünülmektedir.[1]
Eden ve ark. taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada M. tubercu62
losis’in artritojenik klonu ile k›k›rdak aras›ndaki çapraz reaksiyonun artriti tetikleyebilece¤i gösterilmifltir.[10] BCG
uygulamas› sonras›nda üretilen CD4 + T hücreleri k›k›rdak kökenli peptit ve mikobakteri kökenli peptitlerle çapraz reaksiyona girer ve eklem hasar›na neden olur.[1] Ayr›ca, mikobakteri ›s› flok proteini (HSP) 65 ve insan HSP
60 aras›nda homoloji vard›r. BCG uygulamas› sonras› geliflen immün yan›t çapraz reaksiyona ve otoimmüniteye
neden olabilir.[1] Mesane kanserinin tedavisi için gerekli
olan immün yan›t›n reaktif artrit geliflimine sebep oldu¤una inan›lmaktad›r.[8]
Tekrarlayan enjeksiyonlar artrit geliflimini tetikleyebilir.[8] Sadece BCG tedavisinin kesilmesi ve NSA‹‹ ile
klinik remisyon sa¤lanabilir ancak baz› vakalarda kortikosteroidler veya di¤er immünosupresif ajanlara ihtiyaç
duyulabilir.[6] Literatürde hidroksiklorokine iyi yan›t al›nan vakalar bildirilmifltir.[1] Antitüberküloz tedavi rutinde
kullan›lmaz.[4] fiiddetli semptomlara sahip olgularda izoniazid kullan›lmas›n›n tedaviye yan›t› artt›rd›¤› düflünülmektedir.[1]
Tan›ya yard›mc› özel bir test olmad›¤›ndan öykü çok
önemlidir. Hastalar›n %60’› HLA B27 pozitif oldu¤undan genetik yatk›nl›¤›n rolü oldu¤u düflünülmektedir.[1,6]
Bizim hastam›z HLA B27 negatifti ve NSA‹‹ tedavi için
yeterli olmad›. Literatürde steroid ya da hidroksiklorokin, metotreksat veya siklofosfamid gibi immünosupresif
ajanlar›n kullan›lmas›na yer verilmektedir. Ancak SSZ
kullan›lmas›na dair bir bilgi yoktur. Biz, di¤er spondiloartropati grubu hastal›klar›n tedavisinde al›nan iyi yan›t›
göz önünde bulundurarak SSZ eklemeyi tercih ettik. Ayn› sebepten dolay› SSZ ile steroid de¤il NSA‹‹ kombinasyonu kulland›k. Eklem içi steroid enjeksiyonu ve NSA‹‹’a
yan›t yeterli olmad›¤›ndan SSZ ekledik. Baz› vaka bildirilerinde önerilse bile PPD anerjik oldu¤undan antitüberküloz tedavi bafllanmad›, SSZ, NSA‹‹ kombinasyonu ve
lokal steroid enjeksiyonu yeterli klinik yan›t› sa¤lad›.
Benzer hastalar ile karfl›laflabilecek klinisyenlerin, genellikle tamamen gerileyen ve nadiren immünosupresif
tedaviye ihtiyaç duyulan bu klinik tabloyu ak›lda tutmas›
önemlidir.
Kaynaklar
1. Tinazzi E, Ficarra V, Simeoni S, Peterlana D, Lunardi C.
Reactive arthritis following BCG immunotherapy for bladder
carcinoma. Clin Rheumatol 2005;24:425-7.
2. Lamm DL. Carcinoma in situ. Urol Clin North Am 1992;19:
499-508.
3. Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, et al. Incidence
and treatment of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy
in superficial bladder cancer. J Urol 1992;147:596-600.
Yaflar Bilge Nfi, Kaflifo¤lu T, Korkmaz C. ‹ntravezikal Bacillus Calmette-Guerin (BCG) uygulamas› reaktif artrit nedeni olabilir
4. Clavel G, Grados F, Lefauveau P, Fardellone P. Osteoarticular
side effects of BCG therapy. Joint Bone Spine 2006;73:24-8.
5. Morales A, Nickel JG. Immunotherapy of superficial bladder
cancer with BCG. World J Urol 1976;3:209-14.
6. Tinazzi E, Ficarra V, Simeoni S, Artibani W, Lunardi C.
Reactive arthritis following BCG immunotherapy for urinary
bladder carcinoma: a systematic rewiew. Rheumatol Int 2006;
26:481-8.
7. Jackson AM, Alexandroff AB, Kelly RW, et al. Changes in urinary cytokines and soluble intercellular adhesion molecule-1
(ICAM-1) in bladder cancer patients after Bacillus Calmette-
Guerin (BCG) Immunotherapy. Clin Exp Immunol 1995;
99:369-75.
8. Devlin M, Deodhar A, Davis M. Arthritis as a complication of
intravesical BCG vaccine. BMJ 1994;18:1638.
9. Goupille P, Soutif D, Valat JP. Arthritis after Calmette-Guerin
bacillus immunotherapy for bladder cancer. J Rheumatol 1992;
19:1825-6.
10. Eden Wv, Holosh›tz J, Nevo Z, Frenkel A, Klajman A, Cohen
IR. Arthritis induced by a T-lymphocyte clone that responds to
Mycobacterium tuberculosis and to cartilage proteoglycans. Proc
Natl Acad Sci 1985;82:5117-20.
RAED Dergisi / RAED Journal • Cilt / Volume 3 • Say› / Issue 3-4 • Aral›k / December 2011
63