Yoğun Bakımda Akciğer Enfeksiyon Kontrolü

YB’da Akciğer Enfeksiyon
Kontrolü
Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ
Karadeniz Teknik Üniversitesi (KTÜ) Tıp Fakültesi,
Trabzon.
www.solunumplatformu.org
[email protected]
Değişen Algı
• Hastane enfeksiyonlarının çoğu
kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir
• Aksi ispat edilmediği sürece her hastane
enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol
kurallarına uyuldugu takdirde önlenmesi
mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul
edilmelidir
Institute of Medicine Report, 1999.
Ann Intern Med 2002;137:665-670.
Hastane Enfeksiyonları
•
•
•
•
•
•
•
Hastanede kalış süresinde uzama
Morbiditede artış
Yaşam kalitesinde bozulma
Mortalitede artış
İş gücü ve üretkenlik kaybı
Maliyette artış
Hukuki sorunlar
Am J Epidemiol 1985;121;182-205.
Am J Infect Control 1985;13:97-108.
Enfeksiyon, enfeksiyon, enfeksiyon
• Hastane enfeksiyonlarının %45’i YB’da
• %21’de YB’a yatış sırasında enfeksiyon
var; %44’ü hastane dışından köken alıyor
• YB’da 24 saatten fazla kalan hastaların
%18,9’da enfeksiyon gelişiyor
• Ülkemizde YB’da EKK önlemleri çok
yetersiz
Donowitz LG, et al. Crit Care Med 1982:10:355-7.
TC Sayıstay Baskanlıgı Performans Denetim Raporu, Hastane Enfeksiyonları ile
Mücadele, 2007.
Çözümler
Güvenlik,
rastlantısal bir olgu
değildir
Aron D, Headrick L: Qual Saf Health Care 2002, 11:168–173.
Personelin müdahalelere uyum
oranları
Aydın H: Ventilatör ilişkili pnömonilerde risk faktörlerinin saptanması ve ventilatör ilişkili pnömonilerin önlenmesinde eğitimin katkısının
araştırılması-Uzmanlık tezi,Trabzon 2012
Hastanede Gelişmiş Pnömoni (HGP)
Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP)
• Bir enfeksiyon etkeni için kuluçka döneminde
olmayan ve en az 48 saattir başka bir nedenle
hastanede yatmakta olan nonventile hastada,
hastane ortamından alınan patojene bağlı olarak
gelişen pnömoniler
• Bir enfeksiyon etkeni için kuluçka döneminde
olmayan ve en az 48 saattir entübe edilerek
mekanik ventilasyon desteği almakta iken
hastane ortamından alınan patojene bağlı olarak
gelişen pnömoniler
Sıklık
• National Healthcare Safety Network
(NHSN) 2006 yılı verilerine göre VİP
insidansı 2.7-12.3 / 1000 ventilatör günü
• En yüksek oran cerrahi YBÜ’lerde
(18.4/1000)
• Ülkemizde VİP hızı 16.4–26.5/ 1000
ventilatör günü
Am J Infect Control 2007;35: 290–301
American Journal of Infection Control. 2011;10: 1–12
J Hosp Infect. 2001;47(4):321–324
VIP; 24.1/1000 ventilatör gün (range 10.0 -52.7)
CVC-ilişkili infeksiyon; 12.5/1000 kateter gün (range 7.8-18.5)
Kateter ilişkili UTİ; 8.9/1000 kateter gün (1.7-12.8)
YB Enfeksiyonlarının Önlenmesi
•
•
•
•
•
Personel politikası ve eğitimi
Klinik ve mikrobiyolojik sürveyans
Mikroorganizma bulaşının önlenmesi
Konak risk faktörlerinin değiştirilmesi
Özel durumların kontrolü
Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği 2008 Kılavuzu
Hastane İnfeksiyonları Dergisi. 2008; 12
Personel Politikası
ve Eğitim
•
•
•
•
•
Yeterli sayıda personel
Uygun personel
Personel memnuniyeti
Sürekli mesleki gelişim
Hayatın içinde öğrenme, anında doğru
geribildirim
• Pozitif ve negatif ödüllendirme
• Denetim
• Durum paylaşımı
Personel sayısı VIP ilişkisi
Hugonnet S, et al. Crit Care Med 2007;35(1):76
Sürveyans
• Sıklık
– Enfekte hasta sayısı
– 100 YB günü başına enfeksiyon oranı
– 1000 ventilatör günü başına enfeksiyon oranı
• Etkenler
• Antibiyotik duyarlılık paternleri
• Sadece yüksek riskli hastalarda yapılmalı.
Özel hasta gurupları dışında önerilmez.
Doğru antibiyotik kullanımı
• Gereksiz antibiyotik kullanılmaması
• Kılavuzlara uygun ampirik ve profilaktik
antibiyotik seçimi
• Laboratuarın uygun kullanımı
• Direnç profilinin izlenmesi ve buna uygun
antibiyotik politikaları
• De eskalasyon, rotasyon, kısıtlama
• Optimal doz, kombinasyon ve kullanım süresi
• Ardışık tedavi
Akalın E. ANKEM Dergisi 2009; 23 (Ek 2): 157-61.
IDSA. Clin Infect Dis 2007; 44(2):159-77.
Sterilizasyon, dezenfeksiyon
• Mekanik ventilatör ve devreleri, maskeler,
endotrakeal tüp, larengoskop bıçakları,
bronkoskop, nem tutucular, oksijen
nemlendiricileri, nebulizatörler, buhar
makineleri, ambular, SFT, musluk filtresi,
• İnşaat ve onarımlarda izolasyon
• Trakeostomi kanülü, aspirasyon
kateterleri, TPN uygulamaları, ilaç
uygulamaları, kan transfüzyonları
İzolasyon
• Epidemik, bulaştırıcı, çoklu antibiyotik dirençli patojen
izole edilen hastalar için
–
–
–
–
Negatif basınçlı odalar
HEPA filtrasyon
Nakil kısıtlaması
Oda arkadaşı seçimi
• Genel önlemler
–
–
–
–
–
–
Alet ve malzemenin kişiye özel olması
Eldiven, önlük, maske, gözlük kullanımı
Ziyaretçi kısıtlaması (bulaştırıcı hastalar)
Havalandırma
Yatak arası mesafe
Galoş (yararsız)
El Hijyeni
• Dirençli enfeksiyonların (MRSA, VRE,
Pseudomonas aeroginosa vb.) %30-40’ı
hastane personelinin elleriyle geçmekte
• El hijyeni ile MRSA görülme sıklığı %61–
63, tüm nozokomiyal enfeksiyonların
sıklığı ise %20–60 azalmakta
El Hijyeni
• Görünür kirlenmede su, sabun, antimikrobial
solüsyonla el yıka, kağıt havluyla kurula
• Görülür kirlenme yoksa, alkollü el antiseptiği
yeterli olabilir
• Alkollü antiseptik sonrası eller kurulanmamalı
• Islak alkollü mendiller yetersiz
• Sporlu bakterilerle (antrax basili, Klostridium
difficil, vb) temas sonrası alkol ve
dezenfektanlar etkisiz, elleri sıvı sabun ve su
ile yıka
DOĞRU EL YIKAMA YÖNTEMİ
DOĞRU EL YIKAMA YÖNTEMİ
az 20 – 30 saniye
El Hijyeni
• İşe başlarken, işten çıkarken, tuvalet öncesi ve sonrası,
yemek öncesi ve sonrası el yıkanmalı
• Hastayla temas öncesi ve sonrasında el yıkanmalı
• Hasta çevresindeki eşyalara temas sonrası hastaya
dokunmadan el yıkanmalı
• Her invazif işlem öncesi ve sonrası el yıkanmalı
• Her türlü invazif alet ve malzeme (kateter, ventilatör
devreleri..) ile temas öncesi ve sonrası el yıkanmalı
• İlaç ve serumların hazırlanmasından önce el yıkanmalı
• Eldiven kullanılsa da bu kurala uyulmalı
• Aynı hastada kirli bir bölgeden daha temiz bir bölgeye
geçmeden önce eldiven çıkarılmalı ve yenisi giyilmelidir
El Hijyeni: diğer öneriler
• Tırnak uzatma, yapay tırnak kullanma
• Kirli ele eldiven giyme
• Kan, mukoza, ciltteki yara, ter dışındaki vücut sıvıları,
kontamine eşya ve yüzeylerle temas ve invazif işlemler
öncesinde eldiven giy
• Aynı eldiveni birden fazla giyme, birden fazla hastaya
kullanma
• Eldivenli eli yıkama ve antiseptik uygulama
• Cilt koruyucu ürünler kullan
• Personel elinde yara, çizik varsa eldiven kullanmalı
• İzolasyon odasına girilirken eldiven kullanılmalı
Eldiven
• Steril
– Steril vücut bölgelerine, yaralara müdahale ve
steril malzemelere dokunma öncesinde
• Steril olmayan, tek kullanımlık
– Rutin hasta bakımı, kan vd vücut sıvılarıyla ve
kontamine eşyalarla temas öncesinde
• Genel kullanım amaçlı
– Oda temizliği, kontamine yüzeylerin temizliği
El Hijyeni
• Rutin izlem ve geribildirim
• Destek hizmetler
– Lavabo, el antiseptiği, sıvı sabun, kağıt havlu, el
bakım ürünleri
•
•
•
•
•
Eğitim
Hatırlatıcılar
İdari yaptırım ve ödüller
Kurumsal sahiplenme
Engelleri, sorunları tespit ve çözüm geliştirme
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;12:Ek-1.
Bağışıklama
• Pnömokok ve influenza aşıları
– Risk gurubu hastalara
– Personele
Post-op Pnömoninin Önlenmesi
•
•
•
•
•
•
Sigara ve alkolün 8 hafta önce bırakılması
Postop derin nefes alma
Erken mobilizasyon
Spirometre kullanımı
Fizyoterapi
Selektif gastrointestinal dekontaminasyon
dışında antibiyotik uygulanması
• Nazal değil oral entübasyon
Aspergilloz: risk kontrolü
• Risk Gurubu:
– Kİ veya solid organ nakli, KT alan hematolojik
malignenside uzamış ciddi nötropeni (<500/mm3 2
hafta veya <100/mm3 1 hafta), uzun süreli yüksek
doz KS tedavi
• Asemptomatik kişilerin veya alet ve ekipmanın
ve çevrenin sürveyansı önerilmez
• Allojen KI naklinde hasta izolasyonu önemli.
– HEPA filtre, halı, kumaş mobilya, çiçek, nem ve toz
kontrolü, inşaat izolasyonu, kontaminasyon varsa
antifungal biyosid kullanımı
Lejyoner hastalığı: risk kontrolü
• Risk Gurubu
– İmmün baskılı, KI veya solid organ nakilli, sistemik KS
tedavi alan, 65 yaş ve üzeri, DM, KKY, KOAH
hastalarda düşünülmeli
• Nebulizatörlerde steril su kullanılmalı, duş,
musluklarda püskürtücü, süzgeç olmamalı
• Risk gurubu hastalar (Kİ veya solid organ nakli)
için su sürveyansı, steril su kullanımı
• Kontaminasyon varsa temizlik, termal şok veya
şok klorlama
VIP için risk faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Uzamış entübasyon
Enteral beslenme
Paralitik ajanlar
İleri yaş >70
Kr. Akciğer hastalıkları
Bilinç durumunda bozulma
Aspirasyon
Göğüs cerrahisi geçirme
NG
H2 bloker veya antasid tedavi
Antibiyotik kullanma öyksüsü (3.kuşak sefalosporin)
Reintubasyon veya uzamış intubasyon
ARDS için MV gereksinimi
Ann Intern Med 1998; 129:433-440.
VİP’in Azaltılması
• Orotrakeal entübasyon
• El hijyeni
• Kaf basıncı (20-30 cm H2O)
• Klorheksidin glukonat
ağız bakımı
• Subglottik aspirasyon
• Yatak başının
• MV devre kontrolü
yükseltilmesi (30°-45°)
• Aspirasyonun önlenmesi
• DVT profilaksisi
• GİS distansiyon önleme
• Mümkünse NIMV
• H2 ve PPI kaçınılması
• Kısa MV süresi, weaning
• Kas gevşetici, sedasyon
• Peptik ülser profilaksisi
• Enteral beslenme
Kılınçalp, S. Hacettepe İç Hastalıkları Uzmanlık Tezi
Coffin SE, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1:S31
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;12:Ek-1
Rutin değil
•
•
•
•
•
•
Selektif GİS dekontaminasyonu
IVIG
CSF- (filgrastim veya sargramostim),
Enteral glutamin
Göğüs fizyoterapisi
Profilaktik aerosol antibiyoterapi
Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S31–S40
Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008;12:Ek-1
Transfüzyondan kaçının
Gümüş kanül-mortalite
3242 MV’ye bağlı hastada oral antiseptik
VIP’i azaltıyor (RR:0.56)
Fakat mortalite değişmiyor
BMJ 2007
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD000022.
1. El hijyeni
2. Eldiven-boxer
3. Doğru postür
4. Doğru trakeal-kuf bakım
yıl sonunda:
5.2Orogastrik
tüp VAP prevalansında % 51 azalma
6. Gastrik overdistansiyondan kaçınma
7.İyi oral hijyen
8. Elimination of non-essential tracheal suction
Crit Care Med 2010: volume 38
Enteral beslenme
•
Ondört çalışmanın değerlendirildiği bir çalışmada enteral beslenme sonuçları
değerlendirilmiş; enteral beslenmenin VİP’i azalttığı, gastrik veya jejunal beslenmenin
VİP oranlarına etkisinin olmadığı, ilk 24 saatte enteral beslenmeye başlanmasının
VİP’in azalmasına önemli katkıda bulunduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte enteral
beslenme, mide volümü ve basıncını arttırarak regürjitasyon ve aspirasyon riskine yol
açmakta, bu risk hasta düz yatar (supin) pozisyonda iken daha fazla olmaktadır. Bu
nedenle kontrendikasyon yoksa beslenmenin, kalp seviyesinin üstünde ve 30–40
derecelik bir yükseklikte (semirecumbent-yarı oturur pozisyon), az miktarda sürekli
infüzyon şeklinde yapılması önerilmektedir
J Chin Med Assoc. 2009; 72: 171–178
Multidisipliner yaklaşım
1847
1863
1958
1970
1980
1990
2000
Pittet D, Am J Infect Control 2005, 33:258
Teşekkürler…
www.solunumplatformu.org
[email protected]