subaracnoid kanama

Transkript

subaracnoid kanama

SUBARAKNOİD KANAMA
SUBDURAL KANAMA
İNTRAKRANYAL KANAMA
KAYNAK: TINTINALLI
15.11.2011
KEAH ACİL TIP Uzm.Dr.Alparslan Mutlu
1
SUBARACNOİD KANAMA
SAK kanın subaraknoid boşluğa sızmasıdır.
%75’i anevrizma rüptürü sonucu oluşur.
SAK’ı olan hastaların % 20’sinde semptom
vermeyen başka bir anevrizma daha vardır.
% 20 sinde sebep hiç bulunamaz.
Arta kalan % 5 lik kısımda arteriovenöz
malformasyon, cerebral arter diseksiyonu,
koagülopati, mikotik anevrizma, neoplazm, hipofiz
enfarktı, vaskülopatiler, beyin tümörü, sempatik
ilaçların kullanımı etkendir.
15.11.2011
2
15.11.2011
3
15.11.2011
4
• Amerikada SAK oranı %0.01 dir.
• SAK oranları 1950 den beri değişmezken BİK
ve cerebral enfarkt oranlarında azalma
gözlenmektedir.
• Finlandiyalı ve Japonlarda %0.021 ‘e ulaşan
farklı varyasyonlarda saptanmıştır.
• Erkeklerde bayanlardan biraz azdır.
• Ortalama yaş ellidir.
15.11.2011
5
•
•
•
•
Mortalite ve morbiditesi yüksektir.
Ortalama %12 si hastaneye getirilmeden,
%50 si 6 ay içerisinde ölür.
Yaşayanların üçte birinden fazlasında kalıcı
nörolojik defisit gelişir.
15.11.2011
6
• HT SAK riskini ikiye katlar.
• Sigara riski 4-5 kat arttırmaktadır.
• SAK gelişen hastaların % 2’sinin aile
mensuplarında da SAK gözlenmiştir.
• Polikistik böbrek hastalığı olanların aile
üyelerindede SAK riski artmıştır.
• Normal populasyonla karşılaştırıldığında
kafein kullanımı, düşük eğitim seviyesi, düşük
body mass indekse sahip olmak, nikotin
kullanımı da SAK gelişimi açısından risk
barındırmaktadır.
15.11.2011
7
Klinik
• Acil servise başvuran hastalar klasik olarak
şimşek çakar tarzda yahut basit baş ağrısı
üzerine eklenen dakikalar içerisinde
dayanılmaz hale gelen çok şiddetli baş ağrısı
ile gelirler.
• Acil servise başvuran SAK’lı hastaların %11 ile
% 25 kadarı şimşek çakar vasıfta başağrısı
tarif etmişlerdir.
• Eğer bir hasta bu güne kadar yaşadığı en kötü
ağrı konusunda kararsızsa ağrının vasfının
farklı olması bile SAK için endişelendirmelidir
15.11.2011
8
• Bilinç bulanıklılığı, nöbet, çift görme, ense
sertliği ve diğer nörolojik belirtilerle birlikte olan
baş ağrısı sorgulanmalıdır.
• Hastalar bulantı, kusma, mental durum
değişikliği, fotofobi, iskemik inme düşündüren
semptomlarla acil servise başvurabilirler.
• Künt travma olması haricinde retina etrafında
kanama SAK için patognomoniktir, yalnız
vakaların %11 ile % 33 ünde görülür.
• Vakaların % 20 sinde semptomlar dışkılama,
seksüel faaliyet yahut egzersiz gibi kan
basıncının arttığı durumlarda ortaya çıkar.
• Kafa travması yahut SAK’ın diğer klinik bulguları
olmaksızın oluşan izole, komplike olmayan
senkopta ön tanı olarak SAK düşünülmelidir.
15.11.2011
9
15.11.2011
10
Tanı
• SAK tanısının konulması, geçikme yahut
eksikliklerden doğabilecek potansiyel riskler
göz önüne alındığında çok önemlidir.
• Buna rağmen %5 ila %12 arasındaki hasta
gurubuna acil servise ilk başvuruları
esnasında tanı konulamıyor ve bu hastaların
taburculuk sonuçları erken teşhis konulanlara
göre daha kötü oluyor.
• Yanlış tanı normal mental durum ve
kanamanın boyutlarının küçük olması ile
ilişkilidir.
15.11.2011
11
• SAK süphesinde kullanılacak ilk tanısal tetkik
olan modern kontrastsız BT’nin sensitivitesi
semptomların başlangıcından itibaren 12
saatte kadar %98 ila en yüksek seviyeye
sahiptir.
• Sensitivite 24 üncü saatte % 94 e düşer ve
daha da düşmeye devam eder.
• On gün içerisinde çoğu hastada kan resobe
olur.
• Yeni jenerasyon tomografilerdeki gelişmelerle
birlikte tomografinin SAK tespitindeki
sensitivitesi de artmaktadır
KEAH ACİL TIP 15.11.2011
Uzm.Dr.Alparslan Mutlu
12
15.11.2011
13
• Yapılan çalışmalar klinisyenlerin böyle
davranmadıklarını göstersede artık birçok
otorite BT’nin normal olması durumunda bos
incelenmesi gerektiğini belirtmektedir.
• MR akut beyin kanamasını değerlendirmede
BT kadar duyarlı değildir.
• Bos sıvısında ksantokromi varlığı ve kırmızı
kan hücresi bulunması SAK tanısı koymada en
fazla ilgilenilen iki testtir
15.11.2011
14
• Ksantokromi kanın enzimatik yıkımıyla oluşan
ve blirubin yükselmesi ile sonuçlanan bos’un
sarı gözükmesine yol açan bir durumdur.
• Bosun ışıkla teması blirubin çökelmesini
arttıracağından dolayı ksantokromik
durumda azalmaya yol açabilir.
• Gözle inceleme yahut spektrometre
ksantokromiyi bos da saptamak için
kullanılabilir.
• Amerikadaki çoğu labaratuarda beyaz zemin
üzerinde gözle inceleme daha yaygın
olmasına karşın spektrometre
daha üstündür
KEAH ACİL TIP 15.11.2011
15
• Bos’da ksantokromi izleri en fazla 3 hafta
pozitif kalır ve çoğunlukla da 12 saatte kadar
pozitif kaldığı için tanı koymada sınırlıdır.
• Bir çalışmada travmatik LP sonrası 2 saate
kadar ksantokromi geliştiği gösterilmiştir:
numune hızlı bir şekilde işlenmiş değilse bu
SAK tanısı için BOS'da ksantokromi
güvenilirliği sorusunu gündeme
getirmektedir.
15.11.2011
16
• Üçüncü yahut dördüncü tüpteki kırmızı küre
sayımı SAK için tanı koydurucu testler
arasındadır.
• Travmatik LP ve normal LP’deki kabul edilebilir
eritrosit sayıları henüz net olarak
tanımlanmamıştır.
• Bir çalışmada sırasıyla 400 ila 1000 arasındaki
eritrosit sayısının görüldüğü LP’lerin travmatik
olma oranları %10 ila % 15 arasındadır.
• Ardışık 1 ve dördüncü tüpler arasındaki hücre
sayıları travmatize kanama ile SAK’ı ayırt etmede
kullanılabilir.
• Her halükarda SAK’ta %25 oranında tüpler
arasında hücre sayımında azalmanın gösterildiği
çalışmalar da vardır.
15.11.2011
17
• Normal BT bulguları, ksantokromi yokluğu,
kırmızı kan hücresinin olmaması veya azlığı
(<5 x 106RBCs/L) SAK’ ı dışlar.
• Normal beyin tomografi bulgusuna rağmen
bos ta ksantokromi varlığı yahut artmış
eritrosit sayısı SAK için tanısal değeri
olabilecek bulgulardır.
• Literatür SAK tanısı koydurmak için gerekli
olan eritrosit sayısındaki belirsizliğini
korumaktadır.
15.11.2011
18
• Anevrizmal SAK teşhisinde BT anjiografinin LP ve
BT ile birlikte yararı göstermiştir.
• Normal BT bulguları olan 115 hastanın 5’inde
anevrizma bulunmuştur.
• İki hastada da normal BT ve LP sonrası
anevrizma saptanmıştır.
• BT anjiografinin LP ve BT ile birlikte kullanılıyor
olması acil servislerde SAK tanısı koymada umut
vericidir.
• MR, tomografide gözükmeyen düşük dereceli
kanamaları teşhis etmede faydalıdır fakat acil
servislerde kullanımı pek pratik değildir.
15.11.2011
19
Tedavi
• Komplikasyonları önlemeye yönelik olmalıdır.
• Monitörize bir alanda ve GKS ve pupil ışık
refleksi düzenli olarak kontrol edilmelidir
çünkü glaskow koma skalasında düşme
hastada yeni kanama olasılığını gösterir.
15.11.2011
20
SAK’ın Cerebral ve Cerebral Olmayan
Komplikasyonları
vazospazm,
yeniden kanama
serebral enfarkt
serebral ödem
hidrosefali
serebral hipertansiyon,
sıvı elektrolit bozukluklukları
solunum yetmezliği
myokard disfonksiyonu
tromboemboli
sepsistir.
15.11.2011
21
• Tekrar kanama riski ilk 24 satte en fazladır
• Yeterli kan basıncı kontrolü ile kanama olasılığı
azaltılabilir.
• İdeal hedef kan basıncı ve antihipertansif ajan hala
tam olarak belirlenemiştir.
• Eğer biliniyorsa kanama öncesi kan basıncına
düşürülmeli, öteki türlü ortalama arteriel basınç
130mm/Hg’nın altında olmalıdır.
• Labetolol gibi titre edilebilir bir antihipertansif tercih
edilmelidir çünkü TA hastalığın seyri boyunca
dalgalanmalar gösterir.
• Ağrı ve bulantı kontrolü hasta komforu ve dolayısı ile
kan basıncı kontrolünde önemlidir.
• Hipotansiyondan sakınılmalıdır.
• SAK sonrası tekrar kanamayı önlemek için
antifibrinolitiklerin kullanımı tartışmalıdır ve
genellikle iskemiyi arttırdıkları
kullanılmazlar.
KEAH ACİL TIP için
15.11.2011
22
• SAK sonrası vazospazm, kanama sonrası en
fazla iki gün ve üç hafta arsında oluşur.
• Eğer alerji, fonksiyonel olmayan gis sistemi
yahut hepatik hasar nedeniyle
kontrendikasyon yoksa, her 4 saate ağızdan
alınabilecek 60 mg’lık nifedipine tedavisinde
kısıtlıda olsa yarar vardır.
• Çalışmalar bu noktada kesin olmasa da iv
magnezyum ve statin kullanımı da yararlı
olabilir.
15.11.2011
23
• Gecikmiş serebral iskemi hipotermi,
hipertermi ve hiperglisemi yapabilir; Bu
durumlar ısıtma yahut soğutma battaniyeleri,
ateş düşürücü ve insülinle önlenebilir.
• Yaklaşık olarak SAK gelişen hastaların %5 ila
%20’si bir defa nöbet geçirir.
• SAK’ ta nöbet profilaksisi tartışmalıdır ve
kararı beyin cerrahisi ile birlikte vermekte
fayda vardır.
15.11.2011
24
Yatış ve takip
• Acil serviste SAK teşhisi konmuş bütün hastalar
için beyin cerrahi konsültasyonu ve yoğun bakım
yatışı gerekir.
• Hastalardan semptomların ortaya çıkışı 2
haftadan kısa olan, kranial BT’si normal olan,
bos bulguları bulunmayan ve hospitalizasyon
gerektirecek daha başka semptomu olmayan
hastalar acil servislerden güvenle taburcu
edilebilirler.
• İki haftanın üzerinde süren ve SAK düşündürecek
baş ağrısı olan hastalarda ileri tetkikleri normal
olsada beyin cerrahi konsültasyonu önerilir.
15.11.2011
25
BEYİN İÇİNE KANAMA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BİK için risk faktörleri şunlardır.
Hipertansiyon,
Arteriyovenöz malformasyon
Arteriel anevrizma
Antikoagulan tedavi
Sempatomimetik ilaçlar
İntrakranial tümörler,
Yaşlılarda amiloid anjiopatisidir.
Sigara içme ve mevcut sigara alışkanlığındaki artışta
BİK riskini arttırır fakat bu artış iskemik stroke ile
sigara ilişkşisi kadar net tanımlanmamıştır.
15.11.2011
26
Epidemiyoloji.
•
•
•
•
•
•
•
•
BİK bütün stroke vakaların %8 ila % 10 unun oluşturur.
SAK vakalarından iki kat fazla görülür.
SAK gibi morbidite ve mortalitesi yüksektir.
Yedi günlük mortalite % 30, bir yıllık mortalite %55, on
yıllık mortalite % 80 dir.
Yaşayanların yalnızca beşte biri fonksiyonel olarak ilk
yıl bağımsız olurlar.
İntrakraniel kanamanın SAK ile birlikte görülmesinin
mortalite üzerinde bir etkinliği yoktur.
Atrial fibrilasona bağlı iskemik SVH vakalarında
antikoagülan kullanımı sonrası BİK sıktır ve bunların
mortalite ve taburculukları özellikle düşüktür.
BİK siyahlarda beyazlardan HT’un siyahlarda daha sık
görülmesi ile ilişkili olarak daha sık görülür.
15.11.2011
27
• Warfarin kullananların yıllık %0,3 ila %0.6’inde
BİK görülür.
• Tüm BİK’ların %6 ile %16 sının warfarin
kullandığı belirlenmiştir.
• Warfarin alan hasatalarda her 0,5 lik INR artışı
BİK riskini ikiye katlar.
• BİK akut iskemik atakta plazminojen aktivatörü
ile tedavi edilen hastaların % 3 ila % 9 unda
tedavi komplikasyonu olarak ortaya çıkar.
15.11.2011
28
Klinik.
• BİK klinik olarak iskemik inme ve SAK ile aynıdır ve
ayırt edilemez.
• BİK’da başağrısı, bulantı ve kusma bazen nörolojik
defisit oluşmadan önce başlar.
• Hipertansif BİK azalan sıklık sırasına göre putamen,
thalamus, pons ve hatta serebellum’ a kanar ve klinik
bulgular bu kanama alanına göre şekillenir.
• Cerebellar kanama da sıklıkla baş dönmesi, bulantı,
kusma, biliç düzeyinde değişiklik, dik bakış paralizisi,
ataksi gözlenir.
• BİK’sı olan hastalarda hızla ilerleyen belirtiler daha
fazaladır ve daha agresif bir müdahale gerektirebilir.
15.11.2011
29
Tanı
• Hikaye, semptomların klinik olarak ilerleyiş
hızları ve diğer klinik özellikler BİK’yı SAK ve
stroke’dan ayırt etmede önemlidir fakat tek
başına tanı koymada yeterli değildir.
• MR kanamanın altında yatan lezyonu
göstermede daha iyi olsada BT özellikle
ventriküle açılan kanamaları göstermede
tanısal olarak çok daha değerlidir.
15.11.2011
30
• BT’nin yaygın ulaşılabilirliği birçok acil serviste BT’yi
tanısal anlamada yapılan ilk test haline getimiştir.
• Kontrast maddenin eklenmesi kitle ve anevrizma
ayırımında yardımcı olur.
• Serebral anjiografi 45 yaşından küçük, hipertansiyonu
olmayan, tanımlanmamış acil cerrahi gerektirmeyen
stabil hastalarda yararlı olabilir.
• Gerekli ise tam kan sayımı, elektrolit düzeyleri,
kreatinin düzeyi, glikoz düzeyi, EKG, akciğer grafisi,
koagülasyon çalışmaları ve kan grubunu içeren ek
testler yandaş patolojiyi tanımada ve cerrahi işlemi
kolaylaştırmada yapılabilir.
• İdrarda gebelik testi ve ilaç bağımlılığı için kan düzeyi
bakılması uygun olabilir.
15.11.2011
31
15.11.2011
32
15.11.2011
33
Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BİK tedavisi monitörize yoğun bakım alanında yapılmalıdır.
Standart medical tedavi:
Hastanın havayolunun yakından izlemi
Nöroloji durumunun gözlemlenmesi
Antipiretiklerle ateş kontrolü
Nöbet olursa antiepileptik tedavi kullanımı,
Hipergiseminin agresif yönetimi, kan basıncı tedavisi
Kanama bozukluğunun düzeltilmesini içerir.
Artmış kafa içi basıncının tedavisi yatak başının 30 derece
yükseltilmesi,
• Uygun sedasyon ve anajezinin kullanımını içermelidir.
• Osmotik diüretikler kullanımı , nöromüsküler blokaj ve
hafif hiperventilasyon ile entübasyon gibi
15.11.2011
34
• Agresif bir şekilde intrakranial basıncın
düşürülmesi gerektiğinde invazif intrakranial
basınç ölçümü gerekebilir.
• Koagülopati düzeltilmelidir.
• Eğer kanama heparin kullanımına bağlı ise
heparinin son verildiği saate göre ayarlanmak
üzere protamine kullanılır ve her 100 ünite
heparin için 1 mg protamine kullanılır.
15.11.2011
35
• Warfarin-kaynaklı koagülopati tersine
çevirmek için çeşitli seçenekler vardır.
• K vitamini, IV, SC, veya
PO uygulanabilir ancak etkili olabilmesi
için birkaç saat gerekir.
• Taze donmuş plazmanın etkileri hızlı başlar
ancak pıhtılaşma faktörlerini
değişken miktarlarda içeren ve büyük
hacimli sıvı infüzyonu gerektirir
15.11.2011
36
• TDP kullanımında hazırlık ve geçikmeyi
minimalize etmek gerektiğinde kan gurubu ve
cross match bakmaya gerek yoktur.
• Çeşitli çalışmalarda faktör VIIa kullanımının iyi
sonuçları olduğu gösterilmiştir.
• Çoğu çalışmada da faktör VIIa’nın hematom
büyümesini durdurduğu gözlenmesine ragmen
hastaların sağkalım ve fonksiyonlarının geri
dönmesi üzerine etkisiz olduğu gösterilmiştir.
• Fibrinolitik tedavisi ile ilişkili olan BİK her ne
kadar yeterli veri olmasa da standart BİK’lardaki
gibi trombosit ve kriyopresipitat infüzyonları ile
birlikte tedavi edilmelidir.
15.11.2011
37
• BİK tanısı alan tüm hastalar beyin cerrahisi ile
birlikte takip edilecekleri yoğun bakım
ünitelerine yatırılmalıdırlar.
• Tahmin edilebileceği üzere yüksek GKS
taburculuk oranını arttırır.
• Taburculuğu olumsuz etkileyenler ise artmış
yaş, diabet, hastalık öncesi antikoagulan
tedavi kullanımıdır.
15.11.2011
38
15.11.2011
39
TEŞEKKÜRLER
DR ALPARSLAN MUTLU
15.11.2011
40

subaracnoid kanama

Transkript

Benzer belgeler

BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

Kuduz - KEAH ACİL TIP PORTALI

Slayt 1 - Acilci.Net

solunum sıkıntısı

erkan çoban - Acilci.Net

akut apandisit

nörolojik muayene - KEAH ACİL TIP PORTALI

2. - Acilci.Net

101 ektopik gebelik ve 1.trimester aciller - bora kaya

Ataksi ve Yürüme Bozuklukları

DR. YASİN BOZKURT

müjdat şimşek

acil sağlık hizmetleri genel müdürlüğü 112 acil sağlık

77 Akut ve Kronik Konstipasyon

Gedik Yatırım Acil ve Beklenmedik Durum Planı İş Akış

184 PARASETAMOL İNTOKS

2016/5638 Sor. No. MÜŞTEKİ

mucidi yanlış bilinen 6 içat

AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR

bureau bos