1 içindekiler - Metabolik Sendrom Derneği

Transkript

İÇİNDEKİLER
HOŞ GELDİNİZ
3
BİLİMSEL DÜZENLEME KURULU
4
OTURUM BAŞKANLARI VE KONUŞMACILAR
5
BİLİMSEL PROGRAM
7
KONUŞMA ÖZETLERİ
15

K01
Metabolik sendrom tedavisinde
çözüm sarkoendoplazmik retikulum stresini azaltmak mı?
17
Doç. Dr. Umut Özcan

K02
Tansiyon tanısı koyarken ofis ölçümü, ev ölçümü ve
ambulatuar kan basıncı ölçümü nasıl yorumlanmalı?
19
Doç. Dr. Alparslan Birdane

K03
Diüretik kullanımında doz ayarlanması:
Düşük doz yeterince etkili mi, yüksek doz yeterince güvenli mi?
21
Doç. Dr. Ahmet Temizhan

K04
RAS blokeri kullanımında doz ayarlaması:
Tansiyonu düşüren doz mu, daima yüksek doz mu?
23
Prof. Dr. Mustafa Arıcı

K05
Üçlü tedaviyle tansiyon düşmüyor: Dördüncü İlaca mı geçmeli, yeni
tetkikler mi istenmeli, hasta tersiyer bir merkeze mi gönderilmeli?
25
Doç. Dr. Cem Barçın

K06
Gerçekten diyabet mi? Hastam glukoz metabolizma bozukluğunun
hangi safhasında? Tanıda yol haritam nedir?
27
Doç. Dr. Sibel Güldiken

K07
Diyabette yol haritası: Tedavi öncesi planlamam gerekenler
33
Doç. Dr. Şevki Çetinkalp

K08
Glukoz metabolizma bozukluğu olan hastada
başlangıç tedavisinin planlanması
35
Prof. Dr. Temel Yılmaz

K09
HDL’yi nasıl yükseltirim?
41
Prof. Dr. Dilek Ural

K10
Hipertrigliseridemi ne zaman ilaçla tedavi gerektirir?
45
Doç. Dr. Sinan Aydoğdu

K11
Dislipidemi tedavisinde kombinasyonun yeri var mı?
47
Doç. Dr. Zeynep Tartan

K12
Metformin
51
Prof. Dr. Abdurrahman Çömlekçi

K13
Kısaca antidiyabetik ilaçlar: Glitazonlar
53
Prof. Dr. Yüksel Altuntaş
1
İÇİNDEKİLER

K14
(devam)
Sekretagoglar
57
Doç. Dr. Serdar Güler

K15
-Glukozidaz inhibitörleri
59
Doç. Dr. Kubilay Ükinç

K16
Tip 2 Diyabet Tedavisinde İnsülin
61
Prof. Dr. Mustafa Kemal Balcı

K17
Tip 2 Diyabette DPP 4 inhibitörleri ile Tedavi
63
Prof. Dr. Tevfik Sabuncu

K18
Annemin diyabeti var; LDL’si 115, HDL’si 45, TG’si 290;
ne yapmalıyım?
65
Prof. Dr. Yağız Üresin

K19
Babamın kalp damar hastalığı ve diyabeti yok;
CRP’si 4, LDL’si 108: Sırf CRP yüksek diye statin başlamalı mıyım? 69
Prof. Dr. Sadi Güleç

K20
Erkek kardeşim 30 yaşında, tansiyonu 150/90 mmHg;
ne yapmalıyım?
71
Prof. Dr. Barış İlerigelen
Bir günün hikayesi: ‘Diyabetik bir hastanın 24 saati’:
İnsülin kullanan hasta:
Hasta sabah kalkacak―tansiyonunu ölçecek―egzersizini yapacak―
ilaçlarını alacak―kahvaltı―işe gidecek (masa başı bir iş)―akşam eve dönüş―
ağır bir akşam yemeği―TV seyretme+koltukta uyuklama―
uyku düzensizliği, OSAS

K21
Doktor
75
Doç. Dr. Tuncay Delibaşı

K22
Beslenme Uzmanı
77
Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan

K23
Diyabet Hemşiresi
97
Dr. Selda Çelik

K24
Egzersiz Fizyoloğu
103
Doç. Dr. Gökhan Metin

K25
Kardiyolog
109
Prof. Dr. Murat Özdemir
2
GENEL BİLGİLER
115
DESTEKLEYEN FİRMALAR
118
SOSYAL AKTİVİTELER
119
ANTALYA
120
HOŞ GELDİNİZ
Değerli Meslektaşlarımız,
Bildiklerimiz bu düzeylere ulaşmadan önce her soruna genel olarak bakan “Hekim” kavramı vardı. Sonra artmaya başlayınca bilgilerimiz, onları
sınıflama gereksinimlerimiz doğmaya başladı ve “Tıp Disiplinleri” doğdu:
Dahiliyeci, Kadın-Doğumcu, Cerrah…Yıllar içinde daha da ayrılmaya başladık: Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Kardiyolog, Endokrinolog…Önce hepimiz
kendimize ait alanlar dışındaki disiplinlerle ilgilenmeyerek çalışma sahamıza
iyice gömüldük. Ancak yıllar sonra tıbbı bu kadar kolay parçalayamayacağımızı, birçok sorunun bizim oluşturduğumuz disiplinler içinde parça parça yer
aldığını gördük. Bunun en tipik örneklerinden biri Metabolik Sendrom oldu.
Tıpkı görme özürlülerin fili tanımladıkları gibi kendi disiplinimizdeki parçasına farklı birer isim verdik. Değişen yaşam koşullarıyla bu parçalarla sık
karşılaşmamız arttıkça gördük ki elimizdeki ayrı tanımladıklarımız aslında bir
bütünün, Metabolik Sendromun parçaları imiş.
Bu parçaları bir araya getirerek bütünü oluşturma çabalarımız 8. yılına
girdi. Bu yıl, çok büyük emekler verilerek hazırlanan TURDEP 2 ve PURE
çalışmalarının sonuçlarını almaya başlamak, yaşadığımız güzel şeylerdi.
İnsulin Direnci kavramına çok büyük emek vermiş iki değerli hocamızı Prof.
Dr. Ferhan Berker ve Prof.Dr.Sevim Büyükdevrim’i kaybetmek ise üzüntülerimizdi. Onların nezdinde bu alanda emeği geçen ve aramızda olmayanları
saygıyla ve rahmetle anıyor, 8. Metabolik Sendrom toplantısına hoş geldiniz
diyoruz.
Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ
Kongre Düzenleme Kurulu Adına
3
BİLİMSEL DÜZENLEME KURULU
Prof. Dr. Aytekin OĞUZ (Başkan)
Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
İç Hastalıkları Kliniği
Prof. Dr. Abdurrahman ÇÖMLEKÇİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Doç. Dr. Ahmet TEMİZHAN
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kardiyoloji Kliniği
Prof. Dr. Kubilay KARŞIDAĞ
İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,
Doç. Dr. Meral KAYIKÇIOĞLU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Sadi GÜLEÇ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Prof. Dr. Volkan YUMUK
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,
Prof. Dr. Yüksel ALTUNTAŞ
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği
4
Faruk Alagöl, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul
Yüksel Altuntaş, Prof. Dr., Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Mustafa Araz, Prof. Dr., Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama
Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği, Gaziantep
Mustafa Arıcı, Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı,
Ankara
Sinan Aydoğdu, Doç. Dr., Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji
Kliniği, Ankara
Mustafa Kemal Balcı, Prof. Dr., Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Bilim Dalı, Antalya
Cem Barçın, Doç. Dr., Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Yelda Başaran, Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Fahri Bayram, Prof. Dr., Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, Kayseri
Alparslan Birdane, Doç. Dr., Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim
Dalı, Eskişehir
Nail Çağlar, Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Bekir Çakır, Prof. Dr., Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Kliniği, Ankara
Selda Çelik, Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Diyabet Polikliniği, İstanbul
Şevki Çetinkalp, Doç. Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, İzmir
Abdurrahman Çömlekçi, Prof. Dr., Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji
ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, İzmir
Tuncay Delibaşı, Doç. Dr., Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji
ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği, Ankara
Çetin Erol, Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Sibel Güldiken, Doç. Dr., Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Edirne
Sadi Güleç, Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Serdar Güler, Doç. Dr., Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve
Hüsrev Hatemi, Prof. Dr., Alman Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Kliniği, İstanbul
Barış İlerigelen, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
5
Kubilay Karşıdağ, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Meral Kayıkçıoğlu, Doç. Dr., Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
İzmir
Gökhan Metin, Doç. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji
Anabilim Dalı, İstanbul
Aytekin Oğuz, Prof. Dr., Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği,
İstanbul
Ali Oto, Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Umut Özcan, Doç. Dr., Harvard Medical School, Children’s Hospital Boston, Division of
Endocrinology, Boston, MA
H. Murat Özdemir, Prof. Dr., Gazi Ünivertistesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
Ankara
Tevfik Sabuncu, Prof. Dr., Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Urfa
Gültekin Süleymanlar, Prof. Dr., Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı,
Antalya
Zeynep Tartan, Doç. Dr., Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, İstanbul
Ahmet Temizhan, Doç. Dr., Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kardiyoloji Kliniği, Ankara
Emel Tüfekçi Alphan, Prof. Dr., İstanbul Bilim Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik
Bölümü, İstanbul
Kubilay Ükinç, Doç. Dr., Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç
Hastalıkları Anabilim Dalı, Çanakkale
Dilek Ural, Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli
Mehmet Uzunlulu, Doç. Dr., Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları
Kliniği, İstanbul
Yagız Üresin, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim
Dalı, İstanbul
Temel Yılmaz, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve
Volkan Yumuk, Prof. Dr., İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Endokrinoloji
ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul
6
BİLİMSEL
PROGRAM
28 Nisan 2011, Perşembe
17:00
Açılış
17:00-18:15 Prof. Dr. Ferhan Berker anısına Metabolik
sendrom güncellemesi
Oturum Başkanları: Faruk Alagöl, Kubilay Karşıdağ
17:00-17:15 Ferhan Berker hocayı tanıyalım
Faruk Alagöl
17:15-18:00 Metabolik sendrom tedavisinde çözüm
sarkoendoplazmik retikulum
stresini azaltmak mı?
Umut Özcan
18:00-18:15 Tartışma
B
İ
L
İ
M
S
E
L
P
R
O
G
R
A
M
29 Nisan 2011, Cuma
09:00-10:40 Hipertansiyon oturumu
Oturum Başkanları: Gültekin Süleymanlar, Nail Çağlar
09:00-09:20 Tansiyon tanısı koyarken ofis ölçümü, ev ölçümü ve
ambulatuar kan basıncı ölçümü nasıl yorumlanmalı?
(4 ölçümden 1 tanesi yüksek, hastam hipertansif mi v.b)
Alparslan Birdane
09:20-09:40 Diüretik kullanımında doz ayarlaması: Düşük doz
yeterince etkili mi, yüksek doz yeterince güvenli mi?
Ahmet Temizhan
09:40-10:00 RAS blokeri kullanımında doz ayarlaması:
Tansiyonu düşüren doz mu, daima yüksek doz mu?
Mustafa Arıcı
10:00-10:20 Üçlü tedaviyle tansiyon düşmüyor:
Dördüncü İlaca mı geçmeli, yeni tetkikler mi istenmeli,
hasta tersiyer bir merkeze mi gönderilmeli?
Cem Barçın
10:40-11:00 Kahve Molası
9
B
İ
L
İ
M
S
E
L
P
R
O
G
R
A
M
11:00-12:00 Uydu Sempozyumu
Her yönüyle Tip 2 "Diyabet" kontrolü
Oturum Başkanı: Mustafa Kemal Balcı
Konuşmacı: İlhan Tarkun
12:00-13:30 Öğle Yemeği
13:30-14:45 Diyabette yol haritası
Oturum Başkanları: Hüsrev Hatemi, Yüksel Altuntaş
13:30-13:50 Gerçekten diyabet mi? Hastam glukoz metabolizma
bozukluğunun hangi safhasında?
Tanıda yol haritam nedir?
Sibel Güldiken
13:50-14:10 Diyabette yol haritası: Tedavi öncesi
planlamam gerekenler
Şevki Çetinkalp
14:10-14:30 Glukoz metabolizma bozukluğu olan hastada
başlangıç tedavisinin planlanması
Temel Yılmaz
Diyabette İnsülin Tedavisi ve Güvenilirlik
Moderatör: Kubilay Karşıdağ
Konuşmacı: Nilgün Güvener Demirağ
10
16:15-17:45 Dislipidemi oturumu
Oturum Başkanları: Ali Oto, Fahri Bayram
16:15-16:35 LDL hedefi düştükçe düşüyor; nereye kadar?
Meral Kayıkçıoğlu
16:35-16:55 HDL'yi nasıl yükseltebilirim?
Dilek Ural
16:55-17:15 Hipertrigliseridemi ne zaman
ilaçla tedavi gerektirir?
Sinan Aydoğdu
17:15-17:35 Dislipidemi tedavisinde kombinasyonun yeri var mı?
(Statin + fibrat, statin + niasin, statin + ezetimib,
statin + Omega-3 ve diğerleri)
Zeynep Tartan
B
İ
L
İ
M
S
E
L
P
R
O
G
R
A
M
30 Nisan 2011, Cumartesi
09:00-10:30 Kısaca antidiyabetik ilaçları tartışıyoruz:
Tip 2 diyabette tedavi 7x10
Oturum Başkanları: Bekir Çakır, Volkan Yumuk
09:00-09:10 Metformin
Abdurrahman Çömlekçi
09:10-09:20 Kısaca antidiyabetik ilaçlar:
Glitazonlar
Yüksel Altuntaş
09:20-09:30 Sekretagoglar
Serdar Güler
09:30-09:40 -Glikozidaz İnhibitörleri
Kubilay Ükinç
09:40-09:50 Tip 2 diyabet tedavisinde
insulin
Mustafa Kemal Balcı
09:50-10:00 GLP-1 analogu
10:00-10:10 Tip 2 diyabette DPP 4 inhibitörleri
ile tedavi
Mustafa Araz
Tevfik Sabuncu
11
B
İ
L
İ
M
S
E
L
P
R
O
G
R
A
M
Merak ediyorsanız?
Konuşmacılar: Aytekin Oğuz, Sadi Güleç, Bülent Altun
12:00-13:30 Öğle Yemeği
13:30-14:45 Ailemizden biriymiş gibi tedavi
Oturum Başkanları: Çetin Erol, Yelda Başaran
13:30-13:45 Annemin diyabeti var; LDL'si 115,
HDL'si 45, TG'si 290; ne yapmalıyım? Yağız Üresin
13:45-14:00 Babamın kalp damar hastalığı ve diyabeti yok.
CRP'si 4, LDL'si 108: Sırf CRP yüksek diye
statin başlamalı mıyım?
Sadi Güleç
14:00-14:15 Erkek kardeşim 30 yaşında tansiyonu
150/90mmHg; Ne yapmalıyım?
Barış İlerigelen
14:15-14:30 Kayınvalidem metformin alıyor.
AKŞ 130, TKŞ 190, HbA1C 7.6: tedaviyi
değiştirmeli miyim?
Kubilay Karşıdağ
Fizyopatolojik Diyabet Tedavisi
Oturum Başkanı: Yüksel Altuntaş
Konuşmacı: Abdurrahman Çömlekçi
12
16:15-18:15 Bir günün hikayesi:
Diyabetik bir hastanın 24 saati:
İnsülin kullanan hasta: hasta sabah kalkacak tansiyonunu ölçecek - egzersizini yapacak ilaçlarını alacak - kahvaltı - işe gidecek (masa başı bir iş) akşam eve dönüş - ağır bir akşam yemeği TV seyretme + koltukta uyuklama uyku düzensizliği, OSAS
Moderatörler: Kubilay Karşıdağ, Yüksel Altuntaş
Doktor:
Beslenme uzmanı:
Diyabet hemşiresi:
Egzersiz fizyoloğu:
Kardiyolog:
Tuncay Delibaşı
Emel Alphan
Selda Çelik
Gökhan Metin
H. Murat Özdemir
18:15-18:45 Bildiri Ödül Töreni
B
İ
L
İ
M
S
E
L
P
R
O
G
R
A
M
1 Mayıs 2011, Pazar
09:30-11:00 Metabolik Sendromla mücadele planı:
Yapılanlar-yapılabilecekler
Oturum Başkanları: Aytekin Oğuz, Sadi Güleç
Ahmet Temizhan
Kubilay Karşıdağ
Meral Kayıkçıoğlu
Mehmet Uzunlulu
Volkan Yumuk
Yüksel Altuntaş
11:00
Kapanış
13
ÖZETLER
K01
METABOLİK SENDROM TEDAVİSİNDE ÇÖZÜM
SARKOENDOPLAZMİK RETİKULUM STRESİNİ
AZALTMAK MI?
Doç. Dr. Umut Özcan
Harvard Tıp Fakültesi, Boston Çocuk Hastanesi, Endokrinoloji Anabilim Dalı,
Boston
Obezitenin dünyada çok ciddi bir şekilde artışı insulin rezistansı,
tip 2 diyabet ve metabolik sendromda da ayni boyutlarda artışa neden oldu. 21. yüzyılda insan sağlığını tehdit eden hastalıklar içerisinde
obezite ve ilgili komplikasyonlar en üst sıralarda bulunmakta.
Endoplazmik retikulum (ER) hücrelerde sekretuar ve membran
proteinlerinin üç boyutlu yapılarını kazanarak sentezlendiği ve ayni
zamanda lipit ve kolesterol sentezinde çok önemli rolü olan bir organeldir. ER lümeninde perturbasyon geliştiren bir çok patolojik koşul ER
stres denilen bir ortamın oluşmasına neden olur. ER stres sitoplazma
ve nukleus’a yapımı tamamlanmamış protein cevabı (unfolden protein
response, UPR) adı verilen kompleks ve komponentleri daha tam olarak anlaşılamamış bir yolak ile iletilir.
Geçen yıllar içerisinde, bizim ve başka bilim gruplarının yaptığı çalışmalar obezitede karaciğer, yağ dokusu, pankreas ve beyinde ER
stresin arttığını ve artan ER stresin insulin rezistansı, tip 2 diyabet ve
bunun yanı sıra beyinde leptin rezistansına ve obeziteye yol açtığını gösterdi. ER stresin kimyasal caperon adı verilen bir ilaç grubu ile
azaltılmasının kan şekerini ileri derecede şişman ve diyabetik hayvanlarda düşürdüğü ve bunun yanı sıra leptin sensitivitesini artırarak, şişman hayvanlarda yeme isteğinin azalmasına ve kilo kaybedilmesine
neden olduğunu göstermiştik.
Konuşmamda, bu alanda yaptığımız yeni çalışmalar üzerinde duracağım ve ana konular olarak ER stresin obezitede neden geliştiği
ve bu konuda bulduğumuz yeni moleküler mekanizmalar ve bu stresi
azaltan çok güçlü yeni ajanların, obezite ve metabolik sendrom tedavisinde nasıl ciddi etki gösterdiği önemli bir yer teşkil edecektir. Bunun
yanı sıra insulin rezistansı, tip 2 diyabet, leptin rezistansı ve ER stres
arasındaki moleküler ilişki de detaylı olarak ele alacağım konular arasında olacaktır..
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
17
K02
TANSİYON TANISI KOYARKEN OFİS ÖLÇÜMÜ,
EV ÖLÇÜMÜ VE AMBULATUAR KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
NASIL YORUMLANMALI?
Doç. Dr. Alparslan Birdane
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Eskişehir
Kan basıncı ölçümümüz doğru ve güvenilir değilse hipertansiyon
kontrolündeki değerlendirilmenin işe yararının azalacağını bilmekteyiz. Kan basıncının ölçümüne ait bilinen ilk bilgiler yaklaşık 300 sene
öncesine dayanır. Bilim dünyası 110 sene önce Riva-Rocci nin civalı sfigmomamometre kullanarak palpasyon yoluyla ölçümüyle tanıştı.
Geçtiğimiz asrın başında Korotkov oskültatuar yöntemle sistolik ve
diyastolik kan basıncını ölçmüş ve 1950 lerde rutin ölçüm yöntemi haline dönüşmüştür. Kan basıncı ölçümü invazif olmayan yöntemlerle
(palpasyon, oskültatuar, ultrasonik, osilometrik, tonometri) veya çok
daha zahmetli olan invazif metodlarla (intra ve ekstravasküler sensorler) ölçülebilir.
Kan basıncı yüksekliğini teşhisde klasik olarak kullandığımız fakat
bazı kısıtlılıklarının bulunduğu ofis ölçümünün yanısıra, ambulatuar
kan basıncı takibi ve evde ölçüm çizelgesi kullanılabilir. Bu ölçümlerin
kullanılması sırasında kan basıncı değişkenkiği, beyaz önlük tansiyonu, maskeli hipertansiyon, dipper, nondipper, dirençli hipertansiyon
gibi parametrelerin göz ardı edilmemesi gereklidir. Ofis ölçümünde;
son rakam tercihi, beyaz önlük tesiri ve kan basıncının değişken oluşu lakin anlık ölçümün olması gibi kısıtlılıklar olabilir. Ambulatuar kan
basıncı ölçümü otomatik cihazlar ile 30 dk–60 dk aralıklarla yapılır.
Bu yöntemin bazı avantajları; günlük aktivitelere göre 24 saatlik kan
basıncının davranışını ortaya koyar, beyaz önlük etkisini gösterir, hedef organ hasarını ve klinik olayları ofis/ klinik kan basıncından daha
iyi gösterir, non-dipper paternini gösterir, non-dipperlarda kardiyovasküler olaylar daha sık. Kesin endikasyonları; ;Beyaz önlük hipertansiyon şüphesi, Noktürnal hipertansiyon şüphesi, Maskeli hipertansiyon şüphesi, Dipper durumunu belirlemek için, Dirençli hipertansiyon,
Gebelikteki hipertansiyon. Potansiyel endikasyonlar; Yaşlı hasta, İlaç
tedavisini yönetmek için, Tip DM, Ortostatik hipotansiyonu incelemek
için, otonomik yetmezlik. Evde kan basıncı ölçümü; evde hastanın kendisinin kan basıncını ölçmesidir. Genel tansiyon ölçüm kuralları geçerli
ve hastaya anlatılmalıdır. Yaşam tarzı ve davranış tedavisi gereken
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
19
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
kronik hastalıklarda, hastayı tedavi sürecinin içine çekmek başarıda
önemli rol oynar. Endikasyonları; Tanı koymak için, tedaviyi değerlendirme, beyaz önlük HT tanısı, maskeli HT tanısı, kontrolsüz HT değerlendirmek, dirençli HT değerlendirmek, sıkı kan basıncı kontrolü
önemli olan hastalar (yüksek riskli hastalar, gebeler), Prehipertansiyon
grubunun değerlendirilmesi, tedaviye uyumu artırmaktır. On bir çalışmanın metanalizine göre EKBÖ ilaç uyumunu artırıyor. 18 çalışmanın
metanalizine göre EKBÖ kan basıncı kontrolünü iyileştiriyor. THOP
ve HOMERUS çalışmalarına göre EKBÖ yapılanlarda daha az ilaç ile
kan basıncı kontrolü sağlanabiliyor. Avantajları; Çok sayıda ölçüme
ve uzun süreli takibe imkan sağlar (Gün içi, günler, haftalar, aylar),
Tedavinin günün değişik saatlerindeki etkinliğini ve uzun süreli etkinliğini değerlendirme imkanı, beyaz önlük etkisi yok ve beyaz önlük HT
ve maskeli HT tanısını sağlar, tekrarlanabilirliği iyi, prognoz gösterme
özelliği iyi, basit ve ucuz, hasta kabulü iyi, hastayı tedavi sürecinin
içine çeker ve eğitim aracı haline gelir. Hastanın ilaca uyumunu artırır.
HT kontrol oranının artırır Dezavantajları; Hasta eğitimi gerekir, doğru
olmayan cihaz kullanım riski, ölçüm hataları, hasta ölçtüğü kan basıncı
değerlerini yanlış aktarabilir, sık tansiyon ölçümünden kaynaklanabilecek anksiyete, kan basıncı ölçüm sonucuna göre, hasta tarafından
doktora danışmadan ilaç değişimi, normal değerler halen tartışmalı
,uyku sırasında ölçüm yapılamaz,sık erken vuru veya AF varlığında
osilometrik cihazlar iyi netice vermez.
Hipertansiyon tanısı için değerler: Ofis veya klinikte SKB > 140
mmHg, DKB> 90 mmHg, ambulatuar ölçümde SKB > 135 mmHg,
DKB> 85mmHg, evde ölçümde SKB > 135 mmHg, DKB> 85mmHg
KAYNAKLAR
1. Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. . European Society of Hypertension practice guidelines for home blood pressure monitoring. ESH Working Group on Blood Pressure
Monitoring. J Hum Hypertens. 2010;24(12):779-85.
2. Rafey M. Beyond office sphygmomanometry: ways to better assess blood pressure.
Cleve Clin J Med. 2009 ;76(11):657-62.
3. Agarwal R, Bills JE, Hecht TJ, Light RP. Role of home blood pressure monitoring in
overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis.Hypertension. 2011; 57(1):29-38.
4. Ogedegbe G, Pickering T. Principles and techniques of blood pressure measurement.
Cardiol Clin. 2010 ;28(4):571-86.
5. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Measurement of blood pressure in the office:
recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension. 2010 ;55(2):195200.
6. Mallick S, Kanthety R, Rahman M. Home blood pressure monitoring in clinical practice:
a review. Am J Med. 2009 Sep;122(9):803-10.
20
K03
DİÜRETİK KULLANIMINDA DOZ AYARLANMASI:
DÜŞÜK DOZ YETERİNCE ETKİLİ Mİ, YÜKSEK DOZ
YETERİNCE GÜVENLİ Mİ?
Doç. Dr. Ahmet Temizhan
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği,
Ankara
Klinik pratiğimizde kullandığımız diüretikleri üç ana grupta toplayabiliriz; lup diüretikler, tiyazid diüretikler ve potasyum tutucu diüretikler. Bunların her biri nefronun farklı bölgelerinden etki göstermektedir. Tiyazid diüretikler, diğerlerine nazaran birim başına daha fazla
sodyum kaybı yapması, vazodilatasyon özelliği ve daha uzun etkili
olması nedeniyle antihipertansif tedavide tercih edilen diüretiktir. Kalp
yetersizliği ve/veya kronik böbrek hastalığının eşlik ettiği hipertansif
hastalarda lup diüretikler, dirençli hipertansiyon hastalarında ise spiranolakton daha çok tercih edilen diüretikler olmaktadır.
Klinik araştırmalarda tiyazid grubu diüeretiklerin komplike olmayan
olgulardaki antihipertansif etkinliği ile inme ve kardiyovasküler olayları
azaltmadaki etkinliği diğer ilaçlarla benzer bulunmuştur. Tedavi maliyetinin de düşük olması göz önünde bulundurularak birçok uluslararası kılavuz tekli ve çoklu tedavide tiyazid diüretikleri özellikle önermiştir.
Ancak, hipertansiyon çalışmalarının birçoğunda klortalidon kullanılmasına rağmen kılavuzlar tiyazid diüretikleri grup olarak önermiş, spesifik
bir diüretik önerisinde bulunmamıştır.
Geçmişte ülkemizde ve dünyada klortalidon sıklıkla kullanılırken
son 15-20 sene içerisinde klortalidon yerini, yeterli klinik kanıtı olmasa
da, hidroklorotiyazid ve hidroklorotiyazid-triamteren kombinasyonuna
bırakmıştır. Yıllar içindeki değişimin sebebi tam bilinmemekle birlikte
klortalidonun daha çok hipopotasemi yapma ihtimali ve diğer antihipertansif ilaçlarla sabit doz kombinasyonunun olmaması bu uygulamanın nedenleri olabilir.
Diüretikler antihipertansif tedavinin en önemli köşe taşlarından birisidir. Dirençli hipertansiyonun “etkin dozda ve sürede verilen ve bir
tanesi diüretik olan üçlü antihipertansif tedaviye rağmen kan basıncı yeterince kontrol altına alınamıyorsa hastada dirençli hipertansiyon düşünülmelidir” şeklindeki tanımı da bu görüşü destekleyen en
önemli kanıttır. Tedavideki önemine rağmen diüretiklerin son yıllarda
sabit doz kombinasyonlar dışındaki tekli kullanımının azalması dikkat
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
21
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
22
çekicidir. Bu azalmadan en çok son yıllarda yapılan hipertansiyon çalışmalarının alt grup analizlerinde saptanan diüretik kullanımına bağlı
metabolik anormallikler ve özellikle de yeni diyabet gelişimi riskinin
artması sorumlu tutulabilir. Metabolik olumsuz sonuçlar daha çok yüksek doz diüretik kullanımına ve beta-blokerlerle yapılan kombinasyon
tedavisine bağlanmakla birlikte sonuçlar diüretik kullanımına tümüyle
yansımıştır. Bu yansımaya RAS blokeri kalsiyum kanal blokeri kombinasyonunun RAS blokeri diüretik kombinasyonuna kardiyovasküler
sonlanımlar açısından üstün bulunduğu ACCOMPLISH çalışmasının
da etkisi olmuştur.
İşte 8. Metabolik Sendrom Sempozyumu Hipertansiyon Oturumunda
klinik pratiğimizde bizi şüphede bırakan “Hidroklorotiyazidler klortalidon kadar etkili midir? Hidroklorotiyazidin klortalidona eşdeğer dozu
nedir? Kullanmakta olduğumuz diüretiklerin yüksek dozundan ve düşük dozundan ne anlıyoruz? Farmakokinetik ve farmakodinamik olarak diüretik dozlarının karşılaştırması. Düşük doz diüretik kısa ve uzun
dönemde yeterince etkili midir? Yüksek dozlarda diüretiklerin etkinliği
ve yan etkileri artar mı? RAS blokerleriyle yapacağımız yüksek doz
kombinasyonlar etkin ve güvenilir midir?” sorularına kanıta dayalı yanıtlar aranmaya çalışılacaktır.
K04
RAS BLOKERİ KULLANIMINDA DOZ AYARLAMASI:
TANSİYONU DÜŞÜREN DOZ MU, DAİMA YÜKSEK DOZ MU?
Prof. Dr. Mustafa Arıcı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları-Nefroloji Bilim Dalı,
Ankara
Renin-anjiyotensin sistemi (RAS)’ni bloke eden ACE inhibitörleri ve
anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB)’nin hem kardiyovasküler hem
de renal morbidite ve mortaliteyi azalttıkları bilinmektedir. ACE inhibitörleri ile ARB’lerle elde edilen bu faydanın önemli bir kısmı kan basıncındaki düşmeye bağlıdır. Ancak RAS aktivasyonunun özellikle de
anjiyotensin 2’nin kan basıncından bağımsız olarak kardiyovasküler
ve renal hastalık patogenezinde rolü olduğu da bilinmektedir. Organ
hasarının ileri olduğu durumlarda (örneğin kalp yetmezliği veya ileri
evre nefropati gibi) RAS’ini doku düzeyinde yeterince baskılamak için
yüksek dozlarda ACE inhibitörü veya ARB tedavisine ihtiyaç olduğu
hem preklinik hem de klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Preklinik düzeyde yüksek doz ACE inhibitörü/ARB tedavisinin vasküler ve renal
koruma etkisinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Preklinik çalışmalardan elde edilen veriler ara belirteç ya da sert sonlanımlı klinik
çalışmalarda da yüksek doz RAS blokajının kan basıncı kontrolünün
ötesinde organ koruma etkisi olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalara
birkaç örnek vermek gerekirse HOPE çalışmasında 10 mg ramipril ile
elde edilen kardiyovasküler korumanın daha düşük dozlarda elde edilememesi veya benzer şekilde mikroalbuminüride azalmanın 10 mg ile
sağlanırken 2.5 mg ile sağlanamaması gösterilebilir. Kalp yetmezliği
gibi, kardiyovasküler sürekliliğin son evresinde olan hastalarda yapılan değişik çalışmalarda da pozitif etki (ValHEFT, CHARM, HEAAL vb.
çalışmalar) hep mutad dozların üzerinde kullanılan RAS inhibitörleri ile
elde edilmiştir. Bu açıdan en dikkat çeken çalışmalardan birisi Tip 2 diyabeti ve mikroalbuminürisi olan hastalarda yapılan IRMA (Irbesartan
in patients with type 2 diabetes and Microalbuminuria) çalışmasıdır.
Bu çalışmada bir ARB’nin (Irbesartan) 2 farklı dozu (150 ve 300 mg)
ile plasebo tedavisinin mikroalbuminürinin aşikar proteinüriye ilerlemeyi ne oranda zalttığı araştırılmıştır. 590 hipertansif, mikroalbuminürisi
olan tip 2 diyabetli hastanın dahil edildiği bu çalışmada 24 ay süresince elde edilen ortalama kan basıncı değerleri plasebo kolunda 144/83
mmHg, 150 mg irbesartan kolunda 143/83 mmHg, 300 mg irbesartan
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
23
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
kolunda ise 141/83 mmHg olmuştur. Kan basıncı değerlerindeki benzerliğe rağmen nefropatiye (ya da aşikar proteinüriye) ilerleme oranları plasebo kolunda % 14.9, 150 mg irbesartan kolunda % 9.7, 300
mg irbesartan kolunda ise % 5.2 oranında gerçekleşmiştir. 150 mg
irbesartan ile sağlanan göreceli risk azalması yalnız % 39 iken bu
oran 300 mg irbasartan ile anlamlı düzeyde % 70 olmuştur. Bu çalışmada normoalbuminüriye gerileyen hasta oranı da yalnız 300 mg
irbesartan kolunda anlamlı düzeyde artmıştır (Parving H-H, et al. N
Engl J Med 2001;345:870-8). Bu çalışmadan sonra çok daha yüksek
dozlarda ACEI veya ARB kullanılarak böbrek koruma çalışmaları yapılmıştır. Özellikle böbrek koruma çalışmalarında çok yüksek dozlarla
başarı elde edilmesinin rasyoneli yakın zamanda yapılan bir çalışma
ile gösterilmiştir. 30 sağlıklı, normotansif gönüllü erkek üzerinde yapılan bu çalışmada ARB’lerin vasküler AT1 reseptörlerinde sağladıkları
etkileri aynı oranda renal tübüler AT1 reseptörlerinde sağlayamadıkları
saptanmış; bu nedenle özellikle renal koruma açısından yüksek doza
gereksinim olduğu yorumu yapılmıştır (Coltamai L, et al. Journal of
Hypertension 2010, 28:520–526).
Sonuç olarak, kardiyovasküler ve renal hastalık sürecinin her noktasında yeterli kan basıncı kontrolü organ koruma açısından kritik öneme sahiptir. Bu süreçte RAS’inin, özellikle kardiyovasküler ve renal
hastalık süreçlerinin ileri noktalarında olan (organ hasarı başlamış ve/
veya yerleşmiş) hastalarda etkin bir şekilde ve yeterli dozda RAS inihibitörü ile baskılanması da vazgeçilmezdir. Bu açıdan RAS blokerleri
her zaman tansiyon düşüren dozda; ihtiyaç olan durumlarda ise
yüksek dozda kullanılmalıdır.
Okunması Önerilenler
1. Bakris G. Are There Effects of Renin–Angiotensin System Antagonists Beyond Blood
Pressure Control? Am J Cardiol 2010;105[suppl]:21A–29A.
2. Forni V, et al. Treating high blood pressure: Is reaching the target more important than
the means? No, the means are important. European Journal of Internal Medicine 2010;
21:478–483.
3. Parving H-H, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345(12):870–8.
24
K05
ÜÇLÜ TEDAVİYLE TANSİYON DÜŞMÜYOR:
DÖRDÜNCÜ İLACA MI GEÇMELİ, YENİ TETKİKLER Mİ
İSTENMELİ, HASTA TERSİYER BİR MERKEZE Mİ
GÖNDERİLMELİ?
Doç. Dr. Cem Barçın
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Biri diüretik olmak kaydıyla 3 farklı antihipertansif ilaç ile kontrol
altına alınamayan kan basıncı yüksekliğine “dirençli hipertansiyon” adı
verilmektedir. Kimi otoriteler “ancak 4 ilaç altında kontrol altına alınabilen” tansiyonu da bu sınıfa almaktadır.
Dirençli hipertansiyonun prevalansı tam olarak bilinmemektedir.
Ancak ALLHAT gibi büyük çalışma verilerine bakarak bu oranın % 15
civarında olduğu düşünülmektedir.
“Dirençli hipertansiyon” gibi bir kavramın ortaya atılmasının esas
amacı hekimlerin ilaçlara cevapsızlığı ayrıntılı araştırmak için kullanabilecekleri bir kriter oluşturmaktır. Bununla birlikte dirençli hipertansiyonun sebeplerini ortaya koymak için bazen son derece ileri tetkiklerin
yapılması gerektiğinden, her şeyden önce bunun “gerçek bir cevapsızlık” olup olmadığı konusu düşünülmelidir.
En önemli “yalancı direnç” (pseudoresistance) sebepleri hastanın
tedaviye uymaması, kan basıncı ölçümündeki hatalar ve beyaz önlük
hipertansiyonudur. Dolayısıyla ilk yapılması gereken bu konuları sorgulamak ve araştırmaktır. İlk adım doğru kan basıncı ölçüm tekniğinin
ve cihaz kalibrasyonun kontrol edilmesidir. Daha sonra hastanın ilaçlarını düzenli ve tam olarak kullanıp kullanmadığının sorgulanmasıdır. Uygun olmayan ilaç kombinasyonları, çok sayıda ilacın alınması
ve ilaç yan etkileri hastanın tedaviye uyumsuzluğunun en önemli sebepleridir. Beyaz önlük hipertansiyonun dışlanması için ise hastaların
evde yaptıkları takip veya ambulatuvar kan basıncı ölçüm sonuçlarını
değerlendirmek gerekir. Bu konularda bir sorun yoksa, kullanılan ilaç
dozları ve kombinasyonları gözden geçirilmelidir. Gerçek bir dirençten bahsetmek için ilaç dozlarının maksimum tolere edilebilir/etkin
dozlara çıkılması gereklidir.
Bir diğer önemli konu tedavinin başarısızlığına sebep olabilecek dış faktörlerin sorgulanmasıdır. Bunların başlıcaları non-steoid anti-inflamatuvar
ilaçlar, kortikosteroidler, anabolizan ilaçlar, efedrin ve adrenalin içeren nazal dekonjestanlar, oral kontraseptifler, alkol gibi ilaç ve maddelerdir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
25
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
26
Tüm bu değerlendirmeler sonucunda “gerçek” bir dirençli hipertansiyon mevcut ise sekonder hipertansiyon sebepleri düşünülmeli
ve araştırılmalıdır. Bu aşamada ileri tetkikler gerektiğinden hastaların ikinci ve üçüncü basamak merkezlere yönlendirilmeleri gerekebilir.
Başlıca sekonder hipertansiyon sebepleri şu şekildedir: Renal parankimal hastalıklar, renovasküler hipertansiyon, obstrüktif uyku apnesi,
hiperaldosteronizm, obezite, Cushing sendromu, feokromasitoma,
aort koartasyonu.
Sonuç olarak; hipertansiyon bir toplum sağlığı problemi olup, ülkemizde yaklaşık her 3 erişkinden birisinde bulunmaktadır. Hastaların
önemli bir bölümünde çoklu ilaç tedavisi gerekmektedir. Sekonder hipertansiyon sebepleri için ileri araştırma yapmadan veya hastayı üst
merkezlere refere etmeden önce, yalancı dirence sebep olabilecek
faktörleri düşünmek, kan basıncını yükseltebilecek dış etken ve ilaçları elemek, ilaç seçiminde etkin doz ve kombinasyonları kullanmak
ekonomik ve rasyonel bir yaklaşım olacaktır.
K06
GERÇEKTEN DİYABET Mİ?
HASTAM GLUKOZ METABOLİZMA BOZUKLUĞUNUN
HANGİ SAFHASINDA?
TANIDA YOL HARİTAM NEDİR?
Doç. Dr. Sibel Güldiken
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Bilim Dalı, Edirne
Diabetes mellitus (DM), insülin sekresyonu ve/veya insülin etkinliğindeki azalma sonucu gelişen kronik hiperglisemi ile karaterize metabolik bozukluklar grubudur (1). Hastalığın başlangıç döneminde susama, sık idrara çıkma, iştah artışı, kilo kaybı, görme bozuklukları gibi
şikâyetler saptanmasına rağmen sıklıkla bu şikâyetler çok ciddi değildir. Bazen şikayetlerin belirgin olmamasından dolayı tanı gecikmekte,
genel kontroller sırasında diyabet teşhisi konulmaktadır. Oysa teşhis
edilmeden çok daha önce, glukoz değerlerindeki artışa bağlı olarak
çeşitli organlarda patolojik değişikliklerin meydana geldiği gösterilmiştir (2). Bu nedenle DM’e eğilimli olan olguların erken dönemde tanınabilmesi önemlidir. Bu sayede alınacak önlemler ile diyabete bağlı
gelişen komplikasyonları önlememiz mümkün olacaktır. Bu olguların
glukoz metabolizma bozukluğunun hangi safhasında olduğunun doğru tespit edilebilmesi tedavilerinin de doğru yapılabilmesi açısından
gereklidir.
Diabetes Mellitus’un toplumda sıklığının giderek artması ve önemli
bir morbidite-mortalite nedeni olmasından dolayı çeşitli kuruluşlar kılavuzlar yayımlamaktadır. Bu kılavuzlarda DM’un tanısı, sınıflaması,
takip ve tedavisindeki hedefler sunulmakta, yapılan çalışma sonuçlarına göre öneriler tekrar gözden geçirilmektedir. Bu yazıda “Diabetes
Melitus” tanı kriterlerinin yıllar içerisinde nasıl değiştiği, bu değişimlerin nedenleri ve güncel tanılar derlenmiştir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
PLAZMA GLUKOZ DÜZEYLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Teşhis Kriterlerinin Tarihsel Değişimi
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 1965 yılında yayımlanan “Uzmanlar
Komitesi Raporu’ndan” sonra Ulusal Diyabet Bilgi Grubu (UDBG) tarafından 1979 yılından ilk defa yetişkinlerde diyabet hastalığının tanımlanmasına ait kriterler belirlendi (3). Bu kriterler (en az birinin varlığı):
27
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
28
1) Poliüri, polidipsi, kilo kaybı ve ketonüri bulguları ile plazma
glukoz değerindeki artış
2) Açlık plazma glukoz değerinin en az iki kez ≥140 mg/dl olması
3) 75-gr oral glukoz tolerans testinin (OGTT) 0-2. saatleri
arasında plazma glukoz değerinin ≥200mg/dl olması ve 2.
saatte plazma glukoz değerinin ≥200 mg/dl olması.
Ayrıca UDBG bozulmuş glukoz toleransını (BGT) “diyabet sınırına
ulaşmayan hiperglisemi” olarak tanımladı. BGT için kriterler;
1) Açlık plazma glukoz değerinin <140 mg/dl
2) OGTT 2. saatinde plazma glukoz değerinin 140-199 mg/dl
olması
3) OGTT sırasında 30.dk, 60.dk ve 90. dk’nın en az birinde
plazma glukoz değerinin 200 mg/dl olması olarak belirlendi.
DSÖ ise, 1980 yılında BGT için OGTT’de açlık glukoz değeri 140mg/dl altında olmak kaydıyla, 2. saat plazma glukoz değerinin
140–199 mg/dl olmasının yeterli olduğunu bildirdi (4).
“Uzmanlar Komitesi” 1997 ve 1998 yıllarında DM tanısı için açlık
plazma glukoz düzeyinin sınırını 140 mg/dl yerine 126 mg/dl olmasının
uygun olduğunu bildirdiler (1,5). OGTT’nin 2. saatindeki değerin ≥200
mg/dl olması ve semptomatik olan olgularda plazma glukoz değerinin
≥200 mg/dl olması ile konulan diyabet teşhis kriterleri ise aynen korundu. Açlık plazma glukoz değerindeki eşiğin azaltılmasının nedeni ise,
gözlemsel epidemiyolojik çalışma sonuçlarıydı. Bu çalışmalar, OGTT
ile diyabet tanısı alanların açlık plazma glukoz değerleri incelendiğinde eşik değer 140 mg/dl alındığında “hastalıksız” olarak tanımlanan
grubun hatalı şekilde yüksek olduğu yani “yanlış negatiflik” oranının
yüksek olduğunu göstermekteydi. Daha da önemlisi diyabetik retinopati prevelansı, açlık plazma glukoz değerleri 126 mg/dl ve üzeri olanlarda belirgin artış göstermekteydi (6,7). Ayrıca retinopati varlığı ile
2. saat değerleri arasındaki güçlü bağlantı, OGTT’deki 30.dk, 60.dk,
90.dk değerlerinin önemini kaybetmesine yol açtı.
Tüm çalışmalar sonucunda, hem DSÖ hem de “Uzmanlar Komitesi”
glukoz metabolizma bozukluğunun iki ara formunu da tanımladılar (1).
OGTT’nin 2. saatinde plazma glukoz değerinin 140-199 mg/dl arasında olması “BGT”, açlık plazma glukozunun 110-125mg/dl olması ise
“bozulmuş açlık glukozu (BAG)” olarak belirlendi. Bu iki formu içeren
döneme “prediyabet” denildi. Çeşitli çalışmalar sonucunda, prediyabet
döneminin de kardiyovasküler hastalıklara eğilim yarattığı saptandı
(8,9). Üstelik normoglisemik kişilerde diyabetik olma riski yılda %0.7
iken prediyabet olgularda bu riskin yılda %5-10 olması da bu dönemin önemini arttırdı (10). 2003 yılında BAG için plazma açlık glukoz
alt sınırı 100 mg/dl’e indirildi (11). Bu azaltma, 20-50 yaş arasındaki
bireylerde BAG prevelansının 5 kat artmasına yol açtı (12). Bu görüşe
katılmayan DSÖ halen BAG alt sınırı için 110 mg/dl alınmasını önermektedir (13).
Tanı hedefleri içinde dikkati çeken bir diğer laboratuvar sonucu
HbA1c’dir. Amerikan Diyabet Birliği 2010 yılında, klinik ve epidemiyolojik çalışma sonuçlarına göre ≥%6.5 HbA1c düzeyinin diyabet tanısında
kullanılabileceğini bildirdi (14). Yapılan bir çalışmada, HbA1c düzeyinin de açlık plazma glukozu ve OGTT’nin 2. sa ölçüm değerlerine benzer şekilde mikroanjiopati gelişimi için gösterge olabileceği gösterildi.
HbA1c %6-7 değerlerinde retinopati prevelansının arttığı 1997 yılında
“Uzmanlar Komitesi” tarafından gündeme getirilmişti (1). 2010 yılında
yayımlanan DETECT-2 çalışması da, HbA1c ≥%6.5 olduğunda retinopati prevelansının arttığını doğrulamıştır (15). HbA1c düzeyi %6.6-7.0;
hem diyabet teşhisinde kullanılabilir, hem de bu düzeyler mikrovasküler komplikasyonların gelişimi için risk oluşturur (16). HbA1c düzeyi %5.7–6.4 olanlarda ise diyabet gelişme riski yüksektir (14). Fakat
HbA1c ölçüm metodunun standardize edilmiş olması, ölçümler arası
değişkenliğin kabul edilebilir sınırları aşmaması gerekmektedir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Güncel Tanı Kriterleri
Amerikan Diyabet Birliği Kriterleri (2011) (17):
Asemptomatik yetişkinlerde diyabet taraması için kriterler:
1. Vücut kitle indeksi ≥25 kg/m2 ve ilave risk faktürü olanlar:
a. Fizik inaktivite
b. Birinci derece akrabalarda diyabet varlığı
c. Yüksek riskli ırk/etnik köken
d. Gestasyonel diyabet tanısı olanlar veya >4 kg üzeri bebek
doğumu
e. Antihipertansif tedavi alma veya kan basıncının ≥140/90
mmHg olması
f. HDL-kolesterol <35 mg/dl ve/veya trigliserid düzeyinin >250
mg/dl olması
g. Polikistik over sendromlu kadınlar
h. Önceki testlerde HbA1c ≥ %5.7, BGT veya BAG olması
i. İnsülin direnci ile ilişkili klinik durumlar (ciddi obezite,
akantosis nigrikans..)
j. Kardiyovasküler hastalık varlığı
2. Yukarıdaki kriterler yoksa 45 yaş üzerindeki kişilere test
uygulanmalı.
3. Eğer testler normalse, en az 3 yıl ara ile test tekrarlanmalı, risk
durumuna göre test uygulama sıklığı gözden geçirilir.
29
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Prediyabet tanı kriterleri (en az birisi):
1. Açlık plazma glukoz düzeyi 100–125 mg/dl
2. 75-gr OGTT’nin 2. saatinde plazma glukoz değerinin 140–199
mg/dl
3. HbA1c %5.7–6.4 (Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon
Programı ile uyumlu ölçüm yöntemiyle)
Diabetes Mellitus tanı kriterleri (en az birisi):
1. Açlık plazma glukoz düzeyi ≥126 mg/dl (8 saatlik açlık sonrası)
2. Diyabete özgü semptomların varlığında rastgele plazma glukoz
değerinin ≥200mg/dl
3. 75-gr OGTT’nin 2. saatinde plazma glukoz değerinin >200mg/
dl
4. HbA1c ≥%6.5 (Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon
Programı ile uyumlu ölçüm yöntemiyle)
Gestasyonel diyabet tanı kriterleri:
Öncesinde aşikar diyabet hikayesi olmayan gevelerde 24.–28.
Haftalar arasında 75gr-OGTT uygulanarak açlık, 1. ve 2. saat plazma
glukoz düzeyleri ölçülür. OGTT en az 8 saat açlık sonrasında sabah
uygulanır. Aşağıdaki kriterleri aşan plazma glukoz düzeyi varlığında
“gestasyonel diyabet” tanısı konur.
 Açlık plazma glukozu: 92 mg/dl
 1. saat plazma glukozu: 180 mg/dl
 2. saat plazma glukozu: 153 mg/dl
KAYNAKLAR
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Report
of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183–97.
2. Pettitt DJ, Knowler WC, Lisse JR, et al. Development of retinopathy and protein-uria in
relation to plasma-glucose concentrations in Pima Indians. Lancet 1980;2:1050–2.
3. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and
other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039–57.
4. World Health Organization. Diabetes mellitus: report of a WHO Study Group. Technical
Report, Series 727. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 1980.
5. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes melli-tus and
its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional
report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15(7):539–53.
6. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, et al. Comparison of fasting and 2-hour
glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes. Diagnostic criteria and performance
revisited. Diabetes Care 1997;20:785–91.
7. Borch-Johnsen K. IGT and IFG. Time for revision? Diabet Med 2002;19:707.
8. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. Diabetes Care 1999;22:233–40.
9. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al. Glycated hemoglobin, diabetes and cardiovascular
risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800–11.
30
10. Aroda VR, Ratner R. Approach to the patient with prediabetes. J Clin Endocrinol Metab
2008;93(9):3259–65.
11. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160–7.
12. Davidson MB, Landsman PB, Alexander CM. Lowering the criterion for impaired fasting glucose will not provide clinical benefit. Diabetes Care 2003;26:3329–30.
13. World Health Organization/International Diabetes Federation. Definition and diagnosis
of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia: report of the WHO/IDF consultation. Available at: http://www.who.int/diabetes/publications/Definition%20and%20
diagnosis%20of%20diabetes_new.pdf. Accessed April 28, 2008.
14. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes
Care 2010;33(Suppl 1):S11-61.
15. The DETECT-2 Collaboration Writing Group, Colagiuri S, Lee CM, et al. Glycemic
thresholds for diabetes-specific retinopathy: implications for diagnosis criteria for diabetes. Diabetes Care 2010. [Epub ahead of print].
16. Sabanayagam L, Liew G, Tai ES, et al. Relationship between glycated haemoglobin
and microvascular complications: is there a natural cut-off point for the diagnosis of
diabetes? Diabetologia 2009;52:1279–89.
17. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S11–61.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
31
K07
DİYABETTE YOL HARİTASI:
TEDAVİ ÖNCESİ PLANLAMAM GEREKENLER
Doç. Dr. Şevki Çetinkalp
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Bilim Dalı, İzmir
Diyabetik olgu ile birlikte yola çıkmadan önce bulundurulması
gerekenler:
Doktor açısından;
- Diyabetik olguya bakmaya isteği ve cesareti olması,
- İsteği ve cesareti yaratan bilgi donamınının olması,
- Bilgisini her gün güncelleyebilmesi,
- Diyabetik hasta ile uzun bir yol arkadaşlığını kabullenmesi,
- Bu yolda tek başına değil, arkasında ekibinin (diyabet eğitim
hemşiresi, diyetisyeni) eşlik etmesi,
- Gereğinde ilaç endüstrisinden bilgi ve tıbbi destek alabilmesi
- ……
Diyabetik hasta açısından;
- Diyabetini kabullenmek ve yaşamını buna göre düzenlemek
- Eğitime açık olmak,
- Disiplinli olmak,
- Beslenme programı ve uygun egzersiz programını yaşamının
bir parçası olarak kabul etmek,
- Düzenli kan şeker, tansiyon ve kilo takibini yapmak,
- Sadece şikayeti olduğunda değil, şikayeti olmadan da düzenli
kontrollerini gerçekleştirmek,
- Bu yolda tek başına değil, tedavisine aktif katılarak, doktorudiyabet eğitim hemşiresi-diyetisyeni ile birlikte yürümek,
- Gereğinde ilaç endüstrisinden bilgi ve destek alabilmesi
- ……
Doktor tedavi öncesi hastanın psikolojik durumunu gözden geçirmeli, öncelikle hastasına kendi kendini izleme yeteneğini kazandırmalı
ve hastasına bunun için gerekli ekipmanı (glukometre, glukostrip, kan
şeker takip defteri, tansiyon aleti…vb.) kazandırmalıdır. Tedavi öncesi vucut ağırlığı, kan glukoz düzeyini, kan basıncını, kan yağlarını,
kardiyovasküler durumunu (EKG, eforlu EKG, vb.), nöropatisini, ayak
durumunu, göz dibini, böbrekleri, erektil disfonksiyonu,…vb. değerlendirmeli ve planlarını buna göre gözden geçirmelidir. A planının yanında
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
33
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
34
her zaman o hastaya özgün B planını da belirlemelidir. Bu planların
mutlaka kayıt altına alınması şarttır. Aksi takdirde diyabetik olgu, her
vizite gelişinde plansızlık içinde eriyip yok olur.
Farmakolojik tedavi öncesi diyabetli hastanın eğitimi ve yaşam tarzı
değişikliği aslında tedavisinin en önemli basamağıdır. Bu basamağı
sıçrayarak diğer basamaklara geçmek düşmelere ve sakatlanmalara
yol açar. Farmakolojik tedaviden fayda görmenin ve diyabetik hedeflere ulaşmanın temeli planlanan eğitim ve yaşam tarzı değişikliğidir.
Diyabetikler sıklıkla sorunlarıyla çelişen yaşam tarzına sahiptirler.
Tanıdan hemen sonra ilaç tedavisi gerekse de, kan glukozu, kan yağları, kan basıncı anormalliklerini kontrol altına almalarını sağlayacak
şekilde yaşam tarzı değişiklikleri için yardım almaları gereklidir.
Diyabet tanısı konmuş olmak kişiye ve ailesine ömür boyunca sürecek psikolojik yük getirmektedir. Diyabetli olmak psikolojik sorunların gelişimi için ek bir risk faktörü olarak da değerlendirilebilinir. Bu
nedenle diyabetlilerde psikolojik sorunlar genel toplumda olduğundan
fazla görülebilir. Bu durum kişinin kendi kendine bakımını etkileyebilir. Gereğinde tanı ve tedavi için bir psikologdan yardım alınmasından
çekinilmemelidir.
Tabii ki bütün bu planların gerçekleşebilmesi için, diyabetik hastaya
yeteri kadar zaman ayırabilinmelidir. Bu en az 20 dakika muayene, 40
dakika eğitim demektir. Diyabetik hasta bu hizmeti, bunun için özelleşmiş merkezlerde almalıdır. Diyabetikler için standart bakım dediğimiz
bu sistem, iyi gelişmiş hizmet alt yapısına sahip olan ve milli gelirden
önemli bir pay alan sağlık bakım sistemlerinin bulunduğu uygun maliyetli kanıta dayalı bakımdır. Diyabette minimal bakım hizmeti planlamak, baştan yenilgiyi kabullenmek demektir.
K08
GLUKOZ METABOLİZMA BOZUKLUĞU OLAN
HASTADA BAŞLANGIÇ TEDAVİSİNİN PLANLANMASI
Prof. Dr. Temel Yılmaz
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, İstanbul
Diyabet tedavisinde öncelikli hedef yüksek riskli bireylerde T2DM
gelişiminin önlenmesidir.
Prediyabet Tedavisi
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Tanı Kriterleri
BAG (100–125 mg/dl)
BGT (75 g ile OGTT’de 2. st glukozu 140–199 mg/dl), A1C (%5.7–6.5) arası ise
Yaşam Tarzı Değişiklikleri
Prediyabet Hedefleri
Kalori alımının azaltılması
Yağ alımının azaltılması
Fiziksel aktivitenin artırılması
Ağırlık; %5–7 kilo kaybı
Trigliserid < 150 mg/dl
HDL-K > 40 mg/dl
Kan basıncı < 130/80 mmHg
APG < 100 mg/dl
TPG (2 st) < 140 mg/dl,
A1C normal aralıkta
Ulaşılabilir hedefler saptanır
İzlem 3 ay içinde gerektiğinde
yaşam tarzı değişikliğine yönelik
eğitimin tekrarı
Hasta hedeflere ulaştı mı?
EVET
HAYIR
Pozitif davranış değişiklikleri
güçlendirilmeli, yılda birkaç
kez diyabet yönünden kontrol
edilmelidir
Yüksek riskli kişilerde yaşam biçimi değişikliklerine metformin
eklenebilir1
BAG + BGT ile birlikte ektekilerin birisi varsa (A1C > %6, hipertansiyon, trigliserid
yüksekliği, düşük HDL - kolesterol ve birinci derecede akrabalarda DM olması),
obez ve 60 yaşın altında ise
 Başlangıç dozu: 250-500 mg, günde 2 kez, yemekten sonra
 1-2 haftada bir dozu arttırarak klinik olarak etkin olan 1500–2000 mg’a çıkılır;
tolerabiliteye göre ayarlanır
(1) ADA ve Kanada Diyabet Birliği önerisidir
35
KLİNİK DÖNEM DİYABET TEDAVİSİ
T2DM’de Yaşam Tarzı Değişikliği
•
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
•
•
•
•
Tüm dönemlerde vazgeçilmez tedavi bileşeni yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaç
bulunmamaktadır.
Yaşam tarzı değişiklikleri yalnız kan glukozu üzerine değil, tüm
risk faktörleri üzerine de olumlu etki gösterir.
Yaşam tarzında gerekli değişimler ve öneriler her vizitte tekrarlamalıdır.
Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine
göre bireysel olarak belirlenmelidir.
Yaşam tarzı değişikliği ile 6 ayda %5–10 ağırlık kaybı sağlanmalıdır.
T2DM Tedavisinde Glisemik Hedefler
•
•
İyi glisemik kontrolün erken sağlanması mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları azaltır. Akut hipoglisemiler özellikle
kardiyovasküler riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabilir. Bu
nedenle komplikasyonlu hastalarda hipoglisemiden kaçınmak
ana hedeflerden biri olmalıdır.
A1C hedefi ≤ %7, genç ve kardiyovasküler risk taşımayan hastalarda ≤ %6.5’tir.
T2DM’de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri
•
•
•
•
•
36
Yeni tanı konulmuş T2DM’li hastalarda yaşam tarzı değişikliğine
ek olarak, ilk tedavi seçeneği metformin olmalıdır. Obez olmayan hastalarda da metformin ilk seçenek durumundadır
Oral antidiyabetiklerin A1C düşürücü etkinliğinin en fazla %1.5–2
olduğu göz önüne alınarak başlangıçta A1C düzeyleri %8 değerinin
üstündeki hastalarda metformine ek olarak başka bir ajanın da kullanıldığı kombinasyon tedavisi uygun olacaktır
Oral antidiyabetiklerin maksimum dozlarına çıkılması önerilmez
Sülfonilüre tedavisine günde bir ya da iki defa küçük doz olarak
başlanmalı, gerektiğinde doz progresif artırılmalıdır
İki farklı insülin salgılatıcı (sülfonilüre ve glinidler) kombine edilmemelidir
Tip 2 DİYABET TEDAVİ ALGORİTMASI
HbA1C (%)
6
7
8
9
10
11
1.
Basamak
2.
Basamak
3.
Basamak
4.
Basamak
5.
Basamak
Yaşam tarzı
değişikliği
(YTD)
±
Metformin
Metformin
+
Pioglitazon
Metformin
+
İnsülin
salgılatıcı ajan
(Sülfonilüre)
Metformin
+
Bazal insülin
±
İnsülin
salgılatıcı ajan
Metformin
+
Çoklu doz
İnsülin/hazır
karışım
insülin
Metformin
+
İnkretin etkili
ilaçlar
(GLP1
analogları
DPP4
inhibitörleri)
Metformin
+
Sülfonilüre
+
Pioglitazon
Metformin
+
Pioglitazon
+
İnkretin
etkili ilaçlar
Metformin
+
Sülfonilüre
+
İnkretin
etkili ilaçlar
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
1. Tüm basamaklarda yaşam tarzı değişikliği + Medikal Beslenme Tedavisi esastır.
2. Akarboz, seçilmiş diyabetlilerde uygun kriterler varlığında tüm protokollere eklenebilir.
3. Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 1. basamak tedavi protokolü uygulanıyorsa tedaviye devam edilir.
4. Üç aylık tedavi uygulamasında hedef HbA1C %7.5 değerine ulaşılamamışsa bir üst basamağa geçilir.
5. Hedefe ulaşılan diyabetlilerde klinik duruma göre bir alt basmağa geçilebilir.
6. Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 4. ve 5. basamak tedavi uygulanan hastalarda klinik duruma göre
doz titrasyonu yapılabilir, beta hücre rezervi olan hastalarda bir alt basmağa geçilebilir.
İNSÜLİN DİRENCİ TEDAVİSİNE YÖNELİK İLAÇLAR
Metformin
Etken madde: Metformin
Doz Aralığı: 500–2550 mg/gün
Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı)
A1C düşürücü etkisi: %1–2
Yan Etki: Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler
genellikle geçicidir), kramplar, diyare, ağızda metalik tat, vitamin
B 12 eksikliği, laktik asidoz.
Kontrendikasyonlar: Böbrek fonksiyon bozukluğu (serum kreatinini
erkeklerde ≥1.5 mg/dl, kadınlarda ≥1.4 mg/dl) kronik alkolizm,
karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard infarktüsü, kronik akciğer hastalığı, major cerrahi girişim, sepsis
ya da azalmış doku perfüzyonu, intravenöz radyografik kontrast
inceleme (en az 3 gün önce kesilmelidir).
37
Glitazon
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Etken madde: Pioglitazon
Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı – BKİ 35 kg/m2’nin
altında olanlara önerilir)
Yan etki: Kilo artışı, sıvı retansiyonu, postmenopozal kadınlarda ve
ayrıca erkeklerde osteoporotik kırık riskinde artış.
Kontrendikasyonlar: Kalp yetmezliği
Alfa Glikozidaz İnhibitörü
Etken madde: Akarboz
Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemide
A1C düşürücü etkisi: %0.5–1
Kilo artışı: Yok
Yan etki: Gastrointestinal semptomlar, aşırı gaz artışı
Kontrendikasyonlar: Karaciğer ve böbrek yetmezliği, gebelik, anemi
(1) İlk gün akşam yemeğinin ilk başlangıcında 25 mg, sonra
sabah-öğlen-akşam 2–3 gün yemeğin ilk başlagıcında 50
mg ve devamı 3x1 100 mg verilmelidir.
İNSÜLİN SALGILATICILAR
Glinidler (Kısa Etkili İnsülin Salgılatıcılar)
Etken madde: Nateglinid, Repaglinid
Doz Aralığı: 0.5–4 — 60–120
Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi
Major yan etki: Hipoglisemi
(1) Hasta öğün atlarsa ilaç alımamalıdır. Ara öğün sayısı dörde
çıkarsa maksimal doz 16 mg/gün’dür.
Sülfonilüreler (Kısa ve Orta Etkili İnsülin Salgılatıcılar)
Etken madde: Gliklazid MR, Glimeprid, Glibenklamid, Glipizid,
Glibornurid
Doz Aralığı: 1.25–5 — 12.5–50 — 2.5–5 — 80–320, 30–120 — 1–6
Kullanım endikasyonu: T2DM
Yan etkiler: Hipoglisemi, kilo alımı, nadir olarak alerjik reaksiyonlar,
hepatotoksisite, agranülositoz, kemik iliği aplazisi
38
Kontrendikasyonlar: T1DM, karaciğer ve böbrek yetersizliği, gebelik, stres, ağır enfeksiyon, travma, cerrahi girişimler, ketoasidoz,
hiperglisemik hiperozmolar sendrom gibi
İnkretin Etkili Ajanlar
Etken madde: Exenatide, Liraglutid, Sitagliptin, Vildagliptin
Doz Aralığı: 5–10 — 0.6–1.8 — 100 — 50–100
Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi (A1C: < %8)
Kilo artışı: İnkretimimetikler kilo kaybına neden olur. DPP-IV
inhibitörleri nötrdür
Yan etki: Uzun süreli güvenlik verileri bilinmiyor
(1) Özellikle sülfonilüre kullanan hastalarda sabah 50 mg ile
başlanır, sonra iki doza çıkılır.
T2DM’DE İNSÜLİN TEDAVİ PRENSİPLERİ
•
•
•
•
•
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
İnsülin başlanan hastalara hipogliseminin tanınması, önlenmesi
ve tedavisi konusunda bilgi verilmelidir
Doz titrasyonu konusunda hasta eğitilmelidir
Kalp yetersizliği olan hastalarda insülin ve glitazonlar birlikte verilmemelidir
İnsülin tedavisi ile ideal kan glukozu düzeyine ulaşılan hastalarda glukoz takibi sürdürülmelidir. Bireylerin %50’sinde hipoglisemik ataklar olabilir ve tekrar insülin doz azaltımı gerekebilir
İki oral antidiyabetik ajan kullanan ve A1C değeri tedavi optimizasyonundan 3-6 ay sonra %7.5 değerinin üzerindeki hastalarda
yaklaşım, tedaviye bazal insülin eklenmesidir
T2DM’DE BAZAL İNSÜLİN TEDAVİSİ PLANLAMASI
•
•
•
•
•
•
•
T2DM’de insüline geçişte öncelikli seçenek olarak ilk planda bazal insülin tedavisi tercih edilmelidir
Glargin ve detemir etki süresinin uzun ve pikinin az olması yönünden NPH’a üstündür
Bazal insülin 0.2-0.4 İÜ/kg günde tek doz uygulanır. Gereği halinde günlük total doz iki defada uygulanabilir
Bazal insülin dozunun üç günde bir titre edilmesi önerilir. AKG <
180 ise 2 Ü üzerinde artış yapılmaması önerilir
70 mg/dl nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemi oluşursa doz azaltılır
Ölçüm ile doz değiştirme arasında zamansal ilişki bulunmalıdır
Haftada iki kezden fazla doz değişimi yapılmamalıdır
39
T2DM’DE HAZIR KARIŞIM İNSÜLİN TEDAVİSİ PLANLAMASI
•
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
•
0,2-0,4 İÜ/kg günde iki doz, total dozun 2/3’ü sabah, 1/3’ü akşam ya da seçilmiş bazı hastalarda eşit doz, yemekten önce
(karışım 70/30 veya 75/25 oranında) uygulanabilir
Hipoglisemik ataklara ve hastanın kilo alıp almadığına dikkat
edilmelidir
T2DM’DE KOMBİNASYON TEDAVİSİ
•
•
•
•
Postprandial hiperglisemik değerleri olan hastalarda gerekirse
tüm öğünlerde kısa etkili salgılatıcı (glinid) ya da kısa etkili insülin eklenebilir
Oral antidiyabetiklerle kombine bazal insülin veya metforminle doz optimizasyonu yapıldıktan 2-3 ay sonra A1C > %7.5 ise
çoklu doz insülin uygulaması ya da iki kez karışım insülin kullanılabilir
Karışım insülin veya bolus bazal insülin kullanılırsa oral insülin
salgılatıcılar kesilmelidir
Alternatif olarak üçlü doz karışım insülin ya da ikili doz karışım
ve tek doz bazal insülin uygulanabilir. Her iki seçenekte de metformin tedavisine devam edilmesi uygundur
T2DM’DE YOĞUN İNSÜLİN TEDAVİSİ
•
•
•
•
•
•
40
İnsülin rezervi çok azalmış komplikasyonlu hastalarda tercih
edilmelidir
Kısa etkili insülinler (bolus) tokluk glukozunun, uzun etkililer (bazal) ise açlık glukozunun kontrolünü hedefler
Hipoglisemi tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda ayrıntılı ve tekrarlayıcı eğitim verilmesi gerekir
Karbonhidrat sayımının hastaya öğretilmesi, hipoglisemi riskinin
azaltılması ve yaşam esnekliği konusunda önemli avantaj sağlar
Kan glukozu normalleşene kadar doz artırılmalıdır
Hipoglisemi ve kilo artış riski olabilir
K09
HDL’Yİ NASIL YÜKSELTİRİM?
Prof. Dr. Dilek Ural
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli
Geleneksel olarak dislipidemi tedavisi LDL-kolesterolün düşürülmesi üzerine odaklansa da, epidemiyolojik çalışmalar yüksek HDLkolesterol seviyelerinin de kardiyovasküler olaylar (miyokard infarktüsü, kararsız angina pektoris, iskemik inme ve ölüm) açısından risk
azaltıcı etkisi olduğunu göstermiştir (1,2). HDL-kolesterol seviyesindeki her %1 artış KAH riskini %1-3 arttırmakta, ayrıca erken yaşta koroner arter hastalığı tanısı konan hastaların %40’ında HDL seviyelerinin
düşük olduğu tahmin edilmektedir (3).
HDL-kolesterolün iki önemli rolü vardır: ters kolesterol taşınmasında yer alarak antiaterosklerotik etki ve anti-inflamatuar etki (1,4). Ters
kolesterol taşımasında, periferik dokulardaki kolesterol karaciğere iki
yolla taşınır (1). Birincisi scavenger reseptörü ile karaciğere direkt olarak alınır, ikincisi ise HDL içindeki kolesterol esterleri, kolesterol ester
transferaz proteini (CETP) ile LDL ve VLDL’ye dönüştürülerek karaciğerdeki LDL reseptörü ile kandan uzaklaştırılır (4)
HDL-kolesterol düşüklüğünün genetik ve çevresel nedenleri vardır.
Dolayısıyla HDL-kolesterol seviyesini yükselten yöntemler de farmakolojik ve ilaç dışı olarak ikiye ayrılmaktadır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Farmakolojik yöntemler
Klasik olarak HDL-kolesterol seviyesini arttırmak için kullanılan
ilaçlar statinler, niasin ve fibratlardır. Güncel olarak CETP inhibitörleri,
doğal ve mutant Apo A-1 formları (A-I Milano), farnesoid x reseptör
ve karaciğer x reseptör agonistleri denenmektedir (1). Statinler HDLkolesterol seviyesini %5-15 oranında artırmaktadır. Bu artış iki ana
mekanizma ile gerçekleşir: Rho faktör inhibisyonu ile peroksizom proliferatör activated reseptör (PPAR) aktivasyonunu ve apoA-I and apoAII’in hepatik sekresyonunda artış. İkinci mekanizma ise serum trigliderid ve VLDL seviyelerini düşürmeleri neticesinde HDL’nin hepatik lipaz
tarafından yıkılmasını azaltırlar (1,5-7). Ancak statinler HDL-kolesterol
düzeylerini etkin biçimde yükseltemedikleri için bu amaçla tek başına
monoterapide yeterli değillerdir ve bu nedenle günümüzde HDL’yi artırıcı etkisi daha yüksek olan ilaçlarla kombinasyon tedavisi yaklaşımı
giderek yaygınlaşmaktadır (8,9).
41
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Niasin HDL-kolesterolü en etkin yükselten farmakolojik ajandır.
Niasin ile HDL-kolesterol %20-30 oranında artar, trigliserit düzeyleri
%40-50, LDL-kolesterol seviyesi %20 oranında azalır. Spesifik etki
mekanizması tam anlaşılamamakla birlikte apo-B sekresyonunu azalttığı düşünülmektedir. Fibratlar, PPAR-α agonistidir. Lipoprotein lipaz
ve apo CIII expresyonunu azaltarak trigiseritten zengin lipoprotein
partiküllerinin katabolizmasını arttırırlar (1). HDL-kolesterolü %10-20
oranlarında yükseltir, trigliserit düzeylerini %40-50, LDL kolesterol seviyelerini %10-15 oranlarında azaltırlar (8).
CETP inhibitörleri kolesterol esterlerinin HDL’den LDL ve VLDL’ye
transferini bloke ederler (1). HDL-kolesterol seviyelerini arttırıp, LDL,
VLDL ve trigliserit düzeylerini düşürürler (8) Japon toplumunda yapılan
çalışmalarda CETP eksikliği olan kişilerde HDL-kolesterol seviyelerinin yüksek olması yeni ilaç gelişimindeki hedefi CETP enzimi yapmıştır (1). Direkt CETP inhibitörü olan torcetrapibin hayvan çalışmalarında
aortik aterosklerozu azalttığı, insanlarda ise HDL-kolesterolü arttırdığı gösterilmiştir. Ancak Investigation of Lipid Level Management to
Understand Its Impact in Atherosclerotic Events (ILLUMINATE) çalışmasında KAH için yüksek riskli hastalarda tüm nedenli ölümlerde ve
diğer kardiyovasküler olaylarda % 61 oranında risk artışı saptanması
yeni ajanların araştırılması gereğini doğurmuştur (11).
İlaç dışı yöntemler
Aerobik egzersiz birçok farklı etki mekanizmasıyla (pre-β HDL’yi,
ters kolesterol taşınmasını ve lipoprotein lipazı arttırarak) HDLkolesterolü arttırır. Sedanter yaşayan sağlıklı bireylerde düzenli ve sık
yapılan aerobik egzersiz HDL-kolesterolü yaklaşık %5-10 oranında
arttırır. HDL-kolesterol seviyesini optimal seviyede arttırmak için bireyler 30’ar dakikalık canlı egzersiz yapmalıdır ve haftalık toplam egzersiz
süresi 120 dakikayı geçmelidir (8). Sigarayı bırakmak CETP enzimini
inhibe ederek ve ters kolesterol taşınmasını arttırarak HDL seviyelerini %5-10 oranında arttırır (12). Kilo vermek obez veya aşırı kilolu
bireylerde HDL seviyelerini arttırır. Aktif kilo verme sırasında HDL seviyeleri hafifçe düşer fakat stabil bir kilo verme başarılırsa HDL verilen
kilo başına 0,35 mg/dl azalır. Etki mekanizması ise lesitin kolesterol
acil transferaz ve lipoprotein lipaz enziminin aktivitesinin artmasıdır
(8). Orta düzeyde alkol tüketimi (30-40 gr/gün) HDL seviyelerini %5-15
oranında arttırmaktadır. Günümüz kılavuzları erkeklere günlük 2, kadınlara 1 içkiden fazlasını önermemekte, hiç alkol almayanları düzenli
alkol kullanımını konusunda desteklememektedir. Ayrıca düzenli alkol
kullanımı trigliserit düzeylerini arttırabilmektedir.
42
KAYNAKLAR
1. Davidson MH, Toth PP. High-Density Lipoprotein Metabolism: Potential Therapeutic
Targets, Am J Cardiol 2007;100:32–40
2. Foas FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Witles J. Gemfibrozil for secondary prevention of coronary heart disease in men with low HDL-cholesterol. N Engl
J Med 1999;341:410–418
3. Venkatesh PK, Caskey D, Reddy PC. Therapies to increase high-density lipoprotein
cholesterol and their effect on cardiovascular outcomes and regression of atherosclerosis, Am J Med Sci 2008;336:64–68
4. Brewer HB, Increasing HDL Cholesterol Levels, N Engl J Med: 2004:350;15
5. Toth PP, Gotto AM. High-density lipoprotein cholesterol. In: Gotto AM, Toth PP, Comprehensive Management of High Risk Cardiovascular Patients. New York: Informa
Press, 2006:295–339
6. Martin G, Duez H, Blanquart C, Berezowski V, Poulain P, Fruchart JC, Najib-Fruchart
J, Glineur C, Staels B. Statin-induced inhibition of the Rho-signaling pathway activates
PPAR-α and induces HDL apoA-I. J Clin Invest 2001;107:1423–1432
7. Schaefer EJ, Asztalos BF. The effects of statins on high-density lipoproteins. Curr Atheroscler Rep 2006;8:41– 49
8. Singh IM, Shishehbor MH, Ansell BJ. High-Density Lipoprotein as a Therapeutic Target. JAMA 2007;298:
9. Ansell BJ. Rationale for combination therapy with statin drugs in the treatment of dyslipidemia. Curr Atheroscler Rep. 2005;7:29-33.
10. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Executive Summary of The Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-97.
11. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Effect of torcetrapib on the progression of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2007;356:1304-1316.
12. Maeda K, Noguchi Y, Fukui T. The effects of cessation from cigarette smoking on the
lipid and lipoprotein
profiles: a meta-analysis. Prev Med 2003; 37:283-290.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
43
K10
HİPERTRİGLİSERİDEMİ NE ZAMAN İLAÇLA TEDAVİ
GEREKTİRİR?
Doç. Dr. Sinan Aydoğdu
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara
Trigliserid yüksekliğinin kardiyovasküler risk faktörü olup olmadığı konusu uzun yıllardan beri tartışma konusudur. Son zamanlarda
yapılan çalışmalarda trigiliserid yüksekliğinin artmış kardiyovasküler
riskle birlikte olduğu daha net bir şekilde gösterilmiştir. Ancak trigliserid yüksekliğinin aterosiklerozla nednsellik ilişkisi net bir şekilde ortaya
konabilmiş değildir. Aynı zamanda kan trigliserid düzeylerinin düşürülmesiyle kardiyovasküler riskin azaltıldığı da gösterilebilmiş değildir.
Bu nedenle yükselmiş trigliserid düzeylerinde tedavi konusu oldukça
tartışmalı bir alandır. Trigliserid düzeyleri 500 mg/dl üzerindeki hastalarda akut pankreatitden korunmak için tedavi gerekir. Trigliserid düzeyleri 200mg/dl altında ise tedavi gerektirmez. Bu düzeyler 200–500
mg/dl arasındaise tedavi ve ilaç seçimi tartışmalıdır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
45
K11
DİSLİPİDEMİ TEDAVİSİNDE KOMBİNASYONUN YERİ
VAR MI?
Doç. Dr. Zeynep Tartan
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, İstanbul
Kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi ve tedavisinde dislipidemi
tedavisinin önemi çok iyi bilinmektedir. Ancak istenilen hedef değerlere ulaşma başarısı halen düşüktür. Amerika Birleşik Devletlerinde 5
değişik bölgeden 4888 dislipidemik hastanın ATP II kriterlerine ulaşma
oranları tüm çalışma populasyonu için %38 olarak saptanmıştır. En
fazla başarı düşük riskli hastalar için %68 iken koroner arter hastalığı
olan kişilerde bu oran %18’ e kadar düşebilmektedir.
NCEP ATP III tedavi klavuzunda birinci hedef LDL-K olmakla birlikte
tedavide sadece LDL-K’ünü hedefe ulaştırmak yeterli değildir. Özellikle
trigliseritlerin 200 mg/dl’in üzerinde kaldığı durumlarda LDL-K tek başına aterosklerozu belirlemede yeterli değildir. Bu durumlarda LDL-K
dışında trigliseritten zengin diğer aterojenik artık lipoproteinlerde artacağından, risk azaltımında statinler, tek başlarına yeterli kalamamaktadırlar. Gerek LDL-K gerekse diğer tedavi hedefleri olan non-HDL ve
HDL-K seviyelerine ulaşabilmek için kombinasyon tedavilerine ihtiyaç
duyulmaktadır. Dislipidemi tedavisinde kombinasyon tedavisi başlama
önerileri şöyle özetlenebilir:
1- Hedef LDL-K düzeyine ulaşmada tek başına statinlerin yetersiz kalması
2- LDL-K dışındaki hedeflere ulaşmada statinlerin yetersiz kaldığı durumlar
3- İlacın tolere edilemediği durumlarda yan etkileri azalmak gerektiğinde
4- Düşük HDL-K varlığında ek olarak HDL-K yükseltmek gerektiğinde
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
A- Hedeflenen LDL-K seviyelerine ulaşmak için kombinasyon tedavisi
1-Statin-Safra asidi reçineleri Kombinasyonu
Safra asidi reçineleri LDL-K’ nü %15–30 oanında, total kolesterolü %20 oranında düşürürken HDL-K’ nü %3–5 oranında arttırırlar.
Trigliseritler etkilenmeyebilir veya bazen hafifçe artabilir. Sistemik dolaşıma emilmemeleri avantajları arasında olmakla birlikte diğer ilaçların emilimlerini ile etkileşimleride göz önünde bulundurulmalıdır.
Özellikle tiroid tedavisi, tiyazid diüretikler ve varfarin gibi. Ancak klinikte kullanımlarını en çok sınırlayan yan etkileri gastrointestinal tolerasyonlarının azlığı ve ciddi konstipasyon yapabilmeleridir. Bunun
47
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
için özellikle bol su ve pisillium ile kullanımları önerilebilir. Ayrıca bu
yan etkiler ilk kuşak kolestiramin ve kolestipol’e oranla kolesevelam ile
daha az yaşanır.
Safra asidi reçineleri ile statin kombinasyonunda reçine dozu düşük
veya orta düzeyde tutulması önerilir. Genelde kullanılan dozlar kolestiramin için 4–16 gr/gün, kolestipol için 5–20 gr/gün, kolesevelam için
2.5–3.75 gr/gün. Ortalama 8-10 gr/gün geçilince yan etki sıklığı artar.
Kombinasyonun bir doygunluk tepe noktası bulunduğundan her iki ilacın dozu artsa da LDL-K’ de çok az ek düşme izlenir.
Bir arada kullanımlarında statinin biyoyararlanımını azaltabilir
ama LDL düşürücü etkisini azaltmaz. Tercihen reçineleri yemeklerden hemen sonra statini gece yatarken kullandırmak daha uygun olur.
Kolesevelam için için böyle bir ayırıma gerek yoktur.
Statin-safra asidi reçinesi kombinasyonu ile halen LDL-K seviyesi
sağlanamdığı hallerde tedaviye üçüncü ajan olarak nikotinik asit de
eklenebilir. Nikotinik asit, statin kullanılmadan da safra asidi reçineleri
ile kombine edilebilir ancak LDL-K düşürücü etki statinlerle birlikteliğinden daha az olacağından tercih edilmemektedir.
2-Statin-Ezetimib Kombinasyonu
Ezetimib kolesterol absorbsiyon inhibitörü olarak etkisini barsağın
fırçamsı yüzeyinde kolesterol absorbsiyonunu inhibe ederek gösterir.
Kolesterol emiliminin azalması sebeiyle karaciğer kolesterol depolarının azalmasına sebep olur. Safra asidi reçineleri gibi safra yapımını
arttırmaz. LDL-K emilimini %18–20 düzeyinde azaltırken trigliserit emilimini çok az %8 oranında azaltır. HDL-K üzerine etkisi önemsenmeyecek kadar azdır. Statin dozunu iki katına çıktığında LDL-K düşürücüde
ki etkinin sadece %6 oranında arttığı göz önüne alındığında, ezetimib
ile elde edilen etki belirgindir. Ayrıca safra asidi reçinelerinde olduğu gibi kullanımını sınırlayan belirgin bir yan etki profili yoktur. Bazı
vakalarda aşırı duyarlılık ve anjiyo ödem gibi yan etkiler nadir olarak
bildirilmiştir. Günlük kullanımda bir defada 10mg yeterlidir.
B- Dislipidemide LDL-K dışı hedefleri sağlamada kombinasyon
Özellikle ülkemizde de tüm dünyada olduğu gibi metabolik sendrom, obezite ve kaçınılmaz olarak diyabet sıklığının hızla arttığını
göz önüne alacak olursak aterojenik dislipideminin de önemi ortaya
çıkmaktadır. Aterojenik dislipidemi denildiğinde düşük HDL-K, yüksek trigliserit düzeyleri ve yoğun küçük LDL-K varlığı anlaşılmaktadır.
Aterojenik dislipideminin önemi, özellikle yoğun statin çalışmalarıyla
LDL-K’ de belirgin düşmeler sağlanmasına rağmen, devam eden artık
riskle daha iyi anlaşılmıştır. ATP III tedavi klavuzunda da belirtildiği
48
üzere trgliserit seviyeleri 200 mg/dl yi geçtiği durumlarda LDL-K’ lü
aterogenezi belirlemede tek başına yeterli olamamaktadır. Bu durumda trgliseritten zengin aterojenik VLDL ve VLDL artıklarının miktarınn
artması sebebiyle, trigliserit düzeylerinin düşürülmesi önem kazanmaktadır. Artan trigliserit düzeylerinin HDL-K seviyesinin düşmesine
neden olması, bu dislipideminin düzeltilmesiyle aynı zamanda HDL-K
düzeylerinin artmasını da sağlamaktadır. Aterojenik dislipidemi tedavisinde statinler tek başlarına çoğunlukla yeterli olamamaktadırlar. Bu
sebeple kombinasyonda en çok statin-fibrat, statin-nikotinik asit ve
daha az oranda statin-omega 3 yağ asitleri tercih edilmektedir.
1-Statin-Fibrat Kombinasyonu
Fibratlar nükleer reseptör PPAR-α ya bağlanarak karaciğerde lipoprotein lipaz aktivitesini arttırarak VLDL’ den trigliserit yıkımını arttırırlar ve karaciğerde HDL yapımını arttırırlar. Trigliseridleri düşürücü
etkileri %20-30, HDL-K arttırıcı etkileri %15-20, LDL-K düşürücü etkileri %5-15 kadardır. Gemfibrozil, benzofibrat, klofibrat ve fenofibrat
bu grubu oluşturmaktadır. Gemfibrozil statinlerin karaciğerde konjugasyonunu yavaşlattığından kan dozunu yükselmekte ve rabdomiyoliz
riskini arttırmaktadır. Bu sebeple uzun bir süre bu kombinasyondan
kaçınılmıştır.Ancak statin-fenofibrat kombinasyonundaki rabdomiyoliz
riski, statin veya fenofibrat monoterapisinde görülen yan etki sıklığından daha fazla değildir. Son olarak açıklanan ACCORD çalışmasında
da kullanımın güvenli olduğu net olarak gösterilmiştir. Bu sebeple statinlerle kombinasyonda sadece fenofibrat tercih edilmelidir.
Bugüne kadar yapılan tüm statin-fibrat çalışmalarında belirgin olarak mortalitede azalma sağlanamamıştır. Ancak çalışmaların alt grup
analizlerinde özellikle trigliseritlerin 200 mg/dl’ nin üstünde ve HDLK’nün düşük olduğu aterojenik dislipidemili grupta fayda gösterilmiştir.
Bu sebeple hedef LDL-K sağlandıktan sonra, trigliseridi 200 mg/dl’ nin
üstünde ve HDL-K’ ü 40 mg/dl’nin altındaki kişilerde tedaviye ek olarak
fenofibrat eklenebilir.
Kombinasyon düşünülen hastalarda göz önünde bulundurulması
gereken husular şöyle özetlenebilir.
 Tedavi öncesi böbrek ve karaciğer ve kreatin kinaz değerlerine
bakılmalı.
 Statinleri yüksek dozda kulanmamalı.
 Glomerül filtrasyon hızı 30-50 ml/dk olanlarda fenofibrat dozu
yarıya düşülmeli (54 mg)
 Hastaların özellikle kan seviyesini arttıracak ilaçları (antifungaller, eritromisin, siklosporin vs) kullanmamaları belirtilmeli.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
49
 İleri yaş, bozuk renal fonksiyonlu, hipotiroidisi olan kişilerde
kombinasyon düşünülmemeli.
 Hastalara kas ağrısı, kas hassasiyeti, güçsüzlük, ateş olması
durumunda hemen doktora baş vurmaları anlatılmalı.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
2-Statin-Nikotinik asit Kombinasyonu
Özellikle HDL-K düşüklüğünün daha belirgin olduğu hastalarda statinin yanına tercih edilebilirler. Nikotinik asid yağ dokusundan yağ asidi
salımını azaltıcı etkisi mevcuttur. Böylece karaciğerde VLDL yapımını azaltırlar ve apo AI-II, ABCA-1 yapımını arttırarak HDL-K sentezini
arttırırlar. Nikotinik asit LDL-K’ ünde % 10–25, trigliseritlerde %20–30
azalma HDL-K’ de % 15–35 kadar artış sağlar.
Nikotinik aistin uzun salınımlı formu tercih edilmelidir çünkü, flushing ve hepatotoksisite yan etkisi daha az olur. Hastalar çoğunlukla
flushing sebebiyle tedaviye devam edememektedirler. Bunu en aza
indirmek için ilacı gece yatarken almaları, ilaç alımından 1 saat kadar önce prostaglandin yapımını azaltmak amacıyla 325 mg aspirin
kullanmaları ve sıcak içecekler, aşırı baharatlı, acı yiyecekler tüketmemeleri, ilacı almaya yakın sıcak banyo yapmamaları konusunda
bilgilendirilmelidir.
Nikotinik asit aktif ülseri olanlarda, ürik asidi yüksek olanlarda ve
kontrolsüz diyabeti olanlarda kullanılmamalı. Karaciğer enzimleri 6
hafta sonra izlenmeli. Fibrat kombinasyonunda olduğu gibi böbrek
yetmezliği, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve ilaç etkileşimi yaratacak
diğer ilaç kullanımı olanlarda kombinasyondan kaçınmalıdır.
Kombinasyonda düşük dozla 250-500 mg/gün ile başlanmalı ve doz
yavaş yavaş 2-3 haftada bir arttırılarak 1-2 gr/gün dozuna ulaşılmalıdır.
3-Statin-Omega-3 Kombinasyonu
Omega-3 alındıkları dozla orantılı ve başlangıç trigliserit düzeyleri ile ilişkili olarak trigliseritlerde %15–40 oranında azalma sağlarlar.
LDL-K üzerinde %1–10 gibi hafif bir artışa sebep olabilirler ancak bu
LDL’ler büyük partiküllü ve daha az aterojenik tiptedir. HDL-K’ de de
%8-10 gibi hafif olarak artış gösterirler. Omega-3’ün trigliserit azaltıcı
etkisinin ortaya çıkması için EPA ve DHEA toplamının en az günde 2
gr olması gerekir. Tedavide önerilen 2–4 gr/gündür, 3 gr’ın üzerindeki dozlarda kanama diyatezi yaratabildiklerinden uzman kontrolünde
alınmalıdırlar. Omega-3’ ün yüksek dozlarda kullanımı gastrointestinal
tolerasyonu zorlaştırır, bu sebeple bu dozlarda kullanımları sınırlıdır.
Benzer şekilde yüksek dozlarda glisemik kontrolü bozabilirler.
Omega-3 kombinasyon tedavisinde yüksek trigliserit düzeyleri olan
hastalarda diğer tedavilerin yanında yardımcı olarak da kullanılabilirler.
50
K12
METFORMİN
Prof. Dr. Abdurrahman Çömlekçi
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, İzmir
Metformin (dimetilbiguanid) tip 2 diyabetik hastalarda kan şekerini
düşürmek amacıyla kullanılan bir oral antidiyabetik ajandır. Tip 2 diyabetiklerde insulin duyarlılığını artıran, insülin direncini azaltan etkileri
nedeniyle kullanılmaktadır.
Metformin kan şekerini düşürürken insülin konsantrasyonunu da
azalttığı gözlemlerinde anlaşıldığı üzere insülin duyarlılığını iyileştirir.
Tip 2 diyabetik hastalardaki kan şekeri düşürücü etkisi esas olarak
karaciğerdeki glukoz output miktarını azaltaması ve ve periferik glukoz
kullanımını artırmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bunun yanı
sıra kan şekeri düşürücü etkiye intestinal glukoz kullanımını artırması
ve yağ asidi oksidasyonunu azaltmasının da bir miktar katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Metforminin bazal hepatik glukoz output’unu
azaltması açlık kan şekeri konsantrasyonlarını azaltmada önemli bir
mekanizmadır. İzole hepatositlerde metforminin terapötik konsantrasyonu insülininin glukoneogenezi suprese etmesini artırır ve glukagonun uyardığı glukoneogenezi azaltır. Tip 2 diyabetik hastalarda yapılan hiperinsulinemik öglisemik klemp ve hiperglisemik klemp çalışmalarında metformin glukoz kullanımını arttırmıştır. Bu konuda kas esas
etki alanı olarak düşünülmektedir. Metformin yağ dokusunda glukoz
uptake’ini, oksidasyonunu ve lipogenezi artırır. Metforminin kontrendike durumlarda kullanılmadığı koşullarda serum laktat düzeylerini artırmadığı gösterilmiştir. Böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, karaciğer
yetmezliği, kalp ve solunum yetmezliği olmayan hastalarda rutin kullanımda laktik asidoz beklenen bir yan etki değildir.
Metfominin uzun dönem kullanımında en az yılda bir kez kontrendike olduğu durumların varlığı gözden geçirilmelidir Metformin B12
vitamininin gastrointestinal emilimini azaltabilmektedir. Aneminin nadir
görülen bir nedeni olmasına karşın özellikle beslanme bozukluğu olan
kişilerde yıllık hemoglobin ölçümü tavsiye edilmektedir. İntravenöz
kontrast kullanımı gerektiğinde, cerrahi ve anestezi gerektiren durumlarda metformine geçici olarak ara vermek gerekir. Bu dönemde
gerektiğinde geçici olarak insülin kullanmak gerekebilir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
51
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
52
Metformin bugün için tip 2 diyabet tedavisinde monoterapide ilk seçenek olarak kullanılması önerilen ajandır. Monoterapi yanı sıra kombinasyon tedavilerin içinde yer almaktadır. Ülkemizde 850mg ve 1000mg
klasik formu uzun süredir ülkemizde kullanılmaktadır. 2000mg/gün kullanılacaksa ki çoğu hastada tercih edilen etkin doz 2000mg/gün olup
iki doza bölünerek kullanılır. 2000 mg/gün üzeri doza ihtiyaç duyan
hastalarda 3 doza bölünerek maksimal 2550 mg/gün kullanılmalıdır.
Metformin alımına yeni başlayan hastalarda metforminin gastrointestinal yan etkileriyle daha az karşılaşıyor olmak için başlangıç 500mg
veya 850mg olmalı doz haftalık olarak 500mg veya 850 olarak artırılmalı. Maksimal etkin doza kademeli olarak ulaşılmalıdır. Ülkemizde de
yeni kullanıma giren yavaş salınımlı metformin tabletleri günde 1 kez
alınmalıdır. Başlangıç olarak 500mg/gün başlanıp 2000mg/gün dozuna haftalık 500 mg doz artışları yapılarak ulaşılmaldır.
Toplantı içeriğinde metforminin farmakolojisi, ve klinik kullanımı
güncel bilgiler ve kılavuzlar doğrultusunda ele alınacaktır.
K13
KISACA ANTİDİYABETİK İLAÇLAR: GLİTAZONLAR
Prof. Dr. Yüksel Altuntaş
S. B. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Kliniği, İstanbul
PPAR gamanın, hem adiposit farklılaşmasında hem de insülin etkisinde hayati rolü ortaya konulduktan bir müddet sonra (1) PPAR gama
reseptörünün ligand bağlayıcı kısmındaki mutasyonun keşfi ile insülin
sensitivitesi ile PPAR gama etkisi arasındaki bağlantı gösterilmiştir
(2). Glitazonlar, Peroksizom proliferatör aktive edici reseptör gama
(PPAR γ) nın selektif agonistleridir. PPAR γ; glukoz ve yağ asitlerinin
üretiminde, transportunda ve kullanımında rol oynamaktadır. Endojen
ya da eksojen insüline karşı hedef organlarda duyarlılığı arttırmaktır.
Etkileri ancak insülin olan ortamda gerçekleşir, özellikle periferal dokularda insülin duyarlaştırıcı etkileri vardır. PPAR-gama yağ dokusu,
pankreatik beta hücreleri, endotel ve makrofajlarda bulunmaktadır.
PPAR-α ise karaciğer kalp, iskelet kası ve damar duvarında bulunmaktadır. Pioglitazonun PPAR-α etkisi de bulunmaktadır (3).
Moleküler mekanizması tam bilinmemekle beraber AMP ile aktive
edilmiş protein kinaz yolundaki, adiponektin sinyal yolundaki, NEFA
oksidasyonundaki ve mitokondrial fonksiyonlardaki gen aktivasyonlarının artışı yolu ile iskelet kasında insulin sensitivitesini artırdıkları ileri
sürülmektedir (4).
Açlık plazma glukozunu 25-55 mg/dl, HbA1c’yi % 0.5–1.4 düzeyinde düşürürler (5). Hayvan modellerinde TZD’lerin pankreatik beta hücre fonksiyonları üzerine pozitif etkisi gösterilmiş olmasına rağmen, bu
etki insanlarda henüz kanıtlanmamıştır (6). TZD’ler monoterapi veya
metformin, SU’ler, nonsulfonilüreler, ya da α-glukosidase inhibitörleri
ile kombine olarak kullanılabilirler.
Glitazon kullanımında en korkulan komplikasyonlar kardiyovasküler olaylardır.Üç büyük metaanaliz (7-9) ve rosiglitazon ile yapılan
RECORD çalışmasında (10) kardiyak yetersizlik görülme oranında artış, hem rosiglitazone, hem de pioglitazone kullanımında görülmüştür
ancak bu nedenle mortalitede artış saptanmamıştır. Fakat Nissen tarfından yapılan bir metaanalizde (7) myokard infarktüsü riskinin %40
oranında artığı rapor edilmiş bunun üzerine de FDA tarafından ilacın
kullanımına ciddi kısıtlamalar getirilmiş Avrupada da AMEA tarafından
ruhsat askıya alınmıştır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
53
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Pioglitazonlar ile yapılan bir seri PRO- active adı verilen çalışmalarda ise uygun kardiyovasküler profil gözlenmiştir. Kardiyo vasküler olaylar açısından yüksek riskli diyabetiklerde pioglitazonun 3 yılda
önemli Majör KVO azalması yaptığı gösterilmiştir (11).Yine yapılan
PROactive 08 çalışmasında Tip 2 diyabetik ve makrovasküler hastalığı olanlarda plaseboya göre ciddi KY insidensi artmakla ( 5.7 vs 4.1)
beraber ciddi KY riski olanlarda mortalite ve morbidite artmamıştır(12).
PROactive 05 çalışmasında ise Daha önce MI geçirmiş Tip 2 diyabetiklerde reküran MI ve AKS azaldığı gösterilmiştir(13). PROactive
çalışmalarının ortak kısıtlayıcı özelliği primer sonlanıma kalp yetmezliğinin dahil edilmediğidir.
TZD’lerin yan etkilerinden bir diğeri fraktürlerdir. Hem rosiglitazone,
hem de pioglitazone tedavisi ile, özellikle postmenapozal kadınlarda
periferik fraktürlerde artış gösterilmiştir (14). Periferik ödem %3-5 hastada görülebilir, hatta bazı hastalarda tedaviyi değiştirmeye zorlayacak
nitelikte olabilir (15).
Heterojen bir hastalık olan Tip 2 diyabet tedavisinde öne çıkan patofizyolojik bozukluğu hedef alan tedavi yapılmalıdır veya en azından
farklı patofizyolojik bozuklukları düzeltmek için çoklu kombinasyon
tedavisi gerekir. Progresif beta-hücre yetmezliği engellenecekse tedaviye erken başlanmalıdır .Çünkü Pioglitazonlar daha ziyade erken
dönemde etkindirler. Beta hücre rezervi azalmış eski diyabetiklerde
beklenen etkiyi göstermezler. Yine sülfonilürelere göre etkisinin geç
başladığını unutmamak gerekir.UKPDS çalışmasında da gösterildiği
gibi OAD lerin etkinlik kaybı ve regulasyonun sürdürülebilirliği göz önüne alındığında pioglitazonlar daha şanşlı ilaç olarak gözükmektedirler.
Sonuç olarak pioglitazonlar seçilmiş hastalarda sürdürülebilir etkinlik, beta hücre rezervini koruyucu etki, hipoglisemi yan etkisinin azlığı, kardiyovasküler riski ve kardiyovasküler olayı azaltma gibi gibi
pozitif özellikleri nedeni ile uygun seçenek olabilir. Fakat ilacı verirken
kalp yetmezliği riski, kilo aldırıcı etki, ödem, kemiklerde kırık riskini göz
ardı etmemek gerekir.
KAYNAKLAR
1. Tontonoz P, Hu E, Spiegelman BM. Stimulation of adipogenesis in fibroblasts by PPAR
gamma 2, a lipid-activated transcription factor. Cell 1995 Mar 24;80(6):following 957.
2. Barroso I, Gurnell M, Crowley VE, Agostini M, Schwabe JW, Soos MA, Maslen GL,
Williams TD, Lewis H, Schafer AJ, Chatterjee VK, O’Rahilly S. Dominant negative
mutations in human PPARgamma associated with severe insulin resistance, diabetes
mellitus and hypertension. Nature. 1999 Dec 23-30;402(6764):860-1.
3. Dorkhan M, Frid A. A review of pioglitazone HCL and glimepiride in the treatment of
type 2 diabetes. Vasc Health Risk Manag. 2007;3:721-31.
4. Coletta DK. Diabetologia 2009 ;52(4):723-32.
54
5. Cheng AY, Fantus IG. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes mellitus.
CMAJ. 2005;18: 213-26.
6. Bell DSH. Beta-cell rejuvenation with thiazolidinediones. Am J Med 2003;115:20-3.
7. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and
death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007;356:2457-71
8. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA. 2007;298:1189-95.
9. Erdmann E, Charbonnel B, Wilcox RG, Skene AM, Massi-Benedetti M, Yates J, Tan M,
Spanheimer R, Standl E, Dormandy JA; PROactive investigators. Pioglitazone use and
heart failure in patients with type 2 diabetes and preexisting cardiovascular disease:
data from the PROactive study (PROactive 08). Diabetes Care. 2007;30:2773-8.
10. Home PD, Pocock SJ, Beck-Nielsen H, Curtis PS, Gomis R, Hanefeld M, Jones NP,
Komajda M, McMurray JJ; RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes (RECORD): a
multicentre, randomised, open-label trial. Lancet. 2009;373:2125-35.
11. PROactive 10.AM Heart J 2008;156:255.
12. PROactive08. Diabetes Care 2007;30:2773-8
13. J Am Coll Cardiol 2007;49:1772-80.
14. Grey A. Skeletal consequences of thiazolidinedione therapy. Osteoporos Int.
2008;19:129-37.
15. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, Fonseca V, Grundy SM, Horton ES, et al; American Heart Association; American Diabetes Association. Thiazolidinedione use, fluid
retention, and congestive heart failure: a consensus statement from the American
Heart Association and American Diabetes Association. October 7, 2003. Circulation
2003;108:2941-8.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
55
K14
SEKRETAGOGLAR
Doç. Dr. Serdar Güler
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Kliniği, Ankara
Tip 2 diabetes mellitus tedavisinde elimizdeki en eski ilaçlardan
olan sulfonilüreler metforminden sonra kullanılması en muhtemel ilaç
gruplarındandır. Günde bir veya 2 dozda kullanılırlar. HbA1c düşürücü etkisi % 1–2 olan sulfonilürelerin en önemli yan etkisi hipoglisemidir. Glinidler ise sulfonilürelere benzer şekilde insulin salgılatır ancak
HbA1c düşürücü etkisi % 0.5–1 civarındadır. Etkilerinin hızlı başlaması
ve kısa sürmesi hipoglisemiye yatkın olan yaşlılar, glisemik kontrolu
çok bozuk olmayanlar gibi hastalarda bu gurun kullanımını ön plana
çıkarabilir. İnsülin düzeylerini artırdıkları için en önemli yan etkileri
hipoglisemidir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
57
K15
-GLUKOZİDAZ İNHİBİTÖRLERİ
Doç. Dr. Kubilay Ükinç
Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çanakkale
Tip 2 diyabette kullanılan diyet içeriğinin %55-60 kadarı karbonhidratlardan oluşmaktadır. Bu karbonhidratlar özellikle poli- veya disakkaritlerden oluşmaktadır. Bu kompleks karbonhidratların monosakkaritlere degredasyonu incebarsakta enterositlerin fırçamsı kenarlarında
bulunan α-amilaz, α-glukozidaz (sukraz, isomaltaz, glukoamilaz ve
trealaz) ve β-galaktozidaz (Laktaz) enzimleri tarafından yapılmaktadır.
Bu enzimlerin α-glukozidaz inhibitörleri ile kompetetif inhibisyona uğratılması etkili bir şekilde post-prandiyal kan şekeri düzeyini etkili olarak düşürmektedir. α-Glukozidaz inhibitörleri gastrointestinal sistemde
(GİS) karbonhidrat absorbsiyonunu azaltırlar bu etkilerine bağlı olarak
postprandial glukozu yükselmelerini daha yumuşak hale getirirler. Bu
inhibitörler GİS’de ki enzimlere karşı afiniteleri farklıdır. Yüksek afiniteden düşük afiniteye doğru GİS’de bulunan enzimlere yönelik inhibitör afiniteleri; sukraz > glukoamilaz > isomaltaz > laktaz > trealaz
şeklinde sıralanmaktadır. Bu grup oral antidiyabetik ilaç grubunun iki
üyesi mevcuttur, Akarboz ve miglitol. Akarboz genel kullanım dozlarında α-1,4 bağlarını koparan glukozidaz (örnek: sükraz ve glukoamilaz)
enzimlerini inhibe etmektedir. Miglitol ise bu enzimlere ek olarak α-1,6
bağlarını da koparan diğer enzimleri de (laktaz ve trealaz) inhibe etmektedir. Plasebo kontrollü çalışmalarda postprandial kan şekerini 50
mg dozlarda %9.5-15 ve 100 mg dozlarda ise % 9-20 arasında düşürebilmektedir. Aynı zaman da postprandial pik kan şekeri yükselmesini
etkin biçimde geciktirmektedir. Postprandial glukozu yükselmesi 3-4
saat boyunca etkili bir şekilde yumuşatılabilmektedir. Bu etkiler görüldüğü gibi doza bağımlı ve yemeğin karbonhidrat içeriğinden bağımsızdır. Bu oral antidiyabetik grupta yer alan ilaçların açlık kan şekerine
etkileri çalışmalarda tutarsız sonuçlar vermektedir. Bazı çalışmalarda
%10-15 açlık kan şekerinde düşüş sağlanabilindiği gösterilse de bir
çok çalışmada açlık kan şekerine etkisi bulunamamıştır. İlaçlar monoterapi ve kombinasyon teavisinde kullanılabilir. Özellikle son yıllarda
prediyabetik obez hastalarda Tip 2 diyabetin gelişiminide geciktirebildiği gösterilmiştir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
59
K16
TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE İNSÜLİN
Prof. Dr. Mustafa Kemal Balcı
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı,
Antalya
Tip 2 Diyabet tedavisinde İnsülin kullanımını 3 ana başlık halinde
incelenebilir,
1) Oral antidiyabetik tedavinin yetersiz kaldığı durumlar,
2) Akut komplikasyonların gelişmesi nedeniyle geçici insülin tedavisi (Diyabetik ketoasidoz, hiperosmolar nonketotik koma, laktik
asidoz koması)
3) Özel durumlarda insülin başlanması (Gebelik, Cerrahi öncesi vd.)
4) A1c düzeyi %10’un üzerinde olan metabolik olarak dekompanse
hastalarda ilk tedavi olarak insülin seçilebilir
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
1) Oral Antidiyabetik Tedavi Yetersizliklerinde İnsülin
HbA1c, Açlık kan şekeri, Tokluk kan şekeri düzeyleri belirlenen hedeflere ulaşılamayan hastalarda insülin tedavisi seçilmelidir. İnsülin
tedavisi bu durumda 2 şekilde uygulanabilir,
a) Kullanılan oral antidiyabetikler kesilmeden başlanan, günde
tek sefer olarak kullanılan bazal insülin tedavisi; Bu yöntemle kullanılabilecek insülinler; NPH insülin, Detemir insülin,
İnsülin glarjindir. Bunların yanında miks insülinlerin beslenme özelliğine göre günde tek sefer kullanımıda aynı değerlendirme içine alınabilir. Bu tedavi yönteminde kullanılan oral
antidiyabetikleri kesmeden, aynı dozda kullanmak esastır.
Başlangıç dozu 1 ünite/10 kg’a olarak hesaplanır, doz günlük açlık ve öğlen tokluk kan şekerlerine göre titre edilerek
2-3 günde bir arttırılır
b) Kullanılan oral antidiyabetiklerden insülin salgılatıcıların kesilerek 2’li karışım insülin verilmesi; Bu yöntemde insülin
salgılatıcıların etkisiz olması nedeniyle kesilmesi, ve sabah
akşam öğün öncesi karışım insülinlerin kullanılması esastır.
Metformin tedavisi kontrendike değilse mutlaka devam edilmelidir. Bunun dışındaki insülin salgılatıcılar (sulfonilüreler,
glinidler, DPP 4 inhibitörleri, GLP 1 analogları) kesilmelidir.
Doz genellikle 0.5 ünite/kg şeklinde başlanabilir, hipoglisemi
riski olan hastalarda başlangıç dozu daha düşükte olabilir.
61
2) Akut komplikasyonlar nedeniyle insülin tedavisi
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Araya giren enfeksiyon, diyabetik ayak vd. nedenlerle kan şekeri
regülasyonu bozulan ve hastaneye yatış gerektiren hastalarda insülin
tedavisi başlanır. Bu durumda hastalara verilen oral antidiyabetiklerin tümü kesilir, insülin infüzyonu veya 3 kez/günde kısa etkili, bir kez
uzun etkili insülin yada günde 4 kez kısa etkili insülin tedavisi ile kan
şekeri akut komplikasyon geçinceye kadar kabul edilebilir düzeyler
arasında tutulur.
3) Özel durumlarda insülin
Özellikle gebelik düşünen hastalarda gebelikten 1 ay önce HbA1c
%7’nin altına düşürülmüş olmalı ve insülin tedavisine başlanmış olmalıdır. Burada kullanılan insülin uygulama şekilleri; 2,3 veya 4’lü insülin
uygulamaları şeklinde olabilir. Bazal insülin kullanımında yalnız NPH
insülin kullanılmalıdır.
Bunun yanında elektif şartlarda cerrahi planlanan hastalarda cerrahi öncesi insülin tedavisine geçilir, oral almaya başlayan, problemi
olmayan hastada yeniden oral tedavisine daha sonra dönülebilir.
4) Diyabetik hastalar ilk tanı anında metabolik olarak dekompanse ve HbA1c’si % 10’un üzerinde ise bazal veya çoklu insülin
tedavisi başlangıç tedavi yöntemi olarak seçilebilir. Bu seçimde bazal
c peptid düzeyi önemli olabilir.
62
K17
TİP 2 DİYABETTE DPP 4 İNHİBİTÖRLERİ İLE TEDAVİ
Prof. Dr. Tevfik Sabuncu
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Endokrinoloji Bilim Dalı, Şanlıurfa
Tip 2 diyabetin etyopatogenezi aydınlatıldıkça aksayan noktalara
yönelik tedavi seçenekleri de zamanla ortaya çıkmakta, bu da hastalığın daha iyi tedavi edilebilmesine imkan sağlamaktadır. Araştırmacılar
oral yoldan verilen glukozun parenteral verilen glukoza göre insülin
salgılanmasını %30-70 daha fazla artırdığını gözleyince oral glukozun
bağırsaklardan bazı maddeleri salgılatarak bunu sağlayabileceğini
düşünmüş, gerçekten de inkretinler denen bazı hormonların varlığını
keşfetmişlerdir. Bu inkretin hormonlarından GIP (glucose-dependent
insulinotropic polypeptide) daha çok duodenumdaki K hücrelerinden,
GLP-1 (glucagon like peptide-1) ise daha çok distal ileum olmak üzere
gastrointestinal sistemin değişik bölümlerinden salgılanmaktadır. Gıda
alımını izleyen birkaç dakika içinde GIP ve GLP-1’in plazma düzeyleri
yükselmeye başlar, 180 dakika içinde de bazal düzeylerine döner.
Tip 2 diyabette inkretinlerin etkisinde bir bozulma olduğu saptanmış
ancak bunun serum düzeylerindeki azalmadan ziyade etkinliklerindeki
azalma şeklinde olduğu daha çok kabul edilmiştir. Kendi aralarında da
farklılıklar olup GIP daha çok beta hücrelerindeki hazır insülin depolarını boşaltarak akut etki gösterirken; GLP-1 hem erken hem de geç
faz insülin salınımını sağlamakta, insülin sentezini uyarmakta ve önceden glukoza dirençli olan beta hücrelerinin glukoza duyarlılığını artırabilmektedir. Bu nedenle GLP-1 tedavide ön plana çıkmıştır. Endojen
GLP-1 infüzyonu hem yeni hem de eski tip 2 diyabetiklerde sadece
glisemik regülasyonu sağlamamakta; kilo ve diğer kardiyovasküler risk
faktörleri üzerine de olumlu etki göstermekte, pankreastan glukagon
salgılanmasını baskılamakta, beta hücrelerinin apoptozunu önlemekte
ve proliferasyonunu düzenlemekte, pankreas duktus hücrelerinin insülin üreten hücrelere dönüşümünü gerçekleştirmekte, mide boşalmasını
geciktirmekte, tokluk hissini artırmakta ve gıda alımını azaltmaktadır.
Ancak doğal GLP-1 dolaşımdaki DPP (Dipeptidyl peptidase)-4 enzimi aracılığı ile çabucak yıkıldığından biyolojik yarı ömrü 2 dakikadan
kısa sürmektedir. Bu nedenle doğal GLP-1’in tedavi amaçlı kullanımı pratik olmadığından ya plazma yarı ömrü uzun olan analoglarının
veya DPP-4’ü inhibe edecek ilaçların kullanılması makul olmaktadır.
Günümüzde uzun etkili exenatide ve liraglutide gibi GLP-1 analogları
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
63
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
64
enjeksiyon şeklinde ve sitagliptin, vildagliptin ve saxagliptin gibi DPP4 inhibitörleri oral tedavide kullanılmaya başlanmıştır. Her iki grup ta
GLP-1 kökenli tedavi oluşturmakla birlikte gruplar arasında etkinlik,
yan etki profili ve kullanım şekilleri açısından farklılıklar bulunmaktadır.
DPP-4 inhibitörleri HbA1c’yi %1’den daha az düşürmekle GLP-1 agonistlerine göre biraz daha zayıf etkili görünmekte, kilo verdirici etkileri
daha az hatta nötr olabilmekte (ancak en azından kilo aldırmamakta),
kan basınçlarını daha az düşürmekte, beta hücreleri üzerine iyileştirici
etkileri de daha zayıf görünmektedir. Bunda GLP-1 agonistlerinin suprafizyolojik (farmakolojik) dozda kullanılmasının, buna karşılık DPP4 inhibitörlerinin kişinin kendi (endojen) GLP-1’ini fizyolojik düzeyde
sürdürmesinin rolü olabilir. DPP-4 inhibitörleri ile tedavi edilenlerde
üst solunum yolu ve idrar yolu enfeksiyonlarının artığını bildiren çalışmalar yanında değişmediğini bildiren metaanalizler de mevcut. Aynı
şekilde başlangıçta DPP-4 inhibitörleri ile pankreatit oluşan vakalar
bildirilmişse de daha sonraki değerlendirmelerde bu riskin diyabetiklerde zaten yüksek olduğunu, bu ilaçlara mahsus bir durum olmadığı
ifade edilmiştir. Bu gruptan bazı ilaçlarla karaciğer enzim yüksekliklerinin olduğu da bildirilmiş, ancak kanıtlanmamıştır. Bu grup ilaçlar ADA
(Amerika Diyabet Cemiyeti), EASD (Avrupa Diyabet Çalışma Grubu)
ve TEMD (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği) kılavuzlarına göre metforminle tek başına yeterli glisemik regülasyon sağlanamayan hastalarda 2. ajan olarak kullanılabilir. Özellikle hipoglisemi
ve kilo alma riski olanlarda düşünülebilir. Ancak bu ajanlar henüz yeni
ilaçlar grubunda olduğundan, hasta takibinin iyi yapıldığı bölümlerde
dikkatli kullanılmasında yarar bulunmaktadır.
K18
ANNEMİN DİYABETİ VAR; LDL’Sİ 115, HDL’Sİ 45, TG’Sİ 290;
NE YAPMALIYIM?
Prof. Dr. Yağız Üresin
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Doğrusu insan kendi yakınını tedavi ederken objektif davranamayacağından özellikle kılavuzlara ve çalışmalara bakarım.
Tip 2 diyabet hastalarında aterosklerotik koroner kalp hastalığı en
yaygın ortak hastalık ve ölüm sebebidir. Diyabetes mellitus kardiyovasküler hastalık açısından major bir risk faktörüdür. National Cholesterol
Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII) kılavuzunda diyabeti olan hastalar kardiyovasküler olay açısından yüksek
risk kategorisine alınmış ve koroner kalp hastalığı risk eşdeğeri olarak kabul edilmiştir. NCEP-ATP III (Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim
Programı 3. Erişkin Tedavi Paneli) bu gruptaki hastalarda tedavi
hedeflerini LDL<100mg/dL, HDL>40mg/dL, Trigliserid<150mg/dL ve
NonHDL <130mg/dL olarak belirlenmiştir.
ESC/EASD 2007 kılavuzunda diyabetli hastalarda yüksek LDL ve
düşük HDL’nin önemli risk faktörleri olduğu belirtilmiştir. Diyabetik hastalarda LDL’yi düşürmek için ilk tercih edilecek ilaçların Stalinler olduğunu
ve tip2 diyabeti olan, fakat kardiyovasküler hastalığı olmayanlarda total
kolesterol 135 mg/TL’den yüksekse yüzde 30-40’lık düşüş hedeflenerek
Stalin tedavisine başlanmasını öngörmektedir. Erkek göbek çevresinin
94cm’in altında ve kadın göbek çevresinin 80 cm’in altında olmasının
sağlanmasını, tütün bağımlılığı olmadan, her gün en az 30 dakika yürünmesini içeren düzenli bir bedensel aktivite programı yapılarak, yaşam
biçimi değişikliklerinin her yönü ile uygulanması istenmektedir.
2010 yılında yayınlanan ADA kılavuzu kardiyovasküler hastalığı olmayanlardaki LDL kolesterolün 100 mg/dL’nin altına indirilmesini; 40
yaşının üzerinde olup kalp hastalığı olmayan, fakat diyabete ek 1 veya
daha fazla risk faktörü olan bütün diyabetiklere başlangıç LDL düzeyi ne olursa olsun statin başlanmasını; trigliserid düzeyinin 150 mg/
dL’nin altında tutulmasını; HDL’nin erkeklerde 40 mg/dL üzerinde ve
kadınlarda 50mg/dL üzerinde olmasını tavsiye etmektedir.
Kılavuzlara bakarak annemin durumunu değerlendirecek olursak
ortak bir sonuca varmış oluyoruz: Standart doz bir statin ile tedaviye
başlanmalı.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
65
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Şimdi bir de annemin kardiyovasküler risk değerini hesaplayalım.
LDL’si 115mg/dL, HDL’si 45mg/dL ve trigliserid değeri 290 mg/dL olan
annemin total kolesterolü 218 mg/dL’dir. Yaşı 75, boyu 155 cm, sistolik
kan basıncı 140 mmHg olan, sigara içmeyen, herhangi bir kalp hastalığı
olmayan diyabet hastası annemin SCORE* hesaplamasına göre kardiyovasküler risk değeri %48.17 çıkmaktadır. Standart doz statin tedavisi
ile LDL değerinde %30–35 lik bir düşüş bekleriz. Anneme statin başladığımızı ve LDL değerini 100 mg/dL’nin altına çektiğimizi varsayarak
total kolesterolümüzü yeniden hesaplarsak sonuç yaklaşık olarak 183
çıkar. Bu değere göre kardiyovasküler risk hesabımızı yenilersek %
47.74 gibi bir sonuç elde ederiz ki bu da standart doz statin tedavisi ile
minimum bir kardiyovasküler risk düşüşü elde edeceğimizi düşündürür.
Bu durumda yaşam tarzı değişikliği ile mi yetinsek sorusu gündeme
gelmektedir.
Diyet değişikliği, fiziksel aktivitenin artırılması, kilo verilmesi ve sigaranın bırakılmasını içeren yaşam tarzı değişiklikleri diyabet hastalarının tedavi hedeflerine ulaşmasına yardımcı olabilir. Ancak annem
yıllardır yaşam tarzı değişikliklerini uygulayamıyor; hala 85 kilo ve artriti var. Bu durumda yasam tarzı için çabalarken ilaç tedavisine başlanması önem kazanıyor.
Bir de benzer hastalarda yapılan çalışmalara bir göz atalım.
Annemle benzer risk profiline sahip hastalarda yapılan CARDS çalışması kardiyovaskuler hastalık riskinin artmış olduğu, LDL kolesterol
<160 mg/dL olan 40–75 arası tip 2 diyabetik olgularda 10 mg atorvastatinin birincil korunmadaki yararını belirlemek için düzenlenmiştir.
Başlangıçta ortalama LDL kolesterol düzeyi 117 mg/dL olan hastalardan atorvastatin kolundakilerin dördüncü yılda LDL kolesterollerinin 82
mg/dL’ye düştüğünü ve plasebo kolunda anlamlı bir değişim olmadığını görülmüştür. Birincil son noktaların tümü acısından bakıldığında
plaseboya göre yaklaşık dört yılda %37 risk azalması gözlenmiştir. Bu
çalışmanın sonuçları, 10 mg atorvastatin tedavisinin diyabetik olgularda başlangıç kolesterol düzeyinden bağımsız bicimde, düşük kolesterol düzeyli olgular dahil olmak üzere anlamlı risk azalmasını güvenle
sağlayabileceğini göstermiştir.
Yine HPS çalışmasına bakacak olursak, çalışmada başlangıç LDL
kolesterol değerleri birbirinden farklı olan yüksek riskli hasta grubunda
40 mg simvastatinin birincil korumadaki etkilerinin araştırıldığını görürüz. Çalışma sonucunda LDL kolesterolden bağımsız olarak, yaşlı hastaların ve diyabet hastalarının 40 mg simvastatin tedavisinden
* A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on
individual patient data from randomised controlled trials
66
fayda gördüğü ve tedavinin tüm sebeplere bağlı mortalitede %13’lük
azalma sağladığı ortaya çıkmıştır.
Bu durumda standart doz bir statin ile tedaviye başlamayı görev
bilirim ve LDL kolesterolü 100 mg/dL’nin altına çekmeye çalışırım.
Peki, annemin trigliseridi için bir tedavi uygulamaya gerek var mı?
Kanda yüksek düzeyde trigliseridler prospektif epidemiyolojik çalışmalara göre koroner kalp hastalığı için yüksek risk oluşturmaktadır.
Ancak diğer risk faktörlerinin etkisi için istatistik ayarlama yapılınca,
trigliseridlerin bağımsız etkilerine ait izlenim zayıflar.
ATP III kılavuzunun yüksek risk grubundaki hastalar için önerdiği
hedef trigliserid değeri <150mg/dL. Trigliserid değerinin çok yüksek olduğu hastalarda (499 mm/dL üzeri) akut pankreatit riskine dikkat edilmesi ve trigliserid düşürücü tedaviye öncelik verilmesi gerekir.
Yine kılavuza göre yüksek risk grubundaki hastalarda hedeflenen
nonHDL değeri, hedef LDL değerlerinin 30mg/dL üzerinde olmasıdır ki bizim hastamız için hedeflenen LDL değeri 100 mg/dL olduğundan nonHDL
değerinin de 130 mg/dL olması gerekmektedir. Standart doz statin tedavisinin LDL değerlerinde %30–35 lik bir düşüş sağlarken trigliserid değerlerinde de %20–25 lik düşüş yaptığı bilinmektedir. Anneme standart doz bir
statin başladığımızda, LDL ve trigliserid değerlerinde gerçekleşecek azalmalar sonrasında elde edeceğimiz nonHDL değeri 126 mg/dL olacaktır ki
bu değer de bizim hedeflediğimiz nonHDL değerinin altındadır.
ACCORD çalışması simvastatin tedavisi almakta olan tip2 diyabet
hastalarına fenofibrat verildiğinde plazma HDL kolesterol seviyelerindeki artışın ve plazma trigliserid seviyelerindeki düşüşün yalnızca simvastatin tedavisi alanlara oranla ek bir kardiyovasküler fayda sağlayacağı hipotezini test etmek amacıyla planlanmıştır. Fakat 4,7 yıllık tedavi ve takip sonucunda fenofibrat ve simvastatin kombinasyon tedavisinin ( günde 40mg veya altı dozlarda) yalnız simvastatin tedavisine
kıyasla kardiyovasküler hastalık oranlarını düşürmediği gösterilmiştir.
Yani annemin tedavisine trigliserid düşürücü bir ilaç eklemeye gerek yok.
HDL için kılavuzlarda önerilen değer 50 mg/dL. HDL-kolesterol
düzeyleri düşük olanlarda tedavi ilaç-dışı yaklaşım ağırlıklı olmalıdır.
Annemin HDL kolesterolü 45 mg/dL olduğundan ilaçla tedaviye gerek olmayıp yasam tarzı değişikliği yapmaya ikna etmek daha uygun
olacaktır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Stuart J Pocock ([email protected]), professor, Valerie McCormack, research
fellow, François Gueyffier, physician, Florent Boutitie, statistician, Robert H Fagard, professor, Jean-Pierre Boissel, professor the INDANA project steering committee. BMJ 323 : 75
doi: 10.1136/bmj.323.7304.75 (Published 14 July 2001)
67
K19
BABAMIN KALP DAMAR HASTALIĞI VE DİYABETİ YOK.
CRP’Sİ 4, LDL’Sİ 108: SIRF CRP YÜKSEK DİYE STATİN
BAŞLAMALI MIYIM?
Prof. Dr. Sadi Güleç
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Başlıktaki hasta profili JUPITER çalışmasındaki hastaların ortalama özellikleri referans alınarak hazırlanmıştır. Bu çalışmada LDLkolesterolü 108 mg/dL olan, diyabet ve kalp damar hastalığı gibi yüksek risk kriterleri bulunmayan bir grup hastada sırf hs-CRP 2 mg/L
veya üzerinde diye rosuvastatin 20 mg başlanmasının kardiyovasküler
olay gelişimini belirgin derecede azalttığı su götürmez bir şekilde ortaya konulmuştur. Ancak hekimler için böyle bir tedavi modelini bir çırpıda kabul etmek öyle kolay yenir yutulur bir şey gibi görünmemektedir.
Bunun nedenlerini açıklayabilmek için öncelikle CRP’yi bir kenara bırakıp olaya sadece LDL açısından bakmaya çalışalım. Hatırlanacağı
gibi JUPITER’de LDL-kolesterol değeri başlangıçta 108’ken 20 mg
rosuvastatin ile 55 mg/dL’ye düşürülmüştür. Güncel kılavuzların sadece çok yüksek riskli hastalarda LDL’yi 70’in altına düşürün şeklinde
önerisi bulunmasına karşın bu tip hastalarda dahi 70’in altı değerleri
zorlayan çok az sayıda hekim bulunduğunu göz önüne alırsak, primer
korumada LDL’yi 50’li değerlere düşürme uygulamasının ne kadar zor
kabul göreceğini tahmin edebiliriz. JUPITER hasta populasyonunda
LDL’nin %50 değil de daha az düşürülmesi aynı derecede olumlu sonuç verir miydi sorusu ilgi çekici görünmekle birlikte buna cevap verebilmek şu an için mümkün görünmüyor.
JUPITER çalışmasının günlük hayata uyarlanmasındaki bir diğer
sıkıntı bu çalışmadakine benzer özelliklere sahip herkese statin önerilmesi durumunda şu anda statin kullanmayan milyonlarca insanın
daha statin kullanacak olmasıdır. Bunun getireceği mali yük kolay kolay altından kalkılabilecek düzeyde görünmemektedir. Bu tür etkenler
tedavi stratejileri belirlerken elbette önemlidir. Diger yandan çalışmadan çıkan mesaj o kadar açıktır ki bu tedaviden gelecek faydayı inkar
etmek de mümkün değildir. JUPITER verilerine göre 25 hastanın 5 yıl
rosuvastatin 20 mg kullanması primer sonlanımda yer alan olaylardan
birinin gelişimini önleyecektir. Bu sayı ikincil koruma çalışmaları için
bile maliyet-etkinlik açısından makul görülebilecek bir sayıdır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
69
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
70
İşte bahsettiğimiz bu konuların oluşturduğu ikilemler nedeniyle hekimler henüz çalışma sonuçlarını günlük pratiklerine nasıl uyarlayacaklarına karar verebilmiş değillerdir. Tıp dünyasının en saygın dergilerinden New England Journal of Medicine’nin “JUPITER sonrası tedavi yaklaşımınız değişir mi?” anketinde katılımcıların yarısının hs-CRP
ölçümünün rutinin bir parçası olması gerektiğini düşünürken diğer yarısının bunu gereksiz bulması da bu kararsızlığı desteklemektedir.
Kendi adıma konuşmam gerekirse, JUPITER’den öğrendiğim en
önemli şey sekonder koruma çalışmaları sonucunda LDL için ortaya
çıkan “ne kadar düşük o kadar iyi” söyleminin primer korumada da
geçerli olduğudur. Bunun anlamı toplum olarak normal kabul ettiğimiz
100-130 mg/dL arasındaki LDL değerlerinin aslında normal değil oldukça yüksek değerler olduğudur. Sanırım insanın fizyolojik LDL sınırının 50-70 mg/dL civarında olduğu iddiası gerçeği yansıtmaktadır.
Burdan yola çıkarak JUPITER’in pratiğimde yapacağı en önemli
değişiklik artık tüm koroner arter hastalarında konvansiyonel hedef
olan 100’ü terk edip daha agresif hedef olan 70’in altı hedefine ulaşmaya çalışacak olmamdır.
CRP konusuna gelince, statin alma sınırında olmayan hastalarda
acaba statin kullanmam gerekir mi düşüncesiyle rutin olarak hs-CRP
bakacağımı zannetmiyorum. CRP’nin zaman içinde kendiliğinden dalgalanmalar göstermesi, birçok hastalığın CRP düzeyini etkilemesi ve
JUPITER çalışmasında olduğu gibi iki CRP ölçümü yapıp gerekirse
üçüncüyü uygulamak gibi bir lüksüm olmaması bu kararımın dayanakları. Ancak kılavuzlara göre statin başlama endikasyonu olmasa da (düşük
riskli hasta LDL 140 mg/dL) benim statin başlasam iyi olur diye düşündüğüm vakalarda hs-CRP düzeyine bakarak karar verme yolunu uygulayabilirim (hs-CRP 2 mg/L ve üzerindeyse statin başla, değilse kılavuza uy
ve başlama). Aklıma takılan bir diğer konu ise her ne kadar JUPITER bir
LDL düşürme çalışması olarak tasarlanmadıysa da çalışmada %50 LDL
düşüşü sağlanmıştır ve kardiyovasküler olayların azalmasını bunun dışında nedenlere bağlamak gerçekçi değildir. O halde bu çalışma primer
korumada LDL hedeflerinin yeniden gözden geçirilerek daha aşağı değerlere çekilmesine en azından buna yönelik çalışmaların planlanmasına vesile olmalıdır. Örneğin “JUPITER ile aynı özelliklere sahip bir hasta
grubuna hs-CRP bakılmaksızın 20 mg rosuvastatin (veya benzer düşüş
sağlayan başka statinler) verilseydi ve LDL 55’lere düşürülseydi yine kardiyovasküler olay gelişmi bu kadar azalır mıydı?” sorusu mutlaka test
edilmelidir. Kim bilir, belki de yıllardır toplantılarda dile getirilen “50 yaşını geçenlere kolesterolüne bakmaksızın statin versek kardiyovasküler
olaylar azalacaktır...” gibi iddialı söylemler belki de gerçeği yansıtıyordur.
K20
ERKEK KARDEŞİM 30 YAŞINDA, TANSİYONU 150/90 mmHG
NE YAPMALIYIM?
Prof. Dr. Barış İlerigelen
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Ölçümlerin doğru olduğundan emin olduktan sonra öncelikle kardeşimi rahatlatmalıyım. Ona kan basıncı yüksekliğinin sık rastlanan
bir durum olduğunu, bunu erken saptamanın önemini, tedavinin zor
olmadığını anlatmalıyım. Onu dikkatle dinlemek için yeterince zaman
ayırmalıyım. Yaşam tarzı ile ilgili olarak onunla ayrıntılı olarak konuşmalıyım. Uyku ile ilgili sorunu olup olmadığını hem kendisine hem de
eşine sormalıyım. Altta yatabilecek nedenleri dikkatle araştırmalıyım.
Kan sonuçlarını değerlendirmeliyim. Diğer risk faktörlerini dikkate
alarak kardiyovasküler risk skorlaması yapmalıyım. Daha sonra gerekirse bir diyetisyenden de destek alarak kardeşimin yaşam tarzını
düzenlemeye çalışmalıyım. Bu arada evine bir tansiyon aleti almasını,
önerilerim doğrultusunda belirli aralıklarla yapacağı ölçümleri bir kağıda kaydetmesini ve bana getirmesini istemeliyim. Yaklaşık iki hafta
sonra bu ölçümleri ve yaşam tarzı değişikliğine uyumunu değerlendirmeliyim. Kan basıncını yeniden ölçerek ambulatuar ölçümlerin gerekli
olup olmadığını değerlendirmeliyim. Gerek görmüyorsam sonraki tedavisi konusunda karar vermeliyim; yaşam tarzı önerilerine ek olarak
ilaç tedavisine başlayıp başlamama kararı. İlaç tedavisi konusundaki
ilk tercihim monoterapi ya da ikili sabit kombinasyon olabilir. Bu konuda kardeşim ile konuşup elimizdeki ilaç seçeneklerini anlatmalı, her
ilacın yan etkilerinin olduğunu, bu yan etkilerin seyrek görüldüğünü
ve görüldüğü taktirde ilacın kesilmesi ve bir başka ilaca geçilmesinin
söz konusu olabileceğini baştan söylemeliyim. İlaçların etkisinin kısa
süre içerisinde tam olarak ortaya çıkmadığını söyleyip iki hafta sonra
kontrola gelmesini istemeliyim.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
71
Bir günün hikayesi: ‘Diyabetik bir hastanın 24 saati’:
İnsülin kullanan hasta:
Hasta sabah kalkacak―tansiyonunu ölçecek―
egzersizini yapacak―ilaçlarını alacak―
kahvaltı―işe gidecek (masa başı bir iş)―
akşam eve dönüş―ağır bir akşam yemeği―
TV seyretme+koltukta uyuklama―
uyku düzensizliği, OSAS
K21
DOKTOR
Doç. Dr. Tuncay Delibaşı
Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve
55 yaşında erkek hasta, bankacı, 5 yıl önce tip 2 diyabet tanısı
konulmuş, diyabet ile aynı zamanda farkına varılan HT var. Ablasında
da tip 2 diyabet var. Diyetine uymakta zorluk yaşıyor ama tuz kullanmıyor. Amlodipin 10 mg tb 1x1, metformin 1000 mg tb 2x1 ve gliklazid MR sabahları toplam 90 mg alıyor. VKİ 31 kg/m2, bel çevresi 104
cm, KB 135/85 mmHg. HbA1C %8.9, AKŞ 165 mg/dl, TKŞ 130 mg/
dl. BUN 23 mg/dl, kreatinin 1.5, ürik asit 9.2 mg/dl. Na 132 mmol/l, K
3.4 mmol/l. HDL-k 31 mg/dl, LDL-k 102 mg/dl, TG 321 mg/dl . ALT 19
u/l, AST 22 u/l. TSH 5.1 mIU/l. Hb 11.2 g/dl, Hct %31, MCV 105. İdrar
normal. Mikroalbuminüri 132 mg/g kreatinin. İstirahat EKG si normal.
Oral antidiyabetik tedavisinin yetersiz kaldığı düşünülerek tedaviye
gece yatmadan evvel uzun etkili insulin ekleniyor. Sabah hiperglisemilerinin devam etmesi üzerine doz arttırılıyor. Sabah kan glukozu
kontrol altına alınıyor ancak hasta özellikle akşamları televizyon izlerken ekranı bulanık gördüğünden şikayet ediyor. Diyabet izleme çizelgesinden doz artımına rağmen öğünlerden sonra tokluk kan glukozu
yüksek seyrettiği fark ediliyor. Bunun üzerine sabah-akşam karışım
insüline geçiliyor. Karışım insülin ile sabah kan glukozu kontrol altına
alınmasına rağmen gün içinde hipoglisemi atakları yaşıyor. Eşi hastanın horlamasından dolayı ayrı odada yatıyor. Hasta bir endokrinoloğa,
beslenme uzmanına, diyabet eğitim hemşiresine, egzerzis fizyoloğuna
ve kardiyoloğa yönlendiriliyor. Hasta için aşağıdaki sorulara en uygun
cevaplar aranmaktadır:
1. Kreatinin sınırda metformini keselim mi?
2. Antihipertansif tedavisi uygun mu?
3. Mikroalbuminürisi için ne yapalım?
4. Tiroid fonksiyon değerlerine müdahale edelim mi?
5. Hiperürisemisine müdahale edelim mi?
6. Dislipidemisi (TG yüksek, HDL düşük) için ne yapalım?
7. Hasta sodyum düzeyim normal mi diye soruyor?
8. Efor EKG si isteyelim mi?
9. VKİ ve bel çevresi için bir şey yapalım mı?
10. Anemi var mı? Yoksa bu yaş için normal mi?
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
75
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
76
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Ablası için bir şey önerelim mi?
Hastanın eşi için birşey önerelim mi?
Hipoglisemi ataklarını nasıl önleyelim?
İnsülin rejiminde değişiklik gerekir mi?
Beslenme uzmanı hipoglisemi ataklarını önleyebilir mi?
Diyabet eğitim hemşiresine peryodik uğramak gerekli midir?
Egzersiz fizyoloğunu nereden bulabiliriz?
Şikayeti olmayan bu hastayı kardiyoloğa yönlendirmek gerekli
midir?
K22
BESLENME UZMANI
DİYABETTE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ
Prof. Dr. M. Emel Tüfekçi Alphan
İstanbul Bilim Üniversitesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, İstanbul
TARİHÇE
Diyabette beslenmenin rolü konusundaki görüşler, geçmişte yaşanan tartışmalar ve düşüncelerin geliştirilmesi sonucu ortaya konmuştur. Kalorinin önemi, diyetin karbonhidrat (KH), protein ve yağ içeriği
için önerilen oranlarla ilgili tartışmalar halen sürdürülmektedir (1).
Diyabet ile ilgili ilk diyet önerilerinde, hastalığın klinik bulgularından
glikoza yönelik bilgiler vardır. M.Ö. 1500 yıllarında, aşırı idrar yapmayı
önlemek amacıyla, buğday tanesi, meyve ve tatlı biranın kullanılmıştır
İlk kez “Diyabet” terimini kullanan Kapadokyalı Arateus, nişasta, meyve ve tatlı şarabı önermiştir.
6. Yüzyılda Hintli Madhumea, diyabete, aşırı miktarlarda tüketilen
pirinç, un ve şekerin neden olduğunu belirtmiştir (1, 2). 1000 yıl sonra
Thomas Willis (1675), yüksek KH’lı diyeti önermiştir (1, 3). 1797’de İngiliz
John Rollo ise KH’nın diyabetteki temel sorun olduğunu ileri sürerek, yüksek hayvani yağ ve düşük KH’lı diyet modeline geçmiştir (1, 2). Amerika
Birleşik Devletleri’nde (ABD), 1860 yılında, Charles Henry Pile, Rollo gibi
sadece hayvani yiyeceklerin yenmesi gerektiğini savunmuştur. 1870’de
Fransız klinisyen Appolinaire Bouchardat da, Rollo ve Pile gibi, KH’nın
yerine yağı koymuş, yüksek yağlı diyeti ile birlikte az yemek gerektiğini
öne sürmüştür (1). 1870’de Bernhard Naunyn, proteinin de KH’ya dönüştüğünü ve hem KH’nın, hem de proteinin azaltılması gerektiğini belirtmiştir. Bu düşünceler, Allen’in diyabette açlık tedavisine kadar olan sürede,
diyabette diyet tedavisinin temelini oluşturmuştur. Allen’in 1000 kalorilik
diyetleri, hastaları anormal bir şekilde zayıflatmış, fakat pek çok çocuğun
ketoasidoz komasına girmeksizin uzun yıllar yaşamasına olanak vermiştir.
İnsülinin keşfinden önceki dönemde, bir ekol, düşük KH’lı, yüksek yağlı diyeti benimserken; diğer ekol, yeterli KH alımının gerekli olduğunu vurgulamıştır. 1858 yılında Paris’te Piorry, 125 g şekerlemeye ilaveten, 2 porsiyon
et diyetini, 1860 yılında, Hollanda’da Von During aşırı miktarlarda pirinç ve
tahıl diyetini, Donkin, kaymağı alınmış süt rejimini önermiştir. 1889 yılında,
Dujardin-Beaumetz ve 1898’de Mosse, patates diyetini, 1902’de Carl Von
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
77
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Noorden yulaf ezmesini önermiş, insülinin keşfinden önceki dönemde,
yüksek KH’lı diyetin en büyük savunucusu olmuştur (1, 2).
İnsülin tedavisinin başlamasından sonra (1921), Geyelin ve diğer
araştırıcılar, yeterli insülin varlığında, yüksek KH’lı diyetin faydalı olduğunu ileri sürmüşlerdir. Rabinovitc ve Himsworth, 1930’lu yıllarda yüksek
KH’lı, düşük yağlı diyeti savunarak, bu tür diyetlerin, diyabetteki kardiyovasküler ve renal komplikasyonlarda, potansiyel yararları olduğunu belirtmişlerdir (1, 2). Adlesberg, Porges ve Sweeney (1927), KH’dan zengin
diyetin, normal kişilerde glikoz toleransını iyileştirdiğini vurgulamışlar, 30
yıl sonra, Brunzel ve Anderson, yüksek KH’lı diyetin diyabetli kişilerdeki
(DM) gibi, normal kişilerde de glikoz toleransını düzelttiği konusundaki
çalışmaları ile, bu bulguları teyit etmişlerdir. Kempner ve arkadaşları, hipertansiyon tedavisinde kullandıkları pirinç diyetini, DM’lilere de uygulamışlar ve bu % 90 KH’lı diyetin, DM’lilerin glikozürilerini ve insülin ihtiyaçlarını azalttığını tesbit etmişlerdir. Van Eck, Ernest ve çalışma arkadaşları, yüksek KH, düşük yağ içeren diyetlerle diyabetik komplikasyonların
geciktirilebileceğini veya geriletilebileceğini göstermişlerdir.
Yüksek KH’lı, yüksek posalı, düşük yağlı diyetlerin, DM’lilerin tedavisinde yararlı olduğu, posanın, diyabet tedavisindeki önemi, son 50 yıldır
yapılan çalışmalarla belirlenmiştir. 1940-1970 yılları arasında Amerikan
Diyabet Birliği (ADA), KH kısıtlı diyet önerisini benimsemiş, fakat, 1971 ve
1979 yıllarında, yeniden yapılan düzenlemelerle, “DM’liler için diyet önerileri ve beslenme prensipleri” ile ilgili raporda, kısıtlı yağ, Recommend
Dietary Allowance (RDA)’nın sağlıklı kişilere de önerdiği kısıtlı protein ve
kalorinin geri kalan kısmının KH’dan karşılanması gerektiği bildirilmiştir. Bu prensipler, makrovasküler hastalıklarda lipidlerin önemi, protein
alımının böbrekler üzerindeki etkileri gibi yeni bilgilere dayandırılarak
oluşturulmuştur (1, 3). Diyabetin tedavisinde uygulanan beslenme önerilerinin tarihsel gelişimi Tablo 1’de sunulmuştur (4).
Tablo 1. Beslenme Önerilerinin Tarihsel Gelişimi (4)
Enerjinin Besin Öğelerine Dağılımı
Yıllar
Karbonhidrat %)
Protein (%)
Açlık Diyetleri
1921
20
10
70
1950
40
20
40
1971
45
20
35
1986
60
12–20
<30
1994
*
10–20
*‡
1997
*
10–20
*‡
15–20
*‡
2003-2004
* Kişisel beslenme alışkanlıkları ve tedavi hedeflerine yönelik.
‡ Enerjinin %10’undan azı doymuş yağlardan gelecek
78
Yağ (%)
1921’den önce
Diabetes Mellitus Tanımı
Diabetes Mellitus (DM), insülin sekresyonu ve insülinin aktivitesinde ya da her ikisinde birden oluşan defektler sonucunda, kan şekerinin (KŞ) yükselmesi ve KH, protein ve yağ metabolizmasındaki
anormallikler ile karakterize olan bir grup hastalıktır. Vücutta enerji
için gerekli olan ve fazla alınan besin öğelerinin depolanmasını sağlayan pankreasın β-hücrelerinden salgılanan insülinin, DM’lilerde üretilememesi ya da vücudun insüline yanıt verememesi söz konusudur.
İnsülinin etkili olmaması ile KŞ’nin yükselmesi, diyabetlilerde kısa ve
uzun süreli komplikasyonların oluşmasına neden olur (7).
Diyabette Tıbbi Beslenme Tedavisi
Tıbbi Beslenme Tedavisi (TBT), diyabetin oluşumunu önlemek için,
var olan diyabeti tedavi etmek için ve diyabete bağlı komplikasyonların
gelişimini önlemek veya yavaşlatmak için gereklidir ve tedavinin temelini oluşturur. TBT, aynı zamanda DM’lilerin kendi kendini yönetebilmesi için gerekli olan ve diyabet tedavisinin çok önemli bir komponenti
olan eğitimi de kapsar (6)
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
DİYABETİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİNDE TIBBİ BESLENME
TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ (6, 7)
TBT, diyabet riski olan veya prediyabetli olan kişilere de uygulanabilir. Diyabet riskini ve kardiyovasküler hastalık (KVH) riskini azaltmak
için, ılımlı kilo kaybına destek olacak egzersizle birlikte sağlıklı besin
seçimini sağlamada yol göstericidir. Beslenme Programının Hedefleri;
I. Optimal metabolik regülasyonu sağlamak
a. KŞ seviyelerini normal veya normale yakın düzeylerde
tutarak, kronik komplikasyonları önlemek ve riski azaltmak,
b. Makrovasküler hastalık riskini önlemek için lipid ve
lipoproteinleri normal düzeylerde sürdürmek,
c. Vasküler hastalık riskini azaltmak için kan basıncını kontrol
altında tutmak.
II. Diyabetin kronik komplikasyonlarından korumak ve yavaşlatmak için besin öğesini alımını ve hayat tarzını değiştirmek.
III. Bireysel beslenme programını DM’linin kültürel tercihlerine ve
alışkanlıklarına göre düzenleyerek hayat tarzı değişikliğini gönüllülük çerçevesinde sağlamak
IV. DM’linin yemekten hoşlandığı besinleri, bilimsel kanıtları da göz
önünde bulundurarak, besin değişimleri çerçevesinde az da
olsa tüketimini sağlamak.
79
SPESİFİK DURUMLARDA TBT’NİN HEDEFLERİ (6–8)
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Genç tip 1 DM’lileri, genç tip 2 DM’liler, gebe ve emzikliler ve DM’li
yaşlılar ve diyabet riski taşıyan kişiler gibi özel durumda olanların besin gereksinimlerinin karşılanması,
I. Tip 1 DM’li gençlerin, normal büyüme ve gelişmelerini sağlamak için yeterli enerjiyi ve ekzojen insülin ile fiziksel aktivite ve
beslenme alışkanlıklarına uygun besinlerin tüketimi arasındaki
dengeyi sağlamaları,
II. Genç tip 2 DM’lilerin, insülin dirençlerini azaltmak ve metabolik
durumlarını iyileştirmek için gereken, beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarını değiştirebilmeleri,
III. Gebe ve emzikli DM’lilerin ve bebeklerinin sağlıkları için yeterli
enerji ve besin öğelerine ihtiyaçlarını karşılamaları,
IV. Yaşlı DM’lilerin yaşlarına uygun yeterli-dengeli beslenmeleri ve
psikososyal ihtiyaçlarını karşılamaları,
V. İnsülinle veya insülin sekretagogları ile tedavi edilen diyabetlilerin; egzersiz yaparken hipoglisemiden korunmayı ve gerektiğinde hipoglisemiyi tedavi etmeyi ve akut hastalıklar sırasında,
diyabetlerini tedavi edebilecek kadar kendi tedavilerinin yönetiminin sorumluluğunu alabilmeleri,
VI. Diyabet riski taşıyanlarda, kilo kaybını sağlayacak veya kilo almalarını önlemek için fiziksel aktivitelerini arttırmaları ve sağlıklı
besinlerin seçilmesi konusunda yüreklendirilmeleri.
Klinik çalışmalarda TBT’nin, diyabet yaşına bağlı olarak, tip 1 ve
tip 2 DM’lilerde HbA1c’yi düşürdüğü rapor edilmiştir (9, 10). TBT’yi, uygulamaya başladıktan sonraki 3-6 ay içinde DM’lilerde iyileşme başlar.
DM’li olmayan, serbest yaşayan kişilerde yapılan çalışmaların derlendiği bir meta analizde, TBT’nin LDL-kolesterolü 15-25 mg/dl civarında
düşürdüğü belirtilmiştir (11, 12). Meta analizlere ve otoritelere göre,
TBT, hipertansiyonun tedavisinde gerekli olan yaşam tarzı değişikliği
için de gereklidir (13, 14). Yapılan bir çalışmada, yüksek kan basıncından korunmada ve Hipertansiyonun tedavisi için, agresif sodyum kısıtlanmasının yanında DASH diyetinin uygulanmasının, sağlığa uzun
süreli yararlı etkilerinin olduğu bildirilmiştir (15).
DİYABETLİLERDE TIBBİ BESLENME TEDAVİSİ
1. Enerji Dengesi ve Obezite (6)
Çoğunluğu obez olan Tip 2 DM’lilerin TBT’deki temel ilke, glisemi, lipid ve kan basıncı hedeflerine ulaşabilmek için enerji alımının kısıtlanması, aktivitenin artırılarak, obezitenin düzeltilmesi ve insülin direncinin
80
azaltılmasıdır. Çok düşük kalorili beslenme programları, kilo vermek için
etkili olmayabilir. Haftada 0,5–1 kg (veya daha az) kaybedecek şekilde, rahat uygulanabilir bir beslenme programı, metabolik kontrol için yeterlidir.
Günlük yağ alımını, özellikle doymuş yağ alımını azaltmak, az ve sık beslenmeyi sağlamak, düzenli egzersiz ve beslenme alışkanlıklarında davranış değişikliği yapmakla; boya uygun ağırlığa ulaşılmaksızın, ılımlı bir
kilo kaybı (%5–7) bile, oral antidiyabetik (OAD) ve/veya insülin tedavisine
gerek duyulmadan, metabolik kontrolü sağlar. Buna rağmen metabolik
kontrol sağlanamamış ise beslenme tedavisine, OAD ve/veya insülin tedavisi ilave edilebilir (6-8). Tablo 2’de yetişkinlerin Beden Kitle İndeksi (BKİ)
Bel Çevresi ve Hastalık riskleri açısından sınıflandırılmaları yer almaktadır
(6). BKİ değerleri, 19-24 yaşlarındaki yetişkinler için standardize edilmiştir.
Yaş ilerledikçe, doğal olarak BKİ’de artış olabilir. Tablo 3’de görüldüğü gibi,
arzu edilen BKİ 19–24 yaşında, 19–24 iken, 65 yaşın üzerinde 24–29 arasında tutulması yeterli olabilir (3,16,17).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Tablo 2. Yetişkinlerin BKİ, Bel Çevresi ve Hastalık Riskleri
Açılarından Sınıflandırılmaları (6,16,17)
Hastalık Riski
BKİ
Kategorisi
Zayıf
Normal
BKİ
(kg/m2)
Bel Çevresi E ≤ 94
Bel Çevresi K ≤ 80
Artar
Yüksek
I
Yüksek
Çok Yüksek
Bel Çevresi E ≥ 94
Bel Çevresi K ≥ 80
< 18.5
18.5–24.9
Kilolu
25.0–29.9
Obez
30.0–34.9
Aşırı Obez
Obezitenin
Sınıflandırılması
35.0–39.9
II
Çok Yüksek
Çok Yüksek
≥ 40
III
Aşırı Yüksek
Aşırı Yüksek
Tablo 3. Yaşa göre uygun BKİ değerleri (17)
Yaş (yıl)
BKİ (kg/m2)
19–24
19–24
25–34
20–25
35–44
21–26
45–54
22–27
55–65
23–28
65+
24–29
Enerji gereksiniminin belirlenmesi: Tip1 diyabetli, kız ve erkek çocuklar ve ergenlerin enerji gereksinimleri, diyabetli olmayan
yaşıtları ile aynıdır. Çocuk ve ergenlerin enerji gereksinimleri; Bazal
Metabolizma Hızı (BMH), büyümenin gerektirdiği enerji ve fiziksel aktivite için harcanan enerjinin toplamıdır. Fiziksel aktivite düzeyleri farklı
olduğundan çocuk ve ergenler için enerji gereksinimi hafif, orta ve ağır
fiziksel aktivite düzeylerine göre önerilmektedir (18).
81
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Tip 2 diyabetli hastaların değişik Fiziksel Aktivite durumlarına ve
BKİ kategorilerine göre, pratik olarak enerji gereksinimlerinin hesaplanmasında kullanılan değerler Tablo 3’te verilmiştir. Tabloda verilen
enerji değeri, hastanın boyuna uygun ağırlığı ile çarpılarak, günlük
enerji ihtiyacı belirlenmektedir (3).
Tablo 4. DM’lilerin Enerji Gereksinimlerini Hesaplama Cetveli
Fiziksel Aktivite (FA) Durumu
BKİ
Kategorisi
Zayıf
BKİ
(kg/m2)
Sedanter
(kkal/kg)
Ilımlı FA
(kkal/kg)
Belirgin FA
(kkal/kg)
< 18.5
35–40
40–45
45–50
Normal
18.5–24.9
30
35
40
Kilolu/Obez
25.0–39.9
20–25
30
35
Kilolu ve obez diyabetliler ile ilgili öneriler, aşağıda belirtilmiştir (6-8):
Kilolu ve obez, insülin direnci olan kişilerde, ılımlı bir kilo kaybının insülin direncini düzelttiği gösterilmiştir. Böylece diyabet
riski olan bu kişilere kilo kaybı önerilmektedir.
Kilo kaybı için, düşük KH’lı veya düşük yağlı kalorisi kısıtlanmış
diyetlerin kısa dönemde (1 yıl) etkili olabileceği belirtilmiştir.
Düşük KH’lı diyet uygulayan hastaların, lipid profilleri, renal
fonksiyonları ve protein alımlarının izlenmesi ve gerekli durumlarda hipoglisemi tedavilerinin yeniden ayarlanması gerekir.
Fiziksel aktivite ve davranış değişikliği, kilo kaybı programlarının en önemli komponentidir ve kilo kaybına yardımcı olur.
Tip 2 diyabetlilerde eğer, hayat tarzı değişikliği ile kilo verdirici
ilaçlar birlikte kullanılırsa, %5–10’luk bir kilo kaybı sağlanabilir.
BKİ > 35 kg/m2 olan bazı tip 2 DM’lilerde bariatrik cerrahi uygulanabilir ve glisemilerinde önemli düzelmeler sağlanabilir.
Bariatrik cerrahi uygulanan prediyabetli ve DM’lilerde, bariatrik
cerrahinin uzun süreli riskleri ve yararları konusundaki çalışmalar sürdürülmektedir.
DİYABETİN TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNDE KARBONHİDRATLAR
Şeker, nişasta ve posa, KH’lar için kullanılan terimlerdir. Sağlıklı bir
beslenme için gerekli olan tam tahıllar, sebzeler, meyveler ve düşük yağlı
süt ürünlerinin içerdiği KH’lar, diyabetliler için de uygundur ve ayrıca bu
besinler, vitamin, mineral, diyet posası ve enerji, açısından da çok iyi
kaynaklardır (7). Genellikle diyabetlilerin beslenme tedavisinde basit şekerler, kompleks KH’lara oranla hızlı emildikleri ve hiperglisemiye neden
oldukları gerekçesiyle kısıtlanırlar ve kompleks KH’lara diyette daha fazla
82
oranda yer verilir (2/3 oranında) (3, 6, 8). Ancak, meyvelerin ve sütün, nişastaya göre daha düşük glisemiye neden olduğu ve sukrozun, beyaz ekmek, pirinç ve patatese benzer bir glisemik yanıt oluşturduğu, Jenkins’in
glisemik indeks çalışmaları ile ortaya konmuştur (19, 20). Son zamanlarda
yapılan 20’yi aşkın çalışmada da, diğer KH’ların yerine konulan sukrozun,
kan şekerini, izokalorik nişastadan daha fazla yükseltmediği belirlenmiştir
(21-23). Diyabetlilerde sukrozun, en fazla total enerjinin %10-17’si arasında olması ve ana öğünle birlikte verilmesi uygundur. Çünkü, öğünde alınan sebze, salata, tam ekmekten sağlanan posa ve yemeklerin içerdikleri
yağ ile karışım oluşturan kimüs, sukrozun hızla kana geçmesini engeller
(7,24). DM’lilerde, halen tartışmalı olmakla birlikte Amerikan Diyabet Birliği
ve Amerikan Diyetetik Birliği’nin (6, 8) önerilerine göre, enerjinin KH ve
Tekli Doymamış Yağ Asitlerinden (TDYA) gelen oranı toplam olarak % 6070 olmalıdır. En uygun KH miktarını ve türünü saptarken, kişinin beslenme alışkanlıkları, vücut ağırlığı, plazma glikoz, kolesterol ve trigliserid
düzeyleri dikkate alınmalıdır. Yüksek KH’la birlikte, diyetin posa içeriği de
yükseltilmelidir. Posa içeriği yükseltilmeksizin, sadece KH miktarının artırılması, özellikle Tip 2 diyabetlilerde, trigliserid ve LDL seviyelerini yükseltebilir (1, 3, 25). Düşük karbonhidratlı diyetlerin, obezitenin tedavisindeki
uzun süreli etkileri bilinmediğinden, verilecek karbonhidratın 130 gram/
gün’ün altına düşürülmemesi gereklidir. Glisemik İndeksi ve Glisemik Yükü
düşük olan besinlerin seçimi önemlidir (6, 7, 26).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
1.1. Glisemik İndeks (Gİ) ve Glisemik Yük (GY)
Glisemik İndeks (Gİ): Pek çok metabolik çalışmada, KH kaynaklarının KŞ ve insülin konsantrasyonları üzerinde değişik etkilerinin olduğu
gösterilmiştir. Diyet KH’sına olan yanıtlardaki bu değişikliklerin miktarını
belirlemenin tek yolunun Gİ olduğu, ilk defa Jenkins ve arkadaşları tarafından ileri sürülmüştür (19, 20, 27, 28). Besinlerin glisemik yanıtını
etkileyen pek çok faktör vardır. Bu faktörler; KH miktarı, şekerin tipi (glikoz, fruktoz, sukroz, laktoz), nişastanın yapısı (amiloz ve amilopektin),
besinlerin pişirilmesi ve hazırlanması (nişastanın jelatinizasyonu, partikül büyüklüğü, hücre yapısı) besinin şekli ve besinin içerdiği bileşiklerdir (yağ ve sindirimi yavaşlatan doğal bileşikler- posa türü ve miktarı,
lektinler, fitatlar, tanenler, ve nişasta-protein, nişasta-yağ kombinasyonları). Besinlerin glisemik yanıtını etkileyen diğer faktörler, açlık ve öğün
öncesi kan şekeri konsantrasyonları, ciddi glikoz intoleransının varlığı,
diğer öğün ve KH’ların geç etkileridir (6, 7). Gİ’si yüksek, sağlıksız besinlerle beslenmenin, diyabet, kardiyo vasküler hastalıklar, insülin direnci
ve obezite riskini arttırdığı düşünülmektedir. Glikoz homeostazisindeki
düzelmeye ilaveten, düşük Gİ’li diyet, lipid metabolizmasında da iyileşme sağlayabilir. Gİ ile ilgili diyet değişiklikleri; patates ve rafine edilmiş
83
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
ürünlerin yerine, daha az rafine edilmiş tahıl ürünlerini, tam un, tam tahıllı
ekmek, yarı pişmiş pirinç ve makarna, sebzeler, fasulye, bazı meyveler
ve kurubaklagiller vb. Gİ’si düşük geleneksel besinleri koyarak yapılabilir.
Gİ’nin, beslenme tedavisinin ilk seçeneği olmasını gerektirecek, yeterli
kanıt yoktur. Buna rağmen, eldeki bilgiler, Gİ’nin, diyabet tedavisinde yararlı bir yaklaşım olabileceğini belirtmektedir (6, 7, 27).
Glisemik Yük (GY): KH içeren bir besinin yenilen miktarının kan
şekerine etkisidir. Bir besinin Gİ’sinin dışında o besinin GY’sinin belirlenmesi son derece önemlidir. Genel olarak posa içeriği yüksek olan
besinlerin Gİ ve GY’si düşüktür. Bir besinin Gİ’si yüksek olsa bile tüketilen miktarı az olduğunda GY’si düşük olabilir. 50 gram KH içeren 8
adet havucun Gİ’si yüksek olmasına rağmen, 7 gram KH içeren 1 adet
havuç yenildiğinde oluşan GY düşüktür. Dondurmanın Gİ’si düşük olmasına rağmen, fazla tüketildiğinde GY artar. GY’nin hesaplanmasında glikoz referens olarak alındığında; bulunan Gİ değeri sindirilebilen
KH miktarı ile çarpılarak 100’e bölünür (7, 29, 30). GY, <10 ise, o besinin GY’si düşük, GY >20 ise besinin GY’si yüksektir.
GY=Gİ x Sindirilebilen KH/100: Gİ ve GY’nin her ikisi de, diyetin
neden olduğu glisemik yanıtı değerlendirmek için kullanılabilir. Diyetin
Gİ, GY ve adiponektin arasındaki ilişkiler, glikoz seviyelerine bağlı gibi
görünmektedir. Yüksek Gİ’li öğünlerin düzenli tüketimi ile 24 saatlik
kan glikozu ve insülin seviyelerinin yükseldiği bulunmuştur. Benzer şekilde, diyetin GY’sinin yükselmesi de, hiperglisemi ve hiperinsülinemi
nedeni olabilir. Adiponektinin adipoz ekspresyonu ile, insanlarda, açlık
plazma glikozu arasında ters yönde bir ilişki vardır ve hayvan modellerinde, glikozdan zengin diyet, adipoz dokudaki adiponektin ekspresyonunu önemli derecede azaltır (31). Bir çalışmada, karbonhidratların
kalite ve kantitesini ölçmesinden dolayı GY’nin etkilerinin, Gİ’den daha
güçlü olduğu ileri sürülmüştür (32).
1.2. Diyabet tedavisinde posanın etkisi
Diyet posası yüksek diyetler, tip 2 DM’lilerde glikoz kontrolünü, insülin ve ağızdan alınan KŞ’yi düşürücü ilaçlara olan ihtiyacı azaltarak sağlarlar (33). Bir çalışmada tip 2 DM’lilerde, Amerikan Diyabet
Birliğinin önerdiğinden daha yüksek çözünebilir diyet posasının alımının, glisemik kontrolü sağladığı ve plazma lipit konsantrasyonlarını
azalttığı ileri sürülmüştür (34). Başka bir çalışmada da tip 1 DM’li gebe
kadınlarda, yüksek posa alımının insüline olan gereksinimi azalttığı bulunmuştur (35). Hastalara yapılan beslenme danışmanlığında,
normoglisemiyi sağlamak için diyet posasının önemi üzerinde durulması, hastalar açısından yararlı olacaktır (33, 35). Suda çözünebilir
posanın (viskoz posa), tokluk kan şekerini, insülini ve serum lipidlerini
84
düşürmede, çözünemez posadan daha fazla potansiyel etkiye sahip
olduğu belirlenmiştir. Viskoz posa, midedeki besinlerin çıkış hızını
yavaşlatarak ve öğün sonrası glikoz absorbsiyonunu geciktirerek KŞ
seviyelerini normale getirir, insülin duyarlılığın arttırır. Sonuç olarak,
yüksek miktarlarda alınan viskoz posa, tip 2 DM’den korunmada ve
tip 2 DM’nin tedavisinde önemli bir rol oynar. Ayrıca, viskoz posa, yemeklerden sonra kimusun mideden çıkış hızını azaltarak, doygunluğu
ve dolgunluk hissini arttırır ve aşırı yemeyi ve kilo almayı önler (33,
36). Günlük alınması gereken posa miktarı, çocuklar için ortalama 20
gram/gün yetişkinler için ise 30-35 gram/gün olmalıdır (6, 7, 26).
1.3. Tatlandırıcılar
Klinik çalışmalardan elde edilen veriler, diğer KH’lar yerine diyetle alınan sukrozun, KŞ’yi, izokalorik nişastadan daha fazla yükseltmediğini
ortaya koymuştur (21–23). Böylece, şeker ve şeker içeren besinlerin,
DM’lilerde çok fazla kısıtlanmasına gerek olmadığı belirlenmiştir. Dikkat
edilmesi gereken önemli konu, alınan şekerli besinlerin un ve yağ içeriğidir. Yağ, un ve şekerle yapılan şerbetli hamur tatlıları ile aşırı miktarlarda sukroz ve enerji alınabileceği unutulmamalı, belirlenen sukrozun
(enerjinin %10–17’si) üzerine çıkmamak için sütlü tatlıların tercih edilmesi gerektiği ve diyabetlilere yapılan önerilerde bu konunun üzerinde
özellikle durulmalıdır (7, 8, 24). DM’lilerde, daha düşük postprandial kan
şekerine neden olduğu gerekçesi ile tatlandırıcı olarak kullanılan fruktozun, DM’liler için uygun olmadığı, fruktoz ve glikoz-nişasta ile yapılan
karşılaştırmalı çalışmalarda (37-39) yüksek miktarlarda alınan fruktozun,
glikoz, sukroz ve nişastaya göre açlık ve tokluk triaçilgliserol düzeylerini
yükselttiği saptanmıştır. Bahsi geçen fruktozun meyvelerin içerdiği fruktozla bir ilgisi yoktur, meyveler, beslenme programı çerçevesinde tüketilebilirler (6–8). Şeker alkolleri, glikoz, fruktoz ve sukroza göre daha düşük postprandial glikoz seviyelerine neden olurlar ve kalorileri düşüktür
(ortalama 2.4 kcal/1gram). Şeker alkollerinin DM’lilerde kullanılmasının
bir sakıncası olmamakla birlikte, aşırı miktarlarının özellikle çocuklarda
diyareye neden olduğu unutulmamalıdır (8). ABD’de, FDA (Food and
Drug Administration), dört enerji içermeyen tatlandırıcının (sakarin, aspartam, asesülfam potasyum ve sukraloz) kullanılmasına onay vermiştir.
Bu tatlandırıcıların kullanımına izin verilmeden önce, DM’liler, gebeler de
dahil olmak üzere insanlarda yapılan klinik çalışmalarla sağlıklı ve emin
olduğu belirlenmiştir (8,40).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
1.4. Dirençli Nişasta (yüksek amilozlu mısır şurubu)
Dirençli nişasta, viskoz olmayan diyet posasıdır ve dirençli nişastanın
henüz bilinmeyen bir mekanizma ile iştah regülasyonu ve metabolizma
85
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
üzerine postprandiyal etkileri olabilir. Yapılan bir çalışmada, dirençli nişastanın 24 saatlik etkisi değerlendirilmiş ve 48 gram dirençli nişasta
tüketiminden sonra elde edilen sonuçlarla (enerji alımı ve postprandial
insülin azalmış, C-peptid düzeyi yükselmiş) iştah üzerine etkili olabileceği ve metabolik sendrom tedavisinde kullanılabileceği ileri sürülmüştür
(41). Besinlerin içerdiği dirençli nişastanın veya özel olarak formüle edilmiş mısır nişastası gibi yüksek amilozlu besinlerin postprandiyal glisemik
yanıtı değiştirerek, hipoglisemiyi önleyebileceği ve hiperglisemiyi azaltabileceği öne sürülmüştür. Bununla birlikte, dirençli nişastanın kullanılmasının DM’lilerde yararlı etkileri olduğunu gösteren uzun süreli çalışmalar yayınlanmamıştır (7). Normal ve hafif kilolu kadınlarda yapılan bir
çalışmada ise, yüksek-amilozlu mısır nişastasından elde edilen dirençli
nişastanın KŞ’yi düşürdüğü, çözünebilir posanın ise tokluk insülin yanıtı
üzerinde daha fazla etkisi olduğu ve dirençli nişasta+çözünebilir posa
karışımının DM’lilerde kullanılmasının glisemik yanıtın düşürülmesini arttırabileceği ileri sürülmüştür (42).
2.
Diyabetin Tıbbi Beslenme Tedavisinde Protein
Tip 1 DM’lilerde proteinin degredasyonu ve proteinin glikoza dönüşümü, glisemik kontrole ve verilen insülin miktarına bağlıdır. Optimal
insülin ihtiyacından daha az ekzojen insülin verilirse, proteinlerin glikoza dönüşümü hızlanır, glisemi kontrol edilemez. Kötü kontrollü tip 2
DM’lilerde de, glikoneogenezis hızlanır ve postabsorbtif dönemde KŞ
çok yükselebilir. Bununla birlikte, kontrolü iyi olan tip 2 DM’lilerde ve
tip 1 DM’lilerde, diyetle alınan protein, KŞ’yi yükseltmez (43). Sağlıklı
kişilerde ve kontrollü tip 2 DM’lilerde yapılan çalışmalarda, proteinden oluşan glikozun genel sirkülasyonda yer almadığı ve bu nedenle proteinin plazma glikozunu yükseltmediği ileri sürülmektedir. Tip 1
DM’lilerde, hipoglisemi sonrası ögliseminin sağlanmasında ve sadece
KH ve karbonhidratla-proteinin birlikte verilmesi sonucu, glikozun düşme hızının benzer olduğu bulunmuştur (7). Tip 2 DM’lilerde proteinler, plazma glikoz konsantrasyonlarını yükseltmeksizin insülin yanıtını
yükseltebilirler. Bu yüzden proteinler, hipogliseminin akut tedavisinde
ve gece hipoglisemisini önlemek için kullanılmamalıdır (44). Proteinler,
KH’ların emilimini yavaşlatmaz ve hipoglisemi tedavisinde sonradan
oluşabilecek hipoglisemileri önlemez. Bu yüzden, ara öğünlere, KH’lı
besinlerin yanına protein ilave etmek, hipoglisemiyi önlemez. Meyveler
veya krakerler de tek başlarına ara öğünler için uygun besinlerdir (7).
Yapılan bir çalışmada tip 2 DM’li olan/olmayan obezlerin öğünlerindeki protein ve yağ oranlarının değiştirilmesinin (%30 protein, %51 KH,
%19 yağ ve %15 protein, %51 KH, %34 yağ), postprandiyal plazma
KŞ veya insülin cevaplarını etkilemediği bulunmuştur (45). Kısa süreli
86
çalışmalarda; geleneksel insülin tedavisindeki tip 1 DM’lilerde, protein katabolizmasındaki artışla birlikte yeterli protein alınmasına ihtiyaç
duyulduğu gösterilmiştir. Yetişkin DM’lilerin, normal bir diyetle ihtiyaçlarından % 50 fazla protein aldıkları ve protein malnutrisyonuna karşı
korundukları belirtilmiştir (7).
Tip 2 DM’lilerde ise insülin hala salgılanmaktadır, alınan proteinin,
KH’lar kadar insülin sekresyonunu stimüle etme potansiyeli vardır.
Normal renal fonksiyonu olan DM’lilerin normal protein alımını yükseltmelerini gerektirecek (%10’dan %20’ye) yeterli kanıt yoktur (43).
Bu miktarda alınan proteinin, diyabetik nefropatiye neden olabileceği
düşünülmemekle birlikte, enerjinin %20’sinden fazla protein almanın
nefropatiye neden olup olmadığını belirlemek için, uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Sayıca az DM’lilerde yapılan kısa süreli çalışmalarda, diyetle alınan proteinin %20’nin üzerine çıkarılmasının, glikoz ve
insülin konsantrasyonlarını iyileştirdiği, iştahı azalttığı ve doygunluğu
sağladığı bulunmuştur. Bununla birlikte, araştırmaların dışında bu tür
diyetlerin uzun süre uygulanmasının güç olabileceği de görülmektedir.
Enerji regülasyonunda proteinin etkisinin, doygunluk ve uzun süreli kilo
kaybında etkili olabileceği konusunda henüz çalışmalar yapılmamıştır
(46). Nefropatisi olan ve olmayan DM’lilerde, protein alımının nadiren
enerjinin %20’sini aştığı ve bu miktardaki proteinin nefropati oluşumuna katkısı olmadığı ileri sürülmüştür. Yapılan uzun süreli çalışmalarda
enerjinin %20’den az alınan proteinin nefropatiye neden olduğu belirlenemediği için proteinin, %20’den az alınabileceği ifade edilmiştir.
Proteinin KŞ üzerine etkisi çok azdır. Fazla miktarlarda protein tüketiminden sakınmak, böbrek hastalıklarının gelişimini önler, fakat protein kısıtlaması, sadece erken dönem böbrek hastalığında yapılmalıdır.
Yüksek protein, düşük KH’nın kilo yönetiminde, uzun süreli kullanımının emniyetli olduğu bilinmediği gibi, LDL-kolesterolü de yükseltebileceği düşünülmelidir (43). Sonuç olarak; günlük enerjinin %15–20’si proteinlerden gelmelidir. Yetişkinlerin 1 g/kg/gün protein almaları yeterlidir.
Çocuklarda yaşa göre değişmekle birlikte bu miktar, 2.5–3.5 g/kg/gün’e
kadar artırılabilir. Nefropatisi olan DM’lilerin diyetlerindeki protein 0.8 g/
kg/gün’e kadar düşürülebilir (6-8).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
3. Diyabetin Tıbbi Beslenme Tedavisinde Diyet Yağı ve Kolesterol
DM’lilere, Kardiyo Vasküler Hastalık (KVH) riskini azaltmak için;
doymuş yağ asitlerini (DYA) enerjinin %7‘si olacak şekilde sınırlandırmaları, trans yağ asitlerinin (TYA) minimize edilmesi, diyet kolesterolünün 200 mg’nin altına düşürülmesi ve omega-3 yağ asitlerini sağlayan,
haftada iki porsiyon ve daha fazla balık tüketmeleri önerilmektedir.
DM’li olmayan kişilerde, DYA ve TYA ve kolesterol alımının azaltılması,
87
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
88
plazma total ve LDL-kolesterolü düşürür. DYA’ları azaltmak, HDLkolesterolü de düşürür ve LDL-kolesterolün HDL-kolesterole oranı
ters yönde etkilenmez. DM’lilerde yapılan çalışmalarda, diyetle alınan
DYA’lerinin, TYA’lerinin ve kolesterolün, DM’lilere özel oranlarda ve
miktarlarda olmasının lipidler üzerine etkisi gösterilememiştir. Bu yüzden spesifik bir bilgi olmaması ve her iki grubun KVH risklerinin eşit
olması nedeniyle, DM’lilerin diyet önerileri ile KVH’sı olanların diyet
önerileri aynı olmalıdır. Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda, yüksek
miktarlarda alınan TYA’lerinin, membran akışkanlığına potansiyel etkisi nedeniyle, LDL’yi artırarak koroner kalp hastalığı ve kanser vb. kronik hastalık riskini artırdığı gösterilmiştir. TYA’ların alımı kısıtlanmalı,
tereyağı yerine bitkisel sıvı yağların, yumuşak margarin ve TYA içermeyen margarinin kullanılması teşvik edilmelidir (8, 43). Şu andaki
bilgilerimizle uzun zincirli çoklu doymamış yağ asitlerinin fetal beyin ve
organ gelişimindeki kritik rolünden dolayı, hidrojene edilmiş yağların
tüketimlerinin azaltılması önerilmektedir. Öneriler, günlük yağ alımının
enerjinin %30’u civarında tutulması ve DYA alımına dikkat edilmesi
doğrultusundadır (6,7).
DYA’ların, enerjinin %10’dan az alınması önerilmekle birlikte, LDLkolesterolün ≥100 mg/dl olması halinde DYA’ların enerjinin < %7’den
az, diyet kolesterolü alımının <200 mg/gün’e düşürülmesinin kalpdamar sağlığına yarar sağladığı ileri sürülmektedir (7,8,43). LDLkolesterolün 64 mg/dl’nin altında olmasının KVH riskini en aza indirdiği
10.000 kişide yapılan bir araştırmada belirlenmiştir (47).
Bitki sterol ve stanol esterleri, diyet ve bilier kolesterolün intestinal absorbsiyonunu bloke eder. Genel olarak tüm popülasyonda ve tip
2 DM’lilerde günde 2-3 gram bitki sterol ve stanollerinin alınmasının
plazma total kolesterolü %9 ve LDL-kolesterolü %20 oranında düşürdüğü gösterilmiştir. Bitki sterollerini içeren içecekler ve besinler ve bitki
sterolü içeren jel kapsüller, piyasada bulunmaktadır (7,43,48)
Dietary Reference Intakes (DRIs) önerilerine göre sağlıklı kişilerin makronutrientler için optimal alımları, vücudun günlük besin öğesi
gereksinimlerini karşılayacak ve kronik hastalık riskini minimum düzeyde tutacak, şekilde enerjinin %45-65’i KH, %20-35’i yağ, %10-35’i
proteinden gelecek şekilde olmalıdır. Obezlerde, total kaloriye göre
makronutrient alım oranları kilo yönetimi hedeflerine uygun olmalıdır.
Ayrıca, diyabetlilerde eğer gerekirse, makronutrient alım oranları, bireysel olarak tedavi hedeflerine ve metabolik gereksinimlere göre değiştirilebilir (7,43). Tablo 5’te diyabetliler için tıbbi Beslenme Tedavisi
önerileri özetlenmiştir.
Tablo 5. Diyabetliler için Tıbbi Beslenme Tedavisi Önerileri (6,8)
ADA Önerileri
Besin Öğesi
Günlük alınması Gereken Miktar
Toplam Enerji
Boya uygun ağırlığa ulaşmak veya ağırlığı korumak için yeterli enerji dengesi
KARBONHİDRAT
Enerjinin %45–65
PROTEİN
Enerjinin %15–20
TOPLAM YAĞ
Doymuş yağ
MUFA
Enerjinin < %30
Enerjinin < %7
Enerjinin %20
TOPLAM KOLESTEROL
< 200 mg
DİYET POSASI
20–35 g/gün
BİTKİ STANOLLERİ
2–3 g/gün
SODYUM
< 2000 mg/gün
ALKOL
Kötü Kontrollü diyabetlilerin ve obezlerin alkol içmemeleri gerekir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
4. Vitaminler ve Mineraller
İyi kontrollü DM’lilerin vitamin gereksinimleri, normal sağlıklı popülasyonda olduğu gibidir. Önerilen beslenme programına uyuluyorsa,
DM’lilerin büyük çoğunluğunda vitamin ve mineral ilavesine gerek yoktur
(6). Doğumsal defektleri önleyen folik asit ile kemiklerin korunması için
gerekli olan kalsiyum dışındaki tüm vitamin ve minerallerin yüksek dozlarının potansiyel toksik etkileri nedeniyle, DM’liler, vitamin ve mineralleri,
mümkün olduğu kadar, doğal besin kaynaklarından yeterli miktarlarda
tüketmeleri konusunda eğitilmelidirler. Eğer, DM’liye, vitamin ve mineral
yetersizliği tanısı konmuşsa, vitamin ve minerallerin suplemantasyonu
yararlı olabilir. Ayrıca, yaşlılar, gebe veya emzikliler, katı vejeteryenler ve
çok kısıtlı diyet uygulayanlar ile mikronutrient metabolizmasını değiştiren
ilaç kullananlar, metabolik olarak kontrol edilemeyen ve bakımı kötü olan
DM’liler için multivitamin preparatları gerekli olabilir (6-8). Yapılan çalışmalarda, tip 2 DM’lilerde lipid peroksidasyonunun artması sonucu, metabolik kontrolün azaldığı gösterilmiş ve oksidatif stresin diyabetik komplikasyonların oluşumunda rol oynayabileceği ileri sürülmüştür. DM’lilere
oksidatif stres nedeniyle antioksidanlardan (A,E,C vitamini ve selenyum)
zengin besinler verilmesinde yarar vardır (6-8).
Krom: İnsanlardaki krom yetersizliğinin, glikoz ve lipid metabolizmasında bozukluklara neden olduğu bilinir. Krom yönünden yetersiz
parenteral nütrisyon uzun süre uygulanırsa, glisemik kontrolde önemli
etkisi olan kromun, yerine konulması gerekir (6,8). Bazı çalışmalarda
krom suplemantasyonunun glisemi üzerine olumlu etkileri olduğu rapor
edilmiştir. Fakat iyi dizayn edilmiş çalışmalarda, diyabetlilere verilen
kromun glisemiye yararlı etkilerinin olduğu kanıtlanamamıştır (8,43).
89
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Magnezyum: Diyabetlilerin %25’inde hipomagnezemi olduğu belirtilmiştir. Magnezyum eksikliğinin, insülin rezistansı, karbonhidrat intoleransı ve hipertansiyonda rolü vardır. Magnezyum yetersizliği için
yüksek risk taşıyan hastaların, serum magnezyum düzeylerine bakılması ve gerekiyorsa magnezyum ilavesi yapılması uygun olabilir (6-8)
Sodyum: Sodyum için öneri, diyabetli hastalarda da genel popülasyondaki gibidir. Sağlık otoriteleri, sodyumun 2300 mg/gün alınmasını önerirler. Hipertansiyonu ve nefropatisi olan kişilere 2000 mg/gün
ve daha az sodyum önerilmelidir (3, 6, 8).
5. Alkol
Genel toplum için alkolle ilgili öneriler, DM’liler için de geçerlidir.
Alkolün glisemi üzerine etkisi, sadece alınan alkol miktarına değil,
alkolün yiyecek alımı ile olan ilişkisine de bağlıdır. Alkol, glikoza metabolize olmaz ve glikoneogenezi inhibe eder. Düzenli beslenmeyen, öğün atlayan DM’lilerde alkol, insülin ve/veya OAD’ nin etkisi
ile birlikte hipoglisemiye neden olabilir. Kontrolü iyi olan DM’tliler, az
miktarda alkolü yiyecekle birlikte tüketirlerse, glisemileri etkilenmez
(6-8). Glisemi kontrolü sağlanamayan, şişman, lipid profili bozuk,
nefropatisi olan, sık hipoglisemi yaşayan DM’liler, gebe ve emzikli
DM’liler ve alkol bağımlısı olanlar, kesinlikle alkol kullanmamalıdır.
Alkolün kalorisi yüksektir (7 kal/1g) ve yağ asidi gibi metabolize olur.
Alkolün metabolizma ve oksidasyonu, insüline ihtiyaç duyulmaksızın
en çok karaciğerde olur. Alkol, trigliserid sentezini artırır. DM’lilerin
KVH’lara yakalanma riski yüksek olduğundan, hipertrigliseridemileri
olan DM’liler, alkol kullanmamalıdırlar. Talepleri halinde, kontrolü iyi
olan, komplikasyonu olmayan, bilinçli DM’lilere, belirli koşullar altında, diğer yiyeceklerle birlikte 1-2 ölçü/gün alkole izin verilebilir. Bu
alkolün günlük kalori içinde hesaplanması ve hastanın günlük yağ değişiminden azaltma yapılması gerekir (6, 7).
6. Öğün Sayısı ve Öğün Planı
Diyabetteki esas bozukluk, yenilen besinin gerektirdiği kadar insülin
cevabının olmamasıdır. Bir öğünde aşırı besin alınırsa, bu bozukluk daha
belirginleşir ve bu da kan şekerinde dalgalanmalara yol açar. Önerilen
besinlerin, zamanında ve önerilen miktarlarda yenilmesi çok önemlidir.
Tip 1 DM’lilerin ana ve ara öğün saatleri uyguladıkları insülinin etkisine
göre düzenli olmak zorundadır (6-8 öğün). Hızlı etkili insülin kullanan
tip 1 DM’lilerde, öğün saatleri, alınan KH’ya göre esnek olabilir. Bu uygulama için hastaların KH sayımı konusunda eğitilmeleri gerekir. Tip 2
DM’liler, alışkanlıklarına uygun olarak beslenebilirler. Öğün araları fazla
olmamak şartıyla ara öğün (4-5 öğün) sayılarını ayarlayabilirler (7, 44).
90
Öğün Planı: Her DM’linin diyabet şekli, diyabetinin derecesi, yaşı,
ağırlığı, boyu, yaşam tarzları, geçmiş hayatları, beslenme alışkanlıkları
farklıdır. Bütün bu kişisel farklılıklar ve gereksinimler değerlendirilmeli
ve kişiye özel ve en uygun gerçekçi bir yaklaşım belirlenmelidir. DM’linin
bu değişik gereksinimleri, diyabetli ile yapılan görüşme sonucunda “kişiye özel beslenme değerlendirilmesi” ile belirlenir. Bu görüşme ve
beslenme tedavisi, diyabet konusunda uzman olan klinik bir diyetisyen
tarafından yapılmalıdır. Son olarak, DM’lilerin ihtiyacı olan enerji ve besin öğeleri belirlendikten sonra, kişiye özel beslenme programı, seçilen
öğün planlama yaklaşımına göre düzenlenir. Öğün planlama yaklaşımları; Besin Yoncası, Besin Piramitleri, Besin değişim listeleri, Temel KH
sayımı ve İleri düzey KH sayımıdır. Diyabetin beslenme tedavisinde
yaygın olarak kullanılanlar ise besin değişim listeleri ile KH sayımıdır.
1. Değişim listeleri: tip 1 DM, obez olan olmayan tip 2 DM,
Gestasyonel DM’lilerde kullanılan bir öğün planlama yaklaşımıdır, enerji ve besin öğeleri yönünden birbirlerine yakın olan yiyeceklerin aynı
grupta toplanması ile oluşturulmuştur (süt, et, sebze, meyve, ekmek,
yağ değişimleri gibi). Her grupta birbirinin yerine geçebilecek yiyeceklerin adı, pratik ölçüsü ve gram olarak miktarı belirtilmiştir. Diyabetli,
kendisine önerilen yiyeceği, aynı grupta bulunan başka bir yiyecekle yer değiştirebilir. Bu, hastanın beslenme programını uygulamasını
kolaylaştırır ve diyetten sıkılmasını önler. Bu şekilde hazırlanmış bir
beslenme programı ile, diyabetin denetim altına alınması, belirtilerin
ortadan kaldırılması, komplikasyonların önlenmesi ya da geciktirilmesi
mümkündür. Ancak, burada en önemli nokta, beslenme programının diyabetli tarafından ne şekilde uygulanacağının anlaşılmış olmasıdır. Bu
nedenle hastaya, diyeti etraflıca anlatılmalı ve programı anladığından
emin olana kadar en az ayda bir kere kontrole çağrılarak denetlenmelidir. Besin değişim listeleri 7 grupta toplanmıştır (6, 7, 24).
Besin Grubu
Besin Grubunun içerdiği enerji ve besin öğeleri
1. Grup
Süt
1 Süt değişimi; 9 g KH, 6 g protein, 6 g yağ, 114 kalorilik enerji sağlar.
2. Grup
Et
1 Et değişimi; 6 g protein, 5 g yağ, 69 kalorilik enerji sağlar.
3. Grup
Kurubaklagil
1 Kurubaklagil değişimi; 12-15 g KH, 6 g yağ, 72-84 kalorilik enerji sağlar
4. Grup
Nişastasız Sebze
Salata olarak kullanılan sebzeler serbesttir. Pişirilmiş 1 nişastasız sebze
değişimi; 5 g KH, 1 g protein, 36 kalorilik enerji sağlar.
Nişastalı Sebze
1 Nişastalı sebze değişimi: 15 g KH, 2 g protein, 68 kalorilik enerji sağlar.
5. Grup
Meyve
1 Meyve değişimi; 15 g KH, 60 kalorilik enerji sağlar.
6. Grup
Ekmek
1 Ekmek değişimi;15 g KH, 2 g protein 68 kalorilik enerji sağlar.
7. Grup
Yağ
Yağ değişimi; 5 g yağ, 45 kalorilik enerji sağlar.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
91
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
92
2. KH Sayımı: KH sayımı; uygulanan insülin ve alınan KH arasındaki dengeyi sağlamak için kullanılan bir öğün planlama yaklaşımıdır.
Diyabetliler, öğünlerindeki besinlerin toplam KH miktarını sayarlar ve uygun miktarda insülini uygularlar. İnsülin uygulamaları, manuel ya da insülin pompaları ile yapılabilir. KH sayma; KH’nın post-prandiyal glisemi cevabını etkileyen temel besin öğesi olmasından ve KH’nın çeşidinden çok,
total miktarının önemli olduğu fikrinden ortaya çıkmıştır. KH sayımının
popüler olmasının nedenleri, etkinliği, esnekliği ve uygulamadaki kolaylığıdır. KH sayımı; KH’larda biraz esnekliğe izin vererek, diyabetliye daha
fazla özgürlük ve çeşitlilik sağlar. İnsülin kullanan bir diyabetlinin KH
sayımını uygulayabilmesi için, her ana ve ara öğünde tükettiği besinlerin
içerdiği KH’ları gram olarak saymayı ve buna uygun insülini hesaplamayı
öğrenmesi ve uygulayabilmesi şarttır. KH sayımı iki aşamada uygulanabilir. 1. Aşama: Temel KH Sayımı; Bu aşamada diyabetlinin, KH’ların
kan şekeri üzerine etkisini, besinlerin gruplandırılmasını (nişasta, meyve, sebzeler, nişastalı sebzeler, süt, et, yağ ve tatlılar), KH’lı besinlerin
içeriklerini ve porsiyon ölçülerini, besin etiketlerini kullanma becerilerine
sahip olması gereklidir. KH’lı besinlerin içerdiği her 15 gram KH=1 birim
olarak hesaplanarak, KH sayımında değerlendirilir. Örneğin; 1 değişim
ekmek, 1 değişim meyve, 1 değişim nişastalı sebzenin her birisi 15 gram
KH içerir ve bu KH sayımında 1 birim olarak anlaşılır. Bu aşama, değişim listelerinde olduğu gibi, tip1 DM, obez olan/olmayan tip2 DM’liler,
Gestasyonel DM’liler için uygundur. 2. Aşama: İleri Düzey KH Sayımı;
bu aşama yoğun insülin tedavisi uygulayanlar ile pompa kullanan tip 1
DM’liler için uygundur. Temel KH sayımı konseptlerine vakıf olan, kullanma becerisi olan ve uygulayan DM’lilerin, ayrıca hedef glikoz değerlerini bilmeleri, kendi 24 saatlik insülinlerinin durumunu bilmeleri ve
izlediği KŞ’lerine göre, besin, ilaç ve aktivitede değişiklik yapabilmeleri
ve karşılaştığı problemleri çözme becerisine de sahip olmaları gerekir. Kendi KH/insülin oranını öğünler bazında bilmesi ve hesaplaması,
İnsülin Duyarlılık Faktörünü de hesaplayarak, hiperglisemi durumunda
KŞ azaltmak için ve hipoglisemi durumunda KŞ yükseltmek için kaç ünite insülin arttıracağını ya da azaltacağını hesaplayarak uygulama becerisine sahip olmalıdır. KH sayımını öğrenmek için, önemli bir eğitim
sürecinden geçmek gerekir. Öncelikle, KH sayımı hastanede yatan veya
poliklinikte izlenen DM’lilere öğretilebilir. Diyabetli ile her düzey için en
az 1-3 kez ve her görüşme 30-90 dakika sürecek şekilde görüşülmelidir.
Temel KH sayımı için 1-4 hafta aralıklarla, ileri Düzey KH sayımı için 1-2
haftalık aralarla görüşme sürdürülmeli ve belirli aralıklarla da diyabetli
izlenmelidir. KH sayımında dikkat edilmesi gereken konular da vardır;
yüksek enerjili besinlerin sıklıkla tüketilmesi, yeterli ve dengeli beslenme
alışkanlıklarının unutulması, sürekli besin etiketi okuma, besinleri tartma, ölçme, düzenli kayıt tutma ve sık kan testi bıkkınlık yaratabilir. KH
dışında, proteinler ve yağların miktarlarına dikkat edilmezse, hızlı ağırlık
artışı olabilir (6, 7, 44).
7. Diyabetlilerin Eğitimi
Kronik hastalıkların tedavisindeki güncel strateji, hastanın hastalığı konusunda bilinçlendirilmesi için eğitim verilmesidir. Diyabetli hastalarda eğitim 1900’lü yılların başında hastalara idrarda şeker kontrolü öğretilerek başlamıştır. 1918’de E. Joslin’in “Joslin Diyabet El
Kitabı” diyabetliler için hazırlanmış ilk eğitim materyalidir. İlk diyabet
eğitim programı da Dr. Roma tarafından Portekiz’ de uygulanmıştır.
Eğitim uygulanan diyabetlilerin, hastalıklarının kontrol altına alındığı
ve komplikasyonlarının %50 ve daha daha fazla oranlarda azaldığı,
çeşitli araştırmalarla ortaya konmuştur. Diyabet eğitimini, diyabetolog
veya endokrinolog, diyabet hemşiresi, diyetisyen, ayak bakım uzmanı(
podiatris), jinekolog, oftalmolog, nefrolog, nörolog, psikolog ve sosyal
hizmet uzmanı’ndan oluşan bir ekip yapar. Etkili bir diyabet tedavisinin
sağlanabilmesi için diyabet merkezlerinin kurulması, geliştirilmesi, diyabet ekibinin, DM’lilerin ve ailesinin eğitilmesi gerekir (6-8, 44).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
8. Diyabetlilerde Fiziksel Aktivite
Düzenli fiziksel aktivitenin, diyabetin regülasyonunda olumlu etkisi
olduğu saptanmıştır. Fiziksel aktivite, özellikle insülin duyarlılığını artırarak, yüksek olan KŞ’nin düşmesine neden olur. Ayrıca fiziksel aktivite, kan kolesterolü ve trigliseridlerin azalmasına, obezitenin düzeltilmesine, ılımlı hipertansiyonun düşmesine de yardımcı olur. Bununla
beraber fiziksel aktivite, hipoglisemi oluşumuna da yol açabilir (7, 43,
44). Fiziksel aktivite programına başlamadan önce, DM’liler, detaylı olarak medikal değerlendirmeden geçirilmelidirler. Bu muayene, fiziksel aktivite programından olumsuz etkilenebilecek mikro ve makro
komplikasyonların varlığı açısından dikkatlice yapılmalıdır. Kişisel fiziksel aktivite programına izin verilebilecek alanların tesbit edilmesi,
riski minimuma indirebilir. Dikkatli bir tıbbi anamnez ve fiziksel muayene, semptomlara ve kalp-damar, gözler, böbrekler ve sinir sistemini
etkileyecek hastalık belirtilerine yönelik olmalıdır (49). İyi kontrol edilmeyen DM’liler, ketoziste olanlar, retinopati, nefropati ve kalp hastalığı olanlar, osteoartirit ve yaşlılıkla ilgili fiziksel sorunu olanlar fiziksel
aktivite dikkatli ve sınırlı yapmalıdırlar (43, 44).
Hiperglisemi ve insülin rezistansı; koroner kalp hastalıkları, inme,
periferal vasküler hastalıklar, kardio myopati ve kalp yetmezliği gibi pek
çok kardiyovasküler komplikasyonlarla ilişkilidir. Tip 2 DM, diyabetin en
93
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
çok görülen şeklidir (DM’lilerin ~%90’ı) ve tip 2 DM’lilerin çoğu kilolu veya
obezdir. Kalori alımının kısıtlanması ve fiziksel aktivitenin arttırılması ile
%7–10 oranında kilo kaybı oluşabilir ve bu kilo kaybı bile glikozun kontrolünde ve eşlik eden metabolik anormalliklerde iyileşme sağlar. Diyabeti
olmayan kişilerde kilo kaybı ve fiziksel aktivitenin arttırılması vb. hayat tarzı değişiklikleri diyabet gelişimini geciktirebilir (50). KVH riskini azaltmak
için önerilen hayat tarzı önerileri diyabetliler için de geçerlidir (Tablo 6).
Tablo 6. KVH riski azaltmak için Amerikan Kalp Birliğinin
Hayat Tarzı Önerileri (49)
Sağlıklı vücut ağırlığına ulaşmak için kalori alımını ve fiziksel aktiviteyi dengelemek.
Sebze ve meyvelerden zengin bir diyet tüketmek (> 5-9 porsiyon /gün)
Tam tahılları, yüksek posalı besinleri tüketmek
En az haftada iki kere özellikle yağlı balıkları tüketmek (toplam 300 gram)
Günlük alınan doymuş yağ enerjinin <%7, trans yağı < %1 azaltmak ve diyetle alınan kolesterol <300 mg
yağsız etleri ve sebzeleri seçmek
yağsız veya %1 yağlı süt ve ürünlerini ve hidrojene edilmiş yağ alımını minimize etmek
Şekerli besinleri ve içeceklerin alımını azaltmak
Az tuzlu veya tuzsuz besinleri tüketmek, besinleri hazırlarken az tuz kullanmak
Eğer alkol kullanılıyorsa, çok az kullanılmalı
Ev dışında yemek yerken ve yemeye hazır ürünleri tüketiminde bu öneriler dikkate alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Vinik A, Wing RR. Nutritional management of the person with diabetes. In: Rıfkın H,
Porte D, eds. Diabetes Mellitus Theory and Practice. Elsevier Science Publishing Co
Inc 1990:464-96.
2. Crapo AP. Dietary management. In: Kahn CR, Weir GC, eds. Joslin’s Diabetes Mellitus. Philadelphia, Baltimore, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo: Lea and
Febiger, 1994:415-30.
3. Anderson JW, Geil PB. Nutritional management of diabetes mellitus. In: Shils ME,
Olson JA, Shike M, eds. Modern Nutrition in Health and Disease, cilt II. Philadelphia,
Baltimore, London, Münich, Sydney, Tokyo: Lea and Febiger, 1994: 1259-86.
4. American Diabetes Association, Position statement. Nutrition recommendations and
principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994; 17 : 519 – 22.
5. American Heart Association. Dietary guidelines for healthy American adults. Circulation 1988; 77: 721 A-724 A.
6. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care 2008 (31);Supp.1:61-78
7. Franz MJ. Medical Nutrition Therapy for Diabetes Mellitus and Hypoglycemia of Nondiabetic Origin. In: Krause’s Food & Nutrition Therapy, A Textbook of Nutritional Care.
Eds: LK Mahan, S Escott-Stump.12nd edition, P:764-809.WB Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo, 2008.
8. American Diabetes Association. Nutririton Princeples and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care 2004 (27);Supp.1:36-46
9. Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evidence for the effectiveness
of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608–613
94
10. Pastors JG, Franz MJ, Warshaw H, Daly A, Arnold MS. How effective is medical nutrition therapy in diabetes care? J Am Diet Assoc 2003;103:827–831,
11. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M et al. Effects of the National Cholesterol Education Program’s Step I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular
disease risk factors: a metaanalysis. Am J Clin Nutr1999; 69:632– 646
12. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher G et al. When to start cholesterol- lowering
therapy in patients with coronary heart disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association Task Force on Risk Reduction. Circulation
1997;95:1683–1685
13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC et al. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560–2572
14. Whitworth JA, Chalmers J: World Health Organisation–International Society of Hypertension (WHO/ISH) hypertension guidelines. Clin Exp Hypertens 2004;26:747–752
15. Sacks MF, Svetkey LP et al. For The DASH–Sodium Collaborative Research Group.
Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches
to Stop Hypertension (DASH) Diet. The New England Journal of Medicine 2001;
344(1):3-10.
16. Pekcan G. Beslenme Durumunun Saptanması. Editörler. Baysal A, Aksoy M, Besler
HT, et al. Diyet El Kitabı adlı kitapta. Hatiboğlu Yayınevi. Ankara, 2008: 67-141
17. Baysal A. Beden Ağırlığının Denetimi. Editörler. Baysal A, Aksoy M, Besler HT, et al.
Diyet El Kitabı adlı kitapta. Hatiboğlu Yayınevi, Ankara. 2008: 39-65
18. Baysal A. Çocukların Beslenmesi. Beslenme adlı kitapta,12. baskı, Hatiboğlu yayınevi,
Ankara: 2009:459-506.
19. Jenkins DJA, Ghafari H, Wolever TMS et al. Relationship between the rate of digestion
of foods and postprandial glycemia. Diabetologia 1982; 22:450-?
20. Jenkins DJA, Wolever TMS, Jenkins AL. Starchy foods and glycemic index, Diabetes
Care 1982; 11:143-48.
21. Rickard KA et al. Lower glycemic response to sucrose in the diets of children with type
1 diabetes. J Pediatr 1998;133:42922. Peterson DB et al. Sucrose in the diet of patients with diabetes- just another carbohydrate? Diabetologia 1986;29:21623. Bantle JP et al. Metabolic effects of dietary sucrose in type 2 diabetic subjects. Diabetes Care 1993;16:130124. Alphan ME. Sağlıklı Beslenme Sağlıklı Lezzetler. Yenilenmiş 2. baskı, Nobel Yayınları,
Ankara, 2005.
25. Sheard et al. Dietary carbohydrate (amount and type) in the prevention and management of diabetes: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care
2004;27(9):2266-71.
26. Melanson KJ. Nutrition Review: Diet and Metabolic Syndrome. American Journal of
Lifestyle Medicine 2(2):113-117,2008.
27. Jenkins DJA, Wolever TMS, Jenkins AL, et al. Low glycemic response to traditionally
processed wheat and rye products: bulgur and pumpernickel bread. Am J Clin Nutr
1986;43:516–20.
28. Jenkins DJA, Wolever TMS, Taylor R, et al. Glycemic index of foods: a physiological
basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981; 34:362–6.
29. Willett W, Manson J, Liu S. Glycemic index, glycemic load, and risk of type 2 diabetes.
Am J Clin Nutr 2002;76(1):274S-80S.
30. Miller Jones J. Contradictions and challenges—a look at the glycemic index. Wheat
Foods Council 2002 Oct:1-12.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
95
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
96
31. Qi L, Rimm E, Liu S, Rifai N, Hu FB, MD. Dietary Glycemic Index, Glycemic Load,
Cereal Fiber, and Plasma Adiponectin Concentration in Diabetic Men Diabetes Care
2005;28:1022-1028.
32. Barclay AW, Brand-Miller JC, Wolever TMS. Glycemic index, glycemic load, and glycemic response are not the same Diabetes Care 2005;28:1839-1840
33. Anderson JW, Randles KM, Kendall CWC, Jenkins DJA. Carbohydrate and Fiber Recommendations for Individuals with Diabetes: A Quantitative Assessment and MetaAnalysis of the Evidence. Journal of the American College of Nutrition 2004;23(1):5-17
34. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. Beneficial effects of high dietary fiber intake in patients with type 2 diabetes mellitus. New
Engl J Med 2000;342:1392–1398.
35. Kalkwarf HJ, Bell RC, Khoury JC, Gouge AL, Miodovnik M. Dietary fiber intakes and
insulin requirements pregnant women with type 1 diabetes. J Am Diet Assoc. 2001;
101:305-310.
36. Flammang AM, Kendall DM, Baumgartner CJ, Slagle TD, Choe YS. Effect of a viscous fiber bar on postprandial glycemia in subjects with type 2 diabetes. J. Am. Coll.
Nutr.2006; 25(5):409-414.
37. Bantle JP, Raatz SK, Thomas W, Georgopoulos A. Effects of dietary fructose on plasma lipids in healthy subjects. American Journal of Clinical Nutrition 72:1128-34, 2000.
38. Fried SK,Rao SP. Sugars, hypertriglyceridemia, and cardiovascular disease. American
Journal of Clinical Nutrition 78:873-880, 2003.
39. Kelley DE. Sugars and starch in the nutritional management of diabetes mellitus. American Journal of Clinical Nutrition 78:858-864, 2003.
40. Position of the American Dietetic Association. Use of nutritive and nonnutritive sweeteners. The American Dietetic Association Reports. Journal of American Dietetic Association 2004: 255-275
41. Bodinham CL, Frost GS, Robertson MD. Acute ingestion of resistant starch reduces
food intake in healthy adults. British Journal of Nutrition 2010;103: 917–922
42. Behall KM, Scholfield DJ, Hallfrisch JG,Liljeberg-Elmståhl HGM. Consumption of Both
Resistant Starch and β-Glucan Improves Postprandial Plasma Glucose and Insulin in
Women. Diabetes Care 2006;29 :976-81
43. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes.Diabetes Care 2007;30 (supp1):48-65
44. Nix S. Williams’ Basic Nutrition & Diet Therapy.13th edition, P :383-410, Mosby Elsevier.
St. Louis Missouri.2009
45. Papakonstantinou E, Triantafillidou D, Panagiotakos DB et al. A high protein low fat
meal does not influence glucose and insulin responses in obese individuals with or
without type 2 diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2010;23:183-189
46. ADA Clinical Practice Recommendations Diabates Care Supp.1, January 2004
47. LaRosa JC, Grundy SM, Kastelein JJ, et al. for the Treating to New Targets (TNT) Steering Committee and Investigators. Safety and efficacy of atorvastatin-induced very lowdensity lipoprotein cholesterol levels in patients with coronary heart disease (a post hoc
analysis of the Treating to New Targets [TNT] study). Am J Cardiol. 2007;100:747-752.
48. Lee YM, Haastert B, Scherbaum W, Hauner H: A phytosterol-enriched spread improves the lipid profile of subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled
trial under freeliving conditions. Eur J Nutr 2003; 42:111–117
49. American Diabetes Association. Diabetes Mellitus and exercise. Diabetes Care 1999
(supp 1); 549-56.
50. Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114:82-96.
K23
DİYABET HEMŞİRESİ
Dr. Selda Çelik
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, Diyabet Polikliniği, İstanbul
Diyabet bireylerin ve ailelerin yaşamlarını tüm yönleriyle etkileyen,
zorunlu yaşam biçimi değişiklikleri ve körlük, koroner arter hastalığı,
böbrek yetmezliği, ayak yaraları gibi komplikasyonlar ile yaşam kalitesini azaltan bu etkileri ile yaşam boyu süren bir hastalıktır.
İyi bir diyabet eğitim ve bakımı ile diyabetliye akut ve kronik komplikasyonları önlem ve geçiktirme, diyabetli olmanın getirdiği psikososyal
sorunlarla baş etme becerileride kazandırılır. Diyabet eğitim ve bakımının temelinde; bireysel kan glikozu izlemi, gereksinimlere uygun
beslenme, medikal tedaviyi sürdürme, düzenli eğzersiz yapma yer alır.
Bakımın etkili olabilmesinde sadece gerekli aktivitelerin yerine getirilmesi değil diyabetli öz bakım aktiviteleri arasındaki ilişkiyi fark ederek
gerektiğinde bakım ve tedavisi ile ilgili yeni kararlar alabildiği ve durumuna uygun değişiklikleri yapabildiği ölçüde başarılı olabilir. Her diyabetli birey farklı kültürel, psikososyal, demoğrafik özelliklere sahiptir.
Bu nedenle hedeflenen bilgi ve beceriyi kazandıracak eğitim proğramı
bireyin özellikleri, özbakım gereksinimleri dikkate alınarak bireye özgü
düzenlemelidir. Aynı zamanda, diyabetli bireylerin psikolojik durumu,
kültürel düzeyi, öğrenme alışkanlığı, fiziksel ve sosyal durumu, iş yaşantısı göz önünde bulundurulmalıdır. Hall’un yaptığı bir çalışmada
diyabetlilerin en çok beslenme, egzersiz ve bireysel kan şekeri izlemine yönelik davranışlarını değiştirme ve istenen davranış değişikliğini
düzenli olarak sürdürme konusunda zorlandıklarını bildirmektedir.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
İnsülin tedavisi
İnsülin tedavisine başlamak diyabetliler için zor bir süreçtir. İnsülin
tedavisi pek çok diyabetli için özellikle de tip 2 diyabetlilerde hastalığın
tedavisinde ‘son’ seçenek olarak algılanmakta olup kötüye gidişin işareti
olarak görülmektedir. Diyabetliler arasında her gün belirli aralıklarla yapılması gereken insülin enjeksiyonlarının yaşamlarını sınırlandıracağı,
hipoglisemi riskini arttıracağı, kilo alımına neden olacağına dair görüşler
yaygın olmakla birlikte çok daha yaygın olan inanış insülinin bağımlılık yapmasıdır. Larkin ve ark. yaptığı bir çalışmada olguların %33'ü insülin tedavisine geçmek istemediklerini belirtmiştir. Ülkemiz için veriler
97
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
yetersiz kalmakla birlikte, kendi klinik deneyimlerimizden insüline geçiş
isteğinin çok daha az oranda olduğunu bize düşündürmektedir. İnsülin
tedavisine geçiş bazı diyabetliler için kişisel başarısızlık olarak algılanırken, bazıları ise enjeksiyon korkusu nedeniyle insülin tedavisine geçişi
istemezler, tedaviyi uygulamaya başlayan hastalarda ise yeterli uyumu
sağlamak oldukça güçtür. İnsülin tedavisine geçmeyi kabul eden hastalarda enjeksiyonlarını kendileri yapma isteğinin az olması, bu görevi aile
bireylerinden birine devretme eğilimi yine yaşanılan ve sıklıkla görülen
sorunlar arasınadadır. İnsülin tedavisi her diyabetli için bireysel hedefler
doğrultusunda hazırlanmalı, diyabetlinin yaşam tarzı, yaşı, motivasyonu, genel sağlık durumu, kişisel becerileri ve tedavi hedefleri göz önünde tutularak belirlenmelidir. İnsülin tedavisine başlamadan önce diyabetli insülin kullanımı, hipogliseminin tanı ve tedavisi ile ilgili konularda
eğitim ve destek almalıdır. İnsülin uygulama saatleri ve yemek saatleri
diyabetlinin yaşantısına uygun belirlenmeli, insülin kalem, enjektör yada
pompa kullanım ve uygulama becerisi kazandırılmalı, insülin uygulama
tekniği, insülinlerin saklanması konusunda bilgiler verilmeli ve sonraki
vizitlerinde eğitim bilgi ve becerileri gözden geçirilmelidir.
Kan Glikoz Ölçümü
Bireysel kan glikoz ölçümü tedavinin güvenli sürdürülmesi için son
derece önemlidir. Bireysel kan şekeri izlemi, diyabetlinin kendi tedavisinde sorumluluk almasına ve kendini tanımasına yardımcı olur. Ancak
bunu yapabilmesi için öncelikle diyabetliye kan şekeri izleminin önemi, yararları, ölçümün nasıl yapılacağı, sonuçların nasıl kaydedileceği,
elde edilen ölçüm sonuçlarının nasıl yorumlanacağı ve eylem planları hakkında uygun eğitim verilmelidir. Aksi takdirde kan şekeri izlemi,
diyabetliler için sürekli diyabetini hatırlatan, bazen bir cezalandırma
biçimi olarak algılanan, çıkan sonuçlara göre diyabetlinin kendisini başarılı ya da başarısız hissetmesini sağlayarak endişe düzeyini artıran
bir uygulama olabilir.
Hipoglisemi
Hipoglisemi korkusu yoğun insülin tedavisi alan diyabetlilerde tedaviye uyumu engelleyen en önemli faktör olarak görülmüştür. Bazı
hekimlerin hipoglisemi riskini artırdığı için yoğun insülin tedavisi önermekten kaçındığıda bildirilmektedir. Diyabetli bireyler ciddi hipoglisemileri, sosyal yaşamı kısıtlayan olası kazalar nedeniyle fiziksel yaralanmalara yada travmalara neden olan bazı durumlarda bireyi utandıran ve çalışma hayatını zorlaştıran deneyimler olarak ifade etmektedir. Özellikle hipoglisemi korkusu nedeniyle birçok diyabetlinin diyabet
98
bakımı hakkında yeterli bilgiye sahip olmalarına rağmen glisemik
düzeylerini yüksek tutma yönünde çaba gösterdikleri bildirilmektedir.
Leiter ve ark. yaptığı bir çalışmada tip 2 diyabetlilerin %84.2'sinin 'bazen/her zaman' gelecekte ciddi hipoglisemi yaşama korkusu taşıdıkları, %29,9'unun ise gelecekte hipoglisemi yaşama korkusunun taşıdığı
bildirilmektedir. Hipoglisemi nedenleri, belirli bulguları ve acil yapılacak uygulamalar diyabetli ve yakın çevresine anlatılmalıdır.
Egzersiz
Güvenli bir egzersiz programı hazırlanması için, diyabetliye iyi bir
sistemik muayene yapılmalı, kan şekeri ayarının durumu değerlendirilmeli, mikro ve makrovasküler komplikasyonlar araştırılmalı, aynı
zamanda diyabetlinin sosyal olanaklarına uygun programlar önerilmelidir. Egzersiz öncesi sırası ve sonrasında kan şekeri değeri kontrol
edilmeli, egzersiz öncesinde kan şekeri değeri 250 mg/dl ve üzerinde
ise yada ketonlar var ise egzersiz bunlar düzelene kadar ertelenmelidir. Hipoglisemi egzersizin en önemli yan etkisidir; sadece egzersiz
süresince değil, saatler sonra bile ortaya çıkabilmekte, insülin kullanan
diyabetlilerde egzersizden 24 saat sonra gelişen ciddi hipoglisemiler
görülmektedir. Eğer kan şekeri düzeyi 100 mg/dl altında ise egzersiz
öncesi ilave karbonhidrat alınmalı ve sık kan şekeri takibi yapılmalıdır. Diyabetli farklı tipteki egzersizlere kan şekeri cevabını öğrenmeli,
hipoglisemi belirtilerini tanımalı ve bunlara karşı uyanık olmalıdır. Yine
hipoglisemiyi önlemek için insülin dozu azaltılmalı, insülin enjeksiyonundan sonraki bir saat ve insülinin pik etkisi esnasında, enjeksiyon
yerini içeren kaslarla egzersiz yapılmamalıdır. Ayrıca makrovasküler
ve mikrovasküler komplikasyonların varlığı enfarktüs riski nedeniyle
sessiz miyokardial iskemi, postural hipotansyon, dehidratasyon riski
nedeniyle periferik nöropati, proteinürinin artması riski nedeniyle nefropati, mikrovasküler komplikasyonlardan proliferatif retinopati ise
valsalva manevrası gibi kafa içi basıncı artıran hareketleri içeren egzersizlerde kanama riski taşıdığından, egzersiz için tam bir kontrendikasyon oluşturmaktadır. Diyabetli üzerinde acil durumlarda uygun
müdehalelerin yapılabilmesi için diyabetli olduğunu gösteren bir kart
taşımalıdır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Ayak bakımı
Diaybetik ayak problemleri genellikle yetersiz bakım ve izlem sonucu ortaya çıkar. Düzenli izlem ve eğitim aynı zamanda uygun ayak
bakımının sağlanmasıyla ayak yaralarının %50 oranında azalabileceği
bildirilmektedir. Diyabetik ayak ülser ve amputasyonlarının önlenmesi
99
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
100
için düzenli diyabet kontrolünün sağlanması, diyabetik ayak risk faktörleri belirlenerek ayak muayene ve izlemlerinin yapılması gerekmektedir. Ayak yaralarının oluşumunu engellemek yada erken tespit etmek
için diyabetlilerin ayak bakımı ve diyabet konusunda eğitim almaları
son derece önemlidir. Eğitim bireysel ve/veya ailesiyle yapılmalı mümkünse her vizite diyabetlinin bilgisi ve ayak bakım uygulama becerisi
kontrol edilmelidir. Etkili bir ayak bakımı eğitimi sırasında; ayakların
hergün kontrolu, ayak banyosu, kurutulması, nemlendirilmesi, uygun
ayakkabılar ve çorapların kullanımı, tırnak kesimi, ayak egzersiz programı, riskli durumlarda yapılması gerekenler konusunda diyabetli ayrıntılı olarak bilgilendirilmeli ve ayak bakım becerisi kazandırılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes
Care, 2010, 33( Suppl 1):11-61.
2. Arslan M. Diabetes Mellitus’ta Egzersiz Tedavisi. İçinde: Diabetes Mellitus 2009. Eds:
İmamoğlu Ş, Ersoy C. 3. baskı, Deomed Medikal Yayıncılık, İstanbul,2009, s.125-131.
3. Başaran İ. Eğitim Psikolojisi, Kadıoğlu matbaası, Ankara, 1994.
4. Boyle PJ, Zrebiec J. Physiology and behavioral aspects of glycemic control and hypoglycemia in diabetes. Sout Med J, 2007, 100(2):175-182.
5. Cramer, J.A., Pugh , M.J. The influance of insulin use on glycemic control. Diabetes
Care, 2005, 28(1),78-83
6. Creyer, P.E., Davis, S.N., Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care,
2003, 26 (6), 1902-1912.
7. Çelik, S.G. Tip 2 diaybetli hastaların bakıma ve tedaviye yönelik tutumlarının ve iyilik
hallerinin belirlenmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans
Tezi, İstanbul, 2002.
8. Çetinkalp Ş. Diyabetik Ayağın Tedavisi, Eğitimi, Takibi. Ed. M. Tüzün, Diyabetik Ayak ve
Tedavisi. Asya Tıp Yayıncılık Ltd. Şti., s.55-62, İzmir ,1999.
9. Dinçağ N. Diabetes mellituslu hastanın eğitimi. Ed.: M. Yenigün, Y. Altuntaş, Her Yönüyle Diabetes Mellitus. Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul, 2001; 997-1002.
10. Erol, Ö. İnsülin kullanan diyabetlilerde hipoglisemi korkusu ve öz etkililik T.C. İstanbul
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul, 2009
11. Evan B. Self monitoring of blood glucose: The basics. Clinic Diab, 2002, 20(1): 45-47.
12. Frier, BM. How hypoglycemia can effect the life of aperson with diabetes. Diabetes
Metabolism Research and Rewiews, 2008, 24, 87-92
13. Funnul, M.M., Brown, T.L., Childs, B.P.,Haas L.B, Hosey, G.M., Jensen, B. National
standarts for diabetes for management education. Diabetes Care, 2008, 31(Suppl.1)
97-104
14. Gedik S, Şengül A, Salman F, Salman S, Yılmaz Y, Özer E, Yılmaz MT. Diyabet Eğitiminin Tip 2 Diyabetli Hastaların İyilik Hali Üzerine Etkisi, XXXVII. Ulusal Diyabet Kongresi
Bildirileri, Mayıs 2001.
15. Hall,RF. Joseph, DH, Schwartz- Barcott, D: overcoming obstacles to behavior change
in diabetes self menagement. The diabets educator, 2003, 29(2),303-311
16. Larkin, M.E., Capasso, V.A., Chen, C.L., Manoney, E.K., HAzard, B., Cagliero, Eve
ark.MeasuringPsychological insilun resistance. Barriers to insulin use. The Diabetes
Educator , 2003, 34(3),511-517.
17. Leiter, A.M., Yale, J.F., Chiasson, J.L., Harris, S.B., Kleinstiver, P.,Sauriol,L. Assesment
of the impactof feaof hypoglycemic episodes on glycemic and hypoglycemic management. Canadian Journal of diabetes. , 2005, 29(3),186-192.
18. McGiil M. Foot-Care Education for People with Diabetes . Diabetes Voice. Volume 50,
Special Issue , November, 2005.
19. Özcan HŞ. Diabetli Hastalarda Hastalığa Uyumu Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi T.C. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul, 1999
20. Özcan Ş. Diabetes Mellituslu Hastanın Yönetimi ve Hemşirelik, Ed.: Yenigün M., Her
Yönüyle Diabetes Mellitus, Nobel Tıp Kitap Evleri, İstanbul, 2001; 969-997
21. Özcan Ş. Diyabette Bireysel Yönetim Eğitimi, Hemşirelik Forumu, 1999, 2(2):53-55.
22. Peragallo-Dittko, V. Removing barriers to insulin therapy . The diabetes educator,
2007, 33(3)60-65
23. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Diabetes Mellitus Çalışma ve
Eğitim Grupları. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı Tedavi ve İzlem Klavuzu.(4. Baskı). İstanbul, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, 2009.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
101
K24
EGZERSİZ FİZYOLOĞU
DİYABETİK HASTALARDA EGZERSİZ
Doç. Dr. Gökhan Metin
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı,
İstanbul
Diyabet tedavisinde egzersiz, beslenme kontrolü, oral yolla alınan
ilaçlar ve insülin tedavisi kadar önemli bir yer tutmaktadır.
Diyabetik hastalarda egzersizin akut etkisi ile glukoz transport proteinlerinin aktivasyon süresini uzatıcı yöndedir. Bunun yanı sıra kas ve
karaciğerdeki glikojen depolarını boşaltır ve kaslara yönelik kan akımını arttırır. Tüm bunların sonucunda kasta insülin duyarlılığını artar
(1–3). Düzenli ve bir program düzeninde yapılan egzersizin faydaları
ise kan şekeri ve kilo kontrolü, insülin duyarlılığı ve kardiyovasküler
risk faktörleri üzerine olan olumlu değişimler şeklinde ortaya çıkmaktadır (4–7).
Yapılan birçok araştırmada hem aerobik egzersizin hem de direnç
egzersizlerinin insülin duyarlılığı üzerindeki olumlu etkileri gösterilmiştir (8-10). Bunun yanı sıra direnç egzersizlerinin iskelet kası kitlesinde
artışa yol açarak vücuttaki glikoz kullanımı arttırdığı bildirilmiştir. Buna
ilave olarak direnç ve aerobik egzersizleri kombine eden bir egzersiz
programının glisemik kontrol, kan basıncı, vücut kompozisyonu ve lipid profili üzerindeki olumlu etkileri bilinmektedir (11–15).
İleri yaştaki diyabetik hastalarda var olan kardiyovasküler problemler, kas ve eklem sorunları ve azalmış egzersiz toleransı aerobik egzersiz programına uyumu zorlaştırmaktadır. Bu açıdan dirençli egzersizlerle kombine edilen bir aerobik egzersiz programının uygulanabilirliğinin daha fazla olduğu belirlenmiştir (16). Bu sebeple diyabetik hastalar
için en ideal egzersiz programının dirençli egzersizlerle desteklenen
düzenli aerobik egzersiz şeklinde olduğu düşünülmektedir (17).
Bilindiği üzere egzersiz yoğunluğu arttıkça kullanılan enerji kaynağı karbonhidratlara doğru kaymaktadır (18). Bu sebeple teorik olarak bir egzersiz programının yoğunluğu ne kadar fazla olursa insülin duyarlılığı ve kan glukoz konsantrasyonunun regülasyonu üzerine
olumlu etkisi de o kadar fazla olacaktır. Ancak yapılan çalışmalarda
görülmüştür ki kontrregülatuar hormon seviyeleri, kişinin egzersiz düzeyi ve egzersiz ile yemek zamanı ilişkisi gibi birçok faktör diyabetik
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
103
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
104
hastalarda egzersizin sağladığı olumlu metabolik etki üzerinde rol oynamaktadır (19–21). Bunun yanı sıra diyabetik hastalarda egzersizin
sağladığı olumlu etkide rol oynayan faktörlerin içinde egzersiz sırasında tüketilen enerji miktarı en önemlisidir. (21, 22). Farklı egzersiz
türlerinde 1 saatte harcanan enerji miktarına baktığımızda; yürüyüş
veya koşu sırasında 3 km/saat hızda 102 kalori, 5,5 km/saat hızda 153
kalori ve 8 km/saat hızda 332 kalori harcanırken, yatay bisiklet ile yapılan egzersiz sırasında ise <16 km/saat hızda 128 kalori, 16–21 km/
saat hızda 229 kalori ve 26–30 km/saat hızda 510 kalori harcanmaktadır. Diyabetik bir hastanın bir günlük egzersiz seansında tüketmesi
önerilen enerji miktarı 400–500 kcal’dir. Ancak ileri yaştaki diyabetik
hastalarda yüksek yoğunlukta aerobik egzersiz programına uyumun
iyi olmaması nedeni ile yüksek yoğunlukta bir egzersiz programından
ziyade düşük yoğunlukta süresi uzun bir egzersiz programını tercih
etmek doğru bir yaklaşım olacaktır.
Özellikle tip 2 diabetes mellituslu hastaların kardiyopulmoner kapasitelerinin sağlıklı yaşıtlarından daha düşük olduğu bilinmektedir
(23). Bu sebeple egzersiz programının süre ve yoğunluğu 6–12 hafta
zarfında küçük artışlarla ayarlanmalıdır. Bunun yanı sıra yaralanmaları engellemek adına aynı gün içerisinde yapılan aerobik ve direnç
egzersizlerinin farklı kas gruplarına yönelik olmasına dikkat edilmelidir (17). İlave olarak egzersiz öncesi 5–10 dakikalık ısınma, ardından büyük kas gruplarına yönelik kısa süreli germe egzersizleri, aynı
şekilde egzersiz sonunda 5–10 dakikalık soğuma ve başlangıçtaki
hafif germe egzersizlerinin tekrarlanması egzersiz programına dahil
edilmelidir.
Çalışmalar egzersizin metabolik etkilerinin 2–72 saat devam ettiğini
göstermektedir. (8, 24–27). Bu sebeple diyabetik hastaların düzenli
olarak haftada en az 3 gün, mümkünse her gün egzersiz yapması ve
egzersize iki günden fazla ara vermemesi gerekmektedir (28).
Hipoglisemi gelişme riski nedeni ile aç karnına ve yemeklerden
önce egzersiz yapılması önerilmez. Yapılan araştırmalarda egzersiz
için en ideal zamanın yemekten 2–5 saat sonra olduğu belirlenmiştir
(29, 30). Diyabetik hastalarda hiperglisemi epizodları ―dawn fenomenine bağlı olarak― en sık sabah kahvaltısından sonra görülmektedir
(31, 32). Bu bağlamda sabah kahvaltısından sonraki 2–5 saat egzersiz
için en uygun zaman olarak düşünülebilir.
Diyabetik hastalarda artmış kardiyovasküler hastalık riski nedeni
ile hastalar egzersiz programına başlamadan önce gerekli olan tıbbi tetkikler mutlaka yapılmalıdır. Diğer yandan egzersiz programı düzenlenirken hastanın medikal tedavi şekli, vücut kompozisyonu, yaşı,
ortopedik problemleri, eşlik eden diğer kronik hastalıklar ve diyabet
komplikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır.
Sağlıklı bireylerde egzersiz esnasında kandaki insülin seviyesi düşerken, bunun aksine kontrregülatuar hormon seviyeleri artar. Özellikle
Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda insülin eksikliği nedeni ile vücudun
egzersize verdiği fizyolojik yanıtta bozulma mevcuttur. Diyabetik hastalarda karaciğerden glikoz salınımı ile kasların glikoz kullanımı arasında var olan dengesizlik nedeni ile egzersiz sırasında ve sonrasında
kan şekerinin sabit düzeyde tutulması zordur (33–39).
Diyabetik hastalarda egzersiz yardımı ile kan glukoz konsantrasyonunda elde edilen değişimler birçok faktöre bağlıdır. Bu faktörler;
egzersiz süresi, yoğunluğu, kullanılan insülin dozu ve enjeksiyon bölgesi, bir önceki öğün ve insülin dozu ile egzersiz zamanı arasındaki
ilişki, hidrasyon ve iklim şartlarıdır (33–35). Diyabetik hastalarda egzersiz yardımı ile kan glukoz konsantrasyonunda elde edilen değişimleri etkileyen faktörlerden insülin dozu ve beslenme kolaylıkla modifiye
edilebilir.
Özellikle tip 1 ve insülin kullanan tip 2 diyabetli hastalarda egzersiz
sırasında hipoglisemi gelişme riski mevcuttur. Diğer yandan eğer hastalarda insülin eksikliği çok ileri boyutta ise egzersiz sırasında kontrregülatuar hormon seviyesinde ortaya çıkan artış hiperglisemi ve ketoasidoza neden olabilir (40).
İnsülin kullanan diyabetik hastalar belirli önlemler alarak yukarıdaki
paragrafta anlatılan risklerin önüne geçebilirler. Diyabetik hastalar egzersize başlamadan önce, egzersiz esnasında her 30 dakikada bir ve
egzersiz sonrasında düzenli olarak kan şekeri ölçümleri yapılmalıdır.
Egzersiz öncesi ideal kan glukoz konsantrasyonu 120–210 mg/dl ‘dir.
Kan glukoz konsantrasyonunun 120 mg/dl’nin altında olduğu durumlarda egzersize başlamadan önce 15 gram basit karbonhidrat alınmalıdır. Kan glukoz konsantrasyonunun 210’un üstünde olduğu durumlarda ketozis mevcut ise egzersiz önerilmez. Ancak ketozis olmadan
sadece glukozun yüksek olduğu durumlarda egzersiz sırasında kan
şekeri düzenli olacak ölçülmeli ve belirli bir seviyeye inene kadar karbonhidrat tüketilmemelidir (41).
Egzersiz yoğunluğu arttıkça kan şekeri regülasyonu için gerekli
karbonhidrat miktarı da artmaktadır. Orta ve yüksek yoğunlukta (maksimum kalp hızının % 60’ından fazla) egzersiz sırasında 15–30 gram,
20–30 dakika sonrasında ve 1–2 saat sonrasında ise 1 gram/kg olacak
şekilde yüksek glisemik indeksli karbonhidrat tüketilmelidir (33, 41).
Düşük yoğunluktaki egzersizde ise genellikle karbonhidrat tüketimine
gerek olmaz (41).
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
105
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
Egzersiz öncesi insülin enjeksiyonu uygulanması durumunda, egzersizin subkutanöz dokuda kan akımını ve insülin absorbsiyonunu
arttırıcı etkisi nedeniyle plazma insülin konsantrasyonunda artış hipoglisemiye neden olabilir. Bu nedenle egzersiz öncesi insülin enjeksiyonu önerilmez. İnsülin enjeksiyonun uygulanma zamanı kısa etkili
insülin için egzersizden 2 saat sonra, orta etkili insülin için ise egzersizden 3–4 saat sonra olmalıdır (41).
Benzer şekilde egzersiz esnasında aktif olarak kullanılacak kasa
yapılan insülin enjeksiyonu da egzersiz sırasında insülin absorbsiyon
hızını arttırarak, hipoglisemiye neden olabilir (42). İdeal olan insülin
enjeksiyonunun karın bölgesinden yapılmasıdır (41).
Egzersizin metabolik etkilerinin uzun süre devam etmesi nedeni ile
hastanın kullandığı insülin dozunun egzersiz programına uygun olarak
azaltılması gereklidir. İnsülin dozu bir defada %20’den fazla azaltılmamalıdır (41).
KAYNAKLAR
1. Garcia-Roves PM, Han DH, Song Z, Jones TE, Hucker KA, Holloszy JO. Prevention of
glycogen supercompensation prolongs the increase in muscle GLUT4 after exercise.
Am J Physiol Endocrinol Metab 285:729–736, 2003.
2. Price TB, Rothman DL, Shulman RG. NMR of glycogen in exercise. Proc Nutr Soc 58:
851 859, 1999.
3. Pencek RR, Fueger PT, Camacho RC, Wasserman DH. Mobilization of glucose from
the liver during exercise and replenishment afterward. Can J Appl Physiol 30: 292–303,
2005.
4. Fenicchia LM, Kanaley JA, Azevedo JL Jr, Miller CS, Weinstock RS, Carhart RL,
Ploutz-Snyder LL. Influence of resistance exercise training on glucose control in women with type 2 diabetes. Metabolism 53: 284–289, 2004.
5. Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose
control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis.
Diabetes Care 29: 2518–2527, 2006.
6. Sigal R, Kenny G, Wasserman D, Castaneda-Sceppa C. Physical activity/exercise and
type 2 diabetes. Diabetes Care 27: 2518-2539, 2004.
7. Whaley M, Brubaker P, Otto R, eds. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and
Prescription, ed. 7. Philadelphia, PA: Lippincott Williamsand Wilkins; 2006:19-35.
8. Devlin JT, Hirshman M, Horton ED, Horton ES. Enhanced peripheral and splanchnic
insulin sensitivity in NIDDM men after single bout of exercise. Diabetes 36: 434–439,
1987.
9. Fenicchia LM, Kanaley JA, Azevedo JL Jr, Miller CS, Weinstock RS, Carhart RL,
Ploutz-Snyder LL. Influence of resistance exercise training on glucose control in women with type 2 diabetes. Metabolism 53: 284–289, 2004.
10. Praet SF, Manders RJ, Lieverse AG, Kuipers H, Stehouwer CD, Keizer HA, van Loon
LJC. Influence of acute exercise on hyperglycemia in insulin-treated Type 2 diabetes.
Med Sci Sports Exerc 38: 2037–2044, 2006.
11. Balducci S, Leonetti F, Di Mario U, Fallucca F. Is a long-term aerobic plus resistance
training program feasible for and effective on metabolic profiles in type 2 diabetic patients? Diabetes Care 27: 841–842, 2004.
106
12. Loimaala A, Huikuri HV, Koobi T, Rinne M, Nenonen A, Vuori I. Exercise training improves baroreflex sensitivity in type 2 diabetes. Diabetes 52: 1837–1842, 2003.
13. Maiorana A, O’Driscoll G, Goodman C, Taylor R, Green D. Combined aerobic and
resistance exercise improves glycemic control and fitness in type 2 diabetes. Diabetes
Res Clin Pract 56: 115–123, 2002.
14. Tessier D, Menard J, Fulop T, Ardilouze J, Roy M, Dubuc N, Dubois M, Gauthier P.
Effects of aerobic physical exercise in the elderly with type 2 diabetes mellitus. Arch
Gerontol Geriatr 31: 121–132, 2000.
15. Cuff DJ, Meneilly GS, Martin A, Ignaszewski A, Tildesley HD, Frohlich JJ. Effective
exercise modality to reduce insulin resistance in women with type 2 diabetes. Diabetes
Care 26: 2977–2982, 2003.
16. Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Lehmann M, Essfeld D,
Roskamm H. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with
chronic heart failure: application to exercise training. Eur Heart J 17: 1040–1047, 1996.
17. Praet SF, Van Loon LJ. Optimizing the therapeutic benefits of exercise in Type 2 diabetes. J Appl Physiol 103:1113-1120, 2007.
18. Kang J, Robertson RJ, Hagberg JM, Kelley DE, Goss FL, DaSilva SG, Suminski RR,
Utter AC. Effect of exercise intensity on glucose and insulin metabolism in obese individuals and obese NIDDM patients. Diabetes Care 19: 341–349, 1996.
19. Keizer HA, Kuipers H, de Haan J, Beckers E, Habets L. Multiple hormonal responses
to physical exercise in eumenorrheic trained and untrained women. Int J Sports Med 8,
Suppl 3: 139–150, 1987.
20. Kjaer M, Hollenbeck CB, Frey-Hewitt B, Galbo H, Haskell W, Reaven GM. Glucoregulation and hormonal responses to maximal exercise in non-insulin-dependent diabetes.
J Appl Physiol 68: 2067–2074, 1990.
21. Larsen JJ, Dela F, Madsbad S, Galbo H. The effect of intense exercise on postprandial
glucose homeostasis in type II diabetic patients. Diabetologia 42: 1282–1292, 1999.
22. Larsen JJ, Dela F, Kjaer M, Galbo H. The effect of moderate exercise on postprandial
glucose homeostasis in NIDDM patients. Diabetologia 40: 447–453, 1997.
23. Fang ZY, Sharman J, Prins JB, Marwick TH. Determinants of exercise capacity in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 28: 1643–1648, 2005.
24. Mikines KJ, Farrell PA, Sonne B, Tronier B, Galbo H. Postexercise dose-response relationship between plasma glucose and insulin secretion. J Appl Physiol 64: 988–999,
1988.
25. Wojtaszewski JF, Hansen BF, Gade Kiens B, Markuns JF, Goodyear LJ, Richter EA. Insulin signaling and insulin sensitivity after exercise in human skeletal muscle. Diabetes
49: 325–331, 2000.
26. O’Gorman DJ, Karlsson HK, McQuaid S, Yousif O, Rahman Y, Gasparro D, Glund S,
Chibalin AV, Zierath JR, Nolan JJ. Exercise training increases insulin-stimulated glucose disposal and GLUT4 (SLC2A4) protein content in patients with type 2 diabetes.
Diabetologia 49: 2983–2992, 2006.
27. Cusi K, Maezono K, Osman A, Pendergrass M, Patti ME, Pratipanawatr T, DeFronzo
RA, Kahn CR, Mandarino LJ. Insulin resistance differentially affects the PI 3-kinaseand MAP kinase-mediated signaling in human muscle. J Clin Invest 105: 311–320,
2000.
28. American College of Physicians. Type 2 diabetes. Ann Intern Med 146: 1–16, 2007.
29. Colberg SR, Zarrabi L, Bennington L, Nakave A, Thomas SC, Swain DP, Sechrist SR.
Postprandial walking is better for lowering the glycemic effect of dinner than pre-dinner
exercise in type 2 diabetic individuals. J Am Med Dir Assoc.10: 394–397, 2009.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
107
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
108
30. Poirier P, Tremblay A, Catellier C, Tancrede G, Garneau C, Nadeau A. Impact of time
interval from the last meal on glucose response to exercise in subjects with type 2
diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 85: 2860–2864, 2000.
31. Hay LC, Wilmshurst EG, Fulcher G. Unrecognized hypo- and hyperglycemia in wellcontrolled patients with type 2 diabetes mellitus: the results of continuous glucose monitoring. Diabetes Technol Ther 5: 19–26, 2003.
32. Praet SFE, Manders RJF, Meex RCR, Lieverse AG, Stehouwer CDA, Kuipers H, Keizer HA, van Loon LJC. Glycemic instability is an underestimated problem in type 2
diabetes. Clin Sci (Colch) 111: 119–126, 2006.
33. Wasserman DH, Davis S, Zinman B. Fuel metabolism during exercise in health and
diabetes. In: Ruderman N, Devlin JT, Kriska A, eds. The Handbook of Exercise in Diabetes. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 2002:63-99.
34. American Diabetes Association. Position statement: Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care. 27(suppl 1):58-62, 2004.
35. Nelson M, Rejeski W, Blair S, Duncan P, Judge J, King A, Macera C, CastanedaSceppa C. Physical activity and public health in older adults: Recommendations from
the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci
Sports Exerc. 39:1435-1445, 2007.
36. Camacho R, Galassetti P, Davis S, Wasserman D. Glucoregulation during and after
exercise in health and insulin-dependent diabetes. Exerc Sport Sci Rev. 33:17-23,
2004.
37. Kemmer, F. Prevention of hypoglycemia during exercise in type I diabetes. Diabetes
Care. 15: 1732-1735, 1992.
38. Sandoval D, Guy D, Richardson M, Ertl A, Davis S. Effects of low and moderate antecedent exercise on counterregulatory responses to subsequent hypoglycemia in type
1 diabetes. Diabetes. 53: 1798-1804, 2004.
39. Galasetti P, Tate D, Neill R, Morrey S, Wasserman D, Davis S. Effect of antecedent
hypoglycemia on counterregulatory responses to subsequent euglycemic exercise in
type 1 diabetes. Diabetes Care. 52; 1761-1769, 2003.
40. Grimm JJ. Exercise in type 1 diabetes. In: Exercise and Sport in Diabetes. Burr B, Nagi.
D, eds. John Wiley & Sons, Chichester, England, 1999: 25-41.
41. De Feo P, Di Loreto C, Ranchelli A, et al. Exercise and diabetes. Acta Biomed. 77
(Suppl 1):14–17, 2006.
42. Koivosto VA, Felig P. Effects of leg exercise on insulin absorption in diabetic patients.
N Engl J Med 298: 79–83, 1978.
K25
KARDİYOLOG
Prof. Dr. Murat Özdemir
Gazi Ünivertistesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
Diabetes mellitus (DM) kardiyovasküler hastalık için majör bir risk
faktörüdür. Bunun ötesinde DM hastalarında kardiyovasküler hastalığa yaklaşım bir takım özellikler taşır. Dolayısı ile kardiyologlar için
çok önemli bir durum oluşturan DM varlığında bilinen kardiyovasküler
hastalığı olsun ya da olmasın her olgunun kardiyak açıdan değerlendirilmesi ve korunmaya alınması hayati önem arz eder.
Bu yazıda DM olan ve kardiyovasküler hastalığı olmayan olguların korunmasına, yani birincil korunmaya ilişkin yaklaşımlar ele alınacaktır. Sırasıyla, DM olgularında kardiyovasküler korunma için yaşam
tarzı önerileri, glisemi kontrolünün rolü, kan basıncı ve lipid yaklaşıma ilişkin veriler, antitrombotik tedavi önerileri ve en son olarak da
kardiyovasküler hastalık açısından taranma ile ilgili güncel veriler
tartışılacaktır.
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
1. DM olgusunda kardiyovasküler korunma amaçlı yaşam tarzı
önerileri:
a) Kilo kaybı DM olgularında tavsiye olunan bir yaklaşımdır.
Glisemi kontrolüne katkısı olduğu gibi, kardiyovasküler hastalık
için risk oluşturan bir çok diğer durumun (dislipidemi, hipertansiyon gibi) tedavisinde de yeri vardır. 1 yılda başlangıç ağırlığının
%7−10’unu vermek mümkün ve yararlıdır. Daha hızlı kilo kaybı
çok tavsiye olunmaz. Kilo verilemiyorsa da en azından ilave kilo
alınmasına engel olmak için önlemler alınmalıdır. Düzenli egzersiz ve diyet önerileri birlikte uygulanmalıdır.
b) DASH diyeti gibi, sebze meyveden zengin, az yağlı süt ürünleri
içeren, sodyumu azaltılmış, potasyumdan zengin diyetler kan
basıncı kontrolüne, doymuş yağ, trans doymamış yağ ve kolesterolden fakir, lifli gıdalardan ve doymamış yağlardan zengin
diyetler ise dislipidemi tedavisine katkı sağlarlar. Antioksidan
vitamin veya omega-3 yağ asitlerinin alımı için özel bir öneri
yoktur. Bunların arasında en kuvvetli veri omega-3 yağ asitleri
ile ilgilidir. Günlük NaCl alımı 3−6 gr ile sınırlandırılmalıdır.
c) Düzenli egzersiz tavsiye olunan bir yaklaşımdır. Haftada en az
150 dakika orta yoğunlukta aerobik egzersiz veya 90 dakika ağır
109
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
egzersiz yapılmalıdır. Bu toplam süreler hafta içine yayılmalı ve
ardışık 2 günden fazla egzersizsiz kalınmamalıdır.
d) Tütün ürünlerinin mutlaka bırakılması sağlanmalıdır.
e) Alkol alışkanlığı olanlarda, alkol miktarının makul düzeye indirilmesi tavsiye olunmalıdır.
2. Glisemi kontrolü
Sıkı glisemi kontrolünün DM’da mikrovasküler olayları azalttığı net
olarak bilinmektedir. Ancak makrovasküler komplikasyonlar açısından
durum o kadar da net değildir. DCCT ve EDIC çalışma verileri, erken
dönemde sıkı glisemi kontrolünün kısa vadede olmasa da, uzun zaman
içinde makrovasküler komplikasyonları azalttığını göstermiştir. Benzer
bulgu UKPDS33 ve UKPDS80 çalışma sonuçlarında da vardır. Yeni
tanı tip 2 DM olgularında kısa dönem izlemde sıkı glisemi kontrolünün
makrovasküler olaylar açısından bir faydası yokken, uzun süre takipte (glisemi kontrolünün gevşemesine rağmen) makrovasküler olayların sıkı glisemi kolunda daha az ortaya çıktığı kaydedilmiştir. Yaşlı DM
hastalarında yapılan VADT çalışmasında da kısa vadede sıkı glisemi
kontrolünün makrovasküler olaylarda azalma yaratmadığı kaydedilmiştir. Bu çalışmanın posthoc analizinde, DM süresi 12 yılın altında olanlar
ve başlangıç koroner kalsiyum skoru düşük olanlarda sıkı glisemi kontrolünün faydası olabileceği kaydedilmiştir. ADVANCE çalışmasında da
tip 2 DM olgularında sıkı glisemi kontrolü 5 yılda makrovasküler olaylarda azalma sağlayamamıştır. ACCORD çalışması da tip 2 DM olgularında sıkı glisemi kontrolünü test etmiş, ancak 3.5 yıl sonunda sıkı
glisemi kontrolü kolundaki yüksek mortalite nedeniyle çalışma erken
sonlandırılmıştır. Bu çalışmada da genel olarak sıkı glisemi kontrolü
ile makrovasküler olaylarda azalma sağlanamamış, ancak başlangıç
HbA1C değeri %8 ve altında olan olgular ile daha önceden geçirilmiş
kardiyovasküler olay öyküsü olmayan olgularda sıkı glisemi kontrolü
faydalı gibi görünmektedir. ACCORD çalışmasında izlenen bu yüksek mortalitenin nedeni henüz izah edilebilmiş değildir. Tüm bulgular
birlikte değerlendirildiğinde, sıkı glisemi kontrolü henüz DM sürecinin
başlangıç dönemlerinde ve kardiyovasküler hastalık yerleşmeden uygulandığı takdirde uzun vadede makrovasküler olayları azaltabilir gibi
görünmektedir. Güncel ADA kılavuzu hedef HbA1c olarak %7’nin altını
vermektedir. Bazı olgularda daha düşük veya daha yüksek hedeflerin
konabileceği vurgulanmaktadır.
3. Kan basıncı kontrolü
DM olgularında hipertansiyon tanısı ve tedavi başlanması için kullanılan eşik değer yıllardır düşük tutulmakta ve sistolik 130 mmHg,
110
diyastolik 80 mmHg’nın altı kan basıncı değerlerinin hedeflenmesi gerektiği söylenmektedir. Oysa bu çok da kanıta dayalı bir tavsiye değildir.
DM’da sıkı kan basıncı kontrolünün faydaları irdelenmiş bir konudur.
Eski çalışmalardan biri olan UKPDS38’de sıkı kan basıncı kontrolü tip
2 DM olgularında mikrovasküler komplikasyonları ve inmeyi azaltırken, ölüm, periferik arter hastalığı veya MI üzerinde herhangi bir etkisi
gösterilememiştir. HOT çalışması farklı diyastolik kan basıncı hedeflerinin irdelendiği, primer olarak DM olgularının çalışılmadığı bir araştırmadır. Olguların sadece %8’i diyabetlidir. Bu grupta 90 mmHg altının
hedeflendiği grupla, 80 mmHg altının hedeflendiği 2 grup arasında
diyabetik olgularda majör kardiyovasküler olaylar ve kardiyovasküler
mortalitede anlamlı fark saptanmış, yani diyabetik olgularda sıkı kan
basıncı kontrolü ile makrovasküler olayların azalabileceğine dair bir
ipucu yakalanmıştır. DM olgularında bir diğer konu da yüksek normal
kan basıncı aralığındaki tedavi önerisidir. Bu konu ABCD normotansif
çalışmasında irdelenmiştir. Bu çalışmada normotansif tip 2 DM olguları
sıkı kan basıncı kontrolu (başlangıç diyastolik değerinin 10 mmHg altı
hedeflenecek biçimde) ve olağan takip ile izlenmişler, 5 yıl sonunda
sıkı kan basıncı kontrolü ile mikrovasküler olaylar ve inmede azalma
izlenirken, kardiyak olaylar ve ölümde bir azalma kaydedilememiştir.
ABCD hipertansif çalışmasında ise tip 2 DM ve hipertansiyonu olan
olgularda sıkı ve olağan KB kontrolleri karşılaştırılmış, sıkı kan basıncı
kontrolü ile mortalitede 5 yılda anlamlı azalma kaydedilmiştir. Sadece
bu çalışmada kılavuzlarda önerilen 130/80 mmHg çıtasına yaklaşılmış ve sıkı tedavi kolunda gerçekleşen ortalama kan basıncı 132/78
mmHg olmuştur. Yakın zamanda ACCORD çalışması tip 2 DM olgularında sıkı kan basıncı kontrolü ile standart kontrolü kıyaslamıştır. Sıkı
kontrol kolunda 119/64 mmHg kan basıncı elde edilmiştir, ancak yaklaşık 5 yıllık tedavi ile sadece inmede anlamlı boyutta azalma sağlanabilmiş, diğer sonlanım noktaları üzerinde olumlu bir etki izlenememiştir. Tüm bu bulgular ışığında yine de güncel kılavuzlar DM olgularında
hedef kan basıncı olarak 130/80 mmHg’nın altını göstermektedir. Bu
hedefe ulaşmak kolay değildir, sıklıkla 2 veya 3 farklı ilaç gerektirebilir.
DM olgularında ilk tercih edilmesi gereken ilaç grubu RAS blokerleridir.
Diüretiklerden ve eski jenerasyon vazokonstriktör beta blokerlerden ilk
basamakta kaçınmakta fayda vardır. Yeni jenerasyon beta blokerler
DM olgularında tercih edilmelidir. Kombinasyon tedavisinde tüm antihipertansifler kullanılabilir. Diyabetik olgularda perindopril-indapamid
kombinasyonu ile total mortalite, koroner ve renal olaylarda anlamlı
azalma kaydedilmiştir. Yakın zamanda yapılan ACCOMPLISH çalışmasında ise (bu çalışmadaki olguların %60’ı diyabetiktir) benazepril
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
111
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
112
amlodipin ile kombinasyonda tiazid kombinasyonuna kıyasla daha iyi
klinik sonuçlara yol açmıştır. Avrupa Kardiyoloji Derneği kılavuzu 130139/85-89 mmHg değerleri için subklinik organ hasarı (mikroalbuminüri veya proteinüri) varsa doğrudan ilaç başlanmasını önermektedir.
ADA kılavuzu ise bu aralıkta 3 ay yaşam tarzı değişikliği, ardından
halen KB > 130/80 mmHg ise ilaç başlanmasını tavsiye etmektedir.
Hedef KB değeri her 2 kılavuzda da 130/80 mmHg altıdır.
4. Lipid kontrolü
Diyabetik dislipidemi yüksek trigliserid, düşük HDL kolesterol
ve küçük-yoğun LDL kolesterol partikülleri ile karakterizedir. LDLkolesterol düzeyi çok yüksek olmasa da, küçük-yoğun LDL partiküllerinin aterojenite potansiyelinin yüksek olması nedeniyle DM olgularında
LDL azaltıcı tedavi çok önemli yer tutar. ATP III kılavuzu DM’u KAH
eşdeğeri kabul eder. Bir çok klinik çalışmada muhtelif statinler ile tüm
olgularda ve diyabetik alt gruplarda önemli klinik faydalar kaydedilmiştir. Son ADA kılavuzu bazı DM olgularında lipid profiline bakılmaksızın
statin tedavisi tavsiye eder. Bu olgular bilinen kardiyovasküler hastalığı olan olgular ve 40 yaş üstü olup 1-2 KAH risk faktörü taşıyanlar
ve 40 yaş altı olup, LDL düzeyi > 100 veya multipl KAH risk faktörü
taşıyanlardır. DM olgularında hedef LDL 100’ün altıdır. Eğer birlikte
KAH varsa 70 mg/dL altı hedeflenir. Trigliseridin 150 mg/dL altında,
HDL kolesterolün ise erkekte 40, kadında 50 mg/dL üzerinde olması
istenir, ancak bu primer bir hedef değildir. Eğer trigliserid 500 mg/dL
üzerinde ise pankreatit riskini azaltmak için öncelikli olarak trigliserid
hedeflenmelidir. 200-499 mg/dL trigliserid düzeyi varlığında nonHDL
kolesterol 130 mg/dL altında tutulmaya çalışılmalıdır. 2008’de yayınlanan bir konsensus raporunda LDL hedefi 70mg/dL olan olgularda,
nonHDL kolesterolun 100 mg/dL altında tutulması, apoB’nin ise 80 mg/
dL altında tutulmaya çalışılması önerilmektedir. LDL kolesterol hedefi
100 mg/dL altı olan grupta ise nonHDL kolesterol için 130 mg/dL altı,
apoB için ise de 90 mg/dL altı hedef olarak gösterilmiştir. Bu yaklaşımların temelinde diyabetik dislipideminin kendine has özellikleri yatmaktadır. Bu özellikler nedeniyle, trigliserid azaltıcı ve HDL arttırıcı tedavi
diyabetik dislipidemi tedavisinde uygun gibi görünmektedir ancak bu
konuda yapılan ve fibratların kullanıldığı çalışmaların sonuçları çelişkili ve statin çalışmalarına kıyasla çok daha zayıftır. FIELD ve ACCORD
bu çalışmalar arasında DM olgularında yapılmış olmaları nedeniyle
önemlidir. Her 2 çalışmada da primer sonlanım noktasına fibratların
anlamlı etkisi yok iken, belli bir alt grupta /yüksek TG + düşük HDL)
fibrat tedavisinin klinik sonlanım noktalarına belirgin etkisi vardır. Tek
başına (FIELD) veya statin ile kombinasyonda (ACCORD) bu etki bu
özel hasta grubunda ortaya çıkmaktadır.
5. Antitrombotik tedavi yaklaşımı
Sekonder korunma için veriler çok net olmakla birlikte, DM olgularında primer korunmada asetilsalisilikasitin (ASA) yeri tartışmalıdır.
Son konsensus raporunda ve 2011 ADA kılavuzunda, 10 yıllık KVH
olay riski > %10 olan ve kanama riski düşük DM olgularında 75−162
mg/gün ASA sınıf IIa endikasyonla önerilmektedir. 10 yıllık KVH olay
riski %5’in altında ise primer korunmada ASA önerilmemektedir. Arada
kalan olgularda ise sınıf IIb olarak önerilmektedir. 2011 ADA kılavuzu
sekonder korunmada 75−162 mg/gün ASA, ASA alerjisi varsa 75 mg/
gün klopidogrel, akut koroner sendrom sonrası ise her iki ajanı birlikte
1 sene süreyle tavsiye etmektedir.
6. Kardiyovasküler hastalık için tarama
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
DM olgularında sessiz iskemi olabileceğinden hareketle asemptomatik olgularda KVH açısından tarama mantıklı gibi görünmektedir. DM olgularında farklı serilerde farklı oranlarda sessiz iskemi
oranları bildirilmiştir. DIAD çalışmasında asemptomatik DM olgularının %22’sinde sessiz iskemi gösterilmiş, yoğun medikal tedavi
ve risk faktörü kontrolü yaklaşımı ile sessiz iskeminin 3 yılda olguların yaklaşık %80’inde kaybolduğu gösterilmiştir. 5 yıllık takipte
DIAD çalışmasında iskemi açısından taranan ve taranmayan olgular
arasında kardiyak olay sıklığı açısından bir fark bulunmamıştır. Bir
başka çalışmada, asemptomatik DM olgularında BT ile koroner kalsiyum skoru hesaplanmış, skor > 100 olanlara miyokard perfüzyon
sintigrafisi(MPS) uygulanmıştır. Yaklaşık 2 yıllık izlemde, koroner
kalsiyum skorunun ve MPS’deki iskemi büyüklüğünün kardiyak olayları öngörmede bağımsız değişkenler olduğu gösterilmiştir. 2010
yılında yayınlanan AHA/ACC kılavuzu 40 yaş üstü asemptomatik
DM olgularında koroner kalsiyum skorunun hesaplanmasını sınıf IIa
endikasyon olarak önermektedir. Bu kılavuzda iki tane de sınıf IIb
endikasyon vardır:
1. HbA1c ölçümü ile KVH riski değerlendirilmesi,
2. Stres MPS ile asemptomatik DM olgularında veya koroner kalsiyum skoru > 400 olanlarda KVH riski değerlendirilmesi.
2011 ADA kılavuzuna göre ise asemptomatik DM olgularında rutin KAH taramasına gerek yoktur, olguda tipik veya atipik kardiyak
semptomlar ve istirahat EKG’sinde anormallikler varsa kardiyak testler
yapılabilir.
113
KAYNAKLAR
K
O
N
U
Ş
M
A
Ö
Z
E
T
L
E
R
İ
114
1. Standarts of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl I:S11.
2. Buse JB et al. Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes
mellitus. Diabetes Care 2007;30:162.
3. Greenland P et al. 2010 ACCF/AHA Guideline for Assessment of Cardiovascular
Risk in Asymptomatic Adults: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2010;122;e584-e636.
4. Brunzell JD et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk. J Am
Coll Cardiol 2008;51:1512.
5. Mancia G et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management : a
European Society of Hypertension Task Force Document. Blood Pressure 2009;18:308
6. Pignone M et al. Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People
With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association, a Scientific
Statement of the American Heart Association, and an Expert Consensus Document of
the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010;121;2694-2701.
GENEL
BİLGİLER
GENEL BİLGİLER
SEMPOZYUM TARİHİ
28 Nisan – 1 Mayıs 2011
SEMPOZYUM YERİ
Cornelia Diamond Hotel
İskele Mevkii / Belek / Antalya
Tel: 0090 0242 710 16 00
Web Sitesi: www.corneliaresort.com
YAKA KARTI
Sempozyum süresince tüm bilimsel ve sosyal aktivitelerde
yaka kartı bulundurulmalıdır.
G
E
N
E
L
B
İ
L
G
İ
L
E
R
SEMPOZYUM DİLİ
Türkçe
FUAYE
28 Nisan – 1 Mayıs 2011
Sempozyum kaydı gereklidir.
İlaç firmaları katılacaktır.
KATILIM BELGESİ
Tüm katılımcılara katılım sertifikaları 1 Mayıs 2011
tarihinde dağıtılacaktır.
117
DESTEKLEYEN FİRMALAR
• Firma isimleri alfabetik olarak sıralanmıştır.
G
E
N
E
L
B
İ
L
G
İ
L
E
R
ABBOTT
ABDİ İBRAHİM
ALİ RAİF
ASTRA ZENECA
BAYER
BİLİM İLAÇ
BRISTOL-MYERS SQUIBB
BOEHRINGER INGELHEIM
DEVA iLAÇ
LILLY
MERCK SHARP & DOHME
MUSTAFA NEVZAT
NOBEL
NOVARTIS
NOVO NORDISK
SANDOZ
SANOFI AVENTIS
TAKEDA
YENİ RECORDATİ
118
SOSYAL AKTİVİTELER
KAHVE MOLASI
Fuaye / Stand Alanı
29 Nisan 2011, Cuma
10:40 – 11:00
14:45 – 15:00
16:00 – 16:15
30 Nisan 2011, Cumartesi 10:30 – 11:00
14:45 – 15:00
ÖĞLE YEMEĞİ
Cornelia Diamond Resort, Ana Restaurant
28 Nisan 2011, Perşembe 12:00 – 13:30
29 Nisan 2011, Cuma
12:00 – 13:30
30 Nisan 2011, Cumartesi 12:00 – 13:30
12:00 – 13:30
AKŞAM YEMEĞİ
Cornelia Diamond Golf Resort, Ana Restaurant
28 Nisan 2011, Perşembe 19:00 – 21:00
29 Nisan 2011, Cuma
19:00 – 21:00
30 Nisan 2011, Cumartesi 19:00 – 21:00
19:00 – 21:00
G
E
N
E
L
B
İ
L
G
İ
L
E
R
119
ANTALYA
G
E
N
E
L
B
İ
L
G
İ
L
E
R
120
Antalya ili Türkiye’de bugüne kadar bilinen en eski yerleşimlerin bulunduğu illerimizden biridir. İl merkezinin kuzeybatısında 20 km mesafede bulunan “Karain
Mağrası"nda yapılan kazılarda M.Ö 220 bin yılından bugüne kadar kesintisiz bir
uygarlığın varlığı ortaya çıkarılmıştır. Tarihi eser ve kalıntıların adeta açık hava
müzesi gibi geniş bir alana dağıldığı ilimizde tarih öncesi Roma, Bizans, Selçuklu
ve Osmanlı İmparatorluğuna ait izler yan yanadır. Birinci Dünya Savaşı sonuna
kadar Osmanlı İmparatorluğu’nun bir sancağı olan Antalya, Sevr Antlaşmasından
sonra kısa bir süre İtalyan işgali görmüş ve Cumhuriyet döneminde de vilayet
haline gelmiştir.
Akdeniz Bölgesinin batı kesiminde yer alan Antalya’da Toros
Sıradağları ilin kara sınırlarını
meydana getirmektedir. İl güneyinde Akdeniz, doğusunda İçel,
Karaman ve Konya, kuzeyinde
Isparta ve Burdur, batısında ise
Muğla illeri ile çevrelenmektedir.
Antalya ili Akdeniz iklimi içinde
mütalaa edilmekte ise de etkilerinin denizden uzaklaştıkça
ve yükseklik arttıkça azaldığı
görülmektedir.

1 içindekiler - Metabolik Sendrom Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Tip 2 Diyabet - Ana Sayfa, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık

Yaş ve cinsiyete göre düzeltilmiş

D-NET: Uluslararası Diyabet Eğitimcileri Ağı (The International

Gıda Takviyeleri, Alternatif ve Tamamlayıcı Tedaviler

Tip 2 Diabetes Mellitus Tedavisi

1-ın sayfalar

Diyabet Tedavisinde Kullanılan Bitkisel Ürünler ve Gıda Destekleri

Diabetes Mellitus`ta İnsülin Tedavisi

DIABETES MELLITUS NEDİR? NEDENLERİ VE SONUÇLARI

Türkiye`de Avrupa Birliği Destekli Çalışma Yürütmek