Transplant Böbrek Sintigrafisi

,..
NÜKLEER TIP
TURKISH JOURNAL OF
NUCLEAR MEDICINE
Transplant
Uygulama
Kilavuzu/Guideline
Böbrek Sintigrafisi Kilavuzu
Türkiye Nükleer Tip Dernegi
Nefroüroloji Çalisma Grubu
Aysegül Dirlik e), Belkis Erbas Ö, Nalan Alan e), Eser Ergün Ö, Firat Güngör C), Levent
Kabasakal Ö, Pinar Kiratli Ö, Zehra Özcan (\ Özlem Özmen e), Haluk Sayman Ö,
Cüneyt Türkmen e).
(1) Ege Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, (2) Hacettepe Üniversitesi, Tip
Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, (3) Istanbul Üniversitesi, Cerrahpasa Nükleer Tip Anabilim
Dali, (4) Akdeniz Üniversitesi, Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali.
Turk J Nucl Med, 2001, Vol. 10, (Supp)
Guideline forRenal
Transplant
Scintigraphy
Turkish Society of Nuclear Medicine
Nephro-Urology Task Group
I-Amaç
111-Endikasyonlar
Bu uygulama kilavuzunun hazirlanis amaci
renal transplant sintigrafisinin endikasyonlari,
uygulamalari ve bunlarin degerlendirilmesi
asamalarinda Nükleer Tip hekimlerine yar-
i.
dimci olmaktir.
II-Genel bilgiler
Renal transplant sintigrafisi transplant fonksiyonunu 'non-invaziv', hizli ve kantitatif
olarak degerlendirir. Ayni zamanda cerrahi
komplikasyonlarin tanisinda degerli bir tani
yöntemidir. Renal transplant izleminde genel
olarak kabul edilen bazi kurallar vardir (1).
Bunlar:
1. Renal transplantasyon sonrasi ilk 48 saat
içinde bazal bir sintigrafi yapilmasi,
2. Olanakliysa
patolojik
sintigrafik
bulgularin 3-4 günlük araliklarla takip
edilmesi,
3. Görüntülerne tekniginin bir çalismadan
digerine degisim göstermemesidir.
Yazisma Adresi: Prof Dr. Belkis Erbas. Hacettepe
Üniversitesi
Renal transplantin perfUzyonunun ve
fonksiyonunun degerlendirilmesi,
2. Cerrahi komplikasyonlarin arastirilmasi,
3. Medikal komplikasyonlann varliginin
saptanmasi ve tedavi cevabinin degerlendirilmesi,
4. Post-transplant dönemde greft fonksiyonun takibinin yapilmasi (1, 2).
IV-Uygulama
A-Hasta hazirlama
Hasta iyi hidrate edilmelidir. Çekimden 30
dakika önce 500 ml sivi içirilmesi uygundur.
Çalisma' öncesi hastadan idrarini yapmasi
istenir. Renal transplant sintigrafisinin degerlendirilmesinde perfUzyon çalismasi çok
degerli oldugu için radyoaktif maddenin
intravenöz bolus enjeksiyonunun iyi olmasi
amaciyla uygun yen arastirilmalidir. Eger
uygun bir yen bulunamiyor ise damar yolu
çekimden önce hazirlanmalidir.
Tip Fakültesi. Nükleer Tip Anabilim Dali. Sihhiye-Ankara
"iii
Transplant Böbrek Sinitgrafisi Kilavu=u
Diriik A, Erbas B, Alan N, Ergün E. Güngör F. Kabasakal L. et al.
B-Yöntemi uygulamak için gerekli bilgi
1. Görüntülerne öncesi hastadan anamnez
alinmalidir. Transplantasyonun tarihi,
greftin kadaveriklcanli vericiye ait olup
olmadigi saptanmalidir. Hastadan yeterli
bilgi alinamiyor ise hastayi gönderen hekimden bilgi almak uygulamanin seçiminde yardimci olacaktir.
2. Izlemde olan bir alici ise daha önce
yapilmis sintigrafileri ve diger tetkikIeri
hakkinda bilgi sahibi olunmalidir.
3. Hastanin kullandigi siklosporin gibi
nefrotoksik etki gösteren ilaçlarin ve kan
düzeylerinin bilinmesi gerekir.
4. Endikasyona göre diüretik renografi (3)
veya renpvasküler hipertansiyon tespiti
için ACEI renografisi (4, 5) uygulamasina geçilebilir.
C-Radyofarmasötik
Tc99m-DTPA, Tc99m-MAG3 ve Tc99m EC
en sik kullanilan ajanlardir (6, 7, 8, 9). Ilk
sintigrafi
çekiminde
kullanilan
radyofarmasötigin takip sintigrafilerinde de
kullanilmasi
gereklidir.
Yüksek
ekstraksiyonu nedeniyle kreatinin düzeyi
'yüksek olan hastalarda Tc99m-MAG3 önerilmektedir. Idrar kaçagi kuskusu olan hastalarda
Tc99m-MAG3'Üll
hepatobilier
ekskresyonuna bagli olusabilecek barsak
aktivitesi nedeniyle Tc99m-DTPA tercih
edilmelidir.
2.
3.
Alicinin Foley sondasi varsa bu klempe
edilmelidir.
Radyofarmasötik intravenöz yoldan
bolus olarak ve küçük hacim içerisinde
enjekte edilerek kamerada eszamanli görüntüler
alinmalidir.
4.
PerfUzyongörüntüsü olarak ilk 1 dakika
boyunca 64x64 matriks 0.5 veya 1 saniyelik görüntüler alinmalidir. Daha sonra
tübüler ve drenaj fazi için 20-60 sn'lik
görüntüler alinmaya 20-30 dak. süresince
devam edilmelidir. (Perfuzyon"parametrelerini degerlendirmek için üretici firmanin önerdigi. saniye araliklarini. makineye aitislem kitabindan kontrol ediniz).
Tc99m MAG3 için önerilen eriskin dozu
5 mCi oldugu için perfüzyon safhasinda
alinacak 1 sn' lik görüntüler sayim istatistigi açisindan yeterli kalitede olmayabilir. Bu durumda 'kesit' araliklan 2-3
sn. olarakayarlanabilir (1,2).
5. Çekirnin 20. dakikasinda sondanin
klempi açilir. Görüntüler bu sirada degerlendirilerek gerekli ise diüretik
enjekte edilip (furasemid 1mg/kg)
diüretikli renal sintigrafi protokolüne geçilmelidir. (Bkz.: Diüretik Renal
Sintigrafi).
6. Görüntülerne bitiminde 'nativ' böbreklerin reziduel fonksiyonunu degerlendirmek için kamera posterior pozisyona getirilip 256x256 matriks 1 dakikalik görüntü alinmalidir.
Radyofarmasötik
Verilen aktivite (mCi)
Tc99m-OTPA
5-10
Tc99m-MA03
3-5
Tc99m-EC
3-5
D-Görüntü/eme
1. Hasta supin pozisyonda yatirilir. Gama
kamera kolimatörü anterior pozisyondan
kamera alanina abdominal aorta, greft,
her iki iliak arter ve mesane girecek sekilde ayarlanmalidir. Genis görüs alanli
kamera tercih edilmelidir (1,2).
Turkl Nucl Med 200/; Vol. 10, (Supp)
7. 'Post-void' görüntülerne yapilmalidir.
8. Post-operatif dönemde idrar kaçagi varligi için 2-4. saatte 256x256 matriks
transplant ve mesane görüntü alanina girecek biçimde 1 dakikalik görüntü alinmalidir (1,2).
E-Is/em/eme:
Renogram egrisi renal korteks ya da tüm
böbrege çizilen ilgi alanlan kullanilarak elde
edilmelidir. Pelvis ve kaliksierde aktivite
tutulumu varsa bu bölgeler ilgi alanindan
çikarilmalidir. Tmax, n/2
ve özellikle
MAG3 için K20.dk/3.dk (io, ll) sayim orani
hesaplari yapilmalidir. Renal perfüzyon
sintigrafi teknikleri genelde ölçüme dayanir.
S-94
-----
Transplani Böbrek Siniigrafisi Kilavu=u
Diriik A. Erbas B, Alan N. Ergün E. GÜngör F. Kabasakal L. el al.
Kantitatif perfüzyon indeks parametreleri için
ilk 1 dakikalik perruzyon çalismasindan
arteriel (aortik veya iliak) ve grefte ait akim
egrileri bu bölgelerden ilgi alanlari çizilerek
elde edilir. Eger iliak arter renal greft ile
superimpoze olmus ise böbrege ait ilgi alani
çiziminde, iliak arterin geçtigi bölge hariç
tutulmalidir (l2, 13). Kamera üreticisi finnanin önerdigi programlara bagli olarak
perfüzyon parametreleri elde edilir. (Renal
vasküler transit zamani, vasküler 'washout',
delta P, pikJplato orani, Hilson perruzyon
endeksi ve Kirchner's böbrekJaorta orani)
(13,14,15,16,17,18).
Bu yöntemleryüksek
kalitede intravenöz bolus enjeksiyonunu
gerektirir. Sayima bagli yöntemler olmalarina
karsin ilgi alaninin büyüklügünden ve yerinden, ayrica transplante böbrege bolusun varisindan etkilenirler.
F-Yorum
Sintigrafi yorumu görsel degerlendinne ve
kantitatif degerlendinnenin birlesimi olmalidir.
Görsel degerlendirme
Perfüzyon görüntülerinde arteriel
akimin açikligina, iliak arterden sonra greftin
perfüze olma süresine ve iliak artere göre
kanlanma oranina bakilir.
-
Greft morfolojisive radyoaktifmad-
denin tutulum homojenitesi yorumlanir.
Mesanenin görüntülenme zamani ve üreter
degerlendirilir.
Zemin aktivite düzeyi incelenir.
Geç parankim tutulumu olup
olmadigina
Rejeksiyon: Hiperakut (dakikalar içinde),
akut (post-operatif 5. günden sonra), kronik
(yavas gelisen sekilde bir kaç ay/yil sonra)
rejeksiyon seklinde olabilir. Böbrek fonksiyonlarinda bozulma görülür. Akut vasküler
rejeksiyonda perruzyon parametrelerinde
bozulma, tübüler ajanlar Ile parenkimal
retansiyon izlenir. Kronik rejeksiyonda
ekskresyon patemi nonnaldir. Ancak hasta
tekrar rejeksiyon atagina girerse parenkimal
retansiyonu tekrar izlenmeye baslar (1,2).
Ilaç toksisitesi: Siklosiporin, FK 506 ve bazi
nefrotoksik ajanlarin kullanimi dikkate alinmalidir (1, 2).
Hematom: Erken dönemde (saatler, günler)
böbrek çevresi dokuda hipoaktif alan tarzinda
izlenebilir.
Lenfosel: Operasyon sonrasi haftalar, aylar
sonra olusabilir. Hipoaktif alan tarzinda görülebilir (1,2).
Sizmti: Günler, haftalar sonra olusabilir. O
bölgede radyoaktif madde akümülasyonu
tarzinda izlenir (l9).
bakilir.
'Nativ' böbreklerin reziduel fonksiyonu degerlendirilir.
Üriner sistem disi aktivite varligi
olup olmadigi
arastirilir.
Obstrüktif bir hadise olup olmadigi
diüretik renografideki gibi degerlendirilir.
Renovasküler bir hadise olup
olmadiginin incelenmesi kaptoprilli sintigrafi
uygulamasina benzer sekilde olmalidir.
Olasi renal transplant komplikasyonlarin
degerlendirilmesi kisaca asagidaki sekildedir:
TurklNuclMed2001;
~
Akiit tübüler nekroz: Kadavradan alinan
böbreklerde görülme olasiligi daha fazladir.
Transplanrasyon esnasinda iskemi nedeni ile
olusabilir. Genellikle postoperatif erken dönemde görülür ve 1 hafta içinde spontan
düzelir. Böbrek perfüzyonu genellikle korunur. Tübüler ajanlar ile böbrekte radyoaktif
madde retansiyonu olusur (1,2).
Vol. lO, (Supp)
Kantitatif çalisma
Perfüzyonparametreleri,
- T max,
-T
Y2,
- K20/3. dk sayim orani
degerlendinneleri yapilir.
H- Hata/ar Kaynak/ari;
Enjeksiyonun bolus tarzda olmamasi renal
fonksiyonun oldugundan daha düsük izlenmesine neden olur.
S-95
.,..
Transplani Böbrek Sini/grafisi Kilavuzu
Diriik A. Erbas B. Alan N, Ergün E, Güngör F, Kabasakal
Tc99m-MAG3 kullanildiginda radyoaktif
maddenin bilier atilimi özellikle geç görüntülerde idrar kaçagi seklinde degerlendirilebilir (20).
Hastanin kendi böbrekleri fonksiyon görüyorsa mesanede izlenecek aktivite yanlislikla
transplant böbrekten atilan madde olarak
degerlendirilebilir.
L, el al.
Kadin hastalarda menstrüal siklusa bagli
olarak izlenen uterus vizualizasyonu mesane
olarak degerlendirilebilir (21).
Baglanina kalitesi düsük olan radyofarmasötiklerle çalisilirsa transplant böbregin
fonksiyonu oldugundan daha düsük degerlen
dirilebilir.
.
Kaynaklar
1.
Thomsen SH: renal transplant evahiation. In Murray
IPC, Ell PJ (ed): Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Edinburgh, Churchill Livingstone: 1994;pp. 339-51.
13. Anaise D, Oster ZH, Atkins HL et aL. Cortex
perfusion
index: a sensitive detector of acute
rejection crisis in transplanted kidneys: J Nucl Med.
1986;27(11): 1697-701.
2.
Dubovsky EV, Russell CD, Erbas B. Radionuclide
evaluation of renal transplants. Sernin Nucl Med.
1995;25( 1):49-59.
14. Preston DF, Luke RG . Radionuclide evaluation of
renal transplants. J Nucl Med. 1979;20(10):1095-7.
3.
O'Reilly P, Aurell M, Britton K, et aL. Consensus on
diuretic renography for investigating' the' dilated
upper urinary tract. J Nucl Med.l996;37(11): 1872-6.
4.
Dubovsky EV, Diethelm AG, Keller F, et aL. Renal
transplant
hypertension
caused by iliac artery
stenosis. J Nucl Med 1992;33(6): 1178-80.
5.
..
Taylor A, Nally J, Aurell M, et aL. Consensus report
on ACE inhibitor
renography
for detecting
renovascular
hypertension.
J
Nucl
Med.
1996;37(11):1876-82.
15. Hilson AJ, Maisey MN, Brown CB, et aL. Dynamic
renal transplant imaging with Tc-99m-DTPA (Sn)
supplemented by a transplant perfusionindex
in the
management
of renal transplants.
J Nucl Med.
1978; 19(9):994-
1000.
16. 1\.irchner PT, Goldman MH, Leapman SB, et ai.
Clinical application of the kidney and aortic blood
flow index (K/A ratio)~ Contrib Nephrol.
1978;11: 120-6.
i 7. Chaiwatanarat T, Laorpatanskul S,Poshyashinda
M,
ve ark. Renal vascular transit time: A new renal
6.
Ruthland MD. A comprehensive analysis of renal
DTPA studies. IL Renal transplant evaluation. Nucl
Med Commun. 1985;6(1):21-30.
7.
Oei HY, Surachno
S, Wilrnink
JM, et aL.
Measurements of Tc-99m MAG3 uptake in renal
transplant recipients. Blaufox MD, Hollenberg NK,
Raynaud C (ed). Radionuclides in Nephro-Urology:
Karger,Basel: 1990;pp.I13-7.
18. Chaiwatanarat T, Padhy AK, Bomanji BJ, et aL.
Validation of renaloutput efficiency as an objective
quantitative parameter in the evaluation of upper
urinary
tract
obstruction.
J
Nuc
Med.
8.
Sfakianakis GN, Vuong H, Tapia E, ve ark. A
comprehensive technique for the evaluation of renal
transplants with MAG3. J Nucl Med. 1997;38:296p.
19. Rosenberg RJ, Schweizer RT, Spencer RP. Ureteral
leak after renal transplantation.
Clin Nucl Med.
9.
Misra M, Das K, Gambhir S et ai. Clinical
evaluation
of Tc-99m
Cystine
a new renal
radiopharmaceutical.
Clin
Nucl
Med.
20. Ackerman DA, Barry JM. False diagnosis of renal
transplant urinary leakage on scintigraphy
with
mecaptoacetyltriglycine.1.
Urol. 1992;148(6):18656.
1994;19(5):446-51.
LO.Li Y, Russell CD, Palmer-Lawrence J, et aL.
Quantitation of renal parenchymal retention of
Technetium-99m-MAG3 in renal trarisplants. J Nucl
Med. 1994;35(5):846-50.
IL. EI-Maghraby TA, de Fijter JW, van Eck-Srnit BL.
Renographic imlices for evaluation of changes in
grnft function. Eur J Nucl Med. 1998;25(\1):157586.
blood flow
transplant
parameter
evaluation
complications.
J
of post-renal
Nucl
Med.
1994;35:17926.
1993;34(
1999;24(
5):845-8.
6):440-2.
21. Erbas B, Arinsoy T, Ugur O, Varoglu E, Arik N,
Bekdik
CF.Uterine
technetium-99m
mercaptoacetyltriglycine
and diethylene triamine
penta-acetic
acid uptake
in the scintigraphic
evaluation oftransplanted
kidneys. Eur J Nucl Med.
1992;19(5):375-7.
12. Ash J, Desouza M, Peters M, et ai. Quantitative
assessment of blood flow in recipients of renal
transplants. J Nucl Med. 1990;31(5):580-5.
Turk J Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp)
S-96
~
lWKLEER
TIP
TURKISH JOURNAL OF
NUCLEAR MEDICINE
Kemik Sintigrafisi
Uygulama Kilavuzu/Guideline
Uygulama
Kilavuzu
Türkiye Nükleer Tip Dernegi
Nükleer Onkoloji Çalisma Grubu
M. F.ani Bozkurt e), Zerrin Dede e), Zeynep Burak (\ Ilknur Ak ci), Recep Bekis Ö, Berna
Degirmenci (5), Emre Entok (4); Yavuz Narin (6), Feyzi Tamgaç C), Güzin Töre (8), Akin
Yildiz <'\ Mustafa Yilmaz (ii), Dogangün Yüksel ei), Mahmut Yüksel ei), Erkan Vardarell
ci).
.
(1) Hacettepe Üniversitesi, Ankara, (2) Bursa OrikolojiHastanes), (3) Ege Üniversitesi, Izmir, (4)
Osmangazi Üniversitesi, Eskisehir, (5) Dokuz Eylül Üniversitesi, Izmir, (6) Haydarpasa GATA,
Istanbul, (7) Uludag Üniversitesi, Bursa, (8) Ultratek Sintigrafi ve Nükleer Tip Merkezi, Kocaeli,
(9) Akdeniz Üniversi.~esi,Antalya, (10) Gaziantep Üniversitesi, (11) Pamukkale Üniversitesi,
Denizli, (12) Trakya Universitesi, Edirne.
.
Turk J Nucl Med, 2001 Vol. 10, (Supp)
Procedure Gideline For Bone Scintigraphy
Turkish Society of Nuclear Medicine
Nuclear Oncology Task Group
1. Amaç
Bu kilavuzun amaci nükleer tip hekimlerine,
kemik sintigrafisi uygulamalarinin endikasyonunun belirlenmesi, uygulanmasi, yorunilamnasi ve rapor edilmesi basiimaklarinda
yardimci olmaktir.
2. Genel bilgi ve tamiolar
A. Kemik sintigrafisi, ilgili radyoaktif ajanin iskelet sisteminde dagilimini planar
(iki boyutlu) ve/veya tomografik (3 boyutlu) olarak görüntülemeye yarayan bir
tanisal görüntülerne çalismasidir.
B. Tüm vücut kemik sintigrafisinde aksiyel
ve uzun kemikleri kapsayan, iskeletin
anterior ve posterior planar görüntüleri
elde edilmektedir. Gerekli görüldügünde
ek görüntü alinabilir.
Yazisma Adresi: Doç. Dr. Zeynep Burak, Ege Üniversitesi
C. Kemik SPECT'i (single foton emisyon
tomografisi), iskeletin belirli bir bölgesinin tomografik görüntülerini yansitir.
D. Çok fazli kemik sintigrafisi genelde kan
akimi görüntüleri, erken (kan havuzu) ve
geç dönem planar görüntülerden olusmaktadir. Kan akimi görüntülerinde
tracer'in enjeksiyonunun ardindan incelenmesi istenen bölgenin dinamik sekans
görüntüleri elde edilmektedir. Erken dönem (kan havuzu) görüntüleri, incelenmek istenen bölgenin tracer enjeksiyonundan sonraki i O dakika içinde elde
edilen bir ya da daha fazla sayidaki statik
planar görüntülerden olusmaktadir. Geç
görüntüler, genellikle enjeksiyondan 2
ile 5 saat arasinda alinan, planar ya da
tomografik olabilen, tüm vücut veya incelenmek istenilen bölgeyle sinirli statik
planar görüntülerdir. Gerekli görüldü-
Tip Fakültesi, Nükleer Tip Anabilim Dali, Bornova-Izmir
1
i
Kemik Sintigrafisi Uygu/ama KilaVll=u
günde tracer enjeksiyonundan
sonra geç ek görüntü alinabilir.
Bo=kurt MF, Dede Z. Burak Z, Ak I, Bekis R, Degirmenci
24 saat
q)
B, et al.
Palyatif
agri
tedavisi
öncesinde
osteoblastik aktivite dagiliminin degerlendirilmesi.
3. Genel endikasyonlar
4. Prosedür
Metabolik degisiklikler, anatomik degisikliklerden önce gerçeklestiginden kemik
sintigrafisi kemikteki patolojileri genellikle
rutin radyogramlar gibi anatomik göiiintüleme yöntemlerinden daha önce saptayabilmektedir. Radyofarmasötigin tüm vücutta
dagilmasi ile bütün iskeletin degerlendirilebilmesi yöntemin diger bir avantajidir.
Asagida kemik sintigrafisinin temelolarak
endikasyonunun bulundugu belirli klinik
tablolar
siralanmistir.
a) Neoplazik
metastazlarinin
hastaliklarda
kemik
arastirilmasi.
b) üsteomyelit ya da sellülit gibi enfeksiyonlarin
c)
d)
ie)
t)
g)
h)
i)
j)
k)
I)
m)
n)
o)
p)
tanisi.
Stres fraktürleri ve okkült fraktürler gibi
süpheli ftaktürlerin gösterilmesi.
Aseptik nekroz tanisi.
Travma yada avasküler nekrozun iyilesme süresinin ve bu bölgelerdeki
metabolik aktivitenin degerlendirilmesi.
Kanser hastalarinda kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi tedaviye yanitin degerlendirilmesi.
Gevseme ya da enfeksiyon açisindan
kemik protezlerinin degerlendirilmesi.
Biyopsi uygulanacak bölgelerin belirlenmesi.
Artritler.
Radyoterapi uygulanacak alanin belirlenmesI.
Nedeni saptanamayan kemik agrilari.
Radyolojik incelemelerde kemige ait
non-spesifik, anormal bulgularin degerlendirilmesi.
Kemik enfarktlarinin degerlendirilmesi.
Kemik greftlerinde viabilite degerlendirilmesi.
Metabolik kemik hastaliklari.
Refleks sempatik distrofi.
TurkJ Nucl Med 200/;
Vol. 10. (Supp)
A. Hasta Hazirligi:
Islemin yapilis amaci ve uygulama biçimi
hastaya önceden ayrintili olarak açiklanmalidir. Herhangi bir kontrendikasyon bulunmadikça hastalarin iyi hidrate edilmelerine dikkat edilmelidir. Enjeksiyon zamani ile geç
dönem çekim zamani arasinda 2 ya da daha
fazla bardak su içmeleri söylenmelidir. Geç
görüntülerne fazindan hemen önce hastanin
mesanesini bosaltmasi saglanmali ve tetkik
sonrasmdaki ilk 24 saatte bol sivi alinmasi
tesvik edilmelidir.
B. Uygulama Öncesinde Gerekli Bilgiler:
1. Kemik sintigrafisi hangi klinik sorulara
yanit verebilecektir?
2. Anamnezde kirik, travma, osteomyelit,
sellülit, ödem, artrit, neoplazi, metabolik
kemik hastaligi yada fonksiyon kusuru
var mi?
3. Hastanin basvurdugu andaki semptomlari, fizik muayene bulgulari.
4. Yakin zamanda 1-131, Ga-67 yada InIII gibi ajanlarla sintigrafi çekilmis mi?
5. Daha önceki kemik sintigrafisinin sonuçlari.
6. Konvansiyonel radyogram, BT yada MR
gibi incelemeler yapilmis ise sonuçlari
7. Kemik
sintigrafisinin
sonuçlarini
etkileyebilecek tedavi öyküsünün sorgulanmasi (örnegin antibiyotik, steroid
kullanimi, kemoterapi,
radyoterapi,
difosfonat ve demir tedavisi).
8. Kemik sintigrafisi sonucunu etkileyebilecek ortopedik (prostetik implantlar) ya
da ortopedi disi operasyon öyküsü.
9. Hastalik ile iliskili laboratuar sonuçlari
(örnegin prostat kanserli hastalarda PSA
düzeyi).
10. Öyküde anatomik ya da fonksiyonel
böbrek patolojisinin varligi.
S-98
Kemik Sintigrafisi
Uygulama Kilavu:;u
Bo:;kurr M.F, Dede Z, Burak Z. Ak i, Bekis R, Degirmenci
C. Önlemler:
1. Hamile kadinlarda kemik sintigrafisi çok
gerekli degilse ertelenmelidir.
2. Emzirmeye, radyofarmasötik enjeksiyonundan sonra 24 saat ara verilmelidir.
D. Radyofarmasötik:
Kemik sintigrafisi için kullanilabilecek birçok Tc-99m ile isaretli radyofarmasötik bulunmaktadir (örnegin difosfonat, pirofosfat).
Eriskin hastalara verilen aktivite 740 ile
B, et al,
1110MBq (20-30 mC i) arasindadir. Asiri
obez hastalar için verilecek aktivite 11-13
MBq/kg (300-350 flCi/kg) oraninda arttirilabilir.
Kemik
sintigrafisinde
kullanilan
radyofarmasötikler
oksidasyona maruz kalmamalidir. Multi doz içeren vial içine hava
kaçmasi
önlenmelidir.
Radyofarmasötik
enjekte edilmeden önce kalite kontrolü yapilmalidir.
Eriskinler için Radyasyon Dozimetrisi*
Radyofarmasötik
Verilen Aktivite
MBq (mCi)
Tc-99m Fosfat ve
Fosfonatlar
740-1110 i.v.
(20-30)
En Yüksek Dozu Y
alan Organ mGy(rad)
Efektif
Doz Y
mSv (rem)
0.063
Kemik
(0.23)
0.008
(0.030)
* Bu degerler nonnal böbrek fonksiyonu ve nonnal kemik uptake 'j temel alinarak belirlenmistir.
r MBq basina (Her Mci için) belirlenen degerlerdir.
E. Görüntülerne islemi:
Eger kan akimi görüntüleri alinacak ise,
kamera pozisyonu, tracer enjeksiyonundan
önce incelenecek bölge üzerine ayarlanmalidir. Çekim bilgisayari, frame basina 1-2 saniye olarak yaklasik 30 frame alacak sekilde
programlanmalidir. Eger görüntüler dogrudan
filme aktariliyor ise her bir frame için 3-5 sn
ayarlama yapilabilir. Görüntülerne islemine
tracer enjeksiyonu yapildiktan hemen sonra
baslanmalidir. Enjeksiyondan sonra 10 dakika içinde kan gölü görüntüleri alinmalidir.
Her görüntü için 3-5 dakika sayim yeterlidir.
10 dakika sonra iskelette aktivite izlenmeye
baslar.
Dijital görüntüler aliniyor ise, kan akimi
görüntüleri frame basina 1-3 saniye olacak
sekilde 64X64 ya da daha büyük bir matriste
alinabilir. Kan gölü görüntüleri genellikle
128X128 matriste ya da 256X256 matriste,
sayim yogunlugu görüntü basina yaklasik
300.000 count olacak sekilde alinir.
TurkJ Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp)
Ekstremiteler
için
150.000-200.000
countJgörüntü yeterli olabilir.
Rutin geç dönem görüntüleri tracer enjeksiyonundan 2 ile 5 saat sonra alinmaktadir. 624 saat sonra alinan ek görüntülerde kemik
dokusu/geri-plan orani daha yükselir ve mesanenin bosaltilamamasi nedeni ile degerlendirilemeyen pelvis kemikleri daha iyi yorumIanabilir. Özellikle üriner retansiyonu
olan ya da böbrek yetmezligi olan olgularda
6 -24 saat geç görüntü almak faydali olabilir.
Tüm vücut kemik görüntüleri, anterior ve
posteriordan çok sayida spot görüntüler seklinde alinabilecegi gibi kesintisiz tüm vucut
görüntülerne seklinde de alinabilir. Spot görüntüleme yöntemi kullanildiginda elde olunan görüntülerin örtüsmesi saglanmali, iskelette gözden kaçan bölge olmamalidir. Ilk
alinan görüntü aksiyel iskeletten, genellikle
toraks görüntüsünden, baslamalidir. Yaklasik
olarak 500.000 ile 1 milyon arasinda sayim
alinmalidir. Diger spot görüntüler, ilk görüntüye göre zaman sabit alinarak kaydedilir.
s-99
ii
Kemik Sintigrafisi
Uygulama Kilavuzu
Bozkurt MF, Dede Z, Burak Z, Ak I, Bekis R, Degirmenci
Spot görüntüler genellikle 128Xl28 ya da
256X256 matriste alinmaktadir. Tüm vücut
kesintisiz görüntüler genellikle 256X i 024
matriste kaydedilir.. Tüm vucut görüntülernede, islem öncesinde anterior torakstan
sayim orani belirlenmelidir. Rutin olarak,
enjeksiyondan 2-5 saat sonra alinan, anterior,
posterior tüm vücut görüntülerne için 1.5
milyonun üzerinde sayim alinacak sekilde hiz
ayarlamasi yapilmalidir.
Bazi hastalarda, hastaligin varligi, yerlesimi
ve yayginliginin daha iyi degerlendirilebilmesi için SPECT görüntülerne gerekli olabilir. SPECT görüntülerne, kamera üreticisinin
tavsiye ettigi sekilde uygulanmalidir. En
yaygin kullanilan yöntem; 360° yörünge, 60120 duraklama, 64X64 ya da daha büyük
matris ve her duraklamada 10-40 saniye sayim alinmasidir. Gerekli oldugunda, spesifik
bir bölgenin yüksek çözünürlüklü görüntüleri
için pinhole kolimatör tercih edilebilir.
Pinhole kolimatör görüntüleri için yaklasik
olarak 75.000-100.000 count sayim alinmalidir. Görüntüyü degerlendirecek olan hekim
farkli kolimatör kullanildiginda, görüntü
distorsiyonu olabilecegi konusunda bilgilendirilmelidir.
...
Gerekli oldugunda, lateral, oblik, tanjansiyel
ya da kalça eklemlerinin kurbaga bacagi
konumu veya pelvisin detektör üzerine oturmali (caudal) konumu gibi özel konumlar
uygulanabilir.
F. Girisimler:
Mesane aktivitesi nedeni ile pelvisin degerlendirilmesi sorun yaratabilir. Pelvik semptomlari olan hastalarda, asagidaki yöntemlere
basvurulabilir:
1. Miksiyon sonrasinda görüntüyü tekrarlamak
2. Oblik görüntü ya da kamera üzerine
oturur pozisyonda (caudal) görüntü almak.
3. Lateral görüntüler.
4. 24 saat geç dönem görüntüsü almak.
5. Mesaneye sonda takilmasindan hemen
sonra görüntü alinmasi. Ancak sonda
isleminin pelvisin ayrintili degerlendirilmesi gereken hastalar için tercih
edilmesi önerilir.
TurkJ Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp)
B, et al.
G. Isleme süreci:
Planar görüntülerne için isleme sürecine gerek yoktur. SPECT isleme süreci kullanilan
yazilima uygun sekilde olmalidir.
H. Degerlendirme ölçütleri:
1. Görüntünün teknik kalitesi (yetersiz,
yeterli ancak suboptimal ve optimal olarak) degerlendirilmelidir. Çalisma teknik
olarak optimal degilse suboptimal kalitede görüntü elde edilmesinin nedenleri
belirlenmelidir.
2. Hedef doku (kemik)~geri plan aktivitesi
(yumusak doku) orani belirlenmelidir.
3. Kemikte normale oranla artmis yada
azalmis aktivite tutulumu:
a) FokaL.
b) Diffüz.
c) Artmis' (azalmis) osteoblastik aktivitenin göstergesidir.
i) Ayirici tani su bilgiler isiginda yapilabilir:
i) Patolojik tutulurnun konfigürasyonu.
ii) Patolojik tutulurnun lokalizasyonu
ve yayginligi.
e) Komsu kemik yapilarda artmis aktivite
olmaksizin fokal azalmis tutulum
i) Fokal artmis aktiviteye göre daha
nadirdir.
ii) Genellikle benign nedenlidir
a) Atenüasyon.
b) Artefakt.
c) Kemik yapilann yoklugu (cerrahi
rezeksiyon).
4. Patolojik fokal tutulum yogunlugunda
önceki çalismaya göre degisiklik olmasi:
a)Patolojik tutulum yogunlugunda veya
sayisinda azalma;
i) Genellikle iyilesme bulgusudur.
ii) Bölgesel tedaviye sekonder
gelisebilir (radyasyon etkisi).
b)Patolojik tutulum yogunlugunda veya
sayisinda artma:
i) Hastaligin ilerlemesi.
ii) Tedaviye bagli "flare" cevabi.
S.JOO
Kemik Sintigrafisi
5.
Uygulama Kilavu=u
Bo=kurt M.F, Dede Z, Burak Z, Ak 1, Bekis R, Degirmenci B, et al.
Yumusak dokuda tutulum:
OL}
Nonnal tutulum bölgeleri:
i) Böbrekler.
ii) Mesane.
iii) Zemin aktivite tutulum
degisiklikleri:
a)Artmis zemin aktivite
1.Böbrek yetmezligi.
2. Dehidratasyon.
3. Eiijeksiyondan kisa bir süre sonra
görüntülerne yapilmasi.
b)Yumusak dokuda fokal tutulum.
c)Yumusak dokuda diffüz tutulum olmasi.
6. Kemik sintigrafisinin duyarliligi çok
yüksek bir inceleme olmasma karsin
spesifisitesi düsüktür. Bu nedenle dogru
yorumlanmasi için anamnez ve fizik muayene bulgularinin bilinmesi önemlidir.
Ayrica, hastanin maruz kaldigi tibbi uygulamalarin özetinin alinmasi ve gerektiginde hastayi gönderen hekim ile görüsmek
uygun
olabilir.
Kemik
sintigrafisinde saptanan patolojilerin diger
görüntülerne
yöntemleri
ile
baglantilandirilmasi en ideal kosuldur.
i.
1)
Rapor hazirlama:
Teknigin tanimi:
a)Kan akimi fazi.
b)Kan havuzu fazi.
c) Geç dönem görüntüleri.
d)Enjeksiyonun nereden yapildigi:
e)Miksiyon
sonrasinda mesanede
rezidüv aktivite tanimlanmalidir.
t) SPECT.
kalan
2) Patolojik tutulumun tanimlanmasi
a)Artmis;
b )Azalmis;
i. Patolojik tutulum patterninin yerlesimi,
yayilim özelligi (fokal yada
diffüz), sekli (yuvarlak, fusifonn, lineer vb.) tanimlanmalidir.
c) Yumusak doku tutulumu.
TurkJ Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp)
3) Diger tetkiklerle korelasyon.
4) Önceki sintigrafileri ile karsilastinna.
5) Yorumlama
a)Ayirici tani listesi mümkün oldugunca
kisa tutulmalidir.
b)Ayirici tani yapilamiyorsa
önerilmelidir.
ileri tetkikler
J. Kalite Kontrolü:
Ilgili çalisma grubunun önerdigi sekilde yapilmalidir.
K.
1.
2.
3.
Hata nedenleri:
Idrar bulasi.
Enjeksiyona bagli artefaktlar.
Protezler, radyografik kontrast maddeler
ve diger atenüasyon kaynagi objeler
nonnal yapilari örtebilir.
4. Aktivitenin tüm vücutta homojen olarak
artiSgöstennesi (superscan).
5. Hastanin çekim sirasinda hareket etmesi.
6. Kolimatör ile hasta arasindaki mesafenin
gerektiginden uzak olmasi.
7. Enjeksiyondan sonra kisa sürede görüntü
alinmasi. Radyofarmasötik yumusak dokulardan yeterli düzeyde temizlenmeden
görüntü alinmamalidir.
8. Yumusak doku basisina bagli gelisen
artefaktlar.
9. Kemik sintigrafisinden önce 1-131, Ga67 yada In-lll gibi yüksek enerjili
radyonüklidlerle inceleme yapilmasi
yada iskeletteki aktiviteyi kapatacak sekilde bir organda akümü1e olan Tc-99m
ile isaretli bir radyofannasötik verilmesi.
10. Eger bölgesel bir çalisma yapilirsa,
ilgilenilen alan disindaki patolojik bulgular gözden kaçabilir.
11. Radyofarmasötigin parçalanmasi.
12. Pelvik SPECT çalismasinda mesane
aktivitesinin sabit kalmamasi.
13. Tamamen litik lezyonlar.
14. Mesane aktivitesi nedeni ile gözden
kaçan pubis lezyonlari.
S./Ol
.......
Kemik Sintigrafisi
Uygulama Kilavu=u
Bo=kurt M.F. Dede Z, Burak Z. Ak i, Bekis R, Degirmenci
B, et al.
Bu kilavu=un ha=irlanmasindaki katkilarindan dolayi nükleer onkoloji çalisma grubu üyeleri, Aysel AYDIN (9 Eylül Üniversitesi), Hikmet Bayhan (Mersin Üniversitesi), T Fikret ÇERMiK (Trakya Üniversitesi), Gül GÜMÜSER (Celal Bayar
Üniversitesi), Berna OKUDAN (Ankara Numune Hastanesi), Tamer ÖZÜLKER (Okmeydani SSK Egitim Hastanesi), Mustafa SERDENGEÇTi (Selçuk Üniversitesi), Hatice Sinav USLU (Atatürk Üniversitesi), Mustafa ÜNLÜ'ye (Ga=i Üniversitesi) tesekkürlerimd
sunari=.
Kaynaklar
i)
Brown ML, Collier BD, Fogelman i. Bone
seintigraphy: Part I. Oncologyand Infeetion. J
Nucl Med. 1993; 34:2236-40.
5)
Fogelman
I, Collier BD, Brown ML. Bone
seintigraphy: Part 3. Bone seanning in metabolie
bone disease. J Nuel Med. 1993; 34:2247-52.
2)
Brown ML, O'Connor
MK, Hung
Teehnieal aspeets of bone seiniigraphy.
North Am. 1993; 31 :721-30.
6)
Holder LE. Bone seintigraphy in skeletal trauma.
Radiol Clin North Am.1993; 31:739-81.
7)
3)
Collier BD, Fogelman I, Brown ML. Bone
seintigraphy: Part 2. Orthopedic bone scanning. J
Nucl Med. 1993; 34:2241-6.
Pomeranz SJ, Pretorius HT, Ramsingh PS. Bone
seintigraphy and multimodality imaging in bone
neoplasia: Strategies for imaging in the new health
care elimate. Semin Nucl Med.1994; 24: 188-207.
4)
Collier BD, Fogelman I, Rosenthal L (eds).
Skeletal Nuclear Medicine. Mosby, New York:
1996.
JC et aL.
Radiol Ci in
..
Turk J Nucl Med 2001; Vol. 10, (Supp)
S-102