piyasa, sağlık bakımı ve piyasa başarısızlıkları+

Amme İdaresi Dergisi
1
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
PİYASA, SAĞLIK BAKIMI VE
PİYASA BAŞARISIZLIKLARI
H. Hüseyin YILDIRIM
AMME İDARESİ DERGİSİ
Cilt 32, Sayı 1, Mart 1999
Amme İdaresi Dergisi
2
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
PİYASA, SAĞLIK BAKIMI ve PİYASA
BAŞARISIZLIKLARI
H. Hüseyin YILDIRIM
Uzm., Hacettepe Üniversitesi
Sağlık İdaresi Yüksekokulu
Öğretim Elemanı
GİRİŞ
Tüm dünyada yaşanan sosyo-politik değişimlerin ve teknolojik ilerlemelerin, nüfusun
yaşlanmasının, hastalık dokusundaki değişimlerin ve toplumsal algı ve beklentilerin bir
fonksiyonu olarak ülkelerin sağlık sistemlerinde maliyet, eşitlik ve verimlilik problemleri
ortaya çıkmaktadır. Ortaya çıkan bu problemlerin üstesinden gelmek için çeşitli stratejiler
geliştirilmiştir. Bu stratejilerin birisi de son dönem ideolojilerin bir yansıması olarak, bu
problemler ve değişimler karşısında sağlık hizmetlerinde sağlık bakımının finansman ve
sunumu ile ilgili olarak piyasa oryantasyonlu sağlık bakım politikaları geliştirilmekte,
sağlıkta reformlar başlığında gündeme getirilmekte ve uygulanmaya çalışılmaktadır. Son
sağlık reformları, piyasa yönelimli çeşitli düzenlemeler yoluyla sağlık bakım piyasasında
sunulacak mal ve hizmetlerin kişilerce daha verimli, eşit ve kaliteli bir biçimde
kullanılacağı varsayımı ve beklentisine dayanmaktadır. Dünyada görülen eğilim bu
yöndedir.
İşte bu noktada sorulması gereken kritik soru “piyasa enstrümanlarının ne ölçüde sağlık
hizmetleriyle uyumlu olabileceği ve uygulanması durumunda ne tür etkiler
doğurabileceğidir”. Bu çalışmanın temel amacı bu soru etrafındaki tartışmaları gündeme
getirmektir. Bu ve benzeri sorulara cevap olmak üzere; piyasa, sağlık bakımı ve piyasa
başarısızlıkları teorik boyutlarıyla ele alınacaktır. Bu çerçeve içinde öncelikle arz ve talep
bağlamında piyasa kavramı ele alınacak, daha sonra ise tam rekabet piyasası koşulları ve
sağlık bakımında piyasa başarısızlıkları tartışılacaktır. Son bölümde ise sonuç kısmı ele
alınacaktır.
ARZ VE TALEP: PİYASA
Mal ve hizmetlerin tahsisatının en genel yöntemi “piyasa”* dır.1 Piyasalar tüketicilerin
oluşturduğu talep kanadı ile üreticilerin oluşturduğu arz kanadı tarafından oluşturulan bir
mekanizmadır.2 Kaynakların kıt olması ve buna karşılık insanların isteklerinin sonsuz
olması ekonomide arz ve talep kavramlarının temelini oluşturmaktadır.3 Arz-talep teorisi
ekonomistler tarafından bir ürünün fiyatı ile bu ürünün satın alınacak miktarı arasındaki
ilişkiyi tanımlamak için kullanılmaktadır.4 Bir piyasa basit bir şekilde, tüketiciler ve
üreticiler arasında kamu müdahalesine ihtiyaç duyulmadan mal ve hizmetlerin değişimine
fiyat aracını kullanarak izin veren bir mekanizmadır.5 Tüketicilerden üreticilere ve
üreticilerden de tüketicilere doğru çift yönlü olarak işleyen “piyasa sinyalleri (market
signals)” (miktar, kalite ve fiyat bağlamında) piyasa dengesinin oluşmasını sağlamaktadır.
Piyasanın, tarafların faydalarını maksimize edecek şekilde işlemesini sağlayan “görünmez
el (invisible hand)”dir.6 Piyasanın merkezi özelliği fiyat mekanizmasıdır. Talep kanadında
*
Burada farklı bir biçimde nitelenmediği sürece “piyasa” sözcüğü “serbest piyasa” ile eş anlamlı kullanılacaktır.
Normand, C., Economics, Health and Economics of Health. BMJ, Vol. 303, 1991: s. 21-28; van de Ven, Wynand
P.M.M. et al., Forming and Reforming the Market for Third-Party Purchasing of Health Care. Social Science and
Medicine. Vol. 39, No. 14, 1994: s.1405.
2
Donaldson, C. and Gerard,K., Economics of Health Care Financing: The Visible Hand. The Macmillan Press Ltd,
1994:s. 47.
3
Mooney, G., Economics, Medicine and Health Care. New York, 1992: s.10.
4
Stoline,A. and Weiner, J.P., The Mew Meical Marketplace: A Physician’s Guide to the Health Care Revolution. The
Jhons Hopkins University Press. 1988: s. 47.
5
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e. s. 13; Roberts, J. Primary Care in an Imperfect Market. BMJ, Vol. 317, 18 July
1998: s. 186.
6
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e. s. 14, McGuire, A. et al., The Economics of Health Care. An Introductory Text,
London, 1992. s. 183.
1
Amme İdaresi Dergisi
3
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
fiyat, bir mal veya hizmetin elde edilmesi için gelirin nasıl kullanılması gerektiğini belirler.
Arz kanadında ise, fiyatlar üreticilerin tüketicilerin bu isteklerini karşılamasını belirler.
Fiyat, üreticinin hangi malları satışa sunacağını, hem verimlilik hem de malın alternatif
maliyeti açısından yansıtır. Piyasada fiyatın serbest bir şekilde işlemesi sonucu dağıtımın
ve değişimin optimal olacağı varsayılır. Çünkü fiyat mekanizmasının işlediği piyasada, bu
fiyat, tüketicilerin tercihlerini/önceliklerini, kaynak maliyetlerini, kaynak kısıtlılığını,
verimlilik ve üretimin alternatif maliyeti hakkında bilgi verecektir. Fiyat üreticileri
toplumdaki en istendik mal ve hizmetleri üretmede teşvik edecek ve üreticilerin bu üretimi
en verimli bir tarzda gerçekleştirmelerini sağlayacaktır. Fiyatlar, toplumda kimlerin hangi
mal ve hizmetleri satın alacağını belirler. Diğer bir ifade ile fiyatlar, toplumun ne
istediğinin, ne kadar istediğinin ve bu isteklerinin kaynak veya alternatif maliyetleri
açısından değerinin ne olduğu konusunda bilgi verecektir. Böylece “tahsisat verimliliği
(allocative efficiency)” sağlanmış olacaktır. Fiyat mekanizmasının tam işlemesi
durumunda operasyonel düzeyde de verimliliğin sağlanacağı başka bir ifade ile belirli
maliyet düzeyinde en yüksek çıktıyı elde etme veya belli bir çıktı/üretim seviyesini en
düşük maliyetle sağlama olanağı doğacaktır. Kısacası fiyat mekanizmasının hakim olduğu
bir piyasada hangi mal ve hizmetlerin, nasıl, ne zaman, nerede ve kim için üretileceğini
belirleyen temel faktör “fiyat” olmaktadır.7
Tam rekabet koşullarında ekonomi belli bir noktada dengeye ulaşır ve bu denge durumu
piyasa taraflarınca arzulanan bir durumdur. Bunun nedeni de temelde üç başlık altında
verilmektedir: (1) insanlar kendi seçimlerini yaparlar, (2) sadece insanların talep ettiği mal
ve hizmetler üretileceğinden kaynaklar israf edilmeyecektir, (3) denge noktasında insanlar
daha fazla alışveriş yapmayacakları için var olan kaynaklar çerçevesinde düşünüldüğünde
ekonomik kaynaklar ile mümkün olan maksimum faydaya ulaşmış olunacaktır.8
Piyasa ekonomisi yaklaşımı yandaşları sağlık hizmetlerinin de birer ürün olduğunu9 ve
diğer herhangi bir mal gibi verimli bir şekilde üretilebileceği ve rekabet piyasası
koşullarında tüketilebileceğini savunurlar. Bu görüşe göre, doktorlar rekabet piyasası
ortamında hizmet sunucuları olarak birbirleri ile rekabet ederek ve profesyonel bilgi ve
becerilerini satarak gelirlerini maksimize etmeye çalışırlar. Tüketiciler kanadında ise
serbest piyasada, rekabetten dolayı (optimal kalitede, tüketiciler için uygun fiyattan ve
serbest tüketici tercihinden dolayı) tüketicilerin fayda fonksiyonlarını maksimize
edebileceklerini piyasa yandaşları ciddi bir şekilde savunmaktadırlar. Toplum tüketici
savunucuları için sağlık bakımı “diğer mallar gibi” kabul edilebilir.10
Sağlık bakımında rekabet yaklaşımında altı çizilmesi gereken öğelerden birisi de bu
süreçte tüketicinin rolünün artırılmasıdır. Serbest piyasa savunucuları hizmet sunucularının
gayretli bir şekilde kendi işletmeleri için rekabet ederlerken, bilgilendirilmiş tüketicilerin
de sağlık bakımı alışverişlerinde kendi çıkarlarını gözeteceklerini ve egemen tüketicilerin,
piyasada ortaya koydukları taleplerinin doğasının, sağlık bakımını sunanların davranışını
belirleyeceğini öne sürmektedirler. Serbest piyasa yanlıları rekabet yaklaşımının gereği
olarak sağlık bakımının toplumdaki diğer mal ve hizmetlerin üretimi ve dağıtımına benzer
bir hizmet şeklini alacağını tartışmaktadırlar ve eninde sonunda sağlık bakımının diş
macunu, çorba gibi arz ve talep yasasına konu olacağını ileri sürmektedirler.11
7
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e. s. 15-16; Mills, A. and Gilson, L., Health Economics for Developing Countries: A
Survival Kit. EPC Publication Number: 17, Seres Edtor: Gill Walt. Evoluation and Planning Centre for Health Care,
London School of Hygiene and Tropical Medicine. London. 1988: s. 29-30; Rice,T., Can Markets Give Us the Health
System We Want. Journal of Health Politics, Policy and Law. Vol. 22, No2, April 1997, s. 386; Shackley, P. and
Ryan, M., What is teh Role of teh Consumer in the Health Care? Journal of Social Policy. Vol. 23, No. 4 1994, p.
523.
8
Rice, T., a.g.e., s. 385-387.
9
Stoline, A. and Weiner, J.P., a.g.e., s. 47.
10
Lupton, D., Consumerism, Reflexivity and the Medical Encounter. Social Science and Medicine, Vol. 45, No. 3,
1997a, s. 373.
11
O’Rourke, T.W., Consumer Sovereignty in a Competitive Market: Fact or Fiction? In: Melhado, E.M. et al., (Eds.)
Money, Power and Health Care. 1988, s. 155.
Amme İdaresi Dergisi
4
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
TAM REKABET PİYASASI KOŞULLARI VE SAĞLIK BAKIMINDA PİYASA
BAŞARISIZLIKLARI
Fiyat mekanizmasının tam olarak işleyebilmesi teorik bazda idealize edilen ve tam rekabet
koşulları olarak bilinen ortamın varlığına bağlıdır.12 Tam rekabet piyasası koşulları ve
sağlık hizmetlerinde piyasa başarısızlıkları aşağıda ayrıntılarıyla tartışılacaktır.
Ancak bu tartışmalara geçmeden önce sağlık bakımının özelliklerini belirtmekte fayda
vardır. Maynard13; Mills and Gilson14 ve Pauly15 gibi çeşitli yazarlar, sağlık bakımının hem
tüketim hem de yatırım unsuruna sahip olması, gelirle ilişkilendirildiğinde sağlık bakım
maliyetlerinin yüksek olması, kötü sağlığın para kazanma kapasitesini olumsuz yönde
etkilemesi, hastaların sağlık bakımının tüketiminde olduğu kadar sağlık bakımının üretim
sürecine de doğrudan katılması ve sağlık bakımının yaşam ve ölümle ilgili bir kavram
olması nedeniyle diğer mal ve hizmetlerden farklılaştığını belirtmektedirler. Bundan dolayı
Amerika’daki çoğu piyasa yönelimli politika analizcisi, normal insanların kompleks sağlık
bakım alanını anlayamayacağını, bu insanların ihtiyaçlarının genelde akut olduğunu, sağlık
bakım ihtiyacı karşısında harcamalarının ani ve çok yüksek olması ve önlenememesi ve bu
nedenlerden dolayı hizmet sunucularına bağlı olmaları sebebi ile bireysel hastaların diğer
mal ve hizmet piyasalarında olduğu gibi tipik olarak tüketiciler gibi davranış
sergilemeyeceklerini belirtmektedir.16
Rekabet, piyasa ve tüketici tercihi kavramları son yıllarda sağlık politikası ve
planlaması alanında oldukça sık kullanılmaya başlanmışlardır.17 Bu kullanımla ilintili
olarak “sağlık bakımı piyasa mekanizmaları kullanılarak organize edilebilir mi?” sorusu
sorulabilir. Sağlık bakım piyasasının kendine özgü özelliklerine dayalı olarak piyasa
başarısızlıklarıyla karşılaştığı gerçeğinden dolayı bu soruya tamamen evet
denilememektedir.18
Bu gerçekten hareketle piyasa sistemini eleştirenler temelde iki noktada
yoğunlaşmaktadırlar. Birincisi piyasa aracılığıyla tahsisin her zaman verimliliği
sağlayamayacağını aksine kendi başına bırakıldığında sağlık hizmetleri piyasasının
verimsizlik yaratabileceği görüşüdür. İkincisi ise bir toplumun tek amacının verimlilik
olmadığı, eşitliğin de en az verimlilik kadar önemli bir amaç olabileceği gerçeğidir.19
İzleyen kısımlarda rekabet koşullar ve sağlık sektöründe piyasa mekanizmasının
sınırlılıkları verilmektedir.
Bilgi Asimetrisi
Alınıp satılacak mal ve hizmetlerin özellikleri, fiyatları ve kalitesi hakkında alıcılar ve
satıcılar tam rekabet piyasasında birbirlerinin etkisinde kalmadan fayda fonksiyonlarını
maksimize edecek gerekli bilgi seviyesine sahiptirler.20 Bu bilgi seviyesi alternatif mal ve
hizmetlerin maliyetleri ve kalitesi konusunu da kapsamaktadır.21
12
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e.; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e. s. 30-31; Shackley, P. and Ryan, M., a.g.e., s. 522.
Maynard, A., Developing the Health Care Market. The Economic Journal. Vol. 101, September 1991, s. 1297.
14
Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 31-32.
15
Pauly, M.V., Fairness and Feasibility in National Health Care Systems. In: King Arthur et al. (eds.) North American
Health Care Policy in the 1990s. Wiley, New York, 1993, s. 67.
16
Glaser, W. A., The Competition Vouge and its Outcomes. The Lancet. Vol. 341, March 27, 1993, s. 807.
17
Glaser, W. A., a.g.e., s. 805.
18
Cullis, J. and West, P.A., The Economics of Health: An Introduction. Martin Robertson, 1979, s. 76; Donaldson,C.
and Gerard, K., a.g.e., s. 12,20; Normand, C.; a.g.e., s. 1572-1573; van de Ven et al., a.g.e., s. 1405; Roberts, J., a.g.e.;
s. 186.
19
Arrow, K.J., The Welfare Economics of Medical Care. In: Cooper, M.H. and Culyer. A. J. (eds.) Health Economics.
Penguin Books, 1973; Cullis J.and West, P.A., a.g.e.; Editorial, Let’s Think Seriously About Maneged Competition.
Social Science and Medicine. Vol. 38, No. 2, 1994, s. v; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., p. 32; Tatar, F. ve Tatar, M.,
Sağlık Hizmetlerinde Özel Sektör/Kamu Sektörü Tartışmasının İdeolojik Boyutları. Toplum ve Hekim. Cilt. 11, Sayı.
72, 1996, s. 35.
20
Pruitt, S.S., Consumerist Behaviors in Health Care. Unpublished Ph.D. Thesis. Texas Woman’s University. 1987, s.
44; Stiglitz, J.E., Economics of the Public Sector. Second Edition. W. W. Norton&Company, New York, 1988, s. 290;
Uz, M. H., Sağlık Ekonomisi ve Hastanedeki Uygulamaları. İçinde, Hayran, O. ve Sur. H., (editörler) Hastane
Yöneticiliği. Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi, İstanbul, 1997, s. 74.
21
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e.; Roberts, J., a.g.e., s. 186.
13
Amme İdaresi Dergisi
5
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
Sağlık bakımını diğer mal ve hizmetlerden ayıran temel özellik, hizmeti sunanla
(doktor) tüketici (hasta) arasında var olan bilgi asimetrisidir.22 Sağlık bakımında işlemlerin
çok karmaşık olması ve sağlık bakımı hakkında tüketicilerin sınırlı bilgiye sahip olmaları
sağlık bakımını diğer hizmetlerden farklılaştırmaktadır. Sağlık bakımında girdiler,
faaliyetler ve çıktılar hakkında yeterli bilgiye sahip olunamadığı gibi bu değişkenler
arasındaki ilişkiler konusunda da yeterli bir bilgiye sahip olunamamaktadır. Diğer taraftan
faaliyet ve çıktı verileri de çoğu sağlık sistemlerinde tam değildir.23 Bir çok mal ve hizmet
için tüketicinin kalite ve hizmetin uygunluğu konusunda bir fikri vardır. Fakat sağlık
bakımında tüketicinin kendisine uygulanan tedavi yönteminin uygunluğu ve kalitesi
konusunda çok az bilgisi vardır. Bu noktada tüketici hemen hemen doktora tam anlamı ile
bağımlıdır.24 Tüketicilerin sağlık bakım ihtiyacının belirlenmesi veya ne tür sağlık
bakımının ne miktarda ve kalitede tüketileceği noktasında yeteneklerinin kıt olması
dolayısı ile doktor bir vekil (agent) olarak devreye girmekte ve hasta için danışmanlık
yapmakta ve tüketimini şekillendirebilmektedir. Yani doktor hasta adına bir vekil gibi
hareket etmektedir. Bu durum doktoru, hem bir hizmet sunucu hem de hizmeti talep
eden/belirleyen eşsiz bir pozisyona sokmaktadır. Böylece doktorun pozisyonu literatürde
“arzın yarattığı talep (supplier-induced demand)” olarak değerlendirilmektedir.25 Arzın
talep yaratabilmesi özelliğinin iki kritik sonucundan bahsedilebilir. Birincisi, sağlık
bakımının ve doktor hizmetinin bedelini ödeme yöntemi tercihine bağlı olarak hizmeti
sunanların tüketicileri yanlış yönlendirebileceğidir. ikincisi ise sağlık hizmetlerini
sunanların tekel olabilmeleri sonucunu doğurabileceği konusudur.26
Piyasanın Şeffaf Olması, Risk ve Belirsizlik
Tam rekabet piyasasında herşey şeffaftır ve piyasa ortamında gerçekleşir. Alıcılar ve
satıcılar hangi malın, ne miktarda, hangi fiyattan alınacağını ve satılacağını önceden
kestirebilirler.27 Rekabet piyasasında belirsizlik yoktur. Fiyatlar ve ürünler hakkında,
üretim ve tüketimin doğası konusunda tam bir şeffaflık ve tam bir bilgi söz konusudur.28
Piyasada olup bitenler taraflarca (üreticiler ve tüketiciler) net bir şekilde görülebilmektedir.
Piyasanın şeffaf olması, risk ve belirsizliğin olmaması kesinlik varsayımına (certainity
assumption) dayanmaktadır. Kesinlik varsayımı; tüketicilerin tam anlamı ile ne
istediklerini, ne zaman isteyeceklerini ve bu isteklerini nereden karşılayabileceklerini
bilmeleridir. Başka bir ifade ile tüketicilerin neyi, nerede ve ne zaman satın alacaklarını
tam anlamı ile bilmeleri anlamına gelmektedir.29
Sağlık bakımında, tüketici ne zaman, nerede, ne miktarda ve nasıl bir sağlık bakımına
ihtiyaç duyacağını ve talep edeceğini ve tıbbi tedavinin etkilerini önceden kestiremez.30
Çoğu sağlık hizmetleri tüketiminin ani ve/veya beklenmedik olması, çok pahalı olması
gibi nedenlerden dolayı sağlık bakım ihtiyacı, talebi ve tüketilmesi noktasında belirsizlikler
söz konusudur. Bu yüzden kollektif bir çözüm olan sigorta kavramı devreye girmiş ve
devlet müdahalesi bazı konularda kaçınılmaz olmuştur. Yukarıda da belirtildiği gibi sosyal
politikaların çoğunda tam enformasyon eksikliği yüzünden belirsizlik ve cahillik söz
22
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 27; Lloyd, P. et al., Consumerism in the Health Care Setting: An Exploratory
Study of Factors Underlying the Selection and Evaluation of Primary Medical Services. Australian Journal of Public
Health. Vol. 15, No. 3, 1991, s. 194; McGuire, A. et al., a.g.e., s. 41; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e.; Stoline, A. and
Weiner, J.P., a.g.e., s. 49; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36.
23
Maynard, A., a.g.e., s. 1277-1278.
24
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e.; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e.; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36.
25
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 43; Enthoven, A., Managed Competition of Alternative Delivery Systems.
Journal of Health Politics, Policy and law. Vol. 13, No. 2, Summer 1988, s. 305-311; Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44; Stoline,
A. and Weiner, J.P., a.g.e., s. 50-51; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1406.
26
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 43; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 33-34; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e.,s. 36.
27
Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44.
28
Rice, T., a.g.e., s. 393.
29
Culyer, A.J., The Political Economy of Social Policy. Martin Robertson, Oxford. 1983, s. 39-40; Donaldson, C. and
Gerard, K., a.g.e., s. 21; Normand, C. a.g.e., s. 1572; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405.
30
Lloyd, P. et al., a.g.e., p. 194; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405-1406.
Amme İdaresi Dergisi
6
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
konusudur.31 Sağlık bakımındaki belirsizlik ve risk problemlerini bertaraf etmek için
sigorta mekanizması uygulamasına geçilmiştir. Sigorta sistemleri devlet müdahalesini
gerektirmediği halde, çoğu sigorta çeşitlerinde devlet çeşitli şekillerde katkıda bulunmakta
veya kontrol mekanizmasını işletmektedir. Sigorta mekanizmalarının sağlık bakımında
görülen risk ve belirsizlik durumları için bir çözüm olması yanında örneğin özel
sigortaların bazı hastalıkları (örneğin kronik hastalıkları) ve bazı nüfus gruplarını sigorta
etmeme gibi olumsuz yönleri de vardır. Bu yüzden devlet müdahalesi kaçınılmaz
olmaktadır.32
Sağlık hizmetleri piyasasının şeffaf olmaması, risk ve belirsizliğin olması nedeniyle
sağlık bakım ihtiyacı durumunda bireylerin ödeme güçlerini aşan harcamalarla
karşılaşılmaktadır. Bu tür güçlükleri aşmak için kollektif bir çözüm olan sigortalar devreye
girmiştir. Sağlık bakımının sigortalar aracılığı ile finansmanında ahlaki tehlikeyi (moral
hazard) beraberinde getiren temelde üç sorun söz konusu olmaktadır. Birincisi, hizmet
talebinin hizmet ihtiyacını aşması (gereksiz hizmet talebi); ikincisi, bireyin daha sağlıklı
bir yaşam tarzı benimsemesi duyarlılığının azaltılması, üçüncüsü ise hizmetin bedelini
hastanın kendi cebinden ödememesi halinde sigorta doktorun davranışı üzerinde de etkili
olabilmektedir (arzın talep yaratması ve hizmet başına ödeme arz kanadında meydana
gelen ahlaki tehlikeye işaret eder). Bu sorunların neden olduğu olgular literatürde ahlaki
tehlike (moral hazard) olarak adlandırılmaktadır Kamuda kullanıcı katkıları (user charges),
özelde ise ek ödeme (co-payment) gibi mekanizmalar kullanılarak ahlaki tehlikenin
boyutları en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Arrow’un33 tartıştığı gibi ikinci temel sorun
ise “ters seçimdir (adverse selection)”. Kar amaçlı sağlık sigortaları bireylerin sağlık
statüsü ve sağlık risklerine göre değişen düzeylerde prim toplamaktadır. Özel sigortalar
yaşlı hastaları ve kronik hastalıkları sigorta etmeme eğilimindedirler. Bu tür grupları
korumak adına devlet müdahale etmek zorunda kalacaktır.34
Dışsallıklar ve Kamu Malları
Rekabet koşullarının var olduğu ortamda üretimde ve tüketimde dışsallıkların olmaması
gerekir.35 Piyasadaki alış veriş sonucunda bu alışverişten dolayı herhangi bir ödeme
yapmayan veya yarar sağlamayan üçüncü taraflara ekonomik veya sosyal bir yük veya
yarar doğmamalıdır. Kısacası bir mal veya hizmete para ödeyen kişinin dışındakilerin bu
mal veya hizmetten bir bedel ödemeden yararlanmaması veya yararlanmadığı halde bir
bedel ödememesi gerekir. Buna göre dışsallıklar (externalities), belirli bir birey veya birey
grubunun aralarında herhangi bir anlaşma ya da ticari ilişki olmaksızın gayri iradi olarak,
bir başka birey ya da bireyler grubunun herhangi bir eyleminden dolayı bir fayda (dışsal
fayda/dışsal ekonomiler) ya da maliyetle (dışsal maliyet/dışsal zarar) karşılaşmalarıdır.36
Görüldüğü gibi tüketimin negatif ve pozitif dışsallıkları vardır. Pozitif dışsallıkta, bir
kişinin yaptığı mal ve hizmet tüketiminden başka biri de fayda sağlar. Negatif dışsallıkta
ise bu tüketimden üçüncü taraf zarar görür.37 Örneğin komşusunun bahçesindeki
çiçeklerden yayılan güzel kokudan zevk alan bir kişi bu bahçenin yapılması için bir katkısı
olmamıştır. Ancak o bahçenin güzelliklerinden yararlanmaktadır (pozitif dışsallık), yani
beleşçilik (free rider) yapmaktadır.38 Yine komşusunun bacasından çıkan dumandan
31
Culyer, A.J., a.g.e., s. 39-40; Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 21; Normand, C., a.g.e., s. 1572; van de Ven, W.
P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405.
32
Cullis, J. and West, P.A., a.g.e., s. 40-41; Mills, A. and Gilson, L. a.g.e., s. 32; Tatar, F. ve Tatar, M. a.g.e., s. 36-37.
33
Arrow,K.J., a.g.e.
34
Arrow, K.J., a.g.e.; Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 28; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., 533; Tatar, F. ve Tatar,
M., a.g.e., s. 36-37; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405-1406.
35
Rice, T., a.g.e., s. 390.
36
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 22; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e.; Normand, C., a.g.e., s. 1573; Shackley, P.
and Ryan, M., a.g.e.; Uz, M.H., a.g.e.; Uysal, F. ve Ofluoğlu, G., Dışsallık Teorisi ve Çevresel Etki Değerlendirme
Teknikleri. Verimlilik Dergisi. MPM Yayını. Ankara 1997/1, s. 146; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405.
37
Rice, T., a.g.e., s. 390; Stiglitz,J.E., a.g.e., s. 214.
38
Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 120.
Amme İdaresi Dergisi
7
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
rahatsız olan bir kişi o dumanın yararlarından (ısınma) bir pay alamazken olumsuz
etkilerine maruz kalmaktadır (negatif dışsallık).39
Sağlık bakımında piyasa başarısızlığının nedenlerinden birisi de sağlık hizmetlerinin
dışsallık özelliğidir.40 Sağlık sektörünün bu özellliği piyasa koşullarının verimliliği
sağlamayacak tarzda işlemesini ve piyasaya müdahaleyi beraberinde getirmektedir.41
Sağlık bakım alanında insanların mal ve hizmet tüketiminden diğer insanların
yararlanması sonucu belirli pozitif dışsallıklar olabilmektedir. Sağlık bakımında pozitif
dışsallıkların çoğu kamu sağlığı uygulamalarında ortaya çıkmaktadır.42 Dışsallıklar,
devletin neden sağlık ve eğitim gibi sosyal nitelikli hizmetlere belirli düzeylerde
müdahalede bulunduğunun temel açıklayıcısı durumundadır.43 Pozitif dışsallık durumunda,
örneğin; bağışıklama programında devlet müdahalede bulunur ve hizmetleri bedava sağlar.
Bu tür bir dışsallığa verilebilecek bir başka örnek de vergidir. Ancak verginin dışsal fayda
(pozitif dışsallık) sağlayabilmesi için adalet ilkesine uygun alınmış ve tahsisatın yapılmış
olması gerekir. Negatif tüketim dışsallığına örnek olarak sigara verilebilir. Aktif sigara
içicileri sigara kullanmayan diğer kişileri ciddi bir şekilde olumsuz yönde etkilemekte ve
onları pasif içici durumuna sokmaktadır. Sigaraya özel vergiler konularak sigara içenler
sigarayı bırakmaya zorlanabilir. Fakat bu da beraberinde başka problemler getirebilir.
Dışsallıklar genel anlamda başkalarının/üçüncü tarafların refahı ile ilgili olan ve eşitliği
olduğu kadar verimliliği de ilgilendiren çok hassas bir konudur.44
Dışsallığın özel bir biçimi, kamu malı (public goods) olarak bilinen kavramdır.45 Mal ve
hizmetler rakiplik (rivalness) ve dışlanabilirlik (excludability) özellikleri açısından bir
değerlendirmeye tabi tutulmaktadırlar. Rakiplik, bir mal veya hizmetin birisi tarafından
tüketimi faaliyetinin diğerlerinin tüketim davranışlarını etkilemesi olarak tanımlanabilir.
Dışlanabilirlik ise, bir mal veya hizmetin faydalarından üçüncü bir kişi tarafından
yararlanabilmesinin önlenmesi olarak tanımlanabilir. Bu özelliklere sahip mallar özel
mallar olarak ele alınırlar ve piyasa mekanizmasının temelini oluştururlar. Salt özel mal ve
hizmetlerde tüketiciler birbirlerine rakiptirler. Birinin tükettiği bir mal ve hizmetten
diğerine sağladığı herhangi bir fayda ve maliyet söz konusu değildir. Örneğin Ahmet’in
hamburger tüketmesi Mehmet açısından bir rakiplik özelliğine sahiptir. Çünkü Ahmet’in
Hamburgeri tüketmesi, geriye kalan hamburger arzını düşüreceğinden aynı hamburger
Mehmet tarafından tüketilemeyeceğinden Mehmet açısından bir rakiplik söz konusu
olacaktır. Dışlanabilirlik özelliğine ise yukarıdaki örneğe dönülecek olursa ne Ahmet ne de
Mehmet parasını ödemeden hamburger yiyemeyecektir. Bu da bedelini ödemedikleri
hamburgerin tüketiminden Ahmet ve Mehmet’in dışlanması anlamına gelir.
Salt kamusal mal ve hizmetlerin ekonomik özellikleri açısından başlıca iki genel
özelliği ise rakipsizlik (non-rivalness) ve dışlanamazlıktır (non-excludability). Kamu malı
özelliği gösteren mallarda tüketiciler birbirine rakip değildir ve tüketicilerin hiçbirisi
tüketimden dışlanmazlar. Buna göre bir mal veya hizmet üretildikten sonra başkalarının
tüketimini kısmadan tüketilmesi olanağı vardır veya başkalarının tüketimden yoksun
bırakılması mümkün değildir. Salt toplumsal mal ve hizmetlerde hizmetin sunulduğu
belirli bir grubu oluşturan bireylerden hiçbirisinin tüketimden dışlanamayacağı ileri
sürülmektedir. Kamu sağlık önlemleri, örneğin sıtma eradikasyonu, bedelini ödeyip
ödemediğine bakılmaksızın tüm kişilere fayda sağlayacaktır. Hiç kimse bu faydadan
39
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e.; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 30; Shackley, P. and Ryan, M., a.g.e.; Uz,
M.H., a.g.e., s. 76.
40
Cullis J. and West, P.A., a.g.e.; Culyer, A.J., a.g.e., s. 26; Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 24; Normand, C.,
a.g.e., s. 1573; Rice, T., a.g.e., s. 390; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e.; Uysal, F. ve Ofluoğlu, G. , a.g.e., s. 146; van de
Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405; Yıldız, Z., Sağlık Hizmetleri Piyasasının Nitelikleri ve Kamu Ekonomisi
İçindeki Yeri. Verimlilik Dergisi. MPM Yayını, 1996/4, s. 81.
41
Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 215; Tatar, F ve Tatar, M., a.g.e., s. 35.
42
Cullis, J. and West, P.A., a.g.e., s. 33-36; Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 37-38.
43
Culyer, A., a.g.e., s. 26.
44
Rice, T., a.g.e., s. 390-391.
45
Normand, C., a.g.e., s. 1573; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e., s. 1405.
Amme İdaresi Dergisi
8
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
dışlanamayacaktır. Özellikle koruyucu sağlık hizmetleri bölünmez özellikler gösterir. Bu
bağlamda bakıldığında bu tür hizmetlerin pazarlanma olanağı olmadığı gibi tamamen
piyasaya bırakılmaları halinde eksik üretimle karşılaşılacağından toplumsal maliyetleri
yüksek olacaktır. Bu tür hizmetlerin, yarattığı toplumsal fayda ve maliyetler açısından
(kamu malı olması), serbest piyasa koşullarında üretilmesi ve tüketilmesi mümkün
olmamakta ve piyasaya müdahale edilmesi gerekmektedir.46
Kimi sağlık hizmetleri özellikle de bireysel olmayan koruyucu sağlık hizmetleri kamu
malı özelliğine sahiptir. Örneğin sanitasyon hizmetlerinden toplumdaki bireylerin bir kısmı
dışlanamaz. Kamu malı olma ve dışsallık özelliğine sahip sağlık hizmetlerinin üretilmesi
ve tüketilmesi serbest piyasa koşullarında mümkün olmamakta ve devletin müdahalesi
gerekli hale gelmektedir. Kamu malı örneği olarak, ulusal savunma, ulusal parklar, bulaşıcı
hastalıklarla mücadele, itfaiye hizmetleri vb. verilebilir.47 Geleneksel görüşe göre kamu
malları özel sektörde verimsiz bir tarzda üretilirler. Bu yüzden devlet tarafından
üretilmelidir veya hiç olmazsa devlet tarafından finanse edilmelidir. Bu konuda üç noktaya
dikkat çekilmektedir. Birincisi, özel sektör doğası gereği bu malları verimli bir şekilde
üretmeyebilir. İkincisi, kamu kesimi bu tür hizmetleri verimli bir şekilde üretebilecek
özellikleri sahiptir. Üçüncüsü ise, felsefi açıdan olaya bakılmakta ve kimi mal ve
hizmetlerin kamu sektörü bağlamında üretilmesi gerektiği görüşü ağır basmaktadır.48
Dışsallıklar ve kamu malı tartışmalarında birbirinden büyük ölçüde ayrılan iki görüş söz
konusudur. Bunun temelinde ise her sağlık hizmetinin ve hatta her koruyucu sağlık
hizmetinin bile sadece “kamu malı” veya “özel mal” çerçevesinde tanımlanmasının her
zaman mümkün olmadığı görüşü yatmaktadır. Sağlık hizmetlerinden bir kısmı tamamen
“kamu malı” olma özelliğine sahipken bazıları da bu özelliğe sahip değildir.49 Birdsall50
gibi serbest piyasa yanlısı kimi yazarlara göre, sadece tamamıyla kamu malı özelliği olan
hizmetler (örneğin sıtma savaş programı içinde bataklıkların kurutulması ve ilaçlama
çalışmaları gibi) kamu tarafından sağlanmalıdır. Bu görüşü savunanlara göre, örneğin
bağışıklama, ne tam anlamıyla bir kamu malı ne de tam anlamıyla bir özel maldır.
Dolayısıyla tam kamu malı özelliğine sahip olmayan malların finansmanı devletin
sorumluluğunda (yoksullara sağlanacak hizmetlerin finansmanı hariç) olmamalıdır.
Bireysel sağlık bakımı veya tedavi edici sağlık hizmetleri bağlamında düşünüldüğünde
devletin rolü sadece yoksulların bu hizmetleri kullanması noktasındaki finansal bariyerleri
kaldırmakla sınırlı olmalıdır.51
Tüketici Rasyonalitesi ve Tüketici Egemenliği
Rekabet piyasasında tam bilgi varsayımına dayalı olarak tüketiciler neyin tüketilip neyin
tüketilmeyeceği konusunda karar verirken kendi çıkarlarını maksimize etmek için
serbestçe davranabilirler. Aynı şekilde üreticiler kanadında da tüketicilerin tercihleri
doğrultusunda serbest hareket etme özgürlüğü vardır.52 Başka bir ifadeyle üreticiler
karlarını, tüketiciler ise faydalarını maksimize etmeye çalışırlar.53 Pruitt54 teorik bağlamda
tüketicilerin tam bilgiye dayalı olarak alternatiflerin kalitesi ve fiyatı konusunda piyasada
rasyonel davrandığını belirtmektedir.
Sağlık bakımında bazı durumlarda rasyonalite işlememektedir veya mümkün
olamamaktadır. Örneğin bazı hastalar tedaviyi reddetmektedir.55 Sağlık bakımında,
46
Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36; Yıldız, Z. a.g.e., s. 81.
Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 120, 123.
48
Cullis,J. and West, P.A., a.g.e., s. 36-38; Culyer, A., a.g.e., s. 29-30, 47; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 34; Stiglitz,
J.E., a.g.e., s. 120, 123; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36; Yıldız, Z., a.g.e.,s. 80-82.
49
Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36.
50
Birdsall, N., Thoughts on Good Health and Good Government. Daedalus. Vol. 118, 1989.
51
Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 36.
52
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 23; Pruitt, S.S., a.g.e., s. 43.
53
Rice, T., a.g.e., s. 392.
54
Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44.
55
Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 32.
47
Amme İdaresi Dergisi
9
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
günümüzde elde edilebilir sağlık bilgisinin artmasına rağmen tüketiciler halen
bilgilendirilmiş seçim (informed choice) yapma ehliyetine sahip değildirler.56
Tüketici davranışı teorisinin temel yapısını oluşturan bir tez olan tüketici egemenliği
(consumer sovereignty); hiç kimsenin en iyi tüketim biçimini (miktarı, kalitesi, cinsi,
fiyatı gibi kriterler bağlamında) seçme konusunda en iyi hüküm sahibi olan ve çıkarını
maksimize edecek tüketicinin yerini tutamayacağı varsayımından hareket eder.57
Tüketici egemenliği, piyasada tüketicilerin üreticilerin davranışları üzerindeki
potansiyel gücü olarak tanımlanmaktadır. Tüketici egemenliğinden söz edebilmek için dört
şartın var olması gerekmektedir.58 Bunlar: (1) tüketici talebi, malların üretimini ve
hizmetlerin sağlanmasını belirlemeli; (2) tüketiciler ürünlerin güvenliği, kullanımı ve
kalitesi konusunda karar sahibi olabilmek için gerekli bilgiye sahip olmalı; (3) tüketiciler
en düşük maliyetle en yüksek faydayı sağlayacak mal ve hizmetleri seçmeli; (4) hem
tüketiciler hem de mal ve hizmet sunucuları serbest bir şekilde piyasaya girebilmelidirler.
Tüketici egemenliğinin kapsamı serbest piyasa koşullarında diğer piyasalara göre daha
geniştir. Acaba tüketici egemenliği fikrinin sağlık bakım alanındaki kapsamı nedir? Sağlık
bakım alanında güç dengesi piyasa başarısızlıkları nedeniyle (örneğin bilgi asimetrisi)
hizmet sunucuları lehine işlemektedir.59 Sağlık alanında tüketicinin egemen kılınmasının
önünde duran bir çok engel vardır. En büyük engel sağlık bakım alanının tipik bir piyasa
gibi işlememesidir.60
Sağlık bakım sunucuları, özellikle de doktorlar ve hastaneler, tüketicinin egemen
kılınması konusunda büyük bir engel teşkil etmektedirler. Onlar çok iyi organize
olmuşlardır, motive olmuşlardır ve onlar önemli ekonomik ve politik kaynaklara
sahiptirler.61
Tüketici egemenliği devletin piyasaya müdahalesi ve reklamdan da etkilenebilmektedir.
Devlet kimi mal ve hizmetlerin piyasasına çeşitli nedenlerden dolayı müdahale edebilir.62
Tüketiciler normal şartlar altında bir mal veya hizmeti satın alma niyetinde olmadıkları
halde bazen reklamlar tüketicileri inandırarak veya kandırarak gereksiz tüketime sevk
edebilmektedir. Bütün mal ve hizmet piyasalarında üreticiler sundukları mal ve hizmetlerin
özellikleri konusunda tüketicilere göre daha bilgili olduklarından dolayı tüketici
egemenliği mutlak değil nispi bir olgudur. Yukarıdaki nedenlerden dolayı tüketici
egemenliğinin sağlık bakımı alanındaki yeri oldukça sınırlıdır.
Rekabet ve Piyasaya Giriş Çıkış Serbestisi
Rekabet piyasasında gerek arz gerekse de talep kanadındakilerin pazara giriş çıkışları
serbesttir.63 Bundan dolayı piyasada tekelcilik önlenmiş olur. Çok sayıda meslek grubu
sağlık bakımını sunanların sağlık bakım piyasasına girişini engellemek için çeşitli kontrol
mekanizmaları geliştirmiştir. Bu kontrol mekanizmalarından bazıları, mesleğin icrasına
ilişkin standartların korunması ve mesleki yeterlikle ilgili belirsizliği azaltmak, yeni imkan
ve olanakların ve/veya hizmetlerin kurulmasını kontrol etmek, ilaçların ve eczanelerin
ruhsatlandırılması ve mesleki yeterliğin aranması gibi bir çok bariyer sağlık piyasasına
serbest bir şekilde giriş çıkışı engellemektedir.64
Ölçek Ekonomisi ve Tekelcilik
Rekabet piyasasında fiyatın, miktar ve kalitenin kontrolü rekabet tarafından yapıldığından
ölçek ekonomilerini gündeme getirecek tarzda tekelci üreticilere rastlanmaz.65 Tam rekabet
56
Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44.
Shackley, P. and Ryan, M., a.g.e., s. 522.
58
O’Rourke, T.W., a.g.e., s. 161.
59
O’Rourke, T.W., a.g.e., s. 161; Shackley, P. and Ryan, M., a.g.e., s. 524.
60
O’Rourke, T.W., a.g.e., s. 162.
61
O’Rourke, T.W., a.g.e., s. 163.
62
Shackley, P. and Ryan, M., a.g.e., s. 524.
63
Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44.
64
Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 35; Stoline, A. and Weiner, J.P., a.g.e., s. 51-52.
65
Rice, T., a..g.e., s. 392.
57
Amme İdaresi Dergisi
10
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
piyasasında üreticilerin çok çeşitli ve küçük çaplı olduğu varsayılır. Bu yüzden firmaların
hiçbiri tekelci eğilimler gösterecek piyasa gücüne sahip değildir. Bu firmalar birbirleri ile
kalite ve fiyata dayalı olarak rekabet ederler. Tüketicileri çekebilmek için firmalar
mümkün olan en düşük fiyatla piyasaya girmeye çalışırlar.66
Piyasa başarısızlığının temel nedenlerinden birisi de piyasada önemli derecede tekelci
gücün varlığıdır.67 Temelde iki tür tekelci eğilim vardır. Birincisi, doğal olmayan tekelci
(unnatural monopol) eğilimler; ikincisi ise ölçek ekonomisinin varlığından kaynaklanan
doğal tekelci (natural monopol) eğilimlerdir.68 Doğal olmayan tekelci eğilimler rekabet
ortamında kaynaklar üzerinde büyük ölçüde söz sahibi olma neticesi ortaya çıkar. Doğal
tekelci eğilim ise yukarıda da belirtildiği gibi ölçek ekonomisinden (işletmenin
büyüklüğünden) kaynaklanan bir durumdur. Ölçek ekonomisi, işletmenin büyüklüğünden
dolayı ortaya çıkan ekonomiler veya tasarruflardır veya daha büyük işletmelerin daha
kolay işleyebileceklerini/faaliyet gösterebileceklerini ortaya koyan bir kavramdır. Normal
olarak, bu tür örgütlerde sabit maliyetler ürünler arasında dağıtılır ve böylece birim üretim
başına maliyet düşer.69 Ölçek ekonomilerinin tekelci oluşumlara neden olması şu şekilde
olmaktadır. Başlangıçta piyasada çok sayıda firma vardır ve bu firmalar en düşük maliyetle
ürettikleri ürünleri piyasaya sürme konusunda çok sayıda güdüye sahiptirler. Eğer bütün
firmalar bu şekilde hareket ederlerse bazı firmalar bu ortamda tutunamayacaklardır ve
piyasadan çekilmek zorunda kalacaklardır. Bu ise geriye kalan firmalar açısından daha az
maliyet ve daha fazla satış demektir. Bu durumun devam etmesi neticesinde eninde
sonunda piyasada tek bir firma kalacaktır ve piyasada tekel olacaktır.
Sağlık bakım alanında doğal tekelciliğe neden olan ve daha ziyade ölçek ekonomisinden
kaynaklanan örnekler vardır. Örnek olarak hastaneler veya ilaç firmaları verilebilir. Ölçek
ekonomisinin ve tekelci eğilimlerin varlığı serbest rekabet önünde duran bariyerlerden
sayılmaktadır.70
Devlet Müdahalesi
Daha önce de belirtildiği gibi, piyasa sinyalleri (market signals) çerçevesinde tarafların
(üreticiler ve tüketiciler) faydalarının maksimum olacağı farz edilir. Bundan dolayı tam
rekabet piyasasında devlet, taraflardan birini korumak ve/veya kollamak adına müdahalede
bulunmaz.71
Ancak sağlık bakım sistemleri, ayırıcı özelliklerinden dolayı piyasa başarısızlıklarıyla
karşılaştığından ve eşitlik kriterleri nedeniyle bazı düzeylerde devlet müdahalesine maruz
kalmaktadır.72 İdeolojilerin belirleyici olduğu müdahaleler hem finansman, hem sunum
hem de regülasyon bağlamında olabilmektedir.73
Sonuç olarak; “verimlilik ilkesi”ve “eşitlik ilkesi” çerçevesinde düşünüldüğünde
devletin sağlık hizmetleri piyasasına doğrudan sunucu olarak müdahalesi gerekmeyebilir.
Ancak devletin genel politika belirleme, regülasyon ve denetime yönelik müdahaleleri ile
yoksul kesimin sağlık ihtiyaçlarının bir bölümünün veya tamamının kamusal kaynaklardan
(örneğin vergiler gibi) finansmanının karşılanması, üzerinde anlaşılan bir asgari müdahale
paketi niteliğindedir.74
66
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 23; Pruitt, S.S., a.g.e., s. 44; Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 289.
Lloyd, P. et al., a.g.e., s. 194; Normand, C., a.g.e., s. 1572; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e.,s. 1405.
68
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 27; Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 185.
69
Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e., s. 29-30.
70
Cullis J. and West, P.A., a.g.e., s. 39; Mills, A. and Gilson, L., a.g.e., s. 35.
71
Uz, M.H., a.g.e., s. 77.
72
Cullis, J. and West, P.A., a.g.e.; Donaldson, C. and Gerard, K., a.g.e.; Normand, C., a.g.e.; Stiglitz, J.E., a.g.e., s. 287;
Roberts, J., a.g.e.; van de Ven, W. P.M.M. et al., a.g.e.
73
Creese, A., Global Trends in Health Care Reform. World Health Forum. Vol. 15, 1994, s. 320; Tatar, F. ve Tatar, M.,
a.g.e., s. 37.
74
Creese, A., a.g.e., s. 320; Tatar, F. ve Tatar, M., a.g.e., s. 37.
67
Amme İdaresi Dergisi
11
H.H.Yıldırım≈Piyasa, Sağlık Bakımı
SONUÇ
Bu makalenin temel amacının piyasa enstrümanlarının ne ölçüde sağlık hizmetleriyle
uyumlu olabileceği ve uygulanması durumunda ne tür etkiler doğurabileceği ile ilgili
tartışmaları gündeme getirmek olduğu belirtilmiştir. Bu amaçla ilk olarak arz ve talep
kanadından oluşan piyasa mekanizması incelenmiş ve daha sonra sağlıkta serbest piyasa
koşullarının işlememe nedenleri üzerinde durulmuştur.
Her ne kadar dünyayı saran piyasa yönelimli politikalar kural olarak, sağlık bakım
finansmanı ve sunumunun da arz ve talep yasasına konu olacağını belirtse de; özellikle
eşitlik prensibi çerçevesinde kamunun rolü göz ardı edilmemelidir. En iyi yol ne pür özel,
ne de kamu sektörü güdümlü sağlık bakım finansmanı ve sunumudur. En iyi yol hem
eşitlik hem de verimlilik çerçevesinde en iyi karışımı bulacak ve hayata geçirecek bir orta
yoldur. Söz konusu orta yolu bulmada, düşünen ve düşündüklerini kalemiyle üreten
beyinlere çok büyük görev düşmektedir.