Ozet Kitabi 2013 - Klinik Toksikoloji Derneği

SUNUŞ
Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ
1966/67 Eğitim döneminde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde başladığı Tıp eğitimini, Ekim 1972 tarihinde
tamamlamış, 41 yılı aşan meslek hayatının tamamına yakınını akademik ortamda geçirmiş ve bu sırada değişik idari
görevler üstlenmiştir.
Halen SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Eğitim ve İdari sorumlusu olarak çalışmaktadır
Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ, evli olup, eşi de emekli öğretim üyesidir (Psikoloji). Üç çocuk ve 4 torun sahibi olup, 3
çocuğundan ikisi Pediatri ve Genel Cerrahi Uzmanı olarak (İstanbul, Eskişehir) hizmet etmektedirler. Diğer çocuğu ise
ODTÜ- araştırma görevlisi olup sosyoloji bölümünde doktora yapmaktadır.
DEĞERLİ KATILIMCILAR,
Klinik Toksikoloji Derneği’nin 18. Kongresi Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Rektörlüğü, Kahramanmaraş İl
Sağlık Müdürlüğü ve Kahramanmaraş Tabip Odası Başkanlığı’nın katkılarıyla 23-25 Mayıs 2013 tarihleri arasında
Kahramanmaraş Saffran Otel Toplantı Salonlarında gerçekleşmektedir.
Kongremiz yeni bir format kazandırdığımız “Zehirlenmeler Kursu” ile başlayacaktır.
“Hayatımızda Yer Alan Toksik Tehlikeler”in ele alınacağı kongremizde yöreye özgü olan “Maraş Otu” tartışılacak
konular arasındadır.
Ülkemizin ve Kahramanmaraş ilimizin yer aldığı coğrafyada istenmeyen gelişmeler olmakta ve savaş tehditleriyle
karşılaşılmaktadır. Bu olaylar ve tehditlerle ilişkili olarak, kongre programında “Kimyasal Savaşta Zehirlenmeler”e
yer verilmiştir. Bu güncel konu Doğu Akdeniz Yoğun Bakım (DAYOBA) Grubunun değerli katkılarıyla ele alınacaktır.
Nadide çiçekleri, yaylaları, uğur böcekleri gibi doğal güzellikleri ve tarihi zenginlikleriyle bilinen Kahramanmaraş’ta
yapılamakta olan 18. Kongremizin katkılarınız ve katılımlarınızla her zaman ki gibi bilimsel ve sosyal yönden çok
verimli ve doyurucu geçeceğine inancım tamdır.
Saygılarımla.
Prof.Dr.Mustafa GÖNÜLLÜ
Klinik Toksikoloji Derneği Başkanı
ZEHİRLENMELER VE GELİŞTİRME KURSU
23 Mayıs 2013, Perşembe
KURS DİREKTÖRÜ
Doç.Dr.Çetin KAYMAK
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA
1970 yılında Ankara’da doğmuştur. İlköğretim ve lise eğitimini Ankara’da tamamladıktan sonra, 1988 yılında Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başlayarak 1994 yılında mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları
arasında uzman olarak görev yapmıştır. 2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji
Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve
başlamıştır. 2007 yılında Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı
klinikte görev yapmaktadır.
BAŞKANLAR
Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA
1943 yılında Bursa’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini Bursa’da tamamladı.1966 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp
Fakültesini bitirdi. 1969 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinde başladığı uzmanlık eğitimini tamamladı. 1970-1974 yılları
arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs-Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde anesteziyoloji uzmanı olarak
çalıştı. 1975 tarihinde Bursa Tıp Fakültesinde Doçent, 1981 yılında Profesör unvanını aldı. 1982 yılında Reanimasyon
Ünitesini kurdu.1996 yılında Klinik Toksikoloji Derneğini ve Uludağ Zehir Danışma Merkezini kurdu. Uludağ Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında sürdürdüğü görevinden emekli olmuştur. Evli ve iki kız
çocuk annesidir.
Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Aydın-Nazilli’de doğdu. 1984 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1993 yılında Gazi Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Anestezi Uzmanı oldu. Türk Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Board Sertifikasına sahiptir. 2007 de Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’nde “Toksikoloji” bilim
alanında doktora eğitimini tamamladı. 2006 yılında doçentliğe, 2011 yılında profesörlüğe atandı. 2013 yılında “Yoğun
Bakım Uzmanı” oldu. Halen Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde çalışmaktadır ve “Yoğun
Bakım Bilim Dalı Başkanlığı” yapmaktadır. Klinik Toksikoloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi’dir. Evli ve bir çocukludur.
Telefon: 0312 202 53 48 (iş), 0532 612 93 15 (mobil)
Elektronik posta: [email protected] ve [email protected]
“ZEHİRLENMELERDE TEMEL TEDAVİ İLKELERİ”
Kostik Zehirlenmeleri
Prof.Dr.Lale KARABIYIK, PhD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Mantar Zehirlenmeleri
Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmeleri
Doç.Dr.Çetin KAYMAK
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA
SiyanürZehirlenmeleri
Organofosfat Zehirlenmeleri
Doç.Dr. Seval İZDEŞ
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ankara’da doğdu. İlk-ortaokul-liseyi Ankara’da tamamladı. 1991 yıllında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun
oldu. 1992-1997 yılları arasında aynı Üniversitenin Anestezi Kliniğinde asistan, 1997 yılında uzman olarak çalıştı. 6 ay
Özel Yaşam Hastanesinde çalıştıktan sonra, Acil Yardım ve Travmatoloji Eğitim Hastanesinde 1998 yılında anestezi
uzmanı, 1999 yılında Başasistan, 2001 yılında Klinik Şef Yardımcısı olarak göreve başladı. Yoğun Bakım eğitimi için 2000
yılında Mayo Clinic’te bulundu. 2001-2007 yılları arasında GÜEF F.Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora yaptı. 2004
yılında Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi Kliniğine Şef Yardımcısı olarak atandı. 2008 yılında Doçent
ünvanını aldı. 2011 yılında Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına
Doçent Doktor olarak atandı. Halen Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’nde Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında öğretim üyesi olarak görevini sürdürmektedir.
Hayvan Isırık ve Sokmaları
Prof.Dr. Gürayten ÖZYURT
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA
Kurşun Zehirlenmeleri
Dr. Nüvit GÖNÜL
Alkol Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ
Afyon, 25.01.1964 doğumludur. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1987 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesinden mezun oldu. Diyarbakır Çermik ve Ergani’de mecburi hizmet yaptı. 1989-1991 atrileri arasında Manisa
Saruhanlı’da pratisyen hekimlik yaptı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dallarında uzmanlık eğitimini 1996 yılında tamamladı. Aynı kurumda 1,5 yıl öğretim görevlisi
olarak çalıştıktan sonra 1997’de Yard. Doç. unvanını aldı. 1998’de Siirt 3.Komando Tugayında Askerlik görevini yerine
getirdi ve 1999 Mayıs ayında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD Öğretim Üyeliği görevine döndü.
2005 yılında Doçentlik, 2011 yılında Profesörlük unvanını aldı. Halen aynı kurumda görev yapmaktadır.
ALKOL ZEHİRLENMELERİ
En sık etanol (etil alkol), metanol (metil alkol) ve etilen glikol (antifriz) ile zehirlenmeler görülmektedir.
ETANOL (Etil alkol)
Etanol, alkollü içecekler (bira; % 4-6, şarap; % 10-20, viski; % 40-45, rakı; % 40-45), dezenfektan amaçlı (% 70)
çözeltiler, kolonya (% 40-60) ve bazı gargaralar, tıraş losyonları, parfümler ve ilaçlar içinde bulunur.
Toksik Miktar: Yetişkinde akut alınmada öldürücü miktar 300-400 mL saf etanoldur. Kronik kullanıcıların etanole
dayanıklılıkları daha fazladır.
Toksik Etki Mekanizması: Merkezi sinir sistemi üzerine baskılayıcı etki yapar
Tablo 1. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Belirti ve bulgular
Laboratuvar incelemebulguları
Etanol (Etil Bulantı, kusma, öfori, çift görme, denge bozukluğu, baş dönmesi, Metabolik (laktik) asidoz ve
alkol)
ince motor eşgüdüm kaybı, karar verme ve değerlendirme
ketoasidoz, nonpankreatik
yetisinde bozulma, yürüme ve denge bozukluğu, letarji, solunum hiperamilazemi (tükrükteki izoamilaza
baskılanması, koma
bağlı), özellikle çocuklarda hipoglisemi
METANOL (Metil alkol)
Metanol, ispirto, kaçak üretilen kolonya, rakı ve diğer alkollü içkiler, boya çıkarıcılar, vernik, antifriz, teksir makinası ve
araba camı yıkama sıvıları içinde bulunur. Küçük miktarlarda alındığında bile zehirleyici etki yapabildiğinden tanınması
çok önemlidir.
Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar 30-200 mL (0,5 mL/kg) saf metanoldür.
Toksik Etki Mekanizması: Formik aside dönüşerek toksik etkilerini gösterir.
Tablo 2. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Metanol
Belirti ve bulgular
Laboratuvar incelemebulguları
Evre I (Alınma sonrası ilk saatler) Sarhoşluk, gastrit
Evre I (Alınma sonrası ilk saatler):
Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30 saat)
Evre III (Semptomatik dönem) Halsizlik, baş ağrısı, kusma, karın
ağrısı, görme bozuklukları (çift görme, bulanık görme, karyağdı
görünümü (tipili bir alanda yürüyormuş gibi), renk saptamada
Ozmolar açıkta artış
Evre II (Asemptomatik dönem, 3-30
saat)
Evre III (Semptomatik dönem) Yüksek
değişiklikler, görme alanında daralma, optik diskte hiperemi ya da anyon açıklı metabolik asidoz, ciddi
solukluk, venöz dolgunluk, papil ödemi, idrarda formaldehid
hipopotasemi
kokusu, karın ağrısı, kusma, ishal, konvülsiyon ve koma,
bradikardi, taşikardi, kalp yetmezliği, hipotansiyon, pankreatit,
toksik ensefalopati, polinöropati, parkinsonizm, böbrek
yetmezliği, Kussmaul solunumu
ETİLEN GLİKOL (Antifriz)
Etilen glikol, cam temizleyici çözeltiler ve antifriz içinde bulunur.
Toksik Miktar: Yetişkinde öldürücü miktar ortalama 100 mL (1,4 mL/kg) dir.
Toksik Etki Mekanizması:, asitik metabolitlerine dönüşerek toksik etkilerini gösterir.
Tablo 3. Akut Zehirlenmelere Bağlı Belirti ve Bulgular
Belirti ve bulgular
Laboratuvar incelemebulguları
EtilenGlikol Evre I (0,5-12 saat): Bulantı, kusma, etanol zehirlenmesinde
İdrarda kalsiyum oksalat kristalleri,
(antifriz)
olduğu gibi geçici sarhoşluk ve öfori, merkezi sinir sistemi
hipokalsemi, yüksek anyon açıklı
baskılanması, koma, hipotoni, hiporefleksi, konvülziyon
metabolik asidoz
Evre II (12-24 saat): Taşikardi, takipne, hipertansiyon,
hiperventilasyon, hipoksi, konjestif kalp yetmezliği, akut solunum
sıkıntısı sendromu (ARDS)
Evre III (24-72 saat): Oligüri, hematüri, proteinüri, böbrek
yetmezliği ve anüri
Tanı
Ayrıntılı bir öykü ve özenli bir fizik muayene sonucunda belirti ve bulguların saptanmasıyla konur.
Ayırıcı Tanı
Zehirlenme kuşkusu olan hastada alkol bağımlılığı ile birlikte kolonya ya da ispirto içme öyküsü varsa metanol ile
zehirlenme olasılığı düşünülmelidir. Alkollerle zehirlenme düşünülen hastalarda aşağıdaki durumlar gözönüne
alınmalıdır:
•
•Bağımlılık yapıcı madde alınması
•
•Bilinç kaybına neden olan diğer ilaçlarla ya da toksinlerle zehirlenme
•
•Hiperglisemi koması
•
•Hipoglisemiye neden olan durumlar
•
•Pankreatit
•
•İnme, subaraknoid kanama
Tedavi
Acil ve Destekleyici Tedavi
Havayolu, solunum, dolaşım durumu değerlendirilerek gerekliyse TYD ve İYD uygulanır.
Koma, konvülsiyon ve hipoglisemi tedavi edilir. Kronik alkolizm ya da malnütrisyon varsa, Wernicke ensefalopatisini
önlemek amacıyla 100 mg tiamin ven içine verilir.
Bu uygulama sırasında anafilaktik şok gelişebileceği unutulmamalıdır.
Metanol ve etilen glikol zehirlenmesinde metabolik asidoz (pH <7,20) varsa; 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat İV bolus
olarak verilir ve uygulama kan pH’sı 7,4-7,5 düzeyine yükselinceye dek yinelenir.
Özgül Antidot ve İlaç
Etanol: Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaza afinitesinin metanol ve etilen glikolden fazla
olması nedeniyle metanolün formaldehid ve formik asit gibi toksik metabolitlerine dönüşümünü engelleyerek etki
eder. Ağızdan ya da ven içine uygulanır. Etanolle tedavi sırasında hastaların merkezi sinir sistemi baskılanması ve
hipoglisemi yönünden izlenmesi gerekir.
Tablo 4. Kronik Alkol Kullanımı Öyküsü Olanlarda, Olmayanlarda ve DiyalizSırasında Etanolün Farklı Derişimleri İçin
Antidot Dozları
Fomepizol (Antizol®, 1 g/mL , 1 ve 5 mL vial): Metanol ve etilen glikolün antidotudur. Alkol dehidrogenaz enziminin
özgül inhibitörüdür.
Yükleme dozu: Ven içine 100 mL % 0,9’luk sodyum klorür ya da % 5 dekstroz içinde, 15 mg/kg 30 dakikada uygulanır.
İdame dozu: Ven içine 10 mg/kg 12 saat arayla toplam 4 kez, ardından 15 mg/kg 12 saatte bir, 30 dakikalık
infüzyonlarla verilir. Fomepizol, hastanın asidozu ve genel durumu düzelinceye ya da ölçülebiliyorsa metanol düzeyi 20
mg/dL’nin altına düşene dek sürdürülür.
Fomepizolün etanole göre etkisinin daha özgül ve yan etkilerinin daha az olduğu belirtilmesine karşın, klinik açıdan
üstünlüğünü kanıtlayan kontrollü araştırmalar bulunmamaktadır.
Lökovorin kalsiyum (15 mg’lık tablet, 5 mg/mL, 7,5 mg/mL, 10 mg/mL folinikasit içeren ampul ve flakonlar): Folik
asidin etkin biçimidir. Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde yardımcı ilaçtır. Yetişkinde 50 mg, çocukta 1 mg/kg
(en çok 70 mg) ven içine 4 saatte bir 6 kez uygulanır. Daha sonra, aynı dozda, ağızdan 4-6 saat ara ile, hastanın belirti
ve bulguları gerileyinceye kadar 2 gün boyunca verilir.
Piridoksin: Etilen glikolün toksik olmayan metabolitlerine yıkılmasını kolaylaştırmak için sıvı desteği ile birlikte 50 mg
piridoksin ven ya da kas içine 6 saatte bir, belirtiler düzelinceye kadar verilir.
Arındırma
Alkollerle zehirlenmelerde hasta kusturulmaz.
Fazla miktarda alındığında 1 saat içinde mide yıkanabilir.
Aktif kömür alkolleri bağlamadığı için kullanılmaz.
Metanolün göze bulaşması durumunda, oda sıcaklığındaki su ile 15 dakika yıkanmalıdır.
Deri yolu ile bulaşma durumunda, sabun ve su ile yıkanır.
Atılmanın Artırılması
Metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkindir. Aşağıdaki durumlardan her birinde hemodiyaliz
yapılır:
•
•Destekleyici tedaviye karşın derin metabolik asidoz (pH <7,15)
•
•Böbrek yetmezliği
•
•Metanol zehirlenmesinde göz bulguları ya da merkezi sinir sistemi işlev bozukluğu
•
•Yoğun destek tedaviye karşın yaşamsal işlevlerin bozulması
•
•Ölçülebiliyorsa serum metanol ya da etilen glikol düzeylerinin ≥50 mg/dL
•
üzerinde olması.
Hemodiyaliz, metanol ya da etilen glikol düzeyleri saptanamayacak düzeye inene ya da metabolik asidoz düzelene (pH
> 7,3) dek sürdürülür.
Sevk Ölçütleri
Destek tedaviye karşın hastanın durumu düzelmiyorsa, hemodiyaliz ve yoğun bakım gereksinimi varsa, hastalar bu
birimlerin olduğu en yakın merkeze, en kısa sürede gönderilmelidir.
KAYNAK
Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Alkollerle Zehirlenmeler.
Sayfa: 165-170 (Aynen aktarılmıştır).
Parasetamol ve Salisilat Zehirlenmeleri
Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ
PARASETAMOL ZEHİRLENMESİ
Parasetamol (asetaminofen), ağrı kesici, ateş düşürücüdür. GİS’te yan etkisi olmaması, güvenilirliği ve gebelerde
kullanılabilmesi üstünlükleridir. Oral alındığında GİS’ten hızla emilir ve 30-60 dk’da pik plazma düzeyine ulaşır. Bütün
dokulara hızla dağılır. Plazma proteinlerine bağlanması zayıftır. Plazman yarı ömrü 1-4 saattir. %1-3’ü değişmeden,
%80’i ise glukuronid veya sülfat bileşikleri şeklinde idrarla atılır.
Toksik Etki Mekanizması: Parasetamol büyük oranda karaciğerde glukronik asit ya da sülfat ile konjuge edilerek
metabolize edilir. Kalan % 2-4’lük kısmı da mikrozomal enzimlerle toksik metaboliti N-asetil p-benzokinonimine
(NAPQI) çevrilir. NAPQI karaciğerdeki glutatyonla bağlanarak detoksifiye edilir ve idrarla atılır. Toksik dozda
alındığında, oluşan NAPQI miktarı glutatyonun bağlama kapasitesini aşarak karaciğer ve böbrek hasarına neden olur.
Toksik Doz:
6 yaş > çocuk ve yetişkinde bir seferde 200 mg/kg ya da 24 saat içinde toplam 10 gram, 6 yaş < çocukta ise bir seferde
> 200 mg/ kg dozda alındığında akut zehirlenmeye yol açar. 6 yaş < çocukta 72 saatten uzun süre ile 100 mg/kg’ın
üstünde, 6 yaş > çocuk ve yetişkinde 48 saatten uzun süre ile 6 g ya da 150 mg/kg’ın üstünde alındığında zehirlenmeye
neden olabilir. Alkolizm, uzun süreli açlık ve INH kullanımı gibi parasetamol toksisitesine duyarlılığın arttığı durumlarda
toksik dozu günde 4 g ya da 100 mg/kg’dır.
Tablo 3. Parasetamol Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular
Zehirlenme Evreleri
Belirti ve Bulgular
1. Evre (ilk -24 saat)
Hastada belirti olmayabilir, İştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik, Transaminazlarda yükselme
2. Evre (25-72 saat)
İştahsızlık, bulantı, kusma, Karın sağ üst kadranında ağrı, Transaminazlarda yükselme, Bilirubin
düzeyinde artma, Protrombin zamanında uzama, Böbrek işlevlerinde bozulma
3. Evre (73-96 saat)
Fulminan karaciğer yetmezliği (sarılık, pıhtılaşma bozukluğu, hepatik ensefalopati), Çoklu
organ yetmezliğine bağlı ölüm
Tanı:
Öykü ve yapılabiliyorsa serum parasetamol düzeyi ile konur.
Özgül Yöntemler:
Alındıktan en az 4 saat sonra ölçülen serum parasetamol düzeyi ile, karaciğer hasarı riski öngörülebilir. Serum düzeyi
>200 μg/mL ise bu risk yüksektir. Kronik zehirlenmelerde ve alımından 24 saatten daha uzun süre geçmişse
değerlendirme yapılamaz.
Diğer Laboratuvar İncelemeleri
Alınmasını izleyen 24-48 saat içinde transaminaz (ALT ve AST) düzeylerinin 1000 IU/L’yi aşması karaciğer hasarını
gösterir, ayrıca protombin zamanı uzar, serum bilirubin ve kreatinin düzeyleri yükselir.
Şekil 1. Parasetamol serum düzeyinin zamana bağlı değişimini gösteren eğrinin karaciğer hasarı ile ilişkisi (RumackMatthew nomogramı)
Tedavi
Acil ve Destekleyici Tedavi: Gerekiyorsa TYD ve İYD uygulanır. Protrombin zamanı uzamasına bağlı kanama varsa K 1
vitamini verilir
Özgül Antidot ve İlaçlar: N-asetilsistein (NAS): NAS karaciğerde eksilmiş glutatyon havuzunu tamamlayarak karaciğeri
korur, oral ya da IV uygulanır. Toksik dozda parasetamol alan ve/veya Rumack-Matthew nomogramına göre olası
hepatotoksisite riski olan hastalara NAS verilmelidir. Parasetamol alındıktan sonra ilk 8-10 saat içinde verilmeye
başlanırsa etkinliği en yüksektir. Bununla birlikte, parasetamol aldıktan 24 saat ya da daha daha fazla süre geçtikten
sonra başvuran hastalara; ölçülebilen kan parasetamol düzeyi ya da biyokimyasal testlerlerle kanıtlanan
hepatoktoksisite varsa NAS verilmelidir. Hasta ağız yoluyla NAS verildikten sonraki 1 saat içinde kusmuşsa doz
yinelenmelidir. Kusmayı önlemek için IV metoklopramid ya da ondansetron verilir, kusma sürüyorsa NAS nazogastrik
tüp yardımıyla verilir. İlk 8-10 saat içinde verilmeye başlanırsa etkinliği en yüksektir.
Tablo 4. Parasetamol zehirlenmesinde NAS uygulama protokolleri
Arındırma: Ağız yoluyla toksik dozda alındıktan sonraki 1 saat içinde mide yıkanır ve aktif kömür verilir. Geç gelen
olgularda hemodiyaliz ve hemoperfüzyonun parasetamol ve metabolitlerinin atılmasında yararı yoktur. Oligürik böbrek
yetmezliği, tedaviye dirençli asidoz ya da sıvı elektrolit dengesizliği varsa hemodiyaliz yapılır.
Sevk Ölçütleri: NAS yoksa, kronik alkol kullanımı öyküsü ve karaciğer hastalığı varsa hastalar donanımlı bir sağlık
kuruluşuna gönderilir.
KAYNAK
Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Parasetamol Zehirlenmesi.
Sayfa: 69-73 (Aynen aktarılmıştır)
SALİSİLAT ZEHİRLENMELERİ
Salisilatlar analjezik, antiinflamatuar,antipiretik ve antiagregan etkilerinden dolayı çok yaygın kullanılanılır.
Siklooksijenaz enzim inhibisyonu ile prostaglandin sentezini engelleyerek etkilerini gösterir. En sık kullanılan türevi
asetilsalisilik asit (ASA). Tüm salisilat türevleri bir seferde yüksek dozda alındığında akut, uzun süreli yüksek dozda
kullanıldığında kronik zehirlenmeye neden olur. Aşırı dozajında birçok organ ve sistemin etkilenmesi ile karmaşık
yaşamı tehdit eden ve acil agresif tedavi gerektiren ciddi bir tablo ortaya çıkar.
Farmakokinetik:
Salisilatın serbest kısmı aktiftir ve %90’ı albumine bağlanır. Terapötik dozlarda karaciğerde inaktif metabolitlerine
(salisilürik asit (%75), salisil glukronid ve gentisik asit) dönüştürülür. Yarı ömrü terapötik dozda 2-3 saat, kronik
kullanımda 6-12 saat, doz aşımında ise 20-40 saat kadardır. Kronik kullanımda dokuların doygunluğu nedeniyle günlük
doza küçük bir ilave ile zehirlenme oluşabilir.
Toksik Doz:
Kısa süre içinde 150-300 mg/kg alındığında hafif ya da orta, 300 mg/kg’dan çok alındığında ciddi zehirlenmeye neden
olur. Kronik zehirlenme 100 mg/kg/gün’den yüksek salisilat 2 günden uzun süreyle alındığında ortaya çıkar.
Toksik Etki Mekanizması
Belirti ve bulgular; GİS iritasyonu, Solunum merkezinin uyarılması, Metabolizma hızının artması, Karbonhidrat ve yağ
metabolizması ve hemostazın bozulması sonucu ortaya çıkar. Zehirlenmenin erken döneminde solunum merkezinin
direk uyarılması ile solunumsal alkaloz gelişir. Kemoreseptör trigerzon uyarılması ve GİS’e direk etkileri bulantıkusma’ya yol açar.GİS, deri ve insensibl sıvı kayıpları sonucu dehidratasyon gelişir. Ayrıca HCO3 atılımıyla oluşan
+
osmotik diürez dehidratasyona katkıda bulunur. Na ve K
+
iyonlarının HCO3 ile birlikte böbrekten atılımı ile serum
düzeyleri düşer. Fonksiyonel bir hipokalsemi alkaloza eşlik ederek kardiyak aritmilere ve tetaniye neden olabilir.
ASA hücrede mitokondrial oksidatif fosforilasyonu engelleyerek TCA (Krebs) döngüsü enzimlerini ve aminoasit
metabolizmasını inhibe eder. Glukoneogenez, glikoliz ve lipid metabolizmasını ise zehirlenmenin orta evresinde
stimüle eder. Bu etkiler glukoz, lipid ve O2 kullanımını artırır. Aminoasit, CO2, glukoz, ketoasit, laktik ve pirüvik asit
üretimi artar. Bu dönemde organik asitlerin renal atılımı ile asidüri görülebilir.
Zehirlenmenin geç evresindesalisilat düzeyleri yüksekse progresif dehidratasyona, artan organik asit düzeyleri ile ATN
ve ABY’ne kapiller geçirgenlik artışı ile pulmoner ve serebral ödeme neden olur. Hipoksi SSS, KVS ve sol sist.
Depresyonuna neden olur. Org asitlerin atılamamsı hem met hem sol asidoza neden olur. Kapiller frajilite, trombosit
adezyonu azalması, trombositopeni, karaciğer disfonksiyonu öz ellikle kronik zehirlenmede kanamalara yol açar.
Zehirlenme akut ya da kronik olsun belirti ve bulgulara göre; Hafif, Orta veya Şiddetli olarak sınıflandırılır.
Hafif Zehirlenmeler:
Alkalemi (pH>7,4) ve asidüri (pH<6) ile tanımlanır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 3-8 saatte ortaya çıkar.
Bu dönemde; Bulantı, kusma, Karın ağrısı, Baş ağrısı, baş dönmesi, Kulak çınlaması, Hiperpne, Ataksi, letarji ve
ajitasyon görülebilir. Arter kan gazı hafif bir solunumsal alkalozu gösterir. Kompensatuar renal HCO 3 atılımı serum
HCO3 düzeyini düşürür. Serum glikoz, K+ ve Na+ değerleri ↓, normal ya da ↑ olabilir. Elektrolit kaybı, dehidratasyon,
hemokonsantrasyon, BUN, kreatinin artışı, İdrar dansite artışı görülebilir.
Orta derece Zehirlenmeler:
Serum pH~7,4 ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (150-300 mg/kg) 12-24 saatte ortaya çıkar. Kan
gazında kombine solunumsal ve metabolik asidoz vardır. GİS ve nörolojik semptomlar ön plandadır. Ajitasyon, bilinç
bulanıklığı, dizartri, dezoryantasyon halüsinasyonlar, Ateş, Asteriksis, sağırlık, solukluk, Taşikardi, taşipne, ortostatik
hipotansiyon görülebilir. Lökositoz, trombositopeni, Hipo-, hiperglisemi, Hipo-, hipernatremi, Hipokalemi, BUN,
kreatinin artışı, İdrarda keton artışı görülebilir.
Şiddetli Zehirlenmeler:
Asidemi (pH<7,4) ve asidüri (pH<6) vardır. ASA’nın akut doz aşımında (>300 mg/kg) 24 saat sonra ortaya çıkar. AKG’da
yetersiz solunumsal kompanzasyonlu metabolik asidoz vardır. Dehidratasyon şiddetli olabilir. Hipotansiyon, taşikardi,
aritmi, KKY, Oligüri, Hipo-, hipertermi, Papil ödemi, Koma görülebilir. Rabdomiyoliz ve MOF gelişebilir. Lab. orta derece
zehirlenmeye benzer ancak çok daha ciddidir. Hipoglisemi daha sıktır. P/A grafide akciğer ödemi görülebilir. BT’de
beyin ödemi, hemoraji, EKG’de elektrolit anomalileri ve son dönemde asistoli görülebilir
Salisilat zehirlenmelerinde olası komplikasyonlar:
GİS kanaması, PT uzaması, Hepatik toksisite, Miyokardial depresyon, Akciğer ödemi, Aseptik menenjit,
Hipofosfolipazemi, Pankreatit, SIADH, MOF, Proteinüri şeklinde görülebilir. Genel mortalite <%1,şiddetli
zehirlenmelerde %15 civarındadır.
Tablo 1. Salisilat Zehirlenmesinde Toksik Etki Mekanizması ve Klinik Yansıması
Mekanizma
Klinik yansıma
Solunum merkezinin uyarılması
Solunumsal alkaloz
Böbrekten bikarbonat atılmasında artış
Fark edilmeyen sıvı kaybında artış
Oksidatif fosforilasyon zincirinde bozulma
Metabolik asidoz
Isı üretimi ve sıvı kaybında artış
Hipoglisemi
TCA (Krebs) döngüsünün baskılanması
Metabolik asidoz
Amino asit metabolizmasının baskılanması
Metabolik asidoz
Glikoneogenezin artması
Hiperglisemi
Yağ metabolizmasının artması
Metabolik asidoz
Akciğerde kapiller geçirgenliğinin artması
Akciğer ödemi
Trombosit işlevlerinde bozulma
Protrombin zamanında uzama
Tablo 2. Akut Salisilat Zehirlenmesinde Belirti ve Bulgular
Zehirlenmenin derecesi
Belirti ve bulgular
Hafif /orta (150-300 mg/kg)
Hipertermi, kulak çınlaması, sağırlık, bulantı, kusma, dehidratasyon, takipne,
letarji ile birlikte şiddetli hiperpne, uyarılabilirlikte artma, solunumsal alkaloz,
metabolik asidoz, konvülsiyon ve koma
Ciddi (300 mg/kg’ın üzerinde)
Şiddetli hiperpne, konvülsiyon, koma, ensefalopati, beyin ödemi, ritim bozukluğu,
akciğer ödemi, asidoz, pıhtılaşma bozukluğu, kan basıncında düşme
Kronik salisilat zehirlenmesinde (salisilizm) bulantı, kusma, kulak çınlaması, dalgınlık, takipne, hipertermi,
dehidratasyon, akciğer ve beyin ödemi, akut böbrek yetmezliği gibi özgül olmayan belirti ve bulgular görülür. Bu
nedenle tanı koymak zordur.
Tanı
Aşırı dozda ilaç alma öyküsüne eşlik eden tipik belirti ve bulgularla konur. Yüksek dozda ilaç alma öyküsü yoksa,
nörolojik belirti ve bulgularla birlikte kan gazları ölçümünde karma asit baz dengesi bozukluğu (solunumsal alkaloz,
metabolik asidoz) salisilat zehirlenmesini düşündürür. FM’de vital bulgular (ısı, SS, TA,Nb sürekli değerlendirilir),
kardiopulmoner ve nörolojik fonksiyonlara odaklanılmalıdır. Göz bakısında papil ödemi görülebilir
Temel Laboratuar; Arter kan gazı, Kan glukozu, Elektrolitler, BUN, Kreatinin, İdrar bakısıdır.
Orta ve şiddetli zehirlenmelerde; Serum Mg, Ca ve ketonlar, KCFT, hemogram,PT,PTT, EKG, Akciğer grafisi
istenmelidir.
Özgül Yöntemler: Olanak varsa serum salisilat düzeyi ölçülür. Akut olarak alındığında serum salisilat düzeyinin 90-100
mg/dL ’den yüksek olması ciddi zehirlenmeyi gösterir. Enterik kaplı tabletlerin alınması ya da yutulan tabletlerin
sindirim kanalında kitle oluşturması ilacın emilimini geciktirebilir. Bu durumda serum salisilat düzeyi birkaç saat
aralıklarla ölçülmelidir. Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dL’nin üzerinde ise metabolik asidoz ve bilinç
değişiklikleri ortaya çıkabilir.
Diğer Laboratuvar İncelemeleri: Olanak varsa sıvı elektrolit dengesizliğinin saptanması için serum sodyum, potasyum,
klor, kalsiyum düzeyleri, asit baz denge bozukluklarının saptanması için kan gazları ölçülür. Çocuklar ve alkoliklerde
hipoglisemi görülür. Ciddi zehirlenmede karaciğer ve böbrek işlev testleri (ALT, AST, BUN, kreatinin) ölçülmelidir.
Akciğer ödemi akciğer grafisi ile tanınır. İdrar alkalileştiriliyorsa idrar pH’sı ölçülür.
Tedavi
Zehirlenmenin şiddetine göre planlanmalıdır. Antidotu olmadığı için tedavide hedef; emilimi sınırlamak,
dehidratasyonu düzeltmek, metabolik anomalileri dengelemek ve eliminasyonu artırmaktır.
Acil ve Destekleyici Tedavi:
•
Gerekliyse temel ve ileri yaşam desteği uygulanır.
•
Enterik kaplı olmayan ASA tabletlerinin oral yüksek dozda alınmasıyla zehirlenme belirtilerinin başlaması 12
saate dek (12 saat gözlenir), enterik kaplı olanlarda 24 saate dek (24saat gözlenir) gecikebilir.
•
Metabolik asidoz (kan pH< 7,25) varsa sodyum bikarbonat (%8,4’lük 1 mEq/mL çözeltisinden 1-1,5 mEq/kg) ilk
verilecek sıvıya eklenmelidir.
•
Dehidratasyon şiddeti genellikle tahminlerin üzerindedir ve varsa 10-20 mL/kg/saat hızında % 0,9’luk NaCl 1-2
mL/kg/saat idrar çıkışı gözleninceye dek uygulanır.
•
(%5 Dx, %5 Dx+%0,045 NaCl)
•
Hipoglisemi varsa yetişkinde % 30’luk Dx 80 mL, % 50’lik Dx 50 mL, çocuklara % 10’luk Dx 2,5-5 mL/kg ya da %
20’lik Dx 2-4 mL/kg verilir.
•
Aşırı sıvı yüklenmesi akciğer ödemine yol açar !!!
•
SVB izlenebilirse sıvı durumu, hipotansiyon, ac ödemi KKY açısından yol gösterir.
Non kardiyak akciğer ödemi varsa MV ve PEEP gerekebilir. Beyin ödemine beğlı KİBA başın elevasyonu,
hiperventilasyon, mannitol gerektirebilir.
Konvülsiyonlarda; Glukozlu solusyonlar, Benzodiazepinler (ilk seçenek; erişkinde IV diazepam 5-10 mg, çocukta 0,1-0,3
mg/kg veya midazolam 0,1-0,2 mg/kg), Fenitoin ve barbitüratlar uygulanır. Hipertermi varsa soğuk uygulanır.
+
Elektrolit anomalileri düzeltilmelidir. Serum K
+
ve kreatinin düzeylerine bakılarak K verilmelidir.
İdrarın
alkalileştirilmesi sırasında hipopotasemi riski artar. Ciddi hipokalemide yetişkine 10 mEq/saat (en fazla 40 mEq/L, 24
saatte 200 mEq) infüzyonla verilmelidir.
Çocuklarda 30 mEq/L aşılmamalıdır.
Anürik hastalara potasyum
verilmemelidir. Tetani varsa Ca-klorid veya Ca-glukonat gerekebilir.
ASA trombosit agregasyonu ve karaciğerde sentezlenen F7-9-10’u inhibe ederek koagülopatiye neden olur (etki 1 hf
sürer). PT, PTT uzamış ise K vitamini verilir. Aktif kanama varsa TDP ve trombosit süspansiyonu gerekebilir.
Özgül antidot ve ilaçyoktur.
Arındırma:
•
Hasta kusturulmaz. İlaç toksik dozda alınmışsa ve/veya zehirlenme bulguları varsa zehirlenmeyi izleyen 1 saat
içinde mide yıkanır, aktif kömür uygulanır.
•
Spontan kusma olsa bile dekontaminasyon yararlıdır.
•
Alkali barsak ortamında kömür-salisilat kompleksi birbirinden ayrılmaması için sık aralarla aktif kömür
uygulanması yararlı olabilir.
•
Atılmanın Artırılması: Kc enzim satürasyonu olduğundan atılım böbrek ile olur.
•
İdrarın alkalileştirilmesi: Tek başına diürezden daha etkilidir ve hızlı düzelme sağlar. Ayrıca ASA’nın pasif
reabs.nunu azaltarak atılımını artırır. Yetişkinde % 8,4’lük Na-bikarbonat çözeltisinden 225 mL (10 mL’lik 23
+
ampul), çocukta ise 25 mL bir saatte verilir. İdrar pH’ı, kan K düzeyi, kan pH’sı, serum salisilat düzeyi ve
santral venöz basınç saatte bir kontrol edilir. Na-bikarbonat idrar pH’sı 7,5-8,5 arasında kalacak, kan pH’sı
7,4’ü geçmeyecek biçimde verilir.
Hemodiyaliz: Aşağıdaki durumlardan herbirinde hemodiyaliz yapılmalıdır:
•
Akut zehirlenmede serum salisilat düzeyi 100 mg/dL’nin üzerindeyse,
•
Kronik zehirlenmede serum salisilat düzeyi 60 mg/dL’nin üzerinde ve bilinç değişiklikleri, asidoz
varsa,
•
•
Tedaviye dirençli asidoz varsa,
•
Böbrek yetmezliği varsa,
•
Konjestif kalp yetmezliği varsa,
•
Akut akciğer yetmezliği varsa,
•
Tedaviye dirençli merkezi sinir sistemi bozuklukları varsa.
Sevk Ölçütleri: Serum salisilat düzeyi ve AKG’nın ölçülemediği ciddi salisilat zehirlenmesinde, hemodiyaliz
gerekliyse hasta donanımlı bir sağlık kuruluşuna gönderilir.
KAYNAK
Sağlık Bakanlığı Birinci Basamağa Yönelik Zehirlenmeler Tanı Ve Tedavi Rehberleri 2007. Salisilat Zehirlenmesi. Sayfa:
75-78.
Serin S, Erbay H, Gönüllü M. Salisilat Zehirlenmelerinde Yoğun bakım, PA.Ü.T.F. Dergisi, 3, 92-95, 1997.
ŞİİR DİNLETİSİ
Kuvayi Milliye Destanı
Prof.Dr.Hamit HANCI
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Adli Tıp Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, ANKARA
PROF.DR. GÜRAYTEN ÖZYURT OTURUMU
24 Mayıs 2013, Cuma
Oturum Başkanları
Prof.Dr.Ülkü AYPAR
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, ANKARA
1946’da Konya’da doğdu. Orta öğrenimini Ankara’da tamamladı. 1971’de Ankara Üniversite Tıp Fakültesi’nden mezun
oldu ve aynı yıl Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda Araştırma
Görevlisi oldu. 1974 yılında Uzman olarak yine aynı yıl öğretim görevlisi kadrosuna atandı. 1979’da doçent, 1987’de de
Profesör unvanını aldı. Dr. Aypar 1987’den bu yana Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı
Başkanı ve Ameliyathaneler Sorumlusu görevlerini sürdürmektedir. Nöroanestezi ile ilgilenen Prof.Dr.Ülkü Aypar’ın 3
kitabı ve 100’u aşkın ulusal ve uluslararası yayını bulunmaktadır. Dr. Aypar, daha önceki yıllarda yönetim kurulu üyeliği
ve 2. başkanlık görevlerini üstlendiği Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Başkanlığı görevini de yürütmüştür.
Prof.Dr. Ali GÜNERLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji AD Öğretim Üyesi, İZMİR
Menemen’de 13.01.1946 tarihinde doğdu. İlk ve orta öğrenimini İzmir’de tamamladı. 1970’de Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nden mezun oldu. 1972-1973 yıllarında Gördes- Manisa Hükümet Tabipliği, 1973-1976 yıllarında ÇivrilDenizli Verem Savaş Dispanseri Başhekimliği görevlerinde bulundu. Almanya’da1977 yılında başladığı Anesteziyoloji ve
Reanimasyon ihtisasını 1983 yılında tamamladı. 1985’te Dokuz Eylül Üniversitesi Anesteziyoloji AD’da uzman olarak
göreve başladı. 1987’de Yard. Doç, 1989’da Doçent, 1995’te de Profesör oldu. 2013 yılı Ocak ayında emekli olmuştur.
Maraş Otu
Prof.Dr.Semra ŞARDAŞ
Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı, İstanbul
Toksikoloji alanında 1982’de doktor, 1986’da doçent ve 1993’de profesör unvanlarını almıştır. Gazi Üniversitesi
Eczacılık Fakültesinde Toksikoloji AD Başkanlığı yapmıştır.2006 yılında Marmara Üniversitesine geçmiştir.
British Council ve TÜBİTAK desteği ile 1987-1988 yıllarında İngiltere' de ilaç metabolizması üzerine, 1990-1995
yıllarının çeşitli dönemlerinde ise Farmakogenetik ve DNA hasarı alanında araştırmalar yapmıştır.
Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğünde Merkezi Etik kurul (2000-2010) ve İlaç ruhsatlandırma (1986-1990)
birimlerinin, Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü, Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu bilimsel danışma
komisyonlarında görev almıştır. Halen Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Risk Değerlendirme Şube Müdürlüğü’nün
bilimsel komisyon başkanlığını ve Farmakoloji -Teknoloji bilimsel komisyonu üyeliği görevlerini sürdürmektedir.
Marmara Üniversitesi Farmakogenetik ve İlaç Güvenliği birimini kurmuştur.
Prof. Şardaş 2009 yılında Ulusal Farmakovijilans Kongresini, 2011 yılında ise Uluslararası İlaç Güvenliliği Kongresini
gerçekleştirmiştir. Halen Farmakovijilans Derneği İstanbul şubesi başkanıdır ve Türk Toksikoloji Derneği’nin kurucu
üyelerindendir. Merkezi İtalya’da bulunan Uluslararası CollegiumRamazzini Akademisi üyesidir ve halk sağlığına yönelik
yaptığı uluslararası araştırmalar nedeniyle aynı kuruluşun 2009 yılında Hizmet Ödülü”nü almıştır.
İlaç metabolizması, farmakogenetik, klinik ilaç araştırmaları, advers ilaç reaksiyonları (farmakovijilans) ve genotoksisite
alanındaaraştırmaları vardır. Prof. Şardaş 2012 yılında EuropeanRegisteredToxicologists” olarak onaylanmıştır.
Halen Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde Toksikoloji Anabilim Dalı Başkanı olarak görev yapmaktadır.
MARAŞ OTU
Maraş otu, Türkiye’nin Güney Doğu Anadolu bölgesi ile Orta Doğu ve Uzak Doğu’da çeşitli ülkelerde kullanılan
dumansız tütün çeşididir. Maraş otu kullanımının sigara kullanımına kıyasla DNA hasarına yol açma potansiyeli, alkali
comet analizi ile araştırılmıştır. Genetik toksikoloji alanında insan biyoizleme çalışmalarında önemli ve güvenilir bir
yöntem olan alkali comet tekniği ile maraş otu kullanan bireylerin periferal lenfositlerinde toplam comet skor (TCS)
frekansları, sigara kullanan ve kullanmayan bireylerle karşılaştırılmıştır. Maraş otu kullananlarda periferal lenfositlerin
ortalama TCS frekansının 14.4±10.04 olduğu bulunurken, bu değer sigara kullananlarda 8.26±5.38 (p<0.05) ve sigara
kullanmayanlarda ise 5.94±3.87 (p<0.001) olarak belirlenmiştir. Bununla birlikte, günlük maraş otu kullanım miktarının
ve süresinin comet frekansını etkilemediği bulunmuştur. Maraş otu kullanıcıları arasında yaygın olan yanlış inanışın
aksine bu çalışma ile dumansız tütün kullanımının sigara kullanımına göre DNA hasar etkisinin daha yüksek olduğu
gösterilmiştir. Sonuç olarak, maraş otu kullanım alışkanlığının sigara kullanımına nazaran daha güvenli veya eşit
derecede zararlı olmadığı göz önünde tutulmalıdır.
Sütçü İmam Kimdir?
Dr. Gökhan GÖKŞEN
Kahramanmaraş İl Sağlık Müdür Yardımcısı
PANEL 1. HAYATIMIZDAKİ TOKSİK TEHLİKELER
Oturum Başkanları
Prof.Dr. Saadet ÖZGEN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi, Ankara
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1972 yılında mezun oldu. İhtisasını 1977 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde tamamladı. Çalışmalarında özellikle ağrı ve rejyonel anestezi konuları ile ilgilenmektedir.
Prof. Dr. Ömer Lütfi ERHAN
Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Başkanı, Elazığ
1950 yılında Sakarya-Karasu’da doğdu. İlk ve Ortaokulu Karasu’da, Liseyi İstanbul Vefa Lisesi’nde 1968 yılında
tamamladı. 1974 yılında İstanbul Üniv. Cerrahpaşa Tıp Fakültesinden mezun oldu. Askerlik hizmeti sonrası bir süre
pratisyen hekim olarak çalıştı. 1978-1981 tarihleri arasında SSK Ankara Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
kliniğinde uzmanlık eğitimi gördü. SSK Samsun Hastanesinde uzman olarak görev yaparken, 1987 yılında Fırat Üniv. Tıp
Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalına Yardımcı Doçent olarak atandı. 1990 yılında Doçent olduu.
1994 yılında aynı hastaneye başhekim ve Tıp Fakültesi’nde Dekan yardımcısı olarak 3 yıl görev yaptı. 1996’da Profesör
oldu. 2007-2008 tarihleri arasında Tıp Fakültesi Dekanlığı yaptı. Halen Anesteziyoloji ve Reanimasyon anabilim dalı
başkanlığı görevini sürdürmektedir. 1999-2003 yıllarında Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) Fırat ve
Dicle Havzası Şubesi Başkanlığı yaptı. TARD Yönetim Kurulunda 2002-2004 yıllarında Genel Sekreter Yardımcılığı yaptı.
Evli ve 2 çocuk babasıdır.
Bitkisel İlaç Kullanımı
Prof. Dr. Leyla İYİLİKÇİ
Dokuz eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, İzmir
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinden 1988’de mezun oldu ve aynı kurumda 1991 yılında Anesteziyoloji AD’da
uzmanlık eğitimine başladı. 1994-1995 yıllarında Fransız Dışişleri Bakanlığı Bursu ile Hepatobiliyer Merkezi Karaciğer
Transplantasyonu Yoğun Bakım ve Genel Anestezi uygulamaları üzerine eğitim gördü.1996’da uzman, 1998’de öğretim
görevlisi, 2001’de Yrd Doç, 2006’de yılında Doçent ve 2011’de de Profesörünvanlarını aldı. Halen DEÜTF Anesteziyoloji
AD’da ameliyathane dışı anestezi uygulamaları sorumlusu olarak ve karaciğer transplantasyon olgularında anestezi
uygulamaları alanında çalışmaktadır.
Ayrıca, DEÜTF Palyatif Merkezi kurucu üyesi ve yönetim kurulu üyesidir. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği,
TARDEge Akdeniz Şubesi, Tabip Odası, Toksikoloji Derneği, DEÜTF Palyatif Çalışma Grubu, üyesidir.
BİTKİSEL İLAÇ KULLANIMI
İnsanoglu çok eski çağlardan beri amaçları doğrultusunda ilaç, besin maddesi, süs eşyası veya boya maddesi olarak
bitkileri geleneksel biçimiyle kullanmışlardır. Böylece bitkilerin faydalı olanlarını ayırmış ve bazılarını kültürlerine
almışlardır. Halk bitkilerin içindeki heterozoit, akoloit, antiseptik gibi etken maddeleri, bilmeden etkisini gözleyerek ve
deneme yanılma metodu ile işine yarayanları kullanmışlardır.
Türkiye herbal ilaçlarla tedavisi açısından materyali en zengin ülkelerden biridir. Son yıllarda ülkemizde de herbal
ilaçlarla tedavi yöntemleri ve bu tedaviye yönelik merkezler güncellik kazanmaktadır. Son literatürler de bitkisel
ilaçların özellikle perioperatif dönemde ortaya çıkan olumsuz etkileri nedeniyle premedikasyonda bu ilaçların
sorgulanması gerekliliğini açık olarak ortaya koymuştur.Preanestezik değerlendirmede rutin olarak hastaların aldığı
ilaçlar kaydedilirken, kullandıkları herbal ilaçlar sorgulanmamakta, anestezi uygulamalarında ve cerrahi işlem sırasında
ortaya çıkan beklenmedik komplikasyonlar anestezisti ve cerrahı zor durumda bırakabilmektedir. Perioperatif
dönemde bu hastaların kullandıkları bitkisel ürünler ile diğer ilaçlar arasındaki etkileşimlerin bilinmesi büyük önem arz
etmektedir. Dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmalarda, anestezi öncesi değerlendirmede gerek yetişkin gerekse
pediyatrik olguların, yoğun şekilde herbal ürün kullandığı görülmektedir. Pediyatrik olgularda kullanımı %16 iken,
erişkinlerde %31 oranındadır. Bu oranlar ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye değişebilmektedir.Son yapılan
çalışmalardan biride İrlanda infertilite tedavisi gören (130 olgu) olguların, %46sının düzenli olarak herbal ürün
kullandığıdır. Daha da önemlisi bu çalışmada, %38 oranındailk üç aylık periyodda herbal ürün kullanıldığıdır. En sık
kullanılan herbal ürünler Echinacea ve ginseng, sarımsaktır. British Journal of Clinical Pharmacology’nin bitkisel
ilaçlarla ilgili etkileşimleri konusunda 2012 yılında çıkan derlemede birçok herbal ürünün barbitüratlar, sedatifler, beta
blokerler, SSRIs grubu ilaçlar, antikoagülanlar vb ilaç grupları ile etkileşimleri bildirilmektedir.
Sarımsak, kan basıncı ve kolesterolü düşürmenin yanı sıra, trombosit agregasyon inhibisyonu yapan bir bitkisel
üründür. Gingko kognitif fonksiyonları arttırır, periferik perfüzyonu artırırken (impotans, maküler dejenerasyon gibi),
trombosit aktive edici faktörü inhibe eder.
St John Worts (sarı kantoron) hafif ile orta şiddetli depresyonu düzeltir. Bu bitkisel ilacın kullanımında major sorun,
birlikte kullanılan diğer ilaçların metabolizmasını önemli ölçüde değiştirme potansiyeline sahip olmasıdır. Sitokram
P450 ile ilaç metabolizmasını arttırır.
Efedra (Ma Hung) kilo kaybını desteklemek ve enerji arttırmak amacıyla kullanılmaktadır. Artmış kalp hızı ve kan
basıncı disritmi, myokard enfarktüsü, felç ile birlikte efedrin benzeri sempatik stimülasyon yapmakta olup beraberinde
monoamin oksidaz inhibitörlerini kullanmaktan kaçınmak gerekmektedir. Ephedra ayrıca volatil anestetiklerle de
(halothan, desflurane, isoflurane) etkileşebilmektedir. Meyan kökü, intestinal sistem problemlerinde yaygın olarak
kullanılan bir bitki olup, yan etkileri arasında kan basıncı artışı, aritmi, sodyum retansiyonu sayılabilir. Belirgin
hipopotesemi nedeniyle kardiyak problemlere yol açabileceği bildirilmiştir. Meydana getirdiği elektrolit
değişikliklerinin yanı sıra operasyon sırasında EKG değişiklikleri ortaya çıkabilir. Karaciğer enzimlerinden sitokrom
P4503A4’ün metabolik aktivitesine bağlı olarak birçok ilacın metabolizmasını değiştirebilir. Ayrıca trombosit
agregasyonunu inhibe etmektedir. Echinacea immün sistemi uyarır. Alerjik reaksiyonlar, hepatoksisite, immun supresif
tedavilerle etkileşim, (örneğin organ transplantasyonu) gibi yan etkiler gösterir. Tarçın, yaşlılığın getirdiği tahribatı
önlemektedir. Kan şekerini düşürür. Operasyon öncesi ne zaman kesilmesine dair bir bilgi yoktur. Yeşil çay, gerek
hücre yenileyici olmasindan dolayı gençlestirici, gerek antioksidan özelliğinden dolayı kanser önleyici ve içerdiği yoğun
vitamin, enzim ve koenzimlerden dolayı da güç deposu olarak tanınmaktadır.Kolesterol ve yağ değerlerini iyileştirerek
tansiyonu ve kan şekerini ayarlar. Böylece damar sertliğinden korur. Kılcal damarlarda vazokonstriksiyon yapar, ödem
oluşmasını önler. Diüretik özelliğinden dolayı zayıflama rejimlerinde yardımcı olur. Isırgan otu ülkemizde oldukça sık
bulunan tohum, kök veya yaprak çayı şeklinde tüketilmektedir. İdrar arttırıcı, ödem çözücü, demir eksikliğini gidermek,
anemiyi önleyici, prostat büyümesine karşı sık olarak kullanılmaktadır. Ağır kalp ve böbrek hastalıklarında diüretik
etkisi nedeniyle elektrolit değişikliklerine neden olabilir.
Sonuç olarak, premedikasyon da herbal ürünlerin sorgulanması ve sorgulayan hekimin bitkisel ürünlerin anestetik
ilaçlarla etkileşimlerini bilmesi gerekmektedir. Bugün bazı anestezi kılavuzlarında premedikasyon bölümlerinde bitkisel
ilaçların yan etkileri yer almaktadır. Yaptığımız çalışmalarla, herbal ürün ve anestezik ajanlarla etkileşim ile ilgili
farkındalık sonucu, yeni düzenlenen anestezi protokollerinde hastanın kullandığı herbal ürünleri sorgulayan bir bölüm
eklenmiş, ayrıca asistan eğitim programlarında bu konuda seminerler düzenlenmiştir. Anestezi polikliniğimizde, elektif
operasyona hazırlanan olgular operasyondan önce kısa bir zaman aralığında (bir hafta veya 1 gün önce) anestezi
hekimi tarafından görülmektedir. Operasyon tarihi önceden planlanmış olan hastalarda, premedikasyonda herbal ürün
kullanımı saptanmışsa, perioperatif dönemde ortaya çıkabilecek riskler hasta ve cerraha ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.
Bu konuda anestezi dışında cerrahi bölümlerde de seminerlerin düzenlenip, herbal ürünlerin anestezi ve cerrahi
mortalite ve morbidite üzerindeki etkileri tartışılmalıdır.
KAYNAKLAR
1-
Sabar R, Kaye A.D. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part I). Anesth News2000; 26: 32–8.
2-
Sabar R. Pre-anesthetic assessment of a patient taking herbal medicines (Part II). Anesth News 2000; 26: 40–4.
3-
Kaye AD, Clarke RC, Sabar R, et al. Herbal medicines: current trends in anesthesiology practice-–a hospital survey J Clin Anesth.
2000; 468-71.
4-
Iyilikci L, Kuvaki B, Canduz B, Sarikaya HB, Kural D, Gunerli A. Preanesthetic evaluation. Importance of herbal drug usage in
anesthesia practice. Saudi Med J 2006; 27: 901-2.
5-
Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S, Wilkey S, Van Rompay M, et al. Trends in alternative medicine use in the United
States, 1990–1997. JAMA 1998; 1569–75.
6-
th
Leak JA. The potential hazards of perioperative herb and supplement use. 55 Annual Refresher Course Lectures and Basic
Science Reviews, Las Vegas-Nevada, 2004;146.
7-
Gürün SM. Herbal Medicine. XXXVIII. Ulusal ve III. Uluslararası TARD Kongre Kitabı 2004;286-89
8-
Vaabengaard P, Clausen LM. Surgery patients intake of herbal preparations and dietary supplements. Ugeskr Laeger 2003;
25;165:3320-23.
9-
Crowe S, Lyons B. Herbal medicine use by children presenting for ambulatory anesthesia and surgery. Pediatr Anesth 2004;
916–19.
10- Everett LL, Birmingham PK, Williams GD, Brenn BR, Shapiro JH. Herbal and homeopathic medication use in pediatric surgical
patients. Paediatr Anaesth. 2005;15:455-60.
11- Ernst. Herbal medicines for children. Clin Pediatr, 2003;42:193-96.
12- Gilbert GJ, Gingko biloba. Neurology 1997; 48: 1137.
13- Rowin J, S.L. Lewis. Spontaneous bilateral subdural hematomas associated with chronic Gingko biloba ingestion have also
occurred. Neurology 1996;46: 1775–6.
14- Raduege KM, Kleshinski JF, Ryckman VJ, et.al. Anesthetic considerations of the herbal, kava. J Clin Anesth 2004;16:305-11.
15- Tsen LC, Segal S, Pothier M, et al. Alternative medicine use in presurgical patients. Anesthesiology, 2000;93:148-51.
16- Chan K. Some aspects of toxic contaminants in herbal medicines. Chemosphere2003;52: 1361-71.
17- Ang-Lee KM, Moss J, Yuan JS. Herbal medicines and perioperative care, JAMA 2001;286:208-16.
18- cancer.ucsd.edu/Outreach/PublicEducation/CAMs/greentea.asp
19- www.bitkisel-tedavi.com/isirgan.htm
20- TARD Kılavuzu, Preoperatif Değerlendirme, 2004.
21- Shannon J, Saigh I El, Tadrous R, Maconu E, Loughrey J. Usage of herbal medications in patients undergoing IVF treatment in
Irish infertility treatment unit, Ir J Med Sci 179;63-65, 2010
22- Posadzki P, Watson, L, Ernst E. Herb-drug interactions: an overview of systematic reviews.Br J Clin Pharmacol, 75:3, 60318;2012.
Elektromanyetik Kirlilik
Prof.Dr.Nesrin SEYHAN
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı Kurucu Başkanı
Gazi Non-İyonizan Radyasyondan Korunma Merkezi (GNRK) Kurucu Müdürü, Ankara
ELEKTROMANYETİK KİRLİLİK
Son yıllarda artan teknolojik gelişmeler ile elektronik cihazların yaygınlaşması, yaşam alanlarında maruz kalınan
elektromanyetik kirliliği arttırmıştır. 1989 yılından bu yana; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyofizik Anabilim Dalı
laboratuarlarında statik, Oldukça Düşük Frekans (ELF- 0-300 Hz) ve cep telefonu frekanslarını da içeren Radyofrekans
(RF- 10 kHz-300 GHz) bandındaki elektromanyetik alanların biyolojik etkileri;in vivo ve in vitro yöntemlerle
araştırılmaktadır. Etrafımızdaki tüm akım taşıyan kablolar, elektrikli aletler, Yüksek Gerilim Hatları (YGH), TV ve
bilgisayarlar, TV ve radyo antenleri, mikrodalga fırınlar, mobil telefonlar, kablosuz iletişim ağları (Wi-fi), uydu antenleri
ve baz istasyonlarıile hastanelerdekiyeni doğan ünitelerindeki küvözler, yoğun bakım ve diatermi üniteleri, manyetik
rezonans görüntüleme sistemleri gibi kaynaklar elektromanyetik alan üretirler. Gazi Biyofizik Anabilim Dalı bünyesinde
Türkiye'de ilk defaelektromanyetik alanları ölçmek ve sağlık etkilerini raporlamak üzere 25 Ocak 2005 tarihli Yüksek
Öğretim Kurulu (YÖK) onayı ve 22 Temmuz 2005 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan yönetmelikleGazi Üniversitesi
Non-iyonizan Radyasyondan Korunma (GNRK, www.gnrk.gazi.edu.tr) Merkezi kurulmuştur. GNRK, Oldukça Düşük
Frekans (ELF) ve Radyo Frekans (RF) bandında evlerde ve işyerlerinde, hastanelerde, havaalanlarında, radarlar,
trafolar, alıcı-verici antenler, TV ve Radyo vericileri, Yüksek Gerilim Hatları yakınlarında, baz istasyonları, kablosuz
iletişim hatları (Wi-fi) vecep telefonları bulunan ortamlardavegünlük yaşamda kullanılan tüm elektrikli cihazlardan
kaynaklı elektromanyetik alanların ölçümü, sağlık etkilerinin raporlandırılması ve Danışmanlık hizmetleri vermektedir.
Gazi Biyofizik’te bu kaynaklardan, özellikle deCEP TELEFONU, BAZ İSTASYONU VE YÜKSEK GERİLİM HATLARINDAN
yayılan elektromanyetik alanların biyolojik etkilerine ilişkin çok sayıda araştırma yapılmış ve yayınlanmıştır. Biyofizik
Anabilim Dalı’nda son yıllarda yapılan çalışmalar dünya çapında ses getiren önemli çalışmalar arasında yer almaktadır.
Bunlardan bazıları aşagıda özetlenmiştir
Cep telefonu elektromanyetik alanlara yetişkin, hamile, yeni doğan ve bir aylık yavru deney hayvanlarının maruz
bırakılması sonucunda, yetişkin ve hamile hayvanlarda beyin ve karaciğer dokularında DNA baz modifikasyonu ve
radikal seviyesinde artış saptanmıştır. Yeni doğanlarda karaciğer dokusunda radikal artışı, bir aylık yavrularda
karaciğerde DNA baz modifikasyonu gözlenmiştir. Hamile, yetişkinler ve yeni doğanlarda yapılan histopatolojik
çalışmalarda, beyin ve göz dokusunda apoptotik hücrelerde artış saptanmıştır. Klinik olarak yapılan bir başka
araştırmada ise, cep telefonu ile 15 dakika veya 30 dakika konuşmanın saç kökü hücrelerinde tek sarmal DNA kırığına
yol açtığı saptanmıştır. Deney hayvanlarında cep telefonu maruziyetinin hipotiroidiye yol açabileceği gözlenmiştir.
Oksidatif hasar çalışmalarımızda ise RF ve ELF alanların pek çok dokuda oksidatif hasara yol açtığı, karaciğer ve meme
kanseri hücreleri üzerinde etkili olduğu saptanmıştır.Bir diğer önemli bulgumuz ise cep telefonu alanına 20 dakika
maruziyetin kan beyin bariyerinin geçirgenliğini artırdığına ilişkin bulgumuzdur. Bu bulgu Avrupalı araştırmacılarca da
defalarca doğrulanmıştır.
Radyo frekans (CEP TELEFONU) radyasyonu ve Oldukça Düşük frekanslı manyetik alanlar Uluslararası Kanser
Araştırma Ajansınca2 B sınıfı karsinojen, yani muhtemel kanser yapıcı, olarak tanımlanmıştır. RF alanların bu
sınıflamaya dâhil edilmesinin nedeni insanlarda yapılan epidemiyolojikbeyin tümörü çalışmalarıdır: 10 yıl ve daha fazla
süreli cep telefonu kullanan yetişkinlerde, beyintümörü oluşma riski kullanmayanlaragöre 1.5 katı fazla bulunmuştur.
ELF manyetik alanların - 2B sınıfına alınmasının nedeni ise yüksek gerilim hatları yakınında yaşıyançocuklardalösemisi
riskinin1.5 - 2kat artmış bulunmasıdır. RF alanlarınçocukların öğrenmelerine vekonsantrasyonlarına etkili olduğu, EEG
dalgalarını değiştirdiği, uykuya etkili olduğunu, testislere etkiyerek sperm yapısını bozduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur. ELF alanlar ise melatonin sentezini değiştirmektedir. Kadın çalışanlarla yapılan epidemiyolojik çalışmalarda
meme kanseri riskini artırdığı gözlenmiştir.
Gazi Biyofizik ve dünyada yapılan çalışmaların sonuçları göstermektedir ki; elektromanyetik alan kaynaklarının yarattığı
sağlık
etkilerinden
korunmak
için
ihtiyatlı
davranmak
gerekmektedir.
Unutulmamalıdır
ki,
kullandığımızcihazlarhayatımızınedenlikolaylaştırıyorsa, oorandasağlığımızıtehdit ediyor olabilir.
E-mail: [email protected], www.biyofizik.gazi.edu.tr, www.gnrk.gazi.edu.tr
Tekstil Ürünleri ve Oyuncaklar
Prof Dr.Yalçın DUYDU
Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Öğretim Üyesi
Biber Gazı
Prof. Dr. Lale KARABIYIK, PhD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
BİBER GAZI
Göz yaşartıcı maddeler (Lakrimatör ajanlar); olayların bastırılmasında ve kontrol altına alınmasında uygulanan
güvenlik önlemleri arasında yer alan, bireyi saf dışı bırakmaya yarayan kimyasal maddelerdir. Genellikle organik
çözücüler içerisinde bulunurlar. Püskürtülerek ya da gaz bombası şeklinde uygulandıklarında irritan özellikleri
nedeniyle göz yaşarmasına ve solunum yollarında yanmaya neden olurlar. Lakrimatör ajanlar, kimyasal silah olarak,
kitlesel olayları bastırmak için ve kişisel koruma amacıyla 1900 yılların başından günümüze kullanılmaktadır. Sivil
olaylarda ilk kez 1912 de Paris’de kullanılmışlardır. Biber gazının da içinde yer aldığı lakrimatör kimyasal maddeler:
OC: oleoresin capsaicin (biber gazı)
Nonivamid: Acı biberde bulunur
CS: o-klorobenzilidenmalononitril
Bromoaseton
CR: dibenzoksazepin
Syn-propanotiyal-S-oksit
CN: fenasetil klorür/kloroasetofenon
Ksilil bromür
CA: bromobenzil siyanür
Korneal sinirleri uyarır, gözlerde acı ve kızarıklık, göz yaşında artış, bulanık görme, fotofobi, korneal ülser, geçici körlük,
göz kapaklarında kramp, blefarospazm meydana gelir. Gözlerin açık tutulması zorlaşır. Ağız, burun ve solunum yolu
mukozasını irrite ederek, sekresyon artışı, öksürük ve solunum sıkıntısına yol açar. Yüksek dozlara maruz kalındığında
kusmaya neden olurlar. Tüm bu bulgular doza bağlı olarak meydana gelir ve uygulamadan sonra ortadan kalkar.
En toksik olanı CN dir. CS bireyi etkisizleştirmede CN den 10 kat daha etkindir, ancak sistemik toksisitesi daha zayıftır.
CR en stabil ve etkin olanı ancak sistemik toksisitesi en az olanıdır.
Biber gazı (OC: Oleoresin ofcapsicum): İlk kez ABD de 1973 yılında kullanılmıştır. 1980 li yıllarda ve sonrasında
kullanımı artmıştır.Son yıllarda ABD de ve ülkemizde biber gazı yaygın olarak kullanılmaktadır. Aktif madde capsicum
türü biberden elde edilir ve kapsaisinoidler olarak adlandırılan yağda çözünen fenolik bileşiklerden oluşur. Kapsaisin
acı biberin irritan etkisinden sorumludur. Lakrimatör ajanlar gibi, kitlesel olaylarda kontrolü sağlamak amacıyla
bireyleri saf dışı bırakmak için kullanılır. Acı biberden tamamiyle doğal yollardan elde edildiğinden, toksik etkilerinin
düşük olacağı zannedilir ve yaygın olarak kullanılır. Doza bağlı olarak, göz, deri ve bronşlarda irritan etkilidir. Etki
mekanizması: Enzimlerin sülfhidril gruplarıyla etkileşmesi şeklinde açıklanmaktadır. Göz, ağız ve burundaki duyu
sinirlerini etkiler.
Biber gazının akut toksik etkileri: İnhalasyonuyla solunum yolunda ani inflamasyon meydana gelir. Kapsaisinin akut
etkileri daha çok solunum sistemi üzerinedir; bronkospazm, pulmoner ödem ve geçici apne görülür. Ayrıca hipertansif
kriz ve hipotermiye de yol açabilir.
Sprey formuna maruz kalındığında, gözlerde ani ve aşırı yaşarma, kızarıklık, şiddetli acı ve yanma, blefarospazm
meydana gelir. Deride yanma ve motor disfonksiyon da bulgulara eklenir. Bu etkiler maruziyetin bitmesiyle birlikte
kaybolur. Ancak göz kırpma refleksi beş gün sürebilmektedir.
Yüksek dozlarda uygulandığında, ciddi solunum ve kardiyovasküler etkilere ek olarak, sinir sisteminde kalıcı hasara yol
açabilir. ABD de biber gazına bağlı bildirilen ölümlerden birinin sorumlusunun doğrudan biber gazı olduğu diğerlerinin
başka nedenlere bağlı olarak meydana geldiği bildirilmiştir. Ülkemizde son yıllarda biber gazına maruz kalan iki astımlı
hasta kaybedilmiştir.
Biber gazının kronik toksik etkileri:
Hayvanlarda saf kapsaisinin oral yoldan tekrarlı dozlarda alınmasıyla çeşitli organlarda patolojik değişiklikler meydana
gelir. Vücutta bazı alkilleyici metabolitlerine dönüştüğü dikkate alındığında, kapsaisinin mutajenik ve karsinojenik
etkileri olabileceği düşünülerek araştırılmıştır. Saf kapsaisinin Ames testi, kromozomal aberasyon testi ve
mikroçekirdek testleri ile araştırıldığında, herhangi bir mutajenik ve genotoksik etkisi gözlenmemiştir. Bu durumda
biber gazının sağlık üzerindeki uzun süreli etkilerinin gözardı edilebilir olduğu düşünülmektedir. Ancak,
bronkokonstrüksiyona neden olduğu için KOAH lı ve astımlı hastalarda hipersensitivite reaksiyonlarına neden olabildiği
unutulmamalıdır.
Kullanılan çözücüler: Diklorometan (DCM, metil klorür), Trikloroetan (metil kloroform) ve Metil izobutil ketondur.
Diklorometan (DCM, metil klorür): CS nin kullanımında çözücü olarak kullanılmaktadır.Buhar basıncı yüksek (349 mm
Hg), kaynama noktası 39.6 C olarak çok uçucu bir çözücüdür. Püskürtüldüğünde kolay buharlaşır ve solunum yoluyla
alınır. IARC a göre muhtemel insan karsinojenidir (Grup 2B). Kronik maruz kalan farelerde; kc ve akc kanserine neden
olduğu, sıçanlarda bening meme tümörü oluşturduğu bildirilmiştir. Ayrıca kronik olarak DCM ye maruz kalan farelerde
doğumsal anomaliler görülmüştür. Dolayısıyla CS kullanımında çözücü olarak DCM kullanılmasından vazgeçilerek,
sağlık açısından daha düşük riskli çözücülerin kullanılması gereklidir.
SONUÇ
Biber gazı ve diğer lakrimatör ajanların insanlardaki toksik etkileri etik nedenlerle araştırılamamaktadır. Akut etkileri
dışında, kronik toksik etkilere sahip olabilecekleri konusunda ciddi endişeler vardır, ancak bu şüpheleri doğrulayacak
epidemiyolojik veriler yoktur.
Bu durumda, hayvanlarda kanserojen olabilen bu gibi kimyasal maddelerin güvenlik görevlilerince bilerek ve isteyerek
insanlara uygulanmaması gerekir.
PANEL II: Doğu Akdeniz Yoğun Bakım – DAYOBA OTURUMU
“KİMYASAL SAVAŞTA ZEHİRLENMELER”
Oturum Başkanları
Prof. Dr. Atilla RAMAZANOĞLU
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ANTALYA
13.03.1954 yılında Gercüş’te doğdu. Kabataş Erkek Lisesi’ni 1971, I.U. Cerrahpaşa Fakültesi’ni 1977 yılında bitirdi. Aynı
fakültenin Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda bir yıl asistan olarak çalıştı. 1980- 1984 yılları arasında yine
aynı anabilim dalında Almanya’da uzmanlığını tamamladı. 1987 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde Yrd.Doç.
olarak göreve başladı. 1989 da Doçent, 1997’de Profesör oldu. Karaciğer transplantasyonu anestezisi ve yoğun
bakımda bilgi ve görgüsünü arttırmak amacıyla üç kez 3-6 ay sürelerle ABD’de bulundu.1993 yılında Reanimasyon’un
kurulmasıyla görevlendirildi. AD bakşanlıgı yaptı. Evli, bir oğlu var. İngilizce ve Almanca biliyor.
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ADANA
Ankara’da 1961 yılında doğdu. 1985’teAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1987 yılında ihtisasa başladı
ve 1991’de Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı oldu. Aynı yıl Yard. Doç. olarak atandı. 1993 ve 1994 arasında
Londra’da erişkin ve çocuk açık kalp anestezisi çalışmalarına katıldı. 1996’da doçent, 2005′ te de profesörlük
unvanlarını aldı.Sosyal Bilimler Enistitüsü Eğitim Bilimleri’nde Psikolojik Danışma ve Rehberlik AD’dan2006’da yüksek
lisans derecesi, “Sağlık Psikoloji Danışmanlığı” alanında da doktora eğitimi aldı.
ESPA’nın 2006 yılından beri Türkiye temsilcisi ve (ACORN) ulusal board üyesidir. TARD Yönetim Kurulu üyesidir.
HalenÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı olarak görev yapmaktadır. Evli, bir erkek ve bir kız çocuk annesidir.
Kimyasal savaş Ajanları ve toksik Etkileri
Doç.Dr. Onur ERDEM
Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Eczacılık Bilimleri Merkezi, F. Toksikoloji AD.,Etlik-ANKARA
Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi F. Toksikoloji AD.’da Yüksek Lisans ve GATA Eczacılık Bilimleri Merkezi F. Toksikoloji
AD.’ da Doktora eğitimi tamamladı. 2012 yılında Doçent oldu. Halen aynı anabilim dalında öğretim üyesi olarak
görevine devam etmektedir. Genetik Toksikoloji, Genetik Polimorfizm, Oksidatif Stres ve Ağır Metal Toksisitesi
konularında yayınlanmış yurt dışı yayınları ve tebliğleri bulunmaktadır. Evli ve iki çocuk babasıdır.
KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI ve TOKSİK ETKİLERİ
Özet
Kimyasal Savaş Ajanları, kitle imha silahları içerisinde yer alan, biyolojik ve nükleer silahlara kıyasla tahrip edici etkileri
yüksek olan kimyasal maddelerdir. Katı, sıvı veya gaz halinde bulunabilen bu maddeler; öldürmek, yaralayarak saf dışı
bırakmak, kapasite bozucu etki ile etkisizleştirmek, bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını yok etmek, askeri ve sivil
personeli koruyucu giyecek ve araç kullanmak zorunda bırakarak hareket kabiliyetlerini azaltmak, teröre ve sivil
personel arasında paniğe sebep olmak amacıyla kullanılan yüksek toksik etki potansiyeline sahip kimyasal maddelerdir.
Kimyasal Savaş Ajanları uluslararası sözleşmeler kapsamında listelenmekte, kullanılmalarına yönelik düzenleme ve
kısıtlamalar ise uluslararası hukuk çerçevesinde düzenlenmektedir. Mevcut sözleşmeler ve hukuk kurallarının kısıtlayıcı
özelliklerine rağmen insanoğlunun yaşamış olduğu tecrübeler kimyasal silahların insan ve çevre sağlığı açısından
önemli ve aynı zamanda ciddi bir tehdit olduğunu göstermektedir.
Kimyasal savaş ajanlarının çatışmalarda kullanımı tarihsel bir sürece sahiptir. 1.Dünya Savaşında kimyasal silahların
üretimi ve kullanımında artış yaşanmış ve bu durum savaş sonrasındaki yıllarda da devam etmiştir. Kimyasal silahlar,
sahip oldukları fizyolojik etkilerine bağlı olarak çeşitli gruplara ayrılır ve farklı karakteristik özellik gösterirler. Duygusal
düzensizlikle birlikte sakatlık ve ölüm kimyasal savaş ajanlarının ani gelişen bilinen etkileridir. Sinir ajanları ise iyi
bilinen ve kullanımı fazla olan bir kimyasal silah grubudur. Bu kimyasallar akut olarak hastalık ve ölüm yanında birçok
gecikmiş toksik etkilere de neden olabilmektedir. Sinir ajanları gibi kimyasallara maruz kalmaya bağlı ani etkiler
konusunda bilgi birikimi yeterli olsa da gecikmiş advers etkilerin klinik ve patolojik anlamda tam olarak tanımlanması
zordur. Kimyasal silahların kullanıldığı bölgelerde neden oldukları çevresel sonuçlar ise diğer bir önemli konudur ve bu
bölgelerde yaşayan bireylerde gözlenen kronik hastalıklar açısından önemli bir risk faktörüdür. Bu kapsamda sinir
ajanları, mustard, levisit, fosgen, siyanidler ve kargaşa kontrol ajanları gibi kimyasalların ani ve gecikmiş etkileri
konusunda genel bir değerlendirme yapılacaktır.
Acil Yaklaşımlar ve Tedavileri
Doç.Dr. Hafize ÖKSÜZ
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
29 Mart 1966 tarihinde Antalya’da doğdu. İlk ve orta öğrenimini burada okudu. 1989 yılında Akdeniz Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nden mezun oldu. 1999 yılı Mart ayında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon AD’ndan
anestezi uzmanlığını aldı ve 2000 yılında Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesinde öğretim üyesi olarak çalışmaya
başladı. 2007 – 2013 yılları arasında anabilim dalı başkanlığı yaptı. 2009 yılı Nisan ayında Doçent unvan ve yetkisini
aldı. Nisan 2012 tarihinden itibaren Kahramanmaraş Tabip Odası başkanlığı yapmakta. Ekim2012 tarihinde Yoğun
Bakım Yan Dal Uzmanlığını aldı. Ocak 2013 tarihinden itibaren Yoğun bakım Bilim Dalını kurdu ve Bilim dalı başkanı
olarak atandı. Uluslararası hakemli İngilizce dergilerde yayınlanmış toplam 22 yayını ve uluslararası kongrelerde
sunulan 12 adet bildirisi mevcuttur. Ulusal hakemli dergilerde 24 adet yayını ve ulusal kongrelerde sunulan 34 bildirisi
mevcuttur mevcuttur. Halen Kahramanmaraş Sütçü imam Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğretim üyesi olarak
çalışmaktadır.
ACİL YAKLAŞIMLAR VE TEDAVİ
Kimyasal savaş gazları; insanlar ve diğer canlılar üzerinde oluşturdukları fizyolojik etkileri nedeniyle öldürmek, ağır
yaralama ile saf dışı bırakmak ve organ fonksiyonlarını bozarak etkisiz hale getirmek amacıyla zehirleyici özellikleri
nedeniyle üretilmislerdir. Bunlar genel olarak insanlar üzerinde tahrip edici etkileri vardır (1, 2)
Kimyasal gazların özellikleri;
Başlıcaları Tablo 1 de verilmiş olan kimyasal gazlar; buhar, gaz ve aerosol halinde solunum yoluyla katı ve sıvı
partiküller halinde deri yoluyla gıda maddelerine bulaşmış ise sindirim yoluyla vücuda girer. Bu ajanlar, hedef kitlenin
bulunduğu yerlere püskürtülerek ya da sprey veya aerosol şeklinde, çeşitli mermilerin içinde, mayın, füze, uçak
bombaları ile ulaştırılabilir.
Kimyasal savaş ajanlarının birçok fizyolojik sisteme toksik etkisi vardır. Bu etkilerinin çoğu akut dönemde ortaya
çıkarken birçoğu uzun dönemde ortaya çıkar (3, 4 ).
Tablo 1:Kimyasal silahların sınıflandırılması:
A-Sinir gazları
Uçucu sinir gazları:Sarin (GB), Tabun (GA), Soman (GD)
Kalıcı sinir gazları:Metilfosfafonotioik asit Vx, VR-55, Goman
B- Yakıcı gazlar
Mustard, Levisit
C-Akciğer irritanları
Klor, Fosgen
D- Kan zehirleri
Siyanürler
E- Kargaşa
kontrol gazları
F-Kapasite
gazlar
A-
A. Göz yaşartıcı gazlar
CN (klorasetofenon), CS (o-klorobenzliden malononitril), CR (dibenzoksazepin), OC
(oleoresincapsicum: biber gazı)
B. Kusturucular
DA (difenilarsin klorür), DM (adamsit), DC (difenilarsin siyanür)
bozucu BZ (3-quinuclidinyl benzilate),
LSD (D-lysergic acid diethylamide)
Sinir gazları:
Fosforik asit esterleridirler ve hepsi asetilkolinesteraz enziminin güçlü birer inhibitörüdür. Akut toksisiteleri primer
olarak asetilkolinesteraz enziminin geri dönüşümsüz olarak inaktivasyonuna bağlıdır. Kolinesteraz molekülünün aktif
bölgesine bağlanan sinir ajanı enzimin inaktive eder ve bunun sonucu oluşan asetilkolin birikimi kolinerjik sinaptik
transmisyonun blokajına neden olur (1, 5).
Sinir gazları, deri ve mukozayı tahriş etmediği için duyularla algılanması çok güçtür; solunum, sindirim ve deri yoluyla
vücuda girer.
Akciğer ve gözler sinir ajanlarını hızla absorbe ederler. Bronş düz kas ve salgı bezlerinin etkilenmesi sonucunda
bronkokonstriksiyon ve hava yollarında sekresyon birikimi oluşur. Maruz kalınan ajan miktarı ve karşılaşma yoluna
göre belirtiler değişiklik gösterir. Buhar alımını izleyerek solunum sistemi belirtileri ortaya çıkar, bulaşmış bir gıdanın
ağız yoluyla alınması ile gastrointestinal belirtiler görülür (2, 3, 5 ).
Düşük miktarlarda maruziyet sonrasında görülen belirtiler solunum sistemine aittir. Solunum sisteminin sinir ajanları
ile etkilenmesi durumunda ilk belirti göğüs sıkışmasıdır. Rinore, nazal mukozada hiperemi, gögüste sıkışma hissi,
bronşiyal sekresyonlarda artış ile birlikte bronkospazm bağlı solunumö uzaması görülmektedir. Maruziyetmiktarı
arttıkça belirtilerin süresi artmaktadır. Yüksek konsantrasyonlarda ajan hızla akciğerlerden dolaşıma geçer
vemuskarinik etkileriyle şikayetin şiddeti artar (5 ).
Sinir gazlarının somatik ve sempatik sistemde nikotinik etkileri görülür. Bunlar; istemsiz kas hareketleri, kramplar, baş
ağrısı ve denge bozukluğu, yorgunluk hissi, aşırı terleme, şaşkınlık güçsüzlük, taşikardi, kan basıncında yükselme,
sebepsiz ağız ve burun akıntısı, gözlerde sulanma, gözbebeklerinin küçülmesi (myozis) ve görme bulanıklığı, bulantı ve
kusma, Kaslarda seğirme, sebepsiz sıçrama, çırpınma, Paralizi, koma ve ölüm görülür (6).
Sinir Gazı MaruziyetindeAcil Yardım ve Tedavi
Sinir gazlarına maruziyet durumununda tedavi protokolü; ventilasyon, dekontaminasyon, antidot tedavisi ve destek
tedavisini içerir. Acil tıbbi yardım ve tedavi, ani etkileri nedeniylehızla yapılmalıdır.Maruziyet durumlarında sağlık
görevlileri hem hastayahem dekendi kendine acil yardım uygulamak zorundadır.
Yapılması gerekenler şunlardır (2, 7, 8, 9):
a.
Sinir gazına maruz kalınacağı önceden biliniyorsa 8 saatte bir Pridostigmin tablet alınır. Sinir gazına maruz kalınca
tablet alımı kesilir ve Atropin uygulamasına geçilir.
b.
Sinir gazlarının fizyolojik etkileri görüldüğünde, ilk bir dakika içinde IM Atropin yapılır. 10–15 dk beklenir. Belirtiler
devam ediyorsa 2. ve 3. Atropin aynı ara ile kullanılır. Kullanılan Atropin enjektörleri atılmamalıdır. 3 Atropin den
daha fazlasına doktor karar vermelidir. Ağız kuruluğu ve taşikardi varsa başka Atropin kullanılmaz, tıbbi müdahale
gerekir.
c.
Atropin sinir ajanına maruz kalındığından emin olmadıkça uygulanmamalıdır.
d.
Atropin uygulanmasını takiben kasları gevşetmek için benzodiazepam tablet alınır.
e.
Sinir gazı maruziyetinde, solunum problemlerinden ayrı olarak gelişen konvülzyonları durdurmak amacıyla 10 mg
benzodiazepam im uygulanır.
f.
Dekontaminasyon işlemi: Kimyasal toksik gazların atıldığı ‘Sıcak bölge’ya da ‘Kırmızı alan’olarak da adlandırılan
yerde ilk yardım başlatılmalıdır. Maruziyet durumunda kişilerin ilk dekontaminasyonları bu alanda yapılmalıdır.
Eğer sıcak bölgede dekontaminasyon işlemi yapılamıyorsa, yaralılar hastaneye alınmadan önceki bir bölgede yani
hastanelerin acil girişlerinden önce hazırlanan duş alanlarında dekontaminasyon işlemine başlanır. Kişi ortamdan
hızla uzaklaştırılmalı, elbiseleri çıkartılmalı ve mümkünse fiziksel temizleme veya kimyasal nötralizasyon işlemi
uygulanmalıdır. Bu işlemle kimyasal gazın temas ettiği vücud alanındaki gaz miktarının azaltılır (4).
a)
En etkin dekontaminasyon cilde temas eden yerler en geç 1 dk içerisinde silinmelidir. Silme işlemi
yayılmaya neden olmayacak şekilde (çimdiklenircesine) silinmelidir. Bu işlemin uygulanmadığı kişiler
sağlık kurumlarına kabul edilmemelidir
b) Arındırma için cilt iyice silindikten sonra M 258 A1 cilt temizleme kiti, T–1 temizleme tozu ya da % 0.5
çamaşır suyu ile tüm vücut yıkanır. Bütün bunlar yoksa bol sabunlu su ile yıkanır, sonra % 95 etil alkol ile
dezenfekte edilip sabunlu su ile tekrar yıkanır.
c)
Sinir ajanı ile kirlenmiş elbise ve iç çamaşırlar, hemen çıkartılıp naylon torbaya konur ve torbanın ağzı
kapatılır. Torba, en az 30 cm derinliğinde çukura gömülmelidir
d) Olay yerinde ki yardım ekibinin kişisel korunması tam olmalıdır. Yani kimyasala ve olası mikroba da etkin
filtreleri olan maskesini takmış, aktif karbonlu kumaştan yapılmış giysiler giymiş ve nitril veya butilden
yapılmış eldivenlerini takmış olmalıdır.
e)
İlk yardım sırasında yaralı kişinin salgılarının kendisine ve çevreye bulaşmamasına dikkat etmeli,ve kesin
olarak ağızdan ağza solunum yaptırmamalıdır.
f)
Kurtarma ve ilk yardımda bulunacak ekibin yanında; başta oksijen tüpü ve istemi olmak üzere antidotlar,
kalp ve solunum resusitasyonu için gerekli ilaçlar, solunum yolu gereçleri, maske, havayolu ve antidotlar,
taşınabilir monitörleri ve ventilatörlerhazırda bulunmalıdır.
g)
Gaz temasındaki kişi temiz havaya taşınmalı, oksijenle inhalasyonu sağlanmalı, sıvı temasında ise hastanın
üstündekiler hızla çıkarılmalı, saçlı deri ve vücud önce ılık su ve sabunla yıkanıp, sonra % 0.5’lik
hipokloridli su ile yıkandıktan sonra tekrar ılık su ile arındırılmalıdır (4).
b) Sindirim yoluyla alınmışsa hasta kesinlikle kusturulmaz. Lavaj uygulanır, aktif kömür verilir ve solunum
desteklenerek en kısa zamanda hastaneye nakledilir.
c)
Pralidoksim (protopam) oksim türevi olup, kolinesteraz enzimini inhibe eden sinir gazı ile birleşerek ajan ve
enzim arasındaki bağı koparır. Kolinesteraz enzim aktivitesi bir süre sonra düzelir. Pralidoksim 1-2 mg iv veya
im. Hipertansiyonu önlemek için 20-30 dk da uygulanmalıdır. Doz saatlik olarak tekrarlanmalı veya sürekli
500mg/saat iv infüzyon yapılabilir.
d) Tropicamide (mydriacyl) topikal midriyatik ajandır. Sinir gazına maruziyetle oluşan iris sifinkter kasındaki
kolinerjik stimulasyonu bloke ederek göz ağrısını azaltır. Dozu erişkinlerde %0, 5 solüsyondan her iki göze 1-2
damladır, gerektiğinde doz tekrarlanabilir.
e)
Oto-enjektörler; ayrı ayrı olmak üzere atropin 2mg, pralidoksim 600 mg, diazepam 10 mg ve morfin 10 mg lık
yaylı otomatik enjektörlerde hazır olarak bulunurlar.
MARK –I kiti olarak atropin ve pralidoksim otoenjektörler de birlikte paketlenerek hazır bulundurulur.
Sinir ajanların maruziyetinde kullanılan ilaçlar atropin, pralidoksim ve diazepamdır.
B-Yakıcı Gazlar (Vezikanlar)
Yakıcı gazlara, aynı zamanda kabarcık gazları da denir. Bu gazlar cilt, akciğerler ve gastrointestinal sistemi ve gözleri
etkiler. Yakıcı gazların etkisi sinsice gözlenir, etkileri uzun süre sonra ortaya çıkar. Genellikle sıvı ve buhar halinde
bulunur. Temas ettiği yerlerde cildi, gözleri ve solunum organlarını yakar ve ciltte içi 1–1.5 litre iltihap toplanmış derin
yaralar oluşturur. Bu yaralar öldürücü değildir; ancak iyileşmesi zordur ve uzun zaman alır. Maruziyet sonrası ölüm
nedeni tedavi edilmeyen yaralarda oluşan enfeksiyon nedeniyledir.Yakıcı gazlar kalıcıdır ve rüzgâr altı tehlike mesafesi
10 km’dir. Bu gazların bir kısmı kokusuz; bir kısmı ise hardal, sarımsak, sardunya, bayır turpu, ıtır veya acı badem
kokusundadır (1, 2, 10).
Bu grupta kükürtlü ve azotlu Hardal gazları yer alır, en bilineni Mustarddır. Hardal gazı, öldürücü ve kapasite
bozucudur. Maruziyetten saatler sonra, maruz kalınan dozun miktarına bağlı olarak herhangi bir belirti ve bulgu
olmayabilir. semptomlar günler içinde belirgin hale gelir. Erken dönemde en çok etkilenen organlar göz, cilt, akciğer ve
gastrointestinal sistemdir, uzun dönemde ise kemik iliğidir (2, 11).
Yakıcı gazların belirtileri gözlerde kızarıklık, sulanma, yanma ve iltihap, göz kapaklarında şişme, ışığa karşı duyarlılık,
boğaz ve solunum yollarında iltihaplanma, öksürük ve boğulma hissi, deride kızarıklık ve yanma, deride veziküller,
bulantı ve kusmadır.
Yakıcı gaz maruziyetinden sonra belirti ve bulgular saatler sonrası ortaya çıkması nedeniyle ajanın tespiti için
spektrofotometrik ve immünokimyasal analizler yapılmalıdır. Belirtilerin 2-24 saat arası dönemde ortaya çıkması
hastanın sağlık kuruluşlarına geç başvurmasına neden olur. Yakıcı gazlar dakikalar içinde ciltten emilir ve sistemik
dolaşıma geçerler. Lokal cilt etkilerini takiben sistemik etkilere yol açarlar. Alınan doz yüksek miktarlarda ise hasta
genellikle 48 saat içerisinde akciğer ödemi, bronşiyal tıkaçlara bağlı solunum asfiksisi veya ciltte oluşan büllerin enfekte
olması nedeniyle ölürler (2, 3, 12).
Yakıcı Gazlara Maruziyet Acil Yardım ve Tedavi
Kükürthardalson
derecezehirlivegöz,
ciltvesolunum
yoluzararve
bağışıklık
sisteminibaskılayabilir.
Sülfürhardaltemasdakika içindehücresel değişikliklerneden olsa da, ağrı ve diğerbelirtilerin başlangıcıgecikir.
Erkensemptomların ortaya çıktığımaruz kaldıktan sonra, daha büyük olasılıkla onlarilerlemeve şiddetliolmak için vardır.
Başlangıç tedavisiöncelikledestekleyicidir (1, 2, 4, 6).
a)
Yakıcı gaznlara karşı korunma tam koruyucu giysilerle sağlanır.
b) Maruziyet sonrası tedavi amacıyla ilk temas süresinde dakikalar içerisinde dekontaminasyon etkilidir. Hızlı
dekontaminasyon ve belirtilere yönelik tedavi yapılmalıdır. Yaralının hızla temas bölgesinde uzaklaştırılması ve
giysilerinin çıkartılması gerekir. Yakıcı gazların tedavisinde dekontaminasyon ön plandadır, bu ajanlara yönelik
spesifik olarakzararlı etkilerini azaltacak, antidot ilaçlar araştırılma aşamasındadır. Mustard toksisitesi için uygun
antidot yoktur.
Dekontaminasyon ajanı olarak %2, 5 luk sodyum tiyosülfat kullanılır.
Deri ya da gözler önce bol suyla yıkanır, sonra %2, 5 sodyum tiyosülfat ile yıkanarak nötralize edilir.
İnhalasyon temasında ise ilk 15 dk içerisinde %2, 5 sodyum tiyosülfat buğusu yararlıdır.
Hastada tam bir dekontaminasyon sağlanana kadar, sağlık çalışanlarının maske ve koruyucu giysi ile
kendilerini korumaları gerekir.
a)
Sindirim yoluyla maruziyet durumunda hastalar kusturulmaz ve ağızdan hiç birşey verilmez. Havayolu güvenliği
sağlanmalıdır.
b) Solunum yoluyla maruziyet durumunda solunum ve kardiyak fonksiyonlar değerlendirilir. Solunum sıkıntısı
durumunda oksijen tedavisine başlanır. Üst solunum yolu irritasyonu sonucu ortaya çıkan boğaz ağrısı, öksürük ve
ses kısıklığının tedavisi için soğuk buhar ve pastiller kullanılır. Endikasyon durumunda steroid uygulanabilir. Alt
solunum yolu irritasyonunda ise pozitif basınçlı ventilasyon yapılmalıdır. Bakteriyel enfeksiyon açısından uygun
antibiyoterapi yapılmalıdır.
Mustard maruziyetinde hayati tehdit eden durum larinks spazmıdır. Hırıltılı solunumu olan hastalara gerekirse erken
dönem trakeostomi açılması tavsiye edilir. Böylece üst ve alt solunum yollarındaki tıkaçların kolay temizlenmesi
sağlanır (13).
Yakıcı gazların akut etkilerine yönelik hayvan çalışmalarında kullanılan ajanlar ağırlıklı olarak antioksidanlardır. N-asetil
sistein, resveratrol, glutatyon,ve başka bazı antioksidanlar araştırılmıştır. Çalışmaların hemen hepsinde başta akciğer
olmak üzere zararlı etkilerin azaldığı bildirilmiştir. Bu deneysel çalışmalara rağmen halen klinik pratikte kullanım alanı
bulmuş bir terapötik öneri bulunmamaktadır (14).
C-Akciğer İrritanları
Boğucu gazlar, solunum yoluyla vücuda girip solunum yolları ve akciğerleri tahrip ederek etki gösterir. Akciğer ödemine
yol açarak oksijen yetersizliğine bağlı ölüme neden olur. Bu grupta endüstride yoğun olarak kullanılan klor ve Fosgen
gazları bulunmaktadır. Akciğer irritanları içerisinde en tehlikeli ajan fosgendir. Fosgen gazı normal hava ve iklim
koşullarında 8,
C de kaynar ve buharının dansitesi havadan 3, 4 kat daha fazla olduğu için özellikle çukur bölgelerde
uzun zaman etkisini kaybetmeden kalır (2, 3, 4, 7, 8, 9).
Akciğer irritanlarının sistemik etkileri burun ve boğazda tahriş ve akıntı, göğüste darlık ve solunum güçlüğü, öksürük
ve hemoptizi, boğulma hissi, gözlerde yaşarma, siyanoz, bulantı ve kusma, hipotansiyon. Kimyasal silahlar içerisindeki
üstün özelliği yüksek dozlarda masif akciğer ödemine neden olarak birkaç saat içerisinde akciğer ödemi ve solunum
yetmezliği nedeniyle birkaç saat içerisinde ölüme neden olur (15).
Maruziyet saatlerinde asemptomatik yaralılarda ileri saatlerde akut akciğer hasarı ortaya çıkar. Dispne ve pulmoner
ödem kötü prognoz göstergesidir. Bu hastalarda pulmoner ödem tedavisine yönelik bir protokol izlenmelidir.
Akciğer İrritanlarının MaruziyetindeAcil Yardım ve Tedavi
Belli bir panzehiri yoktur. Koruyucu maske ile yeterli korunma sağlanır (2, 9).
a)
Gaza maruz kalan hastanın tüm vücudu 1dk içerisinde bol sabunlu su ile yıkanır.
b) Göz kirlenmiş ise gözler bol temiz su ile 5–15 dk süresince yıkanır.
c)
Elbiseler kirli ise çıkarılıp havalandırılır.
d) Akciğer ödemi tehlikesine karşı hasta en kısa zamanda hastaneye nakledilir. Akciğer ödeminin gelişmesi 24
saate kadar gecikebilir. Bilhassa Fosgen gazına maruz kalan hastalar iyi görünseler bile 4 saat kadar gözlem
altında tutulmalıdır. Belirtilere yönelik destekleyici tedavi uygulanır.
e)
Oksijen tedavisi; pulmoner belirtileri olan hastalara doku oksijenasyonunu iyileştirmek amacıyle oksijen
desteği yapılmalıdır. Solunum sıkıntısı belirgin olan hastalar entübe edilerek ventilasyon tedavisi
uygulanmalıdır.
f)
Bronkodilatör tedavi; β2- adrenerjik agonistler, toksik ajanların inhalasyonundahavayolu düz kaslarını
gevşetirler. Albuterolerişkin dozu 2, 5 mg 3ml steril su içerisinde nebülize edilir, gererkirse doz tekrarlanır.
Teofilin de tedavide kullanılabilir.
g)
Kortikosteroid tedavisi; fosgen inhalasyonunu takiben asemptomatik latens fazda pulmoner ödemi önlemek
için kullanılır. Prednizolon dozu erişkinlerde 250 mg iv.uygulanır. fosgenin oluşturduğu akciğer ödeminin
tedavisinde 1 gr prednizolon iv uygulanır. Steroidlerin klorin inhalasyonunda yararlı olup olmadığı
bilinmemektedir.
h) Diğer tedaviler; ibuprofen fosgen maruziyetinde toksisiteyi azaltır. Hayvan çalışmaları asetil sistein aerosol,
%20 solüsyon 20 ml nebül olarak uygulanmasını yararlarını göstermiştir.
D-Kan Zehirleyici Gazlar (Sistemik Etkili Gazlar)
Kan zehirleyici gazlar, vücut hücrelerinin kandaki oksijeni kullanmalarına engel olarak kan ve dokular arasında O 2 ve
CO2 değişimini bloke eder. Genellikle gaz veya buhar olarak atılır, solunum yoluyla vücuda girer. Etkileme hızı kısa,
uçuculuğu yüksek ve gaz durumunda havadan hafiftir. Gaz halinde alınmasından birkaç saniye içinde ölüme neden
olacak kadar hızlı tesirlidir. Sistemik etkili gazlar, Hidrojen Siyanür, Siyanojen Klorür, Karbonmonoksit ve Arsin’dir
(17).
Kan zehirleyici gazların etkileri; sersemleme, şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, yüzde kızarıklık, vücutta sıcaklık hissi,
taşikardi, bulantı ve kusmadır. burun, boğaz ve solunum yollarında şiddetli acı, solunum güçlüğü ve boğulma hissi,
bilinç kaybı, konvülzyonlar, apne ve ölüm şeklindedir (1).
Kan Zehirleyici Gaz Etkilerinde Acil Yardım ve Tedavi
Siyanür ile ölüm çok kısa sürede gerçekleşmektedir. Bu nedenle tedaviye hemen başlanmalıdır (17).
a)
Zehirlenme solunum yoluyla olmuşsa hasta ortamdan uzaklaştırılmalı ve temiz havaya çıkarılır, rüzgâra karşı
durulur.
b) Bulaşma olasılığı nedeniyle kıyafetleri çıkarılır ve cilt sabunlu bol sıcak suyla yıkanır.
c)
Gözler etkilenmişse en az 15-20 dk temiz bol su ile yıkanır.
d) Dekontaminasyon işlemini yapacak olan kurtarma ekibi ikincil bulaşmayı önlemek amacıyla koruyucu donanım
kullanmalıdır. Hastaya ya da mide içeriğine doğrudan dokunmamalı, ağızdan ağza yapay solunum yapmamalıdır.
e)
Hemen % 100 oksijen tedavisine başlanmalıdır. Solunum sıkıntısı olanlarda solunum desteklenir.
f)
Konvülzyon geçirenlerde benzodiazepinler konvülzyonlar durdurulmalıdır.
g)
Sağ kalan fakat bilinçsiz şok halindeki hastaya 10 dk içerisinde damar yolu açılarak IV panzehir verilir. Panzehir
olarak;
Amil Nitrit: Koklatma yoluyla uygulanır. Amil nitrit pelletleri ezilip gazlı beze sarılır ve kişinin burnundan 2, 5 cm
uzakta tutularak dakikada 15-30 sn koklatılıp yapay solunuma geçilir En fazla 8 Amil Nitrit ampulu kırılarak
koklatılır. Doz ayarlama zor olduğundan pek tercih edilmez (18).
Sodyum Nitrit: Sistematik tedavide intravenöz yoldan %3 lüksodyum nitrit 10-15 ml 2-4 dakikada uygulanırIV
uygulanır. Üç beş dakikadan daha uzun sürede erişkinlere 10 ml, çocuklara hemoglobin düzeyine göre maksimum
10 ml verilir. Yeterli cevap 30 dakikada alınmazsa başlangıç dozunun yarısı tekrarlanır.
Sodyum Tiyosülfat: Akut siyanür zehirlenmelerinde sodyum nitrit tedavisinin hemen ardından, 10–20 gün
boyunca IV 20 ml % 25 Sodyum Tiyosülfat günde bir kez beş dakika süreyle uygulanır (19).
Dimetilaminofenol (4–DMAP) Hızlı methemoglobin oluşturması nedeniyle siyanür zehirlenmelerinde çok etkilidir.
4–DMAP IV yolla yavaşça uygulanır.
Dolaşım yetmezliği yoksa panzehir uygulamasının sonucu genellikle iyidir. Sağ kalan bilinçli olan fakat zehirlenme
belirtileri gösteren hastalara da panzehir verilebilir. Kalp atışları devam ettiği sürece panzehir tedavisi etkin olur.
E- Kargaşa Kontrol Gazları
Kargaşa kontrol gazları, ayaklanma ve illegal gösterilerde kullanılan geçici etkileri olan gazlardır. İki tür kargaşa kontrol
gazı bulunur. Göz yaşartıcı gazlar; CN (klorasetofenon), CS (o-klorobenzliden malononitril), CR (dibenzoksazepin),
OC(oleoresincapsicum: biber gazı).Gözlerde sulanma, yanma ve cilt tahrişine neden olur. Kusturucu gazlar ise DA,
Difenilkloroarsin’dir. Genellikle katı haldedirler ve ısındıkça buharlaşır, yoğunlaşır ve zehirli aerosol oluştururlar. Aynı
zamanda zehirli diğer gazların tesirini artırmak amacıyla da kullanılır (1, 16).
Kargaşa kontrol gazlarının etkileri 30 dk kadar sürer ve geçer. Ender olarak yaşamsal tehlike oluştururlar. Genel olarak
semptomlar hafif seyreder. Bunlar; gözlerden bol yaş gelmesi, geçici körlük, cilt ve burun içerisinde iğnelenme, şiddetli
baş ağrısı, şiddetli hapşırma, öksürme, boğazda acı (bir biberin yol açabileceği şiddetli acı), bulantı ve kusmadır.
Kargaşa Kontrol Gazı Etkilerinde Acil Yardım ve Tedavi.
Tedavi genellikle konservatif olarak aşağıdaki gibi uygulanır (16).
a)
Hastanın vücudunun açık kısımları kapatılır.
b) Hastalar, gaz ortamından uzaklaştırılarak açık ve temiz havada istirahat ettirilir. 5-10 dk. rüzgâra karşı gözler açık
vaziyette tutulur. OC de maruz kalınan bölgeden uzaklaşınca belirtiler 30 dk içinde kaybolur, ancak CN ve CS de
bulgular birkaç saat devam edebilir.
c)
Gözler ovuşturulmaz, en az 15 dakika bol su ile yıkanır. İrritasyon devam ederse lokal anestezikli pomat sürülebilir.
Maruz kalan gözde kontakt lens varsa hemen çıkarılmalı ve aynı lensin tekrar kullanımı engellenmelidir.
d) Gerekirse oksijen verilir. Hastalar solunum distresi yönünden incelenmelidirler. Bronkonstriksiyon varsa oksijen, βadrenerjik agonistler ve kortikosteroid verilmelidir.
e) Kirli cilt, bol sabunlu suyla yıkanır. Özellikle CS maruz kalındığında su ile temas deri bulgularını alevlendirir, bu
nedenle hafifalkali çözeltilerde hızla hidrolize olacağı için %3 lük ve %6 lık sodyum bikarbonat ile %1 lik
benzalkonyum içeren çözeltiler kullanılmalıdır.
f)
Yoğun gaz ortamında kirli elbiseler çıkartılır. Elbiseler mümkünse temizleyicilerle yıkanır, mümkün değilse birkaç
gün havalandırılır.
F-
Kapasite bozucu gazlar
Kapasite bozucu gazlar, merkezi sinir sistemini etkiler. Geçici olarak fizyolojik ve zihinsel faaliyetleri etkiler veya her iki
etkiyi birden gösterir. Buhar veya aerosol halinde atılır. Solunum yoluyla vücuda girer. Zihni ve fizyolojik bozukluklar,
felç, körlük, sağırlık ve akıl hastalıkları yapar. Kapasite bozucu gazlar; MSS uyuşturucuları (BZ, kuinuklidinil banzilat)ve
MSS uyarıcıları (LSD) olarak ikiye ayrılırlar. Kapasite bozucu gazların sistemik etkileri; uyuşukluk, sersemleme, baş
dönmesi, hayal görme, sayıklama, hipertansiyon, taşikardi, ağız ve ciltte kuruma, bulanık görme, idrar yapamama,
kusma ve kabızlıktır (1).
Miktarı az olan gazların alımında etkiler geçicidir. Ancak özellikle BZ’nin yüksek dozda alımı ciddi sorunlara yol açabilir.
Kapasite Bozucu Gazların Maruziyetinde Acil Yardım ve Tedavi
a)
Bilinç kaybı veya koma durumu varsa solunumu rahatlatmak ve kusarak boğulmasını önlemek için koma pozisyonu
verilir.
b) BZ ile ilgili en önemli sorun, sıcak çarpması ihtimalidir. Bunun sebebi, hastanın terleyememesidir. Ortam ısısı 22
o
C’den fazla ise hastanın giysileri çıkartılır.
c)
İdrar yapma güçlüğü olduğu için sıvı içecek verilmez veya çok az verilir.
d) Yatırmaya gerek olmayan kişide, direnme eğilimi vardır. Kendisine ve başkasına zarar vermesini önlemek için ayrı
bir yere, mümkünse güvenli bir bölgeye yerleştirmelidir.
e) Bu kişilerin; varsa silahları, yanlarında bulunan sigara, kibrit, çakı ve ilaç gibi malzemeler alınır. Aksi halde
kendisine ve çevresine zarar verebilir.
Kimyasal Toksik Gazlarla Maruziyette Triaj:
Kimyasal gazlarla olan saldırılarda triaj işlemi, arındırma öncesi ve sonrası her tıbbi aşamada pek çok kez tekrarlanan
dinamik bir süreçtir. Triaj işlemi ilk olarak olay yerinde yaılır, daha sonra sırasıyla ılık alanda, soğuk alanda, nakil
öncesinde, hastaneye kabul, resüsitasyon ve tedavi aşaması gibi her aşamada tekrar tekrar yapılmalıdır (15, 20-22).
Triaj kategorileri:
A. Derhal tedavi gerektiren grup, T1: Acil serviste hayat kurtarıcı işlemlere ihtiyaç gösteren, tıbbi tedavi ile
kurtarılması mümkün olan hastalar.
a)
Konuşabiliyor, yürüyemiyor (şiddetli dispne, kas kasılmaları),
b) Solunum sistemi, GİS, kas iskelet sistemi gibi sistemlerden iki veya daha fazlası etkilenmiş,
c)
Konuşamıyor (bilinç kaybı), yürüyemiyor, kan dolaşımı normal,
d) Şiddetli etkilenme (bilinç kapalı, konvülsiyon, apne).
B- Daha sonra tedavi edilebilecek grup, T2: Hastanede uzun süre tedavi gereken, büyük cerrahi girişimlere, uzun
süreli yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar.
a)
Solunum sistemi ve hava yolu hasarı,
b) Şiddetli etkilenme sonrası, antidot uygulanma sonrası
c)
Etkilenme sonrası 15 dakika geçmiş yaralılar,
d) Cilt hasarı > % 5, < % 50 (vücut yüzey alanını),
e) Göz hasarı; etkilenme sonrası (> 6 saat).
C- Minimal tedaviye ihtiyaç gösterebilen grup, T3: Tedaviye gerek görülmeyen, kısa sürede görevine dönebilecek
olanlar. (Tahliyeye ihtiyaç yoktur.)
a)
Yürüyebilen ve konuşabilenler,
b) Kendi kendine ilk yardım uygulayabilenler,
c)
Cilt hasarı < % 5 minör göz hasarı olanlar,
d) Minör üst solunum yolları hasarı olanlar.
D- Yaşama şansı zayıf olan grup, T4: Hayatta kalma şansı zor olanlar. Tıbbi imkânların yetersizliğinde, acil servislerin
kapasitesini aşan durumlarda ölü kabul edilir.
a)
Konuşamıyor, dolaşım bozukluğu mevcut olanlar,
b) Vücut yüzey alanının % 50’den fazlası etkilenmiş olanlar,
c)
Ciddi solunum ve dolaşım bozukluğu olanlar,
KAYNAKLAR
1-Hancı H, Özdemir Ç. Kimyasal biyolojik silahlarla yaralanmalar ve sağlık çalışanları. Sted 2011, 10; 419-23
2-Sezigen S karayılanoğlu T kimyasal savaş ajanlarının solunum sistemine etkileri ve tedavi yaklaşımları Türk Hij Den
Biyol Derg 2006; 63:129-34.
3-Marrs TC Chemical Warfare Agents: Toxicology and Treatment. Ed. 2.,John Willey& Sons, Ltd. Chapter 8, toxicology
of organophosphate nevre agents. 2007. 191-222.
4-Özyurt G. Kimyasal Savaş Ajanları ve Korunma. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33: 288-97.
5- US Army Medical Research Institute of Chemical Defence. Medical Management of Chemical Casualities Handbook,
Ed 3. Aberdeen Providing Ground 2000.
6- Prevention and Treatment of Injury From Chemical Warfare Agents. The Medical Letter on drugs and Therapeutics.
2002; 44 (1121), 1-4.
7- Moore DH, Saunders-Price; BB: Pharmaceutical Countermeasures to Chemical Warfare Agents, The ASA Newsletter.
2005; 107:1-27.
8- Ganesan K, Raza SK, Vijayaraghavan R. Chemical warfare agents. J Pharm Bioallied Sci 2010; 2, 166-78.Prevention
and treatment of ınjury from chemical warfare agents. The Medical Letter on drugs &Therapeutics. 2002; 44, 1-4.
9- Munro NB, Ambrose KR, Watson AP. Toxicity of the organophosphate chemical warfare agents GA, GB, and VX:
ımplications for public protection. Environmental Health Perspectives. 1994; 102 (1), 18-37.
10- Deveraux A, Amundson D, Lazarus A. Vesicants and nevre agents in chemical warfare. Postgrad Med 2002; 112-4.
11- Korkmaz A, Yaren H, Topal T, Oter S. Molecular targets against mustard toxicity: implication of cell surface
receptors, peroxynitrite production, and PARP activation.Arch Toxicol. 2006; 80:662-70.
12-Smith KJ, Skelton H. Chemical warfare agents: their past and continuing threat and evolving therapies. Part II of
II.Skinmed. 2003;2:297-303.
13- Uçar M, Yaren H, Oğur R, Korkmaz A. Koruyucu Hekimlik Yönü İle Mustard Grubu Kimyasal Savaş Ajanları. TSK
koruyucu hekimlik bülteni. 2007; 6: 209-14.
14- Mc Clintock SD, Hoesel LM, Das SK, Till GO, Neff T, Kunkel RG, et al. Attenuation of half sulfur mustard gasinduced
acute lung injury in rats. J Appl Toxicol 2006; 26 (2):126-31.
15-KalesSN, Christiani DC. Acute chemical emergencies. The New England Journal of Medicine, 2004; 350, 800.
16-Kimyasal silahlar ve gösteri kontrol ajanları. Türk Tabipler Birliği Yayınları. Birinci baskı. Ağustos 2011.
17- Renklidağ T, Karaman AG. Siyanür zehirlenmesi. Sted 2003, 12 (9), 350-353.
18- Nevin Vural. Toksikoloji 1996 Akut Zehirlenmelerde İlk Yardım Ve Antidot Tedavisinin Prensipleri. 278-279.
19- Tunalı İ.Adli Tıp Hidrosiyanik Asit Zehirlenmeleri. 211-213.
20-Tuorinsky SD, Caneva DC, Sidel FR. Medical Aspects of Chemical Warfare. Chapter 15.Triage of chemical casualies.
511-25.
21-Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J
Emerg Med. 2005;12:287-302.
22- Ramesh AC, Kumar S. Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological,
radiological, or nuclear agents. Symposium. 2010; 2, 239-247.
Yoğun Bakım ve Tedavileri
Prof. Dr. Lale KARABIYIK, PhD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Halk sağlığı Açısından Koruyucu Önlemler
Doç.Dr. Nur AKSAKAL
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı
1997 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 2009’da Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü Halk Sağlığı AD Çevre Hekimliği Yüksek Lisans Programı "Çevre Hekimliği Bilim Uzmanı" oldu. 2001 yılında
Gazi Üniversitesi Halk Sağlığı AD’da Halk Sağlığı Uzmanı oldu.
2001-2004 T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı ve Salgın Hastalıkların Kontrolü Daire
Başkanlığı, Bağışıklama Şubesi, Uzman Doktor Salgın Kontrolü ve Sürveyans Şubesi, Şube Müdürlüğü görevlerini
yürüttü.;Bağışıklama ve Bulaşıcı Hastalıklar Çevre Sağlığı- Çevre Hekimliği Hastane Enfeksiyonları Epidemiyolojisi Şiddet
ve önlenmesi Biyoistatistik Epidemiyoloji ilgi alanları içindedir. İngilizce ve Almanca bilmektedir.
KONFERANS
Oturum Başkanları
Prof.Dr.Birgül YELKEN
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof.Dr. Aysun YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi, BURSA
Ameliyathanedeki Toksik Ekiler ve Koruyucu Önlemler
Doç.Dr.NimetŞENOĞLU
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
1974 Adana doğumludur. İlk ve orta öğrenimini burada okudu. 1997 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden
mezun oldu. 2004 yılı Mayıs ayında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon AD’ndan uzmanlığını aldı ve
aynı yıl KSÜ’nde öğretim görevlisi olarak çalışmaya başladı. 2006-2007 yılları arasında 1 yıl USA’da Barrow Neurological
Institude-Neuroanesthesiology Department_Phx/AZ/USA ve Mayo Clinic Scotsdale /AZ/USA’da klinik gözlemci olarak
görevlendirildi. 2010 yılı Ocak ayında Doçent unvanını aldı. Halen Kahramanmaraş Sütçü imam Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde öğretim görevlisi olarak çalışmaktadır.
AMELİYATHANEDE TOKSİK ETKİLER VE KORUYUCU ÖNLEMLER
Ameliyathaneler çok sayıda cerrahi teknik ve yöntemlerin uygulandığı, ileri teknoloji ve ekip çalışması gerektiren
yerlerdir. Ekip çalışmasının önemli olduğu bu ünitelerde diğer sağlık çalışanlarının karşılaştığı risklerin yanı sıra
biyolojik, kimyasal, fiziksel ve psikososyal riskler de söz konusudur. Bu faktörler hem çalışan hem de sağlık bakımını
alanlar için önem arz eder. Güvenli çalışma ortamının sağlanması ve sonuçda bu hizmetin kalitesinin artırılması için de
risklerin elimine edilmesi gerekliliği kaçınılmazdır.
Ameliyathanede Biyolojik Riskler ve Önlemler
Biyolojik riskli alanlar yönünden ameliyathaneler yüksek riskli ortamlardır. Yoğun invaziv işlemlerin yapıldığı
ameliyathane ortamında biyolojik etkenlere maruziyet sıklıkla olabilmektedir.
Biyolojik olarak kabul ettiğimiz kan ve vücut sıvılarıyla kontamine aletlere maruz kalma sonucu en yaygın bulaşan
patojenler; Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV), Human Immunodeficiency Virüs (HIV) dür. Enfekte kan ve
vücut sıvılarına maruziyetin önlenmesi ile kan yolu ile bulaşan patojenlerin yayılımı önemli ölçüde azalmaktadır. Kan ve
diğer vücut sıvıları potansiyel olarak infekte kabul edilerek gerekli önlemler alınmalıdır. Ameliyathanede iğne batması
ve bistüri kesileri en sık yaralanma nedenleridir. Ameliyathanede delici kesici alet yaralanmaları ile en sık karşılaşılan
durumlar; delici kesici aletin kesici aletin kullanımı, takılması çıkarılması, alınıp verilmesi sırasında ve atık kaplarına
atarken oluşmaktadır. HBV, tüm dünyada bütün sağlık çalışanları için en önemli risklerden birisidir. Özellikle az gelişmiş
bölgelerde yaygın hastalıklardan biri olduğundan, bu bölgedeki çalışanlar için daha da tehlikelidir. İğnelerin batması ya
da kesik oluşması ile oldukça önemli riskler oluşturmaktadır. Yüzey antijeni pozitif HBV’lü kan ile ciltden
kontaminasyon sonrası hastalık riski HIV ile karşılaştırılınca tam 100 kat daha tehlikelidir. Elde edilen verilere göre
ABD’de yılda 16.000 sağlık çalışanı HIV ile enfekte olmuş iğne batmalarına maruz kalmakta, 1.800.000 sağlık çalışanı ise
yaralanmaktadır. Her yıl 5000 sağlık çalışanı işyerindeki yaralanmalar nedeniyle Hepatit-B, Hepatit-C ve HIV
etkenlerine maruz kalmaktadır. Ülkemizde elde edilen verilere bakıldığında bir çalışmanın sonucunda ülkemizdeki
sağlık personelinin %97,4’nde kesici delici alet yaralanması oluştuğu ve bunların %1,9’unda Hepatit-B
enfeksiyonugeliştiği saptanmıştır. El yıkamaya özel önem gösterilmeli ve tek kullanımlık havlular kullanılmalıdır.
Hastaya uygulanacak işlemler sırasında eldiven, maske, önlük ve gözlük kullanılmalı, temiz ve kirli malzemeler ayrı
olarak muhafaza edilmelidir. Kan ya da serum bulundurulan buzdolaplarına yiyecek ya da içecek konulmamalı ve kan
ile kontamine olma ihtimali olan bölgelerde yiyecek ve içecek bırakılmamalıdır. Yine kan alırken ya da damar içi
müdahalelerde, iğnesiz sistemler kullanılmalıdır. Ayrıca keskin objeler için özel olarak yapılmış atık kutuları kullanılmalı,
iğneler enjektörden çıkartılmamalı, iğnelerin kılıfları tekrar takılmamalı, eğilip bükülmemelidir. Atık kutuları
ameliyathane içinde kullanıma uygun ve kolay ulaşılabilir yerlerde bulundurulmalıdır, mümkün olduğu kadar az
dokunulmalıdır. Operasyondan sonra çıplak elle operasyonda kullanılan materyallere dokunulmamalıdır. Bulaşma
olduğunda; bulaş yeri bol su, sabunla yıkanmalı, gerektiğinde uygun antiseptik kullanılmalı, mukozal bulaşmada serum
fizyolojik ile irrigasyon yapılmalıdır. Profilaksi tedavisi için enfeksiyon kontrol birimi ile iletişime geçilmelidir. Sağlık
birimleri koruyucu önlemlerin alınıp alınmadığı açısından periyodik denetlenmelidir.
Enfeksiyöz etkenlerden tüberküloz son yıllarda artan sıklıkda ve dirençde karşımıza çıkmaktadırvve özellikle tedaviye
dirençli bu etken ile maruziyet ve kontaminasyon riski de yine sağlık çalışanları için önemlidir.
Hastaneler kontaminasyon riskine göre derecelendirilebilir. Düşük risk alanları: Hemşire-doktor odaları, ofis, kafeterya,
koridor ve depolar. Orta risk alanları: Hasta odaları, laboratuarlar. Yüksek risk alanları: Ameliyathane, yoğun bakım
üniteleri, hemodiyaliz ve izolasyon odaları. Temizlik standartları yapılandırılırken hangi işlerin kim tarafından, ne
sıklıkta ve nasıl yürütüleceği şeklinde risk alanlarına göre oluşturulmalıdır. Hastayla temasın olmadığı düşük risk
alanlarının yüzeylerinde su-sabun, deterjan ya da düşük düzey dezenfektanlarla temizlik yapılması önerilmektedir.
Yüksek düzey dezenfektanlardan mümkün olduğunca kaçınılmalı, alkol kullanımının tercih edilmemelidir. Kan ve
salgılarla temas eden yüzeylerde tek kullanımlık bariyerler kullanılması uygundur. Bununla birlikte tek kullanımlık
ürünlerin her geçen gün kullanımının artışı üretilen tıbbi atık miktarınıjn yüksek olması insan ve çevre sağlığını tehdit
eder hale gelmektedir ve bu yönüyle atıkların imhası konusuna önem verilmelidir. Yapılan bir çalışmada yatak başına
düşen günlük ortalama atık miktarı üniversite hastanelerinde 4,1- 8,7 kg, genel hastanelerde 2,1-4,2 kg, bölge
hastanelerinde 0,5-0,2 kg olarak değişmektedir. Atıklar önlenmeli ve en kısa yollarla hızla depoya taşınmalıdır. Sıvı
atıklar uygun arıtımdan sonra kanalizasyona; Patolojik atıklar, gömme işlemi yapılarak yok edilmeli; infekte ve
kontamine materyaller buharla sterilize edildikten sonra diğer atıklarla birlikte imha edilmelidir.
Ameliyathanede Kimyasal Riskler ve Önlemler
Ameliyathaneler çok sayıda kimyasal ajanın kullanıldığı çalışma ortamlarıdır. Tüm sağlık çalışanının bakım uygulamaları
sırasında karşılaştıkları kimyasal faktörler içinde 1. sırada dezenfektanlar, 2. sırada antiseptikler yer almaktadır.
Ameliyathane ekibi, el yıkama ürünleri olarak sabun ve antiseptik solüsyonları kiri temizlemek, kontaminasyonu
önlemek, cerrahi el yıkama işlemi için çok kez kullanmaktadır. Bu ürünler derideki lipitlerin ve derinin koruyucu
özelliğinin bozulması ile aminoasitleri yok ederek derinin su tutma kapasitesinin hasar görmesine ve özellikle hassas
kişilerde Özellikle hassas kişilerde deride kuruluk, çatlama, kontakt dermadit ve egzama gibi alerjik reaksiyonlarayol
açabilmektedir. Yüksek etkili dezenfektanlar cerrahi aletlere kullanılmakta olup genellikle gluteraldehit nadiren de
formaldehit kökenlidir. Ameliyathane çalışanlarında özellikle ortamın iyi havalandırılmadığı durumlarda bu maddenin
solunum yolu ile yüksek dozda alınmasına bağlı olarak gözlerde, burun ve boğazda yanma, irritasyon ve alerjik
reaksiyonlar, öksürük, göğüste sıkışma hissi gibi durumlar görülmektedir.
Bunlar dışında başta anestezik maddeler, cerrahi duman, radyosyon, lazer, atık gazlar, inorganik kurşun, civa, ağır
metaller, plastikler gluteraldehid, solvent, farmasötik maddeler ve sitotoksik maddeler önemli risk ajanlarıdır. Bu
kimyasallar iritan ve sensitize edici özelliklerinin yanında özellikle bazı dezenfektanlar ve antiseptikler toksik etki ile
deri ya da solunum yolu rahatsızlanmalarına yol açmaktadırlar. Bu ajanların bir kısmı ise teratojen ve hatta bazıları da
karsinojen (Formaldehit ve etilen dioksit gibi) dir.
Toksik etki oluşturan bu kimyasal maddelerin etkinliği; konsantrasyonuna, temas süresine, temas yoluna, maddenin
fiziksel ve kimyasal özellikleri yanında ortamdaki diğer fiziksel ve kimyasal ajanların varlığına veya kişinin alkol, sigara,
ilaç bağımlılığına göre değişebilmektedir. Kimyasal maddeler, sağlam cilt, inhalasyon, ağız, göz ile temas ve iğne
batması gibi çeşitli yollar ile vücuda alınmaktadır. Kullanılan bu kimyasal maddelere maruziyet akut veya kronik etkiler
oluşturmaktadır. Koruyucu önlük, maske, yüz koruyucusu, gözlük ve eldiven kullanma, ortamın havalandırılmasına
özen gösterme, eskimiş ekipmanların değişimini sağlama önlemler arasında yer almaktadır. El yıkama cilt
kontaminasyonu ile oluşabilecek etkilerden de korunmada el yıkama her zaman uygulanması gereken önlem olarak
saptanmıştır. Etkilenme sırasında olası riskler; allerjik reaksiyonlar, mide bulantısı, baş dönmesi, göz kararması gibi
toksik etkiler, hamilelerde düşük tartılı bebekler ve doğumsal anomaliler, aşırı yorgunluk hissi, baş ağrısı şeklinde
sıralanabilir.
Ameliyathanedeki toksik etkenler arsında anestezikler önemli birer faktördür. Rusya’dan Vaisman’ın 1967’de 31 gebe
anesteziyoloğun 18’inde spontan abortus görüldüğünü bildirdiğinden beri atık anestetik gazların çalışanların sağlığı
üzerine etkileri çalışılmaktadır. 50-500 ppm azot protoksit seviyelerinde bile psikomotor bozukluğun görülebileceği
bildirilmiştir. Maruziyetle bağlantılı karsinojenite ve olumsuz obstetrik sonuçlar hakkındaki tartışmalar ise halen
sürmektedir. Bu toksisiteden korunmada ameliyathanelerde iyi çalışan bir havalandırma sisteminin iyi olması önem arz
etmektedir. Anestezi cihazlarınının kaçak valvlerinden ya da hastaların ekspiryum havalarından çıkan anestezi gazları
ile çalışma ortamı sürekli kirlenmekte ve kronik maruziyet
ameliyathane çalışanlarını etkileyebilmektedir.
Ameliyathanedeki ortam havasına yayılan gazların olası riskleri inhalasyon ajanlarının anestezi uygulamalarına girdiği
günlerden bu yana güncelliğini korumaktadır ve daha az toksik yeni anesteziklerin formüle edilmesi, atık gaz
sistemlerinin gelişmesi ve hatta düşük akımlı anestezi uygulamalarına yönelim gibi yeni uygulamalarla gündemde
kalmaya devam etmiştir. Ancak günümüzde yeni inhalasyon anesteziklerinin maske anestezisi ile kullanılması, larengial
maskelerin de yaygınlaşması ile artan kaçaklar sonucu ameliyathane atmosferinin daha çok kirlenmesi gibi faktörlerin
de etkisiyle erken döneminde fetal toksisite ile doğumsal anomaliler ve yüksek abortus riskine neden olduğu
belirtilmektedir. Anestezik gazlara kronik maruziyetde ortaya çıkabilen en çok rastlanan diğer sağlık sorunları baş
ağrısı, yorgunluk, sinirlilik, bulantıdır.
Günümüzde ajanlar ve teknikler değişmiş olabileceği gibi, çevre kontrol mekanizmalarına (atık sistemler ve efektif oda
ventilasyonun sağlanması) daha çok özen gösterilmektedir. Ancak uzun dönem düşük doz maruziyetinin merkezi sinir
sistemi üzerine etkileri, düşüklerle olası bağlantısı nedeniyle; otoriteler mesleki maruziyetin mümkün olan en düşük
seviyede tutulmasını önermektedirler. Amerika’da The National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH)
operasyon salonunda anestezik gazların güvenlik sınırlarını belirtmiştir.
azot protoksit için sekiz saatlik ağırlıklı
ortalama maruziyet sınırını 25 ppm, halojenli ajanlar içinse 2 ppm olarak belirlemiştir. Bu değerler ulaşılabilen gerçekçi
değerler olarak önerilmiştir. Bu gazların zararlı etkileri sonucunda sağlık çalışanlarında mental fonksiyonlarda azalma,
odyovizüel etkiler ve el becerisi üzerine etkiler oluşturabileceği söylenmiştir. Amerika’da yapılan başka bir kongrede ise
American Conference of Governmental Industrial Hygienist (ACGIH) günde sekiz saat, haftada toplam kırk saat
çalışılarak azot protoksit için eşik değeri olan 50 ppm’in altında tutulduğunda, spontan düşük gibi kronik sağlık
etkilerinden korunulabileceğini bildirilmiştir. Kanada’da yapılan çalışmalarda, anesteziyologların 65 ppm, ameliyat
hemşirelerinin 33 ppm, cerrahların 27 ppm azot protoksite maruz kaldıkları, bu değerlerin önerilen 25 ppm değerinin
üstünde olduğuna dikkat çekilmiştir.
Bu etkenlerden korunmaya yönelik alınabilecek önlemler arasında başta iyi çalışan etkin atık gaz toplama (45 L/ dk) ve
havalandırma sistemlerinin kurulması
gelmektedir. Bununla birlikte ameliyathane ortamındaki atık gaz
konsantrasyonunun periyodik olarak ölçülmesi, anestezi makinelerinin düzenli olarak bakım ve kontrolünün yapılması,
solunum devrelerinin bağlantılarında kaçak olmaması, laringoskopi ve pozisyon verme sırasında vaporizatörün
kapatılması, eğer uçucu anesteziklerle indüksiyon yapılacaksa maske yüze tam oturtulduktan sonra vaporizatörün
açılması, aralıklı maske ventilasyonu yapılmaması, eğer varsa hastanın kenarları oluklu-vakumlu özel yüz maskesi ile
ventile edilmesi de özen gösterilmesi gereken diğer hususlardır.
Tıbbi atıklar kimyasal atıkların en önemli ve bertarafı en zor olan üyesidir. Laboratuar atıkları ve burada kullanılan
kimyasal madde atıkları, farmosotik atıklar, eski ilaçlar, eritici ve mikrop öldürücü temizlikte kullanılan maddeler,
anestezide kullanılan gazların kalıntıları, sterilizasyon için kullanılan gazların kalıntıları ve tabii ki laboratuar cihazları
atıkları. İnsan sağlığı için oldukça korkutucu etkiler taşımakla birlikte bu tehlikeli atıkların uygun imhası çok önemlidir.
Kimyasal toksik etkilerden birisi de yapılan iş sırasında koruyucu olarak kullanılan eldivenlerden dolayı oluşan lateks
alerjisidir. Lateks tıbbi malzemelerin yapımında kullanılan bir maddedir. Lateks alerjisi denildiğinde; özellikle atopik
bünyelilerde olmak üzere,doğal lateks (“natural rubber latex: NRL”) proteinlerine karşı, tip-I immünolojik reaksiyon
sonucu gelişen ve kontakt ürtikerden, ölümcül anafilaksilere dek uzanan bir dizi hastalık tanımlanır. Lateks alerjisi
günümüzde lateks ürünleri ile düzenli teması olan sağlık çalışanlarında bir meslek hastalığı olarak kabul edilmektedir.
Kan yoluyla bulaşan HIV, hepatit ve diğer ve diğer bazı viral enfeksiyonların artışı ve bulaşma yollarının öğrenilmesi,
sterilite gerektirmeyen girişimlerde de cerrahi eldiven kullanımını yaygınlaştırmıştır. Ayrıca son yıllarda yüksek düzeyde
allerjen içeren, yeterince işlem görmemiş ve standardize olmayan lateks eldivenlerin üretilmesi, tanı yöntemlerinin
gelişmesi ve hekimlerce lateks alerjisinin daha çok tanınmaya başlanması nedeniyle lateks duyarlılığı saptanan
olgularda büyük artış görülmüştür. Buna bağlı olarak tüm sağlık çalışanlarında lateks alerjisi prevalansının arttığı
bilinmekte % 3-17 arasında değişmekte ek olarak spina bifida, genitoüriner sistem anomalisi, çoğul cerrahi girişim
geçiren hastalar da lateks alerjisi açısından riskli grubu oluşturmaktadır. Alınması gereken önlemler;atopik olduğu
bilinen sağlık çalışanının olabildiğince ameliyathane, yoğun bakım gibi lateks aeroallerjen seviyeleri yüksek ortamlarda
çalıştırılmaması, gereksiz yere, rutin lateks eldiven kullanımının kısıtlanması, lateks proteini içermeyen ve pudrasız
eldivenlerin tercih edilmesidir.
Ameliyathane ortamında elktrokoterizasyonun kullanımın artışı ile cerrahi duman da kimyasal bir risk faktörü olarak
gündeme gelmiştir. Cerrahi duman hem hasta hem de personel, çevre açısından risktir. Lazer ya da elektrokoter
kullanıldığında, mutajen gazlar, karsinojenler, DNA kompenentlerini içeren partiküller ya da Human Papilloma Virus
(HPV)’un dumanla havaya yayılabildiği ve kontaminasyon, inhalasyon ile hastalık riski oluşturabileceği bildirilmektedir.
Alınması gereken koruyucu önlemler arasındacerrahi duman için ameliyat odalarının havalandırılması yeterli değildir
ve hatta cerrahi maskeler bu durumda etkisizdir. Bu nedenle de ameliyathanede duman tahliye cihazları kullanılması,
işlem bitiminde hortum, filtre ve absorbe edici maddelerin enfekte atık olarak düşünülmesi ve enfekte atık çöpüne
atılması, cerrahi dumanı aspire eden duvara monte edilmiş aspiratör cihazlarının kullanılması önerilmektedir.
Son yıllarda cerrahide lazerin kullanımının giderek yaygınlaşması ile lazer toksisite olasılığı da gündeme gelmiştir. Lazer
iyonize olmayan ışın yayar ve görünebilen kızıl ötesi ve ultraviyole ışınlar da dahil, elektromanyetik radyasyonun bütün
tiplerinin bir spektrumdaki dalga boylarının karakteristik bir alanını kapsar. Yapılan çalışmalarda elektromagnetik
alanla karşılaşan deney hayvanlarında çeşitli olumsuz etkiler belirlenmiştir. Ayrıca Elektromanyetik alan bulunan
yerlerde çalışanlarda, depresyon, lösemi, santral sinir sistemi kanserleri, melanom ve akciğer kanseri gibi bazı
hastalıklar ile ilişki net olarak belirlenememiştir. Korunmaya yönelik önlemlerişlem esnasında diğer ekip üyelerine ve
hastaya koruyucu gözlük verilmesi, anestezi alan hastanın göz kapaklarının bantla ya da serumla ıslatılmış tamponla
kapatılarak lazer ışınından korunması, işlem esnasında cerrahi dumandan korunmak için filtrasyonlu lazere dirençli
maskeler ve odadaki dumanı aspire eden sistemlerin kullanılması sayılabilir. Olası yanıkları azaltmaya yönelik ise; bazı
cilt temizleme solüsyonları yanıcı özelliğe sahip olduklarından cilt temizliğinin lazer kullanımından önce yapılması ve
yanığı artıran anestezikler, pomatlar ve temizlik solüsyonlarının, lastik materyallerin kullanılmaması, ameliyat bölgesini
örtmek amacıyla tekrar kullanılabilen ıslak örtüler/lazere dirençli örtülerin kullanılması, ameliyat alanında lazer
yanıklarına karşı dirençli materyallarin kullanımı, lazer uygulanan alana açılan kapıların üzerinde güvenlik uyarı
işaretlerinin bulunması, işlem esnasında bu alana giriş çıkışların yasaklanması, lazer odasında lazer güvenliğine ilişkin
politikaların bulunmasıdır.
Ameliyat salonunda yangınlar, patlamalar, sıkıştırılmış gazlara bağlı gelişen toksisite de olası kimyasal zararlılardır.
Sıkıştırılmış gazları içeren silindirlerin düşmesi yada bir diğerine çarması engellenmelidir. Operasyon salonunda
kullanılan metil metakrilat (akrilik sement) ve parasetik asit (soğuk sterilizan olarak kullanılır) gibi bazı kimyasal likitler
de cilde toksik etki oluşturabilir. OSHA bu ürünlerinin muhafazasında ve karıştırılması sırasında toksisiteyi önleyici
önlemler alınmasını tavsiye etmektedir.
Fiziksel Faktörler ve Önlemler: Anesteziyologların kapalı ortam, gürültü, çevresel toksisite, stres gibi çalışma
koşullarına bağlı olarak kognitif fonksiyonlarının etkilenebileceği yetmişli yıllardan itibaren üzerinde tartışılan, çalışılan
bir konudur.
A. Işıklandırma/Aydınlatma: Çalışan sağlığı açısından çalışma ortamlarında güneş ışığı ve iyi bir aydınlatma önem arz
etmektedir. Bununla birlikte cerrahi ve anestezi suni ışıklandırma ile aydınlatılan kapalı ortamlarda yapılmaktadır.
Ameliyathanelerin yapılandırılmasında genel çalışma alanlarında güneş ışığı olmamakla birlikte daha istekli ve sağlıklı
bir şekilde çalışabilmeleri için yeterli ve tatmin edici bir aydınlatma düzeyi tercih edilmelidir. Gün ışığının yetersiz
olduğu konumlarda direkt aydınlatma yerine yarı indirekt veya indirekt aydınlatma yöntemi uygulanmalı ve
aydınlatmanın güneş ışığına yakın ışık veren lambalarla yapılması tercih edilmelidir. Çalışmalar iyi bir aydınlatmanın
performansı artırdığını, reaksiyon süresini düşürdüğünü, insanlar arası sosyal ilişkileri iyileştirdiğini göstermiştir. İyi
aydınlatma ile görme keskinliğini artar, iş kazaları azalır. Algılama, karar verme ve uygulamanın çabuk ve daha
görülebilir biçimde yapılması sonucu, yorgunluğun azalmasıyla kazalar da azalır. Aydınlatma şiddeti arttıkça yorgunluk
azalmakta, başarı durumu artmaktadır. İyi aydınlatma iş görmede çabukluk sağlar. Seçilen renkler de ruh halini, kan
basıncını, solunum hızını, reaksiyon süresini, üç boyutlu düşünme yeteneğini etkileyebilmektedir. Bu yüzden,
ameliyathane aydınlatmasının, seçilen renklerin ruh hali, performans ve ilişkileri düzenlemede önemli olduğu üzerinde
durulmaktadır.
B. Gürültü:
Gürültü rahatsızlık veren seslerdir. Kardiyovasküler, endokrin, nörolojik ve diğer fizyolojik fonksiyonlarda değişikliğe
yol açabildiği ve çalışanın ruhsal ve fiziksel sağlığını bozarak işgücü verimini olumsuz yönde etkidiği bilinmektedir
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne göre, hastanelerdeki gürültünün gündüz 40 Db(A), gece 35 Db(A) civarında olması
önerilmektedir. Gürültünün İnsan Sağlığı Üzerindeki Etkileri: Ameliyathanelerdeki gürültünün otoyol gürültü
seviyelerine ulaşabildiği bilinmektedir. Ortalama ameliyathane gürültüsü olarak ölçülen 77.32 dB gürültünün anestezi
asistanlarının düşünsel verimliliklerini ve kısa süreli belleklerini olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir.
Psikolojik Etkiler: Davranış bozuklukları, öfkelenme, genel rahatsızlık ve sıkılma duygusu
Fiziksel Etkiler: Geçici veya kalıcı işitme hasarları
Fizyolojik Etkiler: Yorgunluk, uyku bozuklukları, baş ağrıları, dolaşım semptomları (kan basıncında artış, dolaşım
bozuklukları, solunumda hızlanma, kalp atışlarında hızlanma, ani refleksler)
Performans Etkileri: İş veriminde azalma, işe verilen dikkatte azalma, konsantrasyon bozukluğu, karşılıklı anlaşma
olanaklarında kısıtlanma ve hareketlerin engellenmesi. Gürültüyü Önlemek için yapılması gerekenler; gürültüyü
kaynağını kesmek ya da azaltmak için anons hoparlörleri, sesli yayın organlarının seslerini kısmak, gürültülü çalışan
makinelerde gürültüye neden olan parçaları yenilemek ve periyodik bakım ve yağlamaları zamanında ve düzenli
yapmak, gerekirse yen,ilemek., binadaki döşeme ve duvarları ses emici özellikteki malzemelerle kaplamak şeklinde
sıralanmaktadır
C. İklimlendirme Sistemleri (sıcaklık, nem, havalandırma): Havalandırma sistemlerinin sağlığa uygun bir ısı ve nem
içerecek şekilde sağlanması gerekir gerekir. Bu hem hastaların ve hastane çalışanlarının sağlıklarının korunması hem de
hastane kaynaklı infeksiyonların önlenmesi bakımından ayrı bir öneme sahiptir. Hastanelerde klima tesisatı, odalarda
konfor şartlarının sağlanmasının yanı sıra hastane içerisindemikroorganizmaların, tozların, anestezi gazlarının ve kötü
kokuların da en alt seviyelerde olmasını temin etmek için kullanılırlar. Hastanelerdeki standart odaların dışında daha
steril bir ortam gerektiren ameliyathane salonlarında ise enfeksiyon risklerini en alt seviyelerde tutabilmek ve
mikroorganizma konsantrasyonunu standartlar ile belirtilen değerlerde tutabilmek için klima sistemlerinin çok daha
yüksek önemi vardır. Ameliyathanelerde statik elektriği baskılamak ve bakterilerin üremesini önlemek için ısının 20-23
0C, nemin %30-60, basıncın mikroorganizmaların ve tozun içeriye girmesini önlemek için dışarıya doğru % 15 pozitif
olması gerekmektedir. Her bir ameliyat odasının ısı ve nem kontrolleri günlük yapılmalıdır. Bir ameliyat odasında
saatte 15 hava değişikliği olmalıdır. Bunun % 20‟ si (saatte 3 değişim) temiz dış hava kaynaklı olmalıdır. Hava (Laminar
hava akımı, paralel olarak sabit bir hızla hava akımı) ameliyat odasına tavandan içeri verilmeli ve tabana yakın olarak
dışarı alınmalıdır. Yüksek riskli girişimlerin yapıldığı ameliyathanelerde yüksek basınçlı hava sistemleri yerine, laminar
temiz hava akımlı sistemler önerilmektedir. Havalandırmanın yetersiz olduğu durumlarda anestezi gazları daha fazla
inhale edilir, dezenfektanların toksik etkilerine daha fazla maruz kalınır. Hava akımının ortam içindeki hızı, 0,46 m/sn
(+/-0,10 m/sn) seçilmelidir. Optimal iklimlendirme için yhapılması gerekenler: implant ve protez cerrahisi için hiç
partikül içermeyen, aşırı temiz havalandırmalı odaların bulunması, ameliyat odalarında sadece filtre edilmiş hava
girişini sağlayan, koridor ve fırçalanma alanından koku, bakteri ve virüslerin transportunu önleyen pozitif basınç
olması, ameliyat odalarının kapılarının daima kapalı olması ve personel giriş çıkışlarının sınırlandırılması, ameliyat
odalarının havalandırma ile ilgili politika ve prosedürlerinin düzenli olarak denetlenmesi, hava filtrelerinin
değiştirilmesi ve hava akımı giriş çıkışlarının düzenli kontrolünün yapılmasıdır. Sıcak enfeksiyon riskini artırmakla
birlikte aşırı soğuk çalışanın dikkatin azalmasına yol açarken nemli ortamda ısı düşünce kişide üşüme ürperme
meydana gelmektedir. Bu koşullarda çalışan personel için uygun giysi, soğuk su, dinlenme aralarında kullanabileceği
serin ortamların temin edilmesi gerekmektedir. Yapılan çalışmalar, optimal sıcaklığın altında ve üstündeki ısılardaki
ameliyathanelerde çalışan anesteziyologların performanslarının düştüğü, hatalarının arttığını göstermiştir.
D. İyonize Radyasyon: Radyasyon, enerjinin ortamda parçacık ya da elektromanyetik dalgalar şeklinde yol almasıdır.
Radyasyonu genel anlamda, iyonlaştırıcı olmayan ve iyonlaştırıcı radyasyon olmak üzere ikiye ayırabiliriz. İyonlaştırıcı
olmayan radyasyon; radyo dalgaları, mikrodalgalar, kızılötesi dalgalar, görülebilir ışık ve benzeri elektromanyetik
dalgalardır. İyonlaştırıcı radyasyon ise; alfa parçacıkları, beta parçacıkları, nötronlar gibi parçacık tipi olanlar ve X
ışınları, gama ışınları gibi dalga tipinde olanlar olmak üzere sınıflandırılabilir. Radyasyon dozu ise hedef kütle
tarafından, belli bir sürede soğrulan veya alınan radyasyon miktarıdır. İyonize radyasyon, X ışınları özellikle hekimler,
hemşireler ve röntgen teknisyenleri için önemlidir. Doğal radyoaktif maddeler olan radyum, uranyum ve toryum’un ve
suni radyoaktif maddeler yani radyoaktif izotopların tıpta kullanımı sağlık çalışanları için risk oluşturmaktadır. Bu
maddeler insan vücudu üzerine çok çeşitli etki yapmaktadır. Ancak, ameliyathanelerde radyasyon yayan cihazlarla (Ckollu skopi,vb) çalışan diğer sağlık personeli (hekimler, hemşireler ve teknisyenler) genellikle böyle bir eğitim
almadıkları için radyasyonun zararlı etkilerini yeterince bilmemekte ve çalışırken gerekli korunma önlemlerini
almamaktadırlar. Bu durum, çalışan güvenliği kapsamında olumsuz sonuçlar oluşturmaktadır. Çünkü düşük dozlardaki
radyasyonun zararlı etkileri hemen fark edilemese de yıllar sonra ortaya çıkabilir. Radyoaktif maddelerle karşı karşıya
kalınması uygulanan miktara göre hücreler zarar vermekte ve mutasyon, kromozal bozukluklar, katarakt ve kansere
neden olabilmektedir. Alınan doz düşük olsa bile süreklilik söz konusu olduğunda, vücutta birikim nedeni ile zararlı
etkisini göstermekte özellikle gebelik döneminde olanlar için daha büyük tehlike oluşturmaktadır. Deri üzerine
(radyodermit) etkileri; uzun zaman radyasyona maruz kalan kişilerde derinin rengi koyulaşır, deri kurur, tırnaklar
bozulur ve deri üzerinde kılcal damarlar genişler. Daha ilerleyen vakalarda ağrılı yaralar ve deri kanserleri oluşur.
Bunların dışında kan bozuklukları, akciğer kanseri, kemik bozuklukları ve göz bozukluklarına da neden olmaktadır.
Radyoaktif maddelerden korunmada; bu maddelerden çıkan radyasyonla teması önlemek, kurşun bariyer kullanma,
vücuda giren radyasyon miktarını belirli sürelerle ölçerek belirlemek ve periyodik olarak kan muayeneleri yapmak
gereklidir. C kollu dijital skopi cihazlarının yaydığı radyasyondan korunmak için cihazı kullanırken bazı kurallara dikkat
etmek gerekir. Bunlardan bazılarını sıralayacak olursak; X ışını tüpü masa altında olmalı ve mümkün olduğunca tüp
çalışandan uzak durmalıdır. Sürekli çekim modu yerine puls çekim modu kullanılmalı, hastanın fiziki yapısına göre kVp
ve mA ayarları uygun bir biçimde yapılmalıdır (iaea.org). Korunmada fiziksel olarak uzaklaşma çok önemlidir. Işın
kaynağından 1.5 metre uzaklaşınca radyasyon dozu % 88 oranında düşmektedir. Radyasyondan zarar görmemek için
öncelikle tüm ameliyathane ekibinin bilgilendirilmesi, ışın kaynağının hastaya en yakın durumda tutulması, periyodik
bakımları düzenli yapılan flouroskopların kullanılması, floroskopi esnasında, kurşunlu önlük, troid koruyucu siperlikler,
eğer hastayla uzun süre ve sık çalışılacaksa kurşunlu akrilik çerçeveli ve camlı gözlük takılması, radyasyondan koruyucu
eldiven giyilmesi, tedavi amaçlı radyoaktif kapsül/iğne yerleştirilen hastaların ameliyathaneye gelmeden önce
radyasyon kaynağı ve anatomik yerleşim yerinin bilinmesi, radyoaktif kapsül ya da iğneler ameliyathane ortamında
yerleştirilecekse, aletle tutulması, radyasyon uyarısının kapıda, ışıklı levha olarak belirtilmesi, radyosyana maruziyet ve
korunma ile ilgili önlemlerin yazılı olarak belirtilmesi ve periyodik olarak güncellenmesidir.
E. Yangın Riski
Tüm çalışanlar operasyon salonunda yangın için olası riskleri bilmek ve hastaları bu risklerden korumakla sorumludur.
Bu konuda tüm çalışanların olası yangın durumunda hareket planı oluşturmak için yangın tatbikatlarına katılması ve
hareket planı geliştirilmesi gerekmektedir. Bu konuda teşkilatlar kurum içinde oluşturularak gerekli eğitimler ve teknik
donanım sağlanmış olmalıdır.
Ameliyathanelerde yanıcı ve yanmayı artırıcı pek çok ajan vardır. Yangın için yakıt, oksijen, ısı, ve tutuşturma için de bir
kaynak gerekeir. Yakıt yapışkan kağıtlar, kumaşlar, yada ambalaj kağıtları olabilir, tüm bunlar yanıcı değil (ya da daha
az yanıcı) gibi değerlendirilmekle birlikte yanmaya karşı dayanıklı da değildir. Kimyasal ajanlarhazırlanan solüsyonlar,
ve metil metakrilat gibi kimyasal patlamayı destekleyicidir. Bazı anestezik gazlar ve sıvılar da patlamayı artıcı etkilidir.
Ameliyathaneler devrelerden kaçan aoksijenlerin de etkisiyle oksijenden zengin alanlardır. Gazlar da yine bu yolla
çevrede yoğunlaşabilirken, sıvılar özellikle cilt hazırlığında kullanılan solüsyonlar çok yanıcıdır. Ameliyathanede
özellikle yanıcı özelliği yüksek olarak hazırlanmış solüsyonlar önerilmez. Yanıcı özellikde olan solüsyonların hastanın
altında göllenmesine kesinlikle izin verilmez. Cilt soyulmasını ve yanık reaksiyonunu önlemek için küçük alanlarda
birikmiş hazırlık solüsyonları kurulanmalıdır. Ameliyathanede bir kişi yangın-kurtarma ekipmanının yerini bilmelidir.
Hastaların kurtarilması ve alanın boşaltılması konusunda uygulamalar yapılarak olası yangın durumunda bu becerilerin
edinilmiş ve otomatikleşmiş şekilde yapılmalıdır. Tüm hastanelerde yangın tehlikesine karşı güvenlik önlemleri alınmış
ve gerekli standartlara uyulmalı, nem ve elektrostatik kontrolleri yapılmış olunmalıdır.
Ergonomik Faktörler:
Çalışma hayatı ve verimlilik bakımından ergonomik faktörlerin de önemli yeri vardır. Anesteziyologların işleri ayakta
durmanın yanında, oturma, dolaşma, anestezi makinesinin hareket ettirilmesi yanında hızlı, hassas motor
manipulasyonları içerir. Bu fiziksel ihtiyaçlar ameliyathanelerin ve anestezi makinelerinin düzensizliği nedeniyle
zorlukla yapılabilir, performansı düşürebilmektedir. Çalışma koşulları bakımından rahat durumda olan çalışanın iş
kazasına uğrama riskleri az olmakta ve dolayısıyla iş verimleri daha fazla olmaktadır. İşyerindeki çalışma koşullarının
çalışanın niteliklerine uygun hale getirilmesi ve sonuç olarak “iş ve işçi uyumunun” sağlanması olarak ifade edilen
ergonomi ilkeleri genel yaşam bakımından da önem taşır. Sağlık çalışanlarında ergonomik faktör olarak karşımıza çıkan
kas-iskelet sistemi sorunlarının nedenleri, çalışma ortamından veya yapılan işten kaynaklanabilmektedir. Islak zemin,
yüksek basamaklar, zemindeki düzensizlikler gibi ortama ait faktörler kayma, düşme, burkulma, çarpma gibi kazalara
yol açmaktadır. Yapılan bir çalışmada, gün içerisinde uygunsuz çalışma koşulları ve yetersiz dinlenme şartları ile çalışan
sağlık çalışanlarında ortaya çıkan kas-iskelet sistemi ağrılarının vücudun yük taşıyan bölümlerinde yoğunlaştığı ve ağrılı
durumların mesai saatleri bitiminde arttığı belirlenmiştir (30). Çok çalışma, yorgunluk ve uygunsuz çalışma çizelgeleri
performansı, öğrenmeyi, belleği ve kişiler arası ilişkileri, olumsuz olarak etkileyebilmektedir. Yorgun anesteziyologların
monitörizasyon performanslarında %50’ye varan düşmeler gözlenebilmektedir. Uykusuz nöbetler sonrası kognitif,
psikomotor ve duygulanım bozuklukları görülebilmektedir. İlaç ve madde bağımlılıkları, anksiyete, depresyonun
yanında emosyonel instabilite de anesteziyologların kognitif fonksiyonlarını etkileyebilmektedir.
Beslenme:
Birçok ülkede yapılan incelemeler işyerlerinde beslenme olanaklarının sağlanmasının yararlı olduğunu göstermiştir.
Yeterli ve dengeli bir beslenme; çalışanın verimini artırır, yapılan üretimi artırır, hastalıkları azaltır, iş kazalarını azaltır,
meslek hastalıklarını azaltır, alışanların sağlığını geliştirir işe devamsızlığı azaltır, iş yeri psikolojisini ve huzurunu
güçlendirir ve çalışanın hastalıklara karşı direncini artırır.
Ameliyathanede Psikososyal Riskler ve Önlemler
Sağlık çalışanları çoğu zaman uzun süreli tek başına vardiyali, uygun beslenme ve dinlenme ortamları bulunmadan
çalışmak durumundadır. Ayrıca, aşırı dikkat gerektiren ağır çalışma koşullarının bulunduğu ameliyathanelerin çok
stresli ve izole bir ortam olması, bu birimde çalışanların ruh sağlığını olumsuz yönde etkilemektedir. Ameliyathane
çalışanlarında tüm bu faktörlerin sonucu olarak tükenmişlik sendromu ortaya çıkmaktadır ve bu durum çalışanın hem
fiziksel hem de ruh sağlığını dolayısıyla da çalışma verimini etkilemektedir. Stres bireyde migren, hipertansiyon,
koroner arter hastalıklarına neden olabileceği gibi davranışsal ve psikolojik sorunları da ortaya çıkarmaktadır. Sorunlar
işyerinde verimi düşürmekte ve madde bağımlılığı (sigara-ilaç-alkol-uyuşturucu) obsesif davranışlar, anksiyete ve
depresyon gibi psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Stresli ve çok yoğun iş yükü gibi, tatmin etmeyecek derecede
hafif iş yoğunluğu da, kognitif performansı düşürebilmektedir. Bunlardan kaçınmak için alınması gereken önlemler;
ameliyathane mimari yapısının uygun olması, dinlenme odası ve kafeteryanın bulunması, yemeklerin zamanında ve
uygun şekilde getirilmesi/korunması, stresi azaltmak için, uygun dinlenme koşullarının ve çay, kahve hizmetlerinin
sağlanması, iyi iş karşılığında kişinin ödüllendirilmesi, belli aralıklarla hizmet içi eğitim düzenleyerek uygun iletişim
kanalları, sorunların ekiple paylaşımı, işin pozitif yanlarına odaklanma ve stresle baş etmede yeni yöntemler kazanma
gibi konuların ele alınması ayrıca tüm ameliyathanedeki sağlık çalışanlarının depresyon anksiyete düzeylerinin belli
aralıklarla ölçülerek izlenmesidir.
Sonuç olarak, çalışma ortamının sağlıklı ve güvenli hale getirilmesi çalışanların sağlıklarını olduğu kadar, motivasyon ve
performanslarını da olumlu yönde etkileyecek, iş verimi artacaktır. Bu nedenle özellikle ameliyathaneler gibi tüm
riskleri bünyesinde barındıran özellikli ortamlarda uygun çalışma ortamlarının yaratılması ve toksik etkenlerin elimine
edilmesi önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
Parlar S. Sağlık Çalışanlarında Göz Ardı Edilen Bir Durum: Sağlıklı Çalışma Ortamı TAF Prev Med Bull 2008; 7:54754.
2.
Eti Aslan F, Kan Öntürk Z. Güvenli Ameliyathane Ortamı; Biyolojik, Kimyasal, Fiziksel ve Psikososyal Riskler, Etkileri
ve Önlemler Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi 4: 1; 2011;4:133-40.
3.
Öğün CÖ, Çuhruk H (2001). Ameliyathane ortamının ameliyathane personelinin sağlığı üzerine etkileri. Türkiye
Klinikleri Tıp Bilimleri, 21: 83-93.
4.
Can ÖS, Ökten F (2004). Operasyon odasında çalışma riskleri. Türkiye Klin Anest Rean Dergisi, 2: 103-112.
5.
Bilgin H (2003). Atık anestezik gazlar ve çevre. Anestezi Dergisi, 11:1-9.
6.
Kutlu A, Taşkapan O, Bozkanat E (2007). Sağlık personelinde lateks alerjisi. Toraks Dergisi, 8 (3): 192-194.
7.
Smith SMS (2009). A review of hand-washing techniques in primary care and community settings. Journal of
Clinical Nursing, 18:786-90.
8.
Yağmur F, Bozbıyık A, Hancı H. Elektromanyetik dalgaların insan biyokimyası üzerine etkileri. STED2003:12:296-7.
9.
Cardoen B, Demeulemeester E, Belien J (2009). Operating room planning and scheduling: Aliterature review.
Europen Journal of Operational Research, 201: 921-93.
10. Parlar S. Sağlık çalışanlarında göz ardı edilen bir durum: sağlıklı çalışma ortamı. TAF Prev Med Bull2008:7: 547-54.
11. PJ Tomlin. Health problems of anaesthetists and their families in the West MidlandsBritish Medical Journal, 1979,
1, 779-84.
12. Goldman MA. Pocket Guide to the Operation Room. Third Edition. Chapter 3. Safety Measures for Operating
Room Personnel; page: 50-5.
13. RY Goyal, MC Kapoor. Anesthesia : Contributing to pollution? J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2011; 27: 435–7.
14. NIOSH. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease
Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health; 2007. Waste Anesthetic GasesOccupational hazards in hospital. DHHS (NIOSH) Publication No. 2007-151
15. Anesthetic gases: Guidelines for workplace exposures. Washington, DC: U.S. Department of Labor, Occupational
Safety and Health Administration; 2000. [last accessed on 2011 Sep 07]. OSHA. Available from:
http://www.osha.gov/dts/osha/anestheticgases/
16. RL Wiebe. Health Risks in the Operating Room West J Med. 1985; 143(4): 513–4.
17. J Jagger, M Bentley, P Tereskers. A Study of Patterns and Prevention of Blood Exposures in OR Personnel AORN J
67 (1998) 979-996.
BİLDİRİLER
SÖZLÜ SUNULACAK BİLDİRİLER
1
Dr. Arzu KARAVELİ
1978 doğumludur. 2002’de Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2010 yılında aynı kurumda
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlık eğitimini tamamladı. Kahramanmaraş Yenişehir Devlet Hastanesi (2010-2012)
ve Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesinde (2012-2013) görev yaptı. Halen İzmir Dr. Suat Seren E.A.H’de
çalışmaktadır. Evli ve bir kız çocuk annesidir.
YOĞUN BAKIM ÜNİTEMİZDE TAKİP EDİLEN ZEHİRLENME OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ
A. Karaveli*, B. Bilal*, H. Öksüz**
* Necip Fazıl Şehir Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Kahramanmaraş
** Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Anestezi ve Reanimasyon A.D, Kahramanmaraş
GİRİŞ: Zehirlenmeler gelişmekte olan ülkelerde yoğun bakım ünitelerine hasta kabullerinin önemli nedenleri arasında
yer almaktadır. Çalışmamızda iki yıllık dönemde yoğun bakım ünitemize zehirlenme tanısı ile kabul edilerek takip ve
tedavileri yapılan olguların etiyolojik ve dermografik özellikleri açısındanretrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.
HASTALARVE YÖNTEMLER: Haziran 2009 ve Mayıs 2010 tarihleri arasında anestezi yoğun bakım ünitesine zehirlenme
tanısı ile kabul edilip takip ve tedavileri yapılan toplam 190 olgu cinsiyet, yaş, zehirlenme nedenleri ve yolları,
özgeçmişleri, hastanede yatma süreleri, prognoz ve mortalite oranları açısından geriye dönük olarak incelendi.
BULGULAR: Zehirlenme tanısıyla yoğun bakım ünitemize yatırılan 190 hastanın 138’i (%72.6) kadındı.
Zehirlenmelerin en sık görüldüğü yaş 17-25 yaş (%45.3) grubuydu. Zehirlenmeye neden olan en sık etken (%84.2)
farmakolojik ajanlardı. Bunlar arasında sırasıyla analjezik - antiinflamatuar ajanlar (%36.9) ve antidepresanlar (%30.6)
ilk sırada yer almaktadır. Olguların %6.9’unun analjezik ve antidepresanları birlikte aldığı gözlemlenmiştir. 27 olguda
depresyon, 1 olguda bipolar duygulanım bozukluğu, 1 olguda panik atak, 2 olguda astım ve 1 olguda da hipertansiyon
öyküsü mevcuttu. 2 olguda daha önceden intihar girişim öyküsü mevcuttu. 7 olgu psikiyatri kliniğine sevk edilmişti. 1
olgu da exitus olmuştu
SONUÇ: Zehirlenme olguları sıklıkla genç kadınlarda, özkıyım amaçlı ve ilaç alımı şeklinde gözükmektedir. Bu nedenle
yaygın olarak kullanılan ve ulaşılması kolay olan analjezik ve antidepresan ajanlarının kontrollü kullanımının sağlanması
gerektiği kanaatindeyiz.
2
Dr. Yusuf Sinan BEDİR
Kelkit, Gümüşhane doğumludur.2005 yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. Erzincan ve
Tercan Devlet Hastanelerinde 3 yıl kadar pratisyenlik hekimlik yaptı. 2009’da KaradenizTeknik Üniversitesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimine başlamıştır ve halen görevine devam etmektedir.Evli ve bir
çocuk babasıdır.
KARBAMAZEPİN ZEHİRLENSİNDE OLASI “REBOUND” ETKİSİ
Hülya ULUSOY, Oğuzhan KÜÇÜK, Yusuf Sinan BEDİR, Bahanur ÇEKİÇ, Ahmet BEŞİR
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon
ÖZET
Karbamazepin oldukça sık kullanılan bir anti-epileptik ajandır. İntoksikasyon durumunda komaya kadar ilerleyebilen
bozuklukları görülebilir. Yüksek oranda proteine bağlı bulunması nedeniyle karbon hemoperfüzyon standart bir tedavi
yaklaşımıdır. Bu olgu sunumunda 19 yaşında kronik karbamazepin kullanan kadın hastadaki intoksikasyonun yoğun
bakımdaki destek tedavisi ve bu süreçte gelişen “rebound etkisi” literatür eşliğinde tartışıldı.
GİRİŞ: Karbamazepine geniş spektrumlu antikonvulzandır. Genellikle basit parsiyel, kompleks parsiyel ve generalize
tonik-klonik nöbelerde ve epilepsi tedavisinde kullanılır. Alımından sonra %80-85 gibi yüksek oranda proteinlere
bağlanıp, 1.0-2.0L/kg geniş dağılma hacmine ulaşabilir Yetişkinlerdeki terapötik doz aralığı 4.0-12.0µcg/mL’dir.
Karbamazepin toksik etkisini merkezi sinir sistemini baskılayarak gösterir. Yüksek oranda proteine bağlı olması ve
spesifik
antidotunun
bulunmaması
nedeniyle
klasik
hemodiyaliz
metodlarıyla
kandan
temizlenmesi
beklenmemektedir. Bu nedenle genellikle karbon hemoperfüzyon, sürekli venövenöz hemodiafiltrasyon veya plasma
değişimi uygulanmaktadır.
OLGU: 3 yıldan uzun zamandır Karbamazepin (Tegretol® 200mg tb) kullanan 19 yaşında kadın hasta ani başlayan
halsizlik, bulantı, diplopi, baş dönmesi şikayetleri ile dış merkez acil servise başvuran hasta takiplerinde ani baygınlık,
bilinç kapanması, Glaskow Koma puanında düşme olması üzerine Fakültemiz Acil Servisi’ne sevk edilmiş. Klinik
muayenesinde bilinç kaybını ve düşük koma puanını açıklayan her hangi bir organik patoloji saptanmayan hastada
alınan kronik karbamazepin kullanımı öyküsü nedeniyle olası ilaç intoksikasyonu düşünüldü. Yoğun bakım ünitemize
kabulünde acilen hemodiyafiltrasyon planlandı. Hastaya high-flux membran (Fresenius® F-80 polysulfone dialyzer) ile
Kan akışı: 200mL/dk, UF: 100mL/sa, Diyalizat:1500mL/sa, Replasman: 1500ml/sa, Heparin: 1ml (5000IU)/sa olacak
şekilde CVVHDF (santral venö-venöz hemodiyafiltrasyon) başlandı. CVVHDF sonlandırılmasından 24saat sonra kan ilaç
düzeyleri21.2µcg/mL’den 29, 8µcg/mL’ye tekrar hızla yükseldiği görüldü (Grafik 1, Grafik 2). Hastanın renal replasman
tedavisine yeniden başlandı. Renal replasman tedavisinden 24 saat sonra kan ilaç düzeyleri normal sınırlara inmesine
rağmen 6 günün sonunda kadar renal replasman tedavisine devam edildi.
TARTIŞMA: Karbamazepin düzeyinin yüksekliği istenmeyen etkilere neden olabileceğinden rutin tedavi gören
olgularda da kan düzeyi kontrol edilmelidir. Ciddi nörolojik bulgular genellikle 50 mg/kg’dan daha yüksek doz alımlarda
görülmektedir. Tedavisinde aktif kömür ya da reçine içeren sorbentler kullanılır ve dolaşımdaki özellikle proteine bağlı
ilaç ve metabolitlerin bağlanması ilkesine dayanır. hemodiyafiltrasyonda 300 ml/dk’lık kan akım hızı ile etkin toksik ilaç
uzaklaştırılması sağlanabilir. Ancak bu akım hızında hemoliz görülme olasılığı yüksek olduğu için çoğunlukla 150
ml/dk’lık kan akımı önerilmektedir. Bizim vakamızda görüldüğü gibi geniş dağılım hacmi olması nedeniyle ara verilen
hemofiltrasyon sonrası tekrar dağılım ile kan karbamazepin düzeyleri artabilir. Bu nedenle dikkatli olunması gerekir.
Redistribüsyona bağlı “Rebound Etkisi” (örn. Lityum gibi ilaçlar için tanımlanan) varsa yavaş-sürekli Hemofiltrasyon ilaç
eleminasyonu için önerilmektedir
SONUÇ: Karbamazepine intoksikasyonları akut yüksek doz alıma bağlı olabileceği gibi kronik kullanım sonrası da
gelişebileceği göz ardı edilememelidir. Yüksek dozlardaki intoksikasyonlarda mortalitesinin yüksek olduğu düşünülürse
hızlı tedavi gerektirmektedir. Günümüzde aktif kömür kullanımı eskisi kadar yaygın kullanılmasa da gastrointestinal
atılımı arttırmak için kullanılmaya devam etmekle birlikte karbon hemoperfuzyonlar, hemodiyafiltrasyonlar hızlı tedavi
de kullanılmaktadır. Karbamazepin’in redistrübsüyona uğrayabileceği tedavinin olası “rebound etkisi”ne karşın
yönlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1.GÜN
1.GÜN
1.GÜN
2.GÜN
2.GÜN
2.GÜN
3.GÜN
3.GÜN
3.GÜN
4.GÜN
4.GÜN
4.GÜN
5.GÜN
5.GÜN
5.GÜN
6.GÜN
6.GÜN
6.GÜN
µcg/mL
Karbamazepin Düzeyi
GÜN
5.GÜN
5.GÜN
5.GÜN
6.GÜN
6.GÜN
6.GÜN
GRAFİK 2
3.GÜN
3.GÜN
3.GÜN
4.GÜN
4.GÜN
4.GÜN
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-70
1.GÜN
1.GÜN
1.GÜN
2.GÜN
2.GÜN
2.GÜN
%lik DEĞİŞİM
Grafik 1
3
Dr. Hacı Mehmet GÜNEŞ
1986, Kahramanmaraş doğumludur. Ilk ve orta öğrenimimi Kahramanmaraş'ta tamamladı. 2010 yılında Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesinden mezun oldu.Pratisyen hekim olarak Ardahan Devlet Hastanesi acil servis ve 112 KKM de çalıştı.
Ardahan, Hanak ilçesinde aile hekimi olarak görev yaptı. 2012 yılında İzmir Tepecik Eğt. Araşt. Hastanesi Anestezi
Reanimasyon Kliniğinde ihtisasıma başladı. Halen aynı kurumda asistan hekim olarak çalışmaktayım.
KARBAMAZEPİN İNTOKSİKASYONU: OLGU SUNUMU
Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Gizem CABBAROĞLU, Sinan PEKTAŞ, H. Mehmet GÜNEŞ, Mustafa GÖNÜLLÜ
Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İZMİR
GİRİŞ: Karbamazepinin (KZ) bipolar bozuklukta da kullanılan iminostilben derivesi bir antiepileptiktir. Oral alımdan
sonra pik plazma konsantrasyonuna 4-8 saatte ulaşır. Dokular içinde hızla dağılır ve %75-78’i plazma proteinlerine
bağlanır. Mani için terapötik konsantrasyonların 4-15 μg/ml olup nörolojik yan etkiler sıklıkla 9 μg/ml üzerindeki ortaya
çıkmaktadır. Yüksek doz KZ aldıktan sonra acil servise getirilip aktif kömür ve karbon filtreli hemodiyaliz ile tedavi
edilen bir olgu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU: 18 yaşında bayan hasta dış merkezde acil servise suisid girişimi sonrası getirilmiş. Bipolar bozukluk
tanısıyla kullandığı 400mg KZ içeren ilacından 26 adet almış. İlk muayenesinde genel durum kötü, bilinç kapalı, GKS
E1M2V1, pupiller miyotik, IR+/+ imiş. Hastaya mide lavajı yapılmış. 4 saat arayla 2 doz aktif kömür uygulanmış;
hidrasyonu sağlanmış. Karbon filtreli hemodiyaliz amacıyla hasta AYBÜ’mize kabul edildi. Geliş muayenesinde GKS:
E1M4V1 idi. Hemodiyaliz öncesi karbamazepin düzeyi 33.2 μg/ml idi. 4 saatlik aktif karbon filtreli hemodiyaliz
uygulandı. Sonrasında KZ düzeyi 19.98 μg/ml’ye gerilemişti. Hastanın bilinci açıldı; kooperasyon tam oryantasyon
sınırlıydı. HD’ den 40 dk sonra extübe edildi. Hidrasyon ve diürez sağlandı. Kontrol KZ düzeyleri gerileyerek normale
ulaştı. Takibinde kan tablosu ve Kan gazı değerleri normal, GD iyi ve vital bulguları stabil seyreden hastanın başka
hemodiyaliz ihtiyacı olmadı; 3 gün gözlem sonrası hasta taburcu edildi.
TARTIŞMA: KZ oral alımını takiben yüksek lipid çözünürlüğü nedeniyle hızla beyine geçer. 40 mg/L üzerindeki ilaç
konsantrasyonları fatal seyretmektedir. Hastamızda alınan ilaç miktarı 10.000 mg’ın üzerindeydi. Böyle bir hastada
ciddi solunum depresyonu ve ölüme neden olabilecek semptomlar beklenmelidir. Hastamızda tekrarlayan aktif kömür
uygulamaları ile emilen ilaç miktarı en alt düzeyde tutulmaya çalışılmış ve karbon filtreli HD ile kandaki ilaç düzeyi
azaltılmıştır. HD öncesi ve sonrası KZ düzeyleri karşılaştırıldığında ve HD öncesi bilincin kapalı olup sonrasında hızla
açıldığı göz önüne alındığında karbon filtreli HD uygulamasının yaşam kurtarıcı bir uygulama olduğu söylenebilir.
E-mail: [email protected]
4
Dr. Hüseyin ÖZKARAKAŞ
1982’de Gaziantep’ te doğdu. İlk, orta öğrenimini Gaziantep’te tamamladı. 2000-2007 yılları arasında Gaziantep
Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde öğrenim gördü. 2007-2008 tarihleri arasında Bitlis’in Adilcevaz ilçesinde devlet hizmet
yükümlülüğünü tamamlayarak 2010 yılında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
bölümünde araştırma görevlisi olarak göreve başlamıştır. Halen eğitimine 3. yıl asistanı olarak devam etmektedir.
ÖZKIYIM AMAÇLI ALINAN KOLŞİSİN ENTOKSİKASYONU
Işıl KÖSE, Çiler ZİNCİRCİOĞLU, Sinan PEKTAŞ, Hüseyin ÖZKARAKAŞ, Mustafa GÖNÜLLÜ
Tepecik Eğitim ve Araştırma HastanesiAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İZMİR
GİRİŞ: Kolşisin yaklaşık 1763 yılından beri çeşitli romatolojik hastalıkların tedavisinde ilaç olarak kullanılmaya
başlanmıştır. Özellikle Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA) ve gut artritiolmak üzere primer bilyer siroz, amiloidoz, skleroderma,
Behçet hastalığı, kondiloma akuminatagibibirçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. Kolşisin aşırı dozuna maruz
kalma klinikte az karşılaşılan bir durumdur. Özkıyım girişimleri ağırlıkta olmak üzere literatürde cinayet aracı olarakta
kullanıldığıbildirilmiştir. Bazen ise normal terapötik dozlarda kolşisin tedavisi alan hastalarda bile hayatı tehdit eden
ciddi komplikasyonlar geliştiği bildirilmiştir. Biz bu olgu sunumunda özkıyım amaçlı kolşisin alanbir hastayı sunmayı
amaçladık.
OLGU: 25 yaşında, 63 kg olan bayan hasta artrit nedeniyle romatoloji polikliniğince4 yıldır takipte imiş. 1, 5yıl önce
AAA tanısı alması üzerine tedavisine kolşisin eklenmişolup son 1aydır ilaçlarını kullanmıyormuş. Hastamız özkıyım
amaçlı COCHİCUM-DİSPERT 0, 5MG DRAJE ® ‘ den 49 adet içtikten 11 saat sonra kusma ve ishal şikayetiyle acil servise
başvurmuş ve burada mide lavajı uygulanmış.
Hasta ilaç alımından yaklaşık 24 saat sonra anestezi yoğun bakım ünitesine alındı. Yatışında bilinci açık ve
koopereidi.Fizik muayenesinde batında hafif hassasiyeti dışında patolojik bulgu saptanmadı. Geliş kan basıncı 94/68
mmHg, nabız 112/dk ölçüldü.
Hastanın yoğun bakımda tedavisi devam ederken ciddi koagulasyon bozuklukları ile karşılaşıldıve destek tedavisi
yapıldı. Gerekli hallerde TDP ve trombosit transfüzyonu uygulandı. AyrıcaERT transfüzyonu da uygulandı. Hastanın
yatışından itibaren furosemid ve mannitol ile zorlu diürez sağlandı. Yatışının 96-120. saatlerinde hafif solunum sıkıntısı
meydana geldi. Hastaya non invazif mekanik ventilasyon desteği verildi. Sıvı ihtiyacı dengeli solüsyonlarla replase
edilmesine rağmen ciddi hipokalemi ve hipokalsemi oldu ve bu elektrolitler uygun şekilde replase edildi. Ciddi kemik
ağrılarına tramadol ile müdahale edildi. Tam kan incelemesinde pansitopeni saptanması üzerine hastaya
ciltaltıfilgastrim (G-CSF)24 saat ara ile 2 kez uygulandı. Yatışının 5. Gününde hastada ciddi hipoksemi gelişmesi üzerine
entübe edildi ve invaziv mekanik ventilatör desteğine alındı.
Hastanın yatışının 16. gününde fokal alopesi alanları görülmeye başlandı ve 3 gün içinde neredeyse total alopesi gelişti.
İlerleyen günlerde hastanın genel durumu dramatik bir biçimde düzeldi, laboratuar değerleri normal sınırlara geriledi
ve hasta ekstübe edildi.
Hastanın yatışının 20. Gününde genel durumunun düzelmesi üzerine taburcu edildi ve rutin poliklinik kontrolüne
alındı.
TARTIŞMA: Kolşisin bazı romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan zayıf antiinflamatuar özelliği olan bir ilaçtır.
Mikrotubullerdeki tubulin polimerizasyonunu engelleyerek antimitotik özellik gösterir, hücreselkemotaksis ve
degranülasyonu engeller.Mitozu engelleme etkisi öncelikle yenilenme hızı yüksek olan kemik iliği ve gastrointestinal
sistemde olur. Bu da erken klinik semptomlardan sorumludur.
Aşırı doz kolşisin alımı klinik olarak 3 evrede kendini gösterir.Karın ağrısı, bulantı-kusma, ishal, iştahsızlık, elektrolit
değişiklikleri, periferik lökositoz gibi bulgular ilaç alımı sonrasıilk 24 saat içinde gelişen 1. evrede görülür. 2.
evreiseintoksikasyonun 2-7. günlerinde ortaya çıkıp, bu dönemde kemik iliği hipoplazisi vepansitopeni
gelişebilmektedir. Solunum distresi, akciğer ödemi, hipoksi, ARDS ise bu dönemde görülebilen solunumsal
komplikasyonlardır. Yine kardiyak aritmiler ve kollaps, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği, elektrolit bozuklukları,
metabolik asidoz, nöropati, assendan paralizi ve mental durum değişiklikleri 2. evrede görülebilir. 7. günden sonra yani
3. evrede ise hastalarda rebound lökositozve alopesi görülebilir.Olgumuzda 1. ve 3. evrekomlikasyonların tamamı
görülmüştür. 2. evrede gelişen solunum sıkıntısı ve hipoksemi nedeniyle hastaya 9 gün invaziv mekanik ventilasyon
uygulanmıştır. Ayrıca yine bu dönemde kan elektrolit düzeylerindeazalma ve pansitopenigibi komplikasyonlar
dagörülmüştür.
Aşırı doz kolşisin alımının tedavisinde yeni uygulamalar olmakla birlikte, tedavi temel olarak destekleyicidir. Erken
saatlerde gastrik lavaj ve aktif kömür uygulanmasının faydalı olduğu bildirilmiştir. Ayrıcametabolitlerin enterohepatik
sirkülasyona uğraması nedeniyle tekrarlayan aktif kömür uygulaması önerilmiştir. Kemik iliği depresyonuna bağlı
pansitopeninin tedavisinde ise subkutan koloni stimulan faktör (CSF) başarı ileuygulanmıştır. Daha güncel olarak ise
kolşisin spesifik antikorlarla başarı ile tedavi edilen kolşisin zehirlenmeleri bildirilmektedir.
Sonuç olarak kolşisin intoksikasyonunun mortalite ve morbititesinin yüksekliği nedeniyle yoğun bakım ünitesinde takibi
gerekmektedir. Gelişebilecek olaylar yakından takip edilmeli, uygun ve agresif tedavi sağlanmalıdır.
5
Dr. Düriye Gül İNAL
1981 yılında Tokat’ta doğdu. İlkokulu Eskişehir; ortakul ve lise eğitimini Uşak’ta tamamladı. 2005 yılında Cumhuriyet
Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni, 2011 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.’a
uzmanlık eğitimini bitirdi. Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve
Reanimasyon Kliniği’nde uzman olarak görev yapmaktadır.
TRİBULUS TERRESTRİS (PANAX) KULLANIMI SONRASI GELİŞEN ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ: OLGU SUNUMU
Düriye Gül İNAL*, Huriye GÜLLÜ*, Abdullah İNAL**, Kemal PEKER**
Erzincan Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, *Anestezi ve Reanimasyon ve **Genel
CerrahiKlinikleri, ERZİNCAN
Sunucu: Prof.Dr.Leyla İyilikçi
GİRİŞ: Tribulus terrestris özellikle antiürolitiyatik etkisi için kullanılır.1 Hepatotoksisite, nefrotoksisiteye yol açtığı
bildirilmiştir.2
OLGU SUNUMU: 68 yaşında erkek hasta akut gelişen karın ağrısı ile acil servise başvurdu. Abdominal BT’de batın içi
cerrahi patoloji izlenmemesi üzerine izleme alındı. İzlemde bilinç kaybı, solunum sıkıntısı, metabolik asidoz gelişen
hasta yoğun bakım ünitesine devir alındı. Laboratuvar tetkiklerinde pH: 6.9, PCO2: 36.3 mmHg, pO2: 67.9 mHg, Lac:
13.8 mmol/l, HCO3: 7.4 mmol/l; Glukoz: 109 mg/dl, BUN: 79 mg/dl Kreatinin: 1.4 mg/dl, ALT: 65 U/l, AST: 69 U/l, DDimer: 1968 ngFEU/mL olarak izlendi. D-Dimer yüksekliği, metabolik durumla ilişkili olduğu düşünüldü. Hastada kronik
damar hastalığı, mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik, pulmoner hipertansiyon tespit edildi. İzleminde BUN: 73 mg/dl
Kreatinin: 1.7 mg/dl, ALT: 567 U/l, AST: 784 U/l, WBC: 13940 µL, D-Dimer: >15000 ngFEU/Ml, INR: 4.46, PT: 54.1 sn
izlendi. Klinik durumu açıklanamayan, çoklu organ yetmezliği gelişen hastanın bir hafta önce içeriğinde tribulus
terrestris olan herbal ürünü (Panax) günde üç kapsül olarak kullanmaya başladığı öğrenildi. Dört günlük izlemin
sonunda kardiyak arrest gelişen hasta kaybedildi.
Tartışma: Tribulus terrestris, antihipertansif, afrodizyak, diüretik, antiürolitiyatik, analjezik özellikleri nedeniyle
kullanılmaktadır.3 Çin ve Hindistan’da cinsel işlevleri düzeltmek amacıyla kullanıldığı bildirilmiştir.4 Talasaz ve ark.’nın
bildirdiği olguda tribulus terrestris’in kullanımı sonucu nöbet aktivitesi, kullanıma bağlı olası hepatorenal sendrom,
akut tübüler nekroz ve akut interstisyel nefrit düşünülmüştür.1 Bizim olgumuzda çoklu organ yetmezliği tablosu
görülmüştür.
SONUÇ: Herbal ürünlerin kullanımları olumsuz etkilere yol açabilir. Tribulus terrestris’in etkileri ve güvenirliliği
hakkında kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Talasaz AH, Abbasi MR, Abkhiz S et al. Tribulus terrestris-induced severe nephrotoxicity in a young healthy male.
Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 3792–3.
2. Schmidt M, Thomsen M, Bone K. Tribulus terrestis-induced nephrotoxicity? Nephrol Dial Transplant 2011;26:306566.
3. Hussain AA, Mohammed AA, Ibrahim HH et al. Study the Biological Activities ofTribulus Terrestris Extracts. World
Academy of Science, Engineering and Technology 2009; 57: 433-35.
4. Özbek H.Cinsel ve Jinekolojik Sorunların Tedavisinde Bitkilerin Kullanımı. Van Tıp Dergisi 2005; 12:170-4.
6
Kimyager Dr. Neslihan GÜRBÜZ
Ankara Üniversitesi Fen Fakültesi Kimya Bölümü 1986 yılı mezunudur. Gazi Üniversitesi Kazaları Araştırma ve Önleme
Enstitüsü İşçi Sağlığı İş Güvenliği Anabilim Dalında Yüksek lisansını 1991 yılında tamamladı. Gazi Üniversitesi Eczacılık
Fakültesi Farmasötik Toksikoloji Ana Bilim Dalı Doktora programını 2000 yılında tamamladı. 2005 yılından itibaren Gazi
Üniversitesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezin’de Cihaz Sorumlusu olarak görev
yapmaktadır.
DENTAL AMALGAM DOLGUNUN NEDEN OLDUĞU CİVA TOKSİSİTESİ: 2011-2012 YILLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
GÜRBÜZ N*, KARABIYIK L**
*Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Laboratuvar Hayvanları Yetiştirme ve Deneysel Araştırmalar Merkezi
**Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Yoğun Bakım Bilim Dalı
GİRİŞ: Amalgam, uygulaması kolay, dayanıklı, sağlam, ucuz ve bakterilere karşı dirençli olması nedenleriyle 150 yıldan
beri diş hekimliğinde kullanılmaktadır (1, 2). Bu çalışmada 2011-2012 yıllarında bildirilmiş olan “Dental amalgam
dolgunun neden olduğu civa toksisitesi” çalışmalarını değerlendirerek, amalgam dolguda bulunan civanın neden
olduğu toksisitenin önemini araştırmak amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Araştırmada 2012-2011 yıllarında pubmed veri tabanında yer almış olan “ Dental amalgam
toksisitesi“ çalışmaları incelenerek değerlendirilmiştir.
BULGULAR: Dental amalgamın neden olduğu civa toksisitesi ile ilgili, 2011 ve 2012 yıllarında 10’ar adet olmak üzere
toplam 20 çalışma belirlenmiştir (%60’ı orjinal, %40’ı derleme). Avrupa Komisyon raporuna göre, kan veya idrar civa
düzeyleri ile vücut doku civa düzeyleri ya da civa toksisitesinin neden olduğu klinik semptomlar arasında korelasyon
bulunamamıştır. Civanın advers sistemik etkilerinin riski yoktur ve dental amalgamın doğru kullanımı sistemik
hastalıkların oluşmasında risk oluşturmaz. Yapılan otopsi çalışmalarında ise, amalgam dolgusu bulunan otopsilerin her
birinin beyin ve böbreğinde toksik düzeylerde civa bulunmuştur.
TARTIŞMA: Amalgam dolgular; %50 civa, %35 gümüş, %9 kalay, %6 bakır ve eser miktarda çinko içerir. Amalgamlardan
çıkan civa buharı; hücre zarından kolaylıkla geçer, beyne ulaşır ve tüm dokularda birikerek sağlık için ciddi bir tehlike
oluşturur. Amalgam dolgu ağızda durduğu sürece civa, sadece buharlaşma yoluyla değil, çiğneme, diş fırçalama, sıcak
içecek ve gıdaların alımı gibi mekanik işlemler sırasında da sürekli olarak vücuda sızar. Yarılanma ömrü 15 ila 30 yıldır.
Dental amalgamlı otopsi dokularındaki civa düzeyleri 2-12 kat fazla bulunmuştur (3, 4). Sonuç olarak, dental amalgam
bulunan kişilerin kan ve idrarındaki civa düzeyi 2-5 kat artarken otopsilerin çeşitli vücut dokularındaki civa düzeyinin 212 kat artması ve hayvan çalışmalarında dental amalgamın insan dokularındaki civa yükünün en az % 60-95’inden
sorumlu olduğunun gösterilmesi nedenleriyle, amalgam dolguda bulunan civanın toksik etkili olabildiği
düşüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Berry TG, Summit JB, Chung AK, Osborne JW. Amalgam at the new millennium. J Am Dent Assoc 1998; 129: 1547.
2. Rathore M, Singh A, Pant VA. The dental amalgam toxicity fear: A myth or actuality. Toxicol Int 2012;19:81.
3. Mutter J. Is dental amalgam safe for humans? The opinion of the scientific committee of the European Commission.
J Occup Med Toxicol 2011;13:2.
4. Bensefa-Colas L, Andujar P, Descatha A. Mercury poisoning. Rev Med Interne 2011;32:416.
7
Dr. Hilal KIRCI
1984 Trabzon, Akçaabat doğumludur.2010yılında Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 20102011tarihlerinde Bayburt Demirözü TSM Sağlık Grup Başkanlığı’nda pratisyen hekim olarak, Mart 2011-Temmuz 2011
tarihleri arasındaKTÜTF Halk Sağlığı AD’da asistan olarak görev yaptı.2012 yılında KaradenizTeknik Üniversitesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da Araştırma Görevlisi olarak uzmanlık eğitimine başlamış olup halen bu görevini
sürdürmektedir. İngilizce ve Almanca bilmektedir.
ETKİLİ HEMODİYALİZTEDAVİSİNE YANIT VEREN LİTYUM İNTOKSİKASYONU
Hülya ULUSOY, Hilal KIRCI, Ahmet BEŞİR, Bahanur ÇEKİÇ, A. Can ŞENEL
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon
GİRİŞ: Lityum (Lİ) bipolar bozukluk tedavisinde kullanılanetkinliği kanıtlanmış FDA onaylı bir ilaçtır (1, 3, 4). Bununla
birlikte terapötik aralığı dardır bu da sıklıkla toksik etkilere neden olur (3). Kan Lityum düzeyi 2.5 mmol/L üzerinde
hafif, 2.5-3.5 mmol/L arasında şiddetli ve 3.5 mmol/L’nin üzeride ise yaşamı tehdit eden toksisite görülür (1). Lityum
toksisitesi üç kategoride ortaya çıkabilir; akut aşırı doz, kronik kullanım sırasında akut aşırı doz ve kronikkullanımda
aşırı doz şeklindedir. Kronik lityum kullanımında akut aşırı doz alınımına göredaha ciddi klinik toksisitenin oluşmasına
neden olmaktadır. Bu olguda tedavi ilacı olan lityum ile akut aşırı doz alımı sonucu ortaya çıkan zehirlenmede yoğun
bakım ve organ destek tedavisinin katkıları literatür eşliğinde tartışıldı.
OLGU: Şizofreni ve Bipolar Bozukluk tanılarıile25 yıldırtakip edilen, 60 yaşında erkek hasta Serequel, Akineton
veLityum tedavilerini almakta idi. Hipertansiyon dışında ek sistemik sorunu olmayan hasta olaydan4-5gün
öncebaşlayan
istemsizhareketlerindeartma
şikayeti
ilePsikiyatri Polikliniğebaşvurmuştu.
Hastanın
25 yıldır
kullanmaktaolduğulityum dozu ilaç dozunun 300mg’dan600mg’a çıkarılması önerilmişti. Doz artışı sonrası, istemsiz
hareketlerinin daha da fazla artması ile hastatekrarhastaneyebaşvurmuştu. Ölçülen kan lityum düzeyinin 3.4 mmol/L
gelmesi üzerine kronik kullanımda akut intoksikasyon ön tanısı ile hasta hasta acil servise devredildi.Burada yoğun
bakım desteği açısındandeğerlendirilen hastanın genel durumuorta, bilinci açık, hipotansiyon dışında vital bulguları
stabildi.
Kan
biyokimyasında
BUN:48
mg/dl
ve
Kre:1.9
mg/dl
olan
hastaya
acil
sürekli
venövenözhemodiyafiltrasyonplanlandı veyoğun bakım servisinekabul edildi.
Hasta;servise geldiğinde bilinci açık, oryante vekoopereidi. GKS:4+5+5 = 14idi. Nörolojik muayenesinde ajitasyon,
istemsiz hareketler, kabatremor, fasikülasyon ve ataksi mevcuttu. Noninvaziv ve invazivmonitörize edildi. Hastanın kan
gazı PH:7.25, PaO2:95.6, PCO2:46.7, HCO3: 19.8 idi. Hastanın servisteilk 24 saat içinde istemsiz hareketlerinin kontrol
altına alınamamasısonucu sedasyonu derinleştirilerek (nörodol, propofol, dexmedetomidin) entübe edilip mekanik
ventilatöre (SIMV; PCV) bağlandı. Hemodiyaliz kateteri takılarak sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF)
tedavisine başlandı. Hastaya yeterli sıvı replasmanı yapılmasına rağmen ortalama arteryel basınç <65 mmHg
olduğundan vazopressör tedavi başlandı (Dopamin:12 mcg/kg/dk). Ramsay Sedasyon Sakalası 3 olacak şekilde
sedoanaljezi sağlanarak hastanınistemsiz hareketlerinin devam etmesi üzerine;sedasyon daha da derinleştirilip kas
gevşetici (cisatrakuryum) boluslarına ihtiyaç duyuldu. Servis takibinin 2 nci gününde, hastanın biyokimyasal
parametrelerinin normal sınırlara gelmesi ve hastanınhemodinamisinin stabil olması üzerine vazopressortedavi kesildi
ve sedasyonu azaltıldı. Weaningkoşulları sağlandığında 24 üncü saatte hasta sorunsuz ekstübe edildi. Hasta oryante,
koopere ve vital bulguları stabil ikenNöroloji vePsikiyatri hekimlerince konsülte edildi.Psikiyatrist tarafından hastanın
ilaçsız olarak takibiönerildi. Yoğun bakım servisine yatışının 5 inci günü hemodinamistabilolmasıvebiyokimyasal
parametreler normal değerlerde olduğundanhasta Psikiyatri Servisine önerilerledevredildi.
TARTIŞMA: Biz hastamıza şiddetli SSS bulgularının olmasıve kan lityum seviyesinin yüksek olması nedeniyle sürekli
venövenöz hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) tercih ettik.
Konvansiyonel hemodiyaliz ile lityumun kandan temizlenmesi etkili bir yöntem olmakla birlikte aralıklı seansları
nedeniyle tedavi sonlanım kararını vermek güçtür (4). Lityum seviyelerinin düşüşü ilehemodiyaliz tedavisinin
sonlandırıldığı olgularda lityum kan düzeyinde yeniden artış görülebilmektedir (2, 4).
Bizim hastamızda kan lityum düzeyi gelişte toksik seviyede idi. Hastamızda toplam 10 saat CVVHDF uyguladık. Kan
lityum düzeyleri normal bulunduktan sonra hemodiyaliz (HD)kateteri çekilmeden önce 12 saat ara ile kan düzeyi
takiplerini sürdürdük. Herhangi bir rebound toksisite bulgusu görülmediğine kararverildiğinde HD kateteri çekilerek
destek tedavi sonlandırıldı.
Sonuç olarak; kronik kullanıma bağlı gelişen akut lityum intoksikasyonunda ortaya çıkan nörolojik ve renal
morbiditenin tedavisinde yoğun bakım desteği verenal replasman tedavisinin olumlu etkileri söz konusudur.
KAYNAKLAR
1- Tomruk NB, et al. Akut Lityum Zehirlenmesinde Tanı ve Tedavi Güçlükleri:Olgu Sunumu, Düşünen Adam Psikiyatri ve
Nörolojik Bilimler Dergisi 2011;24:160-164
2- Takahashi T et al. Difficulty in determining when to end continuous hemodialysis for lithium intoxication: case
report. Chudoku Kenkyu. 2011 Mar;24 (1):42-5.
3- Derinöz O. Etkili sıvı tedavisine yanıt veren lityum zehirlenmesi. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi 2009;3, 4.
4- Offerman SR, et al. Hospitalized lithium overdose cases reported to the California Poison Control System, Clinical
Toksikoloji 2010; 48, 443-8.
8
Dr. Şeyda KAYHAN
1984 Malatya, PÜTÜRGE doğumludur.Tıp eğitimini 2001-2007 yılları arasında KaradenizTeknik Üniversitesi Tıp
Fakültesinde tamamladı.2007-2008 tarihleri arasında Manisa, Gördes’tepratisyen hekim olarak, Eylül 2010-Aralık 2010
tarihleri arasındaGöztepe EAH Çocuk Cerrahisi AD’da asistan olarak görev yaptı.2011’deKTÜTF Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD’da araştırma görevlisi olarak ihtisasınabaşlamış olup halen bu görevini sürdürmektedir.
KARDİYAK ARREST İLE SONUÇLANAN PROPAFENON İNTOKSİKASYONU (OLGU SUNUMU)
Hülya ULUSOY, Şeyda KAYHAN, Ahmet BEŞİR, Ufuk ARSLAN, Hilal KIRCI
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Trabzon
GİRİŞ: Propafenon, sodyum kanal blokajı yapan sınıf 1C antiaritmik ajandır (1). Teropotik dozu günlük 300-900 mg dır
(2).Propafenone intoksikasyonunda kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) ihtiyacı olan vakaların sağ kalım oranı
düşüktür (1). Bu olgu sunumunda yüksek dozda (1500 mg) propafenon oral alımına bağlı kardiak arrest gelişimi sonrası
sekelsiz olarak iyileşen olgu literatür eşliğinde tartışıldı.
OLGU: Öncesinde aritmi, taşikardi ve psikiyatrik bozukluk tanıları olan 36 yaşında bayan hastanın aksam saatlerinde
evinde bilinci kapalı halde nöbet geçirirken bulunduğu öğrenildi. Götürüldüğü dış merkez acil servisinde kardiak arrest
sonrası endotrakeal entübasyon yapıldığı ve 45dk boyunca KPR uygulandığı bildirildi. Yakınlarının verdiği öyküye göre
hasta kendi kullandığı propafenon etken maddeli 300 mg tabletten (Rythmonorm) 5 adet suisid amaçlı almıştı.
Hastanemiz acil servisine nakledilen hasta burada 2.kez arrest geçirmesi üzerine KPR uygulanmış defibrilasyon
sonrasınormal sinüs ritmi sağlanan hastaya NG takılmış ve aktif kömür başlanmıştı. Resusitasyon sonrası nöbetlerin
tekrarladığı öğrenildi. Acil servise kabuldeki labaratuar değerlerinde; WBC:35300, glukoz:405mg/dl, kreatin:1, 5mg/dl,
ALT:220U/L, AST:276U/L, LDH:1046 dışındaki değerler normaldi. İlaç alımından 7 saat sonra hasta ileri tetkik ve tedavi
için yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Geldiğinde genel durum orta-kötü, GKP:3+5+E, pupiller dilate, IR bilateral
pozitif (+/+), TA: 130/60mmHg, kalp hızı: 70/dk, ateş: 36C, dinlemekle akciğer sesleri bilateral eşit ve doğal, kalpte S1
(+) S2 (+)ve aritmik.
Hastanın rutin invaziv ve non invaziv monitorizasyonu yapıldı, SIMV PCV modunda MV ye bağlandı. FiO2 %50 iken
alınan kan gazında pH:7, 38, PaO2:156mmHg, PaCO2:30mmHg HCO3:17mEq/L, %SaO2:98 idi. Hasta OAB<65mmHg,
sKB<90mmHg olması nedeniyle vasopressor (Dopamin 5mcgr/kg/dk) başlandı. EKG’de aritmileri nedeniyle
Amiodorone (Cordorone 450mg/24saat) infüzyonu başlandı. Kan glukoz düzeyi110-150 mg/dl olacak şekilde KİN
infüzyonu (4 İÜ/saat) başlandı.
GKP:14 olan, vital bulguları stabil, kan gazı takiplerinde değerleri kabul edilebilir sınırlarda olan hastaya weaning
planlandı ve hasta takibinin 12.saatinde uygun şartlarda extübe edildi. Takibinin 24.saatinde hastanın aritmisi düzeldi,
kan glukozu regule ve hemodinamisi stabildi.Kontrol Kardiyoloji konsultasyonu istenen hastaya, yapılan
Elektrokardiyografide EF’si %65 ve kardiak spesifik markırlar normal sınırlarda bulundu. Hasta yatışının 3.gününde
Psikiyatri bölümü ile konsülte edilerek ayaktan takip önerileri ile taburcu edildi.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Propafenon teropotik doz aralığı günlük 300mg-900mg olan 1C grubu antiaritmik ilaçtır (1).
Yüksek doz kullanımında ve hatta terapotik doz kullanımında bile kardiyak ve kardiyak olmayan toksisiteye
rastlanabileceği bildirilmiştir (1, 3).Bizim hastamız öze kıyım amacıyla bir seferde terapotik dozun yaklaşık 5 katına
karşılık gelmektedir.
Kardiyak toksisitede hipotansiyon, QRS uzaması, ventrikuler aritmi, kardiyak arrest ve ani ölüm görülürken en sık
görülen non kardiyak semptomlar; santral sinir sistemi baskılanması, reaktif hava yolu hastalığı, agranülositoz,
hemoliz, ilaç ateşi, kolestatik hepatittir (1, 3, 4). Tekrarlayan konvulzyonlar görülebilir (5). Bizim hastamızda SSS
bulgularından bilinç bulanıklığı ve tekrarlayan konvüzyonlar ayrıca kardiyak bulgulardan ise hipotansiyon, aritmi ve
kardiyak arrest gelişmiştir.
Antiaritmik ilaç intoksikasyonu vakalarında kardiyak arrest sonucu resusite edilenlerde sağ kalım oranı düşüktür (6,
4).Bizim olgumuzda 2 kez kardiyak arrest gelişmiş ve her ikisinde de KPR’a yanıt alınmıştı. İki resusistasyona rağmen
hastada nörolojik ve kognitifherhangi bir sekel gelişmedi.
Propafenone intoksikasyonunda spesifik bir tedavi yöntemi veya antidot olmamakla birlikte belirti ve bulgulara göre
destek tedavisi verilmelidir (1).Bizim olgumuzda sıvı replasmanıyla düzelmeyen hipotansiyon nedeniyle vazopressor
infuzyonu başlandı. Hastamızın ilk 24saatindeki aritmileri amiodarone tedavisi ile düzeldi. Literatürde bazı vakalarda
geçici pace makera ihtiyaç duyulan hastalara olduğu gibi, tedavisinde glukagon, ve KPR sırasında yüksek doz insülin
uygulanarak sağ kalım sağlanmış olgular mevcuttur (7, 8). Bizim hastamızda bu uygulamalara gerek kalmadan klinik
bulgularda sekelsiz düzelme sağlandı.
Propafenone intoksikasyonu acil müdehale edilmesi gereken mortalitesi yüksek bir durumdur. Kardiyak arrest
geliştiğinde KPR’a yanıt alınması güçtür. Hastanın zamanında protokole uygun resusitasyonu ve takibinde yoğun bakım
desteğinin sağlanması olası morbidite ve mortaliteyi azaltabilir.
KAYNAKLAR
1- Bayram B. Propafenone-induced cardiac arrest: full recovery with insulin, is it possible? Am J Emerg Med (2013) 31, 457.e5–
457.e7
2- Yeung A, Shanks D, Parwana H, Gin K. Acute propafenone toxicity after two exposures at standard dosing. Can J Cardiol. 2010;
26:209-10.
3- Femenia F, Palazzolo J, Arce M, Arrieta M. Proarrhythmia Induced by Propafenone: What is the Mechanism? Indian Pacing
Electrophysiol J. 2010; 10: 278–80.
4- Clarot F, Goullé JP, Horst M, Vaz E, Lacroix C, Proust B. Fatal propafenone overdoses: case reports and a review of the literature.J
Anal Toxicol. 2003;27:595-9.
5- Rambourg-Schepens MO, Grossenbacher F, Buffet M, Lamiable D.Recurrent convulsions and cardiac conduction disturbances
after propafenone overdose.Vet Hum Toxicol. 1999;41:153-4.
6- Köppel C, Oberdisse U, Heinemeyer G. Clinical course and outcome in class IC antiarrhythmic overdose. J Toxicol Clin Toxicol.
1990;28:433-44.
7- Ovaska H, Ludman A, Spencer EP, Wood DM, Jones AL, Dargan PI. Propafenone poisoning--a case report with plasma
propafenone concentrations. J Med Toxicol. 2010;6:37-40. doi: 10.1007/s13181-010-0037-2.
8-Wożakowska-Kapłon B, Stępieo-Walek A. Propafenone overdose: cardiac arrest and full recovery. Cardiol J. 2010;17:619-22.
9
Hüseyin ÇAYAN
1962 Ankaradoğumludur. 1987’de Ankara Üniversitesi, Fen Fakültesi, Kimya Bölümünü bitirdi. Hacettepe Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Biyokimya AD’da Yüksek Lisans yaptı. 1990 yılında İzmir Bölge Hıfzıssıhha Enstitüsü’nde çalışmaya başladım. 1992
yılında Ankara Hıfzıssıhha Merkez Başkanlığı’na tayin oldu. 1996’da 3 ay Hygen Instutat Menden, Almanya’da “Bakteri Aşıları
Üretimi” eğitimi, 26 Ocak – 08 Mayıs 2009 tarihinde “Kimyasal Silahların Tanımlanması ve Doğrulanması Enstitüsü (VERIFIN)
Laboratuarları, Helsinki Üniversitesi, Kimya Bölümü, FİNLANDİYA’ da“Kimyasal Silahların Tanımlanması ve Doğrulanması”
konusunda 25. Temel Eğitim, 29 Ağustos – 25 Kasım 2011 tarihinde ise 15. İleri Eğitim Kursu’na katıldı. Halen Türkiye Halk
Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Laboratuarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarları, Kimyasal
Tehditler LaboratuvarSorumlusu olarak görev yapmaktadır.
TOPRAK NUMUNELERİNDE “KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI”NIN ANALİZİ
Hasan Hüseyin ÇAYAN
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
Kimyasal Savaş Ajanlarının kullanım amacı, canlıları öldürmek, yaralamak, hareket kabiliyetini kısıtlamak ve etkisiz hale
getirmek, ayrıcabitkisel ve hayvansal gıdaları, suyu, toprağı kontamine ederek canlılar için vazgeçilmez hayati
kaynaklarıda yok etmektir.
Kimyasal savaş ajanları olarak tanımlanan bu kimyasal maddeler KSYÖ (Kimyasal Silahların Yasaklanması Örgütü)
tarafından etkilerine göre (öncülleri ile birlikte) gruplara ayrılmış ve listelenmiştir.
Bu amaçla, Kimyasal Savaş Ajanları olarak adlandırılan, toksisitesi oldukça yüksek kimyasal maddelerle kirletilen bir
toprak numunesi gerekli kişisel korunma ve çevresel güvenlik önlemleri altında Gaz Kromatografi – Kütle
Spektrometresi (GC-MS) tekniği kullanılarak analiz edilmiştir.
Analiz sonuçlarının değerlendirilmesi neticesinde toprağı kirleten Kimyasal Savaş Ajanları ve öncülleri tespit edilmiştir.
Bu savaş ajanlarının doğrulanması, referans spektrumlar kullanılarak yapılmıştır.
E.mail: [email protected]
POSTER OLARAK SUNULACAK BİLDİRİLER
Poster Turu Başkanları
Doç.Dr.Çetin KAYMAK
S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
1970 Ankara doğumludur. İlk ve orta öğrenimini Ankara’da tamamladıktan sonra, 1994 yılında Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesinden mezun olmuştur. 1996-2000 yılları arasında S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği’nde asistanlık eğitimini tamamlamıştır. 2000-2005 yılları arasında uzman olarak görev yapmıştır.
2001-2007 yılları arasında, Gazi Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Anabilim Dalı’nda doktora eğitimini
tamamlayarak Toksikoloji dalında Bilim Doktoru ünvanını almıştır. 2005 yılında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yardımcı doçent olarak göreve başlamıştır. 2007 yılında
Anesteziyoloji ve Reanimasyon dalında Doçent ünvanını almıştır. 2008 yılında S. B. Ankara Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde Şef Yardımcısı göreve başlamıştır. Halen aynı klinikte görev
yapmaktadır.
Doç. Dr. Habip ATALAY
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, DENİZLİ
Eskişehir, 1962 doğumlu, Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi 1986 mezunu.Aynı fakültenin Anesteziyolojive
Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimini 1992 yılında tamamladı. 1992-1994 yılları arasında Erzurum Numune
Hastanesinde uzman olarak çalıştı. 1994 yılında Pamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiAnesteziyolojive Reanimasyon
Anabilim Dalında çalışmaya başladı. Halen burada daha çok anestezialanında doçent olarak görev yapmaktadır.Evli ve
bir çocuk sahibidir.
1
Dr. Ufuk ARSLAN
1984 Niğde, Bor doğumludur.2008 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldu. 2008-2010 tarihlerinde
Niğde Kemerhisar 1 Nolu sağlık ocağında çalıştı.2010 yılında KaradenizTeknik Üniversitesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD’daaraştırma görevlisi olarak ihtisasınabaşlamıştır. Halen bu görevine devam etmektedir.
SUİSİD NEDENLİ ZEHİRLENME OLGULARININ YOĞUN BAKIM VE SONRASI SÜRECİ
*Hülya ULUSOY, *Ufuk ARSLAN, **Evrim KORUMAK, *Bahanur ÇEKİÇ, *Şeyda KAYHAN, ***Müşra DEĞİRMEN
*KTÜ Farabi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, ** KTÜ Farabi Hastanesi Psikiatri ABD, ***KTÜ Fen
Fakültesi İstatistik ve Bilgisayar Bölümü
GİRİŞ: Ölüme götüreceğini bilerek, kurban tarafindan girişilen olumsuz eylemin doğrudan veya dolaylı olarak meydana
getirdiği ölüme intihar denir (1). Özkıyım veya intihar girişimlerinde en çok kullanılan yöntem ilaç alımıdır (2). Otuzbeş
yaş altındaki travmatik olmayan koma nedenleri arasında zehirlenmeler %7-10 ile en yaygın nedendir. (3, 4) Bu
hastalardan bir kısmına yoğun bakım tedavisi gerektirmektedir (5, 6).
Çalışmamızda KTÜ Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Anestezioloji ve Reanimasyon yoğun bakım ünitesinde takip ettiğimiz
suisid amaçlı zehirlenme vakalarının yatış ve sonrasındaki psikiyatrik tedavi sürecinin retrospektif olarak incelenmesini
amaçlandı.Veriler literatür eşliğinde tartışıldı.
MATERYAL-METOD: İntihar girişimi nedeniyle 2003-2013 yılları arası KTÜ Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Anestezi
Yoğun Bakım Ünitesinde yatışı olan hastalardan dahil kriterleri; intoksikasyonun nedeni suisid olanlar, 18 yaş üştü
olanlar, kritik yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyan toplam 104 olgunun verileri retrospektif olarak incelendi.Olguların
Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi kayıtları ile psikiyatri anabilim dalı izni alınarak psikiyatri kayıtları incelendi. Hastaların
demografik özellikleri, yoğun bakım takipleri, psikiyatrik bozukluk profili, ve taburculuk sonrası psikiyatrik süreçleri
değerlenirildi. Verilerin istatistik analizinde SPSS for Windows 20.0 kullanıldı. Verilerin önem değeri p < 0, 05 ise
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR: Çalışmada; 62’i Kadın (%60), 42’i Erkek (%40) olmak üzere toplam 104 olgu
değerlendirildi. Demografik veriler ve yoğun bakım süreci tablo 1 ‘dedir. Olguların yaş ortalaması 30±, 3yıl dı. Yogun
bakım ünitesinde ortalama 4, 7±, 4 gün kalmıştır.Özgeçmiş öykülerinde bakıldığında altta yatanpsikiyatrik bozukluk
olan hastalar %66 (67 hasta)’dır. Hastaların% 10’una organ destek tedavisi gerekmiştir. Buna rağmen 104 hastanın %4
‘ü exitus olmuştur. (Tablo-1)
Suisid amaçlı alınan ilaçlar değerlendirildiğinde; % (70) (73 hasta) kendi ilacı ile suisid girişiminde bulundu. Kullanılan
ilaç gruplarını incendiğinde ; % 34’ü antidepresanlar, % 22’si antiepileptik ilaçlarla suisid girişiminde bulundu. En çok
kullanılan antidepresan ilaç% 66 (23 hasta) trisiklik antidepresanlardı. Psikiyatrik ilaçlar dışında en çok kullanılan ilaç
grubu analjezik antipretiklerdir. Hastaların% 11’i analjezik antipretik ilaç kullanmıştı.
Olguların suisid öykülerini incelendiğinde ; %82’si (85 hasta) ilk kez, %10’u (11 hasta) daha önce 1 kez, %8 ‘i (8 Hasta)
iki ya da daha fazla suisid girişiminde bulunmuştu. Taburculuk sonrası hastaların psikiyatrik takip süreci
değerlendirildiğinde;hastaların%33’ üne (34 Hasta)anestezi yoğun bakım ünitesinden taburcu olduktan sonra psikiyatri
kliniğinde yatarak takip önerildi. Bu hastaların %38’i ( 13 Hasta)KTÜ Farabi Hastanesi Psikiyatri servisinde yatarak
tedavi gördü.Taburculuk sonrası hastaların % 67’sine (70 Hasta) ayaktan poliklinik takibi uygun görüldü. Bu grubun %
36’sı (26 Hasta)KTÜ FarabiTıp Fakültesi Hastanesi psikiyatri polikliğine başvurdu.
TARTIŞMA ve SONUÇ: İntihar amacıyla ilaç alımı sonrası yoğun bakımda takip edilen hastaların çoğunluğunu genç
kadın hastalar oluşturmaktadır. Bu hastaların büyük çoğunluğunun zeminde psikiyatrik bir geçmişi vardır ve bizim
hastalarımız da çoğunlukla kendilerine ait olan ilaçlarlaintihar eğiliminde bulunmaktadırlar. Kritik yoğun bakım
desteğine ihtiyaç duyan bu hastalarda donanımlı yoğun bakım ünitelerine ihtiyaç vardır. Ancak zemindeki hastalığın
bundan sonraki süreçteki takip ve tedavilerinde psikiyatristlerle olan işbirliği ve onların önerilerinin hayata geçmesi de
yeni intihar eğilimlerini önleme açısından gereklidir. Fakat yatarak veya ayaktan takip önerilerinin düşük oranlarda
yerine getirilmesi, hasta uyuncunun bu konuda muhtemelen zayıf olduğunu gösterebilir.Hastaların psikiyatrik bozukluk
konusunda takip ve tedaviye uyunc göstermemesi hastalık surecini olumsuz etkileyerek yineleyen intihar eylemlerine
ve tekrar yoğun bakım destek ihtiyacına neden olabilir.
Tablo-1.
DEMOGRAFİK BİLGİLER
HASTA SAYISI
ORTALAMA
STD SAPMA
YAŞ
104
30
13
YOĞUN BAKIMDA YATIŞ SÜRESİ
104
4.71 gün
4.13
ETE
31
4.45 gün
5.63
CPAP
PSİKİATRİ YATIŞ
9
8
2 gün
-
0.843
-
PSİKİATRİ POLİKLİNİK TAKİBİ
11
-
-
MEKANİK VENTİLATÖRDE KALMA SÜRELERİ
KAYNAKLAR:
1. Çevik AE, Özcan H, Uysal E. İntihar Girişimlerinin incelenmesi: Risk Faktörleri ve Takip. İstanbul Klinik Psikiyatri
2012;15:218-25.
2.McClure GMG (2000) Changes in suicide in England and Wales, 1960-1997. Br J Psychiatry, 176:64-67.
3. Kurtoğlu S. Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi. 1. Basım. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Basımevi; 1992; 1-47.
4 Leykin Y, Halpern P, Silbiger A, et al. Acute poisoning treated in the intensive care unit: A case series. Isr J Med Sci
1989; 25: 98-102.
5. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with acute overdose patients admitted to an intensive unit over six
years. Med J Aust, 1993; 158: 28-30.
6.Yoğun Bakımımızdaki Zehirlenme Olgularının Geriye Dönük Analizi. Kaya S, Kararmaz A, Karaman H, Turhanoğlu S.
Dicle Tıp Dergisi, 2006 Cilt:33: 4, 242-4.
2
Dr. Canan ÇULHA
24.11.1972 tarihinde Ankara’da doğdum. Hacettepe Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Kimya Mühendisliği’nden 1995
yılında mezun oldum. Halen T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire
Başkanlığı Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarları’nda Kimya Mühendisi olarak görev yapmaktayım.
METAL AĞIZLIKLI CAM SÜRAHİLERDE FARKLI MİGRASYON UYGULAMALARI KULLANILARAK ICP-MS YÖNTEMİ İLE
AĞIR METAL GEÇİŞLERİNİN BELİRLENMESİ
Canan Çulha*, Günnur Orhan, Meşküre Canbolat, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
ÖZET
Gıda ürünlerine ağır metal geçişleri, araştırılması gereken önemli bir konudur. Gelişen teknoloji ve hızlı yaşam şartları
günümüz popüler kültüründe tüketici alışkanlıklarındaki değişimi de beraberinde getirmiştir. Bu nedenle gıda ile temas
eden malzemelerden kaynaklanabilecek risklerin kontrol edilmesi Halk Sağlığının Korunması ve Gıda Güvenilirliği
açısından en önemli unsurlardan birisidir.
Mutfak eşyaları, gıda üretim donanımları, gıda ambalajları ve kesme işlemlerinde kullanılan malzemeler gıda ile temas
eden ürünler olarak bilinir. Gıda ile herhangi bir mutfak malzemesi temas ettikten sonra belirli bir sürede birbirleriyle
etkileşim halinde bulunduklarından madde geçişleri olabilir. Kimyasal migrasyon kavramı, belirli koşullar altında, gıda
ile temas eden ürün ile gıda maddesinin etkileşerek gıdaya göç etmesi olarak tanımlanır. Migrasyonu etkileyen
faktörler; gıdanın yapısı, temas süresi, temas sıcaklığı ve gıda ile temas eden ürünün içeriğinde kullanılan maddelerin
miktarıdır.
Bu çalışmada, Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuvarları’na
gelen üç farklı metal ağızlıklı cam sürahide dört farklı migrasyon uygulaması yapılmıştır. Birinci migrasyon çalışması %5
lik asetik asit ile ortamın pH’ı 2.5-3.0 aralığına ayarlanarak, 30 dakikalık temas süresinde; ikinci migrasyon çalışması
aynı ortam koşullarında belirli bir temas süresinde bekletilmeden gerçekleştirilmiştir. Üçüncü migrasyon çalışması; saf
su ile 30 dakikalık temas süresinde, dördüncü migrasyon çalışması da; saf su ile belirli bir temas süresinde
bekletilmeden yapılmıştır. Metal ağızlıklı cam sürahilerden migrasyonla geçebilecek Nikel, Kobalt, Demir, Kurşun,
Gümüş ve Kadmiyum ağır metallerinin tespiti ICP-MS (Inductively Coupled Plasma-Mass Spectrometry) cihazı ile
kantitatif olarakanaliz edilmiştir.
E.mail: [email protected]
3
Göksel Koç MORGİL
1978 Kars, Sarıkamış doğumludur. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Kimya (ing) Bölümünü bitirdi
(2001). Aynı Üniversitenin Fen Bilimleri Enstitüsü Kimya AD’da yüksek lisans eğitimimi tamamladım (2004). Halen T.C.
Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Tüketici Güvenliği Daire Başkanlığı’nda, Tüketici Ürünleri Toksikolojisi
Laboratuvarı Sorumlusu olarak görev yapmaktadır.
OYUNCAKLARDA BİSFENOL A DÜZEYİNİN LC-MS/MS YÖNTEMİ İLE BELİRLENMESİ
Göksel Koç Morgil, Günnur Orhan, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
ÖZET
Bisfenol A, [2, 2-bis (4-hidroksifenil)propan] (BPA), polikarbonatlar (PC) ve epoksi reçinelerin üretiminde kullanılan bir
monomerdir. PVC plastiklerde antioksidan olarak ve PVC polimerizasyonunda inhibitör olarak kullanılır. Polimerizasyon
tamamlandıktan sonra ortamda atık olarak BPA kalabilir. PVC, Polivinil klörür, ve PC, Polikarbonat, oyuncaklar, çocuk
bakım gereçleri, tıbbi cihazlar, gıda ile temas eden plastikler ve yapı malzemeleri gibi birçok farklı üründe
kullanılmaktadır.
TS EN 71-11 kapsamında oyuncaklar, çocuk kullanım ve bakım eşyalarında BPA limiti 1.0 mg L-1 (ppm) olarak
belirlenmiştir.
Bu çalışmada 20 adet oyuncak, çocuk kullanım ve bakım eşyalarında (çıngıraklar, dişlikler v.b.) BPA analizi yapıldı.
Kantitatif olarak BPA miktar tayini likit kromatografi sıralı kütle spektrometre (LC-MS/MS) tekniği kullanarak Agilent
6460A LC-MS/MS cihazında yapıldı. Analiz, XDP-C18 kolon (3.0x75mm-3.5micron) kullanılarak 1 dakika alıkonma
zamanıyla gerçekleştirildi. Mobil faz olarak 0.5mL akış hızında metanol ve % 0.05 sulu amonyum asetatın 80:20 (v / v)
karışımı kullanıldı. Kantitatif ölçüm MRM (Multiple Reaction Monitoring) bilgileri kullanılarak elde edildi. Ön işlemleri
-1 (
TS EN 71-10 standardına göre yapılan örnekler LC-MS/MS cihazında 1.0 µg L ppb) tayin limitinde analiz edildi.
Analiz edilen 8 örnekte 1 ppbile 10 ppbarasında BPA geçişi tespit edildi.
E.mail: [email protected]
4
AKÜ FABRİKASINDA ÇALIŞAN BİR GRUP İŞÇİNİN KANDAKİ KURŞUN DÜZEYLERİNİN
ICP-MS YÖNTEMİ İLE TESPİT EDİLMESİ
Günnur Orhan, Canan Çulha, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
ÖZET
Endüstrileşen toplumlarda kentleşme ve sanayileşmenin artması sonucu halk sağlığını tehdit eden kurşun; doğada
yaygın olarak bulunan toksik bir elementtir. Mesleki ve çevresel etkilerle kurşuna maruziyet, bir halk sağlığı sorunudur.
Kurşunun sanayide kullanım alanları; Kablo izolasyonu, hadde, boya, batarya imalatı, alaşımlar, cam endüstrisi, benzin
katkı maddesi ve akü üretimidir.
Kurşunun vücuda geçişi, solunum, sindirim ve deri teması ile olmaktadır. Kurşun maruziyeti sonucunda, özellikle
hematolojik sistem, merkezi sinir sistemi, böbrekler, karaciğer gibi birçok sistem ve organ etkilenmekte olup, üreme
sağlığı ile ilgili ciddi sorunlara sebep olmaktadır.
Bu çalışmada, bir akü fabrikasında çalışan 88 işçinin kan örneklerinde, kurşun analizi yapılmıştır. Kan örneklerinin ön
hazırlık işlemleri, CEM MARS 5 Microwave Digestion cihazında, 600 PSİ basınç ve 200 ºC sıcaklık değerlerinde
yapılmıştır. Kurşun düzeyleri, Agilent 7500a ICP-MS (İnductively Coupled Plasma Mass Spectrometer) cihazı ile
kantitatif olarak analiz edilmiştir.
Analize alınan kişilerin kanlarındaki kurşun düzeyleri;en düşük 15 µg/L ve en yüksek 212 µg/ L olarak tespit edilmiştir.
Tam kan kurşun için kabul edilebilir normal değerler 0-250 µg/L’ dir.
E.mail: [email protected]
5
Kayahan KAYHAN
1979 Burdur, Yeşilova doğumludur. Atatürk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi Kimya Mühendisliği Bölümünü bitirdi
(2001). Aynı bölümde yüksek lisans eğitimimi tamamladı (2007). 2002 – 2010 yılları arasında Atatürk Üniversitesi
Bayburt Meslek Yüksekokulu ve Mühendislik Fakültesinde öğretim elemanı olarak görev yaptı. Şu anda T.C. Sağlık
Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumunda çalışmaktadır.
KİMYASAL SAVAŞ AJANI BEYANI İLE GELEN SIVI NUMUNELERİN GC-MS YÖNTEMİ İLE ANALİZİ
Kayahan Kayhan, Hasan Hüseyin Çayan, Günnur Orhan, Yıldırım Cesaretli, Hasan Irmak
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara
ÖZET
Kimyasal savaş ajanları, öldürmek, yaralamak, saf dışı bırakmak, kapasite bozucu etki ile etkisiz hale getirmek, bitkisel
ve hayvansal besin kaynaklarını yok edip, besin stoklarını kontamine etmek, ekonomik önemi olan hedefleri işlemez
hale getirmek, askeri ve sivil personeli koruyucu kıyafet giymek zorunda bırakarak hareket kabiliyetini azaltmak, teröre
ve sivil personel arasında paniğe sebep olmak amacıyla kullanılan yüksek toksisite potansiyeline sahip kimyasal
maddelerdir.
Kimyasal savaş ajanları; sinir gazları (tabun, sarin, soman, Vx gazı), boğucu gazlar (fosgen, difosgen, klor ve kloropikrin),
yakıcı gazlar (kükürtlü hardal, azotlu hardal, lewisit), kan zehirleyici gazlar (hidrojen siyanür, siyanojen klorid ve Arsin),
uyuşturucu gazlar (LSD 25 ve BZ), kusturucu gazlar (difenil klor-arsin, adamzit, difenil siyo-noarsin) ve göz yaşartıcı
gazlar olarak sınıflandırılır.
Tüketici Güvenliği Laboratuvarları Daire Başkanlığı, Merkez Toksikolojik Araştırma Laboratuarı bünyesinde yer alan
Kimyasal Tehtidler Laboratuvarı’ na, 2012 yılı içerisinde, kimyasal savaş ajanı beyanı ile gelen numuneler, Gaz
Kromatografisi-Kütle Spektrometresi (GC-MS) tekniği kullanılarak, Varian 1200 Quadrupole GC-MS cihazında analizleri
yapılmıştır.
Kimyasal savaş ajanı olma şüphesi ile gönderilen, ahşap kutu içerisinde özel bölmelere yerleştirilmiş, iki ucu alev ile
kapatılmış, içlerinde yaklaşık 15’er mL sıvı bulunan 11 adet numune gerekli kişisel korunma ve çevresel güvenlik
önlemleri alınarak analiz edilmiştir. Analiz sonuçlarının değerlendirilmesi neticesinde herhangi bir Kimyasal Savaş Ajanı
tespit edilmemiştir.
E.mail: [email protected]
6
ALUMİNYUMA BAĞLI ERİTROSİT VE TESTİS ÜZERİNDEKİ OKSİDATİF ETKİLER
Cemal Akay*, Onur Erdema*, Ahmet Aydın**, Ayşe Eken***, Ahmet Sayal*
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Eczacılık Bilimleri Merkezi, F. Toksikoloji AD, Ankara.
** Yeditepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, F. Toksikoloji AD, İstanbul.
*** Erciyes Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, F. Toksikoloji AD, Kayseri.
Özet
Aluminyum yeryüzünde yaygın ve yüksek miktarda bulunan eser elementlerin başında gelmektedir. Bu nedenle
aluminyum ve biyolojik sistemler üzerindeki muhtemel toksik birçok araştırmanın ilgi odağı olmaktadır. Yapılan güncel
çalışmalar insan sağlığı açısından aluminyum ve potansiyel toksik etkileri konusunda açık kanıtlar ortaya koymakta,
bunama, solunum sistem hastalıkları ve alerjik reaksiyonlar gibi birçok klinik hastalık patogenezindeki önemine işaret
edilmektedir. Aluminyuma maruz kalmada en önemli yol oral yoldur.
Çalışmamızda amaç aluminyuma maruz kalmaya bağlı muhtemel oksidatif etkileri rat testisi ve eritrositlerinde
değerlendirmektir.
Bu amaçla 40 rat (F-344) deney ve kontrol grubu olacak şekilde eşit olarak gruplandırıldı.Deney grubundaki hayvanlara
AlCl3.6H2O solüsyonu 75 mg/kg/gün dozda 1 ay süreyle özel bir kanül kullanılarak oral yolla uygulandı. Sürenin
sonunda hayvanlardan testis ve eritrosit örnekleri alındı.
Örneklerde aluminyum konsantrasyonu, süperoksit dismutaz (SOD) ve glutatyon peroksidaz (GPx) enzim aktivitesi
yanında malondialdehit seviyeleri (MDA) belirlendi. Deney grubunda aluminyum düzeylerinin kontrol grubuna kıyasla
yüksek olduğu tespit edildi. Deney grubunda eritrosit ve testis antioksidan ensim aktiviteleri kontrol grubuna göre
azalırken MDA düzeylerinin yükseldiği tespit edildi.
Çalışma sonuçları aluminyuma maruz kalmanın ratlarda oksidatif strese bağlı toksik etkilere işaret etmektedir.
7
Dr. Mehmet KORKMAZ
Ondokuzmayıs Üniversiresi Tıp Fakültesi mezunudur. İhtisasını Uludağ Üniversiresi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD’da yaptı. Halen Giresun Prof.Dr.İlhan Özdemir devlet hastanesinde görev yapmaktadır.
KARBAMAZEPİN İNTOKSİKASYONUNDA KARBON HEMOPERFÜZYONUNUN YÜKSEK ETKİNLİĞİ:OLGU SUNUMU
KORKMAZ M, UGIŞ C, IŞIK H, AKAGÜN T
Prof. Dr. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ve Nefroloji Klinikleri, GİRESUN
GİRİŞ: Karbamazepin (KZ) uzun yılardır kullanılan bir anti-epileptik ajandır. Son yıllarda affektif bozukluklarda da duygu
durum dengeleyici özelliğinden dolayı sık reçetelendirilmektedir. KZ tedavisi sırasında serum KZ dozunun 4-12µ /ml
arasında tutulması hedeflenir. KZ Toksik etkisini MSS baskılıyarak solunum depresyonu, konvülziyon, kalpte ileti
bozukluğu, hemodinamik instabilite şeklinde gösterir. KZ zehirlenmesi ölüme yol açan ciddi klinik bir problemdir.bu
yazıda ciddi KZ intoksikasyonu sebebiyle bilinci kapalı olarak getirilen olgunun karbon hemoperfüzyon (HP) ile tedavisi
sunulmaktadır.
OLGU: 44 yaşında bayan 170 tablet tegretol (karbamazepin 400mg)içtikten sonra evde yakınları tarafından bilinç kapalı
olarak bulunmuşve acil servis'e getirilmişti. Acil serviste solunum depresyonu gelişen, glasgow koma skoru (GKS)5/15
olan olgu entübe edildi. Kan basıncı:90/45mmHg, Nabız:115/dk, ısı 36.60C, diğer sistem muayeneleri normal olan
olguya NG takılıp mide lavajı yapıldı bir kez aktif kömüruygulandı. Hastanemizde KZ düzeyi bakılamadığından, olgunun
üst merkeze transferi düşünüldü, uygun yer bulunamadığından olgu yoğun bakıma alınarak SIMV modunda mekanik
ventilatöre bağlandı. Yoğun bakımda kan basıncı:92/53mmHg, Nabız:116/dk, Isı:37.20C idi. Olguya 4 saatte bir NG
yoluyla 50 g aktif kömür verilerek tedavisine devam edildi. Kan örneği dış merkeze gönderildi. Sonucun 2 gün sonra
çıkacağı öğrenildi. Sağ subklavyen venden geçici diyaliz kateteri takılarak 4 saat boyunca karbon HP yapıldı. İşlem
uygulandıktan 16 saat sonra ekstübe edildi. Olgunun ilk yatışında ölçülen serum KZ düzeyi 47.51µ/ml, karbon HP
uygulandıktan sonra çalışılan serum KZ düzeyi 18.10µ/ml geldi. Olgu 6.günde psikiatri kliniğine devir edildi.
TARTIŞMA: KZ intoksikasyonunda klinik bulgular serum KZ düzeyi ile ilişkilidir. Ciddi nörolojik bulgular genellikle
50mg/kg 'dan daha yüksekdoz alımlarda görülmektedir (1). Bizim olgumuzda alım dozu 900mg/kg idi. Olguyu bir üst
merkeze gönderemediğimizden, serum KZ düzeyine bakamadığımız içinklinik bulgularla ve anamnez ile olguya KZ
intoksikasyonunda en fazla tavsiye edilen işlem olduğundan karbon HP uygulamaya karar verdik.
SONUÇ: KZ intoksikasyonunda nörolojik ve kardiyak bulguların ciddiyeti, ağızdan ya da NG ile Aktif kömür tedavisine
yanıt vermeyen derin koma, solunum depresyonu, kardiyak aritmi gibi ağır intoksikasyon bulguları olan olgularda
karbon HP en kısa sürede başlatılması gereken tedavi yöntemidir.
Tablo 1. Olgunun laboratuvar testleri
1.gün
2.gün
6.gün
Glu (mg/dL)
141
103
110
Cre (mg/dL)
0, 67
0, 59
0, 85
ALT (U/L)
83
81
76
K (mmol/L)
3, 1
3, 3
3, 6
Ca (mg/dL)
8, 7
8, 44
8, 52
INR
1, 03
1, 03
1, 11
Tablo 2. Olgunun plazma KZ seviyesi
HP öncesi
HP sonrası
47.51µ/m
18.10µ/ml
KAYNAKLAR
1.Sodestrom J, Murray L, Little M, Dalyy FF:Toxicology case of the month:Carbamazepine overdose.Emerg Med J 2006;
23 (11):869-71
E-mail: [email protected]
8
Dr. İlker COŞKUN
1975 Ordu doğumludur. İlk, orta ve lise eğitimini Ordu’da, üniversite eğitimini Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde
tamamladı. Ordu Gürgentepe Işıktepe Sağlık Ocağı'nda pratisyen hekim ve Ankara Hastanesi’nde diyaliz hekimi olarak
çalıştı. 2010 yılında KTÜ Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD’da uzmanlık eğitimini tamamladı. Gümüşhane
Devlet Hastanesi'nde mecburi hizmetini yaptı. Halen bir özel hastanede çalışmaktadır. TARD, Türk Yoğun Bakım
Derneği, Rejyonel Anestezi Derneği üyesidir.
SİYANÜR ÇAMURUNA DÜŞME SONRASI GELİŞEN SİYANÜR İNTOKSİKASYONU OLGUSU
İlker Coşkun,
Özel Ordu Umut Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ordu
GİRİŞ ve AMAÇ: Siyanür madencilik, kuyumculuk, fotoğrafçılık, kimya, metal, plastik, ziraat ve gübre sanayisi gibi pek
çok endüstriyel alanda kullanılmaktadır (1). Birçok gıda, evsel ve endüstriyel üründe siyanür bulunur, bu maddelerin
yanması, aşırı veya kötüye kullanımı zehirlenmeye yolaçabilir. Siyanüre inhalasyon, deriden emilim ve oral yolla maruz
kalınabilir. Bu olguda, siyanürlü atık çamuruna düşme sonucu, siyanür zehirlenmesi şüphesi oluşan hastayla ilgili
deneyimin paylaşılması amaçlandı.
OLGU: Altın madeninde çalışan, zemininde siyanürlü çamur bulunan atık logarına düşen 42 yaşında erkek hasta,
elbiseleri çıkarılarak sabunlu suyla tüm vücudu yıkanmış ve kurumda bulunan amilnitritle antidot tedavisi uygulanmış
halde hastanemiz acil servisine getirildi.
Acil serviste; genel durumu iyi, GKP:15, TA:125/90 mmHg, KAH: 72/dk, SpO2: 98, solunum sayısı:12/dk. idi. Hastanın
nefesinde acı badem kokusu alınmadı. Biyokimya, hemogram ve arter kan gazı (AKG) (pH:7.4, pO2:188.6, pCO2:38.2,
HCO3:23.8, BE:-0.7, sO2:99.7) sonucu normaldi. Travma açısından yapılan radyolojik tetkikler ile beyin CT sonucu
normaldi.
Hasta siyanür intoksikasyonu şüphesi ve genel travma açısından monitorize gözlem, takip ve tedavi amacıyla yoğun
bakım ünitemize kabul edildi. Geldiğinde genel durumu iyi, GKP:15, TA:120/80 mmHg, KAH: 68/dk, SpO2: 98, solunum
sayısı:12/dk idi. 16 F foley sonda takıldı. Tedavisi planlandı (Nazal kanülle %100 O2 desteği, 2000 mL SF/24 saat,
diüretik, destek tedavi). Oral maruziyet düşünülmediği için aktif kömür uygulanmadı. PA akciğer grafisi, EKG çekildi.
Biyokimyasal parametreler normaldi. AKG değerleri; pH:7.4, pO2:92.6, pCO2:32, HCO3:25.3, BE:2.2, sO2:98 idi. O2
desteği kesilerek oda havasında spontan solunumda AKG takibi yapıldı. Yatışının ikinci gününde genel durum iyi,
GKP:15, hemodinamisi stabil, fizik muayenesi, laboratuvar ve AKG sonuçları normal olan, intoksikasyon ve travma
bulguları gözlenmeyen hasta taburcu edildi.
TARTIŞMA: Altın madenciliğinde cevherdeki altını zenginleştirmek için kullanılan siyanür küçük dozlarında bile
dakikalar içinde ölüme neden olabilen güçlü bir zehirdir. Klinik bulguların ortaya çıkışı siyanürle maruziyet süresine,
cinsine, konsantrasyonuna, alınma yoluna göre değişir ve çok hızlıdır. Oral emilim yavaştır. Deriden emilim sıvı
formunda çabuk, gaz formunda yavaştır. İnhalasyonla emilim çok hızlıdır.
Atık logarına yüzüstü düşen hastamızda, ortamdaki hidrojen siyanür gazının solunması nedeniyle inhalasyon, sıvı veya
gaz siyanürün cilde teması nedeniyle cilt maruziyeti düşünüldü.
Klinik bulgular maruziyetten hemen sonra başlar, siyanoz bulguları gözlenmez, ciddi doku hipoksisi ve laktik asidoz
ortaya çıkar (1). Hafif zehirlenmede kuvvetsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma gibi nonspesifik belirtiler,
zehirlenmenin şiddeti arttıkça hiperpne, taşikardi, güçsüzlük, ataksi, nistagmus, konfüzyon, bilinç kaybı, konvülziyonlar
ve santral apne, aritmi, hipotansiyon ve ölüm görülebilir (2). Ciltte kiraz kırmızısı renklenme ve nefeste acı badem
kokusu görülebilir.
Tanı çoğu kez klinik şüphe ile konur. Özellikle artmış anyon açıklı metabolik asidozla normal PaO2 seviyelerinin
birlikteliğinde siyanür zehirlenmesi düşünülmelidir. Olguda siyanür düzeyi teknik nedenlerle ölçülemedi ve tanı için
anamnez ve klinik takipten yararlanıldı.
Tedaviye hemen başlanmalı, kişi ortamdan uzaklaştırılmalı, elbiseler çıkartılıp cilt sabunlu suyla, gözlerde 15-20 dk.
suyla yıkanmalıdır. Tedavide %100 O2, kardiyopulmoner destek, sıvı resüsitasyonu, spesifik antidot tedavisi (amil nitrit,
sodyum nitrit, hidroksi kobalamin) esastır. Oral zehirlenmede aktif kömür uygulanabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi
tartışmalıdır. Spesifik antidot tedavisi en kısa sürede hatta mümkünse hastane öncesi dönemde başlatılmalıdır (1, 2).
Olguda ortamdan uzaklaştırma, sabunla suyla yıkama ve kurumda bulundurulan amil nitritle antidot tedavisi yapılarak
hızlıca acil servise getirilmiştir. Klinik ve laboratuar bulguların normal olmasının sebebi maruziyetin şiddetli olmaması,
süresinin kısa olması, fiziksel dekontaminasyonun hızlı yapılması ve spesifik antidot tedavisiyle erken tedavi sağlanması
olabilir. Ciltten gaz formun emilimi veya inhalasyonun geç etkileri açısından geç dönem intoksikasyon izlemi için hasta
yoğun bakıma alınmış ve destek tedavisi sağlanmıştır.
SONUÇ: Siyanür zehirlenmesi yüksek mortaliteyle seyreder. Sunulan olguda antidotla erken spesifik tedavi ve etkin
destek tedavisi sağlanmıştır. Erken tanıma, erken spesifik tedaviyle mortalite ve morbiditeyle azaltılabilir.
KAYNAKLAR:
1. Barillo DJ. Diagnosis and treatment of cyanide toxicity. J Burn Care Res. 2009;30:148-52.
2. Koschel MJ. Management of the cyanide-poisened patient. J Emerg Nurs. 2006;32:19-26.
E-mail: [email protected]